Guía Nº 3 Odontopediatría Elementos de Diagnóstico 2010

DRA. ALEJANDRA CANTARERO C. Dra. Carolina Fuentes B. ODONTOPEDIATRA. FACULTAD DE ODONTOLOGÍA. SEDE SANTIAGO. UNIVERSIDAD SAN SEBASTIÁN.

ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

TIPOS DE CONSULTA. La consulta en la clínica puede obedecer a tres situaciones diferentes: !

Paciente en condición de urgencia.

!

Primera consulta rutinaria.

!

Citas de control sucesivos.

Independiente de la situación la anamnesis deberá realizarse en forma cuidadosa, para obtener datos que permitan efectuar los procedimientos con el mayor margen de seguridad posible. Desde el punto de vista legal, como el odontopediatra actúa en pacientes menores de 14 años, sin poder legal para tomar decisiones propias, el odontólogo debe obtener de los padres o responsables legales, desde la primera citación, independiente del tipo de consulta, la firma de un consentimiento informado que lo autorice a efectuar todos los exámenes necesarios para realizar un correcto diagnóstico. Una vez establecido el plan de tratamiento, los padres también deberán autorizarlo por escrito, antes de su realización. La omisión del consentimiento informado por escrito puede provocar sanciones penales para el profesional. Las fichas utilizadas en odontopediatría, donde se anotan los datos obtenidos durante la anamnesis, examen clínico y radiográfico, deben archivarse, por su valor clínico y legal, además de servir como recurso para identificación de menores, en odontología forense.

ANAMNESIS. La anamnesis consiste en una serie de preguntas sobre la historia de la vida y salud del paciente pediátrico para efectuar el mejor tratamiento odontológico posible. La entrevista debe realizarse con los padres. Durante la anamnesis es importante crear un ambiente adecuado para establecer vínculos de confianza con el niño y sus padres; transmitiendo

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

seguridad, tranquilidad, de manera que ellos relaten, con comodidad sus inquietudes y síntomas. Aunque puede dirigirse por medio de un formulario de preguntas, su realización en forma oral por el odontólogo es una forma de contacto más personal y conveniente. La anamnesis que se realiza verbalmente exige habilidades psicológicas, es necesario evitar frases sugestivas. El niño siempre debe ser incluido, muchas veces sus afirmaciones son más autenticas que las de los padres.

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE. La primera etapa de la anamnesis es la identificación del paciente para obtener datos personales como su nombre completo, apodo, fecha de nacimiento, edad, procedencia, dirección, teléfono. También se incluyen los datos de los padres y nombre del pediatra de cabecera, su teléfono y dirección de la clínica.

HISTORIA FAMILIAR. Esta brinda información importante respecto a la condición social del niño y su familia. Se identifican los integrantes de la familia, condición de la vivienda, todo esto para que el profesional conozca el contexto socioeconómico y cultural del paciente. También se debe recabar información relacionada con enfermedades de índole genética presentes en el núcleo familiar. La historia familiar es considerada confidencial, hay que ser muy cuidadosos en su obtención.

HISTORIA MÉDICA. La historia médica representa un papel relevante en el diagnóstico, y es fundamental en el plan de tratamiento a realizar. Antes de obtenerla, el responsable deberá ser informado en relación a que sus datos son de suma importancia para la ejecución del tratamiento odontológico y que estarán bajo secreto profesional. Al terminar la historia, debe ser firmada por

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

el responsable, como señal de su responsabilidad legal y veracidad de las informaciones dadas.

A) Historia médica prenatal: La historia médica prenatal debe incluir información relacionada con el embarazo,

como

duración,

enfermedades

maternas

y

medicamentos

administrados durante el embarazo. Posteriormente nos enfocamos en el parto, tipo de parto, complicaciones ocurridas durante o en un tiempo posterior al mismo, condición del niño al nacer y tipo de amamantamiento adoptado. Esta información es relevante ya que algunas alteraciones de los tejidos dentarios, como anomalías de color y de forma están relacionadas con el uso de ciertos medicamentos, enfermedades virales o bacterianas

y alteraciones

metabólicas ocurridas durante este periodo.

B) Historia médica postnatal: Debe incluir aspectos pasados y presentes. La información puede obtenerse con un cuestionario estándar, de ser necesario, se profundiza en determinados temas. Debemos investigar inicialmente si el niño está bajo supervisión médica, si es así, el médico responsable y

su teléfono. Luego indagamos sobre su

medicación actual y las reacciones adversas o alergias a medicamentos. También debemos saber si el niño fue hospitalizado, sometido a anestesia general, tranfusiones o intervenciones quirúrgicas. Finalmente,

todo

problema

sistémico

de

naturaleza

neurológica,

cardiopatías congénitas, disturbios sanguíneos, afecciones respiratorias, renales o hepáticas, también diabetes, hepatitis e infección por VIH. La ocurrencia de enfermedades pediátricas como varicela, parotiditis, rubéola, sarampión deben indagarse siempre, ya que forman parte de la historia médica y pueden ocasionar problemas bucales.

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

HISTORIA DENTAL. Se inicia la investigación en torno al motivo de consulta y las expectativas del paciente. La historia dental también debe incluir datos referentes a tratamientos odontológicos previos, tipo de tratamiento, fecha y duración. La evolución de erupción es otro dato a investigar en este momento. También es necesaria información acerca de traumatismos previos, ya sea en dentición temporal o permanente. Posteriormente investigamos los hábitos de higiene oral, hábitos alimentarios y otros hábitos nocivos.

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA. En este punto se registra el comportamiento del niño, la actitud de los padres frente al tratamiento odontológico. Al terminar la etapa correspondiente a la anamnesis y luego de la evaluación cuidadosa de la información obtenida, el odontólogo estará más seguro para iniciar el examen clínico del paciente.

EXAMEN CLÍNICO. El examen clínico debe realizarse buscando evidencias que , sumadas a los síntomas relatados durante la anamnesis, definirán el cuadro clínico para el diagnóstico correcto. En odontopediatría, el examen clínico no debe de manera alguna limitarse al examen de la cavidad bucal del niño, además debe incluir, el examen clínico general, examen clínico extrabucal y el intrabucal de tejidos blandos, mineralizados y de la oclusión. Durante el examen clínico deben examinarse todas las estructuras pertinentes, por medio de inspección, palpación y auscultación.

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

EXAMEN CLÍNICO GENERAL. Se refiere a la evaluación realizada en forma discreta, de la apariencia general del niño, que se inicia en la sala de espera. Se recomienda verificar el peso y estatura del niño, para poder obtener las relaciones peso/talla, talla/edad y peso/edad.

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

Posteriormente se observan todas las alteraciones presentes en manos, dedos, piel, pelo y uñas; cualquier alteración en este aspecto nos hace sospechar de alguna patología sistémica. Señale patologías asociadas a los siguientes hallazgos: 1. Dedos en forma de tambor: 2. Uñas displásicas asociadas a escasez de pelo y cejas: 3. Palidez o cianosis en piel:

Una vez realizado un examen clínico general y una anamnesis rigurosa, estamos aptos para identificar o sospechar de enfermedades, infecto-contagiosas o no. En caso de necesidades odontológicas no urgentes en pacientes con enfermedades infectocontagiosas en fase aguda, es recomendable postergar el tratamiento, hasta que el paciente esté controlado desde el punto de vista sistémico.

EXAMEN CLÍNICO EXTRABUCAL. El examen extrabucal es el examen sistemático de la región de cabeza y cuello, evalúa cada estructura anatómica en cuanto a integridad, función, desarrollo y presencia de patologías. Incluye la evaluación del cráneo, en relación a alteraciones de su forma, asimetría y perímetro cefálico. Se observarán los movimientos oculares, problemas visuales, si se detecta alguna alteración debe ser derivado al pediatra.

Estética y armonía facial. Estética: es el estudio de la belleza que busca proporción y armonía del rostro, se refiere a la sensación de percibir un rostro de tal manera que resulte agradable a la vista. Los criterios de evaluación estética se han basado en:

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

!

Equilibrio: relación de proporciones agradable a la vista.

!

Armonía de loa tejidos blandos: regularidad y suavidad en el diseño del perfil.

Proporciones Áuricas. Es una relación entre longitudes o volúmenes, calculada matemáticamente. Determina una proporción armónica entre las partes de un cuerpo, que hacen que resulte estético y equilibrado. “Cuando la relación, entre la parte más grande es 1,618 veces mayor que la pequeña, están en proporción áurica.” Encontramos variadas manifestaciones de esta proporción en la naturaleza y también a nivel del cuerpo humano, rostro y perfil. A nivel dentario: el ancho mesiodistal del incisivo central está en proporción áurica con el ancho mesiodistal del incisivo lateral, también el ancho del incisivo lateral está en proporción áurica con el ancho mesiodistal del canino superior.

A nivel del rostro y perfil, existe una serie de ejemplos basados en las proporciones áuricas, que se utilizan como criterios de apreciación estética en la valoración de las proporciones faciales desde un punto de vista de equilibrio y armonía. En el rostro visto de frente, el ancho

de

la

nariz,

está

en

proporción áurica con la distancia entre las comisuras labiales y ésta con el ancho de ambos ojos medidos a nivel del ángulo externo.

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

Análisis facial de frente. El análisis antropológico del hombre se realiza basándose en sus rasgos físicos, utilizando la antropometría, que realiza mediciones en tejidos duros (craneometría) y en tejidos blandos (cefalometría), determinando una serie de puntos, sobre los cuales se trazan planos y ángulos que son utilizados en el estudio de la morfología facial y estética, como parte del diagnóstico, y plan de tratamiento de las ADM.

A.- Puntos Antropométricos: Pueden ser: !

Medianos: ubicados en la línea media, en el plano sagital.

!

Paramedianos: ubicados lateralmente a la línea media.

!

Craneométricos: ubicados en tejidos duros.

!

Cefalométricos: ubicados en tejidos blandos.

Puntos Medianos Craneométricos: 1.- GLABELA (G): Prominencia ósea entre las crestas superciliares.

2.- OPISTOCRANEO (Op): Punto óseo más saliente del occipital.

Puntos Medianos cefalométricos:

1.- TRICHION (Tr): Nacimiento del pelo a nivel de la línea media.

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

2.- OFRION (On): Intersección de la línea media, con una tangente a los arcos superciliares. Punto en que se intercepta una tangente al borde superior de las cejas y el plano medio sagital.

3.- GLABELA PIEL (G’): Punto más sobresaliente de la frente a nivel de la línea media, en el plano medio por sobre la sutura nasofrontal, proyectado en tejido blando.

4.- NASION PIEL (N’): Punto ubicado en centro de la suturanasofrontal, en el plano sagital, proyectado a nivel de tejido blando.

5.- SUBNASAL (Sn): Ubicado en el vértice del ángulo que forma la base de la nariz, con el labio superior a nivel del plano medio sagital. Extremo más profundo de la concavidad nasolabial.

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

6.- STOMION (Sto): Ubicado en la intersección del orificio bucal con el plano medio sagital .

7.-

POGONION

prominente

y

PIEL anterior

(Pg’): del

Punto mentón

más óseo

proyectado en tejido blando.

8.- GNATION PIEL (Gn’): Punto más anterior e inferior del mentón óseo proyectado en tejido blando.

9.- MENTON PIEL (M’): Punto más bajo del contorno de tejido blando que cubre la sínfisis mandibular. Punto más inferior de la curvatura del mentón.

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

Puntos paramedianos craneométricos.

1.- EURYON (Eu): Puntos más prominentes del cráneo, ubicados lateralmente a nivel de los parietales.

Puntos paramedianos cefalométricos.

1.- ORBITARIO (Or): Punto más bajo a nivel de borde inferior de la órbita, proyectado en tejid blando, a ambos lados del plano medio sagital.

B.- Planos: La unión de los puntos descritos anteriormente dan srcen a los planos de orientación, que sirven de referencia para el estudio de la morfología facial y análisis de perfil, en los tres sentidos del espacio.

1.- Plano medio Sagital: Plano formado por la unión de los puntos Tr, On, Sn y Gn’. Divide el rostro imaginariamente en dos mitades, una derecha y una izquierda.

Índice craneal. Medición antropométrica del cráneo, nos permite clasificar el tipo de cráneo. Compara el diámetro transversal máximo del cráneo, con el diámetro anteroposterior máximo. !

Diámetro transversal máximo: distancia lineal entre los puntos Eu.

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

!

Diámetro anteroposterior máximo: distancia lineal entre los puntos G y Op.

I.C.=Diámetro transversal máximo x 100 Diámetro anteroposterior máximo

Clasificación: De acuerdo al índice craneal, el tipo de cráneo se clasifica según su forma en: !

Mesocéfalo: Cráneo con una relación equilibrada entre largo y ancho, con un índice entre 76 y 81%.

!

Dolicocéfalo: Cráneo más largo que ancho, con índice menor a 76%.

!

Braquicéfalo: Cráneo más ancho que largo, con un índice mayor a 81%.

Cara y Rostro. Debemos tener en cuenta para nuestro análisis que los conceptos de cara y rostro son diferentes. Rostro: Comprendido entre los puntos Tr y M’. El rostro puede ser dividido en tres tercios.

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

!

Tercio superior: desde Tr a On.

!

Tercio medio: desde On a Sn.

!

Tercio inferior: desde Sn a M’. Estos tercios son equivalentes, cuando s

cumple son estéticos y armónicos.

Cara: Comprendida entre los puntos On y M’, la cara puede ser dividida en dos mitades, que corresponden con los tercios medio e inferior del rostro. !

Mitad Superior de la cara, desde On a Sn, corresponde a la zona nasorbitaria.

!

Mitad Inferior de la cara, desde Sn a M’, corresponde a la zona bucal.

La mitad superior e inferior de la cara conservan igual proporción en individuos normales cuando el paciente está en posición de reposo mandibular, ya que cuando se encuentra en máxima intercuspidación (MIC), se presenta una disminución del tercio inferior en 2 mm aproximadamente.

Análisis morfológico facial frontal. Índice Facial. Es la medición antropométrica que nos permite hacer una clasificación del tipo de cara, dentro de las dimensiones faciales en proyección frontal. Relaciona la altura facial y el ancho facial. !

Altura facial: distancia entre On y Gn.

!

Ancho facial: corresponde al diámetro bicigomatico, la distancia lineal entre los puntos más prominentes de las apófisis cigomáticas. I.F.= Altura facial Ancho facial

x 100

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

Tipo de cara: !

Mesoprosopo: Cara equilibrada, con un índice facial entre 104% y 97%.

!

Leptoprosopo: Cara angosta o alargada, con un índice facial mayor 104%.

!

Euriprosopo: Cara ancha, con un índice facial menor a 97%.

Altura facial. Este parámetro nos permite valorar las proporciones en los tercios del rostro, especialmente a nivel del tercio inferior facial. Una desviación de las proporciones nos permite expresar si la dimensión vertical está aumentada o disminuida respecto a los otros tercios del rostro. Para hacer esta evaluación se trazan tres planos perpendiculares al plano medio sagital, tangentes a estructuras fáciles de visualizar. !

Plano tangente a las crestas superciliares.

!

Plano tangente al punto subnasal.

!

Plano tangente a punto M’.

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

Proporciones faciales verticales. Se compara a simetría de las estructuras faciales bilaterales, es decir, la proporcionalidad entre ambas hemifacies en relación al plano medio sagital. Para esto, se emplean como referencia planos tangentes a estructuras fáciles de visualizar: !

!

Plano superciliar.

!

Plano infraorbitario. Plano subnasal.

!

Plano comisural.

Se valora el paralelismo o la divergencia de estos planos, y de este modo determinar si la hemifacie es simétrica, más larga o más corta en ciertas zonas, detectando defectos de proporciones en sentido vertical.

Simetría transversal. Evalúa si la mandíbula está transversalmente centrada en relación al plano medio sagital, valorando si existe una desviación a la derecha o a la izquierda. Para esto se marcan sobre la piel los siguientes puntos: !

Nasion Piel.

!

Subnasal.

!

Pogonion piel.

Se debe diferenciar si existe una verdadera asimetría facial o si se debe a una acomodación mandibular al ocluir. El examen de la simetría transversal debe efectuarse con el paciente tanto en posición de reposo mandibular como en oclusión (MIC), esto porque pueden Dra. ALEJANDRA CANTARERO C. Dra. Carolina Fuentes B.

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

presentarse variaciones cuando el paciente presenta una acomodación de la mandíbula.

Región nasal. En la región nasal se evalúan las condiciones anatómicas de la nariz, obstrucciones de las vías respiratorias, desviación septal, capacidad y patrón respiratorio. La evaluación del patrón respiratorio puede efectuarse de diversas formas: a. Con el paciente en el sillón odontológico, se introduce agua en su boca, lo suficiente para que quede llena. b. Se coloca una mota de algodón sobre la fosa nasal, si el paciente es respirador nasal, el algodón se moverá por el flujo de aire. c. Se coloca un espejo con dos caras bajo la nariz; si el paciente respira por ésta, el espejo se empañará en su parte superior; si la respiración es bucal, la parte inferior del espejo será la empañada. Si se sospecha obstrucción en las vías hay que derivar el paciente al otorrino.

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

Análisis labial de frente. Una consideración importante en el examen clínico de la morfología facial, es la relación de los labios tanto en una visión frontal, de modo de determinar si estos son armónicos. Los labios adecuados morfológica y funcionalmente, en relación de reposo, cumplen las siguientes características: !

Ambos labios deben presentar contacto, sin esfuerzo de la musculatura

!

perioral. En cierre labial, el contorno de los labios debe ser suave y armónico.

!

En reposo los labios pueden presentarse juntos o levemente separados. Una separación normal deja ver aproximadamente 2 mm del borde incisal del incisivo central superior en un adulto joven.

De acuerdo a lo anterior podemos clasificar los labios en: !

Labios competentes: aquellos que en reposo presentan contacto suave, con la musculatura relajada, se aprecian armónicos y estéticos.

!

Labios incompetentes: aquellos que no logran contacto, para producir el cierre labial, lo hacen por una contracción activa del músculo orbicular de los labios.

Ancho labial. Corresponde a un análisis de los labios en sentido transversal, que nos permite valorar si estos son anchos o estrechos en relación al resto de las estructuras faciales, y si guarda armonía con ellas. Se compara la distancia interpupilar, con el ancho de la base de la nariz, y el ancho entre ambas comisuras. En condiciones de armonía, el ancho intercomisural debe ser más pequeño que la distancia interpupilar, y más grande que el ancho de la base nasal.

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

Longitud labial. Corresponde a un análisis, en sentido vertical, que nos permite valorar si los labios son de longitud normal o cortos. En condiciones normales, los bordes incisales de los incisivos superiores, deben sobrepasar aproximadamente en 2 mm la linea del labio superior en un individuo joven, en el niño la exposición dental es levemente mayor y a medida que el individuo avanza en edad disminuye la exposición de los incisivos superiores, para hacerse más evidente la exposición de los inferiores. De este modo podemos valorar la longitud del labio superior. La longitud del labio superior, representa una tercera parte de la altura inferior de la cara, en tanto la longitud del labio inferior junto con el mentón, ocupa los dos tercios restantes cuando existe armonía facial. El examen de la parte externa de los labios se inicia observando su tipo de color rojizo, las comisuras, evaluando su forma, coloración, textura y humedad. La presencia de hipo o hipertonicidad debe evaluarse, así como el patrón de deglución. En la deglución normal, la mandíbula permanece en la misma posición, los dientes están en ligero contacto y no se observa ningún movimiento labial, ya que los labios están en contacto discreto entre sí. Además los músculos del rostro no se contraen y colocando el dedo en la región temporal, se percibe una leve contracción a medida que los dientes contactan entre sí.

Análisis morfológico facial de perfil. 1.- Análisis del perfil labial: nos permite evaluar si los labios son armónicos, retruidos o protruidos. Existen varios métodos de valoración según diversos autores.

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

A) Ricketts: Se conoce como “la línea estética de Ricketts” o “línea E”, que es una tangente al punto pronasal (punto más prominente de la nariz) y el pogonion blando, relacionando ambos labios con esta línea. Ricketts concluye que ambos labios se sitúan a una distancia variable de la línea E, que depende de la edad del paciente. !

Ambos labios al avanzar la edad, se van retruyendo en relación a la línea E.

!

El labio superior se encuentra ligeramente por detrás del labio inferior cuando ambos se relacionan con la línea E.

!

El labio inferior se encuentra a una distancia relativa de la línea E según diferentes edades:

EDAD

DISTANCIA LÍNEA E.

3 a 6 años.

+0,9 mm

7 a 10 años

+0,7 mm

11 a 14 años 15 a 18 años

0 mm -1,9 mm

Adulto

-4 mm

B) Burstone: Se basa en una línea tangente a Sn y Pog’. Se mide la distancia desde los puntos más anteriores de ambos labios a la línea y se obtiene: !

Labio superior: sobrepasa 4 +- 1 mm.

!

Labio inferior: sobrepasa 3,5 +- 1 mm.

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

2.- Rotación mandibular. Durante el crecimiento y desarrollo de la mandíbula, se aleja de la base de cráneo, mientras aumenta su tamaño y modifica su morfología. El desplazamiento de la mandíbula está en función del crecimiento y su dirección. La rotación que sufre depende del crecimiento de la zona craneofacial posterior y la zona craneofacial anterior. Björk, estudió que la mandíbula en su desplazamiento presenta una rotación que puede ser anterior, media o posterior. Rotación

mandibular

anterior:

Predomina

una

dirección de crecimiento mandibular hacia abajo y más hacia adelante. En este tipo de rotación el tercio inferior del rostro puede presentar una disminución en su altura. Rotación mandibular media: Existe un equilibrio en la dirección de crecimiento mandibular, que sigue el patrón general de la cara, hacia delante y abajo, resultando un desarrollo armónico y equilibrado.

Rotación

mandibular

posterior:

Predomina

una

dirección de crecimiento mandibular hacia abajo y atrás. En este tipo de rotación el tercio inferior del rostro puede presentarse aumentado.

Método clínico para determinar la rotación mandibular: Madsen y Martínez, publicaron un estudio basado en individuos chilenos, que propone un método clínico de evaluación de la rotación mandibular. Utilizan dos reglas de medir, y toman en cuanta estructuras faciales fáciles de visualizar como el borde inferior de la mandíbula, base de la nariz y pabellón auricular. Dra. ALEJANDRA CANTARERO C. Dra. Carolina Fuentes B.

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

!

El paciente debe estar con sur arcos dentarios en oclusión.

!

El odontólogo se ubica a la derecha del paciente, coloca una de las reglas de medir en el borde inferior de la mandíbula de modo que coincida con él.

!

La otra regla de medir se coloca apoyada sobre la mejilla, de modo que coincida el borde inferior de esta con la base de la nariz y además debe ubicarse paralela a la regla que se apoya en el borde inferior de la mandíbula.

En este estudio se determinó que: Cuando el borde inferior de la regla que se apoya sobre la mejilla, coincide con el hélix. Es un individuo con rotación mandibular media.

Cuando el borde inferior de la regla que se apoya sobre la mejilla, pasa por debajo del hélix. Es un individuo con rotación mandibular anterior.

Cuando el borde inferior de la regla que se apoya en la mejilla, pasa sobre el hélix. Es un individuo con rotación mandibular posterior.

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

3.- Ángulo goniaco. El ángulo goniaco generalmente se evalúa sobre la teleradiografía de perfil. En ella la norma establece una medida de 123 +-7º. Clínicamente en un examen facial del paciente sólo podemos emitir un diagnóstico del tipo de ángulo goniaco cuando es muy abierto o cerrado. Para ello posicionamos a nuestro paciente de perfil, palpamos y visualizamos la zona del ángulo goniaco y determinamos en forma aproximada el tipo de ángulo.

ngulo goniaco muy abierto: nos indica que el paciente tiene una tendencia a la mordida abierta.

Ángulo goniaco muy cerrado: nos indica que el paciente tiene una tendencia a la sobremordida o mordida profunda.

4.- Surco mentolabial. La configuración y desarrollo del mentón depende de la estructura ósea subyacente, del grosor de las partes blandas, y del tono del músculo mentoniano. El mentón influye sobre el perfil, es decir, en el equilibrio y armonía del rostro. Clínicamente se analiza en una vista de perfil el surco mentolabial, que es la depresión de tejido blando ubicado entre el límite del labio inferior y el mentón. De este modo podemos encontrar los siguientes tipos de surco.

SML armónico: cuando se aprecia estético y equilibrado.

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

SML marcado: cuando encontramos una depresión marcada a este nivel, generalmente se presenta un mentón prominente y un perfil labial retruido.

SML poco marcado: cuando la depresión a este nivel es leve o no se aprecia, generalmente se presenta un mentón con poco desarrollo y un perfil labial protruido.

Análisis del perfil Facial. 1.- Campo del perfil facial. Corresponde al espacio ubicado entre los planos de Simon (que pasa a nivel del punto suborbitario) y el plano de Dreyfus (que pasa por el punto nasion), ambos perpendiculares al plano de Frankfurt. A. M. Schwartz determinó que ciertas condiciones ideales se presentan en el campo del perfil facial: El punto subnasal y el labio superior deben tocar el plano de dreyfus. !

!

El labio inferior se ubica en la unión del tercio anterior con el tercio medio.

!

El mentón se ubica equidistante de ambos planos.

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

2.- Perfiles de Schwartz. Según Schwartz, estas condiciones ideales no siempre se presentan a nivel del campo del perfil facial sino que además existen otras variantes que también resultan estéticas. Así el perfil facial depende de la posición que adopte el maxilar superior respecto al cráneo y de acuerdo a la posición de la mandíbula con respecto al maxilar superior. A. Considerando la posición del maxilar superior con respecto al cráneo, se pueden encontrar los siguientes tipos de perfiles:

Perfil medio: cuando el punto subnasal coincide con el plano de dreyfus.

Perfil Anterior: cuando el punto subnasal se encuentra por delante del plano de dreyfus.

Perfil Posterior: cuando el punto subnasal se encuentra por detrás del plano de dreyfus.

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

B. Considerando la posición de la mandíbula con respecto al maxilar superior, podemos encontrar los siguientes tipos de perfiles.

Perfil Recto: cuando entre un trazo que se extiende desde subnasal a pogonion blando y el plano de dreyfus, se forma un ángulo que mide 10º.

Perfil Anteinclinado: cuando entre un trazo que se extiende desde subnasal a pogonion blando y el plano de dreyfus, se forma un ángulo que mide menos de 10º.

Perfil Retroinclinado: cuando entre un trazo que se extiende desde subnasal a pogonion blando y el plano de dreyfus se forma un ángulo que mide más de 10º.

Considerando los distintos tipos de perfiles según la posición del maxilar superior respecto al cráneo y de la mandíbula con respecto al maxilar superior, encontramos nueve variantes del tipo de perfil normales.

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

Los nueve perfiles de Schwartz.

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

3.- Perfiles según el Método de la Escuadra. Madsen y Paniagua, basados en estudios en individuos chilenos, idearon y publicaron un método clínico de análisis de perfil, en el cual utilizan una escuadra de medir y estructuras faciales fáciles de visualizar. A. Para determinar la posición del maxilar superior respecto del cráneo se coloca la escuadra apoyada sobre el pómulo, de modo que coincida el borde horizontal con los puntos tragion y suborbitario y el borde vertical con el punto subnasal. Luego proyectamos imaginariamente este borde anterior en forma vertical hacia arriba, observando su relación con el punto glabela.

Perfil Medio: cuando el punto G se encuentra a 2 mm por detrás de la vertical.

Perfil Anterior: cuando el punto G se encuentra a más de 2 mm detrás de la vertical imaginaria.

Perfil Posterior: cuando el punto G se encuentra por delante de la vertical imaginaria.

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

B.- Para determinar la posición de la mandíbula respecto al maxilar superior se coloca la escuadra apoyada sobre el pómuo, de modo que coincida su borde horizontal con el punto tragion y su vértice con el punto subnasal. Luego observamos la relación del SML con el borde anterior de la escuadra, debiendo coincidir el SML con el borde perpendicular de la escuadra en una situación de normalidad.

Perfil Recto: cuando el SML coincide con el borde perpendicular anterior de la escuadra.

Perfil Anteinclinado: cuando el SML se encuentra por delante del borde perpendicular anterior de la escuadra. Indica una posición adelantada de la mandíbula respecto al maxilar su erior.

Perfil Retroinclinado: cuando el SML se encuentra por detrás del borde perpendicular anterior de la escuadra. Indica una posición retruida de la mandíbula respecto al maxilar superior.

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

EXAMEN FUNCIONAL. El patrón de deglución se evalúa con el paciente sentado, colocando una pequeña cantidad de agua en su boca. A continuación, el paciente debe deglutir y el profesional observa las señales de normalidad descritas previamente, si una o más señales no se observan se considera deglución atípica. En casos de alteración del patrón de deglución hay que derivar al niño a evaluación kinésica y fonoaudiológica. Es importante evaluar el grado de movilidad de la mandíbula, limitación de sus movimientos, presencia de desvíos mandibulares, ruidos articulares y sintomatología dolorosa. En el cuello debe evaluarse la musculatura y el grado de movimiento. Palpar bilateralmente con los dedos índice y medio, la región tiroídea desde la región anterior y lateral del cuello hasta la región de la glándula parótida. Después hay que deslizarse por las cadenas ganglionares submandibular y submentoniana. ¿Qué le sugieren los ganglios linfáticos aumentados de tamaño?

El examen físico extrabucal, permite visualizar y detectar los desvíos de la normalidad; también facilita al profesional condicionar al niño con el toque de la región peribucal antes de realizarlo en la región intrabucal. Por otro lado, el cirujano dentista como profesional del área de la salud, debe estar atento hacia las señales de maltratos y abusos físicos observados.

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EXAMEN INTRABUCAL. En etapa corresponde el primer contacto del niño con los instrumentos odontológicos. Por esta razón debemos utilizar esta oportunidad para presentarlos al niño usando la técnica “decir, mostrar, hacer”. El examen intrabucal se inicia con la evaluación general de todos los aspectos anatómicos y funcionales de la cavidad bucal, seguido del examen cuidadoso y sistemático de todas las estructuras. Al interior de la cavidad bucal el examen se realiza por partes, iniciando el examen con los tejidos blandos y luego los tejidos mineralizados. Se recomienda partir por la cara interna de los labios, luego cara interna de mejillas, inserciones musculares, mucosa alveolar, lengua, piso de boca, paladar duro y blando, tonsilas, faringe, encía y finalmente las piezas dentarias. Hay que investigar la presencia de halitosis. ¿Cuáles son las causas de halitosis en niños?

A.- Cara interna de los labios. Los métodos que se utilizan son la observación y la palpación digital bilateral, para evaluar morfología, textura, color, estructura y humedad.

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Durante el examen de la cara interna de los labios, debe examinarse la región correspondiente al surco alveolar e inserción de los frenillos labiales superiores e inferiores.

B.- Cara interna de las mejillas. La porción interna de las mejillas debe palparse en forma bilateral y digital con el dedo pulgar e índice. La mucosa debe ser rosada blanquecina con aspecto liso y brillante. En esta región, algo superior al segundo molar temporal se ubica el conducto parotídeo. También se observa la línea alba, blanquecina siguiendo la línea de oclusión.

C.- Examen de lengua y piso de boca. La lengua se examina en reposo y en movimiento, se evalúan las alteraciones de los patrones normales respecto a sus aspectos morfológicos funcionales y patológicos. Se observa la forma, tamaño, ulceraciones, pigmentación, papilas linguales, condiciones higiénicas.

En la zona del piso de boca, base y porción dorsal de la lengua deben inspeccionarse y palparse con cuidado. Visualizando el frenillo lingual. La palpación de la zona se realiza confrontándola con la palpación externa de los ganglios submandibulares.

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La coloración en esta zona es rosada más intensa, debido a la gran vascularización del área. La inserción del frenillo debe examinarse.

D.- Paladar duro, blando y tonsilas. La región palatina se examina con el espejo y palpación. Se evalúan aspectos referentes al color, textura, consistencia y adherencia de la mucosa, rugosidades palatinas y lesiones. En las tonsilas se evalúa el tamaño, la forma y presencia de inflamaciones e infecciones, que son muy comunes en niños.

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E.- Examen de la región gingival. Para terminar con los tejidos blandos debemos examinar la región gingival. Su coloración es rosada pálida, en personas con piel amarilla o negra es común la presencia de áreas pigmentadas. En niños, por su poca queratinización, no existe el punteado característico del adulto. El acúmulo de placa bacteriana visible y sangrado gingival, requiere radiografías interproximales. Al detectarse pérdida ósea se indica sondaje periodontal. Los cuadros de periodontitis no son comunes en niños y por lo general, se vinculan a problemas sistémicos.

D.- Tejidos mineralizados. El examen de los tejidos mineralizados verifica las condiciones generales de las piezas dentarias, así como la presencia de biofilm y cálculo. El examen de las piezas dentarias se realizará luego de la profilaxis, para que las caries incipientes puedan ser detectadas. En esta etapa no realizamos revelado de placa para que pequeñas alteraciones de color presentes en el esmalte o lesiones cariosas incipientes, no sean encubiertas por el colorante. El examen sistemático evalúa aspectos relativos al color, forma, estructura, tamaño y número. Junto con detectar lesiones cariosas, se deben buscar erosiones, abrasiones, fracturas, condición de las restauraciones presentes, movilidad dentaria y relaciones de espacio. Luego de secar las piezas dentarias y colocar el eyector de saliva en posición, se inicia el examen dental individualizado, bajo la luz del equipo. El instrumental básico consiste en un espejo y una sonda exploradora de punta redondeada. La sonda exploradora con punta afilada para el diagnóstico de caries es cuestionable, ya que no aumenta la certeza diagnóstica y puede cavitar superficies desmineralizadas de esmalte. Por otra parte, su utilización en surcos y fisuras puede promover la transferencia de bacterias de una pieza a otra. Las caries

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interproximales se investigan con hilo dental, elásticos ortodóncicos, espaciadores, transiluminación y radiografías entre otros. Este examen se realiza por cuadrante, iniciándolo en la última pieza dental superior del lado derecho y, así, hasta la última pieza del cuadrante superior izquierdo. A continuación, se reinicia por el último diente del cuadrante inferior izquierdo hasta el homólogo del lado inferior derecho, anotando todos los datos en el odontograma. Las lesiones de caries deben clasificarse en lesiones activas o inactivas, cavitadas o no. Si están cavitadas se evalúa su coloración, extensión y profundidad aparente. La localización de las lesiones incipientes, así como su aspecto, deben anotarse. Se evaluarán las restauraciones de la cavidad bucal en cuanto a los puntos de contacto, fracturas marginales y caries recurrente. Se debe chequear las alteraciones cronológicas en la secuencia de erupción y confirmar los hallazgos con un estudio radiográfico.

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GENOGRAMA. 1. DEFINICIÓN Y ASPECTOS GENERALES El GENOGRAMA es una representación gráfica de una constelación familia generacional (por lo menos tres generaciones), que registra información sobre los miembros de esa familia y sus relaciones.

Su estructura en forma de árbol

proporcionada una rápida “gestalt” de las complejas relaciones familiares y es una rica fuente de hipótesis sobre cómo un problema clínico puede estar relacionado con el contexto familiar y su evolución a través en el tiempo. Por lo general, el genograma se construye durante la primera sesión y luego se lo revisa a medida que se obtiene más información.

El genograma

ayuda al terapeuta y a la familia a ver un “cuadro mayor”, tanto desde el punto de vista histórico como del actual: es decir, que la información sobre una familia que aparece en el genograma puede interpretarse en forma horizontal a través del contexto familiar y vertical a través de las generaciones. El genograma incluye por lo menos a tres generaciones de familiares así como también sucesos nodales y críticos en la historia de la familia, en particular los relacionados con el “ciclo vital”. Las familias se repiten a sí mismas. Lo que sucede en una generación a menudo se repetirá en la siguiente, es decir, las mismas cuestiones tienden a aparecer de generación en generación, a pesar de que la conducta pueda tomar una variedad de formas. Bowen lo denomina transmisión multigeneracional de pautas familiares. La hipótesis es que “las pautas vinculares en generaciones previas pueden suministrar modelos implícitos para el funcionamiento familiar en la siguiente generación”. En el genograma buscamos estas pautas que continúan o se alteran de una generación a la otra. Carter considera que el “flujo de ansiedad” en un sistema familiar se da tanto en la dimensión vertical como en la horizontal. El flujo “vertical deriva de pautas funcionamiento que se transmiten históricamente de una generación a otra, en especial a través del proceso del triángulo emocional. El flujo de ansiedad Dra. ALEJANDRA CANTARERO C. Dra. Carolina Fuentes B.

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“horizontal” surge de las tensiones actuales que pesan sobre la familia a medida que avanza a través del tiempo soportando los cambios inevitables, las desgracias y las transiciones en el ciclo de vida familiar. Con la tensión suficiente en este eje horizontal, cualquier familia experimentará disfunción. Además, las tensiones en el eje vertical pueden crear nuevos problemas de modo tal que hasta una pequeña tensión horizontal puede tener serias repercusiones en el sistema. Por ejemplo, si una mujer tiene muchas cuestiones sin resolver con su propio padre (ansiedad vertical), le puede resultar difícil tratar las dificultades normales en la relación de pareja con su propio esposo (ansiedad horizontal). El genograma ayuda al terapeuta a rastrear el flujo de ansiedad a través de las generaciones y del contexto familiar actual.

2. ELABORACIÓN DEL GENOGRAMA FAMILIAR: Elaborar un genograma supone tres niveles: A. Trazado de la ESTRUCTURA familiar. B. REGISTRO de la información sobre la familia. C. Descripción de las RELACIONES familiares. A. Trazado de la estructura familiar La base del genograma es la descripción gráfica de cómo diferentes miembros de una familia están biológica y legalmente ligados entre sí de una generación a otra. Este trazado es la construcción de figuras que representan personas y líneas que describen sus relaciones. A continuación detallaremos los respectivos símbolos que se utilizan para la construcción de los genogramas. 1) Cada miembro está representado por un cuadro o un círculo según sea varón o mujer. 2) El “paciente identificado” viene representado con doble línea en el cuadrado o círculo.

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3) Para una persona fallecida se coloca una “X” dentro del cuadrado o círculo. Las figuras en el pasado distante (más allá de tres generaciones), no se marcan ya que están presumiblemente muertas. 4) Los embarazos, abortos y partos de un feto muerto se indican por los siguientes símbolos. Embarazo muerto: Triangulo Parto de un feto: Cuadro con una cruz en su interior Aborto espontáneo: Circulo negro Aborto provocado: Cruz 5) Las relaciones biológicas y legales entre los miembros de las familias representan por líneas que conectan a dichos miembros. 6) Si una pareja viven juntos pero no están casados se utiliza una línea de puntos. 7) Las barras inclinadas significan una interrupción del matrimonio: una barra para la separación y dos para el divorcio. 8) Los matrimonios múltiples pueden representarse de la siguiente manera. UN MARIDO CON VARIAS ESPOSAS: Se une el actual matrimonio con un línea recta y los anteriores con una línea que tangencialmente es cortada por otras dos. CADA CONYUGE TUVO VARIOS CONSORTES: Se une el actualmente matrimonio con una línea recta y los anteriores matrimonios se unen con líneas rectas que tangencialmente son cortadas por otras dos. 9) Si una pareja tiene varios hijos, la figura de cada hijo se coloca conectada a la línea que une a la pareja. Los hijos se van situando de izquierda a derecha desde el mayor al más joven. 10) Se utiliza una línea de puntos para conectar un niño adoptado a la línea de los padres. 11) Los hijos mellizos se representan por la conexión de dos líneas convergentes a la línea de los padres: si son monocigóticos (idénticos) éstos a su vez están conectados por una barra. 12) Para indicar los miembros de la familia que viven en el hogar inmediato, se utiliza una línea punteada para englobar a los miembros que convenga.

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B. Registro de la información sobre la familia Una vez que se ha trazado la estructura familiar podemos comenzar a agregar información sobre la familia: a) Información demográfica: Incluye edades, fechas de los nacimientos y muertes, ocupaciones y nivel cultural. Se ponen en el interior del círculo (mujeres) o cuadrado (hombres) la edad. Si han fallecido además se cruzaran interiormente con una cruz. b) Información sobre el funcionamiento: La información

funcional

incluye datos más o menos objetivos sobre el

funcionamiento médico, emocional y de comportamiento de distintos miembros de la familia. La información recogida sobre cada persona se sitúa junto a su símbolo en el genograma. c) Sucesos familiares críticos: Incluyen cambios de relaciones, migraciones, fracasos y éxitos. Estos dan un sentido de continuidad histórica de la familia. Los hechos críticos de la vida están registrados en el margen del genograma o, si fuera necesario, en una hoja separada.

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C. Descripción de las relaciones familiares. El tercer nivel en la construcción del genograma comprende el trazado de las relaciones entre los miembros de una familia. Dichas descripciones están basadas en el informe de los miembros de la famita y en observaciones directas. Se utilizan distintos tipos de líneas para simbolizar los diferentes tipos de relaciones entre dos miembros de la familia. Como las pautas vincularas pueden ser bastantes complejas, resulta a menudo útil representarlas en un genograma aparte. A continuación exponemos la representación gráfica de distintos tipos de relaciones: FUSIONADOS: Tres líneas paralelas. UNIDOS: Dos líneas paralelas. DISTANTES: Una línea. APARTADOS: Una línea cortada tangencialmente por otra línea. CONFLICTIVOS: Una línea quebrada que une a los dos individuos. FUSIONADOS CONFLICTIVOS: Tres líneas paralelas que en su interior contiene una línea quebrada. La Familia de Freud con información demográfica, funcional y critica

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La Familia de Freud – Pautas vinculares

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3. INTERPRETACIÓN DEL GENOGRAMA Para seguir unos criterios metodológicos vamos a establecer varias categorías que nos sirvan de pauta para la interpretación de un genograma. Aunque se presenten por separado, las categorías suelen suponerse unas con otras. A. Composición del hogar: Un vistazo a la estructura del genograma suele mostrar la composición de la familia, es decir, si es una familia nuclear intacta, una familia con uno de los padres solamente, una familia, que volvió a casarse, una familia de tres, etc. B. Constelación fraterna: La posición fraterna puede tener una particular importancia para la posición emocional de una persona dentro de la familia de srcen y en las futuras relaciones con su cónyuge e hijos. A menudo, los hijos mayores sienten que son especiales y en particular responsables de mantener el bienestar de la familia o de continuar con la tradición familiar. Del hijo mayor siempre se esperan grandes cosas. Al hijo menor quizá se le trate como al “bebe” de la familia y puede estar acostumbrado a que otros se ocupen de él. Los más jóvenes pueden sentirse más libres y menos cargados con la responsabilidad familiar. No es sorprendente que los hijos únicos tienden a ser más independientes desde el punto de vista social y menos orientados hacia las relaciones con sus iguales. Los hijos únicos tienen características mezcladas tanto de los hijos mayores como de los menores, aunque haya predominio de las primeras como resultado de ser el único centro de atención de los padres. Es común que los hijos del medio muestren características ya sea de hijo mayor, de, hijo menor o de ambos combinadas. Con frecuencia, un hijo del medio, a menos que él o ella sea el único varón o la única mujer, debe luchar para obtener un rol en la familia. Un niño así puede escapar de las intensidades dirigidas al mayor o al menor, pero también deberá luchar para que lo tomen en cuenta. La posición fraterna puede predecir algunas dificultades maritales. Por ejemplo. Tolman predice que aquellos, que contraen matrimonio con un cónyuge de la

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misma posición fraterna tendrán más dificultades en adaptarse al matrimonio. Sostiene que para las parejas que provienen de posiciones fraternas complementarias, el matrimonio será más fácil porque todo sigue siendo igual (el matrimonio repite su constelación de hermanos). El género es otro factor importante en la interpretación de las configuraciones de la constelación fraterna en un genograma. Por ejemplo, un chico con todas hermanas tendrá mucha experiencia con las niñas pero muy poca con los varones y viceversa. Dichas experiencias (o la falta de ellas) con el sexo pueden afectar también la compatibilidad marital. Otro factor para comprender las constelaciones familiares es la diferencia de edad entre hermanos. Una regla práctica es que cuanto mayor es la diferencia de edades, menor es la experiencia de hermanos que posiblemente hayan tenido. Por lo general, los hermanos con una diferencia de edad mayor de seis años son más hijos únicos que hermanos, ya que han pasado las etapas del desarrollo por separado. Es importante no tomar las hipótesis sobre la constelación fraterna en forma demasiado literal. La investigación empírica en este terreno no es concluyente porque existen muchos otros factores que pueden modificar o moderar la influencia de la constelación fraterna. Sin embargo, tener conocimiento de la constelación fraterna puede proporcionar, desde el punto de vista clínico, explicaciones normalizadoras útiles sobre los roles de las personas en su familia. Otros factores que pueden influir modificando el rol de la constelación familiar son: el momento del nacimiento de cada hermano en la historia familiar; las características especiales del niño; el “programa” familiar para el niño; las actitudes e inclinaciones parentales sobre las diferencias sexuales: la posición fraterna del hijo con respecto a la del padre. C. Configuraciones familiares inusuales Al estudiar el genograma, a veces ciertas configuraciones estructurales "saltan a la vista", sugiriendo temas o problemas críticos para la familia. A modo de ejemplo, se puede observar: - multitud de separaciones y/o divorcios

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- preponderancia de mujeres profesionales de éxito: artistas, científicos, políticos, etc. - frecuencia en adoptar hijos - las mujeres por línea paterna están solteras - hermanos de una familia contraen matrimonio con hermanas de otra familia - reiteración en la elección de un tipo de profesión: maestros, médicos, comerciantes, etc. D. Adaptación al ciclo vital: Esta categoría implica la comprensión de las transiciones del ciclo vital a las cuales se está adaptando una familia. El ajuste de edades y fechas en un genograma nos permite ver si los sucesos del ciclo vital se dan dentro de las expectativas normalizadas. De no ser así, se puede seguir investigando las posibles dificultades al manejar esa fase vital del ciclo evolutivo de la familia. Por lo tanto, es importante observar en el genograma aquellas edades que difieran mucho de la norma para su fase del ciclo vital. Las fechas de nacimientos, muertes, abandono del hogar, de casamiento, separación y divorcio que aparecen en el genograma son muy útiles a este respecto. Por ejemplo el hecho de que tres hijos en una familia se casaron por primera vez pasados los cincuenta años podría indicar algunos problemas para dejar el hogar y formar relaciones íntimas. Puede ser significativo explorar los motivos de elección en una pareja con una marcada diferencia de edad: él 25 años y ella 48, por ejemplo. Una mujer que tiene su primer Hijo a los 43 años, un hombre que se convierte en padre a los 70 años, o una familia donde todas las hijas, ya adultas, permanecen solteras y en el hogar, todo esto sugiere sistemas donde las desviaciones en el patrón normativo del ciclo vital merecen un mayor estudio. E. Repetición de pautas a través de las generaciones: Dado que las pautas familiares pueden transmitiese de generación en generación, el terapeuta debe estudiar el genograma para tratar de descubrir pautas que se hayan ido repitiendo a través de las generaciones.

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El funcionamiento de los miembros de una familia puede repetirse a través de las generaciones. En dichos casos, un estilo particular de funcionamiento (ya sea de adaptación o inadaptación) o de la forma de tratar un problema pasa de una generación a otra. Esta transmisión no necesariamente se da en la siguiente generación un padre alcohólico puede tener hijos abstemios y los hijos de éstos pueden convertirse en alcohólicos. A menudo, el problema que presenta la familia habrá ocurrido en generaciones previas. Varias pautas sintomáticas, tales como alcoholismo, incesto, síntomas físicos, violencia y suicidio tienden a repetirse en las familias de una generación a otra. También se pueden identificar pautas multigeneracionales de éxito o de fracaso. A veces ocurre que una generación presenta una pauta de funcionamiento de éxito y la siguiente de un notable fracaso. Al notar la repetición de pautas, el terapeuta podrá comprender mejor la adaptación actual de la familia a la situación y así sugerir intervenciones para frustrar el proceso. Las pautas vincularas de proximidad, distancia, conflicto, etc. también pueden repetirse de una generación a otra. Un ejemplo de dicha repetición seria una familia donde la madre y el hijo mayor en cada generación poseen una alianza especial mientras que el padre y dicho hijo mantienen una relación conflictiva negativa. El sistema humano más pequeño es un sistema de dos personas. Los genogramas se pueden analizar en términos de relaciones de pares (diadas), con líneas vincularas de unión, fusión, distancia, separación, etc. Sin embargo, también podemos considerar el sistema familiar como un grupo de "triángulos" entrelazados. Así, por ejemplos el distanciamiento del padre respecto de la madre es una función de su intimidad con su hija y del conflicto de la madre con la misma. Comprender las pautas en una familia resulta esencial para el planeamiento de la intervención clínica. La “destriangularización” es un importante proceso clínico a través del cual se les ayuda a los miembros de una familia a liberarse de rígidas pautas triangulares.

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Es común que las pautas familiares de "funcionamiento" y de "relación" se intensifiquen cuando una estructura se repite de una generación a la otra. Cuando buscamos una repetición en el funcionamiento y las relaciones, también buscamos la repetición de la estructura familiar. Por ejemplo, una madre que es la menor de tres hermanas es probable que se identifique con su hija menor si ella también tiene tres hijas. F. Sucesos de la vida y funcionamiento familiar: Esta categoría comprende el entendimiento de cómo los sucesos de la vida están interconectados con los cambios en el funcionamiento familiar. A menudo, sucesos al parecer desconectados que se dan alrededor de la misma época de la historia familiar están relacionados sistemáticamente y tienen un profundo impacto sobre el funcionamiento de la familia. Los cambios, transiciones y traumas críticos de la vida pueden tener un impacto dramático sobre un sistema familiar y sus miembros. Hay que prestar particular atención al impacto de las pérdidas, ya que es más probable que una familia tenga dificultades para reajustarse después de una pérdida que de cualquier otro cambio en la familia. El estudio del impacto de los hechos familiares debe darse dentro del contexto de las expectativas normalizadas. Se debe considerar la estructura familiar pero también las edades en el momento del hecho. Así, el cómo se ven afectados los hijos por un suceso crítico tal como la muerte de uno de los padres depende de su nivel de desarrollo emocional y cognoscitivo, ya que un hijo mayor tendrá una experiencia distinta de la de un hijo menor. Un hecho en particular traumático para una familia es la muerte de un niño pequeño. Al estudiar los genogramas de personas famosas, se observa que muchas de ellas habían nacido un poco antes o después de la muerte de un hermano: a veces la muerte de un hijo hace que el hijo sobreviviente sea más "especial" para los padres. Un suceso "bueno" también puede tener un poderoso impacto sobre la familia. En muchas familias, la fama de un individuo tiene profundas repercusiones para los

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otros miembros de la familia; a menudo, los hijos de la siguiente generación tienen un difícil legado: "una tarea dura a seguir " Ciertas "coincidencias" de hechos pueden comprenderse como "reacciones de aniversario"; es decir, los miembros de una familia reaccionan ante el hecho de que la fecha es el aniversario de algún suceso crítico o traumático. Por ejemplo, un miembro de una familia puede deprimirse para la misma época del año alrededor de la fecha cuando murió uno de sus padres o un hermano, a pesar de que a menudo esa persona no realiza una conexión consciente.

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EXAMEN IMAGENOLÓGICO. QUE ESPERA EL ODONTOPEDIATRA DE LA RADIOLOGÍA. Es un deber del odontopediatra tener presente que: no se deben realizar en forma rutinaria, exámenes radiográficos completos, siempre los hallazgos clínicos, son los que deben decidir, si se indica o no una radiografía. La comunidad odontológica ha estado preocupada por esto, se han dictado normas para el uso racional de radiografías en niños y adolescentes. La Asociación Americana de Odontología para Niños, en 1981, dictó guías para la prescripción de radiografías, estas guías fueron confirmadas en 1997, y son revisadas cada cierto tiempo (2006), otras instituciones, universidades, de países europeos, también han dictado normas, pero una cosa es que las normas existan y otra es que los odontólogos las usen.

¿Qué debiera esperar el odontopediatra del radiólogo y de la radiografía? !

La protección del paciente de las radiaciones: En los niños debiera protegerse los tejidos especialmente sensibles como los cristalinos de los ojos, la zona del cuello (tiroides y timo), la parte superior del pecho y las gónadas, con un delantal y collarín de plomo.

!

Uso de películas rápidas para disminuir el tiempo de exposición.

!

Toma de la radiografía por un radiólogo. O auxiliar entrenada que tenga conocimientos de técnicas de manejo de la conducta de los niños para evitar la repetición de radiografías.

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Tabla nº1. Guías clínicas para prescripción de Rx dentales American Academy of Pediatric Dentistry. (AAPD) 2007. Tipo de paciente

Paciente nuevo, evaluar enfermedad dental, crecimiento y desarrollo.

Pacientes control de caries o con alto riesgo. Sin caries, sin factores de riesgo de caries.

Enf. Periodontal o antecedentes de tto de enf periodontal. Valoración de crecimiento y desarrollo.

NIÑO Dentición Temporal Si no es posible visualizar superficies proximales. Rx. BW

Dentición Mixta Rx. Periapicales individuales + BW ó Rx. Panorámica + BW.

ADOLESCENTE Dentición Permanente. BW y periapicales seleccionadas. Rx periapical completa en pacientes con

deterioro extenso. Rx BW cada 6 – 12 Rx BW cada 6 – 12 meses o hasta que meses o hasta que no se detecten no se detecten signos de caries. signos de caries. Si no se ven sup Rx. BW c/12 – Rx. BW cada 18 a proximales BW 24 meses. 36 meses o hasta c/12 a 24 meses. que no se detecten signos de caries. Rx. Periapicales seleccionadas o Rx. Rx. Periapicales BW en zonas donde existen signos seleccionadas o Rx. clínicos de enf periodontal, a parte de BW en casos que la gingivitis inespecífica. se demuestren signos de enfermedad clínica. Por lo general no Rx. Periapicales Rx. Periapicales o está indicada la Rx. o Panorámica. Panorámica.

Recomendaciones para ejecución de la técnica y cooperación del niño. Explicar el procedimiento que será realizado de forma comprensible para su !

edad. !

Enseñar el aparato de rayos X, la película radiográfica, el aparato posicionador de la película y la vestimenta de plomo.

!

Posicionar de manera aproximada las angulaciones utilizadas y regular el

!

Demostrar como debe posicionarse la película.

!

Optar por la técnica que propicie mayor colaboración.

!

Ejecutar las primeras radiografías en las regiones más accesibles.

!

Captar la atención del niño para que no se mueva durante la exposición.

tiempo de exposición antes de colocar la película.

!

!

Motivar y elogiar de manera sincera cada etapa de la técnica radiográfica. Solucionar los problemas racionalmente con paciencia y ética.

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS UTILIZADAS EN ODONTOPEDIATRÍA. 1.- Intraorales: a) Retroalveolares. b) Bitewing. c) Oclusales.

2.- Extraorales: a) Ortopantomografía. b) Teleradiografía Lateral.

EXAMEN RADIOGRÁFICO COMPLETO. Dentición Temporal. Durante la realización del examen radiográfico en los niños con dentición temporal, la radiografía más cómoda para el niño debe preceder a las demás, y las regiones anteriores deben ser radiografiadas en primer lugar. En la región posterior, si el deslizamiento de la película provoca náuseas, no debe realizarse. Si persisten los síntomas se aconseja la utilización cuidadosa de un anestésico tópico sobre la mucosa. En caso de niños en edad precoz (3 a 6 años), con dentición temporal, el examen radiográfico completo debe constar como máximo de 8 radiografías y se realizará de la siguiente manera: !

!

2 periapicales de la región anterior (superior e inferior). 4 periapicales de la región posterior (inferior y superior derechas e izquierdas).

!

2 bitewing (si hay contacto entre los dientes posteriores)

Dentición Mixta. En el caso de niños mayores de 6 años de edad, en etapa de dentición mixta, el examen radiográfico deberá constar de: !

4 periapicales de la región posterior.

!

2 periapicales de la región de incisivos (superiores e inferiores).

!

4 periapicales de la región de caninos.

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

!

2 bitewing

!

1 panorámica.

Dentición Permanente. En los pacientes adolescentes, con dentición permanente establecida, o en fase de erupción, se indica el examen radiográfico completo de la siguiente manera: !

!

6 películas: 2 región de los incisivos centrales superiores e inferiores, y 4 de la región de incisivos laterales y caninos superiores e inferiores. 4 películas: 1 de cada región de premolares derechos e izquierdos, superiores e inferiores.

!

4 películas: 1 de cada región de molares.

!

2 bitewing de molares y premolares.

!

1 panorámica.

CONSIDERACIONES GENERALES. El examen radiográfico es fundamental e indispensable como método auxiliar de diagnóstico, y debe analizarse junto con la anamnesis, examen clínico y en algunos casos, con los exámenes de laboratorio. La evaluación de las condiciones del complejo dento- maxilo- facial puede iniciarse con la radiografía panorámica y completarse con las radiografías periapicales en regiones que requieran información detallada. En odontopediatría debe resaltarse que el método radiográfico presenta condiciones y características propias e individuales para cada niño, en función de los diferentes tamaños y formas de las estructuras del complejo dento-maxilofacial y de la dentición temporal, permanente o mixta. Cuando se realiza el diagnóstico se tendrán en mente tres consideraciones: !

La cantidad de películas necesarias para observar todas las áreas involucradas en el diagnóstico.

!

La determinación de la mejor técnica radiográfica.

!

La cooperación del niño cuando se ejecuta la técnica.

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

ANÁLISIS DE MODELOS. Para realizar este análisis es necesario disponer de los siguientes elementos: !

Ficha diseñada especialmente y que corresponda a la etapa de dentición del paciente.

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Estudio radiográfico total.

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Ortómetro de Korkhaus. Compás de punta seca y platina milimetrada.

!

Alambre de bronce.

!

Regla flexible milimetrada.

!

Lápiz y goma de borrar.

!

Los modelos, previo al análisis, deben ser preparados, recortando y eliminando excesos de yeso que permitan una correcta oclusión. La oclusión se determina mediante: !

Toma de mordida en cera.

!

Colocación de ambos modelos de yeso en oclusión con la mordida en cera.

!

Demarcación con lápiz grafito a nivel del canino superior y cúspide mesiovestibular del 1º molar superior derecho. En dentición temporal sólo se marca en los caninos.

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

Luego se procede al desgaste del respaldo de los modelos en la recortadora de yeso. Para mantener la correspondencia de las marcas realizadas, éstas se deben efectuar con los modelos articulados con la mordida de cera. Así queda establecida la relación de oclusión, al apoyarlos en su base posterior.

ANÁLISIS DE MODELOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. 1.- Análisis individual del modelo superior e inferior. a) Determinación de la fórmula dentaria presente y anomalías individuales. En el diagrama de la ficha correspondiente a los maxilares se marcarán las piezas dentarias de la siguiente manera: !

Piezas presentes se achuran.

!

Piezas ausentes se identificarán con la letra A.

!

Piezas dentarias con anomalías de posición se señalará con una flecha el sentido de a anomalía, dibujada por fuera del diagrama.

!

Diastemas se indicará su ubicación con dos líneas paralelas entre las piezas dentarias.

!

Caries se marcará su ubicación, dibujándola en la pieza dentaria.

b) Inspección de las arcadas dentarias en sentido transversal. b.1.- Determinación de las Líneas Medias Superior e Inferior. Para el modelo superior: Se usa la platina del ortómetro de Korkhaus. Se usará el plano del rafe medio palatino: donde se marcan dos puntos: uno anterior por detrás de la última ruga y otro en la parte más posterior visible (fóvea palatina). Sobre estos puntos se ubica la platina y la línea se proyectará hacia vestibular donde se marcará otro punto. Así quedará determinada la línea media dentaria superior en el plano sagital.

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

Para el modelo inferior: Siendo difícil establecer el plano medio

por

falta

de

reparos

anatómicos posteriores confiables, ha sido útil el frenillo lingual (Korkhaus), debiendo reproducirse muy bien en toda buena impresión. Este va, desde la cara inferior de la lengua, por el plano medio, hasta el piso de la boca, insertándose en la espina mentoniana, inmediatamente encima del músculo genioglosos. En este frenillo lingual se marcarán dos puntos: uno anterior en la inserción mandibular y otro posterior en la inserción de la lengua. Sobre ellos se colocará la platina y se proyectará la línea hacia vestibular, marcándose aquí otro punto, determinándose así la línea media inferior en el plano sagital. Si las líneas medias dentarias, tanto superior como inferior coinciden con el plano medio, quiere decir que ambas están centradas. b.2.- Inspección de la Simetría Transversal desde una Vista Oclusal. La simetría transversal se debe estudiar en forma intramaxilar y además comparativamente entre ambas arcadas. Se utilizará la platina milimetrada de Korkhaus, la que se ubicará en el rafe medio palatino y en la línea media lingual. Medición intramaxilar: Consiste en la medición de cada hemi arcada, desde el rafe medio palatino a los segmentos laterales derecho e izquierdo, tanto en la parte anterior como posterior, para compararlas así mismas transversal.

determinar si existe o no simetría

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

Modelo superior: Las

mediciones

de

la

zona

anterior se realizarán desde el rafe medio palatino a la cúspide del canino de cada lado. En la zona posterior la distancia se medirá desde el rafe medio palatino a la fosa mesial del segundo molar temporal de cada lado. Anotando sus valores en mm.

Modelo inferior: Las mediciones en la zona anterior se efectuarán desde el plano medio al punto que se encuentra entre el canino y el primer molar por vestibular. En la zona posterior, va del plano medio al vértice de la cúspide medio vestibular del segundo molar de cada lado.

Mediciones comparativas de ambos maxilares: Consiste en comparar las mediciones transversales anteriores y posteriores del maxilar superior con las del inferior, las que en condiciones normales deberán coincidir. Las mediciones se realizarán entre las cúspides de los caninos temporales superiores con respecto a los puntos de contacto entre caninos y primeros molares temporales inferiores, en la zona anterior. En la zona posterior entre las fosas mesiales de los segundos molares temporales superiores y las cúspides medio vestibulares de los segundos molares temporales inferiores.

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

Se anotarán los valores en mm. y se calculará la diferencia. Esta medición tiene por objeto comparar posteriormente

en

la

oclusión,

las

relaciones transversales existentes.

c) Inspección de la Simetría en Sentido Sagital. Se realizará observando la zona anterior y lateral. En la zona anterior se puede apreciar la normalidad, la protrusión o la retrusión del grupo incisivo. En las zonas laterales del arco se analizará la posición de los segundos molares temporales y se cuantificará la migración de los segmentos, si los hubiera. Modelo Superior: Si existe migración de un segmento lateral, por ejemplo por pérdida de tejido dentarios, se colocará la platina en el rafe medio y en la fosa mesial del segundo molar temporal, de aquel que se encuentre en una posición más distal y se comparará con el mismo punto del segundo molar del lado opuesto y se medirán los mm de diferencia, en sentido sagital.

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

Se anotará este último valor en mm. y con una flecha el molar migrado. Modelo Inferior: Se pondrá la platina en el plano medio sagital y se ubicará el vértice de la cúspide medio vestibular del segundo molar temporal que se encuentre más hacia distal, y se comparará (mediante el uso de Ortocruz)

con

el

mismo

punto

ubicado en el segundo molar inferior opuesto. d) Inspección en Sentido Vertical. Los modelos deberán ser observados detectando la intrusión o extrusión de grupos y/o piezas dentarias en forma individual; tanto en la zona anterior como lateral. Por ello se recomienda usar la platina, que nos proporciona un plano horizontal.

2.- Análisis de los Modelos en Oclusión. Estando los modelos en oclusión, analizaremos la relación de éstos en los tres sentidos del espacio, tanto en la zona anterior como las zonas laterales.

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

a) En sentido Vertical.

a.1.- Zona Anterior: Se medirá y registrará el escalón (overbite), entendiéndose por tal, la distancia vertical entre el borde incisal de los incisivos superiores y el de los inferiores. El valor dependerá de la edad del paciente. El valor normal a los 3 años es de 3 mm. o menor de 3 mm. El valor normal a los 5 años va de 1 a 0 mm.

Pudiendo encontrarse medidas mayores o menores, lo que indicará un escalón aumentado o disminuido, respectivamente. b) En sentido Sagital. Zona anterior: Se

anotará

el

resalte

(overjet)

entendiendo por tal, la distancia que existe entre el borde incisal de uno do los incisivos centrales superiores a la cara vestibular del correspondiente incisivo central.

La relación encontrada dependerá de la edad del niño El valor normal a los 3 años es de 2 mm. El valor normal a los 5 años va de 1 a 0 mm. Pudiendo encontrarse además resalte disminuido, aumentado o invertido. Zonas laterales: Se anotará la relación de oclusión existente de la zona lateral derecha e izquierda correspondiente a caninos la que podrá ser neutro – mesio o disto y además la existencia de plano post – lácteo recto, escalón mesial, escalón distal. Dra. ALEJANDRA CANTARERO C. Dra. Carolina Fuentes B.

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

c) En sentido Transversal. Zona anterior: Si existe centricidad mandibular. Las líneas medias dentarias son normales coincidirán con el plano medio. No ocurrirá lo mismo si hubiera desviaciones de alguna de ellas o ambas.

Si existe desviación mandibular. En aquellos casos en que la mandíbula está desviada transversal, las líneas medias no coincidirán. Por otra parte hay que tener presente que puede darse la situación que existan simultáneamente, desviaciones dentarias y mandibulares. Se marcará con una flecha a la derecha o izquierda la desviación dentaria de la línea media superior, la desviación dentaria de la línea media inferior y/o desplazamiento mandibular según el examen clínico, se especificará en mm.

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

Zonas laterales: Las relaciones de oclusión derecha e izquierda pueden ser: normales, vis a vis o cruzadas.

ANÁLISIS DE MODELOS EN DENTICIÓN MIXTA. 1.- Análisis Individual del Modelo Superior e Inferior. a) Determinación de la fórmula dentaria presente y anomalías individuales. !

!

Piezas presentes temporales o permanentes se achurarán. Piezas ausentes se marcarán con A ausente, Ag agenesia de la pieza permanente. Punto en el centro de la pieza definitiva significa dientes en evolución intraósea o submucosa.

!

Signo de interrogación en el centro de la pieza significa gérmenes de segundos

o

terceros

molares

permanentes

aún

no

visibles

radiográficamente. !

Piezas dentarias con anomalías de posición se señalará con una flecha el sentido de la anomalía, dibujada por fuera del diagrama.

!

Diastemas se marcará su ubicación con 2 líneas paralelas entre las piezas dentarias.

!

Caries se marcará su ubicación dibujándola en la pieza dentaria.

b) Inspección de las arcadas dentarias en sentido transversal. b.1.- Determinación de las Líneas Medias Superior e Inferior. Para el modelo superior: Se usa la platina del ortómetro de Korkhaus. Se usará el plano del rafe medio palatino: donde se marcan dos puntos: uno anterior por detrás de la última ruga y otro en la parte más posterior visible (fóvea palatina). Sobre estos puntos se ubica la platina y la línea se proyectará hacia vestibular donde se marcará otro punto. Así quedará determinada la línea media dentaria superior en el plano sagital. Dra. ALEJANDRA CANTARERO C. Dra. Carolina Fuentes B.

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

Para el modelo inferior: Siendo difícil establecer el plano medio

por

falta

de

reparos

anatómicos posteriores confiables, ha sido útil el frenillo lingual (Korkhaus), debiendo reproducirse muy bien en toda buena impresión. Este va, desde la cara inferior de la lengua, por el plano medio, hasta el piso de la boca, insertándose en la espina mentoniana, inmediatamente encima del músculo genioglosos. En este frenillo lingual se marcarán dos puntos: uno anterior en la inserción mandibular y otro posterior en la inserción de la lengua. Sobre ellos se colocará la platina y se proyectará la línea hacia vestibular, marcándose aquí otro punto, determinándose así la línea media inferior en el plano sagital. Si las líneas medias dentarias, tanto superior como inferior coinciden con el plano medio, quiere decir que ambas están centradas. b.2.- Inspección de la simetría transversal desde una vista oclusal. La simetría transversal se debe estudiar en forma intramaxilar y además comparativamente entre ambas arcadas. Se utilizará la platina milimetrada de Korkhaus, la que se ubicará en el rafe medio palatino y en la línea media lingual. Medición intramaxilar: Consiste en la medición de cada hemi arcada, desde el rafe medio palatino a los segmentos laterales derecho e izquierdo, tanto en la parte anterior como posterior, para compararlas así mismas transversal.

determinar si existe o no simetría

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

Modelo Superior: Las mediciones en la zona anterior se realizarán desde el rafe medio palatino al canino temporal o primer premolar,

y

primeros

molares

permanentes, anotando sus valores en mm en el diagrama de la ficha. Los puntos donde se realizarán las mediciones en la arcada superior pueden ser variables según la etapa de evolución dentaria en que se encuentre el caso, se marcarán: !

Canino temporal: vértice de la cúspide (mixta 1º fase).

!

Primer premolar superior: el punto se ubicará en la parte media del surco. (mixta 2ª fase).

!

Primer molar permanente: el punto se ubicará en el centro de la fosa mesial. Modelo Inferior: Los puntos utilizados en la medición de la arcada inferior pueden ser variables según la etapa de evolución dentaria en que se encuentre el caso, se marcarán:

!

Entre canino temporal y primer molar temporal, se ubicará en la parte vestibular del punto de contacto entre ambas piezas.

!

Entre 1º premolar y 2º molar temporal, se ubicarán en la parte vestibular del

!

punto de contacto entre ambas piezas. En el primer molar permanente, el punto se ubicará en el vértice de la cúspide mediovestibular del primer molar inferior.

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

Mediciones comparativas de ambos maxilares: Consiste en comparar las mediciones transversales anteriores y posteriores del maxilar superior con las del inferior, las que en condiciones normales deberán coincidir.

Las mediciones se realizarán desde los puntos descritos anteriormente. Se anotarán los valores en mm en el diagrama de la ficha. Esta medida tiene por objeto, comparar en oclusión las relaciones transversales existentes.

c) Inspección de la simetría en Sentido Sagital. Se realizará observando la zona anterior y lateral. En la zona anterior se podrá apreciar la normalidad, la protrusión o la retrusión del grupo incisivo. En las zonas laterales del arco se analizará la posición de los primeros molares permanentes y se cuantificará la migración de los segmentos, si los hubiera. Modelo superior: Si existe migración de un segmento lateral, se colocará la platina en el rafe medio, se ubicará la parte central de la fosa mesial del primer molar permanente, de aquel que se encuentre en una posición más distal, se

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

compara con el mismo punto del molar del lado opuesto y se medirán los mm de diferencia en sentido sagital. Se anotaré en el diagrama, el valor en mm, con una

Modelo Inferior: Se pondrá la platina en el plano medio sagital y se ubicará el vértice de la cúspide medio vestibular del primer molar permanente que se encuentre más hacia distal, y se compara con el mismo punto ubicado en el primer molar opuesto. flecha en el molar migrado. Realizando la anotación en la ficha de igual manera que para el modelo superior. d) Inspección en Sentido Vertical. Los modelos deberán ser observados detectando la presencia de dientes sumergidos, la intrusión o extrusión de grupos y/o piezas individuales, tanto en la zona anterior como lateral.

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

2.- Estudio de las discrepancias. Consiste en relacionar el espacio existente en el arco dentario por delante de los primeros molares permanentes y el espacio necesario para ubicar las piezas dentarias permanentes en dicho arco. Será positiva si hay espacio sobrante o negativa si falta. Se realizarán por separado las mediciones de la zona anterior y de los segmentos laterales, anotándolos en la ficha. a) Mediciones de la zona anterior. Espacio Disponible (ED). Corresponde al espacio existente en el arco, desde mesial de un canino al otro canino temporal, para la arcada superior e inferior. Esta medición puede realizarse de tres maneras: 1.- Desde mesial del canino temporal a mesial del otro canino, en dos tramos, con un punto intermedio

entre

los

insicivos

centrales, con la ayuda del compás, sumando al resultado 1 mm. 2.- Mediante el uso de una regla flexible ubicada en la línea de puntos de contacto, desde mesial del canino temporal a mesial del canino del lado opuesto.

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

3.- Con un alambre de bronce, que pase por los puntos de contacto ya indicados.

Espacio Necesario (EN): Corresponde a la suma de los diámetros mesiodistales de los 4 incisivos permanentes, valor que debe ser anotado en la ficha correspondiente. Se podrá obtener de tres maneras. 1.- Directamente si las piezas están en boca. 2.- Por medio de las radiografías. En el caso que aún no estén erupcionados los incisivos superiores, se aplicará la siguiente fórmula para corregir la distorción radiográfica. X = X’ x Y

mm.

Y’ X : valor diente por erupcionar. X’: valor del diente por erupcionar en la radiografía. Y : valor diente temporal en el modelo. Y’: valor del diente temporal en la radiografía.

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

3.- En caso de estar erupcionados sólo las incisivos inferiores permanentes se recurrirá a la siguiente fórmula matemática de proporciones, para determinar la suma incisiva superior. Suma Incisiva Superior = Suma Incisiva inferior x 4 + 1. 3

Discrepancia anterior: Después de obtenidos los valores por cualquiera de los métodos, y habiéndolos anotado en la ficha, se calcula la discrepancia incisiva, por la diferencia entre el espacio disponible y el espacio necesario. b) Mediciones en sectores Laterales: Espacio disponible (ED). Se medirá la distancia desde la cara mesial del canino temporal a la cara mesial del primer molar permanente del mismo lado. Se anotará en la ficha correspondiente. En caso que no esté presente el canino temporal, se medirá desde distal del incisivo lateral permanente a mesial del primer molar permanente del mismo lado. Al hacer esta medición se podrán presentar otras situaciones que impliquen variar el procedimiento. Espacio Necesario (EN). Es la suma de los diámetros mesiodistales que deberían tener el canino y los premolares. Las mediciones podrán efectuarse de tres maneras. 1.- Midiendo directamente en las radiografías, corrigiendo la distorsión.

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

2.- Mediante el Índice de Tanaka. El índice de Tanaka es la relación entre la suma incisiva inferior y el espacio necesario para ubicar el canino permanente y los premolares, aplicando la siguiente fórmula: Maxilar Superior: SII

+ 11

2

Maxilar Inferior: SII

+ 10,5

2

3.- Mediante el Índice de Moyers. El índice de Moyers es la relación entre la suma de los diámetros mesiodistales de los cuatro incisivos inferiores y la suma de los diámetros mesiodistales que deberían tener el canino y los premolares. Se obtendrá aplicando la suma incisiva inferior a la tabla de Moyers, la que nos dará valores para la suma de los anchos mesiodistales de caninos y premolares. Habitualmente se utiliza la tabla con un percentil 75, esto significa que es válida para un 75% de los casos.

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

Discrepancia de los sectores laterales: Después de haber obtenido los valores por cualquiera de los tres métodos, y habiéndolos anotado en la ficha, calcularemos la discrepancia de cada sector lateral por la diferencia entre el espacio disponible y el necesario. Discrepancia Total: Se obtiene por la suma de las discrepancias de los tres sectores, se anotará en la ficha para cada maxilar.

3.- Análisis de los Modelos en Oclusión. a) En sentido Sagital: Zona Anterior: Se anotará el resalte, entendiendo por tal, la distancia que existe entre el borde incisal de uno de los incisivos centrales superiores a la cara vestibular del correspondiente incisivo central inferior.

El valor normal en dentición mixta es de 2,5 mm. En aquellos casos con anomalías, se medirá en los incisivos centrales, eligiéndose los ubicados en mejor posición. El resalte puede encontrarse normal, aumentado, vis a vis e invertido.

!

Normal: 2,5 mm.

!

Aumentado: mayor a 2,5 mm.

!

Vis a vis: Cero.

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

Invertido: Medida menor que cero.

!

También existen medidas intermedias. Zonas Laterales: Se indicará la relación de oclusión existente de la zona lateral derecha e izquierda, la que en dentición mixta, primera fase, corresponderá a neutro, mesio o disto de caninos temporales y primeros molares permanentes. b) En sentido Vertical: Zona Anterior: Se medirá y anotará el escalón, entendiéndose por tal la distancia vertical entre el borde incisal de los incisivos superiores y el de los inferiores. La relación encontrada podrá ser: !

Normal: 2,5 mm.

!

Sobremordida: mayor a 2,5 mm.

!

Vis a vis: Cero.

!

Mordida Abierta: menor que cero. Zonas laterales: Se registrará la relación existente la que podrá ser normal, abierta, elongada u otras, anotándola en la ficha, en ambas zonas laterales, utilizando la nomenclatura internacional. c) En sentido Transversal: Zona Anterior: Si existe centricidad mandibular, si las líneas medias dentarias son normales, coincidirán con el plano medio. No ocurrirá lo mismo si hubiera desviación de alguna de ellas o de ambas.

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

Si existe desviación mandibular, las líneas medias no coincidirán. Por otra parte hay que tener presente que puede darse la situación que existan simultáneamente, desviaciones dentarias y mandibulares. Se marcarán con una flecha a la derecha o izquierda la desviación dentaria de la línea media superior, lo mismo con la inferior y se especificará en mm. Zonas Laterales: Se anotará en la ficha las piezas desde canino a molares que se encuentren en oclusión cruzada, vis a vis o vestíbulo oclusión, según sea el caso, tanto para el lado derecho como el izquierdo. Si la oclusión es normal, se marcará sólo con una X.

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ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO.

BIBLIOGRAFIA. 1.- Bezerra Silva Léa Assed: Tratado de odontopediatría, Tomos I; Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica (AMOLCA), 1º Ed.2008.

2.- Espinoza Angélica, Silva Ana Luisa: Estudio Facial Frontal. Facultad de odontología Universidad de Chile.

3.- Espinoza Angélica, Silva Ana Luisa: Estudio del perfil facial. Facultad de odontología Universidad de Chile.

4.- M.McGoldrick y R.Gerson (1987) Genogramas en la evaluación familiar. Barcelona. Ed Gedisa.

5.- Maria Luisa Velasco; J.F Julian Sinibaldi. Manejo del enfermo crónico y su familia.(sistemas, historias, y creencias).Mexico.Ed. El Manual Moderno

6.- Bustamante Sonia: Análisis de modelos. Facultad de odontología Universidad de Chile.

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