Ginecologia

   

GINECOLOGIA

Prof. Carlos Eduardo Martns

| Climatério e Terapia Hormonal

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APRESENTAÇÃO:

PROF. CARLOS EDUARDO MARTINS Caro colega, Meu nome é Carlos Eduardo e, atualmente, sou um dos professores de ginecologia do time Estratégia. Apesar de hoje estar do outro lado, não se engane, também já estive em seu lugar, nesse momento de tanta ansiedade e indenição. Fui aluno da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e prestei prova de Residência para Ginecologia e Obstetrícia ao nal do meu sexto ano de graduação. Lembro-me de como era difícil organizar os estudos sem um cronograma e sem um material focado nas provas. Era obrigado a recorrer a resumos de colegas e aos livros médicos, que muitas vezes não eram muito práticos. Apesar da diculdade, fui aprovado na Residência Médica que tanto almejava no Hospital das Clínicas da FMUSP. Atualmente, sou Médico Preceptor da Clínica Obstétrica do HCFMUSP, sendo responsável por cuidar da organização didática dos estágios de internato do quinto e do sexto anos médicos e também das atividades acadêmicas dos residentes do programa de Obstetrícia e Ginecologia da mesma instituição. Através de minha experiência pessoal e prossional, associada ao contato diário com candidatos e recém-aprovados na prova de Residência, posso dizer que estudar com um material focado nas provas é a melhor maneira de alcançar uma boa preparação. Uma boa base teórica mesclada com exercícios que sedimentem o conteúdo facilita muito o aprendizado. Aproveite este material desenvolvido com muito cuidado pela nossa equipe de professores. Seu empenho associado às ferramentas que estamos disponibilizando será o caminho mais seguro rumo à tão sonhada vaga de Residência. Um grande abraço e bons estudos! @dr.carlosmartins /estrategiamed

Estratégia Med

Estratégia MED

@estrategiamed

t.me/estrategiamed

 

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SUMÁRIO CONSIDERAÇÕES INICIAIS METODOLOGIA DO CURSO 1.0 INTRODUÇÃO 2.0 CONCEITOS E DEFINIÇÕES 3.0 MODIFICAÇÕE MODIFICAÇÕES S FISIOLÓGICAS

5 5 7 8 9

3 . 1  HORMÔNIOS E FUNÇÃO OVARIANA

11

3 . 2  ENDOMÉTRIO

16

3.3

17

FERTILIDADE

3 . 4  SINTOMAS VASOMOTORES

20

3 . 5  CARDIOVASCULARES 3 . 6  DERMA DERMATOLÓGICAS, TOLÓGICAS, COGNITIVAS E PSICOLÓGICAS

20 20

UROGENITAIS AIS E SEXUAIS 3 . 7  UROGENIT

21

3.8

22

ÓSSEAS

3.8.1 MET METABOLISMO ABOLISMO ÓSSEO NO CLIMA CLIMATÉRIO TÉRIO

4.0 DIAGNÓSTIC DIAGNÓSTICO O 5.0 TERAPIA HORMONAL

22

26 27

5 . 1  INDICAÇÕES

27

5 . 2  BENEFÍCIOS 5 . 3  RISCOS

28

5 . 4  CONTRAINDICAÇÕES

33

5 . 5  REGIMES TERAPÊUTICOS

34

30

5.5.1 TEMPO DE USO

34

5.5.2 ESTROGÊNIOS

35

5.5.3 PROGEST PROGESTAGÊNIOS AGÊNIOS

36

5.5.4 TIBOLONA

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6.0 TRA TRAT TAMENTO NÃO HORMONAL DOS SINTOMAS CLIMA CLIMATÉRICOS TÉRICOS 7.0 RESUMO 8.0 LIST LISTA A DE QUESTÕES 9.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

38 40 41 42

10.0 CONSIDERAÇ CONSIDERAÇÕES ÕES FINAIS

43

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CONSIDERAÇÕES INICIAIS A equipe do Estratégia MED tem a missão de ajudá-lo e acompanhá-lo em sua jornada rumo à sonhada vaga de Residência Médica. Este material faz parte do Curso de Ginecologia e conta com teoria e exercícios resolvidos e comentados. Existem atualmente no Brasil 337 Faculdades de Medicina, estando nosso País em segundo lugar no ranking mundial em número de Escolas Médicas. Temos um grande décit de vagas de Residência Médica ofertadas para os egressos dessas Universidades. Ou seja, sej a, é notório que o desao de ser aprovado em um concurso de Residência Médica será cada vez maior.   A nalidade deste curso é oferecer oferecer conteúdo teórico teórico e sobretudo asservo para seus estudos, contribuindo para que você anja seu objevo de ser aprovado em um programa de Residência Médica.   O conhecimento médico cresce de maneira exponencial, exisndo exisndo inúmeros tratados para cada especialidade, atualizados através de de argos ciencos publicados em periódicos. O recém-formado tem a necessidade de tornar seus estudos mais objevos, concentrando-se e focando-se nas informações realmente importantes e frequentes nas provas de Residência Médica. Este material segue essa lógica.

METODOLOGIA DO CURSO Para cumprirmos nossa missão de prepará-lo para os concursos de Residência Médica e entregar um material completo, esse curso de Ginecologia seguirá a seguinte metodologia, em que:

Estudaremos a TEORIA de Ginecologia por completo;

Resolveremos QUESTÕES de provas recentes e inéditas, comentadas alternativa por alternativa;

Demonstraremos o posicionamento da BANCA;

E realizaremos SIMULADOS;

Assim sendo, você terá um curso que contemplará o que o candidato realmente precisa para obter sua aprovação: teoria (com as mais recentes atualizações ciencas), muitas questões resolvidas e alguns simulados para pa ra testar seu progresso. Tudo isso da maneira mais práca possível, através de textos escritos e videoaulas.

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Através de uma análise ampla das questões de concursos de Residência Médica de todo o País dos úlmos cinco anos, zemos um levantamento dos temas cobrados em Ginecologia. O gráco abaixo mostra a frequência com que estes temas aparecem nas provas:

PERCENTUAL DOS TEMAS NAS PROVAS DE GINECOLOGIA PLANEJAMENTO FAMILIAR E ANTICONCEPÇÃO RASTREAMENTO DE CÂNCER DE COLO UTERINO/ LESÕES PRÉ-NEOPLÁSICAS AMENORREIA PRIMARIA E SECUNDÁRIA  VULVOVAGINITES  VULVOV AGINITES CLIMATERIO E TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL RASTREAMENTO DE CÂNCER DE MAMA CERVICITES E DOENÇAS INFLAMATÓRIA PÉLVICA ENDOMETRIOSE SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS (SOP)

CÂNCER DE OVÁRIO/ AVALIAÇÃO DE TUMORES ANEXIAIS CÂNCER DE MAMA MIOMATOSE UTERINA HIPLERPLASIA ENDOMETRIAL E CÂNCER DE ENDOMÉTRIO DOENÇAS BENIGNAS DAS MAMAS INCONTINÊNCIA URINÁRIA/ SÍNDROME DA BEXIGA DOLOROSA CÂNCER DE COLO UTERINO INFERTILIDADE CONJUGAL E ÉTICA EM REPRODUÇÃO ASSISTIDA CICLO MENSTRUAL ÚLCERAS GENITAIS

DISTOPIAS GENITAIS DOENÇAS DA VAGINA E DA VULVA

ANATOMIA, FISIOLOGIA E EMBRIOLOGI A DO TRATO GENITAL FEMININO ASSISTÊNCIA A VÍTIMA DE VIOLÊNCIA SEXUAL ABDOME AGUDO EM GINECOLOGIA ADENOMIOSE PÓLIPOS ENDOMETRIAS DOR PÉLVICA DISMENORREIA SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAIS SEXUALIDADE 0%

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1,0%

2,0%

3,0%

4,0%

5,0%

6,0%

7,0%

8,0%

9,0%

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CAPÍTULO

1.0 INTRODUÇÃO O climatério, também chamado de transição menopausal, é uma fase de transição entre o período reproduvo e não reproduvo da mulher, sendo um evento siológico inevitável, congurando-se como um assunto de grande relevância para o médico generalista. Por esse movo, as bancas de Residência de todo o País exploram, de maneira extensiva, esse tema. Através de uma análise ampla das questões de provas de Residência Médica de todo o País, com a avaliação e resolução de milhares de questões, encontramos que esse tema corresponde a quase 7% de todas as questões avaliadas. É de fundamental f undamental importância que você tenha conhecimento sobre a relevância de cada tema nas na s provas, a m de focar e omizar seus estudos. Abaixo segue um gráco com os dez temas mais frequentes em provas de Ginecologia:

TOP 10 TEMAS EM GINECOLOGIA PLANEJAMENTO FAMILIAR E ANTICONCEPÇÃO

RASTREAMENTO DE CÂNCER DE COLO UTERINO/ LESÕES PRÉ-NEOPLÁSICAS AMENORREIA PRIMARIA E SECUNDÁRIA

 VULVOVAGINITES  VULVOV AGINITES

CLIMATERIO E TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL

RASTREAMENTO DE CÂNCER DE MAMA

CERVICITES E DOENÇAS INFLAMATÓRIA PÉLVICA

ENDOMETRIOSE

SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS 0%

1,0%

2,0%

3,0%

4,0%

5,0%

6,0%

7,0%

8,0%

9,0%

Além disso, o fato de o climatério ser um período de importantes transformações endócrinas, biológicas e clínicas, que impactam consideravelmente na qualidade de vida das mulheres, faz com que as bancas exijam que os alunos saibam idencar as principais sintomatologias desse período, a m de realizar o diagnósco e implementar uma terapêuca adequada. Esse é outro ponto relevante que traremos para você mais adiante. O tratamento dos sintomas climatéricos é algo bastante polêmico e que mudou radicalmente com a evolução da pesquisa cienca nos úlmos anos, sendo tema bastante “quente” nas provas de Residência. A terapia hormonal (TH), antes chamada de terapia de reposição hormonal (TRH), é uma das modalidades terapêucas no climatério. Atualmente, tem indicações e contraindicações bem estabelecidas, sendo tema bastante frequente nas provas.

Fique ligado, ao longo do livro digital traremos tudo o que você precisa saber sobre climatério cli matério e terapia hormonal para “arrasar” em todas as provas de Residência que prestar!

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CAPÍTULO

2.0 CONCEITOS E DEFINIÇÕES O termo “climatério” refere-se ao nal do período reproduvo feminino. A nomenclatura mais aceita atualmente é “transição menopáusica ou menopausal” e refere-se a um período de modicações endocrinológicas e clínicas que levam as mulheres de uma fase de períodos menstruais cíclicos e regulares até a parada completa da menstruação. Esse período é marcado pela irregularidade menstrual e, em média, dura entre quatro e sete anos. A idade média da ocorrência da menopausa está entre os 46 e os 52 anos ao redor redor do mundo. As provas de Residência gostam de explorar alguns termos que geram confusão na cabeça do aluno e por isso vamos deni-los neste momento para evitar qualquer dúvida adiante:

CONCEITOS CONCEIT OS (de acordo com a FEBRASGO) 1 . Menopausa: refere-se à data da úlma menstruação de uma mulher por falência ovariana. Esse

diagnósco é retrospecvo, retrospecvo, podendo apenas ser conrmado após um ano da cessação da menstruação. 2 . Insuciência ovariana prematura: prematura: refere-se à cessação da menstruação antes dos 40 anos, associada

ao aumento dos níveis de FSH (esse tema será abordado em outro livro digital). 3 . Climatério: é a fase de transição entre o período reproduvo (menacme) (menacme) e não reproduvo da mulher

(senilidade), caracterizado por uma série de modicações endócrina, biológicas e clínicas, englobando parte do menacme até a menopausa. 4 . Perimenopausa Perimenopausa:: é o intervalo entre o início dos sintomas de irregularidade menstrual até o nal do

primeiro ano após a menopausa. OBS: que atento, pois muitas questões acabam usando esses diferentes termos como sinônimos.

CAI NA PROVA (UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE - UFS (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE SERGIPE) - 2016) O 2016)  O que você entende por climatério: A) Falta de Menstruação a parr de 40 anos de idade. B) Fogachos intensos na mulher de 50 anos de idade. C)

Fase siológica entre a menacme e senilidade.

D) Período da mulher entre 40 aos 55 anos de idade.

Comentários: Incorreta a alternava A, A, porque o climatério é a transição entre o período reproduvo (menacme) e o período não reproduv reproduvo o da vida da mulher. mulher. A falta de menstruação é chamada de menopausa e seu diagnósco é feito somente após um ano sem menstruar menstruar.. Incorreta a alternava B, B, porque os fogachos intensos são os sintomas do climatério e não sua denição.

Correta a alternava “C”

O climatério é a fase siológica de transição entre o menacme e a senilidade.

Incorreta a alternava D, D, porque o climatério pode ocorrer em outra faixa etária. A denição de climatério não depende da idade da paciente. Prof.. Carlos Eduardo Marns| Prof Marns| Curso Extensivo | Fevereiro 2021

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CAPÍTULO

3.0 MODIFICAÇÕES FISIOLÓGICAS É importante termos em mente que existem diferentes momentos desse período de transição da mulher. Em cada uma dessas fases ocorrem diferentes manifestações clínicas, alterações menstruais e hormonais. Em 2001, foi desenvolvida uma diretriz chamada de Stages of Reproducve Aging Workshop com o intuito de criar uma normazação e padronizar as nomenclaturas. O grupo divide a fase reproduva e pós-reproduva em estágios com caracteríscas parculares. As provas de Residência não costumam exigir o conhecimento sobre essa

classicação, porém, através dela, ca mais fácil compreender o que ocorre com o organismo feminino em cada fase reproduva. Segundo a classicação, o ponto “0” representa a úlma menstruação e é a base para os demais dema is estágios. Assim, no período perí odo reproduvo, os estágios variam de -5 a -3. A parr do estágio -2, ocorre a transição menopausal, com ciclos menstruais intermitentes. No -1, ausência de menstruação por mais de 60 dias. A pós-menopausa inicia-se no +1 e é termina no estágio +2, que vai até o m da vida da mulher. Abaixo segue a classicação:

MENARCA ESTÁGIOS

-5

-4

-3b

ÚLTIMA MENSTRUAÇÃO (0) -3a

-2

Reproduvo TERMINOLOGIA

Inicial

+1a

+1b

Transição menopausal Final

Pico

-1

Inicial

+1c

2

Pós-menopausa

Final

Inicial

Final

Perimenopausa DURAÇÃO

Variável

Variável

1-3 anos

2 anos (1+1)

3-6 anos

> 25 UI/L

Elevado

Estabilizado

Baixo

Baixo

Muito baixo

Até o m da vida

CRITÉRIOS PRINCIPAIS Variações CICLO

Variável a

MENSTRUAL

regular

Regular

Regular

sus no

Duração variável

uxo e

Amenorreia > 60 dias

duração CRITÉRIOS DE APOIO FSH

Baixo

Variável

AMH¹

Baixo

Baixo

INIBINA B CFA²

Baixa

Levemente elevados

Baixo

Baixo

Baixo

Baixo

Muito baixo

Baixa

Baixa

Baixa

Muito baixa

Muito baixa

CARACTERÍSTICAS DESCRITVAS Sintomas SINTOMAS

vasomotores prováveis

Sintomas vasomotores

Sintomas

muito

urogenitais

prováveis

AMH¹: hormônios anmulleriano AMH¹: hormônios CFA²: contagem de folículos antrais

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CAI NA PROVA (HOSPITAL OFTALMOLÓGICO DE BRASÍLIA - HOB - DF 2020) Mulher 2020)  Mulher com pelo menos 2 ciclos menstruais aumentado, podendo car em amenorreia por 60 dias ou mais, segundo o consenso STRAW (Stages of Reproducve Aging Workshop) encontra-se na chamada: A) perimenopausal precoce. B) perimenopausal tardio. C)

menopausal precoce.

D) menopausal tardio.

Comentários: Incorreta a alternava A, A, pois o período perimenopausal precoce é caracterizado por ciclos variáveis, mas não com amenorreia por mais de 60 dias

Correta a alternava “B”

pois o período de transição menopausal ou perimenopausal tardio caracteriza-se por amenorreia por mais de 60 dias, FSH elevado e por início de sintomas vasomotores.

Incorreta a alternava C, C, pois o período menopausal precoce caracteriza-se por ausência de menstruação, FSH elevado e sintomas vasomotores muito prováveis. Incorreta a alternava D, D, pois o período menopausal tardio caracteriza-se por ausência de menstruação, FSH estável e presença de sintomas urogenitais.

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3 . 1  HORMÔNIOS E FUNÇÃO OVARIANA OVARIANA A siologia reproduva da mulher durante seu período reproduvo depende de um perfeito funcionamento do chamado eixo hipotálamo-hipóse-ovário (vide imagem abaixo):

No período da transição menopáusica, há uma alteração da produção hormonal ovariana e do funcionamento do eixo hipotálamohipóse-ovário devido à diminuição importante do número de folículos ovarianos. Por essa depleção folicular, ocorre uma diminuição da produção de inibina B (produzida pelas células da granulosa dos ovários), o que, por sua vez, desava o feedback negavo sobre a hipóse, aumentando os níveis de FSH. Nesse período há um aumento da resposta folicular ovariana pela ação da gonadotrona, inclusive com aumento dos níveis estrogênicos e com aceleração da depleção dos folículos ovarianos. O uxograma abaixo resume esse processo que ocorre no período inicial do climatério:

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Depleção folicular acelerada

Depleção folicular

Redução de inibina B

Aumento do FSH

Manutenção do estradiol

Esse processo de atresia folicular acompanha a mulher durante toda sua vida. Ao nal da 20ª semana de vida intrauterina, a população de folículos ange seu maior valor. Cerca de 75% dessas células degeneram-se ainda na vida fetal. Desses folículos remanescentes, apenas cerca de 400.000 chegarão à puberdade. Ao nal da fase reproduva, esse processo intensica-se, dando origem às alterações climatéricas, até que haja seu esgotamento no período pós-menopausa. A gura abaixo ilustra esse processo:

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O hormônio anmülleriano (AMH), muito empregado para avaliação de reserva ovariana nos casos de inferlidade, é produzido exclusivamente pelos folículos ovarianos. Com a depleção folicular acentuada no climatério, os níveis desse hormônio tendem a cair signicavamente. Poucas questões de Residência abordam as alterações desse hormônio no n o climatério.

Enquanto houver uma certa quandade de folículos, os níveis de estradiol são mandos e a ovulação também. Em determinado momento, a reserva folicular torna-se tão baixa que não é possível haver produção de estradiol suciente para a ocorrência do pico de LH e, consequentemente, da ovulação. Os ciclos tornam-se anovulatórios e a concentração de progesterona reduz-se drascamente. O uxograma abaixo resume o que ocorre no climatério tardio até a menopausa:

Reserva folicular

Redução da produção

Ausência de pico

muito baixa

de estradiol

de LH

Anovulação

No período pós-menopausa, há uma elevação importante das gonadotronas produzidas pela hipóse (FSH e LH) com o intuito de esmular a produção estrogênica pelos ovários em falência. Vale ressaltar que os níveis hormonais não apresentam variações sucientemente disntas para serem ulizados como critérios diagnóscos para o climatério. A falência ovariana no período pós-menopausa não faz com que a mulher seja completamente desprovida de estrogênio. Por meio da conversão periférica da androstenediona (androgênio) em estrona, pela ação da aromatase no tecido adiposo, há produção estrogênica. O estradiol também é produzido em diminutas concentrações pela conversão da estrona. Em relação à produção de androgênios, há uma redução signicava da produção desses hormônios pela glândula suprarrenal. Os níveis de SDHEA (sulfato de desidroepiandrosterona), androstenediona e pregnenolona apresentam-se reduzidos após a menopausa. Existe, ainda, uma pequena produção androgênica pelos ovários, pois com a diminuição da massa folicular, há um aumento do estroma ovariano, que produz esses hormônios. A produção de SHBG (globulina ligadora de hormônios sexuais) também decresce na menopausa, ocasionando um aumento da fração livre de estrogênio e de testosterona. Lembrando que apenas a fração hormonal que circula livre da ligação com proteína é que apresenta avidade biológica. As guras abaixo representam a origem da produção androgênica no período reproduvo e as vias de produção de estradiol na mulher:

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A questão abaixo aborda diversos aspectos da produção hormonal durante o climatério e após a menopausa:

CAI NA PROVA (Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte - 2017) O 2017)  O termo menopausa se refere a um ponto no tempo, um ano após a cessação da menstruação, antes disso, há um período de transição menopáusica em que ocorrem as alterações hormonais. Sobre a menopausa, assinale a alteração CORRETA. A) A secreção de inibina ovariana começa a diminuir, marcando o início das alterações hormonais B) O hormônio anmulleriano mantém-se relavamente estável C)

O estrogênio vai diminuindo homogeneamente e gradavamente durante o período peri menopáusico

D) Os níveis de Sulfato Deidroepiandrosterona (SDHEA) são regulados principalmente pelo evento da menopausa

Comentários: pois o período de transição menopáusica inicia-se próximo à quinta década de vida e caracteriza-se,

Correta a alternava “A”

inicialmente, por uma diminuição importante do número de folículos ovarianos, levando l evando a uma diminuição

da produção de inibina B (produzida pelas células da granulosa dos ovários), que, por sua vez, desava o feedback negavo sobre a hipóse, aumentando os níveis de FSH. Nesse período há um aumento da resposta folicular ovariana pela ação da gonadotrona, inclusive com aumento dos níveis estrogênicos e com aceleração da depleção dos folículos ovarianos. Incorreta a alternava B, pois B, pois o hormônio anmülleriano é produzido pelos folículos ovarianos que se tornam escassos no climatério. Incorreta a alternava C, pois C, pois não há uma queda gradava, há uma utuação do estrogênio até a falência ovariana completa. Incorreta a alternava D, pois D, pois o SDHEA reduz-se durante o climatério.

A questão a seguir da AMRIGS aborda a produção hormonal feminina no período pós-menopausa. (ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL - 2016) Qual 2016) Qual o principal estrogênio circulante na pós-menopausa? A) Estrona proveniente da aromazação periférica. B) Estriol de origem hepáca. C)

Estradiol de origem ovariana.

D) Estrona de origem ovariana. E)

Estradiol proveniente da aromazação periférica.

COMENTÁRIOS: Correta a alternava “A”

pois a maior parte do estrogênio produzido após a menopausa é proveniente de aromazação periférica de androstenediona. O estrogênio produzido é a estrona. A conversão periférica da androstenediona é

diretamente proporcional proporcional ao peso corporal. Prof.. Carlos Eduardo Marns| Prof Marns| Curso Extensivo | Fevereiro 2021

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Incorreta a alternava B, pois o estriol é um dos estrogênios endógenos, endógenos, produzido no gado pela degradação de estrona e estradiol. Ele não tem papel avo no menacme e na menopausa. Seus níveis tornam-se detectáveis e relevantes apenas na gestação Incorreta a alternava C, pois C, pois o estradiol produzido pelos ovários é pracamente inexistente no pós-menopausa devido à falência ovariana. Incorreta a alternava D, pois D, pois a estrona no pós-menopausa é produzida majoritariamente nos tecidos adiposos periféricos. Incorreta a alternava E, pois E,  pois o estradiol é produzido pelos ovários e encontra-se reduzido ou inexistente na fase pós-menopausa.

Várias inuências ambientais, genécas e cirúrgicas podem adiantar a senescência ovariana. O tabagismo antecipa a menopausa, em média, em dois anos. Além disso, a quimioterapia e a radioterapia também podem resultar em menopausa em idades mais precoces.

3 . 2  ENDOMÉTRIO O comportamento endometrial está diretamente associado

sangramento anormal na perimenopausa devem ser invesgadas

aos níveis de estrogênio circulantes, dependendo da fase da

devido ao risco de câncer de endométrio. O exame de escolha para

transição menopáusica. Na fase inicial, com o aumento dos níveis de FSH e de estrogênio, predominam efeitos proliferavos; pode haver

avaliação inicial do quadro é a ultrassonograa transvaginal, pois a medida da espessura endometrial tem uma boa correlação com

encurtamento dos ciclos, com sangramento uterino aumentado.

o risco de neoplasia. Na pós-menopausa, estudos demonstram

Com o passar do tempo, os ciclos vão tornando-se cada vez mais

que um sangramento com uma espessura endometrial inferior a

anovulatórios, com intervalos cada vez maiores entre si, até chegar

5 mm apresenta um risco de neoplasia inferior à 0,07%. Em alguns

à amenorreia. Com a menopausa, o endométrio torna-se atróco

consensos, o corte para invesgação endometrial é de 4 mm.

por ausência da ação estrogênica.

Não existe um valor de corte para invesgação endometrial em

Essas alterações locais estão diretamente ligadas a alterações al terações

pacientes na perimenopausa, sendo extrapolado o valor da pós-

menstruais. O sangramento uterino anormal (SUA) é observado em

menopausa. Nos casos em que há um espessamento endometrial,

mais de 50 % das mulheres nessa fase da vida. No período em que

a invesgação histopatológica é fundamental. A análise do

os ciclos passam a ser anovulatórios, predomina a irregularidade

endométrio nesse período apresenta padrão proliferavo, pico de

menstrual. Devido à ocorrência de ciclos anovulatórios, uma

um estado de ação estrogênica sem oposição de progesterona.

estratégia adequada para a regularização dos sangramentos é o

A invesgação dos sangramentos no menacme e no período

uso de progesterona na segunda fase do ciclo menstrual, a m de

pós-menopausa será abordada com mais detalhes nos livros

mimezar os ciclos siológicos. Lembrando que o tratamento só

digitais sobre sangramento uterino anormal e sobre hiperplasia

deve ser instuído se não houver contraindicações.

endometrial e câncer de endométrio.

O câncer endometrial é uma possibilidade em mulheres com SUA na transição menopáusica. A incidência é de aproximadamente 0,1% nessa fase. No período pós-menopausa, o estrogênio sem oposição tem origem na conversão periférica de androgênios em

Sangramento irregular ou aumentado no climatério = causa ovulatória

estrogênios, conforme já foi explicado acima. As pacientes de maior ma ior

Sangramento pós-menopausa ou anormal no

risco para câncer de endométrio nessa fase são as pacientes paci entes obesas,

climatério = invesgação com USG + histeroscopia

pois a conversão ocorre no tecido adiposo.

(se necessário)

As pacientes com sangramento pós-menopausa ou com

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CAI NA PROVA (Universidade Federal de Santa Catarina - 2019) Uma mulher de 49 anos procura atendimento referindo hipermenorreia há 1 ano. Refere ciclos menstruais de 50 a 60 dias. Sem outras queixas. Realizou ultrassonograa transvaginal que demonstrou um útero com volume de 80 cm³, com supercie irregular e 3 nódulos hipoecogênicos subserosos, o maior deles medindo 1,5 cm × 1,1 cm nos seus maiores eixos, e endométrio com 0,6 cm de espessura. A causa mais provável da hipermenorreia é: A) Adenomiose. B) Miomatose uterina. C)

Hiperplasia endometrial.

D) Adenocarcinoma endometrial. E)

Sangramento uterino disfuncional.

COMENTÁRIOS: Incorreta a alternava A, pois A, pois a adenomiose caracteriza-se por aumento de sangramento, associado a dor pélvica e dismenorreia. Além disso, o volume uterino costuma estar aumentado globalmente ao exame sico e à ultrassonograa. Incorreta a alternava B, pois, B, pois, apesar de a paciente apresentar miomas no exame ultrassonográco, os miomas subserosos não estão relacionados ao sangramento uterino anormal, posto que não comprometem a contralidade das artérias uterinas para o controle do sangramento menstrual. Incorreta a alternava C, pois C, pois a hiperplasia endometrial manifesta-se com sangramento uterino anormal, sobretudo nas pacientes com fatores de risco para hiperestrogenismo. hiperestrogenismo. No exame ultrassonográco, ultrassonográco, apresenta-se como um espessamento endometrial homogêneo ou heterogêneo heterog êneo e com áreas císcas cí scas difusamente distribuídas. Nesse caso, a descrição do endométrio fala contra a hipótese. Incorreta a alternava D, pois o adenocarcinoma endometrial é uma das causas mais raras de sangramento uterino anormal; mesmo nas pacientes na transição menopausal ou pós-menopausa, não é a principal hipótese diagnósca. Isso não quer dizer que não deva ser invesgado. Todo sangramento pós-menopausal deve ser invesgado para excluir esse diagnósco. Além disso, à ultrassonograa, apresenta-se como a hiperplasia endometrial. Em casos mais avançados, podem ser vistos sinais de invasão miometrial.

Correta a alternava “E”

uma vez que as causas orgânicas de sangramento tenham sido descartadas, o termo “sangramento uterino disfuncional” (SUD) passa a ser empregado. Até metade das mulheres com sangramento anormal

apresenta SUD. De 80% a 90% dos sangramentos disfuncionais estão associados à anovulação, como na transição menopáusica. Dessa forma, os episódios de sangramento são irregulares, i rregulares, podendo apresent apresentar ar semanas de amenorreia intercaladas com sangramento intenso e prolongado. No caso da paciente em questão, não há causas estruturais que expliquem o sangramento e a faixa etária é compavel com esse quadro. Na perimenopausa, o sangramento uterino anormal é responsável por 70% das consultas médicas ginecológicas.

3.3 FERTILIDADE Deve-se atentar para a necessidade de anconcepção nas mulheres na transição menopáusica, pois gestações nessa faixa etária estão associadas a importantes complicações compli cações obstétricas e malformações fetais. Devido à presença de comorbidades comorbi dades e de fatores de risco, a escolha do método deve ser realizada de forma criteriosa. Preconiza-se manter anconcepção até os 55 anos de idade. Apesar de ser considerado categoria 2 para mulheres acima de 45 anos, os anconcepcionais orais combinados não são a escolha mais recomendada pelo risco de Prof.. Carlos Eduardo Marns| Prof Marns| Curso Extensivo | Fevereiro 2021

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doença cardíaca coronariana e cerebrovascular nessa faixa etária, uma vez que outras comorbidades estão associadas. As ilustrações abaixo resumem as condutas quanto à anconcepção:

 ANTICONCEPÇÃO  ANTICONCEP ÇÃO NO CLIMATÉRIO CLIMATÉRIO

ETN: etonogestrel.

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E2: estradiol. VE2: valerato de estradiol. EE: enilestradiol. COC: contracepvo oral combinado. A abordagem da anconcepção no climatério pode ser exemplicada pela questão abaixo:

CAI NA PROVA (Santa Casa de São Paulo - 2018) Uma paciente de 45 anos de idade procurou o serviço de ginecologia endócrina para orientação sobre contracepção. Ela refere que, há seis meses, iniciou, no período noturno, quadro de ondas de calor que não alteram sua qualidade de vida. Além disso, é hipertensa compensada em uso de captopril e nega outras doenças, G2PN2A0 e antecedentes familiares dignos de nota. Com base nesse caso hipotéco, assinale a alternava que apresenta a melhor conduta a ser realizada: A) Não há necessidade de contracepção, uma vez que a paciente se encontra na transição menopausal. B) Devido ao quadro de ondas de calor, a melhor terapia em questão seria o uso de pílula contracepva combinada com baixa dosagem de

enilestradiol. C)

O quadro hipertensivo da paciente acarreta o aumento do risco de trombose, sendo assim o uso de pílulas combinadas com valerato de estradiol ou estradiol seria o ideal.

D) Antes da prescrição de qualquer método contracepvo, é imperava a dosagem do FSH. E)

Métodos com apenas progestógenos ou disposivos intrauterinos seriam as melhores opções.

Comentários: Incorreta a alternava A, pois, A, pois, apesar de pequena, a chance de gravidez existe e, devido aos riscos implicados em uma gestação nessa idade, a mulher deve ulizar algum método anconcepcional até os 55 anos. Incorreta a alternava B, pois B,  pois o tratamento de primeira linha para sintomas vasomotores é o uso de terapia hormonal e não de pílula anconcepcional. Se esvéssemos pensando em reduzir o risco de trombose, pílulas com menor dose de enilestradiol apresentam menor risco associado. Além disso, em pacientes hipertensas o uso de pílulas combinadas é considerado classe 3 pela OMS. Incorreta a alternava C, pois C,  pois o uso de anconcepcionais combinados está associado a um aumento de risco de seis vezes para trombose. Além disso, sabe-se que os estrogênios naturais, como o valerato de estradiol e o estradiol, promovem aumento da resistência à proteína C avada, levando a uma hipercoagulabilidade. Além disso, o enilestradiol aumenta a síntese hepáca de angiotensinogênio, elevando a pressão arterial.

Incorreta a alternava D, pois D, pois o diagnósco dia gnósco do climatério é clínico, não necessitando de exames. Para a introdução de anconcepção, não é necessária a realização de nenhum exame.

Correta a alternava “E”

pois os métodos com progestagênio via oral isolados são classe 1 e os injetáveis, classe 2; já o DIU, tanto de cobre como de progestagênio, é classe 1, sendo a melhor opção nesse caso.

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3 . 4  SINTOMAS VA VASOMOTORES SOMOTORES Os sintomas vasomotores angem

séricos de estrogênio leve a alterações em neurotransmissores

uma grande parcela das mulheres nessa

ocasionando alterações no centro hipotalâmico de regulação de

fase e afetam, de maneira signicava, a

temperatura, tornando-o mais sensível a pequenos aumentos da

qualidade de vida. Esses sintomas podem ser descritos como fogachos, suores noturnos

temperatura corporal.

ou ondas de calor. Os sintomas iniciam-se,

sedentarismo, tabagismo, elevação do FSH e redução do estradiol,

em média, dois anos antes da menopausa.

maior massa corporal e antecedente de transtornos psiquiátricos.

Estudos demonstram que os fogachos estão associados ao

Oitenta e cinco por cento das mulheres

As questões de Residência, em geral, ulizam os sintomas

mantém sintomas por um ano, 25% a 50% mantém por cinco anos

vasomotores para caracterizar casos clínicos de pacientes

e menos de 15% por mais de 15 anos.

no climatério. O tratamento para esses sintomas também é

O episódio de fogacho dura cerca de um a cinco minutos e a maior parte das mulheres mul heres refere como uma onda de calor repenna,

amplamente cobrado nas provas e será abordado mais adiante neste livro.

ascendente, mais frequente à noite, com início iníci o predominantemente em tronco e disseminando-se para tórax, pescoço e face, que se

FOGACHO:

generaliza e leva a sudorese e rubor rubor.. Há aumento de pressão arterial e de frequência cardíaca e pode ser acompanhado de palpitações,

• dura de 1 a 5 minutos • mais frequente à noite

ansiedade, irritabilidade e pânico.

• predomina no tronco e dissemina para

A siopatologia dos sintomas não está bem estabelecida, mas m as parece estar associada a alguma disfunção no centro de regulação

tórax, face e membros • sudorese e rubor

de temperatura hipotalâmico. Acredita-se que a redução dos níveis

3 . 5  CARDIOVASCULARES O risco de doença cardiovascular (DCV) aumenta exponencialmente nas mulheres à medida que entram no período pós-menopausa e que os níveis de estrogênio declinam. Mulheres na faixa dos 70 anos têm risco semelhante ao dos homens. O estudo de Framingham demonstra incidência de duas a seis vezes maior de DCV em mulheres na pós-menopausa quando comparadas a mulheres no pré-menopausa, na mesma faixa etária. O estrogênio tem efeito importante no metabolismo lipídico e na cascata de coagulação. Os níveis de colesterol LDL e triglicérides tendem a aumentar, enquanto o colesterol HDL diminui, levando a um perl lipídico mais aterogênico. No processo de envelhecimento, há aumento de brinogênio, do inibidor 1 do avador do plasminogênio e do fator VII, levando a um estado de hipercoagulabilidade. Em relação à pressão arterial, o estrogênio tem um efeito vasodilatador, esmulando a produção de óxido nítrico e promovendo o relaxamento do músculo liso dos vasos.

3 . 6  DERMATOLÓGICAS, COGNITIVAS E PSICOLÓGICAS Com o hipoestrogenismo, há redução do teor de colágeno e da secreção das glândulas sebáceas, perda de elascidade, redução do suprimento sanguíneo e alterações epidérmicas levando à hiperpigmentação, surgimento de rugas e prurido.

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Em relação à piora da cognição, não há comprovação comprovação cienca de correlação com a queda dos níveis estrogênicos. Apesar disso, há um declínio acelerado das formas de cognição no período pós-menopausa.  Nesse período, há mudanças psicológicas psicol ógicas na mulher, principalmente relacionadas aos distúrbios di stúrbios do humor, podendo apresentar apresentar maior labilidade emocional e irritabilidade; também pode haver distúrbios do sono, acentuando essas mudanças de humor. A vida sexual da mulher também pode ser afetada por esses fatores.

3 . 7  UROGENITAIS E SEXUAIS Há receptores de estrogênio e de progesterona na maior parte dos músculos e dos ligamentos pélvicos, além de vulva, vagina, uretra e bexiga. O hipoestrogenismo pode levar à atroa geniturinária, que promove uma série de sintomas, como disúria, urgência miccional e ITU recorrente. A vagina perde água, colágeno e tecido adiposo, levando a uma fragilidade da parede e à perda do turgor e da rugosidade. O pH torna-se mais alcalino, diminuindo a quandade de lactobacilos e promovendo um ambiente favorável a infecções. A uretra perde sua capacidade de criar um selo mucoso, predispondo a ocorrência de inconnência. O esquema abaixo demonstra o mecanismo de proteção da vagina em relação a infecções:

CAI NA PROVA (Santa Casa de Limeira - 2016) Em relação com a menacme, a vagina na pós-menopausa apresenta: A) Menor ph e mais enterococos. B) Menor ph e mais hifas e esporos. C)

Maior ph e menos lactobacilos.

D) Maior ph e menos enterococos.

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COMENTÁRIOS: Nas mulheres pós-menopáusicas, devido ao hipoestrogenismo, ocorre uma diminuição do glicogênio presente nas células epiteliais vaginais, diminuindo a metabolização e consequente produção de ácido láco, levando a um aumento importante do pH vaginal. O pH mais alcalino torna o ambiente menos hospitaleiro para os lactobacilos e mais suscevel a patógenos fecais e urogenitais. Incorreta a alternava A, pois A, pois na pós-menopausa há aumento do pH. Incorreta a alternava B, pois B, pois na pós-menopausa há aumento do pH.

Correta a alternava “C”

pois nesse período há alcalinização vaginal e diminuição da população de lactobacilos, conforme foi explicado na introdução dos comentários.

Incorreta a alternava D, pois D, pois há proliferação de mais bactérias fecais, devido à diminuição de lactobacilos.

Não há dados denivos que associem queda de níveis hormonais e diminuição de libido.. Estudos demonstram relação direta entre o período pós-menopausa e a dispareunia. Cerca de 25% das pacientes nessa fase da vida queixam-se de dispareunia, sobretudo associada à atroa urogenital. A disfunção sexual afeta 47% das mulheres entre 41 e 60 anos e aumenta para 73% em maiores de 61 anos. As disfunções têm fortes correlações com alterações urogenitais e podem estar associadas a outras comorbidades clínicas.

3.8 ÓSSEAS A osteoporose é uma doença que se caracteriza pela diminuição da densidade mineral óssea, levando à fragilidade e predispondo a fraturas de baixo impacto. O metabolismo ósseo depende do correto funcionamento de diversos mecanismos. Quando o equilíbrio entre formação e reabsorção óssea está alterado, pode haver aceleração do processo de perda óssea. No climatério, cl imatério, o hipoestrogenismo tem papel fundamental nesse processo. As questões de Residência costumam abordar o impacto do climatério na ocorrência de osteoporose. Mais adiante, explicaremos a siopatologia desse processo. A osteoporose será amplamente abordada em um livro digital especíco. A ideia neste livro é falar sobre a relação entre a osteoporose e o climatério.

3.8.1 METABOLISMO ÓSSEO NO CLIMATÉRIO O esqueleto é formado por dois pos de ossos: o osso corcal, que se localiza no esqueleto periférico, e o osso trabecular, que se encontra no esqueleto axial e inclui coluna, pelve, quadril e fêmur proximal. O processo constante de remodelamento ósseo é realizado por duas células: os osteoblastos e osteoclastos. Os osteoclastos são as células responsáveis pela reabsorção óssea. O aumento da avidade osteoclásca na pós-menopausa está associado à avação da via de sinalização celular do receptor RANK (receptor de avação do fator nuclear kappa B). O RANK-L (ligante do receptor de avação do fator nuclear kappa B), ao ligar-se ao receptor RANK na supercie do osteoclasto, promove sua avação. Em contraparda, a osteoprotegerina, produzida pelos osteoblastos liga-se ao RANK-L, impedindo sua ação e, consequentemente, a avação do osteoclasto. Em mulheres saudáveis na pré-menopausa, o estrogênio limita a expressão do RANK-L e, consequentemente, a reabsorção

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óssea. A osteoprotegerina também atua promovendo o equilíbrio nesse processo de remodelamento. Nas mulheres pós-menopausa, o hipoestrogenismo leva ao aumento da produção do ligante RANK. A osteoprotegerina não consegue superar os níveis de RANK-L, havendo um desbalanço entre reabsorção e formação óssea, proporcionando um ambiente favorável ao desenvolvimento da osteoporose. A gura abaixo esquemaza esse processo:

A massa óssea do quadril e da coluna acumula-se na fase nal da adolescência, por esse movo, os anos após a menarca são especialmente importantes. Após esse pico, há um equilíbrio entre reabsorção e formação até os 35 anos. A parr de então, observa-se um declínio lento da massa óssea de 0,4% ao ano. No período pós-menopausa, esse processo se intensica para 2% a 5% nos primeiros 10 anos e depois retorna para 1%.

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Além do aumento da avidade osteoclásca observado na pós-menopausa, outros fatores inuenciam esse processo. A redução do nível sérico de cálcio iônico esmula a secreção de paratormônio (PTH) que esmula a ação osteoclásca. O aumento dos níveis de PTH induz a produção de vitamina D, que, por sua vez, promove aumento dos níveis séricos de cálcio por aumentos de absorção intesnal, de reabsorção renal e de reabsorção óssea. Nas mulheres pós-menopáusicas, o hipoestrogenismo leva a aumento da sensibilidade óssea ao PTH, ou seja, qualquer mínimo aumento de PTH leva à rerada de cálcio dos ossos. Por esse movo, a suplementação de cálcio e vitamina D são fundamentais na prevenção da perda de massa óssea. Tais mecanismos de aumento do turnover de massa óssea são percebidos por aumento de cálcio sérico e na excreção urinária e de fósforo plasmáco. O esquema abaixo resume a interação entre esses componentes para o metabolismo ósseo:

FISIOLOGIA ÓSSEA

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A abordagem da relação entre climatério e osteoporose pode ser vista na questão abaixo:

CAI NA PROVA (Hospital das Clínicas de Goiás - 2016) É considerado um benecio adicional da TH, a redução: A) do número de gravidez ectópica. B) da avidade do osteoclasto. C)

do número de câncer de mama.

D) do número de câncer de colo uterino.

Comentários: Incorreta a alternava A, A, pois a terapia hormonal não tem papel anconcepcional e nem afeta os mecanismos reproduvos da mulher. Nessa fase da vida da mulher a chance de gravidez é muito baixa, porém ainda existente. Nos casos em que esse risco exista, devem ser prescritos anconcepcionais associados. Considera-se que após os 55 anos não exista possibilidade de gravidez e os anconcepcionais podem ser suspensos.

Correta a alternava “B”

pois a TH tem um efeito reconhecido na prevenção da perda óssea associada ao climatério. O hipoestrogenismo hipoestrogen ismo leva a uma perda do papel do estrogênio no equilíbrio do metabolismo ósseo presente

nas mulheres no menacme. O estrogênio atua principalmente na via do receptor RANK ( receptor acvator of nuclear factor kappa-B ) presente nos osteoblastos. O estrogênio diminui a síntese do RANK-l, um ligante que se une a esse receptor e promove a diferenciação dos osteoblastos em osteoclastos, aumentando a reabsorção óssea e levando à osteoporose. A terapia hormonal aumenta os níveis de estrogênio circulante, promovendo promovendo um bloqueio sobre essa via de sinalização celular c elular.. Incorreta a alternava C, C, pois não há redução no risco de câncer de mama. Apesar de os estudos mais recentes demonstrarem que a associação de TH com o aumento de câncer de mama é mínima, o maior estudo randomizado, o WHI ( Women’ Women’ss Health Iniave), não mostrou dados de incremento do risco de câncer de mama, mesmo com uso de terapia estroprogestava. estroprogestava. Nas pacientes com antecedente pessoal de câncer de mama, a TH não deve ser prescrita muito mais por falta de segurança do que por evidência de aumento de risco. Incorreta a alternava D, D, pois segundo a Sociedade Brasileira de Climatério, em seu Consenso de 2018, os estudos não demonstram papel da TH em alterar a incidência de câncer de colo uterino.

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CAPÍTULO

4.0 DIAGNÓSTICO Os objevos das avaliações realizadas no período da transição menopáusica e pós-menopausa são: omizar a saúde e o bem-estar das pacientes, bem como diagnoscar e estracar riscos para outros problemas de saúde. O diagnósco da transição menopáusica é CLÍNICO é  CLÍNICO,, realizado através da anamnese e do exame sico completo, completo, buscando sinais e sintomas associados às modicações caracteríscas desse período, descritas anteriormente. Exames complementares devem ser solicitados para excluir diagnóscos diferenciais e para rastrear outras comorbidades associadas. A dosagem de FSH não é necessária para realizar diagnósco, uma vez que o exame pode se apresentar com valores normais. A dosagem do FSH é importante nos casos em que ocorre amenorreia antes da idade prevista para a menopausa siológica ou em mulheres histerectomizadas em que o parâmetro de cessação de sangramento não pode ser avaliado. FIQUEM ATENTOS, pois algumas bancas consideram que o FSH deve ser empregado no diagnósco do climatério e da menopausa. São exames importantes nessa fase de vida da mulher: •

TSH e T4, se apresentar sintomas;

•

perl lipídico;

•

perl glicêmico;

•

exames do metabolismo ósseo;

•

exames de rastreamento indicados pela faixa etária, como mamograa, colonoscopia e colpocitologia oncóca.

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CAPÍTULO

5.0 TERAPIA HORMONAL A terapia hormonal é objeto de estudos e discussões há muitos anos; ela envolve uma série de hormônios, vias de administração e esquemas terapêucos. Os riscos e benecios diferem em relação à idade das mulheres e ao tempo de menopausa. As provas de Residência abordam esse tema de maneira extensiva, sobretudo as indicações, contraindicações, benecios e riscos. O efeito dessa terapêuca decorre, principalmente, da ação do estrogênio exógeno, a m de minimizar os efeitos do hipoestrogenismo já descritos anteriormente.

5 . 1  INDICAÇÕES As indicações atuais de TH são o tratamento de sintomas vasomotores que impactem na qualidade de vida e da atroa vulvovaginal (uso tópico), tópico), além da prevenção e do tratamento da osteoporose  osteoporose em  em casos individualizados. O uso deve ser feito na chamada janela chamada  janela de oportunidade,, isto é, em pacientes até 60 anos de idade e com menos de 10 anos de menopausa. oportunidade É importante lembrar que a terapia tópica pode ser usada fora da janela de oportunidade por não apresentar absorção sistêmica. A questão a seguir, da Universidade Federal do Paraná, mostra como as indicações de terapia hormonal podem ser cobradas em prova:

CAI NA PROVA (Universidade Federal do Paraná - 2017) Paciente com 45 anos de idade procura o Ambulatório de Climatério, queixando-se de ondas de calor de 15-20 episódios/dia (notadamente no período noturno), acompanhadas de sudorese noturna, insônia e nervosismo, quadro esse iniciado há mais ou menos 1 ano. Gesta 3 Para 2 Cesárea 1. Data da úlma menstruação há 2 anos. Pressão arterial 120 x 80 mmHg. IMC 28. Traz os seguintes exames recentes: mamograa BIRADS 2, ecograa mamária BIRADS 2 (cisto de 2 cm no quadrante superior externo). Ecograa pélvica endovaginal com volume uterino de 120 cm3, endométrio de 5 mm. Glicemia de jejum de 92 mg/dl, perl lipídico dentro dos parâmetros da normalidade. Hemograma sem alterações. Urina parcial nada digno de nota. Urocultura negava. Qual a melhor opção terapêuca para essa paciente?

A) Cimicifuga racemosa 20 mg/dia. B) Fluoxena 20 mg/dia. C)

Estradiol 1 mg + acetato de noresterona 0,5 mg/dia.

D) Progesterona micronizada 100 mg/dia. E)

Estradiol 100 mcg + acetato de noressterona 250 mcg (adesivo transdérmico) 3 vezes por semana.

COMENTÁRIOS: Incorreta a alternava A, A, pois a acteia negra, que é a raiz da Cimicifuga racemosa, não demonstrou reduzir os episódios de sintomas vasomotores nos estudos randomizados.

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Incorreta a alternava B, B, pois, nesse momento, como há indicação de uso de terapia hormonal, pode-se aguardar a resposta da paciente em relação aos sintomas ansiosos e introduzir a medicação em caso de necessidade. Se a introdução fosse pensando em tratar os sintomas vasomotores, nesse caso, a primeira linha seria a TH. A uoxena é uma alternava, porém não existem estudos que comprovem sua ecácia.

Correta a alternava “C”

pois a paciente apresenta uma indicação formal para uso de terapia hormonal (TH), devido aos sintomas

vasomotores importantes. Ela não apresenta contraindicações para o uso, não tem patologias que indiquem preferência pela via transdérmica, em relação à via oral. Além disso, a dose descrita é a menor possível para o esquema empregado. A recomendação é o uso da menor dose, pelo menor tempo possível. Incorreta a alternava D, D, pois o efeito do progestagênio na terapia hormonal é apenas de proteger o endométrio, evitando o risco associado ao uso de estrogênio isolado (aumento de três vezes). Incorreta a alternava E, E, pois a via transdérmica é uma opção terapêuca na terapia hormonal, associada a menores efeitos colaterais do que a via vi a oral por não apresentar a primeira passagem de metabolização hepáca. Desse modo, não há interferência no metabolismo lipídico e nos fatores de coagulação. Porém, o regime descrito não é a menor dose possível para a via e recomenda-se o uso do adesivo duas vezes por semana.

5 . 2  BENEFÍCIOS O tratamento de sintomas vasomotores é considerado

quadril. O uso está indicado para prevenir e tratar a osteoporose

indicação primária de primária de TH em mulheres abaixo dos 60 anos e com

em mulheres com elevado risco antes dos 60 anos de idade ou

menos de 10 anos de menopausa. Uma revisão da base de dados

dentro dos primeiros anos de menopausa e que apresentam outra

Cochrane demonstrou redução de 75% na ocorrência e 87% na

sintomatologia climatérica associada.

intensidade dos sintomas com estrogenioterapia em relação ao

sobre os sintomas geniturinários, distúrbios da função sexual e na

placebo (evidência A). A

atroa

vulvogenital

Evidências atuais demonstram outros benecios da TH

também

é

decorrente

do

hipoestrogenismo. O estudo mulcêntrico internacional VIVA

redução de doença cardiovascular. Apesar de reconhecidos, esses benecios não são sucientes para indicar o uso.

(Vaginal Health: Insights, Views and Atudes) constatou que 80%

A hormonioterapia tem poder de melhorar o risco

das mulheres avaliadas (entre 55 e 65 anos) relatavam sintomas

cardiovascular a parr dos seus efeitos benécos sobre a função

de ressecamento vaginal. Outra revisão da Cochrane demonstrou que estrogênios tópicos vaginais são mais ecazes nos sintomas

vascular, metabolismo lipídico e metabolismo de glicose. O estudo WHI (Women’s Health Iniave) com uso de TH combinada foi

atrócos em comparação ao placebo (nível de evidência evidência A). A

suspenso com 5,2 anos de seguimento devido ao aumento de risco

terapia estrogênica promove o crescimento celular vaginal,

de doença coronariana, AVC e TEV. Porém, em mulheres entre 50

aumenta a população de lactobacilos, aumenta o uxo sanguíneo

e 59 anos e com menos de 10 anos de menopausa, apresentou

vaginal, diminui o pH para valores do menacme, melhora a

efeito protetor. Com uso de hormônio, houve redução de 40%

elascidade vaginal, bem como a resposta sexual. Vale lembrar que

da incidência de diabetes mellitus po II, com níveis mais baixos

os estrogênios tópicos não apresentam absorção sistêmica, não

de Hb glicada, atenuação do acúmulo de gordura abdominal e do

tendo as mesmas contraindicações da terapia oral ou transdérmica. t ransdérmica.

ganho de peso. O esquema abaixo demonstra o efeito posivo do

A TH também é ecaz na prevenção da perda da massa

estrogênio na redução da pressão arterial. Apesar de o uso por via

óssea associada à menopausa e na redução da incidência de

oral aumentar a secreção de angiotensina, no balanço entre os

todas as fraturas osteoporócas, incluindo fraturas vertebrais e de

mecanismos de ação, o efeito hipotensor é maior.

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 VASODILA  VASO DILAT TAÇÃO

ÓXIDO NÍTRICO

ESTROGÊNIO

REDUÇÃO DA PRESSÃO

 VIA ORAL   PROLIFERAÇÃO DE CÉLULAS DO MÚSCULO LISO  VASCULAR  VAS CULAR AUMENTO DE ANGIOTENSINA

CAI NA PROVA (ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL - 2019) Mulher hipertensa (HAS) com sintomas vasomotores que atrapalham sua rona diária e seu sono, menopausa há dois anos, procura atendimento sobre a possibilidade de realizar Tratamento com Reposição Hormonal (TRH). Qual a melhor orientação nesse caso? A) A HAS é contraindicação a TRH. B)

A via oral não deve ser a preferência para uso de TRH em pacientes com HAS.

C)

O uso da TRH independe da via de administração.

D) O estrogênio apresenta ação sobre o endotélio dos vasos prejudicial à hipertensão.

Comentários: Incorreta a alternava A, A, pois a HAS não é contraindicação à terapia hormonal, como pode ser visto na tabela acima.

Correta a alternava “B”

pois a via oral de administração promove, pela chamada primeira passagem hepáca, uma avação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, renina-angiotensina-aldosterona, com maior retenção de sódio e água, promovendo elevação da

pressão arterial. Com uso da via transdérmica, não ocorre esse processo e os estrogênios apresentam um efeito predominantemente vasodilatador. Incorreta a alternava C, C, pois, conforme foi explicado na alternava acima, a via de administração da TH é importante para minimizar os efeitos colaterais, sobretudo em pacientes com comorbidades. Prof.. Carlos Eduardo Marns| Prof Marns| Curso Extensivo | Fevereiro 2021

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Incorreta a alternava D, D, pois a ação do estrogênio sobre o endotélio vascular inclui a vasodilatação independente do endotélio, o aumento da biodisponibilidade de óxido nítrico (vasodilatador), a inibição do crescimento das células do músculo liso e do excesso de proliferação que se segue à injúria das artérias. Todos Todos esses efeitos promovem vasodilatação, conferindo conferindo benecio nos casos de hipertensão.

5 . 3  RISCOS Os riscos associados ao uso da TH estão presentes em muitas

parecem aparecer após cinco anos de uso da terapia combinada

provas de Residência, pois é uma dúvida bastante frequente das

entre estrogênio e progesterona. No estudo WHI, houve redução

pacientes que têm indicação para o uso. É necessário que você

do número de casos de câncer de mama nas mulheres que

saiba diferenciar os riscos associados ao uso das contraindicações

ulizaram estrogênio isoladamente. Nesse estudo, não houve

absolutas ao método.

aumento do risco em sete anos, o que é tolerável para usar-se mais

A primeira grande dúvida está no efeito dos hormônios

prolongadamente nessas pacientes.

sobre a incidência de determinados cânceres. Os três síos mais

Sabe-se que o uso de estrogênio isoladamente em mulheres

estudados e que aparecem mais nas provas são: colorretal,

com útero aumenta em pelo menos três vezes o risco de câncer

endométrio e mama.

de endométrio. Tal regime terapêuco é empregado apenas

Em relação ao câncer de mama, o aumento de risco está

em pacientes histerectomizadas. Quando associado o uso da

associado ao po de TH, à dose, ao regime empregado, à via de administração, ao tempo de uso e às caracteríscas individuais

progesterona, demonstra-se demonstra-se uma redução do risco dessa neoplasia. neopla sia. Já em relação ao câncer colorretal, color retal, os estudos demonstram redução

da paciente. O aumento de risco encontrado na maior parte dos

do risco com a TH. As tabelas abaixo a baixo foram extraídas do estudo WHI,

estudos é de menos de 0,1%. A Sociedade Brasileira de Climatério

o maior já conduzido para avaliar a resposta à terapia hormonal.

considera que não há duração máxima para o tratamento, devendo

Nelas, é possível ver o risco relavo (ESTUDE EPIEMIOLOGIA) de

ser individualizado cada caso, com seus riscos e benecios. Os riscos

cada uma das neoplasias com cada regime terapêuco.

Risco de câncer com uso de terapia hormonal com estrogênio isolado (estudo WHI ave)

Women’s Health Ini-

DESFECHO

RISCO RELATIVO

MAMA

0,77 (0,59-1,01)

ENDOMÉTRIO

HISTERECTOMIZADAS

COLORRETAL

1,08 (0,75- 1,55)

Risco de câncer com uso de terapia hormonal com estrogênio associado a progestagênio (estudo WHI Women’s Health Iniave) DESFECHO

RISCO RELATIVO

MAMA

1,26 (1,00-1,59)

ENDOMÉTRIO

0,83 (0,47-1,47)

COLORRETAL

0,63 (0,43- 0,92)

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Em relação ao risco de câncer de ovário, a literatura l iteratura não apresenta dados concretos, porém alguns estudos demonstraram um aumento mínimo na incidência em pacientes com uso de TH. Já em relação ao câncer de colo do útero, não há efeito signicavo. Outro fator bastante abordado pelas provas é o risco de trombose em pacientes usuárias de TH. A incidência de TVP/TEP é de um a dois casos por 1000 mulheres/ano. Para as mulheres que usaram TH antes dos 60 anos, o risco absoluto de TEV foi raro. Doses mais baixas de TH estão associadas a risco mais baixo de trombose. A progesterona micronizada parece ser menos trombogênica que outros progestagênios. O estrogênio transdérmico também parece ser mais seguro, por não realizar a primeira passagem hepáca do metabolismo. O efeito trombogênico do estrogênio reside no fato de aumentar a síntese de fatores pró-coagulantes e de reduzir a síntese de fatores ancoagulantes. A gura abaixo ilustra esse efeito do estrogênio por via oral:

Conforme já foi citado anteriormente, o estudo WHI foi interrompido devido ao aumento de número de AVC e de tromboembolismo nas pacientes usuárias de terapia hormonal. Análises posteriores demonstraram que esses riscos estão associados a pacientes mais velhas e com mais tempo de menopausa. Um outro risco associado à TH, porém pouco abordado pelas provas, é o aumento de chance de doenças biliares. Os estrogênios aumentam a secreção e a saturação do colesterol biliar, promovem a precipitação do colesterol na bile e reduzem a molidade da vesícula biliar, aumentando a formação de cálculos. RESUMINDO:

A terapia hormonal: 1. Aumenta o risco de câncer de mama após 5 anos (terapia combinada entre progesterona progesterona e estrogênio). estrogênio). 2. Reduz o risco de câncer colorretal e de endométrio endométrio (terapia combinada entre progesterona progesterona e estrogênio. 3. Não afeta os riscos de câncer de ovário ovário e de colo uterino. uterino. 4. Aumenta o risco de trombose quando empregada empregada por via oral.Aumenta o risco de doenças cardiovasculares quando empregado fora da janela de oportunidade 5. Aumenta o risco de doenças biliares.

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A questão abaixo avalia o conhecimento do candidato sobre os riscos associados ao uso da TH:

CAI NA PROVA (Santa Casa de São Paulo - 2018) Uma paciente de 56 anos de idade procurou o serviço de climatério com quadro de ondas de calor, principalmente no período noturno, com impacto importante em sua qualidade de vida. Negou doenças associadas, uso de medicação e G1PN1A0. Sua menopausa foi aos cinquenta anos de idade. Levou mamograa BIRADS 2. O médico recomendou-lhe o uso de terapia de reposição hormonal, entretanto ela estava com receio de usar a medicação. Com base nesse caso hipotéco, assinale a alternava CORRETA CORRET A quanto à terapia de reposição hormonal (TH) e sua segurança: A) Não há relação direta entre idade e risco de trombose secundária ao uso da TH. B) O uso de estrogênio sistêmico isolado na TH não apresenta aumento do risco de câncer de mama. C)

Não há relação direta entre a via de administração hormonal de estrogênio e as taxas de trombose.

D) A TH cursa com o aumento do risco de câncer de cólon principalmente no grupo com uso de terapia de estrogênio isolada. E)

O risco de câncer de mama não está relacionado com o tempo de uso da TH combinada.

Comentários: Incorreta a alternava A, A , pois, embora seja raro em mulheres até os 60 anos, o risco relacionado à TH para eventos tromboembólicos graves aumenta com a idade. O uso de estrogênio transdérmico, associado ao uso de progesterona natural micronizada, parece ser o melhor esquema do ponto de vista tromboembólico.

Correta a alternava “B”

pois o estudo WHI ( Women’s Health Iniave), o maior envolvendo terapia hormonal, mostrou que mulheres em uso exclusivo de estrogênio apresentaram redução não signicava no risco de câncer de

mama.

Incorreta a alternava C, C, pois existe uma relação direta entre a via de administração estrogênica e a trombose. A administração por via oral tem a chamada primeira passagem hepáca, que promove aumento dos fatores de coagulação (II, VII, IX, X e XII) e diminuição dos fatores de ancoagulação (proteína C, proteína S e antrombina). Já a via transdérmica não tem essa passagem, evitando, assim, esse efeito deletério.

Incorreta a alternava D, D, pois, apesar de os dados do estudo WHI demonstrarem aumento do risco de câncer de colón com uso de TH com estrogênio isolado, esses valores não têm signicância estasca. Incorreta a alternava E, E, pois os estudos demonstram que o risco ri sco relavo de câncer de mama aumenta progressivamente progressivamente com o tempo de uso de terapia hormonal. Um estudo populacional nlandês, com mais de 221 mil mi l mulheres, demonstrou que o uso por três anos não mostra aumento de risco relavo, enquanto enquanto o uso por três a cinco anos e por dez anos, ou mais, também. Vale ressaltar que o uso de TH com estrogênio isolado tem um maior período de uso com segurança.

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5 . 4  CONTRAINDICAÇÕES Esse é o assunto sobre terapia hormonal mais abordado pelas provas de Residência. É fundamental que você saiba as principais contraindicações a essa terapêuca. Não existe uma forma de guardar essa informação a não ser fazendo questões até assimilar. É claro que um conhecimento prévio sobre o assunto pode facilitar na resolução das questões. A tabela abaixo resume as contraindicações absolutas à TH:

Contraindicações à Terapia Hormonal da Menopausa Doença hepáca descompensada Câncer de mama atual ou prévio Lesão precursora para câncer de mama Câncer de endométrio Sangramento Sangrament o vaginal de causa desconhecida Porria Doença coronariana Doença cerebrovascular Doença trombóca ou tromboembólica venosa atual ou prévia Lúpus eritematoso sistêmico Meningioma (apenas para progestágenos) Em determinadas situações, não há contraindicação ao uso, porém a TH deve ser ulizada com cautela nos seguintes casos: demência, coliciste, hipertrigliceridemia, icterícia colestáca, hiporeoidismo, retenção hídrica + disfunção cardíaca/renal, hipocalcemia grave, endometriose prévia e hemangioma. A questão abaixo aborda essa temáca:

CAI NA PROVA (Universidade Estadual do Pará – Belém 2019) Estão entre as contra-indicações absolutas para Terapia Hormonal na menopausa: A) Câncer de endométrio, Hipertensão arterial controlada e Lúpus Eritematoso Sistêmico. B) Sangramento vaginal de causa desconhecida, Câncer de mama e Porria. C)

Tromboembolismo venoso, Hepate C e Diabetes Mellitus controlado.

D) Câncer de endométrio, antecedente pessoal de câncer de colo uterino e Hipertensão controlada. E)

Câncer de mama, Diabetes mellitus controlado e Lúpus Eritematoso Sistêmico.

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Comentários: Diante do exposto pela tabela apresentada acima, a alternava a alternava correta é a letra B.

Correta a alternava “B”

No momento de introduzir a terapia hormonal (TH), é importante avaliar condições clínicas que podem ser inuenciadas pela ação hormonal e rastrear possíveis contraindicações ao seu uso. Em geral, o exame clínico de mamas ou a mamograa, o perl lipídico e a glicemia de jejum são exames recomendados antes da introdução. A ultrassonograa transvaginal não é recomendada de rona para avaliação do endométrio, pois, em mulheres que ainda menstruam, não existem valor de referência e naquelas já menopausadas e sem sangramento após, não existe indicação de rastreamento ultrassonográco.

5 . 5  REGIMES TERAPÊUTICOS A terapia hormonal pode ser dividida em duas categorias: estrogênica isolada e estroprogestava. Æ  Mulheres histerectomizadas: uso de estrogênio isoladamente. Æ  Mulheres com útero: estrogênio + progestagênio (proteção endometrial).

- Sequencial: estrogênio connuo + progestagênio (12 - 14 dias no mês ou a cada três a seis meses) -> preferencial até os primeiros anos de pós-menopausa. * Esse esquema apresenta taxa de sangramento maior, porém permite uma regularização do sangramento menstrual, uma queixa bastante comum nessa fase do climatério. - Connuo: ambos os hormônios connuos (preferencial na pós-menopausa).

5.5.1 TEMPO DE USO Não há um tempo máximo para o uso da terapia hormonal. As avaliações devem ser individualizadas e os riscos e benecios de cada paciente devem ser levados em consideração. Deve ser priorizado o uso na menor dose e pelo menor tempo possível para alívio dos sintomas. Segundo o Consenso da Sociedade Brasileira de Climatério, de 2018, não há diferença quanto ao retorno da sintomatologia comparando a suspensão gradava do hormônio com a rerada imediata. Estudos demonstram que é possível ter mais exibilidade no tempo de uso com a terapia estrogênica isolada, uma vez que não houve associação com aumento do risco de câncer de mama, quando não há adição de progestagênio.

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5.5.2 ESTROGÊNIOS Os estrogênios podem ser empregados por via oral, transdérmica (terapia sistêmica) ou tópica. O uso por via oral é absorvido pelo trato gastrointesnal e ange o gado para a metabolização. Esse processo é chamado de primeira passagem hepáca e é responsável pela avação de outras vias metabólicas hepácas, ocasionando os seguintes efeitos: - Aumenta os níveis de globulina carregadora de hormônios sexuais -> reduz a fração livre de androgênio circulante. - Aumenta os valores de HDL e de triglicérides e reduz os níveis de LDL. - Aumenta a produção de fatores de coagulação -> hipercoagulabilidade. - Ava o sistema renina-angiotensina-aldosterona -> elevação de PA. A via transdérmica evita essa primeira passagem hepáca, não acarretando esses efeitos secundários. Por esse movo, em pacientes com maior risco trombóco, tabagistas, obesas, hipertensas e com triglicérides elevado, é a via de escolha. As provas de Residência gostam muito de abordar questões em que o aluno deve optar pela via transdérmica da terapia hormonal devido às comorbidades da paciente. Já a via tópica é a opção de tratamento para atroa urogenital. A absorção sistêmica dessa via é mínima, não havendo as mesmas contraindicações dos regimes sistêmicos. A tabela abaixo apresenta as principais formulações estrogênicas empregadas para terapia hormonal:

Tipo

Dose

Via

17-B-estradiol 17-B-estr adiol micronizado

1 e 2 mg/dia

oral

Estradiol

25, 50 e 100 µ/dia

transdérmica (adesivo)

0,5, 1,0, 1,5 e 3 mg/dia

percutânea (gel)

Valerato de estradiol

1 e 2 mg/dia

oral

Estrogênios conjugados

0,3, 0,45, 0,625 e 1,15 mg/dia

oral

0,625 µ/dia

vaginal

2 a 6 mg/ dia

oral

0,5 mg /dia

vaginal

10 mg/dia

vaginal

Estriol

Promestrieno

CAI NA PROVA (Hospital Universitário da Universidade Estadual de Londrina - 2015) Senhora, 56 anos de idade, mulpara, queixa-se de sintomas vasomotores há cerca de três anos, que pioraram após tratamento cirúrgico radical para mioma submucoso. Assinale a alternava que apresenta, corretamente, a melhor terapia para tal sintomatologia.

A) Androstenediona. B)

Acetato de medroxiprogest m edroxiprogesterona. erona.

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C)

Nandrolona.

D) Estrogênios e progestagênios. E)

Estradiol.

Comentários: Incorreta a alternava A, A, pois a androstenediona é um androgênio endógeno, produzido pelas glândulas suprarrenais e pelos ovários e que apresenta queda considerável na pós-menopausa. Incorreta a alternava B, B, pois o acetato a cetato de medroxiprogesterona, medroxiprogesterona, por via oral, pode ser empregado em associação com algum estrogênio nos regimes de terapia hormonal em pacientes com útero. O progestagên progestagênio io não tem efeito na melhora dos sintomas climatéricos, apenas atua na proteção endometrial. Incorreta a alternava C, C, pois a nandrolona é um androgênio anabolizante que não tem aplicação na terapia hormonal. O uso de androgênios na pós-menopausa só está indicado nos casos de disfunções sexuais (desejo e excitação), desde que excluídas outras causas. Mesmo nesses casos, a nandrolona não é uma opção. Incorreta a alternava D, D, pois a paciente em questão foi submeda à histerectomia (tratamento radical para miomas) e, portanto, não necessita de progestagênio no regime de terapia hormonal.

Correta a alternava “E”

pois a primeira linha de tratamento para para sintomas vasomotores é a terapia hormonal, desde que não haja contraindicações ao uso. Nesse caso, a paciente não apresenta útero e por isso o regime pode ser feito

com estrogênio isoladamente. Uma revisão sistemáca da Cochrane demonstrou que a terapia hormonal reduz em 75% a ocorrência de sintomas e em 87% a intensidade dos episódios, em relação ao placebo (nível de evidência A).

5.5.3 PROGESTAGÊNIOS Os progestagênios não têm papel na melhora da sintomatologia do climatério. Seu uso está indicado em pacientes que tenham indicação de TH e que possuam útero, com a única nalidade de promover atroa endometrial e reduzir o risco de hiperplasia endometrial e câncer de endométrio associado ao uso de estrogênio exógeno. Existem diversos progestagênios que podem ser empregados, devendo atender às seguintes caracteríscas: adequada potência progestacional, segurança endometrial e que preserve os benecios estrogênicos com mínimo efeito colateral. Os progestagênios apresentam outras avidades, além da atroa endometrial. A tabela abaixo apresenta algumas dessas outras ações de cada substância:

PROGESTÁGENOS ANTIANDROGÊNICOS

ANDROGÊNICOS

GLICOCORTICÓIDE

ANTIMINERALOCORTICÓIDE

Ciproterona

Levonorgestrel

Acetato de medroxiprogesterona

Drospirenona

Drospirenona

Gestodeno

Clormadinona

Desogestrel

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Gestodeno   36

 

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A progesterona natural micronizada é menos antagônica aos efeitos posivos do estrogênio no metabolismo lipídico, enquanto os progestagênios relacionados à testosterona diminuem os benecios sobre o perl lipídico. Já a drospirenona, por seu efeito anmineralocorcoide, tem efeito na redução da pressão arterial. Vale lembrar que o uso da progesterona não tem fator protetor na mama, podendo aumentar o risco de câncer. A progesterona natural micronizada é a que tem menos efeito na mama. Vale lembrar que a progesterona progesterona pode ser empregada isoladamente como uma forma de regularizar regulari zar os ciclos menstruais no climatério, mesmo que a paciente não apresente indicação de terapia hormonal. O sistema intrauterino liberador de levonorgestrel também pode ser ulizado como forma de proteção endometrial, sendo uma indicação que consta na bula do produto. O uso dos progestagênios na terapia hormonal foi abordado na questão abaixo:

CAI NA PROVA (UFSCAR - 2019) Na terapia de reposição hormonal combinada, ou seja, que contém estrogênio e progestágeno, qual é a função do progestágeno? A) Garanr a anconcepção que, eventualmente, pode ocorrer nas pacientes mais jovens; B) Colaborar para a redução dos fogachos e das alterações de humor, sintomas presentes nesta fase; C)

Proteção endometrial contra a hiperplasia endometrial promovida pelo estrogênio;

D) Prevenção da osteoporose que ocorre no período da pós-menopausa; E)

Todas as anteriores.

Comentários: Incorreta a alternava A, A, pois nenhuma terapia hormonal tem efeito contracepvo, devendo ser empregado outro método em caso de pacientes com risco de gestação. Apenas o DIU de levonorgestrel tem efeito contracepvo. Incorreta a alternava B, B, pois o estrogênio é o hormônio envolvido na gênese dos sintomas vasomotores. O hipoestrogenismo gera um desbalanço na secreção de neurotransmissores, causando instabilidade no centro de termorregulação hipotalâmico, tornando-o mais sensível a pequenas variações de temperatura.

Correta a alternava “C”

pois o risco de câncer de endométrio aumenta em três vezes quando empregada terapêuca com estrogên estrogênio io

isolado. Ao associarmos o progestagênio progestagênio,, observamos, inclusive, redução no risco de ocorrência. Incorreta a alternava D, D, pois é o hipoestrogenismo que leva a um desbalanço do metabolismo ósseo, promovendo uma maior reabsorção em relação à formação óssea, aumentando o risco de fraturas osteoporócas. Incorreta a alternava E, E, pois apenas uma das armavas está correta.

5.5.4 TIBOLONA A bolona é um esteroide sintéco derivado da 19-noresterona com propriedades progestagênica, estrogênica e androgênica, que pode ser empregado como terapia hormonal. As questões de Residência não costumam abordar esse tema especicamente. Ela apresenta efeito no alívio dos sintomas vasomotores, na atroa vulvovaginal e na perda de massa óssea. Também tem efeito posivo sobre a sexualidade, o bem-estar e o humor pela ação androgênica da própria molécula e pela redução dos níveis de SHBG. Diferentemente da TH estroprogestava, estudos relatam que a bolona não esmula a proliferação mamária e não aumenta a densidade mamográca, com baixa incidência de mastalgia. Prof.. Carlos Eduardo Marns| Prof Marns| Curso Extensivo | Fevereiro 2021

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6.0 TRATAMENTO NÃO HORMONAL DOS SINTOMAS CLIMATÉRICOS Algumas pacientes apresentam sintomas vasomotores, porém não podem fazer uso da terapia hormonal por apresentarem contraindicações absolutas. Apesar de os sintomas terem origem no hipoestrogenismo, o fato da termorregulação depender da ação de neurotransmissores faz com que determinadas drogas possam auxiliar na redução dos sintomas. Os andepressivos inibidores selevos da recaptação de serotonina (ISRS) e os inibidores selevos da recaptação de serotonina e norepinefrina (IRSNs) atuam bloqueando a recaptação desses neurotransmissores, podendo diminuir os sintomas vasomotores. Outras medicações, como an-hipertensivos e anconvulsivantes também podem ser empregadas. A tabela abaixo demonstra a ecácia de cada uma dessas medicações:

DROGAS EMPREGADAS NO TRATAMENTO DE SINTOMAS VASOMOTORES E SUA EFICÁCIA MÁXIMA NA REDUÇÃO DOS SINTOMAS DROGA

EFICÁCIA

VENLAFAXINA

61%

DESVENLAFAXINA

66%

PAROXETINA SERTRALINA

51,7% RESULTADOS CONFLITANTES

FLUOXETINA

NÃO DEMONSTRA EFEITO

CLONIDINA

REDUÇÃO DISCRETA

GABAPENTINA

50%

Algumas questões de prova abordam as terapias de segunda linha para o tratamento dos fogachos:

CAI NA PROVA (Santa Casa de São Paulo - 2019) Uma mulher de 51 anos de idade procurou o serviço de ginecologia endócrina com queixas de ondas de calor, principalmente no período noturno, com impacto sobre a qualidade de vida. Ela relatou antecedente pessoal de câncer de mama e atualmente faz uso de tamoxifeno, G2PN20A, sem antecedentes familiares dignos de nota. Considerando esse caso hipotéco, assinale a alternava que apresenta a melhor conduta. A) A paciente apresenta contraindicação formal para a terapia de reposição hormonal, sendo a melhor opção para o caso a introdução da

uoxena. B) Os estudos demonstram que a droga padrão-ouro para a paciente seria a paroxena. C)

A paciente já iniciou o tratamento do câncer de mama. Sendo assim, o uso de terapia de reposição hormonal pode ser realizado com a prescrição de estrogênio e progestógeno.

D) A venlafaxina seria uma boa opção para o tratamento das ondas de calor. E)

Deve-se orientar apenas avidade sica, pois, devido ao câncer de mama, mama , está contraindicada qualquer terapêuca medicamentosa para os fogachos.

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Comentários: Incorreta a alternava A, A, pois a uoxena uoxena apresenta um efeito inconsistente na melhora dos sintomas vasomotores, segundo os estudos da literatura. Apesar disso, por ser uma das medicações disponíveis no SUS para tratamento de sintomas vasomotores, acaba sendo bastante empregada. A uoxena pode interferir no metabolismo do tamoxifeno por meio da inibição do citocromo CYP3A4 e CYP2D6, diminuindo, assim, o efeito do tamoxifeno no tratamento da neoplasia de mama. Incorreta a alternava B, B, pois a paroxena, assim como a uoxena, pode interferir no metabolismo do tamoxifeno por meio da inibição do citocromo CYP3A4 e CYP2D6, diminuindo, assim, o efeito do tamoxifeno no tratamento da neoplasia de mama. Portanto, está contraindicada nos casos em que a paciente faz uso de hormonioterapia com tamoxifeno. Vale lembrar que a paroxena é o único andepressivo aprovado pelo FDA ( Food and Drug Administraon) nos EUA para ondas de calor. Incorreta a alternava C, C, pois o uso de terapia hormonal é contraindicado tanto em mulheres com câncer de mama avo quanto em mulheres com antecedente de câncer de mama, pois o estrogênio e a progesterona têm um efeito esmulante na mama, podendo aumentar o risco de recidivas e de novas neoplasias.

Correta a alternava “D”

pois a venlafaxina é um IRSN que apresenta efeito na diminuição dos sintomas vasomotores. Estudos demonstram que seu uso nas doses de 75 e 150mg reduzem em até 61% as ondas de calor.

Incorreta a alternava E, E, pois diversos medicamentos podem ser ulizados em pacientes com câncer de mama: venlafaxina, desvenlaf desvenlafaxina, axina, gabapenna, escitalopram e clonidina.

Na questão acima, também é abordado um tema que aparece algumas vezes nas provas de Residência: a interação medicamentosa entre o tamoxifeno e alguns medicamentos usados no tratamento de sintomas vasomotores. Os andepressivos considerados fortes inibidores dos citocromos CYP3A4 e CYP2D6 são a paroxena, a uoxena e a bupropiona; já a sertralina é um inibidor moderado. Essas medicações

devem ser evitadas em pacientes ulizando tamoxifeno para tratamento de câncer de mama. Outras opções para o tratamento dos sintomas vasomotores são alguns alimentos e tomedicamentos. Apesar de não apresentarem ecácia demonstrada por estudos ciencos, as medicações liberadas pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Vigil ância Sanitária) são: os derivados do Glycine Max, soja e a Actaea racemosa.

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7.0 RESUMO 1 . O climatério e a terapia hormonal estão entre os 10 temas mais frequentes nas provas de residência. 2 . As provas de residência gostam de confundir você com termos sobre esse tema. 3 . Climatério é o período de transição entre a fase reproduva (menacme) e o período pós-menopaus (senilidade) (senil idade) 4 . A menopausa refere-se à data da úlma menstruação de uma mulher por falência ovariana. Esse diagnósco é retrospecvo, podendo apenas ser conrmado após um ano da cessação da menstruação. 5 . Esse período de transição é marcado por diversas modicações siológicas no organismo feminino. 6 . O ponto inicial do climatério clim atério é a acentuação da atresia dos folículos ovarianos, que leva à redução da produção de Inibina B e, consequentemente, ao aumento do FSH. 7 . A fase inicial do climatério se caracteriza por níveis normais de estradiol, com ciclos mais curtos e com sangramento aumentado. 8 . Já na fase mais tardia, predominam ciclos anovulatórios, com redução do estrogênio e com irregularidade da menstruação. 9 . Os sintomas vasomotores (fogachos) são um dos sintomas mais frequentes nessa fase e ocorrem por uma alteração na regulação central da temperatura devido ao hipoestrogenismo. Se caracterizam uma onda de calor repenna, que dura de 1 a 5 minutos, predominando em tronco, membros superiores e face, associado à sudores e rubor. 10. O hipoestrogenismo leva a uma série de mudanças. As mais cobradas nas provas são: o aumento do risco cardiovascular, a atroa urogenital e as alterações no metabolismo ósseo. 11. O diagnósco do climatério é clínico, não exigindo a realização de exames. Algumas bancas consideram a realização de dosagem de FSH para diagnósco. 12. A terapia hormonal (TH) é uma das possibilidades de tratamento para os sintomas climatéricos, sendo muito cobrada pelas provas de residência. 13. As indicações primárias de TH são: sintomas vasomotores que afetem a qualidade de vida, atroa urogenital e prevenção e tratamento de osteoporose em casos selecionados. 14. A terapia hormonal deve ser empregada na janela de oportunidade: antes dos 60 anos e antes de 10 anos da menopausa. 15. Além dos benecios já citados, a terapia hormonal quando usada na janela de oportunidade diminui os riscos de doença cardiovascular e reduz o risco de câncer colorretal e de endométrio (uso de terapia combinada) 16. Os principais riscos associados ao uso da TH são: aumento do risco de câncer de mama após 5 anos de uso (terapia combinada), aumento do risco de trombose (uso por via oral), aumento de risco de doenças cardiovasculares (fora da janela de oportunidade). 17. Existem diversas contra-indicações ao uso da TH. Consulte a tabela do material e faça bastante exercícios sobre o tema para xar o conteúdo. 18. Os regimes terapêucos possíveis para a terapia hormonal são: estroprogestavo (pacientes com útero), estrogênio isolado (pacientes histerectomizadas), a terapia com estrogênio tópico (atroa urogenital) e a bolona. 19. Em pacientes com contra-indicações à terapia hormonal podem ser empregados andepressivos, an-hipertensivos e anconvulsivantes para alívio dos sintomas vasomotores.

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9.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 . Tratado de ginecologia Febrasgo / editores Cesar Eduardo Fernandes, Marcos Felipe Silva de Sá; coordenação Agnaldo Lopes da Silva Filho [et al.]. 1. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, Elsevier, 2019.

2 . HOFFMAN, Barbara L. et al. Ginecologia de Williams. Artmed Editora, 2014. Wil kins, 2019. 3 . Berek, Jonathan S. Berek & Novak's gynecology. Lippinco Williams & Wilkins, 4 . Pompei, Luciano de Melo; Machado, Rogério Bonassi; Wender Wender,, Maria Celeste Osório; Fernandes, César Eduardo Consenso Brasileiro de Terapêuca Hormonal da Menopausa – Associação Brasileira de Climatério (SOBRAC) – São Paulo: Leitura Médica, 2018.

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10.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS Já está sabendo tudo sobre climatério e sobre terapia hormonal? Espero que sim! Mas, se ainda está inseguro, que tranquilo, o conteúdo é bem extenso e abrange tudo o que cai nas provas de Residência sobre esse tema, por isso é dicil guardar tanta informação em uma única leitura. Aproveite que você tem acesso ilimitado ao livro digital e volte a ele sempre que precisar, seja para ajudar na resolução de exercícios ou revisar a matéria. Se surgirem mais dúvidas sobre o tema deste livro ou sobre algo referente a outros conteúdos, não hesite em entrar no nosso Fórum de Dúvidas e enviar sua questão. Estamos atentos e responderemos brevemente. Mantenha seu foco nos estudos, pois o objevo está próximo. Vejo você nas videoaulas ou no próximo livro digital. Grande abraço!

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