Gammagrafia Suprarrenales Dr.valenzuela

GAMMAGRAFÍA ADRENAL TERAPIA CON MIBG EN TUMORES NEUROENDOCRINOS Dr. Miguel Ángel Valenzuela H. R-3 MN.

Glándulas adrenales y su relación con tumores neuroendocrinos CORTEZA Adenoma. 

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Hiperplasia. 

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Aldosteronoma. Adenoma de Cushing. Secretor de Androgenos (incidentalmente descubierto). Simétrica o asimétrica.

Carcinoma Adrenocortical. Metastasis Adrenal. Neoplasia Gonadal.

MEDULA.       

Feocromocitoma. Neuroblastoma. Ganglioneuroma. Ganglioblastoma. Paraganglioma. Tumores del cuero carotideo. Otros tumores neuroendocrinos.   

Carcinoide. Cáncer medular de tiroides. Tumores de páncreas.    

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Insulinoma. Glucagonoma. Somatostatinoma. VIPoma.

Células de Merkel.

Glándulas adrenales y su relación con tumores neuroendocrinos CORTEZA Adenoma. 

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Hiperplasia. 

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Aldosteronoma. Adenoma de Cushing. Secretor de Androgenos (incidentalmente descubierto). Simétrica o asimétrica.

Carcinoma Adrenocortical. Metastasis Adrenal. Neoplasia Gonadal.

MEDULA.       

Feocromocitoma. Neuroblastoma. Ganglioneuroma. Ganglioblastoma. Paraganglioma. Tumores del cuero carotideo. Otros tumores neuroendocrinos.   

Carcinoide. Cáncer medular de tiroides. Tumores de páncreas.    

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Insulinoma. Glucagonoma. Somatostatinoma. VIPoma.

Células de Merkel.

Indicaciones 

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Son pruebas metabólicas de la adrenalina y fisiología neuroendocrina. Proveen información por glándula individualmente tanto funcional como anatómica. En trastornos simpático medulares, la gammagrafía provee información con el rastreo corporal sobre tejido extra adrenal. En la terapia de feocromocitoma y otros tumores neuroendocrinos. La gammagrafía no esta indicada hasta tener el diagnóstico clínico y de laboratorio firmemente establecidos.

Corteza Adrenal RADIOFARMACOS.  

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En 1960 el colesterol marcado con C-14 fue estudiado. Esto es porque el colesterol es el precursor en la síntesis de esteroides adrenocorticales. En 1969 Counsell sintetizo la 19-yodocolesterol con 131-I alta relación adrenal-hígado 168:1 y adrenal-riñón 300:1 En 1970 las glándulas adrenales fueron visualizadas usando este agente.

Fármaco de elección para imagen adrenal 

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El 2º radio fármaco fue el 6-yodometil 19 norcolesterol con I-131 (NP-59), contaminante del 19-yodocolesterol con I-131 Es estable con menor captación tiroidea que el anterior. Se-75 para marcar derivados del colesterol con resultados similares al NP-59. Las LDL, el principal transportador del colesterol, puede también ser marcado con In-111 o Tc-99m han mostrado especificidad que median la captación por receptores adrenales de LDL.

RADIOFARMACOS. 

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Los efectos del colesterol sobre la captación de los radiocolesteroles. Su captación esta dada de forma multifactorial por:  

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Su captación es también influenciada por:   

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Receptores adrenales de lipoproteínas. Down regulation. Hormona Liberadora de Corticotropina (HLC). Hormona Adrenocorticotropa (ACTH). Negativamente influenciado por la dexametasona.

Una vez que el radio-colesterol entra en la corteza adrenal es esterificado como el colesterol nativo pero no metabolizado.

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La circulación enterohepática del radio-colesterol (en estudios utilizando dexametasona). La falta de movilización de los derivados del radio-colesterol en las vias metabólicas de la sintesis de hormonas esteroideas. Las grandes cantidades de colesterol en la sangre explican la retención prolongada de estos agentes hasta por 2 o 3 semanas.

DOSIMETRÍA 

La combinación con dexametasona disminuye la exposición cortical un 50%.

TECNICA 1 a 2 días antes y 14 días después con solución con potasio yodado, 3 tragos 2 veces al día para bloqueo de la glándula tiroides. 200mg vía oral 30 a 60 minutos antes de aplicar el radiotrazador y 4 tomas diariamente por 7 a 10 días después de la inyección. 

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DOSIS Y RUTA DE ADMINISTRACIÓN Para NP-59 es de 1mCi/1.7m2 IV 1 a 3 mCi por mg de colesterol base. Lentamente por 1 a 2 minutos. Reacción adversa es sensación de temblor en brazos y piernas cuando la aplicación es rápida.    

ADQUISICIÓN DE IMAGENES  

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Debe hacerse un estudio basal sin manipulación hormonal. Las imágenes comienzan 4 a 5 días después de la aplicación del radio fármaco. Esto permite que haya menor material circulante. Desde las 24 a 48 horas la relación órgano-fondo es favorable. Higado, colon y vesicula biliar pueden interferir con la visualización adrenal. Los laxantes intentan reducir la actividad en colon. La administración de comidas grasosas y colecistogogos disminuyen la actividad en vesicula.

ADQUISICIÓN DE IMAGENES   

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La proyección posterior es la mejor. Colimadores de alta energía, hoyos paralelos, a 364Kev. Imágenes de 20 minutos o con un mínimo de 50,000 cuentas. Pueden requerirse imágenes laterales o anterior. SPECT es util.

Interpretación de un estudio normal 

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Posterior a la aplicación su concentración en glándulas adrenales incrementa rápidamente. La actividad de fondo es aun alta y se prefiere esperar 4 a 5 días. La vesícula biliar queda inferolateral a la glándula derecha. En la proyección lateral puede identificarse por su localización mas anterior. La actividad colónica puede interferir con la observación de las glándulas adrenales.

Sindrome de Cushing. 

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Una sensibilidad del 95% en detectar, hiperplasia, adenoma o carcinoma por exceso de glucocorticoides. La secreción excesiva de ACTH por la hipófisis a tejido ectópico es la causa mas común de este síndrome. Cuando el incremento es bilateral simétrico es invariablemente debido a Hiperplasia Mas aun si es nodular debe existir correlación anatómica y funcional. Adenomas tan pequeños como 0.5cm han sido observados con el método gammagráfico. Cuando no se observa ninguna en este síndrome se sugiere probable carcinoma.

Prueba de supresión con Dexametasona   

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Sirve para distinguir glándulas normales de adenoma o hiperplasia. Puede no haber visualización de glándulas adrenales por 5 días. Si existe visualización unilateral de una glándula antes de los 5 días se sugiere adenoma, mientras que si es bilateral se sugiere hiperplasia.

Esta prueba excede el 90% de sensibilidad.

Síndrome de Cushing (Exceso de Glucocorticoides) 

Tiene una sensibilidad >95% en describir Hiperplasia, carcinoma o adenoma como causa. Patrones Gammagráficos: 

Bilateral Simétrico …………………….

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Bilateral Asimétrico…………………….

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Unilateral

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Sin visualización ………………………

………………………….

Dependiente de ACTH: Hipotalámico. Pituitaria. Ectopica Sindrome ACTH. Síndrome FLC ectópica. Independiente de ACTH: Hiperplasia nodular  Adenoma adrenal. Carcinoma adrenal, Hipercolesterolemia severa

Gammagráficamente   

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El exceso en la secreción de ACTH es la causa mas común. El patrón mas común es la bilateral simétrica por la Hiperplasia adrenocortical. La bilateral asimétrica >50% sugieren hiperplasia no dependiente de ACTH. Fig y colaboradores demostraron que el NP-59 es mas útil que la TAC. Adenomas tan pequeños como 0.5cm han sido identificados. No es útil en la detección de carcinoma adrenocortical secretor de glucocorticoides, sin embargo en aquellos bien diferenciados puede llegar a verse incluso si hay metástasis.

Aldosteroniso Primario 

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Elevación en plasma o en orina de aldosterona asociado con niveles bajos o supresión de la actividad de renina. Puede ser debido a adenoma adrenal o hiperplasia bilateral, a causa de que los aldosteronomas son 80cGy. El hipotiroidismo cuando no hay un adecuado bloqueo glandular. Se ha utilizado en conbinación con la Quimioterapia.    

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Recidiva

Feocromocitoma en un paciente de 14 años después de adrenelectomia y nefrectomia. A. B. C.

Imagen con PET. Imagen con MIBG. Resonancia Magnética.

 TERAPEUTICA  

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En caso de neuroblastoma, el tratamiento con MIBG está prácticamente indicado en estadios IV y IVs Pacientes con mala respuesta a la quimio y/o radioterapia. Existen protocolos de utilización de tratamiento como primera línea. Hoefnagel CA. J. Nucl. Med.1995, 39: 61 - 4

 TERAPEUTICA  

Normalmente la administración de MIBG es bien tolerada, pero se pueden observar los siguientes efectos secundarios: trombocitopenia aislada (irradiación a médula ósea ó concentración selectiva del radiofármaco por trombocitos y megacariocitos.

Rutgers M. 1994, Int J Can54:290-95

 TERAPEUTICA  

La posibilidad de tratamiento con MIBG debe ser considerada en relación al estado clínico del paciente y otras posibilidades terapéuticas.

Shulkin J Nuc Med 1998 Ar;39(4):679-88

 TERAPEUTICA  

Es necesario para considerar el tratamiento con MIBG el tener un rastreo previo positivo para el tumor y/o sus metástasis.

Shulkin J Nuc Med 1998 Ar;39(4):679-88

 TERAPEUTICA  

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La aplicación es I.V. Administrandose una actividad de 131I-MIBG de 100 a 300 mCi . El paciente debe quedar aislado por 4 a 6 días, dependiendo de la legislación local. Se debe proteger tiroides. En el caso de los niños, los padres participan en el cuidado de los mismos.

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METASTASIS ÓSEAS.

MIBG

La gammagrafia ósea es una herramienta útil de seguimiento 

MIBG En conjunción con el rastreo de MIBG, el diagnóstico de metástasis es altamente confiable 

MIBG

MIBG

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Captación positiva en el sitio del tumor, lesión que rebasa la línea media

MIBG

Metástasis óseas  positivas al diagnóstico 

MIBG

MIBG

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Resecado el tumor, es más evidente la captación del radiofármaco por las metástasis óseas.

MIBG En conjunto con quimioterapia la terápeutica con MIBG demuestra disminución de la actividad metástasica. 