Guia Medica Msf

Guía clínica y terapéutica para uso del personal sanitario cualificado en programas curativos en hospitales y dispensarios

2007 – CUARTA EDICIÓN REVISADA

© Médicos Sin Fronteras – Noviembre 2007 Derechos de reproducción, traducción y adaptación reservados para todos los países ISBN 2-906498-70-X

Guía clínica y terapéutica Comité editorial:

L. Blok (M), M. Cereceda (M), M. Gastellu-Etchegorry (M), M. Henkens (M), J. Rigal (M), M. de Smet (M), F. Weiss (F) y V. Grouzard (E, coordinadora) Con la participación de:

P. Albajar (M), S. Balkan (M), P. Barel (M), E. Baron (M), T. Baubet (M), R. Bedell (M), M. Biot (M), D. Bitar (M), F. Boillot (Cir), M. den Boer (F), L. Bonte (TL), C. Canevet (E), F. Charles (M), M.J de Chazelles (M), A.S. Coutin (M), M. Davy (M), I. Defourny (M), B. Dehaye (Cir), F. Dorlencourt (M), F. Fermon (E), B. Graz (M), B. Guyard-Boileau (M), G. Hanquet (M), M. van Herp (M), C. Hook (M), K. de Jong (P), S. van der Kam (N), S. Lagrange (M), V. Laloe (Cir), X. Lassalle (IA), R. Lasserre (M), D. Laureillard (M), M. Lekkerkerker (M), C. Maari (M), J. Maritoux (F), M. Nègre (M), B. Ostyn (M), J. Pinel (F), V. Priem (C), J.A. Ruiz (M), P. Scholte (M), E. Szumilin (M), F. Varaine (M), B. Vasset (M), H. Veeken (M) (Cir) Cirujano, (E) Enfermero/a, (TL) Técnico laboratorio, (M) Médico, (N) Nutricionista, (F) Farmacéutico/a, (C) Comadrona

Agradecemos a los doctores A. Briend, O. Bouchaud, M. Boussinesq, F. Chappuis, J.P. Chippaux, F. Delange, P.Y Fournier, I. Gilles, M. Goyffon, J. Janin, B. Lagardère, J.D. Law-Koune, F. Nosten, G. Potel, M. Rosenheim, J. Saló Raïch, P. Pérez Simarro, M. Soriano, T. Vallot, P. Vigeral y A.Weissman, su inestimable colaboración en la realización de esta obra. Traducción del francés: P. Petit con la contribución de M. Cereceda (M), L. Barroeta (M), J. Goiri (M), F. Mitjavila (M). Ilustraciones de Germain Péronne.

Composición y maquetación de Evelyne Laissu.

Prólogo Esta guía clínica y terapéutica va dirigida a los profesionales de la salud que proporcionan asistencia curativa en dispensarios y hospitales. Hemos intentado responder de la forma más sencilla posible a las preguntas y problemas con los que se enfrenta el personal sanitario, procurando dar soluciones prácticas y aunando la experiencia adquirida por Médicos Sin Fronteras en el terreno, las recomendaciones de organismos de referencia como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y aquellas obras especializadas en la materia (ver bibliografía, página 340). Esta 4ª edición revisada aborda los aspectos curativos y, en menor medida, los aspectos preventivos de las principales patologías presentes en el terreno. La lista es incompleta, pero cubre las necesidades más esenciales. Esta guía se utiliza no sólo en los programas de Médicos Sin Fronteras, sino también en otros programas y contextos diferentes y forma parte del Botiquín de Urgencia de la OMS. Esta guía ha sido también editada en francés e inglés por Médicos Sin Fronteras y existen ediciones producidas en el terreno en otras lenguas. Esta guía ha sido elaborada conjuntamente por un equipo pluridisciplinario de profesionales de la salud con experiencia de terreno. A pesar de la atención prestada durante su realización, pueden haberse producido por descuido algunos errores. Los autores agradecerán, si fuera este el caso, que los usuarios tengan a bien hacerles llegar sus indicaciones al respecto. También quieren recordar que en caso de duda, es el personal sanitario responsable quien deberá asegurarse de que las posologías indicadas en esta guía se ciñen a las especificaciones de los fabricantes. Asimismo, invitamos a los usuarios de esta guía a hacernos llegar sus comentarios y críticas, para asegurar que esta obra evoluciona y se adapta a las realidades del terreno. Cualquier comentario, crítica o indicación puede ser enviada a: Médicos Sin Fronteras – Servicio médico 8 rue St-Sabin – 75544 Paris Cedex 11 – Francia Tel.: +33.(0)1.40.21.29.29 Fax: +33.(0)1.48.06.68.68 e.mail: [email protected] Esta guía también se encuentra disponible en la página web: www.msf.org. Como los protocolos de tratamiento de algunas patologías están en constante evolución, recomendamos consultar regularmente esta página web donde periódicamente se publican las posibles actualizaciones de esta edición.

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Cómo utilizar esta guía Estructura Hay dos formas muy sencillas para encontrar con rapidez la información deseada, a través del: – índice de materias al principio de la guía en la que aparecen los capítulos numerados y los sub-capítulos así como sus páginas correspondientes. – índice alfabético al final de la guía, a modo de glosario, con el nombre de las enfermedades y de los síntomas abordados.

Denominación de los medicamentos En esta guía se utiliza la denominación común internacional (DCI). Al final de la guía aparece una lista de las correspondencias entre las DCI y los nombres comerciales más habituales.

Abreviaciones utilizadas Unidad kg g mg µg UI M mmol ml dl

= = = = = = = = =

kilogramo gramo miligramo microgramo unidad internacional millón milimol mililitro decilitro

Vía de administración VO IM IV SC

= = = =

vía oral intramuscular intravenosa subcutánea

Para algunos medicamentos AINE = anti-inflamatorio no esteroide Agua ppi = agua para preparación inyectable PPF = procaína penicilina forte = bencilpenicilina procaína + bencilpenicilina SP = sulfadoxina + pirimetamina SMX + TMP = sulfametoxazol + trimetoprim = cotrimoxazol

Modo de expresar las posologías – Las posologías de la asociación sulfametoxazol + trimetoprim (cotrimoxazol) se expresan como SMX + TMP, por ejemplo: Niños: 30 mg SMX + 6 mg TMP/kg/día Adultos: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/día – Las posologías de la asociación amoxicilina + ácido clavulánico (co-amoxiclav) se expresan como amoxicilina. – Las posologías de algunos antipalúdicos se expresan según su base (y no en función de las sales) – Las posologías del hierro se expresan como hierro elemento (y no como sales de hierro). 5

Índice de materias Introducción

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página 8

1

Algunos síntomas y síndromes

página 15

2

Patología respiratoria

página 45

3

Patología digestiva

página 77

4

Patología dermatológica

página 91

5

Patología oftalmológica

página 115

6

Enfermedades parasitarias

página 125

7

Enfermedades bacterianas

Estado de shock (17) Convulsiones (23) Fiebre (26) Dolor (28) Astenia (33) Anemia (34) Malnutrición aguda grave (37)

Rinitis y rinofaringitis (47) Sinusitis aguda (48) Laringitis aguda (49) Amigdalitis aguda (51) Difteria (53) Otitis (55) Tos ferina (57) Bronquitis (59) Bronquiolitis (61) Neumopatía aguda (63) Estafilococia pleuro-pulmonar (69) Asma (70) Tuberculosis pulmonar (74)

Diarrea aguda (79) Shigellosis (82) Amebiasis (84) Afecciones del estómago y del duodeno (85) Estomatitis (88)

Dermatología (93) Sarna (94) Pediculosis (96) Micosis superficiales (98) Infecciones cutáneas bacterianas (100) Carbunco (104) Treponematosis (106) Lepra (108) Herpes y zona (111) Otras dermatosis (112)

Xeroftalmia y carencia de vitamina A (117) Conjuntivitis (119) Tracoma (122) Otras patologías : oncocercosis, pterigión, cataratas (124)

Protozoosis: Paludismo (127) Tripanosomiasis africana (135) Tripanosomiasis americana (38) Leishmaniasis (140) Protozoosis intestinales (143) Helmintiasis: Esquistosomiasis (144) Nematodosis (146) Cestodosis (148) Distomatosis (150) Filariasis (151)

página 157

Meningitis bacteriana (159) Tétanos (163) Fiebre tifoidea (166) Brucelosis (168) Peste (170) Leptospirosis (172) Borreliosis o fiebres recurrentes (174) Rickettsiosis (176)

8

Enfermedades víricas

página 179

9

Patología genital y urinaria

página 209

Sarampión (181) Poliomielitis (183) Rabia (185) Hepatitis víricas (187) Dengue (190) Fiebres hemorrágicas víricas (193) Infección por VIH y SIDA (196)

Patología uro-nefrológica: Glomerulonefritis aguda (211) Síndrome nefrótico (212) Litiasis urinaria (214) Cistitis aguda (215) Pielonefritis aguda (216) Prostatitis aguda (218) Enfermedades de transmisión sexual (ETS) (219): Secreción vaginal (221) Secreción uretral (224) Úlceras genitales (226) Linfogranulomatosis venérea (228) Donovanosis (229) Vegetaciones venéreas (230) Infecciones genitales altas (231) Metrorragias (236)

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Patología médico-quirúrgica

página 241

11

Otras patologías

página 279

Anexos

página 295

Principales referencias

página 340

Índice

página 342

Curas (243) Tratamiento de una herida simple (247) Quemaduras (257) Abscesos (263) Piomiositis (268) Úlcera de pierna (270) Picaduras y mordeduras venenosas (272) Infecciones dentarias (276)

Hipertensión arterial (281) Insuficiencia cardiaca del adulto (284) Bocio endémico y carencia de yodo (288) Problemas psíquicos (289)

Fichas de vigilancia epidemiológica (297) El botiquín médico interinstitucional de emergencia 2006 – OMS (303) Consejos prácticos para la redacción de certificados médicos en caso de violencia sexual (334) Lista de medicamentos citados según su DCI, con sus nombres comerciales más habituales (337)

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Introducción

Introducción La asistencia curativa es uno de los componentes de los programas sanitarios. Es importante recordar que, además, es necesario adoptar otras medidas relacionadas, principalmente, con cuidados paliativos (tratamiento del dolor por ejemplo) la salud mental, la asistencia preventiva (programa ampliado de vacunación, protección materno-infantil, etc.), la nutrición, el agua, la higiene y el saneamiento ambiental.

I - Objetivos de un programa curativo – A nivel individual: el objetivo es curar al paciente de su afección así como minimizar y prevenir las consecuencias para él mismo y para su entorno (si existe la posibilidad de transmisión por ejemplo). – A nivel de una población: el objetivo es la reducción de la mortalidad y de las consecuencias desde el punto de vista de la morbilidad de las patologías de mayor incidencia en esa población determinada. – Para algunas endemias (tuberculosis, lepra, tripanosomiasis, etc.): la asistencia curativa puede, si llega a una proporción considerable del “reservorio humano”, contribuir a reducir significativamente la transmisión. Con este fin se efectúan programas específicos de los que apenas si se habla en esta guía.

II - Estrategia En la definición de una estrategia de intervención médica, los responsables médicos deben tener en cuenta las patologías denominadas prioritarias, aquellas que tienen una elevada frecuencia y mortalidad. Aunque las patologías prioritarias varían en función de los contextos (conflictos, catástrofes naturales, etc.) y de las zonas geográficas, existe un “cuadro epidemiológico” relativamente estereotipado con variaciones cuantitativas. Se hace necesaria, pues, una evaluación inicial, a la vez cualitativa (distribución de las patologías) y a ser posible cuantitativa (mortalidad, incidencia, prevalencia, letalidad). Esta evaluación permite precisar la naturaleza de estas patologías (diarreas, sarampión, enfermedades respiratorias agudas, paludismo, heridas, etc.) y los grupos de población más expuestos y de alto riesgo (niños menores de 5 años, mujeres embarazadas). Y serán estas patologías y poblaciones el centro de los programas. En el conjunto de programas de rehabilitación o de apoyo a las estructuras existentes, puede disponerse de información detallada a nivel de los servicios o del Ministerio de Salud. La evaluación consiste en hacer el balance de la misma y en completarla si fuera necesario. En situaciones de aislamiento o de desplazamientos de poblaciones no se dispone de este tipo de información y es necesario realizar siempre una evaluación completa. Una vez definidas las patologías prioritarias y conocidos (la evaluación deberá efectuar el balance) la política sanitaria, los medios (lista de medicamentos esenciales, protocolos por parte del Ministerio de Salud, el personal y su nivel, los servicios de salud, programas en vigor, etc.), podrá definirse y ponerse en marcha el programa asistencial. Esta guía, así como la guía Medicamentos esenciales – Guía práctica de utilización, son herramientas que servirán para su definición y su aplicación (protocolos, formación, reciclaje). 8

Introducción

III – Medios a considerar y medidas a adoptar En algunas situaciones (poblaciones desplazadas o refugiadas), el programa deberá crearse desde cero. En otras, un programa existente será evaluado y podrá recibir un apoyo en caso de necesidad.

Los servicios y el personal El nivel de competencia y la formación del personal sanitario (agentes de salud, auxiliares médicos, enfermeros, matronas, médicos, etc.) varían según los países y las estructuras en las que trabaja (puestos de salud, centros de salud, hospitales). La evaluación deberá precisar su nivel técnico sabiendo que, en algunas condiciones, el personal no siempre ha recibido formación previa.

Los medicamentos Su elección dependerá de las prioridades, de las necesidades y también de otros criterios: – eficacia, resistencias locales, efectos adversos – vía de administración, duración del tratamiento, posología, adherencia – estabilidad, disponibilidad, coste La lista de medicamentos esenciales de la OMS representa la herramienta de trabajo de base pero la elección de medicamentos se adaptará en función del perfil epidemiológico, de la competencia del personal, de la posibilidad o no de referir los casos graves. Cabe remarcar que algunos medicamentos propuestos en esta obra no están incluidos en la lista de medicamentos esenciales de la OMS.

Los protocolos terapéuticos Su estandarización mejora la difusión y la aplicación de los tratamientos eficaces. Éstos deben: – dar instrucciones precisas (nombre del medicamento en DCI, indicaciones, posología, vía de administración, duración del tratamiento, contraindicaciones, precauciones); – privilegiar la eficacia garantizando cuantos menos efectos adversos posibles; – estar basados en datos clínicos, epidemiológicos y científicos documentados. Deben ser previamente discutidos y admitidos por los usuarios; – ser prácticos, simples, comprensibles y adaptarse a la realidad del terreno; – facilitar la formación y el reciclaje del personal de salud; – facilitar la organización del servicio sanitario (gestión, farmacia); – ser evaluados. Los protocolos comprenden además de la prescripción de medicamentos, medidas no medicamentosas (curativas y preventivas), los motivos de referencia al nivel superior y los casos que deben ser notificados (cólera, sarampión, etc). La formulación depende del nivel de quien prescribe: mientras que el médico está formado en base a patofisiología de la enfermedad (neumonía, paludismo, etc.), el agente de salud tiene un enfoque sintomático (fiebre y escalofríos, tos y dificultad respiratoria, etc.). 9

Introducción

Los protocolos deben tener en cuenta el medio cultural (ej. desaconsejar tapar a un niño febril si ésta es la costumbre) y el entorno (evitar los errores clásicos, por ejemplo recomendar hervir el agua cuando apenas si existen medios para hacerlo). Los protocolos deben tener en cuenta el suministro de medicamentos (¿cuál es la disponibilidad?) y su presentación (ej. antipalúdicos en forma de sales o de base). Los protocolos deben facilitar la adherencia. Se recomiendan los tratamientos cortos y poco fraccionados. El tratamiento en una sola dosis, cuando está indicado, representa la mejor elección. La prescripción debe ser lo más limitada posible respecto al número de medicamentos diferentes. Si la eficacia es comparable, es preferible la vía oral o intrarectal a la vía inyectable a fin de reducir las complicaciones, el coste, el riesgo de transmisión de hepatitis y VIH, etc.

Los medios diagnósticos Dependen del servicio y del nivel técnico del personal y tienen una influencia directa en el establecimiento de protocolos y el contenido de la lista de medicamentos. De forma habitual, se basan en la anamnesis, el examen clínico y los exámenes de laboratorio de base tal como los define la OMS. A - La anamnesis La consulta médica es un momento privilegiado para escuchar al paciente puesto que a través del interrogatorio se podrá determinar el origen de la queja. El interrogatorio precisará la historia actual de la enfermedad, los signos y los síntomas, los antecedentes y los tratamientos recibidos anteriormente. Sólo escuchando atentamente podrá enmarcarse la queja del paciente (expresión de un cuerpo que sufre) en un contexto de sufrimiento más global. Por ejemplo, en el transcurso de la consulta puede surgir una queja vinculada a violencia física de toda clase, violencia sexual, maltratos, mientras que este tipo de situaciones raramente son expresadas de forma espontánea por los afectados. La responsabilidad de la persona que asiste más allá de los aspectos curativos propiamente dichos consiste en proponer una asistencia global que incluya la dimensión psicológica, jurídica (elaborar un certificado médico) y social y el cuidado clínico directo. B - El examen clínico El examen clínico resulta fundamental: el diagnóstico y el tratamiento dependen directamente de su calidad. Es importante poseer o adquirir una metodología a la vez completa y rápida revestida de calidad y eficacia. Un método, incluso una estrategia se hacen aún más imprescindibles en el terreno cuando las demandas sobrepasan las posibilidades médicas y dónde sólo pueden realizarse exámenes de laboratorio básicos y no exámenes complementarios. El plan de examen que aparece a continuación es indicativo y su aplicación dependerá de cada caso. Insiste sobre todo en el interés de una actuación sistemática. Circunstancias del examen – El examen de rutina: consulta prenatal o PMI (Programa Materno-Infantil) por ejemplo. La estrategia se fija a priori cuando se pone en marcha el programa, en función de los objetivos (estado nutricional, anemia, prevención del tétanos, etc.). – Cuando hay síntomas. Situación habitual en medio ambulatorio. Los motivos más frecuentes son fiebre, dolor, diarrea y tos.

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Introducción

Algunas normas – Una actuación sistemática permite limitar los olvidos y ganar tiempo. – Aunque puede resultar necesario recurrir a un traductor, la traducción no siempre refleja de forma correcta las quejas del enfermo. Para solventar este problema puede ser útil conocer los principales signos clínicos y los nombres de las enfermedades en la lengua local. Al elegir un traductor deberán tenerse en cuenta el sexo (ejemplo : una mujer para ginecología y obstetricia) y la aceptación por parte del paciente (no hay que olvidar la confidencialidad). El examen propiamente dicho – El examen físico: a ser posible se desvestirá al enfermo • valorar primero el estado general del paciente a fin de juzgar la gravedad : estado nutricional (pesar y, si se trata de niños, medir), hidratación, anemia, temperatura. • examen de los diferentes sistemas : proceder de manera sistemática, empezando por la parte correspondiente a los problemas descritos. – La prescripción de exámenes de laboratorio, si resulta necesario y se dispone de los medios. – Técnicas de imagen: rayos X y ecografia, si son necesarios y están disponibles. C - El laboratorio: su lugar y su papel El laboratorio de base puede jugar un papel importante e irremplazable. Sin embargo, los imperativos técnicos (un técnico fiable y formado), logísticos (suministro de material, reactivos, electricidad), de tiempo (tiempo mínimo necesario para el examen) y de calidad (dependen de los precedentes) no deben ser desestimados. Pueden definirse dos niveles de exámenes. Exámenes de base Sangre

Hematología •hemoglobina (Lovibond) •recuento de leucocitos y fórmula Transfusión •grupo sanguíneo + rhesus •VIH, hepatitis B y C, sífilis (RPR) Frotis y gota gruesa •paludismo, algunas filariasis, tripanosomiasis, leishmaniasis visceral, borreliosis Tests rápidos •malaria •VIH, hepatitis B y C, etc.

Esputos

bacilo de Koch

Orina

tiras reactivas (glucosuria, proteinuria)

Secreciones gonococos, tricomonas genitales Heces

•examen parasitológico directo y lugol (huevos, helmintos, quistes, protozoarios) •test de la cinta adhesiva

LCR

•búsqueda e identificación de agentes patógenos (incluyendo tests rápidos para meningitis) •celulorráquia y proteinorráquia (test de Pandy)

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Introducción

Exámenes más especificos: se definen en función del programa. El laboratorio puede utilizarse de tres formas complementarias: – Clínica: petición de exámenes en función de la clínica, con vistas a orientar el diagnóstico (por ejemplo, leucocitosis en el recuento de la fórmula sanguínea) y a determinar o eliminar una etiología (examen parasitológico de las heces, frotis sanguíneo, test rápido). – Epidemiológica: tiene por objeto facilitar la orientación diagnóstica y terapéutica. Podemos estudiar una muestra de pacientes que presentan signos clínicos para precisar la etiología. La validez (sensibilidad y especificidad) del síntoma o del síndrome también puede ser estudiada. Estas actuaciones permitirán establecer un protocolo terapéutico adaptado para todos los pacientes que presenten los mismos síntomas o síndrome. Por ejemplo: ¿es el síndrome de diarrea con sangre sin fiebre indicativo de una amebiasis? La investigación de un centenar de pacientes permite responder a esta cuestión. Si una proporción importante de muestras da positivo, el tratamiento adaptado podrá administrarse a todos los pacientes que presenten este síndrome. Este enfoque, útil en el transcurso de algunas epidemias, no debe suponer un obstáculo para la búsqueda de un diagnóstico diferencial, puesto que la sensibilidad de un síndrome pocas veces es de un 100%. – Investigación operacional: los exámenes de laboratorio también se utilizan en estudios de resistencias (malaria) o para otro tipo de investigación operacional. La síntesis del examen clínico y de los exámenes complementarios realizados deberá llevar a un diagnóstico etiológico a ser posible, o en su defecto sintomático o sindrómico.

El tratamiento Prescribir un tratamiento: – etiológico (tratando la causa) – sintomático – proporcionar los consejos necesarios, con o sin tratamiento o referir

Registro de datos y dossier médico individual Anotar las informaciones esenciales en un registro y en una ficha individual (ver el ejemplo de ficha de salud en anexo), una hoja de examen o un carné de vigilancia familiar. La información debe incluir: – signos positivos y negativos importantes (ej: diarrea con sangre sin fiebre) – exámenes de laboratorio prescritos y resultados – prescripción de medicamentos en DCI, posología, duración del tratamiento

La formación La formación y el reciclaje del personal dependerán de su nivel (previamente evaluado) y deberán por tanto definirse en función de cada situación. Esta guía y otras obras podrán ayudar a su definición y realización.

Sensibilización e información Por razones múltiples (falta de información, percepción cultural diferente), una proporción importante de enfermos graves y curables puede que no acudan a la consulta médica o lo hagan cuando ya es demasiado tarde. La sensibilización y la información a todos los niveles contribuirán, junto con la calidad de los servicios dispensados, a mejorar la cobertura de la asistencia. 12

Introducción

IV - Organización y gestión Dependerán de los servicios disponibles y de los recursos.

V - Evaluación del programa La evaluación del programa se centrará en diferentes niveles:

Funcionamiento Balance de actividad, evolución de las tasas de mortalidad, respeto de los protocolos, gestión de farmacia, consumo de medicamentos, calidad de las prescripciones, de los pedidos, de los informes, de la gestión del registro, etc. Estos datos servirán para la gestión del programa (pedidos, personal). El registro de la morbilidad a nivel ambulatorio y su análisis contribuyen a la vigilancia epidemiológica. Se pueden seguir asimismo las tendencias de las patologías prioritarias definidas según las personas, el tiempo, el lugar (ver registro de morbilidad en anexo) y establecer sistemas de alerta.

Cobertura de las necesidades Depende de la accesibilidad y de la percepción del sistema asistencial por parte de la población. El objetivo es determinar qué proporción de enfermos recibe asistencia. Su evaluación es viable a través de encuestas realizadas a una muestra representativa de la población (ver a continuación).

Impacto en las poblaciones La evaluación a este nivel es compleja. Hace referencia a los objetivos : ¿se han reducido la mortalidad, morbilidad?, etc. Existen protocolos de encuestas, pero su realización resulta demasiado pesada (tamaño importante de la muestra). Estas encuestas deben ser repetidas para probar y poner de manifiesto las tendencias.

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1

CAPÍTULO 1

Algunos síntomas y síndromes Estado de shock

17

Convulsiones

23

Fiebre

26

Dolor

28

Astenia

33

Anemia

34

Malnutrición aguda grave

37

Estado de shock

1. Algunos síntomas y síndromes

1

Insuficiencia aguda de la circulación que acarrea una disminución de la irrigación de los tejidos que, con el tiempo, provoca lesiones irreversibles en el resto de órganos del cuerpo. La mortalidad es elevada en ausencia de un diagnóstico y tratamiento precoz.

Etiología y fisiopatología Shock hipovolémico

– Hipovolemia real por importante disminución del volumen sanguíneo: • Hemorragia externa o interna: post-traumatismo, peri y postoperatoria, obstétrica (embarazo extrauterino, ruptura uterina, etc.), pérdida de sangre vinculada a una patología subyacente (úlcera gastro-duodenal, etc.). Una pérdida de entre el 30 y el 50% del volumen sanguíneo deriva en un estado de shock hemorrágico. • Deshidratación: vómitos y diarreas graves, cólera, oclusión intestinal, coma diabético hiperosmolar o cetoacidótico, etc. • Fugas de plasma: quemaduras extensas, aplastamiento de miembros, etc.

– Hipovolemia relativa por vasodilatación aguda sin aumento concomitante del volumen intravascular: • Shock anafiláctico por vasodilatación extrema: alergia a la picadura de un insecto; a un medicamento, principalmente antibióticos, ácido acetilsalicílico, derivados del curare, soluciones coloideas (dextrano, gelatina fluida modificada), sueros de origen equino, vacunas que contienen proteínas de huevo; a un alimento, etc. • Hemólisis aguda: paludismo grave, algunas intoxicaciones medicamentosas (poco frecuente).

Shock séptico

Por mecanismo complejo a menudo asociado con vasodilatación, insuficiencia cardiaca e hipovolemia real: septicemia.

Shock cardiogénico

Por disminución importante del gasto cardiaco: – Lesión directa del miocardio: infarto, contusión, traumatismo, toxicidad medicamentosa. – Causa indirecta: arritmias, pericarditis constrictiva, hemopericardio, embolia pulmonar, neumotórax masivo, lesión valvulares, anemias graves, beri-beri, etc.

Signos clínicos Signos comunes en la mayoría de estados de shock

– Piel pálida, amoratada, extremidades frías, sudoración, sed. – Pulso rápido y filiforme, a menudo percibido únicamente en grandes arterias (femorales o carótidas). – Tensión arterial (TA) baja, diferencial pinzado, a veces indetectable. – Cianosis, problemas respiratorios (disnea, taquipnea) se encuentran en grados variables en función de la causa. – Suele mantenerse el estado de consciencia, pero a menudo con ansiedad, confusión, agitación o apatía. – Oliguria o anuria. 17

Estado de shock

Signos más específicos de cada estado de shock

– Shock hipovolémico Los signos comunes a los estados de shock descritos más arriba son típicos del shock hipovolémico. Atención: no subestimar la hipovolemia. Puede que los síntomas del shock se hagan evidentes sólo tras una pérdida de un 50% del volumen sanguíneo.

– Shock alérgico o anafiláctico • Bajada brusca e importante de la TA • Taquicardia +++ • Son frecuentes las manifestaciones cutáneas, eritema, urticaria, edema de Quincke • Posibles signos respiratorios, disnea o bronco-espasmo

– Shock séptico • Fiebre elevada o en raras ocasiones hipotermia (< 36°C), escalofríos, confusión. • En la fase inicial la TA puede conservarse, pero rápidamente aparece el mismo cuadro que en el shock hipovolémico.

– Shock cardiogénico • Signos respiratorios que indican una insuficiencia en el ventrículo izquierdo (edema agudo de pulmón) a menudo predominantes: taquipnea, crepitantes a la auscultación. • Signos de una insuficiencia en el ventrículo derecho: ingurgitación yugular, reflujo hepático-yugular, a veces aislados, pero con mayor frecuencia asociados a los signos de insuficiencia en el ventrículo izquierdo. El diagnóstico etiológico viene determinado por: – El contexto: historia de traumatismo, picadura de insecto, toma de medicamentos, etc. – Durante el examen clínico: • pliegue cutáneo persistente típico en casos de deshidratación • dolor torácico debido a un infarto o una embolia pulmonar • dolor o defensa abdominal debido a una peritonitis, distensión abdominal debido a una oclusión • sangre en las heces, hematemesis de una hemorragia digestiva • crepitación subcutánea debido a una posible infección anaeróbica • fiebre

Tratamiento

Los tratamientos sintomáticos y etiológicos son indisociables.

Conducta que debe seguirse en todos los casos

– Urgencia +++: atender al enfermo de inmediato. – Extender al enfermo, con una buena temperatura ambiente y con las piernas ligeramente levantadas (excepto en caso de edema agudo de pulmón). – Vía venosa periférica de gran calibre (16 G para los adultos). – Oxigenoterapia, ventilación asistida en caso de insuficiencia respiratoria. – Ventilación asistida y masaje cardiaco externo en caso de paro circulatorio. – Vigilancia intensiva: control del nivel de conciencia, pulso, TA, frecuencia respiratoria, diuresis horaria (colocación de una sonda urinaria) y evolución de la lividez. 18

1. Algunos síntomas y síndromes

Conducta que debe adoptarse en función de la causa – Hemorragia

1

• Controlar la hemorragia (compresión, torniquete, hemostasis quirúrgica) • Determinar el grupo sanguíneo

• Prioridad +++: restablecer la volemia lo más rápidamente posible Poner dos vías venosas de gran calibre (16 G para los adultos) gelatina fluida modificada: perfusión de 1,5 veces el volumen que hay que compensar y/o Ringer lactato o cloruro sódico al 0,9%: perfusión de 3 veces el volumen que hay que compensar.

• Transfusión: clásicamente cuando la pérdida de sangre se estima en un 40% del volumen sanguíneo o cuando el hematocrito se encuentra por debajo del 20%. Comprobación previa del grupo sanguíneo (por defecto dar O negativo) y asegurar la práctica de pruebas HIV, hepatitis B y C etc. En ausencia de las pruebas del HIV, hepatitis B y C, ver observación, página 35.

– Deshidratación aguda

Perfusión preferentemente de Ringer lactato o en su defecto, de cloruro sódico al 0,9%. A título indicativo: Niños menores de un año: 100 ml/kg administrados en 6 horas según el esquema siguiente: 30 ml/kg durante la primera hora seguido de 70 ml/kg en el trascurso de las 5 horas siguientes Niños mayores de un año y adultos: 100 ml/kg administrados en 3 horas según el esquema siguiente: 30 ml/kg en 30 minutos seguido de 70 ml/kg en el trascurso de las 2 horas y media siguientes En la práctica, reducir el flujo de la perfusión únicamente cuando el enfermo recupere el pulso, la TA y el conocimiento. Cuidado con los accidentes por sobrecarga de volumen en niños pequeños y ancianos. Observacion: en los niños gravemente desnutridos la solución a perfundir así como las cantidades que deben administrarse difieren de las del niño sano (ver desnutrición aguda severa, página 37).

– Shock anafiláctico • Determinar el agente causal. • Interrumpir las inyecciones o perfusiones en curso, pero conservar la vía venosa si está puesta. • La epinefrina (adrenalina) es el tratamiento de elección: Niños: diluir 0,25 mg en 9 ml de agua ppi e inyectar en IV lenta, ml por ml, hasta que la TA sea correcta y haya disminuido la taquicardia. Adultos: diluir 1 mg en 9 ml de agua ppi e inyectar en IV lenta, ml por ml, hasta que la TA sea correcta y haya disminuido la taquicardia. Si resulta imposible encontrar una vía venosa, la epinefrina puede administrarse por vía sublingual en las mismas dosis que por IV. En los casos menos graves, también puede utilizarse la vía SC: 0,3 a 0,5 mg a repetir cada 5 a 10 minutos si fuera necesario. En caso que el estado de shock persista, puede resultar necesario administrar epinefrina IV con jeringa eléctrica a flujo constante (ver cuadro final) entre 6 y 24 horas: 0,1 a 0,5 microgramos/kg/minuto en función de la evolución clínica. • Llenado vascular con Ringer lactato o cloruro sódico al 0,9%. 19

Estado de shock

• Los corticoides no hacen ningún efecto en la fase aguda. Sin embargo, deben ser administrados en cuanto el paciente haya sido estabilizado para prevenir las recaídas a corto plazo. hemisuccinato de hidrocortisona IV o IM Niños: 1 a 5 mg/kg/24 horas divididos en 2 o 3 inyecciones Adultos: 200 mg cada 4 horas • En caso de bronco-espasmo asociado: la epinefrina normalmente basta para atenuarlo. En caso de que persista, administrar 10 inhalaciones de salbutamol aerosol. • Situación especial: en las mujeres embarazadas, para evitar la vasoconstricción placentaria, utilizar primero efedrina a dosis alta de 25 a 50 mg IV. Si no se observa mejoría de inmediato, utilizar la epinefrina (adrenalina) en las dosis indicadas más arriba.

– Shock séptico

• Llenado vascular con gelatina fluida modificada o Ringer Lactato o cloruro sódico al 0,9%.

• Utilizar un agente vaso-activo: dopamina IV con jeringa eléctrica a flujo constante (ver cuadro al final): 10 a 20 microgramos/kg/minuto o, por defecto, epinefrina (adrenalina) IV con jeringa eléctrica a flujo constante (ver cuadro al final): a partir de 0,1 microgramo/kg/minuto. Aumentar progresivamente las dosis hasta obtener una mejoría clínica. • Buscar la causa (absceso, infección ORL, pulmonar, digestiva, ginecológica, urológica, etc.) • Antibioterapia en función de la causa: Origen

Cutáneo estafilococos, estreptococos

Pulmonar neumococos, Haemophilus influenzae Intestinal o biliar enterobacterias, anaerobios, enterococos

Ginecológico estreptococos, gonococos, anaerobios E. coli Urinario enterobacterias, enterococos Otros o indeterminado

Antibioterapia

Alternativa

cloxicilina + gentamicina ampicilina o cefriaxona +/- gentamicina

co-amoxiclav o ceftriaxona + ciprofloxacino

co-amoxiclav + gentamicina

ceftriaxona + gentamicina + metronidazol

co-amoxiclav + gentamicina

ceftriaxona + gentamicina + metronidazol

ampicilina + gentamicina

ceftriaxona + ciprofloxacino

ampicilina + gentamicina

ceftriaxona + ciprofloxacino

ampicilina IV Niños y adultos: 150 a 200 mg/kg/día divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas

20

1. Algunos síntomas y síndromes cloxacilina IV Niños: 100 mg/kg/día divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas Adultos: 3 g/día divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas co-amoxiclav (amoxicilina + ácido clavulanico) IV lenta Niños: 75 a 150 mg/kg/día divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas Adultos: 3 g/día divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas ceftriaxona IV lenta1 Niños: 100 mg/kg/día en una inyección el primer día, seguida de 50 mg/kg/día los días siguientes Adultos: 2 g/día en una inyección ciprofloxacino VO (sonda nasogástrica) Niños: 15 a 30 mg/kg/día divididos en 2 tomas Adultos: 1500 mg/día divididos en 2 tomas gentamicina IM Niños y adultos: 3 a 6 mg/kg/día en una o 2 inyecciones metronidazol IV Niños: 20 a 30 mg/kg/día divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas Adultos: 1 a 1,5 g/día divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas

• Corticoides: no recomendados, los efectos adversos son superiores a los beneficios. – Shock cardiogénico

El objetivo es restituir un buen gasto cardiaco. El tratamiento del shock cardiogénico depende de la causa. • Insuficiencia cardiaca izquierda aguda por sobrecarga

Se manifiesta primero por un edema agudo de pulmón (para el tratamiento ver insuficiencia cardiaca del adulto, página 284).

En caso de que los síntomas se agraven con una caída brusca de la tensión arterial, utilizar un tonificador cardiaco potente: dopamina IV con jeringa eléctrica a flujo constante (ver cuadro al final): 3 a 10 microgramos/kg/minuto Cuando la situación hemodinámica lo permita (normalización de la TA, atenuación de los signos de insuficiencia circulatoria periférica), los nitratos o la morfina pueden ser introducidos con cautela.

La digoxina debe dejar de utilizarse en estados de shock cardiogénicos excepto en los casos excepcionales cuando el origen es una taquiarritmia supraventricular diagnosticada con un ECG. Su utilización necesita la corrección previa de una hipoxia. digoxina IV lenta Niños: una inyección de 0,010 mg/kg (10 microgramos/kg), repetir hasta 4 veces/ 24 horas si fuera necesario Adultos: una inyección de 0,25 a 0,5 mg seguida de 0,25 mg, repetir 3 a 4 veces/ 24 horas si fuera necesario 1 El disolvente de la ceftriaxona para inyección IM contiene lidocaina. Reconstituida con este disolvente, la

ceftriaxona jamás debe ser administrada en IV. Para la administración IV, utilizar únicamente el agua ppi.

21

1

Estado de shock

• Taponamiento cardíaco: restricción del llenado cardiaco como consecuencia de hemopericardio o pericarditis. Requiere punción pericárdica urgente tras restaurar el llenado vascular +++.

• Neumotórax sofocante: drenaje del neumotórax.

• Embolia pulmonar grave: tratamiento anticoagulante en medio hospitalario.

La administración de dopamina o de epinefrina (adrenalina) a flujo constante requiere unas ciertas condiciones: – supervisión médica en medio hospitalario – utilización de una vía venosa exclusiva (no otras perfusiones ni inyecciones en esta vía venosa), evitando el pliegue del codo – utilización de una jeringa eléctrica – aumento progresivo y adaptación de las dosis en función de la evolución clínica – vigilancia intensiva de la administración y particularmente cuando se cambian las jeringas. Ejemplo:

dopamina: 10 µg/kg/minuto en paciente de 60 kg de peso Por tanto la dosis horaria será: 10 (µg) x 60 (kg) x 60 (minutos) = 36 000 µg/hora = 36 mg/hora Diluir en una jeringa de 50 ml, una ampolla de dopamina de 200 mg con cloruro sódico al 0,9% para obtener 50 ml de solución que contenga 4 mg de dopamina por ml. Para obtener la cantidad de 36 mg/h deberá administrarse la solución (4 mg/ml) a 9 ml/h.

A falta de jeringa eléctrica, puede considerarse la dilución en una solución por perfusión. Conviene sopesar los riesgos asociados a esta forma de administración (bolus accidental o dosis terapéutica insuficiente). La perfusión deberá ser constantemente vigilada a fín de evitar cualquier modificación, ni que sea mínima, de la cantidad prescrita. Ejemplo:

epinefrina:

0,2 µg/kg/minuto en paciente de 60 kg de peso Por tanto: 0,2 (µg) x 60 (kg) = 12 µg/minuto Diluir 2 ampollas de 1 mg (2 x 1000 µg) de epinefrina en 250 ml de cloruro sódico al 0,9% para obtener una solución igual a 8 µg/ml. Para obtener la cantidad de 12 µg/min, deberá por tanto administrarse (12/8 = 1,5) 1,5 ml/minuto Sabiendo que 1 ml = 20 gotas: deberán por tanto administrarse 20 (gotas) x 1,5 ml/1 (minuto) = 30 gotas por minuto.

22

1. Algunos síntomas y síndromes

1

Convulsiones – Movimientos involuntarios de origen cerebral (rigidez muscular seguida de sacudidas musculares) acompañados de pérdida de conocimiento y con frecuencia de pérdidas de orina (crisis tónico-clónicas generalizadas). Es importante distinguir las convulsiones de las “pseudoconvulsiones” (en las crisis de histeria o de tetania por ejemplo) en que no hay auténtica pérdida de conocimiento. – Existen 2 imperativos: detener las convulsiones e identificar la causa. En las mujeres embarazadas, las convulsiones en un contexto de eclampsia exigen una atención médica y obstétrica especial (ver página 25).

Tratamiento inicial El paciente convulsiona – Proteger al paciente de traumatismos, mantener desobstruidas las vías aéreas, poner al paciente decúbito lateral, aflojarle la ropa. – La mayor parte de las crisis ceden espontánea y rápidamente. La administración de un anticonvulsivante no es sistemática. Si una crisis generalizada dura más de 3 minutos, hay que detener la crisis con diazepam: Niños: 0,5 mg/kg preferentemente1 por vía intrarrectal, sin sobrepasar la dosis de 10 mg. Es posible utilizar la vía IV (0,3 mg/kg en 2 a 3 minutos) a condición de que se tenga al alcance un sistema de ventilación (Ambú y máscara). Adultos: 10 mg por vía intrarrectal (o IV lento). En todos los casos: • Diluir 10 mg (2 ml) de diazepam en 8 ml de glucosa al 5% o cloruro sódico al 0,9%. • Repetir una vez más si las convulsiones persisten más allá de 5 minutos. • En niños y ancianos, vigilar la respiración y la TA. • En caso de que la segunda dosis tampoco funcione, tratar la convulsión como si fuese un status epiléptico.

El paciente ya no convulsiona – Buscar la causa de las convulsiones y evaluar el riesgo de recurrencias. – Mantener al alcance de la mano diazepam y glucosa al 50% por si el paciente volviera a tener convulsiones.

Status epiléptico Serie de crisis convulsivas sin recobrar por completo el conocimiento entre los ataques o crisis ininterrumpidas de más de 10 minutos. – Proteger al paciente de traumatismos, aflojarle la ropa. – Mantener desobstruidas las vías aéreas, administrar oxígeno. – Poner una vía venosa. – Administrar glucosa al 50%: 1ml/kg en IV directo lento – Si se ha administrado sin éxito el diazepam (como indicado anteriormente), administrar fenobarbital en perfusión IV lenta en glucosa al 5%: Niños: 15 mg/kg a un ritmo máximo de 30 mg/minuto Adultos: 10 a 15 mg/kg a un ritmo máximo de 100 mg/minuto (dosis máxima: 1 g) Cuando las convulsiones paren, reducir el ritmo de la perfusión. 1 Para la administración intrarrectal, utilizar una jeringuilla sin aguja, o mejor, una sonda gástrica del nº 8 cortada

acoplada a la jeringuilla (dejar una longitud de 2 a 3 cm).

23

Convulsiones

Existe el riego de parada respiratoria que puede aparecer súbitamente, en particular en niños y ancianos: vigilar la frecuencia respiratoria y tener al alcance de la mano el material para ventilar al paciente (Ambú y máscara o tubo de intubación).

Tratamiento ulterior – Convulsiones febriles Identificar la causa de la fiebre. Dar paracetamol (ver fiebre, página 26), destapar al enfermo, aplicarle compresas húmedas. En niños menores de 3 años, las convulsiones febriles simples pocas veces exponen al niño a un peligro de complicaciones posteriores y no requieren tratamiento tras la crisis. Si hay episodios febriles posteriores, administrar paracetamol VO. – Causas infecciosas Paludismo grave (página 127), meningitis (página 159), meningo-encefalitis, toxoplasmosis cerebral (páginas 206 y 207), cisticercosis (página 149), etc. – Causas metabólicas Hipoglucemia: glucosa al 50%, 1 ml/kg en IV directo lento en todo paciente que no recobre el conocimiento o en caso de paludismo grave o en los recién nacidos y los niños desnutridos. Confirmar mediante determinación de glicemia con tira reactiva si es posible. – Causas iatrogénicas En un enfermo en tratamiento por epilepsia, la retirada de la medicación debe programarse en un periodo de 4 a 6 meses, reduciendo progresivamente las dosis. Una retirada brusca puede provocar crisis convulsivas graves y repetidas. – Epilepsia • Una primera crisis breve no precisa de tratamiento antiepiléptico. Sólo las afecciones crónicas caracterizadas por la repetición de crisis justifican la toma regular de un tratamiento antiepiléptico, habitualmente durante varios años. • Una vez el diagnóstico ha sido establecido, se puede preconizar la abstención terapéutica en base a los riesgos ligados al tratamiento, pero dichos riesgos deben ser contrapesarse con aquellos ligados a la abstención terapéutica: riesgo de agravamiento de la epilepsia, de lesiones cerebrales y otras lesiones traumáticas relacionadas con las crisis. • La monoterapia es siempre preferible de entrada. La dosis eficaz debe ser administrada progresivamente y evaluada después de entre 15 a 20 días, teniendo en cuenta la mejoría de los síntomas y la tolerancia del paciente. • La interrupción brusca de un tratamiento antiepiléptico puede provocar un estado de mal convulsivo. La disminución progresiva de las dosis debe ser proporcional al tiempo que ha durado el tratamiento (ver causas iatrogénicas más arriba). De la misma forma, un cambio de tratamiento debe hacerse progresivamente con un solapamiento de algunas semanas. • Los tratamientos de primera línea de la epilepsia generalizada convulsiva son la carbamazepina y el fenobarbital en el niño menor de 2 años y el valproato sódico o la carbamazepina en niños mayores de 2 años y adultos. A título indicativo: carbamazepina VO Niños: dosis inicial de 2 mg/kg/día en 1 o 2 tomas; aumentar cada semana hasta llegar a la posología óptima que varía según el paciente (normalmente entre 10 a 20 mg/kg/día en 2 a 4 tomas). Adultos: dosis inicial de 200 mg/día en 1 o 2 tomas; aumentar gradualmente de 200 mg cada semana hasta llegar a la posología óptima que varía según el paciente (normalmente entre 800 a 1200 mg/día en 2 a 4 tomas).

24

1. Algunos síntomas y síndromes valproato de sodio VO

Niños de más de 20 kg de peso: dosis inicial de 400 mg dividos en 2 tomas sea cual sea el peso; aumentar gradualmente si fuera necesario hasta llegar a la posología óptima que varía según el paciente (normalmente entre 20 a 30 mg/kg/día en 2 tomas). Adultos: dosis inicial de 600 mg/día divididos en 2 tomas; aumentar gradualmente de 200 mg cada 3 días hasta llegar a la posología óptima que varía según el paciente (normalmente entre 1 a 2 g/día en 2 tomas). fenobarbital VO Niños: dosis inicial de 3 a 4 mg/kg/día en una toma al acostarse y aumentar gradualmente hasta los 8 mg/kg/día si fuera necesario Adultos: dosis inicial de 2 mg/kg/día en una toma al acostarse (sin sobrepasar los 100 mg) y aumentar gradualmente hasta los 6 mg/kg/día si fuera necesario

Situación especial: convulsiones durante el embarazo – Eclampsia: convulsiones en el tercer trimestre del embarazo, a menudo en un contexto de pre-eclampsia (HTA, edemas masivos, proteinuria franca). • Tratamiento sintomático de la crisis de eclampsia: El sulfato de magnesio en perfusión IV es el tratamiento de elección: 4 g diluidos en cloruro sódico al 0,9% administrados en 15 minutos. Después, prefundir 1 g/hora, continuar este tratamiento durante 24 horas tras el parto o la última crisis. Si la crisis se repite, administrar de nuevo de 2 g (IV lenta, en 15 minutos). Vigilar la diuresis. Interrumpir el tratamiento si el volumen de orina es inferior a los 30 ml/hora o 100 ml/4 horas. Antes de poner cualquier inyección, verificar las concentraciones inscritas en los frascos: existe el riesgo de sobredosis potencialmente mortal. Proveerse de gluconato de calcio para anular el efecto del sulfato de magnesio en caso de sobredosis. Vigilar cada 15 minutos el reflejo rotuliano durante la perfusión. En caso de malestar, somnolencia, problemas del habla o en caso de desaparición del reflejo rotuliano, interrumpir el sulfato de magnesio e inyectar 1 g de gluconato de calcio IV directa estricta y lenta (5 a 10 minutos). Sólo en ausencia de sulfato de magnesio, utilizar diazepam : 10 mg por vía intravenosa lenta, seguido de 40 mg en 500 ml de glucosa al 5% en perfusión continua durante 24 horas. Si hay dificultades para suministrar la dosis de ataque por vía venosa, administrar 20 mg por vía intrarrectal y, en caso de que no funcione pasados 10 minutos volver a administrar otros 10 mg. Para la administración IV directa o intrarrectal, diluir el diazepam en glucosa al 5% o en cloruro sódico al 0,9% hasta completar los 10 ml. • Oxígeno: 4 a 6 litros/minuto. • Hidratación; cuidados de enfermería. • Provocar obligatoriamente el parto durante las próximas 12 horas. • Tratamiento de la hipertensión: ver hipertensión arterial, página 281. – Otras causas: durante el embarazo, pensar también en convulsiones asociadas a un paludismo cerebral o una meningitis, cuya incidencia en el caso de mujeres embarazadas aumenta, ver paludismo, página 127, y meningitis bacteriana, página 159.

25

1

Fiebre

Fiebre

– La fiebre es un síntoma muy frecuente, a menudo asociado, aunque no exclusivamente, a un estado infeccioso. Cualquier examen clínico debe incluir la toma de temperatura. – La fiebre se define por una temperatura axilar superior a los 37,5°C o una temperatura rectal superior a los 38°C. Normalmente, se considera que la toma de la temperatura axilar subestima en 0,5ºC la temperatura central, pero no se trata más que de un cálculo aproximado. Utilizar un termómetro electrónico si es posible. Si se usa un termómetro de mercurio la toma de temperatura debe realizarse durante 5 minutos. – Ante un paciente febril, primero hay que buscar signos de gravedad y después intentar establecer un diagnóstico.

Signos de gravedad

– Signos de sepsis asociados a signos de shock: insuficiencia circulatoria o respiratoria, púrpura, confusión, coma. – Signos asociados a la existencia de algún órgano dañado: síndrome meningeo, convulsiones, soplo cardiaco al auscultar, dolores abdominales, signos cutáneos. – Signos asociados a la condición del paciente: desnutrición, inmunodepresión, enfermedad crónica, esplenectomía, recién nacidos, edades avanzadas, incapacidad.

Etiología

Muchas patologías, infecciosas o no, agudas o crónicas, benignas o malignas, van acompañadas de fiebre. Entre las patologías infecciosas que requieren un tratamiento urgente hay que buscar: – un purpura fulminans, – una meningitis bacteriana (página 159) – un paludismo cerebral (página 127) – una infección cutánea bacteriana grave (página 100) – una pielonefritis aguda con retención urinaria (página 216) – una peritonitis o infección gastrointestinal – una neumopatía con signos de insuficiencia respiratoria (página 63) – una endocarditis aguda (página 287) – una laringitis sub-glótica o epiglotitis (página 49)

Si no hay signos de gravedad y de diagnóstico evidente, el paciente puede ser enviado de vuelta a casa con una prescripción de antipiréticos, consejos dietéticos (líquidos en abundancia) y seguimiento (aparición de nuevos signos). El paciente debe volver al centro para una nueva consulta si no mejora o si su estado se deteriora en las 48 horas siguientes a su primera consulta. En algunas situaciones (aislamiento geográfico, dificultades de transporte, duda acerca de la calidad del seguimiento), puede decidirse que el paciente se quede hospitalizado aunque su cuadro general no lo indique.

Complicaciones

– Convulsiones – Deshidratación – Confusión, delirio

Es importante, sobre todo en los niños detectar los signos de dichas complicaciones y tratarlas, y más importante prevenirlas. 26

1. Algunos síntomas y síndromes

1

Tratamiento – De la causa: según el diagnóstico etiológico de la fiebre – Sintomático: • Descubrir al paciente; envolver al niño en un paño húmedo. • Tratamiento medicamentoso: paracetamol VO Niños: 60 mg/kg/día divididos en 3 o 4 tomas Adultos: 3 a 4 g/día divididos en 3 o 4 tomas o ácido acetilsalicílico VO Niños: 60 mg/kg/día divididos en 3 o 4 tomas Adultos: 1 a 3 g/día divididos en 3 o 4 tomas Posología del paracetamol y del ácido acetilsalicílico (A.A.S.) según la edad y el peso EDAD

0

2 meses

1 año

5 años

4 kg

8 kg

15 kg

15 años ADULTO

PESO

Paracetamol

Cp 100 mg

1/2

cp x 3

3/4 a 11/2 cp x 3

Cp 500 mg

A.A.S.

35 kg

11/2 a 3 cp x 3 1/4 a 1/2 cp x 3

Cp 75 mg

2 cp x 3

Cp 100 mg

1 1/2 cp x 3

Cp 300 mg

1/2

cp x 3

Cp 500 mg

1/4

cp x 3

1/2 a 11/2 cp x 3

2 cp x 3

3 cp x 3 1 cp x 3 1/2

cp x 3

2 cp x 3 1 cp x 3

• Hidratar correctamente al paciente. • Continuar alimentándole aunque el niño no tenga apetito. Convencer a las madres de continuar la lactancia y alimentar al niño (+++). • En caso de convulsiones febriles: diazepam

Niños: 0,5 mg/kg preferentemente1 por vía intrarrectal, sin sobrepasar la dosis de 10 mg. Es posible utilizar la vía IV a condición de que se disponga de un sistema de ventilación (administrar 0,3 mg/kg en 2 a 3 minutos). Repetir una vez más si las convulsiones persisten más allá de 5 minutos. Para la administración por vía IV o intrarrectal, diluir 10 mg (2 ml) de diazepam en 8 ml de glucosa al 5% o cloruro sódico al 0,9%. Observaciones – En algunos países, el ácido acetilsalicílico está contraindicado en niños. Utilizar paracetamol siempre que sea posible. – El paracetamol no tiene propiedades anti-inflamatorias. – El paracetamol debe administrarse en el caso de pacientes con alergia al ácido acetilsalicílico, niños lactantes, mujeres embarazadas, y enfermos con antecedentes o que padezcan de úlcera o problemas gástricos. 1 Para la administración intrarrectal, utilizar una jeringuilla sin aguja, o mejor, una sonda gástrica del nº 8 cortada

acoplada a la jeringuilla (dejar una longitud de 2 a 3 cm).

27

Dolor

Dolor El dolor es un motivo frecuente de consulta. Corresponde a procesos patológicos variados. Es una sensación subjetiva que será expresada de diferente manera según el paciente, su edad y su cultura. Un diagnóstico riguroso permitirá encontrar las causas en la mayoría de los casos. Resulta fundamental establecer la diferencia entre dolor agudo y dolor crónico puesto que, aunque hay que tratarlos ambos, cada uno de ellos implicará enfoques terapéuticos distintos.

Signos clínicos

– Evaluación del dolor

• intensidad: la evaluación regular de la intensidad del dolor es indispensable para establecer un tratamiento eficaz. Utilizar una escala de auto-evaluación (verbal, visual analógica o numérica)1; • inicio: agudo, subagudo o crónico; en reposo, por la noche, al hacer algún movimiento; • localización: cefaleas, dolor torácico, abdominal, lumbar, articular, etc.; • naturaleza: ardores, calambres, espasmos, pesadez, irradiaciones, etc. • factores agravantes, factores de alivio, etc.

– Examen clínico completo

• del órgano o la región donde se localiza el dolor; • búsqueda de signos específicos de una patología subyacente (tos, diarrea, vómitos, ardores al orinar, etc.) y examen de los diferentes aparatos; • signos asociados (fiebre, pérdida de peso, etc.).

– Síntesis

La síntesis de las informaciones recogidas a lo largo del interrogatorio y del examen clínico permite precisar la causa y orientar el tratamiento. Es importante distinguir: • Los dolores de origen nociceptivo, por exceso de estimulación: se trata frecuentemente de dolores agudos y la relación de causa-efecto es en general evidente. El dolor puede darse en diferentes formas pero el examen neurológico es normal (ej.: dolores agudos post-operatorios, quemaduras, traumatismos, cólicos nefríticos, etc.). Su tratamiento está relativamente bien estandarizado.

1 Las escalas de auto-evaluación permiten medir la intensidad del dolor y apreciar la respuesta al tratamiento de

forma simple y reproducible. Escala verbal simple: el dolor se cuantifica en palabras. 0: ausencia de dolor; 1: dolor leve; 2: dolor moderado; 3: dolor intenso; 4: dolor extremadamente intenso Escala visual analógica: el dolor se mide por medio de una regla. Por una de las partes de la regla, se encuentra un cursor que el paciente puede desplazar sobre una línea de unos 10 cm. El extremo izquierdo define la ausencia de dolor, el derecho un dolor máximo imaginable. En la otra parte de la regla hay una escala graduada dirigida al sanitario que hará corresponder cada posición del cursor a un valor numérico del 0 al 10. Escala numérica: el dolor está cuantificado por números del 0 al 10. El 0 corresponde a la ausencia de dolor y el 10 al dolor máximo imaginable.

28

1. Algunos síntomas y síndromes

• Los dolores de origen neuropático, debidos a una lesión nerviosa (sección, elongación, isquemia): se trata de dolores generalmente crónicos. Sobre la base de un dolor constante más o menos localizado del tipo parestesias o ardores, se suman componentes paroxísticos del tipo descargas eléctricas, frecuentemente acompañadas de problemas neurológicos (anestesia, hipo o hiperestesia). Estos dolores aparecen en infecciones virales con afectación directa del SNC (herpes simple o zoster), compresiones tumorales, post-amputación (miembro fantasma), paraplejías, etc. • Los dolores de origen mixto (cáncer, VIH), cuyo tratamiento requiere un enfoque más global. • Los dolores de origen psicógeno, que se diagnostican tras haber descartado todas las causas funcionales posibles: responden en general al tratamiento de patologías psiquiátricas subyacentes (hipocondría, depresión enmascarada, etc.).

Tratamiento

El tratamiento depende de la naturaleza del dolor y de su intensidad. Es a la vez etiológico y sintomático cuando se encuentra una causa curable. Es sólo sintomático en los otros casos (etiología no encontrada, patología no curable). Dolores de origen nociceptivo

La OMS ha clasificado los analgésicos utilizados para este tipo de dolor en 3 niveles de intensidad: – Nivel 1: analgésicos no opiáceos: paracetamol y anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) incluyendo la aspirina. Para el dolor de intensidad leve, del 0 al 3 en la escala numérica. – Nivel 2: analgésicos opiáceos leves: codeína, dextropropoxifeno y tramadol. Su efecto se potencia en asociación con un analgésico del nivel 1. Para el dolor de intensidad moderada, del 4 al 6 en la escala numérica. – Nivel 3: analgésicos opiáceos fuertes: morfina y derivados. Para los dolores severos, de intensidad superior al 6 en la escala numérica.

Su utilización está basada en algunos conceptos fundamentales: – Preferencia por las formas orales – Administración sistemática a horas fijas (y no a demanda) – Combinación de analgésicos – Adaptar el enfoque terapéutico y las dosis a la intensidad del dolor (utilizar una escala de auto-evaluación). • Empezar por un analgésico del nivel 1 adaptando la dosis, si fuera necesario hasta el máximo recomendado. La asociación paracetamol + AINE es más eficaz que la de paracetamol o AINE por separado. • Si resulta insuficiente, no cambiarlo por un analgésico del mismo nivel. Añadir sin demora un analgésico del nivel 2 al paracetamol o a la asociación paracetamol + AINE. • Si todavía resulta insuficiente, sustituir sin demora el analgésico del nivel 2 por uno del nivel 3. • Si el dolor es agudo y severo, empezar de entrada por el nivel supuestamente eficaz (ej.: analgésico del nivel 3 de entrada en caso de fractura de fémur). – La elección del tratamiento y la dosis dependen de la respuesta del paciente que puede ser muy variable en función del individuo. – Excepto en pacientes incapacitados, el paciente es el único que puede valorar la intensidad de su dolor. 29

1

30

3

2

1

Nivel

Niños de más de 1 año: 1 a 2 mg/kg, cada 6 a 8 horas

Niños de más de 6 meses: 3 a 6 microgramos/kg y repetir 6 a 8 horas después

Niños de más de 3 años: SC o IM: 1 mg/kg, cada 3 a 4 horas IV lento: 0,5 mg/kg, cada 3 a 4 horas

buprenorfina SC

IV lento

pentazocine SC, IM o

0,2 a 0,3 mg/kg, cada 4 a 6 horas

IM: 0,5 a 2 mg/kg, repetir 4 horas después si fuera necesario

Niños de más de 6 meses: 0,1 a 0,2 mg/kg, cada 4 horas

Niños de más de 6 meses: 1 mg/kg/d en 6 tomas

Niños de más de 6 meses: 1 mg/kg/d en 2 tomas

nalbufina SC, IM o IV

petidina IM, SC o IV

morfina SC, IM

liberación inmediata

morfina VO de

liberación prolongada

morfina VO de

1 a 2 mg/kg, cada 6 a 8 horas

tramadol SC, IM, IV lento Niños de más de 1 año:

tramadol VO

dextropropoxifeno VO

Contraindicado en niños menores de 15 años

Niños de más de 1 año: 0,5 mg/kg, 3 a 6 veces/día

Niños de más de 6 meses: 20 a 30 mg/kg/d en 3 o 4 tomas

codeina VO

ibuprofeno VO

No administrar en niños menores de 15 años

VO únicamente: 2 a 3 mg/kg/d en 3 tomas

60 mg/kg/d en 3 o 4 tomas

60 mg/kg/d en 3 o 4 tomas

Niños

indometacina VO

diclofenaco VO o IM

ac. acetilsalicílico VO

paracetamol VO

Analgésicos

El aumento progresivo de las dosis disminuye las nauseas y los vómitos.

Respetar las contraindicaciones: úlcera gastro-duodenal, hipovolemia o deshidratación no corregidas, desnutrición grave, insuficiencia renal, edad > 60 años. La duración del tratamiento debe ser lo más corta posible.

Observaciones

0,3 a 0,6 mg, y repetir a las 6 a 8 horas. En caso de dolor crónico: 0,3 mg, cada 12 horas

30 a 60 mg, cada 3 a 4 horas

10 a 20 mg, cada 4 a 6 horas

La depresión respiratoria es mal contrarrestada por la naloxona.

IM, SC: 25 a 100 mg o IV lento: 25 a 50 mg Evitar en el caso de dolores repetir 4 horas después si fuera necesario crónicos.

0,1 a 0,2 mg/kg, cada 4 horas

60 mg/d en 6 tomas

60 mg/d en 2 tomas

50 a 100 mg, cada 4 a 6 horas, sin sobrepasar 600 mg/día

50 a 100 mg, cada 4 a 6 horas, sin sobrepasar 400 mg/día

65 mg, cada 6 a 8 horas

30 a 60 mg, cada 4 a 6 horas

1200 mg/d en 3 tomas

50 a 150 mg/d en 3 tomas

IM: 75 mg/d en 1 inyección (máx. 150 mg/d) durante 2 días, seguido de 150 mg/d VO en 3 tomas

1 a 3 g/d en 3 o 4 tomas

3 a 4 g/d en 3 o 4 tomas

Adultos (excepto mujeres embarazadas)

Dolor

1. Algunos síntomas y síndromes

Observaciones sobre la utilización de morfina y opiáceos:

– La morfina es un tratamiento eficaz para un gran número de dolores. Sus efectos adversos han sido exagerados y no deben suponer un obstáculo al tratamiento.

– El efecto adverso más importante de la morfina es la depresión respiratoria, que a veces puede poner en juego el pronóstico vital. No es frecuente y sólo se produce en caso de sobredosis. Por este motivo, es importante que las dosis se aumenten progresivamente. La depresión respiratoria va precedida de un estado de somnolencia que debe ser tomado como un aviso para sin demora verificar la frecuencia respiratoria del paciente que debe ser superior a 10 por minuto. Un paciente con depresión respiratoria debe ser estimulado verbal y físicamente. Si con ello no basta, utilizar naloxona para contrarrestar los efectos respiratorios. En este caso, el efecto analgésico será igualmente antagonizado.

– Para el dolor crónico de una enfermedad en una fase avanzada, puede resultar necesario aumentar las dosis a lo largo de los meses (cáncer, SIDA, etc.). No dudar en administrar las dosis necesarias y eficaces. – La morfina provoca estreñimiento. En caso de un tratamiento ≥ 48 horas, administrar sistemáticamente: • un laxante osmótico (lactulosa 66,5%: niños < 1 año: 5 ml/día; niños de 1 a 6 años: 5 a 10 ml/día; niños de 7 a 14 años: 10 ml/día; adultos: 10 a 25 ml/día), • en asociación con un laxante estimulante en niños de más de 6 años y adultos (bisacodil: niños > 6 años: 5 mg/día; adultos: 10 mg/día).

– Las nauseas y vómitos son frecuentes al principio del tratamiento, administrar metoclopramida (niños: 5 a 15 mg/día en 3 tomas, adultos: 15 a 30 mg/día en 3 tomas).

– Para la morfina y la petidina, el efecto analgésico depende de la dosis. La buprenorfina, la nalbufina y la pentazocina poseen un efecto analgésico máximo (“techo analgésico”), es por tanto inútil e incluso nefasto (se incrementan los efectos adversos) sobrepasar la dosis máxima recomendada: el efecto analgésico no aumentará. – La buprenorfina, la nalbufina y la pentazocina no deben coadministrarse con la morfina, la petidina, el tramadol, el dextropropoxifeno o la codeína pues tienen acciones competitivas. Situación especial: tratamiento del dolor de origen nociceptivo en las mujeres embarazadas

Nivel de dolor

1er trimestre 2º trimestre

3er trimestre A término

Dolor leve a moderado

Dolor moderado

Dolor intenso morfina

paracetamol

aspirina

ibuprofeno

codeina

1ª elección

evitar

evitar

posible

1ª elección 1ª elección

1ª elección

evitar

contraindicado contra indicado

* inferior a 10 días a ser posible

evitar

contraindicado contra indicado

posible

posible pero duración breve*

posible

posible

posible pero duración breve*

posible pero posible pero duración breve* duración breve* (riesgo de síndrome (riesgo de síndrome de abstinencia en de abstinencia el recién nacido) o depresión respiratoria en el recién nacido: observación +++)

31

1

Dolor

Dolores de origen neuropático

Los analgésicos habituales y anti-imflamatorios son generalmente ineficaces en el tratamiento de este tipo de dolor.

Su tratamiento consiste en el uso de medicamentos de acción central: – amitriptilina, si el dolor es continuo. En adultos: empezar por 10 a 25 mg/día en una toma por la noche y aumentar gradualmente hasta llegar a la dosis eficaz sin sobrepasar los 150 mg/día en una toma por la noche. Reducir la dosis a la mitad en ancianos. – carbamazepina , eficaz frente al componente lancinante de los dolores de origen neuropático. En adultos: empezar por 200 mg/día en una toma por la noche durante una semana seguidos de 400 mg/día divididos en 2 tomas (mañana y noche) durante la semana siguiente y posteriormente 600 mg/día divididos en tres tomas. Dolores de origen mixto

En el dolor de origen mixto con un fuerte componente nociceptivo, como en el cáncer o el sida, la morfina VO es el medicamento de elección si los medicamentos de nivel inferior han resultado insuficientes. Puede combinarse con antidepresivos o antiepilépticos para el dolor neuropático. Dolores crónicos

Contrariamente a lo que ocurre con el dolor agudo, el tratamiento médico por si solo no permite siempre obtener una analgesia suficiente en el caso de dolor crónico. Es a veces necesario un enfoque pluridisciplinario que incluya fisioterapia, psicoterapia y cuidados paliativos, para aliviar al paciente y permitirle gestionar mejor su dolor. Co-analgésicos

La asociación de ciertos medicamentos puede resultar útil, incluso esencial, en el tratamiento del dolor: antidepresivos, antiepilépticos, miorelajantes, ansiolíticos, antiespasmódicos, corticoides, anestésicos locales, etc. Observación: los dolores óseos u osteoarticulares pueden ser causados por una carencia de vitamina C (ver página 89).

32

Astenia

1. Algunos síntomas y síndromes

1

La astenia (fatiga) es uno de los motivos más frecuentes de consulta. El término engloba diversas sensaciones subjetivas (cansancio, falta de energía, etc.). Muchas afecciones se manifiestan al principio por un estado de astenia. Pueden distinguirse las astenias orgánicas, psiquiátricas (depresión, ansiedad, PTSD) y reactivas (aisladas).

Signos clínicos

El examen clínico debe precisar:

– El contexto de inicio: progresivo o brusco, desde hace tiempo o reciente, aislado o asociado a otros signos o relacionado con circunstancias particulares (trabajo, actividad intensa, desplazamiento, enfermedad).

– La naturaleza de la astenia: física, intelectual, sexual; que aparece por la mañana (en general de origen psicológico) o por al noche (más frecuentemente de causa orgánica). – Los signos clínicos asociados: • la existencia de signos generales asociados (anorexia, pérdida de peso, fiebre) es la prueba de una causa probable de origen orgánico; • la asociación de signos clínicos que corresponden a uno u otro órgano ayuda a especificar la etiología: hemoptisis y tos en la tuberculosis, disnea en la insuficiencia cardiaca o la anemia, dolor abdominal en las parasitosis, ictericia en la hepatitis, etc; • en un paciente con trastornos del sueño, anorexia, trastornos del comportamiento, tristeza y lentitud de reacción pensar en depresión. – El examen clínico incluirá: • el estado nutricional: peso, signos de carencias vitamínicas, anemia, etc. • el sistema cardiopulmonar: presión arterial, pulso, auscultación pulmonar • el aparato digestivo • el bazo, el hígado, las áreas ganglionares • el estado de las mucosas y de la piel • el estado psicológico (ansiedad, depresión)

Tratamiento

– Astenia asociada a un síndrome: tratar la causa tanto si es orgánica como psiquiátrica.

– La astenia aislada suele ser consecuencia de dificultades personales, de relación con el entorno, etc. Puede aliviarse al paciente dedicándole tiempo y escuchándole.

33

Anemia

Anemia – La anemia se define por una disminución de la tasa de hemoglobina1. Es un síntoma frecuente en medio tropical donde de un 10 a un 20% de la población presenta tasas de Hb < 10 g/dl. – La anemia es debida a: • un defecto de producción de los glóbulos rojos: carencias nutricionales de hierro y/o ácido fólico, aplasia medular, algunas infecciones (VIH, leishmaniasis visceral, etc.), • una pérdida de glóbulos rojos: hemorragias agudas o crónicas (anquilostomiasis, etc.); • una destrucción aguda de glóbulos rojos (hemólisis): paludismo, infecciones o toma de algunos medicamentos en pacientes con un déficit en G6PD (primaquina, dapsona, cotrimoxazol, ácido nalidíxico, nitrofuranos, etc.), hemoglobinopatía (drepanocitosis, talasemia), algunas infecciones bacterianas y virales (VIH). – En medio tropical, suelen ser varias las causas entremezcladas, las dos más frecuentes son las carencias alimenticias y el paludismo. Los grupos de riesgo son los niños y las mujeres jóvenes, sobre todo durante el embarazo. – La anemia en sí no indica la necesidad de una transfusión. La mayoría de anemias se toleran bien y pueden corregirse mediante un tratamiento etiológico simple.

Signos clínicos – Signos comunes de las anemias: palidez de las conjuntivas, de las mucosas, de las palmas de las manos y las plantas de los pies; astenia, vértigo, edemas en las extremidades inferiores, disnea, taquicardia, soplo cardiaco. – Signos graves que suponen un peligro inmediato para la vida del enfermo: sudores, sed, extremidades frías, taquicardia, distress respiratorio, estado de shock. – Buscar signos de una patología específica: queilitis, glositis debida a una carencia nutricional, ictericia hemolítica, signos de paludismo (ver página 127), etc.

Laboratorio – Tasa de hemoglobina (si no es posible: hematocrito). – Frotis/gota gruesa o test rápido si se sospecha paludismo.

1 Valores normales: > 13 g/dl en los hombres; > 12 g/dl en las mujeres; > 11 g/dl en las mujeres embarazadas;

> 13,5 g/dl en los recién nacidos; > 9,5 g/dl en los niños entre 2 y 6 meses; > 11 g/dl en los niños entre 6 meses y 6 años; > 11,5 g/dl en los niños entre 6 y 12 años.

34

1. Algunos síntomas y síndromes

1

Tratamiento Anemia por carencia de hierro

– hierro elemento VO2 durante un mínimo de 2 meses Niños menores de 2 años: 30 mg/día divididos en 2 tomas = 1/2 cp/día Niños de 2 a 12 años: 120 mg/día divididos en 2 tomas = 2 cp/día Adultos: 120 a 180 mg/día divididos en 2 o 3 tomas = 2 a 3 cp/día

o mejor, administrar la asociación hierro elemento (65 mg) + ácido fólico (0,40 mg) VO tomando como base la posología del hierro.

– Asociar un antihelmíntico: albendazol VO (excepto durante el primer trimestre del embarazo) Niños de 1 a 2 años: 200 mg dosis única Niños de más de 2 años y adultos: 400 mg dosis única o mebendazol VO (excepto durante el primer trimestre del embarazo) Niños de más de 1 año y adultos: 500 mg dosis única

Anemia por carencia de ácido fólico (raramente aislada)

– ácido fólico VO Niños de menos de 1 año: 0,5 mg/kg/día en una toma durante 4 meses Niños de más de 1 año y adultos: 5 mg/día en una toma durante 4 meses

Anemia hemolítica – Paludismo: el hierro es inútil excepto en caso de carencia de hierro asociada. Administrar ácido fólico VO como arriba indicado. Para el tratamiento del paludismo ver página 127. – Déficit de G6PD: no existe tratamiento específico; interrumpir el medicamento sospechoso; iniciar el tratamiento precoz de posibles episodios infecciosos.

Anemia grave en la que el pronóstico vital inmediato del enfermo está en juego – Oxígeno, sobre todo si se trata de niños. – Transfusión tras determinar el grupo sanguíneo, Rh y análisis de VIH, VHB, VHC, sífilis, malaria en zonas endémicas. Para determinar el volumen necesario y la velocidad de transfusión, ver página siguiente. Observación: la prevalencia de la infección por VIH obliga a realizar los análisis de diagnóstico a todos los donantes. En ausencia de la posibilidad de hacer los análisis, es el médico quien deberá sopesar el riesgo que corre el paciente si no recibe una transfusión y el riesgo de transmisión por transfusión. Toda transfusión que no esté formalmente indicada está formalmente contraindicada. 2 Las posologías están indicadas en hierro elemento.

Los comprimidos de 200 mg de sulfato ferroso así como los de sulfato ferroso + ácido fólico contienen 65 mg de hierro elemento. Los comprimidos de 300 mg de gluconato de hierro contienen 35 mg de hierro elemento. 35

Anemia

Adultos Determinar la cantidad de sangre total a transfundir: (hemoglobina deseada menos hemoglobina del paciente) multiplicado por 6 multiplicado por peso del paciente

Ejemplo: hemoglobina deseada = 7 g/dl hemoglobina del paciente = 4 g/dl peso del paciente = 60 kg Cantidad en ml = (7 – 4) x 6 x 60 = 1080 ml

Determinar el ritmo de transfusión: (1 ml de sangre total = 15 a 20 gotas)

Ejemplo: 1080 ml a administrar en 3 horas 1080 (ml)/180 (minutos) = 6 ml/minuto 6 (ml) x 15 (gotas) = 90 gotas/minuto Niños

Recién nacidos y niños de menos de un año: 15 ml/kg en 3 o 4 hora Niños de más de un año: 20 ml/kg en 3 o 4 horas Niños malnutridos: 10 ml/kg en 3 horas

Ejemplo: niño malnutrido de 25 kg de peso 10 (ml) x 25 (kg) = 250 ml en 3 horas 250 (ml)/180 (min) = 1,4 ml/minuto 1,4 (ml) x 15 (gotas) = 21 gotas/minuto

Es necesario vigilar las constantes (pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria, temperatura) y los signos clínicos de posible accidente por transfusión. En algunos casos, sobre todo en los niños que padecen paludismo grave, la anemia puede ser responsable de una insuficiencia cardiaca, que puede ser descompensada con una transfusión. Si aparecen signos de sobrecarga volémica: furosemida IV directa lenta: 1 mg/kg sin sobrepasar los 20 mg/kg. – Tratar, si se presentan, las infecciones parasitarias (paludismo) o pulmonares.

Prevención – Carencia de hierro o de ácido fólico: • Suplemento medicamentoso: hierro elemento (65 mg) + ácido fólico (0,40 mg) VO Mujeres embarazadas: 60 a 120 mg/día en 1 a 2 tomas = 1 a 2 cp/día • Suplemento nutricional si la dieta básica es insuficiente.

– En caso de drepanocitosis: tratamiento a largo plazo con ácido fólico VO, 5 mg/día – Tratamiento precoz del paludismo, de helmintiasis, etc.

36

1. Algunos síntomas y síndromes

1

Malnutrición aguda grave La malnutrición aguda grave es el resultado de un desequilibrio importante entre el aporte alimentario y las necesidades nutricionales del individuo. Con frecuencia se trata de un déficit cuantitativo (número de kilocalorías/día) y cualitativo (vitaminas, sales minerales, etc.).

Niños mayores de 6 meses Las dos formas clínicas principales de malnutrición severa son: – Marasmo: pérdida muscular y de grasa subcutànea importante, aspecto “esquelético”. – Kwashiorkor: edemas bilaterales de las extremidades inferiores/edema de la cara, asociados con frecuencia a signos cutáneos (piel lisa o cuarteada, lesiones con aspecto de quemadura; pelo descolorido y quebradizo). Las dos formas pueden estar asociadas (marasmo-kwashiorkor). Además de estos signos característicos, la malnutrición aguda severa se acompaña de alteraciones fisiopatológicas graves (trastornos del metabolismo, anemia, depresión de la inmunidad que favorece el desarrollo de infecciones con frecuencia difíciles de diagnosticar, etc.). Las complicaciones son numerosas y pueden poner en juego el pronóstico vital. La mortalidad pude ser elevada si no hay un manejo adecuado. Los criterios de admisión/salida de un programa de tratamiento de la malnutrición grave son a un tiempo antropométricos y clínicos: • El perímetro braquial (PB) es la medida de la circunferencia del brazo efectuada en la porción media del brazo izquierdo en posición relajada, en niños de edades comprendidas entre los 6 y los 59 meses (o con altura entre 65 y 110 cm). El PB mide la importancia de la pérdida muscular. Un PB < 110 mm indica una desnutrición aguda grave y un riesgo elevado de muerte. • El índice peso/talla (P/T) mide la importancia del déficit ponderal comparando el peso del niño malnutrido con el peso de los niños no malnutridos de la misma talla. La malnutrición grave se define por un índice P/T < -3Z según los nuevos patrones de crecimiento infantil de la OMS1. 1 Algunos programas nacionales utilizan la referencia NCHS para determinar los criterios antropométricos de

admisión y salida según los umbrales expresados en % de la mediana.

37

Malnutrición aguda grave

• La presencia de edemas bilaterales de los miembros inferiores siempre corresponde a una malnutrición aguda grave sea cual sea el índice P/T y el PB (tras haber eliminado cualquier otra causa de edema). Los criterios de admisión habitualmente son: PB < 110 mm (PB no se utiliza como criterio de admisión en niños mayores de 59 meses o con más de 110 cm de altura) o P/T < -3Z2 o presencia de edemas bilaterales de los miembros inferiores. Los criterios de salida (curación) habitualmente son: P/T > -2Z2 y ausencia de edemas bilaterales (dos medidas consecutivas con una semana de intervalo) y ausencia de patología aguda no controlada. El PB no se usa como criterio de salida. Las modalidades de manejo (hospitalización o tratamiento ambulatorio) dependen de la presencia o no de complicaciones graves asociadas: • Los niños que padecen anorexia o complicaciones médicas mayores, p. ej. anemia grave, deshidratación grave o infección grave (malnutrición aguda complicada) deben ser hospitalizados3. • Los niños sin complicaciones médicas mayores (malnutrición aguda no complicada) puede seguir el tratamiento de forma ambulatoria con control médico semanal.

Tratamiento 1) Tratamiento dietético La realimentación se basa en la utilización de alimentos terapéuticos enriquecidos con vitaminas y minerales: – Leches terapéuticas (únicamente para pacientes hospitalizados): • La leche terapéutica F-75, pobre en proteína, en sodio y en calorías (0,9 g de proteínas y 75 kcal por 100 ml) se utiliza en la fase inicial del tratamiento en los pacientes que padecen malnutrición aguda complicada. Se administra para cubrir las necesidades de base mientras se realiza el tratamiento médico de las complicaciones. La cantidad diaria se administra en 8 comidas. • La leche terapéutica F-100, cuya densidad en proteínas y calorías es más elevada (2,9 g de proteínas y 100 kcal por 100 ml) la remplaza al cabo de unos días, una vez

2 Algunos programas nacionales utilizan la referencia NCHS para determinar los criterios antropométricos de

admisión y salida según los umbrales expresados en % de la mediana.

3 Como regla, un niño malnutrido que presente complicaciones médicas graves debe ser inicialmente hospitalizado

incluso si sufre malnutrición moderada (P/T > -3Z).

38

1. Algunos síntomas y síndromes

que el paciente está estabilizado (recuperación del apetito, mejora clínica, desaparición o disminución de los edemas). El objetivo es la ganancia rápida de peso del niño. Puede darse en asociación con (o remplazarse por) RUTF. – Las RUTF (ready-to-use therapeutic food) bajo forma de alimentos listos para comer (p. ej. pasta de cacahuetes enriquecida con leche, tipo Plumpy’nut®) se utilizan en los niños en tratamiento ambulatorio y en los niños hospitalizados. Las características nutricionales de las RUTF son similares a las de la leche F-100, pero su contenido en hierro es mayor. Están concebidas para obtener una rápida ganancia de peso (aproximadamente 500 kcal por 100 g). Son los únicos alimentos terapéuticos utilizados en régimen ambulatorio. Además es importante dar agua fuera de las comidas especialmente si la temperatura exterior es alta o si el niño tiene fiebre. En los niños en edad de ser amamantados, debe mantenerse la lactancia materna.

2) Tratamiento médico sistemático En ausencia de complicación alguna, se recomienda efectuar sistemáticamente los siguientes tratamientos (tanto si es ambulatorio como hospitalario): – Para la infecciones: • Vacunación contra el sarampión al ser admitido.

• Antibioticoterapia de amplio espectro a partir del D1 ( amoxicilina VO: 70 a 100 mg/kg/día divididos en 2 tomas durante 5 días)4.

• En zonas de endemia palúdica: test rápido el D1 y tratamiento en función de los resultados. En ausencia de test, tratar sistemáticamente (página 127). • Tratamiento antihelmíntico el D1 o D8: albendazol VO

Niños de 1 a 2 años: 200 mg (1/2 comprimido) dosis única Niños mayores de 2 años: 400 mg (1 comprimido) dosis única o, en su defecto, mebendazol VO Niño mayor de 1 año: 500 mg dosis única – Para las carencias en micronutrientes: La utilización de alimentos terapéuticos permite corregir la mayoría de ellas. Sin embargo se necesitan algunos complementos:

4 En caso de signos de infección específica, adaptar la antibioticoterapia y la duración del tratamiento.

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1

Malnutrición aguda grave

• Dosis sistemática de retinol (vitamina A) al ser admitido5: Niños de 6 meses a 1 año: 100.000 UI dosis única Niños mayores de 1 año: 200.000 UI dosis única

• Dosis sistemática de 5 mg de ácido fólico VO al ser admitido.

3) Manejo de las complicaciones frecuentes – Diarrea y deshidratación La diarrea se asocia con frecuencia a la malnutrición. Los alimentos terapéuticos permiten reconstruir la mucosa digestiva y reiniciar la producción de ácido gástrico, enzimas digestivas y bilis. El tratamiento sistemático con amoxicilina disminuye la carga bacteriana de manera eficaz. La mayor parte de las diarreas se limitan sin otro tratamiento. La diarrea acuosa puede ser de todas maneras manifestación de otra patología asociada (otitis, neumonía, paludismo, etc.) que hay que buscar. El niño recibe agua clara en lugar de sales de rehidratación oral después de cada deposición líquida. Las sales de rehidratación oral sólo se administran en caso de deshidratación establecida. Si es necesario un tratamiento etiológico, ver página 79. La deshidratación es más difícil de evaluar que en el niño sano, p. ej. en caso de marasmo, los signos de “pliegue cutáneo” u “ojos hundidos” son presentes aunque el niño no esté deshidratado. El diagnóstico se basa en la historia de diarrea acuosa de aparición reciente acompañado de una pérdida de peso correspondiente a las pérdidas hídricas desde la aparición de la diarrea. Las diarreas crónicas y persistentes no precisan de una rehidratación rápida. El protocolo de rehidratación es distinto del protocolo standard: • En ausencia de shock hipovolémico, la rehidratación se efectúa por vía oral (eventualmente por sonda nasogástrica) utilizando sales de rehidratación oral específicas6 (ReSoMal), que contienen menos sodio y más potasio que las sales de rehidratación standard. El ReSoMal debe administrarse bajo supervisión médica estrecha (evaluación clínica y toma de peso cada hora). La posología es de 10 ml/kg/hora durante las 2 primeras horas seguidos de 5 ml/kg/hora hasta que la pérdida de peso –conocida o estimada– sea corregida. 5 Únicamente los paciente que presenten lesiones oculares clínicas detectables deben recibir un tratamiento

curativo completo con vitamina A (ver carencia en vitamina A, página 117).

6 Excepto en caso de cólera: en este caso utilizar las sales de rehidratación standards (SRO).

40

1. Algunos síntomas y síndromes

En la práctica es útil determinar el peso diana antes de empezar la rehidratación. El peso diana corresponde al peso anterior a la aparición de la diarrea. En un niño que mejora clínicamente y no presenta signos de sobrecarga hídrica, la rehidratación se continúa hasta el retorno al peso anterior. Cuando la pérdida de peso no se puede medir (niño recién admitido p. ej), ésta se estima en un 2% al 5% del peso actual. El peso diana no debe sobrepasar en más del 5% el peso actual (p. ej. si el niño pesa 5 kg antes de iniciar la rehidratación, su peso diana no puede sobrepasar los 5,250 kg). Cualquiera que sea el peso diana, la aparición de signos de sobrecarga hídrica exige la suspensión de la rehidratación. • La vía intravenosa comporta un riesgo importante de sobrecarga hídrica y fallo cardíaco. Solamente se utiliza en caso de shock hipovolémico (pulso radial débil o ausente, extremidades frías, alteración de la conciencia, asociadas a pérdida reciente de peso, si conocida): Solución de Darrow (half strength) o Ringer lactato : 15 ml/kg a pasar en una hora bajo estricta supervisión médica. Cada 15 minutos observar la evolución clínica y vigilar la aparición de signos de sobrecarga hídrica. - Si el estado clínico mejora al cabo de una hora (recuperación de la conciencia, pulso fuerte), continuar la perfusión a ritmo de 15 ml/kg durante una hora más y pasar después a la vía oral con ReSoMal: 10 ml/hora durante 2 horas. - Si el estado clínico no mejora o se agrava (signos de sobrecarga) tras la primera hora de tratamiento, enlentecer la perfusión (mantenimiento de vía) y tratar una septicemia. – Infecciones bacterianas Las infecciones respiratorias bajas, otitis, infecciones cutáneas y urinarias son frecuentes, pero en ocasiones, difíciles de diagnosticar (ausencia de fiebre, de síntomas específicos). Debe sospecharse la presencia de infección ante un niño apático o somnoliente. La presencia de hipotermia o hipoglucemia hace sospechar la presencia de una infección grave. Al ser difícil determinar el origen de la infección, se recomienda la antibioticoterapia de amplio espectro asociando dos antibióticos. – Hipotermia e hipoglucemia La hipotermia (temperatura rectal < 35,5ºC o axilar < 35ºC) es una causa frecuente de muerte en los primeros días de hospitalización. Para prevenirla, mantener al niño cerca del cuerpo de la madre (método canguro), dar mantas. En caso de hipotermia, calentar al niño como más arriba, vigilar la temperatura, trata la hipoglucemia y la infección subyacente.

41

1

Malnutrición aguda grave

En caso de hipoglucemia sospechada o confirmada (tira reactiva), administrar glucosa VO si el niño está consciente (50 ml de agua azucarada [50 ml de agua + una cucharita de café de azúcar] o 50 ml de leche); si el niño está inconsciente, 1 ml/kg de glucosa al 50% IV. Tratar la infección subyacente. – Candidasis bucal Buscarla sistemáticamente ya que interfiere en la alimentación, ver tratamiento página 88. – Lesiones cutáneas del kwashiorkor

• En la zonas secas: pomada de óxido de zinc 2 veces/día

• En caso de erosiones: clorhexidina + cetrimida 2 veces/día

• En caso de lesión exudativas o amplias: violeta de genciana 2 aplicaciones al día (excepto en la cara).

• En caso de sobreinfección: tratar como un impétigo (página 100). Si a pesar del tratamiento médico y nutricional adecuado, el niño no se recupera, pensar en otra patología: tuberculosis, infección por VIH, etc.

Adolescentes y adultos El examen clínico del paciente (brusca pérdida de peso, movilidad reducida por pérdida de masa muscular, caquexia, presencia de edemas en las extremidades inferiores una vez descartadas otras causas de edemas) se hace indispensable para el diagnóstico y la posterior atención médica, nutricional y quizá social, adaptadas a cada caso. Los criterios de admisión y de salida son (a título indicativo): – Criterios de admisión: En el adolescente: los mismos que en el niño (pero no se utiliza el PB). En el adulto: PB < 160 mm o edemas bilaterales de los miembros inferiores (grado 3 o superior, tras haber excluido otras causas de edemas) o PB < 185 mm en un paciente con mal estado general (incapacidad para mantenerse en pie, deshidratación evidente, p. ej). Como en el niño, todo paciente malnutrido que presente complicaciones médicas graves debe ser hospitalizado inicialmente con independencia de los criterios antropométricos citados más abajo. – Criterios de salida: En el adolescente: los mismos que en el niño. En el adulto: ganancia de peso > 10 al 15% y edemas bilaterales de los miembros inferiores < grado 2 y buen estado general.

42

1. Algunos síntomas y síndromes

El tratamiento dietético sigue los mismos principios que en el niño, pero el aporte calórico en relación al peso corporal es menor. El tratamiento sistemático es similar al del niño con las siguientes excepciones: • La vacuna contra el sarampión se administra únicamente a los adolescentes (hasta los 15 años de edad). • Los antibióticos no se administran sistemáticamente sino que se busca la presencia de infecciones y se tratan en consecuencia.

Para más información sobre el manejo de la malnutrición en el lactante, niño y adulto, consultar la guía Nutrición, MSF.

43

1

CAPÍTULO 2

2

Patología respiratoria Rinitis y rinofaringitis

47

Sinusitis aguda

48

Laringitis aguda

49

Amigdalitis aguda

51

Difteria

53

Otitis

55

Tos ferina

57

Bronquitis

59

Bronquiolitis

61

Neumopatía aguda

63

Estafilococia pleuro-pulmonar

69

Asma

70

Tuberculosis pulmonar

74

2. Patología respiratoria

Rinitis y rinofaringitis Infecciones muy frecuentes de la mucosa nasal o faríngea. Son de origen viral y varían según la estación del año (estación fría, época de lluvias).

Signos clínicos – Goteo nasal, con o sin dolor faríngeo, con o sin tos, con o sin fiebre y, en los niños lactantes, con o sin diarrea. La obtrucción nasal puede dificultar la respiración y la lactancia. – Puede corresponder a los primeros síntomas de sarampión, gripe, etc. – A menudo va asociada a una conjuntivitis. – Puede sobreinfectarse y complicarse con una otitis media y una sinusitis aguda: en niños menores de 5 años, examinar sistemáticamente los tímpanos. – Las recaídas y/o complicaciones deben hacer pensar en un proceso alérgico, una carencia de hierro que habrá que tratar o incluso un problema de tabaquismo ambiental que habrá que eliminar.

Tratamiento – Desobstrucción de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sódico al 0,9% o Ringer lactato, de 4 a 6 veces al día. – Fiebre: paracetamol o ácido acetilsalicílico VO (ver fiebre, página 26). – Prevenir o tratar la conjuntivitis (ver conjuntivitis, página 119). – En caso de rinitis alérgica únicamente, administrar antihistamínicos durante 3 a 5 días: prometazina VO Niños de 2 a 5 años: 5 a 15 mg/día en 1 o 2 tomas Niños de 5 a 10 años: 10 a 25 mg/día en 1 o 2 tomas Niños de más de 10 años y adultos: 25 a 50 mg/día en 1 o 2 tomas o clorfenamina VO Niños de 1 a 2 años: 1 mg 2 veces al día Niños de 2 a 6 años: 1 mg 4 a 6 veces al día Niños de 6 a 12 años: 2 mg 4 a 6 veces al día Adultos: 4 mg 4 a 6 veces al día

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2

Sinusitis aguda

Sinusitis aguda

Infección de las mucosas sinusales con producción purulenta de origen nasal (rinitis, alergia, obstrucción) o dentario. Puede convertirse en crónica, sobre todo en adolescentes y adultos.

Signos clínicos

– Asociación de dolor y de rinorrea purulenta. Adolescentes y adultos

– Dolor periorbitario en caso de la sinusitis frontal, dolor centro-facial en el caso de la sinusitis maxilar y/o etmoidal. – Rinorrea purulenta del lado doloroso, obstrucción nasal y fiebre moderada. – Durante el examen clínico: • presión dolorosa en la frente o la cara, • secreción purulenta en el meato medio, mucosa inflamada. Los gérmenes responsables son el H. influenzae antes de los 5 años y el neumococo de los 5 años en adelante. Forma específica en lactantes y niños

– Etmoiditis aguda: fiebre alta, edema inflamatorio del párpado inferior y de la raíz de la nariz, rinorrea purulenta. – Riesgo de que la infección se extienda al hueso, la órbita y las meninges. Los gérmenes responsables son el H. influenzae, el neumococo o el estafilococo.

Tratamiento

– Desobstrucción de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sódico al 0,9% o Ringer lactato, de 4 a 6 veces al día. – Fiebre y dolor: paracetamol o ácido acetilsalicílico VO (ver páginas 26 y 28).

– Antibioterapia según la gravedad: amoxicilina VO: 80 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 días En caso de alergia a la penicilina: eritromicina VO: 30 a 50 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 días

– Extracción dentaria, si fuera el caso, bajo antibioterapia.

– En el caso de etmoiditis del lactante, es necesario iniciar un tratamiento potente: ceftriaxona IM: 100 mg/kg/día divididos en 2 inyecciones durante 10 días o, en su defecto, ampicilina IV: 200 mg/kg/día divididos en 3 o 4 inyecciones hasta que se observe mejoría y después sustituirla por amoxicilina VO: 100 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomas hasta completar 10 días de tratamiento

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Laringitis aguda

2. Patología respiratoria

Inflamación aguda de la mucosa laríngea, de origen viral y a veces bacteriano.

2

Signos clínicos comunes

– Disnea inspiratoria, con o sin tiraje intercostal, con o sin estridor, con tos y voz ronca. – Signos de gravedad: sudores, taquicardia, cianosis, alteración de la conciencia.

Examinar al niño en posición sentada, nunca en posición horizontal: existe el peligro de obstrucción de las vías respiratorias.

Etiología y tratamiento Niños de más de 6 meses

Primer caso: la disnea aparece con gran rapidez (en cuestión de horas)

– Epiglotitis aguda por Haemophilus influenzae: comienzo súbito, disnea grave, tiraje, fiebre alta, adenopatías cervicales. El niño, en posición sentada, respira con la boca abierta de la que sale una saliva clara que no puede tragar debido a la disfagia que padece. Se encuentra en un estado general alterado. • Evitar el examen de la laringe (riesgo de paro respiratorio), no acostar al niño, mantenerle en posición sentada. • Hacer que el niño respire en un ambiente húmedo (recipiente con agua cerca o toalla mojada). • Antibioterapia: ceftriaxona IM: 100 mg/kg/día divididos en 2 inyecciones durante 5 días o, en su defecto, ampicilina IV: 200 mg/kg/día divididos en 3 o 4 inyecciones, y sustituirla en cuanto sea posible por amoxicilina VO: 100 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomas hasta completar 5 días de tratamiento. o cloranfenicol IV: 100 mg/kg/día divididos en 3 inyecciones, y en cuanto sea posible sustituir por las mismas dosis por vía oral hasta completar los 5 días de tratamiento. • En caso de insuficiencia respiratoria grave: intubar en medio especializado, o practicar una traqueotomía.

– Laringitis espasmódica: en un contexto de rinitis o de sarampión, un ataque de tos nocturna, súbita, seguida de ahogo y de disnea inspiratoria, posiblemente acompañada de cianosis y voz ronca. Ausencia de fiebre. • Vigilar al niño, tranquilizarle y hacerle respirar en un ambiente húmedo (recipiente con agua cerca o toalla mojada). • Desobstrucción de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sódico al 0,9% o Ringer lactato, de 4 a 6 veces al día. 49

Laringitis aguda

• Llegado el caso, administrar antihistamínicos durante 3 días: prometazina VO Niños de 2 a 5 años: 5 a 15 mg/día en 1 o 2 tomas Niños de 5 a 10 años: 10 a 25 mg/día en 1 o 2 tomas Niños de más de 10 años: 25 a 50 mg/día en 1 o 2 tomas o clorfenamina VO Niños de 1 a 2 años: 1 mg 2 veces al día Niños de 2 a 6 años: 1 mg 4 a 6 veces al día Niños de 6 a 12 años: 2 mg 4 a 6 veces al día Adultos: 4 mg 4 a 6 veces al día • En caso de disnea grave: dexametasona IM: 0,1 a 0,2 mg/kg, dosis única o hidrocortisona IM: 1 mg/kg, dosis única Segundo caso: la disnea aparece progresivamente (más de 24 horas) – Forma subglótica viral: el inicio con frecuencia es nocturno, la diseña es típica, la voz y la tos son roncas, la espiración no está afectada. • Vigilar al niño, tranquilizarle y hacerle respirar en un ambiente húmedo (recipiente con agua cerca o toalla mojada). • dexametasona IM: 0,1 a 0,2 mg/kg o hidrocortisona IM: 1 mg/kg. Repetir después de 30 minutos si fuera necesario. • La antibioterapia no sirve de nada, excepto en casos de sobreinfección (amoxicilina o cotrimoxazol). • Si el estado del niño se agrava: a ser posible intubar, o si no practicar una traqueotomía. Descartar primero la posibilidad de otras causas como difteria (ver difteria, página 53) o un absceso retrofaríngeo.

Adultos

– Origen viral: el tratamiento es sintomático (paracetamol o ácido acetilsalicílico VO) – Muy raramente, epiglotitis por Haemophilus influenzae, difteria, absceso retrofaríngeo: los mismos signos clínicos y tratamiento que en el caso de los niños. – De entrada no descartar la posibilidad de una tuberculosis laríngea en el caso de enfermos tuberculosos, o de un cáncer de laringe, sobre todo si se trata de personas fumadoras.

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2. Patología respiratoria

Amigdalitis aguda Inflamación aguda de las amígdalas y de la faringe. Las amigdalitis son de origen viral en la mayor parte de los casos y no precisan tratamiento antibiótico. El estreptococo del grupo A es la causa principal de las amigdalitis bacterianas y afectan sobre todo a los niños entre 3 y 14 años. El reumatismo articular agudo es una complicación grave y tardía de la amigdalitis estreptocócica, frecuente en los países en desarrollo, y puede prevenirse con antibioticoterapia. Uno de los principales objetivos del examen es identificar a los pacientes que necesitan antibioticoterapia.

Signos clínicos – Signos comunes a todas las anginas: odinofagia y disfagia (dificultad para tragar), con o sin fiebre – Signos específicos según la causa: Formas frecuentes: • amigdalitis eritematosa (amígdala roja) o eritemato-pultacea (amígdala roja con exudado blanquecino): Esta presentación es común a las amigdalitis virales y bacterianas y deben tenerse en cuenta otros criterios para distinguirlas: En los niños menores de 3 años, la amigdalitis estreptocócica es rara, las amigdalitis son cas exclusivamente virales. En un niño de 3 a 14 años de edad, la presencia de al menos 3 de los 4 signos siguientes [ausencia de tos, fiebre superior a 38ºC, al menos una adenopatía cervical anterior dolorosa, presencia de exudado] va muy a favor de una amigdalitis por estreptococo A. Por el contrario, la presencia de tos, rinorrea, conjuntivitis o adenopatías cervicales posteriores van a favor de una amigdalitis viral. En un paciente mayor de 14 años, la probabilidad de amigdalitis estreptocócica es baja. Hay que pensar igualmente en una mononucleosis infecciosa (MNI) debida al virus de Epstein-Barr en el adolescente o adulto joven que presente fatiga intensa con adenopatías difusas, frecuentemente asociadas a esplenomegalia. Las amigdalitis eritematosas o eritemato-pultáceas pueden ser también debidas a un gonococo o aparecer en el cuadro de la primoinfección por el VIH. En este caso será la historia del paciente la que orientará al diagnóstico. • amigdalitis pseudo-membranosa (amígdala roja recubierta de una falsa membrana muy adhesiva): ver difteria, página 53 Formas menos frecuentes: • amigdalitis vesiculosa (grupos de vesículas de pequeño tamaño sobre las amígdalas) siempre viral: virus coxsakie o primoinfección herpética. • amigdalitis úlcero-necrótica: chancro sifilítico de la amígdala con el borde indurado e indoloro; ulceración amigdalar blanda al tacto en paciente con mala higiene dental y aliento fétido (angina de Vincent). – Complicaciones locales: Absceso amigdalar: fiebre, dolor intenso, voz ronca, trismus (contractura involuntaria de la mandíbula), desviación unilateral de la úvula 51

2

Amigdalitis aguda

Tratamiento – En todos los casos: tratamiento de la fiebre y el dolor (paracetamol VO, página 28) – Las anginas virales curan en general espontáneamente en algunos días (algunas semanas en la MNI): no tratar con antibióticos. – Elección de antibiótico para la amigdalitis por Estreptococo A: • Si se dispone material de inyección de un solo uso, la penicilina benzatina es el tratamiento de elección: la resistencia del estreptococo a la penicilina es raro, es el único antibiótico que ha demostrado su eficacia en la reducción de la incidencia del reumatismo articular agudo y el tratamiento se administra en una única dosis. penicilina benzatina IM Niños menores de 6 años: 600 000 UI dosis única Niños mayores de 6 años y adultos: 1,2 MUI dosis única • La penicilina V es el tratamiento oral de referencia, pero el cumplimiento puede ser pobre debido a la duración del tratamiento. fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO durante 10 días Niños menores de 1 año: 250 mg/día divididos en 2 tomas Niños de 1 a 5 años: 500 mg/día divididos en 2 tomas Niños de 6 a 12 años: 1 g/día dividido en 2 tomas Adultos: 2 g/día divididos en 2 tomas • La amoxicilina VO es una alternativa posible y el tratamiento tiene la ventaja de ser relativamente corto. Sin embargo, la amoxicilina puede provocar reacciones cutáneas agudas en los pacientes afectos de MNI no diagnosticada y debe ser evitado cunado no se pueda descartar la MNI. amoxicilina VO durante 6 días Niños: 50 mg/kg/día divididos en 2 tomas Adultos: 2 g/día divididos en 2 tomas • Las resistencias a los macrólidos son frecuentes y la eritromicina y azitromicina deben ser reservadas para los pacientes alérgicos a la penicilina. La duración del tratamiento con eritromicina expone al riesgo de no cumplimiento. El tratamiento con azitromicina tiene la ventaja de ser corto. eritromicina VO durante 10 días Niños: 30 a 50 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomas Adultos: 2 a 3 g/día divididos en 2 o 3 tomas o azitromicina VO durante 3 días Niños: 20 mg/kg/día en una toma Adultos: 500 mg/día en una toma – Angina gonocócica y sifilítica: ver tratamiento de la gonococia (página 223) y de la sífilis (página 227) – Angina diftérica: ver difteria, página 53 – Angina de Vincent: penicilina V o eritromicina como más arriba – Absceso amigdalar: referir para drenaje quirúrgico

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2. Patología respiratoria

Difteria

Enfermedad debida a la proliferación local, generalmente ORL, del bacilo diftérico (Corynebacterium diphteriae) y a la difusión de la toxina diftérica en el organismo. La transmisión es directa, por contacto con las personas infectadas.

Signos clínicos

– Incubación : 2 a 5 días – Loco-regionales: • anginas pseudo-membranosas febriles (falsas membranas grisáceas, resistentes y a menudo muy adherentes), a veces acompañadas de signos de gravedad: fiebre superior a 39°C, oliguria, adenopatías y edema cervical, signos hemorrágicos (púrpura cervical o torácica, gingivorragias, epistaxis). • laringitis a menudo secundaria a las anginas. Riesgo de muerte por asfixia. • Otras localizaciones: rinitis a menudo unilateral; afecciones cutáneas (sobreinfección de una lesión por C. diphteriae). – Generales, debidas a la toxina y de los que dependerá el pronóstico: • miocarditis: problemas del ritmo y de la conducción clínicamente relevantes en un 25% de los pacientes. Cuanto antes aparece, más grave es (a partir del 5º día). • neuropatías que pueden aparecer entre el primer y el tercer mes de haberse declarado la enfermedad: parálisis del velo del paladar, de la acomodación, de los músculos respiratorios, de las extremidades. • con menos frecuencia: neumopatía, insuficiencia renal con oligo-anuria, hematuria.

Laboratorio

Confirmación por aislamiento de una cepa toxinogénica de C. diphteriae en un cultivo de una muestra faríngea.

Tratamiento (en el hospital)

– Aislamiento estricto – Sueroterapia: no esperar la confirmación bacteriológica. antitoxina diftérica obtenida a partir de suero de caballo, administrada después de comprobar la ausencia de reacciones anafilácticas1: Posología en función de la gravedad y del retraso en el inicio del tratamiento: Laringitis o faringitis Rinofaringitis

Formas graves o evolución > 48 horas

Dosis en unidades 20 a 40 000

40 a 60 000

80 y hasta 100 000

Vía de administración

Según la cantidad que hay que administrar: IM o perfusión IV en 200 ml de NaCl 0,9% en una hora para dosis superiores a 20 000 UI

1 Test para reacciones anafilácticas: inyectar 0,1 ml en SC y esperar 15 minutos. En ausencia de reacciones

alérgicas (ausencia de eritema en el punto de la inyección o eritema plano de menos de 0,5 cm de diámetro) inyectar 0,25 ml en SC. En ausencia de reacciones después de 15 minutos, inyectar el resto del producto en IM o en IV según la cantidad que haya que administrar. En caso de reacción anafiláctica administrar epinefrina (adrenalina) IM, cada 5 minutos si no se observa mejoría: Lactantes y niños: 0,01 mg/kg/inyección Adultos: 0,25 a 0,75 mg/inyección Colocar una vía venosa. En caso de shock anafiláctico, ver estado de shock, página 17.

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Difteria

– Antibioterapia:

benzatina benzilpenicilina IM

Niños menores de 6 años: 600 000 UI dosis única Niños de más de 6 años y adultos: 1,2 MUI dosis única En caso de alergia a la penicilina :

eritromicina VO

Niños: 50 mg/kg/día divididos en 2 a 3 tomas durante 7 días Adultos: 2 a 3 g/día divididos en 2 a 3 tomas durante 7 días

– Técnicas de reanimación necesarias en caso de obstrucción laríngea (intubación, traqueotomía) o de complicaciones cardiacas o neurológicas.

Conducta que debe seguirse con las personas del entorno – Muestra faríngea y cultivo.

– Examen clínico diario (examinar la garganta y la temperatura) durante 7 días. – Antibioterapia: como indicado más arriba. – Cuarentena

– Verificar las vacunas: • menos de 3 inyecciones: puesta al día de la vacuna DTC o DT o Td según la edad, • 3 inyecciones: dosis de recuerdo si la última inyección tiene más de un año de antigüedad. Las mismas precauciones con los contactos de portadores sanos.

Prevención

Existen 3 vacunas combinadas: DTP: difteria, tétanos y tos ferina DT: difteria (30 UI) y tétanos antes de los 7 años de edad Td: difteria (3 UI) y tétanos después de los 7 años de edad

– En el caso de una epidemia, vacunación en masa: Puesta al día del calendario vacunal con DTP para niños menores de 3 años; DT para niños entre 3 y 6 años; Td para niños de más de 7 años y adultos.

– Vacunación rutinaria (PAI). Las recomendaciones varían según el país. A título indicativo: DTP: 3 dosis con un mes de intervalo, antes del año de edad, con un recordatorio DTP un año más tarde, un recordatorio DT a los 6 años, y después 3 recordatorios Td con un intervalo de 10 años. Observaciones: la enfermedad no confiere inmunidad suficiente. Hay que poner al día la vacunación del enfermo una vez esté curado. La vacunación no impide ser portador sano.

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Otitis

2. Patología respiratoria

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Otitis aguda externa Infección aguda del conducto auditivo externo, a veces ligada a un cuerpo extraño.

Signos clínicos y tratamiento

– Dolores, sobre todo debidos a la movilización del pabellón auditivo, con o sin secreción. – Al examinar con el otoscopio: enrojecimiento, furúnculo o eczema infectado del conducto; tímpano normal si es visible. – Buscar la presencia de un cuerpo extraño.

– Dolor: paracetamol o ácido acetilsalicílico VO (ver dolor, página 28). – Lavado y aspiración con jeringuilla con cloruro sódico al 0,9% o Ringer lactato, y después aplicar violeta de genciana con un bastoncillo durante 3 a 5 días. – Extracción del cuerpo extraño si lo hubiese.

Otitis media aguda Infección aguda de la caja del tímpano a partir de las fosas nasales, de origen bacteriano (estreptococo, neumococo, Haemophilus influenzae) o viral. En ausencia de tratamiento, hay un riego (débil) de mastoiditis y de paso a la cronicidad.

Signos clínicos y tratamiento

– Fiebre y dolor (pueden no darse), agitación, vómitos, diarrea. – Al examinar con el otoscopio: el tímpano estará, según el estadio, congestiondo, inflamado, abombado o perforado con supuración. La otorrea puede ser el primer signo de una otitis media aguda. – Lo más frecuente es que unos días antes haya aparecido una rinofaringitis. – La asociación de una conjuntivitis evoca una infección por Haemophilus influenzae.

– Fiebre y dolor: paracetamol o ácido acetilsalicílico VO (ver páginas 26 y 28). – Desobstrucción de la rinofaringe con cloruro sódico al 0,9% o Ringer lactato.

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Otitis

– Antibioterapia: • En todos los casos, antibioterapia en los niños menores de 6 meses. El tratamiento de primera línea habitualmente más eficaz es amoxicilina VO: 70 a 90 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomas durante 5 días En caso de alergia a la penicilina: eritromicina VO: 30 a 50 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomas durante 5 días En caso de fracaso después de 48 horas de un tratamiento bien administrado, cambiar por ceftriaxona IM: 50 mg/kg/día en una inyección durante 5 días

• En los niños mayores de 6 meses, el origen más frecuente de las otitis es viral. Si el niño puede ser visitado de nuevo 3 días después de la primera consulta, prescribir únicamente analgésicos. Retardar la antibioterapia permite en la mayoría de los casos evitar la prescripción de antibióticos. Si el niño no puede ser revisado o pasados 3 días el dolor persiste a pesar del analgésico y hay fiebre, tratar con antibiótico como se indica más arriba.

– Como en el caso de la rinofaringitis recurrente, eliminar o tratar los factores de riesgo (tabaquismo ambiental, alergia, falta de hierro).

Otitis crónica Infección crónica del oído medio con perforación timpánica. Evolución posible hacia una sordera, una mastoiditis o una meningitis (especialmente neumocócica) si hay sobreinfecciones.

Signos clínicos y tratamiento

– Otorrea crónica clara. – Fiebre y dolores asociados, correspondientes a un recalentamiento por sobreinfección de estafilococo o neumococo o bacilo Gram negativo, con obstrucción del drenaje a nivel de la perforación timpánica.

– Fiebre y dolor: paracetamol o ácido acetilsalicílico VO (ver páginas 26 y 28). – Aspiración del pus con una jeringuilla para restablecer el drenaje y ligero lavado con cloruro sódico al 0,9% o Ringer lactato. – En todos los casos, poner una torunda de algodón seco en la oreja o una pequeña mecha para extraer la secreción y cambiarla de 3 a 4 veces al día hasta que deje de supurar. – Evitar los antibióticos: el tratamiento local debe bastar para detener el derrame. – Si el dolor y la fiebre persisten a pesar de todo: tratar como una otitis media aguda.

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2. Patología respiratoria

Tos ferina

Enfermedad infantil muy contagiosa debida a la Bordetella pertussis. La transmisión es directa por inhalación de microgotitas emitidas por una persona infectada. La tos ferina en un medio desfavorable tiene enormes consecuencias en el estado nutricional de los niños y puede ser responsable de una parte nada despreciable de la mortalidad en el caso de niños lactantes. De ahí, el papel primordial de la vacunación.

Signos clínicos

– La tos ferina a veces pasa desapercibida. Puede confundirse con las infecciones respiratorias. – Forma típica del niño no vacunado: accesos de tos en quintas, respiración sonora (canto del gallo), vómitos provocados por la tos. temperatura

Curva térmica y evolución clínica de la tos ferina evacuación nasofaríngea

39° 38°

37°

acceso de tos paroxística

+ tos no específica

incubación

contacto

6-12 días

Fase catarral 1-2 semana

Accesos de tos

contagioso

3-4 semana

convalecencia 1-4 semana

– Formas atípicas: • en niños menores de 3 meses: crisis apnéicas o cianosis sin tos (apneas sin accesos de tos) y accesos asfixiantes que pueden llegar a matar al niño (esto implica una vigilancia estricta y permanente del lactante afectado de tos ferina). • en adultos: tos prolongada.

Complicaciones – Importantes y potencialmente mortales: sobreinfecciones pulmonares; menos frecuentes, complicaciones neurológicas (convulsiones, encefalitis). – Menores: hemorragias conjuntivales, petequias. – Los accesos de tos repercuten en el estado general y dificultan enormemente la alimentación, provocando vómitos y favoreciendo la desnutrición. 57

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Tos ferina

Tratamiento

– En los niños menores de un año o para las formas graves: hospitalizar.

– Los niños menores de 3 meses deben ser objeto de vigilancia las 24 horas del día: riesgo de apnea o de asfixia.

– Antibioterapia: Útil incluso cuando se prescribe hasta tres semanas de iniciados los accesos de tos (hasta las 6 semanas del inicio de los accesos en los niños menores de un año). eritromicina VO: 50 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomas durante 14 días En caso de complicaciones (neumopatía aguda, ver página 63, otitis, ver página 55), adaptar la antibioterapia.

– Hacer que el niño respire en un ambiente húmedo (recipiente con agua cerca o toalla mojada). – Hidratar y proporcionar alimentos ricos en proteínas y calorías. Buena hidratación en los niños menores de 5 años (riesgo de deshidratación). Continuar la lactancia y complementarla en el transcurso de las semanas durante o después del episodio infeccioso (la malnutrición puede aparecer en una fase tardía). Aconsejar a las madres que den de comer al niño después de los accesos y los vómitos que suelen seguirles, administrando frecuentemente pequeñas cantidades de comida. – Profilaxis: pensar en una profilaxis antibiótica para las personas del entorno del enfermo (niños de la misma familia) con eritromicina VO como indicado anteriormente.

Prevención

– Vacuna combinada difteria-tétanos-tos ferina a partir de las 6 semanas de vida: 3 dosis de 0,5 ml con 4 semanas de intervalo; recordatorio: un año después de la 3ª dosis.

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Bronquitis

2. Patología respiratoria

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Bronquitis aguda Inflamación aguda de la mucosa bronquial, a menudo de origen viral. En los adolescentes, suele ser provocada por el Mycoplasma pneumoniae. En los niños de más de 2 años, las bronquitis agudas recurrentes o las bronquitis llamadas “sibilantes” deben hacer pensar en un asma (ver asma, página 70). En los niños menores de 2 años, pensar en una bronquiolitis (ver bronquiolitis, página 61).

Signos clínicos

Suele empezar con una rinofaringitis que «desciende» progresivamente: faringitis, laringitis, traqueitis seguida de una traqueo-bronquitis. – Tos importante, al principio seca, y después productiva – Fiebre moderada – Ausencia de taquipnea o de disnea – Examen pulmonar: estertores bronquiales

Tratamiento

– Fiebre: paracetamol o ácido acetilsalicílico VO (ver fiebre, página 26).

– Hidratar bien, humedecer el ambiente (recipiente con agua cercano o toalla mojada).

– En los niños: desobstrucción de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sódico al 0,9% o Ringer lactato, de 4 a 6 veces al día. – El tratamiento antibiótico no es útil en pacientes con buen estado general que padecen rinofaringitis o gripe.

– Antibioterapia únicamente en el caso de: • Paciente con mal estado general: desnutrición, sarampión, raquitismo, anemia severa, cardiopatía, paciente de edad avanzada, etc. • Aparición de una disnea con fiebre superior a los 38,5ºC y expectoración purulenta: probable sobreinfección bacteriana por Haemophilus influenzae o por neumococo. amoxicilina VO Niños: 100 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomas durante 5 días Adultos: 3 g/día divididos en 2 o 3 tomas durante 5 días o cloranfenicol VO Niños de más de 2 meses: 50 a 100 mg/kg/día divididos en 3 tomas durante 5 días Adultos: 3 g/día divididos en 3 tomas durante 5 días

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Bronquitis

Bronquitis crónica Inflamación crónica de la mucosa bronquial por irritación (tabaco, contaminación), alergias (asma), infecciones (bronquitis agudas recurrentes), que puede evolucionar hasta convertirse en una insuficiencia respiratoria crónica.

Signos clínicos

– Tos y expectoración durante 3 meses consecutivos al año, durante por lo menos dos años consecutivos. – Al principio, ausencia de disnea que sólo aparece tras muchos años de evolución, al hacer esfuerzos y después de forma permanente. – Examen pulmonar: estertores bronquiales (descartar siempre la posibilidad de una tuberculosis). En el caso de exacerbación aguda de una bronquitis crónica: – Aparición o aumento de la disnea. – Aumento de la cantidad de expectoraciones. – Modificación de las expectoraciones que pasan a ser purulentas.

Tratamiento

– En el caso de una bronquitis crónica simple: los antibióticos no sirven de nada.

– En el caso de una exacerbación aguda de una bronquitis crónica en un paciente con estado general frágil, el tratamiento con antibióticos puede resultar útil. Ver bronquitis aguda, pagina anterior.

– Desaconsejar el tabaco y otros factores irritantes.

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Bronquiolitis

2. Patología respiratoria

Infección viral aguda localizada en los bronquiolos en niños menores de 24 meses, que puede provocar una insuficiencia respiratoria fatal. Recrudecimiento estacional con brotes epidémicos. Se consigue la curación completa una vez que la fase crítica ha pasado. Posibilidad de recaídas.

Signos clínicos

Aparecen en el transcurso de una rinofaringitis: – Polipnea con tos, distensión torácica y fiebre moderada. – Examen pulmonar: respiración sibilante. A veces, ronca fina, difusa, bilateral, al acabar de inspirar. Signos de gravedad: – frecuencia respiratoria (FR) > 50/min – cianosis (ver en los labios, la mucosa bucal y las uñas) – aleteo nasal – tiraje intercostal – pausas respiratorias – alteraciones de conciencia – dificultad para beber o amamantarse – silencio en la auscultación (correspondiente a un espasmo bronquial intenso)

Tratamiento

Hospitalizar a los niños de mayor riesgo (niños menores de 2 meses, niños desnutridos o VIH positivos) y los niños que presentan al menos un signo de gravedad. – Estrecha vigilancia, posición semi-sentada.

– Desobstrucción de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sódico al 0,9% o Ringer lactato, de 4 a 6 veces al día (en ambulatorio, enseñar la técnica a las madres). – Humedecer el ambiente (recipiente con agua próximo o toalla mojada).

– Aportes líquidos por vía oral (o por sonda nasogástrica): 80 a 100 ml/kg/día fraccionados en diferentes tomas.

– Broncodilatadores: no siempre consiguen mejorar el estado clínico (pueden incluso llegar a agravarlo). En los niños de más de 3 meses y en las formas graves, efectuar un test terapéutico con salbutamol en aerosol con la ayuda de una cámara de inhalación. Inhalar 2 veces, esperar 30 minutos y administrar de nuevo 2 inhalaciones. Si se observa mejoría, continuar a razón de una inhalación 4 veces al día, si no, interrumpirlas por completo.

– Corticoterapia: en principio, no hace ningún efecto. Puede llegar a tener un efecto beneficioso en las formas graves (pacientes hospitalizados): prednisolona VO: 1 a 2 mg/kg/día, o dexametasona IM o IV: 0,2 mg/kg/día durante 5 días, únicamente si la administración por vía oral es imposible. 61

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Bronquiolitis

– Antibioterapia únicamente en caso de sobreinfección (Haemophilus influenzae, neumococo): fiebre superior a 39ºC, secreciones purulentas, agravamiento de los síntomas respiratorios. • Según la gravedad, administrar el antibiótico por vía oral o parenteral durante 5 días: amoxicilina VO o ampicilina IM: 100 mg/kg/día divididos en 3 tomas o inyecciones o cloranfenicol VO o IM (en niños de más de 2 meses): 50 a 100 mg/kg/día divididos en 3 tomas o inyecciones Reevaluar cada día: Si se observa mejoría: continuar con el mismo antibiótico. Si el estado es estacionario o se agrava, cambiar de antibiótico: - si el niño ha recibido cloranfenicol: administrar amoxicilina, - si el niño ha recibido amoxicilina: administrar cloranfenicol.

• En niños menores de 2 meses: ver neumopatía aguda, página siguiente.

– Si hay presencia de signos de gravedad: administrar de 1 a 3 litros/minuto de oxígeno.

– Si el estado evoluciona hacia una insuficiencia respiratoria grave: intubación y ventilación.

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Neumopatía aguda

2. Patología respiratoria

Infección de los espacios pulmonares alveolares de origen viral, bacteriano (neumococo, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae) o parasitario (Pneumocystis carinii en casos de infección por VIH).

Neumopatía en niños menores de 5 años Signos clínicos

Los gérmenes más frecuentes son: virus, neumococo, Haemophilus influenzae. Hay que pensar en una neumopatía en todos los niños que tosen o que presentan dificultades respiratorias. – Fiebre normalmente alta (superior a los 39ºC), pero puede ser moderada y a veces incluso inexistente (suele ser un signo de gravedad). – El examen clínico debe efectuarse cuando el niño está tranquilo a fin de poder medir correctamente la frecuencia respiratoria y buscar los signos de gravedad. – El examen pulmonar suele ser difícil: sonido apagado con disminución del murmullo vesicular, estertores crepitantes y a veces soplo tubárico (inspiratorio e intenso) o auscultación pulmonar normal. – Frecuencia respiratoria: a causa de su variabilidad, la medida de la frecuencia respiratoria (FR) debe calcularse por minutos. Puede utilizarse el minutero OMS o un reloj con segundero. El niño presenta una taquipnea (frecuencia respiratoria rápida) si: FR > 60/min en los niños menores de 2 meses FR > 50/min en los niños entre 2 y 11 meses FR > 40/min en los niños entre 12 meses y 5 años

Los signos de gravedad que habrá que buscar (en niños en reposo, tranquilos o dormidos) incluyen: – tiraje intercostal: torácico inferior que se deprime al inspirar mientras que la parte superior del abdomen se eleva (balanceo torácico-abdominal) – FR > 60/min en niños menores de 2 meses – cianosis (ver a nivel de los labios, mucosas bucales y uñas) – aleteo nasal – negarse a beber o amamantarse – alteraciones de conciencia (niños somnolientos o difíciles de despertar) – estridor (sonido ronco al inspirar) – sonidos cortos, repetitivos producidos por el cierre parcial de la cuerdas vocales al respirar – desnutrición grave Observaciones: – En los niños, la fiebre puede aumentar la FR en 10/min por grado centígrado. – En los niños desnutridos, habrá que disminuir los umbrales de FR en 5/min. – El tiraje intercostal no tiene importancia a menos que sea constante y visible. Si sólo puede verse cuando el niño está inquieto, cuando come, y no está en reposo, se considera el tiraje como inexistente. 63

2

Neumopatía aguda

– En los niños menores de 2 meses, es normal observar un tiraje intercostal moderado dado que la pared torácica es blanda. – Si sólo los tejidos blandos entre las costillas y/o por encima de la clavícula se deprimen, no hay tiraje intercostal. – Eliminar primero la posibilidad de un paludismo grave dado que éste puede dar signos respiratorios con tos y taquipnea. La presencia de una anemia clínica, una esplenomegalia, una respiración amplia y profunda son indicadores de paludismo grave. Signos unilaterales al auscultar, la presencia de estertores crepitantes y un tiraje intercostal son indicadores más precisos de una neumonía. – En el caso de una distensión abdominal dolorosa y diarrea, pensar también en una estafilococia pleuro-pulmonar (ver estafilococia pleuro-pulmonar, página 69). Diagnóstico de una neumopatía en niños menores de 5 años que presenten tos o dificultades respiratorias: ¿Presencia de un tiraje intercostal? +/- asociados a otros signos de gravedad

NO

SI

¿FR rápida?

Neumonía grave

NO

SI

Niño < 2 meses FR > 60/min 2 a 11 meses 12 a 59 meses Tos Infección respiratoria alta

64

FR > 50/min FR > 40/min Neumonía

2. Patología respiratoria

Tratamiento Neumopatía grave (en el hospital) Lactantes menores de 2 meses

El tratamiento de elección será: ceftriaxona IM o IV lento1 Recién nacidos: 50 mg/kg/día administrados en una perfusión a pasar en 60 minutos Lactantes de más de un mes: 50 mg/kg/día en una inyección IM o IV lento (3 minutos) durante 3 días mínimo y sustituir por amoxicilina VO: 100 mg/kg/día en 3 tomas hasta completar 7 a 10 días de tratamiento o, en su defecto: ampicilina IV o IM: 100 mg/kg/día divididos en 3 o 4 inyecciones y, una vez haya desparecido la fiebre o los signos de gravedad, sustituir por las mismas dosis de amoxicilina VO hasta completar 7 a 10 días de tratamiento + gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/día en una inyección durante 7 días Si no se observa mejoría, o en caso de que la condición del niño se agrave después de 48 horas de tratamiento bien administrado, pensar en una estafilococia pulmonar (ver estafilococia pleuro-pulmonar, página 69). Niños entre 2 meses y 5 años

arriba). o

ampicilina

IV o IM + gentamicina IM, la misma posología que para los lactantes (ver más

IV o IM: 100 mg/kg/día divididos en 3 inyecciones durante 5 días como mínimo y sustituir por las mismas dosis por vía oral hasta completar 7 a 10 días de tratamiento Si no se observa mejoría, o en caso de que la condición del niño se agrave después de 48 horas de tratamiento bien administrado, pensar en una estafilococia pulmonar (ver estafilococia pleuro-pulmonar, página 69). Si no se puede garantizar la administración de cloranfenicol o de ampicilina inyectable 3 veces al día, el antibiótico indicado será la ceftriaxona IV o IM seguida de amoxicilina VO (misma posología que para los lactantes, ver más arriba). cloranfenicol

Tratamiento complementario necesario en todos los casos

– Fiebre: paracetamol o ácido acetilsalicílico VO (ver fiebre, página 26). – Desobstrucción de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sódico al 0,9% o Ringer lactato. – Oxígeno: 1 litro/minuto. – Asegurar una buena hidratación y una buena alimentación: en niños menores de 12 meses, leche (utilizando si se requiere un saca-leches) y agua tanta como se quiera, con una cucharilla. En niños de más de 12 meses, alimentos sólidos, leche, y agua tanta como se quiera. – Si el niño no quiere comer o mamar, utilizar una sonda nasogástrica. En niños menores de 12 meses: 5 ml/kg/hora; en los de más de 12 meses: 3 a 4 ml/kg/hora; alternando leche, agua y SRO si fuera necesario. – Niños menores de 2 meses: tapados y en ambiente cálido 1 El disolvente de la ceftriaxona para inyección IM contiene lidocaina. Reconstituida con este disolvente, la

ceftriaxona jamás debe ser administrada en IV. Para la administración IV, utilizar únicamente el agua ppi.

65

2

Neumopatía aguda

Neumopatía sin signos de gravedad (en ambulatorio, excepto para los lactantes) Lactantes menores de 2 meses

Tratar en el hospital, como una neumonía grave (ver más arriba). Niños entre 2 meses y 5 años

El Haemophilus influenzae es frecuente a esta edad, pero también el neumococo que puede ser grave: amoxicilina VO: 100 mg/kg/día divididos en 3 tomas durante 5 días Volver a ver al paciente al cabo de 48 horas o antes si su estado se agrava: – Si se observa mejoría: seguir con el mismo antibiótico hasta que acabe el tratamiento. – Si no se observa mejoría a pesar de una buena adherencia: cambiar el antibiótico: cloranfenicol VO: 100 mg/kg/día divididos en 3 tomas durante 5 días – Si se agrava: hospitalizar y tratar como una neumonía grave.

Neumopatía en niños mayores de 5 años y adultos Signos clínicos

Los gérmenes más frecuentes son: virus, neumococo, Mycoplasma pneumoniae. – Tos, con o sin expectoración purulenta, fiebre, dolor torácico, taquipnea. – Examen pulmonar: disminución del murmullo vesicular, matidez, focos de estertores crepitantes, a veces soplo tubárico. Un comienzo súbito, con fiebre elevada (superior a los 39ºC), dolor torácico, presencia de herpes labial son signos que hacen pensar en un neumococo. A veces, la sintomatología puede resultar engañosa sobre todo en los niños con dolores abdominales, síndrome meníngeo, etc. Los signos de gravedad que habrá que buscar (neumopatía grave) incluyen: – cianosis (ver los labios, las mucosas bucales y las uñas) – aleteo nasal – tiraje intercostal o subclavicular – FR > 30/min – frecuencia cardiaca > 125/min – alteraciones de conciencia (somnolencia, confusión)

Los pacientes de mayor riesgo son las personas de edad avanzada o las que padecen insuficiencia cardiaca, drepanocitosis, bronquitis crónica grave, déficit inmunitario (desnutrición grave, infección por VIH con CD4 < 200, esplenectomía).

66

2. Patología respiratoria

Tratamiento

Neumopatía grave (en el hospital) benzilpenicilina procaína forte (PPF) IM

Niños: 100 000 UI/kg/día en una inyección durante 2 o 3 días y, cuando desaparezca la fiebre o los signos de gravedad, sustituir por amoxicilina VO: 100 mg/kg/día divididos en 3 tomas hasta completar los 7 días de tratamiento. Adultos: 3 a 4 MUI/día en una inyección durante 2 o 3 días y, cuando desaparezca la fiebre o los signos de gravedad, sustituir por amoxicilina VO: 3 g/día divididos en 3 tomas hasta completar los 7 días de tratamiento. o ampicilina IV o IM Niños: 100 mg/kg/día divididos en 3 inyecciones Adultos: 3 g/día divididos en 3 inyecciones Cuando desaparezca la fiebre o los signos de gravedad, sustituir por las mismas dosis por vía oral hasta completar los 7 días de tratamiento. Si no se observa mejoría después de 48 horas de tratamiento bien administrado, cambiar la antibioterapia: cloranfenicol IV o IM Niños: 100 mg/kg/día divididos en 3 inyecciones durante 2 o 3 días Adultos: 3 a 4 g/día divididos en 3 inyecciones durante 2 o 3 días Sustituir por las mismas dosis por vía oral hasta completar los 7 días de tratamiento. Si no se puede garantizar la administración de ampicilina o de cloranfenicol inyectable 3 veces al día, el antibiótico indicado será la ceftriaxona IV o IM seguida de amoxicilina VO: Niños: la misma posología que para los lactantes (ver página 65). Adultos: ceftriaxona IM o IV lento (3 minutos): 1 g/día en una inyección durante 3 días como mínimo, y sustituir por amoxicilina VO: 3 g/día divididos en 3 tomas hasta completar 7 a 10 días de tratamiento.

Tratamiento complementario necesario en todos los casos – Fiebre: paracetamol o ácido acetilsalicílico VO (ver fiebre, página 26). – Desobstrucción de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sódico al 0,9% o Ringer lactato. – Oxígeno: 1 litro/minuto. – Asegurar una buena hidratación y una buena alimentación. Utilizar una sonda nasogástrica si fuera necesario.

Neumopatía sin signos de gravedad (en ambulatorio) Neumonía típica (neumonía franca lobular aguda) El neumococo es el germen más frecuente.

benzilpenicilina procaína forte (PPF) IM

Niños: 100 000 UI/kg/día en una inyección durante 5 días Adultos: 3 a 4 MUI/día en una inyección durante 5 días o amoxicilina VO Niños: 100 mg/kg/día divididos en 3 tomas durante 5 días Adultos: 3 g/día divididos en 3 tomas durante 5 días 67

2

Neumopatía aguda

Volver a ver al paciente al cabo de 48 horas o antes si su estado se agrava: – Si se observa mejoría: seguir con el mismo antibiótico hasta que acabe el tratamiento. – Si el estado se agrava: hospitalizar y tratar como una neumonía grave. Neumonía tórpida

Puede tratarse de una neumonía atípica (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae).

eritromicina VO Niños: 50 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomas durante 10 días Adultos: 2 a 3 g/día divididos en 2 o 3 tomas durante 10 días

o, en su defecto, doxiciclina VO (contraindicada en los niños menores de 8 años y las mujeres embarazadas o lactantes) Niños: 4 mg/kg/día divididos en 2 tomas durante 10 días Adultos: 200 mg/día divididos en 2 tomas durante 10 días Si los signos persisten después de 2 tratamientos sucesivos, pensar en una tuberculosis (ver tuberculosis, página 74) o una neumocistosis (ver infección por VIH y SIDA, página 204).

68

2. Patología respiratoria

Estafilococia pleuro-pulmonar

Neumopatía por estafilococo dorado específico del niño lactante, a menudo con mal estado general (desnutrición, infección cutánea, etc.). La estafilococia pleuro-pulmonar es una complicación clásica del sarampión.

Signos clínicos

– Signos generales marcados: alteración del estado general, quejidos, palidez, temperatura elevada o hipotermia, a menudo con signos de shock (ver estado de shock, página 17) y presencia de lesiones cutáneas (puerta de entrada). – Signos digestivos: nauseas, vómitos, diarrea, distensión abdominal dolorosa. – Signos respiratorios discretos: tos seca, taquipnea, signos de lucha (aleteo nasal, tiraje). – El examen pulmonar suele ser normal. A veces, matidez que indica un derrame pleural. A ser posible, hacer una radiografía pulmonar: la presencia de cavidades confirmará el diagnóstico. También se podrán observar los niveles líquidos o un derrame pleural a menudo unilateral.

Tratamiento

Urgente puesto que el estado del paciente se irá agravando con gran rapidez: hospitalizar. – Antibioterapia: cloxacilina IV: 100 mg/kg/día divididos en 4 inyecciones durante 10 días asociada con gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/día en 1 o 2 inyecciones durante 10 días o cloranfenicol IV (niños de más de 2 meses): 100 mg/kg/día divididos en 3 inyecciones durante 10 días – Hidratación por vía oral (o por sonda nasogástrica) o por perfusión. – Oxígeno: 1 litro/minuto. – Desinfección local de las lesiones cutáneas (ver infecciones cutáneas bacterianas, página 100). – En el caso de derrame pleural importante: punción pleural con drenaje (en caso de pio-neumotórax: poner dos drenajes, uno anterior y el otro posterior) o sin drenaje (pleuresía purulenta, hacer punciones iterativas con un catéter IV).

Evolución

– Mayor riesgo de descompensación por neumotórax o pleuresía purulenta o pioneumotórax. – En un servicio de pediatría, prever la posibilidad de poder poner en cualquier momento un drenaje pleural urgente. 69

2

Asma

Asma – Enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por una hiperactividad de los bronquios frente a numerosos estímulos (alérgenos, infecciones, aspirina, tabaco, etc.) y por una obstrucción bronquial, reversible al menos parcial, espontáneamente o tras ser sometida a tratamiento. – Las crisis de asma son exacerbaciones episódicas de la inflamación permanente de las vías aéreas. Su duración y su gravedad son variables e imprevisibles. – La frecuencia de las crisis de asma en el trascurso de los meses anteriores a la consulta definen su gravedad: asma intermitente o asma persistente. – El tratamiento de base sólo es útil en el caso del asma persistente. Su objetivo es controlar y prevenir los síntomas, preservar la función pulmonar y mejorar la calidad de vida del paciente.

Signos clínicos de la crisis de asma

– Disnea, tos espasmódica, sibilancias, expectoración1 – Sibilantes únicamente al expulsar el aire, en los dos campos pulmonares – Se distinguen tres formas: • Crisis ligera o simple: FR (frecuencia respiratoria) normal o elevada, disnea y sibilantes poco marcados, ausencia de tiraje, pulso < 100/min en los adultos, permite la marcha y la posición horizontal. • Crisis moderada: FR elevada, disnea que entrecorta las frases, sibilantes marcados, tiraje, pulso a 100-120/min en los adultos, en posición sentada preferentemente. • Crisis grave: FR elevada2, dificultad para hablar, tiraje intercostal, pulso > 120 min en los adultos, ansiedad. Los siguientes signos de gravedad ponen en juego el pronóstico vital del enfermo: silencio al auscultar, cianosis, alteraciones de conciencia, bradicardia o shock. – La crisis es aislada (los síntomas empiezan algunas horas o minutos antes) o precedida, en el transcurso de los últimos días o semanas, por otras crisis o manifestaciones respiratorias.

Tratamiento de las crisis de asma

La conducta a seguir depende de la gravedad de la crisis, de su carácter aislado o recurrente y de la respuesta al tratamiento.

– Crisis ligera, aislada, sin signos de gravedad: • Tranquilizar al paciente, ponerle en posición semisentada. • Administrar salbutamol inhalado (100 microgramos/inhalación): 2 a 4 inhalaciones espaciadas en algunos minutos. En los niños, utilizar una cámara de inhalación3 para facilitar la administración. Aspirar de 4 a 5 veces el contenido y después repetir de nuevo una vez más. 1 Estos signos son idénticos a los de la fase de invasión de muchas parasitosis: anquilostomiasis, anguilulosis,

2 FR > 30/min en un adulto; FR elevada en un niño: ver página 63. 3 En ausencia de una cámara de inhalación, utilizar una botella de plástico de 500 ml: el extremo del inhalador se

ascaridiasis, esquistosomiasis, filariasis. Tenerlo en cuenta y tratarlo si se da le caso (ver capítulo 6).

introduce en la apertura practicada en el fondo de la botella (el recipiente debe ser lo más hermético posible). El niño respira por la apertura, igual que lo haría con una cámara de inhalación. La utilización de un cubilete de plástico como sustituto de la cámara de inhalación no resulta lo bastante eficaz para ser recomendado.

70

2. Patología respiratoria

• Si la mejoría clínica es completa, mantener al paciente en observación durante por lo menos una hora (4 horas si vive lejos). Durante las 24 a 48 horas siguientes, administrar salbutamol inhalado ambulatorio: 2 inhalaciones únicamente si presenta síntomas. • Si la mejoría es parcial o nula, la crisis es moderada o grave: tratar como se indica más adelante.

– Crisis moderada o grave • salbutamol inhalado. No dudar en multiplicar las tomas, por ejemplo de 4 a 5 inhalaciones cada 10 minutos hasta que se consiga una mejoría. En caso de crisis grave utilizar una cámara de inhalación para mejorar la eficacia, sea cual sea la edad del paciente. + prednisolona VO: Niños: 1 a 2 mg/kg/día en una toma Adultos: 0,5 a 1 mg/kg/día en una toma • Mantener al paciente en observación durante 4 horas por lo menos después de que desparezcan los síntomas. • Durante las 24 a 48 horas siguientes, administrar salbutamol inhalado ambulatorio: 2 inhalaciones cada 6 horas • Continuar con la prednisolona durante 10 días en dosis decrecientes. • Reevaluar al cabo de 10 días: - prever iniciar tratamiento de base si el asma era persistente en el transcurso de los últimos meses. - si el paciente ya recibe tratamiento de fondo, reevaluar la severidad del asma y adaptar el tratamiento (ver tabla en la página 72). – Cuando existen signos de gravedad o la crisis no ha sido resuelta con el tratamiento En el dispensario: • salbutamol inhalado: por ejemplo 5 inhalaciones cada 10 minutos, hasta que se observe mejoría (más salbutamol SC: 0,5 mg, en los adultos únicamente). • Poner una vía venosa, hidrocortisona IV (100 mg en los niños; 200 mg en adultos) y referir.

En el hospital: • Máscara de oxígeno a flujo máximo. • salbutamol inhalado: 5 inhalaciones cada 10 minutos, preferentemente con la ayuda de una cámara de inhalación, hasta observar mejoría y después reducir la dosis y el número de tomas. + hidrocortisona IV: Niños: 100 mg cada 6 horas si fuera necesario Adultos: 200 mg cada 2 horas si fuera necesario Sustituir por prednisolona VO en cuanto sea posible: Niños: 1 a 2 mg/kg/día en una toma, por la mañana, durante 5 días (sin sobrepasar los 20 mg/día en niños menores de 5 años y 40 mg/día en niños de más de 5 años). Adultos: 0,5 a 1 mg/kg/día en una toma, por la mañana, durante 5 días y después reducir la posología hasta completar 10 días de tratamiento. • Reevaluar al cabo de 10 días: - prever iniciar tratamiento de base si el asma era persistente en el transcurso de los últimos meses. - si el paciente ya recibe tratamiento de fondo, reevaluar la severidad del asma y adaptar el tratamiento (ver tabla en la página 72). 71

2

Asma

• Si no se observa mejoría después de 20 a 30 minutos: aminofilina perfusión IV: dosis de carga de 5 mg/kg diluidos en una solución isotónica, administrados en 30 minutos y después reducir al ritmo de 0,5 a 1 mg/kg/hora según la evolución clínica. Administrar con prudencia en los niños menores de 30 meses. No administrar la dosis de carga si el paciente ya ha recibido aminofilina VO. Continuar con dosis por vía oral al cabo de 24 horas. No inyectar nunca en IV directa: riesgo de convulsiones y paro cardiaco.

Observaciones: – En mujeres embarazadas el tratamiento de la crisis de asma ligera o moderada es idéntico. En el caso de una crisis grave, evitar a ser posible la aminofilina, sobre todo en los últimos meses de embarazo. La oxigenoterapia limita el riesgo de hipoxia fetal. – Para todos los pacientes, sea cual sea la intensidad de la crisis de asma, ver si existe una infección pulmonar subyacente y tratarla.

Tratamiento de base del asma persistente

El tratamiento de base no significa un tratamiento de por vida. Los periodos en los que se manifiestan las crisis pueden durar de algunos meses a algunos años, intercalados por periodos asintomáticos en los que el tratamiento de base pierde su interés. Tratamiento de base del asma según su gravedad

Gravedad Asma intermitente – síntomas intermitentes (< 1 vez/semana) – crisis breve – asma nocturno < 2 veces/mes – ausencia de síntomas entre las crisis

Tratamiento No administrar tratamiento de base

Cuando aparecen los síntomas:

salbutamol inhalado

Asma persistente ligero – síntomas > 1 vez/semana pero < 1 vez/día – crisis que pueden repercutir en la actividad diaria y el sueño – asma nocturno > 2 veces/mes

Tratamiento anti-inflamatorio continuo con beclometasona inhalada

Asma persistente grave – crisis frecuentes – actividad física limitada por los síntomas – asma nocturno frecuente

Tratamiento anti-inflamatorio continuo con beclometasona inhalada + salbutamol inhalado (1 inhalación de 4 a 6 veces/día)

Asma persistente moderado – síntomas cotidianos – crisis que repercuten en la actividad diaria y el sueño – asma nocturno > 1 vez/semana – inhalación diaria de salbutamol

Cuando aparecen los síntomas:

salbutamol inhalado

Tratamiento anti-inflamatorio continuo con beclometasona inhalada + salbutamol inhalado (1 inhalación 4 veces/día)

– Antes de iniciar un tratamiento de base con corticoides inhalados se recomienda administrar prednisolona VO, sea cual sea el nivel de gravedad: Niños: 1 a 2 mg/kg/día en una toma por la mañana durante 7 a 10 días Adultos: 0,5 a 1 mg/kg/día en una toma por la mañana durante 7 a 10 días 72

2. Patología respiratoria

– Corticoterapia inhalada: la posología de la beclometasona varía en función de la gravedad. Hay que buscar cual es la posología mínima eficaz para controlar los síntomas y evitar los efectos adversos sistémicos y locales: Niños: 50 a 100 microgramos 2 veces/día según la gravedad. Aumentar a 200 microgramos 2 veces/día si los síntomas no están bajo control. En el caso del asma persistente grave, las dosis pueden llegar hasta 800 microgramos/día. Adultos: empezar por 250 a 500 microgramos 2 veces/día según la gravedad. Si la dosis total de 1000 microgramos/día (repartidos en 2 a 4 tomas) resulta insuficiente, es posible aumentarla hasta los 1500 microgramos/día, pero el beneficio es limitado. Si el resultado continúa siendo insuficiente, añadir prednisolona VO a las dosis indicadas anteriormente, que se administrará durante 10 días en dosis decrecientes. El número de inhalaciones depende de las concentraciones de beclometasona en la suspensión inhalada: 50, 100 o 250 microgramos/inhalación. Para evitar errores de dosificación a la hora de la administración del fármaco, utilizar los aerosoles dosificados de 50 o 100 microgramos/inhalación para los niños. Reservar los aerosoles dosificados de 250 microgramos/inhalación para los adultos.

– En las mujeres embarazadas, el asma mal controlado aumenta el riego de preeclampsia, hemorragia, retraso en el crecimiento intrauterino, parto prematuro, hipoxia neonatal y mortalidad perinatal. El tratamiento de base es salbutamol y beclometasona inhaladas en las dosis habituales para adultos. Evitar en lo posible los corticoides orales. – Si no consiguen controlarse los síntomas de forma continua al cabo de por lo menos 3 meses, verificar la técnica de inhalación y la adherencia antes de pasar al nivel superior.

– Si los síntomas consiguen controlarse de forma continua, es decir los pacientes están asintomáticos o el asma ha pasado a ser intermitente al cabo de por lo menos 3 meses: reducir los corticoides inhalados y el salbutamol, y si se considera oportuno, interrumpir el tratamiento de base. En todos los casos, proveer al paciente de salbutamol inhalado para que pueda tratar posibles crisis. Evaluar transcurridas 2 semanas. Si el resultado es satisfactorio, continuar durante 3 meses y reevaluar. Si el asma se convierte en persistente, administrar el tratamiento de base adaptado al nivel de gravedad correspondiente, etc.

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2

Tuberculosis pulmonar

Tuberculosis pulmonar La tuberculosis pulmonar es una infección bacteriana causada por el bacilo de Koch (BK) y transmitida por vía aérea. Después de la contaminación, el BK se multiplica lentamente en los pulmones: es la primo-infección. En paciente inmunocompetentes, la lesión pulmonar cicatriza en el 90% de los casos, pero el 10% evolucionan a una tuberculosis activa. La tuberculosis también puede tener localización extrapulmonar (meningitis, miliar, linfática, ósea, etc.). La infección por el VIH favorece la evolución a la tuberculosis activa. La tuberculosis es la infección oportunista que con mayor frecuencia revela la enfermedad del SIDA. En determinados países, hasta el 70% de los enfermos tuberculosos están coinfectados por el VIH.

Signos clínicos Tos prolongada (> 2 semanas), expectoración, dolores torácicos, pérdida de peso, anorexia, astenia, fiebre moderada y sudoración nocturna. El signo más característico es la hemoptisis (presencia de sangre en los esputos), pero ni siempre está presente ni toda hemoptisis es debida siempre a tuberculosis. Si el examen directo de los esputos es negativo, hay que pensar en la paragonimoniasis (pagína 150), la meliodiosis (Sudeste de Asia), una micosis profunda o el cáncer broncopulmonar. En la práctica, en zona endémica, hay que pensar en la tuberculosis ante todo paciente consultando por síntomas respiratorios que persisten durante más de dos semanas y no responden al tratamiento antibiótico no específico.

Diagnóstico – Microscopia directa de los esputos, cultivo. – La radiografía de tórax es útil en los pacientes con un frotis negativo y en los niños.

Tratamiento El tratamiento se basa en la asociación de varios de los siguientes antituberculosos [isoniazida (H), rifampicina (R), pirazinamida (P), etambutol (E), estreptomicina (S)]. El régimen es estandarizado y se compone de dos fases (fase de ataque y fase de mantenimiento). La duración del tratamiento de la tuberculosis por gérmenes sensibles es de 6 meses como mínimo. La curación de un paciente tuberculoso requiere un compromiso importante tanto por parte del equipo sanitario como por parte del paciente. Únicamente un tratamiento continuo de varios meses permitirá obtener la curación y evitar la aparición de resistencias que complicarían los tratamientos ulteriores. Es esencial que el paciente lo comprenda y que tenga la posibilidad de seguir el tratamiento hasta su fin.

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2. Patología respiratoria

Prevención La BCG confiere una protección probablemente superior al 50% siempre que se administre correctamente. Está demostrado que la BCG tiene un efecto protector contra las formas graves de la enfermedad, particularmente contra la meningitis tuberculosa y la tuberculosis diseminada o miliar. La vacunación con BCG no reduce la transmisión de tuberculosis. Para más información sobre el diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis y el seguimiento de un paciente tuberculoso, consultar la guía Tuberculosis, MSF.

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2

3

CAPÍTULO 3

Patología digestiva Diarrea aguda

79

Shigellosis

82

Amebiasis

84

Afecciones del estómago y del duodeno

85

Estomatitis

88

3. Patología digestiva

Diarrea aguda – La diarrea aguda se define como la emisión de al menos 3 deposiciones líquidas al día durante menos de dos semanas. – Clínicamente, se distinguen 2 tipos de diarrea aguda: • La diarrea simple, sin sangre, de origen viral en un 60% de los casos (rotavirus, enterovirus), bacteriana (Vibrio cholerae, Escherichia coli enterotóxica, Salmonella notyphi, Yersinia enterolitica) o parasitaria (giardiasis). Otras patologías como el paludismo, las infecciones respiratorias de las vías altas y bajas pueden ir acompañadas de este tipo de diarrea. • La diarrea con sangre o disentería, de origen bacteriano (Shigella en el 50% de los casos, Campylobacter jejuni, Escherichia coli enteroinvasiva y enterohemorrágica, Salmonella) o parasitaria (amebiasis intestinal). – La transmisión de las diarreas de origen infeccioso puede ser directa (manos sucias) o indirecta (ingestión de agua o alimentos contaminados). – La deshidratación aguda y la desnutrición son responsables de una elevada mortalidad asociada a las diarreas, incluso benignas. Deben pues prevenirse mediante una hidratación y una alimentación adecuadas.

Signos clínicos – Buscar inicialmente signos de deshidratación. Ver evaluación de la deshidratación en los pacientes con diarrea, OMS, anexo 2.1, página 327. – Después buscar la presencia de otros signos: • diarrea acuosa (cólera, E. coli enterotóxica), • vómitos abundantes (cólera), • presencia de sangre roja en las heces: ver también shigellosis, página 82 y amebiasis, página 84, • fiebre (salmonelas, diarrea viral). – En caso de deshidratación grave que se manifiesta con gran rapidez en un paciente de más de 5 años: pensar que puede tratarse de un caso de cólera.

Tratamiento Principios de base: – Prevenir o tratar la deshidratación: la rehidratación consiste en corregir y reemplazar las pérdidas de agua y electrolitos en cuanto tienen lugar, hasta que la diarrea cesa. – Administrar un suplemento de zinc para niños menores de 5 años. – Prevenir la desnutrición. – No utilizar sistemáticamente antibióticos: sólo algunas diarreas justifican su prescripción (ver tratamiento etiológico en la página siguiente). – No utilizar antidiarreicos ni antieméticos.

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3

Diarrea aguda

Prevención de la deshidratación (en ambulatorio) Seguir el plan A para tratar la diarrea en el hogar, OMS, anexo 2.2, página 328.

Tratamiento de la deshidratación Deshidratación moderada (en el dispensario) Seguir el plan B: tratamiento de rehidratación oral para niños algo deshidratados, OMS, anexo 2.2, página 330. Deshidratación grave (en el hospital) Seguir el plan C para pacientes con deshidratación intensa, OMS, anexo 2.2, página 333. – En caso de shock hipovolémico o si no se observa mejoría después de una hora: acelerar el ritmo de la perfusión. – Atención a la sobrecarga hídrica: un edema palpebral es el primer signo de sobrecarga. Suspender la perfusión hasta que desaparezca el edema. En caso de signos de edema agudo de pulmón (estridor laríngeo, disnea, aumento de la FR, tos con o sin expectoración espumosa, angustia, crepitantes en los 2 campos pulmonares, taquicardia), administrar furosemida IV y volver a administrar al cabo de 1 a 2 horas si fuera necesario: Niños: 1 mg/kg/inyección Adultos: 40 mg/inyección Casos especiales – Cólera En adultos pueden llegar a administrarse de 10 a 15 litros de Ringer lactato el primer día. Tras las 24 horas de perfusión, sobre todo si el enfermo no se alimenta, existe peligro de hipopotasemia. Este déficit puede compensarse añadiendo de 1 a 2 g de cloruro potásico por litro de Ringer lactato (1 a 2 ampollas de 10 ml de KCl al 10%), bajo vigilancia médica (puesto que en cantidades mal administradas el potasio IV puede resultar mortal). – Rehidratación y desnutrición grave El principio es el mismo pero las sales de rehidratación oral utilizadas y las cantidades de líquido administradas difieren de las de un niño sano (ver desnutrición aguda grave, página 40).

Suplemento de zinc (en niños menores de 5 años) El sulfato de zinc es utilizado como complemento a la rehidratación oral, con el objetivo de reducir la duración y la severidad de la diarrea, así como el riesgo de recidiva en los 2-3 meses siguientes al tratamiento. sulfato de zinc VO Niños menores de 6 meses: 10 mg/día (1/2 comprimido) en dosis única durante 10 días Niños de 6 meses a 5 años: 20 mg/día (1 comprimido) en dosis única durante 10 días Poner medio comprimido o uno entero en una cucharadita de café, añadir un poco de agua para disolverlo y administrar todo el contenido al niño.

Prevención de la desnutrición Seguir el plan A para tratar la diarrea en el hogar, OMS, anexo 2.2, página 328.

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3. Patología digestiva

Tratamiento etiológico Diarrea sin sangre La mayoría de diarreas sin sangre son debidas a virus sobre los que los antibióticos no tienen ninguna acción. En caso de cólera y de giardiasis se administrará un tratamiento etiológico: – Cólera: la rehidratación es el elemento esencial del tratamiento. Si no existen resistencias, la antibioterapia puede, como mucho, acortar la duración de la enfermedad: doxiciclina VO Niños: 100 mg dosis única Adultos: 300 mg dosis única Observación: la doxiciclina suele estar contraindicada en mujeres embarazadas o lactantes y en niños de menos de 8 años. Sin embargo, en el tratamiento del cólera únicamente (y no como prevención), la administración de una dosis única no debería, en principio, provocar efectos adversos. Ajustarse al protocolo nacional. – Giardiasis: tratamiento antiparasitario si hay presencia de quistes o trofozoitos de Giardia lamblia en las heces o si la diarrea persiste después de más de 14 días: metronidazol VO1 Niños de 1 a 3 años: 500 mg/día en una toma durante 3 días Niños de 3 a 7 años: 600 a 800 mg/día en una toma durante 3 días Niños de 7 a 10 años: 1 g/día en una toma durante 3 días Niños de más de 10 años y adultos: 2 g/día en una toma durante 3 días Diarrea con sangre (disentería) – Shigellosis: es la forma de disentería más frecuente (la amebiasis es mucho menos habitual). En ausencia de laboratorio donde poder confirmar una amebiasis, el tratamiento de primera intención es siempre el de la shigellosis (página 82). – Amebiasis: tratamiento antiparasitario únicamente si hay presencia de E. histolytica móviles en las heces o en caso de que el tratamiento bien administrado de la shigellosis no resulte eficaz (página 84).

Prevención – La lactancia materna reduce la morbilidad y la mortalidad infantil por diarrea, así como la gravedad de los episodios diarreicos. – En el momento del destete, la preparación y la conservación de los alimentos se asocian a riesgos de contaminación por gérmenes fecales: desaconsejar el uso de biberones; cocer bien los alimentos; no conservar la leche o las papillas a temperatura ambiente. – El acceso a agua limpia en cantidades suficientes y la higiene personal (lavarse las manos con agua y jabón antes de las comidas, después de ir al lavabo, etc.) contribuyen a reducir eficazmente la transmisión de las diarreas.

1 El metronidazol VO puede ser sustituido por el tinidazol VO: 50 mg/kg dosis única, sin sobrepasar los 2 g.

81

3

Shigellosis

Shigellosis – Existen 4 subgrupos de shigella: S. flexneri, S. boydii, S. sonnei y S. dysenteriae. La Shigella dysenteriae tipo 1 (Sd1) es la única cepa que puede producir epidemias de gran magnitud. Es también la que resulta más letal (hasta un 10%). – El ciprofloxacino es actualmente el único tratamiento eficaz. Resulta fundamental evitar la aparición de resistencias.

Signos clínicos Diarrea con sangre, con o sin fiebre, dolor abdominal y tenesmo a menudo intenso. Los pacientes que cumplan, por lo menos, uno de los criterios siguientes tienen mayor riesgo de muerte: – Signos de gravedad: • fiebre superior a 38,5°C • desnutrición (< 80% de la mediana) • deshidratación grave • obnubilación, convulsiones o coma – Edades de mayor riesgo: • niños menores de 5 años • adultos mayores de 50 años

Tratamiento – Antibioterapia: • ciprofloxacino VO Niños: 30 mg/kg/día divididos en 2 tomas durante 3 días Adultos: 1 g/día dividido en 2 tomas durante 3 días • en las mujeres embarazadas, el ciprofloxacino en principio está contraindicado y es preferible administrar ceftriaxona IM: 1 g/día en una inyección durante 3 a 5 días La amoxicilina no resulta eficaz in vivo. La utilización de ácido nalidíxico favorece la aparición de resistencias al ciprofloxacino. – En caso de dolor: hioscina butilbromuro VO Niños de 6 a 12 años: 10 mg cada 8 horas si fuera necesario Adultos: 10 a 20 mg cada 8 horas si fuera necesario Bajo ninguna circunstancia administrar analgésicos opiáceos, porque disminuyen el tránsito intestinal.

– Tratamiento de apoyo: • nutrición: todo enfermo afectado de disentería debe beneficiarse de un aportenutricional suplementario: 2500 kcal/día para pacientes hospitalizados 1000 kcal/día para pacientes en ambulatorio Los niños ya ingresados en centros nutricionales deben ser aislados. • rehidratación: administración sistemática de SRO (seguir el protocolo de la OMS, anexo 2.2, páginas 328 a 322).

82

3. Patología digestiva

– No administrar jamás loperamida ni ningún otro antidiarreico. – Complicaciones asociadas a Sd1: • septicemia: ver antibioterapia del shock séptico (página 20) • abdomen agudo: ver antibioterapia del shock séptico (página 20) y laparotomía • convulsiones: diazepam (página 23) y restricción hídrica • síndrome hemolítico urémico de moderado a grave, que puede requerir la práctica de una transfusión y/o hemodiálisis

Disentería epidémica por Sd1

3

– Las resistencias a los antibióticos se desarrollan con gran rapidez (a veces incluso durante la misma epidemia). Tras confirmar el agente causal, cada mes deberá efectuarse el seguimiento de la sensibilidad a los antibióticos (cultivo y antibiograma). – Los pacientes que presentan signos de gravedad o factores de riesgo deberán ser hospitalizados durante la duración del tratamiento y ser objeto de un seguimiento diario (clínico y adherencia). – Los pacientes sin signos de gravedad ni factores de riesgo deberán ser tratados en ambulatorio. Organizar visitas a domicilio para efectuar el seguimiento diario (clínico y adherencia). Hospitalizar en el caso de que aparezcan signos de gravedad. – Medidas sanitarias: aislamiento de los enfermos como en el caso del cólera, higiene individual y colectiva. La shigellosis es una enfermedad extremamente contagiosa (la ingestión de 10 gérmenes resulta contaminante). Observación: desde hace algunos años se han venido observando epidemias por Sd1 de menor magnitud y letalidad (inferior al 1%).

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Amebiasis

Amebiasis – Infección parasitaria debida al protozoario intestinal Entamœba histolytica. La transmisión es fecal-oral (manos, agua y alimentos contaminados por heces que contienen quistes de amebas). – Los quistes ingeridos suelen liberar en el intestino amebas no patógenas y el 90% de portadores son asintomáticos. – En una pequeña proporción de personas infectadas, amebas patógenas penetran la mucosa del colon: es la forma intestinal de la amebiasis o disentería amebiana. – Ocasionalmente, amebas patógenas migran por vía sanguínea y forman abscesos a distancia. La forma extra-intestinal de la amebiasis más frecuente es el absceso amebiano del hígado.

Signos clínicos – Disentería amebiana El cuadro clínico es muy parecido al de la disentería bacillar (shigellosis) que es la causa principal de disentería. • diarrea o heces semilíquidas con sangre y moco • dolor abdominal, tenesmo • fiebre moderada a veces • signos de deshidratación posibles – Absceso amebiano del hígado • hepatomegalia, dolor hepático espontáneo o provocado; raramente: ictericia • nauseas, vómitos • fiebre intermitente, sudores, escalofríos nocturnos, alteración del estado general

Laboratorio – Disentería amebiana: presencia de trofozoitos móviles (E. histolytica histolytica) en heces frescas. – Absceso amebiano del hígado: test de hemoaglutinación indirecta y ELISA

Tratamiento – Disentería amebiana • La presencia de quistes solamente no implica aplicar tratamiento por amebiasis. • En caso de una amebiasis intestinal confirmada por un examen parasitológico de las heces: tinidazol VO Niños: 50 mg/kg/día en una toma durante 3 días (sin sobrepasar los 2 g/día) Adultos: 2 g/día en una toma durante 3 días o metronidazol VO Niños: 35 a 50 mg/kg/día divididos en 3 tomas durante de 5 a 10 días Adultos: 1,5 g/día dividido en 3 tomas durante de 5 a 10 días • En ausencia de laboratorio, el tratamiento de primera intención de una disentería es el de una shigellosis (ver página 82). Tratar una amebiasis únicamente en caso de que el tratamiento bien administrado de la shigellosis no resulte eficaz. • Sales de rehidratación oral (SRO) si se observan signos de deshidratación (seguir el protocolo de la OMS, anexo 2.2, páginas 328 a 332). – Absceso amebiano del hígado • tinidazol VO: seguir el mismo tratamiento durante 5 días • metronidazol VO: seguir el mismo tratamiento durante 10 a 14 días

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3. Patología digestiva

Afecciones del estómago y del duodeno Reflujo gastro-esofágico 3

Signos clínicos Ardores epigástricos o retroesternales ascendentes que generalmente se alivian con antiácidos; regurgitaciones ácidas (a menudo posturales: ante flexión o decúbito dorsal). En ausencia de disfagia (estenosis esofágica), estas manifestaciones son benignas.

Tratamiento – En primer lugar, desaconsejar el alcohol y el tabaco y dar hidróxido de aluminio VO1: 1,5 a 3 g/día divididos en 3 tomas, una hora después de las comidas o aconsejar 500 mg en el momento de la crisis dolorosa. – Si los antiácidos no bastan: omeprazol VO, 20 mg/día en una toma por la mañana durante 3 días o, en su defecto, cimetidina VO, 400 mg/día en una toma antes de acostarse durante 3 días – En los niños pequeños: no tratar con medicamentos, reposo y dormir sobre un plano inclinado (30 a 45°).

Úlceras gastro-duodenales Signos clínicos Dolor epigástrico tipo ardor o calambre que se manifiesta bastante tiempo después de las comidas y que despierta al paciente por la noche, suelen aparecer periódicamente, en episodios de algunos días y acompañados de nauseas e incluso vómitos. Las complicaciones más frecuentes son las perforaciones y las hemorragias.

Tratamiento de la úlcera no complicada – En el caso de un episodio aislado: • ver si el enfermo toma anti-inflamatorios o ácido acetilsalicílico y en caso afirmativo, interrumpirlos • desaconsejar el alcohol y el tabaco • omeprazol VO: 20 mg/día en una toma por la mañana durante 7 a 10 días o, en su defecto, cimetidina VO : 800 mg/día en una toma antes de acostarse durante 7 a 10 días – Si los episodios son frecuentes y no están asociados a la toma de anti-inflamatorios, y precisan la administración de tratamiento anti-secretor repetido: ver erradicación del Helicobacter pylori, en la página siguiente. 1 El hidróxido de aluminio puede disminuir la absorción de otros medicamentos ingeridos simultáneamente,

respetar el intervalo de 2 horas entre la toma de hidróxido de aluminio y la de otros medicamentos. 85

Afecciones del estómago y del duodeno

Tratamiento de la úlcera complicada Perforación Pensar en ella, si el paciente padece dolor epigástrico muy intenso y repentino, sobre todo si existe defensa abdominal. El riesgo de peritonitis es mayor cuando la perforación tiene lugar con el estómago lleno. – Para empezar: • paciente en régimen de total ayuno; colocar a ser posible una sonda de aspiración gástrica • colocar una vía venosa e hidratar (alternar glucosa al 5% y Ringer lactato) • hioscina butilbromuro IV o IM: 10 a 20 mg cada 8 horas si fuera necesario • omeprazol en perfusión IV: 40 mg/día administrados en 20 a 30 minutos o, en su defecto, cimetidina IV: 1600 mg en perfusión continua durante 24 horas – Referir al cirujano si el paciente ha comido en las 6 horas previas al dolor o si no se observa mejoría a las 12 horas de haber iniciado el tratamiento médico. – Continuar con este tratamiento durante 3 días y después volver a ingerir alimentos por vía oral si la perforación ha tenido lugar con el estómago vacío y el estado del paciente mejora al cabo de las 12 horas. Después, administrar un tratamiento VO para erradicar el Helicobacter pylori (ver más adelante). Hemorragia digestiva Emisión de heces negras (melena) y/o de vómitos de sangre (hematemesis). En un 80% de los casos, la hemorragia cesa de forma espontánea. – Colocar una sonda gástrica para aspirar y una vía venosa (16G). Si el estado hemodinámico es bueno (pulso y TA normales): – Hidratar (Ringer lactato), vigilar. Dejar en ayunas 12 horas. – En ausencia de hemorragia activa, retomar la alimentación al cabo de 12 horas. El lavado gástrico con agua fría no es indispensable pero puede ayudar a determinar si el paciente todavía sangra. Si la hemorragia persiste (hematemesis) y/o si el estado hemodinámico se deteriora (pulso acelerado, TA baja): – Reanimar y practicar una transfusión2 en función de la importancia de la hemorragia (ver estado de shock hemorrágico, página 19). – Tratamiento quirúrgico de urgencia. La mayoría de úlceras están asociadas a una infección por Helicobacter pylori. Si el diagnóstico de la úlcera es probable deberá considerarse erradicar el germen, en caso de que los episodios se repitan con frecuencia y requieran tratamientos anti-secretores o en caso de úlcera complicada (perforación o hemorragia digestiva), a fin de eliminar el riesgo de recaídas. Una vez que la fase aguda ha pasado, prescribir uno de los siguientes tratamientos: Tratamientos de primera elección (10 días)

En su defecto (14 días)

metronidazol VO 3

metronidazol VO 3

metronidazol VO 3

1 g/día dividido en 2 tomas + amoxicilina VO 2 g/día divididos en 2 tomas + omeprazol VO 40 mg/día divididos en 2 tomas

1 g/día dividido en 2 tomas + amoxicilina VO 2 g/día divididos en 2 tomas + subcitrato de bismuto VO 480 mg/día divididos en 4 tomas

1 g/día dividido en 2 tomas + amoxicilina VO 2 g/día divididos en 2 tomas + cimetidina VO 1600 mg/día divididos en 2 tomas

2 Referirse a la guía La pratique transfusionnelle en milieu isolé, MSF. 3 El metronidazol VO puede ser sustituido por el tinidazol VO: 1 g/día dividido en 2 tomas.

86

3. Patología digestiva

Observaciones: – El ácido acetilsalicílico (aspirina) y los anti-inflamatorios (indometacina, ibuprofeno, diclofenaco, etc.) están contraindicados en los pacientes con antecedentes de úlcera. – El omeprazol resulta tan eficaz por VO como por vía IV.

Problemas dispépticos 3

Signos clínicos Molestia o dolor epigástrico que se manifiesta con las comidas, a menudo acompañado de hinchazón, sensación de pesadez, nauseas. Suelen ser de naturaleza funcional, y tienen relación con el estrés pero no guardan relación con el nivel de acidez gástrica (los antiácidos y anti-secretores no resultan eficaces). Suelen solucionarse espontáneamente.

Tratamiento Si los síntomas persisten, puede administrase un tratamiento sintomático de corta duración: La metoclopramida VO distribuida en 3 tomas, 1/2 hora antes de las comidas durante 2 a 3 días puede resultar útil en caso de nauseas, vómitos, hinchazón, etc. Niños de más de 20 kg: 0,4 mg/kg/día Adultos: 15 a 30 mg/día En los adultos, la hioscina butilbromuro VO: 30 mg/día divididos en 3 tomas 1/2 hora antes de las comidas durante 2 a 3 días puede resultar útil en caso de dolor espasmódico. Observación: buscar y tratar posibles parasitosis intestinales (teniasis, ascaridiasis, anquilostomiasis, giardiasis, amebiasis).

87

Estomatitis

Estomatitis – Inflamación de la mucosa de la boca debida a una infección fúngica, viral o bacteriana; a una carencia de vitamina B o C, a un traumatismo, etc. – Una estomatitis dolorosa prolongada puede contribuir a una desnutrición o a una deshidratación en los niños: tratar siempre con mucho cuidado y mostrar a las madres la manera de tratarla.

Signos clínicos y tratamiento – Dolor, dificultad para ingerir alimentos, disfagia, anorexia, a veces nauseas y vómitos. Ante estos signos no específicos examinar la mucosa de la boca, en particular en los niños. – En todos los casos: mantener la alimentación y la hidratación (utilizar una sonda gástrica durante de 3 a 4 días, únicamente si el dolor impide la ingestión de alimentos) y asegurar una buena higiene bucal para prevenir las sobreinfecciones o las recaídas. – Las lesiones pueden persistir o repetirse a pesar de administrar debidamente el tratamiento, en particular en caso de infección por VIH.

Estomatitis de origen infeccioso – Candidiasis (muguet) Infección por Candida albicans, frecuente en los niños lactantes, los niños desnutridos y los pacientes seropositivos. Puede afectar toda la boca. • Limpiar la boca con bicarbonato sódico 4 veces al día (1/2 cucharada de café en 250 ml de agua hervida tras dejarla enfriar). • Aplicar localmente nistatina, en el área afectada fuera de las comidas: 4 pastillas de 100 000 UI/día divididos en 4 tomas durante 7 días. Dejarlos disolver en la boca. En los niños pequeños, trocear antes de aplicarlo en la mucosa bucal. • En su defecto, aplicar violeta de genciana 2 veces al día durante 10 días. • Pensar en tratar un foco intestinal en caso de micosis bucal persistente a pesar de un tratamiento local bien administrado: nistatina VO Niños: 400 000 UI/día divididos en 4 tomas durante 20 días Adultos: 2 000 000 UI/día divididos en 4 tomas durante 20 días • En caso de recaídas, pensar en una infección por VIH. Practicar un examen clínico completo y para el tratamiento ver infección por VIH y SIDA, página 203. – Herpes Primo-infección: lesiones muy dolorosas con vesículas, erosiones, ulceraciones amarillentas en los labios y la mucosa bucal, con malestar general, adenopatías satélites y fiebre. Muy frecuente en los niños. Repeticiones: vesículas en racimo en la región naso-labial (ver herpes cutáneo, página 111). Las dos formas son contagiosas. Las repeticiones pueden acompañar una patología infecciosa como por ejemplo un paludismo o una neumonía.

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3. Patología digestiva

• Limpiar la boca con una solución de bicarbonato sódico y polividona yodada 4 veces al día (preparación: 1/2 cucharada de café de bicarbonato sódico + 1 cucharada de café de polividona yodada al 10% en 250 ml de agua hervida tras dejarla enfriar). • Tratar el dolor con paracetamol VO (ver dolor, página 28). • Evolución hacia una resolución espontánea en 7 a 10 días. Puede sobreinfectarse. • Ante formas extensas o en caso de repeticiones frecuentes, pensar en una infección por VIH. Realizar un examen clínico completo y para el tratamiento, ver infección por VIH y SIDA, página 203. – Otras causas infecciosas Ver el tratamiento específico de las anginas (página 51), difteria (página 53), sarampión (manchas de Koplick, página 181). Para la escarlatina (lengua “en frambuesa” asociada a una erupción cutánea): fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO durante 10 días Niños menores de un año: 250 mg/día divididos en 4 tomas Niños de 1 a 5 años: 500 mg/día divididos en 4 tomas Niños de 6 a 12 años: 1 g/día dividido en 4 tomas Adultos: 2 g/día divididos en 4 tomas

Estomatitis por deficiencia vitamínica – Estomatitis del escorbuto Gingivitis hemorrágica debida a una carencia en vitamina C, acompañada en niños lactantes de dolores en las extremidades inferiores debido a la formación de hemorragias sub-periósticas. Contexto de alimentación carencial o dependencia total de la ayuda internacional (campos de refugiados). • Limpiar la boca y aplicar violeta de genciana como indicado anteriormente. • ácido ascórbico (vitamina C) VO Tratamiento curativo durante 1 a 2 semanas: Niños: 100 a 300 mg/día divididos en 2 o 3 tomas Adultos: 500 a 1000 mg/día divididos en 2 o 3 tomas Seguir con un tratamiento en dosis preventivas: Niños y adultos: 50 a 100 mg/día mientras la situación lo requiera. • Aporte suplementario de frutas y legumbres crudas. – Otras estomatitis Otros déficits vitamínicos pueden ser el origen de lesiones bucales: estomatitis angular de los labios y glositis por carencia en vitamina B2 (riboflavina), vitamina PP o niacina (ver pelagra, página 113), vitamina B6 (piridoxina). La falta de hierro puede también provocar una estomatitis angular de los labios (ver anemia, página 34). Administrar las vitaminas correspondientes en dosis curativas; las multivitaminas resultan insuficientes para tratar verdaderas carencias.

89

3

CAPÍTULO 4

Patología dermatológica Dermatología

4

93

Sarna

94

Micosis superficiales

98

Pediculosis (piojos)

Infecciones cutáneas bacterianas

96

100

Carbunco

104

Lepra

108

Otras dermatosis

112

Treponematosis Herpes y zona

106 111

Dermatología

4. Patología dermatológica

Las enfermedades de la piel, en particular las infecciosas, son muy frecuentes. Deben ser tratadas de forma individual o colectiva, pero también se deben tener en cuenta como indicador sanitario de una comunidad: una incidencia elevada puede reflejar un problema de cantidad de agua insuficiente o de higiene.

Examen dermatológico

– Analizar las lesiones elementales: • Máculas: manchas sin relieve, eritematosas, purpúreas, pigmentadas. • Pápulas: elevación prominente, circunscrita, que no contiene líquido. • Vesículas (algunos milímetros); ampollas (algunos centímetros): elevación de la epidermis que contiene un líquido claro. • Pústulas: elevación de la epidermis que contiene pus. • Escamas: láminas de capa córnea que se desprenden de la epidermis. • Costras: acumulación de suero, pus o sangre en la piel. • Excoriación, fisuras: erosión que se cura sin dejar cicatriz. • Ulceraciones: pérdida de sustancia que deja cicatriz. – Analizar el área de las lesiones: aisladas, placas, en línea, anulares. – Analizar la topografía de las lesiones.

– Buscar un prurito y lesiones de rascado.

– Buscar una causa: picadura de insecto, sarna, piojos, otras parasitosis, contacto externo (plantas, joyas, animales, etc.). – Indagar acerca del tratamiento ya administrado: local, oral o inyectable.

– Buscar una repercusión local o regional (sobreinfección, adenitis, linfangitis, erisipela) y/o general (fiebre, septicemia, foco a distancia). – Tener en cuenta la situación sanitaria de la familia, en particular en las dermatosis contagiosas (sarna, tiña, piojos). – Verificar la vacunación antitetánica.

Las consultas dermatológicas a menudo se manifiestan tarde cuando las lesiones están sobreinfectadas, lo que dificulta el análisis de las lesiones elementales. En este caso, será necesario volver a ver al paciente una vez finalizado el tratamiento de la sobreinfección para identificar y tratar la dermatosis subyacente.

93

4

Sarna

Sarna Parasitosis cutánea contagiosa debida al Sarcoptes scabiei hominis. La transmisión entre humanos tiene lugar por contacto directo y raramente por contacto indirecto (compartir ropa o sábanas contaminadas). La promiscuidad y la falta de higiene favorecen la difusión de la infestación.

Signos clínicos Sarna común

– Prurito recrudescente nocturno, surcos de escabiosis (líneas oscuras sinuosas), vesículas aperladas, nódulos sarnosos que se transforman en pápulas y, sobre todo, lesiones de rascado. – Preferentemente se localizan entre los dedos, la cara anterior de muñecas y codos, axilas, nalgas, senos en las mujeres y órganos genitales en los hombres, y palmas de las manos y plantas de los pies en niños lactantes. – Suele afectar a familias enteras. – Puede sobreinfectarse y adquirir el aspecto de un piodermitis. Sarna costrosa (“sarna noruega”)

– En las personas inmunodeprimidas: placas eritematosas, escamosas, espesas, en todo el cuerpo. Forma extremadamente contagiosa (presencia de multitud de sarcoptes).

Tratamiento Tratamiento local (tratamiento individual de la sarna común)

– Aplicar la solución de benzoato de benzilo Niños: solución al 12% (diluir la solución al 25% 1 parte de agua + 1 parte de benzoato de benzilo al 25%) Adultos: solución pura al 25% • Cubrir todo el cuerpo con la solución (se puede utilizar un pincel grande) respetando la cara, las mucosas y los pezones en las mujeres lactantes. Aplicar especialmente en las zonas afectadas. Evitar el contacto con los ojos. • Dejarla 24 horas (12 horas en los niños menores de 2 años y las mujeres embarazadas; 6 horas en los niños lactantes). • Lavar y volver a aplicar. A ser posible cambiar la ropa y las sábanas después de cada aplicación. o – La loción de permetrina al 5% (no utilizarla en niños menores de dos meses) • Aplicar la loción en todo el cuerpo respetando la cara y las mucosas. Evitar el contacto con los ojos. Dejarla de 8 a 12 horas y después lavar con jabón y aclarar.

Observación: el picor puede persistir de 1 a 2 semanas una vez acabado el tratamiento. Ello no significa que no haya sido eficaz. Para aliviar el picor, aplicar loción de calamina 2 veces al día durante algunos días. 94

4. Patología dermatológica

Sea cual sea el tratamiento aplicado: – Tratar simultáneamente a todos los miembros de la familia, incluso en ausencia de signos clínicos. – Hervir y dejar secar al sol las ropas y las sábanas de toda la familia. Si no fuera posible, dejarlas al sol durante 72 horas. Para los tejidos u objetos no lavables, ponerlos en una bolsa de plástico de 2 a 4 días. – En caso de sobreinfección bacteriana, tratamiento local o antibioterapia general según la magnitud de las lesiones (ver impétigo, página 100), administrado de 24 a 48 horas antes de aplicar el benzoato de benzilo o la permetrina al 5%.

Alternativa al tratamiento local

Utilizar ivermectina: – en caso de sarna común: • cuando se produce una epidemia, en colectividades o en campos de refugiados. No olvidar las medidas de higiene (desinfección de los suelos, superficies; exposición de las sábanas al sol, etc.). Observación: para el personal, no se recomienda un tratamiento preventivo; lavarse con más frecuencia las manos. • en pacientes inmunodeprimidos (VIH, etc.) como tratamiento de primera intención o si ha fracasado el tratamiento local administrado de forma correcta. y – en el caso de sarna costrosa (junto con el tratamiento local descrito anteriormente). En este caso, es indispensable aislar al paciente, llevar guantes y batas protectoras, lavarse con más frecuencia las manos, descontaminar el entorno. ivermectina VO

Niños de más de 15 kg de peso y adultos: una dosis única de 200 microgramos/kg en ayunas. La ivermectina no se recomienda en niños de menos de 15 kg de peso ni en mujeres embarazadas o lactantes. Únicamente utilizar en caso de auténtica necesidad.

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4

Pediculosis (piojos)

Pediculosis (piojos) – Parasitosis cutáneas contagiosas debidas a 3 especies de piojos específicos que afectan al ser humano: el piojo de la cabeza (P. h capitis), el piojo del cuerpo (P. h corporis) y el piojo del pubis (P. pubis). – La transmisión entre humanos del piojo de la cabeza y del piojo del pubis se produce sobre todo con un contacto directo y con menos frecuencia con un contacto indirecto (utilizar peines, sábanas o ropas contaminadas). La transmisión del piojo del cuerpo se produce tanto por contacto directo como indirecto (el piojo vive en la ropa de la persona afectada). – Sólo el piojo del cuerpo puede transmitir fiebre recurrente por piojos (Borrelia recurrentis), fiebre de las trincheras (Bartonella quintana) o el tifus exantemático (Rickettsia prowazekii): ver estas patologías en las páginas 174 y 176

Signos clínicos y tratamiento Pediculosis del cuero cabelludo

– Es la parasitosis más frecuente, en particular en los niños: presencia de piojos móviles y/o de liendres vivas, adheridas al pelo (en particular a nivel de la nuca y cerca de las orejas), prurito del cuero cabelludo. Lesiones de rascado, eczema, sobreinfecciones a veces asociadas.

– Tratamiento • Aplicar en el pelo seco una loción de permetrina al 1% o de malatión al 0,5% (no utilizar en niños menores de 6 meses). Dejar unos 10 minutos en el caso de la permetrina y 12 horas si se ha aplicado malatión (8 horas en los niños de 6 meses a 2 años). Después lavar y aclarar profusamente. A ser posible, volver a aplicar al cabo de entre 8 y 10 días. • Eliminación manual de las liendres o con la ayuda de un peine de dientes finos y aserrados, con el cabello seco. • Descontaminación de peines, cepillos, sombreros, sábanas (lavar a 60ºC). • En caso de sobreinfección: ver impétigo, página 100. • Examinar todos los sujetos que hayan tenido contacto con la persona afectada y tratar únicamente a los que estén infestados. Observaciones: – Afeitar y proporcionar tratamiento como prevención no resulta eficaz (riesgo de que aumenten las cepas resistentes). – Utilizar preferentemente lociones y no champús.

Pediculosis del cuerpo

– En las personas que viven en condiciones sanitarias precarias (refugiados, reclusos, personas sin domicilio fijo): prurito, pápulas, lesiones de rascado a menudo sobreinfectadas, localizadas en la parte superior de la espalda, la cintura, los pliegues de la piel; presencia de piojos y liendres en la ropa.

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4. Patología dermatológica

– Tratamiento de un caso aislado Lavar con jabón; tratar vestimenta y ropa de la casa con un polvo insecticida (ver más adelante) o lavar a 60ªC durante de 15 a 30 minutos y después dejar secar al sol.

– Tratamiento de colectividades (en caso de epidemia de piojo del cuerpo, de borrelosis o de rickettsiosis) Aplicar polvo de permetrina al 5% en todo el cuerpo: 30 g (2 cucharas soperas; una cuchara sopera = 15 g). • Cuando la persona está vestida, espolvorear la superficie interna de la ropa en contacto con la piel (delante, detrás, a nivel del cuello, de la cintura, de las mangas, etc.) y esparcir mediante fricción si no se dispone de una polvera manual. Dejar de 12 a 24 horas. • Meter toda la ropa de vestir (incluidos los sombreros) y la ropa de casa en una bolsa de plástico con polvos de permetrina al 0,5% o en su ausencia de lindane al 0,3%. • Volver a realizar la misma operación al cabo de entre 8 y 10 días si la infestación persiste.

Pediculosis del pubis

– En los adultos, con frecuencia debido a un contacto sexual (pero no únicamente): prurito del pubis y a veces otras zonas velludas (axilas, abdomen, muslos, barba; pestañas en los niños). Los piojos y las liendres apenas si son visibles. Puede sobreinfectarse. Buscar siempre la existencia de una enfermedad de transmisión sexual (ETS) asociada. – Tratamiento • Afeitar las zonas parasitadas y/o aplicar loción de permetrina al 1% en todas las zonas velludas (como en las pediculosis del cuero cabelludo). • Tratar simultáneamente a la pareja. • Tratar una posible ETS asociada (ver página 219). • En caso de sobreinfección: ver impétigo, página 100.

Prevención

– Lavar a 60ºC y planchar las sábanas o secarlas al sol son medidas para asegurar la eliminación de las liendres y de los piojos. – Mejorar la higiene individual y colectiva, reducir la promiscuidad.

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4

Micosis superficiales

Micosis superficiales Infecciones benignas de la piel, del pelo y de las uñas debidas a hongos (Candida albicans y dermatofitosis).

Signos clínicos y tratamiento Candidiasis

– Eritema en las nalgas en niños lactantes: eritema de la región ano-genital con descamación periférica y a veces pústulas. Puede sobreinfectarse.

• Limpiar la piel con agua y jabón normal, secar bien y aplicar violeta de genciana 2 veces al día durante 2 o 3 semanas en función de la evolución clínica (ver preparación en la página 246). No utilizar pomada de Withfield.

• Evitar los roces: no poner ni ropa interior ni pañales de plástico, dejar las nalgas al aire. • En el caso que el eritema de las nalgas sea importante y persistente a pesar del tratamiento local bien administrado, tratar un posible foco intestinal (nistatina VO: 400 000 UI/día divididos en 4 tomas durante 20 días).

– Otras candidiasis: pliegues grandes y pequeños (el mismo tratamiento); bucal (ver estomatitis, página 88); vaginal (ver enfermedades de transmisión sexual, página 219).

Dermatofitosis

– Dermatofitosis del cuero cabelludo (tiña): principalmente en niños. Según la especie: – una o varias placas redondas eritemato-escamosas; cabellos quebrados muy cortos; – inflamación, supuración, costras y adenopatías satélites (kerion); – alopecia cicatricial definitiva (favus)

• Afeitar el cabello, limpiar con clorhexidina + cetrimida 2 veces al día (ver preparación en la página 246) y aplicar pomada de Whitfield 2 veces al día durante por lo menos 15 días, y si fuera necesario durante todo el tratamiento con griseofulvina.

• griseofulvina VO Niños: 10 a 20 mg/kg/día en 1 o 2 tomas durante 6 semanas Adultos: 500 mg a 1 g máximo/día en 1 o 2 tomas durante 6 semanas El tratamiento puede durar hasta 12 semanas en caso de infección grave. • En caso de kerion doloroso: paracetamol VO (ver dolor, página 28).

• En caso de tiña infectada: tratar la sobreinfección antes de aplicar la pomada de Whitfield (ver impétigo, página 100).

• Algunas tiñas son contagiosas: examinar, tratar simultáneamente a los sujetos sintomáticos que hayan estado en contacto con la persona afectada. 98

4. Patología dermatológica

– Dermatofitosis de la piel lampiña (herpes circinado): mácula eritematosa, pruriginosa, escamosa y más clara en el centro y bordes vesiculares bien delimitados. • Limpiar con clorhexidina + cetrimida 2 veces al día, secar bien y aplicar pomada de Whitfield 2 veces al día durante 3 semanas si las lesiones cutáneas están poco extendidas.

• Reservar la griseofulvina VO a formas extendidas (por lo menos 4 semanas de tratamiento).

– Dermatofitosis de los pliegues – Intértrigo interdigital: prurito, fisura y escamas blanquecinas a nivel del tercer y cuarto espacio interdigital (diferente de las infecciones por Candida albicans en las que las lesiones se manifiestan a nivel del primer y segundo espacio interdigital). – Intértrigo inguinal: placa eritematosa con bordes netos, centro más pálido, periferia vesículo-pustulosa, extensión centrífuga alrededor de la ingle, prurito. • Limpiar con clorhexidina + cetrimida 2 veces al día, secar bien y aplicar pomada de Whitfield 2 veces al día durante 3 semanas.

• Si las lesiones están húmedas, aplicar violeta de genciana 2 veces al día antes de iniciar el tratamiento con la pomada de Whitfield.

Observación: la Candida albicans y la dermatofitosis son responsables de las micosis de uñas que requieren un tratamiento por VO de 12 a 18 meses, y por tanto en la práctica difícil de cumplir.

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4

Infecciones cutáneas bacterianas

Infecciones cutáneas bacterianas Impétigo – Infección dermo-epidérmica benigna y contagiosa. Los gérmenes responsables son el estreptococo beta-hemolítico del grupo A y el estafilococo dorado, a menudo asociados en un misma lesión. La transmisión se efectúa por contacto directo y la favorecen la falta de agua y de higiene. – Las formas primitivas afectan sobre todo a los niños. Las formas que complican una dermatosis pruriginosa subyacente (pediculosis, sarna, eczema, herpes, varicela, etc.) son más frecuentes en adultos.

Signos clínicos

– Forma clásica: vesicular-ampollosa fláccida en piel eritematosa seguida de costras amarillentas que no dejan cicatriz. Preferentemente se localiza en el perímetro de la boca y la nariz, las extremidades, cuero cabelludo. Ausencia de fiebre. – Impétigo ampolloso: grandes ampollas fláccidas y grandes erosiones en la región ano-genital en los recién nacidos y niños lactantes. – Ectima: impétigo profundo, necrótico, que deja cicatriz, localizado en las extremidades inferiores, favorecido por la inmunodepresión, la diabetes y el alcoholismo. – Complicaciones poco frecuentes: • absceso, píodermitis, linfangitis, osteomielitis, septicemia; • glomerulonefritis aguda.

Tratamiento

– Impétigo poco extendido (menos de 3 elementos localizados en la misma región): • Limpiar con clorhexidina + cetrimida 2 veces al día, secar, sacar las costras con cuidado y después aplicar violeta de genciana (ver preparación en la página 246). • En caso de costras, reblandecerlas con vaselina de óxido de zinc. • Evitar la maceración (no poner vendajes oclusivos; en los niños dejar las nalgas al descubierto, etc.). • Cortar las uñas bien cortas.

– Impétigo extendido (más de 3 elementos o varias regiones afectadas); impétigo ampolloso; ectima; impétigo abscesificado ; paciente inmunodeprimido: • Tratar localmente como indicado anteriormente. • Abrir el absceso. • Sistemáticamente asociar una antibioterapia: cloxacilina VO Niños: 50 mg/kg/día divididos en 2 tomas durante 10 días Adultos: 2 g/día divididos en 2 tomas durante 10 días En caso de alergia a la penicilina: eritromicina VO Niños: 30 a 50 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomas durante 10 días Adultos: 2 a 3 g/día divididos en 2 o 3 tomas durante 10 días 100

4. Patología dermatológica

– En todos los casos:

• No llevar a los niños afectados a la escuela. • Tratar una dermatosis subyacente: pediculosis (página 96), sarna (página 94), eczema (página 112), herpes (página 111), tiña (página 98) o un foco ORL (ver capítulo 2). • Detectar y tratar los sujetos que hayan estado en contacto con los afectados. • Buscar sistemáticamente una proteinuria mediante tira reactiva, 3 semanas después de la infección.

Forúnculo y ántrax Infección de un folículo pilo-sebáceo, a menudo debido a estafilococo dorado. Entre los factores que la favorecen están posibles maceraciones, traumatismos cutáneos, falta de higiene, diabetes, desnutrición, una carencia de hierro o una inmunodepresión.

Signos clínicos

– Forúnculo: nódulo eritematoso, caliente, doloroso, coronado por una pústula en cuyo centro hay un pelo, que tras fluctuar y romperse elimina el producto de la necrosis. Cicatriz residual. Preferentemente se localiza en los muslos, las ingles, las axilas, el cuello y la espalda. Ausencia de fiebre. – Ántrax: placa inflamatoria formada por muchos forúnculos a veces con fiebre y adenopatías satélites. Deja una cicatriz deprimida.

Tratamiento

– En caso de forúnculo aislado: Aplicar clorhexidina + cetrimida 2 veces al día y recubrir con un vendaje seco.

– En caso de forúnculo de la cara, ántrax, forúnculos múltiples o en personas inmunodeprimidas, asociar sistemáticamente una antibioterapia: cloxacilina VO Niños: 50 mg/kg/día divididos en 2 tomas durante 8 días Adultos: 2 g/día divididos en 2 tomas durante 8 días En caso de alergia a la penicilina: eritromicina VO Niños: 30 a 50 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomas durante 8 días Adultos: 2 a 3 g/día divididos en 2 o 3 tomas durante 8 días

– Escisión del forúnculo, únicamente si la lesión es fluctuante.

– En todos los casos: • Higiene corporal diaria, lavado frecuente de manos, lavar sábanas • No manipular nunca un forúnculo de la cara: existe riesgo de estafilococia maligna de la cara (placa inflamatoria unilateral con fiebre elevada y riesgo de tromboflebitis del seno cavernoso). En este caso: cloxacilina IV lento Niños: 75 mg/kg/día divididos en 3 inyecciones Adultos: 3 g/día divididos en 3 inyecciones Sustituir en cuanto sea posible por las mismas dosis por vía oral hasta completar los 10 días de tratamiento. 101

4

Infecciones cutáneas bacterianas

En caso de alergia a la penicilina: cloranfenicol IM Niños de más de 2 meses: 100 mg/kg/día divididos en 3 inyecciones Adultos: 3 g/día divididos en 3 inyecciones Sustituir en cuanto sea posible por las mismas dosis por vía oral hasta completar los 10 días de tratamiento.

Erisipela Dermo-hipodermia aguda, no necrosante, debida al estreptococo beta-hemolítico del grupo A. Frecuente en adultos y raro en niños.

Signos clínicos

– «Pierna gruesa, roja, febril»: placa eritematosa, edematosa, dolorosa, de una extremidad inferior con fiebre alta, adenopatías satélites con vestigios de linfangitis frecuentes. – Localización posible a nivel de la cara (diferenciarla de una estafilococia maligna, ver más arriba): placa muy edematosa, bilateral, con rodetes periféricos. – Buscar una puerta de entrada; úlcera, herida , intértrigo. – Complicaciones locales: frecuentemente absceso superficial, a menudo profundo (sobreinfección por estafilococo), raramente evoluciona hacia una fascitis necrosante. – Complicaciones generales poco frecuentes: septicemia, glomerulonefritis aguda, eritema nodoso.

Tratamiento

– bencilpenicilina procaína IM Niños: 50 000 UI/kg/día en 1 inyección Adultos: 1,5 MUI/día en 1 inyección hasta que desaparezca la fiebre y se observe mejoría clínica, después, sustituir por vía oral hasta completar los 7 a 10 días de tratamiento con: fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO Niños menores de un año: 250 mg/día divididos en 4 tomas Niños de 1 a 5 años: 500 mg/día divididos en 4 tomas Niños de 6 a 12 años: 1 g/día dividido en 4 tomas Adultos: 2 g/día divididos en 4 tomas o amoxicilina VO: 50 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomas En caso de alergia a la penicilina: eritromicina VO Niños: 50 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 días Adultos: 3 g/día divididos en 3 tomas durante 7 a 10 días

– Hospitalizar en caso de signos generales importantes, de complicaciones locales, de personas de riesgo (patologías crónicas, ancianos) o si se sospecha que el paciente no va a seguir correctamente el tratamiento ambulatorio.

– Observación: otras bacterias (estafilococo dorado, bacilos Gram negativo) pueden ser responsables de dermo-hipodermias agudas parecidas a la erisipela. Pensar en ello si el tratamiento con penicilina resulta ineficaz y cambiar por la asociación amoxicilina + ácido clavulánico (co-amoxiclav). 102

4. Patología dermatológica

– En todos los casos: • Guardar cama con la pierna levantada. • Los antinflamatorios no esteroideos están contraindicados (riesgo de fascitis necrosante). • Tratamiento de la puerta de entrada (úlcera, intértrigo, etc.) • Buscar sistemáticamente una proteinuria mediante tira reactiva, 3 semanas después de la infección.

Dermo-hipodermitis bacterianas necrósicas Necrosis de la hipodermis y después de la dermis y trombosis vascular con, a veces, necrosis de la aponeurosis superficial (fasciitis). Los cuadros clínicos varían en función del germen causal. El estreptococo del grupo A se encuentra frecuentemente aislado, y a menudo asociado a otras bacterias (estafilococo dorado, anaeróbicos, enterobacterias, enterococos).

Signos clínicos

Placa eritematosa con dolor muy intenso, edema mal delimitado y síndrome séptico grave. Después aparición de ampollas hemorrágicas y de manchas azuladas o negruzcas, frías, hipoestésicas. La presencia de gas y una crepitación a la palpación están vinculadas a ciertos gérmenes (Clostridium perfringens, enterobacterias).

Tratamiento

Fasciitis necrosante y gangrena gaseosa: referir

– Drenaje quirúrgico de la herida y urgente escisión de los tejidos necróticos.

– Antibioterapia (la duración del tratamiento varía según la evolución clínica): • Fasciitis necrosante: bencilpenicilina IV Niños: 600 000 IU (360 mg)/kg/día divididos en 6 inyecciones o perfusiones a intervalos de 4 horas Adultos: 24 MIU (14,4 g)/día divididos en 6 inyecciones o perfusiones a intervalos de 4 horas + clindamicina IV Niños: 40 mg/kg/día divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas (maximum 1,3 g/día) Adultos: 1,8 g/día divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas • Gas gangrene: bencilpenicilina IV: como indicado más arriba + metronidazol IV Niños: 30 mg/kg/día en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas (maximum 1,5 g/día) Adultos: 1,5 g/día divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas + gentamicina IM Niños y adultos: 3 a 6 mg/kg/día divididos en 2 inyecciones 103

4

Carbunco

Carbunco – Toxi-infección que afecta a los herbívoros debido al Bacillus anthracis que se transmite al hombre por inoculación a través de la piel (contacto con animales muertos infectados, moscas). Frecuente en zonas tropicales.

– Existe también una forma pulmonar, transmitida por inhalación y una forma digestiva transmitida por la ingestión de carne contaminada.

Signos clínicos

– Pápulas que se convierten en vesículas pruriginosas que evolucionan hacia una ulceración central. Deja lugar a una escara negruzca rodeada de un importante edema con linfangitis, adenopatías regionales y/o signos generales. Localización en zonas descubiertas (cabeza, cuello, extremidades). Ausencia de dolor. – En ausencia de tratamiento precoz, riesgo de edema maligno extensivo y de septicemia.

Tratamiento

– Carbunco cutáneo simple (en ambulatorio): • Antibioterapia:

fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO Niños menores de 1 año: 250 mg/día divididos en 4 tomas durante 7 a 10 días Niños de 1 a 5 años: 500 mg/día divididos en 4 tomas durante 7 a 10 días Niños de 6 a 12 años: 1 g/día dividido en 4 tomas durante 7 a 10 días Adultos: 2 g/día divididos en 4 tomas durante 7 a 10 días En caso de alergia a la penicilina: doxiciclina VO (excepto en los niños menores de 8 años y mujeres embarazadas o lactantes) Niños de más de 8 años y adultos: 200 mg/día divididos en 2 tomas durante 7 a 10 días o eritromicina VO Niños: 30 a 50 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 días Adultos: 2 a 3 g/día divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 días

• No abrir la escara. Vendaje seco diario.

– Carbunco cutáneo con edema extensivo o signos generales o que ha afectado la cabeza y el cuello (en el hospital): PPF o bencilpenicilina procaína IM Niños: 100 000 UI/kg/día en 1 o 2 inyecciones Adultos: 4 MUI/día en 1 o 2 inyecciones 104

4. Patología dermatológica

Sustituir en cuanto sea posible por fenoximetilpenicilina VO para completar los 10 días de tratamiento: Niños menores de 1 año: 250 mg/día divididos en 4 tomas Niños de 1 a 5 años: 500 mg/día divididos en 4 tomas Niños de 6 a 12 años: 1 g/día dividido en 4 tomas Adultos: 2 g/día divididos en 4 tomas En caso de alergia a la penicilina: cloranfenicol IV Niños: 100 mg/kg/día divididos en 3 inyecciones Adultos: 3 g/día divididos en 3 inyecciones Sustituir en cuanto sea posible por cloranfenicol VO en las mismas dosis para completar los 10 días de tratamiento

Prevención

– Antibioprofilaxis de las personas que han estado en contacto con los afectados: doxiciclina VO (200 mg/día durante 6 semanas en adultos excepto en mujeres embarazadas o lactantes).

– Enterrar o incinerar las carcasas de los animales muertos por carbunco.

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4

Treponematosis

Treponematosis – Infecciones bacterianas debidas a 3 variedades de treponemas (diferentes del Treponema pallidum) cuya transmisión entre humanos puede ser directa o indirecta.

– Las 3 treponematosis no venéreas dan una serología sifilítica positiva (TPHA-VDRL) pero este examen no resulta necesario para establecer el diagnóstico que ante todo es clínico. – Para el tratamiento de la sífilis, ver enfermedades de transmisión sexual, página 219.

Signos clínicos

Ver cuadro en la página siguiente.

Tratamiento – Para las 3 treponematosis: benzatina bencilpenicilina IM

Niños menores de 6 años: 600 000 UI dosis única Niños mayores de 6 años y adultos: 1,2 MUI dosis única

En caso de alergia a la penicilina: eritromicina VO Niños: 50 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomas durante 14 días Adultos: 2 a 3 g/día divididos en 2 o 3 tomas durante 14 días o doxiciclina VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes y niños menores de 8 años) Niños mayores de 8 años: 100 a 200 mg/día en 1 o 2 tomas durante 14 días Adultos: 200 mg/día en 1 o 2 tomas durante 14 días

Observaciones: • La antibioterapia cura los accidentes recientes y puede aliviar los dolores de las osteítis. Puede resultar insuficiente en caso de lesiones tardías. • La serología sifilítica continuará siendo positiva a pesar de la curación clínica.

– Profilaxis de los sujetos que han estado en contacto con la persona afectada:

Examinar a las personas que hayan estado en contacto con los afectados y tratarlas con benzatina bencilpenicilina IM, dosis única, como indicado anteriormente (administrar igualmente a las personas latentes que tengan una serología sifilítica positiva en zona endémica).

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Después de algunos años de latencia: Periostitis, osteítis dolorosas e invalidantes, rinofaringitis ulcerosa y mutilante; nódulos extra articulares.

Accidentes terciarios

Manchas blancas simétricas en las extremidades, definitivas incluso tras el tratamiento.

Aparece 3 semanas después del chancro, Pintides: manchas oscuras azuladas y evoluciona por accesos y se cura espontáneamanchas claras rosadas o blancas en todo mente: el cuerpo. – pianomas cutáneos o mucosos (lesiones papilomatosas, vegetantes, muy contagiosas) – pianides aislados o asociados a los pianomas (lesiones papulosas, escamosas, anulares, poco contagiosas) – osteoperiostitis de los huesos largos (falanges, huesos propios de la nariz, tibias)

Placa eritemato-escamosa anular en zona descubierta (cara, extremidades) parecida a una dermatofitosis. Desaparece espontáneamente dejando una cicatriz.

Niños y adultos

Niños entre 4 y 14 años

Chancro piánico: ulceración de color carne, no indurada, pruriginosa, en las extremidades inferiores en un 95% de los casos, con adenopatía satélite. Cicatrización espontánea o desarrollo de un pianoma voluminoso rodeado de pianomas más pequeños.

Zona tropical de América Latina

Treponema carateum

Regiones forestales cálidas y húmedas

Treponema pertenue

PINTA

Accidentes secundarios

Accidentes primarios

Población

Repartición geográfica

Agente patógeno

PIAN

Después de algunos años de latencia: – gomas de las partes blandas y de los huesos largos – sifílides cutáneas superficiales – nódulos yuxta articulares – manchas hipo e hiperpigmentadas como en el caso de la pinta

– placas mucosas bucales frecuentes: ulceraciones muy contagiosas, redondas, inflamadas, recubiertas de una capa blanquecina, sangran fácilmente, localizadas (cara interna de los labios, mejillas, lengua, comisura labial) – placas mucosas ano-genitales (raras) – lesiones cutáneas raras, de aspecto vegetante, localizadas en los pliegues – accidentes óseos precoces idénticos al pian localizados en las piernas y el antebrazo

Chancro discreto: placa papulosa con frecuencia localizada en las mucosas o en los pliegues de flexión con adenopatía satélite.

Poblaciones nómadas, niños en particular

Regiones secas, semi-desérticas del Oriente Medio y de África

Treponema pallidum variedad M

BEJEL

4. Patología dermatológica

107

4

Lepra

Lepra

Infección bacteriana crónica, endémica, estrictamente humana, debida al Mycobacterium leprae. Poco contagiosa, la lepra se transmite por contacto directo, estrecho y frecuente, sobre todo a nivel familiar. Los niños son especialmente receptivos.

Signos clínicos

Ante cualquier lesión cutánea hipopigmentada o ante toda neuropatía periférica, debe pensarse en la lepra. En caso de sospechar que pueda tratarse de esta enfermedad, hacer un examen clínico completo: – piel y mucosas (desnudar al enfermo), – examen neurológico: sensibilidad táctil, álgica (test de pinchar-tocar) y térmica (test del calor-frío), – palpación de los trayectos nerviosos. Existen diferentes formas clínicas y diferentes clasificaciones de la lepra. La clasificación de Ridley y Jopling cuenta 5 formas determinadas por el índice bacteriológico. La clasificación clínica simplificada de la OMS sólo distingue 3 formas (ver más adelante). Clasificación de Ridley y Jopling

Formas paucibacilares (las menos contagiosas)

Tuberculoide T.T.

Borderline Tuberculoide B.T.

Borderline B.B.

Formas multibacilares (las más contagiosas)

Borderline Lepromatosa B.L.

Lepromatosa L.L.

Lepra tuberculoide

– Las neuritis hipertróficas ocupan un primer plano: dolor, induración y aumento del volumen de los nervios; hipo o anestesia térmica, después táctil y álgica. Son responsables de males perforantes localizados y de mutilaciones de las extremidades. – Lesión cutánea única o poco numerosas: • placa infiltrada con los bordes elevados bien delimitados, con un centro atrófico hipopigmentado, o • mácula eritematosa sobre piel clara e hipopigmentada sobre piel oscura. – Hipo o anestesia cutánea, ausencia de sudoración y de vellosidad. Lepra lepromatosa

– Las lesiones cutáneo mucosas múltiples ocupan un primer plano: • máculas (léprides), pápulas o nódulos infiltrados (lepromas) bilaterales simétricos, pigmentados, inicialmente sin pérdida de sensibilidad, localizados en la cara, el pabellón de la oreja, en las extremidades superiores e inferiores, • rinitis con costras y sangrante, • edemas de las extremidades inferiores. – Neuritis hipertróficas tardías. 108

4. Patología dermatológica

Lepras borderline

Formas intermedias entre las formas tuberculoides y las lepromatosas. Lepra indeterminada (forma I)

Forma no clasificada en la clasificación de Ridley y Jopling, frecuente en los niños: mácula única bien delimitada, hipopigmentada sobre piel oscura, ligeramente eritematosa en piel clara. La ausencia de sudoración y de vellosidad y la pérdida de sensibilidad son inconstantes. Se cura espontáneamente o se transforma en lepra determinada: tuberculoide o lepromatosa. Reacciones leprosas

– Reacciones de reversión: en pacientes borderline sometidos a tratamiento, evolución hacia la forma tuberculoide. Modificación de las lesiones cutáneas que se inflaman y se vuelven dolorosas con riesgo de necrosis y de ulceración. Aparición de neuritis agudas hiperálgicas (nervio cubital) que requiere un tratamiento urgente pues hay un riesgo muy elevado de secuelas permanentes. – Reacciones de degradación: en pacientes borderline no tratados, evolución hacia la forma lepromatosa. Son difíciles de distinguir de las reacciones de reversión.

– Eritema nudoso: nódulos dermo-hipodérmicos de las extremidades, sensibles, rojovioláceos y después amarillentos, que evolucionan por accesos. Sólo se ve en la lepra lepromatosa, en el transcurso del primer año de tratamiento.

A fin de facilitar el diagnóstico y de favorecer la instauración rápida de un tratamiento, la OMS ha simplificado la clasificación de la lepra y sólo distingue 3 formas: – Lepra multibacilar = más de 5 lesiones cutáneas – Lepra paucibacilar = 2 a 5 lesiones cutáneas – Lepra paucibacilar con lesión cutánea única

Laboratorio

Buscar bacilos ácido-alcohol-resistentes para coloración de Ziehl-Neelsen: – sobre frotis nasal, – sobre frotis obtenido por biopsia cutánea exangüe del lóbulo de la oreja y de una lesión. En general, en la forma tuberculoide, no se encuentran bacilos.

Tratamiento Tratamiento de la lepra

– La lepra es una enfermedad curable. Una antibioterapia precoz permite evitar las secuelas funcionales y la transmisión de la enfermedad. – En países endémicos, existen programas nacionales. Informarse. – Las tasas de resistencia y de un gran número de recidivas después del tratamiento en monoterapias ha llevado a utilizar tratamientos combinados eficaces y fáciles de administrar en el terreno para los que no se han detectado resistencias. – Enseñar al paciente a reconocer y señalar rápidamente reacciones leprosas o una recaída a fin de modificar o reiniciar el tratamiento. 109

4

Lepra

Esquemas terapéuticos recomendados por la OMS según clasificación clínica simplificada Lepra multibacilar (más de 5 lesiones cutáneas) Niños menores de 10 años

Niños de 10 a 14 años

Adultos

Duración

Lepra paucibacilar (2 a 5 lesiones cutáneas)

Lepra paucibacilar con lesión cutánea única

dapsona VO: 25 mg/día

dapsona VO: 25 mg/día

dapsona VO: 50 mg/día

dapsona VO: 50 mg/día

dapsona VO: 100 mg/día auto-administrados + rifampicina VO: 600 mg en una toma mensual bajo vigilancia + clofazimina VO: 300 mg en una toma mensual bajo vigilancia y 50 mg/día auto-administrados

dapsona VO: 100 mg/día

rifampicina VO: 600 mg + ofloxacino VO: 400 mg + minociclina VO: 100 mg

6 meses

dosis única

auto-administrados + rifampicina VO: 300 mg en una toma mensual bajo vigilancia + clofazimina VO: 100 mg en una toma mensual bajo vigilancia y 50 mg 2 veces a la semana auto-administrados auto-administrados + rifampicina VO: 450 mg en una toma mensual bajo vigilancia + clofazimina VO: 150 mg en una toma mensual bajo vigilancia y 50 mg auto-administrados un día de cada dos

12 meses

auto-administrados + rifampicina VO: 300 mg en una toma mensual bajo vigilancia

auto-administrados + rifampicina VO: 450 mg en una toma mensual bajo vigilancia

auto-administrados + rifampicina VO: 600 mg en una toma mensual bajo vigilancia

Tratamiento de las reacciones leprosas

– Reacción de reversión o de degradación: prednisolona (o prednisona) VO: 1 mg/kg/día durante de 3 a 5 días y después ir disminuyendo la dosis progresivamente (reducir la dosis en un 10% cada semana).

– Eritema nudoso leproso: clofazimina VO, 100 a 300 mg/día asociada a un antinflamatorio no esteroideo (no administrar dosis superiores o iguales a 300 mg durante más de 3 meses).

110

4. Patología dermatológica

Herpes y zona Herpes cutáneo Infección reincidente de la piel y de las mucosas debida al herpes simplex virus. La expresión clínica es diferente si se trata de una primo-infección.

Signos clínicos – Herpes labial reincidente: sensación de irritación, seguida de erupción vesicular sobre fondo eritematoso; sobre los labios (« botón de fiebre »), alrededor de la boca, con una extensión posible al resto de la cara. Corresponde a una reactivación del virus tras una primo-infección. Ni malestar, ni adenopatías, ni fiebre. – Estar muy atento a otras localizaciones: bucal (página 88), genital (página 226), ocular y a las sobreinfeciones bacterianas.

Tratamiento – Limpiar con clorhexidina + cetrimida 2 a 3 veces al día (ver preparación en la página 246) hasta que las lesiones se curen. – En caso de sobreinfección bacteriana: antibioterapia como para el impétigo (ver página 100).

Zona (zoster) Infección viral aguda debida al virus de la varicela-zona. La varicela es la primoinfección, el zona la reactivación del virus.

Signos clínicos – Dolores neurálgicos unilaterales, seguidos de la aparición de una placa eritematosa recubierta de vesículas agrupadas en racimo, localizada en el trayecto de una raíz nerviosa. – La lesión suele localizarse en el tórax pero el zona puede desarrollarse en la cara con riesgo de complicación ocular. – Más frecuente en adultos.

Tratamiento – Similar al del herpes, con además un tratamiento analgésico sistemático: paracetamol VO 3 veces al día (ver dolor, página 28). – El aciclovir VO administrado dentro de las primeras 48 horas después de la aparición de las lesiones está indicado sólo para las formas graves: lesiones necróticas, extensivas o localizadas en la cara con riesgo de afectar la región ocular. Ver infección por VIH y SIDA, página 208. 111

4

Otras dermatosis

Otras dermatosis Eczema – Eczema agudo: placa eritematosa, vesiculosa, supurante, pruriginosa, con bordes dispersos y mal delimitados. – Eczema crónico: placa eritemato-escamosa seca, mal delimitada y pruriginosa. – Buscar una causa (alergia de contacto, micosis o infección bacteriana a distancia, desnutrición) y antecedentes familiares.

Tratamiento

– Limpiar con clorhexidina + cetrimida 2 veces al día (ver preparación en la página 246). – Seguidamente aplicar: • para un eczema agudo: loción de calamina 2 veces al día • para un eczema crónico: pomada de óxido de zinc 2 veces al día – Buscar y tratar una dermatosis subyacente (sarna, piojos, etc.) – En caso de sobreinfección: tratar como un impétigo (página 100). – En caso de prurito intenso: prometazina VO Niños de 2 a 5 años: 5 a 15 mg/día en 1 o 2 tomas Niños de 5 a 10 años: 10 a 25 mg/día en 1 o 2 tomas Niños de más de 10 años y adultos: 25 a 50 mg/día en 1 o 2 tomas o clorfenamina VO Niños de 1 a 2 años: 1 mg 2 veces al día Niños de 2 a 6 años: 1 mg 4 a 6 veces al día Niños de 6 a 12 años: 2 mg 4 a 6 veces al día Adultos: 4 mg 4 a 6 veces al día

Urticaria – Pápulas eritematosas, edematosas, pruriginosas, fugaces y migrantes que se parecen a las picaduras de ortigas. – Buscar una causa: alimentos, medicamentos (antibióticos sobre todo), picadura de insecto, infección bacteriana o parasitaria en el estadio de invasión (ascaridiasis, anguiluliasis, anquilostomiasis, esquistosomiasis, loasis) o viral (hepatitis B o C); enfermedad general (cáncer, lupus, distiroidosis, vasculitis).

112

4. Patología dermatológica

Tratamiento

– Si el prurito es intenso, antihistamínicos (prometazina VO o clorfenamina VO en las dosis indicadas anteriormente) durante 7 días como mínimo. – En caso de edema de Quincke: epinefrina (adrenalina) IM Lactantes y niños: 0,01 mg/kg/inyección Adultos: 0,25 a 0,75 mg/inyección Repetir cada 5 minutos si fuera necesario según la evolución asociada a hidrocortisona IM Niños: 2 a 4 mg/kg/inyección Adultos: 100 a 500 mg/inyección

– En caso de shock anafiláctico, ver estado de shock, página 19.

4

Pelagra Dermatosis debida a un déficit de niacina (vitamina PP) y/o de triptófano (en las personas que sólo se alimentan de maíz no tratado con cal, de sorgo; en caso de mala absorción o de hambruna).

Signos clínicos

Clásicamente conocida como “enfermedad de las 3 D” (dermatosis, diarrea, demencia): – Placas rojo oscuras, bien delimitadas, simétricas, localizadas en las zonas expuestas (frente, cuello, antebrazo, piernas), piel fina fisurada, pigmentada, a veces descamación ampollosa hemorrágica. – Se le asocian problemas digestivos (glositis, estomatitis, diarrea) y neurológicos centrales que pueden llegar a ser graves.

Tratamiento

– nicotinamida (vitamina PP) VO Niños y adultos: 300 a 500 mg/día divididos en 2 tomas, hasta la curación completa, asociado a alimentación rica en proteínas.

– En caso de epidemia de pelagra, por ejemplo en un campo de refugiados, es imprescindible modificar la ración alimenticia (aporte de cacahuetes o legumbres secas) a fin de cubrir las necesidades cotidianas (del orden de 15 mg/día en los adultos).

113

CAPÍTULO 5

Patología oftalmológica

5

Xeroftalmia (carencia de vitamina A)

117

Conjuntivitis

119

Tracoma

122

Otras patologías

124

Oncocercosis Pterigión

Cataratas

5. Patología oftalmológica

Xeroftalmia (carencia de vitamina A)

– La carencia de vitamina A se traduce en una disminución de la inmunidad (disminuye la respuesta a las infecciones, gravedad de los episodios infecciosos) y en una enfermedad de los ojos denominada xeroftalmia. En ausencia de tratamiento, la xeroftalmia evoluciona con gran rapidez hacia una ceguera definitiva. – La carencia de vitamina A y la xeroftalmia afectan principalmente a los niños (en particular, a niños que padecen desnutrición o sarampión) y a las mujeres embarazadas en zonas endémicas. Los problemas debidos a la carencia de vitamina A pueden ser prevenidos mediante la administración sistemática de retinol.

Signos clínicos (según la clasificación de la OMS)

– El primer estadío de la xeroftalmia es la hemeralopia: pérdida de la visión nocturna (cuando cae la noche, los niños afectados chocan con todos los objetos a su paso y al final acaban por no querer moverse).

– Después los signos clínicos de la xeroftalmia aparecen gradualmente: • La conjuntiva se seca, se espesa, se arruga y se vuelve opaca e insensible (estadío de xerosis conjuntival). • Aparición de la mancha de Bitot: placa mucosa, gris argentado sobre la conjuntiva bulbar, a menudo bilateral (signo específico pero no siempre presente). • La córnea se seca y se vuelve opaca y rugosa (estadío de xerosis de la córnea). • Aparición de ulceraciones de la córnea con riesgo de sobreinfección. • La queratomalacia es el estadío terminal de la evolución: la córnea se reblandece y después le sigue una perforación del globo ocular y la ceguera irreversible. En este estadío, el examen oftalmológico debe hacerse con mucho cuidado (riesgo de ruptura de la córnea debilitada con la presión).

Tratamiento

Es indispensable administrar tratamiento durante los estadíos precoces para evitar la aparición de complicaciones graves. Mientras las ulceraciones afecten menos de un tercio de la córnea y la pupila no haya resultado dañada, existen muchas posibilidades de conservar la visión. También hay que tratar el estadío irreversible de queratomalacia para salvar el otro ojo y la vida del paciente. retinol (vitamina A) VO

– En niños y adultos (a excepción de mujeres embarazadas), el tratamiento es el mismo sea cual sea el estadío de la enfermedad: Niños de 6 a 11 meses o de menos de 8 kg de peso: 100 000 UI en una toma los días 1, 2y8 Niños de más de un año o más de 8 kg de peso: 200 000 UI en una toma los días 1, 2 y 8 Adultos: 200 000 UI en una toma los días 1, 2 y 8 Niños de menos de 6 meses: una carencia de vitamina A es excepcional en niños de pecho. Si fuera necesario: 50 000 UI en una toma los días 1, 2 y 8.

– En las mujeres embarazadas el tratamiento es diferente según el estadío: • Hemeralopia o manchas de Bitot: no sobrepasar las dosis de 10 000 UI/día o 25 000 UI/semana (riesgo de malformación fetal) durante 4 semanas como mínimo. 117

5

Xeroftalmia

• Cuando la córnea ha resultado afectada, el riesgo de ceguera supera el riesgo de teratogenia: 200 000 UI en una toma los días 1, 2 y 8.

Atención: cuando la córnea resulta afectada se trata de una urgencia médica. Además de administrar inmediatamente vitamina A, tratar localmente como una conjuntivitis bacteriana (ver conjuntivitis, página 119).

Prevención

– Administrar sistemáticamente retinol ( vitamina A ) VO a los niños que padezcan sarampión (una dosis los días 1, 2, 8) y a los niños con desnutrición (una dosis única).

– En las zonas donde la avitaminosis A es frecuente: • Suplemento de retinol VO Niños entre 6 y 11 meses: una dosis única de 100 000 UI cada 4 a 6 meses Niños entre 1 y 5 años: una dosis única de 200 000 UI cada 4 a 6 meses Mujeres (tras el parto): una dosis única de 200 000 UI el mes después del parto • Consumo de alimentos ricos en vitamina A (frutas, legumbres, hojas verdes, aceite de palma, carne, hígado, leche, huevos). • Consumo de alimentos enriquecidos con vitamina A.

Observaciones: anotar las dosis administradas en la cartilla sanitaria y respetar la posología para evitar sobredosis. Una hipervitaminosis A puede provocar: hipertensión intracraneal (abombamiento de la fontanela en los niños lactantes), cefaleas, nauseas, vómitos, y en caso de intoxicación grave, alteraciones de la conciencia, convulsiones. Estos síntomas son transitorios, requieren vigilancia y tratamiento sintomático, si fuera necesario.

118

Conjuntivitis

5. Patología oftalmológica

Inflamación aguda de la conjuntiva debido a una infección bacteriana o viral, una alergia, una irritación. Endémica o epidémica, a veces se asocia al sarampión o a una rinofaringitis en los niños. La falta de higiene y de un tratamiento eficaz, pueden favorecer la aparición de sobreinfecciones bacterianas, una queratitis (cuando la córnea resulta afectada) y finalmente ceguera.

Signos clínicos

– Comunes a todas las conjuntivitis: enrojecimiento conjuntival, molestia, sensación de tener arena en los ojos, visión normal.

– Según la causa: • secreciones abundantes, purulentas, párpados y pestañas pegadas al despertar, infección unilateral al principio: conjuntivitis bacteriana; • secreciones acuosas, lagrimeo importante, sin prurito: conjuntivitis viral; • lagrimeo importante, edema de los párpados, prurito intenso: conjuntivitis alérgica.

– En zonas endémicas, examinar la parte interna de los párpados en busca de signos característicos de tracoma (ver tracoma, página 122). – Sospechar una queratitis ante un dolor intenso, claramente más fuerte que el que normalmente da la conjuntivitis, asociado a una fotofobia. Poner una gota de fluoresceina 0,5% para comprobar si hay o no ulceración.

– Buscar siempre la presencia de un cuerpo extraño subconjuntival o en la córnea y sacarlo tras poner una gota (2 como máximo) de colirio anestésico oxibuprocaína al 0,4% (nunca dar el frasco de colirio al paciente).

Tratamiento

– Conjuntivitis bacteriana • Limpiar los ojos, de 4 a 6 veces al día, con agua hervida o cloruro sódico al 0,9%. • Aplicar tetraciclina oftálmica al 1%, 2 veces al día, en los dos ojos, durante 7 días. • No utilizar jamás pomadas o colirios que contengan corticoides.

– Conjuntivitis viral • Limpiar los ojos, de 4 a 6 veces al día, con agua hervida o con cloruro sódico al 0,9%. • Antibiótico local si hay (riesgo de) sobreinfección bacteriana (tetraciclina oftálmica).

119

5

Conjuntivitis

– Conjuntivitis alérgica • Cuidados locales como para una conjuntivitis viral. • Antihistamínicos durante 1 a 3 días: prometazina VO Niños de 2 a 5 años: 5 a 15 mg/día en 1 o 2 tomas Niños de 5 a 10 años: 10 a 25 mg/día en 1 o 2 tomas Niños de más de 10 años y adultos: 25 a 50 mg/día en 1 o 2 tomas o clorfenamina VO Niños de 1 a 2 años: 1 mg 2 veces al día Niños de 2 a 6 años: 1 mg 4 a 6 veces al día Niños de 6 a 12 años: 2 mg 4 a 6 veces al día Adultos: 4 mg 4 a 6 veces al día Observación: en presencia de un cuerpo extraño, pensar en la profilaxis antitetánica.

Conjuntivitis del recién nacido Contaminación del recién nacido durante el parto, cuando la madre padece una infección gonocócica y/o por clamidia.

Signos clínicos – Conjuntivitis purulenta que se manifiesta dentro de los 28 primeros días de vida. – Conjuntivitis gonocócica: bilateral en un 50% de los casos, que aparece entre los 2 y 7 días después del parto. Se trata de una forma grave, muy contagiosa, que evoluciona con gran rapidez en lesiones graves de la córnea (riesgo de ceguera). – Conjuntivitis por clamidia: a menudo unilateral, que se manifiesta entre los 5 y 14 días después del parto.

Prevención Inmediatamente después del parto: – Limpiar los párpados con una solución estéril de cloruro sódico al 0,9%. – tetraciclina oftálmica al 1%: una aplicación en cada ojo En su defecto, utilizar nitrato de plata al 1%, una gota en cada ojo. Este producto es muy tóxico y plantea problemas de preparación y de conservación poco compatibles con situaciones de aislamiento. Observación: En caso de infección materna por herpes simplex virus en el momento del parto: – Limpiar los párpados como indicado anteriormente. – Aplicar primero aciclovir pomada oftálmica al 3% en cada ojo y esperar 12 horas para aplicar la pomada de tetraciclina oftálmica al 1%.

Tratamiento En el dispensario Se trata de una urgencia médica: referir. Cuando la hospitalización inmediata no es posible, limpiar y aplicar tetraciclina oftálmica al 1% en los 2 ojos cada hora, en espera de la transferencia al hospital para tratamiento por via general.

120

5. Patología oftalmológica

En el hospital

– Aislar al niño durante 24 a 48 horas a ser posible. – El tratamiento de primera intención es con ceftriaxona IM: 50 mg/kg dosis única (sin sobrepasar los 125 mg) en caso de infección localizada en el ojo. En su defecto, utilizar espectinomicina IM: 25 mg/kg dosis única (sin sobrepasar los 75 mg). – Paralelamente, limpiar los ojos (riesgo de adherencia) con una solución isotónica estéril (cloruro sódico al 0,9% o Ringer lactato) y aplicar tetraciclina oftálmica al 1%, 4 veces al día. – Cuando el tratamiento por vía general no puede administrarse de inmediato, aplicar tetraciclina oftálmica al 1% cada hora en los dos ojos en espera de que el tratamiento esté disponible. – Tratar a la madre y a su pareja (ver enfermedades de transmisión sexual, página 219) – Si el tratamiento con ceftriaxona no funciona tratar como una infección por chlamydia: eritromicina VO: 50 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomas durante 14 días

5

Querato-conjuntivitis viral epidémica (córnea y conjuntivas dañadas)

– Tratar como una conjuntivitis viral. A ser posible, referir a un oftalmólogo.

– Vendaje oclusivo mientras dure la fotofobia, retirarlo en cuanto sea posible

– En función del contexto, asociar un tratamiento con vitamina A en dosis preventiva (página 118).

Prevención sistemática de las complicaciones oculares de las enfermedades eruptivas (por ejemplo: sarampión)

– Limpiar los ojos con una solución isotónica (cloruro sódico al 0,9% o Ringer lactato).

– Aplicar tetraciclina oftálmica al 1% como para la conjuntivitis bacteriana. – Tratamiento sistemático con vitamina A en dosis curativa (página 117).

121

Tracoma

Tracoma Querato-conjuntivitis específica debida a la Chlamydia trachomatis. Enfermedad endémica y contagiosa que se transmite desde la infancia por contacto directo (ojos, manos sucias, toallas contaminadas, etc.) o indirecto (moscas). Con la falta de higiene y de un tratamiento eficaz, la inflamación se intensifica y a medida que se suceden las infecciones provoca la aparición de cicatrices en la cara interna de los párpados. Las pestañas se vuelven hacia adentro (triquiasis) y provocan a su vez lesiones en la córnea seguidas por una ceguera definitiva, en general en la edad adulta.

Signos clínicos y tratamiento

Existen cinco estadíos según la clasificación simplificada de la OMS. Es imprescindible diagnosticar y administrar tratamiento en los primeros estadíos para evitar la aparición de triquiasis, responsable de las complicaciones del tracoma. Un mismo enfermo puede desarrollar varios estadíos simultáneamente. – Estadío I: inflamación tracomatosa folicular (TF) • Presencia de cinco folículos o más sobre la conjuntiva del párpado superior (conjuntiva tarsal). Los folículos son protuberancias blancas, grises o amarillas, más pálidas que la conjuntiva vecina.

– Estadío II: inflamación tracomatosa intensa (TI) • La conjuntiva del párpado superior es roja, rugosa y espesa. Los vasos sanguíneos, habitualmente visibles, quedan tapados por una infiltración inflamatoria difusa o por folículos. • Tratamiento de los estadíos 1 y 2: – Lavar los ojos y la cara muchas veces al día. – Tratamiento de primera intención: azitromicina VO Niños de más de un año: 20 mg/kg dosis única Adultos: 1 g dosis única – En su defecto, tetraciclina oftálmica al 1%: 2 aplicaciones al día durante 6 semanas – Tratar simultáneamente a toda la familia.

– Estadío III: cicatriz tracomatosa (TS) • Si no se trata, los folículos desaparecen progresivamente, dejando lugar a cicatrices: líneas, bandas o surcos blancos en la conjuntiva del párpado superior. • No existe tratamiento. – Estadío IV: triquiasis tracomatosa (TT) • Las cicatrices múltiples acarrean una retracción del párpado (entropion); las pestañas se vuelven hacia adentro del ojo, rozan la córnea y provocan ulceraciones y una inflamación crónica. 122

5. Patología oftalmológica

• Tratamiento: sólo quirúrgico. En espera de la intervención quirúrgica, en pacientes cuyo seguimiento se realiza de forma regular, la contención de las pestañas desviadas es una medida paliativa para proteger la córnea. En algunos casos, permite la corrección duradera de la triquiasis en algunos meses. Este método consiste en pegar las pestañas desviadas sobre la parte exterior del párpado con ayuda de una fina tira de esparadrapo asegurándose que los párpados puedan abrir y cerrarse a la perfección. Cambiar el esparadrapo cada vez que se despegue (en general una vez por semana); seguir el tratamiento durante 3 meses. Observación: la depilación de las pestañas desviada no se recomienda puesto que supone un alivio temporal para el paciente pero cuando las pestañas cuando vuelven a salir son muy abrasivas para la córnea.

– Estadío V: opacidad de la córnea (CO) • De forma progresiva, la córnea se va volviendo opaca, lo que acarrea una disminución de la agudeza visual o una ceguera. • No existe tratamiento.

5 Prevención

El tracoma está vinculado a la pobreza, la promiscuidad y a la falta de agua y de higiene. – Lavar los ojos, la cara y las manos, aunque sólo sea con agua limpia, permite reducir la transmisión directa y evitar las sobreinfecciones bacterianas que comportan la gravedad del tracoma.

– Mejorar el acceso a agua limpia en cantidades suficientes, eliminar los deshechos humanos y animales para reducir la cantidad de moscas y la transmisión indirecta de la enfermedad.

123

Otras patologías

Otras patologías Oncocercosis (ceguera de los ríos) La existencia de un síndrome ocular en un enfermo que padezca oncocercosis indica la gravedad de la enfermedad. Las lesiones clínicas están ligadas a la carga parasitaria: a mayor edad del individuo parasitado, mayor es la carga parasitaria y más importante el riesgo de la aparición de signos oculares.

Signos clínicos

– Lesiones extra-oculares: ver filariasis, página 151. – Lesiones oculares: • Al principio de la enfermedad o a raíz de accesos inflamatorios de iridociclitis: prurito, lagrimeo, fotofobia. • Más tarde, puede darse una disminución de la visión nocturna (hemeralopia). La disminución de la agudeza visual sólo ocurre cuando las lesiones son irreversibles.

Tratamiento

Que la región ocular resulte o no afectada depende de la carga parasitaria. Reduciéndola (ver filariasis, página 151), los problemas oculares tenderán a desaparecer.

Pterigión Membrana conjuntiva blanquecina triangular que evoluciona muy lentamente hacia la córnea. El clima árido, el polvo y el viento favorecen su desarrollo. Su regresión nunca es espontánea.

Signos clínicos y tratamiento

Existen 2 estadíos: – Pterigión poco evolutivo que no recubre la pupila, sin complicaciones y sin tratamiento. – Pterigión evolutivo vascular que recubre la pupila, con enrojecimiento de la conjuntiva, problemas de visión y lagrimeo: • Lavar el ojo con cloruro sódico al 0,9% o Ringer lactato • En este estadío, el tratamiento deberá ser quirúrgico, en función de las posibilidades locales.

Cataratas Opacidades del cristalino que acarrean una disminución progresiva de la agudeza visual. Las cataratas son frecuentes en medios tropicales y aparecen más precozmente que en Europa. Cuando los dos ojos resultan afectados el enfermo padece una ceguera funcional que sólo puede corregirse mediante la cirugía. 124

CAPÍTULO 6

Enfermedades parasitarias Protozoosis

6

Paludismo

127

Tripanosomiasis americana

138

Tripanosomiasis africana Leishmaniasis

Protozoosis intestinales Helmintiasis

Esquistosomiasis Nematodiasis

135

140

143

144

146

Cestodosis

148

Filariasis

151

Distomatosis

150

6. Enfermedades parasitarias

Paludismo Parasitosis debida a un hematozoario del género Plasmodium, transmitido al hombre por la hembra del mosquito anófeles. Se distinguen 4 especies plasmodiales: P. falciparum, P. vivax, P. malariae y P. ovale. A parte de P. falciparum, las otras especies raramente ocasionan accesos palúdicos graves. En caso de fiebre o de antecedente reciente de fiebre, pensar siempre en paludismo en lo pacientes residentes o provenientes de una región endémica.

Signos clínicos – Incubación: 7 a 12 días para P. falciparum; más de 15 días en el caso de las otras 3 especies. – Paludismo simple Fiebre, escalofríos, sudores, cefaleas, mialgias, anorexia, nauseas. En los niños pueden predominar dolores abdominales, diarreas y vómitos. – Paludismo grave por P. falciparum Ataca sobre todo a individuos no inmunes (expatriados, niños menores de 5 años), a aquellas personas cuya inmunidad se ha modificado (mujeres embarazadas) y a personas que viven en zonas hipoendémicas o de transmisión estacional. • Fiebre • Postración : debilidad extrema; en niños: imposibilidad de permanecer sentados, de beber o amamantarse. • Signos neurológicos: obnubilación, somnolencia, delirios, coma sin otra causa presente, convulsiones focales o generalizadas (en niños pequeños pueden ser también convulsiones febriles), • Anemia severa, rápidamente mortal, en particular en niños. • Problemas renales (raros en los niños): diuresis < 12 ml/kg/día en el niño y < 400 ml/día en el adulto, en ausencia de signos de deshidratación. • Hipoglucemia (< 2,2 mmol/litro o < 0,40 g/litro): frecuente en niños y mujeres embarazadas, sospechar en caso de pacientes que presenten problemas de consciencia o convulsiones; controlar la glucemia sistemáticamente mediante tira reactiva. • Distrés respiratorio: respiración lenta y profunda debida a la acidosis respiratoria o respiración rápida y difícil debida a una anemia, neumonía o, sobre todo en el adulto, un edema agudo de pulmón (EAP) que puede o no estar asociado a una sobrecarga hídrica. • Hemoglobinuria: orina rojo oscuro. • Hemorragias espontáneas (raras en los niños): buscar a nivel de la piel (petequias), de las conjuntivas, de la nariz, de las encías, y del aparato digestivo. • Ictericia: buscar a nivel de las mucosas bucales, de las conjuntivas, de las palmas de las manos. • Shock cardiovascular: extremidades frías, pulso débil, recoloración cutánea lenta, cianosis.

Laboratorio Si se sospecha clínicamente un paludismo por P. falciparum debe confirmarse a través de un diagnóstico biológico:

127

6

Paludismo

– El frotis y la gota gruesa permiten probar la presencia del parásito, determinar su especie, cuantificar la parasitemia y seguir su evolución una vez iniciado el tratamiento. Atención: tanto el frotis como la gota gruesa pueden ser negativos en el transcurso de un paludismo grave por el secuestro de los hematíes parasitados en los capilares profundos (así como en los vasos de la placenta en la embarazada). – Los tests rápidos son útiles cuando no existe un laboratorio fiable o cuando éste está sobrecargado de trabajo (epidemia de paludismo) o no puede montarse un laboratorio. Los tests rápidos dan un resultado cualitativo (positivo o negativo) y pueden continuar siendo dando positivos varios días o semanas después del inicio del tratamiento según el tipo de test. No deben sustituir la gota gruesa cuando ésta es factible, ya que sólo la gota gruesa permite cuantificar y seguir la evolución de la parasitemia.

Resistencia a los antipalúdicos – Antes de hablar de resistencias, verificar las causas por las que el tratamiento no ha resultado efectivo: tratamiento mal administrado o en dosis insuficientes, confusión entre dosis expresadas en base y en sales1; vómitos durante la hora siguiente a la toma de la medicación, medicamento caducado o falso. – Confirmar el fracaso del tratamiento mediante un frotis positivo. Si se confirma la resistencia administrar el tratamiento de segunda línea. Ver también el mapa de resistencias del P. falciparum (OMS), página 134. Resistencia a la cloroquina (CQ) – El P. falciparum es resistente a la CQ en África, Latinoamérica, Sudeste Asiático y Oceanía. En América Central, Haití y República Dominicana a menudo aún resulta sensible a la CQ. – El P. vivax en general aún es sensible a la CQ. Sin embargo, existen resistencias confirmadas, especialmente en Papua Nueva Guinea, las Islas Salomón, Myanmar, India e Indonesia. – No se han descrito resistencias a la CQ para el P. malariae ni para el P. ovale. Resistencia del P. falciparum a la sulfadoxina/pirimetamina (SP) Aunque menos frecuente que la resistencia a la cloroquina, la resistencia a la SP sigue en algunos años al desarrollo de resistencias a la cloroquina. Resistencia del P. falciparum a la mefloquina (MQ) Sobre todo presente en el Sudeste asiático. Sin embargo, la sensibilidad a la MQ parece restablecerse desde que se utiliza en asociación con el artesunato (AS). 1 Equivalencia entre base y sales: amodiaquina:

153 mg de amodiaquina base = 200 mg de amodiaquina cloridrato 200 mg de amodiaquina base = 260 mg de amodiaquina cloridrato chloroquina: 100 mg de cloroquina base = 130 mg de cloroquina sulfato = 160 mg de cloroquina fosfato o difosfato 150 mg de cloroquina base = 200 mg de cloroquina sulfato = 250 mg de cloroquina fosfato o difosfato quinina: 8 mg de quinina base = 10 mg de quinina diclorhidrato = 10 mg de quinina clorhidrato = 10 mg de quinina sulfato = 14 mg de quinina bisulfato

128

6. Enfermedades parasitarias

Resistencia del P. falciparum a la quinina Se observa reducción de la sensibilidad a la quinina en el Sudeste asiático y región amazónica. La asociación quinina-doxiciclina o quinina-clindamicina se utiliza en las zonas con reducción observada en la sensibilidad a la quinina.

Tratamiento del paludismo simple

(para el tratamiento en las mujeres

embarazadas, ver página 132)

1. Tratamiento antipalúdico

• P. falciparum en zona resistente a la cloroquina El tratamiento de elección es una combinación terapéutica a base de derivados de artemisinina (ACT) durante 3 días2. La elección entre los distintos ACT dependerá del nivel de resistencia conocido en la zona3. Para facilitar el cumplimiento, usar co-formulaciones (2 antimaláricos combinados en un mismo comprimido) o, si no se dispone de co-formulaciones, los co-blisters (los 2 antimaláricos presentados en el mismo blister). Las posologías indicadas más abajo son las posologías medias recomendadas para cada antimalárico. Para las co-formulaciones o los co-blisters, los fabricantes proponen en general, 4 presentaciones correspondientes a 4 franjas de edad o de peso, para evitar tener que calculas las posologías. coartemetero (cp de 20 mg de artemetero + 120 mg de lumefantrina) los días D1, D2, D3 Niños de 5 a 14 kg: 2 cp/día divididos en 2 tomas Niños de 15 a 24 kg: 4 cp/día divididos en 2 tomas Niños de 25 a 34 kg: 6 cp/día divididos en 2 tomas > 34 kg y adultos: 8 cp/día divididos en 2 tomas

o AS+AQ

artesunato

D2, D3

4 mg/kg/día + amodiaquina 10 mg base/kg/día en una toma los días D1,

o AS+MQ

artesunato 4 mg/kg en una toma los días D1, D2, D3 + mefloquina 25 mg/kg en una toma el D1 (o 25 mg/kg repartidos en dos tomas: 15 mg/kg el D1 y 10 mg/kg el D2)

o AS+SP

artesunato 4 mg/kg en una toma los días D1, D2, D3 + sulfadoxina-pirimetamina (25 mg/kg- 1,25 mg/kg) dosis única el D1

En caso de no disponer de ACT o fracaso del tratamiento: quinina VO de D1 a D7 Niños y adultos ≤ 50 kg: 30 mg/kg/día divididos en 3 tomas cada 8 horas Adultos > 50 kg: 1800 mg/día divididos en 3 tomas cada 8 horas En zonas en que la sensibilidad a la quinina está reducida, asociar: doxiciclina VO (contraindicado en niños menores de 8 años): 100 mg/día en una toma durante 7 días o clindamicina VO: 20 mg/kg/día divididos en 2 tomas durante 5 días. • P. falciparum sensible a la cloroquina y P. vivax, P. malariae, P. ovale chloroquina VO Niños y adultos: 10 mg base/kg en una toma los días D1, D2 5 mg base/kg en una toma el día D3 2 Artesunato rectal (supositorio de 50 a 200 mg) puede utilizarse en caso de vómitos que impidan la toma del

tratamiento oral. La dosis mínima es de 10 mg/kg (10 a 20 mg/kg) una vez al día, hasta que el paciente pueda tomar un tratamiento oral completo de 3 días con un ACT. 3 Informarse del nivel de resistencias o evaluarlo mediante un estudio de resistencias en vivo. 129

6

Paludismo

2. Tratamiento sintomático

– Fiebre: ver fiebre, página 26. Dar paracetamol; evitar el ácido acetilsalicílico (aspirina).

Tratamiento del paludismo grave

(para el tratamiento en las mujeres

embarazadas, ver página 132) 1. Tratamiento antipalúdico

El paludismo grave es una urgencia médica que precisa tratamiento inmediato. Se trata con artemetero IM o artesunato IV o con quinina IV4. Los derivados de la artemisina son el tratamiento de elección. El artemetero IM puede absorberse mal en pacientes en estado de shock. En este caso, utilizar artesunato IV o quinina IV. • Protocolo artemetero IM

Empezar con artemetero IM (parte antero-externa del muslo): 3,2 mg/kg en una inyección el día 1, seguido de 1,6 mg/kg/día durante 2 días consecutivos, o más, hasta que el paciente pueda tragar. Después, cambiar a vía oral administrando un tratamiento de 3 días con un ACT (ver tratamiento del paludismo simple, página 129). No utilizar la combinación AS+MQ si el enfermo ha desarrollado signos neurológicos durante la fase aguda.

• Protocolo artesunato IV (o IM si la vía IV no es posible) 2,4 mg/kg en una inyección en el momento de la admisión y después a las 12 y a las 24 horas de la admisión una vez al día hasta que el paciente pueda tragar. Después, cambiar a vía oral administrando un tratamiento con un ACT, como en el protocolo del artemetero. • Protocolo quinina (en perfusión IV lenta5, jamás IV directa) Todas las sales de quinina tienen la misma eficacia para contenidos iguales en quinina base. Todas las posologías indicadas aquí están expresadas en diclorhidrato de quinina. – Empezar por una dosis de carga de 20 mg/kg en perfusión lenta, diluida en glucosa al 5% o 10%) administrada en 4 horas. Después glucosa al 5% para mantener la vía venosa durante las 4 horas siguientes. No administrar dosis de carga si el paciente ha recibido quinina VO, halofantrina o mefloquina durante las 24 horas anteriores. En este caso, empezar directamente por la dosis de mantenimiento. – A continuación la dosis de mantenimiento de 10 mg/kg en perfusión lenta, cada 8 horas, administrados durante 8 horas (o mejor alternar 4 horas de quinina diluida en glucosa al 5% y 4 horas de glucosa al 5% para mantener la vía venosa). 4 Cuando es imposible administrar de inmediato el tratamiento parenteral o cuando el artemeter IM es el único

tratamiento disponible pero hay riesgo de no ser eficaz a causa de la presencia de shock, puede administrarse artesunato rectal (supositorio de 50 a 200 mg) antes de referir a los pacientes y así no retardar el tratamiento. La dosis mínima es de 10 mg/kg (10 a 20 mg/kg) una vez al día. Otra vía de administración debe ser utilizada lo más rápidamente posible. Todo tratamiento debe completarse con un tratamiento oral de 3 días con ACT. 5 La quinina por vía IM profunda (parte antero-lateral del muslo) puede ser utilizada si no se dispone de medios para practicar la perfusión (por ejemplo, en situación de aislamiento, para administrar la primera dosis antes de referir), pero expone a muchas complicaciones: necrosis musculares, infecciones. Las dosis en IM son las mismas que en IV. Diluir la quinina (1:2 a 1:5). La dosis de carga debe repartirse entre los 2 muslos. Jamás utilizar la vía SC. 130

6. Enfermedades parasitarias

– Adaptar el volumen a perfundir al peso del paciente: para un adulto, administrar cada dosis de quinina en 250 ml (si se administra en 4 horas) o en 500 ml (si se administra en 8 horas). Para un niño de menos de 20 kg, administrar la dosis de quinina en un volumen de 10 ml/kg (si se administra en 4 horas) o de 20 ml/kg (si se administra en 8 horas). – Vigilar de cerca al paciente: riesgo de EAP y de hipoglucemia (comprobar la glucemia cada 4 horas por lo menos). – Cuando el paciente haya recibido por lo menos 3 dosis de quinina inyectable y ya pueda tragar, sustituir por: • bien un tratamiento de 3 días con un ACT (ver tratamiento del paludismo simple, página 129). No utilizar la combinación AS+MQ si el enfermo ha desarrollado signos neurológicos durante el acceso palúdico la fase aguda. Si la combinación AS+MQ se usa después de quinina IV, esperar 12 horas después de la última dosis de quinina antes de empezar el tratamiento con MQ. • bien quinina VO hasta completar los 7 días de tratamiento (+ doxiciclina o clindamicina), ver tratamiento del paludismo simple, página 129. 2. Tratamiento sintomático

– Fiebre: ver fiebre, página 26. Dar paracetamol; evitar el ácido acetilsalicílico (aspirina). – Hidratación: A título indicativo, volumen total a administrar en 24 horas, por vía oral o por vía IV: Peso del paciente

Volumen a administrar

5 a 10 kg

120 ml/kg/día

11 a 19 kg

80 ml/kg/día

20 a 30 kg

60 ml/kg/día

> 30 kg

50 ml/kg/día

Adaptar estos volúmenes en función de la situación clínica para prevenir una deshidratación o por el contrario una sobrecarga hídrica (riesgo de EAP +++). Obsérvese que el volumen utilizado para pasar la quinina IV está incluido en el volumen total a administrar en 24 h. – Cuidados en caso de paludismo cerebral: poner al enfermo en decúbito lateral y cambiarle frecuentemente de lado. Limpiar los ojos con cloruro sódico al 0,9%, aplicar tetraciclina oftálmica al 1%, cerrar y proteger con una compresa. Limpiar la boca y las fosas nasales muchas veces al día.

– Convulsiones: diazepam intrarrectal (ver convulsiones, página 23).

– Anemia grave: en caso de anemia severa (Hb < 5 g/dl o hematocrito < 15%) o mal tolerada, practicar una transfusión (sangre previamente analizada para el VIH, hepatitis B y C, etc.). – Insuficiencia renal: colocar una sonda urinaria y medir la diuresis. En caso de anuria asociada a deshidratación y en ausencia de signos de EAP, restaurar la diuresis con cloruro sódico al 0,9% o, Ringer lactato (hasta 20 ml/kg administrados durante 1 hora).

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6

Paludismo

Si no se reactiva, furosemida IV: Niños: 2 mg/kg/inyección, duplicar la dosis cada hora hasta un máximo de 8 mg/kg IV lento durante 15 minutos según la evolución. Adultos: dosis inicial de 40 mg IV y después aumentar cada hora haciendo el seguimiento de la respuesta a los 100 mg, 200 mg, 400 mg (para dosis superiores a 200 mg, diluir en 100 ml de glucosa al 5% y administrar durante 20 a 30 minutos). Verificar la eficacia del tratamiento midiendo la diuresis cada 2 a 4 horas.

– Hipoglucemia: glucosa al 50%, 1 ml/kg IV directo lento y después glucosa al 10% (oral o parenteral) para prevenir las recaídas. En caso de alteraciones de la consciencia o de shock o si el estado clínico se deteriora y en los pacientes en tratamiento con quinina, controlar la glucemia con tiras reactivas cada 2 a 4 horas. – EAP: colocar al enfermo en posición semisentada. Disminuir el goteo de la perfusión. furosemida IV: Niños: 1 mg/kg/inyección, repetir 1 a 2 horas después si fuera necesario Adultos: 40 mg/inyección, repetir 1 a 2 horas después si fuera necesario – Septicemia: ver antibioterapia del shock séptico, página 20. – Shock: tratar según la causa, ver estado de shock, página 17. – Hemorragias espontáneas: el ácido acetilsalicílico (aspirina) y las inyecciones IM están contraindicadas. Transfusión de sangre fresca si es necesario.

Tratamiento del paludismo en mujeres embarazadas Primer trimestre

P. falciparum acceso simple

P. falciparum acceso grave

P. vivax, P. malariae, P. ovale

quinina VO: 30 mg/kg/día divididos

en 3 tomas dejando un intervalo de 8 horas entre cada toma, durante 7 días ± clindamicina quinina

IV: seguir el protocolo del paludismo grave páginas 130-131, respetando las contra-indicaciones (indicadas más adelante). ± clindamicina

Segundo y tercer trimestres

Seguir el protocolo del paludismo simple página 129, respetando las contraindicaciones (indicadas más adelante). Seguir el protocolo del paludismo grave páginas 130-131, respetando las contraindicaciones (indicadas más adelante).

chloroquina

VO: D1, D2: 10 mg base/kg en una toma D3: 5 mg base/kg en una toma La cura radical de P. vivax (primaquina) se contemplará después del parto.

– La quinina es el tratamiento de elección del paludismo por P. falciparum durante el primer trimestre, a la falta de datos referentes a la inocuidad de los derivados de la artemisina. – Los derivados de la artemisinina son el tratamiento de elección en el segundo y tercer trimestres. No deben ser administrados durante el primer trimestre, sin embargo, en caso de urgencia vital o de hipoglucemia no controlada con quinina IV, la supervivencia de la madre prima ante el potencial riesgo teratógeno. – No administrar mefloquina durante el primer trimestre del embarazo. – La doxiciclina está contraindicada durante todo el embarazo. Si la sensibilidad a la quinina es reducida, asociar clindamicina a la quinina. 132

6. Enfermedades parasitarias

Prevención – Protección individual contra los anófeles: mosquitera impregnada de piretroides (permetrina o deltametrina), manga larga, pantalones al atardecer, aplicación de repelentes, serpentinas de combustión lenta. – Quimioprofilaxis individual, reservada a: 1. A las mujeres embarazadas que viven en zonas endémicas En zonas con alto riesgo de infección puede administrarse tratamiento presuntivo intermitentes con suldadoxina-pirimetamina (SP) para reducir las consecuencias del paludismo (anemia, bajo peso al nacer, etc.). La posologia de SP para cada tratamiento es de 3 comprimidos en una sola toma según el esquema siguiente: • En ausencia de infección conocida por VIH: 2 tratamientos en el curso del embarazo: el primero a partir del inicio del segundo trimestre y el segundo a partir del inicio del tercer trimestre. Respetar un intervalo de un mes como mínimo entre los dos tratamientos. • En caso de infección conocida por el VIH o si el estatus individual es desconocido pero la prevalencia del VIH es elevada: 4 tratamientos en lugar de 2: el primero a partir del inicio del segundo trimestre y los segundo, tercero y cuarto antes del parto. Respetar un intervalo de un mes como mínimo entre dos tratamientos. En las mujeres VIH+ que reciban profilaxis con cotrimoxazol, no debe administrarse el tratamiento intermitente con SP. Informarse de las recomendaciones nacionales. 2. A las personas no preinmunes que viajen a zonas endémicas La profilaxis dependerá de la región donde se viaje, de la duración del viaje, de la estación (transmisión o no), de las resistencias locales conocidas. No protege al 100% pero previene el acceso grave.

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6

Paludismo

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6. Enfermedades parasitarias

Tripanosomiasis humana africana (enfermedad del sueño) La tripanosomiasis humana africana (THA) es una zoonosis debida a protozoarios (tripanosomas) transmitida al hombre a través de la picadura de una glossina (mosca tse tse). La transmisión también es posible por transfusión de sangre contaminada y al feto por vía transplacentaria. La enfermedad del sueño se encuentra únicamente en África subsahariana, bajo 2 formas: la THA por el Trypanosoma brucei gambiense en África del Oeste y Central y la THA por el Trypanosoma brucei rhodesiense en África del Este y del Sur.

Signos clínicos La inoculación a veces es seguida de una reacción local inmediata: chancro de inoculación, o tripanoma, presente en alrededor del 50% de los pacientes infectados por T.b.rhodesiense, pero raramente en los infectados por T.b.gambiense. THA por T.b. gambiense – La incubación dura de algunos días a varios años. – La primera fase (fase linfático-sanguínea) es la fase de diseminación del parásito en el sistema linfático-sanguíneo: fiebre intermitente, artralgias, adenopatías (ganglios duros, móviles, indoloros, esencialmente cervicales), hepatoesplenomegalia frecuente y signos cutáneos (edema de la cara, prurito). – La 2ª fase (fase meningo-encefálica) es la fase de invasión del sistema nervioso central: atenuación o desaparición de los signos de la primera fase y aparición progresiva de signos neurológicos variables en función de los casos: problemas sensitivos (hiperestesia profunda); problemas psíquicos (apatía, excitación); trastornos del sueño que evolucionan hacia una alteración del ciclo sueño-vigilia; problemas motores (parálisis, crisis convulsivas, tics) y problemas neuro-endocrinos (amenorrea, impotencia, insuficiencia tiroidea). – Si no se trata, evoluciona hacia la caquexia, somnolencia, coma y muerte. THA por T.b. rhodesiense La fase inicial es idéntica, pero la evolución es más rápida y el síndrome infeccioso más grave. Se complica rápidamente con miocarditis fatal en el plazo de 3 a 6 meses a veces antes de la aparición de signos de afectación cerebral. En la práctica, los cuadros clínicos no son siempre tan claros: existen por ejemplo formas agudas por T.b. gambiense y formas crónicas por T.b. rhodesiense.

Laboratorio – El diagnóstico se hace en 3 etapas en el caso de T.b. gambiense (cribado, confirmación del diagnóstico y diagnóstico de fase) y en 2 etapas para T.b. rhodesiense (confirmación del diagnóstico y diagnóstico de fase).

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6

Tripanosomiasis humana africana

– El CATT (Card Aglutination Test for Tripanosomiasis) es el test de cribado recomendado para T.b. gambiense. Detecta la presencia de anticuerpos específicos en la sangre o suero del paciente. – Confirmación del diagnóstico: presencia de tripanosomas en los ganglios (punción ganglionar) o en la sangre después de su concentración: gota gruesa, concentración en tubos capilares (test de Woo), QBC, mini columna intercambiadora de iones (mAECT). – Diagnóstico de fase: búsqueda de tripanosomas (tras simple o doble centrifugación) y recuento de glóbulos blancos en líquido céfalo-raquídeo (punción lumbar). • Primera fase: ausencia de tripanosomas Y ≤ 5 glóbulos blancos/mm3 • Segunda fase: presencia de tripanosomas O > 5 glóbulos blancos/mm3

Tratamiento (excepto en la mujer embarazada) – Teniendo en cuenta la toxicidad de los tripanocidas, antes de iniciar el tratamiento hay que demostrar la presencia del parásito. Sin prueba parasitológica el tratamiento puede estar justificado sólo en ciertas circunstancias: clínica muy evocadora, pronóstico vital en juego; caso serológico altamente sospechoso (CATT 1:16 positivo) en una población con una prevalencia de la enfermedad elevada (> 2%). – Existen muchos esquemas terapéuticos. Informarse de las recomendaciones nacionales y de los niveles de resistencias parasitárias locales. – Todo tratamiento debe ser administrado bajo estricta vigilancia médica. La pentamidina se puede administrar ambulatoriamente; hay que hospitalizar a los pacientes tratados con suramina, melarsoprol o eflornitina. – Tras el tratamiento, el paciente se revisa cada 6 meses (examen clínico, punción lumbar, búsqueda de tripanosomas) durante 24 meses para descartar una eventual recaída.

Fase linfatico-sanguínea THA por T.b. gambiense pentamidina isetionato IM

profunda Niños y adultos: 4 mg/kg/día en una inyección durante 7 a 10 días. Administrar glucosa (comida, té azucarado) una hora antes de la inyección (riesgo de hipoglucemia) y dejar al paciente acostado durante la inyección y una hora después (riesgo de hipotensión).

THA por T.b. rhodesiense suramina IV

lenta Niños y adultos: D1: dosis test de 4-5 mg/kg D3-D10-D17-D24-D31: 20 mg/kg sin sobrepasar 1 g/inyección Debido a los riesgos de anafilaxia, se recomienda administrar una dosis test el día 1. En caso de reacción anafiláctica, la suramina debe ser definitivamente descartada.

Fase meningo-encefalítica La rehabilitación del estado general (rehidratación, tratamiento de la malnutrición, del paludismo, de las helmintiasis intestinales, de las infecciones bacterianas) es una prioridad como preparación para el tratamiento tripanocida. De todas formas, se aconseja no retrasar el inicio del tratamiento más de 10 días.

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6. Enfermedades parasitarias

THA por T.b. gambiense

Primera elección: eflornitina perfusión IV administrada en 2 horas Niños menores de 12 años: 600 mg/kg/día divididos en 4 perfusiones (cada 6 horas) durante 14 días Adultos: 400 mg/kg/día divididos en 4 perfusiones (cada 6 horas) durante 14 días El cuidado y seguimiento por parte de enfermería del catéter debe ser rigurosa para evitar las sobreinfecciones bacterianas locales o generales: amplia desinfección, ambiente estéril en el punto de inserción, buena fijación, cambio del catéter cada 48 horas o antes en caso de flebitis.

Segunda elección: melarsoprol IV lento estricto Niños y adultos: 2,2 mg/kg en una inyección durante 10 días Los antiguos esquemas de 3 o 4 series de 3 o 4 inyecciones (una inyección/día) con un intervalo de 7 a 10 días ente cada serie son todavía aplicados en algunos países. La prednisolona VO con frecuencia se asocia al tratamiento habitual durante toda su duración: 1 mg/kg/día en una toma. La toxicidad del melarsoprol es importante: encefalopatía reactiva (coma o convulsiones repetidas o prolongadas) en el 5-10% de los pacientes, letal en el 50% de los casos; neuropatías periféricas, diarreas invasivas, erupciones cutáneas severas, flebitis, etc. THA por T.b. rhodesiense melarsoprol IV

lento estricto Niños y adultos: 3,6 mg/kg/día en una inyección, 3 o 4 series de 3 o 4 inyecciones con un intervalo de 7 a 10 días entre cada serie

Tratamiento en las mujeres embarazadas Todos los tripanocidas son tóxicos para la madre y para el niño (riesgo de aborto y de malformaciones). Sin embargo, ante el peligro de muerte de la madre o de transmisión intrauterina el tratamiento debe ser administrado ciñéndose a los siguientes protocolos: En fase linfático-sanguínea: pentamidina en caso de T.b. gambiense a partir del segundo trimeste y suramina en caso de T.b. rhodesiense. En fase meningo-encefalítica, el tratamiento depende del estado general de la madre: – Si el pronóstico vital corre un peligro inmediato: eflornitina o melarsoprol sin esperar hasta el final de la gestación. – Si el pronóstico vital no corre un peligro inmediato: pentamidina en caso de T.b. gambiense y suramina en caso de T.b. rhodesiense. El tratamiento con eflornitina o melarsoprol se administrará después del parto.

Prevención y control – Protección individual contra las picaduras de moscas tse tse: vestidos que cubran, repelentes, evitar las zonas de riesgo (por ejemplo las riberas de los ríos). – Control de la enfermedad: cribado en masa y tratamiento de los enfermos (T.b. gambiense), tratamiento tripanocida del ganado (T.b. rhodesiense), lucha antivectorial atrapando las moscas con trampas o esparciendo insecticidas

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Tripanosomiasis humana americana

Tripanosomiasis humana americana (enfermedad de Chagas) – Zoonosis debida al protozoario flagelado Trypanosoma cruzi, transmitido al hombre por chinches hematófagos (reduvios) en contacto con excoriaciones cutáneas o a través de las mucosas. La transmisión también es posible por transfusión de sangre contaminada y al feto por vía transplacentaria.

– La enfermedad de Chagas se encuentra únicamente en el continente americano, en la zona situada entre el sur de México y el sur de Argentina.

Signos clínicos

– Fase aguda • Según la localización de la inoculación, el primer signo es un chancro cutáneo o edema unilateral violáceo de los párpados (signo de Romaña) con adenopatía local y fiebre de 38ºC (más alta en los niños) durante muchas semanas. • Después, adenopatías múltiples, hepatoesplenomegalia, miocarditis (dolores precordiales, insuficiencia cardiaca), a veces meningo-encefalitis (convulsiones, parálisis). Esta fase puede ser asintomática o subclínica. El paso de la primera fase a la segunda no es sistemático.

– Fase crónica • Separada de la fase aguda por un largo periodo de latencia: lesiones cardiacas (problemas del ritmo y de la conducción, cardiomiopatía, insuficiencia cardiaca, dolores anginosos, accidentes trombo-embólicos) y gastrointestinales (megaesófago y megacolon). • La mayoría de enfermos están asintómaticos.

Laboratorio

– En fase aguda • Frotis o gota gruesa: búsqueda del parásito en la sangre o en los ganglios. • Serodiagnóstico: búsqueda de anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi. • Xenodiagnóstico: examen de los excrementos de reduvios sanos alimentados con la sangre del enfermo.

– En fase crónica • Serodiagnóstico: búsqueda de anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi.

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6. Enfermedades parasitarias

Tratamiento – Fase aguda

nifurtimox VO (contraindicado durante el primer trimestre del embarazo, la lactancia o en caso de antecedentes psiquiátricos o convulsiones): Paciente de menos de 40 kg de peso: 10 a 12 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomas durante 30 a 60 días. Paciente de más de 40 kg de peso: 8 mg/kg/día divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a 60 días. Los efectos adversos del nifurtimox (anorexia, nauseas, gastralgias, agitación, trastornos del sueño, convulsiones) ocurren en menos del 20% de los casos y no deben conllevar una interrupción del tratamiento. Suprimir las bebidas alcohólicas durante el tratamiento. o benznidazol VO (contraindicado durante el primer trimestre del embarazo y la lactancia). Paciente de menos de 40 kg de peso: 7,5 mg/kg/día divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a 60 días Paciente de más de 40 kg de peso: 5 mg/kg/día divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a 60 días Los efectos adversos menores del benznidazol (nausea, erupciones cutáneas) aparecen en cerca del 50% de los pacientes. Interrumpir el tratamiento en caso de púrpura asociada a fiebre, parestesia, polineuritis periférica.

– Fase crónica en los niños menores de 12 año

benznidazol VO Niños de menos de 40 kg de peso: 7,5 mg/kg/día divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a 60 días Niños de más de 40 kg de peso: 5 mg/kg/día divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a 60 días

– Fase crónica en niños mayores de 12 años y adultos

No tratar en caso de embarazo, lactancia, insuficiencia hepática o renal o patología grave asociada. nifurtimox VO: 8 a 10 mg/kg/día divididos en 2 a 3 tomas durante 60 a 90 días o benznidazol VO: 5 mg/kg/día divididos en 2 a 3 tomas durante 60 días

– Tratamiento sintomático

Convulsiones (página 23), dolor (página 28) e insuficiencia cardiaca (página 284).

Prevención

– Mejorar el hábitat y luchar contra el vector: paredes enlucidas y suelos embaldosados con cemento, tejados de chapa, pulverizar con insecticida. – Control de las transfusiones sanguíneas: detección serológica de T. cruzi en todos los donantes.

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Leishmaniasis

Leishmaniasis – Parasitosis del hombre y de numerosos animales debida a protozoarios del género Leishmania, transmitidos por la picadura de flebotomos.

– La leishmaniasis cutánea se encuentra en el sur de Europa, en Asia (Oriente Medio, Afganistán, Pakistán), en África y en América Latina.

– La leishmaniasis cutáneo-mucosa se encuentra en Latinoamérica y con menos frecuencia en África (Etiopía, Sudán).

– La leishmaniasis visceral o kala-azar se encuentra en África del Este y del norte, en Asia (India, Pakistán, Bangladesh, Nepal, China), en el sur de Europa y en Latinoamérica.

Signos clínicos

Leishmaniasis cutáneas y cutáneo-mucosas – Lesión única o lesiones múltiples en las partes descubiertas: pápula que se extiende en superficie y profundidad formando una ulceración costrosa en las formas secas. Las formas húmedas evolucionan más rápido y son más corrosivas. – Frecuentemente evolución hacia la curación espontánea, dejando una cicatriz más o menos importante. Las lesiones pueden también extenderse a las mucosas (boca, nariz, conjuntiva) y ser muy mutilantes. Es la forma cutáneo-mucosa.

Leishmaniasis visceral – Fiebre de todo tipo (persistente, ondulante, en picos) y esplenomegalia son los 2 signos principales. Con frecuencia adelgazamiento, adenopatías. Otros signos: epistaxis, palidez, anemia, hepatomegalia, diarrea. – En ausencia de tratamiento resulta mortal. Dermatitis post-kala azar Dermatitis de origen desconocido que aparece después del tratamiento de una leishmaniasis visceral. Puede afectar a las mucosas. Para las formas graves, puede ser necesario administrar un tratamiento por vía general idéntico al de la leishmaniasis visceral (derivados del antimonio, paromomicina).

Laboratorio

– Examen parasitológico: • biopsia del tejido del borde de la úlcera para las formas cutáneas, o • punción-aspiración del bazo, de los ganglios o de la médula ósea para la forma visceral (la aspiración esplénica es el examen más sensible pero comporta en teoría un riesgo de hemorragia potencialmente mortal), después • demostrar la existencia de leishmaniasis, coloración de Giemsa: parásitos libres o a veces intracelulares (en macrófagos). 140

6. Enfermedades parasitarias

– Serología ELISA e IFAT. Existen análisis de aglutinación directa (DAT) utilizables en el terreno si no se dispone de laboratorio. – En la leishmaniasis visceral: aumento de la VSG y pancitopenia.

Tratamiento

Las diferentes especies de leishmanias responden de forma variable a los medicamentos utilizados. Ajustarse al protocolo nacional. A título indicativo: Leishmaniasis cutánea y cutáneo-mucosa

– Formas de lesión única o lesiones poco numerosas: empezar con un tratamiento local con un derivado del antimonio: antimoniato de meglumina o estibogluconato de sodio, 1 a 3 ml inyectados en el borde y la base de la lesión, que volverá a administrase en función de la evolución clínica. La vía IM se reserva a los casos más graves y debe ser utilizada bajo estricta vigilancia médica.

– Formas cutáneo-mucosas: tratar de entrada por vía general, como para una leishmaniasis visceral, con antimoniato de meglumina o estibogluconato de sodio o anfotericina B (ver más adelante). Leishmaniasis visceral

– Empezar por un tratamiento con un derivado del antimonio: antimoniato de meglumina IM (81 mg Sb5+/ml) o estibogluconato de sodio IM (100 mg Sb5+/ml) Las dosis, expresadas en antimonio, son las mismas para los dos productos: Niños y adultos: 20 mg/kg/día durante 30 días

– Tratamiento sintomático de la fiebre, la anemia (hierro + ácido fólico, ver anemia, página 34) e infecciones intercurrentes frecuentes (paludismo, disentería, neumonía, etc.) es crucial. Puede también darse una infección por VIH.

– Hidratación, alimentación de alto contenido proteico-calórico.

Tratamiento de segunda intención en caso de no responder a los derivados del antimonio

– paromomicina (aminosidina) IM Niños y adultos: 15 mg/kg una vez al día durante 21 días asociado a un derivado del antimonio en las dosis indicadas anteriormente. La paromomicina puede también ser utilizada sola, las posologías y duración del tratamiento varían según los protocolos. o – anfotericina B liposomal (menos tóxica que la anfotericina B), en perfusión IV estricta en glucosa al 5% administrada en una hora: Niños y adultos: la dosis total administrada en el transcurso de un tratamiento completo es habitualmente de 24 mg/kg repartidos en 6 perfusiones, ya sea 4 mg/kg/perfusión una vez al día durante 6 días o a días alternos durante 2 semanas. Empezar por una dosis de 1 mg por vía IV lenta (10 a 15 minutos) para comprobar la aparición de reacciones alérgicas y la tolerancia del paciente. 141

6

Leishmaniasis

o, en su defecto: – anfotericina B perfusión IV en glucosa al 5% administrada en 4 horas: Medicamento activo pero nefrotóxico, no sobrepasar las dosis indicadas. Niños y adultos: empezar por una dosis de 1 mg por vía IV lenta (20 a 30 minutos) para comprobar la aparición de reacciones alérgicas y la tolerancia del paciente. Aumentar progresivamente de 5 a 10 mg/día hasta la dosis de 0,5 a 1 mg/kg/día máximo, administrados a días alternos. La dosis total administrada en el transcurso de un tratamiento completo es habitualmente de 20 mg/kg. o – pentamidina IM profunda lenta (administrada con los pacientes en decúbito supino): Utilización posible pero más tóxica y menos eficaz que los derivados del antimonio. Niños y adultos: 4 mg/kg/inyección a días alternos durante un tratamiento de 5 a 25 semanas, hasta la desaparición del parásito en el examen microscópico (para una leishmaniasis visceral, 2 punciones-aspiraciones negativas con 14 días de intervalo entre ellas).

Prevención

– Mosquitera impregnada de insecticida. – Control de vectores y eliminación de reservorios animales.

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Laboratorio : según la especie, quistes o formas vegetativas en las heces

No patógeno

1

los 2 g

Tratamiento

Niños: 35 a 50 mg/kg/día divididos en 3 tomas durante 5 días Adultos: 750 mg 3 veces al día durante 5 días

metronidazol VO

Adultos: 2 g dosis única

metronidazol VO Niños de 1 a 3 años: 500 mg/día en una toma durante 3 días Niños de 3 a 7 años: 600 a 800 mg/día en una toma durante 3 días Niños de 7 a 10 años: 1 g/día en una toma durante 3 días Niños de más de 10 años y adultos: 2 g/día en una toma durante 3 días o tinidazol VO Niños: 50 mg/kg dosis única, sin sobrepasar

Prevención: • individual: lavarse las manos, cortarse las uñas, consumir agua hervida o filtrada, lavar o cocer los alimentos. • colectiva: higiene y saneamiento

Contaminación feco-oral directa (manos sucias) o indirecta (ingestión de agua y alimentos contaminados)

Transmisión / Prevención

Excepto en casos de infección por VIH. Ver infección por VIH y SIDA para el tratamiento y la prevención en los pacientes VIH positivos, página 202.

Sin tratamiento específico en pacientes inmunocompetentes, la curación es espontánea.

Niños: 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/día divididos en 2 tomas durante 7 días Adultos: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/día divididos en 2 tomas durante 7 días

cotrimoxazol VO

Sin tratamiento

Ver amebiasis, página 84

Laboratorio: quistes o formas vegetativas en las heces

Asintomático o diarrea intermitente o disentería

Laboratorio: trofozoitos móviles o quistes en las heces

Asintomático o signos intermitentes: nauseas, flatulencia, gastralgias, calambres abdominales, diarrea, heces malolientes y voluminosas. Malabsorción en las formas graves.

Signos clínicos / Laboratorio

Asintomático o diarrea acuosa a veces acompañada de fiebre de entre algunos días Cyclospora cayetanensis a algunas semanas (cyclosporiosis) Laboratorio: oocistos en las heces en tinción Cryptosporidium parvum de Ziehl (cryptosporidiosis)

Isospora belli (isosporiasis)

Trichomonas intestinalis

Entamoeba coli Entamoeba hartmani Endolimax nana

Entamoeba histolytica

Balantidium coli (balantidiosis)

Giardia lamblia (giardiasis)

Parásitos

Protozoosis intestinales 1

6. Enfermedades parasitarias

143

6

Esquistosomiasis

Esquistosomiasis – Parasitosis viscerales agudas o crónicas, provocadas por 5 especies de trematodos.

– El hombre se contamina por contacto con las formas infestantes del parásito durante el baño. – Cada especie de trematodo determina una forma clínica propia: esquistosomiasis urinaria debida al Schistosoma haematobium, esquistosomiasis intestinal debida al Schistosoma mansoni, Schistosoma intercalatum, Schistosoma japonicum y Schistosoma mekongi.

– La gravedad de la enfermedad depende de la carga parasitaria, factor importante porque puede acarrear lesiones en hígado y vesícula con secuelas clínicas, a veces irreversibles.

– Los niños de entre 5 y 15 años constituyen el grupo más vulnerable con los niveles de incidencia y de carga parasitaria más elevados. Distribución geográfica de las esquistosomiasis en África (según la OMS)

144

Signos clínicos de la fase de estado1

1 2

Demostrar la presencia de huevos en las heces

A menudo asintomático Digestivos: en caso de infestación masiva, dolores rectales o cólicos, diarrea con sangre Evolución: especie poco patógena, sin fibrosis hepática ni hipertensión portal como en las esquistosomiasis intestinales

Demostrar la presencia de huevos en las heces

Digestivos y hepato-esplénicos: dolores Demostrar la presencia de huevos en abdominales, diarrea crónica, hepato las heces esplenomegalia Evolución: hipertensión portal, hemorragias digestivas, complicaciones neurológicas posibles (meningoencefalitis, epilepsia)

A menudo asintomático o signos no específicos (astenia, pérdida de peso) Digestivos y hepato-esplénicos: en caso de infestación masiva, dolor abdominal, diarrea con sangre intermitente o crónica, hepato-esplenomegalia Evolución: fibrosis hepática, hipertensión portal, hemorragias digestivas

Diagnóstico de presunción en zona endémica: demostrar la existencia de hematuria por examen visual o buscar una hematuria microscópica Demostrar la presencia de huevos en la orina

Laboratorio

Las fases de penetración y de invasión pasan a menudo desapercibidas. La oxamniquina no se recomienda en mujeres embarazadas o lactantes.

S. intercalatum

S. japonicum S. mekongi

S. mansoni

S. haematobium Génito-urinarios: hematuria micro o macroscópica, micciones frecuentes y dolorosas Evolución: fibrosis y calcificaciones uretrales y vesicales, cáncer de la vejiga

Parásitos

oxamniquina VO2

Sin otra alternativa

Alternativa

Sin otra alternativa

prazicuantel VO Sin otra alternativa Niños mayores de 4 años y adultos: 40 mg/kg dosis única

Niños mayores de 4 años y adultos: 60 mg/kg dosis única o divididos en 2 a 3 tomas cada 4 a 6 horas

prazicuantel VO

Niños mayores de 4 años La duración y la posología y adultos: varían en función de las regiones. 40 mg/kg dosis única Actuar de acuerdo con el protocolo nacional. A título indicativo: Niños y adultos: 15 a 60 mg/kg administrados en 1 ó 2 días

prazicuantel VO

Niños mayores de 4 años y adultos: 40 mg/kg dosis única

prazicuantel VO

Tratamiento de elección

6. Enfermedades parasitarias

6

145

146

A menudo asintomática

Anquilostomiasis Ancylostoma duodenale Necator americanus (zonas tropicales y subtropicales)

albendazol VO1

albendazol VO1 Niños de 1 a 2 años: 200 mg dosis única Niños mayores de 2 años y adultos: 400 mg dosis única o mebendazol VO1 Niños mayores de 1 año y adultos: 500 mg dosis única

Tratamiento

Laboratorio: huevos en las heces

Fase de estado: signos digestivos (dolores epigástricos, diarrea a veces) Anemia ferropénica en caso de infestación crónica

Fase de invasión: manifestaciones cutáneas y alérgicas

En caso de anemia: sales de hierro (ver anemia, página 34).

Niños de 1 a 2 años: 200 mg dosis única Niños mayores de 2 años y adultos: 400 mg dosis única o mebendazol VO1 Niños mayores de 1 año y adultos: 500 mg dosis única o 200 mg/día en 2 tomas durante 3 días.

albendazol VO1

Niños mayores de 2 años y adultos: Fase de invasión: signos cutáneos (eritema, 400 mg/día en una toma durante 3 días prurito) y signos pulmonares (tos, catarro, (controlar las heces después de tres semanas disnea asmatiforme) y volver a administrar el tratamiento si fuera necesario) Fase de estado: dolores epigástricos, vómitos, o ivermectina VO2 diarrea Niños mayores de 5 años (o más de 15 kg de Laboratorio: larvas en las heces (Baermann), peso) y adultos: eosinofilia 200 microgramos/kg dosis única, en ayunas

A menudo asintomática

Laboratorio: huevos en las heces, eosinofilia

Fase de estado: asintomática o signos digestivos no específicos (dolores abdominales, nauseas, vómitos); expulsión de gusano adultos

Fase de invasión: signos pulmonares y alérgicos (tos seca, febrícula)

Signos clínicos / Laboratorio

Anguiluliasis (estrongiloidosis) Strongyloïdes stercoralis (regiones tropicales húmedas)

Ascaridiasis Ascaris lumbricoides (cosmopolita)

Parásitos

Nematodiasis

Prevención: • individual: no andar con los pies descalzos • colectiva: higiene y saneamiento (agua, letrinas, etc.)

Transmisión por vía transcutánea (pies en contacto con medio exterior que contenga larvas)

Prevención: • individual: no andar con los pies descalzos • colectiva: higiene y saneamiento (agua, letrinas, etc.)

Transmisión por vía transcutánea (pies en contacto con medio exterior que contenga larvas) o auto-infestación

Prevención: • individual: lavar las manos y cortar las uñas • colectiva: higiene y saneamiento (agua, letrinas, etc.)

Transmisión fecal-oral

Transmisión / Prevención

Nematodiasis

2

1

Laboratorio: examen de las heces negativo, eosinofilia

Fase precoz: diarrea abundante, nauseas, dolores abdominales Posteriormente: fiebre, mialgia, edema periorbital, manifestaciones alérgicas Localización cerebral posible y grave

A menudo asintomática

Laboratorio: huevos en las heces

En caso de infestación masiva: dolores abdominales, diarrea

A menudo asintomática

Laboratorio: huevos en la región perianal (test de la cinta adhesiva)

Prurito anal, más intenso por la noche, vulvovaginitis (poco frecuente)

A menudo asintomática

Signos clínicos / Laboratorio

Prevención: • individual: lavar las manos y cortar la uñas • colectiva: higiene y saneamiento (agua, letrinas, etc.)

Transmisión fecal-oral

+ prednisolona VO: 1 mg/kg/día durante toda la duración del tratamiento en caso de gravedad

Transmisión por ingestión de carne Niños mayores de 2 años y adultos: (cerdo, jabalí, caballo) cruda, poco 800 mg/día en 2 tomas durante 8 a 14 días hecha o ahumada o mebendazol VO1 Prevención individual: cocer bien la carne Niños mayores de 2 años y adultos: 600 mg/día en 3 tomas durante 3 días seguido de 1200 a 1500 mg/día en 3 tomas durante 10 días

albendazol VO1

Niños de 1 a 2 años: 200 mg dosis única Niños mayores de 2 años y adultos: 400 mg dosis única o mebendazol VO1 Niños mayores de 1 año y adultos: 500 mg dosis única

albendazol VO1

Transmisión / Prevención

Transmisión fecal-oral o auto-infestación Niños de 1 a 2 años: 200 mg dosis única Prevención: Niños mayores de 2 años y adultos: 400 mg dosis única • individual: lavar las manos y cortar las o uñas mebendazol VO1 • colectiva: higiene y saneamiento (agua, Niños mayores de 1 año y adultos: 100 mg letrinas, etc.) dosis única Si es posible, repetir al cabo de 2 a 4 semanas. Tratar a toda la familia, incluso en ausencia de signos clínicos

albendazol VO1

Tratamiento

El albendazol y el mebendazol están contraindicados durante el primer trimestre de gestación; el albendazol debe evitarse en mujeres lactantes. La ivermectina no debe administrarse durante el embarazo y durante la primera semana de lactancia.

Triquiniasis (triquinosis) Trichinella spiralis (Europa, Asia, África, América del Norte y del Sur)

Tricocefalosis Trichuris trichiura (cosmopolita)

Oxiurosis Enterobius vermicularis (cosmopolita)

Parásitos

6. Enfermedades parasitarias

147

6

148

1

Laboratorio: huevos en las heces

En caso de infestación masiva: problemas digestivos (dolores epigástricos)

A menudo asintomática

Laboratorio: huevos en las heces

Niños mayores de 4 años y adultos: 15 a 25 mg/kg dosis única o niclosamida VO Adultos: 2 g en una toma el D1 y después 1 g/día durante 6 días Masticar bien los comprimidos y tomar con la menor cantidad de agua posible

prazicuantel VO1

Transmisión fecal-oral o auto-infestación

Prevención: • individual: lavar las manos y cortar las uñas • colectiva: higiene y saneamiento (agua, letrinas, etc.)

Transmisión por ingestión de pescado Niños mayores de 4 años y adultos: de agua dulce crudo o poco hecho 10 a 25 mg/kg dosis única o Prevención individual: cocer bien el niclosamida VO pescado Niños: 50 mg/kg dosis única Adultos: 2 g dosis única Masticar bien los comprimidos y tomar con la menor cantidad de agua posible En caso de anemia, vitamina B12 + ácido fólico

prazicuantel VO1

Prevención: • individual: cocer bien la carne • colectiva: controlar los mataderos

Transmisión por ingestión de carne cruda o poco hecha: • carne de buey para T. saginata • carne de cerdo para T. solium

Transmisión / Prevención

El praziquantel debe ser administrado a las mujeres embarazadas en caso de infección por T. solium (teniasis y cisticercosis). Para otras indicaciones generalmente, el tratamiento puede posponerse hasta después del parto.

Teniasis «infantil» Hymenolepsis nana (cosmopolita)

prazicuantel VO1

Tratamiento

Niños mayores de 4 años y adultos: Exteriorización de los anillos por el ano, a 5 a 10 mg/kg dosis única veces problemas digestivos (dolores o epigástricos o abdominales, nauseas, diarrea) niclosamida VO Niños: 50 mg/kg dosis única Laboratorio: huevos en las heces o en la Adultos: 2 g dosis única región perianal (test de la cinta adhesiva); Masticar bien los comprimidos y tomar con anillos en las heces la menor cantidad de agua posible

A menudo asintomática

Signos clínicos / Laboratorio

Botriocefalosis A menudo asintomática Diphyllobothrium latum (regiones de lagos en En caso de infestación masiva: dolores zona templada o fría) digestivos discretos, anemia por carencia de vitamina B12 asociada a trastornos neurológicos (poco frecuente)

Teniasis Taenia saginata Taenia solium (cosmopolita)

Parásitos

Cestodosis (gusanos adultos)

Cestodosis

3

2

Quiste hidatídico del hígado (60% de los casos) o del pulmón (30% de los casos); posible localización cerebral. Largo periodo asintomático. El quiste se manifiesta a menudo cuando empiezan a aparecer complicaciones (obstrucción de las vías biliares, shock anafiláctico en caso de ruptura en el peritoneo, los vasos o un órgano, ictericia dolorosa, febril en caso de ruptura en las vías biliares, etc.)

Laboratorio: eosinofilia sanguínea o en LCR

– muscular: asintomático o mialgias – subcutáneos: nódulos – cerebral (neurocisticercosis): cefaleas, convulsiones, coma – ocular: exoftalmia, estrabismo, iritis, etc.

Signos clínicos / Laboratorio

Duración del tratamiento: Como complemento de la exéresis quirúrgica (en pre o postoperatorio): por lo menos 2 meses sin interrupción o por lo menos 2 curas de 28 días con 14 días de intervalo. Cuando la cirugía no es posible: de 3 a 6 meses como media y hasta un año, curas de 28 días espaciadas por intervalos de 14 días.

mento a la cirugía o cuando la intervención no puede practicarse: Niños mayores de 2 años y adultos de menos de 60 kg de peso: 15 mg/kg/día divididos en 2 tomas. Adultos de más de 60 kg de peso: 800 mg/día divididos en 2 tomas

albendazol VO2 resulta útil como comple-

Tratamiento de elección: exéresis quirúrgica

En caso de neurocisticercosis : hospitalizar, tratar las convulsiones y asociar prednisolona VO durante toda la duración del tratamiento empezando 2 o 3 días antes

Tratamiento

albendazol VO2 Niños mayores de 2 años: 15 mg/kg/día divididos en 2 tomas (sin sobrepasar los 800 mg/día) durante 8 a 30 días Adultos: 800 mg/día divididos en 2 tomas durante 8 a 30 días y repetir si fuera necesario o prazicuantel VO3 Niños mayores de 4 años y adultos: 50 mg/kg/día divididos en 3 tomas durante 14 a 30 días

El albendazol esta contraindicado durante el primer trimestre de gestación. El prazicuantel está contraindicado en caso de cisticercosis ocular.

Quiste hidatídico Echinococcus granulosus (Sudamérica, Norte de África , África del Este y del Sur y Europa del Este)

Cisticercosis Taenia solium (cosmopolita)

Parásitos

Cestodosis (larvas)

Prevención: • individual: evitar la proximidad con los perros • matar a los perros vagabundos, control de los mataderos

Transmisión: • directa: contacto con un perro • indirecta: agua y alimentos contaminados por excrementos de perro

Prevención individual: tratar a los individuos portadores de una tenia; higiene, cocer bien las carnes

Transmisión por ingestión alimentos contaminados por huevos de T. solium o auto-infestación

Transmisión / Prevención

6. Enfermedades parasitarias

6

149

150 prazicuantel VO1 Niños mayores de 4 años y adultos: 75 mg/kg/día divididos en 3 tomas durante 2 días

Fase de invasión: fiebre, urticaria, dolor torácico y abdominal

Laboratorio: huevos en los esputos o en las heces

Fase de infección: tos persistente, hemoptisis y febrícula inconstante

Niños y adultos: 10 mg/kg dosis única o Fase de infección: sintomatología hepatobiliar bitionol VO Niños y adultos: 30 mg/kg/día en una toma Laboratorio: huevos en las heces, eosinofilia durante 5 días

triclabendazol VO

Niños mayores de 4 años y adultos: 75mg/kg/día divididos en 3 tomas durante 2 días

prazicuantel VO1

Tratamiento

Fase de invasión: urticaria, fiebre, dolor en hipocondrio derecho

Laboratorio: huevos en las heces, eosinofilia

Urticaria, dolores abdominales, diarrea, sintomatología hepatobiliar, (hepatomegalia dolorosa, colecistitis)

Signos clínicos / Laboratorio

1

Prevención: cocer bien el pescado

Transmisión por ingestión de pescado de agua dulce crudo o poco cocido (H. heterophyes, M. yokogawai ) o de castañas de agua (F. buski)

Prevención: cocer bien los crustáceos

Transmisión por ingestión de cangrejos y camarones de agua dulce

Prevención: evitar el consumo de ensaladas silvestres

Transmisión por ingestión de berro silvestre, milamores, diente de león

Prevención: cocer bien el pescado

Transmisión por ingestión de pescado de agua dulce crudo o poco hecho

Transmisión / Prevención

En las mujeres embarazadas, generalmente se puede posponer el tratamiento de la distomatosis hasta después del parto. El prazicuantel no es eficaz para tratar la Fasciola.

Intestinales Asintomático o diarrea intermitente y después prazicuantel VO1 Heterophyes heterophyes permanente, dolor abdominal Niños mayores de 4 años y adultos: (Extremo Oriente, 25 mg/kg dosis única India, Perú) Laboratorio: huevos en las heces Metagonimus yokogawai (Europa, Norte de África) Fasciolopsis buski (China, Vietnam, India)

Pulmonares Paragonimus spp (Sudeste asiático, África del Oeste y América Latina)

Fasciola hepática Fasciola gigantica (cosmopolita)

Hepáticos Opisthorchis felineus Opisthorchis viverrini Clonorchis sinensi (China, Sudeste asiático)

Parásitos

Distomatosis

Distomatosis

Filariasis

6. Enfermedades parasitarias

Las filariasis son afecciones debidas a muchas especies de nematodos. Los gusanos adultos o macrofilarias viven en los tejidos subcutáneos (Loa loa y Onchocerca volvulus) o el sistema linfático (Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Brugia timori). Sus embriones o microfilarias viven en la dermis (O. volvulus) o en la sangre (otras especies). La transmisión se produce a través de la picadura de un insecto vector. La coinfección por muchas especies es frecuente

Signos clínicos y laboratorio Ver cuadro página 155.

Tratamiento

La eficacia y la toxicidad de los filaricidas varían según las especies. La suramina, utilizada también en el tratamiento de la oncocercosis, ha dejado de administrarse y la dietilcarbamazina se emplea cada vez menos. La ivermectina, administrada sola o junto con el albendazol, es el tratamiento menos tóxico. Durante el tratamiento, pueden darse reacciones alérgicas pero en general suelen tener poca importancia (pruritos, erupciones cutáneas, edemas localizados, linfangitis, fiebre). En los portadores del Loa loa, estas reacciones pueden ser mucho más serias (impotencia funcional grave, encefalopatía, coma). Es necesario buscar y cuantificar la microfilaremia del Loa loa antes de tratar una oncocercosis o una filariasis linfática en las regiones donde la loasis es endémica. Distribución geográfica de la loasis (bosques del África central)

151

6

Filariasis

Loasis

– Tratamiento antiparasitario: La ivermectina VO1 es el único tratamiento posible, aunque expone a reacciones cuya gravedad y frecuencia aumentan con la carga parasitaria. Antes de tratar, cuantificar la microfilaremia (realizar la extracción de día, entre las 10 y 15 horas).

Si la carga parasitaria es superior a 30.000 microfilarias/ml: • Si la loasis se tolera bien, es preferible optar por la abstención terapéutica. • En caso de repercusión clínica importante o de oncocercosis grave asociada: hospitalizar, administrar ivermectina VO 1: 150 microgramos/kg dosis única y observar al enfermo durante 5 días. Al tercer o cuarto día hay peligro de que se produzca una reacción grave, a menudo precedida de hemorragias de la conjuntiva palpebral hacia el segundo día. Buscar sistemáticamente este signo examinando la parte interior del párpado. El pronóstico de una encefalopatía post-ivermectina es generalmente buena si la asistencia proporcionada ha sido correcta (curas, hidratación, etc). Observación: las encefalopatías post-dietilcarbamazina son mucho más graves (muerte en un 50% de los casos, parálisis, demencia).

Si la carga parasitaria se encuentra entre 8.000 y 30.000 microfilarias/ml: Tras la toma de ivermectina se puede producir una impotencia funcional sin problemas neurológicos, a veces grave, pero reversible. Si el tratamiento es necesario, vigilar como indicado anteriormente, en medio hospitalario o en ambulatorio (por la familia) en función de la importancia de la carga parasitaria. Si la carga parasitaria es inferior a 8.000 microfilarias/ml: No hay riesgo de reacción grave tras la toma de ivermectina. Tratamiento ambulatorio.

– Tratamiento sintomático de las manifestaciones alérgicas asociadas al tratamiento: prometazina VO Niños de 5 a 10 años: 10 a 25 mg/día en 1 o 2 tomas Niños de más de 10 años y adultos: 25 a 50 mg/día en 1 o 2 tomas o clorfenamina VO Niños de 5 años: 1 mg/toma, repetir de 4 a 6 veces al día, sin sobrepasar los 6 mg/día Niños de 6 a 12 años: 2 mg/toma, repetir de 4 a 6 veces al día, sin sobrepasar los 12 mg/día Adultos: 4 mg/toma, repetir de 4 a 6 veces al día, sin sobrepasar los 24 mg/día

Filariasis linfáticas

– Tratamiento antiparasitario:

• Filariasis linfática asociada o no a oncocercosis Y ausencia de coinfección por Loa loa: ivermectina VO1 150 microgramos/kg + albendazol VO2 400 mg dosis única

• Filariasis linfática asociada o no a oncocercosis Y presencia de coinfección por Loa loa: Medir la microfilaremia de Loa loa pues ésta condicionará el tratamiento (leer el protocolo loasis). Si el tratamiento está indicado: ivermectina VO1 150 microgramos/kg + albendazol VO2 400 mg dosis única. 1 La ivermectina se desaconseja en mujeres embarazadas y durante la primera semana de lactancia así como en los 2 El albendazol está contraindicado durante el primer trimestre de gestación.

niños menores de 5 años o que pesen menos de 15 kg.

152

6. Enfermedades parasitarias

La dietilcarbamazina puede provocar efectos secundarios graves incluso mortales en los portadores de loasis y de oncocercosis. La asociación dietilcarbamazina VO 3 6 mg/kg + albendazol VO4 400 mg dosis única puede utilizarse únicamente en las regiones donde no existe ni O. volvulus ni Loa loa (ej. Sudeste asiático).

– Tratamiento de las manifestaciones agudas inflamatorias: reposo en cama, anti inflamatorios, analgésicos, aplicación local de pomada de óxido de zinc, tratamiento de sobreinfecciones cutáneas bacterianas y fúngicas. – Prevención del linfo-edema y de manifestaciones agudas inflamatorias: lavar con cuidado las partes lesionadas (agua y jabón), secar bien. Cuidar bien las uñas, evitar que se incarnen. Levantar la extremidad afectada, vendar si es necesario la pierna durante el día, y retirar el vendaje por la noche. Tratar las sobreinfecciones bacterianas y fúngicas. – Tratamiento quirúrgico de las formas crónicas.

Oncocercosis

– Tratamiento antiparasitario:

• Oncocercosis Y ausencia de coinfección por Loa loa o por una filaria linfática: ivermectina VO5: 150 microgramos/kg en dosis única

• Oncocercosis Y presencia de coinfección por Loa loa: Medir la microfilaremia de Loa loa pues puede condicionar el tratamiento (leer el protocolo loasis). Si el tratamiento está indicado, ivermectina VO5: 150 microgramos/kg dosis única

• Oncocercosis Y presencia de coinfección por una filariasis linfática: ver filariasis linfáticas

– Tratamiento sintomático de las manifestaciones alérgicas ligadas al tratamiento: ver loasis.

– Tratamiento quirúrgico: extracción bajo anestesia local de los nódulos subcutáneos en particular craneales. Evitar la extracción de nódulos situados en un trayecto vascular o nervioso.

Tratamiento en masa

En el marco de programas nacionales de lucha contra la filariasis linfática o la oncocercosis, los análisis de laboratorio no se realizan de forma rutinaria. Informarse sobre el protocolo nacional. A título indicativo:

Loasis

No existe tratamiento en masa contra la loasis debido a su relativa benignidad y el riesgo de reacciones graves ligadas al tratamiento. 3 La dietilcarbamazina no debe jamás ser prescrita en el transcurso de un acceso agudo, debe evitarse en mujeres

4 El albendazol está contraindicado durante el primer trimestre de gestación. 5 La ivermectina se desaconseja en mujeres embarazadas y durante la primera semana de lactancia así como en

embarazadas o lactantes y puede provocar una encefalopatía mortal en los portadores de loasis. niños menores de 5 años o que pesen menos de 15 kg.

153

6

Filariasis

Filariasis linfáticas

– En regiones donde sólo la filariasis linfática es endémica: dietilcarbamazina VO6 6 mg/kg + albendazol VO7 400 mg dosis única, una vez al año

– En regiones donde la filariasis linfática coexiste con la loasis, el tratamiento en masa no se recomienda debido al riego de reacciones graves ligadas al tratamiento. – En regiones donde la filariasis linfática coexiste con la oncocercosis: ivermectina VO8 150 microgramos/kg + albendazol VO7 400 mg dosis única, una vez al año

Oncocercosis

– En regiones donde sólo la oncocercosis es endémica: ivermectina VO8: 150 microgramos/kg dosis única, una vez al año

– En regiones donde la oncocercosis coexiste con la loasis, el tratamiento en masa se limita a las zonas donde la oncocecosis es meso o hiperendémica. Deberá organizarse la vigilancia diaria de la población tratada durante una semana a fin de detectar y tratar posibles reacciones graves (búsqueda de hemorragia de la conjuntiva palpebral a partir del segundo día, al igual que ocurre en el tratamiento individual (leer el protocolo loasis). – En las regiones donde la oncocercosis coexiste con la filariasis linfática: ver filariasis linfáticas.

6 La dietilcarbamazina no debe jamás ser prescrita en el transcurso de un acceso agudo, debe evitarse en mujeres

7 El albendazol está contraindicado durante el primer trimestre de gestación. 8 La ivermectina se desaconseja en mujeres embarazadas y durante la primera semana de lactancia así como en

embarazadas o lactantes y puede provocar una encefalopatía mortal en los portadores de loasis. niños menores de 5 años o que pesen menos de 15 kg.

154

Oncocercosis Onchocerca volvulus Africa sub-tropical (99% de los casos mundiales) América Latina (Guatemala, México, Ecuador, Colombia, Venezuela, Brasil) Yemen

– Brugia timori Timor

– Brugia malayi Sudeste asiático, China, India

– Wuchereria bancrofti África subsahariana, Madagascar, Egipto, India, Sudeste asiático, Pacífico, Sudamérica y Caribe

Filariasis linfáticas

Loasis Loa loa Bosques del África central (ver mapa)

Parásitos / Distribución geográfica

Diagnóstico: probar la presencia de microfilarias en la dermis (biopsia cutánea exangüe) o una filaria adulta después de practicar una escisión del nódulo. En zona endémica de loasis, buscar también microfilarias de Loa loa en la sangre antes de tratar.

Síndrome ocular funcional (prurito, percepción de las microfilarias que viven en la cámara anterior, hemeralopia, disminución de la agudeza visual pudiendo acabar en ceguera) y con lesiones (queratitis esclerosante, iridociclitis, corioretinitis, atrofia óptica).

Signos cutáneos: nódulos subcutáneos firmes, generalmente indoloros que contienen el gusano adulto, prurito a menudo intenso, oncodermatitis aguda (“sarna filariana”) a menudo sobreinfectada, oncodermatitis crónica, hiperpigmentación, atrofia cutánea, depigmentación de las crestas tibiales (“piel de leopardo”).

Diagnóstico: probar la presencia de microfilarias en la sangre (extracción entre las 22 y 0 horas). Únicamente para el W. bancrofti, un análisis permite detectar los antígenos circulantes, después de la la extracción en el dedo, a cualquier hora del día. En zona endémica de loasis, buscar también microfilarias de Loa loa en la sangre antes de tratar.

Manifestaciones crónicas: hidrocele, orquiepididimitis, elefantiasis sobre todo de las extremidades inferiores, quiluria (orina lechosa o agua de arroz).

Manifestaciones agudas: accesos febriles de 7 a 10 días con linfangitis localizadas sobre todo en las extremidades y el escroto. El paciente está asintomático entre los accesos. Posible afección genital con W. bancrofti (filaria de Bancroft).

Diagnóstico: probar la presencia de microfilarias en la sangre (extracción entre las 10 y 15 horas) Atención: de un 50% a un 60% de las personas infestadas no presentan microfilarias en la sangre.

Infestación habitualmente diagnosticada por el paso de una filaria adulta por la conjuntiva, prurito, edemas transitorios localizados, sobre todo en el puño y el antebrazo (edemas de Calabar).

Signos clínicos / Laboratorio

6. Enfermedades parasitarias

6

155

CAPÍTULO 7

Enfermedades bacterianas Meningitis bacteriana

159

Tétanos

163

Fiebre tifoidea

166

Brucelosis

168

Peste

170

Leptospirosis

172

Borreliosis o fiebres recurrentes

174

Rickettsiosis eruptivas

176

7

7. Enfermedades bacterianas

Meningitis bacteriana – Inflamación aguda de las meninges, de origen bacteriano, que puede llegar a afectar al cerebro y provocar secuelas neurológicas y auditivas irreversibles (especialmente en las meningitis neumocócicas). – La meningitis bacteriana es una urgencia médica que requiere atención inmediata. El tratamiento se basa en la administración precoz, por vía parenteral, de un antibiótico que penetre bien al líquido cefalorraquídeo. En ausencia de identificación del germen o en la espera de los resultados, se elige el antibiótico probable. – Los gérmenes principales varían según la edad y/o el contexto: • Casos aislados de meningitis: Niños de 0 a 1 mes: estreptococo B, E. coli y otras enterobacterias, L. monocytogenes, estafilococo. Niños de 1 mes a 2 años: neumococo, Haemophilus influenzae B, enterobacterias (+ salmonella en los lactantes malnutridos o con depranocitosis), meningococo. Niños de 2 a 5 años: neumococo, Haemophilus influenzae B, meningococo. Niños mayores de 5 años y adultos: meningococo, neumococo. • Meningitis en un contexto epidémico: En la región del Sahel1 (cinturón africano de la meningitis), en estación seca, las epidemias de meningitis meningocócicas (Neisseria meningitidis A o C o W135) afectan a los niños a partir de los 6 meses de edad, adolescentes y adultos. Tanto dentro como fuera de estos periodos, todos los demás gérmenes habitualmente responsables de meningitis pueden estar también implicados, en particular en los niños pequeños.

Signos clínicos El cuadro clínico depende de la edad del paciente: Niños mayores de un año y adultos – Fiebre, cefalea intensa, fotofobia, rigidez de nuca. – Signos de Brudzinski y de Kernig: el paciente estirado, involuntariamente dobla las rodillas cuando se le flexiona el cuello o cuando se le levantan las piernas verticalmente con las rodillas en extensión. – En las formas graves: coma, convulsiones, signos de focalidad neurológica, púrpura fulminans. Niños menores de un año La ausencia de signos meníngeos clásicos es la regla. Pensar en la posibilidad de una meningitis en caso de fiebre con diarrea, rechazo de alimentos, vómitos u otros trastornos digestivos banales; trastornos del comportamiento (rechaza mamar, llanto persistente, gemidos); movimientos anormales (temblores, convulsiones, fijación de la mirada) alteraciones del tono (hipotonía, nuca laxa), alteraciones de la conciencia (somnolencia, coma); fontanela abombada cuando no grita ni llora (signo muy tardía y de mal pronóstico). 1 Pero no exclusivament, por ej. Rwanda, Angola, Brasil.

159

7

Meningitis bacteriana

Otras formas clínicas: ausencia de fiebre; púrpura petequial o equimótica a veces mínima con frecuencia ligada a una infección meningocócica, a buscar sistemáticamente ya que la púrpura se asocia generalmente a formas graves de evolución rápida.

Laboratorio – Punción lumbar (PL): • Examen macroscópico del líquido cefalorraquídeo (LCR); iniciar el tratamiento antibiótico sin tardar si la PL muestra LCR turbio. • Solicitar siempre una tinción de Gram y examen microscópico directo si es posible (si bien una tinción de Gram negativa no descarta el diagnóstico). • En contexto epidémico, una vez la etiología meningocócica ha sido confirmada, la punción lumbar deja de ser sistemática para los nuevos casos. LCR normal

Meningitis bacteriana

transparente

turbio

Leucocitos

< 5/mm3

polinucleares > 100/mm3

Proteínas

< 0,4 g/l (Pandy –)

> 0,4 g/l (Pandy +)

Aspecto

– Test rápido para detectar antígenos solubles. – En zona de endemia palustre es fundamental descartar un paludismo cerebral (test rápido o frotis y gota gruesa).

Tratamiento 1. Casos aislados de meningitis Niños menores de 2 meses La asociación ampicilina+gentamicina continúa siendo el tratamiento de primera elección. La ceftriaxona no es de primera elección porque no es activa frente a la listeria. – Niño de 0 a 7 días: ampicilina IV: 150 mg/kg/día en 2 inyecciones + gentamicina IV o IM: 3 mg/kg/día en una inyección en los niños < 2,5 kg; si no, 5 mg/kg/día en una inyección – Niño mayor de 7 días: ampicilina IV: 150 a 300 mg/kg/día en 3 inyecciones + gentamicina IV o IM: 7,5 mg/kg/día en una inyección Si no mejora a las 48 horas, cambiar a: en una o dos inyecciones

ceftriaxona IV lenta: 100 mg/kg/día + gentamicina como más arriba.

La duración del tratamiento varía en principio según el germen causal (10-14 días para el neumococo, 7 a 14 días para el Haemophilus, 14 a 21 días para listeria y estreptococo B). Cuando se desconoce el germen causal, el tratamiento debe durar 14 días (y nunca menos de 10 días). La vía parenteral se mantiene al menos durante 5 días antes de valorar el paso a la vía oral; la gentamicina se suspende tras 5 días. 160

7. Enfermedades bacterianas

Niños de 2 meses a 5 años El tratamiento debe ser eficaz frente al neumococo, H.influenzae y meningococo. ceftriaxona IV lenta o IM 100 mg/kg/día en una inyección durante al menos 7 días Niños mayores de 5 años y adultos ceftriaxona IM

100 mg/kg/día (2 g/día en el adulto) en una inyección durante al menos 5 a 7 días

o en su defecto de ceftriaxona: 200 mg/kg/día (12 g/día en el adulto) a dividir en 3 inyecciones IV espaciadas regularmente, seguida de amoxicilina VO: 100 mg/kg/día (6 g/día en el adulto) a dividir en 2 o 3 tomas para completar 7 a 10 días de tratamiento ampicilina :

2. Antibioticoterapia dentro de un contexto epidémico2 Niños mayores de 2 años y adultos (excepto en mujeres embarazadas o lactantes) En este contexto, N. meningitidis es el germen más probable. El tratamiento de primera elección (en el dispensario) es el cloranfenicol oleoso o la ceftriaxona, administrados en dosis única IM. cloranfenicol oleoso M

100 mg/kg dosis única sin sobrepasar los 3 g. Administrar la mitad de la dosis en cada nalga si es preciso. No sobrepasar las dosis indicadas. Edad

2-5 años

6-9 años

10-14 años

≥ 15 años

Dosis

1,5 g

2g

2,5 g

3g

o

ceftriaxona IM

100 mg/kg dosis única, hasta un máximo de 4 g. Administrar la mitad de la dosis en cada nalga si es preciso. Edad

2-5 años

6-9 años

10-14 años

≥ 15 años

Dosis

1,5 g

2,5 g

3g

4g

Si no se observa mejoría clínica [convulsiones repetidas, fiebre > 38,5ºC, aparición o agravación de las alteraciones de la conciencia o signos neurológicos] al cabo de 24 horas de la primera inyección, administrar una segunda dosis del mismo antibiótico. Si no se observa mejoría clínica [mismos signos que más arriba] a las 48 horas de haber iniciado el tratamiento (después de 2 dosis consecutivas de cloranfenicol oleoso o después de 2 dosis consecutivas de ceftriaxona), reconsiderar el diagnóstico. Si no se contempla ningún otro diagnóstico diferencial (p. ej. paludismo), continuar la ceftriaxona en una inyección por día durante 5 días. 2 Para más información, referirse a la guía Prise en charge d’une épidémie de méningite à méningocoque, MSF.

161

7

Meningitis bacteriana

Niños menores de 2 meses El tratamiento debe adaptarse en función de la edad del paciente y del germen más probable como en un contexto no epidémico (ver páginas 160-161). Mujeres embarazadas o lactantes ceftriaxona IM

(o ampicilina IV a las dosis indicadas página 161) El cloranfenicol oleoso está contraindicado en mujeres embarazadas o lactantes.

3. Tratamientos complementarios – Asegurar una buena alimentación y una buena hidratación (perfusiones, sonda nasogástrica si fuera necesario). – Convulsiones: ver convulsiones, página 23. – Coma: cuidados +++ (prevención de escaras, cuidar la boca y los ojos). – Púrpura con shock séptico: ver estado de shock, página 17.

Vigilancia y prevención en contexto epidémico – En zona de riesgo, en estación seca, hacer un seguimiento de la incidencia semanal de la meningitis. El umbral crítico a partir del cual se habla de una epidemia es de 15 casos/100 000 habitantes/semana. Informar a las autoridades a fin de decidir las medidas a poner en marcha. – Puede decidirse llevar a cabo una vacunación masiva adaptada a la fuente responsable (vacuna bivalente A + C o trivalente A + C + W135) de la población diana. La vacuna se administra en dosis única y protege ± 3 años. – Quimioprofilaxis: únicamente para los profesionales de la salud en contacto con los pacientes afectos de meningitis, en el momento de abandonar la zona de epidemia, para evitar la diseminación del germen como portador sano ( ciprofloxacino VO: 500 mg dosis única).

162

7. Enfermedades bacterianas

Tétanos – El tétanos es provocado por la toxina del Clostridium tetani. La enfermedad no tiene ningún efecto inmunizante, no es contagiosa y puede prevenirse mediante vacunación. – En ausencia de la vacunación adecuada, toda lesión cutáneo mucosa comporta un riesgo de tétanos: herida accidental, acto obstétrico o quirúrgico, inyección con material oxidado, prácticas tradicionales durante el parto, circuncisión, escisiones, heridas crónicas (úlceras en las piernas, etc.). El tétanos neonatal se produce por contaminación del cordón umbilical. – El Clostridium tetani se encuentra en el suelo y los excrementos humanos y animales. Sus esporas son resistentes a varios desinfectantes.

Signos clínicos – El primer signo es el trismus: contractura de los maseteros que bloquea la apertura de las mandíbulas, la dificultad al masticar se convierte en imposibilidad y es seguida por la contractura de la faringe (dificultad al deglutir) y facial (labios cerrados, cejas fruncidas, rictus sardónico). – Al cabo de 2 días, contracturas generalizadas, permanentes y dolorosas: hiperextensión de la columna vertebral (opistótonos), extremidades superiores dobladas, extremidades inferiores extendidas. Espasmos paroxísticos recurrentes, provocados por cualquier estimulación sensorial. Sin pérdida de conocimiento. – Duración media: 3 semanas – Complicaciones: asfixia por espasmo de los músculos respiratorios o de la laringe; aspiración de vómitos y neumonía por aspiración. – El tétanos neonatal aparece entre 4 y 21 días después del parto: empieza por la imposibilidad de amamantarse debido al trismus y aspecto sonriente (espasmo de los músculos de la boca). Después la rigidez muscular se generaliza como en el caso de los adultos.

Tratamiento – Hospitalizar al enfermo y aislarle en una habitación tranquila y oscura. – Limpiar y desinfectar las heridas profundas (ver página 247) tras sedar al enfermo. – Sedación: administrar diazepam Adaptar la posología y el ritmo de la administración en función del estado clínico. El objetivo es intentar controlar los espasmos sin deprimir la respiración. A título indicativo: Niños y adultos: 0,1 a 0,3 mg/kg en inyección IV lenta, a repetir cada 1 a 4 horas. Para la administración IV, diluir 2 ml (10 mg) de diazepam en 8 ml de glucosa al 5% o de cloruro sódico al 0,9%. Existe riesgo elevado de depresión o de paro respiratorio cuando se administran dosis elevadas de diazepam. El paciente debe estar en cuidados intensivos con el material de intubación y de ventilación preparado a su lado. 163

7

Tétanos

– Antibioterapia sistémica durante 10 días: metronidazol IV Niños: 22,5 mg/kg/día divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas Adultos: 1,5 g/día dividido en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas En su defecto:

benzilpenicilina IV

Niños: 150 000 UI/kg/día en 4 inyecciones a intervalos de 6 horas Adultos: 10 MUI/día en 4 inyecciones a intervalos de 6 horas y en función de la evolución clínica sustituir por fenoximetilpenicilina (penicilina V) por sonda nasogástrica: Niños: 100 000 UI/kg/día divididos en 4 tomas (62,5 mg/kg/día) Adultos: 1,6 MUI/día dividido en 4 tomas (2 g/día) – Seroterapia sistemática:

inmunoglobulina humana antitetánica IM Recién nacidos: 1500 UI inyectados en 2 sitios diferentes Niños y adultos: 3000 UI inyectados en 2 sitios diferentes

– Aporte hidroelectrolítico y calórico por perfusión y sonda nasogástrica. En recién nacidos: extraer leche materna y alimentar al recién nacido por sonda nasogástrica. – Cuidados: • Limitar ruidos y movimientos dolorosos que puedan provocar espasmos. • No manipular al enfermo y en caso de extrema necesidad hacerlo con cuidado y bajo sedación: cambio de postura cada 3 horas; aspiración, cuidados de la nariz y de la orofaringe. • Poner al enfermo de lado, sobre una superficie blanda (colocar a los recién nacidos sobre bolsas colectoras de orina llenas de agua y recubiertas por una tela). • Para las inyecciones IV: inyectar en el tubular de la perfusión.

Prevención – Vacuna antitetánica a todos los niños a partir de las 6 semanas de vida: 3 inyecciones IM con un mes de intervalo y una dosis de recuerdo a la edad de 1 y 5 años, y después cada 10 años. – Prevención del tétanos neonatal: • Vacunar a las mujeres embarazadas: 2 inyecciones durante la gestación (una inyección al principio y otra al final. Si no fuera posible, respetar como mínimo un mes de intervalo entre las dos inyecciones). – En caso de heridas: • Limpiar la herida y desinfectarla (ver página 247); extracción de cuerpos extraños si los hubiera.

164

7. Enfermedades bacterianas

• Verificar el estado vacunal del paciente:

Riesgo

Vacunación completa Tiempo transcurrido después del último recuerdo: < 5 años

Bajo (1)

nada

Elevado (2) antibioterapia

(1) (2)

> 5 años nada

> 10 años

Vacunación incompleta (menos de 3 dosis) ausencia o estado desconocido

dosis de recuerdo empezar o completar la vacunación

antibioterapia antibioterapia antibioterapia dosis de recuerdo seroterapia seroterapia dosis de recuerdo empezar o completar la vacunación

Riesgo bajo: herida pequeña Riesgo elevado: herida de guerra (arma de fuego, explosivos), herida profunda, importante pérdida de sustancia, quemadura extensa, cuerpos extraños, necrosis, heridas de más de 6 horas.

• Inyectar vacuna y suero en 2 sitios diferentes utilizando 2 jeringuillas diferentes. Seroterapia: inmunoglobulina humana antitetánica IM: 250 UI dosis única Sea cual sea el producto utilizado, duplicar la dosis si la herida tiene más de 24 horas; si la herida es importante o está infectada, en caso de quemaduras o de shock con hemorragia, y en pacientes de más de 90 kg de peso. Vacunación: 2ª dosis un mes después, recuerdo un año después y después cada 10 años. • Antibioterapia: fenoximetilpenicilina (penicilina V) durante 5 días

165

7

Fiebre tifoidea

Fiebre tifoidea Infección sistémica por Salmonella typhi, de inicio gastrointestinal, que después pasa a la sangre a través del sistema linfático. La contaminación puede ser directa (manos sucias) o indirecta (agua o alimentos contaminados).

Signos clínicos

– Fiebre prolongada (más de una semana), cefaleas, astenia, insomnio, anorexia, epistaxis. – Dolor o pesadez abdominal, diarrea o estreñimiento, ruidos intestinales. – Trastornos neuropsiquiátricos (delirio confusional), postración. – Esplenomegalia moderada, bradicardia relativa (el pulso no coincide con la fiebre).

– El diagnóstico diferencial puede resultar difícil y confundirse con una infección respiratoria de las vías bajas o una infección de orina; paludismo o dengue en las zonas endémicas. – En la fase de estado y durante la convalecencia (incluso durante el tratamiento) pueden aparecer complicaciones: hemorragia o perforación digestiva, peritonitis, septicemia, miocarditis, encefalitis, coma.

Laboratorio

– Leucopenia relativa (el número de glóbulos blancos es normal a pesar de la septicemia). – Presencia de S. typhi en la sangre (hemocultivos) y las heces, durante las primeras 2 semanas. Para los hemocultivos, extraer por lo menos 10 ml de sangre. – El serodiagnóstico de Widal no es útil (sensibilidad y especificidad bajas).

Tratamiento (en el hospital) – Aislar al enfermo.

– Vigilar, hidratar y tratar la fiebre (ver fiebre, página 26).

– Una antibioterapia precoz basada en el resultado de los hemocultivos puede hacer disminuir la mortalidad del 10% a menos de un 1%. La vía oral es más eficaz que la vía inyectable. Si el enfermo no puede tomar el tratamiento por vía oral, empezar por vía inyectable y sustituir, en cuanto sea posible, por vía oral. Antibioterapia (excepto en el embarazo y la lactancia)

• El tratamiento de elección es el ciprofloxacino VO durante 5 a 7 días Niños: 30 mg/kg/día divididos en 2 tomas (habitualmente desaconsejado en niños menores de 15 años, pero el riesgo vital de la fiebre tifoidea hace pasar el riesgo de efectos adversos a un segundo plano) Adultos: 1 g/día dividido en 2 tomas 166

7. Enfermedades bacterianas

La cefixima VO durante 7 días puede ser una alternativa para los niños de menos de 15 años: Niños mayores de 6 meses: 15 a 20 mg/kg/día divididos en 2 tomas En su defecto y en ausencia de resistencias: amoxicilina VO durante 14 días Niños: 75 a 100 mg/kg/día divididos en 3 tomas Adultos: 3 g/día divididos en 3 tomas o cloranfenicol VO durante 10 a 14 días según la severidad Niños: 100 mg/kg/día divididos en 3 tomas Adultos: 3 g/día divididos en 3 tomas

• S. typhi desarrolla resistencias a las quinolonas con gran rapidez. En este caso: ceftriaxona IM o IV1 durante 10 a 14 días según la severidad Niños: 75 mg/kg/día en una inyección Adultos: 2 a 4 g/día en una inyección

Antibioterapia en mujeres embarazadas y lactantes

En mujeres embarazadas la fiebre tifoidea acarrea un riesgo mayor de complicaciones maternas (perforación digestiva, peritonitis, septicemia) y fetales (abortos, partos prematuros, muerte intrauterina). • En ausencia de resistencias: amoxicilina VO: 3 g/día divididos en 3 tomas durante 14 días

• En presencia de resistencias: ceftriaxona IM o IV1: 2 a 4 g/día en una inyección durante 10 a 14 días según la severidad En su defecto, utilizar el ciprofloxacino VO (habitualmente desaconsejado en mujeres embarazadas o lactantes, pero el riesgo vital de la fiebre tifoidea hace pasar el riesgo de efectos adversos a un segundo plano). Para la posología, ver más arriba.

Observación: la fiebre persiste de 4 a 5 días después de iniciar el tratamiento, incluso si la antibioterapia es eficaz. Es fundamental tratar la fiebre y detectar a tiempo complicaciones maternas o fetales.

– En pacientes con fiebre tifoidea grave y trastornos neurológicos, psíquicos (alucinaciones, alteración de la consciencia) o hemorragia digestiva: dexametasona IV: dosis inicial de 3 mg/kg seguida de 1 mg/kg cada 6 horas durante 2 días

Prevención

– Desinfección de los excrementos con una solución clorada al 2%.

– Higiene individual (lavar las manos) y colectiva (agua y saneamiento).

– Debe sopesarse la utilidad de la vacuna: puede ser útil en algunos casos (grupo de edad de riesgo; zona hiperendémica), pero su eficacia es motivo de controversia.

1 El disolvente de la ceftriaxona para inyección IM contiene lidocaina. Reconstituida con este disolvente, la

ceftriaxona jamás debe ser administrada en IV. Para la administración IV, utilizar únicamente el agua ppi.

167

7

Brucelosis

Brucelosis – Zoonosis ocasionalmente transmitida al hombre. Los animales domésticos resultan los más afectados y constituyen la reserva a partir de la cual el hombre se contamina. – La contaminación se produce por ingestión de leche cruda infectada no pasteurizada y por contacto directo con animales infectados u objetos contaminados. La transmisión directa entre humanos es poco frecuente. – Los gérmenes responsables son bacilos Gram negativos del género Brucella: B. melitensis (ovejas y cabras), B. abortus (ganado bovino), B. suis (cerdos) y ocasionalmente B. canis y B. ovis. – La enfermedad es cosmopolita y afecta esencialmente las zonas rurales. Su incidencia en zonas sub-tropicales está probablemente subestimada, puesto que raramente se diagnostica.

Signos clínicos

Los signos clínicos y los síntomas asociados son fluctuantes e inespecíficos. La extrema variabilidad de los cuadros clínicos dificulta enormemente el diagnóstico.

Forma aguda septicémica – Forma común: inicio progresivo de entre una y dos semanas: fiebre ondulante (3940°C), de 10 a 15 días de duración, sudores nocturnos, escalofríos, astenia, dolores articulares y musculares. Pueden observarse también artritis (rodilla), sacro-ileítis, y orquitis. En zonas endémicas, una fiebre elevada persistente a pesar de un tratamiento antipalúdico bien administrado debe hacer pensar en la posibilidad de una brucelosis aguda. – Otras formas clínicas: • Forma tifoidea, de inicio brusco, con signos de sepsis: fiebre alta, estado tifoideo, delirio, signos abdominales. • Forma subaguda: signos clínicos inespecíficos que no incitan al paciente a ir al médico. Serología positiva.

Brucelosis secundaria Astenia prolongada. Manifestaciones localizadas: – Brucelosis osteo-articular: artritis de la cadera, sacro-ileítis, espondilodiscitis con ciatalgias (pseudo mal de Pott). – Brucelosis neuromeníngea: meningitis (pseudo-tuberculosa), meningo-encefalitis, nervios periféricos afectados con problemas motores y/o sensitivos que complican un foco vertebral. Brucelosis crónica – Signos generales: astenia física y psíquica, sudores, polialgias. – Signos localizados: focos óseos poco evolutivos, neuromeníngeos o viscerales.

Laboratorio

– Durante la fase aguda, el diagnóstico puede confirmarse mediante hemocultivo. 168

7. Enfermedades bacterianas

– La prueba de aglutinación conocida como Rosa de Bengala (o prueba de la placa) permite mostrar la presencia de anticuerpos específicos. Es simple, poco costosa, sensible y específica en el caso de las brucelosis agudas y localizadas. – Las otras pruebas serológicas (test de Wright, ELISA, inmunofluorescencia indirecta, test de Coombs) sólo se pueden efectuar raramente.

Tratamiento

El tratamiento se basa en la asociación de dos antibióticos. Puesto que la estreptomicina y la rifampicina también se utilizan en el tratamiento de la tuberculosis, es indispensable descartar la posibilidad de una tuberculosis activa sometiendo al paciente a un exhaustivo interrogatorio, un examen clínico y, en la medida de lo posible, una radiografía pulmonar. La utilización de la rifampicina debe limitarse estrictamente a las indicaciones siguientes: Forma aguda septicémica – Niños mayores de 8 años y adultos (excepto mujeres embarazadas o lactantes): doxiciclina VO Niños: 100 a 200 mg/día en 1 o 2 tomas durante 6 semanas Adultos: 200 mg/día en 1 o 2 tomas durante 6 semanas + estreptomicina IM Niños: 15 mg/kg/día en una inyección durante 2 semanas Adultos: 1 g/día en una inyección durante 2 semanas

– Niños menores de 8 años: cotrimoxazol VO: 40 mg SMX + 8 mg TMP/kg/día divididos en 2 tomas durante 6 semanas + gentamicina IM: 7,5 mg/kg/día en 1 o 2 inyecciones durante 2 semanas o rifampicina VO: 15 mg/kg/día en una toma durante 6 semanas

– Mujeres embarazadas o lactantes: cotrimoxazol VO: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/día divididos en 2 tomas durante 6 semanas + rifampicina VO: 600 mg/día en una toma durante 6 semanas Observaciones: En mujeres embarazadas, la asociación cotrimoxazol + rifampicina puede administrarse sea cual sea el mes de gestación si el tratamiento se considera indispensable. Se aconseja asociar vitamina K para prevenir posible hemorragia neonatal y materna: fitomenadiona (ampolla de 10 mg/ml, 1 ml): A la madre: 10 mg/día VO los 15 días antes de la supuesta fecha del parto Al recién nacido: 2 mg VO al nacer y la misma dosis al cabo de 4 a 7 días

Brucelosis localizada – El mismo esquema terapéutico que para las formas agudas pero durante 6 semanas a 3 meses en función de la importancia del foco. Puede estar indicado el drenaje quirúrgico de abscesos hepáticos o esplénicos. – Neurobrucelosis o endocarditis: asociar rifampicina + doxiciclina + gentamicina. La antibioterapia es inútil en el caso de una brucelosis crónica no localizada.

Prevención

– Higiene de manos y ropa cuando se tiene contacto con ganado. – Hervir la leche, evitar el consumo de queso fresco y de carne poco cocida. 169

7

Peste

Peste

– Zoonosis por el bacilo Gram negativo Yersinia pestis que afecta esencialmente a roedores salvajes y domésticos. – La transmisión al hombre puede ser indirecta (picaduras de pulgas) o directa (contacto de la piel escoriada con el roedor infectado). La contaminación entre humanos se efectúa a través de la picadura de pulgas y por vía aérea en la forma pulmonar. – En Asia Central, el Sudeste Asiático, África, Madagascar, América del Norte y del Sur hay grandes focos de infección animal.

Signos clínicos y evolución

Existen 3 formas clínicas principales: – La peste bubónica es la forma más común: fiebre alta, escalofríos, cefalea, se asocia a ganglios (uno o varios) normalmente inguinales muy dolorosos (bubón). Signos digestivos frecuentes: dolor abdominal, vómitos, diarrea, etc. Si no se trata, un 50% de los casos mueren de septicemia. – La peste septicémica es una complicación de la peste bubónica no tratada, de evolución fulminante. – La peste pulmonar es una forma muy contagiosa: fiebre alta, escalofríos, cefaleas, mialgias asociadas a accesos de tos, hemoptisis e insuficiencia respiratoria. Esta forma evoluciona con gran rapidez y resulta mortal si no se trata. Puede ser una complicación de la peste bubónica o una infección primaria transmitida por el aire. Ocasionalmente la enfermedad puede convertirse en una meningitis pestosa.

Laboratorio

– Aislar el germen (examen directo y cultivo) por punción del bubón, hemocultivo, recogida de muestra de esputos o punción lumbar, según la forma. – Serología ELISA rápidamente positiva una vez contraída la enfermedad. – El transporte de muestras requiere cadena de frío (si no fuera posible, mantenerlas siempre a una temperatura inferior a 30°C).

Conducta a seguir y tratamiento

– Si se sospecha que el paciente puede padecer peste: recoger las muestras para su cultivo y antibiograma y después tratar inmediatamente sin esperar la confirmación del diagnóstico. Informar a las autoridades sanitarias en cuanto quede confirmado el diagnóstico. – Aislamiento: • No es necesario aislar a los enfermos infectados con la peste bubónica, sólo desinfectar al enfermo, su cama y su ropa con un insecticida (permetrina en polvo al 0,5% por ejemplo; para el modo de empleo, ver pediculosis, página 96). Observar las reglas elementales de higiene (lavarse las manos, llevar bata, guantes, etc.). • Confinamiento riguroso de los enfermos con peste pulmonar primaria o secundaria. Desinfectar su cama, ropa, esputos y excrementos con una solución clorada. Observar las reglas elementales de higiene (lavarse las manos, llevar bata, guantes, etc.) y poner una mascarilla al paciente y a las personas que se encarguen de su cuidado. 170

7. Enfermedades bacterianas

– Tratamiento de los casos sospechosos o confirmados

Un tratamiento precoz asegura una curación rápida y completa. No deben utilizarse penicilinas, cefalosporinas ni macrólidos. Los aminoglicósidos, tetraciclinas, cloranfenicol y sulfamidas son activos. Ajustarse al protocolo nacional. A título indicativo: estreptomicina IM durante 10 días Niños: 30 mg/kg/día divididos en 2 inyecciones a intervalos de 12 horas Adultos: 2 g/día divididos en 2 inyecciones a intervalos de 12 horas gentamicina IM durante 10 días Recién nacidos y niños menores de un año: 7,5 mg/kg/día divididos en 2 inyecciones Niños mayores de un año: 6 mg/kg/día divididos en 2 inyecciones Adultos: 3 mg/kg/día divididos en 2 inyecciones doxiciclina VO durante 10 días Niños mayores de 8 años y adultos: 200 mg/día en 1 o 2 tomas cloranfenicol VO o IV durante 10 días Niños mayores de un año y adultos: 50 mg/kg/día divididos en 4 tomas o inyecciones a intervalos de 6 horas Elección preferente de antibióticos

Indicaciones

Peste bubónica

Peste pulmonar

Peste septicémica

Meningitis pestosa

Mujeres embarazadas o lactantes

Primera elección

Alternativa

doxiciclina

cloranfenicol o estreptomicina

estreptomicina

cloranfenicol

gentamicina

-

estreptomicina cloranfenicol

-

-

Observación: a fin de evitar la aparición de resistencias a la estreptomicina en el tratamiento de la tuberculosis, utilizar preferentemente doxiciclina o cloranfenicol para tratar la peste bubónica.

– Quimioprofilaxis de las personas que han estado en contacto con el enfermo En caso de contacto y hasta una semana después de acabada la exposición: doxiciclina VO durante la duración del contacto (mínimo 5 días) Niños mayores de 8 años y adultos: 100 a 200 mg/día en 1 o 2 tomas o cotrimoxazol VO durante la duración del contacto (mínimo 5 días) Niños: 40 mg SMX + 8 mg TMP/kg/día divididos en 2 tomas Adultos: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/día divididos en 2 tomas

Prevención

– La lucha contra las pulgas juega un papel esencial en el control de una epidemia. – Prevención a largo plazo: saneamiento y lucha contra las ratas. – La vacuna contra la peste se reserva para las personas de algo riesgo de exposición (personal de laboratorio que manipula roedores) y no puede en ningún caso convertirse en un medio de lucha en caso de epidemia.

171

7

Leptospirosis

Leptospirosis – Zoonosis producida por espiroquetas del género Leptospira, que afectan a numerosos animales tanto domésticos como salvajes (en particular roedores y principalmente la rata de cloaca). – La contaminación humana es indirecta (contacto de la piel escoriada o de las mucosas con el agua contaminada por orina animal, a la hora del baño por ejemplo) y con menos frecuencia por contacto con los animales infectados.

Signos clínicos

El diagnóstico es difícil debido a la gran diversidad de manifestaciones clínicas. Suelen distinguirse la forma leve (la más frecuente, de evolución favorable) y la forma grave (múltiples vísceras afectadas).

– Forma leve • Al cabo de 1 a 3 semanas de incubación: síndrome gripal (fiebre alta, escalofríos, cefaleas, mialgias) a menudo asociado a trastornos digestivos (anorexia, dolor abdominal, nauseas, vómitos) y a veces pulmonares (tos, dolor torácico). Otros signos: hemorragia conjuntival, hepato-esplenomegalia, adenopatías múltiples. Aunque puede darse también una ictericia discreta, esta forma es generalmente anictérica. • Los signos experimentan una regresión a los 5-6 días, y vuelven a aparecer, acompañados a veces de un síndrome meníngeo que puede complicarse con una encefalitis o mielitis.

– Forma grave o síndrome de Weil Al principio la enfermedad es idéntica a las formas menos graves de leptospirosis. Sin embargo, al cabo de algunos días, aparece una afectación hepato-renal aguda con fiebre, ictericia, insuficiencia renal con oligo-anuria; síndrome hemorrágico difuso (púrpura, equimosis, epistaxis, etc.), signos pulmonares (tos, dolor torácico, hemoptisis) y cardiacos (miocarditis, pericarditis). Curva térmica y evolución de la leptospirosis

Temperatura

40°

Azotemia Ictericia

37°

5 1 Presencia de leptospiras: En la sangre En el LCR

En la orina

Presencia de anticuerpos 172

10

15

20

días

7. Enfermedades bacterianas

Laboratorio

– Aislamiento por cultivo de leptospiras en la sangre, el LCR (en la primera fase) o la orina (en la segunda fase) – Serodiagnóstico: inmunofluorescencia o ELISA (los anticuerpos aparecen a partir del 8º día). – Recuento leucocitario: leucocitosis franca con polinucleares – En caso de síndrome meníngeo: la punción lumbar muestra un líquido claro acompañado con frecuencia de una linfocitosis y proteinorraquia de aproximadamente 1 g/litro – Orina: proteinuria, leucocituria, a veces hematuria y cilindruria

Tratamiento

– Reposo y tratamiento de la fiebre: paracetamol VO (ver fiebre, página 26) El ácido acetilsalicílico (aspirina) está contraindicado debido al riesgo de hemorragia.

– Antibioterapia lo antes posible: • Forma leve

amoxicilina VO Niños: 50 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomas durante 7 días Adultos: 2 g/día divididos en 2 o 3 tomas durante 7 días or doxiciclina VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes y niños menores de 8 años) Niños mayores de 8 años: 100 mg/día divididos en 2 tomas durante 7 días Adultos: 200 mg/día divididos en 2 tomas durante 7 días o eritromicina VO Niños: 50 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomas durante 7 días Adultos: 2 a 3 g/día divididos en 2 o 3 tomas durante 7 días

• Forma grave ampicilina IV Niños: 100 mg/kg/día divididos en 3 inyecciones Adultos: 4 a 6 g/día divididos en 3 inyecciones Sustituir por amoxicilina VO en cuanto sea posible hasta completar los 7 días de tratamiento. o eritromicina IV Niños: 50 mg/kg/día divididos en 3 o 4 inyecciones Adultos: 2 g/día divididos en 4 inyecciones Sustituir por eritromicina VO en cuanto sea posible hasta completar los 7 días de tratamiento.

Prevención

– Evitar los baños en zonas endémicas. – Control de roedores, saneamiento ambiental (del agua en particular). – Vacunar únicamente a los profesionales expuestos. 173

7

Borreliosis o fiebres recurrentes

Borreliosis o fiebres recurrentes – Infecciones producidas por espiroquetas del género Borrelia, transmitidas al hombre por artrópodos vectores (piojos del cuerpo o garrapatas). – La fiebre recurrente cosmopolita por piojos (B. recurrentis) puede ser epidémica cuando se reúnen toda una serie de condiciones favorables (promiscuidad, falta de higiene, desnutrición, guerra, frío). A menudo se asocia al tifus epidémico (ver rickettsiosis, página 176). – Las fiebres recurrentes regionales por garrapatas (B. hispanica, B. persica, B. duttoni, B. venezuelensis, etc.) se encuentran en áreas localizadas de cualquier parte del mundo.

Signos clínicos Fiebre recurrente por piojos

– Episodios febriles recurrentes separados por periodos de apirexia: El primer acceso dura aproximadamente unos 7 días: fiebre alta con escalofríos, trastornos digestivos, dolores difusos, cefalea, confusión mental, síndrome meníngeo, esplenomegalia, a veces epistaxis e ictericia. Termina con una crisis de 10 a 20 minutos con aumento de temperatura, pulso, FR y TA, seguido de una defervescencia con sudores profusos e hipotensión que puede durar muchas horas. Durante el periodo apirético (que dura varios días), la esplenomegalia experimenta un retroceso y el paciente se queda asténico. A continuación vuelve la fiebre (uno o varios accesos, cada vez menos intensos) y el enfermo presenta una inmunidad temporal. – Complicaciones: • colapso en el transcurso de la defervescencia; • miocarditis, hepatonefritis grave, encefalitis, hemorragia, abortos. Curva térmica de la fiebre recurrente

Temperatura 40°C 39°C 38°C 37°C

7

14

Fiebres recurrentes por garrapatas

28

Cuadro clínico similar con variaciones en función de la especie. 174

42 días

7. Enfermedades bacterianas

Laboratorio

– Demostrar la presencia de Borrelia en la sangre por frotis y gota gruesa durante los periodos febriles; coloración de Giemsa. – Repetir si el frotis es negativo en caso que haya una fuerte sospecha clínica de enfermedad.

Tratamiento Fiebre recurrente por piojos y fiebres recurrentes por garrapatas – Antibioterapia: doxiciclina VO Niños: 100 mg dosis única Adultos: 200 mg dosis única o cloranfenicol VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes) Niños: 25 mg/kg dosis única (750 mg máximo) Adultos: 500 mg dosis única o eritromicina VO Niños: 12,5 mg/kg dosis única (500 mg máximo) Adultos: 500 mg dosis única

– Tratamiento sintomático del dolor y de la fiebre (paracetamol); hidratación. – Tratamiento de los piojos del cuerpo (ver página 96).

Observación: la doxiciclina habitualment está contraindicada en el niño menor de 8 años y en las mujeres embarazadas y en la lactancia. Sin embargo, si se carece de eritromicina, se puede utilizar en el tratamiento de la borreliosis ya que la administración de una dosis única no debe, en teoría, provocar efecto adverso alguno.

El tratamiento antibiótico de la borreliosis puede inducir a una reacción de JarishHerxheimer (fiebre alta con escalofríos, taquicardia e hipertensión seguido de sudores profusos, hipotensión y a veces insuficiencia cardiaca y shock). El tratamiento es sintomático: paracetamol para disminuir la fiebre; tratar el estado de shock en el caso de reacciones muy graves (ver página 17).

Prevención Fiebre recurrente por piojos

– Lucha contra los piojos del cuerpo (ver página 96).

Fiebres recurrentes por garrapatas

– Lucha contra las garrapatas y los roedores. – Protección individual (evitar las picaduras llevando ropa adecuada y utilizando repelentes).

175

7

Rickettsiosis eruptivas

Rickettsiosis eruptivas

Fiebres eruptivas producidas por bacterias del género Rickettsia transmitidas al hombre por un artrópodo vector. Se distinguen tres grandes grupos: tifus, botonoso y extremo oriental.

Signos clínicos: ver página siguiente. Laboratorio

Demostrar la presencia de IgM específicas de cada grupo por inmunofluorescencia indirecta. La confirmación del diagnóstico se obtiene con el análisis serológico de dos muestras con 10 días de intervalo. En la práctica, los signos clínicos y el contexto epidemiológico bastan para confirmar el diagnóstico y empezar el tratamiento.

Tratamiento

– Sintomático: • Hidratación (VO o IV si el enfermo no puede beber) • Fiebre: paracetamol VO (ver fiebre, página 26). El ácido acetilsalicílico (aspirina) está contraindicado debido al riesgo de hemorragia.

– Antibioterapia1 durante 7 días o hasta 2 días después de haber desaparecido la fiebre: doxiciclina VO (excepto en niños menores de 8 años y mujeres embarazadas o lactantes) Niños mayores de 8 años: 100 a 200 mg/día en 1 o 2 tomas Adultos: 200 mg/día en 1 o 2 tomas o cloranfenicol VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes) Niños: 50 a 75 mg/kg/día divididos en 3 tomas Adultos: 2 g/día divididos en 3 tomas – En mujeres embarazadas o lactantes: josamicina VO2: 3 g/día divididos en 3 tomas durante 8 días

– En caso de tifus epidémico, la doxiciclina VO 200 mg en dosis única es el tratamiento de elección, aunque conlleva riesgo de recaída. Observación: la doxiciclina suele estar contraindicada en mujeres embarazadas o lactantes y en niños menores de 8 años. Sin embargo, la administración de una dosis única no debería, en principio, provocar efectos adversos. Informarse de las recomendaciones nacionales.

Prevención

– Tifus epidémico: lucha contra los piojos del cuerpo (página 96). – Tifus murino: lucha contra las pulgas y contra las ratas. – Fiebre botonosa: evitar las picaduras de garrapatas llevando ropa adecuada y utilizando repelentes. – Tifus exantemático: utilizar repelentes, doxiciclina VO en quimioprofilaxis (a título indicativo, en adultos: 200 mg por semana en una toma).

1 Al contrario de lo que ocurre en el caso de la borreliosis, la antibioterapia no provoca la reacción de Jarish-

Herxheimer. De todas formas, la distribución geográfica de la borreliosis y de la rickettsiosis a veces es la misma y pueden darse reacciones debido a esta asociación (ver borreliosis, página 174) 2 Sólo algunos macrólidos son utilizables. La eritromicina no resulta eficaz. 176

hombre

30 (sin tratamiento)

endémica

5

signos digestivos

+++

0

maculopapuloso

cosmopolita

2

signos meníngeos

+/-

mancha negra

maculopapuloso

cuenca Mediterránea, África Negra

5

signos digestivos, neurológicos, hipotensión

+/-

raro

purpúreo

América del Norte y Central, Colombia, Brasil

roedores

endémica

perros

endémica

rata

garrapatas

R. rickettsi

1

variables

+ /-

mancha negra

maculopapuloso

África austral, Australia, Siberia

endémica

roedores, perros, etc.

garrapatas

R. sibirica , R. australis

Fiebre purpúrea de las Otras fiebres por garraMontañas Rocosas patas del Viejo Mundo

garrapatas

R. conorii

Fiebre botonosa mediterránea

pulga de ratas

R . typhi

Murino

Botonoso

0-30

signos meníngeos

+++

mancha negra

maculoso

Extremo oriente, India, Pacifico Sur

esporádico

roedores

acáridos

O. tsutsugamushi

Tifus de los matorrales

Extremo oriental

– Las complicaciones pueden ser graves, a veces mortales: encefalitis, miocarditis, hepatitis, insuficiencia renal aguda, hemorragia, etc.

tos, mialgias, signos meníngeos

Letalidad (%)

Signos extracutáneos

+++

0

maculopapuloso

cosmopolita conflicto focos principales: Burundi/Ruanda, Etiopía

epidémica

Tifus

Estado tifoideo

Escara

Exantema

Distribución geográfica

Modalidad

piojos del cuerpo

Reserva

Vector

R. prowasekii

Epidémico

Germen

Forma

Grupo

– Las diferentes formas presentan signos comunes: • Fiebre superior a 39°C de aparición brusca con cefalea intensa y mialgias. • Al cabo de 3 a 5 días: aparición de un exantema generalizado (ver más adelante) • Hipotensión, pulso rápido no disociado (inconstante) • Estado tifoideo: obnubilación, confusión y astenia extrema, sobre todo marcada en los tifus. • Escaras de inoculación (mancha negra): lesión con costra indolora rodeada de un halo eritematoso en el punto de la picadura. Buscar de forma sistemática como forma de orientación diagnóstica. • Signos extracutáneos variables de una forma a otra, poco típicos e inconstantes (ver más adelante).

Signos clínicos

7. Enfermedades bacterianas

177

7

CAPÍTULO 8

Enfermedades víricas Sarampión

181

Poliomielitis

183

Rabia

185

Hepatitis víricas

187

Dengue

190

Fiebres hemorrágicas víricas

193

Infección por VIH y SIDA

196

8

8. Enfermedades víricas

Sarampión

– Enfermedad vírica extremadamente contagiosa. La transmisión es directa por inhalación de microgotas emitidas por una persona infectada. El hombre es el único reservorio del virus.

– Cuando las condiciones socioeconómicas son desfavorables, el sarampión afecta sobre todo a los niños a partir del momento del destete (entre 1 y 3 años). La letalidad ligada a las complicaciones del sarampión puede llegar hasta el 25% en zonas urbanas o en campos de refugiados. La edad infantil y la malnutrición son factores que aumentan dicha letalidad. – El sarampión es una enfermedad endémica. El aumento de la cobertura vacunal hace disminuir la frecuencia de los brotes epidémicos.

Signos clínicos temperatura

Curva térmica y evolución clínica del sarampión

complicaciones

39° 37°

contacto

incubación 10 días

catarro (manchas de Koplick) invasión 2-3 días

erupción estado 3-4 días

8

contagioso

– Fase prodrómica: la fase catarral dura de 2 a 3 días con fiebre de 39º-40ºC, tos, moqueo nasal y/o conjuntivitis. Las manchas de Koplick (manchas rojas con un punto blanco-azulado en el centro, por la parte interna de las mejillas y en las encías) es fugaz. Su aparición es patognomónica de la enfermedad.

– Fase eruptiva: aparece como media a los 3 días del inicio de los síntomas y su duración media es de 6 días. La erupción de las máculo-pápulas eritematosas, que empieza en la frente, se extiende a la cara, el cuello y el tórax (el segundo día), al abdomen y a las extremidades inferiores (el tercer y cuarto días). La fiebre desaparece cuando la erupción cutánea llega a los pies. – Periodo contagioso: 3 a 4 días antes de la aparición de la erupción cutánea y hasta 5 días después.

– Evolución hacia la curación, con desaparición de las lesiones cutáneas hacia el quinto día siguiendo topografía descendente y descamación pronunciada en pieles pigmentadas. 181

Sarampión

Complicaciones Las complicaciones son frecuentes y deben buscarse de forma sistemática. Las neumonías y las diarreas son las causas más frecuentes de muerte. – Complicaciones respiratorias y ORL: neumonía, otitis media, laringitis, bronquitis. – Complicaciones digestivas: diarrea con riesgo de deshidratación, estomatitis. – Complicaciones oculares: conjuntivitis con riesgo de ulceración de la córnea, queratitis y ceguera. Cuando hay carencia de vitamina A es mayor el riesgo de xeroftalmia y ceguera. – Desnutrición aguda grave, inducida o agravada por el sarampión. – Complicaciones neurológicas poco frecuentes: encefalomielitis (1 de cada 1000 casos).

Tratamiento El objetivo es disminuir la letalidad previniendo las complicaciones. Prevención sistemática de las complicaciones (en el hospital) – Tratar la fiebre (página 26) y desobstruir la vía aérea (lavado con cloruro sódico al 0,9% o con Ringer lactato, de 4 a 6 veces al día). – Prevención de las complicaciones oculares: • limpiar los ojos con cloruro sódico al 0,9% o con Ringer lactato, • tetraciclina oftálmica al 1%: 2 aplicaciones al día durante 5 días • tratamiento sistemático con retinol (vitamina A) en dosis curativa: Niños de 6 meses a 1 año: 100 000 UI en una toma los días 1, 2 y 8 Niños mayores de 1 año: 200 000 UI en una toma los días 1, 2 y 8 La administración de vitamina A reduce tanto el riesgo de complicaciones como de muerte. – Prevención de la deshidratación: hacer beber al niño. En caso de diarrea, administrar SRO (ver los planes de tratamiento A, B, o C para tratar la deshidratación, OMS, anexo 2.2, páginas 328 a 333). – Prevención de la desnutrición: continuar con la lactancia materna, y durante la enfermedad y la convalecencia aportar suplementos alimenticios. – Prevención de las sobreinfecciones con antibioterapia sistemática en dosis elevadas en niños con alto riesgo de complicaciones y muerte (niños gravemente desnutridos, VIH positivos, etc.): amoxicilina VO: 80 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomas durante 5 días En caso de complicaciones o de patología asociada: – Pulmonares y ORL: ver capítulo 2 – Digestivas: ver capítulo 3 – Oculares: ver capítulo 5 – Paludismo: ver página 127

Prevención – Vacunación de rutina (PAI): una dosis única de 0,5 ml administrada por vía SC profunda o IM a partir de los 9 meses. – Vacunación en 2 dosis: en caso de epidemia o cuando existe un alto riesgo de morbilidad o mortalidad (reagrupamiento de poblaciones, campos de refugiados, niños VIH positivos, niños desnutridos): vacunar a los niños de entre 6 meses y 12-15 años. Los niños vacunados entre los 6 y 9 meses deben recibir una segunda dosis tras cumplir un año de edad.

182

Poliomielitis

8. Enfermedades víricas

– Infección vírica aguda producida por un poliovirus (serotipos 1, 2 y 3). La transmisión es directa (fecal-oral) o indirecta (ingestión de agua o de alimentos contaminados por heces). El hombre es el único reservorio del virus. En principio, la enfermedad puede ser erradicada mediante vacunación masiva con la vacuna de la polio oral (VPO). – En zona endémica las epidemias afectan principalmente a los niños menores de 5 años. En zonas no endémicas, cuando la cobertura vacunal es escasa, los jóvenes son quienes resultan más afectados.

Signos clínicos

– En más de un 90% de los casos la infección es asintomática.

– Forma no paralítica: síndrome febril no específico, con dolor muscular, cefalea, vómitos, lumbalgia, sin signos neurológicos. Normalmente fuera de contextos epidémicos apenas se diagnostica, dado que su evolución hacia la curación generalmente es espontánea al cabo de unos diez días.

– Forma paralítica: en menos de un 1% de los casos, después de estos signos no específicos el enfermo desarrolla parálisis fláccidas y asimétricas, que se inician de forma brusca (por la mañana al despertar) y que afectan predominantemente a las extremidades inferiores, con extensión ascendente. Los músculos se vuelven fláccidos y disminuyen los reflejos, conservándose la sensibilidad. El pronóstico vital está en juego cuando las parálisis llegan a los músculos relacionados con la deglución o la respiración. Al principio es frecuente una retención urinaria. También pueden asociarse trastornos digestivos (nauseas, vómitos, diarreas), mialgias o un síndrome meníngeo.

Laboratorio

Buscar la presencia de poliovirus en las heces. El virus se excreta durante un mes después de la contaminación, pero de forma intermitente. Por este motivo deben obtenerse dos muestras con 48 horas de intervalo entre ellas.

Tratamiento

– Hospitalizar las formas paralíticas: reposo, prevención de escaras en los enfermos encamados, analgésicos (nunca por vía IM en la fase febril), ventilación asistida en caso de parálisis respiratoria.

– Reeducación funcional cuando las lesiones se estabilizan para evitar la amiotrofia y las retracciones.

– Prestar la debida asistencia a las secuelas: fisioterapia, cirugía y ayudas técnicas ortopédicas.

183

8

Poliomielitis

Conducta a seguir ante casos de parálisis fláccidas agudas (PFA) – Considerar todos los casos de PFA como posibles poliomielitis.

– Confirmar el diagnóstico aislando el virus: enviar al laboratorio de referencia las dos muestras de heces acompañadas de una descripción clínica de la enfermedad. Las heces deben ser guardadas y transportadas a una temperatura entre 0°C y 8°C.

– En espera de confirmación, vacunar a todos los niños menores de 5 años que vivan cerca de la persona afectada (el mismo pueblo, pueblos vecinos), sea cual sea su estado vacunal.

– Cuando el caso se confirma organizar una campaña de vacunación en masa: la extensión y la franja de edad dependerán de los datos epidemiológicos. – Vigilancia: por cada caso de PFA hay de 100 a 200 casos subclínicos. Una vigilancia activa de los nuevos casos es por tanto esencial para controlar las epidemias.

Prevención

– Existen 2 tipos de vacunas: • una vacuna inyectable de virus inactivos (VPI), • una vacuna trivalente oral de virus vivos atenuados (VPO). En los países en vías de desarrollo y en el contexto de las campañas de erradicación de la poliomielitis se recomienda la vacuna oral, debido a su bajo coste, fácil administración, y, sobre todo, sus cualidades epidemiológicas: confiere una inmunidad intestinal rápida (epidemia) y una protección de grupo gracias a su difusión secundaria en el medio natural. – Esquema vacunal (VPO) La OMS recomienda 4 dosis antes del año de edad: Primovacunación

Nacimiento

VPO-0*

10 semanas

VPO-2

6 semanas

14 semanas

VPO-1

VPO-3

Recordatorios

Un año después de la última dosis y otro a los 6 años

* si la 1ª dosis (VPO-0) no ha sido administrada después del nacimiento, dar la 4ª dosis como mínimo al mes de la 3ª dosis, al mismo tiempo que la vacuna del sarampión por ejemplo.

184

8. Enfermedades víricas

Rabia Zoonosis vírica transmitida al hombre por contacto con la saliva de un animal infectado (perros, zorros, murciélagos, etc.).

Signos clínicos – Incubación: 3 a 12 semanas (excepcionalmente más corto o más largo). – Fase de invasión (2 a 4 días): episodio infeccioso no específico; dolor y parestesias a nivel de la mordedura. – Fase de estado: hiperexcitabilidad y agitación (forma furiosa); parálisis ascendente (forma paralítica); espasmo laríngeo doloroso hidrofóbico (forma espástica).

Tratamiento post exposición – Tratamiento local de la herida: • Limpiar inmediatamente y con esmero con agua y jabón, enjuagar y aplicar polividona yodada al 10% o etanol al 70%. • Si la lesión es una mordedura: escisión de los tejidos necróticos (no suturar; si es necesario suturar, esperar de 24 a 48 horas antes de hacerlo) e infiltración local de inmunoglobulina antirrábica (ver página siguiente). – Antibioterapia amoxicilina + ácido clavulánico (co-amoxiclav) VO: Niños: 50 mg/kg/día divididos en 3 tomas Adultos: 1,5 g/día divididos en 3 tomas En caso de alergia a la penicilina: doxiciclina VO (o eritromicina VO en niños menores de 8 años y mujeres embarazadas o lactantes). – Profilaxis antitetánica (ver página 163). – Vacunación y/o sueroterapia antirrábica: ver cuadro a continuación. Vacunación y sueroterapia post exposición (según la OMS) Categoría

Naturaleza de la exposición

Tratamiento

I

Contacto o lamedura sobre piel intacta

Si se puede obtener una anamnesis fiable, no se administra tratamiento

II

Exposición menor: – Empezar inmediatamente la vacunación antirrábica. – Arañazos benignos o excoriaciones – Suspender la vacunación si el animal sin sangre está sano tras 10 días de observación o si los análisis de laboratorio dan negativo.

III

Exposición grave: – Mordedura o arañazo que atraviese la piel – Lamedura sobre piel erosionada – Contaminación de las mucosas por saliva (lamedura)

– Empezar inmediatamente la vacunación y la sueroterapia antirrábica. – Suspender la vacunación si el animal está sano tras 10 días de observación o si los análisis de laboratorio dan negativo. 185

8

Rabia

– Vacunación Existen muchos tipos de vacunas y muchos protocolos de vacunación. Las vacunas preparadas con células diploides humanas, células Vero o embriones de pato han venido a reemplazar a las antiguas vacunas derivadas de encéfalos de animales infectados. Deben ser administradas por vía IM, en el músculo deltoides (o en la parte anterolateral del muslo en los niños). Nunca en la nalga. Vacunación incompleta o inexistente o vacunación completa hace más de 5 años vacuna antirrábica en 4 dosis: 2 dosis el día 0 (una dosis en cada brazo) y una dosis los días 7 y 21 o vacuna antirrábica en 5 dosis: una dosis los días 0, 3, 7, 14 y 28 (+ sueroterapia en caso de exposición de categoría III, ver abajo)

Vacunación completa hace menos de 5 años vacuna antirrábica en 2 dosis: una dosis los días 0 y 3 (+ sueroterapia en caso de exposición de categoría III, ver abajo)

– Sueroterapia Está indicada para las exposiciones de categoría III y debe efectuarse lo antes posible: inmunoglobulina humana antirrábica: 20 UI/kg. Infiltrar la mayor cantidad posible de la dosis alrededor y en el interior de la (o las) herida(s). Si sobra producto, administrar el resto por vía IM profunda, en una zona diferente de la empleada en la vacunación.

186

8. Enfermedades víricas

Hepatitis víricas

– Muchas afecciones hepáticas se agrupan bajo el nombre de hepatitis vírica: se trata de las hepatitis A, B, C, ∆ (delta) y E. – Los diferentes virus de la hepatitis se encuentran en todo el mundo, pero su incidencia varía según el país. Así pues, las hepatitis A y B son muy frecuentes en los países en vías de desarrollo donde casi la totalidad de la población resulta infectada durante la infancia y la adolescencia. – Las características clínicas de todas las hepatitis son bastante parecidas, lo que dificulta su diagnóstico etiológico. Sin embargo difieren en su epidemiología, inmunología y pronóstico, con evolución potencial hacia la cronicidad y el carcinoma hepatocelular en el caso de las hepatitis B, C y ∆. – Sus principales características quedan resumidas en el cuadro de la página siguiente.

Signos clínicos

– Formas asintomáticas Las formas atenuadas o anictéricas son las más frecuentes sea cual sea el virus causante y exponen a los mismos riesgos que las formas ictéricas para las hepatitis B, C y ∆.

– Formas clásicas Principio brusco o insidioso con síntomas de intensidad variable: fiebre, astenia, nauseas, problemas digestivos y después aparición de ictericia con orina oscura y heces más o menos descoloridas.

– Formas fulminantes Insuficiencia hepatocelular con citolisis severa que evoluciona frecuentemente hacia la muerte. Esta forma es más frecuente en caso de sobreinfección de una hepatitis B por virus ∆ y de una hepatitis E en mujeres embarazadas cuando la infección aparece durante el tercer trimestre del embarazo (un 20% de letalidad). – Hepatitis crónicas Las hepatitis B, C y D pueden evolucionar hacia una cirrosis o un hepatoma.

Principales perfiles observados en diferentes situaciones clínicas en el transcurso de una infección por VHB Ag HBs +

Anticuerpos Anticuerpos IgM Anticuerpos ADN Ag HBe anti-HBs anti-HBc anti-HBc anti-HBe HBV (–)

(–)

+

(+)

–

+/–

+

–

–

–

+

+/–

+

–

–

+

+ –

–

+/– –

(–)

(+)

–

–

–

+/–

+

–

–

–

Interpretación

Hepatitis aguda

–

Hepatitis aguda en vías de curación

+

Hepatitis crónica (virus salvaje)

–

Inmunidad postinfecciosa (curación) Inmunidad post vacunal

Los análisis entre paréntesis corresponden a aquellos que no vale la pena efectuar a título diagnóstico. 187

8

188

Transmisión

Anti hepatitis B

Limitar las transfusiones, detección en bancos de sangre Material desechable

Anti hepatitis A

Higiene, saneamiento

Prevención colectiva

Vacunación

Inmunoglobulinas específicas anti-HBs Preservativos

Inmunoglobulinas polivalentes

Prevención individual

Cronicidad: 2 a 5% en caso de co-infecciones B-∆; > 90% en caso de sobreinfecciones de hepatitis B (cirrosis rápida) Inexistente

Anti hepatitis B

Higiene, saneamiento

Inexistente

No existen formas crónicas

Más frecuente si sobreinfec- Mortalidad 20% en ción de portadores B que mujeres embarazadas en caso de coinfecció B-∆

Inmunoglobulinas anti-HBs Idem hepatitis B (el virus ∆ Inexistente pueden ser eficaces no puede desarrollarse sin el B)

Cronicidad: 50% (10 a 25 % evolucionarán hacia una cirrosis) Hepatoma posible

Cronicidad: 0,2 a 10% (5 a 15% evolucionarán hacia una cirrosis) Hepatoma posible

No existen formas crónicas

Más raras que para la hepatitis B

Precede a los signos Duración mal conocida (10 a 15 días después del inicio de la ictericia)

Fecal-oral Agua y alimentos contaminados

Adultos jóvenes

Hepatitis E

Co-infección B-∆: como 2 a 8 semanas para la hepatitis B Sobreinfección del portador crónico B: más o menos 5 semanas

Sangre y derivado Sexual Material manchado de sangre Vertical posible

Adultos jóvenes

Hepatitis ∆

Precede a los signos Precede a los signos Duración mal conocida, Duración mal conocida, parece ídem al virus B parece ídem al virus B Podría persistir más allá de la normalización de transaminasas

Pronóstico

1 a 3%

Precede a los signos Dura toda la fase activa Puede persistir en los portadores crónicos

Precede a los signos Breve: < 10 días después de la ictericia Máxima al final de la incubación

Contagiosidad

2 a 25 semanas

0,2 a 0,4 %

4 a 30 semanas (un promedio de 10 semanas)

2 a 6 semanas

Incubación

Sangre y derivados Sexual: rara Material manchado de sangre: rara Vertical probable

Adultos jóvenes

Hepatitis C

Formas fulminantes

Sangre y derivados Sexual Material manchado de sangre Vertical (madre-recién nacido)

Adultos jóvenes

Hepatitis B

Fecal-oral Agua y alimentos contaminados Raramente por transfusión

Niños

Edades de riesgo

Hepatitis A

Las diferentes formas de hepatitis vírica

Hepatitis víricas

8. Enfermedades víricas

Tratamiento

– Reposo, hidratación, sin dieta particular. – Se desaconseja la administración de medicamentos sintomáticos en la fase aguda (analgésicos, antipiréticos, antidiarreicos, antieméticos, etc.) dado que éstos podrían agravar las manifestaciones y la evolución de la hepatitis. El uso de corticoides tampoco está indicado.

Vacunación

Sólo contra la hepatitis A y B. La vacunación contra la hepatitis B está incluida en el PAI de algunos países. Vacunación de la hepatitis B por vía IM:

– Pauta standard • Recién nacidos y lactantes En los países dónde la probabilidad de transmisión perinatal es alta: una inyección al nacer, a las 6 semanas y a las 14 semanas Si la transmisión perinatal es poco probable: una inyección a las 6 semanas, 10 semanas y 14 semanas • Niños, adolescentes, adultos Pauta 0-1-6: 2 inyecciones en un intervalo de 4 semanas seguidas de una 3ª inyección 5 meses después de la 2ª inyección

– Pauta acelerada, cuando se requiere una protección rápida (partida inminente a un área de endemicidad alta, profilaxis post-exposición) Pauta D0-D7-D21: 3 inyecciones administradas durante el mismo mes seguidas de una 4ª inyección un año después de la 1ª inyección

8

189

Dengue

Dengue

– Arbovirosis transmitida al hombre por la picadura de un mosquito (Aedes). Evoluciona de forma esporádica y/o epidémica (Sudeste asiático, Pacífico, África, Antillas y América central y del sur). Existen 4 serotipos distintos de dengue. – La primoinfección por el virus del dengue puede ser asintomática o manifestarse como un dengue clásico. La infección secundaria por un serotipo diferente puede provocar el dengue hemorrágico, caracterizado por un aumento de la permeabilidad de los vasos con una salida de plasma fuera del compartimiento vascular y hemoconcentración. – El dengue hemorrágico puede complicarse con un estado de shock (dengue con síndrome de shock) en el momento de la defervescencia térmica si el volumen de plasma extravasado es importante y no se ha compensado.

Signos clínicos

– Dengue clásico • fiebre con cefalea, dolor retro-orbitario, mialgias, artralgias • erupción cutánea maculo papulosa en las extremidades inferiores • signos hemorrágicos de la piel, frecuentes y benignos (petequias y signo del lazo1), y con menos frecuencia de las mucosas (epistaxis, gingivorragias)

– Dengue hemorrágico • fiebre elevada (39-41°C) que aparece bruscamente y permanece durante 2 a 7 días (a veces en 2 picos) • signos hemorrágicos: piel (petequias, púrpura, equimosis, signo del lazo); mucosas (epistaxis, gingivorragias); gastrointestinales (hematemesis, melenas); hemorragias en los puntos de punción. • hepatomegalia – Dengue con síndrome de shock El periodo de riesgo es el momento de la desaparición de la fiebre (días 3 al 7). Los signos que avisan de un shock son: vómitos persistentes, dolor abdominal intenso, agitación u obnubilación, hipotermia repentina. Puede asociarse ascitis o derrame pleural. Signos de shock: • pulso gradualmente más rápido hasta ser indetectable • enfriamiento de las extremidades, hipersudoración • pinzamiento de la tensión arterial, hipotensión Grado de gravedad del dengue hemorrágico (según la OMS)

Grado I

II

III

IV

Signos clínicos

Fiebre + signos generales + signos hemorrágicos (signo del lazo positivo1 y/o fragilidad cutánea a los traumatismos) Manifestaciones del grado I + hemorragias espontáneas cutáneas u otras

Fallo circulatorio

Shock profundo con pulso y TA indetectables

1 Signo del lazo: inflar un tensiómetro y mantenerlo entre la mínima y la máxima durante 5 minutos. El signo es positivo si se cuentan por lo menos 20 petequias en un cuadrado de 2,5 cm cada lado.

190

8. Enfermedades víricas

Laboratorio – Recuento y fórmula leucocitaria con plaquetas: leucopenia, trombopenia frecuente (≤ 100 000 plaquetas/mm3). – El hematocrito es el único análisis que permite demostrar la hemoconcentración y diferenciar el dengue clásico del dengue hemorrágico (hematocrito aumentado en un 20% en relación a la media para cada edad y sexo: por ejemplo, si la media del hematocrito en una población determinada es de un 35%, un hematocrito del 42% corresponde a un aumento del 20%). – Confirmación del diagnóstico: Confirmar la etiología al principio de la epidemia mediante una serología (ELISA o tests rápidos): títulos IgG e IgM elevados en una muestra permiten diagnosticar una infección reciente. La relación IgM/IgG permite diferenciar una primo infección (relación alta) de una infección secundaria (relación débil), sólo con riesgo de shock. Un aumento de los anticuerpos entre dos muestras (al principio o al final de la enfermedad) permite diagnosticar una infección aguda. Los serotipos se identifican mediante serología o PCR.

Tratamiento – Dengue clásico • Administrar paracetamol VO, paños fríos (ver fiebre, página 26). El ácido acetilsalicílico (aspirina) está contraindicado. • Prevención o tratamiento de una deshidratación moderada (bebidas abundantes, sales de rehidratación oral, seguir los planes para prevenir o tratar la deshidratación, OMS, anexo 2.2, páginas 328 a 332). – Dengue hemorrágico (grados I y II) • Hospitalizar para observación a niños menores de 15 años, enfermos con hemorragias importantes o repetidas o con plaquetas inferiores a 20 000 plaquetas/mm3 y todos los pacientes que tengan dificultad para beber o alimentarse. Vigilar los signos vitales (pulso, TA. FR, diuresis) cada 3 horas y el hematocrito cada 6 horas. Estar atentos a signos que anuncien un posible shock. • Perfusión de Ringer lactato: 7 ml/kg/hora durante 6 horas adaptado en función de la evolución clínica y del hematocrito. Si se observa mejoría: reducir progresivamente a 5 ml/kg/hora, después a 3 ml/kg/hora e interrumpir pasadas 24-48 horas. Si no se observa mejoría: aumentar a 10 ml/kg/hora, y después a 15 ml/kg/hora. • Colocar al paciente bajo una mosquitera. • Las inyecciones IM están contraindicadas. – Dengue con síndrome de shock: urgencia +++ (grados III y IV) • Perfusión de Ringer lactato: 10 a 20 ml/kg en menos de 20 minutos. Repetir si fuera necesario hasta un volumen acumulado de 30 ml/kg. Si se observan signos de mejoría vital y del hematocrito: pasar a 10 ml/kg/hora y después adaptar. Si los signos vitales no mejoran: poner oxígeno y efectuar un hematocrito con urgencia: – si el hematocrito continúa siendo elevado o ha aumentado: gelatina fluida modificada, 10 a 20 ml/kg en menos de 10 minutos. Repetir si fuera necesario hasta un volumen acumulado de 30 ml/kg. Seguir con 10 a 20 ml/kg/hora hasta que mejoren los signos vitales. 191

8

Dengue

– un descenso brusco del hematocrito sin mejoría clínica significa una hemorragia (a menudo digestiva o interna): transfusión de 10 a 20 ml/kg de sangre fresca (sangre previamente analizada: VIH, hepatitis B y C, etc.2).

• Hacer un seguimiento de los signos vitales cada 15 a 30 minutos y del hematocrito cada 2 horas durante las 6 primeras horas. Vigilancia estrecha durante las 48 horas siguientes, puesto que el shock puede reaparecer. • Parar las perfusiones cuando los signos vitales sean normales y estables, el enfermo vuelva a tener apetito y el hematocrito se normalice, en general 48 horas después del shock.

Atención a la sobrecarga hídrica: un edema palpebral es el primer signo de sobrecarga. Suspender la perfusión hasta que desaparezca el edema. En caso de signos de edema agudo de pulmón (estridor laríngeo, disnea, aumento de la FR, tos con o sin expectoración espumosa, angustia, crepitantes en los 2 campos pulmonares, taquicardia), administrar furosemida IV y volver a administrar al cabo de 1 a 2 horas si fuera necesario: Niños: 1 mg/kg/inyección Adultos: 40 mg/inyección • En caso de convulsiones febriles en los niños lactantes: ver convulsiones, página 23.

Prevención

– En zona endémica existe riesgo de epidemia: notificar los casos probables o confirmados. – Protección individual: mosquitera, repelentes. – Lucha anti vectorial: esencial, en particular en periodo de epidemia (destrucción de nidos de larvas, pulverizar con insecticida).

2 Referirse a la guía La pratique transfusionnelle en milieu isolé, MSF.

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8. Enfermedades víricas

Fiebres hemorrágicas víricas

– Se agrupan bajo este término una docena de enfermedades de etiologías y de formas de transmisión variadas que presentan signos comunes. – El dengue hemorrágico es una fiebre hemorrágica vírica a la que se ha dedicado todo un capítulo (ver página 190).

Signos clínicos

– Síndrome común: • fiebre superior a 38,5°C • corta remisión al tercer y cuarto día • signos hemorrágicos (púrpura, epistaxis, melenas, hematemesis, etc.). – Los signos clínicos suelen ser muy poco específicos, su gravedad varía según la etiología (ver cuadro, página 195).

Laboratorio

– Enviar una muestra de sangre total para el diagnóstico serológico al laboratorio de referencia (ej: Instituto Pasteur). Adjuntar una descripción clínica. – Protección en el momento de tomar la muestra (guantes, gafas, etc.). – Utilizar triple embalaje para el transporte: envolver con un papel absorbente el tubo que contiene la muestra de sangre y ponerlo en un recipiente primario, rígido y estanco (embalaje nº1). La cantidad de papel absorbente debe ser suficiente para poder absorber la totalidad de la sangre extraída en caso de rotura del tubo. Meter seguidamente el recipiente primario dentro de un recipiente secundario rígido y hermético, adaptado al transporte de sustancias infecciosas (embalaje nº2). Meter seguidamente el recipiente secundario dentro de un embalaje de cartón rígido marcado con la etiqueta de riesgo biológico (embalaje nº3). – Puede utilizarse papel de filtro. Es más fácil de transportar pero la poca cantidad de sangre que recoge sólo permite analizar un número limitado de etiologías.

Conducta a seguir

Sospecha de fiebre hemorrágica (caso aislado con signos hemorrágicos en zona endémica): – Aislamiento: habitación aislada (o si no es posible, aislar la cama con biombos/tabiques); limitar el número de visitas (vigilar que estén debidamente protegidas: batas, guantes, mascarillas). – Medidas de higiene universales: Las reglas elementales de higiene hospitalaria deben ser respetadas en todos los casos. La mayoría de infecciones intrahospitalarias se deben a la falta de respeto de estas simples normas: • guantes para extraer muestras de sangre • bata a la hora de las consultas y de las curas • guantes de goma para manipular sábanas sucias • lavarse las manos • medidas de seguridad a la hora de administrar inyecciones – Completar estas normas no específicas con mascarillas y guantes a la hora de examinar al paciente y gafas si hay riesgo de proyección. Casos confirmados de Ebola, Marburg, Fiebre de Lassa, de Crimea-Congo o epidemia de etiología desconocida: – Medidas más específicas: • confinamiento estricto en un sector reservado con cámaras de entrada y salida, • desinfección de los excrementos (2% de cloro activo) y eliminación segura,

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Fiebres hemorrágicas víricas-

• desinfección de las sábanas (0,1% de cloro activo), • protección para el personal: doble par de guantes, gafas de protección, bata y sobre todo delantal, mascarilla, gorro, botas de goma, • circuito de entrada/salida: ropa limpia para el personal a la entrada; área de desinfección a la salida: batas, botas y guantes de goma sumergidos en una solución clorada (0,1% de cloro activo) 2 horas antes del lavado. Contenedor para el material de un solo uso. Lavado de manos con jabón. – El acompañante (1 como máximo), ayudado y supervisado por el personal, debe seguir las mismas medidas de protección y seguridad. – En caso de muerte no lavar el cuerpo. Si lo impone la cultura: ropa de protección, lavado con agua clorada (2% de cloro activo), número restringido de personas. Entierro lo más rápidamente posible, dentro de una bolsa mortuoria a ser posible. – Ropa protectora durante la manipulación del material usado. Ningún material contaminado debe salir de la zona de aislamiento que contendrá un incinerador, una fosa para objetos punzantes/cortantes y una fosa de desechos orgánicos. Casos confirmados de fiebre amarilla o fiebre del valle del Rift: – Medidas de higiene universales. – Colocar al paciente bajo una mosquitera para evitar la transmisión. En todos los casos: ponerlo en conocimiento de las autoridades sanitarias del país.

Tratamiento – Tratamiento etiológico: sólo para la fiebre de Lassa y la de Crimea-Congo (ribavirina). – Tratamiento sintomático: • fiebre: paracetamol (ver fiebre, página 26). El ácido acetilsalicílico (aspirina) está contraindicado. • dolores: leves (paracetamol), moderados (tramadol), intensos (morfina sublingual): ver dolor, página 28. • deshidratación: seguir los planes de prevención o tratamiento de la deshidratación (OMS, anexo 2.2, páginas 328 a 333). • estado de shock hemorrágico: ver página 19. • convulsiones: ver página 23. • vómitos: prometazina VO Niños de 2 a 10 años: 10 a 25 mg, repetir cada 6 horas si es necesario Niños mayores de 10 años y adultos: 25 mg, repetir cada 6 horas si es necesario – Para Ebola y Marburg: las inyecciones deben limitarse al máximo. La colocación y mantenimiento de vías venosas constituyen un riesgo de contaminación para el personal y debe hacerse bajo estrictas medidas de seguridad y asegurarse que el enfermo, a menudo confuso, no se las pueda arrancar.

Prevención – Vacunación • Fiebre amarilla: vacunación masiva en caso de epidemia Niños a partir de los 6 meses y adultos: una dosis única de 0,5 ml en IM preferentemente o SC profunda, en el músculo deltoides. En las mujeres embarazadas, sólo administrar en caso de epidemia. vacunación de rutina (PAI) • Fiebre del valle del Rift (únicamente en caso de epidemia) – Lucha contra los vectores cuando éstos son conocidos. – Higiene hospitalaria indispensable en todos los casos.

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no Mosquiteras Mosquiteras

Pequeños mamíferos/Garrapatas India

Ganado/Mosquitos África

Primates/Mosquitos África, América del Sur

Roedores Asia, Europa

* FHV con potencial epidémico SC: síndrome común

Fiebre amarilla*

Valle del Rift*

Kyasanur

FHSR (hantavirus)*

Crimea-Congo* no

no

Garrapatas Europa, Asia

Omsk Confinamiento estricto

Aislamiento

Roedores América del sur

Junin et Machupo*

Ganado/Garrapatas África, Asia

Confinamiento estricto

Lassa*

Roedores África Central y del Oeste

Confinamiento estricto

Desconocidos África

Ebola* Marburg

Aislamiento del enfermo

Reserva/vector Distribución geográfica

SC + ictericia, proteinuria, oliguria, cefalea

Presentaciones clínicas: - fiebre aislada - SC - encefalitis - retinitis y ceguera

SC + cefalea, mialgias, postración

- proteinuria

- edema palatal, erupción petequial generalizada

- faringitis, enrojecimiento conjuntival

- edema periorbital, adenopatías cervicales, faringitis

SC + vómitos, eritema facial y en función de la etiología:

SC + edema facial, faringitis purulenta, proteinuria

(10-30%)

(30-50%)

(2-10%)

(< 1%)

(5-20%)

(2-5%)

(15-30%)

(10-25%)

(60-80%)

(letalidad estimada)

SC + inicio brusco, malestar general, vómitos, diarrea

Clínica

8. Enfermedades víricas

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Infección por VIH y SIDA

Infección por VIH y SIDA – El SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida) es la forma más grave de la infección por VIH (virus de inmunodeficiencia humana). – Existen 2 serotipos. El VIH-1 es el más extendido. El VIH-2 se da sobre todo en África del Oeste. Su virulencia y su transmisión son inferiores a las del VIH-1. – El VIH afecta el sistema inmunitario y conduce a un déficit de linfocitos CD4.

Evolución de la infección – Infección primaria o síndrome retroviral agudo: entre un 50 y un 70% de las personas recientemente infectadas desarrollan, en el momento de la seroconversión, un síndrome viral con fiebre, malestar, linfadenopatía (de 15 días a 3 meses después de la exposición). – Infección asintomática por el VIH (tras la seroconversión): periodo caracterizado por una clínica latente sin latencia virológica. El periodo medio previo a la aparición del SIDA es de 10 años en los países occidentales, y algo más corto en los países en vías de desarrollo. – Infección sintomática por el VIH: la destrucción progresiva de la inmunidad favorece la aparición con mayor frecuencia de patologías comunes o graves, con una mortalidad más elevada en pacientes seropositivos. – SIDA: este estadio corresponde a la aparición de infecciones oportunistas graves y neoplasias. Desde el punto de vista biológico, el SIDA se define por un volumen de CD4 < 200/mm3. Sin tratamiento, el enfermo evoluciona rápidamente hacia la muerte.

Estadíos de la OMS de VIH/SIDA en adultos y adolescentes afectos de infección por VIH La OMS propone una clasificación clínica de la infección por VIH en 4 estadíos de gravedad creciente: Estadio clínico 1 Paciente asintomático Adenopatía generalizada persistente Estadio clínico 2 Pérdida de peso moderada inexplicada (< 10% del peso supuesto o medido) Infecciones recidivantes de las vías respiratorias superiores (sinusitis, anginas, otitis media, faringitis) Herpes zoster Queilitis angular Ulceración bucal crónica Erupciones papulares pruriginosas Dermatitis seborreica Onicomicosis 196

8. Enfermedades víricas

Estadio clínico 3 Pérdida de peso importante inexplicado (> 10% del peso supuesto o medido) Diarreas crónicas inexplicadas durante más de un mes Fiebre persistente inexplicada (temperatura > 37,5ºC de manera intermitente o constante durante más de un mes) Candidiasis bucal persistente Leucoplasia vellosa oral Tuberculosis pulmonar Infección bacteriana grave (neumonía, empiema, piomiositis, infección ósea o articular, meningitis, septicemia) Estomatitis necrosante y ulcerativa aguda, gingivitis o periodontitis Anemia (< 8 g/dl), neutropenia (< 0,5 x 109/l) y/o trombocitopenia crónica (< 50 x 109/l) inexplicadas Estadio clínico 4 Síndrome caquéctico ligado al VIH Neumonía por Pneumocystis jiroveci (carinii) Neumonía bacteriana grave recidivante Infección crónica debida al Herpes simple (orolabial, genital o anorectal durante más de un mes o visceral en cualquier localización) Candidiasis esofágica (o de la tráquea, bronquios o pulmones) Tuberculosis extrapulmonar Sarcoma de Kaposi Infección por citomegalovirus (retinitis o infección que afecte otros órganos) Toxoplasmosis del sistema nervioso central Encefalopatía debida a VIH Criptococosis extrapulmonar (particularmente meningitis) Infección micobacteriana no tuberculosa diseminada Leucoencefalopatía multifocal evolutiva Criptosporidiosis crónica Isosporidiosis crónica Micosis diseminada (histoplasmosis extrapulmonar, coccidiomicosis) Septicemia recidivante (incluida la septicemia por salmonella no Typhi) Linfoma (cerebral o no hodgkin de células B) Carcinoma cervical invasivo Leishmaniosis diseminada atípica Neuropatía o cardiomiopatía sintomática ligada al VIH Observación: esta clasificación concierne únicamente a adultos y adolescentes. Se utiliza otra clasificación en cuatro estadíos para los niños.

Laboratorio Diagnóstico de la infección por VIH – El diagnóstico se realiza mediante tests serológicos. – Los tests deben ser practicados con el consentimiento explícito y la voluntad del paciente. Ningún cribado debe ser obligatorio. Toda persona tiene el derecho de conocer o ignorar su estado serológico. Los resultados de los tests son confidenciales a fin de evitar cualquier tipo de discriminación. La persona debe tener acceso a los servicios mínimos de asesoramiento (antes y después del test), tratamiento, y apoyo. 197

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Infección por VIH y SIDA

– El diagnóstico es positivo cuando un mínimo de 2 tests distintos (2 marcas diferentes) son claramente positivos. – Un primer test negativo debe ser repetido al cabo de 3 meses a fin de excluir la seroconversión (ventana serológica) Número o tasa de linfocitos CD4 – La linfopenia CD4 es un marcador de la progresión del déficit inmunitario que permite predecir la aparición de infecciones oportunistas o de neoplasias y orientar su diagnóstico (por ejemplo, la toxoplasmosis cerebral o la criptococosis meníngea aparecen cuando el volumen de CD4 es ≤ 100/mm3. Si hay signos clínicos aparentes pero el volumen de linfocitos es ≥ 200/mm3, es poco probable que se presenten estas infecciones) – La tasa de CD4 permite también fijar las indicaciones de profilaxis primaria (ver profilaxis primaria, página 200) y de inicio de tratamiento con ARV.

Tratamiento de la infección por VIH Tratamiento con antirretrovirales (ARV) La multiterapia antirretrovital (al menos con 3 ARV) es el tratamiento de referencia. Aunque no erradica el virus, sí retrasa la evolución de la enfermedad y mejora el estado clínico del paciente, reduciendo la replicación viral y elevando el volumen de CD4 por encima del umbral de aparición de las infecciones oportunistas. Clases terapéuticas Existen 3 grandes clases de ARV: – INTI (inhibidores nucleosídicos/nucleotidicos de la transcriptasa inversa): zidovudina (AZT), lamivudina (3TC), didanosina (ddI), estavudina (d4T), abacavir (ABC), tenofovir (TDF), emtricitabina (FTC). – INNTI (inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa inversa): efavirenz (EFV), nevirapina (NVP). El VIH-2 es de por sí resistente a los INNTI. – IP (inhibidores de proteasa): indinavir (IDV), nelfinavir (NFV), lopinavir (LPV), ritonavir (RTV), saquinavir (SQV). Principios del tratamiento – Es necesario un tratamiento diario con una triple terapia para evitar así el desarrollo rápido de resistencias. Es esencial que el paciente lo entienda y que la adherencia al tratamiento sea óptima. – Las combinaciones más clásicas y las de más fácil administración son: 2 INTI + 1 INNTI (por ejemplo, d4T + 3TC combinados con NVP, o EFV (contraindicado en mujeres embarazadas). – Si no funciona, utilizar el tratamiento de segunda línea: otros 2 INTI + 1 IP. Existen otras combinaciones posibles, menos utilizadas o más complicadas de administrar. Criterios para iniciar el tratamiento con ARV Cuando el número de pacientes susceptible de recibir un tratamiento es elevado, parece legítimo empezar por tratar a los pacientes que ya están en el estadío clínico 3 y 4 y a los que corren más riesgo de desarrollar infecciones oportunistas graves, es decir a los que presentan una tasa de CD4 < 200/mm3.

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8. Enfermedades víricas

Vigilancia El recuento de CD4 es útil para el inicio y seguimiento del tratamiento. El recuento leucocitario, hemoglobina y transaminasas no son indispensables pero pueden ser útiles para la detección de efectos secundarios. La carga viral (raramente disponible) se utiliza para la detección de fracasos. Tratamiento de las infecciones oportunistas y otras infecciones Debido al deterioro progresivo de la inmunidad, los pacientes que no se benefician de una terapia triple (o cuya adherencia a ésta es aleatoria) cada vez son más vulnerables a infecciones de todo tipo. En los estadios clínicos 2 y 3, los tratamientos clásicos suelen ser eficaces y el diagnóstico de infección por VIH no modifica prácticamente la asistencia dispensada. A partir de estos estadíos, los pacientes pueden beneficiarse de una profilaxis primaria (ver profilaxis primaria, página 200). Las infecciones oportunistas graves a menudo requieren medios diagnósticos y terapéuticos más sofisticados, raramente disponibles. Sin embargo, si mejoran los servicios de salud, la mayor parte de estas enfermedades pueden tratarse. Para el tratamiento de las infecciones oportunistas, ver las tablas, páginas 202 a 208. Tratamiento del dolor En todos los casos, no descuidar el tratamiento de dolor asociado (ver dolor, página 28).

Prevención de la infección por VIH – Transmisión sexual La utilización sistemática de preservativos masculinos o femeninos es la única prevención fiable. Además el diagnóstico y tratamiento precoz de las infecciones de transmisión sexual es esencial puesto que aumentan el riesgo de transmisión de VIH. Profilaxis post exposición: en caso de violación por ejemplo, el tratamiento antirretroviral iniciado en el transcurso de las primeras 48 horas después del incidente y continuado durante un mes podría reducir el riesgo de transmisión. – Transmisión sanguínea • transfusión: el respeto riguroso de las indicaciones de transfusión y la detección serológica sistemática de la sangre del donante son 2 medidas de precaución indispensables para garantizar la seguridad de las transfusiones. • toxicomanía IV: programa de intercambio de jeringuillas de un solo uso con los usuarios. – Accidentes de exposición a sangre en el transcurso de los actos médicos (pinchazo o herida con un objeto potencialmente infectado, contacto sin protección con la sangre de un paciente y con la piel lacerada o las mucosas) La prevención reside en las precauciones universales para evitar la contaminación por contacto con material o líquidos biológicos potencialmente infectados. Profilaxis post exposición: en caso de un accidente, el tratamiento antirretroviral iniciado en el transcurso de las primeras 48 horas después del incidente, y continuado durante un mes reduce el riesgo de transmisión.

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Infección por VIH y SIDA

– Transmisión nosocomial La prevención de la infección nosocomial por VIH radica en el uso racional de las inyecciones y el respeto riguroso de los procedimientos de higiene, esterilización y desinfección del material médico. – Transmisión madre a hijo (TMH) La tasa global de transmisión varía de un 20 a un 40%. El riesgo debido a la lactancia materna es de un 12% y persiste durante todo el periodo de lactancia. En mujeres embarazadas: la transmisión del VIH de madre a hijo puede reducirse con una terapia antirretroviral. Existen diversos protocolos de distinta complejidad, duración y eficacia. Los ARV más usados son AZT, 3TC y NVP. Los ARV se administran a la madre durante el embarazo y parto, en el post parto y al recién nacido. Informarse de los protocolos nacionales. Los programas destinados a las mujeres embarazadas comportan otras medidas preventivas: no practicar una episiotomía sistemáticamente; evitar la ruptura artificial de las membranas. En ciertas circunstancias y si el contexto lo permite, la cesárea programada (antes del inicio del trabajo de parto y antes de la ruptura de membranas) bajo cobertura de tratamiento antirretroviral, puede reducir la transmisión materno-fetal. De todas maneras, es imprescindible evaluar cuidadosamente la relación riesgo/beneficio de la cesárea. En las mujeres lactantes: lactancia artificial si el suministro de leche y de agua potable está garantizado. Si no, lactancia materna exclusivamente hasta los 6 meses y después proceder al destete rápido. La lactancia mixta (materna + artificial) está contraindicada.

Prevención de las infecciones oportunistas Si no se tratan con ARV, las infecciones por VIH se vuelven sintomáticas y evolucionan hacia un SIDA. Algunas de estas infecciones pueden prevenirse. Profilaxis primaria Para evitar la aparición de algunas infecciones oportunistas en los pacientes infectados por el VIH. Criterios para una quimioprofilaxis primaria: – En ausencia de recuento de linfocitos CD4, estadios clínicos OMS 2, 3 y 4. – Si el recuento de CD4 es posible : CD4 < 350/mm 3 (hasta 500/mm 3 según las recomendaciones nacionales). Infecciones Neumocistosis Toxoplasmosis cerebral Isosporosis Diversas infecciones bacterianas Paludismo

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Profilaxis primaria cotrimoxazol

VO: Niños: 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/d en una toma Adultos: 800 mg SMX + 160 mg TMP/d en una toma

8. Enfermedades víricas

Profilaxis secundaria Para los pacientes que hayan desarrollado una infección oportunista específica, a partir del momento que finaliza el tratamiento de ataque, con el fin de prevenir las recaídas: Infecciones

Profilaxis secundaria

Neumocistosis

Toxoplasmosis

cotrimoxazol VO :

Niños: 50 mg SMX + 10 mg TMP /kg/d en una toma Adultos: 800 mg SMX + 160 mg TMP/d en una toma

Observaciones

Alternativa: dapsona VO Niños: 2 mg/kg/d en una toma sin sobrepasar los 100 mg/d Adultos: 100 mg/d en una toma Alternativas: Adultos: sulfadiazina VO: 2 g/d + pirimetamina VO: 25 mg/d + ácido folínico VO: 25 a 30 mg /semana o dapsona VO: 200 mg/semana o 50 mg/s + pirimetamina VO: 75 mg/semana + ácido folínico VO: 25 a 30 mg/semana

Isosporosis Peniciliosis

itraconazol VO: Adultos: 200 mg/d en 1 toma

Histoplasmosis

itraconazol VO: Adultos: 200 a 400 mg/d en 1 toma

Criptococosis meníngea

fluconazol VO:

Niños: 3 a 4 mg/kg/d en 1 toma Adultos: 200 mg/d en 1 toma

Candidiasis bucal o del esófago Herpes simplex

fluconazol VO:

Sólo si las recaídas son graves y Niños: 3 a 6 mg/kg/d en 1 toma frecuentes Adultos: 100 a 200 mg/d en 1 toma aciclovir VO:

Niños menores de 2 años: 400 mg/d en 2 tomas Niños mayores de 2 años y adultos: 800 mg/d en 2 tomas

Sólo si las recaídas son graves y frecuentes

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202

(ver también capítulo 3)

Diarrea con o sin sangre

Síndromes

Diagnóstico

Causas no infecciosas: • Sarcoma de Kaposi • Linfoma • Efecto citotóxico del VIH • Algunos antirretrovirales

Infecciones víricas: Citomegalovirus (CMV)

Helmintiasis: Strongyloides stercoralis

Infecciones micobacterianas: Mycobacterium avium complex (MAC)

Infecciones bacterianas: • Shigella • Salmonella • Campylobacter • Clostridium difficile (toxina)

La diarrea se define como la emisión 1. Anamnesis y examen de por lo menos 3 deposiciones clínico líquidas al día. 2. Examen microscópico La diarrea es crónica cuando es de las heces (por lo permanente o intermitente durante menos 3 exámenes) más de un mes en pacientes con infección sintomática por VIH. Observación: Cryptosporidium, Etiologías: Microsporidium, Isospora belli, MAC y Infecciones parasitarias: CMV son poco probables • Cryptosporidium si el paciente tiene un • Microsporidium volumen de CD4 > 200 • Isopora belli • Giardia lamblia • Entamoeba histolytica

Definiciones y etiologías

- Si no se observa mejoría (y no contrandicaciones: diarrea con sangre), tratamiento sintomático con loperamida VO: Niños menores de 2 años: contraindicado ; niños de 13 a 20 kg: 3 mg/d Niños de 20 a 30 kg: 4 mg/d ; niños de más de 30 kg: 6 a 8 mg/d Adultos: dosis inicial de 4 mg seguida de 2 mg después de cada deposición líquida (máximo 16 mg/día) - En caso de recaída, 4 semanas tras la mejoría volver a administrar el tratamiento antibiótico o antiparasitario durante 6 a 12 semanas.

B. Diarrea sin sangre (ausencia de sangre al examen visual): • Si se sospecha una helmintiasis: albendazol VO Niños mayores de 2 años y adultos: 400 mg/d en una toma durante 3 días • Si no, en primera intención: cotrimoxazol durante 5 días y/o metronidazol VO durante 10 días (activo sobre C. difficile) • Si no se observa mejoría: eritromicina VO (activa sobre Campylobacter) durante 5 días Niños: 50 mg/kg/d en 2 tomas ; Adultos: 2 g/d en 2 tomas • Si no se observa mejoría: cotrimoxazol VO en dosis elevadas (tratamiento de I. belli) Niños: 100 mg SMX + 20 mg TMP/kg/d en 2 tomas durante 10 días seguido de 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/d en 2 tomas durante 3 semanas Adultos: 3200 mg SMX + 640 mg TMP/d en 2 tomas durante 10 días seguido de 1600 mg SMX + 320 mg TMP/d en 2 tomas durante 3 semanas Se recomienda profilaxis secundaria. • El albendazol 800 mg/d en 2 tomas durante 2 a 4 semanas puede ser eficaz sobre el Microsporidium

A. Diarrea con sangre observada o en la anamnesis: • Tratamiento de primera intención: cotrimoxazol VO durante 5 días Niños: 50 mg SMX + 10 TMP/kg/d en 2 tomas Adultos: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/d en 2 tomas o metronidazol VO durante 5 a 7 días si se sospecha una amebiasis (durante 10 días si se sospecha un C. difficile) Niños: 30 mg/kg/d en 3 tomas ; Adultos: 1,5 g/d en 3 tomas • Si no se observa mejora, tratamiento de 2ª intención: ciprofloxacino VO durante 5 días si se sospecha una shigellosis (durante 14 si se sospecha una salmonelosis) Niños: 30 mg/kg/d en 2 tomas ; Adultos: 1 a 1,5 g/d en 2 tomas o eritromicina VO durante 5 días Niños: 50 mg/kg/d en 2 tomas ; Adultos: 2 g/d en 2 tomas

- Prevención y tratamiento de la deshidratación (OMS, páginas 328 a 333). - Según el resultado de los exámenes: administrar el tratamiento apropiado. - Si no hay un laboratorio disponible o los resultados son negativos:

Tratamiento

Infección por VIH y SIDA

Lesiones bucales y del esófago

(continuación)

Diarrea con o sin sangre

Síndromes

Aftosis

Infecciones virales: • Leucoplasia oral vellosa (queratosis de los bordes laterales de la lengua debido al virus de Epstein-Barr) • Herpes oral y esofágico

Infecciones fúngicas: • Candidiasis oral: placas blanquecinas en las mucosas bucales, difíciles de quitar. Si se arrancan, queda una base granulosa sangrante. • Candidiasis del esófago: dolor al deglutir. Puede comportar una pérdida de peso.

Definiciones y etiologías

Nutrición ++++ Niños: continuar la lactancia; aumentar la ración calórica y las proteínas. Suprimir la leche de origen animal, preparar las papillas con agua de arroz o reemplazar por sopa o yogur. Dar 2,5 ml de aceite/comida. Adultos: aumentar la ración calórica y las proteínas. Aunque pueden consumirse todos los alimentos, evitar comidas grasas, alimentos crudos, los alimentos ricos en fibra. Comidas fraccionadas y frecuentes.

Tratamiento

- Herpes oral: Tratamiento local y analgésico, ver estomatitis, capítulo 3. Ante formas recurrentes o extensas y cuando el esófago resulta afectado, añadir: aciclovir VO dentro de las 48 horas siguientes a la aparición de las lesiones: Niños menores de 2 años: 200 mg 5 veces/d durante 7 días Niños mayores de 2 años y adultos: 400 mg 5 veces/d durante 7 días Profilaxis secundaria únicamente en caso de recidivas frecuentes.

La clínica basta en general - Candidiasis oral: para hacer el diagnóstico. miconazol cp muco-adhesivo: un cp/d aplicado en las encias durante 7 días o clotrimazol VO: 10 mg 3 veces/d, chupar, durante 7 días En caso de duda: examen o nistatina VO cp de 100 000 UI: 4 cp/d, chupar, durante 10 días de una muestra bucal al Observación: la candidiasis oral es indicación para iniciar profilaxis de PPC. microscopio. - Candidiasis esofágica: Considerar toda candidiasis nistatina VO durante 20 días (ver estomatitis, capítulo 3) oral grave (extendiéndose o mejor, fluconazol VO: a la laringe) como una Niños: 3 a 6 mg/kg/d en una toma durante 14 días candidiasis de esófago, Adultos: 200 mg el primer día y después 100 mg/d en una toma durante 14 días incluso en ausencia de (o si fuera necesario, 200 mg/d durante 14 días, según la respuesta clínica) disfagia. - Leucoplasia oral vellosa: no hay tratamiento

Diagnóstico

8. Enfermedades víricas

8

203

Manifestaciones respiratorias

Síndromes

204

(ver también capítulo 2)

Otras: • Neumopatia linfoide intersticial • Derrame pleural (a menudo TB) • Derrame pericárdico (a menudo TB) • Neumotórax (puede ser debido a un PPC)

• Sospechar una TB BK – si ausencia de respuesta a amoxicilina + ácido clavulánico

• Si el examen de los esputos es negativo y la radiografía pulmonar muestra una infección por piógenos en un paciente que no ha respondido al tratamiento clásico: amoxicilina + ácido clavulánico VO (posología expresada como amoxicilina) Adultos: 1,5 g/d en 3 tomas durante 10 a 14 días

• Si el examen de esputos es BK+, tratar una tuberculosis (no administrar tioacetazona: riesgo de reacciones graves en pacientes con VIH)

• Si la Rx pulmonar muestra una estafilococia pulmonar: Niños: ver estafilococia pleuro-pulmonar, capítulo 2. Adultos: cloxacilina VO, 2 g/día en 2 tomas durante 10 días

• Para el diagnóstico y el tratamiento de las infecciones respiratorias altas y en particular las neumonías: ver capítulo 2.

Tratamiento

• Si el examen de los esputos es negativo y la Rx muestra una neumonía por Pneumocystis jiroveci: cotrimoxazol VO durante 21 días Niños: 100 mg SMX + 20 mg TMP/kg/d en 2 tomas Adultos: 1600 mg SMX + 320 mg TMP, 3 a 4 veces/d Observación: los síntomas pueden agravarse en la fase inicial del tratamiento, hay que esperar una semana para evaluar la eficacia del tratamiento. En caso de alergia al cotrimoxazol: Adultos: clindamicina VO o IV: 2,4 g/d en 4 tomas o inyecciones + primaquina VO: 15 mg/d durante 21 días Sea cual sea el tratamiento de elección añadir: prednisolona PO en caso de neumocistosis grave con hipoxia: Niños: 2 mg/kg/d y después disminuir la dosis según esquema para adultos Observación: Adultos: 80 mg/d en 2 tomas durante 5 días y después 40 mg/d durante 5 días • MAC, neumocistosis, seguido de 20 mg/d durante 10 días CMV e infecciones fúngicas Se recomienda una profilaxis secundaria de por vida. son poco probables si el paciente tiene un volumen • Infecciones fúngicas (criptococosis, peniciliosis, histoplasmosis): de CD4 > 200 Adultos: anfotericina B IV: 0,5 a 1 mg/kg/d administrado en 4 a 6 horas • La estafilococia pulmonar durante 2 semanas (criptococosis, peniciliosis) o durante 3 a 10 días a menudo se asocia a una (histoplasmosis), seguido de: fluconazol VO: 400 mg/d durante 8 semanas en caso de criptococosis piomiositis o a un absceso itraconazol VO: 400 mg/d en 2 tomas durante 10 semanas en caso de peniciliosis itraconazol VO: 600 mg/d en 2 tomas durante 3 días seguido de 400 mg/d durante 12 semanas en caso de histoplasmosis Se recomienda una profilaxis secundaria de por vida.

Diagnóstico

1. Anamnesis y examen clínico: ¿Sangre en los esputos? Fiebre durante < 7 días y Etiologías: sin disnea: no TB Tos durante > 21 días, Infecciones bacterianas: pérdida de peso, dolores Piógenas (Streptococcus pneumoniae, torácicos >15 días, ausencia Haemophilus influenzae, de disnea suelen indicar TB Staphylococcus aureus) Auscultación pulmonar: ¿neumonía lobular Infecciones micobacterianas: bilateral? M. tuberculosis, MAC 2. A ser posible: Infecciones por protozoarios: a) buscar la presencia de Pneumocystis jiroveci BK en los esputos (3 exámenes) Infecciones fúngicas: b) Rx pulmonar Cryptococcus neoformans • Neumocistosis: infiltrado Histoplasma capsulatum intersticial bilateral Coccidioides immitis, Aspergillus spp • Tuberculosis: consolidaPenicillium marneffei ción lobular, cavidades, pleuresía, linfadenopatía Infecciones víricas: intratorácica. Atención: los pacientes CMV tuberculosos VIH+ no Neoplasias: siempre presentan signos • Sarcoma de Kaposi radiológicos clásicos de la • Linfoma no Hodgkiniano tuberculosis

Tos y/o dolor torácico y/o disnea en pacientes con infección sintomática por VIH.

Definiciones y etiologías

Infección por VIH y SIDA

Linfadenopatía

Síndromes

Diagnóstico

Aumento del tamaño de un ganglio 1. Examen clínico: buscar una linfático en pacientes con infección causa local (infección cutánea, sintomática por VIH. dentaria, etc.); una TB o una sífilis. Linfadenopatía persistente generalizada (LPG): 2. Sospecha de TB: punción • 2 ó más territorios extradel ganglio, búsqueda del inguinales afectados BK, Rx del tórax. • ganglios ≥ 1,5 cm Observación: en pacientes • persistencia durante 3 meses (o infectados por VIH, la más) sin causa de infección local o tuberculosis es a menudo contigua. La LPG es debida a la extrapulmonar. infección por VIH en general. 3. Sospecha de sífilis: Etiologías: serología, examen directo. Infección por VIH 4. Si los exámenes son Infecciones: negativos: una biopsia puede • Tuberculosis ser útil para excluir un • Sífilis linfoma, un sarcoma de Kaposi • Histoplasmosis ganglionar, una infección • Toxoplasmosis fúngica o micobacteriana • CMV (ver observación para pacientes en el estadío 1) Neoplasias: • Sarcoma de Kaposi • Linfoma

Definiciones y etiologías

Observación: en pacientes en el estadío 1, no es necesario realizar otros exámenes a parte de 1, 2 y 3 en esta tabla ni administrar tratamiento.

- Sífilis primaria: benzatina bencilpenicilina IM Adultos: 2,4 MUI dosis única (1,2 MUI en cada nalga)

- Tuberculosis: tratar según el protocolo nacional.

- Tratamiento según la etiología o tratamiento empírico con, por ejemplo cloxacilina o doxiciclina VO.

Tratamiento

8. Enfermedades víricas

8

205

206

Cefaleas y problemas neurológicos en los adultos

Síndromes

Efectos medicamentosos adversos: Algunos antirretrovirales

Causas comunes de cefaleas sin relación con el VIH: a veces más frecuentes en pacientes infectados (sinusitis, problemas de acomodación, etc.)

Neoplasia: Linfoma primitivo

Infecciones: • Tuberculosis meníngea • Criptococosis meníngea • Toxoplasmosis cerebral • Neurosífilis • Encefalitis vírica (CMV) • Encefalopatía por VIH • Leucoencefalopatía multifocal progresiva • Paludismo cerebral

Etiologías:

Cefaleas persistentes que no responden a los analgésicos habituales en pacientes con infección sintomática por VIH.

Definiciones y etiologías

En caso de signos de focalización, tratar una toxoplasmosis durante 6 semanas: pirimetamina VO: 200 mg en 2 tomas el primer día seguidos de 75 a 100 mg/día + sulfadiazina VO: 4 a 6 g/día + ácido folínico VO: 15 mg/día o, si no es posible, cotrimoxazol VO a dosis elevada: 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/día en 2 tomas durante 4 semanas Se recomienda una profilaxis secundaria de por vida.

Frotis y gota gruesa positivos: ver paludismo, capítulo 6.

Tratamiento

Cefaleas sin etiología reconocida: tratamiento sintomático empezando por analgésicos de nivel 1 (ver dolor, capítulo 1)

Punción lumbar positiva: En zonas endémicas, • Meningitis bacteriana: ver capítulo 7 descartar paludismo (si hay • Meningitis tuberculosa: tratar según el protocolo nacional fiebre): frotis y gota gruesa • Criptococosis meníngea: anfotericina B IV 0,5 a 1 mg/kg/día durante 2 semanas seguido de fluconazol VO 400 mg/día en una toma durante 8 semanas Punción lumbar (PL) si no Se recomienda una profilaxis secundaria de por vida. está contraindicada Observación: la presión intracraneal es a menudo elevada en la criptococosis meníngea. Puede ser necesario practicar punciones repetidas de LRC al Elementos a favor de una principio del tratamiento para reducir la presión neurosífilis: • VDRL positivo en la Neurosífilis: bencilpenicilina IV: 12 a 24 MUI/día en 6 inyecciones a intervalos de 4 horas sangre y/o el LRC • hipercelularidad durante 14 días • hiperproteinorraquia o bencilpenicilina procaina IM: 1,2 g/día en una inyección + probenecid VO: 2 g/día en 4 tomas durante 10 a 14 días

Examen clínico: • Trastornos psíquicos • Signos focales • Convulsiones • Signos de irritación meníngea • HT intracraneal • Problemas motores y ataxia

Diagnóstico

Infección por VIH y SIDA

Etiologías: • Meningitis bacteriana • Tuberculosis meníngea • Criptococosis meníngea • Toxoplasmosis cerebral • Meningo-encefalitis vírica (CMV) • Paludismo cerebral

Definiciones y etiologías

Si la PL es positiva: • Meningitis bacteriana: ver capítulo 7 • Meningitis tuberculosa: tratar según el protocolo nacional • Criptococosis meníngea: anfotericina B perfusión IV muy lenta en 6 h: 0,7 mg/kg/d durante 2 semanas seguido de fluconazol VO: 6 a 8 mg/kg/d en una toma durante 8 semanas Se recomienda una profilaxis secundaria de por vida.

Punción lumbar (PL) si no hay contraindicaciones

Sospecha o identificación de foco infeccioso: ORL: capítulo 2; urinario: capítulo 9, etc. Tuberculosis: tratar según el protocolo nacional

Sospecha de meningitis: tratamiento según el resultado de la PL. Si no puede practicarse una PL, tratar una meningitis bacteriana, capítulo 7.

A falta de frotis : en zona endémica, dar sistemáticamente un tratamiento erupción cutánea, ganglios, antipalúdico.

Frotis y gota gruesa positivos: ver paludismo, capítulo 6.

Si no es posible practicar una PL: • Tratar una meningitis bacteriana si hay fiebre y/o síndrome meníngeo (capítulo 7) • En caso de signos de focalización, tratar una toxoplasmosis: pirimetamina VO: 2 mg/kg/d en 2 tomas durante 2 días seguido de 1 mg/kg/d + sulfadiazina VO: 80 mg/kg/d en 2 tomas + ácido folínico VO: 10 mg/d en una toma durante 8 semanas En zonas endémicas, buscar o, si no es posible, cotrimoxazol VO en dosis elevadas: 100 mg SMX + un paludismo (si hay fiebre): 20 mg TMP/kg/d en 2 tomas durante 4 semanas Se recomienda una profilaxis secundaria de por vida. frotis y gota gruesa.

Frotis y gota gruesa positivos: ver paludismo, capítulo 6.

Tratamiento

Realizar un buen interrogatorio, pues sólo los episodios agudos se benefician de un tratamiento etiológico específico (convulsiones, síndrome meníngeo, signos de focalización).

Diagnóstico

Fiebre persistente Temperatura superior a 38°C, 1. Anamnesis y examen o recurrente (durante más de 5 días) o clínico: buscar un foco ORL recurrente (muchos episodios en o urinario, una TB, una un periodo de más de 5 días)Voilà le chapitVoi etc. Etiologías: Infecciones: 2. En zona endémica, buscar • Enfermedades infantiles comunes un paludismo: frotis y gota • Infecciones graves (TB, neumonía, gruesa tifus, septicemia, meningitis, endocarditis, etc.) 3. Sospecha de TB: • Infecciones bacterianas ocultas buscar presencia de BK (sinusitis, otitis, infección urinaria) • Infecciones oportunistas (TB, 4. Rx pulmonar, recuento y micosis, toxoplasmosis) fórmula sanguínea, hemo• Paludismo cultivos, análisis de orina, coprocultivo, serología, Neoplasia: punción lumbar (PL) Linfoma no-Hodgkiniano Si el paciente está recibiendo Infección por VIH tratamiento, pensar en una fiebre de origen medicaFiebre de origen medicamentoso mentoso.

Problemas neurológicos en niños

Síndromes

8. Enfermedades víricas

207

8

208

(ver también capítulo 4)

Patologías cutáneas

Síndromes

Erupciones medicamentosas Escaras

Otras dermatosis: • Prurigo crónico o urticaria • Dermatosis seborreica grave • Psoriasis • Sarna • Xerosis cutánea difusa

Neoplasia: Sarcoma de Kaposi

Infecciones fúngicas: Candidiasis, dermatofitosis y micosis profundas (peniciliosis, criptococosis, histoplasmosis, etc.)

Infecciones víricas: • Zona • Herpes simplex • Condilomas acuminados • Molluscum contagiosum

Infecciones bacterianas: • Forunculosis • Impétigo y piodermitis • Hidrosadenitis axilar • Piomiositis • Angiomatosis bacilar • Sífilis

Definiciones y etiologías

Otras dermatosis: • Prurito, urticaria: ver otras dermatosis, capítulo 4. • Dermatitis seborreica: 2 aplicaciones/d de violeta de genciana o pomada de Whitfield o ketoconazol o miconazol al 2%. En caso de inflamación grave, utilizar un corticoide local además del miconazol o del ketoconazol. • Xerosis: vaselina al óxido de zinc o loción de calamina • Psoriasis: corticodes y eventualmente vaselina al óxido de zinc • Sarna: tratamiento local. En caso de forma costrosa o profusa, añadir ivermectina VO (ver sarna , capítulo 4).

Infecciones fúngicas: • Candidiasis: violeta de genciana o nistatina pomada, 2 aplicaciones/día • Dermatofitosis : ver micosis superficiales, capítulo 4.

Infecciones víricas: • Zoster: tratamiento local y analgésicos, ver herpes y zona, capítulo 4. En caso de formas necróticas, extensas, localizadas en el rostro o zoster oftálmico, añadir aciclovir dentro de las 48 h siguientes a la aparición de las lesiones: Niños (vía IV): 15 a 30 mg/kg/d divididos en 3 perfusiones (a intervalos de 8 horas) durante 7 días Adultos (vía oral): 800 mg 5 veces/d durante 7 días • Herpes simplex : tratamiento local, ver herpes y zona, capítulo 4. • Condilomas acuminados: ver ETS, capítulo 9.

Infecciones bacterianas: • Forunculosis, impétigo, piodermitis, foliculitis crónica: tratamiento local ,+/- cloxacilina VO: ver infecciones cutáneas bacterianas, capítulo 4. • Hidrosadenitis axilar supurativa: tratamiento local + doxiciclina VO: 200 mg/día en 1 o 2 tomas durante 6 semanas (en adultos) • Piomiositis: antibioterapia/drenaje quirúrgico, ver piomiositis, capítulo 10. • Angiomatosis bacilar: Adultos: eritromicina VO 2 g/d en 2 a 3 tomas durante 2 meses o doxiciclina VO 200 mg/d en 2 tomas durante 2 meses • Sífilis primaria y secundaria: ver ETS, capítulo 9.

Tratamiento

Infección por VIH y SIDA

CAPÍTULO 9

Patologías genitales y urinarias Patología nefrourológica

Glomerulonefritis aguda Síndrome nefrótico Litiasis urinaria

211

212

214

Cistitis aguda

215

Prostatitis aguda

218

Pielonefritis aguda Enfermedades de transmisión sexual (ETS)

216 219

Secreción vaginal

221

Úlceras genitales

226

Donovanosis

229

Infecciones genitales altas

231

Secreción uretral

Linfogranulomatosis venérea Vegetaciones venéreas Metrorragias

224 228

230

236

9

9. Patologías genitales y urinarias

Glomerulonefritis aguda

– Inflamación de los glomérulos renales de origen inmunológico que suele sobrevenir semanas después de una infección estreptocócica (amigdalitis, infección cutánea o de otro tipo). Principalmente afecta a niños mayores de 3 años y adultos jóvenes.

– Aunque a veces la retención hidrosalina puede poner el pronóstico vital en peligro (edema agudo de pulmón, edema cerebral y meníngeo), la evolución es casi siempre favorable: desaparición de los signos clínicos en algunos días, de la proteinuria en algunas semanas, de la hematuria macroscópica en algunos meses.

Signos clínicos

– Retención hidrosalina de importancia variable, que a veces se limita a discretos edemas palpebrales; a veces a edemas en las extremidades inferiores (blandos, indoloros, con fóvea); a veces edemas importantes: edema agudo de pulmón o edema cerebral con convulsiones que pueden ser reveladoras de la enfermedad. – Hipertensión arterial (HTA) – Hematuria macroscópica

– Oliguria con orina concentrada

– Proteinuria a menudo abundante

Tratamiento

– Guardar cama, aunque no de forma sistemática – Restricción hidrosalina estricta

– En caso de edemas importantes únicamente: furosemida VO Niños: 1 a 2 mg/kg/día en 1 o 2 tomas Adultos: 40 a 60 mg/día en 1 o 2 tomas

9

– Tratamiento de las complicaciones por retención hidrosalina: • hipertensión arterial (página 281) • edema agudo de pulmón (página 284) • convulsiones (página 23)

– Tratamiento del foco infeccioso si no ha desaparecido en el transcurso del episodio glomerulonefrítico agudo.

211

Síndrome nefrótico

Síndrome nefrótico – La definición es biológica: • proteinuria superior a 50 mg/kg/24 horas en niños y a 3 g/24 horas en adultos • hipoalbuminemia inferior a 30 g/litro • hipoproteinemia inferior a 60 g/litro – Clínicamente edemas y oliguria asociados, aunque no siempre. Se distinguen:

– Los síndromes nefróticos puros (o aislados) • debidos a una nefropatía primitiva, sensible o no a los corticoides, de pronóstico variable según la respuesta al tratamiento, raros en zona tropical; • ausencia de hipertensión, hematuria e insuficiencia renal.

– Los síndromes nefróticos no puros (o asociados) • debidos a una nefropatía primitiva o una nefropatía secundaria a otra enfermedad (diabetes, infecciones, parasitosis, colagenosis), habitualmente resistentes a los corticoides, de pronóstico muy reservado, las más frecuentes en zona tropical; • presencia de hipertensión, hematuria micro/macroscópica e insuficiencia renal.

Tratamiento Síndromes nefróticos puros

– Corticoterapia: prednisolona VO

Niños: 2 mg/kg/día divididos en 2 tomas durante 4 semanas, sin sobrepasar los 60 mg/día seguido de 2 mg/kg/48 horas en una toma por la mañana durante 8 semanas e ir reduciendo progresivamente durante un periodo de 6 semanas (0,5 mg/kg/15 días) para un tratamiento que durará en total de 4 a 5 meses. Adultos: el mismo esquema que para niños con una posología inicial de prednisolona de 1 mg/kg/día en una toma por la mañana.

Observaciones: • La respuesta al tratamiento se obtiene en 10 a 15 días. • Las recaídas son más frecuentes si las dosis se disminuyen con demasiada rapidez. • Una recaída al reducir la dosis de corticoides es signo de corticodependencia y justifica una corticoterapia más prolongada, lo que supone un problema de tolerancia y de vigilancia. Podemos vernos obligados a tratar un síndrome nefrótico puro como si fuera no puro. • La ausencia completa de respuesta tras 4 semanas de corticoterapia bien administrada es signo de cortico-resistencia y supone la interrupción del tratamiento. Tratar como si fuera un síndrome nefrótico no puro. • En adultos la respuesta a los corticoides es menos rápida que en niños, pero las recaídas son menos frecuentes.

212

9. Patologías genitales y urinarias

– Tratamientos complementarios: • Restricción hidrosalina. • Régimen hipercalórico, rico en proteínas. • Evitar la inmovilización en cama: se incrementa el riesgo de complicaciones tromboembólicas. • Utilización muy prudente de diuréticos en caso de edemas importantes resistentes a la restricción hidrosalina (ver tratamiento de los síndromes nefróticos no puros más adelante). • Detección y tratamiento precoces de las complicaciones y focos infecciosos asociados. • En caso de hipovolemia, ver tratamiento de los síndromes nefróticos no puros más adelante).

Síndromes nefróticos no puros

– Diuréticos únicamente en caso de edemas importantes: utilización prudente (riesgo de deshidratación, de hemoconcentración, o de accidente tromboembólico). Niños:

furosemida VO, dosis inicial de 1 mg/kg/día en una toma asociada a espironolactona VO, dosis inicial de 2 a 3 mg/kg/día divididos en 2 tomas y después ir disminuyendo progresivamente las dosis adaptándolas a la evolución clínica y evitando así efectos rebote.

Adultos:

furosemida VO, dosis inicial de 20 a 40 mg/día en una toma asociada a espironolactona VO, dosis inicial de 50 a 100 mg/día

divididos en 2 tomas y después ir disminuyendo progresivamente las dosis en función de la evolución clínica y evitando los efectos rebote.

– En caso de hipovolemia: Niños:

(poligelina o gelatina fluida modificada): 20 ml/kg administrados en 2 a 3 horas; seguidas de furosemida IV: 1 mg/kg, que podrá volver a administrarse al cabo de por lo menos 2 horas después de la primera inyección, en función de la TA. macromoléculas

Adultos:

macromoléculas (poligelina o gelatina fluida modificada): un frasco de de furosemida IV: 20 a 40 mg, que podrán volver a administrarse al

menos 2 horas después de la primera inyección, en función de la TA.

500 ml seguido cabo de por lo

– Tratamientos complementarios: • Restricción hidrosalina. • Régimen hipercalórico, rico en proteínas. • Evitar la inmovilización en cama: se incrementa el riesgo de complicaciones tromboembólicas. • Detección y tratamiento precoces de las complicaciones y focos infecciosos asociados. • Tratamiento de la enfermedad causal asociada si ha sido identificada.

213

9

Litiasis urinaria

Litiasis urinaria Obstrucción completa de las vías urinarias por uno o varios cálculos.

Signos clínicos

– Dolores lumbares o pélvicos agudos o muy agudos (cólico nefrítico).

– Hematuria con o sin “arenilla” en la orina, con o sin expulsión de cálculo. – Sedimento urinario: hematíes con o sin leucocitos.

– Puede sobreinfectarse: se manifiesta por medio de una cistitis (página 215) o una pielonefritis (página 216).

Tratamiento

– Beber abundantemente: 3 a 4 litros/día

– Analgésicos: • Formas moderadas diclofenaco VO: 150 mg/día divididos en 3 tomas durante 3 días, asociado a hioscina butilbromida VO: 30 a 60 mg/día divididos en 3 tomas • Cólicos nefríticos diclofenaco IM: 75 mg/inyección, una a 2 veces/día durante 2 días máximo y después sustituir por dosis orales asociadas a hioscina butilbromida IM: 10 a 20 mg/inyección cada 8 horas en función de la evolución clínica

– En caso de infección: antibioterapia como para una pielonefritis (página 216), cuya eficacia estará condicionada a la eliminación del cálculo.

214

Cistitis aguda

9. Patologías genitales y urinarias

Infección de la vejiga y de la uretra, debida a menudo a Escherichia coli.

Signos clínicos

– Escozores urinarios, polaquiuria, orina turbia, a veces hematuria, sin fiebre. El síntoma “escozores urinarios” no basta para confirmar el diagnóstico. – En la mujer no embarazada, la cistitis se considera como no complicada cuando es reciente, aislada, no recidivante, en una paciente sin antecedentes de uropatía ni patología subyaciente severa. – En el hombre, la cistitis siempre se considera como complicada puesto que se asocia a una anomalía de las vías urinarias o a una infección de la uretra, la próstata o del epidídimo. – Si hay signos de infección en las vías urinarias altas (fiebre y dolor lumbar unilateral), ver pielonefritis aguda, página 216.

Laboratorio

– Test de la tira reactiva para el análisis de orina: • el test es negativo (no hay infección) si los indicadores de leucocitos y nitritos no viran, • la presencia de leucocitos (testigos de un fenómeno inflamatorio) y/o de nitritos (testigo de la presencia de enterobacterias) confirma la sospecha clínica de infección urinaria. – En la mujer embarazada, debe realizarse sistemáticamente el cribado de la bacteriuria mediante un test de tira reactiva en cada consulta prenatal. Toda mujer, sintomática o asintomática, que presente una reacción positiva a leucocitos y/o nitritos, debe ser tratada. – Hacer un urinocultivo siempre que sea posible tras una tira reactiva positiva para confirmar la infección urinaria y determinar el germen causante.

Tratamiento

– Beber abundantemente: al menos 1.5 litro/día – Antibioterapia: Cistitis no complicada en mujeres no embarazadas Ya sea tratamiento de dosis única: ciprofloxacino VO: 500 mg dosis única Ya sea tratamiento clásico: nitrofurantoína VO (excepto en pacientes con déficit de G6PD): 300 mg/día divididos en 3 tomas durante 5 días Sea cual sea el tratamiento, explicar a la paciente que los síntomas pueden persistir 48 horas. En caso de fracaso del tratamiento: ciprofloxacino VO: 1 g/día divididos en 2 tomas durante 5 días Cistitis complicada o recurrente en mujeres no embarazadas ciprofloxacino VO: 1 g/día divididos en 2 tomas durante 5 días Cistitis en el hombre ciprofloxacino VO: 1 g/día divididos en 2 tomas durante 10 días Cistitis y bacteriuria asintomática en mujeres embarazadas o lactantes cefixima VO: 400 mg/día divididos en 2 tomas durante 5 días o nitrofurantoína VO (excepto durante el último mes del embarazo): 300 mg/día divididos en 3 tomas durante 5 días – En caso de cistitis recurrente, pensar en la posibilidad de cálculos en la vejiga, una esquistosomiasis urinaria, una tuberculosis urinaria, una gonococia (examinar a la pareja). 215

9

Pielonefritis aguda

Pielonefritis aguda Infección aguda del parénquima renal en el transcurso de una infección urinaria ascendente, debida a menudo a Escherichia coli.

Signos clínicos

– En recién nacidos y niños pequeños: el único signo es una fiebre elevada, sobre todo en forma de accesos febriles aislados, sin causa evidente. – En niños más mayores y adultos: asociación de signos de cistitis (escozores urinarios y polaquiuria), fiebre de 40ºC con escalofríos y dolor lumbar unilateral.

Tratamiento

– Beber abundantemente: al menos 1.5 litro/día – Fiebre (página 26) y dolor (página 28) – Antibioterapia:

• En niños menores de 12 meses, existe riesgo renal: hospitalizar ampicillina IV: 200 mg/kg/día divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas durante 10 días + gentamicina IM: 5 mg/kg/día en una inyección durante 5 días

• En niños mayores de 12 meses: ceftriaxona IM: 80 mg/kg/día en una inyección durante 5 días mínimo y substituir por cefixima VO: 8 mg/kg/día divididos en 2 tomas hasta completar 14 días de tratamiento

• En adultos (excepto en mujeres embarazadas o lactantes):

En ausencia de signos de gravedad ciprofloxacino VO: 1 a 1,5 g/día divididos en 2 o 3 tomas durante 10 a 14 días (21 días si fuera necesario)

En presencia de signos de gravedad (vómitos, detección tardía, shock séptico) o si las condiciones son desfavorables (desnutrición, patología asociada) o en caso de no observarse mejoría a las 48 después del tratamiento bien administrado: hospitalizar. ceftriaxona IM: 1 g/día en una inyección durante 3 días mínimo y substituir por cefixima VO: 400 mg/día divididos en 2 tomas hasta completar 14 días de tratamiento o, en su defecto: ampicillina IV: 8 g/día divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas durante 3 días mínimo y substituir por amoxicillina VO: 4 g/día divididos en 2 tomas hasta completar 14 días de tratamiento + gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/día en una inyección durante 3 días

– En caso de shock séptico: ver estado de shock, página 20; tratamiento urológico del posible obstáculo. 216

9. Patologías genitales y urinarias

Caso particular en mujeres embarazadas

Existe riesgo vital para la madre y el niño. Pueden desencadenarse contracciones uterinas. – Hospitalizar

– Antibioterapia: Las fluoroquinolonas (ciprofloxacino, pefloxacino, ofloxacino, norfloxacino) están contraindicadas durante el embarazo.

En ausencia de signos de gravedad: ceftriaxona IM: 1 g/día en una inyección durante 3 días mínimo y substituir por cefixima VO: 400 mg/día divididos en 2 tomas hasta completar 14 días de tratamiento o, en su defecto: ampicilina IV: 8 g/día divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas durante 3 días mínimo y substituir por amoxicilina VO: 4 g/día divididos en 2 tomas hasta completar 14 días de tratamiento + gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/día en una inyección durante 3 días

En presencia de signos de gravedad o en caso de no observarse mejoría al cabo de 48 horas de tratamiento bien administrado, asociar: ceftriaxona: 1 a 2 g/día en una inyección IM (1 g en cada nalga si la dosis es de 2 g) o IV lento (3 minutos) o perfusión (30 minutos) + gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/día en una inyección IM o IV lento (3 minutos) o perfusión (30 minutos) durante 5 días como máximo

– En caso de contracciones uterinas: Tocolisis: nifedipino o salbutamol (ver página 238).

9

217

Prostatitis aguda

Prostatitis aguda Infección aguda de la próstata debida a menudo a gérmenes Gram negativo.

Signos clínicos

– Signos de cistitis (escozores urinarios y polaquiuria) con fiebre en el hombre; dolor perineal frecuente. – Tacto rectal muy doloroso.

– Sedimento urinario: leucocituria, piuria, más o menos hematuria.

Tratamiento

Difícil, puede convertirse en crónica.

– Beber abundantemente: 3 a 4 litros/día – Fiebre (página 26) y dolor (página 28)

– Antibioterapia prolongada: ciprofloxacino VO: 1000 mg/día divididos en 2 tomas durante 28 días

218

9. Patologías genitales y urinarias

Enfermedades de transmisión sexual (ETS)

Las ETS facilitan la transmisión sexual del VIH y pueden ser de difícil tratamiento en pacientes VIH positivos. El control de las ETS es una de las principales estrategias de prevención contra la infección por el VIH. El diagnóstico y el tratamiento comportan muchas dificultades: – Los exámenes clínicos y de laboratorio realizados en el terreno no son lo bastante específicos ni sensibles. – Son frecuentes las infecciones mixtas (presencia simultánea de varios gérmenes). – Muchas infecciones son asintomáticas. Por lo tanto, la OMS ha introducido el enfoque sindrómico de las ETS y elaborado protocolos de atención médica estandarizados: en pacientes que presenten un síndrome, tratar las diferentes infecciones susceptibles de provocar ese síndrome. Aunque haya lagunas en algunos protocolos, el enfoque sindrómico es el mejor enfoque para tratar y controlar las ETS.

Principios de tratamiento de las ETS: – Tratar al paciente a partir de la primera visita (ningún paciente debe salir de la consulta sin tratamiento, mientras se esperan los resultados del laboratorio por ejemplo). – Volver a ver de forma sistemática al paciente una semana después de la primera consulta. – Los medicamentos empleados en las diferentes estructuras de salud deben ser eficaces en un 95% por lo menos. Debe primarse el tratamiento en dosis única cuando esté indicado. El desarrollo rápido de gonococos resistentes lleva a la utilización de nuevos antibióticos más costosos. – Ante cualquier síndrome, examinar también a la pareja y tratar sin demora. El paciente debe ser informado de su enfermedad y de su tratamiento, y debidamente aconsejado para reducir los riesgos de contagio; suministrarle preservativos. – Utilizando el enfoque sindrómico, el paciente puede recibir un tratamiento eficaz sin recurrir a exámenes de laboratorio. Algunos análisis pueden ser útiles en el caso de vaginitis y uretritis, pero la espera de los resultados no debe retrasar la administración de tratamiento (los resultados deben estar disponibles a la hora de haberse efectuado los análisis). – Palpación abdominal y tacto vaginal de forma sistemática en las mujeres que acudan a la consulta por ETS, en busca de detectar una infección vaginal alta. La OMS ha elaborado protocolos de atención médica que incluyen análisis de laboratorio pero no se han incluido en esta guía. En este capítulo se desarrollan las conductas que deben seguirse ante la presencia de 3 grandes síndromes: secreción vaginal, secreción uretral, úlceras genitales. Se describen por separado algunas ETS menos frecuentes (linfogranuloma venéreo, donovanosis, condilomas). Los tratamientos de las infecciones genitales altas (de origen venéreo, pero también de origen puerperal) están descritos en la página 231. Al final del capítulo, aparece un cuadro resumen de los signos clínicos y tratamiento de las ETS. 219

9

Enfermedades de transmisión sexual (ETS)

Situación especial: la violencia sexual Teniendo en cuenta las consecuencias somáticas, fisiológicas, jurídicas y sociales de la agresión sexual, la asistencia médica no se limita a diagnosticar y tratar las lesiones o infecciones genitales. Hay que escuchar a la víctima (ver anamnesis, página 10), realizar un examen clínico completo, exámenes biológicos, redactar un certificado médico (ver consejos prácticos para certificados médicos en caso de violencia sexual en las páginas 334, 335, 336). En el momento de la consulta debe iniciarse un tratamiento preventivo y/o curativo: – Tratamientos profilácticos: • se da prioridad al riesgo de transmisión del VIH (empezar de inmediato con la administración de antirretrovirales en víctimas visitadas a las 48-72 horas de la agresión; ver infección por VIH y SIDA, pagina 119) y a la prevención de un posible embarazo como resultado de una violación (administrar el tratamiento anticonceptivo de urgencia, si es posible dentro de las 72 horas de haberse producido la agresión1); • la profilaxis de las ETS asocia el tratamiento de la sífilis + gonococia + clamidiasis (en dosis curativas, ver protocolos propuestos en este capítulo). Si es necesario puede tratarse a continuación una tricomoniasis; • profilaxis y/o vacuna antitetánica (ver tétanos, página 164) en caso de heridas (sobre todo manchadas de tierra, hierbas) o si el estado vacunal es incierto; • vacunación contra hepatitis B (ver hepatitis víricas, página 189, pauta acelerada de vacunación). – Tratamiento curativo: • de heridas, • de patologías contraídas, si el incidente no es reciente. Es necesaria una asistencia psicológica sea cual sea el tiempo transcurrido desde el incidente. Se basa en una atención inmediata (acogida, escucha) y si fuera necesario, un seguimiento con vistas a determinar y tratar las consecuencias psicológicas y/o psiquiátricas (problemas de ansiedad, estado depresivo, síndrome psicotraumático, ver página 289).

1 levonorgestrel VO: 1 comprimido de 1500 µg o 2 comprimidos de 750 µg en dosis única

La contracepción de urgencia iniciada entre las 72 y 120 horas (5 días) después de la violación, es lo suficientemente eficaz como para ser administrada. 220

9. Patologías genitales y urinarias

Secreción vaginal

Secreción vaginal anormal, a menudo debida a una infección de la vagina (vaginitis). La infección del cuello del útero (cervicitis) es menos frecuente y mucho más grave. Los principales gérmenes responsables son: Para la vaginitis

Trichomonas vaginalis (tricomoniasis) Gardnerella vaginalis y otras bacterias (vaginitis bacteriana o vaginosis) Candida albicans (candidiasis)

Para la cervicitis

Neisseria gonorrhoeae (gonococia) Chlamydia trachomatis (clamidiasis)

Las infecciones mixtas son frecuentes.

Conducta a seguir (según la OMS) La paciente se queja de secreción vaginal o de prurito o escozor en la vulva Buscar los antecedentes, los factores de riesgo; examinar

Secreción vaginal anormal

NO

SI

Buscar un dolor abdominal inferior o dolor al movilizar el cuello

SI

La evaluación de los factores de riesgo es positiva O presencia de pus en el cuello del útero

SI

NO

NO

Tratar una vaginitis bacteriana Y una tricomoniasis

Tranquilizar a la paciente

9

Ver el protocolo “Dolor abdominal inferior”, página 232

Tratar una cervicitis Y una vaginitis bacteriana Y una tricomoniasis Edema de la vulva, secreción vaginal espesa, eritema, excoriaciones

SI

Tratar una candidiasis 221

ETS - Secreción vaginal

– La cervicitis resulta difícil de diagnosticar puesto que los signos clínicos y los análisis de laboratorio son poco específicos. El tratamiento a menudo se basa en probabilidades tras evaluar los factores de riesgo.

– La evaluación de los factores de riesgo es positiva cuando: • la pareja presenta secreción uretral o la paciente misma presenta 2 de los siguientes factores de riesgo: edad inferior a los 21 años, una nueva pareja o más de una pareja en el transcurso de los 3 últimos meses, soltera o casada (los factores de riesgo de las ETS varían según el contexto sociológico); • el examen con espéculo muestra una secreción purulenta del cuello del útero. Recordatorio: en toda mujer que presente secreción vaginal sistemáticamente se palpará el abdomen y se hará tacto vaginal en busca de una infección genital alta.

Laboratorio

– Los análisis para demostrar la presencia de Neisseria gonorrhoeae por coloración de Gram no resultan sensibles en las mujeres y no se recomiendan.

– Los análisis realizados en el terreno permiten identificar las causas de la vaginitis únicamente, su interés es por tanto limitado. El examen al microscopio efectuado en fresco puede mostrar la presencia de Trichomonas vaginalis móviles, bacilos y filamentos micelios de Candida albicans y células clave en la vaginitis bacteriana.

– Sea cual sea el germen encontrado, tratar igualmente una cervicitis si la evaluación de los factores de riesgo es positiva.

Tratamiento – Tratamiento de las vaginitis

Toda mujer que presente secreción vaginal debe ser tratada con metronidazol a fin de eliminar la infección por Trichomonas vaginalis y la vaginitis bacteriana.

• Vaginitis por Trichomonas vaginalis (tricomoniasis) y vaginitis bacteriana metronidazol VO1: 2 g dosis única

o en caso de no observar mejoría:

metronidazol VO: 800 a 1000 mg/día divididos en 2 tomas durante 7 días

Abstenerse de beber alcohol durante el tratamiento.

• Vaginitis por Candida albicans (candidiasis)

(comprimido ginecológico de 500 mg): un comprimido, dosis única, a insertar profundamente en la vagina, por la noche al acostarse o clotrimazol (comprimido ginecológico de 200 mg): un comprimido a insertar profundamente en la vagina, por la noche al acostarse, durante 3 días o, en su defecto, nistatina (comprimido ginecológico de 100 000 UI): un comprimido a insertar profundamente en la vagina, por la noche al acostarse, durante 14 días clotrimazol

1 El metronidazol VO puede ser sustituido por el tinidazol VO: 2 g dosis única o 1 g/día dividido en 2 tomas

durante 5 días.

222

9. Patologías genitales y urinarias

– Tratamiento de las cervicitis (excepto en mujeres embarazadas o lactantes) • Tratamiento de una clamidiasis azitromicina VO: 1 g dosis única

o

doxiciclina

MÁS

VO: 200 mg/día divididos en 2 tomas durante 7 días

• Tratamiento de una gonococia

cefixima VO: 400 mg dosis única

o

espectinomicina IM: 2 g dosis única

o

ceftriaxona

IM: 125 mg dosis única

– Tratamiento de las cervicitis en mujeres embarazadas o lactantes • Tratamiento de una clamidiasis azitromicina VO: 1 g dosis única

o

eritromicina VO: 2 g/día divididos en 2 o 4 tomas durante 7 días

MÁS

• Tratamiento de una gonococia

cefixima VO: 400 mg dosis única

o

ceftriaxona

IM: 125 mg dosis única

Observaciones: – El ciprofloxacino (500 mg VO dosis única) ya no resulta eficaz en la mayoría de países de Asia y se están desarrollando resistencias en otras partes del mundo. Debe evitarse su administración si su eficacia no puede confirmarse y controlarse con regularidad mediante un antibiograma. Está contraindicado en mujeres embarazadas y se desaconseja en niños y adolescentes. – La tasa de resistencia al cotrimoxazol y a la kanamicina es muy elevada en la mayoría de países. Evitar su utilización excepto si la sensibilidad de los gérmenes puede controlarse regularmente y es superior al 95%. – La azitromicina VO, 2 g dosis única, puede ser una alternativa para tratar a la vez la gonococia y la clamidia pero los efectos adversos digestivos de esta posología son frecuentes.

223

9

ETS - Secreción uretral

Secreción uretral La secreción uretral se da sobre todo en el hombre. Los gérmenes responsables más frecuentes son Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. A veces también Trichomonas vaginalis. En la mujer una uretritis clínica (poco frecuente), aunque raramente, puede ser signo de una gonococia o de una clamidiasis.

Signos clínicos

Secreción uretral purulenta y a veces disuria.

Conducta a seguir (según la OMS) El o la paciente se queja de secreción uretral Buscar antecedentes y factores de riesgo, examinar Masajear suavemente la uretra si la secreción uretral no es visible.

Existe secreción uretral SI

Tratar una gonococia Y una clamidiasis

Laboratorio

NO

Existe ulceración genital SI

NO

Volver a ver al paciente si los síntomas persisten

Ver el protocolo “Úlceras genitales”, página 226

Si existe, el análisis de la muestra uretral tras la coloración con azul de metileno o coloración de Gram muestra la presencia de diplococos intracelulares (Gram negativo) en caso de gonococia. La Chlamydia trachomatis no puede ser identificada en un laboratorio de terreno, el tratamiento por tanto se basará en probabilidades: – ausencia de gonococos: tratar sólo una clamidiasis, – presencia de gonococos: tratar una gonococia Y una clamidiasis. 224

9. Patologías genitales y urinarias

Tratamiento

– Tratamiento de una clamidiasis azitromicina VO: 1 g dosis única

o

VO: 200 mg/día divididos en 2 tomas durante 7 días (contraindicado en mujeres embarazadas o lactantes)

doxiciclina

MÁS

– Tratamiento de una gonococia

cefixima VO: 400 mg dosis única

o

o

ceftriaxona

lactantes)

IM: 125 mg dosis única

espectinomicina

IM: 2 g dosis única (contraindicado en mujeres embarazadas o

Observaciones: – El ciprofloxacino (500 mg VO dosis única) ya no resulta eficaz en la mayoría de países de Asia y se están desarrollando resistencias en otras partes del mundo. Debe evitarse su administración si su eficacia no puede confirmarse y controlarse con regularidad mediante un antibiograma. Está contraindicado en mujeres embarazadas y se desaconseja en niños y adolescentes. – La tasa de resistencia al cotrimoxazol y a la kanamicina es muy elevada en la mayoría de países. Evitar su utilización excepto si la sensibilidad de los gérmenes puede controlarse regularmente y es superior al 95%. – La azitromicina VO, 2 g dosis única, puede ser una alternativa para tratar a la vez la gonococia y la clamidia pero los efectos adversos digestivos de esta posología son frecuentes.

Si la secreción uretral persiste o reaparece después de 7 días: • si el paciente ha recibido un tratamiento supuestamente ineficaz (por ejemplo cotrimoxazol o kanamicina), sospechar una gonococia resistente y tratar con cefixima o espectinomicina como indicado anteriormente (la clamidia es raramente resistente); • si se ha administrado un antibiótico eficaz, pensar en una infección por Trichomonas vaginalis y tratar; • pensar también en una reinfección.

225

9

ETS - Úlceras genitales

Úlceras genitales

Los gérmenes responsables de úlceras genitales varían según las regiones. Los más frecuentes son el Treponema pallidum para la sífilis, el Haemophilus ducreyi para el chancro blando y el Herpes simplex virus. La Chlamydia trachomatis, responsable del linfogranuloma venéreo y el Calymmatobacterium granulomatis, responsable de la donovanosis, son mucho menos frecuentes.

Conducta a seguir (según la OMS)

El o la paciente se queja de úlceras genitales

Buscar los antecedentes, los factores de riesgo, examinar Dolor/ulceración/presencia de vesículas

NO

Tranquilizar

Vesículas y ulceraciones de pequeño tamaño y vesículas recurrentes

SI

Tratar un herpes genital

SI

NO

– Tratar a la vez una sífilis Y un chancro blando – En zona endémica, tratar también un linfogranuloma venéreo Y una donovanosis – Referir si fuera necesario.

La primo-infección por herpes consiste en una erupción de vesículas dolorosas en los órganos genitales, frecuentemente asociada a fiebre. Las recaídas suelen ser menos graves y de corta duración. Tras haber eliminado un herpes genital, tratar simultáneamente una sífilis y un chancro blando pues estas infecciones son difíciles de distinguir clínicamente.

Laboratorio

Los análisis efectuados en el terreno son poco útiles. Por ejemplo, un análisis RPR negativo no excluye una sífilis primaria mientras que un análisis positivo puede ser reflejo de una infección anterior en un enfermo curado.

Tratamiento

– Tratamiento del herpes genital

• Aliviar el dolor con un analgésico de nivel 1 (ver dolor, página 28). • Limpiar con clorhexidina + cetrimida y aplicar violeta de genciana durante 5 días.

226

9. Patologías genitales y urinarias

• aciclovir VO: En caso de primoinfección, su administración precoz dentro de las 24 horas después de la aparición de los signos puede reducir la duración de los síntomas y ayudar a la cicatrización: 1200 mg/día divididos en 3 tomas durante 7 días. En caso de recidiva la misma posología durante 5 días, pero el tratamiento sólo es eficaz si se inicia en la fase prodrómica. En caso de recidivas frecuentes (más de 6 episodios año) ver infección por VIH y SIDA, página 201.

– Tratamiento de la sífilis

benzatina bencilpenicilina IM: 2,4 MUI dosis única (la mitad de la dosis en cada nalga)

o, en caso de alergia a la penicilina: doxiciclina VO (contraindicada en mujeres embarazadas o lactantes): 200 mg/día divididos en 2 tomas durante 14 días o, en mujeres embarazadas o lactantes: eritromicina VO: 2 g/día divididos en 2 o 4 tomas durante 14 días

MÁS

– Tratamiento del chancro blando

eritromicina VO: 2 g/día divididos en 2 o 4 tomas durante 7 días

o

VO (contraindicado en mujeres embarazadas o lactantes): 1 g/día dividido en 2 tomas durante 3 días o azitromicina VO: 1 g dosis única o ceftriaxona IM: 250 mg dosis única ciprofloxacino

Puede ser necesario efectuar una punción del ganglio fluctuante (aspiración con jeringuilla) a través de la piel sana. Jamás practicar incisión-drenaje de los ganglios. Si no se cura, pensar en un linfogranuloma venéreo o una donovanosis.

9

227

ETS - Linfogranulomatosis venérea

Linfogranulomatosis venérea (o Enfermedad de Nicolas Favre)

Enfermedad crónica debida a la Chlamydia trachomatis, que afecta sobre todo al hombre (a menudo latente en la mujer).

Signos clínicos

– Chancro de pequeño tamaño, que a menudo ni aparece. – Ganglio inguinal fluctuante y doloroso, fistulación posible pero poco frecuente.

Laboratorio

De difícil diagnóstico.

Tratamiento

– Tratamiento de la linfogranulomatosis venérea

doxiciclina VO (contraindicado en mujeres embarazadas o lactantes): 200 mg/día divididos en 2 tomas durante 14 días o, en mujeres embarazadas o lactantes: eritromicina VO: 2 g/día divididos en 2 o 4 tomas durante 14 días

El tratamiento puede a veces durar hasta 21 días.

– Tratamiento de las ulceraciones genitales

Resulta clínicamente difícil distinguir las ulceraciones genitales. Por lo tanto, incluso si la ulceración parece característica de una linfogranulomatosis venérea, seguir el protocolo respecto a la conducta a seguir ante “Úlceras genitales”, página 226.

– Tratamiento de los ganglios inguinales

Efectuar una punción del ganglio fluctuante (aspiración con una jeringuilla, a través de la piel sana). Jamás practicar una incisión-drenaje de los ganglios.

228

Donovanosis

9. Patologías genitales y urinarias

(o granuloma inguinal) Infección debida a la Calymmatobacterium granulomatis, que se da en algunos países tropicales y subtropicales: Sudáfrica, Papua Nueva Guinea, Australia, India, Brasil, Guayana, Caribe y con menos frecuencia en otros países de África o Asia.

Signos clínicos

– Lesión granulomatosa, supurante, extensiva e indolora de los órganos genitales externos. A menudo, ulceración que sangra con facilidad al tacto. – Si no se trata, se extiende a otras regiones vecinas destruyendo los tejidos.

Tratamiento

El tratamiento dura como mínimo 14 días o más, si se considera necesario, hasta que desaparezcan por completo las lesiones (si no, riesgo de recaída): azitromicina VO: 1 g el primer día y después 500 mg/día en una toma o doxiciclina VO (contraindicado en mujeres embarazadas o lactantes): 200 mg/día divididos en 2 tomas o eritromicina VO: 2 g/día divididos en 2 o 4 tomas

En pacientes VIH positivos, asociar gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/día en 1 ó 2 inyecciones.

9

229

ETS - Vegetaciones venéreas

Vegetaciones venéreas (papilomavirosis)

Infecciones genitales muy contagiosas debidas al Human papilloma virus (HPV).

Signos clínicos

– Condilomas acuminados (tumor blando, “cresta de gallo”) o condilomas planos (pápulas sobrealzadas) indoloros y a menudo múltiples, sin otro signo. Lesiones con frecuencia localizadas en los órganos genitales externos y el ano, pero el recto, la vagina, el cuello del útero y la uretra pueden también resultar afectados. Si no se trata las lesiones se multiplican. Las complicaciones de tipo obstructivo no son frecuentes.

– Algunos tipos de HPV pueden provocar un cáncer del cuello del útero, por lo que se indica practicar una colposcopia y un frotis vaginal anual en los portadores de condilomas.

Tratamiento

Es difícil y las recaídas son frecuentes.

– Desinfección local con clorhexidina + cetrimida (ver preparación, página 246).

– Tratamiento de pequeños condilomas de los órganos genitales externos, del ano y de la vagina: preparaciones a base de podofilina. • Proteger la piel sana con vaselina o pomada a base de zinc. • Aplicar prudentemente podofilotoxina al 0,5% sólo sobre los condilomas. • Dejar secar. Para los condilomas vaginales, la aplicación debe ser practicada por personal médico. Dejar secar antes de retirar el espéculo. • Aplicar 2 veces/día. Repetir 3 días consecutivos/semana durante 4 semanas como máximo. O • Proteger la piel sana con vaselina o pomada a base de zinc. • Aplicar prudentemente resina de podofilo al 10% o al 25% (más cáustica, sólo debe ser aplicada por personal médico). • Dejar secar (para los condilomas vaginales, dejar secar antes de retirar el espéculo). • Esperar de 1 a 4 horas antes de lavar con agua y jabón. • Aplicar una vez/semana. • Prever una alternativa por si al cabo de 4 semanas de tratamiento no se observa mejoría. Atención: las preparaciones a base de podofilina están absolutamente contraindicadas en mujeres embarazadas o lactantes. No deben ser utilizadas para condilomas cervicales, uretrales, rectales o extendidos.

– Tratamiento de los condilomas superiores a 3 cm o de los condilomas cervicales, uretrales y rectales: crioterapia, electrocoagulación o escisión quirúrgica.

230

9. Patologías genitales y urinarias

Infecciones genitales altas

– Infecciones bacterianas del útero (endometritis) y/o de las trompas de Falopio (salpingitis) que pueden evolucionar hacia una pelvi-peritonitis, un absceso pélvico o una septicemia. Estas infecciones pueden ser de origen venéreo o puerperal. – Las infecciones venéreas a menudo se deben a Neisseria gonorrhoeae y a Chlamydia trachomatis.

– Las infecciones puerperales a menudo se deben a bacterias anaerobias o a bacterias normalmente presentes en la flora vaginal.

Signos clínicos de las infecciones de origen venéreo

Las infecciones genitales altas son difíciles de diagnosticar, pues los signos clínicos son muy variados.

Los síntomas que hacen pensar en este tipo de infecciones son: dolores abdominales, fiebre, dispareunia, secreción vaginal, dismenorrea, amenorrea, metrorragias, disuria y a veces nauseas y vómitos. La fiebre no es una constante. Una infección genital alta es probable cuando uno o varios de estos síntomas van asociados a dolor al palpar los anexos, dolor al movilizar el cuello, la presencia de una infección genital baja, la presencia de una masa abdominal dolorosa.

Conducta a seguir (según la OMS)

Ver esquema en la página siguiente.

9

Criterios de hospitalización: – mujer embarazada

– diagnóstico incierto

– necesidad de descartar un embarazo extrauterino o una apendicitis – sospecha de absceso pélvico

– enfermedad grave que impide el tratamiento ambulatorio

– imposibilidad de seguir o costear un tratamiento ambulatorio – cuando no se observa mejoría tras 72 horas de tratamiento

231

ETS - Infecciones genitales altas

La paciente se queja de dolor abdominal inferior Buscar los antecedentes, los factores de riesgo, examinar

Presencia de uno de estos signos: – amenorrea, dismenorrea – parto/aborto provocado o espontáneo reciente – defensa abdominal o dolor a la descompresión – sangrado vaginal anormal

SI

Referir a la paciente a cirugía o ginecología. Antes de referir colocar una vía venosa y practicar las técnicas de reanimación necesarias.

NO

Existe dolor al movilizar el cuello o dolor abdominal y secreción vaginal

NO

SI

SI

Administrar el tratamiento apropiado

Tratar una infección genital alta. Volver a ver a la paciente 3 días después

El estado de la paciente mejora

Otro diagnóstico

NO

Referir

SI

Seguir el tratamiento completo hasta el final

Tratamiento de las infecciones de origen venéreo

– Debe ser eficaz contra la Neisseria gonorrhoeae, la Chlamydia trachomatis y los gérmenes anaerobios

– Retirar dispositivo intrauterino si lo hubiera.

232

9. Patologías genitales y urinarias

– Antibioterapia: • En ambulatorio, asociar: ceftriaxona IM: 125 mg dosis única o cefixima VO: 400 mg dosis única MÁS doxiciclina VO: 200 mg/día divididos en 2 tomas durante 14 días o, en mujeres embarazadas o lactantes, eritromicina VO: 2 g/día divididos en 2 o 4 tomas durante 14 días MÁS metronidazol VO: 1 g/día dividido en 2 tomas durante 14 días Las pacientes tratadas en ambulatorio deben volver a ser vistas a las 72 horas de haber iniciado el tratamiento y hospitalizadas si su estado clínico no ha variado o se ha deteriorado.

• En el hospital, asociar: ceftriaxona IM: 250 mg/día en una inyección MÁS doxiciclina VO: 200 mg/día divididos en 2 tomas o, en mujeres embarazadas o lactantes, eritromicina VO: 2 g/día divididos en 2 o 4 tomas MÁS metronidazol VO o IV: 1 g/día dividido en 2 tomas o perfusiones o cloranfenicol VO o IV (excepto en mujeres embarazadas): 2 g/día divididos en 4 tomas o inyecciones El tratamiento se prolongará 2 días a partir de la mejoría clínica y le deberá seguir un tratamiento con doxiciclina VO: 200 mg divididos en 2 tomas durante 14 días (eritromicina en mujeres embarazadas)

Signos clínicos de las infecciones de origen puerperal

Fiebre alta con escalofríos, dolores abdominales, loquios purulentos o malolientes, útero grande, blando y doloroso, estado de shock a veces, enseguida después de un parto, un aborto espontáneo o provocado.

Tratamiento de las infecciones de origen puerperal

– Es imposible en la práctica distinguir una endometritis de una salpingitis o de una parametritis. El tratamiento debe cubrir la infección pélvica en su globalidad. – Antibioterapia: amoxicilina+ácido clavulánico IV: 6 g/día divididos en 3 inyecciones cada 8 horas + gentamicina IM: 5 mg/kg/día en una inyección Seguir el tratamiento 48 horas (hasta la desaparición de la fiebre) y substituir por amoxicilina+ácido clavulánico VO: 3 g/día divididos en 3 tomas hasta completar los 5 días de tratamiento. o ampicilina IV: 6 g/día divididos en 3 inyecciones cada 8 horas + metronidazol IV: 1,5 g/día divididos en 3 inyecciones cada 8 horas + gentamicina IM: 5 mg/kg/día en una inyección Seguir el tratamiento 48 horas (hasta la desaparición de la fiebre) y substituir por amoxicilina VO: 3 g/día divididos en 3 tomas + metronidazol VO: 1.5 g/día divididos en 3 tomas hasta completar los 5 días de tratamiento. – En caso de retención placentaria, realizar un legrado digital o un raspado. – Sospecha de peritonitis o absceso pélvico: el mismo antibiótico y prever tratamiento quirúrgico. 233

9

234

El diagnóstico se basa en la presencia de 3 de estos 4 signos: – secreción vaginal gris-blanco y homogénea; – pH vaginal > 4,5; – olor nauseabundo de las secreciones vaginales (pescado podrido), sobre todo en presencia de potasa (KOH 10%); – presencia de células clave en las secreciones vaginales en estado fresco o con coloración de Gram.

– El análisis directo en estado fresco de las secreciones muestra tricomonas móviles (poca sensibilidad). – pH uretral o vaginal > 4-5

– Mujer: secreción vaginal amarillo verdosa, a veces maloliente, irritación vulvar (asintomático en un 10 a un 50% de los casos). – Hombre: normalmente asintomático. Si no, uretritis con secreción discreta y a veces disuria.

Trichomonas vaginalis

Vaginitis bacteriana (Gardnerella vaginalis y otras bacterias)

– Al microscopio, aumento del número de polinucleares neutrófilos. Los mejores métodos son: PCR/LCR. – Cultivo y serología poco sensibles.

– Mujer: secreción vaginal, cervicitis (a menudo silenciosa), salpingitis, endometritis y con menos frecuencia disuria (asintomático en más de un 50% de los casos). – Hombre: asintomático en un 90% de los casos. Si no, uretritis con secreción discreta y/o disuria.

Chlamydia trachomatis

Laboratorio

– Mujer: secreción vaginal, secreción mucopurulenta – Mujer: el análisis directo no es del cuello, disuria, menorragia (asintomática en un suficientemente sensible. 50% de los casos). – Hombre: coloración de Gram o al – Hombre: secreción uretral purulenta y a veces azul de metileno: diplococos intradisuria (asintomática en un 5 a un 50% de los casos). celulares y polinucleares neutrofilos (más de 4 por campo).

Signos clínicos más frecuentes

Neisseria gonorrhoeae

Gérmenes

metronidazol VO: 2 g dosis única El metronidazol trata también la tricomoniasis, difícil de distinguir clínicamente de una vaginitis bacteriana.

El metronidazol también trata la vaginitis bacteriana, difícil de distinguir clínicamente de una tricomoniasis.

metronidazol VO: 2 g dosis única

– Tratar simultáneamente una gonococia (excepto si la coloración Gram en el hombre no muestra la presencia de Neisseria gonorrhoeae).

azitromicina VO: 1 g dosis única o doxiciclina VO1: 200 mg/día durante 7 días

– Evitar el ciprofloxacino si la sensibilidad del gonococo no está demostrada. – Tratar simultáneamente una clamidiasis

Tratamiento cefixima VO: 400 mg dosis única o ceftriaxona IM: 125 mg dosis única

Principales enfermedades de transmisión sexual – Resumen

ETS - Resumen

– El análisis de las secreciones vaginales en fresco (+ NaCl 0,9% o KOH) muestra levaduras, filamentos y micelios – pH vaginal normal

– Primaria: treponemas al microscopio con campo oscuro o TPHA. RPR positivo en sólo un 70% de los casos.

– Sobre todo en la mujer: prurito y vulvo-vaginitis, frecuentes pérdidas vaginales de un blanco crema, disuria. – En el hombre: balanitis y con menos frecuencia uretritis

– Primaria: ulceración genital única, dura, indolora que a veces pasa desapercibida.

Ulceración única (o múltiples) de los órganos genitales, dolorosa, blanda, que sangra con facilidad al tacto. Adenopatía inguinal dolorosa y voluminosa en un 50% de los casos. Fístula en un 25% de los casos.

– Tardía: enfermedad cardiovascular, neurosífilis.

– Secundaria (a las 4 a 10 semanas): erupción macular y/o papular de las palmas de las manos y las plantas de los pies, adenopatías, lesiones de la mucosas, osteitis Si no se trata, sífilis latente con recaída (25%)

H. ducreyi es difícil de identificar al microscopio o por cultivo.

– Tardía: RPR o VDRL, TPHA.

– Secundario: treponemas al microscopio con campo oscuro y RPR, FTA y TPHA

Muchos portadores asintomáticos. Vesículas múltiples Cultivo serológico y PCR/LCR (sólo en sobre los órganos genitales que evolucionan hacia el laboratorio de referencia) ulceraciones dolorosas. En la mujer localizadas en la vulva, vagina y el cuello y en el hombre en el pene y a veces la uretra. En caso de primoinfección: fiebre (30%), y adenopatías (50%). Recaídas para 1/3 de las infecciones. En cada recaída los pródromos son más cortos y los síntomas son menos marcados.

Laboratorio

Signos clínicos más frecuentes

1 Atención: algunos medicamentos están contraindicados en mujeres embarazadas o lactantes. Referirse al texto.

Haemophilus ducreyi

Treponema pallidum

Human herpes simplex virus tipo 2

Candida albicans

Gérmenes o

En caso de ulceración genital, tratar también una sífilis primaria.

eritromicina VO: 2 g/día durante 7 días o ciprofloxacino VO1: 1 g/día durante 3 días o azitromicina VO: 1 g dosis única

benzatina bencilpenicilina IM : 2,4 MUI dosis única. Para una sífilis tardía: una inyección /semana durante 3 semanas En caso de alergia a la penicilina: doxiciclina VO1: 200 mg/día durante 14 días (30 días en caso de sífilis tardía) o eritromicina VO: 2 g/día durante 14 días (30 días para una sífilis tardía) En caso de ulceración genital, tratar también un chancro blando.

A ser posible, aciclovir VO dentro de las primeras 24 horas de la aparición de los signos: 1 a 1,2 g/día durante 7 días para una primoinfección y durante 5 días para una recaída.

Analgésico de nivel 1, desinfección local.

nistatina: 100 000 IU/día durante 14 días

o

clotrimazol: 200 mg/día durante 3 días

clotrimazol: 500 mg dosis única

Tratamiento

9. Patologías genitales y urinarias

235

9

Metrorragias

Metrorragias Pérdidas de sangre de origen genital que aparecen fuera de las reglas. En mujer en edad fértil hay que investigar siempre si el sangrado está relacionado con un embarazo.

En todos los casos – Evaluar rápidamente la importancia de las pérdidas sanguíneas. – En caso de hemorragia importante o de estado de shock o si se requiere intervención quirúrgica (laparotomía, cesárea): • Colocar una vía venosa y una perfusión de Ringer lactato; vigilar las constantes (pulso, TA); • Prepararse para una eventual transfusión (determinación del grupo de la paciente y de los potenciales donantes); • En caso de transfusión, transfundir sangre testada al menos frente a VIH, hepatitis B y hepatitis C. – En caso de tener que transferir a un centro quirúrgico, las condiciones difíciles de transporte pueden agravar la hemorragia: la paciente debe estar perfundida y acompañada de miembros de su familia susceptibles de donarle sangre. – La ecografia no es imprescindible pero facilita determinados diagnósticos (por ejemplo: embarazo extrauterino, placenta previa). – Prevenir o tratar una anemia asociada.

Sangrado sin relación con el embarazo – Examen con espéculo y tacto vaginal: • Búsqueda el origen del sangrado [vagina, cuello, cavidad uterina]; aspecto del cuello; • Búsqueda de dolor a la movilización uterina, aumento de volumen o deformación del útero. – Masa friable, dura, úlcero-hipertrófica en el cuello: posible cáncer de cuello (tratamiento quirúrgico). – Inflamación del cuello, sangrado mínimo, secreción cervical purulenta, dolores pélvicos ausentes o moderados, sin fiebre: cervicitis (ver secreción vaginal, página 221). – Inflamación del cuello, útero doloroso a la movilización, secreción cervical purulenta, sangrado mínimo o moderado, dolores pélvicos con o sin fiebre: salpingitis (ver infecciones genitales altas, página 231). – Cuerpo uterino aumentado de volumen, irregular: fibromas uterinos (tratamiento quirúrgico únicamente en caso de fibromas voluminosos responsables de sangrados importantes). – Cuerpo y cuello uterinos normales: pensar en un contraceptivo mal tolerado, un cáncer de cuerpo del útero (sobre todo después de la menopausia), una esquistosomiasis urinaria en África subsahariana (página 144).

236

9. Patologías genitales y urinarias

Sangrado durante la primera mitad del embarazo Los dos diagnósticos a considerar prioritariamente son el embarazo extrauterino y el aborto.

Embarazo extrauterino Embarazo que se desarrolla fuera del útero, con mayor frecuencia en la trompa. Hay que pensar siempre en un embarazo extrauterino en una mujer en edad fértil que presenta dolores pélvicos y/o metrorragias. Las formas clínicas son numerosas y pueden orientar erróneamente hacia una apendicitis, oclusión intestinal, salpingitis o aborto. El mayor riesgo es la ruptura del embarazo extrauterino con hemorragia intraabdominal. Signos clínicos y diagnóstico – Contexto de amenorrea (puede estar ausente) o de irregularidad menstrual. – Pérdidas de sangre marrón y poco abundante o pérdidas de sangre roja de importancia variable; en ocasiones cuadro de shock hemorrágico asociado a sangrado mínimo sin relación con la importancia del shock (hemorragia intra-abdominal). – Dolores pélvicos; a veces distensión del abdomen, defensa. – Al tacto vaginal: masa latero-uterina sensible; dolor en el fondo de saco de Douglas (hemoperitoneo); cuello cerrado. – El diagnóstico de embarazo se confirma con un test rápido positivo (test urinario), pero un test de embarazo negativo no descarta un embarazo extrauterino. – Si se dispone de ecografía, la visualización de un embarazo intra-uterino descarta el embarazo extra-uterino. Un útero vacío asociado a un derrame intra-peritoneal hace plausible un embarazo extrauterino, sobre todo si el test de embarazo es positivo. Conducta a seguir En caso de duda (test de embarazo negativo, sin signos de ruptura y hemodinámica estable) hospitalizar para vigilancia, en centro quirúrgico si es posible. Si no, tranferir a un centro quirúrgico para laparotomía de urgencia.

Amenaza de aborto Signos clínicos En un contexto de amenorrea: pérdidas mínimas de sangre roja, dolores pélvicos, cuello cerrado. Conducta a seguir – Buscar un cuerpo extraño o una herida vaginal sugestiva de aborto provocado; eliminar los cuerpos extraños, limpiar la herida, poner al día la vacunación antitetánica (página 164). – Tratar el dolor: paracetamol o espasmolítico VO – Reposo

Aborto en curso Signos clínicos Pérdidas de sangre roja, de volumen variable, mezcladas con restos ovulares, contracciones uterinas, cuello abierto. 237

9

Metrorragias

Conducta a seguir – Buscar un cuerpo extraño o una herida vaginal sugestiva de aborto provocado; eliminar los cuerpos extraños, limpiar la herida, poner al día la vacunación antitetánica (página 164). – Tratar el dolor: anti-inflamatorio o espasmolítico – Según el momento del embarazo: Antes de 10 semanas de amenorrea: la expulsión frecuentemente es completa. Vigilar, intervenir únicamente en caso de sangrado importante (aspirado). Entre 10 y 12 semanas de amenorrea: se precisa con frecuencia la evacuación uterina. • El aspirado manual por vacío es el método a priorizar (más fácil de practicar, menos traumático y doloroso que un legrado). • La administración de misoprostol (600 µg VO dosis única) puede permitir evitar el método instrumental pero puede fracasar. Comprobar la vacuidad uterina en los días siguientes. En caso de fracaso, hay que recurrir indefectiblemente al método instrumental. Después de las 12 semanas de amenorrea: no romper las membranas, permitir la progresión del trabajo de parto. La placenta normalmente se evacua con el feto. En caso de duda al examinar la placenta o en caso de hemorragia, legrado digital rápidamente después de la expulsión. Esta maniobra, si se difiere, ya no es posible al retraerse el cuello, habiendo entonces que practicar un legrado con un riesgo importante de perforación uterina. – En caso de aborto séptico (dolores pélvicos, útero sensible, pérdidas fétidas): antibioticoterapia ver infecciones de origen puerperal, página 233.

Sangrado durante la segunda mitad del embarazo Tres son los diagnósticos –placenta previa, hematoma retroplacentario y ruptura uterina– que ponen en peligro rápidamente la vida de la madre y el niño. Estas patologías deben referirse a un centro quirúrgico. Cuando no se encuentra ninguna otra causa, hay que pensar en la posibilidad de una amenaza de parto prematuro.

Placenta previa Placenta que obtura el orificio interno del cuello en parte o en su totalidad. La placenta previa se demuestra por un sangrado en el tercer trimestre y conlleva un riesgo importante de hemorragia en el curso del parto. Signos clínicos y diagnóstico – Hemorragia súbita de sangre roja, más o menos abundante, indolora. – El tacto vaginal debe ser extremadamente prudente para no desencadenar una hemorragia masiva: útero blando, es posible la percepción de desviación del cuello y deformación del segmento inferior debido a la placenta previa; si el cuello está dilatado, es posible la percepción de la placenta en el cuello. No repetir el examen. – Si se dispone de ecografia, puede evitarse el tacto vaginal. Conducta a seguir – Si la hemorragia es mínima y el trabajo de parto no se ha desencadenado: reposo en cama y vigilancia. – Si la hemorragia es importante y/o se ha desencadenado el trabajo de parto: transferir a un centro quirúrgico. 238

9. Patologías genitales y urinarias

Hematoma retroplacentario Hematoma entre la placenta y la pared uterina constituido por el desprendimiento de la placenta antes del nacimiento del niño. Signos clínicos – Pérdidas de sangre negruzca, poco abundantes, a veces ausentes, o estado de shock, no siempre congruente con las pérdidas sanguíneas visibles ya que el sangrado es intra-abdominal. – Dolor pélvico brutal, intenso, continuo. – Utero contraído permanentemente (útero leñoso); frecuentemente, desaparición de latidos fetales (muerte fetal). – Frecuentemente, contexto de pre-eclampsia. Conducta a seguir Transferir a centro quirúrgico.

Rotura uterina Desgarro de la pared uterina acontecido en la mayoría de los casos en el curso del trabajo de parto, favorecido por el uso abusivo de oxitocina. Signos clínicos – Pre-rotura: trabajo de parto prolongado, agitación, alteración del estado general, falta de relajación uterina, dolores abdominales continuados más fuertes que las contracciones. – Rotura: desaparición de las contracciones uterinas, estado de shock, a veces palpación del feto muerto expulsado al abdomen materno. Conducta a seguir Transferir a centro quirúrgico para laparotomía urgente.

Amenaza de parto prematuro

9

Signos clínicos Contracciones uterinas regulares y modificación del cuello (borrado y abierto) antes de las 37 semanas de amenorrea (antes del inicio del noveno mes). La amenaza de parto prematuro no siempre se acompaña de metrorragias. Si son presentes, son mínimas. Conducta a seguir – Reposo estricto en la cama – Permitir el parto en los casos siguientes: embarazo de más de 37 semanas; el cuello está dilatado más de 3-4 cm; hay sangrado importante; en caso de sufrimiento fetal agudo o si el niño está muerto; en caso de infección amniótica o de pre-eclampsia. – Si no, tocolisis: nifedipino oral (cápsula de liberación inmediata): 10 mg por via oral, a repetir cada 15 minutos si las contracciones persisten (máximo 4 dosis o 40 mg), seguidos de 20 mg cada 6 horas durante 48 horas.

239

Metrorragias

o, en su defecto, salbutamol perfusión IV durante 48 horas como máximo: diluir 5 mg (10 ampollas de 0,5 mg) en 500 ml de glucosa al 5% o de cloruro sódico al 0,9% para obtener una solución que contenga 10 microgramos/ml. Iniciar a un ritmo de 15 a 20 microgramos/minuto (30 a 40 gotas/minuto). Si las contracciones persisten, aumentar 10 a 20 gotas/minuto cada 30 minutos, sin sobrepasar los 45 microgramos/minuto (90 gotas/minuto), hasta que las contracciones hayan cesado. Mantener la perfusión durante una hora después del cese de las contracciones y seguidamente reducir el ritmo a la mitad cada 6 horas. Controlar regularmente la frecuencia cardiaca materna, reducir el ritmo de perfusión en presencia de taquicardia materna mayor de 120/minuto. No administrar simultáneamente nifedipino y salbutamol. O bien la tocolisis es eficaz y las contracciones cesan o se atenúan: en ambos casos, no continuar la tocolisis más allá de 48 horas. Permanecer en reposo el resto del embarazo. O bien la tocolisis no es eficaz, las contracciones peristen y el trabajo de parto empieza: prepararse para hacerse cargo de un recién nacido prematuro.

Hemorragia del alumbramiento Hemorragia que excede en más de 500 ml el normal alumbramiento de la placenta y acontece dentro de las 24 horas (con frecuencia inmediatamente) después del nacimiento del niño. Se trata con frecuencia de una retención placentaria o de una atonía uterina. Una ruptura uterina o un desgarro del cuello uterino o de la vagina pueden ser también las causas. Conducta a seguir – Si TA sistólica es < 90 mmHg, elevar las piernas (mantener o poner de nuevo los pies en los estribos de la mesa de parto). – Bajo anestesia general y profilaxis antibiótica (amipicilina o cefazolina IV 2 g dosis única): alumbramiento artificial inmediato si la placenta no se alumbra y revisión uterina sistemática para retirar los eventuales coágulos y restos placentarios y verificar la ausencia de rotura uterina. – Seguidamente oxitocina 10 UI en 500 ml de Ringer lactato a un ritmo de 80 gotas/minuto. Al mismo tiempo administrar 5 a 10 UI en IV directa lenta repitiendo si es necesario hasta que el útero esté firme y retraído sin sobrepasar la dosis total de 60 UI. – Verificar la ausencia de herida en el cuello o la vagina por medio de un examen con valvas (o con un espéculo). – Masaje uterino para expulsar los coágulos y favorecer la retracción uterina. – Continuar la vigilancia hemodinámica. El sangrado debe disminuir y el utero permanecer firme. – Medir la hemoglobina – Poner una sonda urinaria para facilitar la retracción uterina. Para más información sobre el manejo de las metrorragias relacionadas con el embarazo, consultar la guía Obstetricia en situación de aislamiento, MSF.

240

CAPÍTULO 10

Patología médico-quirúrgica Curas

243

Tratamiento de una herida simple

247

Quemaduras

257

Abscesos

263

Piomiositis

268

Úlcera de pierna

270

Picaduras y mordeduras venenosas

272

Infecciones dentarias

276

10

Curas

10. Patología médico-quirúrgica

– Conjunto de actos realizados con el objetivo de obtener la cicatrización de una herida (limpieza, desinfección y protección) respetando las reglas de higiene.

– No hay que cubrir todas las heridas a menos que las condiciones del entorno sean adversas – calor, humedad – y por tanto puedan contribuir al desarrollo de una infección (por ejemplo: heridas limpias suturadas hace varios días o pequeñas heridas secas sin suturas).

Material

– Instrumental • 1 pinza de Kocher o de Pean, • 1 pinza de disección, • 1 tijeras quirúrgicas o 1 bisturí para escindir los tejidos necróticos, cortar las compresas y los hilos, • 5 a 10 compresas. El instrumental, que debe utilizarse para realizar una sola cura a un solo paciente, tiene que estar empaquetados en un mismo envoltorio (papel, tejido o caja metálica) para limitar las manipulaciones fuentes de falta de asepsia y, después, esterilizadas en el autoclave. A falta de instrumental estéril, las curas pueden realizarse con guantes estériles.

– Productos consumibles • compresas estériles, • guantes no estériles de un solo uso, • esparadrapo y/o venda de crepe o gasa, • suero fisiológico o, en su defecto, agua filtrada y hervida, • antiséptico (ver utilización de antisépticos, página 246), • analgésicos.

Organización de las curas

Una organización rigurosa a la hora de realizar las curas, facilita el respeto de la higiene y disminuye el riesgo de contaminación accidental de una herida o la transmisión de gérmenes de un paciente a otro: – Reservar para aquellos pacientes que puedan valerse por sí mismo una sala especial de curas. Cada día, habrá que limpiar minuciosamente esta sala y eliminar los desechos. La mesa de curas debe desinfectarse entre paciente y paciente. – En aquellos pacientes que deban guardar cama realizar la cura in situ. Utilizar a ser posible un carrito de curas limpio y desinfectado disponiendo, en la parte superior, material estéril y/o limpio (instrumental, compresas, etc.) y en la parte inferior, el material séptico (recipiente para la descontaminación del instrumental, caja de seguridad para objetos punzantes y cortantes, recipiente o bolsa de basura para los desechos). – Disponer de todo el material necesario y de suficiente luz. Prever la ayuda de un asistente por si fuera necesario. 243

10

Curas

– Usar gafas protectoras si hay riesgo de salpicaduras a causa de una herida muy supurante. – Proceder siempre de lo más limpio a lo más sucio. Empezar a curar siempre a los pacientes cuyas heridas no estén infectadas. Si un mismo paciente requiere diversas curas, empezar por la herida más limpia.

Técnica

– Administrar un analgésico antes de la cura si se prevé que ésta va a ser dolorosa y esperar el tiempo necesario para que el medicamento haga efecto antes de intervenir (ver dolor, página 28). – Instalar al paciente lo más cómodamente posible, al abrigo de las miradas y procurando preservar su intimidad durante la cura. – Explicar al paciente la cura que se le va a realizar, procurando que coopere en la medida de lo posible. – Cambiar obligatoriamente de instrumental (o de guantes estériles) con cada nuevo paciente. – En un mismo paciente utilizar el mismo antiséptico en todas las curas para así evitar interacciones medicamentosas (ver utilización de antisépticos, página 246)

Retirar el apósito usado

– Lavarse las manos (con jabón ordinario durante por lo menos 15 segundos). – Usar guantes no estériles y quitar el vendaje, el esparadrapo y las compresas superficiales. – Actuar con mucho cuidado al quitar las últimas compresas. Si se adhieren a la herida, embeberlas de un líquido estéril (cloruro sódico al 0,9% o agua estéril) antes de sacarlas. – Observar el aspecto de las compresas manchadas. En caso de secreción importante, de color verdoso y maloliente: pensar que la herida puede haberse infectado. – Tirar el apósito y los guantes no estériles en el recipiente previsto para este fin.

Examen de la herida

– En caso de heridas abiertas, pérdida de tejido cutáneo o úlcera, el color de la herida indicará la evolución de la cicatrización: • color negro = tejido necrótico: escara seca o húmeda infectada. • color amarillo o verdoso = tejido infectado y presencia de pus. • color rojo = granulación, suele ser signo de una buena cicatrización (a menos que haya hipertrofia). Por el contrario, la presencia de bordes rojos indica una inflamación que puede acabar en infección. • color rosado = epidermización, fase última de la cicatrización que empieza en los bordes de la herida. – Heridas suturadas: cuando hay signos localizados de supuración asociados a un dolor deberá procederse a la sustracción de varios puntos para evitar la propagación de la infección: • bordes indurados rojos y dolorosos, • secreción de pus entre los puntos, ya sea de forma espontánea o al presionar una y otra parte de la herida, • crepitación subcutánea entorno a la herida, linfangitis.

En cualquier caso, siempre que haya signos locales de infección, descartar signos generales de infección (fiebre, escalofríos, alteración del estado general). 244

10. Patología médico-quirúrgica

Técnica de realización de curas utilizando instrumental estéril

– Lavarse de nuevo las manos o si no fuera posible, friccionarlas con una solución que contenga alcohol.

– Abrir la caja de curas comprobando que el embalaje y la fecha de esterilización sean correctos. – Coger una de las pinzas estériles sin tocar nada con los dedos. – Coger una segunda pinza ayudándose de la primera.

– Coger una compresa con una de las 2 pinzas y hacer un tampón doblándola en cuatro partes.

– Heridas suturadas limpias o heridas abiertas con tejido de granulación: • limpiar con cloruro sódico al 0,9% o con agua estéril siempre empezando por la parte más limpia hacia la más sucia para eliminar residuos orgánicos (cambiar el tampón después de cada pasada); • secar taponando con una compresa estéril; • aplicar el antiséptico y dejarlo que haga efecto durante un minuto; • recubrir con compresas estériles una herida suturada limpia y con una gasa con parafina las heridas abiertas, haciendo que sobresalgan algunos centímetros de la herida; • sujetar los apósitos con esparadrapo o un vendaje.

– Heridas abiertas necróticas o infectadas: Tras limpiar la herida como indicado anteriormente, aplicar vaselina simple y eliminar los tejidos necróticos o infectados en cada cura, hasta que la herida quede totalmente limpia. – Tirar el material cortante y punzante en un contenedor específico y el resto de desechos en un recipiente previsto para tal efecto. – Sumergir los instrumentos en un baño decontaminante lo más rápidamente posible. – Lavarse de nuevo las manos al finalizar la cura (lavado simple).

El principio continúa siendo el mismo si a falta de instrumental se utilizan guantes estériles.

Frecuencia de las curas

– Heridas suturadas y limpias: volver a curar al cabo de 5 días si la herida es indolora, inodora, y el apósito está limpio. La decisión de cubrir o no la herida una vez esté seca dependerá del contexto y de los hábitos locales. – Heridas suturadas e infectadas: sacar uno o varios hilos (puntos) y eliminar el pus. Realizar una cura al día por lo menos. – Heridas abiertas sucias: limpiar eliminando las secreciones y cambiar el apósito a diario. – Heridas abiertas con granulación: curar cada dos o tres días excepto si la granulación es hipertrófica (en este caso, aplicar localmente corticoides).

Elección y utilización de antisépticos Ver cuadro en la página siguiente.

245

10

246 (PVI)

polividona yodada al 10%

violeta de genciana

tosilcloramida sódica (cloramina)

NaDCC

clorhexidina 5% solución concentrada

solución concentrada

clorhexidina 1,5% + cetrimida 15%

ANTISÉPTICO

Solución al 10% (pura)

Solución al 0,5% 1 parte de PVI al 10% + 19 partes de agua

5 g (una cucharilla de café) en 1 litro de agua Agitar, dejar reposar, filtrar para eliminar el depósito

5 g en 1 litro de agua ( 2 g en 1 litro de agua para las mucosas o en caso de uso prolongado)

1 g de cloro activo en 1 litro de agua

10 ml de solución concentrada en 1 litro de agua

20 ml de solución concentrada en 1 litro de agua

PREPARACIÓN 1

- Evitar el contacto con los ojos. - Puede provocar pigmentaciones permanentes: evitar el contacto con el rostro. 1 semana máximo

Preparar en el momento de utilizarlo, no guardar - No volver a utilizar de forma repetida: • en grandes superficies ni en las mucosas; • en mujeres embarazadas en el 2° y 3er trimestre de gestación, mujeres y En un recipiente niños lactantes: riesgo de reabsorción opaco cerrado transcutánea del yodo - No utilizar jamás con un derivado del mercurio: riesgo de necrosis.

- En caso de utilización prolongada, proteger la piel sana entorno a la herida con vaselina. - No colocar junto a los comprimidos orales.

- No utilizar para el lavado de oídos ni para vendajes oclusivos. - No utilizar en estado puro ni simultáneamente con otro antiséptico o jabón (inactivación). - Evitar el contacto con los ojos, el tejido cerebral (y las cavidades naturales para la clorhexidina + cetrimida). - Evitar la utilización prolongada en las mucosas, sobre todo en los genitales y en niños lactantes.

PRECAUCIONES

1 semana máximo, en un frasco opaco o de de cristal oscuro no metálico)

1 semana máximo

1 semana máximo

CONSERVACIÓN

1 Utilizar agua corriente o hervida y filtrada si fuera necesario. Lavar y secar con cuidado el frasco antes de volver a llenarlo.

- Heridas y quemaduras poco extendidas - Antisepsia de la piel antes de una inyección o punción - Antisepsia de la piel del campo operatorio - Antisepsia de las manos - Micosis e infecciones virales de la piel

- Lavado bucal

- Pequeñas heridas superficiales - Micosis de la piel y de las mucosas bucales y vaginales - Dermatosis supurantes (impétigo, eczema, etc.)

- Heridas infectadas o necróticas, úlceras, abscesos

- Antisepsia de la piel - Heridas, quemaduras, úlceras, abscesos

INDICACIONES

Curas

10. Patología médico-quirúrgica

Tratamiento de una herida simple

– Una herida simple es una ruptura de la continuidad cutánea limitada en profundidad al tejido graso subcutáneo, sin afectar el tejido noble (músculo, hueso, articulación, grandes arterias, nervios, tendones) y sin pérdida importante de sustancia.

– El tratamiento tiene por objeto asegurar la cicatrización rápida de una herida sin complicaciones infecciosas ni secuelas. Existen algunas reglas elementales: • tratar rápidamente todas las heridas respetando las reglas de asepsia y la cronología de acciones iniciales: lavado-exploración-limpieza; • identificar las heridas que necesitan sutura y las que no (las suturas a veces pueden resultar nefastas o peligrosas); • practicar de inmediato la sutura de heridas simples recientes (menos de 6 horas) y poco contaminadas y posponer la sutura de heridas muy contaminadas y/o de más de 6 horas; • prevenir el riesgo de infección local (abscesos) o general (gangrena gaseosa; tétanos, ver página 64).

Material Instrumental (Figuras 1a a 1d)

– normalmente basta con: una pinza de disección, un porta-agujas, unas tijeras quirúrgicas, y una pinza de Kocher o de Pean, – en caso de heridas profundas, pueden también resultar útiles: una o dos pinzas hemostáticas, separadores de Farabeuf y un bisturí.

El instrumental de sutura para un paciente debe embalarse y esterilizarse junto (set de sutura) limitando así la manipulación del mismo y la falta de asepsia. Productos consumibles

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– anestesia local: jeringuilla y aguja estériles; lidocaina al 1% (sin epinefrina), – guantes estériles, campos fenestrados estériles,

– hilos de sutura reabsorbentes y no reabsorbentes, – antiséptico y caja de curas,

– drenaje: lámina de caucho, crines de nylon para la fijación.

247

Tratamiento de una herida simple

Técnica

– Instalar al paciente lo más cómodamente posible, disponer de todo el material necesario y de suficiente luz.

– Explicar al paciente la cura que se le va a practicar para conseguir su máxima cooperación. – En el caso de niños, contar con la ayuda de un asistente para sujetarles si fuera necesario. Lavado inicial de la herida

– Usar vestimenta adecuada: guantes estériles en todos los casos, un delantal y gafas protectoras si existe el riesgo de salpicaduras o proyecciones en el caso de heridas sangrantes. – Proceder a lavar con agua y jabón ordinario durante el tiempo que requiera la herida (cuanto más sucia más tiempo).

– Utilizar un cepillo estéril si fuera necesario. Siempre es preferible un lavado a chorro que por inmersión. – Una herida ya infectada asociada a signos generales (fiebre, escalofríos, alteración del estado general) puede justificar una antibioterapia por vía general por lo menos una hora antes de empezar el lavado. Exploración

– Lavarse las manos y después usar guantes estériles.

– Recubrir generosamente la herida y la piel a su alrededor con polividona yodada al 10%. – Cubrir la herida con un campo fenestrado estéril.

– Poner un anestésico local (lidocaina al 1%) pinchando en los bordes de la herida y esperar por lo menos 2 minutos a que el producto haga efecto.

– Proceder con minuciosidad limpiando de la superficie hacia la parte más profunda y explorando así la totalidad de la herida y las zonas despegadas subcutáneas. Si fuera necesario, contar con la ayuda de un asistente.

– Tener en cuenta la situación anatómica de la herida por si algún tejido noble ha sido afectado (el examen clínico del miembro subyacente a la herida desde el punto de vista motor, sensitivo y tendinoso resulta indispensable de cara a una posible exploración quirúrgica): • una herida que comunica con una fractura es una fractura abierta, • una herida próxima a una articulación puede ser una herida articular, • una herida en la mano o el pie puede afectar los nervios y/o tendones, • una herida próxima a una gran arteria puede ser una herida arterial, incluso si ya no sangra. – Buscar y extraer cualquier cuerpo extraño si lo hubiese.

– La exploración debe hacerse en un quirófano cuando no puede ser completa (en caso de dolor o de hemorragia importante por ejemplo). 248

10. Patología médico-quirúrgica

Limpieza

– La limpieza de una herida tiene por objeto la eliminación de todos los tejidos muertos que favorecen la proliferación bacteriana y la infección.

– La limpieza es nula o muy reducida en el caso de heridas limpias. Las heridas más profundas, irregulares y extendidas requieren una mayor limpieza. – Cortar la piel de los bordes de la herida con mucha prudencia sobre todo a nivel del rostro. – Cortar tanto como se requiera los tejidos subcutáneos y la grasa de aspecto dudoso a fin de dejar sólo aquellos tejidos bien irrigados. Sutura inmediata de las heridas simples

– La sutura de una herida simple puede tener consecuencias dramáticas para el paciente si no se cumplen las condiciones de una cicatrización sin infección.

– La decisión de suturar de inmediato sólo debe tomarse después de lavar, explorar y limpiar suficientemente la herida y a condición que: se trate de una herida simple reciente (menos de 6 horas) y que no presente ningún tejido muerto o contuso (puede ampliarse el plazo a 24 horas en heridas en la cara, el cuero cabelludo, las extremidades superiores o la mano). – Las mordeduras (para el tratamiento local, ver también rabia, página 185), heridas de bala, por explosión de un proyectil o de una mina jamás deben suturarse de inmediato. Sutura retardada de heridas simples

– Las heridas que no cumplan las condiciones anteriores no deben suturarse de inmediato.

– Tras el lavado, la exploración y la limpieza, aplicar un apósito simple sobre la herida abierta. – Cambiando el apósito cada día y eliminando los tejidos muertos se garantiza la limpieza total de la herida.

– Al cabo de 72 horas y si no se observan signos locales de infección, la herida podrá suturarse. Cicatrización de heridas infectadas que no pueden suturarse

Si no se cumplen las condiciones de limpieza de la herida, la cicatrización se obtendrá sin sutura, ya sea de forma espontánea (cicatrización dirigida), o mediante un injerto cutáneo (una vez la herida esté limpia) si la pérdida de sustancia es importante.

249

10

Tratamiento de una herida simple

Figura 1a Pinza de Kocher recta, con dientes

Figura 1b Pinza de Kelly, curva, sin dientes

Figura 1c Pequeña pinza hemostática, curva, sin dientes

Figura 1d Separadores de Farabeuf

Figuras 1: Instrumentos básicos

250

10. Patología médico-quirúrgica

Figura 2a Colocar siempre la hoja en el bisturí con un porta-agujas. Cambiar la hoja en cada intervención.

Figura 2b Una pinza de disección no se sostiene apoyándose en la palma de la mano, sino que debe apoyarse entre el pulgar y el índice. Utilizar la pinza con dientes sólo para la piel.

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Figura 2c En los anillos de un porta-agujas o de unas tijeras, se introducen el pulgar y el cuarto dedo. El índice se utiliza para estabilizar el instrumento. Figuras 2: Cómo sostener el instrumental

251

Tratamiento de una herida simple

Figura 3a Limpieza de una herida contusa con bordes desflecados: regularización de los bordes con un bisturí. Ser conservador en las heridas faciales.

Figura 3b Escisión de los bordes de una aponeurosis para prevenir la necrosis.

Figura 3c Escisión de un músculo contuso Figuras 3: Limpieza de una herida Debe practicarse con mucha prudencia: extirpar los tejidos contusos o los fragmentos desgarrados casi necróticos. 252

10. Patología médico-quirúrgica

Figura 4a Enrollar el hilo alrededor del porta-agujas sin olvidar en que sentido hemos girado. Coger el otro extremo del hilo y estirarlo a través del asa para hacer el primer nudo. Descender el nudo de forma que la herida se vaya cerrando.

Figura 4b El segundo giro se efectúa en el otro sentido. Para hacer una sutura son necesarios al menos 3 nudos, alternando el sentido cada vez.

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Figura 4c En principio el primer nudo debe ser plano.

Figura 4d El segundo nudo se hará en el sentido contrario.

Figuras 4: Ejercicios de nudos con pinza

253

Tratamiento de una herida simple

Figura 4e Figura 4f Coger el otro extremo del hilo con el porta-agujas.

Figura 4g Primer nudo plano. Deslizar la lazada con la mano que sujeta el cabo libre, estirando el otro extremo con el porta-agujas. Apretar sin causar isquemia de los tejidos.

Figura 4h

Figura 4i Segundo nudo en el otro sentido

Figuras 4: Ejercicio de nudos con pinza (continuación) 254

10. Patología médico-quirúrgica

Figura 5a Figura 5b Las suturas deben ser tan profundas como anchas.

Figura 5c Figura 5d Sutura poco profunda: los bordes de la herida se invaginan.

10

Figura 5e Bordes mal encarados

Figura 5f No hacer el nudo sobre la herida.

Figuras 5: Problemas específicos

255

Tratamiento de una herida simple

Figura 6: Punto de ángulo

Figura 7: Cierre de la piel con puntos separados con hilo no reabsorbible.

256

10. Patología médico-quirúrgica

Quemaduras

– Las quemaduras son lesiones producidas por el calor, la electricidad o sustancias químicas. Las quemaduras extensas ponen en juego el pronóstico vital por diferentes mecanismos (shock hipovolémico, shock séptico). Algunas quemaduras son altamente incapacitantes. – Las quemaduras comportan dolor importante, con frecuencia subestimado y tratado de forma inadecuada o insuficiente. – Como en el caso de cualquier herida, es importante determinar si las quemaduras son accidentales o intencionadas (tentativa de suicidio, agresión) a fin de prestarle el debido seguimiento (ver anamnesis, página 10).

Valoración del paciente quemado

Valoramos la gravedad de una quemadura en función de: • su extensión expresada en porcentaje de superficie corporal quemada (SCQ); • su profundidad; • su localización: las quemaduras en el rostro, las manos, los pies, los pliegues de flexión y el perineo son graves desde el punto de vista funcional; • la edad del paciente: gravedad en edades extremas de la vida; • el estado de salud anterior a la quemadura: mal estado general, desnutrición, etc.; • inhalación de vapores, humos, gas tóxico (quemadura en ambiente confinado). – Extensión de las quemaduras: una estimación rápida del porcentaje de SCQ puede hacerse utilizando la tabla de Lund-Browder.

10 Cara anterior

Cara posterior

Porcentaje relativo de las superficies corporales en función de la edad 0

1

Edad en años 5

10

15

Adulto

4 1/2

4 3/4

A- 1/2 de la cabeza

9 1/2

8 1/2

6 1/2

5 1/2

4 1/2

C- 1/2 de la pierna

2 1/2

2 1/2

2 3/4

3

3 1/4

B- 1/2 del muslo

2 3/4

3 1/4

4

4 1/4

3 1/2 3 1/2

257

Quemaduras

– Profundidad de las quemaduras (para el cálculo de la superficie quemada sólo se tienen en cuenta las de segundo y tercer grado): Primer grado

Eritema doloroso

Segundo grado profundo

Piel blanca moteada de rojo, blanda; disminución de la sensibilidad

Segundo grado superficial Tercer grado

Eritema doloroso con flictenas

Piel negra, marrón o blanca, indurada, insensible

Tratamiento

Las curas locales tienen por objeto favorecer la cicatrización evitando la infección y las retracciones.

Las curas generales tienen por objeto compensar las pérdidas de líquido y prevenir o tratar el shock.

El tratamiento del dolor resulta esencial puesto que permite tranquilizar al paciente y reducir la morbilidad.

Cuidados inmediatos: refrescar la zona quemada con agua fresca (20°C). Evitar la hipotermia.

Quemaduras benignas o medias (en ambulatorio)

El paciente presenta un buen estado general; sin quemaduras en el rostro, manos, perineo o pliegues de flexión y superficie quemada de: • segundo grado: inferior al 10% en niños y al 15% en adultos o • tercer grado: inferior al 2%

– Limpiar con un antiséptico sin alcohol (1/4 de polividona yodada al 10% + 3/4 de cloruro sódico al 0,9%). – Aplicar sulfadiazina argéntica o, en su defecto, compresas de gasa estériles con parafina. – Cubrir con un vendaje estéril. – Tratar el dolor: ver tratamiento del dolor en pacientes quemados, página 261.

Observación: las quemaduras aisladas de manos, rostro, perineo o de los pliegues de flexión son graves desde el punto de vista funcional, pero no ponen necesariamente el pronóstico vital en juego. Requieren hospitalización y cuidados locales especiales.

Quemaduras graves (en el hospital)

Superficie quemada superior al 10% en niños y al 15 % en adultos; pacientes muy jóvenes o de edad avanzada o que presenten un mal estado de salud. A. Cuidados generales

– Reanimación: de forma prioritaria, tratar o prevenir el shock hipovolémico: • Valorar la gravedad del shock (pulso, TA), pesar al paciente, colocar una sonda urinaria para medir la diuresis de forma fiable. • Colocar una perfusión: una buena vía venosa periférica en la piel sana resulta esencial pues con gran rapidez el acceso venoso se convierte en un problema. Practicar venotomía si necesario. 258

10. Patología médico-quirúrgica

• Necesidad de aporte líquido durante las primeras 24 horas: Líquidos de sustitución (compensación hidro-electrolítica por pérdidas debidas a las quemaduras) + líquidos de mantenimiento (necesidades básicas, pérdidas insensibles). Las necesidades líquidas se calculan a partir del momento que se produce la quemadura y no a partir de la hospitalización (ver ejemplo a continuación). Niños Líquidos de sustitución

3 ml x peso (kg) x % SCQ/24 h La mitad de este volumen debe ser administrada dentro de las primeras 8 horas y la otra mitad dentro de las 16 horas siguientes. Ringer lactato

Adultos 3 ml x peso (kg) x % SCQ/24 h La mitad de este volumen debe ser administrada dentro de las primeras 8 horas y la otra mitad dentro de las 16 horas siguientes.

Ringer lactato

Líquidos de 1/3 de Ringer lactato + 2/3 de glucosa 1/2 de Ringer lactato + 1/2 de glucosa mantenimiento al 5% al 5% 4 ml/kg/h para los 10 primeros kg 35 ml/kg/24 h + 2 ml/kg/h para los 10 kg siguientes + 1 ml/kg/h para niños de más de 20 kg

En niños, es indispensable realizar una estimación precisa de la extensión de las quemaduras (%SCQ) puesto que los niños son muy sensibles a cualquier insuficiencia o exceso de líquidos. Ejemplo: niño de 20 kg de peso con una superficie corporal quemada (SCQ) del 30% - líquidos de sustitución: 3 (ml) x 20 (kg) x 30 (%) = 1800 ml (900 ml administrados durante las primeras 8 horas y 900 ml durante las siguientes 16 horas) Si las quemaduras se produjeron a las 16 horas y el niño fue hospitalizado a las 18 horas, es decir dos horas después, el volumen del líquido de sustitución (900 ml) que deberá administrarse teóricamente en el transcurso de las primeras 8 horas se administrará durante 8 h - 2 h = 6 h, de las 18 a las 0 horas. más - líquidos de mantenimiento: 4 (ml) x 10 (kg) + 2 (ml) x 10 (kg) = 60 ml/h (es decir 1440 ml/24 h) Estos volúmenes se ofrecen sólo a título indicativo. Reevaluar regularmente las necesidades utilizando como guía la diuresis (que debe mantenerse entre 0,5 y 1 ml/kg/hora) y la ausencia de signos de sobrecarga pulmonar. La vía digestiva (SRO) puede ser utilizada en cuanto el paciente la tolere.

• Necesidades de aportes líquidos durante las 24 horas siguientes: Para niños y adultos: líquidos de sustitución: Ringer lactato, 50% del volumen durante las primeras 24 horas + líquidos de mantenimiento: igual que durante las primeras 24 horas. Esforzarse por hacer beber al paciente con frecuencia (SRO) en pequeños sorbos. Para los aportes hídricos y calóricos, la vía digestiva debe utilizarse en cuanto el paciente la tolere.

– Tratar el dolor: ver tratamiento del dolor en pacientes quemados, página 261. – Profilaxis antitetánica (ver tétanos, página 164).

– Colocar al paciente quemado en un ambiente cálido (> 28°C) y limpio (lavarse las manos obligatoriamente antes y después del contacto). 259

10

Quemaduras

– No administrar sistemáticamente una antibioterapia pues esto sólo contribuiría al desarrollo de gérmenes resistentes. En caso de infección patente, fiebre persistente o signos de septicemia: antibioterapia por vía general durante por lo menos 6 días; jamás antibioterapia local por si sola. Al principio la fiebre no es un signo de infección sino una respuesta del organismo a la agresión causada por la quemadura.

– Alimentación: dar prioridad a la vía digestiva y aumentar la ración calórica y proteínica. • Añadir a las comidas habituales: 25 kcal/kg/día + 40 kcal por % SCB. A título indicativo: 100 g de manteca de cacahuete 100 g de gambas rosadas secas

Aporte en kcal

Aporte en proteínas (g)

362

62

550

25

100 g de pescado seco

269

47

1 huevo (de gallina)

80

7

100 g de pollo hervido 100 ml de leche entera

183 79

30 4

• Fuera de las comidas, añadir la ingestión de otros alimentos: leche + azúcar + huevo por ejemplo o 2 galletas ricas en proteínas del tipo BP5® (250 kcal y 15 g de proteínas/galleta).

– Vigilar y compensar la anemia debida a la destrucción de hematíes, al déficit alimentario y a las curas repetidas ( sales de hierro VO, ver anemia, página 35). En algunos casos (peri-operatorio y síndrome inflamatorio) puede ser necesario practicar una transfusión sanguínea.

– Empezar la fisioterapia lo antes posible y mantener las manos quemadas en posición alzada para disminuir la hinchazón y el dolor. Entre las sesiones de fisioterapia, prevenir las retracciones inmovilizando los pliegues de flexión en posición de extensión máxima y no en posición funcional. B. Cuidados locales

Las quemaduras esterilizan los tejidos, pero al cabo de poco tiempo el riesgo de contaminación reaparece y se hace prácticamente inevitable. A veces, son los tratamientos tradicionales los que la favorecen (aplicación de boñiga de vaca, petróleo, etc.). En caso de quemaduras extensas y en los niños, practicar las curas en el quirófano bajo anestesia general (ketamina).

En todos los casos: – Asepsia quirúrgica rigurosa: utilizar campos, guantes, pinzas y compresas estériles. – Limpiar (1/4 de polividona yodada al 10% + 3/4 de cloruro sódico al 0,9%) y frotar para eliminar los tejidos muertos. – Cortar las flictenas con tijeras. – Levantar las escaras negruzcas que a menudo esconden concentraciones purulentas, hacer una escisión con el bisturí en los fragmentos necróticos (aponeurosis, músculo e incluso tendón). Reevaluar entonces la superficie corporal quemada. – Las curas provocan dolores intensos y requieren la administración de un analgésico: ver tratamiento del dolor en pacientes quemados, página 261. 260

10. Patología médico-quirúrgica

• Primera cura: dos métodos a) Vendajes oclusivos gruesos Aplicar sulfadiazina argéntica. Recubrir con una capa gruesa de compresas estériles y después con una gasa poco apretada. Si se utiliza este método, el vendaje obligatoriamente debe ser grueso: no basta con recubrir la quemadura con unas pocas compresas que incluso pueden favorecer la contaminación debido al medio ambiente a través del vendaje empapado con vaselina. No utilizar gasas con parafina impregnadas con antibióticos o corticoides, ni pomadas antibióticas. No hacer compresión circular, sobre todo a nivel de los pliegues de flexión. Para las manos, vendar cada dedo por separado o mejor recubrir la mano con un antiséptico y ponerla sin compresas en un guante estéril de gran tamaño o a falta de guantes una bolsa de plástico limpia que deberá cambiarse todos los días. b)Método abierto A menudo resulta más oportuno no cubrir la quemadura y poner al paciente quemado bajo una mosquitera de malla fina y bien ribeteada. Suele ser el método más simple, sobre todo para las quemaduras de cabeza y tronco. En caso de extensión de la necrosis, repetir el desbridamiento en quirófano, bajo anestesia general.

• Curas posteriores Reevaluar la quemadura y su evolución, descartar la presencia de infección. a) Vendaje oclusivo con aplicación de sulfadiazina argéntica: cambiar cada 2 días b)Método abierto: observación diaria Si no se produce una cicatrización de forma espontánea al cabo de 21 días, será necesario realizar injertos de piel. Referir a cirugía para injertos de piel fina1. No deben practicarse ni demasiado pronto (cuando todavía resulta difícil juzgar el potencial de reepitelización espontánea) ni demasiado tarde (puesto que la infección y la granulación excesiva complican la situación).

Quemaduras muy graves

Las fórmulas de reanimación anteriores son aplicables hasta con un 45% de SCQ. Con más del 50%, el pronóstico es muy desfavorable. Si la transferencia a un centro de grandes quemados es imposible, el tratamiento reposa esencialmente en cuidados paliativos.

Tratamiento del dolor en pacientes quemados

– Todas las quemaduras son dolorosas y necesitan un tratamiento analgésico. Podemos distinguir: • dolor continuo (en reposo), • dolor agudo (en el momento de las curas; escisión, vendajes, fisioterapia), • dolor crónico (en periodo de rehabilitación). – Su intensidad es difícil de prever (no siempre hay relación entre la gravedad y el dolor que comporta). La evaluación regular de la intensidad del dolor con la ayuda de escalas de auto-evaluación es indispensable para adaptar la posología de los analgésicos a cada paciente. Observación: el dolor poco intenso va del 0 al 3 en la escala numérica, el dolor moderado del 4 al 6 y el dolor agudo del 6 al 10 (ver dolor, nota 1, página 28). 1 Para la técnica de injertos cutáneos referirse a la guía Gestos médico-quirúrgicos en situación de aislamiento,

MSF.

261

10

Quemaduras

– La morfina es el tratamiento de elección para el dolor moderado y grave. En ningún caso se ha observado dependencia a la morfina en pacientes quemados. Si aparece tolerancia, hay que aumentar las dosis. Dolor continuo

– Dolor leve: paracetamol VO 60 mg/kg/día divididos en 4 tomas – Dolor moderado: paracetamol VO 60 mg/kg/día divididos en 4 tomas + codeína VO 3 mg/kg/día divididos en 4 tomas – Dolor moderado a intenso: paracetamol VO 60 mg/kg/día divididos en 4 tomas + morfina de liberación prolongada VO 1 a 2 mg/kg/día divididos en 2 tomas con un intervalo de 12 horas entre cada toma. Dolor agudo asociado a las curas

Además del tratamiento para dolor continuo también se administrarán analgésicos. – Curas importantes o quemaduras extensas: anestesia general en quirófano (ketamina). – Curas limitadas: • Dolor moderado: administrar el analgésico de 60 a 90 minutos antes de las curas La asociación paracetamol VO 15 mg/kg + codeína VO 0,6 mg/kg o paracetamol VO 15 mg/kg + tramadol VO 50 mg (en adultos) pocas veces permite realizar las curas en buenas condiciones, a menudo la morfina es el único tratamiento eficaz. • Dolor moderado a intenso: la evaluación en el momento de cada cura permite ir adaptando las dosis de morfina hasta la obtención de una analgesia eficaz: morfina de liberación inmediata VO: empezar por una dosis inicial de 0,4 mg/kg administrada de 60 a 90 minutos antes de las curas. La posología eficaz se sitúa habitualmente alrededor de 0,4 a 1 mg/kg pero no hay dosis máxima o morfina SC: empezar con una dosis inicial de 0,1 mg/kg 60 minutos antes de las curas. La posología eficaz se sitúa habitualmente alrededor de 0,1 a 0,3 mg/kg pero no hay dosis máxima. – En niños de más de un año pueden administrase las mismas posologías de estos medicamentos (excepto el tramadol, dar 1 mg/kg). – En los niños lactantes, las dosis iniciales de morfina deberán dividirse por 2 para niños menores de un año, y por 4 para los menores de 3 meses. – Si no se consigue la analgesia deseada con estos medios, recurrir a la anestesia general (ketamina). – Como último recurso (ausencia de morfina e imposibilidad de una anestesia general), la administración de ketamina IM a dosis analgésica (0,5 a 1 mg/kg) permite reforzar la asociación paracetamol + tramadol antes de proceder a la cura. Dolor crónico

– Su duración es difícil de prever. El tratamiento dependerá de la auto-evaluación que se efectúe regularmente. Recurrir al paracetamol solo, o asociado a AINE. – En este estadio puede aparecer dolor neuropático que suele responder a la carbamazepina VO: 600 a 800 mg/día en adultos, divididos en 2 tomas y/o amitriptilina VO: 25 a 75 mg/día en adultos, en una toma por la noche. – Cualquier otro dolor asociado (fisioterapia, movilización) deber ser tratado como un dolor agudo.

262

Abscesos

10. Patología médico-quirúrgica

Un absceso es una acumulación de pus en los tejidos blandos, producido normalmente por el Estafilococo aureus.

Un absceso maduro se presenta como una tumefacción roja, inflamada, dolorosa y generalmente fluctuante al tacto, a veces fistulizada. En este estadío, la cavidad que contiene el pus es inaccesible a los antibióticos y la cirugía es el único tratamiento posible.

Esta fase de maduración es precedida por una fase de induración, sensible al tratamiento médico.

Tratamiento

Fase de induración

• Antibioterapia: Niños: amoxicilina VO: 80 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomas + metronidazol VO: 30 a 50 mg/kg/día divididos en 3 tomas Adultos: amoxicilina VO: 4 g/día divididos en 2 o 3 tomas + metronidazol VO: 1,5 g/día dividido en 3 tomas o amoxicilina + ácido clavulánico (co-amoxiclav) VO Niños: 80 mg/kg/día divididos en 3 tomas Adultos: 4 g/día divididos en 3 tomas

• Los analgésicos deberán adaptarse al grado de dolor (ver dolor, página 28).

• Vendaje empapado con alcohol para favorecer la maduración del absceso: compresas embebidas de alcohol al 70% 2 veces al día (3 veces/día como máximo: riesgo de causar quemaduras en la piel). Si se observa mejoría a las 48 horas: continuar con la antibioterapia durante 5 días hasta completar los 7 días de tratamiento. Si no se observa mejoría a las 48 horas de tratamiento bien administrado: tratar quirúrgicamente.

Fase de maduración: drenaje quirúrgico

10

Material

– – – – – – –

Hoja y mango de bisturí esterilizados Pinza de Kelly curva sin dientes estéril Guantes estériles Antiséptico (ver utilización de antisépticos, página 246) Jeringuilla de 5 ó 10 ml Hilos de sutura no reabsorbibles Lámina ondulada estéril 263

Abscesos

Anestesia de los abscesos

A excepción del panadizo purulento, la anestesia local del absceso no suele ser viable. Puede estar indicada la anestesia general con: ketamina IM: 10 mg/kg

Técnica

– Incisión con el bisturí (Figura 8a) • Sostener el bisturí con los dedos pulgar y medio de la mano dominante, apoyando el índice sobre el mango. La otra mano mantiene el absceso entre el pulgar y el índice. El borde cortante de la hoja del bisturí debe estar en posición perpendicular al plano cutáneo. • La incisión se hará en el eje más ancho del absceso, de un solo corte seco. Su longitud debe ser lo bastante grande para permitir introducir un dedo. • En la vecindad de los ejes vasculares (carótida, axilar, humeral, femoral, poplíteo) la incisión debe efectuarse con mucha prudencia.

– Exploración digital (Figura 8b) • Introducir el dedo en la cavidad para destruir las adherencias que pudieran crear otras cavidades, extraer el pus y explorar bien el absceso. • La exploración permite también apreciar el desarrollo en profundidad del absceso y sus vínculos con las estructuras nobles (pulsación arterial) o un eventual contacto óseo. En este último caso, es preferible consultar con cirugía. – Lavado Lavar abundantemente con una solución antiséptica aplicada con una jeringuilla.

– Drenaje (Figura 8c) Colocar una lámina de drenaje (o, en su defecto, una mecha de gasa) en el fondo de la cavidad. Fijar la lámina a ser posible con un punto de sutura en uno de los bordes. El drenaje se irá retirando progresivamente y se quitará definitivamente pasados de 3 a 5 días.

Figura 8a Incisión con el bisturí 264

10. Patología médico-quirúrgica

Figura 8b Exploración de la cavidad con el dedo y destrucción de adherencias fibrosas

Figura 8c Colocación de un drenaje fijado a la piel Figuras 8: Cura quirúrgica de un absceso

Localizaciones especiales

10

Absceso mamario (Figuras 9a a 9d)

– Los abscesos mamarios suelen ser superficiales y a veces pueden tener una base profunda, mas difícil de diagnosticar y drenar. Fase de induración: tratamiento médico

– Antibioterapia (ver indicaciones anteriores)

– Vendaje compresivo, suspender la lactancia del lado afectado, aspiración de la leche con un saca-leches. 265

Abscesos

Fase de maduración: drenaje quirúrgico

– Incisión: • radial para abscesos superficiales, • periareolar para los abscesos próximos a la areola, • submamaria para los abscesos profundos. – Exploración suave con el dedo.

– Lavar abundantemente con una solución antiséptica aplicada con jeringuilla. – Drenaje amplio con una lámina ondulada.

266

Figura 9a Localizaciones de los abscesos en el seno

Figura 9b Incisiones: radial, periareolar o submamaria

Figura 9c Incisión submamaria

Figura 9d Exploración suave con el dedo, destruyendo adherencias

10. Patología médico-quirúrgica

Abscesos parotídeos

La incisión de estos abscesos puede lesionar el nervio facial. Por tanto, practicar una incisión horizontal en la parte inferior del absceso.

Figura 10 Incisión de abscesos parotídeos

10

267

Piomiositis

Piomiositis

– Infección del músculo prácticamente siempre debida al Estafilococo aureus, que afecta preferentemente los músculos de las extremidades y del tronco. Las localizaciones son a veces múltiples. – En la fase inicial (induración) cuando el músculo está hinchado, caliente y doloroso, puede intentarse resolver la infección mediante tratamiento médico. En la fase de maduración, solamente una incisión asegurará la curación.

Tratamiento

Fase de induración

– – – –

Inmovilizar el miembro. Antibioterapia como para los otros abscesos (ver página 263). Administrar los analgésicos en función del grado de dolor (ver dolor, página 28). Compresas embebidas en alcohol al 70% dos veces al día (hasta 3 veces/día como máximo pues existe el peligro de provocar quemaduras en la piel).

Fase de maduración

El tratamiento es la incisión del absceso muscular siguiendo las reglas de incisión de abscesos descritas en la página 264. No obstante, como el absceso muscular a menudo suele ser profundo, a veces para localizarlo hay que practicar una punción-aspiración exploratoria con una jeringuilla de gran calibre, que deberá llenarse de pus. A pesar de ello, esta aspiración no basta como tratamiento único.

Material y anestesia

Los mismos que para un absceso (páginas 263 y 264).

Técnica

– Incisión amplia, siguiendo el eje de los miembros donde se localiza el absceso, respetando los ejes vásculo-nerviosos; incisión de la piel, de los tejidos subcutáneos y de las aponeurosis musculares con el bisturí (Figura 11a). – Dilaceración de las fibras musculares con la pinza de Kelly sin dientes o con tijeras romas, bien introducidas cerradas en el músculo para ir ascendiendo mientras se abren ligeramente (en sentido perpendicular al de las fibras), hasta la cavidad purulenta (Figura 11b). – Exploración y extracción del pus con el dedo, destruyendo adherencias y posibles neo-cavidades (Figura 11c). – Lavado abundante con una solución antiséptica. – Drenaje por la incisión colocando una lámina gruesa. – Fijar la lámina con un punto de sutura en uno de los bordes de la herida y retirarla al cabo de unos 5 días (Figura 11d). 268

10. Patología médico-quirúrgica

Localización especial

Miositis del psoas: si la miositis se localiza a la derecha, el mismo cuadro clínico que para una apendicitis aguda iliaca derecha. Evacuar a un hospital quirúrgico.

Figura 11a Incisión amplia

Figura 11b Disección del músculo con una pinza de Kelly, introducida cerrada, ir ascendiendo mientras se van abriendo ligeramente.

Figura 11c Exploración y extracción del pus con el dedo

Figura 11d Drenaje con una lámina fijada a la piel

10

Figuras 11: Técnica de incisión de una miositis

269

Úlcera de pierna

Úlcera de pierna – Pérdida de tejido cutáneo, crónica, frecuente en zona tropical, por causas múltiples: • vascular: insuficiencia veno-linfática y/o arterial, • bacteriana: lepra, úlcera de Buruli (Mycobacterium ulcerans), úlcera fagedénica, pian, sífilis, • parasitaria: dracunculosa (filaria de Medina), leishmaniasis, • metabólica: diabetes, • traumática: a menudo es un factor que se desencadena asociado a otra causa subyacente.

– La historia de la enfermedad y un examen clínico completo (en particular neurológico, en busca de una neuropatía periférica debida a una lepra o una diabetes) permite con frecuencia diagnosticar la etiología. – Toda úlcera puede complicarse con una sobreinfección loco-regional (absceso, linfangitis, adenitis, osteomielitis, erisipela, píodermitis) o general (septicemia), un tétanos, y después de muchos años de evolución con un cáncer cutáneo.

Tratamiento local diario

– Baño de la pierna afectada durante 10 a 15 minutos con NaDCC o cloramina (ver preparación en la página 246) y enjuagar con agua hervida

– Eliminación de las zonas necróticas (negras) y fibrinosas (amarillentas) con ayuda de una compresa o escisión con bisturí. – Después aplicar:

• úlcera limpia poco supurante: polividona yodada al 10% y vaselina; • úlcera sucia poco supurante: sulfadiazina argéntica;

• úlcera supurante: polividona yodada al 10% únicamente;

• úlceras múltiples o extendidas, en particular, en niños: violeta de genciana en caso de supuración y sulfadiazina argéntica si no hay supuración. No aplicar povidona yodada (riesgo de reabsorción transcutánea del yodo).

– Cubrir con una vendaje seco estéril.

Tratamiento sistémico

– Tratamiento analgésico en caso de dolor: clase, posología y dosis según el paciente (ver dolor, página 28).

– Antibioterapia sistémica en caso de:

• Sobreinfección (ver infecciones cutáneas bacterianas, página 100).

270

10. Patología médico-quirúrgica

• Úlcera fagedénica (en estadio precoz, la antibioterapia puede resultar útil. Suele ser ineficaz en el estadío crónico): PPF (o procaína bencilpenicilina) IM: una inyección al día (si fuera necesario inyectar la mitad de la dosis en cada nalga) Niños: 100 000 UI/kg/día durante 7 días Adultos: 4 MUI/día durante 7 días

En caso de alergia a la penicilina: eritromicina VO Niños: 50 mg/kg/día divididos en 2 tomas Adultos: 2 g/día divididos en 2 tomas o doxiciclina VO (excepto en niños menores de 8 años y mujeres embarazadas o lactantes) Niños mayores de 8 años: 4 mg/kg/día en una toma Adultos: 200 mg/día en una toma o metronidazol VO Niños: 30 mg/kg/día divididos en 3 tomas Adultos: 1,5 g/día dividido en 3 tomas

Al cabo de 7 días de tratamiento, si la antibioterapia es eficaz, sustituir por VO en las mismas dosis (o continuar el tratamiento con eritromicina o doxiciclina o metronidazol en las dosis indicadas anteriormente). La duración del tratamiento depende de la evolución clínica.

fenoximetilpenicilina

– Tratamiento de la causa.

– Medidas complementarias:

• Elevar las piernas en caso de insuficiencia venosa y/o linfangitis. • Prevención antitetánica si es necesaria (ver página 164).

• Injerto cutáneo1 si la úlcera es extensa, limpia, roja y plana. La escisión quirúrgica amplia de los tejidos infectados seguida de injerto cutáneo es a menudo necesaria para lograr la curación en el caso de la úlcera fagedénica y la úlcera de Buruli.

10

1 Para la técnica de injertos cutáneos referirse a la guía Gestos médico-quirúrgicos en situación de aislamiento,

MSF.

271

Picaduras y mordeduras venenosas

Picaduras y mordeduras venenosas Mordedura de serpientes venenosas – En un 50% de los casos, ningún veneno se inocula a través de una mordedura. En caso de inoculación de veneno, la gravedad del envenenamiento varía según la especie, la cantidad de veneno inoculado, la localización (las mordeduras en la cabeza y el cuello son muy peligrosas), el peso, el estado de salud general y la edad del sujeto afectado (más grave en los niños).

– Es poco frecuente en la práctica identificar la serpiente causante de la mordedura. La observación de los signos clínicos permite sin embargo establecer un diagnóstico etiológico y orientar la conducta a seguir. Se distinguen dos grandes síndromes de envenenamiento: • los trastornos neurológicos que evolucionan hacia un coma con parálisis de los músculos respiratorios son signos de un envenenamiento por un elápido (cobra, mamba, etc.); • las lesiones locales extendidas (dolores intensos, síndrome inflamatorio con edema seguido de necrosis) y problemas de coagulación son signos de un envenenamiento por un vipérido o un crotálido (serpiente de cascabel). Los signos clínicos y conductas a seguir en caso de mordedura y en caso de envenenamiento se describen en la página siguiente. – El diagnóstico precoz y la vigilancia de los problemas de coagulación se basan en la medida del tiempo de coagulación en tubo seco, a la llegada del paciente y después cada 4 horas el primer día. Extraer de 2 a 5 ml de sangre, esperar 30 minutos y examinar el tubo: • coagulación completa: no se detecta síndrome hemorrágico; • coagulación incompleta o ausencia de coagulación: síndrome hemorrágico1. Si existen problemas de coagulación, continuar la vigilancia una vez al día durante los días siguientes, hasta la normalización.

– El tratamiento etiológico se basa en la administración de suero antiveneno únicamente si existen signos clínicos evidentes de envenenamiento o una anomalía en la coagulación en el tubo seco. Estos sueros son eficaces pero raramente disponibles (informarse localmente de su disponibilidad) y difíciles de conservar. Su administración debe hacerse lo antes posible, en perfusión IV (en cloruro sódico al 0,9%) para los sueros poco purificados o por vía IV directa lenta en caso de envenenamiento grave, a condición de utilizar un suero correctamente purificado. En todos los casos, prever la posibilidad de una reacción anafiláctica que, a pesar de su gravedad potencial (shock anafiláctico, ver páginas 18-19) en general es más fácil de controlar que un problema de coagulación o una afección neurológica grave. Volver a poner más suero a las 2 ó 3 horas si los síntomas persisten. – Los pacientes asintomáticos (mordedura sin signos de envenenamiento y sin problemas de coagulación), permanecerán bajo vigilancia médica por lo menos 6 horas (preferentemente 12 horas). 1 Existe un intervalo a veces considerable entre la desaparición de los factores de coagulación (menos de

30 minutos después de la mordedura) y las primeras hemorragias (a parte del punto de la mordedura y/o la aparición de flictenas sero-sangrantes que pueden manifestarse hasta 3 horas después de la mordedura).

272

10. Patología médico-quirúrgica

Signos clínicos y conducta a seguir Tiempo trascurrido después de la mordedura

Agresores posibles

Signos clínicos

Conducta a seguir

Mordedura 0

Huellas de dientes o colmillos Dolor localizado como una quemazón

?

Reposo absoluto, colocar una tablilla para inmovilizar el miembro y ralentizar la difusión del veneno2. Desinfectar cuidadosamente la herida. Buscar signos clínicos de envenenamiento. En el dispensario, preparar la evacuación a un centro de referencia.

Envenenamiento 10 a 30 minutos

Hipotensión, miosis, hipersialorrea, hipersudoración, disnea, disfagia. Parestesia local, paresia Síndrome inflamatorio: dolores intensos, edema regional extenso

30 minutos a 5 horas 30 minutos a 48 horas

6 horas o más

Síndrome cobráico: ptosis palpebral bilateral, trismos, parálisis respiratoria Shock

Elápidos Vipéridos Crotálidos

Elápidos

Síndrome hemorrágico, Vipéridos epistaxis, púrpura, hemólisis Crotálidos o CIVD Shock

Ausencia de signos y buena coagulación (serpiente no venenosa o mordedura sin inoculación de veneno) Necrosis

?

Vía venosa periférica. IV lo antes posible.

Suero antiveneno

Vía venosa periférica. IV lo antes posible. Analgésicos locales, si fuera necesario, loco-regionales. Según la importancia del edema: anti-inflamatorio VO3 o IV. Suero antiveneno

Intubación y ventilación asistida.

Ver estado de shock, página 17.

Vigilancia de problemas de coagulación en tubo seco. Transfusión de sangre fresca en caso de anemia masiva (analizada para VIH, hepatitis B y C, etc.)4. Ver estado de shock, página 17. Tranquilizar al paciente, enviar a casa.

10

Vaciar las flictenas; detersión, cura diaria. Tratamiento quirúrgico de la necrosis, según su extensión, y después de estabilizar la lesión (15 días como mínimo).

2 Poner torniquetes, hacer incisiones-succiones y la cauterización son inútiles e incluso peligrosas. 3 No utilizar ácido acetilsalicílico (aspirina). 4 Referirse a la guía La pratique transfusionnelle en milieu isolé, MSF.

273

Picaduras y mordeduras venenosas

En todos los casos: – Antibioterapia (amoxicilina VO: 50 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomas durante por lo menos 5 días) – Profilaxis antitetánica (ver página 164)

Envenenamiento por picadura de escorpión – Se traduce en la mayoría de los casos en signos locales: dolor, edema, eritema. El tratamiento se limita a reposo absoluto +++, desinfección local, administración de ácido acetilsalicílico (ver dolor, página 28) y profilaxis antitetánica (ver tétanos, página 164). En caso de dolor importante, anestesia local con lidocaína al 1% en infiltración alrededor de la picadura. Observación durante 12 horas.

– Aparecen signos generales en caso de envenenamiento grave: hipertensión, hipersudoración, hipersialorrea, hipertermia, vómitos, diarrea, dolores musculares, dificultades respiratorias, convulsiones, y raramente shock. – Tratamiento etiológico: La utilización de suero antiveneno resulta controvertida (poco eficaz en la mayoría de los casos, mala tolerancia debido a una purificación insuficiente). En la práctica, en los países donde los envenenamientos por picadura de escorpión son graves (Magreb, Oriente Medio, América central y Amazonia), informarse de la disponibilidad de sueros y actuar de acuerdo con las recomendaciones nacionales. A título indicativo, los criterios de administración son la gravedad del envenenamiento, la edad del paciente (más severa en niños) y el tiempo transcurrido desde la picadura (no debe pasar de las 2 a 3 horas). Más allá de este tiempo, el beneficio del suero contra la picadura de escorpiones es menor que el riesgo de provocar un shock anafiláctico (contrariamente al envenenamiento por serpiente).

– El tratamiento sintomático se basa en: • la prevención de la deshidratación en caso de vómitos, diarrea, hipersudoración (sales de rehidratación oral), en particular en los niños. • gluconato de calcio al 10% IV lento (niños: 5 ml/inyección, adultos: 10 ml/inyección; administrar en 10 a 20 minutos) en caso de dolores musculares. • el diazepam puede utilizarse con precaución en caso de convulsiones pero el riesgo de depresión respiratoria es mayor en pacientes envenenados (ver convulsiones, página 23).

Envenenamiento por picadura de arañas – El tratamiento se limita en general a desinfección local, reposo absoluto, administración de ácido acetilsalicílico VO (ver dolor, página 28) y profilaxis antitetánica (ver tétanos, página 164). 274

10. Patología médico-quirúrgica

– Los envenenamientos graves son poco frecuentes. Se distinguen sobre todo dos grandes síndromes: • neurológico (viuda negra): dolores musculares severos, taquicardia, hipertensión, nauseas, vómitos, cefaleas, hipersudoración. Los signos evolucionan durante unas 24 horas y después se resuelven espontáneamente en algunos días. • necrótico (araña reclusa): lesiones tisulares locales, posible necrosis y ulceración; signos generales leves (fiebre, escalofríos, malestar y vómitos) que suelen resolverse a los pocos días. A veces, hemólisis que puede poner en juego el pronóstico vital. Además de las medidas generales citadas anteriormente, el tratamiento reposa en el gluconato de calcio al 10% IV lento (niños: 5 ml/inyección; adultos: 10 ml/inyección, administrar en 10 a 20 minutos) en caso de espasmos musculares y antibioterapia en caso de necrosis.5

Envenenamiento por picadura de himenópteros (abejas, avispas, abejorros)

– Cuidados locales: extracción del aguijón (abeja), limpieza con agua y jabón, loción de calamina si el prurito es importante.

– Analgésicos si fuera necesario (paracetamol VO).

– En caso de reacción anafiláctica (prurito o urticaria extendidos, hipotensión, broncoespasmo, edema laríngeo): • Colocar una vía venosa (riesgo de shock). • epinefrina (adrenalina) IM Lactantes y niños: 0,01 mg/kg/inyección Adultos: 0,25 a 0,75 mg/inyección Si no se observa mejoría, repetir la inyección cada 5 minutos. • Según la gravedad, asociar hidrocortisona IV o IM para prevenir una recaída a corto plazo: Niños: 2 a 4 mg/kg/inyección Adultos: 100 a 500 mg/inyección

– En caso de shock anafiláctico, ver estado de shock, página 19.

10

5 La incisión de las necrosis está desaconsejada (inútil, puede entorpecer la curación).

275

Infecciones dentarias

Infecciones dentarias Síndrome que expresa la complicación secundaria de una afección de la pulpa dentaria. La gravedad y el tratamiento correspondiente de las infecciones de origen dentario dependen de su forma evolutiva: localización en el diente causal, extendida a otras regiones anatómicas circundantes o en conjunto difusa y galopante.

Signos clínicos y tratamiento Infección localizada en el diente y su contorno (absceso dentario agudo) – Dolor intenso y continuo.

– Examen: tumefacción limitada al diente causal. Supuración posible por el canal pulpar o por el ligamento periodontal (con movilidad del diente) o a través de la fistulización de la encía. Sin signos generales ni de extensión local.

– Tratamiento: • El tratamiento es únicamente quirúrgico (el foco infeccioso es inaccesible a los antibióticos): desinfección del canal pulpar si es posible o extracción del diente1. • Dolor: paracetamol o ibuprofeno VO (ver dolor, página 28).

Infección extendida a las regiones anatómicas circundantes (absceso dento-óseo agudo) Extensión local de un absceso dentario agudo con complicaciones celulares u óseas.

– Tumefacción inflamatoria dolorosa de las encías y de las mejillas (fluxión dentaria) Evolución hacia el absceso caliente maduro: dolor intenso, trismos más acentuados cuanto más posterior sea el diente, presencia de signos generales (fiebre, astenia, adenopatías cervicales). – En caso de celulitis aguda gangrenada (crepitación al tacto), tratar como una infección difusa cérvico-facial (página siguiente).

– Tratamiento: • Primero quirúrgico: incisión-drenaje de la colección purulenta o extracción del diente1. • Después antibioterapia durante 5 días tras la intervención dentaria: amoxicilina VO Niños: 50 mg/kg/día divididos en 2 tomas Adultos: 2 g/día divididos en 2 tomas Observaciones: Si la intervención dentaria debe posponerse (inflamación que impida la anestesia local, trismos demasiado importantes), empezar por la antibioterapia pero practicar la intervención durante los días siguientes. Si no se observa mejoría al cabo de 48-72 horas después de la intervención dentaria, no cambiar la antibioterapia si no intervenir de nuevo. • Dolor: paracetamol o ibuprofeno VO (ver dolor, página 28) 1 Para la técnica de extracción dentaria, referirse a la guía Gestos médico-quirúrgicos en situación de aislamiento,

MSF.

276

10. Patología médico-quirúrgica

Infecciones difusas cérvico-faciales

– Celulitis extremadamente grave, con necrosis del tejido cervical o facial galopante asociada a signos de septicemia. – Tratamiento. • hospitalización en cuidados intensivos. • antibioterapia masiva (ver antibioterapia del shock séptico, página 20) • extracción dental2.

10

2 Para la técnica de extracción dentaria, referirse a la guía Gestos médico-quirúrgicos en situación de aislamiento,

MSF.

277

CAPÍTULO 11

Otras patologías Hipertensión arterial (HTA)

281

Insuficiencia cardiaca del adulto

284

Bocio endémico y carencia de yodo

288

Problemas psíquicos

289

11

Hipertensión arterial (HTA)

11. Otras patologías

– La HTA esencial en adultos se define por una presión arterial (TA) superior o igual a 160 mm Hg para la sistólica y/o superior o igual a 90 mm Hg para la diastólica. El aumento debe ser permanente: medir 2 veces la TA en reposo en el transcurso de 3 consultas sucesivas en un periodo de 3 meses. Las personas con HTA esencial corren el peligro de padecer accidentes vasculares cerebrales (AVC), insuficiencia cardiaca y renal y arteriosclerosis. – La HTA gravídica se define por una TA superior o igual a 140 mm Hg para la sistólica o superior o igual a 90 mm Hg para la diastólica (paciente sentado y en reposo). Puede encontrarse aislada o asociada a una proteinuria o a edemas en los casos de pre-eclampsia. Las mujeres con HTA gravídica están expuestas a padecer eclampsia, hematomas retro-placentarios y partos prematuros.

Tratamiento de la HTA esencial en adultos

– En aquellas personas bajo tratamientos que pudiesen inducir a una HTA (anticonceptivos orales, hidrocortisona, antidepresivos del tipo IMAO, AINE, etc.), éstos deberán ser suspendidos o reemplazados. – De no ser así, empezar por tomar medidas higiénico-dietéticas: reducción de los aportes de sal, de la sobrecarga ponderal si fuese necesario, ejercicio físico regular. – Si a pesar de estas medidas, los valores tensionales superan de forma constante los 160/100 mm Hg (o 140/80 mm Hg en pacientes diabéticos o que han padecido un AVC), se puede asociar un tratamiento antihipertensivo. – Empezar por una monoterapia. La posología óptima dependerá de cada paciente; administrar la mitad de la dosis inicial en ancianos. – Las tres clases de antihipertensivos preferentemente utilizados1 son los diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida), los beta-bloqueantes (atenolol) y los inhibidores de la enzima de conversión (enalapril, captopril). A título indicativo: Indicaciones

Tratamiento recomendado de primera línea

HTA no complicada

diurético tiazídico o beta-bloqueante

Pacientes diabéticos

Inhibidores de la enzima de conversión (IECA) o beta-bloqueante

Pacientes de + de 65 años HTA complicada:

diurético tiazídico

Tras un AVC

diurético tiazídico

En caso de insuficiencia cardiaca

IECA

Tras un infarto de miocardio

En caso de insuficiencia renal

beta-bloqueante IECA

– El tratamiento debe ser tomado con regularidad. Pueden darse reacciones adversas cuando los beta-bloqueantes se suprimen de forma repentina (malestar, angina de pecho)2. No prescribir el tratamiento a menos que el paciente pueda ser supervisado regularmente por un médico.

1 Los diuréticos, los beta-bloqueantes y los IECA han probado su capacidad de prevenir las complicaciones 2 Además, la interrupción repentina de los antihipertensivos centrales (ej: metildopa, clonidina) expone al paciente

asociadas a la HTA. Son preferibles a otros antihipetensivos, sobre todo a los antagonistas del calcio (nifedipino). a un efecto rebote.

281

11

Hipertensión arterial (HTA)

El objetivo es bajar la TA por debajo de 160/90 mm Hg (o 140/80 en el caso de personas diabéticas), procurando evitar al máximo reacciones adversas. Para una HTA no complicada: • Empezar por un diurético tiazídico: hidroclorotiazida VO, 25 a 50 mg/día en una toma. • En caso de intolerancia o si no se observa mejora tras 4 semanas de haber iniciado el tratamiento: verificar la adherencia y en ausencia de contraindicaciones (asma, insuficiencia cardiaca no controlada), cambiar a un beta-bloqueante: atenolol VO, 50 a 100 mg/día en una toma. • Si aún así la mejora es poca o inexistente: volver a verificar la adherencia; prever una biterapia (diurético tiazídico + beta-bloqueante o diurético tiazídico + IECA).

Observación: Cuando el enalapril3 se utiliza en monoterapia (ver tabla de indicaciones), empezar con 5 mg/día en una toma y ajustar la posología de forma gradual, en función de la tensión arterial, cada 1 a 2 semanas, hasta 10 a 40 mg/día en una o 2 tomas. En personas de edad avanzada o en tratamiento con un diurético o en caso de insuficiencia renal, empezar con 2,5 mg/día en una toma puesto que existe riesgo de hipotensión y/o de insuficiencia renal aguda. Caso especial: tratamiento de una crisis hipertensiva

Mientras que un aumento ocasional de la TA no suele acarrear serias consecuencias, un tratamiento demasiado agresivo, principalmente con nifedipino sublingual, puede provocar reacciones graves (síncopes, isquemia miocárdica, cerebral o renal). – En caso de crisis hipertensiva simple: • Tranquilizar al paciente y situarlo en reposo. • Si a pesar de estas medidas, los valores tensionales continúan siendo altos la administración de furosemida VO (20 mg/día en una toma) permite en algunos casos reducir progresivamente la TA entre las 24 a 48 horas y prevenir complicaciones posteriores. – En caso de crisis hipertensiva complicada por un EAP: • El objetivo no es normalizar a toda costa la TA sino tratar el EAP, ver página 284. • Instaurar o adaptar el tratamiento de base en cuanto la crisis esté controlada.

Tratamiento de la HTA gravídica

Durante el embarazo, evaluar regularmente: la TA, el peso, la aparición de edemas, la proteinuria, la altura uterina.

– Si la TA diastólica es inferior a 110 mm Hg: reposo, vigilancia, dieta normocalórica y normosódica. – El tratamiento antihipertensivo va únicamente dirigido a la prevención de las complicaciones maternas de una HTA aguda. Se aplica cuando la TA diastólica llega a 110 mg Hg. – En el transcurso del tratamiento, la TA diastólica debe mantenerse siempre por encima de 90mm Hg: una bajada demasiado brusca podría comportar la muerte del feto por hipoperfusión placentaria. – El tratamiento de la HTA es el parto, por lo que las madres deben ser trasladadas a un hospital donde se les provocará el parto. – Los diuréticos y los IECA no están indicados en el tratamiento de la HTA gravídica. 3 El enalapril (10 a 40 mg/día en 1 o 2 tomas) puede ser reemplazado por el captopril (100 mg/día en 2 tomas).

282

11. Otras patologías

– En caso de HTA aislada o pre-eclampsia moderada • Antes de las 37ª semanas de amenorrea: reposo y vigilancia +++ • Tras las 37ª semanas, si existe un retraso en el crecimiento intrauterino: parto por vía vaginal o cesárea en función del estado del cuello. Si no hay retraso del crecimiento, provocar el parto en cuanto el estado del cuello sea favorable. • Si la TA diastólica es ≥ 110mm Hg: metildopa VO o atenolol VO como más abajo.

– En caso de pre-eclampsia severa (HTA + albuminuria masiva + edemas importantes) • Parto obligatorio dentro de las primeras 24 horas por vía vaginal o cesárea en función del estado del cuello. • Intentar disminuir el riesgo de eclampsia hasta el momento del parto: sulfato de magnesio en perfusión IV: 4 g diluidos en cloruro sódico al 0,9% administrados en 15 a 20 minutos, después 1 g/hora durante las 24 horas posteriores al parto o a la última crisis. Vigilar la diuresis. Interrumpir el tratamiento si el volumen de orina es inferior a los 30 ml/hora o 100 ml/4 horas. Antes de poner cualquier inyección, verificar las concentraciones inscritas en los frascos: existe el riesgo de sobredosis potencialmente mortal. Proveerse de gluconato de calcio para anular el efecto del sulfato de magnesio en caso de sobredosis. Vigilar cada 15 minutos el reflejo rotular durante la perfusión. En caso de malestar, somnolencia, problemas del habla o en caso de desaparición del reflejo rotuliano, interrumpir el sulfato de magnesio e inyectar 1g de gluconato de calcio IV directo y lento (5 a 10 minutos). • Si la TA diastólica es ≥ 110 mm Hg: metildopa VO: empezar por 500 a 750 mg/día divididos en 2 o 3 tomas durante 2 días. En caso necesario aumentar la posología paulatinamente en cantidades de 250 mg cada 2 o 3 días, hasta llegar a la dosis óptima de 1,5 g/día. No sobrepasar los 3 g/día. o atenolol VO: 50 a 100 mg/día en una toma por la mañana No interrumpir el tratamiento bruscamente, disminuir las dosis progresivamente. En caso de imposibilidad de tomar medicamentos por vía oral: hidralazina en perfusión intravenosa lenta (ampolla de 20 mg/ml, 1 ml): 4 ampollas en 500 ml de cloruro sódico al 0,9% (nunca en solución glucosada). Aumentar progresivamente el caudal hasta 30 gotas/minuto. Modificar el goteo de la perfusión en función de la TA sin dejar que la presión diastólica baje de 90 mm Hg.

– En caso de eclampsia • Parto obligatorio dentro de las primeras 12 horas por vía vaginal o cesárea en función del estado del cuello y del feto. • Tratamiento de las convulsiones: administrar sulfato de magnesio en perfusión intravenosa lenta (ver convulsiones durante el embarazo, página 25). • Cuidados, hidratación, control de la diuresis (sonda fija); oxígeno (4 a 6 litros/minuto). • Tratamiento antihipertensivo únicamente si la TA diastólica es ≥ 110 mm Hg, como en el caso de pre-eclampsia (ver más arriba). • En el post parto: continuar con el sulfato de magnesio 24 horas después del parto o de la última crisis convulsiva, seguido de tratamiento antihipertensivo si la TA diastólica continúa siendo superior a 110 mm Hg, controlar la diuresis.

283

11

Insuficiencia cardiaca del adulto

Insuficiencia cardiaca del adulto

La insuficiencia cardiaca se define como la incapacidad del músculo cardiaco para asegurar su función hemodinámica normal. La insuficiencia cardiaca izquierda (a menudo a consecuencia de una coronariopatía, una valvulopatía y/o una hipertensión arterial) es la forma más frecuente. Se distinguen: – la insuficiencia cardiaca crónica de aparición insidiosa, – la insuficiencia cardiaca aguda que pone en juego el pronóstico vital inmediato y que se manifiesta bajo dos formas: el edema agudo de pulmón (EAP) y el shock cardiogénico.

Signos clínicos

– Insuficiencia cardiaca izquierda secundaria a fallo del ventrículo izquierdo: • astenia y/o disnea de aparición progresiva, que se presenta inicialmente con el esfuerzo y finalmente en reposo (acentuada por el decúbito, que impide al paciente permanecer en posición horizontal); • el EAP: disnea aguda, estridor laringeo, tos, expectoración espumosa, angustia, palidez, cianosis más o menos pronunciada, pulso rápido y débil, crepitantes en los dos campos pulmonares, ruidos apagados en el corazón a veces con ritmo de galope.

– Insuficiencia cardiaca derecha secundaria a fallo del ventrículo derecho: • edemas en los miembros inferiores, ingurgitación de las venas yugulares, hepatomegalia, reflujo hepato-yugular; • ascitis en el estadío avanzado. Raramente aislada, a menudo se trata de una complicación de la insuficiencia ventricular izquierda. – Insuficiencia cardiaca global secundaria al fallo de los dos ventrículos: • asociación de signos derechos e izquierdos. Los signos de la insuficiencia cardiaca derecha a menudo aparecen en un primer plano.

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda (EAP y shock cardiogénico)

– 1er caso: TA conservada • Instalar al paciente en posición semisentada y con las piernas colgando. • Oxigenoterapia con máscara de oxígeno, al máximo. • Disminuir la presión pulmonar asociando furosemida + morfina + derivado nitrado de efecto rápido: furosemida IV (su efecto empieza al cabo de 5 minutos y alcanza su punto más álgido a los 30 minutos): 40 a 80 mg cada dos horas en función de la evolución clínica, vigilando la TA, el pulso y la diuresis + morfina: según la gravedad, 3 a 5 mg IV lenta ó 5 a 10 mg SC + trinitrato de glicerina sublingual: 0,25 a 0,5 mg. Vigilar la TA, administrar de nuevo al cabo de 30 minutos si fuera necesario excepto si la TA sistólica es < 100 mm Hg. • En los casos graves, si no se dispone de ninguno de estos medicamentos, proceder a un sangrado rápido (300 a 500 ml en 5 a 10 minutos) por la vena basílica (pliegue del codo) vigilando la TA.

– 2º caso: descenso en picado de la TA, ver estado de shock cardiogénico, página 21. 284

11. Otras patologías

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica El objetivo es mejorar el pronóstico y la calidad de vida.

– Medidas higiénicas y dietéticas: reducción de los aportes de sal para limitar la retención hidrosódica, aporte normal de líquidos (excepto en caso de anasarca: 750 ml/24 horas).

– Tratamiento de la retención hidrosódica • Como tratamiento de primera elección: furosemida VO Si los accesos son congestivos: 40 a 120 mg/día en una toma. Cuando el acceso congestivo está bajo control, reducir la posología a 20 mg/día en una toma. • La posología puede aumentarse (hasta los 240 mg/día). Si estas dosis continúan siendo insuficientes, puede añadirse hidroclorotiazida VO (25 a 50 mg/día durante algunos días). • Si resulta ineficaz y si el paciente no padece insuficiencia renal grave, asociar a la furosemida: espironolactona VO: 25 mg/día en una toma. • Drenaje de los derrames pleurales por punción si los hubiese. Observación: la administración de diuréticos expone a riegos de deshidratación, de hipotensión, de hipo o hiperpotasemia, de hiponatremia y de insuficiencia renal. La vigilancia clínica (estado de hidratación, TA) y a ser posible la biológica (ionograma, creatininemia), debe ser regular, sobre todo en caso de dosis elevadas o en pacientes de edad avanzada.

– Tratamiento de base

• Los inhibidores del enzima conversor de la angiotensina (IECA) constituyen el tratamiento de primera elección. Empezar por pequeñas dosis, sobre todo si la TA es baja, existe insuficiencia renal, hiponatremia o el paciente está siendo tratado con diuréticos. enalapril VO1: 5 mg/día en una toma durante una semana, y después duplicar la posología todas las semanas hasta llegar a la dosis eficaz, habitualmente en torno a los 10 a 40 mg/día en 1 o 2 tomas. El aumento de la posología debe efectuarse bajo control clínico (monitorizar la tensión arterial: la sistólica debe permanecer superior a 90 mm Hg) y biológico (riesgo de hiperpotasemia2 y de insuficiencia renal). En los pacientes tratados con diuréticos, reducir a ser posible la posología del diurético cuando se introduzcan los IECA. Si el paciente está siendo tratado con dosis elevadas de diuréticos, reducir a la mitad la posología inicial del enalapril (riesgo de hipotensión sintomática grave). No asociar IECA + espironolactona (riesgo de hiperpotasemia grave).

• Los digitálicos están indicados únicamente en caso de fibrilación auricular probada (ECG). Si no hay contraindicaciones (bradicardia, trastornos del ritmo cardiaco mal identificados): digoxina VO: 0,5 a 1 mg dividido en 3 o 4 tomas el primer día y después 0,25 mg/día en una toma. La dosis terapéutica está muy cerca de la dosis tóxica. No exceder la posología indicada y reducirla a la mitad, o incluso a la cuarta parte (un día de cada 2) en las personas de edad avanzada, en pacientes desnutridos o que padezcan insuficiencia renal. 1 El enalapril puede ser reemplazado por el captopril: iniciar con 6,25 mg tres veces al día durante la primera

semana, hasta alcanzar la dosis eficaz, habitualmente en torno a los 50 mg dos veces al día. La manera de aumentar la posología, las precauciones de la utilización y la vigilancia del paciente son las mismas que para el enalapril. 2 Suele darse una hiperpotasemia moderada que no resulta inquietante mientras permanezca < 5,5 mEq/l.

285

11

Insuficiencia cardiaca del adulto

• En la insuficiencia cardiaca izquierda y global, los derivados nitrados pueden ser utilizados en caso de signos de intolerancia a los IECA (tos crónica, insuficiencia renal, hipotensión severa). dinitrato de isosorbide VO: empezar por 10 a 15 mg/día divididos en 2 o 3 tomas y aumentar hasta la posología eficaz, habitualmente 15 a 60 mg/día. Pueden requerirse dosis más importantes (hasta 240 mg/día).

• Sea cual sea el tratamiento prescrito, la vigilancia debe ser regular: mejoría clínica y tolerancia del tratamiento: - la vigilancia clínica consiste en el control del peso, de la TA, del pulso (trastornos del ritmo) y de la evolución de los signos (disnea, edemas, etc.). - la vigilancia biológica se adapta en función del tratamiento.

Tratamiento etiológico

Hipertensión arterial (página 281); anemia (página 34)

Beri-beri cardiovascular o « húmedo » por carencia de vitamina B1

IM o IV Niños: 25 a 50 mg/día durante algunos días Adultos: 50 a 100 mg/día durante algunos días Después sustitución por tiamina VO Niños y adultos: 3 a 5 mg/día en una toma durante 4 a 6 semanas tiamina

Reumatismo articular agudo – Antibioterapia

benzatina bencilpenicilina IM

Niños de menos de 30 kg de peso: 600 000 UI dosis única Niños de más de 30 kg de peso y adultos: 1,2 MUI dosis única

– Tratamiento anti-inflamatorio Empezar por ácido acetilsalicílico VO: 50 a 100 mg/kg/día Si la fiebre o los signos cardiacos persisten, sustituir por un corticoide: prednisolona VO Niños: 1 a 2 mg/kg/día Adultos: 60 a 120 mg/día Continuar este tratamiento durante 2 a 3 semanas tras haberse normalizado la velocidad de sedimentación y después disminuir las dosis progresivamente (en un periodo de dos semanas). Para evitar una recaída, volver a tomar ácido acetilsalicílico paralelamente a la disminución de las dosis de prednisolona. El ácido acetilsalicílico debe reiniciarse y continuar hasta pasadas dos o tres semanas después de haber interrumpido por completo los corticoides. – Profilaxis secundaria El tratamiento profiláctico dura varios años (hasta la edad de 18 años, e incluso 25 en caso de afección cardiaca; y de por vida en caso de afección valvular crónica). benzatina bencilpenicilina IM Niños de menos de 30 kg de peso: 600 000 UI en una inyección cada 4 semanas Niños de más de 30 kg de peso y adultos: 1,2 MUI en una inyección cada 4 semanas

286

11. Otras patologías

Endocarditis bacteriana (de la válvula original)

Con frecuencia, debido a los estreptococos (más de un 50% de los casos), los estafilococos o los enterococos. Identificar el germen siempre que sea posible (3 hemocultivos en 24 horas) y tratar en función del resultado. A falta de hemocultivos o en espera del resultado, tratar con una asociación antibiótica de amplio espectro orientándose hacia el posible germen en función de la puerta de entrada más probable: • mal estado dentario, infección ORL, de orina o digestiva: estreptococo o enterococo • cutánea (herida sobreinfectada, catéter periférico infectado o inflamatorio, toxicomanía IV, etc.): estafilococo – 1er caso: probabilidad de estreptococo o de enterococo ampicilina IV: 200 mg/kg/día en perfusión continua en cloruro sódico al 0,9%3 o, en su defecto, en 4 a 6 inyecciones regularmente espaciadas + gentamicina IM: 3 mg/kg/día en 1 o 2 inyecciones

• Si se confirma la presencia del estreptococo: Interrumpir la gentamicina. Continuar con la ampicilina IV durante 15 días como mínimo. Después sustituir por amoxicilina VO: 150 a 200 mg/kg/día hasta completar las 4 semanas de tratamiento. La ampicilina IV puede ser reemplazada por ceftriaxona IM o IV4 (niños: 50 mg/kg/día, adultos: 2 g/día en una inyección)

• Si se confirma la presencia del enterococo: Continuar con ampicilina + gentamicina durante 2 semanas. Las cefalosporinas no están recomendadas porque con frecuencia desarrollan resistencias. Después amoxicilina VO: 150 a 200 mg/kg/día hasta completar las 6 semanas de tratamiento.

• Si no se identifica ningún germen (o no se realiza el hemocultivo): Tratar como en el caso de un enterococo.

Observación: la ampicilina IV puede ser reemplazada por la bencilpenicilina IV: 300 000 UI/kg/día en perfusión continua o, en su defecto, en 3 a 6 inyecciones regularmente espaciadas.

– 2º caso: probabilidad de estafilococo cloxacilina IV: 150 mg/kg/día en 4 inyecciones durante 2 semanas como mínimo y después sustituir por cloxacilina VO: 150 mg/kg/día hasta completar las 4 semanas de tratamiento + gentamicina IM: 3 mg/kg/día en 1 o 2 inyecciones durante una semana

– 3er caso: no existen argumentos suficientes para identificar los gérmenes gentamicina IM durante 1 o 2 semanas en las posologías indicadas más arriba + ampicilina IV + cloxacilina IV durante 2 semanas como mínimo. Después amoxicilina VO + cloxacilina VO en las posologías indicadas más arriba hasta completar las 4 semanas de tratamiento. 3 La ampicilina es estable durante 12 horas cuando se diluye en cloruro sódico al 0,9% y durante 6 horas cuando se

4 El disolvente de la ceftriaxona para inyección IM contiene lidocaina. Reconstituida con este disolvente, la

diluye en glucosa al 5%.

ceftriaxona jamás debe ser administrada en IV. Para la administración IV, utilizar únicamente el agua ppi.

287

11

Bocio endémico y carencia de yodo

Bocio endémico y carencia de yodo – El bocio es el aumento de volumen de la glándula tiroidea. El bocio endémico aparece en zonas que se caracterizan por la carencia de yodo. También puede estar provocado o agravado por el consumo regular de alimentos bociógenos (mandioca, col, nabos, mijo, etc.). – El desarrollo del bocio es un fenómeno de adaptación: el yodo es indispensable para la producción de las hormonas tiroideas. Una carencia de yodo provoca un déficit de su producción por parte del tiroides que, para compensarlo, aumenta de volumen. En la mayoría de los casos, la función tiroidea continúa siendo normal. – Además de la aparición del bocio, en la mujer embarazada la falta de yodo tiene repercusiones muy graves en el niño (mortalidad fetal y peri-natal, retraso en el desarrollo del niño, cretinismo). Estos riesgos deben ser prevenidos mediante un aporte de un suplemento de yodo en las zonas de carencia probada.

Signos clínicos – Clasificación simplificada del bocio según la OMS: Grupo 0: tiroides normal, no palpable o no visible Grupo 1: tiroides palpable, no visible cuando el cuello está en posición normal Grupo 2: tiroides perfectamente visible cuando la cabeza está en posición normal – Complicaciones mecánicas posibles, poco frecuentes: compresión, desvío de la traquea o del esófago.

Prevención y tratamiento La prevención tiene por objetivo reducir las consecuencias de la carencia de yodo en el recién nacido y el niño. El enriquecimiento de la sal con yodo es la mejor forma de prevención y depende de un programa nacional. Para el tratamiento curativo de los pacientes portadores de bocio y como prevención en las zonas carenciales donde la sal no es enriquecida con yodo: aceite yodado, informarse de las recomendaciones nacionales. A título indicativo (según la OMS): Aceite yodado por vía oral en una toma al año (cápsula de 200 mg de yodo)

Aceite yodado por vía IM estricta, cada 2 años, utilizando una jeringuilla de cristal (ampolla de 480 mg/ml)

Niños de menos de un año

1 cápsula

240 mg (0,5 ml)

Niños de 1 a 5 años

2 cápsulas

480 mg (1ml)

Niños de 6 a 15 años

3 cápsulas

480 mg (1 ml)

Mujeres embarazadas o mujeres en edad reproductiva

2 cápsulas

480 mg (1 ml)

Población

Las dosis únicas utilizadas en el tratamiento curativo y en el preventivo son las mismas. Es preferible la forma oral. Utilizar la forma inyectable en la prevención si la administración anual por vía oral no es posible. Los grupos de riesgo son las mujeres embarazadas, las lactantes, las que están en edad reproductiva y los niños. El bocio desaparece en pocos meses en el caso de los niños. En los adultos la desaparición es más lenta (a veces no desaparece nunca) aún cuando la función tiroidea se ha normalizado (en 2 semanas). La cirugía está indicada únicamente en caso de complicaciones mecánicas locales. 288

Problemas psíquicos

11. Otras patologías

Ante la aparición de síntomas de carácter psiquiátrico, descartar siempre la presencia de una afección orgánica: problemas neurológicos pueden hacer pensar en una psicosis, un hipertiroidismo puede manifestarse por un estado de ansiedad, una hipoglicemia por un estado de agitación, etc. Proceder a un examen clínico minucioso, prestando especial atención a posibles antecedentes somáticos, incluso, y sobre todo, si el paciente ha presentado ya antecedentes psiquiátricos. Por otro lado, síntomas de carácter somático pueden ser signo de un problema mental, aunque la decisión debe tomarse siempre por eliminación, por ejemplo: disnea, palpitaciones en el marco de un ataque de pánico (crisis aguda de ansiedad); anorexia, dolores en el marco de un síndrome depresivo; convicción delirante de que algún órgano ha sido afectado en el caso de problemas psicóticos. Es en realidad el problema subyacente el que debe ser considerado y tratado. También pensar en: – El consumo de sustancias tóxicas: la intoxicación por causa de ciertas sustancias (alcohol, disolventes, opiáceos, marihuana, etc.) o bien el dejar de tomar estas sustancias pueden manifestarse a través de síntomas psiquiátricos (depresión, ansiedad, alucinaciones, problemas de comportamiento, etc.). Su uso puede ir acompañado de problemas psiquiátricos, pero generalmente hay que esperar hasta el fin de la intoxicación y dejar pasar el periodo de abstinencia antes de poder diagnosticarlo. – Manifestaciones culturalmente codificadas: un comportamiento que pueda parecernos patológico, podría ser considerado banal en el seno de una determinada cultura. Por ejemplo, ver aparecer un muerto y conversar con él durante el periodo de duelo puede corresponder tanto a un fenómeno normal como a un delirio. De ahí la importancia de trabajar con “informadores” (en el sentido antropológico del término) para que nos ayuden a identificar aquellos factores culturales con los que no estemos familiarizados.

Puesto de los medicamentos y su utilización

– El tratamiento medicamentoso es sólo un aspecto más que debe ser tenido en cuenta junto con otras medidas terapéuticas: escuchar, psicoterapia, tener en cuenta factores sociales. – El consumo de algunos psicotropos puede conllevar fenómenos de dependencia con tolerancia y riesgos de problemas graves en el caso de interrumpir bruscamente su administración. El peligro consiste en crear verdaderas toxicomanías iatrogénicas. Este es el caso: • del fenobarbital: este medicamento a veces utilizado como sedante no tiene ninguna indicación en psiquiatría y debe reservarse únicamente al tratamiento de la epilepsia; • de las benzodiazepinas (diazepam): cuya prescripción no debería ser considerada como la solución más fácil. Su toma debe siempre limitarse a un periodo de 2 a 3 semanas. – Todos los fármacos psicotrópicos deben ser prescritos bajo control médico. No están indicados en el tratamiento de niños menores de 15 años. Durante el embarazo y la lactancia sólo debe prescribirse la dosis mínima eficaz cuando esté indicado como única solución. Recordar que el diazepam está contraindicado en caso de insuficiencia respiratoria, y la clomipramina en caso de trastornos del ritmo cardiaco y de infarto de miocardio reciente. 289

11

Problemas psíquicos

Cuadros patológicos y conductas recomendadas Ansiedad

Se manifiesta mediante un conjunto de síntomas psíquicos (miedo sin razón, miedo a morir, a volverse loco, etc.) y somáticos (palpitaciones, dificultad respiratoria, sensación de malestar general, espasmofilia, etc.); puede ser aguda, invadiendo todo el psiquismo, o crónica. – La ansiedad puede ser aislada: • En caso de que las técnicas para tranquilizar y reconfortar al paciente fallen (aislarse con el paciente, escucharle de forma comprensiva y tranquilizadora), el tratamiento de la crisis aguda de ansiedad, o un ataque de pánico requiere la administración de diazepam: 5 a 10 mg VO o 10 mg IM, y repetirlo al cabo de una hora si fuera necesario. • La ansiedad reactiva, si impide llevar una vida normal, a veces justifica un tratamiento puntual de algunos días de duración con diazepam VO: 5 a 15 mg /día en 2 o 3 tomas. – Siempre buscar un problema psiquiátrico subyacente: • La ansiedad es constante en el curso de las depresiones. Durante los 15 primeros días, además del tratamiento antidepresivo, puede prescribirse también diazepam VO: 5 a 15 mg día en 2 o 3 tomas. • La ansiedad en el curso de las psicosis mejora con clorpromazina: 25 a 150 mg VO en 2 o 3 tomas; 25 a 50 mg IM en caso de crisis. • La ansiedad ocupa un primer plano en las neurosis traumáticas que requieren un tratamiento específico (ver más adelante, síndromes psicotraumáticos).

Depresión

Los síntomas depresivos son frecuentes tras una pérdida importante (encarcelamiento, desplazamiento de poblaciones, etc), durante los primeros días de un duelo, y de entrada no debe ser objeto de tratamiento antidepresivo (en estos casos, son preferibles las charlas de apoyo y un tratamiento ansiolítico). La depresión se caracteriza por un conjunto de síntomas que evolucionan durante al menos dos semanas y que acarrean una ruptura del funcionamiento habitual del paciente, con síntomas como: tristeza, ideas de muerte, disminución del interés y del placer, fatiga, agitación o enlentecimiento, trastornos del sueño y del apetito, sentimiento de desvalorización, de culpabilidad, problemas de concentración, ansiedad. En estos casos hay que tratar a los pacientes con antidepresivos siempre que el paciente pueda someterse al tratamiento durante por lo menos 6 meses y pueda ser seguido de forma regular (apoyo, evaluación de la adherencia y de la evolución clínica): – administrar clomipramina VO: empezar por una dosis inicial de 25 mg en una toma y aumentarla gradualmente en pocos días hasta llegar a dosis de 75 a 150 mg/día en una toma; – o, si la hay, fluoxetina (que no posee efectos secundarios cardiovasculares) VO: 20 mg/día en una toma. Estas posologías deben mantenerse durante 6 meses. Hay que explicar al paciente que mientras que las reacciones adversas de la clomipramina y de la fluoxetina pueden aparecer durante los primeros días de su administración, sus efectos terapéuticos se manifiestan al cabo de tres a cuatro semanas. El riesgo de suicidio por disminución de la inhibición aumentan del 10º al 15º día: es posible asociar diazepam VO: 5 a 15 mg/día en 2 o 3 tomas, durante 15 días como máximo, sobre todo en los casos de estados profundos de depresión, ansiedad o de insomnio que no permitan llevar una vida normal. 290

11. Otras patologías

Síndromes psicotraumáticos (PTSD)

Por lo menos 1/3 de las personas que han estado expuestas a incidentes traumáticos (testimonios o víctimas de violencia física, sexual, o de catástrofes naturales) desarrollan trastornos de larga duración que a menudo requieren atención y cuidados específicos (quejas somáticas inexplicables, ansiedad, depresión, problemas de comportamiento). El PTSD comprende un conjunto de síntomas psicológicos y físicos que persisten tras más de un mes de haberse producido el acontecimiento traumático. Los 3 grupos de síntomas principales son:

– Síndrome de repetición traumática El paciente describe: • imágenes o pensamientos ligados al trauma que se le imponen a pesar de sus esfuerzos por evitarlos, • pesadillas repetitivas vinculadas al trauma, • flashbacks durante los cuales parece revivir algunos aspectos del incidente traumático.

– Síntomas de evitación El paciente intenta evitar: • todo aquello que pueda asociarse al trauma (lugares, situaciones, personas), • tener pensamientos ligados al trauma: para ello puede utilizar alcohol, psicotropos y drogas. – Síntomas de hipervigilancia Ansiedad, insomnio, sobresaltarse de forma exagerada, ataques de pánico, a veces hipertensión arterial, sudores, temblores, taquicardia, cefaleas, etc.

Otros síntomas:

– Conductuales Evitar relaciones sociales y familiares, disminución de las actividades y de los intereses habituales, consumo de alcohol y drogas.

– Afectivos Tristeza, irritabilidad, dificultad por controlar las emociones, brotes de cólera, sentimientos de incomprensión, de que no hay futuro.

– Físicos • manifestaciones somáticas de la ansiedad: fatiga, trastornos funcionales digestivos, algias; • ataques de pánico: ocurrencia inesperada de disnea con taquicardia, palpitaciones, temblores, constricción torácica, sensación de muerte o locura inminente; • síntomas de conversión: pseudo-parálisis, pseudo-epilepsia. – Cognitivos Dificultades de concentración y de memoria.

Los síntomas pueden aparecer muchos meses después o justo tras haberse producido el acontecimiento traumático. Cuando dura más de un mes, raramente suele resolverse de forma espontánea. Puede entonces manifestarse un verdadero síntoma depresivo que requerirá de forma prioritaria intervenciones psicológicas. 291

11

Problemas psíquicos

Intervenciones psicológicas

– Es importante explicar al paciente que los síntomas que padece constituyen una reacción comprensible a un acontecimiento anormal. – Hay que recordarle que mejorará pero que tardará tiempo en hacerlo, que jamás olvidará lo que le ha ocurrido pero que ese recuerdo cada vez le resultará menos doloroso.

– Debe animarse al paciente a que describa su experiencia en el marco de una entrevista en la que se le escuchará con atención: no sólo instarle a que explique lo que le ha ocurrido (lo que ha visto, olido, oído), sino también lo que ha pensado y sentido. La entrevista debe llevarse a cabo con mucho tacto, evitando: • opinar o juzgar, expresar sus propias emociones; • tranquilizar o utilizar frases como “no es culpa tuya”, “al menos has logrado sobrevivir”, pues con ello podríamos estar negando todo lo que pueda estar sintiendo el paciente; • ahondar en las emociones de forma demasiado activa (el paciente deberá decidir en todo momento hasta dónde desea llegar).

– Es deseable que el paciente participe en terapias de grupo si ello es posible. Si ni aún así se consigue ninguna mejora, se recomienda que el paciente sea asistido por un especialista de forma individual. Intervenciones conductuales

Es importante tranquilizar al paciente proporcionándole la seguridad física y material necesaria, animarle a que se abstenga de tomar alcohol y drogas (sustancias con las que sólo conseguirá agravar los síntomas que padece), y a que participe en actividades comunitarias y de grupos de apoyo, ayudarle a construir planes de futuro. Tratamiento con fármacos psicotrópicos

Las benzodiazepinas deben administrase con prudencia: resultan poco eficaces e inducen rápidamente a una dependencia (ver puesto de los medicamentos y su utilización, página 289). Pueden resultar eficaces en el caso de insomnio durante un tiempo breve.

La clomipramina tiene un impacto sobre los estados de ansiedad, la hipervigilancia y puede permitir la disminución del síndrome de repetición traumática. Su prescripción está indicada si los síntomas persisten tras tomar las medidas descritas más arriba o si un síntoma depresivo viene a complicar el cuadro existente: – clomipramina VO: empezar por una dosis inicial de 25 mg en una toma y aumentarla gradualmente en pocos días hasta llegar a dosis de 75 a 150 mg/día en una toma; – o, si la hay, fluoxetina (que no posee efectos secundarios cardiovasculares) VO: 20 mg/día en una toma. Estas posologías deben mantenerse durante 6 meses. Hay que explicar al paciente que mientras que las reacciones adversas de la clomipramina y de la fluoxetina pueden aparecer durante los primeros días de su administración, sus efectos terapéuticos se manifiestan al cabo de tres a cuatro semanas.

Las intervenciones específicas, realizadas durante los días posteriores al trauma permiten, en algunos casos, disminuir la intensidad y la duración de los síntomas. En ausencia de profesionales de salud mental en el terreno, los puntos intervenciones psicológicas e intervenciones conductuales pueden resultar de gran utilidad. 292

11. Otras patologías

Psicosis

Estados patológicos, agudos o crónicos, caracterizados por la existencia de ideas delirantes: el paciente posee ideas opuestas a la realidad (por ejemplo, alucinaciones, manías persecutorias, etc.). El delirio se acompaña a veces de una disociación (en el caso de la esquizofrenia o los brotes delirantes agudos) que se traduce en una ruptura de la unidad psíquica: deja de haber coherencia entre afectos, pensamientos y conductas, cesa la continuidad en el discurso y el pensamiento. Los síntomas mejoran con la administración durante un largo periodo de tiempo de haloperidol VO (3 a 10 mg/día). Si aparecen efectos extrapiramidales, puede resultar útil prescribir también biperideno VO (2 mg 1 a 3 veces al día). El tratamiento debe comprender medidas psicoterapéuticas y socio-terapéuticas y apoyarse en profesionales de salud mental locales si los hay (aún más cuando existe el peligro de confusión creada por manifestaciones culturales codificadas como pueden ser la existencia de estados de trance, personas poseídas).

Agitación

La agitación psicomotriz requiere unos procedimientos diagnósticos muy difíciles de implementar de entrada. – A ser posible, intentar tener una entrevista tranquila, con sólo dos personas, empezando por un enfoque somático: “no se siente bien, hay que tomarle la tensión” y un examen médico. Intentar después ver si la persona está desorientada, si es o no coherente (trastornos psicóticos). – No olvidar jamás las causas médicas (ej: problemas neurológicos), y tóxicas (embriaguez, síndrome de abstinencia). – En caso de agitación moderada y en ausencia de insuficiencia respiratoria: diazepam VO o IM: 10 mg que puede repetirse si fuera necesario al cabo de entre 30 y 60 minutos. – En caso de agitación importante, y/o si existen signos de psicosis (pérdida del contacto con la realidad, delirio): clorpromazina VO o IM: 25 a 50 mg que puede repetirse hasta 3 veces como máximo en un periodo de 24 horas.

Insomnio

– “Insomnio” ligado a las condiciones de vida (vida en la calle, en una institución, etc.): no hay tratamiento específico.. – “Insomnio” ligado a un problema somático: no dar hipnóticos, tratar la causa (por ejemplo tratamiento antálgico si hay dolor). – “Insomnio” ligado al tratamiento medicamentoso (corticoides), a la ingestión de sustancias tóxicas (alcohol, etc). La conducta a seguir dependerá de cada caso. – “Insomnio” revelador de un trastorno mental (depresión, ansiedad, neurosis traumática, estado delirante): es posible prescribir un tratamiento sintomático (diazepam VO, 5 a 10 mg por la noche) pero durante un periodo no superior a 15 días. Se hace indispensable tratar el trastorno subyacente. – “Insomnio” aislado, a menudo reactivo: tratamiento sintomático con diazepam VO, 5 a 10 mg por la noche, durante un periodo no superior a 15 días. 293

11

Anexos Fichas de vigilancia epidemiológica

297

El botiquín médico interinstitucional de emergencia 2006 (OMS)

303

Consejos prácticos para la redacción de certificados médicos en caso de violencia sexual

334

Lista de medicamentos citados con sus nombres comerciales más habituales

337

Principales referencias

340

Índice

342

Fichas de vigilancia epidemiológica

Fichas de vigilancia epidemiológica

Este informe tiene como fin facilitar y estandarizar la recogida de datos necesarios para garantizar una buena vigilancia epidemiológica y así poder poner de manifiesto las tendencias y servir de señal de alarma . También se utilizará a la hora de hacer el balance de las actividades semanales o mensuales del programa en los correspondientes informes trimestrales y anuales. La ficha que aparece a continuación es un esquema indicativo que deberá adaptarse en función del tipo de estructura (campo de refugiados, hospital de referencia, centro de salud) y según las especificidades del propio programa (tuberculosis, etc.).

Identificación

País: .........................................................................................

Lugar o emplazamiento: .....................................................

Semana o mes: ................

Año: ..................................

Población Balance de la semana o mes

Fuente: ......................................................... Total de la semana o del mes anterior : Llegadas: + ......................... Nacimientos: + ......................... ––––––––––––– + Subtotal : .........................

Población media =

– Salidas: ........................... – Defunciones: .................. –––––––––––– – Subtotal : ........................

Total fin semana/mes

total semana/mes anterior + total fin semana/mes –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– = 2

Estructura por edad Método de recuento:

Encuesta

Fecha del recuento: .............................. %

Número

Hombre

Mujer

Censo 0-4 años

Registro 5-14 años

≥ 15 años

Total

100%

297

Fichas de vigilancia epidemiológica

Equipo sanitario

El título (diploma, especialidad, competencias) de cada miembro del equipo sanitario deberá especificarse en un cuadro siguiente, adaptado a cada situación. Expatriados Médicos Enfermeras/os Matronas Auxiliares médicos (curativo) Técnicos de laboratorios

Promotores de salud comunitaria (preventivo) Parteras

Otros: cirujanos, dentistas, oftalmólogos, farmacéuticos, etc. Equipos temporales Otros (especificar): – – – – – – – –

298

Nacionales

Refugiados

Total

Fichas de vigilancia epidemiológica

Mortalidad

El recuento debe hacerse a nivel de las autoridades locales (jefes tradicionales o religiosos, administración encargada del estado civil, promotores de salud comunitaria) para poder disponer de cifras lo más representativas posible, contabilizando las defunciones fuera de las estructuras de salud. El recuento de defunciones podrá también hacerse contando las tumbas recientes en los cementerios. Debe formarse debidamente a las personas que vayan a encargarse de anotar las defunciones (autoridades políticas, administrativas, religiosas). Esta formación consiste en la elaboración y uso de un registro y en la descripción de las patologías más frecuentes. Sólo nos centraremos en la causa inmediata del fallecimiento.

Ejemplo de ficha para el recuento de la mortalidad Fuente del recuento:................................................. Causa probable del fallecimiento

< 1 año

Enfermedades respiratorias

1-4 años

Periodo: ................................................. 5-14 años

> 15 años

Total

Diarrea

Paludismo

Sarampión

Complicaciones embarazo /parto Muerte neonatal

Traumatismo (accidente, etc.) Otras (especificar): – – –

Causa desconocida Total

Cálculo del índice bruto de mortalidad

Número de defunciones por día –––––––––––––––––––––––––––––– x 10 000 población

Número de defunciones 10.000 personas/día 0,5

0,5 a 1 1a2 Superior a 2 Superior a 5

Interpretación

Índice esperado en los PVD Situación controlada Situación grave Situación fuera de control Gran catástrofe

299

Fichas de vigilancia epidemiológica

Morbilidad

Anotación de los nuevos casos diagnosticados durante un periodo definido (semana, mes), con vistas a una intervención práctica (es inútil notificar patologías para las que no hay intervención posible). Para la definición de las patologías, ver página siguiente.

Ejemplo de ficha para el recuento de la morbilidad Patologías

0-4 años

Infecciones respiratorias altas

Infecciones respiratorias bajas Diarreas sin sangre

Diarreas con sangre Paludismo

Sarampión

Infecciones oculares

Infecciones cutáneas

Enfermedades de transmisión sexual Sospecha de tuberculosis Ictericia

Sospecha de meningitis Traumatismos

Otros (especificar): – – – – – Total nuevos casos

Segundas visitas o más:

........................

Total consultas efectuadas:

........................

Referencia:

300

........................

5-14años

≥ 15 años

Total

Fichas de vigilancia epidemiológica

Normas para el recuento de la morbilidad – Anotar un solo diagnóstico por paciente (el diagnóstico notificado deberá estar directamente relacionado con el motivo de la consulta). – La información es recogida por quien prescribe: médicos, personal de enfermería y también los auxiliares médicos, si están debidamente supervisados respecto a las definiciones de las patologías. – Sólo se contabilizan los nuevos casos: los pacientes que vuelvan a la consulta aquejados de la misma enfermedad se harán constar en la línea “segundas visitas o más”.

Definición de las patologías que constan en la tabla – Infección respiratoria alta: todo episodio infeccioso de la nariz y/o senos y/o garganta, y/o oídos, y/o faringe, y/o laringe (rinitis, rinofaringitis, sinusitis, otitis, laringitis, anginas) – Infección respiratoria baja: todo episodio infeccioso respiratorio sub-laríngeo (bronquitis, neumonía, bronquiolitis) asociando fiebre y tos y taquipnea – Paludismo: todo acceso febril, complicado o no, relativo al paludismo (precisar la definición: clínica o con prueba microscópica) – Sarampión: fiebre con erupción maculo-papulosa o signo de Koplick, con o sin tos, rinorrea, conjuntivitis – Diarrea: • sin sangre: tres o más deposiciones al día, blandas o líquidas y ausencia de sangre en las heces (estima la frecuencia de las diarreas virales y coleriformes) • con sangre: tres o más deposiciones al día, blandas y líquidas y presencia de sangre en las heces (estima la frecuencia de las diarreas entero-invasivas) – Infección ocular: toda inflamación uni o bilateral de las conjuntivas o de cualquier otra parte del ojo; conjuntivitis, tracoma, queratitis, etc. – Infección cutánea: toda afección cutánea más o menos extendida, de naturaleza infecciosa, ya sea bacteriana (piodermitis, absceso, etc.), viral (zona, herpes), micosis (tiña, etc.) o parasitaria (sarna, etc.) – Enfermedades de transmisión sexual: toda infección genital con ulceración o secreción, aparentemente asociada a un contacto sexual – Ictericia: coloración amarilla de las conjuntivas con o sin orina hiperpigmentada y heces decoloradas, cualquiera que sean los signos asociados (estima la frecuencia de la hepatitis) – Tuberculosis (sospecha): tos de más de 2 semanas con expectoración y pérdida de peso – Meningitis: todo episodio infeccioso asociando fiebre y vómitos y: • en mayores de un año: rigidez de nuca y cefalea intensa • en menores de un año: hipotonía y fontanela abombada – Traumatismo: toda consulta relacionada con un traumatismo (combate, caída, quemadura, herida, etc.) – Otros: tétanos, poliomielitis, difteria, tos ferina, tifus, lepra, tripanosomiasis, etc., adaptado a la situación Cada una de estas patologías debe ser debidamente definida.

301

WHO/PSM/PAR/2006.4

Red Farmacéutica Ecuménica

 

Organización Internacional para las Migraciones

El Botiquín Médico Interinstitucional de Emergencia 2006 Medicamentos y productos sanitarios para atender a 10 000 personas durante 3 meses aproximadamente (extractos)

 

The Medical Export Group BV 

  Fondo de Población de las Naciones Unidas

     

 

 

Índice

Índice Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 Capítulo 1. Medicamentos esenciales y productos sanitarios en situaciones de emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 ¿Qué es una emergencia? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 Principios básicos del BMIE 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 Composición del BMIE 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 Sistema de derivación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 Vacunación y alimentación en situaciones de emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 Salud reproductiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 Paludismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 VIH, SIDA, tuberculosis y lepra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 Adquisición del BMIE 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 Necesidades tras la emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 Capítulo 2. Selección de los medicamentos y productos sanitarios incluidos en el BMIE 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 Selección de medicamentos para el BMIE 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 Medicamentos no incluidos en el BMIE 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 Selección de productos sanitarios para el BMIE 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 Selección del equipo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 Productos sanitarios no incluidos en el BMIE 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 Principales cambios en los medicamentos y productos sanitarios desde la edición de 1998 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 Capítulo 3. Composición del BMIE 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 El BMIE 2006 se compone de 10 unidades básicas y una unidad complementaria. Diez unidades básicas, para agentes de atención sanitaria con formación limitada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 Una unidad complementaria, para médicos y agentes de atención sanitaria con experiencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 Unidad básica (para 1000 personas durante 3 meses) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 Unidad complementaria (para 10 000 personas durante 3 meses) . . . . . . . . . . . . . . 320 Anexo 2. Evaluación y tratamiento de la diarrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 A-2.1 Evaluación de la deshidratación en los pacientes con diarrea . . . . . . . . . . . 327 A-2.2 Tratamiento de la diarrea aguda (sin sangre) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 Plan terapéutico A para tratar la diarrea en el hogar . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 Plan terapéutico B: tratamiento de rehidratación oral para niños algo deshidratados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 Plan terapéutico C: para pacientes con deshidratación intensa . . . . . . . . . . 333

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Introducción

Introducción Se  invita  a  las  organizaciones  y  organismos  del  sistema  de  las  Naciones  Unidas  y  a  las  organizaciones  internacionales  y  no  gubernamentales  a  tomar  medidas  frente  al  creciente  número de emergencias y desastres en gran escala, muchos de los cuales plantean un serio  riesgo para la salud. Gran parte de la ayuda proporcionada en tales situaciones consiste en  medicamentos y productos sanitarios (productos sanitarios renovables y equipo sanitario).    En la década de 1980, la Organización Mundial de la Salud (OMS) hizo suya la cuestión de  cómo se podía facilitar la prestación de auxilio en una situación de emergencia por medio de  medidas  preventivas  eficaces  para  casos  de  urgencia.  El  objetivo  era  fomentar  la  normalización  de  los  medicamentos  y  materiales  sanitarios  que  se  necesitan  en  situaciones  de emergencia para poder intervenir de forma veloz y eficaz con medicamentos y productos  sanitarios, utilizando botiquines normalizados, ya preparados y listos para utilizar a la hora  de satisfacer las necesidades sanitarias prioritarias en situaciones de desastre.    El «Botiquín Médico Interinstitucional de Emergencia 2006» (BMIE 2006) es la tercera edición  del «Botiquín Médico de Emergencia de la OMS», el primero que inauguró la serie de tales  botiquines en 1990. El segundo botiquín, «El Nuevo Botiquín de Urgencia 98», fue revisado y  luego  armonizado  por  la  OMS  en  colaboración  con  un  vasto  número  de  organismos  internacionales y no gubernamentales. En esta tercera edición, actualizada, se han tomado en  consideración  la  epidemia  mundial  de  HIV/SIDA,  la  resistencia  microbiana  en  aumento  frente  a  los  antipalúdicos  comúnmente  disponibles  y  la  experiencia  adquirida  sobre  el  terreno por parte de los organismos que utilizan el botiquín.    Con el paso de los años, el concepto de botiquín médico de emergencia ganó la aceptación de  muchas organizaciones y autoridades nacionales como fuente fiable, normalizada, asequible  y rápidamente disponible de los medicamentos esenciales y productos sanitarios (renovables  y  equipo)  que  se  necesitan  con  urgencia  en  situaciones  de  desastre.  Su  contenido  se  ha  basado  en  las  necesidades  sanitarias  de  una  población  de  10 000  personas  durante  un  período de tres meses.    El  presente  documento  proporciona  información  básica  sobre  la  composición  y  el  uso  del  botiquín  médico  de  emergencia.  El  capítulo  1  especifica  las  necesidades  de  suministro  en  situaciones  de  emergencia;  la  intención  es  que  sirva  como  introducción  general  para  los  administradores sanitarios y el personal de operaciones. El capítulo 2 explica las bases de la  selección  de  medicamentos  y  productos  sanitarios  (renovables  y  equipos)  incluidos  en  el  botiquín y asimismo proporciona más detalles técnicos para los prescriptores. En el capítulo  3  se  detalla  la  composición  del  botiquín,  que  consta  de  unidades  básicas  y  una  unidad  complementaria.  Los  anexos  brindan  información  más  pormenorizada  sobre  las  directrices  terapéuticas  y  suministran  ejemplos  de  formularios,  tarjeta  sanitaria,  directrices  para  los  proveedores, otros botiquines para situaciones de emergencia, directrices para donativos de  medicamentos, un procedimiento normalizado para la importación de los medicamentos que  contienen  sustancias  fiscalizadas,  bibliografía  y  direcciones  útiles.  También  se  adjunta  un   

305

El Botiquín Médico Interinstitucional de Emergencia 2006

  formulario de opinión para comunicar experiencias sobre el uso del botiquín y fomentar el  envío de observaciones y recomendaciones acerca del contenido del botiquín por parte de los  distribuidores y los usuarios, las que se tomarán en consideración en futuras actualizaciones  del contenido.     El Departamento de Políticas y Normas Farmacéuticas de la OMS (el otrora «Departamento  de Medicamentos Esenciales y Política Farmacéutica») ha coordinado el proceso de revisión  y  publicado  este  documento  interinstitucional  en  nombre  de  todos  los  organismos  colaboradores.       

306

Medicamentos esenciales y productos sanitarios en situaciones de emergencia

Capítulo 1. Medicamentos esenciales y productos sanitarios en situaciones de emergencia ¿Qué es una emergencia? El término «emergencia» se aplica a diversas situaciones resultantes de desastres naturales,  políticos  y  económicos.  El  Botiquín  Médico  Interinstitucional  de  Emergencia  2006  (BMIE  2006) se ha concebido para satisfacer las necesidades de atención primaria de la salud de una  población  desplazada  sin  servicios  médicos,  o  de  una  población  con  servicios  médicos  interrumpidos  en  el  período  inmediatamente  posterior  a  una  catástrofe  natural  o  durante  una emergencia. Cabe destacar que, si bien resulta conveniente proporcionar medicamentos  y  productos  sanitarios  (material  sanitario  renovable  y  equipo  sanitario)  en  botiquines  preenvasados  estándares  durante  una  emergencia,  en  cuanto  sea  posible,  se  deben  estimar  las necesidades locales específicas y pedir suministros adicionales en consecuencia.  Necesidad de medicamentos y productos sanitarios en el contexto de una situación de emergencia El impacto práctico de numerosas donaciones y medios de apoyo bien intencionados que se  envían en situaciones de emergencia se ha visto frecuentemente menoscabado debido a que  los  suministros  no  reflejaban  las  necesidades  reales  o  porque  las  necesidades  no  se  habían  evaluado  debidamente.  Con  frecuencia  ello  redundó  en  donaciones  de  medicamentos  desordenados,  incompatibles,  inadecuadamente  etiquetados  o  caducados  y  de  otros  productos  sanitarios,  no  todos  de  los  cuales  pudieron  utilizarse  en  el  lugar  de  destino.  Las  directrices  interinstitucionales  sobre  donativos  de  medicamentos  (Directrices  sobre  donativos  de medicamentos) revisadas en 1999 definen las «prácticas correctas de donación» y fomentan  los  principios  necesarios  para  donar  medicamentos  de  mejor  calidad.  En  el  anexo  8  se  proporciona más información pormenorizada.    Los  tipos  de  morbilidad  pueden  variar  considerablemente  de  una  emergencia  a  otra.  Por  ejemplo,  en  las  emergencias  donde  la  desnutrición  es  corriente  las  tasas  de  morbilidad  pueden  ser  muy  elevadas.  Por  este  motivo,  el  cálculo  de  las  necesidades  de  medicamentos  sólo  puede  ser  aproximado,  aunque  se  pueden  hacer  ciertas  predicciones  tomando  como  base las experiencias previas.  

Principios básicos del BMIE 2006 El BMIE 2006 se ha concebido principalmente para satisfacer las primeras necesidades de atención primaria de la salud de una población desplazada sin servicios médicos. Su contenido es una solución de compromiso y siempre habrá artículos que no satisfagan completamente las necesidades. El botiquín ideal sólo puede concebirse teniendo un conocimiento preciso de las características de la población, la prevalencia de la enfermedad, los tipos de morbilidad y el grado de formación de las personas que utilizan el botiquín.

 

307

El Botiquín Médico Interinstitucional de Emergencia 2006

  El  BMIE  2006  consta  de  dos  juegos  distintos  de  medicamentos  y  productos  sanitarios:  la  unidad  básica  y  la  unidad  complementaria.  Para  facilitar  la  distribución  a  centros  sanitarios  de  menor  envergadura  en  el  lugar,  la  cantidad  de  medicamentos  y  productos  sanitarios  de  la  unidad básica se ha repartido en 10 unidades idénticas, cada una para 1000 personas.   Terminología Parece haber surgido una cierta confusión entre las palabras «botiquín» y «unidad». En este  contexto,  por  «botiquín»  se  entienden  las  10  unidades  básicas  más  la  unidad  complementaria, como se ilustra en la figura 1.   

Figura 1: Composición del BMIE 2006  1 000

1 000

1 000

1 000

1 000

1 000

1 000

1 000

1 000

1 000

10 000

}

10 x 1 unidad básica para 10 x 1000 personas

}

1 unidad complementaria para 1 x 10 000 personas

Total:

}

1 botiquín médico de emergencia para 10 000 personas durante 3 meses

 

Unidad básica La  unidad  básica  contiene  medicamentos  esenciales  y  productos  sanitarios  para  agentes  de  atención  primaria  de  la  salud  con  formación  limitada.  Contiene  medicamentos  que  se  administran por vía oral o tópica y ninguno es inyectable. Normalmente se proporciona una  asociación farmacológica para el tratamiento del paludismo no complicado por P. falciparum,  salvo si existe una petición específica de no incluirla en el botiquín.    Se  han  formulado  directrices  terapéuticas  basadas  en  los  síntomas  para  que  el  personal  de  atención  primaria  de  la  salud  pueda  utilizar  los  medicamentos  como  corresponde;  las  mismas se especifican en los anexos 1 y 3. Cada unidad básica lleva dos copias impresas de  esta publicación en inglés, francés y español. Se pueden solicitar copias impresas adicionales  al Departamento de Políticas y Normas Farmacéuticas, OMS, Ginebra (véase el anexo 10). Se  pueden descargar copias electrónicas en el sitio web: www.who.int/medicines/.  Unidad complementaria La  unidad  complementaria  contiene  medicamentos  y  productos  sanitarios  para  una  población de 10 000 personas y sólo deben utilizarla profesionales sanitarios o médicos. No  contiene ninguno de los medicamentos o productos de la unidad básica y, por consiguiente,  solamente  se  puede  utilizar  cuando  éstos  también  estén  disponibles.  Normalmente  se  proporcionan módulos para el tratamiento del paludismo y la profilaxis postexposicional del  paciente, salvo si existe una petición específica de no incluirlos en el botiquín.    La unidad complementaria no contiene ninguno de los medicamentos ni productos sanitarios de las unidades básicas. La unidad complementaria sólo debe utilizarse con una o más unidades básicas a la par.

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Medicamentos esenciales y productos sanitarios en situaciones de emergencia

Selección de medicamentos Los  medicamentos  del  botiquín  se  han  elegido  en  función  de  las  recomendaciones  terapéuticas de las unidades técnicas de la OMS. Gracias a una colaboración entre Médicos  Sin  Fronteras  (MSF)  y  la  OMS  se  pudo  elaborar  un  manual  en  el  que  se  detallan  las  directrices  terapéuticas  de  las  enfermedades  que  se  busca  combatir.  Cada  unidad  complementaria  incluye  dos  copias  del  manual  en  inglés,  francés  y  español.  Se  pueden  solicitar copias impresas adicionales a MSF (véase el anexo 11).  Cuantificación de medicamentos La estimación de las necesidades en materia de medicamentos para el botiquín se basó en:    1. el tipo medio de morbilidad entre poblaciones desplazadas;  2.

la utilización de directrices terapéuticas; 

3.

cifras suministradas por organismos con experiencia en el terreno. 

  Así pues, la cantidad de medicamentos suministrados sólo será adecuada si los prescriptores  acatan las directrices terapéuticas. 

Sistema de derivación Los servicios sanitarios pueden descentralizarse por medio de la utilización de consultorios  de atención sanitaria básica (el nivel más periférico de atención sanitaria) que proporcionen  tratamientos sencillos valiéndose de las unidades básicas. Dicha descentralización permitirá:  1)  acrecentar  el  acceso  de  la  población  al  tratamiento  curativo,  y  2)  evitar  el  congestionamiento en los centros de referencia mediante el tratamiento de los problemas de  salud  habituales  en  el  nivel  más  periférico.  Las  directrices  terapéuticas  incluidas  en  el  botiquín  proporcionarán  a  los  agentes  de  atención  primaria  de  la  salud  la  información  necesaria  para  que  puedan  tomar  la  decisión  apropiada  en  materia  de  tratamiento  o  de  derivación, con arreglo a los síntomas.    El  primer  nivel  de  referencia  debe  disponer  de  una  dotación  de  profesionales  sanitarios,  usualmente  médicos,  practicantes  de  medicina  o  enfermeros,  quienes  utilizarán  medicamentos y productos sanitarios de las unidades básicas y complementarias.    Aquí  debe  hacerse  hincapié  en  que  las  unidades  básicas  y  complementarias  no  habilitan  a  dichos agentes de atención sanitaria a tratar enfermedades raras ni casos de cirugía mayor.  Para  tales  pacientes  es  necesario  un  segundo  nivel  de  referencia,  que  suele  ser  un  hospital  comarcal  o  general.  Dichos  establecimientos  suelen  forman  parte  del  sistema  sanitario  nacional y los procedimientos de derivación deben concertarse con las autoridades sanitarias  locales. 

 

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El Botiquín Médico Interinstitucional de Emergencia 2006

 

Vacunación y alimentación en situaciones de emergencia El BMIE 2006 no está concebido para programas de vacunación ni de alimentación: se pueden encargar botiquines que satisfagan las exigencias de vacunación y de alimentación tras una evaluación de las necesidades (véase el anexo 7).

  La  experiencia  adquirida  en  situaciones  de  emergencia  con  poblaciones  desplazadas  indica  que el sarampión es una de las principales causas de mortalidad entre los niños pequeños. La  enfermedad se disemina con rapidez en condiciones de hacinamiento, siendo frecuentes las  infecciones graves del aparato respiratorio, especialmente en los niños desnutridos.     Así pues, se debe conceder una elevada prioridad a la administración de la vacuna contra el  sarampión a todos los niños de entre seis meses y cinco años de edad. Los niños vacunados  antes  de  los  nueves  meses  deben  volver  a  vacunarse  lo  más  pronto  posible  una  vez  transcurridos  los  nueve  meses.  Se  debe  vacunar  a  todos  los  niños  de  las  edades  señaladas,  con independencia de los antecedentes.    Los  niños  con  sarampión  clínico  deben  recibir  tratamiento  inmediato  para  evitar  complicaciones;  hay  que  inscribirlos  en  algún  programa  de  alimentación  suplementaria  y  suministrarles dosis apropiadas de vitamina A. 

Salud reproductiva El BMIE 2006 no está concebido para servicios de salud reproductiva: se pueden encargar botiquines de salud reproductiva para emergencias tras una evaluación sencilla de las necesidades (véase el anexo 7).

  Un  cierto  número  de  intervenciones  prioritarias  de  salud  reproductiva  se  han  considerado  fundamentales  para  la  población  desplazada  en  el  curso  de  una  emergencia.  El  MISP  (Minimum  Initial  Service  Package  for  Reproductive  Health)  es  un  conjunto  coordinado  de  actividades, que comprende la provisión de atención obstétrica de urgencia para prevenir la  excesiva  morbimortalidad  materno‐neonatal,  disposiciones  para  reducir  la  transmisión  del  VIH y actividades para prevenir y paliar las consecuencias de la agresión sexual.     La  atención  obstétrica  profesional  es  un  servicio  indispensable  y  los  instrumentos  y  medicamentos  correspondientes  se  incluyen  en  el  botiquín.  La  unidad  complementaria  contiene una pequeña cantidad de sulfato de magnesio contra la preeclampsia y la eclampsia  graves, para utilizarlo «en compás de espera» antes de la derivación.    El  uso  de  anticonceptivos  de  urgencia  (antimplantivos)  es  una  elección  personal  que  sólo  puede  hacer  la  propia  mujer.  Se  debe  ofrecer  asesoramiento  sobre  dicho  método  a  las  mujeres con vistas al logro de una decisión fundada. Se debe disponer siempre de un agente  sanitario  dispuesto  a  prescribir  dichos  anticonceptivos  a  las  víctimas  sobrevivientes  de  violaciones que deseen utilizarlos.1                                                          

1

Clinical management of rape survivors. Developing protocols for use with refugees and internally displaced persons. Edición revisada. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2004.

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Medicamentos esenciales y productos sanitarios en situaciones de emergencia

Respecto  a  la  profilaxis  postexposicional  del  paciente,  el  botiquín  incluye  un  número  reducido  de  medicamentos  para:  1)  el  tratamiento  presuntivo  de  las  infecciones  de  transmisión sexual, como las infecciones por N. gonorrhoea y C. trachomatis, 2) la prevención  de  la  transmisión  del  virus  de  la  inmunodeficiencia  humana  (VIH),  y  3)  la  prevención  del  embarazo  (con  anticonceptivos  de  urgencia  o  antimplantivos)  para  las  víctimas  de  una  agresión sexual (violación).     Los  productos  necesarios  para  el  tratamiento  habitual  y  general  de  las  infecciones  de  transmisión  sexual  y  los  anticonceptivos  deben  encargarse  por  separado  en  función  de  las  necesidades (véase el anexo 7).    Deben  incluirse  cuanto  antes  servicios  completos  de  salud  reproductiva  en  el  sistema  de  atención  primaria  de  la  salud  y  debe  ponerse  al  alcance  de  la  población  un  sistema  de  derivación para urgencias obstétricas. También se recomienda la designación de una persona  competente y experimentada como coordinador de salud reproductiva.     Para ayudar a poner en ejecución un programa de salud reproductiva, el Grupo de Trabajo  Interinstitucional  sobre  Salud  Reproductiva  en  Situaciones  de  Emergencia  ha  creado  unos  cuantos  botiquines  de  salud  reproductiva  para  todos  los  niveles  del  sistema  asistencial  durante  una  emergencia  (véase  el  anexo  7).  Los  botiquines  se  pueden  encargar  por  intermedio del Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA).     El BMIE 2006 siempre se entregará con un módulo para la profilaxis postexposicional del paciente, salvo si se solicita específicamente que no se incluya en el botiquín cuando se hace el pedido.

Paludismo En  los  últimos  años,  se  ha  acelerado  el  ritmo  de  aparición  de  resistencia  parasitaria  a  los  antipalúdicos  más  inocuos  y  baratos.  Un  enfoque  nuevo  para  combatir  el  paludismo  es  la  utilización  de  asociaciones  farmacológicas  (politerapias).  El  artemetero‐lumefantrina  constituye la primera asociación de antipalúdicos en dosis fijas que contiene un derivado de  la  artemisinina;  se  incluye  en  el  botiquín  para  el  tratamiento  del  paludismo,  incluido  el  paludismo  por  Plasmodium  falciparum  en  zonas  con  elevada  farmacorresistencia  a  dicho  parásito. No se recomienda su uso a efectos profilácticos, y las mujeres no deben utilizarlo en  el  primer  trimestre  de  embarazo,  dado  que  todavía  no  se  ha  establecido  su  inocuidad  durante la gestación. Se incluyen pruebas diagnósticas rápidas en los módulos antipalúdicos  para confirmar los presuntos casos de paludismo.    El BMIE 2006 se suministrará siempre con módulos para el paludismo, salvo si se solicita específicamente que no se incluyan en el botiquín cuando se hace el pedido.  

 

 

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El Botiquín Médico Interinstitucional de Emergencia 2006

 

VIH, SIDA, tuberculosis y lepra El BMIE 2006 no contiene ningún medicamento contra enfermedades transmisibles, como la infección por el VIH, el SIDA, la tuberculosis o la lepra. Los suministros para la profilaxis o el tratamiento de dichas enfermedades tendrán que encargarse separadamente tras una evaluación de las necesidades. 

Adquisición del BMIE 2006 Los proveedores farmacéuticos que reúnen las condiciones para suministrar el BMIE deben  procurar  que  1)  el  contenido  del  BMIE  esté  al  día  según  el  siguiente  botiquín  y  2)  que  los  fabricantes cumplan las normas internacionales de calidad, acondicionamiento y etiquetado  de  medicamentos  y  productos  sanitarios.  Dichos  proveedores  deben  atenerse  a  las  instrucciones generales especificadas en el anexo 6. Algunos proveedores quizás dispongan  de una reserva permanente de BMIE listos para embarcar en un plazo de 24 horas. 

Necesidades tras la emergencia El BMIE sólo debe utilizarse en la primera fase de una emergencia. El botiquín no está concebido ni se recomienda su uso para reabastecer centros de atención sanitaria existentes.

  Una vez finalizada la fase aguda de una emergencia y satisfechas las necesidades sanitarias  básicas  con  unidades  básicas  y  complementarias,  se  deben  evaluar  cuanto  antes  las  necesidades específicas en materia de material y equipamiento adicionales. 

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Selección de los medicamentos y productos sanitarios incluidos en el BMIE 2006

Capítulo 2. Selección de los medicamentos y productos sanitarios incluidos en el BMIE 2006 La composición del BMIE 2006 se basa en datos epidemiológicos, en las características de la  población,  en  los  tipos  de  enfermedad  y  en  ciertas  suposiciones  basadas  en  la  experiencia  adquirida en situaciones de emergencia.  Dichas suposiciones son:   

♦

El  nivel  más  periférico  del  sistema  de  atención  sanitaria  estará  integrado  por  agentes  de  atención  sanitaria  con  formación  médica  limitada,  que  tratarán  síntomas,  no  enfermedades  diagnosticadas,  utilizando  las  unidades  básicas,  y  derivarán  a  los  pacientes  que  necesiten  un  tratamiento  más  especializado  al  siguiente  nivel  de  servicios. 

♦

La mitad de la población tiene menos de 15 años de edad. 

♦

El  número  medio  de  pacientes  que  presentan  los  síntomas  o  las  enfermedades  más  corrientes es previsible. 

♦

Para tratar esos síntomas o enfermedades se utilizarán directrices terapéuticas. 

♦

El porcentaje de derivación del nivel más periférico al siguiente nivel asistencial es del  10 %. 

♦

El  primer  nivel  de  referencia  cuenta  con  enfermeras  experimentadas,  parteras,  practicantes  de  medicina  o  médicos  y  carece  de  equipamiento  para  la  hospitalización  de  los  pacientes  o  éstos  son  muy  limitados.  Dicho  personal  utilizará  la  unidad  complementaria con una o más unidades básicas a la par. 

♦

Si tanto los centros sanitarios periféricos como los centros del primer nivel asistencial  se  encuentran  a  una  distancia  razonable  de  la  población  correspondiente,  cada  individuo acudirá a dichos centros unas cuatro veces al año, en promedio, en busca de  asesoramiento  o  de  tratamiento.  Así  pues,  los  suministros  del  botiquín  alcanzan  para  atender  a  una  población  de  10 000  personas  durante  un  período  de  3  meses  aproximadamente. 

Selección de medicamentos para el BMIE 2006 Medicamentos inyectables Las unidades básicas no contienen medicamentos inyectables, puesto que las enfermedades  más  corrientes  en  sus  formas  no  complicadas  no  requieren  medicamentos  inyectables.  Cualquier  paciente  que  necesite  una  inyección  debe  ser  derivado  al  primer  nivel  de  referencia. Los medicamentos inyectables se suministran en la unidad complementaria para  uso de los profesionales sanitarios en el primer nivel de referencia.    

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El Botiquín Médico Interinstitucional de Emergencia 2006

  Antibióticos Las enfermedades infecciosas de origen bacteriano ocurren de ordinario en todos los niveles  de  atención  sanitaria,  incluso  en  el  más  periférico.  En  principio,  los  agentes  de  atención  sanitaria  básica  podrían  prescribir  antibióticos  para  combatirlas.  No  obstante,  muchos  de  tales  agentes  no  han  sido  debidamente  capacitados  para  prescribir  antibióticos.  La  amoxicilina  es el único  antibiótico incluido en la unidad básica y ello permitirá al asistente  sanitario  concentrarse  en  decidir  si  debe  o  no  debe  prescribir  dicho  antibiótico  en  vez  de  tener  que  elegir  entre  varios  antibióticos.  La  amoxicilina  presenta  actividad  frente  a  la  neumonía  bacteriana  y  la  otitis  media.  Se  debe  reducir  el  riesgo  de  aumento  de  resistencia  bacteriana mediante la práctica de la prescripción racional.  Medicamentos para niños Las formulaciones pediátricas incluidas en el botiquín son el paracetamol en comprimidos de  100 mg, la asociación antipalúdica en dosis fijas de artemetero‐lumefantrina en comprimidos  de  20 mg  +  120  mg  para  el  grupo  de  5  a  14  kg  de  peso,  el  artemetero  inyectable  en  concentración  de  20 mg/ml,  el  sulfato  de  cinc  en  comprimidos  dispersables  de  20 mg  y  la  solución SRO (sales de rehidratación oral), que se puede preparar con los sobres incluidos en  el botiquín.     No  se  incluyen  jarabes  para  niños  debido  a  su  inestabilidad,  su  validez  breve  tras  la  reconstitución, su volumen y su peso. En vez del jarabe, se puede triturar la mitad o la cuarta  parte de un comprimido para el adulto y administrarlo al niño con un poco de líquido o con  alimentos.  

Medicamentos no incluidos en el BMIE 2006 Como  se  dijo  antes,  el  botiquín  no  incluye  ni  las  vacunas  usuales  ni  medicamentos  contra  enfermedades transmisibles como el SIDA, la tuberculosis2 o la lepra.    No  se  incluyen  medicamentos  específicos  para  el  tratamiento  de  las  infecciones  de  transmisión  sexual,  salvo  una  pequeña  cantidad,  como  tratamiento  presuntivo  de  las  gonococias  y  clamidiasis  y  en  prevención  de  la  infección  por  el  VIH  en  el  contexto  de  la  profilaxis  postexposicional.  No  se  incluyen  suministros  para  la  anticoncepción  regular,  ni  preservativos o condones en el botiquín.  

Selección de productos sanitarios para el BMIE 2006 Jerinquillas, agujas y cajas de seguridad La  aplicación  de  inyecciones  sin  los  recaudos  debidos  conlleva  un  riesgo  de  transmisión  hematógena de patógenos como el virus de la hepatitis B, el virus de la hepatitis C y el VIH.                                                        

2

Los requisitos generales para el establecimiento de un programa de lucha contra la tuberculosis destinado a refugiados y personas desplazadas son: 1) la fase de emergencia ha terminado; 2) se prevé seguridad y estabilidad en el campamento o emplazamiento durante seis meses como mínimo; 3) están cubiertas las necesidades básicas de agua, adecuada alimentación e higiene; 4) se dispone de servicios clínicos básicos y medicamentos esenciales.

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Selección de los medicamentos y productos sanitarios incluidos en el BMIE 2006

Hay que restringir los riesgos asociados a la inyección a los que se exponen los pacientes y el  personal sanitario mediante:   

♦ ♦ ♦

la limitación del número de inyecciones;  la utilización exclusiva de jeringuillas y agujas desechables;  la  utilización  de  cajas  de  seguridad  para  recoger  e  incinerar  las  jeringuillas,  agujas  y  bisturíes utilizados; 

♦

seguimiento estricto de los procedimientos de destrucción del material desechable.    La  unidad  complementaria  contiene  jeringuillas  y  agujas  desechables  únicamente.  Los  cálculos de las necesidades se basan en el número de medicamentos inyectables incluidos en  la  unidad  complementaria,  que  deben  utilizarse  de  conformidad  con  las  directrices  terapéuticas provistas.  Guantes

Tanto  la  unidad  básica  como  la  complementaria  contienen  guantes  desechables  para  proteger al personal sanitario contra posibles infecciones durante la aplicación de apósitos o  de  vendas  o  la  manipulación  de  materiales  contaminados.  La  unidad  complementaria  contiene  guantes  quirúrgicos  desechables  estériles  para  utilizar  en  partos,  suturas  o  en  intervenciones quirúrgicas menores bajo supervisión médica. 

Selección del equipo Esterilización Se  proporciona  un  equipo  de  esterilización  completo  en  el  botiquín.  Las  unidades  básicas  contienen  dos  bombonas  pequeñas  para  guardar  los  materiales  de  vendaje  estériles.  Se  suministran dos bombonas para permitir la esterilización de una mientras se utiliza la otra.  La unidad complementaria contiene un autoclave, bombonas para esterilización por vapor,  indicadores  de  TVT  (tiempo,  vapor  de  saturación  y  temperatura),  un  temporizador  y  un  calentador de querosén.  Dilución y almacenamiento de líquidos El botiquín  contiene varios frascos de plástico para diluir y conservar los líquidos  (p. ej.: la  solución de clorhexidina, de benzoato de bencilo o de cloruro de metilrosanilina).  Aprovisionamiento de agua El  botiquín  contiene  varios  artículos  para  facilitar  el  abastecimiento  de  agua  limpia  en  el  centro sanitario. Cada unidad básica contiene una garrafa plegable de agua y dos cubos de  plástico  con  asa.  La  unidad  complementaria  contiene  un  filtro  de  agua  con  cartuchos  filtrantes  de  tipo  bujía  y  pastillas  de  dicloroisocianurato  de  sodio  (NaDCC)  para  clorar  el  agua. 

 

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El Botiquín Médico Interinstitucional de Emergencia 2006

 

Productos sanitarios no incluidos en el BMIE 2006 Reanimación y cirugía mayor La  finalidad  del  botiquín  es  satisfacer  las  primeras  necesidades  de  atención  primaria  de  la  salud  de  una  población  desplazada  sin  servicios  médicos  y,  por  ese  motivo,  no  se  han  incluido equipos de reanimación o de cirugía mayor. En situaciones de guerra, terremotos o  epidemia  se  necesitarán  grupos  especializados  provistos  de  medicamentos  y  productos  sanitarios.    El BMIE 2006 no contiene equipos para reanimación o cirugía mayor.

Principales cambios en los medicamentos y productos sanitarios desde la edición de 1998 del botiquín médico de emergencia Unidad básica el albendazol en comp. sustituye al mebendazol en comp. el hidróxido de aluminio + hidróxido de magnesio en comp. sustituye al hidróxido de aluminio en comp. la amoxicilina en comp. sustituye al cotrimoxazol en comp. el artemetero + lumefantrina en comp. sustituye a la cloroquina en comp. el ibuprofeno en comp. sustituye parcialmente al ácido acetil salicílico en comp. el paracetamol en comp. de 500 mg sustituye parcialmente al ácido acetil salicílico en comp. se añaden pruebas diagnósticas rápidas para el paludismo el termómetro clínico digital reemplaza al termómetro de mercurio para uso clínico se añade sulfato de cinc en comprimidos dispersables Unidad complementaria se añade artemetero iny. se añade atenolol en comp. la ceftriaxona iny. sustituye al cloramfenicol iny. el clotrimazol en óvulos sustituye a la nistatina en comprimidos vaginales se añade cloxacilina en comp. la doxiciclina en comp. y la amoxicilina en comp. sustituyen al cloramfenicol en comp. el levonorgestrel en comp. reemplaza al etinilestradiol + levonorgestrel en comp. el miconazol en comp. reemplaza a la nistatina en comp. el miconazol en crema sustituye al ácido benzoico + ácido acetil salicílico en ungüento se añade azitromicina en comp. como parte de la profilaxis postexposicional del paciente se añade cefixima en comp. contra la gonococia, como parte de la profilaxis postexposicional del paciente se añade zidovudina + lamivudina en comp. como parte de la profilaxis postexposicional del paciente las jeringuillas y agujas desechables sustituyen a todas las jeringuillas y agujas esterilizables

 

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Composición del BMIE 2006

Capítulo 3. Composición del BMIE 2006 El BMIE 2006 se compone de 10 unidades básicas y una unidad complementaria. Diez unidades básicas, para agentes de atención sanitaria con formación limitada Cada  unidad  básica  contiene  medicamentos  y  productos  sanitarios  (material  sanitario  renovable  y  equipo sanitario) para atender a una población de 1000 personas durante 3 meses.  

Para  facilitar  la  identificación  en  una  emergencia  se  debe  colocar  una  etiqueta  verde  sobre  cada  paquete. Hay que imprimir la palabra «BÁSICA» en las etiquetas de las unidades básicas.    

Una unidad básica contiene: 

♦ ♦ ♦ ♦

medicamentos  productos sanitarios: material sanitario renovable  productos sanitarios: equipo sanitario  módulo: artículos contra el paludismo (paludismo no complicado)3 

Una unidad complementaria, para médicos y agentes de atención sanitaria con experiencia Una  unidad  complementaria  contiene  medicamentos  y  productos  sanitarios  (material  sanitario  renovable y equipo sanitario) para atender a una población de  10 000 personas durante 3 meses y se  acondiciona en cajas de cartón de 50 kg de peso como máximo.   

Para ser operativa, la unidad complementaria debe utilizarse de forma conjunta con al menos una o  más unidades básicas.   

Una unidad complementaria contiene: 

♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

medicamentos   infusiones esenciales  productos sanitarios: material sanitario renovable   productos sanitarios: equipo sanitario  módulo: profilaxis postexposicional del paciente3  módulo: artículos contra el paludismo3 

1 000

1 000

1 000

1 000

1 000

1 000

1 000

1 000

1 000

1 000

10 000

}

10 x 1 unidad básica para 10 x 1000 personas

}

1 unidad complementaria para 1 x 10 000 personas

Total:

}

1 botiquín médico de emergencia para 10 000 personas durante 3 meses

  Un BMIE 2006 pesa aproximadamente 1000 kg y ocupa un espacio de 4 m3.

                                                       3    Estos artículos se incluyen automáticamente

en el botiquín, a menos que se solicite expresamente lo

contrario.

 

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El Botiquín Médico Interinstitucional de Emergencia 2006

 

Unidad básica (para 1000 personas durante 3 meses) Artículos

Unidad

Cantidad

Medicamentos albendazol, comprimidos masticables de 400 mg

comprimido

200

hidróxido de aluminio + hidróxido de magnesio, comprimidos de 400 mg + 400 mg4

comprimido

1000

amoxicilina, comprimidos de 250 mg

comprimido

3000

benzoato de bencilo, loción al 25%

frasco, 1 litro

1

gluconato de clorhexidina, solución al 5%6

frasco, 1 litro

1

comprimido

2000

25 g

4

comprimido

2000

sobre para 1 litro

200

paracetamol, comprimidos de 100 mg

comprimido

1000

paracetamol, comprimidos de 500 mg

comprimido

2000

tetraciclina, colirio al 1%

tubo de 5 g

50

sulfato de cinc, comprimidos dispersables de 20 mg8

comprimido

1000

Módulo antipalúdico (se puede retirar del pedido a petición) artemetero + lumefantrina, comprimidos de 20 mg + 120 mg

comprimido

5

sulfato ferroso + ácido fólico, comprimidos de 200 mg + 0,4 mg cloruro de metilrosanilina, polvo ibuprofeno, comprimidos ranurados de 400 mg SRO (sales de rehidratación oral)7

Franja ponderal 5-14 kg

Tratamiento según el peso 6 x 1 comprimido

caja, 30 tratamientos

5

15-24 kg

6 x 2 comprimidos

caja, 30 tratamientos

1

25-35 kg

6 x 3 comprimidos

caja, 30 tratamientos

1

> 35 kg

6 x 4 comprimidos

caja, 30 tratamientos

6

sulfato de quinina, comprimidos 300 mg

comprimido

2000

pruebas diagnósticas rápidas

unidad

800

bisturíes para muestras de sangre (estériles)

unidad

1000

caja de seguridad para bisturíes usados, 5 litros

unidad

2

                                                                   4

La OMS recomienda utilizar el hidróxido de aluminio y el hidróxido de magnesio como antiácidos sueltos. El Grupo Interinstitucional convino en incluir la asociación de hidróxido de aluminio más hidróxido de magnesio en comprimidos dentro del botiquín.

5

La OMS recomienda el benzoato de bencilo en loción al 25 %. No se recomienda el uso de la concentración al 90 %.

6

La OMS recomienda el gluconato de clorhexidina en solución al 5 %. El uso de la solución al 20 % exige una dilución en agua destilada, de lo contrario se puede formar un precipitado. Opción: la asociación de cetrimida al 15 % y gluconato de clorhexidina al 1,5 %.

7

Se proporciona información actualizada sobre la formulación de las SRO en la Lista Modelo OMS de Medicamentos Esenciales de 2005.

8

Además de las SRO para el tratamiento de la diarrea aguda en niños.

318

Composición del BMIE 2006

Artículos

Unidad

Cantidad

Productos sanitarios: material sanitario renovable venda elástica, 7,5 cm x 5 m, rollo venda de gasa, 8 cm x 4 m, rollo compresa de gasa, 10 cm x 10 cm, no estéril algodón hidrófilo, 500 g, rollo, no estéril guantes de goma para examen, tamaño medio, desechables jabón de tocador en barra, aprox. 110 g, envuelto esparadrapo con óxido de cinc, 2,5 cm x 5 cm

unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad

20 200 500 2 100 10 30

unidad unidad unidad unidad unidad

4 2000 500 10 12

unidad

500

Artículos de papelería cuaderno de tapa dura de 100 hojas, tamaño A49 envoltura de plástico, 10 cm x 15 cm tarjeta sanitaria10 bloc de notas de 100 hojas lisas, tamaño A6 bolígrafo de tinta azul sobre de plástico para tarjeta sanitaria, 11 cm x 25 cm, con sistema de cierre por encaje a presión

Directrices terapéuticas para usuarios de las unidades básicas11 - BMIE2006, en inglés - BMIE2006, en francés - BMIE2006, en español

unidad unidad unidad

2 2 2

unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad

1 3 1 1 2 2 2 2 2 2 5 1 1

Productos sanitarios: equipo sanitario batea arriñonada de acero inoxidable, 825 ml frasco de plástico, 1L, con tapa de rosca frasco de plástico, 250 ml, frasco lavador bol de acero inoxidable, 180 ml cepillo para lavarse las manos, de plástico bombona para esterilización, aprox. 150 mm x 150 mm pinza de Kocher, 140 mm, recta cubo de asa única, de polietileno, 10L o 15L tijera Deaver, 140 mm, recta, aguda/roma instrumental quirúrgico, juego para curas12 termómetro clínico digital, 32-43 ºC bandeja de curas de acero inoxidable, 300 mm x 200 mm x 30 mm garrafa para transportar agua, PVC/PE, plegable, 10L o 15L

                                                       9

Se recomienda utilizar un cuaderno para el registro de la dispensación diaria de medicamentos y otro para la anotación diaria de los datos básicos de morbilidad, véase el anexo 4.

10

Véase un ejemplo de tarjeta sanitaria en el anexo 5.

11

Véanse las directrices terapéuticas en los anexos 1, 2 y 3.

12

Instrumentos quirúrgicos, juego para curas (3 instrumentos + caja) • • • •

 

1 1 1 1

pinza de Kocher, 140 mm, recta pinza portagasas, estándar, 155 mm, recta tijera Deaver, 140 mm, recta, aguda/roma bandeja para instrumental, de acero inoxidable, 225 mm x 125 mm x 50 mm, con cubierta.

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El Botiquín Médico Interinstitucional de Emergencia 2006

 

Unidad complementaria (para 10 000 personas durante 3 meses) Artículos

Unidad

Cantidad

Medicamentos Anestésicos ketamina iny., 50 mg/ml 13

lidocaína iny., 1 %

10 ml/vial

25

20 ml/vial

50

1 ml/ampolla

50

Analgésicos14 morfina iny., 10 mg/ml15 Retirados de la unidad básica ibuprofeno, comprimidos de 400 mg

(10 x 2000) 20 000

paracetamol, comprimidos de 100 mg

(10 x 1000) 10 000

paracetamol, comprimidos de 500 mg

(10 x 2000) 20 000

Antialérgicos hidrocortisona, polvo para inyectable, 100 mg

vial

prednisolona, comprimidos de 5 mg

comprimido

50 100

epinefrina (adrenalina) véase «APARATO RESPIRATORIO»

Antídotos gluconato de calcio iny., 100 mg/ml16

10 ml/ampolla

17

naloxona iny., 0,4 mg/ml

4

1 ml/ampolla

20

2 ml/ampolla

200

Anticonvulsivos/antiepilépticos diazepam iny., 5 mg/ml sulfato de magnesio iny., 500 mg/ml

10 ml/ampolla

fenobarbital, comprimidos de 100 mg

comprimido

40 500

Antiinfecciosos bencilpenicilina benzatina iny., 2,4 millones de UI/vial (penicilina de acción retardada)

vial

50

bencilpenicilina iny., 5 millones de UI/vial18

vial

250

ceftriaxona iny., 1 g

vial

800

cloxacilina, cápsulas de 500 mg

19

cápsula

clotrimazol, óvulos de 500 mg

óvulo

1000 100

                                                       13

Son preferibles los viales de 20 ml, aunque se pueden utilizar optativamente los viales de 50 ml.

14

Otros analgésicos inyectables, como la pentazocina y el tramadol, no están recomendados por la OMS. No obstante, se acepta que pueden ser sustitutos prácticos de la morfina en aquellas situaciones en que no puedan enviarse opioides.

15

En el anexo 9 se proporcionan más detalles.

16

Para utilizar como antídoto de la sobredosis de sulfato de magnesio en caso de depresión respiratoria aguda o paro respiratorio.

17

La naloxona es un antagonista opiáceo que se administra por vía intravenosa como tratamiento de la sobredosis de morfina y para revertir los efectos de las dosis terapéuticas de morfina.

18

Se suministra bencilpenicilina inyectable en viales de 5 millones de UI para las enfermedades que requieren tratamiento con dosis elevadas. Los viales no se han concebido para uso múltiple debido al riesgo de contaminación.

19

Otra opción aceptable es la cloxacilina en comprimidos de 250 mg (en ese caso hay que duplicar la cantidad).

320

Composición del BMIE 2006

Artículos

Unidad

doxiciclina, comprimidos de 100 mg

Cantidad

comprimido

3000

metronidazol, comprimidos de 500 mg

comprimido

2000

miconazol, comprimidos mucoadhesivos de 10 mg20

comprimido

350

vial

200

bencilpenicilina procaína iny., 3-4 millones de UI/vial

21

Retirados de la unidad básica: albendazol, comprimidos de 400 mg

(10 x 200) 2000

amoxicilina, comprimidos de 250 mg

(10 x 3000) 30 000

Módulo antipalúdico (se puede retirar del pedido a petición) artemetero iny., 20 mg/ml22

1 ml/ampolla

200

artemetero iny., 80 mg/ml22

1 ml/ampolla

72

2 ml/ampolla

100

23

diclorhidrato de quinina iny., 300 mg/ml

Retirados de la unidad básica: módulo antipalúdico artemetero + lumefantrina, comprimidos de 20 mg + 120 mg sulfato de quinina, comprimidos de 300 mg

(10 x 6,120 comp.) 61 200 (10 x 2000) 20 000

pruebas diagnósticas rápidas

(10 x 800) 8000

bisturíes para muestras de sangre (estériles)

(10 x 1000) 10 000

caja de seguridad para bisturíes usados, 5 litros

(10 x 2) 20

Medicamentos que afectan a la sangre ácido fólico, comprimidos de 5 mg

comprimido

1000

Retirados de la unidad básica: sulfato ferroso + ácido fólico, comprimidos de 200 mg + 0,4 mg

(10 x 2000) 20 000

Medicamentos cardiovasculares atenolol, comprimidos de 50 mg hidralazina, polvo para inyectable, 20 mg

comprimido 24

ampolla

metildopa, comprimidos de 250 mg25

comprimido

1000 20 1,000

Medicamentos dermatológicos povidona yodada, solución al 10 %

frasco, 200 ml

10

sulfadiazina de plata, crema al 1 %

tubo, 50 g

30

miconazol, crema al 2 %

tubo, 30 g

25

Retirados de la unidad básica: benzoato de bencilo, loción al 25%

(10 x 1L) 10

cloruro de metilrosanilina, polvo, 25 g

(10 x 4) 40

tetraciclina, colirio al 1%

(10 x 50) 500

                                                       20

La OMS recomienda la nistatina (en comprimidos, pastillas para chupar u óvulos) como antifúngico. El grupo interinstitucional convino en incluir los comprimidos mucoadhesivos de miconazol en el botiquín, porque son más agradables para los pacientes que la nistatina oral.

21

La asociación de 3 millones de UI de bencilpenicilina procaína y 1 millón de UI de bencilpenicilina (penicilina procaína enriquecida) se utiliza en muchos países, de modo que puede incluirse como opción terapéutica.

22

Otra opción aceptable es el artesunato (60 mg para inyección, 300) y 5 ml de glucosa al 5 % o de cloruro de sodio al 0,9 % (para inyección, 300). Antes de la utilización, inyecte la solución de bicarbonato de sodio al 5 % (1 ml) en el vial de artesunato, disuelva y luego añada los 5 ml de glucosa al 5 % o de cloruro de sodio al 0,9 %. Debe incluirse asimismo una jeringuilla estéril y desechable de tuberculina (1 ml) para la administración.

23

La inyección intravenosa de quinina siempre debe diluirse en glucosa al 5 % (bolsa de 500 ml).

24

Sólo para el tratamiento urgente de la hipertensión grave inducida por el embarazo.

25

Sólo para el tratamiento de la hipertensión inducida por el embarazo.

 

321

El Botiquín Médico Interinstitucional de Emergencia 2006

  Artículos

Unidad

Cantidad

Desinfectantes y antisépticos dicloroisocianurato de sodio (NaDCC), comprimidos de 1,67 g26

comprimido

1200

Retirados de la unidad básica: clorhexidina, solución al 5 %

(10 x 1L) 10

Diuréticos furosemida iny., 10 mg/ml

2 ml/ampolla

hidroclorotiazida, comprimidos de 25 mg

20

comprimido

200

comprimido

500

Medicamentos gastrointestinales prometazina, comprimidos de 25 mg prometazina iny., 25 mg/ml

2 ml/ampolla

50

atropina iny., 1 mg/ml

1 ml/ampolla

50

Retirados de la unidad básica: hidróxido de aluminio + hidróxido de magnesio, comprimidos de 400 mg + 400 mg

(10 x 1000) 10 000

Oxitócicos oxitocina iny., 10 UI/ml27

1 ml/ampolla

200

2 ml/ampolla

20

Psicofármacos clorpromazina iny., 25 mg/ml

Medicamentos que actúan en las vías respiratorias salbutamol, comprimidos de 4 mg

comprimido

epinefrina (adrenalina) iny., 1 mg/ml

1000

1 ml/ampolla

50

500 ml/bolsa

200

500 ml/bolsa

100

Soluciones correctoras de los trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio acidobásico28 solución compuesta de lactato de sodio (lactato de Ringer), solución inyectable, con aguja y equipo de infusión i.v. glucosa al 5 %, solución inyectable, con aguja y equipo de infusión i.v.29 glucosa al 50 %, solución inyectable (hipertónica) agua para preparaciones inyectables

50 ml/vial 10 ml/vial de plástico

20 2000

Retirados de la unidad básica: sales de rehidratación oral, sobres

(10 x 200) 2000

Vitaminas retinol (vitamina A), cápsulas de 200 000 UI ácido ascórbico, comprimidos de 250 mg

cápsula

4000

comprimido

4000

                                                               26

Cada comprimido efervescente de 1,67 g de NaDCC libera 1 g de cloro disponible cuando se disuelve en agua.

27

Para la profilaxis y el tratamiento de la hemorragia puerperal.

28

A causa del peso, la cantidad de infusiones incluidas en el botiquín es mínima.

29

Glucosa al 5 %, bolsa de 500 ml, para la administración de quinina por infusión.

322

Composición del BMIE 2006

Artículos

Unidad

Cantidad

Módulo para la profilaxis postexposicional del paciente, 50 tratamientos (se puede retirar del pedido a petición) azitromicina, comprimidos de 250 mg30

comprimido

200

cefixima, comprimidos de 200 mg31

comprimido

100

prueba del embarazo

unidad

50

levonorgestrel, comprimidos de 1,50 mg32

comprimido

50

zidovudina (AZT) + lamivudina (3TC), comprimidos de 300 mg +150 mg33

comprimido

3000

Directrices MSF Essential Drugs, practical guide (Medicamentos Esenciales. Guía práctica de utilización, de MSF), última edición. - en inglés. - en francés. - en español. MSF Clinical Guidelines, diagnosis and treatment manual (Guía clínica y terapéutica), última edición. - en inglés. - en francés. - en español.

unidad unidad unidad

2 2 2

unidad unidad unidad

2 2 2

Productos sanitarios: material sanitario renovable catéter corto i.v., 18G (1,3 x 45 mm), estéril, desechable

unidad

100

catéter corto i.v., 22G (0,8 x 25 mm), estéril, desechable

unidad

50

catéter corto i.v., 24G (0,7 x 19 mm), estéril, desechable

unidad

50

34

aguja desechable, 19G (1,1 x 40 mm), estéril

unidad

2000

aguja desechable, 21G (0,8 x 40 mm), estéril

unidad

1500

aguja desechable, 23G (0,6 x 25 mm), estéril

unidad

1500

aguja desechable, 25G (0,5 x 16 mm), estéril equipo de infusión para vena del cuero cabelludo, 21G (0,8 x 19 mm), estéril, desechable equipo de infusión para vena del cuero cabelludo, 25G (0,5 x 19 mm), estéril, desechable aguja para punción lumbar, 20G (0,9 x 90 mm), estéril, desechable aguja para punción lumbar, 22G (0,7 x 40 mm), estéril, desechable jeringuilla desechable, 20 ml, estéril35

unidad

100

unidad

100

unidad

300

unidad

25

unidad

25

unidad

100

jeringuilla desechable, 10 ml, estéril

unidad

600

jeringuilla desechable, 5 ml, estéril

unidad

2000

jeringuilla desechable, 2 ml, estéril jeringuilla desechable, 1 ml, estéril36

unidad unidad

700 200

                                                       30

Para el tratamiento presuntivo de las infecciones de transmisión sexual (clamidiosis) tras una agresión sexual (violación). Otra opción aceptable es la azitromicina en comprimidos de 500 mg (en este caso se debe administrar la mitad de la cantidad estipulada). 

31

Para el tratamiento presuntivo de las infecciones de transmisión sexual (gonococia) tras una agresión sexual (violación). Se puede utilizar en el embarazo.

32

Las mujeres que busquen ayuda en las primeras 72 horas después de la violación y que deseen utilizar la anticoncepción de urgencia (antimplantivos) para evitar el embarazo deben tomar un comprimido de 1,50 mg de levonorgestrel. Otra opción aceptable son los comprimidos de 0,75 mg de levonorgestrel (en este caso hay que duplicar la cantidad estipulada).

33

Para el tratamiento presuntivo, a fin de reducir el riesgo de infección por el VIH tras una agresión sexual (violación) o un pinchazo de aguja.

34

Incluida principalmente a efectos reconstitutivos.

35

Se ha incluido solamente para la administración de sulfato de magnesio.

36

Se ha incluido solamente para la administración pediátrica de artemetero.

 

323

El Botiquín Médico Interinstitucional de Emergencia 2006

  Artículos

Unidad

caja de seguridad para la eliminación de jeringuillas y agujas utilizadas, de 5 litros37 jeringuilla para alimentación, de 50 ml, c/cono de tipo catéter, estéril38 jeringuilla para alimentación, de 50 ml, c/cono de tipo Luer, estéril38 sonda de aspiración o alimentación, CH 16, L 125 cm, c/punta cónica, estéril, desechable sonda de alimentación, CH 08, L 40 cm, c/punta de tipo Luer, estéril, desechable sonda de alimentación, CH 05, L 40 cm, c/punta de tipo Luer, estéril, desechable sonda de Foley, CH 12, estéril, desechable sonda de Foley, CH 14, estéril, desechable

Cantidad

unidad

50

unidad

10

unidad

10

unidad

10

unidad

50

unidad

20

unidad

10

unidad

5

sonda de Foley, CH 18, estéril, desechable

unidad

5

bolsa de recogida de orina, de 2000 ml

unidad

10

guantes de goma para examen, tamaño grande, desechables

unidad

100

guantes de goma para examen, tamaño medio, desechables

unidad

100

guantes de goma para examen, tamaño pequeño, desechables

unidad

100

guantes quirúrgicos n.º 6,5, estériles, desechables, par

unidad

50

guantes quirúrgicos n.º 7,5, estériles, desechables, par

unidad

150

guantes quirúrgicos n.º 8,5, estériles, desechables, par

unidad

50

compresas de gasa, 10 cm x 10 cm, estériles

unidad

1,000

rollo de gasa, 90 cm x 100 m, no estéril39

unidad

3

hoja de afeitar, de doble filo, desechable (sobre su uso, v. p. 21)

unidad

100

hoja de bisturí, n.º 22, estéril, desechable

unidad

100

hilo de sutura absorbible síntético, trenzado, DEC2 (USP 3/0), c/aguja curva de 3/8 de círculo, 26 mm, de punta triangular

unidad

144

cinta umbilical, 3 mm x 50 m, no estéril

unidad

2

depresor de lengua, de madera, desechable pastilla indicadora de TVT (tiempo, vapor, temperatura), autoadhesiva tira indicadora de TVT (tiempo, vapor, temperatura)

unidad

500

unidad

300

unidad

100

cinta adhesiva, 2 cm x 50 m40

rollo

1

Retirados de la unidad básica: Productos sanitarios: material sanitario renovable venda elástica, 7,5 cm x 5 m, rollo

(10 x 20) 200

venda de gasa, 8 cm x 4 m, rollo

(10 x 200) 2000

compresa de gasa, 10 cm x 10 cm, no estéril

(10 x 500) 5000

algodón hidrófilo, 500 g, rollo, no estéril

(10 x 2) 20

guantes de goma para examen, tamaño medio, desechables

(10 x 100) 1000

jabón de tocador en barra, aprox. 110 g, envuelto

(10 x 10) 100

esparadrapo con óxido de cinc, 2,5 cm x 5 m

(10 x 30) 300

Artículos de papelería cuaderno de tapa dura de 100 hojas, tamaño A4

(10 x 4) 40

envoltura, de plástico, 10 cm x 15 cm

(10 x 2000) 20 000

                                                       37 38

Caja normalizada E10/IC2, OMS/UNICEF: las cajas deben estar bien señaladas. Ambos tipos de jeringuilla para alimentación de 50 ml se pueden sustituir por una jeringuilla de alimentación con cono de tipo Luer y conector cónico, de 60 ml (20 unidades).

39

Se puede sustituir por un rollo de gasa, 60 cm x 100 m, no estéril.

40

Para sujetar paquetes pequeños de instrumentos envueltos en papel a efectos de la esterilización, de forma que se pueda escribir el contenido y la fecha.

324

Composición del BMIE 2006

Artículos

Unidad

tarjeta sanitaria

Cantidad

(10 x 500) 5000

bloc de notas de 100 hojas lisas, tamaño A6

(10 x 10) 100

bolígrafo de tinta azul

(10 x 12) 120

sobre de plástico para tarjeta sanitaria, 11 cm x 25 cm, con sistema de cierre por encaje a presión

(10 x 500) 5000

Productos sanitarios: equipo sanitario delantal de protección, de plástico, reutilizable41

unidad

2

protector de plástico, 90 cm x 180 cm

unidad

2

cepillo para lavarse las manos, de plástico

unidad

2

toalla HUCK, 430 mm x 500 mm

unidad

2

fonendoscopio (estetoscopio) biauricular, completo

unidad

4

esfigmomanómetro (para adultos), aneroide

unidad

4

estetoscopio de Pinard, para auscultación fetal

unidad

1

unidad

2

pilas R6 alcalinas de tamaño AA, 1,5 V (para otoscopio)

unidad

12

báscula electrónica, con funciones p/madre y niño, 150 kg x 100 g

unidad

1

báscula de suspensión (sólo para bebés), 25 kg x 100 g

unidad

3

calzón y arnés para báscula de suspensión, juego de 5

unidad

3

maquinilla de afeitar, de metal, 3 piezas

unidad

2

cinta métrica, c/revestimiento vinílico, 1,5 m

unidad

5

unidad

50

juego de otoscopio con estuche

42

43

cinta métrica, p/perímetro braquial (medido en el punto medio de la parte proximal del brazo) torniquete de goma, 75 cm44 termómetro clínico digital, 32-43 ºC

unidad

2

unidad

10

autoclave, aprox. 21 L o 24 L

unidad

1

hornillo de querosén, c/quemador, de presión

unidad

1

temporizador, 60 minutos

unidad

1

batea arriñonada de acero inoxidable, 825 ml

unidad

2

bol de acero inoxidable, 180 ml

unidad

2

bombona para esterilización, aprox. 150 mm x 150 mm

unidad

2

pinza de Kocher, 140 mm, recta

unidad

2

tijera Deaver, 140 mm, recta, aguda/roma

unidad

2

bandeja de curas de acero inoxidable, 300 mm x 200 mm x 30 mm

unidad

1

instrumental quirúrgico, juego para suturas45

unidad

2

                                                           41

Opcionalmente se pueden suministrar delantales de plástico desechables (100 unidades).

42

El juego de otoscopio debe incluir una bombilla de repuesto para el otoscopio. Opcionalmente se pueden suministrar maquinillas de afeitar desechables (100 unidades).

43 44

Opcionalmente se pueden suministrar torniquetes con velcro (2 unidades).

45

Debe reservarse un juego para suturas para reparar los desgarros vaginales tras el parto. Juego para abscesos o suturas (7 instrumentos + caja) • • • • • • • •

 

1 1 1 1 1 1 1 1

pinza de Halsted (pinza de mosquito), 125 mm, curva pinza de Kocher, 140 mm, recta pinza de disección, estándar, 145, recta portagujas de Mayo-Hegar, 180 mm, recto estilete, de doble extremo, 145 mm mango de bisturí, n. 4 tijera Deaver, 140 mm, recta, h. aguda/roma bandeja para instrumental, de acero inoxidable, 225 mm x 125 mm x 50 mm, con cubierta.

325

El Botiquín Médico Interinstitucional de Emergencia 2006

  Artículos

Unidad unidad

instrumental quirúrgico para curas46 instrumental quirúrgico para partos

unidad

filtro de agua con bujía filtrante, 10-80 L por día

unidad

47

Cantidad    

5 1 3

Retirados de la unidad básica: Productos sanitarios: equipo sanitario batea arriñonada de acero inoxidable, 825 ml

(10 x 1) 10

bol de acero inoxidable, 180 ml

(10 x 1) 10

bombona para esterilización, aprox. 150 mm x 150 mm

(10 x 2) 20

pinza de Kocher, 140 mm, recta

(10 x 2) 20

tijera Deaver, 140 mm, recta, aguda/roma

(10 x 2) 20

termómetro clínico digital, 32-43 ºC

(10 x 5) 50

bandeja de curas de acero inoxidable, 300 mm x 200 mm x 30 mm

(10 x 1) 10

instrumental quirúrgico, juego para curas

(10 x 2) 20

   

                                                       46

Juego para curas (3 instrumentos + caja) • • • •

47

1 1 1 1

pinza de Kocher, 140 mm, recta pinza portagasas, estándar, 155 mm, recta tijera Deaver, 140 mm, recta, aguda/roma bandeja para instrumental, de acero inoxidable, 225 mm x 125 mm x 50 mm, con cubierta.

Conjunto para partos (3 instrumentos + caja) • • • •

1 1 1 1

tijeras de Mayo 140 mm, curvas, romas/romas tijeras ginecológicas, 200 mm, curvas, romas/romas pinza arterial de Kocher, 140 mm, recta bandeja de acero inoxidable para instrumental, 225 mm x 125 mm x 50 mm, con cubierta

326

Evaluación y tratamiento de la diarrea

Anexo 2. Evaluación y tratamiento de la diarrea53 A-2.1 Evaluación de la deshidratación en los pacientes con diarrea Tabla 1: Evaluación de la deshidratación en los pacientes con diarrea

A

B

C

1. Observe:

Estadoa Ojosb Sed

2. Explore: Signo del pliegue cutáneoc 3. Decida:

4. Trate:

Lúcido, consciente Normales Bebe normalmente, no está sediento

Inquieto, irritable Hundidos Bebe con avidez, está sediento

Letárgico o insconsciente Hundidos Bebe poco o es incapaz de beber

Desaparece rápidamente

Desaparece lentamente

Desaparece muy lentamente

El paciente no presenta signos de deshidratación

Si el paciente presenta dos o más signos en B, presenta cierta deshidratación Pese al paciente, si es posible, y aplique el plan terapéutico B

Si el paciente presenta dos o más signos en C, presenta deshidratación intensa Pese al paciente y aplique el plan terapéutico C urgentemente

Aplique el plan terapéutico A

a

No hay que confundir el letargo con el sueño. Un niño aletargado no está simplemente dormido: su estado mental está embotado y no es posible despertarlo del todo; puede parecer que está perdiendo el conocimiento. b Algunos lactantes y niños tienen los ojos normalmente hundidos. Conviene preguntar a la madre si los ojos del niño lucen siempre así o están más hundidos de lo habitual. c El signo del pliegue cutáneo es menos útil en los lactantes o niños con marasmo o cuasiorcor (kwashiorkor) o en los niños obesos.

                                                       53

Departamento de Salud y Desarrollo de Niños y Adolescentes. The treatment of diarrhoea - a manual for physicians and other senior health workers. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2005.

 

327

El Botiquín Médico Interinstitucional de Emergencia 2006

 

A-2.2

Tratamiento de la diarrea aguda (sin sangre)

Plan terapéutico A para tratar la diarrea en el hogar Aplique este plan para enseñar a la madre a:   

♦ ♦ ♦

evitar  la  deshidratación  en  el  hogar  mediante  la  administración  de  más  líquido  de  lo  usual al niño  evitar  la  desnutrición  mediante  la  alimentación  continua  del  niño,  así  como  la  importancia de estas medidas  reconocer los signos indicadores de que hay que llevar al niño al agente de salud. 

  Las cuatro reglas del plan terapéutico A:  Regla 1: Dar al niño más líquido de lo usual para evitar la deshidratación

♦ ♦

♦

♦

Utilice  los  líquidos  caseros  recomendados,  a  saber:  solución  de  SRO,  bebidas  adicionadas  de  sal  (por  ejemplo,  agua  de  arroz  con  sal  o  yogur  bebible  que  contenga  sal), sopa de verduras o de pollo con sal.  Evite los líquidos que no contienen sal, como el agua corriente, el agua de cocción de  algún cereal (por ejemplo, el agua de arroz sin sal), la sopa sin sal, los yogures bebibles  sin aditivo salino, así como el agua de coco verde, el té diluido (sin azúcar) y el jugo de  fruta  recién  exprimido  sin  azúcar.  También  hay  que  evitar  los  líquidos  que  ejercen  efectos  estimulantes,  diuréticos  o  purgantes,  como  el  café  y  algunos  tés  o  infusiones  medicinales.  Sepa  cuáles  son  los  líquidos  potencialmente  peligrosos  que  deben  evitarse  durante  la  diarrea.  Especialmente  inconvenientes  son  las  bebidas  azucaradas,  que  pueden  producir diarrea osmótica e hipernatriemia, como las bebidas gaseosas o los jugos de  fruta comerciales y el té azucarado.  Administre  la  solución  de  SRO  al  niño  como  se  describe  en  el  recuadro  siguiente.  (Nota:  si  el  niño  tiene  menos  de  seis  meses  de  edad  y  todavía  no  come  alimentos  sólidos, administre la solución de SRO o agua.) 

  Administre todo el líquido que el niño o adulto deseen hasta que desaparezca la diarrea. En  el  caso  de  las  SRO,  guíese  por  las  cantidades  que  se  indican  a  continuación.  Especifique  e  indique  la  cantidad  que  hay  que  administrar  después  de  cada  defecación,  utilizando  una  medida local.    Edad

Cantidad de SRO que se debe administrar tras cada deposición de heces sueltas

Cantidad de SRO que se debe proporcionar para uso en el hogar

≤ 24 meses

50-100 ml

500 ml/día

2 - 10 años

100-200 ml

1 L/día

≥10 años

todo lo que la persona desee

2 L/día

 

328

Evaluación y tratamiento de la diarrea

Enseñe a la madre cómo mezclar y administrar las SRO.   

♦ ♦ ♦

Dar una cucharilla cada 1‐2 minutos si el niño tiene menos de dos años.  Dar sorbos frecuentes de una taza si el niño es mayor.  Si  el  niño  vomita,  esperar  10  minutos,  y  administrar  la  solución  más  espaciadamente  (por ejemplo, una cucharilla cada 2‐3 minutos). 

♦

Si  la  diarrea  continúa  después  de  gastar  los  sobres  de  SRO,  indicar  a  la  madre  que  administre  otros  líquidos  como  se  explicó  anteriormente  en  la  primera  regla  o  que  regrese para recibir más sobres de SRO. 

Regla 2: Administrar suplementos de sulfato de cinc en comprimidos de 20 mg diariamente al niño durante 10 a 14 días El  sulfato  de  cinc  se  puede  administrar  en  forma  de  comprimidos  dispersables.  Al  administrar  sulfato  de  cinc  a  la  primera  manifestación  de  diarrea,  se  reducirán  tanto  la  duración  como  la  intensidad  del  episodio,  así  como  el  riesgo  de  deshidratación.  Con  la  administración continua de suplementos de sulfato de cinc durante 10 o 14 días, la pérdida  de  cinc  durante  la  diarrea  se  compensa  por  completo  y  disminuye  el  riesgo  de  que  el  niño  padezca nuevos episodios de diarrea en los próximos dos o tres meses.  Regla 3: Seguir alimentando al niño para evitar la desnutrición

♦ ♦

La lactancia debe proseguir en todos los casos.  Se  debe  seguir  proporcionando  el  alimento  habitual  al  lactante  durante  la  diarrea  y  posteriormente hay que aumentar el suministro de alimento. 

♦ ♦

Nunca se deben retirar los alimentos, ni debe diluirse la comida habitual del niño.  Casi  todos  los  niños  que  padecen  diarrea  acuosa  vuelven  a  tener  apetito  una  vez  corregida la deshidratación. 

♦

Leche:  • lactantes  de  cualquier  edad  que  se  alimentan  del  pecho  de  la  madre:  hay  que  dejar  que  sigan  mamando  con  tanta  frecuencia  como  lo  deseen.  Los  lactantes  tenderán a mamar con más asiduidad que de costumbre; procure que lo hagan;  • lactantes  que  no  maman:  se  les  debe  suministrar  su  alimento  lácteo  usual  (leche  artificial), por lo menos cada tres horas, de ser posible en taza;  • menores  de  6  meses  que  se  alimentan  de  leche  materna  y  otros  alimentos:  hay  que  amamantarlos  más.  Conforme  el  niño  se  recupera  y  aumenta  la  provisión  de  leche materna se debe reducir el suministro de otros alimentos;  • niños  de  por  lo  menos  seis  meses  o  que  ya  son  capaces  de  comer  alimentos  blandos: se les debe proporcionar cereales, verduras y otros alimentos, además de  leche. Si el niño es mayor de seis meses y ha dejado  de comer dichos alimentos,  hay  que  reanudar  dicha  alimentación  durante  el  episodio  diarreico  o  inmediatamente después de su culminación;  • los alimentos recomendados deben ser culturalmente aceptables y conseguirse con  facilidad.  La  leche  debe  mezclarse  con  algún  cereal;  en  la  medida  de  lo  posible,  añádanse una o dos cucharillas de aceite vegetal a cada porción de cereal. Se debe  proporcionar carne, pescado o huevo, si se dispone de dichos esos alimentos; 

 

329

El Botiquín Médico Interinstitucional de Emergencia 2006

  •

los alimentos ricos en potasio, como las bananas, el agua de coco verde y el jugo de  fruta recién exprimido resultan beneficiosos;  − haga comer al niño cada tres o cuatro horas (seis veces al día);  − una  vez  que  la  diarrea  ha  remitido,  siga  proporcionando  los  mismos  alimentos  ricos  en  calorías  y  suministre  una  comida  más  por  día  que  de  costumbre durante dos semanas como mínimo. 

Regla 4: Llevar al niño al agente de salud cuando existen signos de deshidratación u otros trastornos La madre debe llevar al niño al agente de salud, si el niño:   

♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

comienza a defectar heces líquidas en gran cantidad  vomita repetidas veces  se vuelve muy sediento  come o bebe muy poco  contrae fiebre  tiene sangre en las heces  no se recupera en tres días 

Plan terapéutico B: tratamiento de rehidratación oral para niños algo deshidratados Tabla 2: Directrices para el tratamiento de niños y adultos algo deshidratados Volumen aproximado de solución de SRO para administrar en las primeras 4 horas Edad* Peso Cantidad