Guía de Práctica Clinica Consumo de Sustancias Psicotropas

 

GUÍA DE PRÁCTICA CLINICA TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOTROPAS CENTRO DE SALUD MENTAL COMUNIT COMU NITARIO ARIO AL ALTO TO LIBE LIBERT RTAD AD Ps. Jorge Cartagena López Encargado de la Unidad de Adicciones

 

NOMBRE Y CÓDI CÓDIGO: GO: TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOTROPAS. CIE 10: DEL F10 AL F19

 

Definición

Son un conjunto de eventos psicopatológicos iniciados con la intoxicación aguda y sus diferentes manifestaciones, y que de modo progresivo pueden concluir en la adicción o dependencia, incluyendo el síndrome de abstinencia e inclusive los trastornos psicóticos inducidos por tales sustancias, así como la comorbilidad médica general, fami fa mili liar ar y so soci cial al re rela laci cion onad adas as..

 

Trastornos mentales y del comportamiento debidos al F10 consumo de alcohol. F11 F1 1 Trastornos mentales y del comporta comportamiento miento debidos al consumo de opioides. F12 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cannabinoides. F13 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sedantes o hipnóticos. F14 F1 4 Tra rast stor orno nos s men menta tale les s y de dell com compo port rtam amie ient nto o deb debid idos os al consumo de cocaína PBC (deri (derivados vados de la hoja de coca)* coca)* F15 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de otros estimulantes (incluyendo la cafeína). F16 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alucinógenos.  –

F 17 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de tabaco. F18 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de disolventes volátiles. F19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de múltiples drogas o de otras sustancias psicotropas.

 

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Etiología

La sustancias sustancias psicotropa que actúa actúa principalm principalmente ente sobre el sistema nervioso central, provocando efectos agudos y crónicos crónicos induciendo en el organismo significativo significativos s cambios bioquímicos, fisiológicos y orgánicos. Predisposición Predisposic ión genético/heredita genético/hereditaria ria y la personalid personalidad ad pre-mórbid pre-m órbida a de parti particula cularr (adol (adolesce escentes ntes y adultos adultos  jóvenes). Factores ambientales, culturales y sociales, que incluyen la disfuncionalidad familiar 

 

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Fisiopatología

El consumo de sustancias psicotropas genera cambios en la neurotrasmisión cerebral, afectando el sistema limbico, área tegmental ventral y diversas áreas de la corteza, desencadenando síntomas y signos característicos de cada sustancia según sea acción sobre los sistemas dopaminergico, serotoninergico, gaba ga bae erg rgiico u otr tro os.

 

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En individuos predispuestos, la intoxicación aguda puede ocasionar alteraciones patológicas más severas, generando trasto tra storno rnos s psic psicóti óticos cos Se desarrolla un acortamiento progresivo de los periodos intercriticos, conduce a nivel neuronal a procesos de neuroadaptación y neur uro osensibili liz zación y la de dem manda obses esiiva del consumo a pesar de problemas personales, familiares y sociales La presentación del síndrome de abstinencia (como expresión del fenómeno de intoxicación crónica) generará la repetición compulsiva del consumo, constituyendo un cuadro clínico de pattol pa olog ogía ía de la vol olu unt ntad ad Se presenta abandono pr pro ogresiv ivo o de sus actividades cotidian ana as Y conducta disfuncional en el seno familia iarr, laboral y social.

 

Epidemiología : •

Las sustanci sustancias as psicotropa psicotropas s de mayor consumo consumo en el país son las de tipo legal: alcohol y tabaco. Para el caso del alcohol, se considera que un 10% de la PEA enfrenta problemas de abuso-dependenc abuso-dependencia ia (variable según región, lugar de residencia y estrato socioeconómico).

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Entre las sustancias ilegales, se ha reportado que un alto porcentaje porcentaje de de la población joven consume cannabinoides, y drogas de diseño. Entre el 0.5 y 1% de la población presenta problemas relacionados con el abuso/dependencia de PBC Clorhidrato de cocaína. (2006)   –

 

FACTORES DE DE RIESGO RIESGO ASOCIA ASOCIADOS: DOS:

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Medio Ambiente Estilos de vida Factores hereditarios

 

CUADRO CLÍNICO 1. LA INTOXICACIÓN AGUDA (F1X.0) Un estado transitorio consecutivo a la ingestión o asimililac asim ació ión n de su sust stan anci cias as ps psic icot otro ropa pas s o de al alco coho holl qu que e  produce alteraciones del nivel de conciencia conciencia,, de la cogn gniici ción ón,, de la pe perc rce epc pció ión, n, de dell esta tad do af afec ecti tiv vo, del  comportamiento o de otras funciones y respuestas fisiológicas fisiológi cas o psicológ psicológicas icas …

 

Diagnóstico •

Dosis de consumo (pudiendo dar efectos diferentes según la dosis, como en el caso del alcohol que varía de efectos estimulantes a depresores).

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Historia previa de consumo El contexto social en el que se produce

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El estado orgánico previo

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Para el alcohol, la intoxicación intoxicación patológica patológica constituye constituye un un cuadro agudo de comportamiento violento a bajas dosis.

 

2. SÍNDRO ME DE DEP DEPENDE ENDENCIA NCIA (F1 X 2) SÍNDROME Son conjunto de manifestaciones fisiológicas, comportamentales y cognoscitivas en el cual el consumo de una droga, o de un tipo de ellas, adquiere la máxima  prioridad para el individuo, mayor incluso que cualquier  otro ti otro tipo po de com ompo port rtam amiien entto de lo los s qu que e en el pa pas sad ado o tuvieron en valor más alto …. La recaída en el consumo de una sustancia después de un  periodo de abstinencia lleva la instauración más rápida de la dependencia

 

Diagnóstico

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Compulsión de consumo

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Incapacidad para controlar el inicio del consumo o detenerlo

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Síndrome de abstinencia característico para cada sustancia

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Tolerancia que lleva al consumo de dosis crecientes (que incluso superan las letales) para producir los efectos deseados. Preferir el consumo abandonando otras fuentes de placer  Consumo persistente aún en presencia de sus consecuencias dañinas en lo orgánico (por ejemplo cirrosis o encefalopatías), familiar o socio laboral.  Acortamiento del periodo intercrítico (entre consumo y consumo) hasta su virtual desaparición en casos severos.

 

3.

EL

SÍNDROME

DE

ABSTINENCIA

(F1X.3)

Es

un conjunto de síntomas y signos generados por la

sus uspe pen nsió ión n del cons nsum umo o pr prol olo ong nga ado de una sus usta tanc nciia. El consumo de la misma no generará los efectos supuestamente gratificantes de la misma, aliviando más bien los efectos desagradables de su ausencia.

 

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Diagnóstico

Forma parte de un cuadro de dependencia, constituido por un conjunto de síntomas y signos que se presentan al suspender el consumo prolongado y a dosis altas de una sustancia psicotropa. Los síntomas son característicos de cada sustancia pudiendo ser orgánicos (tremor, sudoración sudoración,, convulsiones, convulsion es, taquicardia, trastornos digestivos) y psicológicos (ansiedad, depresión). psicológicos Pueden aparecer en forma tardía en presencia de estímulos condicion condicionados. ados.

 

 

Etapas

Experimental u ocasional

Habitual

Adictiva

Características  

Si encuentra la

 

Busca consumir

 

consumir

ocasión consumo

Frecuencia y modalidad de consumo

   

Periodos intercriticos largos

 

Justificación del consumo

Necesita

 

Características comportamentales

Acortamiento de periodos intercriticos

Gradual incorporación a la red social de consumo

Presencia de tolerancia y síndrome de abstinencia   Derivadas de la necesidad compulsiva de consumo.

 

Problemas familiares y

Quiebra de reglas y normas de

sociales por el consumo

funcionamient o familiar y

   

social  

EXAMENES AUXILIARES6

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La presencia presencia metabolit metabolitos os de las sustancias sustancias psicotropas psicotropas en aliento (alcohol), orina (cocaína, PBC, THC) y sangre (opiáceos, barbitúricos, sedantes, drogas del diseño), en indicativo de intoxicación aguda. Perfil hepático (GGTP,TGP, TGO, PA) para determinar (daño y severidad) en los casos de dependencia. Neuroimágenes para la detección de secuelas en casos severos de dependencia. Exámenes complementarios propios de otras patologías asociadas con el comportamiento del consumidor (ETS, Tuberculosis, etc). Evaluaciones de laboratorio de rutina (hemograma, examen de orina, radiografía de tórax) *Psicometría: o o o

o o

  Alcoholismo Alcohol ismo : test AUDIT, CAGE.   Dependencia al al tabaco: test de Felgustrom.   Abuso dependencia a sustancias: entrevista neuropsiquiatrica MINI DSM IV. IV. La Structured Clinical Interview for DSM-IV, Axis Axis I y II Disorders (SCID-I yII )   Funcionalidad familiar: APGAR familiar. familiar.   Depresión y ansiedad: tests de Hamilton.

 

MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

 

NIVEL I-1

Objetivos: a.- Ident Identifica ificación ción de casos de uso, abuso abuso y dependencia dependencia a través de: Casos directos (pacientes intoxicados) o o

Casos indirectos (por accidentes, maltrato y violencia)

b.- Promo Promoción ción y prevención prevención acerca de la problemática problemática derivada derivada del uso de psicotropicos. c.- Motiv Motivación ación de los pacientes pacientes para incorporarse incorporarse al programa. programa. d.- Contr Control ol de los casos referidos referidos por el nivel nivel superior. superior. e.- Refer Referencia encia de casos casos a niveles de mayor compleji complejidad. dad. f.- Pro forma de Reducción Reducción de daños (evitar contagio contagio parental, parental, ETS/VIH, tuberculosis, planificación familiar en consumidores, prevención del suicidio y violencia familiar).

Modalidades de Atención • •

Consejería individual y grupal. Charlas informativas y educativas.

 

NIVEL I (2, 3, 4: sin médico psiquiatra)

Objetivos: a.- Dete Detecci cción ón precoz precoz de casos casos b.- Moti Motivac vación ión de pacientes pacientes para para incorporars incorporarse e al tratamiento. c.- Desintox Desintoxicación icación de casos casos leves y moderados. moderados. d.- Manejo individual individual y grupal de casos de abusadores abusadores y habituales. e.- Refe Referenc rencia ia de casos casos más severos severos a niveles niveles de mayor complejidad. f.- Prog Programa rama de redu reducció cción n de daño daños s

 

Modalidades •

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Utilización de psicofármacos para la desintoxicación de casos leves y moderados: se recomienda el uso de tranquilizantes menores (de preferencia prefer encia benzodiaz benzodiazepinas epinas de vida media larga). Puede utilizarse ocasionalmente tranquilizantes mayores en casos de urgencia, con derivación inmediata a niveles de mayor capacidad resolutiva (de preferencia neurolépticos que permitan el control de la agitación psicomotriz o cuadros alucinatorios / psicóticos) Se recomienda el manejo de antidepresivos de preferencia IRSS, en casos no complicados que lo requieran. Se pueden utilizar medicamentos medicamentos disuasivos (disulfiram (disulfiram (no se encuentra en petitorio nacional), metronidazol), en los pacientes contrasrefe contra sreferidos ridos de niveles de mayor complejidad complejidad.. Psicoterapia individual: a nivel de consejería. Psicoterapia grupal: a nivel de consejería. Psicoterapia familiar: a nivel de consejería

 

NIVEL II-2 (con Servicio de Psiquiatría)8

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Objetivos:

a.- Detección y selección selección de casos a ser incorporados al programa. b.- Progr Programa ama de motivac motivación ión para incorp incorporars orarse e al tratamiento12. c.- Programa de tratamiento tratamiento y rehabilitac rehabilitación ión para adictos no complicados, en diversas modalidades. d.- Progr Programa ama de desintoxic desintoxicaci ación ón con internami internamiento ento.. e.- Progr Programa ama de segu seguimie imiento. nto.

 

Modalidades:

Manejo psicoterapéutico / psicofarmaco psicofarmacologico logico:: o

o

o

o

o

Para el síndrome de abstinencia, según severidad de éste, se utilizara desde un abordaje psicoterapéutico (por ejemplo técnicas de relajación, bloqueo de pensamiento), hasta el uso de psicofármacos (tranquilizantes mayores y menores) En caso de presentarse apetencia de consumo (craving), podrán utilizarse igualmente técnicas de psicoterapia y psicofármac psicofármacos os (de preferencia combinarlas). En caso de comorbilidad psiquiátrica: el manejo de los psicofármacos se ajustara al cuadro especifico (ejemplo en pacientes con trastornos afectivos, podrán utilizarse estabilizadores del animo, sales de litio 12, antidepresivos12 y antipsicotic antip sicoticos os de preferencia preferencia atípicos. Los casos casos de alcoholism alcoholismo o pueden pueden ser manejados manejados con con naltrexona naltrexona (No se encuentra en petitorio nacional) (se recomienda 50 mg / día), disulfiram12 (250 a 500 mg / día. Los casos de de adicción a nicotina pueden manejarse )con Bupropion (no se encuentra en petitorio nacional) (150 mg / día) entre otras opciones

 

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Tratamiento medico integral de otros trastornos concomitantes. Psicoterapia individual11 con énfasis en la motivación, áreas de la personalidad comprometidas, y de la conducta adictiva*. Psicoterapia grupal11 orientada a la generación de grupos de autoayuda13. 11 Psicoterapia familiar 11 Generación de redes de soporte social. Seguimiento. Generación de redes de derivación, referencia y coordinación con otros equipos terapéuticos. *Son recomendables 15,16,17,18,19,20 los enfoques cognitivo conductual y sistémico Los programas serán evaluados con indicadores de proceso, resultado e impacto en forma periódica (se recomienda semestral, anual y al finalizar el mismo).

 

Etapas de intervención 12

1.- Des Desint intox oxic icaci ación ón . 2.-Manejo del síndrome de abstinencia. Ambos Ambos de duración variable según tipo de droga y modalidad de consumo. 3.-Estabilización 3.-Estabiliza ción y rehabilitaci rehabilitación ón (aproximadamente 6 meses) 4.- Reinserción socio laboral (de (de 2 a cuatro cuatro meses meses))21 5.- Seguimien Seguimiento to (incluye (incluye prevención prevención de recaídas) entre dos a 5 años.

 

Criterios de Inclusión

1.- pacientes en etapa etapa de abuso y dependenci dependencia a precoz. 2.- paci paciente entes s con motivaci motivación ón al tratamient tratamiento o22,23. 3.- paciente con residencia residencia permanente en la jurisdicci jurisdicción. ón. 4.-Pacientes en condiciones de ser manejados ambulatoriamente. 5.- Existenci Existencia a de redes de apoyo (familiar y social).

 

Criterios de exclusión y separación.

1.- Complicac Complicaciones iones psiquiátric psiquiátricas as y medicas severas. 2.- Mas de tres recaídas recaídas severas durante el tratamiento. tratamiento. 3.- Inc Incump umplim limimi imient ento o del contra contrato to terapéut terapéutic ico. o. 4.- Con Conduc ducta ta delicti delictiva va.. 5.- Pro Proble blemas mas legal legales. es.

 

Criterios de referencia

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 Aparición o emergencia emergencia de complicaciones complicaciones psiquiátricas severas. Emergencia de complicaciones medicas severas. Si ante las recaídas el equipo terapéutico considera que el paciente paciente debe recibir atención atención de mayor complejidad. complejidad. (por ejemplo internamiento prolongado o comunidad terapéutica) Comorbilidad psiquiátrica severa limitante (ejemplo Korsakofff alcohóli Korsakof alcohólico, co, psicosis residual)24 Otros a criterio del equipo multidisciplinario (por ejemplo disfunci disf uncional onalidad idad famil familiar iar severa, ETS comp complic licada) ada)

 

Nivel I I I Par ara a la at aten enc ción de tr tra ast stor orno nos s adi dic cti tiv vos con ons sider erar arem emos os:: 1.-- Ho 1. Hosp spit ital ales es es espe peci cial aliz izad ados os.. 2.-- In 2. Inst stit itut utos os es espe peci cial aliz izad ados os.. 3.- Comunidades terapéuticas requisitos de infraestructura, terapéutico.

profesionalizados, con programa y equipo

 

Objetivos: a.- Gene Generar rar modalidad modalidades es de atención atención especializada especializada a

la problemática relacionada al consumo de sustancias psicotropas, del mas alto nivel terapéutico y de complejidad, para los cuadros adictivos severos con complicaciones y comorbilidad. b.- Servi Servirr como centro centros s de referencia referencia para para los niveles niveles de menor complejidad. c.- Prop Proporcio orcionar nar apoyo apoyo y asesoría asesoría a otras modalida modalidades des terapéuticas. d.- Invest Investigació igación n de nuevas nuevas moda modalidade lidades s de psicoterapia y psicofármaco terapia.

 

Modalidades

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Internamiento prolongado, bajo la modalidad clínica

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Internamiento prolongado mediante la modalidad de 27

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comunidad terapéutica . Programas de internamiento de modalidad intermedia que asocia tratamiento ambulatorio con internamiento parcial.

 

Las etapas de intervención, tratamiento y rehabilitación corresponden a:

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Modelo específico adoptado por cada institución. Criterios de género, edad, comorbilidad asociada. Tipo de sustancia a ser abordada por el programa Tipo especifico.

 

Requerimientos •

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Equipo multidisciplinario, con entrenamiento y especialización especializ ación en trastornos adictivos. Infraestructura: o o

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 Ambientes apropiados apropiados para psicoterap psicoterapia, ia, terapia recreativa y terapia ocupacio ocupacional. nal.

Equipamiento: o o

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 Ambientes de hospitaliz hospitalización ación adecuados. adecuados.

Camas clínicas. Laboratorio (con equipamiento para metabolitos de drogas y monitorización)

Servicio de nutrición y apoyo logístico.

 

FLUXOGRAMA FLUXOGR AMA / ALGO ALGORIT RITMO MO POR  NIVELES DE ATENCIÓN Y RESOLUCIÓN

 

 Nivel I-1 (Sin Médico)

 

 Nivel 2,3,4. (con médico)

 

 Nivel II- 1 (sin medico psiquiatra)   Triaje

Casos complicados

Detección de casos de adicción precoz .

Programa de intervención breve para abusadores (promedio de 3 a 6 meses un mínimo de 12 sesiones)

Control y seguimiento

Desintoxicación de casos leves, moderados y poca severidad

Reducción de la demanda

Paciente con evolución desfavorable, Complicaciones asociadas al uso de psicofármacos. Comorbilidad psiquiátrica. Disfuncionalidad familiar severa. Comorbilidad psiquiátrica complicada. Disfuncionalidad familiar severa.

Referencia / contrarreferencia a nivel de mayor

complejidad

 

 Nivel II-2 (con servicio de psiquiatría)  

Flujograma

Caso

Detección y selección

complicad o

de casos

Programa de incorporarse al tratamiento.

Criterios Inclusión

motivación

pacientes en etapa de abuso y dependencia precoz, motivados tratamiento, residencia permanente con en la jurisdicción. Pacientes en condiciones de mane ados ambulatoriamente. ambulatoriamente.  

p

Criterios de exclusión y separación.

Complicaciones psiquiátricas y medico severas. Programa de desintoxicación con internamiento.

Programa de tratamiento y rehabilitación complicados, en diversas modalidades.

Mas de tres recaídas severas durante el tratamiento. Incumplimiento del contrato terapéutico. Conducta delictiva. Problemas legales 

para

adictos

P ro rogram ama a de se g gu uim imie ien n

Emergencia de complicaciones medicas psiquiátricas severas. Recaídas. Comorbilidad psiquiátrica severa disfuncionalidad familiar severa,

Referencia / contra referencia a / de nivel de mayor

ETS complicada

complejidad

 

 Nivel III

 

Flujograma

Recepción de pacientes derivados de niveles I y II

Internamiento prolongado, en la modalidad clínica. Internamiento prolongado mediante en la modalidad de comunidad terapéutica. Programas de internamiento de modalidad intermedia que asocia tratamiento ambulatorio con internamiento parcial.

Referencia y contrarreferencia para seguimiento a

Casos captados directamente

Investigación modalidades de psicoterapia y psicofármacotera  

Alta con programa de seguimiento

nivel II, I.