Gemelli

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang

Kehamilan kembar ialah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan dan persalinan membawa risiko bagi janin. Bahaya bagi ibu tidak sebegitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin. Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan kembar dan tunggal ialah 1:89, untuk triplet 1:892, dan untuk kuadruplet 1:893. Pada tahun 1948, Prawirohardjo mengumumkan diantara 16.288 persalinan, terdapat 197 persalinan gemelli dan 6 persalinan triplet. Berbagai faktor mempengaruhi frekuensi kehamilan kembar, seperti bangsa, hereditas, umur dan paritas ibu. Bangsa Negro di Amerika Serikat mempunyai frekuensi kehamilan kembar yang lebih tinggi daripada bangsa kulit putih. Juga frekuensi kehamilan kembar berbeda pada tiap negara. Angka yang tertinggi ditemukan di Finlandia dan yang terendah di Jepang. Umur tampaknya mempunyai pengaruh terhadap frekuensi kehamilan kembar, makin tinggi umur, makin tinggi frekuensinya. Setelah umur 40 tahun frekuensi kehamilan kembar menurun lagi. Frekuensi kehamilan kembar juga meningkat dengan paritas ibu. Dari angka 9.8 per 1000 persalinan untuk primipara, frekuensi kehamilan kembar naik sampai 18.9 per 1000 untuk oktipara. Keluarga tertentu mempunyai kecenderungan untuk melahirkan bayi kembar. Walaupun pemindahan sifat herediter kadang – kadang berlangsung secara paternal, tetapi biasanya hal itu disini terjadi secara maternal, dan pada umumnya terbatas pada kehamilan dizigotik. Berdasarkan latar belakang tersebut, maka penulis tertarik untuk membahas tentang gemelli dalam makalah ini.

BAB II PEMBAHASAN a. Definisi Kehamilan gemelli ialah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Sebagian besar kehamilan kembar ialah kembar dua atau gemelli. Selain itu dengan banyaknya jumlah janin, dinamakan triplet, kuadruplet, quintuplet, sextuplet, dan septuplet.3 b. Epidemiologi Sejak ditemukannya obat – obat dan cara induksi ovulasi maka dari laporan – laporan dari seluruh pelosok dunia, frekuensi kehamilan kembar condong meningkat.4 Insidensi dari kehamilan kembar di United States of America (USA) meningkat selama dekade terakhir ini. Ini dimungkinkan dengan semakin majunya tekhnologi reproduksi seperti fertilisasi in-vitro.5 Saat ini 3% dari kehamilan adalah kehamilan kembar dan sebagian besarnya adalah gemelli.6 Angka kejadian kembar monozogit di seluruh dunia relatif konstan yaitu 4 dari 1000 kehamilan. Kehamilan kembar dizigot berhubungan dengan ovulasi multipel dan angka kejadiannya bervariasi sesuai ras dan dipengaruhi oleh usia ibu dan paritasnya. Angka kembar dizigot tertinggi terdapat di negara – negara Afrika yaitu 10 – 40 per 1000 kehamilan, diikuti oleh Kaukasia sebesar 7 – 10 per 1000 kehamilan, dan terendah di Asia sebanyak 3 per 1000 kehamilan.6 Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan kembar dan tunggal ialah 1:89, untuk triplet 1:892, dan untuk kuadruplet 1:893 c. Etiologi Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid dan hormone gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor – faktor tersebut dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel. Kemungkinan pertama dibuktikan dengan ditemukannya 21 korpora lutea pada kehamilan kembar. Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika

telur – telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan di sini sebabnya ialah faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta seperti pada kehamilan kemar dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah primitive streak terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk.1 d.

Faktor Risiko Faktor – faktor yang menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf atau

terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel : 1. Ras Ras Afrika – Amerika memiliki kecenderungan untuk kehamilan kembar paling besar dibandingkan ras lain. Myrianthopoulus (1970) mendapatkan bahwa pada wanita kulit putih terdapat 1 kehamilan kembar dari 100 kehamilan, dan 1 banding 80 pada wanita kulit hitam. Kehamilan kembar di Asia lebih sedikit. Di Jepang angka kejadian angka kejadian hanya 1 dari 155 kehamilan. 2. Usia Kejadian kehamilan kembar mulai dari pubertas di mana aktivitas ovarium minimal, dan mencapai puncaknya pada usia 37 tahun. Dari penelitian – penelitian disimpulkan bahwa wanita berusia lebih dari 30 tahun mempunyai kesempatan lebih besar mendapatkan hasil konsepsi ganda. Setelah usia 40 tahun frekuensi kehamilan kembar menurun kembali. 3. Paritas Wanita yang telah hamil satu kali atau lebih sebelumnya, terutama kehamilan kembar meningkatkan risiko hamil kembar. 4. Hereditas

Riwayat kehamilan kembar pada keluarga meningkatkan kemungkinan untuk kehamilan kembar, genotip ibu jauh lebih penting daripada ayah dan pada umumnya terbatas pada kehamilan dizigotik. 5. Faktor – faktor lain Induksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin (FSH + chorionic gonadotropin) atau klomifen, akan meningkatkan secara nyata kemungkinan ovulasi ovum yang jumlahnya lebih dari satu, yang jika dibuahi akan menghasilkan janin kembar. Obat klomid dan hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik. Tekhnologi reproduksi yang berkembang, seperti in vitro fertilization (IVF) dan tekhnik – tekhnik lain menghasilkan telur multipel yang kemudian dibuahi dan dikembalikan ke dalam uterus memiliki kemungkinan kehamilan kembar yang tinggi. e. Jenis 1. Kehamilan kembar monozigotik Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kemar monozigotik atau disebut juga identik, homolog, atau uniovuler. Kira – kira sepertiga kehamilan kembar adalah monozigotik. Kehamilan ini terjadi 1 dari 250 kehamilan.7 Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama, atau bayangan cermin; mata, kuping, gigi, rambut, kulit, dan ukuran antropologik pun sama. Sidik jari dan telapak tangan sama, atau terbalik satu terhadap yang lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan yang lainnya biasa karena lokasi daerah motorik di korteks serebri pada kedua bayi itu berlawanan. Kira – kira satu pertiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta. Kadang – kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion, dan 1 atau 2 amnion. Pada kehamilan kembar monoamniotik, kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat.2

Gambar 1. Jenis kembar monozigotik

Hasil akhir proses pembentukan kembar monozigot bergantung pada kapan pemisahan terjadi. 1. Jika terjadi sampai 96 jam pertama setelah pembuahan, akan berkembang dua

mudigah, dua amnion dan dua korion dan kehamilan akan bersifat diamnion dan dikorion. Mungkin terdapat dua plasenta yang terpisah atau satu plasenta. 2. Jika pemisahan terjadi antara hari keempat dan kedelapn, akan berkembang dua mudigah, masing – masing di kantong amnion yang berbeda, dan satu korion sehingga terbentuk kehamilan kembar diamnion monokorion. 3. Jika amnion telah terbentuk, yang terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan, pemisahan akan menghasilkan dua mudigah dalam satu kantong amnion atau kehamilan kembar monoamnion monokorion. 4. Jika pemisahan terjadi lebih belakangan lagi, yaitu setelah terbentuk diskus embrio, pemisahan berlangsung tidak sempurna dan terbentuk kembar siam.

Gambar 2. Saat segmentasi dan ketuban pada kehamilan kembar monozigotik

Gambar 3. Plasenta dan membran pada kehamilan kembar

2. Kehamilan kembar dizigot Kira – kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur, disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal. Jenis kelaminsama atau berbeda, mereka berbeda seperti anak – anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion, dan 2 amnion. Kadang – kadang 2 plasenta menjadi satu.1,2

Gambar 4. Plasenta pada kembar dizigotik

Gambar 5. Monozigotik dan Dizigotik

f. Superfekundasi dan Superfetasi Superfekundasi ialah pembelahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada 2 koitus yang dilakukan dengan jarak waktu pendek. Kehamilan ini sukar dibedakan dengan kehamilan dizigotik. Pada tahun 1910 oleh Archer dilaporkan bahwa seorang wanita kulit putih yang melakukan koitus berturut – turut dengan seorang kulit putih dan kemudian dengan seorang Negro melahirkan bayi kembar dengan satu bayi berwarna putih dan yang lainnya berupa mullato.1,2,12

Gambar 6. Superfekundasi

Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau beberapa bulan setelah kehamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia belum pernah dibuktikan, akan tetapi dapat ditemukan pada kuda.1 g.

Pertumbuhan Janin Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan daripada janin pada kehamilan

tunggal pada umur kehamilan yang sama. Sampai kehamilan 30 minggu kenaikan berat badan janin kembar sama dengan janin kehamilan tunggal. Setelah itu, kenaikan berat badan kecil, mungkin karena regangan yang berlebihan menyebabkan peredaran darah plasenta mengurang. Berat badan satu janin pada kehamilan kembar rata – rata 1000 gram lebih ringan daripada janin kehamilan tunggal. Berat badan bayi yang baru lahir umumnya pada kehamilan kembar kurang dari 2500 gram, pada triplet kurang dari 2000 gram, dan untuk kuadruplet kurang dari 1500 gram. Suatu faktor penting dalam hal ini adalah kecenderungan terjadinya partus prematus.1,2,10 Selain itu, berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak sama, dapat berbeda antara 50 sampai 1000 gram. Pada kehamilan dizigotik plasenta yang satu dapat berimplantasi lebih menguntungkan, dipandang dari sudut tempat pada dinding uterus dan penyediaan darah, daripada plasenta yang lain. Dengan demikian, pertumbuhan plasenta itu serta janinnya lebih baik daripada plasenta yang lainserta janinnya. Demikian juga pada kehamilan kembar monozigotik pembagian darah pada plasenta untuk kedua janin tidak sama, sehingga yang satu kurang bertumbuh dibandingkan dengan yang lain.1,2,10

Pada kembar monozigotik tidak jarang pembuluh darah dalam plasenta yang satu beranastomosis dengan pembuluh darah untuk janin yang lain. Karena hal ini, setelah bayi pertama lahir dan tali pusat dipotong ujung bagian tali pusat yang menuju ke plasenta harus diikat dengan teliti untuk menghindarkan perdarahan berasal dari janin yang lain.1,2 Pada kehamilan kembar monozigotik, bila terdapat peredaran darah yang tidak seimbang karena anastomosis pembuluh darah, pada hamil muda dapat terjadi berbagai anomaly. Jantung janin yang satu, karena peredaran darah yang lebih sempurna, menguasai jantung serta system peredaran darah janin yang lain melalui pembuluh – pembuluh darah yang beranastomosis, dengan akibat bahwa janin yang terakhir terganggu pertumbuhannya dan menjadi suatu monstrum yang dinamakan akardiakus. Akardiakus asefalus adalah monstrum yang hanya terdiri atas panggul dan ekstremitas bawah. Akardiakus akornus adalah monstrum tanpa badan. Akardiakus amorfus adalah monstrum tanpa bentuk yang terdiri atas jaringan ikat yang mengandung berbagai alat rudimenter dan diliputi kulit. Bila tidak keseimbangan terjadi pada kehamilan yang lebih tua, dapat terjadi sindroma trasnfusi fetal.2,9 Pada janin yang mendapat darah lebih banyak terdapat hidramnion, polisitemia, edema dan pertumbuhan janin yang baik. Janin kedua kecil, menderita anemia, dehidrasi, oligohidramnion dan mikokardia.

Gambar 7. Akardius asefalus

Gambar 8. Sindrom transfuse fetus

Bila segmentasi terhambat dan baru terjadi primitive streak terbentuk (lebih kurang 13 hari setelah fertilisasi), maka pemisahan mudigah tidak sempurna, sehingga terjadilah kembar dempet (kembar siam). Kembar siam sangat jarang dijumpai, yaitu 1:70.000 persalinan. Kembar siam dapat dibagi atas beberapa jenis sesuai lokasi anatomis, yaitu torakopagus (40%), sifo-omfalopagus (35%), pisopagus (18%), iskiopagus (6%), dan kraniopagus (12%).

Gambar 9. Kembar Siam (Conjoined Twins)

Pada kehamilan kembar dizigotik janin dapat juga mengalami kelainan. Kadang – kadang satu janin meninggal dan yang lainnya tumbuh terus sampai matur. Janin yang mati dapat diresorbsi sama sekali atau masih ditemukan dalam uterus. Dalam hal terakhir, cairan amnion dapat diserap semua dan janin berubah menjadi gepeng (fetus papiraseus atau kompresus). Pada persalinan fetus papiraseus dapat mendahului janin yang normal, sehingga menyebabkan kesukaran diagnosis, atau dapat tertinggal dalam uterus yang menyebabkan infeksi dan perdarahan. Plasemta fetus papiraseus biasanya berwarna putih, keras, fibrotic dan berbatas tegas.1,2,12 h.

Letak dan presentasi janin Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak daripada biasa,

sehingga sering terjadi perubahan presentasi posisi dan janin. Demikian pula letak janin kedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama, misalnya dari letak lintang menjadi letak sungsang. Berbagai kombinasi letak serta presentasi dapat terjadi. Yang paling sering ditemukan ialah kedua janin dalam letak memanjang dengan presentasi kepala, kemudian menyusul presentasi kepala dan bokong, keduanya presentasi bokong, presentasi kepala dan bahu, presentasi bokong dan bahu, dan yang paling jarang keduanya presentasi bahu.1,2,12

Gambar 10. Letak dan presentasi janin kembar

i. Diagnosis a. Gejala dan Tanda Gangguan yang biasanya muncul pada kehamilan akan meningkat pada kehmilan kembar. Efek dari kehamilan kembar pada pasien antar lain: tekanan pada pelvis yang lebih berat dan lebih awal, nausea, sakit punggung, varises, konstipasi, hemoroid, distensi abdominal dan kesulitan bernafas. Aktivitas fetus lebih banyak dan persisten pada kehamilan kembar.1,2,7 Diagnosis kehamilan kembar 75% didapatkan dari penemuan fisik, tanda-tanda yang harus diperhatikan pada kehamilan kembar adalah: 1. Uterus lebih besar (>4 cm) dibandingkan usia kehamilannya. 2. Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitas 3. Polihidramnion 4. Ballotement lebih dari satu fetus 5. Banyak bagian kecil yang teraba 6. Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin 7. Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan paling tidak 8 dpm 8. Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan satu bayi. b. Laboratorium Nilai hematokrit dan hemoglobin dan jumlah sel darah merah menurun, berhubungan dengan peningkatan volume darah. Anemia mikrositik hipokrom seringkali muncul pada kehamilan kembar. Kebutuhan fetus terhadap besi (Fe) melebihi kemampuan maternal untuk mensuplai Fe didapatkan pada trimester kedua.

Pada tes toleransi glukosa didapatkan gestasional DM dan gestasional hipoglikemi sering ditemukan pada kehamilan kembar. Pada kehmilan kembar chorionic gonadotropin pada urin, estriol dan pregnanendiol meningkat. Kehamilan kembar juga dapat didiagnosis dengan pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein ibu walaupun pemeriksaan ini tidak dapat berdiri sendiri. Tidak ada tes biokimia yang dapat membedakan kehamilan tunggal atau kembar.2 c. Ultrasonografi Dengan pemeriksaan USG yang teliti, kantung gestasional yang terpisah dapat diidentifikasi pada awal kehamilan kembar. Identifikasi masing – masing kepala fetus harus bisa dilakukan dalam bidang tegak lurus sehingga tidak tertukar dengan potongan lintang badan janin dengan kepala janin yang kedua.2 Pada kehamilan kembar dikhorionik: jenis kelamin berbeda, plasenta terpisah dengan dinding pemisah yang tebal (> 2mm) atau “twin peak sign” dimana membran melekat pada dua buah plasenta yang menjadi satu.2 Pada kehamilan monokhorionik, mempunyai membran pemisah yang sangat tipis sehingga tidak terlihat sampai trimester kedua. Tebal membran < 2mm.2

Gambar 11. Kembar dizigot pada usia kehamilan 5.5 minggu dilihat dengan ultasonografi

Gambar 12. Sonogram pada kehamilan kembar usia gestasi 18 minggu

d. Diagnosis pasti Diagnostis pasti terdapatnya gemelli adalah apabila ditemukan,: 1. Terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu atau dua punggun 2. Terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit 3. Sonogram pada trimester pertama 4. Roentgen foto abdomen j.

Diagnosis Banding1,12 1. Polihidramnion. Polihidramnion dapat menyertai kehamilan kembar, kadang –

kadang kelainan hanya terdapat pada satu kantong amnion, dan yang lainnya oligohidramnion. Pemeriksaan ultrasonografi dapat menentukan apakah pada polihidramnion ada kehamilan kembar atau tidak 2. Mola Hidatidosa 3. Tumor abdomen dalam kehamialan,: mioma uteri, tumor ovarium

k.

Komplikasi1,2,8,12 Dibandingkan dengan kehamilan tunggal, kehamilan multiple lebih mungkin terkait dengan banyak komplikasi kehamilan

Ibu 1. Anemia

2. Hipertensi 3. Partus prematurus 4. Atonia uteri 5. Perdarahan pasca persalinan Janin Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada janin yang dilahirkan pada kehamilan kembar adalah: 1. Prematuritas Janin dari kehamilan multipel cenderung dilahirkan preterm dan kebanyakan memerlukan perawatan pada neonatal intensive care unit (NICU). Sekitar 50% kelahiran kembar terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu. Lamanya kehamilan akan semakin pendek dengan bertambahnya jumlah janin di dalam uterus. Sekitar 20% bayi dari kehamilan multipel merupakan bayi dengan berat badan lahir rendah.2,8,12 2. Hyalin Membran Disease (HMD)

Bayi kembar yang dilahirkan sebelum usia kehamilan 35 minggu dua kali lebih sering menderita HMD dibandingkan dengan bayi tunggal yang dilahirkan pada usia kehamilan yang sama. Prevalensi HMD didapatkan lebih tinggi pada kembar monozigotik dibandingkan dengan kembar dizigotik. Bila hanya satu bayi dari sepasang bayi kembar yang menderita HMD, maka bayi kedua cenderung menderita HMD dibandingkan bayi pertama.2 3. Asfiksia saat kelahiran atau depresi napas perinatal Bayi dari kehamilan multipel memiliki peningkatan frekuensi untuk mengalami asfiksia saat kelahiran atau depresi napas perinatal dengan berbagai sebab. Prolaps tali pusat, plasenta previa, dan rupture uteri dapat terjadi dan menyebabkan asfiksia janin. Kejadian cerebral palsy 6 kali lebih tinggi pada bayi kembar dua dan 30 kali lebih sering pada kembar tiga dibandingkan dengan janin tunggal. Bayi kedua pada kehamilan kembar memiliki risiko asfiksia saat lahir atau depresi napas perinatal paling tinggi.2,18

4. Infeksi Streptococcus group β

Infeksi onset cepat Streptococcus group β pada bayi lahir rendah adalah 5 kali lebih tinggi dibandingkan dengan bayi yang dilahirkan tunggal dengan berat badan yang sama.2 5. Kelainan kongenital/Akardia/Rangkaian perfusi balik arteri pada janin kembar

(twin reverse-arterial-perfusion/TRAP) Pada plasenta monokorionik, vaskularisasi janin biasanya tergabung, kadang – kadang amat kompleks. Anastomosis pada plasenta monokorionik dapat dari arteri ke arteri, vena ke vena, atau arteri ke vena. Biasanya cukup berimbang dengan baik sehingga tidak ada salah satu janin yang menderita. Pada TRAP, terjadi pirau dari arteri ke arteri plasenta, yang biasanya diikuti dengan pirau vena ke vena. Tekanan perfusi pada salah satu kembar mengalahkan yang lain, yang kemudian mengalami pembalikan aliran darah dari kembarannya. Darah arteri yang sudah terpakai dan mencapai kembar resipien cenderung mengalir ke pembuluh – pembuluh iliaka sehingga hanya member perfusi bagian bawah tubuh dan menyebabkan gangguan pertumbuhan dan perkembangan tubuh bagian atas.8 6. Vanishing Twin Syndrome Kehamilan kembar sekarang diperkirakan terjadi pada 12% diantara semua konsepsi spontan, tetapi hanya 14% diantaranya bertahan sampai aterm. Pada sebagian kasus, seluruh kehamilan lenyap, tetapi pada kebanyakan kasus, satu janin yang meninggal atau sirna (vanish), dan kehamilan berlanjut sebagai kehamilan tunggal. Pada 21 – 63% konsepsi kembar meninggal atau sirna (vanish) pada trimester kedua. Kelainan ini dapat menyebabkan kelainan genetik atau kelainan neurologic/defek neural tube pada janin yang tetap bertahan hidup.2

7. Twin-to-twin Transfusion Syndrome Darah di transfusikan dari satu kembaran (donor) ke dalam vena kembaran lainnya (resepien) sedemikian rupa sehingga donor menjadi anemic dan pertumbuhannya terganggu, sementara resepien menjadi polisitemik dan mungkin mengalami kelebihan

beban sirkulasi yang bermanifestasi sebagai hidrops fetalis. Menurut ketentuan, terdapat perbedaan hemoglobin 5 g/dl dan 20% berat badan pada sindrom ini.9 Kematian kembar donor dalam uterus dapat mengakibatkan thrombus fibrin di seluruh arteriol yang lebih kecil milik kemar resepien. Hal ini kemungkinan di akibatkan oleh transfuse darah yang kaya tromboplastin dari janin donor yang mengalami maserasi. Kembar yang bertahan hidup mengalami koagulasi intravaskular diseminata.9 8. Kembar Siam Apabila pembentukan dimulai setelah cakram mudigah dan kantung amnion rudimeter sudah terbentuk dan apabila pemisahan cakram mudigah tidak sempurna, akan terbentuk kembar siam/kembar dempet. 9. Intra Uterine Growth Retardation (IUGR)

Pada kehamilan kembar, pertumbuhan dan perkembangan salah satu atau kedua janin dapat terhambat. Semakin banyak jumlah janin yang terbentuk, maka kemungkinan terjadinya IUGR semakin besar. l. Penatalaksanaan 1. Penatalaksanaan dalam kehamilan Untuk kepentingan ibu dan janin, perlu diadakan pencegahan terhadap pre-eklampsia dan eklampsia, partus prematurus, dan anemia. Agar tujuan tersebut dapat tercapai, perlu dibuat diagnosis dini kehamilan kembar. Pemeriksaan antenatal perlu diadakan lebih sering. Mulai kehamilan 24 minggu pemeriksaan dilakukan tiap 2 minggu, sesudah kehamilan 36 minggu tiap minggu, sehingga tanda – tanda pre-eklampsia dapat diketahui dini dan penanganan dapat dikerjakan dengan segera. Istirahat – baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu dapat menyebabkan aliran darah ke plasenta meningkat, sehingga pertumbuhan janin lebih baik.1 Setelah kehamilan mencapai 30 minggu, perjalanan jauh dan koitus sebaiknya dilarang karena dapat merupakan faktor predisposisi partus prematurus. Oleh beberapa penulis dianjurkan untuk merawat wanita dengan kehamilan kembar setelah kehamilan

mencapai 30 minggu untuk menghindarkan partus prematurus, tetapi berapa jauh pengaruhnya tidak diketahui dengan pasti.1 Anemia hipokrom tidak jarang terjadi pada kehamilan kembar karena kebutuhan besi dua bayi dan penambahan volume darah ibu sangat meningkat. Pemberian sulfas ferrosus sebanyak 3 x 100 mg secara rutin perlu dilakukan. Selain besi, dianjurkan pula untuk memberikan asam folat sebagai tambahan.1 Pemakaian korset sering meringankan beban pembesaran perut. Makanan dianjurkan mengandung banyak protein dan makan dilaksanakan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit.1 2. Penatalaksanaan dalam persalinan Mengingat banyaknya komplikasi kehamilan dan persalinan kembar, maka diperlukan perhatian khusus. Rekomendasi untuk penatalaksanaan intrapartum meliputi hal-hal sebagai berikut: 1. Tersedia tenaga professional yang senantiasa mendampingi proses persalinan dan memonitor keadaan janin. 2. Tersedia produk darah untuk transfuse 3. Terpasang akses intravena 4. Pemberian ampisilin 2 gram tiap 6 jam bila terdapat persalinan prematur untuk mencegah infeksi neonatus. 5. Tersedia obstetrisian yang mampu mengidentifikasi bagian janin intrauterin dan melakukan manipulasi intrauterin. 6. Jika memungkinkan tersedia mesin ultrasonografi 7. Ada dokter anestesi yang dapat segera dipanggil jika diperlukan 8. Ada tenaga terlatih untuk melakukan resusitasi neonatus 9. Tempat persalinan cukup luas agar memungkinkan anggota tim bekerja secara

efektif. Presentasi dan Posisi

Pada kehamilan kembar, harus dapat menghadapi semua kombinasi presentasi janin. Presentasi janin yang paling sering adalah kepala-kepala (42%), kepala-bokong (27%), sisanya kepala-lintang (18%), bokong-bokong (5%) dan lain-lain (8%). Penting diketahui bahwa posisi ini selain kepala-kepala adalah tidak stabil sebelum dan selama proses persalinan.1,2,11

Gambar 13. Kiri: presentasi vertex – vertex ; Kanan: presentasi vertex – bokong

Jika presentasi janin adalah kepala-kepala dan tidak ada komplikasi, dapat dilakukan partus pervaginam. Jika presentasi janin kepala-bokong, janin pertama dapat partus pervaginam dan pada janin kedua dapat dilakukan versi luar sehingga presentasinya menjadi kepala kemudian dilakukan partus pervaginam atau dilakukan persalinan sungsang. Jika pada presentasi janin pertama bukan kepala, kedua janin dilahirkan per abdominam.2,11 Induksi Persalinan Usia kehamilan kembar biasanya berlangsung lebih singkat. Keadaan seperti ketuban pecah dini, persalinan yang tidak maju dengan atau tanpa ketuban pecah dapat terjadi juga pada kehamilan kembar. Oleh karena itu diperlukan induksi persalinan. Kehamilan kembar bukan merupakan kontra indikasi untuk dilakukannya induksi persalinan asalkan memenuhi syarat-syarat induksi. Proses Persalinan

Kala I diperlakukan seperti biasa bila bayi I letaknya memanjang. Karena sebagian besar persalinan kembar bersalin prematur, maka pemakaian sedativa perlu dibatasi. Episiotomi mediolateral dikerjakan untuk memperpendek kala II dan megurangi tekanan pada kepala bayi. Setelah bayi I lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan vaginal untuk mengetahui letak dan keadaan janin II. Bila janin dalam letak memanjang, selaput ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan perlahan-lahan untuk menghindarkan prolaps funikuli. Ibu dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus uteri, agar bagian bawah janin masuk dalam panggul. Janin II turun dengan cepat sampai ke dasar panggul dan lahir spontan karena jalan lahir telah dilalui bayi I. Bila janin II dalam letak lintang, denyut jantung janin tidak teratur, terjadi prolaps funikuli, solusio plasenta, atau persalinan spontan tidak terjadi dalam 15 menit, maka janin perlu dilahirkan dengan tindakan obstetrik karena risiko akan meningkat dengan meningkatnya waktu. Dalam hal letak lintang dicoba untuk mengadakan versi luar dan bila tidak berhasil, maka segera dilakukan versi-ekstraksi tanpa narkosis. Pada janin dalam letak memanjang dapat dilakukan ekstraksi cunam pada letak kepala dan ekstraksi kaki pada letak sungsang. Seksio sesaria pada kehamilan kembar dilakukan atas indikasi janin I dalam letak lintang, prolaps funikuli, dan plasenta previa. Masuknya dua bagian besar II janin dalam panggul sangat luas. Kesulitan ini dapat diatasi dengan mendorong kepala atau bokong yang belum masuk benar dalam rongga panggul ke atas untuk memungkinkan janin yang lain lahir lebih dulu. Kesulitan lain yang mungkin terjadi ialah interlocking, dalam hal ini janin I dalam letak sungsang dan janin II dalam presentasi kepala. Setelah bokong lahir, dagu janin I tersangkut pada leher dan dagu janin II. Bila keadaan ini tidak dapat dilepaskan, dilakukanlah dekapitasi atau seksio sesaria menurut keadaan janin. Segera setelah bayi II lahir, ibu disuntik oksitosin 10 IU, dan tinggi fundus uteri diawasi. Bila tampak tanda-tanda plasenta lepas, maka plasenta dilahirkan dan diberi 0,2 mg methergin i.v. Kala IV diawasi secara cermat dan cukup lama, agar perdarahan post partum dapat diketahui dini dan penanggulangannya dilakukan segera.

Gambar 14. Interlocking pada persalinan gemelli

Interval Kelahiran Tenggang waktu antara lahirnya bayi I dan bayi II antara 5 sampai 15 menit, dengan waktu rata-rata 11 menit. Kelahiran bayi II kurang dari 5 menit setelah bayi I lahir, dengan tindakan yang cepat ini dapat menimbulkan trauma persalinan pada bayi. Kelahiran bayi II lebih dari 30 menit dapat menimbulkan insufisiensi uteroplasental, karena berkurangnya volume uterus dan juga dapat terjadi solusio plasenta sebelum bayi II dilahirkan. m. Prognosis Bahaya bagi ibu pada kehamilan kembar lebih besar daripada kehamilan tunggal karena lebih seringnya terjadi anemia, pre-eklampsia dan eklampsia, operasi obstetrik, dan perdarahan postpartum. Kematian perinatal anak kembar lebih tinggi daripada anak kehamilan tunggal. Prematuritas merupakan sebab utama. Selain itu, juga lebih sering terjadi pre-eklampsia dan eklampsia, hidramnion, kelainan letak, prolapsus funikuli dan operasi perdarahan serebral dan kemungkinan adanya kelainan bawaan pada bayi.1 Kematian anak kedua lebih tinggi daripada yang pertama karena lebih sering terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah anak pertama lahir, lebih banyaknya terjadi prolapsus funikuli, solusio plasenta, serta kelainan letak pada janin kedua. Kematian anak pada kehamilan monozigotik lebih besar daripada kehamilan dizigotik karena pada yang pertama dapat terjadi lilitan tali pusat antara janin pertama dan kedua.

BAB III PENUTUP A. Kesimpulan 1. Kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih 2. Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur 3. Untuk mengetahui diagnosis

secara pasti harus dilakukan anamnesa

yang

cermat, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yaitu USG 4. Komplikasi pada kehamilan kembar lebih banyak dibandingkan pada kehamilan tunggal, baik komplikasi pada ibu maupun pada janinnya

5. Karena kondisi pada kehamilan kembar berbeda dengan kehamilan tunggal, maka pemeriksaan dan perhatian dari tenaga kesehatan saat antepartum sangatlah penting 6. Persalinan pada kehamilan kembar pada prinsipnya dapat dilahirkan secara pervaginam maupun secara perabdominam, semua tergantung atas indikasi. 7. Kematian anak pada kehamilan monozigotik lebih besar daripada kehamilan dizigotik B. Saran 1. Agar dapat menjadi acuan bagi tenaga kesehatan untuk melakukan anamnesa

yang cermat, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, juga memberikan perhatian kepada pasien dengan kehamilan kembar mengingat komplikasi yang lebih besar pada kehamilan kembar baik bagi ibu maupun janin. 2. Diperlukan kontrol yang lebih ketat kepada pasien dengan kehamilan kembar sewaktu kontrol kehamilan guna menekan angka morbiditas dan mortalitas untuk ibu dan janin.

DAFTAR PUSTAKA 1. Prawirohardjo S. Kehamilan Kembar. Ilmu Kebidanan, Edisi III, Cetakan kedelapan.

Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo,2006. p386-97 2. Cunningham, Mc Donald, Gant. Multifetal Gestation. William Obstetrik, 22st USA.

Prentice Hall International,1 2005, p 510-30 3. Childrens’s Hospital of the King’s Daughter. Multiple Pregnancy. Available from: www. Chkd.org/High_Risk_Pregnancy/multiple.asp 4. Twin Pregnancies.UNC Health Care Center For Maternal And Infant Health.2006 5. Zach T. Multiple Brths. Available from: www.emedicine.com/ped/topic2599.htm.

Diunduh tanggal 2 Agustus 2011, pukul 10.00 WIB 6. Dera A, Breborowicz GH, Keith L. Twin Pregnancy-Physiology, Complications, and The Mode of Delivery. Archives pf Perinatal Medicine 13(3).2007. p7-16

7. Confirmed Twin Pregnancy. Available from: www.nice.org.uk/nice/medialive.

Diunduh tanggal 2 Agustus 2011, pukul 10.30 WIB 8. Umstad MP, Gronow MJ. Multiple pregnancy: a modern epidemic?Available from:

http://www.mja.com.au/public/issues/178_12_160603/ums10064_fm-2.html.

Di

unduh tanggal 2 Agustus 2011 pukul 09.30 WIB 9. Berghella

V, Kaufmann M: Natural history of twin to twin tranfusion

syndrome.eproud Med 46:480,2001 10.

Anonim,

Explanation

of

cellular

division

in

twins.

Available

http://www.paternityangel.com/Preg_info_zone/Multiple/Multiple2.htm.

from: Diakses

tanggal 2 Agustus 2011, pukul 10.00 WIB 11.

Thomas Jefferson University Hospital. Care and management of multiple pregnancy. Available from: http://content.jeffersonhospital.org/Content.asp?PageID=P08022. Di unduh tanggal 2 Agustus 2011 pukul 10.15 WIB

12. Mochtar R. Kehamilan Ganda. Sinopsis Obstetri. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 1998, p259-65