Guia de Tecnicas en Kinesiterapia Respiratoria (1)

Areli Ulloa Huilcamán Técnicas de Kinesiterapia Respiratorias TTKK II

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Areli Ulloa Huilcamán Técnicas de Kinesiterapia Respiratorias TTKK II

PRIMERA PARTE:

ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO Funciones del Sistema Respiratorio. -

Intercambio de Gases (Oxígeno; Dióxido de Carbono)

-

Acondicionar el aire que llega a los pulmones.

-

Regula el equilibrio ácido-básico.

-

Reservorio de sangre.

-

Regulador de la presión arterial

Organización general del Aparato Respiratorio

1. Pulmón y Sistema de Conducción del Aire 2. Bomba Respiratoria - centros respiratorios - Vías de Conducción - Estructuras Óseas del tórax - Músculos Respiratorios.

Funciones del Sistema de Conducción del Aire 1.- Nariz; Senos Paranasales y Cavidades Nasales -

Humidifica y calienta el aire: Adapta temperatura a la del organismo (37º C) y lo satura con vapor de agua (humedad relativa del 75-90%).

-

Filtro: Cambia la velocidad y la dirección del flujo produciendo impactación y retención de partículas sobre mucosa.

-

Función Mucociliar: Dirección de movimiento ciliar

a

partículas

la

nasofaringe

inhaladas

y

(6mm/min), precipitadas

elimina para

su

deglución.

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2.- Faringe; Tres Regiones: Oro-faríngea, Buco-faríngea y Laringo-faríngea - Acondicionamieno del Aire; Deglución: Avanza los líquidos o el bolo alimenticio y cierra temporalmente las vías aéreas. 3.- Laringe. • Ubicada a nivel de C4- C6- C7 • Está constituida por 3 Cartílagos impares: - Cricoides, tiroides y epíglotis y 3 Cartílagos pares: Aritenoides, carniculados y cartílagos de Wrisberg Funciones -

Evita el paso del material deglutido a las vías respiratorias inferiores.

-

Regulación del flujo aéreo hacia y desde los pulmones.

-

Producción de la voz.

-

Vía aferente para los reflejos de la tos y deglución.

4.- Traquea. • Se sitúa entre C6- T5 • Mide 4 cm. al nacer y entre 9- 15cm. en el adulto. • Posee 15 a 20 anillos cartilaginosos en forma de U que la rodean por anterior y lateral, y queda incompleta posteriormente. • Situada en línea media, se inclina ligeramente a la derecha a la altura de su bifurcación. • Se contacta con el cayado aórtico; susceptible a la compresión por: - Dilatación de la aorta (aneurisma). - Anillos vasculares anómalos que rodean parcialmente o totalmente el esófago y tráquea.

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Vía Respiratoria Inferior

Bronquios Principales Bronquio derecho • Más grueso y vertical • Mide 2,5 cm. Tiene 155º • Nº de cartílagos: de 6 a 8

Bronquio izquierdo • El arco aórtico empuja el bronquio hacia abajo y es de> longitud y más horizontal. • Mide 5 cm. Tiene 135º • Nº de cartílagos: de 9 a 12

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Pulmones

-

Cada pulmón se encuentra libre en el interior de su cavidad pleural (fijado sólo por su raíz y por el ligamento pulmonar a la tráquea, corazón y pericardio).

-

Están divididos en lóbulos por la existencia de cisuras revestidas por las expansiones de la pleura pulmonar.

-

El pulmón derecho está dividido en 3 lóbulos y el izquierdo en 2.

-

Cada lóbulo es aireado y perfundido por su propio bronquio y vasos asociados.

Cisuras -

Cisuras Oblicuas: Son similares en su forma. En el pulmón derecho comienza un poco más abajo que en el izquierdo. La izquierda presenta un trayecto más vertical.

-

Cisura Horizontal (der.). Comienza normalmente en la cisura oblicua, y se dirige hacia delante y arriba. Raramente es completa.

Segmentación Pulmonar Pulmón derecho:

Pulmón izquierdo:

1. Apical

1- 3 Apico-posterior

2. Anterior

2. Anterior

3. Posterior

4. Lingular superior

4. Lateral

5. Lingular inferior

5. Medial

6. Apical

6. Apical

7.

7. Basal medial

ausente)

8. Basal Anterior

8. Basal anterior

9. Basal lateral

9. Basal lateral

10 Basal posterior

10. Basal posterior

Basal

medial

(frec.

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Bronquios y Bronquiolos

Bronquios: Tienen cartílago

en

sus paredes a diferencia de bronquiolos

(membranosos). Poseen glándulas seromucosas. La contracción del músculo ocasiona disminución en la luz bronquial.

Bronquiolos: -

No respiratorios: conductores de aire. Su última división es el Bronquiolo Terminal.

-

Respiratorios: muy irrigados y presentan alvéolos, por lo que participan en el intercambio gaseoso.

Epitelio Respiratorio

-

Recubrimiento de la mayor parte de las vías aéreas de conducción del tracto respiratorio.

-

Es cilíndrico, ciliado y pseudoestratificado con glándulas caliciformes.

-

Células ciliadas200 cilios/cel, vibrando unas 1000 veces/min.

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Alvéolo -

Existen entre 200 y 600 millones.

-

Miden entre 100 y 250 micras en el adulto y poseen una abertura que los comunica con la vía aérea.

-

Cada alvéolo normalmente se comunica con varios alvéolos, presentando todos ellos una pared común o tabique interalveolar.

Barrera hematogaseosa: -

Grosor medio de 1.5 micras.

-

Formada: epitelio alveolar, endotelio capilar y ambas láminas basales fusionadas.

-

Las células epiteliales alveolares se encuentran enlazadas por fuertes uniones continuas las que Reducen al mínimo el paso del fluido a los alvéolos.

Neumocitos Neumocitos tipo I

Neumocitos tipo II

-

Células grandes y escamosas.

-

Células cúbicas.

-

Proporcionan tapizamiento

-

Gran capacidad regeneración.

extremadamente liso y delgado a la

-

Se diferencian a N tipo I.

mayor parte de la pared alveolar.

-

Implicadas en la síntesis y secreción de

-

Carece de capacidad regenerativa.

agentes de superficie activos como el

-

Participan en intercambio gaseoso.

Surfactante el que: -

Disminuye tensión superficial.

-

Evita el colapso en espiración.

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Membrana alveolo-capilar

Ventilación Colateral

a) Poros de Kohn b) Conducto de Lambert c) Canales de Martin

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Parrilla costal Músculos Respiratorios

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II PARTE. FASES FISIOLÓGICAS DE LA VENTILACIÓN

Respiramos para movilizar los gases metabólicos (O2 y CO2 ) de nuestro cuerpo. Las células de nuestros tejidos no pueden interactuar libremente con el medio ambiente para intercambiar dichos gases. Para llevar el O2 a la célula y sacar el CO2 de ella se necesita de los aparatos Circulatorio, Hematológico y Respiratorio. Los pulmones son intercambiadores de gases entre el ambiente y el cuerpo. Existe, por lo tanto, el concepto de Respiración Interna o celular y el de Respiración externa o pulmonar: -

En la respiración interna, se consume O2 y se produce CO2 en el metabolismo mitocondrial de la glucosa.

-

En la respiración externa, se intercambian estos gases con el ambiente a través de un proceso de Ventilación. Por lo tanto, si falla la respiración externa, se compromete a la célula y los tejidos

Parámetros Fisiológicos Ventilamos para mantener nuestros gases arteriales en rangos normales: -

PaO2 entre 70 y 90 mmHg (en Stgo.) y 80 y 100 mmHg (nivel mar)

-

PaCO2 entre 35 y 45 mmHg

Ventilación:

-

Ventilación Minuto: Volumen corriente X frecuencia.

-

Ventilación del Espacio Muerto: Espacio Muerto anatómico y Espacio Muerto funcional.

-

Ventilación Alveolar: Volumen minuto - Vol. Espacio Muerto

-

Volumen corriente: 5 ml por Kg peso normal ( Peso en Libras x 3 )

-

Frecuencia respiratoria: 14 x min.

-

Volumen minuto: según talla.

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-

Adulto joven: el volumen corriente (Vc) es alrededor de 500 ml. Solo una parte llega al alvéolo, 150 ml quedan en las vías aéreas y no participan en el intercambio gaseoso.

-

Hiperventilación: cuando PaCO2 45 mmHg o Leve: 46 a 50 o Moderada: 51 a 55 o Severa: sobre 55

Respiración Habitualmente la respiración es automática y sólo reparamos en ella cuando la sentimos “dificultosa” (disnea). Sin embargo, por períodos breves podemos modificar a voluntad el patrón respiratorio, ya sea deteniéndolo (apnea) o bien aumentándolo (Poli o taquipnea). En condiciones normales de reposo, la Presión Pleural se mantiene en rangos negativos y la espiración es pasiva (por Prel). Con el ejercicio o la enfermedad, para aumentar la ventilación la P.Pl se hace fuertemente negativa en inspiración y en la espiración se hace positiva por el efecto de la musculatura accesoria abdominal. Para ajustar los cambios de reposo a actividad o enfermedad, el Ap. Respiratorio cuenta con: -

Centro Respiratorio.

-

Sistema de Regulación. Control de la Respiración

Control Químico

Control Voluntario

PO2 PCO2 PH

Fonación; Risa Estornudo; Tos

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Características Estructurales

-

Dimensiones del fuelle (Se miden a través de su contenido aéreo.) o Volúmenes o Capacidades

-

Musculatura respiratoria

-

Presiones

-

Resistencias ventilatorias: Elasticidad o Estructura fibroelástica del pulmón. o Tensión superficial o Distensibilidad

-

Resistencia de la vía aérea

Musculatura Respiratoria Inspiración: Diafragma: Delgada lámina de músculo que se inserta en las costillas inferiores. Aumenta el diámetro vertical de la caja torácica y el diámetro transversal y tiene una excursión de 1 cm en la cavidad ventral. -

Músculo esquelético

-

Proporción de sus fibras o 55% Tipo I o 20% Tipo IIa o 25% Tipo IIb

-

Alta proporción de flujo sanguíneo.

-

Por cada fibra hay 8 vasos sanguíneos

-

Constituido por tres porciones o Costal o Crural o Tendón Central

Intercostales externos: Unen costillas adyacentes. Aumenta el diámetro lateral y AP del tórax

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Accesorios de la inspiración -

Escalenos: Elevan las dos primeras costillas

-

Esternomastoides: Elevan el esternón

Espiración: Pasiva en reposo y activa en ejercicio e hiperventilación. M. pared abdominal: Recto, oblicuos interno y externo y transverso del abdomen. Aumenta Presión intraabdominal y el diafragma es empujado hacia arriba. Se contraen con tos, vómitos y defecación. M. intercostales internos: Dan rigidez a espacios intercostales y disminuyen el volumen torácico. Otros músculos: cervicales, alas de la nariz.

Debilidad y fatiga de los Músculos Respiratorios:

La fatiga de los músculos inspiratorios es menos común que la de los músculos esqueléticos debido a la mayor capacidad de reserva del diafragma. Este esta equipado por una alta proporción de fibras resistentes a la fatiga y un singular mecanismo que permite el aumento de la perfusión en lugar de disminuirla durante la contracción, aun así la fatiga puede ocurrir cuando las demandas exceden el suministro energético. Esta fatiga sirve como un mecanismo protector que evita que el paciente sobreuse el músculo fatigado produciendo daño. Los pacientes con LCFA pueden tener fatiga o debilidad de los músculos inspiratorios que deterioran su contractibilidad. Los signos de fatiga y debilidad son similares pero su distinción es importante ya que el tratamiento es diferente. La debilidad es la deficiencia para generar suficiente fuerza como lo haría un músculo fuerte, como ocurre en desordenes neuromusculares, atrofia por desuso o mal alimentación. Está asociada con una disminución crónica de la fuerza y algunas veces con un aumento crónico en la PaCO2. No es reversible con el reposo, pero debe ser tratada a nivel causal y, si es apropiado, estimulando la actividad.

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La fatiga es definida como la fuerza reducida generada por un músculo después haber sido sobrecargado. Está asociada con una relativamente abrupta disminución en la fuerza muscular respiratoria y algunas veces por un aumento también abrupto en la PaCO2. Se trata a través del reposo. La perdida de generación de tensión puede ser debida a falla en cualquiera de los puentes de la cadena fisiológica. Se puede distinguir, así, la fatiga central y la fatiga periférica. La fatiga se diferencia de la debilidad en que incluso un músculo normal puede fatigarse con suficiente esfuerzo. Tanto la debilidad y la fatiga pueden ocurrir en insuficiencia respiratoria. La figura siguiente resume y muestra el mecanismo de falla respiratoria. Se considera al sistema respiratorio divido en dos partes: el pulmón y la bomba, pudiéndose observar que los orígenes de la deficiencia lleva a manifestaciones diferentes. Así, cuando la falla ocurre a nivel pulmonar hay principalmente hipoxemia; y cuando la falla ocurre a nivel de la bomba, la manifestación es principalmente hipercapnia. La falla respiratoria hipercápnica es causada por depresión inspiratoria central, defectos en la mecánica de la bomba (como la debilidad de los músculos) y fatiga muscular respiratoria.

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Resistencias Ventilatorias

1.- Elasticidad: Tiende a mantener estructuras en su posición de equilibrio de final de espiración. Se opone a inspiración. Depende de: Estructura fibroelástica del parénquima pulmonar, Tensión superficial, Tejido elástico y conectivo de vasos y bronquios y Contenido de sangre del lecho vascular pulmonar

2.-Estructura Fibro- Elástica. -

Fibras elásticas: Expuestas a romperse si alargamiento es excesivo.

-

Fibras colágenas: Limitan distensión del pulmón, poco extensibles.

3.-Tensión Superficial: Importante determinante de la elasticidad pulmonar. Es la fuerza física presente en la superficie o interfase de contacto líquido-aire. Actúa sobre las moléculas superficiales del líquido, atrayéndolas entre sí. Es producida por líquido que recubre los alvéolos: Surfactante pulmonar.

4.-Distensibilidad o Compliance: Cambio volumétrico por unidad de cambio de Presión. Determina la facilidad con la que el pulmón puede distenderse o estrecharse. En pulmón humano: 200 cmH2O. Si aumenta la Presión en un Pulmón rígido, disminuye su distensibilidad. En simples palabras la Complacencia es la característica que permite al pulmón insuflarse fácilmente. Está representada por la relación entre presión y volumen a través de una curva

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El pulmón se torna menos elástico, más rígido, con volúmenes pulmonares bajos o muy altos, como ocurre al intentar inflar un globo, esto dificulta insuflar alvéolos colapsados o hiperinsuflar aquellos muy distendidos. La complacencia se relaciona en parte con la elasticidad tisular, pero principalmente con el surfactante en el fluido alveolar. Este actúa como detergente para reducir la tensión superficial y prevenir que las paredes alveolares se adhieran entre ellas al ser desufladas, como ocurre con una bolsa plástica mojada en su interior. Respiraciones profundas regulares estimulan la producción de surfactante y ayudan a mantener la complacencia.

Propiedades de la pared torácica: La caja torácica tiene propiedades elásticas propias. En condiciones de reposo el pulmón tiende a retraerse y el tórax a expandirse.

Resistencia de la vía aérea: Flujo Laminar: flujos lentos, paralelos al tubo. Flujo Transicional: líneas de corriente se separan de la pared y generan remolinos locales. Flujo turbulento: líneas de corriente se desorganizan por completo.

Factores que determinan Resistencia en la Vía Aérea -

Músculo liso Bronquial: su contracción estrecha vías aéreas y aumenta la resistencia.

-

Densidad y Viscosidad: Densidad > Viscosidad. Si aumenta la presión aumenta la densidad de un gas.

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Diferencias Regionales en la Ventilación:

-

El peso del pulmón determina que la presión intraplueral sea menos negativa que en el ápice pulmonar.

-

La base pulmonar está relativamente comprimida en reposo (volumen menor) y se expande fácilmente en inspiración: se ventila más.

-

Las regiones inferiores del pulmón se ventilan más que las regiones superiores.

-

Diferencias entre vértice y base están dadas por peso del pulmón.

-

Pulmón más distensible a volúmenes pequeños (< cambios en presión producen > cambios en volumen).

BASES

VÉRTICE

- Ppl