Ginekologija - Skripta (110 str)

Ginekologija ŽENSKI SPOLNI ORGANI Ženski spolni sustav čine vanjski i unutarnji spolni organi. Vanjski spolni organi se nalaze izvan male zdjelice, a unutarnji unutar nje. U vanjske spolne organe ubrajamo: predvorje rodnice sa žlijezdama, Venerin brežuljak, velike i male usne te erektivne organe. Unutarnje spolne organe čine: rodnica, maternica, jajovodi i jajnici. Jajovod je parna i pokretljiva 10-12 cm duga mišićna cijev koja omogućuje komunikaciju između jajnika i maternice. Sastoji se od 4 dijela: proksimalnog kraja koji se nalazi u stijenci maternice, suženog (istmičnog) dijela, proširenog (ampularnog) dijela te završnog (infundibularnog) dijela koji je distalni i poput lijevka prošireni dio jajovoda, obrubljen naborima na koje se nadovezuju resičasti izdanci. Fiziološka funkcija jajnika je: a) prihvaćanje jajne stanice pri ovulaciji- „pick up“ b) kapacitacija (osposobljavanje spermija za oplodnju) i prijenos spermija c) oplodnja pripremljenih spermija s jajnom stanicom odvija se u ampularnom dijelu jajovoda d) prehrana za rano preživljavanje zametka i prijenos zametka do materišta koji traje tri dana Maternica je šuplji kruškolik organ s vrhom okrenutim prema dolje. Sastoji se od gornjeg proširenog dijela koji se naziva trup ili tijelo (corpus) i koji se nastavlja na suženi dio (isthmus) i najdonji dio ili vrat (cervix). Pokretljivost maternice omogućuju parne sveze ili ligamenti na kojima je obješena u maloj zdjelici. Oni čine suspenzorni aparat koji se satoji od okrugle sveze (lig. rotundum), široke (lig. latum) i sakrouterine sveze (lig. sacrouterinum). Težina maternice se kreće između 40 i 60 grama. Normalni položaj maternice je u sredini zdjelice, a dvostruko je nagnuta prema naprijed tj. postoji nagib trupa prema vratu maternice (anteflexio) i nagib cijele maternice prema rodnici (anteversio). A. uterina i a. ovarica su glavne arterije ženskih spolnih organa. RAZVOJ ŽENSKIH SPOLNIH ORGANA Genetski spol je određen kod oplodnje. Tada zametak još ima dvospolan potencijal tj. može se razviti u muško ili žensko. Samo pravilnim slijedom embrioloških zbivanja imat ćemo normalnu diferencijaciju gonada, unutarnjeg kanalnog sustava i vanjskog spolovila. Glavna usmjerenja za diferencijaciju spola daje Y kromosom koji ima područje određivanja spola. Na tom je području genčimbenik određivanja testisa. Spolne žlijezde se počinju razvijati u 5. tjednu trudnoće. Razvoj jajnika započinje 2 tjedna kasnije od razvoja testisa. U indiferentnom stadiju postoje dva para spolnih kanala. To su Wolffovi kanali i Mϋllerovi kanali. Od gornjih dijelova Mϋllerovih kanala nastaju jajovodi. Od donjih spojenih dijelova Mϋllerovih kanala nastaju tijelo i vrat maternice. Razlog nestajanja Wolffovih kanala je nedostatak testosterona u ženskom zametku. Kod muškog zametka regrediraju Mϋllerovi kanali. HORMONI- PRODUKCIJA, DJELOVANJE I ZNAČAJ U GINEKOLOGIJI Estrogeni, progesteron i androgeni su steroidni hormoni. Agonist je ona tvar koja ima isti afinitet za stanične receptore kao i tvar prisutna prirodno te

1

potiče istu vrstu fiziološke aktivnosti. Antagonisti nastoje poništiti učinak prirodne tvari vezivanjem na receptor bez vidljiva biološkog odgovora. Klinička primjena antagonista steroidnih hormona LIJEK KLINIČKA PRIMJENA -kontracepcija antiprogesteroni -prekid trudnoće -kožne bolesti -benigna hipertrofija prostate antiandrogeni -hirzutizam -rak prostate -rak dojke -benigne bolesti dojke antiestrogeni -endometrioza -oboljenja maternice -rak kore nadbubrežne žlijezde antiglukokortikoidi -Cushingov sindrom -esencijalna hipertenzija antimineralokortikoidi -edem/ascites MENSTRUACIJSKI CIKLUS Tri su razine važne u tumačenju normalnog menstruacijskog ciklusa, to su: 1. hipotalamus i hipofiza- neuroendokrinologija 2. jajnik (ovarij)- gametogeneza i stvaranje spolnih hormona 3. maternica (uterus)- promjena vrata maternice i endometrija Hipotalamus kontrolira lučenje iz adenohipofize svojim oslobađajućim i inhibirajućim hormonima. Hipofiza otpušta u cirkulaciju svoje hormone i regulira rast stanica, diferencijaciju i funkcionalne aktivnosti ciljnih organa. Hipofizeotropni hormoni hipotalamusa su: tirotropin oslobađajući hormon, kortikotropin oslobađajući hormon, urokortin, hormon rasta oslobađajući hormon, somatostatin, prolaktin inhibirajući faktor, gonadotropin oslobađajući hormon. Hormoni neurohipofize su: oksitocin, arginin-vazopresin i neurofizin I i II. Glavna uloga oksitocina je poticanje kontrakcija maternice (trudovi) u porođaju i istiskivanje mlijeka. Oksitocin također inhibira i proizvodnju progesterona i androgena, a sinkronim djelovanjem estrogena u mozgu se potiče majčinsko ponašanje. Arginin-vazopresin (AVP) sudjeluje u regulaciji volumena tjelesnih tekućina i osmolariteta. Kao antidiuretički hormon utječe u bubregu na retenciju vode, ali je i snažan vazokonstriktor. Gonadotropin oslobađajući hormon je zajednički hormon za olsobađanje folikulostimulirajućega hormona (FSH) i luteinizirajućega hormona (LH) iz hipofize. Aktivin, inhibin i folistatin su peptidni hormoni jajnika koji aktivacijski ili inhibicijski djeluju na gonadotropne stanice u hipofizi. Hormoni adenohipofize su: tiroid stimulirajući hormon (TSH), adrenokortikotropni hormon (ACTH), hormon rasta (GH), prolaktin, gonadotropni hormoni (FSH i LH). Izlučivanje gonadotropnih hormona ovisi o: djelovanju hipotalamusa (primarno GnRH), čimbenicima hipofize, povratnoj sprezi jajnika. Svaki menstruacijski ciklus organiziran je tako da stvori i ponudi kvalitetnu jajnu stanicu za oplodnju, da pripremi endometrij za implantaciju, a ostali dio unutarnjeg spolnog sustava za pravilan transport gameta. Menstruacijski ciklus se prema promjenama u jajniku dijeli na folikularnu i luteinsku fazu. Između te

2

dvije faze odvija se ovulacija. Svaka od tih faza idealno traje 14 dana što određuje trajanje menstruacijskog ciklusa od 28 dana. Folikularna faza menstruacijskog ciklusa je faza rasta i sazrijevanja folikula. Folikulogeneza završava sazrijevanjem jajne stanice i ovulacijom. Počinje prvim danom menstruacije. Porastom FSH se prije menstruacije priprema odabir skupine folikula za novi menstruacijski ciklus. Folikul je temeljena jedinica u jajniku primata. Sastoji se od više vrsta stanica čijim međusobnim djelovanjem zrije jajna stanica i proizvode se spolni hormoni. Stanice u folikulu su:  Jajna stanica- oocita, dioba joj je zaustavljena u profazi prve mejotičke diobe  Granuloza- stanice koje okružuju jajnu stanicu  Bazalna membrana- u potpunosti dijeli oocitu i garnuloza stanice od ostalih dijelova folikula, preko nje se odvija difuzija  Krvne i limfne žile dolaze samo do bazalne membrane, ali kroz nju ne prolaze  Teka (theca) stanice koje čine dva sloja stanica, sve su smještene izvan bazalne membrane Primordijalni folikul- sastoji se od jajne stanice oko koje se nalazi jedan sloj vretenastih granuloza stanica. Od sredine fetalnog života pa do menopauze bilježi se trajno smanjenje broja folikula (atrezija) Primarni folikul- sastoji se od jajne stanice i jednog sloja kuboidnih granulozastanica Preantralni folikul (primarni)- uvećana jajna stanica, oko nje su granuloza stanice stvorila mukopolisaharidnu ovojnicu – zonu pellucidu. Skupina granuloza stanica koje poput krune obuhvaćaju zonu pellucidu naziva se corona radiata Antralni folikul (sekundarni)- daljnji rast oocite i granuloza-stanica, hipertrofija i diferencijacija teka stanica, stvaraju se šupljine između granuloza stanica koje se spajaju u jedinstvenu (antrum folikuli), u koju se skuplja folikularna tekućina. Skupina granuloza stanica koje okružuju jajnu stanicu i poput poluotoka se izbočuju u antrum zove se cumulus oophorus Preovulacijski folikul (tercijarni, Graaf)- sličan je antralnom, ali se zbog nakupljanja tekućine povećava do 2,5 cm, pomaknut je na površinu jajnika s koje se izbočuje poput mjehurića Ovulacija- to je prsnuće preovulacijskog folikula te oslobađanje jajne stanice koja dospijeva u prošireni dio jajovoda gdje dolazi do oplodnje. Događa se obično između 13. i 14. dana ciklusa Žuto tijelo (corpus luteum)- poslije ovulacije, zbog gubitka jajne stanice i folikularne tekućine, folikul se smanjuje i splašnjava. Zbog prsnuća bazalne membrane dolazi do proširenja prokrvljenosti pa nastaje crveno tijelo (corpus rubrum). U granuloza-stanice se ugrađuju lipidi pa nastaje žuto tijelo koje je u biti endokrinološki organ jer se u njemu sintetizira progesteron pod utjecajem LH i nastavlja stvaranje estradiola pod utjecajem FSH. Maksimalna funkcija žutog tijela je 21. dan ciklusa. Kad odumru stanice žutog tijela nastane ožiljak od veziva (corpus albicans) Atrezija- obuhvaća trajno i nepovratno nestajanje većine jajnih stanica Jajnik proizvodi tri vrste steroidnih hormona: estrogene, progesterone i androgene. Estrogeni jajnika su estradiol i estron. Nastaju u granuloza stanicama. Proizvodnja u jajniku ovisi o broju granuloza stanica i aktivnosti FSH. Na membrani granuloza-stanica rastućeg folikula umnažaju se receptori za FSH. Preduvjet za proizvodnju estrogena u granuloza-stanici je ponuda androgena proizvedenih u teka-stanici. Visoku razinu stvaranja estrdiola održava i LH čiji se receptori pojavljuju na granuloza-stanici. Proizvodnja estradiola je najviša dva do

3

tri dana prije ovulacije. Drugi vršak u proizvodnji estradiola je sredina luteinske faze, tada žuto tijelo proizvodi veću količinu estradiola. Progesteron je također hormon folikula, odnosno žutog tijela. Granuloza stanice neposredno pred ovulaciju luteiniziraju pod djelovanjem LH. Nakon ovulacije proizvodnja progesterona vrlo brzo raste. Pad razine progesterona uz pad razine estradiola inducirat će menstruaciju. Androgeni jajnika su androstendion i testosteron. Androgeni jajnika se proizvode u teka stanicama folikula, ali i u onim teka stanicama koje se nakon atrezije folikula vraćaju u stromu. Andorgeni su glavni prekursori za sintezu estrogena. Od rođenja do puberteta folikuli rastu do stadija malih antralnih folikula. Do menarhe većina folikula završava u atreziji (neodgovarajući poticaj FSH i LH, androgeni mikrouvjeti,…). Od puberteta do menopauze u jajniku postoje folikuli u različitim stadijima razvoja. Jedni su u fazi sporog toničkog razvoja (70 dana), drugi su u fazi eksponencijalnog rasta (15 dana), a treći su u fazi odmora (latencije). Znači, sve ukupno, od primarnog folikula do preovulacijskog folikula potrebno je proći 85 dana. Folikularna faza menstruacijskog ciklusa. Čini prvih 14 dana menstruacijskog ciklusa. Ona počinje prvim danom menstruacije, a završava ovulacijom. Dva dana prije menstruacije počinje porast FSH čije oslobađanje raste sve do sredine folikularne faze (7.-8. dan ciklusa). Znači, već prije početka menstruacije FSH potiče odabir malih antralnih folikula za novi ciklus. Do porasta LH dolazi kasnije i slabije je izražen. Porastom FSH i LH odabire se za novu folikulogenezu 20-30 malih antralnih folikula koji su probuđeni iz latentne faze. Sedmi dan folikularne faze ciklusa odabire se jedan dominantni folikul, svi preostali završit će atrezijom. Tada dolazi do pada razine FSH (taj pad sudbonosan je za sve nekvalitetnije folikule). Od 7.-og dana folikularne faze dominantni folikul brzo raste. Tako brzo raste i količina estrogena u krvotoku. Prije ovulacije počinje proizvodnja progesterona. Preovulacijske promjene. Visoka razina estrogena koja traje 2-2,5 dana dovodi do oslobađanja GnRH, te FSH i LH u hipofizi. LH izrazito poraste, a FSH je nešto niži. Početak nagla skoka LH istodoban je s postizanjem najviše vrijednosti estradiola. Od početka LH porasta za 36-40 sati uslijedit će ovulacija. Ovulacija. Do ovulacije dolazi 36 do 38 sati nakon početka skoka LH. Ovulacija je najčešće jutrom u proljeće, a u predvečer jesen i zimi. Luteinska faza menstraucijskog ciklusa. Nakon izbacivanja jajne stanice i kumulusa iz folikula stvara se žuto tijelo. Ovulacija je uvijek praćena oskudnim krvarenjem iz stijenke folikula, a ponekad žene osjete kratkotrajnu bol u sredini ciklusa, u vrijeme ovulacije. Folikul kratkotrajno kolabira, a potom se antrum puni krvlju i limfom. Stvara se crveno tijelo. Granuloza-stanice se povećavaju, vakuoliziraju i u njih se nakuplja žuti pigment-lutein. Kapilare iz sloja teke prodiru između granuloza-stanica i tako se formira žuto tijelo. Luteinizacija počinje 40-48 sati prije ovulacije, a potiče je porast LH. Za normalnu funkciju žutog tijela potrebna je stalna stimulacija malih količina LH. Pod utjecajem LH žuto tijelo proizvodi velike količine progesterona. Progesteron inhibira rast novih folikula. Žuto tijelo proizvodi i estradiol. Progesteron i estrogeni sinergistički djeluju na transformaciju endometrija i pripremu za implantaciju. U luteinskoj fazi visoka količina progesterona i estradiola jako suprimira izlučivanje gonadotropina, pa je u luteinskoj fazi njihova razina trajno niska. Normalno trajanje funkcije žutog tijela je 14 dana. Propadanjem žutog tijela pada i razina progesterona i estardiola što je poticaj za oslobađanje GnRH i FSH. Na mjestu gdje je bilo žuto tijelo ostaje avaskularni bijeli ožiljak (corpus

4

albicans). Ako dođe do trudnoće, čim se zametak usadi u endometrij, počinje produkcija hCG koji sprečava involuciju žutog tijela. hCG održava steroidogenezu u žutom tijelu u prvih 9-10 tjedana trudnoće, dok se ne uspostavi steroidogeneza u placenti. Vrat maternice je vrlo osjetljiv ciljni organ za djelovanje spolnih hormona tijekom menstruacijskog ciklusa. Od 7.-og dana folikularne faze počinje značajan porast proizvodnje estradiola, a potiče sve jače stvaranje cervikalne sluzi. U posljednja 3-4 dana prije ovulacije cervikalna sluz je obilna, prozirna, elastična (kristalizacijom cervikalne sluzi na suhome prepartau se pojavljuje tzv. papratna reakcija). Visoka razina estradiola potiče otvaranje vanjskog ušća cervikalnog kanala, te ono pred ovulaciju zjapi što nazivamo pupilarni fenomen. Pod utjecajem progesterona ušće se zatvara, cervikalna sluz je gusta, a zatvara se i cervikalni kanal. Endometrij je promjenjivo tkivo koje se ciklički mijenja pod utjecajem promjene hormona jajnika. Zadaća mu je da prihvati zametak i prehrani ga. Sastoji se od dva dijela: funkcionalnog i bazalnog. Funkcionalni sloj endometrija se trajno mijenja tijekom svakog menstruacijskog ciklusa. Prema promjenama koje u endometriju indiciraju hormoni jajnika razlikujemo: a) menstruacijsku fazu b) proliferacijsku fazu c) sekrecijsku fazu Menstruacijska faza. Obilježava početak menstruacijskog ciklusa. Menstruacija traje 3 do 5 dana. Posljedica je pada proizvodnje progesterona i estradiola u žutom tijelu. Dolazi do razaranja krvnih žila, pa se krv i fragmenti izljuštenog funkcionalnog sloja endometrija odbacuju. Između 5. i 6. dana menstruacije endometrij je u potpunosti obnovljen. Proliferacijska faza endometrija. Proliferacija endometrija povezana je s rastom folikula i porastom lučenja estradiola. Dolazi do neoangiogeneze, poboljšane vaskularizacije i mitoze žljezdanih i stromalnih stanica. Menstruacijska i proliferacijska faza odgovaraju folikularnoj fazi menstruacijskog ciklusa u jajniku. Sekrecijska faza endometrija. Traje prosječno 14 dana. Ovulacijom počinje brz porast proizvodnje progesterona. On zaustavlja daljnji rast endometrija, dolazi do pojave glikogena u žlijezdama. Sekrecijska aktivnost, izvijuganost žlijezda i krvnih žila dosežu vrhunac. Ako ne dođe do implantacije zametka, regresivne promjene endometrija počinju nekoliko dana prije menstruacije. Morfološke promjene na endometriju, u sekrecijskoj fazi, toliko su karakteristične da se histološki dosta točno može odrediti koliko je dana prošlo od ovulacije. To se naziva datiranje endometrija. GAMETE, OPLODNJA I RANI RAZVOJ ZAMETKA Razvoj muškog spola u sisavaca gotovo u cijelosti ovisi o nasljeđivanju Ykromosoma. Testis utječe na spolnu diferencijaciju u čovjeka. Androgeni iz testisa i tvar koja inhibira Mϋllerove kanaliće, također iz testisa određuje razvoj muškog spola. Spermatogeneza i spermiogeneza uspostavljaju se od puberteta i upravljane su djelovanjem FSH i LH. LH potiče funkciju Leydigovih stanica, a FSH regulira diferencijaciju i djelovanje Sertolievih stanica. Leydigove stanice određuju sekundarne spolne karakteristike stvarajući androgene, posebno testosteron. Spermatogeneza i spermiogeneza su procesi stanične diferencijacije koji dovode do stvaranja spermija. Spermatogonije se umnažaju mitotski kako bi stvarale spermatocite. Spermatocite se dijele mejozom nakon čega nastaju četiri

5

haploidne spermatide. Mejotička dioba spermatida do spermija poznata je kao spermiogeneza. Kapacitacija je proces funkcionalnog sazrijevanja spermija, kako bi on penetrirao u jajnu stanicu i spojio se s njom. Na spermiju se razlikuju dva glavna dijela: rep (u kojem se zbivaju biokemijske energetske promjene za početak i održavanje pokretljivosti) i glava spermija (sadrži DNK i mehanizam za stapanje spermija i oocite). Pokretljivost spermija je nužna za fertilizaciju, a on postaje pokretan u potpunosti nakon ejakulacije. Prepoznavanje spermija i jajne stanice je funkcija smještena u plazmatskoj membrani glave spermija. Akrosom ili terminalno tjelešce je tvorba nalik mjehuriću vezana uz membranu glave spermija, u njemu se nalaze proteolitički enzimi koji se oslobađaju u trenutku akrosomske reakcije za vrijeme prolaska spermija kroz zonu pellucidu oocite. Zona pellucida je plašt koji obavija jajnu stanicu, ima dvije važne funkcije kod oplodnje: ima receptore za spermije koji su specifični za vrstu i zonalna reakcija kojom se sprečava ulazak više spermija u jajnu stanicu. Nakon akrosomske egzocitoze spermij prolazi zonu i može se stopiti s plazmatskom membranom oocite. Opstruktivne lezije se mogu naći u bilo kojem mjestu sustava kanalića muškog spolnog sustava. Epididimis je mjesto na kojem dolazi do 2/3 svih neprohodnosti spolnog sustava u muškaraca (zbog pr. slučajne traume, kirurškog zahvata, epididimitisa, ali je često i idiopatska). Primarni poremećaj u testisu koji dovodi do oštećenja spermatogeneze je vrlo čest razlog neplodnosti (idiopatski, hipogonadizam, urođene greške, kriptorhizam, trauma,…). Pretpostavlja se da i varikokela može biti etiološki činitelj neplodnosti u muškaraca. Upala seminalnih mjehurića je rijedak uzrok muške neplodnosti. Prisutnost većeg broja leukocita u ejakulatu govori za upalu u spolnom sustavu. Polizoospermija je velika koncentracija spermija u sjemenu i nije tako čest razlog neplodnosti u muškaraca. Osobitost polizoospermije je broj spermija veći od 350 mil. u 1 ml ejakulata, pa se tako smanjuje njihova pokretljivost zbog velike potrošnje fruktoze iz ejakulata. Tijekom generativne dobi žene svega 400-500 oocita će potpuno sazreti i ovulirati. Proces oogeneze počinje migracijom primordijalnih spolnih stanica u gonadu zametka u kojoj postaju oogonije. Oogonije proliferiraju mitozama, postaju obavijene jednim slojem granuloza stanica i diferenciraju se u primarnu oocitu. Primarna oocita započinje I.mejotičku diobu i kada dođe do profaze dioba se za dugo vrijeme zaustavi i miruje. U pubertetu se počinje pulsatilno oslobađati FSH i LH, a to je signal za daljnji razvoj brojnih folikula. Ejakulat je alkaličnog pH, što je neophodno za zaštitu od kiselih uvjeta u rodnici. Već u rodnici započinje selekcija spermija kako bi samo najkvalitetniji došli u mogućnost za oplodnju. Brzina plivanja spermija je prilično velika i do 4 cm u 1 min. U jajovodu možemo naći žive spermije i 80 sati nakon spolnog odnosa. Visoka razina estrogena produljuje boravak jajne stanice u jajovodu, a progesteron djeluje obrnuto. Oplodnja je proces ulaska jednog spermija u jajnu stanicu, tj. spajanje gameta. Sposobnost za oplodnju u obje gamete je ograničena. Jajna stanica može biti oplođena svega 6-12 sati nakon ovulacije. Spermiji su sposobni za oplodnju dulje, 48-72 sata, dok im je motilitet trajniji. Jajna stanica, nakon ovulacije smještena u ampuli jajovoda, nalazi se u metafazi II. mejotičke diobe. Fuzijom jajne stanice i spermija potaknut je nastavak II. mejotičke diobe. Nakon 24 sata od spajanja gameta od jednostanične zigote nastaje dvostanični zametak. Muški zametak se nešto brže dijeli od ženskog. Zametak stiže u maternicu za 100 do 120 sati od oplodnje. Došavši u maternicu, ne implantira se

6

odmah, nego je 2-3 dana u fazi orijentacije, pasivno pliva u obilnom sekretu endometrija. Od 16.-22. dana menstruacijskog ciklusa receptivnost endometrija za zametak je najviša. Zametak se implantira u obliku blastociste, odbacuje zonu pellucidu, čime je omogućen izlazak zametka i kontakt s endometrijem (decidua). 12 dana nakon oplodnje, cijeli zametak je „potonuo“ u epitel maternice, u stromu endometrija- time je završila implantacija. Na implantaciju se nastavlja placentacija i daljnji razvoj zametka (embrij). Faza embrija traje do 10-tog tjedna trudnoće kad su razvijeni gotovo svi organi. Od tada do porođaja govorimo o fetusu i fetalnoj fazi razvoja. PUBERTET U ŽENE - NORMALAN I NENORMALAN Pubertet je životno razdoblje koje nastupa nakon kasne dječje dobi. Obilježeno je razvojnim procesima koji rezultiraju spolnom i reprodukcijskom zrelošću. Adolescencija je razdoblje od početka puberteta pa do postizanja konačne zrelosti i traje 8 do 10 godina. Djevojčice ulaze u pubertet između 8. i 13. godine života, a traje prosječno 4,5 godina. Pubertet znači aktiviranje osovine hipotalamus-hipofiza-jajnik. To je poticaj za razvitak sekundarnih spolnih osobina, ubrzan rast skeleta, promjenu ponašanja. Znači 4 su temeljna zbivanja: ubrzani rast, razvoj dojki, adrenarha, menarha. Razdoblje pretpuberteta (od 5. do 8. godine života) obilježeno je endokrinom homeostazom s niskim koncentracijama većine spolnih hormona. Tada dolazi do tri važne promjene: adrenarhe, smanjenja inhibicijskog utjecaja gonadostatina te gonadarhe. Adrenarha je proces sazrijevanja nadbubrežne žlijezde koji se očituje početkom izlučivanja androgenih hormona. Posljedice izlučivanja androgenih hormona su pojava stidne i pazušne dlakavosti (pubarha i aksilarha). Androgeni sudjeluju u nastanku akni i procesu rasta kostiju. U osoba u kojih je nastupio preuranjeni pubertet, gonadarha se redovito razvija prije adrenarhe. Prijevremena adrenarha (prije 8. godine) je kao izolirani poremećaj vrlo rijetka, a očituje se pojavom pubične i aksilarne dlakavosti bez drugih znakova puberteta.Početak aktivnosti spolnih žlijezda u pubertetu nazivamo gonadarha. Između dojenačke dobi i pretpuberteta, koncentracija FSH i LH je vrlo niska. Početkom puberteta pojačava se amplituda oscilacija FSH i LH. Menarha je nastup prve menstruacije u životu. Ciklusi koji uslijede nakon menarhe najčešće nisu ovulacijski. Od menarhe se broje ginekološke godine. U prvih 1,5 do 2 ginekološke godine, ciklusi su uglavnom anovulacijski. Nastup puberteta je uglavnom genetski uvjetovan, ali i drugi činitelji mogu utjecati na njegovu pojavu (geografski položaj, opće zdravstveno stanje, prehrana, psihološki činitelji, udio masnog tkiva u organizmu…). Razlozi koji mogu dovesti do primarne ili sekundarne amenoreje su: bavljenje napornom tjelovježbom, vježbanje baleta, anoreksija nervoza, gojaznost, šećerna bolest. Kod novorođenih djevojčica se može desiti oskudno krvarenje iz maternice zbog toga što su trudnoći bile izložene velikim količinama estrogena, a nakon poroda taj utjecaj estrogena naglo prestaje (Halbanova reakcija). Telarha je porast dojki. Porast veličine i izgleda dojki obično su vizualno najistaknutije promjene u pubertetu. Nakon pupanja dojki, javlja se pubična dlakavost, a dvije godine kasnije pazušne dlake. Ubrzani tjelesni rast karakterističan je za pubertet, a u djevojaka tjelesni rast se javlja dvije godine ranije nego u dječaka. Porast estradiola početkom puberteta praćen je snažnim porastom hormona rasta - GH. Vršnjaci u kojih prije nastupi faza ubrzana rasta, u odrasloj će dobi biti niži od vršnjaka koji su kasnije počeli rasti.

7

Poremećaji nastupa puberteta su preuranjeni (pubertas praecox) ili zakašnjeli pubertet (pubertas tarda). Pojava sekundarnih spolnih osobina prije 8. godine ili nastup menarhe prije 9. godine života ubrajamo u preuranjeni pubertet. Preuranjeni pubertet dijelimo u dvije skupine: izoseksualni i heteroseksualni. Izoseksualni preuranjeni pubertet očituje se razvojem sekundarnih spolnih osobina koje odgovaraju genotipskom spolu. Izoseksualni preuranjeni pubertet možemo podijeliti na pravi preuranjeni pubertet (spolni hormoni potječu iz spolnih žlijezda) te lažni preuranjeni pubertet (spolne žlijezde nisu izvor povećane koncentracije spolnih hormona). Izoseksualni preuranjeni pubertet završava razvojem odraslog ženskog fenotipa što se temelji na porastu koncentracije estrogena (gonadotropinska stimulacija jajnika, hormonski aktivni tumor nadbubrežne žlijezde ili jajnika, liječenje steroidnim spolnim hormonima). Heteroseksualni preuranjeni pubertet očituje se razvojem sekundarnih spolnih osobina koje nisu u skladu s genotipskom spolom. U žena se očituje virilizacijom koja je rezultat povećanog stvaranja androgena kao u adrenalne hiperplazije ili tumora kore nadbubrežne žlijezde i jajnika. Najčešći uzrok preuranjenog puberteta je prijevremeno sazrijevanje osovine hipotalamus-hipofiza-jajnici. Prijevremeni spolni razvoj i nizak rast takvih osoba ne utječe na njihovu fertilnu sposobnost i nastup menopauze. Liječenje se sastoji u uklanjanju uzroka ili mogućoj korekciji postojećih promjena (pr. za idiopatski preuranjeni pubertet se koristi gestagen medroksiprogesteron acetat-MPA, a za centralno uzrokovan preuranjeni pubertet koriste se agonisti GnRH). Zakašnjeli pubertet je izostanak puberteta u odgovarajućoj životnoj dobi ili usporeni razvoj fizioloških promjena karakterističnih za pubertet. Karakterizira ga izostanak rasta dojki u djevojčica do 13. godine života i kašnjenje u razvoju sekundarnih spolnih osobina više od pet godina od početka promjena na dojkama i očekivane menstruacije. Međutim, u praksi se najčešće započinje s liječenjem zakašnjelog puberteta zbog izostanka menarhe nakon 16. godine života. Liječenje se sastoji u uklanjanju uzroka kašnjenja ili usporenja razvoja puberteta (pr. nadomjesna terapija,…). UROĐENE ANOMALIJE ŽENSKIH SPOLNIH ORGANA Urođene anomalije ženskih spolnih organa mogu se podijeliti na anomalije stidnice, rodnice i maternice. Točan uzrok urođenih anomalija nije poznat, pretpostavlja se da nastaju zbog multifaktorijalnog i poligenskog podrijetla. Anomalije stidnice: o podvostručenje stidnice- vrlo rijetka anomalija, najčešće udružena s drugim malformacijama koje su nespojive sa životom o anomalije djevičnjaka- česte su različitosti himena, obično je tanki, elastični s jednim centralnim otvorom. Hymen cribriformis: više manjih centralno smještenih otvora, pa ima izgled poput rešetke, može uzrokovati otežano pražnjenje sekreta unutarnjih spolnih organa. Hymen imperforatus: himen je bez otvora i poput pregrade zatvara potpuno ulaz u rodnicu; obično nije smetnja do puberteta kada unatoč cikličkim bolovima u trbuhu ne dolazi do menstruacije pa se krv nakuplja u rodnici (hematokolpos) i to uzrokuje bolove; terapija je kirurška korekcija. o sraštenje usana- potpuno prekrivaju ulaz u rodnicu; najvjerojatniji uzrok je prenatalna upala stidnice; terapija je dugotrajnije protuupalno liječenje i lokalna aplikacija estrogenskih krema o anomalije dražice. Hipertrofija dražice: obično je posljedica djelovanja androgena na ženski fetus, gotovo uvijek udružena s drugim anomalijama

8

spolnih organa. Rascjep ili aplazija dražice: većinom je udružena s ekstrofijom mokraćnog mjehura. Agenezija dražica: vrlo rijetka anomalija o kongenitalne ciste rodnice- manje ciste ne valja dirati, a veće treba ekscidirati Anomalije rodnice: malformacije rodnice ne uzrokuju smetnje za vrijeme dojenačke dobi i djetinjstva, utvrde se u adolescentnoj dobi jedino ako uzrokuju smetnje (pr. spriječeno otjecanje sekreta stvorena u maternici) o dvostruka rodnica- izuzetno rijetko stanje o septum rodnice. Longitudinalni septum- najčešće pogreška u razvoju rodnice, često se javlja uz dvorogu septiranu maternicu, obično ne uzrokuje simptome u djetinjstvu, kod menstruacije se može javljati povremena bol ili se može javljati dispareunija. Transverzalni septummože se naći na bilo kojoj razini od himena do svoda rodnice, djelomični septum ne uzrokuje nikakve simptome, pa se nađe slučajno ili može izazvati dispareuniju, a potpuni septum se ponaša kao himen imperforatus o atrezija rodnice- nastaje zbog potpune ili djelomične slabosti u stvaranju lumena rodnice, pa nastaje nedostatak lumena rodnice u većem ili manjem dijelu, simptomi slični kao kod himena imperforatusa, terapija je kirurška korekcija o aplazija ili agenezija rodnice- opisuje se kao poseban sindrom jer se javlja uz nepotpuno razvijenu maternicu ili potpuni nedostatak maternice, glavno obilježje je primarna amenoreja s odsutnošću rodnice i kariotipom 46,XX, promjenjivim razvojem rudimentarne maternice i jajovoda, vanjski spolni organi su ženski i uredni; terapija može biti konzervativna, nekirurška (postupna dilatacija) i kirurška (tehnika oblaganja novostvorene rodnice slobodnim transplanatatom epidermisa) Anomalije maternice: o aplazija ili agenezija vrata maternice- ne postoji vrat maternice, rodnica završava slijepo, a između njezina dna i trupa maternice se nalazi solidno vezivo; kad počne menstruacija nastaje hematometra, liječenje je kirurško, ali često bez velikih rezultata pa se preporučuje histerektomija o uterus unicornis (jednoroga maternica)- najrjeđa anomalija maternice, klinička slika ovisi o postojanju rudimentiranog roga maternice; kad rudimentirani rog nije povezan s endometrijem stanje se očituje za vrijeme adolescencije s boli i progresivnom dismenorejom; ako je maternica povezana s nefunkcionalnim rogom kliničko značenje ima samo učinak na reprodukciju i ishod trudnoće; ako je dijagnoza postavljena prije začeća, nefunkcionalni rog bi trebalo odmah odstraniti o uterus bicornis (dvoroga maternica)- nalaze se dvije šupljine, jedan vrat maternice i vanjska brazda na maternici, etiologija je nejasna, značenje se nalazi u utjecaju na ishod oplodnje o uterus didelphys- nalazi se jedna šupljina maternice, dva vrata maternice i vanjska brazda na maternici; ima vaskularnu genezu u smanjenoj gestacijskoj sposobnosti, jer je medijalno područje maternice loše opskrbljeno krvlju o uterus septus- nalaze se dvije šupljine s dubokom razdiobom, jedna maternica, glatka vanjska kontura maternice, uglavnom se na ovu anomaliju posumnja nakon lošijeg reproduktivnog ishoda (dolazi do otežane implantacije ploda i njegova pobačaja) o uterus arcuatus- nalaze se dvije šupljine plitke razdiobe, jedna maternica i glatke konture izvana; pacijentice s ovim anomalijama

9

uglavnom mogu zanijeti, tako da se korektivne operacije ne izvode rutinski, nego onda kad se isključe svi drugi uzroci neplodnosti INTERSEKSUALIZAM Interseksualizam je stanje koje obilježava činjenica da u iste osobe ima elemenata obaju spolova, tj. to je pojam koji obilježava nesklad između građe gonada, sekundarnih spolnih osobina, psihičkog i socijalnog spola pacijenta. U interseksualizam se mogu uključiti i transvestija i transseksualizam. To su genetski, gonadalno i somatski normalni muškarci i žene koji se zbog nekih psihičkih poremećaja ponašaju kao pripadnici drugog spola. Ženski pseudohermafroditizam je stanje u kojem se maskulinizacija vanjskih spolnih organa nalazi u osoba sa ženskom gonadom (jajnik) i normalnim ženskim kariotipom 46,XX. Maskulinizacija je posljedica izlaganja ploda visokim razinama androgena. Nema abnormalnosti kariotipa, jajnika niti unutarnjih spolnih organa. Najčešće se javlja zbog kongenitalne hiperplazije kore nadbubrežne žlijezde. Rjeđe može biti posljedica visokih majčinih androgena. Kongenitalna adrenalna hiperplazija nastaje zbog poremećaja biosinteze kortizola u nadbubrežnoj žlijezdi zbog čega se stvara veća količina androgena koja izaziva maskulinizaciju vanjskih spolnih organa osobe ženskog genetskog spola. Patogeneza KAH-a: deficit 21-hidroksilaze, 11β-hidroksilaze i ostalih enzima dovodi do smanjena stvaranja kortizola. Povećana sekrecija ACTH (kortikotropina) dovodi do obostrane hiperplazije kore nadbubrežne žlijezde. Veća masa kore nadbubrežne žlijezde stvara prijeko potrebnu količinu kortizola, pritom se iz predstadija kortizola stvara veća količina androgenih hormona. Ženska djeca tako u krvi imaju povišene androgene koje im maskuliniziraju vanjske spolne organe. Najčešći oblik KAH-a nastaje zbog deficita enzima 21hidroksilaze. Klinički izgled pacijentice: ambiseksualni spolni organi s povećanom dražicom i katkad spojenim usnama, hiperpigmentacije zbog povišenog ACTH, lice i prsa postaju dlakavi, pubična dlakavost je muškog tipa, jači mišići, ubrzan rast kostiju, unatoč tome što imaju jajnike zbog visoke razine androgena, nema poticaja za stvaranjem gonadotropina, pa nema lučenja estrogena. Prenatalna dijagnoza je važna, amniocentezom iz plodove vode moguće je odrediti razinu steroidnih hormona. Lijek izbora je deksametazon koji se provodi kao prenatalna terapija (po mogućnosti prije 9. tjedna) za prevenciju maskulinizacije. Kirurško liječenje se provodi ovisno o stupnju virilizacije i treba ga provesti što ranije. Nedostatak 11β-hidroksilaze se javlja u malom postotku slučajeva, pri pravilnom liječenju ishod je dobar osim što se povremeno javljaju poteškoće s hipertenzijom. Ženski pseudohermafroditizam zbog androgenizacije iz drugih izvora može biti uzrokovan uzimanjem sintetskih gestagena kod ponavljanih pobačaja koji imaju androgena svojstva ili uzimanjem danazola koji se primjenjuje za liječenje endometrioze ako su lijekovi uzeti za vrijeme trudnoće, zatim tumorima jajnika i nadbubrežne žlijezde koji u majke za vrijeme trudnoće izlučuju androgene- tu nema progresivne virilizacije. Kod muškog pseudohermafroditizma osnovno obilježje je da pacijenti imaju sjemenik, muški kariotip 46,XY, ali im je vanjsko spolovilo žensko ili ambiseksualno. Najčešći uzroci muškog pseudohermafroditizma su: defekt u sintezi testosterona, slaba regresija Mϋllerovih kanala, agenezija (hipoplazija) Leydigovih stanica i oštećena (nedostatna) androgenzacija koja obuhvaća sindrom androgene preosjetljivosti i deficit 5α-reduktaze. Najčešći oblik muškog pseudohermafroditizma je testikularna feminizacija (Morrisov sindrom). Kod testikularne feminizacije radi se o kongenitalnoj neosjetljivosti na androgene. Osobe s tim poremećajem su fenotipski i psihički žene unatoč normalnom

10

muškom kariotipu 46,XY. Rodnica je kratka i završava slijepo, nema ni maternice ni jajnika ni jajovoda, sjemenik je normalno razvijen, ali nenormalno smješten u zdjelici ili preponskom kanalu. Dijagnoza se obično postavlja u pubertetu kada dolazi do razvoja dojki uz primarnu amenoreju. Postoji i nepotpuna testikularna feminizacija gdje se radi o djelomičnoj androgenoj neosjetljivosti, a klinička slika varira od gotovo potpunog nedostatka virilizacije do fenotipski potpune maskulinizacije. Postoji i nepotpuni muški pseudohermafroditizam koji se posljedica deficita 5α-reduktaze, a naziva se još i pseudovaginalna perineoskrotalna hipospadija. Karakteriziran je jakom hipospadijom i promjenjivim razvojem rodnice. U pravih hermafrodita uvijek postoji tkivo obiju gonada, i jajnika i sjemenika. Tkivo obiju gonada može biti prisutno u jednoj gonadi (ovotestis) ili može biti odvojeno s jajnikom na jednoj i testisom na drugoj strani. Vanjski spolni organi pravih hermafrodita uvijek su ambiseksualni, ali i uvijek bliži muškima, pa se oni nakon rođenja uglavnom proglašavaju dječacima. No u gotovo ¾ slučajeva se u pubertetu javlja ginekomastija, a gotovo polovica ima menstruaciju. Jajnici obično zauzimaju svoje anatomsko mjesto u abdomenu, a sjemenik se može naći na putu svog fiziološkog spuštanja od abdomena do skrotuma. Liječenje se sastoji od plastičnih korekcija genitalnih struktura uz nadoknadu odgovarajućih hormona. Pojam disgeneza označava potpuni nedostatak oogonija ili spermatogonija i njihovih daljnjih razvojnih faza u tkivu gonade. Najčešće je to uzrokovano anomalijom spolnih kromosoma. Unutarnji spolni organi su uvijek ženski. Na mjestu jajnika je gonadalni tračak u kojemu se niti nakon histološke analize ne može utvrditi spol. Sindrom se dijeli na: Turnerov sindrom, čistu disgenezu gonada i miješanu disgenezu gonada. Turnerov sindrom je disgeneza gonada s obostranim rudimentiranim gonadalnim tračcima koji nastaju zbog abnormalnosti ili odsutnosti jednog od X-kromosoma. Te su žene niska rasta sa spolnim infantilizmom, te kongenitalnim anomalijama poput pterygium colli, cubitus valgus, niskom linijom rasta kose na vratu, bačvastim ili štitastim prsnim košem, anomalijama kostiju i anomalijama bubrega i mokraćovoda, a česte su i autoimune bolesti. Limfedemi šaka i dorzuma stopala mogu na Turnerov sindrom ukazati već kod rođenja. Dijagnoza se obično postavlja u pubertetu zbog primarne amenoreje i izostanka spolnog razvoja. Pacijentice sa ženskim spolnim organima, normalnim Mϋllerovim strukturama i gonadalnim tračcima, ali bez anomalija Turnerova tipa, ubrajaju se u skupinu čiste disgeneze gonada. Te žene imaju minimalno razvijene dojke. Obično se dijagnoza postavi u pubertetu zbog primarne amenoreje i izostanka razvoja sekundarnih spolnih osobina. Učestalost tumora je visoka, zato valja rano učiniti gonadektomiju, ali ostaviti maternicu i jajovode zbog mogućnosti ostvarivanja trudnoće doniranim oocitama. Poslije gonadektomije valja primijeniti hormonsko nadomjesno liječenje. U pacijentica s miješanom disgenezom gonada obično se na jednoj strani nalazi gonadalni tračak, te disgenetični ili normalan sjemenik na drugoj strani. Visoka je učestalost tumora gonade. Terapijski pristup je odgovarajuće hormonsko liječenje i ako je prisutan Y-kromosom kirurško uklanjanje gonadalnog tkiva. Kirurški pristup bi danas trebao biti gotovo uvijek laparoskopski. Potrebno je provoditi hormonski nadomjesnu terapiju. ANAMNEZA, OPĆI I GINEKOLOŠKI PREGLED (DIJAGNOSTIKA) Ginekološka anamneza ima svoje specifičnosti i trebala bi sadržavati sljedeće dijelove: sadašnje tegobe, ginekološku anamnezu, opće anamnestičke

11

podatke, kiruršku anamnezu, podatke o eventualnim simptomima i bolestima ostalih organa, podatke o dojkama, socijalnu anamnezu i obiteljsku anamnezu. Menstruacijski ciklus započinje prvim danom menstruacije i traje do prvog dana sljedeće. Normalni menstruacijski ciklus traje prosječno 28 dana (normalni ovulacijski ciklus može trajati od 21 do 35 dana). Menstruacija normalno traje 4 do 7 dana. Krv je svijetla i nije u ugrušcima. U prosjeku gubitak krvi menstruacijom iznosi oko 30 mL (normalni gubitak od 10 do 80 mL). Oralna kontracepcija uzrokuje manji gubitak krvi, a intrauterini ulošci povećavaju količinu menstruacijske krvi. Dismenoreja je čest simptom, a karakterizira je bol u maloj zdjelici i bol u leđima. Jednostrana bol u sredini ciklusa govori za ovulaciju. Krvarenja prilikom spolnog odnosa mogu biti povezana s cervikalnim polipom, erozijom vrata maternice ili infekcijom, ali mogu biti i znak tumorskog procesa na vratu maternice. U žena koje često dolaze zbog spolnih infekcija potrebno je dobiti podatke i o partneru zbog njegova liječenja. Ginekološki pregled obavlja se na ginekološkom stolu, u ležećem položaju, s nogama u abdukciji. Valja započeti inspekcijom, a tu se valja usredotočiti na promjenu vanjskog spolovila, dlakavost, veličinu dražice, izgled himena. Obvezni dio u ginekološkoj ordinaciji trebao bi biti i pregled dojki. Ginekološki pregled sastoji se iz dva osnovna dijela: pregleda u spekulima i bimanualnog pregleda. Postoji više vrsta spekuluma različitih veličina. Uvijek je najbolje uzeti najveći spekulum koji ne izaziva nelagodu i bol, jer se time postiže bolja preglednost rodnice i vrata maternice. Vrat maternice se mora dobro prikazati i opisati njegov izgled kao i sve laceracije i suspektna područja. Tada je najpogodnije uzeti i citološki razmaz po Papanicolaouu. Nakon pregleda u spekulima slijedi palpacijski bimanualni pregled, a izvodi se tako da se lagano i nježno uđe kažiprstom i srednjim prstom desne ruke (kod dešnjaka) u rodnicu i ispalpiraju sve strukture dok se ne pronađe vrat maternice. Nakon toga liječnik ide lijevom rukom iznad simfize i pregled se obavlja s obje ruke istodobno palpirajući abdomen lijevom rukom, a desnom vrat i svodove maternice. Potrebno je ispalpirati maternicu, njezin položaj i adneksa. Ginekološki pregled može biti dopunjen i rektovaginalnim pregledom, odnosno digitorektalnim pregledom ako je nalaz u maloj zdjelici nejasan. U svim ginekološkim ordinacijama trebao bi postojati UZV. KLINIČKI SIMPTOMI I ZNAKOVI - DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA Simptomi su subjektivne tegobe koje pacijentica osjeća, a klinički znakovi su objektivne promjene koje opaža na sebi kao dokaz bolesti. Simptomi i klinički znaci vulvovaginitisa izazvanog različitim uzrocima

UZROČNIK

SIMPTOMI

gljivice

svrbež

Trichomonas vaginalis

iscjedak neugodna mirisa, svrbež

bakterijska vaginoza

bijeli iscjedak

klamidija

iscjedak

gonoreja

iscjedak

mukopurulentni iscjedak

herpes genitalis

bol, žarenje

ulcerirajuće vezikule na stidnici

kemijski kolpitis

iscjedak

hiperemija sluznice rodnice

12

KLINIČKI ZNAKOVI gusti bijeli iscjedak, pH 4,0 do 4,7 pjenušavi zelenkasti iscjedak, pH 5,0 do 7,0 bijeli homogeni iscjedak, miris po ribi uz 10% KOH mukopurulentni iscjedak, vulnerabilna porcija

Naziv vulvovaginitis se odnosi na široku lepezu tegoba od lagane nadraženosti sluznice do obilna iscjetka iz rodnice i žareće boli, to je jedan od najčešćih razloga dolaska ginekologu. Uzročnici mogu biti različiti mikroorganizmi, te katkada i različiti neupalni iritansi (tamponi, pjene, dijafragma,…). U dječjoj dobi je vulvovaginitis najčešće izazvan mikroorganizmima koji se inače mogu izolirati s kože i sluznice u perianalnoj regiji. Osim higijenskih mjera, potrebna je tad mikrobiološka analiza te lokalna primjena estrogenskih krema i antibiotika. Najčešći uzročnici vulvovaginitisa su Gardnerella vaginalis, Trichomonas vaginalis i Candida albicans. Bakterijska vaginoza je najčešća upalna promjena rodnice žene u generativnoj dobi. Vaginoza nastaje kad anaerobne bakterije potisnu normalnu floru rodnice. Simptomi su homogen, adherentan sivobijeli iscjedak bez znakova upale u rodnici, pH u rodnici viši od 4,5 te specifičan miris po amonijaku koji se oslobađa u dodiru s 10% KOH. Vaginoza se liječi metronidazolom (Medazol, Efloran, Metronidazol). Trihomonijaza je u prvom redu spolno prenosiva bolest. Klinički znakovi su različiti od asimptomatskog stanja do obilnog, purulentnog, zelenožutog, pjenušavog iscjetka tipično slatkasta mirisa. Eritem sluznice rodnice i vrata maternice hiperemičan poput jagode tipični su znakovi trihomonijaze. Uobičajena je jednokratna terapija metronidazolom od 2 g per os. Vulvovaginalna kandidijaza je najčešće izazvana Candidom albicans. Obično je povezana sa šećernom bolesti, uporabom antibiotika, oralnih kontracepcijskih sredstava i intrauterinog uloška. Obilan bijeli sirasti iscjedak, hiperemija sluznice, rodnice i stidnice, svrbež, žarenje i dispareunija tipični su simptomi kandidijaze. Lijek izbora su klotrimazolske vaginalete (Canesten, Plimycol). Recidivirajuća kandida zahtjeva intenzivniju peroralnu terapiju i obradu. U postmenopauzi i seniju kod vulvovaginitisa uz terapiju antimikrobnim sredstvom potrebna je i terapija estrogenima. Endocervicitis je najčešće izazvan spolno-prenosivim uzročnicima. Klamidijski endocervicitis se očituje minimalnim simptomima. Ako postoje, tada su to: mukopurulentni iscjedak koji se cijedi iz endocervikalnog kanala te edematozan, hiperemičan, vulnerabilan vrat maternice koji krvari kod dodira i nakon odnosa, ostale tegobe su najčešće blage tegobe kod mokrenja. Terapija je jednokratna doza azitromicina od 1 g (Sumamed). Kod gonoreje, endocervikalni kanal je glavno mjesto infekcije gonokokom. U većine pacijenata javljaju se simptomi poput obilnog iscjetka u rodnici, tegobe pri mokrenju, mukopurulentni endocervikalni iscjedak, vulnerabilnost i edem vrata maternice. Liječi se cefiksimom u jednoj dozi od 400 mg ili azitromicinom u jednokratnoj dozi od 1 g. Endometritis je najčešći nakon porođaja ili pobačaja. Tipični simptomi su: temperatura, bol u donjem trbuhu, obilan sukrvavi ili purulentni iscjedak te leukocitoza. Antibiotsko liječenje je nužno. Nepravilno krvarenje koje se vidi u rodnici može biti krvarenje prije puberteta, menoragija, metroragija, postkoitalno ili krvarenje u postmenopauzi. Krvarenje iz rodnice prije pojave sekundarnih spolnih karakteristika u djevojčice zahtjeva detaljan pregled. Nakon menarhe ciklusi su anovulacijski još barem godinu do dvije. Uzroci neredovita krvarenja u adolescentnoj dobi su: izostanak ovulacije i krvarenja vezana uz trudnoću. U prvih nekoliko ciklusa uzimanja oralna kontracepcijska sredstva mogu biti uzrokom krvarenja. Uzroci krvarenja prema dobnim skupinama

PRETPUBERTET

ADOLESCENCIJA

REPRODUKTIVNA DOB

PERIMENOPAUZA

povrede

anovulacija

trudnoća

anovulacija

13

POSTMENOPAUZ A promjene na endometriju

strano tijelo

trudnoća

anovulacija

miomi

hormonsko liječenje

preuranjeni pubertet

hormonsko liječenje

hormonsko liječenje

polipi

atrofični vaginitis

koagulopatije

miomi

štitnjača

tumori stidnice, rodnice, vrata maternice

tumor polipi štitnjača

Izostanak menstruacije u žene u reproduktivnoj dobi najčešće je uzrokovan trudnoćom. Ako žena krvari, a riječ je o trudnoći, mogući uzroci krvarenja su implantacijsko krvarenje, pobačaj, izvanmaternična trudnoća i trofoblastična bolest. Implantacijsko krvarenje je vrlo oskudno i kratkotrajno (oko 1 do 2 dana) te često u vrijeme kada bi se trebala pojaviti redovita menstruacija koja izostaje. Ako je krvarenje iz endocervikalnog kanala, a vrat maternice je zatvoren radi se o prijetećem pobačaju. Ako se cervikalni kanal počne otvarati, a dijelovi ploda se spuste u njega i krvarenje postane obilnije, riječ je o pobačaju u toku. O potpunom pobačaju se govori ako se nakon izbacivanja ploda cervikalni kanal zatvori, krvarenje je slabo, a maternica se smanjuje. Ako u materištu ostaju dijelovi ploda, vrat maternice je proširen, krvarenje obilnije, to je nepotpuni pobačaj. Većina trudnoća koje završe pobačajem prije 6. tjedna završava kao potpuni pobačaj. Spontani pobačaji poslije 6. tjedna obično završe kao nepotpuni pobačaji. Kod zadržanog pobačaja zametak je odumro, ali plod nije izašao kroz cervikalni kanal, već je još uvijek u materištu, moguće je oskudno tamno krvarenje, testovi trudnoće ostaju pozitivni, ali su razine β-hCG niže nego u urednoj trudnoći. Izvanmaternična trudnoća je najčešće u ampularnom dijelu jajovoda, ali može biti i na drugim mjestima. Izaziva vaginalno krvarenje, a ono se javlja obično nakon izostale menstruacije, najčešće oskudnije, uz bolove u donjem trbuhu. Pacijentica je uglavnom afebrilna. Kod prsnuća jajovoda u kojem je izvanmaternična trudnoća, krvarenje je intraperitonealno, a ako je obilno, javljaju se znakovi hipovolemije i hemoragijskog šoka. Tada je neophodna hitna kirurška intervencija. Kod izvanmaternične trudnoće najčešće se javlja oskudno krvarenje uz slabije ili jače bolove u donjem trbuhu. Pregledom je jako teško odrediti o čemu je riječ, ali UZV-om i promjenama serumske razine β-hCG tijekom nekoliko dana u pacijentica bez izrazitih tegoba dovodi do dijagnoze. Najčešći uzroci izvanmaternične trudnoće su: prethodne vanmaternične trudnoće, upale jajovoda, operacije na jajovodima, unutarmaternični ulošci. U slučaju klasične molarne trudnoće, maternica je veća nego što to odgovara trajanju amenoreje, a krvarenje je vrlo čest znak. Tipična UZV slika je „snježna oluja“ u materištu, te vrlo visoka razina β-hCG u ranoj trudnoći. Disfunkcijsko krvarenje je najčešće posljedica izostanka ovulacije ili kratke lutealne faze ciklusa. Ova krvarenja su najčešća u juvenilnoj dobi. Većina pacijentica dobro reagira na hormonsku terapiju, a kod ostalih treba učiniti kiretažu. Kod žena u perimenopauzi česta su krvarenja, tada je potrebno isključiti rak endometrija, rak vrata maternice i rodnice kao moguće uzroke. Rak vrata maternice u ranoj fazi krvari obično oskudno, nakon spolnog odnosa i neovisno o fazi ciklusa, a u uznapredovaloj fazi obilnije, čak profuzno. Polipi vrata maternice izazivaju najčešće postkoitalna krvarenja, uglavnom oskudna. Miomi su najčešći uzroci krvarenja iz tijela maternice u reproduktivnoj dobi. Najčešće izazivaju metroragije, a submukozni menoragije. U postmenopauzi krvarenja su najčešće izazvana karcinomom endometrija. Rizični faktori za karcinom endometrija su: kronične anovulacije, dugotrajne terapije isključivo

14

estrogenima, prekomjerna tjelesna težina, hormonski aktivni tumori jajnika. Krvarenje povezano s rakom jajovoda je vrlo rijetko i obično se javlja u žena u postmenopauzi, uz njega se javljaju još znakovi poput palpabilnog tumora te žućkastog jantarnog vodenastog iscjetka u rodnici uz sukrvicu. Sukrvica je čest simptom kod vulvovaginitisa, endocervicitisa i endometiritsa jer upala tkiva oštećuje sitne krvne žile i dovodi do kapilarnog krvarenja. Ostali simptomi upale su: bol, iscjedak, bolnost pri pregledu,…. Uzrok krvarenja može biti i trauma. Lijekovi koji djeluju na mehanizam koagulacije mogu izazvati krvarenja. Kod postmenopauzalnih krvarenja treba uvijek isključiti malignu bolest. Karakter boli olakšava diferencijalnu dijagnozu. Nagla bol je najčešće posljedica perforacije šupljeg organa ili ishemije. Bol nalik onoj u kolika ili grčevita bol posljedica je grčenja mišića ili opstrukcije šupljeg organa. Bol u cijelom abdomenu upućuje najčešće na podražaj čitave peritonealne šupljine. simptomi akutnog abdomena su nagla, akutna bol u trbuhu, bolna i napeta trbušna stjenka, refleksno napinjanje trbušne stjenke pri palpaciji i izostanak peristaltike crijeva. Bol može biti posljedica upale, krvarenja, ishemije tkiva ili ileusa. Kako je trbušna šupljina jedinstven prostor, pa simptomi različitih uzroka nisu naročito specifični već se preklapaju. Bolest šupljih organa uvijek izaziva grčevitu jaku bol. Upala jajnika često izaziva bol koja je trajna. Apendicitis obično započinje s periumbilikalnom boli, koja se postupno seli u desni donji kvadrant, praćena je mučninom i povraćanjem, a klinička slika se postupno razvija tijekom 24 sata. Difuzna bol koja se širi prema leđima javlja se kod perforacije želučanog ili duodenalnog ulkusa, bubrežnih kolika, traumatske rupture slezene, akutnog kolecistitisa i pankreatitisa. Kod izvanmaternične trudnoće bol je obično jednostrana, različita intenziteta, ali je praćena vaginalnim krvarenjem nakon amenoreje. Akutni cervicitis izaziva muklu bol u donjem trbuhu s uvijek postojanim iscjetkom. Endometritis izaziva bol u medijalnoj liniji u donjem trbuhu, praćenu povišenom temperaturom i sukrvicom. Torzija adneksa izaziva naglu, jaku, grčevitu bol u donjem trbuhu, te simptome akutnog abdomena. Ciste jajnika izazivaju bol obično na onoj strani gdje su smještene, a prsnuće ciste izaziva naglu grčevitu bol. Kod bubrežnog kamena bol se širi stranom na kojoj je kamen i to od bubrega smjerom mokraćovoda prema bedru. Ona je oštra, parajuća, grčevita, praćena tegobama pri mirovanju. Dismenoreja je vrsta kronične boli koja je najčešće izazvana endometriozom peritoneuma ili adenomiozom maternice. Priraslice, neizliječene akutne i kronične upalne bolesti u zdjelici, bolesti crijeva i mokraćnog sustava česti su uzroci kronične boli. Diferencijalna dijagnoza tumora u zdjelici može se olakšati UZV-om, CTom, MR-om te razinama tumorskih markera i hormona u krvi. U dječjoj dobi najčešće su funkcionalne ciste jajnika, tumori su rijetki, ali ako postoje većina ih je maligna. U adolescenciji su česte funkcionalne ciste jajnika, a najčešći pravi tumor je benigni cistični teratom. U reproduktivnoj dobi česte su ciste i miomi. U postmenopauzi se najčešće od svih životnih dobi sreću tumori. LABORATORIJSKA DIJAGNOZA RANE TRUDNOĆE (DIJAGNOSTIKA) Hormoni svojstveni trudnoći rabe se za laboratorijsko dokazivanje trudnoće. Rani činitelj trudnoće- EPE i činitelj koji stimulira trombocite- PAF vjerojatno su najraniji laboratorijski pokazatelji trudnoće. Mogu se odrediti u krvi majke prije implantacije blastociste. Oba djeluju snažno imunosupresivno. Humani korionski gonadotropin (hCG) je glikoprotein koji stvara sinciciotrofoblast. Njegova hormonska aktivnost slična je onoj za LH. U majčin krvotok ulazi prvog dana implantacije blastociste. Dokaz hCG u mokraći ili

15

serumu žene reprodukcijske dobi indikativan je za trudnoću. U normalnoj trudnoći hCG se može dokazati već 8-9 dana nakon ovulacije. Razina hCG u serumu raste do 10. tjedna trudnoće vrlo brzo, udvostručuje se svakih 31 sat- to potvrđuje normalnu trudnoću. U 10. tjednu normalne trudnoće doseže najviše vrijednosti, potom vrijednosti u serumu padnu. Visoka razina hCG s obzirom na trajanje trudnoće ukazuje na prisutnost višeplodnosti, a patološki visoke vrijednosti, više za 100 puta od normalne trudnoće, obično su povezane s molarnom trudnoćom ili s trofoblastičnom bolesti. Glavna uloga hCG je stimulacija stvaranja progesterona iz žutog tijela u ranoj trudnoći. RENDGENSKA DIJAGNOSTIKA U GINEKOLOGIJI Zdravi reproduktivni sustav žene je osnova plodnosti i prokreacije. Zdravi jajovodi omogućavaju i olakšavaju oplodnju dok normalna površina kavuma maternice omogućava implantaciju. Endocervikalni kanal, donji dio maternice kao i zdravo unutarnje ušće vrata maternice omogućavaju uspješno zanošenje i razvoj trudnoće. Histeroslapingografija omogućava procjenu svih navedenih elemenata. Ona je indicirana u obradi neplodnosti u žene (pr. nakon ranijih operativnih ili anamneze koja upućuje na ranije upalne bolesti zdjelice, kod endometrioze, sumnje na malformacije maternice,…). Pretraga se uvijek izvodi nakon završetka menstruacije , a prije ovulacije da bi se izbjeglo eventualno ozračivanje oplođene jajne stanice. Zahvat se sastoji u postavljanju kanile u vrat maternice i injiciranju kontrastnog sredstva (uljne i vodene otopine). Prati se širenje kontrasta kroz endocerviks u tijelo maternice, a zatim u jajovode i na kraju u slobodnu trbušnu šupljinu. Dobro izvedena histerosalpingografija daje trenutačni uvid u stanje endocervikalnog kanala, kavuma maternice i prohodnost jajovoda. Nedostatak je nemogućnost procjene peritubarnih bolesti i priraslica te izlaganje jajnika zračenju. Nakon histerosalpingografije raste mogućnost u uspjeh trudnoće jer se smatra da pretraga utječe na funkciju jajovoda i time poboljšava plodnost (pogotovo nakon korištenja uljnog sredstva). Retrogradna uretrocistografija se izvodi postavljanjem katetera u mjehur nakon čega se injicira kontrastno sredstvo. Tako dobivamo uvid u veličinu, položaj i oblik mokraćnog mjehura. Indicirana je kod procjene stanja sluznice mjehura, kod sumnje na tumore u mokraćnom mjehuru, refluksa u mokraćovode te dijagnosticiranju fistula. Intravenska urografija nezaobilazna je u dijagnostici cijelog uropoetskog sustava. Korisna je za utvrđivanje anomalija bubrega, mokraćnih organa i spolnih organa, fistula. Irigografija i pasaža crijeva služe za prikaz čitavog toka probavnog sustava. Krukenbergov tumor jajnika može biti klinički uočljiv, a li bez pasaže se ne može otkriti njegov izvor u želucu. Pasaža crijeva otkriva promjene položaja crijeva, promjene promjera, otežanu pasažu kontrasta, ali i invaziju izvana ili primarni maligni proces. Limfografija pomaže pri procjeni proširenosti malignih procesa u zdjelici i time određuje način liječenja ili opseg planiranog operativnog zahvata. Snimka srca i pluća ubraja se u obveznu preoperativnu obradu svake bolesnice. BIOPSIJA U GINEKOLOGIJI (DIJAGNOSTIKA) Biopsija je postupak uzimanja uzorka tkiva s kakva organa ili suspektne promjene na organu kako bi se histološkom analizom toga uzorka utvrdila točna patohistološka dijagnoza. Kod stidnice bitno je uočiti mjesto, boju, oblik i izgled konzistenciju promjene. Biopsija je najvažnija za razlikovanje benignih od malignih promjena na stidnici jer obje vrste promjena imaju sličnu simptomatologiju i kliničku sliku. Može se učiniti ambulantno uz lokalnu analgeziju, obično se uzima s ruba promjene, a ne iz njezina središta. Kod

16

rodnice citološki razmaz ciljano uzet s mjesta promjene pomaže pri procjeni, a biopsija suspektnog mjesta se vrši biopsijskim kliještima. Temeljna uloga kolposkopije je lokalizirati izvor abnormalnih stanica nađenih u citološkom razmazu po Papanicolaouu, procjeniti opsežnost promjena zbog planiranja liječenja i odrediti mjesta za biopsiju kako bi se utvrdila histološka dijagnoza. Kolposkop je binokularni optički instrument s jakim izvorom svjetla koji omogućava pregled vrata maternice pod povećanjem od 5 do 40 puta. Cervikografija je tehnika fotografiranja kolposkopskog nalaza. Mikrokolpohisteroskopija je endoskopska metoda kojom se može pouzdano procjeniti proširenost promjene u endocervikalnom kanalu kao i izgled zone promjene u slučaju kada se ona ne može vidjeti kolposkopijom. Endocervikalna kiretaža preporučuje se u obradi abnormalnog citološkog nalaza kako bi se dokazalo da u endocervikalnom kanalu nema neoplastičnog procesa. Konizacija je dijagnostički kirurški zahvat pri kojem se u kratkotrajnoj općoj anesteziji nožem izrezuje konus na vratu maternice čija je baza vanjska površina vrata maternice, a vrh u endocervikalnom kanalu. Konizacija je indicirana ako:  je kolposkopski pregled nezadovoljavajući  je ekskohleat pozitivan  postoji razlika između citološkog i histološkog nalaza  postoji sumnja na mikroinvazivni rak vrata maternice Kontraindikacija za konizaciju je očigledna promjena na vratu maternice sumnjiva na invazivni karcinom. Konizacija nosi visok rizik od komplikacija, a to su: obilno krvarenje, upala i stenoza cervikalnog kanala i ožiljkasto zaraštavanje. Biopsija endometrija je jedna od najčešćih pretraga u ginekologiji. Indikacije za biopsiju endometrija su: procjena uzroka neredovitog krvarenja iz materišta, procjena faze ciklusa analizom endometrija u neplodnih žena, žene u postmenopauzi koje su na hormonskom nadomjesnom liječenju, a pod povišenim su rizikom za rak. Kontraindikacije su: akutna upala rodnice, endocerviksa, endometrija i jajovoda, obilno krvarenje, a apsolutna kontraindikacija je trudnoća. Pod klasičnom frakcioniranom kiretažom podrazumijeva se ekskohleacija endocerviksa zajedno sa struganjem materišta kiretom te slanje uzoraka na histološku analizu. Komplikacije su vrlo rijetke, a moguća je: perforacija maternice te krvarenje i upala endometrija. Kiretaža se smatra zlatnim standardom u dijagnostici raka endometrija. Histeroskopija je endoskopska metoda koja je komplementarna metoda u dijagnostici raka endometrija, njome se vizualizira materište pa je moguće utvrditi postojanje, lokalizaciju i proširenost raka endometrija. ULTRAZVUČNA DIJAGNOSTIKA U GINEKOLOGIJI I RANOJ TRUDNOĆI Ultrazvukom nazivamo zvučne valove frekvencija viših od granica čujnosti ljudskog uha- 20 kHz. U ginekologiji i porodništvu koristi se B-prikaz odbijenih ultrazvučnih valova na ekranu. B-prikazom se odjeci prikazuju kao svijetle točke koje čine dvodimenzionalni prikaz. Ultrazvuk se vrlo teško prenosi zrakom, te je uglavnom ograničen na prenošenje na tekućinu i krute tvari, tako da se mora ukloniti zrak iz prostora kojeg želimo pregledati, a to se postiže uporabom kontaktnog gela. Pri transabdominalnom pregledu struktura u zdjelici, potrebno je ukloniti crijevne vijuge ispunjene zrakom koje prekrivaju unutarnje organe zdjelice i tako onemogućavaju uvid u njihovu strukturu. To se postiže tehnikom „punog mjehura“, koja zahtjeva od žene da napuni mokraćni mjehur. Tako se crijevne vijuge pomiču prema kranijlano. Danas se sve više koristi transvaginalni ultrazvuk, jer za pregled nije potreban pun mjehur, već upravo suprotno, mora

17

se isprazniti. Sonda se prekrije kontaktnim gelom, a zatim se preko nje navuče gumena navlaka. Do danas nije dokazana štetnost ultrazvuka. UZV-om opisujemo položaj maternice, veličinu, oblik, konture te unutarnju strukturu. Debljina endometrija se mjeri u uzdužnom presjeku, a ako je moguće, mjerenje treba obaviti neposredno nakon menstruacije ili nakon primjene progesterona u perimenopauzalnih ispitanica. Debljina listova endometrija u postmenopauzalnih žena bez krvarenje ne smije iznositi više od 6 mm što se smatra urednim nalazom. Ako je riječ o postmenopauzalnim ženama koje krvare, a izmjerena debljina endometrija je manja od 4 mm, najčešće je riječ o atrofiji endometrija. U postmenopauzalnih žena koje primjenjuju hormonsko nadomjesno liječenje kombinacija estrogena i progesterona stvara tanak ehogeni odjek endometrija te se debljina endometrija do 8 mm smatra urednim nalazom. Jedini pouzdani pokazatelj unutarmaternične trudnoće jest otkrivanje gestacijske vreće u 5. tjednu trudnoće. Zametak se prikazuje između 6. i 7. tjedna trudnoće, a smješten je neposredno uz žumanjčanu vreću. Postojanje subkorionskog hematoma u ranoj trudnoći je vrlo često povezano sa spontanim pobačajem. Karakteristični transvaginalni ultrazvučni B-prikaz molarne trudnoće opisuje se kao slika „snježne oluje“. Klasični trijas simptoma koji ukazuje na izvanmaterničnu trudnoću sastoji se od: krvarenja, boli u zdjelici te prisutnosti adneksalne mase. GINEKOLOŠKA PATOLOGIJA (DIJAGNOSTIKA) Morfološke promjene koje se razvijaju nakon zaraze s HPV su kondilomi koji se najčešće pojavljuju u dva oblika: ravnom (condyloma planum) i šiljastom, egzofitičnom (condyloma acuminatum). Netumorske promjene stidnice čini skupina oboljenja donedavno poznatih kao distrofije koje se klinički očituju poput bijelih mrlja na stidnici- te promjene nemaju zloćudni karakter. Vulvarna intraepitelna neoplazija je (VIN) je histološka definicija, a označava poremećaj arhitekture stanica. Dijeli se na skvamozni i neskvamozni tip. Ovisno o intenzitetu promjene razlikujemo: VIN I (blaga atipija), VIN II (umjerena atipija), VIN III (teška atipija ili carcinoma in situ), a neskvamozni tip VIN-a se pojavljuje u dva oblika: morbus Paget i in situ maligni melanom. Pretpostavlja se da postoje dva tipa pločastog raka stidnice. Prvi se dovodi u svezu s HPV infekcijom, dok se drugi češće susreće u gojaznih žena i onih oboljelih od šećerne bolesti te onih s povišenim krvnim tlakom. Invazivni se karcinom pojavljuje pretežno kao solitarna promjena u obliku egzofitične, papilarne mase ili endofitični vrijed. Od dobroćudnih tumora ciste su najbrojnije.Zloćudni tumori rodnice su rijetki. Pretklinički oblici karcinoma pločastog epitela (VaIN- vaginalna intraepitelna neoplazija), iako nisu česti, u posljednje se vrijeme sve više dijagnosticiraju, a odgovornim se drži HPV infekcija. Upala vrata maternice je vrlo uobičajena i posljedica je stalne izloženosti bakterijskoj flori iz rodnice. Dio uzročnika se prenosi spolnim kontaktom, drugi se unose stranim tijelima kao što su tamponi ili pesari. U akutnom cervicitisu vrat maternice je primjetno crvenkast, natečen i edematozan s jasnim „kapanjem“ gnoja iz vanjskog ušća. U kroničnom cervicitisu koji je znatno češći od akutnog, sluznica je hiperemična, mogu se naći prave erozije. Najčešća cervikalna izraslina je endocervikalni polip koji se obično pojavljuje u obliku pojedinačne, meke izrasline čija dužina ne prelazi 3 cm. Najčešći popratni simptom je pojačani iscjedak ili vaginalno krvarenje. Liječenje polipa je jednostavno: ekscizija polipa ili ekskohleacija. Rak pločastih stanica vrata maternice je važan uzrok smrti u cijelom svijetu. Stanja koje prethode karcinomu su cervikalna intraepitelna neoplazija (CIN). CIN se opisuje kao intraepitelnih promjena koje započinju s

18

minimalnom atipijom i mogu napredovati. CIN se dijeli u tri stupnja: CIN I (blaga displazija), CIN II (umjerena displazija), CIN III (teška displazija ili carcinoma in situ). Više spolnih partnera i rana dob prvog spolnog odnosa najčešće utječu na razvoj CIN-a, ali i invazivnog raka vrata maternice. U mnogim slučajevima CIN je spolno prenosiva bolest, a porastu incidencije doprinosi i HIV infekcija. Najveći broj karcinoma počinje se razvijati u zoni promjene epitela, a makroskopski se pojavljuje u jednom od tri oblika: gljivastom koji je i najčešći, ulceroznom i infiltartivnom. Drugu skupinu karcinoma vrata maternice čine adenokarcinomi. Upale endometrija i miometrija su rijetke jer endocerviks prdstavlja dosta čvrstu zapreku prodoru mikroorganizama iz rodnice. Akutna upala se obično nadovezuje na stanja nakon završetka trudnoće, a stanje koje pogoduje tome jest zadržavanje ploda. Kronični endometritis se može nadovezati na akutni ili se razviti kao slika zdjelične upalne bolesti u bolesnica s intrauterinim uloškom. Hiperplazija endometrija je izravna posljedica hiperstimulacije endometrija estrogenima bez suprimirajućeg djelovanja progesterona. Najčešće promjene u jajniku su funkcionalne ciste te dobroćudni i zloćudni tumori, dok su upalna stanja vrlo rijetka, osima ako nisu povezana s upalama jajovoda. GINEKOLOŠKA CITOLOGIJA (DIJAGNOSTIKA) Citodijagnostika u ginekologiji i porodništvu primjenjuje se kao metoda sekundarne prevencije u probiru asimptomatskih žena u cilju ranog otkrivanja i rane dijagnoze premalignih i malignih lezija vrata maternice, a za ostale lokalizacije spolnog sustava analiziraju se uzorci simptomatskih bolesnica. Osim značenja koje citologija ima u ginekološkoj onkologiji ona se rabi i u dijagnostici upale i njezinih uzročnika, procjeni hormonskog statusa, te kontroli raznih oblika liječenja. Stidnica je prekrivena višeslojnim pločastim epitelomna čijoj se površini nalaze orožnjele stanice i skvame, a rodnica i egzocerviks neorožnjelim pločastim epitelom koji seže sve do skvamokolumne granice gdje se spaja s endocervikalnim cilindričnim epitelom. Za uzimanje uzoraka za citološku analizu obrisi rodnice i egzocerviksa najčešće se uzimaju drvenom spatulom, a oni iz endocerviksa štapićem s vatom. Najbolja metoda za dobivanje citološkog uzorka endometrija je ona izravna: aspiracija ili četkanje materišta. Endometralne stanice mogu biti epitelne ili stromalne.

identifikacijski broj VAGINALNI stražnji svod spatula

CERVIKALNI egzocerviks spatula

ENDOCERVIKALNI endocerviks štapić s vatom

DJEČJA I ADOLESCENTNA GINEKOLOGIJA Dječja ginekologija bavi se ginekološkim problemima djece približno do 10. godine života. Adolescenta ginekologija bavi se ginekološkim problemima koji nastaju od 10. do 20. godine života. Spolni razvoj se obično razdvaja u četiri stadija: novorođenačka dob, rano djetinjstvo, predmenarhalna i postmenarhalna dob. U novorođenačkoj dobi kod gotovo sve ročno rođene ženske djece dolazi do hipertrofije bradavica i tkiva dojke. Katkada se iz njih može istisnuti bjelkasti iscjedak, tzv. „vještičje mlijeko“. Liječenje nije potrebno, a istiskivanje sekreta se ne preporučuje kako ne bi došlo do sekundarne infekcije. Utjecaj spolnih

19

hormona majke vidljiv je na vanjskim spolnim organima ženskog novorođenčeta - velike usne su edematozne, a male zadebljane i protrudiraju. Dražica je razmjerno povećana. Nakon porođaja dolazi do pada estrogena te pojave vaginalnog krvarenja koje je najčešće oko 5. dana. Rano djetinjstvo je doba potpunog mirovanja spolnih organa, a traje od vremena potpunog nestanka djelovanja spolnih hormona majke na novorođenče, pa sve do početka predmenarhalnog doba puberteta. Crvenilo introitusa je normalno za ovu dob i nije znak upale ako istodobno nema pojačanog iscjetka, osjećaja pečenja i svrbeža. Nema Döderleinovih bacila pa je zato pH rodnice alkaličan, a s obzirom na to i na tanak epitel, rodnica ima vrlo malu otpornost na traume i infekcije. Predmenarhalna dob: 2-3 godine prije puberteta započinje sazrijevanje nadbubrežne žlijezde. Pubertet doseže svoj vrhunac neposredno prije pojave menstruacije. Tijekom ranog puberteta vanjski spolni organi poprimaju oblik odraslih. Flora rodnice se zamjenjuje Döderleinovim bacilima koji stvaraju mliječnu kiselinu, dolazi do pojačanog lučenja iscjetka. Postmenarhalna dob: pojava menarhe označava početak generativne dobi. Potrebno je oko 5 i više godina nakon menstruacije da djevojka dosegne potpunu morfološku i funkcionalnu zrelost. Dob kada žena to postiže zove se nubilitet. Ginekološki pregled u novorođenačkoj dobi obavlja se kao dio rutinske obrade novorođenčadi. Sastoji se od inspekcije vanjskih spolnih organa, unutarnji pregled vrši se samo onda ako se zapaze nepravilnosti. Pozornost se posvećuje izgledu dražice, jer njeno povećanje bi upućivalo na KAH ili višak androgena. Ginekološki pregled u dječjoj dobi se obavlja na „internističkom stolu“ ili ginekološkom stolu bez uporabe nogara. U slučaju da se pregled zbog nesuradnje djeteta ne može izvršiti, a nužan je, pregled se obavlja u općoj anesteziji. Pri pregledu djece bitna je nazočnost majke zbog osjećaja sigurnosti. Kod pregleda adolescentica anamneza se uzima isključivo onda ako je djevojka sama, a pri pregledu procjenjuje se potreba za prisutnosti roditelja. Jedna od rijetkih posljedica ginekoloških anomalija vidljivih u novorođenčeta s kojima se susreće ginekolog je mukokolpos, što odgovara hematokolposu u doba puberteta. Riječ je o neperforiranom himenu i posljedičnom nakupljanju vodenasta ili mliječna sekreta koji nastaje kao rezultat pasivne hormonske stimulacije. Vulvovaginitis je najčešći ginekološki poremećaj u djece. Sluznica rodnice u djece je vrlo osjetljiva zbog toga što je tanka, nema estrogenskog djelovanja, ima neutralan pH, nema imunoglobulina kao u odrasle žene. Labijalne adhezije su bezazleno stanje koje se prepoznaje po sljepljenosti malih usana u medijalnoj liniji, od straga prema naprijed, a cijela stidnica ima zaravnjen izgled i ne vidi se ništa osim dražice. Asimptomatske minimalne adhezije ne treba liječiti, dok se simptomatske liječe primjenom estrogenske kreme. Lichen sclerosus su hipotrofične promjene na stidnici koje dovode do iritacije stidnice, dizurije i pruritusa. Očituju se ravnim bjeličastim papulama. Liječenje se sastoji u poboljšanju lokalne higijene i kratkotrajne primjene hidrokortizonske kreme. Benigni tumori stidnice i rodnice nisu česti, najčešće se radi o hemangiomima, cistama, benignim granulomima perineuma i kondilomima. Maligni tumori rodnice su rijetki, ali potencijalno smrtonosni (sarkomi i karcinomi). Tumori jajnika su najčešće neoplazme u djevojčica i adolescentica (najčešći su cistični teratomi ili dermoidne ciste). Razlika između endokrinog i neendokrinog krvarenja je u tome što se kod endokrinog krvarenja nalaze i drugi znakovi puberteta, a kod neendokrinog nema takvih značajki, te se pregledom i anamnezom dobivaju podaci o krvarenju. Endokrinološko krvarenje s karakteristikama neednokrinološkog je ono krvarenje

20

kod kojeg endokrinološki uzroci uzrokuju krvarenje, ali se nisu javile sekundarne spolne osobine (pr. fiziološko krvarenje novorođenčeta, ovarijske neoplazme, slučajno uzimanje estrogena,…). Lokalni uzroci nehormonalnog vaginalnog krvarenja su: jake infekcije rodnice, lezije stidnice, strano tijelo u rodnici,…. Primarna amenoreja se opisuje kao odsutnost menstruacije do 16. godine života. Bolesnice s primarnom amenorejom se dijele na one s primarnom amenorejom uz normalno razvijene sekundarne spolne osobine i one bez razvijenih sekundarnih spolnih oznaka. Menstruacijski ciklusi vrlo su često nepravilni tijekom prvih godina nakon menarhe. Sekundarna amenoreja opisuje se kao izostanak menstruacije od 6 mjeseci tijekom treće postmenarhalne godine uzroci sekundarne amenoreje u adolescenciji mogu biti: stres, pretjerana fizička aktivnost, sindrom policističnih jajnika. Oligomenoreja je najčešći poremećaj ciklusa u adolescentica, a opisuje se kao izostanak menstruacije u vremenu dužem od 6 tjedana, ali kraćem od jedne godine. Povezana je s neprimjerenim LH vrškom tijekom svakog ciklusa ili nedostatnim lučenjem progesterona iz žutog tijela koje bi trebalo omogućiti normalno prijelomno krvarenje. Ritam krvarenja se može regulirati stvaranjem umjetne luteinske faze gestagenima. Ne valja davati estrogene jer je u njih očuvana endogena sinteza estrogena. Pod abnormalnim krvarenjem podrazumijeva se krvarenje koje traje duže od 6 dana ili premašuje 80 mL krvi, a najčešći uzrok u adolescentica je disfunkcijsko krvarenje iz maternice. Ono je posljedica izostale ovulacije tj. manjka progesterona. Ta dijagnoza postavlja se onda kad su isključena sva ostala moguća patološka stanja. Ostali razlozi mogu biti: poremećaji koagulacije, miomi, polipi,…. Primarna dismenoreja je bol koja se javlja prilikom menstruacije i koja nije povezana s nijednim patološkim procesom u zdjelici. Sekundarna dismenoreja je uzrokovana: endometriozom, polipima endometrija, adenomiozom, miomima,…. U liječenju dismenoreje se najčešće primjenjuju nesteroidni protuupalni lijekovi te oralna kontracepcijska sredstva. Predmenstruacijski sindrom (PMS) je ciklička pojava simptoma koji se javljaju neposredno prije menstruacije i mogu ozbiljno ugrožavati kvalitetu života. Najčešći simptomi uključuju napetost dojki, napuhnutost trbuha, konstipaciju, edeme, umor, želju za određenom vrstom hrane, promjenu rasploženja. SPONTANI I PONAVLJANI POBAČAJ Pod spontanim pobačajem smatramo trudnoće završene prije 24. ili čak 22. tjedna trudnoće, odnosno, one u kojih je plod masom lakši od 500 grama. Ako se uzastopno izgube dvije ili više trudnoća govorimo o habitualnom ili ponovljenom pobačaju. Najviša stopa gubitka trudnoća je u razdoblju predimplantacijskog embrija i u ranoj fazi implantacije. Pobačaj se uobičajeno dijeli prema trajanju trudnoće na rani (nastupa prije 16. tjedna) i kasni (nastupa nakon 16. tjedna). Mogući uzroci spontanog i habitualnog pobačaja su: anomalije zametka, imunološki poremećaji prepoznavanja i podnošljivosti antigeno stranog fetalnog tkiva, insuficijencija vrata maternice, endokrinopatije, bolesti majke ili ploda (tu se misli na kronične bolesti koje prati insuficijencija pojedinih organa), anomalije maternice, okolišna zagađenje i trauma ploda. Pod anomalijama zametka mislimo na anomalije kromosoma ploda i genopatije. Oštećenje ploda alkoholom, duhanom, kavom i nekim drugim lijekovima može također biti uzrok gubljenja trudnoće. Zbog insuficijencije vrata maternice gube se u pravilu trudnoće starije od 14 tjedana. Uzroci insuficijencije vrata maternice mogu biti: prirođena slabost, oštećenje unutarnjeg ušća, kontrakcije maternice, infekcije. Od endokrinopatija u vezi s otežanim zanošenjem i gubitkom trudnoće je šećerna bolest i poremećaji lučenja hormona

21

štitnjače. Moguće je začeti s abnormalno građenom maternicom, ali ona otežava dovršenje trudnoće. Postoji veza između zagađenja okoliša i spontanog pobačaja. Simptomi pobačaja su krvarenje iz rodnice, kontrakcije maternice (bolovi u donjem trbuhu), istjecanje plodove vode i izlaženje dijelova posteljice ili ploda iz rodnice (ovi simptomi se mogu javljati u različitim kombinacijama i različitog intenziteta). Svako krvarenje u trudnoći je patološki znak koji valja razjasniti. Pobačaj se može podijeliti u nekoliko oblika:  Prijeteći pobačaj (abortus imminens)- postoji obično oskudno krvarenje, u rodnici se nalazi sukrvica, povećana i smekšana maternica čiji je vrat zatvoren  Započeti pobačaj (abortus incipiens)- krvarenje i bolovi su obično jači, a bimanualnom palpacijom pipamo skraćenje i otvaranje vrata maternice (trudnoću je moguće zadržati)  Pobačaj u toku (abortus in tractu)- krvarenje i bolovi su jaki, traju neko vrijeme, a plod ili njegovi dijelovi pipaju se u cervikalnom kanalu  Nepotpuni pobačaj (abortus incompletus)- krvarenje i bolovi traju neko vrijeme, anamnestički obično saznajemo kako je trudnica primijetila ispadanje tkiva ili ugrušaka iz rodnice  Potpuni pobačaj (abortus completus)- nakon razdoblja bolova i krvarenja klinička slika se smiruje, palpacijom nalazimo maternicu veličine kao i prije trudnoće i zatvoreno unutarnje ušće njezina vrata  Anembrionalna trudnoća (graviditas anembrionalis)- nastaje kad odumre embrioblast, ali se umnažanje trofoblasta nastavlja još neko vrijeme; rast maternice sporiji je od očekivanog; na UZV se vidi gestacijska vreća, ali bez zametka  Zadržani pobačaj (abortus retenus)- ako plod odumre u bilo kojem razdoblju trudnoće, obično dolazi do spontane evakuacije; međutim u rijetkim slučajevima već mrtvi plod i trofoblast ostaju u materištu, klinički se to prezentira izostankom normalnog porasta maternice sukladno dobi trudnoće, a UZV-om se vidi odumrli plod bez pozitivne srčane akcije; prije evakuacije potrebno je odrediti fibrinogen majke (mora biti >1g/L) da ne bi došlo do iskrvarenja  Nekomplicirani febrilni pobačaj- ako se razvije blaga infekcija i upala endometrija bez širenja na ostale spone organe, govorimo o nekompliciranom febrilnom pobačaju; temperature su do 38°C, liječi se antibiotikom  Komplicirani ili septički pobačaj- nastaje onda kad se upala iz endometrija proširi na adnekse, parametrij i peritoneum male zdjelice; temperature su septičke uz jake bolove, opće loše stanje, visoke vrijednosti CRP-a; liječi se kombinacijom antibiotika  Cervikalni pobačaj- stanje kad se dijelovi zametka koji se pobacuju nalaze u donjem dijelu maternice ili u kanalu vrata maternice, ali ne mogu biti izbačeni jer je vanjsko ušće vrata maternice zatvoreno; maternica je bitno manja od očekivane za dob trudnoće, a njezin vrat je napadno širok i kuglast Dijagnoza se postavlja anamnestički, pregledom, ultrazvukom i vrijednostima hCG. Metode dovršenja spontanog pobačaja ovise o trajanju trudnoće, uznapredovalosti klinički slike i kliničkom nalazu. Mogu biti kirurške i medikamentne. U trudnoća koje završavaju prije 12. tjedna trudnoće kirurško liječenje sastoji se od dilatacije, evakuacije i kiretaže. U pobačaja nakon navršenih 12 tjedana trudnoće, mora se obvezno instrumentima ili kiretažom,

22

provjeriti da li je šupljina maternice prazna. U trudnoća starijih od 20 tjedana, provjeru da li je materište ostalo prazno vršimo rukom (manulna eksploracija materišta). Dovršenje pobačaja nakon navršenih 12 tjedana trudnoće olakšano je davanjem uterotonika. Odumrle trudnoću nakon 12 tjedana nije dopušteno kirurški ukloniti, treba najprije smekšati i promijeniti položaj vrata maternice pripravcima prostaglandina E, a tek onda potaknuti trudove nekim od pripravaka prostaglandina F ili oksitocina. Kod habitualnih pobačaja u mlađih ljudi se preporučuje prekoncepcijska obrada i obrada tijekom prvog tromjesečja nakon dva, a u žena starijih od 35 godina i nakon samo jednog spontanog pobačaja. Ishod za iduću trudnoću nakon habitualnog pobačaja je dvostruko povoljniji u žena mlađih od 30 godina. IZVANMATERNIČNA TRUDNOĆA Izvanmaternična trudnoća je trudnoća koja se implantira izvan šupljine maternice. To je po život opasno stanje te je treći uzrok smrtnosti povezane s trudnoćom. Izvanmaternična trudnoća je najčešće smještena u jajovodu. Pojam heterotopična trudnoća obuhvaća stanje istodobne unutarmaternične i tubarine trudnoće. Čimbenici rizika za tubarinu trudnoću su sterilizacija jajovoda, upalna bolest zdjelice, intrauterini uložak, mikrokirurške salpingoplastike, prijašnja izvanmaternična trudnoća, hormonska kontracepcija-progesteronska. Izvanmaternična trudnoća će imati različite znakove i simptome ako je u akutnom i subakutnom obliku, tako oponaša brojne poremećaje i abnormalnosti rane trudnoće:  Akutni oblik- dolazi do rupture (prsnuća) jajovoda i obilna krvarenja u abdomen; to će izazvati akutnu bol i kardiovaskularni kolaps; trbušna stjenka ja tvrđa i osjetljiva  Subakutni oblik- susreće se puno češće, pacijentice se žale na jednostranu bol, amenoreju i oskudno krvarenje na rodnicu, katkad imaju bolove u ramenima; nalazi se osjetljivost vrata maternice, znakovi nadraženosti peritoneuma, osjetljivost u svodu rodnice  Asimptomatski ili „tihi“ oblik- riječ je o vrlo ranoj tubarinoj trudnoći, nema krvarenja niti bolova, samo je nakratko izostala menstruacija, to je oblik na koji se sumnja jer je u grupi visokog rizika  Ovarijska izvanmaternična trudnoća i ona u rudimetiranome roguslične znakove imaju s tubarinom trudnoćom, pa je pristup isti  Cervikalna trudnoća- stvara simptome prijetećeg ili nepotpunog pobačaja; vrat maternice je djelomično otvoren, proširen, često veći od maternice  Abdominalna trudnoća- stvara velike dijagnostičke poteškoće zbog nespecifičnih znakova, nalazi se osjetljiva oteklina izvan maternice Bol u donjem trbuhu je najčešći simptom izvanmaternične trudnoće, najčešće se javlja na strani izvanmaternične trudnoće. Ima karakter iznenadnog probadanja, a ako je izrazito jaka, najčešće je znak rupture, pa će vrlo brzo zbog krvarenja doći do hemoragičnog šoka. Bol u ramenima i području ošita ukazuje na abdominalno krvarenje i podražaj nervus frenicusa. Jaču bol izaziva kontakt s krvlju i prisutnost krvi u peritonealnoj šupljini. Krvarenja iz maternice redovit su simptom izvanmaternične trudnoće. Ono je najčešće oskudno, tamnije i drugačije od menstruacijske krvi. Slabija bol i jače krvarenje označava unutarmaterničnu, a jaka bol i slabo krvarenje izvanmaterničnu trudnoću. Samo tubarna trudnoća sa živim plodom i stoga visokim hCG-om, nema vaginalnog krvarenja. Omaglice i ortostatska hipotenzija simptomi su koji ukazuju da je u tubarne trudnoće došlo

23

do srednje jakog intraabdominalnog krvarenja. Klinički pregled ukazuje na osjetljivost trbušne stjenke. Bol kod palpacije je najkarakterističniji znak kod pomicanja vrata maternice. U diferencijalnoj dijagnozi tubarne trudnoće valja misliti na normalnu trudnoću, rupturu ciste jajnika, spontani pobačaj, apendicitis, slapingitis, endometriozu, divertikulitisi itd. Razina hCG postiže najveće vrijednosti u 9. tjednu trudnoće. Kod izvanmaternične trudnoće, koja je najčešće anembrijska, razina β-hCG je značajno niža od one u normalnoj trudnoći. U izvanmaterničnoj trudnoći β-hCG nema pravilan porast. Serijsko određivanje β-hCG (svaka dva dana) smatra se najpouzdanijim biokemijskim biljegom za normalnu i abnormalnu trudnoću. Progesteron-P4 i estradiol- E2 u serumu su također pouzdani biljezi normalne i abnormalne trudnoće. Niske razine progesterona i estradiola u najvećem broju slučajeva su povezane s nenormalnom trudnoćom. U dijagnozi tubarine trudnoće najpouzdanije dijagnostičke metode su: transvaginalni ultrazvuk i obojeni doppler uz β-hCG. Izvanmaternična trudnoća se isključuje ako se u maternici vidi gestacijska vreća, iako ne u potpunosti zbog mogućnosti postojanja heterotopične trudnoće. Kuldocenteza je punkcija Douglasova prostora, a izvodi se tako da se iglom kod ginekološkog pregleda uđe kroz stražnji svod rodnice u Douglasov prostor i aspirira tekućina. Izvanmaterničnu trudnoću možemo liječiti na više načina: ekspektativno, medikamentno i kirurški. Ekspektativni postupak koristi se kod vanmaterničnih trudnoća s kroničnim tijekom (one koje se ne razvijaju do prsnuća jajovoda), u njega se uključuju samo žene koje to žele, ali moraju bit u bolnici pod stalnim nadzorom i sa stalnim pristupom operacijskoj sali- tako u velike većine žena možemo izbjeći kirurški zahvat. Medikamentnim liječenjem se uništi trudnoća i pusti se da se spontano resorbira. Pacijentice kod kojih se može provesti takvo liječenje trebaju biti zdrave, hemodinamski stabilne, bez rupture. Glavne prednosti takvog liječenja su: manje oštećenje jajovoda, veća vjerojatnost za kasniju normalnu trudnoću i manji izdaci. U medikamentnom liječenju najčešće se primjenjuje: metotreksat (Methotrexate). Najčešći način za liječenje tubarine trudnoće je kirurški, a metoda može biti laparotomija ili laparoskopija. Operacija može biti radikalna i konzervativna. Radikalna (salpingektomija) radi se onda kad je: završena reprodukcija, druga vanmaternična trudnoća u istom jajovodu, nekontrolirano krvarenje itd. Konzervativni kirurški zahvati su najčešći zahvati za liječenje tubarine trudnoće. Njima se odstranjuje izvanmaternična trudnoća iz jajovoda (pr. linearna salpingotomija, resekcija dijela jajovoda). Laparoskopija je operacijska metoda koja se danas smatra „zlatnim standardom“ za ranu dijagnostiku, a i liječenje izvanmaternične trudnoće. Izvantubarine izvanmaternične trudnoće su: ovarijska trudnoća, abdominalna trudnoća, intraligamentarna trudnoća, intersticijska trudnoća,…. Ovarijska trudnoća nastaje tako što se oplođena jajna stanica implantira u folikul, simptomi su vrlo slični tubarinoj trudnoći. Intraligamentarna trudnoća se razvija između dva lista plike late maternice. Intersticijska trudnoća se razvija u intramuralnom dijelu jajovoda. Cervikalna trudnoća je u potpunosti implantirana u vratu maternice. POREMEĆAJI MENSTRUACIJSKOG CIKLUSA Amenoreja je izostanak menstruacije. Može biti fiziološka (u pretpubertetu, u trudnoći i dojenju, u postmenopauzi) i patološka. Patološka amenoreja je samo simptom kakva bolesna stanja i ne može biti konačna dijagnoza. Amenoreja može biti primarna i sekundarna. Primarna je kad menstruacija, uz razvijene

24

spolne osobine, ne nastupi do 16. godine života. Sekundarna amenoreja je izostanak menstruacije u bilo koje doba nakon menarhe, tj. kada u žene koja je ranije imala menstruacije one izostanu u trajanju 3 bivša ciklusa ili 6 mjeseci, amenoreja se smatra sekundarnom. Kriptomenoreja je amenoreja koja nastaje zbog anatomskog defekta koji smeta otjecanju menstruacijske krvi. Oligomenoreja se najčešće definira kao produljeni (6 tjedana do 6 mjeseci) razmak između menstruacija. Zbog raznovrsnih uzroka amenoreje se dijele prema višestrukim podjelama. Prema razini na kojoj je poremećaj dijele se na: 1) Periferne amenoreje- maternica i rodnica 2) Ovarijske amenoreje 3) Centralne amenoreje- hipofiza i hipotalamus Dijagnoza amenoreje se postavlja na temelju anamneze (pr. cikličko pojačanje boli u donjem trbuhu se nalazi kod kriptomenoreje; valovi vrućine, nesanice, promjene ponašanja mogu bit povezane s prestankom funkcije jajnika; pojava akni i pojačane dlakavosti- povezano je obično s policističnim jajnicima, itd.), fizikalnog pregleda (pr. razvijene dojke bez dlakavosti upućuju na testikularnu feminizaciju; galaktoreja može biti znak tumora hipofize; tanka, ljuskava koža ukazuje na manjak estrogena, itd.), ginekološkog pregleda, hormonskih testova, UZV-a, po potrebi CT-a ili MR-a, histerosalpingografije, histeroskopije, laparoskopije, biopsijom endometrija i ostalih pretraga prema indikaciji. Prije bilo kakve detaljne analize valja isključiti trudnoću. Progesteronskim (gestagenskim) testom valja istražiti razinu endogenih estrogena, prohodnost i anatomsku urednost spolnog sustava. Ako za 2-8 dana nakon završetka primjene progesterona, odnosno gestagena, dođe do krvarenja, progesteronski test je pozitivan. To znači da žena ima jajnike i estrogene, ima maternicu s normalnim endometrijem i da je održana prohodnost donjeg spolnog sustava. Takav rezultat testa ukazuje na anovulaciju, tj. nema žutog tijela i progesterona koji bi endogeno oponirao i transformirao endometrij. Progesteronski test je negativan kada nema krvarenja iz maternice nakon primjene progesterona, tada ne možemo zaključivati o uzrocima amenoreje jer su mogućnosti brojne. Estrogenski, odnosno estrogensko-progesteronski test se rabi kada se sumnja na uterinu amenoreju ili kada je progesteronski test negativan. Pozitivan estrogensko-progesteronski test pokazuje da pacijentica ima maternicu s normalnim endometrijem koja reagira na cikličke promjene hormona, spolni sustav je prohodan. Ako za 2-8 dana nakon estrogensko-progesteronskog testa ne dođe do krvarenja, znači da je test negativan. To ukazuje na to: ili da nema maternice, ili da je oštećen endometrij, ili da postoji zapreka u spolnom sustavu koja onemogućava otjecanje krvi. Obilna cervikalna sluz je pokazatelj uredne razine endogenih estrogena. Kada smo utvrdili da uzrok amenoreji nisu anatomski defekti, u krvi određujemo gonadotropne hormone. Prije analize serumskog FSH i LH pacijentica ne smije koristiti nikakve hormone barem dva tjedna. Razina gonadotropina pokazat će nam je li razlog za nedostatak estrogena u lošoj funkciji jajnika ili lošoj funkciji hipotalamusa ili hipofize. Potrebno je odrediti i razinu prolaktina. Periferne amenoreje su posljedica anatomskih defekata. To su jedine amenoreje koje imaju uredne endokrinološke funkcije i nalaze. Zato su u tih pacijentica uredne sekundarne spolne osobine. Amenoreje zbog anatomskih defekata mogu biti primarne i sekundarne. Sekundarne su sve ijatrogene jer nastaju kao posljedica liječenja ili kirurškog zahvata. Primarne periferne amenoreje nastaju zbog: himena imperforatusa, dijafragme rodnice, defekata zbog anomalija u razvoju Mϋllerovih kanala, agenezije vrata maternice, agenezije

25

ili aplazije maternice i rodnice, testikularne feminizacije. Endouterine sinehije nastaju nakon traume i oštećenja bazalnog sloja endometrija ili ako endometritis ošteti veći dio endometrija te izazove atreziju šupljine maternice. Syndrom Asherman je posttraumatska uterina amenoreja, a nastaje zbog razaranja endometrija najčešće predubokom kiretažom. Liječenje priraslice se rješava tupo, sondom, ili oštro, uz pomoć operacijske histeroskopije. Syndrom NetterMussett je postupalna uterina amenoreja, a nastaje kao posljedica tuberkuloznog endometritisa, vrlo rijetka, liječenje najčešće bezuspješno. Amenoreje zbog atrofije endometrija mogu biti privremena popratna pojava djelovanja nekih lijekova (danazol, analozi GnRH), stenoze vrata maternice i ablacije endometrija (to je histeroskopski zahvat kojim se odstranjuje veći dio endometrija kako bi se liječile uporne metroragije). Ovarijske se amenoreje nazivaju hipergonadotropni hipogonadizam. To znači da su udružene s visokim FSH i niskim estradiolom. Ovarijske amenoreje imaju negativan progesteronski test, a pozitivan estrogensko-progesteronski test. Dijele se na primarne i sekundarne. Primarne su: agenezija gonada i disgeneza gonada (Turnerov sindrom). Sekundarne amenoreje su: prijevremena menopauza, neosjetljivi jajnici i ijatrogeno oštećenje jajnika. Kronične anovulacije obuhvaćaju veliku skupinu amenoreja i oligomenoreja koje su posljedice poremećene funkcije osovine hipotalamus-hipofiza-ovarij. Te amenoreje čine najveću skupinu uzroka izostanka menstruacije. Kronične anovulacije dijele se na: 1. kronične hiperandrogene anovulacije 2. kronične anovulacije zbog perifernih endokrinopatija 3. kronične anovulacije zbog centralnih poremećaja Sindrom policističnih jajnika je najčešća endokrinopatija u žena, te svakako najčešći uzrok anovulacija. Taj sindrom je karakteriziran anovulacijama i hiperandrogenizmom. Simptomi koje pacijentice s policističnim jajnicima imaju su: neuredna krvarenja iz maternice, neplodnost, pretilost, pojačana dlakavost, opadanja kose i akne. Kronične hiperandrogene anovulacije mogu izazvati amenoreju ili oligomenoreju. Pacijentice imaju estrogene i uredno razvijene sekundarne spolne osobine. Progesteronski test je pozitivan. Postoje žene koje imaju jajnike slične policističnim- NPO izgled. One nemaju kliničkih simptoma i imaju normalan ciklus. Tihe abnormalnosti mogu postojati u inače klinički normalnih žena sa znakovima policističnosti u jajnicima (NPO). Utvrđeno je kako i one nose rizike za reprodukcijske i nereprodukcijske poremećaje, subfebrilnost, češće ponavljanje spontanih pobačaja, kasniju pretilost i mogući nastanak znakova policističnih jajnika. Potrebno ih je pratiti tijekom cijelog života. Kod žena sa sindromom policističnih jajnika, hiperandrogenizam je karakteriziran povišenim androgenima što uzrokuju hirzutizam i akne. U više od polovine tih žena postoji gojaznost. Postoji povezanost tog sindroma sa smanjenom osjetljivošću na inzulin i hiperinzulinemijom. Radi se o hormonskom i metaboličnom poremećaju te genetskom poremećaju za enzime steroidogeneze i aktivnosti inzulina, potaknut je prenaglašenom adrenarhom te stoga ima peripubertalni početak. Središnji poremećaj u sindromu polcističnih jajnika je u jajnicima funkcija teka stanica. Pacijentice s tim sindromom imaju povišenu frekvenciju pulsacija LH. Razina FSH je niža. Postoje razlike između debelih i mršavih pacijentica s policističnim sindromom jajnika. Pretilost ima negativan učinak na neuroendokrinološku kontrolu ciklusa. U policističnom jajniku folikuli dozrijevaju samo do antralnog stadija i stvaraju mikrocističnost. Zbog slabe aktivnosti FSH, niska je proizvodnja estradiola, a također izostaje i mehanizam selekcije i dominacije folikula. Jedan

26

od temeljnih hormonskih i metaboličkih poremećaja u pacijentica s tim sindromom je u djelovanju inzulina. Pacijentice pokazuju neosjetljivost za aktivnost inzulina, pa se stoga razvija hiperinzulinemija. Ta abnormalnost je pojačana u adipoznih žena, u kojih također androgeni distribuiraju masno tkivo prema abdominalnoj regiji. Povišen inzulin je u pozitivnoj korelaciji s povišenjem androgena iz jajnika. U gotovo polovice pacijentica sa sindromom policističnih jajnika povišena je i proizvodnja androgena u nadbubrežnoj žlijezdi. Postoje 4 tipa pretilosti u žena: ravnomjerno povećanje masnog tkiva posvuda u tijelu, abdominalno masno tkivo (supkutano)- androidna pretilost, abdominalno- visceralna pretilost i gluteo- femoralna pretilost- gnoidna pretilost. Sastav tijela izražava se odnosom tjelesne težine i visine (body mass indeksBMI) i izražava u kg/m2. Adipociti su temeljna funkcionalna jedinica masnoga tkiva i važan su izvor u proizvodnju hormona (proizvode leptin, testosteron, estrogene, citokine). Leptin ima mnogobrojne funkcije, a jedna od njih je utjecaj na mršavljenje i gubitak masnog tkiva. U adipoznih osoba, posebno u sindromu policističnih jajnika, višestruko je povišen, što govori u prilog receptorske neosjetljivosti na leptin. Osim unesene energije postoje i brojni vanjski čimbenici koji umnažaju masno tkivo. Pušenje i alkohol snižavaju SHBG (globulin što veže spolne hormone) te je slobodni testosteron viši. Kod udruženosti adipoznosti i sindroma policističnih jajnika postoji povezanost s poremećajima: anovulacija, hiperandrogenizam, neplodnost, neuredna krvarenja, hipertenzija, šećerna bolest, kardiovaskularne bolesti i povišen rizik za rak endometrija i dojki. Dijagnoza sindroma policističnih jajnika postavlja se kombinacijom kliničkih, ultrazvučnih i biokemijskih nalaza. To uključuje: peripubertalni početak sindroma policističnih jajnika, poremećaje menstruacijskog ciklusa, policistične jajnike na ultrazvuku, hiperandrogenemiju i/ili hirzutizam, povišen LH i povišen LH/FSH odnos >3, analizu hormona, metabolične poremećaje, stimulacijske i inhibicijske testove (najčešće analozi GnRH). Posebnu pozornost valja posvetiti pacijenticama u kojih su na ultrazvuku nađeni znakovi policističnih jajnika, ali nemaju drugih kliničkih znakova te bolesti. Tu se radi o jajnicima nalik na policistične (NPO). Te žene iako zdrave češće imaju neuredna krvarenja iz maternice i blagu subfebrilnost. Policistični jajnici su prisutni tokom cijelog života, sa svim simptomima i rizicima, od kozmetskih do ozbiljnog narušavanja zdravlja. Postoji pet glavnih mjera: smanjenje tjelesne težine, poticanje fizičke aktivnosti, prestanak pušenja i uzimanja alkohola, farmakološki pristup te kirurški pristup. Ovisno o kliničkoj lici i nalazima, od lijekova se mogu primijeniti: hormonska kontracepcija, ciproteron acetat, analozi gonadotropnog oslobađajućeg hormona, gestageni, itd. Za konzervativno liječenje anovulacija i neplodnosti koristi se klomifen- citrat, jer u većine pacijentica s policističnim jajnicima inducira ovulaciju. Također se korite humani gonadotropini (HMG) je potiču monofolikularnu folikulogenezu. Kod kirurškog liječenja policističnih jajnika rade se klinasta resekcija jajnika i elektrokauterizacija jajnika. Kronične anovulacije mogu nastati zbog poremećene funkcije drugih endokrinih žlijezda osim jajnika. Tu se ubrajaju: poremećaji štitnjače, poremećaji nadbubrežne žlijezde i hormonski aktivni tumori. Kronične anovulacije zbog centralnih poremećaja nastaju zbog disfunkcija hipotalamusa i hipofize što tad rezultira amenorejom. Disfunkcije hipotalamusa i hipofize nastaju zbog tumora, upale i drugih poremećaja. Kod centralnih amenoreja progesteronski test će biti negativan, a estrogesnko progesteronski test pozitivan. Poremećaji hipotalamusa primjer su hipogonadotropnog hipogonadizma (niski FSH, LH, estradiol, prolaktin). Umišljena trudnoća ili pseudocyesis je primjer

27

psihoneuroendokrinološke amenoreje, a potaknuta je traumama u emocionalnom životu, pritiskom okoline ili neuspjehom u reprodukciji. Fiziološke amenoreje su pretpubertet, postpartalna i laktacijska amenoreja. Najčešći uzroci patofizioloških promjena u hipotalamusu koji dovode do anovulacija su: psihogeni- stres (poticanje simpatikusa i adenohipofize), nutricijski- poremećaji hranjenja (anorexia nervosa, bulimia) i prekomjerna tjelesna težina (iznad 30 kg/m2). Pretjerana vježba i ostale naporne fizičke aktivnosti mogu izazvati neuroendokrinološke i metaboličke poremećaje. Stoga je tu potrebna nadoknada vitamina, kalcija i estrogena s progesteronima. Primarni hipopituitarizam je pojam koji obilježava poremećaje u hipofizi. Oni mogu nastati zbog tumora, nekroze ili upale. Kliničke manifestacije hipopituitarizma nastaju tek nakon 70% destrukcije hipofize. Dijagnozu oštećenja funkcije hipofize postavit ćemo primjenom testova s hipotalamičkim oslobađajućim hormonima. Sheehanov sindrom je sindrom kojeg karakterizira akutna nekroza adenohipofize i hipopituitarizam. U trudnoći dolazi do povećanja prednjeg režnja hipofize zbog hipertrofije i hiperplazije laktotropnih stanica. Nalazi se dvostruko veća adenohipofiza bez popratnog povećanja u opskrbi krvlju. Osnovi uzrok oštećenja je nedostatna opskrba kisikom osjetljivih stanica prednjeg režnja hipofize. Značajnije krvarenje nakon porođaja može dovesti od ishemije stanica adenohipofize i njihove nekroze. Kod blažih oštećenja moguće je spontano izlječenje, a u težim oblicima daje se nadoknada hormona. Sindrom praznog turskog sedla nastaje zbog defekta dijafragme sele turcike koja omogućuje da se subarahnoidalni prostor proširi u selu i ispuni likvorom. Tako se hipofiza potisne na samo dno sele i rtg slika daje dojam „prazne sele“. Uzrok nije poznat, a simptomi su jako blaži endokrini poremećaji ili ih uopće nema. Kod adenoma hipofize, ako se povećavaju pritišću na okolinu i izazivaju deficit ostalih hormona. Hipersekrecijski adenomi hipofize mogu izazvati tri endokrinopatije: akromegaliju- zbog hipersekrecije GH, Cushingovu bolest- zbog povišenog ACTH, amenoreju- galaktoreju- zbog hiperprolaktinemije. Prolaktin je glavni hormon za proizvodnju mlijeka i dojenje. Proizvodi se u prednjem režnju hipofize. Glavni ciljni organ za prolaktin su normalne i tumorske stanice dojke. U fiziološkim uvjetima nalazimo povišen prolaktin kod: spavanja, hranjenja, vježbanja, stresa, spolnog odnosa, preovulacijske i luteinske faze menstruacijskog ciklusa, trudnoće, u porođaju (vaginalnom), amnijskoj tekućini, babinju i kod dojenja (kratkotrajni skokovi prolaktina). Sisanje ima tri različita neuroendokrinološka učinka na reprodukciju: ubrzava istjecanje mlijeka, povisuje prolaktin i inducira laktogenezu, inhibira GnRH i inducira laktacijsku amenoreju. Sisanje je snažan poticaj za oslobađanje oksitocina i prolaktina te inhibiciju sekrecije GnRH. Do povišene proizvodnje prolaktina nailazimo u brojnim patološkim stanjima kao i kod primjene nekih lijekova. Najčešće je izazvana adenomima. Liječenje hiperprolaktinemije provodi se konzervativno i medikamentno. Od lijekova bromokriptin (Bromergon) brzo i učinkovito normalizira razinu prolaktina. Makroadenomi se liječe kirurški, postupak je transsfenoidalna resekcija. Nakon liječenja potrebna je stalna kontrola razine PRL. DISFUNKCIJSKA I OSTALA NEUREDNA KRVARENJA IZ MATERNICE Disfunkcijsko krvarenje iz maternice se definira kao ono neuredno krvarenje za koje ne postoji organski uzrok u spolnom sustavu niti izvan njega. Disfunkcijska krvarenja iz maternice su najčešća u adolescenciji i perimenopauzi. Normalan menstruacijski ciklus traje 28+/-7 dana. Menstruacija je jedno fiziološko krvarenje iz maternice, a nastaje samo nakon endogenih cikličkih

28

promjena hormona. Srednje trajanje menstruacije je 4 dana, a normalno ne traje dulje od 7 dana. Pojačan gubitak menstruacijske krvi je 35 mL, a 95% žena gubi manje od 60 mL krvi svakom menstruacijom. Gubitak veći od 80 mL drži se nenormalnim. Najpreciznija procjena menstruacijskog krvarenja je fotometrijsko određivanje hematina u nakupljenoj krvi u predlošku. Ta metoda nije jednostavna pa kliničar uvažava ipak anamnestičke podatke. Smatra se kako više od 8 kvalitetnih predložaka na dan, te pojava ugrušaka u menstruacijskoj krvi govore za preobilnu menstruaciju. Prosječan gubitak željeza jednom menstruacijom je 16 mg. Ukupni volumen izgubljene tekućine je triput veći od volumena izgubljene krvi. U prvih 5 ginekoloških godina (nakon menarhe) menstruacijski ciklus je produžen, često anovulacijski. Faza žutog tijela je stabilna i traje 13-14 dana, dok je folikularna faza promjenjiva. Nekoliko dana prije menstruacije dolazi do pada razine estradiola i progesterona. Nakon toga slijede promjene koje dovode do menstruacije. Kontrola i samoograničenje menstruacijskog krvarenja rezultat su aktivacije i ravnoteže zgrušavanja i fbrinolize. Prvi mehanizam koji vodi k hemostazi i prestanku menstruacije je agregacija trombocita kojoj pomaže vazokonstrikcija inducirana prostaglandinima. Za označavanje nenormalnih krvarenja iz maternice, rabe se sljedeći termini:  disfunkcijsko krvarenje iz maternice  menoragija- produljeno (>7 dana) i/ili obilno cikličko krvarenje (>80mL)  metroragija- potpuno nepravilno i često krvarenje različite jačine  menometroragija- produljeno obilno i nepravilno krvarenje  polimenoreja- pravilna krvarenja u ciklusima manjima od 21 dan  intermenstruacijsko krvarenje- krvarenje između menstruacija  juvenilna krvarenja- obično obilna i dugotrajna krvarenja u prvim ginekološkim godinama  postmenopauzalna krvarenja- krvarenje koje se pojavi nešto više od godinu dana nakon menopauze  „spotting“ krvarenje- oskudno krvarenje, mrljanje  hemoragijska metropatija- obilna iscrpljujuća nepravilna krvarenja Normalna i nenormalna krvarenja iz maternice su ovisna o tipičnim promjenama hormona. Po načinu nastanka krvarenja postoje samo dva tipa krvarenja iz maternice: o prijelomno krvarenje- krvarenje zbog oduzimanja ili prekida djelovanja hormona o probojno krvarenje- krvarenje zbog relativnog manjka hormona Takva krvarenja mogu nastati nakon endogenih ili egzogenih promjena hormona. Menstruacija je primjer za prijelomno krvarenje. Patološka krvarenja padaju u oblike krvarenja nastale nepravilnim djelovanjem steroidnih hormona, a to su: • krvarenje zbog oduzimanja estrogena ili estrogensko prijelomno krvarenje (rast endometrija ovisi o djelovanju estrogena, tako da svako stanje u kojem dolazi do pada razine estrogena uzrokuje ovakvo krvarenje) • krvarenje zbog relativnog manjka estrogena ili estrogensko probojno krvarenje (kod anovulacija i dugotrajna rasta folikula povišena je razina estrogena, endometrij je tada debeo i hiperplastičan, ako je za njegovo održavanje razina estrogena preniska, dolazi do probojnog krvarnja) • krvarenje zbog oduzimanja progesterona ili progesteronsko prijelomno krvarenje (javlja se nakon odstranjenja žutog tijela ili

29

prestanka davanja progesterona pod uvjetom da je endometrij prethodno izolžen djelovanju estrogena, pr. menstruacija, krvarenje nakon oralne kontracepcije) • krvarenje zbog relativnog manjka progesterona ili progesteronsko probojno krvarenje (zbog niske razine progesterona ne može se održati cjelovitost endometrija, pa dolazi do njegova djelomična ljuštenja i oskudna krvarenja, pr. progesteronska kontracepcija) Nakon što su isključeni svi mogući uzroci neurednih krvarenja iz maternice postavlja se dijagnoza disfunkcijskih krvarenja. Disfunkcijska krvarenja iz maternice mogu biti anovulacijska i ovulacijska. Po tipu ta su krvarenja estrogenska prijelomna ili estrogenska probojna krvarenja. Temeljni poremećaj je u neodgovarajućoj neuroendokrinološkoj regulaciji (necikličkom stvaranju hormona jajnika) ili prekomjernoj endokrinoj funkciji masnog tkiva. Zato su disfunkcijska krvarenja iz maternice i najčešća u: adolescentica, premenopauzi i žena sa sindromom policističnih jajnika. Juvenilna metroragija je obilno i dugotrajno krvarenje koje se pojavljuje u djevojaka nakon menarhe pa sve do 20-te godine života. Najčešći uzroci takvih krvarenja su: anovulacije, koagulopatije, von Willenbrandova bolest, deficit faktora XI, itd. U sklopu obrade nužno je: uzeti opću i ginekološku anamnezu, fizikalni i ginekološki pregled, UZV i laboratorijsku obradu. Dijagnostikom je potrebno isključiti sve ostale moguće uzroke krvarenja. To su: organski uzroci, sistemske bolesti i uzimanje nekih lijekova. Liječenje disfunkcijskih krvarenja u adolescenciji je isključivo hormonsko. U liječenju valja voditi računa o tri cilja: zaustaviti krvarenje, spriječiti recidiv i uspostaviti ovulacije. Disfunkcijska krvarenja iz maternice u srednjoj generativnoj dobi obuhvaćaju disfunkcijska krvarenja u dobi od 18 do 40 godina. Najčešći endokrinološki poremećaj te dobi je sindrom policističnih jajnika. Nagli porast učestalosti anovulacijskih krvarenja nakon 40. godine u žena, posljedica je nedostatne funkcije jajnika. Ishod anovulacija je neredovit ciklus i niska razina progesterona. Ostali uzroci abnormalnih krvarenja u perimenopauzi su: tumori, adenomioza, upale spolnog sustava, polipi, itd. Ovulacijska disfunkcijska krvarenja iz maternice su krvarenja koja se pojavljuju zbog relativnog manjka estrogena ili progesterona, znači probojna krvarenja. Ona nisu obilna, ali se često opetovano javljaju. Periovulacijska krvarenja su oskudna krvarenja koja se kao prljanje pojavljuju neposredno pred ovulaciju. Nastaju zbog preovulacijskog pada estrogena i time dolazi do relativnog manjka tog hormona. Produljeno djelovanje žutog tijela izaziva nenormalno odljuštenje endometrija. Razina progesterona, iako nije riječ o trudnoći, nije naglo pala, pa se endometrij ne ljušti u cijelosti, već produljeno u segmentima. Zato takve žene imaju oskudna krvarenja nakon menstruacijepostmenstruacijska krvarenja. Slaba funkcija žutog tijela još se naziva i insuficijencijom žutog tijela. Najčešće se pojavljuju u posljednjih 5-10 dana luteinske faze ciklusa i nazivaju se premenstruacijskim krvarenjima. Od dijagnostičkih mjera služimo se: određivanjem razine progesterona i estradiola, ultrazvukom i biopsijom endometrija. Liječenje je dugotrajno i sastoji se od primjene progesterona tijekom 10-12 dana faze žutog tijela. Hipermenoreja i menoragija su nazivi za posebno obilnu, odnosno obilnu i produljenu (>7dana) menstruaciju. Obilna i produljena menstruacija naziva se još i hipermenoragija. Najčešće je organski uvjetovana, a uzroci mogu biti: miomi, endometrioza, polipi i upala. Hipomenoreja je nenormalno oskudna i kratka menstruacija, kad krvarenje traje nekoliko sati ili najviše 1-2 dana. Uzroci su najčešće organski, a to su: oštećenja endometrija upalom ili ozljedom.

30

Dijagnoza disfunkcijskih krvarenja postavlja se tako da se isključe svi mogući organski uzroci krvarenja iz maternice. Organski uzroci se mogu podijeliti u: poremećaje reprodukcijskog sustava , sistemske bolesti i ijatrogene uzroke (pr. steroidi, antikoagulansi, psihofarmaci). Disfunkcijska krvarenja iz maternice su najčešće obilna, nepravilna i bezbolna. Sonohisterografija je proširena ultrazvučna pretraga koju koristimo onda kad transvaginalnim ultrazvukom ne možemo razjasniti sve nejasnoće u šupljini maternice. Izvodi se tako da se u maternicu transcervikalno instalira 10-15 ml fiziološke otopine ili posebnog kontrasta pa je tada ultrazvučni pregled puno precizniji. U žena u kojih postoji povećan rizik za patološke promjene endometrija, bez odlaganja se radi biopsija. Akutna disfunkcijska krvarenja: kad smo utvrdili da je obilno krvarenje izazvalo hemodinamsku nestabilnost i težu anemiju, a nije riječ o trudnoći, potrebne su hitne mjere: o nadoknada tekućine (infuzije i možda transfuzija) o zaustavljanje krvarenja o terapijska kiretaža (ne u adolescentica i mlađih žena) o primjena lijekova (estrogeni, kombinacija estrogena i gestagena, inhibitori sinteze prostaglandina) o korekcija anemije Estrogenima se u pravilu u prva 24 sata zaustavi krvarenje, a ako se to ne dogodi, povisuje se doza. Ako se krvarenje na zaustavi ili bitno ne smanji u prvih 48 sati moramo preispitati ponovno organski uzrok krvarenju. Kod akutnih disfunkcijskih krvarenja iz maternice daju se povremeno nesteroidni antireumatici uz hormonske kombinacije. Njihovom primjenom (ketoprofen, ibuprofen) smanjuje se gubitak krvi za vrijeme menstruacije. Kronična disfunkcijska krvarenja: kod ovakvih krvarenja dovoljno je vremena za postavljanje točne dijagnoze i na osnovi nje provodi se učinkovito i dugotrajno liječenje. Ovisno o vrsti disfunkcijskih krvarenja iz maternice, dobi pacijentice, nalazima i reprodukcijskim željama odabire se način liječenja. Liječenje se provodi kombiniranim hormonskim liječenjem i gestagenima. Mogu se primijeniti i inhibitori sinteze prostaglandina, antifibrinolitici, itd. DISMENOREJA, DISPAREUNIJA, ZDJELIČNA BOL I PMS Dismenoreja je bolna menstruacija, javlja se više od 50% žena. Dijeli se na primarnu, bez organskog uzroka, sekundarnu, uzrokovanu različitim organskim bolestima i poremećajima i tzv. dismenoreju membranaceu. Dismenoreja membranacea je poremećaj ljuštenja i odbacivanja sluznice maternice u jednom aktu pri nedovoljno otvorenom ušću što uzrokuje grčeve i bolne kontrakcije maternice. Slične bolne kontrakcije može uzrokovati i intrauterini kontracepcijski uložak. Danas se drži da je dismenoreja posljedica povećane proizvodnje prostaglandina posebice u sekretornoj (luteinskoj) fazi. Povišena koncentracija prostaglandina uzrokuje povišenu napetost u maternici, pojačane kontrakcije maternice i ishemiju maternice. Psihičko stanje osobe može znatno utjecati na jačinu simptoma. Dismenoreja se u pravilu javlja do dvije godine nakon prve menstruacije. Bolovi kod primarne dismenoreje u pravilu počinju nekoliko sati prije početka menstruacije i traju 42 do 72 sata. Bol je najintenzivnija suprapubično ili u lumbalnom dijelu kralješnice i širi se prema unutarnjoj strani bedara. Javlja se u obliku grčeva, a pokreti, masaža ili pritisak smanjuju bolnost. Nesteroidni protuupalni lijekovi su sredstva izbora u liječenju dismenoreje. Oni čine veliku skupinu lijekova koji djeluju inhibirajuće na prostaglandine. Njihove nuspojave su neželjene pojave u probavnom sustavu, neželjeni učinci na SŽS i poremećaji koagulacije. Sinteza prostaglandina u

31

endometriju je najintenzivnija tijekom početka menstruacije, pa je liječenje dovoljno da se počne prvi dan menstruacije. U osoba koje su spolno aktivne, a boluju od dismenoreje i žele kontracepciju, terapijska metoda izbora je oralna hormonska kontracepcija. Vježbe opuštanja, fizičke aktivnosti i psihoterapija popravljaju raspoloženje te tako djelomično uklanjaju teobe. Dispareunija je bol u predjelu spolnih organa neposredno, tijekom ili nakon spolnog odnosa. Može biti trajna ili povremena, odnosno primarna ili sekundarna. Primarna počinje s prvim spolnim iskustvom, sekundarna ili stečena se javlja kasnije, obično desetak ili više godina nakon početka spolnog života. Dispareunija se drži najčešćim disfunkcijskim poremećajem i može se naći u oko dvije trećine svih spolno zrelih žena. Može biti uzrokovana psihičkim poremećajima i organskim bolestima. Bolovi u predjelu vanjskih spolnih organa upućuju na kronični vulvitis ili preosjetljivost dražice. Uzrok može biti i nedovoljna vlažnost rodnice. Bolovi u sredini rodnice posljedica su kongenitalne kratke rodnice, urođene ili stečene stenoze rodnice, cistitisa ili uretritisa. Duboka vaginalna dispareunija uzrokovana je neelastičnošću rodnice, kratkom rodnicom itd. Psihički uzroci dispareunije su najčešći. Dijagnoza dispareunije temelji se na iscrpnoj anamnezi početka i manifestacija smetnji i detaljnom kliničkom pregledu. U pristupu je najvažnije etiološko liječenje, ako je moguće. Bitan je interdisciplinarni pristup (ginekolog, psihijatar i urolog), a liječenje je dugotrajno. Zdjelična bol ili pelvialgia je vrlo čest bolni sindrom u žena i klinički se može očitovati kao akutna, ciklička i kronična. Akutna zdjelična bol javlja se kao nagla neprekinuta ili kao grčevita bol u donjem trbuhu. Može biti uzrokovana najčešće: ekstrauterinom trudnoćom, spontanim pobačajem, nekrozom mioma, tuboovarjskim apscesom, rupturom ciste jajnika, itd. Ciklička zdjelična bol povezana je s menstruacijskim ciklusom kao primarna ili sekundarna dismenoreja. Kronična zdjelična bol je definirana kao bol koja traje više od 6 mjeseci. Može biti posljedica kroničnih bolesti maternice, jajovoda i jajnika, probavnog sustava itd. U većine žena nije nađen organski uzrok boli. Dijagnoza kronične boli je dosta teška, a laparoskopija je danas najčešća metoda u dijagnostici. Liječenje tih bolesnica sastoji se od davanja antidepresiva i lijekova protiv bolova. Fizička aktivnost, treninzi opuštanja i psihoterapija mogu biti od velike pomoći. Premenstruacijski sindrom ili PMS je psihoendokrini poremećaj s biološkom, psihološkom i socijalnom podlogom. Najčešće se javlja između 20. i 40. godine života. Etiologija samog sindroma nije poznata, postoje samo teorije. PMS se javlja isključivo u drugoj polovici menstruacijskog ciklusa. Najčešći simptomi su: edem, porast tjelesne težine, umor, emocionalna osjetljivost i psihička napetost. Klasični kriteriji za potvrdu PMS-a su nepostojanje simptoma prvih 7 dana ciklusa te što se ti simptomi moraju ponavljati najmanje tijekom tri uzastopna ciklusa i da moraju biti dovoljno izraženi da zahtijevaju liječnički postupak. Nužno je isključiti organske uzroke. Liječenje PMS-a može se podijeliti u tri skupine: simptomatsko liječenje, liječenje hormonima i protuhormonima koji uzrokuju anovulaciju i amenoreju te dijetetsko i alternativno liječenje. Simptomatsko liječenje se uglavnom sastoji u primjeni analgetika, diuretika i antihisatminika. Kako je premenstruacijski sindrom etiološki povezan s ovulacijskim ciklusom, hormonska oralna kontracepcija je metoda izbora za supresiju ovulacije i samo liječenje. Često se preporučuje multivitaminska terapija s magnezijem te masaža. ENDOMETRIOZA

32

Endometrioza se očituje nazočnošću ektopičnog endometrija koji ima histološke značajke normalnog endometrija uz dokaz stanične aktivnosti i razvoja lezije što se iskazuje stvaranjem priraslica i ometanjem normalnih fizioloških procesa. Postoji više teorija o nastanku endometrioze, al ni jedna nije dokazana u potpunosti. Široko je prihvaćeno etiološko načelo stvaranja primarnog endometrijskog implantata iz čestica endometrija koje dospijevaju na zdjelični peritoneum menstruacijskim refluksom. Simptomatologija endometrioze ovisi o smještaju lezije. Iskazuje se različitim simptomima od kojih su najčešći bol i smetnje reprodukcije. Zdjelična bol je vodeći simptom endometrioze. Iskazuje se kao sekundarna dismenoreja ili dispareunija. Dijagnostički postupci redom su: ciljana anamneza, pregled spolnih organa, neposredna vizualizacija laparoskopom, biopsija s PHD-om, ultrazvuk i serumski biljeg CA-125. Epidemiološki se u bolesnica od endometrioze javljaju sljedeća reprodukcijska obilježja: raniji nastup menarhe, obilnija produžena krvarenja, kasniji nastup prve trudnoće, kraće dojenje, te općenito smanjen reprodukcijski potencijal. Najjasniji čimbenici smanjene plodnosti kod endometrioze su oni mehaničke prirode s poremećajem tuboovarijskog odnosa, neprohodnošću jajovoda i opstruktivnim priraslicama. Uspješnost liječenja u bolesnica od endometrioze utvrđuje se na tri temeljna načina: smanjenom topografskom proširenošću bolesti, smanjivanjem ili otklanjanjem boli i poboljšanjem reprodukcijskih svojstava. Kod medikamentnog liječenja se koriste: gestageni, danazol (izaziva atrofiju i regresiju endometrija), analozi GnRH. Većina kirurških zahvata koji se primjenjuju u liječenju endometrioze može se provesti laparoskopski, a samo dio laparotomijom (kod priraslica). Kirurškim se liječenjem postižu trajnije smanjenje proširenosti endometrioze i trajnije smanjenje boli. Uz endometriozu je česta umanjena plodnost, uzroci nisu u potpunosti shvaćeni. Medikamentno liječenje ne poboljšava plodnost, ali kirurško da. Adenomioza je miometrijska endometrioza. Obilježava je nazočnost žlijezda i strome endometrija u mišićnom sloju maternice. Uglavnom se javlja u žena kasne reproduktivne dobi i perimenopauzi. Smatra se da je ozljeda sluznice maternice (porođaj, pobačaj, kiretaža) glavni etiološki čimbenik. Simptomi su: hipermenoreja i dismenoreja. Na adenomiozu se može posumnjati temeljem kliničkog i ultrazvučnog pregleda u žene koja: ima 36-45 godina, je višerotkinja i ima dismenoreju i hipermenoreju. Liječenje je kirurško, a povoljno djeluje i uterini uložak koji oslobađa gestagene. UPALE DONJEG DIJELA SPOLNOG SUSTAVA ŽENE Mnoge upale donjeg spolnog sustava prenose se spolnim odnosom, zato se zovu spolno prenosive bolesti. Stidnica ima višeslojni pločasti epitel. Upale stidnice se dijele na primarne i sekundarne. Primarne su upale stidnice često virusne. Sekundarne su obično vulvovaginitisi. To su najučestalije ginekološke bolesti. Glavni simptomi i znakovi vulvitisa su svrbež, eritem, edem i površinske ulceracije. Iritaciju stidnice mogu osim upale izazvati alergeni, primarne kožne promjene, spermicidi, lubrikancije, sapuni i druge higijenske potrepštine. Od velike je važnosti održavati kožu stidnice suhom. Upala Bartolinove žlijezde je polibakterijske gnojna upala, najčešće uzrokovana anaerobima. Bol je glavni simptom, a dijagnosticira se ginekološkim pregledom. Liječenje je kirurško i medikamentno. Žlijezdu valja ukloniti u cijelosti, ako se oboljenje opetovano javlja ili ako dob žene stvara rizik za rak. Molluscum contagiosum je asimptomatska virusna bolest kože i stidnice. Uzročnik je poksvirus koji se prenosi spolno. Obilježena je malim papulama (1-5

33

mm), biserastog sjaja. U većini slučajeva dođe do samoizlječenja, a ako ne, onda je potrebno ekskohleirati papule i njihovu bazu liječiti Monselovom otopinom. Šiljati kondilomi su spolno prenosiva virusna bolest koju prenosi HPV 6 i 11. Bolest je visokokontagiozna. Liječenje može biti: podofilinom, trikloroctenom kiselinom, krioterapijom, elektroresekcijom, interferonom. Recidivi su česti. Ulkuse na spolnim organima stvaraju herpes, granuloma inguinale, limfogranuloma venereum, ulcus molle i sifilis. Hepres je visoko zarazan. Uzročnik je herpes simplex virus 1 i 2 (HSV 1 i HSV 2). Primarna upala je lokalna i sistemska bolest. Nakon inkubacije počinju parestezije stidnice i stvaranje vezikula. Nakon njih razvijaju se brojne jako bolne ulceracije. Recidivi su česti, samo su lokalni, a simptomi su blaži. Najozbiljnija komplikacija je encefalitis. Liječi se aciklovirom. Granuloma inguinale je češća u tropima, liječi se doksiciklinom. Ulcus molle je spolno prenosiva ulcerozna bolest stidnice. Izaziva je Haemophilus ducreyi. Stvara se meki čir, promjene su obično multiple. Liječi se azitromicinom. Sifilis je kronična bakterijska bolest uzrokovana spirohetom. Nije visoko kontagiozan. Prvi stadij sifilisa karakteriziran je nastankom tvrdog čira (bezbolan ulkus). On nestaje za 2-6 tjedana. Sekundarni sifilis je sistemska bolest jer se širi hematogeno. Izaziva papule i makule, te bezbolnu limfadenopatiju. Tercijarni sifilis izaziva oštećenja u mozgu, moždini i ostalim tkivima. Stvara hladne apscese koji se zovu guma. Liječi se penicilinom. Bakterijske upale stidnice su i piodermije koje mogu izazvati upalu folikula dlake, apokrinih žlijezda i dermisa. Stidnica je mjesto moguće infestacije stidnim ušima. Izazivaju jaku alergijsku reakciju i svrbež. Svrab se također može prenijeti spolnim odnosom, a izaziva iste smetnje kao i stidne uši, najjači je preko noći. Liječenje parazita vrši se piretrinom (Bubil) ili lindanom (Milinor). Epitel rodnice se sastoji od višeslojnog pločastog epitela koji ne orožnjava. Vaginalni iscjedak je uvijek prisutan u rodnici i ne mora ukazivati na upalu. Normalan vaginalni iscjedak je bijel, visoke viskoznosti, pahuljičast i bez mirisa. Normalan ekosustav rodnice održava Lactobacillus acidophilus (Döderleinovi štapići), tako da je pH kiseo- između 3,8 i 4,2. Vaginitis će nastati zbog visoke koncentracije patogenih uzročnika koji su naišli na slabu obranu, odnosno povišen pH rodnice. Osim analize pH, anamneze i inspekcije u dijagnosticiranju kolpitisu služimo se Schröderovom klasifikacijom stupnjeva čistoće vaginalnog iscjetka. Tri su stupnja čistoće prema mikroskopskom nalazu razmaza: 1. stupanj: u razmazu se nalaze štapićasti i laktobacili, epitelne stanice rodnice, po koji leukocit i bakterija 2. stupanj: u razmazu je poneki Döderleinov bacil, malo normalnih vaginalnih stanica, dosta leukocita i dosta bakterija 3. stupanj: u razmazu prevladavaju leukociti i bakterije, vaginalne stanice su često uništene, nema štapićastih bacila Tri su velike skupine vaginitisa: baktrijske vaginoze, trihomonijaza i kandidijaza. Gljivične upale rodnice su vrlo česte. U najvećem broju slučajeva uzrokovane su Candidom albicans. U žena sa šećernom bolesti, rudnica, nakon uzimanja kortikosteroida, oralnih kontraceptiva ili antibiotika poremeti se ravnoteža bakterija i raste broj gljivica. Kandida često izaziva sekundarnu upalu stidnice i tako nastaje vulvovaginitis. Kandidijaza se ne smatra spolno prenosivom bolešću, mali postotak ima paralelno simptomatski gljivični balanitis. Vulvovaginalna kandidijaza je obilježena svrbežom, crvenilom, edemom i karakterističnim vaginalnim iscjetkom (bijel, gust, često grudast, bez posebnog mirisa). Liječenje mora biti sistemsko ili lokalno, često i kombinirano. U liječenju se koriste lokalno klotrimazol (Plymicol, Canesten) u obliku kreme ili vaginaleta ili sistemski oralno flukonazol (Diflucan).

34

Trihomonijaza je spolno prenosiva bolest koja se može javiti sama ili udružena s drugim spolno prenosivim bolestima. Uzrokovana je Trichomonasom vaginalisom. Glavni simptom je obilan vaginalni iscjedak, koji je zelenožute boje, pjenušast i neugodna mirisa. Na stidnici se nalaze edem, crvenilo i ekskorijacije. Mogu se javiti točkasta krvarenja, pruritus stidnice ili dizurija. Dijagnosticira se anamnezom i pregledom. Liječi se metronidazolom, lokalno, sistemski ili kombinirano. Trichomonas valja eradicirati jer može poslužiti kao vektor za prijenos uzročnika zdjeličnih upala i čest je pratilac drugih spolnih bolesti. Bakterijska vaginoza je sindrom koji označava neravnotežu između smanjenog broja laktobacila i anaerobnih bakterija. Nastavak –osis označava bolesno stanje u kojem je nešto abnormalno poraslo. Bakterijske vaginoze su uglavnom tihe, asimptomatske upale koje nastaju sinergizmom brojnih anaeroba i Gardnerelle. Najčešći simptom je pojačani vaginalni iscjedak bez svrbeža i žarenja. Iscjedak ima neugodan miris (po ribi), posebno nakon menstruacije i spolnog odnosa. Dijagnoza se postavlja anamnezom, pregledom i mokrim preparatom. Liječi se metronidazolom. Drugi izbor je klindamicin ili ampicilin. Chlamydia trachomatis je najčešći uzročnik spolno prenosivih bolesti. Izaziva mukopurulentni cervicitis. Uzrokuje tihe upale koje imaju subklinički oblik, čak i kada ascenzijom izazivaju salpingitis. Klamidija ne napada pločasti epitel pa izravno ne izaziva vaginitis. Muški partner će imati klamidijski uretritis. Klamidijski endocervicitis je obilježen mukopurulentnim iscjetkom, postkoitalnim krvarenjem i vaginitisom. Dijagnosticira se kulturom stanica. Liječi se sustavno, azitromicinom ili doksiciklinom. Treba istodobno liječiti partnera. Gonoreja je sve rjeđa spolno prenosiva bolest. Izaziva upalu endocerviksa i gornjeg spolnog sustava. Endocervikalna gonoreja obilježena je mukopurulentnim iscjetkom, krvarenjem i dizurijom. Uvijek se liječi sustavnom primjenom antibiotika, najčešće cefalosporinima, doksiciklinom i azitromicinom. Mycoplasma hominis i Ureaplasma urealyticum su slabo virulentni organizmi koji se razmjerno često nalaze u donjem spolnom sustavu žene. Povezuju se s neplodnošću, infertilitetom i komplikacijama u trudnoći, ali kontrolirane studije nisu dokazale tu povezanost. Nije točno razjašnjena njihova uloga u upalama spolnog sustava žena. Liječe se doksiciklinom, tetraciklinom i azitromicinom. Učestalost spolno prenosivih bolesti u stalnom je porastu. Kod tih bolesti vrijede spoznaje: već u prvom kontaktu žena se lakše i češće zarazi od muškarca, bolest ima ozbiljniji tijek i posljedice u žene, u muškarca je bolest češće asimptomatska i blaža. Uvijek treba liječiti oba partnera, a ne samo ženu. Nakon liječenja obvezne su kontrole. UPALE GORNJEG DIJELA SPOLNOG SUSTAVA ŽENE Zdjelična upalna bolest označava upalu gornjeg dijela spolnog sustava. Može se odnositi na upalu bilo koje ili svih anatomskih struktura gornjeg dijela spolnog sustava. Nastaje najčešće ascedentnim širenjem mikroorganizama iz donjeg dijela spolnog sustava. U promiskuitetnih osoba postoji veća učestalost za oboljenje od zdjelične upalne bolesti. Metode barijerne kontracepcije smanjuju učestalost zdjelične upalne bolesti. U vanjske čimbenike rizika ubrajaju se i stanja prirodne jače otvorenosti cervikalnog kanala poput porođaja, pobačaja i babinja. Upotreba intrauterinog uloška također pogoduje upali. Etiološki u najvećem broju slučajeva riječ je o uzročnicima spolno prenosivih bolesti kao što su Chlamydia trachomatis, razni anaerobi, gonokoki, mikoplazma te miješane infekcije. Ascedentna progresija temeljno je pravilo upale iz donjeg dijela spolnog sustava. Uzlazni put nastanka zdjelične upalne bolesti daleko je najčešći i to poglavito u vrijeme menstruacije. Prodorom klica iz

35

sluznice maternice (endometritis) u jajovode dolazi do edema i hiperemije sluznice jajovoda (endosalpingitis). Simptomatologija ovisi o lokalizaciji i o uzročnicima. Dijagnoza se postavlja uglavnom na temelju kliničkih znakova, a potvrđuje se laparoskopski. Najčešći simptomi su: bol u donjem dijelu abdomena, bolnost adneksa te izražena bol pri pomicanju vrata maternice kod bimanualnog pregleda, ponekad se javljaju abnormalna krvarenja. Od laboratorijskih testova najčešći su leukocitoza i povišen CRP. Akutna upala vrata maternice karakterizirana je crvenilom i vulnerabilnošću porcije, mukopurulentnim iscjetkom žućkastozelene boje i nalazom leukocitoze. Kod endometritisa simptomi su u najvećem broju slučajeva dosta nespecifični i blagi. Salpingitis, upala jajovoda, u nas je često poznat i kao adneksitis, je posljednja lokalizacija upale pred njezino širenje na intraperitonealni prostor. Daljnjim razvojem upale eksudat se pretvara u gnoj pa nastaje piosalpinks. Daljnja ozbiljna komplikacija je stvaranje tuboovarijskog apscesa. To je posljednji stadij zdjelične upalne bolesti koja zahvaća samo spolne organe. Bolest se očituje bolovima u donjem dijelu trbuha, leukocitozom i povišenom temperaturom. Kronični apsces ne mora pokazivati tipične simptome bolesti. Dijagnoza se postavlja anamnezom, pregledom, kliničkim znakovima te ultrazvukom. Liječenje je medikamentno klindamicinom, metronidazolom i cefalosporinima treće generacije. Ako postoji sumnja na rupturu apscesa indiciran je kirurški zahvat. Posebnim se entitetom drži Fitz-Hugh-Curtisov sindrom koji je posljedica peritonitisa izazvanog zdjeličnom upalnom bolesti, a simptomi nastaju zbog priraslica koji se stvaraju zbog upale jetrene kapsule. Vodeći simptom je bol u desnom kvadrantu abdomena, posebice u inspiriju. Dijagnozu treba postaviti i ako postoji najmanja sumnja, jer štete koje mogu nastati su velike: infertilitet, kronična bol u zdjelici i izvanmaternična trudnoća. Postoje kriteriji za dijagnozu zdjelične upalne bolesti. Sastoje se od minimalnih kriterija (simptomi bolesti) i od dodatnih kriterija (pomoćni znakovi bolesti). Kombinacijom svih glavnih kriterija i jednog sporednog dobiva se visoka dijagnostička točnost. MINIMALNI KRITERIJI -bolna osjetljivost donjeg abdomena -bolnost na pomicanje vrata maternice -bolna osjetljivost adneksa DODATNI KRITERIJI -temperatura>38°C -povišen C-reaktivni protein -povišena sedimentacija -pozitivan mikrobiološki nalaz cervikalnog obriska -zdjelični apsces ili kompleks palpatorno ili ultrazvuk

sva tri znaka

+

jedan od znakova

Najsigurnija dijagnostička metoda je laparoskopija, a tijekom laparoskopije uzimaju se sterilno brisevi za mikrobiološku analizu. Ultrazvuk može poslužiti kao pomoćno dijagnostičko sredstvo. Diferencijalno dijagnostički u zdjelične upalne bolesti u obzir dolaze: izvanmaternična trudnoća, apendicitis, divertikulitis, novotvorine jajnika i crijeva, endometrioza, torzija adneksa, itd. liječenje može biti medikamentno, intervencijsko i preventivno. Liječenje medikamentima se vrši antibioticima širokog spektra djelovanja ili prema pak dokazanom uzročniku, s time da su liječenjem obuhvaćeni klamidija i gonokoki. Na gonokoke najbolje djeluju cefalosporini treće generacije, na klamidiju azitromicin, doksiciklin, a na mikoplazme tetraciklini. Liječenje miješanih infekcija provodi se klindamicinom i metronidazolom. Intervencijsko liječenje sastoji se od punkcija i evakuacija

36

gnojnog sadržaja, laparoskopije i laparotomije. Od preventivnih postupaka važni su edukacija, rana dijagnoza i liječenje upale donjih ženskih spolnih organa kako bi se spriječio prodor uzročnika. Kroničnu zdjeličnu upalnu bolest čine zdjelična aktinomikoza i genitalna tuberkuloza. Aktinomikoza je dosta česta u žena koje koriste intrauterini uložak. Simptomi su: bol u zdjelištu, povišena tjelesna temperatura, proljevi i tenezmi (gnojni sadržaj u Douglasovu prostoru). Dijagnosticira se: anamnezom, pregledom, ultrazvukom i mikrobiološkim pretragama. Liječenje je konzervativno i kirurško. Konzervativno liječenje znači liječenje antibioticima. Kirurško liječenje radi se kod uznapredovalih oblika bolesti (apscesi). Tuberkuloza ženskih spolnih organa gotovo je uvijek sekundarna i nastaje hematogenim rasapom bolesti iz kakva ekstragenitalnog žarišta. U Hrvatskoj je danas jako rijetka bolest. Karaktristike su: anamnestički podaci o endemskoj tuberkulozi, primarna uterina amenoreja, neuredna krvarenja, nejasna zdjelična bol, neplodnost i ascites. Nosi visok rizik za neplodnost. Dijagnoza se postavlja patohistološkom i mikrobiološkom analizom kiretmana ili menstruacijske krvi. Liječi se kombinacijom antituberkulotika. UROGINEKOLOGIJA Uroginekologija se bavi poremećajima mokrenja. Mikcijski ciklus se sastoji od faze skladištenja i faze pražnjenja mokraće iz mokraćnog mjehura i mokraćne cijevi. Maksimalni cistometrijski kapacitet normalno iznosi oko 400-600 ml. M. detrusor je skupni naziv za mišićje mokraćnog mjehura. U fazi inicijacije (skladištenja) dolazi do relaksacije mišićja dna male zdjelice i pada uretralnog tlaka nekoliko sekundi prije faze pražnjenja. U fazi mikcije (mokrenja) dolazi do kontrakcije detruzora i porasta intraveziklanog tlaka čime počinje mokrenje. Kontinencija mokraće se određuje kao sposobnost zadržavanja mokraće u mokraćnom mjehuru između epizoda voljne mikcije. Glavni čimbenici održavanja kontinentnosti su: anatomski položaj vrata mokraćnog mjehura i mokraćne cijevi, pozitivan gradijent tlaka između mokraćne cijevi i mokraćnog mjehura te mehanizmi zatvaranja mokraćne cijevi. Inkontinencija je nekontrolirano otjecanje mokraće. Postoje uretralni i ekstrauretralni uzroci nekontroliranog otjecanja mokraće. U uretralne uzroke inkontinencije mokraće ubrajaju se: a) stresna ili statička inkontinencija b) nestabilni detruzor (idiopatski i hiperrefleksija) c) paradoksna ishiurija ili prelijevajuća (overflow) inkontinencija d) kongenitalni uzroci e) uzimanje lijekova f) infekcije donjeg mokraćnog sustava g) psihosomatski uzroci Ekstrauterini uzroci inkontinencije mokraće su: a) kongenitalni (ektopija mokraćovoda, ekstrofija mokraćnog mjehura) b) fistule Statička ili stresna inkontinencija mokraće. Stresna inkontinencija mokraće se opisuje kao nevoljno otjecanje mokraće kroz intaktnu mokraćnu cijev koje nestaje kada povećani intraabdominalni i intravezikalni tlak nadvlada intrauretralni tlak zatvaranja. Skoro 1/3 ženske populacije starije životne dobi zahvaćena je tom bolešću. Zdravstvena bit stresne inkontinencije mokraće je u opetovanim mokraćnim infekcijama koje nastaju zbog retencije mokraće u mokraćnom mjehuru. Nastaje zbog prirođenih ili stečenih oštećenja statike organa u maloj zdjelici. Uvjeti koji pogoduju nastanku stresne inkontinencije su:česti i dugotrajni napadaji kašlja, težak fizički rad, pretilost, tumorske tvorbe

37

itd. Dijagnoza se postavlja anamnezom, ginekološkim i neurološkim pregledom, rutinskim pretragama analize mokraće, Bonneyevim testom, uretrocistoskopijom te urodinamskom obradom i ostalim pretragama prema potrebi. Urodinamska obrada podrazumijeva postupke vezane za prosuđivanje sposobnosti skladištenja i izlučivanja mokraće. Bonneyev test: bolesnica se nalazi u ležećem položaju te joj se cistometrijski napuni mokraćni mjehur. Tada se od bolesnice traži da se nakašlje ili napne, ako postoji stresna inkontinencija, nehotično će joj istjecati mokraća. Ako podignemo prednju stjenku rodnice i bolesnica se ponovno nakašlje, a tad joj ne bježi mokraća znači da je Bonneyev test pozitivan jer se njime dokazuje da je uzrok inkontinencije spuštenost mokraćnog mjehura. Metoda izbora u liječenju bolesnica sa stresnom inkontinencijom mokraće je korekcijski kirurški zahvat. Funkcionalna elektrostimulacija je metoda koja se rabi za jačanje tonusa i kontraktilnosti mišića dna zdjelice te za relaksaciju mokraćnog mjehura. Pesari su gumeni prstenovi koji se postavljaju u rodnicu da bi se podignuo vrat mokraćnog mjehura i mokraćne cijevi. To je metoda konzervativnog liječenja koja se provodi kod onih s kontraindikacijama za kirurški zahvat. Manjak estrogena u postmenopauzi značajan je čimbenik nastanka atrofičnih promjena ženskog spolnog sustava. Hormonsko nadomjesno liječenje je učinkovito u sprečavanju i odgađanju učinaka gubitka estrogena. Nestabilni detruzor. To je stanje u kojem detruzor pokazuje kontrakcije za vrijeme punjenja mokraćnog mjehura koje bolesnica ne može voljno spriječiti. To je najčešći uzrok inkontinencije mokraće žena u postmenopauzi. Klinički se očituje urgencijom, inkontinencijom, noćnom enurezom i učestalim mokrenjem. Liječenje može biti medikamentno (modifikacija kontrole s ciljem uspostavljanja ravnoteže inervacije, pr. antikolinergici) i kirurško. Paradoksna ishiurija ili prelijevajuća (overflow) inkontinencija. Tu se radi o otežanom otjecanju mokraće zbog čega je mokraćni mjehur rastegnut jer je oslabljena mogućnost njegova pražnjenja. Najčešći uzroci su: neurološke lezije, upalni procesi, opstrukcija,…. Klinički se očituje učestalim izmokravanjem malih količina mokraće uz osjećaj nepotpunog izmokravanja te nekontroliranim otjecanjem mokraće i učestalim infekcijama. Liječi se uklanjanjem uzroka koji je doveo do navedena poremećaja uz stimulaciju kontraktilnosti detruzora. Infekcije mokraćnog sustava. Kratka mokraćna cijev omogućuje jednostavniji pristup bakterijama u mokraćni mjehur. Opstrukcija ili suženje na bilo kojem dijelu mokraćnog sustava također pogoduje infekcijama. Ostatna mokraća je idealan medij za razmnožavanja patogenih bakterija. Najčešći uzročnici su: E. coli, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas,…. U liječenju se primjenjuju antimikrobici i uroantiseptici. Kongenitalni uzroci inkontinencije. Najčešće smetnje s mokrenjem u djevojčica posljedica su odgođenih mikcijskih mehanizama sazrijevanja, koji se ni ne trebaju liječiti jer obično dođe do spontane uspostave normalnog mokrenja. Drugi čest razlog nalazi se u podlozi vezikouretralnog refluksa, a treći razlog čine strukturne kongenitalne anomalije. Fistule. Mokraćne fistule su poveznica mokraćne cijevi, mokraćnog mjehura i mokraćovoda sa susjednim organima i tkivima. Najčešće su povezane izravno s rodnicom ili neizravno kroz maternicu. Najčešći uzrok nastanka fistula su urološki ili ginekološki kirurški zahvati. Abnormalna komunikacija između mokraćnog i spolnog sustava se klinički najčešće očituje nekontroliranim otjecanjem mokraće. Liječi se transuretralnom kontinuiranom kateterizacijom mokraćnog mjehura ili kirurški. MALPOZICIJA I TORZIJA ZDJELIČNIH ORGANA I GENITALNI PROLAPS

38

Maternica je središnji spolni organ žene prema kojemu određujemo položaj svih ostalih spolnih organa, jer promjene položaja maternice dovode do promjene položaja svih ostalih zdjeličnih organa. Positio je položaj maternice u zdjelici. Versio je nagib maternice u cijelosti u odnosu prema uzdužnoj osi rodnice. Flexio je pregib tijela maternice u odnosu na os vrata maternice. Elevatio je podizanje cijele maternice iznad uobičajenog položaja. Torsio je rotacija cijele maternice oko uzdužne osi. Inversio je izvrtanje maternice u cijelosti. Descensus je spuštanje maternice ispod uobičajenog položaja u zdjelici, kod daljnjeg spuštanja maternice descensus prelazi u suptotalni, a zatim i potpuni prolaps maternice. Maternica se obično nalazi u anteverziji/fleksiji (AVF) što znači kako je os vrata maternice nagnuta prema naprijed u odnosu na uzdužnu os rodnice. U ovakvom položaju maternicu drži mišićno-vezivni aparat zdjelice koji se sastoji od sustenzijskog i suspenzijskog dijela. Sustenzijski dio je elastični dio porođajnog kanala, a dijeli se na zdjeličnu i urogenitalnu dijafragmu. Zdjelična dijafragma je dio koji zatvara stražnji dio dna zdjelice, a urogenitalna dijafragma je dio koji zatvara prednji dio dna zdjelice. Suspenzijski aparat čine vezivne sveze (ligamenti) maternice sa zidovima zdjelice maternice. Pravovremeno izvođenje epimiziotomije najvažnija je prevencija nastanka kasnijeg prolapsa maternice i rodnice. Najvažniji etiološki čimbenik u descenzusu i prolapsu je prirođena ili stečena slabost veziva. Simptomi spuštanja zdjeličnih organa raznoliki su. Najčešće se spominju: osjećaj ispunjenosti rodnice i osjećaj „kao da nešto ispada“, osjećaj težine u zdjelici, bolovi u donjem dijelu leđa i inkontinencija. Torzije maternice su česte, posebno u trudnoći, ali nemaju kliničke važnosti ako je maternica inače zdrava. Ako postoji miom, može doći do nekroze mioma zbog prekida cirkulacije. Torzija jajovoda najčešće je posljedica već postojeće opstrukcije i hidrosalpinksa. Ometanje krvotoka pretvara hidro- u hematosalpinks uz pojavu peritonealnog nadražaja. Torzije se rješavaju kirurški. TEMELJI GINEKOLOŠKE KIRURGIJE Najčešći su zloćudni tumori u žena na dojkama, grlu i tijelu maternice, jajnicima i na stidnici, a znatno rjeđi na rodnici i jajovodima. Kirurški zahvati na ženskom spolovilu dijele se prema pristupu na abdominalne, vaginalne, abdominalno-vaginalne, te endoskopske kirurške zahvate. Manji dijagnostički i terapijski zahvati su: dilatacija i kiretaža, punkcija Douglasova prostora, zahvati na grlu maternice, odstranjivanje šiljastih kondiloma, incizija apscesa ili ekstirpacija ciste Bartholinove žlijezde i histeroskopske operacije. Marsupijalizacija je postupak kojim se sluznica Bartholinove žlijezde šavovima izvrće na kožu da se spriječi brzo zarastanje rane radi duljeg dreniranja ležišta apscesa. Konizacija je kirurški zahvat koji se izvodi na samom grlu maternice, a izrezuje se tkivo zahvaćeno procesom početnog karcinoma grla maternice (koji nema obilježje invazivnog rasta) u obliku konusa ili stošca. Frakcionirana kiretaža je ginekološki zahvat koji se sastoji od dva dijela (prve i druge frakcije): najprije se kohleom postruže stijenka endocerviksa, a zatim se kiretom postruže unutrašnja stjenka tijela maternice, nakon toga svaki uzorak se šalje na PHD. Najteža komplikacija dilatacije i kiretaže je perforacija maternice. MIKROKIRURGIJA U GINEKOLOGIJI Mikrokirurgija ili „kirurgija pod povećanjem“ je princip više nego tehnika, a omogućava preciznije opažanje sitnih anatomskih detalja. Temeljni princip mikrokirurgije je uporaba povećala ili operacijskog mikroskopa što omogućava brzo prepoznavanje abnormalnih morfoloških promjena i izbjegavanje oštećenja tkiva. Operacijska povećala su teleskopi koji se stavljaju na oči kirurga, na taj

39

način se može dobiti fiksirano uvećanje operacijskog polja od 2,5 do 8 puta. Operacijski mikroskop sastoji se od sustava leća koje omogućuju uvećanje 40 puta. Kako bi se učinio kvalitetan mikrokirurški zahvat potrebne su tri vrste instrumenata: instrumenti za laparotomiju, specijalni makrokirurški i mikrokirurški instrumenti. Za šavove se rabe sintetski resorptivni i neresorptivni materijali kao i što tanja, oštra i okrugla igla kako bi se tkivo što manje traumatiziralo. Uporaba lasera u mikrokirurgiji skraćuje vrijeme operacije, omogućuje veću preciznost i smanjuje krvarenje, najčešće se koristi CO2 laser. U ginekologiji se mikrokirurški zahvati najčešće koriste u zahvatima rješavanja priraslica ili uklanjanja žarišta endometrioze u dubini zdjelice te pri liječenju oštećenih jajovoda koji su najčešći uzrok bračne neplodnosti. Fimbrioplastika je zahvat razdvajanja slijepljenih fimbrija i proširivanje završnog dijela jajovoda zbog suženja. Zahvaljujući mikrokirurgiji mnoge žene su ostvarile svoje reprodukcijske želje. ENDOSKOPSKA KIRURGIJA U GINEKOLOGIJI Endoskopska kirurgija je kirurška tehnika „bez reza“ kojom liječnik operira pod nadzorom videokamere uvodeći instrumente u trbušnu šupljinu kroz nekoliko uskih uboda na trbušnoj stijenci ili pak u maternicu kroz cervikalni kanal. Endoskopska kirurgija je poštedna, skraćuje i olakšava oporavak pacijentica i omogućuje odlazak iz bolnice već dan nakon operacije. Tri su vrste endoskopskih zahvata u ginekologiji:  laparoskopija: dijagnostički i/ili kirurški zahvat na različitim organima u trbušnoj šupljini  histeroskopija: dijagnostički i/ili kirurški zahvat u materištu  tuboskopija/salpingoskopija: dijagnostički zahvat u jajovodima Instrumenti u laparoskopskoj kirurgiji su: fiberoptički kabel, kamera, ispirač, manipulator, Veressova igla (omogućava pneumoperitoneum, a istovremeno sprečava povredu crijeva), teleskop (laparoskop), troakari i ostali instrumenti. Indikacije za dijagnostičku laparoskopiju su: neplodnost, bol u zdjelici, izvanmaternična trudnoća, upalna bolest zdjelice, endometrioza, prirođene anomalije spolnog sustava i ostalo. Indikacije za operativnu laparoskopiju su: sterilizacija jajovoda, rješavanje priraslica na jajovodima, ekscizija endometriotične ciste itd. Kontraindikacije za laparoskopiju: teška kardiorespiratorna bolest, obilno intraabdominalno krvarenje, akutni ileus, difuzni peritonitis, uznapredovala trudnoća, itd. Indikacije za dijagnostičku histeroskopiju su: neredovito ili obilno krvarenje iz maternice, neplodnost, strano tijelo u materištu, intrauterini polipi i miomi, rak endometrija. Kontraindikacije za histeroskopiju: akutna upala u zdjelici i trudnoća. Najčešća komplikacija je perforacija maternice, od ostalih su značajne krvarenje i upala. ANESTEZIJA I ANALGEZIJA U GINEKOLOGIJI Preoperacijska priprema pacijentica obuhvaća: a) pripremu pacijentice b) davanje uputa i pristanak na operaciju c) antibiotsku zaštitu d) tromboprofilaksu e) premedikaciju Priprema pacijentica: anesteziolozi klasificiraju kirurške zahvate prema riziku od smrtnog ishoda za pacijenta. Prema Drippsu usvojena je ASA ljestvica smrtnosti: ASA I zdrav pacijent ASA II blaga sistemska bolest, bez funkcionalnih ograničenja ASA III ozbiljna sistemska bolest, s funkcionalnim oštećenjem

40

ASA IV ozbiljna sistemska bolest, stalna prijetnja životu ASA V moribundan pacijent, ne očekuje se preživljavanje 24 sata sa ili bez kirurškog zahvata Klasifikacija u jednu od ASA skupina vrši se na temelju fizikalnog pregleda i procjene sljedećih sustava: kardiovaskularnog i krvožilnog, dišnog, mokraćnog, probavnog i endokrinološkog. Od drugih pretraga trebaju se učiniti: rtg srca i pluća, EKG, KKS, Hb, kreatinin, ureja, elektroliti i koagulogram. Davanje uputa i pristanak na operaciju: pristanak na operaciju sadrži osnovne podatke o vrsti anestezije koja će se primijeniti i posebna upozorenja o mogućim komplikacijama. Antibiotska zaštita: glavni uzroci postoperativne smrtnosti su infekcija rane i upale u zdjelici. Cilj profilaktičke primjene antibiotika je spriječiti infekciju koja može biti uzrokovana rezidentnom florom. Najčešće primjenjivani antibiotici za preoperativnu profilaksu u ginekologiji su: cefazolin, cefuroksim, klindamicin. Tromboprofilaksa: prevencija se sastoji u otkrivanju pacijentica s povećanim čimbenicima rizika za tromboembolijsku bolest. Rizični čimbenici su: preboljeli tromboflebitis ili embolija, sklonost hiperkoagulaciji, ranije liječenje zračenjem, kongestivna bolest srca, bolesti vena itd. Premedikacija: to je priprema pacijentice uoči samog operativnog zahvata, a ona uključuje: anksiolizu i sedaciju (Dormicum, Normabel), smanjenje opasnosti od aspiracije ili regurgitacije želučanog sadržaja, smanjenje postoperativne mučnine i povraćanja (Reglan) i ostalo prema potrebi. HITNA STANJA U GINEKOLOGIJI Simptomi koji karakteriziraju hitna stanja u ginekologiji su: krvarenje (pr. vanmaternična trudnoća, ruptura ciste jajnika, ozljede), bol (pr. torzija ovarijske ciste, vanmaternična trudnoća, dimenoreja, upala zdjeličnih organa) i pojačan vaginalni iscjedak (pr. kolpitis, cervicitis, endometritis, rak spolnih organa). Hemoragijski šok nastaje zbog gubitka krvi. U kliničkoj slici šoka nalaze se smanjena prokrvljenost tkiva, nestašica kisika i acidoza. Za brzu procjenu stupnja šoka važno je pratiti: krvi tlak, puls, količinu izgubljene krvi te boju kože i sluznica. Kod reverzibilnog šoka gubitak krvi iznosi do 30% volumena krvi (oko 1000 mL), tlak je u granicama normale, puls je niži od 100 otkucaja/min. Kod većeg gubitka krvi (oko 50% volumena) nastaje ireverzibilni šok. Gubitak krvi veći od 1500 ml, sistolički tlak niži od 70 mmHg, puls viši od 100 otkucaja/min, koža i sluznice su izrazito blijede, javlja se cijanoza, pospanost, disanje je poremećeno, postoji povećana potreba za kisikom. Liječenje: zaustaviti krvarenje i nadoknaditi izgubljenu krv. Nužnost transfuzije se temelji na kriterijima niskih vrijendosti hemoglobina (Hb35 godina, rana menarha, kasna menopauza, nerotkinja kasna dob pri prvoj potpunoj trudnoći, karcinom rođakinje u prvom koljenu. Probir za karcinome dojke vrši se mamogrfaski jednom godišnje za žene starije od 40 godina. Ultrazvuk je pogodan za mlađe žene i trudnice koje imaju obilan žljezdani parenhim (njime nije moguće prikazati mikrokalcifikacije koje su često najraniji znak karcinoma dojke). dijagnozu karcinoma dojke je potrebno potvrditi ciljanom punkcijom/biopsijom uočenih suspektnih tvorbi pod kontrolom UZV-a. Glavni nedostatak citološke punkcije je u tome što u velikoj mjeri ovisi o iskustvu i vještini liječnika koji obavlja punkciju i interpretira nalaze. mR dojke se koristi kod pacijentica sa silikonskim implantatima i u pacijentica čije je dojke jako teško prikazati mamografijom i ultrazvukom. Mastektmoja je potpuna kirurška resekcija dojke. Ultrazvuk je danas jedina prihvatljiva metoda oslikavanja za procjenu torakalne stijenke nakon mastektomije. Postoji blago povišen rizik za nastanak karcinoma dojke u žena koje uzimaju hormonsko nadomjesno liječenje. PERINATALNO RAZDOBLJE Suvremeno je porodništvo grana medicine koja obavlja zdravstvenu zaštitu majke i djeteta u vrijeme trudnoće i poroda. Perinatalna medicina obuhvaća porodništvo ili opstetriciju (maternu i fetalnu medicinu) i neonatologiju. Neonatologija je grana pedijatrije se brine za zdravlje djeteta od rođenja do kraja prvog mjeseca života. Perinatalno razdoblje obuhvaća zametak od začeća, zatim plod do rođenja i novorođenče prvih 7 dana života. Trudnoća se računa prvog dana posljednje menstruacije, većinom traje 280 dana ili 40 tjedana ili 9 kalendarskih mjeseci plus 7 dana. Prema trajanju, trudnoća se dijeli u:  rani pobačaj – do kraja 16. tjedna  kasni pobačaj – 17.-28. tjedan  prijevremeni porod – 29.-37. tjedan  ročni porod - 38.-42. tjedan  poslijeročni porod - >42 tjedna Prijevremeni porod može se podijeliti u rani (29-32 tjedna) i kasni (33-37 tjedna) prijevremeni porod. Prema težini novorođenčad se dijeli u onu:  normalne težine >2500 grama  niske porodne težine