Grazyna Smiech-Slomkowska-Zarys Ortodoncji Wydanie 1 2010

ZARYS ORTODONCJI Podręcznik dla techników dentystycznych

AUTORZY prof. dr hab. n. med. Grażyna Śmiech-Słomkowska dr n. med. Wanda Konty-Gibińska dr n. med. Ewa Kowalska (Rozwój uzębienia) dr n. med. Marta Krzywańska-Karolewska lek. dent. Joanna Gibińska-Styla lic. tech. dent. Paweł Matusiak

ZARYS ORTODONCJI Podręcznik dla techników dentystycznych pod redakcją

prof. dr hab. n. med. Grażyny Śmiech-Słomkowskiej

Med Tour Press International

Przedmowa Recenzent: prof. dr hab. med. Agnieszka Pisulska-Otremba Redakcja i korekta: Jadwiga Zawadzka Copyright © by Med Tour Press International Sp. z o.o. 2010 Wszelkie prawa zastrzeżone. Każda reprodukcja albo adaptacja całości lub części niniejszej publikacji, niezależnie od zastosowanej techniki reprodukcji (drukarskiej, fotograficznej, komputerowej i in.), wymaga pisemnej zgody Wydawcy. Wszystkie zamieszczone w książce ryciny pochodzą ze zbiorów autorów.

Sprzedaż wysyłkowa: Med Tour Press International Sp. z o.o. ul. Powstańców Warszawy 17, 05-400 Otwock tel./fax: 22 779 31 83, tel.: 22 788 47 78 e-mail: [email protected]; www.medtourpress.pl Opracowanie graficzne, projekt okładki i skład: Karolina Kubicka - barnas.pl Zdjęcia na okładce ze zbiorów autorów.

Druk i oprawa: Drukarnia Ofra

Wydanie I 2010 r. ISBN 978-83-87717-12-4

Celem podręcznika jest zaznajomienie czytelnika z podstawowymi zagadnieniami z zakresu ortodoncji oraz budową i wykonywaniem współcześnie stosowanych, zdejmowanych aparatów ortodontycznych, które - mimo upowszechnienia aparatów stałych - są nadal podstawowym narzędziem stosowanym w leczeniu ortodontycznym. Przedstawione w sposób bardzo ogólny podstawowe problemy ortodontyczne ułatwią czytelnikowi zrozumienie zasad budowy i działania zdejmowanych aparatów. Opisana kolejność postępowania oraz sposób wykonania aparatów pomoże w przygotowaniu zawodowym studentów, których głównym kierunkiem studiów są techniki dentystyczne. Autorki dziękują pani Dorocie Malotta za pomoc w przygotowaniu technicznej dokumentacji podręcznika. Grażyna Śmiech-Słomkowska

Spis treści 1. Wprowadzenie do ortodoncji - Grażyna Śmiech-Słomkoivska . . 1.1. Rozwój i zadania ortodoncji 1.2. Epidemiologia wad zgryzu 1.3. Promocja zdrowia i profilaktyka w ortodoncji 1.3.1. Fazy profilaktyki ortodontycznej 1.4. Leczenie ortodontyczne

11 11 12 13 14 14

2.

Rozwój uzębienia - Eiva Koivalska 2.1. Tworzenie się zawiązków zębów 2.2. Rozwój morfologiczny narządu żucia po urodzeniu 2.2.1. Okres noworodkowy i niemowlęcy 2.2.2. Okres żłobkowy (poniemowlęcy) 2.2.3. Okres przedszkolny 2.2.4. Okres szkolny 2.3. Staw skroniowo-żuchwowy 2.3.1. Budowa 2.3.2. Rozwój 2.3.3. Zaburzenia w stawie skroniowo-żuchwowym

16 16 17 18 20 22 23 25 25 26 26

3.

Topografia twarzy - Marta Krzywańska-Karolewska

27

Etiologia zaburzeń narządu żucia - Marta Krzywańska-Kamlewska

31

4.1. Dysfunkcje

32

4.2. Parafunkcje 4.3. Następstwa próchnicy 4.4. Urazy narządu żucia

34 34 35

Spis treści

Spis treści

5.

6.

7.

8.

Klasyfikacje zaburzeń narządu żucia - Grażyna SmiechSłomkowska 5.1. Klasyfikacja Angle'a 5.2. Zasady diagnostyki ortodontycznej według Orlik-Grzybowskiej 5.3. Systematyka wad narządu żucia - różnicowanie 5.3.1. Grupa I - nieprawidłowości poprzeczne 5.3.2. Grupa II - nieprawidłowości przednio-tylne 5.3.3. Grupa III - nieprawidłowości pionowe 5.3.4. Grupa IV - wady z zaburzeniami w odniesieniu do trzech płaszczyzn pomiarowych przestrzennych 5.3.5. Grupa V - wady zębowe 5.4. Wady wrodzone Pomoce diagnostyczne - Wanda Konty-Gibińska, ska-Styta 6.1. Wyciski i masy wyciskowe 6.2. Modele diagnostyczne i robocze 6.3. Zdjęcia rentgenowskie

9. 36 36 40 40 41 44 49 51 52 55

Joanna Gibiń-

Aparaty ortodontyczne - Wanda Konty-Gibińska, Joanna Gibińska-Styta 7.1. Aparaty profilaktyczne 7.1.1. Aparaty standardowe stosowane w profilaktyce i wczesnym leczeniu szczękowo-ortopedycznym 7.1.2. Aparaty profilaktyczne wykonywane przez technika . . . . Elementy druciane stosowane w aparatach ortodontycznych Wanda Konty-Gibińska, Joanna Gibińska-Styła 8.1. Łuk wargowy 8.2. Elementy utrzymujące - klamry 8.2.1. Klamry dwuramienne 8.2.2. Klamry jednoramienne 8.3. Inne elementy druciane stosowane w aparatach ortodontycznych — 8.3.1. Sprężyny zamknięte 8.3.2. Zapora językowa 8.3.3. Pętla druciana w płytce przedsionkowej 8.3.4. Peloty

59 59 62 66

69 70 70 73

85 89 93 94 96 99 99 101 102 102

Śruby ortodontyczne - Wanda Konty-Gibińska, Joanna GibińskaStyła 9.1. Śruby przeznaczone dla łuku górnego 9.2. Śruby przeznaczone dla łuku dolnego 9.3. Śruby działające na pojedyncze zęby

103 104 106 106

10. Aparaty czynne zdejmowane - Wanda Konty-Gibińska, Joanna Gibińska-Styła 10.1. Płytka Schwarza 10.1.1. Wykonanie płytki Schwarza metodą polimeryzacji 10.1.2. Wykonanie płytki Schwarza metodą sypaną

108 108 110 112

11. Aparaty czynne stałe - Wanda Konty-Gibińska, Joanna GibińskaStyła 11.1. Aparaty stałe grubołukowe

Ho 115

12. Aparaty czynnościowe - Wanda Konty-Gibińska, Joanna GibińskaStyła 12.1. Aparat Andresena i Haupla- aparat blokowy 12.2. Aparat Klammta ze sprężyną Coffina 12.3. Aparat Bimlera 12.4. Bionator Baltersa 12.5. Aparat Frankla - regulator funkcji

118 118 121 123 126 131

13. Aparaty czynno-czynnościowe - Wanda Konty-Gibińska, Joanna Gibińska-Styła 13.1. Aparat blokowy ze śrubą 13.2. Otwarty aktywator Klammta 13.3. Doppelplatte 13.4. Aparat Wunderera 13.5. Kinetor Stockfisha 13.6. Aparat TwinBlock

139 139 140 140 141 144 146

14. Termoformowanie - Paweł Matusiak

148

Piśmiennictwo Skorowidz

157 159

Grażyna

Śmiech-Słomkoivska

1. Wprowadzenie do ortodoncji 1.1. Rozwój i zadania ortodoncji Ortodoncję jako dyscyplinę stomatologii po raz pierwszy wyodrębniono drugiej połowie XVIII wieku. Zakres znaczeniowy tej nazwy zmieniał się wraz z rozwojem nauki. Pierwszy poświadczony w piśmiennictwie termin ortopedia zębowa (od greckich słów orthos - prosty i paideno - wychowywać, kształtować) dotyczył ortopedii szczękowej. Nazwa ortodoncja jest pochodzenia greckiego (orthos - prosty i odus - ząb). Zaproponował ją filolog amerykański James Murray, a do stomatologii wprowadził Lefoulon. We Francji Izard spopularyzował termin ortopedia zębowo-szczękowa. Terminu ortodoncja używano głównie w Stanach Zjednoczonych. W Niemczech i Austrii przyjęła się nazwa ortopedia twarzowo-szczękowa, a w krajach skandynawskich - ortopedia szczękowa. W Polsce utrzymuje się pierwotna nazwa ortodoncja. Mimo że termin ten jest uznawany za przestarzały i nieaktualny, określenie ortodoncja traktuje się jako skrót wyrażający bogatszą treść, niż wynikałoby to z etymologii tego słowa. Uzasadnieniem dla terminu ortodoncja jest także przyzwyczajenie lekarzy i społeczeństwa. W języku polskim pierwsze wzmianki na temat ortodoncji znajdujemy w wydanej w Wilnie broszurce Maurycego Jackowskiego o odkryciach i postępie w dziedzinie dentystyki. Zagadnienia ortodontyczne przybliżył Wincenty Zawidzki w pracy „Rys ortodoncji nowoczesnej podług systemu Angle'a" oraz w artykułach zamieszczanych w czasopismach. Kliniczna ortodoncja wiąże się z nazwiskiem Antoniego Cieszyńskiego. Badania Cieszyńskiego nad znaczeniem mięśni narządu żucia w kształtowaniu łuków zębowych i twarzy, mechanizmem wzrostu twarzy, rozwojem kośćca twarzy, uzębienia i zgryzu, jak również zastosowanie metod antropologicznych, okazały się niezwykle cenne dla rozwoju ortodoncji.

Wprowadzenie do ortodoncji

Pierwszą w Polsce Katedrę i Klinikę Ortodoncji zorganizował w 1926 roku w Państwowym Instytucie Dentystycznym w Warszawie uczeń Cieszyńskiego Marian Zeńczak. Ortodoncja została wyodrębniona jako nowa dyscyplina wśród przedmiotów stomatologicznych i umieszczona w programie studiów lekarsko-dentystycznych. Uczniowie Mariana Zeńczaka: Antonina Orlik-Grzybowska, Florentyna Łabiszewska-Jaruzelska, Halina Kondrat-Wodzicka, Olga Grosfeld oraz Irena Szczepańska po roku 1946 kontynuowali dzieło swego mistrza, przyczyniając się do szybkiego rozwoju ortodoncji. Ortodoncja jest dziedziną, która zajmuje się poznawaniem prawidłowości rozwojowych, charakterystycznych w poszczególnych okresach życia, oraz leczeniem nabytych i wrodzonych nieprawidłowości i wad rozwojowych narządów jamy ustnej. Dlatego podstawowe cele leczenia ortodontycznego pozostają niezmienne. Są nimi: poprawa zwierania się luków zębowych w okluzji centralnej i podczas czynności odcinania i żucia pokarmów, przywrócenie poprawnej czynności stawów skroniowo-żuchwowych oraz poprawa twarzowo-zębowych warunków estetycznych. Dużą wagę przywiązuje się do profilaktyki oraz wczesnego wykrywania wad. Rozszerzenie zakresu leczenia dotyczy postępowania w przypadkach urazów twarzowej części czaszki oraz wrodzonych zaburzeń w obszarze twarzowej części czaszki. Znaczącym osiągnięciem współczesnej ortodoncji jest możliwość podjęcia leczenia u osób w każdym wieku. Ważnym obiektem badań staje się staw skroniowo-żuchwowy, którego prawidłowa budowa i czynność są warunkiem prawidłowego zwierania się zębów, a także powodzenia i stabilności leczenia ortodontycznego. Z tego względu intensywny rozwój dziedziny nauki, zwanej gnatologią, która zajmuje się aspektem dynamicznym okluzji, jest w kręgu zainteresowań ortodontów. Leczenie ortodontyczne, dzięki postępowi cefalometrii oraz takim dziedzinom, jak chirurgia ortognatyczna i protetyka, jest dostępne również u osób dorosłych.

1.2. Epidemiologia wad zgryzu Badania częstości wad zgryzu, prowadzone w Polsce według obowiązujących zasad diagnostycznych, wykazywały wady zgryzu u 42,85 do 72,8% dzieci, przy czym były to dzieci w różnym wieku (żłobkowym, przedszkolnym i szkolnym) i badane w różnych regionach kraju. W badaniach przeprowadzonych w 1986 roku rozpoznano wady zgryzu u 37,2% dzieci w wieku 12 lat. W roku 1995 częstość wad u dzieci w 12 roku życia wzrosła do 63,5%. Należy zaznaczyć, że we

Wprowadzenie do ortodoncji

wszystkich okresach rozwoju dzieci i młodzieży dominują wady spowodowane zaburzonymi funkcjami fizjologicznymi, urazami, następstwami choroby próchnicowej. U dzieci w wieku przedszkolnym najczęstszą wadą są różne postacie tyłozgryzów spowodowane dysfunkcjami i parafunkcjami. W wieku szkolnym najczęstszym wskazaniem do leczenia ortodontycznego są nieprawidłowości będące następstwem przedwczesnej utraty zębów mlecznych w wyniku powikłań próchnicy oraz następstwa urazów.

1.3. Promocja zdrowia i profilaktyka w ortodoncji Promocja zdrowia jest to proces umożliwiający każdemu kontrolę nad czynnikami zapewniającymi zdrowie i jego utrzymanie w wyniku świadomego, skutecznego działania. Poznanie ryzyka chorób umożliwia rodzicom kontrolę nad zdrowiem własnym i dzieci. Szczególnie ważna jest edukacja zdrowotna. Głównym jej zadaniem jest dostarczenie niezbędnych informacji dostosowanych do poziomu odbiorcy w celu wykształcenia u niego świadomości zdrowotnej, motywowania do działania na rzecz własnego zdrowia z wykorzystaniem zdobytej wiedzy oraz przyswojenia i utrwalenia właściwych zachowań zdrowotnych. W odniesieniu do zdrowia jamy ustnej wskazane jest przekazywanie informacji dotyczących zasad higieny jamy ustnej oraz konieczności regularnych wizyt w gabinecie stomatologicznym. Zapobieganie chorobom przewlekłym, jakimi są próchnica i choroby przyzębia, powoduje obniżenie kosztów utrzymania dobrego stanu zdrowia jamy ustnej, gdyż każde działanie profilaktyczne wymaga mniejszych nakładów finansowych niż leczenie. Zapobieganie w ortodoncji polega na przeciwdziałaniu nieprawidłowościom w budowie bądź w czynnościach jamy ustnej, a w przypadku stwierdzenia zaburzeń - na przeciwdziałaniu ich progresji i/lub zahamowaniu niekorzystnych następstw. Wadom zgryzu należy zapobiegać jeszcze przed wystąpieniem oznak nieprawidłowości w budowie lub czynnościach, niezależnie od okresu rozwoju uzębienia. Należy zaznaczyć, że zapobieganie wadom wrodzonym nie doczekało się jeszcze praktycznych rozwiązań.

Wprowadzenie do ortodoncji

Wprowadzenie do ortodoncji

1.3.1. Fazy profilaktyki Zapobieganie pierwotne, czyli profilaktyka pierwszej fazy. Są to działania na rzecz niedopuszczenia do wystąpienia wad zgryzu, polegające na informacjach dotyczących prawidłowego układania głowy i tułowia niemowląt podczas snu i karmienia, zwracaniu uwagi na konsystencję pokarmów spożywanych w poszczególnych okresach życia, przestrzeganiu zasad higieny jamy ustnej i zapobiegania próchnicy. Zapobieganie drugiej fazy, czyli profilaktyka wtórna. Są to działania na rzecz eliminowania negatywnych czynników zaburzających harmonijny rozwój i kształtowanie twarzowej części czaszki. Polegają one głównie na wczesnym wykrywaniu zaburzeń zgryzu przez prowadzenie badań przeglądowych, przez kontrolę fizjologicznej wymiany zębów mlecznych na stałe, odzwyczajanie od nawykowego ssania i nagryzania warg, policzków, języka, palców, a zwłaszcza od oddychania z otwartymi ustami. Zapobieganie trzeciej fazy, czyli metafilaktyka obejmuje wszelkie działania mające na celu odtworzenie prawidłowych warunków morfologicznych i czynnościowych narządów jamy ustnej. Należy rozpoznać i usunąć przyczynę zaburzeń, kontrolować okres wymiany zębów mlecznych na stałe, a także usprawnić lub przywrócić fizjologiczne czynności jamy ustnej. Stosowanymi metodami są mioterapia, zniesienie przeszkód w ruchach żuchwy oraz stosowanie standardowych aparatów ortodontycznych.

1.4. Leczenie ortodontyczne Leczenie ortodontyczne jest powiązane ze zmieniającymi się zasadami rozpoznawania zaburzeń. Początkowo sposoby zmian w ustawieniu zębów zależały od pomysłowości praktykujących lekarzy. Dopiero sformułowana w 1887 roku przez I.B. Davenporta zasada mówiąca, że celem korekty zgryzu powinno być osiągniecie normalnego zgryzu, gdyż tylko wówczas wyniki przekształceń będą trwałe, stała się podstawą prac prowadzonych przez Angle'a . Leczenie ortodontyczne jest wskazane wtedy, gdy stwierdza się nieprawidłową budowę i zaburzenia w czynnościach narządów jamy ustnej. Celem leczenia ortodontycznego jest uzyskanie optimum czynnościowego, morfologicznego i estetycznego. Polega to na uzyskaniu takich przekształceń w budowie

narządów jamy ustnej, które warunkują prawidłowe czynności odcinania, żucia i połykania pokarmów, oddychania i mowy oraz takich, które poprawiają wygląd twarzy. Optimum morfologiczne narządów jamy ustnej cechuje nieznaczne dachówkowate zachodzenie zębów łuku górnego na zęby łuku dolnego podczas zwarcia oraz ciągłość łuków zębowych, przy czym zmniejszenie liczby zębów o jeden ząb w kwadrancie jest bez znaczenia. Natomiast optimum czynnościowe odpowiadające optimum morfologicznemu charakteryzuje się płynnością ruchów żuchwy na boki, do tyłu i do przodu oraz podpieraniem się zębów górnych i dolnych podczas zwarcia żuchwy ze szczęką. Podstawową metodą leczenia w ortodoncji jest stosowanie różnorodnych aparatów wytwarzanych indywidualnie w zależności od potrzeb. Znaczny rozwój ortodoncji stworzył możliwość leczenia osób w różnym wieku, także dorosłych Współczesne leczenie ortodontyczne w wielu przypadkach jest leczeniem zespołowym, polegającym na współpracy lekarzy różnych specjalności: w leczeniu wad wrodzonych współpracujemy z chirurgiem szczękowo-twarzowym, u pacjentów z wrodzonymi brakami zębów oraz w leczeniu przedprotetycznym - z protetykiem.

Rozwój uzębienia

Ewa

Koiualska

Rozwój jest to zespół przemian zachodzących w organizmie od momentu zapłodnienia do osiągnięcia dojrzałości. W pierwszym miesiącu życia płodowego rozpoczyna się kształtowanie wszystkich narządów. U zarodka w znacznym stopniu rozwija się głowa w związku z niezwykle intensywnym rozwojem mózgowia. Jama ustna powstaje w 4 tygodniu życia zarodkowego z odcinka głowowego cewy pokarmowej, z wewnętrznego listka zarodkowego (endodermy). Pod koniec 3 tygodnia tworzą się zawiązki twarzy i szczęk w postaci pięciu wyrostków otaczających pierwotną jamę ustną, tj. guzka czołowo-nosowego, dwóch wyrostków szczękowych i dwóch żuchwowych.

Pączki zębowe przyjmują początkowo kształt kolbowaty, następnie postać czapeczki i dzwonu. Czapeczka powstaje w wyniku stopniowego podziału komórek nabłonkowych listewki zębowej z jednoczesnym wpuklaniem się tkanki mezodermalnej. Dalszy rozrost nabłonka zawiązka i zagłębianie mezodermy powoduje zmianę kształtu z czapeczki na kształt dzwonowaty. Wpuklenie tkanki mezodermalnej stanowi brodawkę zębową, a otaczający ją twór nabłonkowy nosi nazwę narządu szkliwotwórczego. Tkanka łączna otaczająca zawiązek zęba i powstająca wskutek zagęszczenia sąsiadującej tkanki mezodermalnej formuje się w dwie warstwy: warstwę wewnętrzną, bogatokomórkową i dobrze unaczynioną oraz w warstwę zewnętrzną, bardziej zbitą, o utkaniu włóknistym. Obie te warstwy tworzą woreczek zębowy i wchodzą w skład pęcherzyka zębowego. Pęcherzyk zębowy składa się z: • narządu szkliwotwórczego odgrywającego główną rolę w formowaniu zęba oraz w tworzeniu szkliwa, • brodawki zębowej otoczonej przez narząd szkliwotwórczy, wytwarzającej miazgę i zębinę.

2.1. Tworzenie się zawiązków zębów

2.2. Rozwój morfologiczny narządu żucia po urodzeniu

Pierwotna jama ustna wysłana jest nabłonkiem ektodermalnym. Z nabłonka tego w 4 tygodniu życia płodowego powstaje listewka zębowa, która przyjmuje kształt litery C. Z tzw. pierwotnej listewki zębowej tworzą się zawiązki zębów mlecznych; z listewki wtórnej, umiejscowionej językowo w stosunku do pierwotnej, powstają zawiązki zębów stałych. Wyjątek stanowią zawiązki pierwszych zębów trzonowych stałych, które rozwijają się z listewki pierwotnej w wyniku jej dotylnego różnicowania. Jako pierwsze powstają zawiązki zębów przednich w żuchwie, następnie w szczęce. W 7 tygodniu życia płodowego na listewce zębowej pierwotnej powstaje 20 zgrubień, zwanych pączkami zębowymi, narządami szkliwnymi lub szkliwotwórczymi. Pączki zębowe zapoczątkowują rozwój 20 zębów mlecznych. We wtórnej listewce zębowej, między 24 a 30 tygodniem życia płodowego, powstają zgrubienia dające początek siekaczom, kłom i przedtrzonowcom. Ząb drugi trzonowy rozwija się w 6 miesiącu życia dziecka, a trzeci trzonowy w 5 roku. Zawiązki zębów mlecznych położone są przedsionkowo w stosunku do zawiązków zębów stałych.

Organizm człowieka w ciągu całego życia podlega licznym przekształceniom. W toku rozwoju można wyróżnić kilka okresów charakterystycznych dla danego wieku, a następujących po sobie bez wyraźniejszego odgraniczenia. Wśród etapów rozwoju na uwagę zasługuje wiek dziecięcy, w którym wyróżnia się następujące okresy: • okres noworodkowy (do 1 miesiąca życia), • okres niemowlęcy (do 1 roku życia), • okres poniemowlęcy/żłobkowy (od 1 do 3 roku życia), • okres wczesnego dzieciństwa/przedszkolny (od 3 do 6 roku życia), • okres późnego dzieciństwa/szkolny (u dziewcząt od 7 do 11-13 roku życia, u chłopców od 7 do 12-14 roku życia). Zgodnie z powyższym rozwój zgryzu przebiega również w sposób ciągły. Zgryz (articulatio) jest to stosunek dynamiczny żuchwy do szczęki uwarunkowany stanem czynnym mięśni żuchwy. Terminem okluzja (occlusio) określa się każdy układ, w którym dochodzi do zwarcia łuków zębowych. Wystąpienie pewnych cech morfologii narządu żucia jest charakterystyczne dla danego okresu rozwojowego.

2. Rozwój uzębienia

Rozwój uzębienia

Rozwój uzębienia

2.2.1. Okres noworodkowy i niemowlęcy Cechy zewnątrzustne Twarz noworodka i niemowlęcia widziana en face ma kształt prawie kwadratowy. Znaczny rozwój mózgowia w stosunku do części twarzowej czaszki objawia się silnie uwypuklonym i wysuniętym czołem. W profilu dolnego odcinka twarzy stwierdza się wysunięcie wargi górnej przed wargę dolną, a wargi dolnej przed bródkę. Podczas spoczynkowego układu mięśni twarzy wargi kontaktują się swobodnie, a żuchwa oddala się od szczęki, tworząc tzw. szparę spoczynkową. Szparę spoczynkową wypełnia język, dotykając do wewnętrznej powierzchni warg i policzków. W wymiarze przednio-tylnym żuchwa położona jest dotylnie w stosunku do szczęki, a stan ten określa się jako tylożuchwie fizjologiczne.

Tylne odcinki walów dziąsłowych są wyższe o 2-3 mm od odcinków przednich. Dotylne położenie dolnego wału dziąsłowego w stosunku do wału górnego oraz brak kontaktu wałów w odcinku przednim warunkują powstanie szpary podczas zwarcia żuchwy ze szczęką. Szpara ta, zwana szparą owalną, umożliwia znaczny zasięg ruchów żuchwy ku przodowi, a tym samym sprawne ssanie pokarmu z piersi matki. Koreluje z doprzednim wzrostem żuchwy. Umożliwia prawidłowy wzrost pionowy przednich odcinków wyrostka zębodołowego szczęki i części zębodołowej żuchwy oraz prawidłową głębokość zachodzenia zębów siecznych mlecznych. Wpływa na prawidłowy rozwój i kształtowanie się stawów skroniowo-żuchwowych (ryc. 2-2).

Cechy wewnątrzustne W jamie ustnej widoczne są półkoliste wały dziąslowe (ryc. 2-1). Dolna powierzchnia górnego walu dziąsłowego w przedniej części jest szeroka i przebiega z nachyleniem od tyłu i góry ku dołowi i przodowi. Przedni odcinek dolnego wału dziąsłowego ma kształt trójkąta zwróconego wierzchołkiem ku górze. Odcinki tylne obu wałów są nieznacznie nachylone od góry i środka ku dołowi i na zewnątrz. Wały podzielone są na segmenty przez bruzdy. Każdy segment stanowi obszar dla wyrżniętego w przyszłości zęba mlecznego.

Ryc. 2-2. Szpara owalna.

Około 4 miesiąca życia dolny wał dziąsłowy przesuwa się ku przodowi, co wiąże się z większym w tym okresie wzrostem żuchwy w porównaniu ze wzrostem szczęki. Jest to tzw. I fizjologiczne wysunięcie żuchwy. Wymiary przednio-tylne obu wałów dziąsłowych wyrównują się do 1 roku życia. Około 6 miesiąca życia wyrzynają się zęby sieczne mleczne. Jako pierwszy wyrzyna się ząb sieczny przyśrodkowy dolny, następnie górny, później ząb sieczny boczny górny i dolny. Między siekaczami przyśrodkowymi górnymi może występować szpara, zwana diastemą fizjologiczną, która zanika po wyrżnięciu siekaczy bocznych górnych. Po całkowitym wyrżnięciu zębów siecznych mlecznych siekacze górne zachodzą głęboko na siekacze dolne. Jest to tzw. nadzgryz fizjologiczny. Ssanie Noworodek pobiera pokarm dzięki czynności ssania. Ssanie jest czynnością ciągłą o charakterze rytmicznym. Uczestniczą w nim mięśnie okrężne ust, mimiczne, a także mięśnie żwaczowe wysuwające i unoszące żuchwę. Karmienie naturalne stanowi jedną z głównych pobudek czynnościowych dla prawidłowego rozwoju żuchwy, kształtowania sklepienia podniebienia

Rozwój uzębienia

Rozwój uzębienia

twardego i dna jamy nosowej. Podczas karmienia piersią tułów i głowa dziecka powinny być ułożone niemal pionowo. Taki układ umożliwia doprzednie ruchy żuchwy i jednoczesne oddychanie przez nos. Z kolei podczas karmienia sztucznego dziecko nie musi wykonywać ruchów wysuwania żuchwy ku przodowi i ku górze. Ucisk szyjki butelki na żuchwę utrwala jej dotylne położenie i powoduje spłaszczenie przedniego odcinka dolnego wału dziąsłowego. Jednocześnie przedni odcinek górnego wału dziąsłowego jest wychylany przez ucisk smoczka na podniebienie. Połykanie Niemowlęcy tryb połykania jest odruchem bezwarunkowym. Powstaje po pobudzeniu licznych zakończeń nerwowych znajdujących się w błonie śluzowej warg, wałów dziąsłowych, podniebienia, policzków dna jamy ustnej i języka. W czasie fazy ustnej połykania język wsuwa się między górny i dolny wał dziąsłowy, uszczelniając jamę ustną od zewnątrz. Funkcję stabilizującą żuchwę spełniają mięśnie mimiczne twarzy i mięśnie języka. W wyniku wysokiego ułożenia krtani u noworodka i niemowlęcia połykanie odbywa się łącznie z oddychaniem.

2.2.2. Okres żłobkowy (poniemowlęcy) W okresie żłobkowym dochodzi do zwiększenia wymiaru pionowego twarzy w wyniku wyrzynania się kolejnych zębów mlecznych - trzonowców i kłów oraz kształtowania się ich zębodołów. W miarę wyrzynania się zębów trzonowych mlecznych spłyca się głębokość zachodzenia zębów siecznych mlecznych. Po całkowitym wyrżnięciu pierwszych zębów trzonowych mlecznych następuje tzw. I podniesienie zwarcia. W pełnym uzębieniu mlecznym dziecka w wieku trzech lat półkoliste łuki zębowe zawierają łącznie 20 zębów mlecznych. Dla tego okresu charakterystyczne są dwa typy luków zębowych: bez szpar (tzw. zamknięte) i ze szparami (tzw. otwarte). W bezszparowych ciągłych łukach zębowych zęby sąsiadujące ze sobą kontaktują w punktach stycznych. Z kolei w łukach otwartych występują szpary między siekaczem bocznym górnym i kłem oraz kłem dolnym i pierwszym trzonowcem. Są to tzw. szpary małpie. Linia pośrodkowa górnego łuku zębowego jest zgodna z linią pośrodkową dolnego łuku zębowego oraz z linią pośrodkową twarzy. Zęby kontaktują w triadach czynnościowych, tzn.

każdy ząb górny kontaktuje z zębem dolnym jednoimiennym (antagonistą głównym) i następnym w łuku zębowym (antagonistą pobocznym) z wyjątkiem zęba siecznego przyśrodkowego dolnego i drugiego zęba trzonowego górnego. W przednich odcinkach łuków zębowych zęby sieczne górne ustawione są na wyrostku niemal pionowo przy głębokości zachodzenia zębów siecznych V3-V2. Istnieją dwa sposoby zwierania się kłów mlecznych podczas okluzji centralnej: pierwszy sposób, gdy guzek kła górnego kontaktuje ze stokiem dystalnym kła dolnego i mezjalnym pierwszego zęba trzonowego dolnego, oraz drugi sposób, gdy kieł górny nieznacznie zachodzi na dolny. Tylne powierzchnie drugich zębów trzonowych górnych i dolnych tworzą jedną płaszczyznę. W zależności od przebiegu płaszczyzny za drugimi mlecznymi zębami trzonowymi wyróżnia się dwie odmiany zgryzu prawidłowego. W odmianie pierwszej, określonej jako „zgryz pierwotny, prymitywny" płaszczyzna ta załamuje się ku przodowi, a kły kontaktują się ze sobą w I klasie. W drugiej odmianie zgryzu prawidłowego, w typie nowoczesnym, płaszczyzna za trzonowcami jest prosta, a kieł górny zachodzi na kieł dolny. Zęby mleczne wyrzynają się przeciętnie co pół roku. Jako pierwsze wyrzynają się siekacze przyśrodkowe dolne i górne, a następnie siekacze boczne górne i dolne. Poniżej przedstawiono terminy wyrzynania kolejnych zębów mlecznych w miesiącach: • • • • •

ząb sieczny przyśrodkowy ząb sieczny boczny ząb pierwszy trzonowy kieł ząb drugi trzonowy

6-9 9-12 12-16 16-20 20-30

Połykanie - typ dorosły (trzewny) Po wyrżnięciu siekaczy i pierwszych trzonowców mlecznych niemowlęcy typ połykania zmienia się na dorosły. Następuje to około 15 miesiąca życia. Powyższemu przekształceniu sprzyja podawanie dziecku coraz twardszych pokarmów. Podczas ustnej fazy połykania typu dorosłego żuchwa stabilizowana jest przez skurcz mięśni żwaczowych i w niewielkim stopniu przez skurcz mięśnia okrężnego ust. Łuki zębowe pozostają zwarte, a język opiera się o podniebienne powierzchnie zębów i dziąseł. W czasie przełykania następuje przerwanie oddychania. Po wyrżnięciu wszystkich zębów mlecznych dziecko powinno spożywać pokarmy stałe twarde, co wpływa na prawidłowy rozwój stawów skroniowo-żuchwowych.

Rozwój uzębienia

Rozwój uzębienia

2.2.3. Okres przedszkolny W profilu dziecka w okresie przedszkolnym czoło jest nadal wysunięte ku przodowi w stosunku do części twarzowej. W dolnym odcinku twarzy warga górna wysunięta jest przed dolną, a warga dolna przed bródkę. Okres przedszkolny jest okresem intensywnego wzrostu całego narządu żucia jako przygotowanie do wymiany uzębienia. W odcinkach międzykłowych pojawiają się tzw. diastemy fizjologiczne, będące wynikiem wzrostu ku przodowi i na boki przedniego odcinka szczęki i żuchwy. Szpary fizjologiczne są większe w szczęce niż w żuchwie, ponieważ różnica między szerokością siekaczy mlecznych i stałych jest większa w górnym łuku zębowym. Guzki zębów mlecznych ulegają starciu, co umożliwia doprzednie ruchy żuchwy z zachowaniem kontaktu w obrębie zębów przednich. Jest to tzw. II fizjologiczne wysunięcie żuchwy. W wyniku powyższych zmian, doprzedniego wzrostu szczęki oraz ścierania się zębów mlecznych płaszczyzna za drugimi zębami mlecznymi trzonowymi załamuje się do przodu około 5 roku życia. Za ostatnimi zębami trzonowymi mlecznymi pojawiają się szerokie płaszczyzny poziome będące wynikiem wzrostu w kierunku dotylnym łuków zębowych. Stanowi to przygotowanie do wyrzynania pierwszych stałych zębów trzonowych. Korzenie zębów mlecznych ulegają resorpcji fizjologicznej. Resorpcja korzeni zębów mlecznych rozpoczyna się 2-4 lata przed fizjologiczną wymianą uzębienia, najczęściej w okolicy wierzchołka korzenia. Czas trwania procesu resorpcji jest długi, krótszy w obrębie zębów siecznych (około dwóch lat). Przez cały czas trwania procesu resorpcji zachowana jest czynność przyzębia. Resorpcja fizjologiczna może przebiegać w postaci zatokowej lub linijnej. W następstwie resorpcji korzeni zębów mlecznych w 6-7 roku życia dochodzi do utraty siekaczy przyśrodkowych dolnych. Wkrótce wyrzynają się zęby stałe. Po wyrżnięciu siekaczy stałych głębokie zachodzenie zębów siecznych górnych na dolne wiąże się z fizjologicznym starciem guzków zębów trzonowych mlecznych i niepełnym wyrżnięciem pierwszych trzonowców stałych. U dzieci w wieku przedszkolnym często obserwuje się wady zgryzu w wyniku zachwiania równowagi czynnościowej mięśni. Jedną z przyczyn nieprawidłowości jest przedwczesna utrata zębów mlecznych, czyli przynajmniej o rok wcześniej w stosunku do terminu ich fizjologicznej resorpcji. Przeciwdziałanie następstwom przedwczesnej utraty zębów mlecznych polega na stosowaniu ortodontycznych protez dziecięcych. Podsumowując, w jamie ustnej dziecka w wieku 5 lat obecnych jest 20 zębów mlecznych. W łukach zębowych występują szpary fizjologiczne. Linie

pośrodkowe obu łuków są zgodne z linią pośrodkową twarzy. Guzki zębów mlecznych są starte, co stanowi jedną z przyczyn załamania się linii za drugimi zębami mlecznymi trzonowymi do przodu.

2.2.4. Okres szkolny W okresie szkolnym następuje wymiana uzębienia mlecznego na stałe. Między 7 a 13-14 rokiem życia w jamie ustnej znajdują się jednocześnie zęby mleczne i stałe. Faza ta określana jest jako uzębienie mieszane. W tym okresie następuje zmiana kształtu łuków zębowych jako wynik wydłużenia ku przodowi i na boki przednich odcinków szczęki i żuchwy (w okresie przedszkolnym) łącznie z wydłużeniem łuków ku tyłowi (wyrżnięcie się pierwszych i drugich stałych zębów trzonowych). Wcześniej półkoliste łuki zębowe przyjmują kształt: górny - półelipsy, a dolny - paraboli. Kolejność wyrzynania zębów stałych w szczęce jest następująca: pierwsze trzonowce, siekacze przyśrodkowe i boczne, pierwsze i drugie przedtrzonowe, kły, drugie i trzecie trzonowce. Odstępstwa dotyczą wyrzynania kła przed drugim zębem przedtrzonowym górnym. Z kolei zęby stałe w żuchwie wyrzynają się w następujący sposób: pierwsze trzonowce, zęby sieczne przyśrodkowe i boczne, kły, pierwsze i drugie przedtrzonowe, drugie i trzecie trzonowce. Jeśli jako pierwsze wyrzynają się zęby sieczne, jest to tzw. siekaczowy tryb wyrzynania. Wiąże się on z nadzgryzem fizjologicznym, który zmniejsza się w miarę wyrastania zębów trzonowych. Kolejne zęby stałe wyrzynają się przeciętnie co rok. Poniżej przedstawiono terminy wyrzynania zębów stałych w latach: 6-9 • ząb sieczny przyśrodkowy 7-10 • ząb sieczny boczny 10-14 • kieł 10-13 • ząb pierwszy przedtrzonowy 10-14 • ząb drugi przedtrzonowy 6-8 • ząb pierwszy trzonowy 10-16 • ząb drugi trzonowy 16-40 • ząb trzeci trzonowy Podczas prawidłowego rozwoju pierwsze stałe zęby trzonowe w początkowej fazie wyrzynania kontaktują się ze sobą w ten sposób, że guzki policzkowe zębów górnych trafiają na guzki policzkowe zębów dolnych. Jest to tzw. układ guzkowo-guzkowy (ryc. 2-3). W wyniku przesuwania się żuchwy ku przodowi oraz pierwszych zębów trzonowych w wolne przestrzenie po wymianie mlecznych zębów trzonowych

Rozwój uzębienia

Rozwój uzębienia

•

każdy ząb w zwarciu kontaktuje z dwoma zębami przeciwstawnymi z wyjątkiem siekacza przyśrodkowego dolnego i ostatniego trzonowca górnego, • wszystkie zęby kontaktują ze sobą w punktach stycznych, • guzek policzkowy bliższy zęba pierwszego stałego trzonowego zaklinowuje się w bruździe międzyguzkowej zęba dolnego stałego pierwszego trzonowego, • górny łuk zębowy przybiera kształt półelipsy, a dolny paraboli.

Ryc. 2-3. Układ g u z k o w o - g u z k o w y .

2.3. Staw skroniowo-żuchwowy 2.3.1. Budowa

Ryc. 2-4. Klasa I Angle'a.

na mniejsze od nich zęby przedtrzonowe układ pierwszych zębów trzonowych zmienia się na tzw. guzkowo-bruzdkowy. Guzek policzkowy bliższy pierwszego zęba trzonowego górnego zaklinowuje się w bruździe międzyguzkowej przedniej pierwszego zęba trzonowego dolnego. Jest to I klasa Angle'a (ryc. 2-4). W okresie szkolnym warga dolna i bródka przybliżają się do płaszczyzny czołowej, a czoło wraz z twarzą, widziane od przodu, przybiera kształt wydłużonego owalu. Po wymianie zębów mlecznych na stałe i wyrośnięciu stałych trzonowców (28 zębów obecnych w jamie ustnej) ustala się zgryz. Charakteryzuje się następującymi cechami: • linia pośrodkową górnego łuku zębowego jest zgodna z linią pośrodkową dolnego łuku i przebiega w płaszczyźnie pośrodkowej głowy, • siekacze górne pokrywają 1/3 wysokości koron siekaczy dolnych, a guzki policzkowe zębów bocznych górnych zachodzą na powierzchnię policzkową zębów dolnych,

Staw skroniowo-żuchwowy łączy obustronnie żuchwę z kośćmi skroniowymi. Składa się z: części skroniowej w postaci dołu żuchwowego, który przechodzi w guzek stawowy oraz z części żuchwowej, którą stanowi wyrostek kłykciowy żuchwy. Między skroniową i żuchwową powierzchnią stawu znajduje się krążek stawowy, a cały staw otacza torebka stawowa. Wprost do jamy stawu wnika mięsień skrzydłowy boczny. Jego górny brzusiec łączy się z krążkiem stawowym, a dolny z szyjką wyrostka kłykciowego żuchwy (ryc. 2-5). Krążek stawowy dzieli jamę stawu na większe piętro górne i mniejsze piętro dolne. Krążek tworzy zbita tkanka łączna włóknista, co stanowi cechę 5

2

4 1

Ryc. 2-5. Schemat budowy stawu skroniowo-żuchwowego: 1 - dót żuchwowy, 2 - guzek stawowy, 3 - wyrostek kłykciowy żuchwy, 4 - krążek stawowy, 5 - mięsień skrzydłowy boczny, 6 - chrząstka wzrostowa żuchwy.

25

Rozwój uzębienia

różnicującą staw skroniowo-żuchwowy od innych stawów człowieka. Luźny łącznotkankowy tylny przyczep krążka do torebki stawowej oraz przyczep przedni w postaci fałdów błony maziowej umożliwiają swobodne ruchy krążka w ślad za ruchami wyrostka kłykciowego. W obrębie stawu, pod łącznotkankową pokrywą wyrostka kłykciowego znajduje się cienka warstwa chrząstki szklistej. Jest to chrzęstny ośrodek wzrostu żuchwy. Powstaje w dziesiątym tygodniu życia płodowego i wpływa na symetryczny rozwój żuchwy, a co się z tym wiąże na prawidłowe kształtowanie się zarysu dolnego odcinka twarzy.

2.3.2. Rozwój Powstanie stawu skroniowo-żuchwowego rozpoczyna się od pojawienia się mięśni skrzydłowych bocznych w 5 tygodniu życia zarodkowego. Dół żuchwowy i krążek stawowy tworzą się w 7 tygodniu, torebka stawowa i wyrostek kłykciowy zaś odpowiednio między 9 a 11 tygodniem oraz między 10 a 11 tygodniem. W 4 miesiącu życia płodowego wszystkie struktury stawu skroniowo-żuchwowego są już zróżnicowane. Po urodzeniu w budowie stawu zaznacza się płaski dół żuchwowy, mały guzek stawowy i płaski krążek stawowy. Dopiero z chwilą wyrzynania się zębów mlecznych rozpoczyna się tworzenie właściwej konfiguracji stawu. W 2-3 roku życia kształtuje się prawidłowy zarys dołu i guzka stawowego, a krążek przybiera swój esowaty kształt. Staw skroniowo-żuchwowy osiąga swój dojrzały zarys dopiero w czasie wyrzynania się drugich trzonowców stałych.

2.3.3. Zaburzenia w stawie skroniowo-żuchwowym Zaburzenia w stawie skroniowo-żuchwowym mogą być związane z patologią stawu łącznie z przemieszczeniem lub uszkodzeniem krążka stawowego oraz ze zmęczeniem i skurczem mięśni (pochodzenie mięśniowe). Objawami zaburzeń w stawie skroniowo-żuchwowym są dźwięki patologiczne: trzaski, tarcia i trzeszczenia. Trzaski świadczą o przeskakiwaniu głów żuchwy przez brzeg krążka. Trzeszczenia są objawem zmian degeneracyjnych głowy żuchwy i krążka stawowego. Z kolei w mioartropatii stawowej głowa żuchwy przemieszczana jest do tyłu i ku górze.

Marta

Krzywańska-Karolewska

3. Topografia twarzy Zgodnie z założeniami antropometrii wyróżnia się: • twarz morfologiczną (anatomiczną) — obejmującą kości nosowe, jarzmowe, oczodoły, szczękę i żuchwę. Górne ograniczenie twarzy morfologicznej stanowią łuki brwiowe, a dolne - krawędź trzonu żuchwy. W linii pośrodkowej ograniczeniem górnym jest punkt ophryon, a dolnym punkt gnathion (ryc. 3-1). • twarz fizjonomiczną (oblicze) — obejmującą kości nosowe, jarzmowe, oczodoły, szczękę i żuchwę oraz kość czołową (twarz anatomiczna wraz z czołem). Twarz fizjonomiczną jest ograniczona od góry i z boku skórą owłosioną, a od dołu krawędzią trzonu żuchwy. W linii pośrodkowej ograniczeniem górnym jest punkt trichion, a dolnym punkt gna-

Topografia twarzy

Topografia twarzy

W obrębie twarzy wyróżnia się punkty skórne (oznaczane tylko na skórze), kostne (oznaczane tylko na kości) oraz kostne i skórne (oznaczane na kości i skórze, oddzielone od siebie grubością tkanek miękkich). Wyróżnia się punkty nieparzyste (leżące w linii pośrodkowej twarzy) oraz punkty parzyste (leżące bocznie wobec linii pośrodkowej). Najważniejsze punkty nieparzyste (leżące w linii pośrodkowej) pokazuje ryc. 3-2: • Trichion (Tr) - punkt skórny leżący na linii włosów w górnej granicy czoła. • Glabella (G lub Gl) - punkt skórny i kostny leżący na największej wypukłości kości czołowej między łukami brwiowymi. • Ophryon (On) - punkt skórny leżący na górnej linii brwi (często pokrywa się z punktem Glabella). • Nasion (N) - punkt skórny i kostny leżący odpowiednio na szwie nosowo-czołowym i w największym skórnym zagłębieniu nosowo-czołowym. • Subnasale (Sn) - punkt skórny leżący na przejściu skórnej przegrody nosa w wargę górną. • Stomion (St) - punkt skórny w miejscu zetknięcia czerwieni wargi górnej i dolnej. • Pogonion (Pg) - punkt skórny i kostny leżący na najbardziej do przodu wystającej części bródki. • Gnathion (Gn) - punkt skórny i kostny bródki leżący najbardziej ku przodowi i dołowi.

Ryc. 3-2. Punkty nieparzyste.

28

Ważne punkty parzyste (leżące bocznie wobec linii pośrodkowej) przedstawia ryc. 3-3: • Orbitale (Or) - punkt skórny i kostny leżący w miejscu przecięcia się linii przechodzącej przez środek źrenic, przy patrzeniu w dal, z dolnym brzegiem oczodołu. • Tragion (T) - punkt skórny na górnym brzegu skrawka ucha. • Alare (Al) - punkt skórny na bocznej części skrzydła nosa. • Gonion (Go) - punkt skórny i kostny na przejściu trzonu w gałąź żuchwy. • Zygion (Zy) - punkt skórny i kostny najbardziej oddalony od linii pośrodkowej na luku jarzmowym. Niektóre spośród wyżej opisanych punktów biorą udział w wyznaczaniu płaszczyzn przestrzennych wykorzystywanych do analizy rysów twarzy (ryc. 3^). Płaszczyzna pośrodkową (strzałkowa) przechodzi przez wszystkie punkty nieparzyste i dzieli twarz na część prawą i lewą. Płaszczyzna frankfurcka (horyzontalna) przechodzi przez punkty orbitale i tragion i jest prostopadła do płaszczyzny pośrodkowej. Dzieli głowę na część górną i dolną.

Topografia twarzy

Płaszczyzna oczodołowa (Simona) przechodzi przez punkty orbitale, jest prostopadła do płaszczyzny pośrodkowej i frankfurckiej. Dzieli twarz na część przednią i tylną. Płaszczyzna czołowa (Kantorowicza) przechodzi przez punkt glabella, jest prostopadła do płaszczyzny pośrodkowej i równoległa do płaszczyzny oczodołowej Simona. Podczas badania pacjenta do oceny jego rysów twarzy wyznacza się pole

Marta

Krzywańska-Karolewska

4. Etiologia zaburzeń narządu żucia

biometryczne (pole profilu szczękowego). Jest ono zawarte pomiędzy płaszczyzną czołową Kantorowicza (ograniczenie przednie) i płaszczyzną oczodołową Simona (tylne ograniczenie). W polu biometrycznym lekarz ocenia położenie poszczególnych struktur profilu szczękowego.

Przyczyny (etiologię) wad w obrębie narządu żucia można podzielić na dwie podstawowe grupy: czynniki ogólne działające w okresie przedurodzeniowym lub/i pourodzeniowym oraz czynniki miejscowe działające w życiu pourodzeniowym. Do czynników ogólnych należą: • dziedziczność (czynniki genetyczne); • czynniki środowiskowe działające w życiu przedurodzeniowym (choroby zakaźne przebyte przez kobietę w ciąży, nadużywanie tytoniu, alkoholu, niektórych leków, promieniowanie jonizujące, stres); • czynniki środowiskowe działające w życiu pourodzeniowym (urazy mechaniczne, zaburzenia hormonalne, np. gigantyzm, akromegalia; choroby ogólnoustrojowe, np. krzywica). Organizm ludzki podlega działaniu zarówno czynników genetycznych, jak i środowiskowych. Czynniki genetyczne działają przez całe życie człowieka (począwszy od momentu poczęcia) i na ogół nie podlegają znaczącym zmianom w ciągu życia. Czynniki środowiskowe natomiast są zmienne. Istnieją zaburzenia zależne wyłącznie od czynników genetycznych (zespół Downa), zaburzenia o wspólnym podłożu genetycznym i środowiskowym (rozszczepy podniebienia) oraz zaburzenia o podłożu środowiskowym (wady zgryzu, uszkodzenia stawów skroniowo-żuchwowych). Czynniki miejscowe są to czynniki działające na określone „miejsce narządu żucia", powodujące powstawanie nieprawidłowości zgryzowych, są one zatem przyczynami wad nabytych, powstałych po urodzeniu. Do czynników tych zalicza się: • dysfunkcje, • parafunkcje, • skutki próchnicy, • urazy narządu żucia.

Klasyfikacje zaburzeń narządu żucia

W okresie żłobkowym, przedszkolnym i szkolnym czynniki miejscowe są najczęstszą przyczyną powstawania wad zgryzu.

4.1. Dysfunkcje Dysfunkcje narządu żucia są to zaburzone czynności fizjologiczne, takie jak oddychanie, połykanie, żucie, mowa, ułożenie w czasie karmienia i snu (dysfunkcje postawy ciała). Dysfunkcja postawy ciała Ułożenie ciała w czasie snu i podczas karmienia powinno sprzyjać prawidłowemu rozwojowi narządu żucia. Jest to bardzo istotne szczególnie w pierwszych miesiącach życia, ponieważ pobieranie pokarmu i sen to czynności, które na przemian wypełniają całą dobę. Optymalna pozycja dziecka do snu to płaskie ułożenie ciała na niewysokiej poduszce, co określane jest jako pozycja miernie wentralna. Zbyt wysokie ułożenie głowy, czyli ułożenie głowy w pozycji wentralnej będzie powodowało przewagę mięśni wysuwających żuchwę, a co za tym idzie skłonności do powstawania wad doprzednich (przodozgryz, przodożuchwie czynnościowe). Zbyt niskie ułożenie głowy w czasie snu (pozycja dorsalna) z odgięciem głowy do tyłu będzie powodowało dotylne pociąganie żuchwy wraz z językiem. Mięśnie cofające żuchwę będą w przewadze, co zostanie spotęgowane przez siłę grawitacji i będzie prowadziło do powstawania wad dotylnych (tyłozgryzy, tyłożuchwie czynnościowe). Dla prawidłowego rozwoju narządu żucia najbardziej wskazane jest karmienie naturalne. Dziecko ułożone w pozycji półleżącej pobiera pokarm z piersi matki. Podczas ssania wszystkie mięśnie narządu żucia intensywnie pracują, co stymuluje prawidłowy wzrost żuchwy i stawu skroniowo-żuchwowego dziecka. W efekcie tyłożuchwie fizjologiczne (z którym dziecko się rodzi) zostaje wyrównane w ciągu pierwszych 6 miesięcy życia. W razie konieczności karmienia sztucznego trzeba pamiętać o wyborze właściwego smoczka (kształt anatomiczny) oraz o optymalnym układaniu dziecka do karmienia (pozycja półleżąca). Należy również unikać uciskania butelką bródki dziecka, aby nie hamować działania mięśni wysuwających żuchwę, co jest niezbędnym bodźcem wzrostowym dla wzrostu żuchwy i stawu skroniowo-żuchwowego dziecka.

Klasyfikacje zaburzeń narządu żucia

Dysfunkcja połykania Wyodrębnia się dwa typy połykania: • niemowlęcy (infantylny) - połykanie przy rozchylonych ustach z językiem pomiędzy górnymi i dolnymi zębami (lub wałami dziąsłowymi), • dorosły (somatyczny) - połykanie przy złączonych ustach i zwartych łukach zębowych z językiem opartym o podniebienne powierzchnie zębów i dziąseł. Noworodki i niemowlęta połykają w sposób infantylny. Dopiero około 15 miesiąca życia (wyrżnięta większość zębów mlecznych) stopniowo rozwija się dorosły typ połykania. W sytuacji gdy niemowlęcy typ połykania NIE zostanie zastąpiony dorosłym (przetrwanie niemowlęcego typu połykania), dojdzie do powstania wad zgryzu (zgryz otwarty, krzyżowy). Dysfunkcja oddychania Prawidłowy tor oddychania, czyli oddychanie przez nos ma pozytywny wpływ na rozwój szczęki i podniebienia, a powietrze przechodzące przez jamę nosową zostaje wstępnie oczyszczone i ogrzane. Dysfunkcja oddychania (nawykowe oddychanie przez usta) prowadzi do zahamowania wzrostu szczęki na szerokość, zwiększenia wysokości podniebienia i w efekcie powstawania wad zgryzu, takich jak: tyłozgryz lub tyłożuchwie z wychyleniem górnych siekaczy, zgryz krzyżowy. Oddychanie przez usta zwiększa również podatność na próchnicę i powtarzające się infekcje dróg oddechowych. Ciągłe oddychanie przez usta prowadzi także do zmniejszenia napięcia mięśnia okrężnego ust (hipotonia mięśnia okrężnego), czyli do dysfunkcji mięśnia okrężnego ust. Nadaje to twarzy charakterystyczny wygląd, ze stale rozchylonymi ustami, określany mianem twarzy adenoidalnej (facies adenoidea). Dysfunkcja żucia Do prawidłowego rozwoju struktur narządu żucia potrzebne są naturalne bodźce wzrostowe powstające w czasie żucia twardych pokarmów, które zapewniają wzrost kości i zębów. Spożywanie pokarmów zbyt miękkich lub żucie jednostronne może powodować powstawanie poprzecznych wad zgryzu, stłoczeń zębów, zwężenia szczęki i żuchwy czy dysfunkcji stawów skroniowo-żuchwowych.

Klasyfikacje zaburzeń narządu żucia

Klasyfikacje zaburzeń narządu żucia

Dysfunkcja mowy Wymowa kształtuje się na podłożu utrwalonych i wyuczonych wzajemnych relacji żuchwy, języka i gardła i jest zsynchronizowana z oddechem. Nieprawidłowa mowa współwystępuje zazwyczaj z wadami zgryzu, ale nie ma zgodności w sprawie tego, co jest pierwotną przyczyną - zła wymowa czy wada zgryzu. Często dysfunkcja oddychania prowadzi do powstawania lub pogarszania istniejącej już wady wymowy.

4.2. Parafunkcje Parafunkcje (czynności nietypowe) są to nawyki mające szkodliwy wpływ na narząd żucia. Są czynnościami niecelowymi, wykonywanymi najczęściej nieświadomie i powtarzanymi wielokrotnie w ciągu doby. Do najczęściej spotykanych parafunkcji zalicza się: • ssanie palca, smoczka, wargi, policzka, • obgryzanie paznokci, ołówków, • zgrzytanie zębami, • nawykowe podpieranie bródki. Parafunkcje w zależności od ich rodzaju i intensywności mogą powodować zahamowanie wzrostu wyrostków zębodołowych, wady zgryzu, jak również stany zapalne i zaburzenia stawów skroniowo-żuchwowych.

4.3. Następstwa próchnicy Próchnica jest chorobą tkanek zęba. Jej powstawaniu sprzyjają: dieta bogata w węglowodany, brak witamin i zła higiena jamy ustnej oraz choroby ogólne. W następstwie próchnicy dochodzi do utraty części tkanek zęba (rozległe ubytki) lub całego zęba, co z kolei wpływa na pozostałe struktury narządu żucia. Rozległe ubytki próchnicowe na powierzchniach stycznych zębów mlecznych lub przedwczesna utrata zębów mlecznych powodują skrócenie luków zębowych i utratę przestrzeni potrzebnej do prawidłowego wyrżnięcia się zębów stałych. Inne następstwa próchnicy zębów mlecznych lub stałych to: • zaburzenia we wzroście i rozwoju narządu żucia, • zaburzenia poszczególnych funkcji: żucia, mowy,

• • • • • •

stłoczenia, pogorszenie estetyki, przemieszczenia, obroty, nachylenia zębów sąsiednich, wydłużenie zębów przeciwstawnych (objaw Godona), wady zgryzu, zaburzenia stawów skroniowo-żuchwowych.

4.4. Urazy narządu żucia Urazy narządu żucia mogą mieć charakter ograniczony lub rozległy. Na zakres urazu duży wpływ ma okres rozwojowy, w którym uraz wystąpił. Urazy w okresie wzrostu narządu żucia są szczególnie niebezpieczne, gdyż mogą prowadzić do zahamowania wzrostu kości lub uszkodzenia ośrodków wzrostowych. Przykładem może być obustronne zesztywnienie stawów skroniowo-żuchwowych w następstwie porodu kleszczowego, podczas którego uszkodzono ośrodki wzrostu żuchwy. Uraz działający po zakończeniu wzrostu ma zazwyczaj charakter miejscowy polegający na zniszczeniu tkanek twardych i miękkich. Następstwa utraty zębów w wyniku urazów nie różnią się zasadniczo od tych utraconych z powodu próchnicy.

Klasyfikacje zaburzeń narządu żucia

Grażyna Śmiech-Słowikowska

5. Klasyfikacje zaburzeń narządu żucia Zasady diagnostyczne w ortodoncji zmieniły się od opisu miejscowych objawów do oceny wzajemnych stosunków między zębami i lukami zębowymi przy zwartych lukach. W roku 1899 Eduard Hartley Angle opublikował w Stanach Zjednoczonych dzieło zatytułowane „Zaburzenia okluzji łuków zębowych", w którym przedstawiono oryginalny podział zaburzeń ortodontycznych, wytyczne do leczenia wad zgryzu oraz opis aparatów.

Na podstawie opisanej normy Angle usystematyzował nieprawidłowości zgryzu. Klasyfikacja Angle'a grupuje nieprawidłowe postacie zgryzu w trzech klasach. W klasie pierwszej (okluzja normalna) nieprawidłowe zwieranie się zębów ogranicza się do przedniego odcinka łuków zębowych. Położenie żuchwy w stosunku do szczęki oceniane na podstawie zwierania się zębów pierwszych stałych trzonowych jest prawidłowe. Zaburzenia w tej klasie nieprawidłowości polegają na obrotach, przechyleniach lub przesunięciach do przodu lub do tyłu, braku kontaktu między zębami przeciwstawnymi podczas zwarcia łuków zębowych (ryc. 5-1).

5.1. Klasyfikacja Angłe'a Angle określił cechy prawidłowego zwarcia. Jako normę (okluzję idealną) służącą do porównywania sposobu zwierania się zębów badanych osób Angle przyjął sposób zwierania się pierwszych stałych zębów trzonowych. Uważał, że pierwszy stały górny ząb trzonowy jest jednym z najbardziej stałych punktów w czaszce i zachowuje niezmienne położenie w stosunku do podstawy czaszki, ponieważ szczęka jest trwale połączona z podstawą czaszki. Dlatego jako podstawę systemu diagnostycznego przyjął wzajemny stosunek pierwszych zębów trzonowych górnych do zębów pierwszych trzonowych dolnych. Według Angle'a norma polega na tym, że po uzyskaniu kontaktu okluzyjnego guzek policzkowy przedni pierwszego zęba trzonowego górnego powinien trafiać w przednią bruzdę policzkową pierwszego zęba trzonowego dolnego. Na prawidłowe ustawienie siekaczy, kłów, zębów przedtrzonowych i trzonowych w ciągłych łukach zębowych wskazuje kontaktowanie się ich w anatomicznych punktach styczności z zębami sąsiednimi. Brzegi sieczne i guzki policzkowe zębów górnych powinny zachodzić dachówkowato na powierzchnie wargowe i policzkowe zębów dolnych. W idealnej okluzji wg Angle'a każdy ząb zwiera się z dwoma przeciwległymi z wyjątkiem dolnego przyśrodkowego siekacza i górnego zęba trzeciego trzonowego.

Ryc. 5-1. Klasa I wg Angle'a - okluzja normalna.

Klasa druga nieprawidłowości (okluzja dystalna) charakteryzuje się cofnięciem dolnego łuku zębowego w stosunku do górnego. Wówczas guzek dośrodkowy policzkowy zęba pierwszego górnego wpada w przestrzeń między drugim zębem przedtrzonowym a pierwszym dolnym zębem trzonowym. W tej klasie wad wyróżnia się podgrupy. W podgrupie pierwszej po obu stronach łuków zębowych stwierdza się okluzję dystalną, a górne siekacze, a niekiedy także kły, są wychylone w stronę wargową (protruzja - ryc. 5-2). W podgrupie drugiej stwierdza się obustronnie okluzję dystalną, lecz siekacze górne i kły są przechylone w stronę podniebienia (retruzja - ryc. 5-3). W klasie trzeciej (okluzja mezjalna) dolny łuk zębowy jest wysunięty do przodu w stosunku do szczęki. Pierwszy stały ząb trzonowy dolny jest

Klasyfikacje zaburzeń narządu żucia

Klasyfikacje zaburzeń narządu żucia

przesunięty do przodu w stosunku do jednoimiennego zęba górnego, a guzek przedni zęba trzonowego górnego trafia do tyłu od bruzdy policzkowej przedniej trzonowego zęba pierwszego dolnego. W przypadkach nasilonej wady guzek policzkowy przedni trafia w przestrzeń między dolnymi zębami pierwszym i drugim (ryc. 5-4).

Ryc. 5-2. Klasa II wg Angle'a - okluzja dystalna, I podgrupa z wychyleniem siekaczy górnych.

Ryc. 5-4. Klasa III wg Angle'a - okluzja mezjalna.

:. 5-3. Klasa II wg Angle'a - okluzja dystalna, II podgrupa z przechyleniem siekaczy górnych.

Odpowiednikiem klas Angle'a w uzębieniu mlecznym jest do pewnego stopnia płaszczyzna (linia) za drugimi zębami trzonowymi mlecznymi. W uzębieniu mlecznym podstawą klasyfikacji wad zgryzu jest wzajemny stosunek drugich zębów trzonowych. Powierzchnie odśrodkowe drugich mlecznych zębów trzonowych mogą stanowić jedną pionową płaszczyznę. Odpowiada to klasie I Angle'a w uzębieniu mieszanym i stałym. Linia kontaktu odśrodkowych powierzchni mlecznych drugich zębów trzonowych załamana do tylu odpowiada klasie II zwarcia zębów wg Angle'a w uzębieniu mieszanym i stałym. Załamanie linii poprowadzonej za odśrodkowymi powierzchniami drugich mlecznych zębów trzonowych do przodu odpowiada klasie III Angle'a w uzębieniu mieszanym i stałym. Należy jednak pamiętać o zmienności tej płaszczyzny w okresie bliskim wymiany zębów, jak również o jej zmienności w przypadku zgryzów prawidłowych, nawet u dzieci 3-4-letnich. Należy także pamiętać o tym, że tzw. linia za piątkami może być pomocna w ocenie warunków zgryzowych w kierunku przednio-tylnym tylko w powiązaniu ze wzajemnym położeniem mlecznych kłów górnych i dolnych.

Klasyfikacje zaburzeń narządu żucia

5.2. Zasady diagnostyki ortodontycznej według Orlik-Grzybowskiej W latach 1946-1958 w Polsce posługiwano się różnymi zasadami diagnostycznymi. Przyjęcie zasad diagnostycznych, opracowywanych w latach 1954-1958 podczas konferencji Sekcji Ortodontycznej Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego, obowiązuje w Polsce do dziś. Polska diagnostyka ortodontyczna opiera się na następujących przesłankach. Harmonijna budowa twarzy oraz korzystna pod względem czynnościowym postać okluzji centralnej łuków zębowych zależy przede wszystkim od pomyślnego przebiegu zjawisk rozwojowo-wzrostowych narządu żucia, natomiast niepomyślny, wadliwy przebieg tych zjawisk wywołuje upośledzenie wyglądu twarzy i nieprawidłowości zgryzu. Między budową twarzy i postacią zgryzu a czynnościami narządu żucia istnieje ścisłe powiązanie i współzależność. Zaburzenia czynnościowe są ściśle uzależnione od rodzaju i stopnia nasilenia zaburzeń morfologicznych. Prawidłowości morfologiczno-czynnościowe narządu żucia znamienne dla poszczególnych okresów rozwojowych stanowią podstawę rozpoznania zaburzeń ortodontycznych. Budowę twarzy i narządu żucia rozpatruje się przestrzennie w stosunku do trzech płaszczyzn pomiarowych wzajemnie do siebie prostopadłych (strzałkowej pośrodkowej, frankfurckiej poziomej i czołowej). Płaszczyzny te są wyznacznikami, według których ocenia się przestrzenny wzrost twarzy i narządu żucia. Służą do analizy rysów twarzy i łuków zębowych na modelach diagnostycznych.

5.3. Systematyka wad narządu żucia - różnicowanie Podany podział i mianownictwo nie zawsze pokrywają się z mianownictwem spotykanym w piśmiennictwie obcojęzycznym. Nieprawidłowości, nazywane również zniekształceniami lub wadami, charakteryzuje różnorodność przyczyn, czasu powstania, umiejscowienia. Z tego powodu od końca XIX wieku wprowadzono kilka systemów diagnostycznych i klasyfikacji tych zaburzeń. I grupa — zaburzenia poprzeczne; poszczególne części twarzy i narządu żucia mogą być wychylone na zewnątrz czy w kierunku linii pośrodkowej twarzy, a ich wymiary poprzeczne (szerokość) - zwiększone lub zmniejszone. II grupa — zaburzenia przednio-tylne polegające na przesunięciach i wychyleniach ku przodowi lub tyłowi albo też na zmniejszeniu lub

Klasyfikacje zaburzeń narządu żucia

zwiększeniu wymiarów przednio-tylnych (głębokości) poszczególnych części twarzy i narządu żucia. III grupa — zaburzenia pionowe polegające na zwiększeniu lub zmniejszeniu wysokości (wymiarów pionowych) poszczególnych części anatomicznych twarzy i narządu żucia. IV grupa — wady z rozległymi odchyleniami w odniesieniu do trzech płaszczyzn przestrzennych. V grupa — nieprawidłowości zębowe.

5.3.1. Grupa I - nieprawidłowości poprzeczne Zgryz krzyżowy (occlusio vestibularis) różni się od prawidłowej postaci zgryzu odwrotnym zachodzeniem niektórych zębów, polegającym na tym, że część zębów dolnych przykrywa zęby górne. Łączy się to z przesunięciem linii pośrodkowej dolnego luku zębowego w stosunku do linii pośrodkowej łuku górnego, z podniebiennym przechyleniem lub przesunięciem nieprawidłowo zwierających się zębów górnych oraz nieznaczną asymetrią dolnego odcinka twarzy, wynikającą ze spłaszczenia wargi górnej i uwypuklenia dolnej po stronie zgryzu krzyżowego przy zachowaniu symetrycznego układu bródki. W zgryzie krzyżowym wyróżnia się trzy postacie: • zgryz krzyżowy całkowity, gdy odwrotnie zwierają się wszystkie zęby prawej lub lewej połowy łuków zębowych; • zgryz krzyżowy częściowy boczny jedno- lub obustronny, gdy zęby trzonowe mleczne lub stałe przedtrzonowe czy też trzonowe stałe zwierają się odwrotnie po jednej lub obu stronach luków zębowych; • zgryz krzyżowy częściowy przedni, który charakteryzuje się odwrotnym zwieraniem zębów przednich po stronie prawej lub lewej. W zgryzie krzyżowym częściowym bocznym ruchy boczne żuchwy są ograniczone, mają jednak równomierny zasięg. W zgryzie krzyżowym całkowitym oraz częściowym przednim lub bocznym jednostronnym ruchy boczne żuchwy wykazują jednostronną przewagę. Po dłuższym okresie powoduje to nieprawidłowe starcie guzków na powierzchniach żujących zębów oraz brzegów siecznych zębów przednich górnych i dolnych, zwłaszcza po stronie wady (ryc. 5-5 i 5-6). Zgryz przewieszony (occlusio lingualis) w badaniu zewnętrznym uwidacznia się brakiem właściwego stosunku wymiarów poprzecznych twarzy. Szerokość twarzy na poziomie łuków jarzmowych jest zbyt duża, a na poziomie

Klasyfikacje zaburzeń narządu żucia

Klasyfikacje zaburzeń narządu żucia

W przypadkach zgryzów przewieszonych ruchy żuchwy na boki i do przodu są ograniczone, a przeważają ruchy pionowe (ryc. 5-7).

Ryc. 5-5. Zgryz krzyżowy jednostronny.

Ryc. 5-7. Zgryz przewieszony.

Ryc. 5-6. Zgryz krzyżowy częściowy obustronny.

kątów żuchwy zbyt mała. Ta dysproporcja w wymiarach poprzecznych twarzy wiąże się z nadmierną szerokością i głębokością szczęki i górnego łuku zębowego lub znacznym zwężeniem żuchwy i dolnego łuku zębowego przy względnie prawidłowych wymiarach i kształcie szczęki oraz górnego łuku zębowego. Najważniejszą cechą okluzyjną jest brak kontaktu powierzchni żujących górnych i dolnych mlecznych lub stałych zębów przedtrzonowych i/lub trzonowych. Kontaktują się natomiast powierzchnie podniebienne wymienionych zębów górnych z powierzchniami policzkowymi zębów dolnych. Liczba zębów zwierających się w opisany sposób może być różna. Jeżeli zaburzenie dotyczy większej liczby zębów po jednej stronie łuków, to może wystąpić asymetria w dolnym odcinku twarzy. Zgryz przewieszony może być powikłany wychyleniem w kierunku wargi zębów przednich górnych lub ich przechyleniem do podniebienia.

Boczne przemieszczenie żuchwy (positio mandibulae lateralis) ujawnia się w rysach twarzy wyraźną asymetrią jej dolnego odcinka. Asymetryczny układ dotyczy zwłaszcza obu warg, linii łączącej kąty ust oraz gałęzi i podstawy żuchwy. Linie pośrodkowe wargi dolnej i bródki odchylają się pod większym lub mniejszym kątem od linii pośrodkowej twarzy i zbaczają na stronę przemieszczenia. Na podstawie kierunku odchylenia linii pośrodkowej wargi dolnej oraz bródki i dolnego łuku zębowego od linii pośrodkowej twarzy wyróżnia się przemieszczenie w stronę prawą lub lewą. Odchylenie w prawo wskazuje na prawostronne przemieszczenie żuchwy, a odchylenie w lewo na przemieszczenie lewostronne. W okluzji łuków zębowych po stronie przemieszczenia żuchwy występują cechy zgryzu krzyżowego całkowitego i częściowego przedniego, a po drugiej mogą występować mniej lub bardziej zaznaczone cechy zgryzu przewieszonego. Ruchy żuchwy są jednostronne. Na podstawie różnic w budowie i ruchach żuchwy odróżnia się czynnościową i morfologiczną odmianę bocznego przemieszczenia żuchwy. Boczne czynnościowe przemieszczenie żuchwy polega na zmianie jej położenia w stosunku do szczęki pod wpływem jednostronnego żucia i odcinania pokarmów narzuconego przez wadliwą postać zwarcia łuków zębowych, zwłaszcza w przypadkach zgryzu krzyżowego całkowitego. Obserwowane zmiany w budowie trzonu i gałęzi żuchwy oraz stawów skroniowo-żuchwowych i mięśni żwaczowych są

Klasyfikacje zaburzeń narządu żucia

Klasyfikacje zaburzeń narządu żucia

względnie male. Można więc brać pod uwagę tylko zaburzenia w ruchach żuchwy. Boczne morfologiczne przemieszczenie żuchwy charakteryzuje się wyraźnymi zaburzeniami w budowie trzonu i gałęzi żuchwy oraz asymetrią twarzy. Asymetria w budowie twarzy dotyczy nie tylko jej dolnego odcinka, ale również odcinka nosowego, uwidoczniając się w położeniu uszu i oczu. W zgryzie występuje zgryz krzyżowy całkowity po stronie przemieszczenia żuchwy wraz ze zgryzem przewieszonym po przeciwnej stronie oraz z zaburzeniami doprzednimi. Zmiany w budowie żuchwy wiążą się ze zmianami w budowie stawów skroniowo-żuchwowych i w stanie mięśni żwaczowych. Symetryczne ustawienie żuchwy stosunku do płaszczyzny strzałkowej twarzy nie jest możliwe lub jest utrudnione, a zasięg ruchów żuchwą na stronę prawą i lewą bardzo różny. Ryc. 5-8. Tyłozgryz częściowy.

5.3.2. Grupa II - nieprawidłowości przednio-tylne W tej grupie nieprawidłowości wyróżnia się cztery podstawowe jednostki, z których dwie charakteryzują się przesunięciem poszczególnych elementów narządu żucia ku tyłowi, a dwie - przesunięciem ku przodowi. Do zaburzeń dotylnych należą tyłozgryz i tyłożuchwie, a do przednich - przodozgryz i przodożuchwie. Tyłozgryz (distocclusio) cechuje cofnięcie dolnego łuku zębowego w stosunku do łuku górnego przy prawidłowym układzie przednio-tylnym żuchwy w stosunku do szczęki. W tyłozgryzach wyróżnia się odmianę całkowitą, częściową i rzekomą. Tył° z gry z całkowity wynika z zahamowania wzrostu ku przodowi całego dolnego łuku zębowego. Tyłozgryz częściowy cechuje zahamowanie wzrostu przedniej części dolnego łuku zębowego. Tyłozgryz rzekomy jest uwarunkowany przesunięciem do przodu górnego łuku zębowego przy zachowaniu prawidłowego położenia dolnego łuku zębowego (ryc. 5-8). W tyłozgryzie całkowitym przy obecności wszystkich zębów w łukach zęby trzonowe dolne są przesunięte ku tyłowi w stosunku do górnych, w tyłozgryzie częściowym położenie zębów trzonowych dolnych stosunku do górnych jest prawidłowe. W tyłozgryzie rzekomym zęby trzonowe dolne w stosunku do górnych mogą zajmować prawidłowe położenie lub być cofnięte w zależności od tego, czy górny łuk zębowy przesunął się ku przodowi w całości czy przesunięciu uległ tylko jego przedni odcinek (ryc. 5-9). Rysy twarzy zależą od rodzaju tyłozgryzu. W tyłozgryzie całkowitym i częściowym czerwień wargi dolnej jest bardziej cofnięta, a rowek wargowo-bródkowy nieco głębszy niż w przypadkach prawidłowego zwarcia. Natomiast w tyłozgryzie rzekomym przebieg i położenie czerwieni wargi dolnej i rowka

Ryc. 5-9. Tytozgryz całkowity.

wargowo-bródkowego są prawidłowe, a warga górna nadmiernie wysuwa się ku przodowi. Każdy rodzaj tyłozgryzu może być powikłany wychyleniem wargowym (protruzją) lub podniebiennym (retruzją) zębów przednich górnych. Przy wargowym wychyleniu zębów przednich górnych powstaje klinowaty zachyłek między siekaczami górnymi i dolnymi, w który zazwyczaj wsysa się czerwień wargi dolnej. Ty™ zmianom towarzyszy skrócenie wargi górnej i oddychanie z otwartymi ustami. W przypadkach z retruzją warga górna styka się z dolną i zamyka szparę ustną, warunkując oddychanie przez nos. We wszystkich odmianach tyłozgryzów przeważają ruchy żuchwy ku tyłowi nad ruchami doprzednimi i bocznymi. Ponadto w przypadku protruzji zębów przednich górnych mięśnie ust i policzków są hipotoniczne.

Klasyfikacje zaburzeń narządu żucia

Klasyfikacje zaburzeń narządu żucia

Tyłożuchwie (positio mandibulae posterior) charakteryzuje się głów-

nie znacznym cofnięciem bródki i wargi dolnej oraz przesunięciem ku tyłowi dolnego łuku zębowego w stosunku do górnego w związku ze znacznym upośledzeniem doprzedniego wzrostu trzonu żuchwy. W tyłożuchwiu czynna powierzchnia żucia jest zmniejszona, odcinanie kęsów utrudnione, a ruchy żuchwy ku tyłowi przeważają nad jej ruchami do przodu i na boki. Inne cechy tyłożuchwia zależą od tego, czy jest to odmiana czynnościowa czy morfologiczna. Tyłożuchwie czynnościowe wykształca się z tyłozgryzu całkowitego pod wpływem przeważającego działania mięśni cofających żuchwę. Zaburzenia okluzyjne mają cechy tyłozgryzu całkowitego, w którym występuje kilkumilimetrowe oddalenie (szpara pozioma) zębów przednich od dolnych. Tyłożuchwie morfologiczne, czyli retrogenia jest nieprawidłowością niemal w tym samym stopniu pionową, co i dotylną. W profilu zaznacza się duże cofnięcie żuchwy i słabe ukształtowanie bródki. Wysokość dolnego odcinka twarzy jest zwiększona w związku z przegięciem ku dołowi przedniej części trzonu żuchwy. Znamienna jest także dość znaczna różnica między wysokością przednich i tylnych odcinków wyrostka zębodołowego szczęki i części zębodołowej żuchwy. Wysokość tylnych odcinków wyrostka zębodołowego szczęki i części zębodołowej żuchwy jest zbyt mała, a wysokość ich odcinków przednich zbyt duża. Nieprawidłowości okluzyjne mają cechy tyłozgryzu z protruzją zębów przednich górnych i dolnych. Na rentgenogramie widać mały wymiar pionowy obu gałęzi żuchwy i przebieg ich tylnych krawędzi od góry i przodu ku tyłowi i dołowi. Przodozgryz (mesiocclusio) cechuje ustawienie zębów przednich dolnych przed górnymi przy zachowaniu kontaktu między językową powierzchnią siekaczy i kłów dolnych a wargową powierzchnią zębów antagonistycznych oraz prawidłowe przednio-tylne ułożenie żuchwy w stosunku do szczęki. W przodozgryzie wyróżnia się odmianę całkowitą, częściową i rzekomą. W przodozgryzie obserwuje się łatwość wysuwania żuchwy do przodu z zachowaniem możliwości jej cofania oraz ograniczeniem zasięgu ruchów bocznych. W okresie uzębienia mlecznego i mieszanego występuje często brak fizjologicznego starcia zwłaszcza kłów i drugich zębów trzonowych, co utrudnia przesuwanie żuchwy ku tyłowi z jednoczesnym ułatwieniem ruchów ku przodowi. Przodozgryz całkowity charakteryzuje przesunięcie ku przodowi dolnego łuku zębowego (ryc. 5-10). Przodozgryz częściowy występuje wówczas, gdy ku przodowi przesunął się tylko przedni odcinek dolnego łuku zębowego. Przodozgryz rzekomy jest następstwem skrócenia górnego łuku zębowego. W przodozgryzie całkowitym

Ryc. 5-10. Przodozgryz całkowity.

dolne zęby trzonowe są przesunięte ku przodowi w stosunku do zębów trzonowych górnych. Natomiast w przodozgryzie częściowym i rzekomym ich układ jest prawidłowy. W przodozgryzie całkowitym i częściowym profil charakteryzuje się słabszym zaznaczeniem rowka bródkowo-wargowego oraz wysunięciem i uwypukleniem czerwieni wargi dolnej przy prawidłowym zarysie profilu wargi górnej. W przodozgryzie rzekomym pogranicze nosowo-wargowe oraz biel i czerwień wargi górnej są cofnięte w stosunku do prawidłowo ukształtowanej wargi dolnej. Przodożuchwie (positio mandibulae anterior) występuje w dwu odmia-

nach: jako przodożuchwie czynnościowe i przodożuchwie morfologiczne, czyli progenia. W obu odmianach przodożuchwie charakteryzuje się znacznym wysunięciem dolnego łuku zębowego, dolnej wargi i bródki oraz dużym zasięgiem ruchów żuchwy ku przodowi (ryc. 5-11). Przodożuchwie czynnościowe powstaje z przodozgryzu całkowitego, nasilającego się pod wpływem przeważającego działania mięśni wysuwających żuchwę ku przodowi. Warga dolna i bródka są wysunięte ku przodowi. Nieprawidłowości okluzyjne mają cechy przodozgryzu całkowitego, a między przednimi zębami dolnymi i górnymi może istnieć nieznaczny, 1-2-milimetrowy odstęp. Zasięg ruchów żuchwy ku przodowi jest znaczny, ruchy ku tyłowi, choć utrudnione i wykonywane z wysiłkiem, są jeszcze możliwe. Przodożuchwie, czyli progenia różni się od przodożuchwia czynnościowego nasileniem cech okluzyjnych. Łuk zębowy dolny może się wysunąć przed górny na 5-8 mm. Czasami występują patologiczne rozstępy między zębami przedtrzonowymi

Klasyfikacje zaburzeń narządu żucia

Klasyfikacje zaburzeń narządu żucia

twarzy nie zmienia się dostatecznie korzystnie. Test dodatni jest podstawą do zaliczenia wady do grupy wad czynnościowych, a ujemny - do wad morfologicznych. Test pośredni nie pozwala na zróżnicowanie charakteru wady, lecz powinien wpłynąć na plan i metodę leczenia.

5.3.3. Grupa III - nieprawidłowości pionowe

Ryc. 5-11. Przodożuchwie czynnościowe.

oraz między zębami przedtrzonowymi i kłami w dolnym łuku zębowym. Bardzo wydatne wysuniecie bródki i wargi dolnej ku przodowi oraz nadmierne wymiary przednio-tylne żuchwy upośledzają profil twarzy. Klinicznie nie można stwierdzić ruchów żuchwy ku tyłowi, zasięg ruchów bocznych jest bardzo mały, natomiast ku przodowi bardzo duży. Kliniczne testy czynnościowe pozwalają ocenić skalę niewydolności ruchowej. Skala ta zależy od rodzaju i nasilenia odchyleń w budowie, od wieku osoby badanej oraz etiologii. Różnice w zakresie ruchów żuchwy są ważnym elementem w diagnostyce różnicowej zaburzeń. W celu ustalenia, czy zaburzenie jest pochodzenia czynnościowego czy morfologicznego, stosuje się testy czynnościowe ruchów żuchwy. Wynik próby wykonania zleconego pacjentowi ruchu żuchwy może być dodatni, ujemny lub pośredni. Dodatni wynik testu polega na tym, że podczas wykonywania zleconego ruchu żuchwy rysy twarzy pacjenta z wadą zgryzu stają się bardziej harmonijne, a wzajemny układ łuków zębowych bardziej korzystny i zbliżony do warunków prawidłowych. Ujemny wynik testu ujawnia się w ten sposób, że pacjent nie może wykonać zleconego ruchu żuchwą albo wykonując go powoduje pogorszenie wyglądu twarzy lub układu dolnego łuku zębowego w stosunku do górnego czy też pogorszenie jednoczesne i wyglądu twarzy, i stosunków zgryzowych. Przy wyniku pośrednim pacjent może wykonać zlecony ruch w ograniczonym zakresie lub nawet tylko przy pomocy lekarza, przy czym wygląd twarzy poprawia się, ale poprawa we wzajemnym układzie łuków zębowych jest nieznaczna albo też warunki zgryzowe polepszają się, a wygląd

Do nieprawidłowości pionowych należą zgryz otwarty i zgryz głęboki. Zgryz otwarty (occlusio aperta) charakteryzuje się szparą pionową na przestrzeni pewnej części łuków zębowych (ryc. 5-12). Odcinanie i żucie pokarmów oraz mowa są upośledzone. Połykanie wykazuje cechy połykania niemowlęcego z wysuwaniem języka do przedsionka jamy ustnej i aktywnością mięśni warg. Czynność oddychania odbywa się z otwartymi ustami. W ruchach żuchwy przeważają ruchy odwodzenia i przywodzenia. Wyróżnia się dwie odmiany zgryzu otwartego: całkowitą i częściową. Zgryz otwarty całkowity cechuje wyraźne zwiększenie wysokości dolnego odcinka twarzy w porównaniu z wysokością odcinka nosowego. W cechach okluzyjnych brak kontaktu między zębami górnymi i dolnymi. W niektórych przypadkach zwierają się tylko ostatnie zęby trzonowe, a szpara pionowa dochodzi do 10-12 mm. Nieprawidłowości w ukształtowaniu twarzy i postaci zgryzu wiążą się ze zwiększeniem kąta żuchwy i wygięciem jej trzonu ku dołowi. Szczęka jest zwężona, podniebienie wysoko wysklepione, a wyrostek zębodołowy, zwłaszcza w tylnych odcinkach, nadmiernie wysoki. W zależności od ukształtowania i ułożenia żuchwy w stosunku do struktury kostnej zgryz

Ryc. 5-12. Zgryz otwarty.

Klasyfikacje zaburzeń narządu żucia

otwarty bywa powikłany zaburzeniami dotylnymi o charakterze retrogenii lub progenii. Zgryz otwarty częściowy przedni lub boczny nie upośledza wyglądu twarzy, gdyż proporcje pionowych wymiarów twarzy są zachowane. Brak zwarcia zębów w zgryzie otwartym częściowym występuje częściej w przednim odcinku łuków zębowych, a rzadziej w odcinkach tylnych. W obu rodzajach zgryzu częściowego wynika to z zahamowania wzrostu pionowego wyrostka zębodołowego w szczęce i części zębodołowej żuchwy na pewnym odcinku łuków zębowych. Zgryz głęboki (occlusio profunda), niezależnie od postaci, charakteryzuje się głębokim zachodzeniem siekaczy górnych na dolne (ryc. 5-13).

Ryc. 5-13. Zgryz głęboki.

Inne cechy dotyczące proporcji wysokości odcinka nosowego do wysokości dolnego odcinka twarzy oraz stosunku wysokości przednich odcinków wyrostka zębodołowego szczęki i części zębodołowej żuchwy do ich wysokości w tylnych odcinkach są różne w całkowitej, częściowej i rzekomej odmianie zgryzu głębokiego. Zgryz głęboki w rysach twarzy zaznacza się przede wszystkim zmniejszoną wysokością jej dolnego odcinka w porównaniu z wymiarem pionowym odcinka nosowego oraz wywinięciem obu warg i pogłębieniem rowka bródkowo-wargowego. Zmniejszenie wysokości dolnego odcinka twarzy jest głównie wyrazem wrodzonych zaburzeń w rozwoju żuchwy. Zaburzenia dotyczą ukształtowania kątów żuchwy, których wielkość zbliża się do 90°, oraz części zębodołowej, której wysokość - zwłaszcza w obrębie zębów tylnych - jest nieproporcjonalnie mała. W szczęce wyrostek zębodołowy w odcinkach tylnych jest również niski. Zgryz głęboki całkowity

Klasyfikacje zaburzeń narządu żucia

często występuje z tyłozgryzem oraz protruzją lub retruzją zębów przednich w szczęce. Zgryz głęboki częściowy, czyli nadzgryz jest wadą związaną z wrodzoną nieprawidłową budową wału dziąsłowego, polegającą na tym, że podniebienna powierzchnia jego przedniej części przebiega stromo od góry i tyłu do przodu i dołu. W tych przypadkach wysokość przedniej części wału dziąsłowego szczęki jest nadmierna, a osie zawiązków górnych siekaczy mlecznych są przechylone podniebiennie. Ta nieprawidłowość w budowie szczęki powoduje głębokie zachodzenie wału górnego na dolny w odcinku przednim, utrudniając przesuwanie się żuchwy do przodu. Wymuszany jest wówczas niekorzystny wzajemny układ wyrzynających się około 6 miesiąca mlecznych siekaczy. Zgryz głęboki częściowy w sposobie zachodzenia zębów przednich górnych na dolne przypomina zgryz głęboki całkowity. Jednakże w zgryzie głębokim częściowym wysokość dolnej części twarzy oraz tylnych odcinków wyrostka zębodołowego szczęki i części zębodołowej żuchwy jest prawidłowa, a wysokość przedniego odcinka wyrostka zębodołowego szczęki jest zwiększona. W zgryzie głębokim częściowym z reguły występuje retruzją przednich zębów górnych i dolnych oraz często cechy tyłozgryzu. Nieprawidłowe zwieranie się zębów przednich wywołuje urazy i stany zapalne błony śluzowej podniebienia i przyzębia części zębodołowej żuchwy. Zgryz głęboki rzekomy (pseudoocclusio profunda) ma te same cechy morfologiczne i czynnościowe co zgryz głęboki całkowity, ale różni się od niego pochodzeniem. Zgryz głęboki rzekomy jest następstwem utraty zębów w okresie rozwoju lub po jego zakończeniu, podczas gdy zgryz głęboki całkowity wiąże się z wrodzonymi zaburzeniami w budowie żuchwy.

5.3.4. Grupa IV - wady z zaburzeniami w odniesieniu do trzech płaszczyzn pomiarowych przestrzennych Mała szczęka (mikrognacja - micrognathia) jest to niedorozwój szczęki charakteryzujący się niedoborem wzrostu w trzech płaszczyznach. Wielka szczęka (makrognacja - macrognathia) kształtuje się w wyniku nadmiernego wzrostu twarzy i szczęki we wszystkich wymiarach. Małożuchwie (mikrogenia) jest niedorozwojem żuchwy związanym z zaburzeniami wzrostu w trzech wymiarach. Wielkożuchwie (makrogenia) wykształca się na skutek wielokierunkowego nadmiernego wzrostu żuchwy.

Klasyfikacje zaburzeń narządu żucia

Klasyfikacje zaburzeń narządu żucia

5.3.5. V grupa - wady zębowe W ortodoncji uwzględnia się zaburzenie czasu ząbkowania, odchylenie w położeniu zębów od prawidłowego ich miejsca w łuku zębowym, zaburzenia liczby zębów. Trzeba także pamiętać o tym, że zburzenia uwapnienia, koloru, struktury zęba, istotne w stomatologii zachowawczej, są ważne także dla ortodonty. W wadach zębowych zacierają się podziały z punktu widzenia różnych specjalności. Nieprawidłowo zbudowany ząb może zająć nieprawidłowe miejsce w łuku zębowym lub zaburzyć kolejność wyrzynania zębów. Wyróżnia się: nieprawidłowości liczby, położenia i budowy zębów, nieprawidłowości procesu ząbkowania oraz stłoczenia zębów. Ryc. 5-1 5. Zęby nadliczbowe - górne boczne siekacze.

Ryc. 5-14. Wrodzony brak zawiązków dolnych siekaczy, nieprawidłowy kształt zęba 1 + .

Nieprawidłowości liczby zębów. Prawidłowa liczba zębów wynosi 20 dla zębów mlecznych i 32 dla stałych. Coraz częściej pomijana jest obecność zębów ósmych.Odchylenia od podanej liczby są nieprawidłowością. Rozróżnia się dwie patologie: zwiększenie liczby zębów (hyperdontia) i zmniejszenie liczby zębów (hypodontia). Zęby nadliczbowe (dentes supernumerales) powstają w fazie proliferacji j ako wynik chaotycznej nadprodukcji listewki zębowej. Jest to wada wrodzona, dotyczy częściej uzębienia stałego niż mlecznego i częściej występuje u chłopców niż u dziewcząt. Najczęstszym umiejscowieniem są: okolica górnych siekaczy (ryc. 5-15), rzadziej okolica zębów przedtrzonowych i trzonowych. Dużą rzadkość stanowią dodatkowe kły. Mnogie zęby dodatkowe spotyka się w zespole obojczykowo-czaszkowym (dysostosis cleidocranialis). Skupiska drobnych tworów nadliczbowych zlokalizowane najczęściej w przednim

Ryc. 5-16. Zęby nadliczbowe - mesiodens.

odcinku szczęki to zębiaki. Zęby położone w linii pośrodkowej noszą nazwę mesiodens (ryc. 5-16). Ząb ten z reguły występuje od strony podniebiennej. Ząb nadliczbowy może mieć kształt typowy, zbliżony do przeciętnego zęba z tej grupy zębowej. Może mieć inny kształt korony i może różnić się wielkością. Najczęściej spotykane zęby dodatkowe mają swoje nazwy: ząb położony w linii pośrodkowej między centralnymi górnymi siekaczami to mesiodens, zęby przytrzonowe - dentes paramolares, zęby zatrzonowcowe - dentes retromolares. Dodatkowe zęby mleczne nie stanowią istotnego problemu leczniczego. Dodatkowe zęby stałe mogą powodować zaburzenie w procesie wymiany zębów (przetrwanie zębów mlecznych, zatrzymanie zębów stałych w kości wyrostka),

Klasyfikacje zaburzeń narządu żucia

nieprawidłowości położenia zębów sąsiednich (obroty, nachylenia) oraz wady zgryzu (tyłozgryz rzekomy). Niedoliczbowość zębów jest wadą wrodzoną. Może dotyczyć zębów mlecznych i stałych. Wrodzony brak jednego, dwóch lub kilku zębów określa się terminem hipodoncja, a brak wielu zawiązków zębowych nazywa się oligodoncją. Rozległy lub całkowity wrodzony brak zawiązków zębów jest charakterystycznym objawem dysplazji ektodermalnej. Najczęściej brakuje zawiązków drugich dolnych zębów przedtrzonowych, górnych bocznych siekaczy i zębów mądrości. Wrodzone braki najrzadziej dotyczą pierwszych i drugich zębów trzonowych oraz przyśrodkowych górnych stałych siekaczy. Wrodzony brak zębów często jest obserwowany jako zaburzenie wyłącznie o nieznanej etiologii. Uważa się, że zaburzenie kształtu zębów - stożkowe, zmniejszone boczne siekacze górne są wyrazem tendencji do zanikania tych zębów. Stłoczenia zębów są objawem braku miejsca w łuku zębowym dla zębów stałych. Wyróżnia się: stłoczenia pierwotne - spowodowane dysproporcją między wymiarami zębów a wielkością kostnej podstawy, stłoczenia wtórne spowodowane przemieszczeniem stałych zębów trzonowych oraz zawiązków zębów przedtrzonowych w miejsca po przedwcześnie utraconych zębach trzonowych mlecznych, oraz stłoczenia późne, trzeciorzędowe, związane z przemieszczaniem ku przodowi, zwłaszcza dolnych zębów w łukach zębowych i wyrzynaniem stałych trzecich zębów trzonowych. Nieprawidłowości procesu ząbkowania. Ząbkowanie przedwczesne polega na pojawieniu się zębów w jamie ustnej przed terminem. Przyspieszenie czasu wyrzynania się zębów stałych jest uważane za jeden z wyznaczników akceleracji rozwoju dziecka. Wyrośnięcie zęba powoduje zakończenie wzrostu wyrostka zębodołowego. Zatem przyspieszone ukazanie się stałego zęba w jamie ustnej może powodować stłoczenia w późniejszym okresie. O ząbkowaniu opóźnionym mówi się wówczas, gdy pierwsze zęby mleczne wyrzynają się w 12 miesiącu życia lub później, a zęby stałe po 8 roku życia. Przyczyną opóźnionego ząbkowania mogą być zaburzenia hormonalne lub wpływy genetyczne. Ząb stały z całkowicie ukształtowanym wierzchołkiem korzenia, pozostający w kości dwa lata lub dłużej po terminie jego wyrżnięcia jest zębem zatrzymanym. Zębami przetrwałymi są zęby mleczne, które znajdują się w jamie ustnej po okresie, kiedy powinny zostać wymienione na stałe. Ząbkowanie niekolejne dotyczy zębów stałych i polega na przestawieniu porządku, w jakim zazwyczaj ukazują się w jamie ustnej. Ząb, który wyrzyna się w innej kolejności, zabiera miejsce w łuku przeznaczone dla zęba sąsiedniego i przyczynia się do jego zatrzymania w kości wyrostka lub powstania stłoczeń.

Klasyfikacje zaburzeń narządu żucia

Zaburzenie budowy i położenia zębów dotyczy kształtu, wielkości i położenia w stosunku do łuku zębowego lub zębów sąsiednich. Odstępstwa od prawidłowego kształtu zębów mogą dotyczyć zarówno koron, jak i korzeni. Do nieprawidłowości kształtu koron zębów zalicza się zęby bliźniacze, zrośnięte i dwoiste. Zaburzenia w budowie korzeni zębów polegają na nietypowym ich uformowaniu, zwiększeniu liczby korzeni czy nietypowych zagięciach koronowo-korzeniowych. Różnicowanie zaburzeń poza dokładnym badaniem klinicznym wymaga badania rentgenowskiego. Wśród zaburzeń wielkości wymieniane są zęby olbrzymie (wielkozębie) i karłowate (małozębie). Ponieważ zaburzenia te dotyczą najczęściej zębów przednich, stanowią problem estetyczny. W celu obiektywnej oceny wielkości zębów można posłużyć się pomiarami. Uważa się, że szerokość koron górnych siekaczy przyśrodkowych poniżej 7 mm świadczy o małozębiu, a powyżej 10 mm wskazuje na wielkozębie (ryc. 5-17).

Ryc. 5-17. Zęby olbrzymie - wielkozębie.

5.4. Wady wrodzone W Polskim Rejestrze Wrodzonych Wad Rozwojowych jako kryterium wady wrodzonej przyjęto wewnętrzną lub zewnętrzną nieprawidłowość powstającą w okresie życia wewnątrzmacicznego i obecną przy urodzeniu, niezależnie od jej etiologii, patogenezy i momentu rozpoznania. Wady wrodzone mogą stanowić odrębne pojedyncze nieprawidłowości lub też mogą być częścią ponad 2000 zidentyfikowanych zespołów genetycznych. Każda komórka ludzka somatyczna (komórka różna od komórki jajowej i plemnika) zawiera 23 pary różnych chromosomów dających całkowitą liczbę

Klasyfikacje zaburzeń narządu żucia

46. Jeden chromosom z każdej pary pochodzi od ojca, a drugi jest dziedziczony od matki. Jedna z par chromosomów składa się z chromosomów płci. U zdrowego mężczyzny chromosomami płci są chromosom Y dziedziczony od ojca i chromosom X dziedziczony od matki. Dwa chromosomy X występują u zdrowych kobiet po jednym od każdego rodzica. Przyczyny większości wad wrodzonych nie są znane, ocenia się jednak, że znaczna ich część jest spowodowana mutacjami w genach kontrolujących prawidłowy rozwój. Szacuje się, że każdy człowiek ma od 50 000 do 100 000 różnych genów. Fizycznie geny składają się z kwasu deoksyrybonukleinowego (DNA). DNA wpływa na wszystkie aspekty budowy i czynności organizmu. Zmiany w genach lub w ich kombinacjach mogą powodować zaburzenia genetyczne. W aberracjach chromosomowych brakuje całych chromosomów lub ich dużych fragmentów, są podwojone lub w inny sposób zmienione. Przykładem aberracji chromosomowych jest zespół Downa. Zaburzenia, w których zmienione są pojedyncze geny, są określane jako zaburzenia jednogenowe. Znanymi chorobami w następstwie tych zmian są hemofilia i mukowiscydoza. Zaburzenia wieloczynnikowe są spowodowane kombinacją wielu przyczyn genetycznych i środowiskowych. Do tej kategorii należy rozszczep wargi i/lub podniebienia. Rozszczepy wargi i podniebienia są najczęstszymi wadami wrodzonymi w obszarze części twarzowej czaszki. Są to wady rozwojowe powstające we wczesnym okresie embriogenezy, między 4 a 12 tygodniem życia płodowego, związane z nieprawidłowym rozwojem twarzy i jamy ustnej. Rozszczepy mogą współistnieć z innymi zaburzeniami lub występować niezależnie. Mogą także towarzyszyć innym zaburzeniom rozwojowym czy genetycznym. Nieprawidłowości te w Polsce występują średnio raz na 400 żywych urodzeń i należą do najczęstszych wad rozwojowych u ludzi, stanowiąc przeszło 15% wszystkich wrodzonych deformacji. Podział rozszczepów według Kernahana i Starka: za linię podziału przyjęto otwór przysieczny jako granicę podniebienia pierwotnego i wtórnego. I. Rozszczep podniebienia pierwotnego: A - lewostronny B - prawostronny 1 - całkowity C - środkowy 2 - częściowy D - obustronny II. Rozszczep podniebienia wtórnego: 1 - całkowity 2 - częściowy 3 - podśluzówkowy

Klasyfikacje zaburzeń narządu żucia

III. Rozszczep podniebienia pierwotnego i wtórnego: A - lewostronny 1- całkowity B - prawostronny 2 - częściowy C - obustronny Rozszczepione segmenty szczęki są przemieszczone w odniesieniu do trzech płaszczyzn przestrzennych. Najczęstszymi wadami zgryzu są przodozgryz rzekomy, zgryz krzyżowy boczny, zgryz otwarty w okolicy rozszczepu, a także braki zawiązków lub zaburzenia w budowie stałych zębów, zwłaszcza bocznych siekaczy (ryc. 5-18). Wady rozwojowe stwierdzane w obrębie twarzy i jamy ustnej dotyczą środkowego i dolnego odcinka twarzy i małżowiny usznej w następstwie zaburzeń morfogenezy I i II łuku skrzelowego. Dyzostoza żuchwowo-twarzowa (zespół Treachera-Collinsa). Do zaburzenia dochodzi na skutek nieprawidłowego rozwoju pierwszego i drugiego łuku skrzelowego. Zespół ten charakteryzuje się: obustronnym niedorozwojem kości skroniowej, jarzmowej, szczęki i żuchwy. Szpary powiek są ustawione w kształcie litery zaburzony jest rozwój małżowiny usznej. Często wadzie tej towarzyszy rozszczep podniebienia pierwotnego i wtórnego. Zespół obojczykowo-czaszkowy. Wada ta również jest skutkiem nieprawidłowego rozwoju pierwszego i drugiego łuku skrzelowego. Charakteryzuje się niedorozwojem obojczyków (jedno- lub obustronnym, całkowitym lub częściowym). Cechą charakterystyczną jest wadliwe kostnienie czaszki, która ma cechy krótkogłowia. Nos jest spłaszczony u podstawy. Występują zęby nadliczbowe, dodatkowe, zatrzymane, może również występować rozszczep podśluzówkowy lub całkowity podniebienia wtórnego. Zespól Crouzona. Charakteryzuje się on wadliwym kostnieniem czaszki (przedwczesne zarośnięcie szwów węgłowego i wieńcowego z niezrastającym się ciemiączkiem). Cechami charakterystycznymi są: czaszka wieżowata, nos „papuzi", wytrzeszcz gałek ocznych spowodowany spłyceniem oczodołów oraz niedorozwój szczęki i/lub kości jarzmowej. Zespól Aperta. Charakteryzuje się on podobnymi objawami jak zespół Crouzona, ale z większym nasileniem. Sekwencja (Robina) Pierre'a. Jest to wada wrodzona o niewyjaśnionej etiopatogenezie, najprawdopodobniej do jej powstania dochodzi we wczesnym okresie życia płodowego. Zespół ten cechuje się: mikrogenią lub retrogenią, zapadaniem się języka, rozszczepem podniebienia wtórnego.

Klasyfikacje zaburzeń narządu żucia

a

Wanda Joanna

Konty-Gibińska Gibińska-Styla

6. Pomoce diagnostyczne b

Ryc. 5-18. Pacjent w wieku 8 lat, stan po operacji obustronnego rozszczepu wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia: a - warunki wewnątrzustne, b - rysy twarzy.

Dyzostoza uszno-żuchwowa. Jest również zwana połowiczym niedorozwojem twarzy. Cechuje się jednostronną mikrocją, szerokimi ustami, niedorozwojem lub brakiem gałęzi żuchwy i wyrostka kłykciowego. Jednostronny niedorozwój małżowiny usznej przewodu słuchowego zewnętrznego i ucha środkowego jest powiązany z jednostronnym niedorozwojem szczęki. Jest zaburzeniem pierwszego łuku skrzelowego. Zespól Parry'ego i Romberga - połowiczy zanik twarzy. Charakteryzuje się jednostronnym zanikiem głównie części miękkich samej twarzy lub też szyi i klatki piersiowej. Zespół Downa - trisomia 21 grupy G. Charakterystyczne cechy tego zespołu to: niski wzrost, skośne ustawienie szpar ocznych (od dołu i środka ku górze i na zewnątrz), szerokie rozstawienie gałek ocznych, wklęsła nasada nosa, niedorozwój umysłowy, małogłowie, niedorozwój szczęki, braki zębów, opóźnione ząbkowanie, nieprawidłowy kształt zębów, zgryz otwarty.

W ortopedii szczękowej pomoce diagnostyczne służą do ustalenia rozpoznania, rokowania oraz planu i przebiegu leczenia ortodontycznego. Do pomocy diagnostycznych zalicza się: • wyciski; • modele diagnostyczne i robocze; • zdjęcia radiologiczne: - zdjęcie pantomograficzne, - zdjęcie punktowe (przylegające), - zdjęcie zgryzowe, - zdjęcie boczne (cefalometryczne), - zdjęcie nadgarstka, - zdjęcie stawu skroniowo-żuchwowego.

6.1. Wyciski i masy wyciskowe Wycisk (ryc. 6-1) jest negatywem łuków zębowych i wyrostków zębodołowych. Na jego podstawie wykonuje się gipsowe modele (pozytyw) jamy ustnej pacjenta w naturalnych wymiarach. Podstawą uzyskania dobrych modeli jest pobrany u pacjenta idealny wycisk szczęki i żuchwy. W tym celu należy dobrze dopasować łyżkę wyciskową (ryc. 6-2) do jamy ustnej pacjenta. W ortodoncji najczęściej stosujemy łyżki wyciskowe standardowe (plastikowe lub metalowe). W ortodoncji wyciski pobiera się masą alginatową, należącą do mas elastycznych. Po raz pierwszy wycisku tą masą dokonał Wildung w czasie drugiej wojny światowej (w 1940 roku). Nazwa masy alginatowej pochodzi od roślin wodnych - alg, zawierających kwas algowy. Kwas algowy wykrył w 1883 roku Stanford. Stwierdził on, że kwas ten rozpuszczalny w wodzie tworzy sole, zwane alginianami.

Pomoce diagnostyczne

Pomoce diagnostyczne

Podział mas wyciskowych

Ryc. 6-1. Wyciski pacjenta pobrane masą alginatową.

•

Ryc. 6-2. Łyżki wyciskowe.

Alginatowe masy wyciskowe należą do hydrokoloidalnych, nieodwracalnych mas, których podstawowym składnikiem są substancje tworzące z wodą roztwory koloidalne (zole) o konsystencji płynnej lub ciastowatej. Wskutek procesu koagulacji masa przechodzi w żel. Odbywa się to na skutek reakcji chemicznej lub zmiany temperatury. Skład mas alginatowych jest następujący: • od 12 do 18% alginianu sodu - jest to proszek łatwo rozpuszczalny w wodzie, tworzący w pierwszej fazie po połączeniu z wodą zol, • od 8 do 12% siarczanu wapnia - wchodzi w reakcję z alginianem sodu, tworząc nierozpuszczalny alginian wapnia żel,

70% ziemi okrzemkowej - zwiększa wytrzymałość mechaniczną żelu oraz nadaje gładkość powierzchni masy wyciskowej, • 2% fosforanu sodu - stosuje się go w celu opóźnienia reakcji. Do mas alginatowych dodaje się środki zapachowe i smakowe, które zmniejszają dyskomfort pacjenta. Niektóre z mas zawierają komponent leku przeciwwymiotnego oraz środków dezynfekcyjnych, bakteriobójczych, co nie jest bez znaczenia przy pobieraniu wycisków u dzieci. Do charakterystycznych cech mas alginatowych zaliczamy: 1) dokładność odwzorowania szczegółów pola operacyjnego, 2) łatwość wprowadzenia oraz zdjęcia z podłoża, 3) odpowiedni krótki czas wiązania, 4) gładkość powierzchni, 5) trwałość kształtów, 6) elastyczność wycisku po związaniu, 7) wytrzymałość, 8) odporność na rozerwanie, 9) dobre właściwości smakowe i zapachowe, 10) łatwość przygotowania masy wyciskowej, 11) odpowiednio długi czas na odlanie modeli.

Pomoce diagnostyczne

Pomoce diagnostyczne

Masy wyciskowe najczęściej stosowane do pobierania wycisków w ortodoncji to: Kromopan, Orthoprint, Xantalgin Cromo, Hydrogum 5, Orthalgenat 2000, Tropicalgin, Elastic Cromo, Alginor, Cavex Orthotrace. Podczas przygotowania masy wyciskowej należy stosować się do wskazówek producenta. Masę należy wymieszać jednolicie na konsystencję kremową wolną od pęcherzyków powietrza. Dzięki dobrym właściwościom odwzorowania możliwe jest dwukrotne odlanie wycisku i otrzymanie jednocześnie modeli roboczych i diagnostycznych.

6.2. Modele diagnostyczne i robocze

Modele powinny dokładnie odwzorowywać tkanki miękkie, zęby, wyrostki zębodołowe, podniebienie oraz przedsionki jamy ustnej. W modelach diagnostycznych części anatomiczne należy odlewać z gipsu twardego. Podstawy natomiast można wykonać ze zwykłego gipsu, co ułatwia obcinanie i opracowanie modeli. Bardzo istotne jest obcinanie modeli, punktem odniesienia są dwie płaszczyzny: 1) zgryzowa oraz 2) szwu podniebiennego. Odlanie modelu gipsowego: Istnieją dwie szkoły obcinania modeli: 1) wg szkoły amerykańskiej, 2) wg szkoły francuskiej (ryc. 6-5). s

s

Na podstawie pobranych przez lekarza wycisków technik sporządza modele diagnostyczne (ryc. 6-3), które służą do planowania leczenia ortodontycznego, oraz robocze (ryc. 6-4) potrzebne do wykonania aparatu.

Ryc. 6-5. Obcinanie podstaw modeli: a - wg szkoiy amerykańskiej, b - wg szkoty francuskiej.

Ryc. 6-3. Modele diagnostyczne.

Ryc. 6-4. Modele robocze.

62

Gips rozrabia się z wodą na konsystencję gęstej śmietany, tak aby w masie nie było pęcherzyków powietrza. Odlewając wyciski gipsem należy potrząsać łyżkami wyciskowymi, aby gips wpływał do wszystkich odwzorowywanych elementów anatomicznych. Do odlania modeli gipsowych w pracowniach technicznych służą wibrujące urządzenia elektryczne. Po zalaniu wycisku gipsem nakładamy na łyżkę wyciskową dodatkową warstwę gipsu, a następnie formujemy na stole gipsową podstawę, która powinna stanowić 1/3 modelu. Odwracając łyżkę wyciskową dociskamy ją do podstawy gipsowej. Po związaniu gipsu uwalniamy łyżkę wyciskową. Obcinanie podstaw rozpoczynamy od modelu górnego.

Pomoce diagnostyczne

Pomoce diagnostyczne

Polskie Towarzystwo Ortodontyczne na podstawie doświadczeń Amerykańskiej Rady Ortodontycznej zaleca ujednolicenie wykonywania modeli diagnostycznych zgodnie z przedstawionymi wytycznymi. Opracowanie modelu górnego: przed rozpoczęciem obcinania odlewu należy określić i wyznaczyć płaszczyznę szwu podniebiennego. Ściana tylna modelu głównego ma być prostopadła do płaszczyzny szwu podniebiennego i od niej należy rozpocząć obcinanie cokołów. W następnej kolejności obcina się podstawę cokołu górnego, która ma być prostopadła do ściany tylnej. Wysokość cokołu zarówno górnego, jak i dolnego powinna wynosić 14 mm, a całkowita wysokość modelu do 7,5 cm. W szczęce punkt środkowy cokołu w odcinku przednim leży na przedłużeniu linii szwu podniebiennego, a nie linii przechodzącej przez punkt styczny siekaczy przyśrodkowych, który może być bocznie przemieszczony. Punkt środkowy cokołu należy połączyć obustronnie z punktami leżącymi w okolicy kłów, następnie prowadzi się boczne cięcie do tylnej granicy modelu, tak aby ściany boczne strony prawej i lewej przecinały się pod kątem 70 stopni względem ściany tylnej. Przecięcie to wypada w okolicy guza szczęki. W końcowym efekcie po obcięciu kształt cokołu modelu górnego jest siedmiokątem. Opracowanie modelu dolnego należy rozpocząć od obcięcia ściany tylnej. Cokół modelu dolnego ma kształt sześciokąta. W odcinku przednim tworzy linię prostą, a załamanie przypada, podobnie jak w modelu górnym, na okolicę kłów. Ściany boczne cokołu dolnego tworzą kąt 65 stopni ze ścianą tylną.

Lekarz zaleca technikowi odlanie modeli na karcie „technicznej". Karta ta powinna zawierać: 1) imię i nazwisko pacjenta, numer karty technicznej, 2) imię i nazwisko lekarza, 3) datę wykonania wycisku, 4) datę wykonania pracy, 5) dokładny opis pracy wraz z rysunkiem.

Proporcje wysokościowe modeli.

A. wysokość modelu gipsowego górnego B. wysokość podstawy modelu gipsowego górnego C. wysokość zębów wraz z wyrostkiem d. wysokość modelu gipsowego dolnego e. wysokość podstawy modelu gipsowego dolnego f. wysokość zębów wraz z wyrostkiem Ryc. 6-6. Proporcje wysokości modeli.

Data wykonania. Nazwisko t e c h n i k a .

Pomoce diagnostyczne

Pomoce diagnostyczne

6.3. Zdjęcia rentgenowskie Odkryte w 1895 roku przez Roentgena promienie X, nazwane od jego nazwiska promieniami rentgenowskimi, znalazły zastosowanie w medycynie. W1896 roku zostały także wykorzystane w stomatologii. W ortopedii szczękowej zdjęcia rtg służą do ustalenia dokładnego rozpoznania, planu i rokowania, a następnie kontroli leczenia szczękowo-ortopedycznego. W ortodoncji lekarz najczęściej zleca wykonanie zdjęcia ortopantomograficznego (ryc. 6-7) oraz zdjęcia bocznego głowy (cefalometrycznego) (ryc. 6-8). W celu dokładniejszej diagnostyki wykonuje się również zdjęcia punktowe, zgryzowe, skrzydłowe oraz stawu skroniowo-żuchwowego. U niektórych pacjentów lekarz ortodonta może zalecić wykonanie zdjęcia nadgarstka. Zdjęcie ortopantomograficzne Na zdjęciu ortopantomograficznym możemy zobaczyć między innymi: 1) liczbę zębów i zawiązków oraz ich ułożenie w kości, 2) fazy rozwoju zębów, resorpcje zębów mlecznych, 3) zęby zatrzymane, 4) zęby nadliczbowe, 5) zęby dodatkowe, 6) zatoki szczękowe, 7) zmiany zlokalizowane w obrębie szczęki i żuchwy, np. torbiele, nowotwory, 8) symetrię szczęki i żuchwy, 9) stan uzębienia (ubytki próchnicowe, wypełnienia, uzupełnienia protetyczne).

Ryc. 6-7. Zdjęcie pantomograficzne.

Zdjęcie punktowe, zgryzowe W celu dokładniejszej diagnostyki lekarz ortodonta może zalecić pacjentowi wykonanie zdjęcia punktowego lub zgryzowego. Uwidacznia ono m.in. ubytki próchnicowe, wypełnienia, stan szpary ozębnowej, kształt korzeni. Zdjęcie zgryzowe pokazuje ułożenie zębów zatrzymanych. Zdjęcie cefalometryczne Zdjęcie boczne głowy (cefalometryczne) wykonuje się z odległości 1 metra. Uwidacznia ono obrys tkanek miękkich oraz struktury kostne naturalnej wielkości. Pozwala to na ocenę wrodzonego profilu twarzy, ustalenie kierunku wzrostu pacjenta, porównanie wyników leczenia ortodontycznego, ewentualnie zaplanowanie zabiegu ortognatycznego. Istnieje wiele metod analizy zdjęć cefalometrycznych. Na zdjęcie nanosimy punkty antropometryczne. Następnie za pomocą pomiarów liniowych i kątowych określamy odchylenia od normy i potwierdzamy rozpoznanie ortodontyczne.

Ryc. 6-8. Zdjęcie cefalometryczne.

Pomoce diagnostyczne

Zdjęcie stawu skroniowo-żuchwowego Przy dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego wykonywane są zdjęcia przeglądowe metodą Schuelera stawu prawego i lewego przy ustach zamkniętych i otwartych lub zdjęcia tomograficzne stawów. W prawidłowym obrazie rentgenowskim stawu widzimy dobrze wysklepiony dół stawowy. Guzek stawowy ma średnią wielkość oraz umiarkowaną pochyłość stoku. Powierzchnia stawowa głowy przechodzi łagodnie w powierzchnię tylną. Głowa żuchwy wykazuje przodozgięcie. Krążek stawowy jest najgrubszy w części tylnej, najcieńszy w części środkowej, przylegającej do stoku guzka stawowego. Tomografia stawu skroniowo-żuchwowego jest metodą bardziej precyzyjną, stosowaną między innymi w przypadku ankyloz i artropatii. Zasada tomografii polega na wyizolowaniu odpowiedniej płaszczyzny kostnej lub określonej okolicy anatomicznej i wykonaniu jej projekcji przy równoczesnym zatarciu obrazów innych płaszczyzn. Oznacza to, że na błonie rentgenowskiej dobrze będzie widoczna jedynie ta warstwa, przez którą przechodzą promienie rtg, a pozostałe zostaną zaciemnione. Tomogramy stawów skroniowo-żuchwowych mogą być wykonane w różnych warstwach.

Wanda Konty-Gibińska Joanna Gibińska-Styla

7. Aparaty ortodontyczne W ortodoncji stosuje się wiele podziałów aparatów ortodontycznych. Punk tem wyjścia jest sposób umocowania do łuku zębowego, rodzaj i sposób prze niesienia siły z aparatu na podłoże, czas użytkowania. Podział aparatów ortodontycznych

Podział aparatów ortodontycznych według Allerhanda

Aparaty ortodontyczne

Aparaty ortodontyczne

7.1. Aparaty profilaktyczne Aparaty profilaktyczne mogą pełnić funkcję aparatów gimnastycznych, zapobiegawczych oraz aparatów regulacyjnych biernych. Ich celem jest naprowadzenie na właściwy tor działania odpowiednich grup mięśni, które zostały zaburzone poprzez szkodliwe nawyki, np. ssanie palca, zbyt długie stosowanie smoczka lub butelki, oddychanie przez usta.

7.1.1. Aparaty standardowe stosowane w profilaktyce i wczesnym leczeniu szczękowo-ortopedycznym Ryc. 7-3. Płytka przedsionkowa z zaporą językową.

Obecnie w profilaktyce i wczesnym leczeniu szczękowo-ortopedycznym spotykamy aparaty wykonane standardowo. Należą do nich: 1) płytki przedsionkowe, 2) trainery, 3) multi E

Ryc. 7-4. Płytka przedsionkowa z zaporą językową. Ryc. 7-1. Płytka przedsionkowa standardowa.

Ryc. 7-2. Płytka przedsionkowa.

Ryc. 7-5. Płytka przedsionkowa z zakładką nagryzową.

71

Aparaty ortodontyczne

Aparaty ortodontyczne

7.1.2. Aparaty profilaktyczne wykonywane przez technika Do aparatów profilaktycznych wykonywanych przez technika należą: 1) płytka ćwiczebna podniebienna: a) z wałem skośnym, b) z wałem prostym; 2) płytka przedsionkowa Hotza; 3) tarcze ustne Krausa: a) pełne tarcze - płytki przedsionkowe, b) półpłytki przedsionkowe, c) tarcze językowe, d) tarcze podwójne - przedsionkowo-językowe; 4) równia pochyła: a) ze skrzydełkami, b) z kapą na zęby boczne, c) do zacementowania; 5) krążek ćwiczebny; 6) płytka McNeila; 7) protezy dziecięce. 1. Płytka ćwiczebna podniebienna Płytka podniebienna (ryc. 7-9) ma na celu ćwiczenie mięśni wysuwających żuchwę. Jest stosowana do wczesnego leczenia tyłozgryzów, zgryzów głębokich i nadzgryzów. Płytka nie posiada elementów utrzymujących. Zastępują je wklinowania akrylu w przestrzenie międzyzębowe. W przedniej części płytki wymodelowany jest wał skośny lub prosty. Tylną granicę płytki wyznacza linia A-H (przejście podniebienia twardego w miękkie). Obecnie aparaty te wykonuje się metodą sypaną. Fazy wykonania płytki: 1. Przygotowanie modelu łuku górnego: przed przystąpieniem do modelowania płytki należy model zaizolować wkładając go na chwilę do wody albo używając izolatora. 2. Modelowanie płytki: rozgrzaną płytkę wosku układa się na podniebieniu i dokładnie przyciska palcami do modelu. Nadmiar wosku obcina się powyżej szyjek zębowych. W przedniej części płytki modeluje się zgodnie z zaplanowaniem wał skośny lub prosty. Wał skośny przebiega

Aparaty ortodontyczne

Aparaty ortodontyczne

od odśrodkowych brzegów kłów, tworząc ukos opierający się o guzki podniebienne siekaczy górnych. Wał prosty tworzy gładką płaszczyznę dochodzącą do brzegów siecznych. 3. Puszkowanie oraz wymianę wosku na masę akrylową, obróbkę, polerowanie wykonuje się zgodnie z zasadami przyjętymi w protetyce dentystycznej.

Ryc. 7-9. Płytka ćwiczebna podniebienna - widok z góry.

tyłozgryzów. Boczne skrzydełka płytki są odsunięte od wyrostków i zębów bocznych. Przy ruchach ssących ograniczają skalę skurczów policzków, znosząc ich ucisk na szczękę, a tym samym zapobiegając zwężeniu łuków zębowych. Z drugiej strony przyczyniają się do stopniowego wygasania nawyku ssania. Fazy wykonania płytki: 1. Przygotowanie modeli roboczych: modele szczęk zestawia się we właściwym zgryzie pacjenta i skleja je zwykłym lub lepkim woskiem w obrębie ostatnich zębów trzonowych mlecznych. Jeżeli aparat musi być wykonany w zgryzie konstrukcyjnym, wówczas należy modele umieścić w fiksatorze gipsowym lub artykulatorze protetycznym. 2. Wykonanie odciążeń na modelu: przedsionkowe powierzchnie zębów bocznych i dolnych siekaczy wraz z wyrostkami zębodołowymi przykrywa się na modelu warstwą wosku. W sklepieniu przedsionka pozostawia się wolny od wosku brzeg szerokości 2-3 mm. 3. Właściwe wymodelowanie płytki musi być poprzedzone izolowaniem modelu wazeliną, po czym model pokrywa się drugą warstwą wosku, która powinna ściśle przylegać do siekaczy górnych i wyrostka zębodołowego szczęki oraz w sklepieniu przedsionka. Grubość aparatu mieści się mniej więcej w granicach dwóch płytek wosku. 4. Dogięcie i wtopienie w płytkę uchwytu z drutu grubości 0,9 mm. 5. Puszkowanie: płytkę przedsionkową zanurza się w gipsie stroną wewnętrzną, tak aby uchwyt znalazł się po wyparzeniu wosku w górnej części puszki. Dalszy tok postępowania zgodny z zasadami przyjętymi w technice protetycznej. Należy pamiętać o wypolerowaniu aparatu po stronie zewnętrznej.

Ryc. 7-10. Płytka ćwiczebna podniebienna.

2. Płytka przedsionkowa Hotza Jak sama nazwa wskazuje, jest ona umieszczona w przedsionku jamy ustnej i utrzymywana siłą warg. Górną granicę wyznacza sklepienie przedsionka szczęki, a od dołu dno jamy ustnej. W odcinku bocznym dochodzi ona do drugich trzonowców mlecznych. W okolicy trzonowców mlecznych płytka musi być odciążona, aby nie hamowała rozwoju szczęki we wzroście. Należy też pamiętać o uchwycie wykonanym z drutu o średnicy 0,9 mm. Płytka (ryc. 7-11 i 7-12) służy do odzwyczajania od szkodliwych nawyków oraz do wczesnego leczenia

Ryc. 7-11. Płytka przedsionkowa Hotza na modelach.

Aparaty ortodontyczne

Aparaty ortodontyczne

oraz tarczy językowej stanowiącej zaporę dla języka. Tarcze są obustronnie połączone drutem zagiętym półkolisto za odśrodkowymi brzegami drugich trzonowców zębów mlecznych.

Ryc. 7-12. Płytka przedsionkowa Hotza.

3. Tarcze ustne Krausa - płytki przedsionkowe według Krausa Służą do odzwyczajania pacjenta od szkodliwych nawyków. Tarcze ustne dzielimy na: 1) pełne tarcze przedsionkowe, 2) częściowe tarcze przedsionkowe, 3) tarcze językowe, 4) tarcze podwójne przedsionkowo-językowe (płytki przedsionkowe z zaporą dla języka).

Fazy wykonania podwójnej tarczy przedsionkowo-językowej: 1) przygotowanie modeli roboczych, 2) wykonanie na modelach całkowitego odciążenia, 3) wymodelowanie tarczy przedsionkowej, 4) dogięcie i wtopienie uchwytu, zdjęcie wymodelowanej płytki z modelami, 5) wymodelowanie tarczy językowej i wtopienie w nią dwóch prostych kawałków drutu stalowego o średnicy 0,9 mm, 6) zapuszkowanie tarczy przedsionkowej i równocześnie w tej samej puszce tarczy językowej, 7) po polimeryzacji, obróbce mechanicznej i fazie wypolerowania umieszczenie tarczy przedsionkowej na modelach z odciążeniami, dogięcie odpowiednio końców drutów za ostatnimi zębami trzonowymi mlecznymi, 8) wycięcie rynienek w tarczy przedsionkowej i umieszczenie w nich zakończeń drutów, 9) wypełnienie rynienek masą szybko polimeryzującą, po stwardnieniu masy zebranie nadmiaru wiertłem i wypolerowanie.

Pełna tarcza przedsionkowa różni się ocł płytki przedsionkowej Hotza odciążeniem na całej wewnętrznej powierzchni z wyjątkiem obrzeża sklepienia przedsionka, o które się opiera. Odciążenie wykonujemy na modelu gipsowym woskiem. Częściowa tarcza przedsionkowa stosowana jest przy nagryzaniu nawykowym wargi dolnej lub policzków w celu odsunięcia wargi dolnej i policzków od zębów. Częściowa tarcza umieszczona jest wzdłuż dolnego wyrostka zębodołowego po stronie wargowej. Tarcza językowa służy do odzwyczajania od nawyku tłoczenia języka i poniemowlęcego typu połykania. Tarczę językową stanowi płytka podniebienna z zaporą akrylową bądź drucianą dla języka. Podwójna tarcza przedsionkowo-językowa służy cło odzwyczajania od tłoczenia języka między łuki zębowe. Składa się z płytki przedsionkowej

Ryc. 7-13. Tarcza ustna Krausa.

Aparaty ortodontyczne

Aparaty ortodontyczne

Ryc. 7-14. Pełna tarcza przedsionkowa Krausa Ryc. 7-17. Tarcza ustna Krausa.

4. Równia pochyla - ze skrzydłami bocznymi (do zacementowania)

Ryc. 7-1 5. Tarcza językowa Krausa.

Ryc. 7-16. Tarcza językowa Krausa.

Równia pochyla (ryc. 7-20) stosowana jest przy odwrotnym zachodzeniu jednego lub wszystkich siekaczy górnych. Jest aparatem, który może być cementowany na siekaczach dolnych w postaci kapy (ryc. 7-18, 7-19 i 7-20) z płaszczyzną skośną wymodelowaną pod kątem 45 stopni. Kapa obejmuje siekacze i kły dolne do szyjek zębów. Dzięki płaszczyźnie skośnej równia pozwala na wychylenie górnych siekaczy ku przodowi. Wyróżniamy równię ze skrzydełkami oraz z kapą pokrywającą zęby boczne (ryc. 7-21). Fazy laboratoryjnego wykonania równi pochyłej z kapą na zęby boczne: 1. Przygotowanie modelu roboczego dolnego, izolowanie. 2. Modelowanie aparatu: warstwą rozgrzanego wosku pokrywa się wyrostki oraz wszystkie powierzchnie dolnych zębów. Powierzchnię żującą modeluje się w postaci gładkiej na 3 mm wysokiej płaszczyzny, a w odcinku przednim od kła do kła - modeluje się skośną płaszczyznę w kierunku jamy ustnej. Wysokość ukosu od brzegów siecznych powinna wynosić 10 do 15 mm, szerokość skrzydełek językowych - 5 do 6 mm od szyjek zębów. W przypadku gdy kapa na zębach bocznych jest zbyteczna, skrzydełka językowe modeluje się tylko do granicy szyjek zębowych. Równia do osadzania na stałe nie posiada skrzydełek ani kapy na zębach bocznych.

Aparaty ortodontyczne

Aparaty ortodontyczne

3. Puszkowanie: aparat można puszkować pośrednio, tzn. wraz z modelem lub bezpośrednio - bez modelu. Przy niedostatecznej wprawie wskazane jest puszkowanie równi wraz z modelem, co zapobiega ewentualnemu odkształceniu aparatu. 4. Wymiana wosku na masę akrylową, obróbka, polerowanie.

Ryc. 7-21. Równia pochyła ze skrzydłami - widok od strony języka.

Ryc. 7-18. Równia pochyła do zacementowania - widok od przodu.

Ryc. 7-19. Równia pochyła do zacementowania - widok z boku.

Ryc. 7-20. Równia pochyła do zacementowania - widok od strony języka.

Ryc. 7-22. Równia pochyła z kapą na zęby boczne - widok z boku.

Ryc. 7-23. Równia pochyła z kapą na zęby boczne - widok od strony języka.

Aparaty ortodontyczne

Aparaty ortodontyczne

5. Krążek ćwiczebny

7. Protezy dziecięce

Służy do wzmacniania mięśnia okrężnego ust. Na krążku (ryc. 7-24 i 7-25) umieszczone są asymetrycznie, prostopadle do płaszczyzny krążka dwa stożki. Mają one wysokość 12 mm i średnicę podstawy około 5-6 mm.

Są stosowane przy przedwczesnej utracie zębów mlecznych oraz przy wrodzonym braku zębów. W protezach dziecięcych (ryc. 7-26 i 7-27) stosuje się klamry ortodontyczne i nie modeluje się części przedsionkowej. Należy używać zębów z masy akrylowej.

Ryc. 7-26. Proteza dziecięca - widok od strony przedsionka.

Ryc. 7-25. Krążek ćwiczebny Friela i Rogersa.

6. Płytka podniebienna McNeila Służy do przedoperacyjnego leczenia wad zgryzu u pacjentów z rozszczepem wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia. Ma za zadanie ułatwienie pobierania pokarmu oraz kształtowanie rozszczepionych segmentów szczęki. Należy pamiętać o odciążeniu brzegów szczeliny rozszczepów.

Ryc. 7-27. Proteza dziecięca - widok od strony podniebiennej.

Aparaty ortodontyczne

Wanda Konty-Gibińska, Joanna Gibińska-Styła

8. Elementy druciane stosowane w aparatach ortodontycznych Ryc. 7-28. Proteza dziecięca - widok od strony podniebienia.

Nie wolno stosować zębów z porcelany, ponieważ zęby dostawione w protezie powinny ulegać starciu tak jak zęby mleczne. Zęby powinny być dopasowane do dziąsła. Często w płytę protezy wmontowuje się śrubę, aby nie hamować rozwoju szczęki i żuchwy.

Elementy druciane stosowane w wyjmowanych aparatach ortodontycznych są wykonane ze stali sprężystej hartowanej twardej o średnicy od 0,3 do 1,5 mm. 5 cm

00,6 mm

00,7 mm

00,8 mm lub 00,9 mm

0 1 mm

8 cm

Elementy druciane stosowane w aparatach ortodontycznych

Elementy druciane stosowane w aparatach ortodontycznych

Do doginania służą: 1) kleszcze kramponowe (ryc. 8-2), 2) kleszcze do wykonania klamer Adamsa, 3) kleszcze do doginania grotów (ryc. 8-3 i 8-4), 4) kleszcze do przeginania grotów (ryc. 8-5 i 8-6), 5) kleszcze trójpalczaste - Aderera (ryc. 8-7), 6) kleszcze półokrągłe lub wklęsło-wypukłe (ryc. 8-9, 8-10 i 8-11), 7) kleszcze o płaskich dziobach, 8) kleszcze do cięcia drutu (ryc. 8-12).

Ryc. 8-2. Kleszcze kramponowe.

elementy dodatkowe • • • • • • •

łuk wargowy górny, łuk wargowy dolny, łuk wargowy schodzący, łuk wargowo-policzkowy, łuk posuwisty, łukpodniebienny, łuk językowy

• • • • • • •

bolce międzyzębowe, podpory zgryzowe, zapora dla języka, pelota, utrzymywacz miejsca, pętla druciana do płytki przedsionkowej, zaczepy do wyciągów międzyszczękowych

Ryc. 8-3. Kleszcze do doginania grotów.

Ryc. 8-4. Kleszcze do doginania grotów.

klamry grotowe pojedyncze, klamra węgierska, klamra łopatowa, klamra trójkątna, klamra „c", klamra oczkowa, klamra kulkowa standardowa

klamra Adamsa, klamra Vosa, klamra grotowa ciągła, klamra grotowa przewinięta, podwójna klamra„c"

omega, Coffina

sprężyny wypychające, sprężyny agrafkowe

Ryc. 8-5. Kleszcze do przeginania grotów.

87

Elementy druciane stosowane w aparatach ortodontycznych

Elementy druciane stosowane w aparatach ortodontycznych

Ryc. 8-6. Kleszcze do przeginania grotów. Ryc. 8-10. Kleszcze do wyginania sprężyn Coffina i tuków wargowych.

Ryc. 8-7. Kleszcze trójpalczaste - Aderera do drutów twardych o średnicy od 0,9 do 1,5 mm. Ryc. 8-11. Kleszcze wklęsto-wypukte.

Ryc. 8-8. Kleszcze do doginania drutów twardych o średnicy 0,8 mm.

Ryc. 8-12. Kleszcze do cięcia drutów twardych o średnicy mniejszej niż 0,8 mm.

8.1. Łuk wargowy

Ryc. 8-9. Kleszcze ptasko-okrągłe do drutów sprężystych twardych o średnicy 0,7 mm.

Łuk wargowy może być górny, dolny, schodzący, wargowo-policzkowy. Łuk wargowy jest jednym z najczęściej występujących elementów w aparatach wyjmowanych. Spełnia następujące wymagania: 1) wzmocnienie utrzymania aparatu na podłożu, 2) odciągnięcie wargi, 3) przechylenie zębów.

Elementy druciane stosowane w aparatach ortodontycznych

Łuk wargowy składa się z następujących części: 1) odcinka poziomego - znaj duj e się na 1/3 wysokości koron, licząc od brzegu siecznego, 2) pętli pionowych - umieszczone w okolicy kłów, ich wysokość wynosi od 9 do 12 mm, 3) przejścia przez powierzchnię zgryzową, 4) zakończenia retencyjnego. Istnieją następujące modyfikacje łuku wargowego: 1) łuk wargowy z podwójną pętlą: stosowany jest w przypadkach przesunięcia kła w stronę podniebienną; 2) łuk wargowy z połączeniem pętli pionowej i poziomej wykorzystywany w celu przesunięcia kła; 3) łuk wargowy pokryty akrylem: zazwyczaj stosowany w aparatach retencyjnych; grubość akrylu nie powinna przekraczać 2 mm; należy również zwrócić uwagę, aby akryl nie kontaktował się z brzegami siecznymi zębów; 4) łuk Tigersteda (do zamykania diastemy).

Ryc. 8-13. Łuk wargowy górny - widok od strony podniebienia.

Elementy druciane stosowane w aparatach ortodontycznych

Do wykonania łuku wargowego najczęściej używamy drutu okrągłego sprężystego lub twardego o średnicy 0,7-0,9 mm i długości 15 cm. Dogina się go do powierzchni wargowych siekaczy w odległości 1/3 wysokości koron zębów od brzegu siecznego, następnie z każdej strony drut odcina się symetrycznie po obu stronach pod kątem lekko rozwartym w kierunku dziąsła ponad kłem. W odległości około 3 mm ponad szyjką tego zęba tworzy się zagięcie kolankowe w kształcie litery U, stąd drut prowadzi się w kierunku przestrzeni międzyzębowej pomiędzy kłem a pierwszym przedtrzonowcem. Tuż ponad tą przestrzenią przeprowadza się go (aby jak najmniej przeszkadzał w zgryzie) na powierzchnię podniebienną lub językową (łuk wargowy dolny), gdzie zostaje wpuszczony w tworzywo płyty. Wygięcie nad kłem stanowi zapas łuku i służy do jego skracania lub wydłużenia. W przypadku diastemy pomiędzy zębami przednimi można stosować łuk wargowy Tigersteda, którego zadaniem jest przesuwanie zębów ku środkowi. W łuku tym pomiędzy siekacze wchodzą z każdej strony krótkie pętle wygięte z drutu. W lini pośrodkowej znajduje się zapas, który lekarz stopniowo aktywuje kleszczami. W ten sposób łuk skraca się, wskutek czego pętle wywierają ucisk na zęby. Łuk wargowy schodzący wychodzi z górnej płytki i schodzi na powierzchnie wargowe siekaczy dolnych, powodując ich przechylanie. Łukiem wargowym umieszczonym w dolnej płytce Schwarza leczymy przodozgryz częściowy. Łuk wargowy opiera się wówczas o zęby przednie. Aktywując łuk wargowy dolny i wzbierając podczas każdej wizyty masę akrylową od strony języka, uzyskuje się przechylenie siekaczy dolnych. Łuk wargowy w aparatach blokowych zabezpiecza przed wsuwaniem się aparatu w kierunku gardła. Odpowiednio zaktywowany służy do przechylania, cofania, obrotów zębów przednich oraz odsuwania wargi. Łuk wargowy może być też pokryty silikonem lub akrylem. Łuk wargowy z pętlą na kły Wykonujemy go z drutu sprężystego hartowanego o średnicy 0,8 mm i długości 18 cm. Służy on do cofania kłów w kierunku przedtrzonowców.

Ryc. 8-14. Łuk wargowy górny - widok od strony przedsionka.

Elementy druciane stosowane w aparatach ortodontycznych

Elementy druciane stosowane w aparatach ortodontycznych

Łuk językowy

Ryc. 8-15. Łuk wargowy z pętlą na kty.

Łuk wargowy Tigersteda (do zamykania diastemy) Do wykonania tego łuku używamy drutu sprężystego hartowanego o średnicy 0,7 mm i długości 20 cm.

Łuk językowy może być zarówno górny, jak i cłolny. Doginamy go również z łuku stalowego twardego o średnicy od 0,6 do 0,9 mm (w zależności ocł aparatu, w jakim będzie stosowany), wzdłuż powierzchni językowych siekaczy i kłów dolnych w odległości 1 mm. Górny luk językowy, inaczej nazywany protruzyjnym (wypychającym), jak sama nazwa wskazuje, jest stosowany w celu wychylenia siekaczy górnych, np. w tyłozgryzie z retruzją siekaczy górnych. Łuk ten styka się z powierzchnią podniebienną zębów przednich w jednej trzeciej od brzegu siecznego. Dolny luk językowy obecnie jest bardzo rzadko stosowany. Jego zadaniem jest prowadzenie żuchwy oraz zapewnienie jej ustawienia w kierunku przecłnio-tylnym w pozycji wyznaczonej przez zgryz konstrukcyjny. Należy zwrócić uwagę, aby łuk biernie spoczywał na zębach i nie utrudniał wyrzynania zębów. Łuk wargowy zstępujący Łuk wargowy zstępujący jest wykonany z drutu sprężystego hartowanego o średnicy 0,9 mm. Stosuje się go bardzo rzadko. Jego zasadniczym celem jest zapobieganie wysuwaniu żuchwy do przodu. Łuk wargowy zstępujący służy również przechylaniu zębów siecznych dojęzykowo.

8.2. Elementy utrzymujące - klamry Klamry dzielimy na dwuramienne i jednoramienne. Ryc. 8-16. Łuk wargowy Tigersteda - widok od strony podniebienia.

Ryc. 8-17. Łuk wargowy Tigersteda - widok od strony przedsionka.

Klamry dwuramienne to: 1) klamra Adamsa, 2) klamry grotowe ciągłe i grotowe przewinięte. Klamry jednoramienne dzielą się na: 1) klamry grotowe, 2) klamry węgierskie, 3) klamry łezkowe, 4) klamry łopatowe, 5) klamry C, 6) klamry trójkątne, 7) klamry kulkowe.

Elementy druciane stosowane w aparatach ortodontycznych

Elementy druciane stosowane w aparatach ortodontycznych

8.2.1. Klamry dwuramienne 1. Klamra Adamsa Klamra Adamsa (ryc. 8-18) jest elementem utrzymującym aparat. Najczęściej stosowana jest na zęby trzonowe lub przedtrzonowe. Po odpowiednim dogięciu może być także wykorzystywana na zębach przednich. Wykonana jest z drutu o średnicy 0,6 - 0,7 mm. Przy formowaniu tej klamry drut należy prowadzić tak, aby od strony podniebienia lub powierzchni językowej wyrostka zębodołowego przechodził na stronę policzkową obok powierzchni żującej zęba - blisko szyjki. Stąd wraca równolegle ku powierzchni żującej (tworzy tzw. kolanko), następnie wzdłuż brzegu policzkowego - żującego zdąża na przeciwległy brzeg zęba (nadal po stronie policzkowej), gdzie po wytworzeniu kolankowego wygięcia wchodzi, jak na początku doginania, do tworzywa płyty. Oba tzw. kolanka przylegające do zęba w pobliżu szyjki utrzymują aparat. W czasie formowania należy tak dopasować klamrę, aby wygięcia kolankowe nie dotykały do sąsiednich zębów. Do wykonywania tych klamer poleca się stosowanie specjalnych kleszczy lub kleszczy kramponowych. Można też korzystać ze standaryzowanych półproduktów, które są oferowane przez różne firmy. Znamy kilka modyfikacji klamry Adamsa: 1) zmodyfikowana klamra Adamsa z poziomymi pętlami U, 2) zmodyfikowana klamra Adamsa z pionowymi pętlami w kształcie S, 3) zmodyfikowana klamra Adamsa z jedną pętlą,

4) klamra Adamsa z pętlą zapasową, która umieszczona jest od strony policzkowej, 5) klamra Adamsa, która obejmuje dwa zęby, połączona z klamrą trójkątną, 6) klamra Adamsa, która obejmuje dwa zęby, połączona z klamrą grotową.

Ryc. 8-19. Klamra Adamsa - widok od strony przedsionka.

2. Klamra grotowa ciągła Klamra grotowa ciągła obejmuje grupę zębów. Odbywa ramiona klamry przebiegają w przestrzeniach międzyzębowych ponad wyrostkiem zębodołowym i są zatopione w płycie aparatu od strony językowej lub podniebiennej.

Ryc. 8-20. Klamra grotowa ciągła. Ryc. 8-18. Klamra Adamsa.

Elementy druciane stosowane w aparatach ortodontycznych

Klamry grotowe (ryc. 8-20) zostały wprowadzone w roku 1935 roku. Służą do utrzymania aparatu. Wykonane są z drutu stalowego, twardego - najczęściej o średnicy 0,6 - 0,7 mm. Mogą być stosowane w uzębieniu mlecznym, mieszanym, a także stałym. Klamry te są tak uformowane, że część aparatu wklinowuje się w przestrzenie międzyzębowe. Klamra grotowa przebiega po stronie policzkowej łuku zębowego i wyrostka zębodołowego, najczęściej w odcinku od kła do ostatniego zęba trzonowego. W przypadku gdy brak jest warunków do wykonania klamry grotowej, zamiast pełnych grotów wykonuje się półgroty. Napięcie półgrotów w odpowiednim kierunku może przesuwać ząb, a poza tym półgroty mogą spełniać funkcję utrzymywacza przestrzeni i zapewniają utrzymanie aparatu mimo niepełnego łuku zębowego. Do wykonania tych klamer poleca się stosowanie specjalnej pary kleszczy: grotowych i kleszczy do przeginania grotów, lub stosowanie płaskich kleszczy w kształcie dziobów.

8.2.2. Klamry jednoramienne 1. Klamry węgierskie Klamry (ryc. 8-21) te, z drutu o średnicy 0,6 - 0,7 mm, wykonuje się na pojedyncze przestrzenie międzyzębowe. Można je doginać w małych przestrzeniach międzyzębowych. Wykonuje się je kleszczami kramponowymi.

Elementy druciane stosowane w aparatach ortodontycznych

Ryc. 8-22. Klamra grotowa i klamra węgierska.

2. Klamra lezkowa Klamra lezkowa wykonana jest z drutu o średnicy 0,6 do 0,7 mm, twardego lub sprężysto twardego. Służy ona do wzmocnienia utrzymania aparatu. 3. Klamra łopatowa Podobnie jak klamra łezkowa, najczęściej jest stosowana w przestrzeni międzyzębowej w okolicy zębów przedtrzonowych. 4. Klamra „C" Wykonana jest z drutu o średnicy 0,6 do 0,7 mm. Stosuje się ją u dzieci w uzębieniu mlecznym na kły i zęby trzonowe.

Ryc. 8-21. Klamra grotowa pojedyncza i klamra węgierska.

Ryc. 8-23. Klamra „C" - widok od strony językowej.

Elementy druciane stosowane w aparatach ortodontycznych

Elementy druciane stosowane w aparatach ortodontycznych

8.3. Inne elementy druciane stosowane w aparatach ortodontycznych 8.3.1. Sprężyny zamknięte 1. Sprężyna omega

Ryc. 8-24. Klamra „C" od strony przedsionkowej oraz sprężyna odwodząca przedtrzonowiec dolny - widok od strony przedsionka.

5. Klamra trójkątna Może zastąpić w aparacie klamrę grotową. Wykonana jest z drutu o średnicy 0,6 do 0,7 mm. Najczęściej umieszczana jest w okolicach zębów przedtrzonowych.

Ryc. 8-25. Klamra trójkątna.

Sprężyna omega (ryc. 8-26) wykonywana jest z drutu o średnicy 0,7 lub 0,9 mm. Drut dogina się tak, aby jego środkowy odcinek dotykał do podniebiennej powierzchni szyjki klinicznej zęba, a dwa boczne ramiona kieruje się pod kątem prostym w kierunku podniebienia. Wężykowato zakończone ramiona umieszcza się na podniebieniu lub stoku językowym wyrostka zębodołowego, gdzie będą pokryte tworzywem akrylowym. Sprężyna omega wg Schwarza stosowana jest w leczeniu zgryzu krzyżowego częściowego przedniego w celu wysunięcia siekaczy górnych, znajdujących się w odwrotnym nagryzie. Wówczas wmontowujemy sprężynę w płytę na wysokości szyjek tych zębów. Przez rozkręcenie śruby i aktywowanie sprężyny uzyskuje się wychylenie siekaczy górnych. W tyłozgryzie rzekomym stosuje się też sprężynę omega w celu wychylenia siekaczy dolnych. W przodozgryzie rzekomym stosuje się górną płytkę ze sprężyną omega, opartą o szyjkę zębów przednich. Przez aktywowanie sprężyny uzyskuje się wysunięcie odcinka przedniego.

Ryc. 8-26. Sprężyna omega otwarta wypychająca, klamry grotowe ciągłe.

Elementy druciane stosowane w aparatach ortodontycznych

2. Sprężyna Coffina

Elementy druciane stosowane w aparatach ortodontycznych

8.3.2. Zapora językowa

Sprężyna Coffina (ryc. 8-27) jest wykonana z drutu twardego, sprężystego o grubości 1,0 - 1,2 mm. Z drutu tego wygina się pętlę w kształcie litery M. Pętle sprężyny dogina się wzdłuż szwu podniebiennego, a zakończenia wygina wężykowato - zostaną one zatopione w tworzywie akrylowym. Odległość między ramionami pętli wynosi 3 - 4 mm.

Zapora językowa (ryc. 8-28 i 8-29) jest często rodzajem harmonijki drucianej, wyprofilowanej stosownie do krzywizny łuku zębowego oraz uwypuklonej w jej przedniej części. Końce zapory wprowadzone są do tworzywa akrylowego. Element ten wykonuje się z drutu o średnicy 0,7 - 0,9 mm.

Ryc. 8-28. Płytka górna z zaporą dla języka - widok od strony podniebiennej.

Ryc. 8-27. Sprężyna Coffina.

Sprężyny zamknięte można podzielić na samoutrzymujące się i zabezpieczające. Samoutrzymujące się sprężyny nie odkształcają się w jamie ustnej pod wpływem mowy i żucia oraz nie uszkadzają tkanek miękkich, z którymi się stykają. Wykonuje się je z drutu średnicy 0,6 - 0,7 mm. Wprowadzenie spiralnego skrętu na połowie długości sprężyny zwiększa zasięg jej działania bez zmniejszenia sztywności. Sprężyny zabezpieczające są zwykle wykonane z drutu o przekroju 0,5 mm i mają jeden lub więcej spiralnych skrętów w miejscu połączenia z płytą aparatu.

Ryc. 8-29. Płytka górna z zaporą dla języka.

Elementy druciane stosowane w aparatach ortodontycznych

Wanda Konty-Gibińska, Joanna Gibińska-Styla

8.3.3. Pętla druciana w płytce przedsionkowej Pętlę drucianą (ryc. 8-30) doginamy z drutu stalowego o średnicy 0,9 -1,0 mm, kleszczami o średnicy koła. Końce pętli odgina się wężykowato na boki, z zachowaniem ich wyprofilowania zgodnego z krzywizną płytki przedsionkowej.

Ryc. 8-30. Pętla druciana z zaporą dla języka.

8.3.4. Peloty Peloty (ryc. 8-31) wykonujemy z drutu o średnicy 0,7 - 0,8 mm. Doginanie można zacząć od powierzchni językowej lub podniebiennej przyszłej płyty w przestrzeni międzyzębowej za kłami. Stąd drut prowadzi się pionowo w kierunku sklepienia przedsionka jamy ustnej. W odległości około 5 mm od sklepienia przegina się drut tak, aby przebiegał poziomo. W okolicy wędzidełka wargi górnej lub dolnej wykonuje się zapas omijający wędzidełko. Po przeciwnej stronie drut prowadzi się analogicznie i w przestrzeni międzyzębowej za kłem wprowadza się go do tworzywa płyty. Zasadnicze części peloty często wykonane są z akrylu.

Ryc. 8-31. Peloty w aparacie Frankla.

9. Śruby ortodontyczne Do elementów mechanicznych używanych w wyjmowanych aparatach ortodontycznych należą śruby ortodontyczne. Są one wykonane z wysokiej jakości stali nierdzewnej oraz z tytanu. Mogą one oddziaływać na cały łuk zębowy, grupy zębów lub pojedyncze zęby. Większość śrub standardowych przeznaczona jest do ich montowania w tworzywach akrylowych. Mają one w części centralnej plastikowy ochraniacz zabezpieczający otwory śruby przed wtłoczeniem do nich tworzywa akrylowego, a stanowiący jednocześnie uchwyt fiksujący śrubę na modelu gipsowym. Śruba składa się z nagwintowanego trzpienia, jednego lub dwóch wodzideł oraz obudowy, która pozwala na precyzyjne umieszczenie śruby na modelu roboczym. W skład śruby wchodzi wrzeciono obustronnie nagwintowane. W jego środkowej części znajduje się głowica zaopatrzona w cztery otwory. Odległość między otworami stanowi Vi koła (90 stopni). Aktywacji dokonuje się kluczykiem - j e d e n ruch do oporu (czyli jeden skok śruby = Vi mm), do otworu wkłada się kluczyk. Kierunek działania siły wytycza wrzeciono śruby obracające się w skrzydełkach. Przy zmianie położenia śruby równocześnie zmienia się kierunek działania siły, który wykorzystuje się do przesuwania zębów w pożądanym kierunku. W zależności od umiejscowienia śruby i rozcięcia płyty występują różnice w konstrukcjach poszczególnych aparatów. Dzięki stosowaniu śrub możemy uzyskać poszerzenie luku zębowego, zarówno górnego, jak i dolnego, lub wprowadzić pojedynczy ząb do łuku. Możemy też uzyskać wzajemny przeciwstawny ruch obu łuków względem siebie, na przykład w aparacie Wunderera ze śrubą Weisego. Śruby umieszczone są w płycie akrylowej aparatu i działają na podłoże kostne oraz zęby. Siły wyzwolone w trakcie rozkręcania śruby są największe zaraz po jej rozkręceniu.

Śruby ortodontyczne

W aparatach ortodontycznych najczęściej stosowana jest śruba Fischera (wiedeńska), dostępna w rozmiarach: 1) mini, 2) midi, 3) maksi i 4) mega.

• • •

midi - stosowana u małych dzieci do rozszerzania łuku podniebiennego maksi - znacznie unowocześniona w porównaniu z pierwotnym systemem mega - tradycyjna rozszerzająca dwukierunkowa

2. Śruba rozszerzająca typu wachlarzowego Śrubę stosujemy w przednim odcinku szczęki w przypadku stłoczenia. Dzięki wbudowanemu elementowi zawiasowemu poprzeczny wymiar między trzonowcami pozostaje minimalnie poszerzony. Ułożenie śruby wachlarzowej możemy zmieniać w zależności od przesunięć zębów, które chcemy uzyskać. 3. Śruba Bertoniego

śruba mini

Składa się z połączonych razem dwóch śrub działających na odcinki boczne łuku zębowego i na okolicę zębów przednich. Dzięki tej konstrukcji można rozszerzyć poszczególne odcinki w różnym czasie i w różnym tempie. Służy ona do poszerzenia całego łuku górnego. Śruba anatomiczna Bertoniego może być stosowana w płycie o stosunkowo małej grubości, co pozwala zwiększyć miejsce dla języka. Wyróżniamy śrubę typu A i B.

Ryc. 9-1. Śruby ortodontyczne.

9.1. Śruby przeznaczone dla łuku górnego 1. Śruba rozszerzająca dwukierunkowo Charakteryzuje się znacznie zredukowanym rozmiarem, precyzyjnym podwójnym prowadzeniem i maksymalną stabilnością połączenia pomiędzy rozszerzającą się śrubą a płytką aparatu. Wyróżniamy trzy rozmiary śrub: 104

Ryc. 9-2. Śruba Bertoniego.

Śruby ortodontyczne

Śruby ortodontyczne

9.2. Śruby przeznaczone dla luku dolnego Są stosowane śruby midi i mini dla różnego stopnia rozbudowy w odcinku przednim i tylnym. 1. Śruba do rozsuwania odcinka tylnego. Za jej pomocą możemy wytworzyć miejsce dla zęba. 2. Śruba kabląkowa wg Mullera. Zapewnia większą rozbudowę poprzeczną dolnego luku w odcinku przednim. 3. Śruba wychylająca zęby trzonowe. Wykorzystujemy ją w celu wychylenia dopoliczkowego trzonowców dolnych. 4. Śruba z zawiasem. Używa się jej do asymetrycznego rozszerzania łuku zębowego. A

9.3. Śruby działające na pojedyncze zęby 1. Śruba do zamykania diastemy. Z aktywnymi ramionami pozwalającymi na równoległe przesuwanie siekaczy górnych do siebie. 2. Śruba teleskopowa. Stosowana do przesuwania pojedynczych zębów. Przez aktywację śruby reaktywujemy sprężynę i wywołujemy siłę ukierunkowaną punktowo.

Ryc. 9-3. Śruba Weisego.

106

3. Śruba ciągnąco-prąca wg Hellera. Stosowana jest do przesuwania pojedynczych zębów. Element przesuwający ząb jest połączony z ruchomym segmentem płyty. Element ten poprzez aktywację przesuwany jest równolegle wzdłuż dwóch równoległych bolców prowadzących, połączonych na kształt litery U. Elementy prowadzące są zakotwiczone za pomocą stałego wsparcia w głównej części płyty przez mezjalne i dystalne elementy retencyjne. Śruby Hellera nie można używać do przesuwania ostatnich zębów w łuku. 4. Śruba do rotowania zębów. Jest to śruba, która pozwala na obracające ruchy zęba. Dwa końce elementu utrzymującego, czyli dwa ramiona druciane muszą być dogięte zgodnie z konturem zęba i jednocześnie z kierunkiem obrotu. Ramiona wbudowane są w obramowanie utrzymujące. Obrót wykonuje się o jedno ramię za pomocą śrubokręta w kształcie gwiazdy. 5. Śruba Weisego. Jest stosowana w aparacie Wunderera do leczenia wad doprzednich. Od jednego skrzydełka śruby odchodzi kabłąkowate wygięcie, które wtapia się w dolną płytę aparatu w okolicy zębów siecznych, podczas gdy drugie jej skrzydełko zostaje wtopione w płytę górną. Przy rozkręceniu śruby uzyskuje się jednoczesny ruch płyty dolnej ku tyłowi, a górnej - ku przodowi.

Wanda Konty-Gibińska, Joanna Gibińska-Styla

Aparaty czynne zdejmowane

regulacyjny aparatu. W płycie znajdują się także łuk wargowy górny lub dolny, elementy dodatkowe w formie sprężyn wypychających, np. łapy dla kia, w zależności od potrzeby leczenia. Klamry stanowią niezbędny element utrzymujący aparat w jamie ustnej.

10. Aparaty czynne zdejmowane 10.1. Płytka Schwarza Nie jest znana dokładna data zastosowania aparatów wyjmowanych w ortodoncji. Jedni uważają, że dokonał tego Pierre Fauchard w 1728 roku, inni że Kneisel w 1836 roku, jeszcze inni sądzą, że podniebienne płytki regulacyjne z kauczuku wykonał Brewsler w roku 1840, a opisał w 1848 Lindner. A. M. Schwarz w 1938 roku ogłosił opis szczegółowo opracowanej konstrukcji aparatów zdejmowanych w formie płytek górnych i dolnych, o szerokim zastosowaniu klinicznym, tworząc cały system leczniczy.

Ryc. 10-1. Płytka Schwarza.

Aparat Schwarza (ryc. 10-1), tzw. „czynne płytki" górna lub dolna, jest jednym z najczęściej stosowanych aparatów ortodontycznych. Aparat składa się z płytki górnej podniebiennej lub językowej płytki dolnej, wykonanej z ortokrylu, a dawniej z kauczuku. Śrubę najczęściej umieszcza się centralnie i stanowi ona czynny element

Schwarz w pierwowzorze aparatu proponuje klamry grotowe lub półgrotowe, które wchodzą w przestrzenie międzyzębowe na pograniczu brodawki dziąsłowej; wykonane z drutu okrągłego o średnicy 0,7 mm. Klamry mogą występować w formie grotów ciągłych i obejmować grupę zębów lub w formie pojedynczej. Mają za zadanie utrzymanie aparatu, jednakże w wyjątkowych przypadkach w nieznacznym zakresie po aktywacji mogą przemieszczać zęby. W płytkach Schwarza mogą być także stosowane do utrzymania klamry Adamsa. Współcześnie aparat ten wykorzystuje się także dla uzębienia mlecznego i mieszanego. Wówczas klamry są wykonane z drutu o średnicy 0,7 mm dla zębów stałych, a dla zębów mlecznych i przedtrzonowca stałego z drutu 0,6 mm. Klamra Adamsa obejmuje ząb od strony policzkowej w formie uszek. Przęsło klamry znajduje się między wygięciami uszkowymi i przebiega równolegle do powierzchni zewnętrznej zęba w kierunku policzka. Ramiona klamry wchodzą odśrodkowo i dośrodkowo po powierzchni żującej i wpuszczone są do płyty podniebiennej aparatu. W płytkę są wmontowane czynne elementy regulacyjne, z których podstawowe są śruby, łuki wargowe oraz różnego rodzaju sprężynki. Śruby pomysłu Fischera czy innych autorów są wykonywane fabrycznie. Skok śruby jest tak obliczony, że jedno jej przekręcenie odpowiada drodze l A mm (czyli 4 obroty składają się na rozstęp 0,8-1,0 mm). Płytka musi być odpowiednio przycięta w zależności od ułożenia śruby, co wynika z planu leczenia, a rozstępujące się części płytek przesuwają w pożądanym kierunku ząb lub grupy zębów. Łuki wargowe są wykonywane z drutu stalowego, hartowanego, sprężystego lub twardego o średnicy 0,8 lub 0,9 mm. Są one stosowane zarówno w płytkach górnych, jak i dolnych. Biegną zależnie od wskazań leczniczych blisko szyjek zębów przednich bądź bliżej brzegów siecznych. Z reguły obejmują siekacze, wchodząc do płytki między siekaczami bocznymi a kłami, mają one zapasowe pętlowe wygięcie biegnące w obrębie wyrostka. Sprężyny są wykonywane z drutu stalowego sprężystego o średnicy 0,7 mm, wygięte w różne kształty, zależnie od planu leczenia. W zależności od sposobu przegięcia sprężyn można uzyskać jednokierunkowy ruch zęba lub spowodować obrót zęba, a przy sprężynkach złożonych, zastosowanych na grupę zębów,

Aparaty czynne zdejmowane

można oddziaływać z różną lub jednakową siłą na poszczególne zęby w danej grupie. Uzyskuje się wówczas nierównomierne lub równomierne przesuniecie poszczególnych zębów. Płytki Schwarza mogą być pogrubione w obrębie zębów przednich lub bocznych; zachodzą one wówczas na powierzchnię zębów. Są to tzw. wały nagryzowe, na które przy zwarciu szczęk trafiają zęby przednie lub boczne przeciwnej szczęki. Wały te zabezpieczają przed nagryzaniem na przęsła klamer i łuków, oszczędzając dziecku niemiłych odczuć, prowokujących do niepożądanych ruchów żuchwą, a jednocześnie chronią druty przed pękaniem. W pewnych przypadkach służą one, przez podniesienie na nich zgryzu, do ominięcia niekorzystnych zazębień okluzyjnych, utrudniających ruchy zębów pod wpływem działania sił regulacyjnych. W innych przypadkach wały boczne, zaklinowane na powierzchniach żujących zębów trzonowych lub przedtrzonowych, wzmacniają zakotwiczenie aparatu. Wały wyzwalają na drodze odruchowej pobudzenie motoryczne żuchwy, a kierunek jej ruchów jest zależny od umiejscowienia wałów. Wał nagryzowy, zastosowany w górnej płytce w obrębie zębów przednich, wywołuje ruch doprzedni i dowolne ruchy boczne żuchwy. Wały zastosowane w obrębie zębów trzonowych prowokują dotylne ruchy żuchwą. Wały zatem okazują się czynnikiem służącym ćwiczeniu mięśni żujących z wtórnym oddziaływaniem na czynność stawu skroniowo-żuchwow7ego. W konstrukcji płytek Schwarza, oprócz czynnych, sztucznych sił mechanicznych, działają siły naturalne, mianowicie siły gryzienia jako dowód udziału mięśni w regulacji zgryzu. Schwarz zrekonstruował swe pierwotne, czynne płytki w sensie celowego i kierowanego wyzyskiwania sił mięśni przy współdziałaniu z siłami mechanicznymi. Znalazło to odzwierciedlenie w konstrukcji jego aparatu, zwanego „podwójną płytką" (doppełplatte) - patrz rozdział 13. Aparaty czynno-czynnościowe.

10.1.1. Wykonanie płytki Schwarza metodą polimeryzacji Pracę rozpoczyna się od dogięcia na modelu roboczym odpowiednimi kleszczami elementów z drutu, jakie dla pacjenta zaleci lekarz. Należy pamiętać 0 dobraniu odpowiedniej grubości drutu indywidualnie dla każdego elementu 1 dogięciu w taki sposób, aby ich część kotwiąca w płycie nie dotykała modelu roboczego. Następnie elementy druciane mocujemy za pomocą wosku na modelu roboczym. Należy rozrobić na szkiełku dentynę i szpatułką nałożyć ją na model w miejscach, w których lekarz zalecił wykonanie odciążeń. Podczas wiązania dentyny uplastyczniamy nad palnikiem płytkę woskową, a następnie

Aparaty czynne zdejmowane

opuszkami palcówT dociskamy ją do modelu. Nadmiar wosku ścinamy narzędziem do modelowania lub skalpelem, a obrzeża wygładzamy i zaokrąglamy rozgrzanym nożykiem do wosku. Na gotowej płycie woskowej umieszczamy zgodnie ze schematem lekarza śrubę ortodontyczną pokrywając ją woskiem na grubość 3 mm. Przyklejamy rozgrzanym w7oskiem płytkę do modelu i całość wrzucamy na dwie minuty cło miski gumowej wypełnionej wodą. Gdy model nasiąka wodą, przygotowujemy puszkę do polimeryzacji oraz przyrządy potrzebne do rozrobienia gipsu. Zaizolowany model wyciągamy z miski, następnie rozrabiamy gips do uzyskania odpowiedniej konsystencji (gęstej śmietany) bez grudek i pęcherzyków powietrza. Papkę gipsową wkładamy do dolnej części puszki, wstrząsamy w7 celu wyrównania powierzchni, a następnie wprowadzamy w- nią model z przyklejoną płytką. Gipsem zakrywamy w całości klamry oraz niepodcięte na nich zęby, tak aby widoczna była w gipsie tylko płyta wToskowa oraz zakotwiczona w niej śruba z osłonką. Po stężeniu masy w puszce wrzucamy ją na kilka minut do wody w celu zaizolow-ania. Następnie składamy jej pozostałe części i przystępujemy do wykonania kontry. Rozrabiamy papkę gipsow7ą i powoli napełniamy puszkę gipsem. Należy pamiętać, aby gips dobrze wypełnił wszystkie zakamarki. Po wypełnieniu po brzegi zamykamy puszkę i odstawiamy cło stężenia. W tym czasie należy włączyć wyparzarkę, aby się nagrzała; jeśli jej nie posiadamy, nastawiamy w naczyniu wodę. Po odpowiednim upływie czasu wkładamy puszkę do kąpieli wodnej, otwieramy na ciepło i dokładnie wypłukujemy wrzątkiem uplastyczniony wTosk. Szczotką i detergentem dokładnie odtłuszczamy powierzchnię, na którą będzie upychana masa akrylowa, robimy kanały odprowadzające i dokładnie izolujemy izolatorem błonotwórczym. Należy pamiętać, aby czynność tę powtórzyć trzy razy. Podczas schnięcia izolatora rozrabiamy w pojemniczku masę akrylową, co jakiś czas kontrolując fazy polimeryzacji: 1) mokrego piasku, 2) pęcznienia, 3) rozklejania, 4) nitek, 5) ciasta. Po przejściu fazy nitek czystymi, zwilżonymi rękami upychamy masę w fazie ciasta do puszki, którą następnie zamykamy i prasujemy pod prasą. Gdy z puszki przestaną wylewać się nadmiary akrylu, pozostawiamy jąwprasie jeszcze na 15 minut i po tym czasie przenosimy do ramki, którą umieszczamy w7 polimeryzatorze

Aparaty czynne zdejmowane

lub naczyniu z wodą. Polimeryzujemy zgodnie z instrukcją podaną przez producenta. Po odpowiednim czasie wyjmujemy puszkę z aparatury, schładzamy w strumieniu zimnej wody i otwieramy. Uwalniamy młotkiem płytkę z puszki, następnie opracowujemy ją prostnicą z odpowiednimi końcówkami, tak aby pasowała idealnie do modelu diagnostycznego. Po dopasowaniu polerujemy ją filcami i szczoteczkami oraz separatorem przecinamy w miejscu zamocowanej śruby.

Aparaty czynne zdejmowane

Płytki z klamrami grotowymi nazwano płytkami Schwarza, natomiast z klamrami Adamsa - płytkami Adamsa.

10.1.2. Wykonanie płytki Schwarza metodą sypaną Po odlaniu modeli i ich odpowiednim obcięciu należy dogiąć elementy druciane zalecone przez lekarza, które zostają przymocowane do modelu roboczego za pomocą wosku od strony policzkowej. Elementy druciane powinny być oddalone od modelu o 0,5 mm. Na modelu roboczym należy wykonać frezem wgłębienie w miejscu, gdzie umieszczona będzie dolna część elementu trzymającego śrubę. Przed nałożeniem środka izolującego trzeba umieścić model na około 10 minut w ciepłej wodzie o temperaturze 35-40 stopni Celsjusza. Nie należy pozostawiać modelu w kąpieli dłużej niż 15 minut, ponieważ powierzchnia modelu zaczyna się odłamywać i pozostaje w materiale Orthocryl. Model należy zaizolować za pomocą pędzelka cienką warstwą środka izolującego, dzięki czemu uzyskujemy gładką powierzchnię materiału Orthocryl. Następnie nanosimy ruchem wahadłowym na podniebienne lub językowe powierzchnie modelu Orthocryl - proszek, a potem taką ilość płynu Orthocryl, która może być wchłonięta przez proszek. Na koniec gotowy aparat posypujemy proszkiem, dzięki czemu nadmiar płynu zostaje wchłonięty. Po wykonaniu aparatu umieszczamy model w poliklawie wypełnionym ciepłą wodą o temperaturze 35-40 stopni Celsjusza pod ciśnieniem 2,2 bara. Po upływie 25 minut należy aparat wyjąć i opracować.

Ryc. 10-2. Modyfikacje płytki Schwarza.

Ryc. 10-3. Modyfikacje płytki Schwarza.

Najczęściej spotykane modyfikacje płytki górnej Schwarza (ryc. 10-2,10-3, 10-4,10-5,10-6 i 10-7): 1) płytka przecięta symetrycznie w płaszczyźnie strzałkowej, 2) płytka przecięta asymetrycznie, 3) V płytka, 4) modyfikacja Przylipiaka. W 1935 roku Schwarz wprowadził klamry grotowe. W 1950 roku Adams wprowadził swoje klamry do utrzymania aparatu.

Ryc. 10-4. Modyfikacje płytki Schwarza.

Aparaty czynne zdejmowane

Wanda Konty-Gibińska, Joanna Gibińska-Styla

11. Aparaty czynne stałe 11.1. Aparaty stałe grubolukowe Ryc. 10-5. Modyfikacje płytki Schwarza.

Do poszerzania łuku górnego służą także aparaty stałe grubołukowe, doginane przez technika lub standardowe zamawiane i doginane przez lekarza. Wykonane są z drutu o średnicy 0,9 mm. Należą do nich: Quad Helix, Bihelix, Orthorama, łuk podniebienny. W łuku dolnym stosujemy łuki językowe. Łuk podniebienny

Ryc. 10-6. Modyfikacja płytki Schwarza do przesuwania ku tyłowi pierwszego trzonowca.

Łuk podniebienny (ryc. 11-1), z drutu stalowego sprężystego hartowanego lub z drutu twardego o średnicy 0,9 - 1,2 mm, doginamy do płaszczyzny podniebiennej modelu szczęki w odległości 1 mm od błony śluzowej. Jego zadaniem jest poprzeczne zespolenie i utrzymanie aparatu, może on również pełnić funkcję stabilizującą w wymiarze przednio-tylnym.

Ryc. 10-7. Modyfikacja płytki Schwarza rozszerzającej grupę zębów bocznych. Ryc. 11-1. Łuk podniebienny.

Aparaty czynne stale

Aparaty czynne stałe

Łuk Goshgariana Aktywne, poprzeczne przęsło podniebienne reguluje nie tylko szerokość łuku zębowego, ale także obroty i nachylenia trzonowców. Łączy ono pierwsze trzonowce w poprzek podniebienia. Łuk leży w odległości 2 mm od błony śluzowej podniebienia, a w miejscu odpowiadającym środkowi podniebienia wygięty jest w kształcie pętli, co pozwala na jego aktywację. Quad Helix Najbardziej specjalistycznym aparatem wpływającym na szerokość górnego łuku jest Quad Helix. Stosujemy go do skorygowania zgryzu krzyżowego rozszerzając poprzecznie łuk zębowy górny. Quad Helix jest łukiem oralnym, wygiętym agrafkowo z jednego kawałka drutu o średnicy 0,9 mm. Ma cztery oczka i dwa pręty przebiegające podniebiennie przy kłach i przedtrzonowcach.

Ryc. 11-2. Quad Helix.

Quad Helix można przylutowywać do pierścieni na trzonowcach lub utwierdzić za pomocą rurek. Aktywujemy go kleszczami Aderera o trójramiennym dziobie. Aktywowanie przedniego przęsła rozszerza tylny odcinek luku zębowego, aktywowanie bocznych odcinków rozszerza przednią część szczęki, ścięcie bocznych prętów umożliwia zaś dokonanie obrotów pierwszego trzonowca. Aparaty grubołukowe mogą być umieszczone w specjalnie do tego celu służących rurkach, znajdujących się na powierzchni podniebiennej (łuku górnego) bądź językowej (łuku dolnego) albo dolutowane na stałe.

Technik zaczyna wykonanie aparatu Quad Helix - „poczwórnego ślimaka" od dogięcia „ślimaków górnych" kleszczami wklęsło-wypukłymi na drucie twardym lub sprężysto-twardym o średnicy 0,9 mm i długości od 15 do 20 cm. Następnie kieruje się ku dołowi doginając kleszczami kramponowymi dwa pionowe ramiona aparatu. Ponownie używając kleszczy wklęsło-wypukłych dogina „ślimaki dolne" usytuowane od strony podniebiennej pierwszych zębów trzonowych. Następnie za pomocą kleszczy wklęsło-wypukłych dogina się zagięcie drutu, które specjalnymi kleszczami spłaszcza się tak, aby można było wprowadzić je do rurki umieszczonej od strony podniebiennej na pierścieniu. Wolne ramiona dogina się kleszczami kramponowymi. Lutowanie możemy wykonać za pomocą: 1) płomienia lub 2) zgrzewarki punktowej - lutowanie elektryczne za pomocą elektrody węglowej.

Wanda Konty-Gibińska, Joanna Gibińska-Styla

12. Aparaty czynnościowe 12.1. Aparat Andresena i Haupla - aparat blokowy Aparat Andresena blokowy jest stosowany w okresie uzębienia stałego, mieszanego i mlecznego; umożliwia on wczesne leczenie wad zgryzu. Składa się z dwóch płytek, górnej i dolnej, połączonych w jedną całość za pomocą zgryzu konstrukcyjnego. Po stronie wargowej przednich zębów górnych i dolnych, zależnie od wady zgryzu, biegnie łuk wargowy z drutu stalowego okrągłego o przekroju 0,8 mm. Łuk ten służy nam do zabezpieczania przed zsuwaniem się aparatu w kierunku gardła lub cofania siekaczy górnych ku tyłowi. Może on służyć również do odsuwania wargi górnej, do ruchów, co również powoduje zmianę w ustawieniu zębów przednich. Drugi element metalowy to sprężyna Coffina wykonana również z drutu stalowego okrągłego o średnicy 1,0-1,2 mm w kształcie dużej litery M. Umieszczona jest w linii pośrodkowej. Podczas leczenia sprężyna ta może być aktywowana, co powoduje nieznaczne powiększenie aparatu. Dziecko musi wtedy wzmóc wysiłek mięśni zwierających, aby aparat znalazł się w prawidłowym położeniu. Rozgięcie sprężyny Coffina nie powoduje mechanicznego rozszerzenia łuku zębowego, lecz ma działanie bodźcowe dla mięśni, wzmagając ich siłę i napięcie. Na zewnętrznej stronie aparatu, w obrębie obu łuków zębowych, znajdują się małe zagłębienia, odpowiadające odbiciom podniebiennych i językowych powierzchni zębów. Zgryz konstrukcyjny, pobierany przez lekarza, jest najważniejszym elementem w konstrukcji aparatu blokowego. Polega na podniesieniu wysokości zgryzu o 4-6 mm w okolicy zębów bocznych i przesunięciu żuchwy ku przodowi, tyłowi lub na bok - w zależności od wady zgryzu, co powoduje uaktywnienie pewnej grupy mięśni. Zgryz konstrukcyjny pobiera się na wałeczku woskowym o grubości około 5 mm, ukształtowanym w formie łuku zębowego. Wykonanie aparatu blokowego obejmuje: wykonanie modeli górnego i dolnego z twardego gipsu, zestawienie obu modeli ze zgryzem konstrukcyjnym, wykonanie fiksatora okludatora gipsowego przez zanurzenie tylnych ścian

Aparaty czynne zdejmowane

modeli w warstwie gipsu i uformowanie ramki, oznaczenie wysokości zgryzu konstrukcyjnego i głębokości zanurzenia modeli w fiksatorze, dogięcie elementów drucianych: łuku wargowego i sprężyny Coffina. Łuk wargowy przechodzi poniżej wypukłości wargowej siekaczy i nadchodząc do kłów, zostaje zagięty ku górze pod kątem prostym. Przechodzi na wyrostek zębodołowy, zostaje zgięty nad kłem i poza nim wraca do dołu, formuje pętlę i dotyka dośrodkową ścianę stałego kła i po stronie dośrodkowej powierzchni zęba pierwszego przedtrzonowego na poziomie powierzchni żującej przechodzi na stronę podniebienia, a następnie zostaje wtopiony w akryl. Zakończenie łuków przebiega równolegle do linii szyjek zębów ku tyłowi i tam zostaje pofałdowane w celu lepszego utrzymania w akrylu. Analogicznie wygina się łuk po drugiej stronie łuku zębowego. Należy pamiętać o zachowaniu odległości zakończeń drutu od szyjek zębów średnio około 5 mm ku górze, a od błony śluzowej około 1 mm. W przypadku uzębienia mlecznego łuk trzeba dogiąć bez pętli na wargowej powierzchni kła, ale trzeba sformować ponad nim na wyrostku półkole. Doginanie łuku wargowego rozpoczyna się od pętli nad kłem, a następnie prowadzi łuk wzdłuż brzegu siecznego siekaczy i po drugiej stronie wygina się drugą pętlę nad drugim kłem. Jeżeli już wszystkie odcinki łuku pasują do swoich miejsc, należy dogiąć końce drutów od strony podniebiennej. Taki sam sposób wykonania dolnego łuku wargowego zalecał Andresen, jedynie jego zakończenie umieszczał w płycie górnej. W praktyce jednak wykonuje się łuk dolny wtopiony w płytę dolną aparatu, poniżej zębów bocznych, a nie w płytę górną. Formując łuk wargowy dla uzębienia mlecznego, jego obwodowy odcinek można poprowadzić nieco niżej i wtopić w akryl poniżej punktu stycznego kła i zęba pierwszego trzonowego mlecznego, gdyż przy wymianie zębów drut mógłby przeszkadzać w przestrzeni międzyzębowej, a w uzębieniu stałym takie umieszczenie łuku może spowodować jego opieranie się o guzek zęba dolnego. Etapy wykonania pracy: 1. Sprężyna Coffina ma kształt dużej litery M i wykonuje się ją z drutu okrągłego, stalowego o przekroju 1,0 - 1,2 mm. Ułożona jest na podniebieniu w pośrodkowej linii szczęk. Końce drutu są uformowane w cygańską ścieżkę i wtopione w akryl, a pętla środkowa całkowicie jest odsłonięta i oddalona od podniebienia na grubość jednej płytki wosku. 2. Izolowanie modeli. 3. Sypanie ortokrylu.

Aparaty czynno-czynnościowe Aparaty czynno-czynnościowe

4. 5. 6. 7.

Polimeryzacja w poliklawie. Opracowanie, polerowanie. Umieszczenie na modelu roboczym. Oddanie lekarzowi wraz ze zgryzem konstrukcyjnym.

Ryc. 12-3. Aparat blokowy Andresena i Haupla.

12.2. Aparat Klammta ze sprężyną Coffina

Ryc. 12-1. Aparat blokowy Andresena i Haupla.

Ryc. 12-2. Aparat blokowy Andresena i Haupla.

W1955 roku Klammt zredukował masę akrylową aparatu blokowego, przylegającą do kości przysiecznej i siekaczy górnych, zwiększając w ten sposób przestrzeń dla języka. Umożliwiło to kontakt języka z siekaczami i ułatwiło noszenie aparatu w ciągu dnia. W kolejnej modyfikacji aparatu masa akrylowa została usunięta z przedniego odcinka szczęki i żuchwy, co jeszcze bardziej zwiększyło przestrzeń dla języka, ułatwiając mówienie i połykanie w aparacie, wydłużając przez to czas jego noszenia. Aparat ten nazwano otwartym aktywatorem.

Ryc. 12-4. Aparat Klammta ze sprężyną Coffina.

Aparaty czynno-czynnościowe

Aparat w górnej swojej części posiadał śrubę, dzięki której był dostosowywany do zmieniających się warunków zgryzu. Kolejna modyfikacja polegała na ograniczeniu płyty akrylowej, przylegającej do podniebienia. Śruba została zastąpiona łukiem podniebiennym, dzięki czemu język mógł swobodnie oddziaływać na podniebienie, wyrostki zębodołowe i łuki zębowe, zarówno w czasie spoczynku, jak i podczas mówienia i połykania. Aparat ten nazwano elastycznym otwartym aktywatorem (EOA). Służy on do leczenia zaburzeń czynnościowych u dzieci w okresie uzębienia mieszanego i wczesnej fazy uzębienia stałego w tyłozgryzach, przodozgryzach, zgryzach otwartych i zgryzach krzyżowych. Elastyczny otwarty aktywator podstawowy składa się z prawej i lewej części akrylowej, które są połączone łukiem podniebiennym. Części akrylowe przylegające do zębów bocznych mogą być gładkie lub mogą wnikać w przestrzenie międzyzębowe. Według Klammta masa akrylowa służy do utrzymania elementów drucianych, wodzenia żuchwy do położenia zgodnego ze zgryzem konstrukcyjnym. Łuki i sprężynki wpływają na przystosowanie języka, warg i policzka do aparatu. Łuk podniebienny wykonuje się z drutu twardego o średnicy 1,2 mm. Wychodzi on z masy akrylowej na poziomie pierwszych trzonowców mlecznych lub przedtrzonowców tworząc pętle w postaci sprężyny Coffina, sięgając do dystalnej powierzchni pierwszych trzonowców stałych. Jest on oddalony od błony śluzowej o 0,5-1,0 mm. Łuk ten nie służy do aktywnego rozszerzania, lecz jedynie do dostosowania aparatu do zmieniającej się szerokości łuków zębowych. Sprężyny wodzące wykonuje się z drutu o średnicy 0,9 mm, przylegają one do podniebiennej powierzchni siekaczy. Łuki wargowe mają przebieg poziomy, wykonane są z drutu twardego o średnicy 0,9 mm. Sięgają one do połowy drugich trzonowców mlecznych lub przedtrzonowców i przylegają do najbardziej przedsionkowo wystających powierzchni zębów. Celem ich jest kształtowanie łuków zębowych od strony wargowej. Wpływają one również na napięcie warg i odsuwają policzki od łuków zębowych. Wykonanie elastycznego otwartego aktywatora Do wykonania EOA wymagane są dokładne modele z dobrze odtworzonym przedsionkiem. Szczególną uwagę należy zwrócić na zachowanie wysokości zgryzu konstrukcyjnego, ponieważ podczas nieprawidłowego zwierakowania może dojść do rozklinowania zębów, czego skutkiem może być przesunięcie żuchwy do przodu lub do boku, a to utrudni pacjentowi noszenie aparatu. Druty doginamy kleszczami o zaokrąglonych brzegach, co zapobiega ich łamaniu.

Aparaty czynno-czynnościowe

Łuk podniebienny, dogięte łuki wargowe oraz sprężyny wodzące mocuje się na modelu woskiem, pozostawiając odstające od modelu końce drutów do pokrycia masą szybko polimeryzującą. W miejscu wchodzenia łuku podniebiennego i łuków wargowych cło masy akrylowej nakłada się na drut rurkę gumową, co zapobiega pękaniu drutu. Następnie po przygotowaniu ciasta formuje się część akrylową aparatu. Łagodnym uciskiem należy umożliwić masie podejście pod druty. Następnie przenosi się model wraz z aparatem do szybkowaru, gdzie pod ciśnieniem 1,5 atmosfery następuje polimeryzacja. Sprężyny wodzące przecina się dopiero po obróbce i wypolerowaniu aparatu.

12.3. Aparat Bimlera Aparaty Bimlera po raz pierwszy zostały przedstawione na zjeździe ortopedów szczękowych w 1949 roku, a następnie opisane w wielu publikacjach. Ich budowa, podobnie jak aktywatorów, oparta jest na zgryzie konstrukcyjnym. Zasadnicza różnica polega na połączeniu górnej i dolnej części aparatu sprężystym drutem, co pozwala na zwiększenie zakresu ruchów żuchwy i wykorzystanie działania wszystkich mięśni. Do zalet aparatów sprężynowych, zarówno Bimlera, jak i innych, wprowadzonych później należą: • stosunkowo mała podstawa akrylowa w porównaniu z aktywatorami, • sprężystość, która jest bodźcem do zwiększenia pracy mięśni i wywołania mimowolnego ruchu nagryzania. Do wad aparatów sprężystych zaliczamy: • podatność na odkształcanie, • częste pękanie elementów drucianych, powodujące konieczność naprawy lub wymiany aparatów. Bimler opisał trzy podstawowe typy aparatów oraz opracował odmiany każdego z nich. Według Bimlera jego aparatami powinny być leczone osoby, które mają wady w kierunku przednio-tylnym. W aparatach Bimlera występuje bardzo znaczne ograniczenie powierzchni płyt lub skrzydeł wykonanych z masy akrylowej na rzecz elementów drucianych, stanowiących konstrukcje o różnych układach w zależności od wady zgryzu. Do wykonania aparatu Bimlera stosuje się okrągły cłrut stalowy o wysokiej sprężystości, o średnicy 0,9 mm, którego zakończenia zostają wtopione w części akrylowe. Zgryz konstrukcyjny do aparatów ustala się się zgodnie

Aparaty czynno-czynnościowe

z ogólnymi zasadami ortopedii szczękowej. Bimler zalecał, aby zgryz konstrukcyjny był wyższy niż w aparatach blokowych Andresena. Bimler zaprojektował trzy typy aparatów: 1) typ A - do leczenia tyłozgryzów, 2) typ B - do leczenia tyłozgryzów z retruzją i nadzgryzem, 3) typ C - cło leczenia przodozgryzu. We wszystkich typach aparatów na podniebieniu znajdują się niewielkie skrzydełka z akrylu obejmujące obustronnie przestrzeń od szyjki zębów bocznych cło szwu podniebiennego. Na dolnych zębach przednich umieszczona jest kapa nazębna, w którą wtopione są zakończenia drutów lub łuki wargowe. Jej kształt dostosowany jest do wskazań przy leczeniu odpowiednich wad zgryzu. Stanowi więc albo wał nagryzowy dla zębów górnych, albo prowadzi je w zaplanowanym kierunku. Aparat Bimlera typu A W wersji podstawowej (Al) jest aparatem o najlżejszej konstrukcji. Elementy druciane wychodzą z dwóch podniebiennych skrzydeł akrylowych obejmujących kły i zęby boczne szczęki oraz z pętli akrylowej ułożonej przed dolnymi zębami siecznymi. Łuk wargowy przylega do siekaczy górnych, dochodzi do drugiego przedtrzonowca, zagina się w formie pętli odstającej od zębów bocznych, a następnie między kłem i pierwszym przedtrzonowcem przechodzi w stronę podniebienną, wnikając cło skrzydełek akrylowych. Odstawanie pętli w obrębie zębów bocznych ma na celu wyłączenie siły uciskowej policzków na szczęki i łuki zębowe. Skrzydełka akrylowe leżą na stokach podniebienia w okolicy przedtrzonowców i trzonowców. Siekacze dolne pokryte są siodełkowatą kapą akrylową, dochodzącą do szyjek zębowych. W przedsionkowej części kapy akrylowej, w obrębie siekaczy dolnych przebiega łuk dolny. Biegnie on ku tyłowi od strony policzkowej, odstającej od zębów i przechodzi na stronę językową pomiędzy pierwszym i drugim przedtrzonowcem. Skierowany ku przodowi po stronie języka pomiędzy pierwszym i drugim przedtrzonowcem. Następnie skierowany ku przodowi po stronie językowej dochodzi do kła, gdzie przegięty ku dołowi w okolicy szyjki kła, ponownie zgięty, tak że biegnie wzdłuż szyjek przedtrzonowców i pierwszego trzonowca, po czym zostaje wygięty ku

Aparaty czynno-czynnościowe

górze, tak że kończy się w skrzydełku podniebiennym jako element łączący górną i dolną część aparatu. Sprężynki powrotne: od skrzydełek podniebiennych odchodzą dwie sprężynki powrotne, na które nakłada się gumowe rureczki. Podczas ruchów żujących siekacze nagryzają na sprężynki z wentylami, co powoduje skracanie zębów. Aparat A2, zbudowany z górnych i dolnych skrzydełek akrylowych, nie posiada pelotki wargowej. Skrzydełka górne połączone są z tyłu drutem, a skrzydełka dolne łukiem wargowym dolnym. Następne wersje cechuje połączenie skrzydełek akrylowych dużą sprężyną Coffina lub śrubą. Ta grupa aparatów stosowana jest w leczeniu różnych dotylnych wad zgryzu. Aparat Bimlera typu B Aparat ten przeznaczony jest do leczenia zgryzów głębokich. We wszystkich trzech odmianach skrzydełka akrylowe są połączone drutem, wygiętym w kształt sprężyny Coffina lub prostym. Działanie aparatu ma na celu wysuwanie i skracanie siekaczy górnych. Zęby dolne są pokryte kapą akrylową płaską na brzegu siecznym. Przy nagryzaniu kapa uciska na górny łuk podniebienny, powodując skrócenie siekaczy górnych. Wychylaniu siekaczy służą pętle łuku podniebiennego. Łuk podniebienny oparty o guzki poclniebienne siekaczy górnych zostaje zagięty w dwie poziome pętle, między kłem i pierwszym zębem przedtrzonowym przechodzi na stronę policzkową, obejmuje pętlą pierwszy przedtrzonowiec, a następnie między pierwszym i drugim przedtrzonowcem wnika do skrzydełka podniebiennego. Podczas nagryzania na pętle poziome, obciągnięte wężykiem gumowym, wywiązują się siły pionowe skracające górne i dolne siekacze, oraz siły poziome, działające wysuwająco na siekacze górne. W przypadkach gdy tylko siekacze przyśrodkowe są w retruzji, a boczne w protruzji, łukom górnym zewnętrznym nadaje się taki kształt, aby przylegały do wychylonych siekaczy bocznych w celu ich przechylenia. Można to uzyskać za pomocą sprężynek wychodzących ze skrzydełek podniebiennych między kłem a siekaczem bocznym na wargową powierzchnię siekaczy bocznych. Łuk dolny ma przebieg taki sam jak w typie A. Aparat Bimlera typu C Służy do leczenia doprzednich wad zgryzu. Aparat charakteryzuje się obecnością dolnej płyty opartej na klamrach, obejmującej dolne kły. Płyta nie przylega cło powierzchni wargowych siekaczy dolnych. Łuk wargowy dogina się do powierzchni

Aparaty czynno-czynnościowe

Aparaty czynno-czynnościowe

wargowych siekaczy dolnych i kłów, zaginając go pod kątem prowadzi się go w kierunku szczęki, tam tworzy się pętlę po stronie policzkowej, sięgającą do zębów trzonowych i wraca się do okolicy górnych kłów przeprowadzając luk w obrębie kła na stronę podniebienną i umocowując go w skrzydełku podniebiennym. W skrzydełka podniebienne również są wmontowane sprężynki powrotne, oparte o powierzchnie podniebienne siekaczy górnych w celu ich wysuwania. W aparatach Bimlera części akrylowe wykonuje się z tworzyw szybko polimeryzujących. W prawie wszystkich wersjach aparaty Bimlera mogą być aktywowane przez odpowiednie przeginanie tylnych pętli łączących górną i dolną część aparatu. Należy tu zachować dużą ostrożność, gdyż druty te narażone są na znaczne zmęczenie materiału i łatwo pękają. Opisane powyżej zasady konstrukcji aparatu Bimlera nie wyczerpują bardzo licznych odmian oraz ulepszeń, wprowadzonych przez autora w wyniku doświadczeń w praktycznym ich zastosowaniu. Między innymi autor wprowadza połączenia skrzydeł górnych nie tylko za pomocą łuków wargowych, lecz także włącza sprężynę Coffina, a nawet buduje część górną w formie płytki podniebiennej ze śrubą, a w aparatach do leczenia progenii nawet stabilizuje płytkę górną za pomocą klamer grotowych. Z dodatków drucianych przy tylozgryzach z przechyleniem siekaczy stosuje, podobnie jak w obrębie górnych skrzydełek, kręte pętle druciane na siekacze dolne, umocowane językowo w kapie dolnej. Z ostatnich jego ulepszeń należy odnotować w przypadkach tyłozgryzu z protruzją siekaczy stosowanie podniebiennie biegnących górnych pętli drucianych, wygiętych poziomo i odsuniętych od siekaczy górnych, na które nasuwa kawałki rurek gumowych. Ma to tworzyć elastyczny wał nagryzowy, pobudzający dynamikę żuchwy.

12.4. Bionator Baltersa W zamierzeniu Baltersa (1964) zastosowanie bionatora jego pomysłu miało stanowić szerokie, wielokierunkowe podejście do leczenia. Do prawidłowego funkcjonowania układu stomatognatycznego potrzebne jest osiągnięcie prawidłowego zwarcia ust i uzyskanie prawidłowego kontaktu języka z podniebieniem. Według Baltersa dzięki zmianie czynności w jamie ustnej można usunąć dysfunkcje i skorygować nieprawidłowe położenie zębów oraz szczęk. Balters był zwolennikiem ustalania zgryzu konstrukcyjnego w położeniu siekaczy brzeg do brzegu. Założenie to często jednak jest niemożliwe.

Ryc.12-5. Aparat Baltersa.

Bionatory są odmianą aktywatora opisanego przez Baltersa w 1960 roku. Działanie lecznicze aparatów polega na umożliwieniu ukierunkowanego wzrostu szczęk w trzech płaszczyznach przestrzennych. Takie działanie wg Baltersa jest następstwem przestrzennego ustawienia żuchwy w stosunku do szczęki oraz odsunięcia policzków i języka od zębów, zarówno w spoczynku, jak i podczas mówienia. Balters opisał trzy typy swoich aparatów: 1) aparat podstawowy, 2) aparat zasłonowy z zasłoną dla języka, 3) aparat do leczenia przodozgryzu. 1. Typ podstawowy Przeznaczony jest do leczenia tyłozgryzów, zwężeń oraz zgryzów krzyżowych. Masa akrylowa przylega do dolnego łuku zębowego, części zębodołowej żuchwy oraz do zębów bocznych w szczęce. Zęby przednie górne i podniebiennie są odsłonięte. Przez podniebienie przechodzi łuk językowy z drutu o średnicy 1,2 mm z dużą pętlą otwartą z przodu. Łuk ten wychodzi z masy akrylowej w okolicy pierwszych górnych zębów przedtrzonowych. Odpowiednie dogięcie pętli naciskającej na tylną część języka ma powodować nawykowe jego obniżenie i wysunięcie. Łuk wargowy wykonany z drutu o średnicy 0,9 mm przylega (przeważnie biernie) do zębów przednich

Aparaty czynno-czynnościowe

górnych, w bokach tworzy pętle sięgające do pierwszych zębów trzonowych odsunięte o 4 mm od zębów bocznych. W przypadkach leczenia zwężeń pętle te pokryte są masą akrylową tworzącą przedsionkowe tarcze policzkowe. Jeśli leczy się zgryz krzyżowy, tarcze przylegają do zębów dolnych, a odsunięte są od górnych. W przypadkach znacznego nacisku warg Balters stosuje dodatkowo przedsionkową tarczę wargową. Pełną tarczę ustną, zakładaną osobno do aparatu podstawowego, Balters poleca stosować w nawykowym oddychaniu przez usta. 2. Bionator zasłonowy Wykorzystywany jest do leczenia zgryzów otwartych, różni się od bionatora podstawowego stosowaniem bocznych powierzchni nagryzowych, osłoną akrylową od strony podniebiennej zębów siecznych górnych, niższym przebiegiem łuku wargowego, który przechodzi wzdłuż szpary niedogryzowej. Często bywa uzupełniony przedsionkową tarczą wargową. 3. Bionator odwrotny Przeznaczony jest do leczenia przodozgryzów. Różni się od podstawowego innym ułożeniem łuku językowego, którego pętla otwarta jest od tyłu, a końce drutu wnikają w masę akrylową w okolicy pierwszych zębów trzonowych górnych. Pozwala to na skierowanie nacisku języka na odsłoniętą przednią część podniebienia. Łuk wargowy przebiega wzdłuż zębów przednich dolnych. Balters zaleca noszenie swych aparatów przez 24 godziny, poza posiłkami. Zaleca także możliwie częste mówienie, co przy małych rozmiarach aparatu nie sprawia pacjentom trudności. Bionatory można także wykorzystać w okresie przygotowania do leczenia przed aparatami stałymi oraz jako aparaty retencyjne. Bionator składa się z: 1) łuku wargowego z przedłużonymi pętlami policzkowymi, 2) łuku podniebiennego lub językowego, 3) stosunkowo małej - w porównaniu z aktywatorem - podstawy akrylowej. Łuk wargowy Łuk wargowy w bionatorze wykonany jest z twardego drutu o średnicy 0,9 mm, może mieć przedłużone pętle policzkowe. W aparacie podstawowym drut dotyka zębów przednich w jednej trzeciej ich wysokości od brzegów siecznych.

Aparaty czynno-czynnościowe

W połowie szerokości korony pierwszego przedtrzonowca dolnego zagięcia drutu ponownie doprowadzają drut do pozycji horyzontalnej. Przedłużenie dystalnej pętli pozostaje oddalone około 2 mm od zębów w żuchwie. Na dystalnej powierzchni trzonowca mlecznego bądź mezjalnej powierzchni pierwszego stałego trzonowca drut zagina się do góry i powraca w kierunku mezjalnym. W punkcie środkowym korony pierwszego przedtrzonowca lub trzonowca mlecznego łuk tworzy kąt w kierunku powierzchni zgryzowych zębów i przechodzi przez przestrzeń międzyzębową pomiędzy kłem i przedtrzonowcem, aby wniknąć w podniebienną część podstawy akrylowej aparatu. Ten rodzaj łuku wargowego z przedłużonymi pętlami policzkowymi pomaga utrzymywać policzki odciągnięte od zębów bocznych, zachowując jednocześnie możliwość kontaktu z siekaczami. Łuk wargowy w bionatorze z zaporą językową jest zbliżony do łuku wargowego w aparacie podstawowym. Jedynie w odcinku siekaczy istnieją różnice. Łuk wargowy biegnie przez środek szpary między siekaczami górnymi i dolnymi. Służy do wyćwiczenia warg i zapobiega wchodzeniu wargi dolnej pomiędzy łuki zębowe. W bionatorze do leczenia przodozgryzów całkowitych łuk wargowy przylega do zębów przednich w żuchwie. Wysoki łuk wargowy Wysoki łuk wargowy jest łukiem pomocniczym przylutowanym do podstawowego łuku wargowego. Jest on doczepiony do pętli policzkowych łuku wargowego. Istnieje możliwość zastosowania takiego dodatku we wszystkich aparatach dwuszczękowych. Wysoki łuk wargowy jest używany w przypadkach, gdy pacjent podczas mowy lub spoczynku przemieszcza językiem aparat ku tyłowi i podkłada łuk wargowy pod siekacze górne. Wysoki łuk wargowy zapobiega temu nawykowi. Można go z łatwością dodać do aparatu. Wykonany jest z drutu twardego o średnicy 0,8-0,9 mm. Łuk podniebienny lub językowy Łuk językowy jest modelowany z drutu twardego o średnicy 1,2 mm. Wychodzi on z akrylu na poziomie pierwszych górnych przedtrzonowców, następnie zwęża się pod kątem ku tyłowi, tworząc owalną pętlę. Ku tyłowi sięga do poziomu tylnych powierzchni pierwszych trzonowców w szczęce. Łuk powinien być dostosowany do kształtu podniebienia, ale z pozostawieniem prześwitu

Aparaty czynno-czynnościowe

na jeden milimetr. Kształt łuku w aparacie podstawowym i w aparacie z zaporą dla języka jest taki sam. W aparacie do leczenia wad doprzednich łuk językowy jest odwrócony, a otwarta część pętli zwraca się do tyłu. Podstawa akrylowa Podstawa akrylowa bionatora powinna mieć możliwie jak najmniejsze wielkości. W żuchwie zasięg aparatu obejmuje ostatnie trzonowce i przechodzi na brzegi sieczne siekaczy dolnych. Powierzchnie żujące zębów bocznych w szczęce i w żuchwie są pokryte akrylem od strony językowej aż do bruzd środkowych zębów. Z okolicy międzyszczękowej zasięg akrylu przedłuża się tworząc wypustki podniebienne, które dotykają do trzonowców, przedtrzonowców i kłów górnych. Wypustki akrylowe są wąskie i spoczywają na błonie śluzowej od strony podniebiennej i języka pokrywając podłoże na 3-5 mm. Wypustki dolne mogą sięgać dalej, jeśli potrzebne jest to w celu utrzymania elementów drucianych. Zachowując wystarczająco dużo akrylu w celach retencyjnych, należy dbać o zapewnienie możliwie jak największej przestrzeni dla języka. Wystarczająco duża „puszka dla języka" ułatwia pacjentowi przyzwyczajanie do noszenia aparatu i zezwala na swobodną wymowę. W aparacie zasłonowym elementy druciane są podobne do stosowanych w aparacie podstawowym, jednakże podstawa akrylowa jest ukształtowana inaczej. Górna część aparatu zostaje zamknięta przez zespolenie wypustek bocznych w okolicy przedniej. Zazwyczaj akryl nie dochodzi do siekaczy, ponieważ aparat ten jest używany głównie do leczenia zgryzu otwartego przedniego. Podstawa akrylowa bionatora do leczenia przodozgryzu różni się kształtem od podstawy aparatu podstawowego. W części przedniej akryl przechodzi z wypustki dolnej do góry w taki sposób, aby szczelnie podpierać przednie zęby w szczęce, podobnie jak równia pochyla wypychająca siekacze do przodu. W przygotowaniach do wykonania bionatora najpierw obrysowany jest na modelach zasięg aparatu. Następnie doginane są elementy druciane. Aby ułatwić formowanie podstawy akrylowej, doradza się utworzenie z wosku linii granicznych. Wosk służy również do przymocowania łuku językowego i łuku wargowego z przedłużonymi pętlami policzkowymi do modelu górnego. Następnie jest nakładany akryl. Po zakończeniu polimeryzacji wosk jest usuwany, a bionator zostaje poddany obróbce końcowej i polerowaniu. Można dodać również elementy pomocnicze.

Aparaty czynno-czynnościowe

Modelowanie płyty akrylowej Po uformowaniu odciążeń z wosku i zabezpieczeniu lepkim woskiem elementów drucianych nakłada się preparat izolacyjny, a następnie fiksator zostaje złożony. Odciążenia z wosku dla tarcz policzkowych, które były rozdzielone w płaszczyźnie zgryzowej przed dogięciem elementów drucianych, zostają połączone ze sobą. Następnie tarcze i peloty są formowane z ortokrylu. Tarcze policzkowe sięgają od ostatnich trzonowców do pierwszych przedtrzonowców lub pierwszych trzonowców mlecznych. Wszystkie brzegi aparatu powinny być zaokrąglone. Powierzchnie wewnętrzne łatwiej jest wykończyć, jeżeli powierzchnia odciążenia woskowego była gładka.

12.5. Aparat Frankla - regulator funkcji Regulator funkcji Frankla, podobnie jak aparaty elastyczne Bimlera, należy do grupy aparatów czynnościowych. Podstawą tej metody leczenia jest prawidłowe kształtowanie się łuków zębowych pod wpływem równowagi mięśni zewnętrznych i wewnętrznych. Celem leczenia jest doprowadzenie do prawidłowej czynności narządu żucia, po której nastąpi przebudowa morfologiczna. Stąd właśnie pochodzi nazwa „regulatory czynności". W ich konstrukcji Frankel oparł się na płytce przedsionkowej Krausa, dlatego elementy akrylowe znajdują się w obrębie przedsionka, a nie jamy ustnej właściwej. Dzięki temu aparat może być noszony przez całą dobę, gdyż nie zostaje zmniejszona przestrzeń dla języka. Do bazy akrylowej wmontowane są elementy z drutu (łuki i peloty odsuwające i napinające wargi) oraz sprężyny opierające się o zęby, aby zmienić ich położenie. Aparat dobrze działa na mięsień okrężny warg, powodując zamknięcie szpary ustnej. Obecnie stosuje się cztery podstawowe typy regulatorów funkcji Frankla: FRI - stosowany jest do leczenia tyłozgryzów, które cechują się cofnięciem dolnego lub wysunięciem górnego łuku zębowego. Do typu FR I zaliczamy trzy rodzaje aparatów: a, b, c. FR II - wykorzystywany jest w leczeniu zgryzów głębokich, które charakteryzują się głębokim zachodzeniem siekaczy górnych na dolne. FR III - stosujemy do leczenia przodozgryzów, które cechują się odwrotnym nagryzem siekaczy i kłów. Występują dwa rodzaje aparatu FR III: a, b. FR IV - służy do leczenia zgryzów otwartych, czyli braku kontaktu pionowego między górnym i dolnym łukiem zębowym.

Aparaty czynno-czynnościowe

Aparaty czynno-czynnościowe

Przystępując do laboratoryjnego wykonania aparatu zestawia się modele ze skorygowanym przedsionkiem w okolicy sklepienia, według zgryzu konstrukcyjnego i osadza w zwieraku. Na zestawionych według zgryzu konstrukcyjnego i odpowiednio opracowanych modelach wykonuje się odciążenie woskowe (w okolicy modelowania tarcz bocznych i pelot). Grubość tarczy wosku powinna mieścić się w przedziale wielkości 1,0 - 2,5 mm. Następną czynnością jest doginanie elementów drucianych z odpowiedniej grubości drutów stalowych sprężystych lub częściowo pozbawionych sprężystości - według projektu klinicznego. Dogięte elementy druciane łączą akrylowe tarcze boczne i peloty wykonane z tworzywa akrylowego. Tarcze boczne modeluje się na przedsionkowych powierzchniach modeli gipsowych. Zasięg ich wyznaczają: w odcinku przednim - odśrodkowe brzegi kłów górnych i dolnych, w odcinku tylnym - ostatnie trzonowce oraz górne i dolne sklepienie przedsionka jamy ustnej. Grubość tworzywa akrylowego powinna wynosić 2-3 mm. Budowa FR I a: Elementy druciane: łuk podniebienny, łuk wargowy górny, pętle kłowe, ramiona do pelot wargowych. Elementy akrylowe: tarcze boczne, peloty dolne. Łuk podniebienny: wykonany z drutu stalowego, o średnicy 0,9-1,1 mm, dogina się do płaszczyzny podniebiennej modelu szczęki w odległości 1 mm od błony śluzowej. Formowanie zaczyna się od doginania pętli w kształcie omegi, której środek powinien znajdować się na przecięciu linii szwu podniebiennego pośrodkowego z linią łączącą drugie przedtrzonowce górne. Podstawę pętli formuje się na linii łączącej pierwsze trzonowce górne. Końce pętli łagodnym zagięciem dogina się do przestrzeni międzyzębowych drugich przedtrzonowców i pierwszych trzonowców górnych. Przez te przestrzenie końce łuku przechodzą do przedsionka jamy ustnej, gdzie tworzą pętle retencyjne (które w dalszych etapach wykonania laboratoryjnego znajdują się w tarczach bocznych). Pętlę retencyjną formuje się tak, aby koniec drutu został dogięty w postaci krótkiego ciernia leżącego między guzkami policzkowymi pierwszego trzonowca i sięgającego do połowy powierzchni żucia w oddaleniu od niej o 1 mm. Łuk ten służy do utrzymania i odsunięcia tarczek bocznych i umożliwia rozszerzenie łuku zębowego górnego.

Ryc. 12-6. Aparat Frankla typ I - widok od strony przedsionka.

Łuk językowy: doginany jest z drutu stalowego o średnicy 0,9 mm. Dogina się go wzdłuż powierzchni językowych siekaczy i kłów dolnych w odległości 1 mm. W okolicy dalszych powierzchni kłów przegina się drut w kierunku dna jamy ustnej, tworząc pętlę, której długość nie powinna przekraczać wysokości wyrostka zębodołowego. Ramię wstępujące pętli przechodzi między kłem a pierwszym przedtrzonowcem dolnym na powierzchnię przedsionkową do zakotwienia w tarczach bocznych. Po dogięciu łuku językowego jego część poziomą pozbawia się sprężystości przez przegrzanie. Łuk ten służy do wysuwania żuchwy. Łuk wargowy górny: wykonuje się z drutu stalowego o średnicy 0,6 - 0,7 mm. Łuk dogina się do powierzchni wargowych siekaczy górnych w polowie wysokości koron. Na dalszych brzegach koron drugich siekaczy drut przegina się pionowo ku górnemu sklepieniu przedsionka i ponad kłem przegina poziomo do wejścia w tarcze boczne (prawą i lewą). W obrębie błony śluzowej drut nie przylega do podłoża. Pętle kłowe: wychodzą z tarczy bocznej i w przestrzeni międzyzębowej kła oraz pierwszego przedtrzonowca górnego przechodzą na stronę podniebienną kła, tworząc pętlę okrężną. Po okrążeniu kła drut wprowadza się do przestrzeni międzyzębowej kła i drugiego siekacza, doginając wolny koniec do powierzchni licowej kła. Pętle kłowe służą do lepszego utrzymania aparatu.

Aparaty czynno-czynnościowe

Tarcze boczne. Odległość od powierzchni policzkowych zębów i błony śluzowej określa projekt kliniczny (może ona wynosić od 0 do 2 mm, jednakowo dla szczeki i żuchwy lub różnie w części górnej i dolnej). Tarcze te sięgają wysoko na błonę śluzową ruchomą w obrębie szczęki i żuchwy. W wymiarze przednio-tylnym obejmują wyrostek zębodolowy i zęby górne od pierwszego przedtrzonowca do ostatniego trzonowca, w dole od kła do ostatniego trzonowca. Tarcze boczne umożliwiają rozbudowę szczęki i żuchwy. Peloty dolne: formuje się na ramionach z drutu stalowego o średnicy 0,9 mm, wychodzących z tworzywa tarcz bocznych około 3 mm od dolnego skraju tarcz. Peloty akrylowe nie stykają się ze sobą, w części środkowej dogina się łącznik z drutu z wygięciem omijającym wędzidełko wargi dolnej. Końce łącznika dogina się równolegle do końców ramion. Peloty modeluje się tworzywem na końcach drutów (ramienia i łącznika) na podłożu gipsowym. Dolny przebieg powinien znajdować się w sklepieniu przedsionka. Grubość tworzywa wynosi około 2 mm. Peloty odsuwają mięsień bródkowy od wyrostka i zębów przednich dolnych. Przez pociąganie wargi dolnej do przodu peloty powodują wzrost doprzedni odcinka przedniego żuchwy. Budowa FR I b Elementy druciane: luk podniebienny, łuk wargowy, pętle kłowe, ramiona do pelot, łuki protruzyjne, przęsła łączące tarczę językową z tarczami bocznymi. Elementy akrylowe: tarcze boczne, peloty dolne, tarcza językowa. W tym typie aparatu modeluje się tarczę językową, która leży na językowej powierzchni wyrostka zębodołowego żuchwy o zasięgu do pierwszych trzonowców stałych. Tarcza językowa z tarczami bocznymi jest obustronnie połączona przęsłami drucianymi o średnicy 1,0 mm, przebiegającymi w przestrzeniach międzyzębowych: pierwszego, drugiego przedtrzonowca i pierwszego trzonowca (w uzębieniu mieszanym między trzonowcami mlecznymi). Przęsło dogina się z jednego odcinka drutu, wolne końce wtopione są w tarczę boczną, część środkowa, zapętlona, wtopiona w odcinku bocznym tarczy językowej. W tarczy językowej umieszcza się dwa symetryczne łuki protruzyjne. Łuk protruzyjny wykonuje się z drutu stalowego o średnicy 0,8 mm. Wolny koniec drutu dogina się do powierzchni językowych kła i siekaczy, leży on na guzkach zębów. W pobliżu linii pośrodkowej zagina się drut w łagodną

Aparaty czynno-czynnościowe

pętlę, tworząc ramię zstępujące przebiegające odśrodkowo, poniżej szyjek zębowych do okolicy kłów, gdzie zakotwiony jest w tworzywie tarczy językowej. Tarcza językowa z łukiem protruzyjnym zastępuje łuk językowy. Pozostałe elementy konstrukcyjne aparatu wykonuje się jak w FR I a. Budowa FR I c Elementy druciane: łuk podniebienny, łuk wargowy górny, łuk językowy, pętle kłowe, ramiona do pelot, wodzidła śruby. Elementy akrylowe: tarcze boczne, peloty dolne. Śruby ortodontyczne. Ogólne założenia konstrukcyjne są takie same jak w FR I b, z tą różnicą, że w tarczach bocznych umieszcza się dwie śruby ortodontyczne w okolicy dolnych pierwszych trzonowców. W tworzywie tarcz umieszcza się poziomo samo wrzeciono śruby. Tarczę przecina się w dwóch płaszczyznach: poziomej -w połowie odległości między powierzchniami żucia zębów górnych i dolnych od środka wrzeciona do skraju tarczy oraz pionowej - prostopadle do poziomej przez środek wrzeciona śruby do dolnego brzegu tarczy. W przedniej części tarcz (przed linią przecięcia) zakotwiczone są przęsła druciane łączące tarczę językową. Elementem spełniającym funkcję wodzidła śruby jest prosty odcinek drutu, leżący poziomo w każdej tarczy bocznej; łączy on obie części tarczy. Budowa FR II - do leczenia zgryzów głębokich Elementy druciane: łuk podniebienny, łuk wargowy górny, łuk protruzyjny, łuk językowy, pętle kłowe, ramiona do pelot. Elementy akrylowe: tarcze boczne, peloty dolne. Aparat ten (ryc. 12-7) różni się od FR I obecnością łuku wewnętrznego górnego, tzw. łuku protruzyjnego, wykonanego z drutu stalowego o średnicy 0,7 mm. Łuk ten dogina się do powierzchni podniebiennych siekaczy górnych w pobliżu ich brzegów siecznych (ramię poziome). W okolicy dalszych brzegów drugich siekaczy zagina się drut pod kątem ostrym w kierunku szwu podniebiennego pośrodkowego - ramię wstępujące. Powyżej szyjki zęba zapętla się drut (szczyt pętli powinien znaleźć się 2 - 3 mm powyżej szyjki). Ramię zstępujące prowadzi do przestrzeni międzyzębowej kła i pierwszego przedtrzonowca

Aparaty czynno-czynnościowe

Aparaty czynno-czynnościowe

Budowa FR III a - do leczenia przodozgryzów Elementy druciane: łuk podniebienny, łuk wargowy dolny, łuk protruzyjny, ramiona do pelot, pętle druciane wzmacniające wałki nagryzowe. Elementy akrylowe: tarcze boczne, peloty górne, wałki nagryzowe.

Ryc.12-7. Aparat Frankla typ II do leczenia zgryzów głębokich. Ryc. 12-9. Aparat Frankla typ III do leczenia przodozgryzów.

Budowa FR III b Elementy druciane: łuk podniebienny, łuk wargowy dolny, łuk protruzyjny, ramiona do pelot, pętle nagryzowe (na ostatnich trzonowcach). Elementy akrylowe: tarcze boczne, peloty górne.

Ryc. 12-8. Aparat Frankla typ II - widok od strony przedsionka.

górnego. Przez te przestrzenie, blisko brodawki dziąslowej, drut przechodzi na stronę przedsionkową do tarcz bocznych. W związku z takim przebiegiem luku protruzyjnego pętle kłowe dogina się w ten sposób, aby przebiegały prosto z tarcz bocznych na licowe powierzchnie kłów. Wolny koniec pętli profiluje się zgodnie z krzywizną powierzchni licowej kła. Łuk ten służy do skracania siekaczy górnych.

Ryc. 12-10. Aparat Frankla typ III - widok od strony przedsionka.

137

Aparaty czynnościowe

Budowa FR IV

Wanda Konty-Gibińska, Joanna Gibińska-Styla

Elementy druciane: łuk podniebienny, ramiona do pelot górnej i dolnej, łuk protruzyjny górny i dolny. Elementy akrylowe: tarcze boczne, peloty górne i dolne.

13. Aparaty czynno-czynnościowe 13.1. Aparat blokowy ze śrubą Aparat ten wykonuje się zgodnie z zasadami podanymi w podrozdziale 12.1. Różnica polega na tym, że zamiast sprężyny Coffina umieszcza się śrubę ortodontyczną. Śruba jest umiejscowiona w linii pośrodkowej aparatu na wysokości przestrzeni międzyzębowej między kłem i pierwszym zębem przedtrzonowym.

Ryc. 12-11. Aparat Frankla typ IV.

Ryc. 13-1. Aparat blokowy - widok od powierzchni podniebiennej.

Ryc. 12-12. Aparat Frankla typ IV do leczenia zgryzów otwartych - widok od strony przedsionka.

Ryc. 13-2. Aparat blokowy na modelu.

139

Aparaty czynno-czynnościowe

Aparaty czynno-czynnościowe

13.2. Otwarty aktywator Klammta Opis i konstrukcja aparatu zostały przedstawione w podrozdziale 12.2. Opracowując dalsze modyfikacje aparatu Klammt ograniczył części akrylowe (ryc. 13-3). W obrębie górnych siekaczy oraz wyrostka zębodołowego nastąpiła redukcja płyty górnej aparatu. Dzięki temu powstał otwarty aktywator. Przy dalszej redukcji masy akrylowej i zastąpieniu jej elementami sprężystymi Klammt skonstruował elastyczny otwarty aktywator - EOA. Ryc. 13-5. Doppelplatte model tuku górnego z wodzidtem akrylowym - widok od strony przedsionka.

Ryc. 13-3. Aparat Klammta.

13.3. Doppelplatte Modyfikacją aparatu Schwarza jest podwójna płytka Schwarza. Zasada konstrukcji tego aparatu polega na tym, że dwie płytki, górną i dolną, zestawia się zgodnie z ogólnymi zasadami ustalania zgryzu konstrukcyjnego. Płyty aparatu połączone są ze sobą za pomocą wędzideł akrylowych. Płyta akrylowa dochodzi do połowy powierzchni żujących wszystkich zębów oprócz siekaczy, na których akryl obejmuje brzegi sieczne.

Ryc. 13-4. Doppelplatte na modelu.

Ryc. 13-6. Doppelplatte - płyta górna, widok od strony podniebiennej.

13.4. Aparat Wunderera Aparat Wunderera, który stosuje się cło leczenia tylko jednej wady zgryzu - wady doprzedniej, składa się z dwóch płyt (górnej i dolnej) połączonych w zgryzie konstrukcyjnym śrubą Weisego w jedną całość. Usytuowanie śruby jednym skrzydełkiem w płycie górnej, a drugim w dolnej pozwala na uzyskanie ruchu obu płyt przeciwnego względem siebie, a więc wysuwanie łuku zębowego górnego i jednocześnie cofanie łuku dolnego. Aparat zaopatrzony jest w łuk wargowy górny (bierny) odstający od zębów przednich, co pozwala na ich ruch ku przodowi, i łuk wargowy dolny (czynny), który wzmaga cofanie zębów dolnych. Obie płyty w odcinkach przednich zachodzą na brzegi sieczne siekaczy, co również wywiera działanie w pożądanym kierunku.

Aparaty czynno-czynnościowe

Laboratoryjne wykonanie aparatu Wunderera: 1. Modele ze zgryzem konstrukcyjnym osadza się na zgryzadle. 2. Jeżeli istnieje taka potrzeba, dogina się łuki wargowe, ewentualnie inne sprężyny, 3. Modeluje się z wosku obie płyty aparatu, pokrywając brzegi sieczne i powierzchnie żujące wszystkich zębów oraz modeluje płaszczyzny ślizgowe. Wykonuje się je w następujący sposób: rozmiękczony wałeczek wosku nakłada się na powierzchnie żujące i brzegi sieczne górnych zębów, dociska model z wałeczkiem do gładkiej powierzchni, np. płytki szklanej lub metalowej posypanej talkiem w celu izolacji. W ten sposób powstaje równa powierzchnia. Po połączeniu z woskiem wałeczka z górną płytą na całym jej przebiegu należy podobny wałeczek ułożyć na zębach łuku dolnego i docisnąć je do siebie w zgryzadle, aby uzyskać wzajemne przyleganie płaszczyzn ślizgowych i odpowiednią wysokość wału dolnego. Styk wałów ślizgowych powinien przebiegać dokładnie w połowie wysokości zgryzu konstrukcyjnego. 4. Śrubę Weisego montuje się wprowadzając do górnej płytki jedno jej skrzydło prostopadle do osi długiej siekaczy przyśrodkowych w połowie wysokości ich koron. 5. Poddaje się polimeryzacji obie płyty aparatu ze śrubą tkwiącą w górnej płycie w wyżej opisanym położeniu. 6. Spolimeryzowane obie płyty nakłada się na modele w artykulatorze i masą szybko polimeryzującą łączy drugie skrzydełko śruby z płytką wolną za pomocą przęsła o szerokości skrzydła śruby. 7. W płycie górnej, na jej powierzchni przylegającej do podniebienia, wiertłem szczelinowym wycina się mały otwór w okolicy siekaczy przyśrodkowych górnych, przez który wprowadza się kluczyk do rozkręcania śruby. Obie powierzchnie ślizgowe płytek muszą być równolegle do siebie, aby ruch ślizgowy, przeciwny względem siebie, mógł odbywać się bez przeszkód. Można go wykonywać jako jedną całość ze śrubą umieszczoną w górnej płytce. Następnie połączyć samopolimerem drugie skrzydło z płytką dolną, a potem przeciąć je poziomo wiertłem szczelinowym lub separatorem, oddzielając obie płyty od siebie i umożliwiając im wzajemny ruch względem siebie. Wymaga to wielkiej precyzji i dokładności, aby przecięcie wypadło w połowie wysokości zgryzu konstrukcyjnego i płyty były do siebie równoległe. Przy zastosowaniu śruby Weisego nie trzeba modelować przęsła płytką dolną z wolnym końcem śruby, ponieważ jej konstrukcja uwzględnia to przęsło

Aparaty czynno-czynnościowe

(jako część składową śruby), które należy tylko połączyć samopolimerem z płytką dolną. Można wykonać również inną modyfikację aparatu Wunderera polegającą na przecięciu go tylko w przedniej części płyty, poziomo i pionowo (w okolicy kłów), co pozwoli na przesuwanie ku przodowi tylko małego odcinka płyty górnej, obejmującego okolice zębów przednich, podczas gdy reszta aparatu stanowi mocne oparcie dla tego ruchu. W tych modyfikacjach dużą wagę przywiązuje się do sił mechanicznych włączonych do biernego aparatu blokowego.

Ryc. 13-7. Aparat Wunderera.

Ryc. 13-8. Aparat Wunderera.

143

Aparaty czynno-czynnościowe

Aparaty czynno-czynnościowe

13.5. Kinetor Stockfisha W jego budowie wykorzystano siły kinetyczne żuchwy. Obie płytki są połączone za pomocą drucianych pętli leżących w bocznych odcinkach przedsionka jamy ustnej, co ustala położenie płytek w zgryzie konstrukcyjnym. Takie połączenie obu płytek zapewnia aparatowi swobodę ruchu we wszystkich kierunkach, a jednocześnie przeciwdziała uciskowi policzków na łuki zębowe. Działanie aparatu polega na wykorzystaniu impulsów ruchowych żuchwy oraz języka i przekazaniu ich narządowi żucia. Kinetor Stockfisha, w porównaniu ze sztywnym aparatem blokowym, uaktywnia większą liczbę mięśni, dając szerszy zakres bodźców czynnościowych. Elementem wzmacniającym bodźce ruchowe jest wprowadzenie między łuki zębowe (w bocznych odcinkach aparatu) gumowych rurek nałożonych na druciane pętle, przebiegające nad powierzchniami żującymi dolnych zębów. Tak zbudowany kinetor po włożeniu do ust pobudza natychmiast do wykonywania ruchów żujących. W aparacie mogą być użyte śruby ortodontyczne lub sprężyny Coffina, klamry utrzymujące, sprężyny do wysuwania pojedynczych zębów lub peloty wargowe górne i dolne w celu wysunięcia grup zębów. Ważnym elementem w konstrukcji aparatu Stockfisha są pętle (przęsła) przedsionkowe, ustalające łuki zębowe we wzajemnym położeniu, w zależności od wady zgryzu. W leczeniu wad zgryzu z grupy tyłozgryzów należy dolną część przęsła przedsionkowego wydłużyć (zakończenie drutu poprowadzić między kłem a pierwszym zębem przedtrzonowym dolnym), a górną część wtopić między pierwszy i drugi ząb przedtrzonowy górny (wtedy to przęsło jest krótsze od dolnego). Odwrotnie postępuje się przy leczeniu przodozgryzów: tam górna część przęsła jest dłuższa (wtopiona między kieł a pierwszy ząb przedtrzonowy górny), podczas gdy dolna część przęsła leży między pierwszym i drugim zębem przedtrzonowym dolnym. Takie usytuowanie przęseł przedsionkowych spowoduje ruch łuków zębowych w odpowiednich kierunkach: przy tylozgryzie górny łuk zębowy będzie prowadzony ku tyłowi, a dolny ku przodowi. Przy przodozgryzie łuk górny otrzymuje impuls do ruchu poprzedniego, a dolny do tylnego. Części metalowe aparatu Stockfisha: 1. Łuk wargowy górny - przy tyłozgryzie. 2. Łuk wargowy dolny - przy przodozgryzie. 3. Sprężyny do wysuwania siekaczy (górnych lub dolnych). 4. Pętle poziome pojedyncze lub podwójne, leżące ponad powierzchnią

5. 6. 7. 8. 9.

żującą zębów bocznych. Jeżeli dogina się pętlę pojedynczą, to wychodzi ona z akrylu po stronie językowej dolnej płyty, w okolicy ostatniego zęba, zagina się pod kątem prostym ponad powierzchnią żującą zębów bocznych, tworzy ostrą pętlę i powraca ku tyłowi. Jeżeli pętle mają być dwie, to pierwszą wprowadza się tak samo jak pojedynczą, ale jej przebieg jest o połowę krótszy (drugie ramię zostaje wtopione w akryl obok pierwszego). Drugą pętlę wprowadza się z płyty dolnej w okolicy kła ku tyłowi pod kątem prostym ponad powierzchnie żujące zębów bocznych, aby nie stykała się z przednią, zagina i wtapia podobnie. Sprężyna Coffina. Śruba ortodontyczna. Pętle boczne (przęsła) łączące obie płyty aparatu. Ewentualnie peloty wargowe górne lub dolne. Inne sprężyny zgodnie z planem leczenia.

Pętle (przęsła) boczne powinny być dogięte w taki sposób, aby leżały w jednej płaszczyźnie, oddalone o około 2 mm od wyrostków zębodołowych, a nie wklinowywały się we wgłębienie między wyrostkami zębodołowymi i łukami zębowymi. Mają one bowiem odsuwać mięśnie policzkowe i ułatwić zrost łuków zębowych na szerokość. Krzywizny pętli policzkowych powinny być dogięte pod kątem prostym, ale zaokrąglonym (zwłaszcza tylne), ponieważ często są aktywowane (przeginane) w ciągu leczenia, a rozginanie i powtórne zginanie drutu powoduje jego pęknięcie. Laboratoryjne wykonanie aparatu Stockfisha: 1. Modele ze zgryzem konstrukcyjnym należy osadzać w artykulatorze. 2. Dogiąć elementy druciane. 3. Wymodelować obie płyty z wosku i włączyć w elementy druciane, ewentualnie w śrubę lub śruby ortodontyczne. 4. Dogiąć pętle policzkowe i umieścić je w odpowiednich miejscach. 5. Zatopić aparat w kuwecie wypełnionej gipsem i przeprowadzić polimeryzację. Metoda ta jest rzadko stosowana, ponieważ wyjęcie aparatu z puszki po polimeryzacji jest prawie niemożliwe bez jego odkształcenia. Wobec tego zatapia się w kuwecie osobno obie płytki, przeprowadza polimeryzację, wyjmuje, poddaje obróbce i dopiero potem nakłada na modele w okludatorze i umocowuje masą szybko polimeryzującą uprzednio dogięte przęsła policzkowe.

Aparaty czynno-czynnościowe

Aparaty czynno-czynnościowe

Wadą aparatów Stockfisha jest pękanie przęseł policzkowych w czasie użytkowania aparatu, szczególnie częste przy leczeniu tyłozgryzów. Reperacja ich jest skomplikowana pod względem technicznym, co często uniemożliwia dalsze korzystanie z aparatu i zmusza do wykonania nowego.

Ryc. 13-10. Aparat Twin Błock.

Ryc. 13-9. Aparat Stockfisha.

13.6. Aparat Twin Błock Aparat Twin Błock należy do grupy apartów czynnościowych. Zaprojektował go dr William Clark w 1977 roku, ale dopiero w 1982 roku jego opis został zamieszczony w czasopiśmie „British Journal of Orthodontic". Aparat stosuje się w leczeniu wad z grupy tyłozgryzów oraz zgryzu głębokiego i zwężenia szczęki. Twin Błock zbudowany jest podobnie jak Doppelplatte. Składa się z płytki górnej i dolnej, które są zestawione według ogólnych zasad ustalania zgryzu konstrukcyjnego. W płycie górnej aparatu mogą znajdować się jedna lub dwie śruby ułożone w linii pośrodkowej. Zastosowanie dwóch śrub powoduje nieco mniejszą elastyczność, a co za tym idzie mniejszą łamliwość. Każdą ze śrub należy rozkręcać aż do oczekiwanego poszerzenia. W żuchwie akryl sięga jedynie do dystalnej powierzchni drugiego przedtrzonowca po obu stronach. W strefach bocznych aparatu znajdują się dwa akrylowe bloki sięgające w górnej części od dystalnej powierzchni ostatniego zęba w łuku górnym do dystalnej powierzchni pierwszego zęba przedtrzonowego, a w łuku dolnym od dystalnej powierzchni kła do mezjalnej powierzchni drugiego przedtrzonowca. Te dwa bloki są tak zestawione ze sobą, że tworzą kąt 70 stopni. Standardowo nie

Ryc. 13-11. Aparat Twin Błock.

Ryc. 13-12. Aparat Twin Błock.

stosuje się łuku wargowego, gdyż może to spowodować zbytnią retruzję siekaczy. Należy pamiętać, aby akryl w strefie bocznej nie utrudniał i nie zaburzał pionowych ruchów zębów. Utrzymanie aparatu mogą stanowić klamry Adamsa lub klamry kulkowe, a ich rozmieszczenie zależy od liczby i rozmieszczenia zębów mlecznych i stałych.

Termoformowanie

Paweł Matusiak

14. Termoformowanie Istnieje wiele technik wykonywania prac protetycznych i ortodontycznych. Ciągle powstają nowe urządzenia je wytwarzające, a wraz z nimi nowe technologie. Jedną z innowacyjnych technik jest technika termoformowania, w stomatologii uznawana za technologię estetyczną. Jest to proces wykonywania prac ortodontycznych polegający na podgrzaniu folii do stanu optymalnej plastyczności i nadaniu jej kształtu modelu roboczego. Jakość odwzorowania powierzchni klinicznej zależy od wielkości ciśnienia działającego na podgrzaną folię, równomierności jej podgrzania oraz rodzaju folii i jej grubości. Wyróżnia się trzy typy urządzeń do termoformowania (ryc. 14-1): • próżniowe - siłą powodującą dociskanie folii do modelu jest pompa próżniowa (wartość podciśnienia 0,7 bara),

•

próżniowe - podciśnienie wytworzone przez przepływ sprężonego powietrza (wartość podciśnienia 0,7 bara), • ciśnieniowe - nadciśnienie tworzy kompresor (wartość ciśnienia 3 - 6 barów). W zależności od typu termoformowania uzyskuje się różny stopień przylegania folii do modelu gipsowego, a tym samym różny sposób przylegania pracy protetycznej i ortodontycznej do zębów pacjenta. Ze względu na to, że niektóre typy prac wymagają ciśnienia roboczego wyższego niż 1 bar, urządzenia do termoformowania próżniowego znajdują ograniczone zastosowanie. Urządzenia do termoformowania różnią się też sposobem nagrzewania folii. Elementem grzejnym może być spirala w osłonie kwarcowej, grzałka ceramiczna, promiennik podczerwieni. Typ tego elementu ma wpływ na równomierność nagrzewania folii oraz na gwarancję uzyskania temperatury, w której folia jest najbardziej plastyczna. Efektem złego nagrzania folii może być nierówna grubość ścianek przyszłej pracy, rozerwanie folii lub jej nadmierna grubość. Najlepsze efekty uzyskuje się przy zastosowaniu grzałki z promieniami podczerwonymi. Przykład urządzenia przedstawia rycina 14-2.

Ryc. 14-1. Techniki termoformowania.

Ryc. 14-2. Urządzenie do termoformowania Biostar.

148

149

Termoformowanie

Istotne jest również, z której strony urządzenie podgrzewa folię; czy z tej, która będzie przylegać do modelu roboczego, czy z odwrotnej. Uplastycznianie folii od strony przylegającej do modelu powoduje jej lepsze przyleganie, a tym samym lepsze przyleganie gotowej pracy. Problem ten jest szczególnie istotny w przypadku wykonywania prac z grubych folii, np. ochraniaczy sportowych. Najbardziej znanym, a przez to powszechnie używanym w Polsce materiałem do wykonywania aparatów ortodontycznych był i jest polimetakrylan metylu (PMMA). Sposób przetworzenia tego materiału jest dobrze znany każdemu technikowi dentystycznemu. Wśród wielu zalet tego materiału (łatwość nakładania i formowania, łatwość barwienia, szeroka gama barwników) istnieje jednak jedna ujemna cecha materiału. Jest nią monomer resztkowy, który w niektórych przypadkach może okazać się szkodliwy dla pacjentów oraz powodować uczulenie u techników wykonujących prace ortodontyczne. Rozwój technologii spowodował wprowadzenie do pracowni ortodontycznych innych materiałów, różniących się pod względem składu chemicznego. Dzięki temu różnią się one twardością, elastycznością, odpornością na ścieranie i kolorystyką. Dostępne są również folie o dwóch różnych właściwościach, np. z jednej strony twarde, z drugiej miękkie. Jeszcze jedną zaletą folii jest to, że cło dalszego przetwarzania otrzymuje się je w formie spolimeryzowanej. Dalsze przetwarzanie nie jest więc związane ze szkodliwym, nieprzyjemnym zapachem, jaki wydziela lotny monomer oraz eliminuje ryzyko uczuleń u techników i pacjentów. Folie stosowane cło wykonywania prac protetycznych (ryc. 14-3) możemy podzielić na trzy grupy: 1) elestyczne twarde, 2) elastyczne miękkie, 3) twardo-miękkie. Folie elestyczne twarde charakteryzują się względną elastycznością, ale też dużą stabilnością i odpornością na ścieranie. Do tej grupy zaliczają się: polimetakrylan metylu (PMMA), polichlorek winylu (PVC), polietylenotereftalan glikolu (PET-G), poliwęglany (PC), polistyren (PS). Folie te stosuje się przede wszystkim do wykonywania aparatów ortodontycznych, szyn relaksacyjnych, płytki Schwarza, aparatów rozporowych, aparatów do rozszerzania szwu podniebiennego, retainerów, Folie elastyczne miękkie należą do grupy materiałów najbardziej elastycznych i zarazem najbardziej miękkich. Takie właściwości wykazują następujące związki chemiczne: kopolimer etylenu z octanem winylu (EVA), polietylen

Termoformowanie

Ryc. 14-3. Folie do termoformowania.

(PE), polietylen połączony z innym kopolimerem (PE-Blend) i polipropylen (PP). Z folii tych wykonuje się pozycjonery, ochraniacze na zęby, estetyczne szyny ortodontyczne i retencyjne oraz szyny wybielające. Folie twardo-miękkie są fabrycznym, trwałym połączeniem dwóch folii: twardej i miękkiej, elastycznej. Strona miękka w gotowej pracy ortodontycznej powinna przylegać do zębów. Z tego typu folii wykonuje się szyny nagryzowe i aparaty protruzyjne. Wykaz folii oferowanych przez niemiecką firmę Scheu-Dental, stosowanych w technice termoformowania oraz modułów ich twardości i wytrzymałości przedstawia rycina 14-4.

materiał porównawczy z zakresu protetyki

Ryc. 14-4. Zestawienie twardości folii stosowanych w technice termoformowania.

151

Termoformowanie

Termoformowanie

Prace wykonane techniką termoformowania w porównaniu z pracami wykonywanymi metodami tradycyjnymi mają kilka zalet. Posiadają równomierną grubość, co bezpośrednio wpływa na lepszą wytrzymałość prac. Są bardziej estetyczne i szybko mogą być dostosowane do zmieniających się trendów w tej dziedzinie. Dzięki temu, że nie wymagają polerowania i są łatwe w obróbce, czas ich wykonania jest krótszy. W przypadku uszkodzenia łatwo można je również naprawiać. Techniką termoformowania ciśnieniowego najczęściej wykonuje się następujące prace ortodontyczne: • płytki Schwarza (ryc. 14-5), • retainery, • szyny terapeutyczne (ryc. 14-6), • pozycjonery (ryc. 14-7), • płytki rozporowe, • aparaty Hyrax (ryc. 14-8), • maski transferowe do zamków aparatów stałych (ryc. 14-9).

Ryc. 14-5. Biocryl C, Biocryl M - płytka Schwarza.

Ryc. 14-6. Duran, Durasplint akryl - szyna terapeutyczna.

Ryc. 14-7. Bioplast - pozycjoner.

Ryc. 14-8. Duran, śruba Vector 600 i 620 - Hyrax.

Ryc. 14-9. Copyplast - maska transferowa do zamków aparatu stałego.

Tą techniką mogą być również wykonane: • aparaty protruzyjne (przeciw chrapaniu i bezdechowi) (ryc. 14-10), • szablony implantologiczne (ryc. 14-11), • szyny wybielające (ryc. 14-12), • czapeczki pod korony, • ochraniacze sportowe (ryc. 14-13), • łyżki indywidualne (ryc. 14-14), • protezy tymczasowe (ryc. 14-15). Zastosowanie technologii nadciśnieniowej oraz automatycznej kontroli temperatury pozwala nakładać i trwale łączyć ze sobą bezwarstwowo (za pomocą

Ryc. 14-10. Durasoft-aparaty przeciw chrapaniu TAP-T.

Ryc. 14-11. Imprelon S - s z a b l o n implantologiczny.

Termoformowanie

Ryc. 14-12. Bioplast Bleach - szyna do wybielania zębów.

Ryc. 14-14. Imprelon - łyżka indywidualna.

Termoformowanie

Ryc. 14-13. Bioplast-ochraniacz dla sportowców,

Ryc. 14-15. Biocryl C-proteza tymczasowa.

odpowiedniego preparatu) materiały o różnej elastyczności i grubości. Przykładem takiego rozwiązania jest Osamu Retainer proponowany przez firmę Scheu Dental. Konstrukcja składa się z dwóch zespolonych elementów. • Pierwszy - elastyczny fragment szyny (np. 1,5 mm grubości) - obejmuje obszar retencyjny zębów oraz kontaktuje się z tkankami miękkimi przyzębia i wyrostka zębodołowego. • Drugi - sztywny, odporny na ścieranie (0,75 mm grubości) - obejmuje cały łuk zębowy na powierzchni okluzyjnej oraz stabilizuje element elastyczny na całej powierzchni zaplanowanej pracy. Tego typu rozwiązanie stabilizuje łuk zębowy, zapewnia minimalną ingerencję w wysokość zwarcia (0,3 mm - po uformowaniu), a jednocześnie stwarza komfort przy zakładaniu i zdejmowaniu aparatu dzięki odpowiedniej - w stosunku do głębokości podcieni - zaplanowanej grubości części elastycznej (ryc. 14-16).

Podobnie można zaplanować aparaty ochronne dla uprawiających sport. W zależności od przeznaczenia aparat może być wykonany np. z trzech elementów. 1. Elastyczna część w kontakcie z lukiem zębowym i tkankami miękkimi wyrostka zębodołowego - funkcja retencji i amortyzacji. 2. Sztywna, wewnętrzna, odporna na odkształcenia konstrukcja wzmacniająca - funkcja ochronna. 3. Elastyczne pokrycie dla uzyskania komfortowego kontaktu z tkankami jamy ustnej. Poszczególne elementy tego typu konstrukcji mogą mieć indywidualnie zaplanowane grubości. Bardzo ważnym elementem kompletnego systemu techniki termoformowania są materiały uzupełniające, które znajdują zastosowanie nie tylko w pracowni techniki dentystycznej, ale także w gabinecie lekarza dentysty: • płyn do izolowania modelu roboczego - zapewnia gładkie (chemicznie czyste) powierzchnie od strony modelu roboczego, które gwarantują utrzymanie odpowiedniej higieny wykonanych prac, • materiał do blokowania podcieni, • materiał fotopolimeryzujący dla uzyskania przestrzeni w szynach do wybielania zębów, • płyn do aktywacji chemicznej przy łączeniu szyn lub nakładaniu akrylu, • akryl do łączenia elementów metalowych z materiałem termoformowalnym i budowania relacji w zgryzach konstrukcyjnych, • zestaw do rejestracji zgryzu konstrukcyjnego, • zestawy narzędzi do obróbki i polerowania (ryc. 14-17),

Termoformowanie

• •

kleszcze do formowania elementów dodatkowych lub retencyjnych, preparaty do czyszczenia wyrobów medycznych podczas ich użytkowania (ryc. 14-18). Obecnie technika dentystyczna dysponuje nowoczesnymi urządzeniami o najwyższych parametrach technicznych, w których zastosowano technologię

Piśmiennictwo

Ryc. 14-17. Narzędzia do obróbki i polerowania.

Ryc. 14-18. Środki do czyszczenia,

nadciśnieniową, termostatycznie regulowane komory grzewcze z promiennikami podczerwieni i nagrzewaniem płyt do profilowania od strony modelu roboczego. Ergonomiczny sprzęt, kodowane materiały podstawowe, szeroki wybór ich twardości i grubości oraz dodatki pomocnicze przyczyniły się do stworzenia nieograniczonych możliwości systemów do termoformowania.

Defińska-Kaniorska A.: Częstość występowania wad zgryzu u dzieci w wieku 9 i 12 lat - badania porównawcze. Rozprawa doktorska. Akademia Medyczna w Łodzi, Łódź 2004. Ducka-Karska K: Ortodoncja. Skrypt dla techników dentystycznych. Państwowe Medyczne Studium Zawodowe, Warszawa 1996. Graber T.M., Rakosi T., Petrovic A.G.: Aparaty czynnościowe w ortodoncji szczękowotwarzowej. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2001. Grosfeldowa O. (red.): Fizjologia narządu żucia. PZWL, Warszawa 1981. Hohmann A., Hielscher W.: Kompendium techniki dentystycznej. Wydawnictwo Kwintesencja, Warszawa 1999. Jańczuk Z. : Profilaktyka profesjonalna w stomatologii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001. Jorde L.B., Carey J. C., Bamshad M.J., White R.L.: Genetyka medyczna. Wydanie polskie pod red. Jacka Wojcierowskiego. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2000. Karlotuska I.: Zarys powstania i historia Sekcji Ortodontycznej Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego, przemianowanej w 1984 roku na Sekcję Ortopedii Szczękowej PTS. Ortopedia Szczękowa i Ortodoncja 2000,1,5-8. Kańowska I. (red.): Zarys współczesnej ortodoncji. Wydanie III. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008. Komorowska A. (red.): Materiały i techniki ortodontyczne. PTO, Lublin 2009. Kotwa A.: Historia ortodoncji - jej rozwój na świecie. Ortopedia Szczękowa i Ortodoncja 2005, 2, 23-27. Łabiszeivska-Jaruzelska F:. Ortodoncja - zasady i praktyka. PZWL, Warszawa 1977. Łabiszewska-Jaruzelska F. (red.): Ortopedia szczękowa. Zasady i praktyka. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995. Łopatyńska-Kawko./.: Zarys ortopedii szczękowej. Tom II. Collegium Medicum UJ, Kraków 1996. Masztalerz A.: Diagnostyka i leczenie wad rozwojowych twarzy. Magazyn Stomatologiczny 1995, 7(49), 17-25.

Piśmiennictwo

Masztalerz A.: Ortodoncja czy ortopedia szczękowa? Ortopedia Szczękowa i Ortodoncja 2000,1, 9-13. Orlik-Grzybowska A.: Podstawy ortodoncji. Wydanie III. PZWL, Warszawa 1976. Ortodoncja Tom I.: Rozwój struktur ustno-twarzowych i diagnostyka. Wydanie I polskie pod red. Adama Masztalerza. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2004, s. 28. Proffit W.R.: Ortodoncja współczesna, Tom II. Elsevier Urban&Partner, Wrocław 2010. Rathel Z.: Ortodoncja w zarysie. PZWL, Warszawa 1968. Siemińska-Piekarczyk B., Zadurska M. (red.): Wybrane choroby dziedziczne i wady rozwojowe w praktyce stomatologicznej. Med Tour Press International, Otwock 2008. Skrzypkowski A.: Ortodoncja laboratoryjna. PZWL, Warszawa 1980. Szpringer-Nodzak M. (red.): Stomatologia wieku rozwojowego. Wydanie II. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999. Smiech-Słomkowka G.: Nowe techniki w ortodoncji. Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Warszawa 1998. Smiech-Słomkowka G., Rytlowa W.: Profilaktyka i wczesne leczenie ortodontyczne. Wybrane zagadnienia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999. Smiech-Słomkowska G., Rytlowa W.: Wybrane zagadnienia z profilaktyki i wczesnego leczenia ortodontycznego. Med Tour Press International, Sanmedia, Warszawa 1993. Śmiech-Słomkowska G., Machorowska-Pieniążek A., Galwas-Zurek A., Nowak B.\ The Frequency of Malocclusion in Selected Regions of Poland. Polish Journal of Environmental Studies 2008,17,6A, II, 142-147. Smiech-Słomkowska G, Nawrocka A., Bartczak M.: Przyczynek do diagnostyki zaburzeń morfologicznej budowy zębów. Ortopedia Szczękowa i Ortodoncja 2000,3,23-26. Smiech-Słomkowska G., Starzyńska-Furmaniak E.: Częstość występowania wad zgryzu u dzieci szkolnych na podstawie badań przeprowadzonych w Łodzi w latach 1967-1972. Czasopismo Stomatologiczne 1974, XXVII, 9, 995-1001. Witt E., Gehrke M.: Wykonywanie aparatów zdejmowanych. Wydawnictwo Kwintesencja, Warszawa 1994. Zespól ds. Polskiego Rejestru Wrodzonych Wad Rozwojowych. Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań 2002.

Skorowidz rzeczowy Aktywator otwarty Klammta 121,140 — elastyczny (EOA) 122 Aparat Andresena i Haupla 118,120, 121

— Baltersa 127 — Bimlera 123 modyfikacje 126 typy 124,125 — blokowy 118,120,121 ze śrubą 139 — Frankla 131 budowa 132 - 138 typy 131-138 wykonanie 132 — Klammta ze sprężyną Coffina 121 — Quad Helix 116 — Schwarza patrz Płytka Schwarza — Stockfisha patrz Kinetor Stockfisha — Twin Błock 146,147 — Wunderera 141 modyfikacje 143 wykonanie laboratoryjne 142 Aparaty czynne stałe 115 zdejmowane 108 — czynno-czynnościowe 139 — czynnościowe 118 — ortodontyczne 69 elementy druciane 85 — — podział 69 — profilaktyczne 70

Aparaty profilaktyczne standardowe — wykonywane przez technika 73 Aparaty stałe grubołukowe 115 Articulatio 17 Bionator Baltersa 126 — budowa 128 — odwrotny 128 — podstawa akrylowa 130 — typ podstawowy 127 — zasłonowy 128 Brodawka zębow7a 17 Dentes paramolares 53 — retromolares 53 — supernumerales 52 Diagnostyka ortodontyczna Angle'a 36 — Orlik-Grzybowskiej 40 Distocclusio 44 Doppelplatte 110,140,141 Dysfunkcje 31, 32 — mowy 34 — oddychania 33 — połykania 33 — postawy ciała 32 — żucia 33 Dysostosis cleidocranialis 52 Dyzostoza uszno-żuchwowa 58 — żuchwowo-tw7arzowa 57

Skorowidz rzeczowy

Skorowidz rzeczowy

Elementy druciane w aparatach ortodontycznych 85, 99 — podział 86 Elementy utrzymujące 93 Facies adenoidea 33 Gnatologia 12 Grupy wad narządu żucia patrz Systematyka wad Hipodoncja 54 Hyperdontia 52 Hypodontia 52 Karta techniczna odlewania modeli 65 Kinetor Stockfisha 144,146 — wykonanie laboratoryjne 145 Klamra(y) 93 Adamsa 93— 95 modyfikacje 94, 95 C 93, 97, 98 — dwuramienne 94 podział 93 — grotowa 97 pojedyncza 96 — grotowe 93 ciągłe 93, 95 przewinięte 93 — jednoramienne 96 podział 93 — kulkowe 93 — łezkowe 93, 97 — łopatowe 93 — trójkątne 93, 98 — węgierskie 93, 96, 97 Klasy Angle'a 37 — I 24, 37

Klasy Angle'a II 37, 38 — III 37 Klasyfikacja Angle'a 36 — zaburzeń narządu żucia 36 Kleszcze do cięcia drutów 86, 89 — do doginania drutów 88 — do doginania grotów 86, 87 — do przeginania grotów 87, 88 — do wyginania sprężyn Coffina i łuków wargowych 89 — do wykonania klamer Adamsa 86 — kramponowe 86, 87 — półokrągłe 86,88 — trójpalczaste Aderera 86, 88 — wklęsło-wypukłe 86, 89 Kły dodatkowe 52 Krążek ćwiczebny 73,82 Krążek stawowy 25 Leczenie ortodontyczne, wskazania 14 Listewka zębowa 16 Łuk Goshgariana 116 — językowy 93,129,133 dolny 93 górny 93 — podniebienny 115,129,133 — wargowo—policzkowy 89 — wargowy 89,128 dolny 89 górny 89, 90,133 schodzący 89, 91 — Tigersteda 90, 91, 92 — wysoki 129 — z pętlą na kły 91 — zstępujący 93 Łyżki wyciskowe 60

Makrogenia 51 Makrognacja 51 Małozębie 55 Małożuchwie 51 Masy wyciskowe 59 — alginatowe 59 skład 60 właściwości 61 — podział 61 — rodzaje 62 Mesiocclusio 46 Mesiodens 53 Metafilaktyka 14 Mikrogenia 51 Mikrognacja 51 Modele diagnostyczne 62 — karta techniczna 65 — odlewanie 63 — wytyczne PTO 64 Modele robocze 62 Modelowanie płyty akrylowej 131 Nadliczbowość zębów 52, 53 Nadzgryz 51 — fizjologiczny 19 Narząd szkliwotwórczy 17 Narząd żucia, dysfunkcje 31 - 33 — klasyfikacja zaburzeń 36 — parafunkcje 31, 34 — przyczyny zaburzeń 31 — rozwój po urodzeniu 17 — systematyka wad 40 — urazy 35 Następstwa próchnicy 31, 34 Niedoliczbowość zębów 54 Nieprawidłowości liczby zębów 52 — pionowe 49

Nieprawidłowości poprzeczne 41 — procesu ząbkowania 54 — przednio-tylne 44 Oblicze 27 Occlusio 17 — aperta 49 — lingualis 41 — profunda 50 — vestibularis 41 Odlewanie modelu gipsowego 63 Okluzja 17 — dystalna 37 — idealna 36 — mezjalna 37 — normalna 37 Okresy rozwoju narządu żucia 17 — niemowlęcy 18 — noworodkowy 18 — poniemowlęcy 20 — przedszkolny 22 — szkolny 23 — żłobkowy 20 Oligodoncja 54 Ortodoncja, fazy profilaktyki 14 — rozwój nauki 11 — profilaktyka 13,14 — zadania 11 — znaczenie nazwy 11 Ortopedia szczękowa 11 — twarzowo-szczękowa 11 — zębowa 11 — zębowo-szczękowa 11 Ośrodek chrzęstny wzrostu żuchwy 26 Parafunkcje 31, 34 Pączki zębowe 16 Peloty 102

Skorowidz rzeczowy

Peloty dolne 134 Pęcherzyk zębowy 17 Pętla druciana w płytce przedsionkowej 102 Pętle kłowe 134 Płaszczyzny przestrzenne twarzy 29,30 — czołowa (Kantorowdcza) 30 — frankfurcka (horyzontalna) 29 — oczodołowa (Simona) 30 — pośrodkowa (strzałkowa) 29 Płyta akrylowa, modelowanie 131 Płytka(i) Adamsa 113 — ćwiczebna podniebienna 73, 74 — podniebienna McNeila 73, 82 —„podwójna"110 — przedsionkowa 70 Hotza 73 - 76 standardowa 70 z zakładką nagryzow7ą 71 z zaporą językową 71 — przedsionkowe 70 wg Krausa 76 — Schwarza 108 modyfikacje 113,114 podwójna 140 — wykonanie metodą polimeryzacji 110 wykonanie metodą sypaną 112 Podniesienie zwarcia I 20 Podstawa akrylowa bionatora 130 Pole biometryczne 30 — profilu szczękowego 30 Połykanie 20 — typ dorosły 21, 33 — typ niemowlęcy 20, 33 Pomoce diagnostyczne 59 Positio mandibulae anterior 47 lateralis 43 — posterior 46

Skorowidz rzeczowy

Pozycje dziecka w czasie snu i karmienia 32 Profilaktyka w ortodoncji 13,14 Progenia 47 Protezy dziecięce 73, 83, 84 Protruzja 37, 45 Przemieszczenie żuchwy boczne 43 Przodozgryz 46 — całkowity 46, 47 — częściowy 46 — rzekomy 46 Przodożuchwie 47 — czynnościowe 47, 48 Pseudoocclusio profunda 51 Punkty twarzy 28 — kostne 28 — nieparzyste 28, 29 — parzyste 28, 29 — skórne 28 Quad Helix 116 Regulatory funkcji Frankla, typy podstawowa 131 Retrogenia 46 Retruzja 37, 45 Rozszczepy podniebienia, podział wg Kernahana i Starka 56 — wargi i podniebienia 56 Równia pochyła do zacementowania 73, 79,80 — pochyła z kapą na zęby boczne 73, 79, 81 — pochyła ze skrzydełkami 73, 79, 81 Sekwencja (Robina) Pierre'a 57 Sprężyna Coffina 100,119 — omega 99

Sprężyny zamknięte 99 Ssanie 19 Staw skroniowo-żuchwowy, budowa 25 — rozwój 26 — zaburzenia 26 Stłoczenia zębów 54 Systematyka wad narządu żucia 40 — grupa I 40, 41 — grupa II 40, 44 — grupa III 41, 49 — grupa IV 41, 51 — grupa V 41, 52 Szczęka mała 51 — wielka 51 Szpara owalna 19 — spoczynkowa 18 Szpary małpie 20 Śruba(y) Bertoniego 105 — ciągnąco-prąca wTg Hellera 107 — dla łuku dolnego 106 — dla łuku górnego 104 — do rotowania zębów 107 — do rozsuwania odcinka tylnego 106 — do zamykania diastemy 106 — działające na pojedyncze zęby 106 Fischera 104 — kabłąkowa wg Mullera 106 — ortodontyczne 103,104 — rozszerzająca dwukierunkowo 104 — rozszerzająca typu wachlarzowego 105 — teleskopowa 106 Weisego 106,107,141,142 — wychylająca zęby trzonow7e 106 — z zawiasem 106

Tarcza(e) boczne 134 — językowa 76, 78 — przedsionkowa częściowa 76 — przedsionkowa pełna 76, 78 — przedsionkowo-językowa podwójna 76 wykonanie 77 — ustne Krausa 73, 76, 77, 79 Termoformowanie 148 Testy czynnościowe ruchów żuchwy 48 Topografia twarzy 27 Trainery 70 Trainer System 72 Twin Błock patrz Aparat Twin Błock Twarz adenoidalna 33 — fizjonomiczna 27 — morfologiczna 27 — płaszczyzny przestrzenne 29, 30 — punkty 28 — topografia 27 Tyłozgiyz 44 — całkowity 44,45 — częściowy 44, 45 — rzekomy 44, 54 Tyłożuchwie 46 — czynnościowe 46 — fizjologiczne 18 — morfologiczne 46 Układ guzkow7o-bruzdkowy 24 — guzkowo-guzkowy 23, 24 Urazy narządu żucia 31, 35 Uzębienie mieszane 23 — rozwój 16 Wady narządu żucia, systematyka 40 — wrodzone 55

Skorowidz rzeczowy

Wady z zaburzeniami dotyczącymi trzech płaszczyzn pomiarowych przestrzennych 51 Wady zębowe 52 Wady zgryzu, epidemiologia 12 Wały dziąsłowe 18 — nagryzowe 110 Wielkozębie 55 Wielkożuchwie 51 Woreczek zębowy 17 Wyciski 59 Wysunięcie żuchwy fizjologiczne 119 — II 22 Zaburzenie budowy i położenia zębów 55 — narządu żucia, etiologia 31 klasyfikacje 36 Zanik twarzy połowiczy 58 Zapora językowa 101 Zawiązki zębów, rozwój 16 Zdjęcia radiologiczne, rodzaje 59 — rentgenowskie 59, 65 cefalometryczne 59, 67 ortopantomograficzne 66 pantomograficzne 59, 66 punktowe 59, 67 stawu skroniowo-żuchwowego 59,68 zgryzowe 59, 67 Zespół Aperta 57 — Crouzona 57 — Downa 58 — obojczykowo-czaszkowy 52, 57 — Parry'ego i Romberga 58

— Pierre'a-Robina patrz Sekwencja (Robina) Pierre'a — Treachera-Collinsa 57 Zęby dodatkowe 53 — mleczne, okresy wyrzynania 21 — nadliczbowe 42, 53 — niedoliczbowość 54 — olbrzymie 55 — stale, okresy wyrzynania 23 — stłoczenia 54 — zaburzenia budowy i położenia 55 Zgryz 17 — głęboki 50 całkowity 50 częściowy 51 rzekomy 51 — krzyżowy 41 całkowity 41 częściowy boczny 41 jednostronny 41, 42 obustronny 41, 42 częściowy przedni 41 — otwarty 49 całkowity 49 częściowy 50 — pierwotny, prymitywny 21 — prawidłowy, cechy 24, 25 odmiany 21 — przewieszony 41, 43 Zwarcie, podniesienie I 20 Żuchwa, przemieszczenie boczne 43 — wysunięcie fizjologiczne 119 II 22

P O L K A R D Sp. z o.o.

10-687 Olsztyn, ul. Jaroszyka 3 tel./fax: 89 541 83 83, 89 541 94 08 e-mail: [email protected]

POLKARD

rok z a ł o ż e n i a 1 990

20LAT

Wyłączny przedstawiciel DENTAURUM, C.HAFNER producentów najwyższej jakości materiałów do techniki dentystycznej. Dystrybutor protetycznych elementów retencyjnych firmy CEKA

O łNTAURUM Materiały, narzędzia i urządzenia do protetyki i ortodoncji.

4

CA (fil EN'

c~cs

Porcelana stomatologiczna CARMEN, TRICERAM i CCS na wszystkie stopy stomatologiczne i tytan.

CHAFNER© Szlachetne stopy stomatologiczne, urządzenia i materiały do wykonywania uzupełnień protetycznych w technice galwonoformingu.

CEKA PREĆI-UNE Zasuwy, zatrzaski, elementy retencyjne.