Graves Disease

GRAVES DISEASE Apa Yang Dimaksud Dengan Penyakit Graves? Penyakit Graves adalah kondisi medis yang ditandai dengan kadar hormon tiroid yang berlebihan akibat produksi berlebihan oleh kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid adalah bagian dari sistem endokrin yang terletak di bawah pita suara yang berperan dalam menghasilkan hormon, seperti tiroid. Hormon tiroid membantu mengatur metabolisme tubuh, yang oleh karenanya membantu mengatur suasana hati, berat badan dan kadar energi. Normalnya, kelenjar hipofise menghasilkan suatu stimulating hormone, yang merangsang kelenjar tiroid untuk mensekresikan hormon tiroid. Pada penyakit Graves, tubuh menghasilkan antibodi yang menyerang sel-sel yang sehat dari kelenjar tiroid. Antibodi-antibodi ini juga meniru kerja dari stimulating hormone yang dihasilkan oleh kelenjar hipofise, menyebabkan sekresi berlebihan dari hormon tiroid oleh kelenjar tiroid. Penderita penyakit Graves dapat menunjukkan gejala, seperti rasa cemas, lekas marah, rasa lelah, kehilangan berat badan yang tidak diharapkan dan bahkan penonjolan bola mata. Kondisi ini sering pada wanita, terutama yang berusia antara 20 dan 40 tahun. Perokok juga memiliki risiko tinggi dari penyakit Graves. Meskipun kondisi ini secara umum tidak mengancam jiwa, penanganan diperlukan untuk mempertahankan kualitas hidup karena jumlah berlebihan dari hormon tiroid di dalam tubuh dapat mempengarhui suasana hati dan bahkan dapat menyebabkan depreso pada kasus berat. Tanda dan gejala Penyakit Graves yang mungkin timbul:                     

Denyut jantung yang cepat Denyut jantung yang tidak teratur Haid yang tidak beraturan Intoleransi terhadap panas Kecemasan Kelelahan Kelemahan otot Keringat yang berlebihan Menderita Diare Menderita Gondok Mengalami kesulitan untuk tidur Penglihatan kabur Penipisan kulit Penipisan rambut Penurunan berat badan yang tidak diinginkan Pergerakan lidah yang terbatas Rambut yang rapuh Sensitif terhadap panas Sering buang air besar Sifat lekas marah Tangan gemetar

Penyebab Penyakit Graves adalah: Sistem imun menghasilkan antibodi yang menyerang kelenjar tiroid

Risiko terjangkit Penyakit Graves meningkat bila Anda:         

Adalah seorang perempuan Adalah seorang perokok Berusia lebih dari 20 tahun Sedang hamil Sedang menderita Anemia Pernisiosa Sedang menderita Rheumatoid Arthritis Sedang mengalami stres Telah didiagnosa mengidap Diabetes Mellitus Tipe 1 Telah didiagnosa mengidap Lupus

Penyakit Graves dapat menyebabkan komplikasi sebagai berikutnya:     

Bayi anda dapat mengalami Kelahiran Mati Bayi anda dapat mengalami Kelahiran Prematur Mungkin memiliki resiko yang lebih tinggi untuk Gagal Jantung Kongestif Mungkin memiliki resiko yang lebih tinggi untuk Solusio Plasenta Wanita hamil mungkin memiliki resiko yang lebih tinggi untuk Keguguran

Bagaimana Cara Untuk Mencegah Penyakit Graves? Tidak ada cara pencegahan khusus untuk Penyakit Graves saat ini. Perawatan Apa Saja Yang Tersedia Untuk Penyakit Graves? Sampai saat ini tidak ada perawatan yang tersedia bagi Penyakit Graves.

WWW.PERSIFY.COM

PENYAKIT GRAVES Pendahuluan Penyakit Graves merupakan penyakit kelenjar tiroid yang sering dijumpai dalam praktek sehari-hari. Tanda dan gejala penyakit Graves yang paling mudah dikenali ialah adanya struma (hipertrofi dan hiperplasia difus), tirotoksikosis (hipersekresi kelenjar tiroid/ hipertiroidisme) dan sering disertai oftalmopati, serta -meskipun jarang- disertai dermopati. Selain penyakit Graves, yang merupakan penyebab paling sering, penyebab lain tirotoksikosis ialah struma multinodosa toksik, adenoma toksik, tiroiditis, dan pemberian obat-obatan.(1,2,3) Patogenesis penyakit Graves sampai sejauh ini belum diketahui secara pasti. Namun demikian, diduga faktor genetik dan lingkungan ikut berperan dalam mekanisme -yang belum diketahui secara pasti- meningkatnya risiko menderita penyakit Graves. Berdasarkan ciri-ciri penyakitnya, penyakit Graves dikelompokkan ke dalam penyakit autoimun, antara lain dengan ditemukannya antibodi terhadap reseptor TSH (Thyrotropin Stimulating Hormone – Receptor Antibody /TSHR-Ab) dengan kadar bervariasi.(1,2) Pengobatan penyakit Graves idealnya ditujukan langsung pada penyebabnya. Tetapi, mengingat dasar penyakit Graves adalah penyakit autoimun yang belum diketahui pasti penyebabnya, maka pengobatan penyakit Graves dilakukan melalui berbagai pendekatan, yaitu merusak/mengurangi massa kelenjar tiroid, menghambat produksi dan pengeluaran hormon tiroid serta mengeliminasi efek hormon tiroid di perifer, sekaligus menekan proses autoimun.(4,5) Diagnosis Penyakit Graves mulai dipikirkan apabila terdapat pembesaran kelenjar tiroid difus disertai tanda dan gejala ke arah tirotoksikosis. Untuk memastikan diagnosis, diperlukan pemeriksaan TSH dan T4-bebas dalam darah. Pemeriksaan TSH sangat berguna untuk skrining hipertiroidisme, karena dengan peningkatan sekresi hormon tiroid yang sedikit saja, sudah akan menekan sekresi TSH. Pada stadium awal penyakit Graves, kadang-kadang TSH sudah tertekan tetapi kadar T-4 bebas masih normal. Pada keadaan demikian, pemeriksaan T3bebas diperlukan untuk memastikan diagnosis T-3 toksikosis.(2) Apabila dengan pemeriksaan fisis dan laboratorium belum juga dapat menegakkan diagnosis penyakit Graves, dapat dilakukan pemeriksaan lanjutan dengan tes supresi tiroksin.(1) Manifestasi Klinis Penyakit Graves umumnya ditandai dengan pembesaran kelenjar tiroid/ struma difus, disertai tanda dan gejala tirotoksikosis dan seringkali juga disertai oftalmopati (terutama eksoftalmus) dan kadang-kadang dengan dermopati. Manifestasi kardiovaskular pada tirotoksikosis merupakan gejala paling menonjol dan merupakan karakteristik gejala dan tanda tirotoksikosis. (1,2,3) Gejala tirotoksikosis yang sering ditemukan: 

Hiperaktivitas, iritabilitas

     

Palpitasi Tidak tahan panas dan keringat berlebih Mudah lelah Berat badan turun meskipun makan banyak Buang air besar lebih sering Oligomenore atau amenore dengan libido berkurang

Tanda tirotoksikosis yang sering ditemukan:    

Takikardi, fibrilasi atrial Tremor halus, refleks meningkat Kulit hangat dan basah Rambut rontok

Pada pasien dengan usia yang lebih tua, sering tanda dan gejala khas tersebut tidak muncul akibat respons tubuh terhadap peningkatan hormon tiroid menurun. Gejala yang dominan pada usia tua adalah penurunan berat badan, fibrilasi atrial, dan gagal jantung kongestif.(4) Oftalmopati pada penyakit Graves ditandai dengan adanya edema dan inflamasi otot-otot ekstraokular dan meningkatnya jaringan ikat dan lemak orbita. Peningkatan volume jaringan retrobulber memberikan kontribusi besar terhadap manifestasi klinis oftalmopati Graves.(2) Mekanisme kelainan mata pada penyakit Graves sampai saat ini belum diketahui secara pasti. Tetapi mengingat hubungan yang erat antara penyakit Graves dengan oftalmopati, diduga keduanya berasal dari respons autoimun terhadap satu atau lebih antigen di kelenjar tiroid atau orbita. Sebagian peneliti melaporkan bahwa reseptor TSH-lah yang menjadi antigen dari respons autoimun keduanya. Tetapi sebagian yang lain melaporkan adanya antigen lain di orbita yang berperan dalam mekanisme terjadinya oftalmopati, sehingga dikatakan bahwa penyakit Graves dan oftalmopati Graves merupakan penyakit autoimun yang masing-masing berdiri sendiri. Oleh karena itu kelainan mata pada penyakit Graves dapat timbul mendahului, atau bersamaan, atau bahkan kemudian setelah penyakit Gravesnya membaik.(1,2) Pemeriksaan Laboratorium Untuk dapat memahami hasil-hasil laboratorium pada penyakit Graves dan hipertiroidisme umumnya, perlu mengetahui mekanisme umpan balik pada hubungan (axis) antara kelenjar hipofisis dan kelenjar tiroid. Dalam keadaan normal, kadar hormon tiroid perifer, seperti L-tiroksin (T-4) dan tri-iodo-tironin (T-3) berada dalam keseimbangan dengan thyrotropin stimulating hormone (TSH). Artinya, bila T-3 dan T-4 rendah, maka produksi TSH akan meningkat dan sebaliknya ketika kadar hormon tiroid tinggi, maka produksi TSH akan menurun. Pada penyakit Graves, adanya antibodi terhadap reseptor TSH di membran sel folikel tiroid, menyebabkan perangsangan produksi hormon tiroid secara terus menerus, sehingga kadar hormon tiroid menjadi tinggi. Kadar hormon tiroid yang tinggi ini menekan produksi TSH di kelenjar hipofisis, sehingga kadar TSH menjadi rendah dan bahkan kadang-kadang tidak terdeteksi. Pemeriksaan TSH generasi kedua merupakan pemeriksaan penyaring paling sensitif terhadap hipertiroidisme, oleh karena itu disebut TSH sensitive (TSHs), karena dapat

mendeteksi kadar TSH sampai angka mendekati 0,05mIU/L. Untuk konfirmasi diagnostik, dapat diperiksa kadar T-4 bebas (free T-4/FT-4).(1,2,3) Pemeriksaan Penunjang Lain Pemeriksaan penunjang lain seperti pencitraan (scan dan USG tiroid) untuk menegakkan diagnosis penyakit Graves jarang diperlukan, kecuali scan tiroid pada tes supresi tiroksin. Pengelolaan Penyakit Graves Terdapat 3 modalitas pengobatan pada penyakit Graves, yaitu obat antitiroid, operasi dan Iodium-131 (131I). Pilihan pengobatan tergantung pada beberapa hal, antara lain berat ringannya tirotoksikosis, usia pasien, besarnya struma, ketersediaan obat antitiroid dan respons/reaksi terhadapnya, serta penyakit lain yang menyertainya.(2,5) I. Obat-obatan 1. Obat Antitiroid : Golongan Tionamid Terdapat 2 kelas obat golongan tionamid, yaitu tiourasil dan imidazol. Tiourasil dipasarkan dengan nama propiltiourasil (PTU) dan imidazol dipasarkan dengan nama metimazol dan karbimazol.(4) Obat golongan tionamid lain yang baru beredar ialah tiamazol yang isinya sama dengan metimazol.. Mekanisme Kerja Obat golongan tionamid mempunyai efek intra dan ekstratiroid. Mekanisme aksi intratiroid yang utama ialah mencegah/mengurangi biosintesis hormon tiroid T-3 dan T-4, dengan cara menghambat oksidasi dan organifikasi iodium, menghambat coupling iodotirosin, mengubah struktur molekul tiroglobulin dan menghambat sintesis tiroglobulin. Sedangkan mekanisme aksi ekstratiroid yang utama ialah menghambat konversi T-4 menjadi T-3 di jaringan perifer (hanya PTU, tidak pada metimazol). Atas dasar kemampuan menghambat konversi T-4 ke T-3 ini, PTU lebih dipilih dalam pengobatan krisis tiroid yang memerlukan penurunan segera hormon tiroid di perifer. Sedangkan kelebihan metimazol adalah efek penghambatan biosintesis hormon lebih panjang dibanding PTU, sehingga dapat diberikan sebagai dosis tunggal.(3,4) Dosis Besarnya dosis tergantung pada beratnya tampilan klinis, tetapi umumnya dosis PTU dimulai dengan 3×100-200 mg/hari dan metimazol/tiamazol dimulai dengan 20-40 mg/hari dosis terbagi untuk 3-6 minggu pertama. Setelah periode ini, dosis dapat diturunkan atau dinaikkan sesuai respons klinis dan biokimia. Apabila respons pengobatan baik, dosis dapat diturunkan sampai dosis terkecil PTU 50mg/hari dan metimazol/ tiamazol 5-10 mg/hari yang masih dapat mempertahankan keadaan klinis eutiroid dan kadar T-4 bebas dalam batas normal.4 Bila dengan dosis awal belum memberikan efek perbaikan klinis dan biokimia, dosis dapat dinaikkan bertahap sampai dosis maksimal, tentu dengan memperhatikan faktorfaktor penyebab lainnya seperti ketaatan pasien minum obat, aktivitas fisis dan psikis.

Efek Samping Meskipun jarang terjadi, harus diwaspadai kemungkinan timbulnya efek samping, yaitu agranulositosis (metimazol mempunyai efek samping agranulositosis yang lebih kecil), gangguan fungsi hati, lupus like syndrome, yang dapat terjadi dalam beberapa bulan pertama pengobatan.3 Untuk mengantisipasi timbulnya efek samping tersebut, sebelum memulai terapi perlu pemeriksaan laboratorium dasar termasuk leukosit darah dan tes fungsi hati, dan diulang kembali pada bulan-bulan pertama setelah terapi. Bila ditemukan efek samping, penghentian penggunaan obat tersebut akan memperbaiki kembali fungsi yang terganggu, dan selanjutnya dipilih modalitas pengobatan yang lain seperti 131I atau operasi. Bila timbul efek samping yang lebih ringan seperti pruritus, dapat dicoba ganti dengan obat jenis yang lain, misalnya dari PTU ke metimazol atau sebaliknya.(3,4) Evaluasi Evaluasi pengobatan perlu dilakukan secara teratur mengingat penyakit Graves adalah penyakit autoimun yang tidak bisa dipastikan kapan akan terjadi remisi. Evaluasi pengobatan paling tidak dilakukan sekali/bulan untuk menilai perkembangan klinis dan bikokimia guna menentukan dosis obat selanjutnya. Dosis dinaikkan dan diturunkan sesuai respons hingga dosis tertentu yang dapat mencapai keadaan eutiroid. Kemudian dosis diturunkan perlahan hingga dosis terkecil yang masih mampu mempertahankan keadaan eutiroid, dan kemudian evaluasi dilakukan tiap 3 bulan hingga tercapai remisi. Parameter biokimia yang digunakan adalah FT-4 (atau FT-3 bila terdapat T-3 toksikosis), karena hormon-hormon itulah yang memberikan efek klinis, sementara kadar TSH akan tetap rendah, kadang tetap tak terdeteksi, sampai beberapa bulan setelah keadaan eutiroid tercapai. Sedangkan parameter klinis yang dievaluasi ialah berat badan, nadi, tekanan darah, kelenjar tiroid, dan mata.(3,4,5) 2. Obat Golongan Penyekat Beta Obat golongan penyekat beta, seperti propranolol hidroklorida, sangat bermanfaat untuk mengendalikan manifestasi klinis tirotoksikosis (hyperadrenergic state) seperti palpitasi, tremor, cemas, dan intoleransi panas melalui blokadenya pada reseptor adrenergik. Di samping efek antiadrenergik, obat penyekat beta ini juga dapat -meskipun sedikitmenurunkan kadar T-3 melalui penghambatannya terhadap konversi T-4 ke T-3. Dosis awal propranolol umumnya berkisar 80 mg/hari.3,4 Di samping propranolol, terdapat obat baru golongan penyekat beta dengan durasi kerja lebih panjang, yaitu atenolol, metoprolol dan nadolol. Dosis awal atenolol dan metoprolol 50 mg/hari dan nadolol 40 mg/hari mempunyai efek serupa dengan propranolol.(4) Pada umumnya obat penyekat beta ditoleransi dengan baik. Beberapa efek samping yang dapat terjadi antara lain nausea, sakit kepala, insomnia, fatigue, dan depresi, dan yang lebih jarang terjadi ialah kemerahan, demam, agranulositosis, dan trombositopenia. Obat golongan penyekat beta ini dikontraindikasikan pada pasien asma dan gagal jantung, kecuali gagal jantung yang jelas disebabkan oleh fibrilasi atrium. Obat ini juga dikontraindikasikan pada keadaan bradiaritmia, fenomena Raynaud dan pada pasien yang sedang dalam terapi penghambat monoamin oksidase.(4)

3. Obat-obatan Lain Obat-obat seperti iodida inorganik, preparat iodinated radiographic contrast, potassium perklorat dan litium karbonat, meskipun mempunyai efek menurunkan kadar hormon tiroid, tetapi jarang digunakan sebagai regimen standar pengelolaan penyakit Graves. Obat-obat tersebut sebagian digunakan pada keadaan krisis tiroid, untuk persiapan operasi tiroidektomi atau setelah terapi iodium radioaktif.(4) II. Operasi Pilihan operasi jenis tiroidektomi subtotal pada penyakit Graves diindikasikan bila struma besar atau dengan struma retrosternal hingga menyebabkan pendesakan, respons terhadap obat antitiroid kurang memadai, atau terdapat efek samping obat.3 Sebelum tindakan operasi dilaksanakan, keadaan hipertiroidismenya harus diobati terlebih dulu hingga tercapai eutiroidisme baik klinis maupun biokimia. Iodida inorganik biasanya diberikan selama 7-10 hari sebelum operasi dengan tujuan mengurangi vaskularisasi kelenjar tiroid dan mempermudah prosedur operasi. Di senter yang berpengalaman, angka hipertiroidisme yang teratasi mencapai 98% dengan sedikit komplikasi operasi. Komplikasi hipotiroidisme yang terjadi, terutama disebabkan sedikitnya sisa tiroid yang tertinggal dan adanya antibodi antitiroid.(3,4,5) Angka kekambuhan hipertiroidisme dilaporkan sebanyak 5-15%, sebagian besar dialami kelompok pasien dengan kadar TR-Ab tinggi sebelum operasi dan dengan keterlibatan mata yang serius. Pada kelompok seperti ini sebaiknya dilakukan tiroidektomi total, bukan tiroidektomi subtotal. Pada kelompok yang mengalami kekambuhan pasca tiroidektomi subtotal, pilihan selanjutnya ialah terapi Iodium radioaktif.(2,4) III. Iodium Radioaktif Terapi iodium radioaktif merupakan terapi pilihan pada pasien yang mengalami kekambuhan setelah terapi obat antitiroid jangka panjang dengan problem kardiak, atau pasien Graves yang berat karena kelompok tersebut diperkirakan akan sulit mencapai remisi dengan obat antitiroid. Indikasi lain terapi ini ialah bila terdapat efek samping serius terhadap obat antitiroid, juga pada sebagian besar pasien multinodular-uninodular toksik. Terapi iodium radioaktif dikontraindikasikan pada wanita hamil dan sedang menyusui.(3,4) Evaluasi pasien dilakukan dengan interval 4-6 minggu selama 3 bulan pertama, dan selanjutnya sesuai dengan keadaan klinis dan biokimia. Bila ingin hamil, sebaiknya ditunda hingga 4 bulan pascaterapi.2 Hipotiroidisme, yang sering merupakan komplikasi terapi iodium radioaktiv, dapat muncul pada 6-12 bulan pertama setelah terapi, tetapi dapat juga muncul setiap saat. Bila hipotiroidisme terjadi, dapat diberikan L-tiroksin dosis titrasi, dengan target kadar FT-4 dan TSH normal. Bila telah tercapai eutiroid yang stabil, evaluasi dapat dilakukan setahun sekali.(5) Oftalmopati Graves Meskipun mekanisme hubungan penyakit Graves dengan oftalmopati Graves belum jelas, pengelolaan terhadap tirotoksikosis merupakan langkah awal yang harus dilakukan. Pada oftalmopati ringan atau sedang, di samping usaha mempertahankan keadaan eutiroidisme, yang juga perlu dilakukan ialah:(2,4)

    

Hentikan rokok Hindari cahaya yang sangat terang dan debu Tidur dengan posisi kepala terangkat Gunakan artificial tears dan salep mata sederhana pada malam hari Obat diuretik.

Pada oftalmopati berat, ditandai dengan memberatnya diplopia dan keratitis ekspose atau neuropati optika, perlu pengobatan tambahan: (2,4)    

Glukokortikoid (prednison 40-80 mg/hari, dosis diturunkan bertahap, paling tidak selama 3 bulan) Radioterapi (dosis 20 Gy, diberikan dalam 10 kali dosis 2 Gy) Operasi dekompresi orbita Obat-obatan (eksperimental) imunosupresi seperti azatioprin atau siklosporin

Penyakit Graves dengan Kehamilan Wanita pasien penyakit Graves sebaiknya tidak hamil dahulu sampai keadaan hipertiroidisme-nya diobati dengan adekuat, karena angka kematian janin pada hipertiroidisme yang tidak diobati tinggi. Bila ternyata hamil juga dengan status eutiroidisme yang belum tercapai, perlu diberikan obat antitiroid dengan dosis terendah yang dapat mencapai kadar FT-4 pada kisaran angka normal tinggi atau tepat di atas normal tinggi. PTU lebih dipilih dibanding metimazol pada wanita hamil dengan hipertiroidisme, karena alirannya ke janin melalui plasenta lebih sedikit, dan tidak ada efek teratogenik. Kombinasi terapi dengan tiroksin tidak dianjurkan, karena akan memerlukan dosis obat antitiroid lebih tinggi, di samping karena sebagian tiroksin akan masuk ke janin, yang dapat menyebabkan hipotiroidisme. Evaluasi klinis dan biokimia perlu dilakukan lebih ketat, terutama pada trimester ketiga. Pada periode tersebut, kadang-kadang -dengan mekanisme yang belum diketahuiterdapat penurunan kadar TSHR-Ab dan peningkatan kadar thyrotropin receptor antibody, sehingga menghasilkan keadaan remisi spontan, dan dengan demikian obat antirioid dapat dihentikan. Wanita melahirkan yang masih memerlukan obat antiroid, tetap dapat menyusui bayinya dengan aman.(2,3,4) Remisi Angka keberhasilan remisi dipengaruhi beberapa hal, antara lain lamanya pengobatan, kadar TSH dan kadar antibodi terhadap reseptor TSH. Dianjurkan lama pengobatan dengan obat antitiroid berkisar antara 1-2 tahun. Dahulu, usaha untuk meningkatkan angka remisi dilakukan dengan menambah hormon L-tiroksin. Dasarnya, obat antitiroid mempunyai efek imunosupresif dan dengan kombinasi L-tiroksin maka dosis obat antitiroid dapat dimaksimalkan. Tetapi dari beberapa penelitian klinis berikutnya, seperti dilaporkan Edmonds CJ dan Tellez M, tidak terdapat perbedaan bermakna antara obat kombinasi dengan obat tunggal.(3,6) Bila remisi telah tercapai, pengobatan dapat dihentikan, tetapi evaluasi tetap harus diteruskan. Pada tahun pertama, evaluasi dilakukan tiap 3 bulan, karena kekambuhan biasanya terjadi pada periode tersebut. Kemudian evaluasi dapat dilakukan tiap 1 tahun.

Dalam evaluasi tersebut, parameter yang diperiksa ialah tanda dan gejala klinis serta pemeriksaan laboratorium TSH dan FT-4 (atau FT-3 bila terdapat T-3 toksikosis). Bila terjadi kekambuhan, pilihan pengobatan selanjutnya adalah 131I atau operasi. Obat antitiroid dapat dicoba lagi bila pasien menolak atau terdapat kontraindikasi pengobatan iodium radioaktif atau operasi. Angka kekambuhan dipengaruhi oleh kadar TSH yang selalu rendah atau tak terdeteksi untuk jangka panjang walaupun keadaan eutiroid telah tercapai, atau adanya kadar antibodi reseptor TSH yang tinggi.(4,5) Penutup Berbagai faktor perlu dipertimbangkan dalam pemilihan jenis pengobatan penyakit Graves, antara lain berat ringannya tirotoksikosis, usia pasien, besarnya struma, ketersediaan obat antitiroid dan respons/reaksi terhadapnya, serta penyakit lain yang menyertainya. Dan, mengingat penyakit Graves merupakan penyakit autoimun yang tidak dapat diketahui secara pasti kapan remisi tercapai, dan membutuhkan penekanan proses autoimun secara terus menerus, maka pengelolaan penyakit ini memerlukan evaluasi teratur dan kerjasama dokter dengan pasien, -termasuk ketaatan pasien minum obat-, sehingga tujuan pengobatan dapat dicapai.

Daftar Pustaka 1. Davies TF. Graves’ disease. In: Lewis E. Braverman dan Robert D. Utiger (editor). Werner & Ingbar’s The Thyroid, A Fundamental and Clinical Text. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000.p. 518-55. 2. Weetman AP. Graves’ disease. N Engl J Med 2000;343(17):1236-48. 3. Cooper DS. Treatment of thyrotoxicosis. In: Lewis E. Braverman dan Robert D. Utiger (editor). Werner & Ingbar’s The Thyroid, A Fundamental and Clinical Text. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000.p. 691-715. 4. Woeber KA. Update on the management of hyperthyroidism and hypothyroidism. Arch Intern Med. 2000;160:1067-71. 5. Singer PA., Cooper DS., Levy EG, et al. Treatment guideline for patients with hyperthyroidism and hypothyroidism. JAMA. 1995;273:808-12. 6. Edmond CJ, Tellez M. Treatment of Graves’ disease by carbimazole: high dose with thyroxine compared to titration dose. Eur J Endocrinology. 1994;131(2):120-4.

Penyakit Graves dan Hashimoto A. Pendahuluan Pada tahun 1956, Roitt dkk untuk pertama kalinya menemukan antibodi terhadap tirogobulin, yang bertindak sebagai autoantigen, dalam serum penderita penyakit Hashimoto. Pada tahun yang sama Adams dan Purves menemukan pula stimulator tiroid abnormal pada penderita penyakit Graves yang kerjanya mirip TSH, disebut sebagai long-acting thyroid stimulator (LATS). Baru sekitar 20 tahun kemudian diketahui bahwa LATS adalah suatu autoantibodi yang mampu merangsang reseptor TSH (thyrotropin receptor antibodies = TRAb) untuk menghasilkan hormon tiroid tiroksin dan triiodotironin. Pada tahun-tahun berikutnya ditemukan pula berbagai antibodi antitiroid lainnya. Penyakit Graves dan Hashimoto merupakan penyakit tiroid autoimun (Autoimmune Thyroid Disease = AITD; Penyakit Tiroid Autoimun = PTAI) yang paling sering ditemukan di klinik, tergolong dalam penyakit autoimun bersifat organ-specific. Varian lain PTAI adalah tiroiditis atrofik, tiroiditis postpartum, tiroiditis karena obat (drug-induced thyroiditis) seperti amiodarone dan interferon-α, tiroiditis yang menyertai sindrom autoimun poliglandular. Sering pula ditemukan antibodi antitiroid (anti-TPO dan anti-Tg) dalam serum tanpa gejala klinik.Temuan-temuan tersebut memunculkan paradigma baru tentang penyakit autoimun; PTAI yang merupakan penyakit autoimun klasik sering dijadikan model untuk memahami patogenesis penyakit autoimun organ-specific lainnya. B. Patogenesis PTAI PTAI adalah penyakit yang kompleks, dengan faktor penyebab multifaktorial berupa interaksi antara gen yang suseptibel dengan faktor pemicu lingkungan, yang mengawali respons autoimun terhadap antigen tiroid. Walaupun etiologi pasti respons imun tersebut masih belum diketahui, berdasarkan data epidemiologik diketahui bahwa faktor genetik sangat berperan dalam patogenesis PTAI; pada penyakit Graves diperkirakan peran faktor genetik sekitar 79%, sisanya 21% dari faktor lingkungan (Prummel et al, 2004). Selanjutnya diketahui pula pada PTAI respons seluler dan humoral bekerja bersamaan dengan sasaran kelenjar tiroid. Kerusakan seluler terjadi karena limfosit T tersensitisasi (sensitized T-lymphocyte) dan/atau antibodi antitiroid berikatan dengan membran sel tiroid, mengakibatkan lisis sel dan reaksi inflamasi. Sedangkan gangguan fungsi terjadi karena interaksi antara antibodi antitiroid yang bersifat stimulator atau blocking dengan reseptor di membran sel tiroid yang bertindak sebagai autoantigen (Tomer et al, 2003). Gambar dibawah memperlihatkan secara skematik mekanisme terjadinya PTAI, diawali paparan faktor pemicu lingkungan pada individu yang memiliki gen suseptibel. Interaksi antara sel-sel imun dengan autoantigen tiroid menimbulkan penyakit Graves atau tiroiditis Hashimoto atau pembentukan antibodi antitiroid tanpa gejala klinik (asymptomatic autoimmune thyroid disease). C. Faktor Genetik Gen yg terlibat dalam patogenesis PTAI adalah gen yang mengatur respons imun seperti major histocompatibility complex (MHC), reseptor sel T, serta antibodi, dan gen yang

mengkode (encoding) autoantigen sasaran seperti tiroglobulin, TPO = thyroid peroxidase, transporter iodium, TSHR = TSH Receptor. Dari sekian banyak gen kandidat, saat ini baru enam gen yang dapat diidentifikasi, yaitu : CD40, CTLA-4 (Cytotoxic T Lymphocyte Antigen4), HLA-DR, protein tyrosinephosphatase-22, thyroglobulin, dan TSHR. CD40, anggota TNF-R receptor berperan penting dalam aktivasi sel B, menginduksi proliferasi sel B dan sekresi antibodi. Pada penyakit Graves terjadi up-regulation ekspresi CD40 di kelenjar tiroid; CD40 merupakan gen yang suseptibel untuk penyakit Graves, yang diekspresikan dan fungsional di tirosit (Ridgway et al, 2007). Cytotoxic T lymphocyte antigen-4 (CTLA-4) merupakan molekul kostimulator yang terlibat dalam interaksi sel T dengan Antigen Presenting Cells (APC). APC akan mengaktivasi sel T dengan mempresentasikan peptida antigen yang terikat protein HLA kelas II pada permukaan reseptor sel T. Sinyal kostimulator berasal dari beberapa protein yang diekspresikan pada APC (seperti B7-1, B7-2, B7h, CD40), dan berinteraksi dengan reseptor (CD28, CTLA-4, dan CD40L) pada permukaan limfosit T CD4+ pada waktu presentasi antigen. CTLA-4 dan CD40 merupakan molekul kostimulator non-spesifik, yang dapat meningkatkan suseptibilitas terhadap PTAI dan proses autoimun lain, tidak hanya pada penyakit Graves. CTLA-4 berasosiasi dan terkait dengan berbagai bentuk PTAI (penyakit Graves, tiroiditis Hashimoto, dan pembentukan antibodi antitiroid), dan dengan penyakit autoimun lain seperti diabetes tipe 1, penyakit Addison, dan myasthenia gravis (Tomer et al, 2003). Pada ras Kaukasus penyakit Graves berasosiasi dengan HLA-B8. Kemudian diketahui bahwa asosiasinya lebih kuat dengan HLA-DR3 yang mempunyai linkage disequilibrium dengan HLA-B8. Pada bangsa Jepang terdapat asosiasi dengan HLA-B35, pada bangsa Cina dengan HLA-Bw46, dan pada keturunan Afrika-Amerika dengan HLA DRB3*0202 (Tomer et al, 2003). Berbeda dengan penyakit Graves, asosiasi antara tiroiditis Hashimoto dengan antigen HLA tidak begitu jelas. Hal ini menyangkut masalah definisi penyakit tiroditis Hashimoto yang sering kontroversial. Spektrum klinik tiroiditis Hashimoto bervariasi mulai dari hanya ditemukan antibodi antitiroid dengan infiltrasi limfositik fokal tanpa gangguan fungsi (asymptomatic autoimmune thyroiditis), sampai pembesaran kelenjar tiroid (struma) atau tiroiditis atrofik dengan kegagalan fungsi tiroid. Beberapa peneliti melaporkan asosiasi antara tiroidits Hashimoto dengan HLA-DR3 dan HLA-DQw7 pada ras Kaukasus. Pada nonKaukasus dilaporkan asosiasi antara tiroiditis Hashimoto dengan HLA-DRw53 pada bangsa Jepang dan dengan HLA-DR9 pada bangsa Cina (Tomer et al, 2003). D. Faktor Lingkungan Beberapa faktor lingkungan telah dapat diidentifikasi berperan sebagai penyebab penyakit tiroid autoimun, di antaranya : berat badan lahir rendah, kelebihan dan kekurangan iodium, defisiensi selenium, paritas, penggunaan obat kontrasepsi oral, jarak waktu reproduksi, mikrochimerisme fetal, stres, variasi musim, alergi, rokok, kerusakan kelenjar tiroid akibat radiasi, serta infeksi virus dan bakteria. Di samping itu penggunaan obatobat seperti lithium, interferon-α, amiodarone dan Campath-1H, juga meningkatkan risiko autoimunitas tiroid (Prummel et al, 2004). Berat badan lahir bayi rendah merupakan faktor risiko beberapa penyakit tertentu seperti penyakit jantung khronik; kekurangan makanan selama kehamilan dapat

menyebabkan intoleransi glukosa pada kehidupan dewasa, serta rendahnya berat thymus dan limpa mengakibatkan menurunnya sel T supresor. Mungkin ada faktor intrauterin tertentu yang menghambat pertumbuhan janin, yang merupakan faktor risiko lingkungan pertama yang terpapar pada janin untuk terjadinya PTAI di kemudian hari (Prummel et al, 2004). Asupan iodium mempengaruhi prevalensi hipo- dan hiper-tiroidi. Hipotiroidi lebih sering ditemukan di daerah cukup iodium dibandingkan dengan daerah kurang iodium, dan prevalensi tirotoksikosis lebih tinggi di daerah kurang iodium. Hipertiroidi Graves lebih sering ditemukan di daerah cukup iodium, dan antibodi anti-TPO sebagai petanda ancaman kegagalan tiroid lebih sering ditemukan di daerah kurang iodium. Asupan iodium berlebihan dapat menyebabkan disfungsi tiroid pada penderita yang mempunyai latar belakang penyakit tiroiditis autoimun. Kelebihan iodium dapat menyebabkan hipotiroidi atau goiter akibat gagal lepas dari efek Wolf-Chaikoff. Tetapi bila sebelumnya telah ada nodul autonom fungsional atau bentuk subklinik penyakit Graves, asupan iodium berlebihan akan menginduksi terjadinya hipertiroidi (efek Jod-Basedow). Pada kedua fenomena tersebut diduga terjadi destruksi kelenjar tiroid dan presentasi antigen tiroid pada sistem imun, yang pada gilirannya akan menimbulkan reaksi autoimun. Oleh karena itu iodium sebenarnya merupakan pula faktor risiko terjadinya PTAI (Prummel et al, 2004). Selenium merupakan trace element yang esensial untuk síntesis selenocysteine, yang juga disebut sebagai 21st amino acid. Selenium mempengaruhi sistem imun; defisiensi selenium akan menyebabkan individu lebih rentan terhadap infeksi virus seperti virus Coxsackie, mungkin karena limfosit T memerlukan selenium. Di samping itu, selenium merupakan pula suatu antioksidan dan mengurangi pembentukan radikal bebas. Selenium berperan penting dalam sintesis hormon tiroid, karena dua enzim yaitu selenoprotein deiodinase dan gluthatione peroxidase, berperan dalam produksi hormon tiroid. Kekurangan selenium dapat meningkatkan angka keguguran dan kematian akibat kanker (cancer mortality rate). Kadar selenium rendah di dalam darah akan meningkatkan volume tiroid dan hipoekogenisitas, suatu petanda adanya infiltrasi limfosit. Dari suatu penelitian dilaporkan pemberian sodium selenite 200 ug (peneliti lain memberikan 200 ug selenium methionine) pada penderita hipotiroidi subklinik akan menurunkan titer antibodi anti-TPO serta juga meningkatkan kualitas hidup, tanpa mempengaruhi status hormon tiroid (Prummel et al, 2004). Penyakit autoimun yang organ specific jauh lebih sering ditemukan pada wanita. Penyakit Graves dan tiroiditis Hashimoto 5-10 kali lebih sering ditemukan pada wanita dibandingkan pada pria. Alasannya belum jelas, tapi faktor genetik termasuk faktor hormonal pasti berperan (Prummel et al, 2004). Stress mempengaruhi sistem imun melalui jaringan neuroendokrin. Saat stress sumbu hypothalamic-pituitaryadrenal (HPA) akan diaktivasi, menimbulkan efek imunosupresif. Stress dan kortikosteroid mempunyai pengaruh berbeda terhadap sel-sel Th1 dan Th2, mengarahkan sistem imun menjadi respons Th2, yang akan menekan imunitas seluler dan memfasilitasi keberadaan virus tertentu (seperti Coxsackie B), sedangkan imunitas humoral meningkat. Inilah yang dapat menjelaskan mengapa penyakit autoimun tertentu seringkali didahului oleh stress, dan salah satu contohnya adalah penyakit Graves. Suatu penelitian prospektif melaporkan ada 4 kelompok kepribadian (hypochondria, depression, paranoia, dan mental fatigue) yang terkait dengan tingkat kekambuhan penyakit Graves setelah pengobatan antitiroid; kehidupan yang penuh ketegangan (stress) berkorelasi

dengan titer antibodi anti-TSH (TRAb). Belum diketahui apakah penyakit Hashimoto juga terkait dengan faktor stress (Prummel et al, 2004). Faktor infeksi baik virus maupun bakteri juga berperan dalam patogenesis PTAI. Ada tiga kemungkinan mekanisme agen infeksi bertindak sebagai faktor pencetus PTAI. Rokok, selain merupakan faktor risiko penyakit jantung dan kanker paru, juga mempengaruhi sistem imun. Merokok akan menginduksi aktivasi poliklonal sel B dan T, meningkatkan produksi Interleukin-2 (IL-2), dan juga menstimulasi sumbu HPA. Merokok akan meningkatkan risiko kekambuhan penyakit Graves serta eksaserbasi oftalmopatia setelah pengobatan dengan Iodium radioaktif. Merokok juga akan menurunkan kemangkusan radioterapi dan pengobatan oftalmopatia dengan kortikosteroid (Prummel et al, 2004). 1. D. Autoantigen dan Autoantibodi Tiroid pada PTAI

PTAI menyebabkan kerusakan seluler dan perubahan fungsi tiroid melalui mekanisme imun humoral dan seluler. Kerusakan seluler terjadi saat limfosit T yang tersensitisasi (sensitized) atau autoantibodi berikatan dengan membran sel, menyebabkan lisis sel dan reaksi inflamasi. Perubahan fungsi tiroid terjadi karena kerja autoantibodi yang bersifat stimulator atau blocking pada reseptor di membran sel. Ada tiga autoantigen spesifik yang dominan pada PTAI yaitu thyroid peroxidase (TPO), tiroglobulin dan thyrotropin receptor (TSHR). TPO, yang dulu disebut sebagai ”thyroid microsomal antigen”, merupakan enzim utama yang berperan dalam hormogenesis tiroid. Masih belum jelas apakah autoantibodi TPO atau TPO-specific T cells merupakan penyebab utama inflamasi tiroid. Antibodi anti-TPO tidak menghambat aktivitas enzimatik TPO, oleh karena itu bila antibodi tersebut berperan pada inflamasi tiroid, hanya sebatas sebagai petanda (marker) penyakit dan tidak berperan langsung dalam terjadinya hipotiroidi. Di lain pihak beberapa studi menduga antibodi antiTPO mungkin bersifat sitotoksik terhadap tiroid; antibodi anti-TPO terlibat dalam proses destruksi jaringan yang menyertai hipotiroidi pada tiroiditis Hashimoto dan tiroiditis atrofik (Tomer et al, 1993). Pada Gambar 4 diperlihatkan perubahan kadar antibodi anti-TPO yang mendahului terjadinya disfungsi tiroid pada individu dengan predisposisi genetik yang dipicu faktor lingkungan, sejalan dengan bertambahnya waktu (umur) (Anonim, 2003). Peranan antibodi anti-Tg dalam PTAI belum jelas; di daerah cukup iodium, penentuan antibodi anti-Tg dilakukan sebagai pelengkap penentuan kadar Tg, karena (bila ada) antibodi anti-Tg akan menganggu metode penentuan kadar Tg. Sedangkan di daerah kurang iodium, penentuan kadar antibodi anti-Tg berguna untuk mendeteksi PTAI pada penderita struma nodosa dan pemantauan hasil terapi iodida pada struma endemik (Anonim, 2003). Berbeda dengan tiroiditis pada model hewan coba, respons autoimun terhadap tiroglobulin – protein yang paling banyak di kelenjar tiroid (autoantigen) ternyata tidak penting dalam proses autoimun pada manusia, Sodium-iodide symporter (NIS = NaI symporter), yang juga diduga berpotensi sebagai autoantigen, ternyata tidak berperan dalam proses autoimun (McLachlan et al, 2001). Seperti telah dijelaskan, pada penyakit Graves terjadi respons humoral terhadap TSHR. Pada keadaan ini autoantibodi yang bekerja menyerupai TSH, akan mengaktivasi TSHR untuk memproduksi hormon tiroid secara berlebihan dan menyebabkan hipertiroidi. Autoantibodi TSHR dapat bersifat stimulator (TSAb) yang mengaktivasi TSHR dan blocking

(TSBAb) yang menghambat pengikatan TSH dalam mengaktivasi TSHR (McLachlan et al, 2001). Dapat terjadi fluktuasi fungsi tiroid berupa konversi dari hiper- menjadi hipo-tiroidi, keadaan yang disebut metamorphic thyroid autoimmunity. Contohnya konversi menjadi hiper-tiroidi Graves pada penderita yang sebelumnya menderita hipotiroidi karena penyakit Hashimoto, dan konversi dari tirotoksikosis menjadi eutiroid secara spontan pada penderita Graves; beberapa mekanisme mungkin berperan. Hipotiroidi setelah pengobatan penyakit Graves diduga terjadi melalui dua cara yaitu destruksi akibat proses autoimun dan aktivitas TSBAb yang lebih dominan (Emerson et al, 2008). Dalam kepustakaan, terdapat beragam nomenklatur antibodi antitiroid, khususnya terhadap TSHR (Thyroid Stimulating Hormon Receptor). Misalnya dikenal istilah LATS = Long Acting Thyroid Stimulator; LATS-P = Long Acting Thyroid Stimulator-Protector; TSI=Thyrotropin Stimulating Immunoglobulin; TBII = Thyrotropin Binding Inhibitor Immunoglobulin; TSBAb = Thyroid Stimulating Blocking Antibody; dan TRAb=Thyrotropin Receptor Antibody) (Amino, 1988) Berdasarkan fungsinya antibodi antireseptor TSH dikelompokkan menjadi (Hennemann et al, 1985) : 1. Thyroid Stimulating Immunoglobulin (TSI), meningkatkan sintesis hormon tiroid; 2. TSI-blocking immunoglobulin, menghambat TSI (atau TSH) dalam merangsang sintesis hormon tiroid; 3. Thyroid Growth Immunoglobulin (TGI), terutama merangsang pertumbuhan sel folikel; 4. TGI blocking immunoglobulin, menghalangi TGI (atau TSH) merangsang pertumbuhan seluler (misalnya pada miksedema). Aktivitas berbagai antibodi antireseptor TSH tersebut dapat menjelaskan terjadinya diskrepansi antara besar atau volume kelenjar tiroid dengan fungsinya; ada penderita dengan kelenjar tiroid besar tetapi fungsinya normal atau rendah, atau sebaliknya. Antibodi lain yang juga dapat ditemukan adalah antibodi terhadap koloid kedua (second colloid antigen), antibodi terhadap permukaan sel selain reseptor TSH, antibodi terhadap hormon tiroid T dan T4, serta antibodi terhadap antigen membran otot mata (disebut sebagai ophthalmic immunoglobulin) (Hennemann et al, 1985). 1. E.

Apoptosis

Terdapat bukti-bukti yang menunjukkan bahwa apoptosis berperan dalam PTAI – tiroiditis Hashimoto dan penyakit Graves. Defek pada CD4(+) CD25(+) T regulatory cells akan merusak (breaks) toleransi host dan menginduksi produksi abnormal sitokin yang akan menfasilitasi apoptosis. Terdapat perbedaan mekanisme yang memediasi proses apoptosis pada HT dan GD, yaitu pada HT akan terjadi destruksi tirosit sedangkan apoptosis pada GD akan mengakibatkan kerusakan thyroid infiltrating lymphocytes. Perbedaan mekanisme apoptotik tersebut akan mengakibatkan dua bentuk respons autotimun berbeda yang akhirnya akan menimbulkan manfifestasi tiroiditis Hashimoto dan penyakit Graves (Baker et al, 2007).

1. F.

Sitokin dan PTAI

Sitokin berperan penting dalam mengkoordinasikan reaksi imun; sitokin dapat bersumber dari sistem imun maupun non-imun. Limfosit CD4+ Thelper terdiri dari sel Th1, terutama memproduksi interferon-γ (IFNγ) dan interleukin-2 (IL-2), yang menimbulkan respons imun langsung pada sel (cellmediated immunity). Sebaliknya, sel Th2 menghasilkan terutama IL-4, IL-5, dan IL-13 yang akan mempromosikan respons imun humoral. Sel Th3 menghasilkan terutama TGFβ yang mempunyai peranan protektif dan pemulihan dari penyakit autoimun (Weetman et al, 2002). Sitokin dapat meningkatkan reaksi inflamasi melalui stimulasi sel T dan B intratiroid dan menginduksi perubahan pada sel folikel tiroid termasuk upregulasi MHC kelas I dan II, serta ekspresi molekul adhesi. Sitokin juga merangsang sel folikel tiroid untuk menghasilkan sitokin, Nitric Oxide (NO) dan Prostaglandin (PO), yang selanjutnya akan meningkatkan reaksi inflamasi dan destruksi jaringan. Molekul ini juga memodulasi pertumbuhan dan fungsi sel folikel tiroid, yang secara langsung akan berimplikasi terhadap disfungsi tiroid (Weetman et al, 2002). Sitokin mempunyai peranan pula dalam penyulit ekstratiroid, terutama thyroidassociated ophthlamopathy (TAO). Sel T terkumpul di jaringan retrobulbar pada penderita dengan TAO; sel T tersebut akan diaktivasi dan menghasilkan sitokin, yang akan memperluas proses inflamasi melalui beberapa mekanisme termasuk peningkatan MHC kelas II, Heat Shock Protein (HSP), molekul adhesi, dan ekspresi TSH-R di jaringan retrobulbar. Sitokin akan meningkatkan proliferasi fibroblast secara lokal dan membantu pembentukan sel-sel radang baru, meningkatkan reaksi inflamasi, serta juga meningkatkan akumulasi matriks ekstraseluler di jaringan orbita melalui efek stimulatorik pada glycosaminoglycan (GAG) dan produksi inhibitor metalloproteinase oleh fibroblast retrobulbar. Berdasarkan hal-hal di atas, memodulasi produksi sitokin atau menghambat kerja sitokin di jaringan retrobulbar dapat dipertimbangkan untuk menangani oftalmopati yang sampai saat ini sukar diobati (Weetman et al, 2001). Pada Tabel 2 dapat dilihat efek imunologik dan fungsional dari sitokin terhadap sel folikel tiroid. 1. G. Makna Klinis Penentuan Antibodi Antitiroid

Tiga antibodi yang paling sering ditentukan kadarnya di klinik adalah TgAb (ATA: anti Tg antibody), TPOAb (anti TPO antibody), dan TRAb (Thyrotropin Receptor Antibody); penentuan berbagai antibodi lainnya lebih bersifat minat akademik. Perlu diketahui bahwa autoantibodi tiroid tidak selalu ditemukan dalam serum penderita PTAI, antara lain disebabkan oleh sensitivitas metoda assay. TRAb ditemukan pada sebagian besar penderita yang pernah atau sedang menderita penyakit Graves. Selama kehamilan, karena dapat melewati sawar plasenta, TRAb merupakan faktor risiko disfungsi tiroid fetal maupun neonatal. Prevalensi antibodi antitiroid meningkat pada penderita penyakit autoimun organ specific lain seperti DM tipe 1 dan anemia pernisiosa, serta juga dengan bertambahnya umur (prevalensi PTAI meningkat seiring dengan bertambahnya umur) (Anonim, 2003).

Antibodi anti-TPO merupakan faktor risiko disfungsi tiroid, termasuk tiroiditis postpartum dan penyulit autoimun akibat penggunaan obat-obat tertentu. Antibodi anti-TPO merupakan kelainan yang pertama ditemukan pada hipotiroidi akibat tiroiditis Hashimoto. Walaupun antibodi terhadap reseptor TSH (TRAb) patognomonik untuk penyakit Graves, antibodi anti-TPO dan anti-Tg ditemukan juga pada penderita penyakit Graves. Lebih dari 95% penderita tiroiditis Hashimoto dan sekitar 85% penderita penyakit Graves mempunyai antibodi anti-TPO (Anonim, 2003). Pada Tabel 3 tercantum indikasi penentuan kadar antibody anti-TPO menurut rekomendasi National Academy of Clinical Biochemistry (Anonim, 2003). Penentuan antibodi anti-tiroglobulin terutama dilakukan sebagai pelengkap penentuan kadar Tg serum pada pemantauan hasil pengobatan karsinoma tiroid berdiferensiasi pascaablasi; antibodi anti-Tg yang positif akan menganggu penentuan kadar tiroglobulin(8). Antibodi anti-Tg positif pada penderita karsinoma tiroid berdiferensiasi yang telah dinyatakan sembuh akan menjadi negatif dalam waktu 1-4 tahun, sedangkan peningkatan kadarnya dapat digunakan sebagai petunjuk awal rekurensi (Anonim, 2003). Penentuan TRAb berguna untuk memastikan etiologi penyakit Graves, serta untuk memprediksi terjadinya disfungsi tiroid fetal atau neonatal pada wanita hamil dengan riwayat atau sedang menderita penyakit Graves. Bila kadar TRAb tinggi selama trimester ke tiga kehamilan, maka ada risiko disfungsi tiroid pada anak yang akan dilahirkan. TBII receptor assay sering digunakan untuk mendeteksi hipertiroidi pada neonatus karena mengandung TSAb (stimulating) dan pada kasus yang jarang, blocking antibodies (TBAb/TSBab) yang dapat menyebabkan hipotiroidi selintas pada 1:180,000 neonatus. Disarankan melakukan tes untuk menentukan antibodi yang bersifat stimulator dan blocking karena ekspresi disfungsi tiroid mungkin berbeda antara ibu dan bayi (Anonim, 2003).

morbus basedow / penyakit graves 1. KONSEP PENYAKIT MORBUS BASEDOW a. Pengertian Penyakit basedow atau lazim juga disebut sebagai penyakit graves merupakan penyakit yang sering dijumpai pada orang muda akibat daya peningkatan produksi tiroid yang ditandai dengan peningkatan penyerapan yodium radioaktif oleh kelenjar tiroid. b. Etiologi Diduga akibat peran antibodi terhadap peningkatan produksi tiroid serta adanya adenoma tiroid setempat (suatu tumor) yang tumbuh di dalam jaringan tiroid dan ensekresikan banyak sekali hormon tiroid. c. Patofisiologi Hipothalamus

Hormon pelepas (tirotropin)

Hipofisis anterior

Hormon perangsang tiroid (TSH)

Tiroid Hipertrofi Tirotoksin

Peningkatan sekresi Yodium Peningkatan metabolisme

Antibodi imunoglobulin

Adenoma tiroid setempat Hipertiroid Peningkatan kebutuhan kalori Peningkatan sirkulasi darah

Resiko penurunan curah jantung

Resiko perubahan nutrisi (-) kebutuhan tubuh Kelelahan otot Resiko kerusakan integritas jar. mata Sumber: Guyton and Hall (1997) Pada kebanyakan penderita hipertiroidisme, kelenjar tiroid membesar dua sampai tiga kali dari ukuran normalnya, disertai dengan banyaknya hiperplasia dan lipatan – lipatan sel – sel folikel ke dalam folikel, sehingga jumlah sel – sel ini lebih meningkat berapa kali dibandingkan dengan pembesaran kelenjar. Setiap sel meningkatkan kecepatan sekresinya beberapa kali lipat.

Perubahan pada kelenjar tiroid ini mirip dengan perubahan akibat kelebihan TSH. Pada beberapa penderita ditemukan adaya beberapa bahan yang mempunyai kerja mirip dengan TSH yang ada di dalam darah. Biasanya bahan – bahan ini adalah antibodi imunoglobulin yang berikatan dengan reseptor membran yang sama degan reseptor membran yang mengikat TSH. Bahan – bahan tersebut merangsang aktivasi terus – menerus dari sistem cAMP dalam sel, dengan hasil akhirnya adalah hipertiroidisme. d. Gambaran Klinik 1) Berat badan menurun

10) Dispnea

1. 11) Berkeringat 2. 12) Diare 3. 13) Kelelahan otot

5) Tremor (jari tangan dan kaki)

14) Oligomenore/amenore

6) Telapak tangan panas dan lembab 7) Takikardia, denyut nadi kadang tidak teratur karena fibrilasi atrium, pulses seler 8) Gugup, mudah terangsang, gelisah, emosi tidak stabil, insomnia. 9) Gondok (mungkin disertai bunyi denyut dan getaran). e. Penanggulangan Terapi penyakit graves dtujukan kepada pengendalian stadium tirotoksikosis dengan pemberian antitiroid seperti propiltiourasil (PTU) atau karbimasol. Terapi definitif dapat dipilih antara pengobatan antitiroid jangka panjang, ablasio dengan yodium radioaktif atau tiroidektomi subtotal bilateral. Indikasi tindakan bedah adalah: 1. 4) Struma multinoduler dengan hipertiroidi

2) Keberatan terhadap antitiroid

5) Nodul toksik soliter.

3) Penanggulangan dengan antitiroid tidak memuaskan 2. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN MORBUS BASEDOW a. Pengkajian Data dasar pada pengkajian pasien dengan morbus basedow adalah: 1) Aktivitas/istirahat

a) Gejala: insomnia, sensitivitas meningkat, otot lemah, gangguan koordinasi, kelelahan berat. b) Tanda: Atrofi otot. 2) Sirkulasi a) Gejala: palpitasi, nyeri dada (angina). b) Tanda: disritmia (Fibrilasi atrium), irama gallop, murmur, peningkatan tekanan darah dengan tekanan nada yang berat, takikardia saat istirahat, sirkulasi kolaps, syok (krisis tirotoksikosis). 3) Eliminasi a) Gejala: urine dalam jumalh banyak, perubahan dalam feses (diare). 4) Integritas ego a) Gejala: Mengalami stres yang berat baik emosional maupun fisik. b) Tanda: Emosi labil (euforia sedang sampai delirium), depresi. 5) Makanan/cairan a) Gejala: Kehilangan berat badan yang mendadak, nafsu makan meningkat, makan banyak, makannya sering, kehausan, mual dan muntah. b) Tanda: Pembesaran tiroid, goiter, edema non pitting terutama daerah pretibial. 6) Neurosensori a) Tanda: Bicaranya cepat dan parau, gangguan status mental dan perilaku, seperti: bingung, disorientasi, gelisah, peka rangsang, delirium, psikosis, stupor, koma, tremor halus pada tangan, tanpa tujuan, beberapa bagian tersentak – sentak, hiperaktif refleks tendon dalam (RTD). 7) Nyeri/kenyamanan a) Gejala: nyeri orbital, fotofobia. 8) Pernafasan a) Tanda: frekuensi pernafasan meningkat, takipnea, dispnea, edema paru (pada krisis tirotoksikosis). 9) Keamanan a) Gejala: tidak toleransi teradap panas, keringat yang berlebihan, alergi terhadap iodium (mungkin digunakan pada pemeriksaan).

b) Tanda: suhu meningkat di atas 37,40C, diaforesis, kulit halus, hangat dan emerahan, rambut tipis, mengkilat, lurus, eksoftalmus: retraksi, iritasi pada konjungtiva dan berair, pruritus, lesi eritema (sering terjadi pada pretibial) yang menjadi sangat parah. 10) Seksualitas a) Tanda: penurunan libido, hipomenore, amenore dan impoten. 11) Penyuluhan/pembelajaran a) Gejala: adanya riwayat keluarga yang mengalami masalah tiroid, riwayat hipotiroidisme, terapi hormon toroid atau pengobatan antitiroid, dihentikan terhadap pengobatan antitiroid, dilakukan pembedahan tiroidektomi sebagian, riwayat pemberian insulin yang menyebabkan hipoglikemia, gangguan jantung atau pembedahan jantung, penyakit yang baru terjadi (pneumonia), trauma, pemeriksaan rontgen foto dengan kontras. 12) Pemeriksaan diagnostik a) Tes ambilan RAI: meningkat. b) T4 dan T3 serum: meningkat c) T4 dan T3 bebas serum: meningkat d) TSH: tertekan dan tidak berespon pada TRH (tiroid releasing hormon) e) Tiroglobulin: meningkat f) Stimulasi TRH: dikatakan hipertiroid jika TRH dari tidak ada sampai meningkat setelah pemberian TRH g)

Ambilan tiroid131: meningkat

h)

Ikatan proein iodium: meningkat

i) Gula darah: meningkat (sehubungan dengan kerusakan pada adrenal).Kortisol plasma: turun (menurunnya pengeluaran oleh adrenal). j)

Fosfat alkali dan kalsium serum: meningkat.

k) Pemeriksaan fungsi hepar: abnormal l) Elektrolit: hiponatremi mungkin sebagai akibat dari respon adrenal atau efek dilusi dalam terapi cairan pengganti, hipokalsemia terjadi dengan sendirinya pada kehilangan melalui gastrointestinal dan diuresis. m) Katekolamin serum: menurun. n) Kreatinin urine: meningkat

o) EKG: fibrilasi atrium, waktu sistolik memendek, kardiomegali. b. Diagnosa Keperawatan 1) Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d hipertiroid tidak terkontrol, keadaan hipermetabolisme; peningkatan beban kerja jantung; , perubahan dalam arus balik vena dan tahan vaskuler sistemik; perubahan frekuensi, irama dan konduksi jantung. 2) Kelelahan b/d hipermetabolik dengan peningkatan kebutuhan energi; peka rangsang dari saraf sehubungan dengan gangguan kimia tubuh. Data penunjang: mengungkapkan sangat kekurangan energi untuk mempertahankan rutinitas umum, penurunan penampilan, labilitas/peka rangsang emosional, gugup, tegang, perilaku gelisah, kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi. 3) Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan metabolisme (peningkatan nafsu makan/pemasukan dengan penurunan berat badan); mual muntah, diare; kekurangan insulin yang relatif, hiperglikemia. 4) Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas jaringan b/d perubahan mekanisme perlindungan dari mata; kerusakan penutupan kelopak mata/eksoftalmus. c. Perencanaan 1) Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d hipertiroid tidak terkontrol, keadaan hipermetabolisme; peningkatan beban kerja jantung; , perubahan dalam arus balik vena dan tahan vaskuler sistemik; perubahan frekuensi, irama dan konduksi jantung. Tujuan asuhan keperawatan: mempertahankan curah jantung yang adekuat sesuai dengan kebutuhan tubuh yang ditandai dengan tanda vital stabil, denyut nadi perifer normal, pengisisan kapiler normal, stauts mental baik, tidak ada disritmia. Rencana tindakan dan rasional: Mandiri

a) Pantau tekanan darah pada posisi baring, duduk dan berdiri jika memungkinkan. Perhatikan besarnya tekanan nadi. 

Hipotensi umum atau ortostatik dapat terjadi sebagai akibat vasodilatasi perifer yang berlebihan dan penurunan volume sirkulasi. Besarnya tekanan nadi merupakan refleksi kompensasi dari peningkatan isi sekuncup dan penurunan tahanan sistem pembuluh darah.

b) Pantau CVP jika pasien menggunakannya. 

Memberikan ukuran volume sirkuasi yang langsung dan lebih akurat dan mengukur fungsi jantung secara langsung.

c) Periksa/teliti kemungkinan adanya nyeri dada atau angina yang dikeluhkan pasien.



Merupakan tanda adanya peningkatan kebutuhan oksigen oleh otot jantung atau iskemia.

d) Kaji nadi atau denyut jantung saat pasien tidur. 

Memberikan hasil pengkajian yang lebih akurat terhadap adanya takikardia.

e) Auskultasi suara antung, perhatikan adanya bunyi jantung tambahan, adanya irama gallop dan murmur sistolik. 

f)

Pantau EKG, catat dan perhatikan kecepatan atau irama jnatung dan adanya disritmia. 

g)

S1 dan murmur yang menonjol berhubungan dengan curah jantung meningkat pada keadaan hipermetabolik, adanya S3 sebagai tanda adanya kemungkinan gagal jantung.

Takikardia merupakan cerminan langsung stimulasi otot jantung oleh hormon tiroid, dsiritmia seringkali terjadi dan dapt membahayakan fungsi antung atau curah jantung.

Auskultasi suara nafas, perhatikan adanya suara yang tidak normal. 

Tanda awal terjadinya kongesti paru yang berhubungan dengan timbulnya gagal jantung.

h) Pantau suhu, berikan lingkungan yang sejuk, batasi penggunaan linen/pakaian, kompres dengan air hangat. 

Demam terjadi sebagai akibat kadar hormon yang berlebihan dan dapat meningkatkan diuresis/dehidrasi dan menyebabkan peningkatan vasodilatasi perifer, penumpukan vena dan hipotensi.

i) Observasi tanda dan gejala haus yang hebat, mukosa membran kering, nadi lemah, pengisisan kapiler lambat, penurunan produksi urine dan hipotensi. 

j)

Dehidrasi yang cepat dapat terjadi yang akan menurunkan volume sirkulasi dan menurunkan curah jantung.

Catat masukan dan keluaran, catat berat jenis urine. 

Kehilangan cairan yang banyak (melalui muntah, dare, diuresis, diaforesis) dapat menimbulkan dehidrasi berat, urine pekat dan berat badan menurun.

k) Timbang berat badan setiap hari, sarankan untuk tirah baring, batasi aktivitas yang tidak perlu. 

Aktivitas akan meningkatkan kebutuhan metabolik/sirkulasi yang berpotensi menimbulkan gagal jantung.

l) Catat adanya riwayat asma/bronkokontriksi, kehamilan, sinus bradikardia/blok jantung yang berlanjut menjadi gagal jantung. 

Kondisi ini mempengaruhi pilihan terapi (misal penggunaan penyekat beta-adrenergik merupakan kontraindikasi).

m) Observasi efek samping dari antagois adrenergik, misalnya penurunan nadi dan tekanan darah yang drastis, tanda – tanda adanya kongesti vaskular/CHF, atau henti jantung. 

Satu indikasi untuk menurunkan atau menghentikan terapi.

Kolaborasi

a) Berikan cairan iv sesuai indikasi. 

Pemberian cairan melalui iv dengan cepat perlu untuk memperbaiki volume sirkulasi tetapi harus diimbangi dengan perhatian terhadap tanda gagal jantung/kebutuhan terhadap pemberian zat inotropik.

b) Berikan O2 sesuai indikasi 

Mungkin juga diperlukan untuk memenuhi peningkatan kebutuhan metabolisme/kebutuhan terhadap oksigen tersebut.

2) Kelelahan b/d hipermetabolik dengan peningkatan kebutuhan energi; peka rangsang dari saraf sehubungan dengan gangguan kimia tubuh. Data penunjang: mengungkapkan sangat kekurangan energi untuk mempertahankan rutinitas umum, penurunan penampilan, labilitas/peka rangsang emosional, gugup, tegang, perilaku gelisah, kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi. Tujuan asuhan keperawatan: Megungkapkan secara verbal tentang peningkatan tingkat energi, menunjukkan perbaikan kemampuan untuk berpartisipasi dalam melakukan aktifitas. Rencana tindakan/rasional: Mandiri: a) Pantau tanda vital dan catat nadi baik saat istirahat maupun saat melakukan aktifitas. 

Nadi secara luas meningkat dan bahkan saat istirahat, takikardia (di atas 160x/mnt) mungkin akan ditemukan.

b) Catat berkembangnya takipnea, dispnea, pucat dan sianosis. 

Kebutuhan dan konsumsi oksigen akan ditingkatkan pada keadaan hipermetabolik, yang merupakan potensial akan terjadi hipoksia saat melakukan aktivitas.

c) Berikan/ciptakan lingkungan yang tenang, ruangan yang dingin, turunkan stimulasi sesori, warna – warna yang sejuk dan musik santai (tenang). 

Menurunkan stimulasi yang kemungkinan besar dapat menimbulkan agitasi , hiperaktif dan insomnia.

d) Sarankan pasien untuk mengurangi aktifitas dan meningkatkan istirahat di tempat tidur sebanyak – banyaknya jika memungkinkan.



Membantu melawan pengaruh dari peningkatan metabolisme.

e) Berikan tindakan yang membuat pasien nyaman, seperti: sentuhan/masase, bedak yang sejuk. 

Dapat menurunkan energi dalam saraf yang selanjutnya meningkatkan relaksasi.

f) Memberikan aktifitas pengganti yang menyenangkan dan tenang, seperti membaca, mendengarkan radio dan menonton televisi. 

Memungkinkan unttk menggunakan energi dengan cara konstruktif dan mungkin juga akan menurunkan ansietas.

g) Hindari membicarakan topik yang menjengkelkan atau yang mengancam pasien, diskusikan cara untuk berespons terhadap perasaan tersebut. 

Peningkatan kepekaan dari susunan saraf pusat dapat menyebabkan pasien mudah untuk terangsang, agitasi dan emosi yang berlebihan.

h) Diskusikan dengan orang terdekat keadaan lelah dan emosi yang tidak stabil ini. 

Mengerti bahwa tingkah laku tersebut secara fisik meningkatkan koping terhadap situasi sat itu dorongan dan saran orang terdekat untuk berespons secara positif dan berikan dukungan pada pasien.

Kolaborasi: i) Berikan obat sesuai indikasi transquilizer/klordiazepoksida/librium. 

(sedatif,

mis:

fenobarbital/luminal,

Untuk mengatasi keadaan (gugup), hiperaktif dan insomnia.

3) Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan metabolisme (peningkatan nafsu makan/peasukan dengan penurunan berat badan); mual muntah, diare; kekurangan insulin yang relatif, hiperglikemia. Tujuan asuhan keperawatan: Menunjukkan berat badan yang stabil disertai dengan nilai laboratorium yang normal dan terbebas dari tanda – tanda malnutrisi. Rencana tindakan/rasional: Mandiri: a) Auskultasi bising usus. 

Bising usus hiperaktif menerminkan peningkatan motilitas lambung yang menurunkan atau mengubah fungsi absorpsi.

b) Catat dan laporkan adanya anoreksia, kelelahan umum/nyeri, nyeri abdomen, munculnya mual dan muntah.



Peningkatan aktivitas adrenergik dapat menyebabkan gangguan sekresi insulin/terjadi resisten yang mengakibatkan hiperglikemia, polidipsia, poliuria, perubahan kecepatan dan kedalaman pernafasan (tanda asidosis metabolik).

c) Pantau masukan makanan setiap hari dan timbang berat badan setiap hari serta laporkan adanya penurunan berat badan. 

Penurunan berat badan terus menerus dalam keadaan masukan kalori yang cukup merupakan indikasi kegagalan terhadap terapi antitiroid.

d) Dorong pasien untuk makan dan meningkatkan jumlah makan dan juga makanan kecil, dengan menggunakan makanan tinggi kalori yang mudah dicerna. 

Membantu menjaga pemasukan kalori cukup tinggi untuk menambahkan kalori tetap tinggi pada penggunaan kalori yang disebabkan oleh adanya hipermetabolik.

e) Hindari pemberian makanan yang dapat meningkatkan peristaltik usus (mis. Teh, kopi dan makanan berserat lainnya) dan cairan yang menyebabkan diare (mis. Apel, jambu dll). 

Peningkatan motilitas saluran cerna dapat mengakibatkan diare dan gangguan absorpsi nutrisi yang diperlukan.

Kolaborasi: a) Konsultasikan dengan ahli gizi untuk memberikan diet tinggi kalori, protein, karbohidrat dan vitamin. 

Mungkin memerlukan bantuan untuk menjamin pemasukan zat – zat makanan yang adekuat dan mengidentifikasikan makanan pengganti yang paling sesuai.

b) Berikan obat sesuai indikasi: (1) Glukosa, vitamin B kompleks. 

Diberikan untuk memenuhi kalori yang diperlukan dan mencegah atau mnegobati hipoglikemia.

(2) Insulin (dengan dosis kecil) 

Dilakukan dalam mengendalikan glukosa darah jika kemungkinan ada peningkatan.

4) Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas jaringan b/d perubahan mekanisme perlindungan dari mata; kerusakan penutupan kelopak mata/eksoftalmus. Tujuan asuhan keperawatan: Mampu mengidentifikasikan tindakan untuk memberikan perlindungan pada mata dan pencegahan komplikasi. Rencana tindakan/rasional: Mandiri:

a) Observasi edema periorbital, gangguan penutupan kelopak mata, lapang pandang sempit, air mata berlebihan. Catat adanya fotofobia, rasa adanya benda di luar mata dan nyeri pada mata. 

Manifestasi umum dari stimulasi adrenergik yang berlebihan berhubungan dengan tirotoksikosis yang memerlukan intervensi pendukung sampai resolusi krisis dapat menghilangkan simtomatologis.

b) Evaluasi ketajaman mata, laporkan adanya pandangan yang kabur atau pandangan ganda (diplopia). 

Oftalmopati infiltratif (penyakit graves) adalah akibat dari peningkatan jaringan retro-orbita, yang menciptakan eksoftalmus dan infiltrasi limfosit dari otot ekstraokuler yang menyebabkan kelelahan. Munculnya gangguan penglihatan dapat memperburuk atau memperbaiki kemandirian terapi dan perjalanan klinis penyakit.

c) Anjurkan pasien menggunakan kacamata gelap ketika terbangun dan tutup dengan penutup mata selama tidur sesuai kebutuhan. 

Melindungi kerusakan kornea jika pasien tidak dapat menutup mata dengan sempurna karena edema atau karena fibrosis bantalan lemak.

d) Bagian kepala tempat tidur ditinggikan dan batasi pemakaian garam jika ada indikasi. 

e)

Menurunkan edema jaringan bila ada komplikasi seperti GJK yang mana dapat memperberat eksoftalmus.

Instruksikan agar pasien melatih otot mata ekstraokular jika memungkinkan. 

Memperbaiki sirkulasi dan mempertahankan gerakan mata.

f) Berikan kesempatan pasien untuk mendiskusikan perasaannya tentang perubahan gambaran atau bentuk ukuran tubuh untuk meningkatkan gambaran diri. 

Bola mata yang agak menonjol menyebabkan seseorang tidak menarik, hal ini dapat dikurangi dengan menggunakan tata rias, menggunakan kaca mata.

Kolaborasi: a) Berikan obat sesuai dengan indikasi: (1) Obat tetes mata metilselulosa. 

Sebagai lubrikasi mata.

(2) ACTH, prednison. 

Diberikan untuk menurunkan radang yang berkembang dengan cepat.

(3) Obat antitiroid



Dapat menurunkan tanda/gejala atau mencegah keadaan yang semakin memburuk.

(4) Diuretik 

Dapat menurunkan edema pada keadaan ringan.

DAFTAR PUSTAKA: 1. Arthur C. Guyton and John E. Hall ( 1997), Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta 2. Carolyn M. Hudak, Barbara M. Gallo (1996), Keperawatan Kritis; Pedekatan Holistik Volume II, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta 3. Donna D. Igatavicius, Kathy A. Hausman ( 1995), Medical Surgical Nursing: Pocket Companoin For 2 nd Edition, W. B. Saunders Company, Philadelphia 4. Lynda Juall Carpenito (2000), Diagnosa Keperawatan: Aplikasi Pada Praktik Klinis edisi 6, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta 5. Marylin E. Doengoes, Mary Frances Moorhouse, Alice C. Geissler (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3, Peneribit Buku Kedokteran EGC, Jakarta 6. R. Sjamsuhidajat, Wim de Jong (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta

Penyakit Graves Penyebab, Gejala dan Pengobatan      

inShare digg

Penyakit Graves adalah tiroid-spesifik gangguan autoimun dimana tubuh membuat antibodi terhadap reseptor Thyroid-stimulating hormone (TSHR), menyebabkan Hipertiroidisme, atau pelepasan hormon abnormal kuat dari kelenjar tiroid. Biasanya, pelepasan hormon tiroid dimediasi oleh thyroid-stimulating hormone (TSH), hormon yang disekresikan oleh kelenjar hipofisis yang mengikat untuk TSHR untuk merangsang tiroid untuk melepas Hormon tiroid. Ini siklus normal adalah mengatur diri sendiri: hormon yang dikeluarkan oleh tiroid TSH menyimpan lebih dari yang diproduksi

Penyebab Penyakit Graves Biasanya, sistem kekebalan tubuh menggunakan protein alami (antibodi) dan sel-sel darah putih (limfosit) untuk membantu menghilangkan virus, bakteri dan zat asing (antigen) yang menyerang tubuh Anda. Jika tubuh membuat terlalu banyak hormon tiroid, kondisi ini disebut hipertiroidisme. (Sebuah tiroid kurang aktif menyebabkan hipotiroidisme.) Graves penyakit adalah penyebab paling umum dari hipertiroid. Produksi hormon tiroid meningkat, menyebabkan berbagai gejala dari kecemasan dan Kegelisahan insomnia dan kehilangan berat badan. Selain itu, bola mata bisa mulai menempel keluar (exophthalmos), menyebabkan iritasi mata dan merobek. Persis mengapa sistem kekebalan tubuh mulai memproduksi antibodi menyimpang tidak jelas. Keturunan dan karakteristik lain tampaknya memainkan peran dalam menentukan kerentanan. Studi menunjukkan, misalnya, bahwa jika penyakit salah satu kembar identik kontrak Graves, ada kemungkinan 20% bahwa kembar lainnya akan mendapatkannya juga. Juga, wanita lebih mungkin dibandingkan laki-laki untuk mengembangkan penyakit. Dan

perokok yang mengembangkan penyakit Graves 'lebih rentan terhadap masalah mata dibanding bukan perokok dengan penyakit. Tidak ada gen tunggal penyebab penyakit Graves. Apa saja gejalanya? kelenjar tiroid tumbuh lebih besar (gondok) karena memproduksi hormon lebih dan lebih. Gejala umum dari hipertiroid termasuk berat badan, Gugup, lekas marah, berkeringat, tidak suka cuaca panas, kegoyahan, dan denyut nadi cepat. Sekitar 50% pasien memiliki merah, berair, mata melotot (aktor Marty Feldman kasus yang parah). Berkeringat berlebihan Panas intoleransi Peningkatan buang air besar Tremor (gemetar biasanya halus) Kegugupan; agitasi Denyut jantung cepat Pengobatan Penyakit Graves Obat antitiroid Obat-obatan antitiroid utama adalah carbimazole (Inggris), methimazole (AS), dan propylthiouracil (PTU). Obat golongan ini menghambat pengikatan iodium dan kopling iodotyrosines. Yang paling berbahaya efek samping agranulositosis adalah (1 / 250, lebih dalam PTU), ini adalah reaksi aneh yang tidak berhenti pada penghentian obat. Lainnya termasuk granulositopenia (tergantung dosis, yang meningkatkan pada penghentian obat) dan anemia aplastik. Pasien pada obat-obat ini harus menemui dokter jika mereka mengembangkan sakit tenggorokan atau demam. Pengobatan pertama adalah sekitar 20-30% efektif, dan dua terakhir perlakuan menghasilkan sekitar 90-95% tingkat resolusi dari penyakit. Dalam beberapa kasus, pengobatan harus diulang. Dalam semua kasus, seumur hidup tindak lanjut penelitian laboratorium harus dilakukan, dan dalam hampir semua kasus, seumur hidup penggantian hormon tiroid harus diambil. Bedah - Pada kasus yang parah, operasi untuk mengangkat kelenjar tiroid, yang disebut tiroidektomi, dapat dilakukan. Jika tiroid dihapus, penggantian hormon tiroid harus diambil untuk sisa hidup seseorang. Calon operasi mungkin termasuk pasien hipertiroid hamil tidak toleran terhadap obat-obat antitiroid, pasien menginginkan terapi definitif tanpa menggunakan yodium radioaktif, anak-anak dan pasien dengan gondok yang sangat besar atau nodular. Source: http://WEB-INF.prmob.net/views/ltr/article.jspx