GHID DE STUDIU-MEDICINA DE FAMILIE.pdf

GHID DE STUDIU - MODULUL MEDICINA DE FAMILIE ANUL VI MG • •

Disciplina : Medicina De Familie

Titlul cursului : Medicina de Familie  Introducere: - Cursul de Medicina de Familie este un curs obligatoriu, adresat studentilor anului IV Medicina Generala. - Pe parcursul modulului , va veti familiariza cu cateva aspecte legate de specificul activitatii medicului de familie . - Programa analitica este construita in asa fel incat sa raspunda dezideratului european , respectiv Directivei UE 93/16 inlocuita mai recent cu Directiva 36 / 2005 /CE, ce stipuleaza libera miscare a medicilor in spatiul UE respectiv fiecare medic poate profesa in orice stat membru a UE fara o pregatire suplimentara. - Medicina de Familie pana nu demult , era considerata un fel de medicina interna practicata in ambulator . Ultimii ani au demonstrat ca medicina de familie este o specialitate de sine statatoare intrunind cunostinte din diverse alte specialitati . Ea este o specialitate clinica , sintetic integrativa si holistica abordand pacientul atat in conditii de sanatate cat si in conditii de boala . Spre deosebire de alte specialitati, care abordeaza pacientul preselectat prin specificul specialitatii , medicul de familie este consultat de pacienti indiferent de patologie, de varsta si sex , rezolvand majoritatea problemelor de asistenta medicala a populatiei, eficient si la preturi accesibile ceea ce-i confera un loc central in cadrul sistemului de ocrotire al sanatatii. - Trebuie sa subliniez ca modulul de Medicina Familiei vine sa completeze cunostintele acumulate in anii anteriori cu pondere insa pe aspectele particulare ale acestei specialitati care, printre altele, este singura care lucreaza in sistem privat - Stagiile practice incearca sa dezvolte unele abilitati necesare pentru practica medicala de zi cu zi in conditii de ambulatoriu . Faptul ca pe parcursul celor 7 saptamani de stagiu veti trece prin mai multe cabinete : adulti , copii, medici de familie (cadre asociate disciplinei), veti avea posibilitate de a va confrunta cu o diversitate de aspecte specifice din activitatea medicului de familie. Din pacate, numarul mare de studenti fac imposibila activitatea practica cu grupuri mici, poate mai omogene ca vocatie si preocupari . • Cunostinte si abilitati anterioare: - Notiunile teoretice acumulate la disciplinele fundamentale: anatomie topografica, fiziologie, fiziopatologie; - Abilitatile practice insusite in stagiile de semiologie medicala si medicina interna. - Resurse bibliografice utile pentru reactualizarea cunostintelor: - Pentru fiecare capitol veti avea la dispozitie o bibliografie selectiva. • Perioada de desfasurare a cursului: - Seria I – II - 05.10 .2009 - 20 .11. 2009 - Seria III – IV - 07.29. 2009.- 29. 01. 2010 - Seria V - VI – 22. o2. 2010- 16. 04. 2010 • Orarul modulului si rotatiile grupelor pe saptamani - va va fi adus la cunostinta la inceputul fiecaui modul . • Programul consultatiilor pentru studenti: ADULTI:

Prof. Dr. Oprea Sabin – luni: orele10-11 Prof. Dr. Madeleine Gherman – marti: orele 11-12 Sef lucrari Dr. Mira Florea – miercuri: orele 11-12 Sef lucrari Dr. Sorina Pop – joi: orele 11-12 Sef lucrari Dr. Onaca Emil – vineri: orele 8-9 Asist univ. Dr. Codruta Marginean – vineri: orele 9-10 Asist. Univ. Dr. Oprea Radu – miercuri: orele 11-12

1

PEDIATRIE

Conf. Dr. Figan Ioan – vineri : orele 13-14 Asist univ. Melinda Morea – luni: orele 11-12 Asist. Univ. Dr. Beatrice Moroşan – marţi: orele 11-12 Asist. Univ. Dr. Miruna Antonesei – miercuri : orele 11-12 Cursuri, demonstratii si stagii clinice • Sef.Lucr. Dr.Latea Luminita • Sef.Lucr. Dr Florea Mira e-mail : • Sef.Lucr. Dr Pop Sorina e-mail: • Sef.Lucr. Dr Onaca Emil e-mail : • Asist Univ. Dr.Marginean Codruta e-mail : • Asist Univ. Dr.Oprea Radu e-mail : • Asist Univ. Dr.Morea Melinda e-mail : • Asist Univ. Dr.Antonesei Miruna e-mail : • Asist Univ. Dr.Morosan Beatrice e-mail : Modul de notare: • Examen teoretic adulti 30 %; • Examen teoretic copii 30 %; • Examen practic final 30 %; • Portofoliu de activitate practica 10 %; Cadrele didactice de predare: • Titiular curs: • Oprea Sabin tel: ; e-mail: • Gherman Madeleine tel ; e-mail : • Figan Ioan tel : e-mail : TEMATICA - CURSURI ADULTI

1. Medicina de familie : definiţie ; funcţiile M.F.; metodologia de lucru ;obiective specifice ; îndatoririle profesionale ale M.F obligatile medicului, drepturile pacientului, .pachete de servicii oferite de sistemul public din Romania. 2. Principiile medicinei de familie :asistenţa medicală de prim contact,asistenţa pe durata vieţii, asistenţa axată pe persoană, asistenţa medicală a familiei şi comunităţii,abordarea ecologică a patologiei umane. 3. Aspecte particulare în asistenţa medicală primară: particularităţi ale consultaţiei, diagnosticului, tratamentului,sinteza diagnostică şi terapeutică, asist.la domiciliu, asistenta comunitara , probleme manageriale . 4. Relaţia medic-pacient în Medicina de Familie. 5. Principii de profilaxie şi dispensarizare în asistenţa primară: profilaxia primară(individ, familie, comunitate), riscograma familiei, profilaxia secundară; terţiară;controlul periodic al stării de sănătate; principii de dispensarizare. 6. Locul medicului de familie într-un sistem modern de sănătate : locul M.F. în comunitatea medicală , relaţia cu CAS, pachete de servicii oferite de MF . 7. Constituirea unui cabinet de M.F. :infiintarea cabinetului, finantarea medicinei de familie ,modalitati de plata ,echipa de lucru ,circuitul informaţiei,cooperarea M.F. cu specialiştii din linia I ; din ambulatorii de specialitate şi specialiştii din spitale. Organe si organizatii.

2

8. Asistenta familiei : Structura şi funcţiile familiei , tipuri de familie , familia patologica,ciclul de viaţă a familiei, rolul medicului de familie în sanogeneza familiei . 9. Patologia iatrogenă – erori de diagnostic . 10. Probleme de geriatrie : diagnosticul geriatric ; particularităţi terapeutice. 11. Ingrijirea la domiciliu a pacienţilor aflaţi în stadiu terminal. 12. Strategia investigaţiilor paraclinice . 13. Abuzul de toxice – atitudinea M.F.:posibilităţi de combatere a consumului de tutun şi alcool I4. Abordarea unor simptome comune în cabinetul M.F. : astenia , dispneea, tusea cronica, durerea toracica , dureri in extremitati. 15. Boli şi sindroame mai frecvent întîlnite în practica M.F. : afectiuni alergice ,cefaleea si migrena , sindromul febril. sindromul poststreptococic, sindromul hepato - splenomegalic. 16. Terapii alternative I.

Stagiu clinic medicină familie- adulţi – obiective generale 1. Particularitatile medicinii de familie si caracterul ei interdisciplinar. 2. Particularitatile consultatiei in medicina de familie. 3. Strategia investigatiilor paraclinice. 4. Etapele elaborării diagnosticului clinic. 5. Particularitatile diagnosticului in medicina de familie. 6. Particularitatile tratamentului in medicina de familie. 7. Activitatea de profilaxie in medicina de familie. 8. Importanta profilaxiei primare. Intocmirea riscogramei familiei. 9. Abordarea bio-psiho-sociala a pacientului. 10. Probleme psiho-sociale ale familiei.Violenţa domestică. 11. Probleme particulare in ingrijirea vârstnicilor si a bătrânilor. 12. Rolul stresului in patologia umană. 13. Conţinutul asistenţei medicale la domiciliu. 14. Impactul bolii asupra familiei si a familiei asupra bolii. 15. Relaţiile MF cu alţi specialişti. 16. Discuţia pe marginea cazurilor consultate zilnic. 17. Evaluarea deprinderilor acumulate. TEMATICA CURSURI - PEDIATRIE (14 ore)

1. Supravegherea activă a copilului sănătos (1 ora) - Componentele vizitei active: istoric, examen fizic, imunizări, ghid anticipativ, prevenirea accidentelor 2. Continutul vizitelor active (examenul de bilant) la diferite etape de vârstă - nou-născut, sugar, copil mic, preşcolar, şcolar şi adolescent 3. Alimentaţia copilului sănătos.Prevenirea tulburărilor stării de nutriţie 4. Depistare şi diagnostic precoce (3 ore): - tulburările de dezvoltare staturo-ponderală,

3

- tulburările de dezvoltare neuropsihică, - deficienţele senzoriale, - scolioza idiopatică, - displazia de şold, - rahitismul carenţial 5. Sindromul anemic la copil (2 ore). 6. Durerea abdominală acută şi recurentă la copil. (2 ore)

1.MEDICINA DE FAMILIE Capitole: Definiţie ; Funcţiile Medicinei de Familie.; Metodologia de lucru ; Obiective specifice ; Indatoririle profesionale ale M.F obligatile medicului, Drepturile pacientului, Pachete de servicii oferite de sistemul public din Romania. Obiective educaţionale : a.Ce trebuie să ştiţi : - Definitia, funcţiile medicinei de familie, metodologia de lucru, obiectivele specifice si obligatiile medicului - Drepturile pacientului b.Ce trebuie să faceţi : - sa va insusiti aceste cunostinte pentru a intelege specificul activitatii MF. Definiţie

•

• • • • • • • •

Wonca – Europa 2002 MG/MF este specialitate academica si stiintifica , avand propriul continut educational, activitate clinica si de cercetare bazata pe dovezi, precum si o specialitate clinica orientata catre asistenta primara. Functiile medicinei de familie de a asigura accesibilitatea populatiei la asist.medicala de supraveghere a sanatatii-preventie primara, sec, tertiara de promovare a sanatatii - combaterea FR - promovarea F.sanogenetici de prevenire specifica – vaccinuri de asigurare a ingrijirilor medicale curente : 83% de coordonare a sev.medicale in raport cu nevoile concrete ale bolnavului ; de sinteza diagnostica si terapeutica

4

• • • • •

de supraveghere medicala continua a individului ,familiei si a comunitatii de recuperare si reinsertie sociala a bolnavilor de asigurare a ingrijirilor paleative si terminale de selectare a pacientilor ce necesita asistenta de specialitate de cercetare stiintifica specifica .

Metodologia de lucru • este predominant - clinica • - holistic – integrativa • - sintetica .

Obiective specifice • asigura asistenta tuturor pacientilor inscrisi pe lista , indiferent varsta ,sex, patologie, religie,rasa,cultura,statut social. • asigura asistenta medicala a omului sanatos. • asigura preventia primara .secundara si tertiara prin metode specifice • - preventie primara - boli contagioase - boli necontagioase • - preventie secundara - depistare precoce • - preventie tertiara – supravegherea activa a bolnavilor cronici • abordeaza pacientul in unitatea sa bio-psiho-sociala, culturala si existentiala • asigura asistenta medicala a familiei • asigura asistenta medicala a comunitatii – patologia sociala Atributiile medicului de familie - Indatoriri profesionale • Sa acorde toate serviciile de asistenta medicala primara asiguratilor de pe lista proprie la cabinet, la domiciliu comform contractului cadru negociat anual. • Sa acorde asistenta medicala de urgenta in caz de boala sau accident. • Sa furnizeze tratamentul adecvat si sa prescrie medicamentele prevazute in Nomenclatorul de medicamente, conform reglementarilor in vigoare; • Sa acorde asistenta curativa si profilactica • Sa elibereze document e medicale – BT,adeverinte,retete etc. • Sa asigure supravegherea activa a gravidei si copilului • Sa consilieze pe probleme de planificare familiala si contraceptie • Sa analizeze conditiile ce influenteaza starea de sanatate a populatiei • Sa ia masuri antiepidemice ,masuri de lupta antiepidemica in focar • Sa tina legatura cu specialistii in probleme care il depasesc • Sa se implicae activ in probleme de educatie sanitara privin probleme majore de sanatate,metode de prevenire si control • Sa informeze asiguratii despre serviciile oferite si despre modul in care acestea sunt furnizate • Sa respecte confidentialitatea prestatiei medicale. • Sa respecte dreptul asiguratului de a-si alege si schimba medicul de familie, in conformitate cu prevederile legale. Drepturile pacientului • Dreptul la tratament si ingrijiri medicale . • Dreptul la libera alegere a medicului .

5

• Dreptul la decizie vis- a vis de tratament • Dreptul la informare (daca nu o refuza). • Dreptul la confidentialitate si viata privata • - confidentialitate chiar si dupa moarte. • Dreptul la demnitate. • Dreptul la asistenta religioasa. • Pachetul de servicii oferite de sistemul public din România 1. asistenţa medicală primară oferită prin intermediul medicilor de familie. Legea dă dreptul asiguratului de a-şi alege şi schimba medicul de familie; 2. asistenţa secundară furnizată de reţeaua de ambulatorii de spital, de centrele de diagnostic şi tratament şi cabinetele de specialitate; 3. asistenţa terţiară, care este asigurată în spitalele universitare şi în cele specializate, majoritatea aflându-se sub administraţia statului; 4. un pachet minimal de urgenţă. Activitati (teme) obligatorii si facultative - urmariti si consemnati functiile pe care le aplica MF

- faceti cateva aprecieri vis-sa-vis de indatoririle profesionale ale mF - urmariti cate din drepturile pacientului sunt aplicate si respectate - considerati ca nivelul de cultura sanitara a crescut in ultimii ani Intrebari si teme recapitulative - MF cum o definim

- Care sunt functiile care integreaza MF in sistemul de sanatate - Care sunt indatoririle profesionale ale MF - care este metodologia de lucru a MF - Care sunt obiectivele ce definesc MF - Care sunt drepturile pacientului Bibliografie obligatorie 1.Ivan A. - Medicina omului sănătos. Ed. Med. Buc. 1993. 2.Oprea S.; Gherman Madeleine – Practica medicinei interne in ambulator Ed.Dacia Cluj- Napoca 1997 3.Oprea S.; Gherman Madeleine – Probleme curente in practica medicului de familie. Tipografia UMF Cluj- Napoca 1998 4.Rakel R.E. - Textbook of family practice. 5th edition, 1995. 5.Restian A.- Bazele Medicinei de Familie. Ed. Med. Buc. Vol. I 2001 6.Van Es. J. C. - Medicul de familie şi pacientul său. Ed. Libra Buc. 1997. 7.WONCA EUROPA 2002 –Buletin Informativ pt. Medicii de Familie – Definitia Europeana A Medicinei de Familie 2005 vol. 5 pag. 122 - 137 8.Legea nr. 46/21.01. 2003 privind drepturile pacientului,Codul deontologic al Colegiului medicilor din Romania 9.Council of the Academy of Theachers in General Practice – The Educational EURACT.Agenda of General Practice /Family Medicine , - WONCA Region Europe Conference, Kos, Grecia , 2005. 6

Bibliografie facultativa 1.Taylor R.B. - Fundamentals of family medicine. Springer 1996. 2.Marko Kolsec ” Introducing performance-based assessment of family physician” Medical Teacher-International Journal of Education in the Health Sciences, vol.25, nr.1, 59-63; ian.2003 3.Pieper SJ., Stanton MS.” Concise Review for Primary Care Physicians”, Mayo Clin Proc. 70: 371, 2000. 4.Kevin Clifford “ Family Practice- Common Presenting Problems”,44 -113, 2000 2.PRINCIPIILE MEDICINEI DE FAMILIE Capitole

• • • • •

Asistenta medicala de prim contact Asistenta medicala continua Asistenta axata pe persoana Asistenta medicala a familiei Abordarea ecologica a patologiei umane

Obiective educationale a.Ce trebuie sa stie - Esential - care sunt principiile (legile) ce guverneaza medicina de familie . - In ce consta asistenta medicala a familiei - care sunt rigorile abordarii ecologice a patologiei umane - Important - ca aceste principii particularizeaza MF in raport cu celelalte specialitati . - ca poate contribui la prevenirea unor factori de risc familiali si mezologici - Util - sa aplice in practica aceste principii . - Facultativ b.Ce trebuie sa faca - Sa-si insuseasca aceste principii - Sa le aplice in practica .

•

Asistenta medicala de prim contact - SUA,Franta ,Germania – nu - Anglia,Olanda,Danem.,Canada –da. Asistenta medicala continua – pe toata durata vietii ; Asistenta axata pe persoana – bolnav nu boala Asistenta medicala a familiei - factori genetici,locuinta,factori de microclimat, nivel economic si cultural al familiei, existenta unor boli transmisibile etc. Asistenta medicala a comunitatii - factori socio economici, culturali, psihosociali, epidemiologici

7

• • • • • • • • • • •

- patologie sociala :delicventa juvenila, somajul, familii dezorganizate, alcoolism, droguri, handicapati, copii si batrani parasiti, persoane fara venit. Abordarea ecologica a patologiei umane - ecosistem - biocenoza - fauna, flora - biotop - habitat - factori climatici, - calitatea apei, aerului, - structura solului , - fauna, flora - Adaptarea la ecosistem - aloplastic – om ; - autoplastic – plante,animale .

- Activitati (teme) obligatorii si facultative - urmariti si consemnati modul de abordare a pacientului in cabinetul de MF prin prisma acestor principii - observati preocuparea MF in patologia sociala - Intrebari si teme recapitulative – care este valoarea practica a principiilor in MF

- care este structura pacientilor de pe lista MF - cum apreciati respetarea acestor principii in MF Bibliografie obligatorie 1. Oprea S.; Gherman Madeleine – Practica medicinei interne in ambulator . Ed.Dacia Cluj- Napoca 1997 2. Oprea S.; Gherman Madeleine – Probleme curente in practica medicului de familie. Tipografia UMF Cluj- Napoca 1998 3.Rakel R.E. - Textbook of family practice. 5th edition, 1995. 4.Restian A.- Bazele Medicinei de Familie. Ed. Med. Buc. Vol. I 2001 5.Restian A.- Bazele Medicinei de Familie. Ed. Med. Buc. Vol. II 2001

3.ASPECTE PARTICULARE IN ASISTENTA MEDICALA PRIMARA . Capitole

- particularităţi ale consultaţiei, - particularitati ale diagnosticului, - particularitati ale tratamentului, - sinteza diagnostică şi terapeutică, - asist.la domiciliu, probleme manageriale Obiective educationale. a.Ce trebuie sa stie

8

- Esential - care sunt particularitatile practicarii MF. - Importanta managementului pentru satisfacerea pacientului - In ce consta sinteza diagnostica si terapeutica - Important - In ce constau aceste particularitati . - Util - Ce semnificatie au ele in practica de zi cu zi . - Facultativ b.Ce trebuie sa faca - Sa observe cum reuseste MF sa rezolve problemele de asistenta la cabinet si domiciliu ; alte probleme manageriale . - Sa faca personal un exercitiu de optimizare a activitati MF.

Particularitati ale consultatiei in M.F. • Locul de desfasurare • Specialisti – cabinete de specialitate,policlinici,CDT, Spitale • MF – cabinet medical;domiciliul pacientului;locul de munca;oriunde este solicitat • Structura pacientilor • Specialist : pacienti preselectati prin natura specialitatii • MF – pacienti indiferent de patologie , varsta ,sex ,statut social,comfesiune,etc. • Timpul disponibil • Specialisti - nr. relativ mic de pacienti - timp suficient,pacientul este internat. • MF - nr.mare de pacienti ,cu predominenta persoanelor > 60 ani. • - timp relativ scurt-40-60 pacienti /zi la cabinet 5 ore + asistenta la domiciliu 2 ore – progra incarcat in detrimentul calitatii actului medical. • Scopul consultatiei • Specialisti – precizarea diagnosticului si formularea schemei terapeutice. • MF – de multe ori stabilirea diagnosticului nu este singurul scop al consultatiei , • - sfat , problema sociala, psihologica, integrare, sot,copii ,parinti ,alte probleme.... • - concluzie clinica – decizie –ramane sau este trimis la un specialist. Particularitati ale diagnosticului in M.F. • Asistenta de prim contact • - indiferent de varsta,sex,patologie • - depistarea FR,concluzie clinica –corecta,precoce - decizie • Asistenta pe durata vietii (longitudiunala) • - supravegherea activa a bolilor cronice • - revizuirea diagnosticului.- stadializarea bolii (ACO,HA,IVS) • - depistarea complicatiilor ,boli asociate,boli coexistente • Posibilitati limitate de investigare( competenta de baza) • - confirmarea concluziei clinice ; • - colaborarea cu alti specialisti , eventual organizatii locale ,regionale ,nationale • Asistenta medicala a individului

9

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Bolnav – abordarea bio-psiho-sociala - sinteza dg. - respectarea unor criterii de ierarhizare si abordare a pacientului . - epidemiologia familiei Sanatos – stabilirea dg.de sanatate – criterii pozitive,negative,statistice Asistenta medicala a familiei FR ereditari,obiceiuri alimentare ,CMV,nivel educational,preocupari,relatiile dintre membri familiei Asistenta medicala a comunitatii – inclusiv probleme sociale Elaborarea unor ghiduri – protocoale de diagnostic; tratament; supraveghere . Particularitati ale tratamentului Posibilitati materiale ale individului si familiei limittate Recomandari in raport cu : - posibilitatile financiare ale familiei ; - natura si evolutia bolii Dificultati de deplasare a medicului la domiciliu si/sau a pacientului la cabinet. - determinate de topografia zonei - determinate de bolnav – varsta inaintata ,b.psihice , nu coopereaza, alcoolici, singuri ,fara posibilitati de ingrijire la domiciliu. Deprinderi individuale si familiale nesanogene Adaptarea tratamentului la conditiile socio-economice ale individului si ale familiei urmasrind implicarea bolii asupra familiei si a familiei asupra bolii. Cointeresarea bolnavului respectandui insa drepturile - informarea exacta a pacientului - convingerea pacientului asupra necesitatii respectarii tratamentului. Cointeresarea si sustinerea familiei - identificarea si controlul unor factori de risc familiali Consilierea pacientului - respectarii recomandarilor terapeutice - necesitatea internarii - are nevoie de CM sau de schimbarea locului de munca .

SINTEZA DIAGNOSTICA SI TERAPEUTICA

• • • • • • • • • • • • •

Scop Formularea unui diagnostic - bio- psiho- social - diagnosticul tuturor bolilor - ierarhizarea bolilor in raport cu : - prognosticul lor - vital ; de sanatate , functional, de munca. - stadiul evolutiv, - starea de activitate – acute , cronice - consecinte directe asupra calitatii vietii, - probabilitatea evolutiva - imprevizibila, previzibila. - stabilirea legaturilor patogenetice existente - boli asociate - boli coexistente - complicatii - particularitati individuale 10

• - conditii familiale si comunitare • Stabilirea unui tratament adecvat tinand cont de : • - sinergismul sau asinergismul dintre medicamente • - posologia fiecarui medicament administrat • - varsta pacientului , • - stare fiziologica (gravida...) , • - doza/doza, doza /zi, doza/cura. • - evitarea unor reactii adverse • - evitarea farmacodependentei • - individualizarea tratamentului Probleme manageriale • - relatiile cu Casa de Asigurari - contract anual pe baza contractului cadru • - sevicii suplimentare negociate • - coordonarea echipei – completarea fisei postului pentru fiecare angajat. • - comunicarea cu specialistii pe probleme care il depasesc, • - comunicarea cu autoritatile locale pe probleme sociale. • - relatia cu diverse laboratoare • - organizarea unor actiuni de evaluare, prevenire si depistare. • - coordonarea echipei in vederea respectarii cu strictete a programelor org. de MS • - gestionarea chibzuita a fondurilor . Asistenta comunitara obiective - Recunoasterea ecosistemelor umane si influenta acestora asupra stării de săntate - Protectia responsabila a ecosistemului - Identificarea si combaterea factorilor de risc mezologic - Promovarea factorilor sanogenetici - Educatia pentru o alimentatie sanatoasa - Asigurarea sanitatiei de baza - Ridicarea nivelului de cultură sanitară a populatiei - Asigurarea suportului psihic al familiei in situatii critice (bolnavi terminali) Asistenta la domiciliu obiective - Consiliere pe probleme medicale (individ, familie) dar si sociale - Consultatii – pacienti nedeplasabili - Recoltari pentru analize - Administrarea parenterala de medicamente, pansamente, ingrijirea plagilor.. - Urmarirea rezultatelor terapeutice. Asistenta la domiciliu vizeaza - Copiii < 3 ani aflati in tratament pentru afectiuni acute, la solicitarea parintilor. - Pacienti nedeplasabili sau care necesita asistenta medicala postoperatorie; - Pacientii imobilizati ortopedic sau in carucior. - Bolnavii in faza terminala;

11

- Alte situatii, la recomandarea medicului de specialitate. - Activitati (teme) obligatorii si facultative - urmariti activitatea indrumatorului de stagiu pentru a va insusi aspectele particulare din activitatea practicianului precum si deprinderi manageriale. - faceti un mic exercitiu privind cele mai frecvete motive de solicitare la domiciliu . - Intrebari si teme recapitulative

- In ce constau particularitatile privind consultatia , diagnosticul si tratamentul in medicina de familie, - Faceti cateva exercitii pe cazuri clinice intalnite in cabinetul MF vis- a vis de sinteza diagnostica si terapeutica - Care sunt obiectivele asistentei comunitare . - Care sunt obiectivele asistentei la domiciliu - Formulati cateva aprecieri practice legate de aceste aspecte. Bibliografie obligatorie 1. Restian A.- Bazele Medicinei de Familie. Ed. Med. Buc. Vol. I 2001 2. 3.

Matei D. Indreptar practic de Medicina de Familie Ed. "Amaltea", Buc 2006

Tierney Laurence M.- Diagnostic si Tratament in practica medicala.Ed. Lider 2001.

4.Legea nr. 95 din 14 aprilie 2006 - privind reforma in domeniul sanatatii ;completata in 23.06 2008 ART. 135 privind beneficiarii acestei legi. 5. Lawrence M. Tierney,Maxime A Papadakis , Stephen J.McPhee. - Current Consult Medicine. 1. ed. Mc Graw Hill, 2006.

6.Restian A - Bazele medicinei de familie. Editia a III-a revizuita Ed.Med.Buc. 2008

4. RELATIA MEDIC - PACIENT IN MEDICINA DE FAMILIE. Capitol - Factori de ordin social - Factori de ordin personal si profesional - Factori care influenteaza negativ relatia Medic – Pacient

12

Obiective educationale a.Ce trebuie sa stie - Esential - care sunt elementele ce compun relatia medic de familie – pacient . - in ce consta comunicarea verbala si non- verbala. - care este semnificatia comunicarii in MF . - Important – sa intelegeti nuantele comunicari in diverse situati. - Util - sa aplice in practica notiunile teoretice. - Facultativ b.Ce trebuie sa faca - Sa observe modul de adresabilitate practicat la cabinet . - Sa urmareasca reactia pacientului in timpul dialogului cu MF. - Sa faca personal un exercitiu de optimizare a activitati MF. Factori de ordin social • statutul social al medicului • investitia de incredere acordata MF in societ.”Pentru a-si castiga autoritatea, medicul trebuie sa fie frumos la chip,ingrijit,sa poarte haine frumoase dar si sa fie binevoitor si omenos” (Hipocrate ) Factori de ordin personal si profesional • Modul de adresabilitate – pronuntarea corecta a numelui • Respectul mutual • - respecta pacientul si accepta respectul acestuia • - medicul trebuie sa inteleaga nu doar disconfortul si durerea pacientului ci si efectele acesteia asupra vietii lui • Increderea in tratamentul prescris • - medicalizare • - ajutor pentru a face fata problemelor cu care se confrunta ( CM;medicamente accesibile, gratuite ) • Increderea in posibilitatile tehnico-profesionale ale MF. • Comunicare verbala – selectarea cu grija a cuvintelior, folosirea unui limbaj familial pacientului avind in vedere gradul de cultura ,inteligenta, educatie,caracteristici individuale ale pacientului (temperament,reactivitate,filozofia vietii) • Evitarea termenilor de specialitate • Comunicarea cat mai personala – inflexiunea vocii, tonul vocii “Cu taranul sa vorbesti despre agricultura,cu marinarul despre mare “Soranus din Effes “. • Comunicarea nonverbala :gestica,expresia fetei,tonul si inflexiunea vocii,aspectulfizic,vestimentatie,decoruri,accesorii ; • Consultul la domiciliu • creaza un sentiment de confort pacientului • Mf poate aprecia • - starea de sanatate a familiei • - ambientul familial • - calitatea relatiei dintre membrii familiei • - impactul bolii asupra familiei • - impactul familiei asupra bolii

13

• • • • • • • • • • • • • • •

• • • •

- stilul de viata Respectarea secretului profesional Armonizarea tratamentului in raport cu resursele financiare ale familiei Factori de ordin tehnic medicina hipocratica - bazata pe dialog si rel.interpersonal medicina moderna - investigatii tehnice - dezumanizeaza relatiei Medic – Pacient. M.F.trebuie sa decida - asupra oportunitatii ,accesibilitatii si uneori asupra costului unor investigatii trebuie renuntat la internari pentru “analize” trebuie acordata mai multa atentie ambientului profesional,familial,cultural,spiritual si educational al pacientului Factori care influenteaza negativ relatia Medic – Pacient Pozitia de fronda a medicului “cu cat este mai mare distanta sociala dintre medic si pacient, cu atat este mai dificila increderea reciproca ,respectul si colaborarea “ King Emanciparea pacientului - statut social privilegiat ( pers.publica, bogat), - isi alege medicul dupa criterii - il plateste si renunta la el cu usurinta

Activitate – Consemnati in caietul de practica reactia pacientilor in situatii cand medicul refuza sa prescrie medicamentul sau examinarea solicitata de acesta. - Consemnati factorii care inluenteaza negativ relatia medic de familie – pacient la nivelul cabinetului . - Oservati daca MF face concesii pentru asi pastra pacientii si in ce constau ele. Intrebari recapitulative – care sunt factori care influenteaza relatia medic- pacient Bibliografie obligatorie 1. Van Es. J. C. - Medicul de familie şi pacientul său. Ed. Libra Buc. 1997 2. Managementul comunicării, BIMF nr. 8, 2005 3. Cum să comunici în medicină veştile rele, dr. Florian Tudose http://www.infomedica.ro/anul%202000/editoriale/edit_11_2000.pdf 4. Carmen_parvan 2005 http://www.referat.ro/referate/Comunicarea_nonverbala_7920.html Bibliografie facultativa 1. Bukman R. “ Communication in palliative care – a practical guide” , in Oxford Text book of Palliative Medicine, Oxford Medical Publication, 240-316, 2002. 2. Simona Iovanut . Comunicare .Ed. Waldpress 2001 3.Luban-Plozza B., Iamandescu I.B., Dimensiunea psihosociala a practicii medicale, Editia a II-a, Editura Infomedica, 2003; 4. Mincu Mioara (coord.), Bazele teoretice si practice ale ingrijirii omului sanatos si

14

bolnav "nursing", Editura Universul, Bucuresti, 2000; 5. Olaroiu Marinela van den Heuvel (sub. red.), Compendium de ingrijiri paliative la domiciliu, Editura Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti, 2004; 6.Pease A. Limbajul trupului. Buc. Ed. Polimark . 1993 7.Stanton. Nicky. Comunicarea – Ed. Stiintifica si Tehnica Buc.1995 5. PRINCIPII DE PROFILAXIE SI DISPENSARIZARE IN ASISTENTA PRIMARA Capitole - profilaxia primară (individ, familie, comunitate), - riscograma familiei, - profilaxia secundară; - terţiară; - controlul periodic al stării de sănătate; - principii de dispensarizare. Oiective educationale a.Ce trebuie sa stie - Esential - ca profilaxia primară apartine exclusiv MF - ca ea se adreseaza in egala masura individului ,familiei si comunitati - ca MF intervine practic in toate etapele profilaxiei. - Important – care este rolul MF in prevenirea imbolnavirilor . - care sunt mijloacele de care dispune - Util - sa aplice in practica notiunile teoretice. - Facultativ b.Ce trebuie sa faca - Sa urmareasca registrul de dispensarizari. - Sa invete care sunt bolile ce trebuie dispensarizate. • Prevenţia a devenit un imperativ pentru protecţia sănătăţii. - sec XXI : - ideea de sănătate a omului ca individ a fost înlocuită cu cea a sănătăţii colectivităţilor umane - sănătatea comunitara.

• Prevenţia totalitatea metodelor şi mijloacelor folosite în scopul: - cunoaşterii riscurilor pentru sănătate, - a neutralizării acţiunii acestora, - depistării grupurilor populaţionale cu risc crescut, - evitării constituirii proceselor epidemiologice şi - identificarii cat mai precoce a stărilor de preboală şi boală. Profilaxia primara • • •

Se adreseaza omului sanatos – colectivitati indemne Rezolva 9o% din probleme – cost 1/5 din buget Este posibil - ingrijeste o populatie relative stabila

15

• • • • •

Obiectiv prioritar - mentinerea si conservarea starii de sanatate - prevenirea aparitiei bolii - identificarea si combatera factorilor de risc - promovarea factorilor sanogenetici. - cresterea rezistentei specifice si nespecifice a organismului

Individ Actiuni de profilaxie nespecifica • educatia pentru sanatate - igiena corporala, alimentara, locuinta, stil de viata, etc. • consultatia premaritala ; • consultatia prenatala; • consultul genetic - boli genetice,malformatii congenitale, • depistarea activa si precoce a bolilor transmisibile si netransmisibile , • supravegherea activa a gravidei,mamei si copilului, • respectarea programului de vaccinari, • depistarea si corectarea unor F.R.individuali si mediu. Actiuni de preventie specifica pentru boli contagioase Imunizare activa • copii - programul national de vaccinari • calatori - vacc.antimalarica – valabila lo ani • - vacc.antiholerica – valabila 6 luni • - vacc.antitetanica ,antipoliomielitica valabila 10 ani • persoane cu risc crescut – Fluarix – gripa • Vacc.antitifoidica , antiholerica , antihepatita B , antimeningococica , BCG, antihepatita A (Havrix)Twinrix A+B Imunizare pasiva • Seruri imune sau imunglobuline in infectii Actiuni de preventie specifica boli necontagioase • Rahitismul - vit D la mama si sugar •

Anemia feripriva la gravide - adm. de fier in trimestrul III

• Gusa endemica - adm. de iod • Familie Riscograma familiei • • •

Boli cu transmitere ereditara - ci ,ha , dz .. Status economic scazut - subnutritie Conditii deosebite de munca - boli profesionale

16

• • • • • • • • • • • • • • • •

Conditii de habitare improprii - igrasie ,frig ,umezeala Stil de viata nesanogen - obiceiuri alimentare nesanogene, - sedentarism, - fumat , alcool - droguri etc. Relatii afective incordate - neintelegeri ,despartiri ,divorturi , - decese ,abuz à nevroze ,depresii, psihoze ,tulburari comportamentale Violenta domestica - boli psihice in special la copii Coabitare mai multe generatii - divergente de generatii Probleme sociale majore - familii cu un singur parinte, - someri, - fara locuinta - copii ingrijiti de bunici

Comunitate • Promovarea unor masuri de sanatate publica • • • • •

- mediu - apa - aer - hrana - aprovizionarea cu apa - aprovizionarea si asigurarea cu alimente - asigurarea sanitatiei de baza Evitarea constituirii unor procese epidemiologice

• - vaccinarea unui grup de persoane – epidemii • - izolarea pacientului • - informarea autoritatilor • - identificarea unor factori sociali Profilaxia secundara Se adreseaza omului aparent sanatos cu afectiuni in stadii incipiente, asimptomatice • Obiectiv – restabilirea sanatatii • Consta in depistarea precoce a bolilor transmisibile si netransmisibile • - in cadrul consultatilor curente - pasiv • - in cadrul consultatilor periodice • - examen de bilant , • - examenul copilului la intrarea in colectivitate • - examen prenuptial, • - examen la angajare , • - controlul medical al contactiilor, • - examinari periodice anuale pentru anumite categorii : • - persoane din invatamintul preuniversitar • - sector alimentar ,

17

• •

- persoane expuse la noxe profesionale - prin screening - depistare activa in masa a unor boli cu prevalenta mai mare de 1% (mamografii ) cc mamar Profilaxia tertiara Se adreseaza omului bolnav si urmareste : - prevenirea complicatiilor ,handicapului, invaliditatii si a deceselor premature - prevenirea consecintelor nefaste asupra calitatii vietii • - recuperare si reinsertie sociala Implica - precizarea diagnosticului • - stabilirea strategiei terapeutice – strict individualizat • - in raport cu : • - epidemiologia familiei, • - stadiul evolutiv al bolii, • - factori sociali ,biologici ,culturali ,ambientali si • - resursele financiare ale familiei Supravegherea activa a bolnavilior cronici Registrul de evidenta a bolnavilor cronici - diabet zaharat • - boli tiroidiene • - anemii • - boala ulceroasa • - hepatite cronice • - ciroze • - boli cardiovasculare:valvulopatii, ci, ha., cp cronic, ACO.- lunar • - boli pulmonare:BPCO,astm bronsic, tuberculoza • - boli renale: IRC, litiza • - colagenoze • - boli neurologice:AVC,boala Parkinson • - afectiuni psihiatrce • - neoplasme

• • • •

Medicul de familie - inregistreaza cazurile noi de boala - le raporteaza trimestrial centrului de statistica a ASP - impreuna cu diversi specialisti stabilesle ritmul de urmarire a bolnavului dpdv clinic si paraclinic.

Promovarea sanatatii la nivel de individ , familie,comunitate • • • • • •

consultatie premaritala consultatie prenatala supravegherea activa a gravidei supravegherea activa a familiei supravegherea sugarului si a copilului respectarea programului de vaccinari

18

• • • • • •

depistarea active si perecoce a bolilor transmisibile si netransmisibile tratamentul corect al bolilor in raport cu : - epidemiologia familiei - factorii biologici, sociali ,culturali,ambietali - resursele familiei - istoria naturala a bolii

Controlul medical periodic • Obiective – scop • - prevenirea imbolnavirilor • - depistarea precoce a unor boli • Conditii – Legea aisgurarilor de sanatate nr.l45/l997+contractul cadru • - pacientul este asigurat de sanatate • - este inscris la un M.F. Servicii profilactice Examene de bilant • • • • • • • • •

- de mai multe ori/an 0-2 ani - anual 2-7 ani Examen medical complet - o data la 2 ani 7- 30 ani Examen medical complet - anual >30 ani planificare trim.afisata la cab.MF Depistarea si izolarea cazurilor de boli transmisibile TBC, boli cu transmitere sexuala B.T.S. Control oncologic profilactic +screening pentru diferite tipuri de cc conform normelor stabilite de MS • Imunizari – conform programului national de imunizari • Supravegherea gravidei • Servicii de baza privind planificarea familiala Interventii recomandate –populatia generala >25 ani • Screening • TA,inaltime,greutate,- imc.- circ.abdominala • Colesterol seric,total – B 35-65 F 45-65 • Testul Papanicolau – femei • Testul hemocult/sigmoidoscopic > 50 ani • Mamografie + ex.clinic al sanilor • Screening al vederii > 65 ani • Evaluarea consumului de alcool • Comportament sexual - cu risc • - evitarea comp.sexual riscant • - prevenirea BTS – folosirea prezervativului • - mijloace contraceptive – cand, cum . Consiliere • controlul greutatii corporale – a TA

19

• renuntarea la fumat- evitarea cons.de alcool,droguri • reducerea cons.de grasimi saturate • incurajarea cons.de fructe,legume,grane • consum adecvat de Ca – femei • activitate fizica regulata • evitarea unui comportament sexuala cu risc • folosirea mijloacelor contraceptive • prevenirea BTS folosirea prezervativelor • prevenirea accidentelor • - centura de siguranta • - siguranta pastrarii si manevrarii armelor de foc • - casca de protectie • Sanatate dentara • - vizite regulate la stomatolog - spalatul pe dinti • Imunizari • - chimioprofilaxie –multivitamine cu acid folic (femei in perioada fertila) • - profilaxia hormonala la femei pre-post menopauza. • DT rapel • Vacc.antigripala, antipneumococica,antirubeola(femei fertile) Interventii pentru populatia cu risc • Comportament sexual cu risc - VDRL,screening pentru gonoree(femei) - HIV,clamidia(prostitutie,droguri) • Contactii TBC - PPD, Rx pulmonar • Zone inundabile - vacc.antiHBA • Transfuzii cu sange - screening HIV, hepatita B si C. Activitati – urmariti si consemnati principalele boli dispensarizate la nivelul cabinetului. - consemnati in caietul de practica modul de supraveghere a pacientilor pe afectiuni. Intrebari recapitulative – ce este profilaxia. - care sunt etapele profilaxiei. - In ce consta profilaxia primara la nivel de individ . - In ce consta profilaxia primara la nivel de familie . - In ce consta profilaxia primara la nivel de comunitate . - In ce consta profilaxia secundara . - In ce consta profilaxia tertiara . - Care sunt bolile ce trebuie dispensarizate . - In ce consta controlul medical periodic. Bibliografie obligatorie 1.Oprea S.; Gherman Madeleine – practica medicinei interne in ambulator Ed. Dacia Cluj- Napoca 1997 2.Oprea S.; Gherman Madeleine – probleme curente in practica medicului de familie. Tipografia UMF Cluj- Napoca 1998

3.Dumitru M. - Indreptar Practic de Medicina de Familie- Editura "Amaltea",Buc. 2006 4.Restian A.- Bazele medicinei de familie- Ed.Med.Buc.2001

20

Bibliografie facultativa

1.Tierney Laurence M. Diagnostic si Tratament in practica medicala.Ed. Lider 2001

6.LOCUL MEDICULUI DE FAMILIE INTRUN SISTEM DE SANATATE PUBLICA

Capitole - structura unui sistem de sanatate - locul M.F. în comunitatea medicală, - relaţia cu CNAS, - pachete de servicii in asistenta primara. Obiective educationale a.Ce trebuie sa stie - Esential - care este locul MF in cadrul sistemului de sanatate . - In ce consta relatia cu CNAS . - care sunt pachetele de servicii oferite de MF. - cum se negociaza aceste servicii. - Important – care este rolul MF in cadrul sistemului . - care sunt mijloacele de care dispune - Util - Ce servicii poate oferi in mediul urban si rural. - Facultativ b.Ce trebuie sa faca - Sa – si cunoasca drepturile si obligatiile conform contractului cadru. - Sa respecte servicile contractate. •

Structura unui sistem de sanatate - Furnizorii de servicii – MF , alti specialisti din ambulatorii si spitale - Beneficiarii de servicii- pacientii - Furnizorii de fonduri – asiguratii in sistem de stat si privat, statul , patronii,administratorii sistemului de asigurari de stat si private - ASP- urile

•

Locul Medicului de Familie in comunitatea medicala

- Medicina de Familie este pionul central in cadrul sistemului de sanatate - asigura intrarea in sistem a pacientului – fiind medicina de prin contact - asigura accesibilitate la servicii de asistenta medicala tuturor pacientilor prin pachete de baza , minimale sau facultative - asigura asistenta medicala itegrativa – orientata pe persoana nu pe boala - are responsabilitatea continuitatii longitudinale a ingrijirilor ,inclusv supravegherea activa a bolnavilor cronici. - rezolva aprox.80% din problemele de sanatate ale populatiei la un cost social scazut si eficient prin folosirea chibzuita a fondurilor. - asista pacientii atat in conditii de sanatate cat si de boala - coordoneaza servicile medicale in raport cu nevoile de asistenta ale pacientului. - asista pacientul in unitatea sa bio-psiho-sociala – culturala , existentiala

21

- asigura asistenta la domiciliu - asigura preventia primara - rezolva probleme medicale speciale : gravida,copil, planificare familiala si contraceptie, batrani, familie, comunitate, preventie specifica( imunizari) - se implica in probleme de patologie sociala :delicventa juvenila, somajul, familii dezorganizate , handicapatii, alcoolism,droguri ,copii si batrani parasiti, persoane fara venit. RELATIILE MEDICULUI DE FAMILIE CU ASIGURARILE DE SANATATE

• • • •

In tara noastra , asistenta medicala este reglementata de - Ordonanta de Urgenta nr.150/2002,) si - Contractele-cadru care se elaboreaza anual. Conform art.1 din OU 150/2002, asigurarile de sanatate sunt obligatorii pentru toti cetatenii. . Administratia fondului se face de catre C N A S . • OU nr.150/2002 cuprinde o serie de capitole privind: - persoanele asigurate, - drepturile si obligatiile asiguratiilor, - serviciile medicale suportate de asigurarile medicale, - relatiile casei de asigurari cu furnizorii de servicii medicale, - finantarea serviciilor, - organizarea caselor de asigurari medicale, - modalitatile de control si raspunderile si sanctiunile posibile. • articolul 4, sunt asigurati toti cetatenii cu domiciliul in tara, care au obligatia de a plati contributia corespunzatoare la fondul de asigurari medicale. Contractul-cadru - se elaboreaza anual, - are caracterul de lege si - indica modul in care se aplica prevederile OU nr.150/2002 in anul respectiv: - modul de acordare a serviciilor, - modul de prescriere a medicamentelor, - conditiile in care se incheie contractele cu furnizorii in anul respectiv, - modul in care se face plata furnizorilor si asa mai departe. Modalitatile de plata ale MF • Plata mf se face : • - per capita, 70% si • - per servicii de 30%. Din veniturile realizate, MF trebuie sa plateasca : - salariile membrilor echipei de lucru, - cheltuielile necesare functionarii cabinetului - incalzirea, - curentul electric, - telefonul, - apa , - salubritatea, etc. - cheltuielile cu medicamentele si materialele din trusa de urgenta, - diferite alte taxe. 22

Pachete de Serviciile Medicale in asistenta primara comform CO. CA Pachetul de servicii finantat de CNAS in asistenta medicala primara • Pachet de servicii medicale de baza - asigurati • Pachet minimal de servicii medicale - neasigurati • Pachetul facultativ de servicii medicale - straini Pachetul de servicii medicale de baza - asigurati Servicii medicale de baza • unele servicii medicale esentiale • servicii medicale preventive • urgente medico- chirurgicale • asistenta curenta a solicitarilor acute • monitorizarea bolilor cronice • Pentru mediul rural • servicii medicale extinse • planificare familiala • proceduri de mica chirurgie • servicii medicale aditionale • manopere si tehnici atestate de studii complementare • ecografie generala • ECG • homeopatie • acupunctura Pachetul de servicii medicale minimale - pentru persoane neasigurate • Servicii medicale pentru situatii de urgenta • Servicii legate de boli cu potential endemic – epidemic • imunizari Pachetul facultativ – pentru persoane straine • Servicii medicale pentru situatii de urgenta • Servicii legate de boli cu potential endemic – epidemic • Imunizari • Suprvegherea gravidei Serviciile Finantate de MS Legea 95/ 2006 art. 74 • Servicii medicale esentiale • Servicii medicale extinse • Servicii medicale aditionale. Bibliografie obligatorie 1. Ordonanta de Urgenta nr.150/2002 2.Florentina Furtunescu 'Caracteristicile climatului organizational in principalele structuri din sistemul de sanatate romanesc si posibilitatile concrete de optimizare a acestuia' Acta Medica Transilvanica 2009.

23

3.Mincă D G, Marcu M G. Sănătate publică şi management sanitar, note de curs pentru învăţământul postuniversitar. Ed a II- a. Bucureşti: Editura Universitară “Carol Davila”. 2004. . 4.Popescu A. Leadership şi comportamente de conducere în serviciile de sănătate. Lucrare de Licenţă. Bucureşti: Facultatea de psihologie. Universitatea Bucureşti. 2000. . 5.Vulcu L. Tratat de Sănătate Publică, vol 2, Sibiu : Editura Mira Design. 2002. 6.Vulcu L. Management sanitar. Sibiu: Editura universităţii “Lucian Blaga”. 2004. p.

7.Constituirea unui cabinet de M.F. infintarea unui cabinet de medicina de familie ,echipa de lucru ,circuitul informaţiei,cooperarea M.F. cu specialiştii din linia I ; din ambulatorii de specialitate şi specialiştii din spitale. INFINTAREA UNUI CABINET DE MEDICINA DE FAMILIE

Cabinetul de MF poate functiona sub forma de : - Cabinet individual - Cabinete grupate - Cabinete asociae - Societate civila - Societate cu raspundere limitata Documente necesare pentru infiintarea cabinetului • Avizul de libera practica • Dovada de medic specialist de MF • Adeverinta examenului sustinut • Dovada detinerii unui spatiu necesar, sub forma de proprietate, de chirias sau de comodat • Autorizatie sanitara de functionare • Cod parafa • Certificatul de inregistrare fiscala • Asigurarea de raspundere civila • Cont bancar • Contracte cu furnizorii de electricitate, de apa si de indepartare a rezidurilor • Toate aceste acte se obtin de la Colegiul Medicilor, de la Administratia Financiara, etc si se depun la • Directia de Sanatate Publica pentru inregistrarea cabinetului in Registrul unic al cabinetelor medicale. . Asigurarea unui local corespunzator, care sa cuprinda - unul sau mai multe cabinete de consultatie, - o sala de asteptare, - o sala de tratament, - un vestiar,

24

- o debara si - un grup sanitar. Cabinetul trebuie sa dispuna de : - apa curenta, - lumina, - caldura si - sa respecte conditiile igienico-sanitare in conformitate cu normele in vigoare. Mobila necesara desfasurarii activitatii : - Birouri ,Canapele de consultatie ,Scaune, Dulapuri de instrumente, Dulapuri de medicamente, Masa ginecologica ,Rafturi, biblioteci , Fisiere , Cuiere , Paravane Dotarea cabinetului - Stetoscop ,Tensiometru ,Termometre , Ciocan reflexe , Apasator limba ,Valve, Stetoscop obstetrical , Sonde , Seringi de unica folosinta, Cutii de instrumente, Cantar de adulti si copii , Taliometru ,Trusa de urgenta • Daca este posibil si de urmatoarele aparate: • Electrocardiograf ,Ecograf , Trusa ORL , Otoscop , Oftalmoscop, Analisor Materiale necesare - Seringi, Vata , Fese , Comprese sterile, Alcool sanitar, Alcool iodat, Apa oxigenata, Garouri, Atele,. Ace chirurgicale, Ata chirurgicala, Agrafe chirurgicale, Pense, Valve, Aspirator de secretii, Aparat de sterilizare. Finantarea Medicinei de familie - art.80. Cabinetul de medicina de familie poate realiza venituri din: • contracte incheiate cu CAS pentru serviciile esentiale, extinse si aditionale • contracte incheiate cu societatile de asigurari private de sanatate; • contracte pentru servicii furnizate in cadrul programelor de sanatate publica; • contracte incheiate cu autoritatile teritoriale de sanatate publica, pentru servicii de medicina comunitara; • contracte incheiate cu terti, pentru servicii aferente unor competente suplimentare; • - plata directa de la consumatori, pentru serviciile necontractate cu terti platitori; • - coplata aferenta unor activitati medicale; • - contracte de cercetare; • - contracte pentru activitatea didactica in educatia universitara si postuniversitara; • - donatii, sponsorizari; • - alte surse, conform dispozitiilor legale, inclusiv din valorificarea aparaturii proprii, uzata fizic sau moral. Echipa de lucru a medicului de familie • o asistenta de cabinet angajata obligatoriu cu carte de munca ½ sub 1000 pacienti si cu norma intrega peste si 2 asistenti peste 2000. • o asistenta de igiena; • o asistenta de ocrotire; • o asistenta pe probleme sociale ; • o moasa;?

25

• • •

o asistenta de cartier- district- igiena copil.bolnav cr.,imobilizat; personal non-medical : secretara, contabil, administrator, ingrijitor de curatenie Facultativ: medici MF, psihologi. Relatia M.F. cu alti specialisti ,organe si organizatii • fizioterapeutul, • preotul , • comunitate; • autoritati locale (primar, consilieri locali etc ); • practicieni ai medicinei traditionale • Scoli si gradinite • ONG –uri si Fundatii • Diferiti sponsori Farmacistul: • farmacoxenomania, • automedicatia (reteta),1819 “ regulamentul spiteresc” • farmacodependenta, • abuzul de medicamente , • folosirea neadecvata (varsta,sarcina ). Specialistii din ambulatoriul de specialitate - MF ia decizia de a retine sau a trimite pacientul - solicita consultul specialistului pentru precizare de diagostic si tratament - pacientul revine - trimite de la inceput pacientul pentru precizare sau confirmare de diagnostic. - cazul este preluat de specialist : epilepsie,glaucom - retine pacientul pentru al trata . - preia pacientul pentru al dispensariza . Specialisti din spital - Intrernarea in spital in caz de : - prognostic nefavorabil - este o urgenta - afectiunea necesita ingrijiri terapeutice deosebite ; - boala reprezinta un pericol pentru colectivitate - boli infecto - contagioase. - imposibilitatea ingrijirii la domiciliu - lipsa familiei, - tulburari ale constientei .

Bibliografie obligatorie 1. Legea 95 / 2006 publicata in Monitorul oficial nr.372/ 28.04. 2006 2. Legea nr.67/1995 ; 3. Legea nr. 46/21.01. 2003 privind drepturile pacientului , Codul deontological Colegiului medicilor din Romania 4. Ordonanta 124/1998 privind organizarea si functionarea cabinetelor medicale 5. Legea asigurarilor de sanatate nr. 145/1997 modificata de ordonanta150/2002

26

8. Asistenta Familiei Capitole - Structura familiei - familia tipica - familia atipica - Functiile familiei - Familia dizarmonica - Familia patologica - Ciclurile vieţi de familie, - Influenta familiei asupra starii de sanatate a individului Obiective educationale a.Ce trebuie sa stie - Esential - care este structura si functiile familiei . - care sunt familile dizarmonice . - In ce situatii intervine MF. - cum influenteaza familia starea de sanatate a individului - Important – care este rolul MF in sanogeneza familiei . - caare sunt ciclurile vietii de familie. - Util - care sunt caracteristicile familiei . - Facultativ b.Ce trebuie sa faca - Sa urmareasca structura diverselor familii si factorii de risc intrafamiliali. - Sa invete cum poate fi promovata sanatatea familiei. Structura familiei Familia tipica • Nucleara - formata din parinti si copii • Largita - formata din parinti, copii, bunici, nepoti, etc. Familii atipice. • Concubinajul in care cei doi parteneri convietuiesc impreuna fara legalizarea relatiei lor. • Familia monoparentala in care un parinte de obicei mama, isi creste singura copii. • Familia fara copii. • Familia vitrega - in care cel putin unul dintre soti nu este parintele natural al copilului. • Familia cu copii infiati. • Familia homosexuala formata din doi parteneri de acelasi sex. FUNCTIILE FAMILIEI

Functii socio - biologice • Functia sexuala •

Initial sexualitatea a fost plasata in principiu in relatie cu casatoria excluzand prostitutia .

27

•

In prezent sexualitatea inafara familiei formale este tot ma mult acceptata – concubinajul.

• • • •

Medicul de familie este implicat atunci cand: - apar probleme in relatia barbat – femeie - tulburari de potenta si orgasm - rar afectiuni organice - ff tulburari nevrotice, extenuare ,stres ,imbatrinire. - probleme aparute intre parinti si copii - boli cu transmitere sexuala - gonoree, sifilis – partenerul trebuie tratat. - viata sexuala inceputa prea devreme cu unul sau mai multi parteneri constituie un risc pentru cc de col uterin, sau partener cu mai multe partenere

Functia reproductiva • • • • • • • •

- anticonceptie – MF consiliaza pe probleme de : - planificare familiala - prevenirea unei sarcini nedorite inafara casatoriei - nastere – asista nasterea si consiliaza pe probleme de : - inseminare artificiala sau adoptia Functia de protectie - alimentatia si obiceiurile alimentare- cond. Sanatatea familiei - locuinta- spatiu ,curatenie , numar membri = hepatita virala,boli de piele ,parazitoze intestinale, infectii streptococice,tbc… • - factori familiali - boli familiale – ha ,ud ,led, boala Gilbert “ hiperbilirubinemie familiala “, hemofilie . • Functii socio – economice • - de asigurare a veniturilor necesare familiei, • - de intrajutorare din punct de vedere material • - functia productiva - alimente , • - functia de consum - influentata de somaj ,boala ,invaliditate ,educatie • Functii socio – culturale si psihologice • - socializare -educatie- religie –destindere - distractie Familia dizarmonica - Familia patologica • Familia dezorganizata. • - absenta unui sot, • - lipsa grijei fata de copil, • - dificultatile economico-financiare. • Familia conflictuala. • - de neintelegeri majore intre soti, sau intre parinti si copii, • - tulburarea comunicarii, • - disparitia sentimentului de iubire si de respect. • Familia violenta. • - un limbaj violent si chiar de violenta fizica, mai ales fata de sotie si de copii. • Familia consumatoare de droguri.

28

• • •

- consumul excesiv de alcool, sau chiar de droguri majore. Familia in divort. - neintelegeri majore, de tensiune si de violente, cu consecinte negative asupra copiilor.

Ciclurile vietii de familie. • Formarea familiei prin casatorie • Inceputul extensiei, odata cu nasterea primului copil, • Sfarsitul extensiei, odata cu nasterea ultimului copil, • Inceputul contractiei, odata cu plecarea primului copil, • Sfarsitul contractiei, odata cu plecarea ultimului copil, • Dizolvarea familiei, odata cu moartea unuia dintre soti Influenta familiei asupra starii de sanatate a individului • •

Factori genetici. starea de sanatate depinde in proportie de 30% de factorii genetici.

• • • • • • • • •

Factori de mediu. locuinta insalubra, aprovizionarea cu apa, iluminatul, incalzirea Conditiile igienico-sanitare precare Nivelul cultural al familiei Nivelul economic scazut Consumul de alcool sau de droguri Relatiile dintre membrii familiei pot genera stresuri familiale.

Activitati – Descrieti situatii in care a intervenit medicul de familie. - consemnati cele mai frecvente probleme familiale intalnite in practica. - aveti pe listele de pacienti familii problema. Intrebari recapitulative - care sunt tipurile de familie - care sunt functiile familiei. - Care sunt situatile in care intervie MF - Care sunt ciclurile vietii de familie - Cum influenteaza familia stare de sanatate a individului. Bibliografie obligatorie 1. Mariana Nicolaescu - http://www.referatele.com/referate/diverse/online3/Familia--distributia-rolurilor-in-familie-in-mediul-rural-si-urban-referatele-com.php 2. Ciuperca C. Cuplul modern: intre emancipare si disolutie, Alexandria, 2000. 3. http://www.referatele.com/referate/diverse/online1/Referat-sociologie--TRADITIONAL-SI-MODERN--IN-CUPLUL-CONTEMPORAN---SOCIOLOGIA-FAMILIEI-r 4. http://ro.wikipedia.org/wiki/Psihologia_familiei

Bibliografie facultativa 29

1. Ciuperca C. Cuplul modern: intre emancipare si disolutie, Alexandria, 2000.

2.Mitrofan I. Cuplul conjugal-armonie si dizarmonie, Bucuresti, 1998. 3.. Stanciulescu, E. Sociologia educatiei familiale, Iasi, Editura Polirom, 1998. 9.PATOLOGIA IATROGENA - ERORI DE DIAGNOSTIC

Capitole - Structura familiei - familia tipica - familia atipica - Functiile familiei - Familia dizarmonica - Familia patologica - Ciclurile vieţi de familie, - Influenta familiei asupra starii de sanatate a individului Obiective educationale a.Ce trebuie sa stie - Esential - care este structura si functiile familiei . - care sunt familile dizarmonice . - In ce situatii intervine MF. - cum influenteaza familia starea de sanatate a individului - Important – care este rolul MF in sanogeneza familiei . - caare sunt ciclurile vietii de familie. - Util - care sunt caracteristicile familiei . - Facultativ b.Ce trebuie sa faca - Sa urmareasca structura diverselor familii si factorii de risc intrafamiliali. - Sa invete cum poate fi promovata sanatatea familiei.

• • • • • • • • •

•

Importanta problemei In SUA 10% sunt internati pentru o afectiune iatrogena. In Olanda 5% In australia 3,6%sunt internati pentru reactii adverse la medicamente Erorile de diagnostic. Sunt o sursa de instruire daca sunt recunoscute si retusate Inbogatesc experienta medicului Cauze care conduc la iatrogenoze Greseli de diagnostic Folosirea neadecvata a mijloacelor de explorare Folosirea neadecvata a mijloacelor terapeutice Erori in sistemul de comunicare medic - bolnav Greseli de diagnostic Cauze care tin de medic Pregatire insuficienta- ignoranta 30

• • • •

• •

• •

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Plafonare ,suficienta,abandonarea sau diminuarea pregatiri in specialitate conduce la necunoasterea achizitilor recente si implicit la lacune de cunoastere Lipsa de cunostinte esentiale Rebelais – ignoranta este “izvorul tuturor relelor” Th. Burghele – “ numai cu bune intentii si cu o harnicie amabila nu se poate rezolva corespunzator salvarea vietii sau vindecarea bolnavului” Vicii de anamneza Incompleta ,superficiala, prost condusa,gresit interpretata,subaprecierea simtomatologiei clinice vis – a – vis de examenul obiectiv , neglijarea unor date legate de specificul zonei, anotimp, varsta sex ,stil de viata ,profesie , obiceiuri alimentare. Examen clinic defectuos Lipsa de metodologie , lipsa de timp ,superficialitate , graba ,comoditate, examen incomplet ,interpretarea eronata a unui simptom,axarea examenului clinic pe un singur simptom si neglijarea restului. Informare redusa Lipsa de preocupare pentru informare Tendinta de a prelua tot ce apare nou si de a nega restul “neofilie” Lipsa de incredere in noile achizitii Greseli in elaborarea rationamentului medical Concluzii ilogice – examinare incorecta ,pregatire insuficienta, insuficienta corelare a datelor. Idei preconcepute” obsesii de specialitate”sugerate de bolnav “cancerofobie” Tendinta de a pune un diagnostic interesant” boli iesite din comun” Neglijarea examenului obiectiv – necorelarea datelor subiective si obiective Neintelegerea esentei sociale a omului Personalitatea medicului Vanitate ,orgoliu ,incapatanare ,optimism exagerat Caracter fricos – teama de a nu gresi – teama de raspundere Lipsa simtului autocritic Lipsa de colaborare cu alti specialisti Legaturi afective deosebite dintre medic si bolnav Cauze care tin de pacient Varsta , nivelul redus de instruire, simulatia , starea clinica a pacientului , particularitati individuale de debut si evolutie a bolii, tratament administrat in special psihotrope. Cauze care tin de boala Debuturi atipice , Simtomatologie nespecifica unui model dat , Evolutie asimptomatica Evolutie mascata – CC ;boli asociate

31

•

Contestul in care apare manifestarea clinica”dureri toracice” inima ,pleura ,peretele toracic ,durere iradiata cu alt punct de plecare ,neurastenie … • Epicur “cunoasterea greselilor este inceputul salvari” • Sofocle “nu este lipsit de intelepciune si nici marginit ,acela care se ridica dupa ce a cazut in greseala ,in loc sa staruie in ea “ Folosirea neadecvata a mijloacelor de explorare • Tendinta de a apela la examinari paraclinice in detrimentul examenului clinic • Interpretarea gresita a rezultatelor fie prin: • - acordarea unui credit excesiv unor date de laborator • - greseli de recoltare, • - greseli de tehnica- inregistrarea incorecta a unui ECG ,artefacte • Dotari tehnice ineficiente – sensibilitate si specificitate redusa • Explorari neconcordante cu datele clinice • Expuneri repetate si de durata la examinari radiologice • Efectuarea incorecta a unor biopsi • Teste farmacodinamice inadecvate: test de efort… • Personal tehnic insuficient pregatit Folosirea neadecvata a mijloacelor terapeutice • Regimuri alimentare prea restrictive in dezacord cu suferinta bolnavului – adevarate psihoze si cheltuieli inutile • Folosirea unor medicamente fara cunoasterea si/ sau respectarea posologiei lor. • Asocieri medicamentoase nepotrivite fara a tine cont de sinergismul sau asinergismul medicamentelor • - iatrogeni respiratorii – dupa adm. de penicilina ,amiodarona,captopril nitrofurantoina,metotrexat,etc. Asocieri antagoniste - penicilina+tetraciclina • - penicilina+ cloramfenicol • Interpretarea gresita a unor reactii alergice la unele medicamente “aspirina ,barbiturice , antibiotice” frecvent asociata cu febra “febra medicamentului”si cu xantema. • Abuzul de medicamente - polipragmazia Erori in sistemul de comunicare medic - bolnav • Iatrogenia de comuniare este consecinta lipsei sau insuficientei informari a pacientului chiar in contextul unor certitudi diagnostice • consecinte psihice - neuroza reactiva, depresie anxioasa • consecinte somatice - hipertensiune ateriala ,ulcer gastric sau duodenal, spasme coronariene … Bibliografie obligatorie 1. Oprea S.; Gherman Madeleine – practica medicinei interne in ambulator Ed.Dacia Cluj- Napoca 1997 2.Arlet P., Pathologies iatrogenes, Paris, Masson, 1998; 3.Ungureanu G; Astarastoae V, Maria-Christina Ungureanu, Ortansa Stoica, Iatrogenia: dileme etice si modalitati de abordare a erorii medicale, Revista Romana de Bioetica, 6 (2), 2008. 4. Hegglin R.- Diagnosticul diferential al bolilor interne-Ed.Med.Buc. 1969

32

Bibliografie facultativa 1. Lazarou J., Pomeranz B.H., Corey P.N., Incidence of Adverse Drug Reactions in Hospitalized Patients. A Meta-Analysis of Prospective Studies, JAMA, 279: 1200-5, 1998; 2. Ungureanu G., Stoica O., Patologia iatrogena – dificultatile abordarii: delimitarea domeniului si evaluarea dimensiunii epidemiologice, Rev Rom Bioetica, 4:3, 39-44, 2006; 3. Ungureanu G., Stoica O., Alexa I., Ardeleanu S., Iatrogenia medicamentoasa: dificultatile preventiei si dilemele bioetice, Rev Rom Bioetica, 4:4, 2006; 4.Kumar P.J.,Clark ML-Clinical Medicina-Bailliere Tindal p732-763

10. PROBLEME DE GERIATRIE IN PRACTICA MF Capitole - Importanta problemei - diagnosticul geriatric ; - particularităţi terapeutice. Importanta problemei • Numarul persoanelor . >60 ani - ONU si Banca mondiala > 10% • Franta 2005 –congresul populatiei 28 – 30 - 35 % • In anii 1990 populatia in virsta de 65 ani si peste reprezenta aproximativ 4% din totalul populatiei in tarile in curs de dezvoltare si de aproximativ 12% in tarile dezvoltate. • • • • • • • • • • • • • • •

•

Proiectiile demografice ONU pentru anul 2005 estima ponderea virstnicilor in tarile dezvoltate la aproximativ 18%, iar pentru anul 2020 la aproximativ 20%. Grupa de virsta cu cel mai accelerat ritm de crestere numerica este de 80 ani si peste. In tara noastra 1930 – de la 5,9 la 14,3% 2000 – 17% 2007 – 15% cu diferente de 8 – 9 ani F/ B feminizarea populatiei Conform datelor ONU la ½ sec.xxi populatia de 60 ani: Romania - > 40 % Spania - 43,2 % Italia - 41,3% Grecia - 40,9% Republica Ceha - 40,9% Acest trend ascendent isi gaseste explicatia in - scaderea natalitati . - cresterea duratei medii de viata . - imigrarea nu influenteaza semnificativ aceasta structura. - grupul populational 15 – 59 ani este relativ constant Frecventa mare a imbolnavirilor > 65 ani - crestere exponentiala >75 ani

33

• • • • •

•

• • • •

Frecventa mare a consultului geriatric, practic > 4o% din timpul acordat consultatiilor la cabinet Tendinta de ingrijire spre ambulatoriu si structuri alternative comunitare Tendinta de ingrijire spre domiciliul bolnavului Importanta examenului de bilant in prevenirea dependentelor. Ca o nota distincta trebuie mentionat si faptul ca in prezent familia se ocupa din ce in ce mai putin de virstnici, in special daca sunt si bolnavi, si prefera sa fie ingrijiti in unitati speciale pentru virstnici. In mediul rural situatia este putin diferita .

Diagnosticul geriatric Diagnosticul clinic – respectiv diagnosticul de boală sau mai degrabă de boli având în vedere polipatologia vârstnicului Diagnosticul gerontologic – de apreciere a vârstei biologice respectiv a ritmului de îmbatrânire Indicatori de vârstă biologică : date morfologice, antropologice, fiziologice : modificări ale staturi şi posturii; modificări osteo-musculare, modificări ale greutăţii date clinice : afecţiuni organice ale aparatului cardio-vascular, respirator, digestiv, urogenital, articular, osteo-muscular etc. date psihologice : comportament echilibrat, comportament patologic : depresie, anxietate, teamă de medicamente, tendinţă la automedicaţie, degradarea funcţiilor cognitive date bio-chimice : modificări ale lipidelor plasmatice, colesterol, trigliceride, glicemie etc. date paraclinice: examen radiologic,osteodensitometrie – osteoporoză Diagnosticul social - locuiesc unde şi cu cine : familie soţ-soţie, singur cu copii, cu prieteni, în azil - pot sau nu pot munci? - se pot autoântreţine : au suport material, se pot deplasa? - necesită asistenţă medicală ?– internare în spital sau asistenţă la domiciliu - dacă necesită îngrijire la domiciliu în ce constă • necesită asistenţă la pat • necesită asistenţă la îmbrăcare • necesită asistenţă la alimentaţie • necesită asistenţă pentru toaleta zilnică • necesită asistenţă lpentru alte tipuri de dependenţe Principii de tratament Evaluarea starii intelectuale Evitarea repausului prelungit la pat – tromboembolii , escare Evaluarea corecta a unor dificultati - tulburari de masticatie

34

• - tulburari de absorbtie – afectiuni gastro – intestinale • Consumul de alcool • Stabilirea dozelor – strict individualizat • Administrarea medicamentelor in pozitie sezanda • Tratamentul corect al bolilor coexistente. Bibliografie obligatorie 1.Balaceanu S – Geriatrie practica -Ed. Med.Amaltea Buc. 1998 2.Dumitru M. - Bazele geronto-cardiologiei. Ed. Med. Buc. 1979 3.http://www.boli-medicina.com/generalitati/INTRODUCERE-IN-GERIATRIE-BMCOM.php

4.Bodogai I.Simona Ioana – Protectia sociala a persoanelor varstnice.- Rez. Teza Doctorat Buc 200 8 5.Family practice.co References htm Updated May 7, 2007 Geriatri Pacients SAVAD 6. Cegala DJ, Marinelli T, Post DM. The effect of patient communication skills training on treatment compliance in primary care. Archives of Family Medicine 2000; 9:57-64. 7. Socha McGee D, Cegala DJ. Patient communication skills training for improved communication competence in the primary care medical consultation. Journal of Applied Communication Research 1998; 26:412-430. Bibliografie facultativa 1 Kasch FW, Boyer JL, Schmidt PK, et al. Agein of the cardiovascular system during 33 years of aerobic exercise. Age Ageing.1999;28:531-536. Fretwell MD. Optimal pharmacotherapy. In: 2. Ferri F,

Fretwell MD, Wachtel TJ, eds. The Care of the Geriatric Patient. 2nd ed. St.Louis, Mo: Mosby; 1997:359-370. 3.. Watson R, Somerville K.- Altered presentation in old age. Elderly Care. 2000;12:19-21. 4.. Carlson JK. -The role of physical activity in the prevention of disability for older persons. Clin Geriatr Med

5. Bogdan .C.- Elemente de gerioatrie practica. Ed. Med. Buc.1992 6. Tierney Laurence M.- Diagnostic si Tratament in practica medicala.Ed. Lider 2001 11. INGRIJIREA LA DOMICILIU A PACIENTILOR AFLATI IN STADIU TERMINAL Bolnavul Terminal in Asistenta Primara

• • • • • • • • • •

Capitole Ingrijiri paleative definitie OMS modele de organizare obiective Definirea bolnavului terminal Stabilirea diagnosticului de faza ireversibila, terminala Informarea pacientului si a familiei Ansamblul ingrijirilor paleative la domiciliu asigurarea igienei corporale asigurarea unui climat propice de comunicare 35

• • • • •

• •

• •

asigurarea odihnei si recuperarii fizice asigurarea unui echilibru psihic sustinerea spirituala a bolnavului sustinerea psihica a bolnavului si a familiei Dreptul la moarte asistata – eutanasia Obiective Imbunatatirea calitatii vietii prin diminuarea suferintelor fizice,psihice si sociale ceea ce este in consens cu drepturile omului stipulate in carta ONU art.I respectiv de a muri demn – fara suferinte fizice Asigurarea unui suport psiho- emotional , social ,spiritual… Asigurarea unui suport familial

Definirea bolnavului terminal – muribund,agonic, caz disperat Pacient suferind de o boala cronica cu moarte iminenta sau de o boala grava ,incurabila in stadiu avansat • pacienti cu cc incurabile ,in stadii terminale • stari comatoase grave , posttraumatice • boli ereditare si congenitale cu sfarsit inexorabil, apropiat; • insuficiente hepatice, renale si cardiace “terminale “ • boli cardio - vasculare ,pulmonare si hematologice severe si ireductibile ; • Boala Parkinson, scleroza in placi, dementele • alte leziuni degenerative neuro-corticale incurabile si avansate • SIDA in stadii terminale, etc. Informarea pacientului si a familiei Romania – direct sau prin intermediul unui apartinator Bolnavul doreste sau nu sa stie stadiul bolii sale • Informarea pacientului dupa o prealabila pregatire. • Comunicare cat mai personala pe intelesul bolnavului • Sa nu evite sa raspunda la intrebarile bolnavului • Sa explice pacientului posibilitatile terapeutice si evolutia bolii • Sa pastreze o raza de speranta dar fara obiective(promisiuni) false • Sa-l asigure pe bolnav ca doleantele lui vor fi respectate . Ansamblul ingrijirilor paliative la domiciliu • Mentinerea unui grad ridicat de igiena corporala • - educarea si incurajarea bolnavului in vederea folosirii periei si a pastei de dinti – truse strict individualizate • - incurajarea dusului zilnic pentru bolnavi mobilizabili • - pentru bolnavii imobilizabili spalarea zilnica la pat pe segmente, uscare corecta ,aplicarea de pudra de talc in vederea prevenirii escarelor • - asigurarea unei lenjerii de corp si pat permanent curate • Asigurarea unui climat propice de comunicare • - acces la informare : telefon , scrisori,ziare • - acceptarea vizitatorilor daca bolnavul doreste

36

• •

- informarea vizitatorilor asupra bolii pacientului - nu trebuie facuta fara acceptul bolnavului .

•

Asigurarea odihnei si recuperarii fizice

• • • • • • • •

- calmarea sau combaterea durerii;antialgice majore – minore combaterea anxietatii - combaterea insomniilor - hipnotice, - evitarea bauturilor cofeinizante dupa cina - asigurarea linistii - respectarea programului de odihna de catre vizitatori Sustinerea psihologica a bolnavului - discutii sincere si oneste cu bolnavul , care sa-l incurajeze sa-si exprime deschis sentimentele si emotiile • - combaterea factorilor stresanti – vizite inopinate si prelungite • - psihoterapie de sustinere • - colaborarea cu psihiatrul si eventual cu psihologul • Sustinerea psihologica a familiei. - informarea corecta a familiei asupra evolutiei bolii , • - eventual sfaturi vizavii de ce are de facut in diverse situatii. • Sustinerea spirituala a bolnavului. • - respectarea convingerilor si a credintei religioase • - facilitarea intalnirii cu preotul – daca bolnavul doreste • - colaborarea cu psihiatrul si eventual cu psihologul. • Tratamentul unor suferinte asociate cu momentul mortii • - frica, anxietate,insingurare ,suferinte psihice Ingrijiri paliative acordate bolnavilor terminali Dispneea Evaluare Singura evaluare obiectiva este gazometria, dar în cadrul ingrijirilor paleative la domiciliu ne bazam pe examenul fizic al pacientului. Din acest punct de vedere ne putem folosi de stadiile propuse de OMS : • • • •

gr.l: dispnee apărută la eforturi neobisnuite gr.ll: dispnee apărută la eforturi importante dar obisnuite (mers rapid, urcarea mai multor etaje) gr.lll: dispneea apărută la eforturi usoare gr.lV: dispneea de repaus

Linistirea pacientului • - explicatii de ordin anatomic si fiziopatologic pentru a evita “teama exagerata” • - pozitia semisezanda la pacientul constient • - kineziterapia • oxigenul – adm.la nevoie si nu in mod sistematic • corticoterapia HHC- metilprednisolon lo gr./zi (sulmedrol,urbanson, prednol) • - reduce edemul peritumoral • - actiune antalgica • - actiune antipiretica • - actiune euforizanta 37

• • • • • • • • • • • •

Anxioliticele - combat panica creata de dispnee - efect miorelaxant - efect antidepresiv Alprazolam, Xanax, Helex 0,5mg/zi-2mg/zi Bromazepam – Lexotanil l,5-6mg/zi tb.3 mg. Lorazepamul –Lorivan,Merli-Lorans o,5-2 mg/zi Clonazepamul –Antelepsin – Rivotril l-6mg/zi in 3 prize - actiune anticonvulsivanta - combate durerea de natura neuropatica Alte anxiolitice Morfina

Combaterea durerii Se face in functie de intensitatea ei Intensitatea durerii este evaluata scala analog- vizuala si are10 grade • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

0 – Fara durere, relaxare, expresie calma 1-2 – Durere minima, usor stresat, expresie tensionata 3-4 – Durere usoara, miscari retinute, grimaze 5-6 – Durere moderata, gemete, agitatie 7-8 – Durere severa, tipete 9-10 – Durere chinuitoare, tipete, agitatie Combaterea durerii Cele 3 trepte ale analgeziei – OMS- antalgice Clasa I - paracetamol - aspirina - algocalmin,analgin,optalgin,novalgin-tb-supozitoare Clasa II - tramadolum-tramadol,tramal,tradonal,tador – tb.sup.im,iv,sc. Clasa III - morfina f.l ml/2omg 2xlo mg/zi – cu actiune rapida - morfina – actiune retard- Doltard- Vendal retard - compr. 1o-3o-6o - loo mg. Alte medicamente: corticoizi metilprednisolon 4-lo-2o mg - dexamethazon o,75-2-4 mg. AINS – Diclofenac,Ibuprofen

• • • • •

Tusea si expectoratia adm.de lichide,umidifierea aerului in camera Seaca- Codein fosfat compus l5mg-sau retard 6o-9o-l2omg Calmotusin,Mescapina (Tusan Forte)lo-5omg Umeda - Ambroxol,Bromhexin,Bisolvon,Brofimen

38

•

Sughit – manevre de excitatie vagala- masaj carotidian,respiratie intr-o punga de hartie • Clorpromazina 25-5o mg/zi tb sau iv la 6 ore • Metoclopramida – Fenitoina compr.loo mg per os sau perfuzie f.5ml/5omg • Haloperidol 5 mg im,iv. Tratamentul constipatiei - accentuata de imobilizarea la pat si - de tratamentul cu opioide. laxative, serina,, galcorin si triticum, tarata de grau Bibliografie obligatorie 1. Asch D. A. - The role of critical care nurses in euthanasia and assisted suicide., N. Engl. J. Med. 1996 , 334, 1374 – 1379. 2. Back A.L. ,Wallace J.I., Sarker H.E., P earlman R.A. - Physician – assisted suicide and euthanasia in Washington State – patients and physician responses. JAMA, 1996, 275, 919 – 920. 3. Magnusson, RS. Euthanasia: above ground, below ground, Journal of Medical Ethics, 2004;30;441-446. 4. Jompan A. - Ingrijirile paleative acordate bolnavilor terminali cu simptomatologie predominant respiratorie. Medicina Familiei,an. 9. nr.43. 2002 pag. 20-23 5. Chapple, A.; S. Ziebland, A. McPherson and A. Herxheimer. What people close to death say about euthanasia and assisted suicide: a qualitative study, Journal of Medical Ethics, 2006;32;706-710. 6. http://www.profamilia.ro/culturavietii.asp?manual=72 6.http://facultate.regielive.ro/referate/psihologie/asistenta_psihologica_a_pe rsoanelor_muribunde-56238.html. 7. http://medic.pulsmedia.ro/article--x-Supliment Modalitati_de_crestere_a_eficientei_tratamentului_antialgic_la_bolnavii_cu_can cer_in_sistem_ambulator--2139.html Supliment.

8. http://www.idebate.org/wiki_ro/index.php/Legalizarea_eutanasiei_e_justificata 9. Lupsa Romanta – Tratamentul medicamentos al durerii cronice la bolnavii cu cancer. Medicina Familiei,an. 9. nr.43. 2002 pag. 24 – 26. 10. WHO – Gudelines on Cancer Pain Management 1999.

Bibliografie facultativa 1.Tierney Laurence M.- Diagnostic si Tratament in practica medicala.Ed. Lider 2001 2.M. LawrenceTIERNEY J.Stephen McPHEE - Diagnostic si tratament in practica medicala . Ed.Lider 2008. 12.STRATEGIA INVESTIGATIILOR PARACLINICE

Importanta problemei • >80%din ingrijirile medicale se acorda in ambulatoriu

39

• • • • •

>85%din examinarile de laboratorsunt cerute in ambulator Contribuie la confirmarea ,infirmarea sau completarea supozitiei clinice Permit evaluarea stadiului evolutiv al bolii Permit informatii privind modificarile :biochimice, hematologice ,imunologice ,histologice ,fiziologice, anatomopatologice si genetice Fac posibila urmarirea si aprecierea rezultatelor terapeutice

NOTA PARTICULARA

• Nu se substituie anamnezei si a examenului obiectiv • Are doar un caracter consultativ Strategia investigatiilor paraclinice • Alegerea investigatilor in raport cu valoarea lor diagnostica in baza concluziei clinice • Stabilirea ordinii si ierarhiei de efectuare a unor examinari • Stabilirea semnificatiei rezultatelor in contextul clinic • Pacientul trebuie convins asupra necesitatii unor examinari in detrimentul altora – adesea pacientii cer anumite examinari Examinari obligatorii - uzuale • Hemoleucograma • VSH-ul – exploreaza reactivitatea organismului este accelerat in procese imflamatorii ,infectii, neoplasm • RBW • Glicemia – depistarea unui DZ • Examen sumar de urina; nefropatii, infectii urinare .. Examinari tintite • In raport cu concluzia clinica : vizind o afectiune a unui aparat , organ … • Daca exista algoritm de diagnostic se aplica ghiduri sau protocoale de diagnostic • Se apeleaza la examinari putin riscante – usor de efectuat • Sunt evitate examinari in exces • - pot fi nocive prin repetare • - au un grad ridicat de ris • - sunt neelocvente pentru diagnostic Examinari complementare • Se efectueaza atunci cand rezultatele obtinute sugereaza o alta afectiune • Glicemia 120mg/dl – glicemie bazala modificata • Glicozurie – probe functionale renale • Sumar urina – leucociturie,cilindri… • Sunt necesare pentru diagnosticul diferential Stabilirea ordinii si ierarhiei de efectuare a unor examinari • Importanta si accesibilitatea lor pentru diagnostic • Starea generala a bolnavului • Posibilitatea efectuarii in timp util • Evitarea unor cheltuieli inutile pentru pacient Interpretarea rezultatelor • In raport cu datele clinice 40

• • • • • • •

In raport cu stadiul evolutiv al bolii In raport cu tratamentul urmat In raport cu respectarea conditiilor de recoltare - prelevare de sange – pe nemancate - sumar urina – prima urina de dimineata In raport cu alimentatia - R Gregersen – 3 zile regim fara carne

Bibliografie obligatorie . 1. Oprea S, Madeleie Gherman – Probleme curente in practica medicului de familie. Tipografia UMF 1998 2. Postolache V- Medicina de ambulatoriu. Ed. Dacia.1989 3. L. Tierney, S.J. McPhee, M.A. Papadakis Diagnostic si tratament în practica medicala , Ed. Stiintelor Medicale, Buc., 2001

Bibliografie facultativa 1. Ghid de practica medicala, vol. I, Ed. Infomedica, Buc., 1999 2. Ghid de practica medicala, vol. II, Ed. Infomedica, Buc., 2001 3. Vasan RS, Larson MG,Lei EP, et al.Assesment of frequency of progression to hypertention in non hypertensive participants in the Framingham Heart Study. Lancet, 2001, 358:1682-6. 4. Welton PK, Appel LJ, et al Primary prevention of hypertention : Clinical and public advisory from The National High Blood pressure Education program . Jama 2002, 288:1882-8 . 5.Schaffer A., Braun J.,Renz U. – Ghid clinic – explorari – diagnostic- terapie urgente . Ed.Med.Buc.,1995 . 13.Abuzul de toxice – atitudinea M.F.: posibilităţi de combatere a consumului de tutun şi alcool .

Titlul: Fumatul si efectele sale • Tabla de materii: 1. Introducere 2. Efecte produse de tutun. 3. Cum s-a ajuns la fumat ? • Reclamele pentru produsele din tutun • Presiunea anturajului • Exemplul parental şi media • Utilizarea fumatului în conturarea unei imagini personalizate

41

• Corelaţii genetice 4. Existǎ o modalitate sǎnǎtoasǎ de a fuma? 5. La ce vârstǎ se începe fumatul ? Câţi oameni fumeazǎ ? 6. Statistici româneşti si straine 7. Efectele abandonului tutunului. 8 Minimizarea efectelor fumatului Obiective educationale: Ce trebuie sa stie − Esential: cunoasterea formelor de tutun , a modalitatilor de utilizare si a efectelor sale. − Important: cunoasterea efectelor benefice ale renuntarii la fumat. − Util: cunoasterea modalitatilor de minimalizare a efectelor negative ale fumului de tigara. − Facultativ: modalitati de abandonare a fumatului. Ce trebuie sa faca − Sa faca personal, individual sau in echipa: sa identifice nivelul de dependenta de tutun al unui pacient . Sa realizeze consilierea pacientului fumator 1. Perturbările induse de fumul de ţigară depind de câţiva factori: n tipul de ţigarete (cu sau fără filtru; conţinut de gudroane sau /şi nicotină) n modul de inhalare al fumului ( inspir profund sau nu) n timpul de expunere n vârsta la debutul expunerii n sexul fumătorului n factorii de mediu adiţionali n zona de rezidenţă (poluată sau nu) 2. Între numărul de ani (durată) şi/sau cantitatea de ţigarete consumate pe zi şi incidenţa îmbolnăvirilor există o strânsă legătură . n Cu cât vârsta la debutul expunerii este mai mică, cu atât riscul de îmbolnăvire creşte. n Fumatul pasiv sau expunerea la fum de ţigară este la fel de dăunător ca şi fumatul activ, atunci când expunerea este semnificativă şi de durată . Fumatul activ şi expunerea pasivă la fum de ţigarete au efecte nefaste asupra funcţionalităţii arborelui respirator. In plus, acestea reprezintă factori de risc importanţi pentru o seamă de afecţiuni extrarespiratorii. 3. Cum s-a ajuns la fumat ? Odatǎ cu introducerea tutunului s-a creat o adevǎratǎ culturǎ în jurul obiceiului. Unii au fost atraşi de caracterul sǎu inedit, considerând fumatul ca ceva menit sǎ atragǎ atenţia asupra lor. Din punct de vedere istoric obiceiul era considerat la început unul eminamente masculin, însǎ odatǎ cu apariţia mişcǎrii feministe fumatul a pǎtruns şi în rândul femeilor moderne, emancipate . Aproape toţi fumǎtorii încep sǎ practice acest obicei de la vârste mici . Conform unor statistici > 10 % încep sub vârsta de 18 ani. Unii tineri afirmǎ cǎ au început sǎ fumeze ca sǎ parǎ mai în vârstǎ. Alţii fumeazǎ pentru cǎ sunt convinşi cǎ îi relaxeazǎ, deşi realitatea

42

este alta. Atât frecvenţa cardiacǎ cât şi sistemul nervos fiind primele afectate conduc la stǎri de excitabilitate crescutǎ şi irascibilitate. Pentru alţi tineri ţigara este simbolul rebeliunii, se simt diferiţi şi importanţi. Unele femei au început fumatul din credinţa cǎ le menţine standardul de greutate corporalǎ. Anumite suferinţe datorate fumatului conduc într-adevǎr la scǎderea în greutate (dar ce modalitate tristǎ de a încǎpea în anumite ţinute!). Un lucru bun este acela cǎ astǎzi a devenit mai puţin atrǎgǎtor fumatul din perspectiva ineditului, al imboldului de a fi diferit şi modern. Eforturile medicinii moderne, sumate cu cele ale asociaţiilor antitabac au reuşit sǎ atenţioneze tineretul asupra consecinţelor nefaste pe care le are fumatul, în ciuda reclamelor mai mult sau mai puţin fǎţişe de care acesta încǎ mai are parte . Reclamele pentru produsele din tutun Înainte de 1970 erau premise reclamele atât în SUA cât şi în multe din ţǎrile europene. Multe dintre firmele producǎtoare de ţigǎri erau pânǎ în anii ’60 sponsori ai unor emisiuni radio-TV .Unele ţǎri, printre care se numǎrǎ şi România, au anulat târziu reclamele de acest fel. Persistǎ reclamele ce însoţesc anumite manifestǎri sportive, în magazine, benzinǎrii şi foarte rar în alte circumstanţe. Presiunea anturajului Multe organizaţii antitabac reclamǎ cǎ obiceiul de a fuma se poate învǎţa de la cei din anturaj, fie prin imitaţie fie sub presiunea exercitatǎ de prieteni (riscul marginalizǎrii în cazul unor obiceiuri diferite). Cu toate acestea existǎ studii care aratǎ cǎ presiunea anturajului nu joacǎ un rol activ; poate cel mult sǎ declanşeze obiceiul şi nu neapǎrat sǎ-l întreţinǎ. Alte studii aratǎ cǎ anturajul are acelaşi efect indiferent de vârsta sau momentul în care se aflǎ fumǎtorul (la debut sau pe parcurs). Exemplul parental şi media Copiii provenind din familii în care cel puţin unul dintre pǎrinţi fumeazǎ sunt mai predispuşi ca pe parcursul vieţii sǎ fumeze la rândul lor. De asemenea, vizionarea unor filme unde eroii pozitivi fumeazǎ reprezintǎ un imbold pentru copilul aflat la vârsta influenţelor externe. Conform unor statistici, filmele americane produse între 1988 si 1997 conţin într-o proporţie de 87 % scene ce fac direct sau mascat reclamǎ la produse de tutun. Procentul nu s-a redus sdemnificativ, cu toate cǎ în SUA, pânǎ în 2002, s-a remarcat o scǎdere semnificativǎ a procentului de fumǎtori. Producǎtorii şi anumite canale de televiziune au fǎcut, însǎ, eforturi semnificative pentru a elimina astfel de scene din produsele oferite copiilor (desene animate) sau din emisiunile cu largǎ audienţǎ. Utilizarea fumatului în conturarea unei imagini personalizate Fumǎtori celebri au rǎmas în istorie cu imaginea ţigǎrii sau a trabucului ce-i însoţea ( Jean Paul Sartre, Churchill, Stalin, Bertrand Russel ş.a.). Scriitori sau actori renumiţi sunt asociaţi cu imagini în care este nelipsitǎ ţigara sau pipa. Corelaţii genetice

43

Fumatul prezintǎ o predispoziţie geneticǎ; un studiu din 1990 concluziona cǎ 52 % din comportamentul pro-tutun se datoreazǎ factorilor ereditari, iar un altul din 1962 arǎta cǎ gemenii monovitelini separaţi din fragedǎ copilǎrie, au într-un procent de 21 % acelaşi tip comportamental în ceea ce priveşte fumatul. Cu toate acestea, factorii genetici nu au rol decisiv în orientarea comportamentalǎ.

4. Existǎ o modalitate sǎnǎtoasǎ de a fuma? Rǎspunsul este invariabil acelaşi: Nu! Toate formele de utilizare a tutunului sunt dǎunǎtoare! 5. La ce vârstǎ se începe fumatul ? Câţi oameni fumeazǎ ? 6. Statistici româneşti Programul European de Studiu pentru Alcool şi Droguri (ESPAD)- 1999 ESPAD - 2004 Ministerul Sănătăţii - 1994 Ministerul Sănătăţii- martie 2004 7. Efectele abandonului tutunului: 8 Minimizarea efectelor fumatului Prezentare de caz –Neoplasm bronsic ( pacient fumator ) Activitati (teme) obligatorii si facultative: • •

Calcularea gradului de dependenta de tutun la 10 fumatori.. Identificati si motivati nevoia de abandon a fumatului in acest lot de pacienti.

Bibliografia obligatorie: 1. Boyle P, Autier P, Bartelink H et al. (2003). "European Code Against Cancer and scientific justification: third version (2003).". Ann Oncol. 14 (7). PMID 12853336 2. Clinical Evidence: concise, BMJ Publishing Group, London. 2006. ISBN 190554501206 ISSN 1465-9225 3. Cox LS, Tiffany ST, Christen AG, Evaluation of the brief questionnaire of smoking urges (QSU-brief) in laboratory and clinical settings, Nicotine Tob Res, 2001; 3: 7-16. 4. Longmore M, Wilkinson I, Rajagopalan S (2005). Oxford Handbook of Clinical Medicine, 6ed. Oxford University Press. pp 188-189. ISBN 0-19-852558-3 5. Pop Sorina, Contribuţii la studiul hiperreactivitǎţii bronşice, Tezǎ de doctorat, Cluj – Napoca, 2000. Bibliografia facultativa: 1. Revealing the multidimensional framework of the Minnesota nicotine withdrawal scale, Curr Med Opin, 2005; 21: 749-760. 2. US Department of Health and Human Services., The health consequences of involuntary smoking: report of the Surgeon General (DHHS Pub No (PHS) 87–8398), DHHS, Washington, DC (1986). PMID 3097495 3. Kumar P, Clark M (2005). Clinical Medicine, 6ed. Elsevier Saunders. pp 900901. ISBN 0702027634

44

4. Collins, LG; Haines C, Perkel R, Enck RE (Jan 2007). "Lung cancer: diagnosis and management". American Family Physician 75 (1): 56-63.

COMBATEREA CONSUMULUI EXCESIV DE ALCOOL

- atitudinea M.F. Tabla de materii 1.Date generale 2.Intoxicaţia alcoolică acută 2.1.Forme clinice 2.2.Consecinţe medico-sociale 2.3.Diagnosticul intoxicaţiei alcoolice acute 3.Intoxicaţia alcoolică cronică 3.1.Diagnostic 4.Profilaxie 4.1.Profilaxie primară 4.2.Profilaxie secundară 5.Tratament

Obiective educaţionale Ce trebuie să ştiţi: - Date generale despre alcool - Formele clinice ale intoxicaţiei alcoolice acute - Tabloul clinic al intoxicaţiei alcoolice - Consecinţele medico-sociale ale intoxicaţie alcoolice acute - Diagnosticul intoxicaţiei alcoolice acute - Diagnosticul intoxicaţiei alcoolice cronice - Profilaxia şi tratamentul intoxicaţiei alcoolice Ce trebuie să faceţi - Să calculaţi cantitatea de alcool pur conţinut într-un litru de băutură - Examenul clinic al unui pacient cu intoxicaţie alcoolică cronică - Să urmăriţi şi să evaluaţi un pacient cu intoxicaţie alcoolică cronică Repercusiunile pe plan medical şi costurile socio-economice fac din consumul de alcool una din cele mai serioase probleme de sănătate publică. Implicaţiile creşterii alarmante a consumului de alcool în secolul nostru, depăşesc aspectele pur medicale, interesând şi viaţa socială a colectivităţilor. În apariţia obişnuinţei de a bea concură o serie de factori istorico-sociali, culturali şi biologici. 45

Accesul uşor la băuturile alcoolice şi mediul social influenţează în mod inerent obiceiul de a bea.

1.Date generale Volumul de alcool pur conţinut într-o băutură: n = 100 x v/V n = concentraţia alcoolică V = volumul de amestec apă/alcool v = volumul de alcool pur conţinut în volumul V Densitatea alcoolului = 0,8 Cantitatea de alcool pur conţinut într-un litru de băutură de n° = n x 8 în grame Valoarea energetică a băuturilor alcoolice Prin oxidarea unui gram de etanol se obţin 7,1 kcalorii. La un mare consumator de alcool, aproximativ jumătate din necesarul caloric este acoperit prin consumul de alcool, în detrimentul altor factori nutritivi. Se recunosc 3 comportamente distincte referitoare la consumul de substanţe psihoactive: - utilizarea (uzul) - utilizarea periculoasă (abuz) - dependenţa Intoxicaţia alcoolică = consum de etanol în doze ce antrenează perturbaţii organice şi/sau mentale 2.Intoxicaţia alcoolică acută Manifestările clinice sunt în relaţie cu acţiunea directă a alcoolului pe SNC 2.1.Forme clinice - Beţia tipică (simplă): - faza de excitaţie psihomotorie simplă - alcoolemie cuprinsă între 1 – 2 g/l

46

- Beţia atipică, patologică: adesea indivizi alcoolodependenţi, pe fondul unor probleme psihiatrice sau la subiecţi cu epilepsie. Se termină adesea cu un somn profund, chiar comă → amnezie totală asupra episodului.

2.2.Consecinţe medico-sociale - cereri de concediu medical - probleme la locul de muncă - violenţă în familie - acte de agresiune - infracţiuni la volan Sindromul alcoolic fetal ← consumul de alcool în timpul sarcinii - retard al creşterii - talie şi dimensiuni craniene mai mici - deficit intelectual şi al coordonării motorii - anomalii morfologice ale feţei, malformaţii membre - posibile malformaţii ale cordului 2.3.Diagnosticul intoxicaţiei alcoolice acute -

-

clinic: - existenţa consumului recent de alcool - halenă sau vomismente cu miros de alcool - tablou clinic de beţie: euforie, dezihibiţie verbală şi comportamentală, dislalie manifestări biologice: hipoglicemie, hiperlipemie, acidoză, hiperuricemie, deshidratare celulară confirmare: - dozarea alcoolemiei - dozarea alcoolului în aerul expirat (etilometrie) diagnostic diferenţial: - alte intoxicaţii: medicamentoase, monoxid de carbon, cocaină, canabis, solvenţi, etc. - delirium tremens - meningita, encefalita - encefalopatia alcoolică - hematomul subdural secundar unui traumatism cranian - criza hipoglicemică. 3.Intoxicaţia alcoolică cronică - facies caracteristic - simptome somatice: vărsături matinale, crampe în molet - semne clinice şi biologice - simptome de dependenţă, stigmate biologice

47

- sindrom psihic: modificări ale vieţii afective, caracteriale şi tulburări de memorie 3.1.Diagnostic: anamneză, chestionare, markeri biologici (GGT, VEM, ASAT, ALAT, transferina cu deficit de carbohidraţi, scăderea albuminemiei, scăderea toleranţei la glucoză, creşterea acidului uric, creşterea trigliceridelor)

4.Profilaxie 4.1.Profilaxie primară: - conştientizarea publică a problemelor legate de consumul de alcool - programe naţionale de reducere a consumului de alcool - alcoolul şi tutunul uşor accesibile, consumul lor începând devreme în adolescenţă (rolul educativ al părinţilor 4.2.Profilaxie secundară: - depistarea consumatorilor excesivi – iniţierea măsurilor de scădere - instalarea unui climat de încredere – favorizează demersul terapeutic

5.Tratament Beţia simplă – supraveghere simplă, chiar medicală când este posibil (stare de conştienţă, puls, TA) Beţia cu tulburări de vigilenţă. Tulburările de conştienţă → pneumonia de aspiraţie, hipotensiunea, etc. Tratament simptomatic în mediu spitalicesc. Beţia patologică – riscul unor acte auto sau heteroagresive → necesară spitalizarea Tratamentul intoxicaţiei alcoolice adaptat fiecărui caz: - probleme sociale - tulburări psihologice - probleme biologice Obiectivele tratamentului în intoxicaţia alcoolică cronică - obţinerea sevrajului total şi definitiv la băuturile alcoolizate - tratamentul specific al complicaţiilor somatice Majoritatea consumatorilor excesivi de alcool trebuie ajutaţi să conştientizeze că au probleme legate de alcool. Masuri :

48

- terapia colectivă - stabilirea motivelor pentru care trebuie să renunţe - impunerea unor limite la consum pe care să nu le depăşească - găsirea unei alte activităţi în timp ce bea - stabilirea unui obiectiv (învaţă să spună nu unui pahar ce i se oferă) - ajutor specializat Pacienţii cu dependenţă fizică – trimişi la specialist pentru bilanţ clinic şi biologic complet: - evaluarea impactului alcoolului asupra organismului - stabilirea unui program de dezintoxicare. Întrebări recapitulative 1.Definiţi intoxicaţia alcoolică acută şi cronică. 2.Menţionaţi markerii biologici ai consumului cronic de alcool. 3.Care sunt obiectivele tratamentului intoxicaţiei alcoolice cronice? 4.Care sunt consecinţele medico-sociale ale intoxicaţiei alcoolice? De reţinut: nu există test specific care singur să poată preciza existenţa unui consum cronic de alcool. BIBLIOGRAFIE - selectivă

1.Ashworth A., Gerada C. – Addiction and dependence – II: alcohol, Br.Med.J., 1997, 315:358-60. 2.Austoker J. – Reducerea consumului de alcool, B.M.J., noiembrie 1994,vol.I,308, 1549-52, Ediţia în limba română. 3.Bienenfeld D. - L`alcoolisme du suget âgé, Médecine&Maturité, nr.2, octobre 1988, 34-39. 4.Cloutier J.Y. - L`alcool et les multinationales, file://A:\l`alcool et les multinationales.htm. 5Constantinescu R. – Alcoolismul, Medic.ro, nr.18, oct.2005, 28-34. 6.Cornutiu G. – Patologia alcoolică psihiatrică, Editura Mihai Eminescu, Oradea, 1994. 7.Diamond I., Cheryl A.Jay – Alcoholism and alcohol abuse, Cecil Textbook of Medicine, W.B.Saunders Company, 21st Edition, 2000, 49-52. 8.Dobjanschi Carmen , Dumitrescu C. – Alcoolul adversar sever şi redutabil al sănătăţii – Infomedica nr.10 (32), 1996, 17-19. 9.Dubuc Lidie, Defer G. – “Alcoolism: intoxication aigue et cronique – Diagnostic, traitment” – La revue du practicien (Paris), 1996, 46, 2015-2020. 10.Friedmann C. – Toxicodependenţele, Editura Fundaţiei România de Mâine, Bucureşti, 2004 11.Mallmann Veronique , Krempf M. – “Alcoolisme”, La revue du practicien (Paris), 1996, 46, 1031-1038.

49

12.Mogos V.T. – Alimentaţia în bolile de nutriţie şi metabolism, vol.I, Editura Didactică şi Pedagogică RA, Bucureşti, 1997, 492-495. 13.Onaca E. – Consumul de alcool - efecte asupra sănătăţii, Ed.Casa Carţii de Ştiinţă, Cluj-Napoca, 2007. 14.Pacala B., Vulcu Daniela,Canciu M., Popa Lucia – Alcoolismul – o provocare pentru medicina contemporană, Sibiul Medical, anul XIII, nr.4, oct.-dec.2002, 452-455. 15.Parquet P.J. – Pour une prèvention de l’usage des substances psyhoactives, www.cyes.info/cirdd/definitions _dependances. php 16.Paysant F. – Alcoolisme: Aspects médico-légaux – file://A:\htm, 1802-06. 17.Predescu V. – Psihiatrie vol.II, Editura Medicală, Bucureşti, 1998 18.Prelipceanu D., Voicu V. – Abuzul şi dependenţa de substanţe psihoactive, Editura Medica, 2004 19.Rueff B. – “Le malades de l'alcool” ne sont pas tous de “alcooliques” – La Revue du Practicien, Medicine Generale, tome 10, nr.343, du 27 Mai 1996, 31- 34. 20.Vrasti R. – Alcoolismul – Detecţie, Diagnostic şi Evaluare, Timişoara, 2001 21.Warren E. – Consumul cronic de alcool, Update, volum II, nr.6, iunie 1999, 281-284 22.ro.wikipedia.org/wiki/bere/Boisson alcoolisée/champagne/cognac/liqueur/ ţuică/vodka/scotch /whisky

I4. Abordarea unor simptome comune în cabinetul M.F. : astenia ,dispneea , tusea cronica , durerea toracica , dureri in extremitati

ASTENIA

Madeleine Gherman Noţiunea de astenie desemnează diminuarea patologică a capacităţii de efort fizic şi psihic. Capitole: I. Principii de diagnostic în astenie II. Principii de tratament Obiective educaţionale : a. Ce trebuie să ştiţi : -

Să diferenţiaţi starea de astenie de starea de oboseală Etiologia asteniei Să cunoaşteţi testele cu ajutorul cărora se poate certifica starea de astenie fizică Sa enumeraşi principalele tipuri de astenie în funcţie de etiologie Sa recunoaşteţi astenia primară şi secundară Sa enumeraţi criteriile de diagnostic ale acestora 50

-

Să efectuaţi diagnosticul diferenţial între astenia primară şi cea secundară Să cunoaşteţi atitudinea terapeutică ce trebuie adoptată în fiecare situaţie

b. Ce trebuie să faceţi : -

O anamneza corectă şi completă Examenul clinic al pacientului cu astenie

c. Ce trebuie să revedeţi (cunoştinţe şi abilităţi clinice anterioare necesare parcurgerii capitolului): -

Semiologia afecţiunilor care pot genera stări de astenie Noţiuni privind posibilităţile evolutive ale diverselor afecţiuni care pot provoca astenie Investigaţii necesare stabilirii diagnosticului etiologic în astenie Posibilităţile terapeutice

I. PRINCIPII DE DIAGNOSTIC ÎN ASTENIE etapele stabilirii diagnosticului în astenie 1. Diferenţierea stării de astenie de de unele noţiuni apropiate ei prin aceea că se raporteazã la relaţiile individului cu munca fapt care poate crea anumite confuzii – (lenea, plictiseala, apatia, abulia). 2. Diferenţierea asteniei de stările de oboseală (oboseală, oboseala cronică, oboseala decompensată) 3. Diferenţierea asteniei primare de cea secundară a. În astenia primară apar manifestări clinice bogate ( astenie, cefalee, tulburări de somn la care se pot adauga diverse manifestări viscerale ) iar examenul clinic este normal sau cu modificări nesemnificative b. Astenia secundară evoluează cu manifestări clinice puţin zgomotoase iar examenul clinic se evidenţiază modificări ce caracterizează afecţiunea care întreţine starea respectivă. II. PRINCIPII DE TRATAMENT.

1. Tratamentul asteniei se face numai după precizarea diagnosticului etiologic şi se începe prin tratarea cauzei generatoare. 2. Medicaţia antiastenizantă se utilizează ca: - mijloc terapeutic adjuvant alături de tratamentul etiologic, - tratament simptomatic în cazul bolnavilor la care încă nu s-a precizat cauza asteniei dar se continuă eforturile în acest sens 3. Alături de tratamentul cauzei, în tratamentul asteniei se urmăreşte realizarea următoarelor obiective: - frânarea catabolismului şi creşterea aportului energetic pentru repararea pierderilor suferite de organism: - creşterea potenţialului energetic al bolnavului, - restabilirea echilibrului hormonal, 51

-

corectarea tulburarilor neuro-psihice care stau la baza asteniei sau care o amplifică. 4. Realizarea acestor obiective devine posibilã prin utilizarea următoarelor mijloace : a. Măsuri de ordin general b. Tratament medicamentos c. Balneo-fizioterapie d. Psihoterapie e. Măsuri de ordin social ACTIVITĂŢI

-

-

-

Luaţi în observaţie un pacient care prezintă astenie. Efectuaţi o anamneză şi un examen clinic amănunţit. Notaţi în caietul de stagiu datele obţinute şi încercaţi să stabiliţi împreună cu colegii de grupă un diagnostic. Urmăriţi pacientul şi notaţi diagnosticul final (stabilit după investigare) precum şi tratamentul recomandat. Incercaţi să stabiliţi cu ajutorul anamnezei şi examenului obiectiv diagnosticul de astenie primară. Notaţi în caietul de stagiu simptomatologia acuzată de pacient (simptome care pledează sau nu în favoarea diagnosticului formulat) Urmăriţi dacă se confirmă diagnosticul . Notaţi simptomatologia acuzată de un pacient care prezintă astenie şi stabiliţi măsurile terapeutice care ar trebui luate.

ÎNTREBĂRI RECAPITULATIVE

-

Definiţi asenia Enumeraţi alte stări care pot fi confundate cu starea de astenie Ce este starea de oboseală. Enumeraţi manifestările clinice care însoţesc această stare. Ce este şi cum recunoaşteţi starea de oboseală cronică Ce este şi cum recunoaşteţi starea de surmenaj Care sunt etapele stabilirii diagnosticului de astenie Enumeraţi şi descrieţi testele fizice care pot ajuta la stabilirea diagnosticului de astenie Enumeraţi obiectivele tratamentulei starea de astenie Enumeraţi principiile terapeutice în starea de astenie Enumeraţi mijloacele terapeutice utilizate în tratamentul asteniei

DISPNEEA . PROBLEME DE DIAGNOSTIC

Obiective educaţionale : a.Ce trebuie să ştiţi : - Ce este dispneea , cum o definim . - Care este semnificatia clinica a dispneei. - Care sunt principalele forme clinice de dispnee . - Care sunt semnele sugestive pentru diagnosticul boli cauzale. b.Ce trebuie să faceţi : -

O anamneza atenta si completă Examenul clinic al pacientului cu dispnee . Examinari de specialitate acolo unde e cazul

52

-

Examinari paraclinice si de laborator necesare pentru precizarea dignosticului.

c.Ce trebuie să revedeţi - Semiologia afecţiunilor care pot genera dispnee . - Care sunt cele mai frecvente afectiuni ce eolueaza cu dispnee . - Repere de diagnostic clinic si paraclinic. - Investigaţii necesare stabilirii diagnosticului etiologic al dispneei . • Dispneea este definita prin dificultatea constienta de a respira respectiv disconfort respirator spre deosebire de jena respiratorie ce apare la persoane sanatoase in anumite conditii . Forme clinice de dispnee in raport cu originea ei Dispneea de origine pulmonară - sugerată de: • - mişcări respiratorii frecvente, superficiale; • - accentuată de efortul fizic, dar puţin sau deloc influentata de decubit. • - lipsa semnelor de stază pulonară; • prezenţa unei afecţiuni pulmonare sau extrapulmonare cu potenţial de reducere a mişcării respiratorii. Dispneea de origine cardiacă - sugerată de: • - mişcări respiratorii superficiale, frecvente, • - dispnee de tip inspirator, • - accentuată de efort fizic şi decubit, • - ameliorată de ortostatism sau poziţie şezândă, • - raluri de stază pulmonară: crepitante sau subcrepitante; • - afecţiune cardio-vasculară • Această formă de dispnee se întâlneşte aproape exclusiv în insuficienţa ventricolului stâng. • În insuficienţa ventricolului drept dispneea nu este determinată de insuficienţa dreaptă ci de afecţiunea pulmonară şi ca urmare nu prezintă caracterul cardiac ci pe cel pulmonar. • Dispneea din afecţiuni cerebrale (tumori cerebrale, afecţiuni vasculare, encefalite, meningoencefalite): apare ca o respiraţie de tip Cheyne-Stokes sau respiraţie profundă, zgomotoasă, stercoroasă, cu ritm regulat. • Dispneea din stările de acidoză: are ca substrat creşterea concentratiei ionilor de H (scăderea pH) ce stimulează centrii respiratori; se prezintă deseori sub forma respiraţiei de tip Kussmaul şi apare în coma diabetică, insuficienţa renală, intoxicaţia cu alcool metinlic, acid salicilic etc. • Dispneea din neuroză este sugerată de: respiraţie neregulată ca ritm şi frecvenţă; senzaţia de nod în gât şi prezenţa semnelor de neuroză: iritabilitate, insomnii, astenie matinală, cefalee, context cauzal prezent. • Dispneea din afecţiuni ce evoluează cu creşterea metabolismului bazal - este sugerată de caracterul polipneic şi superficial al mişcărilor respiratorii ce însoţeşte stările febrile din diverse boli şi tireotoxicoza. Activitati practice

- Incercati sa formulati dignosticul boli cauzale a dispneei pe baza anamnezei si a examenului clinic. 53

-

Notativa in caietul de stagiu situatile in care ati apelat la examinari suplimentare pentru stabilirea diagnosticului , eventual a severitati bolii cauzale si dece. Întrebari recapitulative - Cum definim dispneea - Enumerati stari sau situatii in care dispneea nu este expresia unei boli. - Care sunt formele clinice de dispnee in raport cu originea ei. - Care sunt reperele clinice sugestive pentru diagnosticul cauzal al dispneei. Bibliografie obligatorie 1 Braun J., Medicina interna, Ed. Med., Buc., 1997 2.Haragus St. - Practica consultaţiilor medicale de ambulatoriu. Ed. Med. Buc. 1971. 3.Hegglin R. - Diagnosticul diferenţial al bolilor interne. Ed. Med. Buc. 1969. 4.Golli V-O abordare patogenetica a tratamentului dispneei .Infomed. 8/1996 pag. 20- 27 5.Gherasim L. sub red. – Medicina Internă, vol. I – II, Ed. Med. Buc. 1995. 6.Harrison - Principii de medicina interna .editia in limba romana 2005 7. Oprea S.; Gherman Madeleine – Probleme curente in practica medicului de familie. Tipografia UMF Cluj- Napoca 1998 Bibliografie facultativa 1. Corradi M., Rubinstein I., et al.: Aldehydes in exhaled breath condensate of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2003, 167:1380-1386. 2.. Rahman I.: Oxidative stress, chromatin remodeling and gene transcription in inflammation and chronic lung diseases. J. Biochem. Mol. Biol., 2003, 36:95-109. 3. Hogg J.C., Utokaparch S., et al.: The nature of small airway obstruction in chronic pulmonary obstructive disease. N. Engl. J. Med., 2004, 350:2645-2653.

TUSEA CRONICA Principii de diagnostic si tratament in tusea cronica

1. Definiţie, importanţa problemei: Tusea cronică = tuse cu durata de peste 8 saptamani; - reprezintă o cauza majora de morbiditate, fiind raportata de diferiti autori in procente variate, respectiv intre 3-40% din populatie. 2. Etiologie: Factorii de mediu iritanti: - fumat - gaze poluante (ex. dioxidul de sulf) - pulberi (agentii cauzatori ai pneumoconiozelor) - scaderea umiditatii aerului Afectiuni ale aparatului respirator (superior si inferior) - afectiuni nazale: rinite - afectiuni sinusale: sinuzite

54

-

afectiuni faringiene: faringite afectiuni laringiene ; laringite, tumori laringiene afectiuni traheale : traheite, tumorile traheei afectiuni bronsice : bronsita cronica, astmul bronsic, bronsiectazia afectiuni pleuropulmonare : pleurezii, pneumoconioze, TBC pulmonara tusea reziduala post IACRS

Tusea extrarespiratorie: - tusea “cardiaca” - refluxul gastroesofagian - tratamentul cu inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei - tusea psihogena 3. Anamneza: - Analiza semiologica a tusei - Antecedente heredocolaterale - Antecedente personale patologice - Condiţii de viaţă şi muncă 4. Examen obiectiv 5. Elemente clinice de orientare diagnostică în principalele afecţiuni care pot cauza tuse cronică: rinosinuzita, bronşiectazia, bronsita cronică, astmul bronsic, pneumoconiozele, TBC pulmonară, neoplasmul bronho-pulmonar, tusea “cardiaca”, refluxul gastroesofagian, tratamentul cu inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, tusea psihogenă 6. Investigaţii paraclinice: in raport cu datele obtinute din anamneză si examenul obiectiv pot fi necesare: - radiografia toracica: - radiografia sinusurilor - bronhoscopie: - probe functionale respiratorii (PFR): - teste alergologice - test de provocare bronsica cu metacolina - tomografia computerizata: - examenul citologic si bacteriologic al sputei: - endoscopie digestive superioara - monitorizarea ph-ului esofagian timp de 24h

55

7. Algoritm de evaluare a tusei cornice

56

8. Principii de tratament A. Tratamentul curativ: identificarea cauzei tusei cronice şi apoi iniţierea terapiei specifice B. Tratamentul simptomatic (nespecific) 57

a. Masuri generale: b. Tratament medicamentos (nespecific) BIBLIOGRAFIE OBLIGATORIE

1. Harrison: Principiile medicinei interne, Ed. Teora, 2002, 215-217. BIBLIOGRAFIE FACULTATIVĂ

1. Holmes R.L., Ch.T.Fadden: Evaluation of the patient with chronic cough. American Familiy Physician 2004; 69 2. Irwin R.S.,.Madison J.M: The Diagnosis and Treatment of cough. The New England Journal of Medicine 2000; 343: 1715-1721. 3. McGarvey LPA: Cough 6: Which investigations are most usefull in the diagnosis of chronic cough? Thorax 2004; 59:342-346. 4. Morice A.H., Fontana G.A., Sovijarvi A.R.A., Pistolesi M., Chung K.FWiddicombe., J., F.O’Connell, Geppetti P., Gronke L., De Jongste J, Belvisi., M., Dicpinigaitis P., Fischer A., McGarvey L.,. Fokkens W.J,. Kastelik J. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J 2004; 24: 481-492. 5. Poe R.H., Kallay M.C.: Chronic Cough and Gastroesophageal Reflux Disease. Chest 2003; 123: 679-684. 6. Pratter M.R.: Overwies of common causes of chronic cough. Chest 2006; 129: 59-62.

DUREREA TORACICĂ

Madeleine Gherman Capitole: III. Durerea cu localizare la peretele toracic IV. Durerea cu localizare retrosternală şi origine mediastinală V. Durerea de origine pleuropulmonară VI. Durerea cu localizare în regiunea precordială VII. Dureri precordiale iradiate din alte zone Obiective educaţionale : a.Ce trebuie să ştiţi : - Etiologia durerii toracice - Sa enumeraţi principalele tipuri de durere toracică în funcţie de etiologie - Sa recunoaşteţi principalele tipuri de durere tocică - Sa enumeraţi criteriile de diagnostic - Să efectuaţi diagnosticul diferenţial între diverse tipuri de durere toracică care au aceeaşi localizare în funcţie de originea acesteia (osoasă, musculară, vasculară, etc.)

58

-

Să cunoaşteţi posibilităţile evolutive ale afecţiunilor care provoacă durerea (şi deci posibilele modificări ale simptomatologiei dureroase în raport cu evoluţia acestora) d. Ce trebuie să faceţi : - O anamneza corectă şi complectă - Examenul clinic al pacientului cu durere toracică e. Ce trebuie să revedeţi (cunoştinţe şi abilităţi clinice anterioare necesare parcurgerii capitolului): - Anatomia topografică a toracelui - Semiologia afecţiunilor care pot genera durere toracică - Noţiuni privind posibilităţile evolutive ale diverselor afecţiuni care pot provoca dureri toracice şi aspectele particulare ale simptomatologiei dureroase toracice în raport cu stadiul evolutiv sau forma clinică de manifestare a afecţiunii - Investigaţii necesare stabilirii etiologiei unui anumit tip de durere toracică - Posibilităţile terapeutice I. DUREREA CU LOCALIZARE ŞI ORIGINE ÎN PERETELE TORACIC, este durerea toracică generată de afecţiuni ale diverselor structuri ce alcătuiesc cutia toracică. 1. Pielea şi ţesutul celular subcutanat pot fi sediul unor afecţiuni care determină apariţia durerii toracice cu caractere specifice : - procese inflamatorii (criterii de diagnostic) - traumatisme - boala Mondor (criterii de diagnostic evoluţie etiologie) - suferinţe ale sânului - provocate de procese inflamatorii de tipul mastitei acute puerperale, de tumori benigne sau maligne cu caracter invadant, de mastodinie (criterii de diagnostic, diagnostic diferenţial) 2. Durerile musculare ( provocate de afecţiuni ale musculaturii cutiei toracice) : - Durerile provocate de afecţiuni ale muşchilor peretelui toracic (etiologie, tipuri de durere provocate de afecţiunile musculaturii peretelui toracic, criteriile de diagnostic) - Durerea de tip diafragmatic (localizare, cauze, criterii de diagnostic pozitiv şi diferenţial în diverse afecţiuni care pot determina acest tip de durere (pleurezia diafragmatică, pleurodinia, abcesul subfrenic, hernia hiatală, afectarea diafragmului în trichineloză, junghiul la efort, spasmul tonic dureros al diafragmului, flutterul diafragmatic) 3. Dureri osoase localizate la nivelul coastelor, cartilagiilor şi articulaţiilor cutiei toracice provocate de afectarea primară sau secundară a acestora - caracterele durerii osoase - criteriile clinice de diagnostic în cazul afecţiunlor mai frecvent întâlnite în practică (fracturi sau fisuri, infecţii ale oaselor cutiei toracice sau ale coloanei vertebrale dorsale, aortită luetică, anevrism aortic, tumori mediastinale, localizări neoplazice primare sau secundare , sindrom Tieze) 4. Durerea de tip radicular urmare a iritării rădăcinilor nervoase în apropierea măduvei spinarii, fenomen ce determinã dureri atât în zona respectivă cât şi la distanţã, de-a lungul traiectului periferic al nervului (durere referatã).

59

-

etiologie criterii de diagnostic comune sau/şi specifice afecţiunii care provoacă acest tip de durere ( nevralgia intercostalã, herpes zoster etc.)

II. DURERI CU LOCALIZARE RETROSTERNALĂ ŞI ORIGINE MEDIASTINALĂ.

Într-un spaţiu restrâns, în mediastin se situează un număr apreciabil de organe şi formaţiuni anatomice importante. Localizarea profundă a acestora face ca uneori în fazele iniţiale, îmbolnăvirea să se manifeste prin simptome şi semne clinice mai mult sau mai puţin caracteristice printre care şi durerea. Aceasta nu însoţeşte însă întotdeauna bolile organelor mediastinale, existând şi situaţii în care, nefiind afectate structurile nervoase, chiar tumori mediastinale voluminoase evoluează fără durere. Atunci când apare, în funcţie de localizarea procesului patologic şi etiologie (boli ale căilor respiratorii, esofagului, mediastinului, ale aortei, etc.) durerea toracică provocată de afecţiuni ale organelor mediastinale poate îmbrăca aspecte diverse (retrosternală vie sau difuză, de tip frenic, stenocardic, de tip parieto-nevralgic, de deglutiţie etc.) III. DUREREA DE ORIGINE PLEUROPULMONARĂ.

Este produsă de diverse boli care afectează pleura parietală, foarte bogată în terminaţii nervoase în timp ce, pleura viscerală este insensibilă. Durerea îmbracă o coloratură specifică în funcţie de etiologie (pleurita uscată, pleurezia interlobarã, pneumo-torace spontan sau afecţiuni ale parenchimului pulmonar care determină interesarea concomitentă a pleurei) astfel că diferenţierea lor este necesară IV. DURERI CU LOCALIZARE ÎN REGIUNEA PRECORDIALĂ. Apariţia unor dureri în regiunea precordială ridică multe şi complicate probleme de diagnostic deoarece: - durerea precordială poate fi unicul simptom de manifestare al unei afecţiuni, - caracterul durerii nu este întotdeauna caracteristic ceea ce poate duce la concluzii eronate în ceea ce priveşte etiologia ei, - nu există întotdeauna o concordanţă perfectă între datele clinice şi cele paraclinice obţinute, - apariţia ei poate avea multiple cauze: afecţiuni ale cordului şi vaselor mari, afecţiuni pleuropulmonare şi mediastinale, afecţiuni musculare, osoase şi articulare situate la nivelul hemitoracelui stâng, afecţiuni situate în alte zone ale organismului care determină o durere ce iradiază către zona precordială. Afecţiunile cordului ocupă un loc important în generarea durerilor toracice cu localizare în regiunea precordială iar în unele situaţii (infarct miocardic acut, angine pectorale instabile, etc.) de rapiditatea stabilirii diagnosticului şi instituirii unor măsuri terapeutice poate depinde chiar viaţa pacientului. ACTIVITĂŢI

-

luaţi în studiu un pacient care prezintă durere toracică. Faceţi o anamneză şi un examen clinic amănunţit. Notaţi în caietul de stagiu datele obţinute şi încercaţi să

60

-

-

stabiliţi împreună cu colegii de grupă un diagnostic. Urmăriţi pacientul şi notaţi diagnosticul final (stabilit după investigare) precum şi tratamentul recomandat. Incercaţi să stabiliţi cu ajutorul anamnezei şi examenului obiectiv diagnosticul de angină pectorală. Notaţi în caietul de stagiu simptomatologia acuzată de pacient (simptome care pledează sau nu în favoarea diagnosticului formulat) Urmăriţi dacă se confirmă diagnosticul . Notaţi simptomatologia acuzată de un pacient care prezintă bolă de reflux şi stabiliţi diferenţele faţă de durerea de origine coronariană.

ÎNTREBĂRI RECAPITULATIVE - Durerea toracică în afecţiunile sânului (criterii de dagnostic pozitiv şi diferenţial - Enumeraţi elementele de diagnostic în durerea de tip diafragmatic - Sindromul Tieze - Etiologia durerilor de tip radicular (enumerare) - Mediastinita acută (enumeraţi elementele de diagnostic clinic) - Diagnosticul nevralgiei intercostale - Enumeraţi elementele particulare ale durerii de tip esofagian - Enumeraţi caracterele durerii toracice în anevrismul disecant al aortei - Diagnosticul clinic al pneumotoracelui spontan Enumeraţi criteriile de diagnostic clinic în angina pectorala.

DUREREA ÎN EXTRMITĂŢI

Madeleine Gherman Durerea în extremităţi defineşte simptomatologia dureroasă acuzată la nivelul membrelor inferioare sau superioare. Ea poate fi provocată de multiple procese patologice care interesează diversele structuri anatomice (tegumente, muşchi, vase, nervi) ale membrului respectiv sau ale altor organe situate la distanţă. În aceasta ultimă eventualitate durerea în extremităţi fiind iradiată. Din acest motiv, precizarea etiologiei durerii în extremităţi poate fi uneori dificilă dar analiza detailată a caracterului durerii ( când apare, este de tip superficial sau profund, este sau nu însoţită de alte manifestări, etc.) poate constitui un reper important pentru diagnosticul etiologic. Capitole: VIII. Durea de cauză locală IX. Durerea indusă X. Durerea iradiată din alte zone Obiective educaţionale :

-

a. Ce trebuie să ştiţi. : Etiologia durerii apărute la nivelul extremităţilor

61

-

-

Să enumeraţi principalele tipuri de durere în extremităţi în funcţie de etiologie Sa recunoaşteţi principalele tipuri de durere în extremităţi Să efectuaţi diagnosticul diferenţial între diverse tipuri de durere apărute la nivelul extremităţilor, cu aceeaşi localizare în funcţie de originea acesteia (osoasă, musculară, vasculară, etc.) Să cunoaşteţi posibilităţile evolutive ale afecţiunilor care provoacă durerea (şi deci posibilele modificări ale simptomatologiei dureroase în raport cu evoluţia acesora)

f. Ce trebuie să faceţi : - O anamneza corectă şi completă - Examenul clinic al pacientului cu dureri la nivelul extrmităţilor g. Ce trebuie să revedeţi (cuoştinţe şi abilităţi clinice anterioare necesare parcurgerii capitolului): - Efectuarea corectă şi completă a anamnezei - Efectuarea corectă a examenului clinic - Anatomia topografică a membrelor superioare şi inferioare - Semiologia afecţiunilor care pot genera dureri în extremităţi - Noţiuni privind posibilităţile evolutive ale diverselor afecţiuni care pot provoca dureri în extremităţi şi aspectele particulare ale simptomatologiei dureroase a membrelor în raport cu stadiul evolutiv sau forma clinică de manifestare a afecţiunii - Investigaţii necesare stabilirii etiologiei unui anumit tip de durere toracică - Posibilităţile terapeutice I. DURERILE LOCALE

Frecvent, durerea în extremităţi poate proveni de la nivelul unor structuri ce alcătuiesc extremitatea respectivă: tegumente, muşchi, oase, articulaţii, artere, vene). 1. Durerea determinată de leziuni ale tegumentelor poate fi provocata de traumatisme, tumori, infecţii sau reacţii alergice situate la acest nivel. Este o durere de tip superficial şi are caractere bine definite. La acestea se adaugă, în funcţie de etiologie, elemente particulare de diagnostic. 2. Durerea musculară poate avea etiologii diverse (traumatism, inflamaţie scăderea irigaţiei musculare, procese tumorale etc.). Ea are anumite particularităţi care permit recunoaşterea originii musculare (localizare şi contractură caracteristice) la care se adaugă simptome şi semne caracteristice afecţiunii care o generează. 3. Durerea de origine osoasă este profundă, difuză, greu de localizat şi poate avea multiple cauze : traumatisme, infecţii, determinări neoplazice primare sau secundare, boli metabolice etc. care influenţează caracterele durerii. 4. Durerea de cauză articulară, este localizată la nivelul articulaţiei afectate are o serie de particularităţi şi poate avea ca substrat o diversitate de suferinţe. 5. Durerea de cauză vasculară - poate fi provocată de suferinţe ale arterelor, venelor sau vaselor limfatice.

62

a. Suferinţele arteriale - În obliterările arteriale acute, durerea (foarte intensă şi brusc instalată) este un simptom cu mare valoare diagnostică fiind însoţită şi de o altă simptomatologie caracteristică. Ischemia acută periferică poate fi în esenţă consecinţa unor diverse cauze, dar indiferent de etiologie recunoaşterea ei în timp util şi luarea unor măsuri terapeutice este esenţială pentru sănătatea şi chiar viaţa pacientului. - Ischemia cronică periferică constă într-un deficit cronic de irigaţie al membrelor, consecutiv unei arteriopatii cronice ce determină îngustarea, până la obliterare complectă a lumenului arterial. Durerea în acest caz apare în condiţii bine determinate şi cunoscute de pacient (claudicaţie intermitentă) Spe deosebire de ischemia acută ea nu reprezintă un pericol imediat pentru starea de sănătate şi viaţa pacientului, dar pentru stabilirea unui plan terapeutic este necesară încadrarea afecţiunii conform clasificării (Leriche-Fontaine) sau TASC (2002). - Dintre manifestările obstructive arteriale la nivelul membrelor superioare, fenomenul Raynaud ridică probleme de diagnostic fiind important să se realizeze o identificare şi diferenţiere a fenomenului primar de cel secundar, acesta din urmă având un prognostic grav în funcţie de boala care îl generează. b. Suferinţa venelor, frecvent întâlnită în practică poate determina durere la nivelul extremităţii afectate. Indiferent dacă este vorba de boala varicoasă, de tromboflebită superficială sau profundă sau de un sindrom postflebitic (posttrombotic) diagnosticul se bazează pe caracterele durerii la care se adaugă şi alte semne şi simptome caracteristice fiecărei etiologii. c. Afecţiunile inflamatorii ale vaselor limfatice (limfangitele) sunt mai puţin frecvente în practică, iar diagnosticul diferenţial se face cu tromboflebita superficială (în care adenopatia este absentă) , celulita sau cu erizipelul. 6. Afectarea nervilor periferici, determină o durere ce are caracter de sfâşiere, tracţiune, apare uneori sub forma unor accese localizate în teritoriul de distribuţie al nervilor şi poate fi însoţită de tulburări motorii şi/sau senzitive. II. Durerea indusă apare în leziuni ale sistemului nervos central (sindromul dureros talamic) precum şi în diverse leziuni ale măduvei spinării (traumatisme, inflamaţii, tumori, etc.) III. Durerea iradiată este provocatã de boli ale unor organe situate intratoracic sau intraabdominal. ACTIVITĂŢI

-

-

Luaţi in studiu un pacient care prezintă durere la nivelul uneia dintre extremităţile inferioare. Faceţi o anamneză şi un examen clinic amănunţit. Notaţi în caietul de stagiu datele obţinute şi încercaţi să stabiliţi împreună cu colegii de grupă un diagnostic. Urmăriţi pacientul şi notaţi diagnosticul final (stabilit după investigare) precum şi tratamentul recomandat. Incercaţi să stabiliţi cu ajutorul anamnezei şi examenului obiectiv diagnosticul de arteriopatie cronică a membrelor inferioare. Notaţi în caietul de stagiu 63

-

simptomatologia acuzată de pacient (simptome care pledează sau nu în favoarea diagnosticului formulat) Urmăriţi dacă se confirmă diagnosticul . Notaţi simptomatologia acuzată de un pacient care prezintă fenomen Raynaud şi stabiliţi dacă este vorba despre un fenomen Raynaud primar sau secundar şi eventual care este etiologia acestuia.

ÎNTREBĂRI RECAPITULATIVE

-

La ce face referire noţiunea de durere în extremităţi Enumeraţi criteriile de diagnostic ale durerii de tip superficial Enumeraţi elementele de diagnostic diferenţial dintre celulita infecţioasă şi tromboflebita superficială Enumeraţi elementele de diagnostic ce caracterizează durerea de tip muscular Cum recunoaşteţi durerea de cauză articulară Enumeraţi elementele care influenţează intensitatea durerii din afecţiunile artriale şi venoase Enumeraţi elementele clinice de diagnostic din ischemia acută periferică Incadrarea stadială a ischemiei arteriale cronice Fenomenul Raynaud primar şi secundar - criterii clinice de diagnostic diferenţial Diagnosticul clinic al tromboflebitei superficiale Diagnosticul clinic al tromboflebitei profunde Caracteristicile durerii în sindromul posttrombotic

Bibliografie selectiva 1. Berkow R., Fletcher A. The Merck manual of diagnosis and therapy, Merck & Co. IMC, 1998. 2. Boloşiu H.D.: Semiologie medicală, Editura Medex, Cluj – Napoca, 1994. 3. Braun J., Medicină internă, Ed. Med., Buc., 1997. 4. Gherasim L.: Bolile cardiovasculare, 1996, 5. Goldmann & Bennet :Cecil Text Book of Medicine, 2006 . 6. Graber M.: The Family Practice Handbook., ed. IV, 2001 7. Grigorescu M., Tratat de gastroenterologie, 2001 8. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th Ed. Mc Graw-hall inc. N.Y., 2006. 9. Olinic N., Zdrenghea D.: Cardiopatia ischemică ,1999 10. Oprea S., Gherman Madeleine: Probleme curente în practica medicului de familie, 1998. 11. Raker R.: Rakel textbook of Family medicine. Complete text online.www. chall.co 12. Stein J.S. - Internal Medicine. Little Brown and co. inc. 1998 13. Zdrenghea D. :Cardiologia preventivă, 2003

64

15.Boli şi sindroame mai frecvent întîlnite în practica M.F. : afectiuni alergice ,cefaleea si migrena ,sindromul febril. sindromul poststreptococic, sindromul hepato splenomegalic. Protocol de diagnostic si tratament pentru afectiunile atopice Sorina Pop Tabla de materii: Definiţie Atopia

2.1.Rinita alergică sau "febra de fân" 2.2.Edemul acut laringian ("edem glotic") 2.3. Edemul angioneurotic (Quincke) 2.4. Şocul anafilactic

2.5. Alergia digestivă 2.6. Astmul atopic.

2.1. Rinita alergică sau "febra de fân" Definitie: Criterii de diagnostic. Simptome şi semne clinice: există "triada": rinoree apoasă, strănuturi "în salve", obstrucţie nazală; la acestea se adaugă pruritul nazal şi/sau disconfortul faringian, hiperlăcrimare ş.a. Explorări diagnostice Minimale: Opţionale: Atitudine terapeutică Principii generale Obiective terapeutice: • Maximele: remisiune completă • Minimale: controlul rinitei Tratament prespitalicesc • Măsuri generale: 1. Educarea pacientului 2. Evicţiunea alergenelor / mediu sanogen profesional şi familial 3. Fiziokinetoterapie • Dietă: evicţiunea alimentelor / produselor cu potenţial alergizant.

65

•

Tratament medicamentos include: un tratament nespecific şi unul specific, aplicat "de fond" sau "în criză" . Ambele pot fi nonmedicamentoase sau medicamentoase. • Dispensarizarea (sarcinile medicului de familie) 1. depistarea şi tratamentul formelor uşoare / stabile / necomplicate de boală 2. dirijarea spre internare a cazurilor moderat / severe sau a celor care necesită un tratament complex / supraveghere continuă de specialitate 3. monitorizarea eficienţei tratamentului şi a reacţiilor adverse / secundare, precum şi a posibilelor complicaţii 4. măsuri pentru (re)integrarea profesională, familială şi socială a pacientului 2.2. Edemul acut laringian ("edem glotic") Definitie Diagnosticul pozitiv - anchetă alergologică + examen obiectiv + date de laborator. Clinic apar: dispnea, tirajul, cornajul, stridorul expirator şi inspirator, durerea laringiană spontană/la inspir, agitaţia, anxietatea, iar prinderea corzilor vocale determină modificări de fonaţie. Examenul obiectiv şi laringoscopic: tiraj, retracţia spaţiilor intercostale şi supraclaviculare, mobilitatea laterală redusă a laringelui (cu lipsa crepitaţiilor fiziologice), edem alb (alergic) sau roşu (infecţios). Tratament Obiective terapeutice: • maximale:remisiunea completă • minimale: ameliorarea clinică Tratament în etapa prespitalicească Măsuri generale: Tratament medicamentos: Criterii de internare şi dirijare • toate cazurile se internează! Dispensarizarea (sarcinile medicului de familie) • depistarea şi tratamentul formelor uşoare / stabile / necomplicate de boală • dirijarea spre internare a cazurilor , indiferent de severitatea iniţială 2.3. Edemul angioneurotic (Quincke) Definiţie Diagnosticul comportă un protocol asemănător urticariei alergice. Tratament Principii generale Obiective terapeutice: • Maximele: remisiune completă • Minimale: controlul bolii Tratamentul în etapa prespitalicească Măsuri generale: • Educaţia pacientului

66

• Evicţiunea alergenelor / mediu sanogen profesional şi familial • Tratamentul "de fond" al urticariei şi al angioedemului Tratament medicamentos Dispensarizarea (sarcinile medicului de familie) • depistarea şi tratamentul formelor uşoare / stabile / necomplicate de boală • dirijarea spre internare a cazurilor moderat / severe sau a celor care necesită un tratament complex / supraveghere continuă de specialitate • monitorizarea eficienţei tratamentului şi a reacţiilor adverse / secundare, precum şi a posibilelor complicaţii 2.4. Şocul anafilactic Definiţie Diagnostic Clinic, pacientul este anxios, cu tulburări ale stării de conştienţă, acuză acufene, vertij, dispnee, opresiune toracică, frison, anxietate, prezintă hiperemie facială sau generalizată, eventual paloare (la scăderea TA) sau tegumente marmorate, hipotermie sau febră tahicardie etc. Uneori tabloul clinic este mai puţin alarmant, frust, însă prezintă acelaşi potenţial grav evolutiv. Laborator: VSH scăzută, semne de "plasmoragie" (hemoconcentraţie), hipotensiune arterială leucopenie/leucocitoză, mai rar Tr scăzute (citopenie imun-alergică), CIC crescute sau normale, fracţiune C3 redusă sau nemodificată (ultimii parametri apar modificaţi în reacţiile de tip III) Tratament: Obiective terapeutice: • maximale:remisiunea completă • minimale: ameliorarea clinică Tratament în etapa prespitalicească Măsuri generale: Criterii de internare Toate cazurile se internează! Tratament medicamentos: •

se aplică de urgenţă, încă de la locul accidentului, apoi pacientul se transportă într-un serviciu specializat, unde se aplică tratamentul de deşocare • Dispensarizarea (sarcinile medicului de familie) • prevenirea reacţiilor majore!

2.5.Alergia digestivă Definiţie Cauze mai frecvente: Factorii favorizanţi .Diagnosticul pozitiv

67

Explorări minimale : Explorări opţionale : Tratament Obiective: Tratament prespitalicesc Măsuri generale Tratament medicamentos Criterii de internare şi dirijare • formele severe sau/şi complicate de boală • lipsa sau răspunsul slab la medicaţia corect şi la timp administrată • necesitatea instituirii unor investigaţii sau tratamente complexe Dispensarizarea (sarcinile medicului de familie) • depistarea şi tratamentul formelor uşoare / stabile / necomplicate de boală • dirijarea spre internare a cazurilor moderat / severe sau a celor care necesită un tratament complex / supraveghere continuă de specialitate • monitorizarea eficienţei tratamentului şi a reacţiilor adverse / secundare, precum şi a posibilelor complicaţii 2.6.Astmul atopic (studiat in anul IV si V) Obiective educationale: Ce trebuie sa stie − Esential: recunoasterea tablourilor clinice si a tratamentului in urgentele atopice. − Important: Clasificarea mijloacelor terapeutice “de fond” in afectiunile atopice. − Util: Indicatiile si nonindicatiile terapiei antialergice de urgenta , a hiposensibilizarii specifice si nespecifice. − Facultativ: terapia complementara in atopie.

68

Ce trebuie sa faca − Sa recunoasca severitatea tabloului clinic cu care se prezinta pacientul si eventuala necesitate pentru internare. − Sa faca personal, individual sau in echipa: sa identifice planul de investigatii si tratament cel mai potrivit cazului (A se consulta algoritmul de diagnostic si tratament). Caz clinic: Prezentare caz –Urticarie acuta generalizata dupa intepatura de paianjen. ♦ Activitati (teme) obligatorii si facultative: • Enumerati diferente dintre tratamentul de urgenta si cel de fond in atopie. • Identificati si motivati nevoia de cunostere a tipurilor de reactie alergica si a tipurilor de medicamente antialergice. ♦ Bibliografia obligatorie: 1. Text Book of Medicine (Eds: R L Souhami, J Moxham),. Churchill Livingstone 1990; 4th edition 2002 2. Cecil-Textbook of Medicine, 22nd Edition, SaundersInternational Edition, 2004 ♦ Bibliografia facultativa: 1. O'Connor G.T., Sparrow D., Weiss S.T. A prospective longitudinal study of methacholine and histamine airway responsiveness as a predictor of pulmonary function decline: the Normative Aging Study. Am. J. Respir & Crit. Care Med., 2002, 152 (1) : 87-92. 2. R. Berkow, A. Fletcher. The Merck manual of diagnosis and therapy, Merck & Co. IMC, 1998. 3. Immunology and inflammation-basic mechanisms and clinical consequences- McGraw-Hill, Inc.,1998. 4. Roitt M.I., Brostoff Jonathan, Male D. Immunology (second edition). London - New York, Gower Medical Publishing, 1989.

69

Algoritm de abordare : AFECŢIUNEA PRESUPUSĂ ATOPICĂ

Diagnostic clinic + evaluare primară: • •

Astm bronşic alergic

Rinita alergică

examinări minimale de laborator examinare ORL, alergologică,

Edem glotic alergic

edem angioneurotic Quincke

şoc anafilactic

Alergia digestivă

EVALUARE SECUNDARĂ

+ Explorări de specialitate +Examinări de laborator opţionale: • IgE serice specifice, testare cutanată, rinomanometrie + testare nazală, teste de bronhodilataţie

Diagnostic confirmat de boală

Tratament corespunzător Rp/ de Evaluarea eficienţei Rp/ În

În staţionare cu paturi

Rp/ de

REABILITARE

70

CEFALEEA SI MIGRENA

Sabin Oprea Capitole

-

Importanta problemei in asistenta primara Clasificarea cefaleilor Migrena - forme clinice , diagnostic si tratament Obiective educaţionale : a.Ce trebuie să ştiţi : -.Care sunt criterile de diagnostic a diferitelor forme de migrena in asistenta primar. - Care sunt principalele forme clinice de migrena primara. - Care sunt semnele de suspiciune a cefaleilor secundare. - Cand se impune interventia terapeutica si in ce consta ea. b.Ce trebuie să faceţi : - O anamneza atenta si completă - Examenul clinic al pacientului cu cefalee - Examinari de specialitate acolo unde e cazul - Examinari paraclinice si de laborator necesare pentru precizarea dignosticului. c.Ce trebuie să revedeţi - Semiologia afecţiunilor care pot genera dureri la nivelul extremitatii cefalice. - Care sunt principalele forme clinice de manifestare a cefaleilor primare la om. - Repere de diagnostic clinic si paraclinic. - Investigaţii necesare stabilirii diagnosticului etiologic în astenie - Posibilităţile terapeutice Importanta problemei • • • • • • • • • • • • • •

> 90% din populatie a avut cel putin un episod de cefalee/ an 85% din populaţia planetei a suferit cel puţin o dată în viaţă de migrenă 10 – 15 % in mod curent sufera de cefalee 30% apeleaza la medic Organizaţia Mondială a Sănătăţii consideră că migrenele severe pot fi la fel de invalidante ca şi tetraplegia. Este mai frecventa la femei. pana la 12 ani predomina la sexul masculin. 15% dintre adulţii din America de Nord şi Europa de Vest In 90% din cazuri boala este moştenită şi de copii – daca ambi parinti au avut migrena. În 72% dintre cazuri mamele transmit copiilor durerea de cap. Frecventa maxima a migrenei- intervalul 18- 33 ani La copii frecventa migrenei este in medie de 5%. Atacurile migrenoase devin mai rare cu varsta. Sarcina - determina remisiuni in 70% cazuri. 71

•

•

Dificultati de diagnostic etiologic: - ORL, - oftalmologie, - endocrinologie, - psihiatrie, - stomatologie, - neurologie Dificultati de diagnostic diferential al migrenei - se vor exclude algii ale fetei: - otalgia,nevralgia occipitala, - nevralgia de trigemen, - algii dentare, - nevralgia de gloso – faringian, - algia simpatica, - algii vasculare. •

Dificultati terapeutice

Clasificarea cefaleei 2004 • Este o clasificare etiologica si, conform ei, cefaleea poate fi: • 1. primara; • 2. secundara (in cadrul unor afectiuni generale sau ale sistemului nervos); • 3. nevralgii craniene, cefaleea faciala centrala si primara si alte entitati. 1. Cefaleea primara: • - migrena; • - cefaleea de tensiune; • - cefaleea “in ciorchine” (cluster) si • - alte cefalei trigeminale autonome; • - cefaleea cronica zilnica recent instalata - entitate recent descrisa. 2. Cefaleea secundara: • cefaleea cauzata de traumatismele craniene si/sau cervicale; • cefaleea cauzata de anomaliile vasculare craniene sau cervicale; • cefaleea cauzata de anomaliile intracraniene non-vasculare; • cefaleea cauzata de o substanta sau de abstinenta (cefaleea de sevraj); • cefaleea cauzata de o infectie; • cefaleea cauzata de anomalii ale homeostaziei; • cefaleea sau durerea faciala cauzata de afectiuni ale capului, gatului, ochilor, urechii, nasului, sinusurilor, dintilor, gurii, altor structuri craniene sau faciale; • cefaleea cauzata de afectiuni psihiatrice . MIGRENA

Migrena, reprezinta a 19-a cauză de boală provocatoare de dizabilităţi (OMS, 2003). Definitie – migrena este o cefalee cu caracter familial, recurentă, unilaterală, pulsatilă, insotita de fenomene oculare şi vegetative , care debutează în copilărie, adolescenţă sau la adultul tânăr si diminua ca frecvenţă o dată cu înaintarea în varsta . Migrena este cea mai frecventa forma de manifestare a cefaleilor vasomotorii la om si in egala masura cea mai frecventa formă de cefalee invalidantă

72

Complicatiile posibile • • • •

- cefaleea cronica cotidiana, - statusul migrenos, - infarctul migrenos, - ictusul ischemic cerebral.

Criteriile diagnostice simplificate ale migrenei (conform ICHD-II3) Pentru asistenta primara

•

Migrena comuna fara aura – 75- 80 %

Episoade repetate de migrenă, cu o durată de 4-72 ore şi care prezintă următoarele caracteristici: A: Examen clinic normal B: Nici o altă cauză plauzibilă pentru cefalee C: Cel puţin două dintre: Durere unilaterală Durere pulsatilă Agravarea durerii la mişcare Intensitate moderată sau severă a durerii D: Cel puţin una dintre: Greaţă sau vomă Fotofobie şi fonofobie

Migrena cu aura - migrena clasica 20% • • • • •

Sa fi avut cel putin 2 crize cu cel putin 3 din urmatoarele 4 caracteristici - unul sau mai multe simptome de aura complet reversibila - cel putin un simptom de aura cu evolutie progresiva, timp de > 4min. Disparitia tuturor semnelor de aura dupa cel mult 60 min. Cefaleea sa apara inaintea , in timpul sau cel mult cu 60min.dupa disparitia aurei- respectiv tulburari de vedere, parestezii unilaterale, hipoacuzie ,afazie

• TRATAMENTUL MIGRENEI

Tratament profilactic Tratamentul nefarmacologic • •

Obiective - controlul si prevenirea episoadelor de migrena

73

• • • • • • • • • • • • • • • • •

Mijloace Evitarea unor factori declansatori: - consumului exagerat de ciocolata, glutamat monosodic, - alimente bogate in amine , - brinzeturi fermentate, - viscere , - portocale , cacao , - alcool , tutun , - vin rosu (contine tiramina un aminoacid esential ) , - abuzul de cafea, - alimentaţia prea acidă, - stresul, emoţiile puternice şi zgomotul. - meselor neregulate,sau chiar lipsa meselor - mirosuri puternice sau fumul de tigara - evitarea eforturilor fizice - lumina puternica, inclusiv reflexie intensa luminoasa. - reglarea orarului de somn cu evitarea somnului prelungit sau insuficient migrena de wekend Psihoterapie , tehnici de relaxare si biofidback Cefaleea copilului este deseori legata de efectuarea anumitor activitati cotidiene dar si de lipsa somnului.

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC aL MIGRENEI

Conform ghidurilor de tratament din SUA (US Headache Consortium Guidelines. Tratamentul profilactic in migrena se indica in urmatoarele situatii • • • • • • • •

• • •

• Frecventa mare a atacurilor migrenoase (≥3 luna), cu risc de supradozaj la medicatia de faza acuta; Unul sau mai multe atacuri pe luna care determina disabilitate care dureaza 3 sau mai multe zile; (Pacientul prezinta > 2 crize / sapt.) - Folosirea medicatiei antimegrenoase mai mult de 2 ori pe saptamana medicatia de faza acuta este contraindicata - nu controleaza simptomatologia - determina reactii adverse semnificative incapacitatea functionala indusa de cefalee persista, in ciuda tratamentului de faza acuta corect aplicat; prezenta unor forme mai rare de migrena (, migrena hemiplegica, migrena de tip bazilar, migrena cu aura prelungita, infarctul migrenos). sau , rare atacuri cefalalgice care determina disfunctii severe neurologice, cu riscul aparitiei unui deficit neurologic permanent. Tratamentul preventiv se administreaza pe o perioada de cel putin 6 luni.

74

Tratamentul crizelor de migrena • Evitarea administrarii medicamentelor>2 zile/ sapt.-trat. precoce • Medicamente nespecifice • Antialgice- algocalmin,novalgin ,atinevralgic, sirenon , fasconal, antimigrin ,codamin… • AINS – diclofenacc, ibuprofen ,nimesil celebrex..-daca nu le tolereza sau durerea nu cedeza in 2 ore • Derivati de ergotamina- Dihidroergotamina • - inhalata- medihaler • - sprei- 1mg. De 3-4 pufuri / zi • - tablete- 1mg. 2-3/ zii • - injectii im. Sau sc. 1 mg. • Medicamente specifice – Triptanii • - Sumatriptan- imigran-50- 100mg.- nu> 300mg • - sprei nazal-20 mg. • - injectabil sc.. 6mg.