Gastro Pancreatitis Aguda 1

Curso de Preparación para Presentar el ENARM

Pancreatitis aguda (parte 1)

Dr. Gustavo Arturo Rodríguez Leal

Gastroenterólogo Hospital Médica Sur Asociación Mexicana de Gastroenterología (AMG) Asociación Americana de Gastroenterología (AGA)

EMBRIOLOGÍA, ANATOMÍA E HISTOLOGÍA DEL PÁNCREAS

Páncreas n n

n n n

Se forma a partir de la 4a semana de gestación. Los acinos pancreáticos aparecen a las 12 semanas de gestación. Tamaño : longitud 1212-20 cms. Peso : 8585-95 gramos. Irrigación : Eje celiaco y Arteria mesentérica superior

Páncreas - Embriología

Formación Estómago

Páncreas ventral

Rotación

Fusión

Colédoco

Páncreas dorsal

Conducto pancreático ventral

Conducto dorsal

5 semanas

6-7 semanas

8 semanas 4

Ultraestructura n

De su peso el 80% está formado por tejido exocrino, 18% por el sistema ductular y 2% por elementos endocrinos.

Pancreatic Vascular Supply

Aporte Vascular Pancreático

V. porta A. Hepática A. Gastroduodenal A. Pancreáticoduodenal

Aorta Tronco A. Celíaco Esplénica V. Esplénica

V. mesentérica Sup. A. mesentérica Sup. 6

HISTORIA DE LA PANCREATITIS AGUDA

Historia n n n n n

1770 : Primeros informes de pancreatitis. Fitz,, 1889 : Primer informe formal de pancreatitis Fitz aguda. Bernard, 1856 : Sugiere que el reflujo biliar es la causa de la pancreatitis aguda. Opie,, 1901: Propone la migración de litos Opie vesiculares como la causa de pancreatitis aguda. Zion,, 1955 : Primer informe de PA por Zion medicamentos (cortisona).

Rünzi M, Layer P . Pancreas 1996;1001996;100-9. Frossard JL, Steer ML, Pastor CM. Acute pancreatitis. Lancet 371:143:2008.

EPIDEMIOLOGÍA DE LA PANCREATITIS AGUDA

Epidemiología de PA n

n n n

n

n

n

Incidencia de pancreatitis 11-5 casos/10000 pacientes/año. 220 mil casos de PA x año en EUA. En EUA ocupa el 3er lugar en egresos. 100% de aumento en hospitalización en EUA en las últimas 2 décadas. Holanda : 75% incremento de PA entre 199219922004. Inglaterra : Aumento de 3.1% anual de PA, sobre todo en mujeres > 35 años. Tabaquismo como factor de riesgo (RR: 2.142.14-3.57)

DEFINICIÓN DE PANCREATITIS AGUDA

Definición n

Enfermedad inflamatoria del páncreas: n Dolor abdominal n Incremento de enzimas pancreáticas en sangre (x 3) y en orina. Atlanta.1993

CURSO CLÍNICO DE LA PANCREATITIS AGUDA

Curso clínico n

n

n

El 80% presenta edema con o sin focos de necrosis grasa = Pancreatitis intersticial. El 20% se manifiesta como hemorragia intrapancreática y necrosis grasa = Pancreatitis necrotizante.. necrotizante Mortalidad : 10 a 18% de los casos. Banks PA, et al. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006;101:2379 2006;101:2379--2400

Pancreatitis necronecrohemorrágica

Pancreatitis aguda

Hemorragia Acinos Necrosis

ETIOLOGÍA DE LA PANCREATITIS AGUDA

Etiología n n n n n n n

Biliar (60%) Alcohólica (20%) Traumatismo abdominal Post CPE Infecciosa Medicamentos Genética: SPINK1,CFTR, PRSS1

n n n n n n n n

Autoinmune Picadura de alacrán Hiperlipidemia (I,IV,V) Hipercalcemia Ulcera péptica penetrada Fibrosis quística Páncreas divisum (?) Idiopática (15%)

Pancreatitis biliar

Pancreatitis por medicamentos Dinamarca n n n n n n

n

Periodo de revisión 19681968-1999 Casos identificados : 47 Frecuencia : 0.1% Muertes : 9% (Valproato, azatioprina) Hospitalización: 68%. Asociación definitiva : mesalazina, azatioprina y simvastatina. Asociaciones probables o posibles : 30 fármacos. Andersen V. Spontaneous reports on drugdrug-induced pancreatitis in Denmark from 1968 to 1999 Eur J Clin Pharmacol 2001; 57:517.

Pancreatitis aguda por Fármacos Definitiva n n n n n n n

L-Asparaginasa Azatioprina Calcio 2´,3 ,3´ ´dideoxynosina Estrógenos Furosemide Pentamidina

n n n n n n

Salicilatos Sulfonamidas Tetraciclinas Tiazidas Acido valproico Alcaloides Vinca Clin Pharm 1993; 12:440 Drug Saf 1996; 14:406 Pancreas 1996; 13:100 Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:648

Pancreatitis por fármacos Asociación--probable Asociación n n n n n

Clortalidona Acido etacrínico FKFK-506 Metronidazol 6-mercaptopurina

n n n n n n

Paracetamol Fenformin Rifampicina Ciclosporina A Esteroides Estatinas

Asociaciones posibles n n n n n n n n

Acetaminofen Amiodarona Arsénico Atenolol Carbamacepina Clorpromazina Colestiramina Cisplatino

n n n n n n n n

Clofibrato Colchicina Danazol Dizóxido Difenoxilato Enalapril Ergotamina Oro

FISIOPATOLOGÍA DE LA PANCREATITIS AGUDA

Fisiología de célula acinar

Mecanismos protectores

Fisiopatología n n n n

n n

Incremento en niveles de calcio intracelular Autoactivación de enzimas (tripsinógeno (tripsinógeno)) Autodigestión Amplificación del proceso inflamatorio (IL 1, TNF, FAP) Peroxidación de lípidos Liberación de radicales libres

Frossard JL. Lancet 371;143:2008

Fisiopatología de la Pancreatitis aguda

Frossard JL. Lancet 371;143:2008

Fisiopatología

Lesión intraacinar

Pancreatitis aguda

Fisiopatología--resumen Fisiopatología n

La pancreatitis es una enfermedad que surge y evoluciona en tres fases.

1º1º- Se caracteriza por la activación intrapancreática de enzimas digestivas y por la lesión de células acinares. acinares. n 2º2º- Comprende la activación, quimio quimio--atracción y secuestro de neutrófilos en el páncreas, que origina una reacción inflamatoria intrapancreática de intensidad variable. n 3º3º- Efectos de las enzimas proteolíticas y de mediadores activados, liberados por el páncreas inflamado, en órganos distantes. n

Pancreatitis aguda

Tipo de pancreatitis y curso clínico n

Intersticial n n

Infección < 1% Mortalidad < 1%

20% n

80%

Necrótica n n

Infección 3030-50% Mortalidad n n

Estéril : 10% Infectada : 30%

Formas clínicas de Pancreatitis aguda Leve

Moderadament e severa

Severa

Cambios estructurales

Edema intersticial

Edema intersticial y complicaciones locales (necrosis y/o colección líquida)

Edema intersticial y complicaciones locales (necrosis y/o colección líquida)

Alteraciones funcionales

Sin falla orgánica

Sin falla orgánica

Falla orgánica persistente

Morbilidad

Baja

Alta

Alta

Mortalidad

Baja

Baja

Alta

Talukdar R, Vege S. Recent developments in acute pancreatitis Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7:S3 7:S3--S9

Datos clínicos n n n n n

Dolor Abdominal Náusea y vómito Agitación Diaforesis Alteración mental

n n n n n

n

Signo de Cullen Signo de GrayGray-Turner Tetania Hiperreflexia Signos de Chvostek y Trousseau Nódulos subcutáneos

Localización del dolor en PA

Signo de Cullen

SIGNO DE CULLEN

SIGNO DE GREY- TURNER

Efectos sistémicos

Diagnóstico n n

n

Se establece en forma clínica Amilasa : isoenzimas pancreática y salival. Lipasa

Diagnóstico diferencial n

n

n

n

n

Víscera perforada, sobre todo úlcera péptica. Colecistitis aguda y cólico biliar. Obstrucción intestinal aguda. Oclusión vascular mesentérica. Cólico renal.

n n

n

n n

Infarto del miocardio. Aneurisma disecante de la aorta. Enfermedades del tejido conjuntivo con vasculitis. Neumonía. Cetoacidosis diabética.

Causas de Hiperamilasemia I. Insuficiencia renal n II. Lesiones de las glándulas salivales n Paperas n Cálculo n Sialadenitis por radiación n Cirugía maxilofacial III. Hiperamilasemia "tumoral“ n Carcinoma de pulmón n Carcinoma de esófago n Carcinoma de mama o de ovario n

n n n n n n n

IV. Macroamilasemia V. Quemaduras VI. Cetoacidosis diabética VII. Embarazo VIII. Trasplante renal IX. Traumatismo cerebral X. Fármacos: morfina

Criterios de Atlanta n Falla orgánica n n n n

Choque : TAS < 90 mmHg Insuficiencia respiratoria : pO2 < 60 Insuficiencia renal : Creatinina sérica > 2 mg/dL Hemorragia digestiva : > 500 cc/ cc/ 24 hrs

Complicaciones locales n n n

Necrosis Absceso Pseudoquiste

n Signos pronósticos tempranos desfavorables n n

Ranson : 3 o más Apache : 8 o más.

Criterios Pronósticos












Ranson Glasgow--Imrie Glasgow APACHE II http://www.sfar.org/scores2/apache22.html#calcul SOFA BALI Panc 3 Score POP SPS Indice de Balthazar EPIC Score Score Japonés de Severidad (JSS)

Criterios pronósticos n

Ranson n

n

Biliar

Al ingreso : n n

n

n n

Edad > 55 Años Leucocitosis > 16,000 mm3 Glucosa sérica > 200 mg/dL AST > 250 U/L DHL > 350 U/L

n n n n

Leucocitosis > 15,000 mm3 Glucosa : 180 mg/dL DHL > 600 U/L Albúmina < 3.3 g/dL

Criterios pronósticos de Ranson n

A las 48 horas Disminución del Hto > 10% n Calcio sérico < 8 mg/dL n Déficit de base > 4 meq/ L n Aumento de NUS > 5 mg/dL n paO2 arterial < 60mmHg n Secuestro de líquidos > 6 Litros n

Criterios de Ranson

Hemoconcentración n

n

n

Un valor de hematocrito superior a 47% al ingreso predice un curso grave de pancreatitis aguda. Si el hematocrito no disminuye en las primeras 24 horas, el paciente desarrollará complicaciones locales o sistémicas. Si no existe hemoconcentración en las primeras 24 horas, raramente se desarrollará falla orgánica múltiple.

APACHE II n n n n n n

Temperatura rectal Tensión arterial media Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria FiO2 pH arterial

n n n n n n n

n

Sodio sérico Potasio sérico Creatinina sérica Hematocrito Leucocitos Edad Enfermedades crónicas

> 8 puntos = PANCREATITIS GRAVE

SOFA (Sequential organ failure assessment)

BALI Score n n

n n

Edad >/= 65 años Nitrógeno ureico >/= 25 mg/dL DHL >/= 300 U/L Interleucina 6 >/= 300 pg/mL

Spitzer AL, et al. Ann Surg 2006;243:380-388.

BALI

Score pronóstico simple (SPS) n n n

Nitrógeno ureico sérico >=25 mg/dL. DHL >/=900 IU/L. TC contrastada con necrosis pancrética

137 pacientes fueron clasificados de 0 a 3 puntos del SPS. - Mortalidad : -

0 = 2% 1 = 18% 2 = 48% 3 = 67% Comparando curvas ROC de varios índices se encontró: SPS = 0.83; Ranson score =0.83; Score de gravedad Japonés= 0.83; APACHE II = 0.81; Glasgow = 0.75.

Ueda, Takashi et al. A Simple scoring system for the prediction of the prognosis of severe acute pancreatitis. Surgery. 141(1):51-58, January 2007.

Score Panc 3 n n

n

Hematocrito > 44 %. Indice de masa corporal (IMC) > 30 mg/kg2. Radiografía de tórax con derrame pleural

Brown, Alphonso MD, et al The Panc 3 Score: A Rapid and Accurate Test for Predicting Severity on Presentation in Acute Pancreatitis. Journal of Clinical Gastroenterology. 41(9):855-858, 2007.

POP Score Edad n Tensión arterial media n Radio Pa02/Fi02 n Ph arterial n Urea sérica n Calcio sérico total Score de 0 a 40 puntos n

Harrison, David A. et al. The Pancreatitis Outcome Prediction (POP) Score: A new prognostic index for patients with severe acute pancreatitis. Critical Care Medicine. 35(7):1703-1708, July 2007.

POP Score

Score de severidad japonés (JSS) n

Factor pronóstico I ( 2 puntos) n Choque n Alteración del estado de conciencia n Falla respiratoria n Sepsis n Coagulación intravascular diseminada n Exceso de base < -3 meq/L n Hematocrito < 30% post hidratación n Urea sérica > 14 mmol/L (BUN > 40 MG/Dl) n Creatinina sérica > 2 mg/dL) (176 mmol/L)

Score de severidad Japonés n

Factores pronósticos II (un punto) n n n n n n n

Calcio sérico < 1.75 mmol/L Glucosa sérica < 16 mmol/L DHL > 700 u/L paO2 < 60 mmHg (aire ambiente) T. protrombina > 15 segundos Plaquetas < 100 mil Balthazar D ó E

Score de severidad Japonés n

Factores pronósticos III n n

SIRS > 3 (2 puntos) Edad > 70 años ( 1 punto)

Score de Severidad Japonés (JSS) Interpretación n

n

n

Pancreatitis severa : 1 hallazgo de factores I o más de 2 hallazgos del grupo II. Pancreatitis moderada : Ningún hallazgo del grupo I y solo un dato del grupo II. Pancreatitis Leve : Ningún hallazgo de los grupos I y II. Saitoh Y. Int J Pancreatol 1991; 9:51-58.