Guia de Electrocardiografia Basica

 

 

Electrocardiografía básica CURSO TEORICO-PRÁCTICO Promo 75 Medicina UCLA | Curso de EKG | 2019

 

INDICE

ACTIVACIÓN NORMAL DEL CORAZÓN

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  BASES ELECTROFISIOLÓGICAS DE LA ACTIVIDAD CARDÍACA     DIFERENCIAS ENTRE CÉLULAS CARDÍACAS AUTOMÁTICAS Y NO

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AUTOMÁTICAS.

  CONCEPTOS BÁSICOS DEL DÍPOLO Y DE VECTOR.   SISTEMA DE CONDUCCIÓN DEL CORAZÓN   ACOPLAMIENTO Y CONTRACCIÓN.

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CICLO CARDIACO

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  SÍSTOLE VENTRICULAR     DIÁSTOLE VENTRICULAR  

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BASES DE LA ELECTROCARDIOGRAFÍA   PAPEL DE REGISTRO, VELOCIDAD DEL PAPEL, ONDAS DE CALIBRACIÓN.    DERIVACIONES ESTANDAR, DE MIEMBROS Y PRECORDIALES.   PASOS PARA LA REALIZACIÓN DE UN EKG

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ONDAS, SEGMENTOS E INTERVALOS EN UN ELECTROCARDIOGRAMA. PAG 15 PAG 18 RUTINA DE LECTURA Y ANÁLISIS DE UN EKG   RITMO   CÁLCULO DE FRECUENCIA CARDIACA   INTERVALO PR   COMPLEJO QRS   CÁLCULO DEL EJE ELÉCTRICO DEL CORAZÓN. CAUSAS DE DESVIACIÓN DEL EJE ELÉCTRICO A LA DERECHA E IZQUIERDA.   CÁLCULO DEL QT (REAL Y CORREGIDO)   DESCRIPCIÓN DEL TRAZO     

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TRASTORNOS DEL RITMO CARDIACO MÁS FRECUENTES.

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TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN AURICULO-VENTRICULAR

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TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN INTRAVENTRICULAR

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CRECIMIENTOS DE CAVIDADES.

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ISQUEMIA, LESIÓN Y NECROSIS.

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 ACTIVACIÓN NORMAL NORMAL DEL CORAZÓN CORAZÓN BASES ELECTROFISIOLÓGICAS ELECTROFISIOLÓGICAS DE LA ACTIVIDAD CARDÍACA Las células cardíacas se caracterizan por presentar las siguientes propiedades electrofisiológicas: CRONOTROPISMO O AUTOMATISMO: Es la capacidad del sistema automatizado para generar sus impulsos eléctricos. El ritmo normal del corazón se origina en el nodo sinusal (Marcapaso natural). DROMOTROPISMO O CONDUCTIBILIDAD: Es la propiedad de trasmitir o conducir un impulso eléctrico, lo cual se hace por el sistema automatizado. BATNOTROPISMO O EXCITABILIDAD: Es la respuesta normal del miocárdio auricular o ventricular a un estímulo proveniente del sistema automatizado o fuera del mismo (Aurícula o ventrículo). INOTROPISMO O CONTRACTILIDAD: Es la capacidad mecánica mediante la cual las fibras miocárdicas se contraen una vez estimuladas eléctricamente. Diferencias entre el potencial de acción de una célula miocárdica no automática y una célula automática y/o de conducción: En la figura 1 que a continuación se muestra se puede observar el potencial de acción de una célula automática y de una célula no automática o de contracción y las diferentes diferencias en sus potenciales de acción. Figura 1:

En la tabla 1 podemos observar las claras diferencias y respuestas entre una célula miocárdica automática y una célula miocárdica no automática: El potencial de reposo transmembrana es de -90mV en una célula no automática y de -60mV en una célula automática. El nivel umbral de disparo de la célula no automática es de 70mV y de una célula automática es de -60mV. La fase 0 de ascenso de una célula no automática es rápida y alcanza entre +20 a +40mV mientras que la fase 0 de una   PÁGINA 2

 

célula no automática es más baja (-55mV). Está respuesta es mediada por canales rápidos de sodio en las células no automáticas mientras que en las células es mediada por canales lentos de calcio. La célula automática no tiene contractilidad ni excitabilidad, sólo tiene automatismo y conductibilidad, al contrario de la célula no automática que básicamente tiene contractilidad. La célula no automática tiene fase 4 estableyeluego isoeléctrica mientras que la célula no lo es de sino que es descendente ascendente y tiene relación conautomática canales especiales potasio. Tabla 1. Diferencia entre células miocárdicas y células automatizados

En la figura 2 se muestra un potencial de acción de una célula miocárdica no automática y su relación con el electrocardiograma de superficie y se evidencian los diferentes movimientos de los iones sodio, calcio y potasio en las diferentes fases del potencial de acción 0, 1, 2, 3 y 4 (Figura 2).

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En la figura 3 se puede observar los diferentes cambios en la polaridad de una célula cuando se realiza una estimulación eléctrica pasando de un estado de negatividad total intracelular (debido a altas concentraciones de potasio) hasta una total despolarización despolarizaci ón celular (Entrada importante de sodio y salida de potasio) cuando se carga totalmente positiva, yendo como se ve en la figura la despolarización de lado izquierdo hacia el lado derecho lo cual crea un vector de despolarización. Gracias a la bomba de sodio-potasio los iones sodio y potasio vuelven a su equilibrio y comienza la repolarización que es lo invertido a la despolarización. Figura 3

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Cuando se coloca un electrodo para evaluar el sentido de la despolarización se comienza el concepto del Dípolo, que significa que hay 2 polaridades. Se recuerda además el concepto del Vector, que es negativo en su cola y positivo en su punta. En la figura 4 se muestra la despolarización y repolarización de miocardio en sus diferentes regiones regiones del corazón: epicardio, endocardio, endocardio, pared ventricular ventricular miocardio  y septum interventricular. interventricular.

Figura 4

El sistema de conducción del corazón está corazón está formado por: (Figura 5) _ Nodo sino auricular (Marcapaso natural del corazón, situado en la cara posterior de la aurícula derecha cerca de la desembocadura de la vena cava superior y que tiene una frecuencia de disparo entre 60 y 100 latidos por minuto). mi nuto). _ Haces internodales (anterior, medio y posterior y fascículo de Bachman). B achman). _ Nodo Aurículo – Ventricular(Nodo AV). _ Haz de His. _ Rama Derecha del Haz de His. _ Rama Izquierda del Haz de His. _ Sub-división anterior y posterior del Haz de His. _ Fibras de Purkinje.

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Figura 5

El electrocardiograma se refiere al registro de la actividad eléctrica del corazón en la superficie del cuerpo. Así como se puede registrar en la superficie del cuerpo la actividad eléctrica del corazón existe el registro intracavitario de la actividad eléctrica también y es de gran importancia en la actualidad conociéndose como estudio electrofisiológico (ver Fig. 6) Figura 6

 ACTIVACIÓN Y RECUPERACIÓN RECUPERACIÓN AURICULAR: AURICULAR: · Inicia en el nodo sinoauricular, despolariza simultáneamente epicardio y endocardio   PÁGINA 6

 

· Primero la aurícula derecha en la parte superior y termina entre la válvula tricúspide y vena cava inferior a través de los haces internodales anterior, medio y posterior. · Continúa con el tabique interauricular y finalmente la aurícula izquierda en la desembocadura de las venas pulmonares inferiores a través del fascículo de Bachman. · El vector de activación se dirige hacia abajo y a la izquierda y el vector de repolarización es en dirección opuesta, hacia arriba y a la derecha. CONDUCCIÓN POR EL NODO AV: · Permite un retardo fisiológico (de 0,10 segundos) de la conducción para que ocurra primero la activación auricular y luego la ventricular. Esto permite la contracción de ambas aurículas y su aporte al gasto cardiaco sistémico de alrededor de un 25 a 30%. · Garantiza el sentido anterógrado de la conducción. · Actúa como marcapaso subsidiario, con frecuencia entre 40 y 60 por minuto.  ACTIVACIÓN VENTRICULAR: VENTRICULAR: ver Figura Figura 7 · PRIMER VECTOR O SEPTAL: Activa la porción media del septum interventricular del lado izquierdo, se dirige desde izquierda a derecha, de atrás hacia delante y de arriba hacia abajo. Aparece a los 10mseg (0.01seg). · SEGUNDO VECTOR O DE PARED LIBRE: LIBRE: Se continúa hacia toda la masa  ventricular y desde el endocardio al epicardio, se dirige hacia la izquierda, atrás y adelante. Aparece a los 40mseg (0.04seg). · TERCER VECTOR O BASAL: BASAL: Finalmente se dirige hacia las porciones basales y el septum interventricular, y sigue una dirección hacia arriba, atrás y la derecha.  Aparece a los 60mseg 60mseg (0.06seg). Figura 7

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REPOLARIZACIÓN REPOLARIZAC IÓN VENTRICULAR: La onda T es positiva debido a que la repolarización se inicia en epicardio y se dirige al endocardio en contramarcha, debido a: 1.- Presión de la sangre intraventricular sobre el endocardio; 2.- Mayor temperatura a nivel de endocardio y 3.- Mejor irrigación en epicardio. REFRACTARIEDAD REFRACTARIED AD DE LA CÉLULA: Ver Figura 8. a.-Periodo refractario Absoluto: Desde la fase 0 hasta la primera mitad de la fase a.-Periodo 3 del potencial de acción (no se puede producir respuesta celular). Periodo Refractario Relativo: Desde la segunda mitad de la fase 3 hasta el final b.-Periodo b.de la misma (estímulos intensos pueden producir una excitación celular). Fase normalidad o Fase 4: Respuesta normal de la célula. c.-Fase c.-

Figura 8  ACOPLAMIENTO EXCITACIÓN  ACOPLAMIENTO EXCITACIÓN – CONTRACCIÓN CONTRACCIÓN:: Es importante recordar algunos conceptos básicos del acoplamiento excitacióncontracción para ver la importancia de la conductancia de los iones, especialmente el papel que tiene el ión Calcio en este proceso. Figura 9. • El estímulo eléctrico penetra por los túbulos T del sarcolema, para permitir la entrada del calcio. • El calcio se une al receptor de ryanodina de l retículo sarcoplásmico y este libera calcio al citosol. • Aumento del calcio en el citosol provoca la uni ón de este con la troponina T e inhibe la troponina I y se produce el deslizamiento de los filamentos de actina sobre los filamentos de miosina.  Al disminuir el calcio calcio en el citosol se produce la relajación. relajación.

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Figura 9

DESPOLARIZACIÓN Y REPOLARIZACIÓN MIOCARDIO: En la figura 10 se observa el transporte iónico durante la despolarización (Fase 0) y la repolarización (Fases 1, 2, 3 y 4). Ambas constituyen el potencial de acción transmembrana.

Figura 10

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CICLO CARDIACO Clásicamente se ha dividido el ciclo cardiaco en dos fases: SÍSTOLE VENTRICULAR: como resultado de la propagación de la onda de excitación por le endocardio, comienza la contracción de los músculos papilares, que traccionan las valvas atrio-ventriculares y las yuxtaponen, cerrando la vía de entrada de los ventrículos estando la vía de salida también cerrada, se inicia entonces la elevación de la presión dentro del ventrículo, al contraerse la fibra sin alguna modificación en el volumen. No ocurre en esa fase, movilización de sangre, sino una rápida elevación de la presión, este intervalo se conoce como contracción isovolumétrica y isovolumétrica  y tiene por finalidad la apertura de las válvulas semilunares (aortica  y pulmonar). Cuando la presión ventricular supera la presión arterial ocurre una expulsión rápida de la sangre hacia el interior de la luz arterial, seguida luego por lenta en la fase final. Esta última parte de la sístole (expulsión lenta) una expulsión lenta en se acompaña de una disminución de la presión intravenricular, hasta llegar a un nivel de presión inferior a la arterial, cerrándose el orificio semilunar por un movimiento retrogrado de la columna de sangre. DIÁSTOLE VENTRICULAR: VENTRICULAR: la presión intraventricular continúa su descenso por la relajación de la fibra miocárdica, inicialmente sin ninguna modificación en su  volumen interno (relajación isovolumétrica). Cuando cae la presión ventricular por debajo de la auricular, se abren las válvulas auriculovenriculares iniciándose el llenado rápido de los ventrículos. El aumento del volumen provocado por este llenado rápido  rápido  induce una elevación progresiva de la presión intraventricular acercándose las presiones de esta cámara a las auriculares. Los volúmenes auriculares y ventriculares sufren muy pocas modificaciones (hay poco movimiento de sangre). Esta fase se denomina diástasis diástasis..  Finalmente ante la resistencia al la llenado, ocurre contracción ventricular (patada auricular) en la parte final de la diástole, y se completa el llenado  ventricular, reiniciándose el ciclo cardiaco.  cardiaco. 

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BASES DE LA ELECTROCARDIOGRAFÍA Definición de Electrocardiograma.

Un electrocardiograma se define como el registro de la actividad eléctrica del corazón en dos planos: frontal y horizontal. Definición de electrocardiógrafo.

Se le da esta denominación a un aparato que se utiliza para registrar y grabar en una tira de papel milimetrado que corre a velocidad constante, las corrientes eléctricas que se originan en el corazón. MEDICIONES DE TIEMPO Y VOLTAJE EN EL PAPEL DEL ELECTROCARDIOGRÁFO En el papel electrocardiográfico, cada cuadro pequeño representa 0,1 mV de amplitud (vertical) y 0,04 segundo de duración (horizontal) cuando el electrocardiógrafo electrocardiógra fo esta calibrado a 1 cm/mV y a la velocidad de 25 mm/seg.

DERIVACIONES CONVENCIONALES DEL ELECTROCARDIOGRAMA El electrocardiograma (ECG) consta de 12 derivaciones. 6 Derivaciones de miembros (plano frontal). 6 Derivaciones precordiales (plano horizontal).  A continuación se señalan las partes que conforman las derivaciones de los miembros: Derivaciones Bipolares: DI-DII-DIII Bipolares: DI-DII-DIII DI: Registra la diferencia de potencial entre: miembro superior derecho (-) y miembro superior izquierdo (+).   PÁGINA 11

 

DII: Registra la diferencia de potencial entre el miembro superior derecho (-) y el miembro inferior izquierdo (+). DIII: Registra la diferencia de potencial entre el miembro superior izquierdo (-) y el miembro inferior izquierdo (+). Derivaciones Unipolares Registran los potenciales en diferentes puntos ampliados artificialmente. aVR: Miembro superior derecho. aVL: Miembro superior izquierdo. aVF: Miembro inferior izquierdo. Esto llevado al triángulo de EINTHOVEN que es un triángulo equilátero determinado por las raíces de las dos extremidades superiores y la extremidad inferior izquierda tenemos:

Derivaciones Precordiales El electrodo explorador se coloca en la parte anterior del tórax en zonas previamente establecidas,, éstas son: establecidas  V1: 4to espacio intercostal intercostal derecho con línea línea paraesternal.  V2: 4to espacio intercostal intercostal izquierdo con línea paraesternal. paraesternal.   PÁGINA 12

 

 V3: En el punto medio medio comprendido entre entre V2-V4.  V4: 5to espacio intercostal izquierdo con línea medio medio clavicular.  V5: Horizontal con v4 v4 en línea axilar anterior anterior izquierda.  V6: Horizontal con v5 en línea axilar media izquierda. Igualmente existen las derivaciones precordiales derechas: derechas: VIR-V2R-V3R-V4R-V5R V6R. Se obtienen ubicando el electrodo explorador en los puntos contralaterales respectivos definidos para cada una de las precordiales standard.

PASOS PARA REALIZAR UN ELECTROCARDIOGRAMA: 1. Todos los controles del aparato deben estar apagados. 2. El instrumento debe estar puesto a tierra. 3. Conectar el equipo a la red eléctrica de 110 voltios. 4. Encenderlo y esperar el tiempo de precalentamiento o estabilización de los circuitos. 5. Preparar al paciente y explicarle lo relacionado con el examen que se le va a practicar. 6. Acostarlo sobre un diván cómodo, teniendo cuidado que el paciente no toque pared ni objetos metálicos. 7. Explicarle que no se mueva, ni hable y que respire normalmente. 8. Verificar que los electrodos estén limpios. 9. Cuando disponga de pasta electrolítica para ECG, aplíquela sobre el sitio donde  va a colocar los electrodos electrodos y frótela sobre la piel. piel. 10. El sitio de colocación de los electrodos es: RA y LA en ambas muñecas, derecha e izquierda respectivamente, y, RL y LL en la parte interna de ambas piernas (derecha e izquierda), aproximadamente aproximadamente a 10cms. 10cm s. del tobillo. 11. Para las precordiales se coloca el electrodo explorador en:    VI/4to espacio intercostal derecho derecho con línea paraesternal; paraesternal;    V2: sobre el 4to espacio espacio intercostal izquierdo izquierdo con paraesternal;    V3: sobre la media distancia entre V2 y V4; V4;

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espacio intercostal izquierdo con línea línea medio clavicular;    V4 sobre el 5to espacio

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   V5: en la horizontal con con V4 en línea anterior izquierda izquierda    V6: en la horizontal con V5 en la línea axilar axilar media izquierda.

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12. Verificar la colocación de los electrodos en el paciente:        

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RA brazo derecho LA brazo izquierdo. RL pierna derecha. LL pierna izquierda.

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13. Una vez colocados los electrodos en el paciente se conectan al instrumento por medio del cable del paciente. 14. Calibrar a 1 cm/mv por medio del selector correspondiente. 15. Centralizar la aguja (botón de posición), en el papel del ECG. 16. Colocar el botón selector de derivaciones en DI y esperar que la aguja inscriptora se mueva. 17. Mover el botón que hace rodar el papel hasta que se registren por lo menos cuatro complejos. 18. Repetir esta operaciones D2-D3-AVR-AVL-AVF. 19. Mantener durante todo el registro la aguja en posición central. 20. Colocar el electrodo en posición VI de acuerdo a la ubicación antes señalada y el selector de derivaciones en V. 21. Hacer rodar el papel hasta que se registren al menos 4 complejos. 22. Colocar el electrodo precordial en V2-V3-V4-V5 y V6 en sitios señalados antes y hacer rodar el papel para registrar cada una de las derivaciones. 23. Si ha usado crema electrolítica, limpiar bien al paciente y a los electrodos. 24. Colocar nuevamente en marcha el motor, desplazar el papel con la aguja en posición central con el botón selector en neutro y esperar hasta que salga el último complejo registrado. 25. Rotular al ECG de acuerdo a las siguientes instrucciones: Apellidos y nombres, Edad, Sexo, Número de historia, fechas. ONDAS, INTERVALOS Y SEGMENTOS DEL ELECTROCARDIOGRAMA En un ECG normal, se denominan ondas a las deflexiones por encima o por debajo de la línea isoeléctrica y corresponden a eventos eléctricos que se suceden en el ondas P,Q,R,S,T corazón. Las ondas son identificadas por letras; así tenemos, ondas  P,Q,R,S,T y U. La onda P  representa   representa la activación o despolarización auricular. Se visualiza como una onda positiva que antecede al QRS. Se ve en 65% de niños Difásica (+/-) en V1 y en 7% en V2. Debe ser positiva en DI-DII y negativa en AVR, bifásica en VI.,  Amplitud no >2 mm, duración duración no >0,11 seg. seg. El complejo QRS  representa  representa la despolarización ventricular. Está constituido por: 1) la onda Q: es primera negatividad al comienzo y S: que a una positividad; 2) la la onda R: es la positividad del QRS ydel 3) laQRS onda es precede la negatividad   PÁGINA 15

 

precedida por una onda R. La onda Q normal tiene una duración menor de 0,04 segundos (menor a un cuadrado pequeño no grueso en el papel de electrocardiograma) y con una altura menor al 25% de la onda R. Generalmente es  visible en D3, aVR o en ambas. La onda R suele medirse en V5 o V6 y debe medir menos de 25mm en adultos mayores y menos de 30mm en niños y en jóvenes. La onda S suele medirse en V1esó de V2 0,06 y debe tener una menor deque 25mm. La duración normal del QRS a 0,10seg. Es profundidad importante recordar el QRS termina al unirse la onda S con la línea isoeléctrica, punto que se conoce con el nombre de: Punto Jota (J), de importancia cuando se evalúan los supra o infradesniveles del segmento ST. Los complejos QRS pueden tener diferentes morfologías, en las cuales pueden estar incluidas o no todas las tres ondas mencionadas anteriormente.

La onda T   representa la repolarización o recuperación de los ventrículos. Normalmente es asimétrica con su rama inicial lenta. Debe ser siempre positiva en DI y en precordiales izquierdas. En recién nacidos puede ser negativa desde V1 hasta  V4, pudiendo persistir este patrón infantil hasta la adolescencia, aunque habitualmente hacia los 8-10 años se encuentra patrón adulto, es decir, negativas en  V1 y positiva en el resto resto de las precordiales. precordiales. La onda U  en  en oportunidade oportunidades, s, particularmente cuando hay bradicardia sinusal puede observarse otro evento normal en el electrocardiograma y que sigue a la onda T llamada onda U, que representa potenciales tardíos de repolarización ventricular; según algunos representa la repolarización de las fibras de Purkinje. Puede observarse también cuando hay hipopotasemia. Las ondas están separados por segmentos, los cuales normalmente son isoeléctricos. Los segmentos utilizados son: PR: desde el final de la onda P hasta el comienzo del QRS. Tiene poca importancia en el ECG excepto cuando hay supra o infradesnivel del mismo que se relaciona con infartos auriculares.   PÁGINA 16

 

ST: desde el final del QRS (punto J) hasta el comienzo de la onda T. El segmento ST se relaciona con repolarización ventricular. El supradesnivel o infradesnivel del segmento ST se relaciona con ondas de lesión miocárdica como veremos en la unidad de Isquemia, Lesión y Necrosis. intérvalos comprenden Los intérvalos  comprenden ondas y segmentos. Los intervalos más usados son: PR: desde el comienzo de la onda P hasta el inicio del QRS. Se refiere a la conducción

del impulso desde las aurículas hasta el nodo auriculoventricular donde sufre un retraso de 0,1segundos, permitiendo el vaciamiento total de ambas auriculas en su contracción, lo que contribuye aproximadamente con un 25 a 30% del gasto cardiaco sistémico. Su duración normal es de 0,12 segundos hasta 0,20segundos. QT : se refiere a la sístole electromecánica, va desde el comienzo del QRS hasta el

final de la onda T. Su duración depende de la frecuencia ventricular. En general,  valores por encima de 0,44seg se consideran anormalmente largos, cuando la frecuencia ventricular en superior a 60/min. PP: Intervalo entre 2 ondas P consecutivas. RR: Intervalo entre 2 complejos QRS consecutivos.

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RUTINA DE LECTURA Y ANÁLISIS DE UN EKG Es conveniente que la interpretación de un electrocardiograma se realice de forma sistematizada   con objeto de no pasar por alto ningún aspecto que pudiera ser sistematizada importante. Una rutina aceptable sería la siguiente: 1.  Ritmo: En función del lugar de origen de los latidos cardíacos. El normal es el originado en el Nodo Sinusal. Si existen ondas P positivas en D2, D 2, D3 y aVF  y negativas en aVR antes de cada complejo QRS y onda T, esto nos indicaría que el eje de P está entre 0° y 80° lo cual nos confirmaría que estamos ante un Ritmo Sinusal normal. Lo normal es que la frecuencia esté entre 60-100 por minuto. cardíaca. Hay varios métodos para calcular de forma fácil la 2.  Frecuencia cardíaca. frecuencia cardíaca. Entre los más usados tenemos:   Si el ritmo es regular : se divide 1500 entre el intervalo RR (en mm)

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  Si el ritmo es irregular : se toma un intervalo de 3seg, se totaliza el Nº de

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complejos QRS y se multiplican por 20. Pueden tomarse también 2 intervalos i ntervalos de 3 seg consecutivos y se multiplican el nº de complejos QRS por 10.

3 seg   Regla de noble Budin: Memorizar cuanto vale cada raya oscura del papel del electrocardiogramaa y se empieza a contar a partir de la raya oscura que sigue electrocardiogram

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a un complejo QRS que cae exactamente sobre la raya oscura previa. El valor para estas rayas oscuras es: 300, 150, 100, 75, 60, 50, 43, 37, 33

  Tabla de Centisegundos: Medir el intervalo PP o RR en centésimas de

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segundos y llevar a tabla de frecuencia.

 3.  Intervalo PR: Se debe medir la duración del intervalo PR en segundos, el  valor normal es entre 0,12-0,20seg. 0,12-0,20seg. 4.  Complejo QRS: Se debe  debe  evaluar la duración y la morfología del QRS (tomando en cuenta las características anteriormente descritas en el ONDAS, INTERVALOS Y SEGMENTOS DEL apartado de ELECTROCARDIOGRAMA).    PÁGINA 19

 

5.  Cálculo del eje eléctrico del corazón: El eje eléctrico del corazón se puede definir como el vector resultante de las fuerzas eléctricas creadas durante el proceso de despolarización y repolarización. Se puede calcular el eje eléctrico de la despolarización auricular (AP), despolarización ventricular (AQRS), y de la repolarización ventricular (AT).  (AT).  1.  Cálculo del AQRS: Límites normales (0 a +90 grados) Para calcular este eje es necesario recordar las derivaciones del plano frontal.   frontal. Métodos recomendados para determinar el eje eléctrico del corazón: corazón:   a.  Usando DI y AVF: se contabiliza la amplitud positiva y negativa del QRS en dichas derivaciones y el resultado se traslada al sistema de coordenadas. b.  Tomar la derivación en la cual aparezca un complejo isobifásico (igual  voltaje de deflexión positiva que negativa), el eje se encontrará en la perpendicularr a esa derivación. perpendicula

Por ejemplo: isobifásico en DI, la perpendicular es AVF; si AVF, es positiva el eje eléctrico estará en +90 y si es negativa estará en -90. 2.  Cálculo de AP: Se procede igual que para el QRS, pero con la onda P; sus límites normales son 0 a +80 grados.

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CAUSAS MÁS FRECUENTES DE DESVIACIÓN DEL EJE Causas más frecuentes de desviación del eje a la izquierda Bloqueo de la subdivisión anterior de la rama izquierda del Haz de His (BSARIHH), Infarto del miocardio inferior, Enfisema pulmonar, WPW DERECHO, Estimulación de cara inferior del corazón, Hiperkalemia. Causas más frecuentes de desviación del eje a la derecha Hipertrofia ventricular derecha (HVD), Bloqueo de la subdivisión posterior de la rama izquierda del Haz de His (BSPRIHH), Infarto del miocardio lateral alto, Deformidad torácica, WPW IZQUIERDO, Hiperkalemia. Dextrocardia, el bloqueo de la rama izquierda del Haz de His, el crecimiento ventricular izquierdo y el bloqueo de la rama derecha del HAZ de HIS no producen desviación del eje eléctrico del corazón (cabe destacar que la mala colocación de los electrodos puede simular una desviación anormal del eje). 6.  Cálculo del QT real y QT corregido: el QT real  se  se mide desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T, los valores normales son 0,44seg para los hombres y 0,46seg para las mujeres. Para el cálculo del QT corregido  existen varias fórmulas, siendo la más usada la fórmula de Bazett:

Los valores normales del QTc son de hasta 0,39 en hombres y 0,44 en mujeres. 7.  Trazo: Por último se debe indicar si en trazo es Normal o si es patológico, en caso orden:de serlo se deben describir los hallazgos patológicos en el siguiente   PÁGINA 21

 

         

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Trastornos de ritmo. Trastornos de la conducción. Crecimiento de cavidades. Zonas eléctricamente inactivables.

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Trastornos de repolarización Ejemplo del reporte de un trazo:

RS/FC:60lpm/PR:0,16seg/QRS: RS/FC:60lpm/PR :0,16seg/QRS:0,08seg/AQRS+30 0,08seg/AQRS+30º/QTr º/QTr 0,40seg/trazo normal.

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TRASTORNOS DEL RITMO RITMO SINUSAL NORMAL: Es aquel que se origina en el nodo sinusal y se caracteriza en el ECG por: 1. Frecuencia cardiaca entre 60 y 100 x minuto. 2. Eje de p entre 0 y 90º. 3. Onda P positiva siempre en D1, D2 y aVF y siempre negativa en aVR.  

 ARRITMIA SINUSAL SINUSAL REPIRATORIA: Es aquel ritmo generado por el nodo sinusal en el que existe acusada variabilidad del intervalo P-P. Desde el punto de vista electrocardiográfico tiene las siguientes características: 1. Criterios de ritmo sinusal. 2. Variación de intervalos P-P mayor de 0,16 seg entre el ciclo más largo y más corto en una misma derivación. 3. Se relaciona con la respiración (Incrementa la frecuencia cardiaca con la inspiración y disminuyen con la espiración de manera rítmica).

BRADICARDIA SINUSAL:  Variante del ritmo sinusal sinusal con una frecuencia frecuencia cardiaca inferior inferior a 60 x minuto. 1.- Criterios de ritmo sinusal 2.- Frecuencia sinusal menor de 60 por minuto 3.Si la frecuencia sinusal es < 40 por minuto se define como bradicardia sinusal extrema.   PÁGINA 23

 

TAQUICARDIA SINUSAL: Ritmo sinusal a una frecuencia superior a 100x minuto. Sus características en el electrocardiograma electrocardiogra ma son: 1.- Criterios de ritmo sinusal 2.- Frecuencia sinusal superior a 100 x minuto pero menos de 220-edad (en años).

BLOQUEO SINOAURICULAR O SINUSAL: Se reconoce en el electrocardiograma por las siguientes características: 1. El nodo sinusal se activa de manera normal pero hay una falta de propagación. 2. No se despolarizan las aurículas (no hay onda P). 3. La pausa que se produce es múltiplo de la duración del ciclo normal. 

PARO SINUSAL: Se reconoce en el electrocardiograma por las siguientes características: 1. Es una detención súbita del nodo sinusal, que deja de emitir el impulso normal. 2. Hay un fallo de formación del impulso, no de su propagación. 3. Suele aparecer un ritmo de escape más inferior (ritmo de la unión).

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MARCAPASO MIGRATORIO AURICULAR:

Ritmo auricular generado en un foco distinto al nodo sinusal (generalmente cerca del seno coronario). Se caracteriza en el electrocardiograma por: 1. Cambio gradual y temporal de la configuración de la onda P. 2. Intervalo PR igual o más corto que la del PR de los latidos sinusales. 3. Frecuencia cardíaca más lenta que el ritmo sinusal.

LATIDOS ECTÓPICOS: Todos aquellos fenómenos relacionados con actividades electrocardiográficas ajenas al nodo sinusal. Se clasifican en: 1.- Extrasístoles (prematuros) de origen supraventricular (Auricular o en la unión) y  Ventriculares. 2.- Interpolados. 3.- Latidos de escape  1. Extrasístoles: a. Extrasístoles Supraventriculares:  Supraventriculares:  Son despolarizaciones prematuras originadas en las aurículas o la unión AV. Las Extrasistoles Auriculares se caracterizan en el electrocardiograma por lo siguiente: Complejos QRSestá prematuros, de onda formaP, yésta duración semejantes a los Cuando el QRS precedido de es de forma diferente a la normales. de origen   PÁGINA 25

 

sinusal, (suele ser de polaridad invertida) y el PR es más largo al de base. A veces no se ve onda P; otras veces, la P puede estar después del QRS, siempre con polaridad invertida. Hay una pausa compensadora incompleta (aquella (aquella que es menor a la suma de 2 P-P previos).

b .Extrasistolia de la unión: Complejo unión: Complejo QRS adelantado adelantado generalmente estrecho, onda P antes o después del QRS, puede tener intervalo P-R O R-P corto. Su origen puede ser porción alta de la unión: onda P antes del QRS. En la zona media: onda P no visible, o porción nodal: onda P posterior al QRS. Presencia de onda P (-) en D2, D3 y (+) en aVR.

c. Extrasístole ventricular: Complejo ventricular: Complejo QRS adelantado generalmente ancho > 0,12 seg; no va precedido de onda P; cambios secundarios en el segmento ST; onda T polaridad opuesta al QRS. El 1er vector de activación del complejo QRS adelantado tiene polaridad opuesta al QRS del ritmo de base. El ritmo auricular raramente está alterado y es independiente del ventricular. Pausa compensadora completa (aquella que es igual a la suma de 2 p-p previos). Intervalo acoplamiento habitualmente fijo. Las EV pueden ser aisladas, duplas (2 extrasístoles ventriculares continuas) o taquicardia (3 o más extrasístoles), bigeminismo (por cada latido sinusal un ectópico) trigeminismo (2 sinusal, 1 extrasístole).

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2. Interpolados: Se Interpolados: Se originan en tiempo más tardío que una extrasístole y su nombre indica que queda interpuesta equidistante entre 2 complejos normales. Son poco frecuentes y se observan relacionadas con bradicardia sinusal y generalmente son de origen ventricular.

 3.- Latidos de escape: es cape: Son despolarizaciones que aparecen tardíamente mayor al ciclo RR e indican disfunción del nodo sinusal. Recordemos que toda célula automática y/o de conducción tiene la capacidad de ser marcapaso subsidiario. Puede originarse entre las aurículas ventrículo: origen auricular,laaaparición nivel del nodo AV, a nivel del His-Purkinje y ahasta niveleldel ventrículo. Lógicamente de este ritmo subsidiario dependerá de su frecuencia natural. El primer latido tardío que aparece define su origen y se llama latido de escape y en caso de mantenerse este ritmo a su frecuencia natural lo llamamos ritmo de escape; dándole el nombre final dependiendo de donde arranco: como ejemplo: Latido de escape de la unión seguido de ritmo de la unión.

Como puede verse en la figura anterior el nodo sinusal viene trabajando normalmente (primero y segundo complejo arriba y a la izquierda); a seguir acontece una pausa larga mayor al ciclo RR normal y puede observarse en el lado derecho diferentes posibilidades de origen a los latidos de escape A: escape   PÁGINA 27

 

auricular, seguido de ritmo de escape auricular ; B: Latido de escape de la unión seguido de ritmo de la unión (Complejo QRS sin onda P previa o sin onda o nda P negativa post-QRS); C: Latido de escape Hisiano seguido de ritmo de escape hisiano y D.Latido de escape ventricular seguido de ritmo originado en el ventrículo (Ritmo idioventricular). RITMO DE LA UNIÓN: Se origina como su nombre lo dice en el nodo auriculoventricular y se caracteriza en el electrocardiograma por: 1.  Frecuencia de disparo entre 40 y 60 por minuto. 2.  complejo QRS, generalmente estrecho. 3.  Onda p negativa (con PR no conducible) antes del QRS, ausente o después del QRS.

Cuando el ritmo de la unión tiene una frecuencia mayor de 100 por minuto y menos de 150 por minuto es llamado Taquicardia de la unión no paroxística. FIBRILACIÓN AURICULAR (FA): 1.  Despolarizaciones auriculares caóticas muy rápidas expresadas como ondas “f”.  2.  Frecuencia de ondas “f” varía entre 350 y 600 x minuto  3.   Ausencia de ondas ondas P sinusales 4.  Intervalos RR variables(Arritmia totalmente irregular)

FLUTTER AURICULAR: 1. Rápidas y rítmicas despolarizaciones de las aurículas expresadas en ondas “F”.  2. Frecuencia de ondas “F“entre 250 y 300 x minuto.   3. Ausencia de ondas P sinusales.   PÁGINA 28

 

4. Morfología de dientes de sierra en D2, D3, aVF y V1. 5. Ritmo puede ser regular o irregular, dependiendo si la conducción auriculoventricular auriculoventricu lar es fija o variable.

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICUL SUPRAVENTRICULAR: AR: Presencia de 3 o más despolarizaciones prematuras supraventriculares consecutivas, con con frecuencia superior a 100/minutos. 100/minutos. 1.  Complejos QRS semejantes a los originados en el ritmo sinusal normal. 2.  Frecuencia usualmente usualmente entre 150-250/min; el complejo QRS que inicia la taquicardia es prematuro. 3.  Cuando hay onda P, es diferente a la onda P sinusal.

TAQUICARDIA VENTRICULAR(T VENTRICULAR(TV): V): 1.  Ritmo ventricular acelerado, generado en ramas intraventriculares o miocardio ventricular. 2.  Frecuencia entre 100 y 250 x minuto. 3.  Puede ser no sostenida ( < 30 seg) o sostenida ( > 30 seg). 4.  Pueden tener diferentes morfologías: Monomorfas, polimorfas y bidireccionales. 5.  QRS anchos (>0,12 seg) bizarros, con cambios secundarios en segmento ST y onda T.

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RITMO IDIOVENTRICULA IDIOVENTRICULAR: R: Se caracteriza por: a.- Originarse en el ventrículo. b.- Complejos QRS anchos (Duración mayor de 0,12segundos 0,12segundos). ). c.- Frecuencia entre 20 y 40 por minuto.

FIBRILACIÓN VENTRICULAR (FV): Se manifiesta por oscilaciones totalmente irregulares con fr 150300/min, amplitud y morfología variables y pérdida deentre la línea isoeléctrica. No pueden identificarse ondas P o complejos QRS.

 ASISTOLIA::  ASISTOLIA No hay actividad eléctrica (ondas). 2.- Sólo se observa línea isoeléctrica. Debe confirmarse siempre en 2 derivaciones.

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TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN AURICULO-VENTRICULAR. Se define como Trastornos o Bloqueos de conducción auriculoventricular a toda aquella dificultad en el paso de los impulsos de las aurículas a los  ventrículos. Se clasifican clasifican según su severidad severidad en: ·· Bloqueo Bloqueo AV AV de de primer segundogrado grado · Bloqueo AV de tercer grado BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO: Se define como una prolongación del intervalo PR por encima de los 0,20 segundos.

BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO: Se define como aquellos bloqueos Intermitente en el cual, no todas las ondas P, van seguidas de Complejos QRS. Existen cuatro Tipos de Bloqueos AV de Segundo Grado: · Tipo I ( Wenckebach Wenckebach): ): Prolongación progresiva del PR en ciclos sucesivos, hasta que una onda P, no es seguida por un complejo QRS.

Tipo II (Mobitz): Presencia de ondas P bloqueadas, manteniéndose constante el intervalo PR.

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Tipo 2 x1: Caracterizado por la alternancia en la conducción AV (dos ondas P por cada QRS).

Tipo Avanzado: Presencia de dos o más ondas P bloqueadas consecutivamente.

BLOQUEO AV DE TERCER GRADO: o  Complejos QRS regulares a frecuencia Baja (20-60 por minuto). o  Intervalos RR constantes. o  Los Complejos QRS no guardan relación con la actividad Auricular. Pueden ser estrechos si el ritmo es de la unión o anchos si se origina en red hispurkinje.

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TRASTORNOS DE CONDUCCIÓN INTRAVENTRICULAR. Los Trastornos o Bloqueos de la Conducción Intraventricular se definen como aquellos trastornos o bloqueos que se producen por debajo del nodo AV y a nivel de las ramas del haz de His: Rama Derecha, Rama Izquierda, Subdivisión izquierda del Haz de His.anterior y Subdivisión posterior de la rama

De acuerdo a los fascículos afectados los clasificamos en: 1.- Bloqueos de una sola rama o Bloqueos Mono o Unifasciculares:  · Bloqueo de rama derecha del Haz de His (BIRDHH, BARDHH) · Bloqueo de rama izquierda del Haz de His (BIRIHH,BARIHH (BIRIHH,BARIHH). ). · Bloqueo de la subdivisión anterior de la rama izquierda del Haz de His (BSARIHH). ·(BSPRIHH) Bloqueo de la subdivisión posterior de la rama izquierda del Haz de His 2.- Bloqueos de 2 ramas o Bloqueos Bifasciculares: · BRDHH+BSAR BRDHH+BSARIHH IHH · BRDHH+BSPR BRDHH+BSPRIHH. IHH. 3.- Bloqueo Trifasciculares: Tr ifasciculares:  · BARDHH + BSARIHH+ Bloqueo AV de 1er Grado. · BARDHH + BSPRIHH+ Bloqueo AV de 1er Grado. Se habla de Bloqueo incompleto de rama cuando la duración del QRS menor segundos Bloqueo avanzado de rama cuando la duración del QRSdees0,12 mayor de 0,12y segundos.   PÁGINA 33

 

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA DEL HAZ DE HIS: la onda de activación avanza normalmente por la rama derecha y se detiene o progresa lentamente en la rama izquierda. 1.- Duración del QRS: < 0,12 seg BIRIHH. >0,12 seg. BARIHH.  Ausencia de ondas Q septales en D1, aVL, V5 y V6. 2.- Ausencia 2.3.-R ausente enen V1-V2 4.-T pequeña negativa yo asimétrica D1, aVL, V5 y V6. 6.- Imagen en M del QRS en V5 y V6. 5.- S empastada en V1-V2

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BLOQUEO DE RAMA DERECHA DEL HAZ DE HIS: La onda de activación avanza normalmente por la rama izquierda y se detiene o progresa lentamente en la rama derecha (VECTORES 1 y 2 son normales). Puede ser: Incompleto (BIRDHH) ó avanzado (BARDHH). 2.- Onda S abigarrada en D1 – aVL-V5 y V6.  3.- QRS en forma de M en V1 y V2. V2. (patrón RSR, RS empastada o RR)

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BLOQUEO DE SUBDIVISIÓN ANTERIOR DE LA RAMA IZQUIERDA DEL HAZ DE HIS(BSARIHH) HIS(BSARIHH):: 1. AQRS igual o por encima de –30 Grados. 2. QRS de duración normal (0,08mmseg. >1mes: >0,06mmseg. 0,08seg.  Adultos: >0,11seg. >0,11seg. 4.   Índice terminal del onda P en V1 (ITPVI): Niños: > 0,015mmseg.  Adultos: >0,04mmseg. >0,04mmseg. 4. Relación P/PR ≥ 1,6.  No olvidar que la P y el  Índice terminal de P en V1 aumentan en: · EBPOC. · Enf(s) obstructivas altas pulmonares. · Deformidad Torácica. ·Mala colocación de los electrodos. CRECIMIENTO

DE

 VENTRÍCULO DERECHO (HVD): • AQRS ≥ 110 grados. • Patrón de S1-S2-S3. • Patrón de S1-Q3. • Deflexión intrinsecoide ≥0.04 seg en V1. • Relación R/S en V1 >1.   • Relación R/S en V6 1mm. • R en V1 + S en V6 ≥  10,5mm.

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CRECIMIENTO  VENTRICULAR  VENTRICULA R IZQUIERDO (HVI): • R en D1≥ de 13mm. • R en AVL ≥  de 7,5mm. • S en AVR ≥ de 14mm. • S en V1 ≥  de 24mm. • S en V1 o V2 + R en V5 o V6:

Niños: > 35mm.  Adultos: >40mm. • SS del VI.  • AQRS normal.  • Deflexión intrinsecoide ≥  a

0,04seg en V5 o V6. • CAI y/o TCIA  Índice de Lewis: R en D1 + S en D3 ≥ 17mm.

Sobrecarga Diastólica del Ventrículo Izquierdo   R altas en V5 y V6 y S profunda p rofunda en V1-V2.   Ondas T altas y positivas en V5 y V6.   Ondas Q profunda y estrechas en V5 y V6. Sobrecarga Sistólica del Ventrículo Izquierdo   Ondas T negativas y asimétricas en V5 y V6.   Depresión del segmento ST-T con concavidad inferior inferior en D1,AVL,V5 y V6.   

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ISQUEMIA, LESIÓN Y NECROSIS ISQUEMIA Y ECG: ISQUEMIA SUBENDOCÁRDICA: Referida al grado relativamente ligero de daño miocárdico se localiza en laporregión (Subendocardio). (Subendocar dio). Seque caracteriza en el ECG ondas interna T picudasdel y demiocardio amplitud aumentada en las derivaciones que enfrentan el área afectada. ISQUEMIA SUBEPICÁRDICA: SUBEPICÁRDICA: Afectación de la región externa del miocardio (Subepicardio). (Subepicardio ). Se manifiesta en el ECG por ondas T aplanadas o invertidas y simétricas en las derivaciones que enfrentan el área afectada. afectada. LESIÓN Y ECG: LESIÓN SUBENDOCÁRDICA: Se manifiesta en el ECG como depresión cóncava hacia arriba del segmento ST en las derivaciones que enfrentan la cara afectada. LESIÓN SUBEPICÁRDICA: Se manifiesta en el ECG como una elevación cóncava hacia abajo del segmento ST en las derivaciones que enfrentan el área afectada. INFARTO Y ECG NECROSIS TRANSMURAL: Incluye el Subepicardio. Presencia de ondas Q patológicas (duración mayor de 0,04 seg. y voltaje superior al 25% de la onda R), en las derivaciones que enfrentan la cara afectada. Se define la onda Q patológica como zona eléctricamente inactiva (ZEI). Puede verse también disminución de la amplitud de la onda R. INFARTO SIN ONDA Q: Presencia de dolor prolongado. Enzimas cardiacas elevadas. Alteraciones del ST-T tipo isquemia o lesión subendocárdica que permanecen al menos 48 horas.  

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Localización topográfica de la isquemia, lesión e infarto en el ECG: La onda de isquemia, de lesión y de infarto o necrosis miocárdica tienen una localización definida de acuerdo con la cara del corazón que sufre el evento como puede verse en la tabla siguiente: TOPOGRAFÍA Se ta tall me medi dioo

DERIVACIÓN V1-V V1 -V22

 Anterior

V2-V3-V4-V5

 Anterose tal

V1-V2-V3-V4

Lateral

V5-V6

Lateral alto

D1-AVL

 Ant. extenso

-AVL-V2 a V6

Inferior Posterior Posteroinferior

D2-D3-AVF  V1-V2 (R altas altas en caso de necrosis) D2-D3-AVF-V1-V2

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Infarto Lateral alto

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En infartos agudos de cara posterior con supradesnivel del ST solos o asociados a cara inferior puede observarse la imagen en espejo de un IM septal media en V1 y  V2. Extensión al ventrículo Derecho (VD): Se relaciona generalmente con infartos de

localización inferior. Se caracteriza en el electrocardiograma como un supradesnivel del ST en las derivaciones derechas V3R, V4R y V5R. Las derivaciones derechas se localizan en los mismos sitios de V3, V4 y V5 pero en el hemitórax derecho. Deben realizarse en todo infarto de cara inferior o posteroinferior, para precisar si hay o no extensión del infarto al VD. Puede sospecharse ZEI septal media e inferior o anterior cuando podemos observar la falta de progresión de la R de V1 a V3: Cuando la R en  V1 es ≤ a la R de V2 y está es ≥ 3 mm a la R en V3.

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CRITERIOS PARA ZEI POSTERIOR: 1.- Onda R de 0.04seg en V1 (75%) y /o en V2(100%) con T alta y picuda y depresión del ST. 2.- Relación R/S de lo más en V1 (60%) y V2 (95%). 3.- Q no patológicas en las 12 derivaciones siempre que no exista ZEI lateral o de cara inferior. 4.- Descenso del voltaje en V5 y V6. 5.- Empastamiento de la R en su porción ascendente a scendente en V1 (30%). 6.- Onda R de 0,04seg en área posterior entre escapula y columna vertebral. INFARTOS AURICULARES: Puede sospecharse infartos auriculares cuando observamos en el electrocardiograma electrocardiogra ma las siguientes características: 1. Elevación del segmento PR mayor o igual a 0,5mm en V5 y V6 con cambios recíprocos en V1 y V2 2. Elevación del segmento PR en D1 mayor o igual i gual a 0.5mm con cambios recíprocos en D2 y D3 3. Depresión del segmento PR mayor o igual a 1,5mm en precordiales y mayor a 1,2mm en D1, D2 y D3 4. Se asocia generalmente arritmias supraventriculares tipo FA, Flutter Auricular, Marcapaso migratorio auricular, Paros Sinusales y varios grados de Bloqueo AV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS  BIBLIOGRÁFICAS    Manual de cardiología básica para médicos generales. Tomo I. Ascardio,

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Barquisimeto. Venezuela 1999.   Dr. William Ramón Torres Mogollón.

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Módulo educacional de

electrocardiografía básica. UCLA. Barquisimeto, Venezuela.   PÁGINA 46