Guía Chest 2016 Español

La terapia antitrombótica para el TEV

  Actualizamos las recomendaciones sobre 12 temas que estaban en la 9ª ANTECEDENTES:  edición de estas directrices y dirección de 3 nuevos temas.

M ÉTO TOD D OS:   Generamos recomendaciones fuertes (grado 1) y débiles(Grado2) sobre la base de evidencia de alto (grado A), moderada (Grado B), y baja (grado C). RESULTADOS:   Para TEV y sin cáncer, como terapia anticoagulante a largo plazo, se sugiere dabigatrán (Grado 2B), rivaroxabán (Grado 2B), apixaban (Grado 2B), o Edoxabán (Grado 2B)  sobre la terapia de antagonistas de vitamina K (AVK), y sugieren la terapia con AVK sobre  Heparina de bajo peso molecular (HBPM; Grado 2C). Para TEV y el cáncer, sugerimos HBPM  sobre AVK (Grado 2B), dabigatrán (Grado 2C), rivaroxabán (Grado 2C), apixaban (Grado 2C), o  Edoxabán (Grado 2C). No hemos cambiado las recomendaciones para quienes deberían dejar la anticoagulación a los 3 meses o recibir terapia prolongada. Para TEV tratada con anticoagulantes, recomendamos en contra de un filtrado de la vena cava inferior (Grado 1B). Para la trombosis venosa profunda (TVP), no se aconseja el uso de medias de compresión de forma rutinaria para  prevenir el sindrome posttrombotico PTS (Grado 2B). Para la embolia pulmonar subsegmentaria y  sin TVP proximal, sugerimos la vigilancia clínica clíni ca sobre la anticoagulación con un bajo riesgo de TEV recurrente (Grado 2C), y la anticoagulación sobre la vigilancia clínica con un alto riesgo (Grado 2C). Sugerimos el tratamiento trombolítico para el embolismo pulmonar con hipotensión (Grado 2B), y la terapia sistémica sobre la trombólisis dirigida por catéter (Grado 2C). Para el TEV recurrente con un anticoagulante que no sea sea la HBPM, sugerimos HBPM (Grado 2C); Para el TEV recurrente con HBPM, se sugiere aumentar la dosis de HBPM (Grado 2C). : De 54 recomendaciones incluidas en los 30 estados, 20 eran fuertes y ninguna CONCLUSIONES   se basó en pruebas de alta calidad, destacando la necesidad de seguir investigando.

ABREVIATURAS: 

AT9 = 9ª Edición de la Directriz antitrombótico; AT10 = 10ª Edición de la Directriz antitrombótico;; CDT = trombólisis dirigida por catéter; COI = conflicto de intereses; CTEPH= hipertensión pulmonar tromboembolica crónica; APTC = CT angiografía pulmonar; GOC = Directrices del Comité de Supervisión; INR = Relación Normalizada Internacional; VCI = vena cava inferior; HBPM = bajo peso molecular con heparina; NOAC = no vitamina K anticoagulante oral; PE = embolia pulmonar; PTS = síndrome po strombótico; ECA=ensayo controlado al azar; UEDVT = trombosis venosa profunda en extremidad superior; US = ultrasonido; AVK = antagonistas de vitamina K

En esta guía, el texto resaltado con Un asterisco (el resaltado aparece en PDF solamente) indica Recomendaciones que se han añadido recientemente o Ha cambiado desde la publicación de la terapia antitrombótica Para la enfermedad de TEV: Terapia y prevención antitrombóticas de Trombosis (9ª edición): del American College of Chest, Guías de Práctica Clínica Basadas en la Evidencia. Recomendaciones que no han cambiado desde entonces, Edición que no está resaltada. El orden de nuestra presentación de los Anticoagulantes orales no vitamínicos K (dabigatrán, Rivaroxaban, apixaban, edoxaban) se basa en la Cronología de publicación pub licación de los ensayos de fase 3 en TEV Tratamiento y no debe interpretarse como la directriz de preferencia por el uso de estos agentes. Nota sobre el texto resaltado:

Resumen de recomendaciones

Elección de largo plazo (primeros 3 meses) y extendido (Sin fecha de parada programada) Anticoagulante 1. En pacientes con TVP proximal o Embolismo pulmonar (PE), se recomienda a largo plazo (3 meses) Anticoagulante sin terapia de este tipo (Grado 1B).

* 2. En pacientes con TVP de la pierna o PE y no Como Terapia anticoagulante a largo plazo (primeros 3 meses), sugerimos dabigatran, rivaroxaban, apixaban, O edoxaban sobre el antagonista de la vitamina K (VKA) (Todos de grado 2B). Para los pacientes con TVP de la pierna o PE y sin cáncer Que no son tratados con dabigatran, rivaroxaban, Apixaban, o edoxaban, sugerimos la terapia con VKA Heparina de bajo peso molecular (HBPM)

(Grado 2C). Observaciones: Observaciones: Se administra anticoagulación anticoagulación  parenteral inicial Antes de dabigatran y edoxaban, no se da antes Rivaroxaban y apixaban, y se superpone con terapia VKA. Ver texto para los factores que influyen en la elección de terapia.

* 3. En pacientes con TVP de la pierna o EP y cáncer (“Asociada a cáncer por trombosis"), como a largo plazo (primeros 3 meses), sugerimos HBPM Sobre el tratamiento con VKA (Grado 2B), dabigatrán (Grado 2C), rivaroxabán (Grado 2C), apixaban (Grado 2C), O edoxaban (Grado 2C).

Observaciones: Observaciones: Se administra anticoagulación anticoagulación  parenteral inicial Antes de dabigatran y edoxaban, no se da antes Rivaroxaban y apixaban, y se superpone con VKA terapia. Ver texto para los factores que influyen en la elección de terapia.

* 4. En los pacientes con TVP de la pierna o PE que reciben Terapia prolongada, sugerimos que no hay necesidad Para cambiar la elección del anticoagulante después de los primeros 3 meses   (Grado

2C).

Observaciones: Puede ser apropiado para la elección de Anticoagulante para cambiar en respuesta a los cambios, Circunstancias o  preferencias  preferencias del paciente durante las fases  prolongadas  prolongadas del tratamiento. tratamiento. Duración de la terapia anticoagulante 5. En pacientes con TVP proximal de la pierna o PE provocada por la cirugía, se recomienda el tratamiento Con anticoagulación durante 3 meses sobre (i) tratamiento De un período más corto (Grado 1B), (ii) tratamiento de un Período de tiempo más largo (por ejemplo, 6, 12 o 24 meses) (Grado 1B), o (iii) terapia extendida (no se ha programado Fecha de parada) (Grado 1B). 6. En pacientes con TVP proximal de la pierna o PE provocada por un factor de riesgo transitorio no quirúrgico, Recomendamos el tratamiento con anticoagulación para 3 meses sobre (i) tratamiento de un período más corto (Grado 1B) y (ii) el tratamiento de un período de tiempo más largo (Por ejemplo, 6, 12 o 24 meses) (Grado 1B). Nosotros Sugerimos un tratamiento con anticoagulación durante 3 meses Sobre la terapia prolongada si hay un bajo o moderado Riesgo de sangrado (Grado 2B), y recomendar tratamiento Durante 3 meses durante una terapia prolongada si hay un alto Riesgo de sangrado (Grado 1B).

Observaciones: En todos los pacientes que reciben Tratamiento anticoagulante, el uso continuo de tratamiento debe ser reevaluado en intervalos periódicos (Por ejemplo, anualmente). 7. En pacientes con TVP distal aislada de la pierna provocado por la cirugía o por un factor riesgo transitorio no quirúrgico, se sugiere el tratamiento con anticoagulación para un periodo de tratamiento más corto de 3 meses (Grado 2C), recomendamos el tratamiento con anticoagulación para 3 meses sobre el tratamiento de un período de tiempo más largo (Por ejemplo, 6, 12 o 24 meses) (Grado 1B), y recomendamos el

Resumen de recomendaciones

Elección de largo plazo (primeros 3 meses) y extendido (Sin fecha de parada programada) Anticoagulante 1. En pacientes con TVP proximal o Embolismo pulmonar (PE), se recomienda a largo plazo (3 meses) Anticoagulante sin terapia de este tipo (Grado 1B).

* 2. En pacientes con TVP de la pierna o PE y no Como Terapia anticoagulante a largo plazo (primeros 3 meses), sugerimos dabigatran, rivaroxaban, apixaban, O edoxaban sobre el antagonista de la vitamina K (VKA) (Todos de grado 2B). Para los pacientes con TVP de la pierna o PE y sin cáncer Que no son tratados con dabigatran, rivaroxaban, Apixaban, o edoxaban, sugerimos la terapia con VKA Heparina de bajo peso molecular (HBPM)

(Grado 2C). Observaciones: Observaciones: Se administra anticoagulación anticoagulación  parenteral inicial Antes de dabigatran y edoxaban, no se da antes Rivaroxaban y apixaban, y se superpone con terapia VKA. Ver texto para los factores que influyen en la elección de terapia.

* 3. En pacientes con TVP de la pierna o EP y cáncer (“Asociada a cáncer por trombosis"), como a largo plazo (primeros 3 meses), sugerimos HBPM Sobre el tratamiento con VKA (Grado 2B), dabigatrán (Grado 2C), rivaroxabán (Grado 2C), apixaban (Grado 2C), O edoxaban (Grado 2C).

Observaciones: Observaciones: Se administra anticoagulación anticoagulación  parenteral inicial Antes de dabigatran y edoxaban, no se da antes Rivaroxaban y apixaban, y se superpone con VKA terapia. Ver texto para los factores que influyen en la elección de terapia.

* 4. En los pacientes con TVP de la pierna o PE que reciben Terapia prolongada, sugerimos que no hay necesidad Para cambiar la elección del anticoagulante después de los primeros 3 meses   (Grado

2C).

Observaciones: Puede ser apropiado para la elección de Anticoagulante para cambiar en respuesta a los cambios, Circunstancias o  preferencias  preferencias del paciente durante las fases  prolongadas  prolongadas del tratamiento. tratamiento. Duración de la terapia anticoagulante 5. En pacientes con TVP proximal de la pierna o PE provocada por la cirugía, se recomienda el tratamiento Con anticoagulación durante 3 meses sobre (i) tratamiento De un período más corto (Grado 1B), (ii) tratamiento de un Período de tiempo más largo (por ejemplo, 6, 12 o 24 meses) (Grado 1B), o (iii) terapia extendida (no se ha programado Fecha de parada) (Grado 1B). 6. En pacientes con TVP proximal de la pierna o PE provocada por un factor de riesgo transitorio no quirúrgico, Recomendamos el tratamiento con anticoagulación para 3 meses sobre (i) tratamiento de un período más corto (Grado 1B) y (ii) el tratamiento de un período de tiempo más largo (Por ejemplo, 6, 12 o 24 meses) (Grado 1B). Nosotros Sugerimos un tratamiento con anticoagulación durante 3 meses Sobre la terapia prolongada si hay un bajo o moderado Riesgo de sangrado (Grado 2B), y recomendar tratamiento Durante 3 meses durante una terapia prolongada si hay un alto Riesgo de sangrado (Grado 1B).

Observaciones: En todos los pacientes que reciben Tratamiento anticoagulante, el uso continuo de tratamiento debe ser reevaluado en intervalos periódicos (Por ejemplo, anualmente). 7. En pacientes con TVP distal aislada de la pierna provocado por la cirugía o por un factor riesgo transitorio no quirúrgico, se sugiere el tratamiento con anticoagulación para un periodo de tratamiento más corto de 3 meses (Grado 2C), recomendamos el tratamiento con anticoagulación para 3 meses sobre el tratamiento de un período de tiempo más largo (Por ejemplo, 6, 12 o 24 meses) (Grado 1B), y recomendamos el

tratamiento con anticoagulación para 3 meses durante la terapia prolongada (Sin fecha de parada programada) (Grado 1B)

Observaciones: Duración del tratamiento de los pacientes con TVP distal se refiere a los  pacientes en quienes se ha dado tratamiento anticoagulante; sin embargo, se prevé que no todos los pacientes que son diagnosticados con TVP distal aislada se le prescribirán anticoagulantes. 8. En pacientes con TVP no provocada de la pierna (Distal o proximal aislado) o PE, recomendamos tratamiento con anticoagulación durante al menos 3 meses sobre el tratamiento de menor duración (Grado 1B), y recomendamos el tratamiento con anticoagulación para 3 meses sobre el tratamiento de un período de tiempo más largo (Por ejemplo, 6, 12 o 24 meses) (Grado 1B).

Observaciones: Después de 3 meses de tratamiento, los pacientes de TVP no  provocada  provocada de la pierna o del PE debe ser evaluada para la relación riesgo-beneficio de la terapia extendida. La duración del tratamiento de pacientes con TVP distal aislada a los pacientes en quienes se ha tomado la decisión de tratar con terapia anticoagulante; Sin embargo, se prevé que no todos los pacientes con diagnóstico TVP distal se prescribirán prescribirán anticoagulantes.

9. En pacientes con una primera ETV proximal de la pierna o PE que no sea provocada y que tienen un (i) riesgo baja o moderado de sangrado (ver texto), sugerimos tratamiento anticoagulante prolongado (Sin fecha de parada programada durante 3 meses de terapia (Grado 2B), y (ii) alto riesgo de sangrado (ver texto), recomendamos 3 meses de tratamiento anticoagulante durante (Sin fecha de parada programada) (Grado 1B).

Observaciones: Observaciones: El sexo del paciente y el nivel de dímero D medido después de un mes de suspender el tratamiento anticoagulante deben influir en la decisión de detener o extender el anticoagulante (Véase el texto). En todos los

 pacientes que reciben tratamiento anticoagulante, el uso continuo del tratamiento deben ser reevaluados a intervalos  periódicos (por (por ejemplo, ejemplo, anualmente). anualmente). 10. En pacientes con un segundo TEV no provocado y que tienen un (i) bajo riesgo de sangrado (ver texto), recomendar una terapia anticoagulante prolongada (Sin fecha de parada programada) durante 3 meses (Grado 1B); (ii) riesgo moderado de sangrado (ver texto), sugerimos terapia anticoagulante prolongada durante 3 meses de tratamiento (Grado 2B); O (iii) alto riesgo de sangrado (ver texto), sugieren tres meses de tratamiento anticoagulante, terapia prolongada (sin fecha de parada programada) (Grado 2B).

Observaciones: En todos los pacientes reciben tratamiento anticoagulante, el continuo del tratamiento deben reevaluados a intervalos periódicos ejemplo, anualmente). anualmente).

que uso ser (por

11. En pacientes con TVP de la pierna o PE y activos como Cáncer ("trombosis asociada al cáncer") y quién (i) no tienen un alto riesgo de sangrado, recomendamos tratamiento anticoagulante prolongado (sin fecha de parada programada) durante 3 meses de terapia (Grado 1B), o (ii) tienen un alto riesgo de sangrado, le sugerimos una terapia anticoagulante prolongado (sin fecha de parada programada) durante 3 meses (Grado 2B).

Observaciones: En todos los pacientes reciben tratamiento anticoagulante, el continuo del tratamiento deben reevaluados a intervalos periódicos ejemplo, anualmente). anualmente).

que uso ser (por

Aspirina para Tratamiento Extendido de TEV 12. En pacientes con una TVP proximal no provocada o PE que están deteniendo la terapia anticoagulante y no tienen una contraindicación a la aspirina, sugerimos aspirina sobre tratamiento sin aspirina para prevenir TEV recurrente (Grado 2B).

Observaciones: Debido a que se espera que la aspirina sea mucho menos eficaz en la  prevención de la TEV recurrente en comparación con los anticoagulantes, no consideramos que la aspirina sea una alternativa al tratamiento anticoagulante en equilibrado contra el riesgo de hemorragia. hemorragia. El uso de aspirina también debe ser reevaluado cuando los pacientes detienen la terapia anticoagulante porque la aspirina puede haberse detenido cuando los anticoagulantes fueron iniciados. Si y cómo anticoagular la TVP distal aislada 13. En pacientes con TVP distal aguda aislada de la Pierna y (i) sin síntomas severos o factores de riesgo de extensión (ver texto), sugerimos una imagen en serie de las venas profundas durante 2 semanas sobre anticoagulación (Grado 2C) o (ii) con síntomas severos o factores de riesgo para (Ver texto), se sugiere la anticoagulación a través de imágenes seriadas de las venas profundas (Grado 2C).

Observaciones: Los pacientes con alto riesgo de sangrado tienen más probabilidades de  beneficiarse de la imagen en serie. Los  pacientes que desean evitar el inconveniente inconveniente de la repetición de imágenes y no tienen molestia en cuanto los inconvenientes del tratamiento y presentan bajo riesgo de sangrado es probable que elijan la anticoagulación inicial sobre la imagen en serie. 14. En pacientes con TVP aguda distal aislada de la pierna que se administran anticoagulación, se recomienda utilizar la misma anticoagulación que para los pacientes con TVP proximal aguda (Grado 1B). 15. En pacientes con TVP aguda distal aislada de la pierna que se manejan con imágenes en serie, (i) no recomendamos ninguna anticoagulación si el trombo no se extiende (Grado 1B), (ii) se sugiere una anticoagulación si el trombo se extiende

 pacientes que necesitan terapia extendida. extendida. Sin embargo, si un paciente decidió detener los anticoagulantes, la prevención del TEV es uno de los beneficios de la aspirina que necesita ser pero permanece confinado a las venas distales (Grado 2C), y (iii) se recomienda la anticoagulación si el trombo se extiende en las venas proximales (Grado 1B). Trombólisis dirigida por catéter para la TVP aguda de la pierna 16. En pacientes con TVP proximal aguda de la pierna, se sugiere la terapia anticoagulante sola a través de CDT (grado 2C).

Observaciones: Los pacientes que tienen más  probabilidades  probabilidades de beneficiarse de CDT (ver texto), que atribuyen un alto valor a la  prevención del síndrome síndrome post trombótico (PTS), y un menor valor a la complejidad inicial, el costo y el riesgo de sangrado con CDT, son probables para elegir CDT sobre la anticoagulación anticoagulación sola. La función de Filtro de la Vena Cava Inferior más la Anticoagulación para la TVP aguda o EP 17. En pacientes con TVP aguda o PE que son tratados con anticoagulantes, se recomienda no utilizar un filtro de vena cava inferior (IVC) (Grado 1B). Las medias de compresión para prevenir PTS * 18. En pacientes con TVP aguda de la pierna, se sugiere no usar medias de compresión rutinariamente para prevenir PTS (Grado 2B).

Observaciones: Esta recomendación se centra en la prevención de la complicación crónica de la PTS y no en el tratamiento de los síntomas. Para pacientes con síntomas agudos o crónicos, una prueba de medias de compresión graduada a menudo se justifica.

trombolítica administrada sistémicamente (grado 1B). Si Anticoagular la PE subsegmentaria * 19. En pacientes con PE secundaria (sin afectación de las arterias pulmonares más proximales) y sin TVP proximal en las piernas que tienen (i) bajo riesgo de TEV recurrente (ver texto), se sugiere la vigilancia clínica de la anticoagulación (Grado 2C) o (ii) alto riesgo de TEV recurrente (ver texto), que sugieren la anticoagulación durante la vigilancia clínica (Grado 2C).

Observaciones: La ecografía (US) de las venas profundas de ambas piernas se debe hacer para excluir la TVP proximal. La vigilancia clínica puede complementarse con una ecografía en serie de las venas profundas  proximales de ambas piernas para detectar la evolución de la TVP (véase el texto). Los  pacientes y los médicos son más propensos a optar por la vigilancia clínica durante la anticoagulación si existe buena reserva cardiopulmonar o un alto riesgo de sangrado. Tratamiento de la PE aguda fuera del hospital

* 20. En pacientes con PE de bajo riesgo y cuyas circunstancias en el hogar son adecuadas, sugerimos un tratamiento en casa o un alta temprano (por ejemplo, después de los primeros 5 días de tratamiento) (Grado 2B). Terapia Trombolítica Sistémica para PE 21. En pacientes con EP aguda asociada a hipotensión (p. Ej., PA sistólica 75 a ños, c áncer, enfermedad metast ásica; insuficiencia renal o hep ática cr ónica; recuento de  plaquetas