Ginekologija I Akuserstvo - Skripta

 

Ginekologija i akušerstvo Smer: Medicinska sestra tehničar  1.Anatomija karlice i polnih organa žene

Anatomija spoljasnjih genitalnih organa zene: Spoljasnje spolne organe čine: stidnica (lat. vulva) s velikim i malim usnama (lat. labia maiora pudendi, labia minora pudendi), predvorje materice (lat. vestibulum vaginae) sa Bartholinijevim žlijezdama, te dražica (lat. clitoris) i djevičnjak (lat. hymen). Stidnica (lat. vulva) je spoljasnji spolni organ žene koji uključuje Venerin brežuljak, velike i male stidne usne, dražicu, predvorje vagine sa žlijezdama i njihovim izvodnim kanalima. Venerin brežuljak (lat. mons  pubis) je izbočina koja nastaje zbog nakupine masnog tkiva ispred stidne kosti. Velike stidne usne (lat. labia maiora pudendi) su dva paralelna kožna nabora bogata potkožnim masnim tkivom koja se od stidnog brežuljka spuštaju prema čmaru ispred koga se završavaju. Na taj način omeđuju  jajoliki otvor. Vel Velike ike usne su analog mošnji kod muškarca. Spoljasnja strana stidnih usana nakon puberteta je  prekrivena kovrdžavim stidnim dlakama i obično je jače pigmentisana. Unutrašnja strana velikih stidnih usana je bogata lojnim žlijezdama koje luče bjeličasti sekret karakterističnog mirisa (smegma). Dio između zadnjeg dijela velikih usana i čmara naziva se međica. Kod nerotkinja unutrašnje strane velikih usana usko naliježu jedna na drugu i pokrivaju male stidne usne zatvarajući usku stidnu pukotinu. Kod žena koje su rađale velike stidne usne su nešto razmaknute tako da ispod njih strševelikih male stidne Male gdje stidneseusne (lat.prednji labia minori su meki nabori koji ili se nalaze unutar usana. usne. Na mjestu spajaju dijelovipudendi) nabora nalazi sekožni dražica. Dražica klitoris (lat. clitoris) je erektilni organ koji po svom položaju, izgledu i građi odgovara odgova ra muškom spolnom udu. Zbog svoje bogate inervacije, najosjetljiviji je spolni organ žene. Dražica je bogata krvnim sudovima koji se  pri spolnom podražaju napune krvlju, te dražica dolazi u stanje erekcije. Ukoliko se povrijedi dolazi do obilnog krvarenja koje zahtijeva hiruršku intervenciju. Predvorje vagine (lat. vestibulum vaginae) nalazi se unutar malih stidnih usana. Sadrži spoljasnji otvor  mokraćne cijevi, materice i izvodne kanale žlijezda. Djevičnjak ili himen (lat. hymen) je tanka kožasta opna na ula ulazu zu vag vagine ine koja odvaja spolj spoljasn asnje je od unutraš unutrašnji njihh spo spolni lnihh org organa. ana. Otvor na him himenu enu naj najčeš češće će je  polumjesečastog oblika i kroz njega prolazi menstrualna krv za vrijeme menstruacije. Prilikom prvog spolnog odnosa nastaju rascjepi na himenu. Prilikom cijepanja himena žena manje ili više krvari. U slučaju  postojanja elastičnog himena spolni odnosi mogu se obavljati bez cijepanja himena i bez pratećeg krvarenja. Anatomija unutrasnjih genitalnih organa zene: Unutrašnje spolne organe žene čine jajnici, jajovodi, maternica i rodnica. Maternica (lat. uterus) se nalazi u sredini male zdjelice, ispred nje je besika, a iza nje završno debelo crijevo. Maternica ima oblik i veličinu naopako okrenute kruške, s najvećim dijelom (koji se naziva korpus ili tijelo maternice) smještenim prema gore, a najužim dijelom (nazvanim cerviks ili vrat maternice) smještenim najniže. Tijekom trudnoće se, međutim, njezina veličina izrazito povećava te zauzima čitavu trbušnu šupljinu, sve do donjih rebara, da bi se nakon poroda ponovno vratila na svoje mjesto, između mokraćnog mjehura i završnog debelog crijeva (rektuma). Težina maternice iznosi 50-60 g. Kruškolika je oblika, njena je duljina u odrasle žene oko 7-8 cm. Vrat maternice, lat. naziva cerviks, čini donji dio, duljine je oko 3,5 cm. Prema šupljini maternice je unutrašnje ušće, a prema dolje spoljasnjim ušćem završava u rodnici (vagini). Vrat maternice je manjim dijelom graden od mišićja, a većim dijelom od vezivna tkiva. U svojoj sredini ima kanal koji je obložen sluznicom, koja je tanja od sluznice tijela maternice, sadrži brojne žlijezde, koje izlučuju sluz. Cervikalna sluz se mijenja tijekom ciklusa, uoči i za vrijeme ovulacije je vrlo obilna, rastezljiva, omogućuje prihvaćanje i prolaz 1

 

spermija, koji za vrijeme snošaja budu izbačeni u svod materice. Funkcija vrata maternice je obrnuta od funkcije trupa maternice. Biološki gledano, izvan trudnoće sprječava ulazak u šupijinu maternice bakterija, u vrijeme ovulacije omogućuj; transport spermija, a tijekom trudnoće čini zaporni mehanizam, koji sprječava ispadanje jajašca i ploda u razvoju. Rodnica (vagina) je šuplja cijev, duljine 8-10 cm, koja spaja vrat maternice s spoljasnjim svijetom. U gornjem dijelu u rodnicu strši oko dva cm vrata maternice, tako da se izmedu prednje stijenke i vrata maternice oblikuje prednji, a izmedu vrata i stražnje stijenke stražnji svod materice.Prema dolje rodnica završava u djevica himenom (djevičnjakom), koji se prigodom snošaja razdere, a nakon poroda od njega ostanu samo krvžice (karunkule) od 1-2 mm. Ispred materice je besika i mokraćna cijev (močnica, uretra), a iza materice je završno debelo crijevo. Stijenka materice je tanka, i građena od veziva, elastičnih i glatkih mišićnih niti, prema unutra obložena mnogoslojnim pločastim epitelom, koji ne sadrži žlijezde. Zato se iscjedak materice sastoji od raspadnutih odljuštenih stanica epitela i sluzi iz vrata maternice. Prednja i stražnja stijenka materice su jedna drugoj priljubljene, tako da je rodnica samo zamišljena (virtualna) šupljina. Biološki gledano je funkcija materice da omogući istjecanje sadržaja maternice za vrijeme menstruacije, da omogući snošaj i ulazak muškog sjemena, a u i rodnica porodu da omogući izlazak djeteta pa posteljice na spoljasnji svijet. Jajnik ili ovarij, parni je unutrašnji spolni organ žene, koji se nalazi u maloj zdjelici, sa svake strane maternice. Između jajnika i maternice nalaze se jajovodi, koji povezuju ta dva organa. Jajnik je građen od vezivna tkiva u kojem se nalaze jajne stanice. U ženskog novorodenčeta ima 300.000 do 400.000  prvotnih (primordijalnih) jajnih stanica, od kojih oko 90 posto nestaje te ih u vrijeme puberteta ima oko 30.000. 2.Menstrualni ciklus

Menstrualni ciklus: Menstrualni ciklus je razmak od jedne do druge menstruacije. Prvi dan ciklusa je zapravo prvi dan menstruacije. Uredan menstrualni ciklus traje 28±7 dana. U mnogih žena trajanje ciklusa varira, stalno ili  povremeno. Menstrualni ciklus odvija se na tri razine: hipotalamus i hipofiza  jajnik - gametogeneza i stvaranje spolnih hormona maternica - promene vrata i sluznice maternice tijekom ciklusa. Hipo Hipota tala lamu mus, s, kao mo most st iz izme među đu mozg mozgaa i hi hipof pofiz ize, e, kon kontr trol olir iraa lučen lučenje je svoj svojih ih oslo oslobađ bađaj ajuć ućih ih i inhibirajućih hormona iz prednjeg režnja hipofize. Nasuprot tomu, prednji režanj hipofize otpušta svoje hormone i regulira rad jajnika.  Najvažniji hormoni menstrualnog ciklusa: GnRH (gonadotropin realising hormon) je oslobađajući hormon iz hipotalamusa. Veže se na receptore gonadotropnih stanica prednjeg režnja hipofize i potiče sintezu gonadotropnih hormona FSH i LH. FSH - folikulstimulirajući hormon hormoni hipofize koji LH - luteinizirajući hormon kontroliraju funkcije gonada i reprodukciju čovjeka Spolni hormoni jajnika su: estrogeni - estradiol (najvažniji estrogen), estron i estriol (slab estrogen, jajnik ga proizvodi 20-30  posto), dominantni hormon 1. faze ciklusa  progesteron - dominantni hormon 2. faze ciklusa androgeni - androstendion i testosteron (prekursori estrogena). Hormoni Hormo ni jajni jajnika ka šalju tijeko tijekom m ciklu ciklusa sa povratne informaci informacije je u mozak, tj. djelu djeluju ju na hipofi hipofizu zu i hipot hipotalamus alamus mehanizmima povratne sprege. • • •

•

•

•

2

 

Postoji, dakle, stalna interakcija između hipotalamusa, hipofize i jajnika, što ukazuje na kompleksnost menstrualnog ciklusa. Faze menstrualnog ciklusa: Ciklus ima 2 faze: 1. faza : Folikularna faza menstrualnog ciklusa u kojoj se zbiva rast i sazrijevanje folikula i jajne stanice. Počinje  prvim danom menstruacije, a završava sazrijevanjem jajne stanice i ovulacijom. U svakom ciklusu sazrije samo 1 folikul do stadija dominantnog folikula i 1 jajna stanica. Menstruacija je ljuštenje sluznice maternice koje se javlja tijekom fertilne dobi, traje 3-7 dana i ponavlja se svakog mjeseca, osim u trudnoći. Označava kraj jednog ciklusa i početak novog. U 1. fazi ciklusa izlučuje se FSH koji stimulira rast folikula. Folikul tijekom sazrijevanja izlučuje hormon estrogen. Estrogen, među ostalim, potiče: Daljnje sazrijevanje folikula Zadebljanje sluznice maternice u smislu proliferacije (bujanja) Promene vrata maternice: ušće se otvara, cervikalna sluz je obilna, prozirna i elastična (fenomen  paprati pri ovulaciji) Šalje povratnu informaciju u mozak o zbivanjima na razini jajnika U trenutku trenutku kad koncent koncentracij racijaa estrogena estrogena dosegne određenu razin razinu, u, hipofi hipofiza za pojača pojačano no izluč izlučuje uje hormon LH (i nešto manje FSH) te ovaj skok u izlučivanju dovodi do ovulacije. • •

•

•

Promene grlića prije/nakon, vremeđanje ovulacije Ovulacija Ovulac ijakanala je raspr rasprsnuće snućematernice dominant dominantnog nog folikula folikulatei uosloba oslobađanje jajne stanice. Najčešće se događa između 10. i 16. dana prije sljedeće menstruacije. Jajna stanica sada putuje kroz jajovod prema maternici i čeka oplodnju. 2. faza ili luteinska faza: Fo Foli liku kull ko koji ji je pr prsn snuo uo i os oslo lobo bodi dioo ja jajn jnuu st stan anic icuu pret pretvar varaa se u žut žutoo ti tije jelo lo pod pod utje utjeca caje jem m LH (luteinizi (lut einizirajući rajući horm hormon), on), hormona hormona prednjeg prednjeg režnja režnja hipofize. hipofize. Žuto tije tijelo lo proiz proizvodi vodi proges progesteron teron,, domin dominantan antan hormon ove faze, i estrogen koji je sada 30 posto niži od predovulacijske razine. Progesteron i estrogen sinergistički djeluju na transformaciju endometrija i pripremu za implantaciju. Zbivanja u 2. fazi pod utjecajem su prije svega progesterona i estrogena: sekretorna transformacija sluznice maternice (endometrija); šalje povratnu informaciju u mozak o zbivanjima na razini jajnika;  promene na vratu maternice: ušće se zatvara, cervikalna sluz postaje oskudna i gusta. Ako ne dođe do oplodnje, pada razina hormona progesterona i estrogena, a sluznica maternice se ljušti.  Nastupa nova menstruacija i započinje novi ciklus. •

• •

3.Anamneza

Anamneza 1. Generalije Prezime I ime Godine Bračni status Zanimanje Mesto stanovanja 3

 

 Na bolničkom lečenju (navesti obavezno odelenje) 2. Porodična anamneza Oboljenja od značaja (majka, otac,sestra,brat-karcinomi, hronične bolesti, TBC...) Benigna oboljenja (pozitivan porodični obrazac- ciste, miomi) 3. Lična anamneza Oboljenja od značaja (teža i hronična) Operacije ALERGIJE Operacije (obavezno naglasiti carski rez) 4. Anamneza menstruacija Menarha (u koliko godina) Regularnost menstrualnog ciklusa (trajanje,bolnost,cikličnost) Trajanje krvarenja (uobičajeno 3-5 dana, 2.dana najintezivnije) Obilnost (broj prosečno potrošenih uložaka dnevno) Poslednja menstruacija (da li se javila u normalnom terminu, trajanje,bolnost., da li je došla na vreme, kasnili, ranila..) 5. Anamneza porođaja i pobačaja Ukupan broj porođaja i navesti koliko je bilo vaginalnih a koliko carskim rezom i navesti razloge zašto je vršen carski rez Da li su svi bili u terminu ili pre termina ( i da li su pre termina spontano ili namerno za zavšavani) všavani) Da li su deca rođena živa, zdrava i bez oštećenja Pobačaji (ukupan broj, broj namernih i broj spontanih i to spontanih u I trimestru ili II trimestru) 6. Glavne tegobe i sadašnja bolest 4.Malformacije spolјašnjih i unutrašnjih polnih organa

Urodjene anomalije vagine Poremećaji u razvoju ženskih polnih organa mogu nastati pre i posle rođenja i u različitoj meri mogu da zahvate svaki od spoljašnjih ili unutrašnjih organa. Ako nastanu in utero, nazivaju se kongenitalnom malformaci malf ormacijama. jama. Uglavnom su još nepoznati etiol etiološki oški činioci koji dovode do razvoj razvojnih nih poremeća poremećaja, ja, ali je sigurno da su od značaja faktori nasleđa, faktori okoline, ishrana i upotreba izvesnih lekova. Simptomi i tegobe izazvani malformacijama ne moraju bitno da remete opšte zdravstveno stanje žene, pa njihov klinički značaj nije uvek u srazmeri sa veličinom malformacije. Tako, nekad vrlo izražene aniomalije ne daju velike tegobe, dok manje dovode do izraženijih smetnji. Hymen im Hymen imper perfor foratu atuss je uro urođen đenaa anomal anomalija ija u vidu vidu opne opne izm između eđu introi introitus tusaa (ul (ulaza) aza) vag vagine ine i vagi vagine. ne. Ova anomalija dosta rano po rođenju deteta može da pravi neprijatnosti. Nakupljen sekret cervikalnih žlezda i vaginalni detritus ispune vaginu i uterus -matericu (mucocolpos, mucometra), pa svojom veličinom imitiraju tumor smešten u maloj karlici ili u donjem delu trbuha. Nataloženi sadržaj iznad prepreke jače izbočuje himen koji sedefasto - plavkasto prosijava. Ukoliko se prepreka ne otkrije na vreme i hirurški ne ukloni, sa pojavom menarhe (prvo menstrualno krvarenje) biće sprečeno oticanje menstrualne krvi (pseudoamenoreja). Nakupljena krv širi i rasteže polne organe postavljene prepreke jajovodima) i nastaju hematokolpos (krv u vagini), hematometra (krvšto u materici), hematosalpinks (krviznad u adneksama, jajovodima) i hematoperitoneum (krv u trbušnoj šupljini), šupljini), dovodi do 4

 

 jakih bolova i pritiska na mokraćnu bešiku, ootežavajući težavajući mokrenje. Usled zadržavanja mokraće može nastati i hidroureter i hidronefros. Pritisak na rektum može da dovede dov ede do opstipacije (zatvor). Dijagnoza se postavlja na osnovu kli kliničke ničke slike, ginekološkog pregleda, ultrazvuka i rendgenografije ssaa kontrastom. Hymen imperforatus treba operativno korigovati, a operacija se sastoji u ovalnom ili trouglastom isecanju centralnog himena. Transverzalni septum septum vagine (dijafragma vagine) je urođena poprečna pregrada u vagini koja se može naći u  bilo kojoj visini od himena do forniksa. Transverzalni septum vagine nastaje zbog izostanka spajanja gornjeg g ornjeg dela vagine, koji se razvija iz Müllerovih kanala i dela koji nastaje iz embrionalne kloake. Pregrada koja  potpuno zatvara vaginu uzrokuje iste simptome kao imperforirani himen, odnosno, atrezija vagine. Pregled spekulumom pokazuje da je vagina kratka i da se slepo završava, tj. ne vidi se grlić materice. Ubadanjem igle u slepo dno vgaine, može da se utvrdi da li postoji tanka pregrada ili atretičan prostor dug nekoliko centimetara. Do sličnog zaključka se dolazi ako se u vaginu uvede sonda i istovremeno rektalno pregledava,  pa ako je nakupljeni sadržaj neposredeno uz vrh sonde, onda je u pitanju tanak septum, a ako je to rastojanje duže to je onda atretični deo vagine. Ultrasonografija (ultrazvuk) može da potvrdi suspektnu dijagnozu. Dijafragma se može odstraniti vrlo lako. Atrezija vagine označava nedostatak njenog lumena u većem ili manjem delu. Umesto lumena i epitela vagine, u jednom segmentu se nalazi samo vezivno tkivo. Prema opsegu i lokalizaciji atrezije vagine se dele na: niske, srednje, visoke i potpune. Visoke i potpune atrezije vagine često su udružene sa atrezijom ili aplazijom grlića, pa je kod njih operativna rekonstrukcija znatno teža. U detinjstvu se atrezija distalnog dela vagine ne može razlikovati običnim pregledom od aplazije vagine, imperforiranog himena i transverzalne  pregrade bez otvora. Kod atrezije su unutrašnji polni organi normalno razvijeni, a kod aplazije vagine se materica nikada ne palpira, jer postoje samo njeni rudimenti. Ultrazvuk u ovakvim slučajevima može biti od velike pomoći. Smetnje kod atrezije vagine nastaju tek u pubertetu usled nakupljanja krvi iznad mesta  prepreke (hematometra). Simptomi su isti kao kod imperforiranog himena i zav zavisno isno od lokalizacije atrezije, mogu dovesti do dispareunije (bolni polni odnosi), odnosno, nemogućnosti polnog odnosa. Osnovni princip lečenje ove anomalije je da se u atretičnom području stvori nov i dovoljno širok kanal, kako  bi se omogućilo oticanje menstrualne krvi, a kasnije i koitus. Kod totalne i visoke atrezije sigurnije je ako se  primeni kombinovani abdomino - perinealni put, a kod niskih i srednjih atrezija vagine operacija se može izvršiti samo perinealnim putem.

Urodjene anomalije materice Poremećaji u razvoju ženskih polnih organa mogu nastati pre i posle rođenja i u različitoj meri mogu da zahvat zah vatee sva svaki ki od spolja spoljašnj šnjih ih ili unut unutraš rašnji njihh org organa. ana. Ako nas nastan tanuu in ute utero, ro, naz naziva ivaju ju se kong kongeni enital talnim nim malformacijama. Uglavnom su još nepoznat Uglavnom nepoznatii etiološk etiološkii činioci koji dovode do razvojnih razvojnih poremeć poremećaja, aja, ali je sigurno da su od značaja faktori nasleđa, faktori okoline, ishrana i upotreba up otreba izvesnih lekova. Malformacije uterusa (materice) ne moraju da izazovu nikakve smetnje i često se otkrivaju slučajno kod terapijski terap ijskihh i dijagn dijagnosti ostičkih čkih postupaka. postupaka. Međutim, Međutim, mogu biti uzrok ponavl ponavljanim janim spont spontanim anim pobačaj pobačajima, ima, infertilitetu (sterilitet),treba nenormalnim anomaliji trudova i komplikacijama u III porođajnom dobu. Ove anomalije lečiti samopoložajima onda kada ploda, prave smetnje. 5

 

Aplazija grlića materice podrazumeva izuzetno retku, urođenu razvojnu anomaliju kod koje grlića uopšte nema. Vagina se slepo završava, a između njenog dna i tela materice nalazi se vezivno tkivo. Aplazija i atrezija grlića mogu biti udruženi sa atrezijom vagine. Kod izolovane atrezije i aplazije grlića materice nastaje hematometra (nakupljanje krvi u materici). Međutim, ako osim grlića nije razvijen i istmični deo uterusa, nikad ne dolazi do retencije menstrualne krvi u trup uterusa. Kod aplazije grlića, izolovane ili udružene sa atrezijom grlića ili sa aplazijom vagine, vrlo je teško održati prolaznim operativno stvoreni kanal i osigurati oticanje menstrualne krvi, pa neki autori misle da je histerektomija jedini način da se spreči nastanak recidivirajuće hematometre. Atrezija grlića materice je dosta redak oblik malformacije uterusa kod koje je grlić normalno razvijen, ali je cervikalni cervi kalni kanal obliteris obliterisan. an. Na mest mestuu spoljašnjeg spoljašnjeg ušća nazire se plitko plitko udublj udubljenje enje kroz koje se sondo sondom m ne može prodreti u dubinu. Kod takvih bolesnica nije moguće izvesti ni histerometriju ni histerosalpingografiju. Aplasio vaginae et uteri (Syndroma Küstner - Rokitansky) - izolovana aplazija vagine kod osoba ženskog fenotipa, fenot ipa, sa dobro razvijeni razvijenim m sekundarnim sekundarnim polnim odlikama, obično je udružen udruženaa sa apalzi apalzijom jom uteru uterusa. sa. Tu, zapravo ne postoji prava aplazija i kod laparotomije se nalaze dva sitna rudimentirana roga koji su bez šupljine. šuplj ine. Retko kad postoji šupljina obložena endometrijumo endometrijumom, m, pa nastane hemat hematometra ometra.. Čest Čestoo su sa ovom anomalijom vagine i uterusa udružene i anomalije bubrega i izvodnih mokraćnih kanala. Bolesnice sa ovom anomalijom se javljaju na pregled zbog primarne amenoreje (izostanak prve menstruacije) ili smetnji pri  prvom koitusu (prvi seksualni odnos). Iza normalno n ormalno oblikovane vulve i himena, nema vagine ili postoji samo  plitki recesus. Jedino se plastičnim operacijama (neoplastikom vagine) može omogućiti normalan seksualni život. Jednostrana aplazija (anomalija razvoja jednog Müllerovog kanala) - ukoliko ne dođe do razvoja jednog Müllerovog kanala, nastane asimetričan uterus (hemiuterus ili uterus unicornis unicollis). Takav uterus je  jako laterovertiran, vretenastog je ooblika blika i ima samo jedan jajovod. Druga polovina materice oobično bično sasvim nedostaje. Desi se da na suprotnoj strani postoji rudim rudimentirani entirani deo uterusa, jajnik i jajovod (uterus bicornis unicol uni collis lis cum cor cornu nu rudime rudimenta ntario rio). ). Rud Rudime imenti ntiran ranii rog je obi obično čno atreti atretičan čan,, a ako je šup šupalj alj i obl obložen ožen endometrijumom, u njemu se može razviti hematometra i mada vrlo retko, ektopična trudnoća. 5.Inverzija, retroverzija, retrofleksija materice

Retrodevijacija materice Pod dejstvom raznih patoloških činilaca, može se desiti da se normalna statika unutrašnjih polnih organa žene  promeni, odnosno da pojedini polni organi pod dejstvom izvesnih faktora pređu iz normalnog u patološki  položaj. Fiziološki položaj materice Materica se, kao najveći polni organ, nalazi u sredini male karlice ispod terminalne, iznad interspinalne linije, ispred rektuma a iza mokraćne bešike. Za opisivanje njenog položaja neophodno je odrediti sledeće: POSITIO ili stav označava gde se uterus u celini nalazi u maloj karlici. Normalno se nalazi u osovini karlice, dno materice je u visini terminalne, a grlić u visini interspinalne linije. VERSIO podrazumeva nagib cele materice prema vagini. Naime, njena uzdužna osovina (tela i grlića) sa osovinompodrazumeva vagine stvarasavijanje prav ugao. Ovaj položaj anteverzija an teverzija materice - anteversio uteri. 90 FLEXIO (pregibanje) telamaterice matericenaziva premasegrliću pri čemu se stvara ugao od preko do 100°. Ovaj položaj materice se naziva antefleksija materice - anteflexio uteri. 6

 

Prema tome, fiziološki položaj materice je umerena anteverzija i antefleksija. Promenu položaja materice mogu izazvati brojni faktori. Najčešće se dele na fiziološke (trudnoća i prepunjenost unutrašnjih organa) i  patološke (tumori, eksudati, adhezije). Promena položaja materice može biti u nivou horizontalne i vertikalne ravni. U nivou horizontalne ravni može doći do raznih varijacija u smislu ante-, retro-, latero- pozicije kako verzije tako i fleksije. Sa druge strane pomeranje u nivou vertikalne ravni, može biti u smislu podizanja - elevacije ili spuštanja-spad ili ispadanje materice. Takođe oko vertikalne osovine može doći do okretanja koje može biti uv uvrtanje rtanje - torzija ili obrtanje-rotacija, a ako se unutrašnja strana materice izvrne upolje to je izvrtanje - inverzija materice. U retrodevijacije materice spadaju: retroverzija retrofleksija retroverzija - fleksija Pod retroverzijom materice podrazumevaju se stanja kod kojih je dno materice, umesto da se naslanja na zadnji zad nji zid mok mokrać raćne ne beš bešike ike,, okr okrenu enuto to una unazad zad prema prema rek rektum tumu, u, odn odnosn osnoo Dug Duglas lasovom ovom pro prosto storu. ru. Kod retroverzije se radi o tzv. zavaljenoj materici, gde postoji prav ili tup ugao između tela i grlića. Usminski deo grlića materice je podignut naviše i obrnut prema simfizi. • • •

Kod retrofleksije telo materice je savijeno u istmičnom delu unazad u odnosu na grlić, sa kojim gradi manje ili više izražen oštar ugao. Tu je dakle dno okrenuto unazad, a usminski deo zadržava normalan položaj ili je okrenut naniže paralelno osovini vagine. Vrlo često je teško precizno odrediti da li se u konkretnom slučaju radi o retrofleksiji ili retroverziji materice  pa je tada u upotrebi termin retroverzija - fleksija. Uzrok nastanka U etiologiji retrodevijacije materice značajniji su stečeni činioci u odnosu na kongenitalne. Kongenitalne retroverzije materice najčešće su prouzrokovane poremećajem u razvoju i kao takve se mogu sresti i kod veoma male dece pa čak i kod fetusa. Do izražaja posebno dolaze u doba puberteta i u generativnom periodu žene. Stečene retroverzije materice su veoma česte i nastaju posle porođaja, u puerperijumu ili nakon nekih zapaljenskih procesa u maloj karlici. Do nastanka ovih retrodevijacija mogu dovesti i neki benigni i maligni tumorii genit tumor genitalnih alnih organa, mehaničkim pritis pritiskom, kom, kao i neka ognjišta endometri endometrioze oze rasut rasutaa na zadnjem zidu grlića materice i Duglasovom prostoru. Šta je inverzija materice uteri)? Materica je najveći polni(inversio organ i nadovezuje se na vaginu, a na nju se nadovezuju jajovodi. Normalan položaj materice je u maloj karlici, veličine je kruške, kako je opisuju brojni autori (kod žena u periodu trudnoće, dolazi do njenog uvećanja).  Normalan položaj materice u maloj karlici, u odnosu na ostale organe je anteverzija (anteversio) koji označava da je materica nagnuta unapred prema vagini. Kod anteverzije postoji ugao izmedju tela i grlića materi mat erice ce u odnosu odnosu na vag vaginu inu.. Kod drugog drugog normal normalnog nog pol položa ožaja ja mat materi erice ce koj kojii se nazi naziva va ant antefl efleks eksija ija (anteflexio), telo materice je pod uglom u odnosu na grlić materice. Dakle, materica je pod normalnim okolnostima u položaju anteverzije i antefleksije. Medjutim, veličina, položaj i oblik materice mogu da budu promenjeni u velikoj meri. Pod normalnim okolnostima, postoje fiziološke promene ovih parametara koje se dogadjaju u periodu trudnoće, medjutim moguće je postojanje ožiljaka broju i drugih malformacija menjaju goredapomenuti položajsamaterice. Ove promene matericetumora, su u najvećem slučajeva urodjenekoje prirode i mogu budu udružene ostalim 7

 

anomalijama materice. Sekundarne promene položaja materice se mogu javiti nakon hirurških intervencija,  porodjaja, pobačaja, zapaljenja različite prirode... Inverzija materice predstavlja izvrtanje materice (popu rukavice koja se skine sa ruke) naopako i najčešće se

dogadja nakon porodjaja. Prilikom inverzije, dno materice prolazi kroz grlić i vaginu i može da ispadne u spoljašnju sredinu. Najčešće do inverzije materice dolazi zbog toga što se placenta ne odvoji na vreme i u  potpunosti u vuče matericu napolje. Ta Takodje, kodje, dovodi se u vezu i sa nekim zapaljenskim oboljenjima,  prevremenim porodjajem, kratkom pupčanom vrpcom... Statistički podaci pokazuju da se inverzija materice javlja otprilike na svakih 3000 porodjaja i ne postoje  polne predilekcije za njenu pojavu. Kako se manifestuje inverzija materice? može da dodje do veoma jakog krvarenja koje može da bude i životno ugrožavajuće često se tokom pregleda zapaža masa unutar vagine, a znanot redje i u spoljašnjoj sredini žena može da se žali na bolove moguća je pojava i kasnijih prolapsa tokom života, ali nisu povezani sa krvarenjem kao neposredno nakon  porodjaja Kako se postavlja dijagnoza inverzije materice? Klinička slika sa objektivnim pregledom je dovoljna da d a se posumnja na ovo stanje. Definitivna dijagnoza se postavlja hirurškim otvaranjem trbušnog zida. Kako se leči inverzija uterusa? Može da se pokuša sa manuelnim vraćanjem uterusa neposredno nakon porodjaja uz ordiniranje uterotonika (oksitocin), ali je definitivan tretman hirurška intervencija.

6.Obolјenje vulve i vagine

Vulvovaginitis,uzrok Vul vovaginitis,uzrok nastanka: Vulvovaginitisi predstavljaju grupu zapaljenskih oboljenja donjeg genitalnog trakta, koji uključuje vaginu i vulvu, a izazvani su vrlo poliomorfnom etiologijom – od iritacije, preko zapaljenskih faktora tipa  bakterija, virusa, gljivica, do mehaničkih i termičkih faktora. Uzroci nastanka vrlo su raznoliki počevši poče vši od mehaničkih faktora tipa iritacije, mikropovreda, povreda osetljive kože i sluzokože, koje nastaju prilikom mehaničkih mehani čkih manipulac manipulacija ija kao što je, na primer, primer, depila depilacija. cija. Prili Prilikom kom depilacije dešava se da koža vulve i sluzokoža ulaza u vaginu, inače vrlo osetljiva, bivaju oštećene različitim mikropovredama. Depilacije se  preporučuju, ali žena bi trebalo sama da odredi način koji joj najviše od odgovara. govara. Infektivni faktori, naročito  bakterije, veoma su česti. Od patogenih bakterija to su: Escherichia coli, Pseudomonas, Proteus, razne vrste Staphylococcus aureus, kao i alfa i beta hemolitički streptokok. Od gljivica tu su najčešće Candida albicans, od protozoa Trichomonas, a od virusa najčešće humani papiloma virusi. Vulvovaginitis,klinicka Vul vovaginitis,klinicka slika: U pravilu, vulvovaginitis pojavljuje obilan iscjedak iz genitalnog trakta da ne ide za dugo vremena, ima neugodan miris i gora nakon seksa ili za vreme menstruacije; kao i svrbež, nemir u stidnici ili vaginu,  poremećaji mokraćnog mjehura, crvenilo stidnice, vanjskom spolovilu, anogenitalnom i natečenost. Manifestacije varirati u trajanju i težini vaginitis simptoma.može Oni se također mogu po curiti i biti latentno teška vulvovaginitis klinička slika.mogu Prijelaz od akutne u kroničnu prepoznati stalnom laganom iscjedak iz genitalnog trakta. 8

 

Vulvovaginitis Vul vovaginitis ,dijagnoza i terapija:   Za dijagn dijagnostic osticiranj iranjee vulvov vulvovagini aginitis tis treba konzul konzultira tirati ti ginekol ginekologa. oga. Za postav postavljanj ljanjee dijag dijagnoze noze njih će biti dodijeljena provoditi iscjedak obrezivanje iz genitalnog trakta. Prisutnost specifičnih infekcija, kao što su mi mikopl koplazm azme, e, kla klamid midija ija i sur sur.,., Otk Otkriv rivene ene putem putem imunof imunofluo luores rescenc cencije ije i immun immunoenz oenzym ymati aticc stu studij dije. e. Pojašnjenje o statusu sluzi se provodi pomoću dodatnih instrumentalne metode. Kako bi se finalizirati dijagnozu smatra potrebnim bakteriološkog dijagnozu, a analizom antibiotikogrammy. Za osumnjičenim crijevnih parazita potrebno istražiti izmet na helmintima jaja. U nedostatku učinak konvencionalnog liječenja nespecifični vulvovaginitis uvijek preporuča da razmotre mogućnost crijevnih parazita. Liječenje vulvovaginalne počinje imenovanjem antimikrobne terapije. Lijekovi mora biti konačan, koji je, zajedno s antibioticima treba uzeti imunomodulatori hepatoprotectors (zaštititi jetru), multivitamine, antifungalna sredstva. Da bi se spriječilo gušavost, preporučujemo da lineksa, Hilak forte, acidophilus fermentirane mliječne proizvode 7.Zapalјenska obolјenja materice i adneksa

Pod adneksama se u ginekologiji podrazumeva istostrani jajnik sa jajovodom. Zbog toga što se nalaze  jedan uz drugog i što se u mnogim situacijama, a naročito tokom dejstva štetnih agensa na njih, slično  ponašaju, osobito u zapaljenjskom procesu, ova dva organa dijagnostički je teško odvojiti. ZapaIjenje obično istovremeno zahvata i jajnike i jajovode, te se retko može dijagnostikovati izolovan salpingitis, odno od nosn snoo oofo oofori riti tis. s. Zb Zbog og to toga ga se u ta takv kvim im pr pril ilik ikam amaa obič obično no govo govori ri o adne adneks ksit itis isu, u, odno odnosn snoo salpingoophoritisu. Adneksitis pored uzročnika banalne infekcije, vrlo često izaziva i Clamydia trachomatis. Od specifičnih uzročnika ove bolesti, najvažniji su gonokok i Kohov bacil. Adnexitis uzrok nastanka:  Najčešći uzrok adneksitisa ranije je bio gonokok, no danas su to streptokoki, stafilokoki, klamidija, E. coli, ureaplazma, ureaplazma, mikoplazma, mikoplazma, Candida albicans, citomegal citomegalovirus ovirus i dr. Često se javlj javljaa kod mlad mladih ih žena, najčešće od 20 do 40 godine života, posebice kod ranog ulaska u spolne odnose, čestog mjenjanja spolnih  partnera, nekorištenja zaštite prilikom odnosa, zatim smanjene higijene kako pri spolnim od odnosima nosima tako i inače, korištenja intrauterinih uložaka, u vreme i neposredno nakon menstruacije kad je žena prirodno slabije zaštićena, nakon porođaja, u babinju, nakon pobačaja i drugih zahvata u području genitalnog trakta. Adnexitisi, klinicka slika: • si simp mpto tomi mi ssuu burn burnii i javl javlja jaju ju ssee nagl naglo, o, goto gotovo vo izne iznena nada da • prisut prisutni ni ssaa jaki jaki bol bolovi ovi u do donje njem m de delu lu trbu trbuha ha i don donjem jem del deluu ledja ledja • pošto pošto pr proce ocess naj najčeš češće će istov istovrem remeno eno zahva zahvata ta oba oba jaj jajnik nika, a, bo bolov lovii su ob obost ostran ranii • moguć mogućee su sme smetn tnje je pr pril ilik ikom om ho hoda da i nnem emogu ogućn ćnos ostt staj stajan anja ja • te temp mper erat atur uraa je ppov oviš išen enaa i može može bi biti ti pra praće ćena na gro grozn znic icom om • javlja javlja se oopšt pštaa sla slabos bost, t, malak malaksal salost ost i ggubi ubitak tak apet apetita ita,, a neretko neretko m mučn učnina ina i po povra vraćan ćanje je • komplikacije komplikacije adneks adneksitis itisaa najč najčešće ešće su sstvaran tvaranje je ap apscesa scesa u jaj jajovodu ovodu i/il i/ilii jaj jajniku, niku, apsce apscess u D Douglas ouglasovom ovom  prostoru, pelvoperitonitis, difuzni peritonitis, peritonitis, ekstrauterini graviditet, sterili sterilitet tet Adnexitisi,dijagnoza i lijecenje:

9

 

Dijagnoza se postavlja najprije, kao i uvijek, detaljno i ciljano uzetom anamnezom, pregledom koji uključuje i ultrazvučni pregled, laboratorijskim nalazima krvi i mokraće, a u težim slučajevima i ev. ki kiru rurš rški kim m za zahva hvato tom m ko koji ji mo može že bi biti ti uj ujedn ednoo i te tera rapi pijs jski ki (dan (danas as ugl uglav avnom nom lapar laparos osko kops pski ki pris pristu tup) p).. Diferencijalno dijagnostički se mora razmišljati i o ostalim mogućim bolestima koje mogu imati sličnu kliničku sliku kao što su upala slijepog crijeva, izvanmaternična trudnoća, gastroenterokolitisi, upale mokraćnog sustava, kamenci i sl. Liječe Lij ečenje nje adne adneksi ksitis tisaa ovi ovisi si o tež težini ini kli klinič ničke ke sli slike. ke. Sas Sastoj tojii se od mir mirovan ovanja, ja, terapi terapije je ant antibi ibioti oticim cimaa i analgeticima, a kako smo ranije spomenuli u teškim slučajevima i kirurški. Akutni adneksitis sa teškim simptomima se liječi u bolnici uz intravensku primjenu kombinacije antibiotika, dok se lakši oblici mogu tretirati ambulantno. Idealno bi bilo naravno da se antibiotici daju ciljano prema nalazu antibiograma što vrlo često odmah na početku nije moguće, pa se bolest empirijski liječi, a potom se terapija modificira  prema antibiogramu. Vrlo je važno da se terapija uzima dovoljno dugo jer se često dogodi da žene zbog  prestanka simptomatologije misleći da su izliječene ne provedu terapiju do kraja što može imati teške  posljedice. U terapiju bi trebalo uključiti oba partnera. Cervicitis Upala grlića je oboljenje koje se češće javlja kod žena koje su rađale nego kod nerotkinja. Predisponirajući faktori su porođajne povrede i rascepi na grliću, kao i oštećenja sluznice endocerviksa pri instrumentalnim manipulacijama. Pri tome se najčešće misli na instrumentalnu forsiranu dilataciju cervikalnog kanala upotrebom laminarija, metalnih dilatatora ili tamponade cervikalnog kanala.  Najčešći uzročnici cervicitisa su strepto i stafilokoke, stafilokoke, e. coli i gonokok. Za razliku od uzročnika banalne infekcije, gonokok se uglavnom prenosi polnim opštenjem. Kako je sluzokoža vagine polno zrele žene otporna na gonokoknu infekciju, gonokok se usađuje oko spoljnog ušća uretre i na endocerviksu. On prodire u dubinu žlezda cervikalnog kanala, oštećuje epitel i dovodi do pojačanog lučenja pretežno gnojnog žutozelenog sekreta. 8.Tumori materice (benigni i maligni) 8.Tumori m aligni)

Benigni tumori materice Od benignih tumora materice najčešći su: FIBROMI - koji su opisani u poglavlju o dobroćudnim lumorima materice. CERVIKALNI CERV IKALNI MIOMI - naročito ako dostignu značajniji rast, dislociraju matericu i grlić i, vršeći pritisak  p ritisak  na okolne organe, prvenstveno na mokraćnu bešiku i rektum, remete i otežavaju njihovu funkciju. Mogu  biti uzrok sterilitetu. Osim toga, ako doĎe do trudnoće, oni kao miomi previja otežavaju prolazak ploda kroz poroĎajni kanal. HEMANGIOM - kao veoma redak, klinički bez posebnog značaja, Odstranjenj Odstr anjenjee fibro fibromiom miomaa sa cerviksa može biti tehnički tehnički teško izvodlj izvodljivo, ivo, kako u toku poroĎaja carskim rezom rez om tak takoo i izv izvan an por poroĎa oĎaja. ja. Ako je lok lokali alizac zacija ija fi fibro bromio mioma ma il ilii hem hemang angiom iomaa na grl grliću iću mat materi erice ce nepovoljna za izolovanu miomektomiju, može se u nekim slučajevima, umesto miomektomije ili zajedno s njom, uraditi i amputacija grlića. Ponekad, iz tehničkih razloga, zbog položaja, broja i veličine fibromioma, mada su takve situacije izuzetno retke, i kod mladih žena mora da se, umesto miomektomije, uradi totalna histerektomija, ADENOMI TELA MAT MATERICE (POLIPI KORPUSA) - Adenomi i polipi tela materice u nisu pravi tumori već benigne hiperplazije endometrijuma. Mogu javiti od detinjstva pa sve Uzroci do senijuma, se najčešće sreću kod žena u klimakterijumu neposredno posegašenju ovarijalne funkcije. pojave:ali ovih  polipa nisu n isu poznati, a njihova simptomatologija je relativno oskudna. Obično ih prati neuredno krvarenje 10

 

koje nastaje zbog oštećenja samog polipa i povrede njegovih sudova, zatim belo pranje i eventualno  bolovi koji dovode do kontrakcija materice - pa su bolovi povremeni i u obliku grčeva. Belo pranje je  posledica sekundarne infekcije oštećene površine polipa. Polipe korpusa materice treba razlikovati od placentnih polipa, koji su u stvari u kavumu zadržani i na zidu materice organizovani komadići posteljice zaostali posle pobačaja ili posle poroĎaja. A posebna opasnost je što mogu maskirati karcinom korpusa – eksplorativna kiretaža radi dijagnostike. Fibromiomi materice To su čvrsti, mesnati tumori glatke muskulature i vezivnog tkiva, sastavljeni iz gusto zbijenih mišićnih i vezivni vezi vnihh vla vlakan kanaa materi materice. ce. Odnos Odnos ovi ovihh dveju dveju kompone komponenat nataa nije nije uvek podj podjedna ednak: k: pon ponekad ekad je viš višee mišićnog, a ponekad preovladuje vezivno tkivo. Zbog toga što je u tumoru zastupljeno i mišićno i vezivno tkivo mnogi autori nazivaju ih fibromiomima ili čak fibromima U svakom slučaju, fibromiomi su najčešći tumori ženskih polnih organa. Predstavljaju 9.5% svih benignih tumora materice. Maligni tumori materice Maligni tumori materice su relativno česta oboljenja kod žene. To naročito važi za karcinom materice, koji po učestalosti dolazi na prvo mesto, daleko ispred svih drugih lokalizacija malignih oboljenja u organizmu žene. U stvari, ako se karcinom materice prema mestu nastajanja podeli u karcinom grlića i karcinom tela, onda na prvo mesto po učestalosti dolazi  karcinom dojke, •

•

zatim karcinom  pa karcinom telagrlića, materice. Srećna je okolnost što je materica, iako unutrašnji polni organ, lako dostupna pregledima, te se i promene na njoj, bilo kakve da su, ako se na njih misli, mogu lako otkriti i sto rak tela i rak grlića materice prilično rano daju izvesne alarmantne simptome, u prvom redu krvarenje, koje uplaši bolesnicu i dovede je lekaru. Nažalost, i pored toga, slučajevi ranog otkrivanja raka materice dosta su retki, te se još i danas u praksi sreću odmakli, često inkurabilni oblici  bolesti. Iako uzroci malignih tumora zasad nisu poznati, sigurno je da se ovi tumori pod dejstvom agensa koji ih izazivaju, ne javljaju i ne razvijaju iznenada, već im prethode pretkliničke  promene u ćelijama tkiva i organa u kojima nastaju.. Prema tome, da bi se mogla sa sigurnošću da postavi dijagnoza malignog oboljenja, neophodna je verifikacija mikroskopskim pregledom histološkog preparata, dobijenog isečkom sumnjivog tkiva. •

Cervikalne intraepitelne neoplazije materice (CIN) (Prekancerske promene na grliću materice) I na grliću materice ne dolazi do iznenadne i nagle pojave kancerske lezije, već joj po nekoliko godina prethode izvesne promene u ćelijama epitela iz kojih će se kasnije verovatno razviti karcinom. Te promene ne mogu se makroskopski zapaziti, mogu se otkriti samo mikroskopskim pregledom ćelija dobijenih iz cervikalnog ili vaginalnog vag inalnog brisa ili isečkom sumnjivog tkiva. Pri tome promenjene ćelije cervikalnog epitela pokazuju sve, obično u nešto manjoj meri izražene karakteristike maligne degeneracije: nejednake su po veličini, nepravilnog oblika, nukleoprotoplazmatični odnos je promenjen u korist jedra, hiperhromatična jedra. Poremećeno je prirodno redanje ćelijskih slojeva od bazalne membrane prema površini i zapaža se veći procenat ćelija u mitozi. Ove promene, ako su manjeg intenziteta i ne zahvataju sve slojeve epitcla, označavaju se kao displazija. 11

 

Preinvazivni karcinom grlića materice (Intraepitelni, nulti ili karcinoma in situ) Preinvazivni karcinom grlića materice je stadijum ovog malignog oboljenja u kome su maligne promene lokalizovane samo u epitelu cerviksa, najčešće oko spoljnjeg ušća materice. U tom stadijumu maligne ćelije još nisu probile bazalnu membranu. U ovom stadijumu nema metastatskog širenja bolesti. Dijagnoza ovog pretkliničkog stadijuma nije laka, jer je grlić materice makroskopski obično nepromenjen, mada se na njemu često može da otkrije leukoplakija ili eritroplakija cerviksa. Zbog toga se dijagnoza preinvazivnog karcinoma grlića postavlja prilikom kontrolnih, rutinskih ili sistematskih ginekoloških pregleda, na osnovu pozitivnog citološkog nalaza (IV ili V grupa cervikalnog sekreta po Papanikolau), ili na osnovu osnov u kolposkopskog pregleda. Karcinom grlića materice Skoro ¾ malignih tumora na polnim organima žene pripada karcinomu grlića. Javlja se kod relativno mladih žena, obično negde pred menopauzu. Može da se javi i kod veoma mladih žena, čak i kod devojaka. Zanimljivo je i veoma važno da, zahvaljujući sve obuhvatnijim preventivnim merama, naročito u razvijenim zemljama sa visokim visoki m život životnim nim standa standardom, rdom, poslednjih poslednjih decenija decenija broj karcinoma karcinoma grlić grlićaa mater materice ice u invazi invazivnom vnom stadi stadijumu jumu  postepeno i stalno se smanjuje i polako se po broju slučajeva približava karcinomu endometrijuma od koga je bio češći više od dva  puta. Tome Tome doprinosi poboljšana lična zdravstvena i higijenska kultura žena i sredina u kojoj žive, bolje organizovana zdravstvena služba i veća briga društvene okoline za zdravlje žena, što podrazumeva, pre svega, organizovanje povremenih sistematskih pregleda ženske populacije u doba najveće ugroženosti. Karcinom grlića materice najčešće počinje oko spoljnog ušća grlića materice na mestu  prelaska pločastoslojevitog epitela spoljne površine vaginalne porcije u jednoslojan cilindričan epitel endocerviksa. U svakom slučaju, maligna degeneracija najpre se javlja na ćelijama pločastog epitela oko samog spoljnog ušća materice i relativno dugo ostaje na tom mestu, u samom epitelu, ne  prodirući odmah u stromu, odnosno ne dovodeći do invazije. U to vreme promene na epitelu  još se ne mogu makroskopski zapaziti. To To je tzv. tzv. preinvazioni ili intraepit intraepitelni elni stadijum karcinoma grlića materice. Bolest u ovom stadijumu ostaje nekoliko neko liko meseci, pa čak i nekoliko godina. Ako se za to vreme ne otkrije početna maligna lezija i odmah ne odstrani u tom stadijumu, doći će do daljih promjena na njoj. Širenje po površini dovešće do pojave erozije na grliću, koja se i golim okom može videti, a prodor u dubinu dovešće do invazije u stromu i preko nje limfnim putem može se očekivati pojava metastaza u regionalnim limfnim žlezdama i na udaljenim organima i infiltracija susednih tkiva i organa Već nastala makroskopska erozija obično se širi oko spoljnog ušća i može se razvijati u tri makroskopska tipa: vegetantni, ulcerozni i infiltrativni. Rak tela materice  Najčešće se javlja kod starijih žena, obično više godina posle menopauze. Na ovo starosno doba, od svih slučajeva karcinoma endometrijuma otpada najveći deo, odnosno oko 75%. MeĎutim, može da kraju generativne Lekar morakarcinom da ima naendometrijuma umu i ovu okolnost, pa se dajavi kodčak ženai pri pred menopauzu ili uperiode vreme klimakterijuma, u slučaju ponovljenih metroragija, posumnja i na ovo oboljenje i da, radi 12

 

 postavljanja dijagnoze, izvrši eksplorativnu kiretažu Sarkom materice Sarkom materice je maligna neoplazma mišićnog tkiva materice. Mikroskopskim pregledom najčešće se ustanovi da su u pitanju lejomiosarkomi. Sarkom materice prlično je retko i veoma maligno oboljenje, bez karakteristične simptomatologije. Najčešese javlja kod žena u  petoj deceniji život. Kod devojčica na grliću materice javlja i tzv. Sarcoma botrioides, takode vrlo maligne  prirode, pa su i terapijski rezultati kod ove bolesti veoma loši. Sarkom materice kod odraslih može da se javi u obliku izolovanog čvora malignog tkiva na materičnom mišić ili, pak, da se otkrije kao difuzna d ifuzna promjena koja prožima zid materice, Pojedine forme sarkoma stvaraju polipozne izraštaje koji štrče u materičnu duplju. Istovremeno meĎutim, dolazi i do metastatskog širenja u udaljene organe. Metastaze se uglavnom šire krvnim putem i veoma su česte u jetri plućima. Treba pomenuti da u retkim slučajevima sarkom nastaje malignom degeneracijom  postojećeg mioma na materice.

9.Tumori jajnika i jajovoda (benigni i maligni) 9.Tumori

Tumori jajovoda Tumori na jajovodima se veoma retki. Odbenignih mogu da se vide fibromiomi jajovoda u obliku manjih ili većih izraslina, čvrste konzistencije, dobro ograničeni od okoline, slobodno  pokretljivi. Javljaju se jednostrano, ne daju gotovo nikakve simptome i bez kliničkog su značaja. Od malignih tumora na jajovodima veoma retko sreće se karcinom koji počinje od cilindričnog žlezdastog epitela jajovoda. Maligni proces brzo zahvata i infiltriše zid tube i u daljem razvoju uskoro može da prede, i prelazi ako se bolest ne otkrije i operativno ne interveniše, na neposrednu okolinu, odnosno na susedne organe. To dovodi do sraslina neoplazmatičnim tkivom zahvaćenog organa sa okolinom. Bolest u početku obično protiče ne izazivajući posebne tegobe i smetnje, pa se može reći da ranih simptoma nema. Prvi simptomi karcinoma jajovoda su nekarakteristični i dugo ne ukazuju na pravu pprirodu rirodu bolesti. Zbog toga se bolest obično kasnije, najčešće slučajno otkriva. Jedan od čestih simptoma koji navodi da se posumnja na tubarnu lokalizaciju malignog procesa je povremeno, naglo, profuzno oticanje iz vagine sukrvičaste tečhosti. Naglo oticanje tečnosti koja ima izgled iscetka ispranog mesa javlja se zbog povremenog  pražnjenja obolelog jajovoda izazvanog kontrakcijom njegove, sadržajem rastegnute muskulature. Čak i u to vreme sam ginekološki pregled ne pruža definitivnu dijagnozu, jer je palpatorni nalaz pri pregledu nekarakterističan. Paraovarijalne ciste Paraovarijalne ciste jesu cistični tumori koji k oji se razvijaju iz embrionalnih ostataka Vo Volfovih lfovih kanala u mezosalpinksu. Zbog toga je zid tumora sastavljen iz dva sloja: razvučenog i istanjenog epooforona i spoIjašnjeg sloja koji čini peritoneum mezosalpinksa. TUMORI JAJNIKA Tumori jajnika spadaju medu najčešće neoplazme u organizmu o rganizmu žene. Oni mogu da se podele u više grupa. Prema podeli, koju k oju je na osnovu više postojećih klasifikacija prihvatio Read, 13

 

razlikujemo najpre pseudotumore i prave tumore. --U pseudotumore jajnika spadaju retencione ciste, i to: folikulinske i luteinske ciste i folikulinski i luteinski hematomi. Osim retencionih cista, u pseudotumore spadaju i ciste jajnika kod ovarijalne endometrioze. Prave neoplazme mogu poticati od žlezdanog i vezivnog tkiva jajnika. I jedne i drugebmogu biti benigne i maligne. Prva grupa - tumori od žljezdanog tkiva - čine epitelni tumori jajnika. U ben benig igne ne tu tumo more re ko koji ji po poti tiču ču od epite epiteln lnog og tk tkiv ivaa spad spadaj ajuu pseu pseudom domuci ucino nozni zni cist cistad aden enom omii i sero serozni zni cistadenomi. Serozne cistadenome delimo na proste serozne ciste i na serozne ciste sa papilomatoznim ekrescencijama. Malign Mali gnee tumo tumore re epit epitel elno nogg po pore rekl klaa gr grup upiš išem emoo u prim primar arne ne soli solidn dnee karc karcin inom omee jajn jajnik ikaa I cist cistič ične ne adenokarcinom adenoka rcinomee jajni jajnika. ka. Cist Cistični ični adenokarcin adenokarcinomi omi jajnika jajnika mogu da budu seroz serozni ni cist cistoadenok oadenokarcin arcinomi omi i  pseudomucinozni cistoadenokarcinomi. Drugu grupu ovarijalnih tumora čine tumori vezivnog tkiva. Od benignih tumora vezivnog tkiva mogu da se na jajniku jave fibromi, fibromiomi, fibrohondromi i fibroosteomi. Od malignih tumora vezivnog tkiva postoje sarkomi, rabdomiosarkomi, melanosarkomi. Svi su veoma retki. Treću grupu tumora čine teratomi i složeni tumori. Teratomi Teratomi su prave neoplazme kaje se takode često javljaju na jajnicima. Od njih su najčešći dermoidi, a zatim su redi solidni ovarijalni teratomi. U složene tumore jajnika spadaju takozvane strume jajnika, horionepiteliom I mezonefrom. Funkcionalni tumori jajnika, čine četvrtu grupu ovarijalnih tumora. Njih delimo na dve podgrupe:  podgrupa feminizirajućih tumora gdje spadaju tumori granuloznih ćelija i tekomi  podgrupa maskulinizirajućih tumora - arenoblastomi i ovarijalni tumori tumori slični tkivu nadbubrega. •

•

U petu grupu spadaju neklasifikovani tumori jajnika, i to Brenerov tumor I disgerminoma ovarijuma. Pored primarnih postoje i sekundarni i metastatski karcinomi jajnika. Sekundarni karcinomi nastaju malignom degeneracijom benignih tumora jajnika, metastatski potiču od malignih ognjišta gastrointestinalnog trakta, od carcinoma dojke, od karcinoma materice, karcinoma štitne žlezde ili od malignih melanoma.

10.Promene u organizmu za vreme trudnoće

U trudnoći nastaju mnogobrojne promene na telu i u psihi trudnice. Ove promene izazvane su kako stvaranjem i razvojem novog bića u materici, tako i pojačanim dejstvom novonastale hormonske organizmu. Organizam situacije majke u ucelini, a posebno srce, pluća, bubrezi i jetra, izloženi su za vreme trudnoće naročitom naporu. Zbog toga svi pomenuti organi koriste svoju rezervnu snagu. Ako je rezervna snaga već ranije usled 14

 

 bolesti i iscrpljenosti istrošena, onda je trudnoća praćena poremećajima koji mogu da zahtevaju i njeno  prekidanje u interesu majke. --Pojačana pigmentacija – kod najvećeg broja žena, zapaža se najpre na koži lica, gdje se javljaju takozvane trudničke pege (chloasma uterinum). --Srednja linija izmeĐu pupka i simfize, linea alba potamni i naziva se tamna linija (linea fusca). --Koža dojki lako potamni, areole su jače pigmentisane i šire, bradavice

su istaknutije, kao i Montgomerijeve kvržice a masno i žlezdano tkivo dojki se umnožava, te se i dojke znatno uvećavaju. Na pritisak iz njih može da se iscedi po koja kap kolostruma --Spoljni polni organi nabubre i njihova koža postaje, tamnija. --Akromegalične pojave kod nekih trudnica (nos nabubri, usnice zadebljaju, zubi izgledaju reĐi, a brada je unapred istaknuta i mesnatija) koje nastaju zbog pojačanog dejstva hormona prednjeg režnja hipofize. --Vr Vrat at trudnice lako zadebljava, jer se štitna žlezda uvećava. uvećava . --Kod najvećeg broja žena na koži se javljaju rastezi jer se trbuh uvećava koji su, kad su svježi, svjetlo ružičasti,a posle poroĐaja postaju sedefastobjeličaste boje. --Korpus gravidnog uterusa postaje mekše i uvećava se srazmjerno starosti trudnoće. Razmekšavanje je u početku naročito naglašeno u istmičkom delu uterusa i u djelu u koji se usadio začetak. --Venski crtež na nogama se pojačava, a često se javljaju i jasno istaknute proširene vene na stidnici i na poikolenicama. Usled zastoja u krvotoku mogu se pojaviti otoci na nogama, posebno na potkolenicama a ponekad on može biti i jedan od znakova graviditetnih toksikoza. Trudnoća je u početku često praćena gubitkom apetita, osećajem muke, gađenjem, pa čak I povraćanjem. Ovi simptomi se kod najvećeg broja žena javljaju ujutro, a preko dana nestaju. Sa razvojem trudnoće oni iščeza išč ezavaju vaju.. Osi Osim m gub gubitk itkaa ape apetit tita, a, kod nek nekih ih žena javlja javljaju ju se znac znacii depr depresi esije, je, ose osećaj ćaj puno punoće će u žel želucu ucu,, gorušica, podrigivanje. Mnoge žene u trudnoći osećaju izvjesne mirise koje osobe oko njih ne zapažaju. Osim toga, trudnice često imaju prohteve za izvjesnim jelima, naročito kiselim. --Uvećana materica u drugoj polovini trudnoće vrši pritisak na creva, dijafragmu I krvne sudove u trbuhu. Zato mnoge trudnice pred kraj trudnoće pate od opstipacije I hemoroida. Tome svakako doprinosi i dejstvo  progesterona na glatku muskulaturu creva, što umanjuje njihov motilitet. --Usljed pritiska na dijafragmu i izvjesne dislokacije srca, može povremeno doći do ubrzanog srčanog rada i osećaja palpitacije. --Pritisak uvećane uterusa na uretere i mlitavost njihovih zidova izazvana trudnoćom, stvaraju u drugoj  polovini uslove za infekciju mokraćnih putevainfekcije, I organa.zbog Zatopritiska se kodgravidne trudnicauterusa mogu na da  jave znacitrudnoće cistitisa,povoljne cistopijeliti cistopijelitisa sa I pijelonefritisa. No i bez pojave  bešiku u prvim mesecima trudnoće, sve dok materica ne izaĐe iz male karlice, može trudnica da ima tegobe u vidu vrlo čestog nagona na mokrenje. Sredinom trudnoće ove tegobe nestaju da bi se ponovo pojavile u  poslednjem mjesecu, kad se prednjačeći dio ploda spušta u malu karlicu i vrši pritisak na bešiku. Posle poroĐaja nestaju sve tegobe i veliki broj promena izazvanih trudnoćom u organizmu žene. MeĐutim, ima promena koje ne iščezavaju, i pomoću njih se pri pregledu može ustanoviti da li je jedna žena raĐala ili nije. - Dojke kod žene koja nije raĐala su okrugle i pričvršćene za grudni koš na širokoj bazi, jedre su i čvrste. Bradavice su manje i nežnije, više upolje okrenute a bradavičasto polje je uže. Kod multipare dojke su mlitavije, opuštene, često vise. Za grudni koš pričvršćene su na užoj bazi, njihove bradavice su krupnije, grublje, vise centralno postavljene, bradavičasto polje je tamnije i šire, a Montgomerijeve kvržice istaknutije. Iz dojke žene koja je raĐala pritiskom se često može da istisne  po koja kap kolostruma, iako nije u graviditetu. •

•

15

 

- Trbušni zid nerotkinje je čvrst, a koža potrbušine jedra i napeta. U žena koje su raĐale trbušni zid je mlitaviji, trbušni mišići su razvučeni, a koža potrbušine naborana i sa sedefastim rastezima zaostalim od ranijih trudnoća. - Velike stidne usne u nerotkinje usko su priljubljene jedna uz drugu i zatvaraju u vidu pukotine stidni otvor  (rima pudendi). One u potpunosti prekrivaju male stidne usne koje se ispod njih ne vide. Kod rotkinja, pak, velike stidne usne lako zjape, ispod njih strče male stidne usne. - MeĐica je visoka i cijela, bez ožiljaka, a kod rotkinja meĐica je snižena, često sa ožiljcima usled ranijih rascjepa ili epiziotomije. - Grlić u nerotkinje je koničnog oblika, a spoljnje ušće uterusa je kao okrugla jamica I zatvoreno. Kod žena koje su raĐale ili su imale prekide odmakle trudnoće grlić je cilindričan, a spoljnje ušće je najčešće poprečno rascjepljeno, ponekad je za vrh prsta uloživo. (slika 77 na 259 strani knjige) - Materica je u celini u rotkinja nešto veća i teža nego u žena koje nisu raĐale. - Žene koje su više puta pu ta rodile često pate od proširenih vena, naročito na potkolenicama i na stidnici.

11.Trajanje i dijagnoza trudnoće 11.Trajanje

TRAJANJE TRUDNOĆE  Normalna trudnoća traje oko 10 lunamih ili 9 kalendarskih meseci, odnosno 40 sedmica ili 280 dana. ABORTUS – prekid trudnoće pprije ABORTUS rije 28 sedmica intrauterinog života ploda. Do tog vremena iz uterusa odstranjen plod nije u toku intrauterinog razvoja osposobljen za vanmaterični život, te vrlo brzo u gine. POROĐAJ – prekid trudnoće nakon 28 sedmica. Prema vremenu prekida trudnoće, poroĐaj može da bude prijevremen, na vreme i kasni. Izraz donesenost ploda označava vreme njegovog intrauterinog razvoja.  Novorodjenče može biti nedoneseno, doneseno i preneseno. Pojam zrelosti ploda - u vezi je sa intrauterinim razvojem, za plod se kaže da je zreo, ili nezreo. Ne označava dužinu nošenja ploda, već stepen njegovog intrauterinog telesnog razvoja i sposobnost njegovih organa i čula za vanmaterični život. Pojam zrelosti nije identičan sa pojmom donesenosti ploda, jer vremenski donesen plod ne mora uvek da  pokazuje sve znake zrelosti. Tako, na primer, kod krupne novoroĐenčadi i kod nešto kraćeg intrauterinog nošenja, tj. Kod vremenske nedonesenosti, plod može u retkim situacijama da pokazuje sve znake zrelosti i, obratno, može da se desi da vremenski donesen plod pokazuje znake nezrelosti. MeĐutim, ovakva odstupanja su veoma retka tako da se u praktičnom životu pojam zrelosti I donesenosti ploda gotovo poklapaju, pa ih retko odvajamo. Uobičajeno  je, u stvari, da se, kad se misli na zrelost ploda, često govori o njegovoj donesenosti i da se znaci zrelosti  ploda često uzimaju i kao znaci njegove donesenosti. Odredjivanje termina porodjaja: Verovatan termin porođaja je procenjen termin kada se može završiti trudnoća porođajem. Mnoge žene se porode do 14. dana od verovatnog termina porođaja. Metode za procenu dužine trudnoće i njenog završetka su sledeće: • • •

Utvrđivanjem poslednjeg dana vašeg menstrualnog ciklusa. Merenjem veličine materice. Ultrazvučnim pregledom fetusa. 16

 

Dijagnoza trudn Dijagnoza trudnoće oće posta postavlja vlja se na osnovu anamnestičih anamnestičih podataka i objekt objektivnog ivnog pregleda trudnice. Postoje  promene koje u organizmu žene izaziva stanje trudnoće i na osnovu kojih postavljamo dijagnozu trudnoće. Te promene promene nazivaju se zn znaci aci trudnoće. Njih delimo u tri grupe: nesigurne, verovatne i pouzdane.  NESIGURNI ZNACI TRUDNOĆE potiču od promena u organizmu žene i promena u njenoj psihičkoj sferi. Ove promene viĐaju se u trudnoći, ali nisu specifične za graviditet, tj. Takve se promene mogu naći i kod negravidnih žena. U ove znake spadaju - Simptomi Git-a: prohtevi za kiselim jelima, muka, gaĐenje, povraćanje, osećaj naročitih mirisa koje drugi ne zapažaju, - promene psihičke sfere: lako menjanje raspoloženja, parestezije, p arestezije, neuralgije itd. - Promene vanjskog izgleda: uvećanje trbuha i bokova, pigmentacija na pojedinim delovima kože, VEROVA VEROV ATNE ZNAKE čine promene na polnim organima žene i na dojkama. Tu spadaju: - izostanak menstruacije, - lividitet i nabubrelost stidnice, - lividitet sluzokože vagine i grlića uterusa, - uvećanje i razmekšanje uterusa, - uvećanje dojki i pojava kolostruma, Iako se ovi znaci mogu naći i izvan trudnoće, naročito u pojedinim stanjima i oboljenjima, oni redovno prate trudnoću, te nalaz nekog od ovih znakova u velikoj meri ukazuje na mogućnost postojanja trudnoće. U rane verovatne znake spadaju još i Hegarov i Piskačekov znak. - He Hega garo rovv zn znak ak ka kara rakt kter eriš išee ra razm zmek ekša šanj njee is istm tmič ičkog kog dije dijela la uter uterus usaa već već u samo samom m poče početk tkuu tr trud udnoć noće, e, razmekšanje istmusa može biti toliko naglašeno da ljekar koji pregleda trudnicu ima utisak da grlić i uvećana materica predstavljaju dva potpuno odvojena tela, ljekar može da napravi grešku pa da grlić smatra cijelom matericom, a uvećano i razmekšano telo uterusa proglasi za cističan tumor  - Piskačekov znak karakteriše asimetrično uvećanje i razmekšanje dijela uterusa u koji se usadio začetak. Ovdje takode može da se pogreši, pa da se uvećan i razmekšan rog uterusa u kome se usadio ovulum smatra ovarijalnom cistom, a ostatak sa grlićem da se smatra cielom matericom. Danas nas upotreba ultrazvuka štiti od takvih dijagnostičkih promašaja. Samo ako se ustanovi da kod žene postoji u isto vreme više verovatnih i nesigurnih znakova trudnoće, onda imamo pravo da postavimo dijagnozu trudnoće. Tako, na primer, izostanak menstruacije, iako spada u verovatne znake trudnoće, ne može se uzeti sam po sebi kao dovoljan dokaz za postavljanje pouzdane dijagnoze graviditcta. MeĐuti MeĐ utim, m, ako je se izosta izopri stanak nak menstr mennade struaci uacije je pra praćen ćen pro prohte htevim vima a za kis kiseli elim m se jelim jelmože ima, a, postaviti muk mukom, om, dijagnoza. gaĐ gaĐenje enjem m i  povraćanjem, I ako pregledu uvećana i razmekšana materica, onda SIGURNI ZNACI TRUDNOĆE su relativno kasni znaci trudnoće. Oni potiču od dokazivanja ploda ili njegovih manifestacija u materici i otkrivamo ih tek sredinom trudnoće, odnosno tek posle četvrtog meseca. U njih spadaju: - opipavanje delova tela ploda, - opipavanje i zapažanje pokreta ploda, - slušanje srčanih tonova ploda, - šum pupčane vrpce, - nalaz skeleta i drugih delova ploda pri rendgenskom, pregledu ili na rendgenskom snimku, na kome se vide kosti ploda. Zbog kraće ekspozicije X zracima, veoma štetnim po plod, mnogo je bolje u nejasnim slučajevima koristiti rendgenografiju, nego rendgenoskopiju majke. - Ultrazvuk od pete sedmice trudnoće - Fetalni ekg u kasnim mjesecima trudnoće 17

 

12.Položaj, smeštaj, stav i držanje ploda

POLOŽAJ, SMJEŠTAJ, DRŽANJE I STAV PLODA (Situs, positio, habitus, presentatio) Radi predviĐanja roka i ishoda trudnoće, radi eventualne trijaže i terapije, kao i radi voĐenja poroĐaja,  potrebno je da ljekar još u trudnoći odredi kakav je odnos ploda prema materici, prema delovima tela majke i kakav je meĐusobni odnos pojedinih delova tela ploda. To se postiže spoljašnjim i unutrašnjim pregledom trudnice ili porodiIje, rendgenskim pregledom, odnosno rendgenskim snimanjem trudnice, kao i korišćenjem ultrazvuka. Prvu orijentaciju u tom pogledu izražavamo  položajem, smeštajem, držanjem i stavom ploda. SITUS - POLOŽAJ PLODA - odnos uzdužne osovine ploda prema udzužnoj osovini majke. --Situs longitudinalis – uzdužni položaj - ako su te osovine paralelne --Situs obliquus – kosi položaj - ako se sijeku ili je --Situs transversus – poprečni položaju ploda – takoĐe se sijeku. Uzdužan položaj je najčešći i javlja se u 99% trudnoća. Uzdužan položaj može biti sa prednjačećom glavicom (presentatio capitis), ili karlicom ploda (presentatio pelvica). Glavica prednjači u 96%, a karlica u 3%. Uzdužan položaj je povoljan za poroĐaj pogotovo ako prednjači glavica. Kosi i poprečni položaj su nepovoljni, ipak, zbog eventualne mogućnosti spontane korekcije u uzdužan položaj, kosi položaj se smatra nešto povoljnijim. POSITIO - SMEŠTAJ PLODA - odnos leĐa ploda prema trbušnom zidu majke. --Prvi položaj (positio sinistra) - Ako su leĐa ploda okrenuta levoj strani trbušnog zida majke --Drugi položaj (positio dextra) a ako su leĐa okrenuta o krenuta prema desnoj strani Pri tome i u jednom i u drugom slučaju leda ploda mogu da budu okrenuta više unapred ili više unazad, pa se  prema tome razlikuje prvi ili drugi dorzoanteriomi, odnosno prvi ili drugi dorzoposteriorni dorzoposteriorni smeštaj. Smeštaj ploda u kosim i poprečnim položajima po ložajima ne odreĐuje se prema leĐima, već prema glavici ploda. Kad je glavica prema levoj strani trbuha majke, reč je o prvom itd, pri tome leĐa ploda mogu da budu okrenuta napred ili nazad, gore ili dole, te postoji prvi ili drugi dorzoanteriorni ili dorzoposteriorni, odnosno dorzosuperiomi d orzosuperiomi ili dorzoinferiomi smeštaj. (dorzo – dolazi od leĐa ploda – da se ne zbunjuješ više neno) Mehanizam poroĐaja se u izvjesnoj meri razlikuje kod ko d prvog i drugog smeštaja ploda, sam smeštaj ploda, ukoliko je položaj ploda povoljan, ne utiče mnogo na tok i ishod poroĐaja. HABITUS - DRŽANJE PLODA - odnos pojedinih delova ploda, odreĐen oblikom i prostranstvom materične šupljine. Kako je materična šupljina jajolika, to je i plod prinuĐen,da zauzme jajolik oblik. - Fleksiono držanje - plod najčešće zauzima. Plod je duž cijelog kičmenog stuba lako savijen napred, i to naročito u predelu vrata, tako da bradicom dodiruje grudnu kost. Ručice i nožice ploda priljubljene p riljubljene su uz prednju stranu .rupa, savijene u velikim zglobovima i prekrštene preko grudi, odnosno preko trbuha. Pri fleksionom držanju, ako je glavica nad karličnim ulazom, prednjači potiljak ploda. Ovaj se stav zbog toga naziva potiljačnim i sreće se u 95% od 96% uzdužnih položaja sa prednjačećom glavicom. - Defleksiono držanje, koje se javlja u 1% i pri kome je iz izvjesnih razloga, koji  potiču od majke ili ploda, kičmeni stub ploda opružen a glavica zabačena unazad, te  je bradica manje ili više udaljena od grudne kosti. PRESENTATIO - STAV PLODA -odnos prednjačećeg dijela ploda prema karličnom ulazu 18

 

majke. On se odreĐuje prema delu ploda koji se nalazi neposredno nad karličnim ulazom trudnice. --Prsentatio occipitalis (potiljačni stav) – fleksioni habitus gdje glavica prednjači, a  prednjačeća tačka je potiljak ploda. Ovo je najčešći položaj Ako glavica prednjači a plod je više ili manje u defleksionom držanju (habitusu) onda prema stepenu opružanja ploda, tačka vodilja poroĐaja umjesto potiljka može da bude tjeme, čelo ili lice tj imamo tri defleksiona stava glavice ploda --Presentatio parietalis (tjemeni stav) --Presentatio frontalis (čeoni stav) --Presentatio facialis (lični stav) Stav ploda bitno utiče na mehanizam poroĐaja. Za svaki od četiri stava ploda kada prednjači glavica postoji poseban mehanizam poroĐaja, mada se u principu razlikuju samo dva: mehanizam poroĐaja pri fleksionom i mehanizam poroĐaja pri defleksionom držanju. Za poroĐaj je najbolje fleksiono držanje kada kad a je tačka vodilja ploda potiljak, jer tada glavica ploda, kao njegov najčvršći dio, prolazi kroz poroĐajni kanal najmanjim prečnikom i najmanjim obimom (subokcipitobregmatični prečnik 9 cm, a obim glavice ovog prečnika 32 cm). Najnepovoljniji za poroĐaj je srednji stepen defleksije glavice, odnosno čeoni stav ploda,  jer tada glavica kroz poroĐajni kanal prolazi mentookcipitalnim prečnikom koji iznosi 13 cm, a obim oko njega je 36 cm. Ako umjesto glavice prednjači kailica ploda, onda zavisno od toga koji se dio ploda nalazi nad karličnim ulazom, može da postoji --nožni, --koljeni, --trtični --potpun karlični stav ploda U slučaju poprečnih i kosih položaja, ako se na vreme ne izvrši korekcija nepovoljnog u  povoljan položaj, obično prednjači rame ploda, pa je najčešće reč o --ramenom stavu 13.Određivanje starosti trudnoće, termina porođaja

Starost trudnoće i rok poroĐaja odreĐuje se na osnovu anamnestičkih podataka i objektivnog  pregleda. Od ANAMNESTIČKIH PODATAKA PODATAKA za odreĐivanje starosti trudnoće, odn odnosno osno roka poroĐaja, koristi se --DATUM POSLEDNJE REDOVNE MENSTRUACIJE - starost trudnoće prema poslednjoj menstruaciji izračunava se po Negelovoj formuli, to jest na taj način, što se datumu prvog dana poslednje menstruacije doda 7 dana, pa se od toga dana računa vreme do momenta kada se trudnica obratila lekaru za pregled --DATUM KADA JE TRUDNICA OSETILA PRVE POKRETE PLODA. Prema prvim pokretima ploda starost trudnoće izračunava se na taj način što se datum kada žena oseti prve pokrete ploda uzima kao  polazna tačka i od njega se broje dani sve do momenta pregleda trudnice. Pri tome se zna da o Žena koja dotle nije bila trudna ili čije su se prethodne trudnoće završavale u samom početku, te sa njima nije doživela da oseti pokrete ploda, u ispitivanoj trudnoći pokrete ploda po prvi put zapazi po pravilu tačno na polovinu trudnoće, odnosno četiri i po kalendarskih meseci po njenom početku. 19

 

o Žena, koja je već rađala, prve pokrete oseti 15 dana ranije, tj. na kraju četvrtog kalendarskog meseca od  početka trudnoće. Ova činjenica mora se imati u vidu kada se starost trudnoće odreĐuje na osnovu anamnestičkog podatka o datumu prvih pokreta ploda. --DATUM OPLODAVAJUĆEG POLNOG ODNOSA - Najteže je jer se nikada ne zna koji je polni odnos oplodavajući. Ova metoda odreĐivanja starosti trudnoće može se primeniti samo u izuzetnim slučajevima gdje je sigurno da je trudnoća nastala posle jednog odreĐenog koitusa, npr. posle nasilne defloracije ili, pak, kad je žena sa veoma oskudnim polnim životom, tako da ima vrlo retke polne odnose. U takvim slučajevima polni odnos posle koga je izostala menstruacija smatra se oplodavajućirn. Taj dan se uzima kao  polazna baza za izračunavanje starosti trudnoće. Mora se priznati da je odreĐivanje starosti trudnoće i roka poroĐaja samo na osnovu anamnestičkih poda podataka taka veoma nesigurno. Zato uvek treba pogledati da li se rezultati dobijeni na osnovu anamnestičkih podataka korišćenjem više metoda meĐusobno slažu i da li odgovaraju objektivnom nalazu. Tek Tek ako medu njima nema velikih odstupanja, možemo biti prilično sigurni da smo tačno odredili starost trudnoće. OBJEKTIVNIM PREGLEDOM - Starost trudnoće odreĐuje se na osnovu povećanja uterusa. Zna se da je materica izvan trudnoće velika kao kokošije jaje. --na kraju prvog lunarnog meseca trudnoće ona je velika kao guščije jaje, --na kraju drugog meseca kao ženska pesnica, --na kraju trećeg meseca kao muška pesnica. - u to vreme ona on a svojini dnom dopire do gornje ivice simfize, te se može spoljnim pregledom napipati preko trbušnog zida. Uskoro materica izlazi iz male karlice i prelazi u trbušnu duplju. --na kraju četvrtog meseca dno uterusa dopire na jednu trećinu rastojanja pupka i simfize --na kraju petog meseca na dve trećine rastojanja izmeĐu pupka i simfize. --na kraju šestog mjeseca dno uterusa je u visini pupka, --na kraju sedmog dopire na 1/3 rastojanja izmeĐu pupka i rebarnih lukova --na kraju osmog na 2/3 rastojanja izmeĐu pupka i rebarnih lukova. --na kraju devetog lunarnog meseca dno uterusa je u visini rebamih lukova, --a u desetom mjesecu usled spuštanja ploda prema maloj karlici, dno uterusa silazi na sredinu rastojanja pupak rebarni lukovi. Pošto je visina dna uterusa u osmom i desetom lunamom mjese mjesecu cu gotovo ista, to se samo na osnovu nje ne može odrediti starost trudnoće. Zbog toga se proveravaju i drugi elementi. Tako, npr. u osmom mjesecu materica je uža i više izdužena, u desetom šira, više okrugla I lako unapred izbočena. Obim trbuha žene u desetom mjesecu trudnoće veći nego osmog meseca. U maloj osmomkarlici, mjesecu prednjačeći ploda jeu visoko nad ulazom karlicejemajke, dok pri je ukraju desetom sišao prema a ponekad je idio učvršćen karličnom ulazu. Osim Osi m tog toga, a, i mikro mikrosko skopsk pskii pre pregle gledd vagi vaginal nalnog nog sekret sekretaa ili ele elemen menata ata plo plodov dovee vod vodee mož možee pom pomoći oći da odreĐenije postavimo dijagnozu starosti trudnoće. Rok poroĐaja ne može nikad potpuno precizno da se predvidi i odredi. To je moguće da se učini samo  približno i sa izvjesnim greškama, i to ne samo zbog nepostojanja fiksnih I apsolutno pouzdanih kriterijuma za odreĐivanje starosti trudnoće na osnovu anamnestičkih podataka i objektivnog nalaza, nego još više zbog individualnih razlika u nošenju plodova kod pojedinih žena, kao i razlika u pojedinim graviditetima kod istih žena. Zato se greške u određi određivanju vanju toka porođaja mogu toleri tolerisati sati u granicama od ± 20 dana. Za odreĐivanj odreĐivanjee roka  poroĐaja, kao i za odreĐivanje starosti trudnoće prema datumu poslednje menstruacije koristimo se  Negeleovom formulom. Prvom danu poslednje menstruacije dodamo 7 dana i oduzmemo tri meseca. Dobijeni datum je dan očekivanja poroĐaja. Negeleovo pravilo važi prvenstveno za žene čiji menstruacioni ciklus traje 28 dana, odnosno kod kojih ovulacija nastupa četrnaestog dana ciklusa. No, i pored toga, očekivanog dana poraĐa se samo 10% trudnica, dok se 60% porodi 5 dana prije ili posle očekivanog termina. 20

 

 Na osnovu oplodavajućeg polnog odnosa, datumu polnog odnosa za koji smatramo daje doveo do oploĐenja, dodamo 280 dana, 40 sedmica, 10 lunamih ili 9 kalendarskih meseci, koliko traje normalna trudnoća Za izračunavanje roka poroĐaja na osnovu prvih pokreta ploda, datumu prvih pokreta kod prvorotki dodajemo 4.5 a kod višerotki 5 kalendarskih meseci. U odreĐivanju starosti trudnoće i roka poroĐaja poslednjih godina koristi se i --Ispitivanje plodove vode (ćelijskih elemenata i hemijskih osobina) dobijene amniocentezom. --Vagi --V aginalni nalni razmaz – citohormonsko ispitivanje --Hormoni u urinu - doziranje hormona, prije svega pregnandiola i estrogena --Utrazvukom sa utvrĐivanjem dužine biparijentalnog prečnika glavice ploda 14.Faktori porođaja: porođajni objekt, porođajni kanal, prirodne porođajne snage – trudovi i naponi

Faktori poroĐaja  Na tok i ishod poroĐaja utiču tri glavna faktora: --plod kao poroĐajni objekt, --poroĐajni putevi --prirodne poroĐajne snage. POROĐAJNI OBJEKT To je plod i sekundine koje u toku poroĐaja zajedno sa plodom napuštaju matericu i kroz  poroĐajni kanal bivaju istisnute, u vanjsku sredinu. U toku poroĐaja posebno važnu ulogu igra --veličina ploda, --njegov odnos prema poroĐajnom kanalu, --njegova sposobnost prilagodavanja poroĐajnim putevima, prvenstvneo koštanom kanalu male karlice, --njegov položaj, stav i držanje. Od posebne važnosti za tok i ishod poroĐaja je --glavica ploda. - veličina, čvrstina, držanje i prilagodljivost p rilagodljivost u toku prolaska kroz  poroĐajni kanal u velikoj meri zavisi sudbina poroĐaja. Pri kraju trudnoće glavica  predstavlja veliki, jajoliko okrugao, čvrst dio ploda koji se u, toku poroĐaja, pod dejstvom poroĐajnih snaga, prolazeći kroz poroĐajni kanal može u znatnoj meri da  prilagodi obliku i prostranstvu pojedinih njegovih segmenata time da olakša svoje spuštanje prema izlazu. Najveći dio glavice čini lobanja, sastavljena iz tri parne i  jedne neparne kosti, meĐusobno spojene šavovima. POROĐAJNI PUTEVI Putanja kojom plod i sekundine napuštaju matcričnu duplju pri prolasku u spoljašnju sredinu. PoroĐajni putevi dele se na koštani i mekani dio. --Koštani dio poroĐajnog puta čini mala karlica. Vrlo malo se može modelirati i  prilagoĐavati porĐajnom objektu, jer se mala karlica ne može razvlačiti ni širiti. širiti. Zato od njenog oblika., pravilnosti i prostranstva zavisi tok i ishod poroĐaja. --Mekani dio poroĐajnog kanala čine grlić uterusa, vagina i međica. U toku poroĐaja  potrebno je da se mekani delovi poroĐajnog kanala dovoljno prošire i da omoguće  prolazak ploda. Svi faktori, uroĐeni ili stečeni, koji ometaju ili sprečavaju normalno širenje bilo kog od mekanog dijela poroĐajnog puta mogu da budu uzrok otežanog ili 21

 

 produženog poroĐaja ili, u težim slučajevima, mogu da budu razlog da se poroĐaj završi carskim rezom. PRIRODNE POROĐAJNE SNAGE. Prirodni faktori koji u toku poroĐajnog akta doprinose da se plod, istisne iz materične duplje u spoljnu sredinu. Prirodne poroĐajne snage čine trudovi, često nazvani poroĐajnim bolovima, i poroĐajni naponi. TRUDOVI (poroĐajni bolovi) su nevoljne kontrakcije uterusa, koje se javljaju sa početkom poroĐaja i sa pauzama pauza ma traju sve do izbacivanja posteljice i ovojaka. Njih porodilja svojom voljom ne može da izazove ni da odstrani, ni da pojača, niti da oslabi. Izvan kontrakcija miometrijum ima izvestan tonus koji se naziva tonus mirovanja ili bazalni tonus. Bazalni tonus je prirodna zategnutost mišićnih snopova koji grade mišićne slojeve materičnog zida. Ovaj tonus mjeri se unutrašnjom tokodinamometrijom i predstavlja pritisk koji izvan kontrakcije uterusa vlada u materičnoj duplji. U poroĐaju bazalni tonus uterusa iznosi 8-12 mmHg. Bazalni tonus povećan je u slučajevima previše rastegnutog materičnog zida kao kod hidroamniona, višeplodne trudnoće ili prijevremenog odljuštenja normalno usaĐene posteljice. Isto tako, bazalni tonus uterusa  povećan je i kod poremećenih poroĐajnih kontrakcija u smislu hipertonije. Pojava materičnih kontrakcija u toku poroĐaja zasniva se na sposobnosti mišićnih vlakana da  pod dejstvom izvjesnih draži povećavaju svoj tonus ili skraćuju svoju dužinu. U normalnim uslovima kontrakcije uterusa u poroĐaju polaze iz autonomnih centara koji se nalaze u gornjim partijama uterusa u blizini rogova. Odatle talas kontrakcije prenosi se naniže prema vratu uterusa. Da bi materične kontrakcije bile pravilne, ravnomjerne i efikasne, potrebno je da autonomni centri iz kojih polaze impulsi sinhrono i koordinirano funkcionišu i da se iz njih kontrakcije nesmetano i sinhrono prenose na donje partije uterusa. Prema tome, kontrakcije se najpre javljaju na rogovima, sa njih se brzo prenose na dno i gornji dio tela, pa na srednji dio uterusa i, najzad, na istmični i cervikalni dio. Kako se talas kontrakcije u materičnom mišiću širi brzinom od 2 cm u sekundi, sekund i, da bi on dospeo od centra emisije do grlića gravidne uterusa u terusa  porodilje potrebno je 10 do 20 sekundi. Ako se ovaj proces prenošenja ne odvija na izneti način, već nekoordinisano ili obrnutim pravcem, onda nastaje diskinezija uterusa kada su kontrakcije haotične, kada poništavaju jedna drugu i kada zbog toga dilatacija cervikalnog kanala i spoljnjeg ušća ne napreduje ili je usporena i nepotpuna, a poroĐaj produžen ili  potpuno zastao. Iako su materične kontrakcije autonomne po svom postanku, ipak viši centri, naročito kičmena moždina, imaju izvestan uticaj na njihov kvalitet, odnosno na njihovu učestalost, u čestalost, ravnomemost i intenzitet. Da uticaj viših centara presudan u poroĐaju ovaj aj može spontano da dovrši i bez njihove saradnje najboljinije je dokaz spontan poroĐaji da kodse ov  paraplegičarki kod kojih postoji potpun prekid kičmene moždine. Kontrakcije uterusa imaju svoj intenzitet, svoje trajanje i učestalost. U pojedinim fazama  poroĐaja vriednosti ovih kvaliteta menjaju se. --U početku poroĐaja kontrakcije uterusa, koje žena osjeća kao poroĐajne bolove, slabe su i kratkotrajne. Javljaju se na 20 do 30 minuta, traju 10 do 15 sekundi i  porodilja ih oseća kao lako stezanje uterusa koje polazi od krsta a završava se napred  prema simfizi. Sa napredovanjem poroĐaja kontrakcije uterusa su sve češće, sve su  jače i sve duže traju. - Pred kraj doba širenja kontrakcije uterusa su veoma jakog intenziteta, javljaju se na 2 do 3 minuta a traju 50 do 60 sekundi, U to vreme, odnosno pred samu pojavu napona žena oseća najjače poroĐajne bolove. Posle toga intenzitet trudova popušta da bi se ponovo pojačao u momentu izlaska ploda. 22

 

15.Porođajna doba. Tok porođaja. Savremeno vođenje porođaja

Tok porođaja POROĐAJNA DOBA Prema klasičnim shvatanjima, poroĐaj se dijeli u tri poroĐajna doba: --doba širenja ili dilatacije, --doba istiskivanja ploda ili ekspulzije i --doba raĐanja posteljice i ovojaka ili placentno doba. Znatan broj savremenih autora, meĐutim, prihvata gledište po kome postoji četvrto, takozvano --postplacentno doba u kome dolazi do prestanka krvarenja iz uterusa retrakcijom materinčog mišića i zatvaranjem prekinutih krvnih sudova, što obezbjeĐuje o bezbjeĐuje porodilju od atoničnog krvarenja. Prvo porođajno doba DOBA ŠIRENJA ŠIR ENJA (DIL (DILAT ATACIJE) ACIJE) Prvo doba poroĐaja ili doba širenja karakteriše se izravnavanjem grlića i dilatacijom cervikalnog kanala uterusa. --počinje sa prvim poroĐajnim kontrakcijama, --završava se sa potpunom dilatacijom vanjskog ušća uterusa. U toku širenja, --Kod prvorotki - grlić uterusa postepeno se skraćuje od unutrašnjeg prema vanjskom ušću, na račun dilatacije unutrašnjeg ušća uterusa i gornjeg dijela cervikalnog kanala.  Na ovaj način najpre se cerkvikalni kanal u cjelini proširi u vidu levka, čiji se gornji dio izravna sa donjim segmentom uterusa, a donji dio, koji predstavlja spoljnje materično ušće, koje zaostaje u dilataciji, predstavlja suženi dio levka. Doba širenja kod prvorotki traje 12 do 16 časova --Kod višerotki - istovremeno sa širenjem unutrašnjeg, donekle otvara i spoljnje ušće uterusa, tako da se u početku i do izvjesnog stepena cervikalni kanal širi u cjelini, a tek kasnije kada se uspori širenje spoljnjeg ušća u odnosu na unutrašnje ušće i cervikalni kanal, dolazi do skraćenja i zbrisavanja grlića bržim širenjem od unutrašnjeg prema spoljašnjem ušću, pri čemu se spoljašnje ušće poslednje dilatira. Doba širenja kod višerotki traje 8 do 12 časova Izravnjavanje grlića sa ostalim delomkontrakcija uterusa i na kraju širenje njegovog spoljnjeg ušća odigrava se pod dejstvom uterusnih koje žene osećajii kao bolove. Intenzitet osećaja bolova u prodaju je individualan i zavisi od više faktora. Psihički faktori pri tome imaju veliku ulogu pokazuje i činjenica da žene koje su u trudnoći  prošle kroz psihičku pripremu mnogo lakše podnose ove bolne kontrakcije. Osećaj bola pri kontrakciji prati samu kontrakciju. On počinje od predjela krsta, pa se preko slabina spušta koso prema simfizi.  Na osećaje bolova može takode da se utiče medikamentima. Porodilja se od samog početka  poroĐaja ne uvodi u poroĐajnu, već u pripremnu salu. U pripremnojsali, ukoliko vodenjak još nije prsnuo, a ne postoje ni drugi razlozi koji to zabranjuju, porodilja, umjesto da stalno leži, može da pomalo hoda, naročito u toku kontrakcija i da se na neki način zabavlja. Kad dilatacija dospe do 2,5 ili 3 cm, ili kada prsne voden vodenjak, jak, porodilju treba iz pripremne  prevesti u poroĐajnu salu. U prvom poroĐajnom dobu porodilji ne treba davati čvrstu hranu. Ukoliko oseća glad i  potrebu za hranom, treba joj povremeno, u kratkim razmacima davati male količine napitaka uključujući i mleko. Ovo je naročito važno za porodilje kod kojih poroĐaj duže traje nego 23

 

obično, što je danas zaista retko. Tome je u najvećoj meri doprinela upotreba medikamenta i arteficijalno otvaranje vodenjaka u toku poroĐaja, p oroĐaja, kao i psihofizička priprema trudnice. U porodilištima i akušerskim odeljenjima gdje se sprovodi medikamentna kontrola poroĐaja, trajanje poroĐaja u cjelini skraćeno je uglavnom na račun doba dilatacije MEHANIZAM DILATACIJE POROĐAJNOG KANALA I ULOGA VODENJAKA U POROĐAJU. Vodenjak se u vidu klina uvlači u lijevkasto prošireni kanal grlića uterusa izanad njegovog još nedovoljno izdilatiranog spoljasnjeg ušća . Pri kraju prvog doba poroĐaja dolazi do spontanog  prskanja vodenjaka, i to je prskanje vodenjaka u pravi čas. Ako se vodenjak spontano prokine ranije, prije pojave trudova, onda je to rano, a ako prsne u toku poroĐaja, prije potpune dilatacije cervikalnog kanala, onda se to naziva prijevremeno  prskanje vodenjaka. Ako vodenjak prsne posle potpune dilatacije spoljnjeg ušća uterusa, onda govorimo o kasnom prskanju vodenjaka. Zato što je poroĐaj pri ranom i prijevremenom prskanju vodenjaka često bio produžen i komplikovan raznim komplikacijama, pa i infekcijom, Vodenjaku su stari akušeri pripisivali veliku važnost, naročito kao dilatatoru cervikalnog kanala. Smatralo se da on ima najvažniju ulogu u dilataciji, i ako on prijevremeno prsne, prednjačeći dio ploda preuzima ulogu dilatatora, ali je ne obavlja uspešno i brzo kao vodenjak, pa se poroĐaj produžuje i komplikuje. Stariji akušeri i danas poroĐaj sa rano ili prijevremeno prsnutim vodenjakom izdvajaju kao posebnu kliničku celinu i nazivaju ga suhim porođajem. Ovo u najvećoj meri zbog toga što traje duže od običnog i češće je  praćen komplikacijama. Da bi se izbjegao od akušera se zahtevalo da po svaku cenu nastoji da očuva vodenjak sve do momenta potpune dilatacije spoljašnjeg ušća uterusa. Ova teorija o mehanizmu dilatacije napuštena, jer se njome ne može da objasni potpuna dilatacija cervikalnog kanala i spoljnjeg ušća uterusa kod rano prsnutog vodenjaka i u slučajevima kad je karlični ulaz prazan, odnosno, kad je prednjačeći dio ploda visoko i ne vrši pritisak na grlić I kanal vrata uterusa. Što se, meĐutim, objašnjava savremenom teorijom o gradi materičnog mišića (Görttler), po kojoj se mišićni snopovi polazeći od rogova uterusa spiralno spuštaju sve do spoljnjeg ušća grlića uterusa. Oni su jedinstveni i nisu podjeljeni na korporalne i cervikalne. Jedina je razlika što su korporalni mišićni snopovi u početku više vertikalni, v ertikalni, pa silazeći prema grliću oni se  postepeno sve više horizontalizuju, tako da su oko spoljnjeg ušća i donjih partija grlića  potpuno horizontalni. U momentu kontrakcije uterusa u prvo doba poroĐaja, grčeći se, mišićna vlakna uterusa u  predelu grlića u stvari se razvijaju, razmotavaju i na taj način šire cervikalni kanal I spoljnje ušće uter uterusa. usa. A kakva je stvarna uloga vodenjaka u dilataciji poroĐajnih puteva? Danas se smatra da poslje izvjesnogistepena širenja spoljnjeg uterusa postojanje vodenjaka usporava dalju dilataciju produžuje porođaj, pa seušća pri dilataciji spoljnjeg ušća za 2,5 do 3 cm vodenjak veštački prokida. Činjenica da poroĐaji sa prijevremeno i rano  prsnutim vodenjakom, takozvani „suvi poroĐaji" duže traju posljedica je toga što vodenjak  rano ili prijevremeno prska obično kada postoji nesrazmera izmeĐu ploda i karlice majke. dakle prijevremeno prskanje vodenjaka nije uzrok distocije (poremećenog i produženog  poroĐaja), već su i distocija i rano i prskanje vodenjaka posljedica drugog zajedničkog uzroka npr nesrazmjere ili poremećenih materičnih kontrakcija. Zbog toga, otvaranje vodenjaka pri dilataciji spoljnjeg ušća za 3 cm kod normalnog toka  poroĐaja ne otežava već znatno ubrzava dalje širenje poroĐajnog kanala. U prvo doba prodaja porodilji i plodu prete izvjesne opasnosti koje obavezuju lekara i babicu da pažljivo prate tok poroĐaja i stalno kontrolišu. Ako porodilja doĐe u prodilište u prvo doba  poroĐaja, ljekar je dužan da joj u što kraćim, ali dovoljno podrobnim crtama uzme anamnezu, izmeri i zabilježi temperaturu, pritisak i puls uz odreĐivanje njegovih kvaliteta. Istovremeno izvrši se opšti pregled (srce, pluća, mokraća na šećer i proteine i sl.) i spoljni  pregled trudnice (položaj, smještaj, držanje i stav ploda) a po potrebi dobijeni nalaz potvrdi 24

 

se unutrašnjim pregledom, koji svakako treba uraditi radi upotpunjavanja podataka o koštanom i mekanom delu poroĐajnog kanala i o postojanju vodenjaka. Veom eomaa precizni  podaci danas se mogu dobiti korištenjem ultrazvuka. Spoljnim ili po potrebi, unutrašnjim pregledom, odredi se prednjačeći dio ploda, njegova visina u prodajnom kanalu, kao i njegova rotacija. Pomoću pelvimetra i centimetra odrede se vrednosti spoljnih mjera karlice, obim trbuha i karlice i visina dna uterusa, a po potrebi i konjugate dijagonalis. Uz to ljekar mora da odredi od redi mjesto na trbušnom zidu majke gdje se najjasnije n ajjasnije čuju srčani tonovi ploda i da prati njihov kvalitet tokom prvog i drugog doba poroĐaja. Srčane tonove  ploda ljekar ili babica moraju da kontroiišu na svakih 15 minuta sve dok se plod ne rodi. U prvom poroĐajnom dobu nužno nu žno je pratiti i kvalitet uterusnih kontrakcija njihovu učestalost, trajanje, pravilnost i intenzitet što se u današnjim slučajevima u velikim  porodilištima kontrolira elektrokardiotokografijom. elektrokardiotokografijom. Povremenim spoljašnjim i rjeĐim unutrašnjim pregledima prati se napredovanje dilatacije i spuštanje prednjačešćeg dijela ploda kroz poroĐajni kanal. Unutrašnji pregledom - opipa unutrašnja površina zida male karlice, približno odredi njena  pravilnost, dubina i prostranstvo. Posle toga opipava se grlić uterusa, pri čemu se zapazi da li grlić postoji u cijeloj dužini, da li se skraćuje ili je potpuno izravnat sa donjim segmentom uterusa, odnosno zbrisan. Zatim se u centimetrima odredi koliko k oliko je prošireno spoljnje ušće materičnog grlića, kakve su njegove osobine, (istanjeno, elastično, zadebljano, rigidno), i da li vodenjak postoji ili je spontano prokinut. Potom, pošto se odredi koji dio ploda prednjači, prema tačkama karličnog ulaza, odnosno  prema interspinalnoj liniji, dijagnostikuje se u kojoj se visini visini nalazi prednjačeći dio ploda u  poroĐajnom kanalu u karličnom ulazu, pokretan ili učvršćen, na kojoj je visini u odnosu na interspinalnu linij. --kod stava sa glavicom prema šavovima lobanjskih kostiju, prema korenu i pravcu nosa, liniji lica ili položaju u odnosu prema velikoj i maloj fontaneli odredi se rotacija glavice i provjeri da li rotacija odgovara napredovanju glavice. --Za odreĐivanje rotacije prednjačećeg dijela pri karličnom stavu ploda (stav zatkom) služi položaj čmara, anogenitalne brazde, odnosno bitrohanteričnog prečnika. Pri pojavi bilo kakve komplikacije u poroĐaju ili zastoja u dilataciji traže se i otklanjaju uzroci. Kao npr. - krvarenje i ruptura uterusa - opasnost od infekcije ploda – preventivno je treba izbjeći a naročito obratiti pažnju ako je vodenjak ako je porodilja febrilna. - asfiksijapukao ploda ranije – zbogi prekida ili oštećenja uteroplacentarnog krvotoka. Zbog čega se stanje  ploda kontantno kontroliše:  preko srčanih tonova ploda, auskultacijom i elektrokardiotokografijom amnioskopija – dok je vodenjak još čitav koristi se odnedanvno hemijske analize krvi ploda dobijene punkcijom prednjačečeg dijela – u posebno indikovanim slučajevima. Drugo poroĐajno doba DOBA ISTISKIVANJA (EKSPULZIJE) PLODA Drugo doba poroĐaja, doba istiskivanja ploda, --počinje od momenta potpune dilatacije spoljnjeg ušća uterusa i --završava se istiskivanjem ploda, odnosno raĐanjem novoroĐenčeta. Pred kraj drugog doba poroĐaja, p oroĐaja, osim kontrakcija uterusa, u istiskivanju ploda učestvuju i 25

 

naponi. U ovo doba poroĐaja pod dejstvom materičnih kontrakcija i napona plod se spušta kroz proširene poroĐajne puteve prema izlazu poroĐajnog kanala. Ako su poroĐajni putevi dovoljno prostrani, plod uobičajene veličine, aktivnost prirodnih p rirodnih poroĐajnih snaga normalna,  poroĐaj se nesmetano odvija i drugo poroĐajno doba se uskoro završava istiskivanjem ploda u spoljnu sredinu. Po pravilu, ovo doba kod višerotki obično traje oko 30 min, a kod prvorotki nešto duže. MeĐutim, i kod prvorotki i kod višerotki drugo doba poroĐaja ne smije da traje duže od 2 sata. Čim drugo doba prede granicu trajanja od 2 sata, to je znak da su nastupile komplikacije koje ugrožavaju i majku i plod. Ljekar je dužan da pronaĐe uzroke produženja i da ih odstrani kako  bi se poroĐaj što prije završio, ili ako je to moguće, da poroĐaj dovrši nekom od akušerskih operacija. Psiho-gimnastička priprema omogućava porodiljama da aktivno saraĐuju u drugom dobu. Posebno je dragoceno voljno pojačavanje napona, kao i relaksacija mišića karličnog dna kada  plod prelazi preko meĐice. U doba istiskivanja plod treba da proĐe kroz malu karlicu i kroz mekane delove poroĐajnog kanala i da izaĐe u spoljašnju sredinu. Za to vreme glavica, a i ostali delovi ploda,  prvenstveno ramena i karlica, prilagodavaju svoje najduže prečnike najdužim prečnicima  pojedinih karličnih ravni i zbog toga a i zbog otpora na koji prednjačeći dio ploda naiĐe u najužem delu male karlice, oni na tom mestu vrše unutrašnju rotaciju. Posle toga, kada prednjačeći dio proĐe karličau sredinu i došpe do blizine rektuma i kada u toku kontrakcije uterusa pritisne nervne završetkeu njegovoj okolini, nastaju naponi, odnosno refleksno grčenje, prvenstveno trbušnih mišića i dijafragme (trbušna presa – prelum abdominale), čime se potpomaže istiskivanje ploda. Intenzitet ovih napona trudnica može da  pojačava ili slabi. Porodilja treba da sinhronizuje svoje svjesno napinjanje sa refleksnim naponima. U to vreme ona treba da leži na poroĐajnoj postelji sa glavom podignutom na  jastuke tako da joj brada dodiruje grudnu kost, a sa nogama savijenim u kukovima i kolenima a petama čvrsto oslonjenim na postelju. Kada oseti napon, ona treba punim  plućima da udahne vazduh, da zatvori nos i usta i da pokuša da snažno zgrči grudne i trbušne mišiće. Istovremeno treba da snažno rukama povlači kaiševe, pričvršćene za donju ivicu postelje. Žena ne treba da se voljno napinje dok ne oseti pojavu spontanih napona, niti pri nepotpunoj dilatacji spoljnjeg ušća uterusa, jer time nepotrebno gubi snagu. U drugo doba poroĐaja i majci i plodu prete sve opasnosti do kojih može doći i u prvo doba. Zbog toga Naročito je neophodna stalna plod kontrola stanja stanja ploda i napredvanja  poroĐaja. je ugrožen dok opšteg se spušta krozporodilje, prodajni kanal. --dugo zadržavanje u poroĐajnom kanalu, --pritisak na glavicu zbog nesrazmere izmeĐu glavice ploda i koštanog dijela  poroĐajnih puteva, uvrtanje, --omotavanje oko vrata ili drugih delova tela ploda i --zatezanje pupčane vrpce, kao i --delimično ili potpuno prijevremeno oljuštenje o ljuštenje posteljice Mogu da izazovu asfiksiju i prijevremeno disanje ploda, ili povrede koje ga čine invalidom,  pa i smrt. U drugom poroĐajnom dobu, pri prolasku ploda kroz poroĐajne puteve, mogu da nastanu ne samo povrede ploda, već i oštećenja majke, i to prvenstveno povrede mekanog i koštanog dijela poroĐajnog kanala. Ovo se naročito često dešava kod nesrazmera izmeĐu ploda i  poroĐajnog puta. Osim povreda koje se danas rjeĐe dešavaju, kao što su hematomi vulve i vagine, oštećenja mokraćne bešike, dijastaze simfize, prelomi karličnih kostiju, u to doba do ba najčešće nastaju 26

 

nagnječenja tkiva, oguljotine i rascjepi na vagini i međici, a takode i manji ili veći rascjepi na grliću uterusa. PRIJETEĆA INTRAUTERINA ASFIKSIJA PLODA U toku prvog i drugog doba kontroliše se stanje ploda slušanjem srčanih tonova ili bolje elektrokardiotokografijom. SRČANI TONOVI PLODA izvan kontrakcija uterusa treba da su jasni, ritmični i frekvencije koja se uglavnom kreće 120-140. Nepravilan ritam, tmulost srčanih tonova, bradikardija i tahikardija ukazuju na patnju ploda. 100-120 postojeća patnja ploda ispod 100 akutna opasnost za plod Istovremeno praćenje kontrakcija uterusa i ritma srčane radnje ploda pokazalo je da --Kratkotrajna bradikardija, čak i kad je znatnije izražena, ako se javlja sinhrono sa kontrakcijama uterusa, ne mora da predstavlja loš prognostički znak, jer potiče od  pritiska koji u to vreme trpi glavica ploda. --Bradikardija koja traje duže vreme, iako nije preterano izražena a svoj maksimum dostiže znatno posle prestanka materične kontrakcije je mnogo opasnija i dokazano je da prati pravu placentnu insuficijenciju u poroĐaju. --Bradikardija sa dvofaznom krivuljom gdje se prvo javlja bradikardija b radikardija kao posljedica  pritiska na glavicu ploda a druga faza bradikardije potiče od komplikacija pupčanika  (zatezanje, obmotavanje itd.). U svakom slučaju, bradikardija je teži prognostički znak od tahikardije, koja sama, bez aritmije, obično ne predstavlja znak neposredne opasnosti ali sve oblike poremećaja srčanog ritma ploda treba shvatiti ozbiljno, jer su to glavni simptomi preteće intrauterine asfiksije  ploda. POJAV POJA VA SVEŽEG MEKONIJUMA U PLODOVOJ VODI, ako glavica prednjači, takode je znak da  plod pati. Svež mekonijum nalazi se u plodovoj vodi u vidu sitnih grumuljica zelene boje. Svež mekonujum u plodovoj vodi kod karličnog stava u toku istiskivanja nije znak patnje  ploda, već je pritiska na abdomen ploda. Ako je mekonijum homogenizovan, to jest ako je plodova voda obojena jednolično zelenom  bojom, onda mekonijum u plodovoj vodi potiče od ranije, kada je plod patio. Ako su srčani tonovi ploda normalni homogenizovan mekonijum u plodovoj vodi ne znači mnogo, pa ovakav nalaz ne mora u poroĐaju da ima poseban značaj. ŽIVAHNI ŽIV AHNI I UČESTALI UČESTALI POKRETI PLODA su treći znak preteče intrauterine asfiksije. Plod ne miruje, nego se koprca jer nema dovoljno kiseonika, odnosno nagomilani ugljendioksid u krvi draži njegoveKontrakcije centre u produženoj moždini što kao dovodi muskulature. crevne muskulature, što do smokontrakcije pomenuli,njegove imaju zatelesne posledicu izbacivanje mekonijuma.  Na kraju, pokreti ploda prestaju. To je znak da se stanje ploda popravilo ili da je plod uginuo. ISPITIVA ISPITIV ANJE KRVI PLODA - veoma pouzdana objektivna metoda dokazivanja stanja ploda, u drugom poroĐajnom dobu, kada je prednjačeći dio ploda kroz delimično prošireno spoljnje ušće uterusa dostupan punkciji i pri prsnutom vodenjaku. vo denjaku. U pogledu sadržaja O2 i CO2, i pH krvi. pH je normalno preko 7,35 i ako se vrijednosti kreću ka kiselom, to je znak da plod pati. Ponekad nam izvjesne podatke o stanju ploda u drugom poroĐajnom dobu može da pruži i opipavanje poroĐajnog naduva na prednjačećem delu ploda. Tako, Tako, na primer caput succedaneum, ako nastane, postepeno se povećava u toku poroĐaja. Njegovo smanjenje može označiti plodovu smrt (uz ostale znake). Terapiju Terapiju delimo na neposrednu i definitivnu.  Neposredna terapija 27

 

 – najefikasnije je davanje kiseonika porodilji. Povišenjem nivoa kiseonika u krvi majke povišava se i u krvi  ploda i na taj način se stanje popravlja.  – Uz kiseonik, može majci da se daje, intravenskim putem, glukoza sa vitaminima B i C, i pentazol. Ovakva neposredna terapija često je sasvim dovoljna da se stanje ploda u potpunosti popravi i da se poroĐaj nastavi i dovrši pod dejstvom prirodnih poroĐajnih snaga. Ako je uzrok  asfiskija ploda ozbiljnije prirode, ovom terapijom postiže se samo trenutno poboljšanje pobo ljšanje stanja  ploda. Zbog toga se u takvim slučajevima poroĐaj ne sme prepustiti samom sebi. Od neposredne, važnije je u takvom slučaju sprovesti definitivnu terapiju Definitinvna terapija - pronalaženju razloga asfiksije ploda i njegovom odstranjenju. - ako nam to ne pode za rukom, a stanje ploda se ne popravlja, onda je nužno da se  porođaj dovrši operativnim metodama: vakuumekstraktorom, forcepsom, ekstrakcijom ploda za nožice posle okreta ili carskim rezom. ZAŠTITA MEĐICE U POROĐAJU Pri kraju drugog doba poroĐaja, pri prelasku prednjačećeg dijela ploda preko meĐice, ako je međica visoka i rigidna, može doći do njenog cepanja. Da bi se to izbeglo u takvim slučajevima vrši se epiziotomija. MeĐutim, i u slučajevima gdje je meĐica rastegljiva i gdje ima dovoljno prostora za prolazak ploda, naglo spuštanje prednjačećeg dijela ploda i njegov izlazak sa nepovoljnim prečnikom i obimom ob imom može dovesti do rascjepa meĐice i tamo gdje epiziotomija nije potrebna. Zato babica u to vreme štiti meĐicu. Zaštita meĐice vrši se na taj način što porodilja leži na leĐima sa levom nogom savijenom u kuku i kolenu i pomaknutom na levu stranu. Desnu nogu porodilja prebaci preko krsta babice, što omogućuje babici slobodan pristup do introitusa vagine. Opranu i dezinfikovanu desnu šaku, maksimalno raširenu i zaštićenu sterilnom kompresom, babica stavlja na meĐicu  porodilje ostavaljajući slobodnu samo njenu gornju ivicu, pa palcem i ostalim prstima prstima skuplja meĐicu i sprečava nagli izlazak ploda. Pri zaštiti meĐice, pored toga što sprečava nagao izlazak prednjačeće glavice, babica kod  potiljačnog stava drži glavicu u fleksiji i ne dozvoljava joj da se naglo opruži, nastojeći da se defleksija glavice ostvaruje polako i postepeno. Pri tom nije dozvoljeno da se plod p lod utiskuje ili vraća u poroĐajni kanal, niti da se sprečava postepeno spuštanje prednjačećeg dijela. U toku zaštite, gornja ivica meĐice ostaje nepokrivena da bi babica mogla da prati njeno rastezanje. Ako se, uprkos zaštiti, ivica meĐica suviše istanji i pobledi, to je znak da će doći do njene rupture pa treba izvršiti EPIZIOTOMIJU. I po uraĐenoj epiziotomiji treba nastaviti sa zaštitom meĐice se načinjena bi nastavila daljimprolazak spontanim nekontrolisnim Pri zaštitikako meĐice prstima incizija leve rukenebabica obezbeduje prednjačećeg dijelarascjepom. ploda  preko meĐice najmanjim prečnikom i najmanjim obimom. Ako Ako je to glavica, babica  postepeno istiskuje potiljačnu kvrgu sve dok se ona ne rodi i ne osloni o donju ivicu.simfize.  Na taj način babica potpomaže da se na izlazu poroĐajnog kanala glavica rada flektirana, odnosno da se najpre rodi potiljak. Posle toga ostatak glavice, uz digitalno d igitalno širenje introitusa vagine, postepeno vrši defleksiju i prelazi preko meĐice. Po roĐenju glavice kroz poroĐajni kanal izlaze ramena ploda. Pri raĐanju ramena, ako babica ili ljekar grubo vuku glavicu ploda, može lako doći do povrede, najčešće do preloma jedne od ključnih kostiju. Posle raĐanja glavice najpre se rodi prednje, a zatim zadnje rame, pa trup  ploda sa ručicama i, najzad, donji udovi. U izvjesnim akuserskim ustanovama, da bi se ubrzalo u brzalo oljuštenje posteljice i smanjio gubitak  krvi u trećem poroĐajnom dobu, odmah pošto se rodi prednje rame, porodilji se intravenski. ili intramuskulamo ubrizga jedna ampula METERGINA. Po izlasku ploda iz poroĐajnog kanala treba zbrinjavati novoroĐenče. Prije toga proveri se da  porodilja ne krvari obilno pa se ispod nje stavi čist čaršaf, pošto se pokupi krv i plodova voda 28

 

izašla pri raĐanju deteta. Porodilja posle toga čvrsto čv rsto skupi svoje butine, tako da krv ako a ko bi krvarila ne protiče na postelju, već se zadržava izmeĐu butina. Na taj način, ljekar ili babica lako i uspešno konrolišu da li i koliko porodilja krvari. Četvrto doba poroĐaja Počinje po izlasku placente i traje još 2 sata. U to vreme, po pravilu, porodilja se odmara i u normalnim prilikama u njenom organizmu ne dešava se ništa osobito što bi se moglo zapaziti. U patološkim uslovima, meĐutim, porodilja može obilno da krvari, čime je ponekad ugrožen i njen život. Zbog toga u četvrtom poroĐajnom dobu porodilja mora da bude pod stalnom kontrolom. Pošto se posteljica rodila, materica se retrahuje i kao čvrsto stegnuta lopta nalazi se u trbušnoj duplji. U to vreme ona znatno smanjuje svoju zapreminu, te se njeno dno najazi na sredini izmeĐu pupka i simfize. Ova čvrsta retrakcija uterusa potrebna je radi zaustavljanja krvarenja iz otvorenih uterusnih krvnih sudova. Dakle krvarenje se zaustavlja - retrakcijom mišićnih vlakana koja okružuju krvne sudove - zgrušavanjem krvi u ispražnjenim krvnim sudovima Osim ovoga, retrakcija materičnog mišića u istmičnom i cervikalnom delu, uskoro, nekoliko časova posle poroĐaja, dovodi do početka ponovnog formiranja grlića. Ovaj proces nastavlja se u babinjama i traje više dana. Kad se posteljica rodi, potrebno je izvršiti pregled meĐice, vagine, a po potrebi i grlića uterusa. Opranim i dezinflkovanim rukama, zaštićenim sterilnim rukavicama, očistiti meĐicu od prisutne krvi i plodove vode i razmaknu velikekoja i male stidne usne. Čimešavovima. se pristupa  pregledu i ustanovljavanju eventualnih oštećenja je potrebno sanirati Ako je Ako  poroĐaj bio težak potrebno je pregledati i grlić pod ekarterima i obimnije rascjepe eventualno ušiti. Porodilju posle poroĐaja treba ostaviti na miru da se odmori od poroĐajnih napora. Treba je dobro utopliti, povremeno kontrolisati, po isteku 2 sata prenjeti iz porodilišta u sobu za  babinjare, gdje će moći da se dobro odmori i ispava. Posle toga iako je opasnost od krvarenja uglavnom istekla, babinjaru treba s vremena na n a vreme pogledati. PREGLED POSTELJICE - Posteljica se pregleda odmah po njenom na početku četvrtog doba  porodjaja. 16.Babinje – definicija, trajanje, anatomske promene, lohije

Babinje (puerperium) Babinje su vreme 6-8 sedmica posle porođaja. U to vreme sem dojki, svi ostali organi žene vraćaju se u manje ili više pregraevidno stanje. U toku trudnoće celokupan organizam trudnice, a naročito njeni polni organi, bili su  prilagoĐeni razvoju ploda u materici i njegovom odvajanju od majke u toku poroĐaja. Za vreme poroĐaja dolazi do dilatacije cervikalnog, kanala, odnosno do izravnavanja grlića uterusa sa njenim korporalnim delom, zatim, do maksimalnog proširenja p roširenja vagine i meĐica. U toku dilatacije mekih poroĐajnih puteva može doći i često dolazi do manje ili više izraženih povreda i promena. Nastaju prskotine i manji rascjepi, nagnječenja i oguljotine  površinskih delova endocerviksa, vagine i meĐice. Odljuštivanjem placente i plodovih ovojaka neposredno nep osredno po istiskivanju ploda deskvamisana  je decidua na mestu gdje je bila usaĐana placenta, te je neophodna brza obnova endometrijuma. Ispražnjena materica se retrahuje. Endometrijum se postepeno obnavlja na cijeloj unutrašnjoj  površini uterusa i uskoro polni organi žene vraćaju se u prethodno negradivno stanje. Isto se 29

 

dešava i sa ostalim organima u organizmu babinjare. Još u toku poroĐaja porodilja izgubi izvjesnu količinu krvi i na taj način, a i drugim procesima koji se odigravaju u njenom telu, --Voolumen krvi - babinjare relativno brzo pponovo --V onovo dolazi na normalne pregradivne vrednosti (8 sedmica po poroĐaju). Smanjenjem celokupnog, minutnog i udarnog volumena krvi smanjuje se i opterećenje srca kao centralnog organa krvotoka. --Edemi - Suvišna tkivna tečnost vraća se iz tkiva u krvne sudove, pa edemi sa lica,  potkoljenica i sa drugih delova tela nestaju. --Proširene vene iščezavaju ili se bar smanjuju. --Posteljični hormoni zatečeni u tkivima i cirkulaciji porodene žene više se ne produkuju,  jer je posteljica izbačena, pa takode vrlo brzo nestaju iz organizma. --Suvišna količina pigmenata nagomilana na pojedinim delovima kože trudnice smanjuje se postepeno u babinjama i koža babinjare uskoro ponovo dobija izgled i boju koju je imala i prije trudnoće. --Unutrašnji organi u grudnoj i trbušnoj duplji, dislocirani u trudnoći veoma uvećanom matericom, vraćaju se u svoj pregravidan položaj, što povoljno utiče na njihovu funkciju. --Psihičko stanje žene - Odmah posle poroĐaja psiha žene se uravnotežava, čemu, mnogo doprinosi osećaj odgovornosti i osećanje ljubavi koja se razvija prema novoroĐenom detetu. --Menstruacioni cikulus - Ako žena ne doji dete, (6 - 8 sedmica) uspostavlja se menstruacioni ciklus i ona ponovo ima menstruaciju. Redovno javljanje menstrualnih krvarenja posle poroĐaja ukazuje na verovatnu pravilnost pojave ovulacija, a samim tim i na mogućnost ponovnog nastajanja trudnoće ukoliko se ne koristi kontracepcija. Kod žena koje dojetrudna javlja znatno znatno manja kasnije,nego (6 -kod 12 meseci). Iako je verovatnoća da žena u to vreme ostane žena sa redovnim menstrualnim krvarenjima, ta mogućnost ipak nije isključena, pa se ženama koje doje preporučuje korišćenje kontracepcije dok ponovno ne požele da raĐaju. Kao što smo već rekli, svi organi koji su aktivno učestvovali u trudnoći i poroĐaju i kkoji oji su u to vreme pretrpeli znatne promene ne vraćaju se u potpunosti u prvobitno pregradivno stanje. Ipak, na njima posle poroĐaja ostaju izvjesne promene po kojima može da se ustanovi da li je žena raĐala ili nije. OSTALE ANATOMSKE PROMENE U BABINJAMA Materica se u toku trudnoće znatno z natno uvećava usled hiperplazije i hipertrofije svojih mišićnih vlakana. Od pregradivne težine izmeĐu 40 do 60g. ona do poroĐaja dostigne težinu do 1000g. Sem težine, ona ogromno povećava i svoju zapreminu. Odmah ploda,teizlasku plodove vode i izbacivanju i ovojaka, matericaposeistiskivanju čvrsto retrahuje, predstavlja, jednu čvrstu loptu čijeposteljice se dno opipava na sredini izmeĐu pupka i simfize.  Nekoliko sati kasnije, retrakcija uterusa nešto popusti, pa se njeno dno popne do visine  pupka, gdje ostaje u toku prva 24 sata od poroĐaja. Zapremina materice svakim danom smanjuje i njeno dno se iz dana u dan spušta prema maloj karlici. Obično se dno uterusa svakodnevno spusti za oko 1,5 cm, te se 3 ili 4 dana babinja nalazi na sredini izmeĐu pupka i simfize. Do visine gornje ivice simfize dno uterusa dospeva obično 10 dana od poroĐaja, a  posle toga vremena spušta se u duplju male karlice. Svoju pregradivnu zapreminu i težinu materica dostigne tek na kraju babinja. Kod nekih babinjara, naročito višerotki, retrakcija uterusa i puerperalne kontracije prvih dana po poroĐaju praćene su osećajem bolova tzv - griža. Ti bolovi se povećavaju ako se  babinjari daju uterotinična sredstva. Radi odstranjenja griža, daje se per-os per-os piramidon ili aspirin. Grlić uterusa, koji se u toku poroĐaja izravna sa ostalim delom uterusa, počinje da se formira već nekoliko sati posle. Nekoliko dana po poroĐaju, cervikalni kanal je prolazan za dva prsta, 30

 

a pri kraju prve sedmice jedva za jedan prst. Kad se oformi, on nije više u obliku kupe, već dobija oblik valjka, a spoljnje ušće uterusa, koje je prije poroĐaja izgledalo kao zatvorena okrugla jamica, posle poroĐaja dobija izgled poprečne crte ili brazde i obično je uloživo za vrh od kažiprsta. Vagina Va gina se posle poroĐaja vraća ali nikad ne ddostigne ostigne svoje pregravidne karakteristike. Laceracije, nagnječenja i oguljotine na njoj postepeno zaraštauju i njeni se zidovi skupljaju. Većć nekoliko dana Ve da na posle poroĐaja, ona predstavlja glatku i nedovoljno elastičnu cev. Kasnije se njeni sluzokožni nabori samo u izvjesnoj meri ponovo uspostavljaju. Zbog toga površina pov ršina sluzokože vagine posle poroĐaja nije više radijasta kao u nerotkinja već izravnala i glatka. Uskoro posle poroĐaja vagina ponovo dobija eiasticitct i uobičajenu prolaznost, a njene introitus je nešto širi i lako zjapi. Velike Velike i male usne su nešto razmaknute, meĐica je lako snižena i ponekad se na njoj vide ožiljci kao posljedica prethodnih rescepa ili epiziotomije. Trbušni zid, razvučen u trudnoći po poroĐaju je mlitav, ali se posle nekoliko dana postepeno skuplja i tonizira, tako da se vraća u pregradivno stanje ali rijetko u po potpunosti, tpunosti, te se rektusi trajno nešto više razmaknuti jedan od drugoga d rugoga i slabijeg tonusa. Situacija u tom ppogledu ogledu može značajno da se poboljša ako babinjara odmah po poroĐaju počne sa redovnom gimanstikom. Koža potrbušine - mlitava, pokretnija na podlozi, često naborana. Na njenoj površini kod većine rotkinja ostaju trudnicki rastezi (striae gravidarum), koje su u početku ružičaste, a kasnije dobijaju mlečastosedefastu boju, karakterističnu za ožiljno tkivo. Zbog mlitavijeg trbušnog zida uzrokovanog često dijastazom pravih trbušnih mišića, kod višerotki se znatno češće sreću gastroenteroptoza, kao i spad drugih, prvenstveno unutrašnjih polnih organa, ukoliko- jedini su i mišići karličnog dna znatnije razmaknuti. Dojke organi koji se razvijaju u babinjama. Prvih dana po poroĐaju dojke još uvek  uglavnom izlučuju kolostrum koji nema hranljivu vrednost. Tek 3 do 4 dan babinja, ba binja, nastaje oblilnije lučenje majčinog mleka praćeno hiperemijom dojki. Ta navala mleka u dojke i njihova hiperemija uz nedovoljno pražnjenje jer novoroĐenče ne posisa svu izlučenu količinu mleka dovodi do staze mleka u mlečnim žlezdama, kanalima i čini da dojke nabreknu, da  postanu čvrste, napete i osetljive. Staza mleka u njima i hiperemija čine ih toplim i na dodir   bolnim. Ako se babinjari u to vreme ne pomogne pražnjenjem dojki izmuzavanjem i stavljanjem toplih termofora na njih, ona pati sve dok se ne uspostavi odgovrajući odn odnos os izmeĐu priticanja i oticanja mleka. U to vreme, usljed zastoja mlijeka, stvoreni su povoljni povo ljni uslovi za razvoj infekcije a naročito  pogoduju naprsline na bradavicama. U terapiji ovog stanja, prije svega, treba omogućiti se dojke redovno potpuno prazne a zatim aseptičnim i antiseptičnim postupcima izbeći da pojavu infekcije. Kliničke karakteristike babinja Mnoge žene, odmah posle poroĐaja imaju osećaj hladnoće i drhtanja. Ovaj osećaj brzo iščezava i, osim u retkim slučajevima, nema nikakve nikakv e veze sa infekcijom. Objašnjava se  prodiranjem stranih belančevina u krvotok majke. Kod izvjesnog broja babinjara, neposredno  posle poroĐaja i nekoliko prvih dana babinja, zapaža se lako usporenje pulsa, koje izuzetno može biti i do 50 u minuti. Ova bradikardija je prolaznog karaktera i bez posebnog značaja. Dešava se da je temperatura prva 24h nešto povišena, MeĐutim, ako ona ne prede 38 i ako je kratkotrajna, ne smatra se zabrinjavajućom. Osim toga, zapaženo zapažen o je i smatra se normalnim da se babinjare obilno znoje. Ta hipersekrecija znoja se naročito ispoljava kod dobrih dojilja i objašnjava se sličnim embrionalnim poreklom mlečnih i znojnih žlezda i jednakim odgovorom na iste hormonske uticaje. U psihičkom pogledu normalne babinjare su smirene i zadovoljne. Babinje pranje (lohije) Lohije se javljaju već od prvog p rvog dana i predstavljaju odliv iz materice babinjare. bab injare. 31

 

--U početku, taj je odliv prilično obilan i krvav i gotovo u potpunosti p otpunosti sastavljen iz krvnih elemenata sa primesom oljuštenih decidualnih komadića, mikroskopskih delova posteljičnih čupica i ovojaka - lochia cruenta --Iz dana u dan sve je manje krvnih elemenata, a sve više seroznog transudata, pa se lohije bistre i njihov sastav postepeno menja. Nekoliko dana po poroĐaju postaju najpre krvavo-serozne da bi uskoro postale potpuno serozne. U njima u to vreme  preovladuje transudat iz krvnih sudova uterusa sa sve manje eritrocita - lochia serosa --Nadalje lohije postaju oskudnije i sa sve većom primesom leukocita, pa su oko desetog dana žućksto bele - lochia alba Kasnije, lohije su sve gušće i oskudnije po p o količini i pri kraju babinja potpuno nestaju. Većć od prvih dana po poroĐaju u lohijama se mogu naći kao saprofiti mnogobrojne bakterije Ve  banalne ubikvitame flore. Lohije normalno imaju otužan miris. Ako Ako smrde, to je znak da je došlo do prodiranja patogenih bakterija u njih ili usled transformacije u patogene na unutrašnjim polnim organima dotle prisutnih saprofitnih mikroorganizama. Dakle nastala je intrauterina pospartarlna infekcija. Do intrauterine infekcije može doći i ako nastupi zastoj u oticanju lohija iz uterusa i njihovo zadržavanje u njegovoj šupljini. Takva infekcija, izmeĐu ostalog praćena je bolovima u donjem delu trbuha i povišenom temperaturom. U takvoj situaciji materica zaostaje u involuciji, a opšte stanje babinjare je  poremećeno – temperatura, jeza i drhtavica Lečenje se sastoji u otklanjanju uzroka zadržavanju lohija i u davanju uterotonika i antibiotika. Rad creva u babinjama Odmah posle poroĐaja, odnosno nekoliko prvih dana babinja, zbog dekompresije u trbušnoj duplji, kod znatno zna tnogg bro broja ja bab babii nj ara postoj postojii pri privre vremen menaa pro prolaz lazna na hip hipoto otonij nijaa cre creva va koj kojabdo abdovodi vodi do kra kratko tkotra trajne jne opstipacije. Tome u prilog ide i pritisak koji velika čvrsta materica, koja prije nego involuiše, vrši na završne delove debelog creva, odnosno na sigmu i rektum. Ovo stanje kod izvjesnog broja žena sponatano se normalizuje te mnoge od njih nekoliko dana po poroĐaju dobijaju stolicu i bez ikakve intervencije. Kod drugih, pak, babinjara do toga ne dolazi, te mnoge od njih ne dobijaju spontano stolicu. U tak takvim vim sl slučaj učajevi evima, ma, ako međ međica ica babinj babinjare are nije šiv šivena, ena, potrebno potrebno je tre trećeg ćeg dan danaa babi babinja nja žen ženii dat datii neko laksantno sredstvo ili je klistirati. Obično je dovoljno jedno davanje laksantnih sredstava ili klistira, jer se funkcija creva brzo normalizuje. Od laksantnih sredstava najbolje je dati 1 ili 2 kašike parifinskog ulja ili ricinusa. Gorka so se ne sme davati babinjarama koje doje, jer ona, zbog toga što oduzima tečnost iz organizma, nepovoljno utiče na laktaciju. Akoo je me Ak međi đica šive na kl kliz izma ma se daj dajee pe peto togg da dana na babi babinj nja. a. Ka Kasn snij ije, e, tonus tonus,, peri perist stal alti tika ka i rad rad crva crva se normalizuje, tecaseši i vena stolica uskoro uredi. Funkcija mokraćne bešike u babinjama Kao i sa crevima slično se dešava i sa izvodnim mokraćnim organima. Naime, posle poroĐaja Često nastupa atonij ato nijaa ure ureter teraa i mok mokrać raćne ne beš bešike ike,, što sa por poroĐa oĐajno jnom m tra traumo umom m i nag nagnje nječenj čenjem em sfi sfinkt nktera era i izv izvodno odnogg mokraćn mok raćnog og kana kanala, la, pone ponekad, kad, prolaz prolazno no ote oteža ža il ilii one onemog mogući ući spo sponta ntano no mok mokren renje. je. To dovodi do retenc retencije ije mokraće prepunjenosti bešike. Neophodna je kataterizacija. Osim toga, korisno je davati parenteralno  prostigmin radi toniziranja mišića mišića bešike.  Nega babinjare Posle poroĐaja porodilja ostaje još 2 do 4 sata u porodilištu pod neposrednom kontrolom lekara i babice. Ovo je važno zbog toga što kod nje za to vreme može da nastupi profuzno i po život opasno krvarenje iz uterusa. Dok je babinjara u porodilištu, ljekar treba povremeno da kontroliše visinu dna i retrakciju uterusa opipavanjem uterusa, spolja preko trbušnog zida. Za to vreme treba takoĐe da kontroliše na svakih 15 minuta 32

 

učestalost i kvalitet pulsa porodilje, a nešto rjeĐe, za prva dva sata po poroĐaju, treba da kontroliše i vrednost krvnog pritiska. Posle toga vremena opasnost od atoničnog krvarenja se bitno smanjuje, te se babinjara prevozi iz porodilišta I stavlja u postelju, ali su ljekar i babica dužni d užni da je i dalje kontrolišu, kon trolišu, jer se krvarenje, mada izuzetno, može i kasnije javiti. Prije nego što se stavi u postelju, babinjari se operu spoljni polni organi i preko njih stavi sterilan uložak od vate umotane gazom. Spoljni polni organi peru se sterilnom vatom natopljenom u slab rastvor nekog dezinfekcionog sredstva. Ukoliko postoji šav na medici, nezi polnih organa babin jare kasnijih dana babinja za sve vreme dok rana ne zaraste treba obratiti posebnu pažnja. Posle svakog zapiranja treba osušiti ranu na medici sterilnim komadićima gaze i zaprašivati je tankim slojem sulfonamidskog praška ili praha nekog antibiotika. Posle toga, na ranu meĐice i spoljne polne organe treba staviti sterilan uložak vate omotan sterilnom gazom. U  principu svaku babinjam babinjam treba zapir zapirati ati bar dva puta dnevno, izjutra i uveče. Osim toga, naročit naročitoo babinj babinjare are sa Šavom na medici, treba zapirati posle svakog obavljanja male i velike nužde. Kao što smo pomenuli, babinjara se naročito  prvih dana babinja obilno znoji. Zvog toga ona treba da kupanjem održava čistoću svoje kože. Dok je u  postelji, treba je kupati vlažnim peškirima i sapunom svakog dana. Čim počne da ustaje, babinjara se može kupati pod tušem, a kasnije, posle prvih dana babinja, kad se oticanje lohija smanji i zarastu rane na medici, babinjara se može kupati i u kadi, koja mora biti izvanredno čista. Prije svakog podoja babinjara mora da mlakom vodom i sapunom opere ruke, a takode i dojke i da ih prosuši. 17.Rane i pozne toksikoze u graviditetu

Graviditetne toksikoze To su bolesti koje se isključivo javljaju u trudnoći. Uzrok graviditetnih toksikoza nije još poznat i verovatno  je da postoji p ostoji više elemenata kkoji oji doprinose pojavi ovih bolesti. Prema vremenu u kojem se javljaju, razlikuju se rane i kasne graviditetne toksikoze. Rane se javljaju u početku trudnoće, a kasne u drugoj polovini, odnosno pred kraj trudnoće, u toku samog poroĐaja ili neposredno posle njega. RANE TOKSIKOZE ubraja se --ptialismus gravidarum - pretjerano lučenje pljuvačke i --hiperemesis gravidarum -prekomjerno KASNE GRAVIDITETNE TOKSIKOZEpovraćanje, (EPH GESTOZE): --nefropatija trudnica, --preeklampsija i --eklampsija. U literaturi anglosaksonskih autora pod graviduetnim toksikozama ili toksemijama podrazumevaju se samo kasne toksikoze, a ne i ptializmus i hipermesis gravidarum, koje oni ubrajaju u digestivne poremećaje u trudnoći. 18.Pobačaj

Klinički, abortus, prema stadijumu u kome se nalazi, deli se na preteći, početni, nepotpun i  potpun. PRIJETEĆI POBAČAJ (ABORTUS IMMINENS)  Najranija faza, tj. početak spontanog prekidanja trudnoće. Karakteriše ga samo 33

 

--lako krvarenje iz materice --pri čemu je kanal grlića zatvoren, a kontrakcija uterusa (bolova) još nema. Ako je ovulum u životu, abortus se može zaustaviti ukoliko se odstrane uzroci koji su ga izazvali. Da bi se to postiglo, bolesnicu treba staviti u postelju, od medikamenata dati joj sedative i spazmolitike, a po dobijanju citohormonskog nalaza treba sprovesti supstituciono hormonsko lečenje. Ranije se obično u takvim slučajevima davalo 2 x 15 kapi tincture opii ili svećice opispazmina. Da je plod živ pouzdano i lako može zapaziti pomoću ultrazvuka ako je trudnoća starija od pet sedmica. POČETNI POBAČAJ (ABORT (ABORTUS US INCIPIENS) Ako se preteći abortus ne zaustavi nego i dalje napreduje, dolazi u fazu početnog abortusa (abortus incipiens). U ovoj odmaklijoj fazi spontanog prekidanja trudnoće javljaju se brojniji simptomi koji ukazuju daje ovulum, iako još intaktan, znatnije ugrožen. , --Bolesnica slabije ili jače krvari, --ima povremene kontrakcije uterusa, --cervikalni kanal počinje da se širi i već je delimično otvoren. U ovom slučaju su šanse za spašavanje trudnoće veoma male, utoliko prije što je u velikom broju slučajeva ovulum već uginuo. Ipak, terapijom, koja je ista kao i kod pretećeg abortusa, ako je začetak još u životu, može se očuvati izvestan broj trudnoća. Ukoliko je, pak, krvarenje obilno, ili se zaključi da je začetak uginuo (ultrazvuk) ne treba sprovoditi nikakvo konzervativno lečenje niti dozvoliti da žena nepotrebno krvari, već treba kiretažom odstraniti, ovulum i tako zaustaviti krvarenje.  NEPOTPUN POBAČAJ (ABORTUS (ABORTUS INCOMPLETUS)  Naredni stadijum abortusa, u kojem su izvjesni delovi ovuluma izbačeni iz materice, a drugi su još u njoj, ovulum je uginuo ili je toliko oštećen da se trudnoća nikakvim lečenjem ne može sačuvati i održati. U slučaju nepotpunog abortusa žena oseća --bolove u krstima i donjem delu trbuha i --obilno krvari --cervikalni kanal je potpuno otvoren i kroz njega se --prstom opipavaju zaostali delovi ovuluma. Bolesnica, obično, ako joj se ne pomogne, krvari sve dok ne dospe do visokog stepena iskrvarenosti, kada se krvarenje spontano smanjuje. Redak je smrtan ishod od iskrvarenja  prilikom abortusa, ali se zato gesto sreće anemija u krajnjem stepenu. U slučaju nepotpunog abortusa neophodno je što prije napraviti KIRETAŽU i time odstraniti zaostalei prestanak komadiće krvarenja ovuluma, iz koji, do k su prisutni, onemogućavaju retrakciju materičnog dok mišića uterusa. Odmah po završenoj intervenciji treba preduzeti dalje d alje potrebne terapijske mere: nadoknaditi krv, transfuzijom transfuzijom krvi ili davanjem fiziološkog rastvora i dati sulfonamide i antibiotike. Bolesnicu treba zadržati u postelji do potpunog kliničkog oporavka. POTPUN POBAČAJ (ABORTUS COMPLETUS) Abortus prilikom kojeg materica izbacila ovulum u celosti. Prilikom ovakvog ovakvo g abortusa,  pošto je materica ispražnjena, ona se čvrsto kontrahuje, pravilno involuiše, te krvarenja nema. U praksi, kako nikada nije sigurno da je abortus kompletan, jer se to veoma retko dešava, smatramo da je za svaki slučaj bolje uraditi nežno površnu kiretažu. ili digitalnu eksploraciju materične duplje kod bolesnica sa odmaklom trudnoćom. Febrilan abortus (abortus febrilis) — abortus praćen visokom temperaturom. Visoka temperatura i poremećeno opšte stanje bolesnice više su posljedica dejstva toksina nego same infekcije. Najbolji dokaz za to je što po ispražnjenju uterusa temperatura najčešće silazi na normalnu. Od običnog febrilnog abortusa mnogo je opasniji septičan abortus praćen 34

 

infekcijom. Septičan abortus (Abortus septicus) Septičan abortus je znatno ozbiljnije patološko stanje od febrilnog abortusa. Kod septičnog abortusa uzročnici infekcije prelaze u organizam i krvotok majke izazivajući promene na njenim organima. Septičan abortus retko je posljedica spontanog prekidania trudnoće nego je mnogo češći kod nasilnih, obično kriminalnih pokušaja prekida.  Naknadna infekcija, koja se vrlo brzo nadoveže na pokušanu ili nepotpuno izvedenu, a  ponekad i na dovršenu intervenciju, dovodi bolesnicu u vrlo teško stanje. Koje može biti od malo poremećeno do teških po život opasnih oštećenja organizma. Pored bolova i krvarenja  bolesnica ima povišenu temperaturu, jezu i drhtavicu. Loše opšte stanje sa suhim jezikom i usnicama, subikterične beonjače, filiforman puls sama bolesnica je jako uplašena. Pri pregledu donji dio trbuha je veoma osetljiv, pipa se uvećan uterus, a cervikalni kanal je otvoren i kroz njega se sliva krv. Na vanjskom ušću se pod ekarterima mogu vidjeti povrede od prethodno pokušane intervencije. Ukoliko se sumnja da postoji perforacija uterusa, treba pažljivo materičnom sondom  pregledati dno uterusa. Ako se sumnja sumnja na perforaciju potvrdi, treba operativno intervenisati. Ako se dokaže da perforacija ne postoji konzervatinvo intervenisati, staviti led na trbuh i  parenteralnim putem nadoknaditi krv, i energično djelovati antibioticima. Kiretažu treba odgoditi do smirenja infektivnog procesa jer rizikujemo da sam proces proširimo i produbimo kliničku sliku. Potrebno je naglasiti da u najtežim slučajevima septičnog abortusa DOMINIRA SLIKA ENDOTOKSIČNOG ŠOKA. pasivno znojem, leži u postelji, nemoćna, filiformnog pulsa, hladne i blijede oznojene kože,Bolesnica orošena hladnim bez temperature, subikteričnih  beonjača, sa veoma niskom arterijskom tenzijom, i sa oligurijom koja može da ide do anurije. Prognoza kod ovakvih bolesnica veoma je loša, jer je ovakva klinička slika praćena visokim procentom smrtnosti. Ako Ako ne umre od šoka ili infekcije, bolesnici preti velika opasnost od anurije, odnosno azotemije, koja uskoro usledi. Habitualni pobačaji Ponovljeno spontano prekidanje jedne za drugom bar tri uzastopne trudnoće. Obično se svaki od narednih prekida trudnoće dešava gotovo u isto doba starosti. Habitualni abortusi su težak problem za pojedine supružnike i njihove porodice. Osnovno je  pronaći uzrok ili uzroke abortusa i nastojati da se oni otklone. Radi toga treba, --ispitati hormonski status u trudnoći, prije svega gonadostimuline progesteronoi estrogeni, poodnose potrebi,prije sprovesti terapiju. --anatomske svegasupstitucionu u materici, histerografijom, razvojne anomalije uterusa ali i miome, eventualnu insuficijenciju unutrašnjeg ušća grlića itd --hromosomsku sliku oba roditelja, i istražiti druge eventualne spoljašnje uzroke koji izazivaju spontano prekidanje trudnoće. Poslednjih godina dobri rezultati u lečenju habitualnih abortusa, nastalih zbog slabosti unutrašnjeg ušća matrice postižu se serklažom, odnosno operativno izvedenim  podvezivanjem grlića u nivou unutrašnjeg ušća. Ovu operaciju uveo je u akušersku praksu sredinom ovog veka induski ginekolog Širodkar.  Nasilno prekidanje trudnoće  Naš ustav daje pravo supružnicima da planiraju porodicu korišćenjem kontracepcije ili  prekidanjem već nastale nepoželjne trudnoće, ukoliko prekid trudnoće ne ugrožava život ili  bitno ne remeti zdravlje trudnice. Ako je trudnoća stara manje od 10 sedmica, artificijelno prekidanje vrši se bez ikakvih formalnosti samo na zahtev žene. Kod trudnoće stara više od 10 sedmica prekid mora da se vrši po odobrenju komisije, 35

 

sastavljene od 2 ljekara i 1 socijalnog radnika. Komisija, pored ispitivanja životnih prilika trudnice, treba da ustanovi i to da li će ovim aktom biti ugroženi život i zdravlje trudnice. Komisija za prekid trudnoće vrši i značajnu vaspitnu ulogu, objašnjavajući ženama opasnosti koje prete i komplikacije koje mogu da prate ovu komplikovanu operativnu intervenciju. Ako su razlozi zbog kojih se želi artificijelni abortus neubjedljivi ili se mogu otkloniti, savetuju trudnice da povuku zahtjev i da ostave trudnoću. Prekid trudnoće starije od 10 sedmica bez odobrenja komisije je nedozvoljen ako ga vrši trudnica na sebi, a kriminalan ako ga nad njom vrši bilo koje stručno ili nestručno lice. Ponekad, abortus se može pokušati ili izvršiti hemijskim, ali se mnogo češće vrši mehaničkim sredstvima. Od hemijskih sredstava bile su ranije često u upotrebi izvjesne, po organizam žene veoma opasne, živine soli. Njih su koristile uglavnom žene iz manje  prosvećenih slojeva. Sem njih, zdravstvena lica za prekidanje trudnoće na samom početku,  posle izostanka menstruacije od nekoliko dana, savetuju uzimanje izvjesnih hormonskih  preparata, prije svega ovarijalnih hormona u kombinaciji sa malim ali čestim dozama kinina. Abortivna svojstva ovarijalnih hormona, meĐutim, nisu dokazana Radi abortusa mehaničkim putem, pored spoljašnje i kombinovane k ombinovane masaže uterusa, parenja nogu, nošenja teških predmeta i skakanja skakan ja sa visine, laici koriste i najrazličitije predmete: korenje i grančice biljaka, pletače igle, žice i drugo. Ovim predmetima ne samo da se često nanose ozlede nego se i unose patogene bakterije i izaziva vrlo teška infekcija polnih organa žene. Na ovaj način nastala infekcija najčešće se ne ograničava samo na genitalne organe, nego se u vidu sepse generalizuje i prenosi na celokupan organizam žene. Zbog toga ovakve intervencije mogu biti smrtonosne ili pak izazivaju teška oštećenja genitalnih organa i celog organizma žene,mjeseca narušenje i trajniili invaliditet. Kada je trudnoća Do kraja trećeg vršizdravlja se kiretažom vakuumaspiracijom. Trudnoća starija od tri meseca, prekid se može izvršiti operativno ili medikamentoznom provokacijom materičnih kontrakcija i izbacivanjem ploda I sekundina iz uterusa. Od operativnih metoda koristi se mali carski rez, bilo abdominalnim, ili vaginalnim putem. Ukoliko pri prekidu treba da se izvrši i sterilizacija trudnice, što se obično čini kod umobolnih osoba na zahtev lekara nadležne specijalnosti, bolje je da se za operaciju izabere abdominalni pristup. Posled Pos lednji njihh godi godina na prekid prekid odmakl odmaklee tr trudno udnoće će vrš vršii se uglavn uglavnom om ubr ubrizg izgava avanjem njem hip hipert ertoni onično čnogg ras rastvo tvora ra natrijumhlorida u amnionsku šupljinu posle evakuacije amnionske tečnosti, obično u količini 150-200 ml. Kao najnovija mjera za z a prekidanje odmakle trudnoće koristi ko risti se i injekcija prostaglandina u amnionsku šupljinu poslje čega veoma brzo trudnica dobije materične kontrakcije, što izaziva vaginalno izbacivanje ploda, posteljice i ovojaka u roku od 24 časa po primljenoj injekciji. Ova metoda zasniva se na dejstvu prostaglandina na glatku muskulaturu. Kako ovo dejstvo nije selektivno, ono pogaĐa i glatke digestivnog trakta, što se ponekad možeodgovar da ispolji neželjenim mukom, mukom , povraća povraćanjem, njem,mišiće dijarejom dijarejom. . Pravilnim Pravilnim dozir doziranjem anjem i izbor izborom om odgovarajućeg ajućeg preparatadejstvima eventu eventualne alnetegobe mogu se umanjiti i učiniti podnošljivim. 19.Vanmaterična nmaterična trudnoća 19.Va

Vanmaterična trudnoća (Graviditas extrauterina) Vanmaterična U stvari, umjesto vanmaterična preciznije je reći ektopična trudnoća, jer trudnoća može da se razvija i u samoj materici, kao što je slučaj kada se ovulum nalazi u intramuralnom delu jajovoda a da je ipak  u pitanju ektopičan graviditet. Šupljina uterusa je jedino pravo mjesto gdje treba da se usadi oploĐena jajna ćelija i razvija trudnoća. Dešava se, meĐutim, ponekad da se oploĐena jajna ćelija zadrži na svome putu od jajovoda prema materičnoj šupljini, pa se umjesto u sluzokožu uterusa, usadi u jajovod, trbušnu duplju ili na samu površinu  jajnika. Smatra se da uzroci mogu da potiču i od majke, i od same jajne ćelije. 36

 

Uzroci koji potiču od majke su --suženja u lumenu jajovoda nastala usled zapaljivih procesa na njima, najčešće  poslje namemog prekidanja trudnoće. To ne smeta spermatozoidu, čije su dimenzije mnogo manje od dimenzija jajne ćelija i koji se aktivno kreće, da lako proĐe kroz suženo mjesto i da dospe do ampularnog dijela jajovoda, gdje se pretpostavlja da se najčešće dešava oploĐenje. Jajna ćelija, je veća od spermatozoida i nema sposobnost aktivnog kretanja te ne može da prođe kroz suženi lumen jajovoda već se usaĐuje u njegovu sluzokožu i razvija u njegovom lumenu. --Tome --To me pogoduje i to usled zapaljive za paljive infiltracije zid jajovoda gubi elastičnost te oslabi njegova peristaltika i što upalam bivaju oštećene treplje cilindričnih ćelija sluzokože, koje inače stvaraju struju tečnosti u lumenu jajovoda u pravcu uterusa. U takvoj situaciji oploĐena jajna ćelija, koja se pasivno prenosi peristaltikom jajovoda i strujanjem tečnosti prema materici, sporije i duže putuje kroz jajovod i stekne implantacionu sposobnost prije no što je dospela do šupljine, odnosno do sluzokože uterusa, pa se na putu prema njoj usadi obično u sluzokožu odgovarajućeg jajovoda. --Isto tako, i ako su jajovodi naroičito dugački a njihovi lumeni uži nego obično, što se dešava kod hipoplazije unutrašnjih polnih organa žene, jajna ćelija putuje duže nego što treba kroz jajovod, pa i ona kod prethodnog stanja stekne implantacionu sposobnost ranije, umjesto u sluzokožu uterusa usaĐuje u sluzokožu jajovoda. --kongenitalni divertikuli na jajovodu --kod tuberkuloznog ili endometrioznog procesa kada nastaju suženja u istmičnom ili intersticijalnom dijelu zbog hroničnog ili izlečenog tuberkuloznog procesa ili zbog  prisustva ognjišta endometrioze, kao i suženja izazvana --peritubarnim adhezijama i tumorima koji spolja pritiskuju tubu i deformišu ili sužavaju njen lumen. Ovo se dešava i kod normalnih jajovoda, ako jajna ćelija iz bbilo ilo kojih razloga prije vremena stekne implantacionu sposobnost. LOKALIZACIJA VANMATERIČNE TRUDNOĆE. — Vanmaterična trudnoća može da nastane u  jajovodu, na organima trbušne duplje, prije svega male karlice, i na jajniku. --Tubarna - Najčešće se vanmaterična trudnoća lokaizuje u jednom od jajovoda. --Abdominalna trudnoća je na drugom mjestu - smatra se da je ona rjeĐe primarna, nego počinje kao tubarna, pa pod dejstvom kontrakcija jajovoda nastaje odljubljivanje i izbacivanje cijelog ovuluma u abdomen, a moguće je da samo posteljica se razvije u  jajovodu a plod sa ovojcima u abdomenu. --Ovarijalna trudnoća -slučajevi je najrjeĐa i ta lokalizacija ima samoi extrauterina teorijski značaj. Mogući su i specijalni kao–istovremena intrauterina trudnoća, ili extrauterina trudnoća u oba jajovoda. 20.Višestruka trudnoća

Vi Višeplodna šeplodna trudnoća Istovremeni razvoj više od jednog ploda u materici žene naziva se višeplodnom ili višestrukom trudnoćom. Materica žene je podešena za razvoj jednog ploda, te je i višestruka trudnoća kod čoveka veoma retka. Tako se, na primer, smatra smatra da se dvojke sreću otprilike  jednom na 80 poroĐaja, trojke na 802 , četvorke jednom na 803 i petorke jednom na 804 8 04 . Do sada je u svetu poznato samo nekoliko slučajeva raĐanja živih petorki, koje su očuvane.  Najpoznatiji bile izvanredno su kanadskeretko petorke. Nešto su češće četvorke. I kod petorki, ai kod četvorki,takav što seslučaj uostalom sreće, trudnoća se obično završava za vršava prije roka, abortusom ili prijevremenim poroĐajem, dok plodovi nisu sposobni za vanmaterični život. 37

 

Zbog toga plodovi najčešće uginu, a samo izuzetno retko ostanu u životu. Situacija je znatno  povoljnija kod trudnoće sa trojkama, jer iako nisu česte, žive očuvane trojke ne predstavljaju naročitu retkost. Zanimljivo je da nasljeĐe igra izvjesnu ulogu u pogledu višestruke trudnoće. U brakovima u kojima je došlo do višestruke trudnoće obično se u anamnezi jednog ili oba supružnika nadu preci ili roĐaci koji su takode imali blizance. Smatra se da je odnos jednojačanih prema višejajčanim njima 1 prema 4. Jednojačani nastaju deobom oploĐene jajne ćelije. Ako deoba ovih ćelija zakasni, te se desi na početku druge sedmice od oplođenja, onda se formiraju srasli (sijamski) (sijamski) blizanci, a ako se javi još kasnije, rađaju se nepotpuno razdvojene nakaze (dve glave na jednom trupu). 2 jajne ćelije svaka iz svog jajnika, 2 iz istog jajnika ali raziličitih folikula, 2 jajne ćelije iz istog folikula (najčešće) Kod višejajne trudnoće smatra se da dve ili više jajnih ćelija koje učestvuju u oploĐenju  potiču od iste ovulacije i bivaju oploĐene u jednom polnom aktu. Ipak, i danas nije raščišćena mogućnost pojave superfekundacije i superfetacije, procesa koji su d kazani u eksperimentu na životinjama. Superfekundacija - oploĐenje 2 ili više jajnih ćelija osloboĐenih iz jajnika u toku  jednevremene ovulacijae u toku 2 ili više naknadnih koitusa. Protiv mogućnosti nastajanja superfekundacije kod čovjeka govorila bi, u prvom redu, veorr kratkotrajna sposobnost zrele  jajne ćelije za oploĐenje. Praktično, zrela jajna ćelija sposobna je da se oplodi samo nekoliko časova posle ovulacije i ako za to vreme ne nastai oploĐenje, ona gubi tu sposobnost i  propada. Superfetacija - se oploĐenje 2 ili više jajnih ćelija iz jajnika u toku više ovulacija koje se odigravaju u vremenskom pogledu jedna za drugom sukcesivno,bilo u jednom ili da višeovulacija menstruacionih ciklusa. Prema tome, da došlo do superfetacije, bi nužno ovu lacija javi kod žene kod koje se prethodno već odigralo oploĐenje i usadivanje oploĐenog jajeta. Vi Višejajni šejajni blizanci zbog toga uvjek imaju posebne posteljice i odvojene horione i amnione. Uvek su, dakle, bihoriati i biamnioti. Jednojajni blizanci uvek su istog pola i izvanredno liče jedan na drugog, tako da ih je obično vrlo teško razlikovati. Nekada se smatralo da jednojajni blizanci moraju uvek imati zajednički horion i posteljicu. Danas je dokazano da oni mogu imati i zasebnu placentu sa zasebnim spoljnim plodovim ovojcima. Kod jednojajnih blizanaca može da se desi da se jedan blizanac razvija na račun drugog i da  postoji velika razlika u težini. Manji plod ponekad može da ugine i da se pod pritiskom živog većeg blizanca priljubi uz zid uterusa u vidu manje ili veće ploče. Tada Tada ga nazivamo fetus  papiraceus. Pored intrauterine višeplodne trudnoće, opisani višeplodne, su i patološki slučajevi istovremene intra i da ekstrauterine trudnoće, a takode i ekstrauterine najčešće tubarne, trudnoće, bilo se plodovi nalaze u svakom od jajovoda, bilo da su svi u jednomjajovodu. Zbog nejednakih uslova za razvoj, u intrauterinom životu plodovi mogu nejednako napredovati, pa dužina i težina novoroĐenčadi iz višeplodne trudnoće može biti različita. Ove razlike, koje mogu biti znatne i u težini iznositi po više stotina grama, navodile su akušere da ih uzimaju kao dokaz superfetacije. Ipak, danas se smatra da su one samo izraz nejednakih uslova u intrauterinom životu plodova. One mogu biti naročito izražene kod jednojajnih blizanaca sa zajedničkom posteljicom kod kojih deluje tzv. treći krvotok, odnosno zajednički, anastomozama povezan krvotok u  posteljici. U takvim uslovima može da se desi da se krvne deli jednako izmeĐu blizanaca, već da se znatniji dio krvi u opticaju o pticaju orijentiše ka jednom od njih. U naročito ispoljenim slučajevima tzv. asimetričnog krvotoka jedan od blizanaca može biti toliko oštećen da se njegovo srce potpuno isključi iz krvotoka i atrofiše, te se plod rada kao nakaza, bilo kao akardiakus ili pak kao bezoblična masa, pokrivena kožom, amorphus.  Ne treba, meĐutim, gubiti iz vida da višeplodna trudnoća može proticati bez ikakvih 38

 

komplikacija, pa čak i bez subjektivnih smetnji i teškoća, tako da se višeplodna trudnoća  ponekad ne otkrije sve do poroĐaja, kada iznenadi akušera. Iako se poroĐaj sa višeplodnom trudnoćom odvija spontano i bez komplikacija, ipak se u  poroĐajnom aktu mogu češće javiti izvjesne nepravilnosti koje mogu da ugroze život i  porodilje i plodova. U toku poroĐaja, usled prerastegnutosti materičnog zida, miometrijum je oslabljen, te se poroĐaj obično produžuje, jer mogu da se jave primamo slabi poroĐajni  bolovi. Isto tako, poroĐaj može biti otežan nepravilnim položajem jednog iii oba blizanca ili njihovom kolizijom. 21.Krvarenja u trudnoći i porođaju

Krvarenje u trudnoći Vaginalno ginalno krvarenje u trudnoći čest čestoo je znak da nešto nije u redu, zbog čega mora javit javitii lekaru. U prvih dvadeset nedelja trudnoće krvarenje je često povezano sa pobačajem i može biti različitog intenziteta: od vrlo oskudnog do veoma obilnog. Nastaje obično iznenada, mada se u početku može manifestovati oskudnim "braonkastim sekretom". Tokom prvih nekoliko dana trudnoće, kada se oplođeno jajašce implantira u zid materice, može se javiti krvarenje u obliku mrlja, veoma oskudno. Mora se istaći da oko 20% trudnica na početku graviditeta ima krvarenje koje samo po sebi ne znači da je započeo pobačaj. To krvarenje ne treba protumačiti kao nešto strašno, ali u svakom slučaju trudnica se mora javiti jav iti lekaru. Posle dva Posle dvades desete ete ned nedelj eljee tru trudno dnoće će krv krvare arenje nje se prema prema sav savrem remeni enim m sta stavov vovima ima nazi naziva va ant antepa eparta rtalno lno.. To krvarenje je mnogo ređe, i konstatuje se samo u oko 2% trudnica. Mnogo je izroka antepartalnog krvarenja: niže usađena ili prednjačeća posteljica (placenta praevia), pobačaj ili prevremeni porođaj itd. U najvećem broju slučajeva krvarenje je veoma oskudno Intenzivno krvarenje može ugroziti život trudnice i bebe. U najtežim slučajevima trudnoća se završava pre vremena, vaginalnim putem ili carskim rezom. KRVARENJE POSLE RAĐANJA PLODA - Svaka porodilja nuţno izgubi izvjesnu koliĉinu krvi u

 poroĐaju. Koliĉina izgubljene krvi je individualna. Ako se pri kraju drugog ili u poĉetku trećeg doba  poroĐaja porodilji IV ili IM daju uterotonici, ubrzava se odljuštivanje posteljice I smanjuje koliĉina izgubljene krvi. Ali treba obratiti paţnju na mogućnost zaostajanja tkiva placente u materici. Ako se poroĐaj prepusti prirodnim poroĐajnim snagama, bez davanja uterotonika na pomenut naĉin, koliĉina izgubljene krvi se obiĉno kreće do 300 ml, ali se ne smatra opasnim, ukoliko porodilja već u trudnoći nije patila od anemije, ĉak i ako gubitak krvi u poroĐaju dostigne i 500 ml (ujedno i maksimalan dozvoljen gubitak krvi u poroĐaju).

Svaki gubitak krvi veći od ove koliĉine smatra se patološkim i zahteva intervenciju lekara koji se sastoji u zaustavljanju daljeg krvarenja i u nadoknadi izgubljene krvi davanjem porodilji krvi ili teĉnosti koja je uspešno zamenjuje (Hemodex, Periston, Dekstran). Ovakv Ov akvoo kr krva vare renj njee u tr treć ećem em po poro roĐa Đajn jnom om dob dobuu iz izaz azva vano no je nepr nepravi avilni lnim m odljuš odljuštiv tivanj anjem em postelj posteljice ice i posledičnom posledi čnom atonijom atonijom uterusa. Ono se naroĉito javlja pri lošem voĐenju   placentnog doba, odnosno pri forsiranom odljuštivanju posteljice, bilo pritiskivanjem uterusa,   bilo bilo neracionalnim davanjem uterotonika. U sluĉaju jaĉeg krvarenja u trećem poroĐajnom dobu ili ako se posteljica ne odlubi ni posle 2 sata od raĐanja prvo se pokuša odljuštivanje posteljice preko trbušnog zida Kredeovim postupkom, pa ako to ne uspe, ploda, pristupa se ruĉnom odljuštivanju posteljice. 39

 

40