Guía de Anamnesis Psicológica Adolescentes

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA “PSICOPATOLOGÍA II” “Estudio de caso: Anamnesis y Estado Mental”

Autores: Ledesma Espinoza, Estefanny. Rodriguez Benites, Harold Jefferson. Velásquez Romero, Gerson Anthony. Zavaleta Flores, Elena Judith

Asesora: Gladis Cecilia Orbegoso Faccio Enriquez Jota, Kateryne Guibell.

Trujillo - Perú 2023 – I

GUÍA DE ANAMNESIS PSICOLÓGICA PARA ADOLESCENTES I.

DATOS DE FILIACIÓN: Apellidos y Nombres : Magallanes Rojas Anguelo Edad : 34 años de edad Sexo : Masculino Fecha de Nacimiento : 11/07/1988 Lugar de Nacimiento : Lima Grado de Instrucción : Superior Institución Educativa : Instituto Cesca Lugar entre hermanos: Hijo único. Religión : Catolico Informantes : Rojas Agusquizo, Maria Luz. Entrevistador(a) : Ledesma Espinoza, Estefanny. Rodriguez Benites, Harold Jefferson. Velásquez Romero, Gerson Anthony. Zavaleta Flores, Elena Judith Fechas de entrevista : 13/05/2023 y 27/05/2023 Apellidos y Nombres del Padre: Magallanes Torres, Luis Daniel. Edad: 59 años. Instrucción: Secundaria. Ocupación: Vendedor en una tienda de pernos. Grado y Especialidad: Militar oficial de segunda. Centro de trabajo: Tienda . Edad de Ud. Al nacimiento de su hijo: 24 años de edad. Apellidos y Nombres de la Madre: Rojas Agusquizo, Maria Luz. Edad: 59 años. Instrucción: Superior. Ocupación: Secretaria Grado y Especialidad: Solo tiene estudios superiores. Centro de trabajo: Un Call Center. Telf. 993415066 Edad de Ud. Al nacimiento de su hijo: 24 años de edad.

Familiares que viven con el adolescente Parentesco

Edad

Grado de Instrucción

Ocupación

Madre

II.

59

Superior completa.

técnica Secretaria y trabaja en un call center.

PROBLEMA ACTUAL: La madre del evaluado solicita una evaluación a su hijo por que menciona que tiene problemas con el dinero, ya que el evaluado siempre que tenía dinero lo gastaba en cosas innecesarias, su madre nos cuenta que el tuvo una relación muy conflictiva con una señorita que le llegó a afectar emocionalmente y que en la actualidad se encuentra muy preocupada ya que su hijo se está comunicando demasiado con una joven que conoció por internet, ya que él le está brindando dinero. Por otro lado el evaluado mencionó que no tiene ningún tipo de dificultad, así mismo se refirió a él como una persona amable, carismático, tranquilo y serio cuando es necesario.

III.

HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL: 1. Gestación: El evaluado mencionó que su madre tenía 24 años de edad cuando él nació, también anteriormente ella no padecía de ansiedad pero en la actualidad está diagnosticada por ello. 2. Parto: El evaluado menciona que el tipo de atención al ser su parto fue en un centro de salud público, por otro lado su parto fue distócico, lo cual hubo maniobras o intervenciones quirúrgicas para la finalización del parto, es por ello que el evaluado nació con prematuramente con 6 meses, indica también que no fue a término, su estatura al nacer no recuerda, pero el peso fue de un kilo. 3. Desarrollo Psicomotor: El evaluado menciona, desde niño tuvo una dificultad con su lenguaje, ya que no pudo pronunciar la letra “R” con normalidad, durante su niñez no tuvo problemas de enuresis como tampoco de motricidad gruesa, por otro lado en la motricidad fina, nos menciona que la madre no le hablo mucho de ese tema ya que no tiene conocimiento a ello. 4. Alimentación en la infancia: El evaluado refiere que en los primeros meses de vida fue alimentado exclusivamente con leche materna, seguidamente comenzó a comer verduras y frutas. Pero también llegó a consumir comida chatarra.

5. Crianza por parte de los padres: El evaluado mencionó que lo crió su madre y que en ciertas ocasiones veía a su papá. Pero más tiempo paso con su madre ya que su padre era militar y lo pasaba viajando de lugar en lugar, pero pese a ello cada vez que lo veía compartía con él, conversaba y jugaba con él, por otro lado su madre se encargó de su cuidado desde pequeño, su crianza menciona que fue como cualquier madre le apoyó en todo, las veses que el se portaba mal le llamaba la atención y le castigaba tanto con la chancla o la correa, recibió y actualmente recibe mucho cariño por su madre, le hacía jugar y le acompañaba a todo lugar. tenía un cuidado muy bueno ya que era su único hijo y lo quiere mucho. 6. Juego Infantil: El evaluado refiere que no tuvo amigos imaginarios y que en su infancia no ha tenido muchos amigos porque cambiaba de casa o estaba en el trabajo de su madre por ello jugaba solo. 7. Carácter y comportamiento en los primeros años: El evaluado manifiesta que el era un niño activo a la hora de jugar, era muy travieso por lo cual su madre lo castigaba constantemente hasta la edad de 8 años. Por otro lado, indica que también era tranquilo y que le gustaba ayudar a su mamá con las labores de la casa. 8. Relación social: (niñez) El evaluado mencionó que siempre se ha llevado bien con la familia materna y con su madre pero por otro lado no tiene un buen vínculo con la familia paterna y la relación con su padre es seca y cortante ya que él considera que lo tratan diferente que a los demás integrantes de dicha familia pero a pesar de ello a tenido una buena relación consus medios hermanos. 9. Escolaridad El evaluado menciona que normalmente ha sido un chico normal, siempre le ha gustado hacer reír a los demás y su comportamiento en el colegio lo considera tranquilo así mismo no ha presentado aislamiento de manera intencional. 10. Experiencias durante los estudios primarios Manifiesta no haber tenido ninguna dificultad en sus estudios primarios, ni con los docentes. ni con sus compañeros. Refiere que sus notas eran regulares. 11. Experiencias durante los estudios secundarios Manifiesta no haber tenido problemas en los estudios secundarios tanto en las notas ya que refiere que fueron regulares, así como con los compañeros y docentes ya que no tuvo dificultades.

12. Problemas afectivos en la pubertad El evaluado mencionó anteriormente que siempre tuvo dificultades para relacionarse de una manera adecuada con su familia paterna y eso se ha mantenido hasta la actualidad. 13. Valores (forma de ver la vida y el mundo) El evaluado menciona que su vida es normal refiriendo que no es como sus compañeros ya que no alude de los logros que tiene y considera su vida tranquila. 14. Hábitos e intereses (consumo de alcohol, drogas, etc El evaluado refirió que solo toma alcohol con amigos, así mismo fuma cigarro de vez en cuando mencionando que acaba una cajetilla pequeña en 2 días y una grande en 1 semana y por otro lado consumió mariguana hace muchos años atrás pero actualmente no lo hace. 15. Enfermedades y accidentes (desde la niñez a la actualidad) El evaluado mencionó que desde su niñez ha tenido diversos accidentes físicos a causa de travesuras. 16. Historia Sexual El paciente menciona que comprendió el tema sexual a los 8 años, lo aprendió por su cuenta ya que en su casa no hablaban de dicho tema, también menciona que su primera experiencia sexual fue a los 11 años, en la actualidad su unico metodo anticonceptivo es el uso del preservativo y considera que es una persona activa sexualmente cuando se encuentra en una relación. IV.

ANTECEDENTES FAMILIARES Paternos: El evaluado menciona que tiene dificultades para tener un buen vínculo afectivo con su familia paterna ya que siente que lo excluyen o le tratan mal. Maternos: Menciona que tiene una buena relación con la familia materna ya que son más carismáticos y no lo han excluido de ninguna manera. Hermanos: Refiere que tiene una buena relación con sus medios hermanos (por parte de su padre) y no tiene hermanos directos.

V.

CONDUCTA NO VERBAL DIMENSIÓN NO VERBAL CONDUCTA NO VERBAL OBSERVADA

SI

NO

1. Kinestesias

x OJOS

Contacto ocular directo

X

Falta de contacto ocular sostenido

X

Bajar la vista, mirar hacia el suelo o evitar la mirada

X

Mirar fijamente a una persona o un objeto

X

Movimiento o parpadeo rápido de ojos; cejas contraídas

X

Cerrar o surcar los párpados

X

Humedad en los ojos

X

Movimientos en los ojos

X

Dilatación de las pupilas

X BOCA

Sonrisa

X

Labios tensos

X

Muerde o tiembla el labio inferior

X

Boca abierta sin hablar

X EXPRESIÓN FACIAL

Contacto ocular con sonrisa

X

Ojos tensos y surcos en las cejas, la boca cerrada

X

Ojos rígidos, boca rígida (inanimada)

X

El cliente se pone rojo, aparecen manchas rojas en su cuello

X

CABEZA Mueve la cabeza de arriba hacia abajo

X

Agita la cabeza de izquierda a derecha

X

La cabeza y la mandíbula cuelgan hacia el pecho

X

HOMBROS Encoge los hombros

X

Dirigidos hacia el frente

X

Hombros encogidos, recogidos o en otra dirección que el psicólogo Brazos cruzados frente al pecho

X X

Manos temblorosas

X

Puños agarrados a algún objeto o manos cerradas

X

Brazos sueltos, gesticula con brazos y manos

X

Pocos gestos, manos y brazos tensos

X

PIERNAS Y PIES Las piernas y los pies parecen cómodos y relajados

X

Cruza y descruza las piernas repetidamente

X

Mueve un pie insistentemente

X

Las piernas y los pies parecen tensos y controlados

X

De cara al psicólogo o en posición frontal

X

Gira el cuerpo en otra dirección a la del psicólogo, se acurruca en el asiento

X

Balanceo en la silla, se revuelve en el asiento

X

Tenso, postura recta y rígida en la punta de la silla

X

Retuerce el pelo repetidamente

X

La respiración es más lenta y profunda

X

2. Paralingüística NIVEL Y TONO DE VOZ Susurra o casi no se le oye Cambios de tono

X X

FLUIDEZ DE EXPRESIÓN

Tartamudeos, dudas, errores

X

Gimotea o balbucea

X

Ritmo lento, rápido o desigual en el discurso

X

Silencio

X

3. Proxemia DISTANCIA Se aleja

X

Se acerca

X CONTACTO FÍSICO

Da la mano junto con una sonrisa y un saludo verbal Toca el brazo del cliente

X X