Guia Clinica Hombro Doloroso

GUÍA CLINICA MANEJO DEL HOMBRO DOLOROSO DEL ADULTO MAYOR EN LA COMUNIDAD

Puntos claves:

•

Esta guía aborda integralmente la patología del hombro del adulto mayor.

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El diagnóstico diferencial precoz y el tratamiento oportuno evitarán complicaciones como el hombro congelado y/o la ruptura del manguito rotador que limitarán severamente la funcionalidad de la extremidad superior afectada y la funcionalidad del adulto mayor.

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Con el fin de mantener la función del hombro se desarrollaran programas de actividad física grupales en la comunidad dirigidos por monitores, bajo la coordinación y supervisión de profesionales de rehabilitación.

Algoritmo de Abordaje del Hombro Doloroso en el Adulto Mayor

Autores: Rubén López Leiva. Kinesiólogo. Jefe Servicio Kinesiología. Hospital Geriátrico “La Paz de la Tarde”. Limache. Viviana Estrada Castro Kinesióloga Asesor Programa Adulto Mayor MINSAL Alicia Villalobos Courtin

Encargada Programa Adulto Mayor. MINSAL.

Objetivos de la Guía: • •

• • • •

Descripción de la anatomía de hombro Epidemiología de la patología del hombro Causas de la patología del hombro Clasificación del hombro doloroso según causas Evaluación Kinesica del Hombro Doloroso Tratamiento de rehabilitación del hombro doloroso

ANATOMÍA DEL HOMBRO El hombro es la articulación de mayor movilidad del esqueleto, lo que en la historia de la evolución se ha traducido en un amplio rango de acción para las manos. Sin embargo, esta movilidad se logra perdiendo estabilidad.

Figura 1. 1. Tendón largo de biceps 2. Tendón corto del biceps 3. Tendón del supraespinoso 4. Tendón del infraespinoso 5. Tendón del redondo menor 6. Tendón de subescapular 7. Ligamento coracoacromial

El movimiento normal del hombro es el resultado de la acción conjunta de las articulaciones glenohumeral, acromoclavicular y esternoclavicular, a lo que se agrega el deslizamiento de la escápula sobre el tórax. La Figura 1 ilustra algunas de las estructuras que participan en la anatomía funcional del hombro.

La consulta por dolor en el hombro es frecuente. En la mayoría de los casos, no se debe a artritis de la articulación glenohumeral, sino inflamación músculotendinosa alrededor de la articulación. Bursitis, tendinitis, capsulitis y desgarros tendinosos, son más frecuentes que la inflamación sinovial. Estas alteraciones producen dolor, que se irradia por las dermatomas correspondientes (Figura 2). Así, por ejemplo, la cápsula articular del hombro y el mango de los rotadores, están inervados por la raíz C5: el Infraespinoso, redondo menor y subescapular están inervados además por la raíz C6. De este modo, el dolor generado en el hombro, se puede percibir a cierta distancia del mismo, lo que puede inducir a error diagnóstico.

Ocasionalmente se puede experimentar dolor en el hombro, irradiado de otros sitios como la columna cervical, corazón, pulmón o vísceras abdominales. En estos casos, la movilidad articular es normal. Figura 2: Distribución de dermátomas en la extremidad superior

EPIDEMIOLOGÍA DE LAS PATOLOGIAS DEL HOMBRO. El dolor de hombro es un motivo de consulta frecuente en APS. Ocupa un tercer lugar en la patología musculoesquelética en la práctica clínica, suponiendo un 5% de las consultas de medicina general por patología musculoesquelética (Urwin 1998). A nivel patológico, estudios en cadáveres han demostrado que la incidencia de roturas de espesor completo en el manguito en sujetos menores a 60 años es de un 6%, mientras que en los mayores de esta edad la incidencia se aproximaba al 30%. La incidencia de roturas parciales era aproximadamente el doble con respecto a las completas (Dugas 2002, Lehman 1995). Esta Información es de España ya que en Chile no hay datos de prevalecías de alteraciones de hombros. ETIOPATOGENIA Clasificación de Neer: Etapa I Neer. Etapa II Neer Etapa III Neer.

Tendinitis inicial, reversible. Tendinitis Crónica, irreversible. Desgarro Total del manguito rotador.

Causas de la patología del manguito rotador: Las causas extrínsecas son el resultado del roce del manguito rotador con estructuras óseas o ligamentosas periféricas. Estos factores extrínsecos se dividen en primarios, si resultan de alteraciones congénitas o adquiridas de la anatomía coracoacromial, y en secundarios cuando resultan de inestabilidad glenohumeral (Uri 1997). Entre estos factores primarios se ha considerado la morfología de la parte anterior del acromion (plana, curva o en gancho), la inclinación del acromion, el hueso acromial, los espolones acromiales y los osteofitos acromioclaviculares de orientación inferior, engrosamiento del ligamento coracoacromial, etc (Bigliani 1986, Epstein 1993, Haygood 1994, Liberson 1937, Tyson 1993). En la compresión extrínseca secundaria no es necesaria la existencia de alteraciones morfológicas en el arco coracoacromial, sino que se produce un estrechamiento relativo de la salida de los tendones del manguito rotador provocada por la inestabilidad glenohumeral. La debilidad de los estabilizadores estáticos de la articulación, cápsula y ligamentos glenohumerales, supone una sobrecarga para los estabilizadores dinámicos o musculares. El estrechamiento efectivo del espacio subacromial se produce con la subluxación superior de la cabeza humeral que provoca un rozamiento episódico. Por eso, esta situación se produce con frecuencia en los movimientos extremos de la articulación durante actividades deportivas (Fu 1991, Jobe 1989, Tirman 1994). Las causas intrínsecas están relacionadas con áreas de menor vascularización dentro del tendón, con menor capacidad de reparación del colágeno y mayor posibilidad de sobrecarga. (Ozaki 1988).

Estudios en cadáveres han demostrado una región de relativa hipovascularización en el tendón supraespinosos, justamente proximal a su inserción en el troquiter. Esta área, descrita en 1934 por Codman, se ha denominado la “zona crítica” y se piensa que es un área predispuesta a la degeneración y la rotura (Codman 1934, Ling 1990). Los factores predisponentes pueden ser los microtraumatismos, el uso excesivo y el envejecimiento (Archambault 1995, Brewer 1979, Riley 1994). Actualmente se tiende a considerar conjuntamente los factores intrínsecos y extrínsecos. Se ha demostrado que el infraespinoso también tiene una zona crítica de hipovascularización similar a la del supraespinoso y, sin embargo, la frecuencia de roturas es muy inferior a la del supraespinoso (Brooks 1992).

CLASIFICACION DEL HOMBRO DOLOROSO SEGÚN CAUSAS

CAUSAS

DEFINICIÓN

SINTOMAS

1. NEOPLÁSICAS: (Tumor de Pancoast, carcinoma de mama, sarcoma, linfosarcoma o enfermedad de Hodgkin)

Los tumores malignos pueden comprometer las estructuras que causan dolor en la región escapular

2. DOLOR REFERIDO: Causas mecánicas, Infarto agudo de miocardio, angor péctoris, disección aórtica, embolismo pulmonar, rotura esplénica, embarazo ectópico. Colecistitis, Neumotórax, Pericarditis. Neumonía, Pleuritis. 3. CAUSAS MECÁNICAS. 3.1 Patología degenerativa del manguito rotador.

La patología de columna cervical y de tórax son causas de dolor de hombro irradiado.

Dolores crónicos, muy intensos y terebrantes (sensación semejante a la que resultaría de taladrar la parte dolorida), debilidad muscular de la cintura escapular o interoseos según nivel de compromiso. Los síntomas van desde dolor crónico hasta agudo, localizado o difuso.

3.2 Capsulitis retráctil u hombro congelado.

Es la causa más frecuente de hombro doloroso, provocada en un alto porcentaje de casos por el rozamiento del manguito rotador contra el borde anterolateral del acromion y/o ligamento coracoacromial, y además se suman factores intrínsecos como la hipovascularización y/o degeneración del propio tendón (Fu 1991, Vecchio 1995). Limitación articular pasiva debido al engrosamiento de la cápsula articular con leve infiltrado inflamatorio y fibrosis. Las causas pueden ser primaria, y presentarse sin causa aparente, o secundaria a: traumatismo, tendinopatía calcificante o post intervención quirúrgica.

Presencia de gran volumen, deformando el hombro acompañado de dolor violento. A los pocos días puede aparecer una equímosis en el brazo.(Sáez, 2002).

Inflamación, dolor, limitación funcional severa.

CAUSAS

3.3. Tendinopatías calcificantes

3.4. Inestabilidad glenohumeral.

DEFINICIÓN Es un depósito de calcio en un tendón del manguito de los rotadores. Su clínica es progresiva y su curso sin tratamiento puede durar meses o años. El diagnóstico es fácil con la radiología, y ésta permite, además, el seguimiento del proceso. (Farin 1995b). El hombro es una articulación muy móvil, de congruencia ósea reducida. Por ello, el rodete, los ligamentos y el manguito rotador tienen gran importancia en la estabilización de esta articulación.

3.4.4. Síndrome del desfiladero torácico.

Dolor crónico, con despertar nocturno y fases de calma, de duración variable. Se alterna con crisis hiperálgicas producido por la migración de cristales a la bolsa subacromial. Dolor e impotencia funcional aguda.

Disminución de movilidad de la abducción de hombro, por dolor en dermatoma C5.

3.5. Bursitis subacromial y subcoracoidea. 3.4. NEUROPATÍAS Y SÍNDROMES. 3.4.3. Neuropatía del torácico largo.

SINTOMAS

El origen es idiopático, traumático o diabético.

Compresión del plexo braquial, arteria y vena subclavia a su paso entre el músculo subclavio, la clavícula, la primera costilla y los músculos escaleno anterior y medio. La compresión puede ser producida por una exostosis o por la presencia de una costilla cervical.

Dolor en región cervical, escapular y deltoidea, acompañado de debilidad muscular del serrato anterior, provocando escápula alada y limitación para realizar la abducción. Dolor y parestesias a lo largo del cuello, hombro y miembro superior hasta el 4º y 5º dedos. También aparecen debilidad y atrofia de los músculos afectados, palidez, cianosis local o fenómeno de Raynaud. Los síntomas se exacerban con la abducción.

3.5. OTRAS CAUSAS DE HOMBRO DOLOROSO. Además de las causas ya descritas, podemos mencionar otras que representan un mínimo porcentaje dentro de la etiología de la omalgia: • Artropatía séptica del hombro. • Depósitos de microcristales (artropatía microcristalina). • Distrofia simpático-refleja (síndrome hombro-mano). • Artritis reumatoidea y otras artritis inflamatorias de esta localización. • Diskinesia escápulo-torácica (alt. Funcional de la movilidad de la escápula)

4.3. Algoritmo de Evaluación Kinesica del Hombro Doloroso

•

Ev.. Movilidad escapular.

1. Anamnesis: Para el estudio de la omalgia, debemos comenzar por redactar una historia clínica donde se recojan los siguientes antecedentes personales: • Enfermedades crónicas y cirugías. • Aspectos sociolaborales y/o deportivos. • Historia de traumatismos directos o indirectos sobre el hombro. • Antecedentes de fracturas. • Presentación del cuadro clínico (progresiva o brúscamente). • Tiempo de evolución del proceso. • Antecedentes de caídas previas. • Dominancia diestra o zurda del paciente. • Tratamientos efectuados tanto médicos, de reposo y/o de rehabilitación. (Arteaga 1998). La patología del hombro está directamente asociada con la edad (Edo 2002). Así, en personas menores de 30 años, es frecuente la inestabilidad, mientras que en las mayores la patología más frecuente es el síndrome subacromial y/o patología del manguito rotador, con mayor incidencia de roturas (Ruiz 2000). 2. Examen físico Inspección: observar al paciente desde ingreso a la consulta, la forma del braceo, posturas antagicas, alineación postural, velocidad y simetría de la marcha (marcha temerosa). Palpación: con el paciente en posición sentado y con el hombro descubierto se procede a la palpación. Importante es seguir un orden para no olvidar puntos dolorosos. Palparemos la articulación esternoclavicular, clavícula, la punta de la apófisis coracoides. Además la articulación acromioclavicular, reborde acromial, zona troquiteriana, surco bicipital, espina y bordes del omóplato. Los tejidos blandos que conforman el hombro: el manguito rotador, la bolsa subacromial y subdeltoidea, la axila y los músculos de la cintura escapular. La movilidad: con el paciente sentado, se evalúa la movilidad activa y pasiva del hombro. Verificar si el ritmo escapulo-humeral y escapulo-torácico es armónico o no. Prestar atención a la aparición de dolor, crujidos o topes articulares durante el movimiento. La movilidad pasiva o activa puede ser normal, estar parcialmente restringida o verse muy limitada. Esta limitación puede estar causada por el dolor, por debilidad muscular o por rigidez articular secundaria a retracción capsular. Movilidad activa: se explora solicitando al paciente la reproducción activa de los siguientes movimientos del hombro: flexión, extensión, abducción, aducción, rotación externa e interna. Si se detectan limitaciones a la movilidad activa se procederá a la evaluación de la movilidad pasiva. Con el paciente desprovisto de ropa, observar atentamente por posterior el ritmo escapulo torácico en busca de diskinesias. Movilidad pasiva con una mano movilizaremos la extremidad suavemente y con la otra estabilizaremos el hombro. Existen un sinnúmero de pruebas especiales de evaluación específica del hombro doloroso. A continuación se describen un resumen de ellas. (tabla 1)

Tabla 1: PRUEBAS ESPECIALES DE EVALUACION DEL HOMBRO NOMBRE DE LA PRUEBA

ZONA QUE EVALUA

ACCION DEL EVALUADOR

Detectar lesión del espacio subacromial (tendón del supraespinoso, bursa subdeltoidea y tendón de la porción larga del bíceps)

El explorador se coloca por detrás del paciente, sentado o de pie, y sujeta con una mano la escápula para evitar su rotación, mientras que con la otra moviliza pasivamente el brazo del enfermo efectuando una elevación anterior del hombro con éste en rotación interna.

Maniobra de Jobe

Músculo supraespinoso y su inserción tendinosa.

El examinador se coloca detrás o mirando al paciente que coloca sus brazos en 90 grados de abducción y 30 grados de aducción horizontal en el plano de la escápula, con los pulgares mirando hacia abajo con el objeto de provocar una rotación medial de los hombros. El explorador empuja los brazos del paciente hacia abajo mientras le pide al paciente que trate de resistir la presión.

Maniobra de Patte

Músculos rotadores externos (infraespinoso y redondo menor)

El explorador sostiene el codo del paciente a 90 grados flexión y con anteversión de otros 90 grados, mientras que le pide girar el brazo externamente con el objeto de comprobar la fuerza de esa rotación externa.

Maniobra de rozamiento de Neer

Las maniobras de Jobe y de Patte pueden producir tres tipos de respuesta (Naredo 2002): 1) Cuando no hay dolor, se considera que el tendón es normal. 2) La capacidad de resistir, a pesar del dolor, es indicativa de tendinitis. 3) La incapacidad de resistir sugiere ruptura tendinosa. Se pide al paciente que coloque el dorso de su mano en la zona lumbar Test de Gerber (lift off test) Músculo subescapular media, con el codo a 90 grados de flexión; el examinador se la separa de la cintura unos 5-10 cm, y se solicita al paciente que mantenga dicha posición. Este test es positivo si la mano no puede mantenerse separada de la región lumbar, indicando una rotura del tendón subescapular. Paciente sentado, con el brazo junto al tórax y el codo pronado y Test de Yegarson, Tendón de la porción larga flexionado en 90º. El examinador resiste la supinación del antebrazo y la del biceps braquial. rotación externa del hombro.

Examen Neurológico del hombro: Dolor: consignar la intensidad del dolor utilizando la escala EVA y determinar si su aparición es aguda o crónica. Sensibilidad: determinar la distribución del dolor por medio de la exploración de los dermatomas de la extremidad superior Fuerza Muscular: Cuantificar la intensidad de la fuerza de los diversos grupos musculares del hombro por medio de la escala Lovett. Esta incluye un sistema de puntuaciones para la fuerza muscular empleando la gravedad como resistencia. Para la aplicación de esta escala se procederá a la evaluación de los diversos grupos musculares del complejo articular del hombro (flexores, extensores, abductores, aductores, rotadores internos y externos). El paciente será evaluado preferentemente en posición sentado, sin perjuicio de utilizar otras posiciones para complementar la evaluación. En los (Tabla 2) se encuentra la escala de evaluación de la fuerza muscular y los grupos musculares del hombro. Reflejos músculo tendinosos: explorar el reflejo bicipital, tricipital, cubitopronador y estilo radial de la extremidad superior. Coordinación: utilizar pruebas de movimientos alternantes como detección de alteraciones de la coordinación (gesto de ovillar lana, movimiento índice-medio sobre el dorso de la mano contraria) Precisión de los movimientos: utilizar prueba índice-nariz para detectar posibles alteraciones en la metría. Tabla 2 Grupos Musculares de Hombro

Movimiento

Músculos

Inervación

Abducción

Supraespinoso

C4,C5,C6

Deltoides

C5,C6

Bíceps porción larga

C5,C6

Bíceps porción corta

C5,C6

Pectoral mayor superior

C5,C6,C7

Redondo mayor

C5,C6,C7

Coracobraquial

C6,C7

Dorsal ancho

C6,C7,C8

Pectoral mayor

C6,C7,C8,D1

Tríceps porción larga

C6,C7,C8,D1

Deltoides anterior

C5,C6

Bíceps

C5,C6

Pectoral mayor superficial

C5,C6,C7

Coracobraquial

C6,C7

Aducción

Flexión

Extensión

Rotación externa

Rotación interna

Deltoides posterior

C5,C6

Redondo mayor

C5,C6,C7

Dorsal ancho

C6,C7,C8

Tríceps porción larga

C6,C7,C8,D1

Infraespinoso

C4,C5,C6

Redondo menor

C5,C6

Deltoides posterior

C5,C6

Deltoides

C5,C6

Pectoral mayor

C5,C6,C7

Subescapular

C5,C6,C7

Redondo mayor

C5,C6,C7

Dorsal ancho

C6,C7,C8

Escala de Evaluación Muscular

Condición

Descripción

Puntaje

%

Nulo

No se aprecia contracción

0

0

Indicios

Puede apreciarse la tensión muscular, pero no se produce movimiento.

1

10

2

25

3

50

4

75

5

100

Malo

Regular Bien

Normal

Produce movimiento eliminando la fuerza de gravedad, pero no puede contra la misma. Puede elevar una región venciendo la fuerza de gravedad. Puede desplazar una región venciendo una resistencia externa, así como a la gravedad. Puede superar la oposición de una mayor resistencia que en la puntuación anterior.

TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN DEL HOMBRO DOLOROSO. Los objetivos del tratamiento son: • • •

Controlar dolor e inflamación. Restablecer la movilidad funcional del hombro. Prevenir la recidiva del cuadro.

Etapa aguda: I.- Controlar dolor e inflamación 1. Antiinflamatorios de No esteroidales (AINES). Conminar al paciente a que cumpla con los horarios de administración de su medicación anti inflamatoria para que apoye al control del dolor y la inflamación. 2. Frío local: aplicación de hielo local, durante 15-20 minutos dos veces al día. Para prevenir posibles efectos adversos de la aplicación del hielo local se recomienda efectuar masaje en torno a la zona a tratar o la aplicación de compresas de gel (coldpack) 3. Aplicación de TENS.

4. Reposo relativo con cabestrillo en caso de fracaso del tratamiento. Evitar su uso prolongado ya que puede generar dolor cervicodorsal y/o atrofia muscular por desuso.

5. Ejercicio: una vez superado el dolor agudo se deben realizar: • Ejercicios de estabilización escapulares y del hombro. • Ejercicios para aumentar rangos articulares • Ejercicio de fortalecimiento muscular, En los Programas de rehabilitación comunitaria permite la atención de los adultos mayores con patología de hombro ser atendidos en grupos de 3 a 4 personas, por 10 sesiones de 45 minutos. Se trabaja con un monitor quien con el apoyo profesional de rehabilitación continuara en la comunidad. Esta modalidad facilita educación grupal, favorece la participación social y mejora la cobertura.

Ejercicios de Hombro

Ejercicios de estiramiento. Mejoran la amplitud del movimiento del hombro.

1. Coloque la mano del brazo doloroso sobre el hombro opuesto. Con la otra mano tome el codo desde abajo y empújelo hacia arriba con suavidad hasta donde sea posible sin que esto le produzca dolor (Figura 3). Mantenga esa posición durante unos segundos y luego lleve el brazo con suavidad hasta la posición inicial. Repítalo 10 veces.

2. Colóquese de pie con el hombro doloroso a unos 60-90 cm. de la pared. Extienda el brazo, coloque la yema de los dedos sobre la pared y súbalos suavemente hasta donde sea posible (Figura 4). A continuación, acérquese a la pared y vea si puede subir los dedos un poco más. El objetivo es alcanzar el punto en donde el brazo se encuentre extendido hacia arriba contra la pared. Cuando usted haya llegado lo más alto posible, mantenga esa posición durante unos cuantos segundos y luego baje los dedos por la pared. Repítalo 5-10 veces.

3.

Manténgase de pie y coloque el dorso de la mano del lado afectado sobre su espalda. Con la otra mano, lance el extremo de una toalla de baño sobre el hombro sano y tómelo con la mano que se encuentra atrás de la espalda. Tire con suavidad la toalla con la mano sana, elevando el brazo doloroso (Figura 5). No tire la toalla bruscamente, hágalo hasta donde sea posible sin que la maniobra le produzca dolor. Mantenga esa posición durante unos cuantos segundos y vuelva lentamente a la posición inicial. Repítalo 10-15 veces.

4. Coloque la mano del brazo doloroso atrás de su cintura. Con la palma dirigida hacia la espalda, trate de levantar la mano sobre su espalda hasta donde sea posible, como si los dedos caminaran hacia arriba por la columna vertebral (Figura 6). Mantenga esa posición durante unos segundos y luego permita que la mano se deslice hacia la cintura. Repítalo 5-10 veces.

6. Colóquese con la espalda apoyada en la pared. Con las palmas frente a frente, entrelace los dedos y coloque las manos en la nuca. Trate de mover los codos hacia atrás hasta que toquen la pared (Figura 7). Manténgalos ahí durante unos segundos y luego muévalos hacia delante. Repítalo 10 veces. 7.

Ejercicios de fortalecimiento

Estos ejercicios fortalecen a los músculos del hombro para ayudar a protegerlos de las lesiones.

Necesitará unas pesas de 0.5 - 1 Kg. o bandas elásticas para ejecutar estos ejercicios.

1. Acuéstese sobre su espalda con el codo junto al costado y flexionado a 90 grados, de manera que el antebrazo se dirija hacia fuera. Levante lentamente la mano que sostiene la pesa, hasta que ésta apunte hacia el techo; luego regrese a la posición inicial (Figura 8) Repítalo 10 veces. A medida que el hombro se fortalezca, repítalo hasta 20 veces.

2. Acuéstese sobre su costado y mantenga el codo cerca del cuerpo y flexionado a 90 grados, como en el ejercicio 1. Levante lentamente la mano que sostiene la pesa, hasta que ésta apunte hacia el techo; luego bájela (Figura 9). Repítalo 10 veces, hasta llegar a 20 veces a medida que el hombro se fortalezca.

3. En posición de pie o sentado, sostenga las pesas en ambas manos y gire las manos hasta que los pulgares apunten hacia el piso. Extienda los brazos unos 30 grados hacia delante, levántelos suavemente hasta que se encuentren un poco abajo del nivel del hombro y luego bájelos (Figura 10). (No los eleve por arriba del nivel del hombro porque esto puede perjudicar a los músculos y a los tendones por esfuerzo excesivo). Repítalo 10 veces y aumente el número de repeticiones en forma gradual hasta llegar a 20.

Bibliografía

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