GET UP ANDGO TEST.docx

PENGKAJIAN DAN INTERVENSI RISIKO JATUH PASIEN POLIKLINIK DAN IGD GET UP AND GO TEST 1. RSUD DR R Sosodoro Djatikoesoemo

NO REKAM MEDIS :

Pengkajian dan intervensi risiko jatuh pasien rawat  jalan & IGD

Nama : Jenis Kelamin : Tgl lahir : Pengkajian risiko jatuh dilakukan pada saat pasien datang

Dx : Tgl / Jam : Ruang / Poli :

A. Pengkajian NO a.

b.

PENILAIAN / PENGKAJIAN Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih) 1. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung 2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk,tripot,kursi roda, orang lain) Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk

YA

TIDAK

B. Hasil NO 1 2 3

HASIL Tidak berisiko Risiko rendah Risiko tinggi

PENILAIAN / PENGKAJIAN Tidak ditemukan a dan b Ditemukan salah satu dari a atau b Ditemukan a dan b

KETERANGAN

C. Tindakan NO

HASIL KAJIAN

TINDAKAN

1 2 3

Tidak berisiko Risiko Jatuh Risiko tinggi

Tidak ada tindakan Edukasi Pasang kancing warna kuning pada gelang identitas pasien, gunkan brankart yang aman saat transportasi, pasang pita kuning pada lengan untuk pasien rawat jalan Edukasi

YA

TIDAK

TTD / NAMA PETUGAS

RSUD DR R SOSODORO DJATIKOESOEMO PENGKAJIAN DAN INTERVENSI RISIKO JATUH PASIEN POLIKLINIK DAN IGD

NO RM

 Nama :

Tgl.Lahir / Umur :

Jenis kelamin : L / P

Pavilyun :

Alamat :

Kelas : III / II / I / VIP / VVIP

GET UP AND GO TEST

Diagnosa :

Tgl / Jam :

Pengkajian risiko jatuh dilakukan pada saat pasien datang

A. Pengkajian  NO PENILAIAN / PENGKAJIAN a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih) 1. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung 2. Jalan dengan menggunakan alat  bantu (kruk,tripot,kursi roda, orang lain)  b. Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau meja /  benda lain sebagai penopang saat akan duduk

YA

TIDAK

B. Hasil  NO 1 2 3

HASIL Tidak berisiko Risiko rendah Risiko tinggi

C. Tindakan  NO HASIL KAJIAN 1 2 3

Tidak berisiko Risiko Jatuh Risiko tinggi

PENILAIAN / PENGKAJIAN Tidak ditemukan a dan b Ditemukan salah satu dari a atau b Ditemukan a dan b

TINDAKAN Tidak ada tindakan Edukasi Pasang kancing warna kuning pada gelang identitas  pasien, gunkan brankart yang aman saat transportasi,  pasang pita kuning pada lengan untuk pasien rawat  jalan Edukasi

YA

KETERANGAN

TIDAK

TTD / NAMA PETUGAS