Guía de pruebas funcionales en el Laboratorio Clínico

Suplementos de NaCl 30 mmol 3 veces/día con las comidas y una dieta con suficiente sal como para conseguir una excreción urinaria de sodio de 3 mmol/kg/día. Con el paciente en posición de decúbito supino o sentado se extrae una muestra de sangre para la medición de la actividad de la renina plasmática, la aldosterona y el potasio basales. Al 4.º día con el paciente en la misma posición (decúbito supino o sentado) se extraen dos muestras para medir el cortisol a las 07:00 y el cortisol y la aldosterona a las 10:00 h. Interpretación: Se considera un resultado positivo el hallazgo al 4.º día de:

Aldosterona tras la fludrocortisona >6 ng/dL (>166 pmol/L) junto con Actividad de renina plasmática 600 mOsm/kg) y, una hora después de la administración de desmopresina, la osmolalidad urinaria aumenta menos del 9%. En pacientes con DI central o nefrógena, tras la restricción hídrica, la osmolalidad urinaria no es superior a la plasmática. Una hora después de la administración de desmopresina, la osmolalidad urinaria aumenta más del 50% en la DI central completa y menos del 50% en la DI nefrógena. Existen formas parciales de DI central y nefrógena. En estos casos, la osmolalidad urinaria tras la restricción hídrica puede igualar o superar a la plasmática. En la DI central parcial se produce un incremento entre 9-50% en la osmolalidad urinaria una hora después de la administración de desmopresina, mientras que en la DI nefrógena parcial es muy inferior, entre 2 y 13%. La concentración de AVP tras la restricción hídrica es inferior a la esperada por la osmolalidad plasmática en pacientes con DI central mientras que en la DI nefrógena las concentraciones son adecuadas (24). Limitaciones: Hay fármacos que modifican la secreción o la acción de la

AVP y deberían retirarse siempre que sea posible. Por ejemplo, los agonistas b-adrenérgicos, la carbamazepina, el clofibrato, la ciclofosfamida  y la metoclopramida, entre otros, estimulan la secreción de AVP, mientras que los agonistas a-adrenérgicos y la fenitoína la inhiben. Deben evitarse bebidas con cafeína, la ingesta de alcohol y el tabaco por lo menos en las 24 horas previas a la prueba. Durante la prueba, debe vigilarse la aparición de factores que provocan estímulos no osmóticos de la secreción de AVP, por ejemplo náuseas, hipotensión arterial o reacciones vaso-vagales.

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Figura 1. Diagnóstico diferencial de la diabetes insípida

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TIROIDES Capítulo 2 Pruebas funcionales en el cáncer de tiroides

R OCÍO  ALFAYATE  G UERRA E LÍAS  ÁLVAREZ  G ARCÍA

1 1.1

Pruebas para el seguimiento del carcinoma diferenciado de tiroides Prueba de estímulo con TSH recombinante humana

Aunque los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides (CDT) tienen buen pronóstico, requieren una monitorización permanente para detectar recurrencias. Los pilares del seguimiento de la enfermedad son la ecografía cervical de alta resolución y la medida de la concentración de la tiroglobulina (Tg) sérica. La sensibilidad diagnóstica de la Tg se incrementa cuando se realiza bajo el estímulo de altas concentraciones de TSH, que se pueden alcanzar, bien de forma endógena, con retirada temporal del tratamiento con hormona tiroidea (asociada con la morbilidad de hipotiroidismo severo) o con la administración exógena de TSH humana recombinante (rhTSH) (1,2). Fundamento: La TSH estimula el tejido tiroideo en cuanto a la síntesis y se-

creción de Tg, de forma que se incrementa de forma notable la cantidad de Tg circulante por gramo de tejido tiroideo presente en el organismo. De esta forma se incrementa la sensibilidad diagnóstica de la determinación para poner de manifiesto la persistencia de tejido tiroideo.

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Procedimiento:

Día 1: Extracción de sangre para la medición de TSH, tiroxina libre (FT4), Tg y anticuerpos antitiroglobulina (AcTg) y administración de la 1.ª dosis de rhTSH (THYROGEN ®, Genzyme Transgenic Corp, Cambrige, MA, EE.UU) (0,9 mg) vía i.m. Día 2: Administración de la 2.ª dosis de rhTSH (0,9 mg) vía i.m. Día 3: Extracción de sangre para la medición de TSH. Día 5: Extracción de sangre para la medición de Tg y AcTg. Interpretación: En el día 5 (72 horas post estímulo), una Tg estimulada

con rhTSH por encima de 2 µg/L se considera indicativa de persistencia o recidiva de la enfermedad. El punto de corte es orientativo, pues la concentración medida de Tg es método dependiente. Se ha establecido empíricamente que la respuesta de TSH del tercer día debe ser superior a 30 mU/L (3, 4). Limitaciones: Los efectos adversos son muy poco frecuentes y transitorios,

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si bien pueden aparecer náuseas y dolor de cabeza. El estímulo se debe realizar sólo en pacientes sin presencia de AcTg en circulación, ya que éstos interfieren en la medición de Tg, de manera que los pacientes con presencia de AcTg (concentración detectable) pueden presentar una respuesta de Tg, disminuida o ausente al estímulo con rhTSH, incluso cuando la concentración basal de Tg es detectable. Estudios recientes han demostrado que este efecto se puede observar incluso usando métodos de medida de Tg no susceptibles de la interferencia por la presencia de AcTg, como la espectrometría de masas, y una explicación plausible es que se produce un aclaramiento de la Tg unida al autoanticuerpo anti-Tg más rápido que el de la Tg libre.

2

Pruebas para diagnóstico y seguimiento del carcinoma medular de tiroides

El carcinoma medular de tiroides (CMT) es responsable del 4-10% de todos los cánceres tiroideos y se origina por una transformación neoplásica de las células parafoliculares o células C. Las células parafoliculares tienen la capacidad de secretar calcitonina, hormona implicada en la regulación de la calcemia. Como las células C neoplásicas conservan la capacidad de

secreción de calcitonina, la cuantificación de la concentración de esta hormona en sangre se utiliza como marcador de la presencia de CMT. La concentración basal de calcitonina se puede usar como un marcador de carga tumoral. La medida seriada de la concentración de calcitonina o el tiempo de duplicación de su concentración es útil para medir la progresión del tumor. No obstante, la concentración basal de calcitonina no tiene la sensibilidad suficiente para poner de manifiesto estadios iniciales de la enfermedad, como la hiperplasia de células C, o la presencia de tumores pequeños. En la actualidad, la cirugía es el único tratamiento curativo cuando la enfermedad no se ha diseminado, de modo que el diagnóstico precoz es fundamental. La secreción de calcitonina es estimulada por sustancias como la pentagastrina o el calcio, incrementando la sensibilidad para poner de manifiesto la presencia de un CMT ya sea preoperatoriamente o en el diagnóstico temprano de una recidiva en el seguimiento de pacientes ya tratados. 2.1

Prueba de estímulo con pentagastrina

Fundamento: La pentagastrina es un pentapéptido sintético, análogo a la

gastrina, que se une al dominio extracelular del receptor de la colecistoquinina B (CCK-B)/gastrina. La unión a este receptor induce la estimulación de la secreción de calcitonina por las células C. La activación del receptor aumenta la secreción de calcitonina y por tanto magnifica las sutiles diferencias que se observan entre la concentración de calcitonina basal en sujetos normales  y pacientes con enfermedad tumoral incipiente (5). La medida de la calcitonina tras estímulo con pentagastrina se suele utilizar en el diagnóstico temprano del CMT (primario o recidivas), cuando la concentración de calcitonina basal no es suficientemente elevada. Aunque el establecimiento de un punto de corte es controvertido y método dependiente, habitualmente se considera indicada la prueba cuando la calcitonina basal es elevada pero inferior a 100 pg/mL (6). Procedimiento: Tras una noche de ayuno y en decúbito supino se canaliza

una vía venosa periférica y se extrae una muestra de sangre para la medida de calcitonina basal. Se administra al paciente por vía i.v., en bolus, 0,5 µg de pentagastrina por Kg de peso en una solución de NaCl al 0,9 %. Lavar con solución salina. Se repite la extracción de sangre a los 2 y a los 5 mi-

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nutos de la estimulación con pentagastrina. En algunos protocolos se extraen más muestras, incluso hasta los 30 minutos post estímulo (7). La falta de disponibilidad de pentagastrina en algunos países ha despertado el interés por el estímulo con calcio. Sin embargo, no existen muchos datos y no se ha establecido con rotundidad que la administración de una infusión intravenosa con dosis entre 2 y 2,5 mg de gluconato cálcico por kg de peso, produzca un estímulo equivalente al de la pentagastrina (8). Más recientemente, se ha propuesto que la administración de altas dosis de gluconato cálcico (25 mg/kg) puede producir un estímulo cuyos resultados correlacionan con los producidos por la administración de pentagastrina, pudiendo producir un estímulo incluso más potente que el de pentagastrina (9). Otros protocolos utilizan el estímulo combinado del calcio y la pentagastrina. En este caso, se inyecta la solución de gluconato cálcico durante 1 minuto, e inmediatamente después, el bolus de pentagastrina. Interpretación: La mayoría de autores consideran una respuesta patológica

cuando la concentración de calcitonina estimulada supera los 100 pg/mL. 34 Se estima que por debajo de esta cifra de concentración de calcitonina estimulada, el riesgo de padecer un CMT es muy bajo. No obstante, este punto de corte, que idealmente debería ser establecido para cada método de medida, no tiene un 100% de sensibilidad, como lo demuestran casos publicados de pacientes con CMT y una calcitonina estimulada inferior a 100 pg/mL. Expertos en el tema recomiendan un seguimiento anual de los pacientes que presenten concentraciones de calcitonina estimulada entre 50  y 100 pg/mL. Se supone que cuanto mayor es la carga tumoral y/o la densidad de células C, mayor es el incremento de calcitonina tras el estímulo respecto al valor de concentración basal. Esto lleva a algunos autores a considerar que podría establecerse un segundo punto de corte, más elevado, para distinguir entre hiperplasia de células C y CMT (10). Otros tumores diferentes al CMT, como los tumores de pulmón de células pequeñas o los tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos, pueden segregar calcitonina y responder al estímulo de la pentagastrina, pero en menor medida que los CMT. Machens et al   han propuesto que un incremento de la concentración de calcitonina inferior a 2 veces por encima de la concentración basal distinguiría los otros tumores neuroendocrinos de los CMT (11).