Gadar 3 Kejang Demam LP

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN KEGAWATDARURATA N PASIEN DENGAN KEJANG DEMAM SEDERHANA (KDS)

Oleh: I GUSTI AYU ARI DEWI NIM. PO7120214037 D-IV KEPERAWATAN ANGKATAN II, TINGKAT IV, SEMESTER VII

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN TAHUN 2017

I. Konsep Dasar Teori Kejang Demam A. Defenisi

Kejang demam adalah serangan kejang yang terjadi karena kenaikan suhu tubuh (suhu rektal di atas 38°C). Kondisi yang menyebabkan kejang demam antara lain : infeksi yang mengenai jaringan ekstrakranial seperti tonsilitis, otitis media akut, bronkitis (Riyadi, Sujono & Sukarmin, 2009). Kejang demam merupakan kelainan neurologis akut yang paling sering dijumpai pada anak. Bangkitan kejang ini terjadi karena adanya kenaikan suhu tubuh (suhu rektal diatas 38°C) yang disebabkan oleh proses ekstrakranium. Penyebab demam terbanyak adalah infeksi saluran pernapasan bagian atas disusul infeksi saluran pencernaan. Insiden terjadinya kejang demam terutama pada golongan anak umur 6 bulan sampai 4 tahun. Hampir3% dari anak yang berumur di bawah 5 tahun pernah menderita kejang demam. Kejang demam lebih sering didapatkan pada laki-laki dari pada perempuaan. Hal tersebut disebabkan karena  pada wanita didapatkan maturasi serebral yang lebih cepat dibandingkan laki-laki (Judha & Rahil, 2011). Pada saat mengalami kejang, anak akan terlihat aneh untuk beberapa saat, kemudian kaku, dan memutar matanya. Anak tidak responsif untuk beberapa waktu, nafas akan terganggu, dan kulit akan tampak lebih gelap dari biasanya. Setelah kejang, anak akan segera normal kembali. Serangan kejang pada penderita kejang demam dapat terjadi satu, dua, tiga kali atau lebih selama satu episode demam. Jadi, satu episode kejang demam dapat terdiri dari satu, dua, tiga atau lebih serangan kejang. Berdasarkan pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi karena peningkatan suhu tubuh yang sering dijumpai pada anak usia di bawah umur 5 tahun.Dari pengertian diatas maka  penulis menyimpulkan bahwa yang di maksud kejang demam adalah perubahan  potensial listrik cerebral cerebr al yang berlebihan akibat kenaikan suhu dimana suhu rectal diatas 38°C sehingga mengakibatkan renjatan kejang yang biasanya terjadi pada anak dengan usia 3 bulan sampai 5 tahun.

B. Klasifikasi

Kejang demam dibagi menjadi 2 golongan. Terdapat perbedaan kecil dalam  penggolongan tersebut, menyangkut jenis kejang, tingginya demam, usia  penderita, lamanya kejang berlangsung, gambaran rekaman otak, dan lainnya (Lumbantobing, 2004).

1. Kejang demam sederhana (simple febrile seizure) Adapun ciri-ciri kejang demam sederhana antara lain : a. Berlangsung singkat (< 15 menit)  b. Menunjukkan tanda-tanda kejang tonik dan atau klonik. c. Kejang hanya terjadi sekali / tidak berulang dalam 24 jam. 2. Kejang demam kompleks (complex febrile seizure) Adapun ciri-ciri kejang demam kompleks antara lain : a. Berlangsung lama (> 15 menit).  b. Menunjukkan tanda-tanda kejang fokal yaitu kejang yang hanya melibatkan salah satu bagian tubuh. c. Kejang berulang/multipel atau lebih dari 1 kali dalam 24 jam. d. Kejang tonik yaitu serangan berupa kejang/kaku seluruh tubuh. Kejang klonik yaitu gerakan menyentak tiba-tiba pada sebagian anggota tubuh.

C. Etiologi

Etiologi dari kejang demam masih tidak diketahui. Namun pada sebagian  besar anak dipicu oleh tingginya suhu tubuh bukan kecepatan peningkatan suhu tubuh. Biasanya suhu demam diatas 38,8 oC dan terjadi disaat suhu tubuh naik dan  bukan pada saat setelah terjadinya kenaikan suhu tubuh (Dona (Dona Wong L, 2008). 2008). Bangkitan kejang pada bayi dan anak disebabkan oleh kenaikan suhu badan yang tinggi dan cepat, yang disebabkan oleh infeksi diluar susunan syaraf pusat misalnya tonsilitis, ostitis media akut, bronkitis(Judha & Rahil, 2011).Kondisi yang dapat menyebabkan kejang demam antara lain infeksi yang mengenai  jaringan ekstrakranial sperti tonsilitis, t onsilitis, otitis media akut, bronkitis (Riyadi, Sujono & Sukarmin, 2009). Demam merupakan faktor pencetus terjadinya kejang demam pada anak. Demam sering disebabkan oleh berbagai penyakit infeksi seperti infeksi saluran

 pernafasan akut, otitis media akut, gastroenteritis, bronkitis, infeksi saluran kemih, dan lain-lain. Setiap anak memiliki ambang kejang yang berbeda. Kejang tidak selalu timbul pada suhu yang paling tinggi. Pada anak dengan ambang kejang yang rendah, serangan kejang telah terjadi pada suhu 38°C bahkan kurang, sedangkan padaanak dengan ambang kejang tinggi, serangan kejang baru terjadi  pada suhu 40°C bahkan bahkan lebih. Beberapa faktor yang berperan menyebabkan kejang demam antara lain adalah demam, demam setelah imunisasi DPT dan morbili, efek toksin dari mikroorganisme, respon alergik atau keadaan imun yang abnormal akibat infeksi,  perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit (Dewanto et al , 2009). Faktor risiko berulangnya kejang demam adalah (IDAI, 2009) 1. Riwayat kejang demam dalam keluarga 2. Usia kurang dari 18 bulan 3. Temperatur tubuh saat kejang. Makin rendah temperatur saat kejang makin sering berulang 4. Lamanya demam. 5. Adapun faktor risiko terjadinya epilepsi di kemudian hari adalah (IDAI, 2009) 6. Adanya gangguan perkembangan neurologis 7. kejang demam kompleks 8. riwayat epilepsi dalam keluarga 9. lamanya demam

D. Patofisiologi

Sumber energi otak adalah glukosa yang melalui proses oksidasi di pecah menjadi CO2  dan air. Sel dikelilingi oleh membran yang terdiri dari permukaan dalam yaitu lipoid dan permukaan luar yaitu ionik. Dalam keadaan normal membran sel neuron dapat dilalui dengan mudah oleh ion K+ dan sangat sulit dilalui oleh ion Na+ dan elektrolit lainya kecuali ion Cl-. Akibatnya konsentrasi ion kalium dalam sel neuron tinggi dan konsentrasi natrium rendah, sedang di luar sel neuron terdapat keadaan sebaliknya. Karena perbedaan jenis dan konsentrasi ion di dalam dan di luar sel, maka terdapat perbedaan potensial membran yang disebut potensial membran dari neuron. Untuk menjaga keseimbangan potensial

membran di perlukan energi dan bantuan enzim NA-K ATP-ase yang terdapat  pada permukaan sel. Keseimbangan potensial membran ini dapat diubah oleh perubahan konsentrasi ion di ruang ekstraseluler. Rangsangan yang datang mendadak misalnya

mekanisme,

kimiawi,

atau

aliran

listrik

dari

sekitarnya.

Perubahanpatofisiologi dari membran sendiri karena penyakit atau keturunan.Pada keadaan demam kenaikan suhu 1°C akan mengakibatkan kenaikan metabolisme  basal 10 sampai 15% dan kebutuhan oksigen akan meningkat 20%. Pada anak 3 tahun sirkulasi otak mencapai 65% dari seluruh tubuh dibandingkan dengan orang dewasa yang hanya 15%.Oleh karena itu kenaikan suhu tubuh dapat mengubah keseimbangan dari membran sel neuron dan dalam waktu yang singkat terjadi difusi dari ion kalium maupun ion natrium akibat terjadinya lepas muatan listrik. Lepas muatan listrik ini demikian besarnya sehingga dapat meluas keseluruh sel maupun ke membran sel sekitarnya dengan bantuan “neurotransmitter” dan terjadi kejang. Kejang demam yang berlangsung lama biasanya disertai apnea, meningkatnya kebutuhan oksigen dan energi untuk kontraksi otot skelet yang akhirnya terjadi hiposemia, hiperkapnia, asidosis laktat disebabkan oleh metabolisme anerobik, hipotensi, artenal disertai denyut jantung yang tidak teratur dan suhu tubuh meningkat yang disebabkan makin meningkatnya aktivitas otot dan mengakibatkan metabolisme otak meningkat (Judha & Rahil, 2011). Infeksi yang terjadi pada jaringan di luar kranial seperti tonsilitis, otitis media akut, bronkitis penyebab terbanyak adalah bakteri yang bersifat toksik. Toksik yang dihasilkan oleh mikroorganisme dapat menyebar keseluruh tubuh melalui hematogen maupun limfogen. Penyebaran toksik ke seluruh tubuh akan direspon oleh hipotalamus dengan menaikkan pengaturan suhu di hipotalamus sebagai tanda tubuhmengalami  bahaya secara sistemik. Naiknya pengaturan suhu di hipotalamus akan merangsang kenaikan suhu di bagian tubuh yang lain seperti otot, kulit sehingga terjadi peningkatan kontraksi otot.  Naiknya suhu di hipotalamus, otot, kulit jaringan tubuh yang lain akan disertai pengeluaran mediator kimia seperti epinefrin dan prostaglandin. Pengeluaran mediator kimia ini dapat merangsang peningkatan potensial aksi

 pada neuron . Peningkatan potensial inilah yang merangsang perpindahan ion natrium, ion kalium dengan cepat dari luar sel menuju ke dalam sel. Peristiwa inilah yang diduga dapat menaikkan fase depolarisasi neuron dengan cepat sehingga timbul kejang. Serangan cepat itulah yang dapat menjadikan anak mengalami penurunan kesadaran, otot ekstremitas maupun bronkus juga dapat mengalami spasma sehingga anak beresiko terhadap injuri dan kelangsungan jalan nafas oleh  penutupan lidah dan spasma bronkus (Price, 2005).

E. Tanda Dan Gejala

Menurut, Riyadi, Sujono & Sukarmin (2009), manifestasi klinik yang muncul pada penderita kejang demam : 1. Suhu tubuh anak (suhu rektal) lebih dari 38°C. 2. Timbulnya kejang yang bersifat tonik-klonik, tonik, klonik, fokal atau kinetik. Beberapa detik setelah kejang berhenti anak tidak memberikan reaksi apapun tetapi beberapa saat kemudian anak akan tersadar kembali tanpa ada kelainan  persarafan. 3. Saat kejang anak tidak berespon terhadap rangsangan seperti panggilan, cahaya (penurunan kesadaran) Selain itu pedoman mendiagnosis kejang demam menurut Livingstone juga dapat kita jadikan pedoman untuk menetukan manifestasi klinik kejang demam. Ada 7 kriteria antara lain: 1. Umur anak saat kejang antara 6 bulan sampai 4 ta hun. 2. Kejang hanya berlangsung tidak lebih dari 15 menit. 3. Kejang bersifat umum (tidak pada satu bagian tubuh seperti pada otot rahang saja). 4. Kejang timbul 16 jam pertama setelah timbulnya demam. 5. Pemeriksaan sistem persarafan sebelum dan setelah kejang tidak ada kelainan. 6. Pemeriksaan elektro Enchephalography dalam kurun waktu 1 minggu atau lebih setelah suhu normal tidak dijumpai kelainan 7. Frekuensi kejang dalam waktu 1 tahun tidak lebih dari 4 kali.

Serangan kejang biasanya terjadi 24 jam pertama sewaktu demam, berlangsung singkat dengan sifat kejang dapat berbentuk tonik-klonik, tonik, klonik, fokal atau kinetik. Umumnya kejang berhenti sendiri. Begitu kejang berhenti anak tidak memberi reaksi apapun sejenak tapi setelah beberapa detik atau menit anak akan sadar tanpa ada kelainan saraf.(Judha & Rahil, 2011)

F. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaannya meliputi: 1. Darah a. Glukosa

darah:hipoglikemia

merupakan

predisposisi

kejang

(N15 menit) biasanya disertai dengan apnea, meningkatnya kebutuhan oksigen dan energi untuk kontraksi otot yang akhirnya menyebabkan hipoksemia, hiperkapnia, asidosis laktat karena metabolisme anaerobik, hipotensi arterial, denyut jantung yang tak teratur, serta suhu tubuh yang makin meningkat sejalan dengan meningkatnya aktivitas otot sehingga meningkatkan metabolisme otak. Proses di atas merupakan faktor penyebab terjadinya kerusakan neuron otak selama berlangsung kejang lama. Faktor terpenting adalah gangguan peredaran darah yang mengakibatkan hipoksia sehingga meningkatkan permeabilitas kapiler dan timbul edema otak yang mengakibatkan kerusakan neuron otak.

3. Retardasi Mental, terjadi akibat kerusakan otak yang parah dan tidak mendapatkan pengobatan yang adekuat. 4. Epilepsi, terjadi karena kerusakan pada daerah medial lobus temporalis setelah mendapat serangan kejang yang berlangsung lama. Ada 3 faktor risiko yang menyebabkan kejang demam menjadi epilepsi dikemudian hari, yaitu : a. Riwayat epilepsi pada orangtua atau saudara kandung.  b. Kelainan neurologis atau perkembangan yang jelas sebelum kejang demam pertama. c. Kejang demam pertama merupakan kejang demam kompleks. Menurut American National Collaborative Perinatal Project, 1,6% dari semua anak yang menderita kejang demam akan berkembang menjadi epilepsi, 10% dari semua anak yang menderita kejang demam yang mempunyai dua atau tiga faktor risiko di atas akan berkembang menjadi epilepsi.

5. Hemiparesis, yaitu kelumpuhan atau kelemahan otot-otot lengan, tungkai serta wajah pada salah satu sisi tubuh. Biasanya terjadi pada penderita yang mengalami kejang lama (kejang demam kompleks). Mula-mula kelumpuhan bersifat flaksid, setelah 2 minggu timbul spasitas.

II. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan A. Pengkajian

1. Survey Primer  Primary survey  menyediakan evaluasi yang sistematis, pendeteksian dan manajemen segera terhadap komplikasi akibat trauma parah yang mengancam kehidupan. Tujuan dari

 Primary survey  adalah untuk mengidentifikasi dan

memperbaiki dengan segera masalah yang mengancam kehidupan. Prioritas yang dilakukan pada primary survey antara lain (Fulde, 2009) : a.  Airway maintenance dengan cervical spine protection  b.  Breathing  dan oxygenation c. Circulation dan kontrol perdarahan eksternal d.  Disability-pemeriksaan neurologis singkat e.  Exposure dengan kontrol lingkungan Sangat penting untuk ditekankan pada waktu melakukan  primary survey  bahwa setiap langkah harus dilakukan dalam urutan yang benar dan langkah  berikutnya hanya dilakukan jika langkah sebelumnya telah sepenuhnya dinilai dan  berhasil. Setiap anggota tim dapat melaksanakan tugas sesuai urutan sebagai sebuah tim dan anggota yang telah dialokasikan peran tertentu seperti airway, circulation, dll, sehingga akan sepenuhnya menyadari mengenai pembagian waktu dalam keterlibatan mereka ( American College of Surgeons, 1997). Primary survey  perlu terus dilakukan berulang-ulang pada seluruh tahapan awal manajemen. Kunci untuk perawatan trauma yang baik adalah penilaian yang terarah, kemudian diikuti oleh pemberian intervensi yang tepat dan sesuai serta pengkajian ulang melalui pendekatan AIR (assessment , intervention, reassessment ).  Primary survey dilakukan melalui beberapa tahapan, antara lain (Gilbert., D’Souza., & Pletz, 2009) a. A : Airway  ( jalan nafas ) karena pada kasus kejang demam Inpuls-inpuls radang dihantarkan ke hipotalamus yang merupakan pusat pengatur suhu tubuh Hipotalamus menginterpretasikan impuls menjadi demam Demam yang terlalu tinggi merangsang kerja syaraf jaringan otak secara berlebihan , sehingga jaringan otak tidak dapat lagi mengkoordinasi persyarafan persyarafan pada anggota gerak tubuh. wajah yang membiru, lengan dan

kakinya tesentak-sentak tak terkendali selama beberapa waktu. Gejala ini hanya berlangsung beberapa detik, tetapi akibat yang ditimbulkannya dapat membahayakan keselamatan anak balita. Akibat langsung yang timbul apabila terjadi kejang demam adalah gerakan mulut dan lidah tidak terkontrol. Lidah dapat seketika tergigit, dan atau berbalik arah lalu menyumbat saluran  pernapasan. Diagnosa: - Ketidakefektifan bersihan jalan nafas bd spasme jalan nafas - Risiko aspirasi bd penurunan reflek menelan Tindakan yang dilakukan : - Semua pakaian ketat dibuka - Posisi kepala sebaiknya miring untuk mencegah aspirasi isi lambung - Usahakan agar jalan nafas bebas untuk menjamin kebutuhan oksigen - Pengisapan lendir harus dilakukan secara teratur dan diberikan oksigen. Evaluasi : - Inefektifan jalan nafas tidak terjadi - Jalan nafas bersih dari sumbatan - RR dalam batas normal - Suara nafas vesikuler

 b. B : Breathing   (pola nafas) karena pada kejang yang berlangsung lama misalnya lebih 15 menit biasanya disertai apnea, Na meningkat, kebutuhan O2 dan energi meningkat untuk kontraksi otot skeletal yang akhirnya terjadi hipoxia dan menimbulkan terjadinya asidosis. Diagnosa: - Gangguan pertukaran gas - Gangguan ventilasi spontan Tindakan yang dilakukan : - Mengatasi kejang secepat mungkin - Diberikan antikonvulsan secara intravena jika klien masih dalam keadaan kejang, ditunggu selama 15 menit, bila masih terdapat kejang diulangi suntikan kedua dengan dosis yang sama juga secara intravena. Setelah 15

menit suntikan ke 2 masih kejang diberikan suntikan ke 3 dengan dosis yang sama tetapi melalui intramuskuler, diharapkan kejang akan  berhenti. Bila belum juga berhenti dapat diberikan fenobarbital atau  paraldehid 4 % secara intravena. - Usahakan agar jalan nafas bebas untuk menjamin kebutuhan oksigen Evaluasi : - RR dalam batas normal - Tidak terjadi asfiksia - Tidak terjadi hipoxia

c. C : Circulation  karena gangguan peredaran darah mengakibatkan hipoksia sehingga meningkatkan permeabilitas kapiler dan timbul edema otak yang mngakibatkan kerusakan sel neuron otak. Kerusakan pada daerah medial lobus temporalis setelah mendapat serangan kejang yang  berlangsung lama dapat menjadi matang dikemudian hari sehingga terjadi serangan epilepsi spontan, karena itu kejang demam yang  berlangsung lama dapat menyebabkan kelainan anatomis diotak hingga terjadi epilepsi. Tindakan yang dilakukan : - Mengatasi kejang secepat mungkin - Diberikan antikonvulsan secara intravena jika klien masih dalam keadaan kejang, ditunggu selama 15 menit, bila masih terdapat kejang diulangi suntikan kedua dengan dosis yang sama juga secara intravena. Setelah 15 menit suntikan ke 2 masih kejang diberikan suntikan ke 3 dengan dosis yang sama tetapi melalui intramuskuler, diharapkan kejang akan berhenti. Bila belum juga berhenti dapat diberikan fenobarbital atau paraldehid 4 % secara intravena. Pengobatan penunjang saat serangan kejang adalah : - Semua pakaian ketat dibuka - Posisi kepala sebaiknya miring untuk mencegah aspirasi isi lambung - Usahakan agar jalan napas bebasuntuk menjamin kebutuhan oksigen

- Pengisapan lendir harus dilakukan secara teratur dan diberikan oksigen Evaluasi : - Tidak terjadi gangguan peredaran darah - Tidak terjadi hipoxia - Tidak terjadi kejang - RR dalam batas normal

d. Disability Klien bisa sadar atau tidak tergantung pada jenis serangan atau karakteristik dari epilepsi yang diderita. Biasanya pasien merasa bingung, dan tidak teringat kejadian saat kejang - Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak e. Exposure Pakaian klien di buka untuk melakukan pemeriksaan thoraks, apakah ada cedera tambahan akibat kejang, dan periksa suhu tubuh pasien untuk mengetahui suhu tubuh yangmana kejang mungkin disebabkan atau didahului oleh terjadinya demam. Diagnosa: - Risiko ketidakefektifan termoregulasi Tindakan: - Temukan adanya tanda-tanda kemungkinan terjadinya fraktur akibat kejang yang dialami - Berikan suhu ruangan yang sesuai untuk pasien dengan gangguan termoregulasi.

2. Survey sekunder a. Identitas klien meliputi: nama, umur, jenis kelamin, agama, suku  bangsa,alamat, tanggal masuk rumah sakit, nomor register, tanggal  pengkajian dan diagnosa medis.  b. Keluhan utama: Klien masuk dengan kejang, dan disertai penurunan kesadaran

c. Riwayat penyakit: Klien

yang

berhubungan

dengan

faktor

resiko

bio-psiko-

spiritual. Kapan klien mulai serangan, pada usia berapa. Frekuansi serangan, ada faktor presipitasi seperti suhu tinggi, kurang tidur, dan emosi yang labil. Apakah pernah menderita sakit berat yang disertai hilangnya kesadaran, kejang, cedera otak operasi otak. Apakah klien terbiasa menggunakan obatobat penenang atau obat terlarang, atau mengkonsumsi alcohol. Klien mengalami gangguan interaksi dengan orang lain / keluarga karena malu ,merasa rendah diri, ketidak berdayaan, tidak mempunyai harapan dan selalu waspada/berhati-hati dalam hubungan dengan orang lain. 1) Riwayat kesehatan 2) Riwayat keluarga dengan kejang 3) Riwayat kejang demam 4) Tumor intrakranial 5) Trauma kepala terbuka, stroke d. Riwayat kejang : 1) Bagaimana frekuensi kejang. 2) Gambaran kejang seperti apa 3) Apakah sebelum kejang ada tanda-tanda awal. 4) Apakah ada kehilangan kesadaran atau pingsan 5) Apakah ada kehilangan kesadaran sesaat atau lena. 6) Apakah pasien menangis, hilang kesadaran, jatuh ke lantai. e. Pemeriksaan fisik 1) Kepala dan leher : Sakit kepala, leher terasa kaku 2) Thoraks : Pada klien dengan sesak, biasanya menggunakan otot bantu napas 3) Ekstermitas : Keletihan, kelemahan umum, keterbatasan dalam  beraktivitas, perubahan tonus otot, gerakan involunter/kontraksi otot 4) Eliminasi : Peningkatan tekanan kandung kemih dan tonus sfingter. Pada post iktal terjadi inkontinensia (urine/fekal) akibat otot relaksasi 5) Sistem pencernaan : Sensitivitas terhadap makanan, mual/muntah yang berhubungan dengan aktivitas kejang, kerusakan jaringan lunak.

Selain pengkajian tersebut, focus pengkajian pada sekondari survey adalah sebagai berikut. Menurut Doenges (1993 : 259) dasar data pengkajian pasien adalah: 1) Aktifitas / Istirahat Gejala : Keletihan, kelemahan umum Keterbatasan dalam beraktifitas / bekerja yang ditimbulkan oleh diri sendiri / orang terdekat / pemberi asuhan kesehatan atau orang lain. Tanda : Perubahan tonus / kekuatan otot Gerakan involunter / kontraksi otot ataupun sekelompok otot 2) Sirkulasi Gejala : Iktal : Hipertensi, peningkatan nadi sianosis Posiktal : Tanda vital normal atau depresi dengan penurunan nadi dan  pernafasan. 3) Eliminasi Gejala : Inkontinensia episodik. Tanda : Iktal : Peningkatan tekanan kandung kemih dan tonus sfi ngter. Posiktal : Otot relaksasi yang menyebabkan inkontenensia ( baik urine / fekal ). 4) Makanan dan cairan Gejala : Sensitivitas terhadap makanan, mual / muntah yang  berhubungan dengan aktifitas kejang. 5) Neurosensori Gejala : Riwayat sakit kepala, aktifitas kejang berulang, pingsan,  pusing. Riwayat trauma kepala, anoksia dan infeksi cerebral. 6) Nyeri / kenyaman Gejala : Sakit kepala, nyeri otot / punggung pada periode posiktal. Tanda : Sikap / tingkah laku yang berhati – hati. Perubahan pada tonus otot. Tingkah laku distraksi / gelisah. 7) Pernafasan Gejala : Fase iktal : gigi mengatup, sianosis, pernafasan menurun / cepat, peningkatan sekresi mukus.

Fase posiktal : apnea.

B. Diagnosa

1. Risiko aspirasi 2. Hipertermia 3. Risiko Ketidakefektifan perfusi jaringan otak 4. Diare 5. Risiko Kekurangan Volume Cairan 6. Gangguan ventilasi spontan 7. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

C. Intervensi DIAGNOSA

NOC

Risiko Aspirasi

Definisi:

risiko,

masuknya

sekresi gastrointestinal, sekresi

□

NIC Label

Aspiration Control

Aspiration precaution

□

atau

□

cairan kedalam saluran

□

trakeobronkial

□

Faktor risiko: □

NOC Label :

orofaring,

kotoran/debu

NIC

klien

dapat

bernafas

□

tingkat

dengan mudah

kesadaran, reflek batuk

frekuensi nafas normal

dan

 jalan nafas paten

menelan

tidak

ada

suara

nafas

□

kemampuan

lakukan

suction

jika

diperlukan

abnormal

 penurunan

monitor

motilitas

□

monitor status oksigen,

gastrointestinal

 pelihara kepatenan jalan

 pengosongan lambung

nafas

yang lambat □

 penurunan

tingkat

kesadaran □

rahang kaku

Hipertermia

Setelah

Batasan Karakteristik :

□ Apnea □ Bayi

dilakukan

keperawatan

tindakan ..x..

diharapkan tidak

dapat

mempertahankan dalam

NIC :

jam perature Regulation

mampu

□ Monitor suhu paling tidak

suhu

setiap 2 jam , sesuai

mempertahankan

tubuh

rentang

menyusui

normal dengan kriteria :

kebutuhan □ Pasang alat monitor suhu

□ Gelisah

NOC :

inti secara kontinu, sesuai

□ Hipotensi

Thermoregulation

kebutuhan

□ Kejang

□ Suhu

tubuh

dalam

□ Monitor tekanan darah,

□ Koma

rentang normal (36,5 0C – 

nadi, dan respirasi, sesuai

□ Kulit kemerahan

37,5 0C)

kebutuhan

□ Kulit terasa hangat □ Letargi □ Postur abnormal □ Stupor

□ Denyut

nadi

dalam

rentang normal □ Respirasi

dalam

□ Monitor suhu dan warna kulit

batas

normal (16 –  20x/menit)

□ Monitor

dan

laporkan

adanya tanda dan gejala

□ Takikardia

□ Tidak menggigil

□ Takipnea

□ Tidak dehidrasi

□ Vasodilatasi

□ Tidak

dari hipertermia □ Tingkatkan intake cairan

mengeluh

sakit

kepala Faktor yang berhubungan :

□ Agen farmaseutikal □ Aktivitas berlebihan

□ Instruksikan

□ Warna kulit normal

tubuh

dalam

rentang normal (36,5 0C – 

□ Iskemia

37,5 0C) yang

tidak

sesuai laju

metabolisme

□ Denyut jantung normal

kebuthan

(16-20 x/menit)

tinggi □ Trauma

rentang

normal

□ Tekanan darah sistolik

dan

normal

(90-120 mmHg)

rentang

normal

(70-90 mmHg) □ Kedalaman

emergensi

akibat

panas

penanganan yang

tepat,

sesuai kebutuhan

□ Tekanan darah diastolik dalam

pasien

mengenai indikasi adanya kelelahan

rentang

yang sesuai

□ Informasikan

□ Irama napas vesikuler

dalam

dan

demam

□ Tingkat

□ Penyakit

lingkungan

pentingnya

kemungkinan efek negatif

 berlebihan,

dalam

□ Suhu

□ Diskusikan

dari

pernapasan

dan

serangan panas

□ Irama jantung normal

□ Penurunan perspirasi

□ Sepsis

panas

termoregulasi

(60-100 x/menit)

□ Peningkatan

mencegah

keluarnya

□ Dehidrasi

□ Pakaian

pasien

 bagaimana

Vital Sign

□ Suhu

dan nutrisi adekuat

□ Gunakan

matras

 pendingin, selimut yang mensirkulasikan

inspirasi

dalam rentang normal

mandi air hangat, kantong es atau bantalan jel, dan kateterisasi

Infection Severity

air,

pendingin

□ Tidak ada kemerahan

intravaskuler

□ Cairan

menurunkan suhu tubuh,

(luka)

tidak

 berbau busuk □ Tidak

ada

sesuai kebutuhan sputum

 purulen □ Tidak  purulent

□ Sesuaikan lingkungan

ada

untuk

rrainase

suhu untuk

kebutuhan pasien □ Berikan medikasi yang

□ Tidak ada piuria/ nanah dalam urine

tepat

untuk

atau

□ Suhu tubuh stabil (36,5 0C  –  37,50C)

mengontrol

menggigil □ Berikan

pengobatan

□ Tidak ada nyeri

antipiretik,

□ Tidak

kebutuhan

mengalami

mencegah

sesuai

lethargy □  Nafsu makan normal

r Treatment

□ Jumlah sel darah putih normal

dalam

rentang

normal (4,10  –   11,00 10^3/µl)

tanda vital lainnya □ Monitor warna kulit dan suhu □ Monitor

Hidration

asupan

□ Turgor kulit elastis

keluaran,

□ Membran

 perubahan

mukosa

lembab

dan sadari

kehilangan

cairan yang tak dirasakan

□ Intake cairan adekuat

□ Beri obat atau cairan IV

□ Output urin

(misalnya,

□ Tidak merasa haus

agen

□ Warna urin tidak keruh

agen anti menggigil )

□ Tekanan

darah

dalam

rentang normal □ Denyut

normal

dalam dan

adekuat

□ Tutup

hematokrit ada

dengan

atau

pakaian

ringan, tergantung pada fase

demam

 berat badan’

:

selimut

pakaian

atau linen tempat tidur ringan untuk demam dan

□ Otot rileks

fase bergejolak /flush)

□ Tidak mengalami diare Suhu tubuh rentang normal

(yaitu

hangat untuk fase dingin ; menyediakan

penurunan

dan

pasien

memberikan

□ Tidak ada peningkatan

□ Tidak

antipiretik,

antibakteri,

selimut

nadi

rentang

□

□ Pantau suhu dan tanda-

dalam

□ Dorong konsumsi cairan □ Fasilitasi

istirahat,

terapkan

pembatasan

aktivitas-aktivitas

jika

diperlukan □ Berikan

oksigen

yang

sesuai □ Tingkatkan

sirkulasi

udara □ Pantau

komplikasi-

komplikasi

yang

 berhubungan

dengan

demam serta tanda dan gejala kondisi penyebab demam

(misalnya,

kejang, penurunan tingkat kesadaran,ketidakseimba ngan

asam

 perubahan

basa,

dan

abnormalitas

sel) □ Pastikan tanda lain dari infeksi

yang

terpantau

 pada orang karena hanya menunjukkan

demam

ringan atau tidak demam sama sekali selama proses infeksi □ Pastikan

langkah

keamanan

pada

pasien

yang gelisah □ Lembabkan mukosa kering

bibir

hidung

dan yang

Sign Monitoring

□ Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status  pernapasan dengan tepat □ Monitor

dan

laporkan

tanda

dan

gejala

hipertermia □ Monitor

warna

kulit,

suhu, dan kelembaban □ Monitor sianosis sentral dan perifer □ Monitor

akan

adanya

kuku berbentuk clubbing □ Monitor terkait dengan adanya

tiga

tanda

Cushing Reflex (misalnya :

tekanan

nadi

lebar,

 bradikardia,

dan

 peningkatan

tekanan

darah sistolik) □ Identifikasi kemungkinan  perubahan

tanda-tanda

vital

Infection Control

□ Bersihkan dengan digunakan

lingkungan baik

setelah

oleh

setiap

 pasien □ Ganti  perawatan

peralatan per

pasien

sesuai protokol institusi

□ Pertahankan

teknik

isolasi yang sesuai □ Batasi

jumlah

 pengunjung □ Annjurkan

pasien

mengenai teknik mencuci tangan dengan tepat □ Anjurkan untuk

pengunjung

mencuci

tangan

 pada saat memasuki dan meninggalkan

ruangan

 pasien □ Gunakan

sabun

antimikrobia untuk cuci tangan yang sesuai □ Cuci

tangan

sebelum

setiap

dan

sesudah

tindakan

perawatan

 pasien □ Pakai

sarung

sebagaimana oleh

tangan

dianjurkan kebijakan

 pencegahan universal □ Pakai pakaian ganti atau  jubah

saat

menangani

 bahan-bahan

yang

infeksius □ Pakai sarung tangan steril dengan tepat □ Pertahankan

lingkungan

aseptik  pemasangan alat

selama

□ Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum □ Pastikan aseptik

penanganan dari

semua

saluran IV □ Gunakan

kateter

intermiten

untuk

mengurangi

kejadian

infeksi kandung kemih □ Berikan terapi antibiotik yang sesuai □ Anjurkan

pasien

meminum

antibiotik

seperti yang diresepkan □ Ajarkan

pasien

dan

keluarga tanda dan gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya  penyedia

kepada perawatan

kesehatan □ Ajarkan anggota

pasien

dan

keluarga

cara

menghindari infeksi.

Infection Protection

□ Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal □ Monitor hitung mutlak granulosit,

WBC,

hasil-hasil diferensial

dan

□ Monitor

kerentanan

terhadap infeksi □ Batasi

jumlah

 pengunjung yang sesuai □ Skrining

jumlah

 pengunjung

terkait

 penyakit menular □ Partahankan

teknik

asepsis pada pasien yang  beresiko □ Pertahankan

teknik

isolasi yang sesuai □ Berikan perawatan kulit yang tepat untuk area (yang mengalami) edema □ Periksa kulit dan selaput lender

untuk

kemerahan,

adanya

kehangatan

ekstrim, atau drainase □ Periksa

kondisi

setiap

sayatan bedah atau luka □ Tingkatkan

asupan

nutrisi yang cukup □ Anjurkan

asupan cairan

dengan tepat □ Anjurkan istirahat □ Pantau adanya perubahan tingkat

energi

atau

malaise □ Instruksikan pasien untuk minum antibiotik yang diresepkan

□ Jaga

penggunaan

antibiotik

dengan

 bijaksana □ Jangan

mencoba

 pengobatan

antibiotik

untuk infeksi virus □ Ajarkan

pasien

dan

keluarga pasien mengenai  perbedaan-perbedaan antara infeksi virus dan  bakteri □ Ajarkan

pasien

dan

keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi dan kapan

harus

melaporkannya

kepada

 pemberi

layanan

kesehatan □ Lapor

dugaan

infeksi

 pada personil pengendali infeksi □ Lapor kultur positif pada  personal

pengendali

infeksi.

Management

□ Jaga intake yang adekuat dan catat output pasien □ Monitor (misalnya

status :

hidrasi membran

mukosa lembab, denyut nadi adekuat, dan tekanan

darah ortostatik) □ Monitor

hasil

laboratorium relevan

yang

dengan

cairan

retensi

(misalnya

:

 peningkatan berat jenis,  peningkatan  penurunan dan

BUN, hematokrit,

peningkatan

kada

osmolalitas urin) □ Monitor tanda-tanda vital  pasien □ Monitor perubahan berat  badan pasien □ Monitor status gizi □ Distribusikan

asupan

cairan selama 24 jam □ Konsultasikan

dengan

dokter jika tanda-tanda dan

gejala

kelebihan

volume cairan memburuk

Risiko

Ketidakefektifan Setelah

Perfusi Jaringan Otak

dilakukan

Cerebral

keperawatan selama ...x...  jam

Faktor Risiko:

asuhan

tidak

terjadi

promotion □

Konsultasi

□ Agens farmaseutikal

 peningkatan tekanan intra

dokter

□ Aterosklerosis aortic

kranial dengan

menentukan

□ Baru

hasil :

terjadi

infark

miokardium □ Diseksi arteri □ Embolisme □ Endocarditis infektif

perfusion

kriteria

dengan untuk parameter

hemodinamik,

NOC :

mempertahankan

Tissue Perfusion: Cerebral

hemodinamik

□ Tekanan

darah

(sistolik

dan diastolik) dalam batas

dan

dalam

rentang yg diharapkan □

Monitor MAP

□ Fibrilasi atrium

normal

Berikan

□

agents

yang

□ Hiperkoleterolimia

□ MAP dalam batas normal

memperbesar

volume

□ Hipertensi

□ Sakit

intravaskuler

misalnya

□ Kardiomiopati dilatasi □ Katup

prostetik

mekanis

kepala

 berkurang/hilang

(koloid, produk darah,

□ Tidak gelisah

atau kristaloid)

□ Tidak mengalami muntah

□ Koagulasi intravascular diseminata

□ Tidak

Konsultasi

□

mengalami

 penurunan kesadaran

□ Koagulapati

(mis.

untuk

mengoptimalkan

posisi

dan

prothrombin

monitor

respon

 pasien

abnormal □ Masa

dokter

kepala (15-30 derajat)

Anemia sel sabit) □ Masa

dengan

terhadap

 pengaturan posisi kepala trombaplastin

Berikan calcium channel

□

 parsial abnormal

 blocker,

vasopressin,

□ Miksoma atrium

anti

□  Neoplasma otak

coagulant, anti platelet,

□ Penyalahgunaan zat

anti trombolitik

□ Segmen ventrikel kiri

Monitor

□

akinetic

SaO2

nyeri,

nilai dan

anti

PaCO2, Hb

dan

□ Sindrom sick sinus

cardiac out put untuk

□ Stenosis carotid

menentukan

□ Stenosis mitral

 pengiriman oksigen ke

□ Terapi trombolitik

 jaringan

□ Tumor

otak

status

(mis.

Gangguan serebrovaskular,  penyakit

neurologis,

trauma, tumor)

Diare

Setelah

dilakukan

tindakan

Batasan Karakteristik :

keperawatan

..x..

□  Nyeri abdomen sedikitnya

diharapkan diare teratasi

NIC:

jam Manajemen Diare 

Tentukan riwayat diare

tiga kali defekasi per hari

dengan kriteria hasil:



Ambil

tinja

untuk

□ Kram

NOC :

 pemeriksaan kultur dan

□ Bising usus hiperaktif

Eliminasi USus

sesnsitifitas apabila diare

□ Ada dorongan

□ Gerakan usus normal (530 x per menit)

r yang berhubungan : 

Faktor yang berhubungan

□ Tingkat stres tinggi

feses

coklat

□ Feses

Evaluasi  pengobatan

lembut

dan 

Ajari asien penggunaan

□ Kemudahan BAB

obat

□ Penyalahgunaan

□ Tidak

tepat.

diperlukan

dorongan

banyak

□ Kontaminan

untuk

mengeluarkan

□ Penyalahgunaan

feses



mengeluarkan

□ Tidak



infeksi

dan

 parasit □ Inflamasi dan iritasi □ Malabsorbsi

□ Tidak

terdapat

darah

mukus



kecil

lebih

secara bertahap

Keseimbangan Cairan

darah



dalam

Anak-anak

Anjurkan

pasien

menghindari

 batas normal

untuk

makanan

 pedas yang menimbulkan (90-

120/60-80 mmHG)

gas dalam perut. 

Anjurkan

pada

Dewasa (110-130/70-

untuk

90 mmHg)

menghindari

Lansia

dan

sering serta tingkat porsi

BAB



dikonsumsi

Berikan makanan dalam  porsi

□ Tidak terdapat nyeri saat



kandungan

sebelumnya

terdapat

□ Tekanan

Evaluasi

sudah

dalam feses



atau

nutrisi dari makanan yang

dalam feses

Fisiologis

pasien

frekuensi, dan konsistensi

(5-30 kali per menit)

□ Slang makan

Instruksi

secara

tinja.

□ Suara bising usus normal

 perjalanan

diare

anggota keluarga untuk

feses tanpa bantuan

□ Melakukan

□ Proses

otot

anti

mencatat warna, volume,

□ Mampu

□ Radiasi, toksin

terhadap

gatrointestinal

□ Efek samping obat

laksatif

profil

adanya efek samping pada

 berbentuk

Situasional

alkohol





kekuningan

□ Ansietas



□ Warna

 berlanjut

(