Grupo Primario de Apoyo
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COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA CLÍNICA PARA MANEJO DE PROBLEMAS DE RELACIÓN
MANUAL DE CALIDAD Página 1 de 29
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Ma%& 21'
GUÍA DE MANEJO PARA PROBLEMAS RELACIONALES / SOCIALES CI ! CI ! 10 F9""# $%0# $%2# $%"# $&1# $&2# $&"
CÓDIGO F9"'" $%0 $%2 $%" $&1 $&2 $&"
DIAGNÓS0ICO (rastorno de )i*alidad entre +er,anos' Proble,as )elacionados con el -,biente .ocial' /tros Proble,as )elacionados con la Criana del io' Proble,as )elacionados con el Grupo Pri,ario de -poyo# Inclusi*e Circunstancias Fa,iliares' Persona en Contacto con los .er*icios de .alud por /tras Consultas y Conse3os Mdicos# o Clasi5icados en /tra Parte' Proble,as )elacionados con el stilo de 6ida' Proble,as )elacionados con Di5icultades con el Modo de 6ida'
M-7/ 2014 N& de Re"i#i$n 00
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(e)*a Febrero 2009 Mayo 2014
E+a,&$ Grupo de Psicología Psicólogo
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CON0ENIDO
P)8/G/' I()/D:CCI8' /;' P)/M/CI8 7 P)6CI8' )F)CI-.'
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PRÓLOGO Con el ob3eti*o de inter*enir# reducir y pre*enir el i,pacto ?ue producen los trastornos ,entales sobre los indi*iduos# las 5a,ilias y las co,unidades# e,erge la necesidad de en5ocar la ,irada sobre una política de .alud Mental ?ue brinde atención de calidad a la población a5ectada por dic@as patologías# de ,anera integral' Dic@a política in*ita a un ca,bio en la concepción ,is,a de la salud# a,pliando el panora,a de la inter*ención eAclusi*a sobre lo orgBnico y otorgando rele*ancia al co,ponente psí?uico# e,ocional# espiritual y relacional de los seres @u,anos' l concepto de .alud# segn la /M.# sugiere ?ue sta es un estado de co,pleto bienestar 5ísico# ,ental y social# s ocial# y no sola,ente la ausencia ausenci a de a5ecciones a5eccio nes o en5er,edadesE y agrega# al re5erirse a la .alud Mental# ?ue sta no es sólo la ausencia de en5er,edades ,entales# pues es un estado de bienestar en el cual el indi*iduo es consciente de sus propias capacidades# puede a5rontar las tensiones nor,ales de la *ida# puede traba3ar de 5or,a producti*a y 5ructí5era y es capa de @acer una contribución a su co,unidad'E1 -de,Bs# la .alud Mental en la resolución o' 02">> de 199# es de5inida co,o la Capacidad ?ue tienen las personas y los grupos de stas para interactuar entre sí y con el ,edio en el cual *i*en' -grega ?ue es un ,odo de pro,o*er el bienestar sub3eti*o# el desarrollo y uso ópti,o de las potencialidades psicológicas de carBcter cogniti*o# a5ecti*as a5ecti*as y relacionales# dirigidas al cu,pli,iento de ,etas indi*iduales y colecti*as# en concordancia con la 3usticia y el bien co,n'E co ,n'E2 (eniendo en cuenta la rele*ancia ?ue tiene para la .alud Mental la concienciación y el co,ponente relacional# es i,portante @acer re5erencia al @ec@o de ?ue este lti,o introduce al indi*iduo co,o un ser en contacto per,anente con los seres @u,anos# las co,unidades# las creencias# los siste,as políticos# las nor,ati*as# los de,Bs seres *i*os# las di*ersas culturas# los entornos y un contacto consigo ,is,o a ni*el integral co,o ser biopsicosocial' De esta ,anera# el panora,a de las relaciones del indi*iduo se a,pli5ica 1
/rganiación Mundial de la .alud# Preguntas y respuestas en línea' " de .eptie,bre de 200&
2
Citado en c@e*erri# G'# /tBlora# ' 200>H' Guía para la planeación del co,ponente de salud ,ental en los planes territoriales de salud' Ministerio de la Protección .ocial' ;ogotB# D'C'
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no sólo a ni*el eAterno sino ta,bin interno# posicionando al su3eto co,o ,ediador responsable y consciente entre un siste,a tanto indi*idual co,o colecti*o ?ue re?uiere de reconoci,iento# atención e inter*ención en los casos en ?ue se presencia un ,alestar en las relaciones# a5ectBndolas signi5icati*a,ente in*itación ?ue no sólo recae sobre el personal de la salud# sino ?ue ta,bin lo @ace sobre el indi*iduo y su conteAto a ,odo de responsabilidad' De esta ,anera# co,prender las características de los ,alestares ?ue ocurren sobre las relaciones entre los indi*iduos de nuestro conteAto# incita a la construcción de políticas de inter*ención especí5icas# ,Bs e5icientes y en5ocadas a la salud integral del indi*iduo# to,ando su bienestar co,o ob3eti*o pri,ordial políticas ?ue tengan en cuenta la pro,oción de la salud# la pre*ención del i,pacto negati*o de los trastornos y la reducción de dic@o i,pacto por ,edio de la organiación de los ser*icios de salud ,ental# pro*isión de ser*icios pertinentes# inclusión social# recursos @u,anos adecuados# *igilancia de e*entos y ser*icios en salud ,ental# e in*estigación en asuntos prioritarios de salud ,ental'" (odo ello# in*itación para ?ue las di5erentes entidades en5ocadas al Brea de la salud diri3an inter*enciones pertinentes sobre los trastornos ,entales y las di5erentes proble,Bticas relacionales y sociales ?ue propenden en la aparición de estos pri,eros# pues de la población colo,biana# oc@o de cada 20 colo,bianos presentaron trastornos psi?uiBtricos alguna *e en su *ida# tres de cada 20 colo,bianos los @an presentado en los lti,os 12 ,eses# y uno de cada 14 los presentaron en los lti,os "0 días# siendo ,Bs 5recuentes los trastornos de ansiedad# a?ullos del estado del Bni,o y los de uso de sustancias4# situación ?ue 3usti5ica la preocupación en la i,ple,entación de di*ersas ,aneras de inter*ención en el Brea de la salud para pro,o*er de ,anera el bienestar integral del ser @u,ano'
"
Ministerio de la Protección .ocial 200>H' inea,ientos de Política de .alud Mental Para Colo,bia' ditado por Ministerio de la Protección .ocial y Fun dación F. .ocial' Cali' 4
Ibíde,
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IN0RODUCCIÓN (eniendo en cuenta ?ue los proble,as de carBcter relacional# 5a,iliar y social son unos de los e*entos ,Bs 5recuentes presentados en los docentes adscritos al )gi,en special de .alud# y ?ue ade,Bs eAige la necesidad de ser atendidos de 5or,a integral por un con3unto de un e?uipo interdisciplinario de .alud Mental# se @a elaborado esta guía de atención en la cual se brinda la in5or,ación y las indicaciones pertinentes acerca de esta proble,Btica en 5unción de dar a conocer acerca de su de5inición# diagnóstico y trata,iento con lo ?ue se introduce en este lti,o tr,ino la colaboración de di*ersos pro5esionales para propender por un trata,iento integral al paciente y su conteAto' - partir del inters por 5o,entar el co,ponente integral e interdisciplinario desde di5erentes Breas de la salud# esta guía pretende dar un acerca,iento desde la ,ayor cantidad de Breas posibles ?ue se *ean in*olucradas en la atención al paciente algn proble,a relacional o social' llo da cuenta de ?ue no es una guía de uso eAclusi*o del Brea psi?uiBtrica o psicológica# sino ?ue in*ita a otras Breas de inter*ención en salud a ser partícipes del proceso por el ?ue el paciente se encuentra a partir del diagnóstico' -de,Bs# es i,portante ,encionar tras e*idenciar la rele*ancia del co,ponente interdisciplinario# ?ue la atención en torno a una patología no se reduce a la atención directa y unidireccional sobre sta o sobre ?uien la padece# sino ta,bin sobre a?uellos indi*iduos ?ue puedan *erse a5ectados co,o pertenecientes a un grupo 5a,iliar o social en donde el paciente @ace parte 5unda,ental' Por este ,oti*o# la realiación de esta guía pretende de3ar e*idencia del conoci,iento a ni*el teórico# etiológico y de inter*ención respecto a las di5erentes proble,Bticas relacionales y sociales# pues su incidencia en la IP. COLOMBIANA DE SALUD S.A. @a generado la preocupación en la atención oportuna# y la necesidad en construir un plan de inter*ención a partir de los di5erentes pro5esionales i,plicados en o5recer ser*icios de salud a ni*el integral a los usuarios' OBJE0IOS O,e3i"& Genea+ Proporcionar al personal de salud de la IP. COLOMBIANA DE SALUD S.A. los conoci,ientos necesarios sobre los proble,as de carBcter relacional y social a ni*el etiológico# de diagnóstico y de inter*ención para ser aplicados en la atención integral a los docentes y bene5iciarios acti*os
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pertenecientes al rgi,en especial de salud' O,e3i"&# E#e)45i)&# •
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Pro*eer in5or,ación su5iciente sobre los proble,as relacionales y sociales# en su detección y trata,iento' In5or,ar las di5erentes ,aneras de inter*ención de acuerdo a las características de las proble,Bticas relacionales y sociales a los di5erentes pro5esionales de la IP. para su adecuado trata,iento' In*olucrar a los pro5esionales presentes en la IP. en los di*ersos planes de trata,iento en el Brea de .alud Mental# propendiendo por una atención integral' JUS0I(ICACIÓN .i bien las proble,Bticas a ni*el relacional son aconteci,ientos ?ue pueden ser considerados parte de la cotidianidad del ser @u,ano debido a las dinB,icas en cada relación ?ue se establece con los de,Bs# la situaciones de tensión ?ue i,plican dic@as dinB,icas pueden llegar a tener características ?ue no sólo se salen de los tr,inos de nor,alidad# sino ?ue ta,bin pueden llegar a ser 5actores de riesgo para generar di5icultades ,ayores a ni*el de salud en general y de salud ,ental al 5o,entar la aparición de trastornos ,entales de ,ayor se*eridad' o anterior e*idencia la i,portancia en proponer acciones de inter*ención para a5rontar de ,anera e5iciente las di5erentes proble,Bticas a ni*el relacional y social no sólo en las personas ?ue los padecen de ,anera directa# sino ta,bin en la población ?ue se encuentra con riesgo de padecerlos' n busca del desarrollo integral del indi*iduo se @ace indispensable ,antener una adecuada estabilidad e,ocional y ,ental ?ue contribuya a asu,ir y e3ecutar cada una de sus 5unciones dentro de las di5erentes Breas de su *ida# de sus relaciones consigo ,is,o# con los de,Bs# con sus labores' llo debido a ?ue los con5lictos relacionales y sociales se *en asociados con di5erentes trastornos ,entales# siendo diagnósticos relacionados a los ,is,os# pro,o*iendo no sólo el au,ento de ni*eles de estrs y de trastornos ,entales# sino ta,bin siendo una in5luencia directa con algunos diagnósticos de tipo orgBnico' -de,Bs# estos con5lictos pueden llegar a eAacerbar el dolor y el ,alestar e,ocional ?ue se asocia con en5er,edades 5ísicas# a5ectando directa,ente los resultados del trata,iento# por lo ?ue se @ace necesaria su inter*ención no sólo a partir del conteAto personal del paciente# sino de su @istoria a ni*el N& de Re"i#i$n 00 01
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,dico' Por este ,oti*o# es i,prescindible dar a conocer la in5or,ación necesaria acerca de los di*ersos diagnósticos del Brea relacional y social# 5unda,ental,ente de a?ullos con ,ayor pre*alencia en la IP.# para proporcionar al personal de salud @erra,ientas ?ue per,itan la detección oportuna y el diagnóstico adecuado ello con el ob3eti*o de brindar una atención e5iciente y propender por el bienestar integral del indi*iduo a partir del aporte ?ue puede o5recer cada uno de los pro5esionales i,plicados en el plan de trata,iento' 1. DE(INICIÓN. l indi*iduo# por encontrarse in,erso en el B,bito social desde ,uc@o antes de su participación directa con los otros# se encuentra su3eto a las interacciones y relaciones construidas consigo ,is,o y con los de,Bs# de ,anera recíproca# pro,o*iendo la con*i*encia y el acuerdo social con el ob3eti*o de encontrar el bienestar' as relaciones# en tr,inos generales# i,plican el contacto y la interacción de entre dos o ,Bs partes# i,plicando ade,Bs a?uel *ínculo del indi*iduo con su propia i,agen y concepto de sí ,is,o# pero re5erenciBndose igual,ente con la ,asa social# las di5erentes indi*idualidades ?ue *an ,Bs allB de lo ?ue el indi*i duo considera co,o integridad personal' - partir de la di5erenciación entre lo propio y lo a3eno a ni*el relacional# e,erge la postura entre el 7o y la /tredad para deter,inar todo a?uello ?ue no @ace parte de sí ,is,o y ?ue i,plica una relación y un contacto di5erente# ello sin tener en cuenta ?ue la relación consigo ,is,o# es decir# la trans5or,ación de sí ,is,o de su3eto a ob3eto# ta,bin se asocia con una 5or,a de acerca,iento co,o si se tratara de un re5erente eAterno' a construcción y con5iguración de la cultura e*idencia la necesidad de nor,ati*iar las 5or,as aceptables en torno al ser y al @acer# posturas ?ue cada grupo social construye# trans5or,a y ,odi5ica a partir de sus di5erentes características @istóricas# políticas# espirituales# sociales# entre otras# con el ob3eti*o de proponer la estabilidad al di5erenciar lo aceptable de lo inaceptable en tr,inos sociales y así construir un grupo social ?ue ,antenga dic@as i,Bgenes entre lo ?ue se debe y no se debe en tr,inos de las relaciones con los otros# lo cual i,plica un ,utuo acuerdo' Por este ,oti*o# las proble,Bticas a ni*el relacional y social i,plica una di5icultad de los indi*iduos en participar en el acuerdo social con los otros a partir de las di5erencias en las 5or,as de co,unicarse# actuar# responder y *i*enciar la interacción con el otro' stas proble,Bticas
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i,plican desde desacuerdos# pasando por con5lictos *erbales# y llegando a agresiones y *iolencia' a interacción relacional y social i,plica el contacto consigo ,is,o# los *ínculos a ni*el 5a,iliar# acad,ico# laboral# y social en todos los B,bitos# sin eAcluirse el seAo# gnero# raa ni edad# tenindose en ,ayor rele*ancia la *iolencia in5antil y la *iolencia de pare3a' Por lo tanto# los proble,as de relación incluyen patrones de interacción entre ,ie,bros de una unidad relacional ?ue estBn asociados a un deterioro de la acti*idad clínica,ente signi5icati*a# o a sínto,as de uno o ,Bs ,ie,bros de una unidad relacional# o a deterioro de la unidad relacional ,is,a'> -cerca de la *iolencia in5antil se puede @acer re5erencia a los siguientes aspectos principales%J De5ini)i$n de 6a+3a3& in5an3i+. a /rganiación Mundial de la .alud de5ine co,o ,altrato in5antil a todas las 5or,as de ,alos tratos 5ísicos y e,ocionales# abuso seAual# descuido o negligencia o eAplotación co,ercial o de otro tipo# ?ue originen un dao real o potencial para la salud del nio# su super*i*encia# desarrollo o dignidad en el conteAto de una relación de responsabilidad# con5iana o poderE&' s decir# actos u o,isiones por parte de los padres# ,adres o cuidadores ?ue causen dao al nio' l prestador de salud indagarB sobre cuatro 5or,as de ,altrato in5antilJ 5ísico# e,ocional o psicológico# descuido o negligencia y abuso seAual# ya sea co,o adultos ?ue su5rieron ,altrato en la in5ancia o co,o padres# ,adres o cuidadores ?ue la e3ercen sobre nios o nias' Ma+3a3& 54#i)&. .e re5iere a actos in5ligidos por los padres# ,adres o cuidadores ?ue causen un dao 5ísico real o tengan el potencial de pro*ocarlo' stos actos pueden ser co,etidos de ,anera intencional o no' Incluyen conductas co,o golpes en di5erentes partes del cuerpo# con las ,anos o con ob3etos# pellicos# e,pu3ones# ,ordeduras# ?ue,aduras# etctera' l castigo# ?ue no es ,uy intenso pero es 5recuente y ?ue se conoce co,o castigo crónico no se*ero# ta,bin es un tipo de *iolencia 5ísica' >
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Guía de ,ane3o de Proble,as de )elación' Colo,biana de .alud .'-'# 2009' Guía clínica para personas con problemas potenciales psíquicos o psicosociales. (Violencia); 2010
Citado en la Guía clínica para personas con problemas potenciales psíquicos o psicosociales
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Ma+3a3& e6&)i&na+ & #i)&+$gi)&. .e produce cuando los padres o cuidadores no brindan las condiciones apropiadas y propicias ?ue tienen e5ectos ad*ersos sobre la salud e,ocional y el desarrollo del nio' (ales actos incluyen restricción de los ,o*i,ientos del ,enor# denigración# ridiculiación# burlas# a,enaas e inti,idación# discri,inación# rec@ao# insultos# @u,illaciones# etctera' Neg+igen)ia & de#)7id&. .e produce cuando uno de los padres o cuidadores no to,a ,edidas para pro,o*er el desarrollo del nio# estando en condiciones de @acerlo# en una o *arias de las siguientes BreasJ la salud# la educación# el desarrollo e,ocional# la nutrición# y las condiciones de *ida seguras' (ales actos incluyen el no brindar educación a los nios# de3arlos sin co,er# no lle*arlos al ,dico cuando estBn en5er,os# no brindarles atención o cario# etctera' A,7#& #e87a+. .e de5ine co,o actos en ?ue un adulto o un adolescente usa a un nio para su grati5icación seAual' o es necesario ?ue eAista un contacto 5ísico en 5or,a de penetración o toca,ientosH para considerar ?ue eAiste abuso# sino ?ue puede utiliarse al nio co,o ob3eto de esti,ulación seAual se incluye a?uí el incesto# la *iolación# la *e3ación seAual toca,iento o ,anoseo a un nio con o sin ropa# alentar# 5orar o per,itir a un nio ?ue to?ue de ,anera inapropiada al adultoH# y el abuso seAual sin contacto 5ísico seducción *erbal# eAposición de órganos seAuales a un nio para obtener grati5icación seAual# realiación del acto seAual en presencia de un ,enor# ,asturbación en presencia de un nioH' -lgunas de las consecuencias respecto a la *iolencia contra nios# nias y adolescentes i,plican los siguientes ele,entosJ
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Físicas esiones abdo,inales o torBcicas esiones cerebrales Moretones e @inc@aón Kue,aduras y escaldaduras
)eporte Mundial de 6iolencia y .alud# 2002' /M.
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esiones del siste,a ner*ioso central Discapacidad Fracturas Desgarros y abrasiones esiones oculares )elacionadas con la salud seAual y reproducti*a Proble,as de la salud reproducti*a Dis5unción seAual n5er,edades de trans,isión seAual# co,o in5ección por el 6I+ y el .ID,baraos no deseados /tras consecuencias a largo plao CBncer n5er,edad pul,onar crónica Fibro,ialgia .índro,e de colon irritable Cardiopatía is?u,ica n5er,edad @epBtica Proble,as de salud reproducti*a# co,o la esterilidad Psí?uicas y en el co,porta,iento -buso de alco@ol y otras drogas Menoscabo cognosciti*o
Co,porta,ientos delicti*os# *iolentos y de otros tipos ?ue i,plican riesgos para sí o para otro Depresión y ansiedad )etraso en el desarrollo (rastornos de la ali,entación y del sueo .enti,ientos de *ergLena y culpa +iperacti*idad Incapacidad para relacionarse Dese,peo escolar de5iciente Falta de autoesti,a (rastorno por estrs postrau,Btico • • • • • • • • •
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(rastornos psicoso,Bticos Co,porta,iento suicida y dao autoin5ligido
Por otro lado# ,anteniendo el en5o?ue en el aspecto relacional# social y en torno a la *iolencia# es i,portante aclarar algunos aspectos respecto a a?ulla ?ue tiene lugar a ni*el conyugal9J i&+en)ia de aea. I,plica a?uella 5or,a de interacción ?ue# en,arcada en un conteAto de dese?uilibrio de poder# incluye conductas de una de las partes ?ue# por acción u o,isión# ocasionan dao 5ísico o psicológico a otro ,ie,bro de la relación# y ?ue nunca o casi nunca son espontBneas o accidentales' i&+en)ia 54#i)a. Co,prende pellicos# e,pu3ones# bo5etadas# puetaos# patadas y torceduras# intentos de as5iAia y ?ue,aduras pudiendo llegar @asta el @o,icidio' as secuelas de esta *iolencia son gra*es tanto a ni*el 5ísico co,o ,ental# siendo por esto un proble,a de .alud Pblica de alcance global' i&+en)ia #e87a+. Consiste en la i,posición por parte de la pare3a de actos de orden seAual ,ediante el uso de la 5uera o en contra de la *oluntad de la ,u3er' .e incluye a?uí la *iolación' i&+en)ia #i)&+$gi)a. Incluye una serie de conductas *erbales tales co,o insultos# gritos# críticas per,anentes# des*aloriación y a,enaas# así co,o conductas no *erbales co,o indi5erencia# rec@ao e inti,idación 5ísica' sta 5or,a de abuso es in@erente a cual?uier tipo de *iolencia# ya sea 5ísica o seAual# pues lesiona en todos los casos la identidad y autoesti,a de ?uienes la padecen' Por su carBcter silencioso# en ,uc@as ocasiones puede per,anecer in*isible ante la sociedad' a *iolencia do,stica in*olucra un patrón de control coerciti*o# donde un ,ie,bro de la pare3a realia una serie de conductas 5ísicas# psicológicas yo seAuales con la 5inalidad de @erir# inti,idar# aislar# y controlar al otro ,ie,bro de la pare3a' Cabe aclarar ?ue la ,agnitud y 9
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características de la *iolencia en la pare3a e3ercida del @o,bre @acia la ,u3er# es di5erente a a?uella e3ercida de la ,u3er @acia el @o,bre' -de,Bs# sin restar i,portancia a la *iolencia con esta direccionalidad# la e*idencia nacional e internacional así co,o los registros de di*ersas 5uentes# ,uestran ?ue la *iolencia de pare3a es e3ercida ,Bs 5recuente,ente por el @o,bre' Por este ,oti*o# los ele,entos 5unda,entales ?ue posibilitan la eAistencia y reproducción de esta *iolencia sonJ os patrones culturales ?ue apoyan una rígida di*isión de los papeles de gnero' a 5uerte de*aluación de lo ?ue cultural,ente se considera co,o 5e,eninoE y la @iper*aloración de lo ?ue se considera ,asculinoE' • •
.i bien la *iolencia# tanto a la población in5antil y adolescente# co,o ta,bin a?uella a ni*el conyugal y 5a,iliar# es un aspecto de gran i,portancia para ser tenido en cuenta en las proble,Bticas sociales y relacionales# ta,bin es necesario en5ocarse no sólo en el eAtre,o de la *iolencia de dic@as proble,Bticas# sino ta,bin en los con5lictos ?ue tienen lugar en estos aspectos sin necesidad de ?ue tenga ?ue recurrirse a la agresión para ser ob3eto de inters' Por dic@o ,oti*o# esta guía no sólo @ace n5asis a tener en cuenta las proble,Bticas de gran se*eridad# sino ta,bin la atención y la pre*ención en torno a los con5lictos y di5icultades relacionales ?ue pueden ser considerados de ,enor se*eridad# ?ue no incluyen necesaria,ente la *iolencia eAplícita# pero ?ue sí ,erecen atención por los e5ectos negati*os ?ue genera sobre el indi*iduo y su entorno' 2. CLASI(ICACIÓN / DIAGNÓS0ICO. as proble,Bticas relacionales y sociales ?ue se incluyen a continuación se tienen en cuenta debido a ?ue# si bien no en todas las ocasiones @acen parte del ,oti*o diagnóstico propia,ente dic@o# en gran cantidad de los casos se *en incluidos en los diagnósticos relacionados# siendo 5actores 5unda,entales a la @ora de incidir en la presencia o co,plicación de algn trastorno ,ental o en5er,edad general' Cada uno de los siguientes diagnósticos se encuentra ínti,a,ente con la unidad relacional ,encionada# debido a ?ue los criterios diagnósticos se centran en ,encionar el ob3eto de atención clínica en cada uno de los patrones de interacción a5ectados' CÓDIGO F9"'"
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DIAGNÓS0ICO P)/;M-. )-CI/-D/. C/ -M;I( ./CI-' Proble,as relacionados con el a uste a las transiciones del ciclo *ital' Proble,as relacionados con situación 5a,iliar atípica' Proble,as relacionados con persona ?ue *i*e sola' Proble,as relacionados con la adaptación cultural' Proble,as relacionados con eAclusión o rec@ao social' Proble,as relacionados con la discri,inación y persecución percibidas' /tros proble,as relacionados con el a,biente social' Proble,a no especi5icado relacionado con el a,biente social'
CÓDIGO DIAGNÓS0ICO $%2 /()/. P)/;M-. )-CI/-D/. C/ - C)I-$- D IN/' $%20 Proble,as relacionados con la super*isión o el control inadecuado de los padres' $%21 $%22 $%2" $%24 $%2> $%2% $%2 $%29
Proble,as relacionados con la sobreprotección de los padres' Proble,as relacionados con la criana en institución' Proble,as relacionados con @ostilidad y reprobación al nio' Proble,as relacionados con el abandono e,ocional del nio' /tros proble,as relacionados con negligencia en la criana del nio' Proble,as relacionados con presiones inapropiadas de los padres y otras anor,alidades en la calidad de la criana' /tros proble,as especi5icados y relacionados con la criana del nio' Proble,a no especi5icado relacionado con la criana del nio'
CÓDIGO DIAGNÓS0ICO $%" P)/;M-. )-CI/-D/. C/ G):P/ P)IM-)I/ D -P/7/# I C:.I6 CI)C:.(-CI-. F-MII-).' $%"0 Proble,as en la relación entre esposos o pare a' $%"1 Proble,as en la relación con los padres y los 5a,iliares políticos' $%"2 Proble,as relacionados con el apoyo 5a,iliar inadecuado' $%"" Proble,as relacionados con la ausencia de un ,ie,bro de la 5a,ilia'
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Proble,as relacionados con la desaparición o ,uerte de un ,ie,bro de la 5a,ilia' Proble,as relacionados con la ruptura 5a,iliar por separación o di*orcio' Proble,as relacionados con 5a,iliar dependiente# necesitado de cuidado en casa' Proble,as relacionados con otros @ec@os estresantes ?ue a5ectan a la 5a,ilia y al @ogar' /tros proble,as especi5icados relacionados con el grupo pri,ario de apoyo' Proble,a no especi5icado relacionado con el grupo pri,ario de apoyo'
CÓDIGO DIAGNÓS0ICO $&1 P)./- C/(-C(/ C/ /. .)6ICI/. D .-:D P/) /()-. C/.:(-. 7 C/. $&2% $&2
DIAGNÓS0ICO P)/;M-. )-CI/-D/. C/ .(I/ D 6ID-' Proble,as relacionados con el uso de tabaco' Proble,as relacionados con el uso de alco@ol' Proble,as relacionados con el uso de drogas' Proble,as relacionados con la 5alta de e3ercicio 5ísico' Proble,as relacionados con la dieta y @Bbitos ali,entarios inapropiados' Proble,as relacionados con la conducta seAual de alto riesgo' Proble,as relacionados con el uego y las apuestas' /tros proble,as relacionados con el estilo de *ida'
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Proble,a no especi5icado relacionado con el estilo de *ida'
DIAGNÓS0ICO P)/;M-. )-CI/-D/. C/ DIFIC:(-D. C/ M/D/ D 6ID-' Proble,as relacionados con la en5er,edad consunti*a' Proble,as relacionados con la acentuación de rasgos de la personalidad' Proble,as relacionados con la 5alta de rela ación y descanso' Proble,as relacionados con el estrs# no clasi5icados en otra parte' Proble,as relacionados con @abilidades sociales inadecuadas# no clasi5icadas en otra parte' Proble,as relacionados con el con5licto del rol social# no clasi5icados en otra parte' Proble,as relacionados con la li,itación de las acti*idades debido a discapacidad' /tros proble,as relacionados con di5icultades en el ,odo de *ida' Proble,as no especi5icados relacionados con di5icultades con el ,odo de *ida'
. 0RA0AMIEN0O. .1. Genea+idade# de+ 0a3a6ien3&. l trata,iento# tras el diagnóstico de alguna proble,Btica relacional o social# incluye un con3unto de inter*enciones y acti*idades ?ue se lle*an a cabo por el personal de .alud Mental' os co,ponentes de este con3unto de inter*enciones puede subdi*idirse# pero teniendo en cuenta la i,portancia de la interdisciplinariedad y el traba3o en con3unto entre el e?uipo de traba3o en salud ,ental# cuyas acciones y acti*idades se especi5ican en el Plan de (rata,iento correspondiente' l Plan (eraputico se realia con base a la se*eridad diagnóstica de cada una de las proble,Bticas presentadas# e incluye algunas de las siguientes pautas# deter,inadas por el personal co,petente en elloJ aH ocación' bH (rata,iento 5ar,acológico' cH (rata,iento psicosocial' Inter*ención psicoteraputica' Psicoeducación'
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laboración de redes de apoyo' -de,Bs# es 5unda,ental ,encionar y dar cuenta de la i,portancia ?ue tiene el co,pro,iso y la responsabilidad del paciente y los i,plicados con su trata,iento# debido a ?ue ste# si bien no altera los 5actores eAternos ?ue pueden generar estrs y ,alestar# ayuda en la capacidad de a5rontar los desa5íos y concienciar respecto al sentido de *ida todo ello gracias al co,pro,iso del indi*iduo consigo ,is,o al ser partícipe directo del proceso de trata,iento y de lo ?ue acontece en su *ida' l trata,iento ,Bs utiliado para las proble,Bticas de carBcter relacional y social es la psicoterapia# en sus distintas ,odalidades dependiendo de la cantidad de las personas i,plicadas en la proble,Btica# pudiendo ser indi*idual# de pare3a# de 5a,ilia o grupal' Cada uno de los casos o5rece un conteAto ?ue deter,ina el ,ane3o ,Bs adecuado a seguir y los pro5esionales ?ue se solicitan para dar su apoyo en la inter*ención' -sí# el ob3eti*o de la inter*ención# ade,Bs de propender por la resolución de con5lictos# puede llegar a tener un e5ecto ,Bs estructural# per,itiendo el reconoci,iento de la propia *ida# dando lugar a ,aneras de a5rontar las ad*ersidades de ,anera ,Bs e5ica# trans5or,ando y resigni5icando las i,Bgenes ?ue tienen lugar a partir de las di*ersas relaciones# por ,edio de un co,ponente teleológico y pro5undiando en el sentido de *ida' - continuación se darB una descripción de los di5erentes ,odos de inter*ención y sus características principales a tener en cuenta tanto por a?uellos pro5esionales ?ue realian la atención de ,anera directa# co,o ta,bin para los ?ue pueden llegar a deri*ar o reco,endar cierto tipo de inter*ención'
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n el apartado correspondiente a la inter*ención psicológica se @arB ,ención de las características del proceso psicoteraputico a ni*el general# sin @acer n5asis en alguna corriente teóricoR,etodológica especí5ica con el ob3eti*o de pro,o*er la interdisciplinariedad de los di5erentes pro5esionales de psicología ?ue pueden aportar de su saber al trata,iento del trastorno' Parte de las características a ,encionar son el n,ero de sesiones aproAi,adas# teniendo en cuenta ?ue su duración es de "0 ,inutos# decisión ?ue @a sido establecida por la institución' .2. In3e"en)i$n P#i)&+$gi)a. .2.1. De#)i)i$n. l proceso psicoteraputico es uno de los ,todos ,Bs utiliados a la @ora de inter*enir las di*ersas proble,Bticas relacionales y sociales# utiliBndose tcnicas de acuerdo a las necesidades clínicas del paciente# a su conteAto y pre5erencias# co,o ta,bin a partir de las @abilidades del psicoterapeuta y los recursos con ?ue cuenta a ni*el pro5esional' - ni*el general# el proceso psicoteraputico se en5oca inicial,ente en la sinto,atología eApresada por el paciente y el personal de salud ?ue pudo re,itirlo a *aloración psicológica' - partir de una entre*ista inicial no sólo se realia una pes?uisa diagnóstica# sino ?ue se co,ienan a identi5icar los posibles desencadenantes del ,oti*o de consulta# los 5actores a ni*el relacional ?ue se encuentran in*olucrados con el ,alestar y la estructura psí?uica ?ue corresponde de ,anera directa con la ,ani5estación sinto,Btica' :sual,ente en el Brea de la salud se utilian inter*enciones psicoteraputicas bre*es# ?ue se en5ocan en la re,oción del sínto,a a partir del entrena,iento en nue*os co,porta,ientos ?ue per,itan el ca,bio a nue*as 5or,as de *ida10' .in e,bargo# sea para un trata,iento a partir de reestructuración# un proceso de trans5or,ación o de ca,bio# es necesario en el pri,er ,o,ento del reRconoci,iento por parte del paciente de sus propias identi5icaciones# así sean stas lla,adas es?ue,as ,al adaptati*os# ca,po 5eno,enológico# rol neurótico# constelación de un co,ple3o# o cual?uier otra ,anera co,o alguna corriente psicológica se re5iera al co,ponente psí?uico presente en el indi*iduo ?ue se encuentra relacionado con la sinto,atología' -de,Bs# es 5unda,ental ,encionar nue*a,ente la i,portancia ?ue tiene la participación del paciente en su propio proceso teraputico# pues la constancia y el co,pro,iso ?ue se proponga in5luyen directa,ente en el desarrollo y cu,pli,iento de ob3eti*os del proceso teraputico' Por 10
Guía de Mane3o para Proble,as de )elación' Colo,biana de .alud .'-' 2009
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este ,oti*o la inter*ención psicológica busca ,o*iliar al paciente de su postura de persona que padece# un rol de carBcter pasi*o y desRresponsabiliado 5rente a lo ?ue tiene lugar en su propia *ida' Para pro,o*er un proceso teraputico basado en una relación psicólogoRpaciente se pueden tener en cuenta algunas @abilidades bBsicas para la entre*ista clínica# las cuales se @an de,ostrado ser ,Bs i,portantes y e5icaces11# las cuales sonJ • • • • • • • • • •
• • •
Mantener el contacto *isual con el paciente' -ctitud e,pBtica' ,pleo de preguntas abiertas' scuc@a acti*a' )it,o sosegado' Clari5icar el ,oti*o de consulta' o eAcesi*a preocupación por to,ar notas' star alerta a las cla*es sutiles de ,alestar psicológico' stilo negociador' star atento al lengua3e no *erbal eApresión 5acial# corporal#'''H'
-pertura a lo socialJ Para ello se reco,ienda co,enar realiando preguntas sencillas del tipoJ SCó,o *an las cosas en casa# en el traba3oT S+ay alguna cosa ?ue le preocupeT S+a *i*ido alguna situación di5ícil o con5licti*aT
-de,Bs# para llegar a una co,prensión global del paciente y poder establecer un diagnóstico de las proble,Bticas relacionales y sociales# co,o ta,bin para detectar algn trastorno ,ental# el instru,ento por eAcelencia es la entre*ista clínica# en la cual se establecen o actualian las bases de la relación y se recoge la in5or,ación necesaria no sólo para orientar el diagnóstico# sino ta,bin para deter,inar el plan de trata,iento12' a entre*ista se,iestructurada# es decir# a?uella ?ue se encuentra entre una entre*ista libre y 11
Guía Clínica para el Mane3o de la D epresión' MAico# 2010'
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Guía de PrBctica Clínica para el Mane3o de Pacientes con (rastornos de -nsiedad en -tención Pri,aria' 200'
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una dirigida# se adapta a las características del encuentro entre el pro5esional y el paciente' .e inicia con preguntas de carBcter ,Bs abierto ?ue pro,ue*en la narración del paciente# para luego realiarse preguntas ,Bs especí5icas ?ue consiguen no de3ar interrogantes i,prescindibles en la identi5icación del diagnóstico y el plan de ,ane3o' - continuación se ,encionarBn algunos ele,entos 5unda,entales a la @ora de realiar una entre*ista se,iestructurada' (a#e Pe+i6ina )ecepción e,pBtica' Conocer el ,oti*o de consulta' *itar el ya ?ue estoy a?uíE# deli,itando los ,oti*os de consulta' (a#e E8+&a3&ia /btener in5or,ación especí5ica bBsicaJ R Có,o son los sínto,as' R ocaliación' R Intensidad' R Cronología y e*olución' )ecoger in5or,ación especí5ica co,ple,entariaJ R Presencia de patología orgBnica o iatrogenia' R Factores desencadenantesJ ca,bios# duelosU R ntorno socio5a,iliar' R -ntecedentes personalesJ episodios ,aníacos# depresiones pre*iasU R .ituaciones ?ue e,peoran o ,e3oran' Aploración de la es5era psicosocialJ R Creencias y eApectati*as' R Contenido del pensa,iento' R -5ecti*idad' R Personalidad' (a#e Re#&+73i"a • • •
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.íntesis y enu,eración de los proble,as' In5or,ación al paciente de la naturalea del proble,a' Co,probación de ?ue @a entendido las eAplicaciones' I,plicación del paciente en la elaboración de un plan diagnósticoRteraputicoJ R -cuerdos' R egociación' R Pactos' (a#e (ina+ (o,a de precauciones' -cuerdo 5inal' Despedida' • • • •
• • •
.2.2. O,e3i"&. Con base en el pri,er encuentro se co,iena a disear un plan de inter*ención psicológica ?ue tiene en cuenta la @istoria personal del paciente# su conteAto y características# con el ob3eti*o de 5o,entar el ca,bio a partir de las aptitudes y actitudes del paciente en el ,o,ento presente# con su @istoria personal y 5a,iliar# y con su disposición# co,pro,iso y re5leAión# y así llegar a resigni5icar su eAperiencia de *ida# no sólo a ni*el de la sinto,atología# las proble,Bticas presentes o el trastorno asociado con dic@os con5lictos# sino ta,bin nutriendo las relaciones consigo ,is,o y los de,Bs a partir de la ,editación en cuanto al presente y la teleología de la a5ección' (odo ello con el ob3eti*o de posicionar al indi*iduo co,o ser responsable de sí ,is,o# capa de relacionarse de ,anera consciente con su entorno# con los de,Bs seres y consigo ,is,o# co,o ta,bin con las i,Bgenes ?ue @an e,ergido a partir de la en5er,edad o la proble,Btica ?ue ,oti*ó la consulta' De esta ,anera# el ob3eti*o de la inter*ención no se reduce nica,ente a la dis,inución o anulación de la sinto,atología# ni a la resolución de con5lictos# sino ?ue estB de,arcado por el bienestar integral y el reconoci,iento de las propias 5or,as de ser# pensar# co,portarse y sentir a ni*el estructural por parte del indi*iduo para pre*enir la aparición de nue*os con5lictos y tener @erra,ientas ?ue puedan 5acilitar sus relaciones en el 5uturo o procesos psicológicos posteriores a partir del traba3o con la a5ección ?ue acontece en el presente' .2.. D7a)i$n. - partir de lo ,encionado anterior,ente puede deter,inarse una cantidad de sesiones aproAi,ada para la inter*ención psicoteraputica# teniendo en cuenta ?ue la duración de cada N& de Re"i#i$n 00 01
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una de ellas es de "0 ,inutos# y contando con la posibilidad de *ariar a partir de la se*eridad de la proble,Btica y de las características del paciente' Por este ,oti*o se sugieren entre y 1> sesiones para la inter*ención indi*idual# de pare3a o 5a,iliar de los di5erentes proble,as de carBcter relacional y social# dependiendo del caso' .2.'. P&,+e6a# Pa3en&-(i+ia+e#. - continuación se tendrBn en cuenta algunas pautas re5erentes a la inter*ención en proble,Bticas de carBcter paternoR5ilial' 1H n pri,er lugar se busca restablecer nítida,ente los subsiste,as ?ue deben 5uncionar en toda unidad 5a,iliar' l subsiste,a parental en el cual tanto el padre co,o la ,adre deben dese,pear con claridad sus roles co,o adultos y co,o padres' Conocer los propios recursos y aprender otros nue*os para reconducir la relación ?ue ,antienen con el nio' l subsiste,a 5raterno en el cual los @er,anos deben ser capaces de relacionarse entre ellos# @oriontal,ente# con los padres en su con3unto y ta,bin de 5or,a indi*idual# con la ,adre y con el padre' .e busca ?ue cada @i3o reciba una atención personal por parte de los padres# ?ue se potencie la di5erenciación y el consiguiente desarrollo de la identidad personal' Cada @er,ano precisa sentir# en deter,inados ,o,entos# ?ue son eAclusi*os y ?ue son tenidos en cuenta por sus padres de una 5or,a particular y di5erenciada# en 5unción de sus características y de sus necesidades personales' +ay 5a,ilias en las ?ue ta,bin es preciso resaltar el papel ?ue @an adoptado los abuelos u otros 5a,iliares cercanos de ,anera ?ue su actuación sea una colaboración en lugar de ,antener la proble,Btica ?ue aborda,os' 2H l segundo aspecto sobre el ?ue se traba3a es la consecución de los acuerdos educati*os ?ue deben dotar al 5unciona,iento 5a,iliar de co@erencia y claridad' a actuación de los padres debe estar basada en unos principios 5Bciles de eAponer y debe tener una estabilidad ?ue @aga ?ue los nios se sientan seguros y sepan en todo ,o,ento las consecuencias ?ue *an a tener sus conductas'
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Para ello es preciso re*isar los estilos educati*os de a,bos padres con el 5in de establecer las pautas co,unes de actuación educati*a ?ue @agan ?ue la con*i*encia 5a,iliar se estableca en unos tr,inos ?ue 5a*orecan la con*i*encia distinguiendo los ob3eti*os ?ue se consideran 5unda,entales de a?uellos ,Bs accesorios y ?ue por lo tanto no deben consu,ir la energía de los adultos en eAceso'
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