Fundamentos de Medicina Preventiva

FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA KWWSERRNPHGLFREORJVSRWFRP

FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA J. A. MUIR GRAY

MD, MRCGP, MRCP (Glas) Médico comunitario Administración Sanitaria del Condado de Oxford

GODFREY FOWLER

BM, FRCGP, DCH, DRCOG Médico general, Oxford Profesor clínico de Medicina General en la Universidad de Oxford

KWWSERRNPHGLFREORJVSRWFRP Versión española de: MIGUEL A. MARTIN ALVARADO Revisado por: JUAN J. GERVAS CAMACHO

Ediciones DÍAZ DE SANTOS, S. A.

KWWSERRNPHGLFREORJVSRWFRP Título original: «Essentials of Preventíve Medicine» © 1984 Blackwell Scientific Publications © 1990 Ediciones Díaz de Santos, S. A. «No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright» ISBN lengua inglesa: 0-632-01044-4 ISBN lengua española: 978-84-87189-29-6 Depósito legal: M. 40.291-1989 Edita: Díaz de Santos, S. A. c/Juan Bravo, 3A. 28006 Madrid Diseño de cubierta: J. L. Telleria Fotocomposición: MonoComp, S. A. Conde de Vilches, 31. 28028 Madrid Impresión: LAVEL. Los Llanos, nave 6. Humanes (Madrid)

Contenido PRIMERA PARTE LA PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES 1. 2. 3. 4.

El ámbito de la prevención ......................................................... La práctica de la medicina preventiva ........................................ Educación para la salud ................................................................ Servicios de prevención .................................................................

3 15 29 41

SEGUNDA PARTE PREVENCIÓN A LO LARGO DE LA VIDA 5. 6. 7. 8.

Prevención en la infancia ................................................................... Prevención en la adolescencia ............................................................ Prevención en el adulto .................................................................... Los problemas de la ancianidad .........................................................

51 63 71 77

TERCERA PARTE FACTORES DE RIESGO HABITUALES 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

El ejercicio en la prevención ........................................................ Pobreza y desigualdad ................................................................. Nutrición ......................................................................................... Tabaquismo ................................................................................... Abuso de alcohol............................................................................ Accidentes........................................................................................ Riesgos medioambientales para la salud ................................... VIl

85 93 101 117 131 141 145

VIII

CONTENIDO

CUARTA PARTE PROBLEMAS COMUNES DE SALUD 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

Prevención de las enfermedades mentales ......................................... Prevención de las enfermedades profesionales.................................... Cáncer ................................................................................................... Isquemia coronaria y accidentes cerebrovasculares .......................... Prevención de la incapacidad física y minusvalía ............................... Profilaxis de las enfermedades dentales ............................................. Salud en el Tercer Mundo ....................................................................

153 165 175 183 195 203 207

Lecturas complementarías ....................................................................... 217 Índice analítico............................................................................................. 219

KWWSERRNPHGLFREORJVSRWFRP

PRIMERA PARTE

La prevención de las enfermedades

1 El ámbito de la prevención

Es imposible calcular los cambios en el índice de natalidad, índice de mortalidad, expectativa de vida o cualquier otra tendencia demográfica si no se registran puntualmente las muertes y nacimientos. Por ello es imposible estudiar modificaciones de los índices de mortalidad antes de la notificación de todos los nacimientos y fallecimientos, exigida por ley. Sin embargo, los historiadores médicos y económicos han empleado métodos ingeniosos para valorar los cambios en la población; por ejemplo, estudiando los registros tributarios es posible valorar los cambios históricos del tamaño poblacional. El aumento de la población se debe más al efecto sumatorio de la fertilidad humana que al descenso de la mortalidad, pero hay pruebas de que la mortalidad de ciertas enfermedades disminuyó mucho antes de introducir ningún tipo de medida de prevención efectiva; por ejemplo, hubo epidemias de tifus en Gran Bretaña los años 1718,1728 y 1751, consecutivas a una mala cosecha, y la enfermedad disminuyó al mejorar el abastecimiento de comida; la lepra, en un tiempo muy común en Europa, desapareció antes de que se desarrollaran medidas preventivas o terapéuticas eficaces; la peste despareció de Europa sin que se sepa la razón; etc. Algunas enfermedades se superaron, pero parece que la única medida preventiva eficaz, antes del siglo diecinueve, fue la disponibilidad de más alimentos, y esto difícilmente puede llamarse medicina preventiva porque los objetivos de aquellos que mejoraron el aporte alimentario no fueron médicos, sino el enriquecerse y el evitar el hambre. SIGLO DIECINUEVE La mortalidad en Gran Bretaña comenzó a disminuir alrededor de 1870 (Fig. 1.1). Pese a la inexactitud de los certificados de defunción de la época (por errores diagnósticos y descuidos en su confección) es posible identificar las enfermedades que decrecieron en este período. No hay duda de que la razón pri3

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

Fig. 1.1. Tasas de natalidad y mortalidad en la población de Inglaterra y Gales desde 1700 hasta 1900. (McKeown, T. & Lowe, C. R. (1974), An Introduction to Social Medicine. Basil Blackwell, Oxford.)

mordial de esta reducción fue el descenso de las enfermedades infecciosas, pero hay menos seguridad acerca de los factores responsables. Thomas McKeown ha sugerido que el descenso de la mortalidad por tuberculosis fue la causa aislada más importante, pero que otras enfermedades también disminuyeron (Fig. 1.2). Métodos de prevención

Cualquier disminución en la mortalidad como la que se ilustra en la figura 1.2, o el descenso en la mortalidad coronaria observado recientemente en los EE UU, puede analizarse con cuatro preguntas: 1. ¿Se trata de una disminución real o sólo de un cambio en el método de registrar o de procesar estadísticas? 2. ¿Ha habido un cambio biológico natural en el agente etiológico de la enfermedad o en la población de riesgo? 3. ¿Se ha desarrollado un tratamiento eficaz? 4. ¿Se han introducido medidas preventivas eficaces? Si se acepta una disminución cierta de la mortalidad por enfermedades infecciosas, es prudente contestar las otras tres preguntas para intentar determinar la causa (Fig. 1.1). Puede estudiarse el descenso de la mortalidad por enfermedades infecciosas en todos los países desarrollados, pero hay una cuestión importante: ¿Por qué

EL ÁMBITO DE LA PREVENCIÓN

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Fig. 1.2. Importancia relativa de las diferentes enfermedades en el descenso de la mortalidad.

estas medidas eficaces fueron introducidas en Gran Bretaña a mediados del siglo diecinueve; por qué no a mediados del siglo dieciocho o en la mitad del siglo veinte? La respuesta a esta pregunta, la verdadera pregunta de los historiadores, nos lleva desde los aspectos prácticos de la ingeniería civil hasta el interior de los dominios de la política. Política de la prevención

Las medidas preventivas descritas en la sección previa se introdujeron por ley, pero ¿por qué los legisladores decidieron actuar cuando lo hicieron?. En los países que han introducido servicios de salud pública pueden identificarse diversos factores sociales y políticos que son requisitos previos para la medicina preventiva y que pueden resumirse en los siguientes puntos: 1. El conocimiento científico: aunque la legislación sobre el agua y su tratamiento se introdujo en Gran Bretaña antes del descubrimiento de las bacterias que producían el tifus y el cólera, el descubrimiento de que tales bacterias se diseminaban por el agua y no por el aire fue un avance decisivo en el siglo diecinueve. 2. El incremento de la riqueza, consecuencia de la industrialización y el comercio, que permitió realizar obras publicas. 3. El miedo, muy importante. Hay que considerar el impacto que 30.000 casos de rabia tendrían hoy día en Gran Bretaña o Australia y tratar de

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

Tabla 1.1

Posibles causas del descenso de la mortalidad y su importancia en el siglo diecinueve Causa del descenso en la mortalidad • ¿Cambió la evolución natural de estas enfermedades, la susceptibilidad del huésped o la virulencia del microorganismo infectante? • ¿Se introdujeron tratamientos eficaces? • ¿Se introdujeron medidas preventivas eficaces? • Agua potable y alcantarillado. • Mejoras en la nutrición. • Mejoras en la vivienda. • Vacunación. Repercusión en el descenso de la mortalidad en el siglo diecinueve • Los cambios evolutivos genéticos de la susceptibilidad son lentos en el hombre. Las bacterias y los virus pueden mutar mucho más deprisa; se cree que este fenómeno es sólo importante en el descenso de la mortalidad por escarlatina. • La mayor parte de la disminución de la mortalidad se debió a la profilaxis de las enfermedades. • Descenso del número de casos de fiebre tifoidea, cólera, disentería y diarrea. • Aumento de la resistencia a la infección por tuberculosis y tifus e incremento de la capacidad para recuperarse de todas las infecciones. • Limitación de la propagación del tifus y de la tuberculosis. • Únicamente efectiva sobre la prevención de la viruela.

imaginar el impacto del cólera en la Europa de 1831, el año de la primera gran epidemia. Además, el cólera y el tifus afectaron a ricos y a pobres: por eso los legisladores tuvieron miedo. 4. La mejora en la organización y educación de los desfavorecidos, que fueron capaces de luchar para mejorar las condiciones de trabajo y de vida. 5. Las actitudes filantrópicas, que se difundieron, incrementándose el número de ricos que simpatizaron, o que, incluso, hicieron campaña a favor de las reformas sociales. 6. El establecimiento de una burocracia competente y de sistemas eficaces de comunicación y control que permitieron la puesta en práctica de las leyes. La importancia relativa de estos factores es motivo de discusión hoy día, pero todos parecen haber sido importantes, y los mismos son necesarios en los países en desarrollo antes de que sus gobiernos puedan introducir las medidas públicas sanitarias que se necesitan para prevenir las enfermedades (véase página 207).

EL ÁMBITO DE LA PREVENCIÓN

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Política de salud infantil

La tasa de mortalidad infantil comenzó a descender alrededor de 1900, con treinta años de retraso respecto al descenso de la tasa de mortalidad de los adultos; las razones de por qué no se tomaron las medidas oportunas hasta el comienzo de este siglo fueron fundamentalmente políticas. En efecto, puede argumentarse que el motivo principal para mejorar la salud infantil en Gran Bretaña fue el miedo a Alemania, como se demuestra mediante la correlación de la situación política de la época y la de los servicios de salud. Razones políticas para el incremento del interés en la salud infantil

1892: Nombramiento de Tirpitz como Ministro de la Marina alemana. 1899: Tirpitz presenta el Proyecto de Ley Naval para recaudar fondos con el objeto de construir barcos de guerra. Miedo al expansionismo alemán. 1899: El Ministerio de la Guerra en Gran Bretaña se alarma: muchos jóvenes son declarados inútiles cuando se les examina en las oficinas de reclutamiento para la Guerra de los boers. 1900: Alemania aprueba la Ley Suplementaria Naval, con el apoyo del Reichstag a Tirpitz. Temor de Gran Bretaña, que aumenta por el apoyo alemán a los boers. 1902: Miedo a la invasión de Gran Bretaña; la publicación de The Riddle of the Sands* aumenta la alarma. 1904: El Comité Interdepartamental sobre el Deterioro Físico informa de las razones por las que se produce «un alto porcentaje de rechazos por causas físicas en el reclutamiento del Ejército». Servicios introducidos

1902: Ley de Matronas, que incrementa la atención de las mujeres embarazadas. 1906: Ley de la Educación (provisión de alimentos): alimentos en la escuela. 1907: Ley de Educación, que instaura el servicio de salud escolar. Desarrollo del servicio de salud a domicilio. Razones epidemiológicas del descenso de los fallecimientos

La profilaxis de las carencias nutricionales detuvo el efecto sumatorio de la malnutrición y de las infecciones, como el sarampión.

* N. del T.: Famosísima novela de espionaje escrita por Erskine Childer.

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Descenso de las gastroenteritis debido a la prevención de las infecciones gastrointestinales, mejora de la higiene y cuidados más eficaces de los niños enfermos. SIGLOS VEINTE Y VEINTIUNO En la primera mitad del siglo se consolidaron las medidas analizadas y se introdujeron las vacunas, lo que aceleró la disminución de las enfermedades infecciosas y cambió la evolución natural de las mismas (Fig. 1.3). Nuevos modelos de enfermedad

Ahora el mayor desafío en los países desarrollados es la prevención de las enfermedades no transmisibles; por ejemplo, en Gran Bretaña, sólo tres enfermedades no transmisibles fueron responsables del 50% de los años perdidos de vida, en la década de los setenta (Tabla 1.2).

Fig. 1.3. Tasa media de mortalidad anual por la difteria en menores de quince años, en Inglaterra y Gales, desde 1870 hasta 1965. (McKeown, T. & Lowe, C.R. (1974), An Introduction to Social Medicine. Basil Blackwell, Oxford.)

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EL ÁMBITO DE LA PREVENCIÓN

Tabla 1.2 Porcentaje de años de vida perdidos a causa de diferentes tipos de enfermedades (Black, D.A.K. & Pole, J.D. (1975) Brit. J. Soc. Prev. Med. 29, 222-7) Enfermedad

Porcentaje

Cardiopatía isquémica ................................... ............................................... Neoplasias ....................................................................................................... Enfermedades cerebrovasculares ............................................................... Otras enfermedades cardiovasculares ........................................................ Infecciones respiratorias .............................................................................. Accidentes y suicidio .................................................................................... Bronquitis y asma ......................................................................................... Enfermedades vasculares periféricas .......................................................... Anomalías congénitas ................................................................................... Alteraciones digestivas................................................................................... Otras enfermedades respiratorias ................................................................. Enfermedades neurológicas........................................................................... Hipertensión .................................................................................................. Enfermedad reumática cardíaca ................................................................... Suma acumulada de las categorías listadas ................................................ Resto ..............................................................................................................

21,51 20,63 10,68 8,74 7,11 6,51 4,10 3,39 3,17 2,48 1,54 1,41 1,30 1,27 93,84 5,54

Prevención de la morbilidad

Evitar la muerte prematura es sólo uno de los objetivos de la prevención: tiene similar importancia identificar y tratar de prevenir las enfermedades que producen sufrimientos e incapacidad. El uso hospitalario es una medida de la morbilidad y al estudiarlo se demuestra que las enfermedades no transmisibles que producen minusvalía difieren de aquellas que provocan la pérdida de la vida. De nuevo, tres enfermedades provocan más de la mitad de la utilización, encontrándose a la cabeza las enfermedades mentales, y las incapacidades mentales en general, mientras que el cáncer y las enfermedades isquémicas cardíacas tienen menor importancia (Tabla 1.3). Otras fuentes de conocimiento de las enfermedades no mortales son: 1) la morbilidad ambulatoria, 2) las causas de absentismo laboral, y 3) el uso de los servicios ambulatorios (Tabla 1.4). Si estas medidas se suman a las de mortalidad y uso hospitalario, se puede calcular el peso relativo de los diferentes tipos de enfermedades (Tabla 1.4). Este modelo de enfermedad supone un nuevo reto para la prevención. El ámbito de la prevención

Es posible comparar las tasas de mortalidad de un país con las de otro como método para estimar el impacto de las muertes evitables; por ejemplo,

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

Tabla 1.3

Porcentaje de camas hospitalarias utilizadas en Inglaterra y Gales para diferentes enfermedades (Black, D.A.K. & Pole, J.D. (1975) Brit. 3. Soc. Prev. Med. 29, 222-7.) Enfermedad

Porcentaje

Enfermedades mentales.......................................................................... Minusvalía mental ................................................................................. Enfermedades cerebrovasculares .......................................................... Neoplasias malignas ............................................................................. Alteraciones digestivas........................................................................... Partos .................................................................................................... Accidentes y suicidio.............................................................................. Enfermedades vasculares periféricas ..................................................... Enfermedades neurológicas .................................................................... Cardiopatía isquémica ........................................................................... Otras enfermedades cardíacas .............................................................. Suma acumulada de las categorías listadas............................................ Resto ....................................................................................................

31,31 15,19 4,86 4,18 3,80 3,69 3,44 2,43 2,14 2,11 2,06 75,21 6,31

Tabla 1.4

Contribución de diferentes enfermedades a la carga global de la patología en Inglaterra y Gales (Black, D.A.K. & Pole, J.D. (1975) Brit. J. Soc. Prev. Med. 29, 222-7.) Enfermedad

Indicadores más relevantes*

Enfermedades y minusvalías .............................. Enfermedades respiratorias ................................ Cardiopatía isquémica ....................................... Enfermedades óseas y articulares ...................... Accidentes y suicidio........................................... Neoplasias........................................................... Alteraciones digestivas ...................................... Enfermedades neurológicas ............................... Enfermedades cerebrovasculares ......................... Enfermedades cutáneas ....................................... Enfermedades urogenitales ..................................

12 34 34 45 234 234 5 234 2 15 23 2

Porcentaje 13,60 13,47 6,59 6,38 6,25 6,08 4,56 4,11 3,74 2,55 2,31 69,64

* 1. días de ingreso; 2. consultas externas; 3. consultas de Medicina General; 4. días de baja laboral; 5. mortalidad evitable.

EL ÁMBITO DE LA PREVENCIÓN

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comparar las del Reino Unido con las de Suecia y calcular el número de muertes que hubiera habido en el Reino Unido si sus tasas de mortalidad hubieran sido tan bajas como las de Suecia (Fig. 1.4) De esta forma, se pueden estudiar más de dos países, identificando la menor tasa de mortalidad para cada uno de los grupos de edad y calculando el número de muertes que ocurrirían en cada país si las tasas de mortalidad fueran iguales a las menores de cada grupo. Con este método se comparan en la figura 1.5 los datos de Suecia, EE UU, el Reino Unido y Canadá y así pueden estimarse las oportunidades de mejorar la salud en cada país. Hasta en Suecia hay un ámbito para la prevención.

Fig. 1.4. Muertes registradas (□) de O a 64 años, en el Reino Unido (1972); y muertes esperadas (■) si se aplicaran al Reino Unido las tasas de mortalidad suecas.

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

Fig. 1.5. Tasas de mortalidad por edad y sexo en Canadá, EE UU, Reino Unido y Suecia, comparadas con la tasa de mortalidad combinada más baja de dichos países.

Efectos de la prevención: ¿aumento del sufrimiento?

No ha habido un incremento significativo en la duración de la vida sino un aumento considerable en la expectativa de vida. La curva de mortalidad que se muestra en la figura 1.6 está compuesta por dos curvas independientes (líneas

EL ÁMBITO DE LA PREVENCIÓN

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Fig. 1.6. Cálculo del descenso de la mortalidad en Inglaterra y Gales basada en las muertes de varones, 1950-1952. (Benjamín, B. & Overton, E. (1981), Population Trenas, Spring 1981, 21-28.)

Fig. 1.7. Efecto de los avances médicos y sociales sobre el número de años activos (□) y de años de minusvalía terminal (■).

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

discontinuas), la de mortalidad evitable y la de mortalidad en la ancianidad. La consecuencia de las actividades preventivas y curativas de la medicina moderna es la modificación de la curva de mortalidad en una curva más picuda, más estrecha y más simétrica, pero no su desplazamiento hacia la derecha. El aumento de la expectativa de vida puede simplemente postponer, o incrementar, el período de minusvalía terminal y de dependencia de otras personas. Sin embargo, hay otra posibilidad: que realmente esté disminuyendo el período de minusvalía y dependencia terminal (Fig. 1.7). Indudablemente, hay más personas incapacitadas, porque hay más población de edad, pero hay datos que sugieren una disminución de la proporción de ancianos incapacitados respecto a los años cuarenta. Los datos son insuficientes y difíciles de interpretar, pero está aumentando el número de los que tienen una visión optimista de las consecuencias de los avances médicos y sociales. El avance no se debe en exclusiva a los efectos de la medicina moderna: es el resultado final de la suma de varias intervenciones. Por ejemplo, la mejora de la salud infantil en los primeros años del siglo implica un mejor estado físico de los ancianos actuales en comparación con los de hace veinte o treinta años. Richard Dolí ha dicho que su objetivo es «morir joven lo más tarde posible», objetivo al que se acerca la medicina preventiva si no facilita la supervivencia con sufrimiento: sus efectos son tanto prevenir la minusvalía como prevenir las muertes evitables.

2 La práctica de la medicina preventiva

Los médicos, enfermeras, fisioterapeutas y otros profesionales sanitarios hacen medicina clínica en los hospitales, consultorios y en el propio domicilio del paciente. La práctica de la medicina preventiva es más difícil de describir brevemente, si bien sus actividades pueden agruparse bajo dos epígrafes: ambiental y personal. Las medidas ambientales modifican el entorno del individuo reduciendo su riesgo frente a lesiones o enfermedades. El objetivo puede ser: 1. Cambiar el medio ambiente físico. 2. Modificar el ambiente social. Las actividades de prevención personal pretenden: 1. Modificar las conductas del individuo a través de la educación para la salud. 2. Reducir el riesgo de enfermedades concretas. Por ejemplo, con vacunaciones, citología cervical, prevención de malformaciones congénitas y los servicios de planificación familiar. Es erróneo representar estos cuatro tipos de medidas preventivas en forma de diagrama de árbol (Fig. 2.1) ya que están estrechamente relacionadas; por ejemplo, la prevención de las enfermedades por tabaquismo requiere conjuntamente la educación de los individuos acerca de los riesgos del tabaco y acerca de las técnicas empleadas por la industria del tabaco para influir sobre la juventud. Esto facilita las decisiones políticas de controlar los anuncios sobre cigarrillos y de aumentar el precio de los mismos. La educación de los no fumadores sobre el consumo pasivo facilita los cambios en el medio ambiente físico, como, por ejemplo, el aumento de las áreas en las que fumar no está permitido. Esta tendencia sigue a cambios en las actitudes sociales y, a la inversa, ayuda a cambiar las actitudes sociales de forma que, por ejemplo, hace más fácil que la persona que desee dejar de fumar lo consiga. Por lo tanto, la 15

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

Fig. 2.1. Diagrama de árbol de la medicina preventiva.

relación entre estas cuatro medidas se representa gráficamente de una forma más exacta con un diagrama de Venn que con uno de árbol (Fig. 2.2). El resto de este capítulo se dedicará al estudio de las medidas destinadas a cambiar el medio ambiente físico y social. La educación para la salud y los servicios de prevención personal se estudiarán en los capítulos 3 y 7.

Figura 2.2. Diagrama de Venn de las cuatro medidas preventivas.

LA PRÁCTICA DE LA MEDICINA PREVENTIVA

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AMBIENTE FÍSICO Reducir los riesgos para la salud en el medio ambiente físico exige un proceso continuo de control y vigilancia (Fig. 2.3), como lo demuestra el siguiente ejemplo: en los años 1970 se tuvo conocimiento de que gran número de niños se quemaban con cafeteras eléctricas. El análisis de estos accidentes reveló que algunos estaban relacionados con el transporte de las cafeteras por los niños y que existían errores en su diseño. Se sometieron a pruebas de laboratorio otros prototipos y se hizo llegar la información resultante a la industria y al Gobierno. AMBIENTE PERSONAL Cada individuo tiene su propio ambiente constituido por: 1. el agua que bebe; 2. el aire que respira;

Fig. 2.3. Proceso continuo de control y vigilancia del medio ambiente físico.

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

3. 4. 5. 6. 7. 8.

la comida que come; la casa en la que vive; las máquinas que utiliza; el coche que conduce; el lugar en el que trabaja; los lugares donde juega y se divierte.

A continuación se estudian detalladamente los cinco primeros puntos. Agua Principales riesgos para la salud

En los países desarrollados es infrecuente la propagación de una infección a través de la red de agua potable. Los nuevos problemas son: 1. las altas concentraciones de nitratos, que pueden producir problemas en los niños; 2. las aguas blandas, que pueden contribuir a las enfermedades cardíacas. Ejemplos de medidas de protección

Control de los residuos industriales y agrarios. Mantenimiento de sistemas eficaces de aguas residuales. Mantenimiento regular de conducciones y alcantarillas. Ejemplo de programa de monitorización

Análisis rutinarios, químico y bacteriológico, de muestras de agua. Principales autoridades responsables

Autoridades de la red de agua potable y de aguas residuales. Departamento del Medio Ambiente. Un ejemplo de la legislación inglesa

Ley del Control de la Contaminación (1974). El artículo III trata del «control de la entrada de contaminantes y residuos a..., ríos y aguas costeras». El Apéndice 2 de la Ley especifica las penas, que incluyen la reclusión. Aire Principales riesgos para la salud

Excepto en determinadas áreas, la contaminación por partículas no es ya el problema principal. Los problemas actuales son:

LA PRÁCTICA DE LA MEDICINA PREVENTIVA

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1. plomo; 2. anhídrido sulfuroso; 3. los nuevos productos químicos elaborados por las industrias. Ejemplos de medidas de protección características

Control de las emisiones industriales y domésticas. Modificación de la composición de los combustibles, y del diseño de los motores. Construcción de chimeneas altas. Programa característico de monitorización

Análisis rutinarios de partículas y productos químicos en muestras de aire. Principales autoridades responsables

Departamento de Salud Medioambiental. Departamento del Medio Ambiente. Un ejemplo de la legislación inglesa

Ley del Control de la Contaminación (1974), reforzada por la Ley del Aire Limpio (1956) que permite la introducción de «áreas de control del humo». El artículo IV de la Ley del Control de la Contaminación regula la composición y el contenido en azufre de los combustibles. Alimentos Principales riesgos para la salud

Contaminación química durante el cultivo, almacenamiento y elaboración. Contaminación bacteriana durante el almacenamiento, elaboración y cocinado. En la actualidad se estudia la relación entre la concentración de sal y la hipertensión arterial (véase pág. 107). Ejemplos de medidas de protección

Control del empleo de aerosoles y productos químicos en el cultivo de plantas y en la cría de animales. Detección precoz de los portadores de Salmonella entre los manipuladores de alimentos (examen inicial, y rutinario tras obtener el puesto de trabajo). Regulación de las concentraciones máximas de productos químicos artificiales; por ejemplo, aromatizantes en la comida. Investigación de los brotes de toxi-infecciones alimentarias.

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

Ejemplo de programa de monitorización

Control de calidad en la industria alimentaria (es un buen ejemplo de autocontrol). Principales autoridades responsables

Departamentos de Salud Medioambiental. Analistas de laboratorios públicos. Médicos comunitarios. Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentación. Parlamento Europeo. Un ejemplo de la legislación inglesa

La Ley de Alimentos y Productos químicos (1955) es la más importante acerca de la producción, distribución y venta de alimentos. El desarrollo de esta ley se encuentra en los reglamentos; por ejemplo, sobre la Leche y Derivados lácteos (General) (1959) o sobre Salud Pública (Mariscos) (1934). Vivienda

Principales riesgos para la salud

La vivienda insalubre se suele asociar con el desempleo y la pobreza; por ello es difícil establecer una relación causal entre la insalubridad del alojamiento y enfermedades específicas. No obstante, existe un nexo entre la vivienda insalubre y: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

depresión; ansiedad; infecciones respiratorias; trastornos del desarrollo infantil; accidentes domésticos; gastroenteritis, si hay problemas con el agua potable o con las aguas residuales. 7. minusvalía, si el cabeza de familia está incapacitado (véase pág. 195). 8. hipotermia. Ejemplos de medidas de protección

Ayudas y préstamos, a los propietarios y caseros, para reparar o mejorar sus propiedades. Control legal de los caseros que no mejoren las condiciones de habitabilidad. Oferta de viviendas nuevas de buena calidad. Legislación acerca del diseño de las viviendas

LA PRÁCTICA DE LA MEDICINA PREVENTIVA

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Ejemplos de programas de monitorización

Estudios de viviendas por muestreo. Estudio de los accidentes domésticos. Principales autoridades responsables

Departamentos de Salud Medioambiental. Departamentos de la Vivienda. Departamento del Medio Ambiente Un ejemplo de la legislación inglesa

Ley de Medidas contra el Fuego (1971). Aparatos domésticos Principales riesgos para la salud

Quemaduras y escaldaduras. Electrocución. Heridas y abrasiones. Ejemplos de medidas de protección

Diseño ergonómico de los productos. Legislación acerca del diseño y manufactura de los aparatos domésticos. Información a los consumidores, como las que proporciona el Instituto Británico de Normalización (BSI). Ejemplo de programa de monitorización

Seguimiento de las causas de accidentes domésticos. Principales autoridades responsables

Departamentos de Salud Medioambiental. Fabricantes de aparatos domésticos. Departamento de Protección al Consumidor. Parlamento Europeo. Un ejemplo de la legislación inglesa

Ley de la Seguridad del Consumidor (1978) que refuerza la Ley de la Seguridad del Consumidor (1961) y una pléyade de otras normalizaciones; por ejemplo, la Regulación de Muñecos para Niños (Seguridad) (1978) y sobre Equipamiento Eléctrico (Seguridad) (1976).

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

Medio ambiente general Además de los problemas ambientales que afectan directamente al individuo, existen otros más generales y difíciles de abordar, como el ruido, el vertido de residuos sólidos tóxicos y las radiaciones. Estos problemas, aunque extremadamente difíciles de controlar, amenazan el futuro de la vida en la Tierra. Responsables de la sanidad medioambiental La responsabilidad del control del medio ambiente depende de múltiples autoridades y profesionales diferentes. Son varios los ministerios con responsabilidad en el control de la contaminación marina, de las radiaciones o del ruido, incluyendo al de Sanidad, con intereses lógicos en los riesgos sanitarios mediambientales. Los más cercanos a la comunidad son los funcionarios de salud medioambiental y los médicos comunitarios, que son los responsables locales. Funcionarios de salud medioambiental Los antiguos inspectores de salud pública, los funcionarios de salud medioambiental, están formados para supervisar el medio ambiente físico; en proporción creciente son graduados universitarios. Además, tienen información acerca de la importancia de los factores sociales ya que trabajan en la Administración Local en estrecho contacto diario con la población y con los políticos. Se relacionan con la Administración Central a través del Ministerio de Medio Ambiente y del Ministerio de Sanidad. Los funcionarios de salud medioambiental trabajan fundamentalmente en la prevención de los problemas recogidos en la Tabla 2.1. Son directamente accesibles a los ciudadanos y a los profesionales. Médicos comunitarios Una Ley del Parlamento, de 1875, obligó a cada autoridad local a nombrar un Médico Funcionario de Salud para la prevención de las enfermedades infecciosas. Con los años ha crecido la responsabilidad del Médico Funcionario de Salud. Así, promovió servicios para la vejez y la población incapacitada y servicios de enfermería a domicilio y de visitas de salud. En 1974 cambió la actividad del Médico Funcionario de Salud: perdió el control de la enfermería de distrito y de las visitas de salud (había perdido el control de los servicios sociales tres años antes), fue transferido desde la Administración Local al Servicio Nacional de Salud y se le hizo responsable de la coordinación de los servicios de salud, incluyendo los servicios hospitalarios con el objetivo de satisfacer las necesidades de la comunidad tan eficaz y efectivamente como fuera posible. Cambió también de nombre: de Médico Funcionario de Salud a médico comunitario. La Administración Local tiene todavía un médico que aconseja sobre pro-

LA PRÁCTICA DE LA MEDICINA PREVENTIVA

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Tabla 2.1

Actividades preventivas de los funcionarios de salud medioambiental Problema

Actividad preventiva

Toxi-infección alimentaria

Inspección de industrias alimentarías, tiendas y restaurantes. Educación de los manipuladores de alimentos. Investigación de los casos y brotes de toxiinfecciones alimentarias.

Contaminación del aire

Control de la contaminación del aire. Consejo sobre el diseño de incineradores y chimeneas. Vigilancia de industrias y hornos susceptibles de provocar contaminación.

Accidentes y enfermedades profesionales

Consejo a los empresarios y trabajadores sobre la prevención de las enfermedades y de los accidentes profesionales (véase pág. 165).

Ruido

Control de los lugares de esparcimiento. Educación pública sobre los medios de controlar el ruido.

Problemas de vivienda

Inspección regular de las viviendas. Educación publica.

blemas de salud medioambiental, pero en muchas zonas este médico comunitario —el Médico Funcionario de Salud Medioambiental— es responsable también de la planificación y supervisión de los servicios hospitalarios y es incapaz, así, de ofrecer el mismo grado de compromiso en el control de la infección y en la supervisión del medio ambiente que podía ofrecer con anterioridad. Sin embargo, este problema se atenúa por la creciente destreza y experiencia de los funcionarios de salud medioambiental, ahora mucho mejor entrenados y equipados de lo que lo estaban sus predecesores, los inspectores de salud publica. MEDIO AMBIENTE SOCIAL Los cambios en el medio ambiente social descritos en la página 3 propiciaron los cambios en el medio ambiente físico y, de esta forma, permitieron reducir la mortalidad por enfermedades infecciosas en el siglo diecinueve. El ambiente social es clave en la práctica de la medicina preventiva. La información aislada es insuficiente; considérese la defectuosa actuación sobre el tabaquismo pese a la existencia de información adecuada acerca de la gravedad del

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

problema y de su prevención. Se necesitan cambios sociales y políticos antes de que la información se transforme en acción. Cambios sociales Las actitudes hacia la salud varían con las épocas: el impacto del comportamiento actual sobre la salud futura es distinto para el individuo que participa en una guerra que para el mismo en tiempo de paz. De forma similar, las actitudes ante los estilos de vida peligrosos cambian según los tiempos. Así, algunos factores de riesgo, como la obesidad, el tabaquismo, el sedentarismo y la embriaguez se ven de forma distinta que hace veinte años, y este cambio es beneficioso desde el punto de vista de la medicina preventiva. Sin embargo, la velocidad y la dirección de este cambio no ha estado determinada exclusivamente por el convencimiento de que tales factores afectan la salud, sino también por causas ajenas a la medicina preventiva. Cambios políticos El ejercicio del poder político puede ser un instrumento decisivo en la prevención, o un obstáculo. La legislación sobre las pautas preventivas se refiere a tres áreas: redistribución de la riqueza, control de actividades e intervención paternalista. Redistribución de la riqueza La legislación es el factor más importante porque modifica profundamente la sociedad. Los cambios del siglo diecinueve, en Gran Bretaña redistribuyeron la riqueza y los servicios, aunque lentamente. En el siglo veinte, las revoluciones china y cubana modificaron la distribución de la riqueza y el modelo de salud de sus países. La legislación que da acceso a los pobres a los servicios de salud y sociales, por ejemplo la Ley Nacional del Servicio de Salud (1946), también contribuye a redistribuir la riqueza y ayuda a facilitar la prevención. Control de actividades Los gobiernos pueden regular las acciones de los individuos y de los grupos para el beneficio de terceros o para beneficio del conjunto de la sociedad. Este tipo de poder se utiliza para evitar los riesgos del medio ambiente físico controlando, por ejemplo, a los empresarios y constructores, las industrias contaminantes, la industria alimentaria y la industria automovilística y de maquinaria (en general, es poco aconsejable dejar la medicina preventiva en manos de los empresarios, constructores o industriales). Ciertamente, las organizaciones de empresarios, y las industrias tienen un papel que desempeñar,

LA PRÁCTICA DE LA MEDICINA PREVENTIVA

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pero habitualmente es necesario que el gobierno establezca ciertos criterios mínimos de seguridad y especifique las sanciones aplicables en los casos de incumplimiento. Intervención paternalista La legislación sobre las actividades individuales o de grupos, en beneficio de terceros, es fácilmente aceptada como algo apropiado. Puede haber discrepancia política acerca de la frecuencia con que los gobiernos deberían usar este poder —a comienzos de los ochenta hemos asistido a una campaña en contra del «abuso gubernamental» tanto en Gran Bretaña como en Estados Unidos—, pero hay acuerdo general en que es correcto utilizarlo de esta forma. Sin embargo, hay muchas discrepancias sobre el derecho del gobierno a controlar a un adulto cuya conducta de riesgo le afecta exclusivamente a él mismo. La oposición a las medidas paternalistas está más difundida en el ámbito político que la oposición al control de actividades, aunque la izquierda es, en general, más paternalista que la derecha. Las intervenciones paternalistas que contribuyen a la prevención de las enfermedades son, por ejemplo: 1. Prohibiciones de ciertos tipos de conductas, como conducir un coche sin cinturón de seguridad o conducir una motocicleta sin casco. 2. Prohibiciones de la venta de ciertos productos químicos. 3. Control sobre la demanda, por ejemplo, sobre publicidad, sobre los impuestos (para incrementar el precio de los cigarrillos o el alcohol). 4. Obligación de utilizar servicios preventivos tales como la vacunación obligatoria o la fluoración. La intervención paternalista se suele aceptar sobre los niños pero hay oposición a que se use sobre los adultos. La resistencia a la legislación paternalista refleja, en cierto modo, una actitud de recelo y suspicacia frente al gobierno en general, ya que las medidas preventivas paternalistas afectan a los placeres cotidianos de una manera evidente. La oposición a medidas como el uso obligatorio del cinturón de seguridad es un símbolo, expresión de la oposición a otros métodos y medidas menos comprensibles con los que el gobierno disminuye la libertad individual. Sin embargo, es importante resaltar que muchos de los que se oponen a la legislación paternalista lo hacen por el íntimo convencimiento de que la introducción de estas medidas reduce la libertad y responsabilidad individual y aliena al individuo desde el gobierno.

Agentes de cambio A veces una nueva ley sigue un curso sencillo:

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Sin embargo, cada departamento es bombardeado con más demandas de acción y consejos de los que es posible manejar. Aun cuando los funcionarios y sus superiores, los políticos, estén de acuerdo en introducir un cambio, los políticos han de encontrar primero tiempo parlamentario para debatirlo y, posteriormente, han de defenderlo hasta el final. Lo que habitualmente significa convencer a aquellos políticos que no estaban a favor del cambio y, así, poder superar a los que se oponen de forma tajante a la propuesta. La actitud social prevalente —la opinión pública— influye en tres puntos de este proceso: 1. La elección de prioridades por un Ministerio y sus funcionarios. 2. La probabilidad de que el Ministro encuentre tiempo parlamentario para discutir el asunto. 3. La actitud y el voto de los políticos que no están radicalmente a favor o en contra de la medida —generalmente la mayoría de los políticos. Los cambios sociales y políticos están imbricados. Los cambios sociales facilitan el clima político correcto para que un político obtenga el tiempo y la atención suficiente del Parlamento como para exponer el cambio que desea. Por ejemplo, el incremento en la atención pública y la discusión en los medios de comunicación sobre el plomo en la gasolina provocaron un cambio de la política de Gran Bretaña en 1982. También los cambios políticos influyen y modifican la opinión pública y los medios de comunicación; por ejemplo, muchos pacientes no consideraban el tabaco como un riesgo serio, pese a las advertencias de los médicos, porque el gobierno permitía su anuncio y venta con muy pocos controles. La opinión pública, sin embargo, es una fuerza vaga y poco eficaz para cambiar las cosas a menos que sea dirigida y focalizada y, en los casos en que ha provocado cambios legislativos, es posible identificar «agentes de cambio» —individuos o grupos cuyas actividades han sido cruciales para provocar el cambio. Aunque parece muy impresionante, tipo grandes cazadores disparando con estrépito con unos pocos individuos carismáticos, como Ralph Nader, presio-

LA PRÁCTICA DE LA MEDICINA PREVENTIVA

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Tabla 2.2

Valores de la vida, según se deducen de varias decisiones de política pública, en libras esterlinas. (Oficina de Economía de la Salud [OES] (1978) Renal Failure, HMSO, Londres) Decisión

Valor implícito de la vida

No introducir envases de medicamentos a prueba de niños

Máximo de 1.000

En 1971, el Gobierno decidió no introducir los envases para medicamentos a prueba de niños.

Legislación sobre cabinas de tractores

Mínimo de 100.000

En 1969 se hizo obligatoria la instalación de cabinas en los tractores de granja para reducir el riesgo de mortalidad para los conductores. El coste por año se estimó en 4.000.000 (40 por cada 100.000 tractores). Se salvarían alrededor de 40 vidas anuales.

Cambios en las reglamentaciones sobre edificación como resultado del derrumbamiento parcial de los apartamentos de gran altura de Point Roñan

Mínimo de 20.000.000

Después de que un bloque de pisos de gran altura se derrumbara parcialmente, matando a varios inquilinos, los informes recomendaron cambios en las normas de edificación de tales bloques. Se ha estimado a partir del cambio del riesgo y de los costes involucrados que el valor implícito de la vida era de 20.000.000.

No proporcionar tratamiento de la insuficiencia renal crónica a personas mayores de 50 años.

30.000 (Estimación de la OES en precios) de 1976-7

Comentarios y fuente

Particularmente en las regiones en las que no hay facilidades, una persona por encima de los 45-50 tiene pocas posibilidades de ser aceptada para diálisis o tras plante.

nando en el lugar y el momento oportuno, cada individuo desempeña un papel y las cartas que las personas escriben a su diputado son muy importantes e influyentes, particularmente sobre los políticos que no están vinculados a una forma u otra de resolver un problema. Es inhabitual para un diputado recibir tres cartas sobre un aspecto de la salud. Si las recibe, y no son fotocopias ni

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forman parte de un grupo de presión evidentemente orquestado, tomará el asunto en consideración y escribirá al Ministro correspondiente quien leerá y contestará personalmente al diputado y a los electores que escribieron las cartas. Aun cuando una carta no cambie el voto de un diputado, influye en sus actitudes y provoca una mayor sintonía con el otro punto de vista. Economía de la prevención

Algunas medidas preventivas son baratas (la decisión de obligar a los motoristas a llevar puesto el casco no costó mucho dinero al Estado), pero otras medidas son caras. En la Tabla 2.2 se muestran los costes de varias medidas preventivas, calculados por vida salvada. Los costes de este tipo de medidas preventivas y el valor de una vida humana son relativamente simples de calcular. Con frecuencia son más difíciles de calcular los costes y beneficios, particularmente cuando no es posible introducir asignaciones personales. Además, habitualmente el objetivo es reducir el riesgo, no eliminarlo completamente (como en los ejemplos de la Tabla 2.2); cuando se trata de reducir los riesgos, hay problemas de coste marginal. Puede costar tanto reducir el último 10% del riesgo como ha costado reducir el 90% precedente y el coste de la erradicación del último 1% del riesgo puede ser igual o superior al del restante 99%. Puede calcularse el precio de la reducción en el riesgo y del incremento en el beneficio y se llega a un punto en el que cabe preguntarse ¿es justificable el coste de alcanzar otro incremento en el beneficio?, o, como diría un economista, ¿en qué punto el coste marginal excede del beneficio marginal?. Puede parecer inmoral hacerse tales preguntas porque, obviamente, es bueno y justificable reducir lo más posible el riesgo y prevenir al máximo la enfermedad. Sin embargo, el coste de conseguir el mayor incremento posible del beneficio no debe medirse exclusivamente en términos monetarios. Es esencial tener en cuenta los beneficios potenciales que podrían obtenerse si una cantidad determinada de dinero fuera invertida de forma diferente. Los economistas llaman a esto el «coste-oportunidad». Es decir, hay un punto en el que el coste-oportunidad de alcanzar un mayor incremento del beneficio es injustificable debido al mejor beneficio alternativo que se obtendría al dedicar la misma cantidad de recursos a otro programa preventivo.

3 Educación para la salud

En el siglo diecinueve las principales causas de enfermedad eran medioambientales. Hoy día, las principales causas de enfermedad y muerte prematura en los países desarrollados se relacionan con nuestro moderno estilo de vida: 1. 2. 3. 4.

tabaquismo; dieta; alcohol y otras drogas; uso de automóviles y motocicletas.

La actuación política que cambia el ambiente social, por ejemplo aumentando el precio del tabaco, no es tan efectiva como fue en el siglo diecinueve cambiando el medio ambiente físico. Actualmente, la mayor parte de la responsabilidad es individual y el objetivo de la educación para la salud es ayudar a elegir acertadamente opciones de salud.

OBJETIVOS DE LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD En otros tiempos el objetivo de la educación parecía bastante simple: consistía en superar la ignorancia, asumiendo que cuando el individuo conoce los riesgos que corre, cambia su estilo de vida. Desafortunadamente esta suposición era errónea. No es suficiente el conocimiento aislado para modificar la conducta. Muchos aprendieron los riesgos que conlleva el fumar o beber y conducir pero continuaron con dichas actividades: estaban mejor informados pero corrían el mismo riesgo. Los educadores de la salud advierten ahora que la gente no es simplemente ignorante. El individuo medio tiene bien establecidas una serie de creencias y actitudes hacia su salud y su estilo de vida que le son satisfactorias. El objetivo de la educación para la salud no es simplemente presentar hechos que rellenen un vacío sino presentar los hechos de forma tal que el individuo tienda a modificar sus creencias. 29

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

Hay cuatro formas de abordar los riesgos para la salud, dependiendo de las creencias que el individuo tenga: 1. 2. 3. 4.

la gravedad del problema; su propia susceptibilidad; la efectividad de la acción propuesta; el coste de adoptar dicha actuación.

Gravedad

Creencias erróneas: «Gracias a los modernos tratamientos el cáncer no es un problema serio hoy día.» «El infarto es una buena manera de morir sin ser demasiado viejo.» Creencias informadas: «Los resultados del tratamiento del cáncer de pulmón son malos.» «La afectación cardíaca por el tabaco puede sucederme alrededor de los 40 años.» Mensaje de la educación para la salud: El cáncer de pulmón es incurable pero prevenible. Los infartos son causa de muerte e incapacidad en personas con familia joven.

Susceptibilidad

Creencias erróneas: «Eso no me sucederá a mí.» «Conozco a alguien que tuvo un infarto y jamás había fumado.» Creencia informada: «Soy un individuo de alto riesgo para el infarto ya que fumo.» Mensaje de la educación para la salud: Los fumadores de más de veinte cigarrillos al día tienen tres veces más la posibilidad de sufrir un infarto que los no fumadores.

Efectividad

Creencia errónea: «He fumado durante muchos años y ya es demasiado tarde para dejarlo.» Creencia informada: «Puedo reducir el riesgo que corro dejando de fumar.» Mensaje de la educación para la salud: Si deja de fumar, su riesgo de infarto comienza a declinar rápidamente y al cabo de los años el riesgo desaparece.

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Coste Creencia errónea: «Engordaré y necesitaré tomar valium y al final estaré peor que cuando empecé.» Creencia informada: «En conjunto mejorará mi salud: aun cuando gane unos kilos esto supone mucho menos riesgo que el hábito de fumar.» Mensaje de la educación para la salud: Usted puede hacerlo; al dejar de fumar puede sentirse mejor, más cómodo y reducir su riesgo de enfermedad. Al hablar sobre un problema de salud, por ejemplo a un fumador de cigarrillos sobre las enfermedades cardíacas, la forma más simple de averiguar sus creencias es decir: «No sé cuánto sabe sobre las enfermedades cardíacas. No quisiera aburrirle si ya sabe bastante sobre ellas; ¿podría responder a las siguientes preguntas?»: Entre las personas de su edad, ¿qué importancia cree que tiene este problema? Desde que conoce el problema, ¿piensa que usted es un sujeto de particular riesgo, comparándolo, por ejemplo, con el riesgo de morir atropellado en un accidente de tráfico? ¿Conoce los efectos del abandono del tabaco sobre su riesgo de padecer una enfermedad cardíaca? ¿Cuál sería el mayor inconveniente o dificultad si dejara de fumar?

El mismo protocolo es válido cuando hablamos con quien padece diabetes, epilepsia o cualquier otra enfermedad que requiera tratamiento farmacológico, y tan importante es conseguir el cumplimiento de la medicación prescrita como prevenir la enfermedad. Un cambio en las creencias no conduce necesariamente a un cambio en la actitud o en el comportamiento. Últimamente, se ha intentado influir en las actitudes empleando las técnicas que algunas religiones utilizan para influir en los adolescentes, y estos anunciantes han logrado cambios en las actitudes de los consumidores, según el esquema:

Este método puede ser utilizado por la educación en dos frentes: la escuela y la comunidad (véase Tabla 3.1). Sin embargo, se plantean problemas éticos. ¿Es correcto que los educadores de la salud utilicen los mismos métodos que los anunciantes? ¿Es educación o propaganda?

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

Tabla 3.1

Dos formas de influir sobre el hábito de fumar Educación para la salud en la escuela Cambio en las creencias

Información biológica básica sobre el corazón y los pulmones.

Educación y Salud Pública

Aviso en los paquetes de cigarrillos sobre el peligro para la salud.

Información sobre los efectos dañinos del hábito de fumar. Cambio en las actitudes Uso de películas escogidas y de alumnos influyentes para fomentar la discusión en grupo que cambie las actitudes hacia el tabaco.

Anuncios que afirmen que los fumadores son menos atractivos para los miembros del sexo opuesto.

DIFUSIÓN DE LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD Familia

La familia es la institución más influyente sobre las creencias, actitudes y conductas sanitarias. Dentro del núcleo familiar la influencia de los padres es primordial; cuando los abuelos están cerca ejercen una influencia continuada, siendo notable la influencia de la abuela sobre la crianza de los niños. La educación de los padres es, por tanto, de vital importancia; puede abordarse a través de: 1. Educación para la paternidad en los institutos. 2. Educación prenatal. 3. El trabajo de los visitadores de salud con los padres que tienen niños pequeños (fundamentalmente educacional, en el hogar y en las clínicas infantiles). 4. El curso para padres con niños pequeños que imparte la Universidad a Distancia. 5. La educación para la salud de los niños en la escuela, que influye indirectamente sobre los padres. Amigos

En la adolescencia los amigos tienen una gran influencia sobre las actitudes y los comportamientos. Por ello se está intentando modificar la vulnerabilidad de los jóvenes de forma que el individuo actúe autónomamente. Dos ejemplos:

EDUCACIÓN PARA LA SALUD

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1. Preparar a los jóvenes para rechazar el ofrecimiento de cigarrillos haciéndoles notar las presiones sociales y la influencia de la publicidad y sugiriendo métodos mediante los que pueden decir «no» sin ofender a los amigos. 2. Facilitar el cambio de actitud frente al binomio bebida/conducción de automóviles para que el joven conductor no se vea inducido a beber y, por lo tanto, le resulte fácil abstenerse si tiene que conducir. Escuela

La escuela es un lugar natural para la educación sanitaria. Los múltiples métodos educativos pueden agruparse, según sus objetivos, en: Biológicos: instrucción sobre el cuerpo humano de forma que los alumnos conozcan su funcionamiento, y los agentes perjudiciales. Formación sobre la vida: para incrementar la conciencia de los alumnos sobre las presiones sociales y su influencia en el propio comportamiento. Toma de decisiones: discusiones detalladas acerca de las decisiones que cada individuo tendrá que tomar respecto, por ejemplo, a fumar o a mantener relaciones prematrimoniales, preparando a los alumnos para analizar más lógicamente las decisiones. Modificación del comportamiento: fomentando grupos de discusión dirigidos por los alumnos mayores más influyentes, que han sido previamente instruidos para saber influir sobre otros jóvenes; el objetivo es un cambio en la conducta. La nueva metodología conductual, combinada con la biológica, es la de mayor provecho para el médico interesado en la educación para la salud, aunque hay un debate abierto sobre los aspectos éticos de este proceso: ¿es educación o propaganda?. Organización de la educación para la salud

En el Reino Unido el control del curriculum es, con la excepción de la educación religiosa, responsabilidad del director del colegio y del Consejo Escolar. Sin embargo, otros cuerpos están involucrados en el aspecto sanitario de la educación (Fig. 3.1), proporcionando servicios, materiales y directrices generales a las actividades escolares. Los medios de comunicación

Los principales medios de comunicación son: 1. televisión; 2. periódicos;

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Fig. 3.1. Jerarquía de los grupos de educación para la salud en la enseñanza.

3. 4. 5. 6.

revistas; anuncios; radio; libros.

Cada uno contribuye de forma peculiar a la educación del público. La televisión y los anuncios no presentan grandes cantidades de información con efectividad, pero son útiles para lo que se llama «anotar en la agenda», es decir, hacer que la población sea consciente de que el problema existe. La televisión, además, es un medio particularmente útil para cambiar actitudes. Los otros medios de comunicación son también capaces de influir en las actitudes pero son más apropiados para informar y educar a la población que para cambiar sus comportamientos. Desde luego, los anuncios permiten promocionar la salud y, también, los factores de riesgo, especialmente los cigarrillos y el alcohol; por ejemplo, en

EDUCACIÓN PARA LA SALUD

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Gran Bretaña se gastan 100 millones de libras esterlinas en anunciar tabaco tanto directa como indirectamente, promocionando deportes y eventos artísticos. La industria publicitaria sostiene que simplemente busca «la lealtad a la marca», ganando consumidores de la marca A para la marca B, y que no modifica el volumen total consumido. Ciertamente la prohibición total de anuncios sobre el alcohol en la Columbia Británica, en 1972, tuvo un efecto mínimo sobre el consumo total, lo que parece apoyar este punto de vista, pero también hay hechos en contra. Por ejemplo, la publicidad ha desempeñado un papel significativo en la promoción del vodka y aunque, en cierto grado, a costa del whisky, en conjunto no ha habido un descenso proporcional del consumo de otras bebidas alcohólicas de alta graduación; de hecho el volumen total se ha incrementado. El control de la publicidad es importante por su efecto sobre el consumo y, también, por las consecuencias que tales controles pueden tener sobre las actitudes sociales; por ejemplo, la publicidad del alcohol provoca el convencimiento, en algunos jóvenes, de que el beber es la conducta social habitual. De forma similar, muchas personas creen que el tabaquismo no puede realmente ser tan perjudicial como dicen los médicos, ya que de otra forma el gobierno nunca permitiría su publicidad de forma tan liberal. Por lo tanto, los controles sobre la publicidad deberían considerarse como métodos que afectan directamente al consumo y, también, como símbolos y expresiones de las actitudes de la sociedad. Controles e inspecciones

En el Reino Unido la base del control de la publicidad es la autorregulación. En el Consejo de Normas Publicitarias (CNP) hay representantes tanto de la industria publicitaria como de los medios de comunicación. Publican El Código Británico de la Práctica de la Publicidad; puede solicitarse al «Adverti-

sing Standard Authority», 15-17 Ridgemount street, Londres WC1E 7AW. Se reproducen en la figura 3.2 dos ejemplos de estas normas. El CNP fomenta las reclamaciones de los que creen que un anuncio determinado no es «legal, decente, honesto y veraz». Además, la industria del tabaco tiene un convenio voluntario con el gobierno que recoge normas adicionales para la publicidad y el patrocinio de eventos. ¿Cómo funcionan estos controles? Los publicistas piensan que muy bien; muchos trabajadores sanitaristas también piensan que muy bien para la industria, pero que es necesario el tipo de acción gubernamental adoptado por Noruega.

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

APÉNDICE H. Anuncios de cigarrillos, de los componentes manufacturados del tabaco y del tabaco liado a mano. 2.10.

Los anuncios no incluirán materiales o ilustraciones que sean sexualmente excitantes, o que sugieran una relación entre el hábito de fumar y el éxito sexual; ningún anuncio contendrá demostraciones de afecto de forma que sugiera que entre los actores haya relaciones amorosas o sexuales.

2.11.

Los anuncios no pretenderán directa o indirectamente decir que el hábito de fumar, o el fumar una determinada marca, contribuye significativamente a la consecución del éxito social o en los negocios.

2.12.

No aparecerán anuncios en las publicaciones dirigidas total o parcialmente a la juventud.

2.13.

Los anuncios no podrán contener héroes de la juventud.

2.14.

Los anuncios no sugerirán que el hábito de fumar está asociado con el éxito en el deporte. No podrán representar a personas participando en una actividad deportiva o que obviamente la practiquen o acaben de practicarla, o a espectadores de un evento deportivo.

Fig. 3.2. Ejemplos de las reglas establecidas por el Departamento de Control de la Publicidad en el Código Británico de Control de la Práctica de la Publicidad (página nueva de la sexta edición) (1983).

Educadores

Hay muchos profesionales relacionados con la educación para la salud pero algunos tienen un interés especial. Funcionarios de educación para la salud

Los funcionarios de educación para la salud, habitualmente reclutados entre docentes y enfermeras, trabajan para las autoridades sanitarias después de su formación en educación para la salud. Hay tan pocos —incluso cuatro para medio millón de habitantes— que dedican su esfuerzo a alentar, capacitar y ayudar a otros profesionales, especialmente docentes y sanitarios, a convertirse en verdaderos educadores para la salud. Son objetivos habituales de un departamento de educación para la salud: 1. Estimular que en cada escuela se nombre un maestro como coordinador de educación para la salud para desarrollar un programa específico. 2. Ayudar a los servicios comunitarios y de juventud a desarrollar formación continuada de los trabajadores jóvenes y los voluntarios. 3. Fomentar la utilización por los médicos generales de los recursos disponibles para la educación del paciente. 4. Ayudar a los visitadores de salud a transformar las clínicas infantiles en centros de educación.

EDUCACIÓN PARA LA SALUD

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Funcionarios de salud medioambiental

Los funcionarios de salud medioambiental son responsables de: 1. educación sobre seguridad en el hogar; 2. educación de los manipuladores de alimentos; 3. educación sobre sanidad e higiene en el trabajo. Funcionarios de educación vial

Los funcionarios de educación vial están encuadrados en el departamento municipal de circulación y son responsables de: 1. educación de la población en seguridad vial, especialmente de los motociclistas; 2. educación sobre seguridad vial en las escuelas. Maestros En las escuelas primarias los maestros participan de alguna forma en la educación para la salud, debido a la propia naturaleza de la enseñanza. En los institutos dos tipos de profesores deberían participar: 1. aquellos que imparten materias específicas, como biología, ciencias, educación física, economía del hogar y estudios cívicos o sociales; 2. aquellos que mantienen una relación especial con los alumnos; por ejemplo profesores que invierten de 15 a 30 minutos al día en su clase, que pueden ser ayudados por los tutores en los aspectos no docentes. Los esfuerzos de estos profesionales se aunan por un coordinador de educación para la salud, designado por el director (Fig. 3.1). La clave del éxito en los institutos es la coordinación eficaz entre las materias del «curriculum». Visitadores de salud

Las visitadoras de salud desarrollan habilidades específicas de educación para la salud, pero todo el trabajo de enfermería participa de este contenido. Las visitadoras de salud son enfermeras y matronas diplomadas con un año adicional de formación en la universidad o escuela politécnica. La formación se centra en el desarrollo humano, somático y psíquico, considerando su trabajo fundamentalmente preventivo. Las visitadoras de salud trabajan con los médicos generales pero sin relación laboral. La mayor parte de su trabajo se desarrolla con niños, sobre todo en el domicilio, aunque también organizan clínicas infantiles. Progresivamente sus actividades se desplazan hacia los ancianos.

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

Médicos Todos los médicos son, o deberían ser, docentes (docere: educar), pero muchos no saben comunicarse eficazmente. Los médicos generales tienen particular interés en lo que se denomina «educación del paciente», término que describe la educación de los pacientes y sus familiares sobre cómo enfrentarse a sus problemas. El médico general ocupa una situación privilegiada para ofrecer educación para la salud porque: 1. su opinión sobre la salud es respetada; 2. tiene buena relación con la mayor parte de los pacientes y el 90% de los pacientes acuden a verle por lo menos una vez cada 5 años.

Consejo de Educación para la Salud y Grupo Escocés de Educación para la Salud

El Consejo de Educación para la Salud es responsable del desarrollo de la educación para la salud en Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte, y el Grupo Escocés de Educación para la Salud es responsable en Escocia. Estos dos grupos fueron creados por el gobierno central y desarrollan la educación para la salud mediante: 1. 2. 3. 4.

promoción de la investigación; utilizando anuncios y patrocinando eventos para influir en la población; facilitando la formación de los educadores de salud; desarrollando materiales que puedan ser utilizados por los educadores de salud.

En general, es mejor dirigirse al departamento de educación para la salud local que a uno de estos grupos nacionales. El departamento de educación para la salud local es capaz de responder a la mayor parte de las preguntas.

Grupos de autoayuda

Autocuidado significa cuidar de ti mismo; autoayuda significa ayudar a otras personas con el mismo problema que tú y, por lo tanto, ayudarte a ti mismo también. Los grupos de autoayuda desempeñan un papel muy importante en la educación para la salud y en la educación del paciente. Ejemplos de grupos de autoayuda son: 1. 2. 3. 4.

Grupos para adelgazar. Alcohólicos anónimos. Asociación de Mastectomizadas. Asociación de Colostomizados.

EDUCACIÓN PARA LA SALUD

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¿FUNCIONA LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD? Antes de cuestionar la efectividad de la educación para la salud es necesario cuestionar la de los educadores para la salud, pues no hay argumentos para decir que una navaja no corta si está utilizándose sin abrir. ¿ES EFECTIVO EL EDUCADOR SANITARIO? Para ser efectivo el educador sanitario tiene que poseer las siguientes características: CONOCIMIENTO. AUTORIDAD: el educador para la salud tiene que ser respetado por el peso de sus opiniones. CONFIANZA: si las personas confían y aprecian al educador sanitario se facilita su trabajo. CUALIFICACIÓN: el representante de laboratorio medio está mejor formado en la comunicación que el médico medio; es posible, pues, enseñar a comunicarse con efectividad. SENCILLEZ: capacidad para aceptar que las actitudes y opiniones de la población tienen que ser respetadas y tomadas en consideración.

Quienes saben comunicarse con brillantez probablemente nacen y no se hacen, pero la capacidad natural para comunicarse puede ser mejorada. Hay que conocer la información correcta y saber cómo transmitirla eficazmente. A continuación se incluyen algunos consejos sobre cómo conseguir una comunicación agradable y efectiva. Pregunte primero al paciente su punto de vista y dé luego el suyo. Mire a la persona a la que está usted hablando; no escriba, mire por la ventana o juegue con su bolígrafo. Evite utilizar demasiados términos técnicos pero no sea tampoco vulgar. Permita que el paciente le pregunte cosas, y cuando fomente una pregunta espere al menos medio minuto antes de asumir que el paciente no tiene nada que preguntar. Cronométrese una o dos veces: medio minuto es un tiempo más largo del que cree. Le parece demasiado tiempo al médico pero es corto para que una persona organice sus ideas y realice una pregunta. No trate de transmitir demasiadas cosas en una sola entrevista. Recuerde que las palabras escritas ayudan a las habladas. Los folletos tienen una eficacia limitada por sí solos, pero un buen folleto puede ayudar a reforzar el mensaje verbal. Aunque tenga una buena imagen de sí mismo, obsérvese con ayuda de una cámara de vídeo.

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

La efectividad de la educación para la salud puede medirse respecto a los conocimientos, actitudes y conductas. Hay resultados que demuestran su efectividad en estos tres aspectos pero si no se incrementa el presupuesto en educación para la salud, no es esperable que tenga un impacto significativo sobre la incidencia de las enfermedades prevenibles.

4 Servicios de prevención

La prevención en el siglo diecinueve la realizaron fundamentalmente los ingenieros desarrollando obras públicas sanitarias. En el siglo veinte se han desarrollado los servicios personales de salud, preventivos y terapéuticos. El método tradicional de clasificación de este tipo de servicios preventivos es el de agruparlos según el estadio de la enfermedad en el que intervienen (Tabla 4.1). Esta aproximación tiene una simplicidad atractiva, que es también su desventaja. El inconveniente obvio es la dificultad habitual para determinar cuándo comienza a desarrollarse la enfermedad. Por ejemplo, si aconsejamos a una persona asintomática de 35 años que deje de fumar y pierda peso, ¿podemos considerarlo como prevención primaria, cuando es casi seguro que ya tiene ateroesclerosis? A causa de esta dificultad se empieza a hablar de «prevención en fase asintomática», agrupando tanto a la prevención primaria como secundaria, pero en este capítulo continuaremos utilizando los términos tradicionales de prevención «primaria», «secundaria» y «terciaria». SERVICIOS DE PREVENCIÓN PRIMARIA El objetivo de la prevención primaria es evitar la enfermedad antes de su comienzo. Son ejemplos de servicios de prevención primaria: 1. 2. 3. 4. 5.

Educación para la salud (véase Capítulo 3). Vacunaciones. Suplementos vitamínicos a los lactantes. Fluoración. Servicios de comida a domicilio para ancianos.

La vacunación y la fluoración son de diferente clase que la educación para la salud. El nexo entre la acción y el resultado, por ejemplo, entre la provisión del servicio y la prevención de la enfermedad, no es directo en la educación 41

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

Tabla 4.1 Prevención primaria, secundaria y terciaria Historia natural de la enfermedad

Medida preventiva

Ejemplo

Persona con riesgo

Prevención primaria

Consejo a un hombre obeso de mediana edad para que reduzca su riesgo de desarrollar una diabetes de la madurez.

Enfermo asintomático

Prevención secundaria: generalmente «detección precoz»

Determinar la glucosuria en un hombre obeso de mediana edad que se encuentra bien.

Enfermo sintomático

Prevención terciaria: otro nombre de la medicina clínica, cuando previene las complicaciones y la muerte prematura.

Seguimiento cuidadoso de una persona que toma hipoglucemiantes orales.

para la salud, mientras que en la fluoración y en la vacunación la conexión es simple y directa:

Existen medidas relacionadas con la prevención primaria que no se clasifican habitualmente como pautas preventivas sanitarias porque la relación entre

SERVICIOS DE PREVENCIÓN

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su puesta en marcha y la prevención de la enfermedad es aún más larga y complicada que la de la educación para la salud. Dichas medidas preventivas son aquellas encaminadas a: 1. prevenir la pobreza; 2. proporcionar una vivienda digna; 3. asegurar el acceso a servicios sanitarios de buena calidad para toda la población; 4. proporcionar trabajo. Hay pocas dudas acerca de que tales medidas podrían, a largo plazo, prevenir enfermedades. Sin embargo, no se conoce bien cómo ejerce su influencia adversa sobre la salud el pertenecer a una «clase social más baja» y tampoco es fácil demostrar cómo la provisión de una vivienda mejor o de un empleo seguro previene la enfermedad. Por lo tanto, consideraremos políticas dichas medidas más que de prevención personal de la salud, aunque la erradicación de la pobreza y la disminución de las diferencias sociales llevaría a la prevención de enfermedades. SERVICIOS DE PREVENCIÓN SECUNDARIA Muchas enfermedades son incurables en su estadio final, lo que exige que el médico atienda a los pacientes en períodos previos a dicho estadio. La demanda, antes de alcanzar la fase tardía e incurable, es, tanto por parte del paciente como del médico general, de vital importancia. Es, pues, evidente decir que el mejor tratamiento es el más precoz; la efectividad mejoraría si se instaurase el tratamiento incluso antes del estadio sintomático, que sólo es la punta del «iceberg» de la enfermedad (Fig. 4.1). Para conseguirlo es necesario que el médico: 1) tome contacto con la población de riesgo, y 2) ofrezca medios diagnósticos capaces de detectar la enfermedad en estadios precoces. La década de la expansión

Esta es la lógica del cribaje, que en los años sesenta resultó aplastante, provocando el entusiasmo y la introducción de varios tipos experimentales de cribaje (Tabla 4.2). Con frecuencia se realizaban simultáneamente varias pruebas de cribaje en lo que se denominó «cribaje multifásico» con el objetivo de descubrir enfermedades en fase asintomática y de detectar síntomas de enfermedades que no habían sido advertidas. Este concepto no era nuevo; los servicios de salud infantil y escolar tenían programas de cribaje desde hacía setenta años, relacionados tanto con la prevención primaria como con la detección precoz de enfermedades. Sin embargo, este principio no se aplicó a los adultos hasta los años cincuenta y sólo se extendió en los años sesenta.

FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

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Fig. 4.1. El «iceberg» de la enfermedad.

Tabla 4.2

Ejemplos de servicios de detección precoz introducidos en los años sesenta. Enfermedad por detectar

Prueba

Cáncer de recto y colon sigmoide

Sigmoidoscopia anual

Enfermedad coronaria cardíaca Glaucoma

Electrocardiograma anual "Fonometría de aplanamiento en los ancianos

Anemia

Determinaciones periódicas de la hemoglobina.

La década del reajuste

En los años setenta, sin embargo, la tendencia comenzó a virar al evidenciarse ciertos aspectos negativos del cribaje. Sea el ejemplo de una mujer que se nota una masa en la mama y que, naturalmente, está ansiosa y se alarma. Buscará consejo y estará fácilmente de acuerdo con una biopsia, aunque: 1) la intervención acarree algunos riesgos; 2) los médicos no sean infalibles, y 3) le quede una pequeña cicatriz en la mama. Este es el contrato tradicional entre el médico y el paciente. La situación es diferente si a una mujer se le detecta una masa en un programa de cribaje del cáncer de mama. Su alarma la causa el médico, que le expone al riesgo de una anestesia general y de una operación y a quién deberá una cicatriz. La alarma y el sufrimiento se justifican si la masa resulta ser cancerosa, suponiendo que la detección precoz del cáncer de mama mejore las posibilidades de curación y

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supervivencia, lo que todavía no está claro (véase pág. 180). Al contrario, si la masa es benigna, la ansiedad y el sufrimiento de la mujer son difíciles de justificar. Ha sufrido por la sospecha de un cáncer, que no tuvo, y quizá la mejor manera de justificar su sufrimiento sea pensar que para que algunas mujeres curen otras tienen que sufrir. Aunque todo es discutible, resulta obvio que el contrato es completamente distinto, en el caso del cribaje, a la relación tradicional médico-paciente. Para el individuo los «costes» del cribaje son: 1. 2. 3. 4. 5.

molestias; ansiedad; incomodidad; riesgo de que el procedimiento preventivo pueda ser perjudicial; riesgo de ser catalogado como «enfermo» o como «persona de riesgo».

El beneficio potencial debe compensar estos costes y los criterios de seguridad y de eficacia exigibles al cribaje deben ser más rigurosos que los de las nuevas terapéuticas. Evaluación de las pruebas de cribaje

Un programa de cribaje debe referirse a un problema: 1. que sea importante; 2. que tenga un tratamiento aceptable; 3. para el que sean accesibles las instalaciones de diagnóstico y tratamiento; 4. que tenga un estadio latente o sintomático precoz y reconocible; 5. cuya exploración o prueba tenga suficiente sensibilidad y especificidad, es decir, que sea prudente el número de falsos negativos (personas enfermas que no se detectan) y de falsos positivos (personas que se diagnostican como enfermas estando sanas). Las pruebas seNsibles dan pocos falsos Negativos Las pruebas esPecíficas dan pocos falsos Positivos

6. cuya exploración o prueba sea aceptable para la población; 7. de historia natural conocida, incluyendo la evolución desde la latencia a la enfermedad franca; 8. para el que exista acuerdo de cómo seguir a los pacientes; 9. cuyo coste de detección precoz (incluyendo la confirmación del diagnóstico y el tratamiento de los pacientes) sea económicamente comparable al gasto de la atención médica global; 10. englobado en un proceso continuo y no objeto de un proyecto «puntual».

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

Consideraciones económicas

Puesto que los recursos son siempre limitados, es importante el análisis coste-beneficio de cualquier procedimiento de cribaje. El retraso inevitable, a veces prolongado, entre la detección precoz y la consecución del beneficio potencial hace difícil los cálculos. No obstante, son imprescindibles, dado el gran número de personas habitualmente afectadas por un programa de cribaje. Incluso demostrando que un programa de cribaje es más eficaz que un método de prevención, su coste puede hacer dudar de la viabilidad. En sanidad la demanda siempre supera a la oferta, por lo que es fundamental la selección. La evaluación del cribaje se ve dificultada porque al coste del procedimiento de detección, hay que añadir costes indirectos como el del lugar del cribaje y el de la pérdida de tiempo laboral. Los beneficios económicos son, también, difíciles de evaluar, si bien este problema no es exclusivo de las pruebas de cribaje. La evaluación económica del beneficio de cualquier intervención sanitaria raramente es sencilla, y lo lejano del posible beneficio del cribaje agrava este problema. La idea actual

La mayoría de los sanitarios consideran que el «chequeo anual» es ineficaz, y los únicos cribajes recomendados actualmente para los adultos sanos en Gran Bretaña son: 1. citología de cuello uterino; 2. medición de la presión sanguínea; 3. exploraciones dentales regulares. Las exploraciones dentales dependen de los dentistas, y las otras dos pruebas, de médicos, enfermeras o de ambos. La tendencia es incluir estas pruebas en la práctica médica general, como parte integral de los servicios que ofrece el médico general a su paciente. Más del 90% de la población visita a su médico general al menos una vez cada 5 años. Si se aprovechasen estas visitas para medir la presión arterial y realizar la citología, el 90% de la población estaría cubierta sin tener que escribir cartas a la gente o realizar «campañas» de detección precoz. Es lo que se llama «prevención según oportunidad», que forma parte de una tendencia en medicina general que pretende hacer uso exhaustivo de las oportunidades que ofrecen estas visitas al médico («cuidado anticipatorio»). Para que este método sea eficaz es necesario que el médico general, con la ayuda de la enfermera: 1) utilice correctamente el tiempo de las visitas, y 2) tenga un sistema de registro que le permita identificar a los pacientes que no han venido a visitarle al final de los 5 años; si cumple estas dos condiciones detectará las enfermedades precozmente y practicará una medicina preventiva eficaz.

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SERVICIOS DE PREVENCIÓN TERCIARIA La prevención terciaria es algo más que el tratamiento de las complicaciones de la enfermedad; implica: 1. 2.

la previsión de las complicaciones habituales, incluyendo los problemas médicos o sociales que agravan la enfermedad; la organización de los servicios de salud de forma que los pacientes crónicos reciban cuidados apropiados.

Esta forma de trabajo, útil tanto en la consulta de medicina general como en el hospital, se denomina «cuidado anticipatorio». Son ejemplos de cuidado anticipatorio los siguientes: • Preguntar por su salud a una mujer, que cuida a su marido severamente incapacitado por la enfermedad de Parkinson, cuando se presenta en la consulta para renovar las recetas de su esposo. • Determinar la presión arterial de un hombre que consulta por un dolor de espalda. • Lograr que una mujer que ha traído a su hijo al centro de salud se haga un frotis vaginal (el último era de hace más de cinco años). • Excluir la posibilidad de que una persona con hipertensión arterial tenga además diabetes. • Llevar un registro en el que figuren todos los pacientes con hipertensión, lo que puede revelarnos qué pacientes no acuden a las citas. • Aconsejar a los hijos adolescentes de alguien que acaba de padecer un ataque cardíaco. • Llevar un sistema de registro que permita al médico general detectar cuáles de sus pacientes octogenarios no ha consultado el año anterior.

SEGUNDA PARTE

Prevención a lo largo de la vida

5 Prevención en la infancia

En la infancia, y en todas las edades, hay profundas diferencias en la salud según las distintas clases sociales. Se evidenciaron dichas diferencias en el Informe del Real Colegio de Médicos Generales llamado «Salud Infantil. Pensando en la prevención» (1970) que demostró que: 1. la tasa de mortalidad infantil en la clase social V (la clase más pobre) es 2,5 veces superior a la de la clase social I; 2. la tasa de mortalidad por accidentes es hasta cinco veces superior en las clases sociales más pobres que en las más acomodadas; 3. los accidentes de tráfico y en el hogar son más frecuentes en las clases sociales más pobres. La relación entre clase social y salud es compleja y todavía no está bien estudiada, pero parecen tener importancia los siguientes factores: 1. malas condiciones en la vivienda; 2. pobreza; 3. medio ambiente físico desfavorable; por ejemplo, ausencia de espacio seguro para jugar; 4. menor uso de los servicios sanitarios; por ejemplo, vacunaciones. Además de estos factores hay otros, culturales y sociales, que tienen también influencia: 1. la sensación de impotencia derivada del desempleo prolongado; 2. la sensación de inutilidad por el rechazo de los empresarios y la carencia de diversiones y posesiones que se consideran «normales» en la sociedad; por ejemplo, una vivienda; 3. la sensación de que sólo es importante el aquí y el ahora, derivada de un estilo de vida, de años, y a veces de generaciones, en el que domina la inseguridad, pues la vivienda y el empleo pueden perderse sin aviso, y en el que nunca ha sido posible el ahorro, la cancelación de una hipoteca ni cualquier plan para el futuro. 51

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

Estos factores no permiten definir un círculo de deprivación insalvable, sino que permiten evidenciar la importancia de los factores económicos y sociales en la promoción de la salud infantil. Por lo tanto, además de las medidas específicas sugeridas en este capítulo, existen medidas preventivas políticas como la mejora de la vivienda, la educación y la prevención de la pobreza. Dichos cambios no abolirían de inmediato las diferencias de salud entre los niños de las distintas clases sociales, pero sin ellos las medidas de prevención específicas sólo tendrían un efecto limitado, perpetuándose el abismo entre ricos y pobres respecto a la salud. ETAPAS EN LA PREVENCIÓN INFANTIL Las fases de la prevención infantil pueden acomodarse a las diferentes etapas de la vida del niño. Sin embargo, las medidas preventivas son muy diversas y no se encadenan de forma simplista. Además su efecto es acumulativo de forma que una medida preventiva puede potenciar a otras; por ejemplo, el niño sano que ha disfrutado de una buena atención prenatal, será el que más se beneficie de las medidas preventivas en la infancia. MEDIDAS ESPECÍFICAS: PRECONCEPCION La prevención infantil comienza antes de la concepción. Dos medidas son de particular importancia: la planificación familiar y el consejo genético (Tabla 5.2). MEDIDAS ESPECÍFICAS: INTRAUTERO Tras la concepción comienzan a ser relevantes un nuevo grupo de medidas preventivas, educativas y médicas. Educación en el embarazo Educación del público

La preparación para la maternidad y paternidad, respectivamente, comienza en la infancia con lecciones que la mujer embarazada y su marido han aprendido en su propia educación. Se complementa con la educación para la maternidad y paternidad en las escuelas, aunque esto no es generalizado (los varones tienen menos posibilidad de recibir este tipo de educación para la salud). Durante el embarazo, las matronas comunitarias y los visitadores de

PREVENCIÓN EN LA INFANCIA

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Tabla 5.1 Servicios preventivos antes de la concepción Servicio

Beneficio

Obstáculos

Planificación familiar

De particular importancia en mujeres muy jóvenes. De particular importancia en mujeres cerca de la menopausia. Importante en las personas incapacitadas mentalmente.

Utilización escasa del servicio por parte de la población de más alto riesgo.

Consejo genético

De particular importancia en mujeres mayores (el riesgo de síndrome de Down aumenta con la edad). Para todos aquellos que han tenido niños incapacitados o que tienen historia familiar de enfermedades de transmisión genética.

Escasez de personal bien preparado. Escasa derivación de los pacientes de riesgo a los servicios disponibles.

salud realizan educación para la salud, así como las organizaciones voluntarias y los libros y revistas editados por entidades comerciales y por el Consejo de Educación para la Salud. Los objetivos de la educación prenatal son los siguientes:

• • • •

Preparar a los padres para los cambios que introducirá el niño. Enseñar los principios básicos de la atención al niño. Evitar el miedo al parto. Alentar hábitos saludables en el embarazo; por ejemplo, dejar de fumar, realizar ejercicio y seguir una dieta prudente. • Facilitar el acceso a clínicas prenatales y complementar la educación proporcionada en las visitas clínicas.

Educación de los profesionales

Es importante ya que los profesionales deben recibir el tipo de educación correcto. No solamente deberían saber la forma de realizar prevención con eficacia, sino que también deberían saber detectar los aspectos emocionales del embarazo y el derecho que tiene la mujer a ser tratada con comprensión. Los objetivos de la educación profesional se resumen a continuación:

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

• Transmitir a los profesionales las habilidades necesarias para detectar anormalidades en el embarazo. • Formar a los profesionales acerca de las creencias y actitudes de las mujeres embarazadas y de las de sus maridos. • Alentar el desarrollo de servicios que sean sensibles a las necesidades individuales, así como eficaces en el objetivo de llegar a toda la población de riesgo.

Servicios preventivos La atención prenatal regular y precoz es importante. Permite la detección precoz de enfermedades maternas que pueden perjudicar al feto —especialmente eclampsia, hipertensión, diabetes y anemia— y la detección precoz de enfermedades fetales; se ofrece así a la mujer embarazada y a su marido la opción de un aborto. Debido a que la «pauta preventiva» es habitualmente la terminación del embarazo, este aspecto de la medicina preventiva choca frontalmente con problemas éticos; por esta razón la educación de la mujer embarazada debería contemplar no sólo los cambios que ocurren durante el embarazo sino también las pruebas que se realizan durante el mismo, sus implicaciones y su significado (Tabla 5.2).

MEDIDAS ESPECÍFICAS EN EL PARTO Hay mucha diferencia entre el «parto natural» y la «alta tecnología obstétrica», pero existe continuidad entre ambos procesos. Dos principios preventivos son de particular importancia en el parto: 1. El grado de supervisión e intervención debería correlacionarse con el grado de riesgo; algunos fetos tienen mucho más riesgo que otros. 2. La sensibilidad y el respeto hacia los deseos de la mujer embarazada y de su marido deberían ser máximos e independientes del grado de intervención —el uso de «alta tecnología» no tiene por qué reducir el disfrute de la mujer del parto y de su hijo. Es decir, es necesario una amplia gama de servicios obstétricos, desde el servicio domiciliario hasta el centro especializado de obstetricia.

Las mujeres embarazadas deberían ser encaminadas a la unidad apropiada antes de comenzar el parto y ser transferidas de una a otra según las necesidades que se vayan presentando durante el mismo.

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PREVENCIÓN EN LA INFANCIA

Tabla 5.2 Pruebas prenatales habituales en el diagnóstico de anomalías congénitas. Macfarlane, J. A. (1980) Child Health Pocket Consultant. Grant Mclntyre, London

Alteración

Prueba

Momento óptimo para realizar la prueba

Anencefalia y espina bífida

Nivel de alfafetoproteína en sangre seguido, si es necesario, de amniocentesis*.

14-18 semanas después de la concepción.

Rubéola congénita

Anticuerpos en sangre.

Si hay contacto o sospecha de enfermedad, pruebas seriadas para demostrar la elevación de los niveles de anticuerpos.

Síndrome de Down (en madres entre 35-40 años)

Amniocentesis*.

14-18 semanas después de la concepción.

Isoinmunización Rh

Análisis de sangre.

A intervalos regulares durante el embarazo, si hay sospecha.

Enfermedades ligadas al sexo (si hay indicación específica)

Amniocentesis*.

14-18 semanas después de la concepción.

Sífilis

Pruebas rutinarias.

En el primer contacto.

Toxoplasmosis

Anticuerpos sanguíneos (sólo en áreas endémicas).

En el primer contacto y posteriormente, para detectar cambios en el nivel de los anticuerpos.

* La amniocentesis es un procedimiento complicado que puede provocar aborto en aproximadamente el 1 % de los casos; por ello, sólo se realizará ante una indicación específica.

MEDIDAS ESPECÍFICAS EN LA INFANCIA En el primer mes de vida

En el primer mes de vida los riesgos son grandes, pero nunca en la vida es más evidente la relación temporal entre las medidas preventivas previas y los resultados en la siguiente etapa. Así, si las medidas preventivas en el embarazo han sido eficaces los riesgos de los primeros días de vida se minimizan, ya que la causa más importante de muerte e incapacidad es el bajo peso del recién nacido y sus complicaciones; otras causas frecuentes son las alteraciones congénitas y las infecciones.

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

En los primeros días de vida, se realiza la detección precoz de dos enfermedades importantes: fenilcetonuria e hipotiroidismo congénito. La matrona comunitaria es la trabajadora clave en las primeras dos semanas de vida. Sin embargo, a los 14 días traspasa la responsabilidad al visitador de salud que coordina la prevención en la infancia. Prevención en la infancia

La prevención en la infancia tiene cuatro aspectos fundamentales, interrelacionados como se ilustra en la figura 5.1. Educación

Es la medida preventiva más importante. Sin su concurso no pueden alcanzarse los otros objetivos. Existen dos importantes fuentes de educación: informal, por ejemplo, de los padres, abuelos, cuñadas, amigos, revistas y libros, y formal, en la que el elemento más importante es el visitador de salud que educa tanto en las visitas domiciliarias como en las clínicas de salud para niños.

Fig. 5.1. Diagrama de Venn de las cuatro áreas de prevención.

PREVENCIÓN EN LA INFANCIA

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Nutrición Con dos objetivos relacionados entre sí respecto a la nutrición: el mantenimiento de la lactancia natural en el tiempo más largo posible y la prevención de la obesidad. Vacunación El calendario vacunal del primer año de vida se muestra en la tabla 5.3. Últimamente la proporción de niños vacunados ha descendido, debido, principalmente, al miedo a la vacuna de la tosferina. La reticencia de los padres a exponer a sus hijos a cualquier riesgo es comprensible y la importancia que se ha otorgado en la prensa a los riesgos ha conducido al incremento del rechazo a la vacunación. Seguimiento El visitador de salud organiza el seguimiento de estos tres aspectos preventivos y del desarrollo del niño en un programa integrado de visitas al propio domicilio y a la clínica de salud. Pero, a pesar de todas estas medidas, muchos niños todavía mueren en la cuna.

Tabla 5.3 Calendario vacunal recomendado en la primera infancia (basado en las recomendaciones del Ministerio de Salud y Seguridad Social). (Macfarlane, J.A. (1980) Child Health Pocket Consultant. Grant Mclntyre, Londres)

Dosis

Edad

Vacuna Vacuna

3 meses

Difteria Tétanos Tosferina Polio

0,5 mi de vacuna combinada, vía intramuscular.

Difteria Tétanos Tosferina Polio

0,5 mi de vacuna combinada, vía intramuscular.

5 meses

9 meses

12-24 meses

3 gotas vía oral.

3 gotas vía oral.

Difteria Tétanos Tosferina Polio

0,5 mi de vacuna combinada, vía intramuscular.

Sarampión

0,5 mi de vacuna reconstituida por vía intramuscular o subcutánea.

3 gotas vía oral.

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

El misterio de las muertes en la cuna

Más de la mitad de los niños que mueren entre la primera semana de vida y el primer año lo hacen inesperadamente en su hogar. La causa de las muertes en la cuna es desconocida de manera que no hay medidas de prevención específicas. Las principales aproximaciones son la investigación y el apoyo a los padres, muy afligidos con su dolor y su culpabilidad.

MEDIDAS ESPECÍFICAS EN LA JUVENTUD La causa más frecuente de muerte en la juventud es el accidente —los accidentes domésticos, en los niños pequeños, y los accidentes de tráfico, cuya frecuencia aumenta con los años de los niños y jóvenes—. Las tres causas más frecuentes de muerte son: 1- 4 años: 1. Accidentes. 2. Anomalías congénitas. 3. Neumonía y enfermedades respiratorias. 5-14 años: 1. Accidentes. 2. Cáncer. 3. Anomalías congénitas. Prevención de los accidentes

Se aplican los mismos principios de prevención para todos los accidentes. Primero debe determinarse la causa y después seguir los tres pasos de prevención que se ilustran en la figura 5.2. Educación de los niños

La educación sobre seguridad vial es responsabilidad de las autoridades de tráfico y de los consejos municipales y regionales; en estos departamentos existen funcionarios formados en seguridad vial. La educación sobre seguridad doméstica es responsabilidad de los visitadores de salud y de los funcionarios de salud del medio ambiente. Educación de los padres

Los padres necesitan conocer los riesgos del medio ambiente que encaran sus hijos y, también, las dificultades que los niños tienen para aprender sobre

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Fig. 5.2. Diagrama de Venn de las áreas de prevención de accidentes en la infancia.

riesgos y peligros. En muchos accidentes, la razón principal es que el padre o la madre ha esperado demasiado del niño; por ejemplo, esperar de un niño de 4 años de edad que atraviese solo una calle saturada de coches.

Medidas del medio ambiente

El diseño de viviendas, campos de recreo, carreteras, juguetes e instrumentos caseros incide en la presencia y prevención de accidentes. Algunas veces los fabricantes hacen cambios por su propia iniciativa. En otras ocasiones, se necesitan cambios legislativos para asegurar que un producto cumple las regulaciones sobre seguridad (véase pág. 21). La ley de Protección del Consumidor, y medidas similares, aseguran que los fabricantes se interesen por la seguridad de sus productos.

Vacunaciones

Las defensas se incrementan a lo largo de la niñez y juventud si se cumple el calendario vacunal recomendado (Tabla 5.4).

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

Tabla 5.4 Calendario vacunal recomendado en la infancia-adolescencia (basado en las recomendaciones del Ministerio de Salud y Seguridad Social). (Macfarlane, J.A. (1980) Child Health Pocket Consultant. Grant Mclntyre, Londres) Edad

Vacuna

Dosis

Difteria Tétanos Polio

0,5 ml de vacuna combinada, vía intramuscular.

10-15 años (sin aceptación uniforme)

BCG

0,1 ml, por vía intradérmica (sólo niños tuberculin negativos). Multidosis como alternativa.

11-13 años (sólo niñas)

Rubéola

0.5 ml de vacuna reconstituida exclusivamente vía subcutánea. (Debería administrarse a todas las niñas, hayan tenido o no la rubéola.)

15-18 años

Tétanos Polio

0,5 ml de vacuna, vía intramuscular. 3 gotas vía oral.

41/2-51/2 años

3 gotas vía oral.

El servicio de salud escolar

El servicio de salud escolar fue introducido en 1907 (véase pág. 7). Al principio su trabajo se orientaba a la detección y tratamiento de enfermedades físicas. La postura ha cambiado y los médicos y enfermeras escolares están actualmente involucrados en cuatro áreas de trabajo: 1. Vacunación. 2. Reconocimiento preventivo al comienzo de la escolarización. 3. Niños con problemas de comportamiento y emocionales; trabajando en colaboración con los asistentes sociales y educadores sociales, dedicados principalmente a los niños que se ausentan con mucha frecuencia de las clases, y con colegas de los servicios de psiquiatría y prevención infantil. 4. Niños minusválidos, incorporados en forma creciente a las escuelas ordinarias. Educación para la salud

Este es un servicio de salud de vital importancia, ya que prepara a los niños para la siguiente etapa de su vida: la adolescencia.

PREVENCIÓN EN LA INFANCIA

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A pesar del desarrollo de todos estos servicios, muchos niños sufren todavía en su casa malos tratos por parte de sus padres. El misterio de los malos tratos a los niños Los malos tratos no tienen causa definida. Se han identificado distintas variables que contribuyen a los mismos, pero no son lo suficientemente específicas como para poner en marcha un programa de prevención. Sin embargo, debe hacerse hincapié en la aproximación preventiva: detección precoz de los niños con riesgo, seguimiento de los mismos y cooperación entre todos los organismos implicados.

6 Prevención en la adolescencia

Los problemas de salud de los adolescentes reciben muy escasa atención ya que sus tasas de mortalidad son bajas y los jóvenes adolescentes hacen uso escaso de los servicios sanitarios.

EL PATRÓN DE SALUD Mortalidad en la adolescencia En el Reino Unido las causas más frecuentes de muerte son los accidentes de tráfico y el cáncer. Los cánceres en la adolescencia no son prevenibles, pero sí lo son los accidentes de tráfico. En la tabla 6.1 se recogen los tres tipos de accidentes de tráfico de los adolescentes y las medidas para prevenir cada uno de ellos. La escasa eficacia de estas medidas sólo puede comprenderse cuando se tienen en cuenta las creencias y actitudes de los adolescentes, tema de otra sección de este capítulo. Prevención de la violencia y del homicidio

En algunas ciudades estadounidenses el homicidio es la causa más frecuente de muerte en varones jóvenes, y en muchos países la violencia es una causa común de ingreso hospitalario. Se trata de un problema social que, por sus consecuencias, es incluido en el informe anual estadounidense en su sección sobre prevención de los principales problemas de salud. Dado el origen social de la violencia las medidas de prevención no son sencillas y es difícil reducir la prevalencia, por ejemplo, de los grupos violentos en el fútbol o de la incidencia de homicidios. Existen dos medidas de posible utilidad. Una es la prevención del consumo de alcohol en los partidos de fútbol, ya que gran parte de la violencia depende de las bebidas alcohólicas. La otra es la modificación de la legislación sobre armas de fuego para hacer más difícil su posesión y su 63

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

Tabla 6.1 Tipos de accidentes de tráfico en la adolescencia y medidas para prevenirlos Tipo de accidente

Medidas de prevención

En los adolescentes más jóvenes. Sólo en algunos casos raros se deben a fallos mecánicos, aunque muchas bicicletas están en un estado lamentable. Lo más frecuente es que sean producidos por errores del ciclista, sobre todo cuando va a girar a la derecha, o de los conductores de otros vehículos.

Separación de las bicicletas mediante carriles de uso exclusivo. Formación de los ciclistas.

Bicicleta

Motocicleta En los usuarios inexpertos y en los que utilizan las motocicletas más potentes. A destacar que en muchos accidentes el motociclista no tiene la culpa.

Aumento de la dificultad para la obtención del permiso de motociclistas. Mejora de la formación del motociclista. Restricción del uso de motocicletas potentes a los adolescentes más jóvenes. Obligatoriedad del uso del casco.

Coche

En los adolescentes de mayor edad. Relacionados con el alcohol.

Medidas generales para evitar el consumo de alcohol en los conductores. Medidas de educación específicas para adolescentes, con el objetivo de persuadirles de que es socialmente inaceptable animar a beber al que va a conducir.

distribución (esta medida sería más importante en países liberales al respecto, como Estados Unidos). Tales medidas son simples de enunciar pero difíciles de realizar ya que afectan a áreas consideradas por algunas personas como inviolables; concretamente, el derecho a consumir alcohol en un partido de fútbol en Gran Bretaña o a llevar un arma de fuego en los Estados Unidos. Invalidez en la adolescencia

El objetivo principal de la prevención de la invalidez es la evitación de los accidentes de tráfico, que provocan a veces invalideces permanentes; por ejem-

PREVENCIÓN EN LA ADOLESCENCIA

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pío, paraplejia o lesión cerebral. Otras causas comunes de invalidez en la adolescencia son las enfermedades perinatales; por ejemplo, espina bífida o parálisis cerebral. Uso de los servicios hospitalarios

Las estadísticas oficiales dificultan frecuentemente el estudio de la utilización de los servicios de salud por los adolescentes ya que los datos se encuentran dispersos en grupos de edad inapropiados (de 5-14 años y de 15-34 años). Sin embargo, reagrupando adecuadamente las estadísticas se pueden identificar problemas prevenibles. Dichos problemas, y las medidas para su prevención, se enuncian en la tabla 6.2. Cualquier programa de prevención, dependa fundamentalmente de la legislación, de la educación o de una mezcla de ambas debe tener en cuenta las actitudes y creencias de los adolescentes. ACTITUDES Y CREENCIAS SOBRE LA SALUD Nos ceñiremos a aquellas actitudes y creencias que tienen una repercusión directa sobre la prevención. Creencias sobre la salud En el capítulo 4 se consideraron cuatro aspectos de las creencias acerca de la salud: creencias sobre la gravedad, la susceptibilidad, el beneficio esperable de las acciones preventivas y los costes de dichas acciones; analizaremos a continuación con mayor detalle estas creencias. Creencias sobre la gravedad Los adolescentes, que desconocen frecuentemente las consecuencias de una enfermedad importante, no pueden estar preocupados cuando se habla de «accidentes» o «enfermedades graves». Para ellos el resultado de un accidente es un brazo roto que hay que escayolar (y que convierte al chico en el centro de atracción). Las enfermedades y los accidentes son vistos más como situaciones gratificantes, con un extra de atenciones y amabilidad y con un período de ausencia del colegio como recompensa, que como situaciones que hay que evitar. Creencias sobre la susceptibilidad Muchos adolescentes se perciben a sí mismos como invulnerables: en parte porque sólo tienen indicios de lo que es la muerte y en parte porque el

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

Tabla 6.2 Problemas prevenibles en la adolescencia Tipos de problema

Medidas de prevención

Traumatismos Predominan dos tipos de lesiones: 1. Lesiones menores en la cabeza, responsables de gran número de ingresos de corta duración. Se producen en los deportes, peleas y accidentes de tráfico. 2. Lesiones graves, producidas en accidentes de tráfico; por ejemplo, fractura de diáfisis del fémur. Son menos frecuentes que las lesiones anteriores, pero requieren un mayor período de hospitalización.

Prevención de los accidentes de tráfico.

Embarazo Puede acabar en: 1. Aborto, en una unidad de día. 2. Parto, que requiere hospitalización.

La prevención del embarazo es difícil. La educación puede no ser efectiva y en el caso de menores de 16 años hay aspectos éticos y políticos que debatir, pues son muchas las personas convencidas de que la educación sexual promociona y alienta la promiscuidad, aunque no hay evidencia de este efecto perjudicial. Tampoco hay evidencia que pruebe que la ignorancia es la causa principal del embarazo en la adolescencia. Muchas chicas embarazadas conocían bien las «cosas de la vida». Las clínicas de planificación familiar con equipos instruidos, sensibles y accesibles desempeñan un papel muy importante en la prevención de los embarazos en las adolescentes.

Sobredosis Aunque es imposible clasificar todos los intentos de suicidio en autodestructivos o en manipulativos, los de adolescentes tienden a estar motivados por el deseo de influir en otras personas; por ejemplo, para lograr comprensión o hacerles sentir culpables.

Es difícil, debido a que el intento de suicidio es el resultado de influencias culturales y sociales; no obstante, la existencia de servicios que aconsejen a los adolescentes con problemas puede ayudarles a resolver las crisis sin utilizar una sobredosis.

PREVENCIÓN EN LA ADOLESCENCIA

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adolescente suele estar inseguro de su identidad y posición social y sólo puede enfrentarse al mundo presentando una cara de seguridad en sí mismo. Creencias sobre los beneficios

Cuando se pide a los adolescentes que cambien su conducta hay que tener en cuenta que normalmente no creen en la efectividad del cambio. Por ejemplo, pueden creer que los cigarrillos no son perjudiciales porque conocen ancianos que han fumado durante años; o pueden no creer en el beneficio del aprendizaje del uso de la motocicleta porque no conocen a nadie que haya muerto en accidente de tráfico, o porque ninguno de sus amigos ha realizado dicho aprendizaje. Creencias sobre los costes de la acción preventiva

El adolescente percibe los costes de las medidas preventivas como prohibitivamente elevados; por ejemplo, un chico de 14 años puede creer que si rechaza el ofrecimiento que se le hace de un cigarrillo será vilipendiado y expulsado de su grupo, o una chica de 15 años puede creer que su novio no la querrá si rechaza mantener contactos sexuales con él. Los adolescentes casi siempre sobrestiman los costes sociales de rechazar o aceptar algo y ésta es una creencia muy difícil de cambiar. Actitudes sobre la salud (Tabla 6.3) Actitudes hacia el curso de la vida

Para un adolescente de 15 años las recompensas de la prevención, especialmente la supervivencia, son poco atractivas. Pocos jóvenes tienen expectativas de vivir hasta la edad madura o la ancianidad (para algunos la edad de 24 años es la de la «ancianidad»), por lo que la muerte no les asusta. Para estos jóvenes es poco atractivo el aceptar los cambios que sugieren los educadores. Actitudes hacia el futuro Algunos jóvenes tienen una visión clara del futuro y modifican sus conductas para conseguir un éxito a largo plazo (por ejemplo, estudiar todas las noches y los fines de semana para conseguir un puesto en la Facultad de Medicina), pero la mayoría viven en el presente. La promesa de salud en el futuro a jóvenes desempleados, y sin esperanza de empleo, es muy poco atractiva. Actitudes hacia la autoridad

La educación para la salud se percibe con frecuencia como algo que emana de la «autoridad», y parte de una sana adolescencia es la oposición a la misma,

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

Tabla 6.3 Creencias sobre la salud en la adolescencia Creencias y actitudes; obstáculos para la prevención

Consecuencias en la educación

Curso de la vida

No referirse a la prevención de la muerte: es un argumento inútil con los adolescentes. Concentrarse en la prevención de la invalidez más que en la prevención de la muerte; algunos jóvenes son sensibles al hecho de que los accidentes de motocicleta causen parapléjicos y no sólo muertos.

El futuro

Focalizarse en los beneficios a corto plazo que se derivan de hacer ejercicio o dejar de fumar; por ejemplo, debe ponerse el énfasis en el bienestar que el individuo sentirá y no en la reducción del riesgo.

La autoridad

En la adolescencia se desafía la autoridad estableciendo dialécticamente los chicos sus propios valores y actitudes en contra de padres, profesores y educadores para la salud. Los adolescentes pueden oponerse, o ignorar, las recomendaciones sanitarias («no empieces a fumar») simplemente porque ofrecen la oportunidad de rechazar los intentos de la autoridad de influir en sus creencias y actitudes

Evitar una aproximación autoritaria, de forma que los jóvenes deberían debatir los asuntos entre ellos. Necesitan información en que basar sus argumentos y pueden estimularse, e incluso provocar la discusión, pero se resistirán a los intentos de imponer valores o de influir en sus actitudes.

Comportamiento adulto Paradójicamente, el adolescente que se opone a las actitudes y valores de los adultos puede sentirse atraído por el «comportamiento adulto», o lo que él considera que es el comportamiento del adulto maduro: fumar, beber y mantener relaciones sexuales. Esta conducta, de «adultos», permite rechazar, además, por autoritario, los intentos de los adultos para disuadirles de fumar, beber y mantener relaciones sexuales.

Se presentará a los adolescentes una imagen alternativa del adulto, por ejemplo, mediante la identificación con adultos atractivos que no fuman o no beben excesivamente. Los adolescentes deberían ser instruidos acerca de las técnicas publicitarias demostrándoles cómo se les influye en su comportamiento, por ejemplo, mediante el patrocinio de un deporte por parte de una compañía de cigarrillos.

PREVENCIÓN EN LA ADOLESCENCIA

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Comportamiento de los compañeros La adolescencia es época de incertidumbre existencial en la que se pasa del niño que comparte los valores y actitudes de sus padres hasta el adulto que tiene su propio conjunto de valores y actitudes; por ello se necesita el apoyo de los compañeros. Las conductas de los demás miembros del grupo son, pues, muy influyentes en el individuo. Si todos fuman, se puede fumar simplemente por no ser diferente.

La educación del individuo tiene que ser complementada por la educación del grupo. La educación para la salud debería demostrar al adolescente las presiones sociales con las que tiene que convivir; no sólo la presión impuesta por los publicitarios, sino también por sus amigos. En algunas escuelas, particularmente en los EE UU, a los jóvenes se les dan instrucciones específicas de cómo resistirse a la presión social.

Riesgos y peligros

Para el típico educador de salud, médico, enfermera o profesor, con una casa, y responsabilidades familiares, los riesgos y los peligros deben evitarse. Los adolescentes pueden tener un punto de vista diferente, particularmente aquellos que no viven el estímulo de los exámenes o de los deportes, de forma que lleguen, incluso, a buscar activamente el riesgo y el peligro.

Las advertencias sobre los riesgos deberían darse en un tono neutro, evitando cargar demasiado el énfasis sobre los «riesgos» o los «peligros»; por ejemplo, en vez de tratar de conseguir motociclistas que sean conductores «seguros», deberían fomentarse los conductores «buenos». La seguridad tiene una imagen aburrida, por lo que cualquier anuncio sobre una conducción más segura puede ser rechazado, mientras que el mismo anuncio sobre una conducción «mejor» o «más hábil» puede ser aceptado.

por lo que los mensajes de educación para la salud pueden ser rechazados sin más. Actitudes hacia el comportamiento de los adultos

La actitud de los jóvenes hacia el comportamiento de los adultos es aparentemente inconsecuente ya que adoptan ciertos tipos de conducta —fumar cigarrillos, consumir alcohol—, mientras que rechazan otros, por ejemplo utilizar cuidadosamente la carretera. Sin embargo, la actitud juvenil es consecuente pues adoptan el comportamiento del tipo de adulto al que les gustaría parecerse: la imagen del adulto sofisticado y seguro de sí mismo que muchos adolescentes asocian con el hábito de fumar, el consumo de alcohol y la promiscuidad.

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

Actitudes hacia el riesgo

Muchos médicos y profesores consideran evidente la necesidad de soslayar los riesgos, siempre que fuera posible. Pero para muchos jóvenes los riesgos no son aterradores; al contrario, pueden ser atractivos en parte porque la autoridad declara que la evitación de los riesgos es un «buen comportamiento» y en parte por el estímulo que conllevan. No debería subestimarse el disfrute de los estímulos excitantes en la adolescencia. Los jóvenes disfrutan de la excitación y es inútil repetirles las palabras «no lo hagas». Los jóvenes necesitan estímulos, excitación y desafíos y si la vida no ofrece empleo ni un ambiente estimulante es impensable que vayan a ser eficaces los mensajes preventivos.

7 Prevención en el adulto

POSIBILIDADES DE PREVENCIÓN Causas de mortalidad

En el Reino Unido, como en todos los países desarrollados, las causas frecuentes de muerte en el adulto son pocas, en número. La gran mayoría de las defunciones se deben a enfermemdades circulatorias, incluyendo ictus e infartos de miocardio, cánceres, enfermedades respiratorias y accidentes. Los accidentes, particularmente los accidentes de tráfico, son más frecuentes en los primeros años de la vida adulta y conforme decrece el número de muertes por accidente se incrementa el número de fallecimientos por las otras tres causas (Fig. 7.1). Causas de incapacidad y minusvalía

Artritis reumatoide. Enfermedad isquémica cardíaca. Bronquitis crónica. Ictus (accidente cerebrovascular agudo). Esclerosis múltiple. Accidentes. Problemas emocionales, ansiedad y depresión. Alcoholismo. Las posibilidades de prevención, tanto de la muerte prematura como de la incapacidad, son considerables si se expresan las tasas de mortalidad de la población entre 25 y 64 años del Reino Unido como el porcentaje de las menores tasas de mortalidad correspondientes en Suecia, EE UU, Canadá y el Reino Unido (Fig. 7.2), lo que nos permite calcular la proporción de la mortalidad prevenible. La mortalidad en este grupo de edad en el Reino Unido es, de media, un 50% superior a la mortalidad más baja observada que, por supuesto, no es la 71

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

Fig. 7.1. Causas de muerte en hombres y mujeres en el año 1980. Fuente: Oficina de Inspección y Censo de la Población, Departamento del Registro General (Escocia) y Departamento del Registro General (Irlanda del Norte).

Fig. 7.2. Oportunidades de mejorar la salud. Mortalidad en el Reino Unido expresada como el porcentaje de la menor tasa de mortalidad en los EE UU, Suecia, Canadá y el Reino Unido.

tasa de mortalidad más baja posible. Por añadidura, seis de las ocho principales causas de incapacidad son, en parte, prevenibles, con algunos factores de riesgo bien identificados. Factores de riesgo en el adulto 1. Tabaquismo. 2. Obesidad.

PREVENCIÓN EN EL ADULTO

3. 4. 5. 6.

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Abuso de drogas, incluyendo el de fármacos prescritos. Sedentarismo. Peligrosidad en las carreteras y en el trabajo. Desempleo, divorcio y otros eventos cotidianos que producen tensiones.

MÉTODOS DE PREVENCIÓN Las medidas preventivas específicas que deberían adoptarse para reducir el riesgo de enfermedad, en la población comprendida entre los 25 y los 64 años, pueden encuadrarse en dos grupos: educación para la salud y servicios de prevención.

Educación para la salud

La población de este grupo necesita que se le ofrezca la oportunidad de pensar acerca de los riesgos que corre y de los métodos para reducirlos. Esto no significa neurotizar sobre salud y estilo de vida, sino dar la oportunidad de pensar y discutir las elecciones. Desafortunadamente son un grupo de difícil acceso ya que no son como los jóvenes que asisten regularmente a las aulas y hay pocas oportunidades de llegar hasta ellos. Muchos asisten a las clases de educación sanitaria para adultos, por ejemplo «Cuídese usted mismo» (grupos subvencionados por el Consejo de Educación para la Salud), pero los que siguen las clases son un grupo autoseleccionado. Aunque algunos departamentos de salud laboral realizan anuncios sobre la prevención, la educación para la salud se realiza fundamentalmente a través de: 1. La consulta del médico general o del visitador de salud (véase pág. 37). 2. Los periódicos, radio y televisión. Sin embargo, es difícil proporcionar mucha información o mantener un intercambio prolongado utilizando cualquiera de estas vías, por lo que el medio más importante, a largo plazo, de suministrar información para la salud a los adultos es formar adecuadamente a los niños, para que lleguen a ser adultos informados. Los adultos de hoy saben pocas cosas sobre la salud, pero los adultos del mañana estarán mucho mejor formados. En el momento actual, la educación para la salud individual, en la consulta, es la que tiene mayor influencia, aunque es difícil discutir aspectos de la salud con alguien que solamente tiene una vaga idea de dónde está el corazón, o de qué queremos decir con el término obesidad dietética. Evidentemente, el médico y la enfermera tienen que adaptarse al nivel del paciente, pero muchas personas ignoran tanto que es difícil un intercambio útil sobre educación para la salud en el tiempo dedicado a una consulta.

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

Servicios de prevención personal

La «revisión de salud anual» (detección preventiva múltiple) fue considerada como el mejor método de prevenir enfermedades en este grupo de edad. Se ha demostrado, sin embargo, que no es un método efectivo desplazándose el interés hacia el desarrollo de programas de detección y tratamiento específico. Los servicios preventivos que deberían ofrecerse a este grupo de edad son: 1. 2. 3. 4. 5.

Servicios de planificación familiar. Citología cervical. Medición regular de la presión sanguínea. Revacunaciones regulares del tétanos. Inspección dentaria regular.

Además, los adultos necesitan hablar de su salud; esto puede realizarse cuando consultan con su médico general por cualquier síntoma o problema. PROBLEMAS DE LAS MUJERES Aunque las tasas de mortalidad de las mujeres están por debajo de la de los hombres a todas las edades, existe un interés creciente por los servicios de prevención dirigidos a las mujeres ya que: 1. Las incapacidades y las minusvalías son más frecuentes entre las mujeres. 2. Se abordan más eficazmente de forma preventiva ciertos problemas de salud de las mujeres; por ejemplo, a las mujeres se les prescriben medicamentos psicotropos dos veces más que a los hombres, no porque desarrollen psicosis con más frecuencia, sino por factores sociales que influyen en la demanda y en el seguimiento de problemas de origen social. 3. Algunas enfermedades femeninas frecuentes son susceptibles de prevención, particularmente el cáncer de cuello uterino. 4. Habitualmente las mujeres están más interesadas en la contracepción que los hombres y por ello los servicios de contracepción se orientan hacia ellas. 5. Los niños dependen más de las mujeres que de los hombres, especialmente en las familias uniparentales en las que la mujer, tras el divorcio, se hace cargo de los hijos. 6. Las mujeres suelen tener un nivel económico menor que los hombres. 7. Está cambiando el estilo de vida de las mujeres, con repercusión negativa sobre su salud; por ejemplo está aumentando la prevalencia del tabaquismo. 8. Hay un aumento progresivo del número de mujeres entre los médicos generales.

PREVENCIÓN EN EL ADULTO

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Por todo ello existe un enorme interés en el desarrollo de programas educativos y preventivos para la mujer; por ejemplo: i) Clínicas para «mujeres sanas» organizadas por visitadores de salud y médicos generales, ii) Grupos de mujeres organizadas alrededor de un problema, como la obesidad o la gimnasia o con una visión global de los problemas femeninos, iii) Servicios ofrecidos por las empresas, por ejemplo Marks y Spencer*, que dan empleo a un gran numero de mujeres.

* N. del T.: Grandes almacenes, muy populares en el Reino Unido.

8 Los problemas de la ancianidad

Los objetivos de la prevención en los ancianos se relacionan más con la calidad de la vida que con su prolongación. Los principales objetivos son: 1. Prevenir la pérdida innecesaria de la capacidad funcional. 2. Prevenir el deterioro en la calidad de vida por problemas sociales o síntomas tales como dolor o depresión. 3. Prevenir la pérdida del entorno familiar. 4. Mantener a las personas en sus propias casas tanto tiempo como sea posible. Algunos problemas de la ancianidad no pueden prevenirse porque se relacionan con el proceso del envejecimiento; otros sí pueden prevenirse, ya que se deben a los tres procesos que causan problemas en la senectud: la enfermedad, la pérdida de la aptitud física y las dificultades sociales. Así pues, hay un espectro considerable para la prevención en la edad provecta. Los octogenarios que mantienen una salud razonablemente buena, que han sido lo suficientemente afortunados como para no adquirir una enfermedad incapacitante y que tienen una buena pensión, son capaces de pasear en bicicleta, dedicarse a la jardinería o a los viajes y disfrutar de la vida. El proceso de envejecimiento por sí mismo no produce incapacidad significativa hasta una edad muy avanzada. PREVENCIÓN ANTES DE LA SENECTUD La prevención de los problemas de la ancianidad, para ser efectiva, debe empezar antes de la senectud. Determinadas enfermedades de la infancia dejan secuelas que afectan a la salud en la ancianidad (Tabla 8.1) y, por lo tanto, la prevención de los problemas infantiles influirá, muchas décadas más tarde, en la salud de la población senecta. De manera similar, la salud y el estilo de vida de un individuo en la madurez influye en su salud en la ancianidad. Por ejemplo, la prevalencia del 77

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

Tabla 8.1 Enfermedades infantiles con secuelas a largo plazo

Enfermedad

Secuelas a largo plazo

Poliomielitis

Parálisis de grupos musculares.

Tuberculosis

Deterioro de la función pulmonar y articular.

Raquitismo

Deformidades pélvicas que producen dificultades obstétricas y terminan en incontinencia de esfuerzo.

Fiebre reumática

Fallo cardíaco.

Sarampión asociado con malnutrición (cuando no había antibióticos)

Las complicaciones que pueden desarrollarse en estas circunstancias provocan un deterioro de la función pulmonar y de las articulaciones.

tabaquismo, obesidad e inactividad en una población entre los 30 y los 50 años de edad influirá en el número y la salud de dicha cohorte cuando tengan entre 70 y 90 años.

PREVENCIÓN EN LA ANCIANIDAD Hay un ámbito para la prevención en la ancianidad porque no todos los problemas de los ancianos se deben al proceso de envejecimiento. Una buena parte se deben a los procesos mencionados anteriormente: enfermedades, pérdida de la aptitud física y dificultades sociales.

Prevención de las enfermedades en la senectud

Algunas enfermedades pueden ser prevenidas, incluso, después de los 65 años. Así, la enfermedad más comúnmente prevenible en la ancianidad es la iatrogénica, originada, en parte, por la administración de fármacos inadecuados y, en parte, por una comunicación y un seguimiento inapropiado. Se ha sugerido la prevalencia de la demencia en la senectud como la causa de los errores que los ancianos cometen con su medicación, pero la mayor responsabilidad no recae en los propios ancianos sino en los profesionales sanitarios.

LOS PROBLEMAS DE LA ANCIANIDAD

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Prevención de la pérdida de la aptitud física

La mayoría de las personas pierden capacidad física desde los 20 años, aproximadamente. En parte por el proceso de envejecimiento que disminuye el máximo nivel de capacidad, pero también se debe a la pérdida de la aptitud física. Habitualmente se ensancha con los años la brecha entre la aptitud física en la práctica y el mejor nivel posible en el estado de salud (Fig. 8.1). El ritmo al que las personas pierden aptitud se incrementa con la edad y el ritmo al que puede recuperarse decrece con la misma, pero la razón principal por la que las personas pierden la aptitud física conforme envejecen es social. Hay una pérdida progresiva de la actividad física diaria conforme envejecemos, por el estilo de vida que la mayor parte de nosotros adoptamos en la vida adulta. Las cuatro características de la aptitud física —fuerza, resistencia, flexibilidad y destreza— se pierden, pero todas pueden recuperarse en la edad senil. El ritmo al que pueden recuperarse es más lento conforme aumenta la edad del individuo, pero no hay límite superior de edad para conseguirlo y, en general,

Fig. 8.1. Cambios en la aptitud física con la edad: tasa de disminución debida exclusivamente al envejecimiento si no se pierde la aptitud (----); tasa real de declinación (——) (Gray, J.A.M. (1982) Brit. medi. J., 285, 545-547).

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

las personas mayores pueden mejorar más su nivel de aptitud mediante el entrenamiento que los jóvenes, ya que la brecha entre la aptitud real y la ideal es mayor en los ancianos (por el efecto acumulativo de la inactividad). Las enfermedades incapacitantes son la otra causa fundamental de pérdida de la aptitud física. Dichas enfermedades reducen la actividad física que puede desarrollar el paciente, de forma que se produce un círculo vicioso. Las ocupaciones placenteras son, obviamente, importantes en la prevención de esta pérdida de la aptitud física pero también son de gran importancia —especialmente para los ancianos que no pueden salir de casa— las tareas simples de cuidarse y cuidar las vivienda. Con frecuencia los amigos y familiares tratan de «ayudar» a los ancianos evitándoles la mayor parte de las actividades que podrían mantenerles sanos. Las personas mayores tienen derecho a exponerse a riesgos y a luchar, y el anciano que continúa cuidándose está salvaguardando su aptitud y su salud, aunque se piense que es un esfuerzo pequeño y con riesgo. Prevención de las dificultades sociales

Ciertos problemas sociales son más comunes entre la población senil, como las dificultades de vivienda, pobreza y aislamiento. Los ancianos incapacitados, dementes o con problemas de comunicación tienen, evidentemente, dificultades para reivindicar la seguridad social y el mantenimiento de su vivienda. Pero el origen básico de las dificultades sociales de los ancianos es su bajo nivel económico que refleja las actitudes de la sociedad hacia los ancianos, y su debilidad política, pues están insuficientemente organizados para ejercer presión política. PREVENCIÓN PRIMARIA La prevención primaria es la forma más efectiva de trabajar y la más difícil y cara. La educación de los ancianos antes y después de la jubilación y a lo largo de su vida, y la de las personas que les ayudan, es sin duda muy importante, pero la educación por sí misma no será el remedio efectivo en la prevención de los problemas que afrontan los ancianos. Las pensiones adecuadas, las casas bien diseñadas y un buen sistema de transporte público son medidas tan importantes como la educación, aunque son mucho más caras que un programa educacional; por ello no es sorprendente el que esta última sea el núcleo central de cualquier programa de prevención primaria. PREVENCIÓN SECUNDARIA Muchas de las discusiones sobre detección precoz en los ancianos se deben a la dificultad en la distinción entre ésta —la detección de una enfermedad en su fase asintomática y el diagnóstico en pacientes— la detección de problemas

LOS PROBLEMAS DE LA ANCIANIDAD

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que ya estaban molestando al anciano pero que no se habían detectado previamente. Se ha sugerido que hay muchas pruebas complementarias que son efectivas en la detección de enfermedades asintomáticas en la vejez. Van desde la medida de la presión arterial a la de la presión intraocular, pero muchas de estas pruebas se han mostrado ineficaces para conseguir cualquiera de los objetivos listados al comienzo de este capítulo. Por otro lado, el diagnóstico en pacientes mejora la calidad de vida de muchos ancianos porque: i) permite detectar y resolver problemas que el anciano ya padecía pero que no habían llegado a los servicios de salud o sociales y ii) porque muchos ancianos recobran la confianza y el estímulo cuando alguien se interesa por ellos. Por estas razones, puede defenderse el que los ancianos mayores de 75 años deberían contactar anualmente con los servicios sociales o de salud. Lo que no supondría una tarea pesada, ya que la mayoría de los ancianos consultan al menos una vez al año, exceptuando una minoría por identificar y visitar para comprobar si se ha desarrollado algún problema nuevo desde el último contacto.

PREVENCIÓN TERCIARIA El proceso de envejecimiento reduce la capacidad para responder a los cambios de forma rápida y apropiada, y la capacidad de reparación y recuperación. Por lo tanto, la enfermedad afecta más a los ancianos y el tratamiento activo y efectivo de las enfermedades agudas y crónicas es de vital importancia para: i) la profilaxis del deterioro físico y ii) la consecución de los cuatro objetivos de la atención sanitaria en la vejez.

TERCERA PARTE

Factores de riesgo habituales

9 El ejercicio en la prevención

Hay pocos datos disponibles sobre los niveles de actividad de las personas entre 40 y 80 años de edad, pero no hay duda de que la población es generalmente menos activa de lo que fue en otros tiempos. Las razones son obvias: se ha incrementado el parque de automóviles y ha descendido el gasto de energía requerido en el puesto de trabajo y en el hogar. En la actualidad hay un incremento de los niveles de actividad por el aumento de diversiones activas, especialmente pasear en bicicleta, caminar, correr, hacer gimnasia, etc. Esta tendencia es beneficiosa porque hay evidencias crecientes de que el ejercicio puede prevenir enfermedades y promocionar la salud. EJERCICIO EN LA PREVENCIÓN PRIMARIA El ejercicio físico regular desempeña un papel importante en la prevención de tres enfermedades muy extendidas: isquemia cardíaca, osteoporosis y obesidad. Isquemia cardíaca

Son desconocidos los mecanismos a través de los cuales el ejercicio previene la isquemia cardíaca; sin embargo hay cuatro hipótesis que gozan de popularidad: 1. El aumento de la actividad física provoca la disminución del nivel de triglicéridos en sangre, así como la del colesterol unido a lipoproteínas de muy baja densidad y del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad, mientras que, quizá lo más relevante, incrementa las concentraciones de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad. Dichas modificaciones en el perfil lipídico sanguíneo se asocian con un menor riesgo de isquemia cardíaca. 85

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

2. Las condiciones físicas provocan un incremento de la fibrinolisis inducida por oclusión venosa y modifican la adhesividad plaquetaria y la formación de trombos. El ejercicio puede estar favorablemente implicado en la neutralización de la fisiopatología de los procesos ateroescleróticos. 3. El ejercicio adecuado para mejorar la aptitud física tiene muchos efectos beneficiosos: incrementa la captación máxima de oxígeno, disminuye la frecuencia cardíaca (Fig. 9.1), disminuye la presión arterial, disminuye la actividad ectópica ventricular e incrementa el volumen minuto cardíaco máximo y la capacidad de trabajo físico. 4. El ejercicio incrementa la sensibilidad a la insulina y puede ser efectivo contra los estados de resistencia periférica a la misma (obesidad y diabetes de la madurez, ambas factores de riesgo en la isquemia cardíaca). (Thomas, G.S., Lee, P.R., Franks, P. & Paffenberger, R.S. (1981) Exercise and Health, pp. 40, 41. Oelgeschlager, Gunn and Hain.)

Fig. 9.1. Relación entre el ejercicio, la frecuencia cardíaca y la aptitud física.

Las personas con un nivel alto de ejercicio físico en su trabajo tienen un riesgo de padecer una isquemia cardíaca inversamente proporcional al gasto de energía (Fig. 9.2). Entre los que tienen un trabajo sedentario el riesgo está inversamente relacionado con la cantidad de energía gastada en actividades lúdicas. Un estudio sobre los graduados de Harvard demostró que la participación en deportes de esfuerzo ofrecía una protección contra la isquemia cardíaca (Fig. 9.3). Otro estudio sobre la población sedentaria, en funcionarios civiles británicos, demostró también que el ejercicio físico intenso era necesario para la

EL EJERCICIO EN LA PREVENCIÓN

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Fig. 9.2. Análisis de regresión del riesgo relativo de un ataque cardíaco con el incremento de la actividad física en el trabajo. El riesgo de un ataque cardíaco mortal se reduce progresivamente hasta el 50% al duplicarse la energía gastada en el puesto de trabajo. (Thomas, G. S., y col. (1981), Exercise and Health. Oelgeschlager, Gunn and Hain.)

Fig. 9.3. Análisis de regresión del riesgo relativo de sufrir el primer ataque cardíaco en los estudiantes de Harvard durante un período de seguimiento de seis a diez años. Se observa una reducción del riesgo de padecer un ataque cardíaco con el incremento del gasto de energía pero, además, en cualquier nivel de gasto que se escoja el riesgo es bastante menor en los sujetos que practicaron deportes vigorosos. (Thomas, G. S., y col. (1981), Exercise and Health. Oelgeschlager, Gunn and Hain.)

profilaxis de la isquemia cardíaca. El mensaje está claro. Para reducir el riesgo de isquemia cardíaca es esencial realizar un ejercicio lo suficientemente vigoroso como para llegar al jadeo e incrementar así eficientemente la frecuencia cardíaca.

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

El ejercicio físico, además de contribuir a la prevención de la isquemia coronaria, puede reducir también el riesgo de recurrencia entre los que han padecido un ataque cardíaco. Obesidad

El control de las calorías ingeridas es el punto central de cualquier programa de control del peso, aunque el incremento en el gasto, por ejercicio físico, desempeña también un papel importante. La fórmula es muy simple: 1 kg de grasa corporal = 31.570 kJ. Caminar 1 milla (aproximadamente 1.600 m) = 328 kJ. Caminar 96 millas (aproximadamente 154,5 km) = 1 kg de grasa corporal. En media hora se pueden recorrer 2 millas. En un año se pueden recorrer 730 millas caminando media hora diaria. Caminando media hora cada día durante un año podrían reducirse 7,6 kg de grasa. Osteoporosis

Los efectos de la inmovilización completa sobre el hueso son bien conocidos: hay una desmineralización del hueso. Los efectos de la inmovilización parcial son también conocidos, en parte, por los estudios sobre la ingravidez

Fig. 9.4. El círculo vicioso de la inmovilidad.

EL EJERCICIO EN LA PREVENCIÓN

89

estimulados por el programa espacial. El hecho de que la mayoría de los ancianos no hagan ejercicio físico y no transporten peso como cuando eran jóvenes contribuye al desarrollo de osteoporosis y, por lo tanto, contribuye a una de las modernas epidemias: fractura del cuello femoral. EJERCICIO EN LA PREVENCIÓN TERCIARIA En la actualidad se admite que la pérdida de función que acompaña a muchas enfermedades se debe no sólo a los efectos primarios de la enfermedad sino también a los efectos de la inmovilización. El ejercicio físico es beneficioso en las siguientes enfermedades: 1. 2. 3. 4. 5.

diabetes mellitus del adulto; enfermedades vasculares periféricas; hipertensión arterial leve; enfermedad pulmonar obstructiva crónica; enfermedades que afectan a la movilidad articular; por ejemplo, artritis, ictus cerebrovascular y enfermedad de Parkinson; 6. asma. El ejercicio es particularmente beneficioso en los ancianos (véase pág. 79). RIESGOS DEL EJERCICIO Habitualmente, la persona que padece una enfermedad está preparada para aceptar los riesgos del tratamiento, ya que no tiene otra alternativa, pero el animar a la población sana a realizar una actividad que conlleva riesgos, aunque sean mínimos, plantea problemas especiales. Por lo tanto, deben tenerse en cuenta los riesgos inherentes al ejercicio cuando se promocione el mismo. Riesgos coronarios El riesgo es pequeño, pero existe, y la población debe ser informada sobre los métodos para reducirlos. El ejercicio isométrico conlleva un riesgo mayor que el isotónico a causa de sus efectos sobre la presión arterial y el consumo miocárdico de oxígeno. La combinación de ejercicio isométrico e isotónico es particularmente peligrosa; por ejemplo, caminar rápidamente transportando un objeto pesado. La persona desentrenada o que tiene factores de riesgo coronario importantes debería saber que tiene que evitar este tipo de ejercicios y también los deportes muy competitivos como el «squash». No es necesaria la revisión médica de todas aquellas personas que deseen

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

hacer ejercicio, pero los que tienen alguna de las siguientes características deberían consultar a su médico general: 1. Obesidad. 2. Tabaquismo. 3. Presencia de una enfermedad cardíaca, hipertensión, dolores torácicos o arritmias cardíacas. 4. Tener un familiar cercano que ha sufrido un ataque cardíaco antes de los 50 años. Además, todas aquellas personas que padecen una enfermedad crónica que requiera tratamiento deberían consultar a su médico. No existe evidencia de que el «ECG de esfuerzo» (el que se realiza cuando el individuo está haciendo ejercicio) sea eficaz en la identificación de sujetos de alto riesgo. Todos los que realicen actividades de tiempo libre que supongan ejercicio deberían ser advertidos para comenzar suavemente e incrementar el esfuerzo gradualmente, buscando ayuda si sufren desazón o dolor severo. Síndromes músculo-esqueléticos por sobrecarga

Son muchos y muy variados; el síndrome concreto depende de la región forzada; por ejemplo los marchadores y corredores padecen problemas en los miembros inferiores. Muchos de estos problemas pueden prevenirse mediante: 1. 2. 3. 4.

entrenamiento apropiado, haciendo hincapié en la flexibilidad; precalentamiento adecuado; equipo y accesorios adecuados; asesoramiento, en un estadio inicial, sobre las lesiones más frecuentes por un médico interesado en el tema o por un fisioterapeuta.

Accidentes y lesiones deportivas

Son riesgos ciertos que pueden prevenirse con un buen precalentamiento y con el entrenamiento, el uso del equipo y los accesorios adecuados y un arbitraje estricto en los deportes con contacto corporal. ACCIÓN Educación Es importante corregir las creencias erróneas y proporcionar información sobre los beneficios que, para la salud, proporciona el deporte. Hay que aceptar, sin embargo, que el participar en la práctica de algún ejercicio sea más una

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EL EJERCICIO EN LA PREVENCIÓN

consecuencia de la moda que del deseo de prevenir enfermedades. Como primer paso es imprescindible mejorar la formación de los profesionales de forma que prescriban ejercicios seguros, eficaces y divertidos. Las exhortaciones generales son menos útiles que las advertencias concretas. El individuo medio necesita ser guiado específicamente en cuatro aspectos del ejercicio: 1. 2. 3. 4.

Tipo de ejercicio. Duración. Intensidad. Frecuencia.

Tabla 9.1 Acciones para facilitar la práctica del ejercicio

Acción

Responsabilidad

Más carriles para bicicletas.

Autoridades de Tráfico, por ejemplo, los Ayuntamientos.

Cuotas.

Más centros deportivos y de ocio.

Gobierno central. Promotores privadores interesados, por ejemplo, en el «squash».

Ayudas de los Consejos de Deportes. Ayudas del Gobierno Central.

Instalación de una ducha en todos los lugares de trabajo.

Nadie, de momento; podría añadirse a los requerimientos legales en la Ley de Seguridad e Higiene del Trabajo de 1974.

En el momento actual los empresarios pueden reclamar una ayuda para instalaciones deportivas.

Uso comunitario de las instalaciones escolares.

Autoridad local de educación.

Cuotas. El coste es pequeño y puede ser cubierto, en parte, por cuotas.

Contratación de profesores de educación física integrados en la comunidad.

Autoridad local de educación. Departamentos de deportes de las autoridades locales.

Cuotas.

Desarrollo de clases de gimnasia, danza, mantenimiento, etc.

Autoridad local de educación. Departamentos de deportes de las autoridades locales.

Cuotas. La iniciativa privada se inclina por el deporte de moda, ahora el aerobic.

Fuente de financiación

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

Acción social

Se precisa la participación del gobierno local y central, como se expone en la tabla 9.1, donde se reflejan, además, las autoridades responsables y las fuentes de financiación. Los Consejos de Deporte tienen un papel importante, tanto a nivel nacional como local (implicándose en este segundo nivel varios departamentos). El ritmo de la acción social podría incrementarse si los profesionales médicos expusieran más ardientemente que el ejercicio físico no es simplemente un pasatiempo sino un importante medio para la prevención de enfermedades.

10 Pobreza y desigualdad

Los economistas distinguen entre: 1. Pobreza absoluta, cuando una persona no puede cubrir los mínimos vitales (comida, agua, albergue). 2. Pobreza relativa, cuando una persona no puede adquirir lo que la mayoría de la población en su sociedad considera necesario para llevar una vida digna; por ejemplo, en el Reino Unido, un coche, ropa nueva de vez en cuando, vacaciones una vez al año, una visita al cine o al teatro y una vivienda apropiada. Los sistemas de seguridad social de los países desarrollados intentan evitar la pobreza absoluta, aunque muchas personas cubiertas por la seguridad social son incapaces de costearse una vivienda adecuada, lo que conlleva su inclusión en el grupo de pobreza absoluta. Los niveles de ingresos de las personas que reciben ayuda de la seguridad social tienen importancia en la prevención de enfermedades y en la promoción de la salud. Las consecuencias de un bajo nivel de ingresos pueden investigarse comparando la salud de la población pobre con la salud de aquellos que quienes tienen ingresos normales, es decir, considerando los efectos de la pobreza relativa. Habitualmente no se miden las diferencias de salud exclusivamente por el nivel de ingresos sino agrupando a las personas por clases sociales (grupos con recursos y estilos de vida similares) tomando la ocupación como indicador de la clase social. Esta aproximación, imperfecta, es la utilizada por el Registro Civil que reconoce cinco clases (clases ocupacionales más que clases sociales): I) Titulado superior; por ejemplo, médico, abogado (5%). II) Titulado medio; por ejemplo, enfermera, profesor de escuela (18%). III) Trabajador cualificado no manual; por ejemplo, secretaria, dependiente (12%). III) Trabajador cualificado manual; por ejemplo, conductor de autobús, carpintero, minero (38%). 93

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

IV) V)

Trabajador parcialmente cualificado; por ejemplo, agricultor, cartero (18%). No cualificado; por ejemplo, limpiador, estibador (9%).

IMPACTO DE LA POBREZA Y LA DESIGUALDAD Existen ciertas tendencias, respecto a la salud, fáciles de evidenciar cuando se estudian las clases ocupacionales: 1. Las tasas de mortalidad se incrementan desde la clase I a la V (Fig. 10.1). Este aumento es particularmente importante en la infancia (véase pág. 51) aunque persiste a lo largo de todas las edades.

Fig. 10.1. Mortalidad según la clase ocupacional y la edad. La mortalidad relativa (%) es la proporción de tasas para una clase ocupacional respecto a la tasa para todos los hombres y mujeres (Townsend, P. & Davidson, N. (1982), Inequalities in Health (The Black Report). Penguin Books, Harmondsworth, Middlesex).

2. La incidencia de recién nacidos de bajo peso aumenta desde la clase I a la V. 3. La prevalencia de enfermedades crónicas e incapacidad se incrementa desde la clase I a la V (Tabla 10.1).

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POBREZA Y DESIGUALDAD

Tabla 10.1

Enfermedades y consultas médicas en los adultos jóvenes (tasas medias por 1.000 habitantes 1971-6)*. [Townsend, P. & Davidson, N. (1982), Inequalities in Health (The Black Report). Penguin Books, Harmondsworth, Middlesex]

Grupo socioeconómico

Enfermedades limitantes de larga duración

Restricción de la actividad (en un período de dos semanas)

Consultas

Profesional......................... Directivo .......................... Intermedio ......................... Cualificado manual ........ Semicualificado manual .. Manual no cualificado ...

Hombres 79 119 143 141 168 236

Mujeres 81 115 140 135 203 257

Hombres 78 74 83 87 87 101

Mujeres 89 83 95 86 102 103

Hombres 105 113 116 123 131 153

Mujeres† 134 137 155 147 160 158

Proporción entre manual no cualificado y profesional .........................

3,0

3,2

1,3

1,2

1,5

1,2

* Inglaterra y Gales durante 1971-1972. † 1972-1976.

4. Aunque hay un aumento en la tasa de utilización de los servicios de salud desde la clase I hasta la V, hay servicios que están relativamente infrautilizados, especialmente los servicios de prevención. Lo más preocupante, por ser una tendencia secular, es que no se detecta una disminución de las distancias entre clases. Parece, incluso, que las diferencias están aumentando actualmente. Importancia relativa de la pobreza

Hay pruebas que demuestran que las diferencias en la prevalencia de la pobreza pueden explicar la mayor parte de las diferencias en la salud que se observan entre personas de distintas razas o regiones geográficas. VIABILIDAD DE LA PREVENCIÓN Se ha defendido que las diferencias biológicas y genéticas subyacen en las diferencias entre clases ocupacionales, pero no hay pruebas que lo demuestren. La pobreza parece ser el factor explicativo principal. En Suecia, se ha demostra-

96

FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

do que pueden eliminarse las desigualdades en la salud asociadas con la pobreza. Así, existe un estudio comparativo de cinco distritos suecos, tres más pobres desde antiguo, que demuestra (Fig. 10.2) que la tendencia en los últimos 40 años ha sido ir haciendo desaparecer la diferencia de mortalidad infantil entre los distritos ricos y pobres.

Fig. 10.2. Mortalidad infantil en cinco distritos suecos, 1916-1960 (Townsend, P. & Davidson, N. (1982) Inequalities in Health (The Black Report). Penguin Books, Harmondsworth, Middlesex).

Es importante, sin embargo, el identificar los factores responsables de una mayor incidencia de enfermedades entre la población pobre. Se podrían desarrollar políticas que modificaran dichos factores y el resultado sería una reducción más rápida de la incidencia de enfermedades de la que se lograse con una política básica que tratara de eliminar la pobreza. Hay tres factores que tienen una importancia particular: el medio ambiente físico, las condiciones de trabajo y el estilo de vida. Medio ambiente físico

La población pobre vive en viviendas con peores condiciones y el medio ambiente circundante es probablemente también más perjudicial para la salud.

POBREZA Y DESIGUALDAD

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Condiciones de trabajo

Obviamente los trabajos desempeñados por la poblador pobre les exponen a mayores riesgos de accidentes y enfermedades. Estilo de vida

Este es el factor más importante. Se han descrito diferencias evidentes, desde la clase I a la V, en: 1. Incremento de la prevalencia del tabaquismo. 2. Disminución de la práctica de actividades físicas recreativas. 3. Incremento del consumo de grasas e hidratos de carbono refinados y disminución del consumo de frutas y pan integral. En cierto grado se deben a las diferencias en los ingresos, pero hay factores más importantes que deben tomarse en consideración: 1. Las personas pobres viven en condiciones de incertidumbre y son, pues, menos influenciables por mensajes educativos que se refieren a beneficios futuros (dentro de 20 a 30 años). 2. Los parados, rechazados por los empresarios y a los que la sociedad proporciona solamente un salario de supervivencia, pueden llegar a una disminución importante de su autoestima y, por lo tanto, a cuidar menos de sí mismos que aquellas personas muy compensadas por la sociedad. 3. Los parados, los sin hogar y todos aquellos cuyas vidas dependen de fuerzas de control ajeno difícilmente creerán que pueden modificar las condiciones de enfermedad y muerte, como es fácil que crean aquellos que controlan, al menos en parte, las condiciones de su vida, vivienda y trabajo. No es suficiente ofrecer a la población pobre más información. Sus problemas de salud y sus creencias y actitudes tienen que ser consideradas en el contexto de su posición económica y social.

REDUCCIÓN DEL RIESGO La prevención de las enfermedades relacionadas con la pobreza puede lograrse a través de: 1. Medidas específicas, diseñadas para atajar las consecuencias de la pobreza. 2. Medidas generales para evitar la pobreza.

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

Medidas específicas

Ser pobre tiene consecuencias que incrementan el riesgo de enfermedad y, aunque pueden tomarse medidas (Tabla 10.2), poco se hace en la actualidad.

Tabla 10.2

Consecuencias de la pobreza

Medidas específicas utilizadas habitualmente

Ingresos insuficientes.

Mantenimiento de las aportaciones de la seguridad social creciendo según la inflación. Ayudas económicas extras para los grupos con mayores necesidad; por ejemplo, los niños, las mujeres embarazadas y las personas incapacitadas.

Medio ambiente físico insano.

Construcción de nuevas viviendas de protección social. Renovación de viviendas antiguas. Remodelación urbana. Reducción del plomo en los combustibles.

Condiciones de trabajo peligrosas.

Desarrollo de la Ley de Seguridad e Higiene en el Trabajo.

Utilización inadecuada de los servicios sanitarios.

Desarrollo de la atención primaria de la salud. Organización de servicios para hacer frente a las necesidades de la población sin coche. Inversión de recursos extraordinarios en áreas en las que la pobreza es más prevalente.

Estilo de vida insano.

Aumento del interés por la educación para la salud.

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POBREZA Y DESIGUALDAD

Tabla 10.2

Limitaciones

Medidas ideales

Los incrementos de la seguridad social siempre van por detrás de los incrementos del coste de la vida. Ritmo lento en la consecución de los beneficios especiales.

Incremento de las pensiones y ayudas hasta un nivel de dignidad. Simplificación del sistema de seguridad social.

La provisión de viviendas baratas puede, simplemente, crear un cúmulo de problemas de bloques de viviendas con gran altura. La construcción de viviendas es una prioridad menor en el Reino Unido. Algunos grupos, como las personas solas con pensión de jubilación, carecen de interés para las autoridades locales.

Eliminación del plomo de los combustibles.

Resistencia de los empresarios.

Desarrollo de actitudes nuevas hacia la salud ocupacional por parte de los empresarios y de los profesionales sanitarios.

Aumento de la inversión en vivienda.

Escasez de recursos para el desarrollo de servicios sanitarios. Ignorancia mutua entre las autoridades sanitarias y el comité de planificación de médicos de familia. Ausencia de participación de los consumidores. Ignorancia mutua entre las autoridades sanitarias y las autoridades de planificación locales. Estilo actual basado en la creencia de que la población es ignorante y simplemente necesita que se le diga lo que tiene que hacer.

Desarrollo de un estilo de educación participativo que trate de los riesgos para la salud y los determinantes políticos y económicos de los mismos.

Medidas generales

Las medidas específicas, importantes en sí mismas, no deberían desviar la atención del objetivo principal: la reducción de la prevalencia de la pobreza.

100

FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

Existen dos aproximaciones que se oponen a este respecto: la creación o la redistribución de la riqueza nacional. Aquellos que creen en lo primero, piensan que la sociedad debería dedicar sus energías a la creación de riqueza de forma que aumentara el bienestar general; los otros creen que se deberían dar los pasos necesarios para redistribuir la riqueza que ya tenemos. Las diferencias de opinión se agravan pues el primer grupo cree que los pasos que un gobierno adopta para redistribuir la riqueza —por ejemplo, incremento de los impuestos, préstamos adicionales y crecimiento del gasto público— provocan inflación y detienen la creación de riqueza. Estos problemas, aunque económicos y políticos, exigen la participación convencida para eliminar las desigualdades y la pobreza, pues la cultura de un grupo de población rechazado y poco importante es tal que se acepta la mala salud como algo normal e inevitable.

11 Nutrición

INTRODUCCIÓN Es irónico que siendo el factor nutricional una de las claves de la mejora de la salud en la primera mitad del siglo veinte en las sociedades desarrolladas, sea el establecimiento de dietas defectuosas la causa de tanta patología en la segunda mitad del mismo siglo en las mismas sociedades. El beneficio se obtuvo gracias a la corrección de «deficiencias» nutricionales tanto cualitativas como cuantitativas de la mayor parte de la población. Los efectos nocivos actuales son la consecuencia de «excesos», también cualitativos y cuantitativos. Aunque estos son los problemas de las sociedades urbanizadas e industrializadas, no debería olvidarse que para una gran parte de la población mundial las deficiencias alimentarias siguen siendo el problema nutricional por excelencia. ANTECEDENTES HISTÓRICOS Escorbuto

La historia de los trastornos nutricionales se relaciona con la asociación de deficiencias dietéticas a la enfermedad. El famoso estudio de James Lind, en 1753, probablemente el primer «ensayo controlado» que demostró que el escorbuto podía ser curado y prevenido mediante la administración de zumos cítricos, estableció por primera vez el concepto de enfermedad carencial, salvando de una incapacidad importante a los marinos en largos viajes. Curiosamente, hasta un siglo y medio después no se aisló e identificó el agente activo, la vitamina C. Comienzos del siglo veinte

En 1904 un prestigioso informe del Comité Interdepartamental sobre los Excedentes por Enfermedad (constituido por el lamentable estado físico de los 101

102

FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

voluntarios para la Guerra de los boers) reveló serias deficiencias nutricionales en la población, a causa de la pobreza. Se adoptaron importantes medidas de reforma social (pág. 7), incluyendo el Seguro Nacional de Salud, las Pensiones de Ancianidad y el Subsidio de Desempleo, así como la provisión de leche y comida en las escuelas (al menos parcialmente). En uno de los primeros «ensayos controlados», en un orfanato de Londres, en los años veinte, el suplemento dietético diario de leche indujo que los niños fueran más altos, desarrollados y bulliciosos. La leche se convirtió en un alimento apreciado que proporcionaba un suplemento significativo de proteínas y calcio a las dietas inadecuadas. En estos años se demostró, también, que las deformidades óseas del raquitismo, enfermedad común en los niños, especialmente de poblaciones urbanas, podían ser prevenidas y tratadas con vitamina D, lo que puso de moda el aceite de hígado de bacalao. Diversas encuestas, de los años veinte y treinta, demostraron que los niños de escuelas privadas estaban mejor nutridos, y eran más altos y desarrollados que los niños que acudían a escuelas estatales. Se sabía, también, que la media de peso y talla de la población rural era superior a la de la población urbana. Asimismo se demostró una correlación entre la clase social y la talla, siendo el grupo socioeconómicamente deprimido el de menor talla, lo que hablaba del estado nutricional, aunque hubiera causas genéticas. En la actualidad estas diferencias son menos evidentes, si bien las alteraciones del desarrollo de algunas mujeres de la clase social más baja contribuyen a la mayor mortalidad perinatal de esta población. A lo largo del siglo, hubo un aumento continuo en la estatura de la población (Fig. 1.1) por una mejor nutrición, lo que se asoció, junto con mejoras en la sanidad y en la vivienda, a una disminución de la morbilidad, especialmente de la tuberculosis.

Segunda Guerra Mundial

El estallido de la Segunda Guerra Mundial en 1939 provocó, sorprendentemente, una mejora en la nutrición general gracias al «racionamiento» y a las raciones especiales para madres y niños, que distribuyeron los alimentos esenciales a toda la población. Se suplementaron los alimentos básicos (leche, aceite de hígado de bacalao, zumo de naranja y margarina) con vitaminas A y D y se empezó a utilizar, para fabricar el pan, una concentración más alta de harina sin refinar con más hierro, vitamina B y fibra. Disminuyó, así, intensa y bruscamente la mortalidad perinatal siendo la talla de los nacidos durante los años cuarenta substancialmente mayor que la de los nacidos en la década previa.

NUTRICIÓN

103

Fig. 11.1. Talla alcanzada por los adultos británicos nacidos en diferentes años. Todas las estimaciones son la media para un grupo de 5 años, excepto para los de 1920 que es la media de un grupo de 3 años. [DHSS (1979), Prevention and Health: Eating for Health. HMSO, Londres.]

Situación actual

La consecuencia del incremento de la prosperidad y de la disponibilidad de alimentos, en nuestra sociedad, es que el problema actual son los efectos perjudiciales de la «sobrealimentación» más que la desnutrición o las deficiencias dietéticas. La corrección de la sobrealimentación, además, es un problema mucho más complejo que el de las enfermedades carenciales. Enfermedades de la prosperidad

Son las enfermedades características de las sociedades urbanas e industrializadas, ausentes o raras en el Tercer Mundo, aunque cada vez más importantes en los países en vías de «desarrollo occidental». Incluyen la isquemia cardíaca, diabetes, litiasis biliar, enfermedad diverticular del colon, síndrome de colon irritable, estreñimiento, apendicitis, cáncer de intestino grueso, hemorroides, varices, caries dental y obesidad.

104

FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

Dieta occidental

La dieta occidental contribuye substancialmente a ciertas enfermedades. Dicha dieta se caracteriza por el predominio de alimentos grasos, con alto contenido de azúcar y poca fibra, y por un exceso de alcohol. En el Reino Unido las tres cuartas partes de la comida ha sido «procesada» al menos una vez, lo que altera su composición y dificulta la identificación de los ingredientes (una tarea difícil, además, por las malas etiquetas). La dieta occidental incluye habitualmente grandes proporciones de dulces, pasteles, bollos, mantequilla, margarina, crema, aceites de cocinar y comidas fritas. Se come menos pan que antiguamente y la mayor parte está hecho con harina blanca (aunque hay, recientemente, un incremento en el consumo de pan completo o integral). La ingesta calórica, así como la cantidad de sal, es generalmente excesiva. La proporción de proteínas en la dieta ha permanecido constante a lo largo del siglo, si bien en las últimas dos o tres décadas la proporción de proteínas derivadas de la carne se ha incrementado desde la mitad hasta los dos tercios. La proporción de hidratos de carbono en la dieta ha descendido un tercio aproximadamente, ingiriéndose menos pan y patatas y más azúcar (Figs. 11.2 y 11.3).

Fig. 11.2. Cambios, durante el siglo veinte, en la proporción de hidratos de carbono, grasas y proteínas consumidos en la dieta, expresados como porcentaje de energía de la misma. [DHSS (1979), Prevention and Health: Eating for Health. HMSO, Londres.]

NUTRICIÓN

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Fig. 11.3. Media de consumo familiar de algunos grupos de alimentos entre 1952 y 1979. (Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentación. Informes anuales del Comité Nacional de Inspección Alimentaria, 1954 hacia delante. HMSO, Londres.)

El aumento de las grasas que, suponen el 42% de la energía total ingerida, es el origen de los mayores problemas. Más de las tres cuartas partes de las grasas, derivadas de carne y productos lácteos, son «ácidos grasos saturados». En esto ha habido algunos cambios recientes: ha aumentado la relación entre ácidos grasos poliinsaturados y saturados por el menor consumo de mantequilla y el aumento del de margarina y aceites de cocina. Un componente importante de la dieta occidental, que no se debe olvidar, es el alcohol. Durante los últimos veinte años se ha duplicado la proporción de

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

alcohol ingerido, que representa ahora alrededor del 5% de la energía total. Desde luego, los problemas asociados al incremento en el consumo de alcohol no se limitan al terreno de la nutrición (véase Capítulo 13). La deficiencia en «fibra alimentaria» es una característica de la dieta occidental muy estudiada últimamente. El término, confuso, se refiere a los complejos inabsorbibles de hidratos de carbono presentes en diversos alimentos, entre los que destacan los cereales. La sugerencia de Cleeve acerca de su importancia pasó desapercibida, pero hoy se reconoce su papel en la profilaxis de las alteraciones del intestino y en otros tipos de enfermedades. Relación entre dieta y enfermedad

Existen evidencias, sobre todo epidemiológicas, de la asociación entre dieta occidental y enfermedad. Entre ellas, el hecho de las diferencias internacionales en morbilidad, difíciles de explicar si no se estudian los diferentes hábitos nutricionales; también los datos acerca de la adquisición del patrón de morbilidad del país de acogida en los emigrantes que adoptan las pautas nutricionales ajenas. Incluso en un mismo país, los individuos con hábitos alimentarios diferentes a los habituales; por ejemplo, los vegetarianos tienen, también, distinto modelo de enfermar. Ciertas enfermedades tienen factores de riesgo asociados a la dieta. En unos pocos casos se ha demostrado, mediante ensayos controlados particularmente difíciles de realizar, una relación entre dieta y enfermedad. Isquemia cardíaca

La isquemia cardíaca es la primera causa de mortalidad en las sociedades industrializadas. Un estudio inicial, realizado en siete países por Keys*, demostró que había una fuerte correlación positiva entre la cantidad de grasas saturadas y el azúcar ingerido, las concentraciones séricas del colesterol y las muertes por isquemia cardíaca. Otros estudios demostraron que las poblaciones emigrantes, por ejemplo de japoneses en California, al adoptar una dieta más rica en grasas adquieren, simultáneamente, una mayor incidencia de isquemia cardíaca. Los resultados de estudios de intervención, como el Estudio de Oslo del Corazón (un ensayo controlado en el que se estudiaron la dieta y el tabaquismo) han demostrado una reducción en las muertes por isquemia cardíaca en los hombres que redujeron su consumo de grasas. Se ha discutido la importancia relativa de las grasas «saturadas» y «poliinsaturadas»; la evidencia

* Keys, A. (1980), Seven Countries: A Multivariate Analysis of Death and Coronary Heart Disease. Harvard University Press, Cambridge.

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indica que una ingesta alta de grasas es perjudicial y particularmente peligrosa cuando las grasas son saturadas. También hay datos que demuestran la asociación entre una ingesta elevada de alcohol y la isquemia cardíaca; respecto a la ingesta excesiva de azúcar, es perjudicial por muchas razones, pero no hay evidencia de que el exceso de azúcar en la dieta contribuya directamente a la isquemia. Hipertensión

Este proceso es frecuente en las sociedades industrializadas y un factor de riesgo fundamental en las enfermedades cardiovasculares, particularmente ictus e isquemia cardíaca. Se asocia con la obesidad y la pérdida de peso conduce a la reducción de la presión arterial. También se ha demostrado una correlación entre la ingesta de sal y la elevación de la presión arterial, por lo menos en los individuos susceptibles, y el efecto beneficioso de la reducción de la ingesta de sal en el proceso. Diabetes

La dieta desempeña un papel muy importante en la etiología de la diabetes del adulto, no en la insulin-dependiente. Su incidencia se correlaciona con una ingesta excesiva de energía. Se ha demostrado recientemente que las dietas con alto contenido en fibra mejoran el control de la diabetes y pueden ayudar a proteger al individuo contra el desarrollo de la diabetes del adulto. Enfermedad diverticular

Este proceso es casi exclusivo de los occidentales siendo desconocido en los países cuyas dietas son ricas en cereales y contienen pequeñas cantidades de azúcar y grasa. Los estudios realizados en estos últimos países han confirmado que una dieta con alto contenido en fibra ayuda a proteger contra la enfermedad diverticular, y que el tratamiento con salvado proporciona alivio sintomático a los que la padecen. Los vegetarianos son mucho menos propensos a la enfermedad diverticular; parece que puede prevenirse ingiriendo unos 30 g de fibra diarios en la dieta. Estreñimiento y síndrome de colon irritable

Son dolencias comunes en las sociedades occidentales y raras en los países cuyas dietas tienen alto contenido de fibra. El incremento de fibra en la dieta aumenta la masa de heces, reduce el tiempo de tránsito intestinal y alivia el estreñimiento y los síntomas de colon irritable.

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

Litiasis biliar y apendicitis

Ambos procesos tienen mayor incidencia en los individuos cuyas dietas son pobres en fibra. La litiasis biliar se asocia también con la obesidad. Cáncer

Se relacionan con la dieta varios tipos de cáncer. En un informe, Dolí y Peto* estimaron que alrededor de un tercio de todas las muertes por cáncer son atribuibles a la dieta (al tabaco se le atribuye una proporción similar). La epidemiología indica que la dieta puede ser importante en la incidencia del cáncer de estómago, intestino grueso, cuerpo del útero, vesícula biliar e hígado, y puede contribuir también al cáncer de mama y de páncreas. Los mecanismos no están claros, pero algunas pruebas sugieren que puede ser responsable la grasa de la dieta y que los /{-carotenos, precursores de la vitamina A, pueden ser protectores. Caries dental

Este es un problema importante desde hace tiempo en el Reino Unido. En los niños su incidencia está fuertemente relacionada con el consumo de azúcar y, así, las restricciones de azúcar durante la Segunda Guerra Mundial conllevaron una mejora sustancial de la salud dental de los niños; la situación se deterioró de nuevo cuando se normalizó el mercado de azúcar. En un estudio reciente, el 80% de los niños de 5 años necesitó tratamiento de caries dental, y en un 10% más de la mitad de sus dientes estaban seriamente dañados. La caries es rara en los países donde la comida no está refinada. La presencia de una parte por millón de flúor en el agua potable también protege contra la lesión de los dientes. Obesidad

Es la alteración nutricional más común en el Reino Unido y es una causa importante de mala salud. Incrementa la morbilidad y mortalidad por diversas enfermedades y acorta las expectativas de vida. Los datos de las compañías de seguros ilustran el riesgo que supone para la vida (Fig. 1.4). La obesidad se produce cuando el aporte de energía es superior al gasto y,

*Doll, R. & Peto, R. (1981), The Causes of Cancer. Oxford University Press, Oxford.

NUTRICIÓN

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Desviación por encima de la media de peso

Fig. 11.4. Exceso de mortalidad entre los hombres (□) y mujeres (■) con sobrepeso, de 15 a 69 años, en comparación con todas las personas con riesgos normalizados. [DHSS (1979), Prevention and Health: Eating for Health. HMSO, Londres.]

habitualmente, es el resultado de una ingesta discretamente elevada pero mantenida durante mucho tiempo, más que una glotonería pasajera. La pérdida del sobrepeso exige la disminución y normalización de los alimentos ingeridos y, también, una reducción del peso, para compensar el exceso de la obesidad. La prevención de la obesidad es claramente más fácil que su tratamiento. Aunque el ejercicio es importante en la prevención de la obesidad, su importancia respecto a la dieta es relativa y con frecuencia exagerada (Tabla 11.1). La relación entre ingesta y gasto de energía y obesidad es compleja ya que la energía necesaria parece variar considerablemente y existen diferencias no solamente en la actividad física sino también en los requerimientos metabólicos básicos. Recomendaciones dietéticas

Estas recomendaciones deberían aplicarse a la población en su conjunto y no sólo a los individuos o grupos vulnerables o de «riesgo». Su objetivo es la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades, especialmente de aquellas mencionadas anteriormente. Las recomendaciones deberían ser aplicables en todos los grupos de edad, con modificaciones mínimas para ciertos grupos de personas y algunas recomendaciones específicas para los niños.

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

Tabla 11.1 Cantidades de alimentos y actividades físicas equivalentes a un valor energético aproximado de 1.260 kJ*. Gasto energético de 1.260 kJ

Ingesta energética de aprox. 1.260 kJ

Actividad

Período de tiempo

Alimento

Golf ............................. Tenis............................. Jardinería ..................... Fútbol ........................ Natación competitiva, carreras campo a través, escalada ........... Paseo de 6,5 km.......... Reparaciones y decoración casera . . . .

2h 3/4 h a 1 h 3/4 h a 1 h 30-40 minutos

Azúcar ................. Pan .................... Leche ................... Queso ................. Bacon .................. Huevos ............... Patatas .............. Ginebra o whisky. Galletas ................ Cerveza ................ Vino de mesa…..

Menos de 1 h 1h 2h

Cantidad aproximada 75 g 6 rebanadas 430 ml 70 g 84 g 3 de tamaño grande 450 g 6 normales 6 1.140 mi 2 vasos (500 ml)

* 1.260 kJ es aproximadamente la diferencia de gasto energético entre ocupaciones sedentarias y moderadamente activas.

El consejo dietético concierne a la composición de la dieta completa en términos de proteínas, grasas, hidratos de carbono, etc., pero al mismo tiempo debería ser específico en términos de artículos comestibles. Siempre que sea posible el consejo dietético debería ser reforzado y complementado con literatura sencilla. Un ejemplo de lectura apropiada es la «dieta natural» (Apéndice 1). Pueden obtenerse, gratuitamente, lecturas adecuadas sobre dietas. El objetivo más importante es mantener el peso dentro de un 10% más que el peso «ideal» u «óptimo», ya que dicho límite, obtenido a partir de los datos de las compañías de seguros, es el que se asocia con el menor nivel de mortalidad. La tabla 11.2, construida con las estadísticas de la Compañía Metropolitana de Seguros de Vida, es una guía útil para conocer el rango del peso deseable. Un método alternativo para determinar el peso óptimo o «diana» es calcular el índice de la masa corporal (IMC), que es la relación del peso (kg) con el cuadrado de la talla (m). Debe ser entre 20 y 25 para los hombres y 19 a 24 para las mujeres. Los requerimientos energéticos varían de forma importante según los individuos, de forma que no se relacionan exclusivamente con la actividad. El pesarse regularmente es una disciplina necesaria en los obesos que quieren adelgazar y muchos encuentran ayuda en los «grupos de adelgazamiento» en los que se pesan regularmente realizando, además, otras actividades útiles.

Tabla 11.2

Peso óptimo según la talla. [Consumers' Association (1978), Which? Way to Slim. Consumers' Association, London]

NUTRICIÓN 111

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

Las recomendaciones para una buena dieta individual deberían incluir lo siguiente*: Azúcar: La media anual de sacarosa ingerida por cada individuo es de alrededor de 45 kg. Aproximadamente, la mitad viene añadida a bebidas, cereales, etc. Esta cantidad debería reducirse a la mitad. Grasa: Distintos profesionales y comités gubernamentales, tanto internacionales como nacionales, han coincidido en la opinión de que se puede reducir el riesgo de isquemia cardíaca disminuyendo la grasa total de la dieta hasta el 30% de la energía total ingerida (desde el 40% o más actual). Hay, asimismo, acuerdo general en que los esfuerzos deberían concentrarse en reducir la ingesta de grasas saturadas. Fibra: La fibra alimentaria, especialmente la fibra de los cereales, es de valor excepcional. A sus virtudes como laxante se pueden añadir ahora otros beneficios probables. Se recomienda una ingesta de aproximadamente 30 g diarios de comestibles derivados de cereales completos. También debería aumentarse el consumo de frutas y vegetales. Proteínas: La ingesta de proteínas ha permanecido relativamente estable, en el Reino Unido, durante este siglo, a pesar de otros cambios importantes en la dieta. La media de proteínas que se ingieren en la dieta excede a los requerimientos, pero no hay pruebas que sugieran la necesidad de realizar cambios, si bien el reducir el aporte de carne como fuente de proteínas y aumentar el de cereales y vegetales reduciría la ingesta de grasas saturadas. Sal: La media actual de 12 g de sal al día es excesiva y podría reducirse a la mitad sin detrimento del sabor y con posibles beneficios en la prevención de la hipertensión. Alcohol: Durante los últimos 20 años el consumo de alcohol en el Reino Unido se ha duplicado. Para preservar la salud, la ingesta de alcohol no debería exceder del 4% de las calorías totales, lo que significa alrededor de 20 g ó 2 «unidades» diarias, el equivalente a dos jarras de cerveza o dos vasos de vino o dos medidas de licores. Sugerencias dietéticas

En 1978 el Ministerio de Salud y Seguridad Social del Reino Unido publicó unas recomendaciones para toda la población. Pueden resumirse en: 1. Deben ingerirse alimentos variados. 2. Debe evitarse la obesidad. 3. Sería beneficioso modificar la dieta en conjunto mediante: a) la disminución de las grasas y los alimentos azucarados; b) la ingestión de menos * N. del T.: Las cifras se refieren, siempre, a la dieta inglesa. La dieta mediterránea contiene más fibras y menos sal y grasas saturadas.

NUTRICIÓN

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sal; c) la reducción del alcohol, y d) la ingesta de más pan, patatas y otros vegetales y frutas. 4. Los lactantes deberían ser alimentados al pecho si es posible, aunque fuera solamente durante un corto espacio de tiempo. 5. Los niños, adolescentes, embarazadas, madres con lactantes y todos aquellos que están confinados en casa pueden necesitar suplementos de vitamina D. 6. Para estar seguro de que hay un aporte de todos los nutrientes esenciales la dieta debería estar integrada por una mezcla de alimentos de los grupos siguientes: a) cereales; b) leche y derivados lácteos; c) frutas y vegetales; d) grasas y aceites, y é) carne, pescado, etc. Ejecución

Proporcionar consejos y guías es una cosa y ponerlos en la práctica es otra. Los obstáculos para la introducción de cambios dietéticos son múltiples, ya que los hábitos alimenticios están influidos por un número muy amplio de factores, incluyendo el sabor y el aroma. Es necesario realizar investigaciones sobre la efectividad de los diferentes métodos de difundir el consejo dietético, pero es más que probable que el consejo personal de un médico general sea tan efectivo como cualquier otro método. APÉNDICE 1 Coma alimentos con abundante contenido de fibra

Pan integral, galletas integrales, pan tostado, tortas de avena, trigo inflado, salvado, copos de trigo completo, gachas de avena, arroz tostado, pastas alimenticias con harina integral. Frutas —ingerirlas siempre con piel. Vegetales, especialmente maíz, guisantes, lentejas y otras legumbres (judías, alubias, etc). Patatas asadas —ingerir siempre la piel. Cocinar siempre con harina integral. Emplee cantidades pequeñas de carne, pescado y queso mediante la utilización de recipientes en los que combinar estos alimentos con cereales y vegetales, por ejemplo cazuelas. Coma menos alimentos con grasa

Use leche descremada en vez de leche completa. Sea moderado con la mantequilla, margarina, grasas, manteca de cerdo,

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

aceite, cremas, crema de queso, carne grasa, patés, mayonesa, patatas fritas y coma alimentos fritos sólo ocasionalmente, utilizando aceite de oliva, girasol, maíz o soja. Es una buena idea utilizar margarina poliinsaturada y aceites en vez de mantequilla, pero con moderación. No coma azúcar o alimentos azucarados

Como azúcar, glucosa, mermelada, mermelada de naranja amarga, miel, almíbar, melaza, conservas de frutas, chocolate y dulces, pasteles, pastas, galletas dulces, cereales de desayuno recubiertos de azúcar, pasteles hechos con azúcar, fruta escarchada, leche condensada, zumos de frutas azucarados, bebidas efervescentes dulces, por ejemplo limonada, Coca Cola, etc. Coma menos sal

Abandone el hábito de añadir sal al cocinar y en la mesa. Vigile su peso

El principal objetivo es tener un peso corporal normal. Si comienza a engordar: • Abandone los alimentos con grasa, de los anteriormente mencionados. • Coma porciones más pequeñas de carne, pescado, queso y huevos. • Autolimítese a medio litro de leche descremada o un cuarto de leche entera al día. • Continúe comiendo pan integral, cereales con alto contenido en fibra y vegetales. Comida no restringida

Los siguientes alimentos tienen muy pocas calorías y pueden ingerirse libremente: • Fruías: Pomelo, melón, frambuesa, moras, limón, grosella negra y roja. • Vegetales: Espárragos, berenjenas, coles de Bruselas, brotes de bambú, brécol, calabacines, repollo, zanahorias, coliflor, apio, escarola, cebollinos, repollo, pepinos, puerros, lechuga, setas, mostaza, berros, cebollas, guisantes, pimientos, calabaza, rábanos, espinacas, nabos y tomates. • Condimentos: Mostaza, pimienta, salsa de Worcester, polvo de curry,

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vinagre, adobo, salmuera, hierbas y especias, zumo de tomate, caldos de sopa (recuerde que estos últimos tienen un alto contenido de sal). Productos especiales para dieta

Son caros e innecesarios. Sin embargo, algunos alimentos pueden ser útiles: • Endulzantes de sacarina, líquidos y en pastillas (evite los endulzantes reforzados ya que habitualmente contienen azúcar). • Bebidas sin azúcar. Alcohol

Beba con moderación; por ejemplo, ocasionalmente un vaso de cerveza, jerez seco o vino. Evite las bebidas con alto contenido de azúcar tales como el jerez y vino dulces, oporto, licores y sidras dulces. No es necesario comprar cerveza para diabéticos; la cerveza ordinaria sirve.

12 Tabaquismo

La Organización Mundial de la Salud describe el tabaquismo como una epidemia. En efecto, el hábito de fumar es hoy día lo que las grandes enfermedades epidémicas fueron en el pasado, y el «contagio» se difunde rápidamente a los países en desarrollo. En Gran Bretaña se producen unas 100.000 muertes al año (la cuarta parte de menores de 65 años de edad) atribuibles al tabaco. La pérdida media de vida para cualquiera que fume veinte cigarrillos al día es de 5 años y, puesto que la cuarta parte de los fumadores mueren prematuramente, la vida de un fumador puede reducirse hasta en 20 años. En el Reino Unido hay alrededor de 18 millones de fumadores, teniendo cada médico general una media de 600 pacientes fumadores en su cupo y, aproximadamente, cuatro fallecimientos anuales producidos por el hábito de fumar. ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL HABITO DE FUMAR Generales Desde los años cincuenta diversos estudios han demostrado la relación entre el hábito de fumar y la enfermedad. En Gran Bretaña el 90% de las casi 40.000 muertes anuales por cáncer de pulmón (la forma más común de cáncer en los varones) es atribuible al tabaco, que también provoca cáncer de laringe, de la cavidad bucal, esófago, páncreas y vejiga. Dolí y Peto* han calculado que el 30% de todos los cánceres son atribuibles al tabaquismo. También es causa de enfermedades cardiovasculares, particularmente de isquemia cardíaca y arteriopatías periféricas. Se calcula que el 25% de las muertes por isquemia cardíaca, en varones menores de 65 años, es atribuible al hábito de fumar y, como las coronariopatías son mucho más frecuentes que el * Dolí, R. & Peto, R. (1981), The Causes of Cancer. Oxford University Press, Oxford. 117

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cáncer de pulmón, el número de muertes por isquemia cardíaca atribuible al hábito de fumar es mayor que el número de muertes atribuibles al cáncer de pulmón. El tabaquismo es un factor particularmente importante en los adultos jóvenes ya que un varón menor de 45 años que fume veinticinco cigarrillos, o más, al día tiene un riesgo quince veces superior de morir por infarto de miocardio que si no fuera fumador (Fig. 12.1).

Fig. 12.1. Tasas de mortalidad por isquemia cardiaca en varones fumadores y no fumadores. Dolí, R. & Peto, R. (1976). Mortality in relation to smoking: twenty years observations on male British doctors. Brit. med. J., ii, 1525-36).

El 65% de las muertes por bronquitis crónica y enfisema son atribuibles al hábito de fumar, que también contribuye al desarrollo de úlcera péptica. Los fumadores no solamente tienen un mayor riesgo de muerte que los no fumadores sino que además también padecen más enfermedades —por ejemplo, episodios de bronquitis aguda— calculándose que se pierden aproximadamente 50 millones de días de trabajo cada año en Gran Bretaña por causa del tabaquismo. Los fumadores consultan al médico con más frecuencia que los no fumadores y son grandes utilizadores de los servicios médicos hospitalarios. Los efectos perjudiciales del hábito de fumar son en cierta medida reversibles. Abandonar el tabaco reduce el exceso de riesgo de cáncer de pulmón, de

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forma que aproximadamente a los 10-15 años ha descendido casi al mismo nivel que el de los no fumadores (Fig. 12.2). El riesgo suplementario de muerte por coronariopatía, especialmente de muerte súbita, se reduce más rápidamente (aproximadamente el 50% en el primer año) y aproximadamente a los 10 años se ha asemejado al riesgo de los no fumadores.

Fig. 12.2. Tasa de mortalidad estandarizada por cáncer de pulmón, en los fumadores de cigarrillos, ex fumadores y no fumadores, durante diversos periodos de tiempo. (Dolí, R. & Hill, A. B. (1964). Mortality in relation to smoking: ten years observations of British doctors. Brit. med. J., i, 1399.)

Mujeres

Las mujeres parecen ser tan susceptibles a las enfermedades relacionadas con el tabaco como los varones pero, debido a su reciente incorporación al

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tabaquismo, la prevalencia de enfermedades en las mujeres es todavía menor que en los varones, si bien está aumentando. Además, el hábito de fumar tiene riesgos particulares en las mujeres: el tabaquismo durante el embarazo retarda el crecimiento fetal de manera que las fumadoras dan a luz a niños prematuros con una frecuencia hasta dos veces superior a las no fumadoras y los hijos de madres fumadoras tienen una mayor tasa de mortalidad perinatal. También hay un riesgo mayor de aborto en las fumadoras. El tabaquismo incrementa también los riesgos asociados con la utilización simultánea de los anticonceptivos hormonales, sobre todo en las mujeres por encima de los 30 años; las mujeres de estas edades, en tratamiento con anticonceptivos y fumando treinta o más cigarrillos diarios tienen un riesgo de padecer isquemia cardíaca veinte veces superior que las que no han fumado nunca. Niños

Se ha demostrado que los hijos de madres fumadoras (durante el embarazo) son más pequeños y menos inteligentes que los de madres no fumadoras y que el niño tiene un riesgo doble del normal de contraer una infección pulmonar durante el primer año de vida si los padres son fumadores. Los niños de padres fumadores tienen más probabilidades de ser fumadores a su vez. El tabaquismo infantil produce tos persistente y, con frecuencia, tos productiva, disminuyendo su capacidad de ventilación y aumentando la frecuencia de las infecciones pulmonares. Fumadores pasivos

Existen datos acerca de los riesgos que supone el convivir con sujetos fumadores para la salud de los no fumadores. El humo del tabaco produce el deterioro de la función pulmonar y agrava la angina en los que la padecen, mientras que en los chicos jóvenes es más frecuente el desarrollo de bronquitis si sus padres son fumadores. En un estudio realizado en Japón, el riesgo de padecer cáncer de pulmón fue significativamente mayor entre las mujeres casadas con fumadores empedernidos que entre las que estaban casadas con no fumadores. TOXICIDAD DEL TABACO Se consideran carcinogenéticos los productos derivados del alquitrán. La contribución al desarrollo de enfermedades de otras substancias nocivas del tabaco es menos conocida. El monóxido de carbono (que tiene una afinidad

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245 veces superior por la hemoglobina que el oxígeno) puede tener importancia en el establecimiento de lesiones cardiovasculares, y la nicotina posee también acción cardiovascular. Los cigarrillos bajos en nicotina son menos perjudiciales para los pulmones que los que tienen un contenido alto de nicotina (su introducción ha contribuido al descenso del cáncer de pulmón en los varones), pero ni este cambio ni el paso de cigarrillos sin filtro a cigarrillos con filtro parece haber reducido el riesgo de isquemia cardíaca. Los cigarrillos con filtro producen más monóxido de carbono que los cigarrillos sin filtro.

PREVALENCIA Historia

Aproximadamente dos tercios de los varones y dos quintos de las mujeres fumaban cigarrillos en los años cincuenta. Desde entonces el tabaquismo ha descendido un 50% en los varones, pero permanece casi igual en las mujeres, de manera que actualmente hay pequeñas diferencias entre los dos sexos (Fig. 12.3). Las últimas estimaciones demuestran que el 42% de los varones y el 37% de las mujeres son fumadores de cigarrillos, pero junto al descenso en la proporción de fumadores ha habido un incremento en el consumo de cigarrillos por cada fumador que se estima en un 50% más para los varones y un 100% más para las mujeres.

Fig. 12.3. Porcentaje de población adulta fumadores de cigarrillos en el Reino Unido desde 1950 hasta 1980. (Fuentes: Tobacco Research Council Statistics of Smoking in the United Kingdom and Office of Population, Censuses and Surveys General Household Surveys.)

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Clase social

La disminución global del tabaquismo se debe a cambios en el hábito entre las clases sociales (Fig. 12.4). En 1960, el tabaquismo en los varones estaba distribuido entre las clases sociales por igual. En 1972 la proporción de varones de la clase social V que fumaban era el doble que la de los varones de clase social I y, actualmente, los trabajadores manuales no cualificados que fuman son casi tres veces más que los profesionales que lo hacen. Los médicos han tenido un éxito particularmente notable en dejar de fumar: el 80% son no fumadores (de los que el 40% son ex fumadores).

Fig. 12.4. Cambios en la prevalencia del hábito de fumar según la clase social desde 1960 (□) hasta 1980 (■). Los hombres en la mitad izquierda de la columna y las mujeres en la mitad derecha. (Fuentes: Tobacco Research Council Statistics of Smoking in the United Kingdom and Office of Population, Censuses and Surveys General Household Surveys).

Cigarrillos, pipas y cigarros puros

El reconocimiento de la relación entre los productos alquitranados de los cigarrillos y el cáncer de pulmón ha llevado a la introducción de cigarrillos con filtro y, posteriormente, de cigarrillos con bajo contenido de nicotina. En la actualidad casi todos los cigarrillos que se venden son con filtro, siendo su contenido medio de alquitrán sólo la mitad del que tenían hace 20 años. Esto no significa que los cigarrillos actuales sean inocuos, sino, quizá, que son menos

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peligrosos (el riesgo asociado de padecer enfermedades cardiovasculares al fumar no parece que se haya reducido con la introducción de los cigarrillos con filtro y bajo contenido en alquitrán). Es más, hay pruebas de que los fumadores compensan el fumar cigarrillos «bajos» fumándolos más intensamente. El hábito de fumar tabaco en pipa o cigarros puros parece ser menos perjudicial que el tabaquismo de cigarrillos (el riesgo de cáncer de pulmón es aproximadamente la cuarta parte que en los fumadores de cigarrillos) pero los que cambian de cigarrillos a cigarros puros o tabaco en pipa continúan inhalando el humo, lo que limita cualquier posible «beneficio» derivado de dicho cambio. Los fumadores de cigarros puros o tabaco en pipa tienen, aproximadamente, el mismo riesgo de padecer cáncer de labio, boca, laringe y esófago que los fumadores de cigarrillos.

EL ABANDONO DEL TABAQUISMO Actitudes hacia el hábito de fumar

Las encuestas demuestran que alrededor del 70% de los fumadores quieren dejar de fumar y que, aproximadamente, la misma proporción ha tratado de hacerlo en algún momento. La mayoría de los fumadores también afirman que abandonarían el hábito si su médico les aconsejara hacerlo; pero solamente una pequeña proporción confiesa haber recibido tal consejo, si bien hay pruebas de que los médicos sienten esta parcela como una tarea muy importante. Estos hechos son independientes de la gran infravaloración que la gente hace de los efectos perjudiciales del tabaquismo. Muchos están enterados de la asociación entre el tabaquismo y el cáncer, pero solamente unos pocos parecen conocer los riesgos cardiovasculares que entraña el tabaquismo. La mayor parte de la población cree que la probabilidad de morir en un accidente de tráfico es superior a la de morir por enfermedades relacionadas con el tabaquismo, aunque en Gran Bretaña las muertes por accidente de tráfico al año son menos del 10% de las atribuibles al tabaquismo. Muchas personas tienen éxito en el abandono del tabaquismo, estimándose que en Gran Bretaña hay por lo menos 8 millones de ex fumadores. El cambio del modelo del tabaquismo en la distribución por clases sociales (Fig. 12.4) se debe, parcialmente, al abandono de dicho hábito. Hay varios factores del medio social que favorecen el abandono del tabaquismo; así las encuestas reflejan que la mayoría (de fumadores y de no fumadores) está a favor de las restricciones sobre el tabaco en lugares públicos incluyendo restaurantes; también se ejerce presión sobre la publicidad de cigarrillos y ha aumentado el interés dé los medios de difusión por los efectos perjudiciales del tabaquismo. Sin embargo, respecto a la media de ingresos, los cigarrillos cuestan solamente la tercera parte de lo que costaban hace 30 años.

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

Métodos

Se han intentado múltiples métodos, incluyendo la acupuntura, la terapia electroaversiva, los grupos terapéuticos, la hipnosis, fármacos y el chicle con nicotina. Todos lo métodos son indudablemente efectivos para algunos individuos, pero ninguno ha demostrado ser más efectivo que otro o que el simple y decidido consejo del médico (con la posible excepción del chicle de nicotina).

Consejo

Está demostrada la eficacia del consejo del médico general para dejar el hábito del tabaco. En ensayos controlados, el simple consejo de abandonar el hábito del tabaco dado durante una consulta normal, reforzado con un folleto antitabaco, y con el ofrecimiento de otra consulta al paciente, ha demostrado tener éxito en el abandono del hábito de fumar. Se estima que si fueran más los médicos generales que adoptaran este procedimiento, aproximadamente medio millón de pacientes al año abandonarían el tabaquismo como resultado directo del consejo de su médico. Un folleto apropiado para dar a los pacientes es la «Receta de Renuncia al Tabaco» (Fig. 12.5) disponible en el Consejo de Educación para la Salud o en el Grupo Escocés de Educación para la Salud.

Clases de fumadores

Los fumadores de cigarrillos no son un grupo homogéneo; hay diferentes tipos de fumadores: algunos, particularmente los fumadores más moderados, pueden ser capaces de abandonar su hábito sin mucha dificultad; otros son mucho más «adictos». Cualquiera que fume veinte o más cigarrillos al día es considerado como fumador empedernido; otra guía de la dependencia tabáquica de los fumadores es, por ejemplo, a qué hora enciende el primer cigarrillo, o la experiencia previa de intentos para abandonar el tabaquismo. El consejo sobre el tabaquismo debería darse a todos los fumadores y no sólo a los pacientes con enfermedades relacionadas con el tabaco. El consejo a estos fumadores y enfermos, aunque tardío, es valioso y probablemente efectivo; por ejemplo, los estudios sobre la eficacia del consejo contra el tabaco en pacientes que han padecido un infarto de miocardio, sugieren que pueden abandonarlo dos tercios de los que fumaban. Este resultado contrasta los que dejan el tabaco por consejo simple del médico (un quinto) y con los que dejan espontáneamente de fumar (uno de cada diez). La motivación y la voluntad de abandonar el hábito de fumar son absolutamente cruciales. Ningún fumador puede dejarlo a menos que realmente lo

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Fig. 12.5. Receta de «Renuncia al Hábito de Fumar».

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quiera y es improbable que tenga éxito si piensa que renunciar al tabaquismo es fácil. Los conceptos básicos del consejo para abandonar el tabaquismo son simples. El primer paso es anotar en la historia el hábito de fumar. La obtención y registro de esta información demuestra al paciente el significado para la salud del tabaquismo. El registro (y el impacto sobre el paciente) puede facilitarse utilizando etiquetas adhesivas; algunos han empleado etiquetas doradas o verdes para los no fumadores y etiquetas rojas o negras para los fumadores. También debe registrarse la duración del hábito y la cantidad de tabaco consumido diariamente. Se debería tratar de obtener del paciente las razones para dejar el hábito, especialmente aquellas positivas. Los riesgos futuros, tales como ataques cardíacos, bronquitis crónica o incluso el cáncer de pulmón, probablemente no motivarán al fumador joven a dejarlo. Serán más significativos los factores personales como el olor y el «mal aliento», la consideración para otras personas, especialmente los niños, y las presiones sociales. Los fumadores con enfermedades relacionadas con el tabaquismo es probable que respondan por el miedo a un mayor deterioro de su salud, y a la mayor parte de ellos se les puede hablar honestamente de que «nunca es demasiado tarde» ya que, por ejemplo, aunque la función pulmonar no mejorará después de abandonar el tabaco, el deterioro progresivo será menos rápido en los ex fumadores que en los que continúan fumando. Debe elegirse una fecha determinada para dejar de fumar, preferiblemente en una época relativamente libre de problemas, como las vacaciones o una época de cambio en la rutina. Mientras tanto se puede aumentar la motivación revisando con regularidad las razones para abandonar el hábito, diciéndoselo a otras personas o, mejor todavía, reclutando a otro fumador, sobre todo si es el cónyuge, para divertirse con el abandono del hábito. Puede facilitarse el abandono del tabaquismo cambiando de marca, registrando todos los cigarrillos que se fuman en un día, cuándo se fuman, dónde y por qué se fuman, cambiando las rutinas, evitar el té o el café y buscando alternativas al tabaquismo. En general, la supresión brusca y completa del hábito tiene más probabilidades de éxito que la reducción gradual del número de cigarrillos fumados, pero, en algunos fumadores importantes, un período de reducción puede ser la técnica más efectiva. Al revés, algunos fumadores moderados pueden beneficiarse del llamado «método de saturación» que consiste en fumar dos o tres veces más cigarrillos al día de los habituales durante 1 ó 2 días y depués dejar radicalmente de fumar. Para alguno es útil prometerse a sí mismo una recompensa, o ahorrar el dinero que gastaría en tabaco (en una hucha o vaso de cristal para poder verlo). Es necesario aconsejar sobre los problemas que surgen al abandonar el tabaco. Se incluye la necesidad de mantenerse ocupado, tener algo que mascar o chupar (chicle) y algo para ocupar las manos. Los momentos peligrosos como la hora

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del té, la sobremesa o cuando se toma una bebida, necesitan un consejo específico. Puede ser particularmente importante evitar en estos momentos a las personas que fuman o los ambientes de fumadores y es vital la cooperación y ayuda de amigos y compañeros. El apoyo del cónyuge es especialmente importante. La tensión y la irritabilidad tras abandonar el tabaco son reales, por lo que debe prepararse al fumador para afrontar estos problemas con, por ejemplo, ejercicios de relajación, ejercicios respiratorios, yoga, la práctica de ejercicio físico regular, etc. El seguimiento del paciente por parte del médico es muy importante ya que ofrece ayuda y apoyo continuados, así como consejos para resolver las situaciones difíciles. La vigilancia debe mantenerse durante meses y puede que durante años, y debe dejarse transcurrir un año antes de proclamar la «curación». La mayor parte de los que finalmente tienen éxito en el abandono del tabaquismo han tratado de hacerlo y han fallado anteriormente; es decir, que un fallo inicial no significa que no se vaya a conseguir el éxito. Un problema especial que provoca mucha ansiedad es la ganancia de peso. Algunos fumadores ganan peso cuando abandonan el hábito de fumar (la mayoría no), pero casi todos terminan volviendo a su peso normal. Debe hacerse notar que los fumadores deberían aumentar de peso en un 50% para neutralizar los beneficios del abandono del tabaco. Chicle con nicotina

Aunque la adquisición del hábito de fumar depende básicamente de factores sociales y psicológicos, hay pruebas de que la dependencia de la nicotina podría ser determinante para muchos fumadores. Es interesante, por lo tanto, proporcionar una fuente alternativa de nicotina, como el chicle con nicotina. El chicle tiene además la ventaja de que proporciona un substituto para la actividad oral. Diversos ensayos han demostrado que el chicle con nicotina puede ser más efectivo que otros métodos (particularmente en las clínicas para fumadores), si bien su eficacia en la práctica general necesita ser evaluada de forma más completa. Casi todos los estudios se han realizado con fumadores muy seleccionados, atendidos en clínicas, lo que puede incluir a los fumadores más motivados y a los más dependientes de la nicotina. Además, en el tratamiento de los fumadores estudiados se incluyen también otras formas de terapéutica, como grupos o terapia de apoyo continuo. El chicle se expende con receta médica, pero no por el S.N.S., en dos presentaciones: 2 mg y 4 mg. Al utilizarlo deben seguirse cuidadosamente las instrucciones de los fabricantes, en particular la recomendación de que el chicle debe masticarse lenta e intermitentemente. El número de unidades necesarias al día depende de cada individuo, pero la media es de alrededor de diez. La experiencia indica que no se debería intentar reducir el uso del chicle hasta el

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final de un período de 2 ó 3 meses y que la reducción debe ser muy lenta. La mayoría de los fumadores capaces de abandonar el tabaquismo utilizando el chicle, pueden mantenerse sin él al cabo de unos pocos meses; sin embargo, una pequeña proporción necesita seguir masticándolo y, a pesar de todo, en estas personas, los riesgos de masticar chicles con nicotina deben ser menores que los de continuar con el tabaco. No es bien conocido el papel exacto que desempeña el chicle con nicotina en el mantenimiento del abandono del tabaquismo, si bien parece que ayuda algo. Puede tener un valor especial en aquellos fumadores que han intentado abandonar el hábito simplemente con el consejo y han fracasado: serán, sobre el papel, los fumadores más empedernidos y en los que se presume que la dependencia farmacológica a la nicotina es más relevante. Por otra parte, puede ser beneficiosa la separación entre la superación de los efectos sociales y psicológicos del abandono del hábito de fumar y los efectos de la retirada de la nicotina. No debería administrarse chicle con nicotina a mujeres embarazadas o niños.

PREVENCIÓN Se pueden aplicar diversas medidas para prevenir la iniciación del hábito en los niños y ayudar a los fumadores que deseen abandonar el tabaco: 1. 2. 3. 4. 5.

6. 7. 8. 9.

Prohibir la publicidad y promoción del tabaco. Educación basada en la salud. Advertencias enérgicas y obligatorias en los paquetes de cigarrillos sobre el riesgo que suponen para la salud. a) Incrementos significativos anuales y regulares de los impuestos. b) Impuestos discriminativos haciendo que los cigarrillos con alto contenido de alquitrán sean más caros. Aumentar las zonas de no fumadores en: a) lugares públicos; b) edificios sanitarios; c) otros lugares de trabajo. Prohibir la venta de cigarrillos a niños y adolescentes. Etiquetaje y reducción progresiva de los límites máximos de la emisión de productos tóxicos. Asistencia a aquellos que solicitan ayuda para dejar el hábito de fumar. Estudios adecuados sobre los patrones del tabaquismo y sus consecuencias, para permitir la evaluación de estas medidas. Ninguna es efectiva de forma aislada, siendo necesaria una estrategia global.

TABAQUISMO

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RESUMEN DEL PAPEL DEL MÉDICO 1. Pregunte sobre el hábito de fumar a sus pacientes y anótelo en la historia clínica. 2. Aproveche las oportunidades para informar al paciente que fuma sobre los riesgos del tabaquismo y para ofrecerle consejo y ayuda en cualquier consulta. 3. Proporcione consejos sobre cómo dejar de fumar y ofrezca ayuda y apoyo continuado. 4. Complemente estos consejos con lecturas apropiadas como la «Receta de Renuncia al Tabaco». 5. Considere la prescripción de chicle de nicotina. 6. Siga de cerca los intentos del paciente por dejar de fumar y anímele a mantener sus esfuerzos. De forma más general, el médico debería ser un buen ejemplo no fumando, prohibiendo fumar en su consulta y apoyando la información sanitaria general y la prohibición de todas las formas de promoción del tabaco.

13 Abuso de alcohol

El abuso del alcohol provoca problemas: • Agudos: — embriaguez; — conducción temeraria de vehículos; — delitos; — gamberrismo en el fútbol; — violencia familiar. • Crónicos: — dependencia; — enfermedades físicas (cirrosis, etc.); — enfermedades mentales; — problemas sociales (económicos, matrimoniales, desempleo, etc.). Los dos tipos de problemas, agudos y crónicos, se superponen; en particular es de esperar problemas crónicos en las personas que presentan con frecuencia uno o más problemas agudos. Por ejemplo, muchos condenados más de una vez por conducir embriagados padecen problemas crónicos; lo que significa que los problemas agudos enunciados pueden ser síntomas de problemas crónicos subyacentes, además de problemas en sí mismos. Sin embargo, pueden estudiarse por separado, desde el punto de vista de la prevención. PREVENCIÓN DE LOS PROBLEMAS AGUDOS El uso racional del alcohol es la mejor medida de prevención de las complicaciones agudas y crónicas del abuso del mismo, estrechamente relacionadas entre sí. No obstante se ha intentado controlar los problemas agudos sin abordar el problema básico (Tabla 13.1). Este tipo de medidas solamente controla las manifestaciones agudas del abuso alcohólico. La medida preventi131

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va efectiva debería prevenir el propio abuso del alcohol, evitando, así, tanto los problemas agudos como los crónicos.

Tabla 13.1

Algunas medidas de control de los problemas agudos relacionado con el alcohol Solución emprendida

Efecto

Embriaguez

Cambio de las leyes escocesas, aumentando las horas de apertura de los bares, ya que se sospechaba que la embriaguez tenía que ver con la ingesta rápida de alcohol en el poco tiempo autorizado de apertura.

La medida parece que redujo la prevalencia de la embriaguez, pero estuvo vigente sólo unos años.

Gamberrismo en el fútbol

Venta de alcohol prohibida en los estadios de fútbol. Entrada vetada a los bebidos y a los que lleven alcohol.

Las medidas han sido efectivas.

Conducción y alcohol

Implantación de la detección de los conductores bebidos, a través del análisis del aliento. Campañas publicitarias contra la asociación alcohol y conducción en épocas de alta prevalencia; por ejemplo, las Navidades. Mejorar la legislación para lograr la condena de los conductores convictos de conducción bajo los efectos del alcohol, independientemente de la habilidad de sus abogados. Encarcelamiento de los infractores.

La introducción de la detección de conductores bebidos, en 1967, se siguió de un importante descenso de las muertes en accidente de tráfico provocados por el alcohol Sin embargo, desde entonces existe un aumento progresivo sugiriendo que los conductores están menos preocupados por los riesgos de la detección y condena.

Violencia en la familia

Creación de «albergues para esposas maltratadas». Garantía de interdictos legales para las mujeres agredidas por sus ex maridos.

Son medidas poco eficaces en el conjunto de la población en riesgo, pero muy importantes para el pequeño número de mujeres y niños que hacen uso de ellas.

ABUSO DE ALCOHOL

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PREVENCIÓN DE LOS PROBLEMAS CRÓNICOS Es difícil valorar la gravedad del problema, ya que no se utilizan definiciones uniformes de alcoholismo y porque el propio alcohólico puede ocultar su problema. No obstante, según varios estudios, el alcoholismo afecta a una persona de cada veinticinco en Inglaterra y Gales, y una de cada diez en Escocia e Irlanda del Norte, bien directamente (alcohólicos), bien por afectación de un miembro de la propia familia. La tasa de mortalidad por cirrosis, un indicador de incidencia de alcoholismo, utilizado con frecuencia como medida de la prevalencia del alcoholismo, se ha incrementado durante los últimos años, lo que implica un aumento del alcoholismo y de sus problemas (Fig. 13.1). Parece que el incremento es particularmente llamativo entre las mujeres y los jóvenes.

Fig. 13.1. Muertes por alcoholismo y cirrosis, delitos por embriaguez y consumo de alcohol (Reino Unido) en Inglaterra y Gales 1860-1978. [Oficina de Economía de la Salud (1981), Alcohol: Reducing the harm. OHE, London.]

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

Las causas del alcoholismo son sociales y personales. Las causas sociales determinan la prevalencia poblacional (el número de individuos afectados), y las causas personales determinan los individuos concretos que se verán afectados. Causas sociales Nivel de consumo

Ledermann, un demógrafo francés, formuló en 1956 una teoría objeto de controversia hasta nuestros días. Con anterioridad se aceptaba la existencia de dos poblaciones diferenciadas de consumidores de alcohol —los alcohólicos y los demás— y que ambas poblaciones no estaban relacionadas. Se creía que los alcohólicos (grandes consumidores, con problemas) no estaban relacionados con los que consumían alcohol sin efectos perjudiciales; por ello se admitía como posible la coexistencia de un alto nivel de consumo de alcohol en la comunidad con una baja prevalencia de problemas, y se citaba a Italia como ejemplo de país de estas características. En términos estadísticos, la distribución de la población era bimodal, con dos poblaciones distintas de bebedores (Fig. 13.2). Como consecuencia, las medidas de prevención del alcoholismo debían concentrarse sobre el pequeño grupo de grandes bebedores, siendo ineficaces las medidas tendentes a controlar la cantidad total de alcohol consumida en la población. Ledermann propuso, por el contrario, que la distribución era unimodal y que el incremento total del consumo de alcohol en una sociedad aumentaría el número de problemas, conforme se desplazase la curva logarítmica hacia la derecha (Fig. 13.3). Como cabría esperar, la situación no es de fácil definición, ya que los patrones del consumo de alcohol varían entre comunidades distintas. Sin embargo, se acepta mayoritariamente, por los higienistas, que las medidas encaminadas a disminuir el consumo total de alcohol son claves en la prevención del alcoholismo, es decir, se acepta la hipótesis de Ledermann; la industria alcoholera, lógicamente, la rechaza. La evidencia histórica apoya la hipótesis de que el número de alcohólicos está en función de la cantidad total de alcohol consumido, aunque nadie sostendría que este sea el único factor causal. En la tabla 13.2 se recogen algunas medidas de control del consumo de alcohol; la oposición a las mismas es muy poderosa y tiene «influencias» políticas. Actitudes sociales

Ciertas actitudes sociales son importantes, influyendo en el número de personas afectadas por el abuso de alcohol (Tabla 13.3). Estas actitudes cambian con el paso del tiempo, pero es difícil influir sobre ellas a través de

ABUSO DE ALCOHOL

135

Fig. 13.2. Modelos de consumo de alcohol en dos países con: a) bajo, b) alto nivel de problemas, basado en la teoría bimodal.

Fig. 13.3. Modelo de consumo de alcohol, según la hipótesis unimodal de Ledermann, en países con alto y bajo nivel de consumo.

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

Tabla 13.2

Algunas medidas para reducir el consumo de alcohol Medida

Mecanismo

Obstáculos

Decisión del Ministro de Hacienda de incrementar los impuestos.

Oposición de la industria del alcohol Efectos sobre el índice de Precios al Consumo en el que se incluye el del alcohol.

Imposición de controles legales sobre la publicidad. Dichos controles podrían ser introducidos por el Ministro de Sanidad si considerara insuficientes los actuales controles voluntarios.

Oposición de la industria publicitaria.

Control del número de establecimientos con licencia para la venta de alcohol.

Oposición del sindicato de minoristas.

Incremento en el precio El precio del alcohol en relación al ingreso medio se ha reducido en un 50% en el Reino Unido entre 1949 y 1979. Control de la publicidad La industria dice que la publicidad afecta solamente a la «lealtad a una determinada marca», pero también influye en las actitudes sociales.

Disponibilidad de alcohol Obtener alcohol es cada vez más fácil, especialmente para las mujeres que compran en supermercados.

campañas de información o con la educación para la salud. Hay, no obstante, hechos que evidencian que las campañas de educación para la salud han conseguido disminuir la presión a que se ven sometidos los conductores que prefieren no beber: en la actualidad son cada vez menos los anfitriones y «amigos» que presionan al conductor a «tomar una copa antes de salir». Causas personales

Los factores sociales determinan la prevalencia poblacional (el número de individuos afectados). Los factores personales determinan los individuos concretos más probablemente afectados. Se pueden identificar dos factores perso-

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ABUSO DE ALCOHOL

Tabla 13.3 Actitudes sociales influyentes Influencia

Demostración

Las actitudes tolerantes promueven un consumo intenso.

La embriaguez es más tolerante socialmente en ciertas culturas (por ejemplo, en la escocesa, comparada con la judía).

Embriaguez

Abstinencia

La intolerancia hacia el abstemio y el que se abstiene aumenta el número de personas que beben y conducen. Si se considera como anormal al abstemio y al que se abstiene, el consumo de alcohol se considerará normal y el consumo total aumentará. La intolerancia es particularmente intensa en ciertas situaciones sociales, como comidas de negocios.

La intolerancia parece estar descendiendo y, simultáneamente, se están introduciendo bebidas no alcohólicas en las comidas de negocios, disminuyendo la presión para beber, lo que es encomiable.

nales: (i) la personalidad del individuo, y (ii) la presión a la que está sometido. Cuanto más flexible y estable sea la persona menor es la posibilidad de dependencia alcohólica; por el contrario, cuanto mayor sea la presión al consumo, mayor es la probabilidad de que se establezca la dependencia; ambos factores están interrelacionados, obviamente. Cuanto más flexible y estable sea una persona, más fácilmente sobrellevará problemas personales tipo desempleo, divorcio y enviudamiento. Por el contrario, el individuo sin personalidad puede llegar a ser dependiente del alcohol, simplemente porque necesita de sus efectos para ayudarse a superar los retos de la vida social cotidiana, tales como asistir a bailes o a fiestas o pequeños problemas o contratiempos en el trabajo.

ESTRATEGIAS DE LA PREVENCIÓN Prevención primaria

La prevención primaria requiere la combinación de medidas sociales y educativas. La educación sobre el alcohol debería presentarse en el contexto de un programa general de educación para la salud (y no aisladamente), con objetivos muy simples para poder influir sobre las creencias y actitudes individuales. Entre ellos:

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

1. Analizar las razones por las que los individuos beben alcohol de la forma que lo hacen. 2. Enseñar a valorar la graduación alcohólica de las diferentes bebidas. 3. Dar información sobre los signos precoces de la dependencia alcohólica. 4. Facilitar el análisis crítico de la publicidad. Todo programa integral de educación para la salud pretende, además, modificar las actitudes y creencias sociales. Las iniciativas educacionales deben complementarse con iniciativas sociales que modifiquen el medio ambiente en el que el individuo toma sus decisiones, como el incremento de los precios y el control de la publicidad del alcohol. Prevención secundaria

La dependencia al alcohol no se produce de la noche a la mañana; el proceso es gradual y escalonado*: Incapacidad completa de mantener un límite en la bebida. Necesidad de algo más que rondas (ingesta alcohólica entre rondas). Dificultad para evitar la embriaguez. Aumento del tiempo dedicado a beber. Disminución de la ingesta de alimentos. Pérdidas de conocimiento, y de memoria. Renuncia a los intereses personales. Inquietud e insomnio sin la bebida. Ingestión alcohólica similar en días de trabajo y de asueto. Organización del día para asegurar el aprovisionamiento de alcohol. Ingestión alcohólica independiente del estado de ánimo. Pérdidas de conocimiento mientras se está bebiendo en público. Temblor después de haber bebido el día anterior. Imposibilidad de pensar en cualquier cosa excepto en obtener bebida. Náuseas y vómitos matutinos. Sudoración nocturna excesiva. Deterioro del estado físico. Ingestión matutina de alcohol. Descenso en la tolerancia al alcohol. Despertar con pánico o miedo. Alucinaciones.

* Chick, J. & Duffy, D.C. (1980), «The development ordering of symptoms in the alcohol dependence syndrome». En Aspects of Alcohol and Drug Dependence (eds. Maddon, J.S., Walker, R. & Kenyon, W.H.). Pitman, Londres.

ABUSO DE ALCOHOL

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La prevención secundaria depende, pues, del reconocimiento precoz de los síntomas expuestos, bien en el paciente que consulta por sus hábitos, bien en el que consulta ya por problemas relacionados con el alcohol. Son oportunidades de prevención secundaria: conductor bebido que comete una infracción, sintomatología de gastritis, un accidente de tráfico, o dificultades en el trabajo, y otras situaciones que llevan a visitar al médico general, a otro médico, a un funcionario judicial, a un asesor o a otros profesionales. El profesional debe: 1. estar alerta acerca de un posible abuso de alcohol; 2. ser capaz de formular las preguntas adecuadas; 3. saber aconsejar al individuo afectado o derivarlo adecuadamente. La clave de una prevención secundaria eficaz es, pues, la formación adecuada de los profesionales.

14 Accidentes

La voz «accidente» se asociaba de antiguo a «algo imprevisto», y sólo últimamente, a partir de 1940, se introdujo el significado de «azar». Con este último significado es con el que mucha gente asocia hoy el término de «accidente». Así, se cree que los accidentes suceden por «mala suerte» y se acepta, por consecuencia, que su prevención es de índole distinta y menos importante que, por ejemplo, la de las enfermedades cardíacas o la del cáncer. En la figura 14.1 se muestran las causas más habituales de muerte accidental.

Fig. 14.1. Causas de muerte en Inglaterra y Gales en 1980, en accidentes de circulación y otros accidentes. [Donaldson, R. J. & Donaldson, L. J. (1983), Essential Community Medicine, MTP, Lancaster.] 141

142

FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

ACCIDENTES DE CIRCULACIÓN Los datos epidemiológicos demuestran que: 1. Son más frecuentes en los hombres que en las mujeres. 2. La mayor mortalidad se da, entre los usuarios de vehículos a motor, entre los 15 y los 24 años. 3. La motocicleta es el medio de transporte más peligroso. 4. Entre los usuarios de bicicletas la mayor mortalidad se sitúa entre los 10 y los 14 años. 5. La mortalidad peatonal es máxima en la niñez y en la ancianidad. 6. El alcohol desempeña un papel causal muy importante en los accidentes de tráfico. Según demuestran los estudios sobre accidentes de tráfico, los factores humanos, de conducta, son los más importantes. La escasa importancia de la enfermedad como factor causal se debe a las estrictas regulaciones sobre el acceso al permiso de conducir, y no a falta de peligrosidad. La estrategia para la prevención tiene cuatro elementos principales: 1. Cambios en el medio ambiente físico; por ejemplo, mejora del diseño de los coches, revisiones obligatorias, normativas sobre neumáticos; construcción de nuevas carreteras; modificación de los «puntos negros» circulatorios, etc. 2. Cambios en el medio ambiente social; por ejemplo, rechazo de la asociación bebida/conducción; introducción de la determinación de alcoholemia; legislación sobre los cinturones de seguridad; las sanciones, y rechazo social, para aquellos que ponen en peligro a los demás como, por ejemplo, las multas y penas por conducción temeraria y las restricciones en el uso de motocicletas de alta cilindrada. 3. Servicios de prevención personal; por ejemplo, el asesoramiento médico a los minusválidos, el examen de conducción, etc. 4. Educación; por ejemplo, de los padres con niños pequeños, sobre seguridad vial y limitaciones en los coches; educación escolar; educación de los jóvenes con motocicleta; formación específica para los jóvenes que han superado la edad escolar; campañas publicitarias sobre la bebida y la conducción; el examen para obtener el permiso de conducir, que obliga a las personas a aprender a conducir en autoescuelas; educación de los ancianos para utilizar la calle con seguridad, etc. No hay, por lo tanto, medidas simples para prevenir los accidentes de circulación, sino que se precisa una política integrada. La responsabilidad recae, fundamentalmente, en los Ayuntamientos y Diputaciones Provinciales, responsables tanto del mantenimiento de las calzadas como de la educación sobre seguridad vial.

ACCIDENTES

143

ACCIDENTES DOMÉSTICOS Son los más frecuentes en los dos extremos de la vida: infancia (véase páginas 51-70) y vejez. Como causas más frecuentes de accidentes mortales en los ancianos encontramos el fuego y las caídas. Caídas

Diversos factores contribuyen al aumento de caídas en la vejez: 1. Alteraciones del equilibrio, secundarias a veces a la medicación (hipotensores, tranquilizantes, etc.). 2. Trastornos del aparato locomotor, que incrementan la probabilidad de tropezones. 3. Enfermedades cardiovasculares, que pueden provocar desvanecimientos. 4. Disminución de la agudeza visual. 5. Viviendas inadecuadas, con desniveles, escaleras y escalones sin iluminar, ausencia de barandillas, etc. En la prevención de las caídas es tan importante una buena atención médica como un entorno seguro. Fuego

Los cigarrillos y las cerillas son las causas más frecuentes del fuego en todas las edades, incluyendo la ancianidad. Otras causas habituales son: aparatos de calefacción inseguros, cocinas y mantas eléctricas. En la vejez se incrementa el riesgo de fuego por la presencia de demencia, deterioro visual y otras enfermedades incapacitantes que empeoran la movilidad. La prevención de los fuegos requiere: 1. la prevención del tabaquismo; 2. la recomendación de utilizar encendedores mejor que cerillas; 3. viviendas con cocinas y sistemas de calefacción seguros. Es, además, importante, la instalación de alarmas contra el fuego en hoteles e instituciones. La supervisión de estas instalaciones es función de los funcionarios de prevención de incendios.

15 Riesgos medioambientales para la salud

En la actualidad, en los países desarrollados, son pocas las personas que fallecen o quedan incapacitadas como consecuencia del medio ambiente físico en el que viven. Se han resuelto los graves problemas ambientales del siglo diecinueve, contaminación del aire y del agua, y son los problemas del medio ambiente social y del estilo de vida los que ahora provocan las muertes, más que el medio ambiente físico. Lo que no significa que no haya peligros para la salud en el medio ambiente físico, o que debamos disminuir nuestros esfuerzos por mantener un medio ambiente seguro. El medio ambiente es, y se mantiene, relativamente seguro porque hay un conjunto de leyes que lo protegen y porque existen profesionales que las ejecutan. Debemos ser vigilantes celosos, ya que el número de peligros potenciales para el medio ambiente crece año tras año. PROBLEMAS MÁS IMPORTANTES DEL MEDIO AMBIENTE Los problemas medioambientales más importantes pueden ser clasificados bajo seis encabezamientos principales: Radiactividad

Incluye la amenaza de guerra nuclear, la mayor amenaza potencial para la salud de la humanidad. El peligro de la radiactividad, para la salud, es tema de discusión pública. El accidente del complejo nuclear de la Isla de las Tres Millas*, la discusión sobre Windscale, la oposición al vertido de residuos nucleares bajo tierra o en el mar, son hechos que han recibido una publicidad destacada, ampliada por las actividades de grupos como Greenpeace. Este incremento de la discusión pública se ha reflejado en la creciente influencia * N. del T.: Y más recientemente el accidente en la central nuclear de Chernobyl (URSS). 145

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

política de los «verdes», evidenciado por el éxito del Partido Verde, de Alemania Federal. Contaminación aérea

La contaminación por partículas —niebla— no es ya un problema grave, pero la contaminación aérea por anhídrido sulfuroso, causa de la «lluvia acida», y la emisión de gases, causa del «puré de guisantes», son problemas que se están incrementando constantemente*. Contaminación del agua

Las dos principales causas de contaminación son: los residuos tóxicos industriales y los nitratos de los fertilizantes. Ambas afectan tanto a los ríos como a los mares. Ruido

La causa actual más frecuente de queja en los departamentos de salud medioambiental. Contaminación de los alimentos

Puede tener lugar durante la producción, por ejemplo, por la adición de colorantes y conservantes, o durante su distribución y cocinado. La intoxicación alimentaria sigue siendo un problema sanitario de primer orden. Problemas de vivienda

Los viejos problemas —superocupación, escasez de viviendas y viviendas insatisfactorias— persisten todavía, añadiéndose a los nuevos problemas creados por la construcción de bloques de apartamentos de gran altura y de grandes edificaciones, en un intento de resolver rápidamente los problemas tradicionales. Estas nuevas construcciones han generado nuevos problemas.

PREVENCIÓN DE LOS RIESGOS MEDIOAMBIENTALES La prevención de los problemas de salud creados por el medio ambiente exige tanto el control de los riesgos ya conocidos como la prevención de nuevos riesgos.

* N. del T.: Al igual que la contaminación por clorofluorcarbonados, responsables de la destrucción del ozono atmosférico.

RIESGOS MEDIOAMBIENTALES PARA LA SALUD

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Control de los riesgos conocidos

Son numerosos los riesgos conocidos, sobre los que existe legislación específica. Algunas son leyes generales que cubren la totalidad del campo de la salud pública. Otras son mucho más específicas, por ejemplo, sobre la leche, sobre los mataderos, etc. Sin embargo, las leyes y las órdenes no previenen los problemas por sí mismas. Tienen que ser cumplidas, lo que aseguran diversos departamentos estatales. La lista de personas responsables es impresionante, pero la misma diversidad de servicios puede generar dificultades ya que algunos problemas del medio ambiente dependen de varios servicios y departamentos gubernamentales; por ejemplo, el Departamento de Salud es responsable de los aspectos médicos de riesgos ambientales, pero no es responsable del control de los mismos. El estilo del control

Aunque hay leyes y órdenes con sanciones específicas, la prevención de los riesgos ambientales ya conocidos depende, en gran medida, de la educación y formación de los que pueden provocarlos o controlarlos. En lo que respecta a la industria, el Gobierno busca la cooperación, no el conflicto, lo que obliga a reconocer los problemas de la industria, especialmente el coste del control de la contaminación y el tiempo que se necesita para introducir la legislación con nuevas especificaciones. De forma similar, los funcionarios de salud medioambiental no se dedican, simplemente, a amenazar a los comerciantes y propietarios de restaurantes con multas y condenas, aunque se utilizan, de vez en cuando, las sanciones para los que quebrantan las normas sobre higiene de los alimentos. Los funcionarios de salud medioambiental suelen invertir una mayor proporción de su tiempo en la educación de los manipuladores de alimentos, ayudándoles a mejorar sus métodos y su técnica. Son, pues, más educadores de salud que policías. Prevención de nuevos riesgos

El control de los riesgos ya conocidos es difícil, pero la detección de nuevos riesgos es aún más difícil, ya que cada año se desarrollan nuevos compuestos químicos en la industria y ha surgido una nueva fuente de peligro potencial, la biotecnología, en continua expansión. Los nuevos productos químicos que se van a utilizar, como fármacos o como aditivos alimentarios, sufren, obviamente, un análisis estricto; pero otros muchos, no utilizados en estas dos áreas, pueden también constituir un grave riesgo para la salud. Por lo tanto, es esencial mantener controles estrictos sobre la introducción de fármacos o aditivos alimentarios, pero también es esencial

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

disponer de sistemas para detectar los riesgos inducidos por otros productos químicos. Los registros de cáncer sirven a este último sistema de control; la detección de un incremento en la incidencia de un tipo particular de cáncer y su asociación con un grupo laboral determinado permite la identificación de carcinógenos. No obstante, el tiempo invertido en alcanzar un estadio sintomático es demasiado largo, lo que invalida a dichos registros para la detección precoz de carcinógenos.

OBSTÁCULOS A LA SALUD MEDIOAMBIENTAL En algunos casos, la industria realiza campañas activas en contra de la introducción de medidas para reducir o prevenir los riesgos medioambientales para la salud. Pero, en general, la razón de la lentitud en los cambios es, simplemente, la inercia política y burocrática y el que no se emprendan acciones hasta que se ha acumulado la suficiente presión como para mover el sistema, lo que se ilustra perfectamente con la historia de la legislación para controlar el vertido de residuos tóxicos sólidos. La elaboración de la ley La siguiente secuencia de hechos muestra la diferencia entre la evidencia científica y la presión pública como fuerzas que motivan el cambio de la ley. 1963 Muerte de ovejas en el sureste de Inglaterra como consecuencia del vertido de bidones oxidados de pesticida. El Gobierno nombra el Comité Técnico sobre recogida de Residuos Sólidos Tóxicos. 1970 El Comité publica su informe después de veinte reuniones durante 6 años. Se forma la Comisión Real sobre Contaminación del Medio Ambiente: los comisionados deciden investigar los «vertederos dirigidos». 1971 La Comisión Real presiona al Ministerio para que actúe: no se toma ningún tipo de acción. 1972 El conductor de camiones Lonnie Downes pone en conocimiento de la Sociedad para la Conservación de la Naturaleza que ha sido amenazado con el despido después de rechazar el vertido de residuos sólidos tóxicos. La Sociedad para la Conservación de la Naturaleza informa a los medios de comunicación: el Sunday Mercury, de Birmingham, lo publica el 10 de enero. Debates parlamentarios sobre la materia: el Ministro mantiene que es imposible cambiar la legislación antes de 1974.

RIESGOS MEDIOAMBIENTALES PARA LA SALUD

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24 de febrero: se descubren 36 toneladas de cianuro en un patio de recreo infantil de Nuneaton; los medios de comunicación se ponen en marcha y atacan al Gobierno. 8 de marzo: se presenta el proyecto de ley sobre control del vertido de residuos tóxicos sólidos. 20 de marzo: el proyecto se convierte en Ley. Como se hizo constar en el editorial del The Times, 7 de marzo de 1972: «Es instructivo advertir qué indujo al Gobierno a introducir a presión un proyecto de ley como materia urgente dentro de un calendario legislativo apretado. No lo consiguieron las peticiones urgentes de una comisión oficial compuesta por personas distinguidas que actuaron movidas por "casos concretos de ansiedad y problemas locales". Lo consiguieron, sin embargo, los titulares periodísticos sobre bidones con cianuro». Este caso, descrito por Lord Ashby en su brillante y entretenido libro Reconciling Man with the Environment, ilustra perfectamente la política de prevención. Los riesgos para la salud, aunque de vital importancia para el público y para los que se especializan en controlarlos, no tienen necesariamente el mismo grado de prioridad para los políticos (y son estos los que tienen que asumirlos para que se produzcan las acciones necesarias).

CUARTA PARTE

Problemas comunes de salud

16 Prevención de las enfermedades mentales

Las enfermedades mentales son causa del 31% de la utilización de todas las camas hospitalarias y fuente muy común de incapacidades y minusvalías. Sin embargo, su prevención es difícil, no solamente porque las causas de las enfermedades mentales no se comprenden en su totalidad, sino también porque hay desacuerdos sobre su naturaleza y definición: algunas personas consideran que incluso el término «enfermedad mental» es un término erróneo. Sin entrar en consideraciones sobre este debate, complicado y acalorado, pueden identificarse dos tipos distintos de problemas mentales, con cierto grado de relación entre sí: 1. Problemas cualitativamente distintos del tipo normal de pensamiento; por ejemplo, la esquizofrenia y las secuelas psicológicas de la demencia. Son la causa más frecuente de admisión en los hospitales. 2. Problemas cualitativamente similares al tipo normal de pensamiento y sentimientos; por ejemplo, las alteraciones emocionales, la ansiedad y la depresión, enfermedades responsables de las altas tasas de prescripción de fármacos psicotropos por parte de los médicos generales. Hay solapamiento entre estos dos tipos de problemas ya que, por ejemplo, la depresión severa puede ser una alteración de causa bioquímica, cualitativamente distinta del tipo de los estados de ánimo depresivos.

PROFILAXIS DE LA ESQUIZOFRENIA Primaria

La etilogía de la esquizofrenia es desconocida; no hay, pues, métodos para su prevención primaria. 153

154

FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

Secundaria

Los médicos generales pueden no diagnosticar la esquizofrenia en su presentación inicial, lo que ensombrece el pronóstico a largo plazo en el caso de que no sea posible controlar los síntomas del enfermo y prevenir la ruptura familiar. No existe metodología para el cribaje de la esquizofrenia. Terciaria

Este aspecto es el más importante de la prevención. Tiene dos objetivos principales, que están estrechamente relacionados: 1. prevención de la ruptura familiar; 2. prevención de la institucionalización a largo plazo del enfermo. La prevención terciaria requiere disponer de los servicios enumerados en la tabla 16.1.

PREVENCIÓN DE LA DEMENCIA Primaria

La mayor parte de las personas de edad afectadas por la demencia padecen la enfermedad de Alzheimer o la demencia senil tipo Alzheimer, como se denomina también a veces. La etiología de esta enfermedad es desconocida y, por lo tanto, no puede prevenirse. En una minoría de casos se debe a demencia arterioesclerótica o multiinfarto, es decir, a infartos repetidos de pequeña extensión. Aunque la ateroesclerosis puede ser potencialmente prevenible, no hay pruebas de que las medidas preventivas útiles en la ateroesclerosis cardíaca y en la de las arterias de los miembros inferiores sean también efectivas en la profilaxis de la demencia multiinfarto. El tratamiento de la hipertensión arterial en los ancianos es una medida preventiva de particular interés, ya que reduce el riesgo de ictus. Sin embargo, no se ha demostrado que la reducción de la presión arterial conlleve una reducción del riesgo de padecer pequeños infartos, causa de la demencia multiinfarto, y, además, es posible que la reducción de la presión arterial en los ancianos reduzca la perfusión cerebral hasta un punto en que se comprometa el aporte de oxígeno a los tejidos cerebrales. Por lo tanto, la demencia multiinfarto debe ser considerada como una enfermedad no prevenible ni tratable en el momento actual. Conviene tener presente que algunas personas, remitidas porque sus familiares observan una evolución hacia un estado de confusión, tienen enfermedades

PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES MENTALES

155

Tabla 16.1

Prevención terciaria en la esquizofrenia Servicio

Repercusión del servicio

Control de los síntomas mediante el uso apropiado de tranquilizantes mayores.

Formación adecuada de los médicos generales. Uso de servicios comunitarios de enfermería psiquiátrica para enlazar los servicios hospitalarios con los comunitarios. Acceso fácil a psiquiatras expertos, para el consejo diagnóstico y terapéutico.

Vigilancia y apoyo a largo plazo.

Necesidad de coordinación entre el hospital y los servicios comunitarios. Necesidad de un registro bien organizado.

Apoyo y estímulo a los enfermos.

Formación adecuada de todos los profesionales que entren en contacto con los enfermos. Existencia de hospitales de día, con departamentos de terapia ocupacional.

Apoyo a los familiares.

Dedicación del tiempo necesario por parte de enfermeras psiquiátricas de la comunidad, médicos generales y asistentes sociales. Ayuda a los familiares mediante la atención a los enfermos en hospitales de día o su ingreso ocasional en hospitales.

Viviendas de grupo para aquellos que no tienen familia o que carecen de apoyo familiar.

Existencia de diferentes tipos de viviendas de grupo.

cerebrales tratables y hay, pues, un pequeño ámbito para la prevención primaria (Tabla 16.2). Secundaria

Pueden evitarse ciertas circunstancias que aumentan el grado de confusión en la demencia: 1. Actitudes negativas, hacia la persona que padece la demencia. 2. Aislamiento. 3. Deprivación sensorial, por disminución de agudeza visual o pérdida de audición no diagnosticada.

156

FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

Tabla 16.2 Causas tratables frecuentes de daño cerebral

Causas

Prevención primaria

Mixedema

Ninguna, pero la detección precoz es importante.

Déficit de vitamina B12

Ninguna, pero la detección precoz es importante.

Abuso del alcohol

Consejo y apoyo de los ancianos en los momentos críticos.

Hidrocefalia con presión normal.

Ninguna, pero la detección precoz es importante.

4. 5. 6. 7.

Enfermedades físicas sin diagnóstico. Errores en la administración de los medicamentos prescritos. Depresión no diagnosticada. Tensión familiar que produce deterioro intelectual; este, a su vez, es causa de tensión familiar.

La detección precoz de estos problemas es importante, aunque no hay razones que justifiquen el cribaje en todas las personas de edad. Aunque las dos causas principales de demencia (enfermedad de Alzheimer y síndrome multiinfarto) carecen de tratamiento, es importante su detección precoz. Los beneficios no incluyen el freno a la evolución natural de la enfermedad, sino la profilaxis de los efectos perjudiciales de las complicaciones de la demencia. Es particularmente importante la detección precoz de las familias que tienen problemas con el anciano demente ya que la tensión familiar puede agravar el deterioro intelectual del paciente. También tiene importancia porque la probabilidad de admisión de un anciano demente en un hospital depende tanto del deterioro intelectual del enfermo como de la ansiedad de las personas que le rodean (Fig. 16.1). Si el equipo de atención primaria realiza un programa específico, entrando en contacto con los ancianos que no han consultado en el año anterior, se detectarán casos en los que dichas circunstancias están empezando y podrán tomarse medidas para reducir el riesgo de una crisis o de una hospitalización (Figs. 16.2 y 16.3). Terciaria

La prevención terciaria de la demencia requiere la profilaxis de las complicaciones enumeradas en la tabla 16.3 o, al menos, la atenuación de sus efectos, si no se pueden prevenir dichas complicaciones.

PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES MENTALES

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Fig. 16.1. Ciclo del deterioro.

PREVENCIÓN DE LOS TRASTORNOS EMOCIONALES Durante mucho tiempo se aceptaron dos tipos de depresión: endógena y reactiva. La primera se consideraba cualitativamente diferente de los sentimientos depresivos ocasionales en las personas sanas, debiendo su origen a causas bioquímicas, mientras que la segunda se consideraba, simplemente, como un grado más severo de dichos sentimientos depresivos. Desde hace años se considera que no existen límites claros entre ambos tipos de depresión (aunque se admite un tipo de depresión producida por alteración bioquímica), pese a que la investigación de las causas bioquímicas y neurofarmacológicas de la depresión no ha dado resultados concluyentes, de forma que el principal campo de la profilaxis de la depresión es el de la prevención del agravamiento de los sentimientos depresivos ocasionales que todos experimentamos. No existen resultados que demuestren alteraciones bioquímicas específicas en las personas con ansiedad; las personas ansiosas sufren, como sufren las personas depresivas. En el origen de la ansiedad y de la depresión se encuentran tres factores interrelacionados: 1. La personalidad. 2. El medio ambiente en el que se desenvuelve el individuo. 3. La cantidad y calidad del apoyo recibido por parte de amigos íntimos y familiares en los momentos de crisis o durante los períodos de agobio.

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

Fig. 16.2. Progresión natural de la demencia en ancianos que viven con sus familiares.

Prevención mediante la influencia sobre los rasgos de la personalidad

Las características psicológicas del individuo determinan la probabilidad de que llegue a padecer ansiedad o depresión en determinadas circunstancias. Los médicos, enfermeras o maestros influyen poco en la personalidad de los individuos, ya que la influencia principal la ejerce su familia, lo que dificulta la actuación sanitaria para reducir el riesgo de ansiedad y depresión. No obstante, se ha ensayado el ayudar a los padres a educar a los hijos en un ambiente familiar en el que se les dé la oportunidad de expresar sus emociones sencilla y honestamente y de desarrollar un sistema de valores estable que les permita tomar decisiones ante situaciones difíciles. Obviamente, no es fácil conseguirlo si bien se puede intentar aplicando las siguientes medidas:

PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES MENTALES

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Tiempo

Fig. 16.3. Efectos de la intervención precoz, frecuentemente al detectar el problema en el curso de una consulta cualquiera.

Tabla 16.3 Efectos de las circunstancias sobre la función intelectual

Ámbito del profesional

Ámbito para la acción comunitaria

Aislamiento

Se ha demostrado, en investigaciones sobre «lavado cerebral», que el aislamiento produce desorientación, depresión paranoide y lo que puede considerarse como una desintegración de la personalidad.

Tratar de organizar más salidas fuera de casa, más visitas en casa y más estímulos domésticos (televisión, animal de compañía, etc.).

Apoyo a organizaciones de voluntarios que desarrollan centros de día y esquemas de visitas a domicilio. Desarrollo de planes de transporte.

Ser consciente de la posibilidad de sordera, ceguera o ambas cosas en el paciente demente. Descartar una sordera por ta-

Desarrollo de servicios para los ancianos con pérdida visual, auditiva o ambas. Apoyo a las organización de voluntarios.

Deprivación sensorial

Se ha demostrado que la deprivación sensorial produce desorientación y pensamientos paranoides en voluntarios jóvenes y sanos. Muchas per-

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

Tabla 16.3. (Continuación) Efectos de las circunstancias sobre la función intelectual

sonas ancianas con demencia padecen también sordera o disminución de la agudeza visual y, si la demencia es de grado severo, son incapaces de plantear su problema y buscar ayuda.

Ámbito del profesional

Ámbito para la acción comunitaria

pon céreo en el conducto auditivo, explorando los oídos cuando se explora a ancianos. Ser capaz de comprobar el estado de las baterías de las prótesis auditiva. Estar capacitado para instruir a los familiares y amigos de una persona con sordera sobre la mejor manera de comunicarse con la misma. Comprobar que la persona que padece demencia tiene y usa sus gafas.

Tensiones familiares

La hostilidad hacia las personas ancianas, o hacia otros familiares, y los cambios de domicilio frecuentes aumentan la confusión en los ancianos.

Charlar con los familiares sobre su reacción hacia la demencia y sobre la carga que tienen que llevar; animarles a que admitan los sentimientos hostiles o resentimientos comunicándolos al médico, ya que en todas las familias que cuidan de un anciano con demencia aparecen, ocasionalmente, estos sentimientos. Estar informado para aconsejar a los familiares sobre las ayudas económicas existentes. Preguntar por el anciano y por la atención que los familiares le prestan siempre que establezca contacto con algún miembro de la familia. Organizar regularmente períodos de descanso para la familia. Estar preparado para conseguir la admisión del anciano en un hospital de larga estancia o en una residencia de ancianos, si la tensión llega a ser insostenible.

Desarrollo de servicios de ayuda para descargar la tensión familiar, como centros de día, y la admisión, temporal y organizada, en el hospital, de los ancianos.

PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES MENTALES

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Tabla 16.3. (Continuación) Efectos de las circunstancias sobre la función intelectual

Ámbito del profesional

Ámbito para la acción comunitaria

Enfermedades físicas sin diagnosticar Los ancianos con demencia tienen más probabilidad de desarrollar un estado confusional agudo al padecer una enfermedad física y son menos capaces de describir sus síntomas físicos o de exponérselos al médico. Además, los familiares pueden atribuir su mayor deterioro intelectual a la propia demencia.

Enseñar a los familiares y colaboradores a detectar el deterioro brusco de la función intelectual, en días o semanas, como síntoma de sospecha de otra enfermedad distinta a la demencia, que requiere evaluación por el médico.

Desarrollo de servicios de educación para los familiares, y colaboradores, de ancianos con demencia.

Prescribir los menos medicamentos posibles; en las menores dosis posibles; en un régimen tan simple como sea posible y con las precauciones, las instrucciones y los consejos adecuados.

Perfeccionar los conocimientos de los profesionales sobre los problemas del manejo de fármacos y sobre las medidas que reducen el riesgo de los errores que cometen los ancianos.

Educar a los jóvenes en el sentido de que una persona con demencia tiene todavía mente y que puede padecer ansiedad y depresión. Animar a los jóvenes a corregir los errores y la conducta inadecuada de las personas con demencia. Enseñar a los jóvenes a proporcionar estímulos al paciente demente, por ejemplo, recordándole la fecha y hablando de sucesos recientes.

Educación de los profesionales y de la población.

Efecto adverso de fármacos Los ancianos con demencia son más sensibles a determinados fármacos, son menos capaces de informar sobre efectos secundarios y tienen más probabilidad de cometer errores en la medicación. Actitudes sociales negativas y depresión Cuando se llega a un diagnóstico de certeza, el paciente corre el riesgo de ser etiquetado como «demente», y algunas personas tienen pocas expectativas acerca de un «demente» y, a veces, actitudes negativas hacia ellos; nunca les corrigen si cometen un error; nunca les informan de si su comportamiento es molesto; nunca les incluyen en las conservaciones importantes; siempre se refieren a ellos como: «es como un niño» y les tratan como tales; asumen que las personas dementes no tienen sentimientos.

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

1. Educación a los adolescentes en la escuela sobre la paternidad, a los futuros padres en clases prenatales y a los padres en su domicilio a través de visitas por parte del visitador de salud. 2. Ayuda adecuada a los matrimonios en dificultades, si es necesario a través del divorcio, buscando causar el mínimo daño a los niños. Participan en la prestación de esta ayuda los médicos generales, asistentes sociales, visitadores de salud y consejeros matrimoniales. 3. Facilitar en la escuela, un medio ambiente estable y acogedor a aquellos cuya familia es inestable o descuidada. Aunque estos ensayos han tenido algún efecto, hay que reconocer que son limitadas las posibilidades de la prevención a través de la modificación de las características de la personalidad. Prevención a través de la modificación del medio ambiente

Dos tipos de factores medioambientales colocan a las personas bajo situaciones de tensión: los problemas crónicos y las crisis vitales. Ambos pueden conducir tanto a depresión como a ansiedad, según la personalidad del individuo y el apoyo que esté recibiendo y, aunque ambos están íntimamente relacionados, es más apropiado pensar en ellos como tipos diferenciados de factores medioambientales que utilizar el término impreciso de «stress». Entre los problemas crónicos más comunes encontramos: • • • • • • • • •

una vida familiar infeliz; un matrimonio desgraciado; pobreza; mala vivienda; vivir en un medio en el que el vandalismo y el delito son habituales; aislamiento; familia uniparental; desempleo; enfermedad orgánica crónica.

Entre las crisis vitales más comunes encontramos: • • • • • •

divorcio; insolvencia; duelo; inicio de una enfermedad; deshaucio; desempleo o despido.

Las crisis vitales son difíciles de prevenir y los esfuerzos deben dirigirse, pues, a proporcionar apoyo a quien tenga que enfrentarse a una de tales crisis. Los problemas sociales crónicos involucrados en la ansiedad y la depresión son

PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES MENTALES

163

prevenibles, en parte, aunque es poco lo que puede hacer un médico, una enfermera o un asistente social por sí mismo para resolver problemas como el de la vivienda o la pobreza. En estos casos la actuación de los sanitarios se ciñe básicamente a ayudar al individuo que arrostra los problemas para sobrellevarlos y encontrar caminos de solución como, por ejemplo, ayudándole a resolver sus problemas matrimoniales o a obtener una nueva vivienda. Prevención mediante el fortalecimiento del entramado de apoyo

La probabilidad de que una persona tenga ansiedad o depresión depende del apoyo que reciba por parte de las personas de su entorno. Quien tiene un matrimonio feliz y estable, y vive cerca de sus familiares, con los que mantiene una relación estrecha y feliz, es menos susceptible de padecer ansiedad o depresión que la persona que vive sola o en un matrimonio infeliz, lejos de amigos y familia. Los asistentes sociales no pueden, obviamente, proporcionar apoyo en la cantidad y calidad que puede hacerlo una familia entrañable a la persona aislada y vulnerable. Sin embargo, los profesionales pueden proporcionar apoyo a las personas con problemas sociales crónicos o que sufren las consecuencias de una crisis vital. Son ejemplos de este apoyo la ayuda que presta: 1. un visitador de salud al cabeza de familia de una familia uniparental con dos niños pequeños; 2. una asistente social a una mujer en trámites de divorcio de un marido violento; 3. un médico general a alguien que ha enviudado recientemente. Los grupos de auto-ayuda, que han aumentado en variedad y cantidad en los últimos años, desempeñan un papel muy importante en la prevención de la ansiedad y la depresión. Para algunas personas es más útil el apoyo de aquellos con experiencia práctica de su problema que el consejo de un profesional, que no ha tenido que padecer una crisis o problema similar, por más experto que pueda ser en la materia.

17 Prevención de las enfermedades profesionales

La pérdida de horas de trabajo por enfermedad se utilizó como indicador del estado de salud de la nación, pues se pensaba que el número de días perdidos era directamente proporcional al nivel de enfermedad en la comunidad. Sin embargo, al estudiar más a fondo el absentismo laboral por enfermedad, se ha demostrado que es la tasa menos válida como indicador de prevalencia de enfermedad. Obviamente, la morbilidad es un factor importante de la tasa de absentismo laboral, pero sólo un factor entre muchos otros (Tabla 17.1). La influencia de los factores sociales sobre el absentismo por enfermedad se demuestra por su aumento en los países desarrollados (Tabla 17.2), sin que se pueda señalar un aumento paralelo de la incidencia y/o la prevalencia de enfermedades incapacitantes. Tabla 17.1 Algunos factores que influyen en el absentismo laboral por enfermedad. [Taylor, P.J. (1979). «Aspects of sickness absence». En Current Approaches to Ocupational Medicine, ed. Ward Gardner, A., John Wright & Sons, Bristol]

Geográficos Clima Región Etnia Seguro Social Servicios Sanitarios Epidemias Desempleo Actitudes sociales Edad de jubilación

Organizativos

Personales

Clase Tamaño Relaciones industriales Política de personal Subsidio por enfermedad Calidad de los mandos Condiciones de trabajo Riesgos del medio ambiente Servicio de salud laboral Turnos laborales

Edad Sexo Profesión Satisfacción en el trabajo Personalidad Crisis vitales Condiciones de salud Alcohol Responsabilidades familiares Transporte hasta el trabajo Actividades sociales

165

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

Tabla 17.2 Tasas internacionales, «per capita», de absentismo laboral por enfermedad en 1967, 1968 y 1969, expresadas como porcentajes de las tasas medias de 1955 y 1956 [Taylor, P. J. (1979), Proc. Roy. Soc. Med., 65, 577] Frecuencia (periodos)

Gravedad (días)

País

Gran Bretaña ............... Alemania Federal .......... Suecia ............................. Holanda ......................... Italia ............................... Checoslovaquia ............. Yugoslavia ..................... Polonia ......................... EE.UU. ..........................

1967

1968

1969

1967

129 109 205 121 134 95 ND ND ND

133 130 225 126 146 105 ND ND ND

138 138 255 145 147 110 ND ND ND

110* 115 140 135 138 79 93 109 131†

1968 121* 129 151 152 195 76 93 98 137†

1969 125* 136 164 168 195 91 100 115 139†

Número medio estimado de días naturales de absentismo por persona en 1968 15 15 18 21 14 16 12 15 —

* Años finalizados en junio. † Número de personas con absentismo en la semana de la encuesta, según una muestra de base semanal. ND = no disponible.

Los problemas sanitarios causantes de absentismo laboral por enfermedad se enumeran en la tabla 17.3. Dichos problemas difieren según el sexo; las mujeres pierden un mayor porcentaje de días por neurosis y procesos mal definidos, tales como «debilidad». Los hombres pierden proporcionalmente más por problemas respiratorios y circulatorios. Una importante omisión de esta lista es la de los efectos del abuso del alcohol, ya que los pacientes se lo ocultan frecuentemente a sus médicos y estos, a su vez, a los empresarios. A período más largo de absentismo mayor es la gravedad e importancia de la enfermedad. En el absentismo por enfermedad de corta duración, de pocos días, los factores sociales tienen una influencia prominente sobre la decisión del trabajador para declararse «enfermo» y dejar y retornar al trabajo. Los trabajadores con bajas laborales de larga duración habitualmente padecen enfermedades crónicas incapacitantes (Tabla 17.4). En los varones, aproximadamente un tercio de las bajas laborales por enfermedad se deben a cuatro procesos: hipertensión arterial, enfermedad isquémica cardíaca, bronquitis crónica y artrosis. PREVENCIÓN A TRAVÉS DE LA PROFILAXIS DE ENFERMEDADES Las bajas laborales por enfermedad pueden evitarse a través de la prevención de las enfermedades que las producen; por ejemplo, el número de días

PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES PROFESIONALES

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Tabla 17.3 Días de baja laboral certificada en varones, por 100 en riesgo, entre los 20 y los 64 años, agrupados por diagnósticos, para 1954-1955 y 1978-1979 en Gran Bretaña Diagnóstico

Días por 100 hombres en riesgo 1954-1955

Esguinces y torceduras ............................................................. Nerviosismo, debilidad y dolor de cabeza ............................. Síntomas y signos mal definidos ............................................. Psiconeurosis y psicosis .......................................................... Desplazamiento de disco intervertebral.................................. Eccemas y dermatitis .............................................................. Celulitis....................................................................................... Arterioesclerosis y enfermedad degenerativa cardíaca .......... Otras formas de enfermedad cardíaca ................................... Hipertensión arterial ................................................................. Venas varicosas ........................................................................ Neoplasias .................................................................................. Amigdalitis aguda .................................................................... Neumonía................................................................................... Bronquitis................................................................................... Ulcera de estómago y duodeno............................................... Gastritis y duodenitis .............................................................. Hernia de la cavidad abdominal ............................................. Diarrea y enteritis .................................................................... Apendicitis ............................................................................... Tuberculosis del aparato respiratorio ..................................... Asma........................................................................................... Artritis ........................................................................................ Reumatismo .............................................................................. Todas las causas ......................................................................

1978-1979

9,4 9,5 36,7 107,6 10,3 12,5 10,7 64,4 24,7 26,4 7,0 9,1 10,6 11,3 144,3 42,7 22,1 17,6 9,5 8,5 104,8 20,0 43,9 51,6 1,330

51,4 59,7 73,8 160,3 * 32,3 9,1 4,7 150,7† 34,0 59,0 6,8 11,6 4,7 3,1 171,1 22,0 # 15,1 22,1 23,3 3,4 9,0 11,8 125,8 § 30,3 ** 1,908

* Enfermedades mentales en 1978-1979. † Infarto agudo de miocardio, y otras enfermedades isquémicas cardíacas en 1978-1979. # Ulcera péptica, de estómago y de duodeno en 1978-1979. § Artrosis y espondilitis, y situaciones derivadas en 1978-1979. ** Reumatismo y lumbago en 1978-1979.

perdidos por tuberculosis pulmonar en el período 1978-1979 fue sólo el 7,3% de los días perdidos en el período 1954-1955. Evidentemente hay un campo para la prevención del absentismo mediante la profilaxis de los ictus, la bronquitis crónica y la enfermedad cardíaca isquémica.

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

Tabla 17.4 Principales causas de absentismo por enfermedad en 1972-1973 [Martin, J. & Morgan, M. (1975). Prolonged Sickness Absence and the Return to Work. HMSO, Londres] Porcentaje de personas ausentes del trabajo durante 6 meses 31 **************************************************** 18 *********************************** 17 ********************************** 16 ********************************

12 ****************************** 10 ********************

Tipo de enfermedad Cardiocirculatoria Osea y articular Respiratoria Accidental Mental Digestiva

PREVENCIÓN A TRAVÉS DEL TRATAMIENTO Uno de los objetivos de la intervención médica es reincorporar al paciente a la vida diaria, y al trabajo, lo más rápidamente posible. El tratamiento adecuado instaurado sin un retraso indebido, desempeña un papel importante en la disminución del absentismo laboral por enfermedad. La prevención secundaria y terciaria es particularmente importante en el tratamiento de las lesiones en los tejidos blandos («esguinces y torceduras»), artrosis y reumatismo y dolor de espalda. Por esta razón algunos empresarios proporcionan fisioterapia, como parte de los servicios de salud laboral en el centro de trabajo; también ha habido sugerencias de que el SNS proporcione tratamiento preferente a los trabajadores de baja por enfermedad. Las listas de espera no distinguen entre trabajadores y desempleados, aunque el efecto de la enfermedad sobre el trabajador influye en las decisiones del médico; por ejemplo, influye en el tiempo de admisión para una intervención de hernia. PREVENCIÓN A TRAVÉS DE LA MODIFICACIÓN DEL MEDIO AMBIENTE Múltiples factores sociales influyen sobre la decisión del trabajador, al sentirse enfermo, para dejar el trabajo o reintegrarse al mismo. Los empresarios sólo pueden modificar algunos: 1. Condiciones de trabajo; por ejemplo, temperatura en el medio ambiente del trabajo. 2. Relaciones industriales. 3. Política de personal.

PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES PROFESIONALES

4. 5. 6. 7.

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Política de prestaciones durante la enfermedad. Calidad de los mandos. Disponibilidad de servicios de salud laboral para los empleados. Satisfacción en el trabajo.

MEJORA DE LAS CONDICIONES FÍSICAS La mejora de las condiciones ambientales del trabajo tiene una eficacia limitada sobre el absentismo por enfermedad o la productividad (se obtienen mejoras simultáneas), aunque es evidente el efecto de, por ejemplo, mejorar la temperatura (demasiado alta o baja), disminuir la suciedad y la contaminación por ruido (Fig. 17.1). Se demostró, además, en un experimento muy interesante que si las condiciones de trabajo volvían a deteriorarse, la tasa de absentismo por enfermedad no retornaba a los niveles previos (Fig. 17. 2). Parecía como si lo importante fuera el propio cambio, que demostraba a los trabajadores el interés del empresario por las condiciones de trabajo. Este efecto —conocido como efecto Hawthorne, porque se demostró en una factoría de la Compañía eléctrica Hawthorne*— demuestra que los factores sociales son tan importantes en el puesto de trabajo como en el domicilio. Se ha defendido, así, que la mejora de las

Fig. 17.1. Descenso en la tasa de absentismo por enfermedad e incremento de la productividad, consecutivos a la mejora del medio ambiente físico del trabajo.

* N. del T.: el efecto Hawthorne es una amenaza para la validez interna de cualquier situación experimental, y expresa el efecto que provoca la propia intervención experimental sobre los participantes (el efecto de saberse observado).

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

Fig. 17.2. Mantenimiento de la reducción del absentismo por enfermedad y del aumento de la productividad incluso tras retornar a las condiciones previas del medio ambiente físico del trabajo.

condiciones sociales incidiría intensa y sostenidamente sobre la tasa de absentismo por enfermedad y la productividad superando los efectos limitados de la mejora de las condiciones físicas del trabajo. Las dos medidas más importantes para mejorar el ambiente social en el trabajo son: la participación de los trabajadores y mejorar la satisfacción en el trabajo.

INCREMENTAR LA PARTICIPACIÓN DE LOS TRABAJADORES Cuando los trabajadores tienen un papel activo en la gerencia de la empresa disminuyen las bajas laborales. Lo que no significa que la designación de trabajadores como miembros del Consejo de Administración conlleve la reducción de las tasas de absentismo laboral por enfermedad y la mejora de la productividad. Para ello es preciso involucrar a la fuerza laboral en todas las decisiones que afectan a su salud y bienestar; por ejemplo, acerca de las medidas que hay que tomar con aquellos que tienen bajas frecuentes de corta duración y acerca de la implantación de un nuevo sistema de turnos o del seguimiento de las medidas adoptadas para ayudar a los trabajadores con problemas por el alcohol.

PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES PROFESIONALES

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MEJORAR LA SATISFACCIÓN CON EL TRABAJO Los trabajadores satisfechos con su trabajo enferman con menos frecuencia que los insatisfechos con el mismo, independientemente del trabajo considerado; si el trabajador satisfecho se pone enfermo es probable que regrese más rápidamente al trabajo que el trabajador insatisfecho. La satisfacción del trabajador puede incrementarse con las siguientes medidas: 1. Conceder tanta libertad como sea posible para organizar el trabajo y la jornada laboral. 2. Reconocer y recompensar por los buenos resultados. 3. Permitir la innovación. 4. Dar oportunidades para la promoción. 5. Facilitar la identificación con el producto final. PREVENCIÓN DE LAS LESIONES Y ENFERMEDADES PROFESIONALES Son las lesiones y enfermedades producidas por el trabajo*. Entre las más habituales, en la industria, encontramos: 1. dermatitis profesionales: se pierden alrededor de 850.000 días de trabajo al año por enfermedades cutáneas originadas por alergia o irritación; 2. neumoconiosis, debidas a la inhalación de partículas: más de 40.000 pacientes perciben prestaciones de la seguridad social por padecer neumoconiosis; la mayor parte son mineros de la hulla afectados por silicosis; 3. accidentes: hay cerca de medio millón de accidentes de trabajo al año de los cuales unos 1.000 son mortales. Ciertas enfermedades profesionales tienen reconocimiento legal, es decir, se reconocen según la Ley Nacional de Seguros (Lesiones Industriales) de 1946. Si una enfermedad está reconocida el paciente afectado recibe automáticamente ayuda económica del Estado. No tiene, pues, que probar que el empresario fue negligente ni que no ha contraído la enfermedad en su domicilio. Son ejemplos de enfermedades profesionales reconocidas: 1. mesotelioma en los trabajadores del asbesto; 2. cáncer vesical en los manipuladores de naftilamina B; 3. tuberculosis en los que han cuidado a una persona infectada, o que han manipulado material tuberculoso en un laboratorio. * N. del T.: En España son aquellas lesiones y/o enfermedades que se producen «con ocasión o por consecuencia del trabajo que se ejecuta por cuenta ajena».

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

LA LEY DE SEGURIDAD E HIGIENE EN EL TRABAJO DE 1974 La prevención de las enfermedades profesionales tiene una larga historia legislativa. Se fueron aprobando un gran número de leyes en el siglo diecinueve y en el veinte. Todas estas leyes, que protegían en algunos casos a muchos trabajadores, y en otros a un pequeño número, fueron armonizadas y reunidas bajo una Ley promulgada en 1974 —la Ley de Seguridad e Higiene en el Trabajo—. Esta Ley amplió, además, la protección legal a unos ocho millones de trabajadores que carecían previamente de cobertura legal; recoge, también, los principios generales sobre los que promover la seguridad e higiene en el trabajo. Afirma que «es obligación de todo empresario asegurar, hasta donde sea posible, la salud, seguridad y bienestar en el trabajo de sus empleados». También reconoce que «es obligación de todo empleado cuidar razonablemente, en el trabajo, de sí mismo y de aquellos que puedan verse afectados por sus actos u omisiones». La ejecución de la Ley está al cargo del Director para la Salud y Seguridad, del que depende el Consejo Médico Laboral sobre el Empleo formado por médicos y enfermeras de salud laboral. El director es supervisado por la Comisión de Salud y Seguridad, designada por el Ministro de Trabajo. El empresario tiene que designar a un técnico de seguridad como responsable de la salud y seguridad de los empleados. Habitualmente son jefes de departamento, pero en muchas grandes empresas existe un técnico especialista en seguridad, a tiempo completo. Los sindicatos designan a delegados de seguridad para que participen en el comité de seguridad. Aunque es un sistema aparentemente claro y simple, el desarrollo de la Ley ha sido dificultoso y no es sorprendente que no haya habido un descenso significativo del número de enfermedades y accidentes profesionales desde 1974. Pese a ello, la Ley representa un avance en la prevención de los accidentes y enfermedades profesionales.

SERVICIOS DE SALUD LABORAL La existencia de servicios de salud laboral varía ampliamente: desde equipos de médicos y enfermeras a tiempo completo, hasta la carencia absoluta, siendo el tamaño de la empresa el factor principal en esta variabilidad. Las empresas pequeñas, con menos de 250 empleados, no tienen, habitualmente, ni servicio médico ni enfermera de salud laboral; las empresas con más de 1.000 trabajadores suelen disponer tanto de médicos como de enfermeras. La medicina del trabajo tiene un amplio campo de desarrollo, por la existencia de múltiples tipos de trabajo, pero las funciones de médicos y enfermeras de salud laboral pueden agruparse en: prevención, ayuda a la adaptación al puesto de trabajo y tratamiento.

PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES PROFESIONALES

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Prevención

La actividad preventiva fundamental es tratar de detectar y evitar las enfermedades profesionales, es decir, las enfermedades causadas por el trabajo. La identificación de nuevos riesgos es difícil para un médico o una enfermera aislados, por diversas razones: 1. En la mayor parte de las empresas el número de empleados es demasiado pequeño para que se observen nuevas epidemias, particularmente si la enfermedad es infrecuente y afecta sólo a una pequeña proporción de trabajadores. 2. Los cambios de trabajo conllevan el que un individuo desarrolle una enfermedad en su trabajo actual causada por un trabajo previo. 3. El tiempo entre exposición al riesgo y desarrollo de la enfermedad puede ser tan largo que el individuo se haya jubilado sin manifestarse clínicamente enfermo. Por estas razones gran parte de la investigación epidemiológica se desarrolla en departamentos académicos, y el trabajo del equipo de salud laboral consiste más en la aplicación de medidas preventivas, que en la detección de nuevos riesgos, si bien los modelos de accidentes, y una epidemia de dermatitis, pueden identificarse en una fábrica. El equipo de salud laboral colabora con el técnico de seguridad y con el departamento de formación de la empresa, ya que la formación de los cuadros es de vital importancia en la prevención de las enfermedades profesionales. Además de estas medidas preventivas específicas, algunos departamentos de salud laboral ofrecen, también, servicios de profilaxis general; por ejemplo, citología cervical, detección precoz múltiple en los trabajadores de mayor edad, etc., pero estos servicios sólo pueden ofrecerlos los departamentos que ya cubren todos los aspectos de la prevención de los accidentes y enfermedades laborales.

IDONEIDAD PARA EL TRABAJO El equipo de salud laboral puede ayudar a la adaptación al puesto de trabajo en tres situaciones: 1. Antes del contrato, examinando a los aspirantes y aconsejando a los que no son idóneos; por ejemplo, disuadiendo a las personas con antecedentes de dolor lumbar para que no realicen trabajos donde haya que levantar pesos. 2. Buscando un puesto de trabajo alternativo para aquellos trabajadores que se reintegran con minusvalías y ayudando a los minusválidos a encontrar un puesto de trabajo adecuado.

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

3. Aconsejando a los trabajadores que han estado enfermos un gran número de veces, durante períodos cortos de tiempo, o una vez, durante un período de tiempo muy largo. Estos aspectos de la medicina del trabajo plantean problemas extremadamente difíciles para médicos y enfermeras, ya que el servicio de salud laboral ha de ser independiente tanto de la gerencia empresarial como de los sindicatos y ambos tienen que percibir dicha independencia. Tratamiento

Muchos servicios médicos proporcionan tratamiento, tanto en procesos agudos como crónicos; por ejemplo, de lesiones de tejidos blandos que requieren fisioterapia. Los servicios de tratamiento son importantes, porque ayudan a disminuir el absentismo y, también, porque aumentan la confianza de la plantilla en el equipo de salud laboral. Así, proporcionan una base para realizar el trabajo preventivo y generar la confianza que permite a médicos y enfermeras aconsejar con autoridad sobre la capacidad individual para el trabajo. Los médicos y enfermeras de salud laboral necesitan, obviamente, tener formación pero, también, conquistar la confianza de la gerencia y de los sindicatos.

18 Cáncer

Aunque es difícil generalizar sobre el cáncer, pues existen múltiples tipos de neoplasias, hay, sin embargo, algunos temas comunes en la investigación y tratamiento; entre ellos, el importante tema de su prevención. Los estudios epidemiológicos sugieren que casi todos los cánceres tienen causas externas y que muy pocos se deben exclusivamente a causas internas, como factores genéticos o los efectos del proceso de envejecimiento. En el momento actual tan sólo un tercio de los cánceres tienen sus causas identificadas (Tabla 18.1), pero la estimación se ha realizado sobre los fallecimientos por cáncer atribuidos a factores externos (Tabla 18.2); se espera que para todos ellos haya una posibilidad de prevención, por la virtual omnipresencia de los factores extrínsecos. Es posible desarrollar una estrategia de prevención del cáncer, aunque no se conozcan todas las causas que lo producen. En la tabla 18.3 se recogen las bases de dicha estrategia. Tabla 18.1 Métodos fidedignamente establecidos* (en 1981) de evitar cánceres mortales, con el porcentaje de muertes que podrían evitarse por los mismos en EE UU

Evitación del tabaquismo ............................................................................. Evitación de las bebidas alcohólicas ............................................................ Evitación de la obesidad .............................................................................. Higiene genital y revisión cervical regular ................................................... Evitación del uso médico indebido de hormonas y radiología....................... Evitación de exposiciones inusuales a la luz solar....................................... Evitación de la exposición a niveles no recomendados de carcinógenos de efectos conocidos en:

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