Guía de Tratamientos Psicológicos Eficaces en Psicooncología - Francisco García - Torres

 

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Índice Introducción Introducci ón 1. La supervivencia supervivencia al cáncer 1.1. Incidencia, Incidencia, prevalencia y supervivencia al cáncer 1.2. La supervivencia, antecedentes y definición Primera parte Tratamientos Tratami entos psicológicos para las alteraciones psicológicas en en los supervivientes al cáncer 2. La depresión depresión en los supervivientes al cáncer 2.1. Introducción Introducción 2.2. Tratamientos psicológicos para la depresión en los supervivientes al cáncer 2.3. Conclusiones Conclusiones 3. La ansiedad ansiedad en los supervivientes al cáncer cáncer 3.1. Introducción Introducción 3.2. Tratamientos Tratamientos psicológicos para la ansiedad en los supervivientes al al cáncer 3.3. Conclusiones

4. El trastorno trastorno por estrés postraumático en los supervivientes supervivientes al cáncer 4.1. Introducción 4.2. Tratamiento Tratamientoss psicológicos para el TEP en los supervivientes al cáncer 4.3. Conclusiones 5. Las alteraciones cognitivas en los supervivientes al cáncer 5.1. Introducción 5.2. Tratamientos psicológicos para las alteraciones cognitivas en los supervivientes al cáncer 5.3. Conclusiones 6. El tabaco en los supervivientes al cáncer 6.1. Introducción 6.2. Tratamientos psicológicos para el tabaquismo en los supervivientes al cáncer 6.3. Conclusiones 7. El alcohol en los supervivientes al cáncer 7.1. Introducción 3

 

7.2. Tratamientos psicológicos para reducir el consumo de alcohol en los supervivientes al cáncer 7.3. Conclusiones

Segunda parte Tratamientos psicológicos para las alteraciones físicas en los supervivientes al cáncer 8. La fatiga en los supervivientes al cáncer 8.1. Introducción 8.2. Tratamientos psicológicos para la fatiga en los supervivientes al cáncer 8.3. Conclusiones 9. Las alteraciones en el sueño en los supervivientes al cáncer 9.1. Introducción 9.2. Tratamientos psicológicos para las alteraciones en el sueño en los supervivientes al cáncer 9.3. Conclusiones 10. Las alteraciones en la sexualidad en los supervivientes al cáncer 10.1. Introducción 10.2. Tratamientos psicológicos para las alteraciones en la sexualidad en los supervivientes al cáncer 10.3. Conclusiones

11. El dolor en los supervivientes al cáncer 11.1. Introducción 11.2. Tratamientos psicológicos para el dolor en los supervivientes al cáncer 11.3. Conclusiones 12. La obesidad en los supervivientes al cáncer 12.1. Introducción 12.2. Tratamientos psicológicos para la obesidad en los supervivientes al cáncer 12.3. Conclusiones 13. La eficiencia de los tratamientos psicológicos Tabla 13.1. Clasificación de los tratamientos según su eficacia Referencias Créditos

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Introducción La presente guía nace como respuesta a dos realidades que existen en el ámbito de la supervivencia al cáncer. Por un lado, prestar la adecuada atención a las alteraciones psicológicas y físicas que pueden aparecer en las personas que han superado un cáncer, no solamente por la influencia que éstas pueden tener sobre determinados aspectos como la recurrencia al cáncer o la mortalidad, sino también por las relaciones entre los problemas psicológicos observados en los supervivientes y su calidad de vida después del cáncer. Por otro lado, es necesario dotar al profesional de la psicología de las herramientas necesarias para afrontar los problemas más comunes que pueden aparecer en su práctica clínica con los supervivientes al cáncer de la forma más rigurosa y exhaustiva. Esta guía tiene algunas directrices maestras, que son las que han guiado la selección y el comentario de los resultados de las investigaciones que la forman. En primer lugar, esta guía se ocupa de las alteraciones psicológicas y físicas que aparecen con mayor frecuencia en los supervivientes al cáncer, siguiendo la clasificación propuesta por el National Cancer Institute (NCI), que divide las alteraciones en tres tipos: psicológicas, físicas y espirituales. Así, dentro de la categoría de las alteraciones psicológicas, encontramos la depresión, la ansiedad y el trastorno por estrés postraumático, las alteraciones cognitivas y el abuso de sustancias, incluyendo el alcohol y el tabaco. En la categoría de problemas físicos que pueden aparecer en este grupo de pacientes incluimos la fatiga, las alteraciones en el sueño y en la sexualidad, el dolor y la obesidad. En lo que se refiere a la selección de los estudios, se ha priorizado la inclusión de ensayos aleatorizados y controlados, si era posible con diferentes tipos de cáncer y realizados por varios autores, aunque también se han incluido estudios congrupo un menor nivelyadeque, control, estudios piloto o ensayos no aleatorizados o sin control, pesecomo a sus limitaciones metodológicas, su poder informativo ha de tenerse en cuenta. Además, se han contemplado los estudios que incluían a adultos de más de 18 años, pero se han rechazado aquellos centrados en supervivientes a un cáncer diagnosticado durante la infancia, porque entendemos que son categorías separadas y tenerlos en cuenta podría llevar a confusión en las conclusiones. Es necesario señalar que en esta guía se consideran los resultados obtenidos por pacientes cuyo tratamiento activo ya ha finalizado por una sencilla razón: podría darse la paradoja de que un tratamiento que se muestra altamente efectivo para reducir consecuencias psicológicas relevantes como la depresión, como ocurre en el caso del ejercicio, no apareciera como tal si los resultados se extrajeran de un grupo de pacientes cuyas limitaciones físicas como producto del tratamiento activo impidiesen que realizasen tal actividad. Por tanto, tomamos la decisión de tener en cuenta los resultados obtenidos en pacientes cuyo 5

 

tratamiento ya ha finalizado. Esta decisión puede, por supuesto, ser discutida y no compartida; sin embargo, esto no resta validez a los datos que se aportan en esta guía. Dejamos la redacción de un manual que recopile la evidencia acerca de la eficacia de los diferentes tratamientos desarrollados para aliviar los síntomas más comunes durante el cáncer para más adelante. Por otro lado, el margen temporal de los estudios ha sido en la mayoría de los casos los últimos años, aunque también se han tenido en cuenta referencias a estudios más antiguos si se justificaba su inclusión por su relevancia. En cuanto al tipo de intervenciones que se encuadran dentro de la denominación «psicológicas», incluimos las técnicas de tipo cognitivo-conductual y las conductuales, además de aquellos programas educativos o sociales que tienen en cuenta el entrenamiento en aspectos psicológicos para provocar sus efectos positivos, una categoría que engloba otro tipo de intervenciones como el mindfulness o el yoga. Sin embargo, también excepcionalmente se incluyen otro tipo de intervenciones, como la acupuntura, a modo de apunte informativo. En este punto hay que comentar dos aspectos relacionados con la selección de técnicas en esta guía. En primer lugar, no se han incluido las intervenciones farmacológicas, ya que este tipo de tratamiento forma parte de otra especialidad de salud mental. Sin embargo, sí hemos contemplado el ejercicio como intervención a tener en cuenta, y creemos que esta circunstancia merece un comentario aparte. A pesar de no ser técnica de estrictamente en los principios de la intervención psicológica, la una relevancia sus efectos basada sobre las alteraciones psicológicas que hemos observado al realizar la selección de los estudios que forman parte de esta guía hacía recomendable su inclusión dentro de ella por su valor terapéutico. Finalmente, esta guía nace con un carácter eminentemente práctico, y está destinada tanto a los profesionales interesados en profundizar en el conocimiento de las técnicas que se han aplicado en este grupo de pacientes para aliviar los problemas psicológicos más frecuentes como a los pacientes y a sus familiares, ya que, además de aportar información acerca de las intervenciones más eficaces, las describen con el objetivo de facilitar su aplicación y comprensión. Los autores de la presente guía esperan que ésta ayude a facilitar el proceso de elección de tratamiento adecuado para aliviar los problemas psicológicos que pueden experimentar los supervivientes al cáncer. Por último, queremos expresar nuestra más profunda admiración, cariño y apoyo a todas las personas y familiares que han sufrido la experiencia del cáncer y que dan sentido a la realización de esta guía.

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1 La supervivencia al cáncer 1.1. INCIDENCIA, PREVALENCIA Y SUPERVIVENCIA AL CÁNCER El cáncer es un importante problema de salud en todo el mundo. En el año 2012 hubo 14,1 millones de nuevos casos de cáncer a nivel mundial, 8,2 millones de muertes y 32,6 millones de personas que vivían con cáncer (cinco años después del diagnóstico). De los nuevos casos, un 57 por 100 (8 millones) se dieron en los países menos desarrollados, en los cuales, además, se observa la mayor mortalidad, con un 65 por 100 (5,3 millones) y un 48 por 100 (15,6 millones) de supervivientes. Entre todos los tipos de cáncer, los que causan una mayor mortalidad son los de pulmón (1,59 millones de muertes), hígado (745.000 muertes), estómago (723.000 muertes), colorrectal (694.000 muertes), de mama (521.000 muertes) y esofágico (400.000). Se observan mayores incidencia y mortalidad entre los sin en embargo, la previsión de supervivencia a cinco años es superior entrehombres; las mujeres los países menos desarrollados, mientras que en los países desarrollados esa misma previsión de supervivencia es mayor entre los hombres (Ferlay et al., 2013). En Estados Unidos en 2013 se registró un total de 1.660.290 nuevos casos, con mayor incidencia entre los hombres; el cáncer de próstata (28 por 100), el de pulmón (14 por 100) y el colorrectal (9 por 100) fueron los más frecuentes. Entre las mujeres los tipos más frecuentes de nuevos casos de cáncer son el de mama (29 por 100), el de pulmón (14 por 100) y el colorrectal (9 por 100). En cuanto a la mortalidad, se observa un número total de muertes de 580.350 personas, y de nuevo es mayor entre los hombres que entre las mujeres. Entre los hombres, el cáncer más mortal fue el de pulmón (28 por 100), seguido del cáncer de próstata (10 por 100) y del colorrectal (9 por 100). La mortalidad por cáncer entre las mujeres fue debida sobre todo al cáncer de pulmón (26 por 100), seguido del cáncer de mama (14 por 100) y el colorrectal (9 por 100). La supervivencia a los cinco años se encuentra en torno al 68 por 100. Por tipo de cáncer, la supervivencia más elevada se observa en el cáncer de próstata (99 por 100), el de tiroides (98 por 100) y el testicular (95 por 100) (American Cancer Society [ACS], 2013).

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Figura 1.1.—Supervivencia relativa (en porcentaje) porcentaje) por tipo de cáncer en Estados Unidos.

Los datos observados en los Europa en 2012 indican una incidencia 3,45 millones, que es mayor entre hombres, con elnos cáncer de próstata (22,8 por de 100), el de pulmón (15,9 por 100) y el colorrectal (13,2 por 100) como los más frecuentes. Entre las mujeres, la mayor incidencia se debe al cáncer de mama (28,8 por 100), seguido del colorrectal (12,7 por 100) y el de pulmón (7,4 por 100). En cuanto a la mortalidad asociada a la presencia de la enfermedad, la mayor tasa de muertes entre los hombres se debe al cáncer de pulmón (26,1 por 100), seguido del cáncer colorrectal (11,6 por 100) y el de próstata (9,5 por 100). Entre las mujeres, el cáncer de mama es el que tiene una mortalidad mayor asociada (16,8 por 100), por delante del colorrectal (13,0 por 100) y el de pulmón (12,7 por 100) (Ferlay et al., 2013). En cuanto a la supervivencia relativa en Europa a los cinco años, la media se encuentra en torno al 55 por 100, y la mayor tasa la registra el cáncer de tipo testicular y de labio (88 por 100) y el de tiroides (86 por 100), seguidos del cáncer de próstata y el melanoma (83 por 100), y la menor supervivencia relativa se observa en los de esófago, hígado, pleura y páncreas, todos ellos por debajo del 15 por 100 de supervivencia (De Angelis et al., 2014).

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Figura 1.2.—Supervivencia relativa (en porcentaje) por tipo de cáncer en Europa.

En España, los casos contabilizados de cáncer en el año 2012 fueron 215.534, con una tasa de 215,5 casos por cada 100.000 habitantes. En este sentido, las predicciones que ofrece la Organización Mundial de la Salud para el año 2015 indican un incremento de los casos de cáncer hasta alcanzar los 227.076, datos que se podrían explicar por el aumento de la edad de la población y su consiguiente envejecimiento (Sociedad Española de Oncología Médica [SEOM], 2014). Como en Estados Unidos y en Europa, en España la mayor tasa de mortalidad debida al cáncer la registran los hombres, y el de próstata (21,7 por 100), el de pulmón (16,9 por 100) y el colorrectal (15 por 100) son los que presentan una mayor incidencia. En cuanto a la mortalidad, el mayor número de muertes se debe al cáncer de pulmón (27,4 por 100), seguido del colorrectal (13,7 por 100) y del de próstata (8,6 por 100). En cuanto a la supervivencia estimada a cinco años, la mayor incidencia la registra entre las(14,9 mujeres cáncer mama,del conútero un 29 de los casos, seguido del colorrectal por el100) y deldecuerpo (5,9porpor100 100). La mayor mortalidad se asocia de nuevo con el cáncer de mama (un 15,5 por 100 de los casos), seguido del colorrectal (15,2 por 100) y del de pulmón (9,4 por 100) (SEOM, 2014). La supervivencia global, observada tanto en mujeres como en hombres, al cáncer en España (55 por 100) se encuentra en la media de la Unión Europea (54,6 por 100). Dentro de los diferentes tipos de cáncer, la tasa de supervivencia más elevada se presenta en el cáncer de testículo (94 por 100), seguido del melanoma (83,7 por 100) y del cáncer de tiroides (82 por 100) (Sant et al., 2009).

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Figura 1.3.—Supervivencia relativa (en porcentaje) por tipo de cáncer en España.

En líneaslagenerales datos similares cuando la prevalencia, incidencia,sela observan mortalidadunos y la supervivencia relativa quesese analizan obtienen en el continente americano, en concreto en Estados Unidos, y en Europa, con especial mención a España. Es necesario señalar que, aunque diferentes, los tres grupos poblacionales analizados forman parte de los países desarrollados, lo que implica una cobertura sanitaria adecuada, sistemas de prevención y evaluación y en la mayoría de los casos acceso gratuito a los tratamientos contra el cáncer. En países menos desarrollados los sistemas de salud están menos avanzados, lo que influye gravemente en los datos acerca de la enfermedad, por lo que sería deseable la implantación de mejoras sanitarias para lograr resultados más alentadores en la lucha contra el cáncer.

1.2. LA SUPERVIVENCIA, ANTECEDENTES Y DEFINICIÓN Después de hacer este repaso a las tasas epidemiológicas relacionadas con el cáncer, observamos que para la mayor parte de los tipos de cáncer la supervivencia es bastante elevada si manejamos cifras obtenidas en los países desarrollados; además, se detecta un patrón similar en cuanto a qué tipo de cáncer es el que tiene mayor tasa de supervivencia asociada. Sin embargo, esto no siempre fue así. Hace 40 años las tasas de supervivencia de todos los tipos de cáncer conjuntamente eran alarmantemente bajas. En Estados Unidos el número de supervivientes estimado en 1971 era de 3 millones, fecha en que fue creada la Cancer National ACT; pero afortunadamente esta cifra ha ido aumentando progresivamente hasta alcanzar los 12 millones de supervivientes en el año 2010 (Valdivieso et al., 2012). Esta situación, tan alarmante en los años setenta, era provocada por la escasa 10

 

variedad de tratamientos eficaces disponibles, y además los más habituales acarreaban efectos secundarios poco deseables en los pacientes. Sin embargo, los adelantos en las décadas siguientes en aspectos clave para la supervivencia como la detección temprana, el desarrollo de nuevos y mejorados tratamientos, así como el desarrollo de cuidados de apoyo, han hecho que las tasas de supervivencia al cáncer hayan superado en algunos casos el 80 por 100, como hemos podido comprobar anteriormente analizando las estadísticas a nivel mundial. Esta situación ha provocado la aparición de nuevos desafíos para los profesionales de la salud, como por ejemplo el análisis del impacto de la enfermedad en aspectos físicos, emocionales, psicológicos, sociales, espirituales y financieros del paciente, además del que genera en los familiares y en la sociedad en su conjunto (Rowland et al., 2013). El movimiento de supervivencia   en los Estados Unidos está frecuentemente asociado a dos eventos relevantes: el primero, la publicación en 1985 en el  New  England Journal of Medicine de un artículo titulado «Seasons of survival» y escrito por un médico, Fitzhugh Mullan, donde describe su experiencia personal con el cáncer. Según su propia experiencia, Mullan (1985) aporta una definición de superviviente desde un punto de vista psicosocial incluyendo las respuestas de ajuste de las personas que padecen cáncer en en el tiempo. divide de su experiencia con El el cáncer en tres estadios diferenciados función Mullan del progreso la enfermedad. primer estadio es el llamado «agudo», que abarca desde el diagnóstico hasta el final del tratamiento médico, normalmente el primer año. En este estadio uno de los eventos más relevantes es la aparición de la conciencia de la propia mortalidad. Todos sabemos que en algún momento de nuestra vida tendremos que hacer frente a este momento, pero la mayoría asume que no será pronto. Sin embargo, después de recibir un diagnóstico de cáncer, esta conciencia se convierte de repente en parte de la vida del paciente, y afecta además a las personas de su entorno. El segundo aspecto relevante en esta fase es la necesidad de seguir un tratamiento para la enfermedad. Los tratamientos pueden ser muy variados, e incluso se puede compaginar más de uno para el mismo paciente, por lo que el afrontamiento de sus consecuencias suele ocupar la mayor parte de las energías de los pacientes y los familiares. La segunda fase propuesta por Mullan después de su experiencia con el cáncer sería lo que él denominó la supervivencia «extendida». Comienza cuando el tratamiento activo ya ha finalizado y el paciente entra en una fase de espera vigilada, con revisiones periódicas o terapias intermitentes, habitualmente desde el final del primer año hasta el final del tercer año. Después de haber afrontado tanto física como psicológicamente los efectos de la enfermedad durante un período prolongado, la mayor preocupación de los pacientes es el miedo a que la enfermedad pueda volver a reproducirse y sea necesario afrontar de nuevo la experiencia del cáncer. Además, como consecuencia de la enfermedad, pueden persistir limitaciones físicas, como la presencia de fatiga, una menor capacidad para llevar a cabo actividades diarias u otros efectos que pueden ser más estresantes, como la pérdida de pelo o la amputación. En esta situación los pacientes se ven en la necesidad de desenvolverse 11

 

en el entorno social y laboral, lo que puede convertirse fácilmente en un desafío que favorezca la aparición de alteraciones psicológicas como el aislamiento, la depresión y, en menor medida, la ansiedad. Finalmente, el último estadio propuesto por Mullan se refiere al momento en el que la enfermedad se considera completamente erradicada de la vida del paciente y el autor lo denomina supervivencia «permanente». Aunque se haya superado, la experiencia del cáncer deja en los pacientes una huella imborrable en su vida, tanto física como emocionalmente. Además, es necesario tener en cuenta los problemas derivados, como las dificultades para encontrar un empleo o conseguir un seguro médico. Es necesario prestar atención a los efectos a largo plazo que pueden provocar los tratamientos, como por ejemplo la radiación, o las preocupaciones por aspectos reproductivos, como la esterilidad. En su trabajo, Mullan ya destacaba la necesidad de tener en cuenta las consecuencias de la enfermedad en los supervivientes y la de realizar mayores esfuerzos investigadores en este sentido, de manera que la supervivencia se considere un fenómeno en sí mismo y no un subproducto de la investigación básica sobre el cáncer (Mullan, 1985). Sin embargo, en términos médicos los pacientes que se encuentran en los dos primeros estadios propuestos por este autor no podrían considerarse supervivientes, dado su alto nivel de riesgo de recurrencia, y además el final del tratamiento habitualmente no mantienen conlleva una vueltalargos a la «vida normal» porque hay una serie de alteraciones que se durante períodos de tiempo. Según la definición propuesta por Little et al. (2000), el término «supervivencia» es aplicable a varios colectivos: aquellos que tienen cáncer, los cuidadores y aquellos que tratan la enfermedad. Welch-McCaffrey et al. (1989) desarrollaron el concepto de supervivencia y propusieron diferentes trayectorias asociadas a la supervivencia: vivir libre del cáncer por muchos años, vivir libre de cáncer durante años pero morir después de la recurrencia del primer cáncer, vivir libre del primer cáncer pero desarrollar un segundo cáncer, vivir con períodos intermitentes de enfermedad activa, vivir con enfermedad persistente y vivir una vez superada la expectativa de la propia muerte. El segundo evento relevante después de la publicación del libro de Mullan fue la creación de la National Coalition for Cancer Survivorship (NCCS). En la primera reunión de dicha coalición en octubre de 1986 en Albuquerque (Nuevo México), Mullan y los fundadores de la NCSS propusieron una nueva definición de superviviente de cáncer. Previamente a la propuesta de la coalición, se consideraba que una persona era «superviviente» si había estado libre de la enfermedad por lo menos cinco años; sin embargo, los miembros de la coalición argumentaron que los pacientes de cáncer no deberían esperar cinco años para tomar decisiones relevantes acerca de las consecuencias provocadas por la elección de diferentes tratamientos, por lo que propusieron que una persona podría ser considerada superviviente a partir del diagnóstico. El razonamiento subyacente a esta definición, que no es aceptada por muchos pacientes, es que proporciona un espacio para la esperanza, además de habilitar un entorno adecuado para la toma de decisiones en la elección del tratamiento. Otro evento relevante en el establecimiento de la supervivencia como 12

 

una entidad independiente fue la creación en 1996 de la Oficina de Supervivencia al Cáncer (Office of Cancer Survivorship) en el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) en Estados Unidos. Este instituto fue creado para liderar la investigación en la identificación y estudio de los desafíos a los que tienen que hacer frente las personas que han superado un cáncer (Rowland et al., 2013). Así, según la definición propuesta por la Office of Cancer Survivorship (OCS), un individuo es considerado superviviente de cáncer desde el momento en que recibe el diagnóstico. Los familiares, amigos y cuidadores también reciben el impacto del diagnóstico, por lo que se incluyen en esta definición (Office of Cancer Survivorship [OCS], 2014). Adoptando esta conceptualización de la supervivencia, la OCS centra su atención en la investigación posterior al diagnóstico, es decir: la investigación en la supervivencia al cáncer debería incluir los factores físicos, psicosociales y económicos del diagnóstico de cáncer y los tratamientos tanto en adultos como en niños. Esto incluye, además, aspectos relacionados con el acceso a los sistemas de salud y seguimiento de los pacientes y los familiares. La investigación en la supervivencia al cáncer pone su atención en la salud y en la vida de la persona con una historia de cáncer más allá del diagnóstico agudo y la fase de tratamiento. Esta concepción busca prevenir y controlar las consecuencias negativas del diagnóstico y del tratamiento, como pueden ser por yejemplo los calidad efectos tardíos los esta tratamientos, aparición deuna un segundo cáncer una peor de vida.de De forma selaproporciona base de conocimiento acerca de un óptimo seguimiento y vigilancia de los pacientes para mejorar su salud después del tratamiento del cáncer (OCS, 2014). En Europa, sin embargo, el término «superviviente» frecuentemente hace referencia a pacientes de cáncer libres de la enfermedad cinco años después del diagnóstico, como se describe en  Living beyond cancer: a European dialogue (Natonal Cancer Institute [NCI], 2004). Esta forma de entender la supervivencia es probablemente debida a la importancia que se les da a los efectos a largo plazo en los estudios sobre supervivencia realizados en Europa. Así, en Europa el número de estudios relacionados con los supervivientes al cáncer ha ido creciendo año tras año desde 1984 hasta 2010, con una abrumadora presencia de los de tipo cuantitativo (91,7 por 100); se observa además un mayor número de ensayos aleatorizados y controlados y diseños transversales en la última década. Esta tendencia al alza de estudios centrados en la supervivencia puede estar relacionada con la creación en 1996 de la Office of Cancer Survivorship (OCS) en los Estados Unidos, que se comentó anteriormente en este mismo capítulo. Después de la fundación de la OCS, el número de estudios que centraban su atención en la supervivencia al cáncer se incrementó cinco veces, ya que uno de los objetivos de dicha oficina fue el de promocionar la investigación sobre la supervivencia. Para conseguir estos objetivos, la OCS enfocó sus esfuerzos en la obtención de financiación para la investigación; además desarrolló un plan de investigación a largo plazo que incluía conferencias bianuales y desarrolló oportunidades de investigación. Sin embargo, no todos los tipos de cáncer han recibido la misma atención. Por ejemplo, aunque el cáncer de próstata es uno de los más relevantes, solamente el 5 por 100 de la investigación se 13

 

centra en los supervivientes a este tipo de cáncer, de la misma forma que el colorrectal, el ginecológico y el hematológico no tienen el peso en la investigación que deberían tener por su importancia. Por otro lado, existe una representación desproporcionada de estudios que investigan la supervivencia al cáncer de mama (el 40 por 100 de dichos estudios), sobre todo si tenemos en cuenta que este tipo de cáncer representa un 22 por 100 de todos los diagnosticados en Estados Unidos. Además, la mayoría de los estudios se han centrado en aspectos tales como la calidad de vida, mientras que otros relevantes, como la detección temprana y los efectos a largo plazo, no han recibido una atención adecuada. En este sentido, existe poca investigación sobre los efectos de la radiación a largo plazo o sobre los problemas en la fertilidad y son muy escasos los estudios llevados a cabo en entornos rurales, por poner algunos ejemplos (Harrop, Dean y Paskett, 2011). Como consecuencia de los esfuerzos destinados a la investigación sobre la supervivencia al cáncer tanto en Estados Unidos como en los países que forman parte de la Unión Europea, se pueden aprender varias lecciones. La primera es que muchos pacientes de cáncer tienen un buen ajuste después de finalizar el tratamiento, lo que indica unos elevados niveles de resiliencia (Rowland y Baker, 2005). Por otro lado, es evidente que el cáncer tiene potencial para afectar a múltiples aspectos de la vida de los pacientes: físico, social,plazo económico existencial (Alfano Rowland, 2006). Además, los psicológico, efectos a largo de losysupervivientes, por yejemplo la aparición de un segundo cáncer, o la recurrencia, son eventos inesperados que tienen un gran impacto en su vida (Van der Pal et al., 2012). Finalmente, es necesario señalar que los supervivientes, en general, suelen demandar planes adaptados de seguimiento que reflejen la importancia de aspectos individuales relacionados con el tipo de cáncer y el tratamiento seguido, además de otros aspectos específicos, de carácter tanto personal como social (Magee et al., 2011; Oeffinger y McCabe, 2006).

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PARTE PRIMERA Tratamientos psicológicos para las alteraciones psicológicas en los supervivientes al cáncer

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2 La depresión en los supervivientes al cáncer 2.1. INTRODUCCIÓN La depresión es una de las consecuencias psicológicas más comunes del cáncer y una de las que se ha estudiado con una mayor profusión. En ocasiones, la depresión es causada por el cáncer, como por ejemplo en los localizados en el sistema nervioso central, y otras veces es el tratamiento del cáncer el que puede provocar la aparición de síntomas depresivos en los pacientes o exacerbarlos (Igomenou, 2010). De cualquier forma, la presencia de la depresión en los supervivientes oscila entre el 8 por 100-66 por 100 dependiendo del tipo de cáncer y de la metodología utilizada para su evaluación (Begovic-Juhant, Chmielewski, Iwuagwu y Champman, 2012; Glasser, Nielsen, Smith y Gray, 2013; Irwin, 2013; Li, Li, Forsythe, Lerro y Soni, 2015; Lowery al., 2014; Maass, Roorda, Verhaak y De Bock,Chen, 2015;Stover Phillip,e Merluzzi,et Zhang y Heitzmann, 2013; Berednsen, So et al., 2013; White, Reeve, Irwin, 2014; Zhao et al., 2014). Encontramos estos datos en supervivientes al cáncer de mama (Abu-Helalah, AlHanagta, Alshraideh, Abdulbagi y Nijazeen, 2014; Zainal, Nik-Jaafar, Baharudin, Sabki y Ng, 2013), en supervivientes al cáncer de cabeza y cuello (Boyes et al., 2013; Chen et al., 2013), en pacientes que han superado el cáncer oral (Chen, Huang y Lin, 2013), en supervivientes al cáncer colorrectal (Boyes et al., 2013; Jansen, Koch, Brenner y Arndt, 2010), en supervivientes al cáncer de estómago (Han et al., 2013), de pulmón (Boyes et al., 2013; Rauma, Sintonen, Räsänen, Salo y Ilonen, 2015) y ginecológico, incluyendo el de cuello de útero y el de ovario (Lau, Yim y Cheung., 2013; Osann et al., 2014; Roland, Rodríguez, Patterson y Trivers, 2013; Urbaniec, Collins, Denson y Whitford, 2011). Habitualmente se observa que los niveles de depresión aumentan después del diagnóstico y disminuyen durante los tratamientos y el tiempo posterior (Avis, Levine, Naughton, Case, Naftalis y Van Zee, 2013; Kim et al., 2013; Meraner et al., 2012; Stafford et al., 2015; Qiu et al., 2012). Sin embargo, otros autores aportan datos que apoyan la idea de que la depresión se mantiene como una alteración resistente al paso del tiempo, y aparece como una preocupación significativa años después de finalizar el tratamiento (Brant et al., 2011; Fafouti et al., 2010; Harrington, Hansen, Moskowitz, Todd y Fuerstein, 2010; Linden, MacKenzie, Rnic, Marshall y Vodermaier, 2015). Por otro lado, existen resultados de diferentes investigaciones que apoyan la idea de que en los supervivientes al cáncer los niveles de depresión son similares a los observados en la población general, sin encontrar diferencias estadísticas entre los 16

 

dos grupos cuando se realizan comparativas (Alacacioglu et al., 2014; Kim et al., 2010; Kiserud, Dahl, Loge y Fosså, 2014; Mitchell, Ferguson, Gill, Paul y Symonds, 2013; Russell et al., 2015; Thompson et al., 2013). Esta diferencia de resultados se debe probablemente a la variabilidad de las escalas utilizadas para evaluar la depresión, que incluyen distintos puntos de corte y tipos de síntomas depresivos contemplados, y también a la variabilidad en las características propias de los supervivientes; por ejemplo, el tiempo que haya transcurrido desde el final del diagnóstico puede ser un aspecto clave que influya en los resultados, así como la presencia o no de otros síntomas que pueden empeorar la depresión. Teniendo en cuenta estas particularidades, la evidencia a favor de que haber padecido cáncer afecta al estado de ánimo y puede provocar la aparición de síntomas depresivos como la tristeza cuenta con un gran apoyo empírico, como hemos comprobado en el párrafo anterior. En este sentido, hay diferentes tipos de factores que se relacionan con la presencia de la depresión en este grupo de pacientes. Por ejemplo, algunos rasgos de personalidad, como niveles elevados de neuroticismo o psicoticismo, la personalidad tipo D, estilos de afrontamiento evitativo o pasivo o centrado en la emoción, además de una baja autoestima, se relacionan con la depresión en este grupo de pacientes (Den et al., Mols, 2009; Oerlemans, García-Torres y Alós,Roukema 2014; Kobayashi al., 2009; LefayeOudsten et al., 2014; Debollet, y Van de etPoll-Franse, 2012; Rustkij et al., 2010; Wang et al., 2014). En los supervivientes pueden aparecer sentimientos de baja autoeficacia, de una peor imagen corporal o de feminidad o atractivo disminuidos, preocupaciones acerca de la fertilidad en pacientes tratados de tumores que afectan a los órganos reproductivos, factores todos ellos que se relacionan con la presencia de depresión (Begovic-Juhant et al., 2012; Foster et al., 2015; Gorman, Malcarne, Roesch, Madlensky y Pierce, 2010; Gorman, Su, Roberts, Dominick y Malcarne, 2015; Phillip et al., 2013). Se observa también que sentimientos de desesperanza, preocupación ansiosa o ansiedad y, dentro de la esfera social, el estigma por padecer cáncer pueden provocar reacciones negativas todas ellas ligadas a la presencia de la depresión en los supervivientes (Cho et al., 2013; Lockefeer y De Vries, 2013; Rajandram et al., 2011). La depresión se ve influida por múltiples aspectos en los pacientes que han superado el cáncer. En este sentido, hay autores que observan la estrecha vinculación entre depresión y determinados factores, como por ejemplo una menor edad, no tener pareja, contar con escaso apoyo social, pertenecer a un nivel socioeconómico bajo, una mayor presencia de síntomas físicos y haber recibido el diagnóstico de la enfermedad en un estadio avanzado (Andrykowski et al., 2013; Arden-Close, Gidron y Moss-Morris, 2008; Bardwell et al., 2006; Carpenter, Fowler, Maxwell y Andersen, 2010; Champion et al., 2014; Jaremka et al., 2014). Además, y muy relacionado con la calidad asistencial, es frecuente observar mayores niveles de depresión en aquellos supervivientes que se muestran insatisfechos con la información proporcionada por los profesionales de la salud (Beekers, Husson, Mols, Van Eenbergen y Van de Poll17

 

Franse, 2014). Aunque en el caso de la edad, también se observa que en supervivientes al cáncer de cuello uterino la depresión aumenta con la edad (Ye, Yang, Cao, Lang y Shen, 2014), por lo que existe una mayor necesidad de evaluar la influencia de este factor en la depresión en este grupo de pacientes. Si tenemos en cuenta la literatura previa a este respecto, existen determinados factores que se relacionan de forma consistente con la depresión en este grupo de pacientes, entre los que merecen ser mencionados por su relevancia el dolor, la fatiga, las disfunciones sexuales, padecer diabetes, el insomnio, un aumento significativo de peso, padecer alguna discapacidad, la recurrencia del cáncer o una historia previa de depresión (Aerts et al., 2012; Arden-Close, Eiser y Pacey, 2011; Befort, Austin y Klemp, 2011; Cantarero-Villanueva et al., 2011; Han et al., 2013; Hsiao et al., 2013; Jensen et al., 2013; Zhao et al., 2014). Además el tabaquismo y el consumo de alcohol se asocian consistentemente con la presencia de depresión en los supervivientes al cáncer (Christensen et al., 2009; Moubayed et al., 2015). La depresión tiene un gran impacto en la calidad de vida global en los supervivientes de diferentes tipos de cáncer (Brunault et al., 2012; Bumbasirevic et al., 2013; Howren, Christensen, Karnell y Funk, 2010; Karakoyun-Celik et al., 2010; Moore, Ford y Farah, 2014), y además se relaciona con aspectos clave de la supervivencia de la enfermedad, aparición de la ideación suicida, un mayor miedo adespués la recurrencia del cáncercomo y unalamortalidad más elevada (Anguiano, Mayer, Piven y Rosenstein, 2012; Koch et al., 2014; Mols, Husson, Roukema y Van de Poll-Franse, 2013). Es necesario mencionar que la depresión afecta a aspectos relacionados con la vuelta del paciente a sus rutinas cotidianas, como puede ser retomar su trabajo. Así, en aquellos supervivientes que manifiestan unos elevados síntomas depresivos, éstos aparecen como una barrera que influye negativamente en su reincorporación al mundo laboral (Duijts et al., 2014; Islam et al., 2014). En un sentido contrario, hay autores que observan barreras de protección ante la aparición de la depresión después del cáncer, como la espiritualidad, darle un significado a la propia vida o la provisión de una información adecuada, aspectos que provocan una mayor satisfacción en los supervivientes, lo que conlleva una mejora de la calidad de vida y una disminución de la depresión (González et al., 2014; Hsiao et al., 2013; Husson, Mols y Van de PollFranse, 2011). Además, es posible que el tipo de tratamiento al que se someten los pacientes pueda influir en el desarrollo de depresión una vez finalizado éste. Por ejemplo, hay autores cuyos resultados apuntan a que en supervivientes al cáncer de mama y ginecológico que fueron sometidas a quimioterapia o radioterapia se observan mayores niveles de depresión mantenidos en el tiempo (Bower et al., 2011; Hwang, Chang y Park, 2013; Osmariska, Borkowska y Makarewicz, 2010; Schwarz et al., 2008); no obstante, según los resultados obtenidos por Brunault et al. (2013) en un estudio realizado con supervivientes al cáncer de mama, la depresión no se relaciona con la toxicidad de la radioterapia una vez finalizada su aplicación, por lo que esta cuestión queda aún pendiente de resolver en futuras investigaciones. 18

 

Se han intentado proponer diferentes hipótesis que expliquen la presencia de depresión en los supervivientes basándose en síntomas asociados. Por ejemplo, es posible que las alteraciones en el sueño que aparecen con frecuencia en los supervivientes sean las que provoquen una exacerbación en la inflamación de los tejidos, lo que desembocaría en un aumento de los síntomas depresivos en estos pacientes. Esta hipótesis puede resultar de gran utilidad a la hora de aliviar estos síntomas de depresión en los supervivientes, por ejemplo mediante el ejercicio, como veremos más adelante, o aplicando técnicas que ayuden a paliar el insomnio en estos pacientes (Irwin, Olmstead, Ganz y Hague, 2013; Sharma et al., 2012). Otros autores han propuesto un mecanismo de generación del estrés para explicar los síntomas depresivos después del tratamiento. La teoría de la generación del estrés propone la hipótesis de que las personas que padecen depresión provocan la aparición de situaciones estresantes (dificultades económicas, divorcio o ruptura con la pareja, conflictos familiares graves, accidentes y otros), y estos eventos inciden directamente en la depresión de los supervivientes. Se ha puesto a prueba esta hipótesis en supervivientes al cáncer de mama en los cinco años siguientes a la finalización del tratamiento y los resultados que obtienen los autores avalan la hipótesis de la generación del estrés en los dos primeros años; sin embargo, a partir de este período el efecto mediador la denecesidad los eventos no aparece como significativo, que pone de manifiesto de estresantes tener en cuenta la fase de supervivencia en lo la que se encuentran los supervivientes (Wu y Andersen, 2010).

2.2. TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS PARA LA DEPRESIÓN EN LOS SUPERVIVIENTES AL CÁNCER A la hora de decidir qué tratamiento debe ser la primera opción para aliviar la depresión en los supervivientes al cáncer, se pueden barajar varias alternativas, como se comprobará a continuación. Sin embargo, cuando se les pide a los supervivientes que elijan entre psicoterapia individual, medicación antidepresiva o participación en grupos de apoyo, los pacientes eligen en su mayoría la primera opción como la más adecuada a sus problemas (Wu, Brothers, Farrar y Andersen, 2014), dato relevante que debe tenerse en cuenta en el momento de planificar intervenciones para la depresión en este grupo de pacientes. A continuación se exponen las intervenciones disponibles para aliviar los síntomas depresivos en los supervivientes al cáncer.

2.2.1. Terapia cognitivo-conductual Las técnicas de corte cognitivo-conductual se han aplicado en diferentes estudios con el objetivo de reducir los síntomas depresivos en los supervivientes al cáncer. En este sentido, encontramos en la literatura existente una revisión de ensayos aleatorizados y controlados llevada a cabodepor (2006) con el objetivo de evaluar la eficacia estaOsborn, técnica Demoncada para mejorar ylosFeuerstein síntomas más comunes en los supervivientes. Después de analizar los resultados, los autores 19

 

concluyen que las intervenciones basadas en la terapia cognitivo-conductual son eficaces para reducir la depresión. En esta línea, encontramos un ensayo aleatorizado y controlado llevado a cabo recientemente por Stagl et al. (2015) en el que los autores ponen a prueba la eficacia de un programa de manejo del estrés utilizando una técnica de tipo cognitivo-conductual en supervivientes al cáncer de mama. Los resultados muestran reducciones significativas en depresión mantenidas cinco años después de finalizar la intervención en el grupo que participó en el programa de manejo del estrés con técnicas cognitivo-conductuales comparado con el grupo que recibió el programa psicoeducativo (véase descripción de la intervención en el cuadro 2.1). CUADRO 2.1  Ensayo aleatorizado y controlado controlado de manejo del estrés estrés cognitivo conductual conductual en el cáncer de mama: mama: breve informe de los efectos sobre 5 años de síntomas depresivos (Stagl et al., 2015)

Objetivo: determinar la eficacia de una intervención de manejo del estrés utilizando técnicas de tipo Objetivo: determinar cognitivo-conductual para reducir la depresión en los supervivientes. Intervención: estrés: técnicas de tipo cognitivo-conductual con especial atención en enseñar a afrontar  —  Manejo del estrés: técnicas  — Manejo los estresores diarios provocados por la enfermedad y los efectos producidos por los tratamientos. 1. Alent Alentar ar la expr expresión esión em emocion ocional. al. 2. Reest Reestruct ructurac uración ión cognit cognitiva. iva. 3. Práctica de habilidade habilidadess para reducir la ansiedad (re (relajación lajación por imaginación, resolución resolución de conflictos interpersonales, entrenamiento en asertividad). 4. Entrenamiento en eestrategias strategias de aafrontamiento: frontamiento:  — Centradas en la eemoción moción (relajació (relajaciónn y apoyo emocional).  — Centradas en la solu solución ción de problemas (a (alentar lentar el afronta afrontamiento miento activo y la planif planificación). icación). Duración: diez semanas. Una sesión semanal de 2 horas de duración. Duración: diez Aplicación: grupal. Aplicación:  grupal. Resultados: los participantes asignados al grupo que recibió la intervención en manejo del estrés informaron de menos síntomas depresivos a los cinco años de seguimiento.

Estos resultados seconmantienen cuando se combina la aplicación de lacategoría terapia cognitivo-conductual técnicas bioconductuales. Dentro de esta última se incluyen diferentes técnicas, como por ejemplo el entrenamiento en relajación muscular progresiva y en afrontamiento al cáncer, la búsqueda de información y el manejo de las consecuencias de los tratamientos. Este programa combinado (TCC + técnicas bioconductuales) se aplicó a un grupo de 36 supervivientes al cáncer con diagnóstico de trastorno depresivo mayor, en veinte sesiones individuales de 75 minutos cada una. En este estudio no se incluyó un grupo control. Los autores informan de mejoras significativas, ya que 19 de los 21 participantes que terminaron el entrenamiento cumplieron criterios de remisión en la depresión observada (Brothers, Yang, Strunk y Andersen, 2011). Sin embargo, otros autores no encuentran que la TCC por sí sola, o combinada con otras alternativas terapéuticas, sea eficaz para reducir la depresión en supervivientes a diferentes tipos de cáncer. Por ejemplo, Korstjens et al. (2011) llevaron a cabo un ensayo aleatorizado y controlado con el 20

 

objetivo de comparar la eficacia de aplicar una intervención que incluía TCC + ejercicio con una intervención que solamente contemplaba ejercicio en supervivientes a diferentes tipos de cáncer y además incorporaron un grupo que recibió los cuidados habituales y actuó como control. Después de finalizar el programa, y a los seis y nueve meses de seguimiento, los supervivientes asignados a cada grupo (TCC + ejercicio y ejercicio solamente) mostraron mejoras en las medidas de depresión obtenidas antes de comenzar el programa; sin embargo, cuando se compararon los resultados obtenidos por los dos grupos sometidos a intervención con los resultados que consiguió el grupo que recibió los cuidados habituales, no se observaron diferencias significativas en depresión.

2.2.2. Intervenciones psicosociales Las intervenciones de tipo psicosocial suelen tener en cuenta la relevancia del apoyo social dentro de las teorías interpersonales para entender y para aplicar intervenciones en supervivientes al cáncer y en sus redes de apoyo social. Parten de la base de que la enfermedad afecta a toda la red social del paciente y las emociones surgidas entre el paciente y sus más allegados se influyen mutuamente. Siguiendo estas premisas, se ha puesto a prueba la eficacia de diferentes intervenciones de tipo psicosocial para aliviar los síntomas depresivos tanto en los supervivientes como en sus parientes más allegados. En este sentido encontramos el estudio llevado a cabo por Badger et al. (2011) en supervivientes al cáncer de próstata y sus parejas. En este trabajo se aplicaron dos tipos de intervenciones. La primera, interpersonal counseling,  incluía diferentes alternativas, como por ejemplo el manejo del estado de ánimo, la expresión emocional y la comunicación interpersonal. La segunda intervención fue un programa de educación en salud que incluía información para una mejor nutrición, ejercicio para disminuir la fatiga y la búsqueda de recursos para los supervivientes, entre otras cosas. Ambas intervenciones se llevaron a cabo por teléfono. Se adjudicaron 36 hombres con sus parejas a la primera condición y 35 hombres y sus parejas en a ladepresión segunda en condición. resultados obtenidos informan mejoras significativas aquellosLos supervivientes que participaron en de la segunda intervención, resultados que se observan también en sus parejas. En otro sentido, hay autores que no encuentran efecto beneficioso de este tipo de intervenciones sobre la depresión en supervivientes al cáncer. Un ensayo aleatorizado llevado a cabo por Høybye et al. (2010) no muestra mejoras significativas en depresión en un grupo de supervivientes que participó en un programa de información y apoyo a través de internet.

2.2.3. Intervenciones psicoeducativas Otros autores han centrado su interés en observar la eficacia de programas de intervención psicoeducativos de tipo multidisciplinar sobre diferentes aspectos afectados en los supervivientes al cáncer, como la depresión. Por ejemplo, Morone et 21

 

al. (2014) llevaron a cabo un estudio con el objetivo de averiguar si las alteraciones en la imagen corporal en un grupo de supervivientes al cáncer de mama se relacionaban con la depresión y otros aspectos de la calidad de vida (véase descripción de la intervención en el cuadro 2.2). Los autores observaron que este programa provocaba mejoras en depresión una vez finalizado, aunque durante el seguimiento aquellas pacientes con unos menores niveles de alteración en la imagen corporal obtenían mejores resultados, es decir, una menor depresión, que aquellas que sí tenían una percepción alterada de su cuerpo, lo que sugiere un papel mediador de la imagen corporal sobre el ajuste psicológico de las supervivientes. En otro estudio de tipo psicoeducativo, en este caso aplicando una intervención con el objetivo de mejorar la autoeficacia en los supervivientes, se obtienen resultados positivos sobre la depresión. En este ensayo aleatorizado y controlado, llevado a cabo por Zhang et al. (2014), se observa que después de la intervención psicoeducativa los supervivientes al cáncer de próstata obtuvieron menores valores en depresión comparados con el grupo control que recibió los cuidados habituales, resultados que se mantuvieron seis meses después de finalizar el programa. En este sentido, en un ensayo no aleatorizado llevado a cabo por Ram, Narayanasamy y Barua (2013) se observan mejoras significativas en depresión después de una intervención psicoeducativa. Las participantes en el estudio 34 mujeres supervivientes cánceraspectos de mamacomo a las que se les propuso una fueron intervención psicoeducativa que alincluía proporcionar información acerca de las causas de la enfermedad, entrenamiento en habilidades de afrontamiento y empoderamiento. Los resultados obtenidos informan de reducciones en los porcentajes de supervivientes deprimidas (23,5 por 100 a 2,9 por 100), lo que parece que apoya la utilización de esta intervención en este grupo de pacientes. En esta misma línea de actuación se han desarrollado intervenciones para mejorar el automanejo en pacientes con cáncer con el fin de ayudarles a afrontar la enfermedad, proporcionándoles información y habilidades para hacer frente a los desafíos de tipo médico, emocional y de cambio de rol que pueden aparecer en los supervivientes. Se aplicó un programa de este estilo de cuatro semanas de duración a un grupo de 66 supervivientes al cáncer y se compararon los resultados obtenidos con un grupo control que recibió sólo los cuidados habituales. Los resultados mostraron diferencias significativas en depresión entre los dos grupos, con menores niveles observados en el grupo que recibió la intervención en automanejo que en el grupo al que sólo se le aplicaron los cuidados habituales, resultados que se mantenían cuatro y ocho semanas después de finalizar la intervención y a los 2 años, por lo que esta intervención arroja conclusiones que apoyan su eficacia (Loh, Tan y Xavier, 2009; Loh, Chew, Lee y Quek, 2011). En un ensayo aleatorizado llevado a cabo por Dolbeault et al. (2009), se puso a prueba la eficacia para reducir la depresión en un grupo de supervivientes al cáncer de mama de un programa psicoeducativo, con una duración de 2 horas a la semana durante ocho semanas, que incluía discusiones temáticas acerca de las consecuencias de la enfermedad una vez finalizado el tratamiento e información y entrenamiento en técnicas de manejo del estrés. Una vez finalizada la intervención, se observa que los 22

 

niveles de depresión son significativamente menores que los obtenidos por el grupo que quedó en lista de espera y actuó como control. Además, los participantes informaron de una gran satisfacción al realizar el programa, lo que condujo a una elevada adherencia a él. CUADRO 2.2  Efectos de una intervención intervención multidisciplinar educativa educativa y rehabilitadora en supervivientes supervivientes al cáncer cáncer de mama: el papel de la imagen corporal sobre la calidad de vida (Morone et al., 2014)

Objetivo: evaluar la eficacia de un programa de rehabilitación multidisciplinar sobre la imagen corporal y Objetivo: evaluar otros aspectos de la calidad de vida en los supervivientes, incluyendo la depresión. Intervención:  —  Psicoeducación:: durante la primera sesión se proporcionó a los pacientes información para mejorar su  — Psicoeducación conocimiento con respecto a las consecuencias del cáncer de mama (linfedema, limitaciones en los movimientos, etc.). Rehabilitación: diez sesiones de fisioterapia de 45 minutos, dos veces a la semana, incluyendo  — Rehabilitación:  —  ejercicio de intensidad entre moderada y vigorosa. El programa de ejercicio incluyó quince diferentes actividades: 1. Rel Relaja ajació ción. n. 2. Levantar el bra brazo zo y abrir y cerr cerrar ar los brazos (die (diezz veces). 3. Estiramiento y rrecuperar ecuperar la flexión en los brazos (diez veces). 4. Girar los hombros. RotaciónRotación-anteropulsión. anteropulsión. Re Retropulsión tropulsión (diez veces). 5. Abducción y aducción de los brazos (diez vec veces). es). 6. Apertura y cierre de los codos (diez vec veces). es). 7. Recuperación de la flexión frente a la pared (diez veces). 8. Recuperación de la abducción fre frente nte a la pared (d (diez iez veces). 9. Recuperación de la aducción fre frente nte a la pared (die (diezz veces). 10. Rotación de los brazos (cinco rota rotaciones ciones comple completas). tas). 11. Promover la extensión y la intrarrotación ((diez diez veces) veces).. 12. Abrir y ce cerrar rrar los cod codos os (cinco vec veces es cada hhombro). ombro). 13. Leva Levantar ntar la bar barra ra (die (diezz veces veces). ). 14. Pénd Péndulo ulo de Coldm Coldman an (diez ve veces) ces).. 15. Flexiones ffrente rente a la pared (diez vec veces). es). Duración: cinco semanas. Duración: cinco Aplicación: grupal. Aplicación:  grupal. Resultados: reducciones significativas en depresión después de participar en el programa combinado; reducciones que se mantuvieron a los tres meses de seguimiento, sobre todo en mujeres con una menor alteración en la imagen corporal.

Estos efectos beneficiosos de los programas de tipo psicoeducativo sobre la depresión en los supervivientes se observan también cuando se dirigen a minorías, por ejemplo la población de origen latino en Estados Unidos. Así, un ensayo realizado por Ashing y Rosales (2014), que incluía un programa educativo proporcionado por teléfono a supervivientes al cáncer de mama de origen latino, se muestra efectivo para reducir los síntomas depresivos en el final de la intervención, resultados que se mantuvieron durante el seguimiento. En el grupo control no se observaron estas reducciones comparadas con el grupo que sí recibió esta intervención, por lo que los autores concluyen que los programas diseñados con el 23

 

objetivo de mejorar el ajuste psicológico de las supervivientes deben tener en cuenta sus aspectos culturales para lograr los resultados deseados.

2.2.4. Mindfulness El uso del mindfulness ha mostrado resultados positivos para reducir la depresión en pacientes y en supervivientes al cáncer. En una revisión realizada por Piet, Würtzen y Zachariae (2012), los autores encuentran un moderado efecto positivo del mindfulness para reducir los síntomas de depresión en los supervivientes, resultados procedentes del análisis de ensayos aleatorizados y controlados y no aleatorizados. De esta manera, encontramos un estudio piloto llevado a cabo por Johns et al. (2014) en el cual se puso a prueba la eficacia de una intervención de reducción del estrés basada en el mindfulness  para aliviar diferentes síntomas, entre ellos la depresión (véase la descripción de la intervención en el cuadro 2.3). Los resultados obtenidos señalan que este programa provoca efectos significativos en la reducción de la depresión, resultados que se mantienen después de finalizar la intervención. Sin embargo, otros autores encuentran datos en sentido contrario. Una intervención de mindfulness  reducida, de tres sesiones, se muestra ineficaz para reducir los síntomas depresivos en supervivientes al cáncer ginecológico, aunque es necesario señalar que las participantes obtuvieron puntuaciones de depresión mínima antes de participar en el programa, circunstancia que puede influir en la falta de eficacia observada por los autores (Brotto et al., 2012).

2.2.5. Ejercicio El ejercicio físico parece que influye positivamente en la depresión en los supervivientes al cáncer. Estos resultados acerca de la eficacia del ejercicio para aliviar los síntomas de depresión en los supervivientes los encontramos en varias revisiones ensayos aleatorizados y controlados (Battaglini et al., 2014; Brown et al., 2012; de Craft, Vaniterson, Helenowski, Rademaker y Courneya, 2012; Duijts, Faber, Oldenburg, Van Beurden y Aaronson, 2011; Fong et al., 2012; Mishra et al., 2012; Mustian, Sprod, Janelsins, Peppone y Mohile, 2012; Sammut, Ward y Patel, 2014). Estos autores encuentran resultados positivos del ejercicio sobre la depresión en supervivientes a diferentes tipos de cáncer, como el de mama, colorrectal, cabeza y cuello, linfoma, próstata y leucemia. En líneas generales, los autores aportan datos de que las intervenciones con mejores resultados son los programas de ejercicio aeróbico, supervisados o parcialmente supervisados, llevados a cabo al aire libre y de al menos 30 minutos de duración. CUADRO 2.3  Estudio piloto aleatorizado y controlado controlado de reducción d del el estrés basado en el m mindfulness indfulness para supervivientes supervivientes al cáncer con fatiga persistente (Johns et al., 2014)

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Objetivo: evaluar la eficacia de un programa de reducción del estrés basado en el mindfulness para paliar Objetivo: evaluar la fatiga y síntomas asociados, como la depresión, en los supervivientes. Intervención:  —   Manejo del estrés aplicando el mindfulness.  —  Manejo 1. Escá Escáner ner corp corporal. oral. 2. Meditación en diferentes co condiciones ndiciones (sentad (sentado, o, caminando y de compasión). 3. Hat Hatha ha yog yoga. a.  Breve programa psicoeducativo sobre la fatiga relacionada con el cáncer.  —  Breve  —  1. Información acerca de la reacción de estrés. 2. Información sobr sobree relacione relacioness entre el estrés y la fatiga. 3. Información sobre la influencia de la percepción de ccansancio ansancio en la disminuc disminución ión de la actividad física. 4. Información ace acerca rca de los benef beneficios icios de la actividad física sobre la fa fatiga. tiga.  Tareas para casa (20 min). Meditación con una frecuencia de siete días a la semana.  —  Tareas  —  Duración: cinco semanas (dos horas a la semana). Duración: cinco Aplicación: grupal Aplicación:  grupal e individual. Resultados: reducciones significativas en depresión, fatiga y alteraciones en el sueño mantenidas durante uno y seis meses de seguimiento.

Hay autores que han puesto a prueba la hipótesis de que los programas de ejercicio con mayor duración son los más efectivos. En este sentido, un ensayo aleatorizado y controlado llevado a cabo por Midtgaard et al. (2013) muestra que un programa multimodal de ejercicio de doce meses de duración provoca disminuciones significativas en los niveles de depresión observados en un grupo de supervivientes a diferentes tipos de cáncer (véase descripción de la intervención en el cuadro 2.4). Después de participar en el programa, los supervivientes obtienen reducciones significativas en depresión comparados con el grupo que recibió un programa educativo sobre los beneficios sobre la salud del ejercicio y que actuó como grupo control. En esta misma línea, Sprod, Hsieh, Hayward y Schneider (2010), en un ensayo no aleatorizado, diseñaron una intervención para evaluar la eficacia de dos programas de ejercicio de tres y seis meses de duración comparados con un grupo control, que no realizaba ningún tipo de ejercicio, para reducir los síntomas depresivos en supervivientes al cáncer de mama. Los resultados obtenidos apoyan la idea de que el programa de ejercicio mantenido reduce los síntomas depresivos de forma significativa; sin embargo, no se observaron mayores beneficios en el programa de seis meses comparado con el programa de tres meses. CUADRO 2.4  Eficacia de una rehabilitación rehabilitación multimodal basada en el ejercicio ejercicio sobre la actividad actividad física, la capacidad cardiorrespiratoria y aspectos referidos por los supervivientes al cáncer: un ensayo aleatorizado y controlado (Midtgaard et al., 2013)

Objetivo: determinar Objetivo:  determinar la eficacia de un programa de ejercicio sobre la actividad física y otras variables, entre ellas la depresión en los supervivientes.

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Intervención:   Counseling: tres sesiones de counseling individual (una o dos horas) en cada trimestre y seis sesiones  —  Counseling: grupales bimensuales que incluyen:

1. Tera Terapia pia narr narrativa ativa.. 2. Ejercicios basados en la teoría cognitivo-social. Ejercicio: una  — Ejercicio:  —   una sesión semanal de ejercicio grupal (resistencia y aeróbico) de 90 minutos de duración. 1. Ejercicio aerób aeróbico: ico: ejercicio en bic bicicleta icleta estática ddee alta intensidad con in intervalos tervalos de 30 segundo segundoss de máxima intensidad y seis minutos de menor intensidad. 2. Ejercicio de resistencia resistencia:: tres series de ocho-diez repeticiones repeticiones que incluyen ejercicios ejercicios de pesas con las piernas, extensión de rodillas, pesas con el pecho, pesas con la espalda y dorsales, abdominales e hiperextensiones. Duración: doce meses, ≥ 3 horas a la semana. Aplicación: individual y grupal. Resultados: mejoras importantes en la actividad física y reducciones significativas en la depresión después de participar en el programa.

Estos efectos beneficiosos del ejercicio para reducir la depresión en los supervivientes se observan incluso meses después de la finalización de las intervenciones. De esta manera, en un ensayo aleatorizado y controlado realizado por Chen, Tsai, Wu, Lin y Lin (2015), se muestran los efectos beneficiosos sobre la depresión de un programa de ejercicio de doce semanas con una duración de 40 minutos al día por delante de los cuidados habituales. El tipo de ejercicio que se utilizó en este ensayo fue caminar, y los participantes eran supervivientes al cáncer de pulmón. Los resultados que obtuvieron estos autores avalan el uso de este tipo de ejercicio en este grupo de pacientes, ya que después de la intervención mostraron disminuciones significativas en depresión mantenidas tres y seis meses después de finalizada ésta. En este sentido van los datos aportados por Mutrie et al. (2012). Los autores evaluaron los efectos de un programa de ejercicio aplicado por ellos mismos a un grupo de supervivientes al cáncer de mama 18 y 60 meses después de finalizar la intervención. Dicho programa incluía doce de ejercicio supervisado y se observaron disminuciones en depresión en lossemanas dos momentos temporales, aunque es necesario señalar que el mismo efecto registraba también el grupo control que no recibió esa intervención. Además los supervivientes al cáncer de mama que habitualmente realizan ejercicio tienen un menor riesgo de desarrollar depresión que aquellos con un estilo de vida sedentario (Chen et al., 2010), por lo que los beneficios del ejercicio son amplios y no se limitan solamente a la reducción de la depresión postratamiento. Por ejemplo, un estudio piloto llevado a cabo por Casla et al. (2014) mostró que, después de participar en un programa de 24 clases que incluían ejercicios de fuerza y aeróbicos combinados con información acerca de alimentación sana y conductas de salud, los supervivientes al cáncer de mama obtenían menores puntuaciones en depresión que antes de la intervención y, además, un aumento en la realización de actividades lúdicas. Estos efectos del ejercicio para reducir la depresión en los supervivientes al 26

 

cáncer se observan incluso cuando los programas de ejercicio incluyen actividades poco habituales, como por ejemplo danzas tradicionales. Así en un estudio llevado a cabo por Kaltsatou, Mameletzi y Douka (2011), el programa de intervención consistía en clases de danzas populares griegas combinadas con entrenamientos para mejorar las funciones en la parte superior del cuerpo. Este programa tuvo una duración de 24 semanas, con una frecuencia de tres sesiones a la semana de una hora de duración. Después de participar en dicho programa, las supervivientes al cáncer de mama obtuvieron menores puntuaciones en depresión y mejoras en las funciones físicas en comparación con un grupo control que no tuvo una actividad programada. Efectos positivos del ejercicio sobre la depresión que también se observan cuando se combina con otro tipo de intervenciones, como por ejemplo educación dietética. En un ensayo piloto aleatorizado, Kim et al. (2011) encontraron evidencias que apoyan la idea de que este tipo de programa era efectivo para reducir la depresión en un grupo de supervivientes al cáncer de mama, además de influir positivamente sobre la fatiga y el funcionamiento emocional.

2.2.6. Yoga  El yoga se ha utilizado con frecuencia para aliviar los síntomas físicos y psicológicos que aparecen después del cáncer, y se ha mostrado como una intervención eficaz para reducir los síntomas de la depresión (Buffart et al., 2012; Cramer, Lange, Klose, Paul y Dobos, 2012). En esta línea se encuentran los resultados obtenidos por Bower et al. (2012) en un ensayo aleatorizado y controlado en el que se compararon los efectos beneficiosos sobre la depresión de un programa de lyengar yoga de doce semanas con un programa de educación en salud que actuó como control. Los resultados obtenidos después de la intervención apoyan la idea de que la técnica es eficaz, ya que reduce los síntomas depresivos de forma significativa en un grupo de supervivientes al cáncer de mama (véase la descripción de la intervención en el cuadro 2.5). CUADRO 2.5 Yoga para la fatiga persistente en las supervivientes al cáncer de mama: un ensayo aleatorizado y controlado (Bower et al., 2012)

Objetivo: evaluar la eficacia de un programa de intervención basado en el lyengar yoga para reducir la Objetivo: evaluar fatiga y otros síntomas, como la depresión, en los supervivientes. Intervención: Lyengar yoga, yoga, con especial atención en el control de la respiración y la realización de las posturas.  — Lyengar  —  Las posturas se van introduciendo desde las más simples hasta las más complejas y con duración variable en función de la postura: 1. Supta Ba Baddhak ddhakonasa onasana na (diez min min). ). 2. 3. 4. 5.

Setu Setubandh bandha a Sarvang Sarvangasan asana a (cinco min). Adhom Adhomukha ukha Sva Svanasa nasana na (cinc (cinco o min). Sala Salamba mba Sir Sirsasan sasanaa (cinc (cincoo min). Vipar Viparita ita Dand Dandasan asanaa (cinc (cincoo min).

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6. Setu Setubandh bandhaa Sarvang Sarvangasan asanaa (cinco min). 7. Vipar Viparita ita Ka Karani rani ((diez diez m min). in). 8. Sava Savasana sana ccon on apoy apoyoo (diez mi min). n). Duración: doce semanas. Dos veces a la semana durante 90 minutos. Aplicación: grupal. Resultados: reducciones en la fatiga y la depresión después de participar en el programa.

Estos resultados son similares a los obtenidos previamente por Culos-Reed, Carlson, Daroux y Hately-Aldous (2006) en un estudio piloto en el que se puso a prueba la eficacia de un programa de yoga de siete semanas para reducir los síntomas depresivos en un grupo de supervivientes al cáncer, la mayoría de ellos supervivientes al cáncer de mama, comparados con un grupo control. Después de participar en el programa, los resultados obtenidos apoyan la idea de que esta técnica reduce los síntomas depresivos en los supervivientes de forma significativa. Sin embargo, en otro ensayo aleatorizado y controlado que tenía como objetivo poner a prueba la eficacia del yoga para paliar los síntomas de fatiga, de inflamación y de alteraciones en el estado de ánimo, los participantes no mostraron reducciones en depresión unalos vezejercicios finalizado programa, y además con la frecuencia se desarrollaban de el yoga no se relacionaba la depresióncon en la unque grupo con un número elevado de supervivientes al cáncer de mama (Kiecolt-Glaser et al., 2014).

2.2.7. Hipnosis También encontramos en la literatura que la aplicación de la hipnosis ofrece efectos beneficiosos para reducir la depresión en las supervivientes al cáncer de mama. Esta afirmación se apoya en los datos aportados por Elkins et al. (2008) a partir de los resultados obtenidos en un ensayo aleatorizado en el que los autores aplican la hipnosis durante cinco sesiones semanales a un grupo de 60 supervivientes al cáncer de mama que informaban de padecer golpes de calor. Los resultados obtenidos señalan que el uso de la hipnosis no solamente reduce los golpes de calor, sino que además las supervivientes obtienen mejoras significativas en la depresión observada, en comparación con el grupo que no recibió ninguna intervención.

2.2.8. Otras intervenciones En este apartado contemplamos diferentes intervenciones que aunque parece que ofrecen efectos beneficiosos no cuentan con un elevado apoyo empírico. Por ejemplo, en un estudio llevado a cabo por Rosenberg, Lange, Zebrack, Moulton y Kosslyn (2014) la intervención propuesta para aliviar los síntomas depresivos en los supervivientes al cáncer incluía seis días de actividades supervisadas al aire libre, como el surf, la escalada o actividades en kayak. Los resultados que obtuvieron los 28

 

autores informan de disminuciones no solamente en la depresión, sino además en las alteraciones en la imagen corporal, la autoestima, la alienación y la autocompasión en supervivientes jóvenes (18-39 años) al compararlos con un grupo control que estaba en lista de espera. Otro tipo de intervención que parece influir positivamente en la depresión en los supervivientes es el taichí. En este sentido, encontramos un estudio piloto realizado por Galantino, Callens, Cardena, Piela y Mao (2013) en el que se aplica un programa de intervención de taichí, con una duración de ocho semanas, una frecuencia de 1 hora y dos días de práctica a la semana, a un grupo de supervivientes al cáncer de mama. Después de finalizar el programa, las supervivientes informan de mejoras significativas en la depresión observada, lo que parece apoyar el uso de esta técnica en este grupo de pacientes. La comunicación médico-paciente también parece un aspecto relevante para la aparición de síntomas depresivos en los supervivientes. En este sentido, en un estudio realizado por Shields et al. (2010), los autores diseñaron una intervención que tenía como objetivo mejorar la comunicación de los supervivientes con sus médicos, facilitando la expresión de miedos y preocupaciones relacionados con la enfermedad. Después de participar en el programa, los supervivientes informaron de mejoras en la autoeficacia aumentos contribuyeron a mejorar los síntomas depresivos enpercibida, este grupoydedichos pacientes.

2.3. CONCLUSIONES La depresión en los supervivientes al cáncer es una de las consecuencias psicológicas de la enfermedad que se presentan con una mayor frecuencia en este grupo de pacientes. Este hecho ha motivado la existencia de una gran profusión de estudios y de intervenciones diseñadas para aliviar la presencia de estos síntomas. En líneas generales se observa que las técnicas de tipo cognitivo-conductual y el ejercicio obtienen un mayor soporte empírico que avala su eficacia en múltiples ensayos de tipo aleatorizado y en una amplia variedad de tipos de cáncer, con una preponderancia de estudios realizados con supervivientes al cáncer de mama. A pesar de la existencia de datos contradictorios, a partir de la evidencia obtenida hasta el momento se recomienda la aplicación de estas dos intervenciones dado que son las que consiguen un mayor respaldo empírico. Como se ha podido comprobar en la descripción de las intervenciones detalladas en los cuadros complementarios del texto, se observa que la aplicación de estos programas no es muy compleja, y además, en el caso del ejercicio, se registran efectos beneficiosos asociados, como por ejemplo mejoras en la fatiga, lo que es un elemento a favor de su utilización. Por otro lado, las intervenciones psicoeducativas arrojan también resultados positivos, por lo que deben ser tenidas en cuenta a la hora de evaluar la implementación de la terapia de más a las necesidades pacientes,variados aunque, en este caso, la complejidad la ajustada aplicación aumenta, ya quedeselosincorporan elementos que hacen su utilización más laboriosa en la práctica. De igual modo, el 29

 

mindfulness o el yoga también se postulan como alternativas terapéuticas útiles,

aunque en este caso la evidencia a su favor es menor; además, en el caso del yoga, es necesario contar con un especialista para la aplicación de la técnica, lo que puede influir negativamente en su implementación. Otras intervenciones prometedoras, como pueden ser por ejemplo la hipnosis o el taichí, necesitan un mayor soporte empírico a través de ensayos aleatorizados y controlados que avalen su utilidad en los supervivientes al cáncer con el objetivo de reducir los síntomas depresivos, aunque los resultados obtenidos hasta el momento parecen respaldar su aplicación.

30

 

3 La ansiedad en los supervivientes al cáncer 3.1. INTRODUCCIÓN La ansiedad es otra de las consecuencias psicológicas que aparecen con frecuencia en los supervivientes a distintos tipos de cáncer. En estos grupos de pacientes la presencia de ansiedad oscila entre el 16 por 100 y el 53 por 100 (Abu-Helalah, AlHanagta, Alshraideh, Abdulagi y Hijazeen, 2014; Anderson y Taylor, 2012; Bailey et al., 2015; Braña-Marcos et al., 2012; Härtl et al., 2010; Jarret et al., 2013; Lavoie Smith et al., 2012; Lau, Yim y Cheung, 2013; Maass et al., 2015; Roland et al., 2013). Al igual que en el caso de la depresión, el patrón habitual de la respuesta de ansiedad que se observa en los supervivientes consiste en aumentos significativos de la ansiedad después recibir el diagnóstico, nivelesque quesigue vana la disminuyendo paulatinamente durantede la fase de tratamiento y el tiempo finalización del mismo, hasta equipararse con la ansiedad detectada en la población general (Conic et al., 2012; Ferrandina et al., 2014; Khan et al., 2010; Linden et al., 2014; Meraner et al., 2012; Stafford et al., 2015). No obstante, hay autores cuyos datos en este sentido apoyan la idea de que la ansiedad se mantiene elevada en un subgrupo de pacientes después del tratamiento, que presentan niveles alterados incluso años después del final de los tratamientos (Biazevic et al., 2010; Boyes et al., 2013; Härtl et al., 2010; Hodkingson et al., 2007). La presencia de ansiedad en los supervivientes al cáncer se asocia con diferentes factores, como por ejemplo ser joven, tener bajos niveles de esperanza u optimismo, padecer cáncer en un estadio avanzado, un nivel socioeconómico bajo, un menor nivel educativo y un menor apoyo social (Bailey et al., 2015; Boehmer, Glickman y Winter, 2012; Hopwood, Sumo, Mills, Haviland y Bliss, 2010; Mehnert y Koch, 2008; Rajandram et al., 2011; Tobiasz-Adamczyk, 2012). Otro tipo de características personales, como un estilo de afrontamiento pasivo o centrado en la emoción, una baja autoeficacia y una baja autoestima, también se relacionan con la ansiedad en este grupo de pacientes (Kobayasi et al., 2009; Kohno et al., 2010; Lefaye et al., 2014; Wang et al., 2014). Además, parece que el tipo de tratamiento al que han sido sometidos los pacientes puede influir en el desarrollo de síntomas de ansiedad; por ejemplo, se observa que en aquellos pacientes sometidos a cirugía la ansiedad es mayor que en los que recibieron radioterapia (Conic et al., 2012). Además, en pacientes con una elevada ansiedad se observa una mayor presencia de necesidades que no son adecuadamente tenidas en cuenta tanto en lo que se refiere a la información acerca de la enfermedad y sus 31

 

consecuencias como en los aspectos psicológicos y físicos (Liao et al., 2011; Von Heymann-Horan et al., 2013). La ansiedad se relaciona con diferentes aspectos relevantes en los supervivientes al cáncer, como por ejemplo una mayor presencia de fatiga, dolor, insomnio o una baja calidad del sueño, depresión, alteraciones en la sexualidad, una peor imagen corporal y unas perspectivas más negativas sobre el futuro, además de con una peor calidad de vida global (Abbott-Anderson y Kwekkeboom, 2012; Aerts, De Vries, Van der Steeg y Roukema, 2011; Aerts et al., 2012; Belfer et al., 2013; Daniëls, Oerlemans, Krol, Creutzberg y Van de Poll-Franse, 2014; Grov, Fosså y Dahl, 2011; Lockefeer y De Vries, 2013; Van Esch, Roukema, Van der Steeg y De Vries, 2011). En este sentido, existen datos aportados por diferentes autores que señalan relaciones entre la ansiedad observada en los supervivientes al cáncer y aspectos relevantes para su supervivencia, como la presencia de pensamientos suicidas o los síntomas de estrés postraumático (Choi et al., 2013; Kim et al., 2013; Ristvedt y Trinkaus, 2009). La ansiedad es un elemento clave que puede influir en la respuesta individual de los pacientes durante todo el proceso de la enfermedad y afectar a la elección del tratamiento y a su forma de asumirlo, y además se observa que niveles elevados de ansiedad se relacionan con un peor cumplimiento de los cuidados médicos (Karvinen, Murray, Arastu en y Allison, 2013; Pedersen, y Hack, 2010). La ansiedad los supervivientes afectaSawatzky a diferentes aspectos relacionados con su reincorporación a las rutinas habituales de la vida cotidiana. En este sentido, algunos autores aportan datos que indican que en aquellos supervivientes que tienen elevados niveles de ansiedad aparece un mayor miedo a la recurrencia y una peor satisfacción con el apoyo social recibido (Den Oudsten, Van Heck, Van der Steeg, Roukema y De Vries, 2010; Ghazali et al., 2013); además, la ansiedad aparece como una barrera psicológica que los supervivientes deben superar para reincorporarse al mundo laboral después de haber afrontado la enfermedad (Duijts et al., 2014; Verdonck de Leeuw, Van Bleek, Leemans y De Bree, 2010). Sin embargo, en otro sentido, una baja ansiedad se relaciona con una supervivencia de la enfermedad (Groenvold al., 2007). información Es necesario sobre resaltarlos la relevancia de libre proporcionar a los pacientes unaet adecuada efectos que pueden aparecer al finalizar los tratamientos, ya que se observa que los más satisfechos en este sentido registran niveles de ansiedad menores que quienes reciben una insuficiente información (Beekers et al., 2014; Husson et al., 2011).

3.2. TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS PARA LA ANSIEDAD E EN N LOS SUPERVIVIENTES AL CÁNCER En el punto anterior se ha puesto de manifiesto la necesidad de considerar la ansiedad una de las alteraciones más relevantes entre los supervivientes al cáncer, por lo que no es yadeseaextrañar que laen literatura una amplia intervenciones, las centradas el ámbito recoja psicológico, como porvariedad ejemplode la terapia cognitivo-conductual, como las que ponen un mayor énfasis en la actividad 32

 

física.

3.2.1. Terapia cognitivo-conductual Las técnicas de tipo cognitivo-conductual que se han aplicado con el objetivo de reducir la ansiedad en los supervivientes arrojan resultados contradictorios. En un metaanálisis llevado a cabo por Osborn, Demoncada y Feuerstein (2006), se observa la eficacia de la TCC para reducir la ansiedad en los supervivientes al cáncer a partir de los datos obtenidos de ensayos aleatorizados y controlados, aunque en otros ensayos de este tipo, como el de Korstjens et al. (2011), no se detectan con claridad estos efectos beneficiosos. En este estudio los autores llevaron a cabo un ensayo aleatorizado y controlado para evaluar si un programa de terapia cognitivoconductual que incluía entrenamiento en resolución de problemas mejoraba la eficacia del ejercicio físico para reducir la ansiedad en un grupo de supervivientes a diferentes tipos de cáncer (véase descripción de la intervención en el cuadro 3.1). Los resultados obtenidos después de aplicar estos programas no muestran que añadir el entrenamiento en resolución de problemas aporte mejoras significativas al ejercicio, ya que se observan reducciones en ansiedad en los dos grupos de participantes, efectos que se mantienen durante los tres y nueve meses de seguimiento. Sin embargo, Montel (2010) llevó a cabo un estudio de caso único en una superviviente al cáncer de mama con trastorno de ansiedad generalizada en el que aplicó la TCC con éxito. En este ensayo, se aplicaron diferentes estrategias terapéuticas, como por ejemplo la relajación, la exposición y la reestructuración cognitiva. Los resultados muestran que la paciente manifiesta menos miedo a la recurrencia de la enfermedad como resultado de recibir este tipo de intervención, aunque no parece que la intervención alivie los síntomas de ansiedad generalizada. CUADRO 3.1  Efectos de la rehabilitación rehabilitación del cáncer sobre la solución solución de problemas, la ansie ansiedad dad y la depresión: un eensayo nsayo aleatorizado y controlado comparando entrenamiento físico y terapia cognitivo-conductual con entrenamiento físico (Korstjens et al., 2011)

Objetivo: evaluar la eficacia sobre la ansiedad en los supervivientes de un programa de ejercicio físico + Objetivo: evaluar TCC. Intervención:  —  Entrenamiento físico: ejercicio aeróbico en bicicleta (30 min.), entrenamiento muscular de fuerza (30  — Entrenamiento min.), deportes de grupo (60 min.). A partir de la 6.ª semana, se incorpora el ejercicio de caminar en casa entre cinco y veinte minutos una vez a la semana, tiempo que se incrementa de 20 segundos a dos minutos cada semana hasta llegar a la semana 12. TCC: terapia de solución de problemas (2 h). Cada sesión sigue la misma secuencia:  — TCC:  —  1. 2. 3. 4. 5.

Reca Recapitula pitulación ción de la sesión ant anterio erior. r. Discusión de las tarea tareass para casa re realizadas. alizadas. Entrenamiento eenn nuevas habilida habilidades des de mane manejo jo de problema problemas. s. Prác Práctica tica de est estas as habil habilidade idades. s. Asign Asignación ación de ta tareas reas pa para ra casa casa..

33

 

6. Ejerc Ejercicios icios ddee rel relajac ajación. ión. Duración: doce semanas, dos veces a la semana en sesiones de dos horas (entrenamiento físico) + dos horas de TCC. Aplicación: individual (TCC) y grupal (entrenamiento físico). Resultados: reducciones significativas en la ansiedad observada después de recibir la intervención.

3.2.2. Intervenciones psicoeducativas Dentro de esta categoría encontramos una variedad de programas cuyo objetivo es aliviar los síntomas de ansiedad de los supervivientes mediante el entrenamiento en diferentes técnicas. Por ejemplo, un programa cuyo objetivo fue mejorar la autoeficacia de los supervivientes al cáncer colorrectal muestra su utilidad para reducir los síntomas de ansiedad. En este ensayo aleatorizado y controlado, Zhang et al. (2014) aplicaron un programa de este tipo y compararon los resultados obtenidos por los supervivientes con un grupo control que recibió los cuidados habituales. Después de participar en el programa, los supervivientes mostraron aumentos en la autoeficacia percibida y además una reducción significativa en los niveles de ansiedad observados, y estos resultados se mantuvieron tres y seis meses después de finalizar la intervención. En otro ensayo piloto aleatorizado y controlado llevado acabo por Loprinzi, Prasad, Schroeder y Sood (2011), se puso a prueba la eficacia de un programa de manejo del estrés y entrenamiento en resiliencia para reducir la ansiedad en un grupo de 20 supervivientes al cáncer de mama, comparados con un grupo control en lista de espera. El programa consistía en dos sesiones de entrenamiento grupal de 90 minutos, una sesión individual para cada participante y tres llamadas de teléfono para hacer el seguimiento de los resultados. Después de participar en este programa, los supervivientes registraron mejoras en la resiliencia que llevaron a observar disminuciones en los niveles de ansiedad obtenidos comparados con los resultados antes de participar en el programa. En el grupo control no se observaron mejoras en ninguna de las variables evaluadas. Otro tipo de programa psicoeducativo que incluía entre sus componentes discusiones temáticas acerca de las consecuencias del cáncer una vez finalizado el tratamiento, información y entrenamiento en técnicas de manejo del estrés, en sesiones de dos horas durante ocho semanas, se aplicó a un grupo de supervivientes al cáncer de mama. Los resultados de este ensayo aleatorizado indican que las supervivientes mostraron reducciones significativas en la ansiedad observada, comparadas con el grupo que estaba en lista de espera, y además el programa contó con una elevada satisfacción y adherencia de los participantes (Dolbeault et al., 2009). En este sentido, Loh et al. (2009) aplicaron un programa de automanejo de cuatro semanas cuyo objetivo fue proporcionar a los pacientes los conocimientos y habilidades necesarios para hacer frente a los problemas médicos, emocionales y de cambio de los rol pacientes que afectan a los supervivientes. de participar en dicho programa, mostraron una reducción Después significativa en los niveles de ansiedad observados, comparados con el grupo control, que recibió los cuidados 34

 

habituales; estos resultados se mantuvieron cuatro y ocho semanas después de la finalización del programa y a los dos años (Loh et al., 2011). Otro tipo de programas son los que se aplican usando las nuevas tecnologías, por ejemplo a través de internet. En este sentido encontramos un ensayo aleatorizado y controlado llevado a cabo por Yun et al. (2012) en el que utilizan un programa educativo de doce semanas de duración mediante una plataforma online  con el objetivo de informar a los supervivientes sobre los síntomas de ansiedad que pueden aparecer después de finalizar el tratamiento (véase la descripción de la intervención en el cuadro 3.2). Después de participar en el programa, los supervivientes obtuvieron disminuciones significativas en la ansiedad, y además la intervención se mostró eficaz para reducir la fatiga en este grupo de pacientes, comparados con un grupo control que recibió los cuidados habituales. CUADRO 3.2  Programa educativo adaptado adaptado basado en la web para para supervivientes al cáncer cáncer libres de la enfermedad enfermedad con fatiga relacionada con el cáncer: un ensayo aleatorizado y controlado (Yun et al., 2012)

Objetivo: determinar si una intervención educativa utilizando internet es efectiva para reducir la ansiedad Objetivo: determinar y otras variables, entre ellas la fatiga en los supervivientes. Intervención: La página web creada ofrece información sobre siete áreas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Introducción ge general neral a la fatiga (una sesión) sesión).. Efectos de la actividad física sobre la fa fatiga tiga (diez se sesiones). siones). Higie Higiene ne del sueñ sueñoo (siete se sesione siones). s). Control del dolor (entre siete y doce sesiones dependiendo de la se severidad). veridad). Conservación de la energía (dos sesio sesiones). nes). Nutri Nutrición ción (cu (cuatro atro se sesione siones). s). Manej Manejoo del malesta malestarr (ocho sesi sesiones) ones)..

Duración: doce semanas. Aplicación: individual, online. Resultados: reducciones significativas significativas en la ansiedad y la fatiga y de los supervivientes.

3.2.3. Mindfulness La técnica del mindfulness se ha aplicado con éxito para reducir la ansiedad en los pacientes de cáncer y en los supervivientes, como señalan Piet et al. (2012) en una revisión sistemática y metaanálisis. En esta revisión los autores encuentran reducciones significativas en los niveles de ansiedad postratamiento con un moderado tamaño del efecto. Otra revisión de estudios que tenían como objetivo evaluar la eficacia del mindfulness para reducir síntomas psicológicos, entre los que se incluía la ansiedad, encuentra efectos beneficiosos de esta técnica cuando se aplica a supervivientes cáncer de mama (Matchim, Armer y yStewart, 2011). En esta líneaalencontramos un ensayo aleatorizado controlado llevado a cabo por Lengacher et al. (2014). En este ensayo, se aplicó un programa de reducción del 35

 

estrés basado en el mindfulness  de seis semanas de duración a un grupo de 40 supervivientes al cáncer de mama y se compararon los resultados obtenidos tras la finalización de la intervención con un grupo que recibió los cuidados habituales. Los resultados obtenidos indican que se producen reducciones en la ansiedad referida por los supervivientes que recibieron la intervención por delante de los que no participaron en el programa. Otro ensayo aleatorizado y controlado que tenía como objetivo reducir los síntomas de ansiedad en supervivientes al cáncer de mama aporta datos que avalan la eficacia de esta intervención. En este ensayo, llevado a cabo por Wurtzen et al. (2013), los autores proponen un tipo de intervención similar al trabajo anterior, con un programa de reducción del estrés basado en el mindfulness de ocho semanas de duración, y compararon los resultados obtenidos con un grupo que recibió los cuidados habituales. Los resultados informan de reducciones significativas en la ansiedad en el grupo que recibió la intervención, resultados mantenidos un año después del final del ensayo. Resultados parecidos, acerca de la eficacia de esta intervención, encuentran Hoffman et al. (2012) en una muestra también de supervivientes al cáncer de mama. En este ensayo aleatorizado y controlado se aplicó un programa de reducción del estrés basado en el mindfulness (véase la descripción de la intervención en el cuadro 3.3). Los resultados obtenidos informan de reducciones significativas en los supervivientes que participaron en el programa de mindfulness comparados con el grupo que no se sometió a la intervención, y estos efectos beneficiosos se mantienen tres meses después de la finalización del tratamiento. En este sentido, encontramos un ensayo de este tipo llevado a cabo por Johns et al. (2014) en el que usan el mindfulness  para reducir la ansiedad y otros síntomas en un grupo de 35 supervivientes a diferentes tipos de cáncer. El programa de intervención consistió en siete semanas de entrenamiento en mindfulness,  yoga y respuestas autorregulatorias al estrés y se compararon los resultados que registró este grupo con los obtenidos por un grupo en lista de espera, que ejerció como control. El programa de intervención se mostró eficaz para reducir la ansiedad, en los dos momentos de seguimiento señalados, uno y seis meses después del progrma. Además, se observó similares una elevada adherenciaencuentran (90 por Lengacher 100) al programa de en intervención. Resultados a los anteriores et al. (2011) un estudio cuasiexperimental realizado con supervivientes al cáncer de mama. CUADRO 3.3  Efectividad de la reducción reducción del estrés basada basada en el mindfulness en el el estado de ánimo, la calidad de vida relacionada con aspectos endocrinos y de la mama y el bienestar en cáncer de mama en los estadios 0-III: un ensayo aleatorizado y controlado (Hoffman et al., 2012)

Objetivo: evaluar la eficacia de un programa de reducción del estrés basado en el mindfulness para reducir Objetivo: evaluar la ansiedad y otras variables en los supervivientes. Intervención:  —  Reducción del estrés aplicando el mindfulness:  — Reducción 1. Escá Escáner ner corp corporal. oral. 2. Est Estira iramie miento ntos. s.

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3. 4. 5. 6.

Med Medita itació ción. n. Discu Discusione sioness ggrupa rupales. les. Clase Clasess didác didáctica ticas. s. Entrenamiento en ccasa: asa: para el entrenamiento entrenamiento en casa se dio a cada pa participante rticipante un manua manuall y un CD con prácticas establecidas de mindfulness de 45 minutos de duración con instrucciones de realizar los ejercicios del CD seis o siete días a la semana.

Duración: ocho semanas (dos horas a la semana). La primera y la última sesiones duran 2,25 horas, y en la 6.ª semana se incluye una sesión de seis horas. Aplicación: grupal. Resultados: reducciones significativas en la ansiedad en el grupo que recibió la intervención basada en el mindfulness.

3.2.4. Ejercicio Los programas de ejercicio muestran una gran utilidad para reducir la ansiedad en los supervivientes. Mishra, Scherer, Snyder, Geigle y Gotay (2014) analizaron en una revisión los resultados obtenidos por los participantes en ensayos aleatorizados y controlados, además de ensayos clínicos controlados para evaluar la efectividad del ejercicio para mejorar la calidad de vida y otros síntomas psicológicos que se observan en significativas los supervivientes cáncer.deLos resultados que obtuvieron informan de reducciones en losalniveles ansiedad observados en los supervivientes después de participar en programas de intervención que tenían el ejercicio como base fundamental. Otras revisiones similares arrojan datos que avalan la eficacia del ejercicio para reducir la ansiedad en los supervivientes a diferentes tipos de cáncer (Mishra et al., 2012; Sammut, Ward y Patel, 2014; Speck, Courneya, Mâsse, Duval y Schmitz, 2010). Además, los mayores efectos ansiolíticos del ejercicio se observan en programas de ejercicio que tienen una intensidad de ligera a moderada (Blacklock, Rhodes, Blanchard y Gaul, 2010). CUADRO 3.4  Ensayo aleatorizado y controlado controlado sobre la eficacia de dell ejercicio de caminar caminar en casa sobre la ansiedad, ansiedad, la depresión y síntomas relacionados con el cáncer en pacientes con cáncer de pulmón (Chen, Tsai, Wu, Lin y  Lin, 2015)

Objetivo: evaluar la eficacia de un programa de ejercicio para reducir la ansiedad y otras variables en los Objetivo: evaluar supervivientes. Intervención:  —  Ejercicio físico (caminar en casa, con intensidad moderada). Cuarenta minutos al día durante tres días a  — Ejercicio la semana.   Counseling acerca de los beneficios del ejercicio. Una sesión a la semana.  —  Counseling Duración: doce semanas. Aplicación: individual. Resultados: reducción significativa de la ansiedad; los resultados se mantienen seis meses después.

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En esta línea Chen, Tsai, Wu, Lin y Lin (2015) llevaron a cabo un ensayo aleatorizado y controlado con el objetivo de poner a prueba los efectos de un programa de ejercicio sobre la ansiedad en un grupo de supervivientes al cáncer de pulmón (véase la descripción de la intervención en el cuadro 3.4). Al finalizar la intervención, los niveles de ansiedad observados en los participantes se redujeron de forma significativa, resultados positivos que se mantuvieron a los tres y seis meses del seguimiento en comparación con el grupo que recibió los cuidados habituales. En otro estudio se aplicó un programa de intervención de dos semanas que incluía ejercicio físico, fisioterapia y educación alimentaria a un grupo de supervivientes al cáncer de mama con el objetivo de poner a prueba su eficacia para reducir los síntomas de ansiedad que registraba. Después de finalizar el programa, los supervivientes informaron de menores niveles de ansiedad, efectos que se mantuvieron seis meses después de concluir la intervención (Kwiatkowski et al., 2013). Sin embargo, otros autores no detectan que después de participar en un programa de ejercicio los supervivientes al cáncer de próstata muestren mejoría en los niveles de ansiedad. En un ensayo aleatorizado y controlado, 36 supervivientes fueron asignados a un solo programa de ejercicio de intensidad entre baja y moderada, con una duración de 60 minutos. Después de participar en dicho programa, no se observaron diferencias con el grupo control en términos de menor ansiedad referida (Santa Mina et al., 2014), aunque en este caso es posible que la falta de resultados positivos se deba al pequeño tamaño muestral.

3.2.5. Yoga  El yoga se ha aplicado con éxito para reducir los síntomas de ansiedad en pacientes y supervivientes al cáncer. En una revisión y metaanálisis de ensayos aleatorizados y controlados, Buffart et al. (2012) encuentran que los programas de yoga son efectivos para reducir la ansiedad en pacientes y supervivientes al cáncer de mama y alAmorim, linfoma.Zandonade, En este sentido, encontramos estudioenllevado por Bernardi, Santaella y Barbosa el(2013), el que aloscabo autores aplicaron un programa de intervención de seis sesiones individuales de ejercicios basados en el hatha yoga (véase la descripción de la intervención en el cuadro 3.5). Una vez finalizado el programa, el grupo de mujeres que participó en él mostró unos niveles de ansiedad significativamente menores, por lo que los autores recomiendan su uso para aliviar los síntomas de ansiedad en este grupo de pacientes. CUADRO 3.5  Los efectos de los ejercicios ejercicios de hatha yoga sobre sobre el estrés y los niveles niveles de ansiedad en m mujeres ujeres mastectomizadas (Bernardi, Amorim, Zandonade, Santaella y Barbosa, 2013)

Objetivo: evaluar los efectos del hatha yoga sobre la ansiedad y el estrés en los l os supervivientes. Intervención:

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Hatha yoga: siguiendo el siguiente protocolo en cada sesión:  — Hatha  —  1. 2. 3. 4. 5. 6.

Consciencia de la re respiración spiración diafragmática. Postu Posturas ras corpo corporale rales. s. Ejerc Ejercicios icios rrespir espirator atorios. ios. Rel Relaja ajació ción. n. Ejercicios de concentración preparatorios pa para ra la medita meditación. ción. Tareas par paraa casa que consisten en rrealizar ealizar estos ejercicios.

Duración: seis sesiones de 45 minutos de duración. Aplicación: individual. Resultados: la intervención produjo reducciones significativas significativas en la ansiedad y el estrés de las participantes.

A pesar de que encontramos efectos positivos del yoga para reducir la ansiedad en diferentes estudios en pacientes con cáncer (Banerjee et al., 2007; Danhauer et al., 2008; Rao et al., 2009; Ulber y Yag˘li; Vadiraja et al., 2009), cuando se realizan análisis por subgrupos se observa que el yoga es eficaz para reducir la ansiedad durante el tratamiento activo; sin embargo, cuando se analizan estos efectos en los supervivientes, los resultados no apoyan la idea de que el yoga pueda utilizarse de forma eficaz para reducir los síntomas de ansiedad (Cramer, Lange, Klose, Paul y Dobos, 2012). A pesar de estos resultados, parece que la evidencia se inclina a favor de la práctica del yoga para reducir la ansiedad en los supervivientes, aunque es necesario tomar esta afirmación con cierta cautela.

3.2.6. Hipnosis La hipnosis aplicada con el objetivo de reducir los golpes de calor en las supervivientes al cáncer de mama provoca además mejoras en la ansiedad observada. En este sentido encontramos un ensayo aleatorizado llevado a cabo por Elkins et al. (2008), en el que los autores aplican un programa de hipnosis de cinco sesiones semanales a un grupo de 60 supervivientes al cáncer de mama. Después de completar la intervención, se observan reducciones significativas en los golpes de calor experimentados por las supervivientes y además se reduce la ansiedad en el grupo que recibió la hipnosis en comparación con el grupo que no se sometió a ningún tratamiento.

3.2.7. Otras intervenciones La práctica del taichí en los supervivientes ofrece resultados positivos sobre la ansiedad. En este sentido, encontramos en la literatura un estudio realizado por Galantino, Callens, Cardena, Piela y Mao (2013) en el que la intervención propuesta consistió en practicar taichí una hora, dos veces a la semana, durante ocho semanas. Los participantes fueron doce supervivientes al cáncer de mama posmenopáusicas que padecían altralgia. Después de la intervención, las supervivientes obtuvieron reducciones significativas en ansiedad durante el seguimiento en comparación con los 39

 

datos registrados antes de la intervención; además, no se observaron efectos adversos, y el grupo de participantes tuvo una alta adherencia a la intervención (75 por 100). No obstante, el reducido número de pacientes que participaron en el estudio y las características propias de éste (no ser un ensayo aleatorio controlado)obligan a tomar estos resultados con cautela. El uso de la acupuntura parece que tiene efectos beneficiosos sobre la ansiedad y otros aspectos que causan preocupación en los pacientes, como por ejemplo los sudores nocturnos o los golpes de calor que pueden aparecer en las supervivientes al cáncer de mama. En este sentido, encontramos un estudio realizado por De Valois, Young, Robinson, McCourt y Maher (2010) en el que se aplica la acupuntura de forma individual a las supervivientes utilizando un protocolo de actuación estandarizado. Los autores informan de reducciones significativas en la ansiedad de las participantes una vez finalizado el programa, por lo que según estos resultados la aplicación de acupuntura puede ser una solución que ayude a aliviar los síntomas de ansiedad en los supervivientes con pocos efectos secundarios. Sin embargo, es difícil generalizar los resultados, ya que los estudios realizados hasta el momento tienen severos problemas metodológicos, como por ejemplo la gran variabilidad en cuanto a la forma de implementación de esta técnica, hecho que necesita ser tenido en cuenta en futuros trabajos para establecer de forma adecuada el modo de aplicarla para reducir la ansiedad en los supervivientes al cáncer (Haddad y Palesh, 2014).

3.3. CONCLUSIONES Al igual que la depresión, la ansiedad es uno de los síntomas que aparecen con una mayor frecuencia en los supervivientes al cáncer. Su relevancia es significativa, ya que la ansiedad se relaciona con aspectos clave para la supervivencia, como una peor calidad de vida y una mayor presencia de pensamientos suicidas, entre otros. Por estas razones, es fácil encontrar una amplia variedad de intervenciones que han sido diseñadas con el objetivo de aliviar la ansiedad en este grupo de pacientes. Después del análisis que se ha hecho en este capítulo, se observa que las técnicas que cuentan con un mayor soporte empírico son los programas psicoeducativos, el mindfulness  y el ejercicio, por delante de otro tipo de intervenciones que, aunque arrojan resultados positivos, tienen un menor soporte, como la terapia cognitivoconductual, el yoga o la hipnosis. A pesar de que la terapia de tipo cognitivoconductual y el yoga se encuadran entre los tratamientos bien establecidos, la evidencia al respecto apoya el uso de las primeras, aunque es necesario señalar algunas cuestiones al respecto. En primer lugar, los programas psicoeducativos incluyen una gran variedad de aspectos diferentes en función de las características del estudio, desde el ejercicio hasta el entrenamiento en técnicas de manejo del estrés, por lo que en este sentido es complicado establecer una pauta común que defina la eficacia de esta parece que el hecho de proporcionar información a losintervención, supervivientesaunque en diferentes aspectos relacionados con las consecuencias de la enfermedad tiene efectos beneficiosos para reducir los síntomas 40

 

ansiosos, detalle que debe ser tenido en cuenta. La aplicación del mindfulness obtiene resultados relevantes que avalan su aplicación en este grupo de pacientes, aunque quizá su uso terapéutico resulta más complicado que por ejemplo el ejercicio, el cual ha mostrado su eficacia para reducir los síntomas de ansiedad en los supervivientes a pesar de la existencia de resultados contradictorios a este respecto. Otro tipo de intervenciones también muestran sus efectos beneficiosos, como por ejemplo el taichí o la acupuntura; sin embargo, aunque obtienen efectos prometedores, aún es pronto para avalar su uso en este grupo de pacientes, ya que necesitan una mayor cantidad de evidencia que respalde su aplicación para reducir la ansiedad en los supervivientes al cáncer.

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4 El trastorno por estrés pstraumético en los supervivientes al cáncer 4.1. INTRODUCCIÓN Dentro de los problemas relacionados con la ansiedad que pueden aparecer en los supervivientes, encontramos que existe evidencia acerca de la existencia de síntomas de estrés postraumático (en adelante: TEP) en una cantidad relevante de supervivientes, lo que justifica una atención separada del conjunto de la ansiedad. Así, se detectan síntomas de TEP entre el 10-44 por 100 de los supervivientes al cáncer, aunque es necesario señalar que existe una significativa proporción (35,2 por 100) de pacientes que, aunque no cumplen los criterios para obtener un diagnóstico de TEP, informan de alteraciones con la 2015; presencia de etestos síntomas (Edmonson, 2014; Hahn,funcionales Hays, Kahn,relacionadas Lotewin y Ganz, Kwak al., 2013; O’Connor, Christensen, Jensen, Moller y Zachariae, 2011; Varela, Ng, Mauch y Recklitis, 2013; Wachen, Patidar, Mulligan, Naik y Moye, 2014). La presencia de síntomas de TEP se relaciona con una amplia variedad de factores. Por ejemplo, se observa que la desesperanza, el tipo de personalidad tipo C, la evitación cognitiva y estrategias de afrontamiento centradas en la ansiedad son los mejores predictores de este tipo de síntomas en supervivientes al cáncer (Pérez et al., 2014). Por otro lado, en los supervivientes de menor edad, sin un empleo, con una peor condición física y poco apoyo social la presencia de síntomas de TEP es más frecuente (Abbey, Thompson, Hickish y Heathcote, 2015; Geffen, Blaustein, Amir y Cohen, 2003; Hahn et al., 2015; Kwak et al., 2013; O’Connor et al., 2011). En lo referente a aspectos relacionados con la enfermedad que pueden influir en el desarrollo de síntomas de TEP, en la literatura previa se observa que aquellos supervivientes que recibieron el diagnóstico de cáncer en un estadio más avanzado y que han finalizado el tratamiento recientemente registran mayores niveles de estos síntomas. Además los supervivientes que fueron sometidos a tratamiento por quimioterapia registran una mayor presencia de síntomas de TEP (Abbey et al., 2015; Smith et al., 2011). El TEP en los supervivientes al cáncer se relaciona con la depresión y la ansiedad, una peor calidad de vida, un nivel socioeconómico bajo, un mayor absentismo laboral y una mayor preocupación con la interferencia vital que puede aparecer en los supervivientes como consecuencia de la enfermedad. Además, haber padecido una enfermedad mental o física con anterioridad al cáncer también se relaciona con el desarrollo de síntomas de TEP en los supervivientes. Es interesante señalar que 42

 

específicamente en supervivientes al cáncer de mama, se observan relaciones entre un funcionamiento físico reducido y alteraciones en los ganglios linfáticos axilares con la presencia de TEP (Geffen et al., 2003; Hahn et al., 2015; Morrill et al., 2008; O’Connor et al., 2011; Ristvedt y Trinkaus, 2009; Salsman, Segerstrom, Brechting, Carlson y Andrykowski, 2009). Un aspecto fundamental a la hora de tener en cuenta la influencia de los síntomas de TEP en los supervivientes es la persistencia en el tiempo de estos síntomas una vez finalizado el tratamiento anticáncer. Se observa con frecuencia en los datos aportados por diferentes autores que los síntomas de TEP tienen tendencia a cronificarse en el tiempo y se manifiestan como una alteración significativa incluso cinco años después de finalizar los tratamientos (Smith et al., 2011). En este sentido se constata que los síntomas de TEP están asociados a un mayor miedo a la recurrencia y a la progresión de la enfermedad en los supervivientes, además de relacionarse consistentemente con una mayor insatisfacción acerca de las necesidades de cuidados de apoyo en este grupo de pacientes y una mayor búsqueda de servicios de atención mental en los supervivientes (Black y White, 2005; Mehnert, Berg, Henrich y Herschbach, 2009; Shelby et al., 2008; Urbaniec et al., 2011). Hay autores que han intentado buscar una explicación neurobiológica al desarrollo del TEP en pacientes de cáncer. Hakamata et al. (2007) realizaron estudios con resonancia magnética en 14 supervivientes al cáncer con estos síntomas y compararon los resultados obtenidos por pacientes de cáncer sin TEP y sujetos de la población general. Analizando las imágenes, comprobaron que en los supervivientes con TEP existía un menor volumen de materia gris del córtex orbito-frontal, área cerebral relacionada con la extinción del condicionamiento de miedo y la memoria emocional, comparados con los otros dos grupos, por lo que los autores concluyen que ésta puede ser una hipótesis explicativa del TEP en supervivientes al cáncer.

4.2. TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS PARA EL TEP EN LOS SUPERVIVIENTES AL CÁNCER A partir de la información proporcionada por diferentes autores, se aprecia que la presencia de TEP en los superviviventes al cáncer es un hecho relevante y que afecta de forma significativa a diferentes aspectos relacionados con la supervivencia. Sin embargo, en el momento de analizar las intervenciones diseñadas con el objetivo de reducir este tipo de síntomas en los supervivientes, no se observa en la literatura científica existente una gran variedad de intervenciones que aporten datos de su eficacia en este grupo de pacientes. A continuación se describen las intervenciones de tipo cognitivo-conductual y las aproximaciones basadas en un enfoque psicoeducativo y psicosocial como aquellas que aportan una mayor cantidad de evidencia que avala su aplicación.

4.2.1. Terapia cognitivo-conductual 43

 

La TCC se ha aplicado a este grupo de pacientes con efectos beneficiosos para reducir el TEP. Así, encontramos un ensayo aleatorizado y controlado realizado por DuHamel et al. (2010) en el que se aplica una intervención basada en la TCC a un grupo de supervivientes a diferentes tipos de cáncer (mieloma, linfoma de Hodgkin y linfoma no Hogdkin y leucemia) y que habían recibido transplante de células madre hematopoyéticas (véase la descripción de la intervención en el cuadro 4.1). Los resultados obtenidos informan de mejoría en los síntomas de TEP en los supervivientes, con reducciones significativas en la evitación y una menor cantidad de pensamientos intrusivos, resultados que se mantuvieron seis, nueve y doce meses después de finalizar la intervención.

4.2.2. Intervenciones psicoeducativas y psicosociales Dentro de la literatura especializada encontramos diferentes intervenciones de tipo psicoeducativo que influyen positivamente en los síntomas de TEP en este grupo de pacientes. En este sentido existe un ensayo aleatorizado y controlado llevado a cabo por Beatty, Koczwara, Rice y Wade (2010), que aplicaron un tipo de intervención que consistía en proporcionar a los participantes un manual en el que se describían los problemas de tipo médico y psicosocial que aparecen con mayor frecuencia en los supervivientes. Además, los capítulos del libro incluían entrenamiento en relajación progresiva y mindfulness,  técnicas para encarar los efectos secundarios, como el insomio, la fatiga o el dolor, y entrenamiento en reestructuración cognitiva para ayudar a los supervivientes a afrontar cogniciones negativas, como la culpa o el miedo a la recurrencia; además se introdujo una técnica de entrenamiento en el manejo del estrés, ejercicios para mejorar la imagen corporal y entrenamiento en asertividad. Los participantes que fueron adscritos al grupo control recibieron la misma información, aunque no se les hizo ninguna sugerencia acerca de cómo realizar los ejercicios, ni tampoco se les proporcionó el material para llevar a cabo las sesiones de relajación y meditación. Una vez aplicado el programa completo, los participantes reducciones significativas en los enniveles de estrés postraumático mostraron observados en la línea base, además de mejoras la desesperanza y en la evitación cognitiva. Sin embargo, es necesario señalar que las mujeres que participaron en el programa completo obtuvieron peores puntuaciones en la imagen corporal que las que estaban adscritas al grupo control. En otro estudio, llevado a cabo por Levine, Eckhardt y Targ (2005), los autores compararon la eficacia de dos tipos de intervenciones aplicadas a supervivientes al cáncer de mama: una basada en grupos de apoyo y otra intervención que incluía medicina complementaria y alternativa. Después de participar en un programa de doce semanas, los síntomas de TEP se redujeron en los dos grupos, aunque las mejoras solamente fueron significativas para el grupo que recibió la intervención de apoyo grupal en relación con los síntomas de reexperimentación y evitación, por lo que esta intervención parece que tiene una mejor capacidad que la basada en la terapia complementaria y alternativa. 44

 

CUADRO 4.1  Ensayo clínico aleatorizado de terapia cognitivo-conductual cognitivo-conductual administrada telefónicamente telefónicamente para reducir los síntomas de estrés postraumático y síntomas de malestar después del trasplante de células madre hematopoyéticas (Duhamel et al., 2010)

Objetivo: reducir los síntomas de TEP, malestar general y depresión en los supervivientes. Objetivo: reducir Intervención: Terapia cognitivo-conductual vía telefónica:  — Terapia  —  1. 2. 3. 4. 5.

Educación ace acerca rca de los síntomas de TEP y las formas en que la TCC ayuda a rreducir educir los síntomas. Automonitoreo y cambio de creencias desadaptativas. Exposición guiada a elementos asociados a los síntomas de TEP. Entrenamiento en ha habilidades bilidades de comunicación comunicación para mejorar mejorar el apoyo social. Entre Entrenamie namiento nto en rela relajació jación. n.

Duración: diez sesiones durante entre diez y dieciséis semanas. La primera sesión tiene una duración de Duración: diez 90 minutos. A partir de la segunda sesión y hasta la décima la duración es de 60 minutos. Aplicación: individual. Aplicación:  individual. Resultados: reducciones significativas en los síntomas de TEP después de recibir la intervención; en Resultados: reducciones concreto se observó: menor evitación, menor presencia de pensamientos intrusivos y menor malestar y depresión. Los resultados se mantuvieron durante el seguimiento.

4.3. CONCLUSIONES La presencia de síntomas de TEP en los supervivientes al cáncer ha sido documentada por numerosos autores y su importancia no solamente se debe al elevado porcentaje de supervivientes que manifiestan este tipo de síntomas, sino que aparece como una alteración relevante que se relaciona con aspectos clave en este grupo de pacientes, como la depresión o la calidad de vida. Una característica de los síntomas de TEP en los supervivientes al cáncer es su tendencia a cronificarse con en tiempo, ya que hay autores que observan una presencia elevada de ellos incluso años después de finalizar los tratamientos, lo que desde un punto de vista clínico debe considerarse relevante. A pesar de que los síntomas de TEP aparecen con frecuencia en la literatura de los supervivientes como una alteración que debe ser tenida en cuenta, al revisar las intervenciones diseñadas para aliviarlos no encontramos una gran variedad de programas diseñados ad hoc para este grupo de pacientes. Se ha expuesto con un mayor detalle una intervención de tipo cognitivo-conductual que aporta datos de su eficacia, a modo de elemento orientativo para el profesional interesado. Por otro lado, las intervenciones de tipo psicoeducativo y psicosocial que incluyen una variedad de entrenamientos en diferentes estrategias parece que arrojan unos resultados positivos. Sin embargo, la poca cantidad y variedad de ensayos controlados y aleatorizados realizados hasta la fecha dificultan la identificación de la mejor estrategia para reducir los síntomas de TEP en los supervivientes, por lo que, aunque parece que estas dos intervenciones anteriormente comentadas obtienen resultados satisfactorios, sería necesaria una mayor cantidad de evidencia que avalase su uso. 45

 

5 Las alteraciones cognitivas en los supervivientes al cáncer 5.1. INTRODUCCIÓN Las alteraciones de tipo cognitivo suelen aparecer con frecuencia en los supervivientes al cáncer, sobre todo en aquellos que han sido sometidos a tratamientos de quimioterapia. Algunos estudios sugieren que la presencia de estas alteraciones oscila entre el 14-85 por 100 de los pacientes dependiendo del tipo de cáncer y de la definición de alteración cognitiva que se use (Avisar et al., 2012; Gosain y Miller, 2013; Russell et al., 2015; Stan, Loprinzi y Ruddy, 2013). Esta predominancia de alteraciones cognitivas en los pacientes sometidos a quimioterapia ha provocado la aparición términodeespecífico para referirse ellas: chemobrain,   que se define como de la un presencia disfunciones cognitivasa moderadas subjetivamente referidas por el paciente y objetivamente medidas que aparecen después de la quimioterapia (Moore, 2014; Simó, Rifá-Ros, RodríguezFornells y Bruna, 2013). Estas alteraciones habitualmente son más acusadas inmediatamente después de finalizado el tratamiento, y su presencia y severidad se van suavizando con el transcurso del tiempo (Jansen, Cooper, Dodd y Miaskowski, 2011; Moore, 2014), aunque en pacientes que han recibido dosis altas de quimioterapia pueden persistir más de diez años después del tratamiento (De Ruitter et al., 2011). Dentro de las funciones cognitivas, en los supervivientes al cáncer aparecen déficits en la memoria (corto y largo plazo), falta de concentración, una menor velocidad de procesamiento y un deterioro de las funciones ejecutivas y la atención, alteraciones que se traducen en una peor calidad de vida de los supervivientes (Avisar et al., 2012; Frank, Vance, Jukkala y Meneses, 2014; Hodgson, Hutchinson, Wilson y Nettelbeck, 2013; Hutchinson, Hosking, Kichenadasse, Mattiske y Wilson, 2012; Joly, Rigal, Noal y Giffard, 2011; Rey et al., 2012; Von Ah, Habberman, Carpenter y Schneider, 2013). A pesar de las evidencias que señalan la presencia de estas alteraciones en los supervivientes, actualmente existe poca información acerca de las causas que provocan su aparición. Algunos autores observan, a partir de datos obtenidos en estudios de tipo longitudinal, que en algunos pacientes existen estas alteraciones antes de ser sometidos a quimioterapia, lo que provoca un empeoramiento de los síntomas una vez terminado el tratamiento (Vardy y Tannock, 2007) pero una mejoría en la fase de seguimiento (Lindner et al., 2014). Otros autores han intentado establecer los 46

 

correlatos neurológicos de estas alteraciones, y aportan datos que sugieren la influencia de los daños provocados por la quimioterapia en el córtex parietal y prefrontal para explicar la presencia de alteraciones en la memoria visoespacial (Raffa, 2013); otros, en cambio, apuntan a que la reducción en la materia gris en las áreas frontal y temporal puede estar relacionada con las alteraciones en el rendimiento cognitivo en los supervivientes, aunque no existe una unanimidad al respecto y las causas subyacentes a estas alteraciones están aún por determinar (Lepage et al., 2014). A pesar de estas dificultades para identificar las causas subyacentes a estas alteraciones, sí es cierto que algunos autores han identificado determinados aspectos que pueden estar relacionados con la presencia de alteraciones cognitivas en los supervivientes al cáncer, como por ejemplo tener un bajo nivel educativo o ser una mujer joven (Rey et al., 2012); además resulta de especial interés el hecho de que a pesar de que los supervivientes informan de la existencia de estas alteraciones con frecuencia, como se señaló al inicio de este capítulo, las cognitivas son poco diagnosticadas o reconocidas habitualmente, lo que provoca que pasen desapercibidas y que sus efectos negativos sobre la calidad de vida de los supervivientes reciba escasa atención por parte de los profesionales de la salud (Selamat, Loh, Mackenzie y Vardy, 2014).

5.2. TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS PARA LAS ALTERACIONES COGNITIVAS EN LOS SUPERVIVIENTES AL CÁNCER Un hecho destacado al analizar las intervenciones diseñadas con el objetivo de reducir este tipo de síntomas en los supervivientes es la diversidad de enfoques que se han utilizado. Es así que se observan ensayos que han aplicado técnicas de corte psicológico que vienen siendo habituales en el desarrollo de esta guía, como por ejemplo la terapia cognitivo-conductual y otras como el ejercicio físico. Sin embargo, una novedad es la aparición de técnicas basadas en paradigmas de corte más experimental, como por ejemplo el neurofeedback, que se han aplicado con el objetivo de reducir las alteraciones cognitivas en los supervivientes al cáncer y que se describen a continuación.

5.2.1. Terapia cognitivo-conductual Dentro de esta categoría se incluye un tipo de intervención basada en el programa MAAT (Memory and Attention Adaptation Program). Este programa tiene como objetivo mejorar las habilidades de los supervivientes en diferentes dominios entrenando su capacidad de automanejo y el afrontamiento de los fallos cognitivos en el día a día (véase descripción de la intervención en el cuadro 5.1). Una vez aplicada esta técnica en supervivientes al cáncer de mama en un ensayo aleatorizado y controlado con un grupo control en lista de espera, los resultados muestran su eficacia para mejorar la memoria verbal (Ferguson et al., 2012).

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5.2.2. Programas de entrenamiento cognitivo Los programas de entrenamiento cognitivo ofrecen resultados prometedores cuando se aplican con el objetivo de reducir las alteraciones cognitivas en los supervivientes al cáncer (Von Ah, Storey, Jansen y Allen, 2013). Este tipo de programas habitualmente incluyen diferentes técnicas, entre las que se encuentran la práctica de habilidades basadas en la repetición y proporcionar al paciente un entorno estimulante. En un ensayo aleatorizado y controlado con supervivientes al cáncer de mama llevado a cabo por Kesler et al. (2013) se aplicó un programa de entrenamiento cognitivo que incluía los siguientes dominios: flexibilidad cognitiva, memoria de trabajo, velocidad de procesamiento y fluencia verbal (véase la descripción de la intervención en el cuadro 5.2). Después de participar en el programa, los resultados obtenidos muestran mejoras significativas en flexibilidad cognitiva, fluidez verbal y velocidad de procesamiento, además de observar una positiva influencia de esta intervención sobre tareas relacionadas con las funciones ejecutivas, como la planificación, la organización y el monitoreo de la tarea. CUADRO 5.1  Desarrollo de la TCC para los cambios cognitivos relacionados con la quimioterapia: quimioterapia: resultados de un ensayo con grupo control en lista de espera (Ferguson et al., 2012)

Objetivo: evaluar la eficacia de una TCC breve (MAAT) desarrollada para el manejo efectivo de las alteraciones cognitivas en los supervivientes. Intervención: TCC breve (MAAT):  — TCC  —  1. Educación acerc acercaa de la memoria y la atención y sobre los efectos de la quimiotera quimioterapia pia en las funciones cognitivas. 2. Entrenamiento en ide identificar ntificar situaciones de riesgo en las que pueden aparec aparecer er las alteracion alteraciones es cognitivas. 3. Entrenamiento en autorre autorregulación gulación con énfasis en el entrenamiento entrenamiento en relajación y manejo del estrés. estrés. 4. Entrenamiento en ha habilidades bilidades compensatorias compensatorias para preven prevenir ir las consecuenc consecuencias ias negativas de las alteraciones (malestar emocional o problemas en los roles sociales y laborales). 5. Aplicación de las técnicas aprendidas eenn tareas pa para ra casa. 6. Al comienzo de ca cada da sesión los paciente pacientess repasan lo apre aprendido ndido en la sesión ante anterior. rior. Duración: dos sesiones semanales de 30-50 minutos cada una. Además se establecen contactos telefónicos entre visitas para asegurar la aplicación de lo aprendido y mejorar su eficacia. Aplicación: individual. Resultados: después de participar en el programa, se observan mejorías en la memoria verbal, con una elevada satisfacción por parte de los participantes.

Otro ensayo de tipo aleatorizado y controlado realizado por Von ah et al. (2012) puso a prueba la eficacia de un programa de entrenamiento cognitivo en supervivientes al cáncer de mama. En este estudio, el programa de entrenamiento cognitivo estaba compuesto por tareas de memoria, por ejemplo enseñar a las

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participantes técnicas de memoria (memoria visual, el uso de historias para recordar), y velocidad de procesamiento, para lo cual se utilizaron ejercicios que incluían tareas de discriminación y capacidad para seguir instrucciones entre otras. Los resultados obtenidos mostraron mejoras significativas de los participantes en ambos dominios, memoria y velocidad de procesamiento, comparados con el grupo control, después de la intervención y a los dos meses de seguimiento. En este sentido, otros autores han aplicado ejercicios de rehabilitación cognitiva en supervivientes a diferentes tipos de cáncer para probar su eficacia en la reducción de los problemas cognitivos. Los resultados obtenidos en este ensayo no aleatorizado muestran que estos ejercicios son útiles para mejorar la memoria y el desempeño visoespacial, además de mejorar los síntomas relacionados con el ámbito psicosocial de los supervivientes (Schuurs y Green, 2013). CUADRO 5.2  Entrenamiento cognitivo para para mejorar la función ejecutiva ejecutiva en supervivie supervivientes ntes al cáncer de mama mama tratados con quimioterapia (Kesler et al., 2013)

Objetivo: evaluar la eficacia de un programa de entrenamiento cognitivo computadorizado sobre las alteraciones cognitivas de los supervivientes. Intervención: cognitivo: en la primera cita, se proporciona a cada participante información (verbal y  —  Entrenamiento cognitivo: en  — Entrenamiento escrita) sobre cómo realizar correctamente los ejercicios. Antes de cada ejercicio, el participante tiene la opción de comenzar directamente o recibir instrucciones animadas o escritas acerca de cómo realizar las tareas propuestas. Los ejercicios que incluye el programa de entrenamiento son: 1. Ejercicios de conmutación (ba (basados sados en la localización espacial). 2. Ejercicios de rota rotación ción mental (navega (navegarr dentro de un labe laberinto rinto rotatorio). 3. Ejercicios de memo memoria ria (determinar si eell ítem presentado ccorresponde orresponde a otro eexpuesto xpuesto previamente previamente). ). 4. Ejercicios de memoria espa espacial cial (recordar la localiz localización ación de los ítems en un espacio y colocarlos en orden según su valor). 5. Ejercicios de completar pa palabras labras (completar una pala palabra bra a partir de un elemento proporcionado: proporcionado: por ejemplo: cog...). 6. Planificación de ruta (utilizando un laber laberinto). into). 7. Ejercicios de identif identificación icación de regla reglass (determinar si un gr grupo upo de figuras sigue una determinada regla). Todos los ejercicios incluyen estímulos visuales que requieren una respuesta motora (teclear una opción o cliquear en el ratón) y la dificultad aumenta progresivamente desde un nivel muy fácil hasta otros más difíciles que incluyen tareas más complejas). Además se establece un feedback de ejecución inmediato (visual y auditivo) y reforzamiento según el rendimiento. Duración: doce semanas. Se pide al participante que realice cinco ejercicios durante cuatro días a la semana. Aplicación: individual, utilizando el ordenador personal de cada participante en casa. Resultados: el entrenamiento produce mejoras significativas en la flexibilidad cognitiva, fluencia verbal y memoria de procesamiento, con progresos marginales en memoria verbal y planificación, organizació organizaciónn y monitoreo de tareas.

5.2.3. Neurofeedback El neurofeedback o biofeedback basado en EEG es una técnica no invasiva en la

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que las ondas cerebrales producen una señal que puede ser utilizada como feedback para enseñar la capacidad de autorregulación. Esta técnica se ha aplicado con éxito en supervivientes al cáncer de mama para mejorar el desempeño de los pacientes en diferentes dominios cognitivos, como por ejemplo deterioro cognitivo percibido, percepción de las propias habilidades cognitivas, comentarios de los demás e impacto sobre la calidad de vida. Los autores aportan datos que apoyan el uso de esta técnica no solamente para mejorar el desempeño cognitivo sino también otros aspectos que aparecen afectados en los supervivientes, como los niveles de malestar psicológico y alteraciones en el sueño, resultados que se mantienen durante la fase de seguimiento posterior a la finalización de la intervención (Álvarez, Meyer, Granoff y Lundy, 2013). A pesar de estos resultados positivos, los datos obtenidos se reducen a un grupo de supervivientes sin grupo control, y los dominios cognitivos en los que se observan mejoras no son los más utilizados en otros estudios previos, por lo que la eficacia de esta técnica debe ser tenida en cuenta con la debida cautela.

5.2.4. Ejercicio Los programas de ejercicio se han utilizado para mejorar las alteraciones de tipo cognitivo en los supervivientes al cáncer. En un estudio realizado por Fitzpatrick, Edgar y Holcroft (2012), los autores comparan los resultados obtenidos por dos muestras de pacientes, aquellos que estaban aún recibiendo quimioterapia y los que ya habían terminado el tratamiento. Los resultados apoyan la idea de que el ejercicio físico es beneficioso para los dos grupos de pacientes. En otro estudio con una muestra similar, los programas de ejercicio aplicados durante la quimioterapia reducen las pérdidas de memoria y provocan un mejor estado de salud en los pacientes (Sprod et al., 2012). Los resultados de estos estudios sugieren que el ejercicio físico es beneficioso; sin embargo, se deben tomar estos resultados con la debida reserva, ya que se observan en pacientes con una elevada edad (>65 años).

5.2.5. Yoga  A pesar de la existencia de literatura previa que aporta datos de la eficacia del yoga en diferentes aspectos relacionados con la supervivencia, existen pocos estudios que utilicen esta técnica para aliviar los síntomas de deterioro cognitivo en los supervivientes. En un ensayo de tipo aleatorizado y controlado, Derry et al. (2014) aplicaron una intervención de yoga de doce semanas de duración y una frecuencia de dos veces a la semana a un grupo de supervivientes al cáncer de mama y compararon los resultados obtenidos con un grupo en lista de espera. Después de la intervención los supervivientes que participaron en el programa de yoga informaron de niveles de alteraciones cognitivas significativamente menores, resultados que no se observaron inmediatamente, sino tresyoga meses de finalizar la intervención, y además aquellos que practicaron con después mayor frecuencia obtuvieron mejores resultados. En este sentido, Galantino et al. (2012) realizaron un estudio con supervivientes al

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cáncer de mama aplicando el yoga como técnica con un entrenamiento de doce semanas para observar su influencia en aspectos cognitivos, así como en la calidad de vida, la flexibilidad y el equilibrio. Los resultados que obtuvieron los autores apoyan el uso de esta técnica, ya que según los datos aportados se constatan mejoras en el deterioro cognitivo de los participantes, sin observar ningún efecto adverso.

5.2.6. Otras intervenciones En este apartado se incluyen algunas recomendaciones basadas en resultados obtenidos en estudios de tipo cualitativo. Por ejemplo, según los datos aportados por Myers (2012) a partir de los resultados obtenidos en una muestra de 18 supervivientes al cáncer de mama, los pacientes describen problemas en la memoria a corto plazo, en la capacidad de concentración, en la búsqueda de la palabra adecuada, en leer y conducir. Se proponen diferentes estrategias para paliar estos síntomas, como llevar un listado de actividades, pedir ayuda a personas cercanas, centrar la atención en una sola área al mismo tiempo y darse a sí mismo permiso para cometer errores. Al ser un estudio de tipo cualitativo, sus conclusiones pueden tenerse en cuenta para el desarrollo de ensayos con un control más estricto en investigaciones futuras. Otro tipo de estrategias, como la visualización, ofrecen resultados beneficiosos. Por ejemplo, en un ensayo aleatorizado llevado a cabo por Freeman et al. (2014), se puso a prueba la eficacia de la visualización administrada en persona o de forma telemática a dos grupos de supervivientes al cáncer de mama, y se compararon los resultados con un grupo control en lista de espera. Los resultados obtenidos informan de mejoras en las alteraciones cognitivas en los dos grupos que recibieron la intervención sin constatar diferencias entre las dos formas de administrar la terapia. 5.3. CONCLUSIONES Al igual que ocurría con los síntomas de trastorno de estrés postraumático descritos en el capítulo anterior, la desproporción entre las alteraciones cognitivas observadas en los supervivientes al cáncer y las intervenciones desarrolladas para aliviar estos síntomas es más que evidente. Esta circunstancia es difícil de entender cuando se observa el elevado porcentaje de supervivientes que padecen este tipo de síntomas una vez finalizado el tratamiento y su influencia negativa sobre la calidad de vida en este grupo de pacientes. Esta falta de interés puede deberse a la dificultad que existe para identificar la etiología que subyace a estas alteraciones y la variedad de instrumentos utilizados para evaluar estos problemas, lo que frecuentemente conlleva que no reciban la atención que merecen. Entre las intervenciones desarrolladas por diferentes autores con el objetivo de reducir la presencia de las alteraciones cognitivas en los supervivientes al cáncer, sorprende, por un lado, la falta de acuerdo sobre cuáles son los dominios que deben recibir una mayor atención, como por ejemplo la memoria, y por otro el escaso número de programas ad hoc.

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En la revisión realizada sobre las intervenciones propuestas por diferentes autores con el objetivo de reducir la presencia de las alteraciones cognitivas en los supervivientes no se observa que ninguna de ellas pueda considerarse un tratamiento bien establecido. Sí podemos encuadrar dentro de la segunda categoría de clasificación de las intervenciones en función de su eficacia, es decir, entre los tratamientos probablemente eficaces, a la terapia cognitivo-conductual, los programas de entrenamiento cognitivo y el yoga; aunque es necesario realizar algunos comentarios al respecto. En primer lugar, la evidencia sobre la eficacia de la terapia cognitivo-conductual se apoya solamente en un ensayo de tipo controlado y aleatorizado, por lo que es necesario una mayor investigación que avale los resultados obtenidos en un mayor número de supervivientes e incluyendo una mayor variedad de tipos de cáncer. Por otra parte, los programas de entrenamiento cognitivo muestran una aceptable eficacia, aunque es posible que la complejidad de su diseño dificulte una aplicación terapéutica exitosa. Finalmente, el yoga muestra efectos beneficiosos para reducir las alteraciones cognitivas en los supervivientes, aunque, al igual que ocurre con la terapia cognitivo-conductual, es poca la evidencia que avale su uso, por lo que es necesaria una mayor investigación. Desde un punto de vista de elección del tratamiento, las intervenciones comentadas tienen efectos positivos; sin embargo, los pacientes que se sometieron a la intervención basada en la terapia cognitivo-conductual informan de elevados niveles de satisfacción tras haberla recibido, aspecto que debe tenerse en cuenta en el momento de elegir la estrategia terapéutica adecuada, en espera de que exista una mayor cantidad de estudios que aporten información precisa acerca de qué programa es el más apropiado para reducir las alteraciones cognitivas en este grupo de pacientes. En este sentido, futuras investigaciones a este respecto deberían tener en cuenta algunas particularidades que aparecen cuando se estudian estas alteraciones en los supervivientes; por un lado, las alteraciones cognitivas se evalúan de forma muy heterogénea (Lindner et al., 2014) y, por otro, las escalas utilizadas para medir la presencia de estos síntomas deberían incluir medidas objetivas y subjetivas para facilitar una 2012). evaluación completa de las alteraciones cognitivas existentes (Cheung, Tan y Chan,

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6 El tabaco en los supervivientes al cáncer 6.1. INTRODUCCIÓN Las relaciones entre el hábito de fumar y el riesgo de aparición del cáncer han sido establecidas por diferentes autores en varios tipos de cáncer, sobre todo en las zonas implicadas en la función respiratoria, como por ejemplo el pulmón y la cabeza o el cuello. La influencia del tabaco en el aumento del riesgo de desarrollar cáncer se observa también en otros tipo de cáncer; por ejemplo, en mujeres que comenzaron a fumar entre los 10-14 años el riesgo de padecer cáncer de mama aumenta cuando son adultas (Alberg, Ford y Samet, 2007; Crozier y Sumer, 2010; Egleston, Meireles, Flieder y Clapper, 2009; Galbiatti et al., 2013; Hurt, Ebbert, Hays y McFadden, 2011; Karam-Hage, Cinciripini y Ortiz, 2014; Marcus et al., 2000; Yeo y Lowenfels, 2012). El tabaco no solamente aumenta el riesgo entre aquellos que no han padecido cáncer previamente, sino que el hábito de fumar es un factor de riesgo muy serio para la aparición de un segundo cáncer primario en los supervivientes que continúan fumando, además de que influye en una peor supervivencia y una mayor mortalidad. Asimismo, se observa que en aquellos pacientes que dejan de fumar después de recibir el diagnóstico de cáncer el riesgo de desarrollar un segundo cáncer se reduce en un 18 por 100; sin embargo, entre aquellos pacientes que continúan fumando el tabaco promueve la progresión del tumor y también incrementa la resistencia a la quimioterapia debido a los efectos potenciadores de la nicotina para frenar el proceso de apoptosis (Chuang et al., 2008; Florou, Gkiozos, Tsagouli, Souliotis y Syrigos, 2014; Jégu et al., 2014; Tabuchi et al., 2013). Es común que en aquellos pacientes superado un cáncer en una zona sensible a la influencia del tabaco, comoque el han pulmón, se observen antecedentes de tabaquismo e incluso continúen fumando después de finalizar el tratamiento para el cáncer. En este sentido se constata que, antes de recibir el diagnóstico, hasta el 83 por 100 de los supervivientes fumaban, y una vez finalizado el tratamiento la mayoría de los pacientes (84 por 100) informan de cambios en su consumo de tabaco, dentro de los cuales un 20 por 100 redujo su consumo habitual, un 49 por 100 dejó de fumar aunque con recaídas y un 29 por 100 abandonó completamente el hábito; un pequeño porcentaje de pacientes persiste en su tabaquismo, en torno al 5 por 100 (Hentrich, Fregg, Meiler, Jost y Gerl, 2006; Krebs et al., 2012; Sarna et al., 2002). Es interesante señalar que cuando se analiza el uso del tabaco en supervivientes a diferentes tipos de cáncer, incluyendo hombres y mujeres, los que superaron un cáncer ginecológico, de vejiga, pulmón y de ovario son los que informan de un mayor tabaquismo, por delante de otros tipos de cáncer (Westmaas, Alcaraz, Berg y Stein,

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2014). En este sentido hay datos que sugieren que la existencia de una alteración en el estado de ánimo previa al diagnóstico de cáncer es un adecuado predictor de la persistencia en la conducta de fumar en los pacientes que han sido tratados para superar un cáncer durante los años posteriores a la finalización del tratamiento. Además, hay autores que proponen que existen diferentes factores que influyen en la conducta de fumar en este grupo de pacientes. De esta forma determinados aspectos, como por ejemplo la influencia social o el consejo médico, pueden disminuir el tabaquismo en los supervivientes, mientras que unos mayores niveles de adicción al tabaco o la existencia de alcoholismo, un menor nivel educativo y social, ser mujer, una menor edad, la falta de acceso a los sistemas de salud, estar viudo o divorciado, la desesperanza, la depresión y un estrés significativo se asocian en general al hábito de fumar en los supervivientes (Aarstad, Aarstad y Olofsson, 2007; Basset et al., 2012; Berg et al., 2013; Chen, Vazquez, Courquin, Donald y Farwell, 2014; Lambert et al., 2005; Mayer y Carlson, 2011; Schnoll, Martínez, Langer, Miyamoto y Leone, 2011). Además, es necesario tener en cuenta si las personas que conviven con el paciente también fuman, ya que se observa que si las personas cercanas consumen tabaco, el porcentaje de abandono del hábito de fumar por parte de los supervivientes al cáncer disminuye (Cooley et al., 2007; Eng et al., 2014). El tabaquismo después del cáncer aparece como un importante predictor de la recurrencia del cáncer y de la mortalidad asociada a la enfermedad, además de relacionarse con la ideación suicida, mientras que la evitación del tabaco reduce el riesgo de recurrencia. Por el contrario, el consumo habitual de tabaco se asocia a mayores niveles de miedo a la recurrencia al cáncer y un mayor malestar psicológico (Burris, Jacobsen, Loftus y Andrykowski, 2012; Choi et al., 2014; Kenfield, Stampfer, Chan y Giovanucci, 2011; Kowalkowski et al., 2014; McCleary et al., 2010; Thompson, Pagedar, Karnell y Funk, 2011; Van Liew, Christensen, Howren, Hynds Karnell y Funk, 2014). En este sentido se detecta también que el tabaco se asocia con la aparición de síntomas enen loslos supervivientes, por ejemplo una ymayor urgencia de defecaciónadversos o diarrea supervivientescomo al cáncer de próstata una exagerada y prolongada inflamación en los tejidos (Alsadius et al., 2011; Bennet et al., 2013). Además, existe una fuerte relación entre el consumo de tabaco y una peor calidad de vida en los supervivientes en diferentes ámbitos, por ejemplo un peor funcionamiento físico y salud mental y una peor salud general (Aarstad et al., 2007; Jang, Prizment, Haddad, Robien y Lazovich, 2011; Kowalkowski et al., 2014; Schnoll et al., 2011).

6.2. TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS PARA EL TABAQUISMO EN LOS SUPERVIVIENTES AL CÁNCER A pesar de la frecuencia y la relevancia con la que aparece el hábito de fumar en los pacientes que han superado un cáncer, no encontramos en la literatura científica previa una gran variedad de intervenciones que tengan como objetivo reducir este

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hábito en los supervivientes al cáncer. En líneas generales se recomienda que para eliminar el hábito de fumar en los fumadores sin historia de cáncer, se utilicen algunos fármacos, como por ejemplo el bupropión, la vareniclina o la terapia sustitutiva de la nicotina, además de técnicas de counseling   (entrenamiento en habilidades sociales, estrategias de afrontamiento cognitivas y conductuales para encarar la abstinencia e información general acerca de la dependencia del tabaco), con un efecto superior cuando se presentan las dos estrategias de forma conjunta, como sugieren la Guía de Tratamientos para la Dependencia del tabaco desarrollada por el Departamento de Salud de los Estados Unidos (Fiore y Jaén, 2008; Fiore et al., 2008). Estos datos son apoyados por los obtenidos por diferentes autores acerca de la eficacia de la aplicación conjunta de las estrategias farmacológica y conductual para reducir el tabaquismo (Cooley, Sipples, Murphy y Sarna, 2008; Stead y Lancaster, 2012). Otro tipo de intervenciones que utilizan las nuevas tecnologías, como internet, para ayudar a los fumadores a dejar el hábito parece que también muestran efectos positivos. En este sentido encontramos un revisión realizada por Civljak, Stead, Hartmann-Boyce, Sheikh y Car (2013), en fumadores sin cáncer, en la que los autores observaron que las intervenciones que utilizan internet, particularmente las que son interactivas y se llevan a cabo de forma individual, se muestran útiles para reducir el consumo de tabaco, aunque cuando se compara la eficacia de esta intervención con los cuidados dispensados habitualmente en los servicios de salud, los resultados son inconsistentes, y además se detecta un elevado riesgo de sesgo. Recientemente, el uso de cigarrillos electrónicos ha crecido rápidamente en popularidad y uso a pesar de que existen dudas razonables acerca de su utilización ya que no se cuenta con suficientes datos que avalen su eficacia y seguridad (Harrel, Simmons, Correa, Padhya y Brandon, 2014). En pacientes con cáncer, las intervenciones más comunes para reducir o eliminar el consumo del tabaco son similares a las propuestas en la población general; así encontramos el counseling, el bupropión, la vareniclina y la terapia sustitutiva de la nicotina como lassugieren alternativas utilizadas, aunquey Sommer su eficacia no aestá establecida, como Nayan,más Gupta, Strycohwsky (2013) partirbien de los datos resultantes de una revisión y metaanálisis que tenía como objetivo evaluar las intervenciones dirigidas a reducir el consumo de tabaco en población oncológica. A pesar de estos datos, encontramos que el uso de fármacos con técnicas de counseling  es recomendado ampliamente en pacientes con cáncer que aún están siendo sometidos a tratamiento, y su eficacia parece mayor cuando se presentan combinados (Cataldo et al., 2010; Leone, Evers-Casey, Toll y Vachani, 2013; Tsiapa, Gkiozos, Souliotis y Syrigos, 2013). A partir de estos datos, comprobamos que aunque parece que las intervenciones combinadas pueden ser de ayuda para reducir el consumo de tabaco en los pacientes con cáncer, existen datos contradictorios al respecto, por lo que son necesarios mayores esfuerzos de investigación para establecer de forma inequívoca su eficacia.

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6.2.1. Terapia cognitivo-conductual Dentro de esta categoría encontramos un estudio de caso único en el que se aplicó un programa para dejar de fumar a un paciente que había superado un cáncer de pulmón doce años atrás. Dicho programa está basado en técnicas de tipo cognitivoconductual e incluye diferentes estrategias (véase la descripción de la intervención en el cuadro 6.1). Después de participar en dicho programa, el paciente abandonó el hábito de fumar a mitad de la intervención y no sólo mantuvo la abstinencia hasta el final del programa sino hasta un año después de haberlo concluido (Piñeiro y Becoña, 2012). CUADRO 6.1 Tratamiento de la dependencia del tabaco en un fumador que ha tenido cáncer de pulmón (Piñeiro y Becoña, 2012)

Objetivo: reducir y eliminar el consumo de tabaco en el paciente. Objetivo: reducir Intervención: Programa para dejar de fumar:  — Programa  —  1.ª revisión sesión: deentrega autorregistros de las tareas de consumo a realizar previos en la asemana la sesión. siguiente, Se identificaron medición además de CO en laselconductas aire espirado asociadas y al consumo (café, conducción y paseo) y se cambió la marca de tabaco a otra con menos nicotina, con un número máximo de seis cigarrillos al día. Además se proporcionó información sobre aspectos básicos del tabaco y sus consecuencias y se pidió al paciente que hiciera explícitas las razones para dejar de fumar. Resumen de la sesión y resolución de dudas. 2.ª sesión: entrega del material de la sesión y medición del nivel de CO. Revisión y reforzamiento de las pautas de consumo de tabaco establecidas en la sesión anterior. Cambio de marca de tabaco a otra con menos nicotina y reducción a cuatro cigarrillos al día. Entrenamiento en control estimular, manejo del síndrome de abstinencia y entrenamiento en respiración profunda. Resumen de la sesión. 3.ª sesión: entrega del material de la sesión y medición de CO. Reforzamiento de la abstinencia y control del peso. 4.ª sesión: entrega del material de la sesión y medición de CO. Mantenimiento de la abstinencia. Reforzamiento de los logros alcanzados. Solución de problemas para evitar recaídas. Modificación de creencias erróneas erróneas del tipo «por un cigarrillo no pasa nada». Resumen de la sesión. 5.ª sesión: entrega del material de la sesión y medición de CO. Análisis de creencias erróneas sobre el consumo del tabaco. Resumen de la sesión. 6.ª sesión: medición de CO. Comentario sobre las consecuencias positivas de dejar de fumar. Duración: seis semanas, una sesión semanal sin duración determinada. Aplicación: individual. Resultados: abandono del tabaco en la 3.ª sesión del programa; la abstinencia se mantuvo a los tres, seis y doce meses de seguimiento.

6.2.2. Otras intervenciones Ya que existen pocos estudios desarrollados con el objetivo de reducir el consumo de tabaco en los supervivientes, en este apartado incluiremos un estudio que aunque está realizado con supervivientes al cáncer infantil, posee un valor informativo que debe ser tenido en cuenta dada la situación actual del problema. Así, dicho estudio se concibió como un ensayo aleatorizado y controlado cuyo objetivo fue poner a prueba la eficacia de una intervención basada en el counseling,  que además incluía terapia

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sustitutiva de la nicotina comparada con un grupo que recibió un entrenamiento en autoayuda. La tasa de abandono de tabaco se mostró superior en el grupo que recibió la intervención de counseling  comparado con el grupo control, y además estos resultados beneficiosos se mantuvieron durante el seguimiento, a los ocho y doce meses de finalizar el programa. Además, un incremento en el número de sesiones de counseling aumentó la tasa de abandono de tabaco en los supervivientes (Emmons et al., 2005).

6.3. CONCLUSIONES Las relaciones entre el tabaquismo y la aparición del cáncer han sido documentadas por varios autores y en la actualidad se considera que ese vínculo está bien establecido, sobre todo en aquellos tipos de cáncer que se desarrollan en las áreas que intervienen en la función respiratoria. Pero además el tabaco no solamente se relaciona con la aparición del cáncer, sino que influye gravemente en la aparición de un segundo cáncer primario en aquellos pacientes que superaron el primero, lo que supone un desafío a la supervivencia. Aunque la mayor parte de los supervivientes fumadores reducen o abandonan el hábito cuando se les diagnostica el cáncer, existe un porcentaje de ellos que se muestran resistentes a dejarlo, por lo que la existencia de tratamientos que ayuden a conseguirlo resulta fundamental por las implicaciones que el tabaco tiene para los supervivientes, no sólo por los aspectos puramente relacionados con el cáncer en forma de recurrencia o muerte asociada a la enfermedad, sino porque el tabaquismo afecta negativamente a la calidad de vida en general, tanto desde el punto de vista físico como mental. Sin embargo, a pesar de la obvia relevancia de la existencia de programas destinados a eliminar el tabaquismo en este grupo de pacientes, en la literatura científica no encontramos una gran variedad de intervenciones psicológicas que tengan este objetivo, ya que las que existen se centran sobre todo en el abandono del tabaco de los pacientes con cáncer en tratamiento activo. Entre las intervenciones desarrolladas en este sentido se encuentran las técnicas que incluyen los fármacos y el counseling  como un tratamiento válido para reducir el tabaquismo, con una mayor eficacia si se aplican ambas intervenciones combinadas, aunque también se detectan resultados contradictorios. En este sentido, es necesario comentar que la intervención basada en el counseling y que además incluye técnicas de sustitución de la nicotina obtuvo resultados satisfactorios en supervivientes al cáncer infantil, resultados obtenidos con un ensayo aleatorizado y controlado, por lo que parece que la combinación del counseling  con diferentes alternativas de tratamiento resulta útil, aunque la eficacia de esta intervención necesita ser validada con mayor número de ensayos y en programas manualizados y estructurados. Sí encontramos en la literatura científica un estudio que incluye una intervención para eliminar el tabaquismo en un superviviente de cáncer de pulmón con resultados muy positivos, ya que se alcanza la abstinencia a mitad del programa y estos efectos se mantienen durante un prolongado período de tiempo, por lo que parece que este

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tipo de intervenciones tienen efectos prometedores. Sin embargo, está claro que se necesita poner a prueba este u otros programas similares basados en las técnicas de tipo cognitivo-conductual en muestras mayores para evaluar el alcance de su eficacia y poder considerar esta intervención como tratamiento bien establecido.

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7 El alcohol en los supervivientes al cáncer 7.1. INTRODUCCIÓN La ingesta habitual de alcohol supone es una circunstancia que hay que tener en cuenta en los pacientes con cáncer. Estudios realizados por diferentes autores con el objetivo de evaluar el riesgo que supone el alcohol para el desarrollo del cáncer aseguran que el alcohol puede ser considerado un factor de riesgo relevante para el desarrollo de los tipos de cáncer más comunes, aunque los supervivientes no siempre son conscientes de esta relación (Boyle, Fritschi, Tabatabaei, Ringwald y Heyworth, 2014; Crozier y Sumer, 2010; Dumalaon-Canaria, Hutchinson, Prichard y Wilson, 2014; Huber y Tantiwongkosi, 2014; Ligibel, 2012). En este sentido, los datos indican que un elevado consumo de alcohol incrementa el riesgo de recurrencia del cáncer y predice una peor prognosis de la enfermedad, además de postularse como un factor importante en el aumento del riesgo de que aparezca un segundo cáncer primario en los supervivientes (Lee et al., 2013; Li, Daling, Porter, Tang y Malone, 2009; McLaughlin, Trentham-Dietz, Hampton Newcomb y Sprague, 2014; Travis, Demark-Wahnefried, Alan, Wood y Ng, 2013). Sin embargo, cuando los pacientes que han superado el cáncer son conscientes de la influencia que existe entre los hábitos de vida saludables y el desarrollo y la recurrencia de la enfermedad, el consumo de alcohol puede disminuir (Costanzo, Lutgendorf y Roeder, 2011; Rabin y Pinto, 2006). El vínculo entre la ingesta de alcohol y la mortalidad en los supervivientes no está lo suficientemente claro, ya que los datos que se observan a este respecto no son concluyentes cuando seen analizan a partir de alsupervivientes a diferentes tipos de cáncer. Por ejemplo, las supervivientes cáncer de mama no se observan relaciones entre el consumo de alcohol y una mayor mortalidad; sin embargo, cuando se incluyen otros tipos de cáncer, como por ejemplo el de cabeza o de cuello, o aquellos que se sitúan en la boca, sí se observan relaciones entre el consumo de alcohol y una mayor mortalidad, por lo que este vínculo parece depender del lugar en el que se desarrolle la enfermedad (Kwan et al., 2013; Mayne, Cartmell, Kirsh y Goodwin, 2009; Osthus, Aarstad, Olofsson y Aarstad, 2011; Patterson, Cadmus, Emond y Pierce, 2010; Van der Schroeff et al., 2010; Weaver et al., 2013). Además, es posible que el consumo moderado de alcohol pueda ser beneficioso en algunos aspectos, como por ejemplo reduciendo la ocurrencia de enfermedades cardiovasculares, disminuyendo el riesgo de mortalidad asociada a otras posibles causas de muerte que no son el cáncer y además influyendo positivamente en una supervivencia sin recaídas, como se observa en supervivientes al linfoma de tipo no-

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Hodgkin. En este sentido, encontramos que un bajo consumo de alcohol se asocia con una peor salud física en las supervivientes al cáncer de mama, por lo que la ingesta moderada de alcohol, sobre todo de vino, puede ofrecer efectos beneficiosos (Han et al., 2010; Kloner y Rezkalla, 2007; Kwan et al., 2010; Saquib et al., 2011). Es importante tener en cuenta que el porcentaje de supervivientes que continúan tomando alcohol una vez finalizado el tratamiento es elevado, entre el 17 por 100 y el 40 por 100, y al menos uno de cada tres supervivientes informa de consumo problemático de alcohol; son las supervivientes de cáncer de cuello de útero las que presentan niveles de consumo más altos (Funk, Karnell y Christensen, 2012; Krebs et al., 2012; Rausch et al., 2012; Reilley, Jacobs, Vaughn y Palmer, 2014; Shinn et al., 2010). Aunque también se constata que después de finalizar el tratamiento, un porcentaje elevado de supervivientes realizan cambios en sus hábitos alimentarios, incluyendo reducciones en la ingesta de alcohol (Karlsen et al., 2012; Vance, Campbell, McCargar, Mourtzakis y Hanning, 2014; Williams, Steptoe y Wardle, 2013), por lo que esta cuestión permanece en debate actualmente. El consumo elevado de alcohol se asocia con diferentes aspectos en los supervivientes. Así, se observan relaciones del alcohol con el tabaquismo, con el rasgo de personalidad de neuroticismo y problemas para afrontar la enfermedad, una mayor necesidad de cuidados psicosociales, un peor funcionamiento emocional con elevados niveles de ansiedad y con la fatiga. Además, el consumo de alcohol se vincula con otros aspectos, como por ejemplo un menor nivel educativo, una mayor edad y, finalmente, una mayor tasa de desempleo (Buonaguro et al., 2012; Dahl et al., 2005; Danker et al., 2011; Grov et al., 2009; Koch, Wittekindt, Attendorf-Hoffman, Singer y Guntinas-Lichius, 2015; Ng et al., 2008; Westmaas et al., 2014; Yang et al., 2013; Yoo et al., 2013). En esta misma línea, se ha descubierto que el consumo de alcohol es susceptible de predecir la presencia de depresión e influir negativamente en la calidad de vida después del tratamiento (Chen et al., 2013; So et al., 2012).

7.2. TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS PARA REDUCIR EL CONSUMO DE ALCOHOL EN LOS SUPERVIVIENTES AL CÁNCER Al igual que ocurría en el caso del tabaco y que se describió en el capítulo anterior, es difícil encontrar intervenciones específicas para supervivientes al cáncer desarrolladas con el objetivo de reducir el consumo de alcohol en este grupo de pacientes. La Guía de Tratamientos para el Alcoholismo proporcionada por el Instituto Nacional de Abuso del Alcohol y del Alcoholismo de los Estados Unidos (National Institute on Acohol Abuse and Alcoholism [NIAAA], 2010) recomienda la aplicación de diferentes técnicas para reducir la ingesta de alcohol en la población general. En primer lugar se situaría el uso de fármacos, como por ejemplo el disulfiram, la naltrexona o el acamprosato, además del topiramato (Krishnan-Sarin, O’Malley y Krystal, 2008). La aplicación de técnicas de modificación de conducta también resulta útil. Desde mediados de los años ochenta se han aplicado técnicas que combinan principios del

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reforzamiento con castigos, incluyendo además técnicas diseñadas para promover el cambio. La técnicas conductuales son especialmente eficaces cuando se dirigen a aumentar la motivación para el cambio, utilizando por ejemplo el automonitoreo del consumo alcohólico, el análisis de las situaciones en las que se consume alcohol y el aprendizaje de estrategias de afrontamiento efectivas. Además, si se implica a los familiares en el cambio a través de estrategias de mejoras en la comunicación, de evitación de conflictos y de resolución de situaciones problemáticas, la efectividad de estas técnicas se ve aumentada (Witkiewitz y Marlatt, 2011). Es interesante comentar que cuando se presentan conjuntamente las dos estrategias que acabamos de comentar, la eficacia es muy superior a la obtenida cuando se aplican por separado, aspecto que debe tenerse en cuenta y motivo por el que excepcionalmente incluimos las terapias farmacológicas dentro de las estrategias eficaces (O’Malley y O’Connor, 2011). Otro tipo de intervenciones, como los grupos de autoayuda, gozan de una gran popularidad por su flexibilidad y confidencialidad, ya que las personas pueden participar en estas terapias sin necesidad de realizar ningún desembolso económico y además se garantiza su privacidad. Además este tipo de intervenciones muestra efectos positivos para reducir el consumo de alcohol debido probablemente al establecimiento de redes sociales que ofrecen apoyo al mantenimiento de la abstinencia (Humphreys y Moss, 1996; Kelly y Yeterian, 2011; Ouimette, Moss y Finney, 1998). Recientemente, con el auge de las nuevas tecnologías, éstas se han aplicado con el objetivo de reducir el consumo de alcohol. El aspecto más positivo del uso de internet es que, al contrario que las terapias tradicionales, ofrece un espacio terapéutico de 24 horas al día siete días a la semana, superando las barreras de distancia y tiempo que pueden tener los pacientes con alcoholismo. El uso de internet puede proporcionar a la persona que busca ayuda diferentes herramientas, como por ejemplo diarios donde controlar el consumo de alcohol, además de técnicas de prevención de recaídas (Linke, Murray Butler y Wallace, 2007; Riper et al., 2008).

7.2.1. Intervenciones psicoeducativas Dentro de este apartado encontramos algunas intervenciones que se han desarrollado con el objetivo de modificar un estilo de vida poco saludable en los supervivientes al cáncer, reduciendo la ingesta de alcohol, incrementando el nivel de ejercicio físico o aumentando el consumo de frutas y verduras. Es el caso de un ensayo aleatorizado y controlado llevado a cabo por Hawkes et al. (2013) en el que aplican un programa de intervención vía telefónica en el que se centran en mejorar los hábitos alimenticios, en reducir el consumo de alcohol y en aumentar la actividad física en un grupo de supervivientes al cáncer colorrectal. A pesar de los efectos positivos del programa algunos aspectos, como por ejemplo una mayor actividad física, no obtuvosobre resultados significativos en la reducción del consumo de alcohol de los supervivientes cuando se comparó con el grupo control. Otro ensayo

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aleatorizado que tenía como objetivo reducir el consumo de alcohol en supervivientes a diferentes tipos de cáncer (de mama, próstata y colorrectal) se aplicó durante seis días en un curso que incluía diferentes estrategias, como por ejemplo discusiones grupales y conferencias. Los resultados obtenidos después de aplicar el programa no avalan su eficacia, ya que, aunque se observaron diferencias con el grupo que recibió los cuidados habituales, éstas fueron pequeñas y no significativas estadísticamente (Ibfelt et al., 2011).

7.3. CONCLUSIONES El consumo de alcohol está establecido firmemente como un factor de riesgo para la aparición del cáncer; sin embargo, existen pocos estudios que pongan el foco en el consumo de alcohol en los supervivientes, a pesar del elevado porcentaje de ellos que manifiestan seguir ingiriendo alcohol una vez finalizado el tratamiento. En este grupo de pacientes, el consumo de alcohol se asocia a eventos relevantes que influyen en la supervivencia, como un mayor riesgo de recurrencia o la aparición de un segundo cáncer primario. En el caso de la mortalidad asociada alcohol, esta relación no está tan clara, ya los resultados son contradictorios es posible queaparición el consumo moderado de que alcohol tenga efectos beneficiosos ypara evitar la de enfermedades de tipo cardiovascular. El consumo elevado de alcohol se asocia con aspectos de tipo psicológico que deben tenerse en cuenta en los supervivientes, como por ejemplo un peor funcionamiento emocional incluyendo altos niveles de ansiedad, además de predecir una mayor prevalencia de depresión y una peor calidad de vida, por lo que el desarrollo de intervenciones que tengan como objetivo reducir la ingesta de alcohol, en caso de que sea elevada, se postula como una necesidad clínica. Hasta el momento, diferentes intervenciones han sido propuestas para reducir el consumo de alcohol con resultados positivos en la población general; sin embargo, en la literatura científica al respecto se observa muy poca variedad y eficacia de las intervenciones diseñadas específicamente para aplicarse a supervivientes al cáncer con elevado consumo de alcohol y que tengan como objetivo reducirlo. Dentro de esta categoría, los programas psicoeducativos cuyo objetivo es entrenar a los supervivientes en una variedad de estrategias para lograr una reducción en la ingesta de alcohol no obtuvieron resultados lo suficientemente significativos como para resaltar su eficacia, por lo que su utilidad está aún pendiente de evidencia que avale su uso. Llegados a este punto, quizá podría recomendarse como estrategia terapéutica la implementación de algunas de las intervenciones que han mostrado su eficacia en la población general, como por ejemplo las técnicas de modificación de conducta o los grupos de autoayuda, aunque esta recomendación aún no se podría avalar con datos provenientes de ensayos realizados en supervivientes al cáncer, por lo que se hace con la debida cautela. Como vemos, éste es un campo abierto para futuras propuestas de investigación.

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SEGUNDA PARTE Tratamientos psicológicos para las alteraciones físicas en los supervivientes al cáncer

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8 La fatiga en los supervivientes al cáncer 8.1. INTRODUCCIÓN La fatiga es uno de los síntomas adversos que aparecen con más frecuencia en los pacientes y en los supervivientes al cáncer. Suele afectar a un porcentaje amplio de supervivientes, hasta a un 57 por 100, aunque los datos varían dependiendo del tipo de cáncer examinado y los métodos utilizados para evaluar la fatiga. En este sentido, se observa que la fatiga es el síntoma más común durante el año que sigue al final del tratamiento y sus efectos pueden perdurar en el tiempo (Beisland et al., 2014; Blaney, Lowe-Strong, Rankin-Watt, Campbell y Gracey, 2011; Bower et al., 2011; Daniëls et al., 2014; Denlinger et al., 2014; Harrington et al., 2010; Hung et al., 2011; Husson et al., 2015; Leak Bryant, Walton y Phillips, 2015; Merigi, 2014; Sekse, Hufthammer y Vika, 2015). Aunque, por otro lado, hay autores que observan reducciones en los niveles de fatiga después del tratamiento, por lo que parece que los efectos de la fatiga son más severas inmediatamente después de finalizar los tratamientos y van disminuyendo posteriormente (Bantema-Joppe et al., 2015; Barnas´, Skre˛t-Magierło, Skre˛t y Bidzin´ski, 2012; Manir et al., 2012; Wikman, Djärv, Johar y Lagergren, 2013). En este sentido existen datos que apoyan la idea de que la fatiga en los supervivientes no es significativamente diferente de la observada en la población general (De Raaf, De Klerk, Timman, Hinz y Van der Rijt, 2012). A pesar de estos resultados contradictorios, la evidencia avala la presencia de fatiga en los supervivientes al cáncer como un factor significativo y frecuente. Laniveles fatiga de se malestar define como un sentimiento de asociado altos y desproporcionado concansancio respecto aextraordinario la actividad del pacientea y que no se alivia con el descanso o el sueño (Weis, 2011). Los síntomas de fatiga en los supervivientes al cáncer pueden provocar la aparición de estrés en los pacientes e interferir en su funcionamiento habitual, dificultando por tanto la reincorporación a las rutinas habituales previas a la enfermedad, como por ejemplo la vuelta al trabajo y el funcionamiento sexual. Además, la fatiga puede afectar negativamente a la supervivencia de los pacientes y favorecer la aparición de la ideación suicida (Berger, Gerber y Mayer, 2012; Bower, 2014; Carlsen et al., 2013; Charlier et al., 2013; Choi et al., 2014; Den Oudsten et al., 2012; Tiedke, De Rijk, Diercks de Casterlé, Christiaens y Donceel, 2010). La fatiga afecta negativamente a la calidad de vida de los supervivientes al cáncer y es frecuente observar su relación con otros aspectos relevantes en este grupo de pacientes, como la depresión, la ansiedad, los problemas de sueño, un peor ajuste a la

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enfermedad, el dolor y una peor imagen corporal o un mayor índice de masa corporal (Cantarero-Villanueva et al., 2011; Chambers et al., 2012; Daniëls et al., 2014; Denlinger et al., 2014; Kuhnt et al., 2009; Reinertsen et al., 2010; Schultz et al., 2011; Shi et al., 2011). En los supervivientes que manifiestan unos niveles elevados de fatiga se observan relaciones entre ésta y una mayor preocupación sobre el cáncer, la presencia de afectividad negativa y un estilo de afrontamiento centrado en la evitación (Phillips et al., 2013; Rustkij et al., 2010; Shun et al., 2011). Existen investigaciones que apoyan la idea de que tener un estilo de vida saludable que incluya una dieta de calidad, con una elevada ingesta de fibra, frutas y verduras y un bajo consumo de grasas, se asocia con una menor fatiga en los supervivientes, mientras que un estilo de vida sedentario con una baja actividad física y la obesidad se asocian con una mayor persistencia de la fatiga (Andrykowski et al., 2010; George et al., 2014; Guest, Evans y Rogers, 2013; Humpel y Iverson, 2010; Oldenburg et al., 2013; Reinertsen et al., 2010; Schmidt et al., 2015; Von Grueningen et al., 2011; Zick, Sen, Han-Markey y Harris, 2013). Sin embargo, otros autores no constatan un vínculo consistente entre una conducta sedentaria y una mayor presencia de fatiga, por lo que la posible relación entre estos dos factores debe ser estudiada con mayor profundidad (George et al., 2013). En este sentido, es necesario señalar que existen diferentes características que se asocian con la presencia de fatiga en este grupo de pacientes, como por ejemplo una menor edad, ser mujer, un menor nivel educativo y la ausencia de una pareja. Por el contrario, tener un adecuado apoyo emocional y afectivo, una provisión adecuada de información sobre la enfermedad y unas relaciones positivas se asocia con una menor presencia de síntomas de fatiga en los supervivientes (Fuhrmann, Mehnert, Geue y Hinz, 2014; Husson et al., 2015; Jaremka et al., 2014; Jaremka et al., 2013; Soares et al., 2013). En relación con los tratamientos y su posible influencia en la aparición de fatiga una vez que han finalizado, la evidencia a este respecto apoya la idea de que la quimioterapia, cuando se administra comoenenlos combinación con la cirugía o la radioterapia, se asocia tanto con laexclusivamente presencia de fatiga supervivientes (Goedendorp et al., 2012; Schmidt et al., 2012; Thong et al., 2013). Además, existen determinados predictores de la fatiga en los supervivientes, como por ejemplo una menor edad, el dolor, los cambios en el apetito, la disnea, el insomnio y la presencia de náuseas y vómitos (Garabelli Cavall Kluthcovsky et al., 2012). Algunos autores han propuesto la hipótesis de la inflamación para explicar la presencia de fatiga en los supervivientes al cáncer. De esta manera, la quimioterapia y la radioterapia, además del tumor, pueden provocar una inflamación en los tejidos y afectar a la capacidad locomotora, lo que favorecería la aparición de la fatiga en los pacientes y en los supervivientes al cáncer. A pesar de que esta hipótesis parece que cuenta con evidencia que la respalde, los datos contradictorios obtenidos por otros autores y la falta de un modelo animal suficientemente probado hacen que deba tomarse con cautela hasta que no se superen dichas limitaciones (Bower y Lamkin,

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2013; De Raaf et al., 2012; Saligan y Kim, 2012; Schmitz et al., 2012; Wang y Woodruff, 2015).

8.2. TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS PARA LA FATIGA EN LOS SUPERVIVIENTES AL CÁNCER En las páginas siguientes se van a analizar los resultados obtenidos por diferentes autores que han diseñado una amplia variedad de intervenciones para reducir la fatiga en los supervivientes al cáncer, no solamente aquellas que proceden del ámbito psicológico, como la terapia cognitivo-conductual, sino de otro tipo de enfoques, como por ejemplo el ejercicio físico, cuyos efctos justifican su inclusión en este capítulo.

8.2.1. Terapia cognitivo-conductual Las terapias de corte cognitivo-conductual para aliviar los síntomas de fatiga se recomiendan como una alternativa eficaz (Glielissen, Wiborg, Verhagen, Knoop y Bleijenberg, 2012; estudios Pachman,quePrice y Carey, 2014). Secomenzando pueden encontrar en la literatura diferentes apoyan esta afirmación, por un ensayo aleatorizado y controlado realizado por Prinsen et al. (2015) en el que los autores aplicaron una intervención de este tipo con el objetivo de reducir la fatiga a un grupo de 16 supervivientes y compararon los resultados obtenidos con un grupo control en lista de espera (véase la descripción de la intervención en el cuadro 8.1). Después de participar en el programa, se observaron menores niveles de fatiga en el grupo que recibió la intervención en TCC comparados con el grupo control. En esta misma línea, Prinsen et al. (2013) observaron que este tipo de terapia reduce significativamente la fatiga en una muestra similar a la utilizada en el estudio anterior. En este ensayo aleatorizado y controlado, los autores aplicaron una intervención de TCC a 23 supervivientes con fatiga severa y compararon los resultados obtenidos con un grupo de 14 pacientes en lista de espera. Los resultados obtenidos informan de reducciones en la fatiga observada en el grupo que recibió la intervención y además se constató un aumento en la actividad física. Estos resultados son similares a los observados previamente por Espie et al. (2008) para pacientes con distintos tipo de cáncer: de mama, próstata, colorrectal y ginecológico. Por el contrario, hay autores que aportan datos de que la terapia cognitivo-conductual no mejora los resultados obtenidos por el ejercicio en la reducción de fatiga cuando se presenta combinada con un programa de ejercicio (Van Weert et al., 2010), como se verá más adelante en este mismo capítulo.

8.2.2. Terapia cognitivo-conductual para el sueño La fatiga en los supervivientes al cáncer se caracteriza por ser persistente y no aliviarse con el descanso o el sueño. Sin embargo, la evidencia sugiere que existen

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unas relaciones consistentes entre la fatiga de los pacientes y diferentes parámetros del sueño, como por ejemplo una peor calidad global de éste, alteraciones durante su inicio o en el mantenimiento, falta de sueño, despertares nocturnos y sueño no reparador (Roscoe et al., 2007). En esta dirección, algunos autores aportan datos de la eficacia de las intervenciones para el insomnio que mejoran los síntomas de fatiga a partir del análisis de los resultados obtenidos en diferentes estudios (Garland et al., 2014). Así, por ejemplo, Dirksen y Epstein (2008) proponen una intervención sobre el insomnio de los pacientes basada en la terapia cognitivo-conductual con efectos positivos sobre la fatiga en los supervivientes, y en otros aspectos como la ansiedad, la depresión o la calidad de vida. En este sentido, Savard, Ivers, Savard y Morin (2014) aplicaron una intervención de tipo cognitivo-conductual en vídeo para el insomnio a un grupo de supervivientes al cáncer de mama en un ensayo aleatorizado y controlado (véase la descripción de la intervención en el cuadro 8.2) y observaron que no solamente mejoraban aspectos relacionados con el sueño, sino que la fatiga se reducía de forma significativa. CUADRO 8.1  El papel de la fatiga muscular muscular central y periférica en la fatiga después del ccáncer: áncer: un ensayo ale aleatorizado atorizado y controlado (Prinsen et al., 2015)

Objetivo: reducir la fatiga (central o periférica) en los supervivientes aplicando la terapia cognitivoconductual en los supervivientes. Intervención: La intervención se centró en aplicar la TCC en seis diferentes dominios relacionados con la fatiga en los supervivientes. En función de las característica característicass del paciente, y tras evaluar la presencia de las alteraciones que se incluyen en cada dominio mediante instrumentos estandarizados, se decide qué módulos implementar en la intervención. 1. Módulo de afrontamiento experie experiencia ncia del cáncer: estimular la expresión expresión verbal o escrita de aspectos aspectos relacionados con el cáncer que angustien al paciente. 2. Módulo de miedo a la recurrencia: el tera terapeuta peuta ayuda al paciente a formular formular palabras explícitas para para describir los pensamientos de miedo a la recurrencia de la enfermedad. Estos pensamientos se ponen a prueba contrastándolos la realidad. 3. Módulo de cogniciones con desadapta desadaptativas tivas relacionadas con la fatiga: fatiga: el terapeuta explica la diferencia diferencia entre factores precipitantes y perpetuadores para reducir pensamientos como «no puedo hacer nada contra la fatiga» o «la fatiga es horrible, no puedo soportarla». 4. Módulo de alteraciones en el sueño: estable establecer cer horarios de acostarse acostarse y levantarse regulare regularess y evitar dormir durante el día. 5. Módulo de alte alteraci raciones ones en la activ actividad: idad:  — En pacientes con aactividad ctividad fluctuante: eestablecer stablecer una líne líneaa base de activida actividadd y posteriormente comenzar a realizarla, por ejemplo cinco o diez minutos de ejercicio (caminando o en bicicleta) dos veces al día, que se irá incrementando un minuto al día hasta llegar a un total de 120 minutos.  — En pacientes inac inactivos: tivos: comenzar el pr programa ograma inmediatame inmediatamente nte sin establecer la línea base. 6. Módulo de bajo apoyo soc social ial e interaccione interaccioness sociales negativas: el terapeuta ayud ayudaa a establecer expectativas realistas del paciente con su grupo de apoyo social. Por ejemplo, si el paciente percibe una discrepancia entre el apoyo actual y el poyo deseado. Duración: variable en función de los módulos que se incluyan (entre cinco y veintiséis sesiones) con una duración de una hora durante seis meses. Aplicación: individual.

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Resultados: reducciones significativas en la fatiga observada sin diferencias si es central o periférica.

CUADRO 8.2 ¿Es una intervención cognitivo-conductual para el insomnio administrada en vídeo tan eficaz como un tratamiento administrado por un profesional en supervivientes al cáncer de mama? Resultados de un ensayo aleatorizado y controlado (Savard, Ivers, Savard y Morin, 2014)

Objetivo: comparar la eficacia para reducir el insomnio en los supervivientes de una intervención TCC administrada en vídeo con otra administrada de forma presencial. Intervención: Las dos intervenciones comparten los componentes variando el modo de presentación.  —  Pretratamiento: a  — Pretratamiento:  a todos los participantes se les proporcionaron instruccione instruccioness para rellenar un diario del sueño durante dos semanas. Comienzo de la intervención:  — Comienzo  —  1. 2. 3. 4. 5.

Semana 1: educación sobre aspectos básic básicos os del sueño. Semana 2: entrenamiento eenn control estimula estimularr y restricc restricción ión del sueño. Sema Semana na 3: rees reestruct tructurac uración ión cogniti cognitiva. va. Semana 4: contra contraste ste de creencia creenciass disfuncionales ac acerca erca del sueño. Semana 5: entrenamiento en higiene del sueño.

6. Semana 6: evaluación ddee los re resultados sultados y mantenimiento. Duración: seis semanas.  — El grupo de prese presentación ntación en vídeo rec recibió ibió un paquete de víde vídeos os de 60 minutos en los que se representaba mediante dibujos animados una intervención de un terapeuta a cuatro pacientes de cáncer y seis folletos informativos.  — El grupo presenc presencial ial recibió una sesión se semanal manal de 50 minutos. Aplicación: individual. Resultados: reducciones significativas significativas en el insomnio en los participantes de los dos programas, pero el grupo que recibió intervención presencial mostró reducciones además en la fatiga.

Sin embargo, otros autores no encuentran diferencias cuando se comparan los efectos sobre la fatiga de pacientes aleatoriamente asignados a dos tipos distintos de intervenciones: terapia cognitiva-conductual para reducir el insomnio o placebo (Matthews et al., 2014).

8.2.3. Intervenciones psicoeducativas Este tipo de programas usualmente incluyen entrenar a los pacientes en el uso de diferentes técnicas que ayuden a aliviar los síntomas que en cada intervención se hayan considerado relevantes. Las técnicas que pueden ser incluidas en este tipo de programas son variadas, desde el entrenamiento en técnicas de relajación, automasaje y nutrición hasta otras destinadas a mejorar el nivel general de bienestar del paciente, y los resultados parece que avalan su eficacia (Pachman et al., 2014). En este sentido, se ha aplicado este tipo de programas educativos a supervivientes al cáncer de mama en ensayos aleatorizados y controlados con resultados positivos, pues se ha detectado

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una disminución de la fatiga observada. En un programa combinado de psicoeducación y acupuntura (véase la descripción de la intervención en el cuadro 8.3), Johnston et al. (2011) observan reducciones en la fatiga de los supervivientes tras participar en él. Estos resultados son similares a los obtenidos por Reif, De Vries, Pertermann y Görres (2013) en supervivientes con distintos tipos de cáncer y a los registrados por Yun et al. (2012) en una muestra de pacientes con cáncer en Korea, todos ellos utilizando ensayos de tipo aleatorizado y controlado. En este sentido, encontramos un ensayo llevado a cabo por Hauken, Holsen, Fismen y Larsen (2015) en el que aplicaron un programa de rehabilitación que incluye diferentes componentes, entre los que se encuentran la psicoeducación y ejercicio, a un grupo de pacientes con diferentes tipos de cáncer. Después de participar en el programa, se observaron mejoras en la calidad de vida global y reducciones significativas en la fatiga, resultados que se mantuvieron durante el seguimiento un año después de finalizar la intervención.

8.2.4. Mindfulness Las intervenciones basadas en la técnica del mindfulness han probado su eficacia para reducir la fatiga en los supervivientes al cáncer. Diferentes estudios han mostrado los efectos beneficiosos de esta técnica. Por ejemplo, en un estudio aleatorizado y controlado realizado por Johns et al. (2014), estos autores observan datos que avalan la eficacia del mindfulness. Los resultados de aplicar esta técnica a 35 supervivientes a diferentes tipos de cáncer muestran reducciones significativas en la fatiga comparados con el grupo control, y estos efectos beneficiosos se mantienen en el tiempo, pues se registran niveles bajos de fatiga seis meses después de finalizar la intervención. En esta línea se encuentran los resultados obtenidos por Bower et al. (2015) a partir de un ensayo aleatorizado y controlado en el que los autores aplican una intervención breve basada en el mindfulness  de seis semanas de duración y compararon los resultados obtenidos con un grupo control en lista de espera (véase la descripción de la intervención en el cuadro 8.4). Después de participar en el programa, los supervivientes asignados a la intervención de mindfulness  obtienen reducciones significativas en la fatiga observada, aunque los resultados no se mantuvieron durante el seguimiento posterior a la intervención. Estos resultados positivos del uso del mindfulness  para reducir la fatiga se mantienen cuando se utilizan muestras con un solo tipo de cáncer, por ejemplo el de mama. En esta línea, Van der Lee y Garssen (2012) observan que después de someterse a un tratamiento basado en mindfulness  los niveles de fatiga son significativamente más bajos en el grupo de supervivientes que los obtenidos por el grupo control, datos similares a los hallados por Hoffman et al. (2012) en un grupo de pacientes con cáncer de mama. En esta misma dirección, Lengacher et al. (2012), en un ensayo aleatorizado y controlado, comprobaron después de un de programa de  obtuvo intervención de seis semanas, el grupo sometidoque a una intervención puntuaciones mindfulness de fatiga significativamente más bajas que las registradas por el grupo control.

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CUADRO 8.3  Educación del paciente paciente integrada con acupuntura para aliviar la fatiga relacionada ccon on el cáncer: un eestudio studio de viabilidad aleatorizado y controlado (Johnston et al., 2011)

Objetivo: evaluar la eficacia de una intervención combinada de psicoeducación + acupuntura para reducir Objetivo: evaluar la fatiga en los supervivientes. Intervención: 1-4: entrenamiento en mejora del estado general del paciente mediante rutinas de ejercicio,  —  Sesiones 1-4: entrenamiento  — Sesiones mejora de la nutrición y técnicas de tipo cognitivo-conductual para el manejo del estrés (relajación) + acupuntura. Sesiones 4-8: acupuntura 4-8: acupuntura solamente.  — Sesiones  —  Duración: ocho Duración:  ocho semanas. 1-4: cuatro sesiones semanales de 100 minutos de psicoeducación (50 minutos) + acupuntura  —  Sesiones 1-4: cuatro  — Sesiones (50 minutos). Sesiones 4-8: cuatro 4-8: cuatro sesiones semanales de 50 minutos de acupuntura.  — Sesiones  —  Aplicación: individual. Aplicación:  individual. Resultados: reducciones en la fatiga observada en el grupo que recibió la intervención. Resultados: reducciones

CUADRO 8.4  Mindfulness para supervivientes supervivientes jóvenes del del cáncer: un ensayo ensayo aleatorizado y controlado (Bower (Bower et al., 2015)

Objetivo: evaluar la eficacia de una intervención de mindfulness para reducir el malestar psicológico y la fatiga en los supervivientes. Intervención:   Mindfulness: material teórico sobre el mindfulness, relajación, entrenamiento en conexión mente —  Mindfulness: cuerpo, meditación y ejercicios con movimientos suaves. Psicoeducación: clases,  — Psicoeducación:  —   clases, discusiones y actividades grupales con interés en solucionar problemas que dificultan la práctica de la intervención, trabajo con pensamientos y emociones negativas, manejo del dolor y cultivo de la misericordia. Tareas para casa: práctica casa: práctica diaria del mindfulness con duración creciente.  — Tareas  — 

Duración: seis semanas. Sesiones de dos horas cada semana + práctica de mindfulness en casa diariamente comenzando por cinco minutos hasta llegar a 20 minutos. Aplicación: grupal e individual. Resultados: reducciones significativas en el malestar psicológico y la fatiga observada después de la intervención.

8.2.5. Ejercicio El ejercicio y la actividad física tienen un efecto positivo durante toda la progresión de la enfermedad, aunque parece que su eficacia es mayor durante la fase de supervivencia que durante el tratamiento activo, y estos efectos beneficiosos se observan en la mayoría de los tipos de cáncer (Garcia y Thompson, 2014; McNeely y Courneya, 2010; Pachman et al., 2014; Schmitz, 2011; To et al., 2015). Una cada vez

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mayor cantidad de evidencia señala que las intervenciones basadas en el ejercicio o la actividad física son útiles para aliviar la presencia de la fatiga relacionada con el cáncer en los supervivientes (Battaglini et al., 2014; Meneses-Echávez, GonzálezJiménez, Correa y Ramírez-Vélez, 2014; Mischra, Scherer, Snyder, Geigle y Gotay, 2014; Sammut, Ward y Patel, 2014), además de influir positivamente en la supervivencia a largo plazo en los pacientes que han superado el cáncer (Romieu et al., 2012). A partir de los datos obtenidos, se observa que la fatiga es mayor en los supervivientes que realizan una menor cantidad de actividad física diaria (Timmerman, Weering, Tönis, Germens y Vollenbroek-Hutten, 2015; Phillips y McAuley, 2015; Solberg Ness et al., 2012). En el momento de implementar una terapia basada en el ejercicio es necesario tener en cuenta que este tipo de programas tienen una gran aceptación por parte de los supervivientes, ya que más de la mitad se muestran dispuestos a realizar ejercicio como parte de sus actividades después del cáncer (Blaney et al., 2013). En concreto, los datos sugieren que los programas de ejercicio con mejores efectos son aquellos de mayor duración, con una intensidad moderada y que incluyan ejercicio aeróbico y de resistencia, y estos efectos beneficiosos del ejercicio se observan en la mayoría de los tipos de cáncer (Brown et al., 2011; Capozzi et al., 2014; Foch et al., 2013; McNeely y Courneya, 2010; Puetz y Herring, 2012; Repka et al., 2014; Sprod, Hsieh, Harward y Schneider, 2010; Strasser, Steindorf, Wiskemann y Ulrich, 2013). Encontramos en la literatura a este respecto diferentes intervenciones que, utilizando el ejercicio, observan su eficacia para reducir la fatiga en los supervivientes. Por ejemplo, en un estudio llevado a cabo por Broderick et al. (2013), los autores diseñaron una intervención que incluía ejercicio aeróbico con una duración de ocho semanas que se aplicó con una frecuencia de dos veces a la semana a un grupo de 23 supervivientes al cáncer y que incluyó a un grupo control que realizó las actividades habituales. Después de participar en el programa, el grupo que realizó el ejercicio aeróbico obtuvo reducciones significativas en la fatiga observada, y además estos resultados se mantuvieron durante el seguimiento. En otro estudio, esta vez con a un mieloma la intervención en un programa quesupervivientes incluía actividad física enmúltiple, diferentes modalidades:consistió estiramientos, ejercicios de tipo aeróbico y de resistencia. Después de participar en el programa, los supervivientes informaron de reducciones en la fatiga observada, y además el programa obtuvo una elevada adherencia (Groeneveldt et al., 2013). En otro ensayo aleatorizado y controlado llevado a cabo por Spahn et al. (2013) se puso a prueba la eficacia de un programa de intervención que incluía ejercicio de intensidad moderada además de mindfulness con el objetivo de reducir la fatiga en un grupo de 64 supervivientes al cáncer de mama. En el ensayo se contó con un grupo control cuya actividad fue caminar. Después de participar en el programa, los resultados evidencian reducciones en la fatiga en los dos grupos; sin embargo, el programarecomiendan multimodal el no ejercicio aportaba basado efectos en beneficiosos adicionales, porloslo mismos que los autores caminar ya que ofrece resultados y su aplicación es más sencilla.

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En un ensayo de tipo aleatorizado y controlado, Cantarero-Villanueva et al. (2013) aplicaron un programa de intervención a un grupo de supervivientes al cáncer de mama que incluía ejercicios de tipo aeróbico y de resistencia y compararon los resultados obtenidos con un grupo control que recibió los cuidados habituales, con consejos acerca de un estilo de vida saludable (véase la descripción de la intervención en el cuadro 8.5). Después de participar en el programa, los supervivientes asignados al grupo de intervención obtuvieron reducciones significativas en su nivel de fatiga, unos resultados que se mantenían seis meses después de la finalización de la intervención. En un estudio realizado por Buffart et al. (2014) se aplicó un programa de ejercicio de doce semanas a un grupo de supervivientes al cáncer y se compararon los efectos sobre la fatiga con los de un grupo control en lista de espera. Los resultados obtenidos por los participantes en el grupo de ejercicio indican reducciones en la fatiga. Resultados similares aportan Baruth, Wilcox, Der Ananian y Heiney (2015). Estos autores observan que un programa de doce semanas basado en caminar obtiene resultados significativos pues reduce la fatiga en supervivientes al cáncer de mama, aunque el tamaño del efecto estadístico es de pequeño a medio. En este sentido, se ha intentado probar la eficacia de los programas de ejercicio para reducir la fatiga de forma independiente o acompañados de terapia cognitivo-conductual. Los resultados muestran que el entrenamiento físico combinado con terapia cognitivoconductual y el entrenamiento físico solo tiene efectos beneficiosos; sin embargo, el entrenamiento físico es más efectivo cuando se administra solo que cuando se presenta combinado con TCC (Van Weert et al., 2010). Por otro lado, en un ensayo aleatorizado realizado por Schwartz, Biddle-Newberry y De Heer (2015) se puso a prueba la eficacia de dos tipos de intervenciones que tenían en el ejercicio físico su nexo común, pero una de ellas añadía feedback personalizado acerca del tipo de ejercicio necesario para aumentar sus efectos y reducir la fatiga. Después de aplicar este programa de doce semanas de duración a 50 supervivientes al cáncer, se observó que el que incluía ejercicio y feedback reducía la fatiga de forma significativa con las medidas tomadas antes de comenzarlo con respecto al grupo que realizó un programa de ejercicio solo; sin embargo, las diferencias no fueron significativas entre los dos grupos. Otro tipo de programas combinados se aplicó a una muestra de supervivientes al cáncer de mama con el objetivo de reducir la fatiga. En este ensayo aleatorizado, las supervivientes fueron asignadas a dos grupos de intervención: el primero de ellos realizaría ejercicio aeróbico, y el segundo, ejercicio y yoga. Después de participar en el programa se observaron mejoras significativas en la percepción de calidad de vida en los dos grupos, aunque la disminución de la fatiga fue mayor en el grupo que recibió el entrenamiento en yoga y el ejercicio físico (Vardar Yag˘lı et al., 2015). En un ensayo aleatorizado y controlado piloto realizado por Lee et al. (2014), la intervención consistió en un programa de automanejo para el ejercicio y la dieta administrado a través de una página web y aplicado grupocontrol de supervivientes al cáncer de mama. Comparados los resultados con una un grupo que recibió un folleto con información sobre el ejercicio y la dieta, los supervivientes que participaron en el

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programa de intervención informaron de menores niveles de fatiga y, además, un aumento de la autoeficacia percibida. Un programa basado en el ejercicio pero con una aplicación diferente fue llevado a cabo por Cuesta-Vargas, Buchan y ArroyoMorales (2014) con un grupo con supervivientes al cáncer de mama. La particularidad de esta intervención consiste en que el ejercicio se realizaba en el agua en un programa denominado Deep Water Running (DWR), con una duración de ocho semanas y una frecuencia de tres veces a la semana. El grupo control recibió instrucciones para continuar con sus actividades cotidianas. Después de participar en el programa de ejercicio, los supervivientes obtuvieron reducciones en la fatiga observada, y además manifestaron una elevada adherencia a la intervención. CUADRO 8.5  Eficacia de un programa de ejercicio acuático en la fatiga relacionada con el cáncer en las supervivientes supervivientes al cáncer de mama: un ensayo aleatorizado y controlado (Cantarero-Villanueva et al., 2013)

Objetivo: evaluar la eficacia de un programa de ejercicio en una piscina climatizada para reducir la fatiga en los supervivientes. Intervención: Calentamiento: actividades aeróbicas de movilidad y estiramientos (10 minutos).  — Calentamiento:  —  aeróbico: movimientos horizontales en múltiples direcciones y jogging (10 minutos).  —  Ejercicio aeróbico: movimientos  — Ejercicio Ejercicio de resistencia (30 resistencia (30 minutos).  — Ejercicio  —  1. Ejercicios de bicic bicicleta leta en diferentes posiciones. 2. Flexión y extensión de los codos y las muñeca muñecass con posición neutra de dell hombro. 3. Mantener el tronc troncoo y la cadera eerguidos rguidos mientras se mue mueven ven las piernas. 4. Rotac Rotación ión ddee la cade cadera. ra. 5. Flex Flexión ión y exte extensión nsión de dell hombro hombro.. 6. Extensión de la cadera con controlando trolando la posic posición ión de la eespalda. spalda.  —  —  —  —

Semana 1: apr aprendizaje endizaje de los eje ejercicios rcicios y familiariz familiarización ación con el entorno acuático. Semana 2: dos se series ries de diez-doce repeticiones. Semana 3: dos se series ries de doce a quinc quincee repeticiones. Semana 4: tres series de diez-doc diez-docee repeticiones. A partir de la 5.ª semana se introducen elementos para realizar realizar los ejercicios en la piscina (tubo de espuma para piscinas, boyas, tablas de natación).  — Semana 5: apr aprendizaje endizaje de los eje ejercicios rcicios y familiariz familiarización ación con el entorno acuático.  — Semana 6: dos se series ries de diez-doce repeticiones.  — Semana 7: dos se series ries de doce a quinc quincee repeticiones.  — Semana 8: tres series de diez-doc diez-docee repeticiones  — Ejercicios  —  Ejercicios de enfriamiento: (10 enfriamiento: (10 minutos). Duración: ocho semanas. Tres veces a la semana, en sesiones de 60 minutos. Aplicación: grupal. Resultados: reducciones significativas en la fatiga observada, manteniéndose los resultados a los seis meses de seguimiento.

Aunque los programas basados en el ejercicio físico tienen una elevada eficacia en este grupo de pacientes, deberían contemplar sus características de forma individual, con especial atención en la condición física y médica que presenten, con el objetivo de lograr que estos efectos beneficiosos puedan ser reconocidos por el paciente en sus

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diferentes aspectos. Por ejemplo, pacientes que presentan comorbilidad deberían ser sometidos a una evaluación médica antes de comenzar un programa de ejercicio, y los que sufren importantes deterioros físicos pueden obtener un mayor beneficio de programas de rehabilitación física (Escalante y Manzullo, 2009). Además, en los pacientes pueden aparecer preocupaciones relacionadas con algunos tipos de barreras psicológicas (falta de motivación, miedos, rechazo al gimnasio), físicas (cambios en la edad, aumento de peso) y ambientales (no tener un empleo, la aceptación de roles de cuidado y proximidad a los recursos de apoyo) que pueden dificultar la aplicación de las técnicas de ejercicio en los supervivientes al cáncer (Hefferon, Murphy, McLeod, Mutrie y Campbell 2013; Kang et al., 2014). Para superar estas barreras, que pueden dificultar la realización de ejercicio en los supervivientes con fatiga, se proponen diferentes estrategias, como por ejemplo que los programas de ejercicio sean realizados de forma grupal, de forma personalizada y con supervisión y diseñados para ser aplicados de forma gradual (Blaney et al., 2010).

8.2.6. Yoga  En su aplicación a los supervivientes con cáncer, los programas basados en el yoga se han mostrado eficaces para reducir la presencia de fatiga en este grupo de pacientes, con un mayor efecto de las intervenciones más prolongadas (Banasik, Williams, Haberman, Blank y Bendel, 2011; Bower et al., 2014; Buffart et al., 2012; Harder, Parlour y Jenkins, 2012; Sadja y Mills, 2013; Stan, Collins, Olsen, Croghan y Pruthi, 2012). En esta línea, en la literatura previa aparece un ensayo aleatorizado y controlado realizado por Bower et al. (2012) en el que se aplica un programa basado en el lyengar yoga con el objetivo de reducir la fatiga en las supervivientes al cáncer de mama (véase la descripción de la intervención en el cuadro 2.5). Los resultados obtenidos fueron comparados con un grupo control que recibió educación en conductas de salud. Después de participar en el programa, se observan reducciones significativas en la fatiga en el grupo que realizó lyengar yoga por delante del grupo que no fue objeto de intervención, resultados que se mantuvieron durante el seguimiento. Estos datos son similares a los aportados previamente por Bower, Garet y Sternlieb (2011) en un ensayo piloto en el que se aplica la misma intervención a un grupo reducido de supervivientes al cáncer de mama. Sin embargo, estos efectos beneficiosos pueden no manifestarse de forma inmediata después de la aplicación de un programa de yoga. En este sentido, KiecoltGlaser et al. (2014) aportan datos de un estudio aleatorizado y controlado con supervivientes al cáncer de mama en el que aplican una intervención basada en el yoga (véase la descripción de la intervención en el cuadro 8.6). Después de participar en el programa, los autores observan que la fatiga no es diferente a la registrada por el grupo aunque sí detectan mayor vitalidad. embargo, tres meses despuéscontrol, del tratamiento estos efectosuna beneficiosos del yogaSin provocan diferencias con el grupo que no había recibido la intervención pues los pacientes registran menores

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niveles de fatiga; además, el programa se muestra más eficaz cuanto más frecuente es la práctica. Los autores concluyen que estos efectos beneficiosos pueden deberse a la disminución de la inflamación como consecuencia del yoga. CUADRO 8.6  El impacto del yoga sobre la inflamación, el estado de ánimo y la fatiga en las superv supervivientes ivientes al cáncer de mama: un ensayo aleatorizado y controlado (Kiecolt-Glasser et al., 2014)

Objetivo: evaluar los efectos del yoga para reducir la fatiga y la inflamación y mejorar el estado de ánimo en los supervivientes. Intervención: Posturas de yoga en diferentes posiciones: posiciones :  — Posturas  —  1. 2. 3. 4. 5.

En el suelo: Pavana Muktasana, Supta ppadangusthasana, adangusthasana, Bala Balasana, sana, Vajrasan Vajrasanaa y otras. De pie: Mukha Sva Svanasana, nasana, Chaturanga Chaturanga,, Prasarita Pa Padottanasana dottanasana y otras. Sentado en una silla: Sukha Sukhasana, sana, Janushira Janushirasana, sana, Paschimotta Paschimottasana. sana. Recuperación: Savanasana, Supta Baddha, Viparita kar karani, ani, Setu ban banda. da. Ejercicios de re respiración: spiración: Deerga swasam, Ujjayi, Nodi sodh sodhana, ana, Prana sukha sukha..

Duración: doce semanas. Dos sesiones a la semana de 90 minutos. Aplicación: grupal. Resultados: reducciones en la fatiga observadas tres meses después de finalizar el tratamiento.

Estos efectos beneficiosos del yoga para reducir la fatiga se han observado también en supervivientes al cáncer de próstata (Ross-Zahavich, Robinson Paskevich y Culos-Reed, 2013). En supervivientes de una avanzada edad, la aplicación del yoga parece ser efectiva para reducir la fatiga. En este sentido, encontramos un estudio realizado por Sprod et al. (2015) en el que se aplica un programa de yoga para supervivientes al cáncer de cuatro semanas de duración a un muestra de 97 supervivientes al cáncer mayores de 60 años. Después de participar en el programa, los supervivientes informan de niveles de fatiga significativamente menores que el grupo que recibió los cuidados habituales.

8.2.7. Otras intervenciones La acupuntura es una técnica que utiliza la inserción de agujas en sitios escogidos del cuerpo humano para lograr un efecto terapéutico. Es una técnica de más de dos mil años de antigüedad basada en la regulación de la energía y que se ha utilizado en pacientes con cáncer y cuidados paliativos (Deng y Cassileth, 2010; Leng, 1999; Johnstone, Polston, Niemtzow y Martin, 2002; O’Regan y Filshie, 2010). En una revisión realizada por Towler, Molassiotis y Brearley (2013), los autores aportan datos que indican la eficacia del uso de la acupuntura para reducir los síntomas de por fatigaDos en Santos pacienteset de similares obtenidos previamente al. cáncer, (2010),resultados que concluyen quea lalosacupuntura tradicional para reducir la fatiga en pacientes con cáncer de mama resulta eficaz. En

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esta línea van los datos obtenidos por Smith Carmady, Thornton, Perz y Ussher (2013) en un ensayo piloto aleatorio controlado realizado con supervivientes al cáncer de mama en el que observan que las pacientes que reciben acupuntura reducen significativamente la fatiga; además detectaron efectos en otros aspectos relacionados, como por ejemplo un adecuado cumplimiento de la intervención. Resultados parecidos sobre la eficacia de la acupuntura obtienen Molassiotis, Sylt y Diggins (2007) en un ensayo aleatorizado y controlado en el que una muestra de pacientes con diferentes tipos de cáncer redujeron un 36 por 100 la fatiga que padecían. La acupresura es una técnica derivada de la acupuntura, dentro de la medicina tradicional china. En la acupresura se aplica una presión física con la mano o el codo a los puntos señalados como relevantes por la acupuntura para aliviar los síntomas de la enfermedad. Las ventajas de la acupresura sobre otras técnicas son varias; por ejemplo puede ser autoadministrada por el paciente, se tolera mejor que las agujas, tiene un bajo coste y no requiere un gran entrenamiento para entender su uso (Zick et al., 2012). Este tipo de técnica se ha utilizado en diferentes estudios para reducir los síntomas de fatiga relacionados con el cáncer. Por ejemplo, en una revisión acerca de la eficacia del uso de la acupresura sobre la fatiga en pacientes con cáncer, Ling, Lui, So y Chan (2014) encuentran efectos positivos en este sentido, aunque, debido a la heterogeneidad de los estudios en los que se basa la revisión, los autores recomiendan cautela en el momento de interpretar los resultados. En este sentido, en una muestra de pacientes con cáncer de pulmón sometidos a quimioterapia, Tang et al. (2014) aportan datos de efectos beneficios de esta técnica para reducir la fatiga, resultados similares a los observados por Kirshbaum (2010), que recomienda el uso de la acupresura como técnica complementaria para reducir estos síntomas en los pacientes con cáncer. Además, según los datos aportados por Zick et al. (2011), el uso de la acupresura resulta en disminuciones significativas de la fatiga en supervivientes de diferentes tipos de cáncer. El taichí es una técnica de movimientos funcionales y propositivos que tiene como objetivo la mejora de la estabilidad y la movilidad de la persona. Al aplicar este tipo de intervención a pacientes con cáncer, se observan disminuciones en la fatiga (Galantino et al., 2013), resultados similares a los que aportan Reid-Arndt, Matsuda y Cox (2012) en un grupo de supervivientes al cáncer de mama. Una combinación de taichí con otra técnica que será descrita más adelante, el qigong, ha mostrado su eficacia para reducir la fatiga en supervivientes al cáncer de mama, resultados obtenidos de un ensayo aleatorio controlado realizado por Larkey et al. (2015). A pesar de los resultados positivos, es necesario un mayor número de estudios que confirmen la eficacia de esta intervención para mejorar la fatiga en los supervivientes al cáncer (Yan, Pan, Zhang, Sun y Cui, 2014). El qigong es una técnica de la medicina tradicional china basada en la actividad física, similar corporales al taichí pero másy antigua. qigong consiste eny laesrealización de movimientos lentos control El mental (meditación) ampliamente utilizada por pacientes de cáncer de países orientales (Lam et al., 2009). Esta técnica

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ha sido aplicada en un ensayo aleatorizado y controlado en supervivientes al cáncer de próstata con resultados positivos para reducir la fatiga (Campo et al., 2014), aunque, por otro lado, algunos autores dudan de su eficacia para reducir la fatiga en pacientes de cáncer (Oh et al., 2012), por lo que es necesario una mayor cantidad de estudios controlados para evaluar adecuadamente la pertinencia de su aplicación. Dentro de este grupo heterogéneo de intervenciones desarrolladas con el objetivo de aliviar la fatiga en los supervivientes encontramos un estudio piloto realizado por Castellar, Fernández y Tosta (2014) en el que se utiliza la meditación para lograr este objetivo. El programa tuvo ocho semanas de duración y se aplicó con una frecuencia de 20 minutos dos veces al día. Los resultados obtenidos por el grupo que recibió esta intervención muestran reducciones significativas en la fatiga observada comparados con el grupo control. Se han aplicado también técnicas de visualización con el objetivo de mejorar la calidad de vida en los supervivientes, incluyendo reducir la fatiga. Así, encontramos un ensayo aleatorizado llevado a cabo por Freeman et al. (2014) en el que aplican una intervención basada en la visualización a un grupo de supervivientes al cáncer de mama y detectan mejoras en los pacientes que se sometieron en el programa comparados con el grupo en lista de espera. Por último, se ha puesto a prueba la eficacia de complementos dietéticos como el ginseng para aliviar la fatiga en este grupo de pacientes. En un ensayo aleatorizado realizado por Barton et al. (2013) los autores obtienen resultados que avalan el uso del ginseng, ya que observan disminuciones en la fatiga que son mayores en pacientes cuyo tratamiento está aún activo en comparación con aquellos que ya lo han finalizado; sin embargo, otros autores aportan datos que no apoyan esta afirmación (Finnegan-John, Molassiotis, Richardson y Ream, 2013), por lo que la utilidad real de este complemento está aún por probar.

8.3. CONCLUSIONES La fatiga en los pacientes que han superado el cáncer es una alteración que merece una atención especial por su persistencia y por sus relaciones con aspectos importantes asociados a la calidad de vida y la supervivencia. Por este motivo en la literatura científica se puede rastrear una gran variedad de intervenciones de tipo psicológico y de otro tipo que han sido desarrolladas para reducir los síntomas de fatiga en los supervivientes. Los tratamientos revisados en este capítulo aportan datos sobre la terapia cognitivo-conductual, la terapia cognitivo-conductual para el insomnio, las intervenciones psicoeducativas, el mindfulness,  el ejercicio y el yoga como tratamientos bien establecidos. Sin embargo, es necesario hacer algunos comentarios acerca de estas intervenciones que pueden ser de utilidad para el clínico interesado en decidir cuál de ellas recomendar a los pacientes. Por ejemplo, la terapia cognitivo-conductual y la terapia cognitivo-conductual para el insomnio se muestran eficaces, aunque aparecen resultados contradictorios o que muestran que otro tipo de intervenciones, como el

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ejercicio, obtienen mayores efectos beneficiosos, aspectos que deben ser tenidos en cuenta en el momento de decidir la intervención más ajustada. En este sentido, los programas que incluyen diferentes aspectos educativos muestran su utilidad, aunque una vez más, cuando se trata de este tipo de programas, su variedad y heterogeneidad dificultan la comprensión y aplicabilidad de los resultados a una mayor variedad de situaciones. A pesar de estas dificultades, los aspectos educativos parece que influyen positivamente en la reducción de la fatiga en los supervivientes, algo que debe ser tenido en cuenta. En este sentido, la aplicación del mindfulness  también se muestra como una alternativa eficaz en este grupo de pacientes para reducir la fatiga observada, pero sin duda el tratamiento que cuenta con una mayor evidencia y que además no solamente está avalado por los efectos beneficiosos para reducir la fatiga sino que además cuenta con una elevada adherencia es el ejercicio físico, en especial el ejercicio con una mayor duración, de tipo aeróbico y de resistencia y de intensidad moderada. El clínico interesado puede encontrar una gran variedad de ejemplos de programas de ejercicio que han mostrado su eficacia, aunque es necesario tener en cuenta las características personales y médicas de los pacientes antes de recomendar esta intervención; además, es posible que aparezcan barreras que dificulten la aplicación efectiva de estos de programas de tipo psicológico, físico y ambientales, por lo que se recomienda el uso de diferentes estrategias, como la realización de los ejercicios de forma grupal para que los efectos del ejercicio sean los deseados. Las intervenciones basadas en diferentes variantes del yoga, como el lyengar yoga, también se muestran como una alternativa eficaz para reducir la fatiga, en una variedad de ensayos de tipo aleatorizado y controlado. Aunque algunos autores observan estos efectos positivos de forma retardada, parece que su aplicación es altamente recomendable; no obstante, igual que en el caso anterior, es posible que algunos pacientes con fatiga persistente encuentren problemas para adoptar las diferentes posturas y aplicarlas correctamente, lo que puede suponer una dificultad. Otro tipo de intervenciones, como la acupuntura, la acupresura, el taichí, el qigong o los complementos dietéticos, muestran efectos positivos para reducir la fatiga en los supervivientes, sobre todo en el caso de la acupuntura, que aunque no es una técnica psicológica, se incluye en esta guía de forma excepcional debido a la relevancia de los resultados obtenidos cuando se aplica con el objetivo de reducir la fatiga en los supervivientes al cáncer. A pesar de los problemas detectados en los ensayos que aplican la acupuntura, como por ejemplo la falta de protocolización, la acupuntura se muestra como una alternativa que además de su bajo coste tiene como ventaja la elevada seguridad de su aplicación.

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9 Las alteraciones en el sueño en los supervivientes al cáncer 9.1. INTRODUCCIÓN Las alteraciones en el sueño son frecuentes en los supervivientes al cáncer. En este grupo de pacientes los problemas más comunes incluyen el insomnio, dificultad para conciliar el sueño o problemas para mantenerlo, insatisfacción con el sueño y despertares tempranos por la mañana. Estas alteraciones afectan a un porcentaje de supervivientes que oscila entre el 30 por 100 y el 90 por 100 dependiendo una vez más del tipo de estudio y del método de evaluación utilizado. Además estas alteraciones son particularmente frecuentes en las supervivientes al cáncer de mama, entre las cuales la presencia de insomnio crónico puede alcanzar el 95 por 100 (Anderson y Taylor, 2012; Beisland et al., 2014; Bennet et al., 2010; Forsythe, Helzlsouer, MacDonald y Gallicchio, 2012; Gooneratne et al., 2007; Mustian et al., 2013; Otte, Carpenter, Russell, Bigatti y Champion, 2010; Pachman, Barton, Swetz y Loprinzi, 2012; Palesh et al., 2013; Savard, Simard, Blanchet, Ivers y Morin, 2001; Taylor et al., 2011). Sin embargo, aunque hay autores que observan que la presencia de insomnio se reduce de forma estable durante el tiempo posterior a la finalización del tratamiento (Barnas´ et al., 2012), parece que la mayor evidencia apoya la afirmación de la presencia significativa de estas alteraciones en los supervivientes. La mayoría de los estudios que han evaluado la posible presencia de las alteraciones del sueño en los supervivientes han encontrado una fuerte asociación entre éstas la fatiga, además de la influencia negativa que tienen sobre la calidad de vida de losy supervivientes (Alexander, Minton, Andrews y Stone, 2009; Banthia, Malcarne, Ko, Varni y Sadler, 2009; Berger et al., 2012; Bower et al., 2011; Ossan et al., 2014; Torkzahrani, Rastegari, Khodarakami, Akbarzadeh-Baghian y Alizadeh, 2013). Además, la fatiga se relaciona consistentemente con diferentes aspectos del sueño, como una peor calidad, alteraciones en el inicio y el mantenimiento, despertares nocturnos, sueño no reparador y, por tanto, mayor cansancio durante el día; además, una mayor severidad en los niveles de fatiga observados se asocia con mayores índices de insomnio (Roscoe et al., 2007; Schultz et al., 2011). En este sentido, hay autores que señalan que las alteraciones en el sueño de los supervivientes se asocian con problemas al realizar tareas cotidianas, un peor funcionamiento físico y una menor actividad física, con la presencia de dolor y síntomas de malestar emocional, como por ejemplo la depresión, y en supervivientes

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al cáncer de mama con sudores nocturnos y dolor en el brazo o el hombro (Bardwell et al., 2008; Dahl et al., 2011; Grov et al., 2011; Han et al., 2013; Hsiao et al., 2013; Humpel y Iverson, 2010; Irwin et al., 2013; Jensen et al., 2010; Otte et al., 2010; Sharma et al., 2012). Además, una mayor edad, haber recibido una terapia complementaria, haber sido sometido a radioterapia o quimioterapia, presentar alteraciones cognitivas y pensamientos intrusivos se asocian con una mayor presencia de problemas en el sueño en los supervivientes (Bower et al., 2011; Mao et al., 2007; Manley et al., 2012; Savard y Morin, 2001; Sterzi et al., 2013; Taylor et al., 2012; Von Ah y Tallman, 2015). Otros autores han identificado diferentes factores de riesgo para la aparición de estas alteraciones en los supervivientes. Así, según algunos autores, los factores que suponen un riesgo para desarrollar alteraciones en el sueño en las supervivientes al cáncer de mama serían no tener empleo, ser viuda o separada, haber sido sometida a una lumpectomía o a quimioterapia, haber ganado peso desde el diagnóstico, haber recibido el diagnóstico de cáncer en un estadio temprano, tener un mayor nivel educativo y la presencia de pensamientos intrusivos relacionados con el cáncer de mama (Alfano et al., 2011; Savard et al., 2001; Taylor et al., 2012).

9.2. TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS PARA LAS ALTERACIONES EN EL SUEÑO EN LOS SUPERVIVIENTES AL CÁNCER A continuación se van a describir las intervenciones diseñadas por diferentes autores para reducir las alteraciones en el sueño que aparecen en este grupo de pacientes, como viene siendo tónica habitual en esta guía. Es necesario mencionar la gran variabilidad de intervenciones diseñadas para tal fin, desde la terapia cognitivoconductual hasta el yoga, además de otro tipo de programas que en estos momentos no cuentan con un elevado aval empírico pero que merecen mencionarse en este capítulo.

9.2.1. Terapia cognitivo-conductual La aplicación de la terapia de tipo cognitivo-conductual en los supervivientes al cáncer ha demostrado su eficacia para reducir las alteraciones en el sueño en multitud de estudios con diferentes niveles de control (Garland et al., 2014). Dentro de los ensayos aleatorizados y controlados, encontramos el trabajo realizado por Matthews et al. (2014), en el que los autores aplican la TCC a un grupo de supervivientes al cáncer de mama y comparan los resultados obtenidos con un grupo control que recibió una terapia conductual. El grupo que recibió la intervención de TCC obtuvo una mejor eficiencia y una menor latencia en el sueño que el grupo control, además de mayores conocimientos relacionados con la higiene del sueño, resultados que se mantuvieron a los tres y seis meses de seguimiento. En otro ensayo de este tipo, los autores aplicaron una intervención de ocho semanas basada en la TCC que incluía: control de estímulos, restricción del sueño, terapia cognitiva, higiene del sueño y

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entrenamiento en manejo de la fatiga a un grupo de supervivientes al cáncer de mama. Los supervivientes que recibieron esta intervención mostraron mejoras significativas en los índices del sueño evaluados (sueño diario e insomnio), y además los participantes notaron mejoras en los niveles de ansiedad y depresión y una mayor calidad de vida comparados con el grupo control que estaba en lista de espera. Estos efectos se mantuvieron doce meses después de finalizar la intervención (Savard, Simard, Ivers y Morin, 2005). En otro ensayo aleatorizado y controlado Epstein y Dirksen (2007) aportan datos similares acerca de la eficacia de la TCC para aliviar los síntomas de insomnio en las supervivientes al cáncer de mama. En este estudio, la intervención incluía diferentes componentes: control estimular, restricción del sueño, higiene y educación del sueño, y los resultados obtenidos se compararon con un grupo que solamente recibió educación e higiene del sueño. Los resultados obtenidos por ambos grupos indican que se producen mejoras en diferentes aspectos relacionados con la eficiencia del sueño; sin embargo, el grupo multicomponente obtuvo mejores resultados que el grupo con una sola intervención. En otro ensayo de este tipo, se utilizó una intervención grupal de cinco semanas en la que se aplicaba la TCC a un grupo de supervivientes a diferentes tipos de cáncer (mama, próstata, colorrectal y ginecológico) y se compararon los resultados obtenidos con un grupo control que recibió los cuidados habituales. El grupo que recibió la TCC mostró mejoras significativas en diferentes aspectos del sueño, como por ejemplo menores niveles de vigilia nocturna y menos dificultades para iniciar el sueño, menos despertares nocturnos y una elevada eficiencia del sueño (porcentaje de tiempo dormido estando en la cama), comparados con el grupo control; además estos efectos se mantuvieron durante los seis meses posteriores a la intervención (Espie et al., 2008). En un ensayo piloto llevado a cabo por Fiorentino et al. (2010), se muestran los efectos positivos de una intervención de seis semanas con sesiones individuales de TCC para el insomnio en 14 supervivientes al cáncer de mama comparados con un grupo control en lista de espera. Después de participar en dicha intervención, las supervivientes informaron de mejoras en el insomnio y la calidad del sueño, junto con medidas objetivas de sueño. Otros autores han intentado encontrar efectos beneficiosos de la TCC utilizando las nuevas tecnologías, como internet. En este sentido encontramos el ensayo aleatorizado y controlado llevado a cabo por Ritterband et al. (2012) en el que se aplicó una intervención online  basada en la terapia cognitivo-conductual para el insmonio a supervivientes a diferentes tipos de cáncer (véase la descripción de la intervención en el cuadro 9.1). Los resultados avalan la eficacia del uso de este tipo de intervención, ya que se observaron mejoras significativas en los parámetros del sueño y los participantes mostraron una elevada satisfacción con el programa. La TCC muestra una mayor eficacia cuando la administra un profesional que cuando se de utilizan otros medios. Por ejemplo, et al.cualificado (2014) evaluaron los resultados la TCC cuando la administraba un Savard profesional durante seis sesiones individuales y semanales de 50 minutos o a través de un vídeo de 60 minutos

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(véase descripción de la intervención en el cuadro 8.2). Las supervivientes al cáncer de mama fueron adjudicadas a uno de estos dos grupos y a un tercer grupo que no recibió ningún tratamiento. Los resultados mostraron mejoras en insomnio y en otros parámetros relacionados con el sueño en los dos grupos que recibieron la TCC comparados con el grupo control. Sin embargo, las mejoras más significativas se obtuvieron en el grupo que recibió la TCC en sesiones individuales en parámetros como: insomnio, despertares tempranos por la mañana, depresión, fatiga y creencias erróneas sobre el sueño. CUADRO 9.1  Evaluación inicial de una una intervención basada een n Internet para mejorar el el sueño de los superviv supervivientes ientes al cáncer con insomnio (Ritterband et al., 2012)

Objetivo: evaluar la eficacia de la terapia cognitivo-conductual online para reducir el insomio en los supervivientes. Intervención: El programa Sleep Healthy Using the Internet incluye Internet incluye seis diferentes módulos interactivos:  — El  —  1. Visión de conjunto: se pro proporciona porciona una introduc introducción ción al programa y se fundamentan las bases bases en las que se apoya. 2. Condu Conducta cta 1: rest restricc ricción ión del sueñ sueño. o. 3. Condu Conducta cta 2: con control trol est estimula imular. r. 4. Educa Educación: ción: hhigien igienee del sueñ sueño. o. 5. Pensamientos del sueño: identific identificación ación y reestructuració reestructuraciónn de creencias desadapta desadaptativas tivas sobre el sueño. 6. Prev Prevenci ención ón de re recaída caídas. s. Cada módulo incluye elementos interactivos y combinaciones de textos, gráficos, viñetas y animaciones. Duración: seis semanas; 45-60 minutos por cada módulo. Aplicación: individual, online. Resultados: reducciones significativas en el insomnio, una mejor eficiencia del sueño, una menor latencia en el inicio del sueño, un sueño más profundo y un sueño más reparador.

Existen investigaciones enlalasreducción que se han probado otras combinaciones la TCC paraotras evaluar su eficacia en de las alteraciones en el sueño decon los supervivientes. Por ejemplo, Roscoe et al. (2015) realizaron un ensayo aleatorizado y controlado en el que los supervivientes fueron asignados a dos grupos. El primer grupo recibió TCC y armodafinil, y el segundo grupo, TCC y placebo. Después de someterse a estas intervenciones, los dos grupos mostraron mejoras en los niveles de insomnio; sin embargo, el grupo que recibió TCC y placebo mostró reducciones significativamente mayores que el grupo que recibió TCC y armodafinil, por lo que la TCC por sí resulta más eficaz que cuando se acompaña de medicación. La eficacia de la TCC se observa también en estudios con un menor nivel de control; por ejemplo en un programa diseñado para aliviar los síntomas de insomnio en los supervivientes que incluía seis semanas de terapia grupal con entrenamiento en relajación y control de estímulos y otras estrategias con el objetivo de reducir la activación cognitiva y consolidar el sueño. Después de recibir esta intervención, los supervivientes mostraron mejoras significativas en la calidad del sueño y menor

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número de despertares nocturnos e insomnio, y estos efectos beneficiosos se observaron ocho semanas después de finalizar el programa (Davidson, Waisberg, Brudage y MacLean, 2001). En otro programa de intervención, la TCC se administró durante seis semanas utilizando un vídeo con historias animadas y folletos informativos a una muestra de 11 supervivientes al cáncer de mama con el objetivo de reducir el insomnio observado. Después de participar en dicho programa, los supervivientes informaron de reducciones enlaelintervención insomnio, efectos positivos que se mantuvieron tres meses después de finalizar (Savard, Villa, Simard, Ivers y Morin, 2011).

9.2.2. Intervenciones psicoeducativas Dentro de esta categoría encontramos programas multicomponente cuyo objetivo es entrenar a los supervivientes en diferentes estrategias, como por ejemplo aumentar su automanejo. Así, encontramos un ensayo aleatorizado llevado a cabo por GastonJohansson et al. (2013) en el que se aplicó un programa de este tipo a un grupo de supervivientes al cáncer de mama y se compararon los resultados con un grupo control. El programa de automanejo incluye la reestructuración cognitiva, la educación en estrategias de afrontamiento adecuadas y la relajación por imaginación guiada, y fue implementado dos semanas antes de la admisión en el hospital. El entrenamiento se mantuvo durante el tratamiento y se prolongó tres meses después de finalizar el mismo. Una vez terminada la aplicación del programa, los resultados obtenidos después de un año de seguimiento mostraron mejoras significativas en las alteraciones en el sueño en el grupo que recibió el entrenamiento frente a aquel que no se sometió al programa educativo. En un ensayo aleatorizado y controlado llevado a cabo por Bantum et al. (2014) se puso a prueba la eficacia de un programa de intervención utilizando una plataforma web que incluía una gran variedad de aspectos, desde promover una dieta saludable hasta aumentar la cantidad de ejercicio realizada por los supervivientes, pasando por técnicas de manejo del estrés y mejoras de la comunicación con los profesionales de la salud. La intervención se aplicó a un grupo de supervivientes y obtuvo reducciones significativas en el insomnio, además de mejorar la cantidad de ejercicio, todo ello cuando se comparan con el grupo control.

9.2.3. Mindfulness En lo que se refiere a la aplicación del mindfulness para aliviar las alteraciones del sueño en los supervivientes, encontramos resultados que apoyan la eficacia de su uso. Stan et al. (2012), en una revisión de estudios realizados con supervivientes al cáncer de mama, observan que el mindfulness resulta eficaz para reducir las alteraciones en el sueño en este grupo de pacientes. Es así en un ensayo piloto de tipo aleatorizado y controlado realizado por Nakamura, Lipschitz, Kuhn, Kinney y Donaldson (2013) en el que se puso a prueba la eficacia de dos tipos de intervenciones diferentes:

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mindfulness  y mind-body bridging,  y además se incluyó un grupo que recibió

entrenamiento solamente en higiene del sueño. Todas las intervenciones se aplicaron en tres sesiones, una vez a la semana. Después de participar en los programas, los resultados obtenidos por los supervivientes indican que las dos intervenciones producían una mejora significativa en los problemas en el sueño de forma significativa, por delante del grupo que recibió solamente entrenamiento en higiene del sueño. Enenotro ensayo de este se aplicó una intervención de reducción del estrés basada el mindfulness  paratipo aliviar las alteraciones en el sueño en un grupo de 79 supervivientes al cáncer de mama (véase la descripción de la intervención en el cuadro 9.2). Una vez finalizada la intervención, las supervivientes informaron de mejoras en una variedad de aspectos relacionados con el sueño, por ejemplo eficiencia del sueño, porcentaje de tiempo de sueño y un menor número de despertares (Lengacher et al., 2015). Resultados similares acerca de la eficacia de las intervenciones para la reducción del estrés basadas en el mindfulness  son los obtenidos por Lengacher et al. (2012). En este estudio se aplicó esta intervención a un grupo de supervivientes al cáncer de mama y los resultados obtenidos se compararon con los que registró un grupo control que recibió los cuidados habituales. De nuevo el grupo que recibió la intervención de reducción del estrés obtuvo mejoras significativas en las alteraciones en el sueño observadas y además estos resultados se observaron seis semanas después de finalizar la intervención. En un ensayo similar llevado a cabo por Johns et al. (2014) se constató que esta intervención también resulta eficaz cuando se aplica a supervivientes con diferentes tipos de cáncer. En este estudio, los autores aplicaron una intervención de reducción del estrés basada en el mindfulness  con una duración de cinco semanas a un grupo de supervivientes y compararon los resultados obtenidos con un grupo control en lista de espera (véase descripción de la intervención en el cuadro 9.3). Después de participar en el programa, los supervivientes obtuvieron reducciones significativas en las alteraciones del sueño comparados con el grupo control, y además estos efectos positivos se observaron a los seis meses de seguimiento. CUADRO 9.2  Efectos de la reducción reducción del estrés basada een n el mindfulness sobre parám parámetros etros objetivos y subjetivos subjetivos del sueño en mujeres con cáncer de mama: un ensayo aleatorizado y controlado (Lengacher et al., 2015)

Objetivo: evaluar la eficacia de una intervención de reducción del estrés basada en el mindfulness sobre múltiples medidas de sueño objetivas y subjetivas en los supervivientes. Intervención: 1. 2. 3. 4.

Material educativo sobre relajación, meditación, meditación, conexión me mente-cuerpo nte-cuerpo y estilos ddee vida saludables. Práctica ac activa tiva de medita meditación, ción, yoga y escáner ccorporal. orporal. Grupos de apoyo de discusión e interacción. Tareas para casa: se pide al pac paciente iente que realice las técnicas técnicas de meditación diariamente durante durante 15-45 minutos durante las doce semanas del estudio.

Duración: doce semanas, con seis sesiones semanales de dos horas de duración. Duración: doce Aplicación: individual, grupal.

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Resultados: mejoras significativas en el sueño objetivo y no tan relevantes en el sueño subjetivo.

9.2.4. Ejercicio La realización de ejercicio físico parece que también tiene efectos beneficiosos sobre el sueño alterado en los supervivientes. En este sentido encontramos una revisión realizada Mishraeste et al.tipo (2012) en la que obtienen los autores constatan que los supervivientes queporrealizan de actividad mejores valores en dominios relacionados con el sueño y además estos efectos beneficiosos se mantienen durante el seguimiento. En este sentido, encontramos en la literatura un ensayo piloto de tipo aleatorizado y controlado llevado a cabo por Rogers et al. (2015) en el que se aplicó un programa de ejercicio multicomponente. Después de participar en el programa, el grupo que recibió la intervención obtuvo mejoras en determinados parámetros del sueño, como una mayor duración (véase la descripción de la intervención en el cuadro 9.3). Otros autores han aplicado programas de ejercicio que además incluían entrenamiento en relajación con el objetivo de mejorar la calidad en el sueño de los supervivientes. Un estudio que incluyó dichos programas fue el diseñado por Rabin, Pinto, Dunsiger, Nash y Trask (2009), que fue aplicado durante doce semanas a un grupo de 23 supervivientes al cáncer de mama con resultados positivos, ya que efectivamente se observan mejoras en la calidad del sueño de las pacientes que fueron sometidas a él. Estos efectos beneficiosos del ejercicio sobre las alteraciones en el sueño se observan también en supervivientes de diferentes tipos de cáncer, como sugieren los datos obtenidos por Van Gerpen y Becker (2013), después de aplicar un programa de ejercicio de doce semanas. CUADRO 9.3  La inflamación y los factores factores psicosociales median een n los efectos del ejercicio ejercicio sobre la calidad del del sueño en las supervivientes al cáncer de mama: un ensayo piloto aleatorizado (Rogers et al., 2015)

Objetivo: evaluar la eficacia de un programa de ejercicio sobre las alteraciones en el sueño de los supervivientes. Intervención:  —  Ejercicio aeróbico: caminar con una intensidad moderada.  — Ejercicio Ejercicio de resistencia: dos veces a la semana ejercicios de resistencia utilizando bandas o elásticos  — Ejercicio  —  de resistencia. Grupos de discusión: se utilizan estos grupos para mejorar la adherencia a la intervención.  — Grupos  —  Duración: tres meses, 160 minutos a la semana. Aplicación: individual, grupal. Resultados: aumentos significativos en la duración del sueño y mejoras, aunque no relevantes, en la somnolencia durante el día.

9.2.5. Yoga 

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Las intervenciones basadas en el yoga pueden provocar efectos positivos en los supervivientes que informan de alteraciones en el sueño. En una revisión de estudios con diferentes grados de control, Mustian (2013) aporta datos de la eficacia de esta intervención para aliviar los problemas en el sueño en los supervivientes. No obstante, Buffart et al. (2012), en una revisión y metaanálisis de ensayos aleatorizados y controlados que tenía como objetivo evaluar la eficacia del yoga sobre diferentes entre ellos elobservaron sueño en que pacientes cáncerefectos y supervivientes, después de aspectos, analizar los resultados el yogadeprovoca pequeños y no significativos cuando se trata de reducir las alteraciones en el sueño en estos pacientes. A pesar de esta disparidad de resultados, hay en la literatura estudios que apoyan la eficacia de esta intervención. Por ejemplo, en un ensayo aleatorizado y controlado multicentro realizado por Mustian et al. (2013) se aplicó una intervención de yoga a supervivientes a diferentes tipos de cáncer (véase la descripción de la intervención en el cuadro 9.4). Después de finalizar el programa, los autores informan de mejoras significativas en la calidad global del sueño y, en concreto, en la eficacia subjetiva del sueño y menor cantidad de despertares y cansancio diurno que el grupo control. Además, esta intervención disminuyó la cantidad de medicación que necesitaron los participantes. En otro ensayo aleatorizado llevado a cabo por Carson, Carson, Porter, Keefe y Seewaldt (2009) con supervivientes al cáncer de mama que sufrían golpes de calor se observan efectos beneficiosos del yoga sobre las alteraciones en el sueño. En este estudio, unas supervivientes fueron asignadas a un programa de yoga de ocho semanas que incluía diferentes componentes (posturas de yoga, meditación y ejercicios de respiración), mientras que otras quedaron adscritas a un grupo en lista de espera. Después de finalizar la intervención, las supervivientes que participaron en el programa de yoga obtuvieron mejoras significativas en la frecuencia de los golpes de calor y en las alteraciones en el sueño.

9.2.6. Hipnosis El uso de la hipnosis para mejorar el sueño de los supervivientes arroja resultados que parecen avalarlo. Por ejemplo, encontramos un ensayo piloto cuyos autores observan que, después de entrenar a cuatro mujeres supervivientes al cáncer de mama con sesiones de autohipnosis (4 a 5), existen mejoras significativas en el sueño, resultados que se mantienen seis meses después de la intervención. Aunque es cierto que se observa una disminución en estas mejoras, desde la inmediata finalización de la intervención hasta seis meses después, en cualquier caso, los niveles obtenidos ya no volvieron a ser los de la línea base (Jensen et al., 2012). En esta línea, en un ensayo aleatorizado y controlado llevado a cabo por Elkins et al. (2008) se aplica una intervención de hipnosis con una frecuencia de cinco sesiones semanales a un grupo de supervivientes al cáncer de mama que tenían golpes de calor y se compararon los resultados obtenidos después finalizar que el programa conlosunautores grupoindican controlmejoras que no recibió ningún tratamiento. Losderesultados obtuvieron significativas en los golpes de calor de las supervivientes que recibieron la hipnosis

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en las alteraciones del sueño, comparadas con el grupo sin tratamiento. CUADRO 9.4  Ensayo multicentro aleatorizado aleatorizado y controlado sobre los eefectos fectos del yoga sobre la calidad del sueño en los supervivientes al cáncer (Mustian et al., 2013)

Objetivo: determinar la eficacia de una intervención de yoga para mejorar la calidad del sueño en los supervivientes. Intervención: Yoga for Cancer Survivors (YOCAS) Cada sesión incluye:  —  Hatha yoga y yoga de restauración:  — Hatha 1. Postu Posturas ras de alin alineami eamiento ento fís físico. ico. 2. Ejerc Ejercicios icios de rrespir espiració ación. n. 3. Eje Ejerci rcicio cioss de mindfulness. Duración: cuatro semanas, dos veces a la semana durante 75 minutos cada sesión. Aplicación: grupal. Resultados: mejoras significativas en la calidad del sueño global, la calidad subjetiva del sueño y la eficiencia del sueño.

9.2.7. Otras intervenciones Hay autores que han propuesto el uso de la meditación como medida complementaria para aliviar los problemas en el sueño en los supervivientes al cáncer. En esta línea encontramos un estudio piloto realizado por Castellar et al. (2014) en el que se aplicó una intervención basada en la meditación de ocho semanas de duración que incluía 20 minutos de meditación dos veces al día a un grupo de supervivientes al cáncer de mama. Después de las ocho semanas de intervención, los participantes obtuvieron mejoras en diferentes aspectos relacionados con la calidad de vida, entre ellos el sueño, comparados con los datos registrados antes de implementar la intervención en las supervivientes. Sin embargo, una mayor duración en el programa, de quince semanas en vez de ocho, no produjo efectos beneficiosos adicionales. Otra técnica utilizada para mejorar la calidad del sueño en los supervivientes ha sido el taichí. Así, encontramos en la literatura un estudio piloto en el que se aplica esta técnica a un grupo de 12 supervivientes al cáncer de mama en un programa de ocho semanas de duración con un frecuencia de una hora de taichí dos veces a la semana. Después de participar en el programa, las supervivientes informan de mejoras significativas en diferentes aspectos, como la depresión o la ansiedad, pero en concreto se observan mejoras relevantes en la duración y en la calidad del sueño de las supervivientes que participaron en el programa, comparados los resultados con los La obtenidos en ladelínea base (Galantino et parece al., 2013). aplicación la acupuntura también provocar efectos beneficiosos sobre el sueño de los supervivientes. En este sentido, encontramos un estudio piloto cuyo

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objetivo fue mejorar la calidad en el sueño de un grupo de supervivientes al cáncer de mama posmenopáusicas aplicando un programa de acupuntura de tres sesiones durante dos semanas. Una vez finalizada la intervención, las participantes registraron disminuciones en el tiempo necesario para conciliar el sueño y reducciones en el porcentaje de tiempo que permanecen despiertas, una vez dormido, y además una disminución en la frecuencia de los golpes de calor experimentados por las supervivientes y Johnstone, 2011). En tradicional otro estudioaplicada realizadoa por De Valois(Otte, et al.Carpenter, (2010), seZhong observa que la acupuntura supervivientes al cáncer de mama que informaban de padecer golpes de calor y sudores nocturnos provoca disminuciones en estos síntomas, lo que resulta en una mejora en diferentes aspectos relacionados con la calidad de vida, entre ellos la calidad del sueño. Resultados similares a los que encontramos en un ensayo aleatorizado en el que se administra electroacupuntura a un grupo de supervivientes al cáncer de mama que también padecían golpes de calor. Después de doce semanas de aplicación de esta técnica, las supervivientes informaron de reducciones significativas en todos los parámetros del sueño evaluados, resultados mantenidos a los doce meses de seguimiento; además, la intervención redujo la frecuencia de aparición de los golpes de calor (Frisk, Källström, Wall, Fredrikson y Hammar, 2012). Finalmente, encontramos un ensayo en el que se utiliza la visualización como técnica en un grupo de supervivientes al cáncer de mama con el objetivo de aliviar diferentes síntomas, entre ellos las alteraciones en el sueño. Después de participar en el programa de cinco sesiones semanales de 4 horas de duración, los supervivientes informaron de reducciones significativas en las alteraciones en el sueño observadas, comparados con el grupo control en lista de espera (Freeman et al., 2014).

9.3. CONCLUSIONES Las alteraciones en el sueño en los pacientes que han superado un cáncer es un problema que se presenta con una gran frecuencia y que afecta además de forma significativa a la calidad de vida de los supervivientes. Por estos motivos, varios autores se han interesado en el desarrollo de diferentes intervenciones para reducir las alteraciones en el sueño que pueden aparecer en este grupo de pacientes. La evidencia a este respecto señala que las intervenciones con un mayor soporte empírico y que pueden considerarse bien establecidas son la terapia cognitivo-conductual para el insomnio, el mindfulness,  el ejercicio y el yoga, por delante de otro tipo de intervenciones con un menor respaldo pero que muestran efectos positivos, como las intervenciones psicoeducativas o la hipnosis. Si analizamos los resultados obtenidos por diferentes autores que han aplicado la TCC para el insomnio en los supervivientes, observamos que, aparte de su eficacia, es necesario tener en cuenta algunas consideraciones para su aplicación, ya que existe un porcentaje elevado de supervivientes (32 por 100-89 por 100) que no siguen la terapia de forma adecuada. En este sentido es de utilidad identificar aquellos factores que pueden influir en la adherencia al tratamiento. Por ejemplo, se observa una

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elevada adherencia a la terapia de aquellos pacientes que tienen una peor percepción subjetiva de su calidad de sueño y un menor número de despertares nocturnos, datos que deben tenerse en cuenta en el momento de planear la aplicación de dicho tratamiento (Matthews, Schmiege, Cook, Berger y Aloia, 2012). La utilización del mindfulness en este grupo de pacientes para mejorar el sueño también ha mostrado su eficacia, y además este tipo de intervención cuenta con unos niveles de adherencia muy elevados por 100), por lo que todo parece indicar solamente es con útil para aliviar los(90 síntomas de malestar relativo al sueño sino que que no además cuentan una elevada aceptación por parte de los pacientes, circunstancia que debe ser tenida en cuenta. También el ejercicio obtiene resultados de su eficacia muy significativos cuando se emplea con el objetivo de mejorar el sueño de los supervivientes, y además los programas utilizados suelen ser sencillos y de fácil aplicación, al contrario que los basados en el yoga, que pese a su eficacia son complicados de implementar, aunque a pesar de estas dificultades no se debe obviar su valor terapéutico, avalado por numerosos estudios. Otro tipo de intervenciones que se han implementado en este grupo de pacientes con el objetivo de reducir los problemas en el sueño, como la meditación, el taichí, la acupuntura o la visualización, obtienen resultados que pueden considerarse prometedores, pero sin embargo en la actualidad no obtienen un adecuado soporte empírico para ser considerados tratamientos de elección por diferentes motivos. Por ejemplo, en el caso de la meditación o el taichí los resultados provienen de estudios piloto, por lo que es necesaria una mayor investigación en estos campos. Con respecto a la acupuntura se observa que los resultados provienen de estudios con unos inadecuados niveles de control, problema que también aparece con el uso de la visualización, por lo que estas intervenciones habrán de superar estas dificultades en el futuro. Para finalizar es necesario destacar que, dada la asociación que existe entre los problemas en el sueño y la fatiga, que describimos en el capítulo anterior, este aspecto debe tenerse en cuenta en el momento de elegir la estrategia terapéutica más adecuada para su implementación.

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10 Las alteraciones en la sexualidad en los supervivientes al cáncer 10.1. INTRODUCCIÓN Las alteraciones en la sexualidad aparecen con frecuencia en la mayoría de los tipos de cáncer, y afectan a un porcentaje que puede alcanzar al 50 por 100 de los supervivientes. Estos problemas se observan especialmente en aquellos pacientes que han sufrido la enfermedad en áreas pélvicas y relacionadas con la función sexual y en aquellos cuyos tratamientos afectan a la función hormonal (Adams et al., 2014; Arden-Close, Eiser y Pacey, 2011; Denlinger et al., 2014; Dizon, Suzin y Mcllvna, 2014; Falk y Dizon, 2013; Goldfarb et al., 2013; Krychman y Millheiser, 2013; McLeod y Hamilton, 2013). Las alteraciones en la sexualidad afectan negativamente a la calidad de vida y favorecen la aparición de preocupaciones relacionadas con la fertilidad (Bober y Varela, 2012; Gao y Dizon, 2013; Kort, Eisenberg, Millheiser y Westphal, 2014), aunque frecuentemente estos problemas no reciben la atención que merecen por su relevancia (Bober, Carter y Falk, 2013). Un dato a tener en cuenta es que hay autores que no encuentran diferencias con la población general en cuanto a la prevalencia de disfunciones sexuales en los supervivientes al cáncer, lo que puede deberse a que los pacientes dan una importancia relativa a la presencia de estos síntomas, ya que hay problemas más inmediatos que resolver relacionados con el cáncer y la recuperación después de los tratamientos (Pérez et al., 2010; Recklitis, Sánchez-Varela, Ng, Mauch yposicionarse Bober, 2010). A de pesar de esta disparidad de resultados, evidencia parece a favor la necesidad e importancia de tener en lacuenta los síntomas relacionados con la función sexual que persisten a largo plazo en los supervivientes al cáncer. En este sentido, el cáncer en los órganos reproductivos provoca alteraciones en la sexualidad en casi la totalidad de los supervivientes (50 por 100-100 por 100), alteraciones que pueden persistir más de diez años después del diagnóstico (Audette y Waterman, 2010). En las supervivientes al cáncer ginecológico, diferentes autores aportan datos de la presencia de estas alteraciones, y además diferentes síntomas, como el dolor, la ansiedad, la ira y un peor ajuste psicológico, afectan negativamente a la función sexual (Carter, Penson, Barakat y Wenzel, 2012; Duska, Fader y Dizon, 2014; Grover et al., 2012; Levin et al., 2010; Ratner, Foran, Schwartz y Minkin, 2010; Reis, Beji y Coskun, 2010; Rutledge, Heckman, Qualis, Muller y Rogers, 2010).

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Las alteraciones que aparecen con mayor frecuencia son: la dispareunia, actividad y deseo sexual reducidos, alteraciones en la imagen corporal y ansiedad relacionada con el acto sexual. En lo que se refiere a las relaciones de pareja, se manifiestan dificultades para mantener los roles sexuales previamente establecidos, una mayor distancia emocional con la pareja y un cambio en la percepción del deseo del compañero sexual (Abbot-Anderson y Kwekkeboom, 2012; Vaz et al., 2011). Además, en laslapacientes han sido sometidas radioterapia enincontinencia la zona pélvica es más frecuente apariciónque de estos síntomas comoa producto de la fecal (Dunberger, 2010; Lind et al., 2011), y en aquellas que han sido sometidas a quimioterapia es posible que se observen fallos en la función ovárica, lo que se asocia a una peor calidad de vida, un peor funcionamiento sexual y un aumento de las preocupaciones acerca de la fertilidad (Turan y Oktay, 2014). Sin embargo, en aquellas pacientes en la que esta función no se ve afectada aparecen con menos frecuencia este tipo de alteraciones; además, si se produce una pérdida de fertilidad como resultado del tratamiento, el funcionamiento sexual empeora ostensiblemente (Carter et al., 2010). El cáncer vulvar tiene un impacto negativo sobre la función sexual en las supervivientes, y estas disfunciones se relacionan con una mayor edad, historia de haber padecido depresión o ansiedad y el tamaño de la escisión en la vulva (Aerts et al., 2012). Por otro lado, otros autores aportan datos que apoyan la idea de que las supervivientes al cáncer vulvar con un estilo de afrontamiento optimista, con pareja y un buen estado físico muestran una mejor satisfacción sexual después del tratamiento que antes de comenzarlo (Hazewinkel et al., 2012). En las supervivientes al cáncer de ovario se observan también alteraciones sexuales con frecuencia (Gonçalves, 2010; Stravraka et al., 2012; Trivers, Patterson, Roland y Rodríguez, 2013; Wilmoth, Hatmaker-Flanigan, LaLoggia y Nixon, 2011) que se manifiestan especialmente en los niveles de actividad y satisfación sexuales, resultando en una falta de interés en el sexo. Además, la presencia de limitaciones físicas, como la sequedad vaginal, que impiden la realización de la actividad sexual afecta a las relaciones con las parejas (Hopkins et al., 2014; Roland et al., 2013). Las supervivientes al cáncer de cuello uterino presentan con elevada frecuencia, hasta el 59 por 100 de ellas, alteraciones en la sexualidad. Los síntomas más comunes son la dispareunia y dolor abdominal e intensidad reducida en el orgasmo, además de falta de lubricación, un menor deseo sexual y una actividad sexual reducida. Las razones de estas alteraciones son en su mayor parte explicables por los efectos provocados por los tratamientos, como por ejemplo la radioterapia; sin embargo, en los supervivientes aparecen otro tipo de razones, como el miedo a dañar durante las relaciones sexuales los tejidos que han sido intervenidos, miedo a que el sexo pueda empeorar su condición y miedo a contagiar al compañero sexual la enfermedad, sentimientos que afectan negativamente a las funciones sexuales (Aerts et al., 2014; Harding 2014; Lammerink, Bock, Pras, Reyners y Mourits, 2012; Le Borgne etetal.,al., 2013; Plotti et al., 2011;DeTian, 2013; Ye et al., 2014). En las supervivientes al cáncer de endometrio se observa un mayor riesgo de

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presentar alteraciones sexuales comparadas con la población general, además de desarrollar sentimientos negativos acerca de la propia imagen, lo que habitualmente compromete negativamente la calidad de vida en estas pacientes (Aerts et al., 2015; Elliot, 2013; Onujiogu et al., 2011). En las supervivientes al cáncer de mama, las alteraciones sexuales son comunes, afectan a cerca del 77 por 100 de los pacientes y persisten después del tratamiento. Estos problemas la sexualidad incluyen aspectos psicológicos, físicos, y de relación conensus parejas (Bober y Varela, 2012; Dizon, 2009; Gaofisiológicos y Dizon, 2013; Härtl et al., 2010; Jankowska, 2013; Raggio, Butryn, Arigo, Mikorski y Palmer, 2014; Salani y Andersen, 2012; Yang, Kim, Heo y Lim, 2011). Entre los tratamientos, la quimioterapia y la radioterapia afectan negativamente a la función sexual en las supervivientes en todas las fases de la respuesta sexual (Ochsenkühn et al., 2011; Stan et al., 2013), aunque también se observa una reducción inmediata en la actividad sexual en pacientes que han sido sometidas a mastectomía y en aquellas que usan inhibidores de la aromatasa, que pueden exacerbar los síntomas en las mujeres menopáusicas (Panjari, Bell y Davis, 2011; Yurek, Farrar y Andersen, 2000). En este grupo de pacientes, los síntomas más habituales son la sequedad vaginal y la pérdida de libido, la dispareunia, la anorgasmia y las alteraciones en la imagen corporal; además, en mujeres mayores de 40 años se observa un menor interés sexual, aunque en supervivientes más jóvenes, casadas y con un peor nivel de formación las alteraciones sexuales se presentan con mayor frecuencia (Bloom, Stewart, Oakley-Girvan, Blanks y Shema, 2012; Bober y Varela, 2012; Brem y Kumar, 2011; Casey, Faubion, MacLaughin, Long y Pruthi, 2014; Champion et al., 2014; Ewertz y Jensen, 2011; Melisko, Goldman y Rugo, 2010; Morrow et al., 2014; Pumo et al., 2012; Rosenberg et al., 2014). Además estas alteraciones persisten el tiempo, ya que las supervivientes no alcanzan el nivel de actividad sexual ni de satisfacción que tenían antes de la enfermedad años después de la finalización del tratamiento (Andersen, 2009). Debemos señalar que estas alteraciones aparecen también en hombres que han superado el cáncer de mama (Ruddy et al., 2013). En los supervivientes al cáncer testicular aparecen problemas en la función sexual (Carpentier y Fortenberry, 2010; Jankowska, 2012). Los supervivientes muestran un menor deseo sexual, menor actividad, una menor satisfacción con las relaciones y más disfunción eyaculatoria y eréctil (Bumbasirevic et al., 2013; Kim et al., 2010; Pühse et al., 2012; Rossen, Pedersen, Zachariae y Von der Maase, 2012; Tal, Stember, Logmanieh, Narus y Mulhall, 2014; Wiechno, Demkov, Kubiak, Sadowska y Kaminska, 2007), además de presentar mayores preocupaciones acerca de la fertilidad (Kim et al., 2010). Por el contrario, los pacientes que tienen pareja muestran una mejor función sexual (Jankowska, 2012; Tuinman et al., 2010). Es necesario destacar que las características que se asocian a estas alteraciones son una mayor edad, no tenermás pareja, una ansiedad elevada, baja testosterona y haber sido sometido radioterapia quimioterapia (Hartmann et al., 1999; Rudberg, 2000), aunquea Alacacioglu et al. (2014) no detectaron resultados diferenciales en satisfacción sexual

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entre supervivientes al cáncer testicular y la población general, por lo que esta cuestión permanece en debate. En pacientes que han superado el cáncer colorrectal y el cáncer rectal se observan también alteraciones en la sexualidad, aunque afectan mayoritariamente a las mujeres. Las variables que se relacionan con estas alteraciones son: una mayor edad, un bajo nivel educativo, un peor funcionamiento psicológico, no tener pareja, ansiedad síntomas de estrés ypostraumático (Attallah, Ertekin,etTinay y Yegen, 2014; Bailey et yal., 2015; Breukink Donovan, 2013; Den Oudsten al., 2012; Domati et al., 2011; Donovan, Thompson y Hoffe, 2010; Phillip et al., 2013). En los hombres también se observan estas alteraciones, sobre todo en lo relacionado con la disfunción eréctil. En hombres que han superado el cáncer colorrectal las alteraciones sexuales se relacionan con el tipo de tratamiento, sobre todo con la cirugía y la radioterapia administrada antes de la operación, y con un peor apoyo social. En mujeres las disfunciones sexuales se relacionan con una mayor edad y una menor calidad de vida percibida (Ball et al., 2013; Millbury, Cohen, Jenkins, Skibber y Schover, 2013; Thong et al., 2011). Las alteraciones sexuales que se observan en los supervivientes al cáncer de próstata se relacionan sobre todo con una sensación de pérdida de masculinidad que aparece después del tratamiento, lo que afecta directamente a la función sexual (Galbrath, Hays y Tanner, 2012; Zaider, Manne, Nelson, Mulhall y Kissane, 2012). En este sentido, existe una amplia evidencia de disfunciones sexuales en los pacientes que han padecido cáncer de próstata como consecuencia de las deformaciones en el pene y la disfunción eréctil; sin embargo, existe poca información acerca de otras alteraciones sexuales, como por ejemplo la presencia de deseo sexual hipoactivo y disfunciones eyaculatorias y orgásmicas (Chung y Brock, 2013; Sherer y Levine, 2014). La mayor parte de los tratamientos habituales para erradicar el cáncer de próstata, como por ejemplo la prostactectomía, la radioterapia o los tratamientos hormonales, pueden afectar a la función sexual una vez finalizados (Gacci et al., 2014; Higano, 2012). Además, un nivel socioeconómico bajo se asocia a una mayor presencia de disfunciones sexuales (Aarst et al., 2010). Estas alteraciones en la función sexual habitualmente no son tenidas en cuenta de forma apropiada, ya que muchos pacientes no reciben información correcta acerca de su posible aparición una vez que finaliza el tratamiento. Existen numerosas barreras que dificultan el acceso a una adecuada educación sexual posterior al tratamiento, incluyendo la falta de preparación de los profesionales sanitarios, la falta de tiempo y la falta de acceso a recursos de forma fácil; además, la sexualidad está fuertemente asociada a aspectos sociales y culturales, lo que puede influir en la escasa predisposición de los pacientes a hacer preguntas al respecto (Averyt y Nishimoto, 2014; Bober y Varela, 2012; Flynn et al., 2012; Ratner et al., 2010; Vermeer et al., 2015).

10.2. TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS PARA LAS ALTERACIONES EN LA SEXUALIDAD EN LOS SUPERVIVIENTES AL CÁNCER

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En las páginas siguientes se van a describir los resultados obtenidos por autores que han aplicado diferentes técnicas con el objetivo de reducir las alteraciones en la sexualidad en este grupo de pacientes, como por ejemplo la terapia cognitivoconductual o intervenciones de tipo psicoeducativo, entre otras. Sin embargo, un elemento que debería siempre tenerse en cuenta en este punto es la conveniencia de realizar un análisis de la sexualidad del paciente, ya que, como se ha comentado en el punto anterior, la experiencia deben considerarse relevantes. sexual incluye una amplia variedad de aspectos que

10.2.1. Terapia cognitivo-conductual La terapia cognitivo-conductual se ha mostrado útil para reducir los síntomas de disfunción sexual en los supervivientes al cáncer. Por ejemplo, en un ensayo aleatorizado y controlado llevado a cabo por Siddons, Wootten y Costello (2013), los autores ponen a prueba la eficacia de esta intervención en un grupo de supervivientes al cáncer de próstata. Los resultados obtenidos avalan la eficacia del uso de esta técnica, ya que en el grupo de supervivientes que recibió la intervención se observan mejoras significativas en aspectos como la autoestima y el impulso sexual; sin embargo, se observan disminuciones en la conducta sexual. En esta misma línea, en un ensayo aleatorizado y controlado llevado a cabo por Molton et al. (2008) se pone a prueba la eficacia de una intervención de manejo del estrés mediante técnicas de tipo cognitivo-conductual para reducir las disfunciones sexuales en supervivientes al cáncer de próstata con resultados positivos (véase la descripción de la intervención en el cuadro 10.1). Después de aplicar la intervención, los autores observan una mejora en la función sexual. A pesar de estos resultados positivos, en la literatura a este respecto se observan datos en sentido contrario que ponen en duda la eficacia de esta técnica. Por ejemplo, se ha utilizado la TCC para mejorar las disfunciones sexuales sin éxito en un estudio realizado por Traeger et al. (2013) con un programa de manejo del estrés en una muestra de supervivientes al cáncer de próstata. Después de participar en el programa no se observa que los supervivientes obtengan mejores resultados en lo relativo a la función sexual cuando se comparan con los registrados antes de la intervención.

10.2.2. Intervenciones psicoeducativas o terapia de pareja  Las intervenciones de tipo psicoeducativo o de terapia de pareja se han aplicado con profusión a los supervivientes al cáncer y se ha observado que los programas que obtienen mejores resultados para aliviar los síntomas de problemas relacionados con la sexualidad son los que incluyen educación sexual; además, son aún más eficaces si incorporan programas de mejora de la motivación y la autoeficacia (Brotto, Yule y Breckon, 2010). El counseling sexual y psicológico desempeña un papel relevante en la rehabilitación y tratamiento de varias formas de alteraciones sexuales en el hombre (Chung y Brook, 2013). En este sentido, los programas que educan a las mujeres

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supervivientes al cáncer para mejorar la salud vaginal, por ejemplo utilizando lubricantes o dilatadores, se han mostrado útiles para reducir el malestar en los aspectos relacionados con la vagina en este grupo de pacientes (Carter, Goldfrank y Schover, 2011). CUADRO 10.1  Promoviendo la recuperación recuperación de la función sexual sexual después de la prostatectomía prostatectomía radical con el manejo manejo del estrés en grupo: el papel de la sensibilidad interpersonal (Molton et al., 2008)

Objetivo: determinar la eficacia de una intervención de manejo del estrés basada en la terapia cognitivoconductual para mejorar la función sexual en los supervivientes. Intervención: Cognitive-Behavioral Stress Management (CBSM) for Prostate Cancer Entrenamiento en técnicas de afrontamiento activo de la enfermedad (90 enfermedad (90 minutos).  — Entrenamiento  —  1. 2. 3. 4.

Entrenamiento en comunicación asertiva. Man Manejo ejo ddee la iira. ra. Reest Reestruct ructurac uración ión cognit cognitiva. iva. Mejora del aapoyo poyo social y de la comunic comunicación ación con eell médico.

Entrenamiento en relajación (30 relajación (30 minutos).  — Entrenamiento  —  Duración: diez semanas, una vez a la semana durante dos horas. Duración: diez Aplicación: grupal. Resultados: mejora de la función sexual observada en los participantes.

En esta misma línea algunos autores han probado la eficacia del counseling telefónico en supervivientes al cáncer de mama que padecían alteraciones sexuales. Este tipo de intervención consistía en dieciséis sesiones de 45 minutos cada una. Las primeras nueve sesiones se programaron con intervalos de dos semanas, y las restantes, con un mes de intervalo. Las intervenciones tenían como objetivo mejorar la adaptación normalizando los sentimientos de incertidumbre en diferentes dominios relacionados con la calidad de vida, entre ellos la satisfacción sexual. Los resultados que obtuvieron los supervivientes en este ensayo aleatorizado después de participar en el programa parece que apoyan la eficacia de dicha intervención, ya que se observan reducciones en las alteraciones sexuales doce y dieciocho meses después (Marcus, 2010). El programa SPIRIT fue creado para mejorar el conocimiento y reducir los síntomas relacionados con las disfunciones sexuales en supervivientes al cáncer de mama afroamericanas. En un estudio realizado por Schover et al. (2011), 300 mujeres fueron asignadas de forma aleatoria a las siguientes condiciones: a un grupo se le dio un libro con instrucciones y además tenía que participar en tres sesiones presenciales con un terapeuta y el otro, que también recibió libro de instrucciones, someterse a sesiones de terapia telefónica. Losel resultados muestran quedebía las supervivientes obtuvieron mejoras en la función sexual seis meses después de

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completar el programa; sin embargo, estos efectos beneficiosos no se mantenían en el tiempo, ya que no se observaron un año después. En un estudio cuasiexperimental con supervivientes al cáncer de mama se ha puesto a prueba la eficacia de un programa de reevaluación de la actividad sexual. El programa centró su actuación en los aspectos físicos, psicológicos y relacionales de la actividad sexual en un programa de 2 horas a la semana durante seis semanas. En este estudio, los participantes obtenían unosde bajos valores en la laimagen corporal y en se la función sexual; sin embargo, después la intervención, satisfacción sexual incrementó, aunque sin encontrar valores significativamente diferentes (Jun et al., 2011). En un estudio piloto que tenía como objetivo disminuir los niveles de disfunción sexual en los supervivientes al cáncer colorrectal y sus parejas, la intervención consistía en cuatro sesiones de 50 minutos con el objetivo de entrenarlos en una variedad de habilidades conductuales para afrontar los problemas sexuales. En este programa se aplicaron técnicas de terapia sexual de pareja, además de técnicas de focalización sensorial, para mejorar la comunicación sexual, identificar los pensamientos negativos o inflexibles acerca de la sexualidad y fomentar la comunicación íntima. Una vez finalizado el programa, la mayoría de los participantes manifestaron una elevada satisfacción, y fueron los ámbitos relacionados con la función sexual, la comunicación y el malestar asociado a la práctica sexual los que registraron una mayor mejora (Reese, Porter, Somers y Keefe, 2012). Un estudio similar realizado por Schover et al. (2012) perseguía reducir las disfunciones observadas en los supervivientes al cáncer de próstata y en sus parejas utilizando intervenciones con base en internet. Las parejas fueron asignadas aleatoriamente a tres grupos: un grupo en lista de espera, un grupo que llevaba a cabo las sesiones cara a cara y finalmente el grupo que recibía las sesiones a través de internet. La intervención consistía en ejercicios para mejorar la expresión de afecto, la comunicación sexual y el confort al inicio de la actividad sexual y facilitar el sexo sin ansiedad de ejecución. Una vez finalizado el programa, los resultados obtenidos mostraron mejoras en la función eréctil en los hombres y en la satisfacción sexual en las parejas, efectos que se mantienen durante el año de seguimiento que incluía el diseño de la intervención. En este mismo sentido, aunque en este caso centrándose en las disfunciones sexuales que presentan las mujeres después del cáncer ginecológico y de mama, Schover et al. (2013) pusieron a prueba la eficacia de un programa con base en internet comparado con el mismo programa más sesiones adicionales de terapia individual. El programa consistía en proporcionar a las pacientes información acerca de las consecuencias en el ámbito sexual más frecuentes según el tipo de cáncer que habían padecido, además de información acerca de cómo afrontar diferentes problemas, como la sequedad vaginal, el uso de lubricantes, causas y opciones de tratamiento para laypérdida del deseo la anorgasmia, formas de mejorarLos la imagen corporal, así hasta cubrir yunpara amplio abanico de posibilidades. resultados muestran mejoras en la función sexual en ambas condiciones; sin embargo,

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los programas basados sólo en internet ofrecían una mayor adherencia durante el seguimiento. En esta línea, Canada, Neese, Sui y Schover (2005) llevaron a cabo un ensayo clínico aleatorizado con el objetivo de mejorar la función sexual en supervivientes al cáncer de próstata y sus parejas. Las parejas fueron asignadas aleatoriamente a un programa de counseling  sexual que incluía educación acerca de los efectos del tratamiento del cáncer de ypróstata y alternativas tratar disfunciónmostraron eréctil y mejorar la comunicación la intimidad entre la para pareja. Loslaresultados mejoras en la función sexual en los hombres y en las mujeres; sin embargo, estos efectos beneficiosos no se mantuvieron en el tiempo, ya que seis meses después de finalizar el programa se observaron disminuciones en la satisfacción sexual.

10.2.3. Mindfulness Esta técnica se ha aplicado en un estudio realizado por Brotto et al. (2012). Esta investigación tenía como objetivo evaluar la eficacia de una intervención basada en el mindfulness  para reducir las disfunciones sexuales en supervivientes al cáncer ginecológico. El programa consistía en aplicar esta técnica en sesiones de 90 minutos a un grupo de supervivientes y comparar los resultados obtenidos por otro grupo de supervivientes en lista de espera. Los resultados obtenidos señalan mejoras significativas en todas las medidas de sexualidad utilizadas en el estudio, aunque el reducido tamaño de la muestra empleada hace que los hallazgos deban interpretarse con cautela.

10.2.4. Ejercicio Los programas de ejercicio pueden ayudar a aliviar determinadas preocupaciones relacionadas con la sexualidad, como observan Mishra et al. (2012) en una revisión acerca de la eficacia de ensayos aleatorizados y controlados para aliviar las alteraciones sexuales en los supervivientes al cáncer. Los autores observan que efectivamente el ejercicio se postula como una alternativa eficaz, por lo que recomiendan su implementación en este grupo de pacientes, aunque este tipo de programas se encuentran actualmente en un estado temprano en su aplicación. Resultados similares sobre la eficacia de este tipo de intervención para reducir las alteraciones sexuales en los supervivientes al cáncer de próstata son los aportados por Cormie, Newton, Taafe, Spry y Galvão (2013) en otra revisión en este sentido; a partir de los datos obtenidos en diferentes estudios los autores recomiendan un programa de intervención como el que se describe en el cuadro 10.2.

10.3. CONCLUSIONES Las alteraciones en la sexualidad son un problema que se presenta con frecuencia en los supervivientes al cáncer de forma general, pero se observan sobre todo en

e

os supe v v e tes a cá ce de o

a ge e a , pe o se obse va sob e todo e 97

 

aquellos pacientes que han superado la enfermedad en zonas relacionadas con la función sexual, como los órganos reproductores o las mamas. La relevancia de estas alteraciones se manifiesta, además, en las relaciones que existen entre los problemas de índole sexual y otros aspectos que tienen que ser tenidos en cuenta en este grupo de pacientes, como la calidad de vida. Sin embargo, este tipo de problemas frecuentemente no reciben la atención que merecen, probablemente por las dificultades de comunicación que pueden manifestar los que pueden sentirse incómodos compartiendo estos problemas consupervivientes, el equipo médico o los familiares o también por la falta de información proporcionada sobre la aparición de estos problemas en las rutinas clínicas. CUADRO 10.2 Terapia de ejercicio para las disfunciones sexuales después del cáncer de próstata (Cormie et al., 2013)

Objetivo: determinar la eficacia del ejercicio para reducir las alteraciones sexuales en los supervivientes. Intervención:  —  Ejercicio aeróbico: caminar, correr, ciclismo, remo o bicicleta elíptica.  — Ejercicio  — Ejercicio  —  Ejercicio de resistencia: levantamiento de peso utilizando grandes grupos musculares. Intensidad de moderada a alta (entre dos y cuatro series con entre seis y doce repeticiones). Duración: Ejercicio aeróbico: > 150 minutos a la semana (30 minutos al día cinco veces a la semana). Ejercicio de resistencia: seis-ocho ejercicios dos-tres veces a la semana. Aplicación: individual. Resultados: se propone el programa descrito para mejorar la función sexual en los supervivientes a partir de los resultados obtenidos en diferentes intervenciones.

En relación con los tratamientos psicológicos diseñados por diferentes autores para aliviar los síntomas de problemas sexuales en los supervivientes, a partir de los resultados obtenidos se observa que los que pueden ser considerados bien establecidos son la terapia cognitivo-conductual y el ejercicio, por delante de las intervenciones psicoeducativas, la terapia de pareja y el mindfulness,  que se encuadrarían en la categoría de tratamientos probablemente eficaces. En lo que se refiere a las intervenciones de tipo cognitivo-conductual, los resultados avalan su eficacia, aunque es necesario mencionar que aparecen contradicciones en su uso y además, los resultados provienen de ensayos realizados con supervivientes al cáncer de próstata, por lo que sería necesario poner a prueba esta técnica en otros tipos de cáncer con ensayos controlados y aleatorizados para establecer su eficacia en un mayor número de supervivientes. Los programas de ejercicio que incluyen actividad de tipo aeróbico y de resistencia resultados que avalan su eficacia como tratamiento bien establecido ofrecen para reducir las alteraciones sexuales en los supervivientes al cáncer. Aunque el mecanismo subyacente a esta mejora está aún en discusión, es posible que

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el ejercicio aumente la calidad de vida, en sus aspectos emocionales y de salud general, lo que redunda en la mejora sustancial de la función sexual en los supervivientes (Cormie et al., 2013). De cualquier forma, la práctica de ejercicio se postula como una estrategia altamente recomendable en este grupo de pacientes ya que sus efectos no solamente son beneficiosos sobre las posibles alteraciones de tipo sexual, sino, como ya ha aparecido con frecuencia en esta guía, sobre otros aspectos relevantes supervivientes. Dentro en de los la gran variedad de programas de tipo psicoeducativo o de terapia de pareja que se encuentran en la literatura y cuyos efectos parecen ser positivos para reducir las alteraciones sexuales en los supervivientes, es muy difícil establecer los parámetros que sirvan como base para evaluar su eficacia, ya que los programas suelen ser muy heterogéneos y diferentes de un ensayo a otro, lo que dificulta esta tarea. De forma general, se observa que los programas que incluyen algún tipo de educación sobre la sexualidad ofrecen resultados prometedores para reducir estas alteraciones en los supervivientes, aspecto que debe ser tenido en cuenta cuando se desea implementar una intervención de este tipo en este grupo de pacientes. Finalmente, las intervenciones basadas en el mindfulness  que se han puesto a prueba para reducir los síntomas de alteraciones sexuales en los supervivientes ofrecen resultados prometedores en diferentes áreas de la función sexual, aunque el ensayo del que se han extraído estas conclusiones tiene severas limitaciones, como por ejemplo un reducido tamaño muestral, por lo que la evidencia al respecto no es suficiente en estos momentos para recomendar esta técnica como tratamiento bien establecido.

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11 El dolor en los supervivientes al cáncer 11.1. INTRODUCCIÓN El dolor en los supervivientes al cáncer es uno de los síntomas que aparecen con mayor frecuencia, especialmente en los primeros años después del tratamiento. Este tipo de síntomas es especialmente frecuente en las supervivientes al cáncer de mama, aunque también se observan estos síntomas en otros tipos de cáncer, como el de pulmón, el melanoma y el ginecológico. Entre un 10-60 por 100 de los pacientes experimentan síntomas de dolor después del tratamiento, un dolor que afecta al funcionamiento y la adaptación de los supervivientes a la vida cotidiana (Beisland et al., 2014; Belfer et al., 2013; Berger, Visovsky, Hertzog, Holtz y Loberiza, 2012; Glare et al., 2014; Jacobs et al., 2014; Jensen et al., 2010; Rief et al., 2011; Vistad, Cvancarova, Kristensen y Fosså, 2011; Yang et al., 2012). El dolor suele disminuir durante el tiempo que sigue a la finalización del tratamiento activo (Yazdani y Abdi, 2014), aunque hay autores que aportan datos que apoyan la idea de que el dolor es persistente, y afecta a los supervivientes hasta diez años después de finalizado el tratamiento (Bell et al., 2014; Forsythe et al., 2013). La experiencia de dolor en los supervivientes se observa con una mayor intensidad en los adultos jóvenes que no tienen una relación sentimental y que sufren una mayor interferencia del dolor en sus actividades cotidianas. Además, la presencia de dolor crónico es más frecuente en los supervivientes que son mujeres y pertenecen a un bajo estatus social, con síntomas de ansiedad o depresión clínicamente significativos y que tienen cierta tendencia a pensamientos de suicidio (Lowery et al., 2013). En este sentido, niveles elevados de dolor se asocian a una peor salud general y a unas percepciones negativas acerca del funcionamiento físico y social, además de relacionarse de forma consistente con la presencia de depresión, la fatiga, una peor calidad de vida, el deseo de muerte, alteraciones sexuales y muy estrechamente con problemas de sueño (Green, Hart-Johnson y Loeffer, 2011; Oh y Seo, 2011; Pühse et al., 2012; Sabiston, Brunet y Burke, 2012; Sharma et al., 2012; Vahdaninia, Omidvari y Montazeri, 2010). Además el apoyo social de los pacientes influye en la presencia de este tipo de síntomas, de modo que aquellos que reconocen un menor apoyo social registran mayores niveles de dolor que los que están más respaldados socialmente (Hughes et al., 2014; Jaremka et al., 2013; Jaremka et al., 2014; Moye et al., 2014). Por otro lado, diferentes autores han observado que determinadas características que pueden en vez los finalizado supervivientes actúan como de riesgo para padecer doloraparecer crónico una el tratamiento, comofactores por ejemplo una menor edad, alteraciones de salud previas (dolor de espalda, artritis, artrosis y fibromialgia),

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además de los tratamientos combinados especialmente aquellos que incluyen quimioterapia, radioterapia y la disección del ganglio linfático centinela (Schou Bredal, Smeby, Ottesen, Warncke y Schlichting, 2014). El dolor que se observa en los supervivientes suele aparecer como consecuencia de daños residuales en los tejidos producto de la propia enfermedad o de los tratamientos seguidos. El dolor que se experimenta puede clasificarse en tres categorías: visceral y neuropático. Este último tipo dededolor el más frecuente ensomático, los supervivientes y aparece como consecuencia los es diferentes tratamientos a los que pueden ser sometidos los pacientes, especialmente la quimioterapia, sobre todo si la finalización del tratamiento es reciente (Ezendam et al., 2014; Fallon, 2013; Farguhar-Smith, 2011; Ganz, Kwan, Stanton, Bower y Belin, 2011; Garg y Bhatnagar, 2014; Levy, Chwistek y Mehta, 2008; Mols et al., 2013).

11.2. TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS PARA EL DOLOR EN LOS SUPERVIVIENTES AL CÁNCER Al analizar las intervenciones desarrolladas para reducir los síntomas de dolor en los supervivientes, llama poderosamente la atención la escasa presencia de tratamientos habituales en el ámbito psicológico, como puede ser por ejemplo la terapia cognitivo-conductual, a favor de otras intervenciones que a lo largo de esta guía han demostrado su utilidad para aliviar diferentes tipos de síntomas y entre los que destaca sobre los demás el ejercicio físico, del que se habla a continuación.

11.2.1. Ejercicio El ejercicio y la actividad física son recomendados por diferentes autores para aliviar los síntomas de dolor en los supervivientes al cáncer. Loprinzi y Lee (2014) observaron que los supervivientes suelen tener bajos niveles de actividad, pero cuando ejerciciodefísico, losaleatorizados niveles de dolor disminuyen. En eteste sentido, realizan en una revisión ensayos y controlados, Mishra al. mismo (2012) observaron que los programas de ejercicio redundan en una disminución del dolor en los pacientes y en los supervivientes al cáncer, datos que van en la misma línea que los aportados por Wong et al. (2012) en un grupo de supervivientes al cáncer de mama cuyos niveles de dolor se redujeron después de participar en un programa de ejercicio. Otros autores han utilizado programas más complejos que incluyen diferentes tipos de ejercicios, por ejemplo el programa Water (véase la descripción en el cuadro 11.1). Los resultados obtenidos por los participantes en el programa indican que éste mejora el dolor de forma significativa reduciendo su presencia en los supervivientes (Cantarero-Villanueva et al., 2012). CUADRO 11.1

 Eficacia de la terapia física acuática sobre el dolor, la se sensibilidad nsibilidad al dolor de presión y los puntos de gatillo miofasciales en las supervivientes al cáncer de mama: un ensayo clínico aleatorizado y controlado

(Cantarero Villanueva Villanueva et al., 2012)

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Objetivo: evaluar los efectos de una terapia física aplicada en una piscina para mitigar el dolor en los supervivientes. Intervención: Programa de ejercicio «Water». ejercicio «Water». La intervención se realizó en una piscina climatizada. Calentamiento (10 minutos): ejercicios aeróbicos, de movilidad y estiramientos.  — Calentamiento  —   —  Ejercicio (35  — Ejercicio  (35 minutos): ejercicios aeróbicos, ejercicios de resistencia de baja intensidad y entrenamiento en estabilización lumbopélvica. Enfriamiento (15  — Enfriamiento  —   (15 minutos): estiramientos y ejercicios de relajación con especial atención a la zona del cuello/hombro. Duración: ocho semanas/tres veces a la semana/sesiones de una hora. Duración: ocho Aplicación: grupal. Resultados: el programa produjo reducciones en el dolor de cuello y hombro en las supervivientes que participaron.

11.2.2. Yoga  La práctica aldel yoga(Di puede ser2008). útil para aliviar dolor en los supervivientes cáncer Stasio, En esta línealosse síntomas sitúan losde datos obtenidos por Carson, Carson, Porter, Keefe y Seewaldt (2009) en un ensayo aleatorizado en el que aplicaron un programa basado en el yoga que incluía entrenamiento en respiración, meditación y posturas de yoga a una muestra de supervivientes al cáncer de mama. Los autores observaron que después de participar en este programa durante ocho semanas, los supervivientes obtuvieron grandes mejoras en los niveles de dolor referidos comparados con el grupo control en lista de espera. Otro estudio realizado con supervivientes al cáncer de mama que recibian inhibidores de la aromatasa muestra los efectos beneficiosos del yoga para reducir el dolor. En este estudio piloto, realizado por Galantino et al. (2012), los supervivientes participaron en un programa de yoga con una duración de ocho semanas y los autores observaron reducciones en el nivel de dolor de los pacientes sin que se documentasen efectos adversos; además, los participantes mostraron una elevada adherencia a la intervención. En esta misma línea, en un estudio piloto llevado a cabo por Speed-Andrews, Stevinson, Belanger, Mirus y Courneva (2010), los niveles de dolor en los supervivientes disminuyeron después de que los participantes completaran un programa de yoga de doce semanas basado en una variedad de dicha técnica, el lyengar yoga.

11.2.3. Hipnosis La eficacia de la hipnosis para aliviar los síntomas de dolor en los pacientes de cáncer con tratamiento activo ha sido puesta a prueba por diferentes autores. En este contexto, la hipnosis aparece como un efectivo complemento a otras estrategias de intervención, como por ejemplo los fármacos. Además, el uso de la hipnosis raramente provoca efectos secundarios en los pacientes que se someten a ella para

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aliviar su dolor (Kravits, 2013). Por ejemplo, en un ensayo aleatorizado realizado por Lang et al. (2000), con pacientes aún bajo tratamiento, aquellos que se someten a sesiones de hipnosis obtienen una reducción significativa de los niveles de dolor observados, por delante de otras intervenciones, como el entrenamiento en atención estructurada. Datos similares que avalan la eficacia de la hipnosis para aliviar el dolor en pacientes con cáncer de mama son los aportados por Montgomery et al. (2007). En su estudio, aaquellos pacientes que recibían tenían un entrenamiento hipnosisde antes de ser sometidos una intervención quirúrgica una menor en necesidad fármacos para aliviar el dolor después de ésta, además de señalar una menor intensidad en el dolor y un menor malestar asociado. En esta línea, los estudios incluidos en una revisión realizada por Cramer et al. (2015) apoyan la idea de que la hipnosis resulta efectiva para reducir el dolor en pacientes con cáncer de mama y diferentes características, como por ejemplo sometidas a cirugía o con metástasis. A pesar de la evidencia que avala el uso de la hipnosis en pacientes que aún están siendo sometidos a tratamiento, existe poca investigación que haya puesto a prueba la eficacia de la hipnosis con supervivientes. Así, en un ensayo piloto realizado por Jensen et al. (2012) con cuatro supervivientes al cáncer de mama, los autores observaron que el entrenamiento en autohipnosis disminuye la intensidad del dolor y, además, reduce la fatiga y las alteraciones en el sueño.

11.2.4. Otras intervenciones Por último, el uso de la meditación para reducir los síntomas de dolor y otros síntomas frecuentes en los supervivientes al cáncer muestra resultados prometedores. Por ejemplo, en un estudio piloto llevado a cabo por Castellar et al. (2014), el uso de un programa de meditación de 20 minutos dos veces al día durante ocho semanas resulta en una disminución de dolor en los supervivientes y, además, conlleva reducciones en aspectos relacionados con la calidad de vida y el funcionamiento físico, social y emocional, y de otros síntomas comunes entre estos pacientes, como la fatiga o las alteraciones en el sueño. Sin embargo, como se comentó al inicio, estos resultados provienen de un estudio piloto, aunque incluimos esta técnica en esta revisión de tratamientos eficaces porque parece mostrar efectos prometedores que deberían ser confirmados en estudios aleatorios y controlados en el futuro.

11.3. CONCLUSIONES El dolor en los supervivientes es uno de los síntomas que suelen aparecer con una mayor frecuencia en este grupo de pacientes, con una especial incidencia en los primeros años que siguen a la finalización del tratamiento, y afecta a un porcentaje significativo de pacientes. La presencia de estos síntomas se postula como un hecho relevante que afecta a la calidad de vida de los supervivientes y a su adaptación a la vida cotidiana después de superar la enfermedad.

Aunque la presencia de estos síntomas parece que declina con el paso del tiempo 103

 

desde la finalización del tratamiento, es posible que persistan y afecten a la supervivencia de los pacientes. Además es necesario tener en cuenta algunas características que pueden ayudar a identificar a los pacientes que están en riesgo de padecer dolor después del tratamiento, como pueden ser por ejemplo: ser mujer o padecer alteraciones psicológicas significativas. En los supervivientes en los que el dolor aparece como una preocupación relevante se observan relaciones entre estos síntomas y una peor calidad de vida, depresión, ansiedad y otros aspectos que impactan negativamente en su vida. A pesar de la relevancia de estos síntomas, que exige su manejo efectivo por parte de los pacientes y los profesionales de la salud, no existe una gran variedad de intervenciones psicológicas disponibles para aliviarlas. Dentro de las diferentes intervenciones desarrolladas, el uso de fármacos habitualmente es la primera opción terapéutica, aunque su eficacia no está bien establecida y su consumo puede provocar efectos secundarios poco deseables en los supervivientes, por lo que no se incluyen en la descripción de este capítulo. En líneas generales se observa que el ejercicio, en su variedad de fórmulas de presentación, obtiene efectos muy positivos para reducir el dolor en los supervivientes, de modo que se puede considerar un tratamiento bien establecido si se toman en cuenta los resultados de los diferentes ensayos realizados por los autores que han puesto a prueba su eficacia con el objetivo de reducir estos síntomas en los supervivientes, por lo que se recomienda su aplicación. Otro tipo de estrategias con un menor soporte empírico que apoye su utilización cuando se tiene como objetivo aliviar los síntomas de dolor en los supervivientes, como por ejemplo el yoga, aunque obtiene resultados prometedores, deban tomarse con cautela dada la escasa calidad de los ensayos realizados al respecto. Aun así, no deben obviarse los efectos positivos de esta técnica aunque sea necesaria una mejor y una mayor cantidad de resultados que la avalen. Finalmente, el uso de la hipnosis, aunque parece que ofrece resultados positivos, tiene grandes limitaciones, como por ejemplo la falta de ensayos con un adecuado nivel de control, la escasa sistematización de la técnica y la falta de terapeutas especializados que la utilicen de forma efectiva y segura. Ello supone grandes dificultades para la aplicación de esta técnica en los supervivientes, a lo que se añade además el desconocimiento acerca de los mecanismos subyacentes de la hipnosis (Elkins, Jensen y Patterson, 2007; Syrjala et al., 2014). De nuevo es necesario llevar a cabo una mayor investigación en este campo para llegar a establecer esta intervención como adecuada para reducir el dolor en los supervivientes. Este mismo argumento puede ser válido para la meditación, cuya aplicación, si bien parece que ofrece resultados prometedores, no puede ser aún establecida como eficaz de forma consistente.

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12 La obesidad en los supervivientes al cáncer 12.1. INTRODUCCIÓN La obesidad y el sobrepeso son aspectos relevantes que hay que tener en cuenta a lo largo de toda la trayectoria del cáncer, ya que se observa que son factores de riesgo para la aparición de la mayoría de los tipos de cáncer, como por ejemplo el de mama, el de próstata y el colorrectal (Allot, Masko y Freedland, 2013; American Cancer Society [ACS], 2012; Azrad y Demark-Wahnefried, 2014; Eheman et al., 2012; Ligibel et al., 2014; National Cancer Policy Forum [NCPF], 2012; Protani, Coory y Martin, 2010). Por el contrario, una alimentación saludable y un control del peso disminuyen el riesgo y la mortalidad asociada al cáncer (Campbell et al., 2009; George et al., 2011). Esta relación entre la obesidad y el cáncer se hace evidente cuando se comprueba que más de la mitad de las supervivientes al cáncer de mama son obesas en el momento del diagnóstico, y cuando se contemplan diferentes tipos de cáncer se observa un elevado porcentaje de obesidad entre los pacientes. Además, es frecuente que se produzcan aumentos de peso durante el tratamiento que se mantienen en el tiempo una vez finalizado éste (Beesley, Eakin, Janda y Battistuta, 2008; CantareroVillanueva et al., 2015; Rausch et al., 2012; Rodríguez San Felipe, Aguilar Martínez y Manuel-y-Keenoy, 2013; Schmitz, Speck, Rye, DiSipio y Hayes, 2012). Sin embargo, hay autores cuyos datos apoyan la idea de que la tasa de obesidad en los supervivientes al cáncer es similar a la que se puede encontrar en la población general, ya que se observan reducciones en el índice de masa corporal en los supervivientes debido a los cambios en el estilo de vida que se realizan con el objetivo de mejorar la salud en general después del diagnóstico de cáncer (Arem e Irwin, 2013; Bidstrup et al., 2013; Karlsen et al., 2012; Lebel et al., 2013; Rogers, Courneya, Paragi-Gururaja, Markwell y Imeokparia, 2008). Por este motivo, es necesario tener en cuenta algunos factores de riesgo que pueden influir en este aumento de peso posterior al diagnóstico de cáncer. Así, por ejemplo, tener una menor edad, ser fumador, padecer obesidad con anterioridad al diagnóstico del cáncer, seguir una dieta de baja calidad y al menos 36 meses desde el diagnóstico de cáncer son factores que se relacionan consistentemente con el aumento de peso que se observa en los supervivientes. Además, otro tipo de factores, como por ejemplo haber recibido un tratamiento de quimioterapia, un estadio más avanzado de la y, en mujeres, estar de en pacientes un estado (Chen premenopáusico, de enfermedad padecer obesidad en este grupo et al., 2011;aumentan Kim, Choelyriesgo Kim, 2013; Sedjo et al., 2014; Soerjomataram et al., 2013; Vance, Mourtzakis, McCargar y

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Hanning, 2011). En este sentido, se observa que existen asociaciones entre ganar peso después del diagnóstico y diferentes aspectos, como por ejemplo mayores niveles de depresión, alteraciones en la imagen corporal, un mayor miedo a la recurrencia del cáncer, una menor fuerza física, cambios en las relaciones personales y problemas financieros (Befort et al., 2011). La obesidad en los supervivientes influye negativamente en aspectos de tipo psicosocial. autores aportan datos que apoyan idea dede quevida la obesidad relaciona conDiferentes un peor rendimiento cognitivo y una peorlacalidad y afecta se al bienestar físico, funcional, social y emocional de los supervivientes (Elme et al., 2013; Fader, Frasure, Gil, Berger y Von Grueningen, 2011; Hartmann, Marinac, Natarajan y Patterson, 2015; Mosher et al., 2009; Paxton et al., 2012; Sanda et al., 2008; Smits, Lopes, Das, Bekkers y Galaal, 2014). La obesidad o el sobrepeso pueden afectar a la supervivencia después del cáncer influyendo en diferentes aspectos. Se constata, por ejemplo, que la obesidad actúa como un factor de riesgo para la recurrencia del cáncer primario, así como para la aparición de un segundo cáncer primario, y además reduce la eficacia de tratamientos como la quimioterapia o la terapia endocrina y puede provocar un aumento en el número de las complicaciones asociadas a los tratamientos y la aparición de enfermedad cardiovascular. Además, la obesidad se relaciona consistentemente con aumentos en la mortalidad en los supervivientes, de tal forma que cuando se compara la mortalidad de supervivientes obesos con la de otros que no padecen obesidad, los primeros obtienen una tasa un 33 por 100 mayor que los segundos (Befort et al., 2012; Chan et al., 2014; Druesne-Pecollo et al., 2012; Ewertz et al., 2011; Gibson et al., 2014; Hawkes, Lynch, Owen y Aitken, 2011; Ligibel et al., 2014; Majed, Dozol, Ribassin-Majed, Snouci y Asselain, 2011; Makarem et al., 2013; Rodríguez San Felipe et al., 2013; Vrieling y Kampman, 2010). La obesidad se relaciona consistentemente con la persistencia de la fatiga en las supervivientes al cáncer de mama (Berger et al., 2012; Schmidt et al., 2015). En este grupo de pacientes aparecen una variedad de síntomas asociados con la obesidad, como por ejemplo malestar en el brazo, linfedema, incontinencia urinaria, somnolencia diurna y, en general, un peor funcionamiento físico, con probabilidades de desarrollar enfermedades cardiovasculares. Además, las supervivientes con obesidad presentan mayores dificultades para conciliar el sueño y menos vitalidad (Ahmed, Schmitz, Prixment y Folsom, 2011; Dieperink et al., 2012; Hawkes et al., 2011; Imayama et al., 2013; Manley et al., 2012; Saquib et al., 2011). Resultados similares se observan en las supervivientes al cáncer de endometrio y de mama con obesidad, que informan de mayores niveles de dolor y somatización, además de una menor salud en general (Basen-Enqquist et al., 2014; Forsythe et al., 2013).

12.2. TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS PARA LA OBESIDAD EN LOS SUPERVIVIENTES AL CÁNCER

Existen evidencias de que la pérdida de peso en los supervivientes puede ayudar a 106

 

aliviar algunos de los síntomas que se presentan con mayor frecuencia como consecuencia del aumento de peso que se observa en los supervivientes, además de que afecta positivamente a una mejora en la calidad de vida en general (DemarkWahnefried, Campbell y Hayes, 2012). Por eso las intervenciones que se han diseñado tienen como objetivo primordial la reducción de peso en los supervivientes. La combinación de una dieta adecuada, actividad física y técnicas de modificación de conducta que obtiene resultados enseeste grupo una mediaparece de disminución de los ≥ 5 mejores por 100 del peso que tenía antesdedepacientes, comenzarcon las intervenciones (Reeves, Terranova, Eakin y Demark-Wahnefried, 2014).

12.2.1. Terapia cognitivo-conductual y conductual Las intervenciones de tipo conductual y cognitivo-conductual se han aplicado en los supervivientes al cáncer con el objetivo de lograr una reducción en el peso. En esta línea encontramos un estudio realizado por Mikkelsen, Laursen, Mark, Juul y Svendsen (2014) en el que se aplica un programa de rehabilitación de nueve días de duración que incluye técnicas cognitivas para trabajar en la motivación con el objetivo de cambiar losde hábitos alimenticios en 42 supervivientes cáncer de mama con obesidad. Después participar en el programa, se observaronalreducciones en el peso, con una media de 6,1 kg entre los supervivientes. También se han aplicado técnicas de corte cognitivo-conductual con el objetivo de reducir el peso en los supervivientes. Es el caso de un estudio exploratorio en el que se aplicó un programa de manejo del peso basado en técnicas de tipo cognitivoconductual que incluía estrategias para promover la actividad física y una modificación de los hábitos alimenticios. Después de participar en el programa de intervención, se observaron pérdidas de peso significativamente mayores en este grupo en comparación con el grupo control, además de que aumentó el nivel de actividad física, por lo que parece que este tipo de estrategias deben ser tenidas en cuenta en estudios con un mayor nivel de control (Pakiz, Flatt, Bardwell, Rock y Mills, 2011).

12.2.2. Intervenciones psicoeducativas Existen diferentes estudios que aplican este tipo de programas con el objetivo de reducir el peso en los supervivientes al cáncer. En un ensayo aleatorizado y controlado llevado a cabo por Von Grueningen et al. (2012) con el objetivo de promover en las supervivientes al cáncer de útero un estilo de vida saludable incluyendo la realización de actividad física y pérdida de peso, se aplicó un programa de intervención de seis meses de duración que contemplaba educación y counseling y se compararon los resultados obtenidos con un grupo control que recibió los cuidados habituales. Después de participar en el programa de intervención, las supervivientes informaron de reducciones importantes en el peso comparadas con el grupo control (–  4,4 kg a los seis meses y –4,6 kg doce meses después de finalizar el programa);

107

 

además, se observó una elevada adherencia al programa. Esta intervención se ha aplicado con éxito también, con el objetivo de reducir la respuesta de recompensa provocada por la ingesta de alimentos con una elevada carga calórica, en un estudio piloto realizado por Nock, Dimitropoulos, Tkach, Frasure y Von Grueningen (2012) con supervivientes al cáncer de endometrio.

12.2.3. Ejercicio Es fácil pensar que las intervenciones basadas en el ejercicio pueden ser de ayuda cuando se tiene como objetivo reducir el peso en los supervivientes al cáncer. De esta manera, observamos una gran variedad de intervenciones que basadas en la actividad física tienen como objetivo reducir la obesidad o el sobrepeso en los supervivientes a diferentes tipos de cáncer. Es el caso de un ensayo aleatorizado y controlado realizado por Irwin et al. (2009), que diseñaron una intervención de 150 minutos a la semana de ejercicio físico aeróbico de intensidad moderada en casa o en un gimnasio, siempre con supervisión; la intervención se aplicó a un grupo de 37 supervivientes al cáncer de mama (véase descripción de la intervención en el cuadro 12.1). Los resultados se compararon con su un nivel grupodecontrol quesin recibió los cuidados habituales eobtenidos instrucciones para mantener actividad cambios. Después de participar en el programa, el grupo que realizó el ejercicio informó de reducciones en el porcentaje de grasa corporal, mientras que el grupo que no modificó su nivel de actividad obtuvo valores más elevados en la tasa de grasa corporal medida. CUADRO 12.1  El ejercicio mejora la grasa corporal, la masa magra y la masa ósea en superv supervivientes ivientes al cáncer de de mama (Irwin et al., 2009)

Objetivo: determinar la eficacia de un programa de ejercicio aeróbico para reducir el peso y otras variables relacionadas en los supervivientes. Intervención: Ejercicio aeróbico (caminar) aeróbico (caminar) supervisado en el gimnasio y en casa.  — Ejercicio  —  1. Semanas 11-4: 4: tres ssesiones esiones de 15 minutos de duración. 2. A partir de la sema semana na 5: cinco sesiones de 30 minutos de duración ddee ejercicio moder moderado. ado. Se registra el tipo de actividad, la intensidad percibida, la duración y la tasa media cardíaca alcanzada alcanzada.. Duración: seis meses. Duración: seis Aplicación: individual. Resultados: reducciones en el porcentaje de grasa corporal en el grupo que realizó el ejercicio aeróbico.

La eficacia del ejercicio aumenta cuando se combina con una dieta adecuada. En este sentido, encontramos un estudio de un solo grupo que incorporó a los posibles efectos positivos del ejercicio sobre el peso sesiones grupales de entrenamiento en habilidades de autorregulación y dieta de limitación calórica con el objetivo de

108

 

reducir la obesidad en las supervivientes al cáncer de mama. El programa examinó el impacto de dicha intervención combinada sobre diferentes variables, como por ejemplo el peso o la calidad de vida. Los resultados obtenidos muestran reducciones significativas en el peso de las supervivientes después de la aplicación del programa (> 10 por 100), mejoras que se observaron además en aspectos relacionados con la calidad de vida, como un mejor estado de ánimo, una mejor imagen corporal y una sexualidad satisfactoria (Refort 2012). Un ensayo similar al conjunta anterior, realizado pormás Travier et al. (2014), pusoet aal., prueba la eficacia de la aplicación de un programa de ejercicio de moderada a elevada intensidad de 75 minutos con una frecuencia de dos veces a la semana; además, se incluyeron sesiones educativas para mejorar la dieta de una hora a la semana para reducir el peso en un grupo de 112 supervivientes al cáncer de mama. La intervención mostró sus efectos para reducir el peso de forma significativa, además del índice de masa corporal y circunferencia de la cintura. Encontramos también los efectos beneficiosos de la aplicación conjunta del ejercicio y la dieta en un ensayo piloto realizado por Campbell et al. (2012) en el que los autores realizaron dos tipos de intervenciones: entrenamiento dietético, en 16 sesiones utilizando un dietista, y 150 minutos a la semana de ejercicio de moderado a vigoroso. La duración total del programa fue de 24 semanas y se aplicó a una muestra de supervivientes al cáncer de mama. Una vez completado el programa de intervención, se observaron reducciones en el peso en las dos condiciones, pérdidas que se incrementaron cuando se evaluaron los resultados 36 semanas después de finalizar el programa, comparados con los obtenidos antes de comenzar la intervención. Otro ensayo de este tipo puso a prueba la eficacia de la aplicación conjunta de técnicas conductuales para aumentar la actividad física en los supervivientes y reducir la ingesta calórica; además se quería observar si la aplicación en persona era superior a la aplicación telefónica de la intervención propuesta. Los resultados informan de disminuciones en el peso en ambas técnicas; sin embargo, la administración telefónica obtuvo mejores resultados para mantener el peso bajo a largo plazo (Harris et al., 2013).

12.3. CONCLUSIONES La obesidad o el sobrepeso son aspectos con una gran relevancia a lo largo de todo el proceso del cáncer. Existe evidencia que avala la afirmación de que un mayor peso es un factor de riesgo para la aparición del cáncer, mientras que una alimentación saludable disminuye la probabilidad de padecer la enfermedad. Una vez que el cáncer ha sido diagnosticado, un peso elevado influye negativamente en la eficacia del tratamiento al que son sometidos los pacientes y además se observan aumentos de peso de forma muy significativa; estos aumentos en el peso se relacionan con aspectos relevantes que afectan a la supervivencia, como un mayor riesgo de recurrencia del cáncer o una elevada mortalidad en comparación a otros pacientes sin sobrepeso.

Por estos motivos, el desarrollo de intervenciones que sean eficaces para reducir el 109

 

peso en los supervivientes se postula como un aspecto relevante y que debe ser tenido en cuenta por los profesionales de la salud. En líneas generales, las intervenciones desarrolladas para reducir el peso en los supervivientes que incluyen diferentes componentes, como una dieta con un menor número de calorías y un aumento del consumo de frutas y verduras, así como el ejercicio físico y técnicas de modificación de conducta, parecen ser las más eficaces para conseguir este objetivo. se analizan los ensayos conendiferente grado de control que se han desarrollado con elSiobjetivo de reducir el peso los supervivientes, no se puede afirmar que ninguna de las técnicas cuente con el suficiente apoyo empírico para poder ser considerada un tratamiento bien establecido. Sí encontramos, sin embargo, algunas intervenciones con un adecuado nivel de control que muestran sus efectos positivos, como por ejemplo las que usan técnicas psicoeducativas, aunque los resultados provienen de ensayos realizados exclusivamente con supervivientes al cáncer de endometrio, por lo que su eficacia debe ser puesta a prueba en una mayor cantidad de tipos de cáncer. Además, es necesario destacar que el ejercicio físico también cuenta con resultados positivos provenientes de ensayos con un adecuado rigor metodológico, aunque, al igual que el caso anterior, realizados con una escasa variedad de tipos de cáncer. A pesar de estas dificultades, el ejercicio se postula como una alternativa a tener en cuenta, por delante de los ensayos que han aplicado técnicas de tipo cognitivo-conductual, cuyos resultados, aunque positivos, deben considerarse con cautela en estos momentos. En definitiva, para reducir el peso en los supervivientes al cáncer se recomienda la aplicación de intervenciones combinadas con diferentes tipos de técnicas que contemplen el ejercicio y la psicoeducación para promover un estilo de vida saludable, con cambios en los hábitos alimenticios, por delante de otro tipo de programas que, aunque prometedores, aún se encuentran en un estadio temprano en lo relativo a su eficacia.

110

 

13 La eficiencia de los tratamientos psicológicos Después de haber hecho un repaso pormenorizado acerca de los diferentes tratamientos que se han aplicado para aliviar los síntomas que se observan con una mayor frecuencia en los supervivientes al cáncer en los capítulos que forman parte de esta guía, el paso siguiente es categorizar estos tratamientos según su eficacia. Para lograr este objetivo utilizaremos los criterios propuestos por Chambless y Hollon (1998) y desarrollados por Moriana y Martínez (2011), que distinguen entre tratamientos bien establecidos y tratamientos probablemente eficaces según los siguientes criterios: a) Tratamientos bien establecidos

I. Al menos dos buenos diseños experimentales entre grupos que demuestren su eficacia en una o más de las siguientes direcciones:  — Sus resultados son superiores (estadísticamente) a los obtenidos por un grupo que utilice fármacos placebo, a un grupo placebo psicológico (o grupos be friendly) o a otro grupo experimental (con tratamiento alternativo).  — Equivalente a un tratamiento ya establecido en experimentos con suficiente poder estadístico (N ≥ 30). II. Si no se cumple el punto I puede ser suficiente una serie amplia de diseños experimentales de caso único (N ≥ 9) que demuestren su eficacia. En estos experimentos se deben incluir:  — Diseños experimentales adecuados.  — Comparado con la intervención con otro ttratamiento ratamiento como en el punto I.a. Existen además criterios adicionales o complementarios para los puntos I y II. III. Los experimentos deben ser desarrollados utilizando tratamientos manualizados. IV. Las características de las muestras de participantes deben estar claramente especificadas. V. Los efectos deben haber sido demostrados por al menos dos investigadores o equipos de investigación independientes.

111

 

b) Tratamientos probablemente eficaces

I. Deben existir al menos dos experimentos que muestren que el tratamiento es superior (con significación estadística) en comparación con el grupo control o en lista de espera. No se requiere el uso obligado de manuales, especificaciones de la muestra, ni la participación de investigadores independientes. II. Un diseño experimental entreo manuales grupos con clara especificación de por las características de éstos, uso de manual y demostración de su eficacia cualquiera de las siguientes dos posibilidades:  — Los resultados son superiores a los obtenidos por un grupo que utilice fá fármacos rmacos placebo, a un grupo placebo psicológico (o grupos be friendly) o a otro grupo experimental con otro tratamiento alternativo.  — Equivalente a un tratamiento ya establecido en experimentos con suficiente poder estadístico (N ≥ 30). III. Una pequeña serie de experimentos utilizando diseños de caso único (N ≥ 3), con clara especificación de las características del grupo, uso de manual, diseño experimental adecuado y comparación de la intervención con grupos placebos (farmacológico o psicológico) u otros tratamientos. En esta guía se incluye además una tercera categoría, llamada tratamiento en fase de prueba, en la que se incluyen los tratamientos que por sus características no han podido encuadrarse en las otras dos categorías anteriores pero que obtienen resultados cuyo valor informativo debe tenerse en cuenta. TABLA 13.1 Clasificación de los tratamientos según su eficacia

Alteraciones y tratamientos

A

B

C

Depresión Terapia cognitivo-conductual

X

Intervenciones psicosociales

X

Intervenciones psicoeducativas

X

 Mindfulness

X

Ejercicio

X

Yoga

X

Hipnosis

X

Otras intervenciones

X Ansiedad

112

 

Terapia cognitivo-conductual

X

Intervenciones psicoeducativas

X

 Mindfulness

X

Ejercicio

X

Yoga

X

Hipnosis

X

Otras intervenciones

X Estrés postraumático

Terapia cognitivo-conductual

X

Intervenciones psicosociales

X Alteraciones cognitivas

Terapia cognitivo-conductual

X

Programas de entrenamiento cognitivo

X

Neurofeedback

X

Ejercicio

X

Yoga

X

Otras intervenciones

X Tabaquismo

Terapia cognitivo-conductual

X

Otras intervenciones

X Alcoholismo

Intervenciones psicoeducativas

X Fatiga

Terapia cognitivo-conductual

X

Terapia cognitivo-conductual para el sueño

X

Intervenciones psicoeducativas

X

 Mindfulness

X

Ejercicio Yoga

X X

Otras intervenciones

X

113

 

Alteraciones en el sueño Terapia cognitivo-conductual

X

Intervenciones psicoeducativas

X

 Mindfulness

X

Ejercicio

X

Yoga

X

Hipnosis

X

Otras intervenciones

X Alteraciones en la sexualidad

Terapia cognitivo-conductual

X

Intervenciones psicoeducativas o counseling de  de pareja

X

 Mindfulness

X

Ejercicio

X Dolor

Ejercicio

X

Yoga

X Dolor

Hipnosis

X

Otras intervenciones

X Obesidad

Terapia cognitivo-conductual y conductual

X

Intervenciones psicoeducativas

X

Ejercicio

X

La eficacia de los tratamientos se agrupa en las siguientes categorías: a) tratamiento bien establecido; b) tratamiento probablemente eficaz, y c) tratamiento en fase de prueba.

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163

 

Director: Francisco J. Labrador Edición en formato digital: 2016 © Francisco García-Torres, Francisco Francisco J. Alós Cívico, Carolina Pérez-Dueñas y Juan Antonio Moriana, 2016 © Ediciones Pirámide (Grupo S.A.), Calle Juan Ignacio LucaAnaya, de Tena, 15 2016 28027 Madrid [email protected] ISBN ebook: 978-84-368-3535-9 Está prohibida la reproducción total o parcial de este libro electrónico, su transmisión, su descarga, su descompilación, su tratamiento informático, su almacenamiento o introducción en cualquier sistema de repositorio y recuperación, en cualquier forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, conocido o por inventar, sin el permiso expreso escrito de los titulares del Copyright. Conversión a formato digital: calmagráfica

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164

 

Índice Introducción 1. La supervivencia al cáncer 1.1. Incidencia, prevalencia y supervivencia al cáncer 1.2. La supervivencia, antecedentes y definición

Primera parte. Tratamientos psicológicos para las alteraciones psicológicas en los supervivientes al cáncer 2. La depresión en los supervivientes al cáncer 2.1. Introducción 2.2. Tratamientos psicológicos para la depresión en los supervivientes al cáncer 2.3. Conclusiones 3. La ansiedad en los supervivientes al cáncer 3.1. Introducción 3.2. Tratamientos psicológicos para la ansiedad en los supervivientes al cáncer 3.3. Conclusiones 4. El tr trastorno po por es estrés pstraumético en en lo los supervivientes aall ccááncer 4.1. Introducción 4.2. Tratamientos psicológicos para el TEP en los supervivientes al cáncer 4.3. Conclusiones 5. Las alteraciones cognitivas en los supervivientes al cáncer 5.1. Introducción 5.2. Tratamientos psicológicos para las alteraciones cognitivas en los supervivientes al cáncer 5.3. Conclusiones 6. El tabaco en los supervivientes al cáncer 6.1. Introducción 6.2. Tratamientos psicológicos para el tabaquismo en los supervivientes al cáncer 6.3. Conclusiones 7. El alcohol en los supervivientes al cáncer 7.1. Introducción 7.2. Tratamientos psicológicos para reducir el consumo de alcohol en

5 7 7 10

15 16 16 19 29 31 31 32 40 42 42 43 45 46 46 47 51 53 53 54 57 59 59 60

los supervivientes al cáncer 7.3. Conclusiones

62 165

 

Segunda parte. Tratamientos psicológicos para las alteraciones físicas en los supervivientes al cáncer

63

8. La fatiga en los supervivientes al cáncer 8.1. Introducción 8.2. Tratamientos psicológicos para la fatiga en los supervivientes al

64 64

cáncer 8.3. Conclusiones 9. Las alteraciones en el sueño en los supervivientes al cáncer 9.1. Introducción 9.2. Tratamientos psicológicos para las alteraciones en el sueño en los supervivientes al cáncer 9.3. Conclusiones 10. Las alteraciones en la sexualidad en los supervivientes al cáncer 10.1. Introducción 10.2. Tratamientos psicológicos para las alteraciones en la sexualidad en los 10.3supervivientes . Conclusionesal cáncer 11. El dolor en los supervivientes al cáncer 11.1. Introducción 11.2. Tratamientos psicológicos para el dolor en los supervivientes al cáncer 11.3. Conclusiones 12. La obesidad en los supervivientes al cáncer 12.1. Introducción 12.2. Tratamientos psicológicos para la obesidad en los supervivientes al cáncer 12.3. Conclusiones 13. La eficiencia de los tratamientos psicológicos Tabla 13.1. Clasificación de los tratamientos según su eficacia Referencias

Créditos

66 77 79 79 80 88 90 90 93 97 100 100 101 103 105 105 106 109 111 112 115

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