Guía de ayuda al terapeuta cognitivo-conductual - Aurora Gavino Lázaro.pdf

AURORA GAVINO CATEDRÁTICA DE LA FACULTAD DE PSICOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD DE MÁLAGA

2

Índice Prólogo Introducción 1. Desc Descri ripc pció ión n de los los pasos del proceso terapéutico 1. Primeros Primeros contactos contactos con el paciente 2. Recogida Recogida de datos datos 2.1. Instrumentos Instrumentos de evaluación

3. Organización Organización de de los datos 4. Análisis Análisis de la información 4.1. Análisis topográfico 4.2. Hipótesis Hipótesis de evaluación o análisis funcional

5. Tratamiento 5.1. Técnicas Técnicas a utilizar

6. Aplicación Aplicación del tratamiento 7. Seguimiento Seguimiento

2. Situ Situac acio iones nes interferentes en una terapia, técnicas a utilizar, estrategias generales general es y habilidades terapéuticas terapéuticas 1. Paciente Paciente 1.1. Período Período de evaluación Situación Sit uación 1 Situación 2 Situación Sit uación 3 Situación 4 Situación Sit uación 5 Situación 6 Situación 7 Situación 8 Situación 9 1.2. Período de tratamiento Aparición de información o acontecimientos nuevos Situación 1 Situación 2 Participación de personas cercanas al paciente Situación 1 Situación 2 Situación 3 Situación 4 Situación 5 Situación 6 Situación 7 Situación 8 Uso de tareas terapéuticas Situación 1 Situación 2 Situación 3

3

Situación 4 Interacción terapeuta/paciente Situación 1 Situación 2 Situación 3 Situación 4 Situación 5 Situación 6 Contenido de la sesión Situación 1 Situación 2 Situación 3 Situación 4 Situación 5 Interacción en grupos Situación 1 Situación 2 Situación 3 Situación 4 Situación 5 Situación 6 Situación 7 Situación 8

2. Terapeuta 2.1. Período de evaluación Situación 1 Situación 2 Situación 3 2.2. Período de tratamiento Situación 1 Situación 2 Situación 3 Situación 4

Apéndice Referencias bibliográficas Créditos

4

 El trabajo que presento aquí es fruto de años de lectura, experiencia clínica, estudio de datos y reflexión, así como la aportación enriquecedora de conocimientos de un equipo de psicólogas clínicas que creyeron en mí y en un proyecto y que contribuyeron con su entusiasmo, energía y dedicación a crear lo que para muchos era en un principio una utopía: ¡un Servicio de atención psicológica universitario! Los años han demostrado que lo que era un sueño se hizo realidad. Muchas han sido las horas pasadas en ese Servicio, horas ganadas al sueño, al ocio, a la familia y a sí mismas. Horas de reflexión sobre los casos en curso, sobre el proceso a seguir y sobre cómo estructurar los datos. Si el contacto con los alumnos, sus  preguntas, dudas y planteamientos han sido fuente de reflexión sobre cómo organizar de manera coherente y comprensible el proceso terapéutico, las sesiones clínicas sobre los casos han permitido dar a este último un contenido concreto y factible. Fueron buenos tiempos, tiempos de ilusión y alegría. Fueron tiempos felices. Vaya por delante, pues, mi más sincero agradecimiento a Alicia López, Carmen Rodríguez-Naranjo y Pilar Cobos. Nunca podré agradecerles bastante su colaboración y amistad. Para mí ha sido una suerte poder conocer, trabajar y vivir codo con codo con unas mujeres tan competentes como clínicas, como docentes y, sobre todo, como personas.  A ellas y a mis alumnos dedico este libro.  Málaga.

5

Prólogo En una ocasión encargué a un antenista que sintonizara un televisor portátil. Tras varias pruebas infructuosas solicitó el manual de instrucciones del aparato. «Ya lo he intentado sin éxito», le advertí. Él insistió sin inmutarse. Cinco minutos más tarde aparecían en pantalla imágenes claras de playas oro y turquesa de los remotos Mares del Sur. No recuerdo sus palabras exactas al despedirse, pero sí el sentido del mensaje. Las normas para los usuarios suelen ser suficientes en la mayoría de los casos. Cuando aparecen problemas se busca la ayuda de un técnico. Los estudios de formación profesional de la rama de electricidad y electrónica unidos a la experiencia en el empleo permiten resolver las dificultades. A veces, sin embargo, se plantean arreglos particularmente complejos o surgen imprevistos. Con los electrodomésticos que se resisten resulta muy conveniente consultar la guía del fabricante. El experto lee entre líneas e integra la información con los conocimientos que posee, de modo que resuelve las pegas que un lego en la materia es incapaz de solucionar. Se ganó una propina. Además de desempeñar satisfactoriamente su trabajo, me quitó el complejo de «manazas». Pasar un cuestionario de personalidad es una tarea que puede realizar prácticamente cualquier persona siguiendo las orientaciones proporcionadas por los autores. Basta con que no sea analfabeta. En cambio, interpretar correctamente sus resultados requiere conocer la teoría de la personalidad en la que se fundamenta el test. Éste es uno de los motivos por los que la universidad resalta la formación teórica de sus alumnos. No obstante, posturas excesivamente academicistas llegan a rechazar la enseñanza de pautas precisas de actuación, arguyendo que «recetas tipo “hazlo así: 1.º..., 2.º..., etc.” son inadecuadas». Desde el mundo estudiantil y laboral se contraargumenta criticando el divorcio entre el ejercicio de la profesión, por un lado, y la docencia poco útil para el futuro profesional, por otro. En realidad, la polémica no es tal. La premisa mayor es cierta. Nada hay más necesario que un sólido apoyo teórico, si pretendemos evitar chapuzas. La premisa menor, por el contrario, es falsa. No existe razón alguna que impida completar la formación teórica rigurosa con una adecuada preparación práctica. Es decir, el mero adiestramiento sin comprensión es insuficiente y, a la inversa, el conocimiento sin entrenamiento no garantiza la aplicación apropiada de la información aprendida. Conscientes de esta deficiencia, los nuevos planes de estudio incluyen créditos prácticos en las asignaturas y un prácticum en la licenciatura de psicología. Algunos libros comparten el acierto de la oportunidad de su publicación. Justo en el momento en que con más fuerza se reivindica para el currículo del psicólogo clínico y de la salud la adquisición de habilidades que le capaciten para el tratamiento 6

psicológico, se presenta esta obra ofreciendo un programa terapéutico completo, desde la  carta de ajuste   del primer contacto con el paciente hasta la despedida y cierre del seguimiento. La pregunta inquietante que asalta a todo terapeuta novel al enfrentarse a su primer cliente es «¿y ahora qué hago?» Constituye el punto álgido de la denominada neurosis del recién graduado. El síndrome acostumbra a iniciarse de forma insidiosa en el último año de carrera, aunque se han detectado casos precoces, y tiende a exacerbarse hacia final de curso. Su incidencia es muy elevada en el segundo ciclo. La tríada sintomática la componen tres in: inseguridad, indefensión e inutilidad. En períodos críticos se acompaña de amnesia retrógrada y del fenómeno mente en blanco. Características secundarias son búsqueda compulsiva de bibliografía, conductas extrañas como plantear con seriedad al profesor «¿el pipi-stop era para la enuresis, no para la encopresis, verdad?», respuestas de evitación como «me queda una pendiente», a pesar de estar en posesión del título. Afortunadamente es posible prevenir la aparición de este trastorno. Una de las vacunas más eficaces es este texto. Asimismo sirve como guía de emergencia para terapeutas experimentados que tratan a  pacientes extremos, que sufren ataques súbitos de mutismo o que hablan, y hablan, y hablan, y hablan..., que no tienen ningún problema o que padecen todas las patologías (incluyendo las no catalogadas en el DSM-IV ); pacientes absorbentes,  que no se mueven de la silla, a pesar de que el terapeuta se encuentra de pie en la puerta repitiendo «la sesión ha concluido, hasta el próximo martes», que telefonean a horas intempestivas al domicilio particular (¿cómo habrá conseguido el número, si no figura en el listín?); pacientes forzosos, que acuden a terapia obligados por familiares y amigos;  pacientes impacientes,   que a los cinco minutos de la primera entrevista interrumpen con un «¿comenzamos ya el tratamiento?», que en la segunda sesión se desaniman porque no han mejorado bastante;  pacientes anárquicos,   que introducen temas irrelevantes durante la sesión, que llevan a cabo sólo las actividades terapéuticas que su libre albedrío les dicta; pacientes sorpresivos,  que cada vez que un problema se halla en vías de solución salen con un «eso no era importante, lo que me preocupa en el fondo es que...»;  pacientes curiosos, que le preguntan al terapeuta si alguna vez también él ha tenido un amante, que le acosan con un interrogatorio policial: ¿casado?, ¿hijos?, ¿declaración de la renta positiva?, etc.;  pacientes erezosos, que no cumplimentan las pruebas de evaluación, que siempre encuentran excusas para incumplir las tareas para casa;  pacientes discutidores, manipuladores, llorones,  etc. En las páginas que siguen se exponen múltiples estrategias y recomendaciones concretas sobre cómo conducirse en esta clase de situaciones ese-o-ese (SOS). No recogen todas las posibles, pero sí que abordan las más comunes. En este sentido, se trata de un volumen abierto o inacabado, que el lector enriquecerá con su propia aportación. Este libro cumple dos funciones muy valiosas. Se puede utilizar como instrumento didáctico en el marco de prácticas clínicas de pre-grado y postgrado o como obra de consulta en la práctica profesional. El autor de un manual de estas características debe 7

contar con una dilatada y provechosa historia personal en dos terrenos: formación teórico-aplicada y experiencia profesional. No cabe ninguna duda de que la profesora/terapeuta Aurora Gavino reúne estos dos patrones de conductasprerrequisito. El resultado de esta combinación es sumamente positivo. Mientras leía el original me vino a la memoria la fórmula sugerida por el experto en televisores: formación + experiencia + guía práctica. A partir de ahora disponemos de una excelente ayuda para el aprendizaje y el perfeccionamiento del ejercicio profesional. Los terapeutas de conducta, presentes y futuros, estamos de enhorabuena. Murcia, octubre de 1997. F. XAVIER MÉNDEZ Profesor y terapeuta de conducta

8

Introducción Cuando escribí este libro tenía el claro propósito de ayudar a los terapeutas noveles en su quehacer profesional diario. La publicación de varias ediciones parece indicar que la demanda es real y que la necesidad de una guía es bien acogida por estos profesionales. Mi experiencia como profesora de terapias en la licenciatura de psicología me ha servido para detectar las lagunas teóricas y prácticas que suelen presentar los estudiantes en las puertas de sus comienzos profesionales. También sus inseguridades y sus temores. Con la idea de servir «de empujón» planifiqué este libro. En esta nueva edición el planteamiento es el mismo. La relación teoría-práctica no es fácil, se requiere práctica. La conversión de la información del paciente en conceptos psicológicos es, con frecuencia, complicada. La recogida de datos es sencilla cuando sabemos qué preguntar y cuando el paciente nos contesta con precisión y claridad..., pero esta situación no es frecuente. Distinguir entre los datos relevantes y los anecdóticos no siempre es evidente. Diferenciar la información que sirve para el diagnóstico, la que sirve para uso terapéutico, y la que explica la evolución del problema..., contiene su dificultad y es fácil confundirlas en la abundancia de datos..., cuando no se olvidan o sencillamente no se recogen. El error diagnóstico lleva a tratamientos ineficaces. Año tras año observo que la mayoría de los estudiantes de último curso de la licenciatura que han cursado, y cursan, las asignaturas clínicas poseen conocimientos teóricos suficientes de psicopatología, psicofarmacología, evaluación y técnicas terapéuticas para enfrentarse a la labor terapéutica. El problema fundamental es integrar todos esos conocimientos y saber cuándo, cómo y por qué son necesarios unos u otros y qué hacer con ellos en su conjunto. Por otra parte, la interacción terapeuta-paciente, tan importante desde siempre según algunas terapias psicológicas y desde hace sólo algunos años por otras, constituye un reto nada desdeñable para el profesional en general y especialmente para el que se inicia en este trabajo clínico. Son muchas las situaciones que surgen a lo largo de las sesiones terapéuticas y que el terapeuta difícilmente puede prever. Cada paciente se comporta de una forma, interacciona de manera diferente y se comunica con un estilo propio. El terapeuta interactúa atendiendo a esas características e intenta adaptarse en sus expresiones y comunicación a la persona que tiene delante. En esta nueva edición he querido añadir nuevas situaciones, con respecto a las ya presentadas en las ediciones anteriores, que son frecuentes y que no incluí en su momento por no tener una constatación clínica suficiente de las estrategias a utilizar. Mi meta es presentar aquellas en las que he comprobado repetidamente su resultado. 9

Pero para ello he requerido tiempo..., y casos clínicos. Así pues, con la información que poseo actualmente, he añadido situaciones nuevas y sus correspondientes estrategias, he añadido nuevas estrategias a situaciones ya señaladas en las ediciones anteriores y he aplicado toda esta información a los tratamientos en grupo. También he reestructurado la presentación de las situaciones y sus estrategias. En esta nueva edición las situaciones clínicas se agrupan por aspectos generales: aparición de información o acontecimientos nuevos; participación de personas cercanas al paciente; uso de tareas terapéuticas; interacción terapeuta-paciente; contenido de la sesión; interacción en grupos. Creo que esta nueva distribución facilita el manejo del libro. La primera parte presenta una secuencia de pasos a realizar para obtener un diagnóstico clínico. Sin embargo, la segunda parte no es para leer ordenadamente página tras página. Lo que se pretende es que el lector seleccione la situación que le interese y pueda utilizar alguna de las estrategias que se comentan para resolver el problema con el que se encuentra en ese momento. Espero que este nuevo planteamiento que se inicia con esta edición sea del agrado del lector y, sobre todo, le sea de utilidad en el quehacer diario de esta profesión, tan gratificante pero al mismo tiempo tan difícil. No pretendo reemplazar la experiencia, mi aspiración es sencillamente presentar la mía propia, por si puede servir de ayuda. No puedo finalizar esta introducción sin agradecer a mi compañera Natalia Ramos su aportación a esta obra mediante sus sugerencias sobre la organización y la aclaración de algunas partes del libro. También quiero señalar la aportación de Ediciones Pirámide con su disposición a aceptar todas las sugerencias, cambios y retoques que he propuesto, haciendo fáciles e inexcusables tales acciones. Su respeto, dedicación y ayuda es admirable. Vaya, pues, mi agradecimiento, especialmente a Ana Sandín, que ha sufrido con paciencia y buen humor mis incumplimientos en los plazos fijados para la publicación. Málaga, mayo de 2002. AURORA GAVINO

10

1 Descripción de los pasos del proceso terapéutico 1. Primeros contactos con el paciente En la primera sesión terapéutica, la persona que pide la intervención del psicólogo hace partícipe a éste del motivo de su consulta. La ayuda que solicita es para él o para una tercera persona (por ejemplo, para un hijo o para un paciente internado) (véase figura 1.1).

Figura 1.1.

El motivo de la consulta puede ser de dos tipos. Por una parte, se puede plantear una queja,  esto es, algo que interfiere con la marcha normal del receptor de la terapia; por otra parte, una demanda,  un deseo de mejorar en algún aspecto de su vida para aumentar su calidad de vida (véase figura 1.2).

Figura 1.2.

11

Cuando una persona solicita ayuda psicológica lo hace generalmente aduciendo un problema determinado. Lo primero que tiene que saber el terapeuta es qué hacer con las quejas y demandas del paciente. Es decir: 1. El problema planteado puede que no se corresponda con las variables sobre las que debería recaer el tratamiento. Esto es, puede suceder que la demanda no se corresponda con las conductas problemáticas y por lo tanto con los objetivos terapéuticos a considerar. 2. En el caso de que las demandas coincidan con los objetivos terapéuticos, hay que conocer qué variables están interviniendo de una u otra manera en dicho problema. 3. Tanto en uno como en otro caso puede ocurrir que existan conductas adicionales e independientes de las quejas planteadas que también resultan problemáticas para el sujeto. Así, es posible que existan otros problemas que también lo afecten de manera sustancial o que contribuyan al mantenimiento de la situación problemática. Así pues, la primera pregunta que se plantea el terapeuta es: ¿La intervención terapéutica ha de hacerse sobre el motivo de consulta?

Para contestar correctamente a esta pregunta el terapeuta tiene que formular las cuestiones precisas que le lleven a obtener la información adecuada.

2. Recogida de datos El problema con el que se encuentra el terapeuta que empieza es saber qué datos necesita tener, así como la forma de recoger la información que le permita intervenir. Las cuestiones que suele hacerse son las siguientes:  —  —  —  —

¿Qué pregunto? ¿Qué información he de tener? ¿Cómo recojo la información? ¿De qué material dispongo?

La evolución correcta de la intervención va a depender en gran medida de las respuestas a estas preguntas. Por otra parte, para responder adecuadamente necesita escoger los medios de evaluación apropiados.

2.1. Instrumentos de evaluación A pesar de que comúnmente las preguntas que se hace el terapeuta que empieza siguen el orden en que se han expuesto más arriba, para contestarlas es aconsejable 12

seguir este otro orden:  —  —  —  —

¿Qué información he de tener? ¿De qué material dispongo? ¿Qué condicionantes o limitaciones tengo? ¿Qué material empleo y cómo lo hago?

Veamos cómo puede hacerse esto. El primer paso es elegir una estrategia que permita contestar a la pregunta ¿qué  información he de recoger?   Igualmente necesario es responder a la pregunta ¿qué   garantías de calidad debe tener dicha información?

Al principio se desconoce toda la información, lo que hace necesario que se escoja una estrategia que permita recoger datos generales  de la vida del sujeto en las distintas áreas de su vida: personal, afectiva, profesional y social. ¿Qué información he de tener? es una pregunta que nos permite pensar en diferentes instrumentos de evaluación. De ahí que propongamos que sustituya a ¿qué pregunto?, pues la respuesta a esta última conlleva con frecuencia el uso exclusivo de la entrevista. ¿Cómo puedo saber «qué información he de tener»?, ¿cómo averiguar qué información resulta importante recoger en el presente caso clínico? Dicho de una forma más usual en la práctica clínica diaria: ¿Qué instrumentos de evaluación puedo utilizar para empezar la evaluación?

Quizá lo primero que hay que saber es que los instrumentos de evaluación de que dispone el terapeuta son de tres tipos: entrevista, autoinformes y registros de observaciones (véase figura 1.3).

Figura 1.3.

A continuación es preciso conocer la función de estos instrumentos; es decir, para qué sirven. O, lo que es lo mismo, cuál es su validez. En general puede decirse que la entrevista suele utilizarse para recoger la primera información, usualmente de carácter general, en tanto que los otros tipos de 13

instrumentos suelen emplearse para profundizar o concretar en áreas particulares. La entrevista suele constituir, pues, el primer contacto que permite recoger datos generales que sirvan posteriormente para ir profundizando en los temas relevantes. Quizá la pregunta clave en este momento es: ¿qué tipo de entrevista escogemos? Generalmente es aconsejable utilizar una entrevista biográfica estructurada y escrita (en el Apéndice puede disponer el lector de una entrevista de estas características), ya que permite recoger una información general de las diversas áreas en las que se mueve el sujeto. ¿Por qué escrita, estructurada y autobiográfica? En primer lugar, la falta de práctica favorece que, a pesar de conocer perfectamente la entrevista clínica y los datos generales que hay que recoger, se den situaciones como las siguientes: 1. El estado ansiógeno del terapeuta, por ser su primera intervención como clínico o por otros motivos, favorece la omisión de datos tan generales como el nombre, la edad o el estado civil, entre otros. También lleva a veces a comenzar con preguntas muy directas sobre el motivo de consulta sin que haya habido tiempo para establecer una relación de confianza que permita al paciente interaccionar con el terapeuta y sentirse cómodo en la sesión. 2. La actuación de algunos pacientes favorece que se pase de un tema a otro según van hablando, sin que pueda el terapeuta recoger la información que tenía planificada y que seguía un determinado orden, encontrándose, a veces, con una gran cantidad de datos que no sabe cómo organizar y, en muchas ocasiones, redundantes en su mayoría. 3. Si no se toman notas, la información recogida puede perderse, ya que luego tiene el terapeuta que hacer uso de la memoria con el posible peligro de distorsionar los datos conseguidos. 4. Incidir al principio en un tema concreto favorece que se formulen rápidamente hipótesis sobre el problema y que se focalice toda la recogida de información en una dirección determinada que corrobore dicha hipótesis, dejando de recoger, de esta manera, otros datos que pueden ser importantes. Una vez recogidos los datos generales, se puede saber qué es necesario explorar con más detalle, en qué áreas (personal, social u otras) parecen existir problemas y en cuáles no. Es decir, se sabe qué cosas concretas han de evaluarse y qué información se ha de tener. Por la contestación a la pregunta anterior (¿de qué instrumentos dispongo?) se sabe también de qué medios técnicos se dispone para averiguar dicha información, y, si se sabe cuál es la función de cada uno de ellos (para qué sirven), se sabrá también cuál o cuáles son mejores para averiguar lo que se pretende. En este momento, pues, el clínico debería haber contestado al menos dos preguntas: ¿qué necesito evaluar en detalle? y ¿de qué instrumentos de evaluación dispongo? La contestación a la primera pregunta debe haberla obtenido del paso anterior, en el que, mediante una entrevista general, ha realizado una exploración 14

global. La contestación a la segunda pregunta procede de sus conocimientos acerca de los medios técnicos disponibles en evaluación psicológica. Una vez que se sabe qué información se necesita recoger y qué instrumentos de evaluación existen, para qué sirven y en qué condiciones se los puede aplicar, se pasa a contestar la siguiente pregunta: ¿Cómo recojo la información?

Para ello hay que tener en cuenta los condicionantes que aparecen en la figura 1.4.

Figura 1.4.

Como puede observarse, existen tres tipos de condicionantes que hay que tener en cuenta a la hora de recoger la información: condicionantes del paciente, de su entorno y propios de la situación terapéutica. Las explicaciones y ejemplos que utiliza el terapeuta están mediatizados por variables culturales e incluso de personalidad del paciente. Por otra parte, una persona ciega, por ejemplo, requiere un tipo de registro diferente de una persona que no tiene este problema, aunque en ambos casos recojamos la misma información. Tampoco nos planteamos la misma forma de evaluación si se trata de un deficiente psíquico o de un psicótico. Además, no hay que olvidar que no siempre podemos disponer de información valiosa ofrecida por familiares, amigos o conocidos, así como la posibilidad de utilizar en la evaluación vídeos, cassettes u otros materiales, aun cuando lo consideremos necesario. Incluso es posible que nadie del entorno del sujeto conozca el problema o, por el contrario, le den excesiva importancia. Por otra parte, no es ajena a la evaluación la aparición de otros problemas que ni el mismo paciente había detectado o que aquello por lo que solicita ayuda no aparece en la evaluación. Finalmente, no olvidemos tampoco la parte que corresponde al terapeuta; sus valores, sus conocimientos y su dominio de los instrumentos de 15

evaluación mediatizan en mayor o menor medida la recogida de datos y la terapia en sí misma. Seleccionado el instrumento y la manera de utilizarlo, así como los medios necesarios, se recoge la información que ofrece dicho instrumento y se va profundizando en cada uno de los datos obtenidos mediante el instrumento específico disponible para la recogida de la información pertinente. El resumen de lo anteriormente dicho puede quedar reflejado en el esquema de la figura 1.5.

Figura 1.5.

3. Organización de los datos Los datos que se van recogiendo a lo largo de la evaluación se ordenan de una manera significativa para el terapeuta y que, además, le permitan detectar la información que le falta. Una forma de hacerlo es distribuir los datos en áreas: personal, afectiva, social, profesional (véase Apéndice). Veamos cómo hacerlo. El primer paso, como ya hemos dicho, es ordenar los datos recogidos y ver qué debemos completar. ¿Cómo? Una forma sencilla consiste en establecer en un folio una serie de columnas con las áreas de interacción de cualquier persona: personal, afectiva, social, familiar, profesional. Otra columna de contenido diferente y que se titula «recursos terapéuticos» y otra en la que pongamos datos adicionales que no se adecuen a las áreas anteriores. Cada columna comprende los datos de una de las áreas, y el terapeuta lo que debe comprobar es que cada uno de esos datos está completo y que no necesita indagar más. De no ser así, deberá continuar con la evaluación hasta que recoja toda la información. 16

Aquellos datos que no encajan en ninguna de las áreas se colocan en una columna bajo el nombre de datos adicionales  (véase Apéndice). Por otra parte, pueden existir datos en cualquiera de las columnas antes citadas que den información sobre posibles recursos a utilizar en el tratamiento (reforzadores, personas dispuestas a colaborar, etc.). Estos datos se colocan en otra columna rotulada con el nombre de recursos terapéuticos (véase Apéndice y figura 1.6).

Figura 1.6.

La siguiente pregunta es ¿tengo toda la información necesaria? Para ello se revisan las distintas columnas y en cada dato se intenta comprobar qué está claro y qué no lo está y, por lo tanto, si hay que indagar más. En el caso de que existan interrogantes, se anotan para aclararlos con la persona en la siguiente sesión. Los datos que faltan o las aclaraciones que se necesitan pueden ser de tres tipos (véase figura 1.7):

Figura 1.7.

a) Información que, si se le pregunta, puede proporcionar el paciente. En este caso

17

se puede conseguir la información mediante entrevista. b) Información que requiere datos exactos que el propio paciente no puede precisar en este momento o que no se pueden basar en la memoria, pero que resultan fácilmente observables. Es necesario, pues, el uso de registros (en el Apéndice aparece un registro en el que se han puesto sólo aquellas variables que son más usuales y, en blanco, otras columnas para que el lector pueda anotar las variables que le interesa registrar en cada momento). c) Información que no puede proporcionar el sujeto porque requiere la obtención de datos técnicos o especializados, no fácilmente observables. Hay que acudir, por lo tanto, a pruebas específicas de evaluación (autoinformes, registros psicofisiológicos, pruebas subjetivas, etc.). Ya se ha comentado más arriba el uso de la entrevista. Quizá la pregunta que habría que contestar en este momento es: ¿qué pido en los registros? La respuesta es precisa: la máxima información posible con el menor esfuerzo del paciente. El esfuerzo se refiere tanto a lo que tiene que registrar (conductas, pensamientos...), manera de registrarlo (escribiendo, cruces...), tiempo a emplear anotando el dato que se le pide (estar escribiendo todo el día, en intervalos, otros) y la mayor o menor dificultad de registrar atendiendo al lugar en que se encuentra, la gente con la que está y la actividad que realiza (véase figura 1.8).

18

Figura 1.8.

La siguiente pregunta tiene que ver con las pruebas específicas: ¿en qué consisten?, ¿cuándo las puedo necesitar? Desde el punto de vista que aquí nos interesa, las pruebas específicas pueden dividirse en dos grupos generales: pruebas psicométricas y registros psicofisiológicos. ¿Cuándo se utilizan unas y cuándo los otros? La mayoría de las pruebas psicométricas se han fabricado con la finalidad de clasificar o de predecir. Por tanto, su utilización está recomendada cada vez que pretendamos clasificar o predecir con precisión. Así, podemos utilizar pruebas psicométricas, por ejemplo, cuando disponemos de una técnica que se ha demostrado efectiva en la mayoría de los casos de un determinado tipo de trastorno, cuando necesitamos realizar los tratamientos en grupos y necesitamos diferenciar a los que van a ser tratados de los que no lo van a ser y, por tanto, pretendemos realizar clasificaciones del tipo «tiene problemas» o «no tiene problemas», «necesita tratamiento de habilidades sociales» o «no necesita tratamiento de habilidades sociales», etc. En algunas ocasiones es necesario realizar predicciones acerca de qué es lo más probable que ocurra en el futuro. Así, por ejemplo, puede resultar necesario o conveniente realizar predicciones acerca de la futura adaptación laboral de un paciente o calcular cuál es el riesgo de que cometa suicidio. En estos casos se puede realizar una clasificación o una predicción gruesa, basándose en el juicio clínico formado sobre los datos de la entrevista. No obstante, caso de existir pruebas específicas que han demostrado ser válidas para realizar las clasificaciones o las predicciones que se pretenden, lo mejor, sin duda, es utilizarlas. El otro tipo de pruebas específicas que hemos mencionado anteriormente son los registros psicofisiológicos. En la práctica y en la mayoría de las ocasiones los registros psicofisiológicos suelen utilizarse con la misma finalidad que se utilizan la observación y los autorregistros: para obtener datos precisos acerca de alguna variable relacionada con el comportamiento del sujeto. Lo que diferencia a los registros psicofisiológicos de la observación y de los autorregistros es la naturaleza de las variables a las que se atiende: en un caso dichas variables pueden ser observadas directamente y en el otro deben ser medidas y registradas mediante aparatos, ya que no son directamente accesibles a la observación directa. No obstante, la finalidad de los datos proporcionados por los registros psicofisiológicos, como se ha dicho, es la misma que la que se les da a los datos procedentes de la observación y de los autorregistros. Por último, en algunos casos es necesario recurrir a otros tipos de informaciones específicas, distintos de los señalados anteriormente. Nos referimos a los casos en que es necesario averiguar si el sujeto padece o no algún tipo de enfermedad física, qué problemas presenta en el colegio o bajo qué condiciones medioambientales y familiares vive. Con cierta frecuencia, en estos casos se hace necesario o aconsejable recabar datos de otros profesionales (médicos, maestros, asistentes sociales, etc.). 19

Una vez recogida toda la información considerada necesaria, se coloca de nuevo en las columnas de las áreas y se vuelve a repasar cada uno de los datos colocados; ¿están todos claros o existen algunos que son ambiguos?, ¿falta más información? De ser así, se vuelve de nuevo a la fase anterior. Este proceso finaliza cuando se contesta afirmativamente a las preguntas:  — ¿He explorado todas las áreas importantes en la vida del sujeto (personal, social, laboral, etc.)?  — ¿Tengo perfectamente clara cuál es la situación real en cada una de dichas áreas?

4. Análisis de la información El siguiente paso consiste en analizar los datos existentes en cada columna y eliminar aquellos que no son relevantes, esto es, los que no aportan ninguna información que se pueda utilizar. La pregunta que surge aquí es: ¿Cómo diferencio los datos relevantes de los irrelevantes?

La respuesta a esta pregunta tiene varios apartados: a) Los datos que se encuentran en la columna titulada recursos terapéuticos son

siempre, en principio, relevantes. De los datos de esta columna se puede decir que son «terapéuticamente relevantes». b) Los datos adicionales dan información sobre la evolución del problema en el tiempo y sobre variables muy puntuales de dicho problema. Así pues, se mantendrán todos aquellos datos que contribuyan a describir con precisión el problema o que entren en el análisis funcional. Los datos que entran en el análisis funcional son «teóricamente relevantes». c) Los datos de las áreas sirven para establecer el análisis topográfico y funcional, por lo tanto todos aquellos que no forman parte de estos análisis se desestiman. En cualquier caso, nunca debe desestimarse un dato que resulte relevante para el sujeto o para las personas que lo rodean. Si se desestima, el análisis del problema será incompleto. Los datos que se refieren a comportamientos o situaciones que el sujeto experimenta como importantes, deseados, problemáticos o relevantes en cualquier otro sentido son «vivencialmente relevantes» y siempre han de tenerse en cuenta, con independencia de su relevancia terapéutica o teórica. De todo lo anterior se desprende que el trabajo a realizar en este punto es el de la elaboración del análisis topográfico y el análisis funcional. La pregunta que puede hacerse el terapeuta es: ¿Cómo relaciono los datos para hacer estos análisis?

20

Se pueden establecer unas pautas que permitan aclarar esta duda. Para ello, el terapeuta debe saber primero en qué consiste cada uno de estos análisis, qué clase de datos comprende y cómo se pergeña.

4.1. Análisis topográfico Resumidamente, el análisis topográfico  consiste en reunir de manera ordenada la información de tal forma que aparezcan todos los comportamientos problemáticos del sujeto que se han sometido a evaluación y que se pretende modificar. En el análisis topográfico deben aparecer reflejadas de forma clara y completa tanto las quejas como las demandas señaladas por el sujeto al presentar el motivo por el que acudió a consulta. De la misma forma deben quedar clarificados los posibles problemas adicionales que no han sido señalados por el sujeto como quejas o demandas al principio de la evaluación pero que aparecen a lo largo de la misma. Si se han ido siguiendo los pasos señalados en los apartados anteriores, el análisis topográfico ha quedado terminado con las tareas realizadas previamente: tanto las quejas como las demandas han quedado descritas de forma completa y clara en las distintas columnas de las hojas de organización de la información (véanse los cuadros IV y V en el Apéndice). Es más, en dichas hojas deben haber quedado recogidas y organizadas las posibles influencias de los problemas existentes sobre las diferentes áreas  (personal, familiar, laboral, etc.), así como algunos datos relacionados con variables que podrán utilizarse a lo largo del tratamiento (recursos terapéuticos).

4.2. Hipótesis de evaluación o análisis funcional La finalidad del análisis funcional es encontrar sobre qué variables podrá realizarse la intervención o tratamiento. Resumidamente, el análisis funcional consiste en encontrar qué variables se relacionan sistemáticamente con las conductas y patrones de conducta indicados en el análisis topográfico como quejas y demandas, de tal forma que si se modificaran dichas variables también deberían modificarse los comportamientos que se consideran problemáticos. Como puede apreciarse, si el análisis topográfico nos dice cuáles son las quejas que deben desaparecer y las demandas que el sujeto desea alcanzar (los problemas que padece), el análisis funcional nos dirá sobre qué variables hay que intervenir si deseamos que esas quejas desaparezcan y esas demandas se cumplan. El análisis funcional, pues, es central, ya que con él averiguamos sobre qué variables hay que intervenir y sobre qué variables debe aplicarse el tratamiento. ¿Cómo puedo averiguar las variables sobre las que se debe intervenir?

Para contestar a esta pregunta se puede utilizar la información reflejada en los cuadros IV, V, VI y VII (véase Apéndice). La información anotada en el cuadro IV nos dice qué problemas existen (quejas y demandas) en cada una de las áreas 21

exploradas. Por tanto, nos informa de cuántos problemas existen, cuáles son y en qué áreas se presentan o sobre qué áreas influyen. La información del cuadro V nos dice con qué recursos y limitaciones terapéuticas nos vamos a encontrar (columna recursos terapéuticos). También nos proporciona información sobre cómo ha evolucionado cada uno de los problemas (quejas y demandas y problemas adicionales, no aparecidos al principio), en qué circunstancias han mejorado en el pasado, en qué circunstancias han empeorado, etc. Dicha información, por tanto, nos está señalando cuáles son las variables que influyen sobre los problemas, haciendo que mejoren o empeoren. Éstas son claves que hemos de tener en cuenta a la hora de diseñar el tratamiento, ya que señalan sobre qué variables debemos intervenir y en qué dirección, qué variables debemos poner en marcha (porque mejoran el problema) y qué variables debemos desactivar o evitar (porque empeoran el problema). El cuadro VI (véase Apéndice) ha sido diseñado para obtener dos tipos de información relevante en el análisis funcional: los antecedentes de los problemas y sus consecuencias. Las columnas en blanco se destinan a reflejar cada uno de los problemas concretos descubiertos en el sujeto (y anotados en el cuadro IV). Para cada uno de dichos problemas se anotan las situaciones en que suele aparecer (columna situaciones), esto es, las variables que hacen que dicho problema aparezca o desaparezca, aumente o disminuya, se intensifique o se debilite. La columna situaciones, pues, tiene por finalidad ayudar a descubrir esas variables de las que el problema depende y sobre las que se aplicará el tratamiento. Esta columna, por tanto, reflejará tanto los estímulos discriminativos como las «causas» probables que producen o ante las que aparecen los problemas que se desea eliminar. La última columna, resultado,  del cuadro VI va destinada a reflejar las consecuencias que produce el problema. Esto es, si en la columna situaciones aparecen las «causas» del problema, en la columna resultado aparecen los efectos o consecuencias de cada uno de los problemas existentes. Así, por ejemplo, si pasar por delante de un bar es algo que «produce» que el sujeto entre y beba alcohol, se anotará en la columna situaciones.  La conducta de beber (así como cualquier otra relacionada: hablar con los amigos, sentirse bien, disfrutar de la copa, etc.) aparecerá en las columnas en blanco. Por último, terminar borracho, las subsiguientes discusiones con la familia, las faltas al trabajo y cualquier otra consecuencia de beber frecuentemente aparecerán en la columna resultados. Por último, el cuadro VII va destinado a resumir y organizar la información obtenida hasta ahora. La columna central (conductas-problema) reflejará cada uno de los problemas encontrados (reflejados en los cuadros IV y VI). Para cada uno de dichos problemas se indicarán en la primera columna (variables antecedentes) sus estímulos discriminativos, esto es, las variables que se ha podido apreciar que «producen» o favorecen que se presente la conducta-problema. En la última columna (refuerzos), por último, se presenta un resumen de los refuerzos que hay que eliminar para que desaparezca la conducta problemática (o que hay que implantar para que se dé la conducta deseada). La diferencia entre variables antecedentes y refuerzos es importante, ya que es 22

dicha diferenciación la que permite decidir qué técnicas de control de estímulos o qué procedimientos de refuerzo se pueden utilizar con finalidad terapéutica. Esto lo veremos, sin embargo, un poco más adelante, ya que ahora vamos a pasar a otras cuestiones relacionadas todavía con las variables sobre las que hay que intervenir. Antes de seguir adelante, sin embargo, debe quedar claro de lo ya dicho que, aunque las metas últimas de la intervención clínica son que desaparezcan las quejas, se alcancen las demandas y, en general, el sujeto y los que lo rodean vivan mejor, los objetivos concretos del tratamiento son aquellas variables que, de alguna forma, influyen en que dichas quejas y demandas aumenten o disminuyan. 4.2.1. Variables a intervenir Las relaciones exploradas en los pasos anteriores van a permitir diferenciar entre dos clases de variables (véase cuadro 8): variables relacionadas  y variables independientes (Godoy, 1991), como se puede ver en la figura 1.9.

Figura 1.9.

Las variables llave  son aquellas que hay que intervenir porque son la clave del problema. Ejemplo: hábitos de comida inadecuados en un caso de sobrepeso. El resto de las variables relacionadas está constituido por aquellas que tienen que ver con el problema indirectamente, esto es, cuyo contenido está incidiendo en su mantenimiento. Ejemplo: falta de actividades, en el caso anterior. No tienen por qué aparecer en todos los casos. Las variables independientes son aquellas que han aparecido durante la evaluación y que no tienen ninguna relación con el problema. Su tratamiento o no depende del interés del paciente. Ejemplo: hábitos de estudio inadecuados en el caso anterior. A continuación aparecen las preguntas que en este momento, de haber seguido lo que hemos venido diciendo, ya habríamos contestado. Entre paréntesis aparece el número del cuadro del Apéndice mediante el que ha resultado posible obtener la 23

información para responder a cada una de las preguntas planteadas.  —  ¿Qué conductas surgen como problemáticas? (cuadro IV, cuadro VII).  —  ¿Están relacionadas? (cuadro IV).  —  ¿En qué áreas se dan? (cuadro IV).  —  ¿Qué variables las influyen? (cuadro V, cuadro VI).  —  ¿Cuál es la naturaleza de estas variables? (cuadro IV, cuadro VII, figura 1.9).  —  ¿Sobre qué variables influyen? (cuadro VI, cuadro VII).  —  ¿En qué situaciones? (cuadro V, cuadro VII).  —  ¿Surgen como consecuencia de otras? (cuadro VI).  —  ¿Con qué recursos y limitaciones terapéuticas cuento? (cuadro V). Tras haber contestado a las preguntas anteriores, podemos pasar a establecer los objetivos terapéuticos. Con alguna frecuencia suele suponerse que los objetivos terapéuticos son simplemente que desaparezcan las quejas y que se cumplan las demandas. Aunque desde luego estos son objetivos de la intervención clínica, la realidad no suele ser simple. Así, con frecuencia, para que desaparezcan todas las quejas y se alcancen todas las demandas del sujeto es necesario hacer que desaparezcan algunas conductas, que aparezcan otras, que determinadas condiciones ambientales cambien, etc. El terapeuta, por tanto, se ve obligado a establecer qué conductas deben aparecer o aumentar, cuáles deben desaparecer, disminuir o surgir sólo bajo determinadas circunstancias, qué conductas deben sustituir a las que desaparecen, etc. En pocas palabras, el terapeuta se ve obligado a diseñar con cuidado cuáles deben ser los objetivos concretos de la terapia, si es que se pretende la meta última de que las quejas desaparezcan, no aparezcan quejas nuevas y se alcancen las demandas. 4.2.2. Objetivos terapéuticos Hasta ahora hemos recogido información acerca del estado del sujeto. Después de realizar el análisis funcional sabemos cuál es su estado presente y de qué variables depende dicho estado. Antes de comenzar el tratamiento, sin embargo, es necesario establecer los objetivos a conseguir: los denominados objetivos terapéuticos (véase cuadro IX del Apéndice). Para establecer los objetivos terapéuticos hay que imaginar cómo deseamos que el sujeto se encuentre al finalizar el tratamiento. Así pues, ahora hemos de diseñar su estado futuro, el estado que se desea alcanzar. De esta forma, el tratamiento deberá consistir en un conjunto de actuaciones que lleven al paciente del estado actual al estado futuro deseado. Este estado futuro que se desea implantar puede representarse de la misma forma que hemos hecho con el análisis funcional. En él deben aparecer las conductas ya existentes que deben mantenerse, las conductas que ahora no existen pero que deben crearse, así como las variables que mantendrán unas y otras. De la misma forma, no deben aparecer las conductas existentes en el presente, pero que han de desaparecer. 24

Siempre, sin embargo, en esta representación del estado futuro que se desea conseguir deben aparecer qué variables son las que tendrán que cambiar las conductas presentes y mantener las conductas futuras que se desea implantar o que, existiendo ya, se desea mantener. Los objetivos terapéuticos se establecen con el fin de saber qué metas se fija el terapeuta, hasta dónde debe llegar con su intervención y qué pretende conseguir. Como ha quedado reflejado con anterioridad, estos objetivos son de dos clases (véase figura 1.10):

Figura 1.10.

a) Objetivos finales o metas últimas de la intervención clínica: son aquellos cuya

consecución soluciona el problema planteado por el paciente o por las personas que lo rodean, dando por finalizada la terapia (por ejemplo, en un caso de obesidad, el objetivo final puede ser bajar el peso y mantenerlo). En general, las metas últimas de toda intervención son:  — Que desaparezcan las quejas planteadas (la desaparición de lo que molesta).  — Que se alcancen las demandas (la consecución de lo que se desea).  — Que no surjan nuevas quejas como resultado directo de la intervención realizada (ausencia de efectos secundarios no deseados). b) Objetivos intermediarios u objetivos concretos: son aquellos que se fijan

porque su consecución permite llegar a los objetivos finales (por ejemplo, en el caso de obesidad comentado en el apartado a), un objetivo intermediario puede ser que la persona coma siempre sentada, o sólo a determinadas horas, o sólo bajo determinadas circunstancias, etc.). En general, los objetivos concretos (u objetivos intermediarios) están constituidos por aquellas variables sobre las que directamente se aplica el tratamiento. Los objetivos intermediarios, pues, son el resultado de concretar y operacionalizar sobre qué variables se debe intervenir para poder lograr las metas últimas de la intervención clínica. Los objetivos terapéuticos han de estar recogidos en la hipótesis de la evaluación, ya que el diagnóstico no sólo nos da respuestas sobre la problemática del sujeto sino que nos indica qué hemos de conseguir con nuestra intervención, sobre qué hemos de intervenir exactamente o, lo que es lo mismo, qué objetivos concretos debemos establecer. En este momento sabemos, pues, dos cosas: 25

 — ¿En qué consiste la situación presente (problemática) del sujeto?  — ¿En qué consiste la situación futura (deseada) que debemos producir con la terapia? Al mismo tiempo, hemos recogido datos que nos proporcionan información sobre los recursos terapéuticos con los que contamos; qué variables, al cambiar, harían cambiar las conductas problemáticas; por qué comportamientos deben sustituirse las conductas problemáticas actuales; etc. Llegados a este punto, por tanto, estamos en condiciones de pasar a la segunda parte de la intervención del terapeuta: el tratamiento.

5. Tratamiento Una vez realizado lo señalado en los puntos anteriores y concluido todo lo relacionado con la recogida y organización de la información, los problemas a que hemos de hacer frente son los siguientes:  — Para que desaparezcan las quejas y se alcancen las demandas, ¿qué conductas hay que tratar?  — ¿En qué orden?  — Para hacer cambiar dichas conductas en ese orden, ¿sobre qué variables conviene intervenir? Para contestar a estas preguntas de forma adecuada no basta con atender a la información reunida y analizada previamente. Para ello hemos de recurrir, en primer lugar, a los conocimientos teóricos que tenemos sobre esas conductas o alteraciones. Además, hemos de transformar el contenido de las conductas del caso concreto en términos teóricos. Veamos esto con un ejemplo. Supongamos un sujeto que nos cuenta que lleva ya tiempo viéndose obligado a lavarse las manos casi de forma continua. Cada vez que abre una puerta, que coge un bolígrafo que no es el suyo, que coge un papel que necesita leer, que apoya las manos sobre la mesa o para retirar una silla y en otras muchas ocasiones comienza a pensar que otras personas antes que él han tocado ese objeto, que el objeto se encontraba «contaminado» y que, por lo tanto, él se ha «contaminado» al tocarlo. Este pensamiento le crea una gran inquietud que se va incrementando paulatinamente hasta que se lava las manos con jabón y con una serie de movimientos determinados, siempre los mismos. El sujeto reconoce que tal pensamiento es absurdo, que no tiene sentido. Sin embargo, no puede evitar tenerlo ni que le genere un estado de malestar tan grande que se siente obligado a lavarse las manos de una forma concreta para tranquilizarse. Lo descrito en el párrafo anterior hace referencia a la realidad del problema del sujeto, tal como éste nos lo cuenta. Antes de idear un tratamiento, sin embargo, el clínico necesita traducir dicho problema en términos teóricos, ya que el tratamiento 26

adecuado variará si el terapeuta concibe el problema del sujeto como un ritual de tipo obsesivo, como una manifestación simbólica de purificación, como un caso de ideas irracionales o como una percepción realista de que las personas que rodean al sujeto realmente padecen infecciones altamente contagiosas y peligrosas, etc. El esquema de los acontecimientos «reales», pues, es el siguiente: El sujeto toca inadvertidamente o se ve obligado a tocar un objeto que otras personas han tocado previamente; comienza a pensar que se ha «contaminado»; considera dicho pensamiento absurdo, pero le crea una gran inquietud; al tiempo que intenta no tocar otras partes de su cuerpo con las manos se lava sistemáticamente las manos con jabón y con una serie de movimientos prefijados; se queda tranquilo. Supongamos que el terapeuta se decide por traducir lo anterior como un problema de tipo obsesivo. En este caso la traducción en términos teóricos de lo anteriormente descrito es la siguiente: Cuando el sujeto realiza un determinado tipo de acciones surgen pensamientos obsesivos de «contaminación» que producen ansiedad, lo que lleva a la realización del ritual, tras el cual se produce una reducción o desaparición de la ansiedad. El planteamiento del terapeuta es que se encuentra ante una obsesión de contaminación con conductas compulsivas de lavado. Su pregunta es: ¿qué sé yo  sobre las obsesiones y compulsiones?

Una consulta a la literatura científica sobre este tema le ofrece una serie de datos que le pueden ayudar en su tratamiento. Por ejemplo, que la obsesión es considerada absurda por el propio paciente (Marks, 1991) y, por lo tanto, no hace falta intervenir sobre el pensamiento con el objetivo de que el sujeto se dé cuenta de que es irracional, puesto que ya lo sabe. Para asegurarse en la medida de lo posible acerca de lo acertado del planteamiento hipotético se pueden realizar varios tipos de comprobaciones. Por ejemplo, dada la hipótesis diagnóstica anterior, que postula un caso de pensamientos irracionales que generan ansiedad, que, a su vez, genera rituales, cabe realizar las siguientes predicciones: en las situaciones que el sujeto no considere contaminantes, no manifestará ni ansiedad ni rituales; si se impide que el sujeto ejecute el ritual, la ansiedad deberá aumentar; si se cambian las ideas que el sujeto tiene acerca de la peligrosidad o el grado de contagio de alguna situación, el nivel de ansiedad surgido en la misma debe cambiar concomitantemente; si de forma artificial bajamos el grado de ansiedad sentido por el sujeto (v.g., mediante la toma de ansiolíticos), la frecuencia del ritual debe disminuir; etc. De cumplirse las predicciones realizadas, aumentará la seguridad de que probablemente se esté en lo cierto y podremos comenzar con las preguntas relativas a las técnicas terapéuticas que se pueden aplicar. La siguiente pregunta, por tanto, es: ¿En qué debe consistir el tratamiento?

La respuesta a esta pregunta es excesivamente extensa, por lo que debe descomponerse en otras que permitan operativizar la actuación del terapeuta. Se puede obtener una mayor comprensión del contenido de la intervención terapéutica si 27

se responde a las siguientes preguntas: ¿Sobre qué conducta hay que intervenir? ¿Qué variables determinan la conducta-problema? ¿Qué información teórica se tiene sobre esas variables? ¿Y sobre la conducta-problema o conducta a modificar? ¿Qué conductas se han establecido como metas a conseguir? ¿Sobre qué variables hay que intervenir y en qué orden?

Para responder a la primera cuestión debe tenerse presente que siempre que exista una variable llave debe intervenirse sobre ella. Caso de que exista más de una variable llave debe intervenirse sobre la que aparezca más arriba en el análisis funcional; esto es, sobre la variable de la que más conductas dependen, ya que su modificación producirá un efecto en cascada (véase cuadro IX del Apéndice). Cuando las conductas o patrones de conducta aparecen influyéndose mutuamente, se intervendrá sobre aquel patrón que creará una situación o estado de cosas coincidente con el estado futuro ideado en el establecimiento de los objetivos. Cuando todas las conductas son independientes o existe al menos una conducta o patrón que es independiente deberá actuarse directamente sobre él. En cualquier caso, como veremos más adelante, existen dos posibilidades: actuar sobre los estímulos que mantienen la conducta que se desea modificar, de tal forma que al cambiar la situación cambie el comportamiento del sujeto (control estimular y control de los refuerzos), o incidir directamente sobre la conducta-problema, de tal forma que, aunque se mantenga la situación, el sujeto dé respuestas distintas a la misma (por ejemplo, mediante el repertorio conductual del sujeto o haciéndole ejecutar conductas previamente no ensayadas en ese tipo de situaciones, pero que muy probablemente serán reforzadas). La información sobre las dos siguientes preguntas sirve para conocer mejor las características de las variables y del problema en su conjunto. De esta manera se pueden prever las consecuencias de su modificación y las características específicas que hay que contemplar en la intervención.

5.1. Técnicas a utilizar La hipótesis de la evaluación contempla también la del tratamiento. Esto es, saber qué le pasa al sujeto en cuestión permite establecer objetivos terapéuticos, como ya hemos visto, y estrategias de intervención (véase figura 1.11).

28

Figura 1.11.

Así pues, la evaluación ha de permitir también la selección adecuada de los medios terapéuticos a utilizar, es decir, las técnicas de tratamiento. Hasta aquí se ha obtenido información detallada de las características del paciente, las variables que originan y mantienen el problema, las variables que están relacionadas con éste y, en su caso, las variables que son independientes del problema pero que influyen de alguna manera en la evolución de aquél (véase Apéndice). También se tiene información sobre posibles recursos terapéuticos, las variables del medio social del sujeto y los medios de que dispone el terapeuta, tanto por lo que respecta a medios físicos o materiales como ambientales (Gavino, 1988). Toda esta información es necesaria para seleccionar adecuadamente el tratamiento, ya que depende de ella en su totalidad (véase figura 1.12).

Figura 1.12.

Estas variables son, pues, fundamentales para la elección de las técnicas terapéuticas (véase cuadro X del Apéndice). Un método fácil para la selección de dichas técnicas es el que se presenta en el apartado siguiente. 5.1.1. Método de selección de técnicas Para seleccionar las técnicas podemos utilizar un método cuya secuencia comprende los siguientes pasos: a) Responder primero a la siguiente pregunta:

29

¿Qué técnicas tienen como finalidad implantar o eliminar la variable objeto de intervención?

Es decir, las técnicas terapéuticas sirven para intervenir sobre determinadas variables (ansiedad, pensamientos negativos, conductas disruptivas, entre otras). Si una variable se puede tratar con una técnica es porque ésta tiene como finalidad terapéutica dicha variable (sea ansiedad, pensamientos, etc.) (Gavino, Godoy y Rodríguez-Naranjo, 1996). Así pues, conocida la variable sobre la que se desea intervenir (variable objeto de intervención), acudimos a las técnicas que tienen como objetivo terapéutico dicha variable (por ejemplo, si fuera ansiedad ante un estímulo concreto recurriríamos a desensibilización sistemática en sus diversas variantes, exposición, aproximaciones sucesivas o prevención de respuesta), ya que todas ellas tienen como fin conseguir que el sujeto se enfrente al estímulo temido sin ansiedad. b) La pregunta siguiente es:  De todas estas técnicas, ¿cuál es la más adecuada para este caso?

Para contestar a esta pregunta se ordenan las técnicas terapéuticas y se van enumerando las características  de cada una de ellas (véase cuadro XI del Apéndice). Algunas de estas características son comunes a todas las técnicas enumeradas (por ejemplo, exponer al sujeto al estímulo temido), en tanto que otras son particulares o propias de una determinada técnica (por ejemplo, la combinación de relajación y el ítem correspondiente de la jerarquía de la desensibilización sistemática no se da en las demás técnicas). Este paso es importante porque a igualdad de objetivos terapéuticos y de eficacia se elegirá aquella técnica que, por las características del caso, resulte más pertinente o factible (por ejemplo, el sujeto no se relaja, por lo que es más adecuado aplicar aproximaciones sucesivas que desensibilización sistemática). c) A continuación se relaciona cada una de las características con las variables

citadas más arriba. Aquella o aquellas técnicas que posean más características adecuadas a las variables contempladas serán las elegidas.

Figura 1.13.

Tener un orden de las conductas a tratar permite que el tratamiento también se planifique por este orden. De esta forma, los pasos anteriores pueden seguirse 30

contestando a las siguientes preguntas:  —  —  —  —  —

¿Qué técnicas conozco que tratan este tipo de conducta? ¿Qué características comunes tienen estas técnicas? ¿Qué características específicas tienen estas técnicas? ¿Alguna de estas características es contraproducente para la conducta a tratar? ¿Qué características permiten trabajar en el menor tiempo posible con idénticos resultados?  — ¿Qué características facilitan el trabajo con este paciente que posee estas características determinadas (edad, sexo, capacidad de expresión, de imaginación, de seguir instrucciones, etc.)?  — ¿Qué actuaciones y qué medios terapéuticos exigen estas características?  — ¿Puedo llevar a cabo dichas actuaciones? ¿Dispongo de esos medios?  — ¿Qué personal se requiere para aplicar esta técnica? ¿Dispongo de estas personas? Finalmente, el siguiente paso es ¿cómo se aplica esta técnica?, ¿qué pasos tiene?, ¿qué inconvenientes me pueden surgir en cada uno de sus pasos?, ¿qué debo preparar de cada uno de los pasos antes de la sesión con el paciente?, ¿puedo recurrir a alguna guía escrita ya existente?, esto es ¿hay información al respecto? (Gavino, 1997).

6. Aplicación del tratamiento Hasta aquí ya están seleccionadas las variables a intervenir, el orden en que ha de hacerse y el tipo de intervención que ha de utilizarse. Además, en este momento el terapeuta debe tener claro, de acuerdo con los objetivos formulados, qué resultados finales pretende conseguir y qué  resultados intermediarios   ha de ir obteniendo para la consecución de los primeros (Godoy, 1991). Esto permite que se pueda observar si los objetivos intermediarios se van logrando conforme avanza la terapia. Esta evaluación de los avances, pues, puede realizarse sesión a sesión. Esto es, se establece un número de sesiones determinado que, a riori,  se considera necesario para conseguir cada uno de los resultados intermediarios. La recogida del contenido de cada sesión permite saber si se están consiguiendo los objetivos propuestos, en el orden propuesto y dentro del tiempo previsto, así como si ha surgido algún elemento nuevo que esté interveniendo positiva o negativamente en el curso establecido. Esta recogida de datos durante las sesiones ayuda a conocer los indicios de la evolución  del tratamiento (figura 1.14). Pero para ello el terapeuta ha de responder previamente a las siguientes preguntas:

31

Figura 1.14.

 —  —  —  —

¿Qué datos recojo durante las sesiones terapéuticas? ¿Qué indicios me indican que la terapia está funcionando? ¿Qué he conseguido hasta ahora? ¿Qué me falta por conseguir?

El punto final del tratamiento en sí mismo se pone cuando se ha llegado a los resultados finales (véase cuadro XII del Apéndice). A partir de ese momento se entra en la última fase de la intervención del terapeuta. Se empieza el seguimiento.

7. Seguimiento El seguimiento consiste en contactos esporádicos del terapeuta con el paciente durante un cierto tiempo (aconsejable durante un mínimo de seis meses), a fin de comprobar si los resultados del tratamiento se mantienen, han mejorado o, por el contrario, hay recaídas. Cuando los resultados finales se han conseguido y el terapeuta se dispone a entrar en la fase de seguimiento, comienza la enseñanza al paciente de técnicas apropiadas para consolidar los resultados obtenidos durante el tratamiento (Goldstein y Kanfer, 1981). Estas técnicas pueden haberse utilizado a lo largo de la terapia por requerirlo alguna de las variables a tratar, y entonces lo único que hay que hacer es comprobar que el paciente las ha asimilado bien o enseñarse por primera vez una vez los 32

objetivos terapéuticos planteados se han alcanzado. El seguimiento permite comprobar si el sujeto suele utilizar las estrategias y técnicas aprendidas durante la terapia, además de permitir evaluar el estado actual de los resultados (véase figura 1.15).

Figura 1.15.

Si durante el período de seguimiento los resultados del tratamiento se mantienen o incluso mejoran, podemos decir que la intervención clínica ha finalizado con éxito.

33

2 Situaciones interferentes en una terapia, técnicas a utilizar, estrategias generales y habilidades terapéuticas En esta parte del libro se expone una serie de situaciones que surgen de vez en cuando en alguna de las fases de la intervención clínica. Son situaciones que aparecen bien por parte del paciente, bien por parte del terapeuta y que, de alguna manera, influyen en el proceso terapéutico. Acertar con la solución permite seguir con la terapia. Por el contrario, un fallo en la reacción del terapeuta puede suponer incluso el abandono del tratamiento por parte del paciente. Estas situaciones tienen soluciones diferentes según los casos y también según la fase en la que se encuentre la terapia. Así, la actuación del terapeuta será distinta según se dé en los primeros contactos con el paciente, cuando todavía no sabe si tal situación es habitual en el sujeto, propia de la situación terapéutica, o del problema que plantea, o si se da cuando el terapeuta conoce lo suficiente al paciente como para prever con seguridad su reacción ante una actuación concreta del clínico. Por otra parte, no basta con saber detectar esta clase de situaciones, elegir adecuadamente la técnica a aplicar y la estrategia que permite poner en marcha dicha técnica. Es preciso que el terapeuta tenga las habilidades adecuadas para aplicarla. Es decir, es requisito necesario para resolver con éxito la situación saber elegir la técnica apropiada, la estrategia idónea a las características del caso y del momento de la intervención, y utilizarlas con la habilidad suficiente. Así pues, identificación de la situación, técnica a usar, estrategia   a desarrollar y habilidad  a utilizar son los elementos necesarios para conseguir el éxito. A continuación se exponen aquellas situaciones que han ido apareciendo a lo largo de los años en los que he trabajado como clínica. Unas son más frecuentes que otras. Por supuesto, no son todas las posibles; estoy segura de que existen otras con las que no me he encontrado en esta andadura. Tampoco afirmo que las técnicas, estrategias y habilidades que expongo sean las únicas.   Sólo me he limitado a reflejar aquellas situaciones para cuya solución he encontrado unas maneras concretas de actuación que me han sido útiles. Consciente de estas limitaciones, he querido reflejar en el cuadro XIII del Apéndice la posibilidad de que cada clínico anote estas variables con el contenido concreto que su experiencia le indique. Lo que aparece, pues, en esta segunda parte del libro no es otra cosa, repito, que el resultado de mi propia experiencia en este ámbito.

34

1. Paciente 1.1. Período de evaluación SITUACIÓN 1 No tiene iniciativa para hablar y, en sus respuestas, únicamente utiliza monosílabos. Esta situación puede ocurrir en la primera sesión; por lo tanto, el terapeuta no tiene información que le oriente sobre el comportamiento habitual del paciente, si se debe al contexto en sí (por ejemplo, inhibición ante una situación desconocida) o si, por el contrario, suele funcionar de esa manera normalmente. Ante esta falta de información, las estrategias han de ser muy generales, procurando no utilizar ningún recurso que requiera un conocimiento mayor de la persona en cualquier aspecto (por ejemplo, pedirle un registro que no es capaz de hacer, por no saber escribir, por no estar de acuerdo, por ser demasiado complejo para él). La estrategia más adecuada en estos casos suele ser la número 1 de las que se exponen más adelante. Sin embargo, si esta conducta se repite en sesiones posteriores y el paciente, a pesar de su inhibición, está motivado para la terapia, cualquiera de las estrategias expuestas en este apartado pueden ofrecer resultados positivos respecto al objetivo terapéutico planteado (iniciativa para hablar por parte del paciente y una expresión más rica en contenido que los simples monosílabos). Técnicas a utilizar 

1. Técnicas basadas en la información. 2. Contrato verbal.  Estrategias terapéuticas

1. El terapeuta utiliza la sesión para explicarle en qué consiste la terapia en general, qué fundamentos teóricos la sustentan, qué papel tiene el terapeuta y cuál el paciente y qué se pretende con la intervención clínica. 2. Traer por escrito las respuestas a las preguntas formuladas por el terapeuta y comentarlas en sesión. 3. El terapeuta le propone una tarea a realizar durante las sesiones terapéuticas que consiste en que el paciente alargue las respuestas. Por ejemplo, ante la pregunta del terapeuta «¿saliste con tu madre la semana pasada?», el paciente ha de responder «sí, salí con mi madre la semana pasada». En el caso de que esta estrategia funcione, se pasa a solicitarle que hable de un tema, propuesto por el propio paciente o por el terapeuta, durante unos minutos. 4. Las primeras sesiones se dedican a temas no relacionados directamente con la 35

demanda que el paciente debe comentar (su trabajo, su familia, sus aficiones, etc.).  Habilidades del terapeuta

1. 2. 3. 4.

Ha de ser claro en sus explicaciones. Debe adaptar el lenguaje al nivel cultural del paciente. Ha de buscar ejemplos cercanos a la vida del sujeto. Ha de saber transmitir al paciente la información relevante que pretende dar a conocer.

SITUACIÓN 2 No aparece ningún problema. El paciente insiste en que no se encuentra bien, pero no sabe por qué. Técnicas a utilizar 

1. Entrevista biográfica. 2. Solución de problemas. 3. Sondeo cognitivo (Beck y cols., 1995).  Estrategias terapéuticas

1. Entrevista general donde se rastrea meticulosamente cada una de las áreas, procurando en todo momento comprobar que no se dan por supuestos datos no recogidos, ni información cuyo significado, desde el punto de vista del paciente, no se ha comprobado (por ejemplo, un paciente puede decir que oye una voz que le dice «torpe» y cuando indagamos sobre el significado que él da a esa palabra nos encontramos que es muy diferente al que nosotros habríamos aplicado). 2. Plantear al paciente que defina su motivo de consulta. La definición operativizada que tiene que dar el paciente le obliga a concretizar y matizar con detalles y ejemplos su estado de malestar. Esto puede ayudar a detectar algún dato que favorezca la recogida de información que hasta ese momento ha sido imposible recoger y que es necesaria para la evaluación. 3. Plantear la hipótesis de que el terapeuta tiene una «varita mágica» y puede conseguir lo que quiera: ¿Qué cambiaría de su vida?, ¿cómo le gustaría ser?, ¿cómo enfocaría su futuro?  Habilidades del terapeuta

1. Ha de saber detectar la situación problemática que el paciente tiene que aprender a definir. 2. Agilidad en la generación de múltiples alternativas. 36

3. Ha de ser activo y directivo. 4. Ha de ser capaz de intervenir sin prejuzgar las opiniones, creencias y pensamientos del paciente. 5. Ha de saber establecer una buena relación empática con el paciente favoreciendo la participación de éste.

SITUACIÓN 3 En la primera sesión se muestra inhibido, no mira al terapeuta y se mueve inquieto. La escasa información que tiene el clínico del paciente no le permite dar una explicación a esta reacción, ya que se trata de la primera sesión y los motivos de tal actitud pueden ser variados. Técnicas a utilizar 

1. Técnicas basadas en la información. 2. Entrevista biográfica.  Estrategias terapéuticas

1. Dedicar la primera sesión a explicar el terapeuta en qué consiste la terapia en general, cuál es el papel del clínico y cuál el del paciente y la necesidad de colaboración y entendimiento por parte de ambos. Se le puede animar a exponer dudas que se le planteen tras recibir esta información y a preguntar todo aquello que le gustaría saber sobre la terapia. En un principio, pues, no se le preguntaría cuál es su demanda. 2. Entrevista general. Se sigue un formato estándar en el que las preguntas son abiertas y referidas a las distintas áreas de su vida cotidiana.  Habilidades del terapeuta

1. 2. 3. 4.

Ha de ser claro en sus explicaciones. Debe adaptar el lenguaje al nivel cultural del paciente. Ha de buscar ejemplos cercanos a la vida del sujeto. Ha de saber transmitir al paciente la información relevante que pretende dar a conocer. 5. Debe saber animar al paciente a formular dudas acerca de lo que significa la terapia.

SITUACIÓN 4 El paciente contesta a las preguntas formuladas por el terapeuta con excesivo detalle y pasando de un tema a otro constantemente. Esta situación puede plantearse porque la persona quiere dar mucha información y no sabe otra forma de hacerlo, porque se encuentra muy ansiosa ante una situación nueva para ella o porque suele expresarse normalmente así en su ambiente aunque no 37

sea relevante lo que se comente. En cualquiera de los casos las técnicas y las estrategias utilizadas han sido: Técnicas a utilizar 

1. 2. 3. 4.

Técnicas basadas en la información. Control estimular. Ensayo comportamental. Extinción.

 Estrategias terapéuticas

1. Cortar el discurso del paciente explicando que ese tema se comentará más adelante con exhaustividad ya que, de lo contrario, no se puede avanzar con la rapidez que ambos pretenden en la terapia. 2. Hacer preguntas cerradas de manera que la persona tenga que responder de forma escueta en aquellas preguntas de las que el profesional no precisa mayor detalle. 3. Combinar las dos estrategias anteriores. 4. En el caso de que ninguna de las estrategias anteriores funcione es muy posible que haya que dedicarle una sesión a entrenamiento comportamental, con el fin de que aprenda a elaborar respuestas concisas, pero con la información relevante, y detecte cuándo su discurso se convierte en redundante. 5. Evitar, en la medida de lo posible, prestar excesiva atención al discurso del paciente (con gestos de atención, sonrisas, mirada atenta, etc.) cuando el mismo no es relevante en ese momento.  Habilidades del terapeuta

1. 2. 3. 4.

Ha de ser claro en sus explicaciones. Debe adaptar el lenguaje al nivel cultural del paciente. Ha de buscar ejemplos cercanos a la vida del sujeto. Ha de saber transmitir al paciente la información relevante que pretende dar a conocer. 5. Tiene que ser capaz de cortar el discurso del paciente de manera amable utilizando diversos temas alternativos. 6. Debe ser capaz de detectar estímulos y de modificarlos. 7. Ha de saber representar personajes diferentes. 8. Debe poseer capacidad de observación y dominio de variables relevantes para la habilidad conductual que entrena. 9. Debe ser capaz de generar diferentes alternativas. 10. Ha de aplicar correctamente la extinción modulando la comunicación verbal y no verbal.

38

SITUACIÓN 5 El terapeuta da por finalizada la sesión, pero el paciente continúa hablando sin intención de levantarse. A pesar de haberle comentado que seguirán el próximo día, el paciente continúa sentado, enfrascado en su discurso e incluso, a veces, insistiendo en que es sólo un momento. Técnicas a utilizar 

1. Control estimular. 2. Planificación ambiental.  Estrategias terapéuticas

1. Poner las sesiones con este paciente entre otras con otros pacientes de forma que entienda fácilmente que no se puede hacer esperar a otras personas. 2. Levantarse y, con gesto amable, dirigirse hacia la puerta invitando al paciente a salir al tiempo que comenta que el próximo día continuarán hablando del tema. 3. No formular más preguntas cuando se aproxima el final de la sesión. Es decir, dedicar la última parte a repetir lo ya comentado en la sesión.  Habilidades del terapeuta

1. Ha de poseer la capacidad de detección de estímulos y capacidad de modificarlos. 2. Ha de saber organizar el tiempo de sesión. 3. Debe mostrar habilidades directivas sin perder la relación empática conseguida.

SITUACIÓN 6 El paciente no ha acudido a consulta voluntariamente, sino ante el hostigamiento de otras personas (familiares, amigos). Por ello, el interés por el tratamiento es escaso o nulo y las expectativas de solución de su problemática son negativas. Los motivos de esta situación pueden ser diferentes (por ejemplo, considera que no tiene nada que tratar o que ya ha intentado anteriormente otras terapias sin éxito). Técnicas a utilizar 

1. Planificación ambiental. 2. Planificación de consecuencias. 3. Contrato terapéutico.  Estrategias terapéuticas

1. Mientras se hace la evaluación se empieza a intervenir el objetivo de su continuidad en el tratamiento. Es decir, se pretende evitar el abandono. Para 39

conseguir el objetivo: 1.1. Programa de actividades. Esto es, intentar que la persona sea lo más activa posible desde el principio, favoreciendo así su implicación en el tratamiento. Este programa es el habitual que suele utilizarse en la estrategia de autocontrol. 1.2. Empezar a intervenir en alguna demanda que le interese al paciente, al margen de la problemática a tratar. 1.3. Proponerle desde el principio el compromiso de equis sesiones de asistencia para que se plantee entonces su continuidad o no en el tratamiento.  Habilidades del terapeuta

1. Ha de saber organizar el tiempo de sesión. 2. Debe mostrar habilidades directivas sin perder la relación empática conseguida. 3. Ha de saber establecer una buena relación empática con el paciente favoreciendo la participación de éste.

SITUACIÓN 7 El paciente se muestra impaciente respecto a la terapia y hace comentarios en las primeras sesiones de evaluación sobre «cuándo empezará el tratamiento». Técnicas a utilizar 

1. Técnicas de información. 2. Técnicas de instigación.  Estrategias terapéuticas

1. Se le explica en qué consiste la intervención terapéutica haciendo hincapié en tres puntos: a) La evaluación ha de ser exhaustiva para que el tratamiento sea eficaz. b) El tiempo total de la terapia no es más largo que si se interviniera casi al comienzo de ésta. c) Lo que se pretende es asegurar el método terapéutico más efectivo. 2. Desde las primeras sesiones, si la problemática lo aconseja, se le mandan tareas para casa con el fin de acortar la evaluación y de introducir al paciente en el proceso de intervención consiguiendo así que la información que va recibiendo con dichas tareas tenga efecto terapéutico (por ejemplo, autoobservación mediante autorregistros).  Habilidades del terapeuta

1. Ha de ser claro en sus explicaciones. 2. Debe adaptar el lenguaje al nivel cultural del paciente. 40

3. Ha de buscar ejemplos cercanos a la vida del sujeto. 4. Ha de saber transmitir al paciente la información relevante que pretende dar a conocer. 5. Debe elaborar el contenido de las tareas terapéuticas de la manera más sencilla para el paciente y con el menor costo de esfuerzo por parte de éste. 6. Las tareas que solicita deben ser realistas y con altas posibilidades de éxito por parte del paciente. 7. Ha de saber motivar al sujeto de manera que éste realice las tareas encomendadas.

SITUACIÓN 8 Se le piden registros para realizar durante la semana y el tiempo de la sesión se dedica a leer los registros para comentarlos debido al excesivo detalle con que los explica el paciente. Técnicas a utilizar 

1. Planificación ambiental. 2. Aproximaciones sucesivas.  Estrategias terapéuticas

1. Pedir al paciente que entregue los registros otro día (anterior a la sesión siguiente) para que el terapeuta pueda estudiarlos antes y no prolongar el número de sesiones innecesariamente. 2. Pedir registros elaborados de tal modo que las anotaciones del paciente se limiten a variables muy concretas y sean simples. Por ejemplo, frecuencia de una conducta, duración de la conducta, lugar en el que ocurre o compañía con la que se da. Posteriormente, una vez que el sujeto aprende a detectar los aspectos más relevantes de sus registros, se puede añadir otra información más detallada. Por ejemplo, pensamientos antecedentes a la conducta, grado de malestar detectado durante la conducta, pensamientos consecuentes o actividad realizada después de la conducta. Las tablas I y II muestran un ejemplo de cada uno de estos registros. TABLA I (Descargar o imprimir)  Ejemplo de registro de anotaciones simples

Conducta: Hora

Lugar

Compañía

Frecuencia

41

Duración

TABLA II (Descargar o imprimir)  Ejemplo de registro de anotaciones exhaustivas

Conducta: Hora

Pensamiento antecedente

Conducta

Pensamiento consecuente

Grado de malestar

 Habilidades del terapeuta

1. 2. 3. 4.

Debe tener capacidad de detección de estímulos y de modificarlos. Ha de saber organizar el tiempo de sesión. Debe mostrar habilidades directivas sin perder la relación empática conseguida. Saber seleccionar la conducta final de la jerarquía de la técnica aproximaciones sucesivas. 5. Saber seleccionar reforzamientos adecuados a cada paso de la técnica aproximaciones sucesivas. 6. Ha de ser capaz de animar al paciente para que realice cada paso de la técnica anterior. 7. Ha de tener capacidad de detección de obstáculos en la realización de algún paso de la técnica comentada.

SITUACIÓN 9 El paciente introduce temas durante la sesión que considera muy importantes e insiste en comentarlos en ese momento aduciendo que se le pueden olvidar Sin embargo, el terapeuta considera oportuno centrarse en otros puntos concretos. Técnicas a utilizar 

1. Extinción. 2. Técnicas de información. 3. Reforzamiento positivo. 42

 Estrategias terapéuticas

1. El terapeuta le corta amablemente diciéndole que no se preocupe, que él anota el tema y se lo recordará posteriormente. 2. Detener el proceso habitual de la sesión y explicarle que la evaluación es más fructífera si se sigue un orden determinado, por lo que se le pide un esfuerzo en este sentido. 3. Reforzarle las ocasiones en las que ha seguido las pautas establecidas por el terapeuta.  Habilidades del terapeuta

1. 2. 3. 4.

Ha de ser claro en sus explicaciones. Debe adaptar el lenguaje al nivel cultural del paciente. Ha de buscar ejemplos cercanos a la vida del sujeto. Ha de saber transmitir al paciente la información relevante que pretende dar a conocer. 5. Ha de saber elegir los reforzadores adecuados conforme a las características del paciente. 6. Tiene que saber aplicar los reforzadores en el momento oportuno y para la meta establecida.

1.2. Período de tratamiento 1.2.1. Aparición de información o acontecimientos nuevos SITUACIÓN 1 Durante la fase de tratamiento surgen problemas nuevos que no existían en el inicio (por ejemplo, muerte de un ser querido, problemas económicos, problemas escolares de los hijos, etc.). Técnicas a utilizar 

1. Técnicas de información. 2. Control estimular.  Estrategias terapéuticas

1. Si no influye en el curso del tratamiento, se continúa con éste y se empieza a evaluar el problema nuevo. Si influye en el tratamiento, se paraliza éste y se evalúa la situación. 2. Si no es urgente su solución, se continúa con el tratamiento y, una vez finalizado, se atiende el problema nuevo. 43

 Habilidades del terapeuta

1. Ha de saber detectar la importancia de la nueva información. 2. Ha de saber planificar las sesiones. 3. Tiene que ser capaz de transmitir al paciente cómo ve el nuevo problema y cómo lo va a ubicar en el tratamiento. 4. Debe tener capacidad de detección de estímulos y de modificarlos.

SITUACIÓN 2 El paciente muestra interés en tratar otros problemas distintos a su demanda primera, que ya está en vías de solución. Técnicas a utilizar 

1. Técnicas de información. 2. Solución de problemas. 3. Terapia cognitiva (Beck, 1983).  Estrategias terapéuticas

1. Se le dice al paciente que el tratamiento de nuevas demandas se realizará al finalizar la intervención primera y que, en ese momento, se empezará una nueva evaluación como si fuera a la consulta por primera vez. De esta manera se evita que el paciente pueda pensar que el tratamiento, en general, es muy largo. 2. Si el problema nuevo requiere intervención rápida, se empieza a evaluar aunque no se haya finalizado el anterior, pero insistiendo al paciente en que la extensión de la terapia se debe a esta nueva situación. 3. Si el terapeuta considera que las nuevas demandas no son motivo de consulta y detecta un intento del paciente por seguir la relación terapéutica, ha de intervenir rápidamente y tratar este punto, evaluando ambos los motivos que han llevado al paciente a esta situación y valorando las ventajas e inconvenientes de este «apego» terapéutico.  Habilidades del terapeuta

1. 2. 3. 4.

Ha de ser claro en sus explicaciones. Debe adaptar el lenguaje al nivel cultural del paciente. Ha de buscar ejemplos cercanos a la vida del sujeto. Ha de saber transmitir al paciente la información relevante que pretende dar a conocer. 5. Ha de saber detectar la situación problemática que el paciente tiene que aprender a definir. 6. Debe demostrar agilidad en la generación de múltiples alternativas. 44

7. Ha de ser activo y directivo. 8. Ha de ser capaz de intervenir sin prejuzgar las opiniones, creencias y pensamientos del paciente. 9. Ha de saber establecer una buena relación empática con el paciente favoreciendo la participación de éste.

1.2.2. Participación de personas cercanas al paciente SITUACIÓN 1 Para el tratamiento se ha necesitado la ayuda de una persona cercana al paciente y, a lo largo del tratamiento, deja de prestar su colaboración (separación de la pareja; cansancio de la situación planteada por considerar que no se adelanta o que no le vale la pena el esfuerzo, etc.). Técnicas a utilizar 

1. Contrato terapéutico y reforzamiento. 2. Planificación ambiental. 3. Solución de problemas.  Estrategias terapéuticas

1. Se intenta desde el principio del tratamiento llegar a un compromiso con la tercera persona. Además, se intenta reforzar su colaboración y se le mantiene informada de los progresos conseguidos aunque ella no pueda valorarlos en ese momento por diferentes motivos (por ejemplo, es posible que el cambio que se está produciendo en el paciente de momento sea cognitivo y todavía no se perciba un cambio conductual). 2. Se procura siempre disponer de más de una persona (puede surgir un viaje, un traslado de ciudad, etc.). 3. Se plantea al principio de la terapia la posibilidad de que en algún momento no se pueda contar con dicha persona y se diseñan posibles formas alternativas de actuación que permitan la finalización del tratamiento.  Habilidades del terapeuta

1. Ha de saber elegir los reforzadores adecuados. 2. Tiene que saber aplicar los reforzadores en el momento oportuno y para la meta establecida. 3. Debe tener capacidad de detección de estímulos y capacidad de modificarlos. 4. Ha de saber organizar el tiempo de sesión. 5. Debe mostrar habilidades directivas sin perder la relación empática conseguida. 6. Ha de saber detectar la situación problemática que el paciente tiene que aprender a definir. 45

7. Debe demostrar agilidad en la generación de múltiples alternativas. 8. Ha de ser activo y directivo.

SITUACIÓN 2 El problema planteado involucra a una tercera persona (por ejemplo, problemas de pareja, problemas escolares, etc.) y, durante el proceso terapéutico, ésta abandona el tratamiento por diferentes motivos (por ejemplo, separación). Técnicas a utilizar 

1. Solución de problemas. 2. Contrato terapéutico.  Estrategias terapéuticas

1. Se replantea el problema y se estudia con el paciente la continuidad del tratamiento. 2. Las estrategias 1) y 3) del apartado anterior son válidas también para esta situación.  Habilidades del terapeuta

1. Ha de saber detectar la situación problemática que el paciente tiene que aprender a definir. 2. Debe demostrar agilidad en la generación de múltiples alternativas. 3. Ha de ser activo y directivo.

SITUACIÓN 3 En un problema de pareja, el que no ha solicitado la demanda no quiere acudir y el «paciente» insiste en realizar la terapia solo aunque el terapeuta le ha dicho que es muy difícil. Técnicas a utilizar 

1. Planificación conductual. 2. Solución de problemas.  Estrategias terapéuticas

1. Cambiar los objetivos del tratamiento. Esto es, atender a aquellas variables que el paciente puede mejorar o cambiar y que, de alguna manera, incidirán en su relación de pareja positivamente. De esta forma, quizá al observar estos cambios la pareja se decida a participar. En caso de que no fuera así, al menos la persona en terapia habrá mejorado aspectos relevantes de algunas áreas de su 46

vida cotidiana. 2. Plantear la situación como un problema, definir bien en qué consiste éste y buscar entre el máximo de alternativas la/s más adecuada/s.  Habilidades del terapeuta

1. Ha de ser capaz de organizar las conductas del sujeto de manera que favorezca resultados alentadores para éste respecto a su medio. 2. Ha de saber detectar la situación problemática que el paciente tiene que aprender a definir. 3. Debe demostrar agilidad en la generación de múltiples alternativas. 4. Ha de ser activo y directivo.

SITUACIÓN 4 El terapeuta solicita información de una persona cercana al paciente (pareja, amigo o familiar). Éste, en la sesión siguiente, pregunta con insistencia al terapeuta: «¿qué le ha dicho sobre...?», «¿le ha preguntado usted sobre...?», «¿qué opina?». El terapeuta considera oportuno no dar información confidencial. Técnicas a utilizar 

1. Técnicas de información. 2. Extinción.  Estrategias terapéuticas

1. Se informa antes al paciente de que la conversación con aquella persona es tan confidencial como la suya y que no va a darle información que no considere pertinente. Si insiste: 1.1. Se le recuerda la conversación anterior que se ha tenido antes de la sesión con aquella persona. 1.2. Se le vuelve a explicar el sentido de la terapia y la necesidad de recoger todos los datos. 2. Se le dice amablemente que ya sabe que no puede responder a sus preguntas y se sigue a continuación con la sesión.  Habilidades del terapeuta

1. 2. 3. 4.

Ha de ser claro en sus explicaciones. Debe adaptar el lenguaje al nivel cultural del paciente. Ha de buscar ejemplos cercanos a la vida del sujeto. Ha de saber transmitir al paciente la información relevante que pretende dar a conocer. 5. Tiene que ser capaz de cortar el discurso del paciente de manera amable 47

utilizando diversos temas alternativos.

SITUACIÓN 5 El paciente insiste para que otra persona vinculada a él, y partícipe de su problema, sea tratada también, ya que considera que le hace falta y que facilitará que él solucione el suyo. Instiga al terapeuta a que le cite y le insiste en tal necesidad. Técnicas a utilizar 

1. Técnicas de información. 2. Sondeos cognitivos.  Estrategias terapéuticas

1. Se le explica al paciente los objetivos terapéuticos, la importancia de acudir voluntariamente a la terapia para conseguir resultados eficaces y la falta de demanda por parte de la otra persona. 2. Se dedica una sesión a tratar este tema, estudiando cuáles son los motivos de su insistencia, qué mejoría real tendría personalmente de empezar un tratamiento esa otra persona y qué pretende de ella.  Habilidades del terapeuta

1. 2. 3. 4.

Ha de ser claro en sus explicaciones. Debe adaptar el lenguaje al nivel cultural del paciente. Ha de buscar ejemplos cercanos a la vida del sujeto. Ha de saber transmitir al paciente la información relevante que pretende dar a conocer. 5. Ha de ser capaz de intervenir sin prejuzgar las opiniones, creencias y pensamientos del paciente. 6. Ha de saber establecer una buena relación empática con el paciente favoreciendo la participación de éste.

SITUACIÓN 6 Una persona vinculada al paciente llama por teléfono insistiéndole al terapeuta para que recoja cierta información del paciente, le obligue a realizar alguna actividad concreta o le cite a determinada hora por motivos que considera importantes. Dichas llamadas son contraproducentes para la evolución positiva de la terapia. Técnicas a utilizar 

1. Técnicas de información. 2. Extinción. 3. Técnicas de instigación. 48

 Estrategias terapéuticas

1. Se le cita a consulta y se le explican los efectos negativos que pueden ocasionar este tipo de llamadas. Si el terapeuta lo considera oportuno, se le plantea a esta persona la conveniencia de acudir a terapia. 2. Si el paso anterior no ha conseguido eliminar tales llamadas telefónicas, el terapeuta procurará no coger el teléfono cuando la llamada proceda de dicha persona; de no ser posible, le dirá desde el principio, con amabilidad pero con firmeza, que no puede atender dicha llamada y que recuerde los motivos aducidos en la conversación mantenida en consulta. 3. El terapeuta invierte la situación. Le da determinadas tareas a esa persona (por ejemplo, que anote la frecuencia semanal de comentarios que hace al paciente sobre su problema) y la cita a consulta para revisar dichas tareas. En el caso de que insista en llamarle por teléfono, el terapeuta le recordará en ese momento su cita próxima y le animará a que anote todo aquello que pretendía comentarle por teléfono.  Habilidades del terapeuta

1. 2. 3. 4. 5.

Ha de ser claro en sus explicaciones. Debe adaptar el lenguaje al nivel cultural de la persona. Ha de buscar ejemplos cercanos a la vida del sujeto. Ha de saber transmitir la información relevante que pretende dar a conocer. Tiene que ser capaz de cortar el discurso de la persona de manera amable utilizando diversos temas alternativos. 6. Debe elaborar el contenido de las tareas terapéuticas de la manera más sencilla para la persona y con el menor costo de esfuerzo por parte de ésta. 7. Las tareas que solicita deben ser realistas y con altas posibilidades de éxito. 8. Ha de saber motivar al sujeto de manera que éste realice las tareas encomendadas.

SITUACIÓN 7 El terapeuta ha solicitado la colaboración de una persona allegada al paciente porque considera muy pertinente la información que puede aportar para el tratamiento. Cuando están delante del terapeuta en la sesión clínica alzan la voz intentando imponerse el uno al otro sin atender al terapeuta cuando les pide que la bajen y se calmen. Técnicas a utilizar 

1. Control estimular. 2. Tiempo fuera. 3. Extinción.

49

 Estrategias terapéuticas

1. El terapeuta hace un gesto contundente con la mano (por ejemplo, alzarla en el aire dentro del campo visual de las dos personas que discuten) con el fin de atraer la atención de ambos. También puede hacer un gesto más llamativo como levantarse y quedarse así detrás de la mesa mirando en silencio a las dos personas que tiene delante. Otra forma es levantarse, salir de detrás de la mesa, situarse entre las dos personas y dirigirse a ellas sin alzar la voz. 2. Pedir a una de las dos personas (o a ambas) que salga a la sala de espera un momento mientras se calma. 3. Salir el terapeuta un momento del despacho donde se encuentran.  Habilidades del terapeuta

1. Sus movimientos han de ser contundentes, enérgicos, sin perder la buena relación terapéutica. 2. Dentro de un talante conciliador y agradable, el terapeuta debe solicitar su demanda con un tono enérgico y con un volumen lo suficientemente elevado como para ser oído. 3. La salida del despacho no puede dar lugar a interpretarse como enfado o rechazo. Se puede decir con un tono relajado «discúlpenme un momento, por favor», «enseguida vuelvo» u otra frase similar que descarte por completo cualquier interpretación de desagrado por su parte.

SITUACIÓN 8 A las personas cercanas al paciente les sorprende el comportamiento extravagante, extraño o inadecuado que presenta éste y le llaman la atención al respecto. Él se  justifica aduciendo que sigue instrucciones del terapeuta, si bien esto no es cierto. El terapeuta recibe información al respecto. Técnicas a utilizar 

1. Preguntas guiadas. 2. Feedback. 3. Solución de problemas.  Estrategias terapéuticas

1. El terapeuta sigue las sesiones terapéuticas de acuerdo a un guión estructurado en el que las preguntas que se formulan al paciente incluyen de manera categórica respuestas sin posibilidad de confusión. 2. Se le pide al paciente que repita lo que ha entendido de la sesión para que no haya duda de su comprensión. 3. Se le expone una situación simulada parecida a la de él, y se le pide alternativas 50

posibles para que no ocurran o para que ese terapeuta imaginario pueda conseguir que el supuesto paciente no actúe de esa manera. A continuación se le plantea la posibilidad de aplicarlo en su caso.  Habilidades del terapeuta

1. El terapeuta ha de procurar que las sesiones no se conviertan en una monotonía de preguntas/respuestas. 2. La forma de solicitar al paciente la información que ha recogido en la sesión ha de ser amable y con una explicación previa de que es necesario para poder avanzar en la terapia y tener siempre seguridad de que terapeuta y paciente van en la misma dirección. 3. El enfoque pretende neutralizar toda carga emocional que empañe la relación terapéutica y se convierta en una interpretación de ataque por parte del terapeuta.

1.2.3. Uso de tareas terapéuticas SITUACIÓN 1 El paciente no realiza las tareas que le pone el terapeuta. Sea cual sea el contenido de la tarea, siempre alega algún motivo que justifica su no realización (por ejemplo, ha estado muy ocupado esa semana, no entendió bien en qué consistía, etc.). Técnicas a utilizar 

1. Técnicas de información. 2.  Feedback. 3. Entrevista de evaluación. 4. Solución de problemas. 5. Control estimular.  Estrategias terapéuticas

1. Se le dan por escrito y se explica en sesión en qué consisten procurando que haya feedback para asegurarse el terapeuta de que ha entendido la tarea. Si se considera necesario, se le dice que en caso de duda llame por teléfono durante la semana y no espere a la siguiente sesión para aclararla. 2. Se dedica la sesión a saber cuál es el motivo de la conducta del paciente: dificultad en su realización, complejidad de la tarea, falta de tiempo, vergüenza, olvido, no detección en el momento de lo que se solicita u otros motivos no especificados hasta ese momento. 3. Si no se detecta ningún problema, se plantea al sujeto su interés real por solucionar el problema. Se le insiste en la necesidad de las tareas y el papel que desempeñan éstas en la evolución de la terapia. 51

4. Se le enseña a definir el problema y a elegir las alternativas más adecuadas para conseguir los datos que el terapeuta precisa para el tratamiento. 5. Si las sesiones clínicas son motivantes para el sujeto, se le dice que vuelva a consulta cuando haya realizado las tareas. 6. Se intentan detectar los estímulos del entorno del paciente que dificultan o entorpecen la realización de las tareas. 7. El terapeuta se asegura de que las tareas que le pone al paciente son adecuadas.  Habilidades del terapeuta

1. 2. 3. 4.

Ha de ser claro en sus explicaciones. Debe adaptar el lenguaje al nivel cultural del paciente. Ha de buscar ejemplos cercanos a la vida del sujeto. Ha de saber transmitir al paciente la información relevante que pretende dar a conocer. 5. Tiene que establecer métodos que le permitan asegurarse de que el sujeto ha entendido la información que le da. 6. Ha de saber detectar la situación problemática que el paciente tiene que aprender a definir. 7. Debe demostrar agilidad en la generación de múltiples alternativas. 8. Ha de ser activo y directivo. 9. Debe tener capacidad de detección de estímulos y de modificarlos. 10. Ha de asegurarse de que la no realización de las tareas forma parte del problema a tratar (por ejemplo, falta de motivación, bajo estado anímico, entre otros).

SITUACIÓN 2 El paciente no encuentra sentido a las tareas y las discute con el terapeuta. Técnicas a utilizar 

1. Técnicas de información. 2. Contrato terapéutico. 3. Prueba de la realidad.  Estrategias terapéuticas

1. Se le explica el motivo por el que se le piden dichas tareas, el papel de éstas en la terapia y la necesidad de su ejecución para conseguir resultados. 2. Se establece un contrato terapéutico en el que el paciente se compromete a realizar las tareas a pesar de su desacuerdo. 3. La estrategia anterior se acompaña de la elaboración de hipótesis a comprobar en la realidad para ver la utilidad de tales tareas.

52

 Habilidades del terapeuta

1. 2. 3. 4.

Ha de ser claro en sus explicaciones. Debe adaptar el lenguaje al nivel cultural del paciente. Ha de buscar ejemplos cercanos a la vida del sujeto. Ha de saber transmitir al paciente la información relevante que pretende dar a conocer. 5. Ha de ser capaz de intervenir sin prejuzgar las opiniones, creencias y pensamientos del paciente. 6. Ha de saber establecer una buena relación empática con el paciente favoreciendo la participación de éste.

SITUACIÓN 3 El paciente no cree en la eficacia de las tareas, pero dice al terapeuta «las haré por usted». Esta actitud favorece el que no las realice tal y como se las ha explicado el terapeuta y que, además, su objetivo principal sea el demostrar que no sirven para nada. Técnicas a utilizar 

1. Prueba de la realidad. 2. Reforzamiento. 3. Coste de respuesta.  Estrategias terapéuticas

1. Se plantean pequeñas hipótesis a contrastar en la realidad para comprobar qué resultados se han obtenido con las tareas semanales. 2. La realización de las tareas se acompaña de reforzamientos para el paciente, si es posible, sociales (aprobación de la pareja, del terapeuta o de aquellas personas que son significativas para el paciente). 3. Puesto que realiza las tareas por agradar al terapeuta, se puede suponer que las sesiones terapéuticas son motivantes para el paciente, por lo tanto, la realización adecuada de las tareas puede estar relacionada con el tiempo de sesión. Esto es, tarea bien hecha significa duración de la sesión habitual, tarea mal hecha significa menos tiempo de sesión (se entiende por «mal hecha» seguir cuestionando el paciente tales tareas y realizándolas de manera rutinaria sin ninguna atención).  Habilidades del terapeuta

1. Ha de ser capaz de intervenir sin prejuzgar las opiniones, creencias y pensamientos del paciente. 2. Ha de saber establecer una buena relación empática con el paciente 53

3. 4. 5. 6. 7.

favoreciendo la participación de éste. Ha de saber elegir los reforzadores adecuados. Tiene que saber aplicar los reforzadores en el momento oportuno y para la meta establecida. Ha de saber secuenciar bien los pasos de la técnica de coste de respuesta. Ha de elegir «pérdidas» importantes para el sujeto y que pueda utilizar cuando realice la respuesta que se pretende eliminar. Tiene que asegurarse de que dichas «pérdidas» no ocurren por otros motivos.

SITUACIÓN 4 El paciente atribuye su malestar a las tareas terapéuticas que ha realizado. El terapeuta tiene la seguridad de que no es así. Técnicas a utilizar 

1. Información. 2. Prueba de la realidad. 3. Registro sobre el malestar situacional.  Estrategias terapéuticas

1. Análisis de las tareas y explicación sobre los motivos que han llevado al terapeuta a pedir al paciente que las realice. 2. Comprobar el grado de malestar con y sin tareas. 3. Realizar un registro diario del grado de malestar y compararlo con el manifestado por el paciente en registros realizados en la fase de evaluación.  Habilidades del terapeuta

1. El terapeuta ha de informar de manera que el paciente comprenda perfectamente el papel de las tareas que se le solicitan, y ha de asegurarse de que no queda ninguna duda al respecto. 2. En lugar de intentar convencer al paciente mediante explicaciones, le plantea la posibilidad de comprobarlo durante la semana.

1.2.4. Interacción terapeuta/paciente SITUACIÓN 1 El paciente se pone a llorar. A lo largo de la sesión el paciente llora desconsoladamente, bien por el contenido de lo que se está tratando, bien porque recuerda algo doloroso. Técnicas a utilizar 

54

1. Extinción y reorientación de la atención. 2. Control estimular. 3. Terapia cognitiva.  Estrategias terapéuticas

1. Se espera unos minutos a que se calme y se retoma la conversación intentando suavizar aquellos aspectos más dolorosos o problemáticos hasta que se sienta con fuerzas para comentarlos, o se desvía la conversación hacia otros puntos de interés para la terapia que no son tan conflictivos. 2. Es posible que la situación sea violenta para la persona, por lo que se le invita a salir un rato del despacho, ir al servicio y serenarse o, si el terapeuta lo cree conveniente, se sale él y deja al paciente unos minutos solo. 3. Se indaga sobre su implicación emocional en tal contenido, advirtiéndole que puede llorar siempre que quiera sin problema.  Habilidades del terapeuta

1. Ha de saber localizar los estímulos que favorecen la conducta y aquellos que la reducen. 2. Ha de conocer cómo utilizar tales estímulos durante la sesión. 3. Ha de ser capaz de intervenir sin prejuzgar las opiniones, creencias y pensamientos del paciente. 4. Ha de saber establecer una buena relación empática con el paciente favoreciendo la participación de éste.

SITUACIÓN 2 El paciente reprocha al terapeuta que habla mucho y no le deja intervenir a él todo lo que quisiera. Técnicas a utilizar 

1. Feedback. 2. Agenda de la sesión. 3. Planificación de la sesión.  Estrategias terapéuticas

1. Pedir feedback de lo expuesto hasta ese momento y ver la relevancia de la intervención del terapeuta. 2. Darle un tiempo (5' por ejemplo) para que diga lo que no se le deja decir y comentar el resultado. 3. El terapeuta intercala en sus intervenciones preguntas al paciente del tipo «¿está de acuerdo?, ¿me explico?, ¿tiene algo que comentar?». 55

 Habilidades del terapeuta

1. Tiene que establecer métodos que le permitan asegurarse de que el sujeto ha entendido la información que le da. 2. Ha de saber organizar el tiempo de sesión.

SITUACIÓN 3 El paciente habla mucho, de manera que la mayor parte de la sesión se pasa con temas anecdóticos, o relevantes pero con excesivo detalle, sin posibilidad de utilizar tal información terapéuticamente. Técnicas a utilizar 

1. Técnicas de información. 2. Técnicas de instigación. 3. Ensayo comportamental.  Estrategias terapéuticas

1. Tratar sus intervenciones en una sesión. Esto es, aclarar en qué consiste la terapia, la importancia de las sesiones y del contenido de éstas para conseguir resultados positivos. 2. Asignar tareas durante la sesión relacionadas con esta situación problemática. Por ejemplo, anotar el tiempo de intervención del paciente durante la sesión o los temas introducidos en sus intervenciones y dedicar los últimos minutos de la sesión a comentarlos viendo la evolución de tal problema. 3. En el caso de que no sepa cómo intervenir, se le enseñan habilidades conductuales.  Habilidades del terapeuta

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Ha de ser claro en sus explicaciones. Debe adaptar el lenguaje al nivel cultural del paciente. Ha de buscar ejemplos cercanos a la vida del sujeto. Ha de saber transmitir al paciente la información relevante que pretende dar a conocer. Debe elaborar el contenido de las tareas terapéuticas de la manera más sencilla para el paciente y con el menor costo de esfuerzo por parte de éste. Las tareas que solicita deben ser realistas y con altas posibilidades de éxito por parte del paciente. Ha de saber motivar al sujeto de manera que éste realice las tareas encomendadas. Debe tener capacidad de observación y dominio de variables relevantes para la habilidad conductual que entrena. 56

9. Debe ser capaz de generar diferentes alternativas.

SITUACIÓN 4 El terapeuta no ha dado su número de teléfono particular, pero el paciente lo ha encontrado en la guía y le llama cada vez que tiene una crisis, una duda o un comentario que hacer. El terapeuta no considera convenientes tales llamadas. Técnicas a utilizar 

1. Técnicas de información. 2. Solución de problemas. 3. Contrato conductual y coste de respuesta.  Estrategias terapéuticas

1. En la primera llamada se le atiende y en la sesión siguiente se habla de ello dando la instrucción de no llamar más y ofreciendo soluciones a esa situación (salir de casa y dar un paseo, decir «ahora no puedo pensar» u otras similares). 2. Dedicar una sesión a definir bien tal situación y generar alternativas eficaces diferentes. 3. Llegar a un acuerdo al respecto de modo que si el paciente lo incumple, no se mantiene la cita de la siguiente sesión (puesto que ya se ha tenido telefónicamente).  Habilidades del terapeuta

1. 2. 3. 4.

Ha de ser claro en sus explicaciones. Debe adaptar el lenguaje al nivel cultural del paciente. Ha de buscar ejemplos cercanos a la vida del sujeto. Ha de saber transmitir al paciente la información relevante que pretende dar a conocer. 5. Ha de saber detectar la situación problemática que el paciente tiene que aprender a definir. 6. Debe demostrar agilidad en la generación de múltiples alternativas. 7. Ha de ser activo y directivo. 8. Ha de saber secuenciar bien los pasos de la técnica de coste de respuesta. 9. Ha de elegir «pérdidas» importantes para el sujeto y que pueda utilizar cuando realice la respuesta que se pretende eliminar. 10. Tiene que asegurarse de que dichas «pérdidas» no ocurren por otros motivos.

SITUACIÓN 5 El paciente pregunta al terapeuta sobre su vida privada: si está casado, si tiene hijos, dónde vive, etc. El terapeuta no considera oportuno dar tal información. 57

Técnicas a utilizar 

1. Técnicas de información. 2. Extinción.  Estrategias terapéuticas

1. Se le explica amablemente que tal información no es relevante para la terapia y que lo importante es aprovechar al máximo el tiempo de las sesiones para conseguir los objetivos terapéuticos en el plazo más corto posible. 2. Se insiste en que no es relevante para el caso y se sigue con el tema que el terapeuta considere oportuno abordar.  Habilidades del terapeuta

1. 2. 3. 4.

Ha de ser claro en sus explicaciones. Debe adaptar el lenguaje al nivel cultural del paciente. Ha de buscar ejemplos cercanos a la vida del sujeto. Ha de saber transmitir al paciente la información relevante que pretende dar a conocer. 5. Debe saber cortar el discurso del paciente con amabilidad y discreción.

SITUACIÓN 6 El paciente llega enojado a la sesión echando en cara al terapeuta que está peor que cuando empezó el tratamiento. Técnicas a utilizar 

1. Información. 2. Prueba de la realidad.  Estrategias terapéuticas

1. Se le informa al paciente con los datos que se han recogido en la evaluación de su estado emocional, cognitivo y conductual con el que llegó y cómo se encuentra en estos momentos. 2. Se le pide que durante la semana siguiente registre algunos datos de su problema que puedan dar información sobre esa apreciación que tiene de empeoramiento. En la sesión siguiente se revisa la información del registro. También se le puede pedir que pregunte a personas cercanas que saben su problema y su asistencia a terapia, cómo lo encuentran últimamente.  Habilidades del terapeuta

1. El terapeuta debe entender que es una reacción posible en los pacientes y no 58

sentirse atacado personal o profesionalmente, por lo que su comportamiento con el paciente ha de ser relajado, y su intervención comprensiva y aceptada.

1.2.5. Contenido de la sesión SITUACIÓN 1 El paciente hace preguntas inesperadas sobre su problema o sobre otros temas y el terapeuta no sabe qué responder. Técnicas a utilizar 

1. Técnicas de información. 2. Extinción.  Estrategias terapéuticas

1. Se le dice al paciente que el próximo día se dedicarán unos minutos de la sesión a comentar ese tema. En el caso de que el terapeuta no considere adecuadas tales preguntas (bien porque son ajenas a la terapia, bien porque no favorecen la evolución de la misma), se le recuerda cuál es el objetivo de la terapia y los pasos que se han establecido para su consecución. 2. Si las estrategias anteriores no han funcionado se continúa con la sesión amablemente, pero sin responder a dichas preguntas comentando sólo que ya sabe que no son pertinentes en ese momento.  Habilidades del terapeuta

1. 2. 3. 4.

Ha de ser claro en sus explicaciones. Debe adaptar el lenguaje al nivel cultural del paciente. Ha de buscar ejemplos cercanos a la vida del sujeto. Ha de saber transmitir al paciente la información relevante que pretende dar a conocer. 5. Tiene que ser capaz de cortar el discurso del paciente de manera amable utilizando diversos temas alternativos.

SITUACIÓN 2 El paciente plantea alternativas al contenido que el terapeuta da a las sesiones. Así, por ejemplo, sugiere tratar un tema en lugar del propuesto por el terapeuta, o hacer tareas diferentes, etc. Técnicas a utilizar 

1. Técnicas de información. 59

 Estrategias terapéuticas

1. Se le indica amablemente que el planteamiento terapéutico no es azaroso y que responde a los resultados de la evaluación. 2. Se dedican una o más sesiones a tratar esta situación para conocer los motivos que llevan al sujeto a hacer tales planteamientos.  Habilidades del terapeuta

1. 2. 3. 4.

Ha de ser claro en sus explicaciones. Debe adaptar el lenguaje al nivel cultural del paciente. Ha de buscar ejemplos cercanos a la vida del sujeto. Ha de saber transmitir al paciente la información relevante que pretende dar a conocer.

SITUACIÓN 3 El paciente da a entender que si el terapeuta no ha pasado nunca por su misma situación problemática no será capaz de comprenderlo ni podrá tratarle de forma efectiva. Técnicas a utilizar 

1. Técnicas de información. 2. Prueba de la realidad.  Estrategias terapéuticas

1. Se le explica que para realizar una terapia con éxito no es preciso que los terapeutas pasen por todas las situaciones a tratar, del mismo modo que otros profesionales, por ejemplo los médicos, no han de sufrir todas las situaciones que trabajan (en el caso de los médicos, todas las enfermedades que curan). 2. Se intenta poner ejemplos que contradigan tales planteamientos y que sean cercanos al sujeto.  Habilidades del terapeuta

1. 2. 3. 4.

Ha de ser claro en sus explicaciones. Debe adaptar el lenguaje al nivel cultural del paciente. Ha de buscar ejemplos cercanos a la vida del sujeto. Ha de saber transmitir al paciente la información relevante que pretende dar a conocer.

SITUACIÓN 4 El paciente le pide al terapeuta su opinión sobre temas de información ajenos a la 60

terapia (por ejemplo, su opinión en acontecimientos políticos, sobre temas polémicos como el aborto, etc.). Técnicas a utilizar 

1. Extinción. 2. Planificación de consecuencias. 3. Solución de problemas.  Estrategias terapéuticas

1. Se utiliza una parte de la sesión para explicarle al paciente el objetivo de la terapia y los temas terapéuticos en los que se han de centrar. 2. El terapeuta cambia de conversación haciendo hincapié en que son temas no relevantes para la terapia y pasando, amablemente pero con firmeza, al contenido pertinente a la sesión terapéutica. 3. Se dedica una parte de la sesión a tratar el sentido que puede tener para la terapia dedicar parte de la sesión clínica a comentar este tipo de temas.  Habilidades del terapeuta

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Ha de ser claro en sus explicaciones. Debe adaptar el lenguaje al nivel cultural del paciente. Ha de buscar ejemplos cercanos a la vida del sujeto. Ha de saber transmitir al paciente la información relevante que pretende dar a conocer. Tiene que ser capaz de cortar el discurso del paciente de manera amable utilizando diversos temas alternativos. Debe saber prever las consecuencias que tiene cada una de las conductas que se están comentando. Ha de saber detectar la situación problemática que el paciente tiene que aprender a definir. Debe demostrar agilidad en la generación de múltiples alternativas. Ha de ser activo y directivo.

SITUACIÓN 5 El paciente intenta convencer al terapeuta de cómo debe llevar el tratamiento y en qué ha de consistir. Técnicas a utilizar 

1. Información. 2. Juego de roles.  Estrategias terapéuticas

61

1. Se explica al paciente en qué consiste en general un tratamiento psicoterapéutico y posteriormente se le comenta por qué en su caso se ha planteado de una manera determinada y con una planificación concreta. 2. Se dedica la sesión a un juego de roles donde se invierten los papeles y el terapeuta hace de paciente imitando la intervención del paciente con el fin de que éste comprenda la dificultad de avanzar en la terapia si sigue con esa forma de actuación.

1.2.6. Interacción en grupos SITUACIÓN 1 Uno de los miembros del grupo protesta porque considera que los demás saben todo sobre él y, sin embargo, él no sabe nada de los otros. Técnicas a utilizar 

1. Información. 2. Contrastación de información.  Estrategias terapéuticas

1. Se dedican unos minutos de la sesión grupal a la queja y los demás miembros del grupo informan de aquello que el paciente dice desconocer. 2. Se les pide a los miembros del grupo que expongan qué saben del paciente y, a continuación, se le pide al paciente que comente qué sabe de cada miembro del grupo. Posteriormente se comparan dichas informaciones y se aprovecha esta situación para favorecer la cohesión grupal.  Habilidades terapéuticas

1. El terapeuta ha de procurar en todo momento que se mantenga la cohesión del grupo, por lo que debe favorecer que la queja del paciente la entiendan los demás miembros del grupo dentro del contexto terapéutico, no como un ataque personalizado a los demás sino como un deseo de integrarse. 2. La contrastación de la información la ha de plantear como algo que beneficia al grupo y no como un ataque a la persona que se ha quejado. El terapeuta ha de procurar que el paciente se sienta integrado en el grupo y, por tanto, la interacción que se establece debe excluir un tono acusatorio por parte del grupo.

SITUACIÓN 2 Un miembro del grupo protesta porque considera que el terapeuta se centra en los problemas de todos menos en el suyo. 62

Técnicas a utilizar 

1. Técnicas Técnicas de infor informaci mación. ón. 2. Sonde Sondeoo gru grupal pal.. 3. Re Regi gist stro ros. s.  Estrategias  Estrategias terapéuticas terapéuticas

1. Se le explica explica cómo funciona funciona la terapia terapia de grupo grupo y se le invita invita a exponer su su problema. 2. Se invita a cada miembro miembro del grupo a comentar comentar cómo ve esa esa queja concreta concreta del paciente. 3. Se le pide que anote las veces veces que interviene interviene el terapeuta, terapeuta, y a quién o quiénes se dirige. Posteriormente, antes de que finalice la sesión, se dedica un tiempo a comentar las anotaciones y ver si la intervención del terapeuta está sesgada.  Habilidades  Habilidades del terapeuta terapeuta

1. El terapeuta terapeuta integra esta esta queja en el funcionamiento funcionamiento normal normal de la terapia terapia de grupo y procura que en todo momento el paciente no se sienta acusado por el resto del mismo. Ha de plantear que es usual esta situación en los grupos y que aclararlo revierte en el avance de la terapia. 2. El terapeuta terapeuta ha de manejar manejar la situación situación con el objetivo objetivo de que que el paciente se se integre en el grupo, por lo tanto ha de invitar al resto de los participantes a intervenir de forma positiva y con una intención de acogida hacia la persona que ha expuesto su queja. 3. La forma de solicitar solicitar el registro registro ha de ser amable amable y acentuando la importancia importancia de la tarea para el grupo.

SITUACIÓN 3 Un miembro del grupo se distrae y no presta atención a lo que dicen los demás. Técnicas a utilizar 

1. Técnicas Técnicas de instig instigació ación. n. 2. Control Control estimu estimular. lar.  Estrategias  Estrategias terapéuticas terapéuticas

1. Se le anima frecuenteme frecuentemente nte a comentar comentar lo que expresan expresan los demás. demás. Se le hacen preguntas directas. 2. El terapeuta terapeuta procura que el paciente paciente se siente entre entre otros miembros miembros del grupo grupo que suelen ser bastante participativos. También procura que se encuentre en un lugar en el que le pueda observar continuamente (por ejemplo, enfrente y no a su lado). 63

 Habilidades  Habilidades del terapeuta terapeuta

1. El terapeuta terapeuta se dirige al paciente paciente de manera manera que éste no se sienta sienta interrogado interrogado continuamente o vigilado. 2. El terapeuta terapeuta puede solicitar solicitar a todos los miembros miembros del grupo grupo que ocupen posiciones determinadas para una mayor cohesión grupal, evitando de esa manera que el paciente se sienta incómodo o acusado de falta de cooperación.

SITUACIÓN 4 Un miembro del grupo siempre se está quejando de que lo suyo es más grave que lo que les ocurre a los demás. Técnicas a utilizar 

1. Técnicas Técnicas de infor informaci mación. ón. 2. Exti Extinc nció ión. n. 3. Refuerzo Refuerzo a conductas conductas altern alternativ ativas. as.  Estrategias  Estrategias terapéuticas terapéuticas

1. Se da información información al grupo de los objetivos objetivos terapéuticos terapéuticos de de la terapia y se invita a cada uno a que puntúe de 1 a 10 la gravedad de su problema tal como él lo vive. Luego se comenta entre todos. 2. Se le escucha escucha pero, una vez vez expuesto, expuesto, se pasa a lo que que se estaba estaba diciendo antes antes de su intervención. 3. Cada vez que intervien intervienee sin dicha queja queja se le refuerza refuerza animándole animándole a seguir seguir participando y valorando su intervención.  Habilidades  Habilidades del terapeuta terapeuta

1. Se plantea como como una actividad más más del grupo que permite permite conocerse conocerse mejor y comprender a los demás. De esta manera, el paciente no se siente marginado o acusado. 2. El terapeuta terapeuta debe mantener mantener una actitud actitud neutra mientras mientras el paciente paciente habla habla y continuar posteriormente invitando al resto de las personas a seguir en el punto que se trataba antes de la intervención de dicho paciente. 3. El terapeuta terapeuta debe manifestar manifestar su agrado y su atención atención a dicha participación participación de de manera que el paciente se sienta reforzado.

SITUACIÓN 5 Un miembro del grupo interrumpe continuamente a los demás cuando hablan y acapara la atención la mayor parte del tiempo. Técnicas a utilizar 

64

1. Control Control estimu estimular. lar. 2. Exti Extinc nció ión. n.  Estrategias  Estrategias terapéuticas terapéuticas

1. Se le sitúa al lado del del terapeuta para para que éste pueda pueda hacerle algún algún gesto simpático y discreto para que espere y deje hablar a los demás. 2. Se espera a que que intervenga intervenga y se sigue por donde donde estaba el el grupo antes de de la intervención.  Habilidades  Habilidades del terapeuta terapeuta

1. El terapeuta terapeuta escoge un gesto gesto o movimiento movimiento que el paciente paciente pueda entender entender de manera agradable y no se incomode. 2. El terapeuta no manifiesta manifiesta ningún ningún movimiento movimiento o gesto penalizador, penalizador, pero pero tampoco secunda la intervención con comentarios.

SITUACIÓN 6 Una persona del grupo se pone a hablar con el de al lado formando «ruido de fondo». Técnicas a utilizar 

1. Infor Informa mació ción. n. 2. Control Control estimu estimular. lar.  Estrategias  Estrategias terapéuticas terapéuticas

1. Se hace un inciso inciso y se comenta comenta el problema que que supone para para el grupo ese tipo tipo de intervención. Invita a los distintos miembros del grupo a comentar cómo se sienten cuando dos personas hablan entre sí mientras ellos están interviniendo. 2. Se procura que no se siente siente con quien tiene facilidad facilidad para hablar. hablar. También También se le puede poner al lado del terapeuta.  Habilidades  Habilidades del terapeuta terapeuta

1. El terapeuta terapeuta procura en todo momento momento comentar comentar la situación situación con un tono desenfadado, aunque incidiendo en la importancia que tiene la participación de todos los miembros y las interferencias que ocasiona ese tipo de intervenciones. 2. El terapeuta terapeuta ha de procurar procurar que la persona persona implicada implicada vea su petición petición como como algo normal en la dinámica de grupo.

SITUACIÓN 7 Una persona del grupo ataca continuamente las intervenciones y comentarios de 65

los demás. Técnicas a utilizar 

1. Registro de ventajas y desventajas. 2. Planificación de intervenciones. 3. Refuerzo de conductas alternativas.  Estrategias terapéuticas

1. Se dedica parte de una sesión a ver qué ventajas y qué desventajas tiene una intervención penalizadora sobre los demás, y qué ventajas y desventajas tiene el ofrecer alternativas que ayuden a mejorar. 2. Se pide la opinión de otros miembros del grupo sin entrar a valorar los comentarios de esa persona. 3. Se le refuerza cada vez que interviene sin acusar a otros.

Habilidades del terapeuta 1. Se plantea como un ejercicio que forma parte de la terapia de grupo. 2. El terapeuta debe evitar en todo momento que su planteamiento se vea como crítica o censura hacia esa persona. Los gestos deben ser amables para contrarrestar el efecto del contenido verbal. 3. El terapeuta debe ser explícito en su atención positiva (por su expresión verbal, su mirada y sus gestos) a la persona.

SITUACIÓN 8 Un miembro del grupo aconseja continuamente qué deben hacer los demás para solucionar sus problemas. Técnicas a utilizar 

1. Técnicas de información. 2. Extinción.  Estrategias terapéuticas

1. Se comenta al grupo lo fácil que es a veces ver la solución de los problemas de los demás y lo difícil que es encontrar soluciones a los propios. Se puede pedir a cada miembro del grupo que ponga un ejemplo a ese respecto. 2. Se espera a que acabe su intervención y se invita a otras personas a dar su opinión.  Habilidades del terapeuta

66

1. Al plantearlo como un ejercicio grupal se intenta que el terapeuta no dé la impresión de castigo o crítica al paciente en cuestión. Debe procurar que participen todos los integrantes del grupo para que se vea como una parte de la terapia que sirve para todos. 2. Mientras el paciente interviene, el terapeuta procura no reforzar ni castigar su intervención, por lo que su comportamiento verbal y no verbal ha de ser «neutro».

2. Terapeuta 2.1. Período de evaluación SITUACIÓN 1 La problemática planteada por el paciente es semejante a la que vive en esos momentos el terapeuta en su vida privada. Técnicas a utilizar 

1. Estrategia de autocontrol. 2. Solución de problemas. 3. Técnicas de información.  Estrategias terapéuticas

1. Cuestionarse continuamente si su actuación es como profesional o como persona particular. 2. Generar múltiples alternativas de solución que le permitan escoger la más adecuada al caso y no a su situación particular. 3. En el caso de que no funcione ninguna de las anteriores, derivar al paciente a otro profesional.  Habilidades del terapeuta

1. El terapeuta debe buscar las estrategias que le faciliten el cambio en su interpretación personal del problema. 2. Debe saber recoger información sobre los estímulos que controlan el problema planteado por el sujeto y las consecuencias del mismo. 3. Ha de saber detectar su propia situación problemática y definirla de manera operativa. 4. Debe demostrar agilidad en la generación de múltiples alternativas.

SITUACIÓN 2

67

La demanda del paciente atenta contra los principios o valores del terapeuta como persona. Técnicas a utilizar 

1. Técnicas de información.  Estrategias terapéuticas

1. Derivar al paciente a otro profesional.  Habilidades del terapeuta

1. Plantear la derivación de modo que no hiera los sentimientos del paciente, haciendo ver a éste que el colega elegido es experto en este tipo de problemas, por ejemplo.

SITUACIÓN 3 El terapeuta se siente atacado o experimenta hostilidad (u otro tipo de emociones interferentes) hacia el paciente. Técnicas a utilizar 

1. Sondeos cognitivos. 2. Solución de problemas.  Estrategias terapéuticas

1. Enviar al paciente a otro profesional. 2. Preguntarse qué es lo que concretamente le afecta (el discurso del paciente, la forma de hablar, los gestos, etc.), por qué y qué cambios puede realizar con la información obtenida tras contestar a dichas preguntas.  Habilidades del terapeuta

1. Capacidad de autoexploración emocional, detección de creencias erróneas y pensamientos negativos. 2. Capacidad de generar alternativas viables para la situación y llevarlas a la práctica.

2.2. Período de tratamiento SITUACIÓN 1 El terapeuta no domina la técnica terapéutica más adecuada para el caso. 68

Técnicas a utilizar 

1. Técnicas de información.  Estrategias terapéuticas

1. Acudir a bibliografía sobre dicha técnica y, fundamentalmente, a libros que la definan y desarrollen paso a paso. 2. Elegir otra técnica que tenga el mismo objetivo terapéutico y que, a pesar de no tener algunas de las ventajas de la técnica más adecuada, no perjudique al sujeto. 3. Derivar al paciente a otro profesional.  Habilidades del terapeuta

1. Ha de saber detectar su déficit. 2. Tiene que tener un amplio conocimiento de las diferentes técnicas terapéuticas, sus objetivos y sus pasos de ejecución.

SITUACIÓN 2 El terapeuta no dispone de los medios adecuados para aplicar la técnica apropiada al caso. Técnicas a utilizar 

1. Técnicas de información.  Estrategias terapéuticas

1. Elegir otra técnica que tenga el mismo objetivo terapéutico y que, a pesar de no tener algunas de las ventajas de la técnica más adecuada, no perjudique al sujeto. 2. Enviar al paciente a otro profesional.  Habilidades del terapeuta

1. Ha de saber detectar su déficit. 2. Tiene que tener un amplio conocimiento de las diferentes técnicas terapéuticas, sus objetivos y sus pasos de ejecución.

SITUACIÓN 3 El terapeuta siente aversión hacia la técnica terapéutica que, dadas las características del caso, resultaría más adecuada (bien porque es excesivamente larga y tediosa, bien porque está cansado de utilizarla, bien por otros motivos similares). 69

Técnicas a utilizar 

1. Técnicas de información.  Estrategias terapéuticas

1. Elegir otra técnica que tenga el mismo objetivo terapéutico y que, a pesar de no tener algunas de las ventajas de la técnica más adecuada, no perjudique al sujeto. 2. Enviar al paciente a otro profesional.  Habilidades del terapeuta

1. Ha de saber detectar su situación respecto a la técnica. 2. Tiene que tener un amplio conocimiento de las diferentes técnicas terapéuticas, sus objetivos y sus pasos de ejecución.

SITUACIÓN 4 La técnica más apropiada para el caso, de acuerdo a la literatura científica, le ha dado anteriormente resultados negativos. Técnicas a utilizar 

1. Técnicas de información.  Estrategias terapéuticas

1. Observar si sigue fielmente todos los pasos de la técnica tal y como los expone la literatura científica. 2. Revisar en los casos en que le ha fallado qué variables aparecen de manera constante y que pueden ser las causantes del fracaso. 3. Comprobar qué características requiere el terapeuta para aplicar dicha técnica y comprobar si él las posee.  Habilidades del terapeuta

1. Saber consultar la bibliografía adecuada.

70

APÉNDICE Rellene usted mismo las hojas siguientes

71

ENTREVISTA GENERAL (Descargar o imprimir)

1. Datos personales  —  —  —  —  —  —  —  —  —  —

Nombre y apellidos: Edad: Sexo: Teléfono: Estado civil: Dirección: Lugar de nacimiento: Lugar y tiempo de residencia: Profesión: Diagrama de las personas con las que vive:

2. Motivo de consulta  — ¿Qué le ha llevado a acudir a consulta?

3. Información general sobre su pasado 3.1. Infancia (hasta los 13/14 años) 3.1.1. Información sobre la salud en general  — ¿Le han comentado en algún momento si hubo problemas en su embarazo y parto?  — ¿Tuvo algún tipo de problemas durante este período (por ejemplo: problemas de psicomotricidad, de lenguaje, de retención de esfínteres)?  — ¿Recuerda las enfermedades que padeció? ¿Sufrió algún tipo de accidente o intervención quirúrgica?  — ¿Recuerda, o le han comentado, si recibió ayuda psicológica, psiquiátrica o de un logopeda durante este período? En caso afirmativo, ¿sabe el motivo?  — Durante esta época, ¿sufrió cambios de residencia? ¿Por qué motivo? ¿Cómo los vivió? ¿Qué recuerdos tiene de esos cambios? 3.1.2. Información sobre las relaciones familiares y sociales  — ¿Cómo se llevaba con su familia? ¿Con quiénes vivía? ¿Recuerda alguna/s 72

persona/s importante/s para usted durante esa época? ¿Por qué era/n importantes?  — ¿Cómo se llevaba con sus padres? Ponga algún ejemplo de esta relación.  — ¿Qué juegos recuerda de esa etapa? ¿Con quién solía jugar? ¿Disfrutaba con esos juegos? ¿Qué era lo que más le interesaba? ¿Tenía con quien compartir sus intereses y fantasías?  — ¿Cómo se llevaba con sus compañeros de clase o con los amigos con quienes  jugaba?  — ¿Recuerda si alguna vez le pusieron algún mote o fue objeto de burlas por parte de otros? 3.1.3. Información sobre la etapa escolar  — ¿Fue a la guardería? ¿A qué edad? En caso negativo, ¿por qué?  — ¿A qué edad comenzó el colegio?  — ¿Recuerda si fue problemático para usted este hecho? En caso afirmativo, ¿por qué?  — ¿Era un buen estudiante? En caso negativo, ¿qué dificultades tenía? ¿Le causaba algún problema? Ponga algunos ejemplos.  — ¿Sus padres eran muy exigentes con usted respecto a las calificaciones escolares? Ponga algunos ejemplos. ¿Recuerda alguna situación desagradable por este motivo?  — ¿Cambió alguna vez de colegio? ¿Por qué?  — En general, ¿cómo definiría su infancia: feliz, desgraciada?; ¿por qué?

3.2. Adolescencia (desde los 14-15 años) 3.2.1. Información sobre la salud en general  — ¿Cómo fue su estado de salud en la adolescencia? ¿Recuerda alguna enfermedad? ¿Tuvo algún accidente o intervención quirúrgica?  — ¿Fue atendido alguna vez durante esta etapa por un psicólogo o por un psiquiatra? En caso afirmativo, ¿por qué motivo?  — En el caso de que la persona en consulta sea mujer, ¿cuándo tuvo su primera menstruación?, ¿estaba informada?, ¿cómo reaccionó?, ¿tuvo algún tipo de problemas? 3.2.2. Información sobre las relaciones familiares, sociales y afectivas  — ¿Cómo se llevaba con su familia en esta etapa? ¿Con quiénes convivía? ¿Hubo alguna persona significativa para usted en aquella época? En caso afirmativo, ¿por qué? 73

 — ¿Cómo se llevaba con sus padres? Ponga algunos ejemplos.  — ¿Qué intereses tenía? ¿Los compartía con alguien? ¿Qué hacía en su tiempo libre? ¿Con quién estaba?  — ¿Cómo se llevaba con sus amigos? ¿Con quiénes solía salir?  — ¿Recuerda si alguna vez le pusieron algún mote o fue objeto de burlas por parte de otros?  — ¿Tuvo alguna relación afectiva? En caso afirmativo, ¿cuándo tuvo sus primeras relaciones afectivas? ¿Cómo las recuerda?  — ¿Tuvo alguna experiencia sexual en esta época? ¿Cómo la recuerda?  — ¿Recibió información sexual durante su adolescencia? En caso afirmativo, ¿quién le informó? 3.2.3. Información sobre su etapa de formación  — ¿Qué estudios realizó durante esta época? (graduado escolar, BUP, COU). ¿Los cursó en el mismo centro escolar? En caso negativo, ¿por qué? ¿Le afectó el cambio? En caso afirmativo, ¿en qué sentido?  — ¿Tuvo dificultades en sus estudios? ¿Era un buen estudiante?  — ¿Eran sus padres exigentes respecto a sus calificaciones académicas? Ponga algunos ejemplos.  — ¿A qué edad finalizó sus estudios académicos? ¿Qué títulos ha obtenido? ¿Le habría gustado estudiar otra cosa? En caso afirmativo ¿por qué no lo hizo?  — En general, ¿cómo definiría su adolescencia?

3.3. Edad adulta 3.3.1. Información sobre la salud  — ¿Cuál es su estado de salud actualmente? ¿Padece alguna enfermedad física?, ¿qué tratamiento sigue? ¿Ha sufrido algún tipo de accidente o intervención quirúrgica?  — En el caso de que la paciente sea mujer: ¿sus menstruaciones son dolorosas?, ¿son regulares?, ¿cada cuánto tiempo?, ¿cuánto suelen durarle? ¿Le afectan de alguna manera?, ¿cómo? Ponga algún ejemplo. ¿Está tomando anticonceptivos orales?  — ¿Es fumador habitual? ¿Qué cantidad de cigarrillos consume al día? ¿Otro tipo de drogas? ¿Suele haber situaciones que favorecen tal consumo? ¿Cuáles? ¿Por qué?  — ¿Consume habitualmente bebidas alcohólicas?, ¿qué cantidad y tipo de bebida?, ¿suele beber en alguna situación más frecuentemente que en otras?, ¿por qué?  — ¿Considera que su dieta alimenticia es equilibrada? ¿Cuántas veces al día come 74

y en qué cantidad? Ponga un ejemplo de un día cualquiera.  — ¿Habitualmente cuántas horas duerme? ¿Suele levantarse descansado? En caso negativo, ¿por qué?  — ¿Tiene relaciones sexuales? En caso afirmativo, ¿está satisfecho con sus relaciones sexuales? ¿Con qué frecuencia mantiene dichas relaciones? ¿Mantiene relaciones sexuales con una pareja estable?  — ¿Tiene algún tipo de problema de tipo sexual?  — ¿Está satisfecho, en general, con su salud física? 3.3.2. Información sobre las relaciones familiares, sociales y afectivas  — ¿Tiene un grupo de amigos estable? ¿Cómo son sus relaciones con ellos?  — ¿Cómo son sus relaciones con sus compañeros de trabajo/estudio? ¿Y con sus superiores?  — ¿Cómo son sus relaciones con su familia? ¿Con quién se lleva mejor? ¿Tiene problemas con algún miembro de su familia?  — En caso de que tenga pareja estable, ¿desde cuándo conoce a su pareja? ¿Cómo la describiría? ¿Qué puntos comunes tienen? ¿En qué son diferentes? ¿Está satisfecho con esta relación?, ¿y su pareja?  — ¿Cómo son las relaciones con la familia de su pareja?  — En caso de que no tenga pareja estable, ¿por qué? En caso de que haya habido separación o divorcio, ¿qué sucedió? ¿Cuánto tiempo hace de ello? ¿Cómo le afectó en su vida? ¿Qué cambios produjo? ¿En qué medida le afecta actualmente?  — En caso de que tenga hijos, ¿cómo es su relación con ellos? ¿Los podría describir? ¿Existe algún problema concreto en la relación con ellos?  — ¿Está satisfecho en general con sus relaciones sociales, familiares y personales?  — ¿Existe alguna persona con la que le gusta estar particularmente? ¿Por qué? 3.3.3. Información sobre su vida sexual  — ¿Fue su educación muy rígida respecto a la sexualidad?  — ¿Se ha masturbado o se masturba en la actualidad? ¿Qué sentimientos o emociones le ha producido? ¿Por qué?  — ¿Ha tenido experiencias sexuales significativas para usted? ¿Ha tenido algún problema en este sentido? ¿Ha experimentado algún sentimiento negativo con relación al sexo? En caso afirmativo, ¿puede comentarlo?  — En general, ¿cómo son sus relaciones sexuales en la actualidad? 3.3.4. Información sobre el trabajo actual y el tiempo de ocio  — ¿Cuáles son sus ocupaciones actuales? ¿Qué horario tiene? 75

 — ¿Qué es lo que más le gusta de estas ocupaciones y lo que menos? De 0 a 5, ¿cómo las puntuaría respecto a su agrado y respecto a su dominio? ¿Qué cambiaría de ellas?  — En general, ¿está satisfecho con las mismas?  — ¿Le gustaría trabajar en otra cosa? ¿Cuál? ¿Por qué no lo hace?  — ¿Cuáles son sus ambiciones profesionales futuras? ¿Qué expectativas de conseguirlas tiene?  — ¿Tiene tiempo de ocio? En caso negativo, ¿por qué? En caso positivo, ¿qué tipo de actividades suele realizar en este sentido? ¿Cuánto tiempo semanal le dedica? ¿Con quién realiza estas actividades? ¿Hay algo que le gustaría hacer y no hace? ¿Por qué? 3.3.5. Estrategias de autocontrol  — ¿Ha intentado alguna vez utilizar estrategias de autocontrol para resolver situaciones conflictivas? En caso afirmativo, ¿consiguió resolverlas? En caso negativo, ¿por qué?  — ¿Se considera capaz de controlar situaciones problemáticas cotidianas? ¿Puede poner ejemplos de esas situaciones y cómo suele resolverlas?  — En general, ¿se considera satisfecho con su capacidad de controlarse a sí mismo? 3.3.6. Motivación hacia el tratamiento  —  —  —  —

¿Espera conseguir mejoría con esta intervención? ¿En qué sentido? ¿Está animado para colaborar activamente en la consecución de esta mejoría? ¿Tiene alguna duda respecto a mi comprensión de su problema? ¿Existe algún obstáculo que no hayamos comentado hasta aquí que dificulte la intervención?  — ¿Teme que el tratamiento sea desagradable? ¿Por qué?  — ¿Teme que, a raíz del tratamiento, se produzcan cambios importantes en su vida? ¿Puede poner un ejemplo?  — En general, ¿tiene algún temor, duda o posible dificultad respecto al tratamiento? 3.3.7. Información sobre posibles recursos terapéuticos  — ¿Qué cosas y actividades le gustan mucho? ¿Las realiza? En caso afirmativo, ¿con qué frecuencia? En caso negativo, ¿por qué?  — ¿Cree que hay alguna persona en su entorno que puede colaborar en este tratamiento?  — ¿Estas sesiones le son satisfactorias? ¿Le resultan excesivamente largas o cortas? 76

CUADRO I (Descargar o imprimir) Condicionantes del paciente que se reflejan en la entrevista, estado que presenta el sujeto de cada una de ellas y actuaciones recomendadas para que no influyan negativamente en la intervención terapéutica Condicionantes

Estado

Actuaciones recomendadas

Nivel cultural Deficiencias físicas Personalidad Otros

77

CUADRO II (Descargar o imprimir) Condicionantes del entorno del paciente que aparecen en la entrevista. Tipos de cada uno de esos condicionantes y actuaciones recomendadas para que no influyan negativamente en la terapia Condicionantes

Tipos

Fuentes de información Variables sociales limitantes Medios existentes en el entorno Otros

78

Actuaciones recomendadas

CUADRO III (Descargar o imprimir) Condicionantes situacionales que aparecen en la entrevista general. Tipos de cada uno de esos condicionantes y actuaciones recomendadas para que no influyan negativamente en la terapia Condicionantes

Tipos

Actuaciones recomendadas

Ambientales

Del terapeuta

79

CUADRO IV (Descargar o imprimir)  Datos de las distintas áreas de la vida del sujeto Personal

Afectiva

Familiar

80

Social

Profesional

CUADRO V (Descargar o imprimir)  Datos obtenidos del caso que pueden utilizarse como recursos que favorezcan la evolución de la terapia y datos que no son atribuibles a ninguna área del cuadro 4 Recursos terapéuticos

Datos adicionales

81

CUADRO VI (Descargar o imprimir)  Modelo de registro: Rellene las casillas de acuerdo con los datos que se piden en cada columna

Conducta: Día y hora

Situación

Resultado

82

CUADRO VII (Descargar o imprimir)  Análisis funcional: anotar las variables relacionadas con cada una de las conductas problema. Las variables antecedentes son aquellas que actúan como estímulos discriminativos. Los refuerzos son aquellas variables que aumentan o mantienen la conducta-problema Variables antecedentes

Conductas-problema

83

Refuerzos

CUADRO VIII (Descargar o imprimir) Objetivos terapéuticos que se pretende conseguir mediante la terapia Objetivos intermediarios

Objetivos finales

84

CUADRO IX (Descargar o imprimir) Variables a intervenir en la terapia de acuerdo con los objetivos planteados Variables relacionadas Variables independientes Variables llave

Variables facilitantes

Variables interferentes

85

CUADRO X (Descargar (Descargar o imprimir) imprimir) Selección de las técnicas adecuadas para el tratamiento de acuerdo con las siguientes variables Variables a tratar

Variables personales

Variables del medio

86

Variables del terapeuta

Medios

CUADRO XI (Descargar (Descargar o imprimir) imprimir) Características de las técnicas Propias de la técnica

Comunes a otras técnicas

87

CUADRO XII (Descargar (Descargar o imprimir) imprimir)  Resultados conseguidos conseguidos durante durante la terapia. terapia. Número de sesión en en la que se ha obtenido cada uno Número de sesión

Resultado intermediario

88

Resultado final

CUADRO XIII (Descargar o imprimir) Situación Técnica

Estrategia

Frecuencia

Habilidad del terapeuta

89

Resultado

Causas

Referencias bibliográficas Beck, A. T., Freeman, A. y otros (1995): Terapia cognitiva de los trastornos de  personalidad. Barcelona: Paidós. Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. y Emery, G. (1983): Terapia cognitiva de la depresión.  Bilbao: Desclée de Brouwer. Gavino, A. (1988). Problemas conceptuales y metodológicos en los tratamientos psicológicos: Asertividad, habilidad y competencia social como ejemplo. En A. Fierro: Psicología Clínica: Cuestiones actuales. Madrid: Pirámide. Gavino, A. (coord.) (1997): Técnicas de terapia de conducta. Barcelona: Martínez Roca. Gavino, A., Godoy, A., Rodríguez-Naranjo, C. y Eifert, G. H. (1996): How can behavior therapy treat the same disorder with different techniques and different disorders with the same technique?  Journal of Behavior Therapy and  Experimental Psychiatry, 27, 107-117. Godoy, A. (1991): El proceso de la evaluación conductual. En V. Caballo: Manual de técnicas de terapia y modificación de conducta.  Madrid: Siglo XXI. Goldstein, A. P. y Kanfer, F. H. (1981): Generalización y Transfer en Psicoterapia. Bilbao: Desclée de Brouwer. Marks, Y. (1991): Miedos, fobias y rituales. Tomos I y II. Barcelona: Martínez Roca.

90

Edición en formato digital: 2016 © Aurora Gavino © Ediciones Pirámide (Grupo Anaya, S.A.), 2016 Calle Juan Ignacio Luca de Tena, 15 28027 Madrid [email protected] ISBN ebook: 978-84-368-3588-5 Está prohibida la reproducción total o parcial de este libro electrónico, su transmisión, su descarga, su descompilación, su tratamiento informático, su almacenamiento o introducción en cualquier sistema de repositorio y recuperación, en cualquier forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, conocido o por inventar, sin el permiso expreso escrito de los titulares del Copyright. Conversión a formato digital: calmagráfica Los enlaces web incluidos en esta obra se encuentran activos en el momento de su publicación. www.edicionespiramide.es

91

Índice Prólogo Introducción 1. Descripción de los pasos del proceso terapéutico 1. Primeros contactos con el paciente 2. Recogida de datos 2.1. Instrumentos de evaluación 3. Organización de los datos 4. Análisis de la información 4.1. Análisis topográfico 4.2. Hipótesis de evaluación o análisis funcional 5. Tratamiento 5.1. Técnicas a utilizar 6. Aplicación del tratamiento 7. Seguimiento

2. Situaciones interferentes en una terapia, técnicas a utilizar, estrategias generales y habilidades terapéuticas 1. Paciente 1.1. Período de evaluación Situación 1 Situación 2 Situación 3 Situación 4 Situación 5 Situación 6 Situación 7 Situación 8 Situación 9 1.2. Período de tratamiento Aparición de información o acontecimientos nuevos Situación 1 Situación 2 Participación de personas cercanas al paciente Situación 1 Situación 2 Situación 3 92

6 9 11 11 12 12 16 20 21 21 26 28 31 32

34 35 35 35 36 37 37 39 39 40 41 42 43 43 43 44 45 45 46 46

Situación 4 Situación 5 Situación 6 Situación 7 Situación 8 Uso de tareas terapéuticas Situación 1 Situación 2 Situación 3 Situación 4 Interacción terapeuta/paciente Situación 1 Situación 2 Situación 3 Situación 4 Situación 5 Situación 6 Contenido de la sesión Situación 1 Situación 2 Situación 3 Situación 4 Situación 5 Interacción en grupos Situación 1 Situación 2 Situación 3 Situación 4 Situación 5 Situación 6 Situación 7 Situación 8 2. Terapeuta 2.1. Período de evaluación Situación 1 Situación 2 Situación 3 2.2. Período de tratamiento

47 48 48 49 50 51 51 52 53 54 54 54 55 56 57 57 58 59 59 59 60 60 61 62 62 62 63 64 64 65 65 66 67 67 67 67 68 68 93