Gemelli

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan YME yang telah memberikan rahmat dan hidayah - Nya sehingga saya dapat tepat waktu menyelesaikan laporan kasus ini. Dalam laporan kasus ini tentunya terdapat banyak kekurangan. Namun dengan kerendahan hati, saya memohon kritik dan saran apabila terdapat sesuatu hal dalam laporan kasus ini yang dirasa kurang tepat. Saya mohon maaf yang sebesar-besarnya apabila terdapat kesalahan baik dalam penulisan laporan kasus maupun dalam proses pembelajaran saya. Terima kasih.

Palembang,

Oktober 2013

(Penulis)

1

DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN ........................................................ KATA PENGANTAR ......................................................................1 DAFTAR ISI ....................................................................................2 BAB I : PENDAHULUAN I.1

Kehamilan Kembar (Gemelli) ....................................

4

I.1.1

Definisi ...........................................................

4

I.1.2

Frekuensi ........................................................

4

I.1.3

Etiologi ...........................................................

5

I.1.4

Jenis ...............................................................

8

I.1.5

Pertumbuhan Janin .........................................

11

I.1.6

Letak dan Presentasi Janin .............................

12

I.1.7

Diagnosis .......................................................

13

I.1.8

Diagnosis Diferensial .....................................

14

I.1.9

Komplikasi .....................................................

15

I.1.10 Penanganan ....................................................

16

I.1.11 Prognosis ........................................................

18

BAB II : LAPORAN KASUS II.1

Identitas Pasien ...........................................................

19

II.2

Anamnesa ....................................................................

19

II.3

Pemeriksaan Fisik .......................................................

20 2

II.4

Pemeriksaan Penunjang .............................................

22

II.5

Pemeriksaan Ultrasonografi .......................................

24

II.6

Diagnosis ...................................................................

24

II.7

Penatalaksanaan .........................................................

24

BAB III : ANALISA KASUS III.1

Identifikasi Masalah (SOAP) .....................................

25

DAFTAR PUSTAKA .......................................................................39

3

BAB I PENDAHULUAN

I.1

KEHAMILAN KEMBAR (GEMELLI)

I.1.1

Definisi Kehamilan kembar atau ganda adalah kehamilan dengan dua janin atau

lebih. I.1.2

Frekuensi

Greulich (1930) melaporkan frekuensi kehamilan kembar pada 121 juta persalinan sebagai berikut : gemelli 1 : 85, triplet 1 : 7.629, kuadrupet 1 : 670.743, dan quintiplet 1 : 41.600.000. angka tersebut kira-kira sesuai dengan hukum Hellin yang menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan kembar dan tunggal adalah 1 : 89. Untuk triplet 1 : 89 2, untuk kuadruplet 1 : 893, quintuplet 1 : 894, dan sextuplet 1 : 895. Prawirohardjo (1948) mengumumkan diantara 16.288 persalinan terdapat 197 persalinan gamelli dn 6 persalinan triplet. Berbagai faktor mempengaruhi frekuensi kehamilan kembar, seperti bangsa, hereditas, umur, dan paritas ibu. 1. Bangsa / ras Bangsa Negro di Amerika Serikat mempunyai frekuensi kehamilan kembar yang lebih tinggi daripada bangsa kulit putih. Juga frekuensi kehamilan kembar berbeda pada tiap negara, angka yang tertinggi ditemukan di Finlandia dan terendah di Jepang. 2. Umur Frekuensi pembentukan kembar meningkat dari saat pubertas, yaitu saat aktivitas ovarium minimal, hingga puncaknya pada usia 37 – 40 tahun, saat terjadi stimulasi maksimal hormon yang meningkatkan angka ovulasi ganda, yaitu peningkatan dari kadar Follicle stimulating hormon (FSH) di dalam serum. Setelah umur 40 tahun frekuensi kehamilan kembar kembali menurun, ini kemungkinan disebabkan karena habisnya folikel de Graaf. 4

3. Paritas Frekuensi kehamilan kembar juga meningkat dengan paritas ibu. Pada primipara 9,8 per 1000 persalinan dan naik menjadi 18,9 per 1000 untuk persalinan multipara (oktipara). 4. Herediter Keluarga tertentu mempunyai kecenderungan untuk melahirkan bayi kembar yang biasanya diturunkan secara paternal, namun dapat pula secara maternal. Selain itu juga dilaporkan obat klomid dan hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dapat menyebabkan kehamilan dizigotik. I.1.3

Etiologi Faktor bangsa, umur, paritas, herediter dan obat-obatan serta hormon

mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang betrasal dari 2 telur atau dizigotik. Faktor-faktor tersebut dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel. Pada kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, umur, paritas, dan herediter tidak atau sedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar. Sel telur yang telah dibuahi akan membelah diri menjadi 2 bagian yang masing-masing akan tumbuh menjadi janin. Diperkirakan sebabnya adalah faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi., sehingga tidak semua bagian akan terus membelah diri. 

Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk atau pembelahan terjadi sebelum massa sel dalam (morula) terbentuk dan lapisan luar blastokista belum pasti menjadi korion, yaitu, dalam 72 jam pertama setelah pembuahan, maka akan menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta seperti pada kehamilan dizigotik atau terjadi kehamilan kembar monozigotik, diamnionik, dan dikorionik dengan plasenta tepisah dua atau satu berfusi.

5



Bila faktor pengambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, atau pembelahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan, setelah massa sel dlam terbentuk dan sel-sel yag ditakdirkan menjadi korion sudah mulai berdeferensiasi tetapi sel-sel amnion belum, maka akan terbentuk kehamilan kembar dengan 2 amnion terpisah. Dua kantong amnion akhirnya akan ditutupi oleh sebuah korion bersama sehingga dihasilkan kembar monozigotik, diamnotik, dan monokorionik.



Namun, apabila sebelum primitive streak tampak, atau amnion sudah terbentuk yang terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan, maka akan menghasilkan kehamilan kembar dengan 1 amnion atau kembar monozigotik, monoamnionik, dan monokorionik.



Apabila pembelahan dimulai lebih belakangan lagi, yaitu setelah lempeng embrionik atau primitive streak terbentuk, maka akan terjadi pemisahan tidak lengkap dan terbentuk kembar siam atau kembar dempet dalam berbagai bentuk. Saat terjadi hambatan

Janin

Amnion Korion Plasenta

< 48 jam

2

2

2

2

Hari ke 2 – 4

2

2

2

1

Hari ke 4 – 8

2

2

1

1

2

1

1

1

Sebelum blastula terbentuk atau pembelahan terjadi sebelum massa sel dalam (morula) terbentuk dan lapisan luar blastokista belum pasti menjadi korion

setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk Hari ke 8 – 13 sebelum primitive streak tampak, atau

6

amnion sudah terbentuk > Hari ke-13 setelah lempeng embrionik atau

Kembar

1

1

1

siam

primitive streak terbentuk Tabel 1 : Faktor penghambat pada masa dini konsepsi

Gambar 1 : Lapisan amnion pada kehamilan ganda.

7

Gambar 2 : Plasenta dan tali pusat janin kembar I.1.4 Jenis 1. Kehamilan kembar monozigotik Kehamilan kembar monozigotik adalah kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur atau yang disebut juga dengan identik, homolog, atau uniovuler. Rata-rata sepertiga kehamilan kembar adalah monozigotik. Jenik kelamin kedua anak sama; rupanya sama atau bayangan cermin; mata, kuping gigi, rambut, kulit, dan ukuran antropologik pun sama. Sidik jari dan telapak sama, atau terbalik satu terhadap lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan yang lainnya biasa karena lokasi daerah motorik di korteks serebri pada kedua bayi itu berlawanan. Kira-kira satu pertiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta; kadang-kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion, dan 1 atau 2 amnion. Pada kehamilan kembar monoamniotik kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat, namun jarang terjadi.

8

Gambar 3 : Jenis kembar monozigotik berhubungan dengan waktu terjadinya faktor penghambat (Corner): Hambatan dalam tingkat segmentasi (2 – 4 hari). (B). Hambatan dalam tingkat blastula (4 – 7 hari). (C). Hambatan setelah amnion dibentuk tetapi sebelum primitive streak

Gambar 4 : Plasenta dan selaput janin kembar monozigotik. (A): 2 plasenta, 2 korion (melekat menjadi satu), 2 amnion. (B): 2 plasenta (menjadi satu), 2 korion (melekat menjadi satu), 2 amnion. (C): 1 9

plasenta, 1 korion, 2 amnion (melekat menjadi satu) (D): 1 plasenta, 1 korion, 1 amnion. 2. Kehamilan kembar dizigotik Dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur, disebut juga heterolog, binovuler, atau frenatal. Jenis kelamin sama atau berbeda, mereka berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik memiliki 2 plasenta, 2 korion, dan 2 amnion. Kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu. Tabel 2 : Perbedaan antara kembar monozigotik dan dizigotik Perbedaan Plasenta Korion Amnion Tali pusat Sirkulasi darah Jenis kelamin Rupa dan sifat Mata, telinga,

Kembar monozigot 1 (70%) 2 (30%) 1 (70%) 2 (30%) 1 (70%) 2 (30%) 2 Janin bersekutu Sama Sama gigi, Sama

kulit Ukuran antropologik Sidik jari Cara pegangan

Sama Sama Bisa sama Bisa satu kidal

Kembar dizigot 2 (± 100%) 2 (± 100%) 2 (± 100%) 2 Terpisah Sama atau tidak Agak berlainan Berbeda Berbeda Berbeda Sama

10

Gambar 5 : Plasenta dan selaput janin kembar dizigotik. (A): 2 plasenta, 2 korion, 2 amnion. (B): 2 plasenta (menjadi satu), 2 korion, 2 amnion. 3. Conjoined twins, superfekundasi, dan superfetasi Conjoined twins atau kembar siam adalah kembar dimana janin melekat satu dengan lainnya. Misalnya torakofagus (dada dengan dada), abdominofagus (perlekatan kedua bdomen), kraniofagus (kedua kepala), dan sebagainya. Superfekundasi adalah pembuaan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada 2 koitus yang dilakukan dengan jarak waktu pendek. Kehamilan ini sukar dibedakan dengan kehamilan kembar dizigotik. Superfetasi adalah kehamilam kedua yang terjadi beberapa minggu atau beberapa bulan setelah kehamilan pertama terjadi. I.1.5 Pertumbuhan Janin  Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan daripada janin pada kehamilan tunggal dengan usia kehamilan yang sama. Sampai kehamilan 30 minggu kenaikan berat badan janin kembar sama dengan janin kehamilan tunggal. Setelah itu, kenaikan berat badan lebih kecil, kemungkinan karena regangan yang berlebihan menyebabkan peredaran darah plasenta berkurang. Berat badan satu janin pada kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih ringan daripada janin kehamilan tunggal.  Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dua dibawah 2500 gr, triplet dibawah 2000 gr, quadriplet dibawah 1500 gr, dan quintuplet dibawah 1000 gr.  Berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak sama, berselisih antara 50 – 1000 gr, dan karena pembagian sirkulasi darahnya tidak sama menyebabkan janin yang satu tumbuh lebih kurang dibanding yang lainnya.  Pada kehamilan ganda monozigotik :  Pembuluh darah janin yang beranastomosis dengan janin yang lain, sehingga setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk 

menghindari perdarahan. Bila terdapat peredaran darah yang tidak seimbang karena anastomosis pembuluh darah, dapat menyebabkan terganggunya 11

pertumbuhan janin dan menjadi monstrum seperti akardiakus pada 

kehamilan muda. Pada kehamilan tua dapat terjadi sindroma transfusi fetal. Pada janin yang mendapat darah lebih banyak terdapat hidramnion, polisitemia, edema, dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan janin kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi, oligohidramnion, dan mikrokardia karena

kurang mendapat darah.  Pada kehamilan kembar dizigotik :  Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh samai cukup 

bulan. Janin yang mati bisa diresorbsi (kalau pada kehamilan muda), atau pada kehamilan yang agak tua, janin jadi pipih yang disebut fetus papyraseus atau kompresus.

I.1.6

Letak dan Presentasi Janin

Gambar 6 : Gemelli Pada umumnya, janin kembar tidak besar dan memiliki cairan amnion yang lebih banyak daripada biasanya, sehingga sering terjadi perubahan presentasi dan posisi janin. Demikian pula letak janin kedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama, misalnya dari

letak lintang menjadi letak sungsang. Berbagai

kombinasi letak serta presentasi dapat terjadi. Yang paling sering dijumpai adalah:  Kedua janin dalam letak memanjang dengan presentasi kepala (44 – 47%)  Letak memanjang, presentasi kepala dan bokong (37 – 38%) 12

   

Keduanya presentasi bokong (8 – 10%) Letak lintang dan presentasi kepala (5 – 5,3%) Letak lintang dan presentasi bokong (1,5 – 2%) Keduanya letak lintang (0,2 – 0,6%)

Gambar 7 : Jenis dan frekuensi letak serta presentasi kehamilan kembar (Portes & Granjon dan Guttmacher & Kohl) I.1.7 Diagnosis 1. Anamnesis  Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur kehamilannya.  Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil  Uterus terasa lebih cepat membesar  Ada riwayat gemelli dalam keluarga  Keluhan subyektif bertambah : mual, muntah berlebih, perasaan berat, sesak napas, edema, dll. 2. Inspeksi dan palpasi  Besarnya uterus tidak sesuai dengan masa kehamilan (lebih besar)  Uterus cepat membesar pada pemeriksaan berulang  Penambahan BB yang menyolok  Gerakan-gerakan janin terasa lebih sering 13

 Bagian-bagian kecil teraba lebih banyak  Teraba 2 kepala, 2 bokong, dan satu/dua punggung.  Teraba ada 2 ballotemen  Teraba sullkus di bawah fundus uteri dan meluas ke bawah 3. Auskultasi Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut permenit atau bila dihitung bersamaan terdapat selisih 10. 4. Rontgen foto abdomen Tampak gambaran 2 janin 5. Ultrasonografi Bila tampak 2 janin atau dua jantung yang bedenyut yang telah dapat ditentukan pada triwulan I 6. Elektrokardiogram Terdapat gambaran dua EKG yang berbeda dari kedua janin 7. Reaksi kehamilan Karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang-kadang sampai 1/200. Kadangkala diagnosa baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar dan ternyata ada satu janin lagi dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dan toksemia gravidarum. I.1.8 Diagnosis diferensial 1. Hidramnion Hidramnion dapat menyertai kehamilan kembar, kadang-kadang kelainan hanya

terdapat

pada

satu

kantong

amnion,

dan

yang

lainnya

oligohidramnion. Pemeriksaan ultrasonografi dapat menentukan aakah pada hidramnion ada kehamilan kembar atau tidak. 2. Kehamilan dengan mioma uteri atau kistoma ovarii Tidak terdengarnya 2 denyut jantung pada pemeriksaan berulang, bagian besar dan kecil yang sukar digerakkan, lokasinya yang tidak berubah, dan pemeriksaan rontgen dapat membedakan kedua hal tersebut. 3. Janin Besar 4. Hydrops fetalis I.1.9 Komplikasi terhadap Ibu dan Janin 1. Terhadap ibu  Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan bertambah, sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya. 14



Kemungkinan terjadinya hidramnion bertambah 10 kali lebih besar. Hidramnion menyebabkan uterus regang sehingga apat menyebabkan



partus prematurus, inersia uteri, atau perdarahan postpartum. Frekuensi pre-eklamsi dan eklamsi lebih sering disebabkan karena



keregangan uterus yang berlebihan menyebabkan iskemia uteri. Karena uterus yang besar, ibu mengeluh sesak napas, sering miksi,



serta terdapat edema dan varises pada tungkai dan vulva Berhubung uterus regang secara berlebihan, ada kecenderungan

terjadinya inersia uteri. 2. Terhadap janin  Akibat distensi uterus yang berlebihan sehingga melewati batas 

toleransi dan sering menyebabkan partus prematurus. Usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar : 25% pada gemelli, 50% pada triplet, dan 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan.



Jadi kemungkinan terjadinya bayi prematur akan tinggi. Solutio plasenta dapat terjadi setelah bayi pertama lahir, sehingga



menyebabkan salah satu faktor kematian yang tinggi bagi janin kedua. Sering terjadi kesalahan letak janin, yang akan mempertinggi angka kematian janin. Ibu

Anak

Anemia Preeklamsi Partus prematurus Atonia uteri Inersia uteri Perdarahan postpartum

Hidramnion Malpresentasi Plasenta previa Solutio plasenta Ketuban pecah dini Prolapsus funikuli Pertumbuhan janin terhambat Kelainan bawaan Morbiditas dan mortalitas perinatal meningkat

Tabel 3 : Komplikasi pada kehamilan kembar I.1.10 Penanganan a. Penanganan dalam kehamilan 1. Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1x seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu) 15

2. Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan merangsang partus prematurus. 3. Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan. 4. Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah. b. Penanganan dalam persalinan 1. Bila anak pertama letaknya memanjang, kala I diawasi seperti biasa, ditolong seperti biasa dengan episiotomi mediolateralis. 2. Setelah itu perlu waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk menentukan keadaan anak kedua. Tunggu sambil memeriksa tekanan darah dan lain-lain. 3. Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila anak kedua terletak memanjang, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras keluar. Tunggu dan pimpin persalinan anak kedua seperti biasa. 4. Waspadalah atas kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum, sebaiknya dipasang infus profilaksis. 5. Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau terjadi prolaps tali usat dan solutio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetrik :  Pada letak lintang, coba versi luar dulu atau lahirkan dengan cara 

versi dan ekstraksi. Pada letak kepala, persalinan diperceat dengan ekstraksi vakum

atau forseps.  Pada letak bokong atau kaki, ekstraksi bokong atau kaki. 6. Indikasi seksio sesarea hanya pada :  Janin pertama letak lintang  Bila terjadi prolaps tali pusat  Plasenta previa  Terjadi interlocking ada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua letak kepala 7. Kala IV diawasi terhadap kemunggkinan terjadinya perdarahan postpartum, beri suntikan sinto-metrin yaitu 10 satuan sintosinon ditambah 0,2 mg methergin intravena.

16

I.1.11 Prognosis Prognosis untuk ibu lebih jelak bila dibandingkan pada kehamilan tunggal, karena seringnya terjadi toksemia gravidarum, hidramnion, anemia, pertolongan obstetri operatif, dan perdarahan postpartum. Angka kematian perinatal tinggi terutama karena prematur, prolaps tali pusat, solutio plasenta, dan tindakan obstetrik karena kelainan ketak janin.

BAB II LAPORAN KASUS

II.1

Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama

: Ny. I : 38 tahun : Perempuan : Indralaya 01 : Islam 17

Status Pekerjaan Pendidikan Tanggal masuk RSUD Tanggal periksa No.RM II.2

: Menikah : Ibu Rumah Tangga : S1 Tekhnik : 24 September 2013 : 30 September 2013 : 192239

Anamnesis

Keluhan utama

: Pasien masuk Rumah Sakit dengan G2P1A0,

rencana SC atas indikasi kehamilan kembar disertai tekanan darah tinggi pada tanggal 25 September 2013 pukul 06.00 WIB. Keluhan tambahan : Pusing menjalar di kepala belakang Riwayat Penyakit Sekarang Pasien belum merasakan mules, belum keluar cairan lendir dan darah, belum ada rembesan air ketuban. Tekanan darah pasien mulai meningkat sejak usia kehamilan 7 bulan, 1-2 bulan terakhir kaki mulai terasa bengkak (edema). Pasien juga suka makan yang asin-asin dan gorengan. Frekuensi buang air kecil sedikit. Buang air besar lancar. Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada riwayat hamil kembar, hipertensi, dan diabetes mellitus sebelumnya. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada riwayat hipertensi dan diabetes mellitus. Nenek dan sepupu pasien, serta saudara dari pihak suami memiliki riwayat hamil kembar. Riwayat Operasi Belum pernah melakukan operasi HPHT : 1 Desember 2012 TTP : 8 September 2013 Riwayat Haid Menarche pada usia 12 tahun, dismenorrhoe (-), volume haid 3x ganti, cyclus haid 28 hari, dengan lama haid 7 hari. 18

Riwayat Kelahiran Anak pertama perempuan berusia 10 tahun, lahir pervaginam, aterm, ditolong bidan, dengan berat badan lahir 3200 gr dan masa laktasi 2 tahun. Riwayat ANC Antenatal Care dilakukan secara rutin. Riwayat Pengobatan Pasien mengaku belum pernah mengkonsumsi obat apapun kecuali vitamin. Riwayat Alergi Tidak ada riwayat alergi obat dan makanan.

II.3

Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum : Baik 2. Kesadaran : Compos Mentis 3. Vital sign Tekanan Darah : 150 / 100 mmHg Nadi : 84 x/menit Respiration Rate : 20 x/menit Suhu : 36,1 0C 4. Status generalis a. Pemeriksaan kepala 1) Kepala dan Wajah Kepala mesocephal, simetris. Warna rambut putih kehitaman, tidak mudah dicabut dan terdistribusi merata. 2) Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) 3) Telinga Discharge (-), deformitas (-) 4) Hidung Discharge (-), deformitas (-) dan napas cuping hidung (-) 5) Mulut Bibir sianosis (-), lidah sianosis (-) b. Pemeriksaan leher Pembesaran kelenjar tiroid (-) 19

c. Pemeriksaan thoraks Paru : Dinding

dada

tampak

simetris,

tidak

tampak

ketertinggalan gerak antara hemithoraks kanan dan kiri, kelainan bentuk dada (-) Perkusi orientasi selurus lapang Jantung

paru sonor, suara dasar vesikuler, ronki (-) , Wheezing (-) : S1>S2 reguler; Gallop (-), Murmur (-)

d. Pemeriksaan abdomen Status Obstetrik : T. Fut

: 42 cm

Bagian terbawah

: Preskep & Presbo U Puka / Puki

DJJ

: (+)

HIS

: (-)

e. Pemeriksaan ekstremitas Warna kulit kuning langsat, turgor kenyal, integritas kulit utuh, edema (+) pada ekstremitas inferior dextra et sinistra, varises (-), akral hangat, capillary refill < 2 detik. f. Pemeriksaan Dalam Tidak dilakukan pemeriksaan dalam disebabkan pro SC.

II.4

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan darah : HB : 11,3 gr% (N = 14-18 gr%) LED : 9 mm/jam (N = < 15 mm/jam) Leukosit : 7.900 (N = 5 – 10 ribu/ml) Trombosit : 181.000 (N = 150 – 450 ribu) Hitung jenis : Basofil : 0 (N = 0-1%) 20

Eosinofil : 0 (N = 1-3%) Neutrofil batang : 2 (N = 2-6%) Neutrofil segmen : 89 (N = 50 – 70%) Limfosit : 8 (N = 20 – 40%) Monosit : 1 (N = 2 – 8%) Ht : 32 % (N = 37 – 48%) Gol. Darah : A Waktu pembekuan : 4’ 30” (N = 5 – 15 menit) Waktu perdarahan : 2’ 00” (N = 1 – 6 menit) Urinalisa : Protein : (-) (N = negatif) Reduksi : (-) (N = negatif) Kimia darah : Protein total : 5,1 (N = 6,6 – 8,8 gr %) Bilirubin total : 0,9 (N = < 1,0 mg %) A.Fosfatase : 102 (N = 42 – 128 U/L) SGOT : 24 (N = 0 – 35 U/L) SGPT : 30 (N = 0 – 40 U/L) Kolesterol : 220 (N = 0 – 200 mg%) Trigliserida : 330 ( N = 0 – 200 mg%) Kolesterol HDL : 34 (N = 35 – 88 mg%) Kolesterol LDL : 140 (N = 130 – 160 mg%) 21

BSS : 66 (N = 4000 gram         

26

 Gawat janin, dapat didiagnosa berdasarkan pada keadaan kekurangan oksigen (hipoksia) yang dapat diketahui dari DJJ yang abnormal dan mekonium dalam air ketuban.  Bayi abnormal, misalnya pada keadaan hidrosefalus, dan kelainan pada dinding perut seperti gastroskisis dan omphalokel.  Malpresentasi janin  Letak lintang Greenhill dan Eastman berpendapat : - Bila ada kesempitan panggul, maka sectio caesarea adalah cara yang terbaik dalam segala letak lintang -

dengan janin hidup danbesar biasa. Semua primigravida dengan letak lintang harus ditolong dengan sectio caesarea, walau tidak



perkiraan panggul sempit. Multipara dengan letak lintang dapat lebih dulu

ditolong dengan cara lain. Letak bokong Sectio caesarea dianjurkan pada letak bokong bila



dijumpai : - Panggul sempit - Primigravida - Janin besar dan berharga Presentasi dahi dan muka (letak defleksi) bila reposisi

 

dan cara-cara lain tidak berhasil Presentasi rangkap, bila reposisi tidak berhasil Gemelli memiliki resiko terjadinya komplikasi yang lebih tinggi, misalnya preeklamsia, dan hidramnion. Menurut Eastman sectio caesarea dianjurkan : - Bila janin pertama letak lintang atau presentasi bahu

(shoulder presentation) - Bia terjadi interlocking (locking of the twins) - Distosia oleh karena tumor - Gawat janin, dan sebagainya Kontraindikasi :  Infeksi pada peritonium  Janin mati  Kurangnya fasilitas dan tenaga ahli. Komplikasi : 27



Infeksi puerpural (nifas)  Ringan : kenaikan suhu beberapa hari saja  Sedang : kenaikan suhu yang lebih tinggi, disertai dehidrasi dan perut sedikit kembung  Berat : pritonitis, sepsis, dan ileus paralitik. Biasanya terjadi pada KPSW. Penanganannya

adalah

dengan

pemberian

cairan,

elektrolit, dan atibiotika yang adekuat dan tepat. 

Perdarahan, yang jumlahnya banya dapat timbul waktu pembedahan, banyak pembuluh darah yang terputus dan



terbuka, atonia uteri, atau perdarahan pada placental bed. Komplikasi lain seperti luka kandung kemih, emboli paru,



dll. Kemungkinan ruptur uteri spontan pada kehamilan berikutnya yag disebabkan karena kurang kuatnya parut pada dinding uterus.

Nasehat pasca operasi : 

Dianjurkan jangan hamil selama lebih kurang 1 tahun



dengan memakai kontrasepsi Kehamilan berikutnya hendaknya diawasi dengan ANC

 

yang baik Dianjurkan untuk bersalin di RS yang besar Apakah persalinan yang berikutnya harus dengan seksio sesarea bergantung dari indikasi SC dan keadaan pada



hamil berikutnya Rawat inap Tujuan perawatan adalah untuk mengobservasi dan memberikan pengawasan terhadap pasien.  Saat perawatan selain diberikan obat-obatan juga diberikan cairan infus RL + DS (1:2) gtt xx / menit yang mengandung elektrolit dengan tujuan untuk pemeliharaan seperti mengganti kehilangan air lewat urin, feses, paru, dan keringat; sebagai pengganti seperti mengganti kehilangan air karena proses28

proses

patologis;

dan

untuk

tujuan

khusus

dengan

menggunakan cairan kristaloid yang digunakan khusus. Selain itu tujuan lain pemberian cairan juga agar tidak terjadi hipertermia, dehidrasi, dan komplikasi pada organ tubuh lainnya.

Pemberian

cairan

perinfus

dihentikan

setelah

penderita flatus atau setelah 2 hari pasca SC, lalu mulai diberikan obat peroral.  Jumlah cairan yang keluar ditampung dan diukur dengan menggunakan Dyspossible Catether (+) sebagai pedoman pemberian cairan.  Setelah SC pasien juga diperbolehkan makan biasa atau diet MB.  Mobilisasi dilakukan secara bertahap, mobilisasi bertujuan untuk membantu jalannya proses penyembuhan penderita, memperbaiki

sirkulasi,

pernapasan,

dan

gastrointestinal

berfungsi dengan normal, dan untuk mencegah terjadinya trombosis dan emboli.  Setelah operasi, pada 6 jam pertama ibu harus tirah baring terlebih dahulu, mobilisasi yang bisa dilakukan adalah menggerakkan lengan, tangan, menggerakkan ujung jari kaki, dan memutar pergelangan kaki, mengangkat tumit, menegangkan otot betis serta menekuk dan menggeser kaki.  Setelah 6 – 10 jam, ibu diharuskan untuk dapat miring ke kanan dan ke kiri untuk mencegah trombosis dan trombo emboli.  Setelah 24 jam, iu dianjurkan untuk dapat mulai belajar untuk duduk.  Setelah bisa duduk, ibu dianjurkan untuk belajar berjalan. (b) Farmakologi : 

Injeksi ceftrimax 1 gr 2x1 hari Komposisi : ceftriaxone disodium Indikasi : infeksi saluran napas, THT, saluran kemih, sepsis, meningitis, infeksi tulang, sendi dan jaringan lunak, intraabdominal, genital, infeksi pada gangguan imunitas, profilaksis operasi. 29

Dosis : dewasa dan anak > 12 tahun 1 – 2 g 1x/hr. Pada infeksi berat dapat ditingkatkan menjadi s/d 4 g 1x/hr. Kontraindikasi : hipersensitif terhadap sefalosporin Efek samping : diare, mual, muntah, stomatitis, glositis, ruam kulit, pruritus,

urtikaria,

eksantema, perdarahan,

eritema

dermatitis

alergi,

multiformis,

trombositopenia,

edema,

eosinofilia, leukopenia,

granulositopenia, anemia hemolitik, sakit kepala, pusing, reaksi anafilaksis, nyari pada tempat injeksi, flebitis, vaginitis, dll. 

Injeksi extrace 1 amp 2x1 hari Komposisi : Ascorbic acid Indikasi : defisiensi vit. C. Dosis : dewasa : 100 – 250 mg 1 – 2x/hr selama beberapa hari. Anak : 100 – 300 mg dalam dosis terbagi. Kasus berat : 1- 2 g/hr. Diberikan secara SK, IM, dan IV. Peringatan : penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan defisiensi G6PD Efek samping : rasa hangat dan kemerahan pada wajah, sakit kepala, insomnia, mual, dan muntah.



Injeksi transamin 1 amp 2x1 hari Komposisi : Tranexamic acid Indikasi : hemostatik untuk perdarahan karena operasi. Obstetrik dan Ginekologi : solutio plasenta, menoragia, perdarahan karena insersi IUD. Perdarahan GI bagian atas. Perdarahan intrakranial karena ruptur aneurisma atau perdarahan subarakhnoid. Dosis : kapsul : 1 – 2 kaps 3 – 4 x/hr (25 mg/kgBB/hr). Ampul : 1 – 2 amp/hr via IM/IV/infus drip. Injeksi harus diberikan perlahan selama 1 – 2 menit. Kontra indikasi : riwayat tromboemboli, buta warna, perdarahan subarakhnoid. Efek samping : gangguan GI, sakit kepala (pada pemberian oral)



Pronalges supp 1 mg 3x1 hari Komposisi : ketoprofen 30

Indikasi : AR dan OA akut dan kronis, nyeri pasca operasi, pasca partum dan ortopedik. Dosis : kapsul CR : 1 kaps 1x/hr. Tab : 50 – 100 mg 2 – 3 x/hr. Ampul : AR dan OA 50 mg 3 – 4 x/r. Nyeri 25 – 50 g / 6 – 8 jam. Supp : 1 supp 2x/hr. Kontra indikasi : tukak peptik, asma Efek samping : gangguan GI, sakit kepala, mengantuk, pusing, vertigo, dan edema. 

Drip tramadol bila perlu Komposisi : Tramadol HCl Cara kerja : Tramadol adalah analgesik kuat yang bekerja pada reseptor opiat. Tramadol mengikat secara stereospesifik pada reseptor di sistem saraf pusat sehingga mengeblok sensasi nyeri dan respon terhadap nyeri. Di samping itu tramadol menghambat pelepasan neurotransmitter dari saraf aferen yang sensitif terhadap rangsang, akibatnya impuls nyeri terhambat. Indikasi : Efektif untuk pengobatan nyeri akut dan kronik yang berat, nyeri pasca pembedahan. Dosis : Tramadol 50mg/ml. Dewasa dan anak-anak > 12 tahun : 50 – 100 mg selama 4 – 6 jam seacara IM/IV. Injeksi harus diberikan secara perlahan selama 2 – 3 menit. Tidak direkomendasikan bagi anak < 12 tahun. Peringatan dan perhatian:  Pada penggunaan jangka panjang dapat terjadi ketergantungan, sehingga dokter harus menentukan lama pengobatan.  Tramadol tidak boleh diberikan pada penderita ketergantungan obat.  Hati-hati penggunaan pada penderita trauma kepala, meningkatnya tekanan intrakranial, gangguan fungsi ginjal dan hati yang berat atau

hipersekresi

bronkus,

karena

dapat

mengakibatkan

meningkatnya resiko kejang atau syok.

31

 Penggunaan bersama dengan obat-obat penekanan SSP lain atau penggunaan

dengan

dosis

berlebihan

dapat

menyebabkan

menurunnya fungsi paru.  Penggunaan selama kehamilan harus mempertimbangkan manfaat dan resikonya baik terhadap janin maupun ibu.  Hati-hati penggunaan pada ibu menyusui, karena tramadol diekskresikan melalui ASI.  Tramadol dapat mengurangi kecepatan reaksi penderita, seperti kemampuan mengemudikan kendaraan ataupun mengoperasikan mesin.  Depresi pernapasan akibat dosis yang berlebihan dapat dinetralisir dengan nalokson, sedangkan kejang dapat diatasi dengan pemberian benzodiazepinn  Meskipun termasuk antagonis opiat, tramadol tidak dapat menekan gejala "withdrawal" akibat pemberian morfin. Kontra indikasi : Penderita yang hipersensitif terhadap Tramadol atau Opiat dan penderita yang mendapatkan pengobatan dengan penghambat MAO, intoksikasi akut dengan alkohol, hipnotika, analgetik atau obat-obat yang mempengaruhi SSP lainnya. Efek samping : pusing, sedasi, lelah, sakit kepala, pruritus, berkeringat, kulit kemerahan, mulut kering, mual, muntah. Dispepsia dan obstipasi. 

Ciproflocaxin 2x1 hari Komposisi : Ciprofloxacin 250 mg dan Ciprofloxacin 500 mg

32

Farmakologi : Ciprofloxacin (1-cyclopropyl-6-fluoro-1,4-dihydro-4oxo-7-(-1-piperazinyl-3-quinolone carboxylic acid) merupakan salah satu obat sintetik derivat quinolone. mekanisme kerjanya adalah menghambat aktifitas DNA gyrase bakteri, bersifat bakterisida dengan spektrum luas terhadap bakteri gram positif maupun gram negatif. Ciprofloxacin diabsorbsi secara cepat dan baik melalui saluran cerna, bioavailabilitas absolut antara 69-86%, kira-kira 16-40% terikat pada protein plasma dan didistribusi ke berbagai jaringan serta cairan tubuh. metabolismenya dihati dan diekskresi terutama melalui urine. Indikasi : Untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh kuman patogen yang peka terhadap ciprofloxacin, seperti Saluran kemih, saluran cerna, saluran nafas, kulit dan jaringan lunak, tulang dan sendi. Kontra Indikasi : Penderita hipersensitivitas terhadap ciprofloksasin dan derivat quinolone lainnya, tidak dianjurkan pada wanita hamil atau menyusui, anak-anak pada masa pertumbuhan, karena pemberian dalam waktu yang lama dapat menghambat pertumbuhan tulang rawan. Hati-hati bila digunakan pada penderita usia lanjut. Pada penderita epilepsi dan penderita yang pernah mendapat gangguan SSP hanya digunakan bila manfaatnya lebih besar dibandingkan dengan resiko efek sampingnya. Dosis : 2 x 500 mg sehari selama 5-10 hari. Efek samping : Gangguan saluran cerna : Mual, muntah, diare dan sakit perut. Gangguan susunan saraf pusat : Sakit kepala, pusing,

gelisah,

insomnia

dan

euforia.

Reaksi 33

hipersensitivitas : Pruritus dan urtikaria. Peningkatan sementara nilai enzim hati, terutama pada pasien yang pernah mengalami kerusakan hati. 

Asam mafenamat 3x1 hari Komposisi : mafenamat acid atau asam mefenamat 500 mg Indikasi : Nyeri akut dan kronik, sakit kepala, sakit gigi, dismenore primer, termasuk nyeri karena trauma, nyeri sendi, nyeri otot, nyeri sehabis operasi, nyeri pada persalinan. Kontraindikasi : Tukak lambung, radang usus, gangguan ginjal, asma dan hipersensitif terhadap asam mefenamat. Dosis : dewasa : awalnya 500 mg lalu 250 mg setiap 6 jam maksimal 7 hari. Efek samping : Gangguan saluran cerna, antara lain iritasi lambung, kolik usus, mual, muntah dan diare, rasa mengantuk, pusing, sakit kepala, penglihatan kabur, vertigo, dispepsia. Pada penggunaan terus-menerus dengan dosis 2000 mg atau lebih sehari dapat mengakibatkan agranulositosis dan anemia hemolitik.



Sanvita B Plus 1x1 hari Komposisi : per 5 ml Vit B1 5 mg, vit B2 2 mg, vit B6 2,5 mg, vit B12 3 mcg, nicotinamide 20 mg, d (+) pantothenol 3 mg. Indikasi : terapi dan profilaksis defisiensi multivitamin Dosis : dewasa 3 sdt. Anak 1 sdt. Diberikan 1 – 2 x/hr



Milmor Plus 3x1 hari

34

Komposisi : ekstrak biji Fenugreek (Trigonella foenumgraecum) 600 mg, ekstrak daun katuk (Sauropus androgynus) 200 mg, Silymarin (Silybum marianum) 200 mg. Indikasi : membantu melancarkan ASI Dosis : 2 kapl salut selaput 3x/hr Kontra indikasi : hamil Efek samping : feses lunak, perubahan bau keringat dan urin. 

Methyldpoa 3x1 Komposisi : L - a - methyldopa 250 mg Cara kerja : Dopamet memberikan perlindungan selama 24 jam pada organ-organ yang mungkin dapat rusak akibat tekanan darah

yang

meningkat.

Efek

anti

hipertensi

dari

methyldopa telah dibuktikan oleh sejumlah eksperimeneksperimen pada hewan dan penyelidikan-penyelidikan klinis. Indikasi : Hipertensi esensial yang ringan atau yang berat. Hipertensi nefrogenik. Hipertensi pada taraf permulaan kehamilan. Kontra indikasi : hepatitis akut, sirosis hati, dan baru saja sembuh dari kerusakan pembuluh darah otak dan jantung. Dosis : Hipertensi Dosis awal: sehari 1/2 - 1 tablet. Dinaikkan secara bertahap sebanyak ½ - 1 tablet setiap 3 hari. Efek samping : lemah, mulut kering, hidung tersumbat, gangguan lambung – usus, sakit kepala, pusing, kemerahan pada kulit, penambahan berat badan, edema, impotensi.

35

DAFTAR PUSTAKA

Asga, Jasran. Guick Obgyn. Departemen Obstetri dan Ginekologi Dr. Mohammad Hoesin FK UNSRI : Palembang. Cunningham, F. Gary, et al. 2006. Obstetri Williams Vol. 1 Ed. 21. EGC : Jakarta. http://www.dechacare.com http://www.dexa-medica.com http://www.ejurnal.mithus.ac.id/index.php/maternal/article/download/189/173.co m http://medicastore.com http://www.medicines.org.uk/emc/medicine/22344/spc Kurniawati & Mirzanie. 2009. Obgynacea Obstetri dan Ginekologi. Tosca Enterprise : Jakarta. Manjoer, Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1 Ed.3. Media Aesculapius : Jakarta. Mochtar, Rustaam.1998. Sinopsis Obstetri Jilid 1 Ed.2. EGC : Jakarta. Mochtar, Rustaam.1998. Sinopsis Obstetri Jilid 2 Ed.2. EGC : Jakarta. Ping, Lim, et al. 2013. MIMS Ed. 14. PT. Bhuanan Ilmu Populer : Jakarta. Wiknjosastro, Daifuddin, & Rachimhadhi. 2006. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawiirohardjo Ed. 3. PT. Yayasan Bina Pustaka : Jakarta.

36

Wiknjosastro, Daifuddin, & Rachimhadhi. 2007. Ilmu Bedah Kebidanan Sarwono Prawiirohardjo Ed.1. PT. Yayasan Bina Pustaka : Jakarta.

37