Gestante e Pré- natal 2

INSTITUTO SUPERIOR DE EDUCAÇ EDU CAÇÃO ÃO CON CONTI TINUA NUADADA- IS ISEC EC

São Luís-MA 2009

Objetivos: ` ` `

Melhorar resultados maternos e perinatais; Prevenção de agravos; Educação para saúde.

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consulta de Pré-natal até 4º mês ( + 17 semanas ); Mínimo 06 consultas durante o Pré-natal; 1ª

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



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Mensais até 32 semanas Quinzenais de 32 a 36 semanas Semanais após 36sem 36se m at atéé PART PARTO O

consulta do puerpério até 42 dias após nascimento; 1ª

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Anam Anamnes nesee obstét obstétri rica: ca: 

Na 1ª consulta: x

x

x

x

x



Identificação; Dados epidemiológicos; Antecedentes An tecedentes pessoais; Antecedentes An tecedentes familiares; f amiliares; Antecedentes An tecedentes tocoginecológicos;

Nas consultas subseqüentes: x

x

Pesquisar sinais e sintomas; Verificar e cobrar exames solicitados e tratamentos prescritos;

Exame físico: `

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Auscu usculta lta cardio cardiopulm pulmonar onar ± na 1º consulta médica e sempre que houver queixas cardiopulmonares; Palpação obstétrica; Medida da altura uterina; pressão arterial; peso; Verificar a presença de edema; Ausculta dos bcf; Exame Clínico das Mamas; Exame especular ± paciente com queixas queixas de perda de liquido ou sangramento; Examee de toque Exam toque ± paci paciente ente com com queixas queixas de contrações, evitar fazê-lo devido ao alto índice de infecções;

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Encaminhar para exame odontológico; Orientação alimentar; Marcar consulta de retorno; Encaminhar para grupo de gestante ou realizar  abordagem educativa individual. individual.

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Orientar trabalh Orientar trabalho o de parto e interco intercorrênc rrências ias ± sangramento, perda de liquido, contrações e ausência de movimentação fetal; no caso, de pacientes com suspeita de hipertensão, orientar sinais premonitórios de eclâmpsia (cefalé (cef aléia, ia, escoto escotomas mas e dor epigástr epigástrica) ica);;

Métodos para Cálculo IG Método do Calendário Exemplo: DUM: 20.09.2008 Data atual: 13.02.2009

Métodos para Cálculo IG Método do Calendário IG: Sete Setemb mbro ro:: 10 Outubro: 31 Novembro: 30 Dezembro: 31 Janeiro: 31 Fevereiro: 13 146 146

7

20 6 IG=20 semanas e 6 dias

Métodos para Cálculo IG estogram amaa (Dis (Disco co Gestacional) Gestogr DUM conheci conhecida/c da/cert erteza eza

Métodos para Cálculo IG estogram amaa (Dis (Disco co Gestacional) Gestogr DUM conheci conhecida/c da/cert erteza eza

DUM

ema as DATA DAT A ATU ATUAL AL

Métodos para Cálculo IG DUM DUM descon desconhec hecida/ ida/ince incerte rteza za Sabe-se época mês, considera-se 1º dia DUM: ício io mês = Dia 05 Iníc Meio mês = Dia 15 Final mês = Dia 25

Métodos para Cálculo IG DUM DUM to tota talm lmen ente te de desc scon onhe heci cida da AU/Toque U/Toque Vaginal aginal Até 6 semanas ± sem alteração 8 semanas ± 2 x normal 10 semanas ± 3 x normal 12 semanas ± palpável sínfise púbica 16 semanas ± ½ entre SP e cicatriz umbilical 20 a 30 semanas ± AU = IG

Métodos para Cálculo IG

Ultra-sonografia

Métodos para Cálculo DPP A partir da DUM Soma 7 ao 1º dia e diminui 3 ao mês (ou soma 9 se janeiro, fevereiro ou março) m arço)

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Náuseas,

vômitos e tont ur as as (sin (sinto toma mass com comuns no início da gestação): or ienta ientar  a gestante pa r a f r raciona efeições  acionar  dieta (seis r efeições leves ao dia); f r r ititur as, as, gor dur as as e alimentos com odo r es es for tes tes ou desagr ad adáveis, líquidos nas r efeições efeições e inger ir  alimentos sólidos pela manhã antes de se levantar ; Pir ose ose (azi (azia) a):: or ienta ientar  par a evitar  f r r ititur as as e f umo, além da ingestão de café, chá pr eto, eto, mates, doces, álcool; f r raciona a  cionar  a dieta e inger ir  leite f r r io io 

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

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Cefaléia: a ca usa mais comum é a tensão emocional,

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afastar  a possibilidade de p r é-eclâmpsia é-eclâmpsia após 20 semanas de gestação; conve r sa sar  com a gestante sob r e tensões e medos; Edema: nozelos decorr e da pr essão essão da Quando limitado aos to r nozelos veia cava infe r io ior  pelo úter o, o, pr incipalmente incipalmente no final da gr avidez; avidez; or ienta ientar  par a manter  r epo epouso em decúbito later al al ou com os MMII elevados. 

`

Flatulência e constipação intestinal: ica em r esíd esíduos (ver dur as, as, mamão,  Adotar  dieta r ica 

ameixa e ce r eais eais integr ais); ais); aumentar  a ingestão de líquidos; evitar  alimentos de alta fe r mentação mentação (r epolho, epolho, couve, ovo, feijão, leite e açúca r ); ); encor aja ajar  exer cícios cícios e caminhadas.

`

Var izes: izes: 

Evitar  ficar  de pé por  tempo pr olongado olongado e r epo epousar  elevando os MMII; r ecomenda ecomendar  o uso de meias elásticas.

Palpação Obstétrica Objetivo: Identificar situação, posição e apresentação fetais

Palpação Obstétrica

1ª anobra

2ª anobra

Palpação Obstétrica

3ª 3ª anobra anobra

4ª 4ª anobra anobra

Palpação Obstétrica

Longitudinal Longitudinal

T Transverso ransverso

Palpação Obstétrica Apresentação pélvica ou córmica Final gestação ¡

Serviço de referência Parto hospitalar 

Medida da Altura Uterina Objetivos: `

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Identificar o crescimento fetal

Diagnosticar os desvios da normalidade através da da relação AU/IG

Medida da Altura Uterina

Medida da Altura Uterina

Medida da Altura Uterina Ponto acima curva superior  Conduta: Erro cálculo IG? Avaliar possibilidade de: Polidrâmnio Macrossomia Gemelidade Molahidatiforme Miomatose Obesidade

Medida da Altura Uterina Ponto abaixo curva inferior  Conduta: Erro cálculo IG? Avaliar possibilidade de: ` Feto morto; ` Oligoidrâmnio; ` Restrição do crescimento fetal.

Medida da Altura Uterina Ponto acima da curva superior ou abaixo curva inferior: ` ` `

Avalia valiação ção médic médicaa Ultra-sonografia, se possível Retorno 15 dias ou encaminhar para ambulatório de alto risco

ROTINAS DAS CONSULTAS DE PRÉ PRÉ--NATAL

Crise Hipertensiva CONDUTA

 Iniciar

edicação de controle da crise hipertensiva;

 Preferência: Hidralazina

Nifedipina Nifedipina VIA ORAL  Enca Enca inha inharr ges gesta tant ntee ao ao cent centrro de de refe referê rênc ncia ia - ideal ideal

centro terciário;  Na crise hipertensiva:  Iniciar Sulfato de Mg; e

Aco panha ento édico na transferência da gestante.

ROT INAS DAS CONSU T AS DE RÉRÉ-NAT A INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA

ROSCRITO MAFORMAÇÕESFE AI

ÓBITOFETA

ROTINAS DAS CONSULTAS DE RÉ-NATAL FUROSEMIDA

D

D

NÃO UTILIZAR NA CRISE AGUDA INDICAÇÕES - INSUFICIÊN INSUF INSUFICIÊNCIA INSUFICI ICIÊNCIA ÊNCIA CIA RENAL RENAL AGUDA COMPROVADA, COMPROVADA, INSUFICIÊN INSUFICIÊNCIA CIA CARDÍACA CONGESTIV CONGEST IVA, A, EDEMA E DEMA AGUDO DE PULMÃO

ROTINAS DAS CONSULTAS DE PRÉ PRÉ--NATAL

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ALFAMETILDOPA Não indicada na crise; Início de ação superior 4-6h; Indicação: TERAPIA DE MANUTENÇÃO 





x

RO INAS DAS CONSUL AS DE PRÉÉ-NA AL Nifedipina sublingual

A EN

O

HIPO ENS O GRAVE ISCO MA ERNO

RISCO FE AL

Medida do Peso Qual deverá ser  a velocidade desse ganho de

peso? ` Dur ante ante o 1º t r imest imestr e, e, são esper ados ados tanto uma per da de 2 a 3Kg, decorr ente ente de enjôos e vômitos, q uanto um ganho de 1 a 2Kg `  A par ti tir  daí, esper a-se a-se um ganho de 0,45Kg por  semana, ou seja, mais ou menos 10 a 11Kg.

Condutas nas gestantes com edema importante ou aumento súbito de peso (acima 700g): ` ` `

Sempre pensar na possibilidade de DHEG; Realizar controle de PA; Investigar antecedentes e sinais premonitórios;

Auscult ltaa Ba Bati ento toss Ca Cardí díaacos Fe Fetais Objetivo: ` `

Constatar ritmo, freqüência e normalidade dos BCF Normal: 120 a 160bpm

Auscult ltaa Ba Bati ento toss Ca Cardí díaacos Fe Fetais ` `

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Taquicardia Sinal de alerta Afastar: Febre Taquicardia materna Medicações Suspeita sofrimento fetal Avaliação médica Persistência  Ambulatório de Alto Alto risco ou Maternidade de Referência

Auscult ltaa Ba Bati ento toss Ca Cardí díaacos Fe Fetais ` `

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Bradicardia Sinal de alerta Afastar: bradicardia materna medicações Suspeita sofrimento fetal Avaliação médica Persistência  Ambulatório de Alto risco ou Maternidade de Referência

Aus uscculta Ba Bati entos Cardíacos Fe Feta taiis Aumento transitório FCF após: Contração uterina Movimentação fetal Estímulo mecânico ¡

Boa vitalidade

Movi entação Fetal Diminuição da Percepção dos Movimentos Fetais: Insuficiência placentária soim imun uniz izaç ação ão Rh Iso Malformação fetal congênita Atividade materna excessiva Uso medicações, álcool, nicotina, etc.

Conduta ±± Mobilogra a Normal: 4 movimentos / 1 h 10 movimentos / 2h (noite) Se obtém em menos tempo



parar 

Anormal: < 4 movimentos/hora 12 horas consecutivas (alerta) ¡

Encaminhar para Alto Risco ou solicitar US obstetrico

Exa e clínico das a as `

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Demonstr ar  como se faz a compr essão essão par a a saída do colostr o a par titir  do ter cei ceir o mês de gr avidez, avidez, como medida pr ofil ofilática par a a desobstrução dos canais lactífe r os; os; Explicar  a r espeito espeito do tamanho dos seios e seu aumento com o decorr er  da gestação, bem como esclar ece ecer  que o tamanho menor  ou maior  não tem influência dir eta eta sobr e a pr od odução do leite. Óleos ou cr emes emes à base de lanolina e vitaminas A e D f uncionam como hidr atante, atante, for talecendo talecendo a pele da mama e abdome, mas não são r ecomendados ecomendados par a aplicação na ar éola éola e mamilos, mamilos, já que esta r egião egião é r ica ica em glândulas sebáceas e os medicamentos pode r ão ão bloquear  a secr eção eção das mesmas. O colost r o extr avasado avasado deverá secar  espontaneamente neste local, for talecendo talecendo a pele.

Exa e clínico das a as `

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O uso de absor ventes ventes mamilar es es deve ser  desestimulado, pois eles acabam impedindo a tr anspi anspir ação ação mamilar , pr ej ejudicando o local que dever iam iam pr otege oteger . Dur ante ante o banho, não usar  sabonetes per f f umados no mamilo e ar éola, éola, nem r ealiza ealizar  f r ricções i  cções com álcool, pois estas substâncias r emovem emovem a camada pr oteto otetor a de gor dur a natur al, al, pr edispondo edispondo a pr oblemas oblemas poster io ior es es como as fissur as as mamilar es. es. Usar  constantemente sutiãs, mantendo os seios fi r mes. mes. Realizar  f r ricções i  cções mamilar es, es, a par titir  de 24 semanas, após o banho, com massagens leves por  meio de toalha felpuda. Este atr ito ito visa o for talecimento talecimento local da pele.  A exposição do seio aos r aios aios solar es es dur ante ante apr oximadamente oximadamente l5

minutos diár ios ios par ece ece r ecebe eceber  ação benéfica dos r aios aios   ver melhos, inf r rave a melhos, contr ib ibuindo par a o for talecimento talecimento da pele e mamilos. Em r egiões egiões de pouco sol, o uso da lâmpada de   ver melho inf r rave a melho par ece ece alcançar  os mesmos r es esultados.

Exa e odontológico `

Pr og ogr ama ama educativo, pr eventivo eventivo e cur ativo ativo endem a fazer  sua higiene b ucal,  As gestantes apr endem r ecebem ecebem or ientações ientações sobr e dieta e causas da cár ie, ie, além de ter  noções a r espeito espeito da alta p r obabilidade obabilidade de tr ansmissão. ansmissão. 

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Os dentes sépticos e s uas complicações são causas impor tantes tantes de bacte r emias emias e tr abalho abalho de par to to pr emat ematur o. o.

Orientação ali entar `

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Realizar  uma anamnese detalhada dos hábitos alimentar es es e de vida, par a identificar  e corr igi igir  os err os os em ter mos mos de qualidade e quantidade na ingestão alimentar ; acionar  a dieta em 6 vezes ao dia, pa r a evitar  a hipoglicemia de Fr aciona

 jejum e/ou notur na, na, e a hiper ins insulinemia pós-r efeição; efeição;  Aumentar  a ingestão de alimentos

par a evitar  o intestino pr eso; eso;

r icos

em fibr as e de líquidos,

Dur ante ante a época de enjôos e vômitos, inge r ir  alimentos pastosos e sem muito temper o, o, como pur ês, ês, mingaus, cr emes emes e macarr ão ão bem cozido; Não utilizar  adoçantes ar tifici tificiais ais,, pois pois ainda ainda não não existe existem m compr ovações ovações científicas sob r e os efeitos destes p r od odutos Não

consumir  bebidas alcoólicas.

nos fetos;

Orientação ali entar `

Tabagismo, Álcool e Dr ogas ogas ilícitas  Associados ao a umento das taxas de oco rr ência ência dos seguintes eventos: 

x

x

x

x

x



to espontâneo (1,2 a 1,8 vezes);  Abor to Descolamento de placenta; Ruptur a pr emat ematur a de membr anas; anas; Par to to pr é-te é-ter mo mo (1,2 a 1,5 vezes); Restr ição ição de Cr escimento escimento Intr aa-uter ino ino

Efeitos neur otóxicos otóxicos da exposição p r é-natal é-natal ao tabaco no compo r tamento tamento neur ológico ológico do r ecémecémnascido (c r ianças ianças expostas ao tabaco e r am am mais excitáveis e hiper tônicas cas ) PEDIATRICS 2003; 111(6):1318-1323



índr ome ome Alcoólica fetal (R CIU,anomalias Fetais,SNC)

Exames básicos: ` ABO-RH ` Hemograma ` Glicemia Jejum ` VDRL ` Sumário de Urina ` Anti- HIV ` Exame de Prevenção de Câncer de Colo Uterino ` Ultra-som obstétrico

Solicitar na 1º CONSULTA: ` Ht/Hb ` ABO-RH ` VDRL ` Glicemia Jejum ` Sumário de Urina ` Anti- HIV ` Exame de Prevenção de Câncer de Colo Uterino ` Ultra-som Ultra-som obstétric obstétrico o - Solicitar Solicitar na primeir primeiraa consulta de pré-natal para que possa ser  realizado entre 20 e 22 semanas

Solicitar no 2º TRIMESTRE (14 a 27 semanas): e/ou ou TT TTO G 75g, ` Glicemia Jejum ( + 20a sem ) e/ se houver risco ou se 1ª glicemia de jejum acima de 85mg/dl; `

Coombs indireto, se gestante Rh negativo, a partir de 24 semanas;

Solicitar no 3º TRIMESTRE (acima de 28 semanas): ` Hemograma ` VDRL ` Sumário de Urina ( Urocultura )

`

Prescrição de sulfato ferroso e ácido fólico;

Hb u 11g/dl: g/dl: Normal ormal ± Rotina Rotina 60mg Fe elementar  60mg ele lem men enta tar  r  5mg 5mg mg Ácido Ácido Fólico Antes Antes d das da as refeições refe feiç içõe õess Após Após 20 ssemanas emana nass

Hb: u 8g/dl 10/ campo = Urocultura ` Leuc > 10/ campo + Nitrito e/ou Bactérias = ` `

`

Tratamento SU (+) e Urocultura (-), pensar em DST Leuc < 10/ campo com Anamnese Anamnese positiva = Urocultura +Tratamento Após tratamento para ITU, solicitar  urocultura

BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA TRATAMENTO A - Nitrofurantoína

  ± mpicilina -

efalexina

E 100mg 4X dia/10dias nemia Hemolítica em deficiência de Glicose 6 fosfatodesidrogenase 500mg 4X dia/10 dias Resistência 30 ± 40% 500mg 4X dia/10 dias

ROTINAS DAS CONSULTAS DE PRÉ PRÉ--NATAL

ENCAMINHAR PARA CENTRO DE REFERÊNCIA PARA INTERNAMENTO

Rastreamento Diabetes Gestacional Fatores

` `

` ` ` `

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de Riscos Idade superior a 25 anos Obesidade ou ganho excessivo de peso na gestação atual Deposição central excessiva de gordura corporal História Familiar de Diabetes em parentes de 1º grau Baixa Estatura Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual Antecedentes Obstétricos de morte fetal ou neonatal, macrossomia (> 4kg) ou diabetes gestacional

Glicemia jejum 1a consulta < 90 mg/dl

>= 90 mg/dl

2 ou mais

Rastreamento Positivo

Fatores de risco SIM

90 ± 109 mg/dl

Glicemia de Jejum após 20a semana

TTG 75g 2h 24 a 28a sem

 NÃO

Rastreamento  Negativo

3o trim

< 90 mg/dl

>= 90 mg/dl

Rastreamento  Negativo

Rastreamento Positivo

>= 110 mg/dl Repetir Glicemia Jejum < 110 mg/dl

>= 110 mg/dl

TTG 75g 2h 24 a 28a sem

Diabetes gestacional

TTG 75g 2h 24 a 28a sem Jejum < 110

Jejum >= 110

2a < 140

2a >= 140

Forte Suspeita Clínica ? NÃO Encerra

Diabetes gestacional SIM

Repete TTG 75g ~ 32 semanas

ROTINAS DAS CONSULTAS DE PRÉ PRÉ--NATAL

` ` `

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Solicitar  Tipagem Sanguínea par a o pai Solicitar  Teste de Coombs Indir eto eto Coombs Indir eto eto Negativo, r epetí-lo epetí-lo a cada quatr o semanas, a par titir  da 24a semana Coombs Indir eto eto Positivo > Pr éé-Natal Alto Risco

ROTINAS DAS CONSULTAS DE PRÉ PRÉ--NATAL

`

`

oveitar  a opor tunidade e diagnostica r   Apr oveita vaginites; Resultados: 



colposcopia com biópsia; Ca invasor  ou NIC III = colposcopia NIC

I, NIC II, ASCUS ou ASGUS = r epetição epetição da pr evenção evenção

ROTINAS DAS CONSULTAS DE PRÉ PRÉ--NATAL 

Gestante não vacinada

x



1a Dose Dose

2a Dose Dose

3a Dose

Pr ecoce eccoce oce

330 0 ± 660 0 d / 1a

120 d / 2 a

Pr ecoce eccoce oce

60 60 d / 1a

60 d / 2 a

2a dose até no máximo 20 dias antes da DPP

Gestante com vacinação vacinação incompleta incompleta ± completar esquema básico de 03 doses

Observações importantes: `

`

A GESTANTE NUNCA DEVE VOLTAR DA UNIDA DADE DE SEM SER DEVIDAMENTE ACOLHIDA DA,, MESMO QUE NÃO SEJA DIA DE PRÉ-NATAL; EM CASOS DE RECO NHECIDA E NECESSÁRIA EXCEÇÃO, ABRIR HORÁRIOS ESPECIAIS PARA ATENDIMENTO DAS GESTANTE;

` ` ` ` ` ` ` ` ` ` ` ` `

Antecedentes obstétricos Aborto de repetição (mais de 3 abortos) Parto prematuro Diabetes gestacional prévio Doença hipertensiva da gestação Doenças sistêmicas crônicas Pós-internação hospitalar  Bolsa rota Malformações fetais Gestação após de 41 semanas de evolução Gestação gemelar  Doença hipertensiva da gestação Placenta prévia

`

Gestante em Trabalho de Parto 



` `

` ` ` `

Contrações Dilatação cervical

Rotura prematura de membranas Sangramento vaginal, após realização de exame especular  Crise Crise hipertens hipertensiva iva ± PA >160/110mmHg Feto morto Pielonefrite Após 40semanas, se com diminuição movimentação fetal comprovada após mobilograma