Gastroenterologia de Villalobos

CLASIF. RC801 G34 2006

mauls.

46 48/50 FECHA: 5 AGOSTO 2006 PROCED. M E N D U EDITORES FACT. 6541 $680.00

Dr. Jose de JesBs ~illalobosPerez Profesor Emerito de la Universidad Nacional Aut6noma de Mexico. Departamento de Castroenterologia, lnstituto Nacional de Ciencias Medicas y de Nutrici6n "Salvador Zubiran"

Dr. Marco Antonio Olivera Martinez Coordinador Medico del Programa de ~ r a s ~ l a n t 6 ' ~ e ~ a t i c o . Departamento de Castroenterologia, lnstituto Nacional de Ciencias Medicas y de Nutricion "Salvador Zubiran"

Dr. Miguel Angel Valdovinos Diaz Profesor Titular del Curso de Castroenterologia de Posgrado. Universidad Nacional Autonoma de Mexico. ~ i e m b r Titular o del Departamento de Castroenterologiay Jefe de Laboratorio de Motilidad Gastrointestinal, lnstituto Nacional de Ciencias Medicas y de Nutricion "Salvador Zubiran"

QUINTA EDlCION. 2006 Copyright O por

Dr. Jose de Jesds Villalobos Perez. Dr. Marco Antonio Olivera Martinez y Dr. Miguel Angel Valdovinos Dim.

Mendez Editores. 5. A de C.V. Arquitectura No. 33. Col. Copilco ~niversidad Deleg. Coyoacan, C.P. 04360. Mexico. D.F. Tels. 5658-92-67, 5658-71-87. Fax 5658-73-55 Sucursal: Niiios Heroes No. 225-F. Col. Doctores. Mexico. D.F. .

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Tel. 5588-16-25

Miernbro de la Carnara Nacional de la lndustria Editorial Registro n~im.2423

Todos 10s derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacion puede ser reproducida, almacenada en sistema alguno de tarjetas perforadas o transmitida por otro medio -electronico, mecanico, fotocopiador, registrador, etc.- sin permiso previo por escrito de 10s autores y de - .. Mendez Editores. S.A. de C.V.

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ISBN: 968-5328-61-7

IMPRESO EN MEXICO

PRINTED IN MEXICO

A la memoria de mis padres, a mi esposa,

a mis hijos, a mis nietos y a mis bisnietos.

Jose de Jesljs Villalobos Perez.

A la memoria de mi padre. A mi madre. por el regalo de la vida. A Laura y Angel, motivos de mi existencia

A todos mis amigos y a las personas que con su presencia han enriquecido el camino que he decidido tomar.

Marco Antonio Olivera Martinez.

A la memoria de mi padre, a mi madre, a Lucia, mi esposa, a Miguel Angel y Rodrigo.

Miguel /ingel Valdovinos Diaz.

Colaboradores

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Dr. Alvaro Aguayo Gonzalez

Dr. Rafael Barreto Zciiiga

lnvestigador Titular "D" Departamento de Hematologia y Oncologia 1NCMN"SZ" (Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutricion "Salvador Zubiran")

Adscrito al Departamento de Endoscopia. INCMN "SZ". Visiting and Research Fellow, Japanese Foundation for Cancer Research. Cancer Institute Hospital. Tokyo. Japan.

Dra. Paloma Almeda Valdes

Dra. lvonne K. Becerra Laparra

Residente de Medicina Interna. Fundacion Clinica Medica Sur.

Residente de la Clinica de Ceriatria. 1NCMN"SZ".

Dra. Paulina Bezaury Rivas Dr. Ernesto Anaya Santacruz Medico Titular Adscrito al Departamento de Cirugia. INCMN"SZ".

Medico Adscrito al Departamento de Imagenologid 'Adan Pitol Croda" INCMN"SZ".

Dra. Tatiana Cabrera Aleksandrova Dr. Ariuro Angeles ~ngeles J e f ~del Departamento de Patologia del IIICMN "SZ". Profesor del Curso de Patologia de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autonoma de Mexico. lnvestigador Titular Nivel II del Sisiema Nacional de Investigadores.

Dr. Julidn Arista Nasr Patologo P.sociado Adscrito al Departamento de Pato!ogia del INCMN "SZ", lnvestigador del Sistema Nacional de Investigadores. Nivel I.

ivi&ciicv Aciscri~vai Departamento de lmagenologia "Adan Pitol Croda" INCMN"SZW.

Dr. Manue! Campuzano Ferndndez Departamento de Cirugia. 1NCMN"SZ". Cil-ujano de la Clinica de Pancreas. Departamento de Castroenterologia. Exdirector dei INCMN "SZ". Miembro de la Academia Nacional de Medicina y de la Asociacion Mexicana de Castroenterologia Mexico.

Dr. Sergio Caiiedo Chdvez Medico Castroenterologo del Centro Medico ABC

Dra. Jazmin Arteaga Vazquez Genetista y alumna de maestria. Departament'o de Cenetica INCMN "SZ". '

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Dr. Ramon Carmona Sdnchez Castroenterologo, Hoipital ~ngelesde San Luis Potosi.

Dra. Lourdes ~ v i l a Medico Adscrito al Departamento de lrnagenologia 'Adan Pitol Croda" INCMN"SZV'.

Dr. Ruben Cortes Gonzdlez Cirujano Titular, Direction de Cirugia. INCMN"SZ"

Dr. Carlos Chan Nuiiez

Dr. Manuel E. Calaz Pantoja

Cirujano Tirular. Direccion de Cirugia. Coordinador Quirurgico del Programa de Trasplante Hepatico. INCMN"S2.

Exresidente del lnstituto Nacional de Pediatria.

Dr. Juan Fernando Callegos Orozco Dr. Norberto C. Chavez Tapia Departamentos de Investigacion Biomedica. Castroenterologia y Unidad de Higado. Fundacion Clinica Medica Sur.

Departamento de Castroenterologia, 1NCMN"SZ". lnvestigador Visitante, Mayo Clinic Scoctsdale. Scottsdale. Arizona. EUA.

Dr. Arturo Garcia Mora Dr. Andres Duarte Rojo

Residente de Cirugia General del 1NCMN"SZ".

Jefe de Residentes de Medicina Interna. INCMNWSZ".

Dra. Sandra Garcia Osogobio Dr. Javier Elizondo Rivera

Residente de Cirugia General. INCMN"SZ"

Departamento de Endoscopia Ca~irointestinal.INCMN"SZP'.

Dr. Lorenzo de la Carza Villasefior Dra. Lilly Esquivel Pedraza Cirujano:Dentista especialista en Diagnostico Integral y Patologia Bucal. adscrita al Departamento de Dermatologia. INCMNWSZ".Profesor titular del Curso de neoplasias del aparato estomatognatico, lnstituto Politecnico Nacional. lnvestigador Asociado "C" del Sisrema lnstitucional de lnvestigadores de la Secretaria de Salud. Miembro de la Academia lberoamericana de Patologia Bucal y de, la Sociedad Nedica de Mbdica Sur..

Dr. Carlos Fernandez del Castillo 5. Cinecologo En+rito del 1NCMN"SZ". Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autonoma de Mexico.

Cirujano Titular e lnvestigador en Ciencias Medicas "C". Direccion de Cirugia. INCMN"SZW.Profesor Adjunto. Curso de Postgrado en Cirugia General, INCMNUSZ".Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autonoma de Mexico.

Dr. Quintin Hector Conzalez Contreras Ciruiano Titular en el Departamento de Cirugia Colorrectal. INCMN"SZW.Investigador Nacional Nivel 1, Sistema Nacional de Investigadores. Profesor Adjunto de la especialidad de Coloproctologia. 1NCMN"SZ". Universidad Nacional Autonoma de Mexico.

Dr. Carlos Manuel Cuerra Calicia Centro Medico del Potssi. Hospital ~ n ~ e l eSan s . Luis Potosi. S.L.P.

Dra. Laura Femandez Cuevas Cirujano Dentista especialista en Diagnostico Integral y Patologia Bucal y Oncologica. Profesor Titular de la Facultad de Odontologia. Universidad Intercontinental y Universidad Latinoamericana. Profesor tituiar ael Diplomado en diagnostic0 clinic0 de las lesiones de la mucosa bucal, Universidad Intercontinental. Miembro Titular del Consejo Tecnico del area de Ciencias Basicas de la Uaiversidad Intercontinental y Miembro de la Academia lberoamericana de Patologia Bucal. .o.

Dr. Luis Miguel Cutierrez Robledo Coordinador del Comite Academic0 de Posgrado de la Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autonoma de Mexico. Profesor Titular de Ceriatria. Jefe del Departamento de Ceriatria. INCMN"SZN.

Dr. Constantino Hernandez Palma Residente del Curso de Castroenterologia. INCMN"SZW.

Dra. Hilda E. Fragoso Loyo Departamento de lnmunologia y Reumatologia. INCMNWSZ".

Dr. Daniel Alejandro Hernandez .Ramirez Departamento de Cirugia. INCMN"SZ".

Dr. Bernardo Franssen

Dr. Miguel F. Herrera

Pasante Servicio Social Departamento de Cirugia. INCMNWSZ.

Medico Titular del Departamento de Cirugia. INCMN"SZW

Colaborcdores

Dr. Carlos A. Hinojosa Becerril Medico Titular adscrito al departamento de Cirugia. 1NCMN"SZ".

IX

Dr. Federico Lopez Rosales .

Residente en la ospecialidad de Cirugia C~iieral. 1NCMN"SZ".

Dr. Juan Carlos Jacinto Tinajero

Dr. Ruben Rodrigo Lozano Salazar

Medico Residente de Cirugia. 1NCMN"SZ"

Departamento de Cirugia. 1NCMN"SZ".

Dr. Cesar Jaramillo Martinez

Dr. Armando Madrazo de la Garza

Residente de Cirugia Ceneral. 1NCMN"SZ"

Jefe de Castroenterologia Pediitrica. Hospital de Pediatria, Centro Medico Siglo XXI. IMSS.

Dra. Alejandra Jimenez Gonzalez Departamento de Cirugia. INCMNWSZ".

Dra. Deborah Martinez Baiios Residente de la especialidad de Hematologia. Departamento de Hematologia y Oncologia. 1NCMN"SZ

Dr. David Kershenobich ~talnikowitz Miembro del Departamento de Castroenterologia. I N C M [ \ J " ~y" del Departamento de Medicir~a ~x~erimental,-~niversidad Nacional Autonoma de Mexico.

Dr. Braulio Martinez Benitez

I

Miembro del Departamento de Patologia. 1NCMN"SZ"

Dr. Heriberto Medina Franco Dr. Cesar Lara Torres Residente de Cirugia Ceneral. INCMNWSZ"

Dr. Javier Lizardi Cervera Subdireccion Academica. Clinica de Castroenterologia. Fundacior! Clinica Medica Sur. Profesor Adjunto. Facultad de Medicina. Curso de Especializacion en Medicina Interna. Urriversidad Nacional Autonoma de Mexico.

Medico Especialista "A". Cirujano Oncologo. Direccion de Cirugia "1NCMN"SZ". lnvestigador Nacional Nivel I. Sistema Nacional de Investigadores. Miembro de la Society of Surgical Oncology (550). American Society o f Clinical Oncology (ASCO). Society for Zurgery of the Alimentary Tract (SSAT), Asociacion Mexicana de Cirugia Ceneral, Sociedad Mexicana de Oncologia. Asociacion Mexicana de Castroenterologia.

Dr. Arturo Meixueiro Daza Dra. Aurora Loaeza del Castillo

Residente del Curso de Castroenterologia, INCMN "SZ".

Residente del C~lrsode Castroenterologia, INCMN "SZ".

Dr. Nahum Menc!ez Sanchez Dra. Carmen Lome Maldonado Patologa Asociada Adscrita al Departamento & Patologia del INCMN "SZ". Investi~adoradel Sistema Nacional de Investigadores, Nivel I.

Departamentos de lnvestigacion Biomedica. Castroenterologia y Unidad de Higado. Fundacion Clinica Medica Sur. 4

Dr. Miguel Angel Mercado Lic. en Nutrition Maria Cruz Lopez Gonzalez Departamento de Castroenterologia, INCMN "SZ".

Dr. Eric Lopez Mendez Medico Adscrito del Departamento de Castroenterologia INCMN "SZ". Programa de Hemodinamia ~ e ~ a t i c a .

Profesor Adjunto de Cirugia, Subdirector General de Medicina Critica. Jefe del Departamento de Cirugia General. Miembro de la Clinica de Hipertension Portal. Miernbro Activo de la Academia Nacional de Medicina y de la Academia Mexicana de Cirugta. Miembro Activo del American College of Surgeons, The Society o f Surgery for the Alimentary ;Tract y The American Hepato-PancreatoBiliary Association. lnvestigador Nacional Nivel I.

Dra. Judith Meza Junco Medico Adscrito a1 Departamento de Hemato-oncologia. INCMN"SZ",

Lic. en Nutricion Pifar Milke Garcia

Honorario de la American Surg/al Association, Miembro H~norariode la Asociacion Mexicana de Cirugia General. lnvestigador Nacional Nivel II.

Dra. Rocio Orozco Topete .,

Alumna en Doc:orado en Medicina Interna. Curso de Epidemiologia e Investigacion Clinica. Universidad Autonorna de Barcelona. Hospital Universitario German Trias y Pujo, Barcelona Espafia.

Jefe del Departamento de Derrnatologia. 1NCMN"SZ".

Dra. Laura Jael del C. Ortiz L6pez Pasante del Departamento de Cirugia. 1NCMN"SZ"

Dra. Karla Miranda Barbachano Medico de Base de Gastroenterologia Pediatrica. Hospital de Pediatria. Centro Medico Siglo XXI. IMSS.

Dr. Edgar Stiva Oviedo Cdrdenas Residente del Departamento de Patologia del INCMN "SZ" Mexico, D.F. Mexico.

Dra. Rosario Adriana Molano Romero Medico visitante. Mayo Clinic Scottsdale. Scottsdaie. Ar!zona, EUA.

Dr. Mario Pelaez Luna

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~esidenteCurso de Posgrado Departamento de Castroenterologia. INCMN "52". -

Dra. Ericka Montijo Barrios Medico Adscrito al Sewicio de Gastroenterologia y Nutricion del lnstituto Nacional de Pediatria.

Dr. Alicia PiAeirua Pasante de Servicio Social, Departamento de lnfectologia INCMN "SZ.

Dr. Osvaldo M. Mutchinick B. Jefe del Departamento de Cenetica INCMN "SZ". Profesor Titular de Cenetica Medica. Divisidn de Posgrado. Facultad de Medicina UNAM. Director del Registro y Vigilancia Epiderniologica de Malformaciones Congenitas (RYCEMCE). Director del Centro Colaborador de la Organization Mundial de la Salud de Servicios de Cenetica Comunitaria.

Dr. Juan Francisco Ramirez Arias ~esidentedel Curso de Gastroenterologia. INCMN"SZW.

Dr. Miguel Angel Ramirez Luna Medico Adscrito del Departamento de Endoscopia Gastrointestinal del INCMN"SZW.

Dr. Rafael Alejandro Nuncz Nateras Medico Pasante del Departam~ntn.de Gastrenterologia del INCMN "SZ".

Dr. Marco A. Olivera Martinez Medico Titular del Departdmento de Castroenterologia y Coordinador Medico del Programa de Trasplante Hepatico INCMN "SZ". Profesor titular de Medicina General II. Gastroenterologia. Universidad Panamericana,

Dr. Hector Orozco Profesor y Director de Cirugia. Jefe de la Clinica de Hipertension Portal. Miembro Activo de la'Academia Nacional de Medicina y Academia Mexicana de Cirugia: Miembro Activo del American College of Surgeons, The 5ociety of Surgery for the Alimentary Pact The American Hepato-Pancreato-Bihry Association y The American Association for the Study o f liver Dkeases. Fellow

Dr. Jaime A. Ramirez Mayans Director Medico del lnstituto Nacional de Pediatria, Profesor Titular del Curso de Castroenterologia y Nutriricn Pediitrica, Facultad de Medicina UNAM, lnvestigador del Sistema Nacional de Salud. Castroenterologia y Nutricion Pediatrica Hospital para Nifios de Boston. Mass.. Harvard University. Academia Mexicana de Pediatria. Asociacion Mexicana de Pediatria. Asociacion Mexicana de Gastroenterologia, Sociedad Latinoamericana de c Castroentemlogia Hepatica y Nutricion. Fundador del Consejo Mexicano de Certification de Gastroenterologia Hepatica y Nutricion. Notth American Sociefy for Pediatric Gastroenterologg Hepatology and Nutrition.

Dr. Jose Maria Remes Troche Departamento de Gastroenterologia, 1NCMN"SZ". Fellow Motilidad Gastrointestinal. Universidad de Iowa. EU.4.

Colaboradores

Dr. Miguel Ange! Rico Hinojosa Departamento de Gastroenterologia. 1NCMN"SZ".

CoIoproctoIog~,~. llniversidad Nacional Autonoma de Mkico,

Dr. Cuillermo Robles Diaz

Dr. Miguel A. Tanimoto Licona

Departamento de Medicina Experimental. Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autonoma de Mexico. Miembro de la Academia Nacional de Medicina y del Sistema Nacional de lnvestigadores Nivel II.

Medico adscrito al Departamento de Castroenterologia. INCMNWSZ".Postgraduado en la Universidad de Showa. Hospital Fujigaoka de Yokohama. Japon

Dra. Perla Rodriguez Gonzdlez

Dr. Hector Tapia Cid de Leon

Residente de Castroenterologia en Pediatria del Hospital de Pediatria. Centro Medico Siglo XXI, IMSS.

Residente de Cirugia, 1NCMN"SZ".

Dr. Rosbel Toledo Ortiz

Dr. Alberto Rubio Tapia

Departamento de Cirugia. 1NCMN"SZ".

Residente de Castroenterologia. INCMIVWSZ".

Dr. Aldo Torre Delgadillo

Dra. Ana Lilia Ruelas Villavicencio

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Miembro del Departamento de Castroenterologia. INCMNWSZ".

Departamento de Castroenterologia. INCMNmSZ".

Dr. Eduardo Sanchez CortCs

Lic. en Nutrition Hector Damiin Torres Rodriguez

Medico Especialista. Departamento de Endoscopia 1NCMN"SZ".

Departamento de Castroenterologia. 1NCMN"SZ".

Dr. Conzalo 111. Torres Villalobos

Dr. Jorge Sanchez Cuerrero

Exresidente de Cirugia General del 1NCMN"SZ". Fe!!ow de Cirugia Laparoscopica Avanzada y Robotica. Hospital de la Universidad de Minnesota en Minneapolis.

Departamento de lnmunologia y Reumatologia. 1NCMN"SZ".

Dr. Leonardo Santamaria Caleotti Dr. Misaei Uribe Esquivel

Asistente voluntario 1NCMN"SZ". -

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a

Dr. Max Julio Schmulson Wasserman Miembro Titular del Departamento de Casrroenterologia INCMN "SZ". Profesor Adjunto de Medicina general II. Castroenterologia Universidad Panamericana. N\iembro del Sistema Nacional de Investigadores.

Dr. Juan C. Sierra Madero

Jefe del Departamento de Castroenterologia. INCMNWSZ". Profesor Titular. Facultad de Medicina Universidad Nacional Autonoma de Mexico. Presidente de la Academia Nacional de Medicina.

Dr. Luis Federico Uscanga Dominguez girector de Enseiianza Clinica de Pancreas. Departamento de Castroenterologia. 1NCMN"SZ". Profesor Adjunto de Medicina Interna. UNAM.

Miembro del Departamento de Infectologia. INCMN "SZ. Profesor de lnfectologia de la Universidad Panamericana.

Dr. Francisco ~aldovinosAndraca Dr. Takeshi Takahashi Monroy lnvestigador y Cirujano Titular, Jefe del Servicio de Cirugia Colorrectal. Departamento de Cirugia. 1NCMN"SZ: Profesor Titular del Curso de Especializacion en

Jefe del Depariamento de Endoscopia Clastrointestinal del INCMN "SZ". Profesor Adjunto de la Especialidad de Castroenterologia y del Curso de Posgrado en Endoscopia Terapeutica. U~iiversidadNacional Autonoma de Mexico.

Dr. Miguel Angel Valdovinos Diaz

Dr. Joy4 de Jesus Villalobos Perez

Profesor Titular del Curso de Gastroenterologia de Posgrado, clNAM. Miembro Titular: Departamento de Castroenterologia INCMN "SZ". Jefe de Laboratorio de Motilidad Gastrointestinal INCMN "SZ". Miembro de la Asociacion Mex~canaJe Gastr~t~iterologia. Miembro de la Acad:m~a Nacional de Medicina.

Profesor Emerito de la Universidad Nacional Autonoma de Mexico. Medico Titular Adscr~toal Departamento de Gastroenterologia INCMN "SZ" Profesor Titular Honorario "Universidad Panamericana". Miembro de la Academia Nacional de Medicina y de la Asociacion Mexicana de Gastroenterologia.

Dra. Florencia Vargas Vorackova

Dr. Jesus Kazuo Yamamoto Furusho

lnvestigadora en Ciencias Medicas. Departamento de Castroenterologia. 1NCMN"SZ"; Responsable. Unidad Operativa Sur, Programa de Maestria y Dodorado en Ciencias Medicas. Odontologicas y de la Salud. Universidad Nacional Autonoma de Mexico; lnvestigador Nacional. Sistema Nacional de Investigadores.

Alumno de posdoctorado del Departamento de Castroenterologia y Centro de Estudio de la Enfermedad lnflamatoria Intestinal. Hospital General de Massachusetts, Boston. E.U.A. Miembro del Sistema Nacional de Investigadores. lnvestigador del Departamento de Castroenterologia. 1NCMN"SZ".

Pasante de Lic. en Nutrition Selene Vega Ramos Departamento de Castroenterologia. INCMN"SZm.

Dr. Daniel Zamora Valdes

Dra. Teresa Vela

Departamentos de ~nvesti~acior! Biom6dica. Gastroenterologia y Unidad de Higado. Fundac~onCiinica Medica Sur. Mexico. D.F.

Medico Adscrito a1 Departamento de Patologia del lnstituto Nacional de Cancerologia

Dr. Aaron Zarain Rodriguez Dr. Omar Vergara Femandez

Departamento de Cir~gia.1NCMN"SZ. Mexico. D. F.

Alumno de postgrado. Departamento de Cirugia. 1NCMN"SZ". Mexico, D.F.

Dr. Sergio Zepeda Gomez Dr. Eduardo Vesco Monteagudo Exalumno de Castroenterologia. INCMI\!"SZ"

Fellow en Endoscopia Terapeutica, Universidad de Toronto. Canada. Ex~lur~lno de Gastroenterologia, 1NCMN"SZ"

Este libro tiene corno finalidad poner en manos del estudiante, el especialista y subespecialista una obra puesta al dia. que le permita encontrar en e! mismo, 10s fundamentos. 10s avances y explicacion de dictios conocimientos adquiridos. Lo anterior implica haber adquirido la formacion, 10s conocimientos a traves de la practica en instituciones en las que la asistencia medica, la investigacion y la ensetianza hayan constituido bases para la formacion y que a traves de la experiencia permitan escribir un libro. La Castroenterologia asi corno la Medicina en general ha tenido una evolution rapida y eficiente. Los conocimientos deben valorarse cuidadosamente para exponerlos de una manera objetiva y clara. La primera edici6n de esta obra fue en 1980, es decir hace 25 atios. Ha tenido 5 ediciones y 7 reimpresiones. Se han editado en este interval0 un libro de "lntroduccion a la Castroen;erologia" con 4 ediciones y otro de "Principios de. Castroenterologia" con 2 ediciones. La primera en el atio 2000 y la segunda en 2004. Desde su primera edicion esta obra ha sido uno de 10s textos mas difundidos en nuestro pais. En esta edicion se han incluido 112 fotografias a color; imagenologia de acuerdo con 10s avances tecnicos y nuevos capitulos para hacer la obra mas completa. Lo anterior ha significado un cornpromiso para seguir ~ontribuyendoa la ensetianza de la Castroenterologia a traves de estos atios. La extension de la especialidad implica contribucidn de especialistas al mas alco nivel para complementar 10s conocimientos. Para esto hemos invitado a destacados especialistas en la materia con el fin de integrar este tratado de Castroenterologia. Esperamos que esta obra siga llenando su finalidad contribuyendo a1 conocimiento y al interes de trabajar en esta noble especialidad.

Dr. Jose de Jesh Villalobos Perez. Dr. Marco Antonio Olivera Martinez. Dr. Miguel Angel Valdovinos Diaz.

XIV

GASTROENTEROLOG~A

A lo largo del texto, 10s autores expresan un mensaje muy claro acerca de la responsab~lidadque conlleva la profesion medica, pues hacen enfasis en la importancia que tiene el hecho de elaborar la historia clinica del paciente, y asimismo realizar en el una exploracion detenida y cuidadosa. Una or recta y detallada historia clinica -seAalan 10s colaboradores de la vasta obra- puede orientar el diagnostic0 hasta en un 90% de 10s casos de la patologia gastroenterologica. Este dato resulta aleccionador en nuestro tiempo, cuando el medico suele sentirse tentadc a utilizar en exceso las tecnologias sanitarias disponibles -las cuales encarecen 10s s~rvicios6 2 salud-, y que tambien son examinadas adecuadamente en el texto. El mensaje. entonce:. consiste en sugerir que se le otorgue a la entrevista medico-paciente el alto valor que le corresponde, aunque sin subestirnar el apoyo de la tecnologia de nuestro tiempo.

Todos 10s autores escriben sobre los temas asignados no solo con esmero y profundo conocimiento. sino con un lenguaje claro que se mantiene a lo largo de todo el libro. Se trata, pues, de un trabajo conjunto desarrollado con gran rigor cientifico, y bajo un orden y una sistematizacibn notables. Por todo lo anterior, y por 10s alcances de este esfuerzo colectivo, 10s coordinadores y 10s autores que colaboraron en este volumen merecen sin duda el mayor de 10s reconocimientos. Dada la calidad de la obra, le auguramos desde luego un gran exito dentro de la comunidad medica no solamente cie Mexico, sino de todos 10s paises de habla hispana. Asi ha sucedido durante 25 aiios, en las sucesivas ediciones de Gastroenterologia que han acornpahado a numerosas generaciones de alumnos. Porque estamos seguros de que el libro contribuira a enriquecer tanto la formacion del estudiante de Medicina, como la practica del medico general y la vision del especialista interesado. t

Cabe seAalar. por 6ltimo. que la publicacidn de esta nueva edicion del libro, corregida y actualizada, coincide precisamente con el 60 aniversario del Instituto. Nuestras felicitaciones mas sinceras para ambos.

Juan Ramon de la Fuente Rector de la Universidad IVacional Autonoma de Rn6xico

Este libro tiene como finalidad poner en manos del estudiante, el especialista y subespecialista una obra puesta al dia, que le permita encontrar en el mismo, 10s fundamentos, 10s avances y explicacion de dichos conocimientos adquiridos. Lo anterior irnplica haber adquirido la formacion, 10s conocimientos a traves de la prictica en instituciones en las que la asistencia rnedica, la investigacion y la ensefianza hayan constituido bases para la formacion y que a traves de la experiencia perrnitan escribir un libro. La Gastroenterologia asi como la Medicina en general ha tenido una evolucian rapids. y eficiente. Los conocimientos deben valorarse cuidadosamente para exponerlos de una manera objetiva y clara. La primera edici6n de esta obra fue en 1980, es decir hace 25 aiios. Ha tenido 5 ediciones y 7 reimpresiones. Se han editado en este interval0 un libro de "lntroduccion a la Castroenterologia" con 4 ediciones y otro de "Principios de Castroenterologia" con 2 ediciones. La primera en el aRo 2COO y la segunda en 2004. Desde su primera edicion esta obra ha sido uno de 10s textos mas difundidos en nuestro pais. En esta edici6n se han incluido 112 fotografias a color, imagenologia de actrerdo con 10s avances tecnicos y nuevos capitulos para hacer la obra mas completa. Lo anterior ha significado un compromiso para seguir contribuyendo a la enseiianza de la Castroenterologia a traves de estos afios. La extension de la especialidad implica contribucion de especialistas al mas alto nivel para complementar 10s conocimientos. Para esto hemos invitado a destacados especialistas en la materia con el fin de integrar este tratado de Castroenterologia. Esperamos que esta obra siga llenando su finalidad contribuyendo al conocimiento y at interes de trabajar en esta noble especialidad.

Dr. Jose de Jesus Villalobos Perez. Dr. Marco Antonio Olivera Martinez. Dr. Miguel Angel Valdovinos Diaz.

Agradecemos en primer lugar al lnstituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutricion "Salvador Zubirin" que habiendo sido nuestra casa y nuestra escuela nos ha permitido desarrollarnos en el campo de nuestra especialidad. A nuestros maestros, en forma muy especial al Maestro Salvador Zubiran y al Maestro Bernardo Sepblveda que nos ensetiaron a vivir la vida y a realizarla. En forma rnuy especial queremos agradecer al Sr. Rector Dr. Don Juan Ramon de la Fuente el prologo de este libro por el honor que nos ha hecho al escribirlo. A nuestros alumnos que han constituido un estimulo constante en el noble ejercicio de la ensefianza. A nuestros pacientes que con su bondd-,. >a aprecio nos han permitido ejercer con dignidad nuestra profesion y aprender mucho de ellos. Al Dr. Misael Uribe, Jefe del Departamento de Castroenterologia por su apoyo y estimulo, al Director de nuestro Ir,;tituto Dr. Fernando Cabilondo por su constante apoyo en nuestro trabajo yen la direccion del1NCMN"SZ". En foma rnuy especial a todos 10s medicos que colaboraron con su experiencia y sus capitulos para la realizacidn de este libro. A nuestras familias; sin cuya paciencia y apoyo, esta obra no hubiera podido completarse.

A las secretarias Maria de Lourdes Zamora Padilla, Rocio Matua Contreras. Veronica ~lvdrezDuran, Maria de Lourdes Morales Garcia y Nashdira Rabadan Hernandez. De manela muy especial a la diseiladora Caridad M. Sanchez Alvarado por la realizacion de todo el proceso editorial. I

Finalmente queremos mencionar en forma muy particular al Sr. Francisco Mendez Cervantes, editor y amigo que con su dedication y profesionalismo siempre nos ha ayudado en la realizacion de este libro.

Dr. Jose de Jesus Villalobos Perez. Dr. Marco Antonio Olivera Martinez.

cr

t'

Dr. Miguel Angel Vakdovinos Diaz.

fndlce

S E C C I ~1N

CAP~TULO11

Hemorragla gastrolntestlnal ............................... 5 3 Mlguel A. Valdovlnos Diaz

GENERALIDADES

CAPINLO 12 CAP~TULO 1

€1 enfermo del aparato dlgestlvo .......................

3

J. Jesus Vlllalobos PCrez

CAP~TULO 2

Hlstorla Clinlca .................................................. 5 J. JesusVlllalobos Pkrez CAP~TULO3

Exploracl6n fislca .............................................. 9 1. JesusVlllalobos Perez CAP~TULO4

Abdomen agudo .............................................. TakeshlTakahashlMonroy Rosbel Toledo Ortlz

59

CAP~TULO13

Dlarrea cr6nlca ................................................. 67 LUIS Uscanqa Alberto Rublo Tapla

CAP~TULO14

,

Constlpaclbn ............................................... 73 Ramon Carmona Ynchez Carlos Manuel Cuerra Gallcla

Exploracl6n de abdomen ................................. 1 3 J. Jesus Vl1la:obos Perez

CAP~TULO5

€xploracl6n abdominal por 6rganos ................... 2 1 J. JesusVlllalobos PCrez

CAP~TULO15

lncontlnencla fecal ........................................... 79 Mlquel A. Valdovlnos Diaz

CAPINLO

16

Perdlda de peso ............................................. 83 Pllar Mllke Garcia CAP~TULO17

Manlfestaclones cuMneas de \as enfermedades del aparato dlgestlvo ........................................ 89 Rocio Orozco Topete !,

CAPINLO

.,.

13

aastroenterologia y boca .................................. 97 CAPITULO 6

L l l Es~uiv,; ~ f ;riiaza Laura Fernhndez Cuevas

Slntomatologia ................................................ 27 1. Jestis Vlllalobos Perez Conzalo M. Torres Vlllalobos CAP~TULO7

Dlsfagla y plrosls .............................................. 3 5 MlquelA. Valdovlnos Diaz CAP~TULO8

HSusea y vomlto .............................................. 3 9 MlguelA. Valdovlnos Diaz CAP~TULO9

Dolor toraclco no cardiac0 de orlgen esof5glco .. 43 Max JulioSchmulson Wasserman

CAP~TULO19

El laboratorlo en Gastroenterologia ....................1 1 1 Serglo Caiiedo Chikez

CAP~TULO20 CAP~TULO10

Otros sintomas digestlvos ................................ 49 J. JesdsVlllalobns Perez

Slologia molecular y aparzto dlgestlvo ............... 115 Davld KershenoblchStalnlkowltz Rafael NuAez Nateras .-

?

-

CAP~TULO21

CAP~TULO33

La blopsia e n e l diagn6sUco d e 10s padecimlentos del aparato digeztivo ........................................119 ~rturoAnqeles Anqeles Edgar Stiva Oviedo Cdrdenas

Hernlas del hlato esofagico y diafragma ............. 199 1. JesusVlllalobos Perez Gonzalo M. Torres Vlllalobos

CAP(TULO 22

CAP~TULO34

Radlologia del dparato digestivo ........................ 1 3 1 Lourdes Avlla CAP~TULO23

Metodos d e i m a g e n digital para e l estudio d e l abdomen ......................................................... 139 Paullna Bezaury Rivas CAP~TULO24

Radlologia intervenclonlsta e n Gastroenterologia 1 4 7 Tatlana Cabrera Aleksandrova CAP~TULO25

Endoscopla superior .........................................1 5 5 Mlquel A. Ramirez Luna FranciscoValdovlnos Andraca

Lesion gastrointestinal por ingesta d e caustlcos . 2 0 5 Serqlo ZepedaCidmez Franclsco Valdovlnos-Andraca

CAP~TULO35

.

Cuerpos extratios e n es6fago . Javler Ellzondo Rivera

...........................2 0 9

CAP~TULO36

Cancer d e es6fago ........................................... 2 13 J. JesusVlllalobos Perez Gonzalo Torres Vlllalobos Aurora Loaeza del Castlllo CAP~TULO37

CAP~TULO26

Colonoscopla y sigmoldoscopla Serqlo Zepeda Gdmez FranclscoValdovlnos Andraca

........................1 5 9

D~verticulosesofaglcos ..................................... 2 19 Lorenzo de la Garza Vlllaseiior Ruben Cortes Gonzhlez Omar Verqara Fernhndez Cesar JaramllloMartinez

CAP~TULO27

Cromoendoscopla e n las mucosas d e l es6fag0, estbmago y colon ............................................161 Mlquel A. Tanlmoto Llcona. CAP~TULO28

EST~MAGO Y

Endoscopia e n p3dec!~?!?ntc~ de !25 LGSh!!!ares y pancreaticas ............................................... 1 6 5 Eduardo Gnchez Cortes

DUODENO

CAP~TULO 38 CAP~TULO29

Ultrasonido endoscopico .................................. 1 7 1 Mlquel Angel Ramirez Luna FranclscoValdovlnos Andraca

Fisiologia motora normal y anorrnal del est6rnago 2 2 7 Miquel A. Valdovlnos Diaz CAP~TULO 39

Gastritls y gastropatia ....................................... 231 . . Serqlo &edo Chhez CAP~TULO40

Ulcera Peptica ............................................... 237 1. Jesljsvlllalobos Perez CAP~TULO41 -

-

CAPITULO 30

Fisiologia motora normal y anormal del es6fago. 1 8 3 Mlquel A. Valdovlnos Diaz CAP~TULO31

fnfermedad por reflujo gastroesofAglco Mlquel A. Vddovinos Dlaz

.............189

Cirugia gastrlca ................................................ 249 Ruben Cortes Gondez Omar Verqara Ferndndez Hector Tapia Cld de Ledn JuanCarlos jaclnto Tlnajero CAP~TULO42

Dispepsla funcional ..........................................257 Mlquel A. Valdovlnos Dlaz JoseMaria Remes Troche

CAP~TULO32

ifsofagitis no-peptica ...................................... Serqlo Zepeda Gdmez Franclsco Valdovlnos Andraca

195

CAP~TULO43

Hormonas gastrolntestinales ............................. 2 6 1 Serqlo Caiiedo Chhez

lndlce CAP~TULO44

CAP~TULO56

Carcinoma gastrlco ...........................................267

Obstruccl6n lnt-tlnal

CAP~TLILO

.......................................35 1

Ruben Cortes Gonzalez Ornar Verqara Ferdndez Hector Tapla a d de Leon JuanCarlos JaclntoTinaJero

J. JesusVlllalobos Perez Gonzalo M. Torres Vlllalobos 45

Tatamiento qulnlrglco del cdncer g&Mco .............. 273 Herlberto Medlna Franco CAP~TLILO

46

Linfoma gastrlco ...............................................281 J u l l Arlsta ~ NaSr Braullo Martlnez Benitez CAP~TLILO

Tumor-

47

endocrlnos del aparato digestlvo ......... 285

Serqlo Caiiedo C h W CAP~TLILO

CAP~TLILO

57

Anatomia y flslologia del colon, recto y ano ............ 363

48

Anatomla y flslologla del lntestlno delgado ............ 291 Ramon CarrnonaShchez Carlos Manuel Guerra Gallcla

QulntinHector Gonziilez Contreras Federlco Lopez Rosales CAP~TULO58

Sindrome de lntestino irritable ........................... 389 Max Schrnulson Wasserrnan CAP~TULO59

Enfermedad dlvertlcular del colon

..................... 395

Takeshl Takahashl Monroy Sandra Garcia Osoqoblo CAP~TULO60

Colltls.ulcerosa cronlca lnespedflca (CUCI) ............. 40 1 JesusKazuo Yarnamoto Furusho CAP~TULO49

Sindrome de absorcldn lntestlnal deflclente ....... 295 Gulllerrno Robles Dlaz And:es Duarte RoJo

Gncer del colon, recto y otros tumores mallgnos . 405 j. jesus v~iiaiobosPerez

Gonzalo M. Torres Vlllalobos

CAP~TULO50

Enfermedac; cellaca ......................................... 307 Luis F. Uscanqa Dominguez Jose Marla Remes Troche CAP~TULO51

Esprue troplcal

CAP~TULO61

CAP~TULO62

Gncer de ano ................................................. 4 15 Herlberto Medlna Franco LauraJaeldel C. Grtlz Lopez

................................ . ............ 313

Gulllermo Robles Dlaz Andres Duarte RoJo

CAP~TULO 63

Tr~tamlentoqulrljrglco para cancer de colon y recto ................................................................42 1

CAP~TULO52

Enfemedades lnfecclosas del lntestlno delgado .. 3 19 JuanG. Sierra Madero Allcla Pltielrua

Takeshl iakahashlMonroy Sandra Garcia Osogoblo JudithMezaJunco CAPITULO 64

CAP~TULO53

+-

Enfermedad de Crohn

P6lipos colorrectales ......................................... 425

...................................

327

JeslSs Kazuo Yamamoto Furusho CAP~TULO54

Tumores del lntestlno delgado

..........................333

Carmen Lame Maldanado C h r lara Torres Teresa Vel? ChLez CAP~TULO55

lsquemla lntestlnal ...........................................347 Ernesto Anaya Santacruz Carlos A. HlnoJosaBeceirll

Qulntln Hector Gonzdlez Contreras Arturo Garcia Mora Qmar Verqara Fernhndez CAP~TULO65

Padeclmlentos a~orrectales..............................439 Takeshl Takahashi Monroy omar Verqara Fernandez CAP~TULO66

Endoscopia, cromoendoscopia y endoscopla de. magnficacion en Idones coi6nicas ......................439 Rafael Barreto Zuiilqa

CAP~TULO67 Apendlcltls ....................................................... 443 j. JesusVlllalobos P&w Gonzalo M. Torres Vlllalobos

CAP~TULO80

CAP~TULO68 Tumores del apCndice v e r m l f o r m e Serqlo Caiiedo C h h

Hepatitis granulomatosa @mnulomatosls hepi3tlca) . 5 17

....................4 4 7

Hepatltls autolnmune ........................................513 Marco A. Ollvera W i n e z CAP~TULO81

Marco A. Ollvera Martinez CAPITULO 82

Dano hepatlco por m e d i c a m e n t o s .................... 52 1 Rafael Nutiez Nateras Marco A. Ollvera Martinez Davld KershenoblchStalnlkowltz CAP~TULO83

enfermedades colestislcas del higado: clrrosls blllar prlmarla y colangltls esclerosante prlmarla . 525 CAP~TULO69 Hlstologla del higado .......... Braullo Martlnez Benitez julldn Arlsta Nasr C.%P~TULO

:.............................

70

Fisloanatomla hepatica ................................. Constantlno Hernhndez Palma Aldo Torre Delgadlllo

453

.... 457

x

Rosarlo Adrlana Molano Romero Juan Fernando Galleqos Orozco CAP~TULO 84 Cirrosls hepdtlca .............................................533 Davld KershenoblchStalnlkowltz Rafael Nirfiez Nateras Marco A. Ollvera Martinez CAPITULO 85

CAP~TULO71

Estudlo del paclonte icterlco ........................

.....461

Rosarlo Adrliina Molano Romero Juan Fernando Galleqos Orozco

Compllcaclones extrahepatlcas de. la clrrosls: s i n d r o m e h e p a t o p u l m o n a r y sindrome hepa-

torrenal ........................................................ .

CAP~TULO72 Pruebas de funclonamiento Aid0 Torre aelqiidlllo

hepitlco.................467

73 kcitis ..............................................................473

Carclnoma hepatocelular .....:.. ..........................545 Marco A. Ollvera Martfnez

CAP~TULO87

Tiasplante de higado ......................................

549

Marco A. Oliveia Martlnez

Aldo Torre Delgadlllo ~AP~TULO

:AP~TULO

.

CAP~TULO86

CAP~TULO

74 3ncefslopatia hepatica Javler Lizard1 Cervera PalolnaAlmeda Valdk Mlsael Urlbe Esgulvel

537

Aldo Torre Delqadlllo

..................................... 479

75

CAP~ULO 88

. . ............ 555

Abscesos hepatlcos ....................... Aldo Torre DelQadlllo Davld Kershenoblch Stalnlkowitz Marco A. Ollvera Martinez

..

'alla hepatlca fulminante ........................ ........ 4 8 7 Marco Antonlo Oilverb Martinez :AP~TULO

76

llpertenslon portal, manejo mtidico endoxSplco . 49 1 Erlc L6pez Mkndez 77 lpertens~onportal, tratam~entoqulnjrgico ............. 499 H a o r Orozco Mlguel Anqel Mercado

AP~TULO

RP~TULO

78

epatitls vlral aguda ....................................... 505 Marco A. Ollvera Marti~ez PINL LO 79 ?patitis cronlca ...........................:........ . . . . . . . Marco A. Ollvera Martinez

509

CAP~TULO r .89 A n a t o m i a y flslologla de la veslcula blllar y vias billares ............................................................. 563 JoseMaria Remes Troche Mlquel A. Valdovlnos Dlaz

CAP~TULO90 Lltlasls b!Jlaf ......................................... Norberto C. Ch&ez Tapla Mlsael Urlbe Esqulvel Nahum Mendez Snchez Daniel Zamora Valdb

. . . . . . . . . 569

CAP[TULO 91

Col~HItlsaguda, cr6nlca y coledocolitlasls ............. -J. -lesds Vlllalobos Perez Gonzalo M. Torres Villalobos Mlquel Angel Mercado LeonardoSantamariaGaleottl CAP~TULO 92

Carcinoma de la vesicula y vias billares ...;......... 583 J. JesdsVlllalobos Perez Gonzalo M. Torres Vlllalobos CAilTULO

93

Clnrgia en las enferrnedades benlgnas y mallgnas de las vias blliares .......................................... 589 Mlguel Angel Mercado H&or Orozco Carlos Chan Nuiiez Gulllermo RarnosGallardo MagdalenaValdCs Villareal Leonardo Santamaria

ENFERMEDADES DEL PERITONEO, OBESIDAD, SIDA, HERNIAS Y PARASITOSIS

-

.

-

C A P ~ U L O100

Peritonitis y sepsis abdominal

...........................637

Takeshi Takahashi Monroy Omar Vergara Fnrnhdez G A P ~ U L O 101

Clrugia de obesldad .......................................... 6 4 1 Aardn Zaraln Rodriguez RubCn Rodrlqo Lozano-Salazar Mlguel F. Herrera CAP~TULO 102

Hernlas de pared abdominal

............................. 647

Gonzalo M. Torres Villalobos J. JesusVillalobos Perez CAP~TULO 103

9

Manifestaclones gastrolntestlnales del SIDA

........... 659

Mlquel A. Valdovlnos Dlaz Muardo Vesco Monteaqudo CAP~TULO 104

Tumores peritoneales y retroperitoneales ............. 667 Herlbeno Medlna Franzo CAP~TULO 94

Anatomia y flslologia del pincreas .....................597 Luls UscangaDominguez Arturo Melxuelro Daza

CAP~TULO 105

Parasltosls intestlnales ......................................673 Juan G. Slerrahiadero A.llciaPliieliua

CAPRULO 95

Pancreatltls aguda ............................................601 Luls Uscanga Dorning~~?~ JuanFranclsco Ramirez Arlas CAPRULO 96

Pancreatltls cronlca ........................................... 607

CAP~TULO 106

Flebre famlllar del Mediterrane~(pollserosltls recurrente) ............................................................. 683 Hllda E. Fraqoso Loyo JorqeMnchez Guerrero

Gulllerrno Robles Diaz Marlo Peldez Luna CAP~TULO 97

Meoplasias quisticas del pancreas .....................617 Carlos Chan Nuiiez Manuel Campuzano Fernhdez Danlel AleJandro Hernhdez Ramlrez CAP~TULO107 CAP~TULO 98

Carclnoma del pancreas ...................................62 1 mlos chan NlSiiez DanlelAleJandro Hernhdez Ramlrez AleJandraJlmCnezGonzdez Bernardo Franssen

CAP~TULO 99

Tratamlento qulrljrglco de la pancreatltls y sus complfcaciones ................................................ 629 Manuel Campuzano Fernhdez Carlos Chan Ndiiez Danlel AleJandroHern6ndez Rarnlrez

Embarazo y alteraclones del aparato dlgestlvo ... 699 alas FernAndez del Castlllo S.

.

CAPRULO 108

Padeclmlentos Qematol6glcos en Gastroenterologia .............................................................705 Deborah Martinez Baiios Alvaro Aquayo Sonzdez CAPITULO 109

GenCtica en Gastroenterologia .......................... 7 11 ONaldo M. Mutchlnlck B. Jazrnin Arteaqa Vkquez

CAP~TULO110 Dolor abdominal crjnico recurrente Armando Madrazo de la Garza Perla Rodriquez Gonzalez Karla Mlranda Barbachano CAP~TULO111 RefluJo gastroesofagico JalmeA. Ramirez Mayans Ericka Montijo Barrios Manuel E. Galaz Pantola

en nlrios .......................7 2 7

CAPITULO 112 Diarrea cr6nlca en el nirio Jalme'A.Ramlrez Mayans Erlcka Montijo Barrlos Manuel E. Galaz Pantoja

AP~NDICE lconografia a

en Pedlatria 723

................................7 3 5 3

color ........................................... 7 7 1

CAPITULO 113 Qastroenterologia geriatrlca .............................745 LUIS Mlquel GutlCrrez Robledo lvonne K Becerra Laparra CAP~TULO114 Probl6Ucos en Qastroenterologia Florencla-VarqasVohckod Mlguel Angel Rlco Hlnojosa Ana Ulla RuelasVlllavicenclo HCctor Damlh Torres Rodriguez CAP~TULO115 Nutrlcl6n en Gastroenterologia Marla Cruz Lbpez Conz6lez Marla del Pllar Mllke Garcla Selene veqa Ramos

Indlce alfabetlco

....................... 7 55

..........................

................................... 2...

763

. 785

€I enfermo del aparato digestivo J.JesusVillalobos Perez No existe propiarnente el enfermo gastroenterologico puro. exkte el individuo en estado de salud o de enferrnedad y en esta ljltirna situacion un enfermo con sintornas del aparato digestivo que puede o bien estar enferrno, fundamentalmente de este aparato (aunque generalmente con repercusion en algun otro aparato o sistema), o tener concornitante adernas de un padecimiento del aparato digestivo. otra u otras enfermedades. Es por lo anterior que debe valorarse en forma cornpleta el estado de salud o de enfermedad de un individuo cuando acude al medico. La historia clinica, como veremos mas adelante. es el procedimiento mediante el cual se obtienen 10s datos de la enfermedad del paciente. es por lo tanto, esencial su elaboraci6n cuidadosa. En el enfermo, la obtencion de datos es la base de .un buen diagnostico. El interrogatorio es esencial, y la evaluation de 10s diferentes sintornas debe hacerse cuidadosarnente, para orientar de manera adecuada la exploracion fisica que viene a ser un complemento importante del interrogatorio, asi como 10s examenes ~ I ciercos ~ ~ cdsos. que subsecuenternente deben ~ I ~ C I I C en La obtencion de 10s datos en forma completa y su apr~iacion. van a perrnitir forrnular el diagnostico o 10s diagnosticos y a establecerlos en forma definitiva, o comprobarlos por medio de 10s eximenes de laboratorio y gabinete necesarios. El medico. por lo tanto, debe de estar suficientemente capacitado para obtener 10s datos por medio de un plan organizado de interrogatorio, conocer las entidades patologicas para identificar y valorar adecuadarnente la sintornatologia, 10s sindrornes y las enferrnedades y asi establecer el diagnostico o una hipotesis de diagnostico sujeta a comprobacion por rnedio de 10s estudios. su bsecuentes. Si bien es cierto que por rnedio del interrogatorio se pueden obtener datos sugestivos de un padecirniento del aparato digestivo en mas del 90% de 10s casos. la exploracion fisica tambien es un. elernento furldamental y debe ser cornpleta y cuidadosa.

Cuando esta no es cuidadosa pueden cometerse serios errores. Es asi corno por ejernplo, puede pasarse por alto la presencia de ictericia cuando se examina un paciente con luz artificial, sobre todo si esta no es blanca. Cuando al valorar una hepatomegalia, no se ha auscultado cuidadosarnente a una paciente ni se ha aprtciado ingurgitacion yugular. y omitiendo ios datos de insuficiencia cardiaca, se considera que se trata de un padecimiento rnaligno del higado o de un estado inflarnatoriode otra naturaleza en lugar de un higado congestivo. La exploracion inadecuadadel abdomen puede hacer pasar por alto la existencia de alguna

turnoracion a nivel del intestino, pelvis, higado o no apreciar una hepato o esplenomegalia o un aneurisma de la aorta. La existencia de un proceso inflamatorio en apendice o colon. Es asi tambien como pueden pasarse por alto padecirnientos que sin ser del aparato digestivo pudieron haberse diagnosticado con una exploracion cuidadosa. La exploracion de las extremidades y el tacto rectal deben practicarse en todo paciente al elaborar la historia clinica cornpleta. Su omision impide muchas veces establecer el diagnostic0oportuno de un padecirniento como el cancer de recto. S i bien es cierto que puede establecerse el diagnostic0 de algunos padecimientos del aparato digestivo For rnedio de la historia clinica exclusivarnente,tambien en un numero importante de casos es necesario recurrir a exarnenes de laboratorio y gabinete.

Siernpre debe tener en mente el medico: que hay que pedir 10s examenes absolutamente necesarios para establecer el diagnostico y conocer el estado general ds su paciente. Los examenes de rutina (la citologia hematicit. el exarnen general de orina y 10s examenes coproparasitoscopicos con investigacion de sangre oculta) son un cornplen~entoimportante del estudio clinico. En relacion con 10s examenes de gabinete, la radiologia y la irnagenologia (ultrasonido, tomografia computada y resonancia magnetica, el Doppler. la irnagen virtual, la TIP, asi como la endoscopia y el ultrasonido endoscopico). son elementos de gran importancia en la gastroenterologia que desde luego deben practicarse, cuando son necesarios por un imagenologo capacitado. Debe establecerse una relacion continua con el misrno tanto por el intercambio de datos clinicos y de imagen. como por la experiencia que el medico va adquiriendo con el intercarnbio de ideas y la observacion de 10s estudios. Lo misrno puede decirse de la endoscopia que debe aplicarse cuando es necesaria y debe valorarse cuidadosamente entre el medico internista o el gastroenterologo y el endoscopista. Hay procedimientos especializados que pueden ser indispensables, per0 siembre debe valorarse cuidadosamente este hecho, y no llevarlos a cab0 cuando no son necesarios. tanto por la molestia que irnplica al enfermo como por su costo y el tiempo que significan. El medico debe tener especial cuidado en diferenciar entre un padecimiento de origen organic0 y un trastorno funcional. A h cuando 10s trastornos funcionales pueden tener una base organica. En general, puede considerarse que se trata de un padecimiento

funcional cuando esta francamente ligado a un factor de tip0 tensionai o ernotivo. cuando sus manifestacionesson irregulares y transitorias, cuando el paciente es una persona francamente aprensiva o cuando se acompaAa de rnuchos sintomas incoherentes que hacen considerar un estado psiconeurotico. De cualquier fotma, no puede asegurarge que se trata de un trastomo funcional hasta que no se haya excluido un padecimiento organic0 por rnedio de un estudio complete.

existencia de un proceso ulceroso. Hay pacientes que recurren al medico por un cuadro diarreico que puede ser debido a hipertiroidismo. Hay enfermos con padecimientos de la columna vertebral que pueden quejarse de dolores localizados en abdomen y que son de origen neurologico. Puede un paciente con un cuadro de insuficienciacardiaca tener manifestacionesdigestivas tales corno anorexia, nauseas. vomit0 y/o diarrea, meteorisrno. variacionc; en el transit0 intestinal, hepatornegalia o avitis, tanto por su padecirniento como por 10s medicamentos que viene recibiendo.

Por el contrario. en algunos padecimiento organicos puede haber componentes que hagan pensar en trastomos funcionales. Es asi corno algunos enfermos con padecimientosgastroduodenales o pancredticos o de otra naturaleza que pueden tener manifestaciones de tip0 psiconeurotico que hagan deniar la atencion del medico hacia este aspecto.

Hay pacientes que pueden quejarse de constipacion acentuada y estan recibiendo antidepresivos (principa!mente triciclicos), que pueden originar constipacion importante y alteraciones en la miccion. Hay cuadros de ictericia con colestasis originados por mliltiples rnedicamentos.

El medico debe ser un juez irnparcial, con un interesedefinido. y siempre debe tratar de precisar el diagnostic0 de su enferrno y

tratarlo de la rnejor manera posible, o cuando no pueda hacerlo. por no disponer de loz rnedios necesarios, enviarlo a la persona o institution capaz de hacerlo. El medico debe ser un buen internists paravalorar la naturaleza de 10s slntomas que presentael paciente y excluir o aclarar aquellas enfermedades que puedan tener manifestaciones digestivas. Por ejernplo, hay pacientes que presentan cuadros de hipoglucemia. que por su ritrno y sensacion de hambre, pueden simular la

El aspeao de la iatrogenia es irnportante. yes asi como deben valorarse cuidadosamente 10s medicamentos que ha venido recibiendo el enfermo. En resurnen, el enferrno del aparato digestivo, como cualquier otro paciente, debe ser cuidadosamente estudiado y valorado por medio de la historiaclinica completa, que pueda perrnitir establecer el o 10s diagnosticos o sospecharlos, y despues de la valoracion clinica de 10s datos obtenidos, y de la sintesis Iogica de 10s rnismos. llevar a cab0 10s examenes necesarios para integrar dicho diagnostic0 en forma cornpleta.

Historia clinica J. Jesus Villalobos Perez La elaboracion cuidadosa de la historiaclinicaes fundamental en cualquier paciente.

Referido Direccion

La excelencia de la historia va a depender de la inteligenciay ia capacidad del medico para obtener cuidadosamente 10s datus del interrogatorio. asi como de la exploracion fisica.

lnterrogatorio

La calidad de la historia clinica va a depender tambien de la inteligencia del paciente, de la buena fe y de la confianza con que acude al medico, de la orientacion aue el medico de al interrogatorio (de acuerdo con 10s datos que vaya obteniendo), a la interpretacion de 10s sintomas. de las attitudes y de las respuestas del paciente. En el enferrno del aparato digestivo. por rnedio del interrogatorio se puede sospechar o establecer el diagnbstico en m b del 90% de 10s casos, cuando se hace una buena historia clinica. Desde luego que una buena historia clinica depende tambier: de la orientacion y el cuidado con que el medico va obteniendo. clasificando y valorando 10s datos recabados durante el interrogatorlo. El paciente siernpre aprecia el interes del medico al hacer el interrogatorio y la exploracion.

Fonnas de elaborar la historia clinica: La mayor parte de las lnstituciones tiene una forma de historia clinica para ir llenando los datos de acuerdo con un orden determinado.

Siempre se recomiendaque el medico y el eatidiante elaboren dicha historia de acuerdo con.un orden establecido ya :ea por una Institucion. por otros medicos, o de acuerdo con su experiencia. En caso de no tenerla. debe seguir aquella forrna que rn& le convenga per0 siempre consignado por es6ito lo5 datos obtenidos. Actualmente varios medicos anotan 10s datos obtenidos Ip ordendndolos en la computadora.

Antecedentes Familiares: Personales: Alimentacion durante: Alimentos, medida casera: Apreciacion: Padecimiento actual Fecha de principio, principales sintomas: Aparato digestivo: Diabetes: Circulatorio: Respiratorio: . Urinario: Genital: Endocrino: Nervioso: Estado psicosomatico: Sintomas generales: Diagnbsticos anteriores: Terapeutica empleada: Exploraci6n fisica Peso Actual Peso Anterior Peso M6xirno Peso Ideal Estatura Pu!so: Temp. Insp. Cral. Presion Art. Masa Corporal: Cabeza:

Cuello: Generalmente, se elabora la historia clinica obteniendo Torax: primer0 10s datos del paciente: su nombre, sexo. edad. raza. estado Abdomen: civil. ocupacibn. lugar de nacimiento, lugar deresidencia, quien lo refirib, su telefono y la fecha en que se estudia como se seiiala 2 . Dorso y extremidades: continuacior,. Tactos rectal y vaginal: Historia clinica Nombre Raza Estado Civil

Sexo

Edad Ocupacion

Tel. Fecha

Resultados de examenes previos Laboratorio y gabinete Diagnostic0

apellido. y aun hay casos en 10s cuales coinciden 10s dos apellidos y el mismo nombre: sin embargo, la edad y la procedencia. asi corno la ocupacion permiten establecer la diferencia o las diferencias de 10s casos.

Tratamiento Dietetico: Medicamentoso: Higienico: Quirurgico u hospitalario: Evoluci6n La elaboracion de la historia clinica aunque no sea la forma en que se presenta para su lectura. debe iniciarse con el interrogatorio del padecimiento actual con el fin de atender al paciente de aquello por lo cual recurre al medico en primer lugar. -Estolo deiara satisfecho v dara a continuacion todos 10s datos que se le pregunten si el cornprende, o se le hace cornprender que tienen irnportancia para su padecirniento.

El medico siempre debe prestar atencion a lo que el paciente le dice y no distraerse. Despues de haber obtenido 10s datos sobre el padecimiento actual, conviene obtenerlos sobre 10s aparatos y sistemas terminando con la terapeutica enpleada. A continuacion deben interrogarse 10s antecedentes familiares, luego 10s personales. En primer lugar 10s no patol6gicos y luego 10s patologicos, dentro de 10s que se encuentran 10s ginecoobstetricos en la mujer. A continuacion la valoracion de la alimentacibn con su horario. composicion, variani?~ y Izapreciacion de dicha alimentacion asi como de 10s habitos relacionados con la misma. Posterimnente.se practicara la exploracion lisica tomand3 el peso actual del paciente, conociendoel peso anterior y el maximo. estableciendo el peso ideal por medio de la estatura y la edad. Se obtendran tambien otros datos corno el pulso, la ternperatura, la tension arterial y se hara una apreciacion de la inspeccion general. En relaciori con el peso la evaluacion de Id masa corporal (ver capitulo Perdida de peso) lo que permite sabersi hay normalidad. obesidad o desnutricion. La exploracion fisica se i~arapor orden: principiando por cabeza. cuello. torax. abdomen, dorso y extrernidades. asi como tacto rectal y explo)acion vaginal y de genitales cuando sea necesario. La rectosigrnoidoscopia es un procedimiento que debe practicar el medico especialista, cuandu r;,,ic,; ios instrurnentos o 10s medios necesarios, clespues de elaborar la historia clinica. A continuacion. deben anctarse 10s examenes de laboratorio y gabinete practicados previamente. En la hoja final, establecer y anotar el o 10s diagnosticos presuncionales o definitivos. Debe seRalarse el tratarniento que se establece: tanto el dietetic0 como el medicarnentoso y el tratamiento quirurgico u hospitaiario. Posteriorrnente, deben anotarse en hojas de evolucion las secuencias del padecirniento o su resoluci6ny la aparicion de nuevas manifestaciones relacionadas o independientescon el padecimiento inicial. Todos 10s datos obtenidos en la historia clinica deben sefialarse y tienen irnportancia tanto para la valoracion de cada caso, como para la valoracion estadistica, tanto para el estudio retrospective corno prospectivo. .

. .

El nombre del pacier~tecon 10s dos apellidos es importante ya q~re puede haber pacientes con el mismo nombre y con el mismo

Sexo: Se sabe que hay ciertas enfermedades que tienen predominio por el sexo masculine como la ljlcera peptica, 10s padecimientosneoplisicos del aparato digestivo (si se exceptuael carcinoma de vias biliares), la cirrosis hepatica. En cambio. hay padecimientos mds frecuentes en el sexo femenino como son 10s padecimientos de las vias biliares. la colitis espistica, la constipacion. la acalasia y algunos trastornos funcionales. Edad: ALin cuando 10s padecimientos infecciososy parasitarios del aparato digestivo pueden presentarse en cualquier edad, son mas frecuentes en 10s nifios y en 10s jovenes. Lo mismo puede decirse de la apendicitis. La Qlcerapeptica es una enfermedad que se presenta con mayor frecuencia en (11 tercero o cuatio decenios de ;I vida. En cambio. Los padecimieiltos malignos del aparato digestivo son r n k frecuentes despues del quinto decenio, generalmenteentre el sexto y el octavo. . . Los padecimientos de las vias biliares se observan con mayor entre el cuarto y quillto decenios y la cirrosis del higado la vemos con mayor frecuencia en nuestro medio entre el cuarto y quinto decenios.

f, ,-,;;:-;

Raza: Aun cuando en nuestro medio hay gran predominio de mestizos, es mas frecuente ver problemas de desnutricion, parasitosis y cirrosis; asi corno carcinoma de vesicula y vias biliares: en grupos de indigenas y mestizos con gran proporcion de sangre indigena: yen cambio, la Lilcera peptica y las neoplasias del colon en pacientes de raza blanca o con proporcionimpoltante de sangre blanca. Dentro de nuestros grupos mestizos predominantes se ven todas las variants. El carcinoma qastrico se veia en una proporcion mayor que la de 19s ?aises sajones y en proporcion sernejante a la observac'a en gran nurnero de paises de 10s llamados del tercer mundo; per0 en la actualidad el carcinoma colorrectal se esta viendo con mayor frecuencia y un poco por encirna que el del estomago. Estado civil: Hay enferrnedades mas frecuentes en la mujer casada, sobre todo la rnultipara, como la colecistitis cronica litihica. Por otro lado es r n k frecuente observar la ulcera peptica en las mujeres solteras sobre todo por arriba de las edades en que se contrae el matrimonio, principalrnente en las que trabajnn fuera del hogar, lo misrno puede decirse en relacion con 10s trastornus funcionales digestivos. En la mujer rnultipara tarnbien es frecuente observar problemas de la defecacion rnuchas veces por la multiparidad (con relajacion de las paredes abdominales). o por complicaciones durante el parto. Es irnportante tambien ver la relacionque hay entre problemas de tipo familiar. en el matrimonio. hijos y 10s trastomos funcionales digestivos. Ego es tanto aplicable para el hombre cornc para la mujer.

El divorcic y la perdida de uno de 10s conycges o de UII hijo. pueden motivar trastomos funcionales importantes o el desamllo de enferrnedades de origen psicosomatico, presentacion o exacerbacion cle cuadros de colitis ulcerosa cronica, inespecifica. colon irritable. Lilcera peptica y empeoramiento de acalasia o trastomos funcionales digestivos.

Ocupacion: Es muy importante valorar la ocupacion del paciente. Hay profesiones u ocupaciones que predisponen al desarrollo de ciertas enfermedades. COIIIO sucede en ciertos profesionistas: corno: profesores. arquitectos, contadores. empleados bancarios. agentes viajeros y. en estudiantes de carrera profesional en 10s cuales se puede desarrollar Clcera peptica. dispepsia o trastornos funcionales, y en forma importante en quienes tienen irregularidadesdentro del horario de alimentacion.

la expulsion de gases, con 10s vomitos. Lo mismo se hari con el resto do la sintomatologia: 10s caracteres de la pirosis, regurgitaciones, disfagia. vomitos, diarrea, meteorismo, ictericia. fenomenos hemorragicos, ascitis. edema y todos lo5 sintomas y signos del aparato digestivo.

La unciniariasis se observa con mayor frecuencia entre 10s mineros o en personas campesinas de la costa.

lnterrogatorio aparatos y sistemas Debe valorarse cuidadosamente cada uno de ellos tanto para ver si hay un padecimiento concomitante relacionado o no con el padecimientoactual, asi como para ver si existe otro padecimiento de algunos de estos aparatos y sistemas. que Sean 10s causantes de la sintomatologia digestiva. como sucede en ciertas enfemeaa3es ya mencionadas.

El antecedente de transfusioneses muy importanteen 10s casos de hepatitis tip0 "B" o "C" asi como de cirrosis; en tecnicos de laboratorio. sobre todo cuando manejan sangre, en 10s cirujanos y dentistas. La intoxicacion por plomo puede observarse con mayor frecuencia en pintores, alfareros o en trabajadores en fundiciones en las cuales no hay la proteccion adecuada del obrero. Lugar de nacimiento: Es util para saber la existencia de determinadas enfermedades parasitarias. E l paludismo anteriormente era una enfermedad endemica en las costas o en zonas tropicales, lo mismo puede decirse de las parasitosis,aunque la amibiasis es una enfermedad que observa en cualquier lugar de nuestro pais y en la ciudad de Mexico con gran frecuencid. Ye nZ venido considerando la importancia de la alimentacion de 10s primeros 10 a 20 aiios de la vida en relacion con ciertos padecimientos neoplasicos por lo que hay que anotar el tiempo ae residenciadel pariente en el lugar de nacimiento y en 10s ljltimos aiios de su vida. Padecimiento actual: El interrogatorio del padecirniento actual es fundamental para el establecimiento del ciiagnostico. Si se trata con un enfermo inteligente y el interrogatorio es bien Ilevado. 10s datos se pueden obtcner con facilidad. Por el contrario. si el paciente es un individuo con bajo cociente intelectual es dificil practicarlo.

En ciertos cdsos. el medico puede orientar el intemgatorio en forma tal. que sinugerir la respuesta. puede ir okeniendo 10s datos que le permitan sospechar o establecer el diagnostico.

El interrogatorio puede iniciarse en diferentes formas: Una de ellas es preguntar a~"~aciente desde cuando se inicio el padecimientoactual; es decir, preguntandoledesde cuando esta enfermo: a continuacion. preguntarle cuales son sus molestias actuales. E s t i ljltima pregunta es conveniente hacerla al principio en 10s sujetos verborreicos en ios cuales al-preguntarselesdesde cuando esta enfermo y con que molestias. empiezan a divagar y a senalar multiples molestias en forma concomitante. Establecidas cuales son las molestiac actuales. se pueden ir obteniendo 10s datos desde su iniciacion, y su evolucion a partir de 10s sintomas fundamentales. Una forma m b es pregunta: el motivo por el cual acude a la consults, es decir. la.sintomatologia y la evolucion de la misma.

Siempre es necesario seguir un orden determinado para obtener 10s datos y para valorar 10s sintomas: Si se trata del dolor. por ejemplo ,(corn0se seiiala en el capitulo correspondiente), ver su sitio, irradiaciones. caracter, intensidad, duracion, si tiene ritmo y periodicidad, 10s fenomenos que lo acompaiian, preceden y siguen, la relacion con 10s alimentos, con el trdnsito intestinal, con

Recabadosy ordenados10s datos de! padecimiento actual debe continuarse con el interrogatorio por aparatos y sistemas.

Sintomas generales: Deben valorarse la astenia. anorexia perdida de peso. En relacion con este ultimo versi hay factor causal como dieta inadecuada, o s i es debida a la anorexia, o si hay algljn padecimiento ccrlcomitante que ydiera originar dicha perdida de peso como diabetes o hipertiroidismo, asi como un proceso neopl&sico.

Debe investigarse sienipre la presencia de fiebre y sus caracteres. I Antecedentes familiares: Es importante recabar a este respecto dichos antecedentes, ya que en repetidas ocasiones pueden tener relacion con el padecimiento actual yasea por tratarse de un padecimiento hereditario. o si se trata de alguna de las enfemedades que se desarrollan en un ambiente desfavorable que propicie dicha enfermedad como sucede en algunos casos de ulcera peptica, constipacion o colitis esp6stica. cirrosis por la ingestidn de bebidas alcoholicas o hemia ciiafragmatica For la obesidad.

Dentro de 10s antecedentes familiares hay que investigar 10s siguientej padecimientos: Dlcera peptica, czncer del aparato digestivo y de otrss aparatos, enfermedades neoplasicas de otra naturalezz (poliposis familiar hereditaria) hipertensi6n arterial. diabetes meltitus. litiasis vesicular, obesidad exogena e hiperlipidemias, enfermedades autoinmunes. Antecedentes personales no patol6gicos: En relacion con 10s antecedentes personales no patologicos, hay que preguntar 10s habitos como el tabaquismo en primer lugar, seiialando el numero de cigarrillos consumidos por dia y ei tiempo de dicho tabaquismo. Por su relacion como factor causal en varios padecimientos oncologicoscomo cancer de varios organos (pgncreas, colon y desde luego pulmon, vejiga, prostata y su efecto en uliera peptica y esofagitis).

En relacion con el alcoholismo, debe investigarse el tipo de bebidas alcoholicas, la cantidad ingerida y la frecuencia con que se ingieren, asi como el tiempo de iniciacion. Deben investigarse tamb~enlas toxicomanias y espeTficarse las mismas. Dentro de 10s habitos hay que mencionar 10s habitos de limpiezay de higiene, la frecuencia del ban0 y las facilidades para la defecacion, el ambiente general en que vive el enfermo. Dicho dmbiente es especialmente importante en determinados padecimientos infecciosos y parasitarios y en aquellos enfermos que tienen padecimientos pslcosom&ticos. El factor ambiental es decisivo para el desarrollo o exacerbation de ciertas enfermedades. como la ulcera peptica. la colitis ulcerosa cronica inespecifica. 10s trastomos funcionales digestivos, las parasitosis.

Dentro del arnbiente hay que valorar el arnbiente familiar, el arnbiente circunstancial: es decir, las condiciones en que se desamlla la coinida: si 'zy discusiones o arreglo de negocios o prernura, el arnbiente profesional y el arnbiente social del enferrno.

Antecedentes personales patologicos: El antecedente de parasitosis intestinal, de reaparicionde sintornas at1ibuibles a dichas parasitosis deben kacer pensar en rnalos habitos en cuanto a alirnentacion, ingestion de alirnentos fuera del hogar y en general en un arnbiente con rnala higiene. El antecedente de diabetes y padecimjentos reurnaticos de diferente naturalezaes util tanto por la ingestion de rnedicarnentos para dichos padecirnientos, corno por la existencia de lesion consecutiva a la rnisrna corno sucede en la fiebre reurnatica: tanto a nivel cardiac0 corno su repercusion en el higado con hepatornegalia. corno a nivel renal con rnanifestaciones de hipertension, o insuficiencia renal que con frecuencia dan lugar a rnanifestaciones de tip0 digestivo corno: nauseas, vornitos anorexia y diarrea. El antecedente de paludisrno es irnportantepara explicar ia esplenornegalia. El ~ntecedentede rnanifestaciones alergicas. Dara evitar aauellos rnedicarnentosaue las ~mducen o 10s alirnentos que dan origen a las rnisrnas, a;i como para valorar ciertas rnanifestaciones digestivas que pueden presentarse en estados de alergia (corno algunos cuadros diarreicos con ciertos alirnentos). Es irnportantesaber tarnbien el antecedente de padecirnientos de las vias respiratoriascorno tuberculosis. pues cuando se presentan posteriorrnente cuadros diarreicos, debe hacer pensar en la posibilidad de tuberculosis intestinal. Las infecciones de las vias respiratorias en forrna repetida corno: sinusitis cronica o rinofaringitis cronica, pueden dar lugar a gastritis tanto por el tip0 de rnedicarnentos corno por la ingestion de secreciones en forrna repetida. El antecedente d~ r i r t ~ y i aes rnuy irnnnrtante: el tip0 intervencion quirurgica. 10s hallazgos y las circunstancias en que se realizo Id rnisrna. No es lo rnisrno el antecedente de apendicetornia sin problemas, que el antecedente de perforacibn apendiiular con peritonitis, lo que podria explicarnos un cuxiro oclusivo bajo. debido a adherencias. Lo rnisrno puede decirse en relacion con varias intervencionesde tip0 ginecologico y en cuadms de oclusion intestinal, ya sean debidos a bridas o a oclusioli de un asa intestinal po! algun ojal que quedo durante ia intervencion. El antecedente de hemioplastia por hernias de evolucion prolongada que dieron

lugar a adherencias. El zntecedente de cirugia gastrica para valorar cuadros de hipoglucernia, sindmrne de vaciarniento rapido, cuadros diarreicos consecutivos a vagotornias, sindrorne de asa aferente o asa eferente, estados de desnutricion por gastro-entemanastornosis baja:. En presencia de ictericia post-operatoria, en la cirugia de vias biliares, siernpre es necesario recabar el dato sobre el tip0 de intervencion y 10s hallazgos. Si no es posible de inrnediato. poniendose en contact0 con el cirujano para ver si se trata de una oclusion de vias biliares por litiasis residual. uobstruccion de vias biliares de origen iatrogenic0 o alteraciones hepaticas consecutivas a hepatitis "B" o "C". o a obstrucciones biliares pmlongadas con cirrosis diagnosticada antes o durante la intervencion rnisrna. Las resecciones intestinalescon cuadros de desnutricion y diarrea prolongada. En cualquier tip0 de intervencion quirhrgica deben recabarse 10s datos de la rnisrna porque pueden tener relacion con el padecirniento actual. Debe tenerse presente tarnbien el antecedente de padecirnientos hernatologic3s corno purpura y su causa, la existencia de anemia hernolitica, sobre todo cuando se encuentran calculos vesiculares en sujetos jovenes. E l antecedente de transfusiones es de gran importancia en hepatitis B y C, cirmsis y casos del higado asi corno SIDA. Siguiendo cierto orden en el interrogatorio en relacion con 10s antecedentes personalespatologicos. se pueden recabar con relativa facilidad--y rapidez dichos elernentos. sisternatizando el interrogatorio y preguntando especificarnente: el antecedente de enferrnedades infecciosas, reurniticas, parasitarias. palhdicas. alergicas. antecedentes en cada uno de 10s padecirnientos y sisternas. antecedentes quirurgicos y antecedentesginecoobstetricos. En relacion con 10s antecedentcs gineco-obstetricos, es rnuy irnportante saber cuando se inicib la rnenstruaci6n. el nlirnero de ernbarazos, el nurnero de partos y de productos perdidos. la duracion de 10s ernbarazos. la existencia de padecimientos ginecologicos especificos: corno quistes del ovario operados. ernbarazos extra-uterinos, cesareas, hallazgos de lesiones malignas. histerectorniao resecciones rnarnarias por neop!zsia, ingestion de anovulatorios sobre todo cn ciertos casos de ictericia y de turnores hepaticos. Despues de 10s antecedentes debe hacerse el interrogatorio de la dieta. valorando si es adecuada en su contenido, para el peso del paciente, y para su padecirniento. (La exploraciu~~ ;,,led se expone en el capitulo siguiente).

1. Jeslis Villalobos Perez De hecho se inicia la exploracion fisica desde el primer contact0 del medico con el paciente: al escucharlo, al saludarlo pudiendose apreciar; si est6 tranquil0 o angustiado. SI esta palido, si presenta disnea. si esti sudoroso. si esta icterico, puede apreciarse hedor hepatico, aliento urernico. cetonico. Estos y rnuchos ejernplos mas se pudieran enunciar a proposito la irnportancia de la inspecci6n general en la cual deben contribuir no solarnente la vista sino tarnbien el olfato y en el resto de la exploracion la palpacion, la percusion y la auscultaci6n. Es asi corno la ictericia conjuntival y de la piel orienta hacia el diagnostico de un padecirniento de origen hepatico, de vias biliares o hernatologico por la palidez: la disnea y lataquicardiaque pueden orientar hacia el diagnostico de anemia. El aliento urernico hacia un padecirniento de origen renal, el hedor hepatico junto con bradipsiquia, la asterixis o el estado de coma, hacia un padecirniento de origen hepatico, el aliento acetonico hacia una acidosis, entre otras de tip0 diabetico. Es irnportante seguir un rnetodo definido para hacer la ., exp!zr-:::n srclenacla del p;;i~~ii. y no cometer ornisiones. Los errores por un exarnen incornpleto o por ornisi6n pueden ser mas graves a veces que la omision de conocimientos, ya que el hallazgo de un hecho siernpre debe inducir al medico a encontrar una explication para el rnismo. La inspecci6n general

Perrnite apreciar si el paciente se encuentra adelgazado. febril. sudoroso, palido. icterico. astenico, con facies dolorosa, adern& de 10s hechos enunciados previarnente. Por inspeccion general se puede apreciar tambien la actitud del paciente, la disnea y la cianosis. rnuchas veces el crecimiento abdominal y el edema, las erupciones cutaneas, petequias, equirnosis, telangectasias. variaciones en la rnarcha, temblor de diferente naturaleza que tarnbien puede apreciarse al saludar at paciente asi corno la hiperterrnia o la hipoterrnia y la hiperhidrosis. Cabeza En primer lugar la exploracion de la cara perrnite apreciar la coloracion de la piel entre otras la debida iaericia que cuando es real se rnanifiesta en las conjuntivas. Es necesario para apreciar debidarnente a la ictericia ver al enferrno con luz natural o con luz blanca y saber diferenciarla de la coloracion arnarillenta debida a depositos de grasa en el ojo. por lo que hay que hacer que el 2aciente vuelva la vista hacia arriba. Si se trata de dcp6sitos de grasa, se desplazan hacia arriba y se puede apreciar la coloracion real en el globo del ojo. Es facil diferenciar la ictericia de la xantornatosis debida a hipercarotinernia por el hecho de que dicha carotinernia nunca da coloracion arnarilla de las conjuntivas y solarnente da cierta coloracion a la piel tend~endoal color naranja

y al arnarillo. La ictericia tambien se rnanifiesta de rnanera r n b clara en las mernbranas rnucosas fundarnentalrnentedebajo de la lengua y en las palrnas de las rnanos, aunque esta tarnbien se puede apreciar en la carotinernia. Si se aprecia ictericia conjuntival hay que preguntar si hay coluria ya que cuando se trata de hiperbilimbinernia indirecta por heniolisis no hay coluria puesto que no hay elirninaci6n. de bilirrubina indirecta por la orina: en carnbio en las ictericias de origen parenquirnatosos u obstruaivo biliar se presenta coluria.

Ojos Adernb de I2 existencia de ictericia. se puede apreciar la palidez en las conjrrntivas y ei aspect0 rnisrno de 10s ojos. Cuando hay exoftaln~os,s i se encuentra concomitanteinente temblor. taquicardia y sudoracion asi corno crecirniento de la glindula tiroides se puede establecer el diagnostico de bocio con hipertiroidisrno. La.existenria de rniosis con ausencia $e reflejo pupilar debe hacer pensar en Iues, lo rnismo que la ausencia de reflejos a la luz. La anisocoria generalrnente es producida por cornpresion del simpatico unilateral. Se puede apreciar en el iris el arc0 senil. El hallazgo de una Iinea blatiquecina alrededor del iris producida por EI sii~dromede hipercalcernia es debida a la ingestion do cantidades abundante de leche o de calcio. arc0 senil y arc0 por deposit0 de cobre. Pueden encontrarse petequiasis en algunos casos de endocarditis bacteriana.

El estudio de fondo de ojo es de gran utilidad desde el punto de vista neurologico, nefrologico. endocrino (principalmente por lo que se refiere a diabetes), en padecirnientos cardiovasculares y en la hipertension arterial. Sin er~~bargo, se puede considerar al procedimiento hasta cierto punto especializado, aunque debe saber practicarlo todo medico general. La apreciacion de opacidad a nivel de cristalino perrnite establecer el diagr?osticode catarata dcbiendo siernpre precisarse su causa. Nariz Deben investigarse las arborizaciones sobre la rnisrna, frecuente en 10s enfermos cirroticos. Debe valorarse el estado de la rnernbrana rnucosa, si hay secreciones y su naturaleza. la presencia de polipos y las obstrucciones.

La presencia de rinitis cronica puede explicar la l e n g ~ a saburral. la sequedad de boca presentan 10s enfermos de

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