GASTRO Kolestasis UKK IDAI.pdf

TAKAAN KESEIIATAN VS/RSTD DR.

SURAKARTA

Doaoo 5 A4 .-z.c:./ivs 5)o /wo )4.r.,

,^", ,. WL-Y "/ ,..S

/ z".\

B MODUL PELATIHhN

FERTUSTA-ti..^".1.1{ B,rG. !Li\lU KESEtr{ATrr.i{ Rl*,rir FK UIES / RSUD DU. tr{,. iij!yi\iiD: SU

&.At(ARTA

KOLESTASIS Editor: dr. M. Juffrie, Ph.D, Sp.AK Bagian llmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada

dr. Nenny Sri Mulyani, Sp.AK Bagian llmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada

UKK Gostro-Hepatologi

DAFTAR lSI Daftar Kontributor

ii

Sambutan Ketua PP 1DA1............. Sambutan Ketua UKK Gastro-Hepatologi.......... Daftar isi................ Pendahu1uan................. Modul A : lkterus pada bayi Etiologi

iii

Toksisitas ikterus pada bayi....

6

Evaluasi Bayi dengan lkterus

7

Tata la ksa na

8

iv vi 1.

5

10

Modul B : Kolestasis pada bayi.............

.

Definisi.......

12

Epidemio1ogi..................

Etiologi.......

1.1.

..................:

Evaluasi pada bayi dengan kolestasis....

1.2 1,4

Anamnesis..

15

Pemeriksaan Fisik ...........

15

Pemeriksaan Penunjang r "_:1.i1.*F

1.6

.

Kompl i kasi..................:..

22

Tatala ksa na

23

Etiologi Kolestasis yang Sering Dijumpai

25

Atresia Biliaris.........

26

Sindrom Alagille.......

30

Hepatitis Neonatal ldiopatik.....

32 ilt

,rilllffi

&mm-.'rsas,:q,r

iDA/

E

ffi Kolestasis dengan CMV

32

lnfeksi Saluran Kencing.......

33 34

Daftar Pustaka

PERPUSTAKAAN

B.TG. ILNIU KESEHATAN ANAK FK UNS / RSUD DR. MOS,WARDI

SU

RAKARTA

iY U

KK Gostro-H e patolog i I DAI

,/,

MODUL A IKTERUS PADA BAYI

lkterus adalah pewarnaan kuning pada kulit, sklera, atau membran mukosa, sebagai akibat penumpukan bilirubin yang berlebihan pada jaringan.l Penyebab ikterus sangat bervariasi dan berbeda pada bayi, anak, dan dewasa. Untuk dapat memahami patogenesis berbagai penyebab ikterus akan diu ra ikan seca ra si ngkat metabolisme bilirubin. Metabolisme Bilirubin

laiu"*o ot*

I lioondin orqu ordcin Z

t" lberbnircui

denoon

lo.o* olu-hr*o

-

i

VwE portsl

I

,Y rri

l;etlrr:'we*

darlam

fu:r:

3:*:e'

1. Metabolisme bilirubin

2 U

KK

Go

stro-

Hep

oto I og i I DAI

Bilirubin berasal dari pemecahan hemoglobin di sistem retikuloendotelial. Hemoglobin akan dipecah menjadi heme dan globin. Globin akan didegradasi menjadi asam amino dan akan kembali ke sirkulasi, sedangkan heme akan dioksidasi oleh enzim heme oksigenase menjadi biliverdin, Fe, dan karbon monoksida. Kemudian biliverdin akan direduksi menjadi bilirubin indirek / tak terkonjugasi oleh enzim biliverdin reduktase. Semua proses tersebut terjadi di limpa. Bilirubin indirek kemudian dibawa ke hati melalui aliran darah. Karena sifatnya yang tidak larut dalam air, maka dibutuhkan ikatan dengan albumin. Di hati, bilirubin indirek di uptake oleh protein Y yang ada di hepatosit kemudian dikonjugasikan

dengan asam glukoronat oleh enzim glukoronil transferase sehingga terbentuk bilirubin direk

/

terkonjugasi yang bersifat larut dalam air. Bilirubin direk kemudian diekskresikan ke usus me[alui sistem bilier. Oleh bakteri usus, bilirubin direk akan diubah menjadi urobilinogen. Sebagian besar urobilinogen akan dioksidasi menjadi sterkobilin dan dikeluarkan bersama feses. Sisanya akan direabsorbsi oleh selsel usus kemudian dibawa ke hepar dan di re-ekskresi lagi ke usus, yang dikenal sebagai siklus enterohepatik serta dibawa ke ginjal dan dioksidasi menjadi urobilin yang kemudian diekskresikan bersama urin.2'3 Dengan demikian hal tidak normal tersebut berhubungan dengan pemecahan eritrosit, uptake akan menyebabkan kenaikan bilirubin indirek. Bilirubin indirek kemudian terkonjugasi menjadi direk dan dikeluarkan bersama dengan empedu melalui membran hepatosit, saluran empedu intrahepatal dan ekstrahepatal dan dikeluarkan de duodenum. Apabila ada gangguan transpor terjadilah suatu keadaan hiperbili rubinemia direk /kDlEstasis. ..

lkterus pada bayi memerlukan perhatian khusus karena berbeda dengan ikterus yang terjadi pada anak dan dewasa. Hal ini disebabkan karena adanya ketidakseimbangan antara produksi bilirubin dengan kemampuan ekskresinya. Bayi (terutama prematur) memproduksi bilirubin lebih banyak per kilogram berat badan dibanding orang dewasa karena massa eritositnya lebih besar dan umur

U

KK

Go

strohe potolo

g

i DAI I

eritrositnya lebih pendek.a Selain itu, pada bayi sedang terjadi proses maturasi organ (dalam hal ini hati) sehingga kema m pua n u ntuk mengkonj ugasika n bi lirubi n terbatas.s Umumnya bayi tidak tampak ikterus pada saat lahir. Hal ini disebabkan karena kemampuan plasenta untuk membersihkan bilirubin dari sirkulasi fetal. Namun beberapa hari kemudian, akan terjadi peningkatan kadar bilirubin serum (>1,4 mg/dL) pada sebagian besar bayi.6 Secara klinis ikterus terlihat

apabila kadar bilirubin serum lebih dari 5 mg/dL. lkterus terlihat bermula dari kulit wajah lalu berkembang ke arah ekstremitas bawah sesuai dengan peningkatan kadar bilirubin. Menurut Kramer (1969), didapatkan kadar bilirubin serum a-8 mg/dL apabila ikterus terlihat pada kulit kepala dan leher, 5-l2mgldL pada kulittubuh di atas pusat, S-16 mg/dL pada kulittubuh di bawah pusat dan paha, 11-18 mg/dL pada lengan dan tungkai, >15 mg/dL pada telapak tangan dan telapak kaki.

7

lkterus pada bayi harus dibedakan apakah itu ikterus fisiologis atau patologis. lkterus dikatakan fisiologis apabila kadar bilirubin serum < 12 mgldL pada bayi cukup bulan serta < 15 mg/dL pada bayi prematur pada minggu pertama kehidupan. Dikatakan patologis apabilal'8 : " 1.. lkterus timbul dalam 24 jam pertama setelah lahir 2. Kenaikan kadar bilirubin berlangsung cepat (>5 mg/dL dalam 24iam) 3. Kadar bilirubin serum > 12 mg/dL pada bayi cukup bulan serta > 15 mg/dL pada bayi prematur pada minggu pertama kehidupan 4. lkterus menetap pada usia 2 minggu atau lebih 5. Peningkatan bilirubin direk serum > 1 mg/dL bila bilirubin total < 5 mg/dL atau bilirubin direk >20% dari bilirubin-tma bila kadar bilirubin total > 5mg/dL

U

KK

Go

stro-H e patolog i I DAI

ET!OLOGI

Penyebab hiperbilirubinemia pada bayi antara lain6 : 1,. Peningkatan produksi bilirubin, yaitu keadaan yang berhubungan dengan pemecahan eritrosit yang abnormal, sebagai contoh pada : o lnkompatibilitas golongan darah fetal-maternal

o o o

Polisitemia Abnormalitas sel darah merah (hemoglobinopati, defek enzim dan membran) Adanya darah ekstravaskuler di jaringan tubuh PERPUSTAKAAN 2. Ga.ngguan uptake bilirubin, sebagai contoh pada: B,rC. lLi\tU KESEIIATT,t{ AN,lK o Gagaljantungkongestif FK UNS / RSUD DR. I\{OO\,1AI{DI SUR.AKARTA o Obat-obatan seperti rifampisin, rifamisin, probenasid 3. Gangguan konjugasi bilirubin, sebagai contoh : o Sindrom Criggler-Najjar tipe L dan 2 o Sindrom Gilbert . Hipotiroidisme o Breast-milk jaundice 4.

Gangguan eksresi bilirubin, sebagai contoh

o o o o o o o

U

KK

Ga

Peningkatansirkulasi enterohepatik .Breast

fe,e4lg.,

lnborn error of metabolism Hormon dan obat-obatan Prematur Kolestasis

Obstruksi biliary tree

strohe potolog i DAI I

:

Kernikterus adalah konsekuensi neurologis akibat timbunan bilirubin indirek pada jaringan otak. Apabila kadar bilirubin indirek serum melebihi kemampuan pengikatan albumin, bilirubin yang tidak terikat albumin dapat menembus sawar darah otak. Toksisitas bilirubin sangat bervariasi, tergantung pada maturitas bayi serta adanya penyakit hemolitik. Dokter perlu mewaspadai kemungkinan terjadinya kernikterus pada bayi sehat tanpa adanya penyakit hemolitik apabila kadar bilirubin melebihi 25 mg/dL, dan lebih dari20 mg/dL pada bayi dengan penyakit hemolitik.e'to Efektoksisitas bilirubin pada bayi dapat dibagi menjadi, yaitu :

-

Awal : letargi, hipotonia, high-pitched cry Lanjut : iritabilitas, opistotonus, kejang, apnea, hipertonia, demam Kronik : palsi serebral, displasia gigi, retardasi mental ringan

U KK G a

stro-He p ato log i I DAI

EVALUASI PADA BAYI DENGAN IKTERUS Beyi ikhrus umocl d;

bruh

+

umbililqs

i*l

Ubr kodcr brlirubl*

-'-i\--

d*F

ild@q fuiologi!

,ffJ::;-,_,

r'"irg*"3"u*, Fedl mbongh* urlut marqufucg p**gufu roc bi{irulio }oicl

_.J',ffi:;;:.* T::m:{ls

C@hb 3, c'€lsgoc Coch]

---*-

s . T* Cmbi {+} t1 fu:

I*

+{

lsoinqni#r

Cmmb':

(.}

Fsnts Hb don ilt

:-&-

-Ph

-;ib

nrwsi F:: -

tl

fic*dah

&* ffil

pdisaanic kib:u rultLuiewif frrtometornl ------=-

tmrtei

'P*F'Y*Yl No"ifi-&{"{odor;&ogsi -" - hipoblo inkuutcdn

*i

qihwit

h: - pminghofo*.sid+lori

-

.

-{-

Abmml

*--*'""* "nhohtprik " Epr mohbol'k tt'toolpcsilik - iKffi dm qb&ls&ql"a . &rh chsireltulcr di'firinsw I tsbuh fu; -cbnmol;1e sihuit - trw*c1*b,aryctl " dctrEi;fl5i a#im ' -hsxdlcir "

Diuanc#ik

] DK

-s&ffi$trb - EiiF*ciiwie

'Siemiq*ilmi*

-fiknsit$i3

tee

Gambar 2. Salah Satu Metode Pendekatan untuk Evaluasi Bayi dengan lkterus6

U KK G ?

ostro-He pato log i I DAI

Tahap paling penting dalam tatalaksana ikterus pada bayi adalah menentukan penyebab primernya. Tanpa memandang penyebab ikterusnya, perhatian ditujukan terhadap kemungkinan terjadinya kernikterus pada hiperbilirubinemia indirek. Pada keadaan ini sebaiknya dihindari pemberian zal-zat yang dapat mengikat albumin dan menggantikan ikatan albumin dengan bilirubin. Obat yang telah lama dikenal dapat menggantikan ikatan bilirubin - albumin adalah sulfonamid. Kemudian muncul obat lain seperti seftriakson yang dikatakan sangat kuat menggeser ikatan bilirubin dan sebagai pencetus terjadi nya kerni kterus. Hiperbilirubinemia direk bukan merupakan suatu proses fisiologis, sehingga apabila terjadi hal ini menandakan adanya suatu proses patologis. Meskipun demikian, tidak seperti bilirubin indirek, hiperbilirubinemia direk tidak secara langsung bersifat toksik terhadap sel otak bayi.e Pilihan terapi untuk menurunkan kadar bilirubin (bilirubin indirek) meliputi fototerapi, transfusi tukar, induksi enzim, serta interupsi sirkulasi enterohepatik.6 Fototera pi

Fototerapi menggunakan cahaya berpanjang gelombang biru untuk mengubah bilirubin indirek di kulit. Bilirubin diubah menjadi fotoisomer yang larut dalam air yang dapat diekskresi oleh kandung empedu dan ginjal tanpa dikonjugasi. Keputusan untuk melakukan fototerapi didasarkan pada umur bayi dan kadar serum bilirubin{otal.10

U KK Go

stro-

Hep

otolo g i I DAI

Tabel 1. Manajemen Hiperbilirubinemia pada bayi Cukup Bulan Sehat Berdasarkan Kadar Serum 10 Bilirubin Total/ SBT (mg/dl) Umur

Perimbangkan Fototerapi '

324 jam" 25-48 jam

49-72iam >72iam

Fototerapi

Trasfusi Tukar Jika Fototerapi

Trasfusi Tukar dan Fototerapi

lntensif Gasalb

lntensif

>1_2

>15

>20

>25

>15

>18

>25

>30

>17

>20

>25

>30

u

Fototerapi pada kondisi ini merupakan pilihan dimana diberikan apabila tersedia fasilitas dan tergantung pada penilaian klinis individu. b Fototerapi intensif harus dapat menurunkan kadar SBT L-2 mgldLdalam 4-6 jam dan kadar SBT harus terus turun sampai menetap

di bawah kadar indikasi untuk transfusi tukar. Apabila hal ini tidak terjadi, maka

dinyatakan.

sebagai kegagalan fototerapi.

'

Bayi cukup bulan yang secara klinis terlihat ikterus pada usia 324 jam tidak temasuk dalam kategori sehat

sehingga membutuhkan evaluasi lebih lanjut.

Satu-satunya kontraindikasi dilakukan fototerapi adalah hiperbilirubinemia direk, seperti yang terjadi pada kolestasis dan penyakit hati, karena akan menyebabkan terjadinya perubahan warna kulit menjadi coklat keabu-abua n (baby bronze syndrome).e Fototerapi dapat'ditrentikan apabila kadar SBT sudah