Fundamentos y Limites de La Psicoterapia

FUNDAMENTOS Y LÍMITES DE LA PSICOTERAPIA Sergio Valdivieso Fernánde Pro!esor A"#iliar de Psi$"ia%r&a De'ar%a(en%o de Psi$"ia%r&a

Una de las motivaciones centrales del desarrollo de la psiquiatría es el desarrollo de estrateg estrategias ias terapé terapéuti uticas cas que permit permitan an aliviar aliviar o curar curar los trasto trastorno rnoss mental mentales es y las condiciones de sufrimiento patológico que se manifiestan a través de síntomas de tipo  psicológico, es decir, como disfunciones del pensar, de las emociones y de las conductas. En las últimas décadas hemos asistido a un aumento considerable de la investigación en el campo de la psicoterapia, lo que se traduce en la posibilidad de contar con más y meores herramientas terapéuticas para abordar de un modo integral y eficiente los distintos tipos de patología mental. En esta revisión nos proponemos describir parte de la investigación reali!ada en las últimas décadas en torno a este tema, a fin de dar una idea más clara del campo actual de aplicación de la psicoterapia, así como los resultados de la investigación en torno a la evaluación de su eficacia.

)*UE ES PSICOTERAPIA+ "e puede definir la psicoterapi psicoterapiaa como un tratamiento tratamiento informado informado y planificado planificado a través de técni técnicas cas deriv derivad adas as de prin princi cipi pios os psic psicol ológ ógico icoss clara clarame ment ntee estab estable lecid cidos os.. Esta Estass generalmente utili!an la interacción verbal y pueden ser empleadas en el tratamiento de los diverso diversoss trastor trastornos nos mental mentales, es, trastor trastornos nos de la person personali alidad dad y cualqu cualquiera iera otra otra condición que sea considerada maladaptativa para el individuo. Este tratamiento debe ser ser real reali! i!ad ado o por por pers person onas as que que comp compre rend nden en esos esos prin princi cipi pios os y que que pose poseen en el entrenamiento y la e#periencia para la aplicación de tales técnicas. $a definición enunciada subraya el hecho que la psicoterapia es un tratamiento, lo que supone que el sueto presenta un trastorno o condición maladaptativa definida. En este sentido, la psicoterapia tiene como marco de referencia el conte#to nosológico  psiquiátrico. %un cuando la psicoterapia contribuye a un crecimiento personal, o bien a una ampliación de la conciencia de los conflictos, su finalidad es el alivio o la curación de trast trastor orno noss menta mentales les.. Este Este solo solo aspect aspecto o de la defin definic ició ión n de psic psicot oter erap apia ia acota acota enormemente su campo de acción. &or otra parte, cada técnica técnica psicoterapéu psicoterapéutica tica está estrechamente estrechamente ligada ligada a una teoría psicológica particular. Ello otorga a cada forma un sello característico, y al mismo tiempo tiempo determ determina ina obeti obetivos vos especí específico ficos. s. 'e allí que alguno algunoss autore autoress clasifi clasifique quen n las  psicoterapias en tres grandes grupos(

a) &sicoterapia de apoyo *terapia ocupacional, reaseguramiento).  b) &sicoterapia reeducativa *terapia cognitiva, conductual). c) &sicoterapia reconstructiva *terapia psicoanalítica). "in embargo, todos los autores reconocen que cualquier forma de psicoterapia comparte elementos de apoyo, de educación y de elaboración de conflictos profundos de la personalidad, si bien alguno de estos elementos puede ser privilegiado.

Ca('o de a,,i-n +ui!ás uno de los logros más notables en la última década ha sido el desarrollo de nuevas nuevas estrateg estrategias ias psicot psicotera erapéu péutica ticass para para los diverso diversoss trastor trastornos nos mentale mentaless y la demost demostraci ración ón de su eficaci eficaciaa a través través de ensay ensayos os clínic clínicos. os. evisar evisaremo emoss brevem brevement entee algunos resultados que ilustran lo anterior. $os trastornos afectivos, en particular la depresión, son probablemente los más e#tensamente estudiados. Está bien demostrado que la psicoterapia tiene una eficacia comparable a la farmacoterapia y algunos estudios sugieren que podría tener un efecto específico en relación a algunos de sus síntomas. En relación con los trastornos de ansie ansieda dad, d, se ha visto visto que que el trast trastor orno no de páni pánico co se bene benefi ficia cia con con una una estra estrate tegi giaa combinada que incluye terapia de e#posición *e#posición sistemática a los componentes neurovegetativos del ataque de pánico), terapia cognitiva *evaluación de las creencias falsas en relación a los ataques de pánico), unto a elementos educativos *ense-ar al  paciente los mecanismos fisiológicos de este trastorno y los fundamentos de su tratami tratamient ento). o). Estudi Estudios os prelim prelimina inares res de la eficaci eficaciaa de esta esta técnic técnicaa combin combinada ada han demostrado un /0 de buena respuesta, permaneciendo el 10 de los pacientes sin síntom síntomas as después después de 2 a-os. a-os. &or otra parte, parte, en agorafo agorafobia bia,, diverso diversoss estudio estudioss han mostrad mostrado o la eficacia eficacia de las técnicas técnicas de desens desensibi ibili!a li!ació ción n sistemá sistemática tica *e#pos *e#posici ición ón  planificada a las situaciones que provocan la angustia). En el caso de la esqui!ofreni esqui!ofrenia, a, la e#periencia e#periencia acumulada acumulada en diversos diversos estudios estudios demuestra que e#isten dos áreas donde la psicoterapia tiene impacto. &or una parte, se ha demostrado que una relación de apoyo y estrategias de rehabilitación en habilidades sociales reducen el riesgo de recaída y meoran el funcionamiento social. &or otra parte, se han desarrollado técnicas de intervención familiar con el obeto de disminuir la hostilidad y las críticas dirigidas al paciente por parte de la familia, lo que ha tenido un impacto significativo en la recaída y consecuente rehospitali!ación de los pacientes. En relación relación al abuso de sustancias, sustancias, un hecho interesante interesante es que los trastornos trastornos  psiquiátricos o los trastornos de personalidad antisocial coe#istentes tendrían claros  beneficios con psicoterapia, tanto cognitivo3conductual como psicodinámica, e#istiendo en la actualidad una considerable investigación de la eficacia de diversas modalidades de terapia de grupo y de terapia cognitiva dirigida a la prevención de recaídas. 4tro interes interesant antee campo campo de aplica aplicació ción n de la psicot psicotera erapia pia ha sido sido el de los trastor trastornos nos psicos psicosom omátic áticos, os, tales tales como como cefalea cefalea crónic crónica, a, hiperte hipertensi nsión ón arteria arteriall y dolor  dolor  crónico, en los cuales e#iste considerable evidencia de la eficacia de este tipo de tratamiento. 5nvestigaciones más recientes han demostrado de manera consistente el  beneficio de la psicoterapia en el cáncer. 'e particular interés es un estudio reali!ado en

6 pacien pacientes tes con cáncer de mama mama metastá metastásico sico,, las cuales cuales fueron fueron dividida divididass en dos grupos( uno que siguió los controles de rutina y otro que recibió psicotrapia de grupo semanal, focali!ada en los temores y dificultades que producía la enfermedad para sí mismas y para la relación con su familia. Entre los halla!gos iniciales se encontró que el grupo que recibió psicoterapia presentó menos alteraciones del ánimo, menos respuestas fóbicas y menos dolor. &ero lo más sorprendente es que la sobrevida de las pacientes que recibieron psicoterapia resultó ser el doble, 76,6 versus 1,8 meses, en comparación al grup grupo o cont contro rol. l. Esto Estoss hall halla! a!go goss han han servi servido do de base base para para el estud estudio io del del efect efecto o  preventivo de la psicoterapia, tanto de trastornos psiquiátricos adaptativos como de trastornos somáticos. &or eemplo, e#isten trabaos que demuestran en forma consistente el beneficio de una preparación psicoterapéutica antes de la cirugía. &or último, e#isten estudios que muestran el efecto de la psicoterapia en pacientes con un alto índice de consulta médica, encontrándose una disminución en el uso de medicamentos de hasta un 9:0. El conunto de todas estas investigaciones, sin incluir numerosos estudios en otros trastornos donde la psicoterapia tiene reconocida eficacia *fobia social, trastornos de la perso persona nali lida dad, d, trast trastor orno noss de la alim alimen entac tació ión, n, etcé etcéter tera), a), demu demues estra tran n que que la  psicoterapia es una herramienta terapéutica válida.

PRO.LEMAS METODOLO/ICOS EN INVESTI/ACION DE PSICOTERPIA 'ura 'urant ntee much muchos os a-os a-os ha e#ist e#istid ido o un deba debate te inte intens nso o en torn torno o a la vali valide de!! de la evaluación de la psicoterapia. &ara algunos autores, ésta es un proceso por definición ambiguo, que incluye tal fluide! y espontaneidad en el proceso terapéutico que hacen que ella sea difícilmente aplicable con técnicas sistemáticas, lo que haría imposible cualquier evaluación de eficacia. En segundo lugar, la investigación en psicoterapia implicaría una ruptura de la necesaria intimidad del tratamiento, lo cual podría alterar la evolución del proceso terapéutico. En tercer lugar, varios autores han mostrado que el é#ito de la psicoterapia incluye múltiples variables del paciente que van más allá del diagnóstico clínico, como por eemplo la motivación al tratamiento, la disposición a lo  psicológico, los rasgos de la personalidad, las situaciones familiares y ambientales, la ganancia secundaria a través de la enfermedad, etcétera. 5ncluir todos estos factores implica el desarrollo de múltiples criterios operacionales, así como muestras grandes de  pacientes. &or último, y a diferencia de otros tipos de tratamiento, en psicoterapia el instru instrumen mento to terapé terapéuti utico co es la person personaa que reali!a reali!a la terapi terapia, a, lo cual cual introd introduce uce un importante sesgo para la comparación de resultados. ;Es posible, posible, tomando tomando en cuenta todas estas obeciones, obeciones, aplicar aplicar el modelo modelo científico a la investigación en psicoterapia< %fortunadamente, e#isten progresos en rela relaci ción ón a las las difi dificu cult ltad ades es meto metodo doló lógi gica cass enun enunci ciad adas as,, algu alguno noss de los los cual cuales es describiremos brevemente. a) "e han desarrol desarrollado lado numeros numerosos os instrumento instrumentoss que permiten permiten hacer hacer un diagnósti diagnóstico co estandari!ado de la patología psiquiátrica, de las variables de la personalidad, así como de aspectos de interacción familiar y social.  b) especto del método terapéutico, algunos autores como "trupp y $ubors=y han desarrollado desarrollado manuales manuales que describen describen en forma clara la terapia, terapia, sus estrategias y técnicas, mostrando eemplos en los cuales se especifica su aplicación.

c) E#isten E#isten diversas diversas técnicas técnicas para evalua evaluarr la competenci competenciaa del terapeuta, terapeuta, aun aun cuando cuando  probablemente este sea uno de los aspectos más difíciles de estandari!ar. &or  eemplo eemplo,, se han inclui incluido do el entren entrenami amient ento o y superv supervisió isión n sistemá sistemátic ticaa de los terapeutas que participan de los estudios, evaluaciones escritas y revisión de sesiones videograbadas para medir el grado de competencia previo al inicio de la terapia terapia,, así como como escala escalass para para medir medir la habili habilidad dad en los distintos distintos aspecto aspectoss específicos de la terapia. d) 4tro importan importante te aspecto es verifica verificarr si los terapeutas terapeutas aplican aplican la terapia terapia escogida escogida durante todo el estudio. Este problema se ha resuelto a través de técnicas de moni monito tori! ri!aci ación ón sist sistem emáti ática ca que que perm permit iten en medi medirr no sólo sólo la adhe adhere renc ncia ia del del terapeuta al protocolo, sino además su competencia. e) &or último, último, se han han desarrollado desarrollado numeroso numerososs instrumentos instrumentos que que permiten permiten evaluar evaluar el impacto de una psicoterapia en relación a síntomas, rasgos de la personalidad, auste social y calidad de vida.

&or lo tanto, aun cuando persisten evidentes limitaciones para el estudio de la eficacia de la psicoterapia, lo cual es importante de tener in mente en el momento de revisar revisar los resulta resultados dos de cualqu cualquier ier estudi estudio, o, se cuenta cuenta hoy en día con metodolo metodología gía suficiente para responder algunas de las principales preguntas en torno a este tipo de tratamiento.

EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA $a publicación crítica de Eysenc= de hace más de 9> a-os en torno a la falta de eficacia de la psicoterapia, así como el impacto de la farmacoterapia en el tratamiento de numero numerosas sas enferm enfermeda edades des psiqui psiquiátri átricas, cas, han consti constitui tuido do un importa importante nte impuls impulso o a la evaluación de la psicoterapia. 'el análisis de los estudios individuales ha sido posible  pasar al análisis de grupos de investigaciones con metodología similar *meta3análisis), lo que hace posible medir el impacto de una determinada técnica en un gran número de  pacientes, y por consiguiente obtener una mayor mayor valide! de los resultados. 'e los múltiples múltiples meta3análisis meta3análisis publicados publicados en la literatura literatura destacan destacan dos. El  primero de ellos, que demostró la eficacia de la psicoterapia en general, indepe independi ndient enteme emente nte del método método psicot psicoterap erapéut éutico ico utili! utili!ado ado,, es el clásico clásico estudio estudio de "mith y cols., que resumió la información proveniente de más de 2/.>>> pacientes tratados con psicoterapia en estudios controlados. &or otra parte, los resultados del meta3análisis de "hapiro, que incluyó criterios de selección más estrictos, fueron aun más consistentes que los halla!gos de "mith *?abla 1).

Ta0la 12 Me%a análisis de inves%iga,i-n en 'si,o%era'ia

A"%or

N3(ero %o%al de In%ensidad es%"dios e!e,%o 4

"mith et al., 18>

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del

"hapiro y "hapiro, 182 197

1,>

@$a intensidad intensidad del efecto se calcula calcula como *Atrat3Ac *Atrat3Acont)B ont)B'Eco 'Econt, nt, en que Atrat es el promedio del puntae de respuesta del grupo tratado, Acont es el  promedio de puntae de respuesta del grupo control y 'Econt es la desviación estándar del grupo control. Un coeficiente de 1,> indica que el  promedio del grupo tratado coincide con el promedio más una desviación estándar del grupo control. %sumiendo que la respuesta de ambos grupos tiene una distribución normal, el coeficiente de 1 indica que el 90 de los  pacientes del grupo control control está bao el promedio del del grupo tratado.

El segundo tipo de meta análisis intenta responder a la pregunta acerca de si e#isten diferencias en la eficacia de distintos tipos de psicoterapia, independientemente del diagnó diagnóstic stico o de los pacien pacientes. tes. CraDe CraDe y cols. cols. reali!a reali!aron ron una revisió revisión n e#haus e#haustiv tivaa y completa de todos los estudios de eficacia publicados en la literatura entre 1876 y 187. $a suma total de estudios estudios publicados publicados fué de 7./>>. 7./>>. 'e éstos se seleccionaron seleccionaron aquéllos aquéllos que cumplieran con criterios suficientes acerca de los efectos de la psicoterapia en cuestió cuestión, n, tales tales como como caracte característ rísticas icas de la terapi terapia, a, tipos tipos de pacien pacientes tes *que *que tuviera tuvieran n  problemas clínicamente relevantes), dise-os de investigación e informe de los resul resulta tado doss que que estu estuvi viera eran n acor acorde dess con con el prop propós ósit ito o de eval evalua uarr la efica eficacia cia de la  psicoterapia. El total de estudios seleccionados fué de 8:. El resultado de esta investigación mostró que los cuatro tipos de psicoterapia que tenían tenían fundam fundament ento o en la litera literatura tura respect respecto o a su eficaci eficaciaa fueron fueron las psicot psicoterap erapias ias cognitivo3c cognitivo3condu onductual, ctual, psicoanalíti psicoanalítica, ca, rogeriana rogeriana y familiar. familiar. &robablemente &robablemente el mayor  mayor  valor de este estudio estudio radica en el hecho de mostrar mostrar el perfil de investigación investigación publicada publicada  para cada una de las técnicas, y de este modo fundamentar la valide! de cada una de ellas ellas.. "in "in emba embarg rgo, o, es prec preciso iso cons consid ider erar ar que que los los dive divers rsos os tipo tiposs de trat tratam amie ient nto o  psicoterapéutico tienen un nivel de compleidad técnica y de obetivos a largo pla!o distintos. %sí por eemplo, en un paciente agorafóbico, una psicoterapia cognitiva podría durar 1> sesiones y estar orientada a la disminución de la ansiedad anticipatoria. Una  psicoterapia psicoanalítica, en cambio, podría durar 1>> sesiones y estar orientada al tratamiento de un trastorno de la personalidad de tipo evitativo que coe#ista con la agor agoraf afob obia ia.. %mbos mbos trat tratam amie ient ntos os podr podría ían n tene tenerr buen buen resul resulta tado do en rela relació ción n a la dismin disminuci ución ón de la ansied ansiedad ad antici anticipat patoria oria,, pero pero podría podrían n tener tener distin distinto to resulta resultado do en relación al trastorno de la personalidad. 'e allí que un paso más en la investigación consiste en precisar qué tipo de psicoterapia sería el más adecuado para un determinado tipo de trastorno.

E!i,a,ia de la 'si,o%era'ia en s&ndro(es es'e,&!i,os Uno de los campos donde ha e#istido un desarrollo notable en la última década ha sido la comparación de la eficacia de distintos modos de tratamiento en algunas enfermedades. El tratamiento de la depresión constituye un paradigma para el desarrollo actual del modelo de psicoterapia basadas en síndromes. 'escribiremos a continuación  brevemente algunos estudios en relación con depresión mayor. mayor. $os trastornos afectivos, en particular la depresión mayor, han sido obeto de nume numero roso soss estu estudi dios os de respu respuest estaa a la psic psicot otera erapi piaa sola sola o en comb combin inaci ación ón con con farmacoterapia. Entre las técnicas de psicoterapia más utili!adas se han descrito tres

modalidades principales, incluyendo la psicoterapia interpersonal, las terapias cognitivo conductuales y las psicoterapias psicoanalíticas. En la ?abla 2 se indican las principales características de cada una de ellas. revemente describiremos los obetivos de cada una de estas modalidades de psicoterapia en la depresión.

Ta0la 52 Modalidades de 'si,o%era'ia "%iliadas en de'resi-n (a6or Ti'o de 'si,o%era'ia

Cara,%er&s%i,as

5nterpersonal

"e focali!a en el alivio de los síntomas a través de una meoría en las relaciones interpersonales.

Fognitivo conductual

"e focali!a en el alivio de los síntomas a través de la corre correcc cció ión n de pens pensam amie ient ntos os nega negati tivo voss yBo yBo actitudes sociales negativas

&sicoanalítica

&romueve una modificación de la personalidad a través del análisis de los conflictos emocionales conscientes e inconscientes.

psicotera erapia pia breve breve desarro desarrolla llada da por Glerma Glerman, n, Psi,o%era Psi,o%era'ia 'ia in%er'ers in%er'ersonal2 onal2 Es una psicot Heissman y cols. que se basa en el análisis crítico de los factores sociales que influyen en el desencadenamiento de un episodio depresivo. $a estabilidad y calidad de las relaciones relaciones tempranas, la e#istencia e#istencia de relaciones relaciones confiables durante la vida, la pérdida pérdida de relaciones significativas y la presencia de estrés interpersonal estarían estrechamente ligados al comien!o de la depresión. El obetivo de esta terapia es el alivio sintomático y la superación de las dificultades de la relación interpersonal.

Psi,o%era'ia ,ogni%ivo ,ond",%"al2   Es también una psicoterapia breve, desar desarro roll llad adaa por por ec= ec=,, Gova Govacs cs y ush ush,, siend siendo o el méto método do psico psicote terap rapéu éutic tico o más más e#tensamente e#tensamente evaluado evaluado en depresión. depresión. 'esde un punto de vista teórico, teórico, se asume que el  problema central de la depresión consiste en pensamientos negativos que a su ve! desen desencad caden enan an los los sínto síntoma mass emoc emocio ional nales es y cond conduc uctu tual ales es de la depr depresi esión ón.. %sí, la depresión se caracteri!aría por una visión negativa y pesimista del mundo y de sí mismo. El obetivo de esta terapia es identificar las cogniciones y actitudes negativas claves a fin de modificarlas.

Psi,o%era'ia 'si,odiná(i,a2  % diferencia de las psicoterapias anteriores, el obe obeti tivo vo de la psic psicot oter erap apia ia 'iná 'inámi mica ca es la modi modific ficaci ación ón de la estru estructu ctura ra de la  personalidad y no sólo aliviar los síntomas. 'esde un punto de vista teórico, los síntomas depresivos serían el resultado de un conflicto inconsciente. $a clave para resolver esos conflictos sería el análisis de la relación *transferencial) entre el paciente y el terapeuta, ya que en ella se reproducirían, Ien vivo y en directoI la mayor parte de esas perturbaciones inconscientes. El obetivo de la terapia sería la elaboración de esos conflictos, lo que secundariamente traería el alivio de los síntomas. En relación con la eficacia de los distintos tratamientos psicoterapéuticos, en la depresión e#isten diversas modalidades para evaluar su efecto. 'ado que la eficacia de

fármacos antidepresivos como la amitriptilina o la imipramina ha sido bien demostrada en numero numerosos sos estudio estudioss contro controlad lados os contra contra placeb placebo, o, una estrateg estrategia ia es compar comparar ar la  psicoterapia con tratamientos farmacológicos. 4tro método es la comparación del tratamiento con un grupo control. En una revisión revisión de 1> estudios estudios en los que se comparó comparó psicoterapia psicoterapia versus versus antidepresivos, se encontró que en 7 de ellos la psicoterapia, cognitivo conductual, era superior al antidepresivoJ en 6 no se encontró diferencias *9 terapias cognitivas y 2 terapias interpersonales) y sólo en un estudio se encontró que el antidepresivo era superior *terapia de orientación psicoanalítica). $a comparación comparación de psicoterapia psicoterapia con un grupo grupo control control *pacientes *pacientes de lista de esper esperaa o con con post poster erga gaci ción ón del del trata tratami mient ento) o) mostr mostró ó en 1/ de 1 estud estudio ioss que que la  psicoterapia era significativamente superior. En resumen, resumen, e#isten evidencias evidencias que avalan la eficacia eficacia de la terapia terapia cognitivo cognitivo conductual e interpersonal en depresión. En relación con la psicoterapia de orientación analítica, los halla!gos son mi#tos y deben interpretarse con cautela. En general, e#iste menos estandari!ación y mayor heterogeneidad en los procedimientos en este último tipo de psicoterapia que en las terapias cognitivo conductual e interpersonal.

TRATAMIENTO INTE/RADO7 FARMACO Y PSICOTERAPIA E#istiendo suficiente evidencia en relación a la eficacia de la farmacoterapia y de la  psicoterapia en depresión, se plantea la pregunta respecto a cuándo utili!ar estos tratamientos en forma individual o combinada. En otras palabras, uno de los mayores  problemas radica en la formulación de obetivos específicos para cada uno de estos tratamientos, así como en la capacidad de dise-ar estrategias terapéuticas globales e integradas y no simplemente tratamientos simultáneos. En el caso de la depresión, depresión, algunos algunos estudios estudios sugieren sugieren que podrían podrían e#istir  e#istir  ventaas con un tratamiento combinado. %sí, por eemplo, Glerman y cols. encontraron que que en el trata tratami mien ento to de mant manten enció ción n de la depr depresi esión ón,, cada cada uno uno de los los agen agentes tes terapéuticos terapéuticos podía tener efecto en una dimensión dimensión distinta. distinta. En este caso, la amitriptilina amitriptilina  previno la recaída de los síntomas neurovegetativos, mientras que la psicoterapia interp interperso ersonal nal dismin disminuy uyó ó la morbil morbilida idad d deriva derivada da del malfun malfuncio cionam namient iento o social. social. "in embargo, los resultados no son concluyentes. Una revisión reciente de "hea y cols. que incluye 12 estudios en los cuales se comparó la eficacia del tratamiento único *tanto de farmacoterapia como de psicoterapia) versus el tratamiento combinado no mostró un apoyo sustancial a la mayor eficacia de este último, al menos en relación a la evolución de los síntomas depresivos. Estos resultados deben ser interpretados con cautela, ya que el tama-o de las muestras es frecuentemente peque-o. 4tros argumentos en favor de una terapia combinada serían la potenciación del efect efecto o terap terapéu éuti tico co,, la dism dismin inuc ució ión n de la dosi dosiss de fárm fármac acos os o psic psicot oter erap apia ia,, y la facilitación en relación a la adhesión a cada uno de estos tratamientos. Es evidente que la demostración de la eficacia de diversos agentes terapéuticos abre numerosas interrogantes en relación a los posibles mecanismos de acción tanto de la farm farmaco acote terap rapia ia como como de de la psic psicot otera erapi pia. a. En efec efecto to,, ;es disti distint nto o el efect efecto o

terapeú terapeútic tico o y el proceso proceso de cambio cambio que ocurre ocurre a través través de la farmaco farmacotera terapia pia o la  psicoterapia sola o combinada< ;Fuál es la biología del tratamiento psicoterapéutico< ;Es similar o distinta al efecto del tratamiento farmacológico<

MECANISMO DE ACCION $a pregunta acerca del mecanismo de acción de la psicoterapia está motivada por el halla!go frecuente en la literatura de que diversos tipos de tratamiento psicoterapéutico  parecen tener la misma mis ma eficacia, lo que apuntaría a mecanismos de acción ac ción inespecíficos, comune comuness a las distin distintas tas modal modalida idades des de psicot psicotera erapia. pia. En el caso de la depresi depresión, ón, sabemo sabemoss que los distin distintos tos agente agentess psicot psicotera erapéu péutico ticoss son eficace eficaces, s, sin embarg embargo o no sabemo sabemoss por qué, ni tampoc tampoco o cuáles cuáles son sus ingred ingredien ientes tes Iactivo IactivosI. sI. Krente Krente a estos estos hechos se han considerado dos hipótesis principales( a) E#istirían factores comunes e inespecíficos responsables del efecto terapéutico.  b) E#isten limitaciones metodológicas que impiden reconocer efectos diferenciales. En relación a los factores inespecíficos, L. Kran= identificó al menos seis factores inespecíficos que determinan la eficacia de cualquier forma de psicoterapia( a) Una relació relación n emoci emociona onall de confi confian! an!aJ aJ  b) Un aceptación por parte del paciente de la racionalidad del tratamientoJ c) $a entreg entregaa de nueva nueva inform informació aciónJ nJ d) El refuer!o refuer!o de las e#pectati e#pectativas vas del paciente paciente en relació relación n a recibir ayudaJ ayudaJ e) rinda rindarle rle e#perie e#perienci ncias as e#ito e#itosasJ sasJ y f) Kacili Kacilitar tar la perce percepci pción ón de su su mundo mundo emo emocio cional nal.. En otras palabras, un factor fundamental tendría que ver con la calidad de la alian!a alian!a terapeútica, terapeútica, la que parece ser de fundamental fundamental importancia importancia en la producción producción de cambio a través de la psicoterapia. "e estima que apro#imadamente que un 9>0 de la variabilidad en relación a la eficacia de todas las formas de psicoterapia podría deberse a la intensidad y calidad de la alian!a terapeútica. Este factor tendría mayor   peso que la escuela de psicoterapia o la técnica utili!ada. 'e este modo, el desarrollo de una poderosa alian!a terapeútica debe ser considerada como el trabao esencial de la psicoterapia. $a alian!a terapeútica terapeútica depende depende tanto del paciente paciente como del terapeuta, terapeuta, así como de la calidad de la relación entre ambos. 'e éstas, las variables del paciente  parecen ser más importantes que las del terapeuta. %sí, son factores de vital importancia la motivación al tratamiento, la disposición a resolver sus problemas y la capa capaci cida dad d de e#pr e#pres esar ar sus sus sent sentim imie ient ntos os.. En rela relaci ción ón al tera terape peut uta, a, se ha demostrado que el grado de competencia técnica se relaciona con la calidad de la alian!a terapeútica. Mo es sorprendente, por lo tanto, que la calidad de la relación

entre entre pacie pacient ntee y terap terapeu euta ta sea un impo importa rtant ntee facto factorr pred predic icto torr en relac relació ión n a la adhesión y eficacia de la psicoterapia. &or último, se ha encontrado que si no se establece una relación positiva en las primeras 6 sesiones, es muy improbable que se desarrolle posteriormente.

CONCLUSIONES % lo largo de este artículo se han descrito algunas de las principales investigaciones en torno al problema de la eficacia de la psicoterapia. +ui!ás la principal conclusión de esta revisión es que la psicoterapia ha pasado desde una fase de ustificación a una fase de invest investiga igació ción n clínic clínicaa más rica y de mayor mayor provec provecho. ho. $as pregun preguntas tas actuales actuales en  psicoterapia tienen que ver con el interés por conocer el mecanismo de acción específico específico de cada una de las formas de psicoterapia, psicoterapia, así como su eficacia eficacia en cada uno de los trastornos mentales y condiciones mal adaptativas incluidas en los principales sistemas de clasificación diagnóstica. &ara terminar, quisiéramos puntuali!ar algunas conclusiones( 1. $a psic psicot oter erap apia ia tien tienee una una clar claraa efic eficac acia ia en una una ampl amplia ia gama gama de tras trasto torn rnos os  psiquiátricos y condiciones mal adaptativas. 2. 'e los distintos tipos de psicoterapia, aquellos más rigurosamente evaluados en rela relaci ción ón a efic eficac acia ia son son las las tera terapi pias as cogn cognit itiv ivo3 o3co cond nduc uctu tual ales es,, psic psicoa oana nalí líti tica ca e interpersonal. 7. "e han reali!ado reali!ado avance avancess signifi significati cativos vos en la metodo metodolog logía ía de invest investiga igació ción n en  psicoterapia, los que permitirán determinar de un modo más preciso la especificidad de cada tipo. 9. $a calidad de la alian!a terapéutica parece ser un elemento fundamental en la eficacia de la psicoterapia. /. 'ado el impacto que tiene la persona del terapeuta, tanto desde el punto de vista emocional como de la calidad profesional, es fundamental que éste evalúe su trabao en forma permanente. 6. El problema central que se plantea actualmente en la investigación en psicoterapia tiene relación con la utilidad comparativa o complementaria de los diversos tipos de  psicoterapia para determinados tipos de trastornos. :. Lunto Lunto a lo anteri anterior or,, sería sería import important antee determ determina inarr con más precisi precisión ón criteri criterios os que  permitan decidir cuándo elegir psicoterapia, farmacoterapia o ambos. . 'e allí que el futuro de la investigación en psicoterapia dependerá de la capacidad de los investigadores de integrar equipos de trabao que incluyan diversas perspectivas.