geriatri .pdf

Bahan Diskusi Kuliah Pharmaceutical Kuliah  Pharmaceutical Care PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI APOTEKER  FAKULTAS FARMASI USU

SUMBER BACAAN :  Aslam, M., dkk., dkk., (2003)., Farmasi Klinis, Menuju Pengobatan Rasional dan Penghargaan Pilihan Pasien ., PT Elex Media Komputindo, Jakarta



Puspita, T., (2005)., Farmasi Klinik Geriatri., Geriatri ., Makalah  disampaikan pada Workshop Informasi Obat, Pra Konggres HISFARSI, HISF ARSI, Jakarta, 25-27 April 2005 Soejono, CH CH.. (2 (200 006) 6)., ., Kekhususan Pelayanan Kesehatan  Untuk Pasie Pasien n Usia Usia Lanjut Lanjut ., Makalah disampaikan dalam Seminar dan Lokakarya Pharmaceutical Care , Bukittinggi, 30 Mei 2006. Trisna, Y. Y. (2006). (2006).,, Pelayanan Farmasi Untuk Pasien Usia  Makalah h disampaikan disampaikan dalam Semin Seminar ar dan Lokakarya Lokakarya Lanjut., Makala Pharmaceutical Care , Bukittinggi, 30 Mei 2006.

UU RI No. 13 13//1998 tentang Kesejahteraan usia lanjut :  pasien usia lanjut adalah pasien usia > 60 th

35

30

25

20

Jumlah penduduk usia lanjut semakin meningkat

15

10

5

Sensus penduduk Indonesia : - Th. 1990 = 11,5 juta 11,5 juta (6,5 (6,5%) %) - Th. 1998 = 15 juta (7,5 7,5%) %) - Th. 2020 = 30,1 juta 30,1 juta  urutan keke-4 dunia (WHO) 0

19 9 0

1 9 98

2 0 20

Pendahuluan Pasien usia lanjut bukan bukan pasien  pasien dewasa yang ditambah umurnya



Mempunyai karakteristik tertentu sehingga  pengelolaannya berbeda Tidak sekedar mengurangi dosis  –  Banyak aspek lain yang harus ditilik  – 



Pendahuluan (samb.) Jumlah pasien usia lanjut bertambah   pengelolaan khusus tersebut bertambah  penting



Perlu pemahaman dan perhatian khusus agar tidak terjadi salah-kelola ( mismanagement/ mistreatment)



Proses penuaan mengakibatkan terjadinya beberapa perubahan fisiologi, anatomi, psikologi, dan sosiologi Perubahan fisiologi terkait usia dapat menyebabkan perubahan yang bermakna dalam penatalaksanaan obat Peresepan yang tidak tepat dan polifarmasi merupakan problem utama terapi dengan obat pada pasien usia lanjut

PERUBAHAN FISIOLOGIS YANG TERKAIT DENGAN USIA PADA SALURAN PENCERNAAN, HATI, DAN GINJAL :

Reduksi sekresi asam lambung Penurunan motilitas gastrointestinal Reduksi luas permukaan total absorbsi Reduksi aliran darah jaringan Reduksi ukuran hati Reduksi aliran darah hati Reduksi filtrasi glomerulus Reduksi filtrasi tubuler ginjal

Respon terhadap obat berubah .2 Multipatologi

Gejala iatrogenesis

.1

.3

Tampilan gejala klinis tidak khas Kondisi mental dan kognitif berubah

.4 .5

MASALAH YANG BERKAITAN DENGAN OBAT (Drug Related Problems = DRPs )

1. RESPON terhadap OBAT BERUBAH Pada psoses menua normal :



fungsi fisiologi 

cadangan homeostasis

obat-obatan 

 perubahan farmakokinetik dan/atau farmakodinamik

perubahan respon obat

reaksi obat yang tidak diinginkan / toksisitas

(2)

2. MULTIPATOLOGI akumulasi penyakit kronis



MULTIPATOLOGI

 jumlah obat yang digunakan

INTERAKSI OBAT : EFEK SAMPING TOKSISITAS

3. Gejala iatrogenesis EFEK SAMPING



DISALAH INTERPRETASIKAN

SEBAGAI GEJALA PENYAKIT BARU

+

OBAT LAIN

 prescribing cascade 

EFEK SAMPING BERTAMBAH

+

OBAT LAIN

4. Tampilan GEJALA klinis TIDAK KHAS

GEJALA PENYAKIT TIDAK KHAS

SALAH DIAGNOSIS

SALAH PENGOBATAN

5. Kondisi mental dan kognitif berubah Depresi, daya ingat, pendengaran, penglihatan

(atau sampai sindrom demensia) MASALAH KETIDAK PATUHAN

Ketidakpatuhan masalah ekonomi Tidak yakin khasiat obat lupa bosan Gejala penyakit sudah hilang Efek samping obat Takut ketergantungan Sediaan obat yang tidak sesuai kondisi pasien Kurang memahami penyakit dan terapinya

        

283 kasus (terpilih secara acak)

 pasien di unit gawat darurat rata2 mendapat 4 obat 10,6 %

 penyebab datangnya pasien ke RS adalah karena ADRs 50%

 pasien setidaknya mendapat 1 obat yang potensial menyebabkan ADRs berbahaya Kecenderungan polifarmasi : (Linjakumpu 2002) 1990-1991 : 19 % polifarmasi   jumlah obat 3 1998-1999 : 25 % polifarmasi   jumlah obat 4

Di poliklinik Geriatri Dept. IPD - RSCM : 

1999 : 32,3 %

 pasien menggunakan > 5 obat 

2000 : 21,8 %

 pasien mendapat polifarmasi 

2001 : 15,6 %

 pasien mendapat polifarmasi Polifarmasi adalah : Meresepkan obat melebihi indikasi klinik  1. Pengobatan yang setidaknya satu obat yang tidak perlu 2. Penggunaan empiris lima obat atau lebih 3.

PERUBAHAN FARMAKOKINETIK pada Geriatri 1. ABSORPSI 2. DISTRIBUSI & protein binding 3. METABOLISME hepatik 4. EKSKRESI ginjal

Perubahan ABSORPSI obat sekresi asam lambung (aklorhidria)



pH lambung

pelarutan obat :

c/ : ketokonazol indometasin siprofloksasin absorpsi

Perubahan DISTRIBUSI & ikatan protein cairan tubuh



Vd obat larut air

konsentrasi plasma



c/ : cimetidine massa otot



lemak tubuh



plasma albumin



Vd obat digoxin

Vd obat larut lemak

obat dg ikatan protein tinggi

c/ : phenytoin, warfarin

konsentrasi plasma





T 1/2

c/ : diazepam 

ikatan  protein

obat (aktif) bebas

Perubahan METABOLISME hepatik massa hepar

aliran darah ke hepar

metabolisme obat oleh enzim hati c/ :  propranolol  benzodiazepines theophylline clearance

T1/2

Perubahan EKSKRESI ginjal massa ginjal

aliran darah ke ginjal

ekskresi obat melalui ginjal c/ : aminoglikosida digoxin furosemide clearance

T1/2

Sensitivitas terhadap obat berubah karena :

Jumlah reseptor berkurang Kualitas reseptor berubah

Perubahan sensitivitas reseptor 

sensitivitas thd benzodiazepine

c/ : diazepam clonazepam

sedasi

sensitivitas otak thd narkotik

c/ : fentanil morfin

analgesia

sensitivitas thd warfarin

C/ : warfarin

efek antikoagulan

OBAT yang paling sering menyebabkan ADRs pada GERIATRI 1. Obat KARDIOVASKULAR 2. Obat yang mempengaruhi SSP 3. NSAIDs 4. Obat hipoglikemik 5. ANTIBIOTIK

PERMASALAHAN yang KOMPLEKS

PENDEKATAN INTERDISIPLIN

TIM TERPADU GERIATRI

Dapat terdiri dari : INTERNIS SPESIALIS REHABILITASI MEDIK PSIKIATER DOKTER GIGI AHLI GIZI APOTEKER PERAWAT TIM REHABILITASI MEDIK

Bertujuan agar terciptanya suatu tim terpadu dengan konsep interdisiplin Disadari bahwa hasil penilaian tim akan lebih baik bagi pasien Ditentukan batas otoritas dalam penyampaian rekomendasi sesuai ekspertise keilmuan masing-masing Diperlukan koordinasi untuk mencapai tujuan bersama yang berorientasi pada pasien :

H ow can we prevent these age-related drug  problems? 

TIM TERPADU GERIATRI

DOKTER 

PERAWAT PELAYANAN MEDIS

PASIEN

ASUHAN KEPERAWATAN

PELAYANAN FARMASI

APOTEKER

PELAYANAN GIZI

AHLI GIZI

PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA

PROFESIONAL LAINNYA

KONTAK PROFESIONAL

Pasien dinilai

Instruksi Pengobatan dibuat

Fungsi klinik: -Telaah rejimen obat - Ronde di ruang rawat

Instruksi Pengobatan diterima dan diproses

Obat disiapkan

Fungsi distribusi: - Dispensing

Obat diberikan kepada pasien

Respons pasien dievaluasi

Tindak lanjut berdasarkan respons pasien

Fungsi klinik: - Memberikan informasi & edukasi - Memantau efek terapi & efek merugikan - Memantau kepatuhan

PELAYANAN FARMASI

Telaah rejimen obat (medication review)

Memastikan bahwa rejimen obat diberikan sesuai dengan indikasi kliniknya, efek merugikan dari obat dapat dicegah/ diminimalkan, kepatuhan pasien dapat dievaluasi.

1. Ketahui Sejarah Penggunaan Obat :

Obat yang sedang digunakan (termasuk obat OTC), gaya hidup dan  pola makan Faktor yang dapat mempengaruhi  proses pengobatan, c/: masalah komunikasi, multipatologi dan/atau multiple medication

2. Lakukan Penilaian dan monitoring farmakoterapi 

Ketepatan peresepan :

APAKAH ? ada indikasi tiap obat

efektif  tepat dosis tepat aturan pakai cara pakai mudah durasi dapat diterima



Ketepatan peresepan :

ADAKAH ?

interaksi obat - obat interaksi obat - penyakit obat yang lebih murah dengan kualitas setara alergi obat

3. Susun daftar masalah, buat rencana terapi farmakologi dan tetapkan tujuan terapi 4. Komunikasikan dengan dokter yang merawat

5. Lakukan Konseling untuk meningkatan kepatuhan  Sesuaikan jadwal penggunaan obat dengan gaya hidup pasien  Gunakan obat generik untuk mengurangi biaya  Gunakan wadah yang mudah dibuka dan bentuk sediaan yang mudah digunakan  Berikan informasi yang jelas baik secara lisan maupun tertulis

Penyiapan obat (dispensing ) produk obat berasal dari sumber yang dapat dipercaya mutu sediaan baik, belum kadaluarsa stok obat selalu tersedia dosis tepat tepat waktu tepat durasi



    

Menyesuaikan bentuk / formulasi sediaan

Menggunakan wadah yang user - friendly 

Memberi penandaan yang jelas dan tidak mudah hilang

6. Dokumentasikan seluruh kegiatan dan monitor kemajuan pasien 

Dokumentasikan seluruh intervensi



Beri perhatian  pada setiap pertanyaan pasien



Ketahui tujuan terapi sebelumnya yang telah tercapai



Tanyakan adanya efek samping, atau reaksi yang tidak diinginkan



Secara regular kaji ulang obat-obatan jangka panjang

Berkomunikasi dengan pasien Bersikap empati Menggunakan istilah yang dapat dipahami oleh orang awam (lay language ) Memberikan kesempatan pasien untuk mengungkapkan masalahnya Menjaga privacy pasien Menyesuaikan sikap (komunikasi verbal dan non verbal)

•

•

•

•

•

Memberikan informasi dan edukasi Perkenalkan diri Periksa identitas dan informasi yang telah ada tentang pasien Jelaskan tujuan pembicaraan Sesuaikan dengan latar belakang pasien Gunakan pertanyaan terbuka untuk mendorong pembicaraan

•

•

•

•

•

Pasien dengan : 

 polifarmasi



obat risiko tinggi



obat dengan indeks terapi sempit



sejarah  ADRs



menderita 6 atau lebih penyakit

Minimalkan polifarmasi yang tidak diperlukan Pastikan dosis obat telah disesuaikan Monitor efek terapi apakah sesuai dengan tujuan terapi Monitor ADRs Berikan konseling pada pasien Rekomendasikan untuk menghindari penggunaan obat dengan risiko tinggi

Kemungkinan DRPs  Pasien Geriatri dapat menjadi prioritas pelayanan farmasi klinik  Permasalahan yang kompleks  memerlukan peran farmasis dalam  perawatan pasien geriatri