Grand Case Report Session - CA Rekti

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 1.1

Lata Latarr Be Bela laka kang ng

Rektum Rektum adalah adalah bagian bagian akhir akhir dari dari usus usus besar besar yang yang terleta terletak k di antara antarakol kolon on sigmoid dan kanalis analis yang berawal dari rectosigmoid junction setinggi S3 atau promontorium sacrum dan berakhir setinggi cincin anorectal. Panjang rektum  berkisar 12-15 cm dengan kaliber internal yang mirip dengan kolon sigmoid pada  bagian awal. Kemudian rektum akan dilatasi pada daerah yang lebih akhir  membentuk ampula rektum. 1 Pada Pada rekt rektum um,, dapa dapatt terbe terbent ntuk uk tumo tumorr yang yang serin sering g berm berman anif ifest estasi asi sebag sebagai ai karsinoma rektum. Karsinoma rektum adalah salah satu keganasan tersering pada manusia dan tersering kedua pada keganasan di usus besar. Sebelum tahun 1900 an, insiden kanker kolon dan rektal seringdiabaikan, namun kini insiden kanker  kolorektal telah meningkat secara dramatis mengikuti perkembangan ekonomi dan industrialisa industrialisasi. si. Saat ini, kanker kolorektal adalah penyebab utama ketiga ketiga kematian kematian akibat kanker pada pria dan wanita di Amerika Serikat. 1, 2, 3 Di Indone Indonesia sia kanker kanker kolore kolorekta ktall adalah adalah kegana keganasan san yang yang sering sering terjad terjadii baik  baik   pada pria dan wanita setelah kanker prostat dan kanker payudara dengan  persentase 11,5% dari jumlah seluruh pasien kanker di Indonesia. Insidensi kanker  kolore kolorekta ktall di Indon Indonesia esia cukup cukup tingg tinggi, i, demikia demikian n juga juga angka angka kematia kematianny nnya. a. Data Data lainny lainnyaa dari dari

Depart Departemen emen Keseha Kesehatan tan (Dep (Depkes) kes) menunj menunjukk ukkan an insid insidens ensii kanke kanker  r 

kolo kolore rekt ktal al dengan dengan

usia usia kuran kurang g dari dari 45 tahun tahun pada pada 4 kota kota besar besar di Indon Indones esia ia

sebagai berikut, 47,85% di Jakarta, 54,5% di Bandung, 44,3% di Makassar dan 48,2% di Padang. 4 Sebagian besar kanker rectum dan kolon terdiri dari adenokarsinoma (98%). Dan Dan dapa dapatt juga juga berm berman anife ifesta stasi si sebag sebagai ai karsi karsino noma ma rekt rektal al lain lainny nya, a, terma termasu suk  k  karsinoid (0,4%), limfoma (1,3%), dan sarcoma (0,3%). Sekitar 20% dari kanker  kolo kolon n berk berkem emba bang ng di seku sekum, m, 20% 20% di rekt rektum um,, dan dan 10% 10% di pers persim impa pang ngan an rektos rektosigm igmoid oid.. Menuru Menurutt inside insiden n dan epidem epidemiol iolog ogi, i, etiolog etiologi, i, dan patog patogene enesis, sis, direkomendasi skrining umum untuk kedua kanker kolon dan kanker rektum. 2

1

Etiologi Etiologi kanker kanker rektum belum diketahui, tetapi terdapat beberapa faktor faktor risiko yang berperan dalam terjadinya kanker rektum antara lain usia, diet, kebiasaan merokok, dan faktor heriditer atau genetik yang tidak bisa diubah. Untuk faktor  risiko risiko yang yang dapat dapat diubah diubah sepert sepertii diet diet dan kebiasa kebiasaan an meroko merokok, k, dapat dapat dihind dihindari ari untuk mencegah terjadinya kanker rektum. 3,6,7 Untu Untuk k mene menegak gakka kan n diag diagno nosis sis kank kanker er rekt rektum um dipe diperl rluk ukan an anam anamne nesis sis dan dan  pemeriksaan fisik termasuk colok dubur wajib dilakukan. Diagnosis pasti didapatkan melalui berbagai modalitas pemeriksaan mulai dari non-nvasif sampai  pada pemeriksaan pemeriksaa n invasif. 8 Meskip Meskipun un perkem perkemban bangan gan pengob pengobata atan n adjuva adjuvan n akhirakhir-akh akhir ir ini berkem berkemban bang g secar secaraa cepa cepatt dan dan sanga sangatt maju maju,, akan akan tetap tetapii hany hanyaa sedi sediki kitt saja saja meni mening ngka katk tkan an  survival    survival   pasien pasien

kanker kanker rektum rektum stadium stadium lanjut. lanjut. Terapi Terapi bedah bedah paling paling efektif efektif bila

dilaku dilakukan kan pada pada penyak penyakit it yang yang masih masih terloka terlokalisi lisir. r. Bila Bila sudah sudah terjad terjadii metasta metastasis, sis,  prognosis menjadi buruk, karena pilihan terapi mungkin hanya

paliatif saja.

Berk Berkem emba bang ngny nyaa kemo kemote terap rapii dan dan radi radiot oter erap apii pada pada saat saat ini ini memu memung ngki kink nkan an kesem kesempa patan tan untu untuk k terap terapii adju adjuva van n untu untuk k pend penderi erita ta stadi stadium um lanj lanjut ut atau atau pada pada kejadian kekambuhan. 9 Penemuan Penemuan awal dalam hal diagnosis diagnosis yang tepat pada kanker masih menjadi kunci utama penanggulangan berbagai kanker termasuk kanker rektum. Perlunya  pengetahuan dasar sampai mendalam mengenai kanker rektum pada dokter umum  juga akan membantu tatalaksana yang cepat tepat untuk pasien. Dan yang tidak  kalah penting adalah berkembang berkembangnya nya modalitas diagnostik dan terapi pada kanker  kanker  rektum yang penting untuk diikuti untuk mencapai hasil terbaik bagi pasien. 1.2 1.2

Bata Batasa san n Masa Masala lah h

Lapor aporan an kasu kasuss ini ini memb membah ahas as meng mengen enai ai anat anatom omii rekt rektum um,, defi defini nisi si,, epidemiolog epidemiologi, i, faktor faktor risiko, risiko, patogenesis patogenesis,, patofisiolog patofisiologi, i, klasifikasi, klasifikasi, gejala klinis, diagnosis, diagnosis banding, pemeriksaan penunjang, tatalaksana, prognosis dan skrining kanker rektum. 1.3 1.3

Tuju Tu juan an Penu Penuli lisa san n

Penu Penulis lisan an lapor laporan an kasu kasuss ini ini bertu bertuju juan an untu untuk k mena menamb mbah ah peng penget etah ahua uan n mengenai kanker rektum.

2

Etiologi Etiologi kanker kanker rektum belum diketahui, tetapi terdapat beberapa faktor faktor risiko yang berperan dalam terjadinya kanker rektum antara lain usia, diet, kebiasaan merokok, dan faktor heriditer atau genetik yang tidak bisa diubah. Untuk faktor  risiko risiko yang yang dapat dapat diubah diubah sepert sepertii diet diet dan kebiasa kebiasaan an meroko merokok, k, dapat dapat dihind dihindari ari untuk mencegah terjadinya kanker rektum. 3,6,7 Untu Untuk k mene menegak gakka kan n diag diagno nosis sis kank kanker er rekt rektum um dipe diperl rluk ukan an anam anamne nesis sis dan dan  pemeriksaan fisik termasuk colok dubur wajib dilakukan. Diagnosis pasti didapatkan melalui berbagai modalitas pemeriksaan mulai dari non-nvasif sampai  pada pemeriksaan pemeriksaa n invasif. 8 Meskip Meskipun un perkem perkemban bangan gan pengob pengobata atan n adjuva adjuvan n akhirakhir-akh akhir ir ini berkem berkemban bang g secar secaraa cepa cepatt dan dan sanga sangatt maju maju,, akan akan tetap tetapii hany hanyaa sedi sediki kitt saja saja meni mening ngka katk tkan an  survival    survival   pasien pasien

kanker kanker rektum rektum stadium stadium lanjut. lanjut. Terapi Terapi bedah bedah paling paling efektif efektif bila

dilaku dilakukan kan pada pada penyak penyakit it yang yang masih masih terloka terlokalisi lisir. r. Bila Bila sudah sudah terjad terjadii metasta metastasis, sis,  prognosis menjadi buruk, karena pilihan terapi mungkin hanya

paliatif saja.

Berk Berkem emba bang ngny nyaa kemo kemote terap rapii dan dan radi radiot oter erap apii pada pada saat saat ini ini memu memung ngki kink nkan an kesem kesempa patan tan untu untuk k terap terapii adju adjuva van n untu untuk k pend penderi erita ta stadi stadium um lanj lanjut ut atau atau pada pada kejadian kekambuhan. 9 Penemuan Penemuan awal dalam hal diagnosis diagnosis yang tepat pada kanker masih menjadi kunci utama penanggulangan berbagai kanker termasuk kanker rektum. Perlunya  pengetahuan dasar sampai mendalam mengenai kanker rektum pada dokter umum  juga akan membantu tatalaksana yang cepat tepat untuk pasien. Dan yang tidak  kalah penting adalah berkembang berkembangnya nya modalitas diagnostik dan terapi pada kanker  kanker  rektum yang penting untuk diikuti untuk mencapai hasil terbaik bagi pasien. 1.2 1.2

Bata Batasa san n Masa Masala lah h

Lapor aporan an kasu kasuss ini ini memb membah ahas as meng mengen enai ai anat anatom omii rekt rektum um,, defi defini nisi si,, epidemiolog epidemiologi, i, faktor faktor risiko, risiko, patogenesis patogenesis,, patofisiolog patofisiologi, i, klasifikasi, klasifikasi, gejala klinis, diagnosis, diagnosis banding, pemeriksaan penunjang, tatalaksana, prognosis dan skrining kanker rektum. 1.3 1.3

Tuju Tu juan an Penu Penuli lisa san n

Penu Penulis lisan an lapor laporan an kasu kasuss ini ini bertu bertuju juan an untu untuk k mena menamb mbah ah peng penget etah ahua uan n mengenai kanker rektum.

2

1.4 1.4

Metod etodee Penu Penuli lisa san n

Penuli Penulisan san lapora laporan n kasus kasus ini mengg mengguna unakan kan metode metode tinjaua tinjauan n pustak pustakaa yang yang merujuk pada berbagai literatur.

3

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1.

Embriologi dan Anatomi Rektum

Traktus gastrointestinal mulai berkembang pada minggu ke empat gestasi.  Primitive gut   berasal dari lapisan endoderm dan dibagi dalam 3 segmen yaitu f oregut, midgut , dan   hindgut.   Hindgut berkontribusi dalam pembentukan kolon tranversum, kolon desenden, rektum, dan anus bagian proksimal yang menerima aliran darah dari arteri mesenterika inferior. Pada usia gestasi 6 minggu, bagian  paling distal dari hindgut, kloaka, akan dipisahkab oleh septum urorektal menjadi sinus urogenital dan rektum. 7 Rektum berawal dari taenia coli pada kolon sigmoid bergabung membentuk lapisan otot longitudinal luar kontiniu pada level promontorium sakrum. Rektum mengikuti lekukan sacrum, dan berakhir di  anorectal junction. Otot puborectal melingkari bagian posterior dan lateral junction, membentuk  sudut anorectal (normal 120°). Rektum memiliki tiga kurvatura lateral, antara lain kurvatura atas dan bawah yang cembung ke kanan, dan tengah yang cembung ke kiri.

Pada bagian luminal, tiga kurvatura ini ditandai sebagai lipatan

semisirkuler atau Valvula Houston.10 Rektum orang dewasa berukuran panjang sekitar 12-18 cm, dan dibagi menjadi 3 bagian, yaitu 1/3 atas adalah bagian yang mobile dan ditututupi  peritoneum di anterior dan lateral, 1/3 tengah adalah dimana peritoneum hanya menutupi bagian anterior dan sebagian permukaan lateral, dan 1/3 bawah berada di dalam pelvis dikelilingi mesorektum berlemak dan dipisahkan dari struktur  didekatnya oleh lapisan fascial. 1/3 bawah rektum dipisahkan oleh fascia Denonvilliers dari prostat atau vagina di bagian depan, dan fascia Waldeyer di  bagian belakang dari os. coccygis dan dua vertebrae sacral terbawah. Lapisan fascia ini penting karena menjadi barrier/ pembatas dari invasi keganasan. 10,11

4

Gambar 2.1. Anatomi rektum 12

Gambar 2.2 Potongan sagital rektum dan visera yang terkait pada pria 13

Gambar 2.3 Potongan sagital rektum dan visera yang terkait pada wanita 13 Arteri utama rektum adalah arteri rectalis superior adalah kelanjutan langsung dari arteri mesenterica inferior. Arteri ini membagi diri menjadi dua cabang utama, kiri dan kanan, dan cabang kanan bercabang lagi. Arteri dan sistem limfe berada didalam jaringan lemak longgar dari mesorectum, dikelilingi oleh sarung dari  jaringan ikat. 6,10,11

5

Arteri rectalis medial muncul pada masing-masing sisi dari arteri iliaka interna dan melewati rektum pada ligamentum. Ukuran arteri ini kecil ( dan sering hanya terdapat pada satu sisi) dan putus menjadi beberapa cabang terminal.9,10 Arteri rectalis inferior muncul pada masing-masing sisi dari arteri pudenda interna dan masuk kanal Alcock. Arteri ini melingkupi permukaan inferior musculus levator ani, menyeberangi atap fossa ischiorectal dan memasuki otot anus. Anastomosis antara arcade pembuluh inferor dan superior menjadi sirkulasi kolateral yang mempunyai makna penting pada tindakan bedah. Anastomosis tersebut ke pembuluh kolateral rectalis inferior merupakan kolateral luas dan kaya sekali darah sehingga perdarahan dari hemoroid interna menghasilkan darah  berwarna merah segar.6,10

Gambar 2.4 Arteri pada rektum7

Vena rectalis superior berasal dari 2 plexus hemoroidalis internus dan  berjalan ke arah kranial ke dalam vena mesenterika inferior dan seterusnya melalui vena lienalis menuju vena porta. Vena ini tidak berkatup sehingga tekanan alam rongga perut menentukan tekanan di dalamnya. Karsinoma rektum dapat menyebar sebagai embolus vena ke dalam hati. Vena rectalis inferior mengalirkan darah ke vena pudenda interna, vena iliaka interna dan sistem vena kava. 6

6

Gambar 2.5 Vena pada kolon 7 Sistem limfatik lapisan mukosa rektum berhubungan bebas dengan lapisan otot. Sistem drainase rektum mengalir ke atas sepanjang pembuluh rectalis superior ke nodus para-aorta. Karena alasan ini, pembedahan penyakit keganasan terutama untuk mencapai reseksi luas

nodus limfe proksimal. Meskupun

demikian, jika aliran ke atas yang seperti biasanya, diblok (contohnya oleh karsinoma), aliran dapat berbalik dan selanjutnya mungkin ditemukan metastasis nodus limfe pada sisi dinding pelvis (sepanjang pembuluh rectalis medial) atau  bahkan pada regio inguinal ( sepanjang arteri rectalis inferior).10 Persarafan rektum terdiri atas sistem simpatik dan parasimpatik. Serabut simpatik berasal dari pleksus mesentrikus inferior dan dari sistem parasakral yang terbentuk dari ganglion simpatis lumbal ruas kedua, ketiga, dan keempat. Unsur  simpatis pleksus ini menuju ke arah sistem genital dan serabut otot polos yang mengendalikan emisi air mani dan ejakulasi. Persarafan parasimpatik (nervi erigentes) berasal dari saraf sakral kedua, ketiga, dan keempat. Serabut saraf ini menuju ke jaringan erektil penis dan klitoris serta mengendalikan ereksi dengan cara mengatur aliran darah ke jaringan ini. Oleh karena itu, cedera saraf yang terjadi pada waktu operasi radikal paanggul seperti ekstirpasi rektum dapat menyebabkan gangguan fungsi vesika urunaria dan gangguan fungsi seksual. 6 2.2. Definisi Kanker Rektum

Kanker rektum atau karsinoma rekti didefinisikan sebagai tumor yang muncul  pada rektum, yang sebagian besar adalah tumor ganas. Jenis keganasan terbanyak   pada rektum adalah Adenokarsinoma.   3,14 Kanker rektum dan kanker kolon sering

7

dikategorikan bersama karena memiliki banyak karakteristik yang dan dikenal sebagai kanker kolorektal.8,14 Kanker rektum umunya mulai tumbuh di lapisan dalam rektum dan disebut sebagai polip. Beberapa jenis polip berubah menjadi kanker dalam jangka lebih dari beberapa tahun, tetapi tidak semua polip menjadi kanker. Kemungkinan  perubahan menjadi kanker bergantung pada jenis polip. Terdapat dua jenis polip, antara lain; Polip adenomatous (adenoma), yaitu polip yang sering berubah menjadi kanker sehingga adenoma disebut sebagai pre-kanker. Polip hiperplasia dan polip inflamasi

sering ada tetapi secara umum mereka bukan pre-kanker.3

Dinding rekrtum terbuat dari beberapa lapisan. Kanker rektum mulai muncul  pada lapisan terdalam (mukosa) dan dapat tumbuh ke sebagaian atau semua lapisan. Ketika kanker berada di dinding rektum, mereka selanjutnya dapat menyebar melalui pembuluh darah atau pembuluh limfe. Dari sana mereka dapat menyebar ke kelejar getah bening terdekat atau bagian tubuh yang jauh. 3,10 2.3. Epidemiologi Kanker Rektum

Kanker rektum bersama dengan kanker kolon merupakan keganasan ketiga terbanyak didunia dan gender)

penyebab kematian kedua terbanyak

(terlepas dari

di Amerika Serikat.14 Berdasarkan data GLOBOCAN kanker rektum

dan kolon (kolorektal) menempati urutan kanker ketiga tersering pada pria setelah kanker paru dan prostat, dan urutan kedua pada wanita setelah kanker payudara. 15 Sekitar 75% kanker kolorektal ditemukan di rektosigmoid. 6 Insidensi kanker ini meningkat dari tahun 1975 sampai pertengahan 1980-an, tetapi telah menurun selama beberapa tahun belakangan. Dari 2008 sampai 2010 insidensi kanker  rektum dan kolon menurun lebih dari 4% per tahun pada pria dan wanita. Penurunan insidensi dalam beberapa dekade dikaitkan dengan deteksi dan  pengangkatan polip prekanker sebagai hasil dari meningkatnya usaha skrining kanker kolorektal.16 Insidensi kanker rektum berdasarkan usia juga bervariasi. Kanker rektum banyak ditemukan pada usia tua, yaitu lebih dari 50 tahun. Saat ini, insidensi kanker rektum pada usia ≥ 50 tahun berkurang, dan terjadi peningkatan insiden pada usia < 50 tahun. Peningkatan kanker ektum pada usia muda dikaitkan dengan meningkatnya obesitas dan pola diet berisiko pada anak dan dewasa muda.17

8

Di Indonesia dari berbagai laporan terdapat kenaikan jumlah kasus tetapi  belum ada angka yang pasti berapa insiden kanker rektum. Berdasarkan data RS kanker Dharmais, kanker rektum masuk dalam 10 besar kanker dengan insidensi tertinggi selama tahun 2010-2013. 18 Berdasarkan data patologi anatomi Fakultas Kedokteran

Universitas Andalas Padang

tahun 1999 kanker rektum bersama

kanker kolon menempati urutan ke dua. 19

2.4.

Faktor Risiko Kanker Rektum

Etiologi dari kanker rektum belum diketahui, tetapi beberapa faktor resiko dapat menyebabkan terjadinya kanker rektum. Beberapa resiko yang dapat  berperan dalam terjadinya karsinoma rekti antara lain : a.

Usia Usia adalah faktor risiko dominan kanker rektum, dengan peningkatan

insidensi setelah usia 50 tahun. Lebih dari 90% kasus didiagnosis pada orang  berusia lebih dari 50 tahun sehingga usia ini adalah waktu yang rasional untuk  memulai skrining pada pasien asimptomatis. Namun individu pada usia  berapapun tetap dapat menderita kanker rektum, sehingga bila ditemukan gejala-gejala keganasan harus tetap dievaluasi.7  b.

Diet Penelitian menunjukan bahwa kanker rektum lebih sering terjadi pada

 populasi yang mengkonsumsi diet tinggi lemak dan rendah serat. Diet lemak   jenuh dan tidak jenuh yang tinggi meningkatkan karsinoma rekti, sedangkan diet asam oleat yang tinggi (minyak ikan, minyak kelapa, minyak zaitun) tidak  meningkatkan risiko. Lemak dapat secara langsung meracuni mukasa rektum dan menginduksi perubahan ke arah keganasan. Sebaliknya diet tinggi serat dapat menurunkan risiko. Konsumsi kalsium, selenium, vitamin A, C, E, karotenoid, dan fenol tumbuhan dapat menurukan risiko. Obesitas dan gaya hidup sedenter dapat meningkatkan mortalitas pasien kanker rektum. 7,10 c.

Merokok  Meskipun penelitian awal tidak menunjukkan hubungan merokok dengan

kejadian KKR, tetapi penelitian terbaru perokok jangka lama (periode induksi 30-40 tahun)

mempunyai risiko relatif berkisar 1,5-3 kali. Diestimasikan

9

 bahwa satu dari lima kanker kolon dan rektum di Amerika dikaitkan dengan merokok. Penelitian kohort dan kasus-kontrol dengan desain yang baik  menunjukkan bahwa merokok berhubungan dengan kenaikan

risiko

terbentuknya adenoma dan juga kenaikan risiko perubahan adenoma menjadi karsinoma.9 d.

Faktor Genetik dan Herediter  Sekitar 80% kanker rektum muncul secara sporadik, sedangkan 20%

muncul pada pasien dengan riwayat keluarga kanker kolorektal. Faktor  genetik

seperti   familial

adenomatous

polyposis

(FAP),

hereditary

nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC),   riwayat keluarga yang menderita kanker kolorektal, polip rektum, dan keganasan lain adalah faktor yang  berperan besar terhadap pertumbuhan keganasan pada tumor rektum. 7 e.

Inflammatory bowel disease Pasien dengan   Inflammatory bowel disease,   khususnya kolitis ulseratif 

kronis dan   chron’s disease   berhubungan dengan meningkatnya risiko adenokarsinoma rekti. Ha ini diduga bahwa inflamasi kronis merupakan  predisposisi genetik perubahan mukosa ke arah keganasan. Risiko terjadinya keganasan bila onset pada usia muda, mengenai seluruh kolon,

dan

menderita lebih dari 10 tahun. 7 f.

Faktor risiko lain Pasien dengan ureterosigmodostomi diketahui meningkatkan risiko

adenoma dan karsinoma. Tingginya kadar   growth factor  dan   Insulin like  growth factor-1   juga menjadi faktor risiko. Radiasi pelvis juga diketahui meningkatkan risiko karsinoma rekti.7 Kurangnya aktifitas fsik juga  berpengaruh meningkatkan risiko pada kanker rektu. 15 2.5. Patogenesis Kanker Rektum

Selama lebih dari dua dekade, upaya penelitian fokus pada defek genetik  dan abnormalitas molekuler yang dihubungkan dengan perkembangan dan  progresifitas adenoma dan karsinoma kolorektal. Mutasi dapat menyebabkan aktivasi onkogen (K-ras) dan/ atau inaktivasi gen supressor tumor yaitu APC, p53, DCC ( Deleted in Colorectal Carcinoma). Karsinoma kolorektal diketahui  berkembang dari polip adeomatous yang disebabkan akumalasi mutasi tersebut yang kemudian dikenal sebagai adenoma-carcinoma sequences. 10

Defek pada gen APC adalah yang pertama kali dideskripsikan pada pasien dengan   FAP (Familial Adenomatous Polip). Dengan menginvestigasi anggota keluarga, karakteristik mutasi gen APC teridentifikasi. Mereka saat ini diketahui muncul pada 80% kanker kolorektal sporadik. Gen APC adalah gen supressor  tumor. Mutasi pada kedua alel penting untuk menginisiasi pembentukan polip. Mayoitas mutasi merupakan pemberhentian kodon secara prematur, yang menghasilkan protein APC yang terpotong. Pada FAP, lokasi mutasi berkolerasi dengan keparahan klinis penyakit. Sebagai contoh, mutasi pada ujung gen

3’

atau 5’ menghasilkan bentuk FAP lemah atau attunuated of FAP (AFAP), sedangkan

mutasi pada pusat/ tengah gen menghasilkan penyakit yang lebih

virulen. Sehingga, pengetahuan spesifik tentang mutasi pada keluarga dapat membantu mengarahkan pembuatan keputusan klinis. Inaktivasi APC saja tidak  menghasilkan karsinoma. Sebagai gantinya, mutasi ini mengatur tahapan akumalasi kerusakan genetik yang berakibat pada keganasan. Mutasi tambahan dapat terdiri dari aktivasi atau inaktivasi bermacam-macam gen. Salah satu gen yang paling sering terlibat pada kanker kolorektal adalah  K-ras. K-ras   adalah molekul sinyal pada jalur reseptor faktor pertumbuhan epdermal/  Epidermal Growth Factor Receptor  (EFGR), diklasifikasikan sebagai  protoonkogen karena mutasi yang hanya terjadi pada satu alel akan menganggu siklus sel. Gen K-ras menghasilkan G-protein yang terlibat pada transduski sinya intraseluler. Ketika K-ras

aktif, ia akan mengikat Guanosine Triphospate (GTP)

(hidrolisis GTP menjadi GDP akan mengaktivasi G-Protein). Mutasi   K-ras  berakibat paa ketidakmampuan untuk menghidrolisis GTP, sehingga meyisakan G-protein yang secara permanen pada bentuk aktifnya. Hal ini diketahui memicu  pembelahan sel yang tidak terkontrol. Molekul sinyal EGFR lain seperti BRAF  juga telah diimplikasikan pada patogenesis dan progresifitas kanker. Mutasi lain yang sering terjadi adalah pada gen MYH pada kromosom 1p. MYH adalah gen dasar perbaikan eksisi, dan penghapusan gen bi-alel berakibat  pada perubahan molekul kebawahnya. Sejak ditemukannya, mutasi MYH telah dihubungkan dengan fenotip AFAP sebagai tambahan kanker sporadik.

Tidak 

seperti mutasi gen APC yang diekspresikan seara autosomal dominan, syarat untuk mutasi bi-alel MYH secara autosmal resesif yang diturunkan.

11

Gen supresor tumor p53 telah dikaitkan dengan banyak keganasan. Protein  p53 menjadi krusial untuk menginisiasi apoptosis sel dengan kerusakan genetik  yang tidak dapat diperbaiki. Mutasi gen p53 terdapat pada 75% kanker rektum. 7

Gambar 2.6 Pertumbuhan kanker kolorektal

Secara umum dinyatakan bahwa untuk perkembangan kanker rektum merupakan interaksi berbagai faktor yakni faktor lingkungan dan faktor genetik. Faktor lingkungan yang multipel bereaksi terhadap predisposisi genetik atau defek  yang didapat dan berkembang menjadi kanker. Terdapat

3

kelompok

kanker

rektum

dan

kolon

berdasarkan

 perkembangannya yaitu : 1. Kelompok yang diturunkan (inherited) mencakup kurang dari 10% 2. Kelompok sporadik, mencakup 30% 3. Kelompok familial, mencakup 20% Kelompok yang diturunkan adalah pasien yang waktu dilahirkan sudah dengan mutasi sel sel germinativum (germline mutation) pada salah satu alel dan terjadi mutasi somatik pada alel lain. Contoh kelompok ini adalah FAP  (Familial   Adenomatous Polip) dan HNPC (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer). Kelompok sporadik membutuhkan dua mutasi somatik, satu pada masing-masing alel nya. Kelompok familial tidak sesuai kedalam salah satu FAP atau HNPC, dan lebih dari 35% terjadi pada umur muda. Mekskipun kelompok  familial dapat terjadi secara kebetulan, ada kemungkinan peran dari faktor  lingkungan, penetrasi mutasi yang lemah atau mutasi-mutasi germinativum yang sedang berlangsung. 12

Terdapat dua model utama perjalanan perkembangan kanker rektum dan kolon yaitu LOH  (Loss of Heterozygocity)   dan RER  (Replicatio Eror).

Model

LOH mencakup mutasi gen supressor tumor meliputi gen APC, DDC, dan p53 serta aktivasi onkogen yaitu K-ras. Contoh dari model ini adalah perkembangan  polip adenoma menjadi karsinoma (Adenoma – Carcinoma Sequence).  Sementara model RER karena adanya mutasi gen hMSH2, hMLH1, hPSM1, hPSM2. Model terakhir ini terjadipada HNPCC. Pada kelompok sporadik 80% berkembang lewat model LOH 20% berkembang lewat model RER. 7,20 2.6.

Patofisiologi Kanker Rektum

Saat ini diketahui bahwa kanker rektum berasal dari adenoma dan tumbuh  bertahap dengan meningkatkan displasia pada adenoma akibat akumulasi abnormalitas genetik (adenoma-carcinoma sequence. Biasanya karsinoma ini muncul sebagai ulkus, tetapi bertangkai (polyploid) dan memilki sifat infiltratif. 21 Berawal dari polip jinak pada rektum, tumor akan menjadi ganas dengan menyusup kedalam lapisan dan struktur sekitar dan terlepas dari tumor primer, menyebar dan bermetastasis ke bagian tubuh lain. 6 Penyebaran karsinoma melalui berbagai cara, antara lain : -

Penyebaran lokal Penyebaran lokal lebih sering muncul secara sirkumferensial atau

melingkar daripada longitudinal. Setelah selubung otot ditembus, tumor akan menyebar ke mesorektum sekitar, tetapi awalnya terbatas pada fascia mesorectal. Jika penetrasi muncul di anterior, maka prostat, vesikula seminalis atau buli-buli akan terlibat pada pria. Pada wanita, vagina atau uterus dapat terlibat. Sedangkan  penetrasi di posterior bisa mencapai sacrum dan plexus sacralis. Penyebaran kebawah lebih dari beberapa centimeter jarang terjadi. 10 -

Penyebaran limfatik (Limfogen) Penyebaran limfatik dari karsinoma rekti di peritoneum muncul hampir 

secara eksklusif ke arah atas, di bawah level tersebut, penyebaran limfatik masih keatas tetapi ketika neoplasma berada di dalam daerah arteri rectalis media,  penyebaran lateral primer sepanjang limfe yang biasnya menyertai jarang terjadi. Penyebaran secara limfogen akan ditemui pada kelenjar parailiaka, mesentrium, dan paraaorta.6,10

13

-

Penyebaran secara hematogen Penyebaran secara hematogen akan membuat tumor menyebar jauh atau

metastasis ke organ lain terutama hepar, dapat pula ditemukan di paru. 10 2.7. Klasifikasi Kanker Rektum 2.7.1. Klasifikasi Duke’s  11

Dukes mengkalsifikasikan karsinoma rektum menjadi : Tabel 2.1 Klasifikasi karsinoma rektum menurut Dukes Duke’s A

Pertumbuhan terbatas pada dinding rektum (15%),

B

Pertumbuhan meluas ke jaringan extrarectal, tetapi tidak ada metastasis pada kelenjar limfe regional (35%)

C

Terdapat deposit sekunder pada kelenjar limfe regional (50%)

C1

Hanya kelenjar limfe pararectal lokal yang terlibat

C2

Kelenjar limfe jauh mengikuti pembuluh darah

Stage D sering dimasukan, tetapi tidak dideskripsikan oleh Dukes. Stage ini menandakan adanya metastasis jauh biasanya ke hepar, paru.

Gambar 2.7 Penyebaran kanker rektum

2.7. 2 Klasifikasi berdasarkan sistem  Tumor- Node-Metastase  (TNM) 22

T Tx TO Tis T1

menggambarkan tumor primer  Tumor primer tidak dapat dinilai Tumor primer tidak ditemukan Karsinoma insitu, intraepitelial atau sebatas lapisan mukos saja Tumor menginvasi submukosa

14

Tumor menginvasi lapisan muskularis propria Tumor menembus muskularis propria hingga lapisan serosa atau  jaringan perirektal dan belum mencapai peritoneum Tumor menginvasi organ atau struktur disekitarnya atau menginvasi sampai peritoneum Tumor menembus permukaan peritoneum visceral Tumor secara langsung menginvasi atau berlengketan dengan organ atau struktur lain

T2 T3 T4 T4a T4b

 N Nx N0 N1 N1a N1b N1c

Gambar 2.8 Lapisan Rektum menggambarkan keterlibatan kelenjar getah bening (KGB) Kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai Tidak ditemukan metastasis pada KGBregional Ditemukan penyebaran pada 1-3 KGB regional Ditemukan penyebaran pada satu KGB regional Ditemukan penyebaran pada 2 atau 3 KGB regional Tumor ditemukan di subserosa, atau jaringan perirectal tanpa metastasis KGB regional Ditemukan penyebaran pada 4 atau lebih KGB regional Ditemukan penyebaran pada 4 -6 KGB regional Ditemukan penyebaran pada 7 atau lebih KGB regional

N2 N2a N2b

M menggambarkan metastasis jauh Mx MO M1 M1a M1b

Metastasis jauh tidak dapat dinilai Tidak ditemukan metastasis jauh Ditemukan metastasis jauh. Metastasis pada satu organ (hepar, paru, ovarium, KGB non regional) Metastasis pada lebih dari satu organ atau peritoneum

Dari klasifikasi diatas, didaptakan stadium kanker rektum sebagai berikut :

15

Stadium Stadium 0 Stadium I

Tumor Tis T1 T2 T3 T4a T4b T1-T2 T1 T3-T4a T2-T3 T1-T2 T4a T3-T4a T4b Semua T Semua T

Stadium IIA Stadium IIB Stadium IIC Stadium IIIA Stadium IIIB

Stadium IIIC

Stadium IVA Stadium IVB

   

KGB N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1/N1c N2a N1/N1c N2a N2b N2a N2b N1-N2 Semua N Semua N

Metastasis M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1a M1b

Duke’s A A B B B C C C C C C C C -

Sebagai catatan, awalan ‘c’ mengindikasikan klasifikasi berdasarkan klinis, awalan ‘p’ klasifikasi berdasarkan analisis histopatologis, dan awalan’y’ digunakan untuk kanker yang diklasifikasikan setelah tatalaksana neoadjuvan. 2.7.3 Grading Tumor21

Pembagian derajat keganasan tumor berdasar kriteria yang dianjurkan WHO: Grade I : Tumor berdifferensiasi baik, mengandung struktur glandular >95% Grade II

: Tumor berdifferensiasi sedang, mengandung komponen glandular  50-

Grade III

95%

: Tumor berdifferensiasi buruk, mengandung komponen glandular  5-50%, adenokarsinoma musinosum dan signet ring cell carcinoma termasuk dalam grade III

Grade IV

: Tumor tidak berdifferensiasi, kandungan komponen glandular  9mm.4 Kolonoskopi wajib dilakukan jika memungkinkan pada semua pasien untuk menyingkirkan tumor    synchronous, bisa jadi karsinoma atau adenoma. Jika adenoma proksimal ditemukan,tumor dapat dengan mudah diambil dan dibuang dengan kolonoskop. Jika terdapat karsinoma synchronous, teknik operasi perlu diubah. Jika  full colonoscopy tidak mungkin dilakukan, CT Colonography atau barium enema dapat dilakukan. Jika terdapat karsinoma yang stenosis, pemeriksaan ini mungkin

tidak

dapat

digunakan,

khususunya

kolonoskopi

untuk 

memvisualisasi kolon proksimal. Meskipun demikian, tingginya insidens tumor synchromatous, kolonoskopi penting dilakukan

dalam beberapa

 bulan sebelum tindakan bedah reseksi. 21 Semua pasien yang dicurigai kanker rektum harus menjalani : 10 -

-

-

Rectal Toucher (pemeriksaan fisik) Sigmoidoskopi dan biopsi Kolonoskopi jika mungkin ( atau CT colonography atau barium enema) Semua pasien yang terbukti kanker rektum membutuhkan  staging   dengan :

-

-

Pencitraan hepar dan thoraks, sebaiknya dengan CT Pencitraan pelvis dengan MRI/ dan atau endoluminal ultrasound

22

Summary box 72.10 2.12. Tatalaksana Kanker Rektum

Gambar 2.9 Tatalaksana tumor rektum Tatalaksana kanker rektum dilakukan berdasarkan stadium kanker, yaitu : 21 a.

Stadium 0 Pada stadium ini, kanker rektum belum tumbuh diluar lapisan dalam

rektum. Membuang atau mengancurkan kanker adalah tindakan yang dibutuhkan. Pasien dapat ditatalaksana dengan tindakan bedah seperti polipektomi (membuang  polip), eksisi lokal, atau reseksi transanal dan juga membutuhkan tatalaksana lanjut.  b.

Stadium I Pada stadium ini, kanker rektum sudah tumbuh di lapisan dinding rektum

yang lebih dalam tetapi belum menyebar diluar rektum. Stadium ini termasuk  kanker yang merupakan bagian dari polip. Jika polip dibuang komplit selama kolonoskopi, dengan tidak adanya kanker di bagian pinggir, terapi lain tidak  diperlukan. Jika kanker pada polip merupakan kanker  high grade ( grade IV ) atau terdapat sel kanker pada pinggir polip, pasien disarankan untuk operasi lebih

23

sekali. Operasi

lebih sekali juga disarankan jika polip tidak dapat dibuang

komplit atau jika harus dibuang akan sulit melihat sel kanker pada bagaian  pinggirnya. Untuk kanker stadium I lain, tindakan bedah biasanya merupakan terapi utama.

Beberapa kanker kecil stadium I dapat dibuang melalui anus tanpa

menyayat abdomen dengan reseksi

transanal

microsurgery   (TEM). Untuk kanker lain,

atau   transanal endoscopic

low anterior resection   (LAR),

 proctectomy   dengan colo-anal anastomosis, atau   abdominoperineal resection (APR) dapat dilakukan tergantung dimana tepatnya lokasi kanker dalam rektum. Terapi tambahan tidak diperlukan setelah operasi ini, kecuali ahli bedah menemukan kanker lebih lanjut dari yang diperkirakan. Jika kanker lebih dari yang diperkirakan, kombinasi kemoterapi dan radioterapi biasanya diberikan. 5-FU adalah obat kemo yang sering digunakan. Jika pasien terlalu lemah atau sakit untuk melakukan operasi, dapat ditatalaksana dengan radioterapi meskipun terapi ini belum terbukti sama efektif dengan terapi pembedahan. c.

Stadium II Pada stadium ini, kanker rektum telah tumbuh melewati dinding rektum

dan dapat meluas ke jaringan terdekat. Tumor mungkin belum menyebar ke KGB. Kebanyakan pasien dengan stadium II kanker rektum ditatalaksana dengan kemoterapi, radioterapi, dan pembedahan, meskipun jenis terapi mungkin berbeda  pada beberapa orang. Sebagai contoh, berikut beberapa pendekatan yang sering dilakukan untuk menatalaksana kanker ini ; -

Kebanyakan pasien mendapat baik kemo dan radioterapi (kemoradiasi) sebagai terapi pertama mereka. Kemoterapi yang biasanya diberikan dengan radiasi

-

adalah 5-FU atau capecitabine (Xeloda).

Terapi tersebut biasanya diikuti dengan tindakan pembedahan, seperti low anterior resection (LAR), proctectomy dengan colo-anal anastomosis, atau abdominoperineal resection   (APR), tergantung dimana lokasi kanker  rektum. Jika terapi cukup untuk memperkecil tumor, kadang reseksi transanal dapat dilakukan dibandingkan tindakan invasif seperti LAR atau APR. Hal ini mungkin dilakukan untuk menghindari kolostomi. Tetapi tidak semua dokter setuju dengan metode ini, karena tidak memberi kesempatan ahli bedah memeriksa KGB sekitar kanker.

24

-

Kemoterapi tambahan selanjutnya diberikan setelah tindakan pembedahan, niasanya selama total sekitar 6 bulan. Kemoterapi dapat berupa regimen FOLFOX (oxaliplatin, 5-FU, and leucovorin), 5-FU dan leucovorin, CapeOx (capecitabine plus oxaliplatin) atau capecitabine saja, berdasarkan apa yang paling cocok dengan kebutuhan pasien. Pilihan lain dapat berupa kemoterapi saja pertama, diikuti kemo dan

radioterapi, lalu diikuti tindakan pembedahan. Jika seseorang tidak dapat menjalanikemo dan radioterapi karena beberapa alasan, tindakan pembedahan (LAR,proctectomy dengan colo-anal anastomosis, atau APR) dapat dilakukan dahulu, diikuti kemoterapi dan kadang radioterapi. d.

Stadium III Pada stadium ini, kanker rektum telah menyebar ke KGB terdekat tetapi

tidak pada bagain tubuh lain. Kebanyakn pasien dengan stadium III akan ditatalaksana

dengan kemoterapi, radioterapi,

dan

tindakan

pembedahan.

Kebanyakan pasien mendapatkan baik kemo dan radioterapi (kemoradiasi) sebagai terapi pertama mereka. Hal ini dapat memperkecil kanker, sering membuat pembedahan lebih efektif untuk tumor yang lebih besar. Tindakan ini  juga menurunkan kesempatan untuk kanker kembali ke pelvis. Pemberian radiasi sebelum pembedahan juga cenderung memperkecil masalah dibandingkan diberikan setelah pembedahan. Kemoterapi dan radioterapi diikuti dengan tindakan pembedahan untuk  membuang tumor rektum dan KGB didekatnya, biasanya dengan LAR,  proctectomy dengan colo-anal anastomosis, atau APR, tergantung lokasi kanker  rektum. Jika kanker mencapai organ sekitar, operasi yang lebih ekstensif diketahui sebagai eksenterasi pelvis mungkin diperlukan. Setelah pembedahan, kemoterapi diberikan selama sekitar 6 bulan. Regimen yang sering digunakan adalah FOLFOX (oxaliplatin, 5-FU, and leucovorin), 5-FU dan leucovorin, CapeOx (capecitabine plus oxaliplatin) atau capecitabine saja, berdasarkan apa yang paling cocok dengan kebutuhan pasien. Pilihan lain dapat berupa kemoterapi saja pertama, diikuti kemo dan radioterapi, lalu diikuti tindakan pembedahan. Jika seseorang tidak dapat menjalanikemo dan radioterapi karena beberapa alasan, tindakan pembedahan

25

(LAR,proctectomy dengan colo-anal anastomosis, atau APR) dapat dilakukan dahulu, diikuti kemoterapi dan kadang radioterapi. e.

Stadium IV Pada stadium ini, kanker rektum telah metastasis jauh ke organ dan

 jaringan lain seperti hepar dan paru. Pilihan terapi untuk stadium IV bergantung  pada bagaimana

dan seberapa luas kanker menyebar. Jika ada kemungkinan

kanker dapat dibuang ( hanya sedikit tumor di hepar dan paru), tatalaksana umunya berupa; -

Tindakan pembedahan untuk membuang lesi pada rektum dan tumor jauh, diikuti kemoterapi (dan radioterapi pada beberapa kasus)

-

Kemoterapi diikuti kemoradiasi dan selanjutnya pembedahan untuk  membuang lesi pada rektum dan tumor jauh. Terapi ini dapat diikuti dengan kemoterapi lebih.

-

Kemoterapi diikuti radioterapi dan selanjutnya pembedahan untuk  membuang lesi pada rektum dan tumor jauh. Terapi ini dapat diikuti dengan kemoterapi. Pendekatan ini dapat membantu pasien hidup lebih lama pada beberapa

kasus bahakan dapat menyembuhkan. Tindakan pembedahan untuk membuang tumor rektum biasanya adalah LAR,proctectomy dengan colo-anal anastomosis, atau APR, bergantung dimana lokasinya. Jika lokasi kanker hanya menyebar ke hati, dapat ditatalaksana dengan kemoterapi yang diberikan secara langsung kedalam arteri yang menuju hepar  (hepatic artery infusion).   Hal ini dapat

memperkecil kanker di heapr lebih

efektif daripada kemo diberikan intravena atau oral. Jika kanker lebih luas menyebar dan tidak dapat dibuang secara komplit dengan pembedahan, tatalaksana bergantung pada Jika tidak, kanker dapat ditatalaksana dengan kemoterapi dan/atau   targeted therapy drugs   (tanpa pembedahan). Beberapa  pilihan termasuk : -

FOLFOX: leucovorin, 5-FU, dan oxaliplatin (Eloxatin)

-

FOLFIRI: leucovorin, 5-FU, dan irinotecan (Camptosar)

-

CapeOX: capecitabine (Xeloda) and oxaliplatin

-

FOLFOXIRI: leucovorin, 5-FU, oxaliplatin, dan irinotecan

26

-

Salah satu kombinasi diatas, ditambah obat target VEGF (bevacizumab [Avastin], ziv-aflibercept [Zaltrap], atau ramucirumab [Cyramza]), atau obat target EGFR (cetuximab [Erbitux] or panitumumab [Vectibix])

-

5-FU and leucovorin, dengan atau tanpa targeted drug 

-

Capecitabine, dengan atau tanpa targeted drug 

-

Irinotecan, dengan atau tanpa targeted drug 

-

Cetuximab saja

-

Panitumumab saja

-

Regorafenib (Stivarga) saja

-

Trifluridine dan tipiracil (Lonsurf) Pilihan regimen bergantung pada beberapa faktor, termasuk setiap terapi

sebelumnya dan kesehatan pasien sepenuhnya dan kemampuan untuk memperoleh terapi. Jika kemoterapi dapat memperkecil tumor, pada beberapa kasus mungkin untuk mempertimbangkan pembedahan untuk membuang semua kanker pada tahap ini. Kemoterapi dapat diberikan setelah pembedahan. Untuk kanker yang tidak mengecil dengan kemoterapi dan menyebar luas menyebabkan berbagai gejala, tatalaksana dilakukan untuk menghilangkan gejala dan mencegah komplikasi jangka panjang seperti perdarahan atau sumbatan usus. Terapi dapat berupa satu atau lebih tindakan berikut : -

Membuang tumor dengan pembedahan

-

Pembedahan untuk membuat kolostomi dan jalur bypass tumor rektum ( diverting colostomy)

-

Menggunakan sinar khsusus untuk menghancurkan tumor didalam rektum

-

Meletakan stent didalam rektum untuk menjaga tetap terbuka, tindakan ini tidak memerlukan pembedahan

-

Kemoterapi dan radioterapi

-

Kemoterapi saja Jika

tumor di hepar tidak dapat dibuang dengan pembedahan karena

terlalu bsar atau terlalu banyak, mungkin dapat dihancurkan dengan ablasi atau embolisasi.

27

2.13.

Prognosis Kanker Rektum

Angka dibawah ini berasal dari   National Cancer Institute’s SEER database, dilihat dari pasien yang didiagnosis dengan kanker rektum tahun 2004 –  2010. 15 -

Angka kelangsungan hidup relatif 5 tahun untuk pasien stadium I adalah sekitar 87%.

-

Pasien dengan stage IIA, angka kelangsungan hidup relatif 5 tahun adalah sekitar 80, untuk stadium IIB adalah sekitar 49%

-

Angka kelangsungan hidup relatif 5 tahun untuk pasien stadium IIIA adalah sekitar 84%, stadium III sekitar 71%, dan stadium II C adalah sekitar 58%

-

Kanker rektumyang telah menyebar ke bagian tubuh lain dan sering lebih sulit untuk ditatalaksana dan cenderung memiliki penampilan yang lebih  buruk, adanya metastasis atau kanker rektum stadium IV memilki angka kelangsungan hidup relatif 5 tahun adalah sekitar 12%. Masih terdapat  banyak pilihan terapa pada pasien stadium ini.

Statistik ini berdasarkan versi lama dari sistem TNM, pada versi tersebut tidak ada klasifikasi stadium IIC (stadium ini diklasfikasikan sebagai stadium IIB), dan kanker yang diklasifikasikan sebagai stadium IIIB sama dengan IIIC.

28

BAB 3 LAPORAN KASUS Identitas Pasien

 Nama

: Ny. E

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 52 tahun

 No. RM

: 979571

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Suku

: Minang

Status Perkawinan : Kawin Masuk RS

: 6 Juni 2017

Dirawat di

: Bangsal bedah wanita

Alamat

: Lubuk Silian, Solok  

Seorang pasien wanita usia 52 tahun datang ke bangsal wanita Bagian Bedah RSUP dr M. Djamil Padang dengan: Keluhan Utama

BAB berdarah sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Riwayat Penyakit Sekarang

-

BAB berdarah sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. BAB dengan feses bercampur darah warna merah segar, dan berlendir disertai nyeri. BAB lebih sering dari biasanya. Riwayat darah menetes dari anus ada.

-

Pasien mengeluhkan BAB seperti kotoran kambing sejak 1 bulan yang lalu.

-

Riwayat nyeri perut ada, nyeri terasa seperti memilin di daerah ari-ari

-

Riwayat perut kembung disangkal

-

Riwayat mual dan muntah tidak ada

-

Riwayat berat badan menurun ± 2 kg dalam 1 bulan terakhir 

-

Nafsu makan menurun sejak 1 bulan yang lalu.

-

Riwayat demam hilang timbul tidak ada

-

Badan terasa lemas, dan mudah lelah.

29

-

Riwayat rasa penuh di ulu hati, batuk lama, dan sesak nafas tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan keluhan saat ini.

Riwayat Pengobatan

Pasien tidak ada riwayat operasi sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama atau penyakit keganasan. Riwayat Kebiasaan

Pasien jarang mengkonsumsi buah dan sayur, aktifitas fisik sehari-hari ringan. Kebiasaan merokok dan alkohol disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK 

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran

: Composmentis

Keadaan gizi

: Sedang

Vital Sign

Tekanan Darah : 110/80 mmHg  Nadi

: 68 x/menit

Frekuensi nafas: 20 x/menit Suhu

: 36,5 0 C

Status Generalis

Kepala

: Tidak ditemukan kelainan

Mata

: konjungtiva anemis +/+

Kulit

: Pucat

Telinga

: Tidak ditemukan kelainan

30

Hidung

: Tidak ditemukan kelainan

Mulut

: Tidak ditemukan kelainan

Leher

: Tidak ditemukan kelainan

Thorax Jantung Paru

: Tidak ditemukan kelainan : Tidak ditemukan kelainan

Abdomen : status lokalis Ekstremitas

: Tidak ditemukan kelainan

Status Lokalis

 Regio Abdomen Inspeksi

:

Distensi (-), Darm contour (-), Darm steifung (-)

Auskultasi

:

Bising usus (+) normal

Palpasi

: Supel, Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

:

Timpani

 Regio Anal  Pemeriksaan Colok dubur  Sfingter anus

: Menjepit kuat

Mukosa

: Teraba massa pada arah jam 3-6, 5 cm dari anocutaneus line, konsistensi keras, terfiksir, berbenjol-benjol, nyeri tekan (+)

Ampula recti

: tidak kolaps

Handscoen

: Feses (+), darah (+), lendir (+)

31

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Hematologi

Hb

: 12,7 g/dl (12-16)

Hematokrit

: 39 % (37-43)

Leukosit

: 8.650 /mm3

Trombosit

: 329.000 /mm3 (150.000-440.000)

PT

: 10,7 detik (10,0-13,60)

APTT

: 37,2detik (29,20-39,40)

Kesan

: Hasil dalam batas normal

(5.000-10.000)

Pemeriksaan Kimia Klinik 

GDP

: 120 mg/dl (70-126)

Ureum

: 24 mg/dl (10-50)

Kreatinin : 0,7 mg/dl (0,6-1,1)  Natrium : 142 Mmol/L (136-145) Kalium

: 4,1 Mmol/L (3,5-5,1)

Klorida

: 107 Mmol/L (97-111)

Albumin : 4,5 g/dl (3,8-5) Globulin : 3,3 g/dl (1,3-2,7) SGOT

: 14 u/l (