Ginecologia y Obstetricia Board Review 2da Edicion

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Ginecología y obstetricia BOARD REVIEW Segunda edición Stephen G. Somkuti, M. D., Ph. D. Traducción: Félix García Roig Fellow of American College of Obstetricians and Gynecologists Hospital de Ginecoobstetricia Tlatelolco, IMSS México, D. F.

MÉXICO • BOGOTA • BUENOS AIRES • CARACAS • GUATEMALA LISBOA • MADRID • NUEVA YORK • SAN JUAN • SANTIAGO • SAO PAULO AUCKLAND • LONDRES • MILÁN • MONTREAL NUEVA DELHI SAN FRANCISCO • SINGAPUR • ST. LOUIS • SIDNEY • TORONTO

Editor sponsor: Javier de León Fraga Corrección de estilo: Hugo García Mendoza Supervisor de edición: Leonora Véliz Salazar Supervisor de producción: Olga Sánchez Navarrete

Nota La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los laboratorios para recabar información sobre los valores normales.

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BOARD REVIEW Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorización escrita del editor.

DERECHOS RESERVADOS © 2007, respecto a la primera edición en español por, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C. V. A subsidiary of The McGraw-Hill Companies, Inc. Prolongación Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe, Delegación Álvaro Obregón, C. P. 01376, México, D. F. Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. Núm. 736 ISBN 13: 978-9-70-106189-3 ISBN 10: 970-10-6189-6 Translated from the second English edition of Obstetrics and Gynecology Board Review Copyright © 2006 by The McGraw-Hill Companies, Inc. All Rights Reserved ISBN: 0-07-146437-9 1234567890 Impreso en México

09865432107 Printed in Mexico

DEDICATORIA

A mi amada esposa, Andrea, y mis hijos, Michael y Livia Stephen.

EDITOR: Stephen G. Somkuti, M.D., Ph.D. Assistant Clinical Professor Jefferson Medical College Philadelphia, PA Director, In Vitro Fertilization Program The Toll Center for Reproductive Sciences Abington Memorial Hospital Abington, PA

COLABORADORES Stephanie Almeida, D.O. Department of Obstetrics and Gynecology Albert Einstein Medical Center Philadelphia, PA

Guadalupe Aranguena, M.D. Department of Psychiatry Albert Einstein Medical Center Philadelphia, PA

Larry I. Barmat, M.D. Division of Reproductive Endocrinology Department of Obstetrics and Gynecology Abington Memorial Hospital Abington, PA Director, Division of Reproductive Endocrinology Department of Obstetrics and Gynecology Albert Einstein Medical Center Philadelphia, PA

M. Lisa Bartholomew, M.D. Department of Obstetrics and Gynecology Cedars-Sinai Medical Center Los Angeles, CA

Jason K. Baxter, M.D. Division of Maternal Fetal Medicine Department of Obstetrics and Gynecology Thomas Jefferson University Philadelphia, PA

Sherry Blumenthal, M.D. Consulting Physician Department of Obstetrics and Gynecology Abington Memorial Hospital Abington, PA

Frank J. Craparo, M.D. Division of Maternal Fetal Medicine Department of Obstetrics and Gynecology Abington Memorial Hospital Abington, PA

Randolph B. Deger, M.D. Division of Gynecologic Oncology Department of Obstetrics and Gynecology Abington Memorial Hospital Abington, PA

Christina G. DiVenti, M.D. Department of Obstetrics and Gynecology Abington Memorial Hospital Abington, PA

Kudzai R. Dombo, M.D. Department of Obstetrics and Gynecology Albert Einstein Medical Center Philadelphia, PA

Stephanie J. Estes, M.D. Division of Reproductive Endocrinology Brigham and Womenʼs Hospital Boston, MA

Hubert Fornalik, M.D. Department of Obstetrics and Gynecology Albert Einstein Medical Center Philadelphia, PA

Denise L. Hartman, M.D. Department of Obstetrics and Gynecology Abington Memorial Hospital Abington, PA

Radmila Kazanegra, M.D. Department of Obstetrics and Gynecology Abington Memorial Hospital Abington, PA

Richard A. Latta, M.D. Director, Division of Maternal Fetal Medicine Department of Obstetrics and Gynecology Abington Memorial Hospital Abington, PA Paul Lee, M.D. Professor/Director Division of Urogynecology, Reconstructive Pelvic Surgery and Advanced Laparoscopic Surgery

Department of Obstetrics and Gynecology Albert Einstein Medical Center Thomas Jefferson University School of Medicine Philadelphia, PA

Lynne J. Lightfoote, M.D. Department of Obstetrics and Gynecology Albert Einstein Medical Center Philadelphia, PA

Joye K. Lowman, M.D. Department of Obstetrics and Gynecology Abington Memorial Hospital Abington, PA

Marnie Madnick, M.D. Department of Obstetrics and Gynecology Abington Memorial Hospital Abington, PA

Paul C. Magarelli, M.D., Ph.D. Clinical Associate Professor Department of Obstetrics and Gynecology University of New Mexico Medical Director Division of Reproductive Endocrinology and Infertility Albuquerque, NM

Julio Mateus, M.D. Department of Obstetrics and Gynecology Abington Memorial Hospital Abington, PA

Stephen A. Mechtler, M.D. Attending Physician Snyder OB-GYN, P.C. Millard Fillmore Suburban Hospital Amherst, NY

Eduardo Mercurio, M.D. Department of Obstetrics and Gynecology Abington Memorial Hospital Abington, PA

John R. Myers, D.O. Department of Obstetrics and Gynecology Albert Einstein Medical Center Philadelphia, PA

Julia Powell, M.D. Department of Obstetrics and Gynecology Abington Memorial Hospital Abington, PA

Roberto Prieto-Harris, M.D. Department of Obstetrics and Gynecology Albert Einstein Medical Center Philadelphia, PA

Carlenne Quashie, M.D. Department of Obstetrics and Gynecology Albert Einstein Medical Center Philadelphia, PA

Kristen H. Quinn, M.D. Department of Obstetrics and Gynecology Abington Memorial Hospital Abington, PA

C. Alice Roberts, M.D. Department of Obstetrics and Gynecology Abington Memorial Hospital Abington, PA

Marc F. Rosenn, M.D. Division of Maternal Fetal Medicine Department of Obstetrics and Gynecology Abington Memorial Hospital Abington, PA

Stephanie Saltz, M.D. Consulting Physician Department of Obstetrics and Gynecology Abington Memorial Hospital Abington, PA

Frank T. Sandstrom, Jr., M.D. Department of Obstetrics and Gynecology Abington Memorial Hospital Abington, PA

Jay S. Schinfeld, M.D. Director, Division of Reproductive Endocrinology Department of Obstetrics and Gynecology Abington Memorial Hospital Associate Clinical Professor Department of Obstetrics and Gynecology Jefferson Medical College Philadelphia, PA

Mark S. Shahin, M.D. Division of Gynecologic Oncology Department of Obstetrics and Gynecology Abington Memorial Hospital Abington, PA Scott E. Smith, Ph.D. Director, Embryology Laboratory The Toll Center for Reproductive Sciences Division of Reproductive Endocrinology Department of Obstetrics and Gynecology Abington Memorial Hospital Abington, PA

Stephen J. Smith, M.D. Division of Maternal Fetal Medicine Department of Obstetrics and Gynecology Abington Memorial Hospital Abington, PA Mara Thur, M.D. Department of Obstetrics and Gynecology Abington Memorial Hospital Abington, PA

Anabis Torres, M.D. Department of Obstetrics and Gynecology Abington Memorial Hospital Abington, PA Jessica S. Weisz, M.D. Temple University School of Medicine Philadelphia, PA Jeanette West, M.D. Department of Obstetrics and Gynecology Abington Memorial Hospital Abington, PA

COLABORADORES DE LA PRIMERA EDICIÓN Los autores y el editor desean agradecer a las siguientes personas por sus colaboraciones para la primera edición de este libro: Kimberly K. Austin, M.D.

Carolyn McIvor, M.D.

Benton Baker III, M.D., FACOG, FACS

Robert D. Moore, D.O.

S. Behram, M.D.

Linda R. Nelson, M.D., Ph.D.

Peter R. Casson, M.D.

Martin E. Olsen, M.D.

G. Paul Dabrowski, M.D.

Tammy V. Pham, M.D.

Paul A. DiSilvestro, M.D.

Margareta D. Pisarska, M.D.

Roberta G. Felsenstein, M.D.

Michael G. Posner, M.D.

Irene B. Frederick, M.D.

Cory A. Roberts, M.D.

Frederick Friedman, Jr., M.D.

William Robinson, M.D.

Cynamon K. Gentzler, M.D.

Todd Rosen, M.D.

Michael A. Gold, M.D.

Jimmy J. Ruiz, M.D.

Matthew Hoffman, M.D.

Arthur H. Schipul, Jr., M.D.

Iffath Abbasi Hoskins, M.D.

Laszlo Sogor, M.D., Ph.D.

J. Johnson, M.D.

Jeffrey D. Stewart, M.D.

Paul Kaminski, M.D.

Vera A. Stucky, M.D.

Nicole Kerner, M.D.

Kenneth M. Sutin, M.D.

Muhammed A.A. Khan, M.D.

Hector M. Terraza, M.D.

Helain J. Landy, M.D.

Albert George Thomas, M.D.

Amy Mackey, M.D.

Eugene S. Toy, M.D.

Atul K. Madan, M.D.

M. Gail Vanderlee, M.D.

William J. Mann, Jr., M.D., FACOG,

Peter Wall, M.D.

FACS

David Warshal, M.D.

INTRODUCCIÓN

¡Felicidades! Ginecología y obstetricia Board Review le ayudará a aprender algo más de medicina. Este libro, en principio diseñado como recurso de estudio para mejorar el desempeño en los exámenes generales escrito y práctico de ginecología y obstetricia, está lleno de información útil. Resulta apropiado expresar algunas palabras sobre su propósito, formato, limitaciones y uso. Puesto que la principal intención de la obra es servir como auxiliar de estudio, tiene un formato de preguntas y respuestas rápidas. De esta manera, los lectores reciben una gratificación inmediata. Más aún, no se incluyen “contrapuntos” confusos o sesgados, lo que elimina el peligroso riesgo de asimilar de manera errónea una parte incorrecta de información. En las propias preguntas a menudo se incluye un “dato clave” para reforzar la respuesta. Se ofrecen “enganches” adicionales a la respuesta en varias formas, como fórmulas nemotécnicas, imágenes, repetición y frases humorísticas. En algunas respuestas se agrega información adicional que no se solicitó en la pregunta. Además, se puso énfasis en la resolución de incógnitas y aspectos clave que se pasan por alto con facilidad, se olvidan con rapidez y, de alguna manera, al parecer son necesarias en los exámenes generales. Muchas preguntas tienen respuestas sin explicación, para aumentar la facilidad de la lectura y velocidad del aprendizaje. Los razonamientos suelen aparecer en una pregunta o respuesta posterior. Al leer una respuesta, tal vez el lector piense “¿Mmmmmm... por qué sucede esto?” o “¿Seguro?”. Si eso le ocurre, ¡revíselo! La asimilación real de datos dispares en una estructura de conocimiento requiere, sin duda, la lectura adicional de los conceptos relacionados. La información adquirida en la búsqueda de una respuesta a una pregunta particular se retiene mucho mejor que la que se adquiere de manera pasiva. ¡Aproveche esto! Utilice este libro junto con sus manuales de texto preferidos a la mano y abiertos. En la primera mitad de la obra se ofrecen temas que se incluyen en el examen general y de servicio activo. La segunda sección consta de aspectos médicos que a menudo se incluyen en el examen. Ginecología y obstetricia Board Review tiene limitaciones. Se han encontrado muchas diferencias entre las fuentes de información, que se trataron de verificar en varias referencias en busca de la información más precisa. En algunos libros hay discrepancias internas, lo que dificulta aún más la aclaración. En Ginecología y obstetricia Board Review se arriesga la precisión al llevar conceptos complejos a su expresión más sencilla (¡la base dinámica de conocimientos y la práctica clínica no son así!). Más aún, la nueva investigación y práctica clínica en ocasiones se desvía de lo que tal vez represente la respuesta correcta para los fines de un examen. Este libro está diseñado para elevar al máximo su calificación en una prueba. Consulte las fuentes más actualizadas de información y a sus profesores para recibir directrices de práctica clínica. Ginecología y obstetricia Board Review está diseñado para usarse, no sólo para leerse. Se trata de un libro interactivo. Utilice una tarjeta para tapar las respuestas y trate de responder todas las preguntas. Un método de estudio recomendado es el oral en grupo, de preferencia a manera de concurso acompañado por algunos refrigerios. La mecánica de este método es sencilla y nadie parecerá ignorante en ningún momento. Una persona sostiene el libro con la pregunta cubierta y lee la pregunta. Cada participante, incluyendo el lector, dice “¡revisión!”

cuando tiene una respuesta en mente. Después de que todos emiten su “revisión”, alguno revela la respuesta. Si es correcta, se pasa a la siguiente; de lo contrario, otra persona ofrece su respuesta o se puede leer la del libro. Por lo general, la persona que “revisa” en primer lugar recibe el primer impacto en cuanto a la respuesta. Si esa persona se está convirtiendo en un sabelotodo de las respuestas, se da el turno a otros. ¡Inténtelo, es divertido! Ginecología y obstetricia Board Review también está diseñado para utilizarse en varias ocasiones con el propósito de permitir, valga la expresión, su memorización. Utilice una hoja para llevar un registro de las preguntas contestadas de manera correcta e incorrecta. Agradeceremos sus comentarios, sugerencias y críticas. Se realizó un gran esfuerzo para verificar estas preguntas y respuestas. Algunas respuestas tal vez no sean las que preferiría, lo que con mucha frecuencia se atribuye a la variación entre las fuentes originales. Por favor, infórmenos de cualquier error que encuentre. Esperamos realizar mejorías continuas y agradeceríamos bastante cualquier opinión con respecto al formato, la organización, el contenido, la presentación o preguntas específicas. ¡Esperamos recibir sus comentarios! ¡Estudie fuerte y buena suerte! S.G.S.

CONTENIDO ANATOMÍA DE LA PELVIS Y DEL APARATO REPRODUCTOR......................................15 EMBRIOLOGÍA DEL APARATO GENITAL .........................................................................25 FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO NORMAL ..........................................................................31 ATENCIÓN Y VIGILANCIA FETAL PREPARTO .................................................................47 TRABAJO DE PARTO Y NACIMIENTO ...............................................................................57 OBSTETRICIA QUIRÚRGICA...............................................................................................69 EMBARAZOS MÚLTIPLES ...................................................................................................83 PARTO PÉLVICO.....................................................................................................................87 EMBARAZO PROLONGADO Y MUERTE FETAL..............................................................91 ANOMALÍAS DEL TRABAJO DE PARTO ...........................................................................99 PUERPERIO ...........................................................................................................................101 COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS .................................................................................107 HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO.................................................................................113 COMPLICACIONES MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS DEL EMBARAZO ..........................119 TRASTORNOS GASTROINTESTINALES DURANTE EL EMBARAZO ........................129 ULTRASONOGRAFÍA DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE .........................................135 ULTRASONOGRAFÍA OBSTÉTRICA Y ANORMALIDADES FETALES .......................143 PLACENTA Y CORDÓN UMBILICAL................................................................................159 LÍQUIDO AMNIÓTICO Y SUS ANOMALÍAS ...................................................................151 ISOINMUNIZACIÓN Rh ......................................................................................................169 LACTANCIA ..........................................................................................................................175 HEMORRAGIAS UTERINAS FUNCIONALES Y DISFUNCIONALES ...........................183 ADENOMIOSIS Y ENDOMETRIOSIS ................................................................................191 TRASTORNOS BENIGNOS DE LA PORCIÓN SUPERIOR DEL APARATO GENITAL .....197 DISMENORREA Y EL SÍNDROME PREMENSTRUAL ....................................................207 EMBARAZO ECTÓPICO .....................................................................................................211 INFECCIONES DEL APARATO GENITAL Y PID ..............................................................219 LESIONES VULVARES Y VAGINALES BENIGNAS ........................................................223 HISTERECTOMÍA.................................................................................................................227 MENOPAUSIA .......................................................................................................................237

OSTEOPOROSIS ...................................................................................................................255 VALORACIÓN PREOPERATORIA Y PREPARACIÓN PARA OPERACIONES GINECOLÓGICAS ................................................................................................................261 CUIDADOS POSOPERATORIOS DE LA PACIENTE GINECOLÓGICA .........................271 LESIONES DE LAS VÍAS URINARIAS ..............................................................................281 PROLAPSO GENITAL ..........................................................................................................291 INCONTINENCIA URINARIA Y URODINÁMICA............................................................299 GINECOLOGÍA PEDIÁTRICA Y DE LA ADOLESCENCIA .............................................309 ENFERMEDADES MAMARIAS .........................................................................................319 ASPECTOS ÉTICOS, PSIQUIÁTRICOS Y PSICOSOCIALES DE LA GINECOLOGÍA.........................................................................................................333 LESIONES Y CÁNCER CERVICOUTERINOS ...................................................................341 HIPERPLASIA Y CARCINOMA ENDOMETRIALES ........................................................349 SARCOMAS UTERINOS ......................................................................................................359 TUMORES OVÁRICOS EPITELIALES Y NO EPITELIALES ..........................................363 NEOPLASIAS DE LAS TROMPAS DE FALOPIO ..............................................................369 CARCINOMAS VULVAR Y VAGINAL ...............................................................................373 RADIOTERAPIA, QUIMIOTERAPIA, INMUNOTERAPIA Y MARCADORES TUMORALES........................................................................................381 ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL .......................................................399 ENFERMEDADES GINECOLÓGICAS ...............................................................................405 EJE HIPOTALÁMICO-HIPOFISARIO-OVÁRICO-SUPRARRENAL ...............................425 AMENORREA .......................................................................................................................445 INFERTILIDAD .....................................................................................................................455 TECNOLOGÍAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ...........................................................469 GnRH Y SUS ANÁLOGOS ...................................................................................................477 LAPAROSCOPIA E INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS EN CASOS DE INFERTILIDAD ..........................................................................................485 HIPERANDROGENISMO ....................................................................................................491 TRASTORNOS DE LA SECRECIÓN DE PROLACTINA ..................................................505 PÉRDIDA GESTACIONAL, PÉRDIDA GESTACIONAL RECURRENTE E INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO ................................................................................513 ANTICONCEPCIÓN Y PLANEACIÓN FAMILIAR ...........................................................521 TOXICOLOGÍA REPRODUCTIVA ......................................................................................531 BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................................................541

ANATOMÍA DE LA PELVIS Y DEL APARATO REPRODUCTOR

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ANATOMÍA DE LA PELVIS Y DEL APARATO REPRODUCTOR Christina G. DiVenti, M.D.

¿Dónde se localizan los conductos de Gartner? En las paredes laterales de la vagina. ¿De cuál estructura embrionaria son porciones persistentes los conductos de Gartner? Del conducto mesonéfrico. ¿En cuál estructura se convierte la porción del gubernaculum testis localizada entre el ovario y el útero? El ligamento del ovario (ligamento uteroovárico). ¿En cuál estructura se convierte la porción del gubernaculum testis ubicada entre el útero y el labio mayor? El ligamento redondo. ¿La falta de adhesión entre el útero y cuál estructura pudiera dar como resultado migración del ovario hacia el labio mayor a través del conducto inguinal? El gubernaculum testis. ¿Cuál es el nombre de la bolsa de peritoneo análoga al saco vaginal que acompaña al gubernaculum testis en el conducto inguinal en varones? El conducto de Nuck. Mencione las tres capas del uréter. Fibrosa, muscular y mucosa. ¿De qué tipo es el epitelio que recubre el uréter? Transicional. ¿De cuáles arterias son ramas las que irrigan el uréter femenino? De la renal, ovárica, ilíaca interna y vesical superior. ¿De cuáles plexos nerviosos se deriva la inervación del uréter? Del mesentérico inferior, ovárico y pélvico. 15

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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BOARD REVIEW

¿Cómo se llaman las estructuras que unen la vejiga femenina y el pubis? Ligamentos pubovesicales. Mencione las cuatro capas de la vejiga. Serosa, muscular, submucosa y mucosa. ¿Cuáles arterias irrigan la vejiga femenina? Vesicales superior; media e inferior; obturatriz; glútea inferior; uterina, y vaginal. Mencione las tres capas de la uretra. Muscular, eréctil y mucosa. ¿Qué tipo de epitelio reviste la uretra? En la mitad distal, epitelio plano estratificado no queratinizado o escamoso, que se vuelve transicional cerca de la vejiga (66% proximal). ¿En cuál nivel raquídeo se bifurca la aorta? En el L4. ¿Cuáles son las ramas de la arteria hipogástrica (ilíaca interna)? Rama posterior: iliolumbar, sacra lateral y glútea. Rama anterior: obturatriz, pudenda interna, glútea inferior, umbilical, vesicales media e inferior, hemorroidal media, uterina y vaginal. ¿De cuáles estructuras proviene la irrigación arterial del útero? De las arterias uterina y ovárica. La arteria uterina se deriva de la hipogástrica; la ovárica, directamente de la aorta. Mencione las ramas viscerales de la arteria ilíaca interna. Umbilical, vesicales inferior y media, hemorroidal media, uterina y vaginal. ¿Cuáles son las arterias arqueadas? Ramas de la uterina que se unen entre sí y luego emiten ramas radiales al miometrio y la capa basal del endometrio. Además, se convierten en las arterias espirales del endometrio funcional. ¿Cuál es la rama terminal de la arteria hipogástrica? La arteria pudenda interna. ¿Cuáles estructuras irriga la arteria pudenda interna? El recto, los labios, el clítoris y el perineo. Mencione las ramas parietales de la arteria ilíaca interna. Obturatriz, pudenda interna, iliolumbar, sacra lateral y glúteas superior e inferior. Describa la relación anatómica entre la arteria uterina y el uréter cuando se encuentran en su posición más cercana en relación con el cuello uterino.

ANATOMÍA DE LA PELVIS Y DEL APARATO REPRODUCTOR

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La arteria uterina pasa por arriba y delante del uréter a casi dos centímetros del cuello uterino. ¿Cómo se denomina a las ramas resultantes de la anastomosis de las arterias uterina y vaginal que forman los vasos longitudinales medios? Arterias ácigos de la vagina. Mencione la arteria de la que surgen las arterias profunda y dorsal del clítoris. Arteria pudenda interna. ¿En cuál estructura desemboca la vena ovárica derecha? En la vena cava inferior. ¿En cuál estructura desemboca la vena ovárica izquierda? En la vena renal izquierda. Mencione la vena que se inicia cerca de la parte superior del agujero ciático mayor y pasa por arriba y detrás de la pelvis. La vena ilíaca interna. Enumere las principales tributarias de la vena ilíaca externa. Las venas epigástrica inferior, circunfleja ilíaca profunda y púbica. ¿En cuál estructura nacen las arterias ováricas? En la aorta. ¿De cuál arteria es la epigástrica inferior una de las dos principales ramas? De la ilíaca externa. ¿De cuál arteria es rama la arteria del ligamento redondo? De la epigástrica inferior. ¿Cuál estructura cruza la arteria obturatriz en la parte medial? El uréter. ¿Dónde se origina la arteria mesentérica inferior? Tres centímetros por arriba de la bifurcación aórtica. ¿Cuáles estructuras irriga la arteria mesentérica inferior? Porciones del colon transverso, colon descendente, sigmoides y recto, además de que se transforma en la hemorroidal superior. ¿De cuáles regiones los ganglios ilíacos externos reciben vasos linfáticos aferentes?

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De la extremidad pélvica, la parte inferior de la pared abdominal anterior, el perineo y la pelvis. ¿Dónde se localizan los ganglios ilíacos comunes? En las partes medial, externa y posterior de los vasos ilíacos comunes y se extienden de los ganglios ilíacos externos a la bifurcación de la aorta. ¿De cuáles regiones los ganglios ilíacos internos reciben vasos linfáticos? Su drenaje corresponde a las ramas de las arterias ilíacas internas. ¿A cuáles ganglios se dirige la trayectoria de los vasos linfáticos eferentes provenientes del cuello uterino? En forma lateral, a los ganglios ilíacos externos; en las partes posterior y lateral, a los ganglios ilíacos internos, y en la parte posterior, a los ganglios ilíacos comunes y sacros laterales. ¿A cuáles ganglios drena la mayor parte de los vasos linfáticos del fondo del cuerpo uterino? Sobre todo a los ganglios ilíacos internos; también a los aórticos, lumbares y pélvicos. ¿Hacia cuáles ganglios presenta drenaje linfático la porción superior de la vagina? A los ganglios ilíacos externos e internos. ¿En cuáles ganglios terminan los vasos linfáticos de la porción media de la vagina? En los ganglios ilíacos internos. ¿En cuál grupo de ganglios pudiera terminar el drenaje linfático del orificio vaginal y la vulva? En el de ganglios linfáticos superficiales inguinales. ¿Hacia cuál grupo de ganglios se dirige la trayectoria de los vasos linfáticos superficiales de la región anal? Al de ganglios inguinales superficiales. ¿En cuál grupo de ganglios ocurre el drenaje linfático profundo de la fosa isquiorrectal? En los ganglios ilíacos internos. ¿A cuál grupo de ganglios se dirige el drenaje linfático de los ovarios que sigue el trayecto de las arterias ováricas? Al de ganglios lumbares laterales y preaórticos. ¿En cuáles ganglios ocurre el drenaje linfático de las porciones superior y media de la trompa de Falopio? En los ganglios lumbares laterales y preaórticos. ¿En cuáles ganglios ocurre el drenaje linfático de la porción inferior de la trompa de Falopio? En los ganglios ilíacos internos e inguinales superficiales. ¿Cuáles estructuras conforman el plexo pélvico del sistema nervioso autónomo?

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El plexo hipogástrico, la ramificación de la porción sacra de la cadena simpática y las ramas viscerales del segundo, tercero y cuarto nervio sacros. ¿Cuáles estructuras proveen la inervación de la vejiga? Las fibras del tercero y cuarto nervios sacros y las del plexo hipogástrico. ¿Con cuál otro nombre se le conoce al plexo hipogástrico superior? Nervio presacro. ¿Dónde se localiza el nervio presacro? Se encuentra en la fascia subserosa, debajo del peritoneo parietal, y se extiende de la cuarta vértebra lumbar a la primera sacra. Mencione las tres capas de sostén del piso pélvico. Fascia endopélvica, músculos elevadores del ano y membrana perineal o esfínter anal externo. Mencione los músculos genitales externos que, al parecer, tienen como función principal la respuesta sexual. Isquiocavernoso, bulbocavernoso y transverso superficial del perineo. ¿Cuáles estructuras conforman el diafragma pélvico? Los músculos elevadores del ano y sus fascias superior e inferior. ¿Cómo se le denomina a la hendidura media anterior del diafragma pélvico? Hiato urogenital. ¿Cuáles estructuras atraviesan el hiato urogenital? La uretra, la vagina y el recto. ¿Cómo se le denomina a la hoja ancha de la fascia endopélvica que une la porción superior de la vagina, el cuello uterino y el útero a las paredes laterales de la pelvis? Ligamentos cardinales y uterosacros. ¿Cuáles son los dos músculos que conforman el elevador del ano? Puboccocígeo e iliococcígeo. ¿A través de cuáles nervios ocurre la inervación del elevador del ano? Del cuarto sacro (a veces, también, del tercero o quinto sacro). ¿En cuáles estructuras se origina el aporte sanguíneo arterial a la uretra femenina? En las arterias vesical inferior y pudenda interna. ¿Dónde surge la inervación de la uretra?

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En los nervios pudendos y plexos pélvicos. ¿Cuál es el nombre del plexo venoso ovárico? Plexo pampiniforme. ¿Cómo se le denomina a la cicatriz blanca plegada del ovario que se origina por la regresión de un cuerpo lúteo? Cuerpo albicans. ¿Qué nombre recibe la masa lateral de células de un folículo maduro que protruye hacia su cavidad? Cúmulo ooforo. ¿Cómo se le denomina a la superficie del estroma del ovario, compuesta por fibras de tejido conectivo cortas y células fusiformes entre ellas? Túnica albugínea. ¿Con cuál nombre se conoce a los ganglios linfáticos inguinales profundos más elevados, que se localizan en la parte lateral del anillo crural o femoral? Ganglios de Cloquet. ¿Dónde se localiza el epoóforo (paraovario)? En el mesosalpinx, entre el ovario y la trompa. ¿Con qué otro nombre se le conoce a las glándulas vestibulares mayores? Glándulas de Bartholin. ¿De cuáles ganglios linfáticos causa crecimiento la infección de las glándulas de Bartholin? De los ganglios ilíacos inguinales o externos. ¿Cuál es el vestíbulo de la vagina? La hendidura localizada entre los labios menores y el glande del clítoris. En mujeres vírgenes, ¿cómo se le denomina al pliegue cutáneo que une a los labios menores en su línea media? Frenillo de los labios u horquilla. ¿Cuál es el peso normal del útero no grávido? Entre treinta y cuarenta gramos. ¿Cómo se le denomina a la constricción leve observada entre el cuello uterino y el cuerpo del útero? Istmo. Mencione las tres porciones de la trompa de Falopio que son externas con relación al útero. El tercio proximal es el istmo; el medial corresponde a la ampolla, y el distal al infundíbulo.

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¿Con cuál otro nombre se le conoce a los apéndices vesiculosos de la trompa de Falopio? Hidátides de Morgagni. ¿Qué es lo que cubre la superficie de los ligamentos anchos? El peritoneo. ¿Cuáles estructuras son los límites del fondo de saco de Douglas? En la porción ventral, la parte supravaginal del cuello uterino y el fórnix posterior de la vagina; en la parte dorsal, el recto; a los lados, los ligamentos uterosacros. ¿Qué es el miometrio? La capa muscular del útero. ¿Cuáles son las capas de la vagina? Muscular y mucosa. ¿Cuáles estructuras que se encuentran en los labios mayores están ausentes en los menores? Los folículos pilosos. ¿Qué tipo de tejido prevalece en el monte de Venus? El adiposo. ¿De dónde proviene, en su mayor parte, la inervación del útero? De los plexos hipogástrico y ovárico, y del tercero y cuarto nervios sacros. ¿De dónde surge la inervación de la vagina? Del plexo vaginal y los nervios pudendos. ¿Cuál es el homólogo masculino del clítoris? El pene. ¿Por medio de cuáles procesos celulares aumenta de volumen el útero grávido? Por hipertrofia e hiperplasia. ¿Con cuál otro nombre se le conoce a las glándulas de Skene? Glándulas parauretrales. ¿Dónde se localizan las glándulas de Skene? Son adyacentes a la abertura uretral. ¿De cuáles estructuras masculinas se considera homólogas a las glándulas de Skene?

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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BOARD REVIEW

De las glándulas prostáticas. ¿De cuáles estructuras masculinas son homólogas las glándulas de Bartholin? De las glándulas bulbouretrales o de Cowper. ¿Dónde se localizan las glándulas de Bartholin? En las posiciones 4 y 8 del cuadrante. Drenan entre el anillo himeneal y los labios menores. ¿Cuál porción del uréter tiene mayor diámetro: la abdominal o la pélvica? La abdominal (10 mm, en comparación con 5 mm). ¿Cómo se denomina a las inserciones vesicales directas localizadas entre la vejiga y el pubis femeninos? Ligamentos pubovesicales. ¿De cuál estructura es vestigio el ligamento umbilical medio? Del uraco. ¿Cuáles estructuras conforman el ángulo anterior del trígono? Los orificios internos de la uretra. ¿Cuáles estructuras constituyen los ángulos posterolaterales del trígono? Los orificios de los uréteres. Al contraer la vejiga, ¿a cuánto asciende la separación de los orificios ureterales? Alrededor de 2.5 cm. ¿Cómo ingresan a la médula espinal los nervios aferentes del útero? De manera individual a través de los nervios torácicos 11 y 12. ¿Dónde se localiza el músculo bulbocavernoso de la mujer? En torno al tercio inferior de la vagina. ¿Cómo se constituye el suministro sanguíneo de la vagina? A través de una red extensa formada por las arterias vaginales, que surgen directamente de la uterina o el ilíaco interno; también, por las arterias ácigos, que se anastomosan a partir de la rama cervical de la uterina. ¿Cuál es la inervación sensorial de la vagina? Corresponde al nervio pudendo (S2-S4). ¿Hacia dónde se dirige el drenaje linfático principal de la vagina? Tercio superior: a la cadena ilíaca externa.

ANATOMÍA DE LA PELVIS Y DEL APARATO REPRODUCTOR

Tercio medio: a los ganglios ilíacos comunes e internos. Tercio inferior: a los ganglios ilíacos comunes, inguinales superficiales y perirrectales. ¿Cuál es la longitud promedio del conducto endocervical? De 2.5 a 3 cm. ¿Cómo se logra el suministro arterial del útero? A través de las arterias cervicales que surgen de las uterinas. Éstas se aproximan al cuello uterino en las posiciones 3 y 9 del cuadrante. Las arterias coronarias rodean el cuello uterino. ¿Cuántos oocitos se encuentran presentes en el ovario humano al nacer? De uno a dos millones. Llegado el momento, ¿cuántos oocitos integran la ovulación? Entre trescientos y cuatrocientos. ¿Cómo es el drenaje venoso de los ovarios? Por el plexo pampiniforme hacia la vena ovárica. ¿Dónde drenan las venas ováricas? Vena ovárica derecha vena cava inferior Vena ovárica izquierda renal izquierda vena cava inferior

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EMBRIOLOGÍA DEL APARATO GENITAL Christina G. DiVenti, M.D.

¿A qué edad gestacional se desarrollan las crestas gonadales? Alrededor de las cinco semanas. ¿Cuál es el primer paso en el crecimiento gonadal? Las células germinativas primordiales emigran a la protuberancia localizada sobre los conductos mesonéfricos. Si la gónada indiferente está destinada a convertirse en testículo, ¿a qué edad gestacional ocurrirá la diferenciación? Entre las seis y nueve semanas de gestación. ¿Qué es lo que controla la diferenciación? El factor determinante del testículo (TDF) en el gen SRY del eje corto del cromosoma Y. ¿Cuál porción del ovario contiene los oocitos? La parte interna de la corteza. ¿Cuál es el folículo primordial? Un oocito con detención en la profase de la meiosis, rodeado por una capa de células precursoras de la granulosa y una membrana basal. ¿Cuántos oocitos hay en una mujer a las 20 semanas de gestación? ¿Y al nacer? A las 20 semanas, entre cinco y siete millones; al nacer, de uno a dos millones. ¿Cuántas células germinales están presentes al comienzo de la pubertad? Entre trescientos mil y quinientos mil. ¿Cuál es el mecanismo de pérdida de los oocitos durante la segunda mitad del embarazo? Los oocitos se pierden después de las 20 semanas de gestación por crecimiento y atresia subsiguiente foliculares, así como degeneración de los oogonios no circundados por células de la granulosa. Además, las células germinativas que emigran a la superficie del ovario se pierden en la cavidad peritoneal. ¿Por medio de cuál proceso las células germinativas se convierten en oogonios? De la mitosis. 25

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Después de la mitosis, ¿qué se requiere para que un oocito se vuelva un óvulo individual? Se necesitan dos divisiones meióticas: la primera en el momento de la ovulación y la segunda en la fecundación. ¿Las células germinales masculinas comienzan la división meiótica antes de la pubertad? No. ¿Cuál es el efecto del síndrome de Turner en la evolución de los oocitos? Las mujeres con cariotipo XO sufren atresia de los oocitos más rápida que conduce al padecimiento de ovarios en estría. Al nacer, en esencia hay agenesia gonadal. ¿En cuál etapa de la meiosis se detienen los oocitos durante el nacimiento? En la profase I. ¿En qué momento se concluye la meiosis II, lo que da como resultado el óvulo haploide? En la fecundación. ¿Cuáles son las dos prohormonas que produce el testículo para guiar el desarrollo masculino? La hormona antimülleriana (AMH) y la testosterona. ¿Cuál es la función de la hormona antimülleriana y cuáles son las células que la producen? La hormona antimülleriana inhibe la formación de conductos de Müller. Es secretada, alrededor de las siete semanas de gestación, por las células de Sertoli. ¿Cuál es la función de la testosterona en esta etapa y dónde se produce? Es producida por las células de Leydig; origina la aparición de los conductos de Wolff deferente y vesículas seminales.

epidídimo, conducto

¿Qué sucede con el desarrollo en ausencia de AMH? Hay aparición predeterminada de útero, vagina y trompas de Falopio. ¿Qué sucede en ausencia de testosterona? La regresión del sistema de conductos de Wolff. ¿A qué edad gestacional aparecen los genitales externos? Entras las semanas 10 y 14. ¿Cuál es el proceso que induce el desarrollo de los genitales masculinos? La testosterona se convierte en dihidrotestosterona (DHT) por acción de la enzima 5 alfa reductasa, lo que induce la aparición de genitales externos masculinos. ¿Se requiere producción fetal de estrógenos para el desarrollo de un fenotipo femenino normal? No. ¿Los individuos de sexo masculino como los del femenino poseen conductos de Wolf y de Müller?

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Sí, ambos sistemas coexisten de manera temporal hasta las ocho semanas de gestación. ¿Las anomalías en el desarrollo de las trompas de Falopio, el útero y la porción superior de la vagina se relacionan con trastornos congénitos en algún otro órgano, aparato o sistema? Sí, estas anomalías se vinculan con las correspondientes del sistema renal. En ausencia de cualquier gónada, ¿cuál es el tipo de desarrollo observado? Se observa tendencia intrínseca a la feminización de los órganos genitales internos, ya que habrá crecimiento de conductos de Müller. ¿A cuál porción del aparato genital femenino da origen la proliferación del conducto uterovaginal y el seno genital? A la vagina. ¿La hormona antimülleriana se secreta sólo hasta la regresión de los conductos de Müller? No, la secreción de AMH continúa, pero se ignora su función. ¿Las cifras de células de Leydig permanecen constantes durante la vida fetal? No, alcanzan su concentración máxima entre las semanas 15 y 18. ¿Qué es la túnica albugínea? La porción más externa de la corteza ovárica. ¿Cuáles son los componentes del reborde urogenital? El conducto mesonéfrico y el reborde genital. ¿Las células germinales emigran a partir del saco vitelino? Sí, las células germinales emigran a través del intestino posterior a sus sitios gonadales entre las cuatro y seis semanas de gestación. ¿Las células germinales proliferan durante su migración? Sí, las células germinales se multiplican por mitosis durante su migración. ¿Está ausente por completo la hormona antimülleriana en mujeres? No, la AMH está presente en pequeñas cantidades en el ovario desde etapas tempranas y también se produce por las células de la granulosa. ¿Cuál es la función de la proteína de unión de andrógenos? Mantiene el ambiente androgénico elevado, que es necesario para la espermatogénesis. ¿Las células de Leydig fetales reaccionan a las cifras elevadas de hormonas con regulación descendente? No, las células de Leydig fetales reaccionan a cifras elevadas de hCG y LH al aumentar la esteroidogénesis y multiplicación celular. ¿Las células de Leydig de adultos reaccionan a la misma regulación hormonal que las fetales? No, las células de Leydig de adultos presentan regulación descendente en respuesta a cifras elevadas de hCG y LH.

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¿El crecimiento de genitales externos masculinos depende de la testosterona? No, la conversión del seno urogenital y el tubérculo genital en genitales externos masculinos, uretra y próstata requiere la conversión de testosterona en DHT. ¿Cuál desequilibrio hormonal llega a dar como resultado genitales ambiguos en individuos con genotipo masculino? La presencia muy escasa de DHT a las 12 semanas (es decir, deficiencia de 5 alfa reductasa). ¿Qué es lo que pudiera causar genitales ambiguos en una mujer con genotipo? Exceso de andrógenos endógenos o exógenos entre las semanas nueve y 14 (es decir, hiperplasia suprarrenal congénita materna o uso de corticosteroides anabólicos). ¿Cuáles son las cifras de FSH en lactantes del sexo femenino al año de vida? Las cifras de FSH en lactantes son mayores que en adultos normales durante el ciclo menstrual. Luego disminuyen a valores bajos aproximadamente al año de edad. ¿Antes de la pubertad, el ovario se encuentra latente en mujeres? No, los folículos comienzan a crecer y a menudo alcanzan la etapa antral. ¿Son importantes desde el punto de vista clínico los pequeños quistes ováricos uniloculares en niñas? No, con frecuencia se observan quistes de hasta 15 mm en niñas, sin implicar importancia. ¿Es constante la tasa de pérdida folicular durante la edad adulta? No, la pérdida se acelera cuando las mujeres adultas se acercan a la menopausia. ¿De la formación de cuáles porciones del aparato genital femenino es resultado la fusión de los conductos de Müller en la décima semana de gestación? Del útero, las trompas y el tercio superior de la vagina. ¿Qué sucede si las células germinales no alcanzan los rebordes genitales a la sexta semana de gestación? No crecerán gónadas, lo que da como resultado disgenesia gonadal. En caso de que las porciones caudales de los conductos de Müller no se unan en toda su longitud, ¿cuál anomalía uterina se observará? Útero didelfo. ¿Cuál trastorno se caracteriza por un útero con dos cuernos y una sola vagina? El útero bicorne. ¿Cuál es el origen del quiste de Gartner? El quiste de Gartner proviene de un vestigio del conducto de Wolff, que es posible observar en la pared de la vagina o el útero.

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¿Cuáles son las protuberancias de los pliegues uretrales que se transforman en el escroto en varones y en los labios mayores en mujeres? Las prominencias genitales. ¿Cómo se desarrolla el falo? Por una rápida elongación del tubérculo genital. ¿Cuál es el origen del clítoris? El tubérculo genital. En varones, se convierte en el falo. En mujeres, se elonga un poco, y origina el clítoris. ¿Cuál es el origen de los labios menores? Los pliegues uretrales. ¿Qué es el gubernaculum testis? La columna de mesénquima que se extiende del polo caudal del testículo a la protuberancia genital. ¿Influye alguna hormona en el descenso del testículo? Sí, los andrógenos y las gonadotropinas. ¿Qué es la feminización testicular? Se le conoce también como insensibilidad a andrógenos. Es un defecto genético en el receptor de andrógenos en el que un feto con cariotipo XY no recibe estimulación por la testosterona para su diferenciación sexual. ¿Cuáles son las tres características que definen la insensibilidad completa a andrógenos? 1) Fenotipo femenino normal, 2) cariotipo XY normal y 3) cifras de testosterona normales o un poco elevadas y LH elevada. ¿En qué momento se diagnostica a la mayor parte de estas pacientes? En la pubertad acuden al médico por amenorrea primaria, ausencia de vello púbico y axilar, y vagina corta. Las mamas se desarrollan por la conversión periférica de andrógenos en estrógenos. En pacientes con feminización testicular, ¿las gónadas tienen capacidad de espermatogénesis? No. ¿Es necesario extirpar por medios quirúrgicos los testículos de pacientes con feminización testicular y por qué? Sí, porque hay mayor riesgo de padecer tumores. ¿Cuál es el diagnóstico del trastorno caracterizado por la aparición de tejidos ovárico y testicular activos? El hermafroditismo verdadero. ¿Qué es el síndrome de Turner? Mujer con cariotipo XO, caracterizado por fenotipo femenino con estatura corta, infantilismo sexual, ovarios en estría, cuello corto, tórax en escudo, implantación baja del cabello, piernas cortas y paladar con arco alto.

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¿Cuáles problemas concomitantes son frecuentes en pacientes con síndrome de Turner? Disgenesia renal, trastornos autoinmunitarios, hipotiroidismo y trastornos cardiovasculares. ¿El desarrollo de los conductos de Müller depende de la producción fetal de esteroides gonadales? No, es independiente del ovario. ¿La circulación portal hipotálamo-hipófisis fetal es funcional? Sí, lo es a partir de la semana 12 de gestación.

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FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO NORMAL Christina G. DiVenti, M.D., y Lisa Bartholomew, M.D.

¿Qué porcentaje de la gonadotropina coriónica humana (hCG) corresponde a carbohidratos? El 30%, al igual que en la mayor parte de las hormonas hipofisarias humanas. ¿Cuál es la vida media plasmática de la hCG íntegra? Veinticuatro horas. Desde el punto de vista estructural, ¿con cuáles otras tres hormonas glucoproteínicas se relaciona la hCG? Con la LH, FSH, TSH. ¿Cuál es la relación entre las hormonas hCG, LH, FSH y TSH? Cada una de ellas cuenta con una subunidad alfa idéntica y una subunidad beta exclusiva. ¿Cuál cromosoma contiene la codificación para la subunidad alfa de la hCG? El sitio q12-q21 del cromosoma 6 (un solo gen). ¿Cuál cromosoma contienen la codificación para la subunidad beta de hCG? El cromosoma 19 (siete genes diferentes). ¿Cuál es la principal fuente de hCG? El sincitiotrofoblasto de la placenta. ¿A qué edad gestacional se alcanza la concentración máxima de hCG? Entre las semanas ocho y 10. ¿Qué es una prueba cuantitativa de embarazo en sangre? La cuantificación de la subunidad beta de la molécula íntegra de hCG. ¿En qué momento es detectable la hCG en plasma en embarazadas? Ocho a nueve días después de la ovulación, cuando es posible que ingrese a la sangre durante la implantación. Mencione cuatro acciones fisiológicas de la hCG. 1. Conservación del cuerpo lúteo y continuación de la producción de progesterona. 2. Estimulación de la secreción de testosterona testicular fetal, lo que promueve la diferenciación sexual masculina. 31

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3. Estimulación de la tiroides materna por unión a los receptores de TSH, puesto que su subunidad alfa es idéntica. 4. Promoción de la secreción de relaxina por el cuerpo lúteo. ¿Cuáles son las funciones del lactógeno placentario humano (hPL)? Lipólisis y aumento de la concentración circulante de ácidos grasos libres. Acción antiinsulínica que conduce a incremento de la cifra materna de insulina, con lo que se produce movilización de azúcares y aminoácidos. ¿Se requiere lactógeno placentario humano para un embarazo exitoso? No, aunque tal vez constituye un mecanismo de respaldo para asegurar el aporte de nutrientes al feto. ¿Cuáles otras dos hormonas son homólogas al hPL? La hormona del crecimiento (homología del 96%) y la prolactina (homología del 67%). ¿Dónde se produce el hPL? En el citotrofoblasto y el sincitiotrofoblasto. ¿En qué momento el cuerpo lúteo deja de producir progesterona durante el embarazo? A las siete a ocho semanas de gestación. ¿Cuál es la tasa de producción diaria de progesterona en el tercer trimestre de un embarazo único? De 250 mg. ¿Cómo se sintetiza la progesterona en la placenta humana? A través de una reacción en dos pasos. El colesterol de las mitocondrias se convierte en pregnenolona por acción de la enzima de fragmentación de la cadena lateral citocromo P450. La pregnenolona se transforma en progesterona en los microsomas por acción de la deshidrogenasa 3 beta hidroxiesteroide, delta 5-4 isomerasa. ¿Cuál es la fuente principal de colesterol para la síntesis placentaria de progesterona? El colesterol de LDL del plasma materno (90%). ¿Cuál es el principal estrógeno encontrado en el plasma y la orina en embarazadas? El estriol. ¿Cuál hormona disminuye en gran medida después de la muerte fetal y la ligadura del cordón umbilical y en fetos anencéfalos? Los estrógenos. Sin embargo, no está demostrado que las determinaciones de estriol para la predicción de fetos en riesgo cambie la morbilidad o mortalidad perinatal. ¿Cuál es el peso y volumen promedio del útero sin embarazo? Peso, 70 g; volumen, 10 ml. ¿Cuál es el peso y volumen promedio del útero gestante a término?

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Peso, 1 000 g; volumen, 5 L. ¿Qué tipo de cambios celulares ocurren durante el crecimiento uterino en el embarazo? Hipertrofia y distensión del músculo presente. La hiperplasia es muy limitada. Mencione el mecanismo encargado del aumento del tamaño uterino antes de las 12 semanas. La hipertrofia, que se produce por las acciones de estrógenos y progesterona. Mencione el mecanismo encargado del aumento del tamaño uterino después de las 12 semanas. Dilatación por expansión de los productos de la concepción. ¿Cuántas capas de músculo contiene el útero? Descríbalas. Tres: una externa, que forma un arco sobre el fondo para insertarse en los diversos ligamentos; una intermedia, de fibras musculares entrelazadas multidireccionales, entre las cuales se encuentran vasos sanguíneos; y una interna, constituida por fibras similares a un esfínter alrededor de las aberturas de las trompas de Falopio y del orificio interno. ¿A qué edad gestacional el útero sale de la pelvis verdadera? Cerca de las 12 semanas. Durante una cesárea a término, al revisar el útero antes de hacer la incisión, ¿cuál dirección de rotación es la que se observará con mayor probabilidad? La dextrorrotación (a la derecha), por lo general como resultado de la presencia del recto sigmoides. En las últimas etapas del embarazo, ¿cuál es la tasa de flujo sanguíneo al útero? Alrededor de 500 ml/min. ¿Cuáles son las tres sustancias que, se cree, participan en la regulación del flujo sanguíneo uterino durante el embarazo y cuáles son sus efectos sobre dicho flujo? Los estrógenos (vasodilatación), las catecolaminas (aumento de la sensibilidad, incluso cuando está controlada por la presión arterial) y la angiotensina II (refractariedad vascular). A término, ¿qué porcentaje del riego sanguíneo uterino se dirige a la placenta? El 90%. ¿Cuál es el mecanismo encargado del aumento del riego sanguíneo materno-placentario durante el embarazo? Principalmente, la vasodilatación. ¿Cuál es el mecanismo encargado del aumento del riego sanguíneo fetoplacentario en el embarazo? En esencia, el aumento de la cantidad de vasos placentarios. ¿En qué porcentaje disminuye el riego sanguíneo uterino durante una contracción fuerte (50 mmHg)? El 60%.

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¿Cuáles son los cambios físicos normales del cuello uterino durante el embarazo? El reblandecimiento y la cianosis. Al microscopio, ¿cómo se manifiestan los cambios cervicouterinos durante el embarazo? Aumento de la vascularidad y edema, con hipertrofia e hiperplasia de las glándulas del cuello uterino. ¿Qué porcentaje de la masa del cuello uterino se compone de glándulas durante el embarazo? El 50%. ¿Cuál es el término empleado para la eversión normal de las glándulas endocervicales hacia el ectocérvix durante el embarazo? Ectropión. ¿Qué cambios ocurren en la mucosa cervical durante el embarazo? Engrosamiento constante de la mucosa que forma un tapón bloqueador del conducto cervical, con lo que se evita la infección ascendente (importante en la evaluación de enfermedad inflamatoria pélvica). ¿Qué porcentaje de cloruro de sodio hay que aplicar en el moco del cuello uterino para crear un patrón de helecho completo (arborización) al secarlo en una laminilla? El 1%. ¿Cuál patrón es más probable que se observe en una laminilla de moco seco del cuello uterino durante el embarazo? Cristalización fragmentaria o en abalorio, lo que es habitual por el efecto de la concentración de cloruro de sodio y progesterona (por lo general, menor del 1% durante el embarazo). ¿La fuerza del cuello uterino se reduce durante el embarazo? Sí, la redistribución del colágeno da como resultado una disminución de doce veces en la fuerza mecánica. Describa los cambios en las secreciones vaginales durante el embarazo. El aumento de las secreciones del cuello uterino y la vagina produce una sustancia espesa blanca e inodora. El pH es de 3.5 a 6, lo que origina aumento de la producción de ácido láctico por la acción de los lactobacilos acidófilos. ¿Cuál es el mecanismo propuesto para explicar el incremento de la pigmentación de la piel que se observa en el embarazo? Proporcione dos ejemplos. La hormona estimulante de los melanocitos (MSH) aumenta a partir del final del segundo mes del embarazo al término. Es posible que los estrógenos y la progesterona posean propiedades estimulantes de los melanocitos. Además, quizá contribuyen a la hipertrofia del lóbulo intermedio de la hipófisis, que es donde se forman MSH y beta endorfina a partir del metabolismo de la proopiomelanocortina. Dos ejemplos son la línea negra y el melasma gestacional. ¿Qué son las glándulas de Montgomery? Hallazgo normal que consta de glándulas sebáceas hipertróficas dispersas en la areola de las mamas de embarazadas.

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¿Cuál es el aumento de peso en el embarazo? En promedio, 11 kg. ¿Qué porcentaje del aumento de peso materno corresponde al feto y la placenta a término? Alrededor del 30%. ¿Qué porcentaje del aumento de peso materno a término está constituido por sangre y líquidos amniótico y extravascular? Aproximadamente el 30%. ¿Qué porcentaje del aumento de peso materno corresponde a grasa de la madre? El 30%. A término, ¿a cuánto asciende el contenido de agua del feto, la placenta y el líquido amniótico? A 3.5 L. ¿Cuál es la cantidad total de agua que las embarazadas retienen durante la gestación normal? Alrededor de 6.5 L: 3.5 para el feto, la placenta y el líquido amniótico, y 3.0 para el aumento de volumen de sangre, útero y mamas. ¿Cuál es la pérdida de peso durante los primeros 10 días posparto? En promedio, 2 kg. Cierto o falso: La retención de agua representa una modificación fisiológica normal del embarazo. Cierto. ¿Por qué ocurren retención de agua y edema en el embarazo normal? Por decremento de la osmolaridad del plasma de 10 mosm/kg. La osmolaridad del plasma pregestacional es de alrededor de 290 mosm/kg. A las cuatro semanas comienza a disminuir; a las ocho, se estabiliza en aproximadamente 280 mosm/kg. ¿A cuánto asciende la cantidad de proteína contenida en el feto y la placenta a término? A 500 g (la mitad del incremento normal de proteína corporal durante el embarazo). ¿Dónde se incorporan los otros 500 g de proteína? En las proteínas contráctiles del útero y las glándulas mamarias, las proteínas de la sangre materna y la hemoglobina. ¿Qué sucede con la cifra de glucosa plasmática en ayuno en embarazadas sanas y por qué? Disminuye entre 8 y 10 mg/100 ml durante el primer trimestre, con poco cambio más adelante. Esto anula el requerimiento fetal como causa, por lo que tal vez corresponda a un efecto de dilución. ¿Cuánto tiempo se requiere para recuperar la cifra de glucosa en ayuno después de una carga de esta sustancia en mujeres embarazadas sanas?

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Las cifras alcanzan su valor máximo más tarde (55 min en el embarazo, en comparación con 30 min sin él) y se mantienen elevadas durante mayor tiempo, con lo que se prolonga el retorno a los valores en ayuno alrededor de 2 h (por lo general sólo una hora en pacientes no embarazadas). ¿Cuál es el estado del metabolismo de los carbohidratos en el embarazo normal (en términos de glucosa en ayuno, glucosa posprandial, cifras de insulina y resistencia a la insulina)? Hipoglucemia leve en ayuno, hiperglucemia posprandial, hiperinsulinemia y aumento de la resistencia a la insulina. ¿Cuáles son los cambios pancreáticos durante el embarazo normal? Hipertrofia, hiperplasia e hipersecreción de células beta. ¿Cuál es el efecto en los valores de glucagon en el embarazo normal en respuesta a un estímulo de glucosa? Se suprimen las cifras de glucagon en plasma. ¿Cuál es la tendencia general de las concentración de lípidos séricos durante el embarazo? Aumento continuo durante la gestación, que incluye triglicéridos, colesterol, fosfolípidos y ácidos grasos. ¿A qué edad gestacional se alcanzan las concentraciones máximas de colesterol de LDL y HDL, respectivamente? A las semanas 36 y 30. ¿Es más probable que las embarazadas presenten cetonuria después del ayuno que las no embarazadas? Sí, debido a que hay mayor concentración de lípidos y menor de glucosa durante el ayuno. Los lípidos se fragmentan de manera preferente para formar cetonas, a lo que se conoce como inanición acelerada. ¿Cuál es el efecto del embarazo en las concentraciones de folato y vitamina B12? Ambas disminuyen (hay variación amplia). ¿Cuál es el efecto del embarazo sobre las cifras de eritropoyetina? Hay incremento constante que produce aumento de la masa eritrocítica. Se trata de un hallazgo paradójico porque la eritropoyetina es estimulada por hipoxemia tisular. La hipoxemia es rara durante el embarazo normal porque hay mayor cantidad de hemoglobina total circulante, mejor capacidad de transporte de oxígeno y disminución de la diferencia arteriovenosa de oxígeno en el corazón (la sangre mejor oxigenada regresa al corazón). ¿Cuál es el efecto general del embarazo en la concentración de electrólitos? Hay reducción leve, no mayor del 10% de las cifras normales, de sodio, potasio, calcio, magnesio y zinc. ¿Cuál es el efecto del embarazo en la concentración sérica de cobre? Aumento de 1.0 mg/L a 2.0 mg/L por incremento de la ceruloplasmina (proteína de unión al cobre) y los requerimientos fetales (el hígado fetal contiene diez veces más cobre que el del adulto). Está demostrado que el aumento de estrógenos eleva la concentración de cobre y de ceruloplasmina. ¿Cuáles son las cifras de bicarbonato esperadas durante el embarazo? Disminuyen alrededor de 4 meq/L, a una concentración de 10 a 22 meq/L.

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¿Por qué disminuyen las concentraciones de bicarbonato durante el embarazo? Se señala el hecho de que el feto en desarrollo tiene que descargar su bicarbonato. Para permitirlo, la madre suele hiperventilarse, lo que causa alcalosis respiratoria. Luego la PCO2 de la sangre materna se reduce. En compensación, el riñón materno excreta bicarbonato, para disminuir la concentración y mantener el pH sérico en cifras normales o un poco elevadas. ¿Cuáles dos concentraciones de proteínas séricas disminuyen durante el embarazo y por qué? Proteínas totales (de 70 a 60 g/L), con decremento principal en el primer trimestre. Albúmina (de 45 a 35 g/L), con decremento mayor en el primer trimestre. Es probable que esto se deba a disminución de la producción en etapas tempranas del embarazo, ya que el volumen plasmático no comienza a expandirse hasta el término del primer trimestre. Los decrementos adicionales ocurren por dilución. ¿Cuál es el contenido total normal de hierro corporal en mujeres no embarazadas? Alrededor de 2 g, casi la mitad del encontrado en varones. ¿Cuál es el requerimiento total del hierro del comienzo al final del embarazo? Aproximadamente 1 g. ¿Cuál es el requerimiento total de hierro al día en la segunda mitad del embarazo? De 6 a 7 mg. ¿Por qué se necesitan suplementos de hierro en el embarazo? El contenido total de hierro en mujeres sanas es de 2 g. Sin embargo, sus reservas sólo son de 300 mg. El feto y la placenta captan 300 mg. En la excreción normal se pierden 200 mg. Debido al aumento del volumen total de eritrocitos circulantes (450 ml), se requieren otros 500 mg. Las reservas de hierro y la cantidad absorbida no son suficientes para cubrir el incremento de eritrocitos y, al aumentar el volumen plasmático, se presentará anemia, a menos que se proporcione hierro exógeno. ¿La pérdida sanguínea de un parto vaginal normal produce eliminación de todos los eritrocitos agregados a la circulación por la gestación? No, sólo se pierde la mitad de los eritrocitos añadidos durante el embarazo en los 500 ml de eliminación sanguínea de un parto vaginal. En condiciones normales, ¿la cifra de reticulocitos cambia durante el embarazo? Sí, hay aumento leve debido a hiperplasia eritroide moderada en la médula ósea, lo que se correlaciona con aumento de la cifra de eritropoyetina. Esto ocurre después de la semana 20. ¿La administración de suplementos de hierro corrige por completo el decremento de hierro sérico durante el embarazo? No, la concentración aumenta, pero no se corrige por completo. Esto sugiere que el decremento constituye una adaptación al embarazo, no sólo indicación de deficiencia de hierro. Describa los cambios en los valores de transferrina sérica durante el embarazo. Aumentan durante la gestación, al igual que los de otras proteínas transportadoras. Dicho incremento puede ser de hasta el 100% al final del segundo trimestre, lo que hace que la capacidad total de captación de hierro (TIBC) también aumente entre el 25 y 100%. Los suplementos de hierro no disminuyen la TIBC a cifras pregestacionales.

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¿Cuál se cree que es la causa del aumento de las proteínas de unión (como la transferrina y globulina de unión a hormonas tiroideas) durante el embarazo? Se piensa que el aumento de las concentraciones circulantes de estrógenos estimula el hígado para elevar la cantidad de proteínas de unión. En las mujeres que utilizan anticonceptivos orales también se observa incremento de la cifra de proteínas de unión. ¿Cuál es el aumento del volumen eritrocítico total (TEV) durante el embarazo, tanto con suplementos de hierro como sin ellos? Con suplementos de hierro, el TEV aumenta 30% con respecto a cifras normales; sin hierro, se incrementa 15% más. ¿Cuál es el descenso de la hemoglobina y el hematócrito durante el embarazo sin suplementos de hierro? El hematócrito disminuye 5% (hematócrito de 33.8% en promedio) a las 36 semanas de gestación (el decremento es de 3% en quienes reciben hierro, con hemotócrito de 37.0). Para el tercer trimestre, la hemoglobina disminuye 10% (en quienes reciben hierro, 2%). ¿A cuál concentración de hemoglobina se le considera anormal en embarazadas? Se encuentran cifras inferiores a 11.0 g/100 ml en sólo el 6% de embarazadas normales que ingieren hierro. Esto indica un estudio de anemia y no se le atribuye a los efectos de dilución de la gestación. ¿Cuál es el parámetro más útil para establecer el diagnóstico de anemia por deficiencia de hierro en embarazadas? El volumen corpuscular medio (MCV) es uno de los parámetros hematológicos individuales que no cambia durante el embarazo en mujeres que no ingieren hierro y aumenta en aquellas que sí lo hacen. La microcitemia se origina únicamente por tres entidades clínicas: talasemia, deficiencia de hierro e intoxicación por plomo. El decremento progresivo del MCV por debajo de 82 ␮m3 suele ser signo de deficiencia de hierro, ya que otras causas son raras y fáciles de descartar. ¿Cuál es el recuento normal de leucocitos durante el embarazo? El rango normal es de 5 000 a 12 000 leucocitos/ml. Durante el trabajo de parto y el puerperio, llega a aumentar de manera importante, hasta 25 000 o más. ¿Cuál es, en términos generales, la fisiología del sistema inmunitario materno durante el embarazo? El embarazo representa un aloinjerto con contribución paterna del 50%. Como resultado, hay supresión general de la función inmunitaria. ¿Cuál tipo de inmunidad (celular o humoral) se ve afectada por el embarazo y de qué manera? En las pruebas clínicas, se demuestra que la inmunidad mediada por células se debilita (respuestas de Th1), en tanto la inmunidad humoral, esto es, la inmunosupresión, se fortalece (respuestas de Th2). Las células Th1 y Th2 son subgrupos de linfocitos T CD4+ o células auxiliares de función diversa. La reducción de la inmunidad mediada por células es causa de la menor producción de IL2, interferón gamma y factor de necrosis tumoral por las células Th1, que es dañina para el mantenimiento del embarazo. La mayor inmunidad humoral es la causa del aumento de las citocinas inmunosupresoras IL4 e IL10, producidas por las células Th2. ¿Cuáles son algunas circunstancias clínicas resultantes de la “inmunosupresión” durante el embarazo normal? Mayor susceptibilidad a infecciones, mejoramiento de las enfermedades autoinmunitarias de mediación humoral y empeoramiento de aquellas mediadas por células.

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¿El recuento de plaquetas cambia durante el embarazo normal? Sí, hay decremento moderado de la cantidad de plaquetas por unidad de volumen; sin embargo, permanece el rango normal para mujeres no embarazadas (150 000-450 000 plaquetas/mm3). Se desconoce con claridad el mecanismo. Tal vez contribuye la dilución, aunque hay algunas pruebas de mayor consumo durante la gestación. A la trombocitopenia se le define como concentración menor de 100 000 plaquetas/mm3. ¿Se afecta el tiempo de coagulación por el embarazo? Los tiempos de coagulación no son diferentes en comparación con mujeres no gestantes. ¿Cuál es el aumento de la frecuencia cardíaca materna en reposo durante el embarazo? De 10 a 15 latidos por minuto. Describa el cambio en la posición del corazón durante el embarazo. El corazón se desplaza 15° a la izquierda y arriba, y rota hacia afuera, lo que hace que aparezca una silueta más grande en las radiografías. ¿Pudiera ser normal un derrame pericárdico durante el embarazo? Sí, a los derrames pequeños se les considera normales durante la gestación. ¿En realidad aumenta de tamaño el corazón durante el embarazo? Sí, el volumen cardíaco llega a aumentar 10% entre las etapas temprana y avanzada del embarazo. ¿El volumen sistólico que se incrementa durante el embarazo se debe al aumento del efecto inotrópico? No, el aumento del volumen sistólico en un embarazo único es directamente proporcional al incremento del volumen diastólico terminal, causado por una elevación del volumen sanguíneo (ley de Starling). Sin embargo, en embarazos multifetales hay mayor efecto inotrópico, que, está demostrado, aumenta aún más el volumen sistólico. ¿Cuál es el volumen sistólico pregestacional en comparación con el gestacional? El pregestacional normal es de alrededor de 60 ml, que aumenta a cerca de 70 ml durante el embarazo. Recuérdese: volumen sistólico = gasto cardíaco/frecuencia cardíaca. ¿Cuáles cambios normales es posible observar en un ECG durante el embarazo? Desviación del eje a la izquierda, ausencia de onda Q en aVf y aplanamiento o inversión de la onda T en la derivación III. Todos esos fenómenos son causados por el cambio de posición del corazón. El ritmo tal vez sea irregular, ya que con frecuencia hay extrasístoles auriculares y ventriculares. ¿Cuáles son los cambios normales encontrados en la exploración cardíaca por auscultación durante el embarazo? Desdoblamiento exagerado de S1 con mayor intensidad de ambos componentes, soplos sistólicos de expulsión escuchados en el borde esternal izquierdo en el 90% de las pacientes, soplos diastólicos suaves y transitorios en el 20% y soplos continuos por la presencia de la vasculatura mamaria en el 10%. Habrá que valorar de manera cuidadosa el significado de los soplos durante el embarazo y correlacionarlos en clínica. Es necesario tomar en cuenta los soplos sistólicos ásperos y todos los diastólicos y estudiarlos con seriedad antes de atribuirlos a la gestación. ¿En qué medida y a qué edad gestacional aumenta el volumen plasmático durante el embarazo?

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El volumen plasmático aumenta en un 40 a 60% entre las semanas 12 y 36. La tasa de expansión es constante, con estabilización a las semanas 34 a 36. ¿En qué medida y a qué edad gestacional aumenta el volumen sanguíneo (plasma y eritrocitos) durante el embarazo? El volumen sanguíneo comienza a elevarse en el primer trimestre, con una tasa máxima de expansión entre las semanas 24 y 28 y estabilización entre la 34 y 36. El incremento total es del 45% con respecto a las cifras observadas sin gestación. ¿Por qué la velocidad de sedimentación globular (ESR) no constituye una prueba útil durante el embarazo? En condiciones normales, la ESR se eleva durante el embarazo por motivos inciertos. Una explicación posible es la mayor agregación de eritrocitos, causada por aumento de las concentraciones de fibrinógeno y globulina. La elevación es diferente entre muestras de sangre completa y aquellas de sangre citrada. En la sangre entera (tubo con tapón rojo), el promedio es de 78 mm/h, con una variación de 44-114 mm/h. En la sangre citrada (tubo con tapón morado), la media es de 56 mm/h, con una variación de 20 a 98 mm/h. ¿Cuáles tres factores de coagulación disminuyen durante el embarazo? Los factores XI y XIII y la antitrombina III (antifactor Xa). ¿Cuál es la concentración normal del fibrinógeno durante el embarazo? El fibrinógeno (factor I) aumenta de 300 mg/100 ml en la etapa pregestacional a 600 mg/100 ml a término. ¿El volumen corpuscular medio (MCV) cambia durante el embarazo? Sin suplementos de hierro, el MCV no cambia respecto a una cifra pregestacional media de 84.6 ␮m3; con suplementos de hierro, aumenta a un promedio de 89.7 ␮m3. ¿De qué manera el embarazo afecta el gasto cardíaco? El gasto cardíaco aumenta a su cifra máxima en el primer trimestre. Dicho incremento, que es de 1.5 L/min respecto a la cifra pregestacional medida, persiste hasta el término. El aporte sanguíneo a la mayor parte de los órganos, aparatos y sistemas aumenta durante el embarazo. ¿Cuál órgano o sistema vital no recibe más flujo durante el embarazo? El riego sanguíneo del cerebro se mantiene intacto. ¿De qué manera el embarazo afecta la presión arterial? Hay relativamente poco cambio en la presión arterial sistólica. La presión arterial diastólica disminuye de las semanas 12 a 26 y aumenta hasta alcanzar la cifra pregestacional a la semana 36. Esto produce un aumento de la presión del pulso durante el segundo trimestre. ¿Cuál es la definición de presión arterial media? MAP = SBP + 2(DBP) 3 ¿De qué manera el embarazo afecta la resistencia vascular sistémica (SVR)? Se reducen tanto la SVR como la resistencia vascular pulmonar. Recuérdese: MAP = SVR × CO (gasto cardíaco). La MAP no cambia tanto durante el embarazo; sin embargo, el CO aumenta en gran medida. Por definición, la SVR debe disminuir. A la mitad del embarazo, es de alrededor de 100 dinas/s/cm5 en comparación con la cifra no gestacional de 1 500 dinas/s/cm5. Habrá que tomar en cuenta que la SVR llega a aumentar por compresión aórtica, si es que la paciente se encuentra en posición supina.

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¿Cambia la presión capilar pulmonar en cuña en etapas avanzadas del embarazo? No, la presión capilar pulmonar en cuña (PCWP) y la presión venosa central (CVP) no cambian de manera importante en etapas avanzadas del embarazo, en comparación con las 12 semanas posparto. Los promedios normales son de 6 y 4 mmHg, respectivamente. ¿Cuál es la tasa de filtración glomerular (GFR) normal durante el embarazo? De 125 ml/min. La cifra pregestacional promedio es de 90 ml/min. ¿A qué edad gestacional se alcanza la cifra máxima de la GFR? A las 20 semanas, y continúa hasta el término. La causa aún no se establece por completo, excepto que el riego sanguíneo renal llega a aumentar 50% al comienzo del segundo trimestre. Cerca del término, hay un decremento del 15% de la GFR. ¿El gasto urinario cambia durante el embarazo? No, el gasto urinario cambia poco a pesar del aumento de la GFR, lo que indica que la mayor carga de agua filtrada se reabsorbe de manera eficaz. ¿Cuál es el aumento observado en el tamaño del riñón durante el embarazo? Su longitud aumenta 1 cm. ¿La posición materna afecta la excreción de sodio y agua? Sí, en etapas avanzadas del embarazo el flujo urinario en el uréter disminuye casi 50% en posición supina, en comparación con la de decúbito lateral. Existen pruebas controvertidas acerca del efecto de la posición sobre la GFR y el flujo plasmático renal. ¿Cuáles nutrientes se pierden en mayor cantidad en la orina de embarazadas? La glucosa, los aminoácidos y las vitaminas hidrosolubles. Describa los cambios en la urea sérica (BUN) y la creatinina durante el embarazo. La urea y la creatinina séricas disminuyen durante el embarazo en alrededor del 25%, con un nadir a las 32 semanas. Se cree que esto se debe a un aumento de la GFR. La cifra promedio normal de creatinina es de 0.68 mg/100 ml en embarazadas. La concentración promedio de urea es de 19 mg/100 ml. En condiciones normales, la urea llega a ser tan baja que sugiere alteración de la síntesis hepática. Se debe sospechar insuficiencia renal ante cifras de creatinina y urea mayores de 0.9 mg/100 ml y 14 mg/100 ml, respectivamente. ¿Cuál es la mejor manera de calcular la GFR en el embarazo? Se prefiere la recolección de orina de 24 h para determinar la depuración de creatinina, ya que la fórmula basada en el peso corporal no es precisa durante el embarazo. Durante la gestación, el peso de la paciente no refleja las dimensiones renales, como ocurre en estado no grávido. ¿Cuál es la pérdida diaria de proteínas urinarias durante el embarazo normal? La pérdida de proteínas en orina cambia poco como resultado del embarazo. El rango normal alcanza los 300 mg/24 h. Las pérdidas mayores de 500 mg/24 h tal vez se deban a infección de vías urinarias o preeclampsia. ¿Por qué es única la función del sistema renina-angiotensina durante la gestación?

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En estado no grávido, se secreta renina cuando hay afección del riego sanguíneo renal, lo que produce la formación de angiotensina I y su conversión en angiotensina II. Esta última es un potente vasoconstrictor que causa aumento de la presión arterial y mantiene la perfusión renal. La angiotensina II estimula, también, la secreción de aldosterona, lo que permite la retención del sodio y la conservación del volumen. A pesar del estado hipervolémico durante la gestación, las concentraciones de renina y angiotensina II aumentan alrededor de cinco veces por arriba de lo normal. La vasoconstricción esperada y el aumento de la presión arterial no ocurren, lo que significa que el embarazo normal constituye un estado de refractariedad a la angiotensina II. Además, en la gestación no se observa la retroalimentación negativa ejercida por la angiotensina II sobre la secreción de renina, ya que la renina y la angiotensina II se elevan de simultánea. ¿Cuánto tarda en resolverse por completo la hidronefrosis fisiológica del embarazo en el puerperio? De doce a dieciséis semanas. ¿De qué manera la vejiga y la uretra compensan la presión ejercida por el útero? La presión vesical se duplica, de 8 a 20 cm de H2O a término, y la uretra se alarga 5 mm a medida que se reduce la capacidad vesical. Ocurre compensación a través del aumento de la presión intrauretral de 70 a 93 cm de H2O. ¿Cuáles son los cambios normales inducidos por el embarazo que se observan en las pruebas de función pulmonar? El volumen corriente, la capacidad inspiratoria, el volumen ventilatorio por minuto y la captación de oxígeno por minuto aumentan hasta 40% a medida que avanza el embarazo. La frecuencia respiratoria cambia poco, pero tal vez se observe ligera elevación. En términos generales, todos los parámetros residuales se reducen, lo que incluye la capacidad funcional residual, el volumen residual y el volumen de reserva espiratorio. La capacidad máxima respiratoria (MRC15) y el volumen espiratorio forzado (FEV1), así como la tasa de flujo espiratorio máximo (PFR), permanecen intactas. ¿Por qué disminuyen las capacidades residuales de los pulmones durante el embarazo? El grado de reposo del diafragma es 4 cm más elevado durante la gestación. ¿Cuánto aumentan los requerimientos de oxígeno durante el embarazo? De 30 a 40 ml/min. ¿Cuáles cambios anatómicos ocurren en los pulmones de embarazadas para facilitar la oxigenación máxima? La excursión del diafragma aumenta de 4.5 cm (antes del embarazo) a 6 cm a término. El ángulo subcostal aumenta de 68 a 100 grados. El diámetro de la caja torácica aumenta 2 cm. Se incrementa, también, la capacidad de difusión pulmonar o velocidad a la que los gases se difunden de los alvéolos a la sangre. En el análisis de gases sanguíneos en embarazadas se muestra una PCO2 de 28 mmHg. ¿Esto es anormal? No, en condiciones normales hay reducción notoria de la PCO2, con un rango antes del embarazo de 35 a 40 mmHg a 28 a 30 mmHg durante la gestación. Esto ocurre por el aumento del impulso respiratorio inducido por la progesterona sobre el centro de la respiración. Está demostrado que la medroxiprogesterona estimula el impulso respiratorio en pacientes obesas no embarazadas con hipoventilación. Describa la tendencia a la producción de ácido gástrico durante el embarazo. Disminuye hasta el segundo trimestre (35 mg/45 min) respecto a las cifras pregestacionales (60 mg/45 min), pero comienza a aumentar en etapas avanzadas del embarazo (100 mg/45 min). Se debe tomar en cuenta que la producción de moco también aumenta y tiene un efecto protector.

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¿Cuál se cree que es la causa de la disminución del tiempo de tránsito en todas las partes del tubo digestivo durante el embarazo? La elevación de las concentraciones de progesterona causa relajación del músculo liso. La reducción de las cifras de motilina produce pérdida de los efectos estimulantes del músculo liso, lo que se demuestra por disminución de la movilidad esofágica, gástrica e intestinal, así como del tono del esfínter esofágico inferior. ¿Qué es el épulis gestacional? Aumento de volumen focal altamente vascular de las encías, que remite de manera espontánea después del parto. ¿Cuál es el tiempo aproximado de vaciamiento gástrico durante el embarazo? En mujeres no embarazadas, el 60% de una comida se vacía en 90 min, período que casi se duplica durante la gestación. ¿Las pruebas de la función hepática cambian de manera importante en un embarazo normal? No, no hay diferencias en las cifras de AST, ALT, LDH y bilirrubina. Los valores de PT, INR y PTT tampoco cambian. La concentración de fosfatasa alcalina (termoestable) se duplica, tal vez debido a la producción placentaria. La cifra de albúmina decrece a lo largo del embarazo, lo que quizá se explique por la disminución de la producción en el primer trimestre; sin embargo, es necesario que aumente su producción para mantener la cifra estable a medida que se incrementa el volumen plasmático. En caso de que a una embarazada sana se le sometiera a biopsia hepática, ¿qué se observaría por histopatología? Morfología hepática normal, incluso bajo microscopia electrónica. ¿Cuál es el regulador de la contracción de la vesícula biliar y por qué se modifica durante el embarazo? La colecistocinina (CCK) causa la liberación de la hormona encargada de la contracción de la vesícula biliar y las enzimas pancreáticas. Se forma en las células de tipo I de la mucosa del duodeno y el yeyuno proximal. El aumento de las concentraciones de estrógeno y progesterona inhibe la acción de CCK sobre las células del músculo liso de la vesícula biliar, lo que altera su contracción y aumentan el volumen residual. Ocurre hiperplasia de la hipófisis en el embarazo. ¿Cuál es la magnitud de crecimiento de la glándula? La hipófisis aumenta de tamaño en un 135% en comparación con la de testigos no embarazadas, lo que no causa compresión del quiasma óptico. ¿Es posible mantener un embarazo después de la hipofisectomía? Sí, porque la hipófisis no es necesaria para mantener el embarazo. En mujeres en que se practica hipofisectomía, se completa el embarazo con reposición de glucocorticoides, hormonas tiroideas y vasopresina. ¿Cuáles pruebas de la función del tiroides reflejan la función real de la glándula durante el embarazo? Las de TSH, T3 libre y T4 libre no se modifican por el embarazo después del primer trimestre. Los otros parámetros (T4 total, T3 total y captación de T3) cambian por aumento de la globulina de unión a hormonas tiroideas, que ocurre como resultado de la elevación de la cifra de estrógenos. ¿Cuál de las hormonas tiroideas atraviesa la placenta? Ninguna. En seres humanos hay transferencia mínima, o nula, de tiroxina, triyodotiroxina o triyodotiroxina inversa del compartimiento materno al fetal. La función tiroidea fetal es independiente del estado tiroideo materno, excepto en caso de enfermedad tiroidea autoinmunitaria, en que la IgG estimulante o inhibidora atraviesa la placenta y afecta al tiroides fetal.

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Describa la tendencia de la TSH en el embarazo. ¿Cruza la placenta? La TSH disminuye en el primer trimestre y, después, se normaliza durante el resto del embarazo. La concentración de TSH se relaciona de manera inversa con la hCG y no cruza la placenta. En el primer trimestre, ¿en qué porcentaje de embarazadas se observarán cifras de TSH “consistentes con hipertiroidismo”? En el primer trimestre, en el 13% se encontrarán cifras de TSH indetectables en ausencia de enfermedad tiroidea por los efectos de b-hCG; en el segundo trimestre, en el 4.5%; y en el tercero, en el 1.2%. ¿La hormona liberadora de hormonas tiroideas atraviesa la placenta? Sí, tal vez estimule la hipófisis fetal para secretar TSH. ¿Por qué el aumento de la hCG causa decremento de la TSH? Ambas contienen una subunidad alfa homóloga. La hCG llega a actuar como TSH y estimular la hipófisis para secretar hormonas tiroideas, lo que a su vez suprime la liberación de TSH. ¿Aumenta o decrece la tasa metabólica basal durante el embarazo y en qué medida? Aumenta. El consumo de oxígeno se incrementa 25% como resultado de la actividad metabólica fetal. ¿A qué edad gestacional se estabiliza la globulina de unión a hormonas tiroideas? El incremento máximo comienza en etapas tempranas del primer trimestre, con una meseta de alrededor de 500 nmol/L a las 20 semanas y hasta el término. Describa la tendencia de las concentraciones de T4 y T3 libres durante el embarazo. Ambas descienden a partir de las seis semanas hasta alcanzar un nadir y la estabilización a las 20 semanas. Las dos concentraciones se mantienen dentro de los límites de referencia normales antes del embarazo y corresponden a un descenso en la saturación de la globulina de unión a tiroxina, que se reduce de 40 a 30%. Mencione los seis factores más importantes encargados del metabolismo del calcio durante el embarazo. Valores séricos de calcio, concentraciones de magnesio, cifras de fosfato, hormona paratiroidea, calcitonina y vitamina D. ¿Por qué se dice que el embarazo es un “estado hiperparatiroideo”? Uno de los principales propósitos de la unidad fetomaterna es el transporte del calcio a través de la placenta (en forma activa) para el desarrollo del esqueleto fetal, lo que consume la mayor parte del calcio materno. La concentración de este último permanece dentro de límites normales a pesar del aumento de GFR y del volumen extracelular. Puesto que las necesidades de calcio son muy grandes, la concentración de la hormona paratiroidea se eleva entre el 30 y 50% para llevar calcio del hueso, el riñón y el intestino maternos al suero. Describa la tendencia de la calcitonina en el embarazo. Las células parafoliculares de la glándula tiroides secretan calcitonina. Está demostrado que la concentración de ésta aumenta a partir de la semana 13 a 16, con un máximo en la 25 (230 pg/ml) y luego hay recuperación de las cifras pregestacionales alrededor de las 35 semanas (200 pg/ml). No sólo aumenta su concentración, sino también la capacidad de respuesta a la hipocalcemia con el fin de proteger el esqueleto materno de la pérdida de calcio. ¿Cuál forma de la vitamina D aumenta durante el embarazo y por qué?

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Su forma activada, 1,25 dihidroxicolecalciferol, con cifras de 75 a 100 pg/ml, lo que duplica los valores no gestacionales. Esto se debe a un mecanismo relacionado con PTH, que aumenta la hidroxilación en la posición 1 del 25 hidroxicolecalciferol en el riñón. Además, la proteína de unión de vitamina D también se incrementa durante el embarazo, lo que pudiera elevar la cifra de 1,25 dihidroxicolecalciferol. ¿La hormona paratiroidea o la calcitonina, o ambas, atraviesan la placenta? No, ninguna de ellas. ¿Cuál de las sustancias producidas por la corteza suprarrenal disminuye durante el embarazo? Las sustancias producidas por la corteza suprarrenal son los esteroides sexuales (testosterona, androstendiona y sulfato de dehidroepiandrosterona), el cortisol y la aldosterona. Todas aumentan en gran medida durante el embarazo, excepto una: el sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS), que se mantiene intacto o con ligera disminución debido a su amplia hidroxilación 16 alfa. Puesto que la concentración de testosterona aumenta en el suero materno, ¿por qué el feto femenino no se masculiniza? La testosterona total se duplica con respecto a los valores no gestacionales de 0.5 a 1.0 ␮g/L. La cifra de testosterona libre disminuye durante el embarazo a casi la mitad. Poca cantidad de testosterona, o ninguna, ingresa a la circulación fetal como tal. Hay conversión completa de testosterona a 17 beta estradiol por el trofoblasto, lo que está demostrado en mujeres que presentan cifras muy elevadas de testosterona debido al padecimiento de tumores secretores de andrógenos. Describa la respuesta de la ACTH al embarazo. Aumenta después de un decremento inicial temprano, lo que ocurre a pesar del incremento notorio en la concentración de cortisol (que se triplica con respecto a los valores no gestacionales). Se piensa que esta paradoja se debe al reajuste del sistema de retroalimentación secundario a la refractariedad tisular al cortisol. Una embarazada se queja de que sus lentes de contacto últimamente le causan dolor. ¿Esto es normal? Sí, el grosor corneal aumenta durante el embarazo y pudiera causar molestias cuando se usan lentes de contacto ajustados antes de la gestación. ¿El embarazo afecta la visión? No, la agudeza visual permanece intacta. Se informa una pérdida transitoria de la acomodación durante el embarazo y la lactancia. ¿Cuáles hormonas, además de la hCG, aumentan al máximo en el embarazo? El lactógeno placentario humano (HPL) se incrementa casi cinco mil veces a término. La progesterona aumenta mil veces a término. El estradiol aumenta casi cuatrocientas veces a término. La prolactina aumenta casi diez veces a término. Todas las vitaminas se encuentran en la leche materna, ¿excepto cuál? La vitamina K. Por ello, se administra a los recién nacidos. Las fórmulas lácteas también son deficientes en esta vitamina.

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ATENCIÓN Y VIGILANCIA FETAL PREPARTO Jason K. Baxter, M.D., Maritza A. Martinez, M.D., y Frank J. Craparo, M.D.

¿Cuáles son las pruebas y los procedimientos sistemáticos recomendados en la primera consulta prenatal? Hemoglobina y hematócrito; análisis de orina, con estudio al microscopio y valoración de infecciones; grupo sanguíneo y Rh; muestreo de anticuerpos; titulación de anticuerpos antirrubéola; prueba de sífilis; citología cervicouterina; muestreo del virus de hepatitis B; prueba de VIH; cultivos endocervicales para Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. ¿Cuáles son las pruebas sistemáticas e indicadas durante las semanas ocho a 18 de la gestación? Ultrasonografía, biopsia de vellosidades coriónicas y amniocentesis. ¿A qué edad gestacional se cuantifica la alfafetoproteína sérica materna? A las 16 a 18 semanas. ¿Cuáles pruebas sistemáticas e indicadas se recomiendan en las semanas 26 a 28 de gestación? Muestreo de diabetes, repetición de la cuantificación de hemoglobina y hematócrito, repetición de la prueba de anticuerpos en pacientes Rh negativo no sensibilizadas y administración profiláctica de inmunoglobulina anti-D. ¿Cuáles pruebas sistemáticas e indicadas se recomiendan a las 32 a 36 semanas de gestación? Ultrasonografía, pruebas de enfermedades de transmisión sexual y repetición de la cuantificación de hemoglobina y hematócrito. Defina la regla de Naegele. Es el cálculo de la fecha probable del parto, que consiste en la suma de siete días al primero del último período menstrual y la resta de tres meses. ¿Cuáles son los aumentos de peso recomendados para mujeres con peso bajo, peso normal y sobrepeso con base en el índice de masa corporal? De 12.5 a 18 kg para mujeres con peso bajo; de 11.5 a 16 kg, con peso normal; y de 7 a 11.5 kg, con sobrepeso. ¿De cuál nutriente no es posible cubrir los requerimientos diarios sólo con la dieta durante el embarazo? Del hierro. 47

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¿Qué cantidad de hierro se recomienda para cubrir con los requerimientos diarios durante el embarazo? Treinta miligramos, administrados como sal simple. ¿Qué cantidad de ácido fólico deben consumir con regularidad todas las mujeres fértiles? Al día, 400 ␮g. ¿Qué cantidad de ácido fólico tienen que consumir las mujeres con embarazos previos complicados por defecto de tubo neural fetal? Al día, 4 mg, a partir de un mes antes de la concepción y durante los primeros tres del embarazo. ¿Hasta qué edad gestacional son más frecuentes la náusea y el vómito? Hasta las 16 semanas. ¿Cómo se define a la hiperémesis gravídica? Presencia de vómito lo bastante dañino para producir pérdida de peso, deshidratación, acidosis por inanición, alcalosis por pérdida de ácido clorhídrico en el vómito e hipocaliemia. ¿Cuál es el mecanismo probable causante de la hiperémesis gravídica? Lo más posible es que se origine por aumento rápido de las cifras de gonadotropina coriónica o estrógenos. ¿Cuáles son los síntomas producidos por varicosidades en las extremidades inferiores? Varían de alteraciones estéticas y molestias leves al final del día a incomodidad importante que requiere reposo prolongado con los pies elevados. ¿Cuál es el tratamiento de las varicosidades de las extremidades inferiores? Reposo periódico con elevación de las piernas o uso de tobilleras elásticas, o ambos. No se recomienda su corrección quirúrgica durante el embarazo, aunque los síntomas tal vez se vuelvan tan graves que esté indicado el empleo de inyecciones, ligadura o disección venosa. ¿Cuáles vacunas no deben aplicarse a embarazadas? Aquellas de virus vivos atenuados. ¿Cómo se define la tasa de mortalidad perinatal (PMR) por el National Center for Health Statistics? Cantidad de muertes fetales tardías (a las 28 semanas de gestación o más) más muertes neonatales tempranas (de lactantes de cero a seis días de edad) por cada 1 000 nacidos vivos más las muertes fetales. ¿Cuál es la definición de la tasa de mortalidad neonatal? Cantidad de muertes neonatales (de lactantes de 0 a 27 días de edad) por cada 1 000 nacidos vivos. ¿Antes de qué edad gestacional ocurre la mayor parte de muertes fetales? Antes de las 32 semanas.

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¿Cuál información se obtiene a través de las pruebas fetales preparto? Que el feto se encuentra en buen estado y no requiere intervención. ¿Cuáles aspectos del estado fetal es posible predecir mediante las pruebas preparto? Muerte perinatal, restricción del crecimiento intrauterino, estado fetal no alentador, asfixia neonatal, alteración motora e intelectual posnatal, parto pretérmino, anomalías congénitas y necesidad de tratamiento específico. ¿A qué edad gestacional es posible dar inicio a las pruebas preparto para identificar a fetos en riesgo? A las 25 a 26 semanas. ¿Cuáles son las indicaciones para las pruebas fetales preparto? Pacientes con riesgo elevado de insuficiencia uteroplacentaria, sospecha de afección fetal por otras pruebas y vigilancia sistemática preparto. ¿Cuáles factores médicos colocan a las pacientes en riesgo de insuficiencia uteroplacentaria? Embarazo prolongado, diabetes mellitus, hipertensión, antecedente de óbito fetal, sospecha de IUGR y edad avanzada. ¿Qué porcentaje de tiempo pasa un feto cerca del término en estado de sueño tranquilo? El 25%. ¿Qué porcentaje de tiempo pasa un feto cerca de término en estado de sueño activo? Entre el 60 y 70%. ¿Qué se observa en la frecuencia cardíaca fetal durante la fase de sueño activo? Aumento de la variabilidad y aceleraciones frecuentes con los movimientos. ¿Qué se observa en la frecuencia cardíaca fetal durante el sueño tranquilo o NREM? Disminución de la frecuencia cardíaca fetal y de la variabilidad. ¿Cuánto tiempo duran los períodos de sueño tranquilo y activo en fetos cercanos al término? El sueño tranquilo, hasta 20 min; el activo, alrededor de 40 minutos. ¿Qué porcentaje de tiempo invierte el feto humano en la realización de movimientos corporales generales al día? El 10%. ¿Cuánto duran los períodos de movimientos fetales corporales activos? Alrededor de 40 minutos.

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¿Cuánto duran los períodos de movimientos fetales tranquilos? Veinte minutos. ¿A qué hora del día al parecer ocurre la máxima actividad de movimientos fetales? Entre las 9:00 p.m. y la 1:00 a.m. ¿Cuál estado fisiológico materno se vincula con aumento de los movimientos fetales? La hipoglucemia. ¿A qué edad gestacional debe comenzar la vigilancia de la actividad fetal de las embarazadas? A las 28 semanas. ¿A cuál técnica se le considera ideal para la valoración de movimientos fetales? El método de conteo hasta diez. ¿En qué consiste el método de conteo hasta diez para la valoración materna de los movimientos fetales? La paciente cuenta un mínimo de 10 movimientos en un período de 12 horas. ¿Cuáles son los factores fetales y placentarios que influyen en la valoración materna de la actividad fetal? La ubicación placentaria, la duración de los movimientos fetales, el volumen de líquido amniótico y las anomalías fetales. ¿A cuál ubicación placentaria se le vincula con menor percepción de movimientos del feto? A la anterior. ¿De qué duración la madre puede percibir movimientos fetales? De 20 a 60 segundos. ¿A cuál tipo de anomalías se le asocia con reducción de la actividad fetal? A las del SNC. ¿Cuáles factores maternos influyen en la valoración de los movimientos fetales? La actividad, la obesidad y los medicamentos usados. ¿En cuál posición las madres parecen apreciar de mejor manera los movimientos fetales? En la de decúbito lateral izquierdo. ¿Cuáles medicamentos maternos deprimen los movimientos fetales?

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Los narcóticos y barbitúricos. ¿Cómo habrá que realizar la prueba de estrés por contracciones (CST)? Se coloca a la paciente en semiposición de Fowler con un ángulo de 30 a 45° e inclinación leve a la izquierda para evitar el síndrome de hipotensión supina. Se registran la frecuencia cardíaca fetal y las contracciones uterinas. Se determina la presión arterial cada 5 a 10 min con el fin de detectar hipotensión materna. Se registran, también, la frecuencia cardíaca fetal basal y el tono del útero durante 10 a 20 min. Por tanto, en la CST se requieren contracciones uterinas de intensidad moderada, sea espontáneas o estimuladas, con duración aproximada de 40 a 60 s y frecuencia de 3 en 10 min. ¿Cómo se estimula la actividad uterina? A través de estimulación del pezón o administración de oxitocina intravenosa. ¿Cómo se administra la oxitocina en la CST? Por bomba de infusión a 0.5 mU/min. La velocidad de infusión se duplica cada 20 min hasta que se produzcan contracciones uterinas adecuadas. ¿Durante cuánto tiempo habrá que vigilar a una paciente después de concluir la CST? Hasta que la actividad uterina regrese a la cifra basal. ¿Cuáles son las contraindicaciones a la prueba de estrés por contracciones? Pacientes con riesgo elevado de trabajo de parto prematuro (como aquellas con rotura prematura de membranas, embarazo múltiple o incompetencia cervicouterina) y en quienes hay que evitar las contracciones uterinas (como las que tienen diagnóstico de placenta previa, antecedente de cesárea clásica u otra operación uterina). ¿De qué manera se interpreta a la CST como negativa y positiva? En una CST negativa, no hay deceleraciones tardías de la frecuencia cardíaca fetal en ningún momento del trazado en presencia de contracciones uterinas adecuadas. En una CST positiva, hay deceleraciones tardías consistentes y persistentes en la mayor parte de las contracciones (más del 50%) sin actividad uterina excesiva; en caso de observar desaceleraciones tardías persistentes antes de que la frecuencia de las contracciones sea adecuada, a la prueba se le interpreta como positiva. ¿Cuál es la incidencia de muerte perinatal en la semana posterior a una CST negativa? Menor de 1/1 000. ¿Qué tipo de afección fetal no se predice con una CST? La aguda, como las muertes atribuidas a accidentes del cordón, malformaciones, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y deterioro agudo del control de la glucemia en pacientes con diabetes mellitus. ¿Cuándo habrá que repetir una CST negativa? A la semana. ¿Cuál es la posibilidad de muerte perinatal después de una CST positiva?

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Del 7 al 15%. ¿Cuál es la máxima limitación de la CST? La elevada incidencia de resultados falsos positivos (30%). ¿Cuál es la causa de las CST falsas positivas? Interpretación errónea del trazado, hipotensión supina que disminuye la perfusión, hiperestimulación uterina no detectable con el tocodinamómetro o mejoramiento del estado fetal después de la CST. ¿Una CST positiva indica cesárea electiva? No. Es posible intentar una prueba de trabajo de parto si es que el cuello uterino es favorable para la inducción, de manera que se puedan vigilar cuidadosamente la frecuencia cardíaca fetal y la contractilidad uterina. ¿Cuándo se debe repetir una CST sospechosa o equívoca? En veinticuatro horas. ¿Cuál es la ventaja de producir contracciones uterinas con estimulación del pezón, en comparación con la administración de oxitocina intravenosa? La CST se lleva a cabo en menor tiempo: 30 min en comparación con 90. Además, no se requiere solución intravenosa. ¿Cómo se logra la estimulación del pezón para la CST? A través de dos métodos. El primero consiste en la aplicación por parte de la paciente de una toalla húmeda tibia en cada mama durante 5 min. En caso de que la actividad uterina no sea adecuada, se le pide que dé masaje en un pezón durante 10 min. El segundo método implica el uso de estimulación intermitente del pezón. A través de la ropa, la paciente frota con suavidad el pezón de una mama con la superficie palmar de sus dedos durante 2 min y después se detiene 5 min. El ciclo se repite sólo si es necesario hasta que se logre la actividad uterina adecuada. ¿Cuál ruta se requiere para que un feto sano muestre aceleraciones por arriba de la frecuencia cardíaca fetal basal? Acoplamiento neurológico íntegro entre el SNC y el corazón fetales. ¿Cuál trastorno pudiera interrumpir esta ruta? La hipoxia fetal. ¿Durante cuántos minutos puede un feto sano dejar de mostrar aceleraciones de la frecuencia cardíaca y, con todo, aún considerarlo normal? Durante 80 minutos. ¿Cuál es la causa más frecuente de ausencia de aceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal? Estado de sueño fetal tranquilo.

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¿Cuáles son otras causas de ausencia de aceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal? El uso de depresores del SNC, como narcóticos y fenobarbital, y de betabloqueadores, como el propranolol, así como el tabaquismo crónico. ¿Cómo se hace una prueba sin estrés? Se sienta a la paciente en una silla reclinable y se ladea ligeramente a la izquierda con vigilancia de la frecuencia cardíaca fetal mediante transductor ultrasonográfico Doppler y un tocodinamómetro para detectar las contracciones uterinas. Se registra la presión arterial de la paciente antes de comenzar la prueba y una vez más a intervalos de 5 a 10 minutos. ¿Cómo se define una prueba sin estrés (NST) reactiva? Corresponde a la presencia de cuando menos dos aceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal de 15 latidos por minuto de amplitud y 15 s de duración en un período de 20 min de vigilancia. En caso de que una NST no sea reactiva en 20 min, ¿cuál es el siguiente paso? Es posible prolongarla otros 20 minutos. En caso de que la NST siga sin ser reactiva a los 40 min, ¿cuál es el siguiente paso? Se practicará una CST o perfil biofísico. ¿Cuándo es más predictiva la NST? Cuando es normal o reactiva. ¿Cuál es la tasa de mortalidad perinatal vinculada con NST reactiva? De cinco por cada 1 000. ¿Cuál es la tasa de mortalidad perinatal vinculada con NST no reactiva? De 30 a 40 por cada 1 000. ¿Cuál es la tasa de falsos positivos vinculada con una NST no reactiva? Entre el 75 y 90%. ¿Cuál porcentaje de las NST sigue sin ser reactivo entre las semanas 28 y 32? El 15%. ¿Cómo se utiliza la estimulación vibroacústica durante una NST? Se usa para cambiar el estado fetal de sueño tranquilo a activo y reducir la duración de la prueba. ¿En qué porcentaje de las NST se observan bradicardias importantes de la frecuencia cardíaca fetal? En el 1 a 2%.

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¿Cómo se define la bradicardia fetal? Frecuencia cardíaca fetal de 90 latidos por minuto o decremento de 40 latidos por minuto respecto a la cifra basal durante un minuto o más. Durante una NST, ¿las decisiones de tratamiento clínico se basarán en el hallazgo de bradicardia o en la presencia o ausencia de reactividad? En la bradicardia, que tiene un mayor valor predictivo positivo de afección fetal que la NST no reactiva. En caso de observar bradicardia durante una NST, ¿cuál es el siguiente paso del tratamiento? Se practica un estudio ultrasonográfico para determinar el volumen del líquido amniótico y la anatomía fetal. El segundo paso sería la valoración de la madurez pulmonar fetal. Si los pulmones están maduros, se realiza el parto; si están inmaduros, se administran glucocorticoides para acelerar la maduración pulmonar fetal y se inicia la vigilancia continua de la frecuencia cardíaca durante el tratamiento expectante. ¿Cuántas veces a la semana se debe realizar una NST? Dos. ¿Qué es el perfil biofísico fetal? Exploración física intrauterina a través del uso de ultrasonografía de tiempo real, con valoración de funciones dinámicas que reflejan la integridad del SNC fetal. ¿Cuáles cinco parámetros se valoran en el perfil biofísico fetal? Prueba sin estrés; movimientos respiratorios; movimientos corporales y tono fetales, y volumen del líquido amniótico. ¿Cuáles actividades biofísicas fetales son las últimas en desaparecer en presencia de hipoxia fetal? Aquellas presentes en las primeras etapas del desarrollo fetal. El tono aparece a las 7.5 a 8.5 semanas y, por tanto, sería el último parámetro ausente en presencia de sufrimiento. El movimiento fetal comienza a las nueve semanas. Los movimientos respiratorios se vuelven regulares entre las semanas 20 y 21. El control de la frecuencia cardíaca fetal se hace funcional al final del segundo trimestre y el principio del tercero. ¿Cómo se miden los diversos parámetros determinados en un BPP? A la presencia de cada parámetro se le asigna una calificación de dos puntos; a su ausencia o anomalía, cero. ¿Cómo se define la normalidad de cada una de las variables biofísicas? 1. Se asigna una calificación de dos puntos a los movimientos respiratorios fetales si hay, cuando menos, un episodio de más de treinta segundos de duración en un período de observación de 30 min. Se proporciona una calificación de cero puntos ante la ausencia de respiraciones o de un episodio de 30 s o más en 30 min. 2. Se asigna una calificación de dos puntos a la presencia de cuando menos tres movimientos definidos de cuerpo o extremidades en 30 min, y de cero si hay menos de tres movimientos en el mismo lapso. 3. Se proporciona una calificación de dos puntos si se observa cuando menos un movimiento de extensión activa con regreso a la flexión de las extremidades fetales o el tronco, o de abertura y cierre de una mano. La calificación es de cero si hay extensión lenta con retorno a flexión parcial o el movimiento de la extremidad es con extensión completa o ante ausencia de movimientos fetales.

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4. Se proporciona una calificación de dos puntos a una NST reactiva y de cero a una no reactiva. 5. Se asigna una calificación de dos puntos si hay cuando menos un cúmulo de líquido amniótico de 2 cm o más en dos planos perpendiculares. La calificación es de cero si no hay cúmulo de líquido amniótico con esas características. ¿En qué momento es posible utilizar un BPP? A las 26 a 28 semanas de gestación. ¿Con qué frecuencia se debe realizar un BPP con calificación de 8 o 10? La prueba se repite a intervalos semanales. En embarazos complicados por diabetes mellitus, IUGR, embarazo prolongado e hipertensión con proteinuria, se practica dos veces por semana. Se interrumpe el embarazo si el BPP es de 8/10 con presencia de oligohidramnios. ¿Cuál es el siguiente paso del tratamiento ante una calificación de 6/10 de un BPP? Si se llevan 36 semanas o más de gestación, se interrumpe el embarazo. Si han pasado menos de treinta y seis semanas y los pulmones fetales están inmaduros, se repite el BPP en 4 a 6 h. Cuando hay oligohidramnios, se interrumpe el embarazo. ¿Cuál es el tratamiento de un BPP con calificación de 4/10? Interrupción del embarazo cuando hay 36 semanas de gestación o más. Se repite el BPP cuando se llevan menos de 32 semanas. ¿Durante cuánto tiempo es posible prolongar el BPP con calificación de 2/10? Durante 120 minutos. ¿Cuál es el siguiente paso del tratamiento ante una calificación persistente de 4/10 o menor en el BPP, independientemente de la edad gestacional? La interrupción del embarazo. ¿Cuál es la tendencia de la proporción S/D de la arteria umbilical de las primeras etapas del embarazo al término? La declinación progresiva. ¿Por debajo de cuál cifra se debe encontrar la proporción S/D de la arteria umbilical a las 30 semanas de gestación? De tres. ¿Por qué se observa una cifra máxima sistólica con gran cantidad de flujo diastólico terminal en una arteria umbilical normal? Refleja disminución de la resistencia placentaria. ¿Cuál proporción de lecitina:esfingomielina se vincula con la madurez pulmonar? Dos o más. ¿En qué porcentaje de recién nacidos una proporción L/E madura predice la ausencia del síndrome de insuficiencia respiratoria neonatal? En el 98%.

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¿La presencia de sangre o líquido amniótico afecta la determinación de la proporción L/E? Sí, la sangre llega a aumentar o disminuir dicha proporción; el meconio pudiera producir resultados falsos de madurez. ¿Cuáles cuatro marcadores se incluyen en una valoración completa de la madurez pulmonar fetal? La determinación de la proporción L/E, el porcentaje de lecitina precipitable y la presencia de los fosfolípidos ácidos fosfatidilinositol (PI) y fosfatidilglicerol (PG). ¿Cuándo aparece el fosfatidilglicerol (PG)? A las 35 semanas de gestación, y aumenta con rapidez entre la 37 y 40. ¿La presencia de líquido amniótico contaminado con sangre y meconio afecta la determinación del fosfatidilglicerol? No, porque el fosfatidilglicerol no se encuentra en la sangre, en meconio ni en las secreciones vaginales.

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TRABAJO DE PARTO Y NACIMIENTO John R. Myers, D.O.

¿En qué momento se inicia el trabajo de parto? Con el comienzo de las contracciones rítmicas regulares, que conducen a la dilatación y el borramiento progresivos del cuello uterino. Por tanto, para establecer el inicio del trabajo de parto, es necesario notar cambios en el cuello uterino. La presencia de contracciones no indica por sí sola el inicio del trabajo de parto. ¿Cuáles son las diferentes etapas del trabajo de parto? La primera se pone en marcha con el comienzo de las contracciones regulares que ejercen cambios en el cuello uterino y dura hasta que éste alcanza la dilatación completa (por convención, 10 cm). La segunda etapa empieza con la dilatación completa y dura hasta que nace el bebé. La tercera comienza con el nacimiento del bebé y dura hasta la expulsión de la placenta. Algunos obstetras consideran una “cuarta etapa”, que representa 1 o 2 h después de la liberación de la placenta. Aunque esa etapa no corresponde a la descripción clásica del trabajo de parto, se trata del momento en que son más probables las hemorragias posparto. ¿Cuánto tiempo puede durar la fase latente del trabajo de parto? En nulíparas, hasta 20 h antes de que se le considere anormal; en multíparas, hasta 14 h. Cuando esta fase del trabajo de parto se prolonga más allá de estos valores, al trastorno se le denomina “prolongación de la fase latente”. ¿Cuánto dura en promedio la fase latente del trabajo de parto? En nulíparas, 6.4 h; en multíparas, 4.8 horas. ¿Cuáles cambios en la dilatación del cuello uterino se deben esperar durante la fase activa del trabajo de parto? En nulíparas, dilatación cervical a razón de 1.2 cm/h o más; en multíparas, la evolución esperada normal es de cuando menos 1.5 cm por hora. Dichos cambios constituyen la fase de máxima pendiente. ¿En qué momento comienza la fase activa del trabajo de parto? Una vez que se alcanza la fase esperada de pendiente máxima. Alrededor del 90% de las pacientes llegará a esta fase con 5 cm de dilatación. ¿Cuánto tiempo puede pujar una paciente después de alcanzar la dilatación completa? En caso de que el patrón de frecuencia cardíaca fetal sea adecuado y las fuerzas expulsivas maternas sean eficaces, la segunda etapa dura hasta 2 h en nulíparas y, si se proporcionó analgesia o anestesia general, hasta 3 h. Más allá de esos límites, se observa aumento de la acidosis fetal y disminución de las calificaciones de Apgar, así como mayor riesgo de hemorragia materna y morbilidad febril posparto. En multíparas, hay un límite de 1 h, que se extiende hasta dos en presencia de analgesia o anestesia regional. ¿Cuál es la duración promedio de la segunda etapa del trabajo de parto? En nulíparas, alrededor de 50 min; en multíparas, 20. ¿A qué se le denomina “trabajo de parto precipitado”? 57

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Por lo general, se le define como aquel trabajo de parto que conduce a la expulsión del feto en menos de 3 h. A un trabajo de parto que avanza de manera anormalmente rápida se le denomina “trabajo de parto breve”. En nulíparas, a éste se le define como avance de la dilatación mayor de 5 cm/h; en multíparas, cuando la pendiente máxima es igual a 10 cm/h o más. ¿Cuáles complicaciones se observan en trabajos de parto precipitados? Hay mayor incidencia de traumatismo fetal (hemorragia intracraneal y fractura de clavícula) y lesiones neurológicas a largo plazo. La madre está en mayor riesgo de laceraciones pélvicas y hemorragia posparto (lo que incluye, de manera un poco paradójica, las provenientes de atonía uterina). Es más frecuente, también, el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta intraparto. ¿A qué se le denomina “descenso precipitado” del vértice? Al descenso anormalmente rápido del feto por la pelvis materna. Se define como aquel que ocurre a una tasa de 5 cm/h o mayor en nulíparas y de 10 cm/h en multíparas. ¿En qué consiste un trastorno de retraso? Progreso anormalmente lento del trabajo de parto durante la fase activa. Puede haber retraso de la dilatación o en el descenso. En el primero, hay avance con fase de máxima pendiente menor de 1.2 cm/h en nulíparas y de 1.5 cm/h en multíparas; en el segundo, la pendiente máxima de descenso es menor de 1.0 cm/h en nulíparas o de 2.0 cm/h en multíparas. ¿Ciertas posiciones fetales se vinculan con los trastornos de retraso? Sí, este tipo de trastornos se observan más a menudo en posiciones posteriores del occipucio. (Se debe señalar que las presentaciones pélvicas también originan trastornos de retraso con mayor frecuencia de lo esperado.) ¿Los trastornos de retraso son importantes? Sí, las pacientes con problemas de retraso padecen mayor incidencia de trastornos de detención posteriores, mayor incidencia de partos quirúrgicos y el 30% de la población afectada sufre desproporción cefalopélvica. ¿Es lo mismo “falta de avance” que “desproporción cefalopélvica”? No, la denominación “falta de avance” se utiliza para describir trabajo de parto con falta de dilatación o de descenso por contracciones ineficaces o diagnóstico erróneo de una fase activa mientras la paciente permanece en fase latente, lo que conduce a cesárea innecesaria. A la “desproporción cefalopélvica” se le define como la disparidad entre las dimensiones de la cabeza fetal y la pelvis materna, lo que causa obstrucción del trabajo de parto producida por aumento de las dimensiones óseas de la cabeza fetal o contracción pélvica. El asinclitismo grave también pudiera producir desproporción cefalopélvica. Una cabeza no encajada sin descenso indica CPD y no es susceptible de conducción del trabajo de parto. ¿Qué es el “borramiento” del cuello uterino? Se refiere al acortamiento y adelgazamiento del cuello uterino y su movimiento ascendente (intraabdominal). Por lo general, se expresa en porcentajes de disminución de la longitud del cuello uterino (de 0% [o sin borramiento] a 100% [o con borrado completo]). ¿Qué es el índice de Bishop? Escala para describir la “maduración” del cuello uterino. Descrito por primera vez por Bishop (en 1964) para valorar la conveniencia del cuello uterino de una paciente para la inducción electiva del trabajo de parto. Más adelante, otros investigadores confirmaron la validez de ese informe. Se utilizan cinco variables de la exploración ginecológica: dilatación (en centímetros), borramiento (en porcentaje), altura de la presentación (del vértice fetal), consistencia (del cuello uterino) y posición del cuello uterino (dentro de la pelvis). Una calificación de nueve o mayor es favorable. Una de cuatro o menor es desfavorable e indica maduración cervicouterina con una prostaglandina (PGE2). ¿Cuál es el índice de Bishop de una paciente con cuello uterino que presenta dilatación de 2 cm y borramiento del 80%, blando y en posición intermedia con el vértice fetal en una altura ⴚ1?

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Calificación de nueve: suma de dilatación (un punto), borramiento (tres puntos), consistencia (dos puntos), posición (un punto) y altura (dos puntos). ¿Cuáles agentes son posibles de usar para madurar el cuello uterino? Se utilizan tanto químicos como físicos. Agentes farmacológicos de este tipo son los oxitócicos, las prostaglandinas (en especial PGE2), los antagonistas de la progesterona (RU-486) y la dehidroepiandrosterona. Los tallos de laminaria y los globos de sonda de Foley son ejemplos de dilatadores físicos. ¿Qué es la oxitocina? Un octapéptido sintetizado por el lóbulo posterior de la hipófisis. Se trata de un agente uterotónico fuerte; esto es, produce contracción del útero. En la naturaleza, se secreta en forma pulsátil durante el trabajo de parto. (El feto también produce oxitocina y cuando menos una parte de ella atraviesa la placenta y elude la fragmentación enzimática.) Además de la oxitocina, ¿cuáles otros agentes uterotónicos existen? La vasopresina (hormona antidiurética), las prostaglandinas (PGE2 y PGF2α) y el tromboxano son oxitócicos naturales. Los alcaloides de cornezuelo de centeno (p. ej., ergonovina) y la prostaglandina sintética 15 metil-PGF2α se usan en clínica para aumentar las contracciones uterinas, en especial en presencia de atonía uterina posparto. ¿Cómo se valora la pertinencia de las contracciones uterinas? La dilatación progresiva del cuello uterino que sigue la curva esperada de trabajo de parto constituye la mejor prueba de la pertinencia de las contracciones. Sin embargo, se ha utilizado la palpación y tocodinamometría externa e interna para valorar la frecuencia de las mismas. No obstante, sólo los transductores internos de presión miden la intensidad de la contracción uterina. Por lo general, los parámetros de las contracciones que se determinan durante el trabajo de parto son frecuencia (sincronía), duración e intensidad. ¿Cuál es la diferencia entre los aparatos de vigilancia interna y externa de las contracciones uterinas? Los de vigilancia externa suelen ser dispositivos de tensión diseñados para detectar la fuerza generada entre el útero y el sensor. Como resultado de su diseño, muchos factores, que incluyen ubicación (colocación), obesidad materna y sensibilidad, llegan a influir en la desviación creada por las fuerzas uterinas. Los dispositivos de vigilancia interna están diseñados para medir la presión generada dentro del útero; por tanto, al colocarlos de manera adecuada, reflejan las fuerzas intrauterinas reales. ¿Cuáles son las contracciones “adecuadas”? Si bien muchos autores han tratado de definir las contracciones “adecuadas”, la mejor forma de hacerlo es al determinar si el trabajo de parto evoluciona de manera apropiada. Es posible realizar cuantificación de la intensidad de las contracciones mediante la suma de las amplitudes máximas de intensidad con respecto a la cifra basal (a través del tocodinamómetro interno). Dicha suma durante un intervalo de 10 min se expresa como unidades Montevideo. Las contracciones características deben durar alrededor de un minuto y alcanzar una presión de 40 a 60 mmHg. ¿A cuántas unidades Montevideo se les considera “adecuadas”? Por lo general, cuando menos 150 unidades. ¿En qué momento aumenta la concentración de oxitocina durante el trabajo de parto espontáneo? En el segundo período, ya avanzado. ¿Cuál es el mejor indicador de la presencia de contracciones uterinas adecuadas? La dilatación del cuello uterino.

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¿Cuáles son los movimientos cardinales del proceso de trabajo de parto? Encajamiento, descenso, flexión, rotación interna, extensión, rotación externa, restitución y expulsión. Algunos de ellos se presentan de manera coordinada y, con frecuencia, no se trata de movimientos definidos. ¿Con cuál tipo de pelvis se asocia, por lo general, la presentación posterior del occipucio? Con la antropoide. ¿Con cuál forma de pelvis suele ocurrir la detención transversa profunda del vértice? Con la androide. ¿Cuál posición del vértice se observa a menudo en una pelvis platipeloide (platipoide)? La transversa. ¿En qué momento ocurre el encajamiento? Cuando el diámetro más amplio de la presentación ingresa al plano de ingreso de la pelvis (en tanto el diámetro biparietal se encuentra en posición occipitoanterior). ¿Cuál es el pH del líquido amniótico? De 7.0 a 7.5. ¿Cuál es la vida media de la oxitocina administrada en solución intravenosa? Entre 3 y 4 min. La enzima oxitocinasa la fragmenta con rapidez. ¿Cuál es el principal efecto secundario sistémico de la oxitocina? La antidiuresis. Rara vez se observa con velocidades de administración menores de 20 mUI/min. Con velocidades mayores de 20 mUI/min, se aprecia disminución de la depuración renal de agua libre; con tasas de administración de 40 mUI/min, decremento del gasto urinario. De este modo, se debe vigilar la intoxicación hídrica y sus secuelas concomitantes a medida que aumenta la velocidad de administración de oxitocina. ¿Cuál es el avance normal del descenso del vértice? En nulíparas, hay que esperar cuando menos 1 cm/h; en multíparas, 2 cm/h. ¿Cuál es el primer paso en la valoración de un trastorno de prolongación o detención del trabajo de parto? Valorar las dimensiones fetopélvicas. En caso de que se sospeche desproporción, no se debe hacer inductoconducción. Al realizar pelvimetría clínica, ¿qué tan mayor es el conjugado diagonal en comparación con el obstétrico? De 1.5 a 2.0 cm. ¿Cuál tipo de pelvis tiene el diámetro sagital posterior más largo? El antropoide. ¿Cuál tipo de pelvis es la más frecuente en mujeres?

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El ginecoide. Se calcula que alrededor del 50% de las mujeres presentan este tipo de pelvis. (En realidad, la mayoría tiene formas pélvicas intermedias, más que ginecoide, antropoide, androide o platipeloide real.) ¿Qué es una pelvis “contraída”? Aquella en que el diámetro anteroposterior más corto es menor de 10 cm, o el diámetro transverso más grande es menor de 12.

PARTO ¿Qué porcentaje del gasto cardíaco recibe el útero en el embarazo a término? Aproximadamente el 10%. ¿Cuánta sangre fluye a través del útero en el embarazo a término? Alrededor de 600 ml/min, lo que representa casi el 10% del gasto cardíaco. ¿A qué se debe el aumento de los receptores de oxitocina en el miometrio? Al incremento de la transcripción del gen de oxitocina, que aumenta el RNAm. El 17B estradiol produce aumento de los receptores de oxitocina miometriales. La progesterona bloquea ese efecto y aumenta la fragmentación de los receptores. No se ha localizado ninguna unidad de respuesta a estrógenos en el gen de la oxitocina, en el sitio p26.2 del cromosoma 3. ¿Cuáles cambios se presentan en las uniones estrechas de las células del miometrio humano justo antes del comienzo del trabajo de parto? Aumento de la cantidad y el tamaño de las uniones estrechas o de hendidura (lo que también ocurre en la rata). Ese hallazgo se observa en el trabajo de parto pretérmino y a término. ¿Cuál es la principal prostaglandina producida por el amnios? La PGE2. ¿Cuál es la principal prostaglandina producida por la decidua? La PGF2. ¿Qué porcentaje de fetos se encuentra en presentación de vértice en el embarazo a término? El 95%. ¿En cuál posición entra con mayor frecuencia el vértice en la pelvis? En OTI, 40%; en OTD, 20%. ¿Cuál es la maniobra de Ritgen modificada? Describe la elevación del mentón fetal, que se logra al colocar la mano de parto entre el cóccix materno y el cuerpo perineal, en tanto la otra guía el vértice en coronación. Esa técnica contribuye a la extensión de la cabeza fetal y permite al obstetra controlar el parto. ¿Cuál es la frecuencia de las vueltas circulares del cordón en la nuca?

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Del 10 al 25%. ¿Cuáles son las ventajas de una episiotomía mediolateral? Proporciona mayor espacio sin lacerar el esfínter anal externo o el recto. ¿Cuáles son las desventajas de una episiotomía mediolateral? Se vincula con mayor pérdida sanguínea y dolor posparto, mayor posibilidad de cicatrización subóptima y dispareunia posterior. ¿Cuáles son las ventajas de una episiotomía media? Es más fácil de reparar, se asocia con menor pérdida sanguínea y por lo general cicatriza mejor (menos molestias posparto y mejor resultado estético). Además, conlleva menor frecuencia de dispareunia subsiguiente. La principal desventaja de esta episiotomía en comparación con la mediolateral es su mayor propensión a extenderse hacia el esfínter anal externo o el recto. ¿Cuál es el efecto de la maniobra de Mc Roberts en la pelvis ósea? Esta maniobra, que consta de la flexión máxima de la cadera materna sobre el abdomen, causa enderezamiento del sacro con relación a las vértebras lumbares y rotación ventral de la sínfisis del pubis y la pelvis materna. Esto no aumenta el tamaño de la pelvis materna, pero la rotación pélvica ventral tiende a liberar el hombro anterior impactado. ¿Cuál es la frecuencia la distocia de hombros? Si bien en los informes se indica una variación de 0.15 a 1.7%, la mayoría de los autores acepta una tasa de 1/100 a 1/200. Sin embargo, esta complicación sin duda depende del peso del feto. El riesgo es de alrededor del 0.2% cuando el feto pesa 2 500 a 2 999 g; aumenta al 10% cuando tiene 4 000 a 4 499 g y hasta el 20% cuando rebasa los 4 500 g. En pacientes diabéticas, estos riesgos vinculados con el peso llegan a duplicarse. ¿Cuál es la frecuencia de daño neurológico permanente secundario a distocia de hombros? Del 1 al 3%. ¿Cuáles son los factores de riesgo para la distocia de hombros? Diabetes, obesidad materna, feto postérmino y madre con aumento de peso excesivo. Entre los factores de riesgo intraparto se encuentran prolongación del primero y segundo períodos del trabajo de parto, uso de oxitocina (inducción y conducción) y aplicación de fórceps en el plano medio.

PUERPERIO ¿Qué es el puerperio? Es el período que sobreviene justo después del parto. ¿Cuánto dura el puerperio? En opinión de la mayoría de los obstetras, seis semanas. Para entonces, por lo general el útero regresa a su estado normal pregestacional; en caso de que no haya lactancia, también se recuperan los valores basales de casi todos los parámetros fisiológicos. ¿Qué tan frecuente es la “tristeza posparto”? La tristeza posparto y los trastornos de humor se observan en alrededor del 50% de las mujeres entre tres y seis días después del nacimiento.

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¿Cuál es la frecuencia de la depresión posparto? Se presenta en el 8 al 15% de las mujeres y llega a alcanzar hasta el 70% en aquellas con antecedente de depresión posparto. ¿Cuál es la frecuencia de la psicosis posparto? Del 0.1 al 0.4%. ¿Cuánto dura la involución uterina? Casi dos semanas, momento en que el útero suele regresar a la pelvis. A las seis semanas, por lo general, tiene tamaño normal. ¿Qué pasa si no se recupera de manera apropiada el tamaño normal del útero? A este fenómeno se le denomina subinvolución y tal vez conduzca a hemorragia posparto anormalmente abundante. ¿Qué pasa si parte de la placenta o de las membranas fetales se queda en el interior del útero? El tejido o los productos de la concepción retenidos pudieran causar hemorragia posparto. Además, aumenta el riesgo de endometritis posparto. ¿Qué son los loquios? Material secretado por el útero después del parto, constituido por decidua necrótica, sangre, células inflamatorias y bacterias. ¿Cuánto duran los loquios? Hasta cuatro semanas. Por lo general cambian de loquios rojos, con componente sanguíneo notorio (tres a cuatro días), a loquios serosos, con disminución del componente celular (10 días), y luego a loquios blancos, sobre todo por la presencia de leucocitos con disminución del contenido de líquido (una semana). Tal vez se interrumpan y después se reinicien durante hasta ocho semanas posparto. ¿Cuándo se reinicia la menstruación después del parto? En mujeres que no amamantan, el tiempo promedio es de seis a ocho semanas. Es más probable que sea anovulatoria que en aquellas que amamantan. En quienes amamantan, es posible que la menstruación se retrase de manera importante; la mayoría la presentará al año, con una variación de dos a 18 meses (por supuesto, será más pronto si el destete es antes). ¿Cómo se afecta la tiroides después del parto? Por lo general, se recupera el tamaño normal de la tiroides a las 12 semanas posparto. Los valores de la tiroxina, la triyodotironina y la captación de T3 por resina se normalizan a las cuatro semanas. La tiroiditis autoinmunitaria es más frecuente en el puerperio. ¿Por qué aumenta el riesgo de episodios tromboembólicos en el período posparto? Aunque los cambios inmediatos de la cifra de plaquetas son variables, hay un aumento claro a las dos semanas. Las concentraciones de fibrinógeno permanecen elevadas durante cuando menos una semana, al igual que los factores VII, VIII, XIX y X. Además, es evidente hay mayor traumatismo vascular y menor movilidad. ¿Es posible utilizar el ibuprofeno para el dolor posparto? Sí (es muy poco lo que pasa a la leche materna y tiene una vida media breve). ¿Qué es el calostro?

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Secreción mamaria que consta de material celular y exudado plasmático; contiene elevada concentración de inmunoglobulinas, lactoferrina, albúmina y electrólitos. ¿En qué se diferencia el calostro de la leche materna? El calostro es más celular y contiene más minerales, pero menos calorías. La leche verdadera se compone de más grasa y carbohidratos (en especial lactosa), pero menos proteínas. ¿En qué momento suele comenzar la producción de la leche materna? Con frecuencia, la secreción de calostro continúa entre tres y cuatro días, después de lo cual comienza a cambiar la composición del líquido. En términos generales, la leche madura se presenta en una a dos semanas posparto. ¿Cuál vitamina no se encuentra en la leche humana? La vitamina K. ¿En qué se diferencia la leche humana de la de vaca? Si bien ambas tienen un contenido calórico similar, la humana conlleva más lactosa, menos proteínas (y una constitución proteínica muy diferente) y un poco más de grasa (sobre todo más ácidos grasos poliinsaturados y colesterol, necesarios para el desarrollo cerebral). Hay mucho más calcio, hierro y fósforo en la leche bovina. ¿Cuáles son la causas habituales de la fiebre posparto? Ingurgitación mamaria, mastitis, endometritis, cistitis y flebitis. En pacientes que recibieron anestesia general, también se debe tomar en cuenta la atelectasia o neumonía. ¿Qué es la mastitis? Infección del parénquima mamario, por lo general causada por bacterias de la boca o faringe del lactante. Los microorganismos patógenos que se observan con frecuencia son los estafilococos y estreptococos. ¿Es posible usar antibióticos en caso de que la madre está amamantando? Sí. No obstante, las tetraciclinas y quinolonas están contraindicadas en pediatría. Además, hay que evitar los fármacos que tal vez desplacen la bilirrubina (p. ej., las sulfamidas). ¿Debe continuar el amamantamiento en caso de que la madre padezca mastitis? Sí, en la mayor parte de los casos las bacterias causales se originan en la cavidad oral del bebé. Además, es importante vaciar la mama de la manera más completa que sea posible. ¿Cuáles inmunizaciones posparto forman parte de los cuidados estándar? Es necesario administrar vacunas contra rubéola y sarampión a todas las mujeres susceptibles en el puerperio. En teoría, también se administran refuerzos para difteria y tétanos, si es que están indicados. Si el pequeño es Rh positivo, la paciente Rh negativo no isoinmunizada también debe recibir inmunoglobulina anti-D. ¿A quiénes hay que administrar inmunoglobulina anti-D (Rhogam®)? A las mujeres Rh negativo no isoinmunizadas, en cualquier momento en que exista posibilidad de intercambio de sangre fetal o paso de antígenos a la circulación materna. Entre esas posibilidades se incluyen el período posterior a la interrupción del embarazo o al tratamiento de embarazo ectópico, la biopsia de vellosidades coriónicas, la amniocentesis o biopsia de sangre umbilical percutánea, las operaciones quirúrgicas fetales o manipulación extensa (versiones cefálicas externas) o el traumatismo no penetrante de abdomen o útero (por

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ejemplo, debido a accidentes en vehículos de motor). Es apropiada una dosis de 50 ␮g en episodios previos a las 13 semanas; después de esa edad gestacional, se debe administrar una de 300 ␮g. Además, a las 28 a 29 semanas hay que aplicar una dosis profiláctica de 300 ␮g para prevenir la isoinmunización. Si se sabe que el padre del bebé es D negativo, tal vez se excluyan las antes mencionadas. En pacientes en el período posparto, si el bebé es Rh positivo, la dosis requerida de inmunoglobulina se calcula con pruebas como la de Kleihauer-Betke; una dosis de 300 ␮g de inmunoglobulina anti-D protege contra una transfusión de 30 ml de sangre fetal (15 ml de eritrocitos fetales). ¿Cómo se diagnostica la endometritis? Siempre que haya fiebre posparto, es preciso tomar en cuenta la posibilidad de endometritis. Por lo general, habrá hipersensibilidad del útero y leucocitosis vinculadas. Los loquios llegan a volverse fétidos y su cantidad aumenta (sin relación con infección por estreptococos del grupo A). ¿Quién está en riesgo de endometritis posparto? Los factores predisponentes a la endometritis posparto en las pacientes son la rotura prematura prolongada de las membranas o el trabajo de parto extenso, o ambos; las exploraciones vaginales múltiples; el uso de métodos internos de vigilancia fetal o de las contracciones, o de ambos tipos; y las infecciones intraamnióticas. Además, en las mujeres de clases socioeconómicas bajas se observa mayor tasa de infecciones uterinas. La presencia de estreptococos del grupo B, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis y vaginosis bacteriana está vinculada con mayor riesgo. ¿Cuáles microorganismos patógenos son los más frecuentes en la endometritis posparto? Los microorganismos causales de la mayor parte de las endometriosis son los que suelen encontrarse en el tubo digestivo o que colonizan el perineo y la vagina. La mayor parte de las infecciones se originan por una combinación de bacterias (no de patógenos individuales). Los más frecuentes son los cocos grampositivos aerobios (estreptococos, que incluyen enterococos) y cocos grampositivos anaerobios (Peptostreptococcus y Peptococcus), bacilos gramnegativos aerobios (Escherichia coli, Klebsiella sp. y Proteus sp.) y bacilos gramnegativos anaerobios (en especial, Bacteroides sp.). Además, a menudo se han encontrado otros agentes, como Clostridium sp. y Fusobacterium sp. A la micoplasma, Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae se les ha asociado con endometritis posparto. ¿Cómo se trata la endometritis posparto? Por lo general, las infecciones más leves se detectan después de partos vaginales espontáneos, los cuales es posible tratar con antibióticos orales. En las infecciones más graves, que se presentan con mayor frecuencia después de cesárea, se requieren antibióticos parenterales de amplio espectro. Los agentes individuales, como las cefalosporinas de segunda generación y compuestos relacionados, o las penicilinas con inhibidores de β lactamasa, tal vez sean eficaces después del parto vaginal en pacientes no alérgicas. El esquema de gentamicina y clindamicina es el tratamiento estándar de infecciones importantes y se espera una respuesta favorable en 48 a 72 h en el 90% de los casos. El tratamiento se interrumpe luego de que las pacientes no presentan fiebre durante 24 horas. ¿Cuándo está contraindicado el amamantamiento? En mujeres que consumen drogas de la calle y las que abusan del alcohol, así como en aquellas con infecciones conocidas por citomegalovirus (CMV) o virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Además, debe evitarse la lactancia en las pacientes con lesiones activas de herpes en las mamas. Las madres con hepatitis B crónica tienen posibilidad de amamantar, si es que se administra inmunoglobulina de hepatitis B al lactante. ¿En qué momento es posible reiniciar el coito después del parto? La mayor parte de los médicos indican a las pacientes que se abstengan del coito durante seis semanas. Desde el punto de vista fisiológico, una vez que concluye la involución uterina y la cicatrización perineal, pudiera reiniciarse el coito si es que la mujer está lista desde el punto de vista emocional. ¿Cuándo hay que comenzar la anticoncepción?

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Antes del primer coito. Por tanto, es necesario que el asesoramiento comience antes del alta hospitalaria. No se requiere anticoncepción durante las primeras tres semanas posparto debido al retraso de la ovulación que se observa en las mujeres durante ese período. ¿Cuáles factores aumentan la pérdida de peso puerperal? Inmediatamente después del parto, quizá haya aumento leve de peso, a pesar del nacimiento del bebé y la pérdida de la placenta y el líquido amniótico. Esto se origina, en parte, por la presencia de líquidos en un “tercer espacio”. Entre los factores que alteran la pérdida ponderal después del parto se encuentran aumento de peso durante el embarazo, la primiparidad, el regreso rápido al empleo después del parto y el estado emocional de la madre. Aunque el amamantamiento permite la eliminación de más calorías, al parecer no tiene sustento la creencia frecuente de que por sí misma acelera la pérdida de peso. ¿En qué momento la mujer puede comenzar a hacer ejercicio después del parto? En teoría, luego de un parto vaginal, el ejercicio se reanuda después de algunos días de recuperación, a medida que disminuyen los loquios. Si se utilizaron suturas para la reparación perineal, hay que esperar el tiempo suficiente para la resolución del edema y la absorción de la sutura (por lo general, alrededor de dos semanas en reparaciones perineales no complicadas). Después de una cesárea, es necesario que transcurran casi seis semanas para permitir que el sostén de la pared abdominal cicatrice de manera apropiada. Una excepción es la natación. Después de operaciones quirúrgicas, es posible volver a practicar la natación en cuatro semanas: el agua actuará como fuerza boyante y disminuirá la tensión sobre el abdomen. ¿Qué es la fascitis necrosante? Complicación grave de las infecciones de herida quirúrgica. Consta de una infección en rápida expansión y necrosis de tejidos blandos profundos, que por lo general incluyen músculo y fascia. Las infecciones se originan por microorganismos múltiples (suelen encontrarse cocos anaerobios grampositivos o Clostridium perfringens junto con cocos aeróbicos o Escherichia coli), o aislados (estreptococos β hemolíticos del grupo A). ¿Cómo se trata la fascitis necrosante? Es indispensable la desbridación quirúrgica amplia de toda la zona afectada, así como el uso intensivo de antibióticos parenterales. En caso de que no se realice dicha intervención, llega a sobrevenir la muerte, que alcanza una tasa del 50% incluso con tratamiento intensivo. ¿Qué es la “ingurgitación mamaria”? La ingurgitación posparto de las mamas ocurre en los primeros dos días de la lactancia. Por lo general, representa una sobredistensión por el llenado venoso y linfático normal de las mamas que precede a la lactancia. No se trata únicamente de sobredistensión del sistema de conductos por la leche en formación. Suele ocurrir fiebre, pero rara vez dura más de 12 horas. ¿Cómo se trata la mastitis? Las infecciones de las mamas se tratan de mejor manera con una combinación de antibióticos (aquellos con actividad contra estafilococos y estreptococos) y el vaciamiento adecuado de la leche. Resulta útil un cultivo de la leche previo al tratamiento para identificar los mecanismos causales y su sensibilidad. Es posible comenzar de manera empírica con la dicloxacilina a dosis de 500 mg cada 6 h (eritromicina en pacientes alérgicas a la penicilina). ¿Cuánto tiempo se requiere para la regeneración del endometrio después del parto? Casi 10 días. Para entonces, se restablece el endometrio en todos los lugares, excepto el sitio de implantación placentaria. A los 16 días, al parecer la regeneración es completa en la mayoría de las pacientes. ¿Cuál es la frecuencia de la apoplejía (accidente vascular cerebral) en el puerperio? Se presenta una de tipo hemorrágico o trombótico en casi 1 de cada 10 000 mujeres. ¿Qué tan frecuente es la embolia pulmonar posparto?

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Alrededor de uno en cada 5 000 embarazos. (Se informa variación de 1 en 2 700 a 7 000.) ¿Cuál es la frecuencia de la trombosis venosa profunda en el embarazo? Aproximadamente 1 en cada 1 500 a 2 000. ¿Cuántas calorías adicionales respecto a las basales necesita una mujer cuando amamanta? Alrededor de 500 diarias. ¿Cómo se realizará la reposición inicial de líquidos durante la hemorragia posparto? Con soluciones cristaloides a razón de 3 ml por cada mililitro de pérdida sanguínea calculada. ¿Cuánto calcio diario se recomienda en la dieta en mujeres que amamantan? De 1 200 a 1 500 mg. ¿Qué dosis de glucosa se usa en la valoración posparto de la diabetes gestacional? Una carga de glucosa oral de 75 g (se obtienen una muestra en ayuno y cuatro más cada media hora). ¿Cuáles son los signos de desprendimiento placentario después del nacimiento del bebé? Cambio en la forma del útero a un tipo más globular en un sitio más elevado en el abdomen, aumento de la hemorragia y elongación del cordón umbilical. ¿Cuál es la frecuencia de la inversión uterina puerperal? De 1 por cada 551 a 20 000. ¿Cuáles factores se vinculan con retención de placenta? Premadurez, placenta acreta (increta, percreta), atrapamiento por hipertonicidad uterina y amnionitis. ¿Cuáles factores predisponen a la atonía uterina? Macrosomía fetal, polihidramnios, avance anormal del trabajo de parto, amnionitis, estimulación con oxitocina y embarazo múltiple. ¿Cuáles factores predisponen a placenta acreta? Edad materna avanzada, gran multiparidad, cicatrización uterina y placenta previa.

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OBSTETRICIA QUIRÚRGICA Richard A. Latta, M.D.

¿Qué aguja hay que usar para el cierre de la fascia en una incisión de Pfannenstiel? Ahusada. Las agujas cortantes o de reverso cortante aumentan el riesgo de desgarros tisulares. Las agujas romas se emplean en tejidos friables. ¿Cuáles tejidos se laceran en un desgarro de primer grado? La mucosa vaginal o el cuerpo perineal, lo que se define como laceración superficial y no requiere sutura. ¿Cuáles tejidos se ven afectados en desgarros de segundo grado o episiotomía? La mucosa vaginal y la piel perineal, así como tejido subcutáneo más profundo. Se requiere sutura. Defina el desgarro de cuarto grado. Implica la extensión de una episiotomía o un desgarro hasta la mucosa rectal. Cierto o falso: La episiotomía aumenta el riesgo de desgarro del esfínter rectal. Cierto. ¿Con infección debida a cuál microorganismo se asocia más a menudo la mionecrosis de la fascia profunda? A Clostridium perfringens. ¿Cuál tipo de dispositivo de cerradura se muestra en los fórceps de la ilustración anterior?

Deslizante en fórceps de Kieland (A) e inglesa fija en fórceps de Simpson (B). ¿Cuál familia de Inglaterra se encargo de perfeccionar los fórceps modernos (que mantuvieron en secreto hasta finales del siglo XVIII)? Los Chamberlen. 69

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¿En cuál tipo de fórceps se encuentra la cerradura observada en la ilustración? En el de Elliot.

¿Cuál tipo de fórceps se muestra en la ilustración? De Kieland.

¿En cuál circunstancia durante el parto se utiliza el fórceps que se muestra en la ilustración? Presentación pélvica. ¿Cuál es el nombre del fórceps que se muestra en la figura anterior? De Piper. ¿Cómo describiría un parto desde una posición +2 con una rotación de 35 grados? Aplicación de fórceps bajo, sin rotación. ¿Cómo describiría una aplicación de fórceps con sutura sagital en el diámetro AP y cuero cabelludo fetal visible en el introito? Como aquella en el plano de salida.

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Correlacione las estructuras de las figuras.

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Describa la presentación del feto en la ilustración. Modalidad occipitotransversa izquierda con asinclitismo anterior.

Enumere los tipos de pelvis que se observan en la ilustración.

¿Cuáles son las contraindicaciones habituales del cerclaje cervicouterino?

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Hemorragia activa, trabajo de parto prematuro, rotura de membranas, corioamnionitis, polihidramnios o diagnóstico confiable de anomalía fetal letal. ¿Cuáles son las complicaciones frecuentes intraparto relacionadas con cerclaje cervicouterino? Ocurren laceraciones del cuello uterino en el 3 a 13% de las pacientes y estenosis cervicouterina secundaria a cicatrización en alrededor del 5%. ¿Cuál tipo de cerclaje cervicouterino es el de uso más frecuente en la actualidad? El de McDonald. ¿Cuál cerclaje cervicouterino incluye la disección de la mucosa cervicovaginal anterior que se encuentra justo en posición distal a la reflexión de la vejiga? El de Shirodkar. Defina la incompetencia cervicouterina. Evacuación uterina repetitiva, aguda e indolora en el segundo trimestre, sin hemorragia o contracciones vinculadas. ¿En qué se diferencian el estroma del cuello y cuerpo uterinos? En el primero hay carencia relativa de músculo liso en comparación con la cantidad de colágena y tejido elástico presente. Especifique cuando menos una indicación de biopsia en cono del cuello uterino durante el embarazo. Sospecha de microinvasión por colposcopia o biopsia dirigida por este método, o datos citológicos persistentes de enfermedad invasora que no se explican por colposcopia o biopsia del cuello uterino o adenocarcinoma in situ. ¿Cuál es la mortalidad materna actual vinculada con aborto legal en Estados Unidos? Menos de 1 en cada 100 000. Entre los dilatadores osmóticos usados en el cuello uterino antes del aborto se encuentran las tiendas de laminaria. ¿De dónde provienen estas últimas? De las algas secas de la especie Japonicum. ¿Cuáles cuatro complicaciones contribuyen casi por igual a la mortalidad relacionada con el aborto legal? Embolia, infección, hemorragia y anestesia. ¿Cuál es la incidencia informada de perforación uterina en el aborto? De 0.2 × 100; sin embargo, la incidencia real llega a ser mayor con perforaciones asintomáticas o que no se sospechan. ¿Cuáles son las dos causas más frecuentes de hemorragia posaborto? Hipotonía uterina y retención de los productos de la concepción. ¿Cuál es el tratamiento de la hemorragia posaborto en caso de que se sospeche atonía uterina? Masaje uterino general y uterotónicos administrados por vía parenteral (oxitocina, metilergonovina y 15-metilprostaglandina F2a).

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¿Cuál combinación de medicamentos se aprobó en fecha reciente para su uso en “aborto médico” en Estados Unidos? Una combinación de mifepristona (RU-486) y misoprostol. ¿Cuál técnica se utiliza para llevar a cabo la mayor parte de los abortos del segundo trimestre en Estados Unidos? La dilatación y evacuación. ¿Cuál es el método más seguro de interrupción del embarazo en términos de mortalidad y morbilidad entre las semanas 13 y 16 de gestación? La dilatación y evacuación. ¿Cuál de los siguientes procedimientos se vincula con la tasa más elevada de mortalidad: legrado, dilatación y evacuación, inyección de soluciones e histerotomía? Histerotomía. ¿Cuáles pacientes deben recibir profilaxis con antibióticos para la cesárea y cuál antibiótico se emplea? La profilaxis con antibióticos se administra a todas las mujeres sometidas a cesárea no programada o histerectomía con cesárea. El antibiótico se restringe a cefalosporina de espectro limitado o ampicilina, en condiciones ideales en una sola dosis. Además, se toma en cuenta la profilaxis en grupos de parto por cesárea donde la frecuencia basal de infección posoperatoria es mayor del 10%. ¿A qué edad gestacional se realiza la cesárea repetida electiva? El ACOG recomienda parto electivo a las 39 semanas una vez cubiertos los siguientes criterios: 1) ciclos menstruales normales; 2) uso no reciente de anticonceptivos orales; 3) uno de los siguientes: auscultación de ruidos cardíacos fetales a las 10 semanas de edad menstrual, prueba de embarazo positivo a las cuatro semanas de edad menstrual o ultrasonografía que confirma la fecha con relación a la menstruación antes de las 20 semanas de gestación. ¿Cuál es la indicación más frecuente de cesárea primaria en Estados Unidos? La distocia. ¿Cuáles son las tres incisiones uterinas más frecuentes que se utilizan en la cesárea? Transversa baja, vertical baja y clásica. ¿Cuál es la operación abdominal más frecuente que se practica en Estados Unidos? La cesárea. Cierto o falso: El parto quirúrgico vaginal está contraindicado en caso de que se sepa que el feto tiene osteogénesis imperfecta. Cierto. Cierto o falso: El parto quirúrgico vaginal está contraindicado si es que se sabe que el feto está en una variedad occipitoposterior. Falso.

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Cierto o falso: El parto quirúrgico vaginal está contraindicado si se sabe que el feto padece trombocitopenia aloinmunitaria. Cierto. Cierto o falso: El parto quirúrgico vaginal está contraindicado en caso de que se sepa que el feto tiene enfermedad de von Willebrand. Cierto. Al comparar fetos nacidos por cesárea durante el trabajo de parto con aquellos nacidos de esa forma después de un intento de aplicación de fórceps o extractor por vacío, ¿cuántas veces es mayor el riesgo relativo de hemorragia intracraneal? Tres veces. Está demostrado que el nacimiento por aplicación de fórceps en comparación con el parto vaginal espontáneo aumenta el riesgo de: Ictericia. Cierto o falso: Al parto con extractor por vacío en comparación con aquel en el que se aplica el fórceps se le vincula con un mayor riesgo de hemorragia retiniana e ictericia. Cierto. Cierto o falso: De acuerdo con el boletín de práctica profesional del American College of Obstetricians and Gynecologists, las pacientes con antecedente de dos cesáreas transversas bajas son candidatas a parto vaginal. Cierto. Cierto o falso: De acuerdo con el boletín de práctica profesional del American College of Obstetricians and Gynecologists, las pacientes con incisión vertical en el segmento uterino inferior que no se extiende hasta el fondo son candidatas a parto vaginal. Cierto. ¿Cuál es la tasa de rotura uterina en la incisión clásica? Del 4 al 9%. ¿Cuál es la tasa de rotura uterina en la incisión en forma de T? Entre el 4 y 9%. ¿Cuál es la tasa de rotura uterina en la incisión vertical baja? Del 1 al 7%. ¿Cuál es la tasa de rotura uterina en la incisión transversa baja? Del 0.2 al 1.5%. Cierto o falso: A las pacientes con embarazos complicados por infección con VIH conocida se les debe asesorar en el sentido de que la transmisión vertical al feto es de ~2% con el uso de zidovudina y cesárea programada. Cierto.

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Cierto o falso: A las pacientes con embarazos complicados por infección con VIH conocida se les debe asesorar en el sentido de que la transmisión vertical al feto es de ~2% en aquellas con cargas virales menores de 1 000 copias/ml, incluso sin el uso sistemático de cesárea programada. Cierto. ¿Cuántas veces aumenta la placenta acreta en los últimos 10 años? Diez veces. Entre los factores de riesgo de placenta acreta se encuentran: Cesárea previa. Placenta previa. Miomectomía previa. Síndrome de Asherman. Leiomiomas submucosos. Edad materna mayor de 35 años. ¿Cuál es el término empleado para designar a la tendencia del material de sutura a recuperar su forma original después de deformarse, por ejemplo, durante el anudado? Memoria. ¿Cuál es el término usado para referirse a la tendencia de la sutura a regresar a su forma original después de su distensión? Elasticidad. ¿Cuáles son los tres tipos de agujas quirúrgicas disponibles en la actualidad? Swaged, de liberación controlada (pop-off) y abierta. ¿Cuál de los siguientes tipos de sutura implica mayor tiempo de absorción: PDS, de Ethicon, catgut crómico o catgut simple? PDS. ¿Cuál de los siguientes tipos de sutura es monofilamento: PDS, catgut crómico o catgut simple? PDS. ¿Cuál de las siguientes pinzas (de sujeción) es posible usar para sujetar la aguja: de curación, de tejido o rusas? Ninguna. Aunque el uso ocasional de pinzas para sujetar una aguja tiene pocas consecuencias, no se debe utilizar ninguna.

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Indique cuáles son los tipos de nudos que se muestran.

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¿Cuál es el nombre del separador perineal de autorretención que se utiliza para permitir la disociación durante la reparación de desgarros vaginales? De Gelpi. De acuerdo con el National Research Council, ¿cuál es la clasificación de la herida quirúrgica en una cesárea durante el trabajo de parto? Contaminada. ¿Cuál es el nombre de la maniobra utilizada para controlar la cabeza del feto en presentación pélvica, en la que el obstetra coloca sus dedos índice y medio de una mano sobre el maxilar superior, con dos dedos de la otra mano sobre el cuello fetal a manera de gancho con inmovilización de los hombros? De Mauriceau-Smellie-Viet. A veces se utiliza la maniobra de Pinard en presencia de presentación pélvica franca. Descríbala. Los dedos del obstetra se mantienen paralelos al fémur. Se aplica compresión en la fosa poplítea, lo que causa flexión de la rodilla fetal. El atrapamiento de la cabeza representa una circunstancia que tal vez ponga en peligro la vida del feto cuando hay presentación pélvica. Describa la corrección quirúrgica del problema. Incisiones de Dührssen. La técnica implica hacer dos o tres cortes en el cuello uterino en las posiciones 2, 6 y 10 del cuadrante.

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¿Cuál de las siguientes presentaciones conlleva máxima frecuencia de prolapso del cordón umbilical: pélvica franca, completa o de pies? La de pies; del 15 a 18%. Cierto o falso: Las anomalías congénitas son dos a tres veces más frecuentes en fetos con presentación pélvica que en aquellos con variedad cefálica. Cierto. ¿En cuál porcentaje de embarazos gemelares ambos productos están en presentación cefálica? En el 40%. ¿Cuál es la incidencia aproximada de distocia de hombros? Del 0.2 a 0.5% de los partos, aunque hay amplia variación en la definición y los métodos de informe. Enumere cuando menos tres factores intraparto para distocia de hombros. 1. Anomalías del primer período de trabajo de parto, entre las que se encuentran trastornos de retraso y de detención. 2. Prolongación del segundo período del trabajo de parto. 3. Conducción del trabajo de parto con oxitocina. 4. Aplicación de fórceps o extractor por vacío desde el plano medio. ¿Cuál es la incidencia de distocia de hombros en una paciente con diabetes sacarina y un feto de más de 4 500 g de peso al nacer? Del 50%. Mencione cuando menos tres factores de riesgo preparto para distocia de hombros. 1. Macrosomía fetal. 2. Obesidad materna. 3. Diabetes mellitus. 4. Embarazo postérmino. 5. Género masculino. 6. Edad materna avanzada. 7. Aumento excesivo de peso. 8. Antecedente de distocia de hombros. 9. Pelvis platipeloide o contraída. 10. Antecedente de lactante macrosómico. ¿Cuál es la primera necesidad en el tratamiento de distocia de hombros? Se requiere ayuda adicional, que incluye cuidado anestesiológico y pediátrico. ¿Cómo se llama la maniobra en que las piernas maternas se flexionan de manera pronunciada sobre el abdomen en un intento por aliviar la distocia de hombros? Maniobra de McRobert. ¿Cuál es el factor de riesgo más frecuente para la aparición de hematomas puerperales? La episiotomía, sobre todo la mediolateral izquierda.

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Enumere las estructuras de la pelvis que se muestran en el esquema.

¿Cuáles son los vasos sanguíneos que más a menudo se lesionan en presencia de hematomas vulvares? Las ramas de la arteria pudenda: rectal inferior, transversa perinatal y labial posterior.

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¿Cuáles son las dos técnicas quirúrgicas más frecuentes para corregir la hemorragia posparto secundaria a atonía uterina en la cesárea? La ligadura de la arteria uterina (sutura de O’Leary) o de la ilíaca interna (ligadura de la arteria hipogástrica). ¿Cuál porcentaje de mujeres a las que se somete a cesárea por placenta previa en presencia de una o más cicatrices anteriores requiere después histerectomía con cesárea por placenta acreta? El 25%. ¿Cuál es la causa más frecuente de hemorragia posparto grave? La atonía uterina. Durante el tratamiento de la atonía uterina posparto, la compresión del fondo del útero no detiene la hemorragia. ¿A qué dosis solicitaría la administración de oxitocina? Para comenzar, 40 unidades por litro en inyección rápida. ¿Cuáles son las contraindicaciones frecuentes y relativas de la circuncisión sistemática en recién nacidos? Bajo peso al nacer (menor de 2 500 g), anomalías hemorragíparas, antecedente familiar de trastornos hemorrágicos que no se descartaron en el lactante, infección, inestabilidad, hipospadias y otras anomalías genitourinarias, temperatura corporal anormal y alimentación anormal. ¿Cuál infección es mucho menos frecuente en recién nacidos con circuncisión que en los que no fueron objeto de ella? Las infecciones de vías urinarias disminuyen entre 10 y 39 veces con la circuncisión.

¿Cuál es el nombre del dispositivo usado para la circuncisión, que se muestra en la figura? Gomco.

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¿Cuál es el nombre del dispositivo mostrado que se usa para la circuncisión? Plastibell.

¿Cuál es el nombre de este dispositivo que se utiliza para la circuncisión? Mogan.

EMBARAZOS MÚLTIPLES

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EMBARAZOS MÚLTIPLES Mara Thur, M.D., y Larry I. Barmat, M.D.

¿Cuál es el porcentaje total de embarazos múltiples gemelares o de más productos? Con el aumento del uso de medicamentos para favorecer la fecundidad, las concepciones múltiples representan alrededor del 3% de todos los embarazos. ¿Cuál es el riesgo de embarazo o parto múltiple con el uso de tecnologías de reproducción asistida [ART] (IVF, GIFT, ZIFT)? La tasa total de embarazos y partos múltiples con productos vivos a través de ART es de casi el 40%. ¿Qué porcentaje de embarazos o partos múltiples por ART corresponde a trillizos o más productos? El 11% de los embarazos múltiples y el 6% de los nacidos vivos por ART. ¿Cuáles son las diferentes causas de los embarazos múltiples? Los gemelos se originan por la fecundación de dos óvulos separados (dicigóticos o fraternos) o de un solo óvulo fecundado que después se divide en dos estructuras similares (monocigóticos o idénticos). ¿Cuál tipo de gemelaridad se ve afectada por antecedentes étnicos? Hay diferencias importantes en la tasa de gemelaridad dicigótica con base en los antecedentes étnicos, en tanto la de gemelaridad monocigótica es relativamente constante. ¿El grupo étnico afecta la incidencia de gemelaridad dicigótica? Sí, la tasa más elevada de gemelaridad ocurre en afroamericanos, seguida por la de caucásicos. La más baja se observa en asiáticos. ¿La edad afecta la incidencia de gemelaridad? Si, la incidencia de gemelaridad aumenta con la edad materna. ¿Cuál es la incidencia de embarazos múltiples con el uso de citrato de clomifeno? Alrededor del 8%, con menos de 1% de trillizos o más productos. ¿Cuál es la incidencia de embarazos múltiples con el uso de tratamiento con gonadotropinas? La tasa de embarazos múltiples es de casi 25%, con el 5 a 10% de trillizos o gestaciones de mayor orden. ¿De qué manera el momento de la división del óvulo fecundado afecta a los gemelos monocigotos? La división en las primeras 72 h que siguen a la fecundación da como resultado un embarazo gemelar dicoriónico diamniótico. La división entre los cuatro y ocho días después de la fecundación produce un embarazo diamniótico monocoriónico. La división entre los 8 y 13 días después de la fecundación propicia un embarazo monoamniótico monocoriónico, en tanto la división después de los 13 días conduce a gemelos unidos. 83

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¿Cómo ayuda la exploración de la placenta a la determinación de la cigosidad? En casos de gemelos del mismo sexo, la valoración de la relación entre el corion y amnios ayudará a determinar la cigosidad. Los gemelos de sexo opuesto son dicigotos. Además del género, ¿cuál constituye la manera más predictiva de diagnosticar embarazos monocoriónicos o dicoriónicos por ultrasonografía? Las características y el grosor de las membranas son diferentes en embarazos monocoriónicos y dicoriónicos. En estos últimos las membranas tienen más de 2 mm de grosor, con identificación de tres a cuatro capas y signos de “pico gemelar” por ultrasonografía donde el corion se une al amnios. En los embarazos monocoriónicos, la membrana es delgada y “filiforme”, con sólo dos capas y un signo en “T” por ultrasonografía donde se unen el corion y el amnios. ¿Qué tipo de placenta gemelar conlleva mayor riesgo de comunicaciones vasculares? La placenta monocoriónica. ¿Cuál síndrome se presenta ante anastomosis arteriovenosas? El síndrome de transfusión intergemelar. ¿Cuál es el efecto fisiológico del síndrome de transfusión intergemelar? El gemelo donador padece perfusión insuficiente, anemia, restricción del crecimiento, microcardia, hipotensión y oligohidramnios. El receptor sufre perfusión exagerada, policitemia, hipertensión y polihidramnios. ¿Cuál es el pronóstico en el síndrome de transfusión intergemelar? Cuanto más temprana sea la etapa de la gestación en que se presenta el síndrome de transfusión intergemelar, peor será el pronóstico. En caso de que se diagnostique antes de las 28 semanas, la mortalidad alcanza el 60 a 80%. ¿Cuáles factores prenatales pronostican un mal resultado en embarazos con síndrome de transfusión intergemelar? Factores como embarazo temprano en el momento del diagnóstico, polihidramnios grave en que se requiere varias amniocentesis terapéuticas, hidropesía o ausencia o inversión del flujo diastólico terminal. ¿Cuáles hallazgos diagnósticos y clínicos es posible utilizar para diagnosticar embarazo multifetal? Palpación de partes fetales, auscultación de ruidos cardíacos fetales, estudios de imágenes radiológicas (radiografías, MRI, ultrasonografía), pruebas bioquímicas (hCG, AST y lactógeno placentario), dimensiones uterinas mayores de las esperadas, síntomas gestacionales excesivos, polihidramnios, anemia materna de origen desconocido o antecedente de uso de tecnologías de reproducción asistida. ¿Cuál es la causa más frecuente de morbilidad y mortalidad neonatales en gemelos? El parto pretérmino. Además de la premadurez y la restricción del crecimiento intrauterino (IUGR), ¿cuáles otras complicaciones perinatales son de riesgo para los gemelos? Anomalías congénitas, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, preeclampsia, accidentes del cordón y presentaciones anómalas. ¿Qué porcentaje de los gemelos nace pretérmino (antes de las 37 semanas de gestación)? Casi el 50%.

EMBARAZOS MÚLTIPLES

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¿Cuál es la duración promedio del embarazo gemelar o de trillizos? Los gemelos nacen, en promedio, cerca de las 35 semanas; los trillizos, alrededor de las 33. ¿Cuántas veces es más elevada la tasa de mortalidad perinatal de gemelos en comparación con productos únicos? Tres veces. ¿Cuántas veces es más elevada la tasa de muerte perinatal en gemelos monocigóticos con respecto a los dicigotos? Alrededor de 2.5 veces. ¿Qué porcentaje de gemelos se ve afectado por la restricción del crecimiento intrauterino? Hasta el 66%. ¿Cuáles criterios se utilizan para el diagnóstico de restricción del crecimiento intrauterino en gemelos? Se diagnostica cuando el peso fetal estimado es menor al 10% del correspondiente a un embarazo de producto único o cuando hay discordancia mayor del 20% entre los gemelos. ¿Qué tipo de vigilancia perinatal se debe establecer una vez que se diagnostica restricción del crecimiento intrauterino? Ultrasonografía seriada cada dos o tres semanas, valoraciones prenatales como prueba sin estrés dos veces por semana y análisis de parto temprano. ¿Está demostrado que el reposo en cama disminuye el riesgo de parto pretérmino en gemelos? A través de varios estudios, no se ha podido demostrar que el reposo en cama reduzca la incidencia de parto pretérmino, prolongue la gestación o mejore la morbilidad neonatal. ¿Es necesario cambiar la ingestión dietética materna en embarazos multifetales? Sí, hay que añadir alrededor de 300 kcal en relación con las embarazadas con producto único. ¿Cuál es el porcentaje de contaminación intergemelar al realizar CVS en embarazos gemelares? Se observa en el 5% de los casos. ¿Cuál es la incidencia del síndrome del gemelo desaparecido? Se desconoce la incidencia real de aborto temprano o absorción de un gemelo, pero en los estudios se indica que ocurre en casi el 25% de los embarazos múltiples. ¿Cuál es el cuadro clínico más frecuente en presencia de síndrome del gemelo desaparecido? Hemorragia en el primer trimestre. ¿Es más frecuente la hipertensión inducida por el embarazo en gestaciones múltiples que en las de producto único? Sí, la hipertensión inducida por el embarazo es de tres a cinco veces más frecuente en embarazos múltiples. ¿Cuál es la tasa de pérdida gestacional en la disminución de la cantidad de productos en un embarazo multifetal? De entre el 5 y 25%, lo que depende de la cantidad inicial de productos.

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¿A qué edad gestacional suele practicarse la disminución de la cantidad de productos en embarazos multifetales? Por lo general, cerca de las 10 a 12 semanas. ¿Cuál es el valor predictivo de las exploraciones cervicouterinas sistemáticas o las mediciones ultrasonográficas del cuello uterino para la predicción de parto pretérmino? A esos sistemas se les vincula con un valor positivo predictivo de 75%, que se relaciona con la cuadruplicación del riesgo relativo de parto pretérmino. ¿Para cuál morbilidad tienen riesgo particular las mujeres tratadas por trabajo de parto pretérmino? Edema pulmonar por aumento de su volumen sanguíneo. En caso de que uno de los gemelos muera, ¿cuáles complicaciones pudieran ocurrir en el que sobrevive? En las pruebas recientes se sugiere que la muerte o morbilidad del gemelo sobreviviente se debe a hipotensión aguda y exsanguinación parcial hacia el gemelo que muere. Es posible que el sobreviviente presente necrosis cortical suprarrenal y encefalomalacia multiquística renal. ¿Los gemelos desarrollan madurez pulmonar a la misma velocidad que los productos únicos? No, al parecer lo hacen tres a cuatro semanas antes. ¿Cuál es la presentación más frecuente de los gemelos en el momento del parto? La de vértice-vértice (40%), seguida por la de vértice-pélvica (25%). ¿Cómo se debe realizar el parto de gemelos que se encuentran en vértice-vértice? Se recomienda el parto vaginal. La cesárea se realiza con las mismas indicaciones que en los productos únicos. ¿Cómo se debe realizar el parto de gemelos en presentación de vértice-no vértice? Es motivo de controversia. En algunos informes se sugiere que las calificaciones de Apgar son menores y las complicaciones perinatales mayores por el parto vaginal del segundo gemelo que no se encuentra en presentación de vértice. ¿Cuáles son las opciones de parto vaginal para los fetos en presentación de vértice-pélvica? La versión cefálica externa del segundo gemelo en posición pélvica o versión podálica interna y extracción pélvica. ¿Cómo debe realizarse el parto de un gemelo en presentación diferente a la de vértice? En términos generales, la cesárea es el método ideal cuando el primer gemelo está en posición diferente a la de vértice. ¿Cuál es el peso mínimo fetal calculado de un segundo gemelo en presentación diferente a la de vértice que se tomaría en cuenta para intentar un parto vaginal? Mayor de 1 500 g.

PARTO PÉLVICO

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PARTO PÉLVICO Stephanie J. Estes, M.D.

¿Qué porcentaje de lactantes se encuentra en presentación pélvica después de las 37 semanas, a las 29 a 32 semanas y a las 21 a 24 semanas? El 5 al 7%, el 14% y el 33%, respectivamente. ¿Cuáles son los tipos de presentación pélvica? Completa: con muslos y piernas flexionados (5-10%). Podálica: con una pierna o ambas debajo de las nalgas (20-24%). Franca: muslos flexionados, piernas y rodillas extendidas (50-75%). ¿Cuáles son las tres modalidades de parto vaginal en una presentación pélvica? Espontáneo: el parto del lactante es por completo espontáneo, sin tracción ni manipulación. Extracción pélvica parcial: el lactante nace de manera espontánea hasta el ombligo, en tanto se extrae el resto del cuerpo. Extracción pélvica total: se extrae todo el cuerpo del feto. ¿Cuál es la mejor indicación de la pertinencia pélvica en un parto de este tipo? La evolución satisfactoria del trabajo de parto. ¿Cuál porcentaje de las presentaciones pélvicas son objeto de cesárea en Estados Unidos? El 90%. ¿Cuál es el factor más constante vinculado con el éxito de una versión cefálica externa? La paridad. ¿Qué otro factor se asocia con el éxito de la versión cefálica externa? La edad gestacional: cuanto más lejos del término, mayor será la tasa de éxito de la versión. ¿Cuáles factores se vinculan con intentos fallidos de versión? La reducción de líquido amniótico, la obesidad, la placenta anterior, la dilatación cervicouterina, el descenso hacia la pelvis y el posicionamiento de la columna vertebral fetal. ¿Cuándo está contraindicada la versión externa? Ante una prueba sin estrés no reactiva, embarazo múltiple, hipertensión materna, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y placenta previa. ¿Cuáles pasos se siguen para completar una versión? 1. Ultrasonografía para confirmar la posición fetal y cúmulo vertical de líquido amniótico de cuando menos 2 cm. 87

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2. Prueba sin estrés reactiva (NST). 3. Aplicación de 0.25 mg de terbutalina subcutánea (no se requiere). 4. Intento de “giro anterior” del feto, 20 minutos después de aplicar la terbutalina. ¿Por cuáles motivos se suspende la versión? Molestias excesivas, frecuencia fetal cardíaca anormal persistente o varios intentos fallidos, o una combinación de todos los anteriores. ¿Se administra inmunoglobulina D a mujeres D negativo no sensibilizadas después de la versión? Sí. ¿Cuál prueba se practica después de la versión? Una NST. ¿Cuáles son las complicaciones de una versión? El desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, la rotura uterina, el sufrimiento fetal, la hemorragia fetomaterna, la lesión del plexo braquial, la muerte fetal (no hay informe de muertes fetales por versión externa desde 1980 en Estados Unidos) y el trabajo de parto pretérmino. ¿Cuál es la tasa total de éxito de la versión cefálica externa? Del 58%. ¿Cuál es la tasa promedio de cesáreas en pacientes a las que se somete a un intento de versión? Del 37% (en comparación con 83% en testigos). ¿Cuáles factores de riesgo aumentan la posibilidad de presentación pélvica persistente? Anomalías uterinas. Leiomiomas. Tumores anexiales. Oligohidramnios. Polihidramnios. Anencefalia o hidrocefalia. Distrofia miotónica fetal. ¿En cuál porcentaje de lactantes en presentación pélvica se observarán anomalías congénitas? En el 6 al 18% (en la presentación de vértice, en el 2 al 3%). ¿Cuales son la morbilidad y mortalidad perinatales asociadas con parto vaginal pélvico en comparación con el de vértice? En términos generales, en el parto pélvico se observa un aumento de cinco a siete veces en la morbilidad y hasta de 13 veces en la mortalidad. ¿Cuáles son los pasos para el parto de un producto en presentación franca pélvica? Por lo general, se requiere episiotomía, expulsión espontánea de las porciones posterior y anterior de la cadera, extracción de las piernas y sujeción de la pelvis ósea con ambas manos utilizando una toalla (con dos dedos apoyados en la cresta ilíaca superior y los pulgares en el sacro). Se aplica tracción descendente suave hasta que se observen las escápulas; una vez que es visible una axila, se extrae el hombro y brazo anteriores, y se gira el

PARTO PÉLVICO

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tronco para la expulsión del otro brazo y hombro. Luego se extrae la cabeza, en tanto se mantiene flexión con contracción suprapúbica proporcionada por un ayudante y presión simultánea sobre la mandíbula por parte del médico que atiende el parto. ¿Cuál es el nombre dado a la maniobra en que se colocan los dedos índice y medio sobre la mandíbula para flexionar la cabeza? La maniobra de Mauriceau-Smellie-Veit. ¿Cuáles fórceps es posible usar si es que la maniobra de Mauriceau no se logra con facilidad? Los fórceps de Piper. ¿Cuál problema vinculado con la cabeza fetal se presenta en ocasiones durante un parto pélvico vaginal? El atrapamiento de la cabeza (88/1 000), puesto que a las 36 semanas la circunferencia cefálica es mayor que la abdominal o la torácica. ¿Cuáles dos maniobras están disponibles para el parto de un lactante con atrapamiento de la cabeza? 1. Incisiones de Dührssen, si es que no es posible deslizar el cuello uterino sobre la cabeza atrapada; se realizan a las 2, 6 y 10 del cuadrante. 2. Rescate abdominal. ¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes de las incisiones de Dührssen? Hemorragia materna y extensión hacia el segmento uterino inferior. ¿Cuál porcentaje de los fetos presenta hiperextensión cefálica durante el parto pélvico? El 3 al 5%. ¿Con cuál lesión se asocia la hiperextensión de la cabeza? De la médula espinal (riesgo del 21%). ¿Cuándo se usa la maniobra de Praga? Cuando el tronco fetal no gira hacia delante. La maniobra consiste en la sujeción de los hombros del feto, en posición de dorso inferior, con dos dedos de una mano, en tanto con la otra se llevan los pies hacia arriba del abdomen. ¿Cuál maniobra se usa para extraer un pie por la vagina (o durante una cesárea) en la presentación pélvica franca? La maniobra de Pinard. ¿Por qué hay que mantener íntegras las membranas, siempre y cuando sea posible, en los partos pélvicos? Disminuye el riesgo de prolapso del cordón y tal vez contribuya a la dilatación del cuello uterino por la presión ejercida. ¿En cuál presentación pélvica se observa la tasa más baja de prolapso del cordón? ¿Y la más elevada? La incidencia más baja ocurre en la presentación pélvica franca (0.5%); la más elevada, en la podálica (10%).

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¿Qué es un brazo en la nuca? La presencia de ambos brazos fetales o de uno de ellos alrededor del cuello del lactante. ¿Cómo se extrae a un lactante con un brazo en la nuca? Se colocan dos dedos sobre el húmero y se desliza el brazo sobre el tórax; el médico debe inmovilizar el húmero con los dedos para evitar su fractura. Otra posibilidad es girar al feto en medio círculo, de modo que se lleve el codo hacia su cara, lo que facilitará la extracción del brazo. Por último, se puede extraer el brazo por la fuerza al engancharlo con el dedo (lo que implica riesgo elevado de fractura del húmero o la clavícula). ¿Cuáles complicaciones maternas llegan a ocurrir como resultado del parto pélvico vaginal? Mayor riesgo de infección (por las maniobras intrauterinas). Laceración del cuello uterino. Desgarros perineales profundos o extensión de la episiotomía. ¿Cuándo es más favorable (en términos generales) el pronóstico para la madre: en una extracción pélvica vaginal o en cesárea? Tal vez en la extracción pélvica. ¿Cuáles complicaciones fetales pudieran presentarse como resultado del parto pélvico? Fractura de humero y clavícula. Desgarros perineales (debido al uso de electrodo espiral). Hematoma de músculos esternocleidomastoideos. Separación de las epífisis de escápula, húmero o fémur. Fractura de cráneo. Parálisis del brazo. Lesión testicular. Mayor riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante. ¿Cuándo es más favorable el pronóstico (en términos generales) para el lactante: en una extracción pélvica vaginal o en cesárea? Tal vez en la cesárea. ¿Bajo cuáles dos condiciones se toma en cuenta el parto pélvico de un producto único a término? 1. En pacientes con trabajo de parto avanzado que tal vez indique una expulsión inminente del feto en presentación pélvica. 2. En pacientes cuyo segundo gemelo está en una presentación diferente a la de vértice. ¿Son mucho menores la mortalidad perinatal y la neonatal y la morbilidad grave neonatal en grupos con cesárea planeada en comparación con aquellos de parto vaginal planeado en presentación pélvica? Sí, el 1.6 en comparación con el 5.0%, de acuerdo con el estudio Term Breech Trial Collaborative Group, publicado en el año 2000 en la revista Lancet.

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EMBARAZO PROLONGADO Y MUERTE FETAL Marc F. Rosenn, M.D.

Defina el embarazo prolongado. Aquel de 42 semanas o más de gestación, o 294 días a partir del primer día del último período menstrual. Mencione la causa más frecuente de embarazo prolongado. Imposibilidad para fechar la gestación de manera precisa. ¿Cómo se fecha el embarazo en caso de que la paciente esté insegura de cuál fue el primer día de su último período menstrual? A través de la exploración clínica temprana (es decir, medición de la altura del fondo uterino); la fecha en que se percibieron los primeros movimientos, que debe ser de la semana 16 a 20 de gestación; o la auscultación de los ruidos cardíacos fetales con un fetoscopio, que tiene que corresponder a las 18 a 20 semanas de ultrasonografía. ¿Durante cuál trimestre el fechado del embarazo es más preciso? En el primero. ¿Cuál es el margen de error de un estudio ultrasonográfico para fechado del embarazo en el tercer trimestre? De hasta ± 3 semanas. ¿Cuál porcentaje de embarazos culmina en la fecha calculada para el parto? Alrededor del 50%. ¿Cuál es la incidencia del embarazo postérmino? Del 3 al 12%. ¿Aumenta la mortalidad perinatal en el embarazo postérmino? Sí. ¿Cuál es el principal riesgo materno de embarazo postérmino? La cesárea. 91

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¿Cuál es la principal complicación materna de un parto vaginal postérmino? Los traumatismos vaginales (p. ej., desgarros de cuarto grado) secundarios al nacimiento de productos grandes. ¿Cuáles son algunas complicaciones maternas específicas a largo plazo relacionadas con el parto vaginal de un lactante macrosómico postérmino? Incontinencia urinaria. Incontinencia fecal. Fístulas. Prolapso de órganos pélvicos. Mencione cinco complicaciones fetales del embarazo postérmino. Traumatismo obstétrico. Aspiración de meconio. Oligohidramnios. Restricción del crecimiento intrauterino. Óbito fetal. ¿Qué porcentaje de embarazos postérmino se vincula con la presencia de meconio? El 30%, lo que es cuatro veces más probable que en embarazos de término. ¿Por qué es más probable que los lactantes de postérmino expulsen meconio? Cuanto más tiempo permanezca el lactante dentro del útero, más probable será la activación del sistema vagal maduro que da como resultado la expulsión de meconio. En estas pacientes es más probable la hipoxia por insuficiencia placentaria. ¿Cuál es una de las complicaciones importantes del embarazo postérmino con respecto a la placenta? La insuficiencia placentaria. ¿Cuál porcentaje de lactantes postérmino pesa más de 4 000 g? El 30%. Mencione un signo ominoso de sufrimiento fetal inminente en embarazos postérmino. El oligohidramnios grave. ¿Cuál es el primer paso a dar en la selección de estrategias terapéuticas cuando se presenta un embarazo postérmino? La confirmación de la fecha del embarazo. Cierto o falso: Todos los embarazos postérmino deben materializarse de inmediato al confirmar las fechas. Falso.

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¿Cuáles dos estrategias terapéuticas llegan a reducir la morbilidad y mortalidad fetales en el embarazo postérmino? Las pruebas prenatales. Inducción del trabajo de parto. ¿Cuál porcentaje de las pacientes con embarazos postérmino presenta cuello uterino susceptible de inducción? El 10%. ¿Cuál es el estándar actual de atención en caso de embarazo postérmino con cuello maduro? Inducción del trabajo de parto. Mencione dos motivos para la inducción en pacientes con embarazo postérmino y cuello uterino favorable. 1. Evitar la desproporción cefalopélvica. 2. Prevenir el 0.1% de óbitos fetales sin anomalías congénitas que en ocasiones suceden incluso con pruebas prenatales apropiadas. ¿Cuáles son las dos estrategias terapéuticas en embarazos postérmino con cuello uterino inmaduro? 1. Comenzar la vigilancia preparto mientras se espera el trabajo de parto espontáneo o la maduración, también espontánea, del cuello uterino. 2. Utilizar agentes de maduración cervicouterina (p. ej., gel de prostaglandinas, misoprostol) y después inducir el trabajo de parto. ¿Cuándo se debe comenzar la vigilancia prenatal? A las 41 semanas de gestación. ¿Cuáles son los tres métodos de vigilancia prenatal en embarazos postérmino? Pruebas sin estrés cada dos semanas, con evaluación del índice del líquido amniótico o sin ella. Pruebas de estrés por contracciones semanales. Perfiles biofísicos semanales. ¿Cuál es la tasa de falsos negativos de las pruebas sin estrés semanales en comparación con las bisemanales? En las semanales se observa una tasa de falsos negativos de 6.1 óbitos por cada 1 000 nacimientos totales en la semana siguiente a un resultado alentador. Por otro lado, en las bisemanales hay una tasa de falsos negativos de 1.9 por cada 1 000 nacidos totales. ¿Cuál es la tasa de falsos negativos de las pruebas sin estrés bisemanales en comparación con valoración del índice de líquido amniótico? De 1.1 óbitos fetales por cada 1 000 nacimientos totales. Mencione un signo ominoso en una prueba sin estrés. Las desaceleraciones espontáneas. ¿Cuál es la tasa de falsos negativos en las pruebas de estrés por contracciones semanales? De 0.7 óbitos fetales por cada 1 000 nacimientos totales.

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¿Cuál es el principal problema de las pruebas de estrés por contracciones en los embarazos postérmino? La tasa elevada (35%) de resultados equívocos, que hace que sea necesario repetirlas en 24 horas. ¿Cuál es la tasa de falsos negativos de los perfiles biofísicos semanales? De 7 óbitos por cada 1 000 nacimientos totales. ¿Cuántas veces es más probable que las pacientes con embarazos postérmino padezcan oligohidramnios a los tres a cuatro días después de una determinación normal del índice de líquido amniótico en comparación con aquellas con embarazos de término normales? Cinco veces más probable. Defina la muerte fetal. Fallecimiento de un feto con más de 20 semanas de gestación, antes de su expulsión o extracción completa de la madre. En Estados Unidos, así como en otros países, es posible que esta definición varíe un poco. En algunos estados de la Unión Americana, se usa un límite de peso, como mayor de 350, 400 o 500 g, con o sin estipulación de la cantidad de semanas de gestación. La discrepancia en la definición, obviamente, afectará las tasas informadas de muerte fetal. Mencione una manifestación materna frecuente en embarazos con muerte fetal. Ausencia de movimientos fetales. ¿La ausencia de ruidos cardíacos fetales por auscultación con sonda Doppler confirma la muerte fetal? No. ¿Cómo se confirma la muerte fetal? Por estudio ultrasonográfico, donde dos médicos observan ausencia de actividad cardíaca fetal. ¿Cuáles son los otros tres hallazgos ultrasonográficos encontrados en fetos que fallecieron días antes, además de la ausencia de actividad cardíaca? Edema de cuello cabelludo. Superposición de huesos craneales. Presencia de gas intravascular. ¿Cuál porcentaje de muertes fetales se atribuye a causas maternas? El 50%. ¿Cuál es la tasa total de muerte fetal en Estados Unidos? De 7.5 muertes por cada 1 000 nacimientos totales. ¿Existe diferencia en las tasas de mortalidad entre diferentes razas? Sí.

EMBARAZO PROLONGADO Y MUERTE FETAL

¿Cuál es la tasa de mortalidad en mujeres de raza blanca? De 6 muertes por cada 1 000 nacimientos totales. ¿Cuál es la tasa de mortalidad en las razas no caucásicas? De 11 muertes por cada 1 000 nacimientos totales. ¿Cuáles son las tres categorías principales de factores de riesgo de muerte fetal? Maternos. Fetales. Placentarios. ¿Cuáles son algunos de los factores de riesgo maternos que aumentan la tasa de muerte fetal? Edad materna (juventud y edad avanzada extremas). Soltería. Embarazo múltiple. Rotura uterina. Peso materno extremo, tanto superior como inferior. Hipertensión crónica. Preeclampsia. Diabetes. Infección (p. ej., por monocitogenes de Listeria). Isoinmunización. Mencione tres factores de riesgo fetales que aumentan la tasa de muerte fetal. Malformaciones congénitas. Género masculino. Multifactoriales. ¿Cuál porcentaje de las muertes fetales se vincula con malformaciones congénitas? El 35%. ¿Cuáles son algunos de los factores de riesgo placentarios y del cordón umbilical que aumentan la tasa de muertes fetales? Placenta previa. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Insuficiencia placentaria grave. Prolapso del cordón umbilical. Nudo ajustado en el cordón umbilical. ¿Cuál porcentaje de muertes fetales se atribuye a hemorragia fetomaterna? Del 3 al 5%. ¿Cuál es el método estándar de valoración de la presencia de eritrocitos fetales en la circulación materna? La prueba de Kleihauer-Betke.

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¿Cuáles son algunas pruebas de laboratorio importantes que se pueden solicitar para la evaluación de madres con muerte fetal? Recuento hematológico completo. Valoración de anticuerpos. Cifra aleatoria de glucemia o hemoglobina A1C. RPR (VDRL). Titulaciones para citomegalovirus. Titulaciones para parvovirus. Valoración de rubéola. Pruebas de función tiroidea. Pruebas de coagulación (p. ej., TP, TPT). Anticuerpos de anticardiolipina. Anticoagulante lúpico. Prueba de Kleihauer-Betke. Valoración farmacológica (sérica y urinaria). ¿Es necesario inducir el trabajo de parto de inmediato una vez que se confirma la muerte fetal? No. ¿Cuál es el factor más importante que determina el momento de la interrupción del embarazo cuando han transcurrido menos de cuatro semanas a partir del momento de la muerte fetal? El estado emocional materno. Con respecto a la muerte fetal, ¿cuál es el período de latencia? El que va de la muerte al comienzo del trabajo de parto. ¿Cuál porcentaje de muertes fetales se interrumpe en dos semanas sin inducción del trabajo de parto? En el 80 al 85% se observará parto espontáneo. ¿Cuál es una de las complicaciones maternas importantes que puede ocurrir en caso de que no se extraiga el feto muerto en cuatro semanas? En el 25% de las madres, aparecerán coagulopatías. Se cree que éstas se inician por liberación de tromboplastina tisular fetal hacia la circulación materna. ¿Cuál es la prueba ideal para determinar coagulación intravascular diseminada subclínica en una madre con muerte fetal? La cuantificación de fibrinógeno. ¿Cuáles son algunas de las pruebas que se pueden solicitar en el feto para valorar las posibles causas de la muerte fetal? Análisis cromosómico. Análisis de sangre del cordón. Valoración genética. Biopsia cutánea. Necropsia. ¿Cuáles son muestras aceptables para análisis del cariotipo fetal?

EMBARAZO PROLONGADO Y MUERTE FETAL

Sangre. Piel. Fascia lata. Tendón rotuliano. ¿Es necesario conservar la placenta después del nacimiento de un feto muerto? Sí, debe enviarse a estudio histopatológico para ayudar a recabar indicios relacionados con posible infección, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, etcétera. ¿Cuál es la tasa de recurrencias de muerte fetal en caso de que se desconozca su causa? Del 0.33%. ¿Cuál es la tasa de recurrencias de la muerte fetal en caso de que la causa sea secundaria a factores de riesgo conocidos? De hasta el 10%, en especial si persisten esos factores de riesgo.

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ANOMALÍAS DEL TRABAJO DE PARTO Marc F. Rosenn, M.D.

¿Cuándo se considera que es prolongada la fase latente? En caso de que sobrepase 20 h en nulíparas o 14 en multíparas. ¿En qué momento concluye la fase latente? Cuando el cuello uterino tiene un mínimo de 4 cm de dilatación. ¿Cuál es el tratamiento ideal en la fase latente prolongada? Reposo terapéutico inducido con morfina. ¿Cuál porcentaje de pacientes tratadas con reposo terapéutico por una fase latente prolongada pasará a la fase activa? El 85%. Cierto o falso: La amniotomía es benéfica en pacientes una fase latente prolongada. Falso. ¿Cuál es el límite inferior de la tasa de dilatación del cuello uterino en la fase activa? De 1.2 cm/h en nulíparas y 1.5 cm/h en multíparas. Defina el retraso del descenso. Descenso de la presentación con avance menor de 1 cm/h en nulíparas y menor de 2 cm/h en multíparas. A la detención en la fase activa se le define como el cese de la dilatación en presencia de contracciones adecuadas durante un periodo de: Dos horas. ¿Qué incluye el tratamiento de una detención en la fase activa? Amniotomía y conducción con oxitocina. ¿Cuál es la unidad más utilizada de actividad uterina? La unidad Montevideo. Defina la unidad Montevideo. Fuerza de contracción en milímetros de mercurio multiplicada por la frecuencia de las contracciones en un período de 10 minutos. 99

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Defina la actividad uterina subóptima. Presencia de contracciones con menos de 50 mmHg cada 3 min, o menores de 200 unidades Montevideo. ¿Cómo se define la hiperestimulación? Patrón persistente de más de cinco contracciones en 10 min, contracciones que duran 2 min o más o aquellas con duración normal que se presentan a intervalos de 1 minuto. ¿Cuál es la vida media de la oxitocina in vitro? De 3 a 5 minutos. ¿Cuál es el intervalo para alcanzar una concentración estable de oxitocina en plasma? De 20 a 40 minutos. ¿Cómo se puede tratar la hiperestimulación uterina que no responde a medidas conservadoras? Con terbutalina o sulfato de magnesio. ¿Cuál es la indicación más frecuente de cesárea primaria? La distocia. Cierto o falso: Por lo general, a la pelvimetría radiológica se le considera de poca utilidad en el tratamiento de la detención en la fase activa del trabajo de parto. Cierto. En términos generales, ¿cuál es la dosis máxima de oxitocina? De 30 mU/minuto. ¿En cuál porcentaje de pacientes con trastornos del trabajo de parto se observa respuesta a la administración de oxitocina con avance subsiguiente del mismo y parto vaginal? El 80%.

PUERPERIO

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PUERPERIO Stephen J. Smith, M.D.

Defina el puerperio. Período que va del momento posterior al nacimiento a las seis semanas posparto. ¿Cuántas semanas se necesitan para la recuperación de las dimensiones no gestacionales del útero? Casi cuatro después del parto. ¿Cuál es el proceso por el que el tamaño del útero se reduce a sus dimensiones pregestacionales? La involución. Cierto o falso: Durante la involución, la cantidad de células musculares individuales disminuye de manera importante. Falso. La cantidad total de células no cambia de manera apreciable, más bien disminuye su tamaño. ¿Cuál es el término empleado para describir la detención del proceso normal de involución del útero? Subinvolución. Ésta se detecta en la exploración por la presencia de un útero que es más grande y más blando de lo normal para el período posparto particular. Por lo general, se asocia con una hemorragia uterina irregular o excesiva. ¿Cuáles son las dos causas más frecuentes de subinvolución? Retención de fragmentos placentarios e infección uterina. ¿Cuáles es la definición de fiebre puerperal? Temperatura de 38°C o más en cualquiera de los primeros 10 días posparto, después de las primeras 24 h. ¿Cuál es el factor de riesgo más importante para la aparición de una infección uterina posparto? La modalidad de nacimiento. ¿Cuáles son los factores de riesgo de una infección uterina posparto? La modalidad de nacimiento, la rotura prolongada de membranas, las exploraciones múltiples del cuello uterino, el trabajo de parto prolongado, la vigilancia fetal por métodos internos, la infección intraamniótica, la pertenencia a una clase socioeconómica baja y la colonización vaginal por estreptococos del grupo B, Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma o Gardnerella. Cierto o falso: La infección uterina posparto suele deberse a un solo microorganismo. Falso. ¿Cuál microorganismo constituye la causa más frecuente de metritis posparto de inicio tardío? Chlamydia. 101

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¿Cuáles son los signos clínicos de la infección uterina posparto? La fiebre, la hipersensibilidad abdominal, la taquicardia, los loquios fétidos y el aumento de la cifra de leucocitos de 15 000 a 30 000. ¿Cuál es la incidencia de bacteriemia asociada con infección uterina poscesárea? Del 10 al 20%. Enumere los microorganismos que más a menudo causan infección uterina posparto. Aerobios Enterococos Staphylococcus aureus Estreptococos de los grupos A, B y C Bacterias gramnegativas: E. coli, Klebsiella, Proteus Anaerobios Especies de peptococos Especies de peptoestreptococos Especies de Bacteroides Especies de Clostridium Especies de Fusobacterium Otros Mycoplasma hominis Chlamydia trachomatis ¿Cuáles son los factores de riesgo de infección de herida quirúrgica poscesárea? La obesidad, la diabetes, el tratamiento con glucocorticoides, la inmunosupresión, la anemia, el hematoma de herida quirúrgica y la infección uterina. ¿En qué consiste el tratamiento de la infección de herida quirúrgica? Drenaje quirúrgico y antibióticos. ¿Qué es la fascitis necrosante? Complicación rara de la infección de herida quirúrgica que afecta los tejidos blandos profundos, como músculos y fascia. ¿Cuáles son los factores de riesgo de la fascitis necrosante? La diabetes, la obesidad, el uso de fármacos intravenosos, la edad mayor de 50 años, la hipertensión, la desnutrición, el cáncer, la cirrosis y la enfermedad vascular periférica. Cierto o falso: La infección de herida quirúrgica que causa fascitis necrosante suele ser monobacteriana. Falso (por lo general es polimicrobiana, causada por los microorganismos anaerobios y aerobios que se establecieron en una respuesta anterior. Cuando es monobacteriana, normalmente se genera por el estreptococo beta hemolítico del grupo A). Mencione algunas de las causas extrapélvicas más frecuentes de fiebre puerperal. Atelectasia, neumonía, pielonefritis, ingurgitación mamaria y tromboflebitis. ¿Cuál es el síntoma de presentación más frecuente en caso de infección de herida quirúrgica poscesárea y por lo general cuántos días después de la operación se observa?

PUERPERIO

Fiebre en el cuarto día posoperatorio. Enumere algunas de las complicaciones de la infección uterina posparto que causan fiebre persistente. La infección de herida quirúrgica, la peritonitis, el absceso pélvico, el flemón parametrial, el hematoma pélvico, la tromboflebitis pélvica infecciosa y las bacterias resistentes a antibióticos. ¿Por lo general cuánto tiempo después del parto aparece un absceso ovárico que complica la infección uterina posparto? De una a dos semanas. Cierto o falso: El absceso ovárico que complica la infección uterina posparto es, en condiciones normales, bilateral. Falso. ¿Qué es el flemón parametrial? Zona de induración en el ligamento ancho, producto de celulitis parametrial y metritis posparto. ¿Cuál es la incidencia aproximada de infección de herida quirúrgica poscesárea? Del 3 al 15%. Cierto o falso: A la fiebre enigmática se le asocia con tromboflebitis infecciosa posparto. Cierto. ¿Cuál es la característica clínica constante de la fiebre enigmática? La fiebre héctica en espigas, secundaria a la respuesta inicial al tratamiento con antimicrobianos de una infección pélvica posparto. ¿Cuáles son las características clínicas de la trombosis venosa ovárica? Dolor abdominal bajo o del flanco dos a tres días después del posparto, posible fiebre y tumoración anexial hipersensible. Cierto o falso: La embolia pulmonar suele asociarse con tromboflebitis infecciosa. Falso. Cierto o falso: La incidencia de infección o dehiscencia de episiotomía después del parto vaginal es del 2 al 4%. Falso (es menor del 1%). ¿Cuál es la principal causa de la dehiscencia de episiotomía? La infección. ¿Cuáles son los tres síntomas más frecuentes de infección de episiotomía? Dolor, secreción purulenta y fiebre. ¿Cómo se trata la infección de la episiotomía? Abertura y drenaje de la herida quirúrgica, además de antibióticos de amplio espectro.

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Cierto o falso: La mortalidad por fascitis necrosante es de alrededor del 50%. Cierto. ¿Cuál es el factor de riesgo más frecuente relacionado con hematoma puerperal después del parto vaginal? La episiotomía. Cierto o falso: Los hematomas vulvares ocurren con mayor frecuencia como resultado de lesión de las ramas de una arteria uterina descendente. Falso (de la arteria pudenda). ¿Cuál es el síntoma de presentación más habitual del hematoma vulvar? El dolor. Cierto o falso: El drenaje quirúrgico es el mejor tratamiento para un hematoma de 3 cm de diámetro sin expansión en una paciente que experimenta grado leve de dolor. Falso (el tratamiento expectante es el más apropiado). ¿Cuál es la definición de hemorragia posparto tardía? La que ocurre más de 24 h y menos de seis semanas después del parto. ¿Cuáles son las tres principales causas de hemorragia posparto tardía? La involución anormal del sitio placentario, la retención de placenta y la infección uterina. Cierto o falso: El tratamiento ideal inicial de la hemorragia posparto tardía es el legrado uterino. Falso (el legrado se reserva para el tratamiento médico fallido). Cierto o falso: El amamantamiento está contraindicado en mujeres con infección por VIH debido a su riesgo de transmisión. Cierto. Se calcula que la frecuencia de transmisión del VIH en la leche materna es del 15 al 20%. Cierto o falso: El amamantamiento está contraindicado de manera absoluta en mujeres con hepatitis B. Falso. No está contraindicado si se administra inmunoglobulina y la vacuna de hepatitis B a los lactantes de madres seropositivas. Cierto o falso: El amamantamiento está contraindicado en madres con virosis activa por herpes simple. Falso. Es apropiado siempre y cuando no haya lesiones mamarias y la madre sea meticulosa en su lavado de manos antes de manipular al lactante y efectuar el proceso. ¿Cuántos días o semanas posparto suele observarse más a menudo la mastitis? De cuatro a cinco semanas. Cierto o falso: Por lo general, la mastitis es bilateral.

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Falso. ¿Cuáles son los signos y síntomas clínicos de la mastitis? La ingurgitación mamaria notoria, la fiebre, los escalofríos y una zona dolorosa, dura y eritematosa en la mama. ¿Cuál es la incidencia aproximada del absceso como complicación de la mastitis? Del 10%. ¿Cuál es el microorganismo más frecuente que causa mastitis? Staphylococcus aureus. ¿Cuál es el origen del microorganismo que causa la mastitis? La nasofaringe del lactante. Cierto o falso: Una mujer con mastitis debe interrumpir de inmediato el amamantamiento. Falso (la interrupción se vincula con riesgo elevado de formación de abscesos). Enumere los síntomas que experimenta una mujer con tristeza posparto. Insomnio, llanto fácil, depresión, ansiedad, concentración deficiente, irritabilidad y cambios rápidos de humor. ¿Cuántos días o semanas después del nacimiento se observa la tristeza posparto? En la semana que sigue al nacimiento. ¿Cuál es la duración de la tristeza posparto? De unas cuantas horas a algunos días. Cierto o falso: Casi el 50% de las mujeres que procrean experimenta tristeza posparto. Cierto. Mencione algunos factores que es muy probable que contribuyan a la aparición de tristeza posparto. Las molestias del puerperio. Las ansiedades de la nueva madre sobre su aptitud para atender al lactante. La fatiga por falta de sueño. El temor de volverse menos atractiva. La decaída emocional después de la espera y la excitación del parto. Cierto o falso: La depresión posparto por lo general no recurre. Falso (hay riesgo de recurrencia de hasta 70%). Cierto o falso: Las adolescentes tienen mayor riesgo de depresión posparto. Cierto. ¿Cuáles son los factores de riesgo de la psicosis posparto? El antecedente de enfermedad psicótica a edad temprana, la primiparidad y el antecedente familiar de enfermedad psiquiátrica.

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COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS Stephanie Almeida, D.O.

¿Cuál es el tocolítico ideal para madres diabéticas en trabajo de parto pretérmino? El MgSO4. ¿Cuál anomalía electrolítica pueden causar los betasimpaticomiméticos intravenosos? Hipocaliemia. ¿Cuál es el antídoto para la toxicidad por MgSO4? Un gramo de gluconato de calcio IV en dosis única. ¿Cuáles son las contraindicaciones de la terbutalina? Azúcar sanguínea de más de 200, hipertiroidismo no controlado y estenosis aórtica. ¿A través de cuál proceso la terbutalina causa edema pulmonar? Por aumento de la retención de líquidos y de la frecuencia cardíaca, en un cuadro de baja presión oncótica (y posible infección). ¿Cuántos bebés nacen en Estados Unidos antes de las 36 semanas? El 11%. ¿Cuáles sustancias endógenas se asocian con trabajo de parto pretérmino? Las endotoxinas bacterianas (lipolisacáridos), el factor activador de plaquetas, las interleucinas 1 y 6 y el factor de necrosis tumoral. ¿Cuál sustancia se libera cuando el amnios comienza a separarse de la decidua? La fibronectina fetal. ¿Cuál es la importancia del estudio de las secreciones del cuello uterino en busca de fibronectina fetal? Un resultado NEGATIVO es útil porque el 95% de las pacientes no tiene parto espontáneo en la semana siguiente. Un resultado POSITIVO es menos útil (la probabilidad de que ocurra un parto espontáneo es incierta). ¿Qué indican una placenta de inserción baja marginal, abdomen blando, hemorragia mínima y feto con sufrimiento agudo? Vasos previos. 107

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¿Cuál porcentaje de vasos previos se detecta por ultrasonografía preparto? Menos del 10%. ¿Cuáles factores genéticos se vinculan con preeclampsia? El factor V de Leiden y angiotensinógeno T235. ¿Cuáles pruebas urinarias contribuyen a predecir preeclampsia? Las de proteínas de 24 h, depuración de creatinina y excreción de calcio (tal vez ocurra hipocalciuria días antes de que se manifiesten los síntomas). Es probable que la preeclampsia produzca daño al endotelio vascular, lo que libera el factor activador de plaquetas. ¿Cuál es su efecto en las tendencias vasospásticas en las pacientes afectadas? La mayor sensibilidad a la angiotensina II causa una respuesta exagerada. ¿Por qué las embarazadas fumadoras padecen preeclampsia con menos frecuencia que las no fumadoras? Por disminución de la actividad específica de la acetilhidrolasa del factor activador de plaquetas (PAF), que causa cifras más elevadas de PAF circulante, el cual es un potente vasodilatador. Sin embargo, las embarazadas fumadoras son más propensas al trabajo de parto pretérmino, la rotura prematura de membranas, la restricción del crecimiento intrauterino y la hipertensión crónica a largo plazo. ¿Cuál es la lesión hepática patognomónica de la preeclampsia? La necrosis periporta. Mencione tres maneras en que la preeclampsia pudiera causar ceguera. Amaurosis (ceguera cortical por hipoperfusión de los lóbulos occipitales). Espasmo de la arteria retiniana. Desprendimiento de retina (en especial si también hay retinopatía diabética). ¿En cuál porcentaje de mujeres con eclampsia posparto se observan convulsionen en las 48 h que siguen al nacimiento? El 98%. ¿Qué sucede con la concentración de magnesio en el líquido cefalorraquídeo 1) durante el embarazo, 2) en la preeclampsia y 3) durante la profilaxis con MgSO4? 1. No cambia. 2. No cambia. 3. Hay aumento importante, proporcional a las cifras séricas. ATRAVIESA la barrera hematoencefálica. ¿Cuáles son los beneficios de los corticosteroides administrados en etapa preparto en lactantes prematuros? Aumento de la distensibilidad pulmonar, incremento de la producción de surfactante y reducción del síndrome de insuficiencia respiratoria. Disminución de las hemorragias intraventriculares. Decremento de las enterocolitis necrosantes. Menor mortalidad neonatal. ¿Cuáles son las recomendaciones de NIH para el uso de esteroides en la rotura prematura de membranas pretérmino? Tal vez resulten benéficos y se recomiendan en EGA menores de 30 a 32 semanas si es que no hay signos de infección.

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Después de las 32 semanas, la evolución de los lactantes EGA es bastante buena; para mostrar una mejoría importante desde el punto de vista estadístico, se requiere una cantidad enorme de sujetos de estudio. ¿En cuál porcentaje de lactantes se observan signos de restricción del crecimiento intrauterino (IUGR)? En el 3 al 7%. ¿Cuántos de los bebés con IUGR padecen retardo del crecimiento simétrico? El 20%. ¿En cuál porcentaje de los lactantes con IUGR se observa anomalía genética o anatómica? En el 10%. ¿Cuáles problemas metabólicos suelen encontrarse en recién nacidos con IUGR? Hipocalcemia, hipoglucemia, hipocaliemia, hiponatremia e hiperfosfatemia. ¿A qué edad gestacional la IgG materna comienza a atravesar la placenta y brindar protección al feto? A las 16 semanas. A las 26 semanas, las cifras séricas de IgG fetal y materna son similares. ¿Cómo se diagnostica la infección por Toxoplasma gondii en el feto? Por la presencia de IgM antitoxoplasma fetal en sangre del cordón o por PCR del líquido amniótico. ¿Qué porcentaje de las mujeres estadounidenses en edad de procreación porta anticuerpos (y, por tanto, inmunidad) contra Toxoplasma gondii? El 15 al 40%, lo que varía de acuerdo con la región y el grupo étnico. ¿Cuál es la frecuencia de “entrecruzamiento” del virus de herpes simple (HSV): es decir, detección de HSV-1 en los genitales y HSV-2 en la orofaringe? Del 15 al 40%. ¿Cuál porcentaje de mujeres en edad de procreación muestra inmunidad contra el virus varicela zoster (varicela)? El 95%. ¿Cuáles complicaciones que ponen en peligro la vida afectan a la paciente con infección por varicela de inicio en la edad adulta? La neumonía y encefalitis. ¿Cuál es la utilidad de la inmunoglobulina hiperinmune (VZIG) y la vacuna contra la varicela durante el embarazo? Si se administra VZIG en las 96 h que siguen a una exposición importante, tiene el 80 al 90% de eficacia. La vacuna de la varicela es de virus vivos atenuados, por lo que NO DEBE ADMINISTRARSE durante el embarazo.

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¿Cuál es el efecto fetal de la infección materna por parvovirus B19? La mayoría de los fetos no se ve afectada. Se observa mayor riesgo de pérdida gestacional con la exposición temprana y rara vez aparece síndrome de hidropesía fetal no inmunitaria. Se cree que el parvovirus B19 causa anemia al reducir el aporte de eritrocitos, más que aumentar su destrucción, y se resuelve de manera espontánea. El tratamiento es por transfusión. En la inducción de una paciente pretérmino con contracciones adecuadas se observa un cuello uterino muy posterior, con cierta dilatación pero poco borramiento. No es posible palpar las contracciones por vía abdominal y en la ultrasonografía no se muestra pared uterina entre la cabeza encajada y la vejiga materna. ¿Qué sucede en este caso? Se sospecha embarazo abdominal. ¿Qué se pasa por alto en el estudio al microscopio de las placentas acreta, increta y percreta? La capa de Nitabuch, una línea de separación entre el miometrio y los trofoblastos invasores. Mencione los factores de riesgo de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. El tabaquismo, los traumatismos, el consumo de cocaína, la hipertensión, el alcohol, la PROM y los fibromas retroplacentarios. ¿Cuál es la tasa de recurrencia del desprendimiento prematuro de placenta normoinserta? Hasta del 4%. ¿Cuáles complicaciones es posible prever con el uso de un recuperador de células o la autotransfusión en las operaciones uterinas o anexiales de embarazadas? Posible contaminación del líquido amniótico (mínima después del procesamiento). Es probable que la sangre intraperitoneal sea de origen fetal e incompatible (isoinmunización Rh). Casi todas las pacientes con choque séptico posparto tienen una fuente de infección que requiere drenaje quirúrgico. ¿Cuál microorganismo se vincula con cada uno de los cuadros clínicos? Endometritis: Prevotella (antes Bacteroides), biviens o Gardnerella (60%), o ambas. Endomiometritis de inicio tardío: Chlamydia, Mycoplasma (tal vez cause infecundidad). Mionecrosis: especies de Clostridium. Absceso: aerobios y anaerobios facultativos, que incluyen especies de Bacteroides. Fascitis necrosante: Estreptococos del grupo A + estafilococos. Aerobios mixtos + anaerobios, incluso Clostridium. Estreptococos del grupo B + anaerobios. Una paciente presenta fiebre leve e hipersensibilidad de la cadera y paravaginal posparto. En el registro de atención del parto se explica que el nacimiento por vía vaginal sin complicaciones con uso de bloqueo pudendo. ¿Qué sucede en este caso? Hay absceso retroperitoneal mixto por microorganismos aerobios y anaerobios que sigue el trayecto de la aguja a lo largo del trocánter o el músculo psoas, o ambos. Se comienza la administración de antibióticos y se confirma el diagnóstico por CT. ¿Cuál es la edad gestacional fetal promedio al nacer en embarazos múltiples después de las 24 semanas?

COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS

Gemelares: 36 a 37 semanas. Trillizos: 33 a 34 semanas. Cuádruples: 30 a 31 semanas. Tres o más fetos con disminución a gemelos: 35 a 36 semanas. ¿Qué es el índice ponderal (PI)? Se utiliza para definir lactantes LGA o SGA. PI = peso al nacer (g)/longitud de coronilla a talón (cm) × 100.

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HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO Jason K. Baxter, M. D.

(COMPLETE LOS ESPACIOS EN BLANCO) La hipertensión es la ___ causa más importante de mortalidad materna en Estados Unidos, con el ___% de decesos. Segunda. 15 al 18%. ¿En cuál porcentaje de embarazos ocurren trastornos hipertensivos? En el 12 al 22%. ¿Cuáles factores técnicos hay que tomar en cuenta al medir la presión arterial durante el embarazo? El tamaño adecuado del manguito, la posición de la paciente y el tiempo apropiado de reposo antes de la medición. ¿Cuál es el tamaño adecuado del manguito para medir la presión arterial? Longitud de 1.5 veces la circunferencia del brazo o manguito con globo que rodea el 80% o más del brazo. ¿Cuál es la posición apropiada de la paciente para determinar la presión arterial? Bipedestación o decúbito lateral izquierdos con el brazo a la altura del corazón. ¿Cuánto tiempo debe permanecer una paciente en reposo antes de determinar su presión arterial? Cuando menos 10 minutos. ¿Cuál cifra de presión debe usarse para el registro de la presión arterial diastólica? Aquella en que desaparece el sonido (fase V de Korotkoff). ¿En condiciones normales cómo cambia la presión arterial de una mujer durante el embarazo? Disminuye con un nadir en el segundo trimestre y vuelve a aumentar a la basal a término. ¿Cómo llega a afectar ese cambio de la presión arterial el diagnóstico de una paciente? El decremento fisiológico de la presión arterial en el segundo trimestre tal vez enmascare hipertensión crónica. ¿Cuáles son las cuatro clasificaciones de la enfermedad hipertensiva en el embarazo? Hipertensión crónica, preeclampsia-eclampsia, preeclampsia aunada a hipertensión crónica e hipertensión gestacional. 113

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¿Cuándo se utiliza el diagnóstico de hipertensión gestacional? Durante el embarazo, sólo hasta que sea posible asignar un diagnóstico más específico de 1) hipertensión transitoria gestacional o 2) hipertensión crónica en el período posparto. Esto incluye mujeres con preeclampsia en las que aún no se manifiesta proteinuria. ¿Cuáles son los principales riesgos en mujeres con hipertensión crónica durante el embarazo? Parto pretérmino. Restricción del crecimiento intrauterino (IUGR). Muerte fetal intrauterina (IUFD). Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Cesárea. Preeclampsia agregada. ¿De qué manera cambia la mortalidad perinatal en pacientes con embarazo complicado por hipertensión crónica? Es de dos a cuatro veces mayor que en la población general. ¿Cómo cambia el riesgo de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta en una paciente con embarazo complicado por hipertensión crónica? Se duplica con respecto al de la población general. ¿Cuáles daños a órganos blanco se vinculan con hipertensión crónica prolongada? Hipertrofia ventricular izquierda. Cardiopatía isquémica. Retinopatía. Nefropatía. ¿Cuáles pruebas basales es posible usar para la valoración de daño a órganos blancos? ECG, ecocardiograma, estudio oftalmológico o ultrasonografía renal, o todas las anteriores. ¿Cuáles pruebas basales de laboratorio llegan a ser útiles en embarazadas con hipertensión crónica? Las de hemoglobina, hematócrito, plaquetas, creatinina sérica y proteínas urinarias. ¿Existen pruebas de que el tratamiento farmacológico de la hipertensión crónica durante el embarazo mejore el resultado neonatal? No. ¿Cuáles pacientes con hipertensión crónica son candidatas a tratamiento farmacológico nuevo o continuado durante el embarazo? Aquellas con riesgo de complicaciones cardiovasculares dentro del breve período de la gestación (es decir, aquellas con presión arterial > 150-160/100-110 o daño previo a órganos blanco). ¿Cuáles medicamentos se usan más a menudo para tratar la hipertensión crónica durante el embarazo? Alfametildopa, labetalol y bloqueadores de los conductos de calcio (el uso de diuréticos es polémico). ¿Cuáles medicamentos antihipertensivos están contraindicados durante el embarazo?

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Los inhibidores de ACE y los bloqueadores del receptor de angiotensina II. ¿Con cuáles dos trastornos se vincula el aumento de la morbilidad y mortalidad perinatales en pacientes con hipertensión crónica? La preeclampsia agregada o restricción del crecimiento fetal, o ambos. ¿Cuál porcentaje de embarazos con hipertensión crónica se complica por preeclampsia? El 25%. ¿En cuál porcentaje de embarazos ocurre preeclampsia? En el 5 al 8%. ¿Cuáles factores de riesgo se asocian con la aparición de preeclampsia? Nuliparidad. Embarazo múltiple. Antecedente de preeclampsia. Hipertensión crónica. Diabetes pregestacional. Enfermedades vasculares y del tejido conectivo. Nefropatía. Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos. Obesidad. Edad materna extrema (15 años o menos o 35 años o más). Grupo étnico afroamericano. ¿Cuáles criterios se utilizan para establecer el diagnóstico de preeclampsia? 1. Presión arterial > 140/90 después de 20 semanas de gestación en mujeres previamente normotensas. 2. Proteinuria de nuevo inicio (> 300 mg de proteína en una muestra de orina de 24 h). ¿Cuáles dos criterios se eliminaron en fecha reciente de la definición de preeclampsia? 1. Edema. 2. Aumento de 30 mmHg en la PA sistólica o de 15 mmHg en la diastólica (la “regla de 30-15”). ¿Hay una prueba de valoración o predictiva confiable y rentable para la preeclampsia? Todavía no. ¿Cuáles pruebas de laboratorio se emplean para distinguir la forma de hipertensión y valorar el avance de la enfermedad y su gravedad? Las de hemoglobina, hematócrito, plaquetas, de función hepática y renal, y proteínas en orina de 24 horas. ¿Cuáles síntomas aumentan la certeza del diagnóstico de preeclampsia (es decir, síntomas de preeclampsia grave)? La disfunción del sistema nervioso central (cefalea persistente, visión borrosa, escotomas) y los síntomas de distensión de la cápsula hepática (dolor persistente en el cuadrante superior derecho abdominal o epigástrico). ¿Cuáles signos aumentan la certeza del diagnóstico de preeclampsia (es decir, signos de preeclampsia grave)? Presión arterial > 160/110 (en dos ocasiones, con cuando menos 6 h de intervalo entre sí, en tanto la paciente guarda reposo en cama). Edema pulmonar.

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Eclampsia. Restricción del crecimiento intrauterino (IUGR). ¿Cuáles datos de laboratorio aumentan la certeza del diagnóstico de preeclampsia (es decir, hallazgos de laboratorio de preeclampsia grave)? Proteinuria (> 2 g/24 h). Oliguria (< 500 ml de orina/24 h). Daño hepatocelular (cifras de transaminasas séricas de más de dos veces del valor normal). Trombocitopenia (< 100 000 plaquetas/mm3). Síndrome HELLP. Aumento de creatinina sérica (> 1.2 mg/100 ml). ¿Cuál es siempre el mejor tratamiento de la preeclampsia para la madre, sin importar la edad gestacional? La realización del parto. ¿Cuándo debe realizarse el nacimiento en embarazadas con enfermedad hipertensiva? En la fecha calculada de parto (EDC). ¿Cuál es la vía preferida para el nacimiento fetal en pacientes con preeclampsia? La vaginal (es razonable la inducción intensiva del trabajo de parto, incluso en mujeres con preeclampsia grave lejos del término, siempre y cuando se incluya una terminación clara para el nacimiento). ¿Cuál es el tipo de anestesia preferido en pacientes con preeclampsia? La regional. ¿Cuándo está contraindicada la anestesia regional en una paciente con preeclampsia? Cuando hay coagulopatía. ¿Está indicada de manera rutinaria la vigilancia cardíaca por medios invasivos en pacientes con preeclampsia? No. ¿Cuándo está indicada la vigilancia cardíaca por medios invasivos en pacientes con preeclampsia? En aquellas con cardiopatía grave, enfermedad renal, hipertensión refractaria, edema pulmonar u oliguria no explicada. ¿Cuáles son los dos principales propósitos del tratamiento de mujeres con preeclampsia durante el trabajo de parto y el nacimiento? La prevención de las convulsiones o preeclampsia y el control de la hipertensión. ¿Cuál es el mejor medicamento para prevenir convulsiones en mujeres con preeclampsia grave y eclampsia? El sulfato de magnesio. ¿Por cuáles vías es posible administrar sulfato de magnesio? Intravenosa o intramuscular.

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¿Hay pruebas claras de que la administración de sulfato de magnesio prevenga convulsiones en mujeres con preeclampsia leve o hipertensión gestacional? No. ¿Cuándo está indicado el tratamiento médico antihipertensivo para la preeclampsia? En la forma grave de la enfermedad aguda (presión arterial constante de más de 160/105-110). ¿Cuáles medicamentos se utilizan más a menudo (y en qué dosis) para tratar hipertensión aguda grave en la preeclampsia? Hidralacina (5 a 10 mg IV o IM cada 20 min; en caso de no lograr éxito, cambiar a otro fármaco con 20 mg IV o 30 mg IM). Labetalol (20 mg en dosis súbita IV, después 40, 80, 80 mg, según sea necesario, cada 10 minutos hasta un máximo de 220 mg en total). Nifedipina (10 mg por vía oral, que es posible repetir en 30 min; evítese la forma de acción corta; hay que tener precaución al utilizar sulfato de magnesio en forma concomitante). Nitroprusiato de sodio (rara vez se requiere; se inicia con 0.25 ␮g/kg/min hasta un máximo de 5 ␮g/kg/min). ¿Por qué el parto no siempre representa el mejor tratamiento de la preeclampsia para el feto? La edad gestacional temprana quizás haga que el tratamiento expectante sea mejor opción para el feto. ¿Cuáles son los propósitos del tratamiento expectante de la preeclampsia? Paliar el estado materno. Permitir la maduración fetal. Madurar el cuello uterino para aumentar la probabilidad de parto vaginal. ¿En qué momento se deben realizar pruebas prenatales en pacientes con preeclampsia tratada de manera expectante? En el momento del diagnóstico se practica la prueba sin estrés (NST) o el perfil biofísico (BPP), con repetición cuando menos semanal; se realizan más a menudo ante sospecha de restricción del crecimiento u oligohidramnios. ¿En qué momento hay que realizar ultrasonografía en mujeres con preeclampsia? En el momento del diagnóstico y cada tres semanas, para valoración del crecimiento fetal y el volumen del líquido amniótico. ¿Cuáles criterios indican hospitalización en pacientes con preeclampsia y tratamiento expectante? Dificultad con el cumplimiento. Avance de la enfermedad. Forma grave de la enfermedad. ¿Qué se requiere para el tratamiento expectante de preeclampsia grave lejos del término (menos de 32 semanas)? Hospitalización en un centro de atención terciaria. Pruebas prenatales diarias. Estudios de laboratorio a intervalos frecuentes. Determinación diaria de la decisión de prolongar el embarazo. ¿Qué es la eclampsia? La aparición de convulsiones en mujeres con preeclampsia que no son atribuibles a otras causas.

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¿Cuál es el tratamiento adecuado de la eclampsia? Estabilización médica. Control de las convulsiones y prevención de su recurrencia con sulfato de magnesio. Parto oportuno. ¿A qué se refiere el síndrome HELLP? Es aquel en que se combina Hemólisis, ELevación de enzimas hepáticas y LP (plaquetopenia); se trata de una variante grave de la preeclampsia. ¿En cuál porcentaje de mujeres con preeclampsia grave se observa síndrome HELLP? En el 20%. ¿Cuál es el riesgo de recurrencia del síndrome HELLP? De casi el 5%. ¿Cuál es el pronóstico para la madre y el feto de la preeclampsia aunada a hipertensión crónica en comparación con cualquiera de esos diagnósticos en forma individual? El pronóstico es mucho peor para la madre y el feto con ambos procesos juntos que con cualquiera de ellos de manera aislada. ¿Cuáles directrices hay que tomar en cuenta al valorar preeclampsia aunada a hipertensión crónica? Las pruebas diagnósticas y las aptitudes del clínico. El principio de elevada sensibilidad y sobrediagnóstico inevitable es apropiado. ¿Cuáles medicamentos se han estudiado para prevenir preeclampsia? Ácido acetilsalicílico a dosis baja, calcio, magnesio, suplementos de aceite de pescado y tratamiento con antioxidantes (vitaminas C y E). ¿En estudios aleatorios grandes se demostró que alguno de ellos sea eficaz para prevenir preeclampsia en grupos de bajo riesgo? No. ¿Cuál es el riesgo de recurrencia de preeclampsia en un embarazo posterior? De alrededor del 25% (entre el 10 y 40%, lo que depende de su intensidad, la edad gestacional y los trastornos médicos concomitantes). ¿Cuál es la tasa de recurrencia de eclampsia en un embarazo posterior? De casi el 10%.

COMPLICACIONES MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS DEL EMBARAZO

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COMPLICACIONES MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS DEL EMBARAZO ¿A qué tipos de cardiopatías de la clasificación de la New York Heart Association se les suele considerar de riesgo importante en caso de embarazo? Las clases III y IV (no hay V). Estas cardiopatías con impacto en las actividades de la vida diaria (III) o que producen síntomas en reposo (IV) conllevan riesgo de mortalidad del 5 al 15% durante el embarazo. Mencione cuatro trastornos cardíacos que se vinculan con tasa de mortalidad del 25 al 50% durante el embarazo. Hipertensión pulmonar o síndrome de Eisenmenger, síndrome de Marfan con afección de la raíz aórtica, coartación de la aorta con afección valvular y miocardiopatía periparto. ¿Cuáles defectos cardíacos estructurales maternos requieren vigilancia con catéter venoso central durante el trabajo de parto? La estenosis aórtica, la estenosis mitral y la tetralogía de Fallot no corregida. ¿Cuáles defectos cardíacos funcionales requieren vigilancia con catéter central durante el trabajo de parto? La hipertensión pulmonar o síndrome de Eisenmenger, la miocardiopatía periparto y la arteriopatía coronaria importante. ¿Cuáles válvulas cardíacas resultan dañadas más a menudo por la cardiopatía reumática y la endocarditis bacteriana, entre otras? En orden de frecuencia: mitral, aórtica, tricúspide y pulmonar (palabra nemotécnica: memorizar a la totalidad los términos proporcionados [memorize all tips provided]). Mencione seis trastornos hereditarios vinculados con mayor riesgo de coagulopatía durante el embarazo. En orden de frecuencia: resistencia a la proteína C activada o mutación del factor V de Leiden (20%), hiperhomocisteinemia (10%), deficiencia de proteína C (3%), deficiencia de proteína S (2%), deficiencia de antitrombina III (1%) y síndrome antifosfolípidos (1-2%). ¿Cuál es el efecto de la taquipnea materna o alcalosis respiratoria sobre el feto? Desviación a la izquierda en la curva de disociación de oxihemoglobina, que produce hipoxemia fetal antes de la descompensación materna. ¿Cuál tipo de parto conlleva mayor riesgo de exacerbación del asma: el vaginal o el quirúrgico? La cesárea se vincula con riesgo dieciocho veces mayor de exacerbación grave del asma. 119

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¿Cuáles fármacos de uso frecuente se deben evitar en la paciente embarazada con asma? 1. La indometacina, la 15 metil-prostaglandina F2␣ (Hemabate), la morfina y la meperidina (todos vinculados con broncoconstricción). 2. No hay informes de que la prostaglandina E2 administrada para la maduración cervicouterina sea problemática. El fentanilo IV produce disminución de la secreción de histamina. ¿Cuáles son las causas más frecuentes de edema pulmonar durante el embarazo? En orden frecuencia: la administración de tocolíticos betamiméticos, la sobrecarga yatrógena de líquidos, la preeclampsia, la infección urinaria o septicemia, el choque cardiógeno y la embolia de líquido amniótico. ¿Cuál es el esquema preferido para el tratamiento de la tuberculosis pulmonar durante el embarazo? Isoniacida + rifampicina + etambutol durante nueve meses para la forma activa de la enfermedad. La INH tal vez conlleve mayor hepatotoxicidad, por lo que se realizarán pruebas de vigilancia de la función hepática. La estreptomicina se relaciona con ototoxicidad fetal y se evita hasta después del parto. Se carece de información sobre teratogenicidad de la piracinamida, que por lo general se evita. ¿Cuáles son las pruebas ideales para el diagnóstico de enfermedades tiroideas durante el embarazo? La cuantificación de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) y la T4 libre (tiroxina). En pacientes con signos clínicos de hipertiroidismo pero cifras normales de T4 libre, se indican pruebas de T3. ¿Cuál es el parámetro más útil de la eficacia del tratamiento del hipertiroidismo? El pulso materno en reposo. ¿Cuál es el riesgo de crisis tiroideas durante el embarazo en pacientes con hipertiroidismo en tratamiento? ¿Y sin tratamiento? Menos del 1% en aquellas que reciben medicamentos antitiroideos, y del 20% para las que padecen tirotoxicidad sin tratamiento. La mortalidad materna alcanza el 15% en caso de insuficiencia cardíaca. ¿Cuál es la causa más frecuente de hipertiroidismo durante el embarazo? La enfermedad de Graves (80%). ¿Cómo se vuelve hipertiroideo un feto en pacientes con enfermedad de Graves? La hormona estimulante de la tiroides (TSH) NO cruza la placenta. El anticuerpo estimulante de la tiroides (TSAb), antes conocido como estimulante tiroideo de acción prolongada (LATS), atraviesa la placenta y actúa como agonista de la TSH. ¿Cuáles efectos secundarios se asocian con el tratamiento del hipertiroidismo con tionamida (PTU y metimazol) durante el embarazo? Leucopenia transitoria (10%) y agranulocitosis (0.2%), además de aplasia del cutis fetal con metimazol (rara). ¿Cuáles son los anticuerpos de expresión más frecuente en embarazadas con lupus eritematoso sistémico (SLE)? Los anticuerpos antinucleares. ¿Qué anticuerpos se vinculan con bloqueo cardíaco prenatal del feto en pacientes embarazadas con SLE?

COMPLICACIONES MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS DEL EMBARAZO

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Anti-Ro (SSa) y anti-La (SS-b). ¿Cuál es la causa más frecuente de pérdida fetal en pacientes con SLE? El parto pretérmino. ¿Cuál prueba de laboratorio pudiera ser útil para diferenciar entre preeclampsia y crisis lúpica durante el embarazo? El complemento sérico (disminuido ante SLE). ¿Cuál trastorno del tejido conjuntivo NO se relaciona con pérdida gestacional importante o empeoramiento de la enfermedad durante la gestación? La artritis reumatoide (por lo general mejora durante el embarazo). ¿Cuál es la anomalía de laboratorio temprana más frecuente en recién nacidos de madres diabéticas? La hipocalciemia (seguida por la hipoglucemia). ¿Cuál es el tratamiento preferible de la retinopatía diabética proliferativa durante el embarazo? La coagulación rápida con láser. ¿Cuál es la prueba de valoración recomendada para la diabetes en el período posparto? Curva de tolerancia a la glucosa con carga de 75 g. ¿Cuáles son los defectos al nacer que se observan con mayor frecuencia en hijos de pacientes con diabetes? Los cardíacos. ¿Cuál diferencia se observa en la cetoacidosis diabética en embarazadas diabéticas tipo 1? Se manifiesta con cifras mucho menores de glucemia (180 mg/100 ml) y se asocia con una tasa de pérdida fetal del 50 al 90%. ¿Cuál es el tratamiento preferible de la sífilis durante el embarazo en pacientes con alergia a la penicilina? Desensibilización a la penicilina y administración posterior. ¿Cuál es el tratamiento preferible para la neumonía por varicela durante el embarazo? El aciclovir. Mencione algunos marcadores bioquímicos encontrados en el líquido amniótico en presencia de corioamnionitis subclínica. Interleucina 6, caquectina y factor de necrosis tumoral. ¿Cuál es el riesgo del uso de propranolol en la hipertensión vinculada con consumo de cocaína durante el embarazo?

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La estimulación alfaadrenérgica sin oposición pudiera empeorar la hipertensión. Se prefieren labetalol, nitroglicerina y benzodiacepinas. ¿Cuáles son los signos distintivos de las diversas causas de anemia durante el embarazo? Betatalasemia: Hb A2 muy elevada, HbF elevada y MCV muy bajo. Drepanocitemia: Hb A2 elevada en forma leve, HbF y HbS muy elevadas. Deficiencia de folato: aumento del MCV. Deficiencia de hierro: disminución del MCV. Pielonefritis: mayor destrucción de eritrocitos. ¿Cuál es la causa más frecuente de muerte fetal ante traumatismo materno? La muerte materna. ¿Cuál es el mejor factor de predicción de depresión posparto? Antecedente de crisis de depresión, en particular cuando se asocia con síndrome premenstrual. ¿Cuál es el tumor canceroso más frecuente de la placenta? El melanoma metastático. Entre los tumores más raros se encuentran coriocarcinoma, leucemia o linfoma y cáncer mamario. ¿Cuál es el cáncer ovárico más frecuente durante el embarazo? El disgerminoma. ¿Cuál es el tumor anexial más frecuente durante el embarazo? El embarazo ectópico, seguido por el quiste dermoide del ovario. ¿Cuál cáncer hematológico por lo general EMPEORA durante el embarazo? El linfoma de Burkitt. ¿Cuál es la complicación más frecuente del embarazo relacionada con el rasgo de drepanocitemia, así como con la enfermedad de células falciformes? La infección de vías urinarias. ¿Cuál características de la púrpura trombocitopénica inmunitaria (ITP) se relacionan con trombocitopenia fetal importante? La presencia de trombocitopenia en fecha previa al embarazo, cifra materna de plaquetas menor de 50 000 y presencia de anticuerpos IgG antiplaquetarios circulantes libres. ¿Cuáles tratamientos están disponibles para el tratamiento de ITP durante el embarazo? Glucocorticoides, inmunoglobulinas, plasmaféresis simple y de intercambio, y esplenectomía. ¿La ITP se trata de manera eficaz con transfusiones de plaquetas?

COMPLICACIONES MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS DEL EMBARAZO

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Durante alrededor de 30 min. La capacidad materna de síntesis de anticuerpos supera de manera importante cualquier posible transfusión. La única utilidad razonable de la transfusión de plaquetas ante ITP es durante un procedimiento quirúrgico y justo antes de este último. ¿En qué momento se alcanza la cifra mínima de plaquetas durante el trabajo de parto y el nacimiento? A las 48 a 72 h posparto. ¿Cuáles trastornos maternos constituyen contraindicaciones relativas al uso de betamiméticos para la tocólisis? Hiperglucemia, edema pulmonar, hipertiroidismo sin tratamiento y estenosis valvular cardíaca. ¿Cuál es la causa más frecuente de insuficiencia renal aguda durante el embarazo? La preeclampsia y eclampsia. ¿Cuál es el microorganismo aislado con mayor frecuencia en la endomiometritis poscesárea? ¿Y después del parto vaginal? En la poscesárea, Prevotella bivius (antes Bacteroides bivius); después del parto vaginal, Chlamydia trachomatis y Mycoplasma hominis. ¿Cuál microorganismo se asocia con infección crónica y cálculos en astas de venado en presencia de nefropatía litiásica? Proteus mirabilis, microorganismo que fragmenta la urea y, también, puede cambiar el papel de nitracina al color azul por su pH alcalino. ¿Para cuáles infecciones víricas se cuenta con inmunoglobulinas profilácticas después de la exposición durante el embarazo? Para varicela zoster, hepatitis A y B, sarampión, rabia y herpes simple. Se dispone de globulina hiperinmune inespecífica para VIH; hepatitis C, D o E; virosis de Epstein Barr; citomegalovirosis; parvovirosis; etc., con resultados impredecibles. La decisión de tratamiento depende de cada caso. ¿Cuál es la tasa de transmisión perinatal de VIH sin tratamiento? Se calcula que del 25 al 30%. ¿Cuál es la tasa de transmisión perinatal de VIH con esquemas de AZT? Del 6 al 8% (y en estudios recientes se encontró que llega a ser de tan sólo 2%). ¿Cuál es la causa más frecuente de ictericia durante el embarazo? La hepatitis (40%). Mencione los factores de riesgo de hígado graso agudo del embarazo (AFLP). Primer embarazo, preeclampsia, feto masculino, embarazo múltiple gemelar o mayor y deficiencia de deshidrogenasa de 3 hidroxiacil-CoA de cadena larga fetal. ¿Cuál es la tasa de mortalidad materna por AFLP? Alrededor del 15%.

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¿Cuál es la tasa de mortalidad fetal por AFLP? Del 8 al 10%. ¿Cuáles anomalías de laboratorio se observan tanto en AFLP como preeclampsia? Aumento de ácido úrico, creatinina sérica y BUN, trombocitopenia y prolongación de PT y aPTT. ¿Cuáles diferencias en las cifras de laboratorio pueden ayudar a distinguir entre AFLP y preeclampsia? AFLP: hipoglucemia, elevación leve de transaminasas, aumento de bilirrubinas, amonemia, 20 000 a 30 000 leucocitos. Preeclampsia: en ocasiones incrementos notorios de transaminasas, leve aumento de bilirrubina, presencia de hemólisis en el frotis periférico. ¿Es correcto administrar vacunas para hepatitis A o B durante el embarazo? No es perjudicial (productos sintetizados por vía genética), pero tal vez resulte ineficaz por la depresión relativa del sistema inmunitario durante la gestación. ¿Cuál tratamiento se requiere en recién nacidos de madres con resultado positivo en la valoración de HBsAg? La prueba positiva de HBsAg denota posible estado portador, por lo que es necesario que el bebé reciba tanto la vacunación para hepatitis B como la inmunoglobulina específica en las 12 h siguientes al nacimiento. En pruebas adicionales tal vez se muestre el estado de anticuerpos o antígenos, que indica mayor o menor riesgo, pero la tasa de transmisión en mujeres positivas para HBsAg y negativas para el antígeno vírico central alcanza el 15%. ¿Cuáles riesgos se vinculan con colestasis general del embarazo? Mayor incidencia de litiasis biliar. El prurito llega a ser irritante y son útiles la colestiramina o el fenobarbital. Es posible suponer mala absorción de grasa y proporcionar suplementos de vitamina K parenterales antes del parto para evitar hemorragias. ¿Cuáles son las indicaciones del tratamiento quirúrgico de la litiasis biliar en el embarazo? Pancreatitis obstructiva, ictericia y episodios repetidos de fracaso del tratamiento médico. De ser posible, hay que realizar cirugía en el segundo trimestre, para evitar la exposición a sustancias teratógenas en el primer trimestre y disminuir lo más que sea posible el trabajo de parto pretérmino, que es frecuente en el tercer trimestre. ¿Cómo se trata a las embarazadas con enfermedad de Wilson? Quelación continua de cobre con D-penicilamina. Tal vez sea teratógena, por lo que se requiere ultrasonografía para buscar anomalías fetales. ¿En cuáles pacientes la disrreflexia autonómica durante el trabajo de parto representa un trastorno que tal vez ponga en peligro la vida? En aquellas con lesión de la médula espinal por ARRIBA de T-7. ¿Cuáles antiepilépticos se vinculan con defectos al nacer?

COMPLICACIONES MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS DEL EMBARAZO

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Casi todos. ¿Cuáles problemas se relacionan con valproato y ácido valproico en etapas tempranas del embarazo? Incidencia del 1 al 2% de defectos del tubo neural y anomalías faciales fetales. ¿Cuáles problemas se asocian con la trimetadiona durante el embarazo temprano? Cejas en forma de V, oídos plegados con implantación baja, anomalías de paladar y dientes, y retraso importante del desarrollo. ¿Cuáles problemas se vinculan con isotretinoína (Accutane) en el embarazo temprano? Defectos del SNC, cardioaórticos y de oídos y hendiduras. Anomalías de los arcos branquial y aórtico. ¿Cuáles problemas se vinculan con el uso de succinato de doxilamina y piridoxina durante el embarazo? Se trata de una combinación antiemética que favorece las demandas legales. No hay riesgo mayor cuantificable de defectos al nacer, aunque fue motivo de varios litigios en los decenios de 1970 y 1980 que hicieron que el fabricante los retirara del mercado. ¿Cuáles fármacos deben evitarse en embarazadas con miastenia grave? El sulfato de magnesio y litio (que precipita crisis de miastenia grave), la terbutalina y ritodrina, la procaína (en pacientes que toman piridostigmina), los anestésicos inhalatorios, los aminoglucósidos y el curare. ¿Cuáles problemas llegan a transmitir las pacientes con miastenia grave a sus hijos? La forma neonatal transitoria de la enfermedad, vinculada con insuficiencia respiratoria (12-15%). Por lo general, se resuelve a medida que disminuyen los anticuerpos contra el receptor de acetilcolina. ¿Cuál es la complicación más frecuente de la enfermedad ulceropéptica durante el embarazo? La perforación. La hemorragia del tubo digestivo superior es la complicación más frecuente en pacientes no embarazadas. ¿Cuáles otras enfermedades se asocian con parálisis de Bell durante el embarazo? La preeclampsia y enfermedad de Lyme. ¿Qué causa pie péndulo durante el embarazo? La compresión de la frente fetal contra el tronco nervioso lumbosacro al cruzar el plano de entrada de la pelvis. Además, se pudieran afectar los nervios humeral y obturador, lo que tal vez se asocie con el tipo occipitotransverso. Es posible que se deba, también, a compresión del nervio peroneo entre la cabeza del peroné y un sujetador de piernas en pacientes anestesiadas. ¿Cuáles hallazgos contribuyen a distinguir entre el seudotumor cerebral y otras formas de cefalea gestacional? El papiledema, el aumento de la presión de abertura de LP pero con contenido normal de LCR, la ausencia de tumoración y el estado mental normal. Tal vez se requiera dieta, glucocorticoides, punciones lumbares repetidas y derivación o defenestración de la vaina del nervio óptico para conservar la visión.

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Una paciente con preeclampsia posparto se presenta con el peor dolor de cabeza de su vida, vómito, convulsiones y signos neurológicos focales. Afebril y ahora normotensa, en su LP se observa aumento de la presión de abertura y xantocromasia. ¿Cuál es el posible hallazgo por CT o MRI? Trombosis del seno sagital. ¿En cuál porcentaje de embarazadas hay avance a pielonefritis en caso de que se deje sin tratamiento una infección de las vías urinarias? Hasta el 25%. ¿Cuáles tratamientos están disponibles para la litiasis renal durante el embarazo? Hidratación, antibióticos y posible colocación de cabestrillo. Por lo general, la litotripsia está contraindicada. ¿Cuál complicación que pone en peligro la vida llega a ocurrir en presencia de pielonefritis en embarazadas que manifiestan mayor hipoxemia, disminución de la distensibilidad pulmonar, infiltrados difusos y PCWP normal? El síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto (ARDS). ¿Cuál es la clave para la oxigenación y perfusión óptimas en pacientes con ARDS? La concentración subtóxica de oxígeno y la presión espiratoria terminal positiva (PEEP). ¿Cuál es la regla 4/5 en la reanimación cardiopulmonar para pacientes con paro cardíaco durante el tercer trimestre? Se considera cesárea perimortem sin anestesia. La decisión de extraer al bebé en el cuarto minuto debe dar como resultado su nacimiento en el quinto. ¿En cuál porcentaje de embarazadas normales sanas a término se observará cifra menor de 150 000 plaquetas? En el 5 al 8%. ¿Las embarazadas con epilepsia tienen mayor riesgo de preeclampsia? No. Aunque presentan mayor riesgo de convulsiones durante la gestación, al parecer no hay mayor riesgo de preeclampsia, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta o parto prematuro. ¿Cuáles son las características de los aneurismas cerebrales y las malformaciones arteriovenosas en pacientes embarazadas? Ambos pudieran causar hemorragias intracerebrales que ponen en peligro la vida. Las recidivas de las hemorragias tienden a ser más mortales. Por lo general, los aneurismas sangran en el tercer trimestre, recidivan en 7 a 10 días y al parecen no resultan afectados por el trabajo de parto. Las AVM sangran al segundo trimestre, recidivan después, pero no conllevan mayor riesgo de hemorragia durante el trabajo de parto. La mayoría de los obstetras interrumpirán el embarazo por cesárea o cuando menos evitarán la maniobra de Valsalva durante el segundo período del trabajo de parto. ¿Cuál porcentaje de pacientes con eclampsia sufren su primera convulsión en el período posparto? El 25 al 30%. La incidencia es máxima en las primeras 8 h y en casi todas en las 48 que siguen al parto. ¿Cuáles factores de riesgo se vinculan con psicosis posparto?

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Antecedente psiquiátrico (98%), complicaciones periparto, conflictos familiares y trabajo de parto y nacimiento demasiado estresantes. Los ingresos por psicosis aumentan veinte veces durante el mes que sigue al nacimiento. ¿Cuál signo físico (además de la ausencia de latido cardíaco fetal) es patognomónico de seudociesis en pacientes “a término”? El ombligo invertido. Los parvovirus causan síntomas similares a la gripa y rubor en los carrillos de las embarazadas. ¿Qué efectos pueden tener en el feto? Anemia, hidropesía y la muerte. ¿Cuál es el grado de titulación de Rhogam para protección? 1:16. ¿Una ampolleta estándar de Rhogam (300 ␮g) protege contra cuál cifra de exposición de sangre fetomaterna? Contra 15 ml de eritrocitos o 30 ml de sangre total fetales. ¿Cuál bacteria puede cruzar la placenta íntegra y causar corioamnionitis y septicemia fetal? Listeria monocytogenes, que tiñe el líquido amniótico de color “verde perlado”. ¿Durante cuánto tiempo son detectables las drogas de abuso en muestras de orina? Etanol: de 8 a 16 h. Anfetamina y cocaína: de uno a tres días. Opiáceos: de uno a cuatro días. Marihuana: de siete a 30 días. En los análisis cuantitativos en el cabello fetal y el meconio se demuestra uso de cocaína y nicotina en el tercer trimestre. ¿Cuál es la complicación más frecuente del SIDA que pone en peligro la vida de las embarazadas? La neumonía por Pneumocystis carinii. ¿Cuál es el grado de pérdida sanguínea que puede tolerar una embarazada antes de mostrar signos de hipovolemia y choque inminente? Hasta el 30%. La sangre se deriva a expensas del feto, que tal vez se encuentre en condiciones pésimas antes de que la madre muestre algún signo. ¿Cuál es método preferido de valoración de la hemorragia intraperitoneal durante el embarazo? El lavado intraperitoneal diagnóstico (bajo guía ultrasonográfica, si es que se requiere).

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TRASTORNOS GASTROINTESTINALES DURANTE EL EMBARAZO Alice Roberts, M.D.

¿Cuál es el riesgo de recaída de la colitis ulcerativa durante el embarazo y el puerperio en una paciente con inactividad de la enfermedad? El mismo que sin embarazo. Los períodos más probables de recaída de la enfermedad inflamatoria intestinal durante el embarazo son el primer trimestre y el posparto. ¿Cuáles medicamentos se deben interrumpir cuando una mujer con enfermedad inflamatoria intestinal planea embarazarse o ya lo está? A la sulfazalacina y otros fármacos 5-ASA se les considera de uso seguro durante el embarazo (categoría B). En la enseñanza tradicional se indica que hay ciertos riesgos vinculados con el uso de metronidazol, ciprofloxacina, corticosteroides, 6-mercaptopurina, azatioprina y ciclosporina. Esos riesgos específicos se describen más adelante. Sin embargo, en un estudio reciente de 113 pacientes con IBD y 207 concepciones, no se mostraron resultados adversos asociados con el uso de metronidazol, ciprofloxacina, prednisona, 6-mercaptopurina, azatioprina y ciclosporina, que se utilizaron en los tres trimestres. En la enseñanza tradicional, se establece lo siguiente: el metronidazol conlleva posible riesgo para el feto, en especial durante el primer trimestre (categoría B excepto en el primer trimestre, durante el cual no está aprobado su uso). Los corticosteroides conllevan riesgo leve de malformaciones fetales. La ciprofloxacina y la ciclosporina (embarazo de categoría C) también implican riesgo, aunque se desconoce su magnitud absoluta. Debe evitarse la ciclosporina durante la lactancia. La azatioprina y la 6-mercaptopurina se mantienen en el embarazo de categoría D. El metotrexato (embarazo de categoría X) y la ciclofosfamida (categoría D) se deben evitar. Por supuesto, la decisión final de usar cualquiera de esos medicamentos durante el embarazo depende de la gravedad de la enfermedad de la paciente y la comprensión clara de los posibles riesgos, beneficios y alternativas. Los riesgos de la utilización de esos agentes se deben sopesar con los beneficios de prevenir crisis de enfermedad durante el embarazo. A menudo el mayor riesgo máximo para el feto y la madre proviene de la privación inadecuada y precipitada de medicamentos de mantenimiento, lo que después desencadena una crisis de la enfermedad que es difícil de controlar. ¿Cuáles micronutrientes de la dieta se requieren en cantidades mucho mayores durante el embarazo?

Nutriente

Ingestión diaria recomendada

Agregar durante el embarazo/lactancia

Riboflavina Niacina Piridoxina Ácido fólico Vitamina B12 Ácido ascórbico Hierro Zinc

0.6 mg/1 000 kcal 6.6 mg de equivalentes/1 000 kcal 1.6 a 2.0 mg 3 ␮g/kg 2 ␮g 60 mg 15 mg 0.6 mg/1 000 kcal

0.3 a 0.5 mg 2 a 5 equivalentes 1 mg 400 ␮g 0.2 a 0.6 ␮g 10 mg (en el embarazo), 35 mg (en la lactancia) 15 mg 0.3 a 0.5 mg

¿Cuáles son los síntomas gastrointestinales más frecuentes vinculados con el embarazo? Gingivitis en el 40 al 100%, reflujo en el 30 al 50%, estreñimiento en el 11%, hemorroides en el 30 al 40% y náusea y vómito en el 70 al 85%. ¿Cuál es la causa más frecuente de abdomen agudo durante el embarazo? La apendicitis aguda (1 en 2 000), seguida por quistes ováricos con torsión, rotura o hemorragia, obstrucción intestinal y colecistitis aguda. 129

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¿Por qué no debe extirparse un apéndice normal durante la laparotomía en el embarazo? La extirpación de un apéndice normal está vinculada con triplicación del riesgo de pérdida fetal. Cierto o falso: La náusea y el vómito que ocurren sin causa infecciosa o quirúrgica subyacente constituyen un riesgo grave para el feto. Falso. Incluso en la hiperémesis gravídica, no hay aumento de toxemia, aborto espontáneo, bajo peso al nacer o deformidades con tratamiento apropiado. De hecho, la incidencia de muerte fetal es menor de lo normal en madres con náusea y vómito durante el embarazo. ¿Cuáles características distinguen a la hiperémesis gravídica de la náusea y vómito más frecuentes que ocurren durante etapas tempranas del embarazo? Alteración de líquidos y electrólitos o deficiencia nutricional, o ambas (disminución del 5% o más del peso corporal), además de vómito incoercible. ¿Cuáles trastornos importantes se vinculan con mayor incidencia de hiperémesis gravídica? Los embarazos múltiples y la mola hidatiforme. ¿Cuáles son algunas formas de tratamiento habituales de la hiperémesis gravídica? Evitación de estímulos (olores fuertes, alimentos condimentados), ingestión frecuente de alimentos blandos y en pequeñas cantidades, jengibre a razón de 250 mg al día, vitamina B6 a dosis de 25 mg cada 8 h, doxilamina a dosis de 125 mg cada 6 a 8 h, dimenhidrinato a dosis de 50 a 100 mg cada 4 a 6 h, ondansetron a dosis de 8 mg cada 12 h, prometacina a dosis de 12.5 a 25 mg cada 4 h y metoclopramida a dosis de 5 a 10 mg cada 8 h. Por supuesto, la hidratación intravenosa resulta crítica cuando ocurren cetosis urinaria importante e hipovolemia. Algunos autores recomiendan el uso de glucocorticoides; sin embargo, los resultados de estudios sobre su eficacia son variables. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial de náusea y vómito del embarazo? Causas gastrointestinales: gastroenteritis, gastroparesia, acalasia, enfermedad de vías biliares, hepatitis, obstrucción de intestino delgado, enfermedad ulceropéptica, pancreatitis y apendicitis. Causas genitourinarias: pielonefritis, uremia, torsión ovárica, nefrolitiasis y fibromas degenerativos. Causas metabólicas: DKA, porfiria, enfermedad o crisis de Addison e hipertiroidismo. Causas neurológicas: seudotumor cerebral, migrañas y tumor del SNC. Causas relacionadas con la gestación: hígado graso agudo del embarazo y preeclampsia. Causas diversas: toxicidad o intolerancia a fármacos y psicológicas. ¿Cuál es el significado de la náusea y del vómito de inicio reciente que ocurren en el tercer trimestre del embarazo? Es muy probable que exista alteración patológica grave. Entre los trastornos a tomar en cuenta se incluyen hígado graso agudo del embarazo, hipertiroidismo, abdomen agudo, enfermedad vesicular o biliar, hepatitis vírica aguda e infecciones graves gastrointestinales y de vías urinarias. Cierto o falso: Los angiomas arácneos y el eritema palmar son signos de hepatopatía durante el embarazo. Falso. Se trata de hallazgos normales en esta etapa, que se cree están relacionados con hiperestrogenemia gestacional. ¿Cuáles son los cambios normales en las pruebas de función hepática que se observan durante el embarazo? Cifras elevadas de colesterol, albúmina baja (secundaria a hemodilución), aumento de la fosfatasa alcalina (de dos a cuatro veces, secundaria a la producción placentaria de la enzima) y reducción leve de valores de bilirrubina libre y total.

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Mencione las complicaciones gestacionales que experimentan mujeres con obesidad mórbida (BMI > 40). Aumento del riesgo de preeclampsia, óbito fetal, cesárea, parto quirúrgico vaginal, distocia de hombros, aspiración neonatal de meconio, sufrimiento fetal durante el trabajo de parto, muerte neonatal temprana y macrosomía fetal. ¿Cuáles son las indicaciones de biopsia hepática ante sospecha de hígado graso agudo del embarazo? Elevación de las aminotransferasas, por lo general hasta 200 o 500 UI/L sin otra causa obvia. ¿Cuál es la causa más frecuente de hemorragia del tubo digestivo superior durante el embarazo? Desgarro de Mallory-Weiss, seguido por esofagitis erosiva. ¿Cuál es la causa más frecuente de hemorragia del tubo digestivo inferior durante el embarazo? Las hemorroides. ¿Cuáles trastornos de la movilidad gastrointestinal llegan a observarse durante el embarazo? 1. Movilidad esofágica anormal, con aumento de la actividad motora no propulsiva y disminución de la amplitud y velocidad de la onda de contracción. 2. Disminución de la presión del esfínter esofágico inferior. 3. Prolongación del tiempo de tránsito por estómago e intestino delgado. 4. Intervalos prolongados entre complejos bioeléctricos interdigestivos del intestino delgado. 5. Disritmias gástricas. 6. Tránsito más lento en el colon. 7. Disminución de la velocidad de vaciamiento de la vesícula biliar. Cierto o falso: La infección por Helicobacter pylori es causa de dispepsia sintomática durante el embarazo. Falso. En un estudio con 416 embarazadas, aunque se encontró que el 42% eran seropositivas para H. pylori, no fue más probable que experimentarán dispepsia que las testigos seronegativas. ¿Cuáles medicamentos antisecretores son de uso seguro durante el embarazo? Los antagonistas del receptor de H2 son tal vez seguros y pertenecen a la categoría B durante el embarazo. Se han empleado inhibidores de bomba de protones durante la gestación, pero aún no se establece con claridad su seguridad. Se usarán sólo si el beneficio sobrepasa el posible riesgo fetal. El lansoprazol es un fármaco de categoría B durante la gestación, en tanto el omeprazol corresponde a la categoría C. Aunque en realidad no son medicamentos antisecretores, los antiácidos y el sucralfato son de uso seguro en este período. ¿Cuándo es segura la colecistectomía durante el embarazo? La colecistectomía por laparoscopia es la operación más frecuente con dicha técnica durante el embarazo. El tratamiento no quirúrgico de la colelitiasis sintomática se asocia con mayor recurrencia de síntomas que necesitan hospitalización, aumento del riesgo de pancreatitis por litiasis biliar (que se vincula con una tasa de pérdida fetal del 10 al 20%) y mayor riesgo de pérdida gestacional, trabajo de parto pretérmino y parto pretérmino en comparación con quienes son objeto de colecistectomía por laparoscopia. En varios estudios se demostró que no hay mayor riesgo de parto pretérmino o resultados adversos después de colecistectomía por laparoscopia en el primer trimestre. Al contrario de lo que se establece en la enseñanza tradicional, no se requiere retrasar la operación hasta el segundo trimestre. ¿Cuáles características se vinculan con mayor riesgo de náusea y vómito en etapas tempranas del embarazo? Primigravidez, edad escasa, pacientes no fumadoras, obesidad, menos de 12 años de instrucción académica, antecedente de náusea con uso de anticonceptivos orales y presencia de cuerpo amarillo sobe todo en el lado derecho del útero. ¿Cuáles son las causas abdominales de pérdida aguda de volumen (con o sin dolor abdominal) durante el embarazo?

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Embarazo ectópico roto. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Rotura hepática. Rotura de aneurisma de arteria esplénica. ¿Cuáles causas de la pancreatitis tal vez se exacerben durante el embarazo?

La incidencia de cálculos biliares aumenta durante el embarazo, aunque la pancreatitis es rara. Es posible que el embarazo empeore una hipertrigliceridemia subyacente y precipite pancreatitis. El hiperparatiroidismo puede manifestarse por primera vez durante el embarazo y causar pancreatitis. ¿Cuál es la causa de peritonitis granulomatosa aguda durante el embarazo o el puerperio? El paso de contenido fetal hacia el peritoneo por rotura o el escurrimiento de meconio durante una cesárea. ¿Cuáles son los requerimientos energéticos adicionales durante el embarazo (kcal/día)? Aumentan 300 kcal/día durante el segundo y tercer trimestres. La lactancia causa incremento 500 kcal/día en los requerimientos energéticos. Enumere los trastornos colestáticos del embarazo. Hiperémesis gravídica, colestasis intrahepática del embarazo, hígado graso agudo del embarazo, preeclampsia y síndrome HELLP (Hemólisis, ELevación de enzimas hepáticas y LP [plaquetopenia]). ¿Cuál es la causa de la mayor tasa de aborto espontáneo después de la laparotomía exploratoria durante el embarazo? El 25% de las laparotomías exploratorias durante este período produce aborto espontáneo. El riesgo de aborto espontáneo se relaciona con la magnitud del proceso subyacente. ¿Por qué la apendicitis aguda es más peligrosa para la mujer durante el embarazo que sin él? La perforación local quizá se contenga en un lado por la pared uterina y cause parto prematuro, con perforación libre y peritonitis generalizada después del vaciamiento del útero y tracción sobre el absceso apendicular. ¿Cuál es el síntoma más frecuente de apendicitis durante el embarazo? Dolor en el cuadrante inferior derecho abdominal. Cierto o falso: La ileostomía excluye el parto vaginal. Falso. Sin embargo, la enfermedad perianal activa en el momento del parto en una paciente con enfermedad de Crohn indica cesárea. ¿Cuáles son los riesgos del embarazo cuando la enfermedad de Crohn es activa en el momento de la concepción? Aumento de las tasas de aborto espontáneo, parto prematuro y deficiencia neonatal de vitamina K. En un informe de caso publicado en noviembre de 2001 se vinculó un hematoma subdural fetal diagnosticado a las 22 semanas con deficiencia materna de vitamina K secundaria a enfermedad de Crohn. Cierto o falso: La enfermedad de Crohn activa es una contraindicación relativa del embarazo. Cierto. Sólo el 33% de las mujeres con enfermedad activa en el momento de la concepción experimenta remisión durante el embarazo.

TRASTORNOS GASTROINTESTINALES DURANTE EL EMBARAZO

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¿Qué cuadros clínicos de la afección litiásica vesicular son frecuentes durante el embarazo? ¿Cuáles son raros? El cólico biliar y la colecistitis aguda son frecuentes; la ictericia y la pancreatitis aguda, raras. ¿En cuál etapa del embarazo es más probable que ocurra pancreatitis? Durante el tercer trimestre y en el período posparto. ¿Cuál es el efecto de la enfermedad de Crohn en la fecundidad? Las pruebas con que se cuenta en la actualidad apoyan el punto de vista de que ocurre subfecundidad en varones y mujeres con enfermedad de Crohn, con causas que no son claras por completo. Hay factores orgánicos obvios, como el uso de sulfasalacina y la oligospermia, además de problemas anatómicos, como la oclusión de trompas de Falopio. Asimismo, hay un componente “voluntario” que es independiente de esos factores y que pudiera relacionarse con la recomendación de evitar el embarazo o el temor de éste o de la actividad sexual. Al parecer la fecundidad es normal en pacientes con colitis ulcerativa. Cierto o falso: El uso de enemas está contraindicado durante el embarazo. Falso. No está comprobado que las enemas terapéuticas para la colitis ulcerativa o la enfermedad de Crohn causen trabajo de parto prematuro u otro tipo de daño durante el embarazo. ¿Cuál es la forma más mórbida de la hepatitis vírica aguda durante el la gestación? La hepatitis E aguda se relaciona con mortalidad de hasta el 20% en mujeres durante el tercer trimestre del embarazo. La insuficiencia hepática fulminante en el tercer trimestre tiene varias causas, entre las que se incluyen hepatitis E, hígado graso agudo del embarazo y hepatitis por herpes simple. ¿Cuáles son las manifestaciones típicas de la insuficiencia hepática fulminante por herpes simple que ocurre durante el tercer trimestre del embarazo? Bilirrubina normal o casi normal en el momento de presentarse el cuadro clínico, síntomas respiratorios superiores y fiebre. Cierto o falso: El antecedente del síndrome de Budd-Chiari impide un embarazo normal subsiguiente. Falso. Cierto o falso: La hepatomegalia es normal durante el embarazo. Falso. ¿Cuáles riesgos se vinculan con el embarazo en mujeres con hepatopatía crónica? La exposición del lactante al agente inductor de enfermedad quizá represente un problema. El alcohol es teratógeno y produce síndrome alcohólico fetal. Es posible que se transmita la hepatitis B al lactante, por lo que está indicada la inmunización pasiva específica. Hay pequeño riesgo de transmisión de la hepatitis C a los hijos de madres infectadas. El riesgo de transmisión de hepatitis C aumenta de manera importante cuando hay coinfección por VIH. A diferencia de la exposición directa al teratógeno, no hay mayor riesgo de anomalías congénitas en hijos de madres con hepatopatía crónica. Sin embargo, existe aumento de los problemas maternos y mayor riesgo de premadurez u óbito fetal. Cierto o falso: El trasplante hepático es una contraindicación para el embarazo. Falso. El embarazo planeado cuando menos dos años después del trasplante hepático con función estable del aloinjerto pudiera conllevar estupendos resultados maternos y neonatales, aunque los riesgos son importantes. Debe asesorarse a las receptoras de trasplante hepático que consideran embarazarse en el sentido de que entre las

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complicaciones gestacionales se encuentran preeclampsia (20%), hipertensión crónica (20%), síndrome HELLP (8%), anemia (33%), diabetes (38%), cesárea (46%), parto pretérmino (30%), IUGR (16%) y rechazo del injerto durante el embarazo (16%). Cierto o falso: Debe practicarse cesárea en todas las embarazadas con hepatitis B crónica. Falso. Es suficiente con la inmunoprofilaxis apropiada del lactante después del parto. Cierto o falso: Es necesaria la inmunoprofilaxis de la hepatitis B para los lactantes con antígeno e negativo, cuyas madres tuvieron resultados positivos para el antígeno de superficie de la hepatitis B. Cierto. Si bien el riesgo promedio de transmisión es menor en ese grupo, aún es importante. ¿Cuáles tratamientos de hepatopatías crónicas es posible continuar durante el embarazo? No se conocen por completo los efectos del interferón alfa durante el embarazo. Se informan embarazos exitosos durante la monoterapia con interferón. La ribavirina es teratógena y no se utilizará durante el embarazo. Se recomienda la azatioprina a dosis bajas para mantener la remisión de hepatitis activa crónica autoinmunitaria, ya que son probables las crisis de la enfermedad en caso de que se interrumpa el tratamiento. El ursodiol para cirrosis biliar primaria tal vez sea seguro para su uso continuo durante el embarazo. Es necesario continuar el tratamiento de enfermedad de Wilson con penicilamina durante el embarazo debido a los importantes riesgos para la madre en caso de interrumpirlo y los relativamente menores para el feto. Cierto o falso: El embarazo está contraindicado en pacientes con enfermedades hepáticas colestásicas crónicas. Falso. La colestasis llega a empeorar, pero se le trata para que regrese a cifras basales después del nacimiento en la cirrosis biliar primaria, el síndrome de Dubin-Johnson y los síndromes colestáticos intrahepáticos familiares, como el de Alagille. Cierto o falso: El amamantamiento está contraindicado en pacientes portadoras de hepatitis B crónica. Falso. Después de la vacunación e inmunoprofilaxis para la hepatitis B neonatal, el riesgo de transmisión de HBV es de menos del 4% en pacientes portadoras de hepatitis B crónica, que es casi equivalente al de la tasa de transmisión vertical en portadoras de hepatitis B crónica que no amamantan. Las mujeres con elevadas cargas víricas o quienes tienen resultados positivos para el antígeno HBe podrían estar en mayor riesgo de transmisión, aunque se desconoce el grado con precisión.

ULTRASONOGRAFÍA DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE

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ULTRASONOGRAFÍA DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE Jason K. Baxter, M.D.

¿Qué técnicas es posible aplicar para la realización de una ultrasonografía en el primer trimestre? Transabdominal, transvaginal y transperineal. ¿Cuáles son las ventajas del uso de la ultrasonografía transvaginal en comparación con la transabdominal? La sonda está más cerca de los órganos pélvicos, lo que permite mayor frecuencia (5 a 7 MHz) y, por tanto, mejor resolución. ¿Cuáles son las desventajas del uso de la ultrasonografía transvaginal en comparación con la transabdominal? Con mejor resolución, la distancia entre el órgano y el transductor es menor. Además, la ultrasonografía transvaginal es más cruenta. ¿Cuál es la diferencia entre una cifra umbral y una cifra discriminatoria? La cifra umbral es la menor a la que es POSIBLE detectar cierta observación por ultrasonografía. El grado de discriminación es la cifra más baja a la que SIEMPRE debe detectarse cierta observación. ¿Cuál es el primer punto de referencia ultrasonográfico del embarazo? El saco gestacional. ¿La presencia de una zona intrauterina rellena de líquido confirma un embarazo intrauterino? No, tal vez se trate de una reacción decidual o “saco seudogestacional”. ¿A qué velocidad aumenta el diámetro promedio del saco gestacional de las 5 a 11 semanas de gestación? Alrededor de 1 mm/día. ¿Cómo se calcula la edad gestacional a partir del diámetro promedio del saco (MSD) de las 5 a 11 semanas de gestación? MSD (en mm) + 30 = edad gestacional en días. ¿Cuál es el tamaño de discriminación del saco gestacional (MSD) al que se esperaría ver el saco vitelino? MSD = 8 mm por ultrasonografía transvaginal (5.5 semanas). MSD = 20 mm por ultrasonografía transabdominal (7 semanas). ¿Cuál signo es mejor para confirmar un embarazo intrauterino (IUP): un saco vitelino dentro del gestacional o el signo de doble saco decidual (DDSS)? El saco vitelino dentro del saco gestacional. 135

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¿Cuál es el tamaño de discriminación del saco gestacional (MSD) con el que se esperaría que fuera posible observar el embrión? MSD = 20 mm por ultrasonografía transvaginal. MSD = 25 mm por ultrasonografía transabdominal. ¿A qué velocidad crece el embrión (es decir, CRL) a las 6 a 9.5 semanas de gestación? A 1 mm por día. ¿Cómo se calcula la edad gestacional a partir de la CRL de las 6 a las 9.5 semanas de gestación? CRL (en mm) + 42 = edad gestacional en días. ¿Cuál es el índice más preciso de la edad gestacional: la longitud cefalocaudal o el diámetro promedio del saco gestacional? La longitud cefalocaudal. ¿Qué tan precisa es la medición de la CRL en el primer trimestre para predecir la edad gestacional? Tiene cinco días de variación. ¿Cuál es el tamaño discriminatorio del embrión (CRL) con el que se esperaría que fuera posible observar actividad cardíaca por ultrasonografía transvaginal? CRL = 5 mm por ultrasonografía transvaginal (seis semanas o más). ¿En algún momento se observan movimientos cardíacos del embrión? Sí, debido a la sensibilidad del ojo humano a los movimientos. ¿Cómo cambia la frecuencia cardíaca fetal durante el primer trimestre? Aumenta de 100 a 115 latidos por minuto (bpm) antes de las seis semanas a 145 a 160 bpm a las ocho semanas de gestación, luego de lo cual se alcanza una meseta de 135 a 145 bpm. La variabilidad también aumenta durante ese período. ¿Qué es lo que se señala con la flecha en esta ultrasonografía del primer trimestre?

ULTRASONOGRAFÍA DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE

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Imagen No. 1.

La herniación fisiológica del intestino medio. ¿Este hallazgo es normal? Sí. ¿Con cuál anormalidad podría confundirse? Con defectos de la pared abdominal, como onfalocele o gastrosquisis (que no se diagnostican hasta el segundo trimestre). ¿Cuándo se observa? De las 8 a las 11 semanas con herniación del intestino fetal hacia la base del cordón umbilical y rotación de 90º en sentido contrario de las manecillas del reloj alrededor de la base de la arteria mesentérica superior. ¿Qué es lo que se señala con la flecha en esta ultrasonografía del primer trimestre? Imagen No. 2.

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El rombencéfalo en desarrollo. ¿Este hallazgo es normal? Sí. ¿Con cuál anomalía podría confundirse? Malformación de Dandy-Walker o hidrocefalia (que no debe diagnosticarse hasta el segundo trimestre). ¿Cuándo se observa? De las siete a nueve semanas; a la postre contribuirá con el cuarto ventrículo, tallo cerebral y cerebelo. ¿Qué signo que se señala con las fechas grandes en este ultrasonido del primer trimestre? Imagen No. 3.

El signo lambda o de pico gemelar. ¿Qué indica este signo respecto a la corionicidad y amnionicidad de este embarazo gemelar? Que se trata de un embarazo dicoriónico (y diamniótico). ¿Cómo describiría la amnionicidad y corionicidad de este embarazo en el primer trimestre?

ULTRASONOGRAFÍA DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE

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Imagen No. 4.

Tricoriónica y triamniótica. ¿Cómo describiría la amnionicidad y corionicidad de este embarazo en el primer trimestre? Imagen No. 5.

Monocoriónica y triamniótica. ¿Cuál es la relación entre la cantidad de sacos vitelinos y la amnionicidad? La cifra de sacos vitelinos equivale a la de sacos amnióticos. ¿Cuál es el mejor momento para determinar la amnionicidad y corionicidad en un embarazo múltiple? De las 8 a 10 semanas (cuanto más pronto, mejor). ¿Cuál es la tumoración anexial más frecuente que se visualiza durante una ultrasonografía en el primer trimestre? El cuerpo amarillo. ¿Cuáles son las ventajas de la valoración de aneuploidias en el primer trimestre? La posibilidad de un diagnóstico en fecha más temprana, que se puede confirmar por CVS, lo que permite interrupción de la gestación menos traumática y más oportuna, así como con mayor privacidad.

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¿Cuál es la desventaja de la valoración en el primer trimestre? El gasto de recursos para identificar a fetos que tal vez estén destinados a perderse. ¿Cuál es la diferencia entre las mediciones de la translucidez nucal (NT) y el pliegue cutáneo nucal (NSF)? La NT es una medida que se realiza en el primer trimestre; la NSF, en el segundo. ¿A qué edad gestacional se debe medir la translucidez nucal? De las 10 a las 14 semanas. ¿Cómo cambia la NT con la edad gestacional? Aumenta de las 10 a las 14 semanas. ¿Cuáles son los requisitos para obtener una imagen adecuada de NT? CRL de entre 45 y 84 mm. Feto en plano medio sagital en posición neutra. Distinción entre piel y amnios fetales. Amplificación de modo que la imagen del feto ocupe el 75% de la pantalla. Colocación de los calibradores en los bordes internos de la piel hacia los tejidos blandos. ¿Se requiere ultrasonografía transvaginal para la medición de NT? No, a menudo es más fácil la ultrasonografía transabdominal por la mayor variación de movilidad del transductor. ¿De qué manera la flexión y extensión del cuello afectan la NT? La flexión del cuello disminuye la NT en alrededor de 0.4 mm, en tanto la hiperextensión la aumenta en casi 0.6 mm. ¿La NT es por sí sola un buen método de valoración de aneuploidias? No. ¿Cuál es la sensibilidad de la NT aislada para detectar trisomía 21? Alrededor del 60%, con 5% de FPR. ¿Cuáles son las sustancias bioquímicas a analizar en el primer trimestre que, junto con la NT, forman parte de una estrategia eficaz de valoración de aneuploidias? PAPP-A (proteína A plasmática vinculada con el embarazo) y hCG (gonadotropina coriónica humana libre). ¿Cuál NT es mayor al percentil 99 en todas las edades gestacionales determinadas? La de 3.5 mm. ¿Qué técnica debe utilizarse para las mediciones del hueso nasal (NB)? Amplificación de la imagen del feto, de manera que en la pantalla sólo se observen la cabeza y la parte superior del tórax. Vista media sagital precisa del perfil fetal. Columna vertebral fetal descendente, con ligera flexión del cuello.

ULTRASONOGRAFÍA DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE

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Transductor paralelo a la dirección de la nariz fetal (45 a 135 grados). Deben observarse tres líneas diferentes. ¿Qué es el conducto venoso? Una vena en forma de trompeta que conecta el seno umbilical con las venas hepáticas e IVC y dirige sangre oxigenada a alta velocidad que regresa de la placenta hacia la aurícula izquierda a través del agujero oval. ¿Cuál es el patrón de forma de onda Doppler normal del conducto venoso? Bifásico pulsátil, con flujo continuo anterógrado. ¿Cuál es la función de las imágenes del hueso nasal y el conducto venoso por ultrasonografía Doppler en la valoración del primer trimestre? En la actualidad, representan técnicas de investigación para la evaluación de aneuploidias y cardiopatías congénitas (en el caso del conducto venoso) que es posible emplear como coadyuvantes de las cuantificaciones de NT en centros hospitalarios donde se cuente con médicos con la capacitación adecuada. ¿Cuáles son las desventajas de la ecocardiografía temprana (12 a 14 semanas)? Depende en gran medida del equipo y el operador. El estudio normal estático requiere ecocardiografía de vigilancia de la evolución en el segundo trimestre. La detección de defectos que tal vez se resuelvan de manera espontánea. ¿Qué anomalías cardíacas tal vez no aparezcan hasta el tercer trimestre? Rabdomiomas y miocardiopatías. ¿Qué anomalías del corazón llegan a manifestarse en el primer trimestre, pero se resuelven en el tercero? Defecto muscular del tabique ventricular y comunicación interventricular muscular.

ULTRASONOGRAFÍA OBSTÉTRICA Y ANORMALIDADES FETALES

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ULTRASONOGRAFÍA OBSTÉTRICA Y ANORMALIDADES FETALES Frank J. Craparo, M.D.

¿Para la valoración de cuáles anomalías llega a ser útil la ultrasonografía cuatridimensional? De las anomalías faciales fetales. ¿De qué manera se mejora la valoración de anomalías cromosómicas con mediciones de la translucidez nucal en el primer trimestre? Con la adición de valoración sérica. ¿Cuál es el mejor método ultrasonográfico para la valoración cervical en pacientes con riesgo de cuello uterino incompetente? El transvaginal. ¿Cuál es la utilidad de los estudios de flujo en color Doppler de las arterias umbilicales adyacentes a la vejiga fetal? Ayudan a confirmar la presencia de un cordón con tres vasos. ¿Cómo se mejora la valoración de la presencia de placenta acreta? Con el uso de Doppler de potencia. ¿Los estudios Doppler de cuál vaso fetal se utilizan en el tratamiento de la isoinmunización Rh? De la arteria cerebral media. ¿Qué se ha encontrado en los estudios de valoración de la seguridad de la ultrasonografía diagnóstica realizados hasta la fecha? No se ha confirmado ningún efecto biológico en el feto. ¿Cuál es la cifra segura de intensidad del ultrasonido? Menor de 100 mW/cm2. En caso de que en una ultrasonografía realizada a las ocho semanas de gestación se demuestren crecimiento y actividad cardíaca normales, ¿cuál es el riesgo de pérdida fetal espontánea? De alrededor del 3%. ¿Cuál es el margen de error para establecer la edad gestacional por ultrasonografía entre las 6 y 10 semanas de gestación? 143

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De tres a cinco días. A las seis semanas de gestación, ¿qué es lo que se observa con mayor frecuencia en el estudio ultrasonográfico? El polo fetal con actividad cardíaca. En el primer trimestre, ¿cómo se valora el crecimiento fetal? A través de la longitud cefalocaudal. ¿Cuáles son las mediciones disponibles para valorar el crecimiento fetal en el segundo y tercer trimestres? Diámetro parietal, circunferencia cefálica, circunferencia abdominal y longitud de fémur. ¿Cuál es el parámetro por el que se valora con mayor precisión la edad fetal entre las 12 y 18 semanas? El diámetro biparietal. ¿Cómo se obtiene el diámetro biparietal? A nivel de los tálamos en el cavum septum pellucidum. ¿Cómo se define el índice cefálico? Por la razón entre los diámetros parietal y occipitofrontal. ¿Con cuál característica se vincula la dolicocefalia? Con la disminución del índice cefálico. ¿Con qué se asocia el crecimiento macrosómico fetal en el embarazo complicado por diabetes? Con la reducción de la razón cabeza/cuerpo. ¿Con qué se vincula el IUGR asimétrico? Con aumento de la razón cabeza/cuerpo. ¿Qué mediciones se incluyen en la valoración del volumen del líquido amniótico? La del cúmulo vertical único y el índice de líquido amniótico. ¿Cómo es la mortalidad perinatal vinculada con oligohidramnios? Mayor. ¿El oligohidramnios se vincula con mayor riesgo de cuáles alteraciones? Anomalías congénitas letales y restricción del crecimiento fetal. ¿Qué anomalías congénitas se relacionan con hallazgos tempranos de oligohidramnios? Agenesia renal y obstrucción de las vías genitourinarias fetales.

ULTRASONOGRAFÍA OBSTÉTRICA Y ANORMALIDADES FETALES

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¿Cómo es la incidencia de malformaciones fetales importantes en presencia de polihidramnios? Mayor. ¿Cómo se determina la medición del índice de líquido amniótico? Mediante la cuantificación de los cúmulos verticales más grandes en los cuatro cuadrantes. ¿Cómo es el riesgo de anomalías cromosómicas ante el hallazgo de anomalías del liquido amniótico? Elevado. ¿Cuáles son algunas de las ventajas del índice de líquido amniótico en comparación con la medición de un solo cúmulo vertical? Reproducibilidad y confiabilidad a diversas edades gestacionales. ¿En qué momento debe visualizarse el estómago fetal? A las 14 semanas de gestación. ¿En qué momento deben visualizarse los riñones fetales? A las 16 a 18 semanas de gestación. En la ultrasonografía transvaginal a las ocho semanas de gestación se muestra herniación del intestino medio. ¿Es probable que este hallazgo sea normal? Sí. A las 12 semanas, ¿cuál es el estado del abdomen fetal? Se encuentra íntegro. ¿Cuál es la edad gestacional óptima para fechar un embarazo? De 8 a 10 semanas. ¿Cuándo es posible visualizar la mayor parte de las estructuras fetales anatómicas importantes? A las 18 a 20 semanas de gestación. ¿Qué malformaciones tal vez no se detecten hasta el tercer trimestre? Hidrocefalia, microcefalia y atresia duodenal. ¿En qué momento se debe obtener una imagen de cuatro cámaras del corazón? A las 18 semanas de gestación. A pesar de los avances en el estudio ultrasonográfico, ¿cuáles son los defectos estructurales que más a menudo se pasan por alto?

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Los cardíacos. Mencione dos defectos frecuentes de la pared abdominal. Gastrosquisis y onfalocele. ¿Cómo se denomina a las masas rellenas de líquido de la zona del cuello fetal secundarias a desarrollo linfático anormal? Higroma quístico. ¿El hallazgo de un higroma de tipo quístico se vincula con mayor riesgo de cuál trastorno? Cariotipo fetal anormal. ¿Con cuál anomalía cromosómica se suele vincular a los higromas quísticos? Con el síndrome de Turner (45,X). ¿Con mayor riesgo de cuáles trastornos se asocia el aumento de la translucidez nucal observado en el primer trimestre? Anomalías cromosómicas. ¿Con cuál otro problema se relaciona el aumento de la translucidez nucal observado en el primer trimestre? Mayor riesgo de anomalías cardíacas. ¿Con cuáles alteraciones se vincula la malformación de Arnold-Chiari? Con defectos abiertos del tubo neural. Mencione dos hallazgos característicos por ultrasonografía asociados con malformación de Arnold-Chiari. Los signos del limón y del plátano. ¿Con cuál trastorno es compatible el siguiente hallazgo ultrasonográfico?

ULTRASONOGRAFÍA OBSTÉTRICA Y ANORMALIDADES FETALES

Con el signo del limón. ¿Con cuál alteración se vincula esta ultrasonografía? Con defectos abiertos del tubo neural. ¿Dónde se presenta la malformación de Arnold-Chiari? En el metencéfalo. ¿Cuál es la causa de la malformación de Arnold-Chiari? Desplazamiento de la médula espinal y ubicación anómala del bulbo raquídeo y el cuarto ventrículo. ¿Por qué se originan los signos del limón y del plátano? Por desplazamiento caudal del contenido intracraneal. ¿Qué se muestra en la siguiente ultrasonografía?

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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BOARD REVIEW

Un defecto abierto del tubo neural. ¿Con cuál anomalía de la prueba de valoración se vincularía este hallazgo ultrasonográfico? Aumento de alfafetoproteína sérica materna. En presencia del signo de limón, si no es posible obtener una imagen ultrasonográfica de un defecto abierto del tubo neural, ¿cuál prueba diagnóstica se debe considerar? La amniocentesis. En caso de defecto abierto del tubo neural, ¿cuáles dos sustancias estarán aumentadas en el líquido amniótico? La alfafetoproteína y la acetilcolinesterasa. ¿Qué se observa en la siguiente ultrasonografía?

ULTRASONOGRAFÍA OBSTÉTRICA Y ANORMALIDADES FETALES

Ventriculomegalia. En caso de que la anomalía anterior sea un hallazgo aislado (es decir, no esté asociado con defecto abierto del tubo neural), ¿es probable que la medición de alfafetoproteína sérica materna sea normal? Sí. ¿Qué se observa en la siguiente ultrasonografía?

Un quiste del plexo coroideo.

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¿Cuál es la relación entre quiste del plexo coroideo y anomalías cromosómicas? Es motivo de controversia. ¿Qué marcadores aumentan el riesgo de cariotipo fetal anormal? Engrosamiento del pliegue nucal y acortamiento del fémur o húmero. ¿Qué se muestra en la siguiente ultrasonografía?

Hidropesía fetal. ¿Qué indica este hallazgo ultrasonográfico cuando está asociado con isoinmunización fetal? Anemia fetal grave. En casos no vinculados con isoinmunización, ¿con cuáles otros trastornos se vincula este hallazgo? Con anomalías cromosómicas, anomalías estructurales e infección fetal. ¿Con cuál problema se vincula el intestino ecogénico (derecho)? Con mayor riesgo de cariotipo anormal y fibrosis quística.

LÍQUIDO AMNIÓTICO Y SUS ANOMALÍAS

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LÍQUIDO AMNIÓTICO Y SUS ANOMALÍAS Jason K. Baxter, M. D.

¿Cuáles son las cinco funciones principales del líquido amniótico? Proporciona amortiguación protectora. Ayuda al desarrollo del pulmón fetal. Permite el libre movimiento del feto. Mantiene una temperatura constante. Contiene agentes antibacterianos. ¿Cuál es la principal fuente de producción de líquido amniótico en la segunda mitad del embarazo? La orina fetal. ¿Cuáles otras fuentes contribuyen a la producción de líquido amniótico en la segunda mitad del embarazo? El tracto respiratorio fetal, que incluye los pulmones y la cavidad buconasal. ¿Cuál es la principal vía de eliminación del líquido amniótico en la segunda mitad del embarazo? La deglución fetal. ¿Se transfiere una cantidad importante de líquido amniótico a través de la piel fetal en el tercer trimestre? No, la piel fetal se queratiniza entre las 22 y 25 semanas de gestación. ¿Cuándo se alcanza el máximo volumen de líquido amniótico? A las 34 a 36 semanas de gestación. ¿Cuál es la cifra máxima promedio del volumen de líquido amniótico? Un litro (1 000 ml). ¿Cuál es la composición del líquido amniótico en el primer trimestre? Su composición electrolítica y osmolaridad son, en esencia, las mismas que las de sangres fetal y materna. ¿En el tercer trimestre el líquido amniótico es hipertónico, isotónico o hipotónico en comparación con el plasma materno? Hipotónico. ¿Qué causa la disminución de la osmolaridad del líquido amniótico a medida que avanza el embarazo? El ingreso de orina fetal notoriamente hipotónica. 151

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En condiciones normales, ¿cuál es el aumento promedio en el volumen del líquido amniótico en etapas tardías de la gestación? De 30 a 40 ml/día. ¿Cuál son las seis principales vías que ayudan a regular el volumen del líquido amniótico en etapas tardías del embarazo? La micción fetal. La deglución fetal. La secreción fetal a través de los pulmones. La secreción fetal a través de las cavidades buconasales. El paso transplacentario. El paso transmembrana. ¿Cuánto líquido amniótico deglute a diario el feto cerca del término? De 200 a 500 ml. ¿Cuántos mililitros de líquido secreta al día el pulmón fetal en el tercer trimestre? De 300 a 400 ml. ¿Cuál es el recambio neto de volumen de líquido amniótico durante el transcurso de un día? En un día se recambia el 95% del volumen del líquido amniótico total. ¿Cuál es la fuente de meconio en el líquido amniótico? Las evacuaciones intestinales fetales vinculadas con estrés, posmadurez, o ambos. ¿Cómo se determina con mayor frecuencia el volumen del líquido amniótico? Por ultrasonografía. ¿Cuáles son los dos métodos objetivos más utilizados para determinar el volumen de líquido amniótico por ultrasonografía? La determinación del máximo cúmulo vertical (MVP) y el cálculo del índice de líquido amniótico (AFI). ¿Cómo se obtiene el máximo cúmulo vertical (MVP)? Al cuantificar la dimensión vertical del cúmulo más grande de líquido amniótico sin cordón y extremidades interpuestos. ¿Cómo se calcula el índice de líquido amniótico (AFI)? Mediante la suma de las dimensiones verticales máximas de los cúmulos de líquido en cada uno de los cuatro cuadrantes. ¿Qué estructuras anatómicas sirven de referencia para dividir el útero en cuadrantes al calcular el AFI? La línea negra y el ombligo. ¿Cómo se calcula el AFI antes de las 20 semanas de gestación? A través de la suma de dos cúmulos verticales máximos a cada lado de la línea negra. ¿Cuándo aumenta de manera artificial el valor del volumen de líquido amniótico?

LÍQUIDO AMNIÓTICO Y SUS ANOMALÍAS

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Cuando no se mantiene el transductor de manera perpendicular con respecto al piso. ¿Cómo se reduce de manera artificial la medición del volumen del líquido amniótico? Al aplicar presión excesiva sobre el abdomen materno con el transductor. ¿Cuál es el significado de un volumen de líquido amniótico anormalmente elevado o bajo? Se relaciona con aumento de la morbilidad y mortalidad perinatales. ¿Qué es el oligohidramnios? Volumen de líquido amniótico menor de lo normal o reducido. ¿Cuál es la incidencia de oligohidramnios? Del 0.5 al 5.5% de los embarazos. ¿Qué cifra de MVP representa un signo consistente con oligohidramnios? Menos de 2 cm. ¿Cuál AFI es compatible con oligohidramnios? El menor de 5 cm o del quinto percentil para una edad gestacional particular. ¿Cuál AFI es compatible con oligohidramnios grave? El menor de 2 cm. ¿Cuáles son algunos hallazgos clínicos que indican posibilidad de oligohidramnios? Altura del fondo uterino menor a la correspondiente para la edad gestacional. Palpación fácil de partes fetales a través del abdomen materno. Estudio ultrasonográfico en que se demuestra aglomeración de partes fetales y visualización deficiente de la anatomía del feto. ¿Qué criterios ultrasonográficos subjetivos se utilizan para determinar la presencia de oligohidramnios? Ausencia de cúmulos de líquido en la cavidad uterina. Aglomeración de extremidades fetales. Ausencia de cúmulos de líquido alrededor de las piernas fetales. Superposición de las costillas fetales (en casos graves). Mencione algunas causas de oligohidramnios. Anomalías congénitas, en especial las relacionadas con disfunción de los riñones (p. ej., agenesia renal, riñones poliquísticos u obstrucción genitourinaria). Anomalías cromosómicas. Anuria u oliguria fetales por disminución de perfusión renal. Restricción del crecimiento intrauterino. Efectos secundarios de ciertos fármacos (p. ej., indometacina, inhibidores de ACE). Deshidratación materna. Preeclampsia grave. Embarazo postérmino. Rotura de membranas.

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¿Cuál es la causa más frecuente de oligohidramnios? La rotura prematura de las membranas. ¿Qué complicaciones graves se vinculan con oligohidramnios que aparece antes de las 22 semanas? Hipoplasia pulmonar. Síndrome de bandas amnióticas. Síndrome de compresión fetal. ¿Por qué el oligohidramnios en el segundo trimestre se vincula con hipoplasia pulmonar? El líquido amniótico inspirado a intervalos regulares y la fuerza de distensión que crea son necesarios para el desarrollo alveolar terminal apropiado. ¿Cuál es la causa más frecuente de oligohidramnios en el segundo trimestre en ausencia de rotura de membranas? La presencia de anomalías congénitas. ¿Qué anomalías congénitas suelen asociarse con oligohidramnios? Anomalías de las vías urinarias que afectan ambos riñones: agenesia renal bilateral, riñones multiquísticos displásicos y enfermedad de riñón poliquístico infantil; obstrucción de salida de las vías urinarias, y válvulas uretrales posteriores en varones. ¿Cuál es la causa más probable de oligohidramnios en el tercer trimestre en ausencia de rotura de membranas? La restricción del crecimiento intrauterino. ¿Con cuál causa se vincula una vejiga grande en presencia de oligohidramnios? Obstrucción uretral. ¿Qué posible anomalía congénita puede descartarse como causa de oligohidramnios mediante la observación de una vejiga llena de líquido en la ultrasonografía? La agenesia renal bilateral. ¿Qué fármacos pudieran causar oligohidramnios? Los inhibidores de la sintetasa de prostaglandinas y de la enzima convertidora de angiotensina. ¿Cuál es la tasa de mortalidad de oligohidramnios en el segundo trimestre? De hasta el 80 al 90%. ¿Por qué es importante la edad gestacional a la que ocurre el oligohidramnios? Cuanto menor sea la edad a la que ocurre el oligohidramnios, peor será el pronóstico. ¿Cómo es el trazo usual de frecuencia cardíaca fetal encontrado en pacientes con oligohidramnios?

LÍQUIDO AMNIÓTICO Y SUS ANOMALÍAS

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De desaceleraciones variables. ¿Por qué suelen observarse desaceleraciones variables en presencia de oligohidramnios? Por la compresión del cordón debido a un menor efecto de amortiguación del volumen normal del líquido amniótico. ¿Cuál es la causa más probable de oligohidramnios asociado con restricción asimétrica del crecimiento intrauterino? La insuficiencia placentaria. ¿Cuál es el mecanismo por el que la insuficiencia uteroplacentaria llega a causar oligohidramnios? La hipoxia crónica produce derivación de la sangre fetal hacia fuera de los riñones a órganos más vitales, lo que conduce a decremento del gasto urinario y, por tanto, disminución de la producción de líquido amniótico. ¿Cuál es la causa más probable de oligohidramnios vinculado con restricción simétrica del crecimiento? Anomalías cromosómicas. ¿De qué manera el propio oligohidramnios hace que la valoración ultrasonográfica del feto sea más difícil? El líquido amniótico transmite con facilidad ondas sónicas, por lo que la reducción de éste altera la visualización de la anatomía fetal. ¿Qué se hace para mejorar la calidad de la ultrasonografía diagnóstica en un embarazo complicado por oligohidramnios? La inyección intraamniótica de solución salina estéril tal vez mejore la visualización de la anatomía fetal. ¿Por qué la inyección amniótica es útil en embarazos complicados por oligohidramnios? Reduce la incidencia de desaceleraciones variables y, como resultado, disminuye la tasa de cesáreas por un trazo no alentador de la frecuencia cardíaca fetal. ¿Está establecido mediante estudios aleatorios que la interrupción de embarazos postérmino complicados por oligohidramnios mejora los resultados perinatales? No. ¿Cuándo es posible posponer con seguridad el nacimiento en embarazos a término complicados por oligohidramnios? Cuando no hay complicaciones de otro tipo, con un AFI cercano a 5, con pruebas fetales alentadoras desde otros puntos de vista y con cuello uterino desfavorable para la inductoconducción a las 37 semanas de gestación. ¿Qué es el polihidramnios? Sinónimo de hidramnios: cantidad anormalmente excesiva de líquido amniótico. ¿Cuál es la definición clínica del polihidramnios? La presencia de más de 2 L de líquido amniótico en el momento del parto. ¿Cuál es la incidencia del polihidramnios?

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Del 1 al 4% de los embarazos. ¿Qué cifra de MVP es compatible con polihidramnios? Mayor de 8 cm. ¿Qué AFI es compatible con polihidramnios? Mayor de 20 o 25 cm, o mayor del percentil 95 para una edad gestacional particular. ¿Cuál es uno de los primeros hallazgos clínicos que pudieran indicar diagnóstico de polihidramnios? Altura del fondo uterino mayor a la correspondiente para la edad gestacional de acuerdo con la fecha de la última menstruación. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial de polihidramnios? Diabetes gestacional e insulinodependiente. Anomalías congénitas. Embarazo múltiple. Hidropesía fetal inmunitaria y no inmunitaria. Idiopática. ¿Cuál es la causa más probable de polihidramnios? La idiopática, que constituye 66% de los casos. ¿Qué anomalías congénitas específicas se vinculan con el polihidramnios? Del sistema nervioso central (p. ej., anencefalia). Displasias esqueléticas (p. ej., acondroplasia). Atresias gastrointestinales (p. ej., esofágica, duodenal). Fístulas traqueoesofágicas. Hendiduras faciales. Tumores cervicales (como el higroma quístico), que tal vez interfieran con la deglución fetal. Malformaciones quísticas pulmonares. Hernia diafragmática. ¿Qué cinco pruebas se incluyen en el estudio inicial de una paciente con polihidramnios? Valoración de glucocola. Muestreo de antibióticos. Valoración de hemoglobinopatías maternas. Titulaciones víricas maternas (p. ej., parvovirus). Ultrasonografía dirigida. ¿El exceso de producción de orina fetal participa de manera importante en el polihidramnios? No. ¿En qué porcentaje de pacientes con polihidramnios en el segundo trimestre se observa resolución espontánea del embarazo? En el 40 al 50%.

LÍQUIDO AMNIÓTICO Y SUS ANOMALÍAS

¿Qué complicaciones obstétricas se vinculan con polihidramnios? La sobredistensión uterina a menudo causa molestias maternas, trabajo de parto pretérmino, rotura prematura de membranas y parto pretérmino. ¿Cuáles son las dos opciones terapéuticas que tal vez aminoren el polihidramnios? El drenaje terapéutico del líquido amniótico por amniocentesis y la administración de indometacina en la madre. ¿Por qué se debe evitar la descompresión rápida de un útero gestante con polihidramnios? La descompresión rápida quizá produzca prolapso del cordón o desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.

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PLACENTA Y CORDÓN UMBILICAL

PLACENTA Y CORDÓN UMBILICAL Jason K. Baxter, M. D.

¿Cuáles son las características de las moléculas que cruzan la placenta con mayor facilidad? Peso molecular menor de 5 000 daltones y elevada liposolubilidad. ¿En qué momento la placenta se vuelve la principal fuente de progesterona? Después de las siete a nueve semanas. ¿Qué células de la placenta producen la mayor parte de progesterona? Las del sincitiotrofoblasto. ¿Cuáles son los precursores de la progesterona placentaria? Los precursores del colesterol materno. ¿Qué actividad enzimática está ausente en la placenta, lo que limita la producción directa de estrógenos a partir del colesterol por la vía habitual? La de 17 hidroxilasa. ¿Cuál hormona, producida por la unidad endocrina placentaria, tiene como función el mantenimiento del cuerpo amarillo en etapas tempranas del embarazo? La hCG o gonadotropina coriónica humana. ¿Cuándo se alcanza la cifra máxima de hCG? Entre las ocho y 12 semanas de gestación. ¿Qué es el hPL y cuál es su función? Es el lactógeno placentario humano el que promueve la lipólisis y dirige los nutrientes al feto a través de un efecto antiinsulina. ¿Cuál es el principal sustrato del metabolismo oxidativo del tejido placentario? La glucosa. ¿A qué edad gestacional se fusionan el amnios y el corion? Entre las 13 y 15 semanas. 159

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¿Qué hallazgo ultrasonográfico temprano se observa en la unión de placenta y membranas cuando las placentas son dicoriónicas? El signo lambda o de “pico gemelar”. ¿Qué información sobre la placenta se debe registrar en la ultrasonografía sistemática del segundo o tercer trimestre? Su localización, relación con el orificio interno del cuello uterino, grado y cualquier dato de desprendimiento. ¿Con cuál aumento de la morbilidad y mortalidad perinatales se asocia la presencia de cavidades placentarias? Con ninguno. ¿Con cuál hallazgo ultrasonográfico se vincula el aumento de la madurez placentaria? Con el aumento de la ecogenicidad, secundario a incremento de los depósitos de calcio. ¿Qué afecciones se vinculan con calcificaciones placentarias abundantes antes de las 36 semanas? IUGR, oligohidramnios, hipertensión materna, diabetes y tabaquismo. ¿Cuál es el peso de la placenta a término? En promedio, 450 g. ¿Cómo se define la placentomegalia? Peso mayor de 600 g o grosor mayor de 4 a 4.5 cm por ultrasonografía prenatal. ¿Cuáles trastornos se vinculan con placentomegalia? Diabetes materna, anemia fetal o materna, infección crónica e hidropesía fetal. ¿Cuáles afecciones se asocian con placentas pequeñas? Hipertensión materna, preeclampsia, polihidramnios e IUGR fetal. ¿Qué porcentaje del gasto cardíaco biventricular fetal se dirige a la placenta? El 40%. ¿Cómo se llaman las pequeñas lesiones blancas que es posible remover de la superficie fetal de la placenta mediante rascado? ¿Cómo se forman? Amnios nudosos. Se constituyen por células cutáneas descamadas. ¿Con cuál trastorno se vincula el amnios nudoso? Con oligohidramnios a largo plazo. ¿De cuál trastorno es patognomónico el hallazgo histopatológico de microabscesos placentarios?

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De la listeriosis. ¿Cómo se llaman los macrófagos fetales con funciones de rastreo e inmunitarias que se encuentran en las vellosidades coriónicas? Células de Hofbauer. ¿Cómo se denomina al mesénquima del cordón umbilical? Gelatina de Wharton. ¿Cuál es el sitio preferido de la cordocentesis bajo guía ultrasonográfica? La vena umbilical en su origen placentario. ¿Con qué longitud se define un cordón umbilical corto? Aquella menor de 30 cm. ¿Qué complicaciones se asocian con cordón umbilical corto? Avulsión del cordón, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta e inversión uterina. ¿Con qué longitud se define un cordón umbilical largo? Mayor de 70 cm. ¿Qué complicaciones se vinculan con un cordón umbilical largo? Prolapso del cordón, circulares de cordón en el feto y nudos verdaderos en el cordón umbilical. ¿Qué porcentaje de los nudos verdaderos se vincula con muerte fetal intrauterina? Casi el 10%. ¿Cuál es la cantidad normal de vasos en el cordón umbilical? Tres: dos arterias y una vena. ¿En qué porcentaje de los embarazos se encuentra sólo una arteria umbilical? En el 1% de los únicos y el 7% de los gemelares. ¿Cuál es la frecuencia de malformaciones congénitas adicionales cuándo sólo está presente una arteria umbilical? Del 25 al 50%. ¿Qué etapa indica el tercer período del trabajo de parto? La que va del nacimiento del lactante a la liberación de la placenta. Mencione tres signos de desprendimiento placentario durante el tercer período del trabajo de parto.

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Aumento de hemorragia vaginal. Elongación del cordón umbilical. Cambio de la forma del útero palpado por vía abdominal a una más globular. ¿A qué lapso de la tercera etapa del trabajo de parto se le ha definido de manera arbitraria como índice de retención de placenta? Aquel mayor de 30 minutos. ¿Cuáles son las complicaciones de la retención de la placenta? Infección y hemorragia posparto. ¿Qué localización de la placenta se asocia con inversión uterina? La fúndica. ¿Cuál es el nombre de los 10 a 30 lóbulos que constituyen la superficie basal de la placenta normal? Cotiledones maternos. ¿Qué características de la placenta habrá que notar una vez que se le expulsa? La hora de liberación, la inserción del cordón, la confirmación de la presencia de tres vasos en el cordón, los signos clínicos de infección o tinción por meconio y la integridad de placenta y membranas. ¿Cómo se denomina al lóbulo accesorio de la placenta? Succenturiato. ¿Cuál es su importancia clínica? Si se deja dentro del útero después del parto tal vez ocurra infección o hemorragia posparto. ¿Cómo se le denomina a la placenta con inserción del cordón umbilical en su borde? Placenta en raqueta. ¿Qué tipo de inserción de las membranas en el disco placentario se caracteriza por un borde curvo de membranas plegadas, con elevación de éstas en un reborde blanco sobre la superficie placentaria? La inserción circunvalada. ¿Por qué es importante? Da como resultado vellosidades alrededor del borde de la placenta que no están cubiertas por la placa coriónica. Además, se le asocia con hemorragia y rotura prematura de membranas. ¿Con qué nombre se describe un cordón que inicia su ramificación en vasos tronculares mayores antes de su inserción en la placenta? Inserción en horquilla. ¿A cuáles trastornos tienen predisposición las pacientes con placenta de inserción en horquilla?

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Sufrimiento fetal durante el parto y hemorragia en caso de que se desgarren los vasos. ¿A qué se le denomina placenta con inserción velamentosa? A la anomalía en la que el cordón umbilical se inserta en las membranas. Representa una complicación en alrededor del 1% de partos únicos. ¿Qué son los vasos previos? Aquellos del cordón umbilical de inserción velamentosa en la porción inferior del segmento uterino inferior que transcurren sin soporte a través de las membranas por delante de la presentación y a menudo atraviesan el orificio externo del cuello uterino. ¿Cuál es la incidencia de vasos previos? Alrededor de 1 por cada 3 000 partos. ¿Cuál es la tasa de mortalidad perinatal vinculada con vasos previos? Mayor del 75%. ¿Por qué es tan elevada la tasa de mortalidad perinatal en presencia de vasos previos? La rotura de membranas conduce a exsanguinación fetal rápida. ¿Cómo se establece el diagnóstico de vasos previos antes del parto? A través de técnicas Doppler de flujo en color. ¿Con qué frecuencia se determina el diagnóstico de vasos previos antes del parto? Rara vez. Defina la placenta previa. Aquella que cubre el orificio interno del cuello uterino en el tercer trimestre. ¿Cuál es la incidencia de placenta previa en el momento del parto? Del 0.5% (1 en cada 200). Mencione los factores que aumentan el riesgo de placenta previa. Edad materna avanzada. Multiparidad. Gestación múltiple. Grupo étnico africano o asiático. Tabaquismo. Consumo de cocaína. Antecedente de placenta previa. Antecedente de cesárea. Antecedente de legrado por aspiración en un aborto espontáneo o inducido. ¿Cuál es la incidencia de placenta previa en nulíparas en el momento del parto? De 1 en 1 500.

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¿Cuál es la incidencia de placenta previa en grandes multíparas en el momento del parto? Hasta de 1 en 20. ¿Cómo se clasifican los casos de placenta previa? Completa: el orificio interno está cubierto por completo por la placenta. Parcial: el orificio interno sólo está cubierto de manera parcial. Marginal: el borde de la placenta apenas toca el orificio interno. ¿Qué porcentaje de mujeres con hemorragia en el segundo trimestre tiene diagnóstico de placenta de inserción baja por ultrasonografía? Hasta el 45%. ¿Qué porcentaje de placentas previas diagnosticadas en el segundo trimestre ya no lo son en el momento del parto? Más del 90%. ¿Cuál es el cuadro clínico típico de la placenta previa? Comienzo repentino de hemorragia vaginal indolora en el segundo o tercer trimestre. ¿Cuál es el método más preciso para diagnosticar placenta previa? La ultrasonografía transvaginal o translabial. ¿La placenta previa se asocia con restricción del crecimiento fetal? Sí, tal vez de manera secundaria a implantación placentaria anormal. ¿Cómo cambió la mortalidad materna por placenta previa a partir del decenio de 1950 en Estados Unidos? De 25 a menos de 1%. ¿Cómo cambió la mortalidad perinatal por placenta previa a partir del decenio de 1950 en Estados Unidos? De 60 a menos de 5%. ¿Cuál es el método de interrupción del embarazo por placenta previa? La cesárea. ¿Cuáles dos factores son la causa de la disminución de las tasas de mortalidad materna y perinatal por placenta previa? El método de tratamiento expectante y el uso liberal de la cesárea. ¿Qué es la “doble disposición” ante sospecha de placenta previa?

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El tacto vaginal realizado en el quirófano, con preparación para el parto inmediato en caso de hemorragia: disposición de cuando menos 4 unidades de sangre de pruebas cruzadas; personal de quirófano que incluye cirujano, anestesiólogo y enfermera instrumentista; notificación al personal pediátrico y neonatal; preparación y vestimenta quirúrgicas del abdomen; y una línea intravenosa de calibre grande, así como sonda vesical instaurada. (Se describe sólo por interés histórico dada la mejor resolución actual de la ultrasonografía.) ¿Por qué el sulfato de magnesio es mejor opción como tocolítico que los betamiméticos en pacientes con placenta previa y trabajo de parto pretérmino? Porque los betamiméticos producen taquicardia e hipotensión, lo que dificulta la valoración del estado del volumen sanguíneo materno. ¿Cuál es la zona de degeneración fibrinoide entre el trofoblasto invasor y la decidua basal? La capa de Nitabuch. Defina la placenta acreta. Aquella con invasión por el trofoblasto más allá del límite normal establecido por la capa de Nitabuch. Defina la placenta increta. Aquella con invasión que se extiende al miometrio. Defina la placenta percreta. Aquella con invasión que rebasa la serosa uterina, a veces con afección de la vejiga. ¿Cuáles son los factores de riesgo vinculados con la placenta acreta? Placenta previa, antecedente de operaciones quirúrgicas uterinas, edad materna avanzada y multiparidad. ¿Cuál es el riesgo de placenta acreta en pacientes con placenta previa sin antecedente de cesárea? Del 4 al 6%. ¿Cuál es el riesgo de placenta acreta en pacientes con placenta previa y antecedente de una cesárea? Del 10 al 25%. ¿Cuál es el riesgo de placenta acreta en una paciente con placenta previa y antecedente de dos o más cesáreas? Mayor del 50%. ¿Cuáles son los métodos más prometedores para el diagnóstico de placenta acreta antes del parto? La ultrasonografía (con escala de grises, flujo en color Doppler y potencia Doppler) y las imágenes por resonancia magnética. ¿Qué hallazgos en la ultrasonografía con escala de grises se asocian con placenta acreta? Lagunas placentarias (lagos). Pérdida de la zona clara retroplacentaria.

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Interrupción de la línea serosa uterina-vejiga. ¿Cuál es el estándar de atención de pacientes con placenta acreta? La histerectomía después del parto. ¿Cuál es la definición de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta? Separación prematura de la placenta con implantación normal antes del nacimiento del feto, secundaria a hemorragia hacia la decidua basal. ¿Cuál es la incidencia de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta? De alrededor de 1 por cada 120 partos (pero varía de acuerdo con el grupo estudiado). ¿Qué factores de riesgo se vinculan con desprendimiento prematuro de placenta normoinserta? Hipertensión materna (tanto la crónica como la inducida por el embarazo). Paridad y edad materna avanzadas. Tabaquismo. Uso de cocaína. Traumatismos. Cordón umbilical corto. Descompresión súbita del útero (sea por rotura de membranas en pacientes con polihidramnios o por nacimiento del primer gemelo). Anomalías uterinas o miomas. Embarazos con rotura prematura de membranas pretérmino tratados de manera expectante. ¿Cuáles son los signos y síntomas clásicos del desprendimiento prematuro de placenta normoinserta? Hemorragia vaginal, dolor abdominal, contracciones uterinas e hipersensibilidad uterina. ¿Cuál es el patrón característico de contracción uterina vinculado con el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta? Elevada frecuencia y baja amplitud, con incremento del tono basal. ¿Cómo se denomina al desprendimiento prematuro de placenta normoinserta sin hemorragia vaginal? Desprendimiento oculto. ¿Qué porcentaje de desprendimientos prematuros de placenta normoinserta son ocultos? Del 10 al 20%. ¿Cuánto tiempo se debe vigilar a una paciente después de traumatismo abdominal importante en etapas avanzadas del embarazo? De 4 a 6 horas, si es que el trazo de la frecuencia cardíaca fetal es alentador y no hay contracciones. ¿Cuánto tiempo hay que vigilar a una paciente después de traumatismo abdominal importante en etapas avanzadas del embarazo con actividad uterina? Cuando menos 24 horas, con vigilancia electrónica fetal continua. En embarazos en etapa avanzada complicados por el uso materno de cocaína, ¿en qué porcentaje se termina con desprendimiento prematuro de placenta normoinserta?

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En el 10%. ¿Cuál es el riesgo de recurrencia de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta? Del 5.5 al 16.6% en embarazos posteriores y del 25% en aquellos precedidos por dos desprendimientos prematuros consecutivos. ¿Con qué frecuencia se utiliza la demostración por ultrasonografía de una masa retroplacentaria para confirmar el desprendimiento? En sólo el 20 al 25% de los casos. ¿Cuáles estudios de laboratorio son útiles para el tratamiento de pacientes con desprendimiento prematuro de placenta normoinserta? Hemoglobina y hematócrito, plaquetas y estudios de coagulación (tiempo de protrombina [PT], tiempo parcial de tromboplastina [PTT], fibrinógeno y producto de degradación de la fibrina/fibrinógeno [FSP]). ¿Cómo se denomina a la extravasación sanguínea hacia el miometrio y a través de éste hasta alcanzar la superficie serosa del útero? Útero de Couvelaire. ¿Qué porcentaje de muertes perinatales se debe a desprendimientos prematuros de placenta normoinserta? El 15%. ¿Qué porcentaje de desprendimientos prematuros de placenta normoinserta resulta en muerte fetal? Cuatro de cada 1 000. ¿Cuál es el tumor metastásico más frecuente en la placenta? El melanoma maligno. ¿Cuáles son los tumores benignos más frecuentes de la placenta? Los corioangiomas. ¿Qué son los tumores trofoblásticos del sitio placentario? Neoplasias placentarias muy raras caracterizadas por ausencia de vellosidades coriónicas y proliferación de células intermedias del citotrofoblasto que secretan ␤-hCG en cantidades pequeñas con respecto al volumen del tumor. ¿Los tumores del sitio trofoblástico placentario son sensibles a la quimioterapia? No. ¿Cuál es el tratamiento ideal de los tumores trofoblásticos del sitio placentario? La histerectomía, si bien se logró la curación de algunas pacientes únicamente con dilatación y legrado uterino.

ISOINMUNIZACIÓN Rh

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ISOINMUNIZACIÓN Rh Stephanie J. Estes, M.D.

¿Qué es el factor Rh? Un anticuerpo dirigido contra un antígeno de superficie eritrocítica del sistema de grupos sanguíneos Rhesus. ¿Qué anticuerpo materno puede cruzar la placenta? El IgG. ¿Cuál es la nomenclatura de Fisher-Race con respecto a la isoinmunización Rh? Se plantea que hay tres sitios genéticos con dos alelos principales en cada uno de ellos. Los antígenos producidos por cada uno de estos alelos tienen una letra: C, c, D, E, y e (no se ha identificado “d”, pero se utiliza para indicar ausencia de un producto alélico). Los genotipos más frecuentes con Cde/cde y CDe/Cde. La mayor parte de las isoinmunizaciones Rh son causadas por el antígeno D. Por tanto, la denominación Rh positivo representa la presencia del antígeno D en los eritrocitos, en tanto Rh negativo indica su ausencia. ¿Qué es la isoinmunización? La aparición de anticuerpos maternos contra antígenos eritrocíticos fetales. ¿En cuál cromosoma está el sitio genético del antígeno Rh? En el cromosoma 1. Describa la enfermedad hemolítica Rh del recién nacido. La IgG materna se une al antígeno RhD en el eritrocito fetal, lo que causa hemólisis que da como resultado anemia e hidropesía fetales. ¿Qué debe ocurrir para que se presente isoinmunización Rh en el embarazo? 1. Que el feto tenga eritrocitos Rh positivo y la madre Rh negativo. 2. Que los eritrocitos ingresen a la circulación materna. 3. Que la madre produzca anticuerpos contra el antígeno D. ¿Por qué la anemia conduce a hidropesía? La anemia grave causa producción de eritrocitos en el hígado y bazo fetales, lo que altera la circulación venosa portal y causa hepatomegalia, ascitis, edema placentario e hiperbilirrubinemia. ¿Qué proceso de la afección pudiera conducir a daño del sistema nervioso? La hiperbilirrubinemia. ¿Qué porcentaje de mujeres estadounidenses de origen blanco europeo, negro y asiático e indígena son Rh negativo? 169

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Blancas europeas = 15%. Negras = 5 a 8%. Asiáticas e indígenas = 1 a 2%. ¿Qué porcentaje de embarazadas tiene incompatibilidad de Rh? El 10%. ¿En qué porcentaje de pacientes embarazadas hay sensibilización materna (sin tomar en cuenta la profilaxis con inmunoglobulina Rh)? En menos del 20%. ¿Cuáles son las razones por las que del 0.1 al 0.2% de mujeres susceptibles RhD negativo aún sufren aloinmunización a pesar de las recomendaciones de inmunoprofilaxis? 1. La falta de administración de inmunoglobulina anti-D a las 28 a 29 semanas de gestación. 2. La falta de detección de los sucesos clínicos que ponen a las pacientes en riesgo de aloinmunización y la administración inapropiada de inmunoglobulina anti-D. 3. La administración nula o inoportuna de inmunoglobulina anti-D en la etapa posnatal, cuando está indicada. ¿Qué cantidad de hemorragia fetomaterna se requiere para causar isoinmunización? Varía. Está demostrado que ocurre con tan sólo 0.1 ml de eritrocitos Rh positivos. ¿Cuántas mujeres Rh positivo lograrán isoinmunización en su primer embarazo con incompatibilidad de Rh en caso de no recibir tratamiento? El 16%. ¿Cuál es el riesgo vinculado de isoinmunización Rh con los siguientes trastornos: aborto espontáneo, aborto inducido y amniocentesis? Aborto espontáneo del primer trimestre = 3 a 4%. Abortos inducidos = 5%. Amniocentesis en el segundo o tercer trimestre = hemorragia fetomaterna en 15 a 25%. ¿Qué estudios de laboratorio se solicitan en la primera consulta prenatal en todas las mujeres (con respecto a isoinmunización)? Grupo sanguíneo ABO. Tipo de Rh. Valoración de anticuerpos. ¿A qué tipo de pacientes se administra inmunoglobulina Rh durante el embarazo? A aquellas Rh negativo con un padre Rh positivo o de quien se desconoce su tipo de Rh. ¿Cuándo se administra inmunoglobulina Rh durante el embarazo? A las 28 semanas (y en el período posparto). ¿Cuál es la dosis estándar de inmunoglobulina Rh utilizada en Estados Unidos? De 300 ␮g. ¿Cómo actúa la inmunoglobulina Rh?

ISOINMUNIZACIÓN Rh

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Absorbe el antígeno RhD positivo fetal, lo que inhibe la formación de anticuerpos. ¿Cómo se obtiene la inmunoglobulina anti-D? Se recolecta por aféresis de donadores voluntarios con titulaciones elevadas de anticuerpos anti-RhD circulantes. ¿Está indicada la inmunoglobulina anti-D en un embarazo con sensibilización? No. ¿Cuántos mililitros de hemorragia fetomaterna cubre una dosis de 300 ␮g? Treinta mililitros de sangre fetal o 15 ml de eritrocitos D positivos (sólo el 1% de las mujeres presenta más de 5 ml de mezcla de sangre fetal con sangre materna después del parto). ¿Qué prueba se utiliza para cuantificar el volumen de eritrocitos en la circulación materna? La de Kleihauer-Betke. ¿Cómo se calcula la dosis de inmunoglobulina Rh si se estima que el volumen de hemorragia es mayor de 30 ml de sangre total? Con una dosis de inmunoglobulina Rh de 10 ␮g/ml. ¿En qué casos se sospecha hemorragia fetomaterna más cuantiosa (mayor de 15 ml de eritrocitos fetales)? Embarazo múltiple. Placenta previa con hemorragia. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Extracción manual de placenta. ¿Durante qué lapso se debe administrar inmunoglobulina Rh después del parto? El estándar es de 72 horas. Sin embargo, esto sólo se determina de acuerdo a como se realizaron los estudios originales, porque las mujeres tuvieron que regresar en tres días. Es necesario que la inmunoglobulina Rh se administre antes de que ocurra una respuesta inmunitaria primaria, y hasta 14 a 28 días después del parto. ¿Cuánto dura el efecto de la inmunoglobulina anti-D? La vida media de la inmunoglobulina anti-D es de 24 días. En caso de administrar una dosis estándar de inmunoglobulina anti-D prenatal en las tres semanas que siguen al parto, ¿es posible evitar la dosis posnatal en ausencia de hemorragia fetomaterna excesiva? Sí. ¿En qué porcentaje de mujeres se observan datos de hemorragia fetomaterna después del parto? En el 75%. ¿En cuáles casos, además del embarazo, está indicada la administración de inmunoglobulina Rh? En presencia de hemorragia fetomaterna con embarazo ectópico o aborto, biopsia de vellosidades coriónicas, amniocentesis, versión cefálica externa o hemorragia preparto importante, y en el embarazo molar (hay controversia en cuanto a la mola completa).

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¿La amenaza de aborto antes de las 12 semanas de gestación indica profilaxis con inmunoglobulina anti-D? Es motivo de controversia. Se informa la presencia del antígeno D Rh en eritrocitos fetales a partir de los 38 días de gestación, pero la tasa de aloinmunización es baja en amenazas de aborto antes de las 12 semanas. ¿Cuál es la dosis en caso de administrar inmunoglobulina anti-D en el primer trimestre? De 50 ␮g. ¿A qué titulación de anticuerpos anti-D se considera que una paciente está sensibilizada? 1:4. Se sugiere que no ocurren eritroblastosis grave ni muerte perinatal cuando las cifras de anticuerpos se mantienen por debajo de una “titulación crítica”. ¿Cuál es ésta? De 1:16 o 1:32, lo que depende del laboratorio. ¿Cuál es el riesgo de recurrencia de madres que tuvieron un feto hidrópico? Del 80%. ¿Cómo se utiliza el análisis del líquido amniótico para calcular el grado de hemólisis de los eritrocitos fetales? La bilirrubina causa un cambio en la densidad espectrofotométrica del líquido amniótico. La magnitud de este cambio a partir de 450 nm (la ∆OD450) se utiliza para calcular el grado de hemólisis eritrocítica fetal. Resulta útil dar seguimiento a la tendencia de los resultados. ¿Cuáles son los niveles de la gráfica de Liley y cuál es el significado de cada uno de ellos? Nivel I = por lo general, indica enfermedad leve o un feto D negativo. Nivel II = enfermedad leve a grave, lo que depende de las tendencias; la hemoglobina esperada en la zona inferior es de 11.0 a 13.9 mg/100 ml; en la zona superior, de 8.0 a 10.9 g/100 ml. Nivel III = anemia grave; se espera la muerte en siete a 10 días. ¿Cuándo se repite la amniocentesis en caso de que las cifras de ∆OD450 se encuentren en la zona I o la mitad inferior de la zona II? En dos a cuatro semanas. ¿Cuál es el tratamiento apropiado de un feto con resultado de zona III de Liley y ausencia de madurez pulmonar después de las 32 a 34 semanas? Cordocentesis con posible transfusión. ¿Cuál es el tratamiento de un feto con resultado de ubicación en la zona III de Liley y madurez pulmonar positiva después de las 32 a 34 semanas? La interrupción del embarazo. ¿Los pulmones del feto maduran con sensibilización Rh más rápido o más lento que los de uno no sensibilizado de la misma edad gestacional? Más lento. Los cambios hidrópicos en la placenta quizá aumenten la producción de insulina y conduzcan a retraso de la maduración pulmonar, como ocurre en presencia de diabetes.

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¿Cuál es la mejor prueba a realizar en un feto después de encontrar signos de hemólisis con base en el análisis de bilirrubina en líquido amniótico? El muestreo percutáneo de sangre del cordón umbilical para determinar su hematócrito. ¿Qué pruebas sistemáticas se llevan a cabo en caso de isoinmunización Rh, además de la valoración de bilirrubina en líquido amniótico o hematócrito en sangre del cordón umbilical? Después de las 26 a 28 semanas, NST dos veces por semana y ultrasonografía cada semana o cada dos semanas. ¿Qué hallazgos ultrasonográficos sugieren anemia fetal prehidrópica? Polihidramnios. Grosor placentario mayor de 4 cm. Derrame pericárdico. Dilatación de las cámaras cardíacas. Crecimiento del hígado o bazo. Visualización de ambos lados de la pared intestinal fetal. Dilatación de la vena umbilical. ¿Cuándo se realiza la primera amniocentesis en caso de no encontrar signos de hidropesía? Entre las 24 y 28 semanas. ¿Cuál es el propósito de la transfusión intrauterina? Corregir la anemia fetal, lo que mejora la oxigenación y la función hepática debido a decremento de la presión venosa portal al disminuir la hematopoyesis extramedular. ¿Qué tipo de sangre se utiliza para la transfusión? Paquete eritrocítico O negativo bajo en leucocitos, con pruebas cruzadas con respecto a la sangre materna. ¿Ante cuál cifra de hematócrito se toma en cuenta la transfusión en fetos lejos del término? Menos del 25%. ¿Cuáles son los dos tipos de transfusiones? Intrauterinas intraperitoneal (aguja en el interior de la cavidad peritoneal fetal) e intravascular (aguja en el interior de la vena umbilical). ¿Cuáles son las ventajas de las transfusiones intraperitoneales e intravasculares? Intraperitoneales = facilidad de colocación de la aguja y disminución de desalojo. Intravasculares = posibilidad de obtención del hematócrito fetal antes de la transfusión y administración intravascular directa de eritrocitos. ¿Cuáles son las complicaciones de las transfusiones y cuál es la más frecuente? Bradicardia fetal, infección, rotura prematura de membranas, muerte fetal (4-9%) y parto urgente por estado fetal no alentador. De éstas, la bradicardia fetal es la más frecuente. ¿Qué otros métodos se encuentran disponibles para reducir lo más posible la hemólisis fetal? La prometacina (no comprobado). (Al parecer, los glucocorticoides, la plasmaféresis y las cápsulas de membrana eritrocítica D positiva no tienen efectos benéficos.)

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¿Qué prueba incruenta se utiliza para documentar anemia fetal? Los estudios de flujo sanguíneo Doppler de la arteria cerebral media. ¿Cuáles son la sensibilidad y especificidad de los estudios Doppler de la arteria cerebral media? Sensibilidad de hasta el 90%; especificidad, de 98%. ¿Qué vía de nacimiento se recomienda en fetos lejos del término con signos de enfermedad hemolítica? La cesárea. ¿Qué anticuerpos contra antígenos menores está demostrado que también producen anemia fetal e hidropesía (los más frecuentes)? Anti-E, anti-Kell, anti-c, anti-c + E y anti-Fy (Duffy). ¿Qué antígeno menor es el más frecuente? El anti-Kell (el 10% de las personas es Kell positivo). ¿Cuál es el tratamiento de pacientes con anticuerpos contra antígenos menores? Semejante al de isoinmunización Rh, con cuantificación de titulaciones de anticuerpos maternos, amniocentesis seriada después de una titulación crítica y transfusión o interrupción del embarazo con base en los valores de ∆OD450 y la edad gestacional. ¿Qué antígenos de superficie eritrocítica puede heredar el feto del padre? Los antígenos privados (es posible que la madre se sensibilice en la primera gestación y presente isoinmunización en los embarazos futuros). ¿Qué porcentaje de embarazos conlleva incompatibilidad para ABO? El 20 al 25%. ¿Qué tipos sanguíneos (maternos y fetales) causan la mayor parte de los casos de incompatibilidad con ABO? Madre O, lactante A o B (la madre tiene IgG anti-A y anti-B). ¿La incompatibilidad con ABO requiere sensibilización previa para afectar al feto? No, la enfermedad hemolítica por ABO pudiera afectar al primogénito (a diferencia de la dependiente de Rh).

LACTANCIA

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LACTANCIA Anabis Torres, M.D.

¿Cuándo se alcanza la cifra máxima de prolactina durante el embarazo y el puerperio, y cuál es el intervalo? Las cifras máximas de 200 a 400 ng/ml son habituales en fases avanzadas del tercer trimestre. ¿Por qué no ocurre lactogénesis o lactancia real durante el embarazo aunque las cifras de prolactina sean elevadas? En los sitios receptores de la mama se observa unión competitiva de estrógenos y progesterona, lo que impide que la prolactina active la lactancia. Cuando se expulsa la placenta, estas cifras de estrógenos y progesterona descienden con rapidez y la prolactina llena los receptores. ¿Durante qué mes posparto se normaliza la cifra de prolactina basal en pacientes en lactancia activa? Alrededor del tercer mes. ¿La succión produce secreción pulsátil de cuál sustancia y dónde se origina? De oxitocina, proveniente de la neurohipófisis. ¿Sobre cuáles células de la mama tiene efecto directo la oxitocina? Sobre las células mioepiteliales, que circundan las células alveolares. Cuando las primeras se contraen, se expulsa leche hacia el sistema de conductos. ¿De cuál hormona depende el reflejo de subida de la leche? De la oxitocina. ¿Cuál es la causa más frecuente de fracaso de la lactancia? La estimulación inadecuada es el motivo más habitual de producción insuficiente de leche para nutrir y satisfacer de manera adecuada a un lactante. Es posible que esto se deba a una técnica deficiente por contacto inapropiado con la mama o tan sólo a que las alimentaciones no sean lo bastante frecuentes. Al recién nacido promedio se le amamanta de ocho a 10 veces en 24 horas. El fracaso real de la lactancia no relacionado con estimulación deficiente es muy raro y tal vez se deba a defectos anatómicos, como hipoplasia (que puede ser unilateral) o ausencia de prolactina. ¿Cuál es el papel de la nodriza? El amamantamiento de un niño diferente al hijo biológico por conveniencia de la madre biológica (frecuente en los primeros siglos de nuestra era entre la realeza) o por su muerte o enfermedad. El riesgo actual es de transmisión de VIH y nunca se debe practicar sin evaluación adecuada de la proveedora. ¿Cuál es la definición de amamantamiento en serie? El amamantamiento de dos niños de diferentes edades durante el mismo período. Tal vez se trate de hermanos no gemelos (p. ej., un recién nacido y uno mayor) o del amamantamiento de un lactante ajeno mientras se alimenta al hijo biológico. Es importante que si ambos son hijos biológicos, se amamante primero al recién nacido en cualquier momento, ya que la leche producida cambiará a calostro justo después del parto. Debe darse calostro 175

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en primer término al recién nacido para asegurar una nutrición e hidratación adecuadas. Se presume que el niño de mayor edad recibe la mayor parte de su nutrición de otra fuente y no depende del amamantamiento. ¿Cuáles son los tres principales factores utilizados para valorar el riesgo del consumo materno de un fármaco en lactantes alimentados al seno materno? 1) La dosis consumida, 2) la biodisponibilidad oral del fármaco en la madre y el lactante, y 3) la vía de eliminación en madre e hijo, así como el momento de la misma. ¿Cuál es la causa más frecuente de úlcera del pezón en el período posparto inmediato? La colocación inapropiada del lactante en la mama, que causa fricción o tracción anormales sobre el pecho y el pezón. ¿Cuál es la causa más frecuente de úlceras del pezón tardías? Las levaduras. Está indicado el tratamiento agresivo simultáneo de madre e hijo, por lo general con un antimicótico como la nistatina. Durante el tratamiento deben lavarse todos los objetos, como juguetes y chupones, que ingresen a la boca del bebé entre cada uso para evitar la recontaminación. ¿Cómo se denomina a la presencia de secreciones lácteas en la mama de recién nacidos? Leche de bruja. Es posible encontrarla en ambos sexos y se debe al efecto de las hormonas maternas en los tejidos fetales. Por lo general desaparece con rapidez en el puerperio y no se necesita tratamiento. ¿Cuál es el tratamiento posparto adecuado en mujeres que deciden no amamantar? El uso de sostén bien ajustado (pero sin vendaje) y compresas heladas según se requiera, además de menor estimulación de los pezones, como la que ocurre por el empleo de prendas de vestir holgadas que producen frotamiento en sentido transversal o cuando hay contacto directo durante la ducha. La supresión farmacológica suele ser ineficaz porque se prescribe o utiliza de manera inapropiada. La bromocriptina ya no constituye una indicación en este caso debido a diversos efectos secundarios maternos y no debe prescribirse. La introducción de anticonceptivos orales a dosis de 35 ␮g o más en las dos semanas que siguen al parto tal vez inhiba la lactancia en algunas mujeres y es útil para reducir la producción de leche. ¿Cuándo se inicia la involución completa de la mama? En la menopausia. Ocurre involución parcial en cada destete, pero no se logra por completo hasta el retiro de toda la estimulación hormonal. En las mujeres que reciben reemplazo hormonal en la posmenopausia se retarda este proceso. La conservación del contorno mamario es un beneficio del HRT. ¿Es posible que una madre adoptiva amamante al lactante? Sí. En caso de contar con un embarazo anterior de término con lactancia, la tasa de éxito es máxima. Sin embargo, la mama de una mujer que nunca ha estado embarazada pudiera cebarse con la administración de estrógenos orales y después de TRH para estimular la secreción de prolactina. Si luego hay estimulación mecánica o succión real, o ambas, la mama producirá leche. La cantidad de líquido en esta última circunstancia tal vez no sea suficiente para la nutrición total. Es posible proporcionar suplementos al lactante con fórmula láctea por biberón o, en condiciones ideales, por un dispositivo suplementario del amamantamiento colocado en las mamas. Se trata de una bolsa o botella para recolectar la leche con un catéter similar a un popote que se adapta al pezón y que se usa como collar suspendido a la altura de las mamas. A medida que el lactante succiona, recibe fórmula a través del catéter, un poco de leche materna natural y se estimula la mama para que produzca más leche, todo al mismo tiempo. El amamantamiento adoptivo puede ser exitoso y constituye un verdadero acto de amor. ¿Cuál es la zona de la mama donde se almacena la leche que se prepara para su extracción por el lactante? ¿Dónde se localiza? ¿Cuál es su importancia clínica? Los senos galactóforos, localizados justo detrás de la areola. Los conductos galactóforos, que drenan la leche de los sacos alveolares, se vacían en esos senos. En caso de que no se coloque al lactante de tal modo que su

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boca cubra la areola, succionará sólo el pezón y a menudo tendrá que volver a asir varias veces la mama con la boca para succionar. Esto da como resultado úlceras y fisuras del pezón, lo que conduce a posible mastitis. ¿Cómo se denomina al mantenimiento de la lactancia durante un período posterior al episodio inicial de lactogénesis? Galactopoyesis. Ésta depende de la estimulación continua de la mama y la presencia de cifras cuando menos basales de prolactina. Un recién nacido de dos semanas llora y desea que se le amamante cada 1 a 2 horas. Cuando se coloca al seno materno, succiona durante casi 5 minutos y luego se duerme, de modo que la madre lo retira. Ella termina exhausta y considera la alimentación con biberón. ¿Qué haría para solucionar esta experiencia de amamantamiento? ¿Qué se está haciendo mal? La madre necesita información, asesoría y tranquilidad. El lactante no está recibiendo la suficiente alimentación con cada episodio. Sólo recibe la “primera leche”, de elevado contenido de proteínas, carbohidratos y agua. Se duerme antes de obtener la “posterior”, que es rica en grasas y sacia el apetito, además de que requiere mayor tiempo para su digestión. Es necesario estimular a este lactante cuando se adormezca, cambiarlo a la mama opuesta y no retirarlo de inmediato. Si esto fracasa, la madre puede extraerse por excreción o bombeo la leche posterior en ese momento y luego permitir que otra persona la administre para que ella repose. Este proceso es sólo una medida temporal, ya que la reducción del tiempo de contacto con la mama al final conducirá a un decremento de la producción de leche. ¿Cuál es el contenido calórico de la leche madura? Casi 70 kcal/100 ml en una madre con nutrición adecuada. El calostro tiene un contenido calórico menor (55 kcal) por la ausencia de grasa. ¿Cuál es el principal carbohidrato en la leche humana? La lactosa. En la de vaca, el principal es la sacarosa. La lactosa se fragmenta en seres humanos para producir ácido láctico, que reduce el pH de las heces y produce las evacuaciones sueltas características de la lactancia, que no hay que confundir con diarrea. Es posible revisar las heces con un pañal de tela o una toalla suave. En caso de no haber anillo de agua alrededor, no corresponde a diarrea y se le debe considerar un emuntorio normal. Una madre necesita anticoagulación posparto. ¿Cuál es el fármaco ideal? La cumadina es la más fácil de usar para la madre y la más segura para el lactante. Aunque pequeñas cantidades llegan al bebé, no alcanzan cifras terapéuticas. No es necesario vigilar el tiempo de protrombina. La heparina no se excreta en la leche, pero su administración a la madre es más compleja. ¿Cuáles son las dos principales enfermedades médicas con contraindicación real de amamantamiento? La infección por VIH y la tuberculosis activa no tratada. ¿Cuáles son las recomendaciones de la American Academy of Pediatrics y el ACOG respecto al uso de anticonceptivos orales durante la lactancia? La AAP apoya el uso de cualquier píldora a dosis baja (< 50 ␮g de estrógenos). El ACOG es más conservador y sugiere una minipíldora sólo con progestágenos, o progestágenos de depósito. Ambos se comienzan a administrar a las dos o tres semanas posparto, en la dosis habitual. Muchos expertos en la lactancia rechazan el uso de cualquier anticonceptivo oral en las primeras seis semanas, ya que tal vez reduce la producción de leche. Con el amamantamiento apropiado, esto no constituye un problema, pero una madre con aporte limítrofe quizá tenga que esperar. Si está amamantando ocho o más veces en 24 horas, la posibilidad de ovular en las primeras seis a ocho semanas es remota, por lo que la anticoncepción por vía oral podría esperar. Después de tres meses, el riesgo de ovulación aumenta a valores inaceptables. ¿Qué significa LAM?

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Método de amenorrea por lactancia. Se trata de un sistema de planificación familiar recomendado por el Population Council y otros grupos internacionales, sobre todo en regiones donde se carece de otros métodos de anticoncepción. Se requiere la presencia de tres criterios para alcanzar una eficacia del 98%: 1) ausencia de menstruación; 2) amamantamiento casi completo o completo (es decir, sin alimentos sólidos ni fórmula adicionales), y 3) un lactante menor de seis meses de edad. A los tres meses, casi el 87% de las mujeres cursa con anovulación, pero la cifra desciende al 57% a los seis meses. En caso de que la menstruación no se restablezca, se cree que en el primer ciclo ovulatorio la fase lútea suele ser deficiente y no permitiría la implantación, lo que hace que sea seguro esperar la recuperación de la menstruación antes de usar otro método de anticoncepción. En una paciente de 26 años de edad tratada durante el embarazo por un microadenoma hipofisario no se observa crecimiento del tumor ni síntomas relacionados. Ella desea amamantar. ¿Qué le recomendaría? No hay contraindicación, pero en algunas circunstancias tal vez haya aporte bajo de leche. Esto último es más frecuente después de intervención quirúrgica o radioterapia. La necesidad de bromocriptina no necesariamente impide la lactancia, si es que hay estimulación apropiada. Una paciente acaba de dar a luz. Recibió sulfato de magnesio por preeclampsia, que continuará durante 24 horas, se le administró anestesia general para cesárea y recibió ampicilina y gentamicina por fiebre intraparto. Ahora se encuentra por completo en estado de alerta y desea amamantar a su hijo, pero el pediatra le recomendó que utilice el biberón. ¿Cómo se soluciona este problema? Primero hay que explicar al pediatra que no existe biodisponibilidad oral a estos fármacos (excepto la ampicilina). Se dispone de poco calostro para el lactante durante 24 horas, pero la estimulación es vital para establecer la lactancia. Si no es posible convencer al pediatra, se utiliza una bomba eléctrica para estimular la mama hasta que se pueda amamantar al lactante. ¿Cuánto tiempo se conserva la leche materna en el refrigerador? Alrededor de 48 horas, después de lo cual se puede congelar hasta por seis meses. El congelamiento reduce su valor inmunitario, pero se conserva el componente nutricional. Se debe descongelar bajo un chorro de agua tibia o caliente o en un recipiente. No debe usarse el horno de microondas. Una madre informa que la leche obtenida por bombeo “se echa a perder” en el refrigerador. ¿Qué es lo que en realidad sucede? La leche está separada. En nuestra sociedad moderna, las personas de áreas urbanas sólo conocen la leche comercial homogeneizada. La leche separada (en grasa y agua) se reconstituye con agitación suave. En un aumento promedio de 12.5 kg durante el embarazo, ¿a qué porción se le considera correspondiente a reservas para la lactancia? ¿Qué sucede con ese peso si la paciente no amamanta? A una porción de 3 a 4 kg. Si se proporciona alimentación con biberón, se requiere dieta, lo que constituye estupenda publicidad para alentar a algunas madres a amamantar. ¿Cuánta leche debe tomar una mujer que amamanta? No hay un mínimo necesario, pero tiene que contar con suplementos de calcio en caso de que no consuma productos lácteos. Una mujer que ingiere grandes cantidades de leche de vaca (más de 1 L al día) corre el riesgo de sensibilizar al lactante a la proteína de esa leche, que puede pasar a la propia. ¿Cuál es el tratamiento apropiado de una paciente con mastitis posparto? Antibióticos (la dicloxacilina es el ideal), hidratación, reposo y analgésicos. Además, es indispensable que continúe el vaciado continuo. En caso de que no sea posible amamantar por las molestias, se debe extraer la leche de manera manual o con bomba. Las compresas tibias contribuyen al reflejo de descenso y a aliviar las úlceras en las mamas. ¿Qué son los ejercicios de Hoffman? En la mayor parte de los casos es posible lograr que los pezones invertidos protruyan si se detectan en etapa temprana del tercer trimestre. Una técnica para hacerlo son los ejercicios de Hoffman, en los que se colocan los

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dedos a las 3 y 9 del cuadrante sobre la base del pezón y se extiende con suavidad, y luego se repite la maniobra a las 6 y 12 del cuadrante. El uso de un escudo mamario perforado bajo el sostén también comprime la base del pezón y ayuda a proyectarla hacia el exterior. ¿Puede una madre en lactancia recibir la vacuna de la rubéola en el período posparto? Sí. ¿Cuáles son las ideas erróneas más frecuentes sobre el amamantamiento que llevan a una mujer a alimentar con biberón? ¿Qué argumentos sirven para desmentir estas concepciones? 1. “Quiero regresar a trabajar”. Cuando esto suceda, tiene la posibilidad de utilizar una bomba para guardar la leche, o hacer el destete de manera gradual para tener leche sólo durante las horas en que permanezca en casa. O bien, puede amamantar hasta que regrese al trabajo y después destetar. Incluso dos a tres semanas de amamantamiento son valiosas, ya que transmiten calostro y todos sus beneficios al bebé. 2. “Me siento muy incómoda”. Es necesario establecer técnicas discretas, disponibilidad de prendas de vestir apropiadas para el amamantamiento y envío de la paciente a grupos de apoyo (pero hay que asegúrese de saber de cuál se trata, no todos son iguales). 3. “Mi esposo no me quiere”. Los motivos frecuentes son que él desea que se alimente al bebé, por lo que teme la actividad sexual durante la lactancia. Se le debe explicar que es adecuado proporcionar de forma ocasional un biberón de leche obtenida por bombeo o incluso de fórmula después de las primeras dos a tres semanas. Hay que indicarle, también, que el contacto sexual con la mama durante la lactancia no es dañino. El descenso de leche ocurrirá incluso durante el orgasmo. Su paciente tiene diabetes insulinodependiente. ¿Puede amamantar? Sí, porque la insulina no pasa a la leche. La madre tiene que vigilar su dieta con cuidado, pero es posible que logre una experiencia muy exitosa. ¿Conviene amamantar al seno materno a un lactante con labio o paladar hendido, o con ambos? En realidad tal vez sea más sencillo, ya que la superficie grande de la mama ayuda a ocluir el defecto. Ante defectos muy grandes, quizá se requieran dispositivos auxiliares especiales. A los cuatro meses posparto una paciente es objeto de apendicectomía de urgencia y se le separa de su bebé durante una semana. Al regresar a casa, su aporte de leche ha desaparecido. Tres semanas después informa que el lactante tiene una alergia a la fórmula y pregunta si es posible recuperar su aporte de leche. ¿Qué le contestaría? Indíquele que utilice una bomba eléctrica hasta que regrese su aporte de leche. Mientras tanto, puede reintroducir de manera gradual al bebé al amamantamiento. El apoyo de un especialista en lactancia durante este proceso es muy útil. ¿Cuál es el tratamiento apropiado para las grietas del pezón? Consiste en valorar la posición del bebé durante la lactancia y revisar los puntos de presión. Es necesario variar las posiciones en cada amamantamiento (tipo Virgen María, atravesado sobre el tórax, en balón de fútbol americano, bajo el brazo y al lado). El ungüento de eritromicina contribuye a la cicatrización. Deben evitarse las cremas que se venden sin receta, sobre todo aquellas que contienen lanolina. ¿Cuál es el momento más frecuente en que la madre deja de amamantar? En las primeras dos a tres semanas. Se trata de un período de ajuste máximo. Coincide, también, con el primer brote de crecimiento alrededor de las dos semanas, en el que el bebé quizá se vuelva exigente y amamante con frecuencia para aumentar el aporte. En caso de que la madre logre sobrepasar las tres semanas, por lo general amamantará durante cuatro o seis meses, en promedio. Su paciente planeaba amamantar, pero da a luz a las 28 semanas. ¿Qué le aconsejaría? Recomiéndele el uso de una bomba eléctrica y que lleve la leche a la unidad de cuidados intensivos neonatales. Esta leche es de gran valor inmunitario. Además, es una manera de participación activa de la madre en la atención de su hijo. En Estados Unidos, la mayor parte de las empresas de seguros reembolsan el gasto de la

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renta de la bomba (alrededor de dos dólares al día). La paciente debe hacer el bombeo cada 3 horas durante el día y una vez en la noche para mantener un buen aporte lácteo. ¿Durante cuánto tiempo recomienda el amamantamiento la American Academy of Pediatrics? Se recomienda el amamantamiento exclusivo durante los primeros seis meses que siguen al nacimiento. ¿Cuáles son algunos de los beneficios más importantes de la lactancia? Mejor nutrición. Prevención de infecciones. Mayor inteligencia en la edad adulta. Aumento de las contracciones uterinas y reducción de la pérdida sanguínea posparto. ¿Cuáles son algunas contraindicaciones de la lactancia? Infección materna por VIH. Infección materna por virus linfotrópico tipo 1 de células T humanas. Abuso de drogas por parte de la madre. Galactosemia en el recién nacido. ¿Cuáles son algunos fármacos que no deben tomarse durante la lactancia? Agentes antineoplásicos o antimetabólicos (ciclofosfamida, mercaptopurina). Algunos anticonvulsivos (felbamato, topiramato). Alcaloides del cornezuelo de centeno. Amiodarona. Radiofármacos. ¿Por qué la galactosemia constituye una contraindicación absoluta del amamantamiento? Porque se trata de un error congénito del metabolismo. Los lactantes que la padecen no pueden utilizar la galactosa, componente de la lactosa de la leche humana. La acumulación de galactosa tal vez conduzca a retraso del crecimiento, disfunción hepática, cataratas y retraso mental. ¿Se afectan las cifras de hierro en leche materna en mujeres con anemia? No, la leche se produce con cifras normales de hierro. Mencione algunos factores que llegan a obstaculizar el amamantamiento exitoso. La hipoplasia de tejidos mamarios, las anomalías del pezón y el antecedente de operaciones mamarias. ¿De qué manera el tejido mamario hipoplásico afecta la lactancia? En las mujeres sin tejido glandular suficiente tal vez no ocurra crecimiento mamario durante el embarazo y habrá ausencia de leche o producción mínima. Como resultado, los lactantes están en riesgo de retraso temprano del crecimiento. Mencione algunos factores que promueven el éxito y la mayor duración de la lactancia. El amamantamiento inmediato después del parto, la estancia conjunta de madre e hijo, el contacto de la piel de ambos y las solicitudes frecuentes de alimentación al comienzo del período posparto. ¿Cuál es el aumento de peso promedio en lactantes alimentados al seno materno? Una vez que se establece la lactancia, entre 15 a 40 g diarios.

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¿Qué es la ingurgitación mamaria? Edema de la mama que ocurre al comienzo o al final del período posparto. La ingurgitación temprana se manifiesta secundaria a edema, inflamación de los tejidos y leche acumulada, en tanto la ingurgitación tardía se debe sólo a acumulación de leche. ¿Cómo se distinguen los conductos obstruidos de la mastitis? Los conductos obstruidos corresponden a zonas localizadas de estasis láctea con distensión de tejido mamario. Entre los síntomas se incluyen tumoración palpable con hipersensibilidad. Se distinguen de la mastitis por la ausencia de signos de infección sistémica, como fiebre, eritema o mialgia. Se desconoce su causa. ¿Qué es la mastitis y cómo se origina? Infección de las mamas que, por lo general, se manifiesta como una zona dura, roja, hipersensible y edematosa en la mama vinculada con fiebre, mialgia, calosfríos, malestar general y síntomas como los de resfrío. Entre los agentes causales frecuentes se encuentran Staphylococcus aureus, estreptococos y Escherichia coli. ¿Cómo se trata la mastitis? Continuación del amamantamiento. Reposo en cama. Administración de agentes antiinflamatorios. Antibióticos (dicloxacilina o cloxacilina, 500 mg cada 6 horas durante 10 a 14 días por vía oral). ¿Qué es el “síndrome de escurrimiento rojizo”? Secreción sanguinolenta por el pezón en los primeros días posparto, lo que proporciona al calostro un color rojo brillante. Se relaciona con vascularización de los conductos durante el embarazo y por lo general se resuelve en unos cuantos días. ¿Qué factores maternos llegan a afectar el volumen de leche? El estrés, la ansiedad, la fatiga, las enfermedades y el tabaquismo aminoran la producción láctea.

HEMORRAGIAS UTERINAS FUNCIONALES Y DISFUNCIONALES Hubert Fornalik, M.D.

Defina el ciclo menstrual normal. El ciclo menstrual normal tiene 28 días de duración, con un flujo de dos a siete días. Se establece variación de la duración del ciclo a los 21 a 34 días. ¿Cuándo ocurre, por lo general, la ovulación en un ciclo menstrual normal? En un ciclo de 28 días, se presenta en el día 14. En condiciones normales, la fase lútea del ciclo dura 14 días. La fase estrogénica (proliferativa) llega a ser variable. Por lo general, una mujer tiene ciclos de 32 días. ¿Cuándo ocurriría la ovulación? En esta situación clínica, la ovulación ocurriría en el día 18. La fase lútea del ciclo sigue siendo de 14 días. Mencione las hormonas que contribuyen al mantenimiento de un ciclo menstrual normal y su origen. En el ovario: estrógenos y progesterona. En la hipófisis: hormonas foliculoestimulante (FSH) y luteinizante (LH). La prolactina y la hormona estimulante de la tiroides también son vitales para conservar un ciclo menstrual normal. En el hipotálamo: hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH). Describa el efecto de los estrógenos en el endometrio. Causan crecimiento del mismo. Las glándulas endometriales se alargan y el epitelio glandular se vuelve seudoestratificado. Hay actividad mitótica en ambas estructuras. ¿Cuáles son los cambios histopatológicos más tempranos en el endometrio después de la ovulación y en qué momento se presentan? La progesterona causa detención de las mitosis. El cambio histopatológico más temprano que se puede identificar es la aparición de vacuolas subnucleares. Tanto la detención de la mitosis como la aparición de vacuolas subnucleares se observan en el día 3 posovulatorio (día 17). ¿En qué día posovulatorio al parecer las glándulas endometriales concluyen la secreción? En el día 6 posovulatorio (20). ¿En qué día posovulatorio el endometrio muestra un edema máximo de su estroma? En el 8 posovulatorio (día 22). 183

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¿En qué día posovulatorio comienza a aparecer el cambio predecidual y cuándo lo hace por primera vez? En el día 9 posovulatorio (día 23). El cambio predecidual (manguito periarteriolar) aparece por primera vez alrededor de las arteriolas espirales. Las células predeciduales contienen glucógeno. ¿Cuándo suele ocurrir la implantación del óvulo fecundado? Aproximadamente el día 9 posovulatorio (día 23). ¿Qué tan grande es el folículo dominante en el momento de la ovulación? De alrededor de 20 mm. Defina la menorragia. Intervalos regulares normales, con cantidad y duración excesivas. Defina la menorragia en términos cuantitativos. Pérdida sanguínea mayor de 80 mililitros. Defina la oligomenorrea. Menstruación con intervalos mayores de 35 días. Defina la polimenorrea. Menstruación con intervalos menores de 21 días. Defina la metrorragia. Menstruación con intervalos irregulares y cantidad y duración excesivas. Defina la amenorrea. Ausencia de menstruación durante cuando menos tres períodos de duración normal. ¿Qué porcentaje de pacientes acude con hemorragia vaginal anormal como manifestación principal? Alrededor del 12% de aquellas a las que se envía a valoración ginecológica por menorragia. En mujeres de 30 a 49 años de edad, el 5% consulta al médico para valoración de la menorragia. ¿Qué porcentaje de mujeres con problemas de hemorragia excesiva o prolongada cumplen con los criterios de diagnóstico de menorragia? El 40%. ¿Qué porcentaje de mujeres con menorragia que consideran sus períodos como leves o moderados? El 40%.

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¿Cuáles son los dos signos directos (definitivos) de la ovulación? El embarazo y la visualización de la rotura folicular durante laparoscopia o ultrasonografía. Defina la hemorragia uterina disfuncional. Aquella que no es atribuible a un estado patológico orgánico subyacente. Defina a grandes rasgos las causas de hemorragia uterina anormal. Causas anatómicas y patológicas en ovarios, trompa de Falopio, útero o vagina. Causas endocrinas, que incluyen las originadas en ovarios, hipófisis, tiroides o suprarrenales. Causas hematológicas. ¿Cuál es el primer paso en la valoración de hemorragia uterina anormal en mujeres en edad reproductiva después del interrogatorio y la exploración física? La prueba de embarazo. ¿Cuál es la causa habitual de hemorragia genital anormal en recién nacidas? El retiro de estrógenos maternos. ¿Cuál es la causa más frecuente de hemorragia vaginal en la niñez? La presencia de un cuerpo extraño. ¿Cuál es la causa más frecuente de hemorragia anormal en la adolescencia? La anovulación. ¿Qué porcentaje de adolescentes que requieren hospitalización por hemorragia anormal padece un trastorno de coagulación? Alrededor del 25%. La mayoría tendrá enfermedad de von Willebrand o problemas con la cantidad de plaquetas o con la función de éstas. Una mujer de 37 años, G2 P2, manifiesta antecedente de prolongación de la menstruación y dismenorrea adquirida. Este problema ha avanzado de manera sutil durante dos años y hoy afecta su calidad de vida. En la exploración se revela un útero de tamaño normal con forma globular. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? Adenomiosis. ¿Cuál es la causa más frecuente de hemorragia en la posmenopausia? Endometrio atrófico o vaginitis atrófica, o ambos. ¿En qué grupos de pacientes, además de las mujeres en la posmenopausia, es posible encontrar hemorragia vaginal secundaria a vaginitis atrófica? En niñas premenárquicas y mujeres que lactan en el puerperio. Aunque el síntoma clásico de cáncer cervicouterino es la hemorragia poscoito, ¿cuál es la manifestación más frecuente con que se presentan las mujeres que padecen este trastorno?

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La menorragia. ¿Cuáles son las dimensiones del útero normal? De 7.5 a 9.5 cm de longitud (del cuello al fondo), de 4.5 a 6.5 cm de ancho (de un cuerno al otro) y de 2.5 a 3.5 de diámetro anteroposterior. ¿Cuál es el grosor normal del miometrio? De 1 a 2 cm. ¿Cuál es el volumen de la cavidad endometrial normal en mujeres en edad fértil? De 7 a 10 ml. ¿En qué momento del ciclo se debe realizar la biopsia endometrial? En el día 18 o después, porque en caso de mostrarse endometrio secretor se confirma que ocurrió ovulación en ese ciclo. ¿Cuándo se debe realizar ultrasonografía en mujeres en la premenopausia para valorar la función del endometrio? En los días 4 a 6 del ciclo, cuando se espera que el endometrio esté delgado al máximo. ¿Cuál es el grosor endometrial normal en mujeres de edad reproductiva? En la fase proliferativa de 4 a 8 mm; en la secretora, de 8 a 14 mm. Defina a grandes rasgos cuáles son las principales categorías de la hemorragia uterina disfuncional. Hemorragia por privación de estrógenos, por interrupción de estrógenos y por privación de progesterona. ¿Cuáles son las causas de hemorragia por privación de estrógenos? La ooforectomía bilateral, la radiación de folículos maduros y la administración de estrógenos a mujeres con ooforectomía previa, seguida por retiro de éstos. ¿Cuál es la causa del goteo o la hemorragia leve a mitad del ciclo? La declinación de estrógenos que ocurre justo antes del aumento súbito de LH. ¿De qué manera los estrógenos afectan la hemorragia vaginal intermitente? Las dosis bajas de estrógenos causan manchado intermitente que tal vez se prolongue. Las cifras elevadas de estrógenos conducen a amenorrea, seguida por hemorragia aguda, a menudo profusa. ¿Cuáles son las causas de hemorragia por privación de progesterona? La extracción del cuerpo amarillo, por medios médicos o quirúrgicos. Es posible lograr una situación similar por vía farmacológica a través de la administración de progesterona o un progestágeno sintético y su interrupción, siempre y cuando antes se observe un efecto estrogénico en el endometrio. ¿Cómo se delimita el diagnóstico diferencial de hemorragia uterina en pacientes en edad reproductiva?

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Al determinar el estado de la ovulación. ¿Cómo se determina el estado de la ovulación? Mediante el registro del ciclo menstrual, la vigilancia de la temperatura basal, la cuantificación de la concentración de progesterona sérica, la vigilancia de la excreción urinaria de LH y la demostración ultrasonográfica de un folículo periovulatorio. ¿Cómo se determina el estado de la ovulación con base en los antecedentes menstruales? Si hay ciclos menstruales predecibles, con duración de 24 a 35 días, lo más probable es que sean ovulatorios. Si la duración de los ciclos varía por más de 10 días entre sí, es más posible que sean anovulatorios. ¿Una cifra aislada baja de progesterona sérica en la fase lútea indica que la paciente no se encuentra en esa fase? No necesariamente, porque tal vez corresponda al intervalo entre pulsos de LH. Sin embargo, una cifra individual por arriba de 6 mg/100 ml por lo general indica fase lútea normal. ¿Cuáles son las enfermedades sistémicas que pudieran causar hemorragia anovulatoria? Hipotiroidismo e hipertiroidismo, insuficiencias hepática y renal crónicas, enfermedad de Cushing, síndrome de ovario poliquístico, prolactinoma, síndrome de silla turca vacía, síndrome de Sheehan, tumores ováricos y suprarrenales y tumores que infiltran el hipotálamo. ¿Cuáles son los componentes del estilo de vida que causan hemorragia anovulatoria? La pérdida súbita de peso, el estrés y el ejercicio intenso. ¿La declinación de qué hormona predice el comienzo de la menstruación? La privación de progesterona produce menstruación normal. ¿Cuál es el lapso de vida de un cuerpo amarillo normal en ausencia de embarazo? De alrededor de 14 días. ¿Qué es el síndrome de Halban? La persistencia de un cuerpo amarillo. Por lo general, las pacientes manifiestan retraso de la menstruación, tumoración pélvica y prueba de embarazo negativa. Desde el punto de vista clínico, a menudo se le confunde con embarazo ectópico. ¿Cómo se mide la fortaleza de un agente progestacional? Por el retraso de la menstruación. Una mujer de 24 años de edad señala que no desea que su próximo período comience mientras está de luna de miel. La boda será dentro de cinco días y su menstruación debe iniciarse en seis. ¿Cómo se le puede ayudar? Se administra un progestágeno, sea medroxiprogesterona o una píldora anticonceptiva oral. Con cualquiera de ellos se retrasará la menstruación durante varios días. ¿Cuál es la causa más frecuente de hemorragia por exceso de estrógenos en mujeres en edad reproductiva?

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La anovulación crónica asociada con ovarios poliquísticos. ¿Cuáles son las causas habituales de hemorragia genital anormal en pacientes premenárquicas? Cuerpo extraño, traumatismo que incluye abuso sexual, infección, prolapso uretral, sarcoma botrioide, tumor ovárico y pubertad precoz. ¿Cuáles son las causas habituales de hemorragia genital anormal en pacientes poco después de la menarquia? Anovulación (inmadurez hipotalámica), diátesis hemorrágica, estrés (psicógeno, inducido por ejercicio), embarazo e infección. Mencione las causas frecuentes de hemorragia genital anormal en la época reproductiva. Anovulación, embarazo, cáncer, pólipos, fibromas, adenomiosis, infección, disfunción endocrina (síndrome de ovario poliquístico, tiroidopatía, adenoma hipofisario), diátesis hemorrágica y uso de medicamentos. Menciones las causas frecuentes de hemorragia genital anormal en mujeres en la perimenopausia. Anovulación, pólipos, fibromas, adenomiosis y cáncer. ¿Cuáles son las causas habituales de hemorragia genital anormal en mujeres en la posmenopausia? Atrofia, cáncer y tratamiento con reposición de estrógenos. ¿Cuáles son los medicamentos que llegan a causar hemorragia vaginal? Anticonceptivos (orales, Depo-Provera, DIU), HRT, anticoagulantes, corticosteroides, quimioterapia, difenilhidantoína, antimicóticos y antibióticos (p. ej., por necrólisis epidérmica tóxica o síndrome de Stevens-Johnson). ¿Cuál es el objetivo inmediato del tratamiento médico de la hemorragia anovulatoria? La estabilización del endometrio y el control de la hemorragia aguda. ¿Cómo actúa la progesterona a nivel celular para controlar la hemorragia uterina disfuncional cuando se prescribe en dosis farmacológicas? Los progestágenos son antiestrógenos potentes. Estimulan la actividad de la 17 ␤ hidroxiesteroide hidrogenasa y sulfotransferasa. Esto causa la conversión de estradiol en sulfato de estrona, que se excreta con rapidez en la orina. Los progestágenos también inhiben el incremento de receptores de estrógenos. Además, suprimen la transcripción de oncogenes mediada por estrógenos. ¿La administración fallida de anticonceptivos orales para controlar la hemorragia con dosis de dos veces al día durante cinco a siete días indica la necesidad de evaluación adicional? ¿Cuáles son las causas diagnósticas más probables? Sí. Las posibilidades comprenden complicaciones del embarazo (aborto incompleto, embarazo ectópico), pólipos endometriales y neoplasia endometrial (incluida hiperplasia). Una joven de 14 años de edad se presenta con su primera menstruación, que es profusa y se acompaña con una cifra de hemoglobina de 4 mg/100 ml. La prueba de embarazo es negativa y en la medida de lo posible se descarta un trastorno hemorrágico. ¿Cuál sería el método farmacológico en esa paciente? Estrógenos conjugados a razón de 25 mg cada 4 horas por vía IV hasta que se detenga la hemorragia o cuatro dosis (12 horas). Se comienza tratamiento con progestágenos de manera simultánea.

HEMORRAGIAS UTERINAS FUNCIONALES Y DISFUNCIONALES

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¿Cuál es el mejor tratamiento médico de la menorragia aguda grave relacionada con anovulación? Estrógenos a dosis elevada. Estrógenos equinos conjugados (CEE) por vía intravenosa hasta durante 24 horas (25 mg IV/IM cada 4 horas) seguidos por CEE orales (p. ej., 2.5 mg cuatro veces al día) durante 21 a 25 días, con acetato de medroxiprogesterona (10 mg/día) durante los últimos 10 días para inducir hemorragia. Es posible colocar una sonda de Foley para taponamiento temporal de la región con hemorragia. Se requieren antieméticos en el 40% de las pacientes. ¿Es adecuado tratar la menorragia aguda grave relacionada con anovulación únicamente con progestágenos? Sí, pero es menos eficaz. Se utiliza acetato de medroxiprogesterona (20 a 40 mg diarios en dosis divididas) o acetato de megestrol (40 a 120 mg diarios), o bien noretindronato (5 a 10 mg diarios durante cinco a 10 días). Se puede prescribir un esquema de dos a tres semanas de duración para permitir el aumento de la concentración de hemoglobina en pacientes con anemia que toleren el régimen. ¿Cuál es el mejor tratamiento médico para la menorragia aguda grave secundaria a atrofia? El etinilestradiol (10 a 20 ␮g) durante dos a tres semanas. Una paciente está tomando píldoras anticonceptivas orales a dosis baja y experimenta manchado repetitivo durante la primera semana. ¿Cómo se le trataría? Por estrogenoterapia durante siete días, además de su píldora anticonceptiva. Dicha terapéutica podría constar de estrógenos conjugados a dosis de 1.25 mg o 2.0 mg de estradiol. Esto es preferible al cambio de píldoras. Es posible tranquilizar a la paciente en cuanto a que esto es normal y que espere durante tres ciclos, ya que la mayor parte de los síntomas se resuelve en ese lapso; de lo contrario, se cambia la píldora. ¿Cuál es el mejor método farmacológico para tratar a una mujer con menstruación ovulatoria y cuantiosa? Con un inhibidor de la sintetasa de prostaglandinas a partir del comienzo de los síntomas. ¿Qué porcentaje de decremento de pérdida sanguínea es posible esperar con el uso de inhibidores de la sintetasa de prostaglandinas? Alrededor del 40 al 50%. ¿Cuáles son las opciones terapéuticas para menorragia aguda crónica o menos grave? Anticonceptivos orales, DIU, antiinflamatorios no esteroideos, antifibrinolíticos: ácido tranexámico, danazol, dilatación y legrado, ablación endometrial e histeroscópica (si no existe embarazo). ¿En cuál circunstancia clínica se trata de mejor manera la hemorragia uterina disfuncional con un DIU que contiene progestágeno? Ante hemorragia vinculada con enfermedades crónicas (como la insuficiencia renal). ¿En cuáles circunstancias clínicas se trata de mejor manera la hemorragia uterina disfuncional con un agonista de GnRH? En la insuficiencia renal, las discrasias sanguíneas o el trasplante de órganos (en especial hepático). ¿Qué porcentaje de mujeres padece amenorrea después de la ablación endometrial? Alrededor del 60%. ¿En qué porcentaje de mujeres se observa mejoría de su pérdida sanguínea menstrual después de la ablación endometrial?

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Hasta en el 90%. ¿En qué porcentaje de pacientes se requieren procedimientos adicionales después de la ablación endometrial? Se necesita histerectomía o repetición de la ablación endometrial en el 20 al 40% de las pacientes en cuatro años. ¿Bajo cuáles circunstancias clínicas el estrógeno es la opción inicial de tratamiento en caso de hemorragia uterina anormal? 1) Cuando la hemorragia ha sido cuantiosa durante muchos días; 2) cuando en la biopsia endometrial sólo se obtiene una cantidad mínima de tejido; 3) cuando la paciente ha recibido progestágenos y el endometrio es atrófico, y 4) cuando la vigilancia de la evolución es incierta, porque los estrógenos interrumpirán de manera temporal todas las categorías de hemorragia uterina disfuncional (DUB). ¿Cuál es la utilidad del legrado en el tratamiento de la DUB? Es eficaz para controlar hemorragia aguda cuando fracasa el tratamiento hormonal. ¿Cuáles son los trastornos clínicos que suelen observarse cuando fracasa el tratamiento médico para controlar la menorragia? Fibromas submucosos y pólipos, hiperplasia o cáncer endometriales. ¿Cuál es el siguiente paso en la valoración de una mujer con ciclos ovulatorios y hemorragia uterina anormal continua? Evaluación de la cavidad endometrial por HSG, ultrasonohisterografía o histeroscopia. ¿Cómo se aumentan la sensibilidad y especificidad de la ultrasonografía transvaginal en la valoración de la cavidad endometrial? Mediante ultrasonografía con inyección de solución salina estéril en la cavidad endometrial. La sensibilidad aumenta del 75 al 93%; la especificidad, del 76 al 94%. ¿Cuál es la probabilidad de cáncer endometrial en mujeres en la posmenopausia con hemorragia vaginal y endometrio con grosor menor de 4 mm? Del 0.5%. ¿Cuál es la probabilidad de cáncer endometrial en mujeres en la posmenopausia con hemorragia vaginal después de histeroscopia negativa? Del 0.4 al 0.5%. ¿Cuál es la probabilidad de cáncer endometrial en mujeres en la posmenopausia con hemorragia vaginal y endometrio con menos de 4 mm de grosor? Del 0.5%. ¿Cuáles son las enfermedades que pudieran simular hemorragia vaginal? Uretritis, cáncer vesical, infección de vías urinarias, enteropatía inflamatoria y hemorroides.

ADENOMIOSIS Y ENDOMETRIOSIS Stephanie Saltz, M.D.

¿Cuál es la prevalencia de la endometriosis? Del 3 al 10% en mujeres en edad reproductiva y del 25 al 35% en infértiles. ¿Cuáles son los síntomas más frecuentes de la endometriosis? Hay dismenorrea y dolor durante todo el ciclo menstrual (en el 25 al 67% de las mujeres afectadas). Se encuentra dispareunia en el 25%, asociada con afección de los ligamentos uterosacros. ¿Qué porcentaje de pacientes tiene nodularidad en el fondo del saco posterior y los ligamentos uterosacros? El 33% de aquellas con endometriosis. ¿Cuál es la etapa más frecuente de endometriosis en el momento del diagnóstico? La moderada, en el 40%. ¿Cuál es la edad más frecuente en el momento del diagnóstico de endometriosis? De 25 a 29 años (edad promedio de aparición de síntomas: 20 años). ¿Cuál es la mejor técnica de estudio de imágenes para el diagnóstico de endometriosis? La laparoscopia sigue siendo el método óptimo, pero la resonancia magnética con técnica de saturación de grasa tiene valor pronóstico positivo del 95% y negativo del 50% con implantes de más de 4 milímetros. ¿El tratamiento médico de la endometriosis mínima a leve aumenta la fertilidad? ¿Y el tratamiento quirúrgico? 1. No. 2. El tratamiento quirúrgico puede aumentar la tasa de fecundidad, por lo que es recomendable en el momento de la laparoscopia. ¿El tratamiento médico preoperatorio contribuye al tratamiento quirúrgico de la endometriosis? Sí, reblandece los implantes endometriales para su exéresis quirúrgica. ¿Cuándo se alcanzan las tasas máximas de embarazo después del tratamiento quirúrgico? En el primer año, el éxito es inversamente proporcional a la gravedad de la enfermedad. ¿Cuáles son las tasas de recurrencia después del tratamiento quirúrgico? ¿Y después del tratamiento médico? 191

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En el tratamiento quirúrgico, del 10% en el primer año y del 20% a los cinco años; en el tratamiento médico, del 5 al 20% al año y del 40% en cinco años. ¿Tiene alguna utilidad el tratamiento médico posoperatorio? Sí, con una duración de cuando menos seis meses tal vez retarde la reaparición de los síntomas después de la operación. Cierto o falso: La cifra de CA-125 predice endometriosis activa. Cierto, suele correlacionarse con el grado de la enfermedad. Cierto o falso: La cifra de CA-125 es útil para vigilar el tratamiento. Cierto, se correlaciona con la respuesta al tratamiento en presencia de enfermedad moderada a grave. Mencione las tres principales teorías de la patogenia de la endometriosis. Metaplasia celómica (Robert Meyer). Teoría del trasplante: linfática, vascular, yatrógena y por menstruación retrógrada (Sampson). Teoría de la inducción. ¿En cuál parámetro terminal se basaba la clasificación previa de la endometriosis de la American Fertility Society? En la fecundidad subsiguiente. ¿Qué factores diferentes se incluyen en la nueva clasificación de la endometriosis de la American Society for Reproductive Medicine? La caracterización del aspecto clínico de los implantes: R para las gotas, ampollas o vesículas rojas, rosadas en flama o claras; W, para opacificaciones blancas y defectos peritoneales, y B para depósitos negros de hemosiderina. En la clasificación también se deberá indicar el porcentaje observado de cada una de estas lesiones. Se ha establecido la naturaleza familiar de la endometriosis en informes de casos y revisiones retrospectivas. Simpson estudió a 123 pacientes con endometriosis demostrada por histopatología, de las cuales el 5.9% contaba con hermanas afectadas y el 8.1% con la mamá en la misma situación. Sin embargo, cuando se indagó la evolución familiar de los maridos de las pacientes, sólo el 1% de las hermanas y el 0.8% de las madres padecían endometriosis. Proponga un mecanismo genético para estos hallazgos. Tal vez se trate de herencia poligénica o por un solo gen mutante autosómico dominante o autosómico recesivo, o bien, en última instancia, un gen mutante aislado que se presenta en un subgrupo pequeño de pacientes con endometriosis. Los más probables son el poligénico y el multifactorial. ¿Cuál es el sitio más frecuente de endometriosis? Con base en un estudio de Haney, el ovario izquierdo. Mencione una característica de la endometriosis que la distingue desde el punto de vista histomorfológico del endometrio eutópico. La hemorragia excesiva o fibrosis densa del estroma. ¿Qué efecto específico tiene el tratamiento crónico con progesteronas sobre la endometriosis? La decidualización inicial del tejido endometrial, con atrofia al final.

ADENOMIOSIS Y ENDOMETRIOSIS

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¿Cuál es la tasa aceptada en la actualidad de transformación de la endometriosis en cáncer? Menor del 1%. Mencione algunos cánceres malignos originados por endometriosis. Adenocarcinoma de células claras, adenoacantoma, carcinoma adenoescamoso, leiomiosarcoma, sarcoma del estroma miometrial, tumor mülleriano mixto o carcinosarcoma. Se observa lesión sospechosa durante la laparoscopia, por lo que se realiza una biopsia. En el informe histopatológico se demuestra la presencia de endosalpingiosis. ¿Qué significa esto? Las características de las células epiteliales y del estroma del espécimen de biopsia indican epitelio de tipo tubario. La afección del conducto de Nuck con la endometriosis señala la presencia de un saco herniario de hidrocele que provee comunicación con la cavidad peritoneal. Es conocida la endometriosis del cuello uterino. Por lo general, se debe a traumatismo cervicouterino. En un estudio retrospectivo, ¿qué porcentaje de casos está asociado con traumatismo? El 90%. ¿Con cuál tumor se relaciona la endometriosis del apéndice? Con el carcinoide mucinoso. ¿Con qué porcentaje de pacientes con endometriosis se vincula el neumotórax catamenial? Con el 25%. Mencione tres causas de dolor pélvico asociado con endometriosis. 1) Factores inflamatorios; 2) cicatrización y retracción, y 3) compresión y distensión. ¿En qué porcentaje de mujeres se observa hemorragia anormal? (Especifique un intervalo.) En el 10 al 35%. Explique la hipótesis de los macrófagos en la endometriosis. La respuesta inflamatoria secundaria a la endometriosis da como resultado mayor concentración de macrófagos en la pelvis. Esto causa disminución de la fecundidad por fagocitosis de espermatozoides y secreción de IL-1, que se demostró que es tóxica en embriones de ratón. Cierto o falso: Los abortos espontáneos aumentan en mujeres con endometriosis. Falso, no hay información referente a que la tasa de abortos espontáneos se modifique en pacientes con esa enfermedad. Mencione dos características que aumentan el riesgo de endometriosis. Duraciones de ciclos menores de 27 días y flujo menstrual durante más de una semana. ¿Cómo se determina el tratamiento médico?

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Por un perfil de costo y efectos secundarios. No está demostrado que algún medicamento pueda ser más eficaz que otro. Mencione algunos efectos secundarios del danazol. Retención de líquidos, aumento de peso, fatiga, disminución del volumen mamario, acné, vello facial, vaginitis atrófica, bochornos, calambres musculares, labilidad emocional, tono grave irreversible de la voz, daño hepatocelular (revísense primero las pruebas de función hepática), aumento de lipoproteínas de baja densidad y aumento de las de alta densidad y seudohermafroditismo femenino in utero. Cierto o falso: En mujeres en la premenopausia, el danazol reduce la secreción basal de gonadotropinas. Falso. El danazol elimina el aumento súbito de hormonas luteinizante y foliculoestimulante a la mitad del ciclo e inhibe la esteroidogénesis en el cuerpo amarillo al crear un estado caracterizado por elevación de andrógenos, disminución de estrógenos y amenorrea. Mencione cuatro esquemas de uso actual para el tratamiento de la endometriosis. Progestinas, píldoras de estrógenos y progesterona combinados (anticonceptivos orales), danazol y agonistas de GnRH. ¿Cuáles son los efectos secundarios de los agentes progestacionales? Aumento de peso, retención de líquidos, hemorragia intermitente y depresión (está demostrado que 30 mg de MPA tienen la misma eficacia que el danazol). Mencione algunos efectos secundarios de los agonistas de GnRH. Enrojecimiento, síntomas de menopausia y pérdida ósea (que requiere tratamiento coadyuvante en caso de que dure más de seis meses). Mencione dos propósitos de la intervención quirúrgica por endometriosis. El restablecimiento de la anatomía normal y la eliminación del dolor pélvico. En el 90% de las pacientes se observa cierto grado de alivio del dolor con la intervención quirúrgica. Por lo general se considera que la histerectomía total abdominal con salpingooforectomía bilateral constituye un estupendo tratamiento definitivo de la endometriosis. Si se administra tratamiento de reposición hormonal, ¿cuál es la tasa esperada de recurrencia del trastorno? Del 8%. Se ha informado endometriosis de la vejiga en varones. ¿Qué esquema terapéutico se les aplicará? Estrógenos a dosis elevada por cáncer prostático. ¿La neurectomía presacra se recomienda para el tratamiento de qué trastorno vinculado con la endometriosis? Para la dismenorrea, pero sólo para el dolor en la línea media (no es tratamiento para infecundidad). Cierto o falso: La medroxiprogesterona de depósito a razón de 30 mg/día fue igual de eficaz que el danazol para el tratamiento de la endometriosis. Cierto.

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¿Cuál estructura anatómica del útero se utiliza en la suspensión de Guilliam? El ligamento redondo. ¿Cómo diagnosticaría el síndrome de ovario residual? Por cuantificación de hormona foliculoestimulante. Mencione dos parámetros que deben satisfacerse para prevenir adherencias después de realizar una operación conservadora por endometriosis. 1) Hemostasia impecable y 2) ausencia de necrosis mística. ¿Qué es Intercede? Es una barrera física compuesta por celulosa oxidada regenerada. ¿Qué es Sepra film? Es una barrera de adhesión absorbible de carboximetilcelulosa con hialuronidato de sodio. ¿Qué medicamento hace que la cifra de estradiol sea menor de 20 picogramos/mililitro? La GnRH de depósito. Mencione un modelo en que se proponga vulnerabilidad congénita o aprendida previa que aumente el riesgo de dolor crónico. El modelo de diátesis-estrés. ¿Qué clase de medicamentos ha reemplazado en la actualidad a los narcóticos para el tratamiento del dolor pélvico crónico? Los antidepresivos heterocíclicos. Con base en una revisión reciente de Shaw de 500 casos consecutivos, ¿en cuál estructura pélvica se observa mayor incidencia de implantes que en el ovario? En los ligamentos uterosacros. A medida que envejecen las mujeres con endometriosis, ¿cuál es el color que adoptan las pápulas claras de sus lesiones endometrióticas? Negro. ¿Con qué esteroide sintético antiprogestacional se ha encontrado mejoría importante en las calificaciones de AFS en mujeres con endometriosis? Con la gestrinona, disponible sólo en Europa. Rokitansky describió la adenomiosis con el nombre de cistosarcoma adenoide uterino. ¿Quién acuñó la denominación moderna? Cullen, en 1896.

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¿Quién fue el primer individuo en describir la adenomiosis en publicaciones médicas? Rokitansky, en 1860. ¿Cuál es la definición de adenomiosis? Presencia de glándulas y estoma endometriales dentro del miometrio, con hipertrofia compensatoria de este último (en la mayor parte de los artículos actuales se indica una profundidad requerida de invasión de 3 mm, o un campo de bajo aumento, por debajo de la capa basal del endometrio). Tiene una incidencia del 31 al 61%. Cierto o falso: La adenomiosis aparece en la misma proporción en nulíparas que en aquellas que han parido. Falso, se le relaciona con la paridad. ¿Cuáles son las cuatro teorías de la causa de la adenomiosis? 1) Herencia, 2) traumatismo, 3) hiperestrogenemia, y 4) transmisión vírica. Mencione los síntomas más frecuentes en pacientes con adenomiosis. Hemorragia uterina anormal, dismenorrea secundaria y crecimiento e hipersensibilidad uterinos (pero hasta el 35% cursan asintomáticas). ¿Cuál es la tecnología de estudio de imágenes más probable para el diagnóstico de adenomiosis? La resonancia magnética. ¿Qué otro trastorno suele vincularse con adenomiosis? Los leiomiomas, en hasta el 57% de los casos. Además, ocurre con frecuencia en asociación con el adenocarcinoma endometrial. ¿Cuál es el tratamiento para la adenomiosis? La histerectomía sigue siendo la opción ideal. Está demostrado que la bromocriptina y la RU486 suprimen la adenomiosis. Cierto o falso: El carcinoma endometrioide se origina en la endometriosis. Falso. Esta designación constituye sólo una descripción de los hallazgos al microscopio y no tiene que ver con la causa del carcinoma.

TRASTORNOS BENIGNOS DE LA PORCIÓN SUPERIOR DEL APARATO GENITAL Eduardo Mercurio, M.D. ¿Cuál es el peso promedio del útero en mujeres maduras? Entre 35 y 40 g. ¿Cuál es la longitud normal de la cavidad uterina? De 3.5 cm. ¿En qué porcentaje de úteros se observa retroversión en la exploración? En alrededor del 33%. Es importante poner énfasis en que se trata de una variante normal, ya que hay muchos cuentos antiguos sobre úteros “con punta”. ¿Qué es el cistocele? El desplazamiento descendente de la vejiga. ¿Qué es un cistouretrocele? Un cistocele que incluye la uretra como parte del complejo orgánico con prolapso. ¿Qué es un prolapso uterino? El descenso del útero y cuello uterino por el conducto vaginal en dirección al introito. ¿Qué es un rectocele? La protrusión del recto hacia la luz vaginal posterior. ¿Qué es un enterocele? La herniación del intestino delgado hacia la luz vaginal.

Las siguientes preguntas se relacionan con la cuantificación del prolapso de órganos pélvicos (POPQ). Defina al punto Aa. Aquel localizado en la línea media de la pared vaginal anterior, 3 cm proximal con respecto al meato uretral externo. La posición del punto Aa con relación al himen varía de −3 a +3 cm. 197

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Defina al punto Ba. Representa la porción más descendida de cualquier segmento de la parte superior de la pared vaginal anterior de la cúpula o fondo de saco vaginal anterior al punto Aa. Por definición, el punto Ba está a −3 cm en ausencia de prolapso. Defina el punto C. Representa el borde más distal (es decir, el más descendente) del cuello uterino o el más prominente de la cúpula vaginal después de histerectomía total. Defina el punto D. Representa la ubicación del fondo de saco posterior (o fondo de saco de Douglas) en mujeres que aún conservan el cuello uterino. El punto D se omite en ausencia de cuello uterino. Defina el punto Bp. Posición más descendente de cualquier segmento de la parte superior de la pared vaginal posterior de la cúpula o el fondo de saco posterior vaginal al punto Ap. Por definición, el punto Bp se encuentra a −3 cm en ausencia de prolapso. Defina al punto Ap. Aquel que se ubica en la línea media de la pared vaginal posterior, 3 cm en posición proximal al himen. Por definición, el intervalo de posiciones del punto Ap con relación al himen es de −3 a +3 cm. ¿Cuáles otros puntos de referencia se utilizan en la rejilla de 3 × 3 de POPQ? gh, hiato genital: medido de la porción media del meato uretral externo a la parte posterior del himen en la línea media. pb, cuerpo perineal: medido del borde posterior del hiato genital a la parte media de la abertura anal. tvl, longitud vaginal total, que es la máxima profundidad de la vagina en centímetros cuando el punto C o D se reduce a su posición normal completa. ¿En qué etapas se clasifica el prolapso de órganos pélvicos de acuerdo con la POPQ? Etapa 0: no se demuestra prolapso. Los puntos Aa, Ap, Ba y Bp están a −3 cm y el punto C o D se encuentra entre −TVL (longitud vaginal total) en centímetros y (−TVL−2). Etapa I: no se cumplen los criterios para la etapa 0, pero la porción más distal del prolapso está más de 1 cm por arriba del nivel del himen. Etapa II: la porción más distal del prolapso está a 1 cm o menos proximal o distal al plano del himen. Etapa III: la porción más distal del prolapso está a más de 1 cm por debajo del plano del himen, pero no se proyecta más allá de 2 cm por debajo de la longitud vaginal total en centímetros. Etapa IV: en esencia, se demuestra la eversión completa de toda la longitud de la porción inferior del aparato genital. La porción distal del prolapso se proyecta a cuando menos (TVL−2) en centímetros. En la mayor parte de los casos, el borde más prominente del prolapso en etapa IV será el cuello uterino o la cicatriz de la cúpula vaginal. ¿Cuál es la trayectoria de la rama ascendente de la arteria uterina? Transcurre por debajo de la trompa de Falopio y al final se anastomosa con la arteria ovárica. ¿Qué son los ligamentos de Mackenrodt? Son los ligamentos transversos del cuello uterino, que tienen la función de estabilizarlo.

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¿Cuáles son las tres estructuras que forman los límites del ligamento ancho? 1) El pliegue de peritoneo sobre la trompa de Falopio, 2) los vasos infundibulopélvicos y 3) el hilio de la arteria. ¿Cuáles son las tres capas del endometrio? La basal, la esponjosa y la compacta superficial. ¿Qué suceso vascular desencadena la descamación del endometrio? El espasmo de las arterias espirales, que causa isquemia hística y esfacelo. ¿Cuál es el origen embriológico de la trompa de Falopio? El conducto paramesonéfrico. ¿Cuál es la longitud promedio de la trompa de Falopio? De 10 a 12 cm. ¿Cuál es la porción más grande y alargada de la trompa de Falopio? La ampolla. ¿En qué sitio se presentan la mayoría de embarazos ectópicos? En la ampolla. ¿Dónde se originan las células germinativas primordiales? En la porción dorsal del intestino posterior y luego emigran a la gónada. ¿Cuál es el peso normal del ovario maduro? De 3 a 8 gramos. ¿Dónde se ubica la fosa ovárica? Debajo de los vasos ilíacos externos y frente al uréter. ¿Cómo se llama la superficie que cubre el ovario? Epitelio germinativo. ¿Cuáles dos ligamentos sostienen el ovario? El ligamento suspensor en el polo tubario y el uteroovárico en el polo opuesto. ¿Cómo se denomina al vestigio del túbulo mesonéfrico (de Wolff) en mujeres? El epoóforo, que es una posible fuente importante de formación de quistes.

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¿Cómo se denomina al vestigio del conducto mesonéfrico en mujeres? Conducto de Gartner, que puede ubicarse en el útero, el cuello uterino y la vagina. ¿Cómo está constituido el folículo primordial? Por el oocito y una capa de células foliculares que lo circundan. ¿Qué es el disco prolígero? Un conjunto de células de la granulosa que rodea al oocito. ¿Qué circunstancia origina el cuerpo hemorrágico y hacia cuál estructura evoluciona? La formación de un coágulo en el sitio de rotura folicular; a medida que las células de la granulosa proliferan dentro de este coágulo se convierten en el cuerpo amarillo. ¿Qué es el síndrome de Halban? Consiste en la presencia de un quiste persistente del cuerpo amarillo que, antes de contar con las pruebas sensibles de embarazo, se asemeja a un embarazo ectópico por la presencia de dolor pélvico, amenorrea y tumoración anexial. ¿A qué quiste funcional ovárico se le suele asociar con mola hidatidiforme? El quiste tecaluteínico se vincula hasta con el 50% de embarazos molares y el 10% de coriocarcinomas. Por lo general es bilateral y produce crecimiento moderado a masivo de los ovarios. A los quistes tecaluteínicos se les asocia, también, con inducción de la ovulación o embarazos donde la placenta es grande (mujeres con diabetes, embarazo gemelar y sensibilización Rh). ¿Qué es el luteoma del embarazo? Es una reacción hiperplásica benigna de células tecaluteínicas ováricas que pudiera causar virilización en la madre o el feto femenino, aunque en la mayoría de los casos cursa sin síntomas. En una niña de 10 años de edad se manifiesta tumoración anexial. ¿Cuál es la causa más frecuente? Los teratomas quísticos maduros (también conocidos como quistes dermoides) a partir de células totipotenciales, que se componen de elementos bien diferenciados de ectodermo, endodermo y mesodermo. Explican más del 50% de los tumores anexiales en el período prepuberal. Se lleva a una niña de seis años de edad al médico para valoración de telarquia prematura. En su estudio diagnóstico se observa desarrollo mamario en etapa 4 de Tanner, varias manchas café con leche y quistes ováricos. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? Síndrome de McCune-Albright, que se relaciona con una causa ovárica de exceso de producción hormonal y se caracteriza por displasia fibrosa poliostótica y manchas café con leche. Las pacientes sufren una mutación en la proteína G, la cual produce lesiones poliglandulares que afectan la tiroides, la hipófisis y las gónadas. ¿Qué porcentaje de los teratomas es bilateral? El 10 al 15%. Se debe revisar con cuidado el ovario contralateral en el momento de la intervención quirúrgica, de manera visual y por palpación. La presencia de un teratoma maduro unilateral no requiere disección en cuña o bipartición del ovario contralateral. ¿Cuál es el cariotipo de un teratoma maduro?

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Es 46,XX y surge de una sola célula germinativa después de la primera división meiótica. ¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes de los teratomas? Ocurre torsión en casi el 15% de los casos y son más frecuentes en mujeres jóvenes. Otras complicaciones constan de rotura, infección, hemorragia y degeneración maligna. ¿Cuál es el riesgo de transformación maligna de un teratoma maduro? Ocurre en menos del 2% y en tres de cada cuatro casos en pacientes mayores de 40 años de edad. El carcinoma de células planas o escamosas, que aparece en capas ectodérmicas explica el 80% de las transformaciones malignas. ¿Qué es el estruma ovarii? Tejido tiroideo observado en alrededor del 10% de los teratomas. Al teratoma en que el crecimiento del tejido tiroideo supera al de otros elementos y es predominante se le denomina estruma ovarii. En menos del 5% de las mujeres con estruma ovarii aparece tirotoxicosis. ¿En qué porcentaje de pacientes que presentan anovulación asociada con enfermedad de ovarios poliquísticos (PCOD) no se observa la inversión esperada de la relación LH:FSH? En el 20 al 40% de las pacientes con PCOD no se logra la inversión esperada de la relación LH:FSH. Por ese motivo, no se recomienda cuantificar de manera sistemática la FSH y LH en pacientes con anovulación, sino establecer el diagnóstico de acuerdo con el cuadro clínico. ¿Cuál es el tumor ovárico sólido benigno más frecuente? El fibroma, con potencial maligno por debajo del 1%. Se trata de tumores de crecimiento lento con menos del 10% de bilateralidad. Al corte se encuentra tejido sólido homogéneo blanco o amarillento de aspecto trabeculado. ¿Qué es el síndrome de Meigs? La tríada clínica de fibroma ovárico, ascitis e hidrotórax. Estas manifestaciones clínicas son inespecíficas de los fibromas y tal vez se observe un cuadro clínico similar con muchos otros tumores ováricos. Tanto la ascitis como el hidrotórax se resuelven después de extirpar el tumor. Se extirpa un tumor ovárico benigno a una mujer de 50 años de edad. En el informe histopatológico se señala el hallazgo de células epiteliales pálidas con núcleo en “grano de café”. ¿Cuál es el diagnóstico? Tumor de Brenner. Se trata de tumores ováricos raros que a menudo ocurren en mujeres de 40 a 60 años de edad. Rara vez son bilaterales y en menos del 2% surge degeneración maligna. Una mujer de 43 años de edad acude cinco años después de histerectomía total/radical y salpingooforectomía bilateral (TAH/BSO) por enfermedad benigna con tumoración pélvica palpable y dolor cíclico. La cifra de FSH se encuentra dentro de los límites de la premenopausia. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? Síndrome de ovario residual, que sucede en pacientes a las que se sometió a ooforectomía bilateral, por lo general complicada por endometriosis o enfermedad inflamatoria pélvica. Muchas pacientes manifiestan dolor y tumoración. Es probable que la ultrasonografía contribuya al diagnóstico, al igual que los valores de FSH. La CT o MRI llega a ser útil para definir la relación entre el ovario residual y las estructuras circundantes. ¿Cuál es el riesgo de degeneración maligna en un leiomioma?

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En un leiomioma previo, este tipo de degeneración es en extremo rara: se observa en menos del 0.5% de los casos. ¿Qué es la leiomiomatosis peritoneal diseminada? Un trastorno raro consistente en la diseminación de nódulos leiomiomatosos benignos sobre la pelvis y el peritoneo abdominal. Por lo general, aparece en mujeres jóvenes y se vincula con embarazo reciente o tumor de la granulosa que secreta estrógenos. ¿Cuáles son los hallazgos clínicos del leiomioma? Hemorragia uterina anormal. Dolor pélvico. Efectos de compresión (estreñimiento, incontinencia). Infecundidad. Aborto espontáneo. ¿Qué tipo de degeneración benigna se observa en los leiomiomas? Atrófica, hialina, quística, de calcificación, infecciosa y roja (cárnica). ¿Cuál es la evolución natural de los leiomiomas durante el embarazo? Casi el 75% no cambia de tamaño de manera importante durante el embarazo. En el 5 al 10% se observa degeneración roja, lo que tal vez cause dolor intenso e irritación peritoneal. Cuanto más grande sea el leiomioma, mayor será el riesgo de trabajo de parto prematuro. ¿Cuáles son las opciones de tratamiento médico de los leiomiomas uterinos? Agonista de GnRH con terapéutica coadyuvante. Antagonista de GnRH. Mifepristona (RU-486). Danazol. Raloxifeno. Dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel. ¿Cuál es la incidencia de leiomiomas que se vuelven evidentes en clínica? El 25 a 50% de las mujeres tendrá leiomiomas evidentes en clínica. ¿Cuándo se utilizan agonistas de GnRH para “reducir el volumen” de los leiomiomas y en qué momento se logra el efecto máximo? Está demostrado que el tratamiento no pulsátil con agonistas de GnRH disminuye el tamaño de los leiomiomas en un 30 a 50%, con efecto máximo en dos a tres meses. ¿Cuál es la tasa de resolución de los síntomas después de miomectomía abdominal en el tratamiento sintomático de leiomiomas uterinos? Total, del 81%, con una variación del 40 al 93%. ¿Cuál es el riesgo de reintervención quirúrgica después de miomectomía abdominal? Del 11% para un solo mioma; del 26% para miomas múltiples; total, del 18%.

TRASTORNOS BENIGNOS DE LA PORCIÓN SUPERIOR DEL APARATO GENITAL

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¿Cuál es el riesgo de someterse a histerectomía inesperada en el momento de la miomectomía abdominal? Menor del 1% para cirujanos experimentados, y mayor para aquellos con menos práctica. ¿Cuáles son los efectos secundarios de una embolización de la arteria uterina? Infección pélvica. Menopausia prematura. Expulsión vaginal de fibromas necróticos. Dolor pélvico grave que requiere analgesia. ¿Quiénes son candidatas a embolización de la arteria uterina (UAE)? Pacientes con síntomas que guardan relación directa con fibromas. Pacientes en quienes se descartó cáncer. Pacientes con hemorragia intermenstrual y ausencia de hiperplasia endometrial o neoplasia en la biopsia obtenida por Pipelle. ¿Cuáles son las contraindicaciones para la UAE? Embarazo, infección pélvica activa, vasculitis activa, antecedente de radiación pélvica, manifestaciones de cáncer pélvico, alergia al medio de contraste que pone en peligro la vida, coagulopatías incontrolables e insuficiencia renal grave. ¿Qué porcentaje de pacientes sometidas a UAE expulsará un fibroma esfacelado a través de la vagina? El 5%. ¿En qué porcentaje de las pacientes que se someten a UAE comienza la menopausia después del procedimiento? En el 5%. ¿Cuál es la tasa de éxito de la UAE? Del 85 al 94%. ¿Qué es el síndrome de Allen-Masters? Fue descrito por primera vez en 1955 y se caracteriza por retroversión uterina, laceraciones del ligamento ancho (tal vez como resultado de partos traumáticos), hipermovilidad del cuello uterino en todas direcciones (“articulación universal”) y agrandamiento e ingurgitación uterinos. Entre los síntomas se encuentran dolor pélvico pulsante, dispareunia, dismenorrea, menometrorragia y dolor dorsal. El tratamiento primario incluye suspensión uterina, con informes de buenos resultados; sin embargo, muchos autores dudan de la existencia de este síndrome. A una mujer de 23 años de edad se le practica un estudio de infecundidad primaria y se encuentra un útero tabicado. ¿Qué tratamientos se le pueden ofrecer y cuáles son las tasas de éxito de los mismos? Al útero tabicado se le asocia con pérdidas gestacionales. Sólo el 15% de las pacientes sin tratamiento logra un embarazo de término. Es posible resecar tabiques pequeños por histeroscopia, en tanto para los grandes tal vez se requiera metroplastia de Jones (en cuña). Se logran cifras de embarazo a término de hasta el 75% después de la reparación. Seis semanas después de un parto vaginal, una mujer de 30 años de edad manifiesta hipersensibilidad uterina leve, hemorragia cuantiosa y útero pastoso con dimensiones correspondientes a las de un embarazo de ocho semanas. La prueba de embarazo sérica es negativa. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

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Falta de recuperación del tamaño normal del útero durante el puerperio, a lo que se conoce como “subinvolución”. En la microscopia del sitio placentario se observan retención de células del trofoblasto, crecimiento vascular y decidua necrótica. Quizás esto funcione como nido de infección y, también, cause hemorragia posparto tardía. ¿Cuál es la incidencia de pólipos endometriales benignos? La incidencia informada es de casi el 25% de todos los úteros y a menudo se manifiesta con hemorragia uterina anormal. Se debe tomar en cuenta este diagnóstico, en especial cuando la hemorragia persiste después de dilatación y legrado, porque en este último quizá se pasen por alto pólipos pequeños. Se realiza una biopsia endometrial a una paciente de 36 años de edad con anovulación en el estudio de infecundidad y se detecta “metaplasia tubaria”. ¿Qué significa esto? Por lo general no se observan células ciliadas en las glándulas endometriales. A la presencia de una cantidad importante de células glandulares ciliadas se le conoce como metaplasia tubaria o cambio de células ciliadas, debido a la semejanza con el epitelio de la trompa de Falopio. Se trata de un hallazgo benigno y refleja grado leve de estimulación estrogénica. Quizás acompañe a la hiperplasia endometrial. En una biopsia endometrial, ¿cuál es el primer signo histopatológico de que ocurrió la ovulación? El primer signo de la fase secretora es la aparición de vacuolas subnucleares intracitoplásmicas de glucógeno en el epitelio glandular. Pronto, esto es seguido por secreción activa hacia la cavidad endometrial, con cifra máxima alrededor de siete días después de la ovulación, lo que coincide con el momento de la implantación del blastocisto. ¿Cuál es la característica histopatológica primaria del endometrio en el momento en que debe ocurrir la implantación? En los días 21 a 22 de un ciclo normal, la característica predominante es edema del estroma, que tal vez se deba a un aumento de la permeabilidad vascular secundario a mayor producción de prostaglandinas. ¿Qué capa del endometrio es la encargada del máximo aumento de altura durante el ciclo menstrual? La capa funcional es la principal causante de la mayor altura del endometrio durante la fase proliferativa. Después de la ovulación, dicho parámetro es fijo en términos generales, de casi 6 mm, por los efectos de restricción del crecimiento de la progesterona. ¿Cuál es el riesgo de progresión a cáncer en presencia de hiperplasia atípica compleja del endometrio? Alrededor del 25% de esas pacientes evoluciona a carcinoma sin tratamiento. Sólo en el 2% de las hiperplasias endometriales sin atipias se observa esta progresión. ¿Qué porcentaje de adolescentes con hemorragia uterina disfuncional cuantiosa padece un defecto de coagulación? Si bien la causa más frecuente es la anovulación, hasta en el 20% de las adolescentes aparece un defecto de coagulación, más a menudo enfermedad de von Willebrand. Por lo general, la hemorragia es abundante con ciclos regulares. Se trata del mismo patrón observado en pacientes tratadas con anticoagulantes. ¿Qué disminución del flujo menstrual se presenta con el uso de píldoras anticonceptivas orales (OCP)? En úteros normales, las OCP reducen el flujo en un 50 a 60% al limitar el crecimiento endometrial máximo y permitir menstruaciones ordenadas.

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¿Qué es la adenomiosis? Es la presencia de glándulas y estroma endometriales dentro del miometrio. Ocurre con mayor frecuencia en mujeres en la perimenopausia y afecta alrededor del 15% de los úteros. Algunos patólogos sólo utilizan este término cuando el borde inferior del endometrio y la adenomiosis están separados por cuando menos medio campo de bajo aumento (aproximadamente 2.5 mm). ¿Cómo se establece el diagnóstico de adenomiosis? Por lo general en el posoperatorio, durante la revisión histopatológica del útero. La sospecha clínica aumenta cuando una paciente en el cuarto o quinto decenio de vida acude con dismenorrea que empeora y menorragia en presencia de un útero con crecimiento simétrico, firme e hipersensible. Es posible realizar el diagnóstico por MRI en el preoperatorio con importante grado de precisión. El legrado uterino no contribuye al diagnóstico o tratamiento. ¿Cuál es el derivado embriológico del quiste hidatídico de Morgagni? Se trata del quiste paramesonéfrico más frecuente (de Müller). Otros quistes paratubarios surgen de estructuras mesonéfricas (de Wolff) o de inclusiones mesoteliales. ¿Qué es la salpingitis ístmica nodosa? Se trata de excrecencias o divertículos del epitelio tubario de la región del istmo. La afección suele ser bilateral y se asocia con embarazo ectópico e infecundidad. La causa se desconoce, aunque hay algunas pruebas de un origen no inflamatorio semejante al de la adenomiosis. Después de operaciones de esterilización tubaria, ¿cuál es la tasa de “escurrimiento” por salpingografía informada? De hasta el 25% después de operación de Pomeroy o cualquiera de las demás, pero la “tasa de fracaso” real es mucho menor. Una intervención quirúrgica adicional en una trompa de Falopio que permite el escurrimiento de colorante no garantiza la esterilización permanente. La inyección de colorante bajo presión hidráulica a través del útero tal vez abra una trompa de Falopio que estaba ocluida. ¿Qué es un quiste de Naboth? Un quiste de retención de células cilíndricas endocervicales, donde una hendidura está cubierta por metaplasia escamosa. ¿De qué tamaño es un quiste de Naboth? Varía de 3 mm a 3 cm. ¿Qué síntomas producen los quistes de Naboth? Son asintomáticos. ¿Qué es hematómetra? Un útero distendido con sangre debido a la obstrucción parcial o completa de la porción inferior del aparato genital. ¿Cuál es la causa más frecuente de hematómetra? Himen imperforado y tabique vaginal transverso.

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¿Cuáles son las causas adquiridas de estenosis de la porción inferior del aparato genital? Atrofia senil del conducto endocervical, estenosis cervicouterina asociada con intervención quirúrgica, radiación, criocauterización o electrocauterización y enfermedad maligna del conducto endocervical. ¿Cuáles son los síntomas de hematómetra? Amenorrea primaria y secundaria, con dolor abdominal bajo cíclico.

DISMENORREA Y SÍNDROME PREMENSTRUAL Stephen A. Mechtler, M.D.

Defina la dismenorrea primaria. Dolor menstrual sin alteración patológica pélvica. ¿Qué porcentaje de mujeres se ve afectado por dismenorrea? El 60 y el 10% resulta incapacitado durante uno a tres días cada mes. Se trata de la causa más frecuente de ausencia laboral. ¿Cuál es la causa de dismenorrea primaria? Aumento de la producción de prostaglandinas por el endometrio, que se triplican de la fase folicular a la lútea y aún más durante la menstruación. ¿En qué porción del endometrio se encuentran elevados estos compuestos? En el endometrio secretor. ¿El descenso de cuál hormona en la fase lútea desencadena la vía de incremento de la producción de prostaglandinas? De la progesterona. Mencione qué compuesto es el sustrato para la secreción de prostaglandinas. El ácido araquidónico. ¿Cuál es la vía por la cual se secretan las prostaglandinas? La vía de la ciclooxigenasa. ¿Qué compuesto es el causante de la dismenorrea? La PGF. ¿Cuándo suele iniciar la dismenorrea primaria con relación al ciclo menstrual? Por lo general, el dolor comienza unas cuantas horas antes o poco después del inicio de la menstruación. Dura hasta 48 a 72 horas. Describa la naturaleza del dolor. Tipo cólico, con localización suprapúbica, acompañado o no de dolor dorsal, náusea, vómito y diarrea. 207

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¿Cómo se establece el diagnóstico? Por lo general se trata de un diagnóstico de exclusión, una vez que se descarta otra alteración patológica. ¿Cuál es el tratamiento ideal? Inhibidores de la sintetasa de prostaglandinas (es decir, agentes antiinflamatorios no esteroideos). ¿Cómo se administran? Justo antes del dolor o al comienzo del mismo, y luego de manera continua cada 6 a 8 horas para prevenir nueva síntesis de productos prostaglandínicos. ¿Cuál sería el porcentaje de casos en que los inhibidores de prostaglandinas constituyen un tratamiento eficaz? El 80%. Mencione una forma de tratamiento que actúe por disminución de la proliferación del endometrio, con lo que se reduce la producción de prostaglandinas. Las píldoras de control natal. ¿Qué porcentaje de mujeres con dismenorrea primaria obtendrá alivio con píldoras de control natal? El 90%. ¿Qué otros tratamientos mejoran la dismenorrea? Son útiles el reposo, el uso de un cojín caliente en la porción inferior del abdomen y el dorso, la nutrición y el ejercicio. Defina la dismenorrea secundaria. Dolor menstrual con alteración pélvica subyacente. ¿Cuándo se inicia el dolor de la dismenorrea secundaria en relación con el ciclo menstrual? Una a dos semanas antes de la menstruación. Por lo general, continúa hasta pocos días después del cese de la hemorragia. Mencione la causa más frecuente de dismenorrea secundaria. La endometriosis, seguida por adenomiosis, infección (es decir, por el dispositivo intrauterino) y adherencias. Mencione tres causas de amenorrea secundaria que se originan por la obstrucción de la vía de salida. Himen imperforado, tabique vaginal transverso y estenosis cervicouterina. Mencione cinco causas uterinas de amenorrea secundaria. Pólipos endometriales, leiomiomas, adenomiosis, síndrome de Asherman y anomalías del útero.

DISMENORREA Y SÍNDROME PREMENSTRUAL

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¿Cómo se denomina a la aparición cíclica de una gran constelación de síntomas (más de 100) justo antes de la menstruación, seguida por un período por completo asintomático? Síndrome premenstrual o PMS. ¿Quién definió por primera vez el síndrome premenstrual y cuándo lo hizo? R.T. Frank, M.D., jefe de obstetricia y ginecología en el Mt. Sinai Hospital de la ciudad de Nueva York, en 1931. Mencione siete de los síntomas más frecuentes. Distensión abdominal, ansiedad o tensión, hipersensibilidad mamaria, depresión, fatiga, irritabilidad y cambios de apetito. ¿Cómo se realiza el diagnóstico de PMS? Se trata de un diagnóstico clínico, a menudo basado en un diario menstrual. Sin embargo, el National Institute of Mental Health sugiere que, para hacer el diagnóstico, se requiere un incremento de cuando menos 30% en la gravedad de los síntomas durante los cinco días previos a la menstruación y un período sin síntomas que se inicia en algún momento durante la menstruación. ¿Cuál es el porcentaje de mujeres que sufre PMS? En realidad es difícil de precisar, pero hasta el 80% de las mujeres sufre cambios emocionales y físicos con relación a sus ciclos durante la etapa reproductiva. Mencione seis métodos no farmacológicos que deben constituir el tratamiento inicial de PMS. Reducir la cafeína. No fumar. Practicar ejercicio con regularidad. Dormir de manera adecuada. Disminuir el estrés. Mantener una dieta regular nutritiva. ¿Qué suplemento dietético se vincula con la disminución del 48% de los síntomas? El calcio (1 200 mg diarios). ¿Qué es el trastorno disfórico premenstrual (PMDD)? Trastorno psiquiátrico en el que las mujeres presentan sobre todo síntomas emocionales de suficiente gravedad para alterar sus relaciones personales e interferir con su vida diaria. ¿Qué porcentaje de mujeres sufre PMDD? Del 2 al 8%. ¿Cuál es el tratamiento del trastorno disfórico premenstrual? Los inhibidores selectivos de la captación de serotonina (SSRI) son los más eficaces a dosis bajas, administrados durante la fase lútea del ciclo menstrual. ¿Qué otros medicamentos pueden aliviar los síntomas de PMS? Anticonceptivos orales, diuréticos y danazol.

EMBARAZO ECTÓPICO Jay S. Schinfeld, M.D.

¿Qué ha sucedido con la tasa de embarazos ectópicos en Estados Unidos durante los últimos 20 años? Cambió de 4.5 por cada 1 000 embarazos en 1970 a 20 por cada 1 000 en 1992. ¿Qué porcentaje de las concepciones corresponde a embarazos ectópicos? Aproximadamente dos de cada 100 mujeres presentan embarazo ectópico (2%). ¿Son más frecuentes los embarazos ectópicos en multíparas o en nulíparas? En multíparas. Sólo el 10 al 15% de los embarazos ectópicos ocurre en nuligestas. ¿Qué ha sucedido con la mortalidad por embarazo ectópico desde 1970 en Estados Unidos? Se redujo siete veces, de 3.5 por cada 1 000 casos a 0.5 por cada 1 000. El embarazo ectópico sigue siendo la causa más frecuente de muerte materna en la primera mitad del embarazo. ¿Cuál es la causa más frecuente de muerte en mujeres con embarazo ectópico? La pérdida sanguínea aguda explica más del 85% de los decesos. ¿Cuál es el diagnóstico erróneo más habitual en el embarazo ectópico? Trastorno gastrointestinal, seguido por embarazo intrauterino y enfermedad inflamatoria pélvica. ¿Cuál es la causa más frecuente de embarazo ectópico? Alrededor de la mitad de este tipo de embarazos está vinculada con antecedente de enfermedad inflamatoria pélvica. ¿Cuáles otras posibles causas de embarazo ectópico se han propuesto, además de la enfermedad inflamatoria pélvica? Entre los posibles factores que contribuyen al embarazo ectópico se incluyen antecedente de cirugía tubaria, tabaquismo, exposición a DES, cambios en las cifras circulantes de hormonas, uso de medicamentos para favorecer la fecundidad, empleo de dispositivo intrauterino para la anticoncepción, y antecedente de operaciones quirúrgicas abdominales y de infecundidad independiente de factores tubarios u ovulación, o antecedente de embarazo ectópico. ¿Cuál es la tasa de embarazo ectópico en mujeres con antecedente de enfermedad inflamatoria pélvica (PID) en comparación con la población general? Se observa aumento de cinco veces de los embarazos ectópicos, de 16.8 por cada 1 000 en mujeres con antecedente de PID. ¿Qué porcentaje de embarazos son ectópicos después de la ligadura tubaria? La incidencia depende del tipo de ligadura: hasta el 50% corresponde a embarazos ectópicos después de la fulguración laparoscópica de la trompa de Falopio. 211

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¿Existe algún vínculo entre embarazo ectópico y endometriosis? La incidencia de embarazo ectópico no aumenta en mujeres con antecedente de endometriosis. ¿Qué porcentaje de mujeres con antecedente de embarazo ectópico concibe otra vez? Alrededor del 60% de las mujeres con antecedente de embarazo ectópico concibe de nuevo y el 15% corresponde a otro embarazo ectópico. Esto depende de la edad, los antecedentes, la infecundidad previa y el tratamiento del embarazo ectópico. ¿Cuál es el mejor indicador de embarazo intrauterino exitoso en mujeres con antecedente de embarazo ectópico? El estado de la trompa de Falopio contralateral. ¿Es mayor o menor la tasa de embarazos ectópicos en mujeres con DIU? La tasa de cualquier embarazo es mucho menor con DIU, incluyendo los ectópicos. Sin embargo, los DIU son más eficaces para prevenir el embarazo intrauterino, por lo que es más probable un embarazo ectópico (alrededor del 5%) si se utiliza DIU. Esto varía de acuerdo con el tipo de dispositivo, ya que con el de cobre la tasa es muy baja, en tanto que con el de progesterona el riesgo es mayor debido a la disminución de la movilidad tubaria. ¿Son más probables los embarazos ectópicos ante fecundación in vitro (IVF)? Sí, explican el 3% de aquellos que se logran por IVF, en especial en presencia de enfermedad tubaria y valores hormonales muy elevados. ¿El aborto terapéutico aumenta el riesgo de embarazo ectópico en el futuro? Cuando se controlan otras variables, en los estudios no se observa vínculo entre el aborto programado y el embarazo ectópico subsiguiente. ¿Cuál es el sitio más probable de un embarazo ectópico en la trompa de Falopio? El de ampolla, con más del 80%, seguido por el istmo. ¿Cuál es la ubicación más frecuente de un embarazo ectópico, además de la trompa de Falopio? Si bien el 98% de los embarazos ectópicos se encuentra en la trompa de Falopio, el 1.4% ocurre en el abdomen. Son menos frecuentes los embarazos ectópicos en cuernos y cuello uterinos, así como en el ovario. ¿Cuál es la fuente de un embarazo abdominal? Se cree que la mayoría de los embarazos abdominales corresponde a abortos tubarios. ¿Cuál es el tratamiento apropiado de un embarazo abdominal? Nacimiento del feto en el momento del diagnóstico, con retención de la placenta cuando está implantada en el mesenterio o intestino. ¿Cuál es la frecuencia de embarazos heterotópicos? Alrededor de uno en cada 4 000 a 8 000 embarazos; y de casi uno en cada 100 cuando se usan tecnologías de reproducción asistida. En un embarazo heterotópico, ¿cuál es la frecuencia de supervivencia del embarazo intrauterino después de intervención quirúrgica por el embarazo ectópico? En alrededor del 66% de los embarazos intrauterinos se observa supervivencia después de la salpingectomía.

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¿Con qué profundidad invade el trofoblasto la trompa de Falopio? Puesto que no hay decidua que limite el crecimiento del trofoblasto, a menudo el embarazo atraviesa la capa muscular de la trompa. ¿Qué porcentaje de mujeres con embarazo ectópico informa “expulsión de tejidos”? El 5 al 10% de las mujeres con embarazo ectópico informa expulsión de tejidos. Aquellas con embarazo ectópico tal vez expulsen el molde decidual, lo que llega a interpretarse de manera errónea como aborto espontáneo. ¿Cuáles son los síntomas asociados con rotura tubaria y hemoperitoneo? Dolor creciente, omalgia (por irritación diafragmática) y mareo o síncope quizá vinculado con rotura tubaria. Además del dolor, ¿cuál es el síntoma de presentación más frecuente en mujeres con embarazo ectópico? El segundo síntoma más frecuente es la amenorrea o ausencia de menstruación. ¿Cuál es la ubicación más frecuente del dolor en un embarazo ectópico? Generalizado en el abdomen; cuando es localizado, el sitio más frecuente es el cuadrante inferior unilateral. A menudo se observa también omalgia. ¿Con cuáles signos es posible distinguir un embarazo ectópico de una enfermedad inflamatoria pélvica? La fiebre es rara en el embarazo ectópico (menos del 2% de las mujeres). ¿Con qué frecuencia se encuentra una tumoración anexial en mujeres con embarazo ectópico? En el 50% de los casos. ¿Qué tan a menudo se diagnostica embarazo ectópico la primera vez que se atiende a una paciente? A casi la mitad se le diagnostica de manera errónea cuando menos una vez antes de la identificación del embarazo ectópico. ¿Cuáles son los recursos más utilizados para establecer el diagnóstico de embarazo ectópico? Los valores de hCG y la ultrasonografía pélvica. Los primeros deben aumentar cuando menos un 66% cada 48 horas, aunque en el 15% de los embarazos normales aumentan con mayor lentitud. ¿Qué hallazgo se considera diagnóstico al realizar culdocentesis para el diagnóstico de embarazo ectópico? Sangre que no coagula con hematócrito mayor del 15%. ¿Con qué frecuencia una culdocentesis positiva indica embarazo ectópico? Alrededor del 85% de los resultados positivos están relacionados con embarazo ectópico. Es posible que un cuerpo amarillo hemorrágico produzca un resultado falso positivo. ¿Cuál es la diferencia en las cifras de hCG en mujeres con embarazo ectópico respecto a aquellas con embarazo intrauterino? En el 85% de las mujeres con embarazo ectópico, la cifra de hCG es menor de la esperada. ¿Qué aumento de hCG es diagnóstico de embarazo normal (aborto ectópico o espontáneo)?

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Un incremento menor del 66% en dos días sugiere en gran medida (con 90% de probabilidad) un embarazo anormal. ¿Qué patrones de aumento de hCG se observan en embarazos ectópicos? Los patrones de hCG asociados con embarazo ectópico son aumento anormal (véase pregunta anterior), cifra decreciente o desviación a la derecha (incremento normal que ocurre más tarde de lo esperado con base en las fechas de menstruación). ¿Qué cifra de progesterona predice un embarazo intrauterino normal? Aquella mayor de 25 mg/ml. No existe un valor aislado que confirme de manera definitiva un embarazo normal o descarte uno ectópico. ¿Qué cifra de progesterona predice un embarazo anormal? Aquella menor de 5 ng/ml. Esto no permite distinguir entre aborto espontáneo y embarazo ectópico. ¿Con qué cifra de hCG se observaría un embarazo intrauterino por ultrasonografía pélvica transabdominal? Con aquella mayor de 6 500 mUI/ml se debe observar un saco gestacional. Es posible que no se detecte el saco vitelino y polo embrionario con esta concentración. ¿Qué preparado para la prueba de hCG se suele utilizar en estudios de valoración del embarazo ectópico? La 1st International Reference Preparation (1st IRP); esto es crítico, ya que el segundo estándar proporciona valores diferentes. ¿A qué cifra de hCG se observaría un embarazo intrauterino por ultrasonografía pélvica transvaginal? Con aquella mayor de 3 000 mUI/ml. La ausencia de saco gestacional tal vez indique embarazo ectópico. En algunos estudios se sugiere que con la ultrasonografía se establece el diagnóstico a una concentración menor de 2 000 mUI/ml. ¿Cuál es el signo más frecuente de embarazo ectópico en la ultrasonografía transvaginal: una tumoración anexial o ausencia de embarazo intrauterino? Una tumoración anexial o saco gestacional en el anexo es menos confiable y no siempre se observa en embarazos ectópicos tempranos. La ausencia de embarazo intrauterino con una cifra de hCG mayor de 2-3 000 mUI/ml es bastante predictiva de embarazo ectópico. Si la concentración de hCG es menor de 3 000 mUI/ml y aumenta de manera anormal, ¿qué pruebas se utilizan para confirmar el diagnóstico de embarazo ectópico? Si la mujer no tiene síntomas, las opciones son: continuar la vigilancia de la concentración de hCG hasta que se alcance la cifra diagnóstica y repetir la ultrasonografía transvaginal o realizar dilatación y legrado (D&C) diagnósticos para descartar embarazo intrauterino anormal. Si hay síntomas, es posible realizar una laparoscopia diagnóstica. ¿Qué otros hallazgos sugieren embarazo ectópico cuando se realiza ultrasonografía transvaginal en busca de embarazo intrauterino? El hemoperitoneo (aumento de líquido en el fondo de saco) y la presencia de embarazo en los anexos. ¿La presencia de una banda endometrial gruesa indica un embarazo intrauterino? El endometrio se engrosa por la estimulación hormonal vinculada con embarazo ectópico o intrauterino, por lo que no es signo consistente de embarazo normal.

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¿La presencia de un saco gestacional siempre descarta embarazo ectópico? Hasta el 15% de las mujeres con embarazo ectópico llega a tener “seudosaco” o zona líquida (que representa sangre y moco) dentro de la cavidad uterina. Por tanto, resulta fundamental que en las mujeres con riesgo elevado de embarazo ectópico se confirme embarazo intrauterino por ultrasonografía de vigilancia de la evolución. En ésta se identifica el saco vitelino (“signo de doble anillo”) o el polo fetal dentro del saco gestacional. ¿Es útil la ultrasonografía de flujo Doppler para el diagnóstico de embarazo ectópico? En estudios se sugiere que el flujo Doppler tal vez sea útil para identificar la presencia y ubicación del embarazo ectópico. ¿Qué serie de pruebas se considera que tienen mayor potencial de predicción de embarazos ectópicos tempranos? La combinación de cifras seriadas de hCG y ultrasonografía transvaginal, dado su valor predictivo positivo (y negativo) para el diagnóstico de embarazos ectópicos. En pacientes asintomáticas, ¿qué pruebas proporcionan el mejor valor positivo predictivo de embarazo ectópico cuando no se dispone de ultrasonografía? La combinación de hCG y culdocentesis positivas constituye un estupendo factor de predicción de embarazo ectópico. ¿Una culdocentesis positiva indica un embarazo ectópico roto? Aunque la culdocentesis positiva es un sólido factor de predicción de embarazo ectópico, tal vez la trompa no esté rota. La hemorragia dentro de la trompa de Falopio a menudo causa hemoperitoneo, incluso cuando no está rota. Del mismo modo, es posible encontrar líquido en el fondo de saco posterior en el 60% de los ectópicos no rotos por ultrasonografía. ¿Existe alguna ventaja de la ultrasonografía en color Doppler sobre la de escala de grises? Sí, hay mayor sensibilidad diagnóstica tanto para embarazos ectópicos como para intrauterinos fallidos. ¿A qué edad gestacional ocurre más a menudo la rotura tubaria? En un embarazo ectópico ampular, la rotura suele observarse a las ocho a 12 semanas, lo que permite suficiente tiempo para el diagnóstico y tratamiento tempranos antes de que ocurra en la mayoría de las pacientes. Los embarazos ectópicos ístmicos llegan a romperse antes, a las seis a ocho semanas. ¿En qué tipo de embarazo ectópico se observa la tasa de mortalidad más elevada? Si bien se trata de un sitio raro de embarazo ectópico, la mayor tasa de mortalidad se presenta en embarazos cornuales. ¿Se debe administrar Rhogam a mujeres con embarazo ectópico? La mayoría de los autores recomienda la administración mínima de Rhogam (50 microgramos) ante cualquier embarazo fallido hasta las 12 semanas (con dosis completa después de ese período). ¿Cuáles son las indicaciones de laparotomía para el tratamiento de embarazo ectópico? Paciente inestable, hemoperitoneo cuantioso, embarazo cornal y falta de recursos quirúrgicos apropiados para la laparoscopia. Además, algunos autores incluirían embarazo ectópico grande (mayor de 6 cm) y auscultación de ruidos cardíacos fetales en los anexos como indicaciones de laparotomía. ¿Conviene extraer el ovario ipsolateral cuando se extirpa la trompa? En el pasado se extirpaba el ovario con la trompa para promover la fecundidad, pero las tasas de concepción no son diferentes si el ovario se conserva o extirpa. En teoría, la fecundidad se retrasa, ya que la ovulación ocurre la mitad de las veces en el lado donde no hay trompa de Falopio.

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¿Cuáles son las indicaciones de tratamiento quirúrgico conservador (preservación de la trompa de Falopio)? Es posible conservar las trompas de Falopio si es que hay daño mínimo y la mujer desea mantener la fertilidad. Enumere las posibles técnicas de intervención quirúrgica tubaria conservadora. Salpingostomía, evacuación a través de fimbria y resección segmentaria (con anastomosis futura de la trompa). ¿Cuándo debe practicarse la salpingectomía? Ante una trompa de Falopio muy dañada, embarazo ectópico recurrente en ese trompa, hemorragia no controlada o deseo de esterilización (en especial después de ligadura tubaria previa). ¿Cuál de las técnicas enumeradas en la pregunta anterior aumenta el riesgo de embarazo ectópico futuro? La evacuación a través de fimbria, con expulsión del ectópico por expresión del extremo distal de la trompa, aumenta el riesgo de otro embarazo ectópico. ¿Cuál es la ventaja de la salpingostomía lineal en mujeres que desean fecundidad futura? La tasa de embarazo ectópico subsiguiente no aumenta en comparación con la salpingectomía, en tanto se incrementa la posibilidad de un embarazo futuro. ¿Cuál es el mejor factor de predicción de fecundidad futura en caso de que se practique una salpingectomía? El grado de afección adherencial y la calidad de la trompa contralateral, así como el antecedente de fecundidad. ¿Cuál es la ventaja de cerrar el sitio de salpingostomía en la trompa de Falopio? No hay ninguna ventaja por la sutura del sitio de la salpingostomía. ¿Qué tipo de vigilancia de la evolución se requiere en mujeres a las que se somete salpingostomía lineal? Se necesitan cuantificaciones seriadas de hCG para descartar la presencia de tejido trofoblástico persistente. ¿Cuál es el riesgo de embarazo ectópico persistente con la salpingostomía lineal? En el 5 al 10% de los embarazos ectópicos tratados con salpingostomía lineal se observará retención del trofoblasto y se requerirá tratamiento adicional. ¿Cómo se trata un embarazo ectópico persistente? Con tratamiento médico o con el retiro de la trompa afectada. Es posible tomar en cuenta tratamiento expectante si es que las cifras de hCG son decrecientes. ¿Cuál es el sitio más probable del embarazo ectópico cuando se observa la trompa de Falopio durante la intervención? El proximal a la porción más dilatada de la trompa. ¿Cuáles son las ventajas del tratamiento de un embarazo ectópico por laparoscopia en comparación con laparotomía?

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Estancia hospitalaria, tiempo de recuperación y costos menores (en Estados Unidos, se ahorran más de 20 millones de dólares al año cuando se realiza laparoscopia de manera primaria). ¿Qué opciones terapéuticas están disponibles para los embarazos en el cuello uterino? La histerectomía constituye el tratamiento habitual. Se informa éxito con la dilatación y evacuación. Además, se ha utilizado metotrexato en estudios preliminares con buenos resultados. ¿Cuál es la forma de acción del metotrexato? Es un antagonista del ácido fólico. Entre los esquemas originales del metotrexato se encuentran dosis múltiples y tratamientos de “rescate” alternativos. ¿Qué se utiliza para el “rescate”? Leucovorin (o citrovorum), que es ácido folínico. ¿Qué efectos secundarios a corto plazo se observan con la dosis de metotrexato usada para el embarazo ectópico? Se informan náuseas, vómito, estomatitis, ulceraciones de la boca, diarrea y fatiga. Son raras la trombocitopenia, las anomalías hepáticas y la neutropenia. ¿Cuál es el riesgo de insuficiencia ovárica temprana con el uso de metotrexato? Al parecer no aumenta el riesgo de insuficiencia ovárica con ese agente quimioterapéutico. ¿Cuál es la principal ventaja del tratamiento con metotrexato en una sola dosis (por lo general, 50 mg/m2) con respecto a los esquemas de dosis múltiples? Menos efectos secundarios. Su tasa de éxito es similar. ¿Qué pacientes son candidatas razonables al tratamiento médico de un embarazo ectópico? El diagnóstico temprano de embarazo ectópico en pacientes asintomáticas, sin tumoración anexial grande, permite la elección del tratamiento médico. ¿Qué valores de laboratorio se deben revisar antes de administrar metotrexato? Antes y después del tratamiento: la cifra basal de hCG, las pruebas de función hepática y el recuento de plaquetas y leucocitos. Una vez que se aplica el tratamiento, se deben vigilar las cifras de hCG hasta que se reduzcan a cero. ¿Qué criterios se usan para asegurar el éxito del metotrexato? Con el tratamiento de una sola dosis, las cifras de hCG deben disminuir en un 15% entre los días cuatro y siete después del tratamiento y continuar en descenso cada semana hasta volverse indetectables. ¿Qué tan frecuente es el dolor pélvico después del tratamiento con metotrexato? Hasta el 30% de las mujeres experimenta dolor en las dos semanas que siguen al tratamiento. ¿El dolor pélvico posterior al uso de metotrexato requiere intervención quirúrgica? Si bien hay que vigilar a estas pacientes de manera estrecha por ultrasonografía y recuento de leucocitos, a menudo se resuelve el dolor sin intervención quirúrgica. ¿Cuándo se requiere una segunda dosis de metotrexato?

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Cuando la cifra de hCG no disminuye a la semana. ¿Qué porcentaje de mujeres requiere una segunda dosis? Alrededor del 6% de las que recibieron sólo una. ¿Qué porcentaje de mujeres recibe tratamiento exitoso con metotrexato? Los estudios sugieren que entre el 85 y 95% de las mujeres tienen éxito con el tratamiento médico. ¿Cómo es la tasa de embarazo ectópico repetido con tratamiento médico en comparación con quirúrgico? La tasa de embarazo ectópico repetido después de tratamiento médico se compara de manera favorable con el quirúrgico (8 vs. 15%). ¿En qué porcentaje de pacientes con tratamiento de metotrexato se observa rotura del embarazo ectópico? En el 10%, lo que depende de la ubicación y la titulación inicial de hCG. ¿Qué porcentaje de embarazos ectópicos se resuelve de manera espontánea? Se calcula que hasta el 60% o más de embarazos ectópicos se resuelve sin tratamiento. ¿Cuál es el mejor factor de predicción de resolución espontánea de un embarazo ectópico? Una cifra de hCG < 1 000 mUI/ml en el momento del diagnóstico (hasta el 85% se resuelve de manera espontánea). ¿Se requiere intervención quirúrgica o tratamiento médico en pacientes con embarazo ectópico cuando la cifra de hCG está en descenso? Sólo se necesita tratamiento si en la paciente se manifiestan síntomas o la cifra de hCG no continúa disminuyendo. Está indicado el tratamiento activo cuando el cumplimiento es motivo de preocupación. ¿Con qué sustancias inyectadas en una trompa de Falopio se ha logrado tratamiento exitoso de embarazo ectópico? Se han utilizado prostaglandinas, soluciones de glucosa o salinas y metotrexato para inyección directa en el embarazo ectópico. Es posible que con este procedimiento se obtenga mayor tasa de fracasos y sea difícil desde el punto de vista técnico, por lo que se usa con menor frecuencia. El éxito es mayor con metotrexato inyectado. ¿Qué tipo de asesoramiento se debe proporcionar a mujeres con embarazo ectópico? Se necesita que estén conscientes de la reducción de fecundidad relacionada con antecedente de embarazo ectópico, así como del mayor riesgo de otro suceso de este tipo. Al igual que con cualquier pérdida gestacional, se debe ofrecer asesoría de apoyo. ¿Cómo hay que vigilar a mujeres con antecedente de embarazo ectópico en una gestación subsiguiente? Está indicada la vigilancia temprana del embarazo mediante cifras de hCG y ultrasonografía transvaginal.

INFECCIONES DEL APARATO GENITAL Y PID

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INFECCIONES DEL APARATO GENITAL Y PID Denise L. Hartman, M.D.

¿Qué es la enfermedad inflamatoria pélvica (PID)? Una infección ascendente causada por la flora bacteriana del cuello uterino y la vagina. ¿Cuáles son algunas secuelas médicas de la PID? Mayores tasas de embarazo ectópico, dolor pélvico crónico y agudo, e infecundidad. ¿Cuáles son los microorganismos más frecuentes que causan PID? Por lo general, la infección es polimicrobiana, que a menudo incluye Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, bacterias aerobias y anaerobias endógenas y rara vez especies de Mycoplasma. ¿En qué porcentaje de casos coexisten N. gonorrhoeae y C. trachomatis en el mismo individuo? En el 25 al 50%. ¿Cuál es el método más preciso para el diagnóstico de PID? La laparoscopia es el estándar ideal. ¿Cuál es el síntoma más frecuente de PID aguda? El dolor abdominal y pélvico. ¿En qué porcentaje de mujeres con infección cervicouterina asintomática por gonococos se observa salpingitis aguda? En el 15%. ¿Cuál es la incidencia de infecundidad con un episodio de PID? El 10% de las mujeres con episodio de PID padece infecundidad. Esto aumenta al 25% y, después, al 40 a 60% con un segundo y tercer episodios, respectivamente. ¿Qué es el síndrome de Fitz-Hugh-Curtis? Inflamación perihepática que se observa en el 5 al 10% de las pacientes con PID, quizá por acceso de N. gonorrhoeae o C. trachomatis por vía transperitoneal o vascular. ¿Cuál es la enfermedad de transmisión sexual no vírica más frecuente? La producida por Chlamydia trachomatis. De acuerdo con algunos estudios, es más frecuente que la causada por Neisseria en una proporción de hasta 10 a 1. 219

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¿Cuáles son algunos factores de riesgo para enfermedades de transmisión sexual? La edad en el primer coito, la cantidad de compañeros sexuales y la falta de uso de métodos anticonceptivos. ¿Cuáles son las alternativas a la doxiciclina para el tratamiento de la clamidiosis? La azitromicina para la cervicitis y la eritromicina, específicamente en embarazadas. ¿Cuál es la incidencia de tumoración anexial en pacientes con PID aguda? De alrededor del 10%. ¿Cuál debe ser el tratamiento inicial del absceso tuboovárico no roto? Antibióticos parenterales de amplio espectro. Se toma en cuenta el drenaje en caso de que las pacientes no respondan después de 48 horas. ¿Cuáles son algunas opciones para el drenaje de complejos tuboováricos? La laparoscopia, radiología intervencionista, colpotomía o laparotomía. ¿Qué microorganismos deben cubrirse con antibióticos en abscesos tuboováricos? Microorganismos anaerobios, que predominan en el 60 al 80% de los casos. ¿Qué infección se asocia más a menudo con el uso de dispositivo intrauterino (DIU)? La causada por especies de Actinomyces. ¿Cuál es el hallazgo histopatológico habitual en la infección por Actynomyces israelii? Los “gránulos de azufre” que se observan junto con filamentos grampositivos. ¿Qué cuadros clínicos predominan en la tuberculosis pélvica? Infecundidad y hemorragia uterina anormal. ¿Qué hallazgo es habitual en la endometritis crónica? La presencia de células plasmáticas en la biopsia endometrial. ¿Cuáles son las tres infecciones víricas primarias más prevalentes de la vulva? Herpes genital, condiloma acuminado y molusco contagioso. ¿Cuáles son algunos de los tratamientos disponibles para el quiste o absceso del conducto de Bartholin en pacientes con síntomas? La inserción de una sonda de Word o la marsupialización del quiste del conducto. ¿Qué microorganismo causa la sífilis? La espiroqueta Treponema pallidum. ¿Cuál es el tratamiento ideal de la sífilis en embarazadas con alergia a la penicilina?

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Esquema de desensibilización y, después, administración de penicilina. ¿Con qué pruebas se confirma el diagnóstico de sífilis? Con la de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS) o el análisis de microaglutinación para anticuerpos contra T. pallidum (NHA-TP). Las de VDRL (Venereal Disease Research Laboratories) o RPR (reagina plasmática rápida) son inespecíficas y sólo se utilizan para exploración. ¿Cuál es la lesión cutánea clásica de la sífilis primaria? El chancro, es una úlcera indolora dura que aparece en un sitio cutáneo o de mucosa por donde ingresó la espiroqueta. ¿Cuándo se vuelve positiva la prueba serológica de la sífilis después de la exposición? Por lo general, de cuatro a seis semanas después. ¿Qué porcentaje de mujeres con herpes primario experimenta síntomas sistémicos? El 70%. El herpes primario es mucho más grave que la infección recurrente. ¿Cuánto tarda la descamación vírica después de la aparición de lesiones vulvares herpéticas? Hasta dos a tres semanas. ¿Cuál es el beneficio del aciclovir en el tratamiento de herpes genital? La disminución de la duración de las lesiones ulcerativas y del tiempo promedio de descamación vírica, así como el decremento de la tasa de recurrencias cuando se administra en forma profiláctica. ¿Cuál es el hallazgo patognomónico al microscopio del granuloma inguinal? Los cuerpos de Donovan, que son cúmulos de bacterias de aspecto bipolar con tinción oscura dentro de grandes células mononucleares. ¿Qué es el linfogranuloma venéreo (LGV)? Una infección crónica del tejido linfático causada por Chlamydia trachomatis de serotipos L1, L2 o L3. ¿Cuál es el signo clínico clásico del LVG? El “signo de surco”, una depresión lineal entre los grupos inguinal y femoral de ganglios inflamados. ¿Cuál es el tratamiento para el LGV? Tetraciclina o eritromicina oral (500 mg cada 6 horas) durante tres a seis semanas. ¿Qué causa el molusco contagioso? Poxvirus. Se adquiere por contacto tanto sexual como de otro tipo. ¿Cuál es la diferencia entre la úlcera del chancroide o chancro blando y el chancro sifilítico? La lesión del chancroide siempre es dolorosa e hipersensible, en tanto el chancro de la sífilis suele cursar asintomático. ¿Cuál es la causa del chancroide?

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La bacteria Haemophilus ducreyi, un bacilo gramnegativo pequeño, anaerobio e inmóvil. ¿Cuál es el tratamiento de la pediculosis del pubis? Aplicación tópica de lindano (Herklin) o crema dérmica de permetrina al 5% (Scabisan). El parásito causal es Phthirus pubis, o ladilla. ¿Cómo se diagnostica la escabiosis? Por raspado de pápulas, vesículas o túneles y búsqueda del ácaro Sarcoptes scabiei al microscopio. ¿Cuál es el hallazgo habitual en un frotis en fresco de pacientes con vaginosis bacteriana? Células clave, que se ubican en el epitelio vaginal y cuentan con una superficie cubierta por cúmulos de bacterias. ¿Cuál es el tratamiento ideal para la vaginosis bacteriana? El metronidazol. Son alternativas la clindamicina o el ácido clavulánico con amoxicilina (Augmentin). ¿De qué infección constituye un signo habitual el aspecto de “cuello en fresa”? Trichomonas vaginalis. ¿Cuál es el tratamiento en un solo día de la tricomoniasis? Consta de 1 g de metronidazol oral en la mañana y otro por la noche, o 2 g en dosis única por vía oral. ¿En qué tipo de pacientes suele ocurrir vaginitis recurrente por Candida? En mujeres con diabetes mellitus, depresión de la inmunidad mediada por células y aquellas que toman antibióticos. ¿Cuál es el tratamiento de la vaginitis por Candida? Aplicación tópica de uno de los imidazoles sintéticos: terconazol, butoconazol o bien fluconazol por vía oral. ¿Cuál es el método más práctico de diagnóstico de la vaginitis por Candida? La aplicación de KOH a un frotis en fresco y búsqueda de formas en blastosporo y micelio. ¿Qué serotipos del virus del papiloma humano suelen causar verrugas genitales? Los tipos 6 y 11. ¿En qué porcentaje de mujeres infectadas por virus de papiloma humano aparecerán verrugas vaginales? En el 3%. ¿Cuáles son algunas opciones terapéuticas para el condiloma vulvar? Aplicadas por el proveedor de servicio: ácido tricloracético, podofilina, criocirugía, ablación con láser o crema de 5-fluorouracilo. Aplicadas por el paciente: imiquimod o podofilina (en gel o líquido).

LESIONES VULVARES Y VAGINALES BENIGNAS

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LESIONES VULVARES Y VAGINALES BENIGNAS Kristen H. Quinn, M.D. y Marnie Madnick, M.D.

¿Cuál es el problema ginecológico más frecuente en la niñez? La vulvovaginitis. ¿Cuál es el trastorno benigno más frecuente que afecta los genitales externos? La dermatitis por contacto. ¿Qué es la adenitis vestibular? Es la inflamación crónica de las glándulas vestibulares menores, que se encuentran justo en el exterior del anillo himeneal. Tal vez se vuelvan ulceraciones pequeñas muy dolorosas de la mucosa vestibular. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de la adenitis vestibular? Presencia de dispareunia, hipersensibilidad grave localizada en la prueba del hisopillo y eritema vestibular de grados diversos. ¿Cómo se trata de mejor manera la adenitis vestibular? A través de la educación, ya que es posible tratarla como un trastorno crónico. Es posible intentar el uso de interferón alfa. La exéresis quirúrgica de las glándulas vestibulares constituye el último recurso, pero con ella se logra curación del 60 al 80% de las pacientes. ¿Qué lesión cutánea suele aparecer en forma de manchas blancas en vulva y vagina? El vitíligo. ¿Por qué ocurre la hiperqueratosis? Se trata de una reacción protectora de la piel traumatizada y se asocia con irritación, enfermedad inflamatoria crónica o cáncer. ¿Qué es el intertrigo? Un trastorno inflamatorio de dos superficies cutáneas con aposición estrecha. ¿En qué pacientes suele encontrarse intertrigo de la vulva? En las que padecen obesidad y diabetes. ¿Cuál es la distribución más frecuente del intertrigo? Axila, pliegues submamarios, ingle, perineo y pliegues interglúteos, interdigitales, interlabiales e intercrurales. 223

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¿Cuál es el aspecto del liquen escleroso alrededor de la vulva? Piel blanca arrugada y delgada localizada en los labios mayores o menores, o ambos, aunque el blanqueo llega a extenderse sobre el perineo y alrededor del ano a manera de ojo de cerradura. Son frecuentes las fisuras perineales, intralabiales o alrededor del clítoris. Es posible que el introito tenga un aspecto amarillo ceroso. ¿Cómo se trata el liquen escleroso en niñas? Por lo general remite, pero al parecer se logran buenos resultados con pequeñas cantidades de clobetasol (corticosteroide tópico) durante un período prolongado en niñas pequeñas y no siempre se requiere tratamiento de mantenimiento. Es posible que con los corticoesteroides tópicos se detengan el proceso y los síntomas. ¿Cuáles son las características histopatológicas del liquen escleroso? Hiperqueratosis, adelgazamiento de la epidermis con acantosis y elongación de las papilas; la dermis superior está hialinizada, con una franja de linfocitos por abajo. ¿Qué causa la aglutinación labial? La inflamación vulvar crónica de cualquier origen. ¿Cuál es el tratamiento para la aglutinación labial? Si es asintomática, no se requiere tratamiento y a menudo los estrógenos naturales propios del período de la pubertad son la solución; cuando hay síntomas, se utilizan estrógenos tópicos durante dos a cuatro semanas, con separación manual de los labios. ¿Con qué síntoma de la aglutinación labial se requiere tratamiento expedito? Con incapacidad miccional. ¿Cuál es la causa más frecuente de lesiones papilares vulvares? El virus del papiloma humano (HPV). ¿Qué características del HPV explican la elevada tasa clínica de recaídas de verrugas tratadas? La latencia vírica. ¿Qué tipos de HPV se asocian más a menudo con cáncer? Los tipos 16 y 18. ¿Qué agentes citotóxicos se usan en el tratamiento de HPV de la vulva? Podofilina (veneno mitótico), TCA (un agente cáustico), 5-FU (antimetabolito), imiquimod (regulador inmunitario), interferón alfa (regulador inmunitario) y adofovir (análogo de nucleósido). ¿Qué otras técnicas se emplean en el tratamiento de HPV? Nitrógeno líquido, electrocauterización, exéresis quirúrgica o láser con dióxido de carbono. ¿Cuál es la duración del tratamiento de condiloma con 5-FU para lesiones vulvares y vaginales? Dos ciclos de aplicaciones nocturnas durante cinco a siete días consecutivos. ¿Cuál es la lesión quística más frecuente de la vulva?

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El quiste de inclusión epidérmica (quiste sebáceo). ¿Qué es un quiste de inclusión epidérmica? Aquel con una pared que contiene epidermis normal que, al alojarse en la dermis, forma un quiste y produce queratina. ¿Cuál es el tratamiento de los quistes sebáceos? No se requiere tratamiento a menos que exista infección. En presencia de ésta, es posible practicar una incisión para drenarlos. ¿Cuál es el sitio más frecuente de un quiste de inclusión? Aquel de un desgarro o cicatrización de episiotomía previos. ¿Cómo se tratan los abscesos de Bartholin? Se realiza una pequeña incisión punzante en el absceso y se inserta una sonda de Word, que se mantiene durante cuatro a seis semanas para permitir la epitelización de una vía de salida y la abertura permanente de la glándula. ¿Cómo se tratan los quistes recurrentes de la glándula de Bartholin? Por marsupialización. ¿Cómo se tratan de manera diferente los quistes de Bartholin en mujeres en la posmenopausia? Se debe descartar cáncer por exéresis de todo el quiste o parte de él para su estudio histopatológico. Mencione una complicación de los quistes de los conductos de Skene. Obstrucción urinaria por aumento de volumen. ¿Qué es la vulvodinia? Molestia vulvar no explicada que suele describirse como dolor urente en ausencia de un trastorno específico infeccioso, inflamatorio, neoplásico o neurológico importante. ¿De cuáles estructuras surgen los conductos de Gartner? Del conducto mesonéfrico. ¿Cuál es el aspecto habitual de los quistes del conducto de Gartner? Con mayor frecuencia, distintas dilataciones quísticas pequeñas, o rara vez como un solo quiste grande en ubicación paravaginal y anterolateral. ¿En qué sitio de la vagina aparece con mayor frecuencia la endometriosis? En el fórnix posterior como resultado de la penetración a partir del fondo de saco peritoneal. ¿Qué tratamiento de los condilomas vaginales está contraindicado en el embarazo? El basado en podofilina.

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¿Qué factores de riesgo se vinculan con los condilomas vaginales y el parto vaginal? Traumatismo y hemorragias cuantiosas durante el parto y rara vez papilomas laríngeos en el recién nacido. ¿Qué es la adenosis vaginal y con qué se relaciona? Es la presencia de glándulas revestidas de epitelio dentro de la vagina y se asocia con exposición intrauterina a dietilestilbestrol (DES). ¿Cuáles son los hallazgos de la vaginitis atrófica en la exploración? La mucosa vaginal está delgada y pálida, con ausencia de arrugas normales y a menudo con vasos sanguíneos o hemorragias petequiales visibles. ¿Qué se encuentra en una preparación en fresco en presencia de vaginitis atrófica? Células epiteliales parabasales, pequeñas y redondeadas, con aumento del volumen de leucocitos polimorfonucleares.

HISTERECTOMÍA

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HISTERECTOMÍA Julia Powell, M.D.

¿Cuántas histerectomías se realizan cada año en Estados Unidos? Alrededor de 600 000, cifra que refleja un descenso constante a partir de 1975, cuando se realizaba un aproximado de 750 000. Sin embargo, se espera que esta cifra volverá a aumentar a medida que madure la generación del baby boom (aumento de nacimientos en la posguerra). ¿Cómo es la distribución de edad en mujeres a las que se practica histerectomía en Estados Unidos? La edad promedio de pacientes sometidas a histerectomía en Estados Unidos en 1985 fue de 42.7 años. En una revisión de los CDC de 1988 a 1990, a 1.7 millones de mujeres se les practicó histerectomía durante ese período, lo que produjo una tasa general de 56.8 histerectomías por cada 10 000 mujeres de 15 años de edad o más. La tasa máxima fue de 100.5 por cada 10 000 casos en aquellas de 30 a 54 años de edad. Este último grupo constituyó el 74% de las operaciones realizadas. ¿Cuál es la mortalidad vinculada con la histerectomía? De 12 muertes por cada 10 000 operaciones en todas las indicaciones quirúrgicas. ¿Cuáles son las indicaciones más frecuentes de histerectomía? De acuerdo con un informe de 1987, leiomiomas (26.8%), prolapso uterino (20.8%), endometriosis (14.7%), cáncer (10.7%) e hiperplasia endometrial (6.2%). El 20.7% restante se realizó por hemorragia anormal; enfermedades del parametrio y peritoneo pélvico; infecciones y otras enfermedades del cuello uterino, las trompas de Falopio y los ovarios; catástrofe obstétrica, y neoplasias benignas diversas. ¿Cuál es la terminología correcta para designar la histerectomía? Es posible modificar el término “histerectomía” al agregar los adjetivos “total” o “subtotal” para señalar si se extirpó o conservó el cuello uterino, así como “vaginal” o “abdominal” para especificar la vía de ingreso. En fecha reciente se cambió la nomenclatura para incluir la “histerectomía vaginal asistida por laparoscopia” (los vasos uterinos se ligan por vía transvaginal) y la “histerectomía vaginal laparoscópica” (los vasos uterinos se ligan, coagulan o engrapan por laparoscopia). Las denominaciones de “histerectomía completa” y “panhisterectomía” no tienen definiciones aceptadas de manera uniforme. ¿Cuándo está indicada la histerectomía para el tratamiento de la hemorragia uterina disfuncional? Cuando la hemorragia es grave, recurrente o no responde al tratamiento hormonal y al legrado endometrial. Compare los resultados entre ablación endometrial, resección endometrial e histerectomía para el tratamiento de la hemorragia uterina disfuncional. Pinion y colaboradores encontraron que con la ablación histeroscópica hubo menos complicaciones y recuperación posoperatoria más breve, pero la satisfacción general fue mayor con la histerectomía. ¿Cuándo está indicada la histerectomía para la adenomiosis? En pacientes con dismenorrea, hipersensibilidad uterina, crecimiento simétrico del útero y menorragia se toma en cuenta la histerectomía después de que fracasan medidas conservadoras como el legrado endometrial y la hormonoterapia. 227

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¿Cuándo está indicada la histerectomía para el tratamiento de prolapso uterino? Cuando los síntomas son lo bastante graves, en especial desde el punto de vista de la paciente, para justificar los riesgos de la intervención quirúrgica. No siempre es necesario realizar la histerectomía como parte de una operación para corregir la incontinencia por estrés. Tal vez se practique una uretropexia retropúbica con conservación del útero. ¿Cuándo está indicada la histerectomía en el tratamiento de leiomiomas uterinos? En caso de que la paciente haya concluido su etapa de fecundidad, se debe tomar en cuenta la histerectomía cuando el útero alcanza un tamaño correspondiente al de 12 a 14 semanas gestacionales (casi 500 g). Además, está indicada cuando la paciente padece dolor vinculado con hemorragia que no responde a las medidas conservadoras y frecuencia u obstrucción urinaria. El crecimiento rápido y aquel que ocurre en la posmenopausia también son indicaciones de exéresis uterina. ¿Cuál es la posibilidad de descubrir un leiomiosarcoma al momento de realizar una histerectomía por leiomiomas? Del 0.2 al 0.7%. El riesgo es mayor en mujeres de edad más avanzada, con crecimiento uterino rápido y hemorragia irregular intensa. ¿Cuáles son las indicaciones de histerectomía con cesárea? Las más frecuentes son infección intrauterina grave que pone en peligro la vida; cicatriz uterina irreparable; laceración de los principales vasos uterinos; atonía uterina que no responde a oxitocina, prostaglandinas y masajes; leiomiomas grandes; displasia cervicouterina grave o cáncer cervicouterino temprano y placenta acreta. La rotura e inversión uterinas también pudieran requerir histerectomía. ¿Cuáles son las principales causas de morbilidad asociadas con histerectomía con cesárea? La morbilidad febril y lesión de las vías urinarias son más frecuentes que en pacientes no embarazadas, y, por lo general, la pérdida sanguínea es mucho mayor por la hipertrofia del útero y los vasos sanguíneos. La histerectomía de urgencia suele vincularse con una morbilidad y una pérdida sanguínea mayores que en la histerectomía con cesárea planeada. Sin embargo, debido a que conlleva una pérdida sanguínea promedio de 1 500 ml, no debe practicarse histerectomía con cesárea electiva para esterilización o por indicaciones triviales. ¿En qué otros problemas obstétricos quizá se requiera histerectomía? A veces, el aborto séptico no responde al tratamiento médico, por lo que se debe tratar con histerectomía. Además, en los embarazos abdominal, cervicouterino e intersticial tal vez se requiera histerectomía. ¿Cuándo está indicada la histerectomía en la PID? Alrededor del 20% de las pacientes con absceso tuboovárico no responde a los antibióticos o al drenaje por colpotomía, o a ninguno de los dos tratamientos. Por lo general, a estas mujeres se les trata con histerectomía total abdominal con salpingooforectomía bilateral (TAH-BSO). La rotura de un absceso tuboovárico también se trata mediante TAH-BSO. Además, se recomienda la histerectomía en pacientes con PID crónica que concluyeron su período de fecundidad o que no están interesadas en las tecnologías de reproducción asistida. ¿Cuándo está indicada la histerectomía en presencia de neoplasia cervicouterina intraepitelial? En pacientes que concluyeron su período de fecundidad es posible practicar una histerectomía por displasia grave o carcinoma in situ que está demasiado extendido para su exéresis por conización. Se prefiere la histerectomía vaginal, ya que facilita la exéresis de toda la lesión y se requiere un borde vaginal. En ocasiones, una paciente con carcinoma in situ recurrente después de la conización no cuenta con suficiente tejido cervicouterino restante para repetir el cono. Por lo general, estas mujeres no pueden llevar su embarazo hasta la edad en que el feto alcanza la viabilidad, por lo que suelen tratarse por histerectomía simple. ¿Cuándo está indicada la histerectomía en el tratamiento de hiperplasia endometrial?

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A la hiperplasia adenomatosa con atipia citológica se le considera una lesión precancerosa y se le debe tratar por histerectomía, excepto bajo circunstancias muy especiales. Las formas menos graves de hiperplasia, sin atipia citológica, se tratan con medicamentos. La histerectomía por hiperplasia se puede hacer por vía vaginal o abdominal. ¿Qué tipo de histerectomía se realiza ante adenocarcinoma del endometrio? Por lo general una histerectomía abdominal simple extrafascial con exéresis de trompas de Falopio y ovarios. El material obtenido por lavado peritoneal se debe enviar a estudio citológico, además de realizar una exploración abdominal exhaustiva. En presencia de lesiones de grado elevado e invasión simétrica profunda, tal vez también se requiera biopsia de ganglios pélvicos y periaórticos para planear el tratamiento adyuvante. Además, se debe extirpar cualquier ganglio crecido en demasía. ¿Cuándo se utiliza la histerectomía en el tratamiento de sarcoma uterino? El sarcoma uterino no responde de manera adecuada a la radiación o quimioterapia, por lo que la histerectomía constituye el principal método terapéutico. Al igual que con el adenocarcinoma, se extirpan las trompas de Falopio y los ovarios y se envía el líquido peritoneal para estudio citológico. ¿Cuándo se usa histerectomía en el tratamiento de enfermedad trofoblástica? Aunque la mayor parte de las enfermedades trofoblásticas se trata con buenos resultados a través de quimioterapia, en ciertas circunstancias se prefiere la histerectomía. En pacientes con cifras de hCG beta elevadas de manera constante después de quimioterapia, cuando la enfermedad está confinada al útero, la histerectomía pudiera proveer la curación. En mujeres que concluyeron su período de fecundidad y tienen riesgo elevado de embarazos molares (edad avanzada, cifra muy alta de hCG beta, etc.), se debe considerar la histerectomía como tratamiento primario. ¿La histerectomía siempre forma parte del tratamiento quirúrgico del cáncer ovárico? Aunque la histerectomía abdominal y la salpingooforectomía bilateral suelen realizarse en presencia de cáncer ovárico, hay algunas circunstancias especiales que se tienen que tomar en cuenta. Ante un proceso muy extendido, a veces se mantiene el cuello uterino, en especial si la operación conlleva dificultad técnica y su exéresis no contribuiría de manera importante a la disminución del volumen tumoral. En mujeres jóvenes que desean conservar la fecundidad, el cáncer ovárico confinado a sólo una gónada puede tratarse por salpingooforectomía unilateral. ¿Qué estudios se deben realizar antes de recomendar la histerectomía por dolor pélvico crónico? Hasta el 40% de las pacientes sometidas a histerectomía por dolor pélvico crónico continúa experimentándolo más adelante. Por tanto, es necesario realizar una búsqueda exhaustiva de otras fuentes de dolor. Hay que tomar en cuenta el estudio del tubo digestivo y las vías urinarias, así como la laparoscopia. Además, es muy útil la valoración psiquiátrica. ¿Cuándo está indicada la histerectomía por hemorragia en la posmenopausia? Se debe evaluar la hemorragia en la posmenopausia para descubrir la causa antes de contemplar cualquier tratamiento quirúrgico. El 10 al 20% de los casos corresponde a cáncer cervicouterino o endometrial, por lo que se requiere exploración cuidadosa y legrado fraccionado. A otras causas, como la atrofia vaginal, los pólipos endocervicales y las carúnculas uretrales, se les trata con facilidad en el consultorio. La hemorragia persistente en la posmenopausia sin causa identificable constituye una indicación muy rara de histerectomía. Hay que tener en mente que pudiera haber cánceres de las trompas de Falopio con hemorragia persistente. ¿Qué aspectos se deben abordar en el asesoramiento de una paciente en cuanto a la histerectomía? Se le tiene que informar cuáles órganos se extirparán, por cuál vía, cuánto tiempo se requerirá para la recuperación, qué riesgos debe aceptar y qué beneficios puede esperar, cuánto durará la operación, si se necesitarán hormonas más adelante y qué efectos tendrá la operación en la sexualidad. ¿Qué riesgos se deben analizar con una mujer de 38 años de edad sometida a histerectomía abdominal por fibromas que hacen que el tamaño del útero aumente a las dimensiones correspondientes a las 16 semanas de gestación?

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Complicaciones de la anestesia; hemorragia (con necesidad de transfusión); infección (de herida quirúrgica, cúpula vaginal, vías urinarias); embolia pulmonar; lesión vesical, de uréteres o intestino; neumonía, y atelectasia. ¿Qué riesgos se deben analizar con una mujer de 58 años de edad sometida a histerectomía vaginal por prolapso uterino? Complicaciones de la anestesia; hemorragia; infección de la cúpula vaginal o vías urinarias; embolia pulmonar; lesión de uréteres, vejiga o recto; fístulas; neumonía; atelectasia, y la posible necesidad de laparotomía en caso de hallazgos inesperados. ¿Qué pruebas preoperatorias se deben realizar en pacientes con histerectomía programada? Interrogatorio y exploración física exhaustivos para detectar necesidades especiales, así como ayudar a la valoración de posibles riesgos. A todas las pacientes se les debe practicar citología cervicouterina normal o valoración completa de la citología anormal para descartar cáncer invasor. Con la biometría hemática completa se puede corregir la anemia e identificar trombocitopenia. Se obtiene un análisis de orina en busca de sangre y leucocitos. Por lo general, se practica ECG en mujeres sanas mayores de 35 años de edad y se solicita radiografía de tórax en fumadoras y aquellas con sospecha de enfermedad pulmonar. Bajo circunstancias especiales, tal vez se requiera pielografía intravenosa (IVP), exploración por CT, mamografía, pruebas de la función pulmonar, colonoscopia, cistoscopia o consulta con otros especialistas médicos. ¿Cuándo se debe realizar IVP en el preoperatorio? Cuando la enfermedad pélvica es extensa o se ubica donde es posible que los uréteres se encuentren afectados, como en presencia de grandes tumores anexiales o leiomiomas muy voluminosos, o cuando se prevé una disección extensa. Además, se debe practicar IVP en mujeres con anomalías müllerianas, ya que en este grupo son frecuentes las afecciones que alteran los sistemas colectores urinarios. En caso de que en una operación pélvica previa se lesionaran las vías urinarias, esto se identifica con una IVP preoperatoria. ¿Cuándo se requiere “preparación intestinal” antes de la histerectomía? Es necesario indicar a todas las pacientes de histerectomía que ingieran alimentos ligeros el día previo a la intervención y se mantengan en ayuno 8 horas antes de ésta. Es posible administrar enemas en casa. Se reserva la preparación mecánica intestinal completa con soluciones electrolíticas para pacientes en quienes se sospecha afección intestinal: aquellas con manifestaciones intestinales, endometriosis extensa o sospecha de cáncer ovárico. ¿Cuál es la complicación más frecuente de la histerectomía? La infección. Los microorganismos más frecuentes son los que se encuentran en la flora vaginal normal. ¿El tratamiento de la vaginosis bacteriana (BV) antes de la histerectomía reduce la tasa de celulitis posoperatoria del muñón? No, aunque la BV se asocia con mayor riesgo de celulitis posoperatoria del muñón. ¿Qué pacientes deben recibir profilaxis perioperatoria con antibióticos? Todas aquellas que se sometan a histerectomía vaginal o abdominal. Desde una perspectiva histórica, ¿por qué la mayor parte de las histerectomías abdominales son totales en lugar de subtotales y cómo ha cambiado esto? Antes de 1950, el carcinoma cervicouterino era el cáncer genital femenino más frecuente en Estados Unidos. Aunque lo sigue siendo en todo el mundo, la incidencia de cáncer cervicouterino en la Unión Americana se redujo de manera importante. El cáncer del muñón cervicouterino es difícil de tratar, por lo que conlleva mal pronóstico. Por tanto, antes de que se contara con el muestreo amplio por frotis de Papanicolaou, se pensaba que siempre se tenía que extirpar el cuello uterino. En fecha reciente se renovó el interés por la histerectomía subtotal, porque es más sencilla desde el punto de vista técnico y se asocia con menos riesgos quirúrgicos.

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Algunos autores recomiendan la conservación del cuello uterino para mejorar la función sexual (orgásmica), pero en las publicaciones hay división en cuanto a si en realidad se logra algún beneficio importante en este aspecto. ¿Cuál es la utilidad de la histerectomía vaginal asistida por laparoscopia? Aún es muy polémica. Sin embargo, hay acuerdo general en varios aspectos. La asistencia laparoscópica no se requiere en la mayor parte de las histerectomías vaginales y no se debe agregar a un procedimiento que se realiza, en condiciones normales, por vía vaginal. Es posible usar la laparoscopia como recurso diagnóstico para descartar ciertas alteraciones patológicas pélvicas, como endometriosis o cicatrización intensa, que por lo demás impedirían el abordaje vaginal. La asistencia por laparoscopia se emplea, también, para convertir una operación abdominal en una vaginal en mujeres con trastornos como fibromas o tumoración anexial en las que ya se planea histerectomía. Cuando se diseca el plano vesicouterino en mujeres con cesárea previa, por lo general el abordaje vaginal es más sencillo y seguro. ¿Qué hay que hacer antes de realizar una incisión en una histerectomía abdominal? Después de la inducción de la anestesia, se vacía la vejiga y se practica una exploración ginecológica. Se preparan y visten la piel abdominal y la vagina. La falta de exploración bajo anestesia puede dar como resultado la elección errónea de la incisión o una operación inadecuada. ¿Qué incisiones son apropiadas para la histerectomía abdominal? Se debe usar una incisión abdominal media baja en caso de sospecha de cáncer para facilitar el ingreso a la porción superior del abdomen. Es posible emplear también una incisión transversa de Pfannenstiel, pero la exposición es limitada, en particular cuando el útero es muy grande. Se logra mayor exposición con el uso de una incisión de Maylard o Cherney. ¿Qué posible lesión nerviosa hay que tomar en cuenta al momento de usar el separador de autorretención en una incisión transversa? La del nervio femorocutáneo lateral. ¿Qué se debe hacer inmediatamente después de que se ingresa a la cavidad peritoneal? Hay que obtener material por lavado pélvico, si es que es necesario, y realizar una exploración exhaustiva de abdomen y pelvis. ¿Cuál ligamento se corta primero en la histerectomía abdominal? El ligamento redondo. En casos donde se encuentra distorsión anatómica o adherencias importantes, el ligamento redondo casi siempre será identificable, y se le puede seguir hasta el útero. ¿Dónde se colocan las siguientes pinzas en caso de que se mantengan los anexos? Sobre la trompa y el ligamento uteroovárico, lo más cerca del útero que sea posible. Esto conserva lo más posible los vasos sanguíneos ubicados en el ligamento ancho. ¿Qué se debe identificar y ubicar antes de pinzar el ligamento infundibulopélvico? El uréter. El sitio más frecuente de lesión ureteral es el borde de ingreso a la pelvis que está cercano al ligamento infundibulopélvico. Esta lesión se causa con mayor frecuencia al utilizar la histerectomía simple abdominal. ¿Cuándo es más probable que se lesione el uréter? Durante los intentos por lograr la hemostasia. ¿Por qué se realiza una incisión en las porciones anterior y posterior del ligamento ancho antes de pinzar los vasos uterinos?

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Con este procedimiento, conocido a menudo como “esqueletización” de los vasos uterinos, se ayuda a evitar lesiones de los uréteres y la vejiga, en tanto provee un pedículo más pequeño, que es menos probable que se suelte de la pinza. ¿Cuál es el propósito de la incisión de la hoja anterior del ligamento ancho? Facilitar la disección de la vejiga respecto al segmento uterino inferior. Para llevar a cabo una histerectomía total abdominal se debe movilizar por completo la vejiga. ¿Dónde se localizan los uréteres cuando se pinzan los vasos uterinos? El uréter pasa por debajo de la arteria uterina (“agua bajo el puente”), muy cerca del nivel del orificio interno. En caso de que se movilice la vejiga y se esqueleticen los vasos uterinos, el uréter se encontrará entre 1.5 a 2 cm por abajo y en posición lateral en relación con las pinzas colocadas en los vasos uterinos. ¿Por qué se suelen sujetar por partida doble las arterias uterinas por vía abdominal, en tanto sólo se coloca una pinza durante la histerectomía de tipo vaginal? Las pinzas dobles son útiles en el abdomen porque se corre peligro de que se resbale el tejido de una de las pinzas y se retraiga la arteria uterina. Los intentos repetidos de pinzamiento de un vaso retraído tal vez causen lesiones del uréter. Cuando se opera por vía vaginal, no hay suficiente espacio entre el uréter y la arteria uterina para aplicar con seguridad dos pinzas. Las pinzas curvas de Heaney están diseñadas para usarse como pinzas vasculares únicas. ¿Qué estructuras se deben evitar cuando se pinzan los ligamentos uterosacros? La porción pélvica del uréter y la pared rectal anterior. ¿Qué error al momento de realizar una histerectomía total abdominal es más probable que cause una fístula vesicovaginal? La movilización lateral e inferior inadecuada de la vejiga pudiera dar como resultado una lesión no detectada de esta última y la formación de una fístula vesicovaginal. ¿Qué es la histerectomía total abdominal intrafascial y cuáles son las ventajas de esta técnica? Aquella en que se extirpa el cuello uterino al colocar las pinzas del ligamento cardinal dentro de la fascia pubovesicocervical, lo que se realiza mediante una incisión en V en esta fascia, por delante del cuello uterino justo debajo del orificio interno. Luego se puede reflejar la fascia de manera lateral. Se trata de una técnica más segura, ya que evita la mayor parte de las lesiones de vejiga y uréteres. Es apropiada sólo en presencia de enfermedad benigna. ¿Cuál es el propósito de la suspensión de la cúpula vaginal después de extirpar el útero? Evitar el prolapso de la cúpula vaginal y la formación posterior de un enterocele. ¿Cómo se suspende la cúpula vaginal después de una histerectomía total abdominal? Se sutura el borde vaginal posterior a los ligamentos uterosacros. En pacientes con fondo de saco posterior profundo también es posible realizar obliteración del mismo a través de la técnica de Moschcowitz o Halban. ¿En qué momento de la histerectomía abdominal ocurre la mayor parte de las lesiones de vías urinarias? Durante la extirpación del cuello uterino. ¿En qué momento de la histerectomía subtotal se amputa el útero del cuello uterino? Después de la ligadura de los vasos uterinos, justo debajo del orificio interno.

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¿Cómo se cierra el muñón del cuello uterino? Se retira una porción en V o cónica del estroma del cuello uterino para facilitar el cierre. El endocérvix restante se cauteriza o enuclea. Después se cierra el muñón cervicouterino y se suspende mediante los ligamentos redondos. Es posible cauterizar el cuello uterino por vía transvaginal al término de la intervención. Algunos cirujanos inyectan una solución diluida de oxitocina en la mucosa vaginal poco antes de dar comienzo a una histerectomía vaginal. ¿En quiénes se debe evitar esto? En pacientes hipertensas y con arritmias cardíacas. ¿Qué maniobras durante la histerectomía vaginal facilitan el ingreso al fondo de saco posterior sin lesionar el recto? La tracción ascendente (anterior) y hacia fuera (caudal) del cuello uterino, junto con la separación de la parte posterior de la vagina, ponen en tensión el fondo de saco peritoneal, lo que facilita el ingreso al espacio correcto. ¿Qué se debe hacer si se ingresa de manera inadvertida al recto durante un intento de ingreso al fondo de saco posterior? Reparar por planos el recto en ese momento. ¿Qué debe hacerse si se encuentra líquido cuando se abre el fondo de saco posterior? La presencia de 75 a 100 ml de líquido peritoneal constituye un dato normal. Sin embargo, en caso de encontrarse una recolección mucho mayor, el médico debe explorar con cuidado la pelvis expuesta en busca de hallazgos que indiquen la necesidad de un abordaje abdominal. ¿Qué maniobras están disponibles para ayudar a identificar el fondo de saco anterior? El movimiento ascendente y descendente del cuello uterino ayuda a identificar el punto de fijación entre la vagina y el cuello uterino. La tracción descendente enérgica del cuello contribuye a identificar el plano relativamente avascular entre el cuello uterino y la vejiga. Una sonda uterina colocada en la uretra ayuda a establecer la ubicación de la vejiga. Además, se puede aplicar azul de metileno en esta última. A menudo se introduce un dedo sobre el útero a partir del fondo de saco posterior para ayudar a identificar el espacio apropiado. Sin embargo, es posible retrasar el ingreso al fondo de saco anterior, siempre y cuando se diseque la vejiga del cuello uterino. ¿Qué se debe hacer si se ingresa de manera inadvertida a la vejiga al tratar de hacerlo al fondo de saco anterior? Cerrar la vejiga en ese momento. ¿Cómo se evitan de mejor manera las lesiones uretrales durante una histerectomía vaginal? Al mantener la tracción descendente (hacia fuera) sobre el cuello uterino, con disección cuidadosa de la vejiga respecto a este último, y colocar las pinzas lo más cerca que sea posible del cuello uterino y el útero. ¿Qué maniobras están disponibles por vía vaginal para facilitar la exéresis de un fondo uterino grande? Es posible reducir el tamaño del útero por enucleación, incisiones en cuña, fragmentación y bisección del fondo después de que se ligan las arterias uterinas. Hay que tener cuidado de evitar la lesión de un asa de intestino que pudiera ser adherente para el útero. ¿Cuál es el motivo más frecuente de apoyo inadecuado de la cúpula vaginal después de histerectomía vaginal? La falta de reconocimiento y reparación de una enterocele. Siempre se debe buscar la presencia de enterocele al colocar un dedo en el fondo de saco posterior.

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¿Cuál es la ventaja de cerrar el peritoneo después de una histerectomía vaginal? El cierre del peritoneo deja fuera los muñones del pedículo. De este modo, es más probable que la hemorragia posoperatoria ocurra por vía vaginal y se detecte más pronto que cuando es intraperitoneal. Además, el cierre peritoneal llega a incluir la ligadura de un saco de enterocele. ¿Cómo se debe dar sostén a la cúpula vaginal después de la histerectomía vaginal? Para hacerlo se usan los ligamentos uterosacros. A menudo se realiza una culdoplastia modificada de McCall. En presencia de prolapso uterino, es posible que los ligamentos uterosacros estén adelgazados, por lo que se requiere acortarlos para proveer sostén adecuado. ¿Los ovarios mantienen su función normal después de la histerectomía? Sí. En la mayoría de las mujeres a las que se somete a histerectomía antes de la menopausia natural, en los ovarios se siguen produciendo cifras normales de hormonas en forma cíclica hasta la edad natural de la menopausia. ¿En cuántas mujeres de 40 a 64 años de edad sometidas a histerectomía también se practica ooforectomía electiva? En el 55 a 60%. ¿Qué indica la denominación ooforectomía “incidental”? La exéresis de los ovarios en el momento de una intervención quirúrgica por otra indicación, que ocurre al azar o sin consecuencias. Esto es lo contrario a lo que sucede en la ooforectomía profiláctica, cuando se lleva a cabo la exéresis de los ovarios para lograr un beneficio a futuro. En mujeres a las que se practica ooforectomía profiláctica en el momento de la histerectomía vaginal, ¿en qué porcentaje se logra la exéresis exitosa de los ovarios? En el 65 al 97%. ¿Con qué frecuencia ocurre cáncer ovárico en pacientes con histerectomía en quienes se conservaron los ovarios? En alrededor del 0.1%. Esto representa un riesgo relativo de casi 0.6, en comparación con mujeres sometidas a histerectomía. En otras palabras, en aquellas mujeres que padecen cáncer ovárico, entre el 4 y 14% tiene antecedentes de histerectomía en la que no se extirparon los ovarios. ¿Por qué se reduciría el riesgo de cáncer ovárico con la histerectomía? Hay varias posibilidades, que incluyen la oportunidad de revisar los ovarios en el momento de la operación y extirpar los que tienen aspecto anormal. Otros mecanismos son la protección de los ovarios de carcinógenos ambientales, posible disminución o alteración del flujo sanguíneo ovárico o uso previo más frecuente de anticonceptivos orales. Después de la histerectomía con conservación de los ovarios, ¿cuántas pacientes requieren operación posterior por alteraciones patológicas ováricas o tubarias? El 1 al 2%. En caso de que se forme tejido de granulación en la cúpula vaginal, ¿cómo se le debe tratar? Mediante toques con nitrato de plata en el consultorio. ¿Cómo se debe detectar y tratar el prolapso de una trompa de Falopio?

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Por lo general, esta rara complicación se reconoce cuando “el tejido de granulación” no desaparece con el tratamiento con nitrato de plata o cuando al parecer contiene un conducto. Es posible extirpar este tejido por vía vaginal y después cerrar el muñón. El procedimiento se realiza más a menudo en el quirófano. ¿Cuál es la causa más frecuente de fístulas genitourinarias en Estados Unidos? Si bien la mayor parte de las fístulas en el mundo es producto de traumatismo obstétrico, la causa más frecuente en Estados Unidos es la intervención quirúrgica pélvica. La mayor parte es consecutiva a histerectomía abdominal por enfermedad benigna, no maligna.

MENOPAUSIA

MENOPAUSIA Sherry Blumenthal, M.D.

EPIDEMIOLOGÍA ¿Cuál es la definición de menopausia? Cese de la menstruación. ¿Cuál es la definición de perimenopausia? Período acaecido justo antes y después de la menopausia. ¿Cuál es la definición de climaterio? Transición de las etapas reproductivas de la vida a la época de la posmenopausia, un período marcado por el decaimiento de la función ovárica. ¿Cuál es la edad promedio de la menopausia? Cincuenta y un años. ¿Cuáles son las causas de menopausia temprana? Tabaquismo; en algunos casos, histerectomía previa; desnutrición; residencia en localidades de gran altitud; síndrome de Turner por mosaico, y predisposición genética. ¿Cuántos años se anticipa la aparición de la menopausia en fumadoras? 1.5 años. ¿En qué porcentaje de mujeres se observa menopausia prematura (antes de los 40 años de edad)? En el 1%. ¿Cuál es el peso del ovario en la posmenopausia? Tiene un peso de 5 gramos. ¿Qué cambios histopatológicos ocurren en el ovario con la menopausia? Ausencia de folículos y predominio del estroma. ¿Cuáles son los cambios frecuentes que se vinculan con depleción de estrógenos? Cambios del ciclo menstrual, enfermedad cardiovascular, osteoporosis, atrofia genitourinaria y síntomas vasomotores psicológicos y sexuales. 237

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PRODUCCIÓN HORMONAL ¿Qué ocurre con el ciclo menstrual a medida que aumenta la edad? En principio, se reducen la fase folicular y el ciclo, y luego aumentan antes de la menopausia. Tal vez aparezcan defectos de la fase lútea. ¿Qué sucede con las cifras de gonadotropina en la etapa previa a la menopausia? La hormona foliculoestimulante (FSH) aumenta (como resultado de la disminución de inhibina) y la hormona luteinizante (LH) permanece intacta. ¿Por qué no es posible suprimir las concentraciones de FSH en la menopausia? Se pierde la producción de inhibina a partir de células de granulosa. En condiciones normales, la inhibina suprime las cifras de FSH antes de la menopausia. ¿Qué cifras de FSH indican menopausia? Aquellas mayores de 35 UI/L, pero esto tal vez varíe de acuerdo con el laboratorio. ¿Cuáles son los cambios esperados en la concentración de gonadotropinas después de la menopausia? La FSH aumenta entre 10 y 20 veces y la LH se triplica, con un nivel máximo de uno a tres años después de la menopausia. ¿Qué hormonas se reducen como resultado de la menopausia? Los estrógenos, la androstenediona y la progesterona. ¿Qué hormonas declinan como resultado del aumento de edad? La dehidroepiandrosterona (DHEA) y su sulfato (DHEAS), y la testosterona. ¿Cuál es la cifra de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) en una mujer de 70 años de edad en comparación con la cifra máxima en una de 25 años? Del 10 al 20%. ¿Dónde se produce la mayor parte de la androstenediona en la posmenopausia? En la glándula suprarrenal. ¿Cuál es la tasa de producción de estradiol (E2) en mujeres en la posmenopausia? De 6 mg/día, en comparación con los 80 a 500 mg/día en mujeres de edad reproductiva. ¿Cuál es la tasa de producción de estrona (E1) en mujeres en la posmenopausia? De 40 mg/día, en comparación con los 80 a 300 mg/día en mujeres de edad reproductiva. ¿Cuál es la cifra de estradiol circulante (E2) en las mujeres después de la menopausia? De 10 a 20 pg/ml (40-70 pmol/L). ¿Cuál es la principal fuente de estrógenos en las mujeres en la posmenopausia? La conversión periférica de andrógenos suprarrenales y ováricos por acción de aromatasa extraglandular.

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¿Cuál es el estrógeno predominante de las mujeres en la posmenopausia? La estrona (E1). ¿Cuál es la potencia biológica de la estrona? Sólo el 33% de la correspondiente al estradiol. ¿Qué sucede con la producción de progesterona en la menopausia? Se interrumpe. ¿Qué hormona se secreta en mayor medida por el ovario en la posmenopausia que en la premenopausia? La testosterona: antes de la menopausia, la gónada contribuye con 25% de la testosterona circulante; después, con el 40%. ¿Por qué aumenta la contribución de testosterona por el ovario en la posmenopausia? El aumento de las gonadotropinas estimula el tejido del estroma para secretar testosterona. Aunque el ovario produce más testosterona en la menopausia, ¿por qué no aumenta la cantidad total de dicha hormona? Porque la androstenediona y la testosterona suprarrenal se reducen. ¿La testosterona sérica cambia después de la transición a la menopausia? No. ¿Cuál es la causa del hirsutismo leve en la menopausia? El aumento de la proporción entre andrógenos libres y estrógenos, como resultado de la disminución de SHBG y estrógenos. ¿Qué factores aumentan la aromatización de los andrógenos en estrógenos? La edad y el peso. La actividad de aromatasa se duplica en la perimenopausia y el tejido adiposo es fuente rica de aromatasa. ¿En cuáles tejidos se ha identificado aromatasa? En hígado, grasa, músculo y ciertos núcleos hipotalámicos.

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ¿Cuál es la principal causa de muerte en mujeres? Las cardiopatías, seguidas por cánceres, enfermedad vascular cerebral y accidentes en vehículos de motor. ¿Cuántas muertes se atribuyen a enfermedad cardiovascular en mujeres mayores de 50 años de edad? Más del 50%.

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¿Cuánto aumenta el riesgo de coronariopatía después de la menopausia? Se duplica. ¿Cuáles son los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular? La hipertensión, el tabaquismo, la diabetes, la hipercolesterolemia, la obesidad y los antecedentes familiares. ¿Cuántos años después ocurre cardiopatía coronaria en mujeres en comparación con varones? Diez años después. ¿Cuántos años después ocurre infarto al miocardio y muerte súbita en mujeres en comparación con varones? Veinte años después. ¿Cuál fracción del colesterol se vincula con aterosclerosis en mujeres? El de lipoproteínas de alta densidad (HDL) guarda mayor relación con aterosclerosis que el de lipoproteínas de baja densidad (LDL). ¿Qué factor contribuye a la cardioprotección en las mujeres? Cifra de lipoproteínas de alta densidad (HDL) 10 mg/100 ml mayor a la de varones, lo que es un efecto de los estrógenos. ¿Cuáles son los cambios que se observan en las fracciones de colesterol a la edad de la menopausia? El colesterol de HDL se reduce, el de LDL se eleva y el promedio se incrementa a cifras mayores que en varones. ¿Cuál es el efecto de los estrógenos en los lípidos y las lipoproteínas? Aumenta el colesterol de HDL y disminuyen el total y el de LDL. ¿Qué mecanismos de los estrógenos, independientes de las lipoproteínas, pueden proteger contra enfermedad cardiovascular? La vasodilatación, la reducción de la agregación plaquetaria, la menor proliferación de células de músculo liso de los vasos arteriales, las acciones inotrópicas directas sobre el corazón, la actividad antioxidante, el impacto favorable sobre los mecanismos de la coagulación, la inhibición del engrosamiento de la íntima, la inhibición de la formación de células espumosas en macrófagos, el mejor metabolismo de la glucosa y la disminución de las cifras de insulina. ¿De qué manera los estrógenos disminuyen las cifras de LDL? Aumentan el catabolismo hepático de LDL y los receptores de LDL. ¿De qué manera los estrógenos aumentan las cifras de HDL? Inhiben la actividad de la lipasa hepática. ¿De qué manera el tratamiento de reposición de estrógenos ejerce un efecto cardioprotector antioxidante? Inhibe la oxidación de LDL y el vasospasmo endotelial resultante. ¿Qué otros antioxidantes pudieran reducir el riesgo de arteriopatía coronaria? La vitamina E y el betacaroteno (la prohormona de la vitamina A).

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¿Hay receptores de estrógenos y progesterona en el árbol vascular? Sí, en el endotelio y músculo liso de los vasos arteriales. ¿De qué manera los estrógenos ejercen un efecto cardioprotector en los vasos sanguíneos? Por vasodilatación y disminución de la resistencia periférica. ¿De qué manera los estrógenos ejercen la cardioprotección a través de mecanismos dependientes del endotelio? A través del aumento del óxido nítrico y la prostaciclina, lo que conduce a vasodilatación y disminución de la agregación plaquetaria. ¿Cuáles son los efectos directos de los estrógenos en el corazón? Aumentan el llenado diastólico ventricular izquierdo y el volumen sistólico, lo que retrasa los decrementos en la distensibilidad relacionados con la edad. ¿Cuál es el efecto de la administración aguda de estradiol en la isquemia miocárdica en mujeres con arteriopatía coronaria? Se retrasan los signos de isquemia en los electrocardiogramas y aumenta la tolerancia del ejercicio. ¿Cuál es el efecto de los estrógenos en la distribución de la grasa corporal? Evitan la tendencia al aumento de la grasa corporal central con la edad. ¿Cuál es la relación entre adiposidad troncal y cardiopatía coronaria? El aumento de la proporción entre la circunferencia de la cintura y de la cadera se relaciona con mayor riesgo de cardiopatía coronaria. La adiposidad troncal se vincula con estado androgénico, hipertensión, resistencia a la insulina, hiperinsulinemia y perfil aterógeno de lípidos, que constituyen factores de riesgo de cardiopatía coronaria. ¿Qué perfiles de lípidos se relacionan con mujeres que tienen distribución central de grasa corporal? Hay una correlación positiva con aumento de colesterol total, triglicéridos y LDL, y negativa con HDL. ¿Cuál es el efecto de los estrógenos orales en la diabetes? En el Nurses Health Study se demostró una disminución del 20% en el riesgo de diabetes no insulinodependiente en usuarias actuales de estrógenos. ¿El tratamiento de reposición de estrógenos en la posmenopausia afecta de manera adversa la hipertensión? No, disminuye ligeramente la presión arterial. ¿Qué se demostró en el estudio PEPI con respecto a factores de riesgo de HRT y enfermedad cardiovascular? Los estrógenos, así como sus combinaciones con progestágenos, tuvieron impacto favorable en los factores de riesgo cardiovascular, aumento de HDL, decremento de LDL, además de prevención del aumento de fibrinógeno relacionado con la edad. En el estudio PEPI, ¿qué progesterona combinada con estrógenos equinos conjugados tuvo el efecto más favorable en HDL?

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La progesterona micronizada cíclica causó un aumento mucho mayor de HDL que el acetato de medroxiprogesterona secuencial o cíclico. ¿Qué se demostró en la Womenʼs Health Initiative (WHI) en cuanto al riesgo cardiovascular del tratamiento de reposición hormonal (HRT)? Pequeño aumento en sucesos coronarios con Prempro (tabletas de estrógenos conjugados y acetato de medroxiprogesterona) y ninguna diferencia importante con Premarin (tabletas de estrógenos conjugados).

OSTEOPOROSIS ¿En qué tipo de hueso es más frecuente la resorción? En el trabecular. ¿Qué tipo de hueso se encuentra con mayor frecuencia en la columna vertebral? El trabecular. ¿Cuál es la función de los osteoclastos? Absorber y eliminar tejido óseo, con lo que se forman lagunas. ¿Cuál es la función de los osteoblastos? Depositar la matriz ósea denominada osteoide. ¿Cuándo se alcanza la masa esquelética máxima? En el tercer (20-30 años de edad) y cuarto (30-40 años de edad) decenios de vida. ¿A qué edad la resorción ósea rebasa su formación? A los 40 años, en alrededor del 0.5%. ¿Cuál es el porcentaje de pérdida ósea por año después de la menopausia? Del 2.5 al 5% en los primeros cuatro años, y después del 1 al 1.5%. ¿Cuál es el factor más importante vinculado con pérdida ósea? La edad. ¿Qué factores de riesgo se vinculan con pérdida ósea y osteoporosis? Grupos étnicos blanco y asiático, mujeres delgadas, estilo de vida sedentario, tabaquismo, enfermedad endocrina concomitante y edad de la menopausia. ¿Qué factores del estilo de vida se asocian con osteoporosis? Consumo de tabaco, cafeína y alcohol y un estilo de vida sedentario. ¿Qué medicamentos se vinculan con pérdida ósea? Los glucocorticoides, la hormona tiroidea, los anticonvulsivos y la heparina.

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¿Cuál es el diagnóstico diferencial de la osteoporosis? Menopausia, tirotoxicosis, exceso de glucocorticoides, hiperparatiroidismo, mieloma múltiple, leucemia o linfoma, alcoholismo, tratamiento con heparina a largo plazo, inmovilización y cáncer metastásico. ¿Qué medidas preventivas se pueden adoptar contra la osteoporosis en etapas tempranas de la vida? Mayor ingestión de calcio, dieta, ejercicio, abstención de alcohol y tabaquismo y mantenimiento de ciclos menstruales normales. ¿Cuál es el sitio más frecuente de fracturas en la menopausia? La columna vertebral, con la cual se relaciona el 50% de las fracturas. ¿Cuál es la pérdida esperada de talla como resultado de fracturas vertebrales en mujeres sin tratamiento en la posmenopausia? De 6.4 cm. ¿Qué porcentaje de pacientes muere en el año posterior a la fractura de cadera? El 20%, por complicaciones de la inmovilización prolongada. ¿De qué manera la estrogenoterapia contribuye a mantener la masa ósea? Por efecto directo en los osteoblastos, mejor absorción intestinal de calcio y disminución de la excreción renal de este último. ¿Cuál es el requerimiento total de calcio para reducir al máximo la pérdida ósea en mujeres en la posmenopausia a las que no se administra reposición de estrógenos? De 1 500 mg. ¿Cuál es el requerimiento total de calcio para reducir al máximo la pérdida ósea en mujeres que reciben tratamiento de reposición de estrógenos? De 1 200 mg. ¿Qué otro suplemento, además del calcio, se debe proporcionar a mujeres mayores de 70 años de edad con el fin de prevenir fracturas por osteoporosis? Vitamina D, a razón de 800 unidades, en especial en latitudes norte. ¿La leche descremada contiene menos calcio que la entera? No, puesto que el calcio es hidrosoluble, la descremada contiene más calcio que la entera. ¿Qué proceso patológico llega a descubrirse con el consumo elevado de suplementos de calcio? Hiperparatiroidismo asintomático. ¿Qué otros agentes reducen la resorción ósea? La calcitonina, el fluoruro, los andrógenos y bifosfonatos (etidronato disódico, risedronato, alendronato) y los SERMS (reguladores selectivos de receptores de estrógenos, como el raloxifeno).

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¿Por qué la calcitonina no se usa más a menudo para la osteoporosis? Es costosa y se debe administrar por vía parenteral o nasal. Además, es eficaz sólo contra la disminución de fracturas vertebrales. ¿Cuál es la técnica más precisa disponible para medir la densidad ósea? La absorciometría de energía dual (DEXA) de cadera y columna vertebral. ¿Cuál es la definición de osteoporosis en términos de densidad mineral ósea (BMD)? Decremento de 2 SD (desviaciones estándar) respecto a la masa ósea máxima (2.5 SD de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud). ¿Qué zonas de la cadera se valoran de manera sistemática para BMD mediante la exploración por DEXA? El cuello femoral, el trocánter, el triángulo de Ward y el espacio intertrocantéreo. ¿Cuáles son las regiones más reproducibles en la DEXA? La columna AP y el cuello femoral. ¿Cuál es el intervalo ideal de exploración por DEXA? Cada dos años.

CAMBIOS GENITOURINARIOS ¿Qué tejidos genitourinarios son sensibles a los estrógenos? La vagina, la vulva, la uretra y el trígono vesical. ¿Qué síntomas vaginales se relacionan con atrofia? Sequedad, dispareunia y vaginitis atrófica recurrente. ¿Cuál es la causa de dispareunia en mujeres de edad avanzada? Menor lubricación y elasticidad vaginales. ¿Cuál es el síntoma vulvar más frecuente en caso de menopausia aliviada con reposición de estrógenos? Ardor y prurito secundarios a atrofia. El prurito también es síntoma de presentación en las distrofias vulvares. ¿Qué porcentaje de distrofias vulvares corresponde a carcinomas de células escamosas? El 5% en la revisión inicial. Otro 5% pudiera representar carcinomas de células escamosas que aparecen tres a cinco años después de que se diagnostica distrofia vulvar hipertrófica. ¿Qué trastorno explica el 15% de las hemorragias en la posmenopausia? El traumatismo vaginal.

MENOPAUSIA

¿Por qué la vaginitis aumenta durante la época de la posmenopausia? Como resultado de la deficiencia de estrógenos, el pH vaginal aumenta de 3.5 a 4.5 hasta 6.0 a 8.0, lo que predispone a la colonización por bacterias patógenas. ¿Qué cambios del cuello uterino se asocian con la menopausia? Con mayor frecuencia, la estenosis, la atrofia, la erosión y las úlceras. ¿Qué cambios experimentan la unión planocilíndrica y la zona de transformación? Ascienden hacia el conducto endocervical. ¿Qué trastornos uretrales aparecen como resultado de deficiencia de estrógenos? Ectropión (carúnculas uretrales), divertículos y uretrocele. ¿Cuál es el problema más frecuente de los cambios uretrales relacionados con la menopausia? El síndrome uretral, que consta de ardor, frecuencia, indecisión, nocturia y urgencia asociados con cultivos negativos de orina. ¿Cómo se trata el síndrome uretral? Con estrogenoterapia. ¿Qué síntomas urinarios se vinculan con atrofia? Disuria, urgencia e infecciones recurrentes de las vías urinarias. ¿La bacteriuria aumenta en la menopausia? Sí, del 4% en mujeres en edad reproductiva al 7 a 10% en aquellas en la posmenopausia. ¿La incontinencia urinaria por estrés está relacionada con deficiencia de estrógenos? Sí, el acortamiento uretral y la disminución de presiones de cierre uretral vinculados con atrofia llegan a contribuir con la incontinencia urinaria. ¿Es posible tratar la incontinencia de urgencia con estrogenoterapia? Sí. ¿La estrogenoterapia mejora la incontinencia urinaria por estrés? Sí, ocurre mejoría hasta en un 50% de las mujeres tratadas. ¿Cuál es el mejor tratamiento inicial de la incontinencia urinaria por estrés? Los ejercicios de Kegel. ¿Qué otros tratamientos existen para la incontinencia urinaria por estrés? La duoxetina (SSRI), inyección de colágena e intervención quirúrgica.

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SÍNTOMAS VASOMOTORES Y PSICOLÓGICOS ¿Qué es un bochorno? Sensación repentina de calor y enrojecimiento de la piel, que comienza en la cabeza y se propaga al cuello y el tórax, en ocasiones con sudación profusa al final, que dura de algunos segundos a varios minutos. A menudo se acompaña de palpitaciones y sentimientos de ansiedad. ¿Cuáles son los mecanismos fisiológicos del bochorno? Se origina en el hipotálamo y representa inestabilidad de la termorregulación en respuesta a la fluctuación de estrógenos. ¿Los bochornos disminuyen con el tiempo? Sí, su incidencia es del 80% al año y del 20% a los cinco años. ¿Qué cambios fisiológicos se vinculan con los bochornos? Elevación súbita de LH y aumento de la temperatura corporal superficial y de la conductancia cutánea, seguidos por declinación de la temperatura corporal central. ¿Cuáles son los efectos de los “sudores nocturnos” (bochornos nocturnos)? Interrupción de los patrones del sueño y, por tanto, descenso en su calidad y duración. ¿Cómo ejercen los estrógenos su efecto de mejoramiento de la “calidad de vida” en mujeres en la posmenopausia? Alivio de los bochornos y mejor calidad del sueño, lo que conduce a mejoría del estado de ánimo, la memoria y la calidad de vida. ¿Qué alternativas a los estrógenos son de eficacia parcial para el tratamiento de bochornos? La clonidina, el acetato de medroxiprogesterona, la alfametildopa, los SSRI, el gabapentin y el cohosh negro. ¿Qué alternativas a los estrógenos son ineficaces para tratar los bochornos? El bellergal, el propranolol, la vitamina E y los extractos de soya. ¿Qué alternativas a los estrógenos se recomiendan en la actualidad para el tratamiento de bochornos? La clonidina transdérmica a razón de 100 ␮g por semana; la venlafaxina, 37.5 a 75 mg diarios; y el cohosh negro. ¿Hay información sobre la seguridad del cohosh negro? Sí, para su uso hasta por seis meses.

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL (DUB) Y CÁNCER ENDOMETRIAL ¿Cuál es la primera prueba diagnóstica recomendada para la hemorragia en la posmenopausia si es que el útero es normal?

MENOPAUSIA

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La biopsia endometrial. ¿Qué glándula endocrina se debe valorar en la perimenopausia después de excluir las causas ginecológicas de hemorragia uterina disfuncional? La tiroides. ¿Qué grosor endometrial por ultrasonografía requiere biopsia y se relaciona con riesgo extremadamente bajo de cáncer endometrial? De 5 milímetros. ¿Cómo se trata la hiperplasia simple en la perimenopausia? Con progestágenos orales mensuales; repetición de la biopsia en seis meses, si es que persiste la hiperplasia y dilatación y legrado. ¿Cuál es la eficacia del tratamiento con progestágenos mensuales para hiperplasia simple? Del 95 al 98% de los casos. ¿Cuál es la incidencia de hiperplasia endometrial después de un año de uso de estrógenos sin oposición (estrógenos conjugados a razón de 0.625 mg o su equivalente)? Del 20%, sobre todo la simple. ¿Cuáles son las opciones terapéuticas cuando se diagnostica hemorragia uterina disfuncional (DUB) en la perimenopausia? La observación, los anticonceptivos orales y los agentes progestacionales. ¿Cuál es la incidencia de hiperplasia adenomatosa o atípica en usuarias de estrógenos sin oposición? Del 10% por año. ¿Cuál es el porcentaje de casos de hiperplasia endometrial compleja que al final evolucionan a cáncer franco? El 10%. ¿Qué porcentaje de casos de hiperplasia endometrial atípica evoluciona a cáncer en un año? Del 20 al 25%. ¿Cuál es el tiempo requerido para que la hiperplasia endometrial evolucione a cáncer? Cinco años. ¿Cuál es el riesgo de cáncer endometrial en mujeres en la posmenopausia sin tratamiento de reposición hormonal? De cuatro por cada 1 000 casos (0.4%). ¿Cuál es el riesgo de cáncer endometrial en mujeres en la posmenopausia con hemorragia uterina anormal? Del 20%.

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¿Qué tan elevado respecto a la población general es el riesgo de cáncer endometrial en pacientes a las que se administra estrógenos sin oposición? Entre dos y 10 veces mayor, lo que depende de la dosis y duración de exposición. ¿Cuánto tiempo persiste el riesgo de cáncer endometrial después de interrumpir los estrógenos? Diez años. ¿Cuáles características de adenocarcinoma endometrial se observan en pacientes con estrogenoterapia? La mayor parte de las lesiones es de bajo grado y está en etapa temprana, además de que se vinculan con mejor supervivencia. ¿Cuál es la tasa de supervivencia a cinco años en mujeres con cáncer uterino que se diagnosticó mientras se les administraba tratamiento de reposición de estrógenos? Del 95%. ¿De qué manera la progesterona responde al efecto de los estrógenos sobre el crecimiento endometrial? Reduce los receptores de estrógenos; induce la conversión enzimática de estradiol a un conjugado excretado, el sulfato de estrona; y suprime la transcripción de oncogenes inducidos por los estrógenos.

CÁNCER MAMARIO Y OVÁRICO ¿Cuál es el principal tipo de cáncer en mujeres? El cáncer mamario (32%). ¿Cuál es la principal causa de muerte por cáncer en mujeres? El cáncer pulmonar, seguido por el mamario. ¿Hay mayor riesgo de cáncer mamario asociado con tratamiento de reposición de estrógenos? Quizás exista un ligero aumento del riesgo, en especial con el uso prolongado de estrógenos (cinco años o más) en tratamiento combinado. ¿Tienen mejor supervivencia al cáncer mamario las pacientes a las que se administra estrógenos? Sí, lo que tal vez se deba al diagnóstico más temprano, pero esto es motivo de controversia a raíz de los resultados de la Womenʼs Health Initiative (WHI). ¿La administración de estrógenos afecta la diferenciación tumoral de cáncer mamario? Sí, en las mujeres que reciben estrógenos aparecen tumores mejor diferenciados. ¿Cuál es el diagnóstico de una tumoración anexial en la menopausia? Cáncer hasta que se demuestre lo contrario. ¿Qué tipo de tumor anexial es posible tratar de manera conservadora bajo vigilancia ultrasonográfica seriada?

MENOPAUSIA

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Los quistes ecolúcidos rellenos de líquido claro sin tabicaciones, menores de 5 cm de diámetro. ¿Cuál es el riesgo de cáncer mamario y ovárico en portadoras del gen BRCA? Del 50 al 80% y del 40 al 60%, respectivamente. ¿Es mayor el riesgo de cáncer mamario en todas las mujeres a las que se administra hormonas en la posmenopausia? No, de acuerdo con la WHI: no en usuarias de estrógenos equinos conjugados. ¿Cuál es la tercera causa principal de muerte por cáncer en mujeres? El cáncer de colon. ¿Qué tipo de valoración se recomienda para el cáncer de colon? Colonoscopia en mujeres mayores de 50 de edad cada 10 años. Otras alternativas son pruebas anuales de sangre oculta en heces con sigmoidoscopia o enema de bario cada cinco años. ¿A quiénes se debe ofrecer valoración genética para mutación de BRCA? A mujeres con un pariente de primer grado con cáncer mamario en la premenopausia, o antecedente familiar de varias mujeres con cáncer de mama u ovárico, o ambos, o bien a aquellas con cáncer de mama u ovario en la premenopausia. ¿Qué se recomienda para la protección contra mutaciones en mujeres BRCA positivas? La ooforectomía profiláctica al final del quinto decenio de la vida, o el uso de anticonceptivos orales (OCP) a largo plazo. ¿La ooforectomía protege al 100% a esas mujeres? No, el 2 al 3% de ellas termina por padecer cáncer peritoneal primario.

TRATAMIENTO DE REPOSICIÓN HORMONAL ¿Cuál es la dosis oral de estradiol micronizado equivalente a la de estrógenos conjugados de 0.625 miligramos? De 1 miligramo. ¿Cuál es la dosis transcutánea de 17 β-estradiol equivalente a la de estrógenos conjugados de 0.625 miligramos? De 0.05 miligramos. ¿Cuál es la dosis de sulfato de estrona equivalente a la de estrógenos conjugados de 0.625 miligramos? De 0.625 miligramos. ¿Cuál es la dosis de estrógenos esterificados equivalente a la de estrógenos conjugados de 0.625 miligramos? De 0.625 miligramos.

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¿Cuál es la dosis de estradiol micronizado equivalente a la de estrógenos conjugados de 0.625 miligramos? De 1 miligramo. ¿Qué tipo de estrógenos contiene el Premarin? Estrógenos conjugados (estrona, equilina y 17 ␣-dihidroequilina). ¿Qué tipo de estrógenos contiene el parche transdérmico y Estrace? Estradiol. ¿Qué tipo de estrógenos se encuentran en Ogen? Estropipipato. ¿Qué tipo de estrógenos hay en Estratab? Estrógenos esterificados. ¿Cuál es la dosis diaria de noretindrona equivalente a 2.5 mg de acetato de medroxiprogesterona? De 0.35 miligramos. ¿Es posible absorber los estrógenos por vía vaginal y que tengan efectos sistémicos? Sí, la mucosa atrófica los absorbe con facilidad. ¿Qué plantas contienen compuestos similares a estrógenos? El ginseng, cohosh negro (Cimicifuga racemosa) y trébol rojo (Trifolium pratense). ¿Cuál es el método secuencial de administración de reposición hormonal? Estrógenos en los días uno a 25 o uno a 30 y acetato de medroxiprogesterona a razón de 5 mg o noretindrona a 0.5 mg durante 13 días de administración de estrógenos al mes. ¿Cuál es la dosis recomendada de progesterona micronizada para el tratamiento secuencial? De 200 mg durante 14 días al mes. ¿Cuál es el método combinado continuo de tratamiento de reposición hormonal? Estrógenos y progestágenos diarios, sea medroxiprogesterona, a razón de 2.5 mg; noretindrona, a 0.35 mg; o progesterona micronizada, 100 a 200 miligramos. ¿Qué diferencias de concentración de estrógenos se observan en el sistema porta en comparación con la periferia después de la administración oral de estrógenos? La concentración de estrógenos es cuatro a cinco veces mayor en el sistema porta. ¿Ocurre efecto de primer paso en la administración transdérmica de estrógenos? No.

MENOPAUSIA

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¿Cuáles son algunos de los síntomas secundarios vinculados con la dosis de progesterona en el tratamiento secuencial de reposición de hormonas? Hemorragia por privación, hipersensibilidad mamaria, distensión abdominal, retención de líquidos y depresión. ¿Qué porcentaje de mujeres con reposición hormonal secuencial padece hemorragia por privación de progestágenos? El 80 al 90%. ¿Qué porcentaje de mujeres experimenta hemorragia intermenstrual durante el tratamiento de reposición hormonal continua? El 40 a 60% en los primeros seis meses y el 20% después de un año. ¿Cuál es el origen de la hemorragia intermenstrual en el tratamiento de reposición hormonal continuo? El predominio progestacional, que causa atrofia endometrial. ¿Qué valoración se debe realizar en presencia de hemorragia intermenstrual en pacientes con tratamiento continuo? Observación durante los primeros seis meses y luego tomar en cuenta biopsia endometrial o histeroscopia y dilatación y legrado para descartar fibromas y pólipos. ¿Cuáles son algunas alternativas de tratamiento conservador para contrarrestar la hemorragia intermenstrual con el HRT continuo? Observación, tratamiento secuencial o DIU de progestágeno. Este último atrofia al endometrio. ¿Se requiere agregar un progestágeno en mujeres con reposición de estrógenos a las que se somete a ablación endometrial? Sí. ¿Cuáles son algunas causas de exposición crónica a estrógenos que predisponen a las pacientes a mayor riesgo de cambios endometriales? Obesidad, DUB, anovulación e infecundidad, hirsutismo, consumo elevado de alcohol, hepatopatía, diabetes e hipotiroidismo. ¿Cuándo se deben practicar biopsias endometriales antes de comenzar el HRT? En pacientes con riesgo elevado de cambio endometrial asociado con exposición crónica a estrógenos y antecedente de estrogenoterapia sin oposición, o bien en aquellas con hemorragia anormal. ¿Cuándo se recomienda biopsia endometrial en caso de hemorragia intermenstrual durante el HRT? En mujeres que usaron estrógenos sin oposición en el pasado, aquellas con grosor endometrial mayor de 5 mm o después de un año de amenorrea con HRT. ¿Cómo se debe vigilar a las pacientes que toman estrógenos sin oposición? Por biopsia endometrial o ultrasonografía con transductor vaginal cada año. ¿Por qué se recomienda en ocasiones la combinación de estrógenos y progesterona en pacientes con endometriosis sometidas a histerectomía?

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Ha llegado a ocurrir adenocarcinoma en pacientes con endometriosis que reciben estrógenos sin oposición. ¿Cuáles son algunos de los posibles beneficios de la reposición de andrógenos? Mayor bienestar y mejor conducta sexual. ¿Qué efectos negativos tiene el tratamiento de reposición con testosterona? Hirsutismo y cambios adversos en lípidos. ¿En qué etapa del cáncer endometrial es posible administrar de manera segura a las pacientes tratamiento de reposición de estrógenos? En el adenocarcinoma de bajo grado de etapa 1, grado 1. ¿Qué trastornos no son contraindicaciones del HRT? Hipertensión, diabetes y venas varicosas controladas. ¿El tratamiento de reposición de estrógenos promueve el crecimiento de fibromas? No. ¿Qué tipos de cáncer ginecológico no son contraindicación de HRT? Ovárico, cervicouterino y vulvar. ¿Cuál es el efecto de la estrogenoterapia en el cáncer colorrectal? Reduce de manera importante el riesgo de cáncer colorrectal. ¿La estrogenoterapia mejora la agudeza visual? Sí, tal vez por el efecto benéfico sobre el líquido lagrimal y la protección contra opacidades del cristalino. ¿Cuál es el efecto de la estrogenoterapia en las manifestaciones frecuentes en la menopausia? Alivia las molestias orales, de ardor, mal sabor de boca y sequedad vaginal. Se reducen, también, la inflamación gingival, la hemorragia y la pérdida dental. ¿Cuál es el efecto de la estrogenoterapia en la piel? Evita la disminución de colágena y grosor cutáneos relacionada con la edad. ¿Cuál es el efecto de la estrogenoterapia en la fortaleza muscular? Evita la reducción de la fuerza de prensión relacionada con la edad. ¿Cuáles son las contraindicaciones de la estrogenoterapia? Cánceres sensibles a estrógenos, afección crónica de la función hepática, hemorragia genital no diagnosticada, trombosis vascular aguda, enfermedad neurooftalmológica vascular y embarazo confirmado o sospecha de él. ¿Qué trastornos llegan a agravarse por los estrógenos?

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Trastornos convulsivos, hiperlipidemias familiares (cifras elevadas de triglicéridos) y migraña. ¿Cuál es el efecto de los estrógenos aislados o en combinación con progestágenos sobre los factores de la coagulación en la menopausia? Previenen los aumentos de factores de coagulación (fibrinógeno, factor VII e inhibidor del activador del plasminógeno) relacionados con la menopausia y no alteran la antitrombina. ¿Cuándo un antecedente de tromboembolia venosa no es contraindicación de estrogenoterapia? Cuando se trata de un episodio tromboembólico relacionado con traumatismo. ¿Hay mayor riesgo de afección vesicular con la estrogenoterapia? La estrogenoterapia llega a aumentar el riesgo de afección vesicular de 1.5 a 2 veces. ¿Cuál es el mecanismo por el que se piensa que los estrógenos inducen colelitiasis? Los estrógenos modifican las sales biliares que causan la formación de cálculos. ¿Cuál es el efecto de la reposición de estrógenos orales en las cifras de triglicéridos? Las aumenta. ¿Qué vía de administración de estrógenos no altera los triglicéridos? La transdérmica. ¿Qué complicaciones pudieran desencadenarse por la administración de estrógenos a mujeres con triglicéridos elevados? Pancreatitis e hipertrigliceridemia grave. ¿De qué manera se debe administrar estrógenos a mujeres con cifras de triglicéridos de entre 250 y 750 mg/100 ml? Por una vía diferente a la oral, con vigilancia cuidadosa de las cifras de triglicéridos. ¿Qué tan rápido aumentan los triglicéridos después de la administración de estrógenos de reposición? Aumentan con rapidez y es posible cuantificarlos entre dos y cuatro semanas. ¿Qué cifras de triglicéridos constituyen una contraindicación absoluta de la estrogenoterapia? Mayores de 750 mg/100 mililitros. ¿Cuál es el efecto de los estrógenos en la enfermedad de Alzheimer? De acuerdo con el NHS, la enfermedad de Alzheimer es menos frecuente en mujeres con HRT y la función cognoscitiva mejora en pacientes afectadas; sin embargo, la demencia en la WHI fue más frecuente en mujeres con HRT y ET que ingresaron al estudio después de los 65 años de edad, aunque la diferencia no fue importante desde el punto de vista estadístico.

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OSTEOPOROSIS Frank T. Sandstrom, Jr., M.D.

¿Qué es la osteoporosis? Enfermedad esquelética sistémica progresiva que se caracteriza por reducción de la densidad mineral y deterioro microarquitectónico del tejido óseo, lo que conduce a aumento de la fragilidad y susceptibilidad a fracturas (Organización Mundial de la Salud). ¿Cuál es la frecuencia con que las fracturas vertebrales por compresión son asintomáticas? Son asintomáticas en el 60 al 66% de los casos. ¿Cuál es la probabilidad de que una mujer blanca de 50 años de edad sufra una fractura de cadera en algún momento de su vida? De 18%. ¿Cómo se forma el hueso? Por la actividad de los osteoblastos. ¿Qué causa la resorción ósea? La actividad de los osteoclastos. ¿Qué porcentaje del hueso se encuentra en reposo en cualquier momento dado? El 88%. ¿Qué porcentaje del hueso está en remodelación (formación o resorción) en cualquier momento dado? El 12%. ¿Qué porcentaje de masa ósea está en formación en una mujer joven de entre 13 y 16 años de edad? Casi el 50%. ¿A qué edad se esperaría alcanzar la máxima masa ósea? Entre los 25 y 30 años de edad. ¿Qué sucede después? Se pierde poco a poco. ¿Cuándo se acelera la pérdida de hueso? Después de la menopausia y la pérdida rápida continúa durante alrededor de cinco años. 255

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¿Qué porcentaje de hueso se pierde en ese lapso? El 20%. ¿Las fracturas osteoporóticas son más frecuentes que los ataques cardíacos, las apoplejías y el cáncer mamario en conjunto? Sí. ¿En qué porcentaje aumenta la mortalidad que se observa después de la fractura de cadera? En 24%. ¿En qué porcentaje de sobrevivientes de fractura de cadera hay incapacidad prolongada? En el 50%. Después de una fractura vertebral, ¿cuál es el riesgo de otra fractura al término de un año? Se quintuplica para fractura vertebral y casi se duplica para una de cadera. ¿Una fractura de cadera aumenta el riesgo de otra del mismo tipo? Sí. ¿Qué es más frecuente: una caída que causa una fractura de cadera o una fractura que causa la caída? Una caída que causa la fractura es mucho más frecuente. ¿Cuáles son los factores de riesgo de la osteoporosis? Antecedentes familiares. Bajo peso corporal. Ingestión baja de calcio. Menopausia natural. Menopausia temprana (antes de los 45 años de edad). Tabaquismo. Consumo excesivo de alcohol. Ingestión baja de vitamina D. Menopausia quirúrgica. Grupo étnico caucásico o asiático. Falta de ejercicio. Mal estado de salud. Alteraciones de la visión. Consumo de glucocorticoide. ¿Cuáles son las causas secundarias de osteoporosis? Baja ingesta de vitamina D y de calcio, síndrome del intestino irritable, diabetes, síndrome de malabsorción, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, desnutrición, hepatopatía, consumo de glucocorticoides, heparina, artritis reumatoide y osteoartritis. ¿En quiénes hay que realizar pruebas de densidad mineral ósea (exploración por DXA)? De acuerdo con los lineamientos de la National Osteoporosis Foundation: Todas las mujeres de 65 años de edad o más sin factores de riesgo. Todas las mujeres menores de 65 años de edad con factores de riesgo en la posmenopausia. Todas las mujeres menores de 65 años de edad con antecedente de fractura en la posmenopausia.

OSTEOPOROSIS

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Todas las mujeres que consideren tratamiento para osteoporosis en la posmenopausia. Todas las mujeres con tratamiento con estrógenos y progestágenos durante un período prolongado. ¿Es posible establecer el diagnóstico de osteoporosis a través de un complejo sintomático? ¡No! Sólo se observan síntomas cuando hay fracturas. Es necesario instituir el tratamiento antes. ¿Cómo se diagnostica la osteoporosis? Por exploración con DXA, con cuantificación de la densidad mineral ósea (BMD) de la columna lumbar y la cadera (DXA central). ¿Se puede usar DXA periférica (talón, dedo, muñeca) para diagnosticar osteoporosis? No, sólo para detección. El diagnóstico se establece por DXA central. ¿Se puede usar DXA periférica para predecir riesgo de fractura? Sí. (Estudio NORA.) ¿Cómo se establece el diagnóstico de osteoporosis por DXA? Se determina la densidad general ósea y se informa a través de calificaciones T. ¿Qué es la calificación T? Medición de BMD que indica la cantidad de desviaciones estándar por arriba o debajo de la masa ósea máxima promedio en una mujer joven. ¿Qué indica la calificación T? Una calificación T de −1.0 corresponde a una desviación estándar por debajo de la masa ósea máxima, lo que representa la pérdida de masa ósea de alrededor del 10% en el sitio estudiado. ¿Qué es una calificación Z? Indica la cantidad de desviaciones estándar con respecto a la masa ósea promedio en un grupo de individuos de la misma edad. En caso de variación significativa, se deben buscar causas secundarias de osteoporosis. ¿La calificación T se correlaciona con el riesgo de fractura? Sí. Para cada unidad de calificación T por debajo de lo normal, el riesgo de fractura se duplica en ese sitio. Una calificación T de −1.0 corresponde al doble de riesgo de fractura en comparación con una de 0.0. ¿Cómo se relaciona la edad con el riesgo de fractura y la calificación T? A medida que aumenta la edad, también lo hace el riesgo de fractura con la misma calificación T. ¿La calificación T explica por completo el riesgo de fractura en un sitio en particular? No. Hay otros factores que repercuten en la fortaleza ósea y son difíciles de cuantificar. ¿Qué afecta la fortaleza ósea? La calidad de hueso, el recambio óseo y la microarquitectura.

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¿Es posible encontrar una calificación T normal en un sitio y osteoporosis en otro en la misma paciente? Sí. ¿A qué calificación T se le considera normal? Por arriba de −1.0 (Organización Mundial de la Salud). ¿Qué calificación T sugiere masa ósea baja u osteopenia? Entre −1.0 y −2.5. ¿Qué calificación T representa osteoporosis? Menor de −2.5. ¿Qué es la osteoporosis grave? Aquella con calificación T de −2.5 o inferior, con antecedente de fractura. ¿Cuándo se debe comenzar el tratamiento de la osteoporosis? Cuando la calificación T en la radiografía AP de columna o cadera es de −2.0 o menor sin factores de riesgo, o de −1.5 o menor con factores de riesgo (directrices de la NOF). ¿Cuáles son los marcadores bioquímicos de la formación de hueso? La fosfatasa alcalina específica del hueso y la osteocalcina. ¿Cuáles son los marcadores bioquímicos de la resorción ósea? La piridinolina, los N-telopéptidos y los C-telopéptidos. ¿Se usan a menudo marcadores bioquímicos en pacientes individuales para contribuir al diagnóstico de osteoporosis? No. Se utilizan más en la investigación de grupos grandes de pacientes para valorar la eficacia de un fármaco con respecto a su efecto sobre el hueso. ¿Qué tratamientos están disponibles en la actualidad para la osteoporosis? El alendronato y risedronato, que son bifosfonatos; el raloxifeno, un regulador selectivo de los receptores de estrógenos (SERM); y la calcitonina en nebulizador nasal. ¿Qué tratamiento se usa en la actualidad sólo para prevenir la osteoporosis? El de estrógenos y progesterona. ¿Cuál fue el efecto de la combinación de estrógenos y progestágenos sobre el riesgo de fractura en el Womenʼs Health Initiative Trial? Hubo reducción de las fracturas de columna y cadera en pacientes que tomaron estrógenos y progestágenos en comparación con aquellas que recibieron placebo. ¿Cómo funcionan los tratamientos actuales?

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Se trata de agentes contra la resorción ósea que afectan los osteoclastos de tal manera que se disminuye la resorción, lo que permite a los osteoblastos aumentar la masa ósea. ¿Se dispone de otros agentes? Sí, el Teriparatide, una forma de PTH, que actúa como agente anabólico. ¿Es necesario complementar el tratamiento farmacológico de la osteoporosis con calcio y vitamina D para obtener máxima protección contra fracturas? Sí. ¿Qué tan importante es para una paciente en riesgo de osteoporosis hacer ejercicio, en especial caminar y reforzar la porción superior del cuerpo? En extremo importante, ya que reduce el riesgo de caer y, por tanto, el de fracturas. ¿El uso prolongado de glucocorticoides es un factor de riesgo de osteoporosis? Sí. Después del inicio de glucocorticoides, ¿cuánto tardará en observarse pérdida ósea significativa? Tres meses. ¿En qué porcentaje de las pacientes que toman prednisona a dosis de 7.5 mg o más ocurre una fractura por osteoporosis? En el 50%. ¿Las dosis menores de glucocorticoides también aumentan el riesgo de fractura? Sí. ¿La edad o el género afectan el riesgo de fractura en individuos que reciben glucocorticoides? No. ¿De qué manera los glucocorticoides afectan el hueso? Tienen un efecto tóxico en los osteoblastos, que reduce su vida media. Se obstaculiza la absorción de calcio en el intestino. Se pierde calcio por el riñón, lo que disminuye el calcio sérico. Esto hace que se secrete PTH, lo que aumenta la resorción ósea. ¿Cuánto tiempo después del tratamiento inicial se debe repetir DXA? Luego de uno a dos años. Debido a la sensibilidad de DXA, se requeriría todo este tiempo para observar un cambio importante. Una excepción son las pacientes que emplean glucocorticoides, a quienes se les puede hacer otra DXA a partir de los seis meses. ¿Qué cambios se esperarían después de uno a dos años de tratamiento? En la DXA se debe mostrar estabilización o mejoría de la densidad mineral ósea. ¿Qué sucede si hay una pérdida importante (mayor del 4 al 5%) a los dos años?

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Debe revisarse la calificación Z. Si es menor de la esperada, hay que valorar causas secundarias de osteoporosis. ¿Qué pasos lógicos se sugieren a las paciente para prevenir caídas? Salvaguardar el hogar con la supresión de alambres eléctricos del piso. Eliminación de alfombras raídas. Mejoramiento de la iluminación. Valoración de la vista. ¿Cómo aumenta el riesgo de fractura de cadera la incontinencia urinaria? Cualquier escurrimiento de orina hace que el piso se vuelva más resbaladizo, lo que podría causar una caída.

VALORACIÓN PREOPERATORIA Y PREPARACIÓN PARA OPERACIONES GINECOLÓGICAS Kudzai R. Dombo, M.D.

¿Qué medicamentos prescritos a menudo obstaculizan la anestesia o las operaciones quirúrgicas? Los inhibidores de la monoaminooxidasa, el ácido nicotínico, la insulina, los corticosteroides y los anticoagulantes. ¿Con qué frecuencia ocurren reacciones alérgicas al medio de contraste radiológico durante el pielograma intravenoso? En términos generales, en el 5 al 8% de los casos, con reacciones que ponen en peligro la vida en el 0.1%. ¿A qué acusación penal se expondría un médico por realizar intervención quirúrgica sin consentimiento de la paciente? Asalto y lesiones (de acuerdo con la legislación estadounidense). ¿Cuál es el factor de riesgo individual reversible más importante de complicaciones pulmonares? El humo del tabaco, que cuadruplica el riesgo de complicaciones pulmonares. ¿A qué cifra de espiración forzada se le considera normal? El FEV en un segundo debe ser mayor del 75% del volumen normal previsto. ¿Cuáles son las tres enfermedades pulmonares obstructivas más frecuentes? Bronquitis crónica, enfisema y asma. ¿Cuál es el valor predictivo de los antecedentes médicos para el diagnóstico de la arteriopatía coronaria? Del 90%. ¿Cuál es el valor predictivo de la prueba de estrés para la arteriopatía coronaria? Del 75 al 80% de sensibilidad. ¿Cuánto tiempo se debe diferir una cirugía ginecológica después de un infarto miocárdico? Por lo general, cuando menos seis meses, para reducir las recidivas y la mortalidad. ¿Cuál es el factor de predicción aislado más importante de complicaciones cardíacas en pacientes quirúrgicas? La presencia de insuficiencia cardíaca congestiva. 261

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¿Cuándo se asocian las alteraciones del ritmo cardíaco, como las contracciones ventriculares prematuras, con mayor riesgo quirúrgico? Cuando están acompañadas por disminución de la función ventricular izquierda. ¿Cuál es el período perioperatorio más frecuente de aparición de infarto miocárdico? Los días posoperatorios 3 a 4. ¿Cuáles son las indicaciones de digitalización en el período preoperatorio? Insuficiencia cardíaca congestiva clínica, función ventricular izquierda deficiente o arritmias auriculares. ¿Cuál es la anomalía valvular más frecuente del corazón? El prolapso de la válvula mitral. ¿Qué arritmias se vinculan con el prolapso de la válvula mitral? Latidos ventriculares ectópicos, taquiarrítmias auriculares, bradiarritmias y, rara vez, la muerte súbita. ¿Cómo se debe tratar en el preoperatorio a las pacientes con válvulas bioprotésicas? Hay que interrumpir la cumadina dos días antes de la intervención quirúrgica, de modo que el tiempo de protrombina disminuya a 15 segundos. Se debe reestablecer en cuanto se considere que es seguro. ¿Cuál es la profilaxis recomendada para la endocarditis en operaciones ginecológicas? Ampicilina, a razón de 2 g IV o IM; gentamicina, 1.5 mg/kg (80 mg máximo) IV casi 1 h antes de la operación; y repetición del esquema 8 horas después. ¿Cuáles pacientes programadas para histerectomía están en riesgo de pielograma intravenoso anormal? Aquellas con enfermedad inflamatoria pélvica, endometriosis, relajación pélvica, proyecciones laterales de miomas uterinos, masas anexiales fijas y antecedente de intervención quirúrgica abdominal. ¿Cuál es la clasificación anestesiológica de riesgo quirúrgico? La clasificación de la Dripps-American Society of Anesthesiologists de riesgo quirúrgico, que va de la clase 1 (paciente sano normal) a la clase 5 (paciente moribundo que no se espera sobreviva 24 horas, con operación o sin ella). ¿Cuál grupo de pacientes de histerectomía se ve más beneficiado por el uso de antibióticos profilácticos? Aquellas en la premenopausia en las que se practica histerectomía vaginal para disminuir la tasa de celulitis de la cúpula vaginal. ¿En qué consiste la enfermedad pulmonar obstructiva? En la reducción y prolongación del flujo de aire durante la espiración. ¿En qué consiste la enfermedad pulmonar restrictiva? En la disminución del volumen de un tejido que contiene aire, el cual afecta el volumen que es posible inspirar. ¿Cómo se confirma que una derivación anatómica es causa de hipoxemia?

VALORACIÓN PREOPERATORIA Y PREPARACIÓN PARA OPERACIONES GINECOLÓGICAS

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Por la imposibilidad de aumentar la PaO2 por arriba de 55 mmHg después de respirar oxígeno al 100% durante 30 minutos. ¿Qué representa una PCO2 elevada? Por lo general, hipoventilación. ¿Qué representa una PaO2 baja? Desequilibrio entre ventilación y perfusión, defecto de difusión o derivación anatómica. ¿Qué alergia alimenticia pudiera sugerir alergia al yodo? La alergia a los mariscos. ¿Qué se puede hacer en caso de que se sospeche alergia al yodo, pero se requiera un pielograma intravenoso? La preparación con glucocorticoides ayuda a prevenir la anafilaxia que pone en peligro la vida. ¿Qué antecedente familiar pertinente llega a influir en la valoración preoperatoria de una paciente? El de afecciones hemorrágicas o hipertermia maligna, que se hereda como trastorno autosómico dominante. ¿Qué valoración de laboratorio se debe realizar en un estudio preoperatorio sistemático? Es indispensable un recuento hematológico completo, con cifras de hemoglobina y plaquetas. Los estudios químicos o por coagulación, o ambos, rara vez tienen utilidad, a menos que existan antecedentes médicos importantes. ¿Qué componentes hay que examinar en el análisis preoperatorio con la paciente? La naturaleza y el grado de la enfermedad, la probable evolución en caso de no seguir un tratamiento, la extensión de la operación propuesta y sus posibles modificaciones, los beneficios, los riesgos y las alternativas previstos y la tasa de éxito esperada de la intervención quirúrgica. ¿Cuál es el propósito de la asesoría preoperatoria de la paciente? Proporcionar consentimiento informado, permitir que la paciente lidie con sus emociones y crear confianza. ¿Cuál es el objetivo de la preparación nutricional preoperatoria? La optimización del estado de nutrición, líquidos y electrólitos conduce a una recuperación más rápida, mejor cicatrización de heridas y menos infecciones posoperatorias. ¿Cuáles son los datos necesarios para calcular las necesidades calóricas de una paciente a la que se someterá a cirugía? Talla, peso, sexo, edad, grado de actividad, tipo de intervención quirúrgica y grado de enfermedad. ¿Qué variables se relacionan con mayor morbilidad y mortalidad quirúrgicas en relación con el estado nutricional? Por lo general, la hipoalbuminemia (< 2.5 mg de albúmina/100 ml) y la pérdida de peso no intencional (>10%). ¿Cuáles son las ventajas y desventajas de los complementos nutricionales enterales? Ventajas: fáciles de usar y económicos. Desventajas: osmolaridad elevada que pudiera producir vómito o diarrea, o bien trastornos electrolíticos, además de que no es posible utilizarlos en presencia de obstrucción intestinal.

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¿Cuál es el efecto secundario más frecuente de la nutrición parenteral periférica? La flebitis por la elevada osmolaridad de la solución. ¿Cuál es la complicación más frecuente vinculada con nutrición parenteral total? La infección del catéter, lo que se reduce con atención meticulosa. ¿Cuáles son la cantidad y ubicación correspondientes a los componentes acuosos totales distribuidos en la mujer promedio? El agua total constituye el 50 a 55% del peso corporal, con 40 a 66% en el compartimiento intracelular y 20 a 33% en el extracelular (25% en el plasma y 75% en el intersticio). ¿Cuáles son los principales electrólitos que contribuyen a la osmolaridad en el compartimiento líquido extracelular? El sodio y el cloro. ¿Cómo se calcula la osmolaridad sérica? Con la fórmula 2 × Na + [glucosa (mg/100 ml)/18] + BUN (mg/100 ml)/2.8. ¿Qué trastornos se asocian con hiponatremia y exceso de líquido extracelular? Insuficiencia cardíaca, insuficiencia hepática y disfunción renal. ¿Qué problemas preoperatorios predisponen a hipopotasiemia? Pérdidas importantes de líquidos gastrointestinales y uso prolongado de diuréticos y de líquidos parenterales sin potasio. ¿Qué factores de riesgo ubican a la paciente sometida a histerectomía en riesgo de infección posoperatoria? Estado socioeconómico bajo, tiempo quirúrgico mayor de 2 horas, cáncer, obesidad, desnutrición, inmunosupresión y mayor cantidad de operaciones realizadas. ¿Cuál es el momento óptimo para la administración profiláctica de antibióticos? Treinta minutos antes del momento real de la incisión. ¿Cuáles son las ventajas de la preparación preoperatoria de la porción inferior del intestino? Mayor exposición en el abdomen y la pelvis y, en caso de ingresar al rectosigmoides, el decremento de las heces formadas disminuye el inóculo bacteriano. Además, las enemas preoperatorias también aceleran la recuperación de la función intestinal normal en el posoperatorio y reducen la incidencia de impacción fecal posoperatoria inmediata. ¿Cuál es la dosis de heparina y el momento de administración para la profilaxis de la trombosis venosa profunda (DVT)? De 5 000 unidades subcutáneas a partir de 2 horas antes de la intervención quirúrgica y que se continúa durante 8 a 12 horas en el período posoperatorio. ¿La dosis profiláctica baja de heparina afecta el tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) o aumenta las complicaciones hemorrágicas? Hasta en el 10 al 15% de las pacientes normales se observa aPTT prolongado después de recibir 5 000 unidades por vía subcutánea. Es posible que haya, también, aumento de las complicaciones hemorrágicas y de la formación de hematomas.

VALORACIÓN PREOPERATORIA Y PREPARACIÓN PARA OPERACIONES GINECOLÓGICAS

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¿De qué manera las tobilleras de compresión neumática se comparan con la heparina en la prevención de DVT? Son similares. Es posible comenzar el uso de las tobilleras en el transoperatorio, en particular en pacientes con cáncer, y se deben mantener durante cinco días. ¿Cuál es la causa más frecuente de muerte en pacientes diabéticas? La enfermedad cardiovascular, que explica más de la mitad de los decesos. ¿Cuáles son los factores de riesgo de mortalidad posoperatoria en diabéticas? Creatinina sérica mayor de 2.0 mg/100 ml, otras enfermedades vasculares y comienzo de la diabetes antes de los 40 años de edad. ¿Cuál sería el tratamiento preoperatorio óptimo con insulina en pacientes con control deficientes de la diabetes? Ingreso uno a dos días antes de la operación para control de la glucosa, tal vez mediante insulina intravenosa. La morbilidad se triplica y la mortalidad se duplica en caso de realizar la operación en pacientes diabéticas con control deficiente. ¿Cuál es la causa más frecuente de hipotiroidismo? La enfermedad de Graves. ¿Cuál debe ser el tratamiento preoperatorio en pacientes con diagnóstico reciente de hipertiroidismo? El esquema consta de propiltiouracilo (PTU), a razón de 100 a 200 mg cada 6 horas, así como propranolol, 10 a 80 mg cada 6 a 8 horas, a partir de cuando menos dos semanas antes de la intervención quirúrgica y con continuación en el período posoperatorio. ¿Qué preocupaciones anestésicas surgen en pacientes con hipertiroidismo? La posibilidad de compresión o desviación traqueal causada por el aumento de tamaño de la tiroides, taquicardia exacerbada por medicamentos y crisis tiroidea. ¿Cuáles son las causas más frecuentes de hipotiroidismo? Antecedente de operación de la tiroides y tratamiento con yodo radiactivo. ¿Cómo se debe tratar en el preoperatorio a una paciente con diagnóstico reciente de hipotiroidismo? Resulta imperativa la reposición lenta con levotiroxina para evitar el colapso cardiovascular. ¿Qué régimen de uso previo de glucocorticoides constituye una posible preocupación de que ocurra insuficiencia suprarrenal causada por la intervención quirúrgica? Tan sólo tres días de uso de glucocorticoides, equivalentes a 25 mg/día de prednisona en el último año. ¿Cómo se puede estudiar la insuficiencia del eje hipofisario-suprarrenal en el período preoperatorio? Se pueden administrar 250 ␮g de ACTH y determinar la respuesta máxima del cortisol. ¿Cómo se trataría a una paciente con enfermedad de Addison o uso crónico de glucocorticoides? Con hidrocortisona, a razón de 100 mg IM al pasar al quirófano, después 50 mg IV/IM en la sala de recuperación y luego cada 6 horas por tres dosis, para a continuación reducirla de manera gradual a una dosis de mantenimiento en los siguientes tres días.

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¿Cuál es la relación entre hipertensión crónica y morbilidad o mortalidad perioperatoria? No hay aumento de resultados adversos, a menos que se acompañe de cardiopatía. ¿Cuál es el factor de mayor riesgo para la aparición de complicaciones pulmonares posoperatorias? La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD). ¿Qué factor predispone a las pacientes con COPD a neumonía o atelectasia posoperatoria? La alteración de la aptitud para toser de manera adecuada y eliminar secreciones. ¿Qué hallazgos de gases arteriales preoperatorios se vinculan con complicaciones pulmonares posoperatorias? Cifras de PaO2 menores de 70 mmHg y de PaCO2 mayores de 45 mmHg. ¿Qué medidas preoperatorias en pacientes con COPD ayudan a reducir al máximo las complicaciones pulmonares posoperatorias? Fisioterapia de tórax, broncodilatadores y antibióticos en pacientes con cultivos positivos de esputo. ¿Cuánto tiempo debe haberse suspendido el tabaquismo para disminuir de manera importante la incidencia de complicaciones pulmonares? Dos meses. ¿Cómo se debe preparar a las pacientes con hepatopatía y tiempo de protrombina elevado en la etapa preoperatoria? Se debe investigar la causa de la insuficiencia hepática. La administración de vitamina K a razón de 10 mg por vía intramuscular durante tres días debe corregir el tiempo de protrombina. Se cuantifican electrólitos, nitrógeno ureico sanguíneo, creatinina sérica, cifras de plaquetas y tiempo parcial de tromboplastina. ¿Cómo se debe valorar a una paciente con cifra menor de 100 000 plaquetas/mm3? Hay que buscar la causa y obtener el tiempo de coagulación. ¿Cuál es el trastorno heredado más frecuente que conduce a disfunción plaquetaria? La enfermedad de von Willebrand. ¿Cuál es la utilidad de la valoración preoperatoria para descubrir defectos de la coagulación? Sólo las pacientes con enfermedad grave y aquellas con antecedente de hemorragia serán objeto de estudio. ¿Qué prueba de exploración se debe usar cuando se sospecha diabetes mellitus o intolerancia a la glucosa? Prueba de tolerancia a la glucosa de 2 horas con carga de 75 gramos. ¿En qué grupo de edad se observa la incidencia más elevada de intervenciones quirúrgicas mayores? Entre los 60 y 69 años de edad. ¿Qué tipo de valoración musculoesquelética se debe practicar en la fase preoperatoria?

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Hay que evaluar alteraciones patológicas de la espalda, cadera o extremidad pélvica, ya que a menudo se requiere que las pacientes adopten la posición de litotomía dorsal. ¿Qué medidas se deben adoptar para evitar lesiones neurológicas a pacientes en las que se practican intervenciones quirúrgicas? Colocación y acolchonado apropiados. ¿A qué duración de uso de la hormona liberadora de gonadotropina se le vincula con decremento máximo del tamaño de los leiomiomas uterinos? Tres meses. ¿Cuál es la utilidad de la biopsia endometrial antes de la histerectomía? No se practica de manera sistemática, sólo cuando hay sospecha de anomalía endometrial. ¿Cuáles son las dos causas más frecuentes de trombocitopenia? Error de laboratorio y enfermedades vasculares del colágeno. ¿Qué medicamentos está demostrado que causan disfunción plaquetaria? Ácido acetilsalicílico, amitriptilina, agentes antiinflamatorios no esteroides y dosis elevadas de penicilina y carbenicilina. ¿Qué se debe hacer en el período preoperatorio al observar aumento de los tiempos de coagulación por medicamentos en las pacientes? Hay que interrumpir los medicamentos durante siete a 10 días antes de la intervención quirúrgica. ¿Cuál es el método más frecuente de diagnóstico de disfunción plaquetaria? El interrogatorio y la exploración física (formación fácil de hematomas, hemorragia persistente por heridas cortantes y durante el cepillado de dientes, hallazgo de petequias en la exploración). ¿Cómo se relacionan las cifras plaquetarias con hemorragia quirúrgica? Una cifra mayor de 100 000 plaquetas/mm3 es adecuada para la hemostasia quirúrgica. ¿A qué cifra de granulocitos se le vincula con morbilidad quirúrgica en el período posoperatorio? Menos de 1 000 granulocitos/mm3. ¿Qué cifra de FEV1 se relaciona con complicaciones pulmonares posoperatorias? Menor de un litro. ¿Cuándo se deben realizar radiografías de tórax en el preoperatorio? En pacientes mayores de 40 años de edad, con antecedente de tabaquismo, con neumopatías y en quienes se observan signos o síntomas cardíacos o pulmonares. ¿Qué fracción de la población de Estados Unidos está afectada por el asma? Alrededor del 5%.

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¿Por qué la morbilidad y la mortalidad por asma aumentaron en fecha reciente? Tal vez por subdiagnóstico y subtratamiento. ¿Qué estudios preoperatorios se deben realizar en pacientes asmáticas? Exploración pulmonar, radiografía de tórax, determinación de gases en sangre arterial y pruebas de función pulmonar, con broncodilatador o sin él. ¿Cuál es la utilidad de los glucocorticoides en el tratamiento del asma? Restricción del componente inflamatorio del asma que no se resuelve con agonistas beta. ¿Cuáles son los factores causales más frecuentes que conducen a enfermedad renal en etapa terminal? Glomerulonefritis, factores hereditarios (p. ej., nefropatía poliquística), enfermedad renovascular como la diabetes y la hipertensión. ¿Qué tipo de anemia es la más frecuente en pacientes con insuficiencia renal? La normocítica normocrómica. ¿Qué medidas pudieran requerirse en pacientes con insuficiencia renal y anemia? La eritropoyetina recombinante tal vez ayude a corregir la anemia si es que es posible retrasar la intervención quirúrgica varias semanas. ¿Qué medidas preoperatorias llegan a reducir los problemas de coagulación en pacientes con insuficiencia renal crónica? Se han utilizado crioprecipitados, desmopresina y estrógenos conjugados para reducir el tiempo de coagulación. ¿Cuándo se debe hacer diálisis a las pacientes dependientes de este procedimiento antes de la intervención quirúrgica? En las 24 horas previas. ¿Qué clasificación se utiliza para predecir hepatopatía y valorar el riesgo quirúrgico? La clasificación de Child, en que se toma en cuenta la bilirrubina sérica, la albúmina, la presencia de ascitis, la encefalopatía y el estado nutricional. ¿Cuándo se debe considerar toracocentesis y paracentesis en pacientes con ascitis e hidrotórax? Cuando la ascitis y el hidrotórax masivos causen síntomas pulmonares o abdominales notorios. ¿Cómo afecta la hepatitis vírica a la programación de la intervención quirúrgica? La morbilidad perioperatoria alcanza el 12% y la mortalidad el 9.5%. De ser posible, se debe diferir la intervención quirúrgica hasta la convalecencia. ¿Qué tratamiento necesitan las pacientes con bloqueo cardíaco de segundo grado Mobitz tipo I (Wenckebach), antes de la intervención quirúrgica? Ninguno.

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¿Qué preparación preoperatoria se recomienda en pacientes con marcapasos? Los marcapasos de demanda se deben cambiar al modo de frecuencia fija, lo que se logra al pasar un imán sobre el aparato. ¿Cuáles son las manifestaciones habituales de las pacientes con estenosis aórtica grave? Disnea de ejercicio, angina y síncope. ¿Qué hallazgos de la exploración física sugieren enfermedad cardiovascular? Hipertensión, distensión de la vena yugular, desplazamiento lateral del punto de máximo impulso cardíaco, pulso irregular, tercer ruido cardíaco, estertores pulmonares, soplos cardíacos, edema periférico o soplos vasculares. ¿Cuál es el soplo habitual de la estenosis aórtica? Soplo sistólico en el borde esternal derecho que se irradia a las arterias carótidas.

CUIDADOS POSOPERATORIOS DE LA PACIENTE GINECOLÓGICA Denise L. Hartman, M.D.

¿Cuál es el efecto del estrés posoperatorio en el equilibrio de sodio y agua? El estrés quirúrgico podría inducir cifras elevadas de hormona antidiurética (ADH) y aldosterona, lo que conduce a retención de agua y sodio. ¿Cuánto líquido se suele extraer de pacientes con íleo posoperatorio? De uno a tres litros. ¿Cuándo comienza a resolverse la desviación de líquidos al tercer espacio en el período posoperatorio? Por lo general, después de tres a cuatro días, cuando se normalizan las cifras de ADH y aldosterona. ¿Cuál es el trastorno de líquidos y electrólitos más frecuente en el período posoperatorio? La sobrecarga de líquidos por exceso de soluciones intravenosas isotónicas. ¿Cuál es el volumen que se debe sustituir para cubrir pérdidas insensibles en pacientes con fiebre e hiperventilación? Tal vez se pierdan hasta 2 L de agua libre diarios por perspiración e hiperventilación. Esas pérdidas son difíciles de vigilar, por lo que es útil dar seguimiento a las tendencias en el peso corporal. ¿Cuál es la anomalía acidobásica más frecuente en el posoperatorio? La alcalosis, causada por aspiración nasogástrica, hiperventilación e hiperaldosteronismo. ¿Cuándo se considera que la alcalosis es intensa y cuáles son los peligros que conlleva? Un pH mayor de 7.55 llega a causar convulsiones y arritmias cardíacas, en especial en presencia de hipocaliemia. ¿Cómo afecta la acidosis metabólica al sistema cardiovascular? A través de la reducción de la contractilidad miocárdica, dilatación venosa con hipotensión y disminución de la respuesta a la desfibrilación. ¿Cuáles son las indicaciones de administración de bicarbonato en presencia de acidosis metabólica posoperatoria? Un pH menor de 7.2 o complicaciones cardíacas graves por la acidosis. ¿Qué método de control del dolor posoperatorio es el más eficaz? Anestésicos o narcóticos intrarraquídeos, o ambos, administrados en el espacio epidural o intratecal. 271

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¿Cuáles son las ventajas de la analgesia epidural con respecto a la intratecal? La analgesia epidural tal vez proporcione alivio prolongado del dolor (mayor de 24 horas), en tanto la intratecal está limitada a una dosis debido al riesgo de infección del sistema nervioso central (SNC), la aparición de cefalea y depresión respiratoria. ¿Cuál es la complicación más grave asociada con la analgesia epidural en el período posoperatorio? La depresión respiratoria, que ocurre en menos del 1% de las pacientes. ¿Cuál es el mecanismo de la hepatitis posoperatoria inducida por halotano? Un metabolito del halotano y un proceso autoinmunitario causan la hepatitis. Entre los factores de riesgo se encuentran antecedentes familiares y obesidad. ¿Cuándo ocurre, por lo general, la hepatitis inducida por halotano? Una a dos semanas después de la exposición al gas. ¿Cuál es la definición de morbilidad febril en pacientes en el posoperatorio? Temperatura de 38ºC o mayor en dos ocasiones separadas por cuando menos 4 horas después de las primeras 24 horas. ¿Cuándo se deben obtener muestras para hemocultivo en pacientes febriles en el período posoperatorio? Los hemocultivos son de poca utilidad en pacientes inmunocompetentes, a menos que la temperatura sea mayor de 39°C. ¿Cómo se debe valorar a los pacientes con hipersensibilidad costovertebral y fiebre en el período posoperatorio? Mediante análisis de orina para buscar pruebas de infección. En caso de que no se encuentren, hay que tomar en cuenta un pielograma intravenoso para valorar la presencia de daño u obstrucción ureteral. ¿Se deben usar antibióticos profilácticos de manera sistemática en pacientes con sondas de Foley a permanencia? No, a menos que exista inmunosupresión. ¿Cuál es el sitio de infección más frecuente en el período posoperatorio? Las infecciones relacionadas con el catéter intravenoso, con incidencia informada del 25 al 35%. Las infecciones de vías urinarias por el mayor uso de antibióticos profilácticos son mucho menos frecuentes. ¿Cuándo se debe obtener una radiografía de tórax en pacientes febriles en el posoperatorio? En presencia de hallazgos pulmonares o factores de riesgo de complicaciones pulmonares. ¿Con qué frecuencia se deben cambiar los catéteres intravenosos? Cada 72 horas; en caso de hacerlo después, el riesgo de flebitis relacionada con el catéter aumenta de manera importante. ¿Cuál es la relación entre rasurado preoperatorio e infección de heridas quirúrgicas? El rasurado preoperatorio aumenta la tasa de infecciones de heridas quirúrgicas. ¿Se necesitan antibióticos intravenosos en caso de celulitis de la cúpula vaginal? Este trastorno se observa hasta cierto grado en la mayoría de las pacientes en las que se practica histerectomía y suele ser autolimitado. Sin embargo, los antibióticos están indicados cuando se acompaña de fiebre, leucocitosis y dolor pélvico.

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¿Cuáles son las bacterias que se aíslan con más frecuencia de abscesos pélvicos en pacientes en el posoperatorio? E. coli, Klebsiella y especies de Bacteroides. ¿Qué tejidos se ven afectados en la fascitis necrosante? La dermis y el tejido subcutáneo, con necrosis de la fascia superficial sin afección muscular. ¿Qué factores predisponen a la aparición de fascitis necrosante? Diabetes mellitus, traumatismos, alcoholismo, inmunosupresión, hipertensión, enfermedad vascular periférica, uso de fármacos intravenosos y obesidad. ¿Cuál es el principal tratamiento de la fascitis necrosante? Desbridación quirúrgica extensa hasta la fascia. ¿Cuáles son las características de la fiebre inducida por fármacos en el posoperatorio? El aspecto de la paciente es bueno, sin taquicardia y en ocasiones con eosinofilia. ¿Cuál es el principal factor de riesgo de aparición de una infección posoperatoria de vías urinarias? La presencia de una sonda urinaria a permanencia. ¿Qué porcentaje de la morbilidad febril posoperatoria se debe a una causa infecciosa? El 20%. ¿Cuál es la causa más frecuente de fiebre posoperatoria en las primeras 48 horas? La atelectasia. ¿Cuál es la manifestación más frecuente relacionada con una gasa o compresa de laparotomía? Tumor pélvico infectado e hipersensible. ¿Cuál es la causa de colitis seudomembranosa y cuál el tratamiento requerido? Los antibióticos de amplio espectro, como la clindamicina, causan selección de C. difficile, que predomina en el intestino y libera una exotoxina. ¿Cómo se trata la colitis seudomembranosa? Con vancomicina o metronidazol por vía oral. ¿Cuánto tiempo después de laparotomía se puede encontrar, en condiciones normales, un neumoperitoneo? Hasta siete a 10 días después. ¿Cuál es la causa más frecuente de obstrucción del intestino delgado después de una intervención quirúrgica? Adherencias en el sitio quirúrgico.

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¿Cuáles son los hallazgos que indican intervención quirúrgica inmediata por obstrucción del intestino delgado? Empeoramiento de los síntomas, leucocitosis, acidosis y fiebre, lo que tal vez indica isquemia intestinal. ¿Cuál es la causa más frecuente de obstrucción posoperatoria del colon en pacientes ginecológicas? El cáncer pélvico, más a menudo debido a cáncer ovárico avanzado. ¿Cuál es el proceso ginecológico más frecuente asociado con íleo y obstrucción intestinales? Enfermedad inflamatoria pélvica grave. ¿Qué componentes del tubo digestivo se recuperan en primer lugar después de intervenciones quirúrgicas intraperitoneales? El intestino delgado se recupera después de varias horas, el estómago después de 24 a 48 horas y el intestino grueso al término de 48 a 72 horas. ¿Cuándo es más probable que ocurran los síntomas de obstrucción posoperatoria del intestino delgado? De cinco a siete días después de la intervención quirúrgica. ¿Cuál es la causa más frecuente de fístulas rectovaginales después de una intervención quirúrgica ginecológica? El traumatismo quirúrgico con adherencias amplias en el tabique rectovaginal o en el fondo de saco posterior. ¿Dónde surge la mayor parte de los émbolos pulmonares? En el sistema venoso profundo de las piernas. ¿Cuándo aparecen la mayor parte de las trombosis venosas profundas con relación a la intervención quirúrgica? En las primeras 24 horas del período posoperatorio. ¿Cómo se debe tratar una trombosis venosa profunda en el posoperatorio? Con heparina intravenosa durante siete a 10 días y después cumadina oral durante cuando menos tres meses. ¿Cuál es el método más definitivo de diagnóstico de embolia pulmonar? La angiografía pulmonar. ¿Cuál es el signo más frecuente asociado con embolia pulmonar? La taquipnea, observada en más del 90% de los casos. ¿Qué tan probable es que la trombosis iliofemoral aguda conduzca a embolia pulmonar? Sucede en el 40% de estas pacientes. ¿Qué actividad debe realizar la paciente una vez que se le diagnostica trombosis venosa profunda? Elevación de piernas y reposo estricto en cama para evitar la embolización del coágulo. ¿Cuál es el procedimiento inicial ideal para el diagnóstico de tromboflebitis venosa profunda? La ultrasonografía dúplex.

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¿En qué consiste la tríada de Virchow? Estasis, coagulabilidad y daño de la pared endotelial. ¿De qué manera los dispositivos de compresión intermitente contribuyen a prevenir trombosis venosa profunda? A través de la reducción de la estasis venosa profunda y, también, la coagulabilidad (aumento de fibrinólisis). ¿Cómo se diferencia la neumonía posoperatoria de la atelectasia? Por lo general, la neumonía se acompaña de tos productiva purulenta, fiebre elevada y estertores subcrepitantes sobre la región infectada. ¿Cómo se diferencia el síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto (ARDS) de la insuficiencia cardíaca congestiva o el edema pulmonar? Es útil el uso de un catéter de Swan-Ganz para mostrar una baja presión capilar pulmonar en cuña. ¿Qué producto sanguíneo constituye el método más eficaz por volumen para aumentar el fibrinógeno? Los crioprecipitados, con un volumen de 40 ml, en comparación con el plasma fresco congelado (200 ml). ¿Cuál es el indicador más sensible de reducción del estado de volumen por hemorragia intraperitoneal? La disminución del gasto urinario, que precede a la taquicardia e hipotensión. ¿Cuál es el propósito primario en el tratamiento de un paciente con choque hipovolémico? Oxigenación y ventilación adecuadas, seguidas por reposición de líquidos. ¿Cuánta sangre tiene que perder una mujer joven para mostrar signos de choque? Cuando menos el 20% del volumen sanguíneo. ¿Cuáles son los factores de riesgo asociados con neuropatía femoral después de intervención quirúrgica ginecológica? Delgadez de la paciente, uso de separador de autorretención con hojas largas e incisión transversa de la piel. ¿Cuál es la mejor manera de cerrar una dehiscencia aponeurótica? Cierre masivo con nailon de monofilamento o cierre de Smead-Jones. ¿Cuál es el signo más frecuente de dehiscencia de herida quirúrgica? Salida espontánea de líquido serosanguíneo de la incisión abdominal. ¿Cuál es la causa más probable de que un eritema difuso rodee la infección de herida quirúrgica en las primeras 24 horas del período posoperatorio? Estreptococos betahemolíticos, que requieren antibióticos intravenosos con rapidez. ¿Cómo se debe tratar la presencia de tejido de granulación en la cúpula vaginal después de histerectomía? Por cauterización química, criocauterización o electrocauterización.

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¿Qué medida es posible adoptar para reducir el riesgo en casos quirúrgicos, donde el peligro de infección de herida quirúrgica es elevado? El cierre primario tardío de la herida quirúrgica reduce la tasa de infecciones del 23 al 2%. ¿Dónde suelen ocurrir fístulas rectovaginales luego de operaciones ginecológicas? Después de histerectomía, la fístula se observa en el tercio superior de la vagina; después de colporrafia posterior, en el tercio inferior. ¿Cuándo aparecen la mayor parte de las fístulas rectovaginales durante el período posoperatorio? En los primeros siete a 14 días. ¿Cómo se diagnostica el prolapso de la trompa de Falopio? Por la presencia de secreción acuosa, manchado sanguíneo poscoital y dolor coital o abdominal bajo en los primeros meses después de la histerectomía. ¿En cuáles circunstancias son útiles los catéteres suprapúbicos? Cuando se prevé un drenaje prolongado de la vejiga, como después de una histerectomía radical. ¿Cuál es el tratamiento del ARDS? Resolución de la causa subyacente, apoyo ventilatorio y PEEP, y administración cuidadosa de líquidos. ¿Cuál es el tratamiento del edema pulmonar cardiógeno? Valoración de estado de volumen e isquemia cardíaca, oxígeno, diuréticos y reducción de la poscarga. ¿Cuáles son los cambios pulmonares posoperatorios que predisponen a las pacientes a atelectasia? Disminución de las capacidades vital y funcional residual, molestias al suspirar o por respiración profunda y alteración del mecanismo de eliminación mucociliar. ¿Cuál es la complicación posoperatoria más frecuente en pacientes con estenosis mitral? El edema pulmonar por administración excesiva de líquidos. ¿Por qué se debe evitar la taquicardia sinusal en pacientes con estenosis aórtica en el período posoperatorio? La disminución del llenado ventricular en la diástole exacerba el gasto cardíaco inadecuado. ¿Cuál es el aspecto más importante del diagnóstico de infarto miocárdico en el posoperatorio? Un elevado grado de sospecha, ya que sólo el 50% de las pacientes padece dolor torácico en el período posoperatorio. ¿Cuál es el índice más sensible de infarto miocárdico posoperatorio? La concentración de la isoenzima MB de la fosfocinasa de creatina. ¿Cómo se define la hipotensión importante en pacientes con arteriopatía coronaria, con riesgo de infarto al miocardio?

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Disminución de la presión arterial sistólica de 33 a 50% cuando menos durante 10 minutos. ¿Cuál debe ser el tratamiento de pacientes que recibieron betabloqueadores en los períodos transoperatorio y posoperatorio? Continuación de estos agentes, ya que su interrupción pudiera conducir a rebote grave, con hipertensión y angina. ¿Qué precauciones se deben adoptar en pacientes con marcapasos? Los aparatos de electrocauterización disparan los marcapasos de demanda. Por tanto, se debe colocar el electrodo lo más lejos que sea posible del marcapasos. Además, se utiliza un imán para cambiar del modo de demanda a uno fijo. ¿Cómo se compara el tratamiento de respiración a presión positiva intermitente (IPPB) con la espirometría incentivada en la prevención de atelectasias en pacientes de alto riesgo? La espirometría incentivada es igual de eficaz, más económica y conlleva menos complicaciones. ¿Qué cifra de glucosa se requiere en pacientes con diabetes en el período posoperatorio? Menor de 180 a 240 mg/100 ml, para evitar glucosuria, deshidratación e inhibición leucocítica. ¿Cuáles son las indicaciones de ventilación mecánica de la paciente en el posoperatorio? Acidosis respiratoria aguda, ARDS e hipoxemia sintomática progresiva que no responde a los suplementos de oxígeno. ¿Cuál es la diferencia entre la ventilación con control asistido (AC) y la ventilación mecánica intermitente (IMV)? Con control asistido (AC), el respirador ayuda a cualquier inspiración que inicie la paciente; en caso de ser necesario, aumenta las respiraciones de modo que la cantidad total por minuto coincida con la tasa de frecuencia designada. A través de la ventilación mecánica intermitente, sólo se proporciona una cantidad fija de ventilaciones asistidas y no se ayuda a las respiraciones que inicia el paciente. La IMV es útil en pacientes que hiperventilan y en aquellas en las que se retira el apoyo ventilatorio. ¿Cuál es el problema renal más frecuente en pacientes en el posoperatorio? La oliguria, definida como gasto urinario menor de 25 ml/hora. ¿Cómo podría diferenciarse la oliguria prerrenal posoperatoria de la insuficiencia renal aguda? En la azoemia prerrenal tiende a presentarse una baja fracción de excreción de sodio, por lo general del 1%. Esto se calcula por la siguiente fórmula: (sodio urinario × creatinina plasmática) × 100/(sodio plasmático × creatinina urinaria). ¿Cuáles son las indicaciones de diálisis en pacientes en el posoperatorio que sufren insuficiencia renal aguda? Sobrecarga de volumen, hipercaliemia que no responde a los captadores de potasio, alteración del estado mental y soplo de fricción pericárdica. ¿Cómo se debe tratar en la fase posoperatoria a las pacientes hipertensas a las que se administró diuréticos? Los diuréticos llegan a causar trastornos de volumen y electrolíticos; por lo general no se requieren en los primeros dos días del posoperatorio.

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¿Qué operaciones ginecológicas predisponen a imposibilidad miccional en el posoperatorio? Aquellas que implican la uretra o vejiga. ¿Cuál intervención quirúrgica se vincula con la mayor parte de las fístulas vesicovaginales? La histerectomía total abdominal por indicación benigna. ¿Cómo refleja una cifra baja de albúmina el estado nutricional? Indica depleción de proteínas viscerales de cuando menos tres semanas de duración. ¿Qué concentración de proteínas proporciona una imagen más inmediata del estado nutricional? La concentración de transferrina que tiene una vida media de ocho a nueve días ofrece una valoración más reciente de las proteínas. ¿Cuáles son las indicaciones para la nutrición parenteral total? Ningún tipo de ingesta oral durante siete a 10 días, en especial cuando hay afección nutricional. ¿Cuándo es útil la alimentación periférica? En pacientes que no tienen estado catabólico y requieren apoyo nutricional durante cuando menos siete días. ¿Cuál es la causa más frecuente de hemorragia posoperatoria de la cúpula vaginal después de la histerectomía? Ligadura inapropiada de la arteria vaginal en el ángulo lateral de la vagina. ¿Cuándo suele ocurrir hemorragia después de conización cervicouterina? Por lo general, en las primeras 24 horas, o siete a 14 días después, cuando se pierde resistencia a la tracción en las suturas del cuello uterino. ¿Qué cantidad de solución cristaloide que se debe administrar por mililitro de sangre perdida en el tratamiento inicial del choque hemorrágico? Se administran 3 ml de solución cristaloide por cada mililitro de sangre perdida. ¿Cuál es la causa más frecuente de choque en el período perioperatorio? Hemostasia inadecuada relacionada con hemorragia. ¿Qué cambio en el hematócrito suele corresponder a una pérdida sanguínea de 500 ml después de lograr el equilibrio de los líquidos intravasculares? Por lo general hay disminución de 3 a 5% del hematócrito. ¿Cuál es el mecanismo por el que la ligadura de la arteria hipogástrica ayuda a evitar la hemorragia pélvica? Disminución de la presión del pulso, que permite la formación de un coágulo estable sobre los vasos pélvicos lesionados. ¿Qué flujo de sangre se requiere para visualizar un vaso sanguíneo en la embolización angiográfica? Cuando menos 1 ml/minuto.

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¿Qué arteria es más probable que esté lesionada al realizar una incisión de corte muscular transverso (de Maylard)? La arteria epigástrica inferior. ¿Qué estructura es más probable que se lesione al realizar la ligadura de la arteria hipogástrica? La vena hipogástrica. ¿Cuáles son los procedimientos ginecológicos que conllevan un riesgo importante de infección posoperatoria? Histerectomía vaginal, histerectomía abdominal, tratamiento quirúrgico de absceso pélvico, interrupción del embarazo u operación radical por cánceres ginecológicos. ¿Qué factores ponen a las pacientes en riesgo de infección poshisterectomía? Nivel socioeconómico bajo, duración de cirugía mayor de 2 horas, presencia de cáncer y aumento de la cantidad de procedimientos quirúrgicos realizados. ¿Cuál es la clase de antibióticos más adecuada para la profilaxis en la cirugía ginecológica? Las cefalosporinas de primera y segunda generaciones. ¿Cómo se define una infección de vías urinarias? Proliferación de más de 105 microorganismos/ml de orina. ¿La proliferación de cuáles bacterias desencadena la mayor parte de las infecciones de las vías urinarias (UTI)? E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter y estafilococos. ¿Después de qué día posoperatorio se presentan más a menudo los síntomas de infección de herida quirúrgica? Del cuarto. ¿Cuál es el tratamiento estándar del absceso intraabdominal? La evacuación y el drenaje quirúrgicos, combinados con administración de ampicilina, gentamicina y clindamicina. ¿Cuándo está indicada una segunda dosis de antibióticos profilácticos? Cuando la operación dura más de 3 horas o la pérdida sanguínea es mayor de 1 500 mililitros. ¿Qué antibióticos profilácticos se deben usar si la paciente es alérgica a penicilinas o cefalosporinas? Clindamicina, doxiciclina o metronidazol. ¿Cuáles son los microorganismos que es más probable que causen endometritis posaborto? Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Streptococcus agalactiae. ¿Qué antibióticos se deben usar para evitar la endometritis posaborto? Doxiciclina, ofloxacina y ceftriaxona.

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¿Qué tipo de técnica de cierre de aponeurosis está demostrado que produce la menor incidencia de dehiscencia de la herida quirúrgica y formación de hernias? El cierre masivo de anudamiento laxo mediante sutura de monofilamento de absorción lenta, con proporción entre sutura y longitud de la herida de cuando menos 4:1 (que se logra al colocar puntos de sutura a 1.5 cm del borde de la fascia, con 1 cm de distancia entre ellos).

LESIONES DE LAS VÍAS URINARIAS Joye K. Lowman, M.D.

¿Cuál es la incidencia de lesiones vesicales y ureterales en operaciones ginecológicas y cesáreas? Alrededor del 1.0%. ¿Cuál es la operación ginecológica más frecuente vinculada con lesión ureteral? La histerectomía abdominal. ¿Qué porcentaje de lesiones vesicales y ureterales ocurre durante histerectomía? El 75%. ¿Cuáles son los seis tipos de lesión ureteral? Por aplastamiento, sutura, corte parcial o completo, angulación, isquemia y resección. ¿Cómo se causan las lesiones por aplastamiento? Por aplicación inadecuada de las pinzas quirúrgicas. ¿Qué tipo de lesiones son causa de aplicación o colocación deficiente de las suturas? Las lesiones por ligadura y la angulación con obstrucción parcial. ¿Cuál es el aporte sanguíneo al uréter? La porción abdominal del uréter es regada por ramas de las arterias ovárica y renal. La porción pélvica recibe sangre a través de las arterias ilíaca inferior, vesical superior y vesical inferior. ¿Qué causa la isquemia ureteral? El aplastamiento o exéresis de la adventicia ureteral. ¿Cuál es la proporción entre lesiones vesicales y ureterales? Alrededor de 5 a 1. Algunas lesiones de vías urinarias bajas pudieran pasar inadvertidas por resolución espontánea de su obstrucción parcial, fístulas vesicovaginales indetectables en clínica o por la evolución silente e indolente hasta la pérdida renal secundaria a obstrucción. ¿Son sintomáticas todas las lesiones de vías urinarias bajas? No. ¿Cuántas lesiones de vías urinarias pasan inadvertidas? 281

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La obstrucción parcial se resuelve a medida que se disuelven las suturas, las fístulas vesicovaginales puntiformes tal vez no causen escurrimiento importante en clínica y en ocasiones se observa pérdida renal silente en presencia de obstrucción completa. ¿Hay mayor riesgo de lesión vesical o ureteral en la histerectomía vaginal? No, al parecer el riesgo es equivalente en ambos métodos de histerectomía, sin importar la experiencia del cirujano. ¿Durante cuál actividad es más probable que el cirujano ginecológico lesione el uréter en una histerectomía simple? Al tratar de hacer hemostasia. ¿Qué factores aumentan el riesgo de lesión de las vías urinarias? La distorsión de la anatomía por fibromas grandes; el cáncer pélvico; el antecedente de radiación o endometriosis, o de ambos; la infección, y la inflamación. ¿Cuáles son los factores obstétricos más frecuentes vinculados con lesiones del aparato genitourinario? La mayor parte es secundaria a aplicaciones de fórceps en el parto con traumatismo de la región periuretral, vaginal anterior o pélvica lateral. ¿Cuál es la principal lesión de vías urinarias en países en desarrollo? Aún es el trabajo de parto obstruido. ¿La mayor parte de las lesiones de vías urinarias bajas ocurre en presencia de factores de predisposición reconocidos? No. Aunque las operaciones quirúrgicas después de operación pélvica extensa, radiación o enfermedad inflamatoria pélvica llegan a aumentar la probabilidad de daño genitourinario no intencional, la mayor parte de las lesiones ocurre en ausencia de factores de predisposición. ¿Son útiles los estudios de imágenes sistemáticos en el período perioperatorio para la prevención de lesiones ureterales? No, los pielogramas preoperatorio y posoperatorio sistemáticos por vía intravenosa no constituyen un medio rentable para prevenir o identificar lesiones ureterales ocultas. ¿Es posible usar la “palpación” ureteral para identificar los uréteres en el transoperatorio? La identificación únicamente por palpación tal vez resulte engañosa. La característica típica de “chasquido” del uréter también se produce por estructuras vasculares densas, adherencias, fibrosis, infección, endometriosis y cáncer. ¿Cuál es el medio más confiable para identificar el uréter? La visualización directa. ¿En cuál sitio anatómico ocurren más a menudo las lesiones ureterales? Cerca del borde pélvico, en el ligamento infundibulopélvico; en el ligamento cardinal, donde el uréter cruza la arteria uterina; en la unión ureterovesical, donde el uréter se prolonga por la línea media para desembocar en la vejiga; y en la pared pélvica lateral por arriba del ligamento uterosacro.

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¿Dónde ocurre la mayor parte de las lesiones ureterales? Más del 80% se observa cerca de la unión ureterovesical, justo en posición distal a la zona de unión del uréter con la arteria uterina. ¿Cuál es la mejor técnica para disecar la vejiga del útero en casos con complicación por enfermedad adherente densa? La disección roma representa una técnica inapropiada, ya que tal vez haya lesiones de grosor parcial y total de la vejiga con formación subsiguiente de fístulas. Una técnica más apropiada es la disección cortante con llenado retrógrado de líquido de la vejiga para ayudar a la disección. ¿Qué se debe hacer en caso de que no sea posible ubicar el uréter pélvico en la hoja medial del ligamento ancho? Extender la disección retroperitoneal a la bifurcación de los vasos ilíacos primitivos, donde el uréter cruza por delante. ¿Cómo se usa la cistotomía extraperitoneal para identificar la vejiga? Cuando las otras técnicas fracasan, la cistostomía deliberada a través del espacio de Retzius permite la colocación de un dedo en el interior de la vejiga. De este modo, es posible continuar la disección utilizando el dedo como guía. ¿Cuál es la utilidad del índigo carmín para identificar lesiones en las vías genitales bajas? Es posible administrarlo por vía intravenosa en casos de sospecha de lesión vesical o ureteral, con pinzamiento concomitante de la sonda de Foley transuretral. Se espera que esto cause distensión normal de la vejiga sin escurrimiento hacia la pelvis. La ausencia de colorante en la vejiga indica obstrucción ureteral bilateral. La dilatación visible del uréter sugiere obstrucción más distal. ¿Cuál es la importancia de la presencia de aire en la bolsa de la sonda de Foley? Constituye una manifestación de lesión vesical. ¿Cuál es la causa de estenosis ureterales y en cuál uréter hay mayor riesgo? Por lo general, las estenosis ureterales posoperatorias son secundarias a desvascularización por intervención quirúrgica o radiación. Debido a que el uréter izquierdo requiere más movilización y hay posibilidad de compresión por la arteria mesentérica inferior al pasar detrás del mesenterio sigmoideo, existe más riesgo de estenosis después de la derivación urinaria que en el uréter derecho. ¿Cuál es el significado del escurrimiento de índigo carmín hacia la pelvis? Sugiere la presencia de una o más zonas de afección en vías urinarias. ¿El escurrimiento de índigo carmín hacia la pelvis indica lesión vesical o ureteral? Puede ocurrir en uno de los sitios o en ambos y no es específico de la ubicación de la lesión. ¿Qué otras técnicas están disponibles para la identificación transoperatoria de lesiones de las vías genitales bajas? La inyección de azul de metileno en el uréter en el sitio proximal a la zona de posible afección, el uso de leche estéril u otro colorante para distender la vejiga, la colocación de endoprótesis ureterales a través de la vejiga o por vía transuretral con cistoscopio o el uso de pielograma intravenoso transoperatorio. Siempre se debe tomar en cuenta la consulta con cirujanos más familiarizados con lesiones ureterales, en caso de sospecha de éstas. ¿La ausencia de sangre en la orina durante la histerectomía sugiere que los uréteres están íntegros? La presencia de sangre, o ausencia de ella, en la orina no es útil para valorar el estado del uréter.

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¿Qué manifiestan las pacientes con obstrucción ureteral en el posoperatorio? Tal vez se presenten con dolor en el flanco, fiebre, leucocitosis o íleo, por lo general en los tres días que siguen a la operación. ¿Cuál es el efecto de la obstrucción ureteral en la cifra de creatinina sérica? La creatinina sérica permanece normal o un poco elevada, lo que depende de que si se afectó uno de los uréteres o ambos. ¿Cómo se diagnostica la obstrucción ureteral posoperatoria? El recurso diagnóstico más frecuente es el pielograma intravenoso con inyección ureteral retrógrada de colorante por cistoscopia. La CT abdominal también es útil para valorar la integridad de las vías urinarias. ¿Qué pruebas en el líquido recuperado son de utilidad para el diagnóstico en caso de que se sospeche pérdida urinaria? A través de la cuantificación de creatinina o BUN se descubrirán cifras muchas veces mayores de las séricas si es que hay orina presente. ¿Cómo se distingue con la “prueba del tampón” entre fístula ureteral y vesical? Se debe sospechar una fístula urinaria en caso de que haya escurrimiento de orina de la vagina. La prueba de azul de metileno y fenazopiridina se realiza de la siguiente manera: la paciente coloca un tampón grande en su vagina y se le administra fenazopiridina por vía oral y líquidos durante 30 min. El hallazgo de orina de color naranja en el tampón confirma la presencia de una fístula ureteral. Se inserta un nuevo tampón en la vagina y se inyectan por vía transuretral 300 ml de azul de metileno y agua estéril en la vejiga a través de un catéter. Si no hay coloración azul en el segundo tampón, la lesión es ureteral o la fístula vesical es en extremo pequeña. ¿Cómo se identifican las lesiones ureterales sospechadas? Por uretroscopia o colocación de una sonda transuretral. ¿Cuáles son las opciones terapéuticas para tratar lesiones ureterales descubiertas en el posoperatorio? Reexploración y reparación inmediatas o colocación cistoscópica o percutánea expedita de endoprótesis en el uréter dañado. ¿Cómo se tratan las zonas de estenosis ureteral? Es posible emplear endoprótesis de globo para dilatar las zonas de estenosis por vía percutánea, o bien laparotomía y corrección quirúrgica. ¿La infección de vías urinarias constituye una contraindicación para las endoprótesis percutáneas? No, de hecho el mejor drenaje de orina facilita el tratamiento de la infección urinaria. ¿Cuáles son las ventajas del tratamiento percutáneo o cistoscópico de las lesiones ureterales? Permite realizar la corrección sin anestesia general, con morbilidad mínima, evitando así los riesgos y la recuperación por la laparotomía. Además, se puede aplicar en forma externa. ¿Qué técnicas quirúrgicas están disponibles para tratar lesiones ureterales? Ligadura ureteral: liberación de la ligadura, valoración de la viabilidad, colocación de endoprótesis. Corte transversal parcial: reparación primaria sobre endoprótesis ureteral. Corte transversal total:

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Tercios superior y medio sin complicación: ureteroureterostomía sobre endoprótesis. Tercios superior y medio con complicación: derivación ureteroileal. Tercio inferior: ureteroneocistostomía con sujeción del psoas sobre la endoprótesis ureteral. Lesión térmica: resección con ureteroureterostomía, como en el corte transversal. ¿Qué hace que se complique un corte transversal del tercio superior o medio? La imposibilidad de unir los segmentos del uréter sin tensión. ¿Cuál es el tratamiento conservador de las fístulas vesicovaginales? Con el drenaje prolongado de la vejiga por sonda, los antibióticos profilácticos y la reposición hormonal, tal vez se logre la resolución de la inflamación y, en ocasiones, la cicatrización espontánea. ¿Qué técnic as quirúrgicas están disponibles para el tratamiento de lesiones ureterales? La eliminación de suturas colocadas de manera errónea y reparación de las laceraciones en capas. En presencia de incontinencia uretral proximal tal vez se requiera colporrafia anterior o suspensión del cuello vesical. ¿Cuándo ocurren la mayor parte de las lesiones ureterales durante la histerectomía abdominal? Cuando el cirujano sujeta con pinzas los vasos uterinos o lleva a cabo la ligadura de los ligamentos infundibulopélvicos. La reperitonización, uretropexia retropúbica, obliteración del fondo de saco de Moschowitz e histerectomía de Wertheim están asociadas con mayor incidencia de lesiones ureterales. Las operaciones en pacientes con endometriosis, cáncer, enfermedad inflamatoria pélvica, afección anexial y miomas también aumentan la posibilidad de esas lesiones. ¿Dónde ocurren la mayor parte de las lesiones vesicales vinculadas con histerectomía vaginal? Cerca de la porción supratrigonal de la base vesical. El daño al trígono es menos frecuente. ¿El hallazgo de una lesión vesical durante la histerectomía vaginal constituye una indicación para interrumpir el procedimiento? La detección de lesión vesical al principio de una histerectomía vaginal no siempre representa una indicación de interrupción de la operación. Se debe confirmar la permeabilidad ureteral para descartar una lesión más compleja que afecte estas estructuras. De ser posible, hay que reparar la lesión vesical en dos o tres capas por vía transvaginal y revisar la incisión por distensión de la vejiga con leche estéril. Luego se puede reanudar la histerectomía con drenaje vesical posoperatorio por sonda durante siete a 10 días. ¿Dónde y cuándo ocurre la mayor parte de las lesiones vesicales vinculadas con laparoscopia? Durante la inserción de trocares de laparoscopia en presencia de una vejiga drenada en forma incompleta. La mayor parte de las lesiones afecta la cúpula vesical. ¿Cuáles lesiones vesicales por laparoscopia es posible tratar de manera conservadora? Las punciones con un trocar de 5 a 7 mm se sellan por sí solas con drenaje transuretral prolongado. Del mismo modo, las lesiones de pequeño calibre por cauterización o láser se tratan con drenaje prolongado. Los defectos más grandes se deben cerrar por sutura a través de laparoscopia o laparotomía. ¿Qué operaciones quirúrgicas causan la mayor cantidad de fístulas vesicovaginales en Estados Unidos? La mayor parte se origina por histerectomía total abdominal o vaginal para afección benigna. En países en desarrollo aún se observa la formación de fístulas por causas obstétricas.

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¿Qué porcentaje de fístulas vesicovaginales se vincula con histerectomías abdominales? Alrededor del 61%. ¿Qué porcentaje de las fístulas vesicovaginales se asocia con histerectomías vaginales? Alrededor del 12%. ¿En qué porcentaje de las fístulas vesicovaginales se observa cicatrización espontánea a través del drenaje vesical continuo? Entre el 15 y 20% de las pequeñas (menores de unos cuantos milímetros). ¿Cuál es la incidencia de fístulas ureterovaginales durante la histerectomía de Wertheim? La incidencia de daño ureteral con esta operación va de 0.6 a 6.4%. ¿Dónde ocurren la mayor parte de las lesiones ureterales durante una histerectomía de Wertheim? En los 4 a 6 cm distales del uréter, tal vez por desvascularización de su porción terminal. Es probable que esto conduzca a necrosis y formación de un urinoma, con aparición subsiguiente de una fístula. ¿Cómo se diferencia el tratamiento de las lesiones ureterales durante histerectomía radical en contraposición con no radical? La disección extensa del uréter afecta el riego sanguíneo del mismo, de manera que se prefiere su reimplantación a la reanastomosis o el cierre en presencia de lesión. ¿Cuál es la incidencia de lesiones ureterales en las histerectomías vaginales? Es muy baja: de 0.12 a 4.76%. ¿Qué riego vascular de los uréteres no se debe sacrificar? Es posible interrumpir toda la vascularidad ureteral, excepto la de la vaina adventicia. El traumatismo o la denudación de esta vaina tal vez conduzcan a necrosis ureteral y formación subsiguiente de fístula. Ante traumatismo extenso de la vaina, quizás esté justificado su cierre con sutura o la colocación de catéteres ureterales dobles en J. ¿Cómo se deben tratar las lesiones por sujeción inadvertida con pinzas del uréter? Se debe retirar de inmediato la pinza y valorar la viabilidad del tejido. Si éste tiene aspecto sano, hay que drenar la zona de lesión por vía extraperitoneal a través de una punción. En caso de que no se observe perfusión en el tejido o que éste parezca inviable, se debe disecar y tratarse como corte transversal. ¿Cómo se debe tratar un uréter con corte transversal parcial? Mediante reparación con unas cuantas suturas separadas (tres, aproximadamente) de material de absorción prolongada, colocación de endoprótesis y drenaje retroperitoneal. ¿Qué factores determinan el tipo de operación apropiada para la reparación de un uréter con corte transversal total? a) El nivel del corte transversal ureteral, b) la longitud del segmento dañado, c) la movilidad del uréter o la vejiga, d) la calidad del tejido pélvico, e) el motivo subyacente por el que se realiza la intervención quirúrgica y f) el estado de salud general y el tiempo de vida esperado de la paciente.

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¿Con cuál procedimiento se tratan de mejor manera las lesiones del uréter pélvico en los 6 cm de la unión vesicoureteral? Por ureteroneocistostomía, con sujeción del psoas o sin ella. ¿Se necesita endoprótesis ureteral para la reparación o reimplantación del uréter? No, pero facilita la manipulación del uréter y, tal vez, los estudios diagnósticos subsiguientes, es decir, inyección de colorante en busca de escurrimientos. ¿Dónde se encuentra el uréter en el ligamento ancho después de cortar el ligamento redondo y disecar el retroperitoneal? Siempre se encuentra en la trayectoria de la hoja medial del ligamento ancho. ¿Cómo se diferencian los uréteres derecho e izquierdo en cuanto a su trayectoria pélvica? El uréter izquierdo entra a la pelvis y cruza la arteria ilíaca primitiva en ubicación más medial que el derecho. ¿Cómo se trata de mejor manera la obstrucción ureteral por endometriosis? La endometriosis llega a invadir en realidad la pared ureteral, por lo que la resección del uréter afectado ofrece la mejor posibilidad de resolver el problema. ¿La colocación de endoprótesis en el período preoperatorio reduce el riego de lesión ureteral? No hay pruebas de que con la endoprótesis ureteral se eviten las lesiones. Tal vez facilite la detección de un uréter con corte transversal. ¿Cuándo es útil colocar una endoprótesis en el preoperatorio? En la traquelectomía vaginal radical. ¿Qué problemas se vinculan con la colocación de una endoprótesis ureteral en el preoperatorio? Dolor cólico, hematuria y fibrosis ureteral. ¿Cómo se valora la vejiga si hay preocupación respecto a la colocación inadvertida de una sutura a través de la pared? Es posible colocar un cistoscopio en la vejiga, ya sea a través de la uretra o por una incisión pequeña de cistotomía en la cúpula vesical. Ante una lesión por aplastamiento, ¿cuál es la importancia de que el uréter se mantenga blanco o no presente peristaltismo después de retirar la pinza? Esto indica que la pinza causa isquemia hística, por lo que se requiere colocación de endoprótesis o resección y reparación. ¿Los tumores ováricos desplazan el uréter hacia la línea media o en forma lateral? Puede ocurrir cualquier tipo de desplazamiento, lo que hace que sea necesario identificar el uréter antes de comenzar la exéresis del tumor. ¿Qué causa la disección inferior de la vejiga con respecto a la posición del uréter durante una histerectomía? La disección descendente de la vejiga desplaza el uréter de manera lateral, lo que hace que sea más seguro el corte de la arteria uterina.

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¿Cuándo se debe reparar una lesión ureteral al detectarla durante una histerectomía? Lo mejor es repararla después de retirar el útero. Con esto se proporciona más espacio para operar y también se evita la posibilidad de una segunda lesión en que se requiera otra reparación. ¿Cómo afecta la irradiación pélvica al uréter? Se afecta el riego sanguíneo. El aspecto del uréter es pálido y más duro a la palpación, el tejido conjuntivo del ligamento ancho es más difícil de disecar del uréter y rara vez se origina obstrucción. En caso de detectar obstrucción ureteral en una paciente después de irradiación por cáncer del cuello uterino, ¿cuál es la causa más frecuente? Un tumor recurrente. ¿Cómo se manipula de mejor manera el uréter durante la disección? De manera cuidadosa y suave con drenaje de Penrose húmedo o cinta umbilical, o con pinzas de punta fina sin dientes. Se aplica tracción sobre el tejido adyacente al uréter, no sobre éste. ¿Qué tipo de sutura es más adecuada para las reparaciones vesicales o ureterales? La absorbible de calibre fino. ¿Cuál es la causa más frecuente de lesión ureteral? La lesión yatrógena durante operaciones abdominales. ¿Qué porcentaje de las lesiones vesicales es extraperitoneal? El 75%. ¿Cuál es la causa más frecuente de lesiones vesicales? La fractura pélvica con penetración de la vejiga por espículas óseas. ¿Qué porcentaje de fracturas pélvicas conlleva lesión vesical o ureteral asociada? El 5 al 15%. ¿Cuál es el tratamiento indicado en la mayor parte de las lesiones vesicales extraperitoneales? Tratamiento conservador con drenaje por sonda. ¿Cuál es el tratamiento ideal para la lesión vesical intraperitoneal? Cierre en dos planos con drenaje suprapúbico durante varias semanas. ¿Cuál es la causa más frecuente de lesión uretral? La fractura pélvica o penetración perineal (lesión en silla de montar). ¿Cuál es la operación inicial apropiada para pacientes con lesión uretral demostrada? La cistostomía.

LESIONES DE LAS VÍAS URINARIAS

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¿Qué tipo de operaciones se asocian más a menudo con lesión ureteral? Urológicas (42%). Ginecológicas (34%). De cirugía general (24%). ¿Cuál constituye la mejor manera de prevenir lesiones ureterales? El cirujano siempre debe saber dónde se encuentra el uréter. ¿Qué modificación del procedimiento quirúrgico sirve para evitar el contacto con el uréter durante la histerectomía por motivos benignos? La histerectomía parcial intrafascial. La disección del uréter, como en la histerectomía radical de tipo II. ¿Bajo cuáles condiciones pudiera estar indicada la histerectomía intrafascial? Cuando no hay lesión precancerosa endometrial o cervicouterina, y cuando la esqueletización de los vasos uterinos y disección del uréter de la hoja medial el ligamento ancho lo deja en proximidad estrecha con el borde lateral del cuello uterino.

PROLAPSO GENITAL Paul Lee, M.D.

¿Los uretroceles al parecer son más frecuentes en mujeres con cuál tipo de pelvis ósea? Ginecoide. ¿La expulsión de pus a través del meato uretral durante la palpación de la uretra pudiera indicar la presencia de qué trastornos? Divertículo uretral infectado o infección de glándula de Skene. ¿En qué posición de la paciente se visualizan de mejor manera los uretroceles y cistoceles? De litotomía (aunque también se requiere exploración en bipedestación y sentada). ¿Qué defecto del apoyo vaginal se encuentra a menudo en presencia de cistocele? El rectocele o uretrocele, o ambos. ¿Qué defecto del apoyo pélvico se debe a debilitamiento del fondo de saco de Douglas? El enterocele. ¿Qué estructuras son de mayor importancia para prevenir la formación de un enterocele poshisterectomía? El complejo de ligamentos uterosacros y cardinales, la fascia pubocervical y la fascia rectovaginal. El contenido de un enterocele puede incluir al epiplón, ¿pero cuál estructura implica siempre? El intestino delgado. ¿Cómo se clasifica el prolapso de órganos pélvicos hacia el introito? De segundo o tercer grado. Aunque las úlceras de la vagina vinculadas con prolapso completo rara vez son malignas, deben ser objeto de biopsia. ¿Cuál es la causa más frecuente? La estasis. Mencione tres tipos de tratamiento no operatorio de los cistoceles. Pesarios, ejercicios de Kegel y estrógenos. Mencione dos trastornos que llegan a simular un cistocele. Divertículo ureteral e inflamación de las glándulas de Skene. 291

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¿Cuál es la estructura que forma la capa intermedia del piso pélvico que se encuentra entre la fascia endopélvica y el diafragma urogenital? El músculo elevador del ano. ¿Qué estructura se localiza en la pared pélvica lateral, casi a la mitad entre el pubis y el sacro? La espina ciática. ¿Qué dos bandas de tejido fibroso se localizan en la pared pélvica, entre las espinas ciáticas y el pubis? El arco tendinoso de la aponeurosis pélvica y el arco tendinoso del músculo elevador del ano. ¿Qué músculo cubre el ligamento sacrociático menor? El músculo isquiococcígeo. ¿Los troncos de cuál nervio cruzan la superficie del músculo piramidal de la pelvis? Del nervio ciático. ¿En cuál región se originan los ligamentos cardinales? En el agujero ciático mayor. ¿En cuál región se originan los ligamentos uterosacros? En la segunda, tercera y cuarta vértebras sacras. ¿Cuáles músculos sostienen las vísceras pélvicas? El pubococcígeo e iliococcígeo. ¿Cuál estructura proporciona sostén al cuello vesical y se inserta en el arco aponeurótico (arco tendinoso del músculo elevador del ano)? La fascia pubovesical. ¿Cuáles son los síntomas más frecuentes de prolapso uterino? Plenitud vaginal, sensación de que “algo se sale” o protrusión en el introito. ¿Qué anomalía del uréter se origina por grados intensos de prolapso uterino que comprimen los uréteres? El hidrouréter. Mencione tres estrategias terapéuticas para el prolapso uterino. Expectante, quirúrgica y pesarios. Mencione tres estados médicos que, con el tiempo, tal vez empeoren el prolapso uterino. La tos crónica, la obesidad y el estreñimiento crónico.

PROLAPSO GENITAL

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Mencione dos hallazgos urológicos que constituyen contraindicaciones del tratamiento expectante del prolapso uterino. El hidrouréter y la hidronefrosis. La operación estándar de LeFort está contraindicada en pacientes en la posmenopausia que desean conservar cuál función La coital. ¿La fijación del ligamento sacrociático menor es una operación que se usa como tratamiento o profilaxis de cuál trastorno? Del prolapso vaginal. ¿La falta de detección y reparación de cuál defecto causa prolapso de la cúpula vaginal después de la histerectomía? La falta de suspensión de la cúpula vaginal, con ligamentos cardinales y uterosacros. ¿Cuál defecto indica la necesidad de “sostener” la vagina para defecar? El rectocele. ¿En qué estructura padece la mayoría de las mujeres con rectocele un defecto concomitante? En el cuerpo perineal. ¿Los trastornos de cuáles nervios sacros pueden ser causa de prolapso uterino? S1-S4. ¿Cuál es la característica más frecuente de las mujeres con prolapso uterino? El antecedente de parto vaginal. ¿De cuáles dispositivos son tipos el inflable, el de Smith-Hodge y en rosquilla? De los pesarios. ¿Cuál es el nombre de la operación que combina la colporrafia anterior y posterior con la amputación del cuello uterino y el uso de los ligamentos cardinales para sostener la pared vaginal anterior y la vejiga? La de Manchester-Fothergill. ¿En cuál procedimiento se suele utilizar el instrumento denominado gancho de Miya? En la fijación del ligamento sacrociático menor. ¿En qué género son más frecuentes las hernias crurales? En el femenino.

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¿En qué género son más frecuentes las hernias inguinales? En el masculino. ¿Cuál técnica de exploración es útil para distinguir entre enterocele, prolapso vaginal y rectocele? La exploración rectovaginal con la paciente en posición de pie. ¿La lesión quirúrgica de cuál nervio causa pie péndulo? De los peroneos anterior y laterales corto y largo. ¿Con qué cuadro clínico se asocia la lesión del nervio ciático? Debilidad durante la flexión rotuliana. ¿De cuál nervio puede padecer atrapamiento una paciente que experimenta dolor en la parte medial de la ingle, la parte interna de los muslos o los labios después de la suspensión vesical? Del ilioinguinal. ¿A través de qué síntomas se manifiesta la lesión del nervio safeno interno? Dolor, ardor o malestar en la pantorrilla. ¿Qué lesión nerviosa produce debilidad del muslo en la aducción? La del obturador. ¿La debilidad del cuadríceps y la alteración de la marcha tal vez indiquen lesión de cuál nervio? Del crural. ¿En qué porcentaje de nulíparas ocurre prolapso genital en Estados Unidos? En alrededor del 2%. ¿El prolapso rectal es más frecuente en nulíparas o multíparas? En nulíparas. ¿Cuál es el nombre del defecto que se observa cuando la fascia pubocervical se separa de su inserción en la fascia que cubre los músculos obturador interno y elevador del ano? Defecto paravaginal. ¿Con qué lesión quística se podría confundir una hernia a través del conducto de Nuck? Quiste del conducto de Gartner o quiste de Bartholin. ¿Qué complicación del cáncer ovárico llega a causar cistocele? La ascitis. Además de en las asiáticas, ¿en qué grupo de mujeres hay mayor probabilidad de que ocurra prolapso?

PROLAPSO GENITAL

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En las caucásicas. ¿Cómo se denomina la separación anterior entre los músculos elevadores del ano? Hiato de los elevadores. Mencione tres complicaciones del uso de pesarios. Retención urinaria, irritación vaginal y ulceración vaginal. ¿Cuál es el propósito de las suturas de McCall? La obliteración del fondo de saco posterior para prevenir la formación de un enterocele. ¿Cuáles otras estructuras se pueden utilizar en la suspensión vaginal, si el complejo de ligamentos uterosacros-cardinales está muy adelgazado? El ligamento sacrociático menor o la fascia de iliococcígeo, así como el ligamento longitudinal del sacro. ¿Qué manifestación de la paciente tal vez se origine por la constricción de la horquilla posterior durante la reparación del cuerpo perineal? Dispareunia. ¿Cuál debe ser el principio básico en el tratamiento de prolapso de órganos pélvicos? La individualización. Puesto que se piensa que el prolapso de órganos pélvicos se debe, en muchos casos, a parto vaginal, ¿hasta cuándo se prefiere diferir el tratamiento quirúrgico? Hasta que se concluya la procreación. Mencione tres problemas, además de la infección y hemorragia, que tal vez se originen por suspensión ventral de la vagina. Plegamientos uretrales o ureterales y aparición de enterocele. Mencione dos abordajes para la reparación paravaginal. Abdominal (abierta o por laparoscopia) y vaginal. ¿Qué tipo de reparación paravaginal es más fácil de realizar y durable: la abdominal o la vaginal? La abdominal. ¿Qué complicaciones vaginales se originan por el corte excesivo de mucosa en la colporrafia anterior? El acortamiento o estenosis vaginal. ¿La colporrafia anterior está indicada para la corrección de un cistocele causado por cuál tipo de defecto de la pared vaginal?

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De la línea media anterior. Aunque son diferentes, ¿qué utilidad tienen en común las técnicas de Moschcowitz y Halban? La obliteración del fondo de saco para prevenir enterocele. ¿Con cuál estructura se funde la pared posterior distal de la vagina? Con el cuerpo perineal. Mencione dos defectos causados por prolapso vaginal anterior. El cistocele y cistouretrocele. ¿En qué posiciones se debe valorar a una paciente con síntomas de prolapso de órganos pélvicos? Sentada, de pie y en litotomía. Mencione algunas complicaciones urológicas de la colporrafia anterior. Incontinencia, lesión ureteral, cistotomía, fístula vesicovaginal y lesión uretral. ¿En qué operación se retiran hojas amplias de epitelio de las paredes vaginales anterior y posterior, y luego se unen sus superficies denudadas? En la de LeFort. ¿Cuál es el nombre común del arco tendinoso de la aponeurosis pélvica? Línea blanca. ¿Cuáles son los tres propósitos del tratamiento, sea quirúrgico o no, del prolapso genital? Alivio de los síntomas, restablecimiento de la anatomía y conservación o recuperación de la función normal. ¿Cuál es el defecto más frecuente en el cistocele? El paravaginal. Describa el sistema de apoyo de la vagina. El vértice de la vagina está suspendido en el complejo de ligamentos cardinales-uterosacros. La mayor parte de la porción media de la vagina se une con la línea blanca de la fascia pélvica hasta el nivel de la espina ciática. La base de la vagina se fusiona con el cuerpo perineal y el pubis. Mencione los grupos musculares de la pelvis. Psoasilíaco, obturador interno, piramidal, isquiococcígeo, iliococcígeo, puborrectal y diafragma urogenital. ¿Cuál es el defecto específico observado en el prolapso de la cúpula vaginal después de la histerectomía? La falta de suspensión de la cúpula vaginal en el complejo de ligamentos cardinales y uterosacros.

PROLAPSO GENITAL

¿Cuál es el defecto específico que se observa en el enterocele? Rotura del anillo cervical entre la fascia pubocervical y rectovaginal. ¿Qué otro trastorno, además del prolapso de órganos pélvicos, se debe valorar antes de realizar operaciones quirúrgicas correctivas? La incontinencia urinaria. ¿Qué material de sutura se usa para la corrección quirúrgica del prolapso de órganos pélvicos? Permanente.

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INCONTINENCIA URINARIA Y URODINÁMICA Joye K. Lowman, M.D.

¿Qué define la International Continence Society como “la pérdida demostrable e involuntaria de orina, inaceptable desde el punto de vista social e higiénico para la paciente o perjudicial para su bienestar físico”? La incontinencia urinaria. Mencione cuatro tipos de incontinencia urinaria. Incontinencia genuina por esfuerzo. Incontinencia por inestabilidad del detrusor. Incontinencia mixta. Incontinencia por rebosamiento. Defina la incontinencia genuina por esfuerzo. Pérdida involuntaria de orina secundaria a aumento de la presión intraabdominal (p. ej., tos), sin contracción del detrusor. ¿Qué es la inestabilidad del detrusor? Se le conoce también como incontinencia de urgencia o por vejiga hiperactiva. Es la pérdida involuntaria de orina después de una urgencia miccional importante. ¿Qué es la incontinencia urinaria mixta? Consiste en inestabilidad del detrusor junto con incontinencia genuina por esfuerzo. Defina la incontinencia por rebosamiento. Pérdida involuntaria de orina por sobredistensión vesical. ¿Cuáles son algunas de las causas de incontinencia por rebosamiento? Atonía vesical. Obstrucción del flujo de salida. Reducción de la distensibilidad de la pared vesical. ¿Qué tipo de incontinencia es manifestación de retención urinaria? La incontinencia por rebosamiento. Mencione dos causas raras de incontinencia urinaria. Las fístulas y el uréter ectópico. 299

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¿Qué significan las siglas nemotécnicas “DIAPPERS”? Causas reversibles de incontinencia: Delirio. Infección. Atrofia del aparato genitourinario. Farmacológicas (Pharmacological) (p. ej., diuréticos). Psicológicas (p. ej., depresión). Exceso de ingestión de líquidos. Restricción de la movilidad (p. ej., artritis). Impacción fecal (Stool impaction). ¿Es posible que sufra incontinencia urinaria una mujer que nunca ha tenido hijos? Sí. ¿Qué se valora con la prueba del hisopillo? La movilidad uretral. ¿A qué cifra se le considera un resultado normal de la prueba del hisopillo? Menos de 30 grados. ¿Qué indica un resultado mayor de 30 grados en la prueba del hisopillo? Hipermovilidad uretral. La incontinencia urinaria de tipo III no es un problema de prolapso, sino más bien un defecto intrínseco de ¿cuál estructura? La uretra. ¿Qué otro nombre se aplica a la incontinencia urinaria por esfuerzo de tipo III? Deficiencia intrínseca del esfínter uretral. ¿Cómo se diagnostica la deficiencia intrínseca del esfínter uretral? Presión de cierre uretral promedio < 20, con punto de presión para pérdida urinaria < 60. ¿Por qué es importante identificar a una paciente con deficiencia intrínseca del esfínter antes de realizar operaciones de suspensión uretral? Porque hay una tasa de fracaso del 35 al 55% en esas pacientes. Mencione dos técnicas para la corrección de la incontinencia urinaria de tipo III. Hamaca o cabestrillo pubouretrales e inyección periuretral de colágeno. ¿Cómo se denomina al espacio retropúbico? Espacio de Retzius.

INCONTINENCIA URINARIA Y URODINÁMICA

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¿De cuál técnica es una modificación la operación de Burch? De la operación de Marshall Marchetti Krantz. La operación de Burch describe un procedimiento de suspensión del cuello vesical, que constituye el estándar ideal quirúrgico para el tratamiento de la incontinencia urinaria por esfuerzo. ¿A cuál tejido se sutura la pared vaginal anterior en la operación de Burch? Al ligamento de Cooper. Mencione el tejido en que se sutura la pared vaginal anterior en la operación de Marshall Marchetti Krantz. El periostio del pubis. Mencione una complicación de la operación de Marshall Marchetti Krantz. La osteítis púbica. ¿Cómo se describe la imagen radiográfica de la osteítis del pubis? Patrón de sínfisis en panal. ¿Cómo se denomina a la primera suspensión transvaginal del cuello vesical descrita? Operación de Pereyra. ¿Cómo se denomina a la suspensión transvaginal del cuello vesical en que se usan estribos para mantener en su sitio la sutura en la fascia pubovesicocervical? Operación de Stamey. ¿Cuál operación de suspensión uretral media se realiza en forma externa y conlleva tasas de curación similares con menos complicaciones que la de Burch? La operación con cinta vaginal sin tensión. ¿Cuál es el efecto de los fármacos con propiedades simpáticas en la vagina? La relajación. ¿Cuál es el efecto de los fármacos de propiedades parasimpáticas en la uretra? La relajación del esfínter uretral. ¿Hay pruebas que indiquen que la extirpación de un útero normal con buen soporte mejora la tasa de curación en operaciones por incontinencia de esfuerzo? No. ¿Qué síntomas vesicales se suelen desencadenar por prolapso de la pared vaginal anterior? Urgencia y frecuencia.

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¿Cuál es la tasa de curación objetiva de incontinencia urinaria por esfuerzo después de colporrafia anterior? Del 40 al 70%. ¿Cuál es la tasa de curación objetiva de la incontinencia de esfuerzo “primaria” después de una operación de Burch? Del 70 al 90%. ¿Cuál es la tasa de curación objetiva de la incontinencia urinaria de esfuerzo “recurrente” después de una operación de Burch? Del 50 al 80%. ¿Qué tipo de sutura se recomienda para la suspensión transvaginal de la uretra con aguja? La permanente. Mencione dos regiones de las que por lo general se obtiene material para la hamaca autóloga. Fascia lata y aponeurosis de los rectos abdominales mayores. Defina a la urodinámica. Método objetivo de registro del estado funcional de la porción inferior del tracto urinario. ¿Cuál es el propósito de la urodinámica? Reproducir los síntomas de pacientes que originan incontinencia para contribuir de este modo al establecimiento del diagnóstico apropiado. ¿Qué es la distensibilidad vesical? La relación presión/volumen. ¿Qué estudio se realiza para determinar la relación presión/volumen en la vejiga durante el llenado y vaciado? La cistometría. ¿El cistometrograma se utiliza para descartar qué tipo de incontinencia urinaria? La inestabilidad del detrusor. ¿Cuál es el nombre de la fase de la cistometría en que se llena la vejiga? Fase de llenado o almacenamiento. ¿Cuál es el nombre de la fase de la cistometría en que se vacía la vejiga? Fase de evacuación. Además de la distensibilidad, ¿cuáles otros tres detalles es posible valorar por cistometría? Sensibilidad, actividad vesical y capacidad.

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Cierto o falso: A medida que la vejiga se llena, su presión en condiciones normales aumenta de manera exponencial. Falso, la presión de la vejiga se debe mantener relativamente baja de manera constante durante la fase de llenado. ¿Qué indicaría una valoración no concluyente? La imposibilidad de reproducir los síntomas de la paciente. ¿Qué representa la fase I de un cistometrograma? El aumento inicial de la presión vesical en reposo. ¿Qué representa un cistometrograma de fase II? El ajuste tónico de la vejiga a un gran volumen de líquido con aumento mínimo de la presión. ¿Qué representa la fase III de un cistometrograma? El aumento de la presión vesical que ocurre con la capacidad máxima. ¿Qué representa la fase IV de un cistometrograma? La contracción vesical que conduce a la evacuación. ¿Cuál es la presión vesical normal en reposo? De 2 a 8 cm de H2O. ¿Cuál es el aumento normal de la presión del detrusor durante la fase II de un cistometrograma? Menor o igual a 15 cm de H2O. ¿Qué indicaría un aumento de más de 15 cm de H2O en la presión del detrusor durante la fase II de un cistometrograma? Actividad del detrusor. ¿La capacidad cistométrica máxima es equivalente a la capacidad funcional vesical máxima? No. ¿Cuál es la capacidad vesical normal en la mujer promedio? De 450 a 650 mililitros. ¿Con qué volumen la mujer promedio percibe por primera vez el llenado vesical? De 90 a 150 ml. ¿Con qué volumen la mujer promedio percibe plenitud vesical? De 200 a 300 ml.

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¿Cuál es la sensibilidad y especificidad de la cistometría simple en el diagnóstico de inestabilidad del detrusor? Sensibilidad del 88% y especificidad del 75%. ¿La posición de la paciente durante las pruebas urodinámicas afecta el inicio de la sensación de volúmenes específicos? Sí. ¿Hay mayor sensibilidad vesical en la posición de bipedestación o sentada? En la de bipedestación. ¿La velocidad de llenado vesical durante el estudio de cistometría afecta los resultados? Sí. ¿A qué velocidad de llenado se le considera “lenta”? Menos de 10 ml por minuto. ¿A qué velocidad de llenado se le considera “intermedia”? De 10 a 100 ml por minuto. ¿A qué presión de llenado se le considera “rápida”? Más de 100 ml por minuto. ¿El tipo de medio de llenado utilizado en la cistometría afecta los resultados de la prueba? Sí. Mencione tres tipos diferentes de medios de llenado. Solución salina, dióxido de carbono y colorante radiográfico. ¿Cuáles son las dos ventajas de utilizar solución salina como medio de llenado? Es más fisiológica que los otros medios y facilita la visualización de escurrimientos de la uretra. ¿Cuáles son las dos ventajas de utilizar dióxido de carbono en la cistometría? Facilidad de limpieza y capacidad de llenado rápido de la vejiga (hasta 300 ml por minuto). ¿Cuáles son las dos propiedades del dióxido de carbono que pueden conducir a un resultado falso positivo en la prueba de inestabilidad del detrusor? El llenado rápido de la vejiga puede causar contracción desinhibida del detrusor y el CO2 reacciona con la orina para formar ácido carbónico, lo que irrita la mucosa vesical.

INCONTINENCIA URINARIA Y URODINÁMICA

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Cierto o falso: Durante la cistometría, la paciente no debe moverse ni aumentar su presión intraabdominal en ningún momento. Falso. Para disminuir la posibilidad de un resultado falso negativo, se debe pedir a la paciente que realice actividades que tal vez provoquen incontinencia. ¿Cuáles son algunas de las actividades que se llevan a cabo durante la urodinámica con el fin de provocar incontinencia? Tos, maniobra de Valsalva, ambulación, golpes con el talón, ponerse en cuclillas, escuchar el correr del agua y colocar las manos de la paciente bajo agua corriente. ¿La temperatura del medio de llenado utilizado en la cistometría afecta los resultados de la prueba? Sí. ¿Es necesario usar una bomba electrónica para llenar la vejiga durante la cistometría? No, también es posible utilizar la fuerza de gravedad. ¿Qué es una “cistometría de hombre pobre”? Una forma no eléctrica relativamente sencilla de cistometría. En la cistometría simple también se puede valorar la primera sensación de llenado vesical, la primera urgencia miccional, las contracciones vesicales involuntarias y la máxima capacidad vesical. Mencione una de las desventajas de la cistometría de un solo canal. Tal vez sea difícil determinar si un aumento en la presión vesical se debe a contracción del detrusor o incremento de la presión intraabdominal. ¿Cuál es la ventaja de la cistometría de conductos múltiples? La opción de medir de manera simultánea las presiones intraabdominal, intravesical, uretral y del detrusor, lo que permite un diagnóstico más preciso de inestabilidad del detrusor, distensibilidad vesical y mediciones del punto de presión específico de pérdida urinaria. Defina la presión real del detrusor. Presión intravesical menos presión intraabdominal. ¿Cómo se determina la presión intraabdominal durante la cistometría? Con un transductor de presión colocado en la vagina o el recto. ¿Qué hallazgo indicaría la colocación de un transductor de presión en el recto en lugar de la vagina? El prolapso grave de los órganos pélvicos. ¿Cuáles dos factores pudieran crear artefactos si se coloca un transductor de presión en el recto? La presencia de heces en el recto y el peristaltismo.

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¿Cuál es el punto de presión de pérdida urinaria? La presión intravesical mínima que se requiere para iniciar la incontinencia. ¿Qué es la perfilometría de presión uretral? La determinación de las presiones uretrales. Mencione cuatro parámetros que se obtienen durante el perfil de presión uretral. Máxima presión uretral. Máxima presión de cierre uretral. Longitud uretral funcional. Longitud uretral total. ¿Cuál es la diferencia entre la presión uretral máxima y la presión máxima de cierre uretral? La presión uretral máxima se define como la mayor presión uretral registrada durante el estudio, en tanto la presión máxima de cierre uretral se define como la presión uretral máxima menos la presión vesical. Defina la longitud uretral funcional. La distancia en la uretra donde se rebasa la presión vesical. ¿Qué es la longitud uretral total? La longitud uretral funcional más el resto de extensión de la uretra. Durante la micción normal, ¿qué ocurre primero: la contracción del detrusor o la relajación uretral? La relajación uretral. ¿Qué es la uroflujometría? La valoración del flujo urinario de la paciente con respecto a volumen y tiempo. ¿Cuáles son los cinco elementos registrados durante una uroflujometría? Volumen urinario. Tiempo de evacuación. Velocidad máxima de flujo. Velocidad intermedia de flujo. Tiempo transcurrido hasta alcanzar el flujo máximo. ¿Cuáles características del flujo urinario indicarían micción obstructiva? Tiempo prolongado y chorro de orina débil.

INCONTINENCIA URINARIA Y URODINÁMICA

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¿Qué es el volumen residual posmiccional? El volumen residual de orina en la vejiga después de la micción. ¿Cuál es un volumen residual posmiccional normal? Aquel menor de 50 ml. En personas de mayor edad, un volumen residual que corresponde al 25% del volumen vesical total se encuentra dentro de límites normales. Se puede obtener el volumen posmiccional residual por ultrasonografía vesical o con una sonda recta.

GINECOLOGÍA PEDIÁTRICA Y DE LA ADOLESCENCIA Jessica S. Weisz, M.D. y Stephen G. Somkuti, M.D., Ph.D.

¿Cuál es el trastorno neurológico raro, a veces asociado con pubertad precoz, que implica convulsiones y risas inapropiadas? Las convulsiones gelásticas. ¿Cómo se denomina a la tríada poco habitual de manchas color café con leche, displasia fibrosa y quistes de cráneo y huesos largos? Síndrome de McCune-Albright (displasia fibrosa poliostótica). ¿Cómo se denomina al desarrollo mamario temprano unilateral o bilateral, aislado y sin otros signos secundarios de maduración sexual? Telarquia prematura. ¿Cuál es la enfermedad ginecológica más frecuente en niñas? La vulvovaginitis. El liquen escleroso, aunque ocurre más a menudo en mujeres en la menopausia, llega a observarse en prepúberes. ¿Cuáles son sus manifestaciones? Prurito, irritación, ardor, hemorragia y disuria. Enumere cinco indicaciones de vaginoscopia en niñas. 1. 2. 3. 4. 5.

Vulvovaginitis recurrente. Hemorragia persistente. Sospecha de cuerpo extraño. Sospecha de neoplasia. Anomalías congénitas. Enumere cuatro motivos por los que tal vez sea necesario llevar a cabo un tacto rectal en niñas.

1. 2. 3. 4.

Hemorragia genital. Dolor pélvico. Sospecha de cuerpo extraño. Sospecha de tumor pélvico. ¿Cuál es el principal factor causal de vulvovaginitis en la niñez?

La higiene perineal deficiente. Enumere cinco diferencias entre la vagina de niñas y la de adultas. 309

310 1. 2. 3. 4. 5.

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BOARD REVIEW

Epitelio más delgado. pH neutro. Carencia de glucógeno. Ausencia de lactobacilos. Concentración insuficiente de anticuerpos para ayudar a resistir infecciones. ¿Cuáles problemas se incluyen en el diagnóstico diferencial de vulvovaginitis persistente o recurrente?

1. 2. 3. 4. 5.

Cuerpo extraño. Tricocefalosis. Enfermedad cutánea vulvar primaria. Uréter ectópico. Abuso infantil. Mencione tres microorganismos que a menudo causan vulvitis prepuberal.

1. Candida. 2. Tricocéfalos. 3. Estreptococos hemolíticos β del grupo A. Mencione otras causas, además de la infección, de vulvitis prepuberal. Por contacto o alérgicas (hiedra, cremas tópicas, jabones o detergentes, papel de baño perfumado o con color) y liquen escleroso. A medida que las niñas se acercan a la pubertad aparece una secreción vaginal fisiológica, secundaria al aumento de las cifras de estrógenos, que no es irritante. ¿Por lo general, cuántos meses antes de la menarquia se observará dicha secreción? De seis a 12 meses antes. ¿Cuáles son los componentes del tratamiento no farmacológico de la vulvovaginitis infantil? 1. Enseñar a la niña a limpiarse de adelante hacia atrás después de la defecación. 2. Uso de ropa interior holgada de algodón. 3. Abstenerse de emplear sustancias químicas que tal vez produzcan alergias tópicas, como baños de burbujas o jabones fuertes. ¿Cuál es el medicamento usado para tratar la tricocefalosis? Mebendazol (Vermox). ¿Cuál es el cuerpo extraño encontrado con mayor frecuencia en la vagina en niñas? Papel de baño. Enumere los procesos que hay que tomar en cuenta en el diagnóstico diferencial de hemorragia vaginal persistente en preadolescentes. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Neoplasias. Pubertad precoz. Prolapso ureteral. Traumatismo. Abuso sexual. Vulvovaginitis. Exposición a estrógenos exógenos. Infección por Shigella. Infección por estreptococos hemolíticos β del grupo A.

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10. Cuerpo extraño en la vagina. ¿Qué no se debe hacer en el tratamiento de pacientes con vulvitis adhesiva asintomática? Separación forzada de los labios menores. ¿Qué porcentaje de las neoplasias en niñas premenárquicas corresponde a tumores ováricos? El 1%. Los tumores anexiales en niñas se asocian más a menudo con complicaciones agudas, que los problemas semejantes en adultas. Mencione tres de esas complicaciones agudas. 1. Torsión. 2. Hemorragia. 3. Rotura. ¿Qué diagnóstico histopatológico se encuentra en el 75% de las neoplasias ováricas en niñas que requieren intervención quirúrgica? Teratoma benigno. Mencione una variante tumoral rara del rabdomiosarcoma embrionario que se observa más a menudo durante la lactancia y la adolescencia. El sarcoma botrioide. El sitio más frecuente de afección es la vagina, pero es posible que también aparezca en el cuello uterino. El 90% de los tumores vaginales ocurre en niñas menores de cinco años de edad. Los tumores cervicouterinos son más frecuentes en la adolescencia. ¿La pubertad precoz se define como la aparición de cualquier signo de maduración sexual secundaria a una edad de más de cuántas desviaciones estándar por debajo de la media? De 3.0. ¿Qué talla no alcanzará alrededor del 50% de las mujeres con pubertad precoz sin tratamiento? No llegará a 1.50 m. ¿Qué tipo de pubertad precoz implica maduración prematura del eje hipotálamo-hipófisis-ovario e incluye ovulación, menstruaciones y posibilidad de embarazo normales? La pubertad precoz real o completa. ¿Qué tipo de pubertad precoz implica maduración sexual prematura femenina y hemorragia uterina sin ovulación asociada? La seudopubertad precoz o pubertad incompleta. En caso de que las características sexuales secundarias no coincidan con el sexo genético y fenotípico, ¿cómo se denomina al trastorno? Pubertad precoz heterosexual. ¿Durante cuántos meses llega a persistir la hiperplasia mamaria, que es un fenómeno fisiológico normal en el período neonatal?

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Hasta los seis meses de edad. ¿Cuál es la edad más frecuente de comienzo de la telarquia prematura? De los dos a cuatro años de edad. ¿En cuál región cerebral se ubica, desde el punto de vista anatómico, la mayor parte de las lesiones nerviosas centrales vinculadas con pubertad precoz? En el hipotálamo, en la región del tercer ventrículo, el tuber cinereum o los cuerpos mamilares. ¿Cuál es el trastorno que llega a asociarse con la aparición de pubertad tardía o precoz? El hipotiroidismo. ¿Cuál es la causa más frecuente de seudopubertad precoz? Un tumor ovárico funcional (es decir, tumor de células de la granulosa). ¿Qué pruebas sanguíneas serían apropiadas para la valoración de una niña con pubertad precoz? Concentraciones séricas de FSH, LH, prolactina, TSH, estradiol, testosterona, sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) y hCG. ¿Cuál clasificación de fármacos constituye la mejor opción para el tratamiento de la pubertad precoz real? Un antagonista o análogo de GnRH potente. ¿Qué aspectos se deben platicar con la niña y sus familiares durante el asesoramiento sobre la pubertad precoz? 1. 2. 3. 4.

Es posible que la niña esté en riesgo de ridiculización por sus compañeras. Es posible que la niña esté en riesgo de explotación sexual. La niña necesita, por tanto, educación sexual extensa y ayuda para prever y enfrentar posibles dificultades. Es posible vestirla con prendas que disimulen el aspecto de su maduración sexual avanzada.

¿Qué porcentaje de mujeres se cree que sufrieron abuso sexual en la niñez de acuerdo con la información retrospectiva de adultos? El 15 al 25%. ¿En qué porcentaje de abuso sexual de niñas está implicado un miembro de la familia como autor del delito? En 80%. ¿A qué edad hasta el 70% de las mujeres ha tenido un coito? A los 19 años. ¿A qué edad se encontró que la mitad de las mujeres jóvenes había tenido un coito según la encuesta de crecimiento familiar de 1988 de Estados Unidos? A los 17 años.

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¿El uso de anticonceptivos por adolescentes se asocia de manera negativa con qué situaciones? Estado socioeconómico bajo. Nivel educativo bajo. Baja autoestima. Relaciones familiares deficientes. El 40% de todos los casos de clamidiosis ocurre en adolescentes de 15 a 19 años de edad con actividad sexual. ¿Cuál es la incidencia de infección en esa población? De una por cada 10. El condiloma acuminado secundario al virus del papiloma humano (HPV) es la enfermedad de transmisión sexual (STD) más frecuente en adolescentes. ¿Qué porcentaje de éstas son HPV positivo? Alrededor del 15%. Enumere tres componentes necesarios en un programa de reducción del riesgo de infección por virus de inmunodeficiencia humana y enfermedades de transmisión sexual. 1. Proporcionar información importante. 2. Perfeccionar las habilidades interpersonales de las jóvenes. 3. Motivar a los adolescentes a actuar con base en sus conocimientos. Enumere seis factores implicados en el desarrollo sexual de adolescentes. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Biológicos. Familiares. Psicológicos. Cognoscitivos. Económicos. Académicos. Enumere en orden de importancia las cuatro causas principales de muerte en adolescentes.

1. 2. 3. 4.

Accidentes en vehículos de motor. Otros accidentes, como sumergimiento y quemaduras. Suicidios. Homicidios. ¿Qué porcentaje de adolescentes con actividad sexual informa uso consistente del condón?

El 27%. ¿Cuál es el motivo más frecuente por el que las adolescentes abandonan la escuela en Estados Unidos? El embarazo. Sólo en un segmento de la población se observa aumento de la tasa de fumadores. ¿En cuál? En el de mujeres adolescentes. ¿Bajo cuáles circunstancias es aceptable desde el punto de vista ético quebrantar la confidencialidad de una adolescente? 1. Cuando está en peligro de dañarse a sí misma o a otros.

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2. Cuando está expuesta al abuso sexual. 3. Cuando se le trata por una herida por arma de fuego o blanca. ¿Qué definición legal describe a las adolescentes que no tienen control de los padres, como aquellas que están casadas, las que pertenecen a las fuerzas armadas, las embarazadas y las menores de edad que viven lejos de casa? Menor emancipada. Enumere los aspectos esenciales del diagnóstico de anorexia nerviosa en adolescentes. 1. 2. 3. 4.

Rechazo a mantener el peso normal para su edad y talla (menos del 85% del recomendado). Temor patológico a engordar. Alteración de la imagen corporal. Ausencia de menstruación durante tres ciclos consecutivos. Enumere algunos de los hallazgos de laboratorio encontrados en presencia de anorexia nerviosa.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Cifras prepuberales de las hormonas foliculoestimulante y luteinizante. Reducción de la respuesta a la hormona liberadora de gonadotropina. Concentraciones de estrógenos propias de la posmenopausia. Ausencia o reversión del ritmo circadiano normal del cortisol plasmático. Disminución de la tasa de depuración metabólica del cortisol. Supresión incompleta de la corticotropina y el cortisol suprarrenales por la dexametasona. Enumere los factores esenciales del diagnóstico de la bulimia nerviosa.

1. Ingestión excesiva incontrolada cuando menos dos veces por semana durante tres meses. 2. Conducta compensatoria inapropiada y recurrente para prevenir el aumento de peso, como vómito autoinducido, uso de laxantes o diuréticos, dietas o ayuno estrictos o ejercicio vigoroso, en promedio cuando menos dos veces por semana durante tres meses. 3. Preocupación desmedida por el peso y la forma corporales. Enumere tres hallazgos físicos que llegan a observarse en pacientes con bulimia nerviosa. 1. Erosión del esmalte dental. 2. Callos en las caras dorsales de las manos. 3. Hipertrofia parótida. La eficacia de los medicamentos antidepresivos fue estudiada de manera menos adecuada en adolescentes que en adultos. En adolescentes con depresión, ¿qué se recomienda, por tanto, en lugar del tratamiento farmacológico? La psicoterapia. Describa las características de la secreción vaginal causada por cuerpo extraño. Sanguinolenta y fétida. La vulvitis adhesiva no requiere tratamiento, a menos que se observe, ¿cuál trastorno? Alteración miccional. ¿Cuáles son los síntomas habituales de la tricocefalosis? Prurito vulvar y perianal nocturno.

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¿Qué tipo de lesión es más probable que cause traumatismo genital durante la niñez? La lesión en silla de montar. ¿Cuál es el tratamiento de un hematoma vulvar sin expansión? Baños de asiento en bolsa de hielo o paquete helado. Describa la prevalencia de los pequeños quistes ováricos foliculares en preadolescentes. Son frecuentes y, por lo general, autolimitados. ¿Qué porcentaje de las neoplasias ováricas que requieren intervención quirúrgica son benignas en niñas? El 35%. ¿Qué porcentaje de casos de pubertad precoz verdadera es secundario a enfermedad del sistema nervioso central que pone en peligro la vida? El 10%. ¿Cuáles síntomas llegan a manifestarse en las pacientes antes del inicio de la pubertad precoz, cuando ésta es resultado de una enfermedad del sistema nervioso central? La cefalea y los trastornos visuales. ¿Qué porcentaje de los casos de pubertad precoz tiene origen idiopático (constitucional)? El 70%. ¿Cuáles son los propósitos del tratamiento médico en la pubertad precoz? Disminuir la secreción de gonadotropina. Mitigar o contrarrestar las acciones periféricas de los esteroides sexuales. Reducir la tasa de crecimiento hasta lo normal. Retrasar la maduración esquelética. ¿A qué edad, en promedio, comienza el desarrollo mamario en niñas púberes? A los 10 años ± 1.1 años. ¿A qué edad, en promedio, comienza a aparecer vello púbico en niñas púberes? A los 11 años ± 1.21 años. ¿Cuál es la edad promedio de la menarquía? 12.9 años ± 1.2 años. ¿En cuál etapa de Tanner se esparce el vello púbico sobre el monte pubiano? En la etapa 3 (PH3). ¿Cuál etapa de Tanner se caracteriza por crecimiento de la mama con tejido glandular, sin separación de contorno?

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Etapa 3 de Tanner (PH3). ¿Cuál etapa de Tanner se caracteriza por el crecimiento mamario descrito como montículo secundario, formado por la areola? Etapa de Tanner 4 (B4). ¿Cuál es el intervalo promedio entre el brote mamario y la menarquia? De 2.3 años, con una desviación estándar de alrededor de un año. ¿Cuál es el cambio endocrinológico inicial vinculado con el comienzo de la pubertad? La incidencia de pulsos episódicos de LH durante el sueño. ¿Cuál es el último hecho endocrinológico de la pubertad? La activación de la respuesta positiva de la gonadotropina al aumento de las concentraciones de estradiol, lo que da como resultado respuesta gonadotrópica a la mitad del ciclo. ¿Cuáles diagnósticos no hormonales se deben incluir en el diferencial de hemorragia intensa en la menarquia? Discrasias sanguíneas (enfermedad de von Willebrand, deficiencia de protrombina) y disfunción plaquetaria (leucemia, púrpura trombocitopénica idiopática, hiperesplenismo). ¿Cuál es el tratamiento apropiado en presencia de hemorragia anovulatoria aguda (no debida a discrasia sanguínea o disfunción plaquetaria)? Estrógenos equinos conjugados (CEE), a razón de 10 a 20 mg/día por vía oral en cuatro dosis o 25 mg IV cada 4 horas hasta por un día. ¿Cuál es el tratamiento adecuado de la hemorragia anovulatoria recurrente en adolescentes? Progestágenos cíclicos o anticonceptivos orales. ¿Qué porcentaje de adolescentes con menorragia en la menarquia padece enfermedad de von Willebrand? Hasta el 33%. ¿Cuál es el tratamiento ideal de adolescentes con menorragia secundaria a enfermedad de von Willebrand? Anticonceptivos orales (eficaz en el 88% de casos). Mencione un trastorno que suele detectarse de manera secundaria a amenorrea primaria por agenesia de útero y vagina. El síndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser. Además de las pacientes con síndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser, en aquellas con síndrome de resistencia a andrógenos también se llega a observar ausencia de útero y saco vaginal poco profundo. ¿Cómo se distinguen estos dos síndromes? Por el cariotipo. En el de Rokitansky-Kuster-Hauser es 46, XX, en tanto en el de resistencia completa a andrógenos es 46, XY.

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Si una paciente pediátrica presenta un tabique vaginal transverso asintomático, ¿cuál trastorno es posible que surja en el momento de la pubertad? Hematocolpos o hematómetra. En caso de que en una paciente pediátrica se observe himen imperforado asintomático, ¿cuál trastorno llega a suscitarse en la pubertad? Hematómetra y hematosálpinx, que causan proyección al exterior del himen imperforado por la presencia de sangre menstrual acumulada en la vagina. ¿Cuál trastorno puede causar hidrocolpos o mucocolpos infantil? El himen imperforado. ¿Qué porcentaje de tabique vaginal transverso se encuentra en el tercio superior, medio e inferior de la vagina? El 46% en el tercio superior, el 35% en el medio y el 19% en el inferior. Al examinar a una recién nacida se observa fusión labial. ¿Cuál otro componente de la exploración es más probable que contribuya al análisis del trastorno? Se deben palpar las ingles y los pliegues labiales en busca de la presencia de gónadas. ¿Cuál es la causa más frecuente de fusión labial? La hiperplasia suprarrenal congénita. La forma más frecuente se debe a un error congénito del metabolismo que afecta la 21-hidroxilasa. ¿Qué manifestaciones describiría una paciente puberal con himen imperforado? Cólicos cíclicos pero sin flujo menstrual. ¿Cuál es la proporción entre cuello uterino y útero en las prepúberes (de acuerdo con la visualización por ultrasonografía pélvica)? De 2:1. Mencione la estructura anatómica descrita como la unión del bulbo sinovaginal y el seno urogenital, derivada del endodermo. El himen.

ENFERMEDADES MAMARIAS C. Alice Roberts, M.D. y Roberto Prieto-Harris, M.D.

¿Qué es la enfermedad de Mondor? Es una variante rara, especial y benigna de la tromboflebitis de las venas superficiales de la pared toracoabdominal anterior. A este padecimiento se le debe distinguir de los macroquistes, traumatismos, metaplasia de células escamosas y varios trastornos del pezón. Tal vez se asocie con estados inflamatorios locales o regionales y cicatrices de operaciones quirúrgicas previas. En algunos informes se establece el carcinoma como causa de la enfermedad de Mondor. ¿Cuáles son las causas más frecuentes de secreción por el pezón en mamas no lactantes? Ectasia rectal, papiloma intraductal y carcinoma. ¿Cuáles son los tipos más frecuentes de secreción por el pezón? Hay siete clases: lechosa, multicolor y espesa, purulenta, clara o acuosa, amarilla, rosada o serosanguinolenta y sanguinolenta. De acuerdo con este sistema, las secreciones lechosa, purulenta y multicolor son tipos importantes que no se relacionan con cáncer. ¿Cuál es la causa más frecuente de secreción sanguinolenta por el pezón? El papiloma intraductal, que es un proceso benigno. Sin embargo, puesto que el carcinoma también llega a causar secreción sanguinolenta, en el estudio intensivo se debe incluir el diagnóstico definitivo de papiloma antes de descartar cáncer. ¿Cuándo se observa más a menudo mastitis no puerperal? Cuando es postraumática. Otras causas son cuerpos extraños y cáncer. Puesto que una mama inflamada tal vez se asemeje a carcinoma inflamatorio, en caso de que los síntomas no se resuelvan con rapidez a través del tratamiento de la mastitis, es necesario practicar mamografía. ¿En presencia de cuál trastorno se observa más a menudo secreción verdosa por el pezón? Ectasia ductal. Suele observarse ante cambios fibroquísticos mamarios. ¿Cuáles son las contraindicaciones para la lactancia? Las mujeres que no deben amamantar son aquellas que: Consumen drogas o no controlan la ingesta de alcohol. Tienen un hijo con galactosemia. Padecen infección por VIH. Presentan tuberculosis activa no tratada. Emplean ciertos medicamentos. Se encuentran bajo tratamiento para cáncer mamario. ¿La infección por hepatitis B impide el amamantamiento? No. Con inmunoprofilaxis apropiada, que incluye la administración de inmunoglobulina y vacuna de hepatitis B, la alimentación al seno materno no conlleva riesgo adicional de transmisión del virus. 319

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¿Cuáles son las complicaciones de la lactancia? Fiebre, mastitis, absceso mamario y galactocele. ¿Cuál trastorno llega a desencadenarse de manera secundaria a hemorragia intraparto intensa o posparto temprana? El síndrome de Sheehan (insuficiencia hipofisaria), que se caracteriza por imposibilidad para lactar, amenorrea, atrofia mamaria, hipotiroidismo e insuficiencia corticosuprarrenal. ¿Qué vitamina no está contenida en la leche materna? La leche materna contiene todas las vitaminas, excepto la K. ¿Cuál es la causa más frecuente de galactorrea por hiperprolactinemia? El microadenoma o macroadenoma hipofisario. Otras causas posibles son estimulación mamaria, uso de medicamentos (en especial psicotrópicos) y enfermedad crónica, como nefropatía e hipotiroidismo. ¿Con cuáles trastornos se asocia, por lo general, la hipoplasia mamaria? Disgenesia gonadal y síndrome de Turner. ¿Qué aconsejaría a una paciente respecto a su posibilidad futura de amamantamiento en caso de que planee someterse a una operación plástica o reconstructiva mamaria? Tanto el aumento como la reducción de volumen quizás interfieran con las aberturas ductales del pezón y la inervación mamaria. Esto es más frecuente en la disminución, cuando se extirpa el pezón y se coloca en otra ubicación. En caso de que se retire el tejido subareolar en bloque, es posible conservar la estructura y permitir la lactancia, aunque quizá con menor eficacia. Cuando la operación es unilateral y por mastectomía, se puede mantener la lactancia adecuada en la mama contralateral normal. En condiciones ideales, dichas intervenciones se deben retrasar hasta que se concluya la reproducción, si es que se desea amamantar. Una niña de nueve años de edad es llevada al médico por su madre debido a una tumoración mamaria unilateral e hipersensibilidad. ¿Cuál es el tratamiento apropiado? El apoyo con el objetivo de tranquilizar. El brote tal vez constituya el desarrollo mamario inicial de la telarquia. A menudo es asimétrico al principio. Están contraindicadas la intervención quirúrgica y la biopsia, ya que cualquier exéresis o daño de la yema mamaria pudiera causar amastia, o ausencia de mama. ¿Cuál es la causa no patológica más frecuente de galactorrea? La estimulación mecánica, por lo general vinculada con el ejercicio (carrera o ejercicios aeróbicos, en especial sin sostén), ropa ajustada o manipulación sexual. ¿Cuál es la técnica radiográfica preferida para el diagnóstico de un absceso mamario? La ultrasonografía. En algunos casos también es posible realizar drenaje percutáneo al mismo tiempo. ¿Cuál es el estudio radiográfico inicial en una mujer de 25 años de edad con tumoración palpable? La ultrasonografía, ya que en la mayor parte de los casos se trata de quistes y la mama es muy densa a edades tempranas, lo que dificulta la interpretación de las mamografías. Existe, también, riesgo de exposición a la radiación a una edad temprana, que en teoría es mayor y tiene que reducirse al máximo. En caso de que en la ultrasonografía se observe que la tumoración no es quística, a continuación se practica una mamografía de una sola exposición. Después de los 30 años de edad, la mamografía constituye el procedimiento inicial.

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¿Cuál es el estudio de imágenes inicial en caso de tumoración mamaria durante el embarazo y la lactancia? La ultrasonografía. ¿Cuándo se prefiere la biopsia central con aguja a la aspiración con aguja fina? Cuando la tumoración no es palpable en la exploración física. ¿Cuál es la dosis promedio de radiación de una mamografía sistemática? De casi 0.3 rad por exposición, lo que implica compresión de 4.5 cm en tejido que es adiposo al 50% y glandular al 50%. ¿Qué ganglios linfáticos se deben revisar de manera sistemática durante la exploración mamaria? Aquellos de las regiones supraclavicular, cervical y axilar, donde es más probable que se encuentren alteraciones patológicas mamarias. ¿De cuál hormona depende la proliferación ductal? De los estrógenos. ¿De cuál hormona depende el desarrollo lobulilloalveolar? De la progesterona. ¿Cuál es la cantidad promedio de lóbulos presentes en la mama madura? De 15 a 20. ¿Qué síntoma mamario se llega a manifestar en pacientes con carcinoma broncógeno? La galactorrea. Tanto en los tumores broncógenos como en los hipernefromas hay suficiente producción de prolactina ectópica para inducir la lactancia. ¿Cuál es el microorganismo más frecuente en los abscesos mamarios? Staphylococcus aureus. ¿Cuál es la ubicación más frecuente de un absceso en la mama durante la lactancia? Los cuadrantes superiores externos, ya que son las zonas más difíciles de vaciar. ¿Cuál es la causa más frecuente de un absceso mamario? El tratamiento tardío o inadecuado de la mastitis, por lo general relacionado con vaciamiento inadecuado de las mamas durante el período de tratamiento. Tal vez se requiera el uso de analgésicos fuertes, como la codeína, para permitir a la madre continuar el amamantamiento o el vaciamiento mecánico de la mama de manera manual o por bomba. ¿Qué estructura sostiene al tejido mamario? Los ligamentos de Cooper. El edema masivo o la invasión tumoral quizá conduzcan a la retracción de la piel (piel de naranja) por tensión sobre los ligamentos de Cooper y su falta de elasticidad. ¿Cuáles son las tres principales fuentes del riego sanguíneo mamario? 1) La aorta torácica, 2) la arteria subclavia y 3) la arteria axilar.

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¿Cómo se llama el sistema de clasificación por etapas del desarrollo mamario? Sistema de clasificación de Tanner. ¿Qué glándulas se encuentran detrás de la areola? Las de Montgomery, que secretan sustancias lubricantes y antiinfecciosas (IgA) que protegen al pezón y la areola durante el amamantamiento. Las aberturas de estas glándulas se observan como pequeñas protuberancias sobre la areola. A éstas se les denominan tubérculos de Morgagni. Una mujer de 45 años de edad acude al médico con una lesión de crecimiento rápido en su mama derecha, que se está ulcerando a través de la piel cercana a la areola. Se le practicó una mamografía con resultados normales hace un año y no tiene antecedentes familiares de cáncer. En la exploración, la tumoración ocupa la mayor parte del cuadrante superior externo de la mama y es de consistencia firme y con ulceración. No hay adenopatías, a pesar del gran tamaño del proceso. ¿Qué se le diría a la paciente para tranquilizarla? ¿Cuál sería la impresión y el presunto diagnóstico iniciales? El diagnóstico probable es cistosarcoma filoides, un tumor raro que representa sólo el 1% de los crecimientos fibroepiteliales. En su mayor parte, se trata de fibroadenomas gigantes benignos, con una variedad maligna correspondiente a sarcoma verdadero. Ambos llegan a ser muy agresivos e incluso hay recurrencia en el 18% de los benignos. Por lo general, la variedad maligna produce metástasis a los pulmones, huesos y pleura. ¿Cuál es la tumoración mamaria benigna más frecuente? El fibroadenoma, sobre todo en mujeres jóvenes. En la exploración se observa como tumoración firme de consistencia fibrosa y bordes bien definidos. Los estrógenos estimulan su crecimiento, en especial durante el embarazo. Puesto que su transformación en cáncer es rara y la regresión frecuente, las recomendaciones terapéuticas actuales son conservadoras. Los fibroadenomas grandes o en crecimiento se deben extirpar. ¿Cuál es el tratamiento de una paciente en la premenopausia que padece tumoración mamaria palpable no maligna desde el punto de vista clínico? La mamografía o ultrasonografía. Después, si en la mamografía se detecta una lesión quística, se requiere aspiración. En caso de que el aspirado no sea sanguinolento y la tumoración desaparezca después del procedimiento, eso es todo lo que se necesita. De no desaparecer o en caso de obtener material con sangre, se requiere biopsia. ¿Cuál es el tratamiento de una paciente en la posmenopausia con tumoración mamaria palpable que no es maligna desde el punto de vista clínico? En este caso, la primera prueba debe ser una mamografía. Si ésta sugiere cáncer, el siguiente paso terapéutico es la aspiración con aguja fina. ¿Qué componente maligno se encuentra rara vez en los fibroadenomas? El adenocarcinoma in situ. ¿Cuáles criterios se utilizan, en términos generales, para valorar el potencial maligno de un aspirado cístico? Al líquido de color claro o pajizo se le suele considerar benigno, en tanto el hemorrágico tiene mayor potencial maligno. ¿Cuál enfermedad sistémica está asociada con el uso de implantes mamarios de silicona? Se afirma que aumentan los fenómenos autoinmunitarios, tal vez por un ligero escurrimiento de la membrana del implante y una reacción a la silicona. En la actualidad se recomiendan los implantes rellenos de agua. Sin embargo, hoy en día no se considera a la extirpación de los implantes de silicona como el estándar de atención.

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¿Por qué se debe evitar en los expedientes médicos la denominación “enfermedad fibroquística mamaria”? Se trata de un término que tiene que reservarse sólo para el diagnóstico histopatológico. Las empresas de seguros tal vez interpreten el uso informal de esta denominación como la presencia de un trastorno previo, por lo que niegan su cobertura. Cuando una mujer manifiesta cambios físicos que sugieren enfermedad prefibroquística, se debe usar la denominación “densa” para describir la textura de la mama en la exploración. Refiera los síntomas de manera específica, como mastodinia o secreción por el pezón. ¿La mastodinia está asociada con el consumo de cuál sustancia en la dieta? Con metilxantinas, como cafeína, teofilina y teobrominas. El café, el té, las bebidas carbonatadas y el chocolate son agentes encontrados con mayor frecuencia en la dieta estadounidense. ¿Qué opciones terapéuticas se encuentran disponibles para pacientes con mastodinia grave? Cuando las medidas dietéticas y la vitamina E no ayudan, el danazol es útil. Tal vez funcionen dosis menores que para la endometriosis, con lo que se evitan algunos de los efectos secundarios más importantes. También se informan buenos resultados con el tamoxifeno. La bromocriptina no conlleva beneficio importante. ¿Qué es la mastopexia? Alteración del contorno de la mama por exéresis exclusiva de piel, sin retiro real del tejido mamario subyacente. Se utiliza más a menudo en hundimientos que en caso de mamas pendulares grandes. ¿Cuál es la frecuencia del cáncer de mama? De una por cada nueve mujeres. ¿Cuál es la anomalía congénita más frecuente de la mama? Las mamas supernumerarias, que son glándulas accesorias que surgen en cualquier ubicación de la línea láctea embrionaria. ¿En qué momento comienzan a diferenciarse desde el punto de vista histopatológico las mamas masculina y femenina? Antes de la pubertad son idénticas; sin embargo, después se observa desarrollo importante en las mamas femeninas, que incluye elongación y ramificación de conductos, proliferación de estroma y grasa y crecimiento de lóbulos. ¿Cuál estructura observada al microscopio en la mama masculina está ausente, lo que la distingue de la femenina? Los lóbulos. ¿Cuál trastorno hepático se asocia con la ginecomastia? La cirrosis, lo que se debe al hecho de que la enfermedad hepática conlleva menor capacidad de metabolizar estrógenos. Por tanto, la cifra de estos últimos es mayor de lo normal, con ginecomastia secundaria. ¿Cuándo es más probable que se produzca hipertrofia juvenil de la mama? Se trata de un trastorno bilateral raro que implica el crecimiento masivo de la mama y se observa inmediatamente después de la menarquia. En realidad, se trata de una hiperplasia, aunque se le denomina de manera inadecuada como hipertrofia. ¿Qué otro nombre se aplica a la lesión denominada mastitis periductal, que se caracteriza por dilatación de conductos con fibrosis asociada e inflamación linfoplasmocítica y suele encontrarse en mujeres en la perimenopausia? Ectasia ductal, que tal vez sea idéntica desde el punto de vista clínico al carcinoma por la producción de alteraciones del pezón.

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¿Cuáles son algunos “factores de riesgo” para la aparición de cambios fibroquísticos? Menarquia temprana, nuliparidad y edad avanzada en el momento del primer embarazo y parto. ¿Cuál es la causa más frecuente de una tumoración mamaria palpable en mujeres de entre 25 y 50 años de edad? Los cambios fibroquísticos. ¿Cuál es la causa más frecuente de una tumoración mamaria palpable en mujeres menores de 25 años de edad? El fibroadenoma. ¿Hay mayor riesgo de aparición subsiguiente de cáncer en presencia de cambios fibroquísticos? El riesgo de manifestación de carcinoma se relaciona con el grado y tipo de hiperplasia epitelial observada. Por tanto, la asignación de riesgo de aparición de carcinoma mamario ante cambios fibroquísticos se debe establecer con la indicación de que se basa en el grado y tipo de hiperplasia, no en el cambio quístico y fibroso en sí. ¿Cuáles son los efectos de los anticonceptivos orales en la aparición de cambios fibroquísticos? Al parecer se reduce el riesgo de estos cambios. ¿Cuáles son las características de las pacientes (además de la juventud) que es más probable encontrar en aquellas con fibroadenomas? Son más frecuentes durante el embarazo y es más probable que sean múltiples en mujeres de origen africano. ¿Cuáles son las principales características del tumor filoides? Se trata de un tumor de rápido crecimiento parecido al fibroadenoma. Es más frecuente en mujeres blancas de edad avanzada (a partir de los 50 años de edad). Tiende a ser unilateral y más grande que el fibroadenoma. Por lo general es benigno. Tiene una tasa de recurrencia del 30% después de su resección. La metástasis es rara. Cuando ocurre, su porción sarcomatosa produce metástasis en los pulmones, no en los ganglios linfáticos, por lo que no se requiere disección ganglionar. ¿Cuál patrón histológico del componente epitelial del tumor filoides es útil para diferenciarlo del fibroadenoma? La forma característica del componente epitelial del tumor filoides es de hojas con un patrón de ramificación. El estroma del tumor filoides también es más celular y tiene actividad mitótica, además de que contiene más células atípicas, como las multinucleadas. ¿Cuándo se observan más a menudo los hamartomas mamarios? Ocurren a cualquier edad; sin embargo, son más frecuentes en la perimenopausia. ¿Cuáles son los componentes de un hamartoma? Constan de lobulillos, estroma, tejido adiposo y, en la menor parte de las lesiones, músculo liso. ¿Cuál es el nombre del tumor mamario benigno caracterizado por proliferación de pequeñas estructuras redondas tubulares en una arquitectura bien circunscrita bastante empaquetada con una capa mioepitelial distintiva?

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Adenoma tubular. ¿Cuál es la etapa típica de presentación de una paciente con un papiloma intraductal? La perimenopausia. ¿Cuál es la característica más importante que distingue a un papiloma benigno de un carcinoma papilar? La presencia o ausencia de una capa mioepitelial. ¿Hay mayor riesgo de carcinoma en pacientes con papiloma intraductal central único? Al parecer no hay riesgo mayor importante. ¿Hay mayor riesgo de aparición de carcinoma en pacientes con papilomas intraductales múltiples? Al parecer hay cierto aumento del riesgo, ya que es posible que los papilomas múltiples se asocien con hiperplasia ductal atípica concurrente o carcinoma ductal in situ, o ambos. ¿Cuáles son algunos factores de riesgo de aparición de carcinoma mamario? La edad es el más obvio, ya que la incidencia de cáncer mamario aumenta con ella. Otros factores son los antecedentes familiares, el síndrome de Li-Fraumeni, la enfermedad de Cowden (síndrome de hamartoma múltiple), la ataxia-telangiectasia, la clase socioeconómica baja, las lesiones epiteliales proliferativas de la mama, el carcinoma mamario contralateral, el carcinoma endometrial, la exposición a radiaciones, la menarquia temprana y la menopausia tardía, la nuliparidad, la edad avanzada en el momento del nacimiento del primer hijo y la obesidad. ¿Cuál es la valoración recomendada para el cáncer mamario? Mamografía a los 35 años de edad; después, cada uno a dos años entre los 40 y 50 años y, por último, en forma anual en mujeres asintomáticas, sin importar el riesgo. En términos generales, ¿el pronóstico para el carcinoma papilar es bueno o malo? Bueno. Se trata de un tumor indolente encontrado en mujeres de edad avanzada, con ubicación, en su mayor parte, intraductal. ¿Qué tipo de hiperplasia conlleva mayor riesgo de carcinoma? La hiperplasia atípica. Del mismo modo, la hiperplasia intraductal florida también implica mayor riesgo de aparición de carcinoma. ¿Cómo se dividen los trastornos mamarios benignos con base en una clasificación histopatológica? Lesiones no proliferativas. Lesiones proliferativas sin atipias. Lesiones proliferativas atípicas. ¿Cuál es el riesgo de aparición de carcinoma invasor en presencia de trastornos mamarios proliferativos y no proliferativos? Las lesiones no proliferativas de la mama explican el 70% de las lesiones benignas y no conllevan mayor riesgo de aparición de carcinoma. En esa categoría se incluyen fibroadenomas, ectasia ductal, quistes, metaplasia apocrina e hiperplasia epitelial ductal leve.

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Los trastornos mamarios proliferativos sin atipias constan de papilomas intraductales, adenosis esclerosante e hiperplasia moderada y florida, entre otros. Hay aumento leve del riesgo de cáncer mamario invasor (de 1.5 a 2 veces lo normal). Las lesiones proliferativas atípicas abarcan tanto las ductales como las lobulillares. Se trata de lesiones con algunas características, pero no todas, de carcinoma in situ. Entre los dos tipos principales se incluyen las hiperplasias lobulillar y ductal atípica. ¿Cuál es el riesgo relativo de carcinoma mamario invasor en pacientes con hiperplasia ductal atípica (ADH)? De cuatro a cinco veces mayor. ¿Cuál es el riesgo relativo de ocurrencia de carcinoma mamario invasor en pacientes con hiperplasia (leve)? De 1.5 a 2 veces mayor. ¿Cuál es el riesgo relativo de presentación de carcinoma mamario invasor en pacientes con hiperplasia lobulillar atípica (ALH)? De cuatro a cinco veces mayor. Resulta interesante el hecho que los tumores observados en esas pacientes suelen ser carcinomas ductales, lo que indica que la ALH es un marcador de riesgo de cáncer más que una lesión precursora. ¿Hay una capa mioepitelial en la adenosis esclerosante? Sí, cuando menos focal. ¿Hay mayor riesgo relativo de aparición de carcinoma mamario invasor en pacientes con adenosis esclerosante? Sí, leve (de 1.5 a 2 veces mayor). De la adenosis esclerosante, la adenosis microglandular y la cicatriz radial, ¿cuál es más probable que contenga una secreción intraluminal similar a un coloide? La adenosis microglandular. ¿Hay células mioepiteliales en las adenosis microglandulares? Por lo general no, aunque se les ha descrito y observado con la ayuda de tinciones inmunitarias focales. ¿Cuáles genes explican la mayor parte de los cánceres mamarios heredados? BRCA1 y BRCA2. ¿Dónde se ubican los genes BRCA1 y BRCA2? El BRCA1 se encuentra en el sitio cromosómico 17q21 y el BRCA2 en el 13q12. ¿Hay riesgo de aparición de otros tipos de cáncer en pacientes con mutaciones de BRCA1 y BRCA2? Sí, de lo contrario la pregunta no tendría sentido. Las mutaciones de BRCA1 se asocian con un riesgo muy pronunciado de cáncer mamario (hasta el 60% a los 70 años de edad) y conllevan riesgo de cánceres de próstata y colon. El BRCA2 se vincula con cáncer mamario masculino y ovárico, así como vesical, prostático y pancreático.

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¿Cuál es el riesgo de cáncer mamario en pacientes con dos familiares en primer grado que padecen dicho trastorno? De cuatro a seis veces mayor. ¿La mayoría de las mujeres con antecedente familiar de cáncer mamario posee genes BRCA1 y BRCA2? No, se observan en menos del 20%. ¿Qué tan importante es el riesgo de cáncer mamario en pacientes con enfermedad de Cowden? Se trata de una mutación encontrada en el brazo largo del cromosoma 10 y en estas pacientes existe hasta el 50% de riesgo de aparición de carcinoma mamario cuando alcanzan la edad de 50 años. ¿Cuál es la ubicación más frecuente del carcinoma mamario? El cuadrante superior externo. Sin embargo, en dicho cuadrante se encuentra la mayor parte de tejido mamario, lo que constituiría el motivo por el que ahí se encuentran más tumores. Resulta interesante el hecho de que el cáncer se encuentre más a menudo en la mama izquierda que en la derecha. ¿Cuáles receptores de las células del carcinoma se deben determinar en el momento de la primera biopsia? Estrógenos, progesterona y HER-2/Neu. ¿Con qué frecuencia se presentan receptores de estrógenos en células de carcinoma? En alrededor de la mitad de las pacientes hay receptores de estrógenos. ¿Por qué es importante determinar la presencia de receptores de estrógenos y progesterona, o bien la ausencia de éstos, en el citoplasma de las células tumorales? Está demostrado que es de utilidad para establecer el tratamiento coadyuvante y el de pacientes con enfermedad avanzada. En caso de ser positiva, es posible usar el tratamiento hormonal para el cáncer mamario. Estos agentes hormonales, que incluyen tamoxifeno (antiestrógeno) y anastrozol (inhibidor de aromatasa), entre otros, llegan a impedir la síntesis de hormonas o a ocupar los sitios receptores. ¿De qué manera el pronóstico de cáncer mamario afecta el estado de la paciente con respecto al receptor HER-2/Neu (c-erbB-2)? Se asocia con menor supervivencia cuando se sobreexpresa en las células tumorales, lo que ocurre en el 20% de los cánceres. ¿Qué es el c-erbB-2 (HER-2/Neu) y en dónde se ubica? Es un protooncogén que se encuentra en el sitio cromosómico 17q21-22 y tiene semejanza estructural con el receptor del factor de crecimiento epidérmico. Al parecer su sobreexpresión está vinculada con mal pronóstico. ¿Cuál fármaco se puede usar como agente único o agregar a la quimioterapia de primera línea en pacientes con positividad de receptores HER-2/Neu para mejorar el pronóstico? El herceptin (trastuzumab), que es un anticuerpo monoclonal recombinante humanizado dirigido contra el producto HER-2/Neu. ¿Cuál es el riesgo relativo de carcinoma mamario invasor en pacientes con hiperplasia ductal atípica y antecedente familiar importante de cáncer mamario? Mayor de 10 veces.

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¿Cuál es el riesgo de cáncer mamario asociado con consumo de cafeína y cigarrillos? No hay información sustancial para demostrar un efecto causal de alguna de las dos sustancias. ¿En cuál estructura de la mama se originan todos los carcinomas? En la unidad lobulillar del conducto terminal. ¿Cuál es el tipo más frecuente de carcinoma in situ e invasor de la mama? El carcinoma ductal explica el 80% de las lesiones in situ y el 80% de las invasoras. ¿Cuál es el tipo más frecuente de cáncer que afecta ambas mamas? El lobulillar. ¿Cuál es la incidencia de carcinoma ductal in situ (DCIS) en pacientes con carcinoma invasor de la mama? Hay DCIS en la mama contralateral en alrededor de la mitad de las pacientes con carcinoma invasor. Además, en casi el 33% de los casos se observa carcinoma invasor de la mama ipsolateral donde se extirpó antes una lesión de DCIS. ¿Cuál es el riesgo relativo de carcinoma invasor en pacientes con carcinoma lobulillar in situ? Aumenta alrededor del 1% por año. El riesgo es bilateral y la mayor parte de los tumores invasores que se desarrollan en realidad es ductal, no lobulillar. ¿Cuáles son las diversas opciones terapéuticas en pacientes con carcinoma mamario? La resección quirúrgica va de la tumorectomía a variantes de la mastectomía. Tal vez se realicen disecciones de ganglios linfáticos axilares, lo que depende de la exéresis quirúrgica. Luego, se pueden utilizar radiación y quimioterapia (que incluye antiestrógenos, etc.), de acuerdo con la preferencia de la paciente, el estado de receptores tumorales, los bordes quirúrgicos de resección, el tamaño del tumor y el estado de los ganglios linfáticos. ¿Cuál lesión neurológica llega a ocurrir después de la mastectomía? El nervio torácico largo inerva el serrato anterior y, al lesionarse, produce escápula alada. ¿Cuáles son las características histológicas de Bloom y Richardson que se utilizan para clasificar el carcinoma invasor de la mama? El porcentaje de formación de túbulos por el tumor, el grado de pleomorfismo nuclear y la tasa mitótica. Cada una de esas tres características recibe una calificación de 1 a 3 (3 corresponde al mayor grado) y luego se suman las cifras para obtener una calificación total. Una calificación total de 3 a 5 corresponde al grado I, una de 6 a 7 al II y de 8 a 9 al III. ¿Cuál constituye el mejor índice aislado para el pronóstico? La afección ganglionar. ¿Cuál es la tasa de bilateralidad del carcinoma lobulillar infiltrante? Hay un tumor contralateral concurrente en el 10 al 15% de los casos y en alrededor del 33% se observa un tumor invasor contralateral.

ENFERMEDADES MAMARIAS

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¿Cuál es el patrón de invasión histopatológica característico del carcinoma lobulillar infiltrante? Por lo general invade en una sola fila y se muestra una formación de anillo concéntrico o “en tiro al blanco” alrededor de conductos normales. ¿Cuál tumor se caracteriza por su aparición en mujeres jóvenes, presencia desproporcionada en pacientes con el gen BRCA1, circunscripción y hojas de células tumorales con infiltrado linfocitoplasmático notorio circundante, así como extensión al interior del tumor? El carcinoma medular. ¿Cuál es el pronóstico del carcinoma medular? Estupendo, incluso mejor que el del carcinoma intraductal, con supervivencia a 10 años de hasta el 90%. ¿Cuál es el pronóstico del carcinoma tubular? El mejor entre todos los carcinomas invasores, con una tasa de supervivencia a cinco años que se acerca al 100%. Sin embargo, es bilateral (de manera concurrente o subsiguiente) en hasta el 20% de las pacientes. ¿Cuál es el pronóstico del carcinoma mucinoso (coloide) de la mama? Es, también, estupendo. Es más frecuente en mujeres de edad avanzada y conlleva una tasa de supervivencia a 10 años de hasta el 90% en su forma típica. ¿Cuál es la frecuencia de las metástasis de ganglios linfáticos axilares en el carcinoma tubular? Rara: se observa en menos del 10% de los casos. ¿Cuál es la incidencia de la bilateralidad y multifocalidad en el carcinoma tubular? El carcinoma tubular ocurre en mujeres más jóvenes (después de los 40 años de edad). Es multifocal hasta en la mitad de los casos y bilateral hasta en el 40%. ¿Cuál es la medida máxima del tumor para aún clasificarlo como carcinoma mamario en la etapa I? De 2 cm o menos. ¿Cuál es la medida tumoral máxima para mantener la clasificación de carcinoma mamario en etapa II? De 5 cm o menos. ¿De qué manera la presencia de receptores hormonales en un tumor o la ausencia de ellos afecta el pronóstico? En tumores con cifras elevadas de receptores de hormonas, el pronóstico es un poco mejor que en aquellos que no los tienen. La mayor parte de los cánceres mamarios expresa receptores de estrógenos, en particular en mujeres en la posmenopausia. ¿Cómo se diferencia la enfermedad de Paget mamaria de la extramamaria? Aunque es raro que exista adenocarcinoma subyacente en la enfermedad de Paget extramamaria, la enfermedad de Paget del pezón corresponde a la presencia de células malignas intraepidérmicas a partir de un carcinoma ductal invasor subyacente o DCIS comedón. ¿Hay vínculo con los genes BRCA1 y BRCA2 en el cáncer mamario masculino? Lo hay con BRCA2 en algunos cánceres mamarios familiares en varones, pero no con BRCA1.

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¿Cuál es más frecuente: el carcinoma ductal infiltrante o el intraductal? El ductal infiltrante, por mucho. Explica casi el 70% de los cánceres mamarios, en tanto el intraductal lo hace con menos de 10%. ¿Cuál es la característica histopatológica del carcinoma mucinoso (coloide)? Se caracteriza por cúmulos de mucina dentro de los que “flotan” grupos de células tumorales. ¿Qué describe el término “carcinoma metaplásico” en el cáncer mamario? Se trata de tumores con características “sarcomatoides” o una mezcla de elementos malignos epiteliales y mesenquimatosos. ¿Cuál es el sarcoma puro más frecuente que ocurre en la mama? El angiosarcoma. ¿Cuál es la edad promedio de aparición del angiosarcoma mamario? De alrededor de 40 años. ¿Cuál es, en términos generales, el pronóstico del angiosarcoma mamario? Varía en gran medida, dependiendo del grado del tumor. En los tumores de bajo grado, el pronóstico es bueno, con más del 80% de supervivencia a 10 años. Sin embargo, esa cifra disminuye a menos del 15% en tumores de grado III. ¿El linfoma no Hodgkin afecta la mama? Por supuesto, muchos autores lo consideran parte de los linfomas relacionados con el tejido linfoide asociado con mucosa (MALT). ¿Cuál es la edad habitual de presentación de cáncer mamario masculino? Alrededor de los 60 años, lo que representa casi 10 años después que en mujeres. ¿Cuál es, en términos generales, el pronóstico del cáncer mamario masculino? Es malo, con una supervivencia a cinco años de alrededor del 40%, que decrece a menos del 20% a los 10 años. ¿Cuál es el aspecto más importante del tratamiento de la fibromatosis mamaria? Al igual que con todas las fibromatosis, la exéresis inicial amplia de la lesión es de importancia capital. En estos tumores hay propensión a la recurrencia en caso de que no se extirpen por completo y, aun cuando se logre esto, tienden a recurrir en los primeros tres años que siguen a la exéresis inicial. ¿Cuál tumor raro de la mama se caracteriza por la presencia de células con citoplasma granular eosinofílico abundante, inmunorreactividad con la proteína S-100 y células tumorales rellenas de muchos lisosomas desde el punto de vista ultraestructural? El tumor de células granulosas. ¿Cuál es la definición del carcinoma microinvasor de la mama? Se trata de un carcinoma casi exclusivamente in situ; sin embargo, hay uno o más focos separados de invasión temprana por el tumor. Ninguno de ellos tiene que medir más de 1 mm de diámetro para clasificar al tumor como microinvasor.

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¿Cuáles son algunos marcadores inmunohistoquímicos que aparecen en las células tumorales en la enfermedad de Paget del pezón? Las células tumorales reaccionan con la citoqueratina de bajo peso molecular, el antígeno de membrana epitelial y c-erbB-2. ¿Cuál trastorno llega a ocurrir después de traumatismos mamarios? La necrosis grasa. Es importante porque produce una tumoración, a menudo acompañada por retracción cutánea o del pezón, que es indistinguible del carcinoma.

ASPECTOS ÉTICOS, PSIQUIÁTRICOS Y PSICOSOCIALES DE LA GINECOLOGÍA Guadalupe Aranguena, M.D. y Roberto Prieto-Harris, M.D.

¿Cuáles son algunos principios de la ética médica? Autonomía: la promoción de la autodeterminación o libertad del paciente para elegir su propio camino. Beneficio: se refiere a la promoción del bien de los demás. ¿Cuál es el mejor interés para el paciente? No herir: las personas evitan causar daño, lo que incluye abstenerse de acciones que pongan en riesgo a los pacientes. Justicia o equidad: se refiere a procurar un tratamiento igual a toda la gente. Confidencialidad: el derecho de una persona a decidir cómo se le comunicará la información médica y quién se la proporcionará. ¿Es ético revelar información a las empresas de seguros? Sí. Esa información se debe limitar al proceso de la reclamación del seguro. ¿Cuándo es posible romper la confidencialidad? A solicitud de los pacientes. Cuando se sospecha abuso infantil. Por orden judicial. Por la obligación de prevenir y proteger. Por la presencia de enfermedades de comunicación obligatoria. Por haber peligro para otros. ¿Qué es un dilema ético? Cuando hay conflicto entre dos o más principios éticos. Un ejemplo es el caso de una paciente que desea un tratamiento que no está indicado. Hay conflicto de autonomía y no herir. ¿Qué es un apoderado en la atención de la salud? Se trata de un individuo que actúa como sustituto en la toma de decisiones en cuanto a la atención de la salud de otro individuo en caso de éste no puede hacerlo. Por lo general, se trata del cónyuge del paciente. El apoderado en la atención de la salud tiene, en esencia, los mismos derechos de solicitar o rechazar el tratamiento que el individuo asumiría si tuviera posibilidad de tomar y comunicar decisiones. ¿Cuál es el poder de abogado o notarial? El poder duradero de abogado permite a una persona realizar transacciones bancarias, firmar cheques de seguridad social, solicitar incapacidad o tan sólo emitir cheques para pagar sueldos de empleados en nombre de otro individuo que tiene una incapacidad médica (pero no tomar decisiones sobre la atención de la salud). ¿Qué es el testamento para la vida? 333

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Documento donde se especifica que no se realicen ciertas intervenciones médicas (reanimación cardiopulmonar, etc.) en caso de que el paciente carezca de la capacidad para declinarlas. ¿Qué son las directrices avanzadas? Un testamento para la vida o poder notarial duradero en la atención de la salud. Cierto o falso: Una paciente con coherencia completa, que pertenece al grupo religioso de los testigos de Jehová, sufre una hemorragia masiva de tubo digestivo bajo. La paciente es un adulto que rechaza productos sanguíneos. El médico tiene la obligación legal de forzar a la paciente a recibir sangre porque, de lo contrario, podría sobrevenir la muerte. Falso. El principio de autonomía establece que la paciente puede rechazar los productos sanguíneos, incluso si esto produce su muerte. ¿Qué se requiere para decidir que un paciente tiene capacidad para tomar decisiones de atención a la salud? Debe tener conocimiento de las opciones y sus consecuencias, así como comprensión de los costos y beneficios de las opciones con relación a un conjunto de valores estables. ¿Cuál trastorno se debe valorar siempre antes de declarar la competencia? La depresión. Cierto o falso: Un paciente que rechaza la recomendación de su médico está incapacitado para tomar decisiones de atención a la salud. Falso. Cierto o falso: No es ético retirar a un paciente con neumopatía obstructiva crónica en etapa terminal y cáncer pulmonar inoperable de un respirador, si es que goza de juicio cabal y solicita dicha maniobra. Falso. Cierto o falso: Un paciente con carcinoma broncógeno en etapa I padece edema pulmonar que requiere ventilación mecánica. Se le explica y él acepta que se proceda a la intubación y ventilación mecánica. Su cónyuge se opone. El médico no debe intubarlo. Falso. El principio de autonomía indica que cada individuo es el último árbitro de su propia atención a la salud. En cuanto al paciente anterior, ¿qué es lo que debe hacer el médico? Hablar con el cónyuge, ya que tal vez no sea consciente de que el tumor podría ser curable, al igual que el edema pulmonar mediante medicamentos. ¿Puede un médico revelar el contenido de un expediente médico a otro profesional de la atención a la salud en el proceso regular del tratamiento? Sí. ¿Puede un médico revelar el contenido de un expediente médico por orden judicial? Sí. ¿Puede un médico revelar el contenido del expediente médico de un niño a los directivos de su escuela si es que éstos lo solicitan? No.

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En la inseminación artificial por donador, ¿a quién se considera el padre legal cuando la madre es casada? Al esposo. ¿Es posible encontrar que un médico es culpable de la reacción de un niño a la vacuna que se le administra? Sólo si otro médico razonablemente capacitado no hubiese hecho lo mismo. ¿Hay diferencia ética entre la negación y el retiro de medidas que mantienen la vida en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda? Los principios éticos que subyacen a la decisión de evitar la intubación y ventilación mecánica se aplican por igual cuando los pacientes o sus apoderados solicitan la suspensión de la atención en quienes no tienen esperanza de una recuperación significativa y aceptable. ¿Se requiere que los médicos respeten las directrices establecidas con antelación de manera adecuada en un paciente con neumopatía obstructiva crónica grave en cuanto a la renuncia a la intubación y ventilación mecánica? El respeto por la autonomía del paciente requiere que el médico respete dichas solicitudes o transfiera la atención a otro profesional que pueda aceptar las instrucciones del enfermo. ¿Cuál es la prevalencia del alcoholismo en Estados Unidos? La prevalencia de por vida es del 10 a 15%. El 10% de los varones y el 3.5% de las mujeres son alcohólicos. ¿El alcoholismo tiene un componente heredable? Sí, y en especial se transmite de padres a hijos. ¿Cuáles cambios de laboratorio sugieren alcoholismo? AST dos veces mayor que la cifra de ALT, en comparación con una proporción 1:1 en otras formas de hepatitis. A un individuo alcohólico se le lleva al departamento de urgencias. Se encuentra somnoliento, pero se le puede despertar. Su AST es de 350, la ALT de 150 y la glucemia de 35 g/100 ml. Las enfermeras colocan un catéter intravenoso y el nuevo interno de ER solicita una solución glucosada. El paciente comienza a sufrir convulsiones y ataxia. ¿Por qué? A los alcohólicos se les debe proporcionar, en primer lugar, tiamina, de lo contrario tal vez se produzca encefalopatía de Wernicke. Describa los síntomas de la encefalopatía de Wernicke. Confusión, nistagmo y ataxia. Describa los síntomas de la abstinencia alcohólica y sus relaciones temporales. Alucinaciones: auditivas, visuales y táctiles en las 24 horas que siguen a la ingestión de alcohol. Hiperactividad autónoma: hay taquicardia, hipertensión, temblores, ansiedad y agitación entre 6 y 8 horas después de la ingestión de alcohol. Confusión global: se observa de uno a tres días después de la ingestión de alcohol. ¿Qué adicción es más frecuente en ciudades grandes? El abuso de sustancias, prevalente también en comunidades rurales aunque en menores porcentajes. Por cierto, los opiáceos son sobre todo drogas citadinas, en tanto la marihuana, el alcohol y las anfetaminas se encuentran en ambientes rurales y urbanos.

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Una paciente manifiesta ojos llorosos, escurrimiento nasal, taquicardia, piloerección, dolor abdominal, náuseas, vómito, diarrea, insomnio, dilatación pupilar y leucocitosis. ¿Cuál es el diagnóstico? Privación de opiáceos. ¿Cuál es el antídoto para la intoxicación por opiáceos? La naloxona. ¿Cuál es el tratamiento para la dependencia de opiáceos? La metadona. ¿Cuáles son algunas de las sustancias que simulan ansiedad generalizada al ingerirlas? La nicotina, la cafeína, las anfetaminas, la cocaína y los fármacos anticolinérgicos. La privación de sedantes y alcohol también imitan este trastorno. Describa las características del duelo normal. El duelo o desamparo no complicado es una respuesta normal. Al principio, tal vez se manifieste como una crisis de choque seguida por sufrimiento y dolor, llanto, reducción del apetito, pérdida de peso, disminución de la concentración, sentimiento de culpa y sensación de escuchar la voz de la persona o sentir su presencia. Por lo general, dura de seis a 12 meses. ¿Cuáles son las características del duelo patológico? La depresión se vuelve crónica y hay deterioro importante o ideas suicidas. ¿Por qué un paciente que ingiere litio llega a experimentar poliuria? La ingestión de litio a largo plazo pudiera causar diabetes insípida nefrógena. ¿Qué es la demencia? Alteración de la función cognitiva que causa deterioro de la memoria, la personalidad, el juicio o el lenguaje. El inicio de la demencia es insidioso, pero tal vez ocurra como un estado mental agudo, que empeora cuando el paciente enfrenta otros tipos de estrés físico o ambiental. ¿Qué es el delirio? “La nebulización de la conciencia”, que causa desorientación, disminución del estado de alerta y alteración de la función cognitiva. Por lo general se observan inicio agudo, alucinaciones visuales y actividad psicomotriz fluctuante, síntomas que son variables y tal vez cambien en el transcurso de horas. ¿Cuáles son las dos principales causas de demencia? La enfermedad de Alzheimer y los infartos múltiples. ¿Cuáles trastornos pudieran simular demencia en ancianos? La depresión (seudodemencia) y el hipotiroidismo. Mencione algunas causas tratables de demencia. Uremia, sífilis, deficiencia de vitamina B12 y síndrome de Parkinson.

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Mencione algunos fármacos que se venden sin receta y drogas de la calle que tal vez produzcan delirio o psicosis aguda. Salicilatos, antihistamínicos, anticolinérgicos, alcoholes, fenciclidina, LSD, mezcalina, cocaína y anfetaminas. ¿Cuáles son los efectos secundarios habituales de los antipsicóticos? Autonómicos (boca seca, retención urinaria, hipotensión ortostática y sedación) y extrapiramidales. Describa el efecto secundario extrapiramidal de los medicamentos antipsicóticos y el momento de aparición. Reacción distónica: primer efecto secundario en aparecer. Por lo general se prolonga durante horas a días y se caracteriza por espasmo muscular y rigidez. Para el tratamiento se utiliza difenhidramina o anticolinérgicos. Acatisia: primera semana de tratamiento. Sensación de inquietud; tratamiento con bloqueadores β. Parkinsonismo: primeros meses de tratamiento. Se caracteriza por rigidez en rueda dentada, marcha errática y facies de máscara. Se trata con antihistamínicos y anticolinérgicos. Discinesia tardía: ocurre después de años de tratamiento. Hay movimientos involuntarios de lengua, cabeza, extremidades y tronco. El tratamiento consiste en la suspensión del antipsicótico y se toma en cuenta la posibilidad de cambiarlo. Síndrome maligno por neurolépticos: complicación temida que ocurre en cualquier momento. Se caracteriza por hipertermia, rigidez y aumento de la fosfocinasa de creatina. El tratamiento incluye la suspensión del antipsicótico, hidratación IV intensiva y dantroleno. ¿Cuáles son las cinco etapas de pérdida ante la muerte establecidos por Kubler-Ross? 1. Negación. 2. Ira. 3. Ajuste. 4. Depresión. 5. Aceptación. Los pacientes pasan por todas estas etapas o sólo por algunas de ellas. ¿Cuál es un caso extremo de trastorno simulado? El síndrome de Münchausen. Estos pacientes en realidad tratan de causarse daño a sí mismos (p. ej., por inyección de heces en las venas) y aceptan las intervenciones invasivas o las buscan. Otro ejemplo es el síndrome de Münchausen por el apoderado. En este trastorno, el paciente busca atención clínica para otro, por lo general un niño. ¿Cuál es la diferencia entre los neurolépticos de baja potencia y los de alta potencia? Los neurolépticos de baja potencia tienen mayores efectos sedantes, de hipotensión postural y anticolinérgicos; los de alta potencia, mayores efectos extrapiramidales. ¿Por qué el haloperidol es uno de los neurolépticos preferidos? Es posible usarlo por vía IM en urgencias y tiene pocos efectos secundarios. No obstante, conlleva una elevada frecuencia de efectos extrapiramidales. Al tomar en cuenta la restricción de sustancias químicas, ¿cuáles son las opciones? Benzodiazepinas: 1) Lorazepam (Ativan). 2) Midazolam (Versed). 3) Diazepam (Valium).

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Sedantes hipnóticos: 1) Haloperidol (Haldol). 2) Droperidol (Inapsine). Es posible administrar benzodiazepinas en combinación con los sedantes hipnóticos antes mencionados para acelerar y potenciar su efecto. Se debe titular y vigilar de manera apropiada el efecto. ¿Qué puede pasar cuando se combina el etanol con un ansiolítico (benzodiazepina)? La muerte, por sus efectos combinados de depresión respiratoria. ¿Cuál es la prevalencia de depresión mayor a lo largo de la vida? Del 15%. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de la depresión mayor? La presencia de cinco o más de los siguientes síntomas durante dos semanas, donde cuando menos uno de ellos consta de pérdida de interés y depresión del estado de ánimo: reducción notoria del interés o placer, pérdida de peso o aumento del mismo, insomnio o hipersomnio, agitación o retardo psicomotor, disminución de la energía, sentimientos de inutilidad, imposibilidad de concentración e ideas suicidas. ¿Qué se debe usar para tratar una crisis hipertensiva causada por la combinación de un inhibidor de MAO y un agente simpaticomimético? Un agente antagonista adrenérgico α, como la fentolamina IV o un vasodilatador intravenoso potente, como el nitroprusiato. Mencione algunos fármacos y alimentos contraindicados en pacientes que consumen inhibidores de MAO. La meperidina (Demerol) y el dextrometorfano pueden causar una crisis simpaticomimética. Otros agentes que hay que evitar son la efedrina, las aminas simpaticomiméticas en preparados al frío, anfetaminas, cocaína y metilfenidato (Ritalin), así como el vino y el queso. Enumere algunas de las causas de psicosis aguda que ponen en peligro la vida. Encefalopatía de Wernicke. Hipoxia. Hipoglucemia. Encefalopatía hipertensiva. Hemorragia intracerebral. Meningitis o encefalitis. Envenenamiento. ¿Qué signos y síntomas sugieren un origen orgánico de la psicosis? Inicio agudo, desorientación, alucinaciones visuales o táctiles, edad menor de 10 años o mayor de 60 y cualquier dato que sugiera sobredosis o ingestión aguda, como signos vitales anormales, tamaño pupilar y reactividad o nistagmo. Una mujer de 30 años de edad manifiesta dolor de la pantorrilla, cefalea, dolor punzante al flexionar la muñeca derecha, dolor epigástrico aleatorio, distensión abdominal y menstruación irregular, que no se explican después de la exploración física. ¿Cuál es el diagnóstico? Trastorno de somatización, que se caracteriza por muchos síntomas médicos no explicados que afectan varios sistemas. Para diagnosticar a un paciente con un trastorno de somatización, se deben tomar en cuenta cuatro o más síntomas dolorosos sin explicación. Por lo general, comienzan en la niñez y aparecen por completo a los 30 años de edad. El trastorno es más frecuente en mujeres que en varones.

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¿Quiénes logran mayor éxito en el suicidio: los varones o las mujeres? Los varones (3:1). Sin embargo, las mujeres tratan de suicidarse tres veces más a menudo que su contraparte masculina. ¿Qué porcentaje de suicidios es explicado por la depresión mayor y el trastorno afectivo bipolar? El 50%. Otro 25% se debe al uso de sustancias y el 10% a esquizofrenia. ¿Qué problemas psiquiátricos se asocian con violencia? Esquizofrenia aguda, ideas paranoides, excitación catatónica, manía, trastornos de personalidad limítrofes y antisociales, depresión ilusoria, trastorno de estrés postraumático que descompensa a un padecimiento obsesivo/ compulsivo y abuso de sustancias. ¿Cuáles son los pródromos de una conducta violenta? Ansiedad, actitud de defensa, volatilidad y agresión física. ¿Cuáles son los posibles efectos secundarios de la administración de naloxona? Taquicardia, arritmias ventriculares, paro cardíaco, hipertensión, edema pulmonar, reversión de la analgesia y precipitación con síndrome de privación. ¿Cuáles son los síntomas característicos de privación cuando se suspenden los opioides? Náusea, vómito, midriasis, diarrea, anorexia, piloerección, bostezos, dolor abdominal, espasmos musculares y leucocitosis. Explique las características importantes de cada “eje” en los criterios diagnósticos oficiales del DSM-III y la nomenclatura de enfermedades psiquiátricas. Eje I:

Síndromes cerebrales orgánicos causados por intoxicación o enfermedad física y trastornos psiquiátricos mayores que incluyen psicosis, problemas afectivos y abuso de sustancias. Eje II: Trastornos de personalidad que incluyen el antisocial, esquizoide, tipos histriónicos y retardo mental. Eje III: Problemas médicos, como cardiopatías e infecciones. Eje IV: Acontecimientos vitales que contribuyen a las afecciones del paciente. Eje V: Adaptación del paciente a esos problemas. Global Assessment Functioning Scale. ¿Cuáles son los 10 sucesos más estresantes de la vida de acuerdo con Holmes y Rahe? 1. 2. 3. 4. 5.

La muerte del cónyuge o un hijo. El divorcio. La separación. El arresto institucional. La muerte de un miembro cercano de la familia.

6. 7. 8. 9. 10.

Una lesión o enfermedad personal importante. El matrimonio. La pérdida del trabajo. La reconciliación marital. La jubilación.

¿Cuáles son las tres fases del ciclo de respuesta sexual femenina? De excitación. Orgásmica. De resolución. Con base en esas fases, ¿cuáles son las disfunciones sexuales asociadas de acuerdo con el DSM-IVTR? Trastorno de deseo sexual hipoactivo.

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Trastorno de excitación sexual femenina. Trastorno orgásmico femenino. Disforia poscoito/cefalea poscoito. Describa las diferencias entre dispareunia y vaginismo. La dispareunia es el dolor genital recurrente persistente. El vaginismo es una constricción involuntaria muscular del tercio externo de la vagina que interfiere con la inserción del pene y el coito. A menudo, estos procesos patológicos se encuentran relacionados. Cierto o falso: El traumatismo sexual, como la violación, tal vez cause vaginismo. Cierto. Cierto o falso: Las parafilias son normales en algunas personas. Falso. Las parafilias son expresiones anormales de la sexualidad. Algunos ejemplos son el exhibicionismo, el fetichismo, el froteurismo, la pedofilia, el masoquismo, el sadismo, el voyeurismo y el trasvestismo. Cierto o falso: El diazepam es seguro durante el embarazo. Falso. Se ha vinculado con labio y paladar hendidos. ¿Se puede usar litio durante el embarazo? No. Podría producir alteraciones cardíacas (anomalía de Ebstein). ¿Se puede usar carbamazepina durante el embarazo? No. La carbamazepina es un fármaco de clase D que conlleva un riesgo estimado del 1% de espina bífida. Se ha descrito un síndrome de carbamazepina fetal, que consiste en defectos craneofaciales menores e hipoplasia de las uñas de los dedos.

LESIONES Y CÁNCER CERVICOUTERINOS Randolph B. Deger, M.D.

¿Cuándo se deben comenzar los estudios por frotis de Papanicolaou? La American Cancer Society y el American College of Obstetricians and Gynecologists apoyan los lineamientos de 2002: en los tres años que siguen al comienzo del coito por vía vaginal y no después de los 21 años de edad. ¿Se debe realizar frotis de Papanicolaou cada año en todas las mujeres en las que no se ha practicado histerectomía? Recomendación: después del comienzo de la valoración del cuello uterino, es necesario que ésta se realice cada año con citología convencional o frotis, o cada dos años a través de citología con base en líquido; a los 30 años o después de esa edad, en mujeres con tres resultados consecutivos satisfactorios y normales desde el punto de vista técnico de citología, es posible realizar la evaluación cada dos o tres años (a menos que exista antecedente de exposición a DES, positividad para VIH o inmunosupresión). ¿Cuál es la eficacia de los frotis de Papanicolaou en la reducción de la incidencia de cáncer cervicouterino? A partir de la aparición de la valoración citológica en el decenio de 1940, la incidencia de cáncer cervicouterino en Estados Unidos se redujo en casi 80%. En contraste, aún constituye la principal causa de muerte relacionada con cáncer en mujeres de muchos países del Tercer Mundo, donde no se realizan frotis de Papanicolaou de manera sistemática. ¿Cuál es la tasa de falsos negativos en frotis de Papanicolaou convencionales? De hasta el 40%. ¿Cuál es el síntoma de presentación más frecuente en pacientes con cáncer cervicouterino? Hasta el 80% acude con hemorragia vaginal anormal, más a menudo en la posmenopausia. Sólo en el 10% se observa hemorragia poscoito. Entre los síntomas menos frecuentes se encuentran secreción y dolor vaginales. ¿Qué porcentaje de pacientes cursa asintomático al momento del diagnóstico? Menos del 20% de cánceres cervicouterinos se detecta por frotis de Papanicolaou o exploración física. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado de una lesión cervicouterina macroscópica descubierta durante una exploración de rutina? La biopsia. Se deben obtener especímenes de la porción central de las lesiones ulceradas. ¿Cuál es la frecuencia relativa de los dos subtipos histopatológicos principales del cáncer cervicouterino? Ocurre carcinoma de células escamosas en el 85 a 90% de los casos en la mayor parte de los grupos. El adenocarcinoma explica el resto. En estudios recientes se demuestra incidencia creciente de adenocarcinomas. ¿En qué etapa de la clasificación FIGO se ubica un carcinoma de 5 cm de diámetro y confinado al cuello uterino en clínica? 341

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De acuerdo con las modificaciones de la clasificación de la FIGO de 1995, a las lesiones confinadas en clínica al cuello uterino y de 4 cm o menos de diámetro se les ubica en la etapa Ib1. A las lesiones mayores de 4 cm se les clasifica en etapa Ib2. ¿De qué manera las metástasis de ganglios linfáticos paraaórticos detectadas por exploración por CT y confirmadas por biopsia con aguja delgada afectan la clasificación por etapas? Esa información ayuda a dirigir el tratamiento, pero no modifica la clasificación por etapas, que es de asignación clínica. ¿Cuáles estudios radiográficos proporcionan la mayor sensibilidad para detectar metástasis de ganglios linfáticos paraaórticos? El Gynecologic Oncology Group evaluó la linfangiografía, la exploración por CT y la ultrasonografía, con sensibilidades del 79, 34 y 19%, respectivamente. Las especificidades fueron del 73, 96 y 99%, en el mismo orden. En la exploración bajo anestesia se detecta un carcinoma de 3 cm de diámetro en el cuello uterino con afección parametrial izquierda que no se extiende a la pared pélvica. En el resto de la valoración para clasificación no se obtiene más información. ¿A cuál etapa se asigna el tumor de este caso? A la etapa IIb. En la paciente anterior, ¿a cuál etapa se habría asignado el tumor si en su IVP se hubiera encontrado nefrosis? Etapa IIIb clasificada como extensión del tumor a la pared pélvica lateral o hidronefrosis, o bien presencia de un riñón no funcional. ¿Cuál sería la etapa si en la cistoscopia de la paciente se hubiera identificado edema bulloso? Permanecería en la IIIb. El edema bulloso sin confirmación histopatológica de cáncer no permite la asignación a la etapa IVa. ¿Se requieren cistoscopia y proctoscopia para la clasificación por etapas de todas las pacientes con cáncer cervicouterino? Es posible omitir de la clasificación por etapas a aquellas pacientes asintomáticas con enfermedad temprana (por lo general, II o menor), en quienes esos estudios rara vez son anormales. ¿Cuál es la incidencia de metástasis de ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos en presencia de cáncer cervicouterino en etapa Ib? De alrededor del 15 y 2%, respectivamente. ¿De qué manera el cáncer cervicouterino en etapa I con tamaño del tumor mayor de 4 cm afecta la incidencia de metástasis de ganglios linfáticos pélvicos? En comparación con lesiones más pequeñas, está demostrado un aumento de casi tres veces. ¿Cuál grupo de ganglios linfáticos se ve afectado con mayor frecuencia en casos de cáncer cervicouterino metastásico? En la mayor parte de los grupos, el ilíaco externo es el más afectado, seguido por el obturador. En una biopsia cervicouterina bajo guía colposcópica de una mujer nulípara de 25 años de edad se observa un pequeño foco de carcinoma microinvasor de células planas o escamosas. El borde de resección es positivo para carcinoma in situ. ¿Cuál es el siguiente paso en su tratamiento? Biopsia en cono del cuello uterino para establecer el grado completo de invasión.

LESIONES Y CÁNCER CERVICOUTERINOS

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En el estudio histopatológico final de la paciente anterior se muestra invasión que se extiende 2 mm por debajo de la membrana basal, con un ancho de 4 mm. No hay invasión del espacio linfovascular y los bordes están libres de afección. ¿Cuál es la etapa del padecimiento de la paciente y sus opciones terapéuticas? Etapa Ia1. La Society of Gynecologic Oncologists (SGO) define la microinvasión como la invasión del estroma de 3 mm o menos por debajo de la membrana basal sin afección del espacio linfovascular. En pacientes que desean conservar la fertilidad, la mayor parte de las autoridades en la materia coincide en que el riesgo de recurrencia es muy bajo y no se requiere tratamiento adicional. En caso de que no se desee conservar la fecundidad, se recomienda la histerectomía simple. ¿Cuál es la incidencia de metástasis de ganglios linfáticos pélvicos en el carcinoma cervicouterino de células planas o escamosas con invasión de 1 a 3 mm y en lesiones con invasión de 3 a 5 mm? Menor de 1 y 4%, respectivamente. ¿Cómo se aplica la definición de la SGO de microinvasión al adenocarcinoma del cuello uterino? Aún no se establece una definición aceptable de microinvasión que permita la conservación del útero. Por lo general, se recomienda el tratamiento radical. ¿Cuál tratamiento es más eficaz para la enfermedad en etapas Ib1 y IIa temprana: la histerectomía radical o la radioterapia? En estas etapas, a las dos modalidades se les considera equivalentes desde el punto de vista terapéutico. La selección del tratamiento depende de una amplia gama de factores. ¿Cuál es la supervivencia a cinco años en casos de cáncer cervicouterino en etapa I? En términos generales, del 85%. La supervivencia a cinco años con ganglios negativos suele ser > 90%. Cuando se afectan los ganglios, la supervivencia varía del 20 al 75%, lo que depende de la cantidad, el tamaño y la ubicación de los ganglios positivos. ¿Qué espacios pélvicos surgen cuando durante la histerectomía radical se exponen los ligamentos cardinales? El espacio paravesical anterior al ligamento cardinal y el pararrectal posterior. ¿En qué porcentaje de pacientes a las que se somete a histerectomía radical ocurren fístulas ureterovaginales y vesicovaginales? En el 1 al 2% y 2 mm o cifra > 10 mitosis/mm2.

RADIOTERAPIA, QUIMIOTERAPIA, INMUNOTERAPIA Y MARCADORES TUMORALES Mark S. Shahin, M.D.

¿Cuál es la toxicidad limitante de la dosis vinculada con el cisplatino? La nefrotoxicidad. Cierto o falso: La ciclofosfamida constituye un fármaco apropiado para su administración intraperitoneal. Falso. La ciclofosfamida se debe fragmentar en el hígado para constituirse en la forma activa, por lo que no es útil como quimioterapia dirigida. Cierto o falso: Los fármacos oncológicos eliminan una cantidad fija de células tumorales por dosis. Falso. Los fármacos oncológicos eliminan un porcentaje fijo de células tumorales por dosis. ¿Cuál es el mecanismo de acción del metotrexato? Se une a la reductasa de dihidrofolato, de modo que se evita la reducción de folato a tetrahidrofolato, lo que es necesario para la producción de timidina y purinas. ¿Cuáles efectos secundarios se observan con el uso de antagonistas de la serotonina (ondansetrón/ Zofran, granisetrón/Kytril, dolasetrón/Anzemet) como antieméticos? Cefalea y estreñimiento. ¿Cuál es la dosis acumulativa total máxima de doxorrubicina sugerida para disminuir al mínimo el riesgo de miocardiopatía? Más de 500 mg/m2. ¿Qué medidas se deben establecer de inmediato para reducir lo más posible la lesión hística después de la extravasación de doxorrubicina? Interrumpir la administración; aspirar el fármaco del sitio, si es que es posible; y aplicar hielo en la región afectada. ¿Cuál es el mecanismo de acción del paclitaxel? El aumento de la polimerización de tubulina.

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¿De cuál toxicidad vinculada con ifosfamida pudieran ser predictivas las concentraciones séricas de albúmina? Tal vez ocurra toxicidad del sistema nervioso central con concentraciones séricas de albúmina menores de 3.0 mg/100 ml debido a la producción de un metabolito, el cloracetaldehído. ¿Cuál es el cáncer secundario más frecuente relacionado con la quimioterapia? La leucemia no linfocítica aguda. ¿Cuáles antibióticos se deben usar en principio en pacientes con neutropenia y fiebre? Combinaciones de fármacos, entre los que se incluyen aquellos con cobertura para gramnegativos (aminoglucósidos o aztreonamo) y una penicilina de espectro ampliado (piperacilina). Como alternativa, es posible usar cefalosporina de tercera generación (ceftazidima) o cuarta generación (cefepima) como agente único. ¿Cómo se debe tratar la mucositis inducida por quimioterapia? Con soluciones tópicas de lidocaína viscosa, antiácidos y antimicóticos, junto con un alivio adecuado del dolor. ¿Con cuál fármaco suele asociarse el síndrome urémico hemolítico? Con la mitomicina C. ¿Cuál es la diferencia entre los trasplantes autólogo, singénico y alogénico de medula ósea? En el trasplante autólogo, el receptor sirve como su propio donador; en el singénico, el donador es un gemelo idéntico; en el alogénico, el donador es un pariente vivo. ¿Cuál es la toxicidad limitante de la dosis de paclitaxel? La mielosupresión. Describa la premedicación con glucocorticoides para la administración de paclitaxel y docetaxel. Se prescribe dexametasona, a razón de 20 mg 12 y 6 horas antes de que se administre el paclitaxel para prevenir una reacción de hipersensibilidad. Se administra dexametasona, a razón de 8 mg cada 8 horas durante tres a cinco días, a partir de 24 horas antes de administrar el docetaxel para prevenir retención de líquidos. ¿Cuál es la mejor manera de evitar toxicidad renal inducida por cisplatino? Mediante la hidratación intensiva antes del tratamiento, con posible adición de amifostina (Ethyol). ¿Cuál es la fracción de crecimiento de un tumor? La cantidad de células que participan de manera activa en la división.

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¿De cuál fase es ciclo celular específico el metotrexato? De la fase S. ¿Cuál es el agente quimioterapéutico con mayor actividad informada contra carcinoma recurrente de células planas o escamosas del cuello uterino? El cisplatino. ¿Cómo se denomina al uso de quimioterapia junto con radioterapia para el tratamiento primario de cáncer cervicouterino? Radiosensibilización. ¿Cuáles son los fármacos de uso más frecuente en el tratamiento primario del cáncer ovárico avanzado? El paclitaxel y el carboplatino. ¿Cuál es la toxicidad limitante de la dosis del topotecan? La mielosupresión. ¿Cuál es el fármaco de uso más frecuente como agente único en casos de neoplasia trofoblástica gestacional? El metotrexato. ¿Qué se incluye en el pretratamiento para prevenir reacciones de hipersensibilidad asociadas con el uso de paclitaxel? Glucocorticoides, H1 y H2. ¿Cuál es la toxicidad limitante de la dosis vinculada con vincristina? La neurotoxicidad. ¿Cuál es el mecanismo de acción del 5-fluorouracilo? La inhibición competitiva de la sintetasa de timidilato. ¿Qué electrólitos se reducen con el cisplatino? El potasio, el magnesio y el calcio. Cierto o falso: La fiebre es un efecto secundario frecuente del uso de bleomicina. Cierto. Ocurre fiebre inducida por bleomicina en las primeras 24 horas después de su administración. ¿Cuál es el propósito del uso del agente mesna junto con ifosfamida? La prevención de la cistitis hemorrágica.

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¿Cuál es el mecanismo de acción del melfalan? Se trata de un agente alquilante. ¿Cuáles fármacos quimioterapéuticos son de actividad máxima contra los sarcomas uterinos? La ifosfamida y el cisplatino para carcinosarcomas (MMMT), así como la doxorrubicina para leiomiosarcoma. ¿Cuál es el mecanismo de acción de los fármacos del tipo alcaloides de la vinca? Unión de tubulina para producir detención de la mitosis. ¿Qué porción del rango audible se suele afectar con la toxicidad asociada con cisplatino? La de frecuencias altas. Cierto o falso: La neuropatía periférica es un efecto secundario del paclitaxel. Cierto, tal vez sea permanente. ¿Cuál es el mecanismo de acción del topotecan? Se trata de un inhibidor de la topoisomerasa I. Cierto o falso: La ciclofosfamida es específica de la fase M. Falso. La ciclofosfamida es un agente alquilante y no específico para ninguna porción del ciclo celular, aunque es probable que funcione mejor en la fase S. ¿Con base en cuál hallazgo de laboratorio se establece el diagnóstico de síndrome de hormona antidiurética inapropiada (SIADH) asociado con ciclofosfamida? Hiponatriemia con orina diluida menor de la máxima. Cierto o falso: La doxorrubicina se excreta, de manera primordial, por el riñón. Falso. La doxorrubicina se excreta sobre todo por el hígado. ¿Cuál es el mecanismo de acción del etopósido? Es un inhibidor de la topoisomerasa II. Cierto o falso: El metotrexato se excreta principalmente por el riñón. Cierto. ¿Qué es el leucovorín? Ácido folínico. Se usa para prevenir la toxicidad a través del rescate de las células normales del efecto del metotrexato a dosis elevada.

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Cierto o falso: La alopecia constituye un efecto secundario frecuente de la vinblastina. Cierto. ¿Cuál es la toxicidad limitante de la dosis del 5-fluorouracilo? La estomatitis, a menudo con náuseas, vómito y diarrea. ¿Para el tratamiento de cuál cáncer ginecológico se usa con frecuencia la actinomicina D como agente único? De neoplasias trofoblásticas gestacionales. ¿Cuál es el efecto secundario más importante de la bleomicina? La fibrosis pulmonar. ¿Cuál es el mecanismo de acción de la bleomicina? La escisión del DNA e inhibición de la ligasa de DNA. ¿A través de cuál parámetro de valoración de la función pulmonar es posible medir la neumonitis intersticial por bleomicina? Mediante la disminución de la capacidad de difusión (DLCO). ¿Cuál es la fase más prolongada del ciclo celular activo? La G1, que dura entre 4 y 24 horas. Cierto o falso: La dermatitis y la pérdida de uñas son efectos tóxicos frecuentes de la bleomicina. Cierto. ¿Cuál es el mecanismo de acción de la actinomicina D? Impide la síntesis de RNA al intercalar pares de nucleótidos del DNA. ¿Qué es el “recuerdo de la radiación”? El eritema y la irrigación subcutáneos en un campo previamente irradiado después de la administración de quimioterapia. A menudo se informan como partícipes a la doxorrubicina y actinomicina D. ¿Con cuál agente quimioterapéutico se asocia la ataxia cerebelosa? Con el 5-fluorouracilo. ¿De cuál fase del ciclo celular es específico el cisplatino? De ninguna, pero tal vez sea más eficaz en la fase S. Aún no se conoce por completo el mecanismo de acción del cisplatino.

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¿En cuál cáncer ginecológico está indicada la hexametilmelamina como terapéutica de segunda línea? En el cáncer ovárico. ¿Cuál es el tratamiento inicial para la cistitis hemorrágica inducida por ifosfamida? La hidratación y la diuresis. En caso de que la cistitis hemorrágica persista a pesar de la hidratación y diuresis, ¿cuál es el tratamiento tópico inmediato más eficaz? La irrigación vesical continua. ¿Cuál es el metabolito tóxico de ifosfamida que causa cistitis hemorrágica? La acroleína, por lo que se administra mesna antes y después de que la ifosfamida se una a este producto para prevenir la cistitis. ¿Cuál es la toxicidad limitante de la dosis del carboplatino? La mielosupresión (trombocitopenia). ¿Para cuál fase del ciclo celular es específico el paclitaxel? Para la fase M, ya que es antimitótico. ¿Cuál es el efecto secundario neurológico más frecuente asociado con cisplatino? La neuropatía periférica de manos y pies. ¿Cuál es la toxicidad limitante de la dosis asociada con el uso de DTIC (dacarbazina)? La mielosupresión. Tal vez resulte apropiada la repetición del tratamiento de cáncer ovárico con cisplatino en pacientes a las que se considera con sensibilidad clínica. Defina esta última. Respuesta inicial al agente e intervalo de cuando menos seis meses sin avance del proceso neoplásico ni uso de fármacos. ¿Cómo se denomina al uso de un agente quimioterapéutico después del tratamiento definitivo de un tumor cuando el paciente está, desde el punto de vista clínico, libre de enfermedad? Tratamiento coadyuvante. ¿Cuáles son las ventajas teóricas de la administración intraperitoneal de quimioterapia con respecto a la intravenosa para cáncer ovárico? Es posible lograr que concentraciones elevadas del fármaco se pongan en contacto inmediato con el tumor durante períodos más prolongados; además, la toxicidad se reduce por el metabolismo hepático, ya que el fármaco se absorbe hacía el sistema porta. Describa un estudio de fase I.

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Aquel que sirve para determinar la toxicidad y máxima dosis tolerada de un agente terapéutico en seres humanos. ¿Cuál es el propósito de mantener el pH urinario del paciente por debajo de 7.0 cuando se administran dosis elevadas de metotrexato? Disminuir la toxicidad renal al mínimo. ¿En términos generales, los fármacos antieméticos para náusea inducida por quimioterapia son más eficaces cuando se administran antes o después de ésta? Antes de la quimioterapia. ¿Cuál efecto secundario de la radioterapia suele exacerbarse cuando se usa 5-fluorouracilo como radiosensibilizador? La diarrea, que es un efecto secundario frecuente de ambos tipos de tratamiento. ¿Por qué se administra con lentitud el etopósido por vía intravenosa? Para prevenir hipotensión. ¿Cuál agente es posible usar junto con la ifosfamida para disminuir en la mayor medida posible el riesgo de cistitis hemorrágica? El mesna (2-mercaptoetansulfonato). ¿Cuál es el propósito de un estudio de fase III? Determinar la eficacia de un tratamiento nuevo en comparación con los estándares. ¿Qué parámetros se usan para calcular la superficie corporal? Talla y peso (BSA = SQRT [talla × peso/3 600]). ¿Por qué la heterogeneidad de un tumor a menudo produce resistencia farmacológica? Las mutaciones espontáneas originan pequeñas cifras de células resistentes, que se reproducen con rapidez cuando se eliminan las células sensibles. ¿Qué es el gen MDR? En condiciones normales, el gen de resistencia a fármacos múltiples (MDR) se encuentra presente en tejidos humanos y tal vez se active en los tumores por la exposición a ciertos agentes quimioterapéuticos, lo que da como resultado resistencia a muchos fármacos. ¿Con el uso de cuál estudio de imágenes es posible prevenir la cardiotoxicidad vinculada con la doxorrubicina? Con exploración por MUGA para calcular la fracción sistólica basal y luego repetición cada dos a tres ciclos de tratamiento. El tamoxifeno se utiliza para contrarrestar el efecto de los estrógenos en el cáncer mamario, aunque quizás induzca hemorragia y cáncer endometriales. ¿Por qué? El tamoxifeno es un agonista y antagonista mixto de estrógenos, lo que depende del órgano blanco.

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¿Cuánto tiempo se deben usar progestágenos a dosis elevada en pacientes con cáncer endometrial recurrente para obtener la máxima respuesta clínica? Cuando menos durante tres meses. ¿Cuál es el factor más importante para predecir la eficacia del tratamiento con progestágenos en presencia de cáncer endometrial? El estado de receptores de progesterona del tumor. ¿En qué grupo de edad se debe emplear con precaución el Marinol (tetrahidrocanabinol) como antiemético? En pacientes de edad avanzada, que tal vez experimenten disforia con ese fármaco. ¿Para el tratamiento de cuál trastorno se ha utilizado el 5-fluorouracilo en forma tópica? De neoplasia intraepitelial vaginal multifocal. ¿Cuál agente posee mayor actividad demostrada en tumores metastásicos de los cordones sexuales del ovario? El cisplatino. Se usa con frecuencia en combinación con otros agentes. ¿En cuál grupo de tumores genitales femeninos se emplea con éxito la combinación de bleomicina, etopósido y cisplatino (BEP)? En el de tumores de células germinativas del ovario. En las pacientes a las que se somete a intervención quirúrgica después del tratamiento con bleomicina se deben evitar concentraciones elevadas de oxígeno inhalado. ¿Por qué? Es posible que ocurra descompensación pulmonar aguda. ¿Qué porcentaje de la dosis curativa suele usarse para la paliación de tumores primarios? Dosis relativamente elevadas: por lo general, del 75 al 80%. ¿Cuáles son las seis principales clases de antieméticos usados para la prevención y el tratamiento de náusea y vómito inducidos por quimioterapia? 1) Fenotiacinas (Compazine), 2) agentes promotores de la movilidad GI (metoclopramida), 3) benzodiazepinas (lorazepam), 4) glucocorticoides (dexametasona), 5) inhibidores de serotonina (ondansetrón) y 6) bloqueadores del receptor NK-1 (Apprepitant/Emend). ¿Qué factores determinan la dosis óptima de radiación que se utilizará? La ubicación anatómica, el tipo histopatológico, la etapa y otras características del tumor, así como la relación del cáncer con otros órganos proximales. Desde el punto de vista de la carga celular, ¿qué representa un tumor clínico?

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Se considera tumor clínico a aquel que incluye varios compartimentos: 1) macroscópico, visible o palpable; 2) con microextensiones a tejidos adyacentes, y 3) enfermedad subclínica, que se presume que está presente pero no es detectable aun con el uso del microscopio. ¿Qué constituye el “volumen bruto del tumor” (GTV)? Toda afección macroscópica detectada, lo que incluye crecimiento de los ganglios linfáticos regionales. ¿Qué constituye el “volumen blanco clínico” (CTV)? Abarca el volumen macroscópico del tumor y las regiones proximales, a las que se considera posibles portadoras de afección microscópica. ¿Qué constituye el “volumen blanco planeado” (PTV)? La región alrededor del volumen blanco clínico, que permite variaciones en la disposición del tratamiento y los movimientos respiratorios. Sin embargo, no incluye las características del haz (penumbra). ¿Cuáles son las formas de radiación más utilizadas en clínica? Los rayos X y gamma. También se utilizan electrones y, en tratamientos más experimentales, partículas de mayor peso. ¿De dónde provienen los rayos X y gamma? En los nombres se refleja su diferente origen. Los rayos gamma surgen dentro del núcleo (en la práctica, son emitidos por isótopos radiactivos). Los rayos X se originan fuera del núcleo, como resultado del bombardeo de un objetivo con electrones a velocidad elevada. A medida que se acortan las longitudes de ondas, ¿qué ocurre con la frecuencia y energía? Aumentan, lo que les permite romper enlaces clínicos y producir un efecto biológico. ¿Qué es el efecto Compton? Interacción de un fotón con un electrón orbital unido de manera laxa, en el que parte de la energía del fotón incidente (entrante) se transfiere como energía cinética al electrón y la restante a otro fotón. La energía del fotón de ingreso determina las probabilidades de interacción con los electrones externos del átomo blanco; a medida que aumenta la energía, se reduce la probabilidad de interacción. ¿De qué manera la radiación ionizante daña el estrato intracelular? De manera directa e indirecta. En el mecanismo directo, el fotón entrante desplaza electrones, lo que ioniza de manera directa una hebra de DNA y causa su rotura. En la acción indirecta, el electrón desplazado interactúa con una molécula de agua para producir un grupo hidroxilo separado (.OH), que es un radical libre bastante reactivo que daña la hebra de DNA. ¿Qué ocurre después del daño al DNA por la radiación ionizante? El daño inicial del DNA origina una serie de fenómenos biológicos que impiden la mitosis o inician la muerte celular programada (apoptosis). ¿Cuál es el principal objetivo de la radiación ionizante?

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Dentro del núcleo celular, el DNA. ¿Cuál tipo de aberración del DNA causada por radiación ionizante es letal para la célula? La mayor parte de los efectos biológicos de la radiación es producto de la unión incorrecta de fragmentos de dos cromosomas durante el proceso de reparación. De manera específica, es posible recombinar dos cromosomas rotos para formar uno dicéntrico (con dos centrómeros) o uno acéntrico (sin centrómero). Ambas son lesiones letales. ¿Cuál es el mecanismo más probable de la carcinogénesis inducida por radiación? Tal vez sea producto de una translocación, en la que se traslada un oncogén de un sitio quiescente de un cromosoma a uno activo. ¿Cuál es el punto terminal o propósito específico de la radioterapia? La pérdida de la integridad reproductiva en el ámbito celular. ¿Qué es una curva de supervivencia celular? Expresa la relación entre el porcentaje de células que sobreviven y la dosis de radiación administrada. ¿Cuál es la forma de la curva de supervivencia celular? Cuadrática lineal, lo que depende de la dosis. En la radiación de dosis baja se demuestra una relación lineal; en la de dosis elevada, cuadrática lineal. ¿Cómo se administra la radioterapia para el tratamiento del cáncer? Por lo general, en forma continua, a dosis elevada o baja (braquiterapia: la fuente se encuentra dentro del órgano irradiado), o como varias dosis diarias pequeñas (teleterapia: la fuente se encuentra fuera del cuerpo a cierta distancia). Defina el concepto “retraso del crecimiento”. Se refiere al tiempo transcurrido después de la radiación durante el cual el tumor vuelve a crecer hasta alcanzar el tamaño que tenía antes de la exposición a la radiación. ¿En cuál momento del ciclo celular las células son más sensibles a la radiación? Durante las fases G1 y G2 tardías; más resistentes, durante las fases G1 temprana y S tardía. ¿Cómo se define la “radiosensibilidad”? La respuesta tanto en términos de grado como de velocidad de regresión del tumor ante la radiación. ¿Cuáles variables influyen en las diferencias en la radiosensibilidad de los tumores? 1. La capacidad de las células para recuperarse del daño por la radiación (reparación), el grado de hipoxia que tolera una célula (reoxigenación), la proporción de células clonogénicas (repoblación) y la repartición celular (distribución). 2. La calidad de la radiación.

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3. La temperatura de los tejidos. 4. La presencia de varios fármacos. ¿Existe correlación entre la sensibilidad de un tumor a la radiación y la radiocurabilidad? No. Un tumor podría ser radiosensible e incurable, o viceversa. ¿Las mayores dosis de irradiación producen mejor control tumoral? Sí. Con dosis más elevadas de irradiación se logra mejor control tumoral, como se demuestra en varias curvas de respuesta a las dosis publicadas. Por cada incremento de irradiación administrada se elimina cierto porcentaje de células. Las dosis más elevadas producen mayor toxicidad en los tejidos normales. ¿Cuál dosis de radiación suele usarse para la afección subclínica en el carcinoma de células planas o escamosas, o el adenocarcinoma del cuello uterino o endometrio? Las dosis de 4 500 a 5 000 cGy permitirán el control de la afección local en más del 90% de las pacientes. ¿Cuál dosis de radiación se requiere para la enfermedad microscópica del cuello uterino y el endometrio? Rango de dosis de 6 000 a 6 500 cGy para tumores epiteliales. ¿Qué significa “enfermedad subclínica”? Se refiere a los depósitos de células tumorales que no son detectables al microscopio, pero que evolucionan a enfermedad clínica en caso de no tratarlos. ¿Qué implica la técnica de “campo de encogimiento” de la radioterapia? Se emplea el concepto de diferentes dosis de radiación para diversas porciones de tumor, proporcionales a la carga celular. Los sitios de ingreso usados para radiación directa disminuyen de tamaño en forma gradual, con lo que se liberan dosis cada vez mayores de radiación a la parte central del tumor, que es más radiorresistente. ¿Cuáles son los efectos agudos de la radiación corporal total? De acuerdo con la dosis, se suscitan tres síndromes: 1) accidente vascular cerebral a dosis elevadas (10 000 cGy), con muerte en 1 a 2 horas; 2) lesión gastrointestinal a dosis moderada (500 a 1 200 cGy), que causa destrucción del tubo digestivo y la muerte en varios días, y 3) lesión hematopoyética con dosis de 250 a 500 cGy y muerte en varias semanas. ¿Cuál es la dosis corporal total letal aproximada en seres humanos? La media es de alrededor de 400 cGy. ¿La exposición a una dosis de radiación conduce a nuevas mutaciones o sólo aumenta la incidencia de aquellas que ocurren de manera espontánea en un grupo? Aumenta la incidencia de la gama de mutaciones que ocurren de manera espontánea.

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¿Cuál es la “dosis de duplicación” de la radiación que se requiere para aumentar al doble la tasa de mutaciones espontáneas en seres humanos? El mejor cálculo basado en hallazgos en ratones es de 100 cGy. En esencia, la incidencia de las mutaciones constituye una función lineal de las dosis. ¿Cuál es el período de latencia entre la exposición a la radiación y la aparición del cáncer y leucemia inducidos por aquella en seres humanos? El período de latencia suele ser prolongado, con leucemias que a menudo surgen cinco a siete años después de la exposición y lesiones sólidas luego de 30 a 40 años. ¿Qué significa “efecto del aumento de oxígeno”? Las células bien oxigenadas son más sensibles a la irradiación porque las moléculas de oxígeno reaccionan con radicales libres que causan daño biológico. Es decir, una pequeña cantidad de oxígeno potencia el efecto de la irradiación. Las células oxigenadas de manera inadecuada tienen impacto importante en la radiosensibilidad de un tumor, por lo que a menudo requieren dosis más elevadas de radiación. ¿Cuáles conceptos se han explorado para potenciar la radioterapia y aumentar la eliminación tumoral? 1. Reoxigenación de células tumorales hipóxicas entre las dosis de radiación. 2. El uso de sensibilizadores a la radiación, que aumentan de manera selectiva el efecto de la radiación ionizante sobre el tumor. 3. Compuestos de sensibilización de células hipóxicas, que hacen que éstas sean más susceptibles a la radiación. 4. Fármacos biorreductivos, que eliminan de manera específica células con deficiencia de oxígeno. ¿Qué tienen en común la actinomicina D, la doxorrubicina, la mitomicina C, el 5-fluorouracilo, la ciclofosfamida, el metotrexato, la bleomicina y el cisplatino? Se trata de agentes quimioterapéuticos citotóxicos que, está demostrado, interactúan con la radiación para hacer que la eliminación de células tumorales sea la mayor posible. ¿Cuál es el papel de la hipertermia en la radioterapia? El calor elimina de manera selectiva las células tumorales características: hipóxicas, con deficiencia nutricional y aquellas con acidosis. Está demostrado que las temperaturas superiores a 42.5ºC aumentan los efectos de los agentes citotóxicos. ¿En cuál fase del ciclo celular se ha demostrado resistencia a la irradiación? En la fase S. ¿Qué constituye un rad? ¿Y un gray (Gy)? El rad es una unidad que se define como la absorción de 0.01 joules por kilogramo del medio (1 rad = 0.01 J/kg). Un gray (Gy) equivale a 100 rads. Defina “dosis máxima”.

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El sitio de dosis máxima de rayos X y gamma de alta energía se encuentra varios milímetros por debajo de la piel. A la dosis en esta ubicación para cualquier campo dado se le conoce como dosis máxima. La dosis tumoral mínima es la más baja que se administra a un volumen tumoral u objetivo. ¿Qué porcentaje por arriba de la dosis tumoral mínima debe ser la tumoral máxima? La dosis tumoral máxima no debe sobrepasar el 10 al 15% de la dosis mínima. ¿Qué es la dosis integral? Dosis total administrada a todo el volumen o cuerpo del paciente. Se define en términos de rad-gramo o megarad-gramo. ¿Qué es una curva de isodosis? Representa sitios de distancia equivalente y se usa para proporcionar un esquema visual de la distribución de dosis dentro de un solo plano. Se traza una serie de curvas con incrementos del 10% normalizados para la dosis a la profundidad de referencia. En la forma de la curva de isodosis influye el tipo de radiación, el tamaño de su fuente, su campo, los filtros empleados y la dosis integral. ¿Qué es un perfil de dosis? Representación de la dosis en un volumen irradiado como función de las posiciones espaciales a lo largo de una sola línea. ¿Cuáles son los tres diferentes tipos de radiación? 1) Un núcleo alfa (␣) o de helio, que tiene carga positiva; 2) una partícula beta (β) o electrón, que tiene carga negativa; 3) rayos gamma (γ) que se originan dentro del átomo y no tienen carga. ¿Cómo se diferencia la braquiterapia “intracavitaria” de la de “dosis superficial” e “intersticial”? La braquiterapia “intracavitaria” consta de la colocación de aplicadores con compuestos radiactivos dentro de una cavidad corporal, de modo que se mejora la proximidad con el tejido blanco. En cambio, la braquiterapia “intersticial” se compone del implante quirúrgico de fuentes radiactivas directamente en el tejido blanco. La braquiterapia de “dosis superficial” consiste en un aplicador o molde que contiene fuentes radiactivas diseñadas para administrar una dosis constante a una superficie cutánea o mucosa. ¿En cuál tipo de braquiterapia se usan el cilindro vaginal y los aplicadores en series y colpostato? En la braquiterapia intracavitaria. ¿De qué manera es posible reducir o eliminar la exposición a la radiación de los proveedores de atención de la salud y personal de enfermería? Se reduce en gran medida a través de tecnología de poscarga remota. ¿Cómo se diferencian entre sí los sistemas de administración de dosis de velocidad elevada y baja? A las velocidades de dosis de 40 a 200 cGy/horas se les considera bajas, porque para administrar dosis con utilidad clínica de 1 000 a 7 000 cGy se deben aplicar de manera intrahospitalaria durante 24 a 144 horas. Por el contrario, a las velocidades de dosis que rebasan 1 200 cGy/horas se les considera elevadas y es posible administrarlas durante varios minutos como procedimiento externo. En términos generales, se deben administrar de dos a ocho fracciones de velocidad elevada de dosis para acercarse a la proporción terapéutica de un solo implante de velocidad de dosis baja.

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¿Qué es la ley del cuadrado inverso? La dosis absorbida varía de manera inversa con el cuadrado de la distancia desde la fuente. ¿Qué es el “punto A”? Se ubica 2 cm por arriba del extremo distal de la fuente cervicouterina más baja y 2 cm por fuera de la línea media. ¿Qué es el “punto B”? Se ubica en el mismo nivel que el punto A, 5 cm por fuera de la línea media (o 3 cm por fuera del punto A). Por lo general, en la braquiterapia intracavitaria para carcinoma del cuello uterino, se emplean una serie intrauterina y colpostatos vaginales. ¿Cómo se suelen colocar? La serie debe estar en la línea media a una distancia equivalente de las paredes pélvicas laterales; los colpostatos, ubicados de manera simétrica contra el cuello uterino. Es necesario que la serie se encuentre a una distancia equivalente del pubis y el promontorio sacro. ¿Qué determina las horas miligramo totales que están indicadas para la braquiterapia intracavitaria en el carcinoma del cuello uterino? Varios factores determinan la cantidad total de miligramos que se administran por hora: 1. La etapa y el volumen del tumor, que a su vez determinan la dosis total en cGy que se administra en el punto A. 2. La potencia de las fuentes empleadas en la serie y los colpostatos vaginales. 3. La cantidad de inserciones. 4. La determinación de si se empleará radiación total de la pelvis. ¿Cuáles radionucleótidos se utilizan con frecuencia en la braquiterapia para el tratamiento del carcinoma cervicouterino? Radio 226 (T1/2 = 30 días) y cesio 137 (T1/2 = 30 años). ¿Cuál radioterapia adicional se recomienda para aumentar la dosis parametrial después de la radiación convencional externa e intracavitaria? La de implantación intersticial transvaginal o transperineal en el parametrio o el cuello uterino con agujas metálicas que contienen 226Ra, 60Co o 137Cs, o bien catéteres de teflón para la inserción de alambres o semillas de 192 Ir. ¿Cuáles dispositivos se suelen emplear para la administración de braquiterapia intracavitaria en el tratamiento del carcinoma endometrial? Las cápsulas de Heyman-Simon, la serie poscarga y los colpostatos vaginales. ¿Cuáles son las dosis habituales de braquiterapia intracavitaria para el tratamiento del carcinoma endometrial?

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En el preoperatorio, dosis intracavitaria de 3 500 a 4 000 mgh con 2 000 mgh a la superficie de la mucosa vaginal. En pacientes tratadas sólo por radioterapia se administran dosis mayores, en el rango de 8 000 mgh, en combinación con radioterapia externa. En la irradiación posoperatoria se administran dosis de 1 800 a 2 000 mgh a la mucosa vaginal. ¿Cuáles son los tres principales procesos biológicos implicados en el “efecto de velocidad de dosis”? 1. La reparación de un daño subletal, que ocurre cuando la radiación se administra en forma lenta. A medida que disminuye la velocidad de dosis, ocurre reparación del daño subletal. 2. Hay proliferación celular durante la exposición prolongada a la radiación en caso de que la velocidad de dosis sea lo bastante lenta. 3. La redistribución y acumulación de células durante el ciclo proliferativo. Una velocidad baja de dosis limita la proliferación de las células y permite que se acumulen en la fase G2 radiosensible, lo que al final conduce a mayor eliminación celular. ¿Cuáles son algunas de las ventajas de la braquiterapia de poscarga remota con velocidad de dosis baja en aplicaciones intersticial e intracavitaria? Entre las ventajas se incluyen menor exposición a la radiación de los proveedores de atención a la salud en el hospital, mejor control de la distribución de isodosis y la eliminación de la necesidad de cuartos con protección. ¿Cuáles son algunas de las ventajas de la braquiterapia de poscarga remota con velocidad de dosis elevada en aplicaciones intersticial e intracavitaria? La exposición a la radiación de los proveedores de atención a la salud en esencia se elimina; no hay complicaciones por reposo prolongado en cama, ya que el tiempo para la movilización del paciente se acorta de manera importante; el tratamiento se realiza en forma externa, lo que elimina la necesidad de anestesia general; y la planeación del tratamiento y la dosimetría son más precisas. En el tratamiento del carcinoma del cuello uterino mediante braquiterapia de poscarga remota con velocidad de dosis elevada, ¿qué cantidad de dosis fraccionadas se usa en promedio y cuál es la dosis aproximada por fracción? En promedio, en la braquiterapia de poscarga remota de dosis de velocidad elevada se emplean cinco dosis fraccionadas, con una que va de 500 a 800 cGy al punto A por fracción. ¿Qué factores predisponen a una paciente a lesión por radiación? Su estado nutricional, las infecciones agregadas y los traumatismos físicos o químicos, así como el antecedente de enfermedad vascular de la colágena. ¿Qué dosis de radiación causará eritema cutáneo? En términos generales, las dosis únicas entre 600 y 750 cGy producen eritema. Aparece descamación seca con dosis mayores de 500 cGy y ulceración cutánea con más de 6 500 cGy. ¿Cuáles son algunas manifestaciones gastrointestinales frecuentes después de la irradiación abdominal o pélvica? Entre los efectos secundarios adversos se incluyen diarrea acuosa, cólicos abdominales, aumento del peristaltismo, y disminución de la absorción y el tiempo de tránsito. En caso de que se incluya el recto en el campo de irradiación, es posible que se produzca malestar, tenesmo y hemorragia rectales. ¿A cuánta dosis de radiación se observan úlceras de la mucosa intestinal, fibrosis, estenosis y formación de fístulas?

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Esos cambios adversos se observan sólo cuando los intestinos delgado y grueso se exponen a dosis de 6 000 cGy o más. ¿A qué dosis de irradiación ocurre cistitis por radiación? La cistitis por radiación aparece con dosis moderadas de irradiación (mayores de 3 000 cGy). Con dosis mayores de 6 000 cGy tal vez se observen cistitis crónica, fibrosis y fístulas vesicovaginales. ¿Qué dosis de radiación causa esterilización ovárica? Depende de la edad: en mujeres jóvenes se requieren dosis mayores. En términos generales, una dosis de 650 a 800 cGy o dosis fraccionadas de 1 500 a 2 000 cGy causan esterilización permanente. ¿Cuál es el motivo por el que se utiliza la radioterapia preoperatoria? Se basa en su posible capacidad de erradicar la enfermedad subclínica más allá de los límites previstos de resección quirúrgica, disminuir el volumen tumoral, eliminar metástasis de ganglios linfáticos y aminorar la posibilidad de diseminación de células tumorales clonogénicas. ¿Cuál es el motivo de la irradiación posoperatoria? Se basa en la suposición de que se destruirán los focos subclínicos de células cancerosas, junto con cualquier afección residual. ¿Cuál es la utilidad de los efectos de la combinación de radioterapia y quimioterapia? Los efectos de la combinación de radioterapia y quimioterapia pueden ser independientes y aditivos o interactivos, o ambos. La quimioterapia antes de la irradiación da como resultado menor carga tumoral para tratar por radiación. El uso concomitante de quimioterapia y radioterapia quizá tenga efecto aditivo o supraditivo, lo que reduce la mortalidad por el tumor. A la quimioterapia después de la irradiación se le ha usado como coadyuvante para controlar la enfermedad subclínica. ¿Cuál modalidad de radiación provee el tratamiento óptimo del carcinoma cervicouterino? La combinación de irradiación de haz externo (teleterapia) con braquiterapia intracavitaria o intersticial. ¿Cuál es la tasa de supervivencia para carcinoma cervicouterino en etapas IA y IB (menor de 1 cm) con radioterapia? La irradiación intracavitaria aislada permite una supervivencia del 96%. La irradiación externa por separado es mucho menos exitosa, con tasas de supervivencia del 66% en aquellas de radiación combinada intracavitaria y externa. ¿Cuál es la dosis prescrita para irradiación de haz externo en el tratamiento del carcinoma cervicouterino? La dosis prescrita depende del volumen tumoral y la intensidad de la braquiterapia combinada. En términos generales, el porcentaje relativo de irradiación de haz externo aumenta con el volumen del tumor y la etapa; por lo general, precede a la braquiterapia intracavitaria a dosis paracentrales que van de 70 a 85 cGy y del flanco pélvico de entre 45 y 50 cGy. ¿Cuál es la dosis blanco “paracentral” o de “punto A” en el tratamiento del carcinoma cervicouterino en las etapas no voluminosas IB, IIA o IIB?

RADIOTERAPIA, QUIMIOTERAPIA, INMUNOTERAPIA Y MARCADORES TUMORALES

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La recomendada de “punto A” es de 75 a 80 cGy de braquiterapia combinada externa y de velocidad de dosis baja. Un método sería administrar 20 cGy iniciales de irradiación de haz externo “pélvica total” en fracciones de 2 Gy diarios, seguida por 55 a 60 cGy a administrarse por medios intracavitarios. En caso de enfermedad más avanzada, es más apropiada la dosis externa “pélvica total” de 40 a 45 cGy y la contribución de 35 a 40 cGy intracavitarios. ¿En cuáles pacientes tal vez esté indicada la radioterapia de campo ampliado en el tratamiento del cáncer cervicouterino? La tendencia del carcinoma cervicouterino a diseminarse en forma gradual por vía linfática permite la selección de un subgrupo de pacientes con enfermedad contenida dentro de los ganglios linfáticos pélvicos y aórticos, fuera de los campos de radiación pélvica convencionales. La erradicación del tumor en estos sitios por radioterapia de campo ampliado produce tasas de curación del 10 al 50%. Resulta indispensable la braquiterapia para el tratamiento exitoso del cáncer cervicouterino. ¿Cuál dosis suele emplearse para lograr dicho éxito? Para el control de un tumor pélvico voluminoso se requieren dosis mínimas de 75 a 85 cGy. Esas dosis no son posibles con radiación de haz externo, que sobrepasarían con facilidad la tolerancia rectal y vesical de 60 a 70 cGy. La ley del cuadrado inverso permite que con la braquiterapia se alcance el gradiente de dosis requerido en una distancia muy corta. ¿Cuáles isótopos se usan en la braquiterapia? Al radio 226 se le ha sustituido por isótopos más seguros, como el cesio 137 para administración intracavitaria a velocidad de dosis baja, el iridio 192 para administración intersticial a velocidad de dosis elevada y el cobalto 60 para algunas aplicaciones de poscarga con velocidad de dosis elevada. ¿Cuáles son las tres indicaciones de tratamiento intersticial del carcinoma cervicouterino? 1) Recurrencia pélvica central después de operación quirúrgica radical, 2) distorsión anatómica que dificulta la inserción intracavitaria y 3) afección parametrial o lateral voluminosa. ¿Cuáles son los isótopos usados con frecuencia para la implantación intersticial? Iridio 192 y yodo 125. La braquiterapia intracavitaria habitual con velocidad de dosis baja (LDR) se administra a razón de 0.4 a 0.8 cGy por hora. ¿A qué velocidad de dosis elevada (HDR) se administra la braquiterapia? La irradiación con velocidad de dosis elevada es, por definición, mayor de 0.2 cGy por minuto. Sin embargo, por lo general la dosis es mucho mayor, en límites de 2 a 3 cGy por minuto. ¿Cuál es la utilidad de la radioterapia paliativa? El uso de dosis únicas de irradiación externa de 10 cGy administradas dos a tres veces por semana tal vez contribuya a aminorar síntomas pélvicos, como dolor, hemorragia y secreción vaginales y edema. ¿Qué porcentaje de complicaciones graves ocurre después de radioterapia por carcinoma cervicouterino? En términos generales, se observan complicaciones graves en el 5 al 10% de las pacientes tratadas con radioterapia por cáncer del cuello uterino. De manera específica, en el 2 al 5% para las etapas IB y IIA, del 5 al 10% para la etapa IIB y del 10 a 15% para la etapa III.

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¿Cómo se define la tolerancia a la radiación de un órgano o tejido? Como la dosis requerida para producir un riesgo determinado de complicación que pone en peligro la vida. La nomenclatura aceptada se expresa como la dosis total que produce una incidencia del 5% de una complicación especificada dentro de los cinco años que siguen al tratamiento o TD 5/5. Las cifras publicadas de TD 5/5 se basan en la radiación de haz externo en fracciones de 2 cGy durante cinco días de la semana. ¿Cuáles técnicas de braquiterapia intracavitaria se usan en el tratamiento del carcinoma endometrial? Las dos técnicas de braquiterapia intracavitaria que se emplean por separado o combinadas con irradiación pélvica externa son la de empaquetamiento de Heyman (en la que se empaqueta la cavidad uterina con pequeñas cápsulas, por lo general cargadas con cesio 137) y de serie intrauterina. ¿Cuáles son las indicaciones de radiación posoperatoria en pacientes con carcinoma endometrial? 1) Invasión miometrial profunda; 2) invasión del cuello uterino o la cúpula vaginal; 3) metástasis ováricas, de trompas de Falopio u otras vísceras pélvicas; 4) grado histopatológico importante; 5) metástasis de ganglios linfáticos; 6) lavados peritoneales positivos, y 7) tumor irresecable. En la actualidad, la utilidad de la radioterapia coadyuvante, al parecer, radica en la disminución de las recurrencias pélvicas en pacientes de alto riesgo. ¿Cuál porción del tubo digestivo es más sensible a la lesión por radiación? El intestino delgado (TD 5/5 = 45 Gy) es el más susceptible, seguido por cifras crecientes de tolerancia en colon transverso, sigmoides y recto, respectivamente. El sitio más frecuente de lesión crónica es la parte anterior del recto. ¿Cuál es la base para la irradiación preoperatoria en el adenocarcinoma del endometrio? La radioterapia llega a curar al 25% de las pacientes con tumores no resecables confinados a la pelvis y al 50% de aquellas con tumores resecables que son inoperables desde el punto de vista médico. ¿Cuál es la dosis estándar de radiación posoperatoria en pacientes con carcinoma endometrial e invasión miometrial profunda, metástasis a los anexos o ganglios linfáticos o grado histopatológico elevado? La irradiación de pelvis total a dosis de al menos 50 cGy administrada en fracciones durante seis a siete semanas. ¿Cuáles agentes de quimioterapia se utilizan para la quimiorradiación neoadyuvante del cáncer vulvar irresecable? Cisplatino, 5-FU, mitomicina.

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL Randolph B. Deger, M.D. y Roberto Prieto-Harris, M.D.

¿Cuáles son las entidades patológicas distintivas desde el punto de vista histopatológico que se incluyen en la terminología general de enfermedad trofoblástica gestacional? Molas hidatiformes (completa y parcial). Mola invasora. Coriocarcinoma gestacional. Tumores trofoblásticos del sitio placentario. Describa las características de las células del trofoblasto (normales y anormales) que les permiten producir metástasis. Las células del trofoblasto no expresan antígenos de trasplante (HLA y ABO), lo que les permite evadir el rechazo inmunitario materno. Por tanto, es posible que invadan la decidua, los vasos sanguíneos y el miometrio materno. Ocurre embolización continua de células del trofoblasto de los senos endometriales hacia el sistema venoso materno. La circulación pulmonar materna permite la filtración de esas células, con lo que se evita su acceso a la circulación sistémica. ¿Cuál es la incidencia de las diversas formas de enfermedad trofoblástica gestacional en Estados Unidos? De alrededor de uno por cada 600 abortos terapéuticos y uno por cada 1 500 embarazos. ¿Cuál es la incidencia de las molas hidatiformes en la población general? Se calcula que de entre 0.26 y 2.1 por cada 1 000 embarazos. En las mujeres japonesas y de Arabia Saudita se observa duplicación del riesgo en comparación con otras poblaciones. ¿Cuáles son las características de las molas hidatiformes completas? Carecen de tejidos fetales o embrionarios identificables. Por lo general, se producen por un óvulo fecundado por un espermatozoide haploide que luego duplica sus propios cromosomas. El cariotipo más frecuente es 46,XX; en el 10% de los casos, 46,XY. Hay edema difuso de vellosidades. Se observan secuelas malignas posmolares en el 6 al 32% de los casos. ¿Cuáles son las características de la mola parcial? Presenta tejidos embrionarios o fetales identificables. Por lo general, consta de un cariotipo triploide (69,XXX o 69,XXY) con el conjunto haploide supernumerario de cromosomas proveniente del padre. Edema focal de las vellosidades. Secuelas posmolares malignas en menos del 5% de los casos. 399

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¿Cómo influye la edad en la incidencia de molas hidatiformes? En comparación con mujeres de 25 a 29 años, en las mayores de 50 años se observa un aumento del riesgo de 300 a 400 veces y en aquellas menores de 15 una sextuplicación del mismo. De igual manera, la edad paterna avanzada (más de 45 años) confiere mayor riesgo de embarazo molar completo, aunque aumenta sólo 4.9 veces (2.9 cuando se ajusta para la edad materna). ¿Cuáles son los signos y síntomas del embarazo molar incompleto? En términos generales, estas pacientes manifiestan signos y síntomas de aborto incompleto o fallido (amenorrea, hemorragia vaginal, ausencia de frecuencia cardíaca fetal) y el diagnóstico tal vez sólo sea posible después del estudio histopatológico del material de legrado. ¿Cuál es el cariotipo más frecuente de las molas completas? 46,XX. ¿Cuál es el síntoma de presentación más frecuente de la mola completa? Hemorragia vaginal con elevación anormal de ␤-hCG. ¿Cómo se describe la hemorragia vaginal en casos de mola hidatiforme completa? Como “jugo de ciruelas pasas” porque los coágulos intrauterinos sufren oxidación y licuefacción. Esta hemorragia tal vez sea importante y prolongada, además de que la mitad de las pacientes cursa con anemia. Mencione otros síntomas de mola completa. Tamaño uterino excesivo (50%). Quistes tecaluteínicos (con aumento de la cifra sérica de ␤-hCG y prolactina). Hiperemesis gravídica (25%) (por incremento notorio de ␤-hCG). Hipertiroidismo (7%). Embolización trofoblástica. La presencia de hipertensión gestacional durante la primera mitad del embarazo constituye advertencia de la posibilidad de un embarazo molar. ¿Cuál denominación se utiliza para describir los hallazgos ultrasonográficos en caso de embarazo molar? Patrón en copos de nieve. ¿Cómo se trata a las pacientes con mola hidatiforme? Por lo general, el diagnóstico de mola parcial o completa se establece después de realizar dilatación y legrado por aspiración ante la sospecha de aborto incompleto. En esos casos, se debe vigilar a las pacientes con determinaciones seriadas de hCG cuantitativas. Hay que tomar en cuenta radiografía de tórax basal después de la evacuación del útero. ¿Cuál es el tratamiento posterior a la evacuación de la mola hidatiforme? Siempre y cuando se reduzcan las cifras de hCG, no hay necesidad de quimioterapia. Sin embargo, cuando las cifras de hCG aumentan o se estabilizan durante varias semanas, están indicados la valoración y el tratamiento inmediatos. ¿Qué es la hCG fantasma? Se trata de un resultado falso positivo en una prueba por la presencia de anticuerpos heterófilos de reacción cruzada con la prueba de hCG.

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

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¿Cuándo se debe sospechar hCG fantasma? Cuando las cifras de hCG se estabilizan a concentraciones relativamente bajas y no se logran resultados con las maniobras terapéuticas. No se excretan anticuerpos heterófilos en la orina; por tanto, las cifras urinarias de hCG no serán detectables. ¿Cuál forma de enfermedad trofoblástica gestacional es menos sensible a la quimioterapia? Los tumores trofoblásticos del sitio placentario. ¿Cómo se vigila a las pacientes después de la evacuación de una mola hidatiforme? En condiciones ideales, se debe realizar cuantificación de hCG sérica en las 48 horas que siguen a la evacuación y luego cada semana mientras se encuentren elevadas, hasta alcanzar cifras normales en tres pruebas consecutivas, y a continuación por mes, hasta que se mantengan normales durante un semestre. Cierto o falso: En las pacientes con antecedente de mola parcial o completa existe un riesgo 10 veces mayor de una segunda mola hidatiforme en un embarazo subsiguiente. Cierto. Cierto o falso: A menudo se observan complicaciones pulmonares, como el síndrome de embolización trofoblástica, cerca del momento de la evacuación molar en pacientes con crecimiento uterino correspondiente al tamaño gestacional de más de 14 a 16 semanas. Cierto. Cierto o falso: Se recomienda el uso del DIU como método anticonceptivo durante todo el intervalo de vigilancia de la evolución con gonadotropinas. Falso. De hecho, conlleva posible riesgo de perforación. Cierto o falso: En las pacientes con concentración de hCG mayor de 100 000, crecimiento uterino excesivo y quistes tecaluteínicos de más de 6 cm de diámetro hay riesgo elevado de tumor posmolar persistente. Cierto. Cierto o falso: El diagnóstico de metástasis vaginales se debe establecer por biopsia. Falso. Hay metástasis vaginales en el 30% de las pacientes afectadas. Se trata de lesiones muy vascularizadas, en las que tal vez se produzca hemorragia si es que se practica biopsia. ¿Cuál es el sitio más frecuente de metástasis en la neoplasia trofoblástica gestacional? Los pulmones. ¿Cuál es el tratamiento del cáncer uterino de etapa I (confinado sólo al cuerpo del útero)? Pacientes que ya no desean conservar la fecundidad: histerectomía con quimioterapia coadyuvante de un solo agente. Pacientes con tumor trofoblástico del sitio placentario: histerectomía, porque dichos tumores son resistentes a la quimioterapia. Pacientes que desean conservar la fecundidad: quimioterapia de un solo agente. Pacientes que desean conservar la fecundidad, pero el tumor es resistente a la quimioterapia con un solo agente: quimioterapia combinada. ¿Cuál es el tratamiento para cáncer uterino en etapas II (metástasis en pelvis y vagina) y III (metástasis pulmonares)? Pacientes de bajo riesgo (sistema de clasificación NCI): quimioterapia con un solo agente. Pacientes con riesgo elevado (sistema de clasificación NCI): quimioterapia combinada intensiva.

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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BOARD REVIEW

¿Cuál es el tratamiento para cáncer uterino en etapa IV (metástasis distantes)? Quimioterapia combinada y uso selectivo de radioterapia e intervención quirúrgica. ¿Cuál es el agente quimioterapéutico individual ideal? El metotrexato. ¿Por qué se prefiere el metotrexato? Por su menor toxicidad y mayor facilidad de administración, que hacen que constituya una alternativa más atractiva. Por lo general, la actinomicina D se reserva para tratamiento de segunda línea, aunque con ambos agentes por separado se obtienen tasas de respuesta similares. ¿A qué se le denomina respuesta adecuada a la quimioterapia? A la disminución de la cifra de hCG de una unidad logarítmica después de un ciclo de quimioterapia. Describa las características del coriocarcinoma gestacional. Contiene elementos tanto del citotrofoblasto como del sincitiotrofoblasto. No hay vellosidades coriónicas y, cuando se observan, representan un embarazo molar invasor. El coriocarcinoma gestacional invade con facilidad el sistema venoso materno, con producción de metástasis mediante diseminación hematógena. Las metástasis crecen más que el riego sanguíneo, lo que da como resultado necrosis central y a menudo hemorragia masiva. Describa las características de los tumores trofoblásticos del sitio placentario. Están constituidos con predominio de células del citotrofoblasto intermedias, que surgen en el sitio de implantación placentaria. Puesto que sólo hay un pequeño porcentaje de células del sincitiotrofoblasto, se produce poca ␤-hCG. En algunas pacientes, el lactógeno placentario humano (hPL) constituye un marcador más confiable. Estos tumores producen invasión local, aunque en una pequeña proporción de pacientes aparecerán metástasis extrauterinas. ¿Cuál es el factor de riesgo más elevado de aparición de coriocarcinoma? La presencia de una mola hidatiforme en el embarazo previo confiere el riesgo máximo de aparición de un coriocarcinoma gestacional subsiguiente, con aumento de la incidencia de 1 000 a 2 000 veces. ¿Cuál es la entidad clínica que, si se le diagnostica antes de las 24 semanas, resulta casi diagnóstica de embarazo molar? La hipertensión inducida por el embarazo, que ocurre en alrededor del 25% de las pacientes con embarazo molar completo. ¿Por qué no se recomienda la inducción del trabajo de parto con oxitocina o prostaglandinas para la evacuación de embarazos molares? Las contracciones uterinas ante un cuello no dilatado conllevan, en teoría, mayor riesgo de diseminación del trofoblasto a lo largo de la circulación sistémica. ¿Cuál tipo de quiste ovárico se detecta en clínica (de 5 cm o más) en el 25 al 35% de las mujeres con mola hidatiforme? El tecaluteínico, del mismo modo que los inducidos por hiperestimulación ovárica con gonadotropinas o hCG. Por lo general, se detectan antes de la evacuación, pero surgen en la primera semana después de esta última y tardan hasta ocho semanas en desaparecer. Mencione cuatro causas posibles de insuficiencia respiratoria asociada con evacuación de la mola.

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

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Deportación del trofoblasto, insuficiencia cardíaca congestiva de gasto elevado secundaria a anemia o hipertiroidismo, preeclampsia o sobrecarga yatrógena de líquidos. Describa cuatro pasos importantes en el tratamiento de insuficiencia respiratoria vinculada con la evacuación molar. Apoyo ventilatorio con oxígeno suplementario o ventilación mecánica, vigilancia central con catéter de Swan Ganz, diuresis según se indique por la causa y corrección del origen de anemia o hipertiroidismo con insuficiencia cardíaca congestiva de gasto alto. Aunque la preeclampsia tal vez esté vinculada con mola hidatiforme completa hasta en el 25% de las pacientes, ¿la aparición de eclampsia indica cuál posible riesgo adicional en caso de que no se realice histerectomía para el tratamiento de la enfermedad? En las pacientes con eclampsia se observa una tasa muy elevada (mayor del 90%) de aparición de enfermedad trofoblástica gestacional persistente, que tal vez sea secundaria a la asociación de la eclampsia con proliferación excesiva del trofoblasto. ¿Cuál precaución se debe adoptar en pacientes con diagnóstico de hipertiroidismo secundario a diagnóstico de mola completa antes de su evacuación? La administración de un bloqueador adrenérgico ␤, como el propranolol, ayuda a prevenir la crisis tiroidea en el momento de la evacuación o en el período posterior. Enumere tres entidades clínicas adicionales que se confunden con embarazo gemelar complicado por mola hidatiforme. El hematoma retroplacentario, la mola hidatiforme parcial y un gemelo no viable. De las pacientes con diagnóstico de GTD posmolar, ¿qué porcentaje representa a aquellas con molas persistentes o invasoras en comparación con las que padecen coriocarcinoma? El 70 al 90% de estas pacientes padece molas persistentes e invasoras, en tanto el 10 al 30% padece coriocarcinomas. Describa el sistema de clasificación clínica de NCI para la enfermedad trofoblástica gestacional maligna (10 categorías). I. GTD no metastásica. No hay hallazgo de enfermedad fuera del útero ni asignación a una categoría de pronóstico. II. GTD metastásica. Presencia de cualquier metástasis. A. 1. 2. 3. 4. 5.

GTD metastásica de buen pronóstico. De corta duración (menos de cuatro meses). Concentración baja de hCG (menos de 40 000 mUI/ml de ␤-hCG sérica). Sin metástasis cerebrales o hepáticas. Sin antecedentes de embarazo a término. Sin quimioterapia previa.

B. 1. 2. 3. 4. 5.

GTD metastásica de mal pronóstico: cualquier factor de alto riesgo. Larga duración (más de cuatro meses a partir del último embarazo). Cifra elevada de hCG pretratamiento (mayor de 40 000 mUI/ml de ␤-hCG sérica). Metástasis cerebrales o hepáticas. Antecedente de embarazo a término. Quimioterapia previa.

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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BOARD REVIEW

Describa la calificación de índice de pronóstico de la OMS para GTD. Factor de pronóstico

0

1

Edad (años)

< / = 35

> 35

Embarazo previo

Mola hidatiforme

Aborto

Embarazo a término

Intervalo*

< 4 meses

4 a 6 meses

7 a 12 meses

12 meses

hCG (UI/ml)

< 1 000

1 000 a 10 000

10 000-100 000

> 100 000

Grupos ABO (mujer × hombre)

O × A, A × O

B, AB

Tumor más grande, incluyendo el uterino

De 3 a 5 cm

> 5 cm

Sitio de metástasis

Bazo, riñón

Tubo digestivo, hígado

Cerebro

Cantidad de metástasis

De 1 a 3

De 4 a 8

>8

Un solo fármaco

Dos o más fármacos

Sitio de metástasis

2

4

Calificación total: 0-4 = bajo riesgo; 5-7 = riesgo intermedio; > 8 = alto riesgo. *Intervalo: tiempo en meses del término del embarazo anterior a la quimioterapia. Si bien la mayor parte de las formas de cáncer metastásico conlleva tasas bajas de supervivencia, a la GTD maligna se le considera un tipo curable de cáncer. Describa las tasas de supervivencia de la tabla vital para pacientes con buen pronóstico sin metástasis, con buen pronóstico para metástasis y con mal pronóstico para metástasis de acuerdo con el sistema de clasificación clínica. Alrededor del 100% de las pacientes de las primeras dos categorías se cura de la enfermedad. Sin embargo, esta tasa decrece a casi 80% en el grupo de mal pronóstico para metástasis. ¿Cuál es el factor de riesgo más elevado en el grupo de mal pronóstico para metástasis dentro del sistema de clasificación clínica? El fracaso previo de la quimioterapia constituye el factor más importante. Se informan tasas de rescate del 14 y 70% en pacientes con enfermedad metastásica de mal pronóstico tratada en principio con quimioterapia con un solo agente y con varios agentes, respectivamente. Por lo general, la GTD metastásica de alto riesgo o mal pronóstico se trata con un esquema de quimioterapia de varios agentes denominado EMA-CO. ¿Cuáles son los cinco fármacos utilizados en este esquema? Etopósido, metotrexato, actinomicina D, ciclofosfamida y vincristina. ¿Cuál tasa de remisión porcentual suele obtenerse con el esquema EMA-CO en pacientes con GTD metastásica de alto riesgo o mal pronóstico? En alrededor del 80% de las pacientes se logra la remisión.

ENFERMEDADES GINECOLÓGICAS Randolph B. Deger, M.D.

¿Cuál es el sitio del gen determinante del sexo en el cromosoma Y? El gen SRY se encuentra en el sitio 1A1 del extremo distal del cromosoma Yp. Su presencia induce el desarrollo de testículos, en tanto su ausencia origina la diferenciación ovárica. ¿Cuáles sustancias se encargan del establecimiento del sistema de conductos de Wolff y de la regresión de los conductos de Müller? La testosterona y la sustancia inhibidora de los conductos de Müller (MIS), producidas por los testículos. ¿Qué es un hermafrodita? Un individuo con presencia de tejidos ovárico y testicular al mismo tiempo. ¿Cuál es el cariotipo más frecuente en el síndrome de Turner? 45,X. ¿Cuál es la causa más frecuente de seudohermafroditismo masculino? El síndrome de insensibilidad a andrógenos (feminización testicular). ¿Cuál es la causa más frecuente de los genitales ambiguos? La hiperplasia suprarrenal congénita. ¿Cuáles son los agentes causales de granuloma inguinal y linfogranuloma venéreo? Calymmatobacterium granulomatis y Chlamydia, respectivamente. ¿Cuál es el nombre del preparado citológico por el que se raspa la base de una vesícula fresca, se extiende el material en una laminilla y se tiñe en un intento por diagnosticar herpes? La preparación de Tzank. ¿Cuál es la causa más frecuente de abscesos o quistes de la glándula de Bartholin? La gonorrea. ¿Qué sucede en una gran cantidad de casos de liquen escleroso y atrófico de la vulva en niñas cuando alcanzan la pubertad? En un importante porcentaje de estos procesos hay involución o remisión espontánea. ¿Cuál es la etapa más frecuente de aparición del liquen escleroso y atrófico? La posmenopausia, pero es posible que ocurra en individuos de cualquier edad y sexo. 405

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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BOARD REVIEW

¿Cuáles son algunos de los tejidos ectópicos que tal vez se encuentren en los labios mayores? El mamario (a lo largo de la línea láctea), el glandular salival y los quistes mesoteliales. Además, tal vez haya varios vestigios de tejidos embrionarios. ¿Cuál lesión benigna que llega a ocurrir en la vulva se cree que proviene de glándulas sudoríparas? El hidradenoma papilar (hidradenoma papilífero). Describa a la paciente típica que padece hidradenoma papilar. En términos generales, este tumor es raro. Sin embargo, tiende a aparecer en mujeres blancas después de la pubertad. Esto se relaciona con el desarrollo de glándulas sudoríparas apocrinas, que constituyen el origen del tumor. ¿Qué tipos de virus del papiloma humano se suelen recuperar de las lesiones condilomatosas vulvares? Al igual que en otras ubicaciones con lesiones por HPV, en el condiloma acuminado de aspecto benigno tienden a presentarse los tipos 6 y 11 de HPV. Mientras tanto, los carcinomas de células planas o escamosas in situ e invasor de la vulva tienden a vincularse con los tipos 16, 18 y 31. ¿Cuál tumor de los que ocurren más a menudo en tejido blando de la vulva en mujeres jóvenes a maduras está, de manera característica, bien circunscrito, muestra inmunorreactividad positiva para vimentin y desmin y se informa en varones? El angiomiofibroblastoma. ¿Cuál tumor se observa por lo general en mujeres menores de 40 años de edad y afecta los genitales, está mal circunscrito y presenta zonas mixoides y vasculares distintivas desde el punto de vista histopatológico? El angiomixoma agresivo. ¿Cuál es el tipo más frecuente de HPV encontrado en casos de neoplasia intraepitelial vulvar (VIN) y carcinoma de células planas o escamosas de la vulva? El HPV de tipo 16. ¿Cuál es el tumor maligno más frecuente de la vulva? El carcinoma de células planas o escamosas. ¿Cuáles son algunas de las características de la clasificación del carcinoma vulvar que son importantes para determinar el pronóstico? El diámetro del tumor, la profundidad de invasión y el estado de los ganglios linfáticos regionales. ¿Cuál es el cuadro clínico habitual de la papulosis vulvar de Bowen? Pápula pigmentada en una embarazada joven. ¿Cuál es el patrón característico de tinción por inmunoperoxidasa de las células de la vulva con enfermedad de Paget? Las células son positivas para queratina de bajo peso molecular, antígeno de membrana epitelial, antígeno carcinoembrionario, B72.3 y proteína del líquido de la enfermedad fibroquística (GCBFP-15). Esas células no reaccionan con S-100 y HMB-45.

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¿Qué tan frecuente es la presencia de adenocarcinoma invasor subyacente en pacientes con enfermedad de Paget vulvar? Del 33 al 50%. ¿Cuál profundidad de invasión de carcinoma de células planas o escamosas de la vulva se permite antes de que exista riesgo importante de metástasis en ganglios linfáticos? El denominado carcinoma microinvasor con afección del 1 mm o menos casi no conlleva riesgo de metástasis de ganglios linfáticos. En los que existe invasión de tan sólo 3 mm se muestra afección de ganglios linfáticos por metástasis en más de 10% de los casos. ¿Cuáles son algunos factores de riesgo implicados en la aparición de carcinoma de células planas o escamosas de la vulva? Tabaquismo, presencia de diabetes mellitus, HPV (en particular en pacientes jóvenes) e inmunosupresión. ¿Cuál es la proteína producida por células infectadas con HPV que causa fragmentación de p53? La proteína E6. ¿Qué tan frecuentes son las metástasis de ganglios linfáticos en presencia de carcinoma verrugoso de la vulva? Si bien este tumor es de recurrencia local, no produce metástasis en ausencia de conducta agresiva alterada secundaria a radioterapia. ¿Cuál tumor, más habitual de manera característica en las glándulas salivales, llega a afectar la vulva y se caracteriza por diseminación hematógena tardía e invasión perineural? El carcinoma adenoideo quístico. ¿Qué porcentaje de cánceres vulvares corresponde a melanomas? Menos del 5%. ¿Cuál es la teoría de Sampson con respecto a la endometriosis? En ella se establece que la endometriosis (presencia de glándulas y estroma endometriales) ocurre fuera de la mucosa uterina mediante “menstruación por reflujo”, a través de las trompas de Falopio hacia la cavidad abdominal. ¿Cuál es la teoría de Novak sobre la endometriosis? Teoría aceptada por muchos en que se establece que es posible que en el tejido proveniente de los sistemas de Müller se produzca metaplasia, con lo que se vuelve tejido endometrial. ¿Cuáles son las dos causas más frecuentes de vaginitis? Las especies Candida albicans y Trichomonas vaginalis. ¿Cuál es la causa más frecuente de la vaginosis bacteriana? La especie Gardnerella vaginalis. ¿Cuál microorganismo se observa en ocasiones en frotis de Papanicolaou, por lo general asociado con el uso de dispositivo intrauterino (DIU)? Actinomyces israelii.

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¿Cuál es el microorganismo que, en relación con el uso de tampones, se asocia con síndrome de choque tóxico? Staphylococcus aureus. De manera específica, la enterotoxina F y la exotoxina C producidas por el microorganismo y absorbidas por la paciente causan este síndrome. ¿Cómo se denomina al quiste vaginal simple raro que suele encontrarse en la pared lateral o anterolateral de la vagina y está revestido por una sola capa de células de tipo cuboide? Quiste del conducto de Gartner (quiste mesonéfrico). ¿Cuál es el tumor benigno más frecuente del mesénquima vaginal? El leiomioma. ¿Cómo se denomina al tumor benigno raro de la vagina que se observa en mujeres de 30 años de edad y contiene una mezcla de elementos epiteliales y del estroma? Tumor mixto. ¿Qué es la adenosis vaginal y con cuál fenómeno se relaciona? Se trata de un conjunto de glándulas endocervicales mucinosas benignas en la vagina, que se relaciona con la exposición al dietilestilbestrol (DES) dentro del útero de la madre de la paciente. De manera específica, el tiempo crítico de exposición es antes de la semana 18 de gestación. ¿Cuál es la complicación más grave vinculada con exposición intrauterina al DES? La aparición de adenocarcinoma de células claras de vagina y cuello uterino. ¿Cuál es el sitio más frecuente de adenosis y adenocarcinoma de células claras vaginales? El tercio superior de la pared anterior de la vagina. ¿Cuál lesión polipoide benigna ocurre en la vagina y tiende a hacer protrusión en el introito, además de que se le llega a confundir con sarcoma botrioide? El pólipo fibroepitelial. ¿Cuál es el tumor vaginal maligno más frecuente encontrado en niñas? El rabdomiosarcoma embrionario, también conocido como sarcoma botrioide. ¿Cuál es la edad de presentación más frecuente del sarcoma botrioide? En casi todos los casos, el diagnóstico se establece a los cinco años de edad o menos. La edad promedio es de alrededor de tres años. Los tumores que surgen en el cuello uterino ocurren a una edad un poco mayor. ¿Cuál es la evolución natural de la neoplasia intraepitelial o displasia plana o escamosa vaginal? La mayor parte de las lesiones remite sólo después de la biopsia. Poco más del 10% persiste y menos del 10% evoluciona a carcinoma invasor de células planas o escamosas.

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¿Cuál es el tumor primario vaginal de células germinativas más frecuente? Estos tumores son bastante raros. Sin embargo, el más frecuente es el tumor del saco vitelino, que, según se informa, siempre ocurre en niñas de tres años de edad o menos. ¿Cuál es el tumor mesenquimatoso maligno más frecuente de la vagina? El leiomiosarcoma. ¿Cómo se denomina a la banda subepitelial de células malignas observada en el rabdomiosarcoma embrionario? Capa del cambium. ¿Cuáles son algunas de las lesiones melanocíticas que ocurren con no poca frecuencia en la vagina? El lentigo, nevo azul, nevo azul celular y melanoma. ¿Qué tipo de virus del herpes simple se suele asociar con infección genital? El tipo 2 (HSV-2). ¿Cuáles son algunas de las posibles complicaciones de PID? Infertilidad, bacteriemia, adherencias abdominales con obstrucción intestinal secundaria, peritonitis y dolor crónico. ¿Cómo se denomina a la unión de ectocérvix y endocérvix? Unión planocilíndrica. La zona de transformación es la región ubicada entre la unión planocilíndrica original y la nueva, que cambia de acuerdo con la edad y el estado hormonal de la paciente. ¿Cómo se denomina al proceso por el que el epitelio cilíndrico del cuello uterino se sustituye por epitelio plano estratificado o escamoso no queratinizado? Metaplasia plana o escamosa. ¿Qué lesión proliferativa benigna glandular del cuello uterino se asocia con el uso de anticonceptivos orales en mujeres jóvenes? La hiperplasia microglandular. ¿Cuál es el riesgo de padecer adenocarcinoma después de un pólipo endocervical? En esencia, no aumenta. ¿Cuáles son los tipos más frecuentes de HPV vinculados con condilomas planos del cuello uterino? Los tipos 6 y 11. ¿Cuál es el tipo más frecuente de HPV encontrado en las lesiones intraepiteliales planas o escamosas de grado elevado y los carcinomas invasores del cuello uterino? El tipo 16.

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¿Cuáles son algunos factores de riesgo de aparición de carcinoma cervicouterino? Consumo de cigarrillos, anticonceptivos orales, varios compañeros sexuales, edad temprana de comienzo de la actividad sexual y presencia de HSV o HPV, o ambos. ¿Cuál es el aspecto colposcópico típico de una lesión intraepitelial plana o escamosa de grado elevado del cuello uterino? Un patrón en mosaico. ¿Cuál es el aspecto colposcópico clásico de un carcinoma invasor del cuello uterino? Vasos sanguíneos irregulares y tortuosos que se extienden a través del cuello uterino. ¿Cuál es la evolución natural o el potencial de progresión a carcinoma invasor de las lesiones intraepiteliales planas o escamosas de bajo grado del cuello uterino? Alrededor del 20% en cinco años, 30% en 10 años, 33% en 15 años y poco menos del 40% en 20 años. ¿Se encuentra HPV asociado con adenocarcinoma in situ del cuello uterino? Sí. Se han encontrado los tipos 16 y 18 de HPV en el adenocarcinoma in situ del cuello uterino, lo que constituye un posible factor causal de aparición de este tipo de adenocarcinoma del cuello uterino. En términos breves, ¿cuál es el sistema de clasificación del carcinoma del cuello uterino? Etapa I: confinado al cuello uterino. Etapa II: sobrepasa el cuello uterino, pero se limita a los dos tercios superiores de la vagina. Etapa III: sobrepasa el cuello uterino y se extiende a la pared pélvica lateral o el tercio inferior de la vagina. Etapa IV: sobrepasa el cuello uterino, con extensión a vejiga, recto o fuera de la pelvis. ¿Cuál es la causa más frecuente de muerte en pacientes con carcinoma cervicouterino? El tumor tiende a diseminarse en forma local y por vía linfática, no hematógena. Por tanto, los uréteres a menudo se obstruyen, lo que origina hidronefrosis, pielonefritis e insuficiencia renal, que es la causa más frecuente de muerte. ¿Cuáles de las proteínas del HPV alteran la matriz de citoqueratina intracelular, lo que permite la liberación de partículas víricas en los coilocitos? La proteína E4. ¿En cuál carcinoma invasor se observa mayor prevalencia de HPV: en el de células planas del cuello uterino o vulvar/vaginal? En el 90% de las lesiones en el carcinoma cervicouterino hay HPV detectable, en comparación con sólo el 20% en los tumores vulvares o vaginales. Aunque sólo una pequeña parte de las lesiones intraepiteliales planas o escamosas de bajo grado (displasia leve) evolucionan a displasia grave o carcinoma in situ, ¿cuál es el intervalo promedio para la lesión de grado más elevado? Varía en muchos estudios; sin embargo, es de 18 a 24 meses. ¿Qué tipos del virus del papiloma humano (HPV) se han aislado en casos de carcinoma verrugoso de vagina o vulva? Los tipos 6 y 16.

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¿Se encuentra HPV en los adenocarcinomas del cuello uterino? Sí, con casi la misma tasa (90%) que en carcinoma de células planas o escamosas. Describa la conducta del carcinoma adenoideo quístico del cuello uterino. Se trata de un tumor cervicouterino raro muy agresivo, de recurrencias locales con metástasis distantes. El pronóstico es parecido o peor al del carcinoma de células planas o escamosas más convencional del cuello uterino. ¿El pronóstico del carcinoma adenoideo quístico del cuello uterino es diferente del basal adenoideo? Sí, de manera notoria, por lo que resulta decisivo establecer la diferenciación histopatológica entre los dos tumores. ¿Cuál es el patrón de diseminación y el pronóstico del adenocarcinoma velloso glandular papilar del cuello uterino? Este tumor raro se encuentra en mujeres jóvenes y, aunque tal vez produzca invasión profunda, al parecer no causa metástasis. ¿Cómo se denomina a la lesión benigna del cuello uterino constituida por un agregado nodular circunscrito de glándulas endocervicales de ubicación superficial bajo el epitelio? Racimos del túnel. ¿Cuál es la frecuencia de aparición de lesión plana o escamosa displásica del cuello uterino asociada con adenocarcinoma in situ? Muy habitual, del 50 a casi el 100% en diversos estudios. ¿Cuál marcador inmunohistoquímico se ha encontrado que es útil para diferenciar el adenocarcinoma del cuello uterino con desviación mínima de las glándulas endocervicales benignas? El antígeno carcinoembrionario (CEA) es positivo en las células tumorales y negativo en las glándulas benignas. ¿Cuál es la definición de microinvasión en el carcinoma de células planas o escamosas del cuello uterino? Carcinoma invasor de células planas o escamosas con menos de 3 mm de profundidad. ¿Cuáles son las características típicas de una paciente con carcinoma adenoideo quístico del cuello uterino? Tiende a ocurrir en mujeres multigestas de raza negra de edad avanzada. En una biopsia endometrial se observa edema intenso del estroma, secreciones glandulares moderadas, ausencia de mitosis del estroma o glandulares, glándulas bastante tortuosas y ningún cambio decidual importante. ¿En cuál día del ciclo de 28 días se obtuvo la biopsia? Cerca del día 22, que es cuando el edema del estroma es máximo y las secreciones glandulares están justo debajo de este valor (día 20 o 21) y aún no es evidente el cambio predecidual. ¿Cuál es el sitio más frecuente de endometriosis? El ovario. ¿Cuáles sustancias producidas por el cuerpo amarillo son importantes para regular la fase secretora del endometrio? El estradiol y la progesterona.

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¿Cómo se denomina al fenómeno que tiende a ocurrir en el embarazo y se caracteriza por un grupo de glándulas endometriales empaquetadas de manera estrecha, que parecen hipertróficas y muestran pleomorfismo nuclear y vacuolización citoplásmica? La reacción de Arias-Stella (que llega a confundirse con el adenocarcinoma de células claras in situ del cuello uterino). ¿Cuál es el mecanismo básico por el que el citrato de clomifeno es útil como fármaco para la fertilidad? El citrato de clomifeno disminuye los estrógenos endógenos, con lo que causa secreción de la hormona liberadora de gonadotropinas y, después, de FSH y LH. Se espera que esto dé cómo resultado la ovulación. ¿Cuál es la causa más frecuente de hemorragia uterina disfuncional en mujeres de edad reproductiva? Los ciclos anovulatorios. ¿Cuál el nombre utilizado para describir la presencia de un cuerpo amarillo inadecuado que causa hemorragia uterina disfuncional? Fase lútea inadecuada. ¿Cuál es la causa más frecuente de hemorragia endometrial en la posmenopausia? La atrofia endometrial. Recuérdese: se tiene que descartar carcinoma endometrial. ¿Cuál es la causa más frecuente de endometritis crónica? Se trata más a menudo de una infección ascendente a través del cuello uterino, después de procedimientos como la instrumentación o un aborto. ¿Cuáles son los agentes causales más frecuentes de endometritis crónica? Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. ¿Cómo se llama la lesión polipoide endometrial que contiene músculo liso abundante, tiende a ocurrir en el segmento uterino inferior y aparece en mujeres en edad reproductiva? Adenoma polipoide atípico. ¿Cuál es el tipo más frecuente de metaplasia que se observa en el endometrio? La metaplasia tubaria (ciliada). ¿Cuál es el riesgo relativo de aparición de cáncer en los diversos tipos de hiperplasia endometrial? Hiperplasia simple sin atipias: de alrededor del 1%. Hiperplasia simple con atipias: menor del 10%. Hiperplasia compleja sin atipias: menor del 5%. Hiperplasia compleja con atipias: de alrededor del 30%. ¿Cuál es el mecanismo de aparición de hiperplasia endometrial en mujeres obesas? La androstenediona se convierte en estrona en el tejido adiposo, que sirve como estimulante para la aparición de hiperplasia.

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FOTOGRAFÍA MACROSCÓPICA DE UN CARCINOMA ENDOMETRIAL

¿Cuál es la naturaleza de los carcinomas endometriales que ocurren en mujeres obesas de manera secundaria a la conversión periférica de estrógenos? Tiende a existir diferenciación adecuada de los tumores, con invasión superficial y muy buen pronóstico. ¿Cuáles son algunos factores vinculados con la aparición de adenocarcinoma endometrial? Obesidad, diabetes mellitus, infertilidad, menopausia tardía, cualquier fuente de estrógenos sin oposición en forma continua e hipertensión. ¿Cuál es el pronóstico del carcinoma de células planas del endometrio en comparación con el carcinoma endometrioide típico? Tiende a ocurrir carcinoma de células planas en mujeres de edad avanzada y conlleva mal pronóstico. ¿Cuál es el origen embriológico de las células tumorales en el carcinoma de células claras? Son de origen mülleriano. Desde el punto de vista histopatológico, se caracterizan por células claras, a menudo con patrón de “tachuela” y configuración papilar focal. ¿En términos generales, cuál es la supervivencia a cinco años de pacientes con carcinoma endometrial? Del 90% en caso de que el tumor se limite al endometrio; del 70% cuando el tumor invade menos de la mitad del miometrio; y mala, de alrededor del 15%, cuando se disemina fuera del cuerpo uterino. ¿Qué es más importante en el pronóstico del carcinoma endometrial: el estado del receptor de progesterona o el correspondiente a estrógenos? El estado del receptor de progesterona. ¿De qué manera la presencia de un carcinoma en un foco de adenomiosis afecta el pronóstico? No modifica la etapa del pronóstico. ¿Hay antecedente de reposición de estrógenos en la mayoría de las pacientes con carcinoma de células claras del endometrio? No, la mayoría son ancianas sin dicho antecedente.

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¿Cuál tumor del endometrio se caracteriza por un grupo de células con similitud histopatológica a las del estroma de un endometrio proliferativo normal, pero con patrón infiltrativo y afección intravascular extensa? El sarcoma del estroma endometrial de bajo grado. ¿Cuál es el pronóstico del sarcoma del estroma endometrial de bajo grado? Estupendo, si bien llegan a observarse recurrencias bastante tardías (decenios después). El factor más importante es la etapa en que se encuentra al momento de acudir con el médico. ¿Cuál es una denominación alternativa para el tumor mülleriano mixto? Carcinosarcoma. Éste indica la naturaleza real de la neoplasia: una combinación de carcinoma y sarcoma. ¿Cuál es el cuadro clínico típico de las pacientes con tumor mülleriano mixto? Con mayor frecuencia acuden con hemorragia y en la exploración se detecta una masa polipoide que hace protrusión a través del orificio cervicouterino. ¿Qué significan las designaciones de elementos homólogos y heterólogos en un tumor mülleriano mixto? Por elementos homólogos se entiende el estado de un sarcoma indiferenciado; por elementos heterólogos, la presencia de elementos sarcomatosos diferenciados que no provienen del útero normal, como condrosarcoma, osteosarcoma o diferenciación de músculo esquelético (rabdomiosarcoma). ¿Cuál es el pronóstico de pacientes con tumor mülleriano mixto? Muy malo, tiende a ocurrir en pacientes de edad avanzada. Al parecer la presencia de elementos homólogos y heterólogos no modifica de manera importante la supervivencia. ¿Cuáles son algunas de las complicaciones de la salpingitis aguda? Infertilidad, obstrucción del intestino delgado (secundaria a adherencias), piosálpinx y absceso tuboovárico. ¿Qué es Gardnerella y cuál es su importancia en el aparato genital femenino? Se trata de un bacilo gramnegativo pequeño que llega a causar vaginitis y se relaciona con “células clave” epiteliales, que están cubiertas por bacterias. ¿Cuál es la mejor preparación por la que es posible demostrar tricomonas vaginales durante la exploración ginecológica? El uso de una preparación en fresco es ideal, porque es posible observar microorganismos móviles flagelados que nadan en la solución salina después de la aplicación directa a la laminilla del material obtenido del cuello uterino. ¿Qué es el útero didelfo? Se trata de una anomalía congénita en que la paciente presenta un útero doble acompañado de vagina tabicada o doble como resultado de la falta de fusión completa de los conductos de Müller. En un contexto de cervicitis crónica se observa un infiltrado notorio de células plasmáticas y formación distintiva de un centro germinativo. ¿Cuál microorganismo se sospecharía como agente causal? Chlamydia trachomatis.

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¿De cuál microorganismo se sospecharía en caso de cervicitis crónica donde hay espongiosis epitelial importante (edema intraepitelial)? T. vaginalis. ¿Cuál es la participación del oncogén vírico E7 en la patogenia del cáncer cervicouterino con respecto al HPV? La proteína E7 se une al gen del retinoblastoma y desplaza a algunos factores de transcripción normales, lo que afecta la regulación normal del ciclo celular y tal vez participe en la aparición de un carcinoma. ¿En el carcinoma de células planas o escamosas del cuello uterino hay avance uniforme de displasia leve a grave y luego a la forma invasora de dicho carcinoma? No, es claro que algunas lesiones no provienen de la displasia leve. Como se señaló antes, en la mayor parte de las lesiones nunca hay progresión. ¿Con qué frecuencia se observa evolución a carcinoma invasor de células planas o escamosas en las pacientes con carcinoma in situ de células planas o escamosas o displasia grave del cuello uterino con tratamiento? En alrededor de una por cada 500. ¿En qué etapa sería más probable encontrar una paciente con ciclos anovulatorios? Cerca de la menarquia y en la perimenopausia. Después de los ovarios, ¿cuáles son los sitios más frecuentes de afección por endometriosis? 1. 2. 3. 4. 5.

Ligamentos uterinos. Tabique rectovaginal. Pelvis. Cicatrices previas por laparotomía. Ombligo, vagina, vulva y apéndice. ¿Cuáles son algunos de los signos y síntomas clínicos habituales de la endometriosis?

Dismenorrea, dispareunia, dolor pélvico, anomalías digestivas e infertilidad. La enfermedad es más frecuente en mujeres en el tercero y cuarto decenios de la vida. ¿Cuál es el tumor más frecuente en mujeres? El leiomioma (fibroma). ¿Cuál es el indicador más confiable de leiomiosarcoma en contraposición con leiomioma celular? La tasa de mitosis. ¿La mayor parte de los leiomiosarcomas surge a partir de un leiomioma previo? No, la mayoría de los autores cree que los leiomiosarcomas surgen como entidades nuevas y es muy raro que lo hagan en un leiomioma previo. ¿Qué tan frecuente es la recurrencia del leiomiosarcoma después de su resección? Bastante habitual. En más del 50% de los casos se producirán metástasis hematógenas, más a menudo en los pulmones.

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¿Cuál es el aspecto histopatológico típico de un pólipo endometrial benigno? Se trata de porciones polipoides de mucosa endometrial que contienen glándulas y estroma, con paredes vasculares gruesas. ¿Cuál es la bacteria más frecuente relacionada con salpingitis aguda? Chlamydia trachomatis, seguida por Neisseria gonorrhoeae. Cuando hay tuberculosis del aparato genital femenino, ¿qué tan a menudo se encuentran afectadas las trompas de Falopio? En esencia, siempre. ¿Cuáles son las características histopatológicas de la salpingitis ístmica nudosa? Por lo general se observan nódulos bilaterales en el istmo tubario, constituidos por conductos revestidos por epitelio tubario con grupos de músculo liso prominentes combinados. ¿Cuáles son algunos factores de riesgo de embarazo ectópico tubario? Antecedente de salpingitis ístmica nudosa, salpingitis crónica y antecedente de embarazo tubario. ¿Cómo se denomina a los quistes pequeños simples rellenos de líquido seroso claro, que se observan más a menudo cerca de las trompas de Falopio? Quistes paratubarios, o cuando son más grandes y se encuentran cerca de la fimbria, hidátides de Morgagni. ¿Cuál tumor benigno de origen mesotelial llega a aparecer en las trompas de Falopio? El tumor adenomatoide. Como se mencionó en el capítulo anterior, se trata del tumor más frecuente del epidídimo. ¿Con qué frecuencia el adenocarcinoma primario de las trompas de Falopio es bilateral? En uno de cada cinco casos. ¿Cuál es el pronóstico del adenocarcinoma tubario? Muy malo, con supervivencia de alrededor del 30% a cinco años. Una paciente sufre una lesión ulcerativa de la vulva y se informa que al microscopio se observan cuerpos de Donovan. ¿A cuál enfermedad y microorganismo corresponden estos cuerpos y cuál es su descripción? La enfermedad es el granuloma inguinal, causada por Calymmatobacterium granulomatis. Los cuerpos de Donovan son macrófagos con vacuolas llenas del microorganismo y que se detectan con ayuda de la tinción de Giemsa. Por estudio en campo oscuro se detectan espiroquetas obtenidas de una úlcera indolora de los genitales de una mujer. ¿Cuál es el diagnóstico? Sífilis (Treponema pallidum). ¿En qué momento del proceso de la división celular se encuentran los oocitos ováricos durante el nacimiento? Están en una etapa de reposo de la primera división meiótica. No la concluirán hasta que ocurran la ovulación y fecundación.

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¿Cuáles son las células que circundan al oocito en un folículo primario de una lactante? Las células de la granulosa. ¿Qué es un cuerpo de Call-Hexner? Se trata de una acumulación pequeña y redonda de material eosinofílico rodeado por un anillo de células de la granulosa. Son estructuras normales, pero también es posible que correspondan a una neoplasia. ¿Cuál es la fuente primaria de estrógenos en la etapa preovulatoria de la menstruación? Las células de la teca. ¿Cuál es la fuente primaria de progesterona en el ovario, que se encarga de la regulación de la fase secretora del ciclo menstrual? El cuerpo amarillo. En caso de que ocurra la fecundación, ¿cuándo se interrumpe la producción primaria de progesterona en el cuerpo amarillo? Al término de ocho semanas de gestación, aproximadamente, porque la placenta comienza a encargarse de la producción de progesterona. ¿Cuál es la frecuencia del síndrome de ovario resistente? Explica el 20% de los casos de insuficiencia ovárica prematura. ¿Cuál es el nombre de la lesión quística no neoplásica benigna del ovario que ocurre como resultado de invaginación de la corteza y el epitelio superficial? Quiste de inclusión epitelial. ¿En qué periodo aparecen los quistes foliculares solitarios y del cuerpo amarillo? El quiste folicular solitario se presenta en mujeres en la perimenopausia y después de la menarquia, en tanto los quistes del cuerpo amarillo ocurren en mujeres en edad de procreación. ¿Cómo se diferencia el patrón de tinción por reticulina en células de la teca y la granulosa? Las células de la teca están recubiertas de manera extensa por la reticulina, en tanto su presencia es mínima o nula en las células de la granulosa. Tal vez esto sea de utilidad diagnóstica cuando se estudia un tumor. ¿Cuál es la frecuencia del síndrome de ovarios poliquísticos? Se observa en el 5% de las mujeres. ¿Cuál es el cuadro clínico en pacientes con enfermedad de ovarios poliquísticos? Por lo general, se encuentran en el tercer decenio de la vida y acuden con oligomenorrea, infertilidad e hirsutismo. ¿Dónde suelen ubicarse los quistes en la enfermedad de ovarios poliquísticos? En la periferia del ovario y contienen un estroma densamente fibroso y esclerótico.

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¿Cuál es el agente causal más frecuente de las vaginitis? Candida albicans. ¿Por qué los leiomiomas a menudo aumentan de tamaño durante el embarazo y se reducen en mujeres en la posmenopausia? Son sensibles a estrógenos, por lo que crecen en épocas de concentración elevada de estrógenos (embarazo) y disminuyen cuando hay cifras bajas de dichas hormonas. ¿Cuál es el tumor benigno más frecuente de las trompas de Falopio? El tumor adenomatoide. ¿En cuál etapa es más probable que se observen quistes foliculares solitarios? Después de la menarquia y en mujeres en la perimenopausia. Sin embargo, aparecen a cualquier edad. ¿Cuál es el nombre del trastorno en el que en una paciente se observan varios quistes foliculares en relación con oligomenorrea? El síndrome de ovarios poliquísticos (síndrome de Stein-Leventhal). ¿Cuál es la frecuencia del virilismo real en pacientes con enfermedad poliquística del ovario? Es raro, por lo general padecen anovulación persistente, hirsutismo y, casi la mitad, obesidad. ¿Cuál es la imagen histopatológica de un ovario en presencia de enfermedad de ovarios poliquísticos? La corteza es hipocelular y fibrosa. Los folículos quísticos están revestidos por células de la granulosa no luteinizadas, con una capa externa de células de la teca interna luteinizadas. Los folículos primordiales son normales, pero por lo general no se encuentran cuerpos amarillos ni blancos. ¿Qué es el síndrome de HAIR-AN? Consta de hiperandrogenismo (HA), resistencia a la insulina (IR) y acantosis nigricans (AN). ¿En qué etapa suele ocurrir hipertecosis del estroma? En mujeres en la posmenopausia. Sin embargo, tal vez forme parte de enfermedad de ovarios poliquísticos en mujeres más jóvenes. ¿Cuál es el aspecto al microscopio de la hipertecosis del estroma? Se caracteriza por nidos y grupos de células del estroma luteinizadas con citoplasma vacuolado. En el síndrome de ovarios poliquísticos, ¿cuál es la concentración de hormona foliculoestimulante (FSH)? La FSH es normal, al igual que la producción de 17-cetosteroides. La cifra de andrógenos, por otro lado, se eleva en el líquido del quiste y la orina. Describa el cuadro clínico típico del edema masivo del ovario. Por lo general, este trastorno es unilateral y las pacientes son jóvenes, con una edad promedio de 20 años. Acuden con dolor abdominal o pélvico y tumoración abdominal palpable asociada.

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¿Cómo se diferencia entre fibromatosis y fibroma ovárico? La fibromatosis ocurre en pacientes más jóvenes (en promedio, 25 años de edad), que a veces padecen anomalías menstruales y contienen folículos atrapados y sus derivados. Por el contrario, los fibromas se encuentran en pacientes de mayor edad, no contienen estructuras normales atrapadas y no se vinculan con anomalías menstruales. ¿Cuál lesión del ovario se relaciona con estimulación de hCG y ocurre a menudo en mujeres multíparas de raza negra en su segundo o tercer decenio de vida? El luteoma del embarazo. ¿Cuál es la frecuencia de la diseminación extraovárica en cánceres del ovario en el momento en que la paciente acude al médico por primera vez? Bastante habitual (70% de las pacientes), de ahí su elevada tasa de mortalidad. ¿Cuáles son algunos de los factores de riesgo de aparición de carcinoma ovárico? Nuliparidad, antecedente familiar, menarquia temprana y menopausia tardía, raza blanca, edad creciente y residencia en Estados Unidos o el norte de Europa. ¿Cuáles son los tres síndromes descritos relacionados con cáncer ovárico? El HNPCC (síndrome de Lynch II de cáncer de ovario, endometrio y colon), el síndrome de cáncer de mama y ovario, y el síndrome específico del ovario. ¿Dónde se ubica el gen que origina el síndrome de cáncer de ovario y mama? Se trata del BRCA1, que se ubica en el cromosoma 17q12-q23. ¿Cuál marcador sérico es útil para determinar la eficacia del tratamiento y la recurrencia del carcinoma ovárico? El CA-125. ¿Cuál es la célula de origen más frecuente de neoplasias ováricas (p. ej., células germinativas, del estroma, del epitelio superficial, etc.)? Por mucho, el epitelio superficial origina la mayor parte de las neoplasias ováricas (más del 60% en total y más del 90% de los tumores malignos). ¿Cuál es el tumor maligno más frecuente del ovario? El cistadenocarcinoma seroso, que suele ser bilateral (más de la mitad de las veces). ¿Cuáles son las tres categorías generales en que se dividen los tumores epiteliales superficiales del ovario? Benigna, limítrofe (de bajo potencial maligno) y maligna. ¿Cuáles son algunas de las características histopatológicas que determinan la clasificación en la categoría de limítrofe? Se trata de tumores constituidos por el mismo tipo celular, pero que por lo general carecen de características nucleares “de alto grado”, arquitectura compleja e invasión destructora de estructuras del estroma.

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¿Los tumores limítrofes se diseminan fuera del ovario (de bajo potencial maligno)? Sí. La mayor parte (60-70%) se confina al ovario, en tanto hasta el 40% se disemina fuera de la gónada, en particular como implantes peritoneales. En conjunto, el pronóstico es mucho mejor que en la contraparte maligna, con 100% de supervivencia a cinco años cuando se confina al ovario y 90% cuando hay diseminación al peritoneo. ¿Cuál es la supervivencia total a cinco años de pacientes con cistadenocarcinoma mucinoso en comparación con el seroso? El pronóstico para cistadenocarcinoma seroso es mucho peor, con una tasa de supervivencia global a cinco años del 20 al 30%, en tanto la del mucinoso es del 50 al 60%. ¿Cuáles son los dos tipos histopatológicos de tumores mucinosos del ovario con base en su aspecto? Además de dividirse en benignos, limítrofes y malignos, los tumores mucinosos tal vez se asemejen a mucosa endocervical o epitelio intestinal. Por tanto, se dividen en tipos endocervical e intestinal. ¿Qué es el seudomixoma peritoneal? Así se le denomina a la ascitis mucinosa o gelatinosa debida a la implantación de células en la cavidad peritoneal que producen moco abundante. Tal vez sea secundario a un tumor mucinoso limítrofe del ovario o mucinoso del apéndice. Aunque se trata de un proceso benigno, puede ocurrir la muerte como resultado de la diseminación extensa y compresión de vísceras abdominales. ¿En cuál hay mejor pronóstico: en el tumor limítrofe mucinoso de tipo endocervical o intestinal? En el de tipo endocervical. ¿Cuál tumor se encuentra muy a menudo de manera concomitante con carcinoma endometrioide del ovario? En alrededor del 33% de las pacientes con carcinoma endometrioide del ovario hay un adenocarcinoma concomitante del endometrio. Se considera que se trata de tumores primarios independientes. ¿Cuál tumor ovárico epitelial se caracteriza por células epiteliales grandes con abundante glucógeno intracitoplásmico y que adquieren el denominado aspecto de “tachuela” al hacer protrusión hacia la luz de pequeños túbulos o quistes? El carcinoma de células claras. ¿Cómo se descubre la mayor parte de los tumores de Brenner? De manera casual, ya que alrededor de la mitad es de naturaleza microscópica. La mayor parte tiene menos de 2 cm de diámetro. ¿Cuál es la frecuencia de la bilateralidad en el carcinoma endometrioide del ovario? Bastante habitual: hasta en el 50% de las pacientes hay tumores bilaterales en el momento de la intervención quirúrgica.

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OVARIO

En el tumor que se muestra en la imagen anterior del ovario de una mujer de 20 años de edad con hipercalciemia que se resolvió después de la resección del ovario, ¿cuál es el diagnóstico? Carcinoma microcítico. ¿Cuál es el tumor benigno más frecuente del ovario? El quiste dermoide o teratoma quístico maduro. ¿Cómo se denomina al teratoma ovárico benigno donde casi todo el tejido está constituido por elementos tiroideos benignos? Estruma ovarii. ¿Los teratomas maduros producen cambios malignos? En su mayor parte (99%), no. Sin embargo, es posible que ocurran y se les ha descrito que más a menudo corresponden a carcinoma de células planas o escamosas. ¿Qué es el síndrome de Meigs? Presencia de un fibroma ovárico grande con ascitis y derrame pleural asociados, que se resuelven con la resección del fibroma. ¿Cuáles sustancias se producen por la mayor parte de los tumores de células de la granulosa que causan signos y síntomas de “feminización”? Hormonas estrogénicas. ¿Cuál es la forma característica de los núcleos de las células de la granulosa? Redonda a oval, con disposición aleatoria. A menudo contienen un surco longitudinal que les imprime aspecto de “granos de café”. ¿Cuál tumor ovárico se vincula con el síndrome del nevo de células basales? Los fibromas, que casi siempre son bilaterales, multinodulares y, cuando menos de manera focal, calcificados en estas pacientes. ¿Cuál es la edad típica de presentación de las pacientes con un tecoma? Por lo general, se trata de mujeres en la posmenopausia, con edad promedio de casi 60 años.

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Aunque esto puede ser válido en varios tumores ováricos, ¿cuál tumor del estroma de los cordones sexuales se asocia con aspecto macroscópico amarillo clásico? El tecoma. A diferencia de aquellas con tecomas, ¿cuál es la edad típica de las pacientes con tumores de células de Sertoli-Leydig? Ocurren durante la etapa de la reproducción, en promedio a los 25 años de edad. ¿Cuál síndrome se encuentra en alrededor del 33% de las pacientes con el denominado “tumor de cordones sexuales con túbulos anulares”? El síndrome de Peutz-Jeghers. ¿A cuál tumor se le denomina de Krukenberg? Se trata de un carcinoma gástrico con metástasis al ovario, aunque llega a ocurrir en cualquier sitio del tubo digestivo. ¿Cuál es la contraparte ovárica del seminoma testicular? El disgerminoma. En términos generales, ¿cuál es el pronóstico del disgerminoma? Estupendo, ya que el tumor es bastante radiosensible y responde a la quimioterapia. De este modo, para un tumor en etapa I la supervivencia a cinco años es de casi el 95%. En total, la supervivencia a cinco años es del 70 al 90% para todos los tumores. Una mujer de 17 años de edad tiene un tumor ovárico que causa aumento de la fetoproteína ␣ sérica. ¿Cuál es su diagnóstico? Tumor de saco vitelino. ¿Cuáles son algunas de las características histopatológicas que esperaría observar en un tumor ovárico de saco vitelino? Cuerpos de Schiller-Duval y glóbulos eosinofílicos positivos para PAS y resistentes a diastasa. ¿Cuáles son el genotipo y fenotipo típicos de pacientes con gonadoblastomas? Por lo general, son mujeres por fenotipo y varones por genotipo (tienen un cromosoma Y). ¿Cuáles son algunos de los trastornos que aumentan la incidencia de mola hidatiforme? Pobreza, desnutrición, extremos de la vida reproductiva y consanguinidad. ¿Cuál es el cariotipo más frecuente en la mola hidatiforme completa (CHM) en comparación con la parcial (PHM)? En la CHM casi siempre se trata de 46,XX y ambas “X” de origen paterno (dispermia diandrogénica), en tanto en la PMH la mayor parte corresponde a 69,XXY, con 69,XXX en hasta el 40% de los casos.

ENFERMEDADES GINECOLÓGICAS

¿Cuál conlleva mayor riesgo de aparición de coriocarcinoma: la CHM o PHM? La CHM da como resultado coriocarcinoma en alrededor del 5% de los casos. ¿Qué tipo de mola se vincula con una cifra más elevada de ␤-hCG? En la CHM la ␤-hCG suele ser del doble que en la PHM.

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EJE HIPOTALÁMICO-HIPOFISARIOOVÁRICO-SUPRARRENAL Radmila Kazanegra, M.D.

¿Cuál es el riego sanguíneo del lóbulo posterior de la neurohipófisis? Lo aporta la arteria hipofisaria inferior, rama de la carótida interna. ¿Cuál es el riego sanguíneo de la adenohipófisis? No está demostrado un aporte arterial directo. ¿Cuáles vasos drenan al “plexo primario” del sistema porta hipofisario? Las porciones capilares de las arterias hipofisarias superiores drenan a partir del hipotálamo, la eminencia media y las porciones superiores del tallo hipofisario. ¿Hacia dónde drena el plexo secundario formado por las venas porta hipofisarias largas, que se originan en el plexo primario y se propagan hacia la adenohipófisis? Hacia el seno cavernoso. ¿Quiénes poseen una hipófisis más grande: los varones o las mujeres? En las mujeres adultas promedio se observa una glándula alrededor del 20% más grande que en varones adultos promedio. ¿Por qué en la hipófisis femenina hay un aumento de tamaño de alrededor del 10% durante el embarazo? Por hipertrofia de las células secretoras de prolactina. ¿Cómo se constituye la neurohipófisis? Por el lóbulo posterior de la hipófisis, el tallo hipofisario y la eminencia media. ¿Dónde se originan los axones terminales que contiene la hipófisis posterior o neurohipófisis? En los núcleos supraópticos y paraventriculares del hipotálamo. ¿Cuáles hormonas se sintetizan en los núcleos supraópticos y paraventriculares? La hormona antidiurética (ADH) y los precursores de oxitocina. ¿Cómo está constituida la adenohipófisis? Por la pars distalis, la pars intermedia (residual en varones) y la pars tuberalis. ¿En dónde se ubica la hipófisis (glándula pituitaria)? Dentro de la silla turca. 425

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¿De cuál estructura consta el piso de la silla turca? Del techo del seno esfenoidal. ¿Cuáles estructuras contiene el seno cavernoso, que se encuentra justo al lado de la silla turca? Las arterias carotídeas internas y los nervios craneales III, IV y VI. ¿Cuál estructura integra el techo de la silla turca? El diafragma de la silla, una reflexión gruesa de la duramadre. ¿En qué porcentaje de individuos el diafragma de la silla turca rodea de manera estrecha la hipófisis, por lo que actúa como barrera anatómica? En el 50%. ¿Cuál es el posible problema en aquellos individuos en los que el diafragma de la silla turca no rodea de manera estrecha el tallo de la hipófisis? Los tumores hipofisarios se extienden hacia arriba (por lo que tal vez exista secreción residual de hormona adenohipofisaria después de hipofisectomía). ¿Qué hormonas secreta la adenohipófisis? Hormona del crecimiento (GH). Hormona adrenocorticotrópica (ACTH). Hormona estimulante de la tiroides (TSH). Prolactina (PRL). ¿Cuál es el mecanismo de acción de la oxitocina? Estimula la contracción uterina durante el trabajo de parto y produce expulsión láctea a través de células mioepiteliales de los conductos mamarios. ¿Cuáles estímulos causan secreción de ADH (vasopresina)? Osmolaridad plasmática >285 mosm/L, decrementos del volumen sanguíneo circulante > 5%, catecolaminas, sistema renina-angiotensina y opiáceos. ¿Cuál es el mecanismo de acción de la ADH? Produce aumento de las tasas de resorción de Na+ y Cl– y eleva la permeabilidad dentro de los conductos colectores de la médula renal. ¿Cuál es la función de la LH en varones adultos? Estimula las células de Leydig para producir testosterona. ¿Cuál es la función de la FSH en varones adultos? Estimula las células de Sertoli para optimizar la espermatogénesis. ¿Cuáles son las funciones de la testosterona?

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1. Estimula el crecimiento del pene y el escroto. 2. Promueve el crecimiento de vello facial, axilar y púbico. 3. Influye en los estados de la libido y agresividad. ¿Qué estimula la secreción de LH y FSH en varones adultos? La secreción hipotalámica de hormona liberadora de gonadotropina (LH-RH; FSH-RH). ¿Cuál sustancia inhibe la secreción de LH en varones adultos? Los andrógenos sintetizados por los testículos. ¿Cuáles sustancias inhiben la secreción de FSH en varones adultos? Los andrógenos sintetizados por los testículos, al igual que la inhibina (secretada por las células de Sertoli). ¿Cuál es la función de la FSH en mujeres adultas? Estimula la maduración del folículo de De Graaf y su producción de estradiol. ¿Cuál es la función de la LH en mujeres adultas? Causa rotura folicular, ovulación y establecimiento del cuerpo amarillo. ¿Cuáles son las funciones de la TSH? 1. 2. 3. 4. 5.

Estimula el aumento de las tasas de transporte de yodo. Induce la síntesis de tiroglobulinas. Estimula la formación de triyodotironina (T3) y tiroxina (T4). Favorece la secreción de T3 y T4. Produce aumento del tamaño y la vascularidad de la glándula tiroides. ¿Cómo se inhibe la secreción de TSH?

Por la elevación de las cifras circulantes de T3, T4 y somatostatina. ¿Qué sustancias estimulan la secreción de ACTH? La hormona liberadora de corticotropina hipotalámica (CRH) y los glucocorticoides circulantes. ¿Qué factores limitan la secreción de ACTH y CRH? Las concentraciones circulantes de ACTH. ¿A qué receptores se une la ACTH? A los de la corteza suprarrenal. ¿Cuál es el resultado de la unión de la ACTH con los receptores en la corteza suprarrenal? Activación de la adenilciclasa unida a la membrana. ¿Cuál es el resultado del aumento de la cifra de cAMP?

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La conversión de colesterol en andrógenos, estrógenos y precursores de glucocorticoides, así como la síntesis de mineralocorticoides (aldosterona). En condiciones normales, ¿en qué momento la ACTH plasmática y el cortisol sérico se encuentran en su valor más bajo y en qué momento en el más elevado? El más bajo entre las 10:00 p.m. y las 2:00 a.m.; el más elevado, alrededor de las 8:00 a.m. ¿Qué factores llegan a alterar el patrón diurno de secreción de ACTH y cortisol sérico? Períodos de estrés, como en presencia de enfermedades agudas, traumatismos, fiebre e hipoglucemia. ¿A cuáles estructuras se unen los opioides endógenos betaendorfina y metaencefalina? A receptores del cerebro y la médula espinal. ¿Cuáles son los mecanismos de acción de las encefalinas y endorfinas? Poseen propiedades importantes de analgesia e influyen en la secreción de hormonas hipofisarias, como LH, PRL y vasopresina. ¿Cuáles factores estimulan la secreción de opioides endógenos? Períodos de estrés, choque e hipoglucemia. ¿Cuáles son los efectos de la hormona de crecimiento (GH)? 1. 2. 3. 4. 5.

Fomenta el crecimiento longitudinal del esqueleto. Antagoniza los efectos de la insulina en tejidos periféricos. Estimula la secreción de insulina por el páncreas. Estimula de manera directa el crecimiento de células hepáticas. Estimula de manera directa el metabolismo de los adipocitos y aumenta las cifras séricas de ácidos grasos libres. ¿Dónde se sintetizan las somatomedinas?

En el hígado. ¿En cuáles momentos específicos hay aumentos súbitos de GH? Tres a cuatro horas después de comer y durante las etapas III y IV del sueño. ¿Cuáles factores estimulan la secreción de GH? La hormona liberadora de GH (GH-RH), el estrés, el ejercicio, la hipoglucemia, la disminución de proteínas y la administración de glucagon y L-dopa. ¿Qué compuestos inhiben la secreción de GH? Los glucocorticoides. ¿Cuáles células de la hipófisis secretan prolactina? Las lactótrofas.

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¿Cuál es la función de la prolactina? Desencadena y mantiene la lactancia por las glándulas mamarias, además de que tal vez influya en la síntesis y liberación de progesterona por el ovario y testosterona por el testículo. ¿Qué sustancia inhibe la secreción de prolactina? La dopamina. ¿Cuál es el principal estímulo fisiológico para la secreción de prolactina? La succión mamaria. ¿Cuáles son los fármacos que llegan a aumentar la secreción de prolactina al interferir con la secreción de dopamina hacia la circulación porta hipofisaria? La metoclopramida, el haloperidol, la cloropromacina y la reserpina. ¿Cuáles son los signos y síntomas de una neoplasia hipofisaria relacionada con crecimiento de la glándula? Defectos en los campos visuales (de manera característica, la hemianopsia bitemporal), movimientos anormales de músculos extraoculares y, en ocasiones, rinorrea espontánea de líquido cefalorraquídeo (LCR). ¿Cuáles son las características de la apoplejía hipofisaria por hemorragia? Cefalea grave, pérdida visual repentina, meningismo, disminución de las sensaciones, LCR sanguinolento y parálisis ocular. ¿Cuáles son los hallazgos radiológicos característicos que indican un tumor hipofisario? El crecimiento asimétrico en una dimensión, la erosión ósea focal y un doble piso. ¿Qué indican la elevación de las clinoides anteriores y el desplazamiento posterior de las clinoides posteriores en el estudio radiológico de un tumor hipofisario? La extensión supraselar del tumor. ¿Cuál es la modalidad ideal de estudio de imágenes cuando se sospecha una lesión hipofisaria? La MRI. ¿Cuál es el aspecto más característico de un microadenoma hipofisario en la lesión por CT? Lesión bien circunscrita, focal y fuera de la línea media, que tal vez sea hiperdensa o hipodensa. ¿Cuáles trastornos se incluyen en el diagnóstico diferencial de un tumor selar o paraselar? Adenoma hipofisario, craneofaringioma, meningioma paraselar, sarcoidosis, lesiones metastáticas y gliomas. ¿Mediante cuál determinación es posible diagnosticar deficiencia de la hormona estimulante del tiroides? De la TSH sérica basal y las hormonas tiroideas de manera simultánea. ¿Cuáles cifras de laboratorio sugerirían una causa central de hipotiroidismo? Cifra sérica baja de T4 en presencia de una concentración baja inadecuada de TSH.

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En pacientes con hipertiroidismo, ¿con cuál prueba se distinguiría entre un defecto hipotalámico y uno hipofisario? Con la de estimulación con TRH (en condiciones normales, aumentarían TSH, prolactina y GH en respuesta a dicha estimulación). ¿Con cuál prueba se identificaría una deficiencia hipotalámica de CRH en comparación con una hipofisaria de ACTH en el diagnóstico de una deficiencia de ACTH? Con la prueba de estimulación por CRH. ¿Cuál es el diagnóstico en ausencia de sensibilidad de ACTH a CRH? Deficiencia corticotrópica hipofisaria. ¿Cuál es la utilidad de la prueba de estimulación con ACTH? La evaluación de la capacidad de las suprarrenales para secretar cortisol. ¿Cuáles pruebas se usan para determinar la deficiencia de gonadotropinas? La cuantificación simultánea de FSH, LH y esteroides gonadales. ¿Cuáles pruebas estimularán el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal completo? La prueba de hipoglucemia inducida por insulina y la de glucagon. ¿Qué sugiere una concentración baja de esteroides gonadales circulantes asociada con una cifra baja inapropiada de gonadotropina? Un trastorno hipotalámico o hipofisario. ¿Cómo se denomina a la secreción insuficiente absoluta o relativa de vasopresina por la neurohipófisis? Diabetes insípida. ¿Cómo se denomina al trastorno en que el riñón no responde a una elevación adecuada de la vasopresina sérica? Diabetes insípida renal. ¿Cómo se establece el diagnóstico de diabetes insípida central? Por la prueba de privación de agua. El diagnóstico se basa en la aparición de plasma de concentración anormal (osmolaridad mayor, 300 mosm/L) y orina que se mantiene diluida (osmolaridad menor, 270 mosm/L). ¿Cuál es el tratamiento ideal en caso de que la prueba de privación de agua sea positiva para diabetes insípida central? La administración de vasopresina exógena. ¿La vasopresina es útil en el tratamiento de la diabetes insípida renal? No. El riñón es resistente a la vasopresina. ¿Qué es el síndrome de Sheehan? Consta de infarto y necrosis de la hipófisis posparto.

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¿Cuáles son las principales características clínicas del síndrome de Sheehan? Lactancia fallida posparto, amenorrea posparto y signos y síntomas progresivos de insuficiencia suprarrenal e hipotiroidismo. ¿Cuáles son los dos tipos más frecuentes de adenomas hipofisarios? Los adenomas secretores de prolactina y los de células nulas. ¿Cuál es el tumor hipofisario funcional más frecuente? El prolactinoma. ¿En quiénes ocurren más a menudo los prolactinomas: varones o mujeres? En mujeres. ¿Cuál es el síntoma más frecuente de presentación de un prolactinoma en mujeres? La amenorrea secundaria. ¿En qué porcentaje de pacientes con prolactinoma y amenorrea secundaria se observa galactorrea asociada? En el 50%. ¿Cuál es el principal síntoma de un tumor secretor de prolactina en varones? La disminución de la libido. ¿Cómo se confirma el diagnóstico de un tumor secretor de prolactina? Por pruebas radiográficas de lesión hipofisaria con elevación de la prolactina sérica. ¿Cuál agente farmacológico está demostrado que es eficaz para reducir la prolactina sérica, aminorar el volumen del tumor e inhibir el crecimiento de éste? La bromocriptina (un agonista dopaminérgico). ¿Cuál es la causa de la enfermedad de Cushing? La hipersecreción de ACTH por la hipófisis. ¿La enfermedad de Cushing es más frecuente en varones o en mujeres? Es ocho veces más frecuente en mujeres. ¿Cómo se confirma el diagnóstico de la enfermedad de Cushing? 1. Aumento de la cifra basal de cortisol plasmático con pérdida de la variación diurna. 2. Falta de supresión de cortisol sérico con la prueba de dexametasona a dosis baja. 3. Aumento de la excreción urinaria de cortisol libre en 24 horas (> 100 ␮g/24 h). ¿Cuál es el diagnóstico más probable en pacientes con síndrome de Cushing y cifras plasmáticas bajas de ACTH? Tumor suprarrenal.

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¿Cuál es el diagnóstico más probable en pacientes con síndrome de Cushing y aumento de la cifra plasmática de ACTH (> 200 pg/ml)? Tumor ectópico secretor de ACTH. ¿Qué sugiere una prueba de supresión anormal con dexametasona a dosis elevada? Adenoma suprarrenal autónomo. Cierto o falso: La mayoría de los pacientes con enfermedad de Cushing alberga microadenomas que originan por sí mismos resección quirúrgica completa. Cierto. El 90% corresponde a microadenomas. ¿Cuál síndrome clínico se produce por secreción excesiva de GH en adultos? La acromegalia. ¿Cuál es el resultado de la secreción excesiva de GH antes de que se cierren las epífisis de los huesos largos? Gigantismo. ¿Cuál es la causa más frecuente de secreción excesiva de GH? Adenomas hipofisarios secretores de GH. ¿Cuáles son algunas de las manifestaciones metabólicas vinculadas con acromegalia? Hipertensión, diabetes mellitus, bocio e hiperhidrosis. ¿Cuál se esperaría que sea la cifra basal de GH en ayunas en pacientes con acromegalia? De menos de 10 ng/ml. ¿Qué prueba se usa para confirmar el diagnóstico de acromegalia? La prueba de supresión de glucosa (la administración de 100 g de glucosa por vía oral no disminuye la concentración de GH a menos de 5 ng/ml en 60 minutos). ¿Cuál es el tratamiento ideal de un adenoma hipofisario que produce GH? La exéresis quirúrgica. ¿Cuál es la siguiente mejor opción en un paciente con adenoma hipofisario productor de GH que no tolera el procedimiento quirúrgico? El tratamiento a largo plazo con octreótido. ¿Cuáles son las dos hormonas más importantes que hay que valorar antes de la intervención quirúrgica para evitar una posible catástrofe perioperatoria? Las cifras de cortisol y hormona tiroidea.

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¿Cuál es el abordaje quirúrgico ideal de la hipófisis? El transesfenoidal transnasal. ¿Cuál es la causa más frecuente de muerte quirúrgica con el abordaje transesfenoidal transnasal? La lesión directa del hipotálamo, con mortalidad tardía atribuida a escurrimiento de LCR con complicaciones infecciosas asociadas o a lesión vascular. ¿Cuáles son las contraindicaciones del abordaje transesfenoidal? 1. Herniación lateral extensiva del tumor hacia la fosa media, con tumoración mínima en línea media. 2. Ectasia de las arterias carótidas, que se proyectan hacia la línea media. 3. Sinusitis aguda. ¿Cuál es el esquema estándar de dosificación de glucocorticoides que se administra a todos los pacientes sometidos a exéresis quirúrgica de un tumor hipofisario? Metilprednisolona 40 mg IV (o dexametasona, 10 mg) cada 6 horas, por lo general con inicio en el día previo a la intervención quirúrgica y continuación durante uno o dos días en el posoperatorio, seguidos por disminución gradual de la dosis. En la ICU, un día después de la operación de resección de un tumor hipofisario, un paciente sufre de manera repentina pérdida de la visión. ¿Cuál es el posible diagnóstico y tratamiento? Tal vez padezca una complicación hemorrágica en desarrollo. Si esto se confirma en la CT, se debe practicar reexploración transesfenoidal emergente. ¿Cuál es el tratamiento ideal de un paciente con tumor hipofisario que es mal candidato quirúrgico? Radioterapia con 4 000 cGy (tasa de recurrencia del 50%). Un paciente acude con defectos asimétricos del campo visual, atrofia óptica, deficiencias sensoriales faciales y un tumor adherido a la duramadre. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? Meningioma. ¿Cuál es la ubicación más frecuente de un craneofaringioma? La cisterna supraselar. ¿Qué es el síndrome de silla turca vacía? Herniación de la aracnoides y el espacio subaracnoideo de la cisterna supraselar a través de un diafragma selar incompetente. ¿Cómo se denomina a la hipersecreción de vasopresina? Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH). ¿Cuáles hormonas sintetiza y secreta la corteza suprarrenal? Cortisol, aldosterona, andrógenos suprarrenales y estrógenos. ¿Cuáles hormonas sintetiza y secreta la médula suprarrenal? Adrenalina, noradrenalina, encefalinas, hormona liberadora de corticotropina y neuropéptido Y.

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¿Cuál es el mecanismo fisiopatológico del síndrome de Cushing? Hipersecreción de glucocorticoides suprarrenales. ¿Cuál es el diagnóstico más probable de una paciente que acude con palpitaciones, cefalea, emesis, pulso palpitante y retinitis? Feocromocitoma. ¿Cuál es el origen embriológico de la corteza suprarrenal? Células mesoteliales del celoma. ¿Cuál es el origen embriológico de la médula suprarrenal? Células de las crestas neurales del ectodermo. ¿Cuál es el principal neurotransmisor de las fibras posganglionares simpáticas? La noradrenalina. ¿Qué son las glándulas de Zuckerland? Células ectópicas de la médula suprarrenal ubicadas a los lados de la aorta, cerca del origen de la arteria mesentérica interior. ¿Qué arterias riegan a las glándulas suprarrenales? 1. La arteria suprarrenal superior. 2. La arteria suprarrenal inferior. 3. Una rama de la arteria frénica inferior. ¿En dónde drena la vena suprarrenal derecha? En la parte posterior de la vena cava inferior. ¿En dónde drena la vena suprarrenal izquierda? En la vena renal izquierda. ¿Cuál es la inervación de la médula suprarrenal? Neuronas simpáticas preganglionares de los plexos celíaco y renal a través de los nervios esplénicos. ¿Cuál es el precursor básico de los esteroides suprarrenales? El colesterol. ¿Cuál es el principal sitio de metabolismo de cortisol? El hígado. ¿A qué proteína está unida la mayor parte del cortisol plasmático circulante? A la globulina de unión de cortisol (CBG), aunque pequeñas cantidades se unen a albúmina y otras proteínas plasmáticas.

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¿Cuáles trastornos causan cifras bajas de CBG plasmática? Hepatopatía, mieloma múltiple, obesidad y síndrome nefrótico. ¿Qué factores aumentan la concentración de CBG plasmática? Embarazo, suplementos de estrógenos, anticonceptivos orales e hipertiroidismo. ¿Cuál es la forma con actividad fisiológica del cortisol plasmático? El cortisol libre (más del 90% está unido a proteínas plasmáticas). ¿Cuáles estímulos fisiológicos hacen que las glándulas suprarrenales secreten cortisol? La disminución del volumen sanguíneo, el daño hístico, la hipoxia, las desviaciones de la temperatura corporal y la hipoglucemia. Los glucocorticoides impiden la captación de glucosa por la mayor parte los tejidos. ¿Cuáles tejidos u órganos no se afectan? El hígado, el cerebro y los eritrocitos. ¿Cuál es el efecto de los glucocorticoides en la insulina y el glucagon? Estimulan la producción de glucagon e inhiben la secreción de insulina. ¿Cuáles son los efectos metabólicos netos de los glucocorticoides? 1. Estimulan la secreción de glucosa en tejidos periféricos. 2. Promueven la glucogénesis hepática y el depósito de glucógeno. 3. Inhiben la síntesis de proteínas en tejidos periféricos. 4. Favorecen la fragmentación de proteínas de tejidos periféricos. 5. Fomentan la síntesis de proteínas en el hígado. Por tanto, los glucocorticoides tienden a causar hiperglucemia, equilibrio negativo de nitrógeno y lipólisis. ¿Cuáles son los efectos de los glucocorticoides en el sistema inmunitario? 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Bloquean la interleucina, los leucotrienos, la histamina y la bradicinina. Bloquean la liberación de ácido araquidónico y tromboxano. Inhiben el aumento local de la permeabilidad vascular causado por la serotonina. Inhiben la quimiotaxis de macrófagos y neutrófilos. Reducen la concentración de complemento. Suprimen la actividad de los linfocitos citolíticos naturales. Por tanto, en los pacientes tratados con dosis elevadas de glucocorticoides se observan complicaciones infecciosas más frecuentes. ¿Cuál es el precursor de la síntesis de aldosterona?

La progesterona. ¿En cuál porción de la glándula suprarrenal se produce la aldosterona? En la zona glomerular de la corteza. ¿Cuáles estímulos fisiológicos causan secreción de aldosterona? Disminución del volumen sanguíneo circulante y aumento de la concentración de potasio sérico.

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¿En dónde ocurre el principal metabolismo de la aldosterona? En el hígado. ¿Cuáles estímulos fisiológicos causan secreción de renina? 1. El decremento de la presión arterial en las arterias aferentes renales. 2. La disminución de la concentración de cloro en túbulos renales (percibida por la mácula densa). 3. La estimulación de los nervios simpáticos renales a través de un mecanismo adrenérgico β. ¿Cuáles células secretan renina? Las células yuxtaglomerulares del riñón. ¿Cuál es la función de la renina? Fragmenta el angiotensinógeno para formar angiotensina I, que después se divide para formar la angiotensina II. ¿Cuál es la función de la angiotensina II? Se trata de una sustancia vasoconstrictora potente que tiene un papel importante en el mantenimiento de la presión arterial. ¿Cuáles son las acciones fisiológicas de la aldosterona? 1. Estimula la resorción tubular renal de sodio. 2. Fomenta la excreción tubular renal de potasio, iones de hidrógeno y amoniaco. 3. Promueve el transporte activo de sodio y potasio en otros tejidos epiteliales, como glándulas sudoríparas, mucosa del tubo digestivo y glándulas salivales. ¿Cuál es la causa más frecuente del síndrome de Cushing? El microadenoma hipofisario. ¿Cuál es el tumor más frecuente que causa secreción ectópica de ACTH? El carcinoma pulmonar microcítico. ¿Cuál es el tumor mas frecuente de la hipófisis? El adenoma cromófobo. ¿Cuál sería el resultado esperado de la prueba de supresión por dexametasona en un paciente con fuente ectópica de secreción de ACTH? La dexametasona no suprimiría la secreción de cortisol. ¿En cuál parte de la corteza suprarrenal se producen los esteroides sexuales? En la zona reticular. ¿Cuál enzima transforma la angiotensina I a II y dónde ocurre esto? La enzima convertidora de angiotensina, que se ubica en el pulmón.

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¿Cuál debe ser la valoración inicial de un paciente con sospecha de síndrome de Cushing? 1. Determinación de cortisol libre urinario (estaría elevado de manera notoria). 2. Prueba de supresión con dexametasona a dosis bajas (sin supresión del cortisol). ¿Cuál es el diagnóstico más probable de un paciente con aumento de la cifra de cortisol libre, elevación de la ACTH plasmática e incremento persistente de cortisol libre después de la administración de dexametasona a dosis baja y elevada? Fuente ectópica de producción de ACTH. ¿Cuáles pruebas son útiles para diferenciar el hipercortisolismo por ACTH de origen hipofisario del de ACTH de origen ectópico? Las pruebas de supresión con dexametasona y de metirapona. ¿Cuál es la causa más frecuente de hiperaldosteronismo primario? Un adenoma suprarrenal solitario. ¿Cuál deficiencia enzimática se asocia con la mayor parte de los casos de síndrome suprarrenogenital (hiperplasia suprarrenal congénita)? La de 21-hidroxilasa. Cierto o falso: Los tumores suprarrenales virilizantes son más frecuentes en mujeres que en varones. Cierto: son dos veces mas frecuentes en mujeres. ¿Cuál es la principal catecolamina producida por la médula suprarrenal? La adrenalina. ¿Cuál es el paso limitante de la velocidad en la síntesis de catecolaminas? La hidroxilación de tirosina a dihidroxifenilalanina (DOPA) por la hidroxilasa de tirosina. ¿Cuál es la causa del síndrome de Nelson? El crecimiento continuo de microadenomas hipofisarios secretores de ACTH no tratados. ¿Cuáles son las características del síndrome de Nelson? Hiperpigmentación notoria de la piel y trastornos visuales. ¿Cuál es el único agente quimioterapéutico en el que se ha encontrado cierta utilidad para el tratamiento de carcinoma suprarrenal? El mitotano. ¿Cuál es la causa más frecuente de insuficiencia suprarrenocortical aguda? La interrupción del tratamiento crónico con glucocorticoides.

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¿Cuál es la causa más frecuente de insuficiencia suprarrenal espontánea? La autodestrucción inmunitaria de las glándulas suprarrenales (mayor del 80%). ¿Cuál es el trastorno asociado más común en pacientes con insuficiencia suprarrenocortical autoinmunitaria? La tiroiditis de Hashimoto. ¿Qué es el síndrome de Waterhouse-Friderichsen? Hemorragia suprarrenal aguda secundaria a sepsis. ¿Cuáles son los signos clásicos de la crisis suprarrenal? Hipotensión, hipoglucemia e hipercaliemia. ¿Cuál es el tratamiento para un paciente con sospecha de crisis suprarrenal? Consta de 200 mg de un glucocorticoide hidrosoluble. ¿Cuál es la prueba más útil para valorar a un paciente con sospecha de insuficiencia corticosuprarrenal? La prueba de estimulación rápida con ACTH. ¿Cuál es el tratamiento de la insuficiencia corticosuprarrenal aguda? 1. Hidrocortisona, 100 mg IV cada 6 horas durante 24 horas. 2. Corrección de la depleción de volumen, deshidratación, hipotensión e hipoglucemia. 3. Corrección de factores precipitantes, en especial infecciones. ¿Cuál es la causa del hiperaldosteronismo primario? Un adenoma suprarrenocortical (85%). ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas del hiperaldosteronismo primario? Hipertensión con hipocaliemia espontánea. ¿Cuál es la prueba bioquímica ideal para diferenciar entre hiperplasia y adenoma como causa de hiperaldosteronismo primario? La determinación de la concentración de aldosterona plasmática después de un cambio de posición. Sólo los pacientes con un adenoma experimentan decremento postural de aldosterona. ¿Cuál es la mejor prueba incruenta para localizar un aldosteronoma? La exploración por CT (permite localizar el 75%). ¿Cuál es la prueba más precisa para localizar un aldosteronoma? La cateterización selectiva de las venas suprarrenales con muestreo para determinación de cifras de aldosterona. ¿Cuál es el tratamiento ideal de un tumor suprarrenal? La suprarrenalectomía.

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¿Cuál es el tratamiento ideal del hiperaldosteronismo idiopático? El tratamiento médico con espironolactona, un antagonista competitivo de aldosterona (200 a 400 mg/día en dosis divididas). ¿Cuál es el tratamiento ideal del hiperaldosteronismo idiopático refractario al tratamiento médico? La suprarrenalectomía total o subtotal. ¿Cuál es la causa del síndrome suprarrenogenital? La hipersecreción suprarrenal de andrógenos. ¿Cuál es el defecto enzimático en la hiperplasia suprarrenal congénita? Deficiencia de la hidroxilación C-21. ¿Cuál es el efecto de una deficiencia de hidroxilación C-21 en mujeres? ¿Y en varones? Causa seudohermafroditismo en mujeres y macrogenitosomia precoz (aumento de volumen de genitales externos) en varones. ¿Cuál es el síntoma más típico del exceso de andrógenos? El hirsutismo. ¿Con cuál prueba se descartaría una hiperplasia suprarrenal congénita? El fracaso de la prueba de supresión con dexametasona. ¿Cuál es el tratamiento de la hiperplasia suprarrenal congénita? La administración de glucocorticoides para suprimir la ACTH. ¿Cuáles hormonas se sintetizan y secretan en la médula suprarrenal? La adrenalina, noradrenalina y pequeñas cantidades de dopamina. ¿Cuál es el precursor de todas las catecolaminas? La tirosina. ¿Cuáles son las dos principales enzimas que actúan en el metabolismo de las catecolaminas? La monoaminooxidasa (MAO) y la catecol-o-metiltransferasa (COMT). ¿Qué estímulos producen secreción suprarrenal de catecolaminas? 1. 2. 3. 4. 5.

Hipoxemia e hipoglucemia. Cambios de temperatura, dolor y estado de choque. Lesión del SNC. Factores locales de heridas y endotoxinas. Acidosis respiratoria grave.

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¿De cuáles células se derivan los feocromocitomas? De las células cromafines, que secretan catecolaminas. ¿Qué porcentaje de los feocromocitomas es bilateral? ¿Qué porcentaje es maligno? El 10% es bilateral; el 10% es maligno. ¿En cuál género son más frecuentes los feocromocitomas malignos? En el femenino, tres veces más. ¿Cuál es la prueba ideal para confirmar la sospecha clínica de un feocromocitoma? La cuantificación de adrenalina libre, noradrenalina o sus metabolitos. ¿Bajo cuáles condiciones se deben administrar bloqueadores α en el preoperatorio a un paciente que se someterá a resección de feocromocitoma? ¿Y bloqueadores β? Bloqueadores α: 1. Presión arterial mayor de 200/130. 2. Crisis frecuentes y graves de hipertensión no controladas. 3. Decremento notorio de volumen plasmático. Bloqueadores β: 1. Frecuencia cardíaca mayor de 130. 2. Antecedente de arritmia cardíaca. 3. Extrasístoles ventriculares persistentes. 4. Tumores con secreción predominante de adrenalina. ¿Cuál es la incidencia de neuroblastomas en niños? Constituyen el 7% de todos los cánceres infantiles. Son la tercera causa más frecuente de cáncer en la infancia (después de tumores cerebrales y cánceres en células reticuloendoteliales o hematopoyéticas). ¿Cuál es la ubicación más frecuente de un neuroblastoma? Intraabdominal o retroperitoneal (en el 60 al 70% de los casos). ¿Qué porcentaje de los neuroblastomas es intrasuprarrenal? El 40 al 50%. ¿Cómo se presentan más a menudo los neuroblastomas? En cualquier paciente asintomático con tumoración intraabdominal firme e irregular. ¿A qué se considera un neuroblastoma en etapa III? Aquel que se extiende de manera continua más allá de la línea media, con afección bilateral de ganglios linfáticos. ¿En cuáles etapas es posible obtener curaciones completas de neuroblastomas con la resección quirúrgica? Etapas I, II y IV-S.

EJE HIPOTALÁMICO-HIPOFISARIO-OVÁRICO-SUPRARRENAL

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¿Cuál es el tratamiento ideal del neuroblastoma en etapa III? Radiación y quimioterapia, seguidas por resección quirúrgica tardía. ¿Cuáles son los hallazgos electrolíticos habituales del hiperaldosteronismo? Hipernatriemia e hipocaliemia. ¿Cuáles son los signos y síntomas característicos de la insuficiencia suprarrenal? Hipercaliemia e hiperpigmentación. ¿Cuáles síndromes se vinculan con feocromocitoma? MEN-IIa, MEN-IIb, enfermedad de von Recklinghausen, esclerosis tuberosa y enfermedad de Sturge-Weber. ¿Cuál es el efecto fisiológico de la hormona foliculoestimulante (FSH) en varones? Promueve la espermatogénesis. ¿Cuál es el efecto fisiológico de la hormona luteinizante (LH) en varones? Estimula la producción de testosterona. ¿Cuáles son los efectos fisiológicos de FSH y LH en mujeres? Estimulan la secreción de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) y promueven la maduración del cuerpo amarillo. ¿Cuáles hormonas secreta la adenohipófisis? GH, ACTH, TSH, LH, FSH y prolactina. ¿Cuáles hormonas se secretan por la neurohipófisis? Oxitocina y vasopresina. ¿Cuáles hormonas utilizan el cAMP como mensajero intracelular? FSH, LH, hCG, TSH y ACTH. ¿Qué hormonas no utilizan el cAMP como mensajero intracelular? La oxitocina, la hormona de crecimiento similar a insulina, la prolactina, las citocinas y la GnRH. ¿Cuál es el factor limitante de la velocidad en la síntesis de todos los glucopéptidos? La disponibilidad de subunidades β. ¿Cuál es la vida media de la FSH? De 3 a 4 horas. ¿Cuál es la vida media de la LH? De 20 minutos.

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¿Cuál es la longitud de las cadenas β de FSH y LH? De 118 y 121 aminoácidos, respectivamente. ¿Cuál trastorno se origina por una mutación en la proteína G que activa de manera autónoma al receptor de LH? La pubertad precoz en varones. ¿Cuál trastorno proviene de una mutación de la proteína G que desactiva de manera autónoma el receptor de LH? El seudohermafroditismo masculino. ¿Cuál trastorno obedece a la mutación de la proteína G con inactivación resultante del receptor de FSH? La insuficiencia ovárica prematura. ¿Cuál es la ubicación del gen de GnRH? El brazo corto del cromosoma 8. ¿Cuál síndrome se origina por ausencia de migración axonal y neuronal de GnRH a partir de la plácoda olfatoria? El síndrome de Kallmann. ¿Cuáles son las formas de transmisión del síndrome de Kallmann? Se trata de un trastorno autosómico recesivo y autosómico dominante ligado a X. ¿Cuáles son las características del síndrome del Kallmann? Ausencia de desarrollo sexual secundario, amenorrea, carencia de GnRH y anosmia. ¿Cuál es la vida media de la GnRH? De 2 a 4 minutos. ¿Cuál es el efecto de la noradrenalina en la secreción de GnRH? Estimulante. ¿Cuáles son los efectos de dopamina y serotonina en la secreción de GnRH? La inhiben. ¿Cuál parte de la célula alberga la síntesis de gonadotropinas? El retículo endoplásmico rugoso. ¿Cuál es el principal efecto y origen de la inhibina? Inhibe la FSH, pero no la LH, y se secreta por células de la granulosa.

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¿Cuál es el principal efecto de la activina? Aumenta la FSH e inhibe la GH, prolactina y ACTH. Incrementa, también, la respuesta hipofisaria a GnRH. ¿Cuál es el principal efecto y origen de la folistatina? Inhibe la FSH y su respuesta a GnRH. Se secreta por diversas células hipofisarias. ¿Cuál es el momento de secreción máxima de oxitocina? Se encuentran cifras máximas de oxitocina durante la secreción súbita de LH. ¿Qué incremento de la cantidad de receptores de oxitocina ocurre durante el embarazo y el trabajo de parto? Aumenta 80 veces durante el embarazo y se duplica durante el trabajo de parto. ¿Qué se requiere para la secreción súbita de LH a mitad del ciclo? El aumento de estradiol por arriba de una cifra y duración críticas (200 pg/mL durante 48 horas). ¿Cuál es el efecto de la cifra elevada de la progesterona? Inhibe los pulsos de GnRH en el hipotálamo y, después, la secreción de gonadotropinas. ¿Cuáles son las funciones no endocrinas del hipotálamo? La regulación de la temperatura, la actividad del sistema nervioso autónomo y el control del apetito. ¿Cuáles son los posibles sitios de producción ectópica de péptidos hipotalámicos? Los leucocitos normales y tumores de células cromafines.

AMENORREA Stephanie Saltz, M.D.

Defina la amenorrea primaria. Ausencia de menstruación a los 14 años de edad, con falta de crecimiento o desarrollo de características sexuales secundarias; o bien ausencia de menstruación a los 16 años, con aparición de características sexuales secundarias. Defina la amenorrea secundaria. En mujeres con menstruación, ausencia de ésta durante tres ciclos normales o seis meses. ¿Cuál es la cantidad máxima de oogonios que se alcanzan en un ciclo vital femenino? De seis a siete millones, a las 16 a 20 semanas de gestación. ¿Cuál es la primera prueba que se debe solicitar en pacientes con amenorrea secundaria? La de embarazo. ¿Cuál es la principal causa de amenorrea secundaria después del embarazo? La anovulación (28%). ¿Qué indica la ausencia de características sexuales secundarias en mujeres? Que no hubo exposición a estimulación por estrógenos. ¿Cómo se denomina a la amenorrea primaria por insuficiencia gonadal? Hipogonadismo hipergonadotrópico. ¿En qué porcentaje de pacientes con amenorrea primaria se observa una anomalía genética asociada? En el 30%. ¿Cuáles otras pruebas de laboratorio se deben tomar en cuenta en pacientes con amenorrea? TSH, PRL, prueba de progestina, imagen radiográfica lateral de la silla turca con foco descendente, FSH, LH y cariotipo. ¿Cuándo está indicado el cariotipo en pacientes con amenorrea secundaria? En todas las pacientes menores de 30 años de edad o talla menor de 1.60 metros con insuficiencia ovárica o aumento de gonadotropinas. ¿Por qué es importante el cariotipo? Si en una paciente hay mosaico para el cromosoma Y, se deben extirpar las gónadas debido al aumento del riesgo de transformación maligna. 445

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¿Cuál es la forma más frecuente de hipogonadismo? La disgenesia gonadal. Defina la disgenesia gonadal. Pacientes sin función ovárica y alteración de cromosomas sexuales. ¿Cuál es la anomalía cromosómica más frecuente que causa insuficiencia gonadal y amenorrea primaria? El síndrome de Turner, con cariotipo 45,X (en el 50% de los casos). Las deleciones parciales del cromosoma X también llegan a causar amenorrea. ¿Cuáles son las características de las pacientes con deleción parcial del brazo largo del cromosoma X (Xq-)? Infantilismo sexual, estatura normal, sin anomalías somáticas y gónadas en estría. ¿Cuáles son las características de las pacientes con Xp- (deleción del brazo corto del cromosoma X)? Similares desde el punto de vista fenotípico a las del síndrome de Turner. La amenorrea primaria se asocia con diversos estados de mosaicos en el 25% de los casos. ¿Cuáles son los más frecuentes? 45,X/46,XX. ¿Cuál es la diferencia entre “disgenesia gonadal pura” y “disgenesia gonadal”? La disgenesia gonadal es la ausencia de función ovárica vinculada con anomalías de los cromosomas sexuales. En pacientes con disgenesia gonadal pura hay amenorrea primaria con estatura normal y ausencia de anomalías cromosómicas, por lo que a menudo las gónadas están en estría. ¿Cuál deficiencia enzimática tal vez se encuentre vinculada con cariotipos 46,XX o 46,XY y cause amenorrea primaria? Deficiencia de 17 α-hidroxilasa. Las pacientes con esta deficiencia presentan folículos primordiales, pero las concentraciones de gonadotropinas están elevadas porque la deficiencia enzimática impide la síntesis de esteroides sexuales. ¿Qué distingue a una paciente 46,XX con deficiencia de 17 ␣-hidroxilasa de una con la misma deficiencia pero con cariotipo XY? Las pacientes con cariotipo 46,XY carecen de útero. En ambos tipos hay amenorrea primaria, ausencia de características sexuales secundarias, fenotipo femenino, hipertensión e hipocaliemia. Mencione otras dos deficiencias enzimáticas que causan fenotipo femenino con un cariotipo XY. Deficiencia de 5 α-reductasa y de 17-20 desmolasa. ¿Cuál es el diagnóstico en pacientes con FSH y LH normales pero con prueba de privación de progestágeno negativa? Insuficiencia hipofisaria-SNC (se requieren estudios de imágenes de silla turca). ¿Cómo se denomina a la amenorrea producida por cantidades inadecuadas de GnRH o gonadotropinas hipofisarias? Hipogonadismo hipogonadotrópico.

AMENORREA

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¿Cuál es la manifestación más frecuente de hipogonadismo hipogonadotrópico? El retraso constitucional de la pubertad. ¿Cuál es el tratamiento? El apoyo psicológico. ¿Qué es el síndrome de Kallmann? Hipogonadismo hipogonadotrópico debido a carencia de GnRH por falta de migración de las neuronas productoras de GnRH a partir del bulbo olfatorio. Por lo general, estas pacientes padecen anosmia y amenorrea primaria. ¿Cuál es el tumor más frecuente del sistema nervioso central que tal vez cause amenorrea primaria? El craneofaringioma. Se trata de una masa extracelular que obstaculiza la producción y secreción de GnRH o la estimulación de gonadotropinas hipofisarias. Por lo general, estas pacientes padecen trastornos de otras hormonas hipofisarias. ¿Con cuál prueba se distinguen las formas de hipogonadismo hipergonadotrópico e hipogonadotrópico? Con determinación de FSH. En caso de que la FSH se encuentre elevada, ¿cuál sería la siguiente prueba apropiada? Un cariotipo. ¿Cuáles pruebas son útiles para el diagnóstico de la deficiencia de 17 ␣-hidroxilasa? Aumento de progesterona sérica (> 3 ng/ml). Disminución de 17 α-hidroxiprogesterona (< 0.2 ng/ml). Desoxicorticosterona sérica (DOC) baja. ¿Cuál es la prueba confirmatoria y la respuesta en pacientes con deficiencia de 17 ␣-hidroxilasa? La prueba de estimulación con ACTH. En estas pacientes se observa aumento de progesterona sérica, sin cambio en la 17 α-hidroxiprogesterona. ¿En qué consiste el tratamiento para el hipogonadismo hipergonadotrópico? Estrógenos y progesterona cíclicos. Cierto o falso: El tratamiento del hipogonadismo hipergonadotrópico es el mismo que para el hipergonadotrópico. Cierto. Además de estrógenos y progesterona, ¿qué otra medida se requiere en individuos con deficiencia de 17 α-hidroxilasa? La reposición de glucocorticoides. Pudiera ocurrir amenorrea en caso de que exista obstrucción del flujo de salida o se carezca de las vías para dicho propósito. Mencione los componentes de una vía de salida íntegra. Vagina permeable, con cuello uterino y útero funcionales.

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Mencione las causas de amenorrea obstructiva. Himen imperforado; tabique vaginal transverso; hipoplasia o ausencia de útero, cuello uterino o vagina, o una combinación de todos los anteriores. ¿Cuál prueba contribuye a delinear de mejor manera la anatomía genital femenina? La MRI. ¿Cómo se diferencia entre tabique vaginal transverso e himen imperforado? En caso de tabique vaginal transverso no hay distensión en el introito con la maniobra de Valsalva. ¿Cuál es el tratamiento de tabique vaginal? Exéresis quirúrgica, seguida por aplicación de dilatadores de Frank para distender la vagina y evitar la formación de adherencias. ¿En cuáles regiones de la vagina se encuentra la mayor parte de los tabiques vaginales? En los tercios superior (46%) y medio (40%). ¿Cuál es el diagnóstico de una persona con amenorrea primaria y sin vagina evidente? Síndrome de Mayer-Rokitanski-Kuster-Hauser (agenesia de los conductos de Müller), que afecta a una de cada 4 000 mujeres nacidas. ¿Cuál es el cariotipo de una paciente con agenesia de los conductos de Müller? 46,XX. En pacientes con agenesia conocida de los conductos de Müller, ¿qué otros sistemas se tienen que valorar y por qué? El aparato urinario, porque en el 33% de las pacientes hay anomalías; y el esquelético, ya que en el 12% se observan malformaciones, que incluyen deformidades raquídeas, ausencia de dedos y sindactilia. ¿Qué otros métodos están disponibles, además de la construcción quirúrgica de una neovagina, para el tratamiento? El método de Frank de dilatación progresiva. Se comienza, primero, en dirección posterior y luego, en el transcurso de dos semanas, se cambia a una ascendente (la línea habitual del eje vaginal) con dilatadores cada vez más grandes. De este modo, es posible crear una vagina funcional en varios meses. ¿Cuál es el diagnóstico de pacientes con amenorrea primaria, ausencia de útero y poco o nulo vello corporal? Síndrome de insensibilidad completa a andrógenos (la feminización testicular o seudohermafroditismo masculino es la tercera causa más frecuente de amenorrea primaria). ¿Cuál es la definición de seudohermafroditismo masculino? Proceso en que el aspecto de los genitales es contrario al sexo gonadal o cromosómico. ¿Cuál es el cariotipo de pacientes con insensibilidad completa a andrógenos (AIS)? 46,XY.

AMENORREA

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¿Qué clase de hormonas se requieren en los pasos críticos de la diferenciación sexual de varones? Los andrógenos. Por tanto, los pacientes con insensibilidad a andrógenos son mujeres desde el punto de vista del fenotipo (porque padecen un defecto que impide la función normal del receptor de andrógenos). ¿Por qué no hay útero, trompas de Falopio y la porción superior de la vagina en presencia de síndrome de insensibilidad a andrógenos (AIS)? Hay hormona antimülleriana, por lo que las pacientes se desarrollan como varones desde el punto de vista fenotípico. ¿Cómo se hereda la AIS? Hay un gen recesivo ligado a X que se encarga de la función del receptor intracelular de andrógenos. Dado que las pacientes con AIS presentan testículos e incidencia elevada de neoplasias, si es que éstos se dejan, ¿en qué momento se deben extirpar? Después de la pubertad (una excepción a la regla), cerca de los 16 a 18 años de edad. Esto se debe a que el desarrollo de características sexuales secundarias logradas con hormonoterapia no coincide con el obtenido con hormonas endógenas. Además, la incidencia de tumores gonadales en esos pacientes es rara antes de la pubertad. ¿En las pacientes con AIS se observan cifras normales de testosterona? No. Las cifras de testosterona en estas mujeres por fenotipo se encuentran dentro de límites normales a elevados para varones. Por ello, producen testosterona, pero no responden a los andrógenos propios o externos. ¿Cómo se diferencia a una paciente con insensibilidad a andrógenos de otra con deficiencia de 5 ␣-reductasa? En la paciente con deficiencia de 5 α-reductasa no aparecen mamas en la pubertad debido a la existencia de concentración de testosterona en cantidad suficiente para suprimir el desarrollo mamario. ¿Qué es la AIS incompleta y cómo se manifiesta en clínica en las pacientes? Hay una deficiencia en la actividad de la 17 β-hidroxiesteroidodeshidrogenasa testicular que causa disminución de la producción de testosterona. En clínica, en estas pacientes se observan algunos efectos androgénicos, como vello axilar y púbico, pero padecen clitoromegalia o tienen falo y desarrollo mamario. ¿Cuál es la función de la 5 ␣-reductasa? La conversión de la testosterona a su forma más potente: la dihidrotestosterona. ¿Cómo se denomina a una causa muy rara de amenorrea en la que hay tejido gonadal masculino y femenino? Hermafroditismo verdadero. ¿Cuál es el diagnóstico de una paciente con cariotipo XY y estructuras müllerianas palpables (así como cifras normales femeninas de testosterona), pero ausencia de desarrollo sexual? Síndrome de Swyer (se deben extirpar las gónadas). ¿Cuál es la causa más frecuente de amenorrea secundaria? El embarazo.

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¿Cuáles valoraciones se incluyen en el esquema de estudio inicial de la amenorrea secundaria? hCG, TSH, prolactina, FSH y progestágeno, y cariotipo. ¿Cómo se valora el estado de estrógenos de un paciente? Se administra acetato de medroxiprogesterona a razón de 5 a 10 mg diarios durante 10 días para determinar si hay hemorragia vaginal después de la interrupción del medicamento. ¿Qué cantidad de hemorragia se requiere para considerar positiva una respuesta a la privación de progestágeno? Cualquiera. ¿Cuál es el siguiente paso en caso de que no ocurra hemorragia por privación? Añadir estrógenos antes del retiro de progestágeno (2.5 mg diarios de estrógenos conjugados durante 25 días, con adición de 5 a 10 mg de progesterona al día en los últimos 10 días). Una paciente no sangra con el esquema antes mencionado y en la histerosalpingografía se revela un patrón característico de sinequias. ¿Esto indica qué tipo de amenorrea? Síndrome de Asherman. ¿Cuál es el tratamiento del síndrome de Asherman? Histeroscopia con lisis de adherencias, +/⫺ un método para mantener permeable la cavidad uterina y una dosis elevada de estrógenos durante dos meses (agréguense 10 mg diarios de MPA después de la tercera semana) y antibióticos de espectro amplio en el preoperatorio y hasta 10 días después. Mencione los métodos usados a menudo para mantener permeable la cavidad uterina. DIU (con mayor frecuencia en el pasado). Sonda de Foley pediátrica rellena con 3 ml de líquido que se deja durante siete días. ¿Qué porcentaje de pacientes con síndrome de Asherman logra un embarazo exitoso después de lisis quirúrgica de adherencias intrauterinas? El 70 al 80%. ¿Qué complicaciones llegan a experimentar estas pacientes durante su embarazo? Trabajo de parto pretérmino, placenta acreta, placenta previa y hemorragia posparto. ¿Cómo causa amenorrea el hipertiroidismo? Por inhibición de la secreción de gonadotropinas. ¿Cómo causa amenorrea el hipotiroidismo? La TRH promueve la secreción de prolactina por acción directa sobre las células que la originan. Además, la deficiencia de hormonas tiroideas (en el hipotiroidismo) altera el control inhibitorio de la prolactina por la dopamina, lo que da como resultado hiperprolactinemia. ¿Qué tratamiento se instaura en caso de encontrar cifras elevadas de TSH y prolactina en el estudio de la amenorrea? Sólo el del hipotiroidismo. La prolactina se normaliza con el tratamiento del trastorno tiroideo con base en el mecanismo que causa amenorrea.

AMENORREA

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¿A través de cuál mecanismo ocurre amenorrea en la hiperprolactinemia? La prolactina suprime la secreción pulsátil de GnRH necesaria para la ovulación y menstruación y aumenta la actividad de los opioides. Además, pudiera reducir la cantidad de células de la granulosa y la unión de FSH. ¿Qué porcentaje de mujeres con galactorrea y amenorrea padece hiperprolactinemia? El 66%. ¿Cuál es el tipo más frecuente de tumor hipofisario, que explica el 50% de todos los adenomas de la glándula? El adenoma secretor de prolactina. ¿Cuál prueba se requiere en mujeres con amenorrea e hiperprolactinemia una vez que se descartan las causas inducidas por fármacos y fisiológicas de elevación de prolactina? La MRI de la silla turca. ¿Cuál es la definición de microadenoma y cómo se trata? Adenoma de menos de 10 mm de diámetro. No se requiere tratamiento cuando es asintomático (en el 10% de las personas constituye un hallazgo de necropsia). ¿Cuál es la definición de un macroadenoma y, luego de detectarlo, cuál es el siguiente paso? Adenoma de 10 mm de diámetro o más; se determinan TSH, IGF-1 y cortisol en 24 horas o bien se practica una prueba de supresión con dexametasona. ¿Cuál es el tratamiento médico ideal ante cifras elevadas de prolactina? Bromocriptina (a una dosis habitual de 2.5 mg cada 12 horas). Se trata de un agonista de dopamina que se une a sus receptores y, por tanto, simula la inhibición de la secreción de la prolactina hipofisaria por esa amina. ¿Cuáles son los efectos secundarios de la bromocriptina? Náusea, cefalea, síncope, congestión nasal, vómito y cólicos abdominales; casi el 10% de las pacientes no puede tolerar la bromocriptina por vía oral, por lo que tal vez se intente su uso por vía vaginal o con aumento creciente de la dosis hasta alcanzar la apropiada por vía oral. ¿Cuál es la evolución después del tratamiento de la bromocriptina? En el 80% de las pacientes se reinicia la menstruación, en el 50 a 60% cesa la galactorrea y en el 75% hay disminución de ésta. Mencione otros cinco agonistas de dopamina usados para tratar la hiperprolactinemia. Pergolida: más potente, de mayor duración, a razón de 50 a 150 mg diarios. Cabergolina: con tasa baja de efectos secundarios, a dosis de 0.5 a 3 mg al día. Se cuenta con menos experiencia sobre su uso durante el embarazo. Lisurida, tergurida, metergolina. ¿Qué porcentaje de mujeres con hiperprolactinemia experimenta galactorrea? El 33%. ¿En qué porcentaje de mujeres con galactorrea se observa menstruación normal? En el 33%.

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¿Cuántas pacientes con galactorrea y amenorrea secundaria tendrán una silla turca anormal? El 50%. ¿Cuáles son los resultados del tratamiento de un tumor hipofisario con intervención quirúrgica transesfenoidal? Reinicio de la menstruación en el 30% de macroadenomas, reinicio de la menstruación en el 70% de microadenomas y una tasa de curación a largo plazo del 50%. ¿Cuál es la importancia de una cifra de PRL >1 000 ng/ml? Se le asocia con tumores hipofisarios invasores (aún es posible tratar con bromocriptina). ¿Qué hay que hacer si una paciente bajo tratamiento con bromocriptina trata de embarazarse? Continuar la dosis hasta el embarazo y después interrumpirla, o usarla durante la fase folicular de sus ciclos e interrumpirla en el momento de la ovulación para impedir la presencia de cifras elevadas de la hormona en etapas tempranas de la gestación. (Sin embargo, se carece de información en el sentido de que la bromocriptina sea lesiva para el feto.) ¿Cómo se vigila a las embarazadas con hiperprolactinemia? Mediante interrogatorio sobre los síntomas y su vigilancia. En caso de existir manifestaciones, se cuantifica PRL y se realizan pruebas visuales y de estudio de imágenes (sólo se trata con dopamina si hay signos de expansión tumoral). ¿Cuáles dos enfermedades llegan a causar endometritis y cicatrización uterina anormal resultante? La endometritis tuberculosa y la esquistosomiosis. La insuficiencia ovárica constituye una causa conocida de amenorrea. ¿La insuficiencia ovárica prematura corresponde a la presencia de cifras de gonadotropinas propias de la menopausia antes de qué edad? De los 35 años. ¿Qué cifra de FSH indica amenorrea hipergonadotrópica (insuficiencia ovárica prematura)? Más de 40 mUI/ml (determinada en dos ocasiones con un mes de intervalo). ¿Cuál es la causa de la insuficiencia ovárica prematura? Tal vez la atresia acelerada de los folículos. Sin embargo, se desconoce el motivo de esa atresia acelerada. Quizá se deba a un proceso autoinmunitario, infecciones o agresión física, como la radiación o quimioterapia. ¿Qué infección causa insuficiencia ovárica prematura? La parotiditis epidémica con ooforitis. ¿Qué mal hábito se vincula con insuficiencia ovárica? El consumo de cigarrillos. ¿Qué dosis de radiación producirá esterilización permanente del 100% de las mujeres? Aquella mayor de 800 rads. Una de 150 rads representa cierto riesgo para mujeres de más de 40 años de edad. El

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uso de 200 a 500 rads esteriliza al 60% de las mujeres de 15 a 40 años. Con 500 a 800 rads se esteriliza al 70% de las mujeres de este último grupo de edad (menor edad = mayor resistencia a la radiación). ¿Qué agentes quimioterapéuticos implican mayor toxicidad para los ovarios? Los agentes alquilantes. Los trastornos genéticos (es decir, mosaicismo, deleciones) explican cierta cantidad de casos de insuficiencia ovárica prematura. ¿Qué sitio del cromosoma X resulta crítico para prevenir la insuficiencia ovárica prematura? El Xq26-28. Mencione un defecto enzimático que sea causa de insuficiencia ovárica prematura. La deficiencia de galactosa-1 fosfato uridiltransferasa, lo que da como resultado galactosemia. Al parecer los metabolitos de galactosa producen efectos tóxicos en los folículos ováricos, que causan su destrucción prematura. ¿Qué síndrome padece una paciente con amenorrea por ausencia de receptores de FSH o defectos posreceptor? El síndrome de ovario resistente o de Savage. Se trata de pacientes con folículos ováricos no estimulados en sus ovarios. No hay información sobre enfermedad autoinmunitaria (es decir, invasión linfocítica). Sin embargo, los ovarios no son funcionales. ¿Cuál es una de las posibles causas de la amenorrea posparto? El síndrome de Sheehan, que es una necrosis hipofisaria posparto debida a un episodio de hipotensión, que también causa lactancia fallida y pérdida del vello pubiano y axilar. ¿Qué porcentaje de grasa corporal se requiere para el inicio de la menstruación y, después, para su mantenimiento? Alrededor del 17 y 22%, respectivamente. Se piensa que la disminución de peso afecta la secreción de GnRH. Mencione tres causas de amenorrea que, se cree, son secundarias a anomalías de la neurorregulación de la secreción hipotalámica de GnRH. La anorexia, el estrés y el ejercicio. ¿Qué es la amenorrea hipotalámica? Defecto en la secreción pulsátil de GnRH que suele vincularse con estrés, quizá de manera secundaria a elevación de CRH/cortisol que inhibe la secreción gonadal. ¿Cómo se diagnostica la amenorrea hipotalámica? Todos los estudios son normales. Se trata de un diagnóstico de exclusión (las gonadotropinas pudieran ser bajas o normales) y no es posible inducir hemorragia por privación. ¿Cuáles son las otras tres causas de amenorrea secundaria por afección de la función hipofisaria? Hipofisitis linfocítica, que a menudo ocurre durante el embarazo o en los seis meses posparto; aneurisma de la arteria carótida y obstrucción del acueducto de Silvio.

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¿Cuáles otros trastornos se deben valorar o tomar en cuenta en caso de observar en clínica síndrome de Turner en la paciente? Son frecuentes los trastornos autoinmunitarios. Anomalías cardiovasculares. Anomalías renales. Cariotipo, ya que el 40% corresponde a mosaicos y quizá presenten aberraciones de XY.

INFERTILIDAD Stephanie J. Estes, M.D.

¿Qué es la infertilidad? Trastorno en que transcurre un año de coito sin protección en que no se logra concepción (o seis meses en mujeres nuligrávidas mayores de 35 años de edad). ¿Cuáles son las diferencias entre la infertilidad primaria y la secundaria? En la primaria, la mujer nunca estuvo embarazada después de un año de coito sin protección. En la secundaria, la mujer con embarazo previo comprobado (aborto, ectópico o con producto vivo) no logra la concepción después de un año de coito sin protección. ¿Qué es la capacidad de fecundación? La aptitud para lograr embarazarse en un ciclo menstrual (frecuencia de alrededor del 25% en parejas normales). ¿Qué es la fecundidad? La aptitud de lograr un embarazo con producto vivo en un ciclo menstrual. ¿Qué porcentaje de parejas de Estados Unidos padecía infertilidad de acuerdo con encuestas de 1965 a 1985? El 13%. ¿Cuáles son los principales diagnósticos en parejas infértiles? ¿En qué porcentaje de ellas se observan dichos diagnósticos? Defecto de ovulación (27%). Anormalidad de semen (25%). Defecto tubario (22%). Inexplicable (17%). Endometriosis (5%). Otros (4%). ¿Cuáles son los principales diagnósticos en mujeres infértiles? ¿Cuáles son los porcentajes de frecuencia de dichos diagnósticos? Disfunción ovulatoria (40%). Alteración patológica pélvica y tubaria (40%). Inexplicable (10%). Problemas raros, es decir, anomalías anatómicas, enfermedad tiroidea (10%). ¿Cuál es la posibilidad porcentual de embarazo en cada ciclo ovulatorio? Del 30%. 455

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¿Cuál es el porcentaje de parejas que logrará el embarazo a los tres meses, a los seis meses y al año? A los tres meses, el 57%. A los seis meses, el 72%. Al año, el 85%. ¿A qué edad es óptima la fertilidad? Entre los 20 y 24 años. ¿Cuántos años antes de la menopausia ocurre pérdida folicular? De 10 a 15 años. ¿Una concentración sérica de progesterona mayor de qué cifra indica ovulación? De 3 ng/ml. ¿Una concentración de progesterona lútea mayor de qué cifra a mitad del ciclo se vincula con aumento de las tasas de embarazo? De 10 ng/ml. ¿Cuáles son las causas de la anovulación de inicio en la edad adulta? Disfunción hipotalámica (38%), enfermedad hipofisaria (17%) y disfunción ovárica (45%). ¿Cuáles son las causas más frecuentes de anovulación por disfunción hipotalámica? Estrés, alteraciones de peso y composición corporal y ejercicio extenuante. ¿Cuál es el trastorno hipofisario más frecuente que causa ovulación? El prolactinoma (seguido por los síndromes de silla turca vacía, de Sheehan y de Cushing). ¿Cuáles son las causas ováricas más frecuentes de anovulación? Insuficiencia ovárica y síndrome de ovarios poliquísticos. ¿Cuáles son los métodos para demostrar ovulación? Temperatura corporal basal (elevada por la secreción de progesterona). Aumento de la cifra de progesterona. Biopsia endometrial. Una vez que se determina el cenit de la temperatura corporal basal, ¿cuándo ocurre la secreción súbita de LH? En dos a tres días. ¿Cuándo se debe fomentar el coito en relación con la temperatura corporal basal? De tres a cuatro días antes y dos días después de la ovulación esperada. ¿Cuál se calcula que es la vida media fecundable del oocito? De 12 a 24 horas.

INFERTILIDAD

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¿Cuál es la vida media fecundable calculada del espermatozoide? De 48 a 72 horas. ¿Cuándo se realiza biopsia endometrial con respecto a una valoración de fecundidad? De dos a tres días antes de la menstruación esperada. ¿Qué es un defecto de la fase lútea? Se define como un retraso de más de dos días en el desarrollo histológico del endometrio en comparación con el día del ciclo (al 3 al 4% de las mujeres se les diagnostica un defecto de fase lútea). Otros autores consideran que una concentración de progesterona menor de 10 ng/ml a mitad del ciclo constituye un buen indicador de defecto de la fase lútea. ¿Es posible que en una mujer normal exista un retraso de dos días en la maduración endometrial? Sí, hasta en el 40% de los casos. ¿Cuál es el tratamiento ideal para un defecto de la fase lútea? El citrato de clomifeno. ¿Qué es el citrato de clomifeno? Un agonista y antagonista de estrógenos no esteroideo. ¿Cuál debe ser la dosis inicial de clomifeno? De 50 mg diarios durante cinco días a partir del tercero, cuarto o quinto del ciclo. El 50% de las mujeres logra la ovulación con la dosis de 50 miligramos. ¿Cuáles son los síntomas más frecuentes que experimentan las mujeres que toman clomifeno? Vasomotores (20%). Hipersensibilidad anexial (5%). Náusea (3%). Cefalea (1%). Escotomas o cambios visuales (raros). ¿En el transcurso de cuántos meses ocurre la mayor parte de los embarazos logrados por inducción con clomifeno en pacientes con disfunción ovulatoria? Por lo general, en los primeros tres ciclos menstruales. ¿Qué porcentaje de embarazos logrados con uso de clomifeno es gemelar? ¿Y de trillizos? El 7 y 0.3%, respectivamente. ¿Cómo se administra la progesterona para tratar el defecto de la fase lútea? Por supositorio vaginal de 25 mg cada 12 horas a partir de dos a tres días después de la ovulación, que se mantiene hasta las 10 semanas de embarazo. También es posible usar progesterona oral a razón de 100 mg cada 8 horas o en gel al 8% (Crinone).

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¿Cuál es la clasificación de la anovulación que establece la OMS? Grupo I: anovulación con gonadotropinas endógenas bajas y poca producción endógena de estrógenos. Grupo II: anovulación u oligoovulación con concentración normal (o elevada) de gonadotropinas y hallazgos de producción endógena importante de estrógenos. ¿En qué grupo es de mayor utilidad el clomifeno? En el grupo II. Es poco probable que el clomifeno induzca ovulación en mujeres con FSH >20 mUI/ml. ¿Qué medicamento se utiliza en combinación con clomifeno para inducir la ovulación en caso de que la DHEAS sea mayor de 2 ␮g/ml? Los glucocorticoides. ¿Qué es la metformina? Agente antihiperglucémico de tipo biguanida que disminuye la cifra de glucemia por inhibición de la producción hepática de glucosa y mejoramiento de la captación periférica de esta última. ¿La metformina causa hipoglucemia? No, no aumenta la secreción de insulina. ¿Cuál es el efecto secundario más frecuente de la metformina? Trastornos digestivos, como diarrea, náusea, vómito y distensión abdominal. ¿Es posible usar la metformina sola o en combinación con clomifeno para inducir la ovulación en mujeres infértiles con oligoovulación, hiperandrogenismo y resistencia a la insulina? Sí. ¿Se debe interrumpir la metformina al lograr el embarazo? Se trata de un tema polémico. La metformina es de categoría B y tal vez disminuya el riesgo de abortos espontáneos. ¿Cuáles son las principales indicaciones del uso de gonadotropinas para la inducción de la ovulación? Pacientes del grupo I de acuerdo con la clasificación de la OMS. Pacientes con síndrome de ovarios poliquísticos y en quienes resulta fallido el tratamiento con clomifeno. Hiperestimulación ovárica empírica para el tratamiento de infertilidad no explicada o endometriosis en etapa temprana. Técnicas de reproducción asistida, como IVF. ¿Cuál es la tasa de embarazos después del tratamiento con gonadotropinas durante seis ciclos en pacientes del grupo I de acuerdo con la clasificación de la OMS? Del 91%. En términos generales, ¿cómo se realiza la inducción de la ovulación con gonadotropinas? Se comienza el tratamiento de dos a cuatro días después de un ciclo breve con progestágenos. Se administra FSH o LH/FSH a razón de 75 o 150 UI diarias. Se determina el estradiol en el día seis o siete y, en caso de que éste sea adecuado (500 a 1 500 pg/ml), se realizan ultrasonografías vaginales repetidas hasta que el diámetro del folículo más grande alcance los 16 a 18 mm. A continuación se administran 2 500 o 5 000 UI de hCG y se programa el coito o la inseminación artificial.

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¿Cuáles son los hallazgos de la exploración física en casos de síndrome de hiperestimulación ovárica? Aumento de peso, crecimiento ovárico, ascitis, derrame pleural, hemoconcentración, desequilibrio electrolítico, disfunción renal y trombosis. ¿Cuál es el tratamiento del síndrome de hiperestimulación ovárica? Reposo en cama, mantenimiento del volumen intravascular, corrección de la torsión ovárica y profilaxis contra trombosis. ¿En qué porcentaje de mujeres que reciben tratamiento con gonadotropinas ocurre el síndrome de hiperestimulación ovárica? En el 5%. ¿En qué porcentaje de embarazos logrados por inducción de la ovulación con gonadotropinas suceden partos múltiples? En el 15%. ¿La administración pulsátil de GnRH constituye un método para lograr la ovulación? Sí. ¿Cómo se realiza el tratamiento pulsátil con GnRH? Se administra una dosis de GnRH de 75 a 100 ng/kg cada 90 minutos mediante una bomba computadorizada. ¿Qué es más eficaz para la inducción de la ovulación: las gonadotropinas o la GnRH pulsátil? Se observan tasas equivalentes de ovulación y embarazo. ¿Cuál es el tratamiento de mujeres infértiles con hiperprolactinemia y anovulación? Bromocriptina, a razón de 2.5 a 7.5 mg diarios, o cabergolina, 0.25 a 1 mg dos veces por semana. ¿Cuándo se debe repetir la cuantificación de prolactina después de iniciar el tratamiento con un agonista de dopamina? Cuatro semanas después de iniciar el tratamiento o cambiar la dosis. ¿Qué prueba se utiliza para el diagnóstico de un prolactinoma? MRI de silla turca. ¿Qué recomendación se da a la paciente con hiperprolactinemia cuando en el estudio de imágenes se detecta un macroadenoma (tumor con diámetro ≥ 10 mm) de la hipófisis? Envío al especialista de endocrinología o enfermedades de la hipófisis. ¿Se debe comenzar la inducción de ovulación en mujeres con tumores grandes de la hipófisis? No. Los tumores grandes se asocian con mayor riesgo de complicaciones neuroquirúrgicas durante el embarazo. ¿Cuál es el riesgo de insuficiencia hipofisaria o complicaciones neuroquirúrgicas durante el embarazo en mujeres con microadenomas que secretan prolactina? Menor del 1%.

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¿Qué porcentaje de microadenomas aumenta de tamaño en el transcurso de cuatro a seis años de observación? El 5%. ¿Qué porcentaje de mujeres ovula después de corregir la hiperprolactinemia? El 80%. ¿Cuál es el tratamiento para mujeres con inhibición de la ovulación por hiperplasia suprarrenal? Glucocorticoides por separado o en combinación con clomifeno. ¿Se deben practicar pruebas de reserva suprarrenal en mujeres con insuficiencia ovárica prematura? Sí, el 2 al 10% padece insuficiencia suprarrenal y la prueba más rentable es una determinación matutina aleatoria de cortisol. ¿Cuál es el tratamiento ideal para inducir ovulación en pacientes con síndrome de ovarios poliquísticos? La pérdida de peso del 10 al 15%. ¿Qué índice de masa corporal (BMI) se asocia con un mayor riesgo de infecundidad anovulatoria? El de más de 27. ¿Cuál es el mecanismo por el que la anorexia nerviosa causa anovulación? Amenorrea hipotalámica, disminución de FSH y LH con pulsos de amplitud baja o sin pulsación, y pulsatilidad de baja frecuencia en la secreción de hormonas. ¿Qué prueba de laboratorio constituye un buen factor de predicción de competencia folicular y del oocito? La determinación de FSH en el día 3. ¿Una concentración mayor de qué cifra de FSH se asocia con una tasa de embarazo del 0%? De 25 mUI/ml. ¿Qué prueba es más sensible que la de FSH en el día 3 para identificar mujeres con disminución de la reserva ovárica? La prueba de clomifeno. Ésta consiste en la administración de 100 mg de clomifeno el día cinco a nueve del ciclo. Se obtienen muestras para determinar concentraciones FSH en los días tres y 10. Una elevación de FSH en cualquiera de estos días se vincula con disminución de la reserva folicular ovárica. ¿Cómo se detecta la disminución de la reserva folicular con la prueba de clomifeno? El clomifeno bloquea la retroalimentación negativa de los estrógenos, con lo que sólo deja inhibina para suprimir la FSH. La concentración de inhibina en mujeres con disminución de la reserva ovárica es baja y no suprime la FSH. ¿Cuál es el tratamiento para la insuficiencia ovárica? La donación de óvulos. ¿Qué porcentaje de mujeres con insuficiencia ovárica padece insuficiencia multiglandular? Hasta el 10%. Se realiza valoración anual de las funciones tiroidea, suprarrenal y paratiroidea.

INFERTILIDAD

¿Qué factores contribuyen a la enfermedad tubaria? La enfermedad inflamatoria pélvica (PID), la apendicitis con rotura, el aborto séptico y el antecedente de operaciones tubarias. ¿Cuál es la tasa de infertilidad tubaria después de una, dos y tres crisis de PID? Del 12, 23 y 55%, respectivamente. ¿Cuáles son las pruebas usadas para determinar la permeabilidad tubaria? La histerosalpingografía (HSG) y laparoscopia con cromotubación. ¿En qué momento del ciclo se realiza la HSG? En los días seis a 12. ¿Se debe administrar algún medicamento antes de la histerosalpingografía (HSG)? Doxiciclina, en caso de que exista antecedente de PID, y NSAID, para controlar el dolor (si es que se desea hacerlo). ¿Por qué se debe inyectar el medio de contraste con lentitud en la cavidad uterina? Para valorar el llenado, disminuir al mínimo el dolor y evitar el espasmo tubario. ¿Qué tipos de medio de contraste se usan? Hidrosolubles y liposolubles. ¿Cuáles son las ventajas y desventajas de los medios de contraste hidrosolubles? Ventajas: resorción elevada, mejor contorno de la mucosa tubaria. Desventajas: irritación peritoneal. ¿Cuáles son las ventajas y desventajas de los medios de contraste liposolubles? Ventajas: se asocian con mayor tasa de embarazos a los tres meses, mejor resolución de la cavidad uterina. Desventajas: embolización, absorción deficiente, formación de granulomas. ¿La HSG es diagnóstica o terapéutica? Ambas. Se sugiere que en mujeres con endometriosis ocurre un ligero aumento de la tasa de embarazos en el ciclo en que se realiza HSG. ¿A través de cuál mecanismo la HSG aumenta la tasa de embarazos? Desalojo de tapones mucosos, rotura de adherencias, estimulación de cilios e inhibición de fagocitosis de espermatozoides por los macrófagos peritoneales. ¿Cuáles son las complicaciones de una HSG? Embolización del medio de contraste (la paciente sufre visión borrosa), reacción alérgica (dolor abdominal e insuficiencia respiratoria) y salpingitis (dolor abdominal).

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¿Cuál es el tratamiento para pacientes con salpingitis ístmica nudosa? IVF-ET. ¿Cuándo se prefiere sonohisterografía sobre HSG? Con la sonohisterografía se obtiene mejor visualización de la cavidad uterina, en especial con respecto a pólipos endometriales y leiomiomas submucosos, lo que es útil en la valoración de pacientes con hemorragia anormal. La HSG aún constituye la prueba ideal para pacientes con infecundidad porque permite la determinación de la permeabilidad tubaria y tal vez sea terapéutica. ¿Qué colorante se utiliza para verificar la permeabilidad tubaria por laparoscopia? El índigo carmín. ¿Con la intervención quirúrgica se logran mejores resultados ante enfermedades tubarias si es que la afección se ubica en qué porción de la trompa (proximal, media o distal)? En la porción distal. ¿Cuáles son los factores que se vinculan con tasa de éxito elevada para reanastomosis tubaria quirúrgica? Mujer menor de 40 años de edad. Longitud tubaria mayor de 4 cm. Ausencia de enfermedad pélvica asociada. ¿Cuáles son las tasas de embarazo normal y ectópico después de la reanastomosis tubaria? Del 50 al 80%; con 5% de ectópicos. ¿Cuáles son los factores de pronóstico malo para embarazo exitoso en relación con una enfermedad tubaria? Diámetro tubario mayor de 20 mm. Ausencia de fimbrias visibles. Adherencias pélvicas densas. Adherencias ováricas. Edad avanzada del compañero sexual. Duración del problema de infecundidad. ¿Cuál es el tratamiento de infertilidad por factor tubario? Intervención quirúrgica (reanastamosis, salpingoplastia, lisis de adherencias) o IVF por trompas de Falopio ausentes o irreparables. ¿Cuál es la tasa de embarazos en caso de tratar una alteración patológica tubaria distal por laparoscopia? Del 50%. ¿Cuáles son las tasas de embarazo cuando se trata enfermedad tubaria distal leve, moderada y grave por laparoscopia? Del 80, 30 y 15%, respectivamente. ¿La histeroscopia resulta útil para la sospecha de cuál tipo de lesión? Para pólipos, tumores, sinequias y anomalías de la cavidad uterina.

INFERTILIDAD

¿Qué procedimiento estaría indicado ante oclusión tubaria proximal y anatomía por lo demás normal? La canulación tubaria por histeroscopia. Se logran tasas de embarazo de hasta el 40% después de la canulación tubaria exitosa. ¿Cuál es la anomalía congénita uterina más frecuente? El útero bicorne. ¿Cuál es el método quirúrgico preferido para reparar un útero bicorne? La reunificación uterina de Strassman. ¿Las anomalías uterinas se asocian más a menudo con infecundidad o con aborto espontáneo? Con aborto espontáneo. Mencione la prueba usada para valorar el factor cervicouterino de infecundidad. La prueba poscoito. ¿Cuándo se lleva a cabo la prueba poscoito? En el día previo a la elevación de temperatura corporal basal. ¿Cuál es la causa más frecuente de una prueba poscoito anormal? Programación inapropiada de la prueba en el ciclo menstrual. ¿Qué es el spinnbarkeit? La distensibilidad del moco cervicouterino. ¿Cómo se realiza la prueba poscoito y de qué manera se analiza en términos de la mujer? Después del coito, a la mujer se le somete a una exploración en la que se obtiene moco del cuello uterino y se coloca en una laminilla para su estudio. En el moco se debe formar un patrón de cristalización en helecho. A mitad del ciclo, el moco debe ser poco espeso, claro y acuoso. ¿De cuál componente del moco cervicouterino depende su cristalización en helecho? De la concentración del cloruro de sodio al 1%. ¿Cómo se analiza la prueba poscoito en términos del varón? La definición de prueba poscoito deficiente en términos de los espermatozoides es motivo de polémica. No es posible sustituir una prueba poscoito con un análisis espermático. ¿Cuál problema podría originar una prueba poscoito anormal? Azoospermia. Poca movilidad inherente de los espermatozoides. Moco cervicouterino hostil (infección, anticuerpos, falta de cebado por estrógenos). Técnica coital deficiente. Volumen pequeño del eyaculado.

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¿Qué anomalía se debe sospechar en caso de que los espermatozoides se agiten o no se muevan? Anticuerpos antiespermatozoides. ¿Qué método se usa más a menudo para evitar un moco cervicouterino anormal? La inseminación intrauterina. ¿De cuál microorganismo hay mayor concentración en el moco del cuello uterino y el semen de parejas infértiles en comparación con testigos fecundos y cómo se trata la infección? Micoplasma, que se trata con doxiciclina. ¿Cuál es el tratamiento de la endometriosis en pacientes infértiles? Exéresis quirúrgica o ablación de implantes endometriales. ¿Hasta cuántos meses después de la primera intervención quirúrgica se alcanza fertilidad máxima? De seis a 12 meses. ¿Qué son los anticuerpos antifosfolípidos? Grupo heterogéneo de autoanticuerpos que se unen a fosfolípidos de carga negativa, de los que son ejemplo el anticoagulante lúpico y los anticuerpos anticardiolipina. ¿Cómo se trata a una embarazada con anticuerpos antifosfolípidos y antecedente de pérdida fetal? No existe acuerdo respecto al tratamiento. El esquema más frecuente es de 80 mg de ácido acetilsalicílico y heparina a razón de 5 000 a 10 000 unidades cada 12 horas. ¿Cuál es la lista de tratamientos empíricos para infertilidad no explicada que es posible usar para lograr mayor eficacia, cuando menos en relación con la tasa de embarazos por ciclo? IVF (20.7%). Gonadotropinas-IUI (17.1%). Gonadotropinas (7.7%). Clomifeno-IUI (8.3%). Clomifeno (5.6%). IUI (3.8%). Únicamente observación (1.3 a 4.1%). ¿Qué porcentaje de parejas con infecundidad no explicada de más de tres años de duración logra el embarazo en tres años de tratamiento expectante? El 60%. ¿La dilatación y el legrado constituyen una parte legítima del estudio sistemático de infecundidad? No. ¿Qué anomalías uterinas se asocian con la exposición intrauterina a DES (dietilestilbestrol)? Útero hipoplásico en forma de T con bandas corneales y protuberancias pretubarias, dilatación del segmento inferior y pequeñas cavidades con bordes irregulares.

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¿Cuáles son las tasas de aborto, premadurez y embarazo a término después de la exposición intrauterina a DES? La taza de abortos se duplica, la de premadurez se triplica y la de embarazos a término es del 55%. ¿Cuántas veces es más probable que ocurra embarazo ectópico en mujeres expuestas a DES in utero? De cinco a seis veces. ¿Con cuál tratamiento se han informado buenos resultados para el útero con forma de T hipoplásico? Con ninguno, aunque hay algunos informes de resección quirúrgica o uso de estrógenos exógenos. ¿De qué manera los miomas submucosos causan infecundidad? Por alteración de la nutrición endometrial y sitio de implantación deficiente. ¿De qué manera los miomas intramurales causan infecundidad? Por crecimiento de la cavidad endometrial, lo que tal vez dé como resultado transporte deficiente de espermatozoides u oclusión tubaria. ¿Cuál es el tratamiento de los leiomiomas en términos de infertilidad? La resección (por histeroscopia, láser, laparotomía, laparoscopia). ¿Qué porcentaje de pacientes logra la concepción después de la miomectomía abdominal? El 49%. ¿En qué tipo de pacientes recurren los miomas? En mujeres menores de 35 años de edad y aquellas con más de tres miomas en el momento de la intervención quirúrgica original. ¿Cuáles indicaciones del legrado conducen a la aparición más frecuente de adherencias intrauterinas? Aborto diferido (30.9%). Hemorragia posparto tardía (23.4%). Aborto electivo (22.9%). Aborto incompleto (6.4%). Cualquier hemorragia posparto (3.7%). ¿El daño de cuál capa del endometrio se relaciona con la aparición de adherencias intrauterinas? De la capa basal. ¿Cuál es la prueba más frecuente que se usa para el diagnóstico de adherencias intrauterinas? La histerosalpingografía (HSG). ¿Cuál es el tratamiento de las adherencias intrauterinas? La lisis de las adherencias.

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¿Cuál es la tasa total de embarazos después del tratamiento de adherencias intrauterinas? Del 60 al 75%. ¿Qué tratamiento médico se instaura para inhibir el desarrollo adicional de adherencias después de su lisis? La colocación de DIU o el uso de estrógenos conjugados con esquema secuencial a razón de 5 mg diarios, con acetato de medroxiprogesterona (10 mg por día) durante los cinco últimos días de la estrogenoterapia. La hormonoterapia ayuda a la reepitelización del endometrio. ¿Qué factor del estilo de vida es más probable que se asocie con la infertilidad? El consumo de cigarrillos. En las mujeres que fuman existe un 20 a 30% más probabilidad de pasar un año sin concepción a pesar de no usar protección en el coito. En las mujeres que fuman se observa una tasa de embarazos 20% menor con las técnicas de reproducción asistida. ¿Cuáles son los parámetros del análisis normal del semen? Volumen de 2 a 6 ml. Concentración mayor de 20 millones de espermatozoides por mililitro. Movilidad mayor del 50% con avance frontal. Morfología oval de más del 40%. Menos de un millón de leucocitos por mililitro. ¿Ante la presencia de cuántos espermatozoides se observan las mejores tasas de embarazo con la inseminación? De 10 a 15 millones. Las tasas de embarazo son mínimas en caso de que la cantidad total de espermatozoides móviles sea menor de un millón en el momento de la inseminación. ¿Cuáles son las causas de infertilidad por factor masculino? Varicocele (37%). Idiopática (26%). Insuficiencia testicular (9%). Obstrucción (6%). Criptorquidia (6%). Bajo volumen de semen (5%). Aglutinación de espermatozoides (3%). Viscosidad del semen (2%). Genéticas (< 5%; microdeleción del cromosoma Y, translocaciones). Ambientales (¿?%). Otras (5%). ¿Qué es un varicocele? Dilatación del plexo pampiniforme de venas escrotales. ¿Cuál es el tratamiento apropiado de varicoceles que se manifiestan en clínica? La reparación del varicocele mejora los parámetros del semen (sin acuerdo al respecto). ¿Qué diagnóstico se sugiere en presencia de azoospermia y una prueba de fructuosa negativa? Obstrucción, con causas que incluyen infección, intervención quirúrgica y ausencia congénita del conducto deferente, como ocurre en el 80% de los varones con fibrosis quística. La fructuosa se produce en las vesículas seminales y se encontraría en el semen si hay cuando menos un conducto permeable.

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¿Cuál es la tasa de embarazos después de vasovasostomía? En los tres años siguientes a la vasectomía, del 70 al 97%; entre más de 3 y menos de 15 años, del 30%. ¿Cuáles son las tres pruebas por las que se determina la función de capacidad de fecundación de los espermatozoides? Penetración del oocito de criceto sin zona pelúcida (capacidad del espermatozoide de ingresar al ooplasma del oocito de criceto). Análisis de unión a la zona pelúcida humana (proporción entre la cantidad de espermatozoides de prueba unidos a la zona pelúcida en comparación con los de un testigo fértil). Prueba de fecundación del óvulo humano (capacidad del espermatozoide de penetrar la zona pelúcida e iniciar la segmentación celular [rara vez se realiza, excepto en casos de IVF]). ¿Cuál es el tratamiento de la insuficiencia gonadal vinculada con el síndrome de Klinefelter (47,XXY)? No hay tratamiento conocido, aunque se informan partos de productos sanos con el uso de fecundación in vitro y diagnóstico genético preimplantatorio. ¿Cuál será el diagnóstico en un varón con cifras bajas de testosterona y de 5 UI/L o menos de gonadotropinas séricas? Hipogonadismo hipogonadotrópico. ¿Cuál es el tratamiento para hipogonadismo hipogonadotrópico en varones? De 2 000 UI de hCG IM tres veces por semana durante seis meses, seguidas por 37.5 UI de FSH IM tres veces por semana, o bien la administración pulsátil de GnRH, a razón de 4 ␮g cada 3 horas con bomba de inyección. ¿Cuál es la causa más frecuente de la eyaculación retrógrada y cómo se diagnostica? La prostatectomía, seguida por el carcinoma testicular. El diagnóstico se determina al encontrar un eyaculado de bajo volumen con azoospermia u oligospermia grave y varios espermatozoides en el espécimen de orina después de la eyaculación. ¿Cómo se trata la eyaculación retrógrada? Con fenilpropamida, 75 mg cada 12 h, o sulfato de efedrina, 25 mg cada 6 h, o bien mediante la recolección de orina y la recuperación en ésta de los espermatozoides para inseminación. ¿Se piensa que la exposición a cuáles toxinas farmacológicas produce trastornos de la producción de espermatozoides? Agentes quimioterapéuticos. Sulfasalazina. Alcohol. Cimetidina. Plomo, cadmio y mercurio. Solvente industrial de bisulfuro de carbono. Nematocida (DBCP). Bloqueadores β. ¿Qué diagnóstico se establece en caso de que el semen no se licue por completo en una prueba poscoito? Semen con viscosidad elevada.

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¿Cuál es el tratamiento del semen con viscosidad elevada? El lavado de espermatozoides. ¿En quiénes la radioterapia causa insuficiencia gonadal con mayor frecuencia: en varones o en mujeres? En varones. Casi todos los varones de cualquier edad sufrirán insuficiencia testicular. Por lo general, las mujeres en los primeros años de la reproducción, tratadas con menos de 700 rads, no padecen disfunción ovárica. Las radiaciones mayores de 2 000 rads causan insuficiencia ovárica en la mayoría de las mujeres. ¿De qué manera la quimioterapia afecta la función gonadal en varones y mujeres? En varones después de la pubertad, alrededor del 90% presentará azoospermia, en tanto en las mujeres con el mismo tratamiento existe un 50 a 75% de posibilidad de insuficiencia ovárica. En varones prepúberes se observó azoospermia en el 83%, en tanto en el 13% de mujeres de ese grupo de edad hubo insuficiencia ovárica.

TECNOLOGÍAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA Scott E. Smith, Ph.D.

¿Qué son las tecnologías de reproducción asistida (ART)? Procedimientos utilizados para extraer por medios quirúrgicos oocitos de los ovarios y ayudar a su inseminación. ¿Cuáles son los tipos de ART? Fecundación in vitro, transferencia intrafalopiana de gametos y transferencia intrafalopiana de cigotos. ¿Qué es la fecundación in vitro? Se trata de la forma más frecuente de tecnología de reproducción asistida, que implica el uso de hormonas para estimular la producción de varios folículos por parte de los ovarios. Se extraen los oocitos de los folículos y después se inseminan. Se permite que los oocitos fecundados se desarrollen hasta volverse embriones, que luego se transfieren en cantidad limitada directamente al interior del útero. ¿Qué es la transferencia intrafalopiana de gametos (GIFT)? Procedimiento que implica la extracción de oocitos del ovario de una mujer, combinación con los espermatozoides de su pareja y colocación posterior de los gametos en el interior de la trompa de Falopio. El oocito no fecundado y el espermatozoide se colocan en el interior de la trompa de Falopio mediante pequeñas incisiones en el abdomen. ¿Qué es la transferencia intrafalopiana de cigotos (ZIFT)? Procedimiento que implica la extracción de oocitos del ovario de una mujer y su fecundación fuera del cuerpo. Unos cuantos oocitos fecundados se colocan en el interior de la trompa de Falopio mediante técnicas de laparoscopia. ¿Qué porcentaje de casos de infertilidad se determina por enfermedad tubaria? Alrededor del 25%. ¿Cuál es la única opción terapéutica en mujeres que desean embarazarse pero carecen de trompas de Falopio? La fecundación in vitro. ¿Cuáles son los dos métodos de valoración de las trompas de Falopio? La histerosalpingografía y la laparoscopia. ¿Qué porcentaje de casos de infertilidad se explica por el factor masculino? El 40%. ¿Cuáles son los parámetros normales del semen? Concentración de espermatozoides: ≥ 20 × 106/ml. 469

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Movilidad:

> 50%.

Formas normales:

> 14% con morfología estricta de Kruger.

¿Qué son la oligospermia, astenospermia y teratospermia? La oligospermia se refiere a la concentración baja de espermatozoides; la astenospermia a la reducción de la movilidad de los espermatozoides, y la teratospermia a una disminución de las formas espermáticas normales. ¿Cuál es la causa más grave de infertilidad masculina? La azoospermia, es decir, la ausencia de espermatozoides en el eyaculado. ¿Cuáles son los dos tipos de azoospermia? La azoospermia obstructiva, que es una obstrucción en cualquier parte del aparato genital, y la azoospermia no obstructiva, en la que no se encuentra obstrucción. ¿Cuáles son los cuatro tipos de intervenciones empleadas para obtener espermatozoides de pacientes con azoospermia obstructiva? TESA: aspiración testicular de espermatozoides. PESA: aspiración percutánea de espermatozoides del epidídimo. MESA: aspiración de espermatozoides del microepidídimo. TESE: biopsia testicular. ¿Cómo se denomina a la dilatación del plexo pampiniforme de la vena espermática en seres humanos? Varicocele. Alrededor del 40% de los varones presenta un varicocele, que ocurre más a menudo del lado izquierdo y causa disminución de la producción de espermatozoides. ¿En qué porcentaje de parejas afectadas no se observa una causa identificable de su infecundidad? En alrededor del 10%. ¿Cómo se determina la reserva ovárica? Por cuantificación de las concentraciones basales de hormona foliculoestimulante y estradiol. ¿Cuál es el pronóstico de embarazo en presencia de cifras elevadas de FSH, estradiol, o ambos? Cuando hay elevación de las cifras basales de FSH y estradiol en una etapa temprana de la fase folicular se diagnostica insuficiencia ovárica y, por tanto, menor posibilidad de embarazo. ¿Con qué método se debe valorar una alteración patológica intrauterina? Por histerosalpingografía. Este procedimiento permite al endocrinólogo de la reproducción descartar miomas submucosos, pólipos, sinequias o un tabique. La presencia de cualquiera de estos trastornos obstaculiza la implantación del blastocisto. ¿Qué es la estimulación ovárica?

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Aumentar al máximo la viabilidad de la gónada para producir múltiples oocitos. El incremento máximo de la cantidad de oocitos maduros eleva la posibilidad de lograr el embarazo. Ocurre estimulación ovárica mediante el uso de gonadotropinas inyectables: FSH y LH. ¿Qué sucede con la concentración de estradiol como resultado de la administración de gonadotropinas? Cuando se administran gonadotropinas inyectables, sus propiedades foliculoestimulantes causan aumento de la producción de estrógenos por los folículos. Una concentración elevada de estradiol pudiera causar incremento prematuro de LH, lo que es indeseable, ya que los oocitos no están lo bastante maduros para la ovulación. ¿Cuáles son los dos tratamientos empleados para prevenir la secreción súbita de LH? 1. Agonista de GnRH. Su administración se comienza en la fase lútea media del ciclo previo. Produce supresión ovárica por regulación descendente y desensibilización de los receptores de gonadotropinas hipofisarios. Una vez que los ovarios se suprimen, se administran las gonadotropinas de manera concomitante con el agonista de GnRH hasta el día de la inyección de hCG. El agonista de GnRH más utilizado es el acetato de leuprolida. 2. Antagonista de GnRH. Éste compite con las moléculas naturales de GnRH por los sitios de unión en la hipófisis, lo que causa una acción de supresión inmediata y requiere un período de administración más breve. ¿Cómo se vigila el reclutamiento de folículos múltiples? Mediante medición diaria de estradiol y ultrasonografía. ¿Por qué se administra hCG? Se administra gonadotropina coriónica humana a dosis de 5 000 a 10 000 UI para ayudar a la maduración final de los oocitos. ¿Qué parámetros se utilizan para decidir cuándo utilizar hCG? El tamaño del folículo, la cifra de estradiol y el patrón de crecimiento folicular y de aumento de estradiol. ¿Cuántas horas después de la administración de hCG se realiza la recuperación de oocitos? De 34 a 36 horas. ¿Cómo se valora la maduración de los oocitos? Con el uso de un microscopio invertido o de disección, el embriólogo determina las características del complejo oocito-corona-cúmulo. ¿En qué fase de desarrollo se encuentra el oocito cuando está presente el primer cuerpo polar? En la metafase II, lo que indica su madurez y que está listo para la fecundación. ¿En qué fase del desarrollo se encuentra un oocito de madurez intermedia que no contiene un cuerpo polar? En la metafase I, lo que significa que aún no está listo para la fecundación. ¿Cuál es la etapa del desarrollo de un oocito que contiene una vesícula germinal? Un oocito sin cuerpo polar y con presencia de una vesícula germinal es un oocito inmaduro.

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¿Qué método de micromanipulación se utiliza para inseminar a los oocitos en caso de que la cifra espermática del paciente sea muy baja? La inyección intracitoplásmica de espermatozoides (ICSI). ¿Cómo se aplica la ICSI? Por inyección de un solo espermatozoide a un oocito maduro. Los espermatozoides se colocan en una solución muy viscosa de polivinilpirrolidona, que produce disminución notoria de su movilidad y permite al embriólogo seleccionar uno para su inyección. Una vez que se penetra con la aguja la membrana plasmática, se libera el espermatozoide en el interior del citoplasma del oocito. ¿Qué enzima se utiliza para retirar las células del cúmulo del oocito antes de la ICSI? La hialuronidasa. ¿Quiénes son candidatos a la ICSI? Varones con espermatogénesis normal portadores del gen de la fibrosis quística, enfermedad que causa ausencia congénita bilateral de los conductos deferentes, y aquellos con azoospermia por vasectomía con reversión fallida. En la actualidad, los individuos con oligozoospermia o incluso criptozoospermia son tratables con ICSI. ¿Cuál es el gen DAZ? El gen DAZ (azoospermia por deleción) se ubica en el cromosoma Y. Hay información de que el DAZ no aparece en varones con azoospermia. ¿Cuántas horas después de la ICSI se valora la fecundación de los oocitos? Alrededor de 17 horas después. Un oocito fecundado normal contiene dos cuerpos polares y dos pronúcleos. ¿Cuántas células deben contener los embriones en el día 3? Entre seis y ocho. ¿Cuándo se suele retransferir los embriones al útero? En cualquier momento del día dos al cinco. ¿Cuándo se transforman los embriones en blastocistos? Por lo general, en el día cinco del desarrollo. En el día tres, los embriones en segmentación se compactan en una masa sólida a la que se denomina mórula para el día cuatro. En el cinco, las células externas se polarizan y se transforman en el trofectodermo, en tanto las internas forman la masa celular interna. Durante este período, el embrión comienza a formar una cavidad rellena de líquido. A medida que esta cavidad se llena, la zona pelúcida comienza a distenderse y al final se adelgaza. Se cree que este proceso de adelgazamiento facilita la fase de incubación. ¿Cuál es el nombre de la cavidad rellena de líquido del blastocisto? Blastocele. ¿Qué técnica de micromanipulación se utiliza antes de la recolocación de los embriones si es que éstos no logran liberarse por sí mismos de la zona pelúcida? La incubación asistida. ¿Cómo está constituida la zona pelúcida? Por una sustancia mucoide rica en glucoproteínas.

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¿Cuáles son las funciones de la zona pelúcida? Representa una barrera específica de especie o receptora de espermatozoides. Funciona como principal obstáculo para la polispermia al proteger al oocito y embrión de agentes micóticos o bacterianos y del daño físico ambiental. ¿Antes de que ocurra qué fenómeno, el embrión debe desprenderse de la zona pelúcida? La implantación, ya que para que ésta ocurra se requiere que exista contacto entre el embrión y el endometrio. ¿Cuáles son los tres métodos de manipulación empleados en la incubación asistida? 1. Mecánico. 2. Químico. 3. Láser. ¿Cómo se determina la tasa de éxito de un programa de ART? Embarazos por ciclo. Nacidos vivos por ciclo. Nacidos vivos por oocitos recuperados. Nacidos vivos por transferencia. En Estados Unidos, en el National Report de 2001 se encontró una tasa de éxito de embarazos por ciclo del 32.8%. ¿Cómo se calculó? La tasa de embarazos por ciclo se calcula al dividir la cifra de embarazos entre la de ciclos de ART iniciados. En Estados Unidos, la tasa de nacidos vivos por ciclo en 2001 fue de alrededor del 27%. ¿Cómo se calculó? La razón de nacidos vivos por ciclo se calcula al dividir la cifra de partos con producto vivo entre la de ciclos de ART iniciados. ¿Cómo se denomina al porcentaje de ciclos de ART iniciados que permite la recuperación de un oocito y el nacimiento de un producto vivo? Nacidos vivos por recuperación de oocito. En el 2001, la tasa de nacidos vivos por recuperación de oocito fue del 31.4% en Estados Unidos. ¿Por lo general, cuál tasa de ART es la más elevada? La de nacidos vivos por transferencia. Esta cifra se calcula para aquellos ciclos de ART donde las mujeres recibieron un oocito y espermatozoide o un embrión. En 2001, la tasa de éxitos para nacidos vivos por transferencia fue del 33.4% en Estados Unidos. ¿Aproximadamente cuántos partos con productos nacidos vivos corresponden a productos únicos, gemelares y triples? Únicos: Gemelares: Triples o más:

64.2%. 32%. 3.8%.

¿En qué categoría de edad se encuentra alrededor del 69% de las mujeres incluidas en un programa de ART? De 30 a 39 años.

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¿Cuáles son, de acuerdo con el National Report 2001, las tasas de nacidos vivos por recuperación sin ICSI en mujeres de los siguientes grupos de edad? < 35

35-37

38-40

41-42

> 42

40.6%

35.1%

25.4%

15%

7.2%

¿Cómo se comparan las tasas de nacidos vivos de embriones congelados con las de embriones frescos? Las tasas de embriones congelados son alrededor de 10% menores que las de embriones frescos. ¿Qué es el diagnóstico genético preimplantatorio (PGD)? Procedimiento disponible para parejas con descendencia en riesgo de anomalía genética. Esta técnica permite a las parejas valorar sus embriones antes de la transferencia intrauterina. En el pasado, la detección más temprana de una anomalía genética se realizaba en etapas tardías del primer trimestre o a comienzos del segundo por biopsia de vellosidades coriónicas o amniocentesis. El PGD ayuda a aliviar el estrés implicado en decidir si se permite o no que un feto con anormalidad genética llegue a término. El PGD, en combinación con la evaluación prenatal, quizá reduzca la cantidad de abortos terapéuticos. ¿Cómo se lleva a cabo el PGD? Se comienza a través de una técnica de biopsia de embrión. Se retira una sola célula de un embrión de tres días que contiene de seis a ocho células. Se sujeta el embrión por aspiración suave con una pipeta de sujeción y se perfora con solución Tyrodes ácida a través de la técnica de incubación asistida. Después de ésta, se pone un instrumento de biopsia en contacto estrecho con la blastómera, que se retira con cuidado y, de acuerdo con el tipo de análisis, se determina cómo procesar la célula. ¿Qué tipos de trastornos es posible detectar por PGD? Los vinculados con el cromosoma X. Los defectos de un solo gen. Las aneuploidias cromosómicas relacionadas con la edad. ¿Cuáles son las dos técnicas de detección usadas en la actualidad en el PGD? La hibridación por fluorescencia in situ (FISH) y la reacción en cadena de polimerasa (PCR). ¿Cuál es la posibilidad porcentual en varones de recibir un cromosoma X defectuoso en trastornos recesivos ligados a X? Del 50%. Mencione cuatro trastornos recesivos ligados a X. El síndrome de Lesch-Nyhan, la suprarrenoleucodistrofia, el retardo mental vinculado con el cromosoma X y la distrofia muscular de Duchenne. ¿Cuáles son los dos trastornos de un solo gen que es posible detectar por PGD? La fibrosis quística y la enfermedad de Tay Sachs. Los embriones que contienen un defecto de un solo gen, como la fibrosis quística o la enfermedad de Tay Sachs, se detectan a través de la reacción en cadena de polimerasa. Ésta amplifica el DNA de los embriones y permite la identificación de aquellos que contienen el gen anormal.

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Mencione tres trastornos dominantes. 1. Distrofia miotónica. 2. Corea de Huntington. 3. Síndrome de Marfan. ¿Cuál es la definición de aneuploidia? Cualquier desviación de un múltiplo exacto de la cifra haploide de cromosomas, sea de aumento o reducción. ¿Cuáles son las aneuploidias más frecuentes en recién nacidos? Trisomía 21. De cromosomas sexuales. Trisomía 18. Trisomía 13. En los estudios sobre el uso de tecnología de FISH se demostró una ocurrencia elevada de aneuploidias en mujeres de edad avanzada. En teoría, con esta técnica se debe aumentar la cantidad de embriones normales para su reubicación intrauterina. Mencione los nueve cromosomas a los que se valora más a menudo en pruebas de aneuploidias de PGD-FISH. X, Y, 13, 15, 16, 17, 18, 21 y 22. ¿La presencia o ausencia de cuál cromosoma se relaciona con la determinación del sexo en mamíferos? El cromosoma Y normal contiene una región genética encargada de producir el factor determinante del testículo (TDF). En los estudios de hibridación de DNA se demuestra la presencia de la región TDF en varones XX. En mujeres XY no se encuentra la región TDF. Ocurrió translocación de una porción del cromosoma Y que contiene el TDF, lo que permite que nazcan varones XX y mujeres XY. ¿Cuáles células emigran a la cresta genital durante el desarrollo femenino? Las células germinativas primordiales.

GnRH Y SUS ANÁLOGOS Radmila Kazanegra, M.D.

¿Qué es la plácoda olfatoria? Placa de ectodermo de la que se originan el órgano olfatorio y las neuronas productoras de GnRH. ¿Cuántas células que emigran de la región olfatoria producirán GnRH? De 1 000 a 3 000. ¿Qué síndrome aparece como resultado de la falta de migración de axones olfatorios y neuronas productoras de GnRH a partir de la plácoda olfatoria? El síndrome de Kallmann. ¿Cómo llega la GnRH a la circulación porta? A través de una vía axonal. ¿Las lesiones de las neuronas productoras de GnRH que se proyectan hacia afuera del núcleo arqueado y la eminencia media podrían causar atrofia gonadal y amenorrea? No. ¿Cuáles son las características de la secreción pulsátil de GnRH durante la fase folicular en comparación con la lútea? La secreción pulsátil es más frecuente, pero de menor amplitud, durante la fase folicular en comparación con la lútea. La reducción de las frecuencias de pulsos de GnRH favorece la secreción de FSH. ¿Cuál es el mecanismo regulador responsable de la pulsatilidad de GnRH? La actividad pulsátil rítmica constituye una propiedad intrínseca de las neuronas productoras de GnRH, aunque varias hormonas y neurotransmisores regulan esta acción. ¿Cuál es el efecto de la noradrenalina en la secreción pulsátil de GnRH? Estimulante. ¿Cuál es el efecto de la dopamina y la serotonina en la secreción pulsátil de GnRH? Inhibidor. ¿Cuál es el efecto del neuropéptido Y en la secreción pulsátil de GnRH? Estimulante. ¿Cuál es el efecto de los opioides endógenos en la secreción pulsátil de GnRH? Inhibidor. 477

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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BOARD REVIEW

¿Cuál es el efecto de la concentración elevada de progesterona en la secreción de GnRH? La progesterona inhibe los pulsos de GnRH en el hipotálamo y también contrarresta la respuesta hipofisaria a GnRH al obstaculizar la acción estrogénica. ¿Cuál es el efecto de la concentración baja de progesterona en la secreción pulsátil de GnRH? Aumenta la respuesta de LH a GnRH en la hipófisis y permite la secreción de FSH a mitad del ciclo. ¿Cuál es el efecto de la melatonina en la secreción pulsátil de GnRH? Inhibitorio. ¿Qué es la GnRH y dónde se produce? Es la hormona liberadora de gonadotropinas, que se produce en el núcleo arqueado del hipotálamo. ¿De cuánto es la vida media de la GnRH? De 2 a 4 minutos. ¿Cuál es la causa de la breve vida media de la GnRH? La rápida fragmentación de los enlaces entre los aminoácidos (5-6, 6-7 y 9-10). ¿Cuál es el primer concepto que se desprende de la síntesis de análogos de GnRH? El propósito de la síntesis fue ampliar la vida media (inhibir su fragmentación por endopeptidasas) y prolongar la ocupación de receptores por el cambio de aminoácidos en la posición 6 o el reemplazo de la glicinamida del carbono terminal. ¿Cuáles son las vías de administración de los agonistas de GnRH? Intramuscular, subcutánea o intranasal. Los análogos de GnRH se destruyen si se administran por vía oral. ¿Cuántos receptores de GnRH se encuentran en cada gonadotropo hipofisario? 10 000 receptores. ¿Cuál es la estructura de la GnRH? Se trata de un decapéptido con disposición en asa en forma de “gancho”. ¿Cuáles son las indicaciones para el tratamiento con agonistas de GnRH? La endometriosis, los leiomiomas uterinos, la pubertad precoz, el hirsutismo o la prevención de hemorragia menstrual en circunstancias clínicas especiales (p. ej., en pacientes con trombocitopenia); además, el posible tratamiento de tumores que contienen un receptor de GnRH, como mamario, pancreático y ovárico. ¿Cuáles son las contraindicaciones del tratamiento con agonistas de GnRH? Embarazo, hemorragia uterina no diagnosticada, lactancia, tumor pélvico no diagnosticado y neoplasia del aparato reproductor.

GnRH Y SUS ANÁLOGOS

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¿Se deben obtener determinaciones de lípidos en ayuno antes del tratamiento con GnRH? Sí. ¿Qué cambio de las cifras circulantes de FSH y LH se observa poco después del inicio del tratamiento con un agonista de GnRH? Aumento de FSH y LH (efecto de exacerbación). ¿Cuál es la duración de la fase agonista inicial de GnRH? De una a tres semanas. ¿Cuáles son los mecanismos que causan un estado de hipogonadismo hipogonadotrópico después de la administración prolongada de un antagonista de GnRH? La desensibilización, la regulación descendente de los receptores (pérdida de receptores y desacoplamiento de éstos con respecto al sistema efector) y la secreción de gonadotropinas con inactividad biológica. ¿Cuándo se puede iniciar el tratamiento con un agonista de GnRH? De la fase folicular media a tardía al día uno a tres del ciclo. ¿Cuál es el mejor momento para el tratamiento inicial con GnRH? Los días uno a tres del ciclo. ¿Cómo se debe vigilar el tratamiento con GnRH? Con E2, FSH y P basales. Es necesario revisar a la paciente cada mes. Se cuantifica E2 sérico después de dos meses de tratamiento. La determinación de densidad ósea se repite en caso de que el tratamiento dure seis meses o más. Se practican pruebas apropiadas de enfermedades dependientes de esteroides sexuales específicos después de los tres meses de tratamiento. ¿Cuándo se vuelve eficaz el tratamiento con GnRH en la regulación descendente de cifras de estradiol? A las cuatro a seis semanas. Para entonces, la paciente debe padecer amenorrea. ¿Cuáles son los efectos secundarios de la GnRH? Bochornos: > 75%. Hemorragia vaginal irregular leve: del 20 al 40%. Osteoporosis: del 5 a 15%. Infrecuentes: Cefalea. Depresión. Pérdida o aumento de peso. Artralgias, mialgias. Insomnio. Pérdida de cabello, edema periférico. Sequedad vaginal o dispareunia. Raras: Reacciones alérgicas. Hemorragia transvaginal.

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¿Cuál es la posible complicación grave del tratamiento de GnRH para fibromas? Hemorragia transvaginal grave de cinco a 10 semanas después de que se comienza el tratamiento. ¿Qué porcentaje de mujeres programadas para miomectomía terminará en histerectomía? El 10 al 30%. ¿Cuál es la utilidad del tratamiento con GnRH para los fibromas? Disminución del tamaño de los tumores y mejoría de los síntomas a las seis a ocho semanas de tratamiento. Además, aumenta la concentración de hemoglobina y HTO. ¿Cuáles son las dos fases del tratamiento con GnRH? La agonista y la antagonista. ¿Cuáles son los usos preoperatorios de un agonista de GnRH? Antes de histerectomía para endometriosis grave en etapa IV. Antes de intervención quirúrgica conservadora por endometriosis grave. Antes de resección de endometrioma. Antes de miomectomía. ¿De cuáles hormonas dependen el endometrio y el fibroma para su crecimiento? De los estrógenos (y tal vez también de la progesterona en el caso de los fibromas). ¿En qué porcentaje se reduce el volumen uterino por el tratamiento con GnRH? En el 40 al 50% después de tres meses. ¿Cuándo está indicado el tratamiento coadyuvante con el uso de GnRH? Después de seis meses de tratamiento (pero esto aún no constituye un paradigma de aceptación universal). Por lo general, ¿cuánto tarda el regreso de la menstruación después del cese del tratamiento intramuscular con leuprolida? De 60 a 90 días. ¿Cuál es la base de la supuesta utilidad del agonista de GnRH para el tratamiento del hiperandrogenismo? La suposición es que el hiperandrogenismo es, cuando menos en parte, dependiente de gonadotropinas y que el tratamiento a largo plazo con agonistas de GnRH inhibe la LH y, en menor grado, la FSH. Esto conduce a una declinación de la función ovárica y, como resultado, de la producción de andrógenos ováricos. ¿Por qué el tratamiento con agonistas de GnRH no es el ideal recomendado para hiperandrogenismo ovárico? Se le debe tomar en cuenta sólo después del fracaso del tratamiento con OCP con espironolactona o sin ella, puesto que aquel con agonista de GnRH causa hipoestrogenismo grave y, si continúa durante algunos meses más, se requiere tratamiento coadyuvante. Además, los agonistas son costosos en comparación con OCP y se deben administrar por vía parenteral, por lo que resultan inconvenientes.

GnRH Y SUS ANÁLOGOS

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¿El tratamiento con agonistas de GnRH disminuye la secreción de andrógenos suprarrenales? No. ¿Es eficaz el tratamiento con agonistas de GnRH para el dolor pélvico por endometriosis en pacientes con terapéutica fallida con antiinflamatorios no esteroideos (NSAID) y anticonceptivos orales? Sí. ¿En Estados Unidos, la FDA aprueba los agonistas de GnRH para el tratamiento de la endometriosis? Sí, hasta durante seis meses. Hay estudios aleatorios en que se comprobó la disminución de la endometriosis por la estadificación quirúrgica postratamiento y disminución subjetiva del dolor. ¿Hay diferencia en la disminución del dolor con el uso de agonistas de GnRH y dosis bajas o elevadas de estrógenos como tratamiento coadyuvante para el dolor de origen pélvico por endometriosis? Sí, el tratamiento coadyuvante con estrógenos a dosis bajas (0.625 mg) fue más eficaz para reducir el dolor pélvico que el de dosis mayores (1.25 mg). ¿Cuáles son los pros y contras de desencadenar una secreción súbita de LH a mitad del ciclo a través de agonistas de GnRH? Un posible beneficio es la disminución de la probabilidad de hiperestimulación ovárica. Aún no se sabe si la función del cuerpo amarillo después de la ovulación inducida por agonistas de GnRH es adecuada para mantener la nidación y continuación del embarazo, o bien si es indispensable un sostén lúteo farmacológico. ¿Qué porcentaje de pérdida ósea ocurre en mujeres con tratamiento con GnRH durante seis meses? Del 5 al 10%. ¿Qué es la desensibilización? El desacoplamiento del complejo péptido/receptor de GnRH en cualquier acción intracelular. ¿A qué se refiere de manera primordial la regulación descendente? Al decremento de la cantidad de receptores de superficie celular de GnRH. ¿Cómo se sintetizan los antagonistas de GnRH? Mediante sustitución de varios aminoácidos, lo que permite la unión al receptor del antagonista de GnRH y la inhibición competitiva. ¿Cuánto tiempo se requiere para producir supresión por antagonistas de GnRH? Se trata de una acción inmediata con efectos terapéuticos en 24 a 72 horas. ¿Cuáles son las indicaciones de tratamiento con antagonistas de GnRH? Endometriosis, cáncer prostático, pubertad precoz e infertilidad femenina. ¿Cuáles son las desventajas de usar antagonistas de GnRH? El costo, la falta de potencia y los efectos indeseables por secreción de histamina.

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¿Cuál es la vida media de los análogos de GnRH que se utilizan en la actualidad? De 1.5 a 6 horas. Después de la unión de GnRH, ¿qué hacen los complejos de receptor péptido? Emigran acercándose entre sí. Se introducen a la célula. Fragmentan el receptor o lo reciclan a la superficie celular. ¿Mediante cuáles mecanismos la GnRH actúa sobre su receptor de superficie celular en el gonadotropo para aumentar la secreción de LH y FSH? La movilización de calcio de fuentes internas. La afluencia de calcio a sitios intracelulares desde el espacio extracelular. La unión de calmodulina dentro de la célula. ¿A través de cuál mecanismo actúa la GnRH sobre su receptor de superficie celular en el gonadotropo para aumentar la síntesis de LH y FSH? Mediante la activación de las cinasas de proteína para lograr la fosforilación proteínica en el citosol. ¿Es posible tratar el hirsutismo con GnRH a largo plazo? Sí, en caso de que se agregue tratamiento coadyuvante con estrógenos y progestágenos. ¿Hay diferencias en las isoformas de LH producidas por la hipófisis durante el tratamiento con GnRH? Sí, hay disminución importante en la LH con actividad biológica en comparación con la LH total inmunorreactiva y, por tanto, se reduce en gran medida la proporción entre LH bioactiva y total. ¿Cuál es el efecto de la GnRH en los fibromas? A los tres meses de tratamiento suele ocurrir la reducción máxima de las dimensiones del tumor y del útero. ¿Cuál es el decremento promedio de tamaño de los fibromas producido por el tratamiento con GnRH? Los informes varían, pero es probable una disminución del 30 al 60% del tamaño uterino total. ¿Cuál es uno de los riesgos raros del tratamiento con GnRH en los miomas submucosos? Hay un pequeño riesgo (2%) de que ocurra hemorragia vaginal cuantiosa, por lo general de cinco a 10 semanas después, originada en miomas submucosos en degeneración. ¿Cuál es el efecto del tratamiento con GnRH en la hemorragia menstrual? Cuando menos el 70% de las mujeres padece amenorrea. Sin embargo, algunas sufren una ligera hemorragia intermitente de manchado frecuente. ¿Cuál es la principal desventaja de iniciar el tratamiento con GnRH en la fase folicular tardía del ciclo? Hay mayor tendencia al “efecto de exacerbación” y retraso más prolongado antes de la regulación descendente.

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¿Cuál es la principal desventaja de iniciar el tratamiento con GnRH al final de la fase lútea del ciclo? Es probable que la paciente tenga un embarazo temprano y la GnRH está contraindicada durante la gestación. ¿Cuál es una de las ventajas del tratamiento con GnRH antes de la intervención quirúrgica por fibromas? Está demostrado que aminora la pérdida sanguínea transoperatoria cuando se realiza miomectomía o histerectomía.

LAPAROSCOPIA E INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS EN CASOS DE INFERTILIDAD Larry I. Barmat, M.D, y Paul Lee, M.D.

¿Cuáles son las contraindicaciones relativas para operaciones laparoscópicas? Cirugía intestinal, íleo, hemorragia intraperitoneal (inestable), hernia diafragmática y enfermedad cardiovascular grave. ¿Qué criterios se deben cumplir antes de realizar una laparoscopia diagnóstica en la valoración de infertilidad? Un año de coito sin protección (seis meses en mujeres de más de 35 años), reserva ovárica normal, ovulación demostrada, consideración de histerosalpingografía preoperatoria y análisis adecuado del semen. ¿Cuál es la complicación más frecuente de la laparoscopia quirúrgica? Las lesiones vasculares de la pared abdominal anterior. ¿De cuál arteria es rama la arteria epigástrica inferior? De la ilíaca externa. En la observación por laparoscopia, ¿cuáles son los puntos de referencia usados para localizar los vasos epigástricos inferiores? Los vasos epigástricos inferiores se encuentran de la línea media del ligamento redondo y al lado de la arteria umbilical obliterada (ligamento umbilical lateral). ¿Qué es el uraco? Vestigio embriológico que representa la conexión original de la vejiga con el alantoides. Describa los hallazgos en la “prueba de gota colgante” después de la colocación de una aguja de Verres que sugieren ubicación intraperitoneal. Ingreso rápido de la gota de líquido, así como imposibilidad para reaspirar el medio. ¿Cuáles son las diferencias entre los sistemas de electrocoagulación unipolar y bipolar? En el sistema unipolar la corriente pasa del generador a través del instrumento a una placa a tierra, para después regresar al generador. En el sistema bipolar se usan dos mandíbulas aisladas del instrumento para llevar la corriente hacia el generador y de regreso. ¿Qué es el acoplamiento de capacitación? Es la carga eléctrica de una superficie metálica a otra para colocar una carga en la superficie metálica externa. 485

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¿Cuáles son las implicaciones del acoplamiento de capacitación? La energía tal vez se transfiera a los tejidos intraperitoneales, como el intestino, y cause de manera inadvertida una quemadura. Describa las diferencias de las formas de onda de energía entre las corrientes de corte y de coagulación. Una corriente de corte proporciona una forma de onda de alta energía constante. La forma de onda de coagulación crea un valor máximo inicial de alto voltaje que se disipa con rapidez. ¿Cuál es el soplo cardíaco habitual asociado con embolia gaseosa? El de rueda de molino. ¿Cuáles son algunas alternativas a los sitios de inserción umbilical estándar para la colocación del trocar o la aguja de Verres? La laparoscopia abierta, la región del cuadrante superior izquierdo (línea media clavicular y subcostal, o espacio intercostal 9-10), la porción posterior del fondo de saco o la transfúndica. ¿Cuál es la principal preocupación en pacientes que manifiestan dolor abdominal creciente después de laparoscopia? La lesión del intestino o las vías urinarias (uréter, vejiga). ¿Cuál es el siguiente paso en caso de que después de la visualización de la colocación del trocar inicial se muestre mucosa del intestino delgado? Con el trocar instaurado, se realiza laparotomía y se cierra la enterostomía con sutura en bolsa de tabaco. Esto se logra también por laparoscopia. ¿El término láser corresponde a las siglas en inglés de cuál descripción? Amplificación de la luz por emisión estimulada de radiación (light amplification by stimulated emission of radiation). ¿Cuál sustancia absorbe de manera preferencial la energía del láser de CO2? El agua. ¿Cuál es la profundidad aproximada de penetración del láser de CO2? Puesto que más del 90% de la energía se absorbe en los primeros 100 ␮m de tejido expuesto, se logra una profundidad limitada de destrucción de 0.1 a 0.2 milímetros. ¿Cómo se logra la coagulación o evaporación superficial con un láser de CO2? Por desenfoque del haz, lo que aumenta el tamaño del punto de incidencia. ¿Cómo se visualiza el haz de CO2, lo que no es posible a simple vista? Mediante acoplamiento de un haz rojo de helio de neón al haz invisible de CO2. ¿Se requieren lentes de seguridad coloreados para el uso de láser de CO2? Los lentes de seguridad son indispensables para evitar lesiones corneales, pero no se requiere un entintado especial. ¿Cuál es la profundidad de penetración de los láser de argón y KTP? De 0.3 a 1 milímetros.

LAPAROSCOPIA E INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS EN CASOS DE INFERTILIDAD

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¿Qué sustancias absorben de manera preferencial los láser de argón y KTP? La hemoglobina y la hemosiderina. ¿Qué porcentaje de pacientes experimenta mejoría del dolor pélvico después de la ablación laparoscópica de implantes endometriales en etapa temprana? Alrededor del 70%. ¿Cuál prueba se solicitaría en una paciente que manifiesta fiebre y dolor abdominal en el flanco derecho dos días después de ablación laparoscópica de los nervios uterosacros? La pielografía intravenosa es el procedimiento ideal para descartar una lesión ureteral. ¿De qué tamaño son los trocares que se vinculan más a menudo con hernias incisionales por laparoscopia? Los trocares de 10 mm y más son los asociados más a menudo con hernias incisionales por laparoscopia. ¿Cómo se previene la hernia incisional por laparoscopia? Se debe cerrar la aponeurosis o utilizar un procedimiento en “Z” para insertar el trocar. ¿Cuál es la tasa de recurrencia de endometriomas después del tratamiento quirúrgico? Del 10 al 20%. ¿Cuál es la complicación que aparece después de cistectomía laparoscópica por rotura de un teratoma benigno cuando la cavidad abdominal no se irriga por completo? Peritonitis química grave. Mencione los procedimientos laparoscópicos para el dolor pélvico crónico. LUNA (ablación laparoscópica de los nervios uterosacros) y neurectomía presacra. ¿Cómo se confirma la hemostasia adecuada durante la laparoscopia quirúrgica? Por revisión bajo el agua del sitio quirúrgico o sin neumoperitoneo. ¿Cuáles son los beneficios de la cirugía por laparoscopia en comparación con la laparotomía? Algunos de ellos son menor tiempo de hospitalización, período de recuperación más breve y disminución de molestias y costo total para pacientes. ¿Cuáles son las tasas de embarazo a término después de la salpingoneostomía laparoscópica? Varían mucho, pero en promedio son del 15%. ¿Cuál es el riesgo de embarazo ectópico después de la salpingoneostomía laparoscópica? Se trata de una complicación que ocurre en hasta el 40% de los embarazos. ¿Cuál es la concordancia en la determinación de la permeabilidad tubaria entre laparoscopia con hidrotubación e histerosalpingografía? La concordancia entre los dos métodos es de alrededor del 60%.

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¿Cuál es la incidencia del hallazgo de alteraciones patológicas pélvicas durante laparoscopia para valoración de infecundidad? Se informan incidencias que van de alrededor del 25 hasta el 75%. ¿Las tasas de embarazo aumentan por el tratamiento laparoscópico de la endometriosis? Se trata de un tema polémico, con poca información controlada, aleatoria y prospectiva. En cuanto a la enfermedad en etapa temprana, existen algunos hallazgos en el sentido de que las tasas de embarazo mejoran en el posoperatorio. No se cuenta con información prospectiva aleatoria con testigos en pacientes con enfermedad avanzada, pero se cree que la restauración de la anatomía normal mejora las tasas de embarazo. ¿Qué método quirúrgico es el más eficaz para tratar la endometriosis? La ablación con láser, la resección cortante y la destrucción electroquirúrgica. Existen hallazgos de poca trascendencia con lo que se apoya una modalidad con respecto a las otras. El método ideal debe basarse en la experiencia y la capacitación del cirujano. ¿Cuál técnica quirúrgica se usa para corregir un útero bicorne? La metroplastia de Strassman, que es una técnica clásica utilizada para unificar los cuernos uterinos divergentes. ¿Cuáles técnicas quirúrgicas están disponibles para corregir un tabique uterino? La resección histeroscópica es la ideal. La metroplastia de Jones (resección en cuña) constituye la operación abdominal clásica. ¿Cómo se corrige una oclusión tubaria proximal? Por cateterización histeroscópica o fluoroscópica de la trompa. ¿Cuál es la técnica empleada para el tratamiento de la oclusión tubaria distal? Se realizan incisiones radiales en la porción distal tubaria. Después se pliegan los colgajos hacia la serosa tubaria mediante calor (técnica de Bruhat) o puntos de sutura. ¿Cuál es la tasa total de nacidos vivos después de la reanastomosis tubaria? Las tasas de éxito varían del 40 al 80%. ¿Cuál es la tasa de embarazos ectópicos después de la reanastomosis tubaria? De alrededor del 5%. ¿Cuáles son los medios de distensión de baja viscosidad usados en la histeroscopia? Los medios de distensión de baja viscosidad usados en la histeroscopia son glicina, dextrosa, sorbitol/manitol y solución salina. ¿Cuál es el medio de distensión de alta viscosidad usado en la histeroscopia? El dextrano 70. ¿Qué es la glicina? Un aminoácido simple.

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¿Cuál es la osmolaridad de la solución de glicina? De 200 mosm/L. ¿Cuál complicación llega a aparecer con una corrección rápida de la hipovolemia? Una lesión cerebral poco clara a la que se denomina mielinólisis pontina central. ¿Qué es el Hyskon? Solución de dextrano al 32% en un preparado de glucosa al 10%. ¿Cuál es la ventaja de Hyskon sobre otros medios? Es inmiscible con la sangre. ¿Cuáles son las complicaciones de la absorción excesiva de Hyskon? Hipervolemia, hiponatriemia, choque anafiláctico, edema pulmonar no cardiógeno y trastornos de coagulación. ¿Qué cantidad de Hyskon se vincula con mayor riesgo de edema pulmonar? Más de 500 mililitros.

HIPERANDROGENISMO Stephen G. Somkuti, M.D. PhD. y Jeanette West, M.D.

¿Cuáles son las tres fuentes de producción de andrógenos? Ovario (25%), glándulas suprarrenales (25%) y periferia (50%). ¿En cuál proceso patológico o síndrome el ovario constituye la principal fuente de androstenediona, a diferencia de mujeres normales en la premenopausia en las que se observa producción equivalente de ovarios y suprarrenales? En el síndrome de ovario poliquístico (PCOS). ¿Cuál es la fuente del aumento de androstenediona y testosterona que se observa en los ovarios poliquísticos? Casi de manera exclusiva, los ovarios. ¿Cuál es el andrógeno circulante más potente? La testosterona. ¿Cuál es el papel de la globulina de unión a hormonas sexuales (SHBG) y cuáles factores influyen en su concentración? Determina la actividad biológica de la testosterona al unirse a ésta para disminuir su fracción libre (forma activa). La concentración de SHBG se controla por la insulina (la disminuye), los andrógenos (la aumentan), los estrógenos (la aumentan), los OCP (la aumentan), el hipertiroidismo (la aumenta) y el embarazo (la aumenta). ¿Qué factores aumentan la capacidad de unión de la SHBG? Los medicamentos que contienen estrógenos, así como el hipertiroidismo y el embarazo. ¿Cuál es el efecto de las píldoras anticonceptivas orales en las cifras de la SHBG? Las aumentan, por lo que se reduce la cantidad libre de andrógenos disponibles para interactuar con el receptor. Cierto o falso: Los tres progestágenos más recientes, desogestrel, gestodeno y norgestimato, reducen la SHBG y aumentan las cifras de testosterona libre. Falso. ¿Qué es el acetato de ciproterona (“Diane”)? Potente agente progestacional usado en Europa (no disponible en Estados Unidos) que suele administrarse junto con suplementos de estrógenos para evitar la hemorragia por privación, pero también en el tratamiento del hirsutismo. Inhibe la secreción de gonadotropinas y bloquea el receptor de andrógenos. ¿De qué manera el tratamiento con danazol (en la endometriosis) produce hiperandrogenismo? El danazol (un isoxazol derivado de la 17 ␣-etiniltestosterona) disminuye la producción de globulina de unión a hormonas sexuales, por lo que aumenta la cifra de testosterona libre. Además, causa reacción cruzada con el receptor de andrógenos. 491

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¿Qué sucede con la concentración de SHBG en mujeres con hiperandrogenismo y PCOS, y de qué manera modifica las cifras de testosterona total y libre? La SHBG baja origina aumento leve a normal de la cifra de testosterona total y aumento de la testosterona libre. ¿Qué porcentaje de testosterona se encuentra libre en la circulación o no unida? El 1 al 2%. ¿Qué porcentaje de la testosterona circulante está unida a la globulina de unión a hormonas sexuales (SHBG)? El 85%. ¿Qué porcentaje de testosterona circulante está unido de manera libre a la albúmina? El 10 al 13%. ¿Cuál es el precursor inmediato de la testosterona y cuál es la enzima que ayuda a la conversión y se encuentra presente en la mayor parte de todos los tejidos? La androstenediona, que se convierte por acción de la 17-beta-hidroxiesteroidodeshidrogenasa (reductasa de 17-cetosteroides). ¿Cuáles son los productos de excreción metabólica de la testosterona? Los 17-cetosteroides. ¿Qué tipo de células ováricas, 1) participan en la secreción de androstenediona, 2) en su conversión a estrona y estradiol, y 3) qué hormona interviene de manera directa en la estimulación de esa secuencia en mujeres que ovulan? 1) Células de la teca, 2) células de la granulosa y 3) LH. ¿Qué sucede con la frecuencia y amplitud de pulso de LH en pacientes con PCOS? Aumentan. ¿Qué enzima participa en la conversión de androstenediona a estrógenos y cuál es el grado de actividad de esa enzima en el PCOS, así como los efectos resultantes? La aromatasa, que disminuye, y como resultado se secretan cantidades excesivas de androstenediona a la circulación, que es posible convertir en testosterona en la mayor parte de los tejidos periféricos. ¿Qué hormona estimula a las células de la granulosa para producir aromatasa, que convierte los andrógenos en estrona y estradiol? La FSH. Cierto o falso: Las cifras bajas o normales de FSH que se encuentran en pacientes con PCOS se deben a un aumento de la cifra de inhibina. Falso, la cifra de inhibina no aumenta en pacientes con PCOS. ¿A qué se deben la anovulación y atresia folicular observadas en pacientes con PCOS? A cifras elevadas de andrógenos que inhiben la actividad de la aromatasa y un microambiente con predominio de andrógenos en el folículo, que obstaculiza su maduración adicional.

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¿Cuáles son marcadores importantes de la hipersecreción suprarrenal de andrógenos y por qué? DHEA-S y DHEA, ya que las glándulas suprarrenales muestran actividad de sulfocinasa y se encuentran en poca cantidad en la periferia. Además, la DHEA-S tiene vida media prolongada, con variación y pulsatilidad diurnas y actividad androgénica intrínseca mínimas; sin embargo, pequeñas cantidades se convierten a androstenediona y testosterona (estrógenos) en las suprarrenales o en la periferia, por lo que es posible que en el hiperandrogenismo suprarrenal se observen hirsutismo y virilización. ¿En cuál glándula se secreta de manera exclusiva DHEA-S? En la suprarrenal. ¿Cuál es la variación circulante normal de DHEA-S en mujeres? De 1.2 a 3.5 ␮g/mililitro. ¿Cuál enzima es indispensable para que los andrógenos ejerzan su efecto sobre la piel y los genitales externos? La 5-alfa reductasa. ¿Cuál forma activa es producto de la conversión de la testosterona por la 5-alfa reductasa? La dihidrotestosterona. ¿Cuál es el efecto de IGF-1 en la enzima 5-alfa reductasa? Aumenta su actividad. En pacientes con anovulación y resistencia a insulina e hiperinsulinemia, esto llega a exacerbar el hirsutismo. ¿Cuál es el metabolito de la dihidrotestosterona que refleja la actividad de la 5-alfa reductasa? El 3-alfa androstenediol glucurónido (3␣-diol-G). Cierto o falso: El hirsutismo indica aumento de la actividad androgénica en la piel y se relaciona de manera directa con aumento de 3␣A-G. Cierto. ¿Cuál es el principal sitio de producción de andrógenos en mujeres con hirsutismo? La glándula suprarrenal. ¿Cuáles son los fármacos asociados con el hirsutismo? Se incluyen ciclosporina, glucocorticoides, minoxidil, diazóxido y difenilhidantoína. Cierto o falso: El uso de esteroides anabólicos por atletas femeninas constituye una posible causa de hirsutismo. Cierto. ¿Cuál es el efecto del estradiol en el crecimiento del cabello? Retarda la velocidad y el inicio del crecimiento, lo que conduce a la aparición de cabello más fino, menos pigmentado y de crecimiento más lento.

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¿De dónde se deriva el aumento de estrógenos (estado de hiperestrogenismo leve) en el PCOS y cuál es un efecto secundario grave del mismo? Del aumento de la cantidad de múltiples folículos pequeños, más a menudo por aromatización de andrógenos en estrógenos en células grasas. La concentración de estradiol es parecida a la de la fase folicular temprana de mujeres con ovulación normal y la concentración de estrona se eleva. En las mujeres con PCOS a menudo se observa reducción de cifras de progesterona secundaria a oligoovulación o anovulación. Como resultado, hay aumento del riesgo de hiperplasia endometrial, hemorragia menstrual cuantiosa y carcinoma endometrial (hasta del triple en presencia de anovulación persistente). En mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos, ¿de dónde proviene la mayor parte de los estrógenos? De la aromatización extraglandular de androstenediona. ¿A cuál trastorno predispone la amenorrea prolongada vinculada con PCOS? A hiperplasia del endometrio y, más rara vez, a atipias y carcinomas. ¿Cuánto aumenta el riesgo de cáncer endometrial en presencia de anovulación persistente asociada con PCOS? Hasta tres veces. ¿Cuáles son algunas de las teorías en que se apoya el vínculo entre PCOS y aumento de la producción de andrógenos en el ovario? Aumento de volumen de las células de la teca; mayor estimulación de estas últimas por LH; potenciación de la acción de LH por hiperinsulinemia; diferente actividad biológica de las subunidades beta de LH; aumento de la expresión del receptor de LH en células de la teca de pacientes con PCOS; disminución de la secreción de FSH que da como resultado menor actividad de aromatasa, lo que conduce a menor producción potencial de estrógenos y, como resultado, a aumento de la producción de andrógenos; así como la predisposición genética. ¿Cuál es la relación entre hiperinsulinemia e hiperandrogenismo? La insulina amplía la producción de andrógenos y tanto la insulina como la IGF-1 pudieran aumentar la respuesta de los andrógenos ováricos a la estimulación por gonadotropinas. Además, la insulina inhibe la síntesis hepática de SHBG y la producción hepática de IGF-BP-1. ¿Cuáles son las tres fases de crecimiento del cabello? Telógena (fase de reposo), anágena (fase activa) y catágena (período de regresión). ¿Cuáles son las fuentes ováricas del hiperandrogenismo? El síndrome de ovarios poliquísticos, la hipertecosis del estroma y los tumores. ¿Cuáles son tumores virilizantes del ovario? Se incluyen el de Sertoli-Leydig, de células lipoides, SCTAT (tumor de cordones sexuales con túbulos anulares), tecoma y ginandroblastoma. ¿Cuáles son algunos efectos de la virilización? Alopecia con patrón masculino, clitoromegalia, tono grave de la voz y aumento de la masa muscular. ¿Cuál es la edad típica a la que se observan tumores de Sertoli-Leydig? A los 25 años, en su mayor parte benignos.

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¿De qué problema se sospecha en caso de virilización que ocurre durante el embarazo? De la presencia de un luteoma, que es una reacción exagerada del estroma ovárico a hCG. La hiperreacción luteínica, también un proceso no neoplásico que da como resultado crecimiento ovárico bilateral, se observa más a menudo en trastornos de aumento de hCG, como embarazo múltiple, hidropesía fetal, mola hidatidiforme y enfermedad trofoblástica gestacional. ¿Cuáles son los hallazgos típicos en la hipertecosis del estroma? Semejantes a los del PCOS, pero por lo general más graves y de larga duración. La testosterona sérica suele ser mayor de 200 mg/100 ml. El tamaño de ambos ovarios aumenta y estos rara vez son sensibles a la estimulación o supresión. ¿Cuál es el aspecto histopatológico de la hipertecosis? Manchas de células parecidas a las de la teca luteinizadas y dispersas en el estroma ovárico, lo que causa androgenización más intensa y mayor grado de resistencia a la insulina. ¿Cuáles son las fuentes suprarrenales de hiperandrogenismo? Síndrome de Cushing, hiperplasia suprarrenal congénita de inicio en adultos (CAH) y tumores. ¿Cuándo se debe sospechar la presencia de un tumor ovárico o suprarrenal secretor de andrógenos? En clínica, por antecedentes y exploración física; ante síntomas súbitos en contraposición con su inicio gradual; en presencia de virilización; cuando el tumor ovárico tiende a ser unilateral; cuando la concentración de testosterona es mayor de 150 mg/dl, y ante posibilidad de tumor suprarrenal: DHEA-S > 8 ␮g/mililitros. ¿Qué porcentaje de DHEA y DHEA-S se produce en los testículos u ovarios? Menos del 10%. ¿Cuál es el porcentaje de testosterona proveniente de las suprarrenales o de precursores de éstas en varones en comparación con mujeres? Menos del 5% en varones en comparación con 40 a 65% en mujeres, lo que depende de la fase del ciclo menstrual. Cierto o falso: La edad de inicio y sexo del paciente determinan los tipos de cuadros clínicos observados en el hiperandrogenismo suprarrenal. Cierto. En mujeres prepúberes, la clitoromegalia, el hirsutismo y el acné son sus manifestaciones; en púberes, hay virilización, amenorrea primaria o secundaria y aceleración de la maduración esquelética (que tal vez conduzca a fusión prematura de epífisis con disminución de la talla en la edad adulta); en mujeres adultas, hirsutismo, acné, calvicie con patrón masculino, irregularidades menstruales, oligomenorrea o amenorrea, infecundidad y tal vez virilización. ¿Cuáles son algunas de las causas de hiperandrogenismo suprarrenal? Causas SUPRARRENALES primarias: adrenarquia prematura, tumores suprarrenales (los carcinomas que secretan andrógenos son más frecuentes y más grandes [mayores de 5 cm de diámetro, por lo general con micrometástasis en el momento del diagnóstico] que los adenomas [menores de 4 cm]). Causas dependientes de ACTH: hiperplasia suprarrenal congénita (deficiencias de 21-hidroxilasa y 11-beta-hidroxilasa), síndrome de Cushing dependiente de ACTH, resistencia a glucocorticoides. Otras causas: hiperprolactinemia, deficiencias de enzimas placentarias (de aromatasa o sulfatasa, como resultado de que en el feto se observa aumento de concentraciones de testosterona si hay deficiencia de aromatasa y quizás aparezcan signos de exceso de andrógenos, a diferencia de cuando hay deficiencia de sulfatasa, en que cursa asintomático y con concentraciones bajas de estriol). Cierto o falso: La hiperprolactinemia es posible causa de hiperandrogenismo suprarrenal. Cierto.

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¿Qué es la adrenarquia prematura? La aparición de vello púbico o axilar antes de los ocho años de edad en niñas y nueve años en niños, sin otros signos de pubertad o virilización y sin avance en la edad ósea. Se desconoce la causa. ¿En quiénes ocurre adrenarquia prematura? En niñas con obesidad o resistencia a la insulina, portadoras de la deficiencia de 21-hidroxilasa o en presencia de hiperplasia suprarrenal congénita de inicio tardío como primera manifestación. ¿Con cuál prueba se determina el hiperandrogenismo suprarrenal y, cuando está elevada, cómo se valoran los tumores suprarrenales para determinar si se trata de un adenoma o carcinoma? El aumento de DHEA y DHEA-S (> 500 ␮g/100 ml o 13.6 ␮mol/L) séricas sugiere un tumor suprarrenal. Además, las concentraciones no disminuyen en respuesta a la dexametasona a dosis elevadas. Se debe realizar exploración por CT o MRI si es que en los resultados de laboratorio se observan cifras elevadas. En presencia de adenomas suprarrenales, se obtienen imágenes de MR T1 y T2 de baja señal, en tanto en los carcinomas de las suprarrenales se observa mayor actividad en imágenes T2. Además, no es raro que los carcinomas suprarrenales secretores de andrógenos conlleven aumento de las cifras sérica y urinaria de cortisol. Cierto o falso: El tratamiento del hiperandrogenismo suprarrenal depende del diagnóstico. Cierto. De manera específica, en los tumores suprarrenales se requiere intervención quirúrgica y los carcinomas suprarrenales son muy malignos, en los que la curación es rara. La resistencia a glucocorticoides se debe tratar con dexametasona (un glucocorticoide sin actividad mineralocorticoide intrínseca) y tal vez un agente bloqueador de andrógenos (espironolactona o flutamida). La CAH se trata con glucocorticoides y, por lo general, un mineralocorticoide. ¿Cuál constituye el mejor tratamiento para las fuentes suprarrenales de hiperestrogenismo? Glucocorticoides a dosis baja, que incluyen dexametasona (0.25 a 0.5 mg/día) o prednisona (2.5 a 5 mg/día). Sin embargo, usados de manera aislada no son muy eficaces. Cierto o falso: Es posible que se observe hiperestrogenismo en estados de hipersecreción de cortisol. Cierto. Enumere cinco maneras en que es posible que ocurra secreción exagerada de cortisol. Sobreproducción hipofisaria de ACTH (enfermedad de Cushing), producción ectópica de ACTH, tumor suprarrenal autónomo secretor de cortisol, tumor ovárico y tumor secretor de CRH (raro). ¿Cuál es la segunda causa más frecuente del síndrome de Cushing? La producción ectópica de ACTH de 6.6/10 000 (por lo general vinculada con alrededor del 1% de cáncer pulmonar microcítico), donde el Cushing yatrógeno es el más frecuente. La tercera causa más habitual es la enfermedad de Cushing (5 a 25/1 000 000). ¿Cuál es el diagnóstico más probable en una paciente con amenorrea, hipertensión notoria, hirsutismo, disminución de la tolerancia de la glucosa y aumento de la excreción urinaria de cortisol libre en 24 horas? El síndrome de Cushing. ¿Cuáles son otros signos de síndrome de Cushing? Irregularidades menstruales, obesidad central progresiva, atrofia cutánea, mayor formación de hematomas, estrías púrpura, hiperpigmentación (por aumento de ACTH, a menudo con producción ectópica), infecciones

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micóticas de piel y uñas (tiña versicolor), cambios psicológicos (labilidad emocional, depresión con agitación, paranoia leve, insomnio), cambios oftalmológicos y osteoporosis. ¿Por qué es frecuente la osteoporosis en el síndrome de Cushing? Porque hay disminución de la formación de hueso y aumento de su resorción por menor absorción intestinal y renal de calcio (en alrededor del 20% hay fractura por compresión vertebral). ¿Cuáles son los hallazgos oftalmológicos y por qué suscitan preocupación? Aumento de la presión intraocular en alrededor del 25% de los casos, que es reversible. Sin embargo, tal vez empeore un glaucoma previo. Por tanto, los pacientes con glaucoma no deben recibir tratamiento con glucocorticoides a dosis elevadas debido a la posibilidad de sufrir deterioro súbito e irreversible de la visión. Además, el hipercortisolismo crónico pudiera causar cataratas subcapsulares posteriores. ¿Cuáles son las dos pruebas de valoración del síndrome de Cushing? La prueba de supresión nocturna de dexametasona (2 mg al acostarse, seguidos por cuantificación de cortisol a las 8 a.m. > 5 mg/ml) o cortisol libre urinario > 250 ng/24 h o triplicado con respecto al límite superior normal. En caso de que el resultado en orina de 24 horas sea equívoco, tal vez se aclare el diagnóstico con una determinación sérica o salival en un momento avanzado de la tarde. Además, una determinación de la cifra de cortisol y ACTH plasmática a las 11 p.m. ayuda a determinar si el diagnóstico depende o no de ACTH. ¿Cuál es el tratamiento para la enfermedad de Cushing? Intervención quirúrgica o irradiación hipofisaria. ¿Cuáles son las tres zonas distintivas de la corteza suprarrenal y los esteroides que se producen en cada una de ellas? La zona glomerulosa, que es externa (mineralocorticoides); la zona fascicular, media (glucocorticoides); y la zona reticular, interna (esteroides sexuales). ¿En cuáles pacientes se debe valorar hiperplasia suprarrenal congénita de inicio en adultos? En pacientes jóvenes con hirsutismo y virilización, andrógenos elevados, antecedente familiar sólido de hirsutismo y aquellas con hipertensión. ¿Cuál enzima, cuya deficiencia explica más del 90% de los casos de hiperplasia suprarrenal congénita, convierte la 17-hidroxiprogesterona en 11-desoxicortisol? La 21-hidroxilasa (CYP21A2). Desde el punto de vista fisiopatológico, ¿cuál fenómeno causa deficiencia de 21-hidroxilasa? La disminución de la síntesis de cortisol, con aumento de ACTH (corticotropina), que produce estimulación suprarrenal y conduce al aumento de la producción de estrógenos. Nota: En algunas pacientes se altera la síntesis de aldosterona, de manera específica en aquellas sin actividad enzimática, en la forma con pérdida de sales (que se detecta durante la lactancia por hiponatriemia, hipercaliemia e hipotensión). ¿Cuáles son los diferentes cuadros o síndromes clínicos de la deficiencia de 21-hidroxilasa? 1. La forma simple de virilización clásica (ambigüedad genital: lactantes femeninas con seudohermafroditismo; en lactantes masculinos, el desarrollo sexual normal) o con pérdida de sales (66% de lactantes) puede causar precocidad sexual en niños o virilización al nacer, o bien pasar por alto el trastorno. 2. La forma no clásica de inicio tardío: con síntomas en la pubertad o poco después que incluyen acné, hirsutismo, irregularidades menstruales y, tal vez, infertilidad.

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¿Cuál es la deficiencia enzimática más frecuente que causa hirsutismo? La deficiencia de 21-hidroxilasa. ¿En qué porcentaje de pacientes con hirsutismo se llega a observar deficiencia de la enzima 21-hidroxilasa? En el 5%. ¿Cómo es el patrón de herencia genética de la hiperplasia suprarrenal congénita por deficiencia de 21-hidroxilasa? Autosómico recesivo. Se trata del trastorno autosómico recesivo más frecuente (aun más que la drepanocitemia y la fibrosis quística). ¿En cuál cromosoma se ubica el gen que codifica la actividad de la 21-hidroxilasa suprarrenal (CYP21)? En el brazo corto del cromosoma 6. ¿Qué porcentaje de las mujeres blancas con hiperandrogenismo padece hiperplasia suprarrenal congénita de inicio tardío? El 1 al 2%. ¿Cuál origen étnico predispone a hiperplasia suprarrenal congénita de inicio tardío? La prevalencia es la siguiente: judíos asquenazíes (1/27), hispanos (1/52), yugoslavos (1/62) e italianos (1/333). ¿La forma completa de deficiencia de la enzima 21-hidroxilasa produce carencia de cuáles dos importantes glucocorticoides y mineralocorticoides? Cortisol y aldosterona. ¿Cómo se realiza la valoración de la deficiencia de 21-hidroxilasa de inicio tardío? Se obtiene una cifra de 17-hidroprogesterona en fase folicular a las ocho de la mañana. La concentración tiene que ser menor de 200 mg/100 ml. Cuando es mayor, se requiere una prueba de estimulación con ACTH en dosis elevada (250 ␮g). En la mayoría de las pacientes se observa una cifra superior a 1 500 ng/ml (43 nmol/L); si se obtienen resultados limítrofes, se debe practicar genotipificación. ¿Cuál es el tratamiento de la hiperplasia suprarrenal congénita? Un glucocorticoide y, por lo general, también un mineralocorticoide. Mencione otras deficiencias enzimáticas raras que causan hirsutismo. La de 3␤-hidroxiesteroidodeshidrogenasa (␤ HSD) y 11-hidroxilasa. ¿Cómo se diagnostica un defecto de la enzima 3-alfa HSD? Se realiza una prueba de estimulación por ACTH y se encuentra aumento de la proporción entre 17-hidroxipregnenolona y 17-hidroxiprogesterona (por lo general > 6.0). Se observa también aumento de la cifra de DHEA-S. ¿Cómo se diagnostica una deficiencia de la enzima 11-alfa hidroxilasa? Por la presencia de hipertensión y aumento de DOC sérica (11-desoxicorticosterona). ¿Cuál es la causa más frecuente de genitales ambiguos en niñas? La hiperplasia suprarrenal congénita por deficiencia de la 21-hidroxilasa esteroidea. Con el diagnóstico y tratamiento prenatales quizá se evite la aparición de genitales ambiguos.

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¿En cuáles edades gestacionales la exposición a exceso de andrógenos causa ambigüedad sexual femenina? Entre las semanas siete y 12. ¿Cuál es el patrón de testosterona y LH séricas en pacientes con insensibilidad completa a andrógenos (feminización testicular)? Aumento de testosterona y LH normal. ¿En cuál cromosoma se encuentra el gen del receptor de andrógenos? En el cromosoma X. Los defectos tal vez causen masculinización incompleta en varones. ¿Cuáles criterios se tienen que cumplir para establecer el diagnóstico del síndrome de ovario poliquístico? Dos de los siguientes tres: 1) oligomenorrea, anovulación, o ambas; 2) signos clínicos o bioquímicos de hiperandrogenismo (el más sensible es la testosterona libre), y 3) ovarios poliquísticos por ecografía (12 o más folículos en cada ovario, de 2 a 9 mm de diámetro; y que afectan más de 10 ml del volumen del ovario [0.5 × longitud × ancho × grosor]). Nota: se deben descartar otras causas (CAH, tumor secretor de andrógenos, síndrome de Cushing, etcétera). ¿Cuáles son las definiciones de amenorrea y oligomenorrea? La amenorrea es la ausencia de períodos menstruales durante tres meses consecutivos o más; la oligomenorrea, menos de nueve períodos menstruales por año. Defina el hirsutismo. Exceso de vello corporal terminal, grueso y pigmentado, con patrón de distribución masculino. Por lo general, se observa en el labio superior, el mentón, la región periareolar, la parte media del esternón y a lo largo de la porción inferior de la línea alba del abdomen. ¿En qué porcentaje de mujeres con PCOS se observa hirsutismo? En el 70%. ¿Suelen padecer hirsutismo las mujeres orientales con PCOS? No. ¿Cuáles son otras manifestaciones de PCOS? Ovarios de aspecto poliquístico, aumento de peso corporal, incremento de la proporción LH:FSH (> 2 a 3), LH bioactiva elevada y resistencia a la insulina. ¿Qué anomalías de lípidos se encuentran a menudo en pacientes con PCOS? Disminución del colesterol de lipoproteínas de alta densidad y aumento de triglicéridos. ¿Cuál prueba se debe solicitar cuando se sospecha el diagnóstico de PCOS y por qué? Determinación de glucemia en ayuno o prueba de tolerancia a la glucosa, para descartar diabetes tipo II (FBS > 125/OGTT > 199) o alteración de la tolerancia a la glucosa (FBS 101-125/OGTT 140-199); cuantificación de testosterona libre, si es que no hay hiperandrogenismo clínico, para ayudar al diagnóstico; testosterona total, si es que no hay hirsutismo, para ayudar a descartar un tumor ovárico o suprarrenal secretor de andrógenos (> 200 sugiere un tumor ovárico, por lo que se solicita ultrasonografía pélvica; > 500 a 800 sugiere un tumor suprarrenal, por lo que se solicita exploración por CT o MRI); cuantificación de DHEA-S, si hay hirsutismo para descartar un

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origen suprarrenal con CAH o tumor; determinación de 17-hidroxiprogesterona en presencia de hirsutismo, para descartar CAH (en el 5% de casos de PCOS hay hirsutismo); cuantificación de prolactina si hay hirsutismo (la hiperprolactinemia puede causar este último); determinación de TSH para descartar afección tiroidea. ¿En qué porcentaje de las mujeres con obesidad y PCOS se observa alteración de la tolerancia a la glucosa o NIDDM para el momento en que cumple 40 años de edad? En el 20%. ¿Cuál es la variación normal de la cifra de testosterona sérica total en mujeres? Entre 20 y 80 ng/100 mililitros. ¿Cuáles límites de testosterona sérica total suelen encontrarse en pacientes con PCOS? Apenas por arriba de lo normal: por lo general menos de 100 mg/100 mililitros. ¿Cuáles son los síntomas de presentación típicos de las pacientes con PCOS? Exceso de andrógenos, hemorragia disfuncional, aumento de peso corporal, amenorrea o infecundidad. ¿Cuáles son las señales de retroalimentación anormales que llegan a causar anovulación en pacientes con PCOS? La cifra de estradiol tal vez no se reduzca lo suficiente para permitir una respuesta de FSH para el estímulo de crecimiento inicial de los oocitos. Es posible que esto sea resultado de exceso de estrógenos por la conversión periférica en células adiposas de andrógenos (sobre todo androstenediona) a estrógenos. La cifra de estradiol también pudiera ser inadecuada para inducir la secreción súbita ovulatoria de LH. ¿Qué sucede a la superficie del ovario en el PCOS? Por lo general, se duplica su grosor y llega a aumentar de volumen hasta 2.5 veces. ¿Cuáles son las características histopatológicas del ovario en el PCOS? Presencia de varios folículos quísticos y atrésicos, túnica albugínea engrosada (capa externa) y quintuplicación del volumen del estroma. Cierto o falso: La pérdida de peso en pacientes obesas con PCOS mejora el hiperandrogenismo y la anovulación. Cierto, se trata del abordaje más eficaz pero más difícil de lograr. Mencione un tratamiento farmacológico eficaz de la disfunción ovulatoria en pacientes infértiles con PCOS. El citrato de clomifeno. ¿En qué porcentaje de pacientes con PCOS que reciben citrato de clomifeno se logra la ovulación? En el 80%, con tasas de embarazo cercanas al 40 a 60%. ¿Cuál es la tasa de aborto espontáneo en pacientes con PCOS? De hasta el 50%. ¿Cuáles son los posibles efectos de la metformina, agente sensibilizante a la insulina, en mujeres con obesidad y PCOS? Hay informes de que reduce la insulina sérica, testosterona libre sérica y actividad ovárica de 17 alfa-hidroxilasa y 17,20 ligasa y aumenta la globulina de unión a hormonas sexuales séricas. Sin embargo, aún se requieren

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estudios clínicos adicionales para confirmar la utilidad clínica de la metformina en este grupo de mujeres. La pérdida de peso en esta población pudiera contribuir a los efectos observados. ¿Qué es la metformina? Agente sensibilizante a la insulina (no produce hipoglucemia) que se ha usado “fuera de contexto” en mujeres con hiperandrogenismo y cifras elevadas de insulina para restablecer los ciclos menstruales y la función ovulatoria. Se trata de un fármaco de categoría B de la FDA al que se le ha estudiado para usarse en la prevención de abortos espontáneos en pacientes con PCOS (en un estudio se encontraron seis abortos espontáneos en 68 embarazadas con PCOS que recibieron metformina, en comparación con 13 en 31 que no la recibieron). A la metformina también se le ha tomado en cuenta para su uso en la prevención de la diabetes gestacional, con hallazgos preliminares al parecer esperanzadores. Todavía no está aprobada por la FDA para usarse en el embarazo. La metformina atraviesa la placenta y se excreta en la leche. ¿Cuáles son los mecanismos de acción de la metformina? 1) Supresión de la secreción hepática de glucosa; 2) disminución de la absorción intestinal de glucosa; 3) aumento de la utilización de glucosa mediada por insulina en tejidos periféricos; 4) efecto antilipofílico que reduce la concentración de ácidos grasos y, como resultado, también la gluconeogénesis. ¿Cuáles son algunas opciones terapéuticas para PCOS si el propósito de la paciente es el tratamiento de los síntomas estrogénicos? OCP (con etinilestradiol, a razón de 30 a 35 ␮g, y un progestágeno con androgenicidad mínima); en caso de que se necesite, se agrega espironolactona. ¿Cuáles son los efectos terapéuticos de los OCP combinados? 1) Disminución de la secreción de LH y, por tanto, decremento en la producción de andrógenos por el ovario; 2) aumento de la producción hepática de SHBG, con disminución resultante de la testosterona libre; 3) disminución de la secreción de andrógenos suprarrenales; 4) menstruación regular, que da como resultado hiperplasia endometrial. ¿Por qué siempre se debe usar un método de control natal con la espironolactona? Porque el fármaco quizá produzca efectos antiandrogénicos en un feto, lo que evita la aparición de genitales externos normales en el producto masculino. ¿Cuáles serían algunas opciones terapéuticas en mujeres que padecen PCOS con infecundidad y desean embarazarse? 1) Pérdida de peso, si es que no es posible lograr ciclos ovulatorios o restablecerlos, y a continuación 2) clomifeno; si hay resistencia a ese fármaco, 3) metformina durante ocho a 12 semanas, y después reanudación del clomifeno. ¿Cómo se debe dosificar la metformina y cuáles son algunas contraindicaciones? Debido a los efectos secundarios gastrointestinales, la dosis se debe incrementar con lentitud a un máximo de 2 000 mg diarios con intervalo de una a dos semanas entre cada aumento de dosis. Contraindicaciones: evítese en presencia de insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca congestiva y septicemia. Se debe interrumpir antes de la administración de un medio de contraste IV. No se administra con cimetidina, ya que compite con ella para su depuración renal. Hay que determinar la creatinina (que debe ser menor de 1.4) antes de iniciar la metformina, así como asegurar la ingestión normal de líquidos. ¿Cuáles son los tratamientos quirúrgicos disponibles para PCOS o hirsutismo? En el pasado, se utilizaba la resección en cuña de los ovarios, a la que en la actualidad ya no se le ve con buenos ojos por la formación de adherencias posoperatorias. Se ha utilizado la perforación ovárica con láser de YAG por laparoscopia con cierto éxito en pacientes por lo demás refractarias al tratamiento médico para inducir la ovulación. A la diatermia ovárica por laparoscopia (electrocauterización) se le comparó con el tratamiento con

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gonadotropinas en dos estudios aleatorios con testigos, con cifras de éxito parecidas (tasas de embarazo de alrededor de 55%) y menores casos de embarazos múltiples. ¿Cuándo se deben usar los tratamientos quirúrgicos? Cuando la única causa de infecundidad es PCOS y se han descartado factores tubarios adicionales, endometriosis u oligospermia del varón. En este caso, las tasas de embarazo son del 80 al 87%, en comparación con 14 a 29%. Además, se debe intentar en primer lugar la administración de clomifeno y metformina; el BMI debe ser menor de 30; y en mujeres con aumento de LH, la concentración debe ser mayor de 10 UI/L. ¿Cuáles son los antiandrógenos útiles en el tratamiento del hirsutismo? Acetato de ciproterona, espironolactona, flutamida y finasterida. ¿Cuál es el mecanismo de acción de la espironolactona? Bloquea los efectos de los andrógenos periféricos en el receptor y tiene un efecto supresor en enzimas importantes para la biosíntesis de andrógenos. ¿Cuál es la dosis recomendada de espironolactona para el tratamiento del hirsutismo? De 100 a 200 mg/día. ¿Cuál es el nuevo inhibidor de la 5-alfa reductasa que tal vez sea útil para tratar el hirsutismo? La finasterida. ¿Cuál es el medicamento usado para el tratamiento de hirsutismo y cáncer prostático, que bloquea el receptor de andrógenos y tiene efectos secundarios de orina verde y sequedad de piel y cuero cabelludo? La flutamida. ¿Cuál es el período mínimo de tratamiento necesario para ver una mejoría clínica en el hirsutismo? De tres a seis meses. ¿Cuáles tratamientos no farmacológicos están disponibles para el hirsutismo? Electrólisis, agentes depilatorios, depilación con pinzas, ceras, rasurado y decoloración. ¿Qué es la leptina? Hormona proteínica identificada en fecha reciente, producida por adipositos y que aumenta el metabolismo general. Las anomalías de esta hormona tal vez contribuyan a los trastornos metabólicos que causan infertilidad en pacientes con PCOS. ¿Cuál es el mecanismo de acción de la testolactona? Inhibe la conversión de andrógenos a estrógenos. Cierto o falso: En las mujeres con hiperandrogenismo hay mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y aparición de diabetes de inicio en adultos. Cierto. Defina la obesidad androide. Proporción cintura:cadera mayor de 0.85. Conlleva mayor actividad metabólica y causa concentraciones más elevadas de ácidos grasos libres que causan hiperglucemia.

HIPERANDROGENISMO

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¿Cuál es el síndrome de “HAIR-AN”? Consta de hiperandrogenismo, resistencia a la insulina y acantosis nigricans. ¿Qué es la acantosis nigricans? Coloración anómala de la piel, parda grisácea con superficie aterciopelada y en ocasiones verrugosa (cuello, ingle, axila) vinculada con hiperinsulinemia. Desde el punto de vista histopatológico, se caracteriza por papilomatosis e hiperqueratosis. ¿Cuáles son los tres tipos de pelo y cuál es el más afectado por los andrógenos? Lanugo, velloso y terminal (el más afectado). ¿Qué es la hipertecosis? Exceso de pelo terminal o velloso en zonas no androgenodependientes. ¿Es de utilidad el tratamiento con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas para el hirsutismo? Sí, por lo general en pacientes con HAIR-AN o hipertecosis resistentes a los tratamientos habituales de primera línea. El esquema consta de tratamiento coadyuvante con HRT u OCP a dosis baja para evitar el hipoestrogenismo. ¿Cómo se explica la pérdida de cabello después del embarazo? La fase anágena del crecimiento del pelo se prolonga por los efectos de los estrógenos y aumenta la cantidad absoluta de folículos pilosos en esta fase. Una vez que desaparecen las cifras elevadas de estrógenos, en muchos folículos pilosos comienza de manera simultánea la fase telógena y hay descamación a medida que comienza a crecer el nuevo cabello.

TRASTORNOS DE LA SECRECIÓN DE PROLACTINA Hubert Fornalik, M.D.

¿Cuáles son las causas de la hiperprolactinemia? Adenomas de lactotropos. Hiperplasia de lactotropos. Enfermedad hipotalámica e hipofisaria. Uso de fármacos. Estrógenos. Hipotiroidismo. Lesión de la pared torácica (se cree que por un mecanismo neural semejante al de la succión). Insuficiencia renal crónica (hay triplicación de la secreción). Hiperprolactinemia idiopática. Disminución de depuración de prolactina. Nefropatía en etapa terminal. Prolactina grande = macroprolactinemia (la hormona circula en cúmulos grandes). ¿Cuál es el tumor hipofisario más frecuente? El adenoma secretor de prolactina. ¿De qué manera la elevación de prolactina produce amenorrea? La prolactina inhibe la secreción pulsátil de GnRH. ¿Qué conclusiones se obtienen con base en la cifra sérica de prolactina? En la mayor parte de los laboratorios, a una cifra mayor de 15 a 20 mg/ml se le considera anormal. El aumento leve de las cifras (de 21 a 40 mg/ml) debe indicar repetición del análisis, ya que tal vez refleje la respuesta a estímulos fisiológicos más que hiperprolactinemia real. Es posible encontrar de 20 a 200 ng/ml en cualquier paciente con hiperprolactinemia. Por lo general, una cifra > 200 ng/ml indica la presencia de un macroadenoma lactotrópico (> 1 cm de diámetro). Una cifra > 1 000 ng/ml sugiere macroadenomas de más de 2 cm de diámetro. ¿Los síntomas de la hiperprolactinemia se relacionan con su gravedad? Sí. La hiperprolactinemia grave (> 100 ng/ml) suele asociarse con hipogonadismo manifiesto, cifras subnormales de estradiol y sus consecuencias: amenorrea, bochornos, sequedad vaginal. La hiperprolactinemia moderada (50 a 100 ng/ml) causa, por lo general, amenorrea u oligomenorrea. La hiperprolactinemia leve (20 a 50 ng/ml) tal vez sólo produzca secreción insuficiente de progesterona y, por tanto, una fase lútea corta. Aun sin anomalías menstruales, estas concentraciones de prolactina se asocian con infecundidad. ¿Cuál es el efecto de la hiperprolactinemia en varones? El hipogonadismo hipogonadotrópico, que se manifiesta por disminución de la libido, impotencia, infecundidad, ginecomastia y, rara vez, galactorrea. 505

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¿Cuál es el vínculo entre hiperprolactinemia y galactorrea? Mujeres en la premenopausia: la mayoría de aquellas con hiperprolactinemia no padece galactorrea; en la mayoría de quienes presentan galactorrea se observan cifras normales de prolactina. Mujeres en la posmenopausia: puesto que sufren hipoestrogenismo notorio, la galactorrea es rara. En este grupo la hiperprolactinemia se detecta sólo cuando el adenoma se vuelve tan grande que causa cefalea o trastornos visuales. ¿Tiene importancia clínica la variación diurna en la concentración de prolactina? No. ¿Cuáles son los estímulos fisiológicos que llegan a aumentar de manera leve la cifra sérica de prolactina? El sueño, el ejercicio extenuante, en ocasiones el estrés emocional o físico, la estimulación mamaria intensa y las comidas ricas en proteínas. ¿Qué ocurre con la concentración de prolactina en embarazadas? Aumenta a partir de límites normales (10 a 25 ng/ml) a 200 a 400 ng/ml, ya que los estrógenos suprimen la dopamina hipotalámica. ¿Cuáles son las concentraciones fisiológicas de prolactina después del parto y en respuesta a la succión? La cifra basal es elevada en comparación con la correspondiente sin embarazo, y tal vez aumente aún más en respuesta a la succión (hasta unos cuantos cientos de nanogramos/mililitro). Esa respuesta se mantiene durante varias semanas y luego, tres meses después del parto, disminuye a una tasa basal (para no embarazadas), con mínima respuesta a la succión. ¿La estimulación del pezón o la exploración mamaria aumenta la secreción de prolactina en mujeres que no lactan? No. La magnitud del incremento en la cifra de prolactina guarda relación directa con el grado de hiperplasia previa de lactotropos por estrógenos (p. ej., hay diferente respuesta durante el embarazo y la lactancia). ¿Los adenomas por prolactina pueden secretar otras hormonas? Sí. En alrededor del 10% también hay secreción de hormona del crecimiento. ¿Es posible afectar otras cifras de hormonas hipofisarias por una tumoración en la región de la silla turca? Sí. En esas circunstancias se deben revisar las cifras de todas las hormonas hipofisarias. ¿Son más frecuentes los adenomas lactotrópicos en algunas familias? Sí, cuando forman parte de un síndrome de tipo 1 de neoplasia endocrina múltiple. ¿Los tumores lactotrópicos son de naturaleza benigna? Sí, en la mayor parte de los casos, aunque hay algunos raros que son malignos y producen metástasis. ¿Cuáles medicamentos aumentan la cifra de prolactina? Los agonistas D2 de dopamina aumentan la cifra de prolactina horas después del inicio de su administración; el efecto cesa dos a cuatro días después de interrumpirlos: risperidona, haloperidol, butirofenonas, metoclopramida, sulpirida, domperidona. Antihipertensivos: metildopa alfa, reserpina. Verapamilo, pero no otros bloqueadores de los conductos del calcio. SSRI: pequeño aumento a cifras apenas elevadas después de tres semanas de tratamiento. Estrógenos.

TRASTORNOS DE LA SECRECIÓN DE PROLACTINA

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¿Qué tipo de trastornos hipotalámicos o hipofisarios pudieran causar hiperprolactinemia? Cualquier enfermedad cerca del hipotálamo o la hipófisis que altere la secreción de dopamina o su paso al hipotálamo: tumores, enfermedades infiltrativas (p. ej., sarcoidosis), corte del tallo hipotalamohipofisario (p. ej., por traumatismo cefálico), otros adenomas hipofisarios. ¿Cuál es el motivo para el tratamiento de la hiperprolactinemia? Los síntomas neurológicos presentes o inminentes por el tamaño del adenoma lactotropo. Los efectos endocrinos del hipogonadismo: en la infecundidad femenina, oligomenorrea o amenorrea, hipoestrogenemia (que tal vez conduzca a osteoporosis); en varones, disminución de la libido y energía, impotencia, pérdida de vello sexual, osteoporosis y tal vez pérdida de la masa muscular. Por lo general, la galactorrea no produce suficientes molestias para requerir tratamiento. ¿Cuál es la evolución natural de los microadenomas? En estudios de cuatro a seis años de vigilancia de la evolución se muestra que el 95% de los microadenomas no crece. ¿Cuál es el tratamiento para la hiperprolactinemia? El ideal es el constituido por agonistas de dopamina, ya que éstos aminoran la hiperprolactinemia por cualquier causa y disminuyen el tamaño y la secreción de la mayor parte de los adenomas lactotrópicos. ¿Cuáles son los agonistas de dopamina disponibles para el tratamiento de la hiperprolactinemia? Cabergolina: se usa una a dos veces por semana y tal vez sea más eficaz y produzca menos efecto de náusea que la bromocriptina; es útil también en pacientes con resistencia a esta última. Bromocriptina: utilizada cuando menos cada 12 horas; en el mercado desde hace más de 20 años, lo que hace que sea una opción segura en embarazadas. Pergolida: ya no se recomienda porque está demostrado que causa cardiopatía valvular. Quinoglide, bromocriptinas de depósito: están aún en estudio. ¿Cuándo se esperaría reducción de la prolactina después del inicio del tratamiento con agonistas de dopamina? Por lo general, en dos a tres semanas. ¿Cuándo es posible esperar un decremento del tamaño de un adenoma después del inicio del tratamiento con agonistas de dopamina? Siempre es precedido por disminución en la cifra de prolactina. Es posible observar encogimiento del tumor después de seis semanas, aunque por lo general se observa en seis meses. ¿Cuándo se puede esperar mejoría en los síntomas visuales después del inicio del tratamiento con agonistas de dopamina? Se debe revalorar a la paciente en un mes, aunque pudiera ocurrir mejoría en el transcurso de algunos días. ¿Cuáles son los efectos secundarios del tratamiento con agonistas de dopamina? Los más frecuentes son náusea, hipotensión postural y confusión mental. Son menos frecuentes la obstrucción nasal, la depresión, el fenómeno de Raynaud, la intolerancia al alcohol y el estreñimiento. ¿Cómo se reducen al mínimo los efectos de los agonistas de dopamina? Al comenzar con la mitad de la dosis, acompañada con alimentos y administrada al acostarse, y luego añadir una segunda dosis en la mañana, después de que el paciente toleró la nocturna. En mujeres, es posible evitar la náusea mediante administración vaginal.

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¿Cuál es el esquema del tratamiento con bromocriptina? Se inicia con 1.25 mg después de la cena o al acostarse durante una semana, y a continuación se aumenta a 1.25 mg cada 12 horas. Luego de un mes, se valoran los efectos secundarios y la cifra de prolactina. Tal vez se aumente la dosis a 5 mg cada 12 horas, y se debe continuar aquella con la que se logra una cifra normal de prolactina sérica. ¿Cuál es el esquema de tratamiento con cabergolina? Se comienza con 0.25 mg dos veces por semana (dosis aprobada por la FDA) o 0.5 mg semanales. Puede aumentarse la dosis de manera gradual hasta 1.5 mg dos a tres veces por semana. ¿En cuál grupo de pacientes con adenomas prolactinémicos se debe practicar intervención quirúrgica? En mujeres con síntomas de hiperprolactinemia que no responde al tratamiento médico, aquellas con adenomas que no disminuyen de volumen durante el tratamiento o aquellas con adenomas lactotrópicos gigantes (mayores de 3 cm) que desean embarazarse. ¿Se extirpa todo el tejido adenomatoso durante la intervención quirúrgica? No. Cuanto más grande sea el tumor, se deja mayor tejido de adenoma y se observan cifras de prolactina más elevadas. ¿Cuál es el mejor factor de predicción individual de curación persistente de un adenoma prolactinémico por intervención quirúrgica? La concentración de prolactina sérica de 5 ng/ml o menos en el primer día posoperatorio. ¿Cuál es la utilidad de la radioterapia en pacientes con adenomas lactotrópicos? Reduce el tamaño y la secreción del adenoma, pero esto ocurre con lentitud y la prolactina tal vez se eleve muchos años después del tratamiento. La radiación se limita a pacientes después de la intervención quirúrgica de disminución del volumen de un macroadenoma muy grande. Con ese tratamiento hay una posibilidad menor del 50% de pérdida de la secreción hormonal de la adenohipófisis durante los 10 años siguientes. ¿Es de utilidad el tratamiento con estrógenos en pacientes con hiperprolactinemia? Hay un grupo pequeño de pacientes que tal vez se beneficien de la estrogenoterapia: aquellas con microadenomas lactotrópicos que causan hiperprolactinemia e hipogonadismo, que no responden a los agonistas de dopamina o no los toleran; y quienes padecen hiperprolactinemia y amenorrea por agentes antipsicóticos. En estas pacientes es necesario vigilar de manera regular la cifra de prolactina, ya que hay un pequeño riesgo de que aumente el tamaño del adenoma. ¿Cuáles son los riesgos de complicaciones de los microadenomas durante el embarazo en comparación con los macroadenomas? El riesgo es pequeño para los microadenomas, de alrededor del 5 al 6%, en tanto para los macroadenomas llega a ser de hasta el 36%. Las complicaciones son aumento del tamaño del adenoma, cefalea, alteración visual y diabetes insípida. ¿Cuál es el tratamiento de los microadenomas lactotrópicos antes del embarazo y después de éste? Con agonistas de dopamina, donde el preferido es la bromocriptina, ya que se le ha utilizado por más tiempo de manera segura durante la gestación. Su propósito es reducir la cifra prolactina a lo normal antes de la concepción (la paciente debe intentar el embarazo después de unos cuantos meses de menstruación y cifras de prolactina normales) e interrumpir el fármaco una vez que se confirma la gestación. Es posible reiniciar el medicamento (y es eficaz) en caso de que surjan complicaciones. ¿El tratamiento de pacientes con macroadenomas es diferente de aquellas mujeres con microadenomas lactotrópicos antes del embarazo y después de éste? A las pacientes con macroadenoma gigante y aquellas con hallazgos de compresión del quiasma óptico se les debe tratar por intervención quirúrgica transesfenoidal, con posible radioterapia posoperatoria antes del

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embarazo. Si surgen complicaciones durante la gestación, el tratamiento ideal es con bromocriptina. En caso de que el adenoma no responda al tratamiento médico y se detecten alteraciones importantes de la visión, se somete a las pacientes a intervención quirúrgica en el segundo trimestre o después del parto si el diagnóstico se establece en el tercer trimestre. Se debe evitar el embarazo en pacientes que no responden al tratamiento médico. La vigilancia de la evolución depende del tamaño del adenoma y las complicaciones. ¿Cuáles opciones terapéuticas se deben tomar en pacientes que desean un embarazo pero no responden a los agonistas de dopamina? La intervención quirúrgica transesfenoidal o inducción de ovulación. ¿Las pacientes con adenomas prolactínicos pueden amamantar? ¿Esto depende del tamaño del tumor? La lactancia es segura en pacientes con microadenomas y aquellas con macroadenomas que cursan asintomáticas. Se debe tratar a quienes presentan síntomas y macroadenomas. En caso de que las pacientes estén recibiendo agonistas de dopamina, se debe interrumpir la alimentación al seno materno. ¿Cuándo es posible interrumpir el tratamiento con agonistas de dopamina para hiperprolactinemia? Se puede reducir la dosis después de un año. Si las cifras de prolactina fueron normales durante dos años y no hay indicios de adenoma por MRI, es posible tomar en cuenta el cese del tratamiento. Se debe verificar de manera periódica la concentración de prolactina, ya que hay una tasa importante de recurrencias (del 20 al 85%, lo que depende de la causa y el estudio durante cuatro a cinco años de vigilancia de la evolución). ¿Cuál es el tratamiento de la hiperprolactinemia secundaria a hipotiroidismo? Únicamente con hormonas tiroideas. ¿Con el tratamiento de disminución de la cifra de prolactina se logra la ovulación y menstruación normales? Sí. ¿La tasa de recurrencias postratamiento se modifica por la concentración inicial de prolactina? Sí; cuanto mayor sea la cifra de prolactina, mayor será la tasa de recurrencias. ¿El endometrio decidual tiene alguna función endocrina? Sí, la secreción de prolactina. Durante el embarazo, ¿cuáles estructuras contribuyen a la secreción de prolactina? El útero y las hipófisis materna y fetal. ¿La secreción decidual de prolactina se afecta por el tratamiento con agonistas de dopamina? No. ¿Cuál es la región que con mayor frecuencia resulta invadida en pacientes con cifras de prolactina mayores de 2 000? Los senos cavernosos. ¿Qué tan a menudo es necesario cuantificar las concentraciones de prolactina en pacientes con un macroadenoma? Cada tres meses, hasta que se estabilice.

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¿Es necesario repetir las MRI de manera frecuente (cada tres meses) cuando se tratan los macroadenomas? No. La vigilancia de la evolución sólo es posible por cuantificación de prolactina sérica. Se debe obtener MRI seis meses después del tratamiento. ¿Qué porcentaje de mujeres con hiperprolactinemia logran embarazarse únicamente con el tratamiento con agonistas de dopamina? El 80%. ¿Cuál es el trastorno típico del campo visual observado en pacientes con macroadenomas? La hemianopsia bitemporal. ¿En las pacientes con microadenomas o macroadenomas se observa mayor incidencia de pérdida gestacional espontánea u otras complicaciones del embarazo? No. ¿Qué es el síndrome de silla turca vacía? Síndrome congénito asociado con desarrollo incompleto del diafragma de la silla, que permite el ingreso del espacio subaracnoideo a la fosa hipofisaria. ¿En algún momento el síndrome de la silla vacía evoluciona a insuficiencia hipofisaria? No. ¿Qué es el síndrome de Sheehan? Panhipopituitarismo posterior a infarto y necrosis de la hipófisis por hemorragia posparto. Si en una paciente no hay galactorrea y se observan cifras normales de prolactina y hemorragia por privación con progesterona, ¿es posible que se descubra un tumor hipofisario? No. ¿De qué manera el hipotálamo mantiene la supresión de la secreción hipofisaria de prolactina? Por secreción de un factor inhibidor de prolactina hacia la circulación porta. ¿De qué manera la succión afecta la secreción de prolactina? Inhibe la producción del factor inhibidor de prolactina. ¿De qué manera la dopamina suprime la prolactina? Se une a las células lactotropas y bloquea la secreción de prolactina. Si la galactorrea es causada por medicamentos, ¿se resolverá por la interrupción de los mismos? Sí, por lo general en tres a seis meses. ¿Cómo se vincula el hipotiroidismo con la galactorrea? Se secreta el exceso de TRH que actúa como factor liberador de prolactina, lo que estimula la secreción de esta última por la hipófisis.

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¿El exceso de estrógenos puede causar galactorrea? Sí, los estrógenos suprimen el hipotálamo, con lo que se reduce la producción del factor inhibidor de prolactina. ¿Es posible que la succión prolongada estimule la secreción de prolactina y cause galactorrea subsiguiente en una paciente no embarazada? Sí. ¿Puede ocurrir hirsutismo leve con disfunción ovulatoria por hiperprolactinemia? Sí. ¿Existe la posibilidad de que los implantes mamarios causen galactorrea en mujeres con cifras normales de prolactina? Sí, por estimulación de los nervios sensoriales aferentes. ¿Ocurren períodos menstruales ovulatorios normales en mujeres con hiperprolactinemia si éstas reciben GnRH exógena? Sí. ¿Cuáles son los tumores más frecuentes vinculados con retraso del desarrollo puberal? Prolactinomas y craneofaringiomas. ¿Cuál es el síntoma más frecuente informado por pacientes con expansión intraselar? Cefalea. ¿Es posible que el hipotiroidismo primario se asemeje a un tumor hipofisario en estudios de imágenes? Sí, por hipertrofia de los tirotropos. ¿La galactorrea constituye mayor motivo de sospecha de cáncer cuando proviene de un solo conducto alveolar? Sí.

PÉRDIDA GESTACIONAL, PÉRDIDA GESTACIONAL RECURRENTE E INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO Paul C. Magarelli, M.D. y Ph.D.

¿Qué porcentaje de embarazos termina en aborto espontáneo? Se informa que es el 15% de las mujeres de 15 a 44 años de edad. ¿Cuál es la frecuencia de los abortos espontáneos recurrentes? Lo experimentan el 3 al 4% de las mujeres. ¿Cuál es el riesgo de aborto espontáneo subsiguiente en nulíparas? Del 35% después de un aborto espontáneo, pero no aumenta en adelante. ¿Cuál es el riesgo de aborto espontáneo subsiguiente en pacientes con cuando menos un parto con producto vivo? Del 25% después del primer aborto espontáneo, pero no aumenta en lo sucesivo. ¿Cuál es el tipo individual más frecuente de anomalía del cariotipo observado en casos de aborto espontáneo? Alrededor del 50% corresponde a trisomías autosómicas, donde la más frecuente es la trisomía 16. En el 25% de los abortos con cromosomas anormales se observa monosomía X (45X); en el 20%, poliploidia. ¿En qué porcentaje de abortos del primer trimestre se presentan anomalías del cariotipo? En el 50 al 75%. ¿En qué porcentaje de los del segundo trimestre? En el 30%. ¿En qué porcentaje de óbitos fetales? En el 3%. ¿Cuáles otros trastornos no genéticos producen aborto espontáneo? Anatómicos, infecciosos, hormonales, inmunitarios y ambientales. ¿Qué porcentaje de abortos espontáneos asociados con anomalías del cariotipo se atribuye a parejas portadoras de una anomalía cromosómica? El 5%, con la denominada translocación equilibrada. 513

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¿El aborto espontáneo se relaciona con el consumo de cigarrillos? Sí. ¿Cuál es la frecuencia de anomalías uterinas en pacientes con aborto repetido? Del 10 al 15%. ¿Cuál es la causa de las anomalías uterinas? Trastornos de fusión de los conductos de Müller a las ocho a 14 semanas después del último período menstrual. Mencione algunas causas de incompetencia cervicouterina. Dilatación y legrado demasiado vigorosos, conización o laceración del cuello uterino y congénitas. ¿En qué porcentaje de las mujeres con aborto recurrente se observan defectos del cuerpo amarillo? En el 30 al 40%. ¿Qué porcentaje de las mujeres con aborto recurrente padecen placentación anormal? El 6%. En su mayor parte, de tipo circunvalado. ¿Qué porcentaje de las mujeres con aborto habitual concibe después de la miomectomía? Alrededor del 50%. Mencione tres anomalías endocrinológicas asociadas con aborto espontáneo. Enfermedades tiroideas (tanto hipertiroidismo como hipotiroidismo), diabetes mellitus no controlada y defectos de la fase lútea. Mencione un microorganismo vinculado con aborto espontáneo. Mycoplasma. Otros microorganismos implicados en la pérdida gestacional son Toxoplasma gondii, Listeria, virus del herpes y citomegalovirus. Mencione tres posibles causas de pérdida fetal inmunitaria. Anticuerpos contra el feto, como en la isoinmunización; anticuerpos antifosfolípidos; y antígenos de histocompatibilidad compartida. ¿De cuáles pruebas se beneficiarían las pacientes que experimentan aborto espontáneo recurrente? Del cariotipo de la paciente y su compañero sexual, así como del tejido de aborto; determinación de TSH y prolactina; biopsia programada y fechado histopatológico endometriales; cultivo de micoplasma y ureaplasma urealiticum; HSG o histeroscopia, o ambas; anticuerpos antifosfolípidos, que incluyen anticoagulante lúpico y anticuerpos anticardiolipina. ¿Cuándo es el momento apropiado para realizar dicho estudio? Después de tres abortos espontáneos o, en mujeres mayores de 35 años de edad, después de dos. ¿Cuál es la posibilidad de aborto espontáneo una vez que se establece la actividad cardíaca del feto a las ocho semanas de gestación? Del 3 al 5%.

PÉRDIDA GESTACIONAL, PÉRDIDA GESTACIONAL RECURRENTE E INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO

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¿Cuál es el riesgo de embarazo ectópico en mujeres que experimentan aborto espontáneo repetitivo? Se cuadruplica. ¿Cuál es el riesgo de muerte por un aborto? De una por cada 10 000. ¿La regulación menstrual se utiliza para interrumpir embarazos de qué edad gestacional? De cinco a seis semanas. ¿Se utiliza legrado por aspiración o vacío para interrumpir embarazos de qué edades gestacionales? De siete a 13 semanas. ¿A la dilatación y evacuación se le define como método de interrupción del embarazo a qué edades gestacionales? Trece semanas o más. ¿Se recomiendan los antibióticos profilácticos para la interrupción del embarazo? Sí, la morbilidad disminuye con el uso de doxiciclina o minociclina. ¿Cuál es la causa más frecuente de dolor posaborto, hemorragia y fiebre de baja intensidad? Retención de tejidos gestacionales o coágulos. ¿Cuál es el tratamiento óptimo del dolor, la hemorragia y la fiebre posaborto? Los antibióticos orales y derivados del cornezuelo de centeno, seguidos por repetición de la evacuación uterina bajo anestesia local en un centro ambulatorio si es que se sospecha retención de restos. ¿Cuál es la eficacia de la RU 486 cuando se usa con misoprostol en la interrupción médica del embarazo en el primer trimestre? De alrededor del 97% hasta 49 días después del último período menstrual. ¿Cuál es la eficacia del metotrexato cuando se utiliza con misoprostol para la interrupción médica del embarazo en el primer trimestre? De alrededor del 96% hasta 63 días después del último ciclo menstrual. ¿Cuál agente suele usarse para la disminución selectiva de fetos múltiples para prevenir casos de premadurez extrema? El KCl intracardíaco (0.05-3 ml). ¿Qué porcentaje de abortos se efectúa en las primeras 12 semanas del embarazo? El 90%. ¿Por qué se prefiere la anestesia local a la general cuando se interrumpe un embarazo? A la anestesia general se le vincula con mayor riesgo de perforación, lesión visceral, hemorragias y muerte.

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¿Cuáles trastornos llegan a presentarse con el uso de anestésicos locales? Convulsiones, síncope y fiebre. ¿Cuál es el riesgo de perforación en un embarazo en el primer trimestre? De uno por cada 1 000. ¿En qué país se observa la tasa de abortos más elevada en todas las naciones de Occidente? Estados Unidos. ¿Qué porcentaje de los procedimientos de aborto se debe a legrado por aspiración? El 75%. ¿Cuál es el método predominante de aborto después del primer trimestre? Dilatación y evacuación. Mencione dos métodos usados para inducir contracciones con el propósito de lograr un aborto en el segundo trimestre. La inyección de solución hipertónica y la inducción con prostaglandinas. ¿Cuál es la mortalidad global por aborto? Menos de una por cada 100 000 procedimientos. Mencione dos factores determinantes importantes de complicaciones del aborto. La edad gestacional y el método para realizar el aborto. ¿Cuáles son las causas asociadas con hemorragia después de la interrupción del embarazo? Atonía uterina, implantación baja, embarazo de edad gestacional más avanzada o perforación. ¿Qué porcentaje de interrupciones del embarazo ocurre en el primer trimestre? En 1990, alrededor del 88% se llevó a cabo en el primer trimestre, el 11% entre las 13 y 20 semanas y el 1% a las 21 semanas o más. ¿Cuáles grupos de medicamentos han resultado de utilidad extrema para la interrupción del embarazo? Prostaglandina E2 (dinoprostona) y prostaglandina E1 (misoprostol), así como el antiprogestágeno RU 486 (mifepristona) y antimetabolito metotrexato. ¿El RU 486 es análogo de cuál esteroide usado con frecuencia en fórmulas de píldoras anticonceptivas orales? De la noretindrona. ¿Bajo cuáles condiciones está indicada la histerectomía? En el aborto fallido cuando se sospecha una anomalía uterina.

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¿Con cuál decisión histórica de la Suprema Corte de Estados Unidos se estableció que el Estado no puede obstaculizar la práctica del aborto en el primer trimestre? Con el caso Roe vs. Wade. ¿Qué porcentaje de abortos se realiza en mujeres casadas? El 25%. ¿Cuál es el efecto de la laminaria japonicum en la morbilidad vinculada con dilatación forzada del cuello uterino durante dilatación y evacuación? Disminución de cinco veces de laceraciones del cuello uterino. ¿En los abortos realizados en embarazos de seis semanas se observa morbilidad mayor o menor que en los realizados entre las siete y 10 semanas? Mayor. Después de las 10 semanas, las tasas de complicaciones de aborto aumentan de manera progresiva con la edad gestacional. ¿Qué porcentaje de embarazos en seres humanos termina con un aborto reconocido en clínica? El 15 al 20%. ¿Cuál es la tasa total de pérdida embrionaria antes de las 12 semanas? De alrededor del 30%. ¿Cuál es la tasa de aborto si se observa actividad cardíaca del embrión por ultrasonografía a las seis semanas de gestación? ¿Y a las ocho? Del 6 al 8% y del 2 al 3%, respectivamente. Mencione tres factores de riesgo independientes de aborto espontáneo. Mayor paridad, edad materna y edad paterna. ¿Qué porcentaje de abortos espontáneos es causado por anomalías estructurales de los cromosomas (como la translocación)? El 5%. ¿Cuáles son los tipos más frecuentes de cariotipos anormales encontrados? Trisomía (50%), monosomía 45,X (20%), triploidia (10%) y anomalías estructurales (5%). ¿Cuál es la anomalía cromosómica aislada más frecuente? De 45,X. ¿Qué porcentaje de mujeres con aborto espontáneo de origen desconocido son positivas para el anticoagulante lúpico? ¿Y para el anticuerpo anticardiolipina? El 10 y 5%, respectivamente.

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¿Cuál es la incidencia de abortos con cromosomas normales a los 40 años de edad? Del 30%. ¿Qué porcentaje de mujeres con anomalías de fusión uterina padecen problemas de reproducción, lo que incluye abortos espontáneos? Del 20 al 25%. ¿Cuál es la incidencia aproximada de aborto espontáneo vinculado con útero bicorne? Del 50%. ¿Cuál es la tasa de aborto espontáneo en pacientes con útero tabicado o bicorne? Del 25 al 30%. ¿Cuál es el porcentaje de declinación de abortos espontáneos después de la corrección quirúrgica del útero tabicado y el bicorne? Del 88 al 15%. ¿Qué efecto tiene el DES en pacientes expuestas con capacidad de concepción? Ocurre aumento de abortos espontáneos. ¿Cuál es la tasa de supervivencia fetal en pacientes con incompetencia cervicouterina a las que se somete a cerclaje? Del 20 al 80%. ¿Cuál es el efecto del consumo de cigarrillos en la tasa de abortos? En quienes fuman más de 14 cigarrillos al día, hay 1.7 veces mayor posibilidad de aborto. ¿Cuál es el riesgo de aborto en mujeres que ingieren alcohol cuando menos dos días por semana? Del doble. ¿Qué efecto tendrán 5 rads de radiación en la tasa de aborto? La irradiación menor de 5 rads no tiene ningún efecto. ¿Cuál es la frecuencia de amenaza de aborto y en qué porcentaje se culmina en la pérdida gestacional? Ocurre amenaza de aborto en el 30 al 40% de las gestaciones de seres humanos. La mitad culmina con la pérdida gestacional. ¿Cuál es la prevalencia de las anomalías cromosómicas mayores observadas en alguno de los integrantes de una pareja con dos o más pérdidas gestacionales? Del 3 al 5%. ¿A qué edad gestacional suele ocurrir aborto completo? Por lo general, antes de seis semanas o después de 14.

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¿Cuántas semanas después de la muerte fetal suele ocurrir coagulopatía por consumo con hipofibrinogenemia? Cinco. ¿En qué porcentaje de abortos espontáneos hay infección? En el 1 al 2%. ¿Qué porcentaje de las adherencias intrauterinas son causadas por abortos espontáneos e inducidos? Alrededor del 66%. ¿Cuál es el efecto de la diabetes controlada en las tasas de aborto? Ninguno. ¿Qué anomalía tiroidea es más probable en pacientes con aborto? Anticuerpos antitiroideos. ¿Qué cifra de hCG se correlaciona con la presencia de un saco gestacional por ultrasonografía transvaginal? De 1 200 a 1 500 mUI/mililitros. ¿A qué tamaño embrionario es posible detectar actividad cardíaca por ultrasonografía transvaginal? 4 milímetros. ¿La cafeína influye en la fecundidad? Más de 100 mg de cafeína (una taza) se vinculan con menor riesgo de concepción, aunque no a un grado importante desde el punto de vista estadístico. ¿Qué factor de la coagulación guarda un fuerte vínculo con abortos recurrentes primarios? El factor XII. ¿Qué factor de la coagulación está demostrado que tiene tendencia al vínculo con abortos recurrentes secundarios? El factor XII. ¿Cuál grupo de células se observa en mayor porcentaje y concentración en mujeres que abortan por primera vez? Los linfocitos citolíticos naturales. ¿Cuál es la incidencia de aberraciones en el cariotipo en la mayor parte de las pérdidas gestacionales recurrentes? Del 29%. ¿Cuál es la anomalía cromosómica más frecuente en el aborto recurrente? Triploidias 16, 18, 21 y monosomía X.

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¿Cuál es la tasa de nacidos vivos después de una pérdida gestacional por aneuploidia? Del 68%. ¿Las cifras de andrógenos modifican las tasas de pérdida gestacional en pacientes que no padecen síndrome de ovario poliquístico? Sí. ¿A cuáles andrógenos se les vincula con tasas de pérdida gestacional? A la androstenediona y la testosterona.

ANTICONCEPCIÓN Y PLANEACIÓN FAMILIAR Julio Mateus, M.D.

¿Cuál es el método anticonceptivo más recomendable en mujeres que amamantan? El ideal es a través de métodos no hormonales. Se debe ofrecer esterilización si es que se desea anticoncepción permanente. ¿Cuál es el método más frecuente de anticoncepción usado en Estado Unidos? La esterilización. El 39% de la población estadounidense en edad reproductiva elige ese método. ¿La esterilización tubaria es más eficaz que la vasectomía? No. Las tasas de eficacia de ambas operaciones son parecidas. ¿Cuáles son las contraindicaciones del uso de anticonceptivos orales de urgencia? Deben evitarlos las mujeres con sospecha de embarazo o certeza del mismo, hipersensibilidad a cualquier componente del producto o hemorragia genital anormal no diagnosticada. ¿Los antieméticos son útiles para la anticoncepción oral de urgencia? Sí. Al parecer los antieméticos son eficaces cuando se ingieren una hora antes de la primera dosis de anticonceptivos orales combinados. ¿Es posible usar anticonceptivos orales (OC) en mujeres con mastopatía benigna? Sí, no hay riesgo adicional de cáncer mamario en estos casos. ¿Hay antibióticos que afecten la eficacia de los OC? Sí. La rifampicina y griseofulvina reducen la concentración de absorción de esteroides de los OC combinados. ¿Cuál es la primera opción de anticoncepción hormonal en mujeres que amamantan? Los preparados que sólo contienen progestágenos son seguros y constituyen el método de anticoncepción hormonal preferible durante la lactancia. ¿Cuál es la tasa de mortalidad de la esterilización tubaria? Se calcula que en Estados Unidos es de una a cuatro muertes por cada 100 000 operaciones. ¿Cuál es la técnica de esterilización tubaria con menor tasa de fracaso? La salpingectomía parcial posparto. 521

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¿El factor de la edad determina el riesgo de embarazo ectópico después de esterilización tubaria? Sí. Excepto en la salpingectomía parcial posparto, la posibilidad de embarazo ectópico es mayor en mujeres esterilizadas antes de los 30 años de edad que en aquellas que lo son después de los 30 años. ¿Es más probable que las mujeres a las que se somete a esterilización tubaria padezcan anomalías menstruales? No. No se demostraron alteraciones menstruales en mujeres con esterilización previa. ¿Los condones de látex previenen la infección de enfermedades de transmisión sexual (STD)? Sí, son eficaces para prevenir la transmisión de VIH y llegan a reducir el riesgo de otras STD (gonorrea, clamidiosis y tricomonosis). ¿Qué es el NuvaRing? Anticonceptivo hormonal combinado. El anillo se coloca en la vagina durante tres semanas y después se retira durante una semana para permitir hemorragia por privación. ¿Cómo funciona el NuvaRing? Libera 15 ␮g de etinilestradiol y 120 ␮g de etonorgestrel al día. ¿Es necesario retirar el NuvaRing para el coito? No, no es necesario. ¿Cuál es la anticoncepción hormonal recomendada en mujeres con riesgo elevado de tromboembolias? Los preparados que sólo contienen progestágeno son apropiados para mujeres con mayor riesgo de tromboembolias. ¿Cuál es la tasa de embarazo con el uso del parche anticonceptivo transdérmico? La probabilidad anual total de embarazos es de alrededor del 0.8%. ¿Cuál es el motivo más frecuente para retirar el parche? Las reacciones en los sitios de aplicación. ¿Cómo funciona el parche anticonceptivo transdérmico? Los parches de Ortho Evra liberan 20 ␮g de etinilestradiol y 150 ␮g de norelgestromin al día. El parche se cambia una vez a la semana durante tres semanas, período seguido por una semana sin parche. ¿La eficacia del parche es mayor que la de los OC? No, es parecida. Sin embargo, quizá disminuya la efectividad en mujeres con peso mayor de 90 kg. ¿Cuál sería la recomendación en caso de que se desprenda el parche? Aquel con desprendimiento parcial durante menos de 24 horas se readhiere. En caso de desprendimiento más amplio, se debe colocar un nuevo parche y proporcionar anticoncepción adicional durante siete días. ¿Se observan mejores tasas de cumplimiento con el parche transdérmico que con los OC? Sí. Al comparar ambos métodos, las pacientes que usan el parche tienen mejor cumplimiento.

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¿Qué es la píldora Seasonale? Nuevo OC cíclico ampliado de 91 días. Consta de 84 píldoras activas seguidas por siete inactivas que proveen cuatro hemorragias por privación al año. ¿Cuál es el componente hormonal de Seasonale? La píldora contiene 30 ␮g de etinilestradiol y 150 de levonorgestrel. ¿Es comparable la eficacia de la píldora Seasonale con la de los OC convencionales? Sí. Su eficacia es parecida a la de los OC combinados cíclicos de 28 días. ¿Es más frecuente la hemorragia por privación con la píldora Seasonale? Sí. En comparación con los OC combinados tradicionales, en las mujeres que utilizan Seasonale hay más hemorragias no planeadas. Sin embargo, disminuyen después del cuarto ciclo. ¿Los efectos secundarios aumentan con Seasonale? No. Los efectos secundarios y contraindicaciones de Seasonale son semejantes a los de otros OC combinados. ¿Con el uso de condón se previenen todas las enfermedades de transmisión sexual? No. Los condones naturales permiten el paso de virus (Hep B, HSV y VIH). ¿Cuál es la tasa de fracaso del método de condón? Del 3%, en comparación con tasas de uso real de alrededor de 12%. El fracaso del método implica uso perfecto. ¿Son igual de eficaces los condones espermaticidas que aquellos a los que se agrega uno intravaginal? No. La dosis liberada por un condón lubricado es mucho menor que la de un espermaticida intravaginal. ¿Cuál es la tasa de embarazos después de una rotura del condón? Alrededor de uno por cada 23. Las tasas de rotura son del 1 al 2% por cada 100 condones usados. ¿Cuáles lubricantes aumentan la rotura? Los de base oleosa, como vaselina, aceite para bebé y lociones. ¿Cuáles son los dos componentes de los espermaticidas? La base o portador (espuma, crema, jalea, placa, supositorio, tableta) y la sustancia química espermaticida. ¿Cómo funcionan los espermaticidas? Son agentes tensioactivos que destruyen la membrana del espermatozoide. ¿Cuánto tiempo se requiere para que los supositorios espermaticidas sean eficaces? De 10 a 15 minutos, a diferencia de 5 minutos con las placas. ¿En cuánto tiempo los espermatozoides ingresan al conducto cervicouterino? Hasta 15 segundos después de la eyaculación.

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¿El espermaticida tiene algún beneficio no anticonceptivo? Sí. Brinda protección contra gonorrea y Chlamydia. La disminución del riesgo es mayor cuando se usa junto con una barrera mecánica. ¿Es posible usar productos de base oleosa con condones femeninos? Sí. El poliuretano es más fuerte que el látex y menos susceptible al deterioro. ¿Durante cuánto tiempo provee anticoncepción eficaz el diafragma después de su inserción? Seis horas. Para obtener intervalos más prolongados, se recomienda agregar un espermaticida. ¿Cuál es la cantidad de espermaticida que se debe usar con un capuchón cervical? La cúpula debe estar llena al 33%. No se requiere espermaticida adicional durante hasta 48 horas. ¿Los condones femeninos, el diafragma y los capuchones cervicales son igual de eficaces en mujeres nulíparas y en aquellas que ya han parido? En nulíparas, sí. En las que ya han parido, el capuchón es menos eficaz. ¿Con qué frecuencia se deben obtener frotis de Papanicolaou en mujeres que usan capuchones cervicales? La FDA recomienda uno después de tres meses de uso. Por lo demás, en las mujeres que usan barreras vaginales no se requiere vigilancia especial de la evolución. ¿El mestranol tiene actividad farmacológica (O/N 1/50, Norinyl 1/50)? No. Debe convertirse en etinilestradiol en el hígado. ¿Por qué no hay píldoras con menos de 50 ␮g de mestranol disponibles? El mestranol tiene el 70% de la potencia del etinilestradiol y su eficacia decrece con dosis menores de 50 ␮g. ¿Cuál hormona de los anticonceptivos orales produce espesamiento del moco cervical? La progesterona. Ese moco obstaculiza el transporte de espermatozoides. ¿Qué porcentaje de mujeres que comienzan a tomar píldoras anticonceptivas orales aún lo hace después de un año? El 50 al 75%. Muchos embarazos ocurren cuando las mujeres dejan de tomar las píldoras. ¿Con cuál grado de consumo de cigarrillos el riesgo de la píldora rebasa al de tener un hijo en una mujer de 35 años? Con el de 35 cigarrillos diarios. Las mujeres que fuman más de 15 cigarrillos diarios y tienen más de 35 años de edad no deben usar píldoras anticonceptivas. ¿Por qué son útiles las píldoras anticonceptivas orales para el tratamiento del hirsutismo? Suprimen los andrógenos producidos por los ovarios y aumentan la globulina de unión a hormonas sexuales, que capta la testosterona libre.

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¿Cuál es la disminución del flujo menstrual por el uso de píldoras anticonceptivas? Del 60% o más, lo que origina reducción de anemia por deficiencia de hierro. ¿Cuál es la disminución de la incidencia de quistes funcionales por el uso de la píldora? Del 80 al 90%. Las píldoras anticonceptivas orales suprimen la estimulación ovárica por FSH y LH. ¿Son mejores las píldoras monofásicas o trifásicas para el tratamiento del PMS? Tal vez las monofásicas. Todas las combinadas a dosis baja pueden causar decremento de ansiedad, cefalea y retención de líquidos. ¿Cuál es la disminución del riesgo de cáncer ovárico en mujeres que han usado anticonceptivos orales durante cuatro años o menos? Del 30%. En caso de uso de 12 años o más, la disminución del riesgo es del 80%. ¿Cuál es la disminución del riesgo de cáncer endometrial en mujeres que han usado anticonceptivos orales durante cuando menos dos años? Del 40%. Aumenta al 60% con cuatro o más años de uso. ¿Cuál es la posible causa de disminución de la libido en algunas pacientes que usan anticonceptivos orales? La menor cifra de testosterona libre. Las píldoras aumentan la cifra de globulina de unión a hormonas sexuales. ¿Cuál es la incidencia de trombosis venosa en consumidoras de anticonceptivos orales? De 10 a 20 por cada 100 000. ¿Qué síntoma pudiera preceder a la rotura hepática por adenoma hepatocelular? Ocurre dolor abdominal durante meses antes de que se diagnostique este tumor raro, con incidencia de tres a cuatro por cada 100 000 usuarias. ¿La migraña constituye una contraindicación del uso de anticonceptivos orales? No. En algunas mujeres se logra disminución de las cefaleas. Sin embargo, aquellas con migraña que se instaura después de iniciar los anticonceptivos orales tal vez necesiten un anticonceptivo alternativo. ¿En qué momento es posible que las pacientes con hepatitis o antecedente de ésta usen anticonceptivos orales? Cuando las cifras de las pruebas de función hepática regresan a lo normal. ¿Cuánto tiempo después del parto es posible comenzar las píldoras anticonceptivas orales combinadas en mujeres lactantes? A las seis semanas. Sin embargo, las píldoras que sólo contienen progestágeno son una mejor opción, porque no se vinculan con menor producción de leche. ¿Cuándo se deben iniciar las píldoras combinadas en una mujer que no amamanta en el período posparto? Durante la tercera semana, lo que evita el estado de hipercoagulabilidad posparto. ¿Cuándo ocurre la primera ovulación en mujeres que no amamantan en el período posparto? En promedio, en el día 45, seguida por una fase lútea normal.

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¿Cuál es la eficacia de la lactancia como método único para prevenir el embarazo? Del 98% durante los primeros seis meses en mujeres en las que no se ha reiniciado la menstruación. ¿En las mujeres que toman cuáles fármacos tal vez se deba administrar una píldora de 50 ␮g? Rifampicina y anticonvulsivos, que aceleran el metabolismo de los estrógenos. ¿Qué es más probable en mujeres que utilizan anticonceptivos orales: que aumenten de peso o que lo diminuyan? Ambos cambios son igual de probables. Rara vez las píldoras causan un aumento de 5 a 10 kg o más. ¿Cómo afecta la vitamina C (dosis de 1 g) a pacientes que usan anticonceptivos orales? Aumenta la cantidad de etinilestradiol absorbido y las cifras séricas hasta en un 50%. Su uso intermitente puede causar goteo cuando se interrumpe la vitamina. ¿Cómo funciona Depo-Provera? Por supresión de las cifras de FSH y LH y eliminación de la secreción súbita de esta última, con lo que se inhibe la ovulación. ¿Cuál es el efecto de los progestágenos en el útero? Originan un endometrio atrófico delgado y moco cervicouterino espeso, que dificultan el transporte de espermatozoides. ¿Cuándo se debe insertar el Norplant para disminuir al mínimo el riesgo del embarazo? En los siete días que siguen al inicio de la menstruación o a las tres semanas después del parto. ¿Por arriba de cuál peso corporal aumenta la tasa de fracasos de Norplant? De 70 kg. Con todo, se trata de un anticonceptivo muy confiable. ¿Cuál es el “período de gracia” de Depo-Provera? Dos semanas. Con una inyección de 150 mg en realidad se proporcionan más de tres meses de protección. ¿Cuál es el aumento promedio de peso por año con el uso de Depo-Provera? De 0.90 a 2.27 kg. En quienes usan Norplant, se observan aumentos de menos de 0.45 kg por año. ¿El uso de cuál grupo de medicamentos contraindica Norplant? Anticonvulsivos (excepto el ácido valproico). Aumenta la tasa de fracasos. ¿Cuál es el retraso en el retorno a la fecundidad después del uso de Depo-Provera? De seis meses a un año. ¿En cuáles usuarias de píldoras que sólo contienen progestágeno hay mayor riesgo de embarazo? En aquellas con ciclos menstruales ovulatorios y con menos alteración de éstos.

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¿Cuándo está en mayor riesgo de PID una mujer que usa un DIU? En el momento de la inserción y los primeros tres meses de uso. Por ese motivo, el DIU de un año (que contiene progestágeno) sólo debe utilizarse en circunstancias excepcionales. ¿Cuál es la tasa de expulsión del DIU? Del 2 al 10% en el primer año. ¿Cuál es el riesgo de embarazo ectópico en mujeres con DIU colocado? Del 5%. En las usuarias de Progestasert se observa un incremento de seis a 10 veces en las tasas de embarazo ectópico en comparación con las usuarias de DIU de cobre. ¿Cuándo se debe insertar el DIU en el período posparto? En los primeros 10 minutos después del alumbramiento, o a las seis a ocho semanas. Si un DIU se inserta uno a dos días después del parto, aumenta el riesgo de expulsión. ¿Cuándo se debe insertar el DIU para la anticoncepción poscoito? En los seis días que siguen al coito sin protección. ¿Cuál es la incidencia de perforación uterina con la inserción de un DIU? De uno por cada 1 000 casos. Sin embargo, la rienda tal vez sea visible en el orificio cervicouterino. ¿Cuánto tiempo después de la exposición es posible administrar anticonceptivos orales de urgencia? Hasta 72 horas. Son más eficaces si se inician a las 12 a 24 horas. ¿Cuál es la dosis total de estrógenos que se debe usar en la anticoncepción oral de urgencia? De 200 ␮g de etinilestradiol (dos dosis de 100 ␮g con 12 horas de intervalo). ¿Es posible emplear píldoras que sólo contienen progestágeno en la anticoncepción de urgencia? Sí. Sin embargo, sería necesario tomar de 16 a 20 tabletas de norgestrel en 8 a 12 horas. ¿Cuál es la eficacia del uso de la píldora en la anticoncepción de urgencia? Disminución del 75% del riesgo de embarazo. Las pacientes deben contar con una prueba de embarazo negativa antes de recibir el tratamiento. ¿Cuál es el efecto secundario más frecuente de los anticonceptivos orales cuando se emplean para anticoncepción de urgencia? Las náuseas. Se presenta en el 50 a 70% de las mujeres tratadas. Hasta el 22% llega a vomitar. ¿Cuándo se debe esperar la menstruación en mujeres a las que se prescribió anticonceptivos orales de urgencia? Con diferencia de unos cuántos días, antes o después, con respecto a la fecha normal. ¿Dónde se deben colocar las grapas cuando se usan para la esterilización tubaria por laparoscopia? En la porción ístmica de la trompa, separadas de 1 a 2 cm del útero.

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¿Qué factores se relacionan de manera estrecha con solicitudes de reversión de la esterilización? La edad de la paciente y el cambio de su estado marital. ¿Con cuál método de anticoncepción reversible se observa la tasa más elevada de continuación a un año? Con el DIU, porque para suspenderlo se requiere acudir a un servicio de atención de la salud. ¿Por qué el método sintomático-térmico de planeación familiar natural es más eficaz que los otros? Porque depende de varios índices para determinar el período de fecundidad (calendario, moco y temperatura). ¿Cuál es el propósito de los anticonceptivos orales multifásicos? La administración de una menor dosis total de esteroides. ¿Cuál es la píldora más importante que hay que tomar en un paquete de anticonceptivos orales? La primera. Los embarazos accidentales ocurren más a menudo porque se retrasa el inicio de las píldoras del siguiente ciclo. ¿De qué manera los esteroides anticonceptivos impiden la ovulación? Por bloqueo de la liberación de GnRH del hipotálamo, así como un efecto inhibitorio directo sobre la hipófisis. ¿Cuál es la relación entre anticonceptivos orales y la enfermedad de la vesícula biliar? Aceleran la aparición de síntomas sin aumentar la incidencia total de colelitiasis. ¿Cuál es la relación entre progestágenos y lípidos? Los progestágenos sintéticos reducen el colesterol de HDL y aumentan el de LDL. Por fortuna, los estrógenos tienen el efecto opuesto. ¿Cuál es la causa de la mayor incidencia de enfermedad cardiovascular, que incluye infarto miocárdico, en las consumidoras de anticonceptivos orales? La trombosis. Al parecer la aterosclerosis no aumenta. ¿Por qué el consumo de cigarrillos aumenta el riesgo de trombosis en quienes usan anticonceptivos orales? La nicotina tiene efectos sobre el proceso de la coagulación. Se altera el equilibrio habitual de prostaciclina y tromboxano. ¿Cuál es el efecto del uso de anticonceptivos en el riesgo de aparición de cáncer cervicouterino? En las usuarias de anticonceptivos orales como grupo se observa mayor riesgo de neoplasias cervicouterinas, tal vez de manera secundaria a los hábitos sexuales más que a la propia píldora. ¿Cuándo es seguro iniciar la administración de anticonceptivos orales en una adolescente? Cuando ha presentado tres ciclos regulares, supuestamente ovulatorios. ¿Cuál es el riesgo relativo de aparición de PID en consumidoras de anticonceptivos orales? Del 0.5%. Es posible que ocurran infecciones del cuello uterino, pero se reducen las que afectan la porción superior del aparato genital.

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¿Cuál es el problema médico individual más frecuente con el uso de Norplant que da como resultado el retiro de éste? La cefalea, que explica alrededor del 30% de los motivos médicos para el retiro. ¿Cuál es la pérdida sanguínea menstrual promedio en relación con el uso de DIU de cobre? De 70 a 80 ml, en comparación con los 35 ml de un ciclo menstrual normal. ¿Cuál es la pérdida sanguínea menstrual promedio con el DIU que libera progesterona? 25 ml por ciclo. ¿Cuál es el riesgo de embarazo ectópico en mujeres que usan DIU en comparación con las que no emplean anticoncepción? Sólo 40% mayor. Esto se debe a que disminuye la tasa total de embarazos. Sin embargo, cuando ocurre embarazo con un DIU instaurado, la posibilidad de que sea ectópico es del 3 al 9%. ¿Qué debe hacerse si se encuentra Actinomyces en un frotis de Papanicolaou de una paciente que usa DIU? En primer lugar, un cultivo para confirmar el diagnóstico. Si se confirma la infección, se proporciona tratamiento y no es necesario retirar el DIU. ¿Qué porcentaje de mujeres con esterilización tubaria busca su reversión? El 1%. Hasta el 10% expresa arrepentimiento. ¿Cómo actúa la cauterización bipolar en la esterilización tubaria? La corriente pasa de una punta a otra a través del tejido. En comparación con la cauterización unipolar, el resultado son menores tasas de lesión pélvica de la trompa y de riesgo para las estructuras adyacentes. ¿Cuáles son las cuatro intervenciones en los métodos de anticoncepción basados en la vigilancia en la fecundidad? Registro calendárico, registro de la temperatura corporal basal, control sintomático-térmico e inspección del moco cervicouterino. ¿El líquido preeyaculatorio contiene espermatozoides? No. Se trata de líquido producido por glándulas locales. Sin embargo, es posible que en un eyaculado previo se dejen espermatozoides ocultos dentro del revestimiento uretral. ¿Cuál es la tasa de fracasos del coito interrumpido? La tasa de fracasos por el usuario es del 19%.

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¿En cuál fase de la replicación celular la cantidad de cromosomas disminuye a la mitad (haploide)? En la meiosis. La cantidad total de cromosomas se reduce de la diploide (46) a la haploide (23). Mientras tanto, en la división mitótica la cantidad de cromosomas se mantiene constante (46) en cada célula hija. ¿Cuáles son las anomalías cromosómicas frecuentes en seres humanos? Las aneuploidias y las alteraciones estructurales. El término aneuploidia se refiere a anomalías numéricas. Se originan por: i) no disyunción, que sucede cuando un par de cromosomas no se separa en la anafase, lo que da como resultado una célula hija con ambos integrantes del par y la otra con ninguno; ii) retraso de la anafase, en que un cromosoma del par se mueve con mayor lentitud durante la anafase, por lo que se pierde su material, y iii) poliploidia, donde la cantidad total de cromosomas se duplica más de una vez, por ejemplo, 69 cromosomas. Las alteraciones estructurales incluyen: i) supresiones de una porción del cromosoma; ii) duplicación, donde hay una porción adicional del cromosoma; iii) inserción, en la que una porción de un cromosoma se une a otro; iv) inversión, cuando el orden de colocación del material genético está invertido en el cromosoma, y v) translocación, en la que se retiran porciones de material genético de un cromosoma y se insertan en otro. ¿Cuál es la causa más frecuente de abortos espontáneos? Las anomalías cromosómicas explican más del 60% de las primeras pérdidas gestacionales del primer trimestre. De éstas, la trisomía (que es una aneuploidia) constituye el subgrupo más frecuente, con más del 50% en dicho grupo. ¿Cuál es el fenómeno “todo o nada” en la toxicología reproductiva? El embrión en desarrollo (menos de nueve semanas de gestación) es demasiado susceptible a un ataque. Puesto que cada célula del embrión posee propiedades totipotenciales, cualquier daño causa la destrucción del organismo (la parte “todo” del fenómeno) o las células restantes realizan la función de la célula perdida y no hay daño permanente (la parte “nada” del fenómeno). Una mujer de 21 años de edad solicita asesoramiento porque tomó píldoras anticonceptivas sin saber que estaba embarazada. ¿Debe interrumpir la gestación? No. En estudios recientes se concluyó que la exposición a progestágenos y estrógenos (como ocurre con la ingesta de píldoras de control natal) no se vincula con ninguna anomalía estructural específica del producto expuesto. En estudios previos se encontró mayor incidencia de un patrón de malformaciones denominada asociación VACTERR (vertebrales, anales, cardíacas, esofágicas en su porción traqueal, renales, radiales), pero se trató de estudios retrospectivos a los que después se les consideró imprecisos. Un dermatólogo desea prescribir tetraciclina por acné importante a una embarazada, ¿qué se le aconseja? La tetraciclina está contraindicada durante el embarazo porque causa dientes deciduales de color amarillo, con fluorescencia amarilla brillante, susceptibles a las caries y con hipoplasia del esmalte. ¿El antiepiléptico difenilhidantoína (Dilantin) es seguro durante el embarazo? No. La exposición intrauterina al Dilantin produce un patrón específico de malformaciones: el síndrome hidantoínico fetal, que incluye retardo del crecimiento y mental, hipoplasia de uñas y dedos, y anomalías mediofaciales. 531

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¿Cuáles son los riesgos del uso de anfetaminas durante el embarazo? Hay retardo del crecimiento fetal, que se manifiesta tanto en el peso como en la talla del recién nacido. Además, tal vez exista aumento de la tasa de partos pretérmino, pero esto no está demostrado con claridad. Se altera el desarrollo mental. Sin embargo, no se observa vínculo conocido con anomalías estructurales. ¿Todas las drogas, sociales e ilícitas, se asocian con mayores tasas de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta? No. Se sabe que sólo la cocaína y el cigarrillo causan mayores tasas de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Con el alcohol, el café, la heroína, la marihuana y las anfetaminas no se observa dicho fenómeno. ¿El uso de marihuana durante el embarazo causa anomalías congénitas? No. Al parecer no existe relación entre el uso prenatal de marihuana y anomalías congénitas, parto pretérmino o desarrollo mental subsiguiente. Una paciente embarazada de 28 años de edad expresa preocupaciones en cuanto al estudio ultrasonográfico que se le indica. ¿Cómo se le asesora? La ultrasonografía diagnóstica es segura. No ocurre resonancia (vibración mecánica de los tejidos) y la mayor parte de la energía sónica se convierte en calor, que se distribuye en los tejidos. Una cifra segura de exposición hística al ultrasonido es igual a 100 mW/cm2 o mayor. En casi todos los aparatos comerciales se producen niveles de energía de 10 a 20 mW/cm2, que es muy bajo. En la actualidad, no hay ejemplos conocidos de daño en tejidos blanco por el uso convencional. ¿Qué es la pica? Ansia por comer sustancias que no son alimentos, como almidón de lavandería o yeso, durante el embarazo. Cuando es grave, podría causar deficiencias nutricionales y anemia. Es posible, también, que el agente ingerido sea tóxico para el feto en desarrollo. ¿Se debe permitir a anestesiólogas y enfermeras embarazadas administrar agentes anestésicos? Sí, siempre y cuando exista ventilación adecuada y un sistema de recuperación de gases funcional en el quirófano, de modo que cualquier vapor o residuo gaseoso se disipe con rapidez hacia el ambiente externo. ¿Está indicado el uso de litio para la depresión maniaca durante el embarazo? En los primeros estudios se describió un trastorno denominado anomalía de Ebstein en niños expuestos al litio, en el que la válvula tricúspide es anormal y sólo hay dos valvas. De este modo, en muchas mujeres que usaban el fármaco se interrumpieron sus embarazos. En estudios posteriores se demostró que, aunque hay un vínculo entre el fármaco y la lesión cardíaca, es muy raro, y no justifica la interrupción del embarazo de manera sistemática. ¿Cuáles inmunizaciones están contraindicadas durante el embarazo? En términos generales, las vacunas de virus vivos, que incluyen las de sarampión, paperas, rubeola, polio oral y varicela. Por otro lado, a todos los toxoides, las inmunoglobulinas y las vacunas de virus muertos se les considera seguros, por lo que no se deben evitar en caso de que estén indicadas. ¿La lactancia constituye una contraindicación de la inmunización? No, es posible administrar todas las vacunas vivas e inactivadas durante este período.

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¿Cuáles factores modifican la capacidad de un fármaco o sustancia química para atravesar la placenta y llegar al feto? Se incluyen el peso molecular, la liposolubilidad, el grado de ionización, la unión a proteínas y los receptores del medicamento. Los compuestos con bajo peso molecular, afinidad elevada a lípidos, bajo grado de ionización y afinidad baja de unión a proteínas cruzan la placenta con facilidad y rapidez. ¿Qué otros factores afectan el aspecto cuantitativo del transporte placentario? El riego sanguíneo placentario, el gradiente de pH entre el suero y los tejidos maternos y fetales, y el metabolismo placentario del fármaco o sustancia química. ¿Qué criterios se necesitan para establecer que la exposición a fármacos o sustancias químicas produce anomalías congénitas? 1. En los estudios epidemiológicos se debe demostrar de manera consistente un vínculo adverso en individuos expuestos. 2. En las tendencias seculares se debe observar de manera constante una relación entre la incidencia de una malformación particular y las exposiciones en seres humanos. 3. Modelo con animales en que se simule la malformación humana con exposiciones comparables en clínica. 4. Los efectos teratógenos deben aumentar en relación con la dosis. 5. El efecto teratógeno observado debe ser consistente con principios biológicos y científicos de ocurrencia. ¿Cuáles son los riesgos basales de anomalías congénitas en la población general? Independientemente de los antecedentes familiares o la exposición a teratógenos, el riesgo basal de anomalías congénitas varía del 3 al 5%. Se incluyen anormalidades que, en caso de no corregirse, afectan la salud del individuo. Algunos ejemplos son estenosis pilórica, labio y paladar hendidos y defectos del tubo neural. La tasa basal de anomalías congénitas menores es del 7 al 10%, que abarcan estrabismo, polidactilia, oídos malformados, etc. De no corregirse, no afectan de manera importante la salud del individuo. ¿Quién es más susceptible al envenenamiento por monóxido de carbono (CO): la madre o el feto? El feto. El CO produce toxicidad por asfixia. Se une a la hemoglobina para formar carboxihemoglobina (COHb). Las cifras fetales de COHb tienden a ser entre 10 y 15% mayores que las maternas. Si una mujer sufre exposición importante que causa inconciencia, más del 50% de los fetos morirá dentro del útero y muchos de los restantes sufrirán alteración significativa. ¿Cómo se trata a una paciente con sospecha de envenenamiento por CO? El O2 a dosis elevadas desplaza el CO de Hb y causa su difusión hacia fuera de los tejidos. El tratamiento con oxígeno hiperbárico disminuirá de manera más importante la vida media del CO en la corriente sanguínea, por lo que es el ideal cuando está disponible. La vida media del CO en sangre materna es de alrededor de 230 minutos y más prolongada en el feto, que se reduce a 90 minutos con la administración de O2 al 100% y es posible disminuir con seguridad a menos de 30 minutos con el oxígeno hiperbárico. ¿Cuál concentración de plomo en sangre materna es tóxica para el feto? A las concentraciones maternas de plomo en sangre de tan sólo 10 ␮g/ml se les vincula con trastornos neuroconductuales en la descendencia. En los CDC se define a las concentraciones sanguíneas mayores de 25 ␮g/ml como elevadas, porque es con esta cifra cuando se observan los efectos tóxicos en adultos, pero al parecer el feto es más susceptible al envenenamiento por plomo. ¿Qué problemas causa el plomo? Tal vez afecte varios órganos, aparatos y sistemas y cause la muerte en adultos cuando la concentración sanguínea rebasa los 300 ␮g/ml. Resultan dañados el sistema nervioso central, el tubo digestivo, los riñones, las articulaciones

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y el aparato reproductor. En los estudios no hay acuerdo en cuanto a si el plomo causa malformaciones estructurales en fetos expuestos, pero un investigador encontró aumento de las anomalías craneales y cardiovasculares, así como óbitos fetales. Resulta evidente que el plomo causa alteraciones del aprendizaje y otros trastornos conductuales. En la actualidad, ¿en cuáles mujeres hay mayor riesgo de envenenamiento por mercurio? En las que ingieren pescado. La única exposición real humana al mercurio orgánico es por consumo de pescado, sobre todo de predadores, como tiburón, pez espada, lucio y róbalo. Los fetos son más susceptibles a los efectos tóxicos del mercurio que sus madres, de modo que se debe tomar cuidado adicional cuando se atiende a embarazadas. Las exposiciones importantes al metilmercurio dieron lugar a lactantes con microcefalia, retraso mental, parálisis cerebral y ceguera. En consecuencia, ¿qué recomendaciones se tendría que proporcionar a las embarazadas respecto al consumo de pescado? Que deben limitarlo a 350 g por semana. En caso de comer más de 100 g de pescado al día, la OMS recomienda vigilar la concentración de Hg en el cabello, lo que se relaciona con las cifras cerebrales. ¿Qué recomendaciones se brindarían a una mujer en que se requiere estudio de imagen por resonancia magnética (MRI) durante el embarazo? No está demostrado que la MRI sea lesiva en el embarazo. Sin embargo, con base en la falta de pruebas que apoyen la seguridad del método durante el embarazo, el National Radiological Protection Board recomendó que se excluya este estudio en mujeres en el primer trimestre del embarazo. Hay pruebas insuficientes para recomendar la interrupción de embarazo después de exposición inadvertida en el primer trimestre. ¿Cuál es el momento de la gestación en que hay máxima susceptibilidad del feto a los efectos de la radiación ionizante? Entre las siete y 15 semanas de gestación. Antes de las siete semanas (posfecundación), en caso de que la exposición no cause aborto espontáneo, el feto no se verá afectado. Entre las 16 y 25 semanas posfecundación, el feto es menos vulnerable a los efectos de la radiación. ¿Cómo afectaría la radiación importante a un feto? Las dosis mayores de 100 rads (cGy) se asocian con microcefalia, relacionada o no con retardo mental. Se observa, también, retraso del crecimiento en fetos expuestos. En estudios epidemiológicos con animales, al parecer las exposiciones menores de 10 rads afectarían un embarazo a cualquier edad gestacional. ¿La radiación de los estudios diagnósticos plantea un riesgo para las embarazadas? Aparte del estrés emocional inducido por esta exposición, tal vez no. Las autoridades en la materia establecen que el riesgo de teratogénesis con exposiciones menores de 5 rads es minúsculo. En la siguiente tabla se muestran dosis de radiación al útero en diversos procedimientos radiográficos. Estudio

Vista

Dosis/estudio (mrad)

Tórax Abdomen IVP Serie esofagogastroduodenal Enema de bario CT de abdomen

AP y lateral AP y lateral

0.05 125-25 1 000 50 2 a 4 rads 2.5 rads

¿Cuánta radiación implica para el feto la exploración de ventilación-perfusión (V-Q)? El tecnecio usado para el rastreo de perfusión se une a albúmina macroagregada, que se secuestra en el pulmón: la exposición al feto se limita a 40 mrad. Durante la exploración de ventilación, se usa xenón y sólo implica

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10 mrad para el feto. Por ello, el feto sólo es expuesto a 50 mrad, que constituye 1/100 de la dosis mínima de radiación que en teoría es teratógena. En términos generales, las imágenes con radionucleótidos transmiten pequeñas cantidades de radiación al útero y se pueden usar durante el embarazo. ¿La ultrasonografía es segura durante el embarazo? En lo absoluto. La energía ultrasonográfica en concentraciones elevadas podría causar daño al feto a través de dos mecanismos: daño térmico y cavitación. Sin embargo, estos efectos no se observan ante cifras bajas utilizadas en estudios diagnósticos. ¿De qué manera la talidomida afecta al feto en desarrollo? A finales de la década de 1950, la talidomida se conseguía sin receta para su uso como sedante e hipnótico. Poco después se demostró que produjo una epidemia de focomelia (acortamiento de extremidades) en fetos expuestos entre los 27 y 40 días de gestación. Esto resultó sorprendente porque no se encontró toxicidad similar en estudios con animales, en los que se había demostrado que la utilidad terapéutica del fármaco era elevada. Esto nos enseñó una importante lección: que la toxicidad de fármacos llega a variar de manera amplia entre especies y que hay que tener mucho cuidado al prescribir medicamentos a embarazadas. ¿Cuál es el mecanismo de la teratogénesis inducida por talidomida? En fecha reciente se demostró que inhibe la angiogénesis, lo que constituye la explicación más probable de esos efectos en el feto en desarrollo. En la actualidad, el fármaco se encuentra en proceso de estudio como tratamiento de varios trastornos y han surgido preocupaciones en cuanto a la posibilidad de administrarlo de manera inadvertida a embarazadas. Muchas mujeres compran dispositivos de protección contra la radiación emitida por terminales de video (VDT) (p. ej., pantallas de computadora). ¿Los necesitan? No. Las DVT no producen radiación ionizante y casi toda se absorbe por la pantalla de vidrio. En estudios prospectivos no se encontró mayor riesgo de pérdida gestacional en trabajadoras expuestas. ¿El trabajo como residentes médicos resulta lesivo durante el embarazo? En términos generales, no está demostrado que la capacitación durante la residencia cause aborto espontáneo, parto pretérmino o bajo peso al nacer. Sin embargo, la cantidad de partos pretérmino aumentó en un estudio donde las mujeres trabajaron más de 100 horas por semana. La preeclampsia leve, no asociada con resultado adverso en la gestación, también se incrementó en las residentes. ¿Qué son los postulados de Shepard? Thomas Shepard expresó los siguientes postulados para determinar si se debe considerar teratógeno a un agente. Es necesario que se cumplan con cuando menos los primeros dos criterios. 1. El agente debe estar presente durante períodos críticos del desarrollo. 2. El agente deberá producir defectos congénitos en un animal experimental. 3. El agente debe actuar de manera directa o indirecta a través de la placenta. ¿A cuáles toxinas está expuesta una artista que trabaja con cerámica o pintura? Al plomo y otros metales pesados. Los hornos emiten gases tóxicos, entre los que se incluyen monóxido de carbono. Por lo general, no se conocerá cuál es la exposición en el trabajo o la casa si no se investiga. ¿En cuál ocupación laboral existe mayor riesgo de violencia vinculada con el trabajo? En un informe de 1996, la OSHA estableció que ocurren más ataques contra trabajadores de atención de la salud y trabajadoras sociales que en cualquier otra rama industrial. El embarazo no ofrece protección contra la violencia.

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¿Cómo afecta el embarazo la susceptibilidad de una persona a las toxinas? Los cambios fisiológicos que ocurren durante el embarazo modifican la susceptibilidad a las toxinas. 1. El aumento de ventilación incrementa la absorción de gases tóxicos. 2. La progesterona disminuye la movilidad del intestino y tal vez aumente la absorción de ciertos agentes. 3 La hipoalbuminemia causa menor unión a proteínas séricas y, por tanto, hay mayor biodisponibilidad de las toxinas unidas a proteínas. 4. El aumento de la tasa de filtración glomerular quizás eleve la depuración de algunos agentes. 5. El aumento del volumen y la grasa corporal causan mayor distribución y secuestro. ¿Cuál es el principal problema que enfrentan las mujeres que se embarazan en lugares de altitud elevada? La restricción del crecimiento intrauterino. El peso promedios del feto al nacer decrece 100 g por cada 100 m de elevación en embarazos de término. Al parecer el consumo de cigarrillos exacerba los efectos de las altitudes elevadas sobre el crecimiento fetal. ¿Qué se recomendaría a una mujer expuesta a la dioxina durante el primer trimestre del embarazo? En estudios con animales se demostró que la dioxina pudiera ser un potente teratógeno, pero en las mujeres expuestas de manera accidental no se encontró aumento de malformaciones congénitas. Por tanto, no hay pruebas en que se sugiera que se debe interrumpir su embarazo, aunque sería prudente solicitar un estudio ultrasonográfico dirigido. Se ha postulado que la dioxina ejerce cuando menos una parte de su efecto biológico al actuar como antiestrógeno o “interruptor endocrino”. ¿Cuáles sustancias tienen estándares específicos basados, cuando menos en parte, en la toxicidad reproductiva de la Occupational Safety and Health Act (OSHA)? Sólo el plomo, el dibromocloropropano (DBCP) y el óxido de etileno cuentan con estándares basados en sus efectos sobre la reproducción. El uso de DBCP se suspendió en 1981. Muchas otras sustancias tienen toxicidad reproductiva demostrada, pero no se incluyeron en la OSHA. ¿Cuáles son los principales riesgos para la reproducción que enfrentan las trabajadoras de atención a la salud en estado de gestación? Al trabajo con fármacos antineoplásicos en zonas con ventilación inadecuada se le asocia con mayor riesgo de pérdidas gestacionales y anomalías congénitas. Los agentes anestésicos tal vez aumenten el riesgo de pérdida gestacional, pero al parecer no lo hacen con las tasas de malformaciones. Las enfermedades infecciosas, como la hepatitis y secundarias a VIH, constituyen un riesgo para las trabajadoras y sus fetos. Los esterilizantes clínicos, utilizados de manera amplia en el quirófano, las farmacias y los laboratorios, quizá conlleven toxicidad reproductiva. Por último, el estrés impuesto a las residentes durante prolongadas horas de trabajo llega a aumentar el riesgo de parto pretérmino y preeclampsia. ¿De qué manera la cocaína afecta de manera adversa el embarazo? Es bastante tóxica. La principal complicación producida es el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, que es causa de muerte fetal. Además, se han descrito anomalías cerebrales, atresia intestinal y defectos de disminución de la longitud de las extremidades. Los investigadores informan, también, aumento en los defectos cardíacos congénitos de los lactantes expuestos. La cocaína produce esos efectos por vasoconstricción e infarto subsiguiente. ¿La metadona es tan perjudicial para la gestación como la cocaína? En absoluto. De hecho, en un estudio en que se comparó a mujeres que abusaban de la cocaína con aquellas tratadas con metadona, se encontró una tasa mucho más elevada de complicaciones en el primer grupo. A la metadona no se le considera teratógena.

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¿En qué consiste el síndrome de alcoholismo fetal? Lactantes que sufren restricción del crecimiento intrauterino y retardo mental y presentan facies característica constituida por hendiduras palpebrales cortas, aplanamiento medio facial, adelgazamiento del labio superior e hipoplasia del filtro. El abuso de alcohol es la causa previsible más frecuente de retardo mental durante el embarazo. ¿En qué momento de la gestación el feto es más susceptible a la toxicidad del alcohol? Tal vez en el segundo y tercer trimestres. En un estudio con 60 mujeres, aquellas que eran bebedoras frecuentes pero dejaron de ingerir alcohol en el primer trimestre tuvieron hijos con inteligencia y patrones de conducta normales. En términos generales, ¿durante cuál época del embarazo el feto es más susceptible a los teratógenos? En el período embrionario, que va de las dos a las ocho semanas posteriores a la concepción (período de organogénesis). ¿Son peligrosos los baños calientes en tina durante el embarazo? Las elevaciones de temperatura de 2.5ºC se vinculan con teratogénesis. En un estudio prospectivo, las mujeres que usaron baños de tina con agua caliente en etapas tempranas del embarazo tuvieron mayor riesgo de defectos del tubo neural en sus hijos. Describa el patrón de las malformaciones congénitas causadas por la isotretinoína (Accutane). La descendencia afectada sufre defectos auditivos graves, anomalías cardiovasculares (malformaciones conotronculares), defectos del SNC y alteraciones del desarrollo del timo. Está demostrado que otro retinoide, la vitamina A, cuando se ingiere en cantidades mayores de 10 000 UI/día, también aumenta la incidencia de anomalías craneoneurofaciales en fetos expuestos. El betacaroteno (un precursor de la vitamina A) es seguro durante el embarazo. ¿Cuál es el síndrome de trimetadona fetal? Restricción del crecimiento intrauterino (IUGR) de los fetos. Los lactantes afectados presentan anomalías faciales típicas, con nariz corta respingada, puente nasal ancho y bajo, frente prominente e inclinación hacia arriba de la ceja, así como desarrollo deficiente de hélices superpuestas en el oído externo. Además, aparecen defectos fetales cardíacos, retardo mental y trastornos de conducta. ¿Cuáles son los principales efectos secundarios del consumo de cigarrillos durante el embarazo? El Surgeon General advierte a las mujeres de los peligros por cada cajetilla que compran. El consumo de cigarrillos causa restricción del crecimiento intrauterino y aumenta la incidencia de parto pretérmino de una manera dependiente de la dosis. Además, al parecer la incidencia de placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y aborto espontáneo es mayor en fumadoras. ¿Qué pasa si una paciente desea dejar de fumar, pero sólo si se le permite cambiar el cigarrillo por café? De los dos, el cigarrillo es, por mucho, más dañino. Los estudios sobre los efectos de la cafeína en el embarazo arrojan resultados controvertidos. De aquellos en que se muestra que la cafeína es lesiva, al parecer los efectos son más importantes cuando la ingestión es mayor de 300 mg/día (alrededor de tres tazas de café al día). La cafeína pudiera vincularse con IUGR cuando se consume en esas cantidades. Relacione los efectos tóxicos de la columna de la derecha con los agentes enumerados en la columna de la izquierda. 1. 2. 3. 4. 5.

Benzodiazepinas. Litio. Ácido valproico. DES. Inhibidores de ACE.

a) b) c) d) e)

Defectos del tubo neural. Displasia renal. Anomalía de Ebstein. Hendiduras orofaciales. Adenosis vaginal, malformaciones uterinas.

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¿Cuál es la toxicidad del folato durante el embarazo? En realidad, es la carencia de folato lo que resulta de importancia durante el desarrollo fetal. A la deficiencia de folato se le ha asociado con defectos del tubo neural (p. ej., espina bífida, anencefalia). Las mujeres en edad reproductiva deben ingerir 0.4 ml de folato al día. Si antes tuvieron un hijo con un defecto del tubo neural, es necesario que ingieran 4 mg al día en el período cercano la concepción. ¿Está permitido que las embarazadas viajen en avión? Sí. En la mayor parte de los aviones modernos se alcanza una altura de crucero de 6 000 a 12 000 m sobre el nivel del mar. Aunque la cabina sea presurizada, esto sólo equivale a 1 500 a 2 400 m sobre el nivel del mar. En la mayoría de los pasajeros no hay efectos adversos en el embarazo porque la exposición es muy breve. ¿En qué consiste el síndrome de abstinencia neonatal y cuáles agentes lo causan? Se origina por la adicción materna a la heroína o el tratamiento con metadona durante el embarazo. Es resultado de la privación neonatal y consta de temblores, hiperreflexia, llanto de tonalidad elevada, estornudos, somnolencia, taquipnea, bostezos, sudación, fiebre y convulsiones. Los síntomas se inician al nacer. ¿Cuáles son las categorías de los defectos del desarrollo fetal? Malformaciones, roturas y deformaciones. ¿Qué son las malformaciones, roturas y deformaciones? Una malformación es un defecto originado por un proceso del desarrollo que fue anormal desde el principio de la concepción en etapas muy tempranas de la vida del embrión. Su impacto se observa en una sola región del desarrollo o en varias. La rotura es un defecto del desarrollo causado por un factor intrínseco o extrínseco que impide el proceso normal de desarrollo original. En ausencia de los efectos de ese factor, el desarrollo habría sido normal. No es heredable. Por último, una deformación es una forma, estado o posición anormal de una parte del cuerpo por el efecto de una fuerza mecánica que actúa sobre esa región durante el desarrollo. ¿Cuáles son las diferencias entre secuencia, síndrome y asociación? Secuencia corresponde a varias anomalías producidas por una sola malformación, deformación o rotura, conocida o supuesta. Síndrome implica varias anomalías por una sola malformación. La asociación es la aparición de varias anomalías asociadas con una malformación conocida o desconocida en dos o más personas. ¿Qué pasos se requieren para valorar el riesgo de una persona de manifestar un resultado adverso de la reproducción? El primero es identificar si el agente puede causar un defecto y, en caso afirmativo, de cuál tipo. El siguiente es la caracterización del riesgo para valorar el grado crítico de exposición necesario para producir el resultado estudiado. En tercer lugar, se precisa el grado, tipo y momento de la exposición. Por último, cuál es la probabilidad de que el defecto se origine por la exposición estudiada y no por otra causa interna o externa, o bien por el azar. ¿Cuáles son los efectos peligrosos de la vacunación de rubéola durante la embriogénesis? Aunque la vacuna contiene virus atenuados, hasta la fecha no hay casos conocidos del síndrome de rubeola congénita (malformaciones cardíacas y de SNC, sordera, cataratas y retardo mental) como resultado de la vacunación inadvertida durante etapas tempranas del embarazo. Sin embargo, por seguridad, se debe recomendar a todas las mujeres que reciben la vacuna que pospongan el embarazo durante tres meses. ¿Es inocua la infección por varicela durante el embarazo? No. El virus de la varicela es un teratógeno conocido. La infección materna en la primera mitad del embarazo causa el síndrome de varicela congénita en el 1 al 5% de los casos, constituido por anomalías del SNC y

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esqueléticas, así como retardo mental. La infección materna por varicela en etapas avanzadas del embarazo (en los cinco días que preceden o siguen al parto) pudiera causar lesiones en la piel propias de la enfermedad, neumonía y otras complicaciones. En alrededor del 30% de los lactantes afectados se observa afección diseminada. ¿Cuáles son los principios generales de Wilson de la teratología conductual? Esos seis principios de la teratología proporcionan sustento para comprender como actúan los teratógenos estructurales o funcionales. El primero es que la susceptibilidad a un teratógeno depende del genotipo del producto y las interacciones de su genotipo con el ambiente. El segundo es que la susceptibilidad del producto a los agentes teratógenos varía de acuerdo con la etapa del desarrollo en el momento de la exposición. El tercero es que los agentes teratógenos tienen mecanismos específicos de acción sobre las células y tejidos en desarrollo. El cuarto es que las manifestaciones finales del desarrollo anormal son muerte, malformación, retardo del crecimiento y trastornos funcionales. El quinto es que la capacidad de un agente para producir un efecto adverso depende de sus características farmacológicas y fisiológicas. El principio final es que los resultados adversos de un agente aumentan en proporción con su dosis. ¿Cuáles son las tres categorías generales de los estudios epidemiológicos? Son descriptivos, analíticos y experimentales. Los descriptivos incluyen informes de casos, estudios descriptivos y programas de la vigilancia de la evolución; los analíticos, estudios ecológicos, transversales, de casos y testigos y pareados; los experimentales, estudios clínicos. ¿Cuáles son los resultados adversos de la reproducción vinculados con la exposición ocupacional y ambiental? Abarcan infecundidad, defectos de un solo gen, anomalías cromosómicas, abortos espontáneos, malformaciones congénitas, restricción del crecimiento intrauterino, muertes perinatales, minusvalías del desarrollo, trastornos conductuales y cáncer. ¿Qué es un “sesgo por recuerdo”? Es más probable que las mujeres con resultado adverso del embarazo, como aborto espontáneo, muerte fetal o neonatal o malformación congénita, recuerden la exposición a un agente ambiental, laboral o infeccioso. Por otro lado, aquellas con resultados satisfactorios del embarazo tienden a olvidar dichas exposiciones. ¿Qué es un “sesgo por selección”? Cuando se estudia un resultado particular de un agente teratógeno, hay problemas que llegan a afectar la interpretación de los resultados comunicados. Algunos ejemplos son: i) información imprecisa e incompleta sobre exposiciones únicas o múltiples y confusas, ii) respuestas incompletas, imprecisas o nulas en los interrogatorios, iii) ausencia de validación de los antecedentes reproductivos, iv) sesgo por recuerdo, v) métodos inapropiados de recolección de datos y vi) inclinación del investigador por uno de los posibles resultados de un estudio. ¿Cuáles son las características de etiquetado de los fármacos que se utilizan durante el embarazo? La FDA proporciona cinco categorías. Categoría A: de uso seguro durante el embarazo. Categoría B: en estudios con animales se demostró la seguridad del fármaco y los realizados en seres humanos no revelan ningún efecto fetal adverso. Categoría C: el fármaco es un teratógeno conocido en animales, pero no se dispone de información en cuanto a su uso en seres humanos; o no existen hallazgos en seres humanos o animales. Categoría D: hay información positiva de toxicidad fetal humana, pero los beneficios en circunstancias seleccionadas hacen que sea aceptable el uso del fármaco a pesar de sus riesgos. Categoría X: el fármaco es un teratógeno humano y animal definido, por lo que no se debe usar durante el embarazo.

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¿El espermaticida nonoxinol 9 es teratógeno? No. En publicaciones recientes se demuestra que el espermaticida vaginal usado antes el embarazo o durante éste no se vincula con aumento de las tasas de pérdida gestacional o anomalías de la descendencia. ¿La ingestión de grandes cantidades de vitaminas (“para el bien del feto en desarrollo”) es segura? No. Aunque se fomenta el aumento de la ingesta de la mayor parte de las vitaminas y se les considera seguras durante el embarazo, algunas pueden ser teratógenas cuando se administran en grandes cantidades. Entre éstas se incluye la vitamina A, que en dosis normales no es teratógena. Sin embargo, en caso de ingerir cantidades de 25 000 UI o mayores durante el embarazo, se producen anomalías craneofaciales y cardíacas, así como retraso mental. ¿Durante cuánto tiempo está contraindicado el embarazo después de interrumpir el uso de isotretinoína (Accutane)? La isotretinoína, a diferencia de la vitamina A, no se almacena en los tejidos corporales. Por tanto, todos los efectos del fármaco deben desaparecer después de tres a cinco días de su interrupción. ¿La tretinoína tópica (Retin-A) también es teratógena? No. No se conocen riesgos de teratogenicidad asociados con el uso de Retin-A tópico.

BIBLIOGRAFÍA

Aboulgahr MA, Mansour RT, and Serour GI: Ultrasonographically guided transvaginal aspiration of tuboovarian abscesses and pyosalpinges: an optional treatment for acute pelvic inflammatory disease, Am J Obstet Gynecol 172:1501, 1995. American College of Obstetricians and Gynecologist: Fetal Heart Rate Patterns: Monitoring, Interpretation, and Management. ACOG Technical Bulletin 207, 1995. American College of Obstetricians and Gynecologist: Antepartum Fetal Surveillance. ACOG Practice Bulletin 9, 1999. American College of Obstetrics and Gynecologist Practice Bulletin #10. Induction of Labor. Compendium of Selected Publications 2003. November 1999. 412-421. American College of Obstetrics and Gynecologist Practice Bulletin #22. Fetal Macrosomia. Compendium of Selected Publications 2003. November 2000. 387-392. American College of Obstetrics and Gynecologist Practice Bulletin #49. Dystocia and Augmentation of labor. Compendium of Selected Publications 2003. December 2003. 362-371. Bader TJ: Ob/Gyn Secrets, 3rd ed. Philadelphia, Hanley & Belfus, Inc., 2002. Baker DA, Douglas JM, Buntin DM, et al: Topical Podofilox for the treatment of condylomata acuminata in women, Obstet Gynecol 76:656, 1990. Baxter JK, Sehdev HM, Breckenridge JW. Oligohydramnios. eMedicine Journal. http:emedicine.com/radio/OBSTETRICS GYNECOLOGY.htm Volume 4, Number 9, 2003. Berek, J et al: Novakʼs Gynecology, 13th edition, 2002, Williams and Wilkins. Bowie WR: Antibiotics and sexually transmitted diseases, Infect Dis Clin North Am 8:841, 1994. Brigs GG, Freeman RK, and Yafee SJ Drugs in Pregnancy and Lactation. 6th edition. Lippincot Williams & Wilkins, 2001. Brinsden PR (ed): A textbook of In Vitro fertilization and assisted reproduction. 3rd edition. The Parthenon Publishing Group. 2005. 541

542

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BOARD REVIEW

Brock BV. Salke S, Benedetti J, et al: Frecuency of Asymptomatic shedding of harpes simplex virus in women with genital herpes, JAMA 263:418, 1990. Bryson YJ, Dillon M, Lovett M. et al: Treatment of first episodes of genital herpes simplex virus infection with oral acyclovir: a randomized double-blind controlled trial in normal subject, N Engl J Med 308:916, 1983. Burkman R, Schlesselman S, McCaffrey L, et al. The relationship of genital tract antinomycetes and development of pelvic inflammatory disease, Am J Obstet Gynecol 143:585, 1982. Carlson KJ, Eisenstadt SA, et al: Primary Care of Women. 2nd edition, Mosby, 2002. Carr BR and Blackwell RE (eds): Textbook of Reproductive Medicine. Appleton & Lange, 1993. Ch 33. Centers for Disease Control: Recommendation and reports: sexually transmitted diseases: treatment guidelines, MMWR 38:28, 1989. Centers for Disease Control: 1993 sexually transmitted disease treatment guidelines, MMWR 42:1, 1993. Chan Y, Parchment W, Skurnick JH, et al: Epidemiology and clinical outcome of patients hospitalized with pelvic inflammatory disease complicated by tubo-ovarian abscess, Infect Dis Obstet Gynecol 3:135, 1995. Chatwani A and Amin-Hanjani S: Management of intrauterine device-associated actinomycosis, Infect Dis Obstet Gynecol 1:130, 1993. Corey L, Adams, HG, Brown ZA et al: Genital herpes simplex virus infections: clinical manifestations, course, and complications, Ann Intern Med 98:958, 1983. Creasy RK, Resnick R (eds): Maternal-fetal Medicine: Principles and Practice, 4th ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1999. Cunningham FG. MacDonald PC, Gant NF, et al: Williams Obstetrics, (21st ed.), Stamford CT, Appleton & Lange, 2001. Dunn LJ, Dooley SL, Visscher HC (eds) Prolog Obstetrics (3rd ed.) American College of Obstetrics and Gynecologist. Washington DC 1993. Eschenbach DA, Hillier S, Critchlow C, et al: Diagnosis and clinical manifestations of bacterial vaginosis, Am J Obstet Gynecol 158:819, 1988. Farenczy A: Laser therapy of genital condylomata acuminata, Obstet Gynecol 63:703. 1984. Flaherty SP and Matthews DC (eds): Intracytoplasmic Sperm Injection The revolution in male infertility CSIRO Australia 1995. Friedrich EG: Vaginitis, Am J Obstet Gynecol 152:247, 1985.

BIBLIOGRAFÍA

543

Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL (eds): Obstetrics Normal & Problem Pregnancies, New York, Churchill Livingstone, 1996. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL (eds): Obstetrics Normal & Problem Pregnancies, (4th ed.) Churchill Livingstone, New York 2001. Gaisin A and Heton CL: Chancroid: alias the soft chancre, Int J Dermatol 14:188, 1975. Hemsell DI, Little BB, Faro S. et al: Comparison of three regimens recommended by the Centers for Disease Control and Prevention for the treatment of women hospitalized with acute pelvic inflammatory disease, Clin Infect Dis 19:720, 1994. Herriot SJ, Emans MD, Laufer MD, Donald P and Goldstein MD: Pediatric and Adolescent Gynecology, 5th edition. 1996, Lippincott Williams & Wilkins, 2004. Jaffe HW: The laboratory diagnosis of syphilis, Ann Intern Med 83:846, 1975. Kaplowitz LG, Baker D, Gelb L, et al: Prolonged continuos acyclovir treatment of normal adults with frequently recurring genital herpes simplex virus infections, JAMA 265:747, 1991. Lawrence, Ruth: Breastfeeding: A Guide for the Medical Profession, 5th edition, Mosby, 1998. Mindel A, Carney O, Freris M, et al: Dosage and safety of long-term suppressive acyclovir therapy for recurrent genital genital herpes, Lancet I:926, 1988. Mitchell, George and Bassett, Lawrence: The Female Breast and Its Disorders, Lippincott Williams and Wilkins, 1990. Morton A. Stenchever W, et al: Comprehensive Gynecology, 4th edition, Mosby, 2002. Morton RS: Metronidazole in the single-dose treatment of trichomoniasis in men a women, Br J Vener Dis 48:525 , 1972. National Summary and Fertility Clinic Reports 1998. Orkin M, Epstein E, and Maibach HI: Treatment of todayʼs acabies and pediculosis, JAMA 236:1136, 1976. Peipert JF and Soper DE: Diagnostic evaluation of pelvic inflammatory disease, Infect Dis Obstet Gynecol 2:38, 1994. Peterson HB, Gelaqid EI, and Zenilman JM: Pelvic inflammatory disease: review of treatment options, Rev Infect Dis 12(S6):S656, 1990. Reed SD, Landers DV, and Sweet RL: Antibiotic treatment of tuboovarian abscess: comparison of broad-spectrum B-lactam agents versus clindamycin-containing regimens, Am J. Obstet Gynecol 164:1556, 1991. Sadok BS and Sadok VA. Synopsis of Psychiatry. Ninth edition. 2003.

544

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BOARD REVIEW

Safrin S, Schachter J, Dahrouge D, and Sweet RI: Long-term sequelae of acute inflammatory disease: a retrospective cohort study, Am J Obstet Gynecol 166:1300, 1992. Schulman A, Maymon R, Schapiro A, and Bahary C: Percutaneous catheter drainage of tuboovarian abscesses, Obstet Gynecol 80:555, 1992. Schmid GP: Treatment of Chancroid, 1989, Rev Infect Dis 12:S580, 1990. Sciarra JJ Gynecology and Obstetric, Lippincott Williams & Wilkins, 2004. Scott JR, DiSaia PJ, Hammond CB, Spellacy WN (eds): Danforthʼs Obstetrics and Gynecology, 9th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2003. Speroff, Leon et al: Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 6th edition, 1999, Lippincott Williams & Wilkins. Thompson, J and Rock, J: Te Lindeʼs Operative Gynecology, 9th edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2003. Walters MD and Gibbs RS: A randomized comparison of gentamicin-clindamycin and cefoxitindoxycycline in the treatment of acute pelvic inflammatory disease, Obstet Gynecol 75:867, 1990. Westrom L, Jeosoef R, Reynolds G, et al: Pelvic inflammatory disease and fertility: a cohort study of 1,844 women with laparoscopically verified disease and 657 control women with laparoscopic results, Sex Transmit Dis 19:185, 1992. Wilkin JK: Molluscum contagiosum venereum in a womenʼs outpatient clinic: a venereally transmitted disease, Am J Obstet Gynecol 128:531, 1997.