Guia de practica clinica EDENTULO PARCIAL- a validar.pdf

Guía Técnica: “GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA REHABILITACIÓN ORAL CON PRÓTESIS PARCIAL (DE BASE ACRÍLICA)”. ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL. MINSA.

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I.

FINALIDAD.

Reducir los días de discapacidad estomatológica en el edéntulo parcial, rehabilitando las capacidades masticatoria, fonética y la estética de la sonrisa ligada a la autoestima, en beneficio de su calidad de vida.

II.

OBJETIVOS.

GENERAL: Establecer los criterios técnicos para la rehabilitación oral

de los

pacientes edéntulos parciales. ESPECIFICO 1: Guiar la rehabilitación de la capacidad masticatoria para una mejor ingesta nutricional. ESPECIFICO 2: Guiar la rehabilitación de la capacidad fonética del paciente para mejorar su calidad de vida en la esfera psico-social. ESPECIFICO 3.- Guiar la rehabilitación de la sonrisa

ligada al

autoestima,

mejorando la calidad de vida del paciente.

III.

ÁMBITO DE APLICACIÓN.

La presente guía de práctica clínica es de aplicación en el ámbito nacional, regional y local, en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud, Los Gobiernos Regionales (DIRESAS, Redes y Microrredes). También puede ser citada como referencia por las demás entidades del sector público y privado e instituciones formadoras de profesionales de salud. IV.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL EDENTULISMO PARCIAL.

4.1 NOMBRE.- Edentulismo Parcial. 4.2 CÓDIGOS CIE-10: -

V.

K08.1 Pérdida de dientes debida a accidente, extracción o enfermedad periodontal local. K08.0 Exfoliación de los dientes debido a causas sistémicas.

CONSIDERACIONES GENERALES.

5.1.- DEFINICIÓN.- El Edentulismo Parcial es la ausencia de dientes de una porción de la mandíbula o maxilar. (1)

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5.2.- ETIOLOGÍA: Las principales causas del Edentulismo parcial son: La pérdida de dientes por enfermedad periodontal avanzada es una de las primeras causas del Edentulismo Parcial, es la secuela de la pérdida de adherencia de la encía y la concomitante pérdida de tejidos de soporte del diente, que al ser destruidos dejan al diente sin sus tejidos de sostén. La extracción dental, como consecuencia de la caries dental avanzada, es la primera causa de Edentulismo Parcial en menores de 50 años y la primera causa en personas mayores de 60 años. La pérdida de dientes por traumatismo es la tercera causa de Edentulismo Parcial se da en los accidentes

del macizo máxilo facial que dejan como secuela la pérdida de

dientes. 5.3.- FISIOPATOLOGÍA: A nivel de las estructuras de sostén,

la cresta ósea

del

espacio Edéntulo, al dejar de recibir el estímulo funcional de la masticación, empieza a perder volumen en alto y ancho. Este proceso es más notorio en la mandíbula que en el maxilar, motivo por el cual el paciente que pierde gran número de piezas dentarias, presentará una discrepancia importante entre maxilar y mandíbula. Por otro lado, la pérdida de piezas dentarias, ocasiona una situación dental inestable, en términos de migración mesial o labial de los dientes remanentes. En cuanto a la masticación, la pérdida de dientes aumenta el tiempo en que se llega al umbral de deglución, es decir el paciente demora mucho tiempo más en llegar a conformar el bolo alimenticio adecuado para el inicio del proceso digestivo. (2) El Edentulismo parcial, es de por si un precursora de la disfunción témporo mandibular. 5.4.- ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS IMPORTANTES: 5.4.1.- Causas del Edentulismo: Hay concordancia de varios estudios epidemiológicos y de Revisión Sistemática, que llegan a la conclusión de que las dos principales causas de Edentulismo son la caries y la enfermedad periodontal, siendo la caries predominante en edades tempranas y la enfermedad periodontal en edades avanzadas.

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Causas de

Haddad

Murray

Jordania

Ontario

Touré

Byahatty

Dakar

Lybia

Ong

Crysanthak

Danielso

opoulus

n

Singapore

Grecia

Edentulismo

Nigeria

n=582

Enfermedad

n=6134

n=119

n=8514

n=1276

n= 1018

33.40%

35.9%

40.3%

34.42%

35.8%

32.1%

45.0%

Caries

27.60%

28.9%

24.5%

55.9%

35.4%

45.6%

32.6%

Otras

39.00%

35.2%

35.2%

9.68%

28.8%

22.3%

22.4%

Periodontal

Fuente: Sistematización propia.

5.4.2.- Pérdida dentaria: En cifras de OPS

(3)

las personas de 60 años a más tienen en

promedio entre 19 y 27 piezas con experiencia de caries de las cuales el 80% son extraídas o con indicación para extracción, es decir entre 16 y 24 piezas perdidas, lo cual implica un grado severo de caries (más de 14 piezas cariadas) (4) CPOD

Piezas

comunitarios

Perdidas

Venezuela

19.11

16.2

Brasil

27.21

23.8

Costa rica

26.1

22.9

Chile

24.8

20.2

Fuente: R. Mariño Bol Oficina Sanit Panam 116(5), 1994

(3)

5.5.- FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS.

1.- Estilos de vida: (3)  Enfermedad periodontal, caries dental, traumatismos. (5)  Hábitos de vida . 

   

Otras condiciones (Niveles de educación inferiores (OR= 1,61);Haber recibido Terapia de Radiación ( OR=4,49); Ser Fumador ( OR= 4,82);Diabetes (OR=2,94);Enfermedades Crónicas ( OR=1,82) (6) (7) Factor cultural.- Hábitos y creencias populares. Factor económico y social (8).- La pobreza, pobreza extrema, desempleo y subempleo de la población que genera acceso limitado a los servicios básicos de salud. Políticas públicas sanitarias, de prevención y promoción. Lugar de de Residencia ( urbano- rural) (5)

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2.- Factores hereditarios. El Edentulismo, no es una condición patológica heredable, debido a que es la consecuencia de una enfermedad infecciosa sea esta enfermedad periodontal o caries dental. Sin embargo la intensidad de la reabsorción del hueso en las áreas edéntulas, si corresponde a un factor genético, el cual corresponde al gen que codifica el factor de crecimiento de fibroblastos FGFR1OP2/WIT3.0. Los grados de reabsorción de hueso mandibular son; Tipo I (reborde residual mayor a 21mm) , Tipo II ( reborde residual entre 16 mm a 20 mm), Tipo III (reborde residual de 11 mm a 15 mm), Tipo IV (10 mm o menos). El gen FGFR1OP2/WIT3.0, está asociado a patrones de reabsorción de hueso alveolar tipo IV. VI.

CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS .

6.1.- CUADRO CLÍNICO. 6.6.1.- Signos y Síntomas relacionados.- El paciente apto para prótesis dental parcial removible, ha debido pasar previamente por la adecuación de tejidos (9), es decir no debe tener restos radiculares presentes, no debe tener piezas cariadas presentes, no debe tener piezas con obturaciones en mal estado, se debe partir parte de la situación de una mucosa bucal sana. Se debe tener especial cuidado con las contraindicaciones relativas (9): Pacientes con Proceso alveolar irregular. Pacientes con necesidad de plantía de reborde alveolar. K08.81 Pacientes con necesidad de elevación relativa de rebordes alveolares. Pacientes con Torus mandibular. K10.00 Pacientes con Torus palatino. K10.01 Pacientes con reborde flácido. K06.84 Pacientes con raíces dentales retenidas. K08.3

Al hacer el diagnóstico se debe tener en cuenta que existen contraindicaciones Absolutas: Pacientes con atrofia y reabsorción total de rebordes alveolares. K08.2 Pacientes que rechazan psicológicamente, el uso de prótesis total. Pacientes con radiación terapéutica previa.

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6.2.-DIAGNÓSTICO. 6.2.1.- Criterios de Diagnóstico: Las condiciones en las que está indicada la prótesis parcial removible (con base de resina acrílica) son: a. Cuando la longitud del espacio edéntulo es extensa y no se puede colocar una restauración fija. b. Cuando el reborde residual debe ayudar al soporte de las fuerzas masticatorias. c. Cuando el espacio Edéntulo no tiene pilar posterior. d. Cuando la reabsorción ósea del espacio edéntulo es tan avanzada que una restauración artificial no puede ser colocada en contacto con el reborde residual, creando la necesidad de una encía artificial para el correcto soporte de labios y carrillos. Se debe tener en cuenta la historia médica del paciente, tanto en el estado actual y antecedentes de la salud física y psicológica, la presencia de diabetes por su relación con la tolerancia de los tejidos y comportamiento del hueso alveolar frente a la prótesis. (10) Se debe tomar en cuenta la historia dental del paciente, haciendo hincapié en el motivo de la pérdida de los dientes, ya sea esta por

caries, enfermedad

periodontal

o

traumatismo. Luego se debe hacer el examen oral, con la finalidad de conocer la higiene oral, la permanencia de remanentes radiculares, el examen de los rebordes residuales, examen de la tuberosidad, examen del paladar, examen del suelo de la boca, examen de la lengua, examen de los labios, examen de la oclusión,

examen de los movimientos

bordeantes, examen radiográfico y el examen periodontal. Luego se debe proceder a realizar modelos de estudios, para analizar la oclusión existente, determinar si hay espacios suficientes para los futuros dientes artificiales y analizar el caso y tipificarlo dentro de la Clasificación de Kennedy. (Anexo 1) En términos generales las clases de Kennedy que son óptimas para recibir el tratamiento con prótesis parcial removible de base de resina acrílica son: CLASE II en todas sus modificaciones, CLASE III en todas sus modificaciones, CLASE IV y CLASE I siempre y cuando tenga por lo menos una modificación.

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6.2.2.- Diagnóstico diferencial: Se deben diferenciar claramente los casos que, por sus características, no pueden ser tratados con prótesis parcial removible y deben ser tratados con prótesis fija. Se deben diferenciar claramente de los casos que, por sus características, el aplicar una prótesis parcial removible pueda ser motivo de movilidad de los dientes pilares y por consiguiente el empeoramiento del cuadro. 6.3.- EXAMENES AUXILIARES. 6.3.1.-De Imágenes: 6.3.1.a.- Se sugiere hacer el examen radiográfico periapical: De la porción coronaria de los dientes remanentes, en busca de lesiones cariosas, en busca de

piezas tratadas endodonticamente, para mensurar la proporción corono

radicular de los pilares, en busca de restauraciones defectuosas. De la porción peri dental de las piezas remanentes, en busca de

evidencia radiográfica

de enfermedad periodontal y/o patología ósea, para mensurar la calidad del hueso circundante de las piezas pilares. 6.3.1.b.- Se sugiere hacer el examen radiográfico panorámico: En busca de remanetes radiculares, para mensurar la reabsorción del reborde alveolar, en busca de patología intraósea, en busca del síndrome de Kelly, 6.3.2.- De exámenes especializados complementarios (11).- Se sugiere hacer estudio de modelos, en articulador semiajustable, para

verificar la oclusión habitual, el contacto

retrusivo, el movimiento protrusivo, el movimiento de lateralidad. De igual forma se recomienda hacer el estudio con paralelígrafo, a fin de determinar el eje de inserción y una primer diseño preliminar, de la futura prótesis. 6.4.-MANEJO SEGÚN EL NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA. 6.4.1.- Medidas generales. - La elaboración de Prótesis Parcial (de Base Acrílica) es realizada por el cirujano dentista en los siguientes niveles de atención (I-1; I-2;1-3; I-4; II-1).

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6.4.2.- Terapéutica.- Los propósitos de la prótesis parcial removible son (10): a.- Preservar los dientes remanentes y las estructuras de soporte. b.- Remplazar los dientes perdidos y sus estructuras vecinas. c.- Restaurar la masticación, la estética y la fonética. Se debe abordar al paciente Edéntulo parcial, mediante el siguiente procedimiento que consta de 6 sesiones clínicas obligatorias y una sesión opcional.

SESIÓN 1.- Diagnóstico e Impresión primaria. a.- Se hace la evaluación intra oral del paciente, en caso de ser un paciente candidato a rehabilitación con prótesis parcial se pasa al siguiente punto, en caso de tener alguna contraindicación relativa, se le refiere a la atención necesaria y si tiene alguna contraindicación absoluta, se le explica su condición. Si el paciente está en condiciones óptimas, se procede a hacerle firmar el consentimiento informado. b.- Se hace la adaptación de las cubetas para desdentado y se realiza la impresión primaria de los tejidos, utilizando una porción de Alginato por maxilar. b.1.- Para el maxilar inferior.- Durante la impresión se le pide al paciente que cierre un poco la boca,

luego que saque la lengua adelante, que la desplace a la

derecha a la izquierda, luego que meta la lengua a la boca y que toque el paladar con la misma. Verificar que la impresión copie el fondo de surco, la zona hamular (retromolar) y los frenillos. b.2.- Para el maxilar superior.- Durante la impresión se le pide al paciente que cierre un poco la boca. Verificar que la impresión copie el fondo de surco, los frenillos y la papila palatina.

c.- Realizar el vaciado del modelo primario, con yeso piedra, luego del fraguado del yeso, desmoldar y marcar en el modelo en yeso, la línea del límite de la futura cubeta individual. Se hace el primer diseño tentativo de la futura prótesis, indicando los lugares donde se deben realizar, preparación dentaria para apoyos oclusales y de ser necesario desgaste proximales para ayudar al eje de inserción.

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Enviar al laboratorio dental y solicitar la realización de cubeta individual parcialmente aliviada.

SESIÓN 2.- Impresión de Trabajo. a.-

Se acondiciona la cubeta individual, parcialmente aliviada, recortando las

zonas de movilidad de los frenillos, se desgastan los puntos que ejercen presión en la mucosa.

b.- Adicionar los tejidos dentarios, realizando los lechos para apoyos oclusales y desgastes proximales de ser necesarios.

c.- Utilizar material de impresión de mediana densidad (alginato o silicona de condensación) para hacer la impresión de trabajo, de los tejidos en función dinámica. El objetivo es tener una impresión sin burbujas ni grumos.

e.- Enviar al laboratorio dental , la impresión (vaciada con yeso piedra extraduro) , para la obtención del modelo definitivo, placa base y el/los rodete/s.

SESIÓN 3.- Registro de la relación intermaxilar. a.- Colocar las bases de las prótesis dentales en los rebordes alveolares del paciente, permitirle que se familiarice, con los aparatos. b.- Verificación del paralelismo del plano oclusal con el plano de camper. c.- Determinar la Relación Vertical mediante la utilización de la técnica

de la

deglución (12), posición habitual, fonación y consideraciones de autopercepción del paciente (13). d.- Verificar el contorno del rodete superior e inferior, con respecto al posicionamiento de tejidos blandos. Se marcan en el rodete, la línea media, línea de la sonrisa, distancia entre caninos. e.- Determinar la relación Céntrica, se puede usar cualquiera de las siguientes técnicas: “Cheen Point”, bi manual o la técnica (14).

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f.- Determinar la relación horizontal.- revisar los contornos de los rodetes, logrando una relación adecuada entre ellos idealmente se debe lograr un over jet de 1mm a 2mm. (En pacientes de clase II y clase III, se debe ajustar a la condición del paciente). g.- Finalmente se registra la relación intermaxilar, en posición de relación céntrica, mediante la utilización de pasta zinquenólica, se traslada este registro a los modelos de yeso y se envía el caso al laboratorio para su debido montaje y enfilado, indicando, color y forma de los dientes teniendo en cuenta la condición del paciente.

SESIÓN 4.- Prueba del Enfilado de Dientes. a.- Se realiza la prueba de los dientes enfilados. Revisando la línea media, la relación de contorno y la máxima intercuspidación. b.- Se corrigen las imperfecciones y se envían las bases al laboratorio dental, luego se solicita el procesado y pulido de la prótesis.

SESIÓN 5.- Instalación de la Prótesis Terminada. a.- Se corrigen los puntos de excesiva presión e imperfecciones del pulido de la prótesis, hasta que la prótesis se pueda colocar sin dolor. b.- Se debe prestar especial atención al soporte, retención y estabilidad de la prótesis. c.- Se verifica que todos los frenillos se muevan con total libertad. d.- Se verifica y ajusta la oclusión. e.- Se instruye al paciente, en el uso progresivo de la prótesis y la dieta blanda los primeros días, las precauciones que debe tener y también en el aseo de la misma, que serán entregadas por escrito. Se cita al paciente al control y pruebas complementarias.

SESIÓN 6.- Primer Control. a.- A las 24 horas de uso de la prótesis dental parcial, se debe examinar al paciente en busca de enrojecimiento de la mucosa, puntos de presión, ardor de la

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mucosa, evidencia de mordidas en carrillos o lengua, presencia de reflejo nauseoso y sobre extensión de la base de la prótesis. En caso de encontrar estas entidades patológicas, se procede a su abordaje. b.- Se debe valorar el cumplimiento de los objetivos específicos de la presente guía. (Capacidad masticatoria, fonación y el efecto psicológico del uso de la prótesis dental). c.- Salvados estos puntos, el paciente se considera rehabilitado y se le da de alta. Caso contrario se le cita por una vez más. SESIÓN 7.- Segundo Control. (opcional) a.- A los 7 días del uso de la prótesis dental parcial, se debe examinar al paciente en busca de enrojecimiento de la mucosa, puntos de presión, evidencia de mordidas en carrillos o lengua. b.- Se debe valorar el cumplimiento de los objetivos específicos de la presente guía. (Capacidad masticatoria, fonación y el efecto psicológico del uso de la prótesis dental). c.- Salvados estos puntos, el paciente se considera rehabilitado y se le da de alta. Caso contrario se le cita por una vez más y se realizan los procedimientos descritos para la Sesión 7.

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Diagrama de las Sesiones Clínicas. MOMENTOS CLÍNICOS C1.- SESION 1

C2.- SESION 2

C3.- SESION 3

C4.- SESION 4

C5.- SESION 5

RRHH

Cirujano Dentista

Cirujano Dentista

Cirujano Dentista

Cirujano Dentista

Cirujano Dentista

C6.-SESION 6 C7.- SESION 7 (opcional) Cirujano Dentista

Instrumentos

Espejo bucal, explorador y pinza angulada, cubeta para desdentado, taza de goma. Espátula para yeso.

Espejo bucal, cubeta individual parcialmente aliviada, taza de goma, espátula de cemento, platina de vidrio, mechero, encendedor.

Plano de fox, Espejo bucal, lecrón, espátulas: lecrón, mechero, espejo facial, mechero, encendedor, espátula n° 7. platina de vidrio.

Piedras montadas rosadas, micro motor.

Espejo bucal, micro motor piedras montadas.

Materiales

Gorro, guantes, mascarilla, Gorro, guantes, mascarilla, Alginato o silicona de campo de papel, alginato, condensación, yeso extra yeso piedra, lentes duro, vaselina, lápiz bicolor. protectores

Gorro, guantes, mascarilla, Vaselina, cera base, pasta zinquenólica, lentes protectores

Gorro, guantes, mascarilla, Gorro, guantes, mascarilla, Gorro, guantes, mascarilla, Papel de articular, lápiz Cera base, alcohol, lentes ,Papel de articular, lápiz dérmico, lentes protectores protectores. dérmico, lentes protectores

Diagnóstico, Procedimiento

Impresión estática de los tejidos.

Impresión funcional de los tejidos.

Registro de las relaciones intermaxilares.

Producto

Modelo de estudio.

Modelo definitivo

Prueba de enfilado y articulado de dientes.

Instalación y ajustes de prótesis.

Primer y segundo control.

Rodetes Dientes correctamente interrelacionados listos enfilados y articulados para montaje.

Prótesis Instalada.

Paciente rehabilitado con prótesis parcial.

Estabilidad del registro Dientes correctamente Intermaxilar. enfilados y articulados.

Prótesis instalada con, retención estabilidad y soporte.

Cumplimiento de los objetivos específicos de la presente guía.

Verificar que se copie el fondo de surco y los frenillos. Control de calidad.

Verificar la copia nítida de En el superior. La papila todas las estructuras anatómicas. palatina. En el inferior. Los frenillos, la zona hamular o retromolar.

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6.4.3.- Efectos adversos colaterales del tratamiento y su manejo. En caso de que el paciente presente enrojecimiento de la mucosa, que está en contacto con la base de resina acrílica, se debe proceder a abordar este signo, primero como una reacción irritativa por presión excesiva y si después de este abordaje , la lesión no remite, se debe tratar como una reacción alérgica al monómero de acrílico. 6.4.4.- Signos de alarma a ser tomados en cuenta. Lesiones en el carrillo, la lengua o la mucosa, que aparecen después de la instalación de prótesis parcial, debe descartarse neoplasias. 6.4.5.- Criterios de Alta. Al examen clínico se debe ir

en busca de enrojecimiento de la mucosa, puntos de

presión, ardor de la mucosa, evidencia de mordidas en carrillos o lengua, presencia de reflejo nauseoso y sobre extensión de la base de la prótesis, en ausencia de estas entidades se considera que hay silencio clínico. A la anamnesis el paciente debe referir una mejora en la capacidad masticatoria y en la fonación. Asimismo debe referir que la prótesis ingresa y sale de manera pasiva. 6.6.6.- Pronóstico. Los pacientes tratados con prótesis parcial removible (de base acrílica), tienen buen pronóstico cuando corresponden a las clases II, III y IV de Kennedy. Los pacientes de clase I tiene regular pronóstico, salvo en el caso que el caso corresponda a alguna modificación, debido a que los casos de clase I sin modificación, reciben gran cantidad de fuerzas diagonales en los pilares, lo que podría ocasionar la inflamación del periodonto y la posterior movilidad de esta pieza. 6.5.-COMPLICACIONES No se han reportado complicaciones en la elaboración de prótesis dentales parciales. 6.6.-CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA Se debe hacer la referencia del paciente al nivel III-1, cuando se evidencia que hay patología en la articulación témporo mandibular, para ser evaluado por el cirujano máxilo

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facial. Una vez resuelto el problema articular el paciente debe retornar a su centro de atención de origen. 6.7.- FLUXOGRAMA. FLUJOGRAMA DEL PROCESO CLÍNICO - LABORATORIAL INICIO Consulta Externa (Tamizaje de pacientes)

En que condición se encuentra

Contraindicaciones Relativas

Preparación Quirúrgica del Maxilar

Condiciones Óptimas

Cicatrización

Impresión Estática

Contraindicaciones Absolutas

Instrucción sobre Condición

P1 LBT. Cubetas Individuales

Impresión Funcional

P2 LBT. Bases con Rodetes

Relación Intermaxilar P3 LBT. Enfilado de Dientes

Prueba de Base y dientes P4 LBT. Enfilado de Dientes

Instalación de Prótesis

Pruebas Complementarias

P5 LBT. Optimización

SI

Presenta Molestias NO

Pruebas Complementarias

Paciente Rehabilitado con Prótesis Total

FIN

P1 LBT: Paso laboratorial 1; P2 LBT: Paso laboratorial 2; P3 LBT: Paso laboratorial 3; P4 LBT: Paso laboratorial 4. P5 LBT: Paso laboratorial 5.

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VII.

ANEXO1 Clasificación de Kennedy (10)

Clase I.- Extremo libre bilateral

Clase II.- Extremo libre unilateral

Clase III.- Área edéntula unilateral con pilar anterior y posterior

Clase I mod. 2.-Extremo libre bilateral

Clase II mod. 2.- Extremo libre unilateral

Clase III mod. 2.- Extremo libre unilateral

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ANEXO 1 Clasificación de Kennedy Clase IV.- Extremo libre anterior

Clase IV. No presenta modificaciones.

Reglas de APLEGATE para la Clasificación de KENNEDY: (10) 1.- La clasificación se hace, después de acondicionar todos los tejidos bucales. No deben quedar extracciones pendientes. 2.- El tercer molar no se considera en la clasificación, ya que no se reemplaza. 3.- Solo se consideran los terceros molares en caso que sirvan como pilares. 4.- Algunas veces los segundos molares no son reemplazados y si el antagonista no está presente y tampoco será reemplazado, entonces esta área edéntula, no se considera en la clasificación. 5.- Cuando hay áreas edéntulas adicionales en el mismo arco, las áreas más posteriores comandan la clasificación. 6.- Las áreas edéntulas adicionales, se les consideran “ modificaciones” . Por ejemplo una modificación 2 significa que hay 2 espacios edéntulos adicionales. 7.- La clase IV no tiene modificaciones.

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VII.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.

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