Guía de Valoración Neonatal Según El Modelo de Sor Callista Roy

UNIVERSIDAD ESTATAL DE BOLIVAR FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERIA

ENFERMERIA PEDIATRICA Y NEONATOLOGIA II

TEMA:

CASO CLINICO ONFALITIS DOCENTE:

TEMA: PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN EL RECIEN NACIDO CON ONFALITIS.

OBJETIVO GENERAL: Aplicar el Proceso de Atención de Enfermería, basado en el modelo de Sor Callista Roy en recién nacido con ONFALITIS, considerando los datos referentes a la historia clínica y la investigación bibliográfica correspondiente, para restablecer la salud del neonato, cumpliendo con las diferentes competencias de enfermería.

OBJETIVOS ESPECIFICOS: 

Identificar la clínica de las onfalitis específicas y las complicaciones que se pueden desencadenar en el bienestar del neonato.



Operar el proceso de atención de enfermería, con énfasis en la recuperación de la función ventilatoria neonatal.



Actuar empáticamente con el neonato y la familia, brindando una atención holística.



Generar lazos afectivos mediante el alojamiento conjunto, posterior a la recuperación del recién nacido.

1. OBJETIVO GENERAL: Aplicar el proceso de atención de enfermería, basado en el modelo de Sor Callista Roy en recién nacido con onfalitis, obteniendo datos de la historia clínica y la investigación  bibliográfica correspondiente, para restablecer la salud del neonato.

2. OBJETIVOS ESPECIFICOS: 

Dar a conocer las complicaciones de un neonato con onfalitis.



Examinar los problemas y sub problemas que se derivan de un neonato con onfalitis.



Cooperar en la recuperación del neonato con onfalitis por medio del proceso de atención de enfermería.



Organizar la unidad neonatal de acuerdo a los requerimientos del neonato con onfalitis.

CONCEPTUALIZACION DEL CASO: MODO

CRITERIO DE

COMPONENTE

RESULTADO

EVALUACION TEMPERATURA

ADAPTACIÓN



36.5-37.2 C°

VALORACIÓN DE

Ingreso: 37,2  –  37,8 Egreso: normal Primer minuto: 8

LA VITALIDAD

TEST DE APGAR

5 minutos: 9 RN prematuro A Término 39

VALORACIÓN POR CAPURRO

semanas de gestación

VALORACIÓN DE LA MADUREZ

Relación peso/edad gestacional VALORACIÓN ANTROPOMÉTRI

Peso Adecuado para la edad gestacional. Nace: 3190 gr 22/09/2013

Ingreso a neo: 2950 gr

CA

3025 gr 23/09/2013 3090 gr 25/09/2013 3210 gr 26/09/2013

TALLA:

Adecuado para edad



24/09/2013 ingresa al servicio de neonatología Pasa a la sal de infectados.



Fecha de egreso:



Grupo sanguíneo: ORH+

2. ANTECEDENTES DE LA HCL MATERNA 

Nombre: Lida Soledad



Apellido: Rea Chela



Etnia: Indígena



Edad: 33 años HCl: 020169691-1



Control prenatal: 01 sin control medico



Numero de Gestaciones: 03



Grupo Sanguíneo: ORH+



Tipo de parto: vaginal - cefálico



Patologías presentadas antes-durante-después de la gestación:



Leucorrea materna



SIGNOS VITALES EXÁMEN FÍSICO



T°

36,7 - 37,2 - 37,8



FR

48 x min



FC

130 - 140 x min



SAT O2

OMBLIGO:

Al ingreso: normal Eritema periumbilical 24/09/2013

CORDÓN UMBILICAL

Cordón umbilical: 2 aterías y una vena

EXTREMIDADES

 Normales

CADERAS

 Normales se realizó maniobra de ortolani.

EXÁMEN

GENITALES

 Normales

ANO:

Permeable

Tono muscular

Buen tono muscular

Presencia de reflejos primarios

Presentes

SATURACIÓN DE O2

90-94-98%

NEUROLÓGICO FUNCIÓN DE OXIGENACIÓN

APORTE DE OXÍGENO: litros MÉTODO 

Hood

DIFICULTAD

Hood 6-4 L X 1

RESPIRATORIA

0 Dificultad respiratoria leve

(DOWNES) FUNCIÓN DE CIRCULACIÓN

FRECUENCIA CARDÍACA

140 x min

COLORACIÓN DE LA PIEL:

Rosado

SOPLO:

Ausentes

CANTIDAD DE RESIDUO GÁSTRICO

2 - 6 cc 25/09/2013

HECES: FUNCIÓN DE ELIMINACIÓN DE LÍQUIDOS



Elimina

Tapón meconial

ORINA: 

Densidad urinaria

1010

MEDIOS INVASIVOS FUNCIÓN DE PROTECCIÓN



Sondas

SOG 24/09/2013

EXÁMENES SEROLÓGICOS 

VDRL

 Negativo

OTROS 

PCR



TORCH

 Negativo  Negativo

INMUNIZACIONES

BCG Hepatitis B tamizaje

HEMATOLÓGÍA

24/09/2013 Hemoglobina Hematocrito

14.53g/dl 46%

 Normal

INFECCIÓN): COLOR DE LA PIEL:

Rosada

TURGENCIA:

Buena

TAMIZAJE METABOLIC NEONATAL

Realizado a los 3 días

BABY SCREEN

26/09/2013

GLICEMIA:

45.73g/dl

FUNCIÓN DE

ACTIVIDAD PREDOMINANTE:

Activo lloroso

ACTIVDAD Y

LLANTO:

Fuerte

FUNCIÓN ENDÓCRINA Y REPRODUCTIVA

DESCANSO

ASEO: 

Baño parcial

Realizado



Total

Realizado 22/09/2013



Reflejos de succión y búsqueda

Presente



Reflejo de deglución

Presente



Reflejo de prensión plantar

Presente



Reflejo de moro



Reflejo de marcha

FUNCIÓN NEUROLÓGICA

SENTIDOS

Presente

VISIÓN: 

Pupilas reactivas a la luz

Si



Apertura espontanea

Si



Rol- Primario: Hijo y Paciente



OCUPACIÓN DE LA MADRE

Agricultora



ETNIA

Indígena



ESTADO CIVIL

Soltera pero tiene marido.

RELACIONES DE



Días de hospitalización.

INTERDEPENDENCI



Sala en la que estuvo hospitalizado.

A



Ruptura del vínculo madre- hijo

4 días  Neonatología-Riesgo de Infección Presente

DIAGNOSTICO MEDICO: RNAT (40 SG X CAPURRO) + PAEG + PAAN + ONFALITIS 24/09/2013 7:00 ingreso al servicio de neonatología 12:20 ingreso sala de infectados RNAT (39 SG X CAPURRO) + PAEG + PAAN + RIIV x Leucorrea Materna + síndrome febril + onfalitis a las 40 horas de vida.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

Oxigeno por Hood: 2 días (1: 6lt, 2: 8am 5lt- 2pm:1lt)

Cuna más abrigo: 3 días

Dextrosa en agua al 10%: 2 días (83ml I.V cada 8h)

Alimentación enteral: en SOG de 5- 10 ml cd



Secreción mucopurulenta: Una secreción de una mezcla de moco y pus, por lo general de membranas congestionadas e infectadas de forma moderada.



Ruptura prolongada de membranas: es un trastorno que se produce en el embarazo cuando el saco amniótico se rompe más de una hora antes del inicio del trabajo de parto.



Corioamnionitis: Es una infección del líquido amniótico y las membranas que lo contienen; también se denomina infección intraamniótica, infección ovular o amnionitis y puede ir acompañada de una ruptura prematura de membranas o con el saco amniótico completo. Se asocia a una mayor morbimortalidad materna y neonatal



Zonas necróticas: Es la degeneración de un tejido por la muerte de sus células.

TRABAJO DE INVESTIGACION ONFALITIS Consiste en una infección del ombligo y los tejidos que lo rodean. Es una infección típica del periodo neonatal (primera semana de vida) y que cursa con eritema, mal olor y dolor de la piel periumbilical, pudiendo estar asociado o no a exudado purulento en la base del ombligo. Afecta por igual a ambos sexos.

Etiología Factores predisponentes: Maternos:      

Patología materna durante el embarazo (Diabetes, infección urinaria). Rotura prematura de membranas (RPM) y corioamnionitis. Parto prolongado. Instrumentalización del parto. Madre portadora de Estreptococo grupo B (EGB) Mala higiene.

Neonatales:   

Prematurez (