Fundamentos de Farmacologia

Classfficapio dos Medicamentos Adrenergicos: produzem efeitos semelhantes aos do neurotransmissor norepinefrina; ver Capitulo 11 Aminoglicosidos: gentamicina, tobramicina e outros antibi6ticos corn eles relacionados; de notar o elevado potencial para toxicidade grave Analgesicos: narcOticos e ndo narditicos; produzem alivio da dor sem provocar perda de consciencia ou da actividade reflexa Analgesicos urinarios: produzem urn efeito anestesico local sobre a mucosa da uretra e da bexiga aliviando a dor, o ardor, a urgencia e a polaquitiria provocadas pelas infeccOes urindrias Androgenios: hormonas esterOides que produzem efeitos masculinizantes Anestesicos: para anestesia local ou geral; provocam perda de sensibilidade corn ou sem perda de consciencia Ansioliticos: indicados para tratar sintomas ou disterbios de ansiedade; tambem denominados tranquilizantes minor, embora o termo deva ser evitado para ndo gerar confusOes sobre a possibilidade de o utente ser tranquilizado Antagonistas da hormona tiroideia: indicados para contrariar ou bloquear a accdo das hormonas tiroideias quando estas sdo produzidas em excesso Antagonistas da serotonina: indicados para bloquear a serotonina; previnem os vemitos induzidos pela quimioterapia, pela radioterapia e pela cirurgia Antagonistas 112 da histamina: diminuem o volume e aumentam o pH das secrecOes gastricas tanto de dia como de noite AntiOcidos: reduzem a acidez do conteftdo gästrico Antianginosos: indicados para prevenir ou tratar as crises anginosas Antiarritmicos: indicados para corrigir arritmias cardfacas (quaisquer frequéncias ou ritmos cardincos para alem do ritmo sinusal normal) AntibiOticos: indicados para tratar infeccOes provocadas por microorganismos patogenicos; o termo a usado corn frequencia corn o mesmo significado que antimicrobianos Anticoagulantes: NAO dissolvem os codgulos sanguineos jti formados mas evitam o seu crescimento Anticolinergicos: bloqueiam a accdo da acetilcolina no sistema nervoso parassimpatico; tambem denominados bloqueadores colinergicos, anti-espasm6dicos e parassimpaticolfticos Anticonvulsivantes: suprimem a actividade anormal do SNC, evitando as convulsOes Antidepressivos: aliviam a depressdo Antidepressivos triciclicos: inibem a recaptagdo da norepinefrina e da serotonina (incluem a doxepina, a amitriptilina e a imipramina) Antidiabeticos: tambem denominados hipoglicemiantes; este grupo inclui a insulina (indicada para tratamento da diabetes tipo I) e os antidiabeticos orais (indicados para tratamento da diabetes tipo II) Antidiabeticos orals: usados na diabetes mellitus tipo 2 para melhorar o metabolismo da glicose e baixar os niveis da glicemia Antidiarreicos: aliviam ou controlam os sintomas da diarreia aguda ou crOnica

Antiemeticos: indicados para prevenir ou tratar as nduseas e vemitos Anti-espasmOdicos: actualmente denominados anticolinergicos Antiftingicos: indicados para tratar as infeccOes ftIngicas Antiglaucoma: indicados para reduzir a pressdo intraocular Antigotosos: indicados para prevenir ou tratar as crises de gota Anti-hipertensores: indicados para tratar a hipertensdo arterial Anti-histaminicos: indicados para tratar os sintomas alergicos; tambem podem ser usados para tratar o enjoo do movimento, a insOnia e outras reaccOes ndo alergicas Anti-inflamaterios näo esterOides (AINE): fdrmacos que, embora produzam efeitos semelhantes aos da aspirina, do ponto de vista quimico nada tem a ver corn os salicilatos; sdo inibidores das prostaglandinas Antilipidemicos: indicados para reduzir o colesterol e/ou os trigliceridos sericos Antimicrobianos: agentes quimicos que eliminam os microorganismos vivos patogenicos; tambem denominados antibieticos ou anti-infecciosos Antimicrobianos urinarios: substancias excretadas para a urina numa concentraCdo tal que Ihes permite ter urn efeito antisseptico sobre a urina e as vias urindrias AntiparkinsOnicos: indicados para tratar a doenca de Parkinson e outras disquinesias Antipireticos: indicados para reduzir a febre de diversas etiologias Antiplaquetares: evitam a agregacdo plaquetar, inibindo um passo essencial da formagdo do codgulo Antipsicoticos: indicados para tratar a doenca mental grave; tambem denominados neurolepticos Antitiroideus: indicados para tratar os sintomas de hipertiroidismo; tambem denominados antagonistas das hormonas tiroideias Antituberculosos: indicados para tratar ou prevenir os sintomas causados pelo Micobacterium tuberculosis Antittissicos: indicados para suprimir a tosse a nivel do centro da tosse no cerebro Anti-ulcerosos: estes medicamentos, que incluem os antagonistas H, da histamina, diminuem o volume e aumentam o pH das secrecOes gästricas Antiviricos: indicados para tratar as infeccOes provocadas por virus patogenicos Betabloqueantes: inibem a actividade dos neurotransmissores simpeticos, epinefrina e norepinefrina; indicados para tratar a angina de peito, arritmias, hipertensdo e glaucoma Bloqueadores adrenêrgicos: inibem o sistema adrenOrgico porque impedem a estimulacdo dos receptores adrenergicos Bloqueadores dos canals de cilcio: tambem denominados antagonistas do calcio; inibem o movimento dos i6es de calcio atraves da membrana celular; indicados para reduzir as arritmias, diminuir a frequéncia cardiaca e produzir vasodilatagdo Bloqueadores neuromusculares: relaxantes do mtisculo esqueletico indicados para produzir relaxamento muscular

Fundamentos de Farmacologia

v

h i .Mosby A Harcourt Health Sciences Company

LUSOCIENCIA

Editores da Edigdo Americana: Vice President, Nursing Editorial Director: Nancy Coon Acquisitions Editor: Robin Carter Developmental Editor: Barbara Cicalese Project Manager Deborah Vogel Production Editor Ed Alderman Design Manager Bill Drone

DECIMA SEGUNDA EDICAO EM INGLES Copyright 0 2001, por Mosby, Inc. Copyright das edigOes anteriores: 1957, 1961, 1965, 1969, 1973, 1977, 1981, 1985, 1989, 1993, 1997 Direitos reservados para a Lingua Portuguesa ®, 2002 LUSOCIENCIA - EdigOes Tecnicas e Lda. Titulo original: BASIC PHARMACOLOGY FOR NURSES Titulo em Portugues: FUNDAMENTOS DE FARMACOLOGIA Traductio: Dra Celia Goncalves Revisiio Cientifica e Tecnica: M a Candida Durao M' Teresa Leal Revisib Crake: Carlos Mota Fotocomposiciio: Lusociencia Fotolito e montagem: Tons & Imagens – Artes Grdficas, Lda. Impressao e acabamento: SIG – Sociedade Industrial Grdfica, Lda. 2685-466 CAMARATE LUSOCIENCIA – Ediciies Tecnicas e Cientfficas, Lda., Rua Dario Cannas, 5-A – 2670-427 LOURES Telefone: 219 839 840 – Fax: 219 839 848 E-Mail: [email protected] Site: www.lusodidacta.pt ISBN: 972-8383-36-3 Depdsito Legal n°: 182 125/02 Reservados todos os direitos. E proibida a reproducao ou duplicacao deste volume, ou de partes do mesmo, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (electronico ou meanie°, incluindo fotoc6pia, gravagao ou outro) sem permissao escrita do editor. NOTA: A farmacologia encontra-se em permanente desenvolvimento. Devem ser seguidas as precaugOes de seguranca universals, mas medida que a investigagao ou a experiencia clinica aumentam o conhecimento, podem tomar-se necessarias mudancas no tratamento e na terapeutica. Recomendamos aos leitores que verifiquem a informagao mais recentemente fomecida pelo laboratdrio produtor de cada medicamento a administrar para verificar as recomendagOes relativamente a dose, via e duracao da administragao e contra-indicacOes. E da responsabilidade de quern faz a prescricao, corn base na experiencia e no conhecimento que tern do utente, determinar as dosagens e os melhores tratamentos para cada individuo. 0 editor desta obra nao pode ser responsabilizado por qualquer dano originado pela consulta desta publicagao.

A Francine pelo seu apoio e encorajamento constantes assim como a Sarah e a Beth a luz das nossas vidas — BDC Em memOria do meu marido Henry e do meu filho Kile, ambos falecidos em 1999; tambem a minha filha Pamela e aos seus dois filhos (Jessica e Dustin) que me encorajaram dia ap6s dia a seguir em frente e a ver o futuro com optimismo. — YNS

Fundamentos de Farmacologia Bruce D. Clayton, Pharm D, RPh, BS

Yvonne N. Stock, MS, BSN, RN

Professor de Farmacia Faculdade de Farmacia e de Ciencias da Saiide Butler University Indianapolis, Indiana

Professora de Enfermagem Departamento de SatIde Ocupacional Iowa Western Community College Council Bluffs, Iowa

122 EDICAO

corn 236 ilustraccies

corn Revisao da Ediptio Portuguesa de

Candida Durão M.' Teresa Leal

c I

mAGEM DE S. ic,4, a a II k rg i r r t 1.1 w D L1 :

LA.1

49/1 C >

j -44

)

k: I

durante a anestesia; reduzem a necessidade e os efeitos colaterais dos anestesicos gerais; indicados para facilitar a intubagdo endotraqueal e evitar o laringospasmo Broncodilatadores: estimulam os receptores existentes na &y ore traqueobronquica para que relaxem e dilatem as vias aóreas, permitindo a entrada de urn maior volume de ar e urn consequente aumento da oxigenagdo Cidogegicos: anticolinêrgicos que paralisam a acomodacdo Citostaticos: tambem denominados antineopldsicos; usados isoladamente ou em associagdo corn outras modalidades terapeuticas, tais como radiagdo, cirurgia ou modificadores da resposta biolOgica, para tratamento de diversos tipos de cancro Citotexicos: farmacos que provocam a morte celular; muito usados na quimioterapia oncolOgica Colinergicos: tambem denominados parassimpaticomimeticos; produzem efeitos semelhantes aos da acetilcolina Contraceptivos orais: indicados para controlo da natalidade Corticosteroides: hormonas segregadas pelo cdrtex supra-renal Descdngestionantes: actuam reduzindo o edema das fossas nasais provocado pela constipaedo ou pela rinite alergica Digitalicos: aumentam a forca da contraccdo e diminuem a frequ8ncia cardiaca, melhorando o dthito cardiac° Diuriticos: aumentam a producho de urina Em8ticos: indicados para induzir o vOmito Emolientes da fezes: adicionam dgua as fezes tornando-as mais moles Estatinas (inibidores da redutase da HMG-CoA): bloqueiam a sintese do colesterol Estimulantes celulares: melhoram a lunch° imunitaria ao estimularem actividade de uma variedade de celulas imunitirias Estimulantes gestricos: indicados para aumentar a contractilidade gastrica, relaxar o piloro e aumentar o peristaltismo no tubo digestivo; aumentam o trAnsito gästrico e o esvaziamento do tubo digestivo Estimulantes uterinos: aumentam a frequencia ou a intensidade das contraceOes uterinas Estrogenios: esterOides que produzem efeitos feminizantes Expectorantes: fluidificam a expectoracdo estimulando a producdo de fluidos lubrificantes naturais pelas glandulas brOnquicas Factores de crescimento hematopoietico: estimulam as celulas progenitoras da medula Ossea a aumentar a producdo de leucOcitos, o que melhora a funcdo imunitaria Fluoroquinolonas: ciprofloxacina e farmacos afins; sdo antibiOticos de largo espectro muito utilizados GlicocorticOides: tambem denominados adrenocortic6ides, regulam o metabolismo dos glicidos, lipidos e proteinas Heparinas de baixo peso molecular: anticoagulantes para tratamento profilactico da embolia pulmonar e da trombose venosa profunda Hiperuricemicos: indicados para diminuir a producho ou aumentar a excrecho de acid° drico Hipneticos: indicados para induzir o sono Hormonas sexuais: hormonas produzidas pelo testiculo no homem e pelo ovario na mulher Hormonas tiroideias: indicadas quando a tir6ide rd° produz hormonas ou as produz em quantidade insuficiente para suprir as necessidades fisiolOgicas Inibidores da acetilcolinesterase: promovem a acumulacdo da acetilcolina, prolongando os efeitos colinergicos

Inibidores da anidrase carbenica: interferem corn a producho de humor aquoso, reduzindo a hipertensao ocular associada ao glaucoma Inibidores da colinesterase: enzimas que destroem a acetilcolina, urn neurotransmissor colinërgico Inibidores da protease: saquinavir, ritonavir, indinavir e farmacos afins; bloqueiam a maturacdo do virus da imunodeficiéncia humana; indicados nas infeccOes por VIH Inibidores ECA: evitam a sintese da angiotensina H, urn potente vasoconstrictor; indicados para tratamento da hipertensho e da insuficiencia cardfaca Inibidores MAO: farmacos que bloqueiam a monoamina oxidase para evitar a degradacdo da norepinefrena e da serotonina Inibidores selectivos da recaptacao da serotonina: antidepressivos que actuam bloqueando especificamente a recaptagdo da serotonina Insulina: hormona indispensdvel para que a glicose entre nas celulas Laxantes: medicamentos que actuam por diversos mecanismos para tratar a obstipacdo MacrOlidos: eritromicina, azitromicina e antibi6ticos afins Midriaticos: provocam dilatacho da pupila MineralocorticOides: esterOides que fazem com que o rim retenha sficlio e dgua MiOticos: provocam constrigdo da pupila Mucoliticos: reduzem a consist8ncia e viscosidade das secrecOes pulmonares actuando directamente sobre os rolhoes de muco para os dissolver Nitratos: degradam-se em Oxido nitric°, um potente vasodilatador usado no tratamento da angina de peito Opiaceos: analgOsicos de aced° central, do tipo da morfina Mantas medicinais: produtos derivados de plantas que geralmente sdo comercializados como suplementos alimentares; podem ter efeitos formacolOgicos nho avaliados ou regulamentados Progestagenios: ester:Sides que regulam a lunch° do endomêtrio e do miometrio; sho usados isoladamente ou em combinacdo corn estrogenios para contracepcdo oral Protectores da mucosa: medicamentos como o sucralfato que formam urn complexo que adere a cratera de uma dlcera, protegendo-a do contacto com as secreches gdstricas Relaxantes musculares: reduzem os espasmos musculares Relaxantes uterinos: principalmente indicados para prevenir o parto prematuro Salicilatos: eficazes como analgesicos, antipireticos e anti-infiamaterios Sedativos: indicados para produzir relaxamento e repouso; nho induzem necessariamente o sono Simpaticoliticos: interferem corn o armazenamento e libertagdo da norepinefrina Simpaticomimeticos: mimetizam a accdo da dopamina, da norepinefrina e da epinefrina Supressores da lactacäo: indicados para inibir a producdo de leite Trombolfticos: gmpo especffico de medicamentos (alteplase, anistreplase, estreptoquinase e uroquinase) que dissolvem os codgulos sanguineos ja formados Uricostiricos: actuam nos tdbulos renais aumentando a excrecOo de kid° Uric° Vacinas: suspensees de bacterias ou virus vivos, mortos ou atenuados Vasodilatadores: relaxam o mdsculo liso da parede arteriolar

CONSULTORES Marcia G. Bower, MSN, CRNP

Netha O'Meara, MSN, CNS, RN, BS

Course Coordinator and Instructor Abington Memorial Hospital School of Nursing Willow Grove, Pennsylvania

Director, Associate Degree Nursing Program Wharton County Junior College Wharton, Texas

Lori Mooberry, BSN, MT LNP Instructor Illi nois Central College Peoria, Illinois

Susan S. Quatre, BSN, RN, RN/C Professor of Nursing Gavilan College Gilroy, California

At a Norton, MSN, BSN, RN Associate Dean, Division of Health Sciences Instructor in Nursing Jefferson State Community College Birmingham, Alabama

vii

PREFACIO DA EDICAO PORTUGUESA A versa° portuguesa do Basic Pharmacology for Nurses é urn documento que consideramos de grande valor para todos aqueles que lidam diariamente corn os aspectos relacionados corn o tratamento medicamentoso, uma vez que engloba os conhecimentos necesserios a prescricao, administracdo/utilizacão, fornecimento, avaliagdo dos resultados terapeuticos e educagdo daqueles a quem se destinam. Sem desvirtuar a filosofia da obra original, foi nossa preocupacão fazer as adaptacOes possiveis a realidade portuguesa, socorrendo-nos da nossa experiencia e da consulta de algumas obras consideradas como referencia nesta area, das quais destacamos: Farmacopeia Portuguesa, Formuldrio Hospitalar Nacional de Medicamentos, Indice Nacional Terapeutico, Simposium Terapeutico, Prontuario Terapeutico e Tecnologia diacautica (L. Nogueira Prista e outros, Fundacdo Calouste Gulbenkian, 4' ed., Lisboa, 1996). Dado considerarmos que a designacdo pelo nome generic° ou denominagno comum internacional (DO) e aquela que suscita menos ddvidas de identificacão e a mais universal, opt& mos por não incluir nomes comerciais nesta obra. Me° obstan-

te, ern casos particulates, como nas associaceies medicamentosas, consideramos vantajoso fazer referencia aos nomes comerciais destas formulagees existentes ern Portugal. Nem sempre os grupos terapeuticos referenciados na obra original tern correspondente em Portugal, nem todos os medicamentos referidos estdo disponiveis no nosso pais. Corn o recurso frequente a notas de rodape, tentOmos proporcionar aos leitores, muitos dos quais estarno eventualmente a dar os primeiros passos no estudo da farmacologia, informacdo complementar que permita uma utilizagdo mais abrangente dente manual no contexto portugues. Finalmente, gostariamos de agradecer a todos os familiares e amigos que nos ajudaram, assim como ao editor que, mais uma vez, protagonizou a publicagao de urn magnifico livro em lingua portuguesa no ambito das ciencias da sande. Aos leitores, alunos, profissionais da sane e professores, a quern agora este livro pertence, dedicamos o nosso trabalho, na esperanca que Ihes seja Otil, e solicitamos que nos enviem os seus comenterios, no sentido de uma constante melhoria das edigOes.

As revisoras

Ma Cfindida Duräo

W Teresa Leal

Mestre em Ciancias da Enfermagem Especialista em Enfermagem Medico-Cinirgica Professora Adjunta da Escola Superior de Enfermagem de Calouste Gulbenkian de Lisboa Regente da Disciplina de Farmacologia no Curso de Licenciatura em Enfermagem

Mestre em Ci'encias da Enfermagem Especialista em Enfermagem Medico-Cirrirgica Professora Adjunta da Escola Superior de Enfermagem de Calouste Gulbenkian de Lisboa

ix

AGRADECIMENTO No acto do langamento, em portugués, da 12. ° edicdo de Clayton - FUNDAMENTOS DE FARMACOLOGIA, sente o editor dever expressar, publicamente, os seus agradecimentos as Revisoras Ticnicas, Maria aindida Durtio e Maria Teresa Leal, bem como ao Revisor Grcifico, Carlos Mota, pelo empenhamento e dedicactio que se dignaram dispensar a este trabalho, no sentido de apresentarmos uma edicdo de elevada qualidade e no prazo programado.

0 Editor

PREFACIO A dOcima segunda edicdo do livro Fundamentos de Farmacologia de Clayton e Stock confirma os pressupostos estabelecidos no primeiro livro, em 1957: a administracao de medicamentos corn seguranca, rigor e atencao aos factores fisiolOgicos mais importantes. Nao obstante, a medida que a pratica de enfermagem continua a evoluir, as exigencias ultrapassam a preparack e a administracao de medicamentos e exigem um conhecimento cada vez mais profundo das suas accOes a nivel do organismo. Aonde quer que os enferrneiros desempenhem a profissao, 6 fundamental que compreendam, ndo s6 os processos patolOgicos mas tambem as avaliacks necessarias ao estabelecimento de uma base de dados, de cuja andlise resultem diagnOsticos de enfermagem relevantes para os cuidados de que . mdividuos necessitam. Tambem compete ao enfermeiro planear e implementar os cuidados de forma a envolver os indivfduos e toma-los participantes activos nas decisoes que dizem respeitos as suas necessidades de cuidados. Por essa razao, uma das preocupacees ao longo de todo o livro 6 a integracao do ensino da farmacologia nos cuidados aos utentes para que possam escolher um nivel de snide Optimo e fiquem de posse de toda a informacao necessaria a obtencao do objecti vo terapeutico. 0 enfermeiro deve assegurar a educacao para a snide e verificar o grau de mestria alcancado para garantir que o utente 6 capaz de assegurar o autocuidado e de se responsabilizar pelo regime prescrito, incluindo os aspectos farmacolOgicos dos cuidados.

ORGANIZACAO 0 texto 6 composto de duas partes. A Parte Um: Principios de Farmacologia contem duas unidades. A Unidade I: Principios de Farmacologia Geral compreende cinco capftulos. 0 Capitulo ' Generalidades, apresenta uma abordagem introdutoria da }macologia, nomenclatura dos faxmacos, fontes de informacao para os utentes, padrOes legais e processos de desenvolvimento de medicamentos e de medicamentos Orfaos, assim como o use de bases de dados electrOnicas. 0 Capftulo 2, Accdes e Interacgdes Medicamentosas, 6 urn capitulo indispensavel compreensao das accOes dos medicamentos e das varidveis que influenciam as suas acceles e interaccees. 0 Caplan° 3, Accilo dos Medicamentos ao Longo do Ciclo de Vida, permite ao estudante explorar os aspectos basicos subjacentes as accties dos medicamentos que surgem em resultado de variacties da absorcao, distribuicao, metabolismo e excrecao em individuos de diferentes idades, ao longo do ciclo de vida. 0 Capftulo 4, Processo de Enfermagem e Farmacologia, faz uma abordagem do processo de enfermagem enquadrando a sua aplicacao ao estudo da farmacologia. 0 Capftulo 5, Educadio para a Sande, far referencia aos tits dominos da aprendizagem: o cognitivo, o afectivo e o psicomotor. Este capitulo contempla princfpios da aprendizagem tais como estilos de aprendizagem, motivagao

para aprender, organizacao dos conteddos, calendarizack das sessties de ensino/aprendizagem, repeticao para favorecer a aprendizagem, nivel educacional do utente e importancia de incorporar a diversidade cultural e etnica na educacao para a sadde. A informacao contida neste capitulo 6 indispensavel para planear e pOr em pratica qualquer sessao de educacao para a sadde. Tal como ja foi mencionado, a educagno para a sadde 6 uma componente forte deste livro. A Unidade 2: Administradio de Medicamentos e Revisit° de Formas de Cdlculo, compreende os Capftulos 6 a 10 que contain fotografias e outras ilustragOes para ajudar os estudantes a aprenderem as tecnicas adequadas da administragao de medicamentos. 0 Capftulo 6, Revisit° de Formas de Cdlculo, propee uma revise° da aritmetica, incluindo exemplos de exercfcios com fraccOes, ntimeros decimals e conversks entre o sistema metric° e outros, de modo a ajudar os estudantes a calcularem as dosagens correctas dos medicamentos. 0 Capftulo 7, Principios da Administradio de Medicamentos, descreve os sistemas de distribuicao de medicamentos, os tipos de registos existentes e os perfis medicamentosos usados em servicos de intemamento de agudos e crOnicos, a composigeo do processo clinico, os tipos de prescricks e as responsabilidades de enfermagem que Ihes estao associadas. 0 texto realca a necessidade de inclusao de um sexto Certo da Administrack de Medicamentos, os registos, atraves da identificack das accOes de enfermagem necessarias para documentar os pormenores da administracao de terapeutica, a efickia terapeutica de cada medicamento administrado, o ensino feito ao utente e o grau de cornpreensao atingido sobre o regime terapeutico. Os Capftulos 8 a 10, que abordam a nutricao enterica, a nutricao parenterica e a administracao percutanea de medicamentos, apresentam de uma forma clara e ilustrada as dosagens, assim como os locais e tknicas de administrack. A Parte Dois: Aplicaciie do Processo de Enfermagem a Farmacologia, compreende as Unidades 3 a 9 que foram actualizadas corn novos medicamentos e revistas para eliminar medicamentos que deixaram de existir ou de ser utilizados. No principio de todos os Capftulos do livro surgem o conteddo do capitulo, os objectivos e as palavras chave. Na Parte Dois, segue-se-lhes uma abordagem da anatomia e fisiologia do aparelho ou sistema ou do processo de doer-to., com a finalidade de conferir uma melhor compreensao das modalidades terapeuticas usadas. Seguidamente, 6 analisado o tratamento farmacologico adequado para doencas especificas assim como os efeitos que provoca num sistema do organismo ern particular. 0 passo seguinte 6 a apresentacao do processo de enfermagem relacionado com a doenga, a perturbkao ou o sistema do organismo, sob a forma de uma sinopse da informacao relevante a recolher, para planear, identificar diagnOsticos de enfermagem, implementar cuidados, fazer educacao e promocao da sande e avaliar a efickia terapeutica do tratamento farmacolOgico. xi

Finalmente, 6 realgada a import &zeta de promover a satide atray es da inclusao de todos os aspectos dos cuidados que permitem tratar a doenca, para alóm dos aspectos farmacolOgicos. Ao educar o utente no sentido da resposta terapeutica desejada e ao explicar-]he a necessidade de contactar os profissionais de sande caso esta resposta nao se verifique, permite-lhe atingir urn determinado grau de controlo sobre o tratamento e o processo de doenca para que os medicamentos foram prescritos. Adicionalmente, a medida que analisa as monografias, a enfermeira pode antecipar os efeitos colaterais dos medicamentos e, se der sugestOes concretas aos utentes para aliviar os mais dificeis de suportar, aumenta a possibilidade de aumentar a adesao ao regime prescrito. A informacao sobre os efeitos adversos dos medicamentos deve ser dada ao utente de uma forma que nao o perturbe mas realcando a necessidade de comunicar os efeitos adversos logo que surjam, para que possam ser introduzidas as modificacees necessarias ao regime terapeutico. Quando os individuos nä° conseguem assumir o autocuidado, 6 necessario referencid-los para os recursos comunitarios.

PARTICULARIDADES Novo Capitulo sobre Nutricdo (Capitulo 44) Este novo capitulo proporciona uma abordagem dos principios de nutricao, incluindo macronutrientes, necessidades metabOlicas, vitaminas, sail minerals e desnutricao. A ingestdo diftria de referencia e recomendada, o uso de suplementos para nutricao enterica e as interaccOes entre alimentos e medicamentos sfto at abordadas em pormenor. Novo Capitulo sobre Plantas Medicinais (Capitulo 45) Este novo capitulo analisa o papel das plantas medicinais no tratamento farmacologico racional e os aspectos legais associados ao seu uso. A Caixa 45-1 menciona 10 factores a considerar quando se recomendam plantas medicinais. Sao descritas doze plantas medicinais, que representam cerca de 90% das mais usadas, incluindo as suas accOes, indicacOes, efeitos colaterais e interaccOes. Novos Medicamentos Nesta edicao foram acrescentados 160 novos medicamentos, plantas medicinais e produtos nutricionais. Medicamentos pant Tratamento da Diabetes Mellitus (Capitulo 33) Este capitulo sofreu uma revisao significativa de forma a incluir as novas recomendacfies terapOuticas da American Diabetes Association e monografias de novos medicamentos existentes para tratamento da diabetes tipo 2. Medicamentos Promotores da Sande Sexual (Capitulo 38) Este capitulo foi substancialmente aprofundado, tendo passado a incluir a hiperplasia benigna da prdstata e a disfuncao assim como os respectivos tratamentos. Resumo da Classificacito dos Medicamentos (na primeira guarda) Trata-se de uma sinopse, a dual cores, que ajuda os estudantes a sistematizarem as funcfies dos diferentes grupos terapOuticos.

xii

Cot A cor 6 profusamente utilizada ao longo de todo o livro

para the aumentar a funcionalidade e a estatica. E utilizada nos tftulos para facilitar a localizacao dos contetidos, nos quadros e nas caixas para chamar a atencao para tOpicos especfficos, nas figural para as tornar mais claras e ern todos os aspectos a que se pretendeu dar realce. Aspectos Pedagegicos Os objectivos da aprendizagem, a lista das palavras chave e o calculo de doses visam reforcar os principals conteddos de cada capitulo. Exercicios de Reflexao Critica Os exercfcios de reflexao errtica, incluidos em todos os capftulos da Parte Dois, destinam-se a desenvolver a tomada de decisao clinica. Caixas de TOpicos a Reter Estas caixas surgem ao longo do livro com informacao importante sobre a administracao de medicamentos, especialmente em pediatria e geriatria. Folhas de Registo e de Avaliacdo da Terapeutica Estas folhas de registo sal) introduzidas na Parte Dois, como exemplos que os estudantes podem copiar e adaptar as necessidades especificas das pessoas a que facam educacao para a sande. 0 seu preenchimento pode ajudar os individuos a interiorizarem os parametros de monitorizacao importantes. Devem contemplar a informagao sobre os sinais e sintomas que devem ser comunicados aos profissionais de sadde. A presente edicao, em que todos os capftulos foram profundamente revistos e actualizados, reproduz as responsabilidades de enfermagem durante a preparagao, administracfto e monitorizacao da terapeutica nas unidades de cuidados de sadde actuais. Tentdmos, ao longo de todo o texto, clarificar os contetidos e reforcar os aspectos da aprendizagem. Tamb6m foi dada enfase aos modos como os utentes devem ser ajudados a promover a sua sadde e a educacao dos estudantes de enfermagem relativamente a importancia de prestarem cuidados fisicos, assim como suporte emocional e social adequados, a par da informacao necessaria ao autocuidado. Esperamos que esta revisal) motive os estudantes a procederem a administracao de medicamentos com seguranca, rigor e atencao aos factores fisiolOgicos mais importantes e ajude os enfermeiros a prestarem cuidados de elevada qualidad6 aos seus utentes.

PRIMEIRA PARTE

PRINCIPIOS DE FARMACOLOGIA, 1 Unidade Urn Princlpios de Farmacologia Geral, 2 1 Generalidades, 2 DefinicOes, 2 Farmacologia, 2 MOtodos Terapeuticos, 2 Farmacos, 2 Nomes dos Medicamentos (EUA), 2 Nome Quimico, 3 Nome Genórico, 3 Nome Oficial, 3 Marca Registada (Nome Comercial), 3 Classificacao dos Medicamentos, 3 Nomes dos Medicamentos (Canada), 3 Medicamento Oficial, 3 Nome PrOprio, 4 Fontes de Padronizacao dos Medicamentos (EUA), 4 United States Pharmacopeia (USP), 24' Revision, e National Formulary (NF), 19" Revision, 4 UPS Dictionary of USAN e Nome Internacional dos Medicamentos, 4 Fontes de Padronizagfio dos Medicamentos (Canada), 4 Fontes de Informacao Sobre os Medicamentos (EUA), 4 American Drug Index, 5 American Hospital Formulary Service, 5 Drug Interaction Facts, 5 Drugs Facts and Comparisons, 5 Handbook of Injectable Drugs, 6 Handbook of NonPrescription Drugs, 6 Martindale — The Complete Drug Reference, 6 Medical Letter, 6 Introducão de Novos Capitulos, 6 Physician's Desk References (PDR), 6 Mosby's GenRx, 7 Fontes de Informal*, Sobre Medicamentos (Canada), 7 Compendium of Pharmaceuticals and Specialties, 7 Nonprescription Drug References for Health Professionals, 8 Compendium od Nonprescription Products, 8 Bases de Dados, 9

Fontes de Informacao Para Utentes, 9 United States Pharmacopeia Dispensing Information, 9 Tyler's Honest Herbal, 9 Legislacao Sobre Medicamentos (EUA), 9 Federal Food, Drug, and Cosmetic Act, June 25, 1938 (Amended 1952, 1962), 10 Controlled Substances Act, 1970, 10 Posse de Substancias Controladas, 11 Legislacao Sobre Medicamentos (Canada), 11 Food and Drug Act 1927; the Food and Drug Regulations 1953 and 1954, Revised 1979 and Periodic Amendments, 11 Narcotic Control Act (1960-1961) and the Narcotic Control Regulation (Amended 1978), 11 Medicamentos de Venda Livre, 12 Eficacia da Legislagao Sobre Medicamentos, 12 Desenvolvimento de Novos Medicamentos, 12 Investigagao e Desenvolvimento Pre-Clinicos, 12 Investigacao e Desenvolvimento Clinicos, 12 Aplicacao de Novos Medicamentos, 13 Vigilancia POs-Comercializacao, 14

2 Acciies e Interacciies Medicamentosas, 15 Principios Basicos, 15 Absorcao, 16 Distribuicao, 16 Metabolismo, 17 Excrecdo, 17 Semivida, 18 AccOes dos Medicamentos, 18 Factores que Influenciam as Accifies dos Medicamentos, 19 Idade, 19 Peso Corporal, 19 Indice MetabOlico, 19 Doenca, 19 Aspectos PsicolOgicos, 19 Tolerancia, 19 Depenclôncia, 20 Efeito Cumulativo, 20 InteraccOes Medicamentosas, 20

3 Accdo dos Medicamentos ao Longo do Ciclo de Vida, 22 Modificagao de Accao dos Medicamentos ao Longo do Ciclo de Vida, 22 Absorgao, 22

Distributed°, 24 Metabolismo, 24 Excregdo, 24 Monitorizaedo da Terapeutica, 25

4 Processo de Enfermagem e Farmacologia, 26 Processo de Enfermagem, 26 Ay alindo Inicial, 27 DiagnOstico de Enfermagem, 28 Planeamento, 31 Execuedo, 34 Avalindo e Registo dos Resultados Terapeuticos Esperados, 35 Relace° entre o Processo de Enfermagem e a Farmacologia, 35 Avalindo Inicial, 35 DiagnOsticos de Enfermagem, 36 Planeamento, 36 Execuedo, 37 Ay alindo dos Resultados Terapeuticos Esperados, 44

5 Educacão para a Satide, 45 Os Tres Dominos da Aprendizagem, 45 Dominic) Cognitivo, 45 Dominic) Afectivo, 45 Domino Psicomotor, 45 Principles da Aprendizagem, 45 Centrar a Aprendizagem, 45 Estilos de Aprendizagem, 46 Promogn da Aprendizagem, 46 Moti y acdo para a Aprendizagem, 46 Disponibilidade para a Aprendizagem, 46 Divisão dos Conteddos, 47 Repetiedo para Favorecer a Aprendizagem, 47 Nivel de Instruedo, 48 Diversidade Cultural e Etnica, 48 Adesdo ao Tratamento, 48 EducacaU para a Sande Relacionada com o Tratamento Medicamentoso, 50 Educacdo para a Sadde, 50 Comuniendo e Responsabilidade, 52 Resultados Terapeuticos, 52 Aherne- es nas Expectativas, 52 AhernOes no Tratamento Atraves do Estabelecimento Conjunto de Objectivos, 52 Alta Clinica, 52

Unidade Dois Administragâo de Medicamentos e Revisâo de Formas de Calculo, 53 6 Revisfio de Formas de Calculo, 53 Numeraceo Romana, 53 Fracciies, 54

FraccOes Comuns, 54 Tipos de FranOes Comuns, 54 Trabalhar corn Frage- es, 55 Fracciies Decimais, 58 Multiplicacdo de Ndmeros Decimais, 58 Di y isdo de Ntlmeros Decimals, 59 Transformaedo de Ntimeros Decimais em FraceOes Comuns, 59 Transformaedo de FranOes Comuns em Frage-es Decimais, 59 Percentagens, 60 Determinagdo da Relacdo Percentual de urn Ntimero em Relagdo a Outro, 60 Transformacdo de Percentagens em Frage- es, 60 Transformaedo de Percentagens em FranOes Decimais, 60 Transformacdo de FraccOes Comuns em Percentagens, 60 Transformagdo de Frage- es Decimals em Percentagens, 60 Elementos a Ter em Conta na Leitura de Ndmeros Decimals, 61 Raziies, 61 Transformagdo de Razoes em Percentagens, 61 Transformagdo de Percentagens em RazOes, 61 Proporeides, 61 Sistemas de Peso e Medida, 62 Sistema Tradicional ou de Medidas Caseiras, 62 Sistema Galenico ou Apotecdrio, 62 Sistema Marko, 63 Con y ersdo de Unidades Mêtricas e Galdnicas, 64 Calculo de Velocidade de Administracao de Terapeutica Intravenosa, 68 Preserien Endovenosa de Liquidos, Ritmos de Administracdo e Bombas, 68 Arredondamentos, 68 Bombas Volumetricas e ndo VolumOtricas, 69 Calculo do Fluxo, 69 Temperatura em Graus Celsius e Fahrenheit, 70 F6rmula para Conversao de Temperaturas em Gratis Fahrenheit para Celsius, 71 FOrmula para Cony ersdo de Temperaturas em Graus Celsius para Fahreenheit, 71

7 Principios da Administracäo de Medicamentos, 72 Consideraciies Eticas e Legais, 72 Processo Clinico do Utente, 73 Elementos do Processo alnico de urn Utente, 73 Registo no Kardex, 81 Sistemas de Distribuiceo de Medicamentos, 81 Sistemas de Controlo de Psicofarmacos, 84 Prescriceo de Medicamentos, 85 Tipos de Prescriedo de Medicamento, 86 Responsabilidade do Enfermeiro, 86 Os Seis Certos da Administraceo de Medicamentos, 87 Medicamento Certo, 87

Hora Certa, 87 Dose Certa, 88 Pessoa Certa, 88 Via de Administracão Certa, 89 Registo Certo, Sexto Certo, 90

8 Administracäo de Medicamentos por Via Enterica, 91 Administracio de Medicamentos por Via Oral, 91 Administracão de Medicamentos por Via Oral – Formas Midas, 95 Principios Gerais para a Administracão de Formas Midas de Medicamentos, 96

Administracão de Medicamentos por Via Oral – Formas Liquidas, 96 Principios Gerais para Administraedo de Formas Liquidas de Medicamentos, 98

Administracfio de Medicamentos por Sonda Nasogastrica, 99 Administracäo de Alimentacio por Via Enterica, 101 Alimentacdo Intermitente por Sonda Nasogestrica, 101 Alimentacdo Continua por Sonda, 102

Administracio de Suposittorios por Via Rectal, 103 Administractio de Microclisteres, 104 9 Administracao de Medicamentos por Via Parenterica, 107 Material para Administracão de Medicamentos por Via Parenterica, 107 Seringas, 108

Formas de Apresentacäo para Administracäo Parenterica, 114 Ampolas, 114 Frascos Hermeticos, 114 Frascos Duplos, 115 Recipientes para Solugees de Grande Volume, 115 Recipientes para Solucees de Pequeno Volume, 115

Preparacäo de Terapiutica Parenterica, 115 Administraciio de Medicamentos por Via Intradermica, 124 Administracäo de Medicamentos por Via Subcutfinea, 126 Administracäo de Medicamentos por Via Intramuscular, 128 Administractio de Medicamentos por Via Intravenosa, 135 Locais, 135 Principios Gerais para Administracdo Intravenosa de Medicamentos, 137 Preparach- o de uma Solugao Intravenosa para Infusao, 138 Administracao de Medicamentos por Via Intravenosa, 139 Administracdo de Medicamentos Atraves de uma Perfusao em Curso, 141

Administracão de Medicamentos Atraves de urn Catóter corn Obturador Heparinizado, 143 Adicdo de Medicamentos a uma Infusao em Curso, 143 Adigdo de Medicamentos a um Sistema ou Linha Secundaria, 143 Mudanga para o PrOximo Recipiente de Solucdo IV, 144 Adrninistracdo de Medicamentos Atraves de urn Acesso Venoso Implantavel – Cate-ter Subcutaneo, 144 Cuidados a Ter com urn Cateter Venoso Central, 144 Suspensao de uma Infusao Intravenosa, 145 Monitorizachb da Terapeutica Intravenosa, 145 Registo, o Sexto Certo, 147

10 Administracão de Medicamentos por Via TOpica, 148 Administracão de Medicacão TOpica na Pele, 148 Aplicacio de Cremes, Lociies e Pomadas, 148 Provas de Ilipersensibilidade Cutfinea, 150 Aplicaciio de Pomada de Nitroglicerina, 152 Administracäo de Medicamentos por Via Transdermica, 154 Administracäo TOpica de Pas, 155 Administraciio de Medicamentos nas Mucosas, 155 Administracdo de Comprimidos Sublinguais e Bucais, 156 Administracdo de Gotas e Pomadas Oftalmicas, 157 Administracao de Gotas Otologicas, 158 Administragdo de Gotas Nasais, 160 Administragao de Vaporizaches, 161 Administracao de Medicamentos por Inalagdo, 161 Administracào de Medicamentos com Inaladores Pressurizados de Dose Calibrada, 163 Administragdo de Medicamentos por Via Vaginal, 163 Administracão de IrrigagBes Vaginais, 165

SEGUNDA PARTE

APLICACAO DO PROCESSO DE ENFERMAGEM A FARMACOLOGIA, 167

Unidade Tit Medicamentos corn Accão no Sistema Nervoso Central e Autemomo, 168 11 Medicamentos corn Accão no Sistema Nervoso Aut6nomo, 168 Sistema Nervoso Central e Auttonomo, 169 Sistema Nervosa Auttinomo, 169 Grupo Terapeutico: Simpaticomimeticos, 169

Grupo Terapeutico: Bloqueadores Alfa e BetaAdrenergicos, 173 Grupo Terapeutico: Parassimpaticomimeticos, 175 Grupo Terapeutico: Parassimpaticoliticos, 175

12 Sedativos e HipnOticos Sono e Perturbagees do Padrfio do Sono, 178 Terapautica corn Sedativos e HipnOticos, 179 Tratamento FarmacolOgico das PerturbagOes do Sono, 181 Grupo Terapeutico: Barbittiricos, 181 Grupo Terapeutico: Benzodiazepinas, 184 Outros Sedativos e HipnOticos, 186

13 Medicamentos para Tratamento da Doenca de Parkinson Doenga de Parkinson, 189 Tratamento Farmacokigico da Doenca de Parkinson, 190 Grupo Terapeutico: Dopaminergicos, 193 Grupo Terapeutico: Inibidores da COMT, 200 Grupo Terapeutico: Anticolinárgicos, 201 Outros AntiparkinsOnicos, 203

14 Medicamentos para Tratamento das Perturbacties de Ansiedade Perturbagiies da Ansiedade, 205 Tratamento Farmacolegico da Ansiedade, 206 Grupo Terapeutico: Benzodiazepinas, 207 Grupo Terapeutico: Azopironas, 211 Grupo Terapeutico: Inibidores Selectivos da Recaptacdo da Serotinina (SSRI), 212 Outros Ansiolfticos, 212

15 Medicamentos para Tratamento das Perturbacifies do Humor PerturbagOes do Humor, 215 Tratamento das Perturbadies do Humor, 216 Tratamento Farmacolegico das Perturbadies do Humor, 217 Tratamento FarmacolOgico da Depressfio, 220 Grupo Terapeutico: Inibidores da Mono-aminoxidose (IMAO), 220 Grupo Terapeutico: Inibidores Selectivos da Recaptacdo da Serotonina (ISRS), 222 Grupo Terapeutico: Antidepressores Triciclicos, 224 Grupo Terapeutico: Outros Antidepressores, 226 Grupo Terapeutico: Estabilizadores do Humor, 230

16 Medicamentos para Tratamento das Psicoses Psicoses, 233 Tratamento das Psicoses, 234 Tratamento FarmacolOgico das Psicoses, 234 Grupo Terapeutico: Psicodepressores, Neuroleticos ou AntipsicOticos, 240

17 Medicamentos Utilizados nas Convulsiies, 243 Patologia Convulsiva, 243 Tipos de Convulsiies, 244 Terap8utica Anticonvulsivante, 247 Grupo Terapeutico: Barbitfiricos, 247 Grupo Terapeutico: Benzodiazepinas, 248 Grupo Terapeutico: Hidantoinas, 250 Grupo Terapeutico: Succinimidas, 251 Outros Anticonvulsivantes, 252

18 Medicamentos para Controlo da Dor Dor, 259 Tratamento da Dor, 260 Tratamento FarmacolOgico para Controlo da Dor, 268 Grupo Terapeutico: Agonistas Opiaceos, 268 Grupo Terapeutico: Agonistas Parciais Opidceos, 270 Grupo Terapeutico: Antagonistas Opidceos, 272 Grupo Terapeutico: Salicilatos, 276 Grupo Terapeutico: Anti-Inflamatarios nao EsterOides, 279 Outros Analg6sicos, 280

Unidade Quatro IllnelralallaSI Medicamentos com Accâo no Sistema Cardiovascular, 283 19 Medicamentos para Tratamento das Hiperlipidemias, 283 Aterosclerose, 283 Tratamento das Hiperlipidemias, 284 Tratamento Medicamentoso das Hiperlipidemias, 284 Grupo Terapeutico: Resinas Permutadoras de foes, 286 Grupo Terapeutico: Niacina, 287 Grupo Terapeutico: Inibidores da Redutase HMG-CoA, 288 Grupo Terapeutico: Fibratos, 289

20 Medicamentos para Tratamento da Hipertensfio, 291 Hipertensão, 291 Tratamento da Hipertensio, 293 Tratamento FarmacolOgico da Hipertenstio, 293 Grupo Terapeutico: Diuróticos, 297 Grupo Terapeutico: Inibidores da Enzima de Conversao da Angiotensina, 299 Grupo Terapeutico: Antagonistas dos Receptores da Argotensina II, 302 Grupo Terapeutico: Bloqueadores da Entrada do Calcio, 303 Grupo Terapeutico: Bloqueadores Alfa-1 Adrenergicos, 305 Grupo Terapeutico: Agonistas Alfa-2 de Accao Central, 306

Grupo Terapeutico: Antagonistas Adrenerg cos de Accdo Periferica, 308 Grupo Terapeutico: Vasodilatadores Directos, 310

21 Medicamentos para Tratamento da Insuficiencia Cardiaca, 313 Insuficiencia Cardiaca, 313 Tratamento da Insuficiencia Cardiaca, 314 Tratamento FarmacolOgico da Insuficiencia Cardiaca, 315 Grupo Terapeutico: DigitOlicos, 317 Grupo Terapeutico: Inibidores da Fosfodiesterase, 320 Grupo Terapeutico: Inibidores da Enzima de Conversäo da Angiotensina, 322

22 Medicamentos para Tratamento de Arritmias, 324 Arritmias, 324 Tratamento das Arritmias, 325 Tratamento FarmacolOgico das Arritmias, 325 Anti-Arrftmicos, 327

23 Medicamentos para Tratamento da Angina de Peito, 341 Angina de Peito, 341 Tratamento da Angina de Peito, 341 Tratamento FarmacolOgico da Angina de Peito, 342 Grupo Terapeutico: Nitratos, 344 Grupo Terapeutico: Bloqueadores Beta-Adrenórgicos, 346 Grupo Terapeutico: Antagonistas da Entrada do Calk°, 347

24 Medicamentos para Tratamento da Doenca Vascular Periferica, 349 Doenca Vascular Periferica, 349 Tratamento da Doenca Vascular Periferica, 350 Tratamento FarmacolOgico da Doenca Vascular Periferica, 350 Grupo Terapeutico: HemorreolOgicos, 353 Grupo Terapeutico: Vasodilatadores, 354 Grupo Terapeutico: Inibidores da Agregagdo Plaquetdria, 356

25 Diureticos, 359 Diureticos, 359 Tratamento FarmacolOgico corn Diureticos, 362 Grupo Terapeutico: Inibidores da Anidrase CarbOnica, 362 Grupo Terapeutico: Metilxantinas, 364 Grupo Terapeutico: Diureticos de Ansa, 364 Grupo Terapeutico: Diureticos TiazIclicos, 368 Grupo Terapeutico: Diureticos Poupadores de Potassio, 370 Grupo Terapeutico: AssociagOes de Diureticos, 372

26 Medicamentos para Tratamento do Trombo-Embolismo, 375 Doenca Trombo-EmbOlica, 375 Tratamento do Trombo-Embolismo, 376 Tratamento FarmacolOgico do Trombo-Embolismo, 376 Grupo Terapeutico: Inibidores da Agregacâo Plaquetaria, 378 Grupo Terapeutico: Anticoagulantes, 382 Grupo Terapeutico: Fibrinolfticos, 387

Unidade Cinco Medicamentos corn Acgâo no Apareiho RespiratOrio, 389 27 Medicamentos para Tratamento das Doencas das Vias Aereas Superiores, 389 Anatomia e Fisiologia das Vias Aereas Superiores, 389 Doencas das Vias Aereas Superiores, 390 Tratamento das Doencas das Vias Aereas Superiores, 392 Tratamento Farmacolegico das Doencas das Vias Aereas Superiores, 393 Grupo Terapeutico: Descongestionantes Simpaticomimeticos, 393 Grupo Terapeutico: Anti-HistamInicos, 394 Grupo Terapeutico: Anti-Inflamatórios RespiratOrios, 396

28 Medicamentos para Tratamento das Doencas das Vias Aereas Inferiores, 399 Anatomia e Fisiologia das Vias Aereas Inferiores, 399 Doencas das Vias Aereas Inferiores, 401 Tratamento das Doencas das Vias Aereas Inferiores, 403 Tratamento FarmacolOgico das Doencas das Vias Aereas Inferiores, 406 Grupo Terapeutico: Expectorantes, 406 Grupo Terapeutico: Antittissicos, 412 Grupo Terapeutico: Broncodilatadores Beta-Adrenergicos, 413 Grupo Terapeutico: Broncodilatadores Anticolinórgicos, 414 Grupo Terapeutico: Broncodilatadores Derivados da Xantina, 416 Anti-Inflamaterios RespiratOrios, 417 Grupo Terapeutico: Corticosterdides Usados na Doenca Obstrutiva das Vias Aereas, 417 Grupo Terapeutico: Antileucotrienos, 418 Anti-InflamatOrios Diversos, 420

Unidade Seis Medicamentos corn Acgdo no Apareiho Digestivo, 423 29 Medicamentos pan Tratamento de Doencas da Cavidade Oral, 423

Doencas da Boca, 423 Tratamento Farmacolegico das Doencas da Boca, 424 Grupo Terapeutico: Dentrificos, 427 Grupo Terapeutico: Desinfectantes Orais, 428

30 Medicamentos para Tratamento do Refluxo Gastro-EsofOgico e da Ulcera Peptica, 429 Fisiologia do Est&nag°, 429 Patologia Gfistrica Mais Comum, 429 Tratamento do Refluxo Gastro-Esofigico e da Ulcera Peptica, 430 Tratamento Farmacolegico do Refluxo Gastro-Esofdgico e da Ulcera Peptica, 431 Grupo Terapeutico: Antiacidos, 422 Grupo Terapeutico: Antagonistas dos Receptores H2 da Histamina, 434 Grupo Terapeutico: Prostaglandinas, 436 Grupo Terapeutico: Inibidores da Bomba de ProtOes, 437 Grupo Terapeutico: Protectores da Mucosa, 439 Grupo Terapeutico: Reguladores da Motilidade, 439 Grupo Terapeutico: Anti-Espam6dicos, 441

31 Medicamentos pan Tratamento das Nauseas e VOmitos, 444 Nifiuseas e VOmitos, 444 Principais Etiologias das Museas e VOmitos, 444 Tratamento FarmacolOgico das 1■16useas e VOmitos Segundo a Etiologia, 446 Grupo Terapeutico: Antagonistas da Dopamina, 448 Grupo Terapeutico: Anticolinergicos, 452 Grupo Terapeutico: Corticostereides, 453 Grupo Terapeutico: Benzodiazepinas, 453 Grupo Terapeutico: Canabinoides, 454

32 Medicamentos para Tratamento da Obstipacdo e da Diarreia, 456 Obstipaciito, 456 Diarreia, 456 Tratamento FarmacolOgico da Obstipacäo e da Diarreia, 459 Grupo Terapeutico: Laxantes, 459 Grupo Terapeutico: Antidiarreicos, 460

Unidade Sete Medicamentos corn Accdo no Sistema EndOcrino, 463 33 Medicamentos para Tratamento da Diabetes Mellitus, 463 Diabetes Mellitus, 463 Tratamento da Diabetes Mellitus, 465 Tratamento FarmacolOgico da Diabetes Mellitus, 471 Grupo Terapeutico: Insulinas, 471

Grupo Terapeutico: Biguanidas (Antidiabeticos Orais), 475 Grupo Terapeutico: Sulfonilureias (Antidiabeticos Orais), 475 Grupo Terapeutico: Meglitinidas (Antidiabeticos Orais), 477 Grupo Terapeutico: Anti-Hiperglicemiantes, 480 Grupo Terapeutico: Anti-Hipoglicemiantes, 481

34 Medicamentos para Tratamento das Doencas da Tireide, 483 Glandula Tir6ide, 483 Doencas da Tireide, 483 Tratamento das Doencas da Tireide, 484 Tratamento FarmacolOgico das Doencas da TirOide, 486 Grupo Terapeutico: Hormonas de Substituigdo da Tireide, 486 Grupo Terapeutico: Antitiroideus, 487

35 Corticoster6ides, 492 CorticosterOides, 492 Tratamento FarmacolOgico corn CorticosterOides, 495 Grupo Terapeutico: Mineralocortidoides, 495 Grupo Terapeutico: Glicocorticoides, 497

36 Hormonas Sexuais, 501 Gonadas e Hormonas Sexuais, 501 Tratamento Farmacolegico corn Hormonas Sexuais, 502 Grupo Terapeutico: Estrogenios, 502 Grupo Terapeutico: Progestagenios, 504 Grupo Terapeutico: Androgenios, 505

Unidade Oito Medicamentos corn Accão no Aparelho Reprodutor, 508 37 Medicamentos Utilizados em Obstetricia, 508 Obstetricia, 509 Tratamento Farmacolegico na Gravidez, 516 Grupo Terapeutico: Estimulantes Uterinos, 516 Grupo Terapeutico: Relaxantes Uterinos, 522 Grupo Terapeutico: Outros Firmacos, 524 SolugOes Oftalmicas Neonatais, 526

38 Medicamentos Promotores da Satide Sexual, 529 Vaginite, 529 Tratamento FarmacolOgico da Leucorreia e das InfeccOes Genitais, 529 Tratamento FarmacolOgico da Contracepc5o, 533 Grupo Terapeutico: Contraceptivos Orais, 533 Tratamento FarmacolOgico da Hiperplasia Benigna da Prestata, 536 Grupo Terapeutico: Bloqueadores Alfa-1 Adrenergicos, 537

Grupo Terapeutico: Anti-Androgenios, 538 Tratamento FarmacolOgico da Disfuncito Erktil Grupo Terapeutico: Inibidores da Fosfodiesterase, 539

Unidade Nova frinsimine-Ent Medicamentos corn Accâo Noutros Aparelhos e Sistemas, 541 39 Medicamentos para Tratamento das Doencas do Aparelho Urinario, 541 Infecciies do Aparelho Urinario, 541 Tratamento Farmacolegico das InfeccOes do Aparelho Urinario, 545 Anti-Infecciosos Urindrios, 545 Grupo Terapeutico: Fosfomicinas, 545 Grupo Terapeutico: Quinolonas, 546 Medicamentos corn Accdo na Bexiga, 548

.J Medicamentos para Tratamento do Glaucoma e de Outras Doencas OftdImicas, 552 Anatomia e Fisiologia do Olho, 552 Glaucoma, 553 Tratamento FarmacolOgico do Glaucoma, 554 Medicamentos Utilizados para Reduzir a Pressào Intraocular, 556 Grupo Terapeutico: Agentes Osmdticos, 556 Grupo Terapeutico: Inibidores da Anidrase Carbdnica, 559 Grupo Terapeutico: Colinergicos, 560 Grupo Terapeutico: Inibidores da Colinesterase, 561 Grupo Terapeutico: Adrenergicos, 562 Grupo Terapeutico: Bloqueadores Beta-Adrenergicos, 563 Grupo Terapeutico: Agonistas das Prostaglandinas, 564 Outros Medicamentos Oftalmicos, 565 Grupo Terapeutico: Anticolinergicos, 565 Grupo Terapeutico: Antifiingicos, 566 Grupo Terapeutico: Antibacterianos, 567 Grupo Terapeutico: Corticosten5ides, 567 Anti-InflamatOrios OftdImicos, 567 Anti-HistamInicos, 568 Antialergicos, 568 Fluoresceina SOdica, 568 LOgrimas Artificiais, 568 Irrigantes OftdImicos, 568 g

41 Citost ticos, 570 Cancro e CitostAtices, 570 Tratamento FarmacolOgico do Cancro, 571 Grupo Terapeutico: Alquilantes, 581 Grupo Terapeutico: Antimetabolitos, 581 Grupo Terapeutico: Produtos Naturais, 581 Grupo Terapeutico: Antibidticos CitotOxicos, 583 Grupo Terapeutico: Hormonas, 583

42 Medicamentos com Accdo no Sistema Muscular, 585 Relaxantes Musculares e Bloqueadores Neuromusculares, 585 Tratamento FarmacolOgico do Sistema Muscular, 589 Grupo Terapeutico: Relaxantes Musculares de Accdo Central, 589 Grupo Terapeutico: Relaxantes Musculares de Accdo Directa, 590 Grupo Terapeutico: Bloqueadores Neuromusculares, 591

43 Antimicrobianos, 594 Antimicrobianos, 594 Tratamento FarmacolOgico das Doencas Infecciosas, 598 Grupo Terapeutico: Aminoglicosidos, 598 Grupo Terapeutico: Cefalosporinas, 600 Grupo Terapeutico: MacrOlidos, 603 Grupo Terapeutico: Penicilinas, 604 Grupo Terapeutico: Quinolonas, 606 Grupo Terapeutico: Estreptograminas, 608 Grupo Terapeutico: Sulfonamidas, 609 Grupo Terapeutico: Tetraciclinas, 611 Grupo Terapeutico: Antituberculosos Grupo Terapeutico: Antibi6ticos Diversos, 613 Grupo Terapeutico: Antiffingicos Sistemicos, 620 Grupo Terapeutico: Antiviricos, 626 Tratamento FarmacolOgico das InfeccOes do Aparelho Urinario, 635

44 Nutricäo, 637 Principles de Nutric5o, 637 Desnutricdo, 642 Tratamento da Desnutricio, 643

45 Plantas Medicinais, 652 Plantas Medicinais e Farmacologia Tradicional, 652 Plantas Medicinais, 654

46 Outros Medicamentos, 660 Outros Medicamentos, 660

APENDICES, 665 A Abreviaturas Usadas na Prescricäo e Administracäo de Medicamentos, 665 B Abreviaturas e Simbolos mais Utilizados, 666 C Nomograma para CAlculo da Area da Superficie Corporal em Adultos e Criancas, 667 D Valores Laboratoriais de Referenda, 668

E Programa Nacional de Vacinacdo – Orientacifies Gerais, 671

J Algumas Normas Relativas a Prescricão e ReceituArio em Portugal, 679

F MedWatch, 672

L ClassificacAo Farmacoterapeutica dos Medicamentos em Portugal, 683

G Dyskinesia Identification System: Condensed User Scale (DISCUS), 674 H A/Mod° Simplificado para Determinar os Sintomas da Discinesia Tardia: AIMS Examination Procedure, 676

BIBLIOGRAFIA, 685

I Exemplo para Desenvolvimento de uma Folha de Registo e de Avaliacdo da Terapeutica, 677

INDICE REMISSIVO, 687

PRINCIPIOS DE

FARMACOLOG IA

Unidade Urn

PRINCIPIOS DE FARMACOLOGIA GERM

CONTEUDO DO CAPITULO Definigadeo Names as medicamentos (EUA) . Names dos Medloarn entos (Canada) Fontes • de Padmnizacdo dos mediosnlentos (EON F t . do dos Mo es de Padronlza9 diCa ra entos (Canada) Fontes de Informag ge sabre d. smooths (EuA) medicamentos ((EUA) an Me le Fontes de Iof°r 9 Canada) Fontes de Irlf° rmaga ° Paraas Utentes . Legs ace() rn edicaentos (EUA) Leg i spaga0 sabre Medicamentos (Canada) icaca i da Le medioarodintsoo gislaoao s e- sabr . Desenvolvimento de Novas Mecameno ch

DEFINICOES

A farmacologia (do grego pharmakon, "droga" e logos, "ciéncia"), ocupa-se do estudo dos fermacos e da sua accdo nos organismos vivos.

Metodos Terapeuticos As doences podem ser tratadas de formal diferentes. A abordagem terapéutica d denominada metodo terapeutico. A maioria das doencas requer uma combinacdo de mêtodos terapOuticos para urn tratamento bem sucedido. Sao exemplo de mêtodos terapauticos: • Terapeutica medicamentosa — tratamento corn fermacos • Terapdutica dietetica, coma par exemplo a dieta hipossalina para utentes corn doenca cardiovascular. • Fisioterapia — tratamento atraves forces ffsicas naturais, como par exemplo, ague, luz e calor. • Psicoterapia — identificacdo dos factores produtores de stresse e mótodos para o reduzir ou eliminar, corn Cm sernutilizacalo de medicamentos corn o mesmo objectivo.

Faermacos

Objectivos 1. Conhecer o conceito de farmacologia 2. Exphcar o significado dos metodos terapeuticos

farmacologia mOtodo terapdutico

Farmacologia

farmacos medicamentos

Os fdrmacos sdo substancias quimicas que actuam nos organismos vivos. Medicamentos sdo os fermacos utilizados na prevencão ou tratamento de doencas. Ate he algumas decades ands, as plantar secas eram a major fame de medicamentos; sendo estas consideradas fermacos.

NOMES DOS MEDICAMENTOS (EUA)

Objectival * Dado que parte do texto deste capftulo diz principalmente respeito realidade dos EUA e do Canada, sera elaborado urn Apéndice — Apendice J — corn as especificidades, relativamente a fontes de consulta e em vigor em Portugal a data da publicacdo desta obra (N.R.).

2

1. Descrever o processo utilizado para dar o name aos medicamentos. 2. Distinguir entre o name quirnico, genérico, oficial e comercial dos medicamentos.

comercial 6 caracterfstica da empresa que comercializa o medicamento.

palavras Chave nome quimico nome generic° nome oficial marca registada

nome atribuido pelo laboratório nome comercial classificagao dos medicamentos medicamentos de venda livre substancias ilicitas

Muitos medicamentos tem vaios nomes. Este facto pode causar confusao ao utente, ao medico e ao enfermeiro; deve ter-se cuidado na obtencao do nome correcto e mesmo soletri-lo no caso de diivida. No momento da administracao do medicamento prescrito, o nome escrito na embalagem deve corresponder, exactamente, ao nome do medicamento prescrito.

Nome Qufmico 0 nome quimico tern mais significado para o farmaceutico. a y es do nome quimico, o farmacautico conhece a const it uicao quimica exacta do medicamento e a distribuicao exacta dos seus dtomos ou grupos moleculares.

Nome Generic° Antes de o medicamento se tornar oficial, e-lhe dado 11111 nome generic° ou nome comum. 0 nome generic° 6 mais simples que o nome quimico. Pode ser usado em todos os paises e por qualquer fabricante, nao 6 exclusivo de nenhum. Os estudantes e todos os tecnicos de saiide devem ser estimulados a conhecer e a utilizar o nome generic° dos medicamentos, pois os formuldrios sao concebidos e organizados por esta designagao. Quando existe disponfvel urn medicamento, terapeuticamente equivalente, sob a forma de generic°, o medicamento generic° 6 habitualmente utilizado, em substituicao do comercial. Os nomes genericos sao fornecidos pelo United States Adopted Names (USAN), uma organizacao patrocinada pelas United States Pharmacopeial Association, Americam Medical Association e pela American Pharmaceutical • pciation.

Nome Oficial 0 nome oficial e o nome corn que o medicamento 6 registado pela U.S. Food and Drug Administration (FDA). A FDA estd autorizada, pela lei federal, para atribuir nome aos medicamentos para utilizacao em seres humanos, nos Estados Unidos.

EXEM PLO: Nome quimico: 4-Thia-1-azabicic1c43,2,01heptano-2-acido carboxflico6-1(aminofenilacetil)amincd-3,3-dimetil-7-oxo-,I2512a,-5a,613(5*)11 Nome geriërico: ampicilina Nome oficial: Ampicilina, USP Nome comercial: Amplifar, Britacil

Classificacao dos Medicamentos Os medicamentos podem ser classificados de acordo corn o sistema organic° em que actuam; como por exemplo: medicamentos que actuam, a nivel do sistema nervoso, cardiovascular ou gastrintestinal. Podem tambem ser classificados pela sua indicacclo terapéutica ou como por exemplo, antidcidos, antibiOticos, anti-hipertensores, diureticos e laxantes. Podem ser classificadas pela sua (icy& fisiolOgica ou quimica; como por exemplo: anticolinergicos, bloqueadores beta-adrenergicos, bloqueadores dos canais de calcio e colinergicos. Os medicamentos podem alba disso, ser classificados em medicamentos sujeitos a prescricao medica obrigatOria ou medicamentos de venda livre, em que nao 6 necessaria a prescricao medic& Os medicamentos de prescripao obrigat6ria requerem uma receita de urn profissional licenciado, como um medico ou dentista. Os de venda livre sao vendidos sem receita medic& Substancias ilicitas sao substancias quimicas utilizadas corn fins nao terapeuticos. Estas substancias sac) ilegalmente obtidas, ou nao foram aprovadas para utilizacao pela FDA.

NOMES DOS MEDICAMENTOS (CANADA) Objectivos 1. Distinguir entre nome oficial e nome proprio dos medicamentos.

Medicamento Oficial 0 termo medicamento oficial estd relacionado com qualquer medicamento para o qua] exista urn padrao descrito, quer especificamente no Food and Drugs Regulations ou

Marca Registada (Nome Comercial) 0 nome corn o qual a marca 6 registada 6 seguida pelo sfmbolo ®. Isto indica que o nome estd registado e que a sua utilizacao estd restringida ao proprietdrio do medicamento, que 6 habitualmente responsdvel pela manufacturagat do produto. Algumas empresas farmaceuticas colocam os seus medicamentos no mercado corn nomes registados ou nome atribuido pelo laboraterio, em vez dos nomes oficiais. Os nomes comet-dais sao deliberadamente falceis de pronunciar, soletrar e relembrar. A primeira letra do nome

COOH

0

H-

CH3 CH,

-C- -CONH- I NH2

H

Figura 1-1 Ampicilina, urn antibiotico.

em qualquer publican° citada na Food and Drugs Act como suficiente para descrever, oficialmente, os padroes para os medicamentos no Canada. Embora muitos dos nomes dos medicamentos no Canada e nos Estados Unidos sejam os mesmos, ha algumas diferencas, sobretudo nos nomes comerciais.

Nome PrOprio 0 nome proprio é o nome generic° (nao comercial) utilizado para descrever um medicament° oficial no Canada.

FONTES DE PADRONIZACAO DOS MEDICAMENTOS (EUA) Objectives 1. Enunciar as fontes oficiais para a padronizagão dos medicamentos.

Palavras Chave United States Pharmacopeia (USP)/National Formulary (NE) A padronizacao a necessaria pan assegurar que os produtos elaborados por diferentes fabricantes, ou pelo mesmo fabricante em etapas diferentes, sejam igualmente puros e potentes. Antes de 1820 muitos medicamentos eram fabricados corn diferentes graus de pureza, em zonas diferentes dos Estados Unidos. Este problema foi resolvido atraves da elaboracao de um livro onde foram estabelecidos os padroes de pureza para os medicamentos e os metodos para a determinar: a Pharmacopeia/National Formulary of the United States of America.

United States Pharmacopeia (USP), 24th Revision, e National Formulary (NF), 10 Revision 0 USP e NF estao actualmente publicados como urn unite volume pela United States Pharmacopeial Convention, uma corporacao nao governamental, sem fins lucrativos. A filth ma edicao, publicada em 2000, representa a 5' vez que estes dois livros foram compilados num s6 volume. A cada cinco anos é feita uma revisao, mas sac) publicados suplementos de actualizacao mais frequentemente. A ultima edicao contain 3777 monografias e 164 capftulos gerais. Dos novos conteados introduzidos, o mais relevante e a seccao sobre Nutritional Supplements (suplementos alimentares). A principal finalidade deste volume é o fomecimento de padroes para a identificacao, qualidade, potOncia e pureza das substancias utilizadas na pratica dos cuidados de saade. Os padroes existentes na USP/NF, foram adoptados pela FDA coma padroes "oficiais" para o fabrico e controlo de qualidade dos medicamentos e suplementos alimentares produzidos nos Estados Unidos.

UPS Dictionary of USAN e Nome lnternacional dos Medicamentos 0 diciondrio USP é uma compilacao de mais de 8274 nomes de medicamentos. A monografia de cada medicamento contain o nome usado nos Estados Unidos (USAN), urn guia de prondncia, a formula molecular e grafica, o nome qufmico e o comercial, o nome do fabricante e o grupo terapeutico. Contain tambem os nameros de registo no Chemical Abstracts Service. Os fabricantes fazem a proposta de um nome ao USAN Council, no qual referem que urn determinado composto qufmico tem um potencial terapeutico e que tencionam fazer investigacao sobre a sua utilizacao em serer humans. 0 Council estuda o nome qufmico, aplica uma sere de directivas de nomenclatura e, posteriormente, selecciona o USAN (nome gen6rico). E habitual a FDA aceitar o nome generico como nome oficial da FDA para determinado composto qufmico.

FONTES DE PADRONIZACAO DOS MEDICAMENTOS (CANADA) .

.

Oblectives 1. Enunciar as fontes oficiais para padronizacao dos medicamentos.

Palavras Chave British Pharmacopoeia

Pharmacopee francaise

A Food and Drugs Act reconhece os padroes descritos por Sete livros intemacionais autorizados, para serem aceites como medicamentos oficiais no Canada. As publicacOes aceites Sao a British Pharmacopoeia, a Pharmacopeia of the United States of America, a Pharmacopoeia Internationalis, a Pharmacopee Francaise, o British Pharmaceutical Coda, a U.S. Pharmacopeia National Formulary e o Canadian Formulary.

FONTES DE INFORMACAO SOBRE OS MEDICAMENTOS (EUA) . .

Obiectives

1. Enunciar e descrever os recursos bibliograficos sobre medicamentos que necessitam de prescricao medica e medicamentos de venda livre. 2. Enunciar e descrever os recursos bibliograficos sobre pesquisa das interaccOes e incompatibilidades medicamentosas.

Palavras Chave American Drug Index Drug Interaction Facts American Hospital Drug Facts and Comparisons Formulary Service Handbook on Injectable Drugs

Handbook of Nonprescrip- Medical Letter tion Drugs Physician's Desk ReferMartindale ence (PDR)

American Drug Index 0 American Drug Index é editado anualmente por Norman F. Billups, Ph. D., e e publicado pela Facts and Comparisons. Neste Indice constam todos os medicamentos disponiveis nos Estados Unidos. No Index os medicamentos aparecem por ordem alfabetica em relacao ao seu nome generico e comercial. A monografia do nome generico indica que o medicamento 6 reconhecido pela U.S. Pharmacopeia National Formulary ou USAN Council e fornece o nome quimico, indicacOes e referencias relacionadas corn o nome comercial. Cada monografia do nome comercial indica o fabricante, composicdo e concentragdo, formas farmaceuticas disponiveis, nemero de formulas por embalagem, dose e indicacees. Outros aspectos deste livro incluem uma lista de abreviaturas medicas comuns, tabelas de peso, altura e factores de conversdo, valores laboratoriais noruma lista de nomes de medicamentos que tern nomes semelhantes, dosagem das formas orais que MOP podem ser trituradas ou mastigadas, glossdrio para ajudar a interpretar as monografias, urn indice do nome que consta no Mitulo do produto para sua identificagdo e, uma lista dos fabricantes e os seus enderecos. 0 livro 6 util para uma comparacdo rapida dos nomes comerciais e genericos e tambem para confirmagdo das concentragees disponiveis.

American Hospital Formulary Service 0 American Hospital Formulary Service, Drug Information 6 urn livro abrangente, publicado anualmente pela American Society of Health System Pharmacists em Bethesda, Maryland. Sao publicados, anualmente, quatro suplementos. Esta obra contem as monografias de cada medicamento disponivel nos Estados Unidos e enfatiza o use terapeutico racional dos medicamentos. Cada monografia 6 subdividida em seccees de quimica e estabilidade, farmacologia, farmacocinetica, indicacOes, precaucOes, toxicidade, interaccOes medicamentosas, interferencia em testes laboraoriais, dosagem, administracdo e produtos disponiveis. Esta obra faz referencia simultdnea ao nome generico e ao nome comercial, relacionando-os. 0 American Hospital Formulary Service, Drug Information foi adoptado como referencia oficial pelo Public Health Service dos Estados Unidos e pelo Department of Veterans Affairs. A sua utilizacdo foi tambem aprovada pela American Health Care Association, da Catholic Health Care Association of United States, pela National Association of Boards of Pharmacy, pela American Pharmaceutical Association e pelo American Hospital Association. E reconhecida pelo U.S. Congress, Health Care Financing Administration e varios financiadores de seguros de sadde, sendo incluido como uma referencia padrdo requerida ou recomendada nas farmdcias em vdrios estados.

Drug Interaction Facts 0 Drug Interaction Facts é publicado pelo Facts and omparisons. Este livro de argolas corn folhas soltas, de aproxi-

C

madamente 800 folhas foi inicialmente publicado em 1983, sendo actualmente o mais abrangente dos livros disponiveis sobre de interaccdo medicamentosas. 0 seu formato 6 algo diferente da maioria de outros livros: o indice este' na primeira pagina e o livro ndo esta dividido em capitulos, mas este dividido por um separador de pldstico a cada 100 peginas. Cada pdgina 6 um texto simples descrevendo a interaccdo em causa, cada monografia 6 subdividida numa tabela que regista o Mick) e a gravidade da interaccdo medicamentosa, resultados esperados, a determinacdo dos efeitos esperados, o mecanismo do fenOmeno e o seu controlo. Segue-se uma pequena andlise (com referencias) sobre os aspectos relevantes da interaccdo medicamentosa. Uma das vantagens mais significativas, embora näo seja muito conhecida, é a fonte de informac-do usada para a elaboracão da obm. Toda a informagdo 6 revista por urn grupo reconhecido intemacionalmente de medicos e farmaceuticos de renome, corn experiencia clinica, bases cientfficas, recursos a bibliotecas e fontes computorizadas para recolher, confrontar, rever e avaliar a precis -do cientffica das descricees das interaccees medicamentosas na literatura mundial. Consequentemente, este livro 6 uma fonte de informacdo extremamente fidedigna. Os seus subscritores recebem urn suplemento actualizado quatro vezes por ano.

Drugs Facts and Comparisons 0 Drug Facts and Comparisons 6 urn volumoso compendio de folhas soltas, com mais de tees mil pdginas, publicado pela Facts and Comparisons. 0 livro estd dividido em 15 capitulos, por sistemas orgdnicos. No inicio de cada capitulo existe uma tabela detalhada do seu conteddo. Todos os medicamentos incluidos em cada capitulo estdo divididos em grupos terapeuticos. Para cada grupo terapeutico, o texto fornece uma breve descricdo da accdo do medicamento, farmacocinetica, metabolismo, indicacOes, contra-indicacees, recomendacties especiais, precaucOes, efeitos adversos registados, tratamento em caso de sobredosagem, resumo de instruciies para o utente e administracdo. A base de dados das monografias 6 a mais recentemente aprovada pela FDA e pelas publicacees de grupos oficiais como o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e a National Academy of Sciences. Os editores reformataram e aumentaram a informagOo disponivel a partir da literatura sobre a investigacdo realizada. No inicio de cada monografia existem quadros de todos os medicamentos do respectivo grupo terapeutico. Estes quadros tem um valor particular porque sdo desenhados de forma a permitir a comparacdo entre produtos similares, nomes comerciais, laboratOrios, preco indexado, doses disponiveis e formas de apresentacdo. 0 Indice estd colocado no inicio do livro, para um acesso mais 6 bastante pormenorizado e actualizado mensal e trimestralmente. Em cada capitulo he tambem um excelente sistema de referencia cruzado, que facilita a obtenc-do de informacdo sobre medicamentos que podem constar em mais de um grupo terapeutico. Sao fornecidos, mensalmente, suplementos revistos da totalidade do livro. 0 Drug Facts and Comparisons tambem existe em CD-ROM e 6 actualizado mensalmente.

Handbook of injectable Drugs 0 Handbook of Injectable Drugs, o livro mais abrangente sobre a compatibilidade de medicamentos injectaveis, 6 da autoria de Lawrence A. Trissel e publicado pela American Society of Health System Pharmacists of Bethesda, Md. E um conjunto de monografias corn aproximadamente 300 medicamentos injectdveis. Cada monografia 6 subdividida em seccOes sobre concentragOes, estabilidade, pH, dose, ritmo de administracdo, compatibilidade e outras informagOes theis sobre o medicamento.

Handbook of NonPrescription Drugs 0 Handbook of NonPrescription Drugs é preparado e publicado pela American Pharmaceutical Association, Washington, D.C. E o texto mais abrangente sobre medicamentos que podem ser adquiridos fora das farmacias nos Estados Unidos. Os capftulos estão divididos por actividade terapeutica, como por exemplo: antidcidos, produtos anti-alagicos, suplementos nutricionais, vitaminas e minerais e produtos de higiene feminina. Cada capftulo fornece uma breve revisdo da anatomia e fisiologia, avaliagdo dos sintomas a serem tratados, sugestdo do tratamento corn doses apropriadas e uma lista de medicamentos e os seus ingredientes. Este livro tern tits vantagens para o prestador de cuidados de saride: (1) uma lista de questees a colocar ao utente, para determinar quando deve ser recomendado o tratamento; (2) orientagties sobre seleccOes de produtos, no sentido de determinar qual o produto mais adequado; e (3) aconselhamento sobre o que transmitir ao utente corn o objectivo da utilizagdo correcta do produto recomendado.

Martindale-The Complete Drug Reference 0 Martindale—The Complete Drug Reference 6 urn volume de 2700 pdginas publicado pela Pharmaceutical Press em Londres. E urn dos textos mais abrangentes sobre os medicamentos de uso corrente a nivel mundial. A parte 1 contem uma descrigdo extensa, referindo a actividade farmacolagica e os efeitos secunddrios de aproximadamente 4336 agentes terapeuticos. A parte 2 contem monografias resumidas de outros 827 agentes terapeuticos que sdo considerados obsoletos ou demasiado recentes para serem inclufdos na parte 1. A parte 3 contem a composigdo e fabricantes de mais de 50000 preparagOes ou grupos de preparagOes de 17 parses, incluindo o Reino Unido, America do Norte, Australia, Africa do Sul e Japao. 0 Indice contem mais de 131500 entradas. Os agentes terapeuticos estdo indexados pelos nomes oficiais, nomes qufmicos, sindnimos e nomes comerciais originais.

Medical Letter A Medical Letter, publicada pela Medical Letter, Inc., New Rochelle, N.Y., 6 uma publicagdo periOdica quinzenal. Contern comentdrios breves sobre novos produtos e aspectos corn eles relacionados elaborado por um grupo independente de autoridades competentes. Este grupo correlaciona o conhecimento de especialistas em varios campos e a sua

experiOncia corn determinado medicamento. 0 principal objectivo desta publicagdo 6 o de dar a conhecer actualizagees sobre a acgdo de medicamentos e a sua eficacia clfnica comparativa. Apresenta resumos peri6dicos e crfticos actualizados sobre novos medicamentos durante o perfodo inicial de promogdo. Estas avaliacOes sdo de grande interesse.

Introducao de Novos Capitulos Antes de um novo medicamento ser langado no mercado, a empresa responsdvel elabora uma descricdo abrangente, mas concisa, sobre o medicamento, indicagOes e precauVies no uso clinico, efeitos adversos, contra-indicacOes e outra informagdo farmacokigica relacionada corn o medicamento. A lei Federal requer que este texto seja aprovado pela FDA antes do produto ser langado no mercado e que este constitua informagdo em cada embalagem, em forma de bula.

Physician's Desk Reference (PDR) 0 Physicians Desk Reference (PDR) 6 publicado anualmen; te pela Medical Economics, Inc. of Montvale, New Jersey. E composto por Sete secgOes e listas de aproximadamente 2500 agentes terapeuticos. Cada secgdo tern uma cor de pdgina diferente, para facilitar a consulta. Seccno I (Branca), In dice de Fabricantes Esta seccdo contem listagem alfabetica de cada fabricante, do seu enderego, ntimeros de telefone de emergencia e uma lista parcial dos produtos disponfveis. Secgdo 2 (Rosa), Indice do Nome Comercial e Generico do Produto Esta secgdo contem uma lista alfabetica abrangente de produtos com o nome generic° e o nome comercial que sdo analisados na secgdo de Informacdo do Produto. Seccao 3 (Azul), In dice de Categorias de Produtos Os produtos sdo subdivididos em grupos terapeuticos, como por exemplo: analgesicos, laxantes, ocitOcicos e anti-infecciosos. Seccäo 4 (Cinzenta), Gala de Identificacäo do Produto Cada fabricante fornece fotografias actualizadas dos comprimidos e cdpsulas. Estas sdo ajudas inestimdveis na identificacdo dos produtos. Seccäo 5 (Branca), Seaga° de Informagão do Produto Contern cOpias das bulas dos principais produtos dos fabricantes corn informacdo da acgdo, indicacOes, administracdo, doses, contra-indicagOes, composicdo e informagOes sobre o fornecimento de cada medicamento. Seccao 6 (Branca), Informacäo sobre Produtos DiagnOsticos Muitos testes diagnOsticos usados no hospital e consultOrios sdo listados por ordem alfabetica pelo fabricante.

/II

A filtima seccao do livro é composta por urn formulario retirado do programa MedWatch, urn registo voluntario dos diversos efeitos adversos dos medicamentos elaborado por profissionais de sadde (ver Apendice F). Existem ainda outras listagens que incluem os centros de informagao sobre medicamentos, os contactos telefenicos do FDA, definicties das categorias das substancias de utilizacao controlada e as definicaes do FDA para o uso de medicamentos durante a gravidez.

Mosby's GenRx O Mosby's GenRx 6 uma fonte de informagao sobre medicamentos, as prescricties farmacauticas e os seus fornecedores. Os seus principals componentes Keyword Index O Keyword Index (Indite de palavras chave) faz referéncias cruzadas entre mais de 30000 nomes genericos e comerciais de medicamentos, atraves de palavras que podem estar relacionadas corn o nome. As entradas do fndice sac) os nomes 'nericos, os nomes comerciais, as indicagries, os grupos FDA, _ J o de aprovacao pelo FDA e categorias, risco de uso durante a gravidez. Os medicamentos tambêm estao ordenados por diversas categorias como sejam os medicamentos &Mos, os 200 medicamentos mais vendidos e pelos protocolos das substancias controladas do Drug Enforcement Agency (DEA). Drug Identification Guide Esta seccao (Guia de Identificacao dos medicamentos) composta por mais de 1300 imagens coloridas de medicamentos, pelo nome generic° e pelo nome comercial. Drug Information A maior seccao 6 a constitufda pela informagao sobre os medicamentos, onde estes sao descritos. Estao ordenados, por ordem alfabetica, mais de 1700 monografias, identificadas pelo nome generic°, e incluem informagao detalhada sobre as bulas aprovadas pelo FDA que acompanham as embalagens dos medicamentos. As monografias tambern contem informagao sobre as dosagens das apresentagOes e estao ordenadas pelo preco e tamanho da embalagem, o nome do fornecedor, o nome do fornecedor do FDA o ndmero oficial do National Drug Code. Os preps estao ordenados pelo Average Wholesale Price (AWP). Supplier Profiles Esta seep), relativa aos fomecedores e fabricantes, pode ser utilizada para obter informagao mais detalhada sobre os fornecedores e fabricantes. Todos os fornecedores estao ordenados alfabeticamente pela sua abreviatura na FDA, seguido do nome completo da empresa. Tambem inclui calculos do volume de vendas de medicamentos, se sao organizacties privadas ou pdblicas, ndmero total de empregados e o nome dos responsaveis pela gestao, marketing, producao e investigacao. Oferece ainda informagao sobre medicamentos suspensos, U.S. and Canadian Poison Control Centers, as dltimas recomendacfies sobre dosagens da CDC, U.S. Directory of AIDS Drug Assistance Programs e Patient GenRx, uma fonte de informagao para os utentes, escrita em linguagem corrente.

Revistas de Enfermagem Muitas revistas especializadas tem artigos sobre terapeutica dirigida a grupos especificos (por exemplo, Geriatric Nursing, Heart and Lung). As revistas de enfermagem, como por exemplo RN, AJN e outros, tem artigos de actualizacäo sobre medicamentos e artigos que enfatizam a intervencao de enfermagem ern relacao a terapeutica medicamentosa e a determinados medicamentos. 0 enfermeiro deve manter presente o objectivo de utilizar fontes de apoio e estar atento a precisao da informagao of contida. A data dos artigos deve ser verificada para validar a actualizacao da informagao. No infcio deste capftulo sao exemplificadas algumas fontes fidedignas para validar a informagao sobre medicamentos nos EUA.

FONTES DE INFORMACAO SOBRE MEDICAMENTOS (CANADA) Obiechvos 1. Descrever a organizacao do Compendium of Pharmaceuticals and Specialties, assim como a informagao contida em cada uma das seccOes coloridas. 2. Descrever a organizacao do Nonprescription Drug Reference for Health Professionals. 3. Descrever a organizacao do Compendium of Nonprescription Products. Palavras Chave Compendium of Pharmaceuticals and Specialties (CPS) Nonprescription Drug Reference for Health Professionals

Compendium of Nonprescription Products (CNP) Bases computarizadas de dados

Compendium of Pharmaceuticals and Specialties 0 Compendium of Pharmaceuticals and Specialties (CPS) 6 publicado anualmente pela Canadian Pharmaceutical Association. Fornece uma extensa lista de produtos farmaceuticos distribufdos no Canada e outras informacOes de valor prâtico para os profissionais de sadde. Os fabricantes fomeceram, voluntariamente, para este texto informagees ern relagao aos seus produtos. 0 livro esta dividido em seis seccees coloridas e codificadas. Seccão Verde – Lista de Nomes Comerciais e Nomes Genet-loos Esta seccao . é uma referencia alfabetica cruzada que ordena os medicamentos pelo nome comercial e generic°, indicando tambern se o produto esta disponfvel no Canada na altura da publicagdo. Os nomes comerciais que estao

escritos a negro tern uma monografia do produto na Secceo Branca.

margens seo amplas para permitir fotocopiar esta informacao.

Seccäo Rosa – Guia Terapeutico O Guia Terapeutico é urn guia clinico para a utilizaceo dos medicamentos corn urn tlnico princfpio activo (simples) registados no CPS. A maioria dos produtos seo entidades simples, mas ha alguns produtos combinados (e. g. contraceptivos orais, antiacidos). 0 guia utiliza a verse° Canadiana da World Health Organization's Anatomical Therapeutic Chemical Classification. Os medicamentos sdo classificados ern 16 grupos anat6micos (por exemplo aparelho digestivo) e depois subdivididos em grupos terapeuticos (por exemplo, antidcidos, anti-emOticos, enzimas digestivos, laxantes). Estes sec) ainda subclassificados, segundo a sua especificidade terapeutica, farmacolOgica ou qufmica em subtftulos corn a categoria terapeutica (por exemplo andelcidos que contem alumfnio; que contain calcio). Os medicamentos podem ser classificados ern mais de uma seccelo, quando tern mais de uma indicaceo terapeutica. Uma vez identificado o nome generic°, o nome comercial correspondente pode ser encontrado na Secceo Verde da obra.

Secgdo Branca - Monografias dos Medicamentos e Especialidades Esta unidade consiste numa organizaceo alfabetica da informace. ° do fabricante. Contóm tambem varias monografias gerais para medicamentos comuns, seo descritos alguns dispositivos utilizados em alguns tipos de medicamentos.

Seccão de Fotografias - Reconhecimento do Produto Esta secceo contem fotografias coloridas das apresentacees dos medicamentos, organizadas de acordo corn o tamanho e cor das formas individuais (comprimidos, calpsulas, lfquidos). Os produtos sao tambem referenciados na seccalo branca da obra. Esta secceo tambem esta impressa ern Frances. Seccâo Amarela – Indice dos Fabricantes Esta secceo contem nomes, moradas e nOmeros de telefone dos fabricantes e distribuidores dos produtos farmaceuticos no Canada; contem tambem listas de produtos de outros fabricantes. Secqão LiIds – Informacão Esta secceo contem quadros, tabelas e graficos descrevendo uma informaceo variada, corn interesse para os profissionais de saride. E de feed acesso, particularmente num Onico livro. Existem t6picos que incluem os ingredientes neo-medicinais de produtos como sulfito, gluten, alcool); factores de converse. ° em unidades do S.I., medicamentos e desportos de competiceo, monitorizacdo clinica (por exemplo, monitorizageo de anticoagulantes, nomogramas de superffcie corporal, monitorizageo dos valores sOricos de medicamentos), informaceo clinica sobre actuaceo em situagOes de paragem cardfaca, actuaceo em safdas para determinados parses (purificaceo da agua para beber, esquemas de imunizacdo, prevenceo e tratamento da malaria), interaccOes medicamentosas, recomendagOes dieteticas, centros de informace° antiveneno no Canada e urn resumo dos regulamentos Canadianos para estupefacientes, medicamentos controlados, assim como o procedimento para obter, numa emergencia, urn medicamento neo utilizado no Canada. Seccâo Azul – Informagdo ao Utente Esta seccdo contem a informaceo a transmitir ao utente sobre aproximadamente 200 produtos. Esta informageo esta organizada de forma alfabetica pelo nome comercial. As

Nonprescription Drug Reference for Health Professionals O Nonprescription Drug Reference for Health Professionals, é publicado aproximadamente de 4 em 4 anon pela Canadian Pharmaceutical Association. 0 texto fornece informaceo abrangente sobre produtos de venda livre disponfveis no Canada, dirigida aos profissionais de sadde. Os capitulos estdo organizados por categorias terapeuticas, tais como: produtos para a acne, para o sistema gastrintestinal, de nutricao, cuidados a boca e higiene oral, bem como produtos para ajudar a parar de fumar. Cada capitulo fornece uma revise° da anatomia e fisiologia e das situagOes em que se pode recorrer a automedicacdo. As medidas de tratamento incluem sugest6es farmacologicas e neo farmacolOgicas e sobre os medicamentos de venda livre disponiveis. As figuras que acompanham os algoritmos dos tratamentos sdo de excelente qualidade. A maioria dos capitulos termina corn esquemas de tOpicos de aconselhamento para os utentes.

Compendium of Nonprescription Products O Compendium of Nonprescription Products (CNP) e uma obra mais resumida do que CPS. E composto por duas secgoes principais, a Product Table Section e a Product Information Section. Os quadros que listam os produtos, contem uma grande parte dos medicamentos e produtos de venda livre existentes no Canada. Este° concebidos de forma a serem de facil consulta nos servicos de sadde. Este.° organizados por grupos terapeuticos e corn os nomes comerciais por ordem alfabetica, os seus ingredientes e as apresentacries disponfveis. Os produtos que ester, realcados a negro e identificados corn urn asterisco tern informaceo adicional na secceo de informageo sobre os produtos. A secceo de informaceo sobre os produtos contain monografias ordenadas alfabeticamente, pelo nome comercial. As monografias seo elaboradas pelo grupo editorial da Canadian Pharmacists Association e revistas pelas empresas farmacéuticas que os produzem. Os utilizadores seo informados que as monografias podem conter informageo diferente da contida naquelas aprovadas pelo Health-Canada. As monografias seguem urn padreo farmacolOgico: indicacOes, contra-indicagOes, precaucOes, interaccOes, efeitos adversos, dose habitual e apresentacees disponfveis. Entre as duas principais seccOes existem, aproximadamente, 40 folhas azuis sob o tftulo "Therapy Summaries and Patient Information". A informaceo é abreviada a partir dos capitulos correspondentes no Nonprescription Drug Reference for Health Professionals. Estes resumos fazem uma abordagem geral sobre a patologia e a informageo que

deve ser dada ao utente para o seu tratamento. As paginas de informagao ao utente podem ser reproduzidas, de forma a envier cOpias para os domiciios. Este manual termina com um conjunto de paginas amarelas onde consta urn indice dos fabricantes com o seu nome, endereco, telefone e fax e, produtos produzidos. 0 indice do livro, em folhas verdes, tem entradas com referencias cruzadas de todos os nomes genericos e comerciais, por ordem alfabetica.

Bases de Dados Existe urn interesse cada vez maior na utilizacao de bases computarizadas de dados como recurso para obter informagao sobre medicamentos. A National Library of Medicine (NLM) comecou por fomecer a Medline e outras bases (http:/ /www.nlm.nih.gov/) na Internet, livre de custos, a partir de Junho de 1997. A maioria das fontes de informagao previamente listadas estao disponfveis em arquivos electrOnicos nas bibliotecas. Muitas bibliotecas das Universidades subscrevem discos CD-ROM ao CINAHL, urn indice de textos -I e enfermagem e literature sobre sailde. Corn a utilize* _testes fontes de informagao, os enfermeiros tern acesso a fontes de informagao de publicacties dos Estados Unidos e outros parses.

FONTES DE INFORMACAO PARA OS UTENTES .

.

Oblectivos 1. Citar as fontes da literature para revise° da informagao a ser dada ao utente, consoante a medicacao prescrita.

Palavras Chave USP DI

Tyler's Honest Herbal

Ao longo das altimas duas decades, tornou-se evidente -1, ue os prestadores de cuidados de sailde devem melhorar trabalho de informagao, em relagao aos utentes, sobre o que ester devem fazer para assumir a responsabilidade pelo cuidar da sua pr6pria satide. As referencias que se seguem sao uma excelente fonte de informagao para o ensino a utentes sobre uma utilizagao adequada dos medicamentos.

United States Pharmacopeia Dispensing Information A United States Pharmacopeia Dispensing Information (USP DI) 6 uma publicacao anual da United States Pharmacopeial Convention, Inc. A USP DI 6 composta por urn conjunto de tres volumes complementados corn actualizacties bimensais. 0 primeiro volume Drug Information for the Health Care Professional, inclui informagao para os prestadores de cuidados de saade, corn monografias organizadas por ordem alfabetica. Cada monografia 6 subdividida em secceies relacionadas corn a

utilizacao do medicamento, mecanismo de accao, precaucOes, efeitos colaterais, informagao para consulta do utente, informagao geral sobre dosagens e apresentacties veis. 0 segundo volume, Advice for the Patient, fornece, em linguagem simples para consulta do utente, as orientacties existentes no primeiro volume. 0 segundo volume este' destinado a ser utilizado, corn a orientacao do prestador de cuidados de Satide, como apoio ao aconselhamento do utente sobretudo se a informagao tern de ser escrita. 0 editor autoriza a todos os que prestam cuidados de sande a reproducao de paginas de aconselhamento em relacao ao medicamento prescrito para os seus utentes. Os nomes generic° e comercial estao referenciados ern simultaneo e de forma cruzada no indice de Advice for de Patient. O terceiro volume, Approved Drug Products and Legal Requirements, 6 uma fonte de consulta que fornece uma lista de todos os medicamentos aprovados pela FDA e que provaram ser seguros e eficazes. Tambem enumera os produtos que sac) considerados equivalentes, sob o ponto de vista terapeutico, quando urn medicamento 6 comercializado por mais do que uma empresa. Este facto permite, ao medico e ao farmaceutico, escolherem o produto menos oneroso. A maioria das companhias de seguros so reembolsam o custo dos medicamentos mais baratos; assim, 6 muito importante a existencia desta fonte de consulta de fad' acesso, para verificar a equivalencia terapeutica dos medicamentos.

Tyler's Honest Herbal 0 Tyler's Honest Herbal é escrito por Varro E. Tyler, urn perito ern farmacognosia reconhecido mundialmente, colaborador da Purdue University. Estee o primeiro livro sobre Plantas Medicinais (produtos fitoterapeuticos) que fornece, aos leigos, bases criteriosas e cientificas sobre a utilizacao dos produtos fitoterapeuticos. Desenvolvido durante 20 anos, ja na quarta edicao, este livro pretende consolidar a cornpreensao cientffica dos produtos fitoterapeuticos mais vendidos. 0 livro 6 constitufdo por uma compilagao de mais de 120 monografias, ordenadas alfabeticamente, pelo nome botanic°. Cada monografia faz uma descricao breve sobre o medicamento, o seu nome, bem como da planta que the deu origem. A utilizacao destes produtos 6 descrita atraves de uma analise nao tecnica da qufmica e da farmacologia dos seus ingredientes activos. Nos altimos paragrafos, o autor analisa e justifica a utilizacao clinica do produto. As referencias sac> listadas no final de cada monografia.

LEGISLACAO SOBRE MEDICAMENTOS ( WA) Objectives 1. Enunciar a legislacao que controla o use e abuso de medicamentos. 2. Distinguir entre as classes de medicamentos IV e V, e descrever as responsabilidades do enfermeiro associadas a administracão, de cada urn destes tipos de medicamentos.

Palavras Chave Federal Food, Drug and Cosmetic Act

Controled Substances Act substancias controladas

A legislacao sobre medicamentos protege o consumidor e o utente. A necessidade desta proteccao a grande porque os fabricantes e os representantes podem fazer afirmacOes infundadas acerca dos beneffcios dos seus produtos.

Federal Food, Drug, and Cosmetic Act, June 25, 1938 (Amended 1952, 1962) Em 1938 a Federal Food, Drug, and Cosmetic Act autoriza a FDA do Department of Health and Human Services a determinar a seguranca dos medicamentos antes de estes entrarem no mercado, para assegurar que certas especificaciies no r6tulo e conselhos habituais são respeitados, na altura da comercializacao dos produtos. Os fabricantes tern que submeter urn novo medicamento, ou uma nova indicacao dente, a FDA para revisao dos testes de seguranca antes de o langar no mercado. A Durham-Humphrey Amendment de 1952 aumentou o controlo atravOs da restricao a reutilizacao das prescricOes. A Kefauver-Harris Drug Amendment de 1962 surgiu como consequencia da tragedia da talidomida. Este foi urn medicamento nao totalmente testado, aprovado como sedativo durante a gravidez. Os fetos expostos a talidomida nasceram corn graves deficiencias. Esta revisao permitiu um maior controlo e vigilancia da distribuicao e dos testes dfnicos de medicamentos ern investigacao e requer que urn produto seja testado, em relagao 'a sua seguranca e eficacia, antes de ser lancado no mercado.

Controlled Substances Act, 1970 A Comprehensive Drug Abuse Prevention and Control Act foi aprovada pelo Congresso em 1970. Este novo estatuto comumente chamado Controlled Substances Act, revogou cinquenta leis escritas desde 1914, relacionadas corn o controlo dos medicamentos. A nova lei tem como objectivo melhorar a administracao e regulamentacao do fabrico, distribuicao e administagao de medicamentos que tern de, necessariamente, de ser controlados. A Drug Enforcement Administration (DEA) foi organizada para fazer cumprir a Controlled Substances Act, aumentar o conhecimento e discernimento e, para treinar e conduzir a pesquisa na area dos medicamentos perigosos e do seu abuso. 0 DEA e urn sector do Department of Justice. 0 director do DEA participa os factos ao Attorney General of United States. A estrutura basica da Controlled Substances Act, consiste em cinco classificagOes ou classes ou listas de substancias controladas. 0 grau de controlo, as condicees do registo, as particularidades necessarias a prescricao e outran regras, dependem destas classificacees. As cinco classes, seus critOrios, e exemplos de medicamentos ou substancias em cada esquema sao os que passamos a descrever.

Classe I (CO I. Elevado potencial para abuso 2. Nä° aceites para utilizacao medica nos Estados Unidos 3. Falta de seguranca mesmo quando usadas sob supervisao medica EXEMPLOS: Acido lisergico dietilamida (LSD), marijuana, peyote, heroine, hashish

Classe II (0/0 I. Elevado potencial para abuso 2. Medicamentos de utilizacao medica corrente nos Estados Unidos 3. Urn potencial abuso pode conduzir a dependOncia psico16gica ou ffsica grave EXEMPLOS: secobarbital, pentobarbital, anfetaminas, morfina, meperidina, metadona, aspirina mais oxicodona

Classe III (CIII) I. Elevado potencial para abuso, mas menor que os medicamentos das classes I e II 2. Medicamentos de utilizacao medica corrente nos Estados Unidos. 3. Um potencial abuso pode levar a moderada ou baixa dependOncia fisica ou elevada depenancia psicolOgica EXEMPLOS: medicamentos com codeine, glutebemida, pareg6rico, metiprilon

Classe IV (CIV) 1. Baixo potencial para abuso, em comparacao com as da classe III 2. Medicamentos de utilizacao corrente nos Estados Unidos 3. Um potencial abuso pode conduzir a uma dependéncia ffsica ou psicolOgica limitada, tendo como comparacao os medicamentos da classe III. EXEMPLOS: fenobarbital, meprobomato, hidrato de cloral, paraldeido, clorodiazepoxido, diazepan, flurazepan, clorazepato

Classe V (CV) 1. Baixo potencial para abuso, tendo em comparacao os da classe IV. 2. Medicamentos de utilizagdo medica corrente nos Estados Unidos. 3. Urn potencial abuso condiciona uma dependOncia ffsica ou psicolOgica limitada, tendo como comparacao os medicamentos da classe IV. EXEMPLOS: difenoxilato e atropina, guafenesina

O U.S. Attorney General, depois de audicOes ptiblicas tem autoridade para reintroduzir um medicamento nestas classes, controlar urn novo medicamento ou retirar o controlo de medicamentos inclufdos nas classes. Cada fabricante, medico, dentista, farmacOutico e hospital que fabrica, prescreve ou dispensa qualquer dos medicamentos inclufdos nas cinco classes, deve ter urn registo bianual na Drug Enforcement Administration. Uma prescricao medica para substancias nomeadas nesta lei deve conter o nome do medico, morada, registo DEA e assinatura, o nome do utente e morada e a data. 0 farmaceutico não pode voltar a fornecer estes medicamentos sem nova autorizacao do medico.

IP I

Todas as substancias controladas devem ser mantidas em armazem, devem ter urn formuldrio de prescricao especial, utilizado para ajudar a manter o inventario e controlar os registos dos medicamentos de controlo obrigatOrio. Quando urn enfermeiro administra urn medicamento da classe II, deve constar no registo de substancias controladas a seguinte informagao: nome do doente, data da administraeao, medicamento administrado, dose administrada e nome do medico que o prescreveu.

Posse de Substfincias Controladas As leis federais e estatais fazem da posse de medicamentos controlados urn crime, excepto em casos especfficos. A lei nao faz distilled° entre enfermeiros ern exercfcio ou nao, em relaedo a posse de medicamentos controlados. Os enfermeiros apenas podem administrar substancias controladas sob autorizacao de urn medico ou dentista licenciado, que esta autorizado a prescrever ou administrar estes agentes. Os enfermeiros nao devem ter estas substancias em sua p osse, a nao ser que a estejam a administrar a urn utente iegundo prescriedo medica. 0 enfermeiro a urn doente para o qual o medico prescreveu medicamentos de registo obrigatorio, ou 6 o defensor oficial de urn fornecimento limitado de substancias controladas num servieo ou departamento do hospital. As substancias controladas prescritas, mas nao administradas, devem retornar para a farmacia. A violacao ou falta de cumprimento da Controlled Substances Act 6 punfvel por multa, prisào ou ambas.

LEGISLACAO SOBRE MEDICAMENTOS (CANADA) Objectives 1. Enunciar a legislagao do controlo sobre o uso e abuso de substancias. 2. Distinguir entre as classes F e G e descrever as responsabilidades do enfermeiro associadas a administragdo de cada urn destes tipos de medicamentos.

Palavras Chave Food and Drugs Act, 1927 Food and Drug Regulations, 1953, 1954, 1979

laneados no mercado do Canada, quer sejam produtos de prescricao medica ou de venda livre. Estao tambOrn inclufdos nesta legislagao os requisitos para o fabrico, rotulagem e publicidade adequadas. Os medicamentos de prescricao medica, excepto os estupefacientes, estdo na classe F ou G do Food and Drug Regulations. Classe F – Medicamentos Sujeitos a Prescrigäo Medics Devem ser prescritos por tecnicos de sadde qualificados (medicos, dentistas ou veterendrios) porque devem ser utilizadas sob vigilancia medica, para maior seguranga. EXEMPLOS: a maioria dos antibiOticos, medicamentos antineoplasicos, corticosterOides, medicamentos que actuem a nivel do aparelho cardiocirculatOrio, antipsicriticos.

Classe G – Medicamentos Controlados Devem ser prescritos por tecnicos qualificados. Devido ao reconhecimento de potencial para abuso, estes medicamentos sao sujeitos a requisitos adicionais, em relaeao ao armazenamento, venda ou administraedo a urn paciente no hospital. EXEMPLOS: anfetaminas, barbittiricos, dietilproprion, metaqualona, metilfenidato

A utilizacao legftima de anfetaminas no Canada é restringida a patologias especfficas, como narcolOpsia ou perturbagOes hipercinelicas em crianeas. Nao estd incluido 0 controlo da obesidade.

Narcotic Control Act (1960-1961) and the Narcotic Control Regulations (Amended 1978) Esta lei estabelece os requisitos para o controlo e venda de estupefacientes no Canada. Geralmente, devido ao potencial abuso, estes medicamentos sari sujeitos a maiores restrict:5es em relaeao ao controlo de inventarios do que os outros medicamentos de prescried° obrigatoria. EXEMPLOS: meperidina, morfina, propoxifeno, codeine, oxicodona, hidrocodona

medicamentos de venda livre

Food and Drugs Act 1927; the Food and Drug Regulations 1953 and 1954, Revised 1979 and Periodic Amendments A Food and Drugs Act e a Food and Drug Regulations, autorizam o Department of National Health and Welfare of Canada a proteger o ptiblico, de riscos previsfveis relacionados corn o fabrico e venda de substancias. A verificaea° do cumprimento desta legislagao 6 levada a cabo pela Health Protection Branch. Proporciona uma revisao da seguranea e eficacia dos medicamentos, antes de serem

Recentemente, apesar de bastante controverso, foram feitas clausulas especiais para o uso medico limitado da herofna no Canada, para o controlo da dor intratavel. 0 Narcotic Regulations tamban regulamenta a venda de medicamentos de venda livre que contenham codeina na sua composicao. 0 conterido nao deve exceder o equivalente a 8 mg de fosfato de codeina por unidade de dosagem solida ou 20 mg por 30 ml de liquido, devendo a preparagdo canter tambem dois ingredientes adicionais nao-estupefacientes. Estas preparaeOes nao devem ser aconselhadas ou cedidas e so podem ser vendidas por farmaceuticos. Ern hospitais, a farmacia requer, habitualmente, um controlo estrito do inventario destes produtos assim como de outros narcOticos. EXEMPLOS: medicamentos corn codeina

Os requisitos para a administragdo legitima de medicamentos a utentes por enfermeiros sac) habitualmente similares no Canada e nos Estados Unidos. 0 programa individual do hospital determina a existencia de um arquivo — registo especifico baseado nas leis federais e locais. As violacOes destas leis resultam em multa ou prisao, assim como a perda de licenca profissional.

Medicamentos de Venda Livre No Canada, a Health Protection Branch considerou dual classes de medicamentos de venda livre. As condicOes sad.) estabelecidas na Division 10 of the Food and Drug Regulations, para medicamentos de laboratorios que podem ser adequadamente rotulados pelos fabricantes para uso directo pelos consumidores. As leis, em cada uma das 10 provincias, determinam as condicOes actuais de distribuicao de medicamentos de venda livre. Estes medicamentos podem ser vendidos em qualquer loja, embora alguns medicamentos de venda livre em algumas provincias so possam ser vendidos em farmacias. De facto, algumas provincias exigem o envolvimento directo do farmaceutico na venda de medicamentos de venda livre. A maioria dos hospitais nao faz distincao entre o medicamento de venda livre e os de prescricao obrigatOria, sendo necessario, para ambos, a prescricao do medico.

EFICACIA DA LEGISLACAO SOBRE MEDICAMENTOS A eficacia da legislagao sobre medicamentos depende do interesse e determinacdo usado para fazer cumprir estas leis, da apropriacaM pelo governo de fundos adequados para o cumprimento da lei, do vigor usado pelas autoridades no cumprimento da lei, do interesse e cooperacao dos profissionais e publico e da educacao do piiblico em relacao aos perigos do uso indiscriminado de medicamentos em geral. Muitas organizacries ajudam nesta educacao, incluindo o National Coordinating Council, Patient Information, a American Medical Association, a American Dental Association, a American Pharmaceutical Association, a American Society of Health System Pharmacists e os departamentos de sadde locais, regionais e estaduais.

DESENVOLVIMENTO DE NOVOS MEDICAMENTOS Objectivos 1. Descrever o procedimento definido pela FDA para desenvolver e comercializar novos medicamentos.

Palavras Chove fase pre-clinica fase clinica aplicac5o de novos medicamentos

vigilancia p6s-comercializagão doencas orfas

Os profissionais de sande e os consumidores perguntamse, muitas vezes, porque 6 Mc) Longo o tempo desde a descoberta de urn medicamento ate a sua comercializacao. Actualmente, a pesquisa e desenvolvimento necessario ao lancamento de urn novo medicamento no mercado custa aproximadamente 2 milbees de Mares e demora aproximadamente 100 meses. A Pharmaceutical Manufacturers Association estima que s6 1 em cada 10000 produtos micos investigados sera° considerados "seguros e eficazes" e levados ate a farmacia. A Food, Drug, and Cosmetic Act de 1938 responsabilizou a FDA pela regulamentacdo dos novos medicamentos. As regras e regulamentos desenvolvidos pela FDA dividem o desenvolvimento de novos medicamentos em quatro etapas: (1) investigagdo e desenvolvimento pre-clinicos (2) investigacao e desenvolvimento clinicos (3) revisao da aplicagao do novo medicamento (4) vigilancia p6s-comercializacao (Fig. 1-2).

Investigacäo e Desenvolvimento Pre-Clinicos A fase pre-clinica do desenvolvimento de urn novo medi, camento comeca com a descoberta, sintese e purificacao da substancia. 0 objectivo, nesta etapa, 6 a utilizacao de estudos laboratoriais, para determinar se a droga experimental tern valor terapeutico e a sua seguranca quando utilizada em animais. Para a experimentagdo humana de novos medicamentos 6 necessario que haja informacan disponivel suficiente que o justifique. A fase da colheita de informagao pode requerer 1 a 3 anos, embora a duracao media seja de 18 meses. Perto do fim desta fase, o investigador (frequentemente um fabricante farmaceutico) submete a substância a aplicacaM de uma investigagaM (Investigational New Drug Application [IND]) a FDA, a qual descreve todos os estudos efectuados, a seguranca e o piano para testes em humanos. A FDA deve tomar a decisao baseada nas consideracOes de seguranca num prazo de 30 dias, a partir dos quais permitird a continuacao do estudo. Apenas 20% das substancias testadas na fase pre-clinica, avancam para a fase clinica.

Investigacdo e Desenvolvimento Clinicos A fase de "testes em humanos", fase clinica ou fase IND, e habitualmente subdividida em trés perfodos, geralmente descritos como perfodos 1, 2 e 3. 0 perfodo I determina as propriedades farmacolOgicas de urn medicamento experimental, assim como a sua farmacocin6tica, metabolismo e potencial para a toxicidade em certas doses. A populacao em estudo 6 constituida ou por voluntarios ou por pessoas pre-determinadas em tratamento, como por exemplo doentes com certas neoplasias ou arritmias. Esta fase requer habitualmente 20 a 100 individuos que são tratados durante 4 a 6 semanas. Se as provas do perfodo 1 foram ultrapassadas com sucesso, o medicamento passa ao perfodo 2, no qual 6 utilizada uma populagao maior, na ordem das centenas. Sao efectuados estudos para determinar a taxa do sucesso do farmaco usado corn determinado fim terapautico. Se este objectivo 6 atingido o farmaco avanca para os testes do perfodo 3, no qual a populacao utilizada e ainda maior com o intuito de assegurar o significado

estatistico dos resultados. Este periodo fornece tambOm informagdo adicional sobre as doses adequadas e a sua seguranga. 0 periodo de pesquisa clinica pode ter a duracao de 2 a 10 anos, corn uma media de 5 anos para urn farmaco experimental. Cada estudo completado e revisto pela FDA para garantir a seguranca dos utentes e a eficacia do medicamento. Apenas uma em cada cinco substancias que entrain nos testes clinicos sera, eventualmente, aprovada para venda. As outras sao eliminadas devido a problemas de eficacia, seguranca ou falta de interesse cornercial. Num esforco para minorar o tempo que medeia entre o desenvolvimento da substancia e a sua aprovacdo, em situagees que implicam risco de vida, como a SIDA, a FDA reviu algumas regras que permitem que certos IND tenham prioridade para revise° dentro da prOpria FDA. Este processo 6 por vezes conhecido como pesquisa rdpida. Existem tambem regras que autorizam a utilizageo de IND no tratamento de doeneas que implicam risco de vida, em determinados doentes, embora este não preencha os requesitos para protocolo do estudo, quando nao existe outra alternativa. dstas situacees sdo conhecidas como tratamentos IND. Urn medicamento que tenha potencial para salvar a vida pode ser autorizado para entrar na fase de ND, no final do 2.° periodo de testes, durante o 3.° periodo, ou ape's todos os estudos clinicos terem sido efectuados, mas antes de ter a sua comercializaedo aprovada.

Investigacdo e desenvolvimento pre-clinicos

Investigagdo e desenvolvimento clinicos

Urn outro mecanismo para tornar os IND disponiveis para utentes corn doencas que determinam risco de vida 6 conhecido como pesquisa paralela. Neste procedimento, pode ser utilizado urn IND em doentes que não podem participar em ensaios clinicos controlados e que não tern outras alternativas terapeuticas crediveis. Estes estudos se° conduzidos ern paralelo corn os ensaios principals mas, ao contrario dos estudos controlados, não envolvem grupos de controlo. Os investigadores e os doentes tern de compreender que existe urn maior grau de incerteza relativamente aos riscos e beneficios dos tratamentos com substancias que ainda este° em estedios precoces de desenvolvimento. A "pesquisa paralela" 6 semelhante ao processo de "tratamento ND", mas permite o acesso a substancias quando ainda existem relativamente menos dados da sua eficacia do que os requeridos para urn tratamento IND. Urn medicamento pode ser langado atraves do mecanismo de pesquisa paralela quando os ensaios do period() 2 forem aprovados e dada autorizacdo para prosseguir, embora esta não tenha ainda sido iniciada.

Aplicacâo de Novos Medicamentos Quando se obtiverem elementos suficientes para demonstrar que o farmaco experimental é seguro e eficaz, o investiga-

Revisdo pela NDA

Tes

PERIODO CURIO

SELECcAO PARA USO TERAP8UTICO

PERIODO LONGO

Duragão: 1-3 anos Media: 18 meses

Duracão: 2-10 anos Media: 5 anos

Tempo consumido pela FDA: 30 dias revisão da seguranca

Duragão: 2 meses-7 anos Media: 24 meses submetido a apreciacão da NDA

aprovado pela NDA

Period() de fabrico

Figura 1-2 Processo de desenvolvimento de novos medicamentos.

•

I I I

dor apresenta formalmente a FDA a NDA*, requerendo aprovacdo para comercializar urn novo medicamento para uso human. Milhares de pAginas de dados corn informaceies sac) revistas por uma equipa de farmacologistas, toxic6logos, quimicos, fisicos e outros, que posteriormente ddo o seu parecer a FDA, em relagdo a aprovacdo da utilizacão do farmaco. 0 tempo medio de revisdo da NDA e de 24 meses. Uma vez aprovada pela FDA, o tempo indicado para langar o produto no mercado a decisao do fabricante.

Vigilrancia Nis-Comercializacäo Se o fabricante decide comercializar o medicamento, inicia-se o periodo de vigilfincia peis-comercializacdo, ou o quarto period() do desenvolvimento do produto. Este consiste numa revisdo continua dos efeitos adversos do novo medicamento e inspeccees periOdicas a produce° e aos produtos. Outros estudos realizados durante o quarto periodo incluem a identificaedo de outra populaedo de pacientes aos quais o medicamento possa ser OW, aferimento das doses recomendadas e exploracdo de potenciais interaccees entre os medicamentos. Os tecnicos de saiide tern uma contribuicdo importante em relacdo a seguranca do medicamento, comunicando os efeitos colaterais do medicamento a FDA, atrav es da utilizacdo do programa MEDWATCH que serve para a comunicacdo de efeitos adversos ou-problemas com o produto (ver Apendice F). * Sigla em lingua inglesa para "New drug application" (N.R.).

Doencas Raras e Medicamentos Orfaos A National Organization for Rare Disorders (NORD), uma coligacdo de grupos de 140 doencas raras, estima que existem mais de 5000 situacees de sadde raras em cerca de 20 milhoes de americanos. Sao exemplo de doengas raras a fibrose quistica, a lepra, a anemia de celulas falciformes, o blefarospasmo, o botulismo infantil e a pneumonia a pneumocystis carinii. Historicamente, as empresas farmaceuticas tern demonstrado pouca disponibilidade para desenvolver produtos que pudessem ser utilizados no tratamento destas doencas, dados os elevados custos de produedo e o seu uso li mitado. Dado que as empresas ndo "adoptaram" a doenca para fazer investigageo, estas doencas tornaram-se conhecidas como doencas Orfas. Em 1983, o U.S. Congress elaborou o Orphan Drug Act para estimular o desenvolvimento e a viabilidade comercial dos produtos utilizados no tratamento destas doencas. A lei define como "doenca rara" aquela que atinge menos de 200 000 pessoas nos EUA. A lei cid garantias de investigacao, assistencia no estabelecimento de protocolos pela FDA, taxas de creditos especiais para custear os ensaios clinicos e 7 anon de di. reitos de exclusividade no mercado, ap6s a aprovacdo do produto. Esta lei tem tido muito sucesso — mais de 100 medicamentos ja1 foram aprovados pela FDA para tratamento de doencas raras, beneficiando muitos milhees de pessoas. Sao exemplos recentes a utilizaedo da talidomida na lepra, a zidovudina para o VIH, a DNase para a fibrose quistica, de entre outros.

CONTEUDO DO CAPITULO Principios Bdsicos Accees dos Medicamentos Factores que lnfluenciam as Accees dos Medicamentos interaccOes Medicamentosas

Principios Ithicos Objectivos 1. Identificar os cinco principios basicos das accides dos medicamentos. 2. Explicar a avaliaedo inicial de enfermagem necessaria a avaliaedo de potenciais problemas associados corn a absorgdo de medicamentos. 3. Descrever as intervenedes de enfermagem que possam aumentar a absorgdo dos medicamentos. 4. Enumerar os principais tipos de formas de administraedo de medicamentos, referindo as vies de administraedo relacionadas corn cada urn deles. 5. Distinguir os mecanismos de distribuicão sistemica e selectiva dos medicamentos. 6. Referir o processo de inactivaedo dos medicamentos. 7. Explicar o significado e a importáncia do termo semivida no tratamento farmacolOgico e as suas i mplicagdes na intervened° de enfermagem.

Pcilavros Cho:tve receptores agon istas antagonistas agonistas parciais farmacocinetica absoredo oral enterica

parenterica tOpica distribuiedo nivel serico do medicamento metabolismo biotransformaedo excregdo semivida

Como 6 que os medicamentos actuam no organismo? Seguem-se alguns pontos chave a recordar: 1. Os medicamentos tido geram respostas novas, mas alteram a actividade fisiologica existente. Entdo a resposta ao medicamento deve ser determinada em relaedo a actividade fisiolOgica previa h terapeutica (into é, urn anti-hipertensor 6 eficaz se a tensdo arterial tiver valores mais baixos durante a terapeutica do que antes delta). Assim, 6 importante que a enfermeira faea uma avliaedo inicial cuidadosa, de forma a obter valores padrdo para comparaedes futuras. Posteriormente, sdo realizadas avaliaedes subsequentes que os diversos elementos da equipa terapeutica (medico, enfermeiro, farmaceutico ...) utilizam como indicadores da eficacia do tratamento medicamentoso. 2. Os medicamentos interagem corn o organismo de diversas maneiras. A forma mais comum de actuacdo e a formacdo de ligaedes qufmicas em locais especificos chamados receptores. Estas ligacdes ocorrem, apenas, quando o medicamento e os receptores tem formas afins. A relagdo entre o medicamento e o receptor é semelhante ao de uma chave corn uma fechadura (Figura 2-1, A). 3. A maioria dos medicamentos tern varios dtomos diferentes na sua molecula que se interrelacionam corn vdrios locais no receptor. Quanto melhor for a adaptacdo entre o receptor e o medicamento, melhor a resposta. A intensidade da resposta estd relacionada, ndo s° corn a perferedo da Egan° da molecula do medicamento ao receptor, mas tambem corn o mimero de receptores ocupados. 4. Os medicamentos que se ligam a urn receptor para desencadear uma resposta, sdo chamados agonistas (Figura 2-1, B). Os medicamentos que se ligam a um recepor mas ndo estimulam uma resposta sdo designados antagonistas (Figura 2-1, C). Os medicamentos que se ligam a urn receptor para estimular uma resposta, mas inibem outras, sdo chamados agonistas pardais (Figura 2-1, D). 5. Uma vez administrados, todos os medicamentos passam por quatro etapas de caracterfsticas tinicas: absorgdo, distribuigdo, metabolismo e excrecdo. 0 estudo das relaedes matemdlticas entre as quatro etapas acima referidas (ciclo geral dos medicamentos no organismo) denomina-se farmacocinetica. 15

•

*f

medicamento

•

B

C

D

A Figura 2 - 1 A, Os medicamentos actuam atraves de uma ligagdo quImica, em locals receptores especificos; modelo semelhante ao de uma chave-fechadura. B, Quanto melhor for a adaptagOo, melhor sera a resposta. Os medicamentos que se adaptam perfeitamente ao receptor (tern afinidade) e desencadeiam uma resposta, designam-se agonistas. C, Os medicamentos que se ligam ao receptor mas nä° induzem uma resposta são chamados antagonistas. D, Os medicamentos que se ligam ao receptor, mas induzem apenas uma pequena resposta, bloqueando outras respostas sdo chamados agonistas parciais.

Absorcão A absorrfio é o processo atraves do qual o medicamento é transferido do local de entrada no organismo para os sistemas circulatOrios (sanguineo e linfatico), de forma a ser distribufdo. A velocidade depende da via de administracdo, do fluxo sanguineo no local de administracdo do medicamento e da solubilidade deste. Assim, é importante (1) administrar os medicamentos por via oral corn uma quantidade suficiente de liquido no minima corn 60 ml de igua, (2) administrar as formas parentericas adequadamente, para que estas sejam depositadas no local correcto, de forma a aumentar a sua . absorcdo e, (3) reconstituir e diluir medicamemos apenas corn o solvente recomendado pelo fabricante na literatura da embalagem, para que a sua solubilidade nalo seja alterada (por exemplo, se a insulina é administrada via subcutanea e permanece urn "n6dulo" no local da injeccdo duas a tits horas depois, quer dizer que a absorcdo neste local é retardada). Ha tres principals tipos de administracdo de medicamentos: oral, parenterica e t6pica. A via oral ou enterica consiste na introducdo directa do medicamento no aparelho digestivo atraves da boca, mucosa sublingual ou rectal. A via parenterica ultrapassa o aparelho gastrintestinal atraves da administracdo subcutänea (SC), intramuscular (IM) e endovenosa (EV) ou intravenosa (IV). Os metodos de administracdo tepica sal° a inalacdo, ou a administragdo na pele ou nas mucosas. A absorcdo de medicamentos t6picos aplicados na pele pode ser influenciada pela concentracdo, durap. ° do tempo de contacto, dimensao da zona de contacto, espessura da superffcie cutdnea, grau de hidratacdo ou de alteracdo da estrutura da pele. A absorgdo percutanea esta grandemente aumentada em recem-nascidos e criancas pequenas, porque tern uma pele fina e hidratada. A inalagdo dos medicamentos e a sua absorcdo pode ser influenciada pela profundidade das inspiracOes, pela dimensao das particulas, pela Area disponfvel, tempo de contacto, estado de hidratacdo, irrigacdo sanguinea da Area e concentracão do medicamento.

0 grau de absorcdo pelas vias parentericas a parcialmente dependente da irrigacdo sanguinea local. A insufi-

ciencia circulatOria e a dificuldade respiratOria podem levar a hipOxia e complicar esta situacdo, devido a vasoconstricdo. ( 0 enfermeiro ndo deve administrar injeccOes em regifies nas quais em que a circulacdo esta comprometida. Pode ser necessirio modificar o esquema de rotacio de local). As administracfies por via SC tern a menor taxa de absorcdo, sobretudo se a circulacdo periferica esta comprometida. As administragOes por via IM sdo mais rapidamente absorvidas, devido ao fluxo sanguineo abundante por unidade de peso de mtisculo. (E importante que o medicamento seja depositado em profundidade no miisculo. Os enfermeiros tem de avaliar cada utente em relacdo a dimensao adequada da aguiha a utilizar para que este principio seja cumprido). 0 arrefecimento da Area da injeccdo retarda a absorgdo, enquanto o calor ou a massagem a aumentam. Quando administrada por via EV o medicamento distribui-se mais rapidamente pelo organismo. (E necessario um conhecimento bem fundamentado sabre as tecnicas e responsabilidade associadas a administracdo de medicamentos por via endovenosa pois: Apas o medicamento entrar na corrente sanguinea ndo existe possibilidade de o remover). Independentemente da via de administracdo, o medicamento tern de ser dissolvido nos fluidos orgfinicos, antes de ser absorvido. Por exemplo, antes de uma forma sdlida, tomada por via oral, poder ser absorvida e entrar na corrente sanguinea para ser transportada ao local de accdo, deve desintegrar-se e dissolver-se nos fluidos do tube digestive e passar atraves do est6mago ou do intestino para a corrente sanguinea. 0 processo de conversdo do medicamento numa forma sollivel pode ser parcialmente controlado pela forma farmaceutica utilizada (p. ex., solucdo, suspensdo, cipsula e comprimidos cam virios revestimentos) e pode ser influenciado pelo tempo de administracdo em relacdo a presenca ou ausencia de alimentos no estOmago.

Distribuicão 0 termo distribuicdo refere-se as vias pelas quais os medicamentos sdo transportados atraves dos fluidos corporais circulantes ate aos locais de accdo (receptores), de metabolizacdo e de excrecdo. A distribuigdo do medicamento 6 levada a cabo atraves de dais tipos de transporte: para todo a organismo atraves dos sistemas circulatario e linfatico e, a partir do sangue e da linfal de e para, o liquid° intersticial que banha os receptores. Os Orgdos que tern uma maior irrigacdo sanguinea, como o coracdo, figado, rins e carebro, recebem o medicamento mais rapidamente. Areas cam menor irrigacdo, como o misculo, pele e tecido adiposo recebem-no mais lentamente. Uma vez dissolvido e absorvido para a corrente sanguinea, a distribuicdo do medicamento a determinada pelas suas propriedades qufmicas e pela forma como este se relaciona cam o sangue e tecidos corn que contacta. Deis dos factores que influenciam a distribuicão do medicamento, sdo a ligagdo as proteinas e a sua lipossolubilidade. A maioria dos medicamentos sdo transportados ligados as proteinas plasmiticas, especialmente a albumina, que actuam como transportadoras para os medicamentos relativamente insoltiveis. Os medicamentos ligados as proteinas plasmiticas sac) farmacologicamente inactivos, devido a grande dimensao do complexo formado que o mantem na circulacdo sanguf-

nea impedindo-o de alcancar os locais de accdo, metabolismo e excrecao. Apenas a fraccao livre ou a fraccdo nao ligada do medicamento tern a capacidade de se difundir para os tecidos, interagir corn os receptores e produzir efeitos (ou ser metabolizada e excretada). Existe urn equilibrio constante entre a fraccao livre e a fraccao ligada de medicamento. Assim, a medida que a fraceao livre do medicamento actua, ligando-se aos receptores ou sendo metabolizada, a diminuicao dos seus niveis sOricos determina que uma parte da fraccao ligada seja libertada, de forma a manter o equilibrio entre a fraccao ligada e a livre. Quando o medicamento circula na corrente sanguinea pode ser doseado atraves de uma amostra de sangue. Este doseamento consiste na determinagao do nivel serico do medicamento. Para certos medicamentos (por exemplo, anticonvulsivantes, antibi6ticos do grupo dos aminoglicosidos), 6 importante o seu doseamento para assegurar que a sua concentragao é a terapeutica. Se a concentragao plasmatica a baixa, a dose deve ser aumentada ou administrada corn major frequencia. Se o nivel sórico esta demasiado levado, pode ocorrer toxicidade; a dose ou a frequencia da administragao devem ser reduzidas. Ver no Apendice D os niveis sOricos terapeuticos para alguns medicamentos.

Quando o medicamento abandona a corrente sanguinea, pode ligar-se a tecidos que liar) tern receptores activos. Quanto mais lipossohlveis sao, maior 6 a sua afinidade para o tecido adiposo, que serve como reservatdrio para estes medicamentos. Devido a menor irrigacao sanguinea do tecido adiposo, quanto mais lipossoltivel, maior é a sua permanencia no organismo. E estabelecido um equilibrio entre o reservatdno (tecido adiposo) e a circulagdo, de forma a haver libertacao a partir do reservatOrio quando a concentragdo serica do medicamento diminui, devido a ligacao aos "locais de aCcao", metabolism° ou excrecao. Em contrapartida, se for administrado mais medicamento, estabelece-se urn novo equilibrio entre o sangue, locais de accdo, tecido adiposo e locais de metabolizacao e excrecao. A distribuicao pode ser geral ou selectiva. Alguns medicamentos nao atravessam certos tipos de membranas celula-es, como no SNC (barreira hemato-encefalica) ou a placenta ,oarreira placentaria), enquanto outros passam, facilmente, para estes tecidos. 0 processo de distribuicao 6 importante porque a quantidade de medicamento que alcanca o receptor determina a extensào de actividade farmacologica. Quando apenas uma pequena quantidade de medicamento atinge os receptores a resposta é minima.

mas numa percentagem muito menor (ver, mais a frente, o subcapftulo Factores que Influenciam a Aced° dos Medicamentos).

Excrecao A eliminacao dos metabolitos dos medicamentos e, em alguns casos, do medicamento activo do organismo, 6 denominada excrecfio. As principais vias de excrecao sari o sistema gastrintestinal, atraves das fezes, e tiibulos renais para urina. Outras formas de excregdo incluem a evaporacao atraves da pele, exalacao nos pultnftes e a secrecao para a saliva e leite materno. Devido aos rins serem os principais organs de excreedo, 6 conveniente o enfermeiro rever os valores das provas de funcao renal e os resultados das analises a urina. Nos utentes corn insuficiencia renal existe, frequentemente, urn aumento da accao e da duracao do efeito do medicamento, se nao houver uma adaptacao da dose e da frequencia de administracao, em relacdo a funcdo renal do utente.

Medicarnenfo comPletn forma-ora

M edicamento %,

perdido por secreão para a bills Med tcamento perdido por biotransformaggo

(Medicamen t que atinge. a circulacao sist mica

rearnenr0Perdido, iotransformagao ,,,, e aa ga edicamento kl d , Prolekias:

lasrndt;cas

Metabolismo Metabolismo, tambOm chamado biotransformacio, 6 o processo atraves do qual o organismo inactiva os medicamentos. Os sistemas enzimaticos hepaticos, sao os principais responsaveis pela metabolizacao dos medicamentos, mas estes tambem sari metabolizados noutros Orgaos ou tecidos (p. ex., leucOcitos, aparelho gastrintestinal e pulmoes). Estao envolvidos factores genOticos, ambientais e fisiolOgicos na regulacao das reaccOes metabOlicas. Os principais factores sao as variacOes geneticas dos sistemas enzimaticos, a utilizacao simultanea de verios medicamentos, a exposicao a poluentes ambientais, as doencas concomitantes e a idade,

Medicament° distri buido no organismo

IcaMento

0, do nos 'recidOs4 °Tans

outros ocaii:Para,al4lp do lOcal de accao,came

Medicament° do

local de accao

Jigadd' aos tea dos

eclicame n nt IjerdidO 9tPintratiainfinagan u -excre0oyic;

Figura 2-2 Factores que modificam a quantidade de medicamento que atinge o local de acc5o, depois de uma (mica dose oral. (De Levine RR: Pharmacology, drug actions, and reactions, Boston, 1973, Little, Brown.)

A Figura 2-2 esquematiza o processo de absorcab, distribuigdo, metabolismo e excregdo de medicamentos administrados por via oral. E importante verificar qua() pequena a quantidade de principio activo que atinge os receptores para actuar.

Semivida A eliminagao dos medicamentos ocorre atraves do metabolismo e da excregao. A medigao do tempo requerido para eliminagao e a semivida (tambem habitualmente referido como tempo de meia-via). Esta 6 definida como a quantidade de tempo requerida para que 50% do medicamento administrado seja eliminado pelo organismo. Por exemplo, se forem administradas 100 mg de um medicamento que tenha uma semivida de 12 horas, observar-se-6 o seguinte: Tempo (horas)

Semivida

0 12 24 36

— I 2 3

48 60

4 5

Medicamento que permanece no organismo 100 mg (100%) 50 mg (50%) 25 mg (25%) 12,5 mg (12,5%) 6,25 mg (6,25%) 3,12 mg (3,12%)

E de realgar que a cada 12 horas (uma semivida) a quantidade remanescente a 50% da quantidade presente 12 horas antes. Depois de 6 semividas, mais de 98% do medicamento a eliminado do organismo. A semivida a determinada pela capacidade do individo para metabolizar e excretar urn determinado medicamento. Como a maioria dos utentes metaboliza e excreta o mesmo medicamento, a mesma velocidade, 6 conhecida a semivida aproximada da maioria dos medicamentos. Quando a semivida do medicamento 6 conhecida, podem ser calculadas as doses e frequencia de administragdo. Medicamentos com uma semivida longa, como a digoxina (36 horas) devem ser administrados apenas uma vez por dia, enquanto que medicamentos corn uma semivida curta, como a aspirina (5 horas) devem ser administrados cada 4 a 6 horas, para manter a actividade terapeutica. Em utentes com alteragdo da fungdo hepatica ou renal, a semivida pode tornar-se consideravelmente maior, devido a incapacidade de metabolizar ou excetar o medicamento. Urn exemplo e a digoxina, que tem uma semivida de 36 horas num utente corn fungdo renal normal, mas de 105 horas num utente corn insuficiencia renal grave. E necessario realizar provas de monitorizagao das funcOes hepatica e renal. Quando as alteragOes nos valores laboratoriais traduzirem uma diminuigao da fungdo, o enfermeiro deve comunicar a situagao ao medico.

ACCOES DOS MEDICAMENTOS .

.

Obiectivos 1. Comparar e diferenciar os seguintes termos: efeito terapèutico, efeitos colaterais, efeitos adversos, reacgdes alergicas e reacgOes ideosincrasicas.

Pal avras, Chave efeito terapeutico efeitos colaterais efeitos adversos toxicidade reaccao ideosincrdsica

reacgOes alergicas prurido urticaria carcinogen icidade efeitos teratogenicos

Nenhum medicamento tern uma acgdo tinica. Quando 6 administrado, absorvido e distribuido, ocorre o efeito tempenile° (isto 6, a resposta esperada). Todos os medicamentos, tern o potential de afectar mais que um sistema simultaneamente, produzindo reacgOes conhecidas como efeitos colaterais ou efeitos adversos. Quando os efeitos adversos sao graves, a reacgdo a muitas vezes referida como de toxicidade. A maioria destes efeitos 6 previsfvel, devendo os utentes ser vigiados, para que as doses possam ser ajustadas e se obter o maxim° de beneficios terapeuticos, corn o minim° de efeitos colaterais. Como descrito na Parte 2 deste texto, cada medicamento tern uma serie de parametros (como acgries terapeuticas a esperar, efeitos colaterais a esperar, efeitos adversos a comunicar e interaccOes medicamentosas provaveis), que devem ser vigiados pelo o enfermeiro, medico, farmaceutico e utente, de forma a optimizar o tratamento e reduzir a possibilidade de efeitos adversos mais graves. Ha outros dois tipos de acgdo dos medicamentos que sdo imprevisiveis, como sejam as reacgOes alergicas e as ideossincrasicas. Uma reaccao ideosincrasica ocorre quando algo não habitual ou anormal acontece, aquando da primeira administracao do medicamento. 0 utente, habitualmente, desenvolve uma resposta exagerada a acgdo do medicamento. Este tipo de reacgdo a causada pela incapacidade do utente para metabolizar o medicamento, em consequencia de uma deficiencia genetica de certas enzimas. Felizmente este tipo de reacgdo 6 raro. As reacciies alergicas, tambern conhecidas como reacgties de hipersensibilidade, ocorrem em habitualmente 6% a 10% dos utentes que tomam medicamentos. Ocorrem em utentes que estiveram previamente, expostos ao medicamento e desenvolveram anticorpos. Na segunda exposigdo, os anticorpos causam uma reacgdo que se manifesta, mais frequentemente, a nivel cutdneo por mdculas eritematosas de forma irregular, corn prurido intenso; esta reacgdo a denominada urticaria. Em algumas situagOes o utente poderd ter uma reacgao alergica muito grave, que poderd por em risco a sua vida quer devido a dificuldade respirateria que esta pode causar, quer devido ao colapso cardiovascular; este tipo de reaccao 6 denominada reacctio anafildtica. Esta situagao 6 uma emerge/Ida medica e deve ser tratada imediatamente. Felizmente, as reaccdes anafilaticas ocorrem menos frequentemente do que a maioria das reaccOes urticariformes. Se o utente tern uma reacgdo moderada, deve ser urn aviso para a medicacao nao ser administrada novamente, pois 6 mais provdvel que o paciente tenha uma reaccao anafilatica a pr6xima exposigdo ao medicamento. Os utentes devem ser informados do nome do medicamento e aconselhados a dizer aos profissionais de sadde (como enfermeiros, medicos farmacauticos e dentistas) que sdo alter-

gicos e devem usar uma pulseira ou uma medalha no fio indicando a sua alergia. A carcinogenicidade é a capacidade de um medicamento induzir uma mutagao celular, de forma a transformar uma celula normal numa celula cancerosa. Muitos medicamentos tern este potencial, por isso todos os medicamentos sao testados em varies especies animais, antes da investigagao humana, para ajudar a despistar este potencial. Urn medicamento que induz malformagOes no feto designada teratogenico e diz-se ter efeitos teratogenicos. Os Orgaos Sao particularmente susceptiveis a sofrer malformacties se sao expostos a uma droga enquanto estao em formagao no feto. Como a maioria dos Orgaos e sistemas Sao formados no primeiro trimestre da gravidez, a maior probabilidade de malformagOes causadas por medicamentos ocorre neste periodo.

FACTORES QUE INFLUENCIAM AS ACCOES DOS MEDICAMENTOS

1. Enunciar os factores que causam variagOes na absorgal °, metabolismo, d istribu igào e excregao dos medicamentos.

placebo tolerancia

Os utentes corn excesso de peso, normalmente, requerem um aumento na dose para atingir a mesma resposta terapeutica. Em contrapartida, os utentes emagrecidos (comparados com a populacao ern geral), requerem doses inferiores para uma mesma resposta terapeutica. A maioria das doses pediatricas sale calculadas em miligramas de medicamento por quilograma de peso corporal, para ajustar ao indice de crescimento.

Indice MetabOlico Os utentes corn um indice metabOlico elevado, tendem a metabolizar as drogas mais rapidamente, requerendo por isso ou grandes doses ou administracOes mais frequentes. 0 oposto tambem e verdadeiro em relagao a utentes corn o baixos indices metabOlicos. Em fumadores crOnicos ha urn aumento do metabolismo de alguns medicamentos (p. ex. teofilina), requerendo estes doses mais elevadas e maior frequencia na administragao, para obter o efeito terapeutico.

Doenca

Objectivos

Pa lavras

Peso Corporal

Chave dependencia de substAncias efeito cumulativo

Muitas vezes ouvimos os utentes dizerem "Este medicamento deixa-me tonto" ou "Este medicamento nao me alivia a dor!" Em certos utentes os efeitos dos medicamentos Sao inesperadamente violentos, enquanto que outros tern uma pequena resposta a mesma dose. Por outro lado, alguns utentes reagem de forma diferente a mesma dose de um medicamento administrado em tempos diferentes. Devido a variagao individual de cada utente, são dificeis de predizer as respostas exactas a terapeutica com determinado medicamento. Os factores que se seguem foram identificados como favorecedores de uma resposta variavel as drogas.

Idade As criangas e os mais idosos sari os mais sensfveis aos efeitos dos medicamentos. Ha diferengas importantes na absorcao, distribuicao, metabolismo e excregdo dos medicamemos em recem-nascidos prematuros, recem-nascidos de termo e criangas mais velhas. 0 envelhecimento produz mudancas na composigao do organismo e no funcionamento dos Orgaos, o que pode afectar a resposta do utente idoso a terapeutica. Ver o Capftulo 3 para uma analise mais cornpieta de aspectos relacionados corn a idade que influenciam a acgao do medicamento.

Determinadas situagOes patolOgicas podem alterar o grau de absorcdo, distribuigdo, metabolismo e excrecao dos medicamentos. Por exemplo, utentes ern choque tern uma diminuicao do debit° circulatdrio vascular periferico o que condiciona a absorcao por via IM ou SC que sera muito mais lenta; utentes que vomitam podem nao ter capacidade pan reter a medicacao no estOmago o tempo suficiente para a dissolugao e absorgeo do medicamento; utentes com doengas como o sindroma nefrOtico ou ma nutrigao podem ter redugao das proteinas sericas necesserias para a distribuigao adequada dos medicamentos; utentes corn insuficiencia renal necessitam de uma adaptagao das doses dos medicamentos que são excretados por via renal.

Aspectos Psicoleigicos A atitude e as espectativas tern urn pa Ppel importante na resposta do utente e na adesao a terapeutica. As pessoas corn doengas em que rapidamente surgem consequencias, se a terapeutica for ignorada, como por exemplo os diabeticos insulinodependentes, habitualmente tern uma boa adesào. As pessoas corn doengas "silenciosas" como por exemplo a hipertensao arterial, tendem a nao ser tao cumpridores do tratamento farmacolOgico. Outro aspecto psicolOgico e o "efeito placebo". Urn placebo é uma substancia que nao tem actividade farmacolOgica, porque nao contem principio activo. Ap6s a toma, o utente pode referir uma resposta terapeutica, que pode ser benefica em utentes a serem tratados de perturbacOes de ansiedade, porque ingerem menos medicamentos que podem levar habituacao.

Tolerancia A tolerfincia ocorre quando urn individuo comega a necessitar de doses cada vez mais altas para produzir os efeitos que inicialmente eram produzidos com doses menores. Um

exemplo e o individuo dependente de herofna, apOs algumas semanas de uso, sat) necessdrias doses cada vez maiores para produzir o mesmo efeito. A tolerancia pode ser causada por depedencia psicolOgica, ou porque o organismo pode metabolizar corn mais rapidez uma substancia particular, em relacao ao que fazia anteriormente, levando ao desaparecimento mais rapido do seu efeito.

Dependencia A dependencia de substancias tambOm conhecida como "adicao" ou "habituaeao", ocorre quando um individuo é incapaz de controlar a ingestao de determinada substancia. A dependéncia pode ser ffsica (na qual o individuo desenvolve sintomas de abstinencia, se a substancia é suspensa por urn certo period° de tempo), ou psicologica (na qual a pessoa esta emocionalmente ligada a substancia). A dependOncia ocorre, mais frequentemente, com o uso de medicamentos controlados, como os opidceos e os barbitdricos.

Efeito Cumulativo Uma substancia pode acumular-se no organismo se as doses seguintes sao administradas antes das doses administradas anteriormente serem metabolizadas ou excretadas. A acumulagao excessiva pode conduzir ao efeito cumulativo e determinar o estabelecimento de toxicidade. Urn exemplo de efeito cumulativo O o da ingestao excessiva de bebidas alcoolicas. 0 indivfduo fica etilizado ou "embriagado", quando o grau de consumo excede o grau de metabolizacao e excrecao do Mewl.

I NTERACCOES MEDICAMENTOSAS Objectives 1. Enunciar os mecanismos atraves dos quais podem ocorrer i n teracefies medicamentosas. 2. Diferenciar os termos usados em relaeao a medicamentos: efeito aditivo, sinergismo, antagonista, deslocamento, interferencia e incompatibilidade.

Palavras Chave interaceao medicamentosa fraccao livre sinergismo aditivo sinergismo de potenciacao

antagonismo deslocamento interferencia incompatibilidade

Diz-se que ocorre uma interaccio medicamentosa quando a accao de um medicamento é alterada pela accao de outro. Existem duas formas de interaceees medicamentosas: (1) substancias que quando combinadas aumentam o efeito de uma ou de ambas; e (2) substancias que quando combinadas diminuem a eficdcia de uma ou de ambas. Algumas das interaccees sao ben6ficas, como seja o uso de cafeina, urn estimulante do SNC, com um anti-histaminico, urn depressor

do SNC. Os efeitos estimulantes da cafeina diminuem a sonolencia causada pelos anti-histaminicos, sem inibir os seus outros efeitos. Os mecanismos das interaccees medicamentosas podem ser divididos em situacOes que induzem alteragees na absorea°, distribuieao, metabolismo e excregdo de urn medicamento, ou situacties que aumentam a sua aced° farmacolOgica. A maioria das interaceees que alteram a absorgao ocorre no aparelho GI, habitualmente no estemago. Sao exemplos deste tipo de interaceao: • Os antiacidos inibem a dissolugao de comprimidos de cetoconazol aumentando o pH gastric°. A interacedo é controlada administrando os antiacidos pelo menos 2 horas depois da administraeao deste medicamento. • Os antiacidos que contem aluminio inibem a absoreao de tetraciclinas. Os sais de aluminio formam urn complexo qufmico insoltivel com a tetraciclina. A interaceao a contornada intervalando 3 a 4 horas a administragao das tetraciclinas e dos antiacidos. As interaceOes medicamentosas que causam alteraeao na distributed° afectam, habitualmente, a ligaeao do medicamento a urn receptor inactivo, como por exemplo a albumina plasmdtica ou a proteina muscular. Ap6s ser absorvido para o sangue o medicamento e transportado pelo organismo ligado as protefnas plasmaticas. Muitas vezes tambem se liga a outras protefnas, como sejam as do mtisculo. Urn medicamento que tenha uma percentagem de ligaeao as protefnas plasmaticas elevada (p. ex., >90%), pode ser deslocado por outro que tenha maior afinidade para aqueles receptores. Nestes casos podem ocorrer interacc0es muito significativas, porque basta uma pequena substituted° para a produeao de urn impacto muito significativo. Ha que relembrar que apenas a fracc:do livre (medicamento tido ligado) é farmacologicamente activa. Se 90% do medicamento esta ligado as protefnas, apenas 10% esta a produzir efeito farmacoldgico. Se for administrado outro medicamento com maior afinidade para as protefnas e deslocar apenas 5% da fraceao ligada do primeiro medicamento, passa a haver 15% de medicamento livre corn actividade farmacoldgica. Isto é equivalente a urn aumento de 50% na dose, quer dizer passa de 10% para 15% de medicamento activo. Por exemplo, a near, anticoagulante da varfarina a aumentada pela administraeao de furosemida. Estes diureticos de ansa deslocam a varfarina dos locais de ligaeao a albumina, aumentando a fraccdo livre do anticoagulante. Esta interaccao 6 controlada pela diminuicao da dose de varfarina. A forma mais comum atravOs da qual as interaccees medicamentosas ocorrem por alteraeao no metabolismo, sao a inibicao ou indueao (estimulagao) das enzimas responsdveis pela sua metabolizaeao. 0 verapamil, o cloranfenicol, o cetoconazol, a amiodarona, a cimetidina e a eritromicina sao medicamentos que se sabe que se ligam as enzimas e relentam a metabolizaeao de outros. Habitualmente, os niveis sericos aumentam como consequéncia da inibicao do metabolismo e as doses tem de ser reduzidas para prevenir a toxicidade. Urn exemplo é o da eritromicina inibir o metabolismo da teofilina. A dose da teofilina deve ser reduzida, corn base nos niveis sericos da teofilina e nos sinais de toxicidade. Como a eritromicina, a habitualmente administrada em periodos curtos, a dose de teofilina tern de ser, novamente, aumentada apes a suspensao da eritromicina.

Os indutores enzimdticos mais comuns sdo o fenobarbital, a carbamazepina, a rifampicina e a fenitoina. Sao exemplos de medicamentos cujo metabolism° a estimulado, sdo: a disopiramida, a doxiciclina, a griseofulvina, a varfarina, o metronidazol, a mexiletina, a quinidina, a teofilina e o verapamil. Quando administrada corn indutores de enzimdticos, a dose do medicamento mais rapidamente metabolizada deve, ser aumentada para manter actividade terapeutica. E crucial que o utente seja vigiado em relagdo a ocorrOncia aos efeitos adversos, especialmente se o indutor de enzimdtico for suspenso. A metabolizaedo do medicamento induzido diminoir& levando a sua acumulaedo e toxicidade, se a dose ndo for reduzida. Um exemplo deste tipo de interacedo e o de uma mulher a tomar contraceptivos orais que necessita, simultaneamente de tratamento corn rifampicina. A rifampicina é indutora das enzimas que metabolizam os componentes progestagenicos e estrogenicos dos contraceptivos, causando um aumento da incidOncia de perturbacOes menstruais e reduedo da eficdcia da contracepedo. Esta interacedo é contornada informando a mulher de que deve usar uma forma adicional de contracepgdo, enquanto estiver a tomar rifampicina. Os medicamentos que interagem alterando a excreedo, habitualmente actuam nos ttibulos renais alterando o pH de forma a estirnular ou inibir a excreck. 0 exemplo cldssico desta interacedo e a da acetazolamida que eleva o pH urindrio, corn a quinidina. A alcalinizaedo da urina produzida pela acetazolamida leva a uma reabsoredo da quinidina nos tdbulos renais, aumentando os seus efeitos tdxicos e farmacolOgicos. 0 controlo periddico dos nfveis sOricos e da toxicidade da quinidina, id° os meios utilizados como controlo para a reducdo das doses de quinidina. O ultimo dos principais mecanismos de interaceees medicamentosas engloba as situagOes que aumentam o efeito fannacolOgico dos medicamentos. Sao exemplo de aumento dos efeitos farmacologicos as situaeOes em que ambas as substancias determinam depressdo do SNC (como com os hipnOticos e o dlcool), ou a potenciaedo do aminoglicosido e um bloqueador neuromuscular como a tubocurarina. A terminologia utilizada na descried° da interacedo de drogas 6 a seguinte: Sinergismo aditivo: Dois medicamentos com uma acedo similar, sdo tomados para duplicar o seu efeito. EXEMPLO: propoxifeno + aspirina = soma dos efeitos analgsicos

Sinergismo de potenciacäo: 0 efeito combinado de dois medicamentos é major do que a soma do efeito de cada urn individualmente. EXEMPLO: aspirina + codeina efeito analgesico muito major

Antagonismo: Um medicamento interfere corn a aced() de outro.

EXEMPLO: tetraciclina + antiacido = diminuigdo da absorcdo da tetraciclina

Deslocamento: A substituick ou deslocamento de um medicamento por urn segundo, aumenta a actividade do primeiro. EXEMPLO: varfarina + aspirina = aumento do efeito anticoagulante

Interferéncia: Um medicamento inibe a metabolizack ou a excrecdo de urn outro causando o aumento da actividade do segundo. EXEMPLO: probenecida + espectinomicina = prolongamento da actividade antibacteriana da espectinomicina devido ao bloqueio da sua excrecao renal pela probenecida

Incompatibilidade: Um medicamento 6 quimicamente incompativel corn outro ocorrendo deterioraedo, quando os dois sdo misturados na mesma seringa ou soluedo; os medicamentos incompativeis halo devem juntar-se ou administrar-se juntos no mesmo local. Os sinais de incompatibilidade sdo a precipitaedo, o aspecto turvo ou a mudanca de cor da soloed° quando as substancias sdo misturadas. EXEMPLO: ampicilina + gentamicina = a ampicilina inactiva a gentamicina.

Os efeitos colaterais dos medicamentos sdo melhor tolerados pelos jovens do que pelos mais idosos. As tonturas nos mais idosos causam uma diminuiedo na actividade devido ao medo de cair; a boca seca pode levar a uma diminuiedo da tolerancia as pr6teses dentdrias e a alteraeOes no gosto e mastigaedo, levando a uma diminuiedo do aporte alimentar. Mesmo uma pequena alteraeao mental ou do comportamento, merece ser investigada pela possibilidade de mudanca induzida pelo medicamento antes da prescriedo de qualquer outro medicamento para atenuar a sintomatologia. Os efeitos colaterais dos medicamentos ski frequentemente confundidos com sintomas de doeneas. Muitos medicamentos (por exemplo, reserpina, (3 bloqueantes, antiparlcinskicos e corticoides) causam depressào. A confusdo pode ser o primeiro e tinico sintoma de acumulagdo do medicamento. Como a confusdo e o delfrio sdo frequentemente observados na populaedo idosa (por exemplo, nos lazes), o que talvez possa ser induzido por urn medicamento, 6 muitas vezes tratado corn outro. Como 6 impossfvel memorizar todas as interaceees medicamentosas possiveis, 6 da responsabilidade do enfermeiro verificar as possiveis interaccOes, sempre que a situaea) o justifique. Este tipo de intervenedo requer tempo para consultas diversas e trabalho ern equipa, de forma a evitar que os utentes polimedicados desenvolvam situavies determinadas por interaceOes medicamentosas ndo esperadas ou conhecidas.

CONTEUDO DO CAPITULO

Idade anos anos anos

Adolescente Adulto Meia idade

anos 75-84 anos > 85 anos

Titulo Idoso Muito Idoso Velho

1 3-18

Modificacho da Acodo dos Medicamentos ao Longo do Ciclo de Vida Absorodo Distribuicao Metabolismo Excrecho Monitorizacho da Terapeutica

Objectivos 1. Analisar os efeitos da idade na accdo dos medicamentos. 2. Enumerar os principais factores associados a absorCho, distribuicho, metabolismo e excrecho dos medicamentos nas populacOes jovens e idosas. 3. Enumerar os principais factores associados a absorCho da absorcho, distribuicdo, metabolismo e excregdo dos medicamentos no homem e na mulher.

Palavras Chave difusao passiva hidrolise transit° intestinal ligacdo as proteinas

metabolismo metabolitos polimedicacho ou plurimedicacão

MODIFICACAO DE ACCAO DOS MEDICAMENTOS AO LONGO DO CICLO DE VIDA A idade da pessoa pode ter um importante impacto no tratamento medicamentoso. Quando se discute a influencia da idade na terapeutica é ntil dividir a populacho nas seguintes categorias: Idade semanas 0-1 mes 1-24 meses 1-5 anos

< 38

22

Categoria Prematuro Recem-nascido Lactente Criancas pre-escolares

Categoria

1 9-54 55-64

Idade 65-74

Populacäo geridtrica

Nas tiltimas decadas foram realizados estudos que concluiram que existem grander diferencas na forma como os homens e as mulheres respondem a um mesmo medicamento. Infelizmente, existem ainda poucos dados cientificos que comprovem a existencia de diferengas na farmacocinetica da maioria dos medicamentos entre os homens e as mulheres. Em 1993 a Food and Drug Administration (FDA) elaborou linhas orientadoras de actuacho onde explicitada a necessidade de avaliar a resposta nos dois generos (sexos) aquando do desenvolvimento de urn medicamento. Para alem destes aspectos, a necessario avaliar as diferengas nos parftmetros farmacocineticos entre os homens e as mulheres. Os estudos do comportamento dos medicamentos nas mulheres devem diferenciar os diversos grupos: pre e p6s-menopausa e as diferentes fases do ciclo menstrual. Como descrito no Capftulo 2, a accho do medicament° depende de quatro factores: absorcao, distribuicho, metabolismo e excrecho. Cada um destes factores varia corn a idade.

Absorcao Antes de urn medicamento ser absorvido tem de primeiro ser administrado. A populacho pedietrica e geridtrica requer consideracOes especiais em relacho a administracao de medicamentos. Os medicamentos administrados por via intramuscular sho irregularmente absorvidos na populacdo geriatrics e nos recem-nascidos. As diferencas na massa muscular, fluxo sanguine° e inactividade muscular em utentes acamados tornam imprevisfvel a absorcho. A administracho tOpica corn absorgdo percuthnea é habitualmente eficaz ern criancas devido a camada mais externa nho estar completamente desenvolvida e a pele estar melhor hidratada nesta idade, levando a uma absorcho mais rapida dos medicamentos hidrossolfiveis. As criancas que usam fral-

das de plastic° sar i tambem mais susceptiveis a absorgao cutanea devido ao efeito do plastico que ao fazer o efeito de urn penso adesivo aumenta a hidratacao da pele. A inflamacap (por exemplo, eritema da fralda) tambem aumenta a quantidade de medicamento absorvido. A administragao transdermica em utentes geriatricos é dificil de predizer. Embora corn a idade, haja uma diminuicao na espessura da derme que pode aumentar a absorgao, em contrapartida he secura, enrugamento e diminuicao dos foliculos pilosos que podem diminuir a absorgao. Corn a idade, ha diminuicao do debito cardiaco e diminuicao da perfusao tecidular que tambem pode afectar a absorgao transdermica do medicamento. Na maioria dos casos, os medicamentos sao administrados por via oral. No entanto, por vezes os comprimidos e as capsulas sao demasiado grandes para as criancas e os idosos deglutirem. E, frequentemente, necessario triturar o comprimido para administrar corn os alimentos ou utilizar a lermula liquida para facilitar a administracao. 0 labor a tarnbOm urn factor a ter em conta quando se administram medicamentos liquidos por via oral, porque o liquido entra ern contacto com os bot5es do paladar. Comprimidos de libertacao lenta, de revestimento enteric° e comprimidos sublinguais nao devem ser esmagados devido as alteracties na absorgao e potencial toxicidade. As criancas e os idosos nao tern quantidade suficiente de dentes para medicamentos mastigaveis. Os pacientes geriatricos tem frequentemente uma diminuicao do fluxo salivar, o que dificulta a mastigagao e a degluticao. Os dois principais factores que afectam a absorgao do medicamento no aparelho gastrintestinal sac) a difusao passiva e o tempo de esvaziamento gastrico; ambos dependentes do pH do meio. Os recem-nascidos e os utentes geriatricos, em cornparagao corn os adultos, tem a acidez gastrica e o transit° intestinal alterados. Os prematuros tern um pH gastric° alto (pH 6 a 8) devido a imaturidade das celulas secretoras de acid° do estOmago. Num recem-nascido de termo, o pH gastric° 6 tambem de 6 a 8, mas a partir das 24 horas de vida desce para 2 a 4 devido a secrecao acida gastrica. 0 pH do estOmago das criancas torna-se semelhante ao do adulto (1 a 3) apenas quando estas atingem urn ano de idade. Os utentes geriatricos tern frequentemente urn pH alto devido a perda de celulas secretoras de acid°. Os medicamentos que sao destruidos pelo acid° gastric° (por exemplo, ampicilina, penicilina), sao mais rapidamente absorvidos e tern concentragees sericas mais elevadas, devido a

ausencia de destruicao pelo acid°. Em contrapartida, medicamentos que dependem de um meio acid° para absorgao (por exemplo fenobarbital e aspirina), sao mais fracamente absorvidos e tern menores concentracees sóricas, do que nos utentes corn acidez gastrica normal. Prematuros e utentes geriatricos tambem tern urn tempo de esvaziamento gastric° mais lento, em parte devido a falta de secrecao acida. Urn esvaziamento gastric° mais lento, pode permitir que o medicamento fique ern contacto corn o tecido que o absorve mais tempo, permitindo uma major absorgao e concentracao serica. Ha tambem maior potencial de toxicidade causado pelo maior tempo de contacto no estrimago para os medicamentos potencialmente ulcerogenicos, (por exemplo os anti-inflamaterios tido ester6ides). Outro factor que afecta a absorgao dos medicamentos no recem-nascido, e a ausencia de enzimas necessarias para a hidrOlise. Os lactentes lido tern capacidade para hidrolisar o acido palmitico do palmitato de cloranfenicol, impedindo a absorgao do cloranfenicol. As doses de fenitoina oral sao tambem maiores do que o que seria de esperar para criancas corn menos de 6 meses de idade, devido a fraca absorgao (recem nascidos — 15 a 20 mg/kg/24h versus lactentes e criangas pequenas — 4 a 7 mg/kg/24h). A velocidade do transito intestinal varia tambem corn a idade; nos recOm-nascidos de termo ate a infancia ha urn aumento do transit° GI, causando a diminuicao da absorgao de alguns medicamentos. As capsulas de libertacao lenta, deslocam-se tao rapidamente no intestino que apenas 50% da dose é absorvida em comparando corn criancas com mais de cinco anon de idade. Nos idosos, corn a idade ocorre uma diminuicao da motilidade e do fluxo sanguine° intestinal, o que tern potencial para alterar a absorgao de medicamentos assim como causar obstipacao e diarreia, dependendo do medicamento. Ern geral, pensa-se que na mulher o esvaziamento gastrico de sOlidos 6 mais lento que no homem e que tern uma maior acidez, relentando assim a absorgao de certo tipo de medicamentos (como a aspirina). Na mulher os niveis gastricos da enzima necessaria a metabolizacao do dlcool sari mais baixos, o que implica que pode ser absorvida uma maior quantidade, conduzindo a uma maior alcoolemia na mulher do que no homem para quantidades equivalentes de dlcool ingerido. Existem outros factores, como o peso corporal e a distribuicao de medicamentos (ver abaixo), que podem agravar os niveis de alcoolemia na mulher, relativamente ao homem.

Quadro 3-1 Percentagens de Agua Corporal*

IDADE (Pao)

AQUA EXTRACELULAR (%)

AQUA INTRACELULAR ( %)

AQUA TOTAL (%)

Kg)

60

40

83

Recern-nascido de termo (3,5 Kg)

56

44

74

Crianca de 5 meses (7 Kg)

50

50

60

Crianca de 1 ano (10 Kg)

40

60

59

Adulto masculino

40

60

60

Prematuro (1,5

• AlteracOes do desenvolvimento do nascimento a idade adulta. A agua intracelular e extracelular sao expresses como percentagem do peso corporal total. (A partir de Friis-Hansen B: Body composition during growth, Pediatrics 47:264, 1971.)

Distribuicdo 0 termo distribuigdo refere-se as vias pelas quais os medicamentos sao transportados pelos flufdos organics aos locais de accao (receptores), metabolismo e excregao. A distribuigdo depende do pH, da concentragdo da agua no organismo (intracelular, extracelular e agua total do organismo), presenga e quantidade de tecido adiposo, ligagdo as proteinas, debit° cardiaco e fluxo sangufneo regional. A maioria dos medicamentos sao transportados-dissolvidos na agua circulante no organismo (no sangue) ou ligados As proteinas plasmaticas. A percentagem de agua do organismo muda substancialmente corn a idade (Quadro 3-1). Notar que a agua corporal total do recOm nascido pre-termo 6 de 83%, enquanto a de urn homen adulto 6 de 60%. Isto significa que as criangas tern urn maior volume de distribuicdo para medicamentos hidrossoldveis e requerem uma dose mais elevada em miligramas por kilograma de peso do que uma crianga mais velha ou urn adulto. Com a idade, diminui a massa nao gorda e a agua total corporal, enquanto aumenta a gordura total. As criangas de pre-termo podem ter apenas 1% a 2% de gordura na composigao do seu peso corporal, enquanto urn recem-nascido de termo pode ter 15% de gordura. Os adultos aumentam de 18% para 36% o seu conteddo adiposo no caso dos homens, e 33%a 48% nas mulheres corn idades compreendidas entre os 18 e os 35 anos. Medicamentos muito lipossolfiveis (por exempla antidepressivos, fenotiazinas, benzodiazepinas, bloqueadores dos canais de ado) necessitam de um infcio de =gab mais longo e acumulam-se no tecido adiposo, prolongando a sua acgdo e potencial toxicidade. Para outras substancias, como o etanol e os aminoglicosidos, o facto de a mulher ter uma major percentagem de gordura corporal, determina o estabelecimento de niveis sericos mais elevados do que no homem, quando sao administradas doses iguais por quilo de peso. Com o etanol esta situagdo tende a produzir nfveis mais elevados de etanol nas cOlulas cerebrais, determinando uma maior intoxicagao. Medicamentos muito lipossoltiveis (por exemplo, diazepan), devem ser dados em pequenas doses ( mg/kg) em criangas com baixo peso ao nascer, porque estas tern menos tecido adiposo para ligar o medicamento, deixando livre uma maior porgao para actuar nos receptores. Os medicamentos que sao relativamente insoldveis, sao transportados na circulacdo ligados as proteinas plasmaticas, especialmente a albumina. A ligagfio as proteinas esta reduzida em criangas pre-termo devido a diminuigdo das concentragOes das proteinas plasmaticas, diminuicao da capacidade de ligagdo as proteinas e diminuigdo da afinidade das proteinas para a ligagdo do medicamento. Sabe-se que tern uma baixa taxa de ligagdo as proteinas no recem-nascido, comparando com o individuo adulto medicamentos como o fenobarbital, a fenitofna, a teofilina, o propranolol, a lidocaina, a penicilina e o cloranfenicol. Como a ligagdo as proteinas plasmaticas esta diminuida, os medicamentos sao distribufdos por uma area corporal menor, sendo necessaria uma menor dose de impregnagao inicial, do que em criangas mais velhas, para atingir concentragOes sericas terapeuticas. Pode tambOm haver competigao para os locais de ligagdo de vdrios medicamentos usados para tratar recern-nascidos. Sulfisoxazol e conhecido por deslocar a bilirrubina das proteinas a que esta ligada, levando a uma acumulagdo de bilirrubina livre que passa para o cerebra causando kernicterus.

Existe uma pequena diferenga entre os valores de albumina no homem e na mulher, contudo existem algumas diferengas no que diz respeito as globulinas (globulinas a que se ligam os corticosterOides e as hormonal sexuais). Em adultos corn idade superior a 40 anos, a composigan do organismo em proteinas comega a mudar. Embora a cancantragdo total de proteinas nao seja afectada, ha uma diminuigdo gradual das concentragOes de albumina e aumento de outras proteinas (por exemplo, as globulinas). A medida que os niveis de albumina diminuem, ha um aumento na concentragdo de medicamento activo, nao ligado. Verificam-se nfveis aumentados de naproxeno, diflunisal, salicilatos e valproato em idosos, presumivelmente como resultado de nfveis de albumina diminuidos. Doengas coma a cirrose, insuficiencia renal e ma nutrigan podem baixar o nivel de albumina. As doses iniciais de medicamentos corn elevado potencial de ligagao as proteinas (por exemplo, varfarina, fenitofna, tolbutamida, propanolol, digitoxina ou diazepam) devem ser reduzidas e aumentadas lentamente, se houver evidencia de reducao da albumina serica.

Metabolismo 0 metabolismo 6 o processo atraves do qual o organismo inactiva os medicamentos. Os sistemas enzimaticos, principalmente no ffgado, sat) a maior via de metabolizagdo de medicamentos. Todos os sistemas enzimaticos estao presentes na altura do nascimento, mas a varios nfveis de maturaga°, levando vdrias semanas a um ano para o seu desenvolvimento completo. A monitorizagao das concentragOes sericas, para garantir os niveis terapeuticos, a mais comum (por exempla, aminoglicosidos, fenitofna, teofilina) nas primeiras semanas apes o nascimento porque os medicamentos sao mais rapidamente metabolizados, a medida que aumenta a maturagao dos sistemas enzimaticos. As doses, frequencia de administragdo ou ambas, devem ser frequentemente aumentadas para ajudar a manter concentrageies sericas em nfveis terapeuticos. 0 peso do ffgado, ou o Admen) de celulas hepaticas funcionantes e o fluxo sanguine° hepatic° diminuem corn a idade. Isto implica urn metabolismo mais lento dos medicamentos no idoso. Esta situagdo pode ser seriamente agravada pela presenga de doenga hepatica ou insuficiencia cardfaca. Os medicamentos que sao metabolizados no ffgado (por exemplo, morfina, lidocafna, propranolol), podem ter uma duragdo de acgdo substancialmente prolongada, se o fluxo sanguine° hepatica estiver diminufdo. As doses devem ser reduzidas ou o intervalo entre as tomas aumentado, de forma a prevenir a acumulagao de medicamento activo e potencial toxicidade. 0 metabolismo dos medicamentos pode tambem ser afectado em todas as idades por factores geneticos, tabaco, dieta, sexo, outros medicamentos e estados patolOgicos. Infelizmente nao ha testes laboratoriais especfficos, como por exemplo testes da fungao renal, para medir directamente a fun* hepatica e adaptar as doses dos medicamentos.

Excrecäo Os metabolitos dos medicamentos e, em alguns casos, 0 medicamento activo, sao excretados pelo organismo. As princi-

pais vias de excrecao sao os tabulos renais para a urina e o aparelho GI para as fezes. Outras vias minor de excrecao incluem a evaporacao atraves da pele, a exalagao atraves dos pulmees e secrecao para a saliva e leite materno. Na altura do nascimento, urn recOm-nascido pre-termo, tem cerca de 15% da capacidade renal de urn adulto, enquanto urn recem nascido de termo, tern aproximadamente 35%. A capacidade de filtracao da crianca aumenta mais ou menos ate 50% as quatro semanas e 6 equivalente a fun* do adulto aos 9 a 12 meses. Como foi previamente analisado, corn a maturacao do sistema enzimatico, os medicamentos que sal° principalmente excretados pelo rim (penicilina, gentamicina, tobramicina), devem ser administrados em grandes doses, ou corn maior frequencia para manter concentracees sericas terapeuticas a medida que o grau de maturacao da fungao renal aumenta. Como jai focãmos, a concentragao serica do medicamento deve ser regularmente monitorizada. Corn o passar do tempo, tem lugar mudancas fisiolegicas importantes nos rins, incluindo diminuicao do fluxo sanguine° renal causado pela aterosclerose e, diminuicao do debit° cardiaco, perda de glomerulos e diminuicao da funcao tubular e da capacidade de concentracao da urina. Ha, no entanto, um grande grau de variacao individual nas alteracties da ft/110o renal e nao pode ser feita uma previsao apenas corn base na idade. A funcao renal nos idosos devia ser, no minim°, estimada segundo equaciies matematicas baseadas na idade do utente. Idealmente, deve ser medida atraves do controlo periddico do valor da creatinina urinaria. A creatinina sOrica pode dar uma estimativa da funcao renal, mas nos utentes idosos estes mOtodos tendem a supervalorizar a capacidade funcional renal real. Esta situacao ocorre porque a producao de creatinina 6 dependente da massa muscular, que diminui com a idade. Ocorrem elevaVies significativas apenas quando ha uma grande deterioraea° da funcao renal. 0 valor serico da ureia 6 tambem urn fraco preditor da funcao renal porque 6 significativamente alterado pela dieta, estado de hidratacao e perda de sangue externa ou pelo aparelho gastrintestinal.

Monitorizacão da Terapeutica Enquanto muitos dos parametros de monitorizacao (por exemplo, sinais vitais, debit° urinario, testes de funcao renal) sac) usados para calcular as doses e monitorizar os efeitos da terapeutica ern utentes de todas as idades, 6 absolutamente crucial que a interpretacao dos valores normais destes parametros de monitorizacao e os testes laboratoriais seja realizada de acordo corn a idade do utente que esta a ser avaliado. Por exemplo, os recem-nascidos tern uma frequencia respiratOria e cardiaca maior que a dos adultos e uma menor tensao arterial. E tambern importante que os aparelhos de medicao sejam adaptados a cada utente individualmente (por exemplo, bracadeira de monitor de tensao arterial de tamanho adequado). As criancas nab sac) pequenas versaes de adultos e nao podemos extrapolar os principios da terapeutica para elas baseando-nos apenas no seu tamanho. As doses devem ser adaptadas a idade, peso e functies renal e hepatica. As concentracties sericas dos medicamentos sac) particularmente importantes sobretudo naqueles que tern efeitos adversos graves. Habitualmente, se uma dose pediatrica nao estä disponivel nos manuais, pode nao estar indicado o seu use em pediatria. Os utentes geriatricos representam uma percentagem crescente e cada vez maior do total da populacao. E importante que os profissionais de sadde compreendam as alteragiies fisiolOgicas e patolegicas que se desenvolvem na idade avancada, ajustando a terapeutica a cada utente individualmente. Sao factores que poem ern risco os utentes idosos, no que diz respeito a interaccao de medicamentos e a sua toxicidade, a diminuicao da funcao hepatica e renal, doenca crOnica que requer terapeutica corn mtiltiplos medicamentos (polimedicacäo ou plurimedicacio) e uma grande probabilidade de ma nutricao. Todos estes factores conduzem a acumulagao de medicamentos activos corn grande potencial de efeitos adversos graves nestes utentes.

CONTEDDO DO CAPiTULO Processo de Enfermagem Relagao entre Processo de Enfermagem e Farmacologia

Processo de Enfermagem . . Obiectivos 1. Identificar a finalidade da utifizagao da metodologia do processo de enfermagem. 2. Enumerar as cinco etapas do processo de enfermagem e descreve-las de acordo corn o metodo de resolueho de problemas utilizado na praltica de enfermagem.

Palavras Chave processo de enfermagem A pritica de enfermagem 6 uma arte e uma ciencia que utiliza uma abordagem sistematica para identificar e resolver os potenciais problemas a que as pessoas podem ser sujeitas, a medida que se esforcam para manter as suas fungfies como serer humanos, ao longo do continuo saadedoenca. A finalidade de todos os cuidados de enfermagem 6 ajudar os indivfduos a maximizar o seu potencial, para manter o maior nivel possfvel de indepenancia na satisfaea° das suas necessidades de autocuidado. A estrutura conceptual das bases da pratica de enfermagem, como o Henderson's Complementary Supplement Model (1980), Roger's Life Process theory (1979, 1980), Roy's Adaptation Model (1976), e o Canadian Nurses Association Testing Services (1980), sao exemplo dos modelos utilizados actualmente. 0 processo de enfermagem 6 o fundamento para a pratica da enfermagem. Fornece as bases para a interveneao de enfermagem fundamentada, usando uma abordagem de resolucao de problemas em vez de uma abordagem intuitiva. Fomece urn metodo sistematico de trabalho com os utentes, 26

para identificacao dos seus problemas actuais e potenciais, particularmente os relacionados com a terapOutica medicamentosa, ajudando tambem a determinar que atitudes devem ser tomadas para os corrigir. Quando implementado adequadamente, fornece tambem um metodo para avaliar o resultado do tratamento instituido. Para alem da melhoria da qualidade de cuidados, o processo de enferma' gem fornece um metodo cientifico, aos planeadores de cuidados de sailde, para distribuicao da equipa de enfermagem pelos utentes e para determinacao e justificacao do custo da prestacao de cuidados de enfermagem, nesta Opoca de elevadas despesas corn os cuidados de satide. A medida que o registo automatizado dos processor clinicos dos utentes aumenta, a capacidade de recuperar os registos baseados nos diagn6sticos de enfermagem e a analise da prestacao de cuidados de enfermagem sera mais facil. A contabilizacao dos cuidados de enfermagem e o desenvolvimento de novas metodologias tambem podera ser maximizado atraves da automatizacao e do registo computadorizado. Muitos programas de formacao de enfermeiros e servicos de cuidados de saiide, utilizam um modelo de cinco etapas, que inclui a avaliacao inicial, diagnOstico de enfermagem, planeamento, execucao e avaliacao. 0 modelo com cinco etapas (Quadro 4-1) 6 aqui utilizado como ponto de partida para analise. Estas cinco etapas constituem hoje urn processo interligado (Figura 4-1). A informacao de cada uma das etapas 6 utilizada para elaborar e desenvolver o passo ou etapa seguinte do processo. 0 Quadro exemplifica o processo utilizado para reunir e organizar a informacao em categorias que ajudem a identificar os pontos fortes e as areas problema do utente. Subsequentemente, os diagn6sticos de enfermagem sac) formulados e iniciada a avaliacao inicial de enfermagem. 0 planeamento deve ser individualizado e estabelecidos objectivos mensuraveis bem como antecipados os resultados esperados. Em simultaneo, sao implementadas intervencfies de enfermagem individualizadas que vao de encontro as capacidades e recursos do utente e ao processo de doenca em causa. Durante a implementacao de todo o processo, devem ser tidal ern conta as necessidades ffsicas, psicossociais e culturais. 0 processo de avaliagao deve ser continuo, de forma a ser dirigido nab s6 as alteracfies que ocorrem, aos sintomas e problemas actuais, mas tambem a deteccao de potenciais complicaVies. Antigamente, o enunciado dos diagn6sticos de enfermagem todos os problemas potenciais comecava com a frase Potencial pare; actualmente 6 utilizado a expressao Risco

0 termo Alto risco de é utilizado nas populagees em risco. Se a enfermeira suspeita que existe urn problema, pode ser estabelecido urn diagn6stico de enfermagem formulando-o utilizando o termo possivel antes do enunciado do diagn6stico. Ver na Fig. 4-2 a distincao entre urn diagn6stico de enfermagem actual, de risco e potencial. Os enfermeiros devem conhecer as normas institucionais para identificar as qualificagees educacionais e clinicas necessarias para realizar a avaliagao fisica e o estabelecimento do diagn6stico de enfermagem. A formulagdo de diagnesticos de enfermagem requer uma ampla e selida base de conhecimentos, atraves dos quais se podem fazer os julgamentos necessaries para identificar as necessidades individuais de cada utente. Todos os membros da equipa de cuidados de sadde, devem contribuir corn dados, tendo em conta as necessidades de cuidados dos utentes e a resposta ao tratamento. de.

Do mesmo modo como as fungties orgenicas que sat constantemente ajustadas para manter a homeostase em relagdo ao meio extern° e interne, o processo de enfermagem é urn metodo continuo ciclico em evolugao, que deve responder aos requesitos de mudanga do utente. 0 enfermeiro deve interagir continuamente com as pessoas em diversos locais, para estabelecer uma cooperacao criativa, de forma a conceber executar as intervengiies de enfermagem que satisfagam as necessidades em cuidados globais dos utentes (ver Figura 4-1).

Avaliacão Inicial . . Oblectivos 1. Descrever os componentes do processo de avaliacào inicial.

Quadro 4-1 Processo de Enfermagem AVALIACAO INICIAL

PIANEAMENTO

EXECUCAO

AVALIACAO

Co[her toda a informaeão relevante associada corn o diagnostico individual do utente, para detectar problemas actuais, de alto risco ou problemas potenciais que necessitem de intervengão. Fontes de informacao primeria Fontes de informagao secunderia. Fontes de informacao terciaria. Corn base nos dados colhidos, formulas um enunciado de atitudes ou problemas relacionados e a sua causa. E referido como urn diagn6stico de enfermagem "actual", quando as caracteristicas que o definem estao presentee; como diagn6stico de enfermagem de "alto risco"•, quando ha uma probabilidade de o diagn6stico se desenvolver ou de ser evitado; ou um diagn6stico "possivel" quando é requerida mais informagao para fundamentar ou refutar o problema. Um diagn6stico de bem-estar e o enunciado Onico do diagn6stico utilizado ern pessoas com vontade e capacidade de atingir urn nivel de maior bem-estar, os quais tem habitualmente uma categoria efectiva.

Estabelecer prioridades para os problemas identificados a partir dos dados colhidos na avaliaeao inicial, colocando os mais graves ou que induzem risco de vida ern primeiro lugar. Os outros problemas sao ordenados por ordem decrescente de importancia. (A hierarquia de Maslow e frequentemente utilizada como base; outras orientaeaes podem ser igualmente val idas). Estabelecer objectivos mensuravels a curto e a longo prazo, para descrever o comportamento a ser observado. Identificar os paremetros a serem usados para detectar possfveis complicacees do processo de doenea ou dos tratamentos utilizados. Planear interveneees de enfermagem relacionadas corn cada objectivo a longo prazo. Pode ser necessaria mais do que urn objectivo a curto prazo para conduzir a abrangencia dos objectivos de longo prazo.

Realizar a intervened ° planeada para atingir os objectivos individuals a curto e a longo prazo. Monitorizar a resposta do utente aos tratamentos e monitorizar as complicae g es relacionadas corn a fisiopatologia. Providenciar a seguranea do utente. Realizar avaliagees contfnuas. Registar os cuidados prestados e outros dados relevantes, no processo do utente.

A avaliacao é urn processo continuo que ocorre ern cada fase do processo de enfermagem. Estabelecer alvos para rever e analisar elementos. Re y es e analisar elementos relacionados corn o utente e modificar o piano de cuidados para que os objectivos destes (habitualmente proporcionar o apoio adequado ao utente para que este atinja o seu nivel maxima de funcionamento) sejam atingidos. Objectivos pouco realistas podem requerer revisao ou abandono. Seguir uma abordagem sistematica no registo dos progressos, dependendo dos métodos de registo utilizados na instituicao. Registar os objectivos atingidos totalmente, parcialmente, e os nao atingidos. Continuar o processo de enfermagem, iniciar o encaminhamento para os servieos de saude comuniteria, ou efectuar os procedimentos de alta clinica, segundo as indicaefies.

* Diagn&flocs de enfermagem: Como nem todos os problemas dos utentes sari resolOveis por actor de enfermagem, as complicagOes associadas corn diagnesticos medicos ou com complicac6es dos tratamentos sao colocadas numa categoria chamada problemas interdependentes, que sao monitorizados pelos enfermeiros. 0 diagn6stico de bem-estar 6 uma pane do diagn6stico utilizada por indivlduos que desejam e Oct capazes de atingir um elevado nivel de bem-estar a que habitualmente tern uma intervencao efectiva.

hs:nhgest

s

1. de friihhi'heniihhIpheS, 2.; PICIP :utentevikt„ igazafgh ifiGri ei'dalh

hgh§ittchlith;(pfer

ge

dennfrcar OrCPP diferentes, transformar as fraccOes em fraccees equivalentes, encontrando o menor denominador comum.

Efectue a adicao: a.

2 8 4 —= +64 5 + 16

64 — 64

67t

b.

3 7

1

— 64

EXEMPLO: - 4

Resposta:

28

2R 3 Resposta: 1 -

(Subtrair os numeradores e colocar o total 1 16 sobre o denominador [16])

28

Adicão de Ntimeros Mistos Adicionar primeiro as fraccOes, depois adicionar os mimeros inteiros.

Efectue as subtraccOes: a.

3 1 3 EXEMPLO: 2- + 2- + 3 - =? 4 2 8

3 6 (Dividir 8 por 4 e multiplicar a resposta [2] por 3) 24 = 1 4 (Dividir 8 por 2 e multiplicar a resposta [4] 2- = - por 1) 2 8 • 3 3 (Dividir 8 por 8 e multiplicar a resposta [1] + 3- = - por 3) 8 8 13 (Adicionar os numeradores e colocar o to8 tal sobre o denominador [8]) (Converta a fracqäo imprapria

8 b.

thi misto (1- ) 7 + 5 = 5 (8) num mero 8 e adicione-o aos nilmeros inteiros)

Efectue a acticao:

1 3 EXEMPLO: 4- - 1- = ? 4 4 5 i tt = 344

+ 4-

4

(Nets.: nao pode subtrair

3

de I.

ent5o utilize 1 [equivalente a 41 4'

dos mimeros inteiros e adicione -4 + = 5-) 4 4 4

+ 34

Resposta: 4 = 1 4

4

(Subtrair os numeradores e colocar o total sabre o denominador [4]; reduzir ate ao 2- = 2- menor termo; subtrair os thimeros inteiros) 2 4 2

1 = 1 3 6 6 6 =_ 6 3__ 5 50 4 _ 50 50 = 50

Resposta: 6 = 1

5 1 EXEMPLO: 2 - - = ? 8 4

6

34 17 Resposta: — = 50

1

Quando os denominadores sdo diferentes altere as fraccees para fraccees equivalentes atraves do menor denominador comum.

1

c.

300

Subtraccão de Ntimeros Mistos Subtrair as fraccties primeiro; so depois subtrair os ndmeros inteiros.

3 — 13— = 1—

1

I _ 100 300 _ 1 _ 150 - 300 300

5

b.

3 8 _2_ 8

1. Determine o menor denominador comum. (Use 8 como denominador comum). 2. Divida o denominador da fraccao reduzida para o denominador comum e multiplique o produto (resposta) pelo numerador.

a.

=

1 _ 4 (Dividir 16 por 4 e multiplicar a resposta 4 - 16 [4] por 1) 3 3 (Dividir 16 por 16 e multiplicar a resposta 16 16 [1] por 3)

28

1

28

16

Determine o menor denominador comum. (Use 16 como denominador comum.) 2. Divida o denominador da fraccdo a reduzir pelo denominador comum e multiplique o produto (resposta) pelo numerador.

8

9_ 14

3

25

(Reduzir ao menor termo)

1. Determine o menor denominador comum. (Use 8 como denominador comum). 2. Divida o denominador da fracctio a reduzir pelo denominador comum e multiplique o produto (resposta) pelo numerador.

(Dividir 8 por 8 e multiplicar a resposta [1] por 5) 8 8 1 2 (Dividir 4 por 8 e multiplicar a - = resposta [2] por 1) 3 (Subtrair os numeradores e colocar o 1- total [3] sobre o denominador [8] 8 reduzir ate ao menor termo; subtrair os ndmeros inteiros.) 5 5 2- = 2-

Multiplicacào de Ndmeros Mistos 1 EXEMPLO: 3 -

=?

1. Transforme os ndmeros mistos (urn ndmero inteiro e uma fracgdo), numa fraccào imprOpria (numerador corn urn valor superior ao do denominador). 1

3- X 2-1- = 2 5 7 11 X—=? 2 5

Efectue as subtraccOes:

(Multiplicar o denominador por o ndmero inteiro e adicionar o numerador).

2. Multiplicar os numeradores; multiplicar os denominadores.

8

_3 6

3

Resposta: — = 24 8

—

24

11 77

7 2

24 9

b.

x1

2

5

10

3. Transformar o produto (resposta), uma fracgdo imprOpria, num ndmero misto dividindo o denominador pelo numerador; reduzindo-o ao menor termo passive].

6- = — 8 16 1 16 16 3

— Resposta: 31-

7

11

77

7

2

5

10

10

16

16

Efectue a multiplicacdo:

Multiplicagao 2 3

Multiplicacao de urn Is:timer° Inteiro por uma Fraccäo

a. 1 3 X - = ? 7

b. 1- x 8

5

EXEMPLO: 3 X

-

8

=

1. Colocar o ndmero inteiro sobre 1. (f) 1 2. Multiplicar os numeradores (ndmeros de cima) e multiplicar os denominadores (ndmeros de baixo). 3 5 15 1 8 8 3. Transformar uma fracflo imprOpria num ndmero misto. 7

15

-8- = 18-

3

Resposta: =

EXEMPLO: 4

1. 2. 3. 4.

Resposta: - = 9

6.15 X - = 7 5

Multiplicacao de Duas Fraccties 2

EXEMPLO: 1 x - = ? 4 3

1. Utilize a anulacäo para acelarar o processo. iXi= 2

2. Multiplicar os numeradores (ndmeros superiores); multiplicar os denominadores.

1 I I X

3

6

1

=7

+

Mude o sinal de divisäo para urn sinal de multiplicac5o. Inverta o divisor, o ndmero depois do sinal de divisdo. Reduza as fraccaes usando a anulagdo. Multiplicar os numeradores a os denominadores. 1

8

4 2

i=8 8

1

9

3

Resposta: 75 _ 211 — 32 -

=

Divisäo de FraccOes

,

4

2

4

Divisao

Efectue a multiplicacdo: 3 a. 2 X - = 7

5

Resposta:

6

Divisäo corn urn Ndmero Misto 1. Transformar o nilmero misto numa fraccar o imprapria. 2. Mude o sinal de divisão para 11111 sinal de multiplicacdo. 3. Inverta o divisor. 4. Reduza, sempre que possIvel. EXEMPLOS: 1 3 9 3 4-•-= -÷-2 4 2 4 -

4 k6 -x-= - 6 A1

1

1

1 1 25 5 5 ÷ 1- = - - = - X - - 5 4 4 4 4 off 5 1

6-

I

Fraccifies Decimals As fracceies podem ser transformadas num ndmero decimal, dividindo o numerador pelo denominador.

005

EXEMPLO:

2

Os ntimeros a direita da virgula leem-se da seguinte forma:

Transforme as seguintes fraccees em decimals:

EXEMPLOS: Decimal (ou decimals):

Fracgries:

a. — = ?

Resposta:

0,01

0,1 = uma anima

1/10

= ?

Resposta:

0,625

0,01 = uma centésima

1/100

= ?

Resposta:

0,5

0,465 = quatrocentas e sessenta e cinco mildsimas 0,0007 = sete decimas milionesimas

465/1000 7/10000

b.

100 5

2

•

Uti/izar a Anulageo I. Determine urn ntimero pelo qual sejam divisIveis o numerador e o denominador. 2. Continue o processo de divisao do numerador e do denominador, ate estes serem reduzidos ao menor termo possivel. 3. Complete a multiplicacdo do problema.

Ha outra forma de ler os decimais:

•.=

2 I

.8"

3

I

tD .) ce 5

N

N

1:3

EXEMPLOS: – X — = 7 ,6 10. 2 2

2

$ 8

E

1

(Mudar o sinal de divisao pars

um sinal de multiplicacäo; =1 = X 3 5 15 15 inverter o tem depois do sinal de divisao; reduzir e completar a multiplicacäo do problema.)

FRACCOES DECIMAIS

-0

1 uma decima (1/10) 2

2

vinte e duns centesimas (22/100)

I

I

2 centoe doze milesimas (112/1000)

0

I

12 cento e doze decimas mil6simas (112/10,000)

=? 16

E

FraccOes

4. Complete a divisao do problema. 6

-o

al) 95

NItimeres inteiros

1 3 3 2 2 4

EXEMPLO:

r•E' `0.1

I

1

uma dezena

0

uma centena

1 0 0

um milhar

Nas prescricOes a utilizada outra forma de expressão de decimais : EXEMPLOS: I

Objectivos

mg = 0,001

g = 0/001

g

0,1 mg = 0,0001 g = 0/000] g

1. Demonstrar destreza no and° de problemas maernaticos, usando a adicdo, subtraccao, multipbcacdo e divisao de ntimeros decimais. 2. Converter niimeros decimais em fraccOes e fraccaes em ntimeros decimais. Quando as fraccees sdo escritas na forma decimal, tido se escreve o denominador. A palavra decimal significa "10". Na leitura de Mimeros decimais, os ntimeros a esquerda da virgula sac) ntimeros inteiros. EXEMPLOS: I, = urn 11, = onze III, = cento e onze unidades 1111, = mil cento e onze unidades

30

mg = 0,030

g = 0/030

g

100

mg = 0,100

g = 0/100

g

1000

mg = 1,000

g = 1/0

g

250

mg = 0,250

g = 0/250

g

Multiplicacao de Ntimeros Decimais Multiplicacäo de Nameros Inteiros e Niimeros Decimals 1. Contar o total de casas na resposta, comecando pela direita, sendo o valor correspondente ao mimero total de casas envolvidas na multiplicacdo. 2. 0 multiplicador 6 o ntimero colocado na posicdo inferior corn o sinal x ou sinal de multiplicagao antes dele. 3. 0 multiplicando 6 o ntimero colocado na posicAo superior.

124 x 304 496 37 20 37 696

EXEMPLOS: 500 x 0,02 10,00 (10)

1000 x 0,04 40,00 (40) 7,25 4 29,00 (29)

x

1000 x 0,009 9,000 (9) 500 x 0,009 4,500 (ou 5)

Fazer A rredondamentos Note que no ultimo exemplo o primeiro ndmero depois da virgula na resposta 6 o 5. Em vez da resposta ficar 4,5 transforma-se no ndmero inteiro a seguir, 5. Isto sera verdade se a resposta for 4,5; 4,6; 4,7; 4,8; ou 4,9. Em cada urn destes casos a resposta sere 5. Se a resposta for 4,1; 4,2; 4,3; ou 4,4; a resposta sera 4. Quando o primeiro ndmero depois da virgula 6 5 ou um ndmero superior, a resposta sere o ndmero inteiro logo a seguir. Quando o primeiro ndmero depois da virgula 6 inferior a 5, a resposta sera o ntimero inteiro correspondente. Efectue as multiplicag&s: 1200 x 0,009

575 x 0,02

515 x 0,02

510 x 0,04

Multiplicagäo de urn NOmero Decimal por outro Namero Decimal 1. Multiplicar como se ambos os ntimeros fossem inteiros. 2. Contar as casas decimais na resposta, comecando da direita, sendo o seu total igual a soma das casas decimais dos ndmeros que foram multiplicados.

Divisäo de Ntimeros Decimais I. Se o divisor (ndmero pelo qual se divide) 6 um ndmero decimal, transforme-o num ndmero inteiro movendo a virgula para a direita do ultimo ndmero. 2. Deslocar a virgula no dividendo (o ndmero dentro do paréntesis) tantas casas para a direita quantas as que deslocou no divisor. 3. Colocar a virgula no quociente (resposta) directamente acima da nova virgula do dividendo. EXEMPLOS: 40 0,25)10 =

0,3 99,3 = 3M3, 0,4)1,68 =

Transformacdo de Ntimeros Decimais em Fraccees Comuns 1. Remover a virgula. 2. Colocar o denominador apropriado sob o ndmero. 3. Efectuar o maior ndmero de reducOes de forma a obter o menor ndmero possivel. EXEMPLOS: 0,2 =

2

1

0,20 =

EXEMPLO 3,75 x 0,5 1,875 = 2

4,2

20

=

1

5

Efectue as alteragOes: 0,3 =

Ha duas casas decimais no ndmero 3,75 e uma casa decimal no mimeo) 0,5, o que faz com que haja tr8s casas decimais no total. Contar tit casas decimais a partir da direita. Arredondar a resposta para 2.

0,25

0,4 =

0,5 =

0,5 =

0,75

0,05 =

0,002 =

Multiplicagão de Nameros lnteiros com Zero EXEMPLOS:

Transformacdo de Fraccees Comuns em Fraccales Decimais

1. Multiplicar 223 por 40.

a. Multiplicar 223 por zero. Escrever a resposta, 0, na coluna das unidades da resposta. b. Multiplicar em seguida 223 por 4. Escrever esta resposta a seguir ao 0 no produto. 223 x 40 8920 2. Multiplicar 124 por 304. a. Multiplicar primeiro 124 por 4. A resposta 6 496. b. Multiplicar em seguida 124 por 0. Escrever a resposta, 0, sob o 9 em 496. c. Multiplicar 124 por 3. Escrever esta resposta a seguir ao zero no produto.

Dividir o numerador da fraccdo pelo denominador. 0 25 _4 1 EXEMPLO: — igual 1 ÷ 4 ou 4)1,W 4

Efectue as alteracOes: 1

significa

1

3 significa 2 significa

3 4

significa

I.

•If

t a•

PERCENTAGENS Obiectivos 1. Demonstrar competência na resolugào de cálculos usando percentagens. 2. Converter percentagens em fracceies, percentagens em ndmeros decimais, fraccOes decimais em percentagens e fraccOes comuns em percentagens.

Note nester exemplos que estes ndmeros que jd eram centesimais, como por exemplo 10%, 15%, 25%, 50% necessitam apenas de ter uma virgula colocada no primeiro ndmero, porque jd sdo expressos em cent6simas; enquanto 1 %, 2%, 4%, 5% tem necessidade de terem urn zero colocado antes do ndmero, para serem expressos como ndmeros decimais. Transforme estas percentagens em fraccries decimais: 1 2

12- %

Determinacão da Relacâo Percentual de urn Ndmero em RelacAo a Outro 1. Dividir o menor ndmero pelo maior. 2. Multiplicar o quociente por 100 e adicionar o sinal de percentagem.

4

%=

Se a perccentagem 6 um ndmero misto, a fraccao deve ser expressa como decimal. Altere entdo a percentagem para um decimal deslocando a virgula duas casas para a esquerda. EXEMPLOS:

EXEMPLO: Se 1000 partes de uma solug g o contem 10 partes de uma substancia. Qual a percentagem de substancia existente na solucdo?

12% = 12,5% oft 0,125 2

4 1000 0,01 X 100 = 1,0 1%

Transformacão de Fraccties Comuns em Percentagens

Transformagdo de Percentagens ern Fracceies 1. Omitir o sinal de percentagem do numerador. 2. Usar 100 como denominador. 3. Reduzir a fraccao. 5 1 EXEMPLOS: 5% — = — 100 20

75 75% = 117)6

3•

Efectue as alteracties : 25 25% = = 15% =

mo

10% =

710 11

20% = 50% =

=

10

0,02 1 EXEMPLO: — = 50)1,00 = 0,02 X 100 = 2% 50

Efectue as alteracOes: 2 2%= 100

1 _ 400 1 _ 8

12,5

121.% = — 100

1 70

=

100 150 150% = 1045 4 4% = T30 - =

Transformacäo de Percentagens em Fraccties Decimais 1. Omitir o sinal de percentagem. 2. Colocar uma virgula duas casas para a esquerda em relagao ao tiltimo ndmero, ou expressa-los como cent& simas em termos decimais. EXEMPLOS: 5% = 0,05

Efectue as transformagOes: 4%= 1% = 2% =

1. Dividir o numerador pelo denominador. 2. Multiplicar o quociente por 100 e adicionar o sinal de percentagem.

1/4% =

20 50

% = 0,25% on 0,0025

25%= 50% = 10% =

15% = 0,15

Transformacâo de Fi a ncees Decimais ern Percentagens 1. Deslocar a virgula duas casas para a direita. 2. Omitir a virgula se o resultado for urn ndmero inteiro. 3. Adicione o sinal de percentagem. (Into equivale multiplicacdo de uma fraccao decimal por 100 corn a colocagdo do sinal de percentagem.) 1 EXEMPLO: 0,01 = 1,00% = 1% (oulio)

Efectue as alterac6es: 0,05 0,25 0,15 0,125 0,0025

= = =

Elementos a Ter em Conta na Leitura de Ntimeros Decimais 1. 1. é o flamer° inteiro I. Quando estd escrito 1,0, este continua sendo o flamer() I. 2. 0 mimero inteiro 6 habitualmente escrito da seguinte forma: 1 ou 2 ou 3 ou 4, etc. 3. 0 ntimero inteiro pode tambern ser escrito corn a virgula colocada depois do ntimero: 1,0;2,0; 3,0; 4,0. 4. Consegue ler este ntimero? 0,1. E uma clecima. Ha urn Flamer° depois da virgula. 5. Consegue ler este ntimero? E tambem uma decima. 0 zero a esquerda da virgula nao altera o seu valor. Uma d6cima pode ser escrita: 0,1 ou 6. Recordar que ao escrever o ntimero 1, ou I, 0, a virgula esta a direita do mlmero. Isto torna o ntimero urn ntimero inteiro. Le-se como o ntimero inteiro 1.

5 EXEMPLO: 5:1 = — x 100 = 500% 1

Efectue a transformagao: 1 :5 =

Transformacào de Percentagens em Razi5es 1. Transformar a percentagem em fraccao e reduzi-la ate ao menor termo. 2. 0 numerador da fraccao 6 o primeiro termo da razao, e o denominador 6 o segundo termo da razao.

EXEMPLO:

1. Demonstrar competencia na convers5o de razOes em percentagens e de percentagens em razOes, na simplificagao de razOes e na utilizagão do metodo das proporgOes para a resolugão de problemas.

=1+100

, = — X — = — = chw 2 100 200

RAZOES Objectivos

=

Efectue as transformagOes: 2% = 50% = 75% =

Uma razao expressa a relagao entre duas quantidades.

Simplificacão de Rathes

EXEMPLOS:

As razOes podem ser simplificadas como razOes ou fracgees.

1:5 significa 1 pane de medicamento para 5 partes de solucdo. 1:100 significa 1 parte de medicamento para 100 partes de solucgo. 1:500 significa 1 pane de medicamento para 500 panes de solucao.

Uma fraccao comum pode ser expressa como uma razao. 1 equivalente 1:5 EXEMPLO: — 5

A razao entre duas quantidades expressas na mesma unidade corresponde ao flamer° de unidades da primeira dividido pelo ntimero de unidades da segunda. A raid() de duas ongas de desinfectante para 10 ongas de agua 6 de 2 para 10 ou 1 para 5 ou 1/5. Esta razao pode ser escrita como 1/5 ou 1:5. Os dois mimeros comparados sao referidos pela utiliza-, gao do termo razao. 0 primeiro termo de uma verdadeira razao 6 sempre 1, ou 1. Este 6 o exemplo mais simples de uma razao.

Transformacão de Razifies em Percentagens 1. Tornar o primeiro termo da raid() o numerador da fraccao cujo denominador 6 o segundo termo da razao. 2. Dividir o numerador pelo denominador. 3. Multiplicar por 100 e adicionar o sinal de percentagem.

EXEMPLO: 25:100 = 1:4 ou — 25 = 1 100 - 4

Efectue as simplificagOes : 4:12 = 5:10 = 10:5 = 75:100 = 1/4:100 = 15:20 = 3:9 =

Proporciles Uma proporgao mostra a forma como duas razOes iguais estao relacionadas entre si. Este metodo torna possivel provar que a resposta estd correcta, e 6 especialmente util nas solugOes. 1. Conhecem-se tees factores. 0 quarto 6 desconhecido (6 o que procuramos, ou a incognita) e 6 representado por X. 2. 0 primeiro e o quarto termos de uma proporgao sao denominados extremos. 0 segundo e o terceiro sao os meios. 0 produto dos meios 6 igual ao produto dos extremos, ou multiplicando o primeiro e o quarto equivale ao segundo e ao terceiro.

EXEMPLO:

Palavras Chave multiplicacão

extremo

meio

meio 1x2=2x4

L

extremo

4_1

multiplicacdo extremo meio Prova I x4=4e2 x 2=4

Se desconhece urn dos Mimeros, a resolugab pode ser efectuada da seguinte forma: EXEMPLO: 1:2 = 2:x lx = 4 x=4+1=4 x=4 Prova: 1 x 4= 4 e 2 x 2 =4

esolva os problemas: a. 9 : x : : 5 : 300 b. x : 60 : : 4 : 120 c. 5 : 3000 : : 15 :x d. 0,7 : 70 : : : x : 1000 e. 11400 : x : 2 : 1600 f. 0,2 : 8 : x : 20 g. 100 000 • 3 • • 1 000 000 • x h. 1 /4 : x : : 20 : 400 x 6 a incognita. Pode ser um meio ou urn extremo em qualquer das quatro posicties em qualquer problema.

NOTA:

sistema tradicional ou de medidas caseiras sistema galenico ou apotecdrio gran mfnimo

mililitro centImetro oThico sistema metric° metro litro grama

Sao utilizados tres sistemas de medicao para o calculo, preparacao e administracao de medicamentos: sistema tradicional ou de medidas caseiras, galenico e metric°.

Sistema Tradicional ou de Medidas Caseiras 0 sistema tradicional ou de medidas caseiras é o menos preciso. No entanto é o mais frequentemente utilizado quando sao realizadas administracOes no domicflio. 0 utente cresceu utilizando este sistema de medicao e compreende-o bem. Este sistema inclui gotas, colher de chd, colher de sopa, chdvena de chd, copo, pintas, quartos e galoes. As trés primeiras medidas — gotas, colher de cha e colher de sopa — sera° utilizadas para medir a quantidade de medicamento prescrita. EQUIVALENTES NO SISTEMA DE MEDIDAS CASEIRAS

I quarto = 4 chdvenas I pinto = 2 chdvenas I chdvena = 8 oncas I colher de cha = 6 micas I colher de sopa = 3 colheres de chd I colher de chd = aproximadamente 60 gotas

Sistema Galenico ou ApotecArio SISTEMAS DE PESO E MEDIDA*

1. Memorizar as equivalentes basicos dos sistemas mêtrico, galenico e os habitualmente utilizados. 2. Demonstrar competência na realizacao de conversa° de problemas de medicacbio utilizando os sistemas habituais, galenico, ou o sistema metrico.

* 0 sistema metrico 6 universalmente empregue pelos tecnicos de laborat6rio de todo o mundo e o seu use comercial em farmacia 6 legal nos EUA e permitido na Ord-Bretanha. Assim, estes sistemas especificos serdo, provavelmente, abandonados mais tarde na funcào medica nestes parses (N.R.).

0 sistema galenico ou apotecArio é urn sistema muito antigo; a palavra galenico significa "farmaceutico". Os medicos raramente utilizam este sistema nas prescricOes. 0 sistema metric° 6 o mais frequentemente utilizado porque 6 mais preciso. Peso Galónico Para pesar salidos, as unidades galenicas de peso s5o, por ordem crescente (da menor para a maior), as seguintes: 20 grãos = 1 escrdpulo 3 escrdpulos ou 60 grãos = 1 dracma (3) (1 dracma = 4 ml ou 4 cc) 8 dracmas ou 480 grdos = 1 onca 12 oncas = 1 libra (lb)

O termo grao teve origem no peso normalizado de urn grao de trigo. 0 sfmbolo para grao e gr. 0 dracma (originalmente, drachma ou drachm) era uma moeda grega de prata. 0 sfmbolo para dracma 6 3. A ono, cujo sfmbolo 6 3, 6 'I, da libra "troy" ( de joalharia) (5760 gr). A libra tern origem romana e significa balanca. 0 sfmbolo lb 6 a abreviatura para a palavra latina libra.

No sistema de pesos galenico, 12 oneas equivalem a 1 libra (o equivalente ao "troy"). No sistema de peso "avoirdupois" ou comercial, 16 ongas equivalevn a 1 libra. Este sistema de peso 6 utilizado para todos os artigos excepctlo de medicamentos, ouro, prata e pedras preciosas. Volume Galénico Para a mediedo de liquidos a unidade do sistema gal6nico 6, de forma crescente: 60 minimos (111) = I dracma liquida (f 3) 8 dracmas liquidas ou 480 minimos = I onga liquida (f ) 16 ongas liquidas = I pinta (pt ou 0) 2 pintas = I quarto (qt) 4 quartos = 1 gala() C A unidade de medida de quartos liquidos e o minim° (Figura 6-1). E aproximadamente a quantidade de agua que pesard urn grdo. 0 seu simbolo é D. 0 simbolo 0 é a abreviatura da palavra latina octarius. Corresponde a 1/8 do gala.° e equivale a 1 pinto. 0 simbolo C deriva da palavra latina congius. Significa urn recipiente que suporta a quantidade correspondente a urn gala°. Pode ser Gtil visualisar um dracma como equivalente a uma colher de cha cheia. 0 minimo (Ii)) a semelhante a gota, mas ndo 6 equivalente. Ndo e preciso na mediedo de medicamentos e, sempre que possfvel, deve utilizar-se o mililitro ou centimetro ctibico.

Sistema de Volume "Imperial" No Canada, o sistema imperial de farmacia de medicdo de volume 6 muito utilizado. 0 nome das unidades (minimos, micas liquidas, pintas, quartos e gale-es) sdo os mesmos que os utilizados no sistema gal6nico, mas os volumes sdo diferentes. 60 minimos 8 dracma liquida ou 480 minimos 20 micas liquidas 2 pinto 4 quartos

0 sistema metric() padrao foi adoptado em Franca em 1799. A International Metric Convention reuniu-se ern Paris em 1875, tendo sido formado o International Bureau of Weights and Measures. 0 seu primeiro objectivo foi a preparacdo de uma barra padronizada internacionalmente, bem como urn quilograma peso tamb6m padronizado internacionalmente. Foram feitas cOpias para todos os lathes participantes na convened°. Na barra metrica paddo intemacional foram seleccionadas as linhas de medigdo. A distancia entre duas linhas na barra 6 a unidade oficial do sistema mOtrico. Os elementos padrao dados pelos Estados Unidos sdo preservados no National Institute of Standards and Technology, Gaithersburg, Maryland. Ha 25,4 milimetros em cada polegada (2,5 centimetros). O sistema metric° usa o metro como unidade de cornprimento, o litro como unidade de volume e a grama como medida de peso. Unidades de Comprimento (Metro) 1 milimetro I centimetro I decimetro 1 metro

= = = =

0,001 0,01 0,1 I

= = = =

1/1000 1/100 1/10 metro

Unidades de Volume (litro) I mililitro 1 centilitro 1 decilitro I litro

= 0,001 = 0,01 = 0,10 = 1

= 1/1000 1/100 = 1/10 = litro

1 dracma 1 onga liquida = 1 pinta = 1 quarto = I gear)

NOTA: No sistema imperial de farmãcia 20 micas liquidas equiva-

lem a 1 pinta; no sistema galdnico, 16 ongas liquidas equivalem a I pinta.

Sistema Metric() 0 sistema metric° foi inventado pelos franceses no final do seculo XVIII. Urn comit6 da Academia de Ciencias, trabalhando sob tutela governamental, recomenda uma unidade uniformizada de medida linear. Como padrao de medida foi escolhido 1 /4 da circunferencia terrestre medida atraves dos polos. A d6cima milion6sima pane desta distAncia foi aceite como a unidade padrao de uma medida linear. 0 comit6 calculou a distAncia do equador ao pOlo none atrav6s do calculo feito corn o meridiano que passa por Paris. A distAncia dividida por 10.000.000 foi escolhida como unidade de comprimento, ou metro.

Figura 6-1 Proveta graduada.

Unidades de Peso (Grama) 1 micrograma 0,000001 I miligrama = 0,001 1 centigrama = 0,01 1 decigrama 0,1 1 grama = 1

= 1/1,000,000 = 1/1000 = 1/100 = 1/10 = grama

Outros Prefixos Deca significa 10 ou dez vezes mais. Hecto significa 100 ou cem vezes mais. Kilo significa 1000 ou mil vezes mais. Estes trés prefixos podem ser combinados corn as palavras metro, grama, ou litro. EXEMPLOS: 1 decalitro = 10 litros 1 hectometro = 100 metros 1 kilograma = 1 000 gramas

Sao utilizados os ndmeros drabes para escrever as doses no sistema metric°. EXEMPLOS: 500 miligramas, 5 gramas, 15 mililitros

Os prefixos associados as unidades (metro, litro, ou grama) indicam unidades maiores ou menores. Todas as unidades derivam da divisdo ou multiplicacdo por 10, 100, ou 1000. EQUIVALENTES DO SISTEMA METRIC° COMUM

1 mililitro (m1) = 1 centimetro albino (cc ou cm3) 1000 mililitros (ml) = 1 litro (1) = 1000 centimetros albinos (cc, cm3) 1000 miligramas (mg) = 1 grama (g) 1000 microgramas (Itg) = 1 miligrama (mg) 1.000.000 microgramas (ps) = 1 grama (g) 1000 gramas (g) = 1 kilograma (kg)

Distinedo entre o sistema metric() e o sistema galenico. Assinale os exemplos que se seguem corn M para o sistema metric° e G para o sistema galenico. 1. 2. 3. 4. 5.

1. 2. 3. 4. 5.

minim° mililitro dracma liquida = imp. liquida = litro

Distinguir entre as unidades de peso e de volume no sistema metric° e no sistema galenico. Assinale cada um dos exemplos com . PM para peso no sistema metric°, VM para

minimo micrograma = = mililitro litro grama

Conversao de Unidades Metricas e Galenicas 0 primeiro passo no calculo da dose de medicamentos 6 a certificaedo de que o medicamento prescrito e o disponfvel estdo ambos no mesmo sistema de medida (de preferencia no sistema mOtrico) e na mesma unidade de peso por exemplo, ambos ern miligramas ou ern gramas). Ver Quadro 6-1. Conversao de Gramas (Metrico) em Grãos (Galénico) ou Mililitros (Metrico) em Minimos (Galênico) (1g = 15 gr; 1 ml = 15 11)) Multiplicar o mimero de gramas (ou milil tros) por 15. EXEMPLOS: t. Transformar 30 gramas em graos 30 x 15 = 450 gr 2. Transformar 1 grama em graos 1 g X 15 gr

15 gr

Utilizar o sistema de razão e proporgdo. g . gr .. g .gr

11

15 = 15

1g = 15 gr Tranforme os exemplos seguintes de gramas (metrico) para graos (galenico).

grao micrograma = miligrama dracma grama

Distilled° entre unidades de volume no sistema metric() e no sistema galenico. Assinale os exemplos que se seguem corn M para o sistema metric° e G para o sistema galenico. 1. 2. 3. 4. 5.

volume no sistema metric°, PG para peso no sistema galenico, ou VG para volume no sistema galenico.

a. 15 g= gr b. 30 g = c. 1 g =

gr gr

Converter Graos (GaMnico) em Gramas (Metrico) (lgr = 0,060 g) Dividir o nilmero de graos por 15 (ou multiplicar por 0,060). EXEMPLOS 1. Transformar 30 graos em gramas. 30 + 15 = 2 g 2. Transformar 5 graos em gramas.

0,060 g gr

X 5 gr = 0,3 g

urn

Quadro 6-1

:stoma Metria, e Equwatentes no 5:sterna Galenico PESO

MEDIDAS LIQUIDAS EQUIVALENTE APROXIMADO METRICO

NO SISTEMA GALENICO

1000 ml 750 ml 500 ml 250 ml 200 ml 100 ml 50 ml 30 ml 15 ml 10 ml 8 ml 5 ml 4 ml 3 ml 2 ml 1 m1* 0,75 ml 0,6 ml 0,5 ml 0,3 ml 0,25 ml 0,2 ml 0,1 ml 0,06 ml 0,05 ml 0,03 ml

1 quarto 1 7 pintas 1 pinta 8 oncas liquidas 7 oncas liquidas 31/2 or/gas Ifquidas 1 '/1 oncas liquidas 1 oncas liquidas 4 dracmas liquidas 21/2 dracmas Ifquidas 2 dracmas liquidas 1 '/4 dracmas Ifquidas 1 dracma liquido 45 mfnimos 30 mil-limos 15 ou 16 mfnimos 12 mfnimos 10 mfnimos 8 mfnimos 5 mfnimos 4 mfnimos 3 mfnimos 1 72 minimo 1 minima 1/4 mfnimo 1/2 minima

Marko 28,4 ml 568 ml 1136 m1 (1,1361) 4546 ml (4,546 1)

Equivalente Galenico 1 onca Ifquida 1 pinta (20 oncas Ifquidas) 1 quarto (40 oncaslIquidas) 1 gala) (160 oncasliquidas)

2

EQUIVALENTE APROXIMADO METRICO

NO SISTEMA GALENICO

30 g 15 g 100 g 7,5 g 6g 5g 3g 2g 1,5 g 1g 0,75 g 0,6 g 0,5 g 0,4 g 0,3 g 0,25 g 0,2 g 0,15 g 0,12 g 0,1 g 75 mg 60 mg 40 mg 50 mg 30 mg 25 mg 20 mg 15 mg 12 mg 10 mg 8 mg 6 mg 5 mg 4 mg 3 mg 2 mg 1,5 mg 1,2 mg 1 mg 0,8 mg 0,6 mg 0,5 mg 0,4 mg 0,3 mg 0,25 mg 0,2 mg 0,15 mg 0,12 mg 0,1 mg

1 onca 4 dracmas 2 1 / dracma 2 dracma 90 graos 75 grabs 45 graos 30 grains ('/ dracma) 22 graos 15 grains 12 grabs 10 graos 7'/ grans 6 graos 5 graos 4 graos 3 grans 2 1 / graos 2 graos

Modificado a partir de United States Pharmacopeia XX. Os equivalentes a negro devem set memorizados. " Um mililitro (ml) 6 aproximadamente equivalente a urn cendmetro ctibico (cc ou cm').

2

2

2

2

11/2 00s 1'1/2 graos 1 gran 3 /, grao 1/2 grao 1 / grao % gab ' 1/2 grao grao 2

'A grao grao 'Agfa, 1/2 grao 0

'/i2 grao grao '/2o grao 1 / grao 1/4081.5o 1/2 grao '/ e grao 1 1/2 grab 1/4 grao 1/4 grao 1 1/2 20 grao 1/200grgo 20

0

b

0

00

20

'/250 grao '1/200grào 1/2 grao '4 grao 1/600 grao 00

00

Transformar grans (galenico) em gramas (metrico). a. 1 grao b. 5 graos c. 10 gr g os = d. 15 grgos

g g g g

No exemplo seguinte, a prescricão do medico e a medicacdo disponivel estdo no sistema metrico. no entanto nä° estdo na mesma unidade de peso do sistema metrico. EXEMPLO: Na prescrigao medica o utente deve tomar 0,250 g de determinado medicamento. 0 nitulo do frasco do medicamento refere 250 mg, o que significa que cada cdpsula contem 250 mg de medicamento. Para transformar a dose prescrita em gramas para miligramas, multiplicar 0,250 por 1000 e deslocar a virgula trés casas para a direita (urn miligrama 6 a milesima de uma grama); 0,250 g = 250 mg, ent g o deve administrar uma cepsula. RESOLVA: 0 medico prescreve 0,1 g de determinado medicamento. 0 retulo indica que cada capsula contem 100 mg. Para alterar a dose de gramas para miligramas, desloque a virgula nes casas para a direita: 0,1 g = 100 mg, exactamente o que vem indicado no retulo.

Converter os exemplos seguintes de gramas (g) para miligramas (mg): 0,2 g = 0,250 g = 0,125 g = 0,0006g = 0,004g =

mg mg mg mg mg

Converter Miligramas (Metrico) em Gramas (Mdtrico) (1000 mg = 1g) Dividir por 1000 ou deslocar a virgula dos miligramas tres casas para a esquerda. EXEMPLOS:

200 mg = 0,2 g 0,6 mg = 0,0006 g

Converter os exemplos seguintes de miligramas em gramas: 0,4 mg = 0,12 mg 0,2 mg 0,1 mg 500 mg 125 mg 100 mg 200 mg 50 mg 400 mg

g g g g g g g g

EXEMPLO: Convener gr em mg. 5 grg os x 60 mg/gr = 300 mg

Doses salidas para administrageo oral Se a dose disponivel e a dose prescrita estão ambas no mesmo sistema (metrico ou galenico) e na mesma unidade de peso, proceder da seguinte forma para calcular a dose. EXEMPLO: 0 medico prescreve 1,0 g de ampicilina. No frasco da ampicilina esta indicado que cada comprimido contem 0,5 g. PROBLEMA: Voce nao tern 1,0 g como foi prescrito. Quantos comprimidoa devere administrar? (Quer a quantidade disponivel quer a prescrita, est g o na mesma unidade de medida (metrico) e na mesma unidade de peso (gramas). SOLUCAO: Pode utilizar doffs metodos para a resolugao. Metodol: Dosagem desejada Dosagem disponivel

dose prescrita de I g. Metodo 2: (Proporcionalidade) Dosagem prescrita: Forma de apresentagao do medicamento Dosagem disponivel: Forma de apesentagdo do medicamento

1,0 g

Con yers:a- 0 de Graos (GaWilco) em Miligramas (Matrico) (lgr = 60 mg) Multiplicar o nCmero de grdos por 60.

:x comprimidos : :

0,5 g

comprimido

extremos (meios) = (extremos) 0,5x = 1,0 x = 2 comprimidos Prova: Produto dos meios: 2 (valor de x) x 0,5 = 1,0 Produto dos extremos: 1,0 x 1 = 1,0

Se a dosagem disponivel e a dosagem prescrita estdo no mesmo sistema de medida (metrico ou galenico), mas não esido na mesma unidade de peso dente sistema, devem ser convertidas primeiro. EXEMPLO: 0 medico prescreve 1000 mg (metrico) de ampicilina. Este disponivel: 0,25 g (metrico) por comprimido. Regra: Conversão de gramas (metrico) em miligramas (metrico) (1g = 1000 mg) Multiplicar o nemero de gramas por 1000; deslocar a virgula nas gramas tits ' casas para a direita. 0,25 g = 250 mg SOLUCAO: Dosagem desejada 1000 mg =4 Dosagem disponivel – 250 mg 2

Pode agora converter as respostas de gramas para miligramas?

Administrara duas

1.0g _ 2 cepsulas de 0,5 g o 05 g que correponderd

mg . comp. . 250' 1

mg 1000

comp. x

Administrar 4 comprimidos de 0,25 mg

250x = 1000 100 x = —= 4 comprimidos 250 Prova: Produto dos meios: 1 x 1000 = 1000 Produto dos extremos: 250 x 4 = (valor de x) = 1000



-0

Efectue as seguintes conversOes. (Certifique-se que a quantidade prescrita e a disponivel estao convertidas ao mesmo sistema de medida e unidade de peso.) I. 0 medico prescreve 600 mg de aspirina. Esta disponivel aspirina V gr por comprimido. (unidades do sistema mêtrico e galenico) 2. 0 medico prescreve Gantrisin 0,25 g. Este disponivel Gantrisin 500 mg por comprimido. (unidades do sistema mêtrico, mas diferentes unidades de peso) 3. 0 medico prescreve pentobarbital 200 mg. Esta disponivel pentobarbital 1 1 /2 gr por cdpsula. (unidades do sistema metric° e galenico) Problemas de Conversão Alguns estudantes compreendem os problemas na dosagem de comprimidos para adminisragao oral, se apresentados nos seus equivalentes fraccionais, como se segue: 1. 0 medico prescreve ao paciente 2 g de urn medicamento na forma oral em comprimidos. No rOtulo do frasco esta escrito que este contem a apresentagao de 0,5 g. Isto significa que o medicamento esta apenas disponivel na dosagem de 0,5 g. Quantos comprimidos devem ser administrados ao utente? I, 2, 3, 4, ou 5? Resposta: 4 Qual a dose prescrita? 2 g Que dosagem esta disponivel? 0,5 g Qual e o equivalente fraccional de 0,5 g? g Quantos comprimidos de 1 /2 g (0,5 g) equivalerao a 2 g? 4 1 2 2 2 + - = - x - = 4 comprimidos 2 1 1

2. 0 medico prescreve ao utente 0,2 mg de um medicamento em forma de comprimidos. 0 medicamento esta disponivel em frascos, corn a dosagem de 0,1 mg. Isto significa que cada comprimido do frasco tem 0,1 mg. Quantos comprimidos dard ao utente? 1, 2, 3, ou 4? Resposta: 2 comprimidos Qual a dosagem prescrita? 0,2 mg Qual e o equivalente fraccional de 0,2 mg? 2/10 mg Qual 6 a dosagem disponivel e registada no rOtulo? 0,1 mg Qual e o equivalente fraccional de 0,1mg? 1/10 mg Quantos comprimidos de 1/10 mg (0,1 mg) equivalerao a 2/10 mg (0,2 mg)? 2 0,1 mg = 1 6 0 mg + 0,1 mg = 1 / 11) mg

I comprimido I comprimido

0,1 mg = 1 6 0 mg

1 comprimido

Dosagem desejada dosagem disponivel = OIL

2 1 _ 2 .410 = 2 comprimidos 10 • 10 -AO

3. 0 medico prescreve ao utente 0,5 mg de um medicamento ern comprimidos para administragao oral. No rOtulo do frasco esta referido que este contem comprimidos de 0,25 mg. Isto significa que cada comprimido do frasco tern a dosagem de 0,25 mg. Quantos comprimidos deverao ser administrados ao utente? 1, 2, 3, 4, ou 5? Resposta: 2 comprimidos

•

I'

1

Qual a dosagem prescrita? 0,5 mg Qual e o equivalente fraccional de 0,5 mg? 1 /2 mg Qual a dosagem disponivel e indicada no r6tulo do frasco? 0,25 mg Qual e o equivalente fraccional da dosagem disponivel? 1/4 mg Quantos comprimidos de 1 /4 mg (0,25 mg) equivalem a "2 mg (0,5 mg)? 2 0,25 mg = 1 /4 mg ou 1 comprimido + 0,25 mg = 1 /4 mg ou I comprimido 0,50 mg = 1 /2 mg ou 2 comprimidos

Dosagem desejada dosagem disponivel = 1 1 1 4 ou - - = - x - = 2 comprimidos 2 4 2 1

4. 0 medico prescreve ao utente 0,25 mg de urn medicamento para administragao oral em forma de comprimidos. Esta esta disponivel em frascos cujo r6tulo refere que a dosagem 6 de 0,5 mg. Isto significa que cada comprimido no frasco tem a dosagem de 0,5 mg. Quantos comprimidos deverao ser dados? 1 /2 ; 1; 1 /2; 2; 2 1 /2 ; 3; 4; ou 5? Resposta: 1 /2 comprimido Que dosagem foi prescrita pelo medico? 0,25 mg Qual 6 o equivalente fraccional da dosagem prescrita pelo medico? 1 /4 mg Que dosagem esta registada no r6tulo do frasco? 0,5 mg Qual 6 o equivalente fraccional da dosagem disponivel? I/ 2 mg Qual 6 menor: 0,5mg ( 1 /2 mg) ou 0,25 mg ( 1 /4 mg)? Resposta: 0,25 mg ( 1 /4 mg) A dosagem prescrita 6 inferior ou superior a disponivel? Resposta: Inferior 0,5 mg = i mg ou I comprimido 0,25 mg = a mg on metade o que corresponde a =4x

comprimido comprimido i

Se o medicamento estiver tambem disponivel em comprimidos doseados a 0,25 mg, requesite-os na farmacia. Urn comprimido pode ser dividido apenas quando tiver uma ranhura divis6ria; mesmo nestas circunstancias esta prdtica deve ser evitada. Dosagem Liquida para Administracâo Oral 1. 0 medico prescreve 60 ml de urn medicamento na forma liquida. Quantas ongas devem ser administradas? Para converter mililitros em ongas, dividir mililitros por 30: 60 ml + 30 (30 ml = I oz) = 2 oz

2. 0 medico prescreve 45m1. Quantas oncas devem ser administradas? 45 ÷ 30 = 1 1 /2 oz

3. 0 medico prescreve 6 dracmas. Quantos mililitros (centimetros crIbicos) devem ser administrados?

I • •

Para converter dracmas em mililitros, multiplicar dracmas por 4: 4(4 ml = 1 dracma) x 6 = 24 ml (cc)

Conversdo de Libras em Quilogramas (1 kg = 2,2 lb) Muitos medicos requerem que seja usado o sistema metric° para registar o peso do utente. Como as escalas utilizadas em muitos hospitais sho calibradas em libras, a necessdrio efectuar a conversho de libras em quilogramas. 1. Para converter peso em quilogramas para libras, multiplicar o peso em quilogramas por 2,2. EXEMPLO: 25 kg x 2,2 lb = 55 lb

Efectue as seguintes conversties: 35 kg = 16 kg = 65 kg =

lb lb lb

2. Para converter peso de libras para quilogramas, divida o peso em libras por 2,2. EXEMPLO: 140 lb + 22 kg = 63,6 kg

Efectue as seguintes conversees: 125 lb = 9 lb = 180 lb =

kg kg kg

0 peso de um litro de dgua a 4°C 6 de 2,2 libras.

CALCULO DA VELOCIDADE DE ADMINISTRACAO DE TERAPEUTICA I NTRAVENOSA Objectives 1. Utilizacdo de formulas para calcular a velocidade de administracâo de terapéutica intravenosa.

Palavras Chave sistema de administracao chmara gotejadora macrogotas

microgotas factor gota arredondar

Prescriclo Endovenosa de Liquidos, Ritmos de Administracâo e Bombas As solucties intravenosas (IV) consistem num liquido (solvente) contendo uma ou mais substancias dissolvidas (solutos). 0 medico prescreve um tipo e volume especifico

de solugdo para ser infundida num periodo determinado de tempo. (Ver Capitulo 9 a lista de solucees intravenosas comuns e as abreviaturas). A prescricho pode ser escrita em qualquer das trés formas seguintes: 1. 1000 ml dextrose a 5% em digua (D5 %/H 2 0) a infundir nas prOximas 8 h 2. 1 I D5 %/H 2 0 IV nas prOximas 8 h 3. Infundir 5% de dextrose a 125 mI/h Os sistemas de administracfio utilizados para a administracho delfquidos intravenosos diferem entre si, consoante o fabricante. 0 sistema de administracho pode variar no comprimento e calibre dos tubos, na presenca ou ausencia de filtros e no diferente flamer() de derivacees em Y. A Camara gotejadora do sistema de administracho pode ser de macrogotas, se liberta gotas de grande dimensdo, ou microgotas quando liberta gotas de pequena dimensho (Figura 6-2). Todas as camaras de microgotas libertam 60 gotas (gts) por ml. 0 sistema de administrageo de microgotas a utilizado sempre que é prescrito urn pequeno volume de soluceo para infusho num periodo especifico de tempo (por exemplo, unidades pedidtricas). Em alguns servicos o sistema de microgotas 6 utilizado sempre que o volume de solucho a infundir 6 inferior a 100 ml por Nora. O fabricante dos sistemas de macrogotas uniformizou as gotas por mililitro, chamado o factor gota, de acordo com o sistema especifico que comercializam como se segue: Nome da Companhia Abbott Baxter- Travenol IVAC B, Braun

Factor gota (gts/ml) 15 10 20 15

A caixa que contem o sistema de administracho tem sempre o factor gota impresso no retulo.

Arredondamentos Nem todos os cdlculos utilizados para a administracho de liquidos endovenosos tem como resultado um ndmero inteiro; 6 necessditio ter urn criterio de uniformizach'o para arredondar para ntimeros inteiros. Um mem& frequentemente utilizado consiste na divisho dos nameros, efectuando o calculo ate as centesimas, arredondando-o depois para as decimas. Se as decimas sat) iguais ou superiores a 0,5, a resposta deve ser o flamer° inteiro seguinte. Se as decimas sho inferiores a 0,5, o flamer° inteiro devera permanecer o mesmo. EXEMPLOS: 167,57 167,44 32,15 32,45

= 167,6 = 168 = 167,4 = 167 = 32,2 = 32 = 32,5 = 33

O enfermeiro deve estar apto a efectuar o calculo da velocidade de administracho da infusao prescrita, quer esta seja adicionada a perfusao principal (utilizando um sistema secundario atraves de uma torneira de tres vias) quer seja utilizada uma bomba infusora electrOnica.

Camara de Macrogotas

Bombas Volumetricas e Não Volumetricas

Camara de Microgotas

Quando se determina a velocidade do fluxo da bomba infusora, deve ser escolhido o tipo de bomba a utilizar. As bombas sdo classificadas como volumdtricas ou ndo volumetricas. As volumetricas medem o volume a ser infundido em mililitros por hora, enquanto as nä° volumetricas o fazem em gotas por minuto. (Verificar a bomba a ser utilizada para ver o tipo de calibracdo (ml/hr ou gts/min) i mpress° na janela do dispositivo da bomba.) A

Calculo do Fluxo Mililitros por Hors (ml/h) A formula para o calculo da velocidade do fluxo é a seguinte: Dividir o volume total do liquido prescrito para infusao em mililitros (n.° ml), pelo Mimero total de horas (n.° h) de administragdo da infusao. Isto equivalerd aos mililitros por hora (ml/h) em que a infusao tem que correr. n° ml n° ml

ml/h

EXEMPLO: Infundir 1000 ml de solucdo de lactato de ringer em 10 h. n° ml 1000 ml – ml/h n° ml -I-0 h

Figura 6-2 A Camara de macrogotas; B cámara de microgotas.

Resolver os seguintes problemas: Prescricao Modica:

Duracao da infusao

1000 ml dextrose 5% em agua 1000 ml lactato de ringer 500 ml cloreto de sedio

12 h 6h 4h

velocidade (ml/h) ml/h ml/h ml/h

Calculo da velocidade de infusao pars além de urns hora 0 enfermeiro deve estar apto a converter velocidades de infusao dadas em minutos, para mililitros por hora, devido As bombas volumetricas serem calibradas em mililitros. A formula 6 a seguinte: o volume de solugdo prescrita (em mililitros) vezes 60 minutos por hora dividido pelo tempo (em minutos) de administragdo. n° ml a infundir X 60 min/h tempo (min)

ml/h

Resolva os seguintes problemas:

50 ml 0,9 NaC1 a 0,9% com 1g de ampicilina 150 ml D5%/H 2 0 com 80 mg de gentamicina 50 ml de NaCI a 9% corn 32 mg de Ondansetron

Duracdo da infusao

20 min 30 min

15 min

n.° ml a infundir x FG (gts/ml) = gts/min tempo (min) n.° ml a infundir x FG (gts/ml) – gts/min tempo (min)

Ndo esquecer que a resposta, gotas, ndo pode ser dada como uma fraccdo; como foi previamente analisado, a resposta deve ser arredondada para urn ndmero inteiro. EXEMPLO: 31,4 gts = 31gts; 31,5 gts = 32 gts

n° ml a infundir x 60 fainTh tempo (nn)

Prescrigão madica

Gotas por minuto (gts/min) 0 enfermeiro deve calcular as gotas por minuto sempre que a infusao do medicamento 6 feita corn um sistema de administracdo em derivagdo, uma bomba infusora ndo volumetrica, ou um frasco calibrado. A formula é a seguinte: multiplicar o volume total (mililitros) a infundir pelo factor gota (FG) e dividir pelo tempo em minutos.

Velocidade (ml/hr)

Resolver os seguintes problemas. OrientacOes: Utilizar o factor gota de 15 gts/ml para volumes de 100 ml ou superiores por hora; usar o sistema de microgotas (60 gts/h) para volumes inferiores a 100 ml/ h. (Nom: sempre que 6 usado um sistema de microgotas, mililitros por hora 6 equivalente a gotas por minuto, portanto ndo sdo necessarios cdlculos).

ml/h

Duracdo Prescricão m6d ica

da infusao

125 ml D5%/H 2 0 100 ml lactato de ringer 50 ml NaCI 0,9%

60 min 60 min 20 min

ml/h ml/h

velocidade (ml/h) = =

rah ml/ hr ml/hr

1' I • •

III•

g

l'

-I

Medicamentos Prescritos em Unidades por Hora ou Miligramas por Hora

(500 mg)(x) _ (15000 ml)(mg/h) 500 mg 500 mg

Os medicos podem prescrever medicamentos em unidades por hora (U/h) ou em miligramas por hora (mg/h). Os medicamentos prescritos desta forma ski administrados atray es de uma bomba electrOnica de infusdo. A formula é a seguinte. Efectuar a proporcdo:

(500-11104 _ (15000 mn(ng/h) 500 mg 500-mg

Volume total de solucdo total de unidades ou miligramas de medicamento adicionadas como x quantidade de solucão quantidade de medicamento prescrito em unidades ou miligramas

Deducdo: x = 30 ml/h A

bomba infusora deve estar a 30 ml/h

Resolver os seguintes problemas: Prescricdo medica:

EXEMPLO: U/h Prescricao: Infundir 10.000 UI de heparina em 1000 ml D5%/F1,0 a 80 Ul/h. 1000 ml de D5%/H 2 0 — 10.000 UI heparina assim como x ml — 80 UI Multiplicar os meios: 10.000 UI x x ml = 10.000 UI x Multiplicar os extremos: 1000 ml x 80 U/h = 80,000 ml — Ul/h. Dividir ambos os termos da equacdo pelo niimero com x. 10.000 Ux 80.000 ml-UI/h 10.000 U 10.000 UI 1-94X3EHrIx 887098 *880-13 +6764313-1+1 Reducão: x = 8 ml/h

A bomba infusora deve estar programada a 8m1 por hora para que sejam administradas 80 unidades de heparina por hora. EXEMPLO: ml/h 0 medico pode prescrever a quantidade de heparina em mililitros por hora em vez de especificar na prescrigdo as unidades por hora. Infundir a 15 ml/h 10.000 U de heparina em 1000 ml de D5%/ H 2 0. Quantas unidades de heparina s5o administradas por hora? 1000 ml — 10.000 U assim como 15 ml — x U/h Multiplicar os meios: 10.000 U x 15 ml 150.000U-ml. Multiplicar os extremos: 1000 ml x x = 1000 mlx. Dividir ambos os membros da equacEo pelo ntimero com x. 1000 nth 150.000 U - ml

1000 ml

1000 nil

4-090-mlx 150.13011 U - ml 4000 nil

4800

Reducdo: x = 150 U EXEMPLO: miligrama/h Prescricdo: Adicionar 500 mg de dopamina a 500 ml de D5%/ NaCI 0,45% para infundir a 30 mg/h 500 ml — 500 mg x — 30 mg/h Multiplicar os meios: 500 mg x x = 500 mg - x. Multiplicar os extremos: 500 ml x 30 mg/h = 15,000 ml-mg/h. Dividir ambos os termos da equagao pelo Miler° com um x.

Infundir 20.000 UI de heparina num litro de lactato de Ringer, a 120 UI/h Infundir 100 UI de insulina em 100 ml de soro fisiolegico a 15 unidades por hora

ml/h

ml/h

TEMPERATURA EM GRAUS CELSIUS E FAHRENHEIT Objecfivos 1. Demonstrar competancia na real izagäo de conversties de temperatura entre os sistemas de medic5o Fahrenheit e Celsius.

Palavras Chave Fahrenheit

Celsius

E necessario que o enfermeiro esteja familiarizado corn ambas as escalas quer em graus Celsius quer Fahrenheit. Seguem-se alguns pontos principais em relacdo aos termOmetros com graduagdo em graus Celsius e Fahrenheit (Figura 6-3). 1. A aparôncia dos term6metros quer sejam graduados em graus Celsius ou Fahrenheit a semelhante. 2. Sao ambos tubos de vidro com a mesma dimensdo contendo no seu interior mercario. 3. A coluna de mercario de cada um destes term6metros sobe a mesma altura, quando colocada num recipiente corn agua gelada ou num recipiente corn agua a ferver. 4. Estes termOmetros diferem entre si na graduag5o. 5. No termOmetro graduado em graus celsius o ponto de congelacao da agua 6 marcado corn "0". 6. No termOmetro Fahrenheit o ponto de congelagão da agua e marcado corn "32". 7. 0 ponto de ebulicao na escala de graus celsius 6 100° 8. 0 ponto de ebulicdo na escala Fahrenheit é 212°. 9. Na escala de graus celsius o espaco entre 0° e 100° 6 dividido em espagos iguais. 10. 0 valor de cada intervalo de graduacao no termOmetro de graus centigrados a diferente do valor no termOmetro de Fahrenheit. I I. Ha 180 espagos entre o ponto de congelacao e o ponto de ebulicao no termOmetro Fahrenheit.

Converter as seguintes temperaturas Fahrenheit em graus celsius: = = =

98,6°F 102,4°F 95,2°F

°C °C °C

Formula para Conversao de Temperaturas em Graus Celsius para Fahrenheit ( Celsius X :) + 32 = Fahrenheit x + 32 = F 5

EXEMPLO: Converta 100°C em Fahrenheit. X 2) + 32 = F 5 9 900 100 X —= = 180 5 180 + 32 = 212°F

(C

Converta as seguintes temperatures de graus celsius para Fahrenheit: 37°C = 35°C = 41°C =

°F °F °F

Figura 6-3 Termometros clinicos.

12. Para transformar as leituras de urn termOmetro graduado em graus celsius para a escala Fahrenheit, multiplica-se o valor em graus celsius por 180/100 ou 9/5 e de seguida adiciona-se 32. 13. Para transformar as leituras de um termOmetro graduado na escala Fahrenheit, subtrai-se 32 da leitura efectuada em Fahrenheit e multiplica-se por 5/9. Para uma melhor compreensão da explicacdo efectuda no ponto 12 e tambem do processo de conversdo, reveja os pontos 4 a 12.

Formula para Conversao de Temperaturas em Graus Fahrenheit para Celsius 5

(Fahrenheit — 32) x — = celsius 9 5 (F — 32) X — C 9 EXEMPLO: converta 212° F em C. 5 (F — 32) X — = C 9 212 — 32 = 180 5 900 180 X — = — = 100°C 9 9

Efectue os problemas convertendo graus celsius em Fahrenheit e vice-versa. 1. 0 enfermeiro mede as seguintes temperaturas com um term6metro clinic° Fahrenheit: utente A, 104°F; utente B, 99°F; utente C, 101°F. 0 medico pergunta qual é a temperatura de cada utente em graus Celsius. Efectue as conversOes de Fahrenheit para graus Celsius. Corrija as respostas. (Respostas: utente A, 40°C; utente B, 37,2°C; utente C, 38,3°C) 2. 0 enfermeiro mede as temperaturas corn um termOme tro clinic() graduado em graus celsius: utente D, 37°C; utente E, 37,8°C; utente F, 38°C. 0 medico pergunta qual a temperatura de cada utente em graus Fahrenheit. Efectue as conversOes de graus celsius para Fahrenheit. Corrija as respostas. (Respostas: utente D, 98,6°F; utente E, 100°F; utente F, 100,4 ° F) Muitos hospitais tam hoje disponiveis tabelas de conversao. Isto poupa tempo e diminui a possibilidade de erro na soluedo dos problemas. 0 enfermeiro refere simplesmente a temperatura em determinada escala e procura a conversao na coluna existente na tabela de conversdo. A maioria dos grandes hospitais utilizam de forma corrente termOmetros electrOnicos que Tao leituras quer em graus celsius quer em Fahrenheit.

CONTEUDO DO CAPITULO Consideracoes Legais e areas Process Chniqq dq Q Ute SieteMee de / Pistilbuicio de„Medicamentos Presdri dd de MedicanientOs' Os Seis Certos Administi"acdo' de

a

Antes de administrar medicamentos 6 importante que o enfermeiro compreenda as responsabilidades profissionais associadas a administracao, presericdo, sistemas de distribuigdo de medicamentos e a relacdo do processo de enfermagem corn o tratamento medicamentoso. 0 desconhecimento do enfermeiro relativamente as suas responsabilidades neste sistema tern, no minima como consequencia, atrasos na administracdo dos medicamentos, podendo tambOm detenninar erros graves de administracdo terapautica. Neste sentido o utente perde em qualidade de cuidados e pode sofrer desnecessariamente.

CONSIDERACC)ES ETICAS E LEGAIS . .

OblectIvos

Conhecer a legislagäo em relacdo a prâtica de enfermagem no local onde exerce functies. Identificar as li mitacties relacionadas corn a administracao de medicacâo relativamente a as diferentes categorias profissionais dos enfermeiros. 2. Conhecer as normas e procedimentos em relagâo ao exercfcio da enfermagem identificando os regulamentos especfficos relativos a administracao de medicamentos.

Palavras Chave Nurse Practice Act

A pre:lice de enfermagem profissional 6 uma prerrogativa, tido um direito. Aceitando este facto, o enfermeiro deve compreender que este facto determina o assumir da responsabilidade em relacäo as suas accfies e ° Wes no exercfcio 72

das suas responsabilidades profissionais. 0 conhecimento e compreensao da Nurse Practice Act* assim como das regras e regulamentos estabelecidos em relagäo aos värios nfveis da carreira constituem aspectos fundamentals do exercfcio responsdvel da profissdo. Para alem do conhecimento das regras e dos regulamentos gerais, os enfermeiros devem tantbem familiarizar-se com as polfticas e procedimentos da entidade empregadora. Estas normas devem estar ern consonancia corn as estabelecidas pelos Orgdos reguladores da profissao, mas as entidades empregadoras podem ser mais rfgidas em relagdo a esta questdo. 0 exercfcio da enfermagem nesta situacdo implica vontade, por pane do profissional, ern aderir as regras estabelecidas, respeitando as orientagOes gerais e a colaborar nas alteracOes as normas habituais, quando necessario. Sao exemplo de politicas relacionadas corn a administracdo de medicamentos: 1. Requisitos educacionais de profissionais autorizados para administrar medicamentos. Muitas instituicOes de sadde exigem a realizacäo de uma prova escrita que comprove conhecimento e competencia necessaria para a preparacdo de medicamentos, calculo e administracdo, antes de ser aprovada a autorizacao para a administracdo de qualquer medicamento; 2. Listas aprovadas de medicamentos para administracao endovenosa que o enfermeiro pode iniciar ou adicionar a uma sonic-do ern curso; 3. Listas de medicamentos restritos (antineoplasicos, sulfato de magnesia extractos de alergenos, lidocafna, imunoglobulina humana Rh o (D), interferao e heparina) que s6 podem ser administrados por certos elementos. Antes de administrar qualquer medicamento, o enfermeiro deve estar credenciado para o exercfcio da enfermagem, possuir um documento da instituicdo que autorize o seu exercfcio e uma prescrigdo do medicamento, devidamente assinada por urn medico. 0 enfermeiro deve conhecer o diagnostico do utente e os sintomas relacionados que determinem a necessidade da utilizacao do medicamento. Deve tambern conhecer a razdo da prescricdo do medicamento, as accOes esperadas, as doses habituais, qual a diluicdo, via e ritmo de administracao, efeitos adversos minor a esperar, efeitos adversos a comunicar e contrindicagOes para a utilizacão de um medicamento em particular. Se os medicamentos sdo para administrar na mesma seringa ou no mes* Em Portugal o exercfcio profissional dos enfermeiros (REPE) 6 regulamentado pelo Dec. Lei n.° 161/96 de 4 de Setembro

mo acesso venoso (EV), deve confirmar-se a compatibilidade entre eles, antes da sua administraedo. Se persiste alguma davida, o enfermeiro deve consultar uma fonte autorizada ou a farmacia do hospital, antes da administragdo do medicamento. 0 enfermeiro deve ser rigoroso no calculo, preparagdo e administraedo dos medicamentos e deve tarnbarn avaliar o utente, para se certificar que quer o efeito terapôthico quer os efeitos adversos associados a medicaedo sao comunicados. A eficacia do tratamento deve ser periodicamente avaliada, atravas da colheita de dados, e registada no processo clinic° do utente. Recorrer a declaraedo de desconhecimento das responsabilidades do enfermeiro ja referidas, quando surge alguma complicagdo evitavel a inaceitavel; 6 considerado negliencia por parte do enfermeiro. 0 enfermeiro deve ter urn papel activo na educagdo do utente e familia na preparaedo para a alta hospitalar. (A sande do individuo melhora a medida em que este corn.preende como deve autocuidar-se.) Devem ser delineados objectivos especificos. A observagdo de enfermagem e a progressdo do desempenho por parte do utente tern de ser registados, para avaliar o grau de compreensao atingido pelo utente.

PROCESSO CLINICO DO UTENTE ectivos 1. ldentificar os tipos de informaedo d ispon Nei no processo clfnico do utente. 2. Conhecer os diversos tipos de processo clinic() utilizados para identificar as vdrias formas usadas para registar os dados dos utentes. 3. Citar a informacao contida no Kardex e descrever o objectivo deste registo.

.Palavras Chave folha de identificacão folha de prescricao medica folha de registo de dados especiais folha da anamnese e exame ffsico formulario de consentimento ou autorizacao grafi cos diario clinic() notas de enfermagem registo da terapautica em SOS avahagdo initial de enfermagem

padroes de cuidados ou piano de gestao de caso piano de cuidados de enfermagem registo dos resultados dos exames laboratoriais registo e relatOrios de consultas relatOrios de outras provas diagn6sticos folha de terapéutica registos no Kardex Ionia de registo de ensino

O processo clinico do utente a uma fonte primaria de mformagdo que 6 necessaria a avaliaedo do utente, de forma ao enfermeiro poder conceber e implementar pianos de

cuidados ao utente. E tambem o local onde o enfermeiro faz o registo escrito das sucessivas avaliacties efectuadas, observaeOes comunicadas ao medico para posterior verificagdo, implementacdo de cuidados basicos (por exemplo: banho diario e tratamentos), ensinos efectuados e respostas observadas em relagao a terapOutica. Este documento serve como elo de ligaedo entre todos os membros da equipa de saride, relativamente a situaedo de saride do utente, aos cuidados prestados e a sua evolugdo. E urn documento legal que descreve a satide do utente, regista os diagnOsticos e os procedimentos terapéuticos iniciados, bem como a resposta do utente as medidas implementadas. O processo deve ser actualizado durante a permanencia do utente no hospital. Depois da alta, 6 arquivado ate voltar a ser necessario. Enquanto permanecer no arquivo, o processo pode ser usado para consulta e investigacao, para comparar a resposta terapOutica a determinado medicamento, numa amostra de utentes corn diagnOsticos similares.

Elementos do Processo Clinico de urn Utente Embora cada instituiedo de satide utilize urn formato proprio, o processo basico de urn utente consiste nos seguintes elementos. Folha de identificacäo. Esta folha fornece o nome do utente, morada, data de nascimento, medico assistente, sexo, estado civil, alergias, parentes prOximos, profissao e emprego, entidade seguradora, subsistema de satide, religiao, data e hora de admissao no hospital, outras admisseies hospitalares e diagnOstico ou motivo de admissao. A data e a hora da alta devem ser acrescentadas, se necessario. Folha de prescricfio medica. 0 medico prescreve todos os procedimentos e tratamentos nesta folha (Figura 7-1). Estas prescriebes incluem cuidados gerais (actividade, dicta, frequOncia de avaliaedo dos sinais vitais), testes laboratoriais a serem realizados, outros procedimentos diagnOsticos (como radiografias, electrocardiograma (ECG), tomografia axial computarizada (TAC) e toda a medicagao e tratamentos (como fisioterapia e terapia ocupacional). Folha de registo de dados especiais. E uma forma de registo condensada que permite e facilita uma rapida cornparacao dos dados. Sao exemplos de folhas de utilizagdo comum as utilizadas para avaliar a evoluedo e o controlo dos utentes diabeticos ou para avaliar a evoluedo da situaedo neurologica. A folha de registo para anotar os valores dos sinais vitais e um outro tipo de formulario. Formulario de consentimentos ou autoriza0o. 0 formulario de admissao autoriza a instituigdo de cuidados de saade e o medico a promover os processos terapeuticos. Durante o period() de hospitalizagdo podem ser utilizados outros formularios como os de consentimentos para a realizagdo de cirurgias, procedimentos que recorrem a tecnicas invasivas e a perfusao de sangue e derivados. Graficos. Consiste numa lista de sinais vitais, balaneo hidrico, nivel de actividade e outras informaeOes habitualmente utilizadas para avaliar a situagao do utente. (Figura 7-2, A e B). Folha de anamnese e exame fisico. Na altura da admissao ao hospital, 0 utente 6 entrevistado pelo medico e 6

FOLHA DE PRESCRICA- 0 DO MEDICO Citografar aqui: 016-28-3978

Martindale Hometown Hospital Hometown, U. S. A.

Joao Baptista Rua Augusta, 18 Lisboa Dr. M. Martins Servigo 6, Quarto 621 Por Favor Indique as Alergias Nenhuma

Data 1/6/96

Coderna

Flora 15:00

Penicilina

Sulfamidas

Prob. N. 6

Aspirina

Outras

Prescrigdo Medica Eritromicina 250 mg, po 6/6 h

Medico ' M. Martins

durante 8 dias

Figura 7-1 Falba de registos e de prescrigäo medica.

Notas de Evolugdo

I

Z

—D

0

o —

1

— <

an — > Z —

"9

0)

U.1 0

ln 0

03

1/41D

0

0

0

n 00:00

0 04:00 08:00 -3 0 70 (0

12:00 16:00

20:00

201

00:00

0 ;')

04:00 08:00

-0

12:00

C

0

16:00

73

20:00 "tv:1

00:00 04:00 08:00

C 0 73 N 0

0

12:00 16:00 20:00 00:00

El 04:00 08:00

12:00 16:00 73 CO

tn

O

20:00

DATA Peso/Altura Higiene: banho no leito parcial independente duche oral lavagem da caber? ACTIVIDADE Rep. no leito Lev. p/ o cadeirao Dependence, Pode util. sanitär. Cad. de rodas Cadeira/WC Ambulated° Outros MTN Grades DIETA: P.A.-Alm.-jantar Zero L quida Mole Normal Especial OUTROS

Ingesta Oral IV ou sc Sangue Outros

M

T

N

MTN P.A.-Alm.-jantar

MTN P.A.-Alm.-Jantar

M

M

T

N

T

N

MTN RA.-Alm.-jantar

MTN P.A.-Alm.-jantar

M

M

T

N

T

N

MTN P.A.-Alm.-jantar

M

T

Total nas 24 Wm])

Debit° uringrio Diurese Vemitos Outros Total 24 Hr (ml)

Fezes

1

I

I

-I

H

1- 1

Assinatura

Flipp% 7722 B, Registo de cuidados prestados ao utente.

r 1

N

MTN P.A.-Alm.-j ntar

M

T

N

1 I

Dia

Turno

Notas de enfermagem

Figuras 7 - 3 Formato das notas de enfermagem.

Nome PrOprio

Apelido

N" do Quarto e da Cama

N't de Processo

Medico

REGISTO DA MEDICAGÁO SOS DATA

HORA

MEDICAMENTO

Figura 7-4

MOTIVO

REACCA"0

NOME DO ENFERMEIRO

Registo de medicamentos administrados em SOS.

efectuado o exame ffsico. 0 medico regista os dados colhidos e os problemas detectados (diagn6sticos). Diario clinico. 0 medico utiliza esta folha para registar as observacties relativas a evolugao da situacdo do utente. Em alguns hospitais, outros profissionais de sadde, como sejam farmaceuticos, dietistas e fisioterapeutas tambem podem registar, neste espaco, as seas observaceies e sugestees terapeuticas. Notas de enfermagem. Actualmente, as notas de enfermagem tradicionais estdo a ser progressivamente substitufdas por metodos automatizados (computadorizados) o que permite o registo de dados e de cuidados bAsicos, atraves de diversos ficheiros de dados e de formuldrios corn listas de tOpicos. Embora o formato vane consoante as instituicees, as notas de enfermagem sao constitufdas pelas avaliagOes seriadas da situacdo de sande do utente, pelas respostas em relacdo as intervencties de enfermagem interdependentes (como tratamentos ou medicacdo) e as independentes (p.ex., cuidados a pele ou educacdo para a sande); as avaliaceies da eficacia das intervencOes de enfermagem; procedimentos executados por outros profissionais de satide (p.ex., desbridamento cirtirgico de uma ferida ou fixacdo de uma pr6tese efectuada por urn ortopedista), assim como outra infor-

macdo pertinente como a visita do medico ou familiares e a reaccdo do utente a estas (Figura 7-3). Os registos (entradas) podem ser efectuados nas notas de enfermagem ou no ficheiro de dados do computador ao longo do turno. As linhas gerais incluem os seguintes aspectos: (1) registo completo logo apds ter contactado e avaliado o utente, isto 6, aquando da admissdo ou quando volta de urn exame auxiliar de diagnOstico ou tratamento; (2) registo de todos os medicamentos administrados em SOS, imediatamente apOs a administracdo, bem como da sua eficacia e, (3) registo imediatamente antes de deixar o utente por urn perfodo mail longo (hora de almoco, pausa para o cafe). Para alem do registo dever ser elaborado de uma forma clara e concisa, a enfermeira deve comunicar ao medico as alteracOes a situacdo do utente que considerar relevantes, para andlise conjunta. Registo da terapéutica em SOS. Em alguns servicos e instituicees, o registo da medicacdo administrada em SOS 6 realizado ern folhas prOprias, para alem do registo nas notas de enfermagem, para registar a data, hora, medicamento, dose administrada e a reaccdo do utente ao medicamento administrado (Figura 7-4). Avaliaedo inicial de enfermagem. E nesta folha que a enfermeira que faz a admissão do utente regista os dados

Hospital de Martindale Registo de Valores Laboratoriais Nome: NY processo: Diagnostico: Medico:

DATA HORA TP PTT

Joao Baptista 016-28-3978 Enfarte do mioardio M. Martins

Servigo 6, Quarto 621

ADM: Janeiro 21 HORA: 12 h DATA:28/1

23/1 07:00

24/1 07:00

25/1 07:00

26/1 07:00

27/1 07:00

VALOR ES NORMAIS

19 34

18 33

24 38

18 34

16 31

11,0 - 13,0 s 0-35 s

Figura 7-5 Registo dos valores laboratoriais. Exemplo dos valores do tempo de protrombina num utente que faz tratamento corn varfarina, colhidos durante a entrevista de admissao e o exame 11sico. Padre- es de cuidados ou piano de gestdo de caso. Esta folha 6 iniciada no moment() da admissao. Inclui urn piano de cuidados global padronizado que 6 individualizado no momento da admissao, pela enfermeira responsävel. 0 piano 6 avaliado ao Longo do internamento, de forma a avaliar a evolucao, relativamente aos resultados esperados num determinado period° de tempo. Plano de cuidados de enfermagem. Ap6s a colheita de dados inicial, a enfermeira faz o planeamento de cuidados individualizados. Na maioria dos servicos onde se prestam cuidados a utentes corn situagOes de doenea aguda, 6 necessario efectuar o registo da avaliacdo de cada diagnOstico de enfermagem, uma vez por turno. Os pianos de cuidados sac avaliados e actualizados, continuamente, ao Longo do perfodo de tratamento. Registo dos resultados dos exames laboratoriais. Todos os resultados dos exames laboratoriais devem ser mantidos em conjunto numa seccao do processo. Alguns hospitais utilizam registos computadorizados, de forma a que urn teste que seja efectuado varias vezes, tenha uma lista dos valores consecutivos, o que facilitara a comparaeeo (como por exemplo os electrelitos). Outros hospitais podem agrafar pequenos registos numa folha a medida que os valores vein do laboraterio. Como as doses de alguns medicamentos sec) baseadas na avaliaeao didria da sua concentragao serica, 6 importante saber onde localizar estes elementos no processo do utente. A figura 7-5 mostra uma serie de resultados de uma avaliacao diaria do tempo de protrombina (PT). Registo e relaterios de consultas. Quando 6 pedida a opinido de outros medicos ou de outros profissionais de sadde, ern relacao a determinado utente, o resumo da observacao, diagnosticos e recomendacOes em relacao ao tratamento, sao registados nesta seccao. Relaterios de outran provas diagnasticas. Registos de cirurgias, electroencefalogramas (EEG), ECG, provas de funcao respirateria, cintigrafias e relathrios de telerradiografias sao, habitualmente, registadas nesta secceo. Folha de terapeutica. Actualmente o registo de administracao da medicacao ja pode ser computadorizado. Isto

assegura que o farmaceutico e o enfermeiro tenham acesso mesma prescricâo e, consequentemente a mesma terapeutica em mina° ao utente. Cada servieo adapta o registo da terapeutica, tendo em atencao os seguintes elementos chave. 0 registo de terapeutica engloba toda a medicageo a ser administrada. Os medicamentos estao habitualmente agrupados de acordo corn as seguintes categorias: os que tem um hordrio determinado (por exemplo, a cada 6 horas ou duas vezes por dia), parentirica, de administractio imediata — "agora" e prescriceo pre-operatOria (pre-medicacdo). A medicaccio em SOS 6 habitualmente registada em rodap6, na folha de registo da terapeutica. Na folha de registo da terapeutica existe um espaco para o registo da hora da administragao da medicagao e para o nome de quem administrou. Habitualmente o enfermeiro rubrica e regista a hora da administracao do medicamento. 0 enfermeiro coloca tambern as suas iniciais, e a sua categoria profissional no local designado para tal. As folhas de registo da terapeutica sao colocadas num dossier no carro de terapeutica durante o tempo em que estao a ser utilizadas, quando totalmente preenchidas sac) arquivadas no processo clinico do utente. Nas unidades de cuidados intensivos 6 aberta uma nova folha todos os dias, em simultaneo corn o reabastecimento do carro de terapeutica (Figura 7-6). Nos servicos de cuidados continuados o registo da terapeutica respeita os mesmos princfpios, no entanto ha urn espaeo reservado para terapeuticas de longa duraedo, como por exemplo registos mensais (Figura 7-7). 0 registo da medicaedo inclui tambein o nome do farmaceutico/farmacia que fomeceu a medicaeao prescrita. As prescricees que se preve serem de longa duracao devem ser revistas periodicamente e apensa a identificacao e a data de quern a realizou (Figura 7-6). Folha de registo de ensino. Esta seccao do processo do utente constitui um meio de registar as sessees de educacao para a satide realizadas corn o utente, famffia ou outros significativos e inclui os resultados atingidos com a sua implementacao. 0 processo do utente pode ainda conter outro tipo de folhas ou formuldrios, dependendo dos tratamentos instituf-

•

•••

HOSPITAL DE MARTINDALE REGISTO DE ADMINISTRACAO DE TERAPEUTICA Joao Baptista NOME: N. 2 processo: 016-28-3978 Sexo: M Diagnastico Enfarte do Miocardio Alt.: 1,70 M. Martins Medico

I NIC.

Assinatura

Titulo

Servico 6 - Quarto 621 I DADE:62 Peso:

**HORARIO" DATAS:

N

MEDICACAO-DOSE-FORMA-VIA

M

T

1/2

RANITIDINA COMPRIMIDOS 150 MG DUAS VEZES POR DIA

09:00

18:00

1/2

DILTIAZEM

09:00 13:00

18:00 21:00

COMPRIMIDOS 90MG 4 VEZES POR DIA 1/2

VARFARINA COMPRIMIDOS 1 MG EM DIAS ALTERNADOS

NAO ADMIN.

ADMINISTRADO

1/2

**PRESCRICOES IV** CEFTAZIDIMA 1 G EM IV CLORETO DE SODIO 0,9% 50 ML A CADA 8 HORAS INFUNDIR:20 MINUTOS

02:00

10:00

1/2

GENTAMICINA 80 MG EV EM NaCI 0,9% 100 ML POR BOMBA INFUSORA A CADA 12 HORAS INFUNDIR:30 MINUTOS

02:00

14:00

1/2

DEXT-5% 1000 ml POR BOMBA INFUSORA 100m1/hr

1/2

"TERAPEUTICA SOS**

18:00

IV

PARACETAMOL 500 MG COMPRIMIDOS SE NECESSARIO 4/4 H SOS 1/2

HIDROXIDO DE ALUMNI° 60 ML ORAL SOS

1/2

ALBUTEROL INALADOR 90 MCG/INAL AEROSSOL INAL SOS VER NOTAS DE TERAPEUTICA RESPIRATOR IA ADMINISTRADA

Idade/Sexo 62 / M Quarto-cama 621 2

Alt. Peso 1,70 90 Kg Nome Joao Baptista

Data 1/2

ALERGIAS

CODEINA

Figura 7-6 Exemplo do registo de administragdo de terapeutica (notar a separagdo dos hordrios das prescrigdes, corn hordrio e-determinado, EV e SOS).

pr

FOLHA DE REGISTO DE TERAPEUTICA

Instituicao

MRs

Ano

DATA DA PRESCRIO0

FARMACIA FORNECEDORA A = ADMINISTRADO R = RECUSOU V = VOMITOU ?=? D = DOMICILIO

RUBRICA

INIC.

•

•

•

•••

•

••

APELIDO

RUBRICA

INK.

RUBRICA

MEDICAMENTO-DOSE-VIA HORA I 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

III••••

A ERGIAS

INIC.

I Ma

a

IIII

Ill•

•Il

Mal.

11•••I

Inlan

MI

Nal

1•

IIII

.1.

1••••11M

DIAGNOSTICO

NOME

INIT.

GRAU DE DEPENDENCIA

QUARTO/ /CAMA

SEXO

DATA DE NASCIMENTO

DATA DA REV. TERAPEUTICA

DIETA

N.2 PROCESSO

REVISTO POR ENE'

Figura 7-7 Exemplo de folha de registo de terapeutica utilizado em instituicties de cuidados continuados.

MEDICO

IIII

dos. Isto inclui registos separados de administraceo de terapeutica especial, registos de accOes de educacdo para a satide, registos operatOrios e de anestesia, registo da sala de recobro, registos de fisioterapia, terapia ocupacional ou da fala. Em cada pegina colocada no processo do utente, sera impresso o seu nome, ntimero de registo do processo e ntimero do quarto ou cama. Os enfermeiros usam frequentemente elementos destas seccees para formular urn piano de cuidados.

Registo no Kardex 0 Kardex (Figura 7-8) 6 uma fiche mantida, habitualmente, num ficheiro corn separadores, que contem informacOes pertinentes como o nome do utente, diagnOsticos, alergias, hordrios de medicaceo com as datas correspondentes a suspense() da terapeutica, tratamentos e piano de cuidados de enfermagem. Como toda a medicacdo prescrita faz parte do Kardex, o enfermeiro pode reunir as fichas de toda a media cada utente e efectuar a cacao (Figura 7-9) em rein do comparacao e confirmacao do carte. ° corn o registo do Kattlex. Mesmo quando 6 utilizado o sistema de unidose, todos os medicamentos sdo registados no Kardex, ou folha de registo de terapeutica, nao sendo necessaria a utilizaceo de cartees individuals de registo. Embora seja principalmente usado por enfermeiros, o Kardex torna os dados do utente mais rapidamente acessfveis a todos os membros da equipa prestadora de cuidados de sadde. 0 Kardex pode ser actualizado a lapis podendo a informacdo anterior ser apagada. Como deste modo ndo constitui urn documento legal, e destrufdo quando o utente tern alta da instituigeo.

SISTEMAS DE DISTRIBUICAO DE MEDICAMENTOS Objectivos 1. Referir as vantagens e desvantagens dos sistemas de armazenamento tradicional, de prescrigeo individual e do sistema de distribuigdo de unidose. 2. Analisar o sistema de controlo de medicamentos psicotr6picos utilizado na praltica clinica. •

Patavirat:Chuve' sistema tradicional sistema de prescrigeo individual sistema de aprovisionamento controlado por computador

sistema de unidose sistema de unidose para terapeuticas de longa durageo

Antes da administracdo de medicamentos, 6 necessario que o enfermeiro conheca o sistema global de distribuigeo de medicamentos utilizado nessa instituiceo. Embora nem todos os sistemas de distribuicdo funcionem exactamente da mesma forma, as linhas globais de funcionamento se° semeIhantes.

Sistema tradicional. Neste sistema, todos os medicamentos, corn excepcho dos que determinam maior risco ou dos mais raramente utilizados, se.° armazenados ern contentores no gabinete de enfermagem. Este sistema foi utilizado em hospitals pequenos e ern hospitais em que tido ha encargos directos do utente ern relacdo a medicacdo utilizada, como por exemplo nos hospitais do estado. Algumas das vantagens deste sistema sho a disponibilidade imediata da maioria dos medicamentos, o menor ntimero de prescrigees individuals e uma reduce- 0 na devolugdo da medicacdo. As desvantagens deste sistema se° as seguintes: • Aumento do potencial de erro devido a grande variedade de escolha de medicamentos existente ern armazem, assim como a falta de revisdo ern relacdo a prescriceo individual, por parte do farmaceutico; • Aumento do risco da deterioraceo do medicamento; • Colocar em risco a seguranga do utente; • Prejuizo econdmico devido ao armazenamento, esquecimento em relacdo ao fomecimento e apropriacdo inadequada por parte do pessoal hospitalar; • Aumento da quantidade de medicamentos fora do prazo de validade que tern de ser desperdicadas; • Necessidade de maiores quantidades armazenadas, corn inventarios totais frequentes; • Problemas de armazenamento nas unidades de intemamento em muitos hospitais. Sistema de prescricäo individual. Neste sistema, os medicamentos são fornecidos pela farmacia, mediante a apresentacdo de uma receita corn as prescricOes para um determinado utente. 0 farmaceutico envia um fornecimento para 3 a 5 dias de terapeutica num frasco rotulado para cada utente. Uma vez recebidos pelo enfermeiro, os medicamentos sdo colocados no armed° da medicacdo de acordo corn as praticas institucionalizadas. Geralmente, os contentores de medicacdo estao ordenados por ordem alfabetica em relacdo ao nome do utente, mas tambem podem ser ordenados numericamente, em relacho ao ntimero do quarto ou da cama. Este sistema 6 mais seguro para o utente, devido a revise° da prescricdo efectuada pelo enfermeiro e tambem pelo farmaceutico antes da administraceo; he menor risco em relageo a deterioraceo do medicamento e uma maior facilidade de controlo do inventerio, menores quantidades armazenadas, diminuicäo do ntimero de devolucees, o que tem como consequéncia uma melhoria no sistema de aprovisionamento e diminuiceo do ntimero de desvios. Embora o sistema de prescricdo individual seja melhor do que o sistema tradicional, as maiores desvantagens deste sistema ester) na dificuldade de controlo do tempo em relace° ao cumprimento das actividades previstas dentro dos horarios, preparacdo, administraceo, controlo e registo da distribuicao do medicamento e do processo de administrace°. Sistema de aprovisionamento controlado por computador. Este 6 um sistema novo em que a farmacia faz 0 aprovisionamento died° dos medicamentos. Quando a preserica° de entrada na farmacia 6 introduzida no computador. A enfermeira tern acesso ao sistema atrav6s de um cOdigo de seguranca e uma password e selecciona o nome do utente, o registo de terapeutica e os medicamentos fornecidos para administrar. A prescriceo aparece no visor e abre-se uma gaveta do carro, automaticamente, e o medicamento pode

JENNIE EDMUNDSON HOSPITAL

AVALIACAO DO UTENTE/PLANO DE CUIDADOS EM CASO DE EMERGENCIA CONTACTAR

M Jose (mulher) (casa 323-6421) (Nome) (Parentesco) (Telefone) logo Baptista (filho) (casa) 323 - 0644) (Nome) (Telefone) (Parentesco)

Heparina

TERAPEUTICA IV

ALERGIAS Penicilina REACOO Eritema no tronco Cuidados de hi iene 6/1 No leito corn a uda se nào tiver dor

(emprego) 536-1282

Rotacão dos locals CONSULTAS/ENCAMINHAMENTO Dr. Marques - cardiologista OXIGENOTERAPIAAPPB 2 I cateter nasal, continuo

TRATAMENTO ANTIALERGICO Colheitas de especimens para anOlise didria

Dieta 6/1 2 g Na; pobre em colesterol Liquidos: a vontade. NS° exceder 3000 cc/24 hr

Actividade/LimitacOes/Seguranga 6/1 Repouso no leito con) ida ao WC - teve dor Levante autorizado se ()So fiver dor

Ajuda necessaria

6/5 0 2 SOS Dor toracica 2 I de mascara

Eliminagão: Verificar ruidos intestinais diariamente. Pode levantar-se para urinar

FISIOTERAPIA SERVICO DE APOIO OUTROS TRATAMENTOS

Diversos TA, Ritmo base 6/1 taquicardia sinusal 120-130

NS° FUMAR NO HOSPITAL Fumador

4

1/2 maco/dia

MEDICACAO ACTUAL Lanoxin 0,125 mg 4/dia, Atenolol 50 mg 4 x dia, DNI 20 mg 4 x dia, TNG transciermico 12 h e remove outras 12,

PrOtese dental-la se superior

Dipiridamol 25 mg 3 x dia, Paracetamol 1 g SOS se cefaleias. CIRURGIA 6/6/96 Cateterismo cardiaco Resultado: Obstrucão de 2 by pass - doenca coronaria grave

Pratese auditiva

DIAGNOSTIC° ANGINA Angina, insuficiencia cardfaca

Nao Fumador

B-H

4

TA lfrurno

T.P.R. 1/Turno

Oculos

NI

Outros Telemetria Peso diario ao P. Alm.

Pulso apical e radial de 4/4 horas

Histeria 7/76 hipertensao

CHURCH/PARISH 5T. LUXES ADM. DATA 31/5/96 RELIGION CATHOLIC NOME JOAO

HOSP. 43641

IDADE 58

MEDICO - MARTINS

QUARTO 425

Figura 7-8 Exemplo de urn piano de cuidados num Kardex.

Nome: Joao Baptista Quarto / cama: 621 2

Data de inicio: 25/1/96

Dr: Martins Realizado por: Ed? Marta Medicacão e via: ERITROMICINA 250mg P.0

6/6

Hora: 6-12-18-24

Figura 7-9 Transcrigdo da prescrigdo da medicagdo pars o Kardex ou cartdo. (De McKenry LM, Salerno E: nursing,

ed 19, St Louis, 1995, Mosby.)

Mosby's pharmacology in

ser retirado. Este processo repete-se ate terem sido removidos todos os medicamentos prescritos e seleccionados para serem administrados a determinada hora. Os medicamentos sujeitos a prescricão controlada tambem este° no carro e o sistema fornece urn registo detalhado da sua utilizacdo, corn data, hora e nome de quern o retirou. 0 sistema fornece uma listagem detalhada de todos os medicamentos administrados. Este sistema e o mais seguro e mais econ6mico quer para utilizacdo em hospitais de cuidados a agudos como ern cuidados continuados (Figura 7-10). Sistema de unidose. 0 sistema de distribuicao de medicamentos por unidose utiliza a embalagem individual de cada medicamento, dispensado consoante cada prescricdo. Cada embalagem a rotulada corn o nome generico e cornercial, fabricante, ntImero do lote e data de expiracâo do prazo de validade. Quando dispensadas pela farmficia, estas embalagens individuais são colocadas nas gavetas individuais de cada utente. Estas gavetas estdo dispostas num carro de unidose (Figura 7-11) que 6 mantido na sala de enfermagem. Na maioria dos sistemas de unidose, as gavetas são recarregadas pelo farmaceutico cada 24 horas. Em terapéuticas de longa duracão, a periodicidade 6 de 3 a 7 dias. 0 sistema foi desenvolvido nos anos 60, para ultrapassar os problemas com a utilizacdo ineficaz por parte do

Figura 7-11 Carro de unidose.

Siste a de aprovisionamento controlado por m computador — Sistema . Pyxis.

Figura 7-10

pessoal de enfermagem, subutilizagdo dos farmaceuticos, alto indice de erros de medicacdo, inexistOncia de controlo de medicamentos, desperdfcio de medicamentos e grandes Totes armazenados. As vantagens do sistema incluem as seguintes: (1) 0 tempo normalmente dispendido pelo pessoal de enfermagem na preparacdo de medicamentos para administracão 6 drasticamente reduzido. (2) 0 farmaceutico tern o registo de coda a medicacao de cada utente, estando portanto apto a analisar as interacciies e contrindicagOes dos medicamentos prescritos. Este metodo aumenta o envolvimento do farmaantic°, aproveitanto o seu conhecimento sobre os medicamentos. (3) Nao são necessasios calculos corn o sistema de embalagem individual, o que diminui a probabilidade de erro. (4) 0 enfermeiro pode voltar a verificar o medicamento e as doses, porque cada dose é embalada individualmente e devidamente rotulada. (5) Corn este sistema diminui o risco de desperdicio assim como da apropriagao inadequa-

da, dado a dose ser individualizada. (6) E dado credit° ao utente em relacdo aos medicamentos não utilizados (quando este tern de os pagar), devido ao facto destes terem uma embalagem individual. (No sistema de prescricao individual, os frascos devolvidos ainda corn medicamentos que nao foram necessdrios eram destruidos, devido ao risco de contaminagdo). Urn argumento habitualmente utilizado pelos enfermeiros contra o sistema de unidose, 6 que os medicamentos sac) preparados por outra pessoa para o enfermeiro administrar. No entanto os enfermeiros são ensinados a: "Nunca administrar nada que nao tenha pessoalmente preparado". E urn principio verdadeiro. Um enfermeiro não deve administrar nenhum medicamento nao rotulado preparado por outro individuo. Contudo, durante decadas os enfermeiros administraram medicamentos que foram preparados e rotulados pelos farmaceuticos. A medicacão de unidose 6 preparada sob controlo rigido e distribuida, apenas, apOs terem sido submetidas ao controlo de qualidade pelos farmaceuticos. No entanto os enfermeiros devem continuar a verificar a medicacdo antes de a administrar. Se existir alguma discrepAncia entre a folha de registo de terapeutica e o processo, deve ser consultado o farmaautico e a prescric lao original do medico. Na altura da administragdo, o enfermeiro deve verificar todos os aspectos da prescrige° comparando a folha de registo corn o contelido existente na gaveta do utente. 0 nilmero de doses que restam na gaveta para posterior administracao devem ser tambern verificadas. Se o niimero de doses que ficam nao estiver correcto, verificar a prescrigdo antes de continuar coin a administragao. Considerar sempre a possibilidade de o medicamento ter sido suspenso, ou que possa ter sido administrada por outra pessoa, ou ainda que alguel m tenha omitido uma dose ou dado ao utente errado a medicacdo errada. Caso tenha ocorrido um erro, este deve

ser registado Segundo as normas em vigor na instituicho. Sistema de unidose para terapeuticas de longa duraCao (cuidados continuados). 0 sistema de unidose para tratamentos de longa duracho é uma adaptacho do utilizado em tratamentos de agudos. 0 carro de unidose possui gavetas individuais que contem a medicacho do utente para uma semana. A gaveta estd identificada corn o nome do utente, nrimero do quarto, nome e tem de telefone da farmacia e o nome da instituicho. 0 farmaceutico recarrega a gaveta da medicacho corn o medicamento prescrito. Cada gaveta tem os compartimentos necessarios para conter o li fter° de doses de medicaedo necessarias para cada dia da semana. Os compartimentos individuais podem estar rotulados com os dias da semana. 0 carro da medicagdo tem outros cornpartimentos para armazenar frascos de medicagdo que ndo podem ser colocados em gavetas. Tern tambem uma area reservada ao armazenamento de copos de medicacho, almofariz, copos para xaropes, palhinhas, alcool, seringas e outros elementos necessarios para a preparaeho e administracho da medicaedo prescrita. 0 carro tern uma fechadura de seguranca, que deve ser mantida fechada quando ndo esta a ser utilizado e mesmo quando estho a ser administrado e este fica sem vigilAncia. 0 sistema de unidose pode utilizar urn sistema de cddigo com cores, de forma a facilitar a identificaedo da medicacao durante urn periodo especifico do dia; por exemplo, Roxo = 6 h, rosa = 8 h, amarelo = 12 h, verde = 14 h, ou 16 h, laranja = 18 h, vermelho = SOS. A utilizacho deste matodo de organizaeho da medicacho permite ao enfermeiro remover todos os suportes rosa para a administraedo da medicacho prescrita para as 8 h ern comprimidos ou capsulas. Cada suporte individual de medicacho esta tambern rotulado corn o nome do utente, nome do medico, tinnier° da prescricho, nome genarico ou comercial do medicamento, dose, frequencia da administracho prescrita (por exemplo, quarto vezes por dia) e a hora precisa a que deve ser administrada (por exemplo, 8). Este sistema 6 muito simples de utilizar excepto se o utilizador for daltOnico. A indicacho da hora utilizada para marcar as gavetas, serve de orientacho para ester individuos. Na altura da administracho da medicacho, o enfermeiro verifica e compara a medicacho prescrita e a existente na gaveta do paciente. 0 ntimero de doses remanescentes 6 6zificado todos os dias da semana para relembrar a medieach° a ser administrada. Se o utente recusa a medicacho, o facto deve ser registado assim como o motivo deste procedimento. Numa terapeutica de longa duracho, os utentes usam, por vezes, braceletes de identificacho; esta deve estar bem fixa e a ser legivel, de forma a que o enfermeiro possa identificar os utentes. Todos os medicamentos administrados devem ser imediatamente registados. 0 enfermeiro 6 responsavel pela verificacho das qualificacties do pessoal que supervisiona, em relacho as suas capacidades de apoio na administraedo de medicacho, assim como na administraCho de medicacho autorizada.

Sistemas de Controlo de Psicofarmacos Como descrito no Capitulo 1, as leis que regulamentam a utilizacho de substancias controladas foram decretadas e ski para se fazerem cumprir. Nos hospitais, as substancias con-

troladas she distribuidas ern unidades individuais e mantidas em separado, registadas e fechadas num armed° ern cada gabinete de enfermagem. A chave deste armdrio 6 controlada pela enfermeira chefe, ou por urn elemento por ela designado. Quando substancias controladas sho distribuidas para as unidades de enfermagem, Sho acompanhadas por uma folha de inventhrio (Figura 7-12) em que 6 especificado cada tipo de substancia controlada fornecida. Este registo 6 utilizado para justificar a distribuicho de cada tipo de medicamento fornecido. Quando o farmaceutico fomece a unidade de enfermagem uma substancia controlada, o enfermeiro que recebe o fornecimento 6 responsavel pela contagem e verificagdo do nemero e tipo de substancias recebidas. 0 enfermeiro assina entao urn registo, atestando a recepcho e exactiddo das substancias recebidas, fechando-as no armaxio de substancias controladas (psicofarmacos). Quando uma substancia controlada 6 prescrita para determinado utente, o enfermeiro responsavel solicita a chave do armaXio para obter e preparar a medicacho para administracho. Na altura da remocho do armdrio, o registo do inventaxio (Figura 7-12) deve ser preenchido indicando a hora, nome do utente, medicamento, dose, e a assinatura do enfermeiro responsavel pela verificacho das substancias controladas. Se uma porch° da medicagdo tem de ser desperdicada devido a dose prescrita ser pequena, em certas instituicties, dois enfermeiros devem verificar a dose, a preparacho e- a porch() eliminada. Ambos os enfermeiros devem assinar o registo do inventhrio para confirmar a transaccho. A chave deve voltar para o enfermeiro chefe depois da preparacho da dose a ser administrada e da assinatura do registo. Urn sistema recente envolve um carro de substancias controladas. Tem um sistema computarizado para seleccionar e registar o nome do utente, dose, medicamento e nome do medico. Cada vez que o enfermeiro administra um destes medicamentos a data, hora e o cedigo do enfermeiro (distribute° pela farmacia) sho introduzidos no computador com os elementos do utente, nome, nome do medico, nome do medicamento, dose, e forma de apresentacho. Antes da administracho de qualquer substancia controlada, o processo do utente deve ser verificado para confirmar a hora da Ultima administracho da terapeutica, de forma a que seja avaliada a prescrigho do medico. (Ver Capitulo 18 para detalhes sobre a monitorizacho da dor e utilizacho de analgesicos.) Imediatamente ap6s a administracho de uma substancia controlada, deve ser completado o registo pelo enfermeiro responsavel pela administraedo da medicacho. Apes a administracho de substancias controladas, corn intervalos adequados, o grau e duracho da efichcia devem ser registados nas notas de enfermagem. No final de cada turno, o conteedo de substancias controladas existente no armärio 6 inventariado por dois enfermeiros, um do turno que termina e outro do tumo seguinte. A quantidade de cada medicamento que ficou, adicionada a quantidade registada como administrada a determinado paciente, deve ser equivalente ao total fomecido. Durante a contagem, as embalagens de seringas vazias que rid° foram abertas, sac> inspeccionadas para verificar que o selo e o "paper do invOlucro estdo intactos. Se o selo foi violado, a investigacho da embalagem tern de ser mais minuciosa. Estas observaeOes devem incluir a inclinacho das embalagens vazias para

so

Presmine

SERVIGO

0

DATA FORNECIDOPOR

DAT

an

WIIIIIIIIIIISWIIIIIIIMIIIIININa XIMINIBMIIIIIIIIffilalrn

To E< E.'&, L A0 Fa o Oz N rt.

r

•

a _

a aP

C

ez -

II 111111

• 111

,

e

-

ASSINATURA NFERMEIRO/A

-

In ME

Il nal MN■li III MI . Ill .1 .1.1.111111.1 MN MI

■ f 10 111110011

IN

IM

WHIM M INIONSISIN M 0 MINNIMININIONIN M011MM IINS0 = WIN M IN IMININININNIIN MMMMNI INNIS MS 01 M INININNININSIM MINIS NM MS M NI NII M MIIII1M= = M MM10 =MSS M MINI ^MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMN I M MS MINININSIONSI MS 111111MSM IIIIN EMS 01110== = SS 11011111 NII SEISMS NI IM-- -- MIIIIM - 110 Mal all M IIIIMMMM MIIIIIM NI SIIIIIIII MMINIM MSS MSS MS 1111101M MI 011111100 SINNINIMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMM M NIONIMM M M MMMMMMMMEM M111111111110 M NII 111 MSIMMS == MSSMMMMM NI MIN MS MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM M NI SIM NIONMM M IIIMINNI MINN MSS M ^MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM IS M MSS MS NOM INS IN IS SIIII SMMININNINNII MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM IIII IS == = 1111111111111M M=M10= M 01•111 === MM IN IN == = M= M 110011 NI ^MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM M01 •111011 IIMIONSI NISNIMMINSININIIININSININI 111101111111111 10-1011111111 --1001-011111 01111111 MMM M00111 NM= M NIS MM M IMM IN MEE M MSS MMMNININNIHNINIMMENNINIONSIMIN MN= MSS NII NIMM MS 'NIMMONS IN MSS= IN IN MI 1111 SIM 111111•1111111111111N NINNINININNIMINIM MSS INNIS MSS NUN MMININIMININNIMINI NON 1111111110111 INSINSIIMMS INININIfl MININIMMINNINNISS Mae MS MS INSININIMINIIII MS NINIMININ MS 111 MSS IIIIIIIMIN 11111100101 INIMMINNIN INS INSI MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMOMMMMMMMM ENE. SERViC0

ENE. SAI

CONFERI

NM

ENE

UALQUER DISeePANCIA DEVE SER REGISTADA NO VERSO

REGISTO DO LIVRO

• IN Ma.

/NM Mi WO Iii Mil 101

.

M

MI■III

MI

T N

rARNIACfUTiC0

APROVADO

Figura 7-12 Formulario para controlo de medicamentos de

En /Mani

Mii

prescrigdo controlada.

(Por cortesia do University Hospital, The Univer ty

of Nebraska Medical Center; 0 Board of Regents of the University of Nebraska, Lincoln.)

observar o nivel do movimento da bolha de ar na coluna de liquido, uniformidade da cor das solugOes em cada uma das colunas, assim como a semelhanga no nivel de liquido das colunas. A mesma medicacho no mesmo tipo de embalagem deve ter a mesma cor e deve deslocar-se na coluna a mesma velocidade, e todos os niveis de liquidos devem ser similares. Discrephncias no nilmero de doses remanescentes, sho verificadas corn o pessoal de enfermagem da unidade para confirmar se todos os medicamentos usados foram registados. Se a origem do erro nä° for encontrada, deve ser verificado o processo de cada utente para se confirmar que todas as substancias registadas no processo individual do utente neste turno coincide corn o registo do inventério de substancias controladas. Se mesmo assim nho for encontrado o erro, a farmacia e a direccdo de enfermagem devem ser contactados de acordo corn as normas seguidas pela instituicho. No caso de a contagem ser precisa mas haver suspeita de falsificachro ou roubo, deve elaborar-se urn relatorio para a farmacia e

para a direcchio de enfermagem. Quando o inventairio de substancias controladas esta completo, os dois enfermeiros que efectuam a contagem assinam o inventhrio de controlo correspondente ao turno, verificando se o registo e o inventhrio sac) precisos nesta altura. Com o carro de substancias controladas, o computador faz urn registo no fim do turno, que é posteriormente verificado da forma atras descrita.

PRESCRICAO DE MEDICAMENTOS Objectivos 1. Definir cada uma das quatro categorias de prescrigao de medicamentos utilizados. 2. Descrever o procedimento correcto no registo, transcricho e verificacho de prescricOes verbais de terapeutica.

Palavras Chave prescricdo imediata ("agora") prescric do padrao renovagdo da prescrigão

prescrigdo em SOS verifi cacao transcricdo

Os medicamentos a administrar devem ser prescritos por medicos ou outros profissionais autorizados actuando nas suas areas de compet8ncia profissional. Determinar a administragdo de urn medicamento ou tratamento é chamado realizagdo da prescriglio. Inicialmente pode ser feita verbalmente ou na forma escrita. As prescrigOes para utentes ndo hospitalizados tern uma forma semelhante a observada na figura 7-13, enquanto prescrigOes para utentes hospitalizado sdo escritas na folha de prescriedo de terap8utica (ver figura 7-1). Todas as prescrigeles devem conter os seguintes elementos: o nome completo do utente, data, nome do medicamento, via de administracdo, dose, duraedo da preseriedo e assinatura do prescritor. Pode ser necessario obter dados mais detalhados para determinados tipos de medicamentos (por exemplo, na iministraedo intravenosa, a concentraedo, diluigdo e a velo-Wade de perfusao podem ser especificadas para alert) de "IV bolus" ou "perfusdo continua".

Tipos de Prescricdo de Medicamento Ha quatro categorias de prescrigdo de medicamentos: a prescried° imediata, a prescricao simples, a normalizada, e a prescried'o em SOS. A presented° imediata ("agora") a habitualmente utilizada numa situaedo de emergencia. Significa que o medicamento deve ser administrado o mais rapid° possivel, mas apenas uma vez. Por exemplo, se o utente esta a ter uma convulsão, o medico pode prescrever diazepan 10mg IV agora, o que significa que esta medicagdo deve ser administrada imediatamente e apenas uma vez. A prescriedo simples significa a administracdo em determinada altura, mas apenas uma vez. Por exemplo, pode ser

FARMACIA CLAYTON Av. Republica, 28 Nome Joao Lourenco Morada Rua Marques Dias, Lisboa

Lisboa Idade Adulto Data 3/18/96

R/ Eritromicina Comp. 250mg Revestimento Enterico 40 comp.

1 comp. 6/6 h Fornecer como esta prescrito

Dra. Marta Dias Permitida SubstituiCao

ESTA PRESCRICAO SERA ENTREGUE COM CENERICOS EXCEPTO SE 0 MEDICO ASSINALAR "FORNECER COMO ESTA PRESCRITO"

Figura 7-13 Prescrigdo mostrando o nome do utente, mo rada, data, medicamento e dose, namero de cornprimidos, indicacties de utilizagdo e assinatura do medico.

prescrito um analgesic° pre-operatOrio Meperidina 100 mg IM para ser administrado quando o utente far para o bloco operat6rio. A meperidina sera undo administrado por via intramuscular (IM) nesta altura, mas apenas uma vez. A preseriedo padrao indica que a medicaedo é para ser administrada num namero especifico de doses; por exemplo, "cefazolina 1 g 6/6 x 4 doses". Esta prescriedo pode tambem indicar que o medicamento a para ser administrado ate ser suspenso; por exemplo, "ampicilina 500 mg PO 6/ 6 h. Tendo em vista a seguranca do utente, todas as instituie6es de saade creditadas cancelam automaticamente uma prescrigdo depois da administragdo de urn determinado namero de doses, ou apOs urn determinado namero de dias de terap8utica (por exemplo, antes da cirurgia, depois de 72 horas para os psicotrOpicos, ap6s uma dose apenas para os anticoagulantes e apOs 7 dias para os antibi6ticos). Deve ser escrita uma renovaedo da preseriedo que tem de ser assinada pelo medico, para que o enfermeiro possa continuar a administrar a medicacdo. A preseriedo em SOS significa administrar se necessdrio. Esta prescriedo permite ao enfermeiro avaliar a necessidade da administracdo do medicamento, tendo em conta as necessidades do utente, assim como a sua seguranea. Prescricties Verbais As instituicOes de satide tern esquemas que permitem a utilizacdo de prescricOes verbais e determinam em que circunstancias devem ser adoptadas. No entanto, sempre que possivel devem evitar-se, mas quando uma prescriedo verbal é aceite, a pessoa que recebeu a prescrigdo fica responsavel pelo registo devidamente assinado na folha de terapOutica. 0 medico deve tambem assinar e datar a prescriedo, habitualmente ate um periodo maxim° de 24 horas. Transmissäo Electronica de Prescricäes Com o advento da maquina de fax, muitos consultOrios de medicos enviam por fax novas prescricOes para o servieo de admissao ou transferencia do utente. Estas tansmiss6es por fax, tem de ter uma assinatura original dentro de urn determinado period° de tempo, habitualmente 24 horas. As unidades hospitalares tambem consideram ser ad] o envio de prescrieOes por fax para os lazes residenciais de cuidados continuados para onde os utentes sdo transferidos. Isto permite que a instituiedo prepare a recepcdo do utente, mas a prescriedo original acompanha o utente na altura da tranferencia.

Responsabilidade do Enfermeiro Verificagdo Uma vez efectuada a prescriedo para um utente hospitalizado, o enfermeiro interpreta-a e faz urn julgamento profissional em relacdo a sua adequacdo. Os julzos devem ter em conta o tipo de medicamentos, o objectivo terapeutico, a dose habitual e a preparaedo fisica e matematica da dose. 0 enfermeiro deve tambem avaliar o metodo de administraedo em relacdo a situagdo de sande do utente, assim como em relaedo as alergias e capacidade do doente para tolerar a dose e a forma terapautica. Se surgem dtividas em relagdo a algum aspecto da prescrigdo, deve consultar-se o medico

que a escreveu para as esclarecer. A seguranga do utente 6 de primordial importancia e o enfermeiro assume a responsabilidade da verificacdo e seguranga da prescricao. Se depois de esgotar todas as possibilidades de informacao, se conclui que a medicacao prescrita 6 inapropriada, o medico que a prescreveu deve ser avisado de imediato. Deve ser dada uma justificacao da rid° administracao da terapeutica prescrita. Se o medico tido estiver contactavel, ou ndo alterar a prescricao, o enfermeiro deve dar conhecimento ao enfermeiro chefe, ao enfermeiro supervisor de servico, ou a ambos. As razOes da recusa da administracao do medicamento, devem ser registadas, de acordo corn as politicas institucionais. Transcricao A transericfio da prescricao 6 urn passo necessario para a por em execucao. Depois da verificacão de uma prescricao, o enfermeiro ou outro individuo designado, transcreve-a para a folha de registo da terapeutica. Estes elementos podem tambern ser introduzidos no computador que elabora uma folha automaticamente. Quando este processo 6 delegado a uma secretaria, o enfermeiro continua responsavel pela y erificaoao de todos os aspectos da prescricao. 0 enfermeiro deve assinar a prescricao original indicando que recebeu, interpretou e verificou. 0 enfermeiro envia, depois, uma cOpia da prescricao original para a farmacia. Um pequeno fornecimento 6 distribuido quer em unidose ou num recipiente contendo doses para varios dias. 0 contentor 6 rotulado com a data, o nome do utente, !lamer° do quarto, nome do medicamento e dosagem. Quando o fornecimento chega da farmacia, 6 armazenado no armario da medicacao, ou na gaveta individual do utente no carro de terapeutica. Nas instituicOes de cuidados continuados, onde os tratamentos sat) de longa duracao, o duplicado das novas prescricOes 6 enviado para a farmacia local para serem fornecidas. Se 6 necessaria uma dose imediata, ou se a medicacao tern de ser iniciada rapidamente, a farmacia 6 notificada, via telefone ou fax, e a verificacao escrita da medicagao prescrita 6 fornecida a farmacia. Como a farmacia local faz um registo mensal dos medicamentos, podem ser adicionadas novas prescricties ao registo pelo enfermeiro que transcreve a prescricao. Os enfermeiros enviam tambem a requisicao para a farmacia via fax quando ha novas prescricees (por exemplo, prescricties SOS). 0 enfermeiro administra o medicamento seguindo a preserica° no registo da administracao do medicamento, de acordo com os "seis certos" da administracao de terapeutica: medicamento certo, hora certa, dose certa, pessoa certa, via certa, registo certo.

OS SEIS CERTOS DA ADMINISTRACAO DE MEDICAMENTOS Objectivos 1. Identificar as precaucees necessarias para assegurar que e preparado para o utente 0 MEDICAMENTO CERTO. 2. Memorizar e recapitular as abreviaturas habitualmente associadas ao horario da medicacdo.

3. Identificar os elementos do processo do utente necessdrios a avaliacão da fungão hepatica ou renal. 4. Descrever precaucOes de seguranga especificas que devem ser institufdas pelo enfermeiro para assegurar que os calculos da medicagâo sejam correctamente efectuados. 5. Rever os esquemas e procedimentos da pratica clfnica para identificar os medicamentos cujas doses devem, preferencialmente, ser verificados por duas enfermeiras. 6. Descrever os metodos que devem ser utilizados para assegurar que e o utente certo que recebe o medicamento certo pela via de administragáo certa, na dose e hora certas. 7. Comparar cada medida de seguranga descrita, para assegurar uma preparagâo e administragáo de terapeutica seguras, corn os procedimentos utilizados habitualmente na instituicao em causa. 8. Identificar as acgOes de enfermagem adequadas para registar a administragào e a eficacia terapeutica de cada medicamento administrado.

Med icamento Certo Existem diversos medicamentos que tem nomes semelhantes e concentrapies variaveis. Ames da administraodo do medicamento, 6 imperativo comparar o nome e a concentracao prescritos corn os constantes no registo e a existente na gaveta de medicacao. Independentemente do sistema de distribuiodo utilizado, o rdtulo do medicamento deve ser lido pelo menos tras vezes: 1. Antes da remocao do medicamento da prateleira ou do carro de unidose. 2. Antes da preparacao ou medigäo da dose prescrita 3. Antes de recolocar o medicamento na prateleira, ou antes de abrir o recipiente de unidose (imediatamente antes de administrar o medicamento).

Nora Ce rta Quando se programa o hordrio de administracao de urn medicamento, devem ser considerados factores como abreviaturas do tempo, hordrios normalizados, niveis sericos, absorcao, testes diagnosticos e a administracao de medicacao em SOS. Abreviaturas normalizadas. As abreviaturas padronizadas utilizadas na prescricao terapeutica, especificam o mimero de administracOes por dia. 0 enfermeiro deve tarnbern verificar as normas da instituicao em relacao a administracao de medicamentos. Os hospitals tern, frequentemente, interpretacOes normalizadas para as abreviaturas (por exemplo, 6/6 h significa 6, 12, 18 e 24). 0 enfermeiro deve memorizar e utilizar as abreviaturas normalizadas na interpretacao, transcricao e administracao de medicacao de forma correcta e precisa (ver Arendices A e B). Horario de administracão normalizado. Para contribuir para a seguranga do utente, alguns medicamentos sao administrados em horarios especificos. Isto permite que os testes laboratoriais assim como a realizaodo de ECG seja efectuada em primeiro lugar, de forma a determinar a pr6xima dose a ser administrada. Por exemplo, a varfarina

ou digoxina devem ser administradas a uma hora em que os resultados laboratoriais ja estejam disponiveis (p.ex., 15 h). Manutencdo dos niveis sericos. 0 horario de administracao de urn medicamento deve ser planeado de forma a manter niveis sericos constantes, para maximizar a eficâcia terapautica. Quando existe indica* para realizar coIheitas de sangue para avaliar os niveis sericos de urn determinado medicamento, a enfermeira deve verificar se existem orientacees especificas relativamente ao tempo que medeia entre a Ultima administracao e a colheita da amostra de sangue. Absorcäo maxima do medicamento. 0 horario para a administracao de medicamento por via oral deve ser planeado para evitar incompatibilidades e maximizer a absorcao. Alguns medicamentos requerem que a sua administracao se realize corn o estOmago vazio. Consequentemente, devem ser administrados 1 hora antes ou 2 horas depois das refeicfies. Outros medicamentos devem ser administrados corn alimentos para aumentar a absorcao ou reduzir irritacees. Outros ainda, nao devem ser administrados corn produtos lacteos ou antiacidos. E importante manter o horario de administracao recomendado para obter uma eficacia terapeutica maxima. Provas de diagnestico. E necessario avaliar se existe indica* para a realizacao de urn qualquer exame diagn6stico antes de iniciar ou manter um tratamento. Antes do inicio de terapOutica antibiOtica, deve ser assegurado que foram efectuadas as colheitas para exames bacteriolOgicos (como sangue, urine ou exsudados). Se o medico indicou a determine* dos niveis sericos do medicamento, coordenar o horario de administragao da medicagao corn o das restantes colheitas de amostras de sangue. No preenchimento da requisicao para determine.* do nivel sdrico de um medicamento, deve anotar-se sempre a data e hora da Ultima administracao. 0 horario é importante, se os testes nao foram efectuados corn o mesmo intervalo de tempo num mesmo utente, os elementos obtidos tern pouco significado. Medicacäo em SOS. Antes da administracao de opal, quer medicacão eni SOS, deve consultar-se o processo do utente para se assegurar que o medicamento nao foi administrado por outra pessoa e que o intervalo de tempo entre as administracOes a respeitado. Quando d administrado urn medicamento em SOS, este deve ser registado no processo imediatamente. Registar tambem a resposta do utente a medicacao. Dose Certa Confirmar a dose prescrita corn as doses especificadas nos livros de referancia. Funcão hepatica e renal anormais. As funcOes hepatica e renal do utente a quern vai ser administrado um medicamento devem ser vigiadas. Dependendo da velocidade de metabolize* e da via de excrecao, alguns medicamentos requerem uma reducao na dose para prevenir a toxicidade. Em contrapartida, utentes a fazer dialise podem requerer doses mais elevadas que o habitual. Sempre que a dose esteja fora dos valores habituais, este deve ser verificada antes da administracao. Uma vez verificada, deve fazer-se

urn breve registo nas notes de enfermagem e na folha de registo da terapeutica para que ern administracOes postedores, efectuadas por outro enfermeiro, este tenha acesso a informacao. Os testes laboratoriais que se seguem sac, usados para monitorizar a fun * hepatica: aspartato aminotransferase (AST); alanina aminotransferase (ALT) gamaglutamiltransferase (GGT), fosfatase alcalina e desidrogenase Medea (LDH). A ureia (BUN), creatinina serica (Crs ), e o clearence da creatinina (C„) sao utilizados para monitorizar as funcees renal e hepatica. Utentes pedietricos e gerietricos. Ainda nao foram estabelecidas doses especificas para estes grupos etarios, relativemente a alguns medicamentos. 0 enfermeiro deve questioner qualquer prescricao fora dos valores habituais antes da sua administracao. Para as criancas o mdtodo mais flaw] é o metodo de calculo da proporcao em relacao ao peso on superdole corporal (ver Apéndice C). Nauseas e tilos. Se um utente esta com vOmitos, deve ser suspense a medicacao oral e contactado o medico para uma prescricao alternative, uma vez que a via parentérica ou rectal podem ser preferidas. Investigar o inicio das nauseas e dos vOmitos. Se comecaram depois do inicio da administracao de um determinado medicamento, deve ter-se em consideracao o estabelecimento de um novo horario para a medicacao oral. A administracao corn alimentos diminui, habitualmente, a irritagao *trice. Consulter o medico para alteracao da prescricao. Precis5o na dose. it deve dividir-se urn comprimido a nao ser que este tenha uma ranhura divisOria. Consulter a farmacia em relagao as apresentacOes disponiveis. Precisgo nos calculos. 0 calculo das doses deve ser sempre realizado de forma segura. Sempre que uma dose 6 questionavel ou quando sao calculadas doses fraccionadas, verificar a correccao do calculo com urn colega, se possivel. A maioria dos hospitais requer que certos medicamentos (por exemplo insulina, heparina, digitalicos IV) sejam verificados por dois enfermeiros qualificados antes da administracao. Sistemas de medictio adequados. E essencial uma medi* precise do volume da medicacao prescrita. As doses em quantidades muito reduzidas requerem a utilizactio de seringas especiais como as de insulina medicamento que é sempre medido na seringa de insulina que corresponde ao namero de unidades em I ml (U-I00 de insulina é medida numa seringa U-I00). Pessoa Certa Quando a utilizado o sistema de certifies para a medicacao, deve comparar-se o nome do utente na medicacao corn o nome da bracelete de identificagao. Corn o sistema de unidose, comparar o nome do medicamento no registo com a identificagao individual da bracelete. Em qualquer das situagOes quando confirmar o nome na bracelete, verificar tambern se o doente tem alergias registadas. Sempre que possivel o individuo deve ser chamado pelo seu nome, como forma de identificagao. Esta pratica tern de ter ern consideracao o nivel de consciOncia e °dente*, do utente. E sempre mais seguro verificar a identificagao na bracelete. Criancas. Nunca identificar as criancas baseando-se apenas ern perguntar-lhes o nome. As criancas podem trocar de camas, tenter evitar o enfermeiro, ou esforcar-se por to-

mar outra identidade. Verificar sempre a bracelete de identificacao. Utentes geriatricos. E. sensato confirmar o nome do doente registado na bracelete corn o nome que este refere oralmente. Em internamentos de longa duracao, os utentes nao usam braceletes de identificacao. Nestes casos, apenas uma pessoa que lide diariamente corn os utentes pode confirmar a identificacao para a administracao da medicacao. Podem evitar-se muitos erros seguindo cuidadosamente estas regras. Tome urn habit° a verificagao da identificacao na bracelete sempre que administrar qualquer medicacao. Os efeitos adversos da administracao da terapeutica errada ao paciente errado, assim como urn eventual processo podem desta forma ser evitados.

Via de Administracdo Certa A prescricao deve especificar a via que deve ser utilizada para administracao da medicacao. Nunca substituir uma forma terapeutica prescrita a nao ser que o medico seja especificamente consultado e faca uma nova prescricao. Pode haver uma grande variacao no nivel de absorcao consoante a via de administracao utilizada. A via intravenosa permite que o medicamento entre directamente na corrente sanguinea. Esta via permite urn inicio de accao mais rdpido, mas tambem urn maior risco em relacao aos potenciais efeitos adversos, como taquicardia e hipotensao. A via intramuscular e, a seguir a IV, a que tern urn nivel de absorcao mais rapid°, tendo em conta a irrigagdo sanguinea local. Esta via pode ser bastante dolorosa, como no caso de muitos ticos. Segue-se a via subcutdnea que tambem depende da irrigacdo sanguinea local. Em determinadas situacOes, a via oral pode ser tao rapida como a via intramuscular, dependendo do medicamento administrado, da forma farmaceutica (os liquidos sao absorvidos mais rapidamente que os comprimidos) e da existencia de alimentos no est6mago. A via de administracao oral e segura se o utente esta consciente e e capaz de deglutir. A via rectal deve ser evitada, se possivel, devido a irritacdo da mucosa rectal e aos niveis varidveis de absorcao. Ern caso de erro, as vias rectal e oral tern a possibilidade de uma recuperacao mais rapida apes a administracao. Para assegurar que 6 preparado o medicamento certo, para o utente certo, utilizando a via de administracao certa, 6 importante cumprir as normas de preparacao e de administracao de medicamentos. Deve ser dada maior atencdo ao cdlculo, preparacao e administracao da terapeutica prescrita. Urn medicamento preparado (reconstituido) por urn enfermeiro deve ser rotulado corn o nome do utente, a dose por unidade de volume, a data e a hora da preparacao, a quantidade e o tipo de solvente utilizado, a hora ou data de expiracao e as iniciais ou o nome do enfermeiro que o preparou. Uma vez preparado, o medicamento deve ser armazenado de acordo corn as normas do fabricante. • VERIFICAR o nome do medicamento no recipiente, a concentracao e a via de administracao adequada. • VERIFICAR a existéncia de alergias no processo do utente, registo de administracao de terapeutica ou bracelete de identificacao. Se nao se encontrar informacao, perguntar ao utente se tem alergias, antes da administracao da medicacao.

• VERIFICAR no processo, ou registo de administracao de terapeutica o horario da medicacao injectavel e da medicacao t6pica, para realizar a rotacao de locais apropriados. • VERIFICAR na lista de compatibilidades da farmdcia do hospital, quail os medicamentos que podem ser administrados ern conjunto na mesma seringa. Normalmente, todos os medicamentos que se misturam numa unica seringa devem ser administrados num periodo de 15 minutos apes esta operacao. Imediatamente antes da administracao, VERIFICAR SEMPRE o conteddo da seringa em relacao transparencia ou formacdo de precipitado; se existir qualquer alteracao das acima referidas, nab administrar. • VERIFICAR a identidade do utente SEMPRE que administrar a medicacao. • ABORDAR o utente de uma forma amavel, mas firme transmitindo a sensacao de que espera cooperacao. • COLOCAR o utente numa posicao adequada a via de administracao. Por exemplo, para a medicacao oral, sente o utente direito para facilitar a deglutigdo. Ter preparados os liquidos adequados antes da administracao. • PERMANECER junto do utente para se certificar de que toda a medicacao foi deglutida. • APROVEITAR todas as oportunidades para fazer ensino sobre os medicamentos e a sua administracao ao utente e a familia. • DAR respostas e explicacOes simples e crediveis ern relacao a medicacao e ao piano de tratamento. • UTILIZAR urn recipiente de plastic°, urn copo de medicamentos, um, conta gotas, uma seringa oral, ou uma tetina para administrar medicacao oral a criancas ou bebes. • RECOMPENSAR com urn elogio uma crianca que cooperou na administracao da medicacao; reconfortar com urn abraco a crianca nao colaborante apes a administracao da terapeutica. • NAO preparar ou administrar um medicamento de urn recipiente nao devidamente rotulado, ou que esteja num recipiente cujo rotulo nao seja legivel. • NAO administrar qualquer medicacao preparada por outro individuo que nao o farmaceutico. Verifique SEMPRE o nome do medicamento, a dose, frequéncia e via de administracao, comparando corn a prescricao. Os estudantes de enfermagem devem conhecer as limitacOes da , pratica instituida pelo hospital ou escola e saber, tambem, que os medicamentos s6 podem ser administrados sob supervisao. • NAO recolocar no frasco ou recipiente qualquer porcdo de medicamento nao utilizada. • NAO tentar administrar qualquer medicamento por via oral a um paciente comatoso. • NAO deixar a medicacao na cabeceira do utente para ser tomada posteriormente; permanecer junto do utente ate este ter ingerido a medicacao. (NOTA: Ha algumas excepcees a esta regra. Uma e a nitroglicerina que pode ser deixada cabeceira do utente para este utilizar sempre que tiver dor. A segunda excepgao, e no intemamento de longa duracao ern que alguns utentes estdo autorizados a tomar a sua propria medicacao. Em ambas as circunstancias, 6 necessaria uma prescricao medica especial para a automedicagdo e 0 enfermeiro deve registar a medicacao e a resposta terapeutica obtida.) • NAO diluir a medicacao na forma liquida a nab ser que haja indicacao estrita para o fazer.

• ANTES DA ALTA: (1) Explicar o metodo adequado de tomar a medicagdo ao paciente (por exemplo: neb triturar ou mastigar comprimidos corn revestimento enterico, ou qualquer tipo de cdpsulas; a medicaceo sublingual a colocada debaixo da lingua e não deglutida corn egua). (2) Salientar a necessidade de pontualidade na administracão da medicagdo e o que fazer no caso de haver urn esquecimento. (3) Ensinar o utente a guardar os medicamentos separados de outros recipientes ou objectos de higiene pessoal. (4) Fornecer ao paciente instructies escritas repetindo o nome dos medicamentos, horerios, e forma de reabastecimento. Escrever as instrucOes de forma cornpreensivel para o utente, utilizando LETRAS DE IM. PRENSA GRANDES, quando necesserio. (5) Identificar, antecipadamente, a resposta terapeutica. (6) Instruir o utente, familiares ou amigos prnximos em relagdo a recolha de elementos para fornecer ao medico de forma a que este possa monitorizar a resposta do utente ao medicamento ou a outran modalidades de tratamento. (7) Dar ao utente ou a outro individuo responsdvel, uma lista dos sinais e sintomas que devem ser referidos ao medico. (8) Salientar as medidas que podem ser iniciadas para minimizar ou prevenir, os efeitos colaterais da medicacdo prescrita. Este procedimento é importante para encorajar o utente a cumprir o regime prescrito.

Registo Certo, Sexto Certo 0 Registo das accOes de enfermagem e observacão dos utentes sempre foi uma importante responsabilidade etica

mas, actualmente, tornou-se tambem uma consideracão medico-legal major. Na verdade, tornou-se conhecido como o "sexto certo". Registar sempre no processo do utente a seguinte informacdo: data e hora de administrageo, nome do medicamento, dose, via e local de administracdo. 0 registo relativo a accão do medicamento deve ser efectuado periodicamente, contemplando alteracOes nos sintomas da doenCa que o utente refira de novo. Registar e relatar prontamente os sintomas adversos observados. Registar o ensino efectuado e avaliar o grau de compreenseo atingido pelo utente. • REGISTAR sempre que urn medicamento ado a administrado e porque. • NAO registar a medicagdo antes de ser administrada. • NAO registar nas notas de enfermagem urn erro de terapeutica corn consequencias, como uma ocorrencia simples. Devem ser registados elementos de observacao cifnica para servirem como orientagOes para futuras comparagOes. Sempre que ocorrer urn erro de terapeutica, o incidente deve ser registado descrevendo as circunstfincias do acontecimento. 0 registo de urn erro deve incluir os seguintes elementos: data, hora a que o medicamento foi prescrito, nome do medicamento, dose e via de administracdo. A informacdo em relagdo a data, hora, medicamento administrado, dose e via de adminisragdo devem ser elementos fornecidos, assim como a resposta terapeutica e as reaccOes cifnicas adversas presentee. Finalmente, deve efectuar-se o registo da data, hora, medico notificado ern relacdo ao erro, e indicacOes medicas recebidas. Ser FACTUAL; nao emitir °pinkies no registo do incidente.

por Via Ente'rica CONTEUDO DO CAPITULO Administracão de Medicamentos par Via Oral Administragào de Medicamentos por Via Oral Formas &Midas Administragdo de Medicamentos por Via Oral — Formas Liquidas Administra* de Medicamentos por Sonda Nasogastrica Administragão de Alimentagdo por Via Enterica Administracão de Supositorios por Via Rectal Administragdo de Microclisteres

As vias de administragdo de terapeutica (ou medicamentos) podem ser classificadas em trOs categorias: enterica, parentatica e percuranea. A via enterica refere-sea administragdo directa no aparelho gastrintestinal quer seja por via oral, rectal ou atrav6s de sonda nasogdstrica (SNG). A via oral é a mais segura, conveniente e relativamente econOmica, estando disponiveis, de imediato, a maioria das formas e doses terapeuticas. No caso de acontecer urn erro terapeutico, ou uma ingestdo excessiva voluntaria, grande parte do medicamento pode ser eliminado, durante urn periodo razodvel de tempo, ap6s a administragdo. As desvantagens da via de administragdo oral em relagdo as vias de administracdo parentericas, ski: urn menor e mais lento nivel de absorgdo (assim como a inicio de acgdo) devido as alteragfies que, frequentemente, ocorrem no meio gastrintestinal relacionadas com a alimentagdo, stresse e actividade fisica. Outra limitagao a esta via de administragdo e o facto de alguns medicamentos, coma a insulina e a gentamicina, serem destruidos pelos fluidos digestivos, tendo de ser administrados por via parent6rica para terem actividade terapeutica. Esta via ndo deve ser utilizada se o medicamento corroer ou alterar a coloragdo dos dentes, ou se o utente tiver vOmitos, drenagem gdstrica ou intestinal, passiva ou corn aspiragdo, ou se estiver inconsciente e incapaz de deglutir. Uma alternativa para estes utentes que nao podem deglutir, ou que foram submetidos a uma cirurgia oral 6 a via nasogastrica, atravas da colocagdo de uma sonda nasogastrica. 0 objectivo principal desta via é efectuar um bypass entre a boca e a faringe. As vantagens e desvantagens sdo semelhantes as da via oral. Deve ponderar-se a trritagdo causada pelo tuba na passagem pelas fossas nasais

e na orofaringe, ern relagdo a relativa imobilidade associada a infusdo endovenosa continua, os custos, a dor e a irritacdo causada par mtiltiplas injecgfies. A administracdo par via rectal tern a vantagem de ultrapassar as enzimas digestivas e evitar a irritagdo da boca, esMago e estfimago. Pode tambem ser uma boa alternativa quando estao presentee nduseas e v6mitos. 0 grau de absorgdo desta via depende do medicamento administrado, da capacidade do utente em reter o supositOrio ou enema e da presenga de material fecal.

ADMINISTRACAO DE MEDICAMENTOS POR VIA ORAL . . OblectIvos

1. Definir e identificar correctamente as formas e doses de administracdo da terapeutica oral. 2. Identificar os recipientes habitualmente utilizados para administracäo de terapeutica por via oral.

Palavras Chave capsulas comprimidos copo de medicagao elixires emulsifies pastilhas seringa oral

suspensfies taga de medicacâo xarope embalagens individuals unidose con ta - gotas sonda nasogástrica

Formas de Apresentacâo Câpsulas As capsulas sdo pequenos recipientes cilindricos de gelatina (Figura 8-1) que contam agentes terapauticos em liquido ou ern p6. Estdo disponfveis ern varios tamanhos e sdo uma forma adequada de apresentagdo e administragdo de medicamentos de labor desagraddvel. Ndo necessitam de aditivos ou revestimento para melhorarar o sabot A car e a forma das capsulas, assim coma os simbolos do fabricante na superficie exterior da cdpsula, ski formas de identificagdo do produto. 91

Figura 8-1 Câpsulas de gelatina de vdrios tamanhos e nómeros, dimensOes actuals. (Por cortesia de Oscar H. Allison, fr.) Revestimento colorido Revestimento resistente ao acid° Ingrediente activo

Figura 8-3 A, Comprimido ranhurado. B, Comprimido em camadas. C, Comprimido corn revestimento enteric°.

Figura 8-2 apsulas de accao prolongada.

Capsules de Accão Prolongada As cdpsulas de accao prolongada, de libertagao retardada ou continua (Figura 8-2) proporcionam uma libertagao continua, mas gradual, do medicamento devido aos diferentes niveis de dissolugao dos granulos contidos na cdpsula. A vantagem deste sistema de libertagao e o facto de reduzir o ntimero de doses administradas por dia. Os nomes registados que indicam que o medicamento 6 de libertagao lenta sal) "Spansules", "gyrocaps" e retard. As cdpsulas de libertagao continua NAO devem ser trituradas ou mastigadis, nem o seu contetido esvaziado em alimentos ou liquidos, porque pode alterar o nivel de absorno e ter como consequOncia uma sobredosagem ou actividade subterapeutica. Pastilhas As pastithas sao pequenos discos que contOm urn agente mrapéutico corn uma base aromatizada. Esta base pode ser ;tar ou a combinano de acircar com mucilagem em quantidade suficiente para the dar forma. Estes comprimidos devem manter-se na boca de forma a que se dissolvam lentamente, para que assim se libertem os seus agentes terapeuticos. Pilulas As pilulas sao uma forma obsoleta de apresentagao, que jd nao e fabricada devido ao desenvolvimento das cdpsulas e dos comprimidos. No entanto o termo ainda 6 utilizado por alguns individuos mais idosos quando querem referir-se a cdpsulas ou comprimidos. Comprimidos Os comprimidos sao constituidos por medicamento em p6, que foi comprimido de forma a terem a forma de pequenos discos. Para alem do medicamento em si, os comprimidos contem tambern urn ou mais dos seguintes ingredientes:

aglutinantes (substancias corn propriedades agregantes que permitem a coesao dos elementos constituintes do comprimido); desintegradores (substancias que favorecem a dissolucao nos liquidos corporais); lubrificantes (requeridos para um fabrico eficiente); complementos (elementos inertes que proporcionam uma dimensao adequada ao comprimido). Os comprimidos tern por vezes uma ranhura (Figura 8-3, A); este facto permite uma divisao equilibrada da dose. Quando passive], 6 melhor requerer a dose exacta, do que dividir o comprimido. Os comprimidos podem ser constitufdos por camadas (Figura 8-3, B). Este m6todo permite que sejam, simultaneamente, administrados medicamentos incompativeis, se misturados na forma sOlida. Urn comprimido corn revestimento enteric° (Figura 8-3, C) tem urn revestimento especial que resiste a dissolucdo no pH acid° do est6mago, mas que se dissolve no pH alcalino intestinal. Os comprimidos corn revestimento enteric° sao utilizados para administrar medicamentos que sao destruidos ou inactivados pelo pH dcido. Estes comprimidos NAO devem ser triturados ou mastigados, para que os seus elementos nao sejam prematuramente libertados e consequentemente destruidos no estOmago. Elixires Os elixires sao liquidos claros constituidos por medicamentos dissolvidos em dlcool e agua. Sao principalmente utilizados quando o medicamento nao 6 soltivel ern agua. Depois da dissolucao do medicamento no elixir, sao adicionados agentes aromatizantes para melhorar o sabor. A quantidade de dlcool contida nos elixires 6 varidvel, depende da solubilidade do medicamento. Emulsifies As emulsties sal) disperse/es de pequenas gotas de agua em Oleo ou de Oleo ern agua. A dispersao 6 mantida atravOs de agentes emulsionantes como o sulfato de laurilo e sOdio, gelatina ou acacia. As emulsOes sao utilizadas para disfarcar o mau sabor de alguns medicamentos ou para proporcionar ulna melhor solubilidade destes.

•

Figura 8-6 Copo de medicapb.

Figura 8-4 Embalagens de unidose ou individuais.

(For cortesia

de Chuck Dresner.)

Figura 8-5 Tap de medicacdo. (Por cortesia de Chuck Dresner.) Figura 8-7 Conta-gotas.

Suspens des As suspensOes sdo formas liquidas que contain particulas sOlidas de medicamentos insoldveis, dispersas numa base Iiquida. Todas as suspensOes devem ser bem agitadas antes de serem administradas, de forma a assegurar uma distribuicão uniforme das particulas. Xaropes Os xaropes contém os agentes terap8uticos dissolvidos numa solucdo concentrada de acticar, habitualmente sacarose. Sao particularmente eficazes na dissimulacdo do sabor do medicamento, dando-lhe urn sabor mais agradavel. Muitas preparacOes para criancas sdo xaropes, devido a sua preferOncia por sabores agradaveis.

Material Unidose ou Embalagem Individual A unidose ou embalagem individual (Figura 8-4) proporciona uma tinica dose de medicagdo individualmente embalada, pronta para ser administrada. A embalagem estd rotulada corn o nome genórico e comercial, nome do fabricante, mlmero do lote e data de expiragdo da validade. Dependendo do sistema de distribuigdo, o nome do utente pode ser acrescentado pela farmdcia. Taca de Medicacâo Uma taca de medieacäo 6 uma pequena taca de pldstico ou papel (Figura 8-5) que pode ser utilizada para transportar a

medicacdo na forma sada, como capsulas ou comprimidos, para administrar ao utente evitando a contaminacdo atrav6s do manuseamento. Um comprimido que tenha de ser esmagado pode ser colocado entre as duas tacas e depois esmagado corn o ip ildo. Este comprimido desfeito pode ser administrado numa solugdo se for soldvel, ou pode ser misturado corn uma pequena quantidade de alimentos, como pure de maga, caso seja compativel. Copo de Medicagäo 0 copo de medicacOo (Figura 8-6) 6 um recipiente de vidro ou pldstico graduado ern trés escalas (galdnica, metrica, e corrente) para a medicdo de terap8utica liquida. 0 copo de medicagdo deve ser cuidadosamente examinado antes da colocacdo de qualquer medicamento no seu interior, de forma a assegurar que esta a ser utilizada a escala de medicdo adequada (Quadro 8-1). Este copo nao é preciso na medigdo de pequenas doses como por exemplo doses inferioeres a 1 colher de chd, embora o seja para grandes volumes. Para pequenos volumes deve utilizar-se uma seringa. Para volumes inferiores a lml, deve utilizar-se uma seringa (p.ex., de insulina). Conta-Gotas

0 conta-gotas (Figura 8-7) pode ser utilizado para administracdo de gotas oftdlmicas, gotas otolOgicas e, ocasionalmente, medicacdo pediatrica. Hd uma grande variacdo na dimensdo de cada gota formada, por isso a importante uti-

lizar apenas o conta-gotas fornecido pelo fabricante para determinado medicamento liquido. Antes de colocar o medicamento no conta-gotas, 6 necessario verificar a calibracao. Quando o medicamento 6 colocado no conta-gotas, a posicao dente tido deve ser invertida. Se isto acontecer havera desperdicio de medicamento, que ficara retido na borracha. Os medicamentos nao devem ser colocados no conta-gotas e depois mudados para outro recipiente para serem administrados, porque parte do medicamento aderira ao segundo recipiente diminuindo a dose administrada. Colher de Medida As doses da maioria dos medicamentos liquidos silo prescritos utilizando como refereMcia a colher medida (Figura 8-8). No entanto, ha uma grande variacdo de volume nas colheres habitualmente utilizadas. No hospital, 1 colher de cha é convertida em 5 ml (ver Quadro 8-1) sendo lida na escala do sistema metric° do copo de medicac do. Em ambulat6rio recomenda-se a utilizacdo da seringa oral. Se esta lido estiver disponivel, recomenda-se a utilizacão de uma colher de cha devidamente graduada que 6 utilizada na confeccdo de doces. Seringas para Administraceo de Medicagäo Oral Para uma medicao precisa de medicamentos na forma liquida pode recorrer-se a uma seringa oral, em plastic° (Figura 8-9). Estdo disponiveis varios tamanhos para medic -do de volumes de 0,1 a 15 ml respectivamente. Nestas seringas não 6 possivel adaptar uma agulha na extremidade. Quadro 8-1 .

.

Medidas mars usadas

MEDIDAS CASEIRAS

2 C. Sopa 1 C. Sopa 2 C. CM 1 C. CM

MEDIDAS GALENICAS

MEDIDAS METRICAS

1 onga /2 onga 1/2 onga 1 /2 () Ka

30 ml

1

15 ml

10 ml 5 ml

Figura 8-8 Co/her medida.

Figura 8-9 Seringa de oldstico para administracao de medicagdo oral.

(Por cortesia de Chuck Dresner.)

Figura 8-10 Tetina. (Par cortesia de Chuck Dresner.)

Tetinas

As tetinas para alimentacdo de bebês (Figura 8-10) corn orificios suplementares pode ser utilizada para administraedo de medicacdo oral a bebes. (Ver mail a frente, a administracdo de terapeutica oral).

ADMINISTRAcAO DE MEDICAMENTOS POR VIA ORAL — FORMAS SOLIDAS Objectives 1. Descrever os principios gerais de administracão de terapeutica na forma salida e as diferentes tecnicas utilizadas para distribuicdo de medicacào, sistema de distribuicão tradicional, unidose ou corn recurso a sistemas computadorizados. SISTEMA TRADICIONAL

Material Tabuleiro de medicacdo Tap ou copo de medicacdo CartOes dos medicamentos

Procedimento 1. Lavar as mdos. 2. Reunir os cartilies de medicacdo e comparar corn a folha de terapeutica, corn a prescricdo do medico ou corn ambos para uma maior precisdo. 3. Reunir o restante material. 4. Ler, atentamente e na sua totalidade o cartdo. 5. Retirar a medicacdo prescrita do armario de medicamentos. 6. COMPARAR o rOtulo do recipiente do contentor corn o do cartao: UTENTE CERTO MEDICAMENTO CERTO VIA DE ADMINISTRACAO CERTA DOSE CERTA HORA CERTA 7. Abrir o frasco, retirar o ntimero correcto de cdpsulas ou comprimidos do frasco, recolocar qualquer medicamento extra no recipiente usando a tampa. (NUNCA tocar nos medicamentos corn as mdos!) 8. Tirar do frasco o ntimero correcto de comprimidos ou cdpsulas e coloca-los numa taca ou copo de medicagdo. 9. COMPARAR a informacdo do cartdo de medicaedo corn o ratulo no frasco e a quantidade de medicamento colocada no copo. 10. Recolocar a tampa no recipiente contentor. 11. VERIFICAR NOVAMENTE os CINCO CERTOS em relacdo a prescricão. 12. Recolocar o recipiente contentor de medicamentos na prateleira do armdrio da medicacdo. 13. Colocar o copo de medicacdo do utente no tabuleiro com o cartdo de medicagdo (Figura 8-11).

Figura 8-11 Dossier para o sistema de medicacão atravds de fichas. (Por cortesia de Robert Manchester, RPh.) 14. Quando toda a medicagdo estiver preparada, leva-la para junto do utente. • Comparar a identificaedo do utente na bracelete de identificagdo (ou outro dispositivo) com a do cartdo. • Explicar os procedimentos. • Verificar e monitorizar, se adequado, os parametros vitais do utente (pulso, frequéncia respiratOria, etc). • Colocar a medicacdo do paciente na sua mdo, para que este a cologne na boca, se possivel.

SISTEMA DE UNIDOSE

Material Carro de terapeutica Dossier das folhas de terapeutica

Procedimento 1. Lavar as mdos. 2. Ler a prescrigdo da medicacdo do utente e horario prescrito para administracdo. 3. Retirar a medicacdo do utente da gaveta que the estd destinada no carro de terapeutica. 4. Verificar o rOtulo das embalagens de unidose, comparando corn o nome existente na folha terapeutica. UTENTE CERTO MEDICAMENTO CERTO VIA DE ADMINISTRAC A0 CERTA DOSE CERTA HORA CERTA 5. Verificar o !Amer° de doses que ficam na gaveta. (Se o ntimero de doses ndo estiver correcto, investigar porqu8!) 6. Verificar os CINCO CERTOS relacionando a prescricdo com o registo da folha de terapeutica e a embalagem unidose removida da gaveta. 7. Procedimentos a cabeceira do utente: • Verificar e comparar a identificagdo do paciente na bracelete ou outro dispositivo e no piano de terapeutica.

• Explicar, cuidadosamente, ao utente todos os procedimentos efectuados. • Verificar e monitorizar, se adequado, os parfimetros vitais do utente (pulso, frequencia respiratOria, etc). 8. Dar a medicacào ao utente permitindo-lhe ler o retulo da embalagem. 9. Reaver a embalagem de unidose e abri-la, colocando o seu contetido na mao do utente para que este tome o medicamento, se possivel.

3. 4. 5.

SISTEMA COMPUTORIZADO DE DISTRIBUIcAO DE MEDICAMENTOS

6.

Material Carro de terapeutica corn terminal de computador Dossier de folha de terapeutica

7.

dgua para humedecer a boca, facilitando desta forma a deglutigdo da medicac5o. Certificar-se de que o utente coloca adequadamente o medicamento na lingua, proporcionando-Ihe a ajuda necesseria. Providenciar o liquid° necessdrio para deglutir a medicagdo. Encorajar o utente a manter a cabega inclinada para a frente enquanto deglute. 0 utente deve ser encorajado a beber um copo cheio de dgua para facilitar a progressäo do medicamento ate ao estOmago, para o diluir e diminuir o seu potencial de irritagdo da mucosa. Permanecer junto do utente enquanto este a ser administrada a medicagab. NAO a deixar a cabeceira do utente a não ser que exista indicagdo expressa para tai (medicamentos como a nitroglicerina podem ser prescritos para serem deixados a cabeceira do utente). Rejeitar o recipiente de medicagdo (como da taga ou embalagem unidose).

Procedimento 1. Lavar as moos. 2. Verificar no visor e no dossier de terapeutica a prescrigâo e o hordrio de administrag5o. 3. Aceder ao sistema atraves do codigo de acesso e da password.

4. Seleccionar o nome do utente, a partir da lista de utentes da unidade. 5. Confirmar os dados do visor e seleccionar os medicamentos a administrar no hordrio em causa. 6. Comparar todos os aspectos da prescrig5o do visor corn os da folha de terapeutica. 7. Verificar o retulo nas embalagem de unidose, comparando-o com o nome existente na folha terapeutica. UTENTE CERTO MEDICAMENTO CERTO VIA DE ADMINISTRACAO CERTA DOSE CERTA HORA CERTA 8. Verificar os CINCO CERTOS relacionando a prescricão com o registo da folha de terapeutica e a embalagem unidose removida da gaveta. 9. Procedimentos a cabeceira do utente: • Verificar e comparar a identificagdo do paciente na bracelete ou outro dispositivo e no piano de terapeutica. • Explicar, cuidadosamente, ao utente todos os procedimentos efectuados. • Verificar e monitorizar, se adequado, os parametros vitais do utente (pulso, frequencia respirateria, etc). • Dar a medicacdo ao utente permitindo-Ihe ler o retulo da embalagem. • Reaver a embalagem de unidose e abri-la, colocando o seu contetido na mao do utente para que este tome o medicamento, se possivel.

Registo, o Sexto Certo Realizar o Registo CERTO em relagdo a administragdo de medicacão e a resposta a terapeutica: 1. Registar a data, hora, nome do medicamento, dose e via de administragdo. 2. Realizar e register avaliacees regulares em relagão eficacia da terapeutica (p.ex., tens5o arterial, pulso, debitos, informagâo em relag5o a tosse — melhoria, tipo, grau — e duragão do antic, da dor, etc.). 3. Registar e comunicar sinais e sintomas dos efeitos adversos do medicamento. 4. Efectuar e validar a educagão para a sadde essencial em relagdo a terapeutica e outros aspectos essenciais de intervengão, em relagdo ao process° de doenga, que afectern o indivfduo.

ADMINISTRACAO DE MEDICAMENTOS POR VIA ORAL — FORMAS LIQUIDAS Obijectivos 1. Comparar as tecnicas utilizadas para administragão oral de terapeutica na forma lIquida utilizando o sistema tradicional e o sistema de distribuigäo por unidose. SISTEMA DE ADMINISTRACAO POR CARTOES

Equipamento Tabuleiro de medicacdo Seringa de pldstico ou copo de medicagdo Cartoes de medicamentos

Principios Gerais para a Administracão de Formas SOlidas de Medicamentos

Procedimento

1. Dar primeiro os medicamentos mais importantes. 2. Permitir que o utente beba uma pequena quantidade de

1. Lavar as maos 2. Reunir as fichas de medicagào e confirmar com o dossier

3. 4. 5. 6.

7. 8. 9.

das folhas de terapeutica, prescricdo medica ou ambos, para uma maior precisdo. Reunir o restante material. Ler atentamente e na totalidade o cartdo. Obter a medicacdo prescrita no armdrio de medicacdo. COMPARAR o rOtulo no recipiente do contentor corn o do cartdo: UTENTE CERTO MEDICAMENTO CERTO VIA DE ADMINISTRACAO CERTA DOSE CERTA HORA CERTA Agitar o medicamento, se necessdrio. Remover a tampa e colocd-la corn a face que esta em contacto corn o frasco virada para cima, de forma a evitar contaminacdo. Utilizar uma das tecnicas de medicdo abaixo descritas.

Medir corn urn Copo de Medicacâo • Segurar o frasco do liquido de forma a que o rOtulo fique em contacto corn a palma da mao. Este procedimento evita que o conterldo se entome sobre o rthulo. • Examinar o copo de medicacdo e colocd-lo num local em que possa efectuar a medigdo correctamente; colocar a unha na linha limite. • Enquanto se segura o copo de medicagdo, mesmo ao nivel dos olhos, verter o volume prescrito. • Ler com precisdo o volume a nivel dos meniscos (Figura 8-12). • COMPARAR a informagdo do car& e no rOtulo do frasco de medicagdo assim como a quantidade de medicamento colocada no copo. • Recolocar a tampa no frasco. • VERIFICAR DE NOVO os CINCO CERTOS em relacdo a prescrigdo. • Recolocar o recipiente da medicacdo na prateleira do armdrio da medicacrio. • Colocar o copo de medicagdo do utente no tabuleiro corn o cartdo de medicagdo (ver Figura 8-11). • Permanecer junto do utente ate ser administrada toda a medicacdo. Medir corn urns Seringa Oral Ver Capitulo 9 para leitura das calibracties de uma seringa. • Seleccionar uma seringa com uma capacidade adequada ao volume a ser medido. • Metodo 1: Corn uma agulha de grande calibre adaptada seringa, aspirar o volume de medicamento prescrito (Figura 8-13). Se a abertura do frasco for suficientemente larga para se adaptar directamente a seringa, ndo 6 necessdrio utilizar a agulha. • Meted° 2: Utilizar urn copo e o metodo 1, verter a quantidade de medicamento necessdria para urn copo de medicacdo, utilizar entao a seringa para medir o volume prescrito (Figura 8-14). • COMPARAR a informagdo do cartao de medicacdo com a do rdtulo do frasco do stock assim como a quantidade de medicamento colocada na seringa. • Recolocar a tampa no frasco. • VERIFICAR DE NOVO os CINCO CERTOS em relagdo a prescricao.

• Voltar a colocar o frasco na prateleira do armdrio da medicacdo. • Colocar a seringa de medicagdo do utente no tabuleiro de medicagdo com o cartdo sob a seringa. • Quando estiver preparada toda a medicacdo, lev y -la para junto do utente. Quando a medicapo estiver pronta para ser administrada proceder da seguinte forma: 10. Verificar a identificagdo do utente na bracelete, ou outro dispositivo e comparar com o cartdo de medicagdo. 11. Explicar o procedimento.

•

Figura 8-12 Menisco de leitura. 0 menisco de leitura causado pela tens g o superficial da solugdo contra as paredes do recipiente. A tensdo superficial causa a formagdo de uma concavidade na superficie da solucao. A leitura e efectuada no nivel inferior da concavidade.

Figura 8-13 Remocao do medicamento directamente do frasco contentor.

• Monitorizar, se necesserio, os paremetros vitais do utente (p.ex., pulso, frequencia respirat6ria, etc). 8. Dar a embalagem unidose ao utente permitindo-lhe a leitura do retulo. 9. Recolher a embalagem de unidose e abri-la, colocando o seu contend() na mao do utente para que este tome o medicamento, se possivel.

Princlpios Gerais para Administracâo de Formas Liquidas de Medicamentos Adultos ou Criangas

I. Dar a medicacdo mars importante primeiro. 2. Nunca diluir um medicamento na forma liquida, a nä° ser que esteja especificamente indicado. 3. Permanecer junto do doente enquanto este toma a medicacao. NAO deixar a medicacao na cabeceira do utente a não ser que exista indicagdo para tal. Criangas Figura 8-14 Encher uma seringa directamente de urn copo de medicacdo.

12. Monitorizar, se adequado, os paremetros vitais do utente (p.ex., pulso, frequencia respirateria, etc). 13. Dar o copo de medicagdo ao utente para que este a tome, ou efectuar a sua administragão atraves de uma seringa oral. SISTEMA DE UNIDOSE

1. Verificar a identificacao da crianga na bracelete e na folha de terapeutica. 2. Certificar-se de que a crianga estd acordada. 3. Posicionar a crianga de forma a que a cabega fique ligeiramente elevada (Figura 8-15). 4. Administragdo: • Seringa oral ou conta gotas: Colocar a seringa ou o conta gotas entre a bochecha e as gengivas orientando-os para a boca. Esta posigeo diminuird a probabilidade de a crianga cuspir a medicagdo corn movimentos da lingua. Injectar lentamente permitindo-Ihe a

Equipamento Carro de terapeutica Dossier das folhas de terapeutica

Procedimento 1. Lavar as m5os. 2. Ler a prescrigâo da medicagdo do utente e o horario de administragdo. 3. Retirar a medicageo da gaveta designada para o utente no carro de terapeutica. 4. Verificar o rOtulo na embalagem de unidose comparando-o corn o registo na folha de terapeutica: UTENTE CERTO MEDICAMENTO CERTO VIA DE ADMINISTRACA- 0 CERTA DOSE CERTA HORA CERTA 5. Verificar o mimero de doses que restam na gaveta. (Se este não for correcto, investigar o porque!) 6. Verificar os CINCO CERTOS na folha de terapeutica do utente e nas embalagem de unidose removidas da gaveta. 7. A cabeceira do utente: • Verificar a identificacdo do utente na bracelete, ou outro dispositivo, e na folha de terapeutica • Explicar o procedimento.

Figura 8-15 Posicionar a crianga corn a cabega ligeiramente elevada. Colocar a tetina na boca da crianga. Quando o bete comegar a succao, colocar a medicacio na face posterior da tetina e permitir que o babe efectue a succdo.

deglutiedo da medicaedo. (Uma administracdo rapida pode causar sufocaedo e aspiragdo.) • Tetina: Quando a crianea estd acordada (e de preferOncia com fome), colocar a tetina na boca da crianea. Quando o b6b6 comeca a sugar, colocar o medicamento na face posterior da tetina corn uma seringa ou urn conta gotas de forma a que a crianea possa sugar o seu contend° (ver Figura 8-15). (A dimensAo dos oriffcios da tetina pode ter de ser alargada para a administragdo de suspens6es ou xaropes.) Prosseguir corn a alimentacdo, se for caso disso.

Registo, o Sexto Certo Realizar o REGISTO CERTO ern relagdo a administraeao de terapeutica e a resposta a terapeutica: 1. Registar a data, hora, nome do medicamento, dose e via de admmistracao. 2. Realizar e registar avaliagOes regulares ern relaedo a eficacia da terapeutica (p.e., tensdo arterial, pulso, dObitos, informagdo em relaeäo a tosse — melhoria, qualidade, produtividade grau e duracdo do alivio da dor, etc). 3. Registar e comunicar sinais e sintomas de efeitos adversos do medicamento. 4. Efectuar e validar a educagdo para a sande essencial em relaedo a terapeutica e outros aspectos essenciais de intervened° em relaeão ao processo de doenga que afectern o individuo.

ADMINISTRACAO DE MEDICAMENTOS POR SONDA NASOGASTRICA Objectivos 1. Enumerar o equipamento necessärio, as tecnicas utiizadas, assim como as precaugOes necessârias quando se administra terapeutica atrav6s de sonda nasogästrica.

Palavras C have sonda nasogAstrica Os medicamentos sdo administrados via sonda nasogistrica (SNG) ern utentes que tern dificuldade na deglutiedo, que estAo comatosos, ou que tern patologia do es6fago. Sempre que possfvel, a medicagdo administrada via SNG deve estar na forma liquida. Se for necessdrio administrar urn comprimido ou uma capsula, o comprimido deve ser triturado e deve retirar-se o contend° que esta no interior da capsula separando as duas partes da capsula, diluindo em seguida o p6 em aproximadamente 30 ml de agua*. (NAO triturar comprimidos de libertaedo retardada * Deve ser sempre obtida informagdo sobre a possibilidade de modificar a apresentagdo da forma farmacéutica, antes de a realizar (N.R.).

ou corn revestimento enterico.) Quando 6 prescrito mais de urn medicamento para administraeão, deve administrarse urn de cada vez e, em seguida, lavar a sonda corn 5 a 10 ml de agua.

Material Copo de agua Seringa de 10 a 20 ml (adultos) Seringa de 2 ml (criancas) Estetoscdpio Medicamento Seringa de alimentagdo Fita de avaliagào do pH Luvas

Procedimento Consultar as seccOes de administragdo de medicagdo oral na forma sOlida ou na forma liquida em relaedo a preparagdo das doses. 1. Levar para junto do utente toda a medicacdo preparad para ser administrada. 2. Verificar a identificaeão do utente e compard-la com a da folha de terapeutica. 3. Explicar o procedimento. 4. Sentar o utente e verificar se a localizagdo da sonda nasogastrica estd correcta, antes de administrar qualquer liquid° (Figura 8-16). • Mitodo 1: Avaliagao do pH do contetido gastric°. 1. Calgar luvas. 2. Introduzir 20 a 30 ml de ar corn uma seringa. Aspirar urn pouco do contend° g6strico. Se rfdo existir contend°, reposicionar o utente e tentar de novo. Para verificar a localizacrio da sonda 1. Verificar a cor do produto aspirado. Orientacees gerais relativas a cor Suco gastric° (aquoso) = verde corn sedimento ou esbranquigado. Conteildo intestinal = amarelo (bilioso) Liquido pleural (aquoso) = claro a cor de "agua de lavar came". Liquid° traqueobrOnquico (mais viscoso) = esbranquicado ou escuro. 2. Verificar o pH do contend° gdstrico. 0 pH gastric° é inferior a 3, o intestinal é entre 6 e 7, as secrecOes respiratOrias tem urn pH maior que 7. Os antagonistas H2 (ranitidina, cimetidina, famotidina) afectam o pH do aspirado gastric° do seguinte modo: Pessoas que nao fazem tratamento coin bloqueadores dos receptores H2 pH gastric° = 1 a 4 pH intestinal = > 6 Pessoas que fazem tratamento com bloqueadores dos receptores 112 pH gaStrico = 1 a 6 pH intestinal = > 6 pH do aspirado traqueobrOnquico/pleural > 7 3. Confirmacdo radiolegica da localizagão da sonda. ApOs verificar o posicionamento correcto da sonda reintroduzir o contend° aspirado. Se ndo foi possfvel obter qualquer contend°, devem ser utilizados os

Figura 8-16 Verificagdo da localizagao da sonda nasogastrica. A, Aspiracao de contetido gastric°. Verificar a cor e o pH. B, Colocagao do estetoscOpio na area epigastrica; escutar o gorgolejo correspondente a insergão de ar no estOmago (em muitos servicos ja nao e utilizado este melodo para verificar a localizagão da sonda, tendo passado a ser utilizado o controlo radiolOgico ou a avaliacao do pH). C, Quando a sonda esta colocada no pulmao ouvem-se fervores. Esti desaconselhada a colocagão da extremidade da sonda nasogastrica num copo de agua. Embora o borbulhar corn os movimentos respiratarios indique que a sonda esta colocada no pulmao, o utente pode, inadvertidamente, aspirar agua do copo.

A

C

D

Figura 8-17 Administragão de medicamento atraves da sonda nasogastrica. A, Clampar a sonda nasogastrica, adaptar a seringa, e administrar a medicagão prescrita atravës da sonda. B, Desclampar a sonda permitindo que a medicacao flua por accao da gravidade. C, Quando ha pouco medicamento no interior da seringa, inserir agua de forma a que o medicamento se desloque na sonda e para efectuar a lavagem desta. D, Clampar a sonda e proteger a extremidade inferior. No caso de se estar a efectuar drenagem esta s6 deve continuar 30 minutos apOs a administragdo do medicamento.

ni?

metodos 2 e ou 3, para assegurar a localizagdo da extremidade da sonda. • Mitodo 2: Colocar urn estetoscOpio na area gastrica, escutar o rufdo de insercao de 5 a 10 ml de ar (adulto) (0,5 a 5 ml em criancas) (Figura '8-16, B). Se a sonda nasogaistrica estiver correctamente colocada ouvir-se-d urn "gorgolejo". Retirar a quantidade de ar introduzida. • Metodo 3: Colocar a sonda nasogastrica ndo clampada prOxima do ouvido e verificar se se ouvem fervores (Figura 8-16, C); Se se ouvirem fervores, a sonda pode estar nas vial aereas. Remove-la e voltar a introduzi-la. 5. Uma vez confirmada a localizacdo da sonda nasogdstrica no estOmago, fazer o seguinte: • Clampar o tubo e adaptar a seringa; colocar a medicagao na seringa enquanto a sonda estai clampada (Figura 8-17, A). • Desclampar a sonda permitindo a progressdo do medicamento por accdo da gravidade (Figura 8-17, B); adicionar a quantidade especifica de dgua (pelo menos 50 ml) (Figura 8-17, C) para eliminar qualquer resfduo de medicagdo para o estOmago; clampar a sonda assim que a seringa esvazie (Figura 8-17, D). • Clampar a sonda no fim da administracdo da medicacdo. NAO adaptar nenhum saco de drenagem, pelo menos durante urn periodo de 30 minutos, ou a medicacdo sera eliminada. • Proceder a higiene oral, se necessdrio.

Registo, o Sexto Certo Realizar o REGISTO CERTO em relagdo a administracdo da terapeutica e a resposta a terapeutica: 1. Registar a verificacdo da localizacdo da sonda nasoggstrica. 2. Registar a data, Nora, nome do medicamento, dose e via de administracdo. Incluir todos os liquidos administrados no registo do balaco hifirico. 3. Realizar e registar avaliacOes regulares em relac -do a eficacia da terapeutica (p.ex., tensão arterial, pulso, debitos, informacdo em relacdo a tosse – melhoria, qualidade, produtividade – grau e duracäo do alfvio da dor, etc). 4. Registar e comunicar sinais e sintomas dos efeitos adversos do medicamento. 5. Efectuar e validar a educacdo para a sadde em relacao terapeutica e outros aspectos essenciais de intervencdo em relacdo ao processo de doenca que afectem o indivfduo.

ADMINISTRACAO DE ALIMENTACAO POR VIA ENTERICA Objectivos I. Satisfazer as necessidades metabOlicas bdsicas do indivkluo, fornecendo uma ingestdo nutricional adequada atraves da utilizacao de nutrigdo enterica de suporte.

Formas de Apresentacäo Os produtos para alimentaflo enterica estdo disponfveis numa grande variedade de misturas para satisfazer as ne-

cessidades de cada indivfduo em particular. Hd quatro categorias principais: (1) nutrientes intactos (polfmeros), (2) elementar, (3) doenca ou situacdo especffica, e (4) modular por nutriente. 0 tipo de formula prescrita sera seleccionada pelo medico de forma a satisfazer as necessidades energeticas do utente para que sejam mantidas as funcOes orgdnicas e as necessidades de crescimento, assim com a capacidade de reparacdo dos tecidos danificados pela agressdo ou doenca.

ALIMENTACAO INTERMITENTE POR SONDA NASOGASTRICA

Material Formula alimentar Seringa de alimentacdo 50 ml de agua Recipiente graduado Estetoscepio Material para clampar (Clamp ou tampa para a sonda) Toalha ou resguardo absorvente OpcOes de material para limpar o local de inserctio (estonk da sonda: Bacia esteril Compressas absorventes Agua oxigenada Soro fisiolOgico ou dgua Adesivo • A formula alimentar deve ser adequadamente rotulada com a hora, data, tipo e dose. Verificar a data e a hora de preparacdo da formula terapeutica na farmacia do hospital: rejeitar a porgao nao utilizada no perfodo de 24 horas. Os preparados comerciais, que estdo sob vdcuo, são habitualmente armazenados a temperatura ambiente ate serem utilizados. Verificar a data de expiragdo e devolver, se fora do prazo de validade. Depois de aberta, deve ser refrigerado e utilizado num period° mdximo de 24 horas, apes o que deve ser eliminada.

Procedimento Colocar o utente na posicdo semi-Fowler durante 30 minutos, elevagdo . de 30° da cabeceira da cama, antes de iniciar a alimentacdo. 1. Lavar as maos e reunir o material necessdrio, assim como a formula para alimentacdo. 2. Verificar a data, hora, dose da solucao e comparar o tipo de formula com a prescricdo: UENTE CERTO MEDICAMENTO (FORMULA) CERTO VIA DE ADMINISTRACAO CERTA DOSE CERTA (QUANTIDADE, DmuicAo, DOSE) HORA CERTA 3. Quando preparada leva-la para junto do utente. 4. Verificar a identificacdo do utente na bracelete ou noutro dispositivo e compard-la corn a da folha de terapeutica. 5. Explicar o procedimento.

6. Proporcionar privacidade ao utente, verificar o posicionamento do utente e cobri-lo para evitar qualquer exposicao desnecessaria. Colocar uma compressa ou urn resguardo absorvente sob a sonda de alimentagao para proteger a area, em caso de extravazamento acidental. 7. Utilizar luvas descartaveis. Se o estoma necessitar de ser limpo, o que deve ser feito pelo menos uma vez por dia ou sempre que necesscirio, proceder da seguinte forma: Se estiver corn residuo seco, colocar compressas embebidas numa solucao a 50% de agua e de agua oxigenada. Colocar a compressa embebida a volta do officio permitindo que a solucao humedeca o exsudado seco. Remover as compressas e limpar a area no sentido do estoma ou sonda, para fora. Lavar corn soro fisiologico ou compressas embebidas em agua; secar e aplicar uma compressa seca no local. Fixar corn adesivo. 8. Adaptar uma seringa de alimentagao, removendo a tampa e aspirar lentamente o residuo. Avisar o medico se este for superior a 100 ml (ou quantidade especificada) desde que a Oltima administracao de alimentos tenha ocorrido ha 4 horas. Reintroduzir o contend° gastric° aspirado. Se nao for possfvel aspirar o contend° gastrico, certificar-se de que a sonda nasogastrica ou de gastrostomia esta bem colocada, auscultando na regiao epigastrica o ruin° da insercao de uma pequena quantidade de ar. 9. Clampar o tubo, remover a seringa e o embolo. Readaptar a seringa enquanto o tubo ainda estä clampado, introduzir a formula na seringa, desclampar, permitindo que o liquido flua por accao da gravidade. Continuar enchendo a seringa ate ser administrada a quantidade indicada. Nao permitir a entrada de ar no estOmago, pois causa distensao. 10. Limpar a sonda corn 50 ml de agua. Isto permite a eliminagao de resIduos da sonda, mantem a permeabilidade e evita a pululacao bacteriana. 11.Clampar ou tapar a sonda de gastrostomia; remover a seringa. 12. Explicar ao utente que deve permanecer sentado ou em decribito lateral direito durante 30 minutos a 1 hora, apes a administracao de alimentos, para uma digestao normal e para evitar o refluxo (corn probabilidade de aspiracao) ou extravasamento. 13. Lavar todo o material nao descartavel, secs-lo e guard& -lo numa area limpa proximo do utente ate a prOxima utilizacao. Mudar o material cada 24 horas.

Registo, o Sexto Certo Realizar o REGISTO CERTO da fOrmula administrada, limpeza do estoma, ou resposta terapeutica a alimentagao enterica. 1. Registar a data, hora, quantidade de residuo aspirada, quantidade, tipo e concentracao da fOrmula instilada, assim como a quantidade de agua utilizada para lavar a sonda. 2. Registar na folha de balance hfdrico a agua e formula administradas. Registar na folha de graficos de alimentack) o tipo de formula administrado, quantidade e concentracao.

3. Registar a tolerancia do utente assim como qualquer observacao que possa indicar um potencial problema. 4. Quando o estoma a limpo referir nas notas. NOTA: 0 pessoal do turno de dia, habitualmente, prepara a formula para utilizacao nas prOximas 24 horas. ALIMENTAcAO CONTINUA POR SONDA

Material Bomba infusora electrenica e sistema de alimentagao cornpativel Formula de alimentagao EstetoscOpio Seringa A formula deve ser adequadamente rotulada com a hora, data, tipo e concentracao. Verificar a data e hora de preparaga° da formula preparada na farmacia do hospital; rejeitar a porcao nao utilizada a cada 24 horas. As preparagOes comerciais estao seladas e sob v g cuo, sendo armazenadas temperatura ambiente ate serem utilizadas. Verificar a data de expiragao e devolver se estiver fora do prazo de validade. Apes a abertura deve ser refrigerada e utilizada num period° de 24 horas.

Procedimento Colocar o paciente na posicao de semi-Fowler, corn elevacao da cabeceira da cama a 30 graus, durante 30 minutos antes de iniciar a alimentagao. 1. Lavar as maos e reunir o material necessärio assim como a formula. 2. Verificar a data, hora, e dosagem da solucao e comparar o tipo de fOrmula corn a prescricao: UTENTE CERTO MEDICAMENTO (FORMULA) CERTO VIA DE ADMINISTRACAO CERTA DOSE CERTA (QUANTIDADE, DILUIGA0, DOSE) HORA CERTA 3. Levar todo o material para junto do utente. 4. Verificar a identificacao do utente na bracelete ou outro dispositivo e compara-lo corn a da folha de terapeutica. 5. Explicar o procedimento. 6. Proporcionar privacidade ao utente; verificar o seu posicionamento e cobri-lo para evitar qualquer exposicao desnecessaria. Colocar uma toalha ou um resguardo absorvente sob a sonda de alimentagao para proteger a area, em caso de extravasamento acidental. 7. Encher o recipiente corn quantidade suficiente de solucao para urn period° de 4 horas (verificar as normas do servico). Armazenar a formula restante no frigorifico. Pendurar o recipiente no suporte da bomba. 8. Para as bombas da companhia Flexiflow (LaboratOrios Ross): • encher a camara a 1/2 apertando a parte inferior do recipiente contentor. Continuar comprimindo de forma intermitente para movimentar a formula atraves da sonda expelindo todo o an; clampar a sonda.

• Insirir o recipiente contentor na bomba, certificandose de que estal intacto. (Orientar-se pela forma do recipiente para o colocar na maquina.) • Colocar o mostrador em set rate (seleccionar velocidade); seleccionar a velocidade do fluxo utilizando os indicadores existentes na bomba. (Comparar a velocidade do fluxo corn a prescricaro) • Colocar o mostrador em hold (fixar). • Tapar a extremidade da sonda pan manter a esterilidade. 9. Etilizar luvas descartaveis. Se o estoma necessitar de ser limpo, o que deve ser feito pelo menos uma vez por dia ou sempre que necessario, proceder da seguinte forma: se tiver resfduos secos, colocar compressas embebidas numa solucào de uma parte de agua ou soro fisiolOgico corn uma parte de agua oxigenada, a volta do oriffcio, permitindo que a solucào humedeca o exsudado seco. Remover as compressas e limpar a area exterior da sonda. Lavar corn compressas embebidas em soro fisiologico ou agua, secar e aplicar urn penso seco no local. Fixar corn adesivo. 10. Adaptar uma seringa ao tubo clampado; abrir o clampe e aspirar lentamente o resfcluo. Avisar o medico se este for superior a 100 cc (ou quantidade especificada) desde que a altima administracão de alimentos tenha ocorrido ha 4 horas. Reintroduzir o conteado gastric° aspirado. Se nao for possivel aspirar o conteado gastric°, certificar-se de que a sonda nasogastrica ou o tubo de gastrostomia estAo bem colocados, auscultando na regra° epigastrica o rufdo da insercão de uma pequena quantidade de ar. 11. Adaptar o tubo ao local do estoma. Ha adaptadores propries para orificios de jejunostomia e gastrostomia. 12. Desclampar a sonda; para iniciar a alimentacão seleccionar run. 13. Assinalar no recipiente contentor e no sistema a data e hora assim como as iniciais do enfermeiro que preparou e iniciou a administracdo. 0 sistema e o recipiente contentor devem ser mudados a cada 24 horas. Colocar um r6tulo no recipiente contentor corn a data, hora, quantidade e tipo de formula e as iniciais do enfermeiro. 14. Verificar o posicionamento do utente. 15. Lavar todo o material nao descartavel, secd-lo, e armazena-lo numa area limpa proximo do utente ate a administrack seguinte. Mudar o equipamento a cada 24 horas.

Registo, o Sexto Certo Realizar o REGISTO CERTO da formula administrada, limpeza do estoma, ou resposta terapeutica a alimentacao enterica. 1. Registar a data, hora, e quantidade de resfcluo aspirado. 2. Registar o tipo de formula, concentracão e a quantidade de agua instilada na folha de balango hfdrico a cada 8 horas. Registar o tipo de formula, quantidade e concentrack) no graTico da folha de dietas. 3. Registar a tolerancia do utente e qualquer observagao que possa indicar urn problema potencial. 4. Quando a area do estoma a limpa, referir nas notas. NOTA: 0 pessoal do turno de dia, habitualmente prepara a formula para utilizacao nas prOximas 24 horas.

ADMINISTRACA-0 DE SUPOSITORIOS POR VIA RECTAL Objectivos 1. Descrever o material necessario e a tecnica utilizada para adm in istrar supositOrios.

Apresentacâo Os supositOrios (Figura 8-18) sac uma forma sOlida de medicagao, , destinadas a ser introduzidas num oriffcio corporal (anus). A temperatura do corpo, a substancia dissolve-se e é absorvida pela mucosa. Os supositOrios devem ser armazenados num local fresco para evitar que "amolecam". Se isto acontece antes da sua abertura, deve colocar-se sob agua fria corrente, ou coloca-lo ern agua gelada ate endurecer. Os supositOrios nao devem ser administrados a utentes que sofreram recentemente uma intervencao cirargica prOstata ou ao recto, ou se existir urn traumatismo rectal recente.

Material Dedeira ou luva descartavel Lubrificante hidrossoldvel Supositdrio

Procedimento 1. Lavar as m5os e reunir o material necessario ass m como o supositerio. 2. COMPARAR o olitulo do supositOrio corn a folha terapeutica: UTENTE CERTO MEDICAMENTO CERTO VIA DE ADMINISTRACAO CERTA DOSE CERTA HORA CERTA 3. Levar o material para junto do utente. 4. Verificar a identificack do utente na bracelete ou outro dispositivo, e compara-la corn a da folha de terapeutica. 5. Explicar o procedimento. 6. Monitorizar os parametros do utente (p.ex., data da Ultima dejeccão, gravidade das nduseas ou vOmitos, frequdncia respiratOria, etc.) de acordo corn a medicacão a ser administrada. 7. Sempre que possfvel, induzir a dejeccdo.

Figura 8-18 SupositOrios rectais. (Por cortesia de Chuck Dresner.)

A

B

C

D

Figura 8-19 Administragdo de urn supositOrio. A, Posicionar o doente em dec6bito lateral e cobri-lo. B, Retirar o supositdrio do involucro. C, Aplicar urn lubrificante hidrossoltivel no suposit6rio. D, Introduzir suavemente o supositOrio cerca de 2,5 cm para alam do esffncter interno.

8. Proporcionar privacidade ao utente, verificar o posicionamento, cobri-lo para evitar qualquer exposiedo desnecessaria (Figura 8-19, A). Habitualmente o utente colocado em dealbito lateral esquerdo (posiedo de Sim). 9. Utilizar luvas descartaveis, dedeiras ou dedos de luvas ,cortados (dedo indicador para urn adulto; quarto dedo para uma crianea). 10. Pedir ao utente para dobrar as pernas puxando-as o mais possfvel para cima. 11. Retirar o suposithrio do invdlucro, aplicando uma pequena quantidade de lubrificante solavel em agua na sua extremidade. (Se tido tiver lubrificante, use agua simples para humedecer; NAO use vaselina ou Oleo mineral.) (Figura 8-19, B e C). 12. Colocar a extremidade do supositOrio a entradedo orificio anal e pedir ao utente que inspire exalando o ar pela boca ao expirar (muitos utentes tato uma contraced° rectal involuntaria quando o supositOrio é introduzido no recto). Inserir, com delicadeza, o supositOrio no officio anal externo ultrapassando o esffnaer interno ate 2,5 cm (Figura 8-19, D). 13. Pedir ao utente que permaneca deitado de lado durante 15 a 20 minutos, permitindo que o supositOrio se derreta e seja absorvido.

14. Nas criancas, 6 necessasio apertar os glateos, suavemanta mas corn firmeza, durante o mesmo period° de tempo, para evitar a expulsdo do supositOrio. 15. Deitar fora o material utilizado e lavar as mhos.

Registo, o Sexto Certo Realizar o REGISTO CERTO em relaedo a administragdo de medicagdo e resposta a terapeutica: 1. Registar a data, hora, nome do medicamento, dose e via de administracdo. 2. Avaliar com regularidade o utente para observar a eficacia da terapeutica (por exemplo, quando der urn laxante, registar a cor, quantidade e consistencia das fezes; se for administrado um analgesico, registar o grau e duraedo do alivio da dbr; se for administrado urn anti-ematico, o grau e duraedo do alfvio das nauseas ou vdmitos). 3. Registar e comunicar qualquer sinal ou sintoma que seja correspondente aos efeitos adversos do medicamento. 4. Efectuar e validar a educacdo para a sadde em relacdo a terapeutica e outros aspectos essenciais de intervened° em relacdo ao processo de doenca que afecta o indivfduo.

A

B

C Figura 8-20 Administragäo de urn enema de retenno. A, Colocar o utente em decObito lateral esquerdo, a näo ser que seja especificada a posicdo de genopeitoral. B, Retirar a cobertura protectora do tuba rectal e C, Inserir o tuba rectal lubrificado no recto e libertar a solugdo comprimindo o contentor de plastico. D, Voltar a colocar o contentor usado na embalagem inicial, e delta-lo fora.

ADMINISTRACAO DE MICROCLISTERES Objectivos 1. Descrever o equipamento necessdrio e a tOcnica utilizada para a administracdo de um microclister.

Apresentacao Solon() para enema de pequeno volume, previamente embalada.

Material Papel higienico Se o utente esta acamado, utilizar uma arrastadeira Lubrificante solGvel em dgua Luvas Microclister prescrito

Procedimento 1. Lavar as mäos e reunir o material necessdrio assim como o microclister prescrito.

2. COMPARAR o rdtulo do enema com a folha de terapOutica: UTENTE CERTO MEDICAMENTO CERTO VIA DE ADMINISTRACAO CERTA DOSE CERTA HORA CERTA 3. Levar o material para junto do utente. 4. Verificar a identificacäo do utente na bracelete ou outro dispositivo e compard-la corn a da folha de terapOutica. 5. Explicar o procedimento. 6. Monitorizar os pardmetros do utente (data da Oltima dejeccdo). 7. Proporcionar privacidade ao utente, verificar o posicionamento e cobri-lo para evitar qualquer exposicão desnecessaria (Figtira 8-20, A). 8. Utilizar luvas, retirar a cobertura protectora do tubo rectal e (Figura 8-20, B). 9. Inserir o tubo rectal lubrificado no recto e inserir a solucao atraves da compressao do contentor de pldstico (Figura 8-20, C). 10. Para deitar fora o contentor usado, voltar a colocd-lo na embalagem original (Figura 8-20, D).

11. Encorajar o utente a reter a solucao por urn curto perfodo de tempo (30 minutos) antes de evacuar. 12. Ajudar o utente a colocar-se na posigdo de sentado, na arrastadeira ou na casa de banho, de acordo com a indicacao. 13. Pedir ao utente para NA- 0 descarregar o autoclismo ate o enfermeiro observar as fezes eliminadas. Ensinar o utente onde se localiza a campainha de chamada, para que este a utilize caso necessite de ajuda. 14. Lavar bem as maos.

Registo, o Sexto Certo Realizar o REGISTO CERTO em relacdo a administragdo de medicacdo e a resposta a terapéutica: 1. Registar a data, hora, nome, dose e via de administragdo do medicamento. 2. Efectuar e registar as avaliacties, efectuadas para avaliar a eficdcia da terapautica (cor, quantidade, e consistència das fezes). 3. Registar qualquer sinal ou sintoma que possa traduzir urn efeito adverso do medicamento. 4. Efectuar a educacdo essencial para a sadde ern relacao A terapOutica e outros aspectos essenciais de intervencao no processo de doenca que afecta o individuo.

Administracdo de Medicamentos POT Via Parenterica CONTEDDO DO CAPITULO Material para Administracao de Medicamentos por Via Parenterica Formas de Apresentacao para Administraeão Parenterica Preparacao de Terapeutica Parenterica Administragao de Medicamentos por Via Intradermica Administragdo de Medicamentos por Via Subcutanea Administracao de Medicamentos por Via Intramuscular Administracao de Medicamentos por Via Intravenosa

As vial de administragao de terapeutica podem ser classificadas em tees categorias: enterica, parenterica e a via percutanea ou tdpica. 0 termo parent6rico significa a administragao por qualquer outra via que na'o a enterica, ou gastrintestinal. Tecnicamente, esta definieao pode incluir a administragao tdpica ou a inalateria. Contudo, o termo via parenterica é habitualmente utilizado em referencia a administragao de injeccees intradermicas, subcutaneas, intramusculares, ou endovenosas (ou intravenosa). Quando os medicamentos sao administrados por via parenterica, em vez de o serem por via oral (1) o infcio da sua accao a habitualmente mais rapid., mas a duracao é mais curta; (2) a dose 6 habitualmente menor, porque o medicamento nao tende a ser imediatamente alterado pelo esti:imago ou ffgado; e (3) o seu custo a habitualmente maior. Os medicamentos sao administrados por via injectavel quando a importante que a sua totalidade seja absorvida imediatamente ou o mais completa e rapidamente possfvel, quando existe a necessidade de um debit° controlado, ou quando o utente esta incapacitado de tomar a medicacao por via oral, devido a nauseas ou vemitos. A injeccao de medicamentos requer perfcia e cuidados especiais devido ao traumatismo local, a possibilidade de infeccao e a possibilidade de reaccao alergica. E importante realcar que apes a injeceao o processo e irreversfvel. Portanto, é importante que a terapeutica seja preparada e administrada com cuidado e precisao. Devem ser tomadas precaucees para assegurar a assOpsia, de forma a evitar a infeccao, a precisao da dose, a velocidade de administragao adequada, assim como o local da injeccao para evitar a formagao de abcessos, necroses, alteragees cutaneas, agressao das terminacees nervosas ou nervos perifericos, dor prolongada ou periostefte. Assim, administrgao parenterica de medicamentos requer um conhecimento especializado e destreza manual para assegurar a seguranca e a eficecia terapeutica.

MATERIAL PARA ADMINISTRACAO DE MEDICAMENTOS POR VIA PARENTERICA

Objectives 1. Nomear as tras partes que compbem uma seringa.

2. Conhecer as cal ibraceies nos diferentes tipos de seringas. 3. Identificar os locais onde o volume do medicamento é lido, quando se trata de uma seringa de vidro ou de plastico. 4. Dar exemplos de volumes de medicamentos que podem ser medidos numa seringa de insulina ou tuberculina, em vez de o serem numa seringa normal. 5. Enunciar as vantagens e desvantagens da utilizacao de seringas com medicamentos pre-preparados. 6. Explicar o sistema de medida utilizado para definir o diametro interior da seringa 7. Identificar as partes constituintes de uma agulha. 8. Explicar como e determinado o calibre de uma agulha. 9. Comparar o volume de medicamento que pode ser administrado por via intradarmica, subcutanea, ou intramuscular. 10. Descrever os criterios utilizados na seleccao correcta do calibre e comprimento da agulha. 11. Identificar as partes constituintes de urn sistema completo para administracdo de medicamentos por via endovenosa. 12. Referir o local onde se encontra descrito o raimero de gotas por mililitro, em cada um dos diferentes sistemas de administracâo endovenosa, dos diversos fabricantes. 13. Identificar o significado do sistemas protectores de agulhas.

PalaArras iChave corpo embolo ponta

escala de mil-limos escala de mililitros seringa de insulina

seringa de tuberculina seringa pre-preparada bisel calibre da agulha agulha corn aletas (butterfly)

1 07

Seringas Uma seringa (Figura 9-1) 6 constituida por tres parses. 0 corpo é a porcão exterior na qual este localizada a escala de graduacdo (Figura 9-2). 0 émbolo 6 a porcao interior que se adapta perfeitamente ao corpo da seringa. Este 6 utilizado para encher e ejectar a solucao da seringa. A ponta inferior 6 o`local onde se adapta a agulha. HA dois tipos de extremidades: as simples e as de Luer-Lok. As seringas sao feitas de vidro ou de material de plestico duro. Cada tipo tem as suas vantagens e desvantagens.

— embolo

111 corpo

ponta

•

Figura 9-1 Partes constituintes de uma seringa.

Figura 9-2 Leitura das calibraclies numa seringa de 3 cc

Seringas de Vidro As vantagens das seringas de vidro incluem economia, a facil leitura da escala de calibracdo e o facto de estarem disponiveis numa grande variedade de tamanhos. Podem tambern ser lirnpas, embaladas, esterelizadas e reutilizadas. As desvantagens são o facto de se partirem corn facilidade, a limpeza e esterilizacdo ser demorada e o embolo poder tomar-se laxo corn o uso, o que pode causer retengdo de medicamento entre este e o corpo da seringa. Este facto tern como consequencia uma diminuicab na precisdo da dose a ser administrada ao utente.

das corn maior frequencia sdo as de I, 3, e 5 cc, mas este tambem disponiveis seringas de 10, 20, e 50 cc. (Nom: Tecn. camente, mililitro 6 uma medida de volume, enquanto o cent. metro cabico 6 uma medida de capacidade. Apesar de ser pc vezes tecnicamente inadequado, muitas seringas este° rotulr das em cc em vez de estarem em ml.)

Seringas de Plastic° As vantagens da seringas de plestico incluem disponibilidade numa grande variedade de tamanhos, embalagem individual com e sem agulha, tendo esta uma grande variedade de calibres e comprimentos, sendo descartaveis e präticas. As desvantagens da utilizacdo de uma seringa de plastic° incluem o facto de a sua utilizacalo se tomer dispendiosa, o de serem utilizadas apenas uma vez e por vezes a escala de calibracdo não ser bem legivel. Calibragáo e mililitros (ml) ou A seringa esta calibrada em minimos centimetros aibicos (cc) (ver Figura 9-2). As seringas utilize-

Leitura da Calibração [scab de Minimos Orientando-se pela figura 9-2, verifique que I minim° corre5 ponde a cada pequeno traco na escala marcado Os trace maiores da escala equivalem a 5 minimos. Ter em atence.- 0 qu 16 minimos equivalem a 1 ml ou 1 cc. A utilizaceo da escala d minimos deve ser desencorajada. A escala de mililitros 6 mai precise e representa as unidades em que a terapeutica 6 habi tualmente prescrita. Para volumes de I ml ou inferiores, USE uma seringa de 1 ml, ou uma seringa utilizada na administre cAo de insulina. Escala de Mililitros (ml) Os mililitros (ou centimetros cabicos) &do lidos na escal marcada em ml ou cc (Figures 9-2 e 9-4). Os tracos pequeno representam 0,1 cc. Cada traco maior representa, nesta escala 0,5 cc (1m1 = !cc).

10 Unidades 2 Unidades

5 Unidades 1 Unidades

A

Figura 9-3 Calibragäo de A, seringa de insulina U-100 e B,* seringa de insulina para administragdo de pequenas doses. Estäo disponiveis seringas corn capacidade para 25, 30 e 50 unidades, para permitir uma medigão mais precisa das doses de insulina de 100 UI/ml.

Seringa de Insulina A seringa de insulina tern uma escala calibrada especificamente para a medicaid de insulina. 0 tamanho mais frequentemente utilizado e U1-100, porque a insulina a fabricada actualmente na concentracdo de 100 UI/ml. As seringas de insulina mais utilizadas sao as de 100 U1/mlque tem 1 ml de capacidade, as de 50 UI tern 0,5 ml de capacidade*. A seringa de insulina (Figura 9-3, A) comporta 100 unidades de insulina por cc. Na escala, os traces menores representam 2 unidades e os tacos maiores correspondem a 10 unidades de insulina. As seringas de pequenas doses de insulina (Figura 9-3, B) podem ser utilizadas por utentes que fazem tratamento corn 50 unidades ou menos de insulina de 100 UI/ml. Os tracos menores na escala destas seringas correspondem a 1 unidade, os maiores correspondem a 5 unidades. Seringa de Tuberculina A seringa de tuberculina, ou seringa de I ml (Figura 9-4), foi originalmente concebida para a administracao da tuberculina. Actualmente é utilizada para a medicao de pequenos volumes corn precisao**. 0 volume deve ser medido na escala em centimetres ap ices para se atingir maior precisao. A seringa tem uma capacidade total de lcc ou 16 minimos. Na escala de minimos, os traces maiores representam 1 minim% e as linhas menores correspondem a 0,5 (5/10 ou V 2) mlnimos; contudo, a utilizacao da escala de minimos deve ser desencorajada. Na escala de centimetres cabicos, cada urn dos tacos maiores re* 1\15o est g disponivel em Portugal (N.R.).

Em Portugal sgo utilizadas seringas de insulina para este efeito (N.R.).

Figura 9-4 Leitura das calibracties numa seringa tuberculina.

SERINGA DE TUBERCULINA** A seringa de tuberculina, calibrada pelo sistema mètrico, e mais precisa na medicao de doses de 1 ml ou menores. A adigào de 0,2 ml de ar para esvaziar, por completo, toda a terapeutica contida na agulha da seringa, pode aumentar, significativamente, a dosagem a administrar, especialmente quando se trata de pequenos volumes a ser administrados a recêm-nascidos ou criangas pequenas. Deve ser verificado o protocolo utilizado na instituigdo relativamente a este procedimento.

V r.

Local de medi45o da dose

manter estaril Evitar tocar

Figura 9-5 Leitura da quantidade de medicamento numa seringa de vidro.

Local de medigäo da dose

0

11111111.

manter estêril Evitar tocar

Figura 9-6 Leitura da quantidade de medicamento numa seringa de plástico.

presenta 0,1 (1/10) cc, os intermddios equivalem a 0,05 (5/100) cc, e os menores correspondem a 0,01 (1/100) cc. Os volumes em seringas de vidro sao lidos no ponto de encontro do embolo corn a linha da calibracdo da seringa (Figura 9-5). Os volumes em seringas de plastic°, ou descartaveis, sao lidos no ponto de encontro da borracha existente na extremidade do embolo corn a escala de calibracao (Figura 9-6). Ter em atencalo a area da agulha a manter estdril e tambOm a area do embolo na qual se deve evitar tocar. Seringas Pre-Preparadas com Medicament° Muitos fabricantes fornecem uma quantidade previamente medida de medicamento numa seriga descartavel com agulha (seringas pre-preparadas corn o medicamento). Estas unidades sao chamadas pelos nomes comerciais como por exemplo Tubex e Carpuject. Contérn a quantidade de medicamento para uma dose padrao de medicamento. 0 nome do medicamento, a concentracao e o volume estao visivelmente impressos na seringa. Algumas destas seringas, dependendo do fabricante, requerem urn suporte para serem utilizadas (Figura 9-7). As vantagens destas seringas incluem o tempo poupado na preparacao da quantidade padrao de medicamento para uma injeceao e a diminuicao da probabilidade de contaminacao entre o utente e o pessoal hospitalar (esta seringa esta numa embalagem selada, que a apenas utilizada uma vez sendo deitada fora ap6s a sua utilizacao). As desvantagens incluem os custos adicionais, a necessidade de urn suporte diferente para cada seringa e a limitacao de volume de urn segundo medicamento que pode ser adicionada a esta seringa. Muitas farmacias hospitalares fornecem estas seringas para doses especiTicas de medicamentos para determinados utentes.

Figura 9-7 A, seringa pre-preparada Carpuject e contentor estèril corn medicamento e agulha. Adaptagäo dos elementos da seringa Carpuject. C, 0 contentor desliza no adaptador, roda e fecha na extremidade da agulha. 0 embolo fixa-se na extremidade do contentor. (De Potter PA, Perry AG: Basic Nursing: theory and practice, ed 3, 1995, St. Louis, Mosby).

A seringa d rotulada corn o nome do medicamento, nome do utente, namero do quarto, data da preparacao e expiracao da validade. A Agulha Partes Constituintes da Agulha A agulha d constituida por urn canhao, um corpo e uma extremidade em bisel (Figura 9-8). 0 angulo do bisel pode variar, quanto major for o bisel, mais facil é a penetracao da agulha.

Calibre 0 calibre de uma agulha é o diametro do officio do corpo. Quanto maior o ntimero (que indica o calibre), menor o oriffcio. 0 calibre esta marcado no cantle° da agulha e no exterior da embalagem descartavel. 0 calibre de uma agulha é habitualmente seleccionado tendo como base a viscosidade (espessura) da solugeo a ser injectada. Uma solgeo viscosa requer urn diemetro maior; sera enteo escolhido urn ntimero pequeno (Figura 9-9). Ha agulhas especialmente finas (corn calibre 27 ou 29 por exemplo) utilizadas em situagees particulares.

bisel

corpo

— canh ao

Figura 9-8 Partes constituintes da agulha.

Calibre

Comprimento

15G

18G

Q

206

0

22G

0

23G

0

25G

0

Sistemas de Proteccäo 0 sistema de protege° cobre a agulha para proteger o utilizador de tocar acidentalmente na agulha quando esta a colher sangue ou a administrar medicageo endovenosa. Estes adaptadores de agulhas com ponta romba, este° disponfveis para uma grande variedade de utilizacties, como por exemplo os adaptadores macho nos obturadores de cateteres. Estes permitem a adaptaea° de agulhas de ponta romba ern vez de agulhas ponteagudas. Outros dispositivos incluem o acesso ao sistema sem agulha, pois possuem uma valvula bidireccional, em substituicao da tampa do cateter. A ponta da seringa, ao ser colocada na abre-a e permite a aspirageo de sangue ou injecedo de liquidos. Para prevenir picadas acidentais, existe um contentor para dep6sito de todas as agulhas utilizadas (Figura 9-10). Ad m i nistracao Endovenosa Todas as agulhas, se suficientemente longas, podem ser utilizadas para a administrgao de medicageo ou liquidos endovenosos, mas ha equipamento especialmente designado para este fim. As agulhas com aletas (butterfly) ou epicranianas (Figura 9-11) said curtas, corn extremidades ponteagudas destinadas a minimizar a agressao aos tecidos durante a sua insergeo. As aletas podem ser presas em simultaneo, enquanto a agulha esta a ser introduzida, depois se° largadas e deixadas em contacto com a pele, formando uma base para fixagao com adesivo. Estas agulhas existem corn calibres de 17 a 29. 0 corpo esta protegido com um pequeno tubo de plastic°. As agulhas com aletas se° habitualmente utilizadas em venopuneees em crianeas. Os catáteres coin mandril interno são os recomendados para as perfusoes de rotina. As agulhas seo constitufdas por um metal especial e recobertas por urn material plastic° tipo teflon (Figuras 9-11, 9-12, A). ApOs penetrar na veia, o cateter progride, enquanto que o mandril de metal é removido, permanecendo o cateter pldstico no interior da veia. Este sistema é utilizado quando se preve a necessidade de manter urn acesso venoso durante diversos dias. A justificacao para a utilizageo de urn material plastico reside no facto de este nao possuir uma ponta ponteaguda que poderia causar irritacao da veia e favorecer o extravasamento. Os catiteres de mandril ou condutor externo tem uma agulha de grande calibre para realizar a Naga° venosa (Figura 9-

26G 0

28G o

Figura 9-9 Comprimento e calibre da agulha.

Figura 9-10 Contentor descartável para agulhas utilizadas.

Recipiente para guardar agulhas -

Agulha Canhao de agulha Colar Cateter

Cateter

Manga protectora

Capa de proteccao Canhao do cateter

Adaptador de cateter

Canhao da agulha

Figura 9-11 Cateter colocado corn urn obturador heparinizado. 0 dispositivo deve ser rotulado: data, hora e iniciais da nessoa que inseriu o obturador. Ern algumas instituigOes reuere-se tamb6m o registo, no adesivo, da data e hora em que o obturador deve ser substituido.

12, B). Apds a realizagao da puncao, e introduzido, atraves da agulha, para a veia, um pequeno cateter de plastic°, estail, de pequeno calibre medindo 10 a 15 cm. A agulha e retirada e a pele forma uma barreira em torno do cateter. 0 sistema de administracão 6 adaptado directamente ao cateter de plastico. Estes cateteres sac, muito utilizados actualmente, devido ao menor risco de fractura do cateter pela agulha, quando da sua colocacäo. Selecgao

da Seringa e da Agulha

0 tamanho da seringa utilizada a determinado pelo volume de medicamento a ser administrado, pelo grau de precis -do necessari° na medicdo da dose e pelo tipo de medicamento a ser administrado.

A seleccao da agulha deve basear-se no calibre correcto em -nlagdo a viscosidade da soluodo e o seu comprimento deve ser adequado ao local de administracdo (subcutaneo, intramuscular,

Tampa protectora A

Borracha de control de fluxo

Figura 9-12 A, Cateter. E utilizado quando a terap6utica endovenosa é para ser administrada por urn period() mais ou menos longo. B, Nos cateteres de mandril ou condutor externo utiliza-se uma agulha de grande calibre para a pungab, apOs a qual se introduz no seu interior o cateter propriamente dito. Quando o cateter esta bem posicionado no interior da veia a agulha de metal condutora e removida e o cateter 6 fixado a pele de diversas formas.

ou intravenoso). 0 Quadro 9-1 pode ser utilizado como orientack para seleccionar a capacidade adequada da seringa e o comprimento e calibre da agulha para adultos. Ern bebes ou criancas mais velhas, o volume maxima habitual para injeccào intramuscular num determinado local é de 1 ml. Em bebes a massa muscular pode tolerar apenas 0,5 ml. Para crianoas mais velhas, a quantidade deve ser individualizada; habitualmente, quanto maior a massa muscular, maior a semelhanca de volume corn o do adulto. Para as injeccOes pediatricas intramusculares sac, habitualmente utilizadas agu-

Quadro 9-1 Seleccão de Seringas e Agulh,ls VIA

VOLUME

CALIBRE

COMPRIMENTO"

Intradermica. Subcutanea

0,01-0,1 ml 0 5-2 ml

26-29 G 25-27 G

3/81/2 polegadas Individualize de acordo corn a profundidade do tecido no local da injecc5o. I /2 -1 1 /4 polegadas (agulha de aletas)

Intramuscular Intravenosa

20-22 G 20-22 G (solucOes) 15-19 G (sangue)

1

/2 -2 polegadas (agulhas normais)

* E habitualmente recomendado dividir as doses para volumes que excedam 2-3 ml, particularmente pan medicamentos que Sao irritantes para os tecidos. ** Quando ponderar sobre o comprimento da agulha, permita sempre quo fique 5 a 10 mm de agulha acima do local de punc5o quando esta 6 administrada. Na eventualidade de se partir a agulha, isto permite que a agulha faca protustio na pale e seja facilmente removida. Optou-se por manter a medida das agulhas em polegadas, dado em Portugal ser esta a escala utilizada (N.R.).

•I

Ihas corn calibre de 25 a 27, corn 1 a 1 1 A polegadas de comprimento, dependendo da profundidade da massa muscular da crianca. Ha tambem disponiveis agulhas de calibre 30 e 1 /2 polegada, para use pediatric°. Exemplo Clinico: Seleccâo do Tamanho da Agulha Verificar a profundidade do tecido do utente destinado a administragao (tecido muscular para administragao intramuscular, tecido subcutaneo para injeccao subcutanea) e escolha entao o comprimento da agulha de acordo com os dados encontrados. EXEMPLO: Compare a profundidade do mtisculo de uma mulher obesa de 105 kg, sedentaria corn a profundidade do masculo de UM utente adulto debilitado corn 45 kg. 0 individuo obeso pode requerer uma agulha corn 3 a 5 polegadas de comprimento, o individuo debilitado necessitara de uma agulha de 1 a 1% polegadas. Uma crianca pode necessitar de uma agulha de 1 polegada (Figura 9-13).

Embalagem de Seringas e Agulhas Verificar sempre a esterilidade da seringa e da agulha a ser usada para preparar e administrar urn medicamento por via parenterica. Confirmar se nao ha furos no invOlucro, sinais de humidade no seu interior e a data da validade. Com os artigos das embalagens pre-preparadas, verificar a integridade do invdlucro, a perda da tampa ou dos protectores das agulhas e qualquer penetracao do contentor de plastic° pela agulha. Sistemas para Administracao por Via Endovenosa Os sistemas para administragao endovenosa (Figura 9-14) estao disponiveis corn uma grande variedade de acessOrios (volume e tamanho da camara de gotas, sistemas de derivacao, filtros, camara de administragao de medicamentos, compressores para clampar, corn ou sem roda deslizante), mas todos os conjuntos tern urn espigao ponteagudo, uma camara de gotas, urn tubo de

Epiderme Derme Epiderme Derme Tecido celular subcutAneo

epiderme Tecido celular subculdneo

Osculo

Figura 9-13

EXEMPLO

Misculo

derme tecido celular subcutáneo mrisculo

Seleccào do comprimento da agulha para administragao intramuscular.

FORMAS DE APRESENTACAO PARA ADMINISTRACAO PARENTERICA Objectivos 1. Distinguir entre ampola, frasco hermetico e frasco duplo. 2. Descrever os diferentes tipos de recipientes para solucOes de grande volume. Pa lavra s Chave

ampolas frascos hermaticos frasco duplo

ampolas duplas sistema em derivacao linha secundaria

Todas as formas para administragao parenterica estao embaladas de forma a estarem est6reis e prontas para a reconstituicao (se necessario) e administragao.

Ampolas As ampolas sao contentores de vidro que, habitualmente, contern uma dose Unica de medicamento. Estas podem ser normais (Figura 9-15, A) ou ter urn anel escuro ern torso da porcao cervical da extremidade superior indicador de que nao 6 necessario utilizar uma serra para as abrir (Figura 9-15, B). Estas marcas indicam o local por onde a ampola deve ser aberta para retirar o medicamento. Frascos

Figura 9-14 Sistemas de administragao por via intravenosa. nlastico controlado por urn compressor, uma via secundaria com lafragma de borracha e uma tampa protectora na porcao terminal. 0 tipo de sistema usado por cada servico ern particular é habitualmente determinado pelas solugOes a utilizar. Cada fabricante faz acesserios de acordo corn o tipo de recipientes de solucOes que fabrica. Urn ponto crucial a relembrar, em relacao aos conjuntos de administragao de soros, é que o tem das gotas distribuidas por cada camara gotejadora pode variar consoante o fabricante. As camaras de macrogotas (Figura 914, A e C) debitam 10, 13, 15, ou 20 gotas por mililitro, e a camara de microgotas (Figura 9-14, B) debita 60 gotas por mililitro de solucao. Os conjuntos de administragao de microgotas sac, utilizados quando é administrado um pequeno volume de liquidos. Em algumas instituigOes sat> utilizados estes sistemas para qualquer volume de liquido a administrar, desde que seja inferior a 100 ail por Nora. Para assegurar que o sistema de administragao 6 o correcto, 6 essencial ler o retulo da embalagem antes de a abrir. 0 enfermeiro deve saber o ntimero de gotas por mililitro para calcular o debito da solugao IV.

Hermeticos

Os frascos hermêticos ou frascos ampola contém uma ou mais doses de medicamento esteril. A boca do frasco esta tapada com um diafragma espesso (Figura 9-16, B) atraves do qual a agulha tem de passar para remover o medicamento. Antes de ser utilizado, o diafragma de borracha esta selado com uma tampa metalca (Figura 9-16, A) para assegurar a esterilidade. A medicagao nestes frascos pode estar ern solucao, ou pode ser um p6 esteril que deve ser reconstitufdo, antes da administragao.

Colo

Anel de abertura facil

A Figura 9-15 A, Ampolas normais 8, ampolas com anel de

abertura fad/.

Os frascos duplos ou ampolas duplas sao recipientes de vidro corn dois compartimentos (Figura 9-17). 0 compartimento inferior contem o medicamento (soluto) e o superior contem um solvente esteril. Entre os dois recipientes ha uma borracha separadora. Habitualmente, contem uma dose Unica de medicacao. Na altura da utilizaeao, deve exercer-se pressao na face superior do diafragma de borracha. Isto permite que o solvente e o diafragma de borracha caiam no compartimento inferior, dissolvendo o medicamento. Coloca-se entdo uma agulha no embolo de borracha para aspirar a soloed°. (Mudar de agulha depois de aspirar a soloed° porque o picar a borracha pode danificar o bisel da agulha.)

de ser utilizado, remove-se a tampa e o anel de metal, ficando assim exposta a borracha. A extremidade ponteaguda do sistema de soros insere-se numa area demarcada na borracha. Algumas marcas tern tambern uma abertura lateral que serve para a entrada de ar (ver Figura 9-14, A e B). A medida que a soloed() vai saindo do recipiente, 6 substituida por ar. Outras marcas usam urn contentor de plastic° flexivel (ver Figura 9-14, C). A medida que a soloed. ° sai do saco, o contentor colapsa. Os contentores de plastic° sao diferentes do habitual pois aquele que contain a soloed° estd selado no interior de outro saco de plastic() que deve ser removido antes da administragao da soloed°. Quando a extremidade ponteaguda do sistema de soros 6 inserida na area delimitada, 6 quebrado urn Selo interno, permitindo a passagem da solucao para o sistema.

Recipientes para Soluciftes de Grande Vol urn e

Recipientes para Solucties de Pequeno Volume

Frascos Duplos

As solucries intravenosas estao disponiveis em contentores de plastic° ou de vidro numa grande variedade de tipos, concentracees (Quadro 9-2) e volumes entre 100 a 1000 ml. Qualquer urn destes contentores esta selado ern vacuo. Os frascos de vidro estdo selados corn uma borracha espessa e firme, sendo depois reforeados corn urn disco e uma tampa de metal. Antes

Diafragma de borracha

Alguns medicamentos, como os antibidticos, sao administrados por infusao intermitente através de um sistema em derivacão ou linha secunddria (Figura 9-18). Estes medicamentos sao administrados por urn sistema que 6 secundario infusao endovenosa principal que estd conectado em derivaedo corn aquela. 0 sistema em derivaedo pode consistir na infusao de um medicamento diluido num pequeno volume de liquido (ver Figura 9-18) ou num sistema de controlo do volume (tambarn conhecido como Volutrol, Pediatrol, ou Buretrol)* (ver Figura 9-14, A e B). 0 sistema de controlo de volume 6 constituldo por uma cámara calibrada suspensa sob o recipiente da solo* principal que pode fornecer os 50 a 250 ml de diluente necessarios por cada dose de medicamento. A maioria das infusoes de medicamentos diluldos sao administradas em 20 a 60 minutos.

PREPARACA- 0 DE TERAPEUTICA PARENTERICA Objectivos A Figura 9-16 A, Tampa de metal B, Diafragma de borracha.

1. Referir o material necessario para a preparacao de medicacao parenterica. 2. Descrever e praticar a preparacao de medicaciao, utilizando diversas formas de apresentacão para administracâo parenterica. 3. Descrever e praticar a tacnica de preparacao de dois medicamentos diferentes numa seringa como a insulina ou a medicagao pre-operatOria.

Material Medicamento num contentor selado e estail Seringa com a capacidade correcta Agulhas corn o calibre e dimensdo corrector Desinfectante Equipamento especial, tendo em conta a via de administraea° (como caterer ou sistema para infusao IV). Figura 9-17 Frascos duplos.

* Existem sistemas de microgotas que contem este reservatdrio e sao muito utilizados (N.R.).

•

S

I

Quadro 9-2 Tipos de SolucOes Mtravenosas*

Scaue8o

INGREDIENTS

ABREVIATURAS

Solucties de electrolitos

Dextrose a 5% em ãgua Dextrose a 10% em âgua Cloreto de s6dio a 0,45% Cloreto de sOdio a 0,9% Lactato de Ringer Dextrose a 5% em Oa% de cloreto de sOdio Dextrose a 5% em 045 de cloreto de sOdio Dextrose 5% em cloreto de &Ai° 0,9% Dextrose a 5% em lactato de Ringer Dextrose a 5% em 0,2% de cloreto de s6dio+ 20mEq de cloreto de potéssio

D5%/H20 D1 0%/H20 NaCI 0,45% NaCI 0,9% ou Soro Fisiolagico

Soluciies de nutrientes • Carbohidratos ■ Aminoacidos

■ Lipidos Expansores de volume

Soluglies alcalinizantes

Solugbes acidificantes

D5%/Soro

Dextrose 5%-25% Novamina Aminosina Travasol Neframina Trofamina Brancamina Hepatamina Intralipid Liposina Hetastarch Dextrano Albumina Plasma Bicarbonato de sedio 1,4%, 1,6%, 4%, 6% Trometamina THAM Citrato de seidio Lactato de s6dio Cloreto de amenio

Esta 6 uma lista apenas ilustrativa que nä° pretende ser exclusiva.

Procedimento Estes sac, os procedimentos padrao em relagao a preparacao de todos os medicamentos parenthicos: 1. Lavar as maos antes de preparar qualquer medicacao ou de manusear qualquer equipamento estêril. Durante a preparacao de medicagdo parental:lea, a regra basica a "esterilizado corn esterilizado e nao esterilizado com nao esterilizado" quando se manuseia uma seringa e uma agulha. 2. Respeitar os CINCO CERTOS na preparagao de medicacao e sua administracao atraves do seguinte procedimento: UTENTE CERTO MEDICAMENTO CERTO VIA CERTA DOSE CERTA HORA CERTA 3. Verificar a dose do medicamento na folha de terapEutica e compara-la com a que se vai preparar. 4. Informar-se, junto do farmacautico, em relacao a compatibilidade ou contacto de dois medicamentos antes de os misturar ou adicionar a medicaeao IV em curso.

5. Confirmar os caleulos da medicacao. Caso existam dilvidas em relacao a dose, esclarec&las sempre. (A maioria dos registos hospitalares requere que as doses dos medicamentos assim como as doses de heparina e de insulina sejam verificadas por dois elementos qualificados antes de serem administrados). 6. Ter conhecimento das normal institucionais em relacao a administracao de alguns tipos de medicamentos. 7. Preparar o medicamento numa area limpa e arejada, tendo em conta a assepsia durante todo o procedimento. 8. Concentrar-se no acto que estd a realizar; assegurar a precisdo na preparacao.

Orientaclies para Preparacties de Medicamentos Preparacäo de Medicamentos Contidos numa Ampola I. Deslocar toda a solucao para o fundo da ampola, agitandoa dando pequenas pancadas no frasco de vidro com os de-

Linha venosa em derivacao

Linha venosa em derivacao

Compressor aberto

Compressor aberto

Compressor aberto

Compressor aberto

Figura 9-18 Sistema de administragão em derivagdo intermitente. Notar que o frasco mais pequeno esta" numa posigão superior em relag g o ao frasco da linha principal.

dos, de forma a deslocar a medicacao da porcdo apical da ampola (Figura 9-19, A). 2. Cobrir a porcao apical da ampola corn uma compressa antes de a partir (Figura 9-19, B). Desperdicar a extremidade superior e a compressa. 3. Aspirar o medicamento da ampola, utilizando uma agulha de aspiracao com filtro (Figura 9-19, C, D e E), puxando a agulha a medida que o nivel do liquido vai descendo. 4. Remover a agulha de aspiracao da ampola e orienta-la verticalmente (Figura 9-19, F). Puxar o 8mbolo (isto permite a entrada de ar para a seringa) (Figura 9-19, G), substituir a agulha de aspiracao por uma nova agulha (Figura 9-19, H e I) com a dimensao e calibre adequados a administracao. 5. Empurrar o 8mbolo lentamente, ate a medicaqao aparecer na extremidade da agulha (Figura 9-19, J), ou medir a quantidade de ar a ser incluido para permitir a administracao total da medicacao, incluindo os residuos que por vezes ficam na agulha quando o medicamento a injectado. (Nunca ponha ar numa seringa que vai ser usada para administracao de terapeutica endovenosa.) Os medicamentos nos frascos hermOticos podem estar em solucao pronta a administrar (Figura 9-20) ou podem estar em p6 para reconstituicao antes da administracao.

Preparagäo de Medicamentos Contidos em Frascos Hermaticos Reconstituicâo a Partir de urn P6 Esteril 1. Ler a literatura que acompanha a embalagem e seguir as instrucbes especificas para a reconstituicao do medicamento. Adicionar apenas o diluente especificado pelo fabricante. 2. Desinfectar o diafragma de borracha do frasco de solvente corn um antisseptico (Figura 9-20, A). 3. Puxar o 8mbolo da seringa para que esta se encha com a quantidade de ar igual ao volume de solucao a ser aspirado* (Figura 9-20, B). 4. Inserir a agulha no diafragma de borracha; injectar ar (Figura 9-20, C). 5. Aspirar o volume de solvente requerido para a reconstituicao do medicamento em p6 (Figura 9-20, D e E). Remover a agulha do diafragma do frasco do solvente. 6. Confirmar o tipo e o volume de solvente a ser injectado corn o tipo e a quantidade requeridos. 7. Eater levemente no frasco que contem o medicamento em p6 para desagregar o p6 que se tenha agregado. (Figura 9-20, F). Voltar a desinfectar o diafragma do recipiente que contêm o medicamento em p6 (Figura 9-20, G). * Este procedimento tern vindo a ser progressivamente abandonado, dado ser controversa a possibilidade de contaminagdo corn o ar ambiente (N.R.).

Figura 9 - 19 Aspiracdo do liquid° de uma ampola e mudanga de agulha. A, Deslocar o medicamento da extremidade apical da ampola. B, Proteger a extremidade superior corn gaze antes de a cortar. C, Agulha de aspiracdo corn filtro. D, Aspiracdo da medicagdo de uma ampola. E, Notar que a ponta da agulha deve ficar submersa para aspirar toda a solugdo da ampola. (continua)

8. Inserir a agulha no diafragma e injectar o solvente no p6 (Figura 9-20, H). 9. Remover a seringa e a agulha do diafragma de borracha. 10. AGITAR VIGOROSAMENTE para assegurar que o p6 inteiramente dissolvido ANTES de ser aspirado (Figura 9- 20, I). 11. Rotular o medicamento reconstituido, indicando a data e a hora da reconstituiedo, volume e tipo de solvente adicionado, nome do medicamento, concentracdo, data e hora da expiragao e nome da pessoa que faz preparacdo. Guardar de acordo com as instrucOes do fabricante. 12. Trocar a agulha como foi descrito no inicio (atender os principios descritos na figura 9-19, H, 1, e J). Adaptar a agulha de calibre e dimensdo adequadas a administracdo da medicacdo ao utente. Reconstituigdo de urn Medicamento em P6 num Sistema em Derivacâo Previamente Preparado Muitos dos medicamentos usados com maior frequencia tern urn prazo de validade curto apOs a sua reconstituted° (por exemplo a ampicilina) e sdo fornecidos ern sistemas especiais que facilitam a reconstituted° da soluedo. 0 principal objectivo 6 a

manutenedo da esterilidade, a ndo utilizacao de agulhas e a reconstituted° imediatamente antes da utilizacdo. Urn exemplo deste sistema e o ADD-Vantage System produzido pelos laboratorios Abbott. Este sistema (Figura 9-21) permite a reconstituted° sem ser necessario recorrer a utilizacdo de agulhas poise composto por dots reservatOrios distintos. 0 reservatdrio corn o diluente (um saco ern plästico com soro fisio16gico, dextrose a 5% ou cloreto de sOdio a 0,45%) e um outro reservatOrio que contOm o medicamento (por exemplo ampicilina em p6). Estes componentes podem estar em contacto ffsico sem se misturarem. Antes da administracdo e apOs Codas as verificagees necessdrias a enfermeira Segura o dispositivo ADD-Vantage na vertical pelo fundo do reservatOrio (fiasco) que contêm o medicamento e puxa o anel de pldstico do fiasco para baixo, o que faz corn que o medicamento "caia" para o solvente. Agita-se o recipiente e o medicamento estd pronto a ser administrado, apOs a colocagdo de urn sistema de soros. Remocão de Determinado Volume de Liquido de um Frasco (Figura 9-20, A a E) 1. Calcular o volume de medicamento necessario para a dose a administrar.

•

•

U

Figura 9-19, continuacio F, Remover a agulha corn filtro da ampola colocando-a verticalmente. G, Puxar o embolo para baixo para retirar o medicamento da agulha. H, Remover a agulha corn filtro. I, Substituir por uma agulha de calibre correcto para administragdo do medicamento. 1, Empurrar o émbolo, lentamente, de forma a que uma gota de medicagão aparega na ponta da agulha. Confirmar, de novo, a medicagao comparando-a corn a prescrigdo.

2. Desinfectar o diafragma de borracha do frasco do solvente. 3. Puxar o émbolo da seringa de forma a introduzir a quantidade de ar igual ao volume de soluedo a ser administrado. 4. Inserir a agulha no diafragma de borracha, injectar o ar*. 5. Aspirar o volume de medicamento requerido para administrar a dose indicada. 6. Confirmar todos os pardmetros da prescriedo. 7. Mudar a agulha como referido em descried° anterior (seguir os principios ilustrados na Figura 9-19, 11,1, J). Adaptar uma agulha de dimensao e calibre correctos para a administragdo do medicamento ao utente. * Este procedimento tern vindo a ser progressivamente abandonado dado ser controvers y a possibilidade de contaminacdo corn o ar ambience (N.R.).

Preparacäo da Medicacâo de tun Frasco Duplo 1. Verificar a prescriedo e compard-la corn o medicamento que tern para administrar. 2. Para preparar a soluedo: • Bater, levemente, corn os dedos no frasco, de forma a desagregar o p6. • Remover a tampa pldstica protectora (Figura 9-22, A). • Empurrar firmemente o diafragma separador. A pressdo desloca o separador existente entre as duas camaras (Figura 9-22, B e C). • Agitar assegurando que o p6 ESTA COMPLETAMENTE DISSOLVIDO antes de aspirar a medicaedo para administracdo. • Limpar o diafragma de borracha e remover o medica-

. 11 ) !

, c9 tx!?, ..g m, : :c _# : _. 0 rza tt:G ics 0 lccI:

,..... >. • C t L. W -C 0. CU U c .— u., W -•-• t60 0 --. 0

O

0 ..t

0%

,uu, ..E 0 2 i- is. 2

u

(1.3 L. 03

c 0 ti, ._ _0 ., ■ Z

C • C t(jj W) ,), 0 ni 13 CI i‘..! 5-1,) cb C CU ,,, ci, as c

t, as

c sss

su -0 -t i 0. 6 6 ra it . i‘•-• 0 0 -- tn z t -rti 0 -

'4'3

-EE•

e u in

LS C

cr i 4 : -6 : t333••• ;- z : t u ts 0

0 ° r oc, . Q0 '0, 0

t

0 : 0- 4t 0 —

0 ,. CD u Cfl C0Ica U ). z l; ,cc,• C c 7: 70 L :' CI .V... ) 0 'tp L. -•-• • L. Ots L. 0 el . - a. W (1) C. 0 0- T:1 E i.i "3 -.• iu r 0 C3 - - nr 3 --H t u -.-.-.• . , , , , c I a c lc Q ) cu O

.....

,...

•ile. it 130 4:31 n3 it 6- 0 t t E i --- t 3t. to .-a 6 0 ^ 3 ? ' I:, i . Q. •. ' 8 -...y ,.... . j.. ,_ cu ‘,.., b 'n 0 al° E l'' 1 ti "3 `iii -23 Zi; o u ^3 0 -E 0 " Cu ›. ie , -6 ° t ;-:, to -0 -2 cu n -= .,_-c. Li- eri `,;- m " _2 E "3 E U 8 g•-■ u * 1--6". --x cO E .2" 2 t 4; ..„. " -2 °- a w it c — st,- .- co 0 -0 c I E -2 fp 0 (:a' 0 Qj 0 6

:., --?) 4:,' M. °-0 c c •-,0 c(3 4 4j

L -- -1

.t ro " :9 °r• °

1

E

. 13' CY C QS 0.) I -6 itli I &T. 3Q W 0 QS G CD E

-5

Z

in kt$ '-- c° iE.' 0 o 0. 0 us nss -) o --

O•

iro •

i-ni X 0 0- 0 6 q) 0 °- °- tt i t) _2 -0

l : i . cu e2i: Di ! c : 0, izi " r! -:: ! ;27 ( 0 --- in 0 4 0. '4' .10 15 Ec: ik L

CI

.

k

M u E

E

L. 0 j -0 i.....

.0 0

- c° i :22 g --, 0' L.-,. I

''"

cr

ir-o

w

0

,..,

o -2 m

.t

w

E

t

t u.,

1 --I : i Cu : (3 0 ti -c' et,

mento da forma descrita no item anterior (ver Figura 9-20, A-E). Preparacâo de Dois Medicamentos em Seringa Unica Ocasionalmente podem misturar-se dois medicamentos na mesma seringa para uma Unica injeccao. Este procedimento 6 mais frequente na preparacdo de medicacao pre-operatOria ou quando sao prescritos dois tipos de insulina para serem administrados em simultáneo*. A mistura de insulinas é urn procedimento de rotina, portanto sera utilizado como exemplo da tecnica (Figura 9-23). 1. Confirmar a compatibilidade dos medicamentos a misturar, antes de iniciar a sua preparagao. 2. Comparar os rOtulos do medicamento corn a prescriCao. 3. Confirmar o seguinte: Tipo: Accdo rapida, accdo lenta Concentraecio: 100 UI/m1 Data de expireelio : NAO UTILIZAR fora do prazo de validade Aspecto: Limpid°, turvo, presenca de precipitado? Temperature: Devera estar a temperatura ambiente. 4. Aspectos teOricos: Ha duas formas de actuacao ern relacar a mistura das insulinas. Num dos procedimentos, o volume: de insulina de accdo rapida 6 aspirado em primeiro lugar, seguido pela insulina lenta. A justificacão em relacao a esta abordagem 6 que se uma pequena quantidade de insulina de accdo rapida 6, por acidente, colocada no Segundo frasco onde se encontra a insulina lenta, o infcio, pico e duracao da accab da insulina lenta não sera signiFigura 9-21 Sistema ADD-Vantage.

A

Actualmente este procedimento caiu em desuso em Portugal (N.R.).

B

C

Figura 9-22 Frasco duplo. A, Remover a tampa de plastic ° protectora. B, 0 medicamento em pa esta na porgäo inferior; o solvente esta na porgao superior. C, Empurrar, com firmeza, o diafragma separador, de forma a retirar a separacão existente entre as duas camaras.

ficativamente afectado. Em contrapartida, se suceder o oposto, a insulina de aced° rapida tern o seu inicio, pico, e duracdo afectado devido a contaminacao pela insulina lenta. Na segunda forma de proceder, e alegado o oposto. A justificacao para esta abordagem é o facto de a insulina lenta ser turva, a alteraedo do aspecto do liquid° chamara a atencdo para uma eventual contaminaedo da insulina rapida, que é limpida, corn a insulina lenta, que 6 turva, durante a preparaedo._ E considerado mais recomendavel a utilizaeao do primeiro procedimento, mas devera ser sempre consultado 0 manual de normas da instituic5o para mais detalhes. Quando se faz o ensino ao utente sobre o matodo que deve utilizar para fazer a mistura dos dois tipos de insulina, para autoadministraedo, deve ser feita a escolha previamente, de forma a o utente interiorizar o processo como um habito. Esta forma de actuar pode evitar que o utente troque as doses de insulina de aced° lenta corn a de aced° rapida. 5. Procedimento: • Rolar o frasco entre a palma das mdos para misturar o contendo. NAO AGITAR. • Verificar a prescriedo de insulina e os calculos de preparaedo, de acordo corn os registos hospitalares. • Desinfectar o diafragma da borracha de AMBOS os frascos, separadamente (Figura 9-23, A). • Puxar o émbolo da seringa para uma quantidade de volume igual ao de insulina de aced° lenta prescrita (Figura 9-23, B). • Inserir a agulha atraves do diafragma de borracha do frasco de insulina de accdo lenta; injectar o ax (Figura 9-23, C). (Nao injectar o ar para o interior da insulina pois pode quebrar as suas ligacees.) • Remover a agulha e a seringa (Nao aspirar insulina nesta altura.) • Puxar o âmbolo da seringa para uma quantidade de volume igual ao de insulina de aced° rapida prescrita (Figura 9-23, D). • Inserir a agulha atraves do diafragma de borracha do Segundo frasco; injectar ar (Figura 9-23, E). Inverter o frasco e remover a quantidade de insulina de aced() rapida indicada (Figura 9-23, F). NOTA: Certifiar a inexistOncia de bolhas na insulina, "bate?' na seringa corn os dedos para eliminar as bolhas de ar e, posteriormente, corrigir a quantidade de insulina, se necessario. • Confirmar a medicaedo na prescricdo, comparando-a corn a do rdtulo do frasco e a quantidade da seringa. • Voltar a desinfectar o frasco de insulina de accdo lenta (Figura 9-23, G); confirmar a prescricão e compara-la corn a do frasco; inserir a agulha da seringa contendo a insulina de aced)) rapida e aspirar a quantidade especificada de insulina de aced° lenta (Figura 9-23, H). Cuidado, NAO injectar a insulina de aced° rapida, ja contida na seringa, para o frasco. • Remover a agulha e a seringa; confirmar a prescriedo cornparando corn o rdtulo do frasco e a quantidade existente na seringa (Figura 9-23, 1). • Aspirar uma pequena quantidade de ar para a seringa e misture os dois medicamentos. Remover, cuidadosamente, o ar para que Mao seja desperdicada qualquer parte da medicacdo.

• Mudar as agulhas e proceder a administrapao subcutfinea. Preparacao de Medicamentos para serem Utilizados num Campo Esterilizado, Durante urn Procedimento Cirtirgico Os principios que se seguem aplicam-se ao bloco operaterio: 1. Todos os medicamentos usados durante um acto cirtirgico devem permanecer estereis. 2. Todos os frascos de medicacdo (ampolas, frascos e sacos de sangue) usados durante urn procedimento cirargico devem permanecer no bloco operatfirio ate ao final do procedimento. (Em caso de necessidade de verificagdo o recipiente esta disponivel.) 3. Nao guardar restos de medicamentos Mao utilizados. Desperdicar a medicaek no fim de cada procedimento cinirgico ou envia-la para a unidade, com o utente, se necessario (por exemplo, pomada antibietica para um utente submetido a uma intervened° de cirurgia oftalmica). 4. Atender as praticas institucionais em relaetio ao manuseamento e armazenamento de medicamentos no bloco operated°. 5. Dizer SEMPRE ao cirurgido o nome e dose ou concentracdo da medicaedo ou soloed° que the foi entregue. 6. Repetir SEMPRE ao cirurgido a totalidade da prescriedo, na altura ern que o pedido 6 feito, de forma a tomar conhecimento de todos os aspectos da prescrigdo. Se permanecerem davidas repetir ate estas ficarem totalmente esclarecidas. A tecnica descrita, em seguida, e usada para preparacdo de medicamentos destinados a serem utilizados num campo operatOrio esterilizado: 1. Preparar o medicamento prescrito de acorclo com as orientacees recebidas. 2. Comparar sempre o medicamento prescrito e o que esta a ser preparado, pelo menos tees vezes, durante a fase da preparacdo: (1) primeiro quando 6 removida do armazem; (2) imediatarnente antes da remoedo da soloed° para utilizae5o num campo esterilizado; (3) imediatamente apes a realizacdo da transferencia da medicacdo ou soloed° para um campo esterilizado. Dizer SEMPRE ao cirurgido o nome, dose ou concentracdo do medicamento ou soloed°, quando este the 6 dado para ser por ele administrado. 3. 0 enfermeiro circulante que ndo esta desinfectado, transporta a medicaedo do annazem, reconstitui-a e posiciona o frasco de medicaedo de forma a que o enfermeiro instrumentista possa ler o retulo. E preferivel que o retulo seja lido ern voz alta para permitir que ambos os individuos confirmem a prescriedo e a medicacdo. Podem ser usados os dois metodos que se seguem: Metodo 1 1. 0 enfermeiro circulante desinfecta a tampa do frasco ou parte a extremidade superior da ampola, como foi anteriormente descrito. 2. 0 enfermeiro instrumentista escolhe a seringa, de volume correcto, para aspirar o medicamento e adapta uma agulha de grande calibre para facilitar a remocao da soluedo do frasco. 3. 0 enfermeiro circulante segura na ampola ou frasco de forma a que o enfermeiro instrumentista posssa inserir facilmente a agulha esterilizada no recipiente (Figura 9-24, A).

%Ito,

A

C

B

E

F

G

D

H

Insulina

Lenta -10 Ul Rapicla -15 Ul lout

15 Ul

Figura 9-23 Preparagäo de doffs medicamentos na mesma seringa. A, Confirmar a prescricao de insulina; desinfectar a extremidade superior de ambos os frascos. B, Puxar o embolo corn a quantidade de ar equivalente ao volume de insulina de accäo lenta a injectar. Remover a agulha e a seringa, mas ndo retirar insulina. C, lnserir a agulha no diafragma de borracha do frasco da insulina de accão lenta; injectar ar. Retirar a seringa e a agulha; tido remover insulina. D, Puxar o embolo da seringa para o nivel equivalente ao volume de insulina de accão rápida prescrita. E, Inserir a agulha no diafragma de borracha; injectar ar. F, Inverter o frasco e aspirar o volume de insulina de acgdo rapida prescrita. Confirmar a quantidade aspirada com a prescrita. G, Voltar a desinfectar a tampa da insulina de accao lenta. FI, Inserir a agulha; aspirar a quantidade especifica de insulina de accdo lenta. I, Retirar a agulha e a seringa; confirmar a prescricio e comparar corn o registo dos rOtulos dos frascos de insulina, assim como a quantidade na seringa. Puxar o embolo lentamente e proceder a mistura das dual insulinas (inclinar a seringa para Ma's e para a frente cuidadosamente); mudar a agulha.

4. 0 enfermeiro instrumentista puxa o embolo da seringa ate que todo o medicamento seja aspirado do frasco e da agulha utilizada para aspirar a medicagao. 5. A agulha e desconectada da seringa e deixada no frasco ou ampola (Figura 9-24, B). 6. 0 frasco do medicamento e de novo mostrado ao enfermeiro instrumentista, para que este possa ler em voz alta e verificar todos os componentes do medicamento preparado, comparando corn a medicacao ou &Aiwa() indicado. Metodo 2 1. 0 enfermeiro circulante remove a tampa do frasco, desinfecta-o e coloca o medicamento directamente numa tapa esterilizada que estd na mao do enfermeiro instrumentista. 2. 0 enfermeiro instrumentista continua a preparagdo do medicamento no campo esterilizado, de acordo corn o objectivo da utilizacao (por exemplo, a irrigacao ou injeccao). Independentemente do mei todo utilizado para colocar o medicamento no campo esterilizado, ambos os enfermeiros devem conhecer a disposigao e a localizagao exacta de cada medicamento no campo.

DMINISTRACAO DE MEDICAMENTOS POR VIA INTRADERMICA . . Oblectivcos 1. Identificar o material necessario e descrever a tecn ica utilizada para ad m in istracáo de medicamentos por via intradermica.

Palavras Chave intradermica

eritema papulas vesiculas

botao dermico allergic°

As injeccfies intradirmicas sao administradas na derme, camada da pele que se situa abaixo da epiderme (Figura 9-25). Habitualmente, e injectado urn pequeno volume 0,1 ml para formar um botao dermico. A absorcfio por via intradermica e lenta, tomando-a numa via de escolha para testes de sensibilidade, injeccOes de dessensibilizagao, anestesicos locals e vacinacOes.

Material Medicamento a ser administrado Seringa e agulhas com calibre 26 de '4, 3 4, ou polegada OU uma agulha especial e seringa para alergenos Regua para medir a reaccao cutanea Luvas Desinfectante

Locais de Administracao As injeccOes intradermicas podem ser administradas em qualquer superficie cutanea que nao possua pelos e que nao sofra grande friccao com a roupa. A porcao superior do tOrax, a area escapular do dorso e a face intern do antebrago são as utilizadas corn maior frequencia (Figura 9-26, A e B).

Procedimento Como exemplo da tecnica utilizam-se os testes de sensibilidade. ATENCAO: Nao efectuar nenhum teste de sensibilidade sem que esteja disponivel o equipamento de emergencia para utilizagdo caso surja uma resposta anafilatica. 0 pessoal deve estar familiarizado corn os procedimentos ern situagOes de emergencia. I. Certificar-se, junto do utente, que este nao esta a tomar, desde ha 24 a 48 horas, anti-histaminicos ou anti-inflamaterios (como a aspirina, ibuprofen, corticosteroides) ou terapeuEpiderme Papula

Derme

Figura 9-24 Preparagao da medicagäo no bloco operathrio. A, 0 enfermeiro nao desinfectado segura o frasco para facilitar ao colega desinfectado a insergdo da agulha esterilizada no recipiente do medicamento. B, A agulha a desadaptada da seringa e deixada no frasco.

Mdsculo

Tecido celular subcutaneo

Figura 9-25

Mcnica de injeccào intradermica.

A

B

Registo da leitura dos testes intradermicos Nome do utente: Niimero do processo: Nome do medico:

DATA

HORA

AGENTE

CONCENTRACÃO

DOSAGEM

N DO LOCAL*

Leitura do tempo em Nora ou minutos, i. e., 30min. ou 24, 48, ou 72 horns

r

ir

rA allall..---

-._ _,

-------------Referencia ao diagrama dos locais, A, B acima representados Seguir as orientagees para a leitura dos testes cutãneos efectuados. • Inspeccionar a area num local bem iluminado • Registar a reacceo na metade superior do quadrado utilizando as seguintes orientagees, e. (1+) vermelhidao da pele (eritema) ++ (2+) vermelhidao e elevageo da pele com um di g metro superior a 5mm (eritema e papulas) +++ (3+) Eritema, pepulas e vesiculas (areas de vesiculas corn diemetro de 5 mm ou inferior) ++++ (4+) Fuse() generalizada de bolhas • Registo da mediceo da indurageo (area firme) em mm na metade inferior do quadrado

2 1

Smml

Figura 9-26 Locals de injeccao intradármica. A, Face posterior. B, Face anterior. C Registo da leitura dos testes intradermicos.

tica imunossupressora antes de iniciar o teste. Se o utente tomou anti-histaminicos ou anti-inflamaterios, doxilamina ou difenidramina, consultar o medico antes de iniciar o teste. Desinfectar a area seleccionada, corn antiseptic°, utilizando movimento em espiral, comegando no no local de administragdo e afastando-se deste em movimentos circulares. Deixar a area secar ao ar. 3. Podem ser utilizados dois metodos para administrar os alergenos. Urn dos metodos requer o seguinte procedimento: • Preparar as solugOes designadas para injeccdo usando tecnica asseptica. Os volumes habituais a serem injectados variam de 0,01 a 0,05 ml. E tambem administrada

uma injeccAo de controlo de soro fisiolOgico ou outro solvente. Usar luvas. • Inserir a agulha fazendo um Angulo de 15 graus com o bisel da agulha para cima. A solugdo a ser injectada e depositada imediatamente abaixo da pele; remover a agulha rapidamente. Aparecera uma pequenapdpu/a na superficie da pele, a medida que a solucdo penetra na area intraderrnica (ver Figura 9-25). E necessdrio ndo injectar no tecido celular subcutâneo e, depois da injecgao, nä° pressionar nem limpar o local corn Alcool. • NAO embainhar as agulhas apes estas terem sido utilizadas. Colocar as agulhas e seringas utilizadas num recipi-

ente prOprio existente no hospital e utilizado para o material contaminado. Urn outro metodo a utilizer pode ser o seguinte: • Limpar a pele conforme ands descrito. • Colocar urn escarificador no local especificado. • Colocar uma gota do alergeno na regret) escarificada. 4. Remover as luvas e coloca-las no contentor adequado, de acordo corn as normal institucionais. Laver bem as moos. 5. Registar a hora, agentes, concentraeOes e quantidades injectadas (Figura 9-26, C). Elaborar urn diagrama na folha de registos do utente numerando cada localizaed. o. Registar qual o agente e a respectiva concentraedo que foi injectada em determinado local. ("Leituras" subsequentes ern relaedo a cada area sera° posteriormente efectuadas e registadas.) 6. Seguir as orientaeOes para a "leitura dos testes cutaneos" efectuados. A inspecedo dos locals de injecedo deve ser observada num local bem iluminado. Habitualmente, uma reacedo positive (desenvolvimento de uma papule) a um alergeno adequadamente diluido é considerado clinicamente significativo. Medir o eritema em milfinetros e proceder a mediedo e palpaedo da area de induragdo. Quando nada se observa qualquer reacedo ao alergeno diz-se que estamos perante uma reacgdo anergica. A anergia este associada a mtiltiplas perturbacties da imunidade (imunodeficiencia). Register esta informacdo no processo do utente. Ndo deve observar-se qualquer reacedo no local de controlo. A tecnica pode ser modificada para injeceees de dessensibilizageo e vacinaedo.

Ensino ao Utente Informer o utente da hora, data e local onde deve voltar para que seja efectuada a leitura dos testes. Este deve tambem ser informado que nao deve lavar ou "esfregar" a area ate que seja efectuada a leitura. Se no local da injecgdo se desencadear uma sensagdo de queimadura intensa ou prurido, deve alertar-se o utente para que este evite coear esta zona. Deve ser avisado para recorrer imediatamente ao servieo de urgencia mais pr6ximo, ou ao medico que prescreveu os testes de sensibilidade, caso surja dificuldade respiratOria, erupedo ou exantema coterie° exuberantes.

Registo, o Sexto Certo Promover o REGISTO CERTO em relagdo a administragdo da medicaedo e resposta a terapeutica. 1. Registar a data, hora, nome do medicamento (agente, concentraceo , quantidade), dose e local de administraedo (ver Figura 9-26, C'). 2. Efectuar uma leitura de cada local apes a aplicaedo, seguindo a orientageo do medico ou a estrategia da instituigao de satide. 3. Registar qualquer sinal ou sintoma considerado como efeito adverso. 4. Proceder e validar a educaedo do utente corn actualizaeOes relacionadas corn a terapeutica medicamentosa e outros aspectos essenciais de intervened() no processo da doenea que afecta o individuo. Segue-se uma lista das leituras das reaceides habitualmente utilizadas e os simbolos adequados:

(I+)

Eritema ethane°. Rubor da pele

++

(2+)

Eritema e induracao corn diametro superior a 5 mm (pfipulas)

+++

(3+)

Eritema, papules e vesiculas (areas de boIhas corn diametro superior a 5 mm)

++++

(4+)

Confluencia generalizada da area de vesiculas

Habitualmente, urn teste positivo de reaccdo de hipersensibilidade retardada (pare avaliar in vivo a imunidade celular) requer uma area de indurardo corn diametro de pelo menos 5 mm.

ADMINISTRACAO DE MEDICAMENTOS POR VIA SUBCUTANEA Objectives 1. Identificar o material necesskio e descrever a têcnica utilizada para adm in istracäo dos medicamentos por via subcuffinea.

Palavras Chave subcutaneo As injeceOes subcutfineas sae administradas no tecido conjuntivo laxo entre a derme e a camada muscular (Figura 9-27). A absoredo e mais lenta e a aced° do medicamento é habitualmente mais prolongada nas injeceOes subcutdneas, tendo como comparaedo as injeceees intramusculares ou intravenosas. Sea circulaedo for adequada, o medicamento e absorvido na totalidade. Muitos medicamentos ndo podem ser administrados por esta via porque ndo podem administrar-se mais de 2 ml no tecido celular subcutaneo. Estes medicamentos devem ser soltiveis e suficientemente potentes para serem eficazes em pequena quantidade, sem causar irritaedo dos tecidos. Os medicamentos utilizados com maior frequência sdo a heparina e a insulina.

Material Capacidade da Seringa A capacidade da seringa deve ester de acordo com o volume do medicamento a ser administrado. 0 volume habitual para injecedo subcutanea e de 0,5 a 2 ml. Correlacionar a capacidade da seringa corn a estatura e a massa muscular do utente. Comprimento da Agulha Deve efectuar-se uma avaliaedo inicial ao utente para que o comprimento da agulha seleccionada deposite a medicaedo no tecido celular subcutaneo e ndo no tecido muscular. Sao frequentemente utilizadas agulhas corn 3 /s, I /2 e polegadas. E prudente deixar '4 polegada de agulha acima da superficie cutenea para a eventualidade de esta se partir. Calibre da Agulha Os calibres frequentemente utilizados nas injecgOes subcuteneas vdo de 25 a 29.

Epiderme — Derme Tecido celular subcuraneo MOsculo Figura 9-27 Tecnica da injeccao subcutanea.

Local de AdministraCao Os locais mais comuns para administragao de medicag5o via subcutanea incluem o brago, face anterior da coxa e abdomen (Figura 9-28). Os locals utilizados corn menor frequencia ski a regido gliitea, o dorso ou regiao escapular. Para utentes que requerem injecgOes frequentes deve desenvolver-se urn piano de rotagao de locais de administragao (Figura 9-28). A figura 9-28, B ilustra as areas mais acessfveis para auto-administragao. A figura 9-28, A ilustra as areas utilizadas corn menor frequencia e que podem ser usadas para administragao de medicagdo por outran pessoas. Quando se administra insulina por via subcutanea, é importante a rotagao dos locais de injecgdo, para prevenir a lipo-hipertrofia e a lipo-atrofia, que relentam a velocidade de absorgäo da insulina. A American Diabetes Association Clinical Practice Recomendation de 2000 recomenda que se faga, sistematicamente, a rotagao dos locais de administragao (ver Figura 9-28). Pensa-se que este procedimento diminui as variacCies na absorc5o da insulina. Os locais onde a absorgão é mais rapida ado, sequencialmente, o abdomen, os bragos, as coxas e a regi5o glatea. Na selecao do local de administragao, deve ter-se ern consideragao que o exercicio afecta o grau de absorgdo da insulina.

Procedimento I . Preparar a medicagao como descrito anteriormente. 2. Comparar a correcgdo da prescrigao corn o medicamento que esta a ser preparado, pelo menor tit vezes, no decursoda face da preparagao: (1) quando se retira o medicamento do local de armazenamento, (2) imediatamente apOs a preparacão e, (3) antes da administragao. 3. Verificar as normas do servigo em relag5o a adicao de ar (0,02 ml) A seringa APOS a medigào precisa do volume de medicamento prescrito para administragao. (NoTA: a justificagao para a adigao de ar e o facto de desta forma a agulha ficar completamente liberta de todo o medicamento

A

B

Figura 9-28 Locais de eleigao para injeccOes subcutaneas e piano de rotagao. A, Face posterior. B, Face anterior liustracao frequentemente utilizada para ilustrar os locais para auto- administragao e mostra urn exemplo de urn esquema de rotagao para injeccdo de insulina utilizando um local, sistematicamente, antes de proceder a prOxima administragao no

seguinte.

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

na altura da administrag5o.Por outro lado, se o volume do medicamento 0 completamente aspirado para a seringa antes de se mudar a agulha, o volume prescrito continuarA a ser administrado desde que seja utilizada uma agulha com a mesma dimensao. Ent5o, a agulha nao tern necessariamente de ficar completamente livre de medicamento atravOs do ar, durante a administragao. Este procedimento pode ser perigoso quando pequenos volumes de medicamentos com margens terapeuticas estreitas sac administrados a criangas.) Consultar o esquema de rotagao de locais do utente para que o medicamento seja administrado no local correcto. Identificar o utente, antes da administragao da medicagdo. Explicar o procedimento. Posicionar o utente, de forma adequada. Expor e marcar o local seleccionado. Calgar luvas. Desinfectar a pele corn um antissóptico, iniciando a desinfecgdo no local da injeccao, descrevendo depois urn movimnto em espiral para a periferia. Deixar a area secar ao ar. Consultar as normas do servigo ern relaccab aos metodos a utilizar.

I I

S

Melodo 1 Fonnar uma prega cutanea na area seleccionada e inserir a agulha rapidamente, formando urn angulo de 90 0 ; aspirar (NAO ASPIRE SE FOR HEPARINA OU INSULINA) e injecte lentamente. Se neste procedimento aspirar sangue, retire a agulha e prepare tudo de novo (nova seringa, agulha e medicamento). Metodo 2 Formar uma prega cutanea na area seleccionada. Insira a agulha rapidamente formando um angulo de 45°, aspire (NAO ASPIRE SE FOR HEPARINA OU INSULINA) e, injectar lentamente a medicagao. A 2000 American Diabetes Association Practice Recommendations refere que "os individuos magros ou as criancas, podem necessitar de pincar a pale e fazer a injecgao a 45° para evitar a injecgao intramuscular, especialmanta na coxa. A aspiragdo de rotina (para verificar se existe refluxo de sangue) tido 6 necessaria". 12. Quando se retira a agulha fazer uma ligeira pressao no local corn urn algodao corn antiseptic°. 13. NAO colocar a capa de protecgdo em agulhas que ja tenham sido utilizadas. Colocar as agulhas e seringas utilizadas num recipiente prOprio para material contaminado, de acordo com as regras da instituicao hospitalar. 14 Descalgar as luvas e rejeitä-las fora de acordo corn as normas da instituigao. Lavar as mans. 15. Proporcionar apoio emotional ao utente.

Registo, o Sexto Certo Fazer o REGISTO CERTO em relagao a administragao do medicamento e resposta terapéutica: 1. Registar a data, hora, nome do medicamento, dose e via de administragao. 2. Efectuar e registar as avaliagOes efectuadas para avaliagao da eficacia terapeutica (p.ex., ten* arterial, pulso, tos, ou outros aspectos considerados relevantes). 3. Registar qualquer sinal ou sintoma considerado como efeito adverso. 4. Efectuar actualizagOes da educagao para a satide em relagao a terap6utica e outros aspectos essentials de intervengao no processo da doenga que afecta o individuo.

Palavras Chave intramuscular vasto lateral recto femoral ventroglOteo

dorsoglideo deltOide t6cnica em Z

As injecgties intramusculares (IM) sao administradas na camada muscular. A injecgao deposita o medicamento em profundidade na camada muscular (Figura 9-29). A absorgao 6 mais rapida do que nas injecgOes subcutaneas, porque o tecido muscular tern maior irrigagdo sangufnea. Nas injecgOes intramusculares a selecgao do local é particularmente importante porque uma colocagao incorrecta da agulha pode lesar nervos ou vasos sanguineos. Deve utilizar-se urn milsculo saudavel b y re de infecgab ou de feridas.

Material Capacidade da Seringa Escolher uma seringa que corresponda ao volume de medicamento a ser injectado. A quantidade habitualmente administrada por via intramuscular varia de 0,5 a 2 ml. Em bebes e criangas a quantidade nao deve exceder 0,5 a 1 ml. Estabelecer a conela* entre a capacidade da seringa, a estatura do utente e a sua massa muscular. Em adultos, para quantidades superiores a 3 ml recomenda-se geralmente a administragao em doses divididas; 1 ml pode ser administrado na regiao do deltOide. Outros factores que influenciam a dimensao da seringa incluem o tipo de medicamento e o local de administragao, assim como a espessura do tecido celular subcutaneo e a idade do utente.

Comprimento da Agulha Deve ser realizada uma avaliacao previa do utente para que a agulha seleccionada tenha o comprimento necessario para de-

ADMINISTRACAO DE MEDICAMENTOS POR VIA INTRAMUSCULAR Objectivos 1. Identificar o material necessario e descrever a tOcnica utilizada para administragao de medicamento no mOsculo vasto lateral, másculo recto femoral, região ventroglOtea, area dorsoglidea, ou no mOsculo deltoide. 2. Estabelecer, para cada local anatOmico estudado, as coordenadas para identificacao do local antes da administragao da medicacao. 3. Identificar dos melhores locals para administracao intramuscular de medicacao no bebe, na crianca, no adulto e no idoso.

Epiderme — Derme —

Tecido celular subcutaneo — Mösculo —

Figura 9-29 Tècnica da injecgao intramuscular.

positar o medicamento no tecido muscular (ver Figura 9-13). Ha uma diferenca significativa entre as agulhas destinadas a administracäo de terapeutica a urn utente obeso, a uma crianca, ou a urn utente emagrecido ou edemaciado. 0 comprimento das agulhas utilizadas corn maior frequencia varia entre 1 a 1 V2 polegadas, embora por vezes sejam necesserios comprimentos maiores para individuos obesos. Quando se faz a estimativa do comprimento da agulha, e prudente deixar I /4 de polegada da agulha acima da superficie cutAnea, para o caso de esta se partir. Calibre da Agulha Os calibres habitualmente utilizados em injecgdes intramusculares sdo de 20 a 22.

Locals de Administracâo Os locais habitualmente utilizados para administracAo de terapeutica intramuscular sAo os seguintes: MUsculo Vasto Lateral 0 mdsculo vasto lateral estd localizado na face anterolateral da coxa, afastado dos nervos e vasos sanguineos. A porcao media este situada entre o grande trocanter e o joelho (Figura 9-30). E o local de eleicdo para a administracdo de injecgdes intramusculares ern criancas porque 6 urn local onde a massa muscular esta bem desenvolvida nesta idade. Este mdsculo 6

tambem uma boa opcão para a administragdo de injecgdes em adultos saudaveis em ambulatorio. (Figura 9-30, B). Permite a administracao de uma grande quantidade de medicamento corn um bom nivel de absorcAo. Nos idosos debilitados ou adultos em intemamento, a avaliagdo do mfisculo deve ser cuidadosa e minuciosa, devido a possibilidade de atrofia do mdsculo. Se o mdsculo tiver uma massa insuficiente, deve seleccionar-se um outro local. MOsculo Recto Femoral 0 miisculo recto femoral tem uma posigão intermódia em relacào ao vasto lateral mas nao atravessa a linha media da face anterior da coxa. 0 local de injeccào 6 determinado da mesma forma que para o mdsculo vasto lateral. Deve utilizar-se ern criancas e adultos quando nao estao disponiveis outros locais. Uma as principais vantagens 6 que pode ser mais facilmente utilizado para a auto-administracào. A desvantagem é a sua proximidade do nervo ciatico e dos grandes vasos (ver Figura 9-31). Se o mdsculo nao estiver bem desenvolvido, as injeccdes neste local podem causar urn certo desconforto. Regino Glatea A regido gldtea 6 frequentemente utilizada para a administracão de injeccOes porque este livre de grandes vasos e dos principais nervos. Devido ao seu desenvolvimento corn a marcha, nao deve ser utilizado para administractio de injeccdes em

Figura 9-30 Masculo vasto lateral. A, Crianga. B, Adulto.

LOCA1S DE INJECCAO

0 local de eleigdo para injecgOes em criangas e o mtisculo vasto lateral. Nos idosos debelitados, ou adultos que ndo estdo em regime ambulatOrio, a avaliagào da massa muscular antes da administragdo deve ser cuidadosa. A regiáo platen nä° deve ser utilizada em criangas corn idade inferior a 3 anos, devido ao facto de este mOsculo nä° estar ainda completamente desenvolvido.

criancas corn idade inferior a 3 anos. Esta região pode ser divi-

dida em dois locais de administragdo de injecgOes: (1) a ventroglatea e a (2) dorsogletea. • Area ventrogiatea: Este local é facilmente acessfvel quando o utente estd em decebito dorsal, ventral, ou em dectIbito lateral. Localiza-se atraves da colocagão da superffcie palmar da mao na porgdo lateral do grande trocanter, o dedo indicador na espinha iliaca antero-supenor e o dedo medio na crista ilfaca. A injecgdo administrada no centro do V formado entre o indicador

e o dedo medic), corn a agulha ligeiramente orientada para cima, na direcgdo da crista iliaca (Figura 9-32). A dor da administragào pode ser minimizada se o mesculo estiver relaxado. 0 utente pode ajudar a relaxar o mtisculo se fizer a rotagdo interna dos pes e se estiver em dectibito ventral (Figura 9-33) ou flectindo a perna que Pica por cima, se estiver em decebito lateral (Figura 9-34). • Area dorsoghltea: Para utilizar este local de injecgdo (Figura 9-35), o utente deve ser posicionado em decebito ventral numa superffcie dura. 0 local é identificado atraves do tragado imagindrio de uma linha que vai da espinha ilfaca superior ao grande trocanter do femur. A injecgdo deve ser dada em qualquer ponto da linha imaginaria e abaixo da curva da crista iliaca (osso da bacia). A seringa deve ser mantida perpendicularmente em relagdo a superffcie plana, assim como tambem deve ser perpendicular a orientagão e o trajecto da agulha. A dor no acto da injecgdo pode ser minimizada se o mtisculo estiver relaxado. 0 utente pode ajudar se orientar os dedos dos pes para dentro enquanto estiver na posigdo de dectibito dorsal (ver Figura 9-33). Mtisculo Delitide 0 mtisculo deltaide a utilizado corn frequéncia devido ao seu facil acesso nas posigees de pe, sentada, ou em decebito dorsal. Contudo, so deve ser utilizado em criangas quando o volume a

Figura 9-31 Mrisculo recto femoral. A, Criancs. B, Adulto.

Figura 9-32 Area ventroglOtea. A, Crianga. B, Adulto.

Figura 9 . 33 Posigdo de decdbito ventral. PS corn orientapo para dentro para promover o relaxamento muscular.

Figura 9 . 34 Utente em decubito lateral. A flexao da perna no piano superior favorece o relaxamento muscular.

Espinha ilfaca pOstero-superior MUsculo glUteo medic Grande gltiteo Grande trocanter Arteria glötea inferior Nervo ciatico

A Figura 9-35 Regido dorsoghitea. A, Crianga. B, Adult°. ser injectado 6 pequeno, quando o medicamento nao 6 irritante e 6 rapidamente absorvido. Em adultos, o volume deve ser limitado a 2 cc ou menos e a substancia nao deve causar irritagão. Deve ter-se o cuidado de evitar a clavicula, o timer°, o acrOmio, as veias e arena braquial e o nervo radial. 0 local de injecgao (Figura 9-36) no masculo deltOide 6 localizado atraves de uma linha imaginaria que atravessa a axila e a extremidade inferior do acr6mio. Os limiter laterais do rectangulo sac, linhas verticals paralelas A area que corresponde a um tergo ou dois tergos da area da face lateral do brago.

4. 5.

Rotacão de Locais

6. 7.

Deve ser desenvolvido um piano corn os locais de rotagao fixos para os utentes que necessitem de injeccOes repetidas (Figura 9-37).

8. 9.

Procedimento 1. Preparar a medicagao de acordo corn o anteriormente descrito. 2. Na fase da preparacao, confirmar pelo menos tie's vezes de que esta a preparar-se o medicamento e a dose correcta cornparando a prescrigao corn as indicagOes da embalagem. A confirmagao deve efectuar-se quando se remove o medicamento do local de armazenamento, imediatamente ap6s a preparagao e antes da administragao. 3. Confirme as normas institucionais em relagäo a adigao na seringa de 0,1 ou 0,2 ml de ar APES a medicao precisa do volume de medicamento prescrito para administragao. (NorA: 0 volume de ar habitualmente utilizado 6 o necessario para que a agulha fique completamente liberta de medicagao na altura da injecgao. Em contrapartida, se o volume 6 aspirado na totalidade para a seringa antes da mudanga de agulha, o volume do

10. 11. 12.

13.

14.

medicamento prescrito continuard a ser administrado, desde que se mantenha a dimensao da agulha na aspiragao e injecgao. Portanto, a agulha an() necessita de ser completamente limpa de medicagao atraves da administragao de ar durante a administragao. Esta norma pode ser controversa quando sao administrados, corn frequancia, a criangas pequenos volumes de medicamentos com margens terapeuticas estreitas.) Consultar o esquema de rotagao do utente, para que o medicamento seja administrado no local correcto (ver Figura 9-37). Identificar o utente antes da administragao do medicamento confirmando o nome. Explicar o procedimento. Posicionar adequadamente o utente (ver nas Figuras 933 e 9-34 tecnicas de relaxamento). ExpOr e marcar a localizagao dos pontos de orientagao. Calcar as luvas. Limpar a area corn um antisaptico atraves de urn movimento em espiral comegando no local da injecgao e deslocando-se para a periferia. Deixar secar a area. Inserir a agulha no angulo e profundidade correctos. Aspirar. Se nao houver aspiragao de sangue, injectar lentamente o medicamento, empurrando o embolo com firmeza e delicadeza. Se houver aspiragao de sangue, retirar a agulha e colocar urn algodao corn antiseptico no local. Repetir o procedimento, utilizando uma nova seringa, agulha e medicamento. Depois da remocao da agulha, fazer uma ligeira pressao no local. A massagem pode aumentar a dor se a massa muscular foi distendida pela quantidade de medicamento administrada. NAO embafnhar as agulhas que ja foram utilizadas. Depositar as agulhas e seringas utilizadas em recipientes adequados de acordo com as normas da instituicao.

A

B

Figura 9-36 Area do deltoide. A, Crianga. B, Adulto.

Recto femoral

Vasto externo

A

Figura 9-37 Plano de rotagao da administragao intramuscular. A, Crianga. Verificar que o de toide pode tambem ser utilizado em criangas; contudo, o volume de medicamento deve ser pequeno e ndo irritante. B, Adulto. No adulto evitar a utilizagao do mdsculo recto femoral (mimero 7 e 8) a nao ser que Mao estejam disponfveis outros locais, devido a dor provocada pela administragão, e tambem pela localizagdo do nervo ciatico, artdria e veia femoral. Se se utilizar certificar-se de que insere a agulha lateralmente, em relagäo a linha media.

15. Descalgar as luvas e coloca-las no local destinado pelas normas da instituigdo para este efeito. Proceder a lavagem das mdos. 16. Colocar urn pequeno penso rapid° no local. 17. Proporcionar apoio emocional ao utente. As criangas devem ser confortadas, durante e apOs a injecedo. Por vezes deve deixar-se a crianga segurar a nossa mkt ou dizer "ai" pode ajudd-la. Pedir ao utente a sua cooperagdo.

Monica em Z A têcnica em Z (Figura 9-38) pode ser adequada para medicamentos particularmente irritantes ou que coram a pele. Verificar as normas hospitalares em relaedo a qualificaedo do pessoal para utilizaedo deste mOtodo. 1. Exp6r a area dorsoglfitea (Figura 9-38, A). Efectuar os cdlculos e preparar a medicaedo, adicionando 0,5 ml de ar para se assegurar de que o medicamento é eliminado da agulha. Posicionar o utente e proceder a desinfecedo da area de injecgdo, como ja descrito anteriormente. Nunca injectar no brae° ou outro local exposto. Calgar luvas.

2. Puxar a pele aproximadamente 2,5 cm para urn lado (Figura 9-38, B). 3. Inserir a agulha. Escolher uma agulha com as dimensOes adequadas para assegurar uma penetraedo muscular profunda. 4. Aspirar e seguir as orientagOes previas em relagdo a utilizagdo da regido dorsogldtea. 5. Injectar o medicamento lentamente e aguardar aproximadamente 10 segundos (Figura 9-38, C). 6. Remover a agulha e deixar a pele voltar a posted° inicial (Figura 9-38, D). 7. NAO massajar o local da injecgdo. 8. Se forem necessarias diversas administracees fazer altemáncia das regiOes dorsoghlteas. 9. NAO embainhar agulhas que ja foram utilizadas. Colocar as agulhas e seringas utilizadas em recipientes destinados a este efeito, de acordo corn as normas da instituiedo. 10. Descalgar as luvas e colocd-las nos locais destinados pela instituted° para o efeito. Lavar as mdos. 11. Andar favorece a absorgdo. 0 exercicio vigoroso ou a pressao no local da injecgdo (como por exempt° a utilizacdo de urn cinto apertado) deve ser temporariamente evitado.

Tecido celular subcutaneo

A

B

C

D

Figura 9 . 38 Mcnica em Z para a injecgdo intramuscular. A, Antes de iniciar o metodo. B, Esticar ligeiramente a pele, aproximadamente 2,5 cm para urn lado. C, lnjectar a medicagão; esperar aproximadamente 10 segundos. D, Remover a agulha e deixar a pele voltar a posicao normal. Ma

massage o local da injeccdo.

ADMINISTRACAO DE MEDICAMENTOS POR VIA INTRAVENOSA Oblectivos 1. Identificar as apresentacOes disponiveis, locals de administracäo e principios gerais de administracão de medicamentos por via intravenosa. 2. Descrever as precaucaes necessairias para prevencao da transmissão do virus da imunodeficiencia humano (VIH) que clever-5o ser implementadas em relagào a todos os utentes que necessitem de venopungOes. 3. Descrever as tecnicas correctas de administragao de medicamentos por via intravenosa, quer em vela periferica ou em acesso central, em dispositivos de acesso vascular, cateter heparinizado, frasco de soro, dispositivos de controlo de volume ou atraves de urn sistema em derivacào. 4. Descrever as orientacties e procedimentos recomendados em relagdo ao manuseamento de cateteres centrals (incluindo a manutengão adequada em relagão a permeabilidade das vias intravenosas e dos acessos implantaveis), mudanca de pensos de proteccão das vias IV e mudanca de cateteres perifericos ou centrals. 5. Analisar as avaliacOes basicas a efectuar aos utentes, tendo como objectivo a avaliacão da terapeutica IV (como flebites, seromas ou ar nos sistemas). 6. Rever as normas e procedimentos utilizados de forma a assegurar que os indivicluos,que efectuam as venopuncOes tenham a competencia requerida.

Palavras Chave intravenosa puncao venosa flebite

infiltragào edema pulmonar embolia pulmonar

A administracão intravenosa de medicamentos permite que o medicamento entre directamente na corrente sanguinea, passando todas as barreiras da absoredo. Podem ser administrados grandes volumes de medicamentos directamente na veia, a irritacao e habitualmente menor e o inicio da accao é mais rapido do que por outra via parenterica. Os medicamentos podem ser administrados por injecgao directa com uma agulha e seringa, mas sac) corn uma maior frequencia administrados intermitentemente ou porinfusdo continua, atraves de urn acesso venoso central ou perifórico, ou atraves de urn acesso venoso central de implantactlo subcutdnea (catater subcutâneo). A administragao intravenosa de medicamentos é habitualmente mais confortavel para o utente, sobretudo se sao necessarias varias doses didrias. Contudo, a utilizacao da via intravenosa requer tempo a pericia para canalizar a manter um acesso venoso. 0 utente fica corn uma restricao na sua mobilidade e ha uma maior probabilidade de infeccOes e reacciies adversas graves, relacionadas com a administracão do medicamento.

Formas de Apresentacâo Os medicamentos para administragao intravenosa estdo disponiveis em ampolas, frascos ou seringas pre-preparadas. E necessari° verificar que no Maul° esta especificado que a medicacdo é para "utilizacão intravenosa". As solucties fisiolegicas para administracdo intravenosa apresentam-se em volumes e concentracees variaveis em recipientes de plastic° ou de vidro (ver Quadro 9-2).

Material Luvas Garrote Sistema de soros Cateter periferico Medicamento Solucao a infundir Compressas esterilizadas Solucao desinfectante Seringa e agulha (se se utilizar a administracao em bolus) Tala de imobilizack Adesivo Suporte para soros Obturadores Sistemas para derivacao Pode ser necessario outro tipo de material, de acordo corn o tipo de acesso venoso em causa (perifeneo, central, implantado).

Locais Acesso Venoso Periferico Quando se selecciona uma veia para canalizar, tern de se ter em conta o tempo que esta veia vai permanecer canalizada; o estado e localizacao das veias; o objectivo da infusao (por exempla hidratagao, aporte nutricional [nutrieão parentórica total], quimioterapia, antibioterapia); a situaedo de sailde do utente, a sua colaboracao e preferencia (se apropriado) por determinado local para canalizacao de veia que favoreea o autocuidado. Nas puncOes venosas perifóricas, podem ser utilizadas agulhas tipo butterfly, cateteres com mandril interne (ver Figura 9-12, A) e cateteres com condutor extern (ver Figura 9-12, B). Actualmente os cateteres com mandril intern sao os mais utilizados. Se se prevé urn tratamento intravenoso prolongado, devem ser primeiro canalizadas as veias da mao (Figura 9-39). As veias metacarpicas, a rede venosa dorsal, assim como as veias cefalicas e basilica tambem sae frequentemente utilizadas. Para

LOCAIS PARA INJECO;i0 INTRAVENOSA

As veias mais frequentementemente utilizadas para administracao de terapOutica IV em criancas estao localizadas na regido temporal do couro cabeludo, dorso da mao e do pe.

Veia basilica Veia cefalica

Rede venosa dorsal

Veias metacarpicas

Veias digitais

durante urn longo periodo de tempo, ou quando uma situagao de emergancia requer urn acesso vascular corn born daft°. Os locais mais frequentemente utilizados para colocacao de cateteres sac) a veia subclavia e a jugular interna. Quando as veias do polo superior do tronco nao podem ser utilizadas, numa situacao de emergencia ou nos tratamentos de curta duracao, tambem podem ser puncionadas as veias femorais. 0 medico pode optar tambem pela realizacao de urn desbridamento, para inserir os cateteres centrais nas veias basilica ou cefalica da fossa antecubital. Os acessos venosos centrais mais frequentemente utilizados para colocacao de cateteres de longa duracao (por exempla cateteres, Hickman, Broviac, ou Groshong, ver Figura 9-42), sao as veias jugular, subclavia ou cefalica. A extremidade distal do caterer 6 posicionada na veia cava superior para permitir uma major diluicao dos medicamentos corn o sangue. A extramidade proximal do catóter 6 tunelizada no tecido celular subcutaneo que funciona como barreira para os microrganismos patognicos que podem aderir ao catei ter e migrar, induzindo uma infeccao. Apas a sua colocacao 6 habitualmente realizada uma radiografia de controlo para verificar o posicionamento correcto. Acessos Vasculares Implantäveis Os dispositivos de acesso vascular implantaveis, tambem conhecidos como implantes para acesso vascular ou cateteres sub-

Figura 9-39 Locals para administragdo de medicagão intravenosa na mao. evitar irritacao e extravasamento a partir do local da puncao inicial, os locals de puncao subsequentes devem estar sempre localizados acim a des te. Consultar a Figura 9-40 para visualizacao das veias do antebraco que podem ser utilizadas como locals de puncao. • Evitar os vasos localizados sobre as proeminancias &seas ou articulapies, a nao ser que seja absolutamente necessario. • Nos idosos, a utilizacao de veias do dorso da mao pode ser uma ma opcao, devido a fragilidade da pale e das veias nesta area. • As veias utilizadas, mais frequentemente, em criancas para administragao de medicamentos IV localizam-se no dorso da mao, dorso do p6, ou regiao temporal do couro cabeludo (Figura 9-41). • Se passive!, nao puncionar veias dos membros inferiores, devido ao risco de desenvolvimento de trombos e ambolos. • Nao puncionar veias varicosas ou um membro corn alteracOes circulatarias (por exemplo, o lado de uma mastectomia corn esvaziamento ganglionar axilar). • Sempre que passive!, iniciar o tratamento no braco nao dominante. • Nao puncionar uma veia num braco corn compromisso da circulagao venosa ou linfatica. NOTA: Nunca iniciar uma infusao IV numa art6ria! Acesso Venoso Central Sao utilizados os acessos venosos centrals quando o objectivo terapeutico o impOe (por exempla: grandes volumes, solugOes muito concentradas, ou solucOes hipertanicas a serem infundidas), quando nao hd acessos venosos perifticos quer porque as veias tem sido muito utilizadas ou porque a rede venosa 6 ma, quando se requer terapautica ambulateiria ou terapeutica

Figura 9-40 Veias do antebraco utilizadas como locais de puncao venosa.

Veias do couro cabeludo

A Veia basilica (do dada do dedo minima)

Vela cefailica (do lado do polegar)

B Veias dorsais do pe Figura 9-41

Veias e locals de pungdo venosa em criangas.

cutaneos, sao utilizados quando é necessaria terapeutica intravenosa de longa duragao. Estes dispositivos (Figura 9-43) sao implantados numa loca de tecido celular subcutaneo na parede torkica, sendo fixados atravds de uma sutura. A extremidade distal do cateter é dirigida para a veia cava superior atravds das veias jugular, subclavia, ou cefalica. A extremidade proximal do catater estd adaptada ao "tambor" ou camara implantada. Este tem corn urn diafragma de borracha de silicone, especificamente destinado a injeccOes repetidas durante urn longo period° de tempo. E utilizada para penetrar a pele e a membrana do dispositivo implantado para minimizar a agressao e destruicao da membrana, uma agulha especial, uma aguI ha de Huber, do menor calibre possivel.

C Figura 9 - 42 A, Catater de Hickman; B, Catater Brovia; C, Catater Groshong. (Por cortesia de Chuck Dresner.)

Principios Gerais para Administracão Intravenosa de Medicamentos • Utilizar as precaucOes de proteccao adequadas (precaucks universals corn o sangue e outros fluidos corporais) para prevenir a transmissao de doencas infecciosas, incluindo o VIH, como recomendado pelos Centers for Disease Control and Prevention (CDC). • Devem utilizar-se luvas quando se esta a proceder a uma puncao venosa. Deve ter-se o cuidado de lavar a pele, se a area estiver contaminada corn sangue. • Quando o procedimento estiver terminado, descalcar as luvas e coloca-las no local destinado, de acordo corn as nor-

Figura 9 - 43 Catater venoso em silicone com vias para infos g o. ( De Potter PA, Perry AG: Basic nursing: theory and practice, ed 3, St Louis, 1995, Mosby)

mas da instituigao. LAVAR as maos assim que retirar as luvas. Deve-se ter o cuidado de nao contaminar os sistemas e o controlador de fluxo. • As agulhas usadas, seringas, cateteres, ou dispositivos de acesso vascular devem ser colocados num recipiente de materiais cortantes resistente e que seja retirado o mais precocemente possfvel, de acordo corn as normas da instituigao. • Nunca deve embainhar, dobrar ou partir agulhas jai utilizadas, devido ao risco de picada acidental. • Sempre que possivel, utilizar sistemas protectores de agulhas como tampas protectoras ou receptaculos de agulhas, ou sistemas para depOsito e eliminagao de agulhas de forma a prevenir picadas e consequente contaminagao corn agentes patogenicos. • Assegurar que a medicagao a ser administrada por via IV e dissolvida na solugao e volumes correctos. Seguir sempre as recomendagties do fabricante. • A maioria das instituigOes utiliza, actualmente, pensos transparentes no local de pungao, que sac) mudados de acordo corn as normas do servigo, habitualmente a cada 48 horas. Ern outras instituigOes sac) ainda utilizados os pensos com cornpressas. Quando esta tecnica é utilizada, os quatro angulos do penso devem ser selados com adesivo. Para prevenir a irritagao da pele, aplicar tintura de benjoim deixando-a secar antes de aplicar o adesivo. Confirmar sempre as normas da instituicao, assim como as orientagOes ern relagao a frequencia de mudanga de pensos. • Na altura da mudanca do penso, em qualquer local de pungao IV, a area deve ser inspeccionada em relagao a existencia de extravasamento, rubor, induragao, irritagao ou edema. A presenga de qualquer destes sintomas deve ser registada e comunicada ao medico se adequado. (Avaliar e registar os sinais vitals.) • Se houver indicagOes utilizar sistemas com filtro. • NAO administrar qualquer medicamento ou solugao IV que esteja turva que tenha particulas estranhas ou que esteja precipitada. • NAO adicionar nenhum outro medicamento ao sangue ou derivados (como albumina). • NAO administrar urn medicamento numa solugao IV se se desconhece a compatibilidade. • Os medicamentos devem ser infundidos na totalidade, antes de introduzir urn Segundo no mesmo sistema. • Quando os medicamentos sat) administrados ern bedus seguir as orientagOes: Lavar a veia com soro Administragao do medicamento prescrito Lavar a veia apes a administragao do medicamento Heparinizagao, dependendo do sistema utilizado, como o cateter Hickman (verificar as normas do servigo) • Ap6s efectuada a mistura dos elementos para preparagao do medicamento, verificar qual o period° de tempo ern que este permanece estavel; todas as solugOes IV nao utilizadas devem ser rejeitadas apes um period° de 24 horas. • Verificar as normas do servigo para definigao dos debitos para manter a veia. E habitualmente interpretado como velocidade de infusao de 10 ml/h e devem infundir-se menos de 500 m1/24 h. • Proteger contra a luz solugOes IV que contenham medicamentos que devam ser protegidas desta (como solugOes de

•

•

•

•

hiperalimentagao, nitrofurantofna, anfotericina B, nitroprussiato). Todos os sacos ou frascos de solugOes IV devem ser mudados a cada 24 horas (verificar as normas hospitalares) de forma a minimizar o risco de infeccOes. Rotular todas as solugOes IV com a data e a hora de inicio assim como com as iniciais do enfermeiro. NAO use marcadores directamente nos recipientes de plastic° porque a tinta pode infiltrar-se atray es do plastic° para a solugao. Os sistemas de administragao utilizados para administrar sangue ou derivados, devem ser mudados no final de cada administragao. Os sistemas utilizados para infundir liquidos ou alimentagao parenterica total devem ser mudados as 24 h. Os sistemas de administragao utilizados para administragao de solugOes isotOnicas (p.ex., dextrose a 5%) podem ser mudados a cada 72 h (CDC, 1995) (consultar as normas de servigo). Os sistemas devem ser rotulados com a data e hora de colocacao e de mudanga, bem como identificagao da enfermeira. Sempre que um utente tenha perfusoes em curso deve ser feito o registo do balanco hfdrico. Registar as diminuicties do debit° a cada hora e os debitos inferiores a 30 ou 40 ml/h, se estiverem indicados debitos horados. Nunca acelerar a velocidade de fluxo de uma solugao IV para atingir o volume prescrito, se houve uma diminuigao de volume infudido. Em alguns casos, esta situagao pode ser perigosa, particularmente em utentes que tenham insuficiencia cardfaca, renal, ou perturbagties cardiovasculares.

PREPARAcAO DE UMA SOLUCAO I NTRAVENOSA PARA INFUSA0

Formas de Apresentac5o Verificar a prescrigao relativamente a solucao IV especffica e para qualquer medicamento a adicionar. Se esta nao for previamente preparada pela farmacia, confirmar corn precisao a dose prescrita e a solugao a ser preparada, pelo menos tres vezes durante a fase de preparagao: (1) quando o medicamento ou a solugdo Sao retirados do local de armazenamento, (2) apes a preparagao e (3) imediatamente antes da administracao. Verificar a data de expiracao e os aditivos da solugao principal.

A RETER MONITORIZACAO DE INFUSOES INTRAVENOSAS

A infusao de liquidos intravenosos necessita de monitorizagdo cuidadosa de todos os utentes, independentemente da sua idade. A camara de microgotas que permite a Saida de 60 gotas (gts)/ml, é utilizada sempre que e prescrito para infusao urn pequeno volume de solucão num espaco de tempo especifico. Para muitas instituigoes urn pequeno volume é inferior a 100 ml/h. Nas unidades pedidtricas os dispositivos corn samaras de controlo de volume, como Buretrol ou Solu-set e a bomba ou seringa infusora sal t) utilizadas para um melhor controlo da quantidade de liquid° a ser infundido.

I

Material Os sistemas de administracdo corn carnaras de gotas apropriadas (microgotas ou macrogotas), agulhas, cateteres N e flutros (se utilizados). 0 sistema principal habitualmente 6 denominado universal ou de fluxo continuo. Material di verso (desinfectante, 1 uvas, rdtulos, adesivo, garrote...) Medicamentos para administrack IV e rOtulos Sol Ka° prescrita Antiseptic° Suporte de frascos de soro

Procedimento I. Reunir o equipamento e lavar as mks. 2. Confirmar o tipo e dimensdo de cateter necessario para a canalizacdo da veia seleccionada, ou para aceder ao sistema implantado para administragão de solucOes ou medicamentos IV. 3. Confirmar e comparar a prescricão corn a solucdo escolhida para administragOo. 4. Inspeccionar o frasco contentor em relagdo a existOncia de precipitado, descoloracão ou turvagâo no seu conteado. 5. Remover a cobertura de plastic° do frasco ou saco, proceda a uma pequena inspeccão para se certificar de que esta intacto; aperta-lo com delicadeza, para despistar a existencia de algum pequeno oriffcio. Se o recipiente for de vidro, verificar se nao tem pontos de fractura. 6. Escolher o sistema adaptado ao tipo de solucão prescrita, assim como a velocidade de fluxo (em microgotas ou macrogotas) e em relacdo ao tipo de recipiente utilizado. Os sacos flexiveis NAO necessitam de um sistema corn saida de ar. Os recipientes de vidro devem ter uma saida de ar ou esta deve existir no sistema escolhido. Remover o sistema de soros do invdlucro e certificar a sua esterilidade. 7. Colocar o compressor perto da tam de gotas; fechar o sistema. 8. Sacos de pldstico flexiveis IV: Remover a proteccão da extremidade receptora ponteaguda; remover a presilha do sistema e inserir corn firmeza a extremidade ponteaguda na via de entrada do saco. Manter a assepsia durante este procedimento. Frascos de vidro IV: Retirar a protecgao metalica da tampa do recipiente; remover a proteccdo de latex, se esta existir, da tampa de borracha. Assim que o diafragma de latex a retirado, ouve-se um midi) correspondente a libertagdo do vacuo do frasco. Se este barulho nao for ouvido, o conteado do frasco pode nao estar esteril e deve portanto ser desperdigado. Remover a proteccdo da extremidade ponteaguda do sistema de administracao; insert-la na tampa de borracha. Manter a assepsia durante este procedimento. NOTA: Quando sdo prescritos medicamentos a administrar em simultaneo, estes devem ser adicionados ao frasco de soro antes da adaptagdo do sistema, para assegurar uma mistura uniforme da medicacdo corn a solugdo. Se o medicamento 6 adicionado a uma solugdo IV ja a ser administrada, clampar o sistema antes de adicionar a me-

I

dicagdo ao recipiente e certificar-se de que se efectuou uma mistura adequada, antes de reiniciar a infusao. (Ver a tecnica utilizada para adicionar a medicacão a uma solucdo IV.) 9. Manter a solucdo suspensa num suporte de soros; apertar a cOmara de gotas de forma a que esta fique metade preenchida; abrir o sistema e deixar correr a solugdo ate todo o ar sair do sistema. Tapar a extremidade inferior corn uma tampa esterilizada. Inspecionar o sistema ern toda a sua extensão, para certificar de que foi eliminado todo o ar do sistema. Colocar urn dispositivo ou um adesivo de medicão no frasco ou saco de solucão IV. Rotular o recipiente corn o nome do utente, data e hora da preparagOo. Se foi adicionada medicacdo, todos os detalhes devem ser registados no rOtulo do recipiente: nome do medicamento, dose, velocidade de administrack prescrita e o nome do enfermeiro que preparou a solucdo IV. 0 sistema IV deve ser rotulado com a data e hora de abertura e corn a data e hora a que deve ser mudado. As recomendacOes do CDC em relacdo a mudanca de sistemas prev8m uma mudanca no periodo de 48 a 72 apOs a colocacao. No entanto, devem seguir-se as normas da instituigOo. As solucOes que contém liquidos necessitam de sistemas especiais que devem ser mudados a cada 24 h, se a infusao for continua, ou ap6s cada uma das administracees intermitentes. Seguir as normas do servigo. NOTA: Pode ser necessario adicionar filtros ao sistema se estes forem recomendados para administragdo da medicack prescrita. Nao esquecer de remover o ar do sistema. 10. A solucao IV pode agora ser transportada para a cabeceira do utente para adaptacdo ao sistema, apOs canalizacdo de veia. Como seguranca, todos os aspectos relacionados corn a prescrigdo IV devem ser confirmados antes da adaptacdo da solucdo para infusao. NOTA: ldentificar sempre o utente confirmando o nome antes de proceder a administractio de qualquer medicamento por via IV.

Administracào de Medicamentos por Via Intravenosa Analisar a medicagäo prescrita como um aditivo IV (a administracdo pode ser directa ou em b6lus): 1. Nome do medicamento. 2. Dose habitual (ter em consideracão a idade do utente, peso, e hidratagão). 3. Compatibilidade do medicamento com os outros a infundir por via IV. 4. Para a administragdo directa ou em Mks, o medicamento necessita de ser diluido, ou pode ser administrado directamente? Se se diluir, que tipos e quantidades de solugOes podem ser utilizadas? Se associadas a uma solucOo IV, corn que tipos de solug8es 6 compativel? 5. Velocidade de infusao recomendada. Avaliacäo Prévia a Administragão de Medicamentos intravenosos 1. Conhecer os dados principais do utente, diagnOstico, sintomas da doenga para a qual a medicacào e prescrita e a accão

ALCOOL BENZILICO COMO SOLVENTE

Ndo utilize dgua apirogènica ou outro solvente contendo alcool benzine°, para reconstituigdo ou diluigão de medicagdo ou para administragao em catateres de rec6mnascidos, devido a toxicidade deste para estes utentes.

2. 3. 4.

5.

desejada do medicamento em relagdo ao individuo em particular Avaliar e registar os sinais vitais. Verificar a existéncia de alergias, ou reacgOes a algum medicamento. Verificar a adequagäo do medicamento relativamente medicagao ou a solucal o a ser preparada, pelo menos tits vezes durante a fase de preparagao: quando retira o medicamento do local de armazenamento, imediatamente up& a preparacäo e imediatamente antes da administracão. Verificar a data de validade da solugão. Rever a monografia individual do medicamento para identificar os estudos laboratoriais recomendados, antes da administragdo ou periodicamente durante o decurso da terapOutica, efeitos adversos a esperar e a comunicar, monitorizagão dos pardmetros recomendados para o medicamento prescrito, etc.

Puntdo Venosa Seguir os seguintes passos durante a pungdo venosa. 1. Lavar as mks. 2. Posicionar o utente adequadamente. Imobilizar a crianga se for necessario para a sua seguranga. 3. Cortar o adesivo para fixar a agulha ou o cateter, antes de iniciar a pung5o venosa. Dobrar as extremidades do adesivo para formar uma barreira que impega a sua adesao a luva quando este é aplicado ou removido. 0 enfermeiro deve considerar as luvas contaminadas quando estas ficam em contacto coal sangue. Se as luvas ficam depois em contacto com o adesivo ou outros materiais utilizados na punc5o venosa, estes estdo, potencialmente, contaminados. Portanto, durante o procedimento, o enfermeiro deve evitar a contaminacão da luva colocada na mao dominante; a luva colocada na mao nào dominante deve ser mantida nao contaminada (limpa) para segurar o adesivo e estabilizar a agulha ou o cateter IV. Uma vez estabilizada a agulha ou o cateter, as luvas devem ser removidas; as maos devem ser lavadas e posteriormente aplicada a compressa, penso ou material utilizado nestas circunsffincias, de acordo com as normas da instituicdo. 4. Aplicar o garrote 5 a 8 cm acima da area escolhida para a pungdo (area a sombreado na Figura 9-44,A). Inspeccionar a area para identificar a veia de calibre suficiente para canalizar, de acordo com as dimensoes do cateter escolhido. Palpar a veia para sentir a profundidade e direcgRo (Figura 9-44, B e C). Para dilatar a veia, pode ser necessario colocar a extremidade numa posicào pendente, massajar a veia contra

a direcgdo do fluxo sangufneo, pedir ao utente para abrir e fechar a mao varias vezes, dar pequenas pancadas na veia corn o polegar, ou remover o garrote e aplicar calor (como toalhas quentes) no membro, durante 15 a 20 minutos, reiniciando depois o processo. 5. Limpar a superffcie cutanea com antisaptico, comegando no local a desinfectar descrevendo posteriormente um movimento em espiral para a periferia (Figura 9- 44, D). 6. Deixar a area secar ao ar. 7. Calgar as luvas. 8. Exercer uma certa pressão na superficie cutánea para esticar a pele e estabilizar a veia. Quando se usar um sistema completo ou uma seringa e agulha: (1) Segurar na agulha (bisel para cima) formando corn a pele um Angulo ligeiramente inferior a 45° (Figura 9-44, E) e penetrar a pele em profundidade, aproximadamente 1 cm ao lado do local pretendido; diminuir o dngulo para 15° (Figura 9-44, F), e introduzir, lentamente, a agulha ao longo do trajecto da veia. (2) Quando a agulha penetra na veia e fica em posigdo definitiva, conectar o sistema a agulha, retirar o garrote, limpar a area para eliminar o sangue que possa ter ficado em contacto com a pele ou corn o sistema IV, descalcar as luvas e fixar a agulha e o sistema ao brace ou a mao com adesivo (Figura 9-45) e fazer o penso de acordo com as normas da instituicão. (Devido a dificuldade ern manusear o adesivo com luvas, necessario ter uma segunda pessoa que adapte a agulha e o sistema e ajuste a velocidade do fluxo. 0 enfermeiro que efectuou a pungäo pode entdo retirar as luvas e lavar as maos.) (3) Ajustar a velocidade de fluxo da solucao: ml de soluado x rt.° de gotas/ml — gotas/min h de administragão x 60 min/h

(4) Regular o fluxo contando as gotas durante 15 segundos, multiplicando por 4, e adaptando o compressor no sistema para uma velocidade de fluxo adequada. Quando se utilizar urn catiter de mandril interno (Figura 9-46) : (1) Proceder como referido ate o cateter estar posicionado (Figura 9-46, A). (2) Retirar o mandril da agulha (Figura 9-46, B), conectar o sistema ao cateter (figura 9-46, C), retirar o garrote, limpar a area para eliminar o sangue que tenha ficado em contacto corn a pele on corn o sistema IV, retirar as luvas e fixar a agulha e o sistema ao brago ou a mao corn adesivo (ver Figura 9-45) e fazer o penso de acordo corn as normas da instituick. (Devido a dificuldade em manusear o adesivo com luvas, é atil a presenga de uma segunda pessoa para fixar a agulha e o sistema e ajustar a velocidade de fluxo. 0 enfermeiro que efectuou a pungdo pode colocar todo o material sujo nos recipientes adequados de acordo com as normas da instituig50. Remover as luvas e lavar as maos). (3) Ajustar a velocidade de fluxo da solugdo: ml de solo* x n.° de gotas/ml — gotas/min h de administragdo x 60 min/h

(4) Regular o fluxo contando as gotas durante 15 segundos, multiplicar por 4 e ajustar o compressor no sistema de forma a estabelecer a velocidade de fluxo adequada. Independentemente da tacnica utilizada, registar no adesivo a data e hora de insergdo assim como as iniciais do enfermeiro que efectuou a punc5o (ver Figura 9-45, C). Estao disponfveis muitos tipos de bombas infusoras. 0 enfermeiro deve familiarizar-se corn o tipo utilizado na pratica

Figura 9-44 A, Aplicar o garrote 5 a 8 cm acima do local escolhido (sombreado). B, Deixar as veias dilatarem. C, Palpar a veia para sentir a direcgdo e a profundidade. D, Limpar a superffcie

cutênea corn uma solugdo antiseptica corn urn movimento em espiral comegando no local da pun gab e dirigindo-se para a periferia, em movimentos circulares. E, Segurar na agulha (bisel para cima) formando com a superffcie cutãnea um angulo inferior a 45° para penetrar na pale. F, Diminuir o a'ngulo para 75° e avangar, lentamente, com a agulha ao longo do trajecto da veia.

clinica habitual. Recordar que a utilizacdo de qualquer tipo de equipamento nao retira a responsabilidade da monitorizacdo da velocidade do fluxo da infusao e do local de infusAo corn periodicidade. Sempre que a utilizada uma bomba infusora, aumenta o perigo de infiltracdo.

Registo, o Sexto Certo Realizar o REGISTO CERTO sobre a puncão, administragAb de medicamentos e resposta a terapeutica: I. Registar a data e a hora da realizacao da puncão venosa. 2. Registar o local utilizado, o tipo e dimensao de agulha ou cateter utilizado. 3. Registar o tipo e quantidade de solucao IV iniciada ou adicionada a solugAo existente. 4. Se foi adicionado algum medicamento, registar o nome e a quantidade adicionada, assim como a data e a hora da adicdo.

5. Efectuar e registar as avaliacOes regulares ao utente para avaliacdo da eficdcia terapeutica (tensdo arterial, pulso, detitos, auscultagdo pulmonar, grau e duragdo do alfvio da dor, etc). 6. Registar qualquer sinal ou sintoma correspondente a urn efeito adverso da terapeutica. 7. Proceder a actualizagdo da educacdo para a satide ern relacdo a terapeutica e outros aspectos essenciais em relacão a intervencAo no processo da doenca que afecta o individuo. ADMINISTRACAO DE MEDICAMENTOS ATRAVtS DE UMA PERFUSA- 0 EM CURSO

1. Analisar e preparar a medicacao como foi inicialmente descrito. Verificar se o medicamento a preparar 6 compatfvel corn a solucão em curso. 2. Identificar o utente e explicar o procedimento.

3. Calor luvas. Deve manter-se uma das macs limpa, nao contaminada.

4. Desinfectar o local de administracao na via corn uma solucao antiseptica. 5. Corn uma agulha de pequeno calibre e curta na seringa, puncionar a via de acesso. (A utilizacao de uma agulha pequena reduz o risco de atravessar ambas as paredes da via

de acesso.) 6. Aspirar, puxando o ambolo da seringa ate refluir sangue no sistema para confirmar que a via estd permedvel. 7. Clampar o sistema acima da via de administragao, corn o objectivo de parar o fluxo (com a mao que tem a luva nao contaminada) injectar a medicacao prescrita a velocidade recomendada. Se o medicamento e o soro em petfustio nao foram compativeis: Figura 9-45 Fixar corn adesivo urn cateter ou uma agulha. A, Colocar duas pequenas tiras de adesivo sob a agulha ou o cateter corn a face colante para cima. B, Cruzar as tiras de adesivo, uma de cada vez, para fixar o cateter ou a agulha. A tira de adesivo mais larga colocada sob a extremidade inferior do cateter corn a face colante para cima. (Este aderira ao adesivo mais largo a ser aplicado posteriormente). C, Uma tira mais larga de adesivo comp/eta a estabilizaggo da agulha ou o catater. Marque a data e hora de inserpo e as iniciais do enfermeiro ou a sua assinatura. NOTA: Ha varios outros mátodos para fixar catateres ou agulhas intravenosos. Consultar o manual de procedimentos para escolha do matodo mais adequado.

• Desinfectar a via secunddria de acesso mais proximo do cateter corn dlcool.

• Inserir a seringa ou urn dispositivo prOprio sem agulha no local, fechar a infusao principal e injectar 2 ml de soro fisiolOgico, de acordo corn as normas do servico, ou bolus. • Inserir a seringa com o medicamento e administr&lo ao debit° indicado. • Remover a seringa do medicamento e voltar a lavar a via corn uma seringa contendo 2 ml de soro fisiolOgico ern bolus. Se se tratar de uma linha central, consultar as normas para verificar se e necessario utilizar uma solucao heparinitado.

Cateter externo

Figura 9-46 A, Catater corn mandril inferno (ver tambam Figura 9-12, A). Quando se utilizar um catater, proceder como foi descrito na Figura 9-44, A-E, ate observar a presenca de sangue no mandril. B, Depois da progressdo do cateter na veia, remover o mandril do interior do catater. C, Conectar o sistema extremidade da agulha; retirar o garrote.

8. Quando todos os medicamentos forem administrados, abrir a infusao da linha principal e reajustar o debit°, utilizando a mao ndo contaminada. Limpar a urea da pele e o tubo do sistema contaminado corn sangue ou fluido de acordo corn as normas da instituiedo. Retirar as luvas e lavar as mdos. (Nao recomenddvel a limpeza da veia corn o soro ern perfusao porque a medicaedo existente em circulagdo no sistema seria administrada como se de um bolus se tratasse. Este procedimento e contrdrio as normas de seguranca. A administredo subita de bolus de certos medicarnentos pode tambem causar hipotensdo severa ou outros sinais de toxicidade.)

ADMINISTRAcAO DE MEDICAMENTOS ATRAVES DE UM CATETER COM OBTURADOR HEPARINIZADO

(Ver Figura 9-11) 1. Seleccionar uma seringa maior que o necessdrio para administraceo do volume de medicamento prescrito. Isto permite que se aspire urn pouco de sangue necessdrio para confirmaceo do posicionamento correcto da agulha permitindo que este se misture corn o medicamento ern soloed°. 2. Analisar e preparar a medicaedo como foi inicialmente descrito. Preparar numa seringa, soro fisiolOgico e/ou heparina para administrar antes e ap6s a medicaceo de acordo corn as normas institucionais. 3. Identificar o utente e explicar o procedimento. 4. Calear luvas. 5. Desinfectar o diafragma de borracha coin urn antiseptic° e segurar as vias de injecedo corn a mdo livre. 6. Utilizando uma agulha de pequeno calibre e dimensdo, picar o diafragma de borracha e puxar o embolo com delicadeza ate ver uma pequena quantidade de sangue. 7. Se ha retorno de sangue, injectar soro fisiolOgico para lavar a veia ou a medicagao a velocidade adequada. 8. Puxar o embolo, periodicamente, para misturar o sangue corn o soro fisiolOgico ou com o medicamento assim como para assegurar que a agulha esta na veia. 9. Depois da administraedo, retirar a agulha do diafragma e depositd-la num recipiente destinado a dep6sito de objector cortantes. 10. Remover a seringa e inserir outra seringa contendo (habitualmente) 1 a 2 ml de soro fisiolOgico para eliminar o medicamento remanescente no cateter. 11. Heparinizar o cateter corn 1m1 de heparina (10 UUml a 100 UUml de acordo corn as normas do servico. Manter uma pressdo constante no embolo enquanto se retira a agulha, para evitar o refluxo de sangue. Confirmar sempre a dose de heparina. 12. Limpar o sangue do local ou qualquer outro liquido. Remover as luvas e depositd-las no recipiente destinado a este efeito. Lavar as mdos. A heparina do cateter ou o soro fisiolOgico devem ser infundidos quando colocados inicialmente, ap6s a administragdo de medicagdo, ap6s a colheita de amostras de sangue, ou a cada 8 horas se a medicapo nä° 6 administrada com maior frequencia. Verificar as normas hospitalares em rein do a periodicidade de mudanca dos cateteres heparinizados. Controlar o cateter como faria corn qualquer outro local de pulled°.

ADICAO DE MEDICAMENTOS A UMA INFUSAO EM CURSO

1. Preparar e analisar a medicagdo como inicialmente descrito. 2. Identificar o utente e explicar o procedimento. 3. Identificar a via de acesso do sistema em cada sistema especIfico ou nos sistemas de controlo de volume utilizados; desinfectar a via de acesso. 4. Clampar o sistema IV. 5. Inserir a agulha esteril na via de acesso correcta e adicionar lentamente a medicacdo prescrita a soloed° IV. Certificarse que a medicaedo estd a ser adicionada a uma soloed° compativel, ou a urn volume correcto que assegure a diluigdo adequada. Agitar o frasco ou saco para dispersar a medicaedo no liquido. 6. Se se utilizar uma bomba infusora para controlar o volume, preencher a Camara de volume corn a quantidade especificada de solucao IV; clampar o sistema IV entre o frasco ou saco e a cdmara de controlo de volume. 7. Adicionar a medicaedo na via de acesso adequadamente desinfectada, como inicialmente descrito. Certificar-se de que a medicacdo estd bem diluida na soluedo; ajustar a velocidade de fluxo da solucdo: ml de solucao x n.° de gotas/ml — gotas/min h de administracão x 60 min/m1

8. Regular o fluxo contando as gotas durante 15 segundos, multiplicar por 4, e ajustar com o compressor o fluxo adequado. NoTA: Quando a medicaedo IV e administrada por uma bornba de controlo de volume, o alculo da velocidade de infusao para administrar o medicamento no period° de tempo adequado deve incluir o volume do liquido que fica no sistema de medicaedo IV e o volume do medicamento. 9. Colocar o retulo no recipiente. Indicar o nome do medicamento, dose, data e hora da preparacdo, velocidade de infusao, duragdo da infusao, assim como a assinatura do enfermeiro. ADICAO DE MEDICAMENTOS A UM SISTEMA OU LINHA SECUNDARIA

1. Avaliar e posteriormente preparar a medicaedo como foi anteriormente descrito e adiciond-la entdo a uma soloed° para administraceo IV. 2. Identificar o utente e explicar o procedimento. 3. Inserir o sistema de soros no frasco, adaptar uma pequena agulha esteril, extrair o ar do sistema e clamps-lo. 4. Estabelecer a ligacdo a linha principal de uma das seguintes formas: • lntermitente: 0 recipiente do sistema deste sistema deve estar mais elevado do que o recipiente do recipiente principal (ver Figura 9-18). Limpar a segunda via corn urn antiseptico e inserir uma agulha*, conectar entdo o tubo do sistema secunddrio ao sistema principal. Usar o menor ntimero de sistemas possfvel. • Continuo: Adaptar ambos os sistemas a mesma altura, e conectar o sistema secundario a via da infusao principal, da forma descrita para os sistemas de administraedo intermitente. * Ou interpOr unia torneira de 3 vias (N.R.).

5. Confirmar sempre as prescriciies especificas em relagdo a velocidade de infusao e sequencia da administracão de solees ou de medicacdo. Clampar o sistema da solucdo principal, se indicado. 6. Colocar o r6tulo no recipiente. 1ndicar o nome do medicamento, dose, data e hora da preparacão, velocidade de infusao, duracào da infusao e assinatura do enfermeiro.

10.

11.

MUDANcA PARA 0 PROXIMO RECIPIENTE DE SOLUCAO

IV

I. Verificar a velocidade de infusao pelo menos uma vez por hora. Quando o recipiente estiver pr6ximo do fim, substituir o recipiente. 2. Diminuir a velocidade de infusao para manter a veia, se o nivel de solucdo existente no recipiente far baixo. 3. Utilizando tecnica da asseptica, clampar o sistema e trocar rapidamente os recipientes, substituindo o vazio por um cheio. Preencher a tam de gotas ate metade da sua capacidade; desclampar entäo o sistema. 4. Adaptar a velocidade de fluxo como previamente descrito, e proceder a inspeccão do local da puncAo.

12.

ADMINISTRAcAO DE MEDICAMENTOS ATRAVES DE UM ACESSO VENOSO IMPLANTAVEL — CATETER SUBCUTANEO

13.

o desinfectante, repetir o processo de desinfeccào utilizando polividona iodada. Deixar secar. Corn a mao corn a luva que se mantem esteril, apertar as abas da agulha e inseri-la perpendicularmente em rein-do A pele do utente ate a sua extremidade estar em contacto corn a base da tam. Desclampar o prolongamento e aspirar ligeiramente corn a seringa ate se observar urn pequeno refluxo de sangue; injectar o soro fisiol6gico para limpar o sistema da heparina; adapte a seringa corn a medicagao ou proceda a administracào da medicagão atraves de infusao IV ou de urn sistema em derivacão.Administrar a medicacdo como prescrito pela tecnica de bolus, ou colocar o sistema e o recipiente num suporte. Depois da administracão da medicacao, lavar a linha e heparinizar o caterer, de acordo corn as normas da instituicao. Exercer uma pressào constante no embolo da seringa quando retirar a agulha para prevenir o refluxo de sangue. Limpar o local de puncao corn urn desinfectante depois da remocdo da agulha. Colocar as agulhas utilizadas num recipiente destinado ao depOsito de cortantes para posterior eliminacdo. 0 prolongamento e o restante material utilizado sera colocado em locais pre-determinados pela instituicAo. Retirar as luvas e coloca-las no local destinado pela instituicào para o efeito. Lavar as Mks. Registar no processo do utente a medicacdo administrada e a tolerAncia observada.

Material Dois pares de luvas esterilizadas Frasco de soro fisiolOgico Seringa de 10m1 Agulhas de calibre 18 a 22 e 5/8 polegadas Solugao antiseptica ou compressas corn desinfectante Agulha de Huber Prolongarnento

Procedimento 1. Avaliar e preparar a medicacao como descrito inicialmente; adiciond-la então ao soro ou mante-la numa seringa. 2. Inserir o sistema no frasco e remover todo o ar, tapar a extremidade corn uma tampa. 3. Levar todo o material necessdrio para junto do utente. 4. Identificar o utente e explicar o procedimento. 5. Palpar o local onde estd implantada a Camara do acesso venoso. 6. Abrir umas luvas esterilizadas, utilizando a embalagem como urn campo esteril; colocar neste campo a seringa, a agulha de Huber e o prolongamento. 7. Calcar as luvas e corn a seringa de 10 ml, onde coloca uma agulha de calibre 18, aspirar 10 ml de soro fisiol6gico do frasco (a mao que Segura o frasco estd CONTAMINADA); manter a seringa esteril ate a voltar a colocar no campo esteril; retirar as luvas e rejeita-las. 8. Calcar urn novo par de luvas; corn o soro que estd dentro da seringa preencher o prolongamento e a agulha de Huber. 9. Usar a mao ndo dominante para limpar o local de acesso venoso; limpar partindo do local de puncão dirigindo-se para fora em movimentos circulares. Repetir o processo de desinfeccão pelo menos mais duas vezes. Deixar secar

CUIDADOS A TER COM UM CATETER VENOSO CENTRAL

Material Luvas limpas Luvas esterelizadas Saco para material utilizado Solugdo antiseptica (por exemplo, iodopovidona, clorhexidina) Campos esterilizados ou material avulso esterilizado Mascara ou touca Pomada de antibi6tico

Procedimento 1. Reunir o material necessdrio; lavar as maos; calcar luvas limpas. Se possivel, mascara para o enfermeiro e para o utente. 2. Explicar ao utente o procedimento; posiciond-lo adequadamente para facilitar a abordagem. 3. Remover o penso na direccao da insercäo do caterer, para evitar deslocamentos; retirar e colocar as luvas e o penso no saco. 4. Lavar as mdos e inspeccionar o local da insergao do cateter corn frequencia; registar e dar conhecimento de qualquer sinal de infeccAo (exsudado, eritema, rubor, ausencia de pontos...). 5. Abrir urn campo esterilizado; por a mascara e calgar as luvas esterilizadas. 6. Limpar a pele a volta do local do caterer com o movimento em espiral ja descrito anteriormente. Repetir o processo de desinfecgdo 3 vezes, utilizando de cada vez uma nova compressa com desinfectante.

St, 7. Limpar o exterior do cateter corn uma nova compressa. Comegar no local de insergao deslocando-se ao longo do cateter. Limpar primeiro corn alcool, deixar secar; limpar corn polividona iodada a 10%. O. Colocar urn penso oclusivo, tendo o cuidado de nao contaminar a sua parte exterior. (o CDC ja nao recomenda a aplicagao de pomada antibi6tica, por rotina, nos locais de insercao dos catOteres). Descalgar e rejeitar as luvas. Limpar a porcao exposta do cateter corn alcool, fixar o cateter. Lavar as maos cuidadosamente. 9. Rotular o penso corn a hora e a data de mudanga assim como corn as iniciais do enfermeiro que efectuou o procedimento 10. Registar o procedimento no processo.

SUSPENSAO DE UMA INFUSAO INTRAVENOSA

Material Garrote Compressas esterilizadas Luv as Material de penso Adesivo Contentor de material perfurante, agulhas corn aletas, ou outro tipo de cateteres IV.

12. Verificar se continua a sangrar apes 1 ou 2 minutos. Remover a compressa e qualquer outro produto contaminado. Limpar a Area. 13. Retirar e rejeitar as luvas, de acordo corn as normas da instituigao e lavar as maos. 14. Aplicar urn pequeno penso, ou mesmo urn penso rapid° de acordo corn as normas institucionais. 15. Proporcionar conforto ao utente. 16. Depositar o cateter IV no recipiente adequado. 0 material utilizado deve tambem ser colocado nos recipientes para material contaminado.

Registo, o Sexto Certo Fazer o REGISTO CERTO ern relagao a suspensao da terapOutica IV. 1. Registar a data e a hora do fim da administragao. 2. Efectuar e registar as avaliacties frequentes realizadas ao utente (elementos em relagao ao local, dimensao e cor da pele no local de administracao). 3. Registar qualquer sinal que possa estarrelacionado corn efeitos adversos da terapOutica (rubor, calor, edema ou dor no local de pungao venosa). 4. Registar a quantidade total infundida na folha de balango hidrico. MONITORIZACAO DA TEFtAPEUTICA INTRAVENOSA

Procedimento 1. Confirmar a prescrigao. Verificar se todas as solugOes IV e medicagOes foram administradas. 2. Confirmar a identificagao do utente antes de suspender a terapautica. 3. Explicar o procedimento. 4. Expel- o local. 5. Clampar o sistema de administracao; desligar os controladores de fluxo (bombas ou seringas infusoras). Preparar compressas para colocar no local da venipungao. 6. Descolar o adesivo do local de venopuncao, estabilizando a agulha, para prevenir alguma lesao venosa. Se o local estA contaminado por sangue ou exsudados calgar as luvas antes de manusear o adesivo. 7. Consultar as normas hospitalares ern relagao a colocagao de garrote. (Algumas instituigOes de salide advogam que o garrote deve ser aplicado antes da remogao da agulha ou do cateter IV para o caso deste se quebrar ser mais %ell a sua remogao. Outras instituigOes advogam que o garrote deve ser levemente adaptado ao membro, e nao muito apertado a nao ser que seja necessario.) 8. Calgar as luvas. 9. Corn uma compressa exercer uma ligeira pressao, com a mao nao dominante, no local de pungao. Retirar o cateter, puxando paralelamente a superficie cutanea. Inspeccionar a extremidade da agulha para se certificar de que estä intacta. Soltar o garrote, se este ainda estiver colocado. Colocar a agulha no recipiente adequado. 10. Limpar a area se estiver contaminada corn sangue ou corn algum fluid°. 11. Continuar a exercer pressao no local de pungao ate cessar a hemorragia. Se o local de pungao venosa for na fossa antecubital, pega ao utente para nao dobrar o brago.

Antes de iniciar a terapOutica, efectuar uma avaliagao inicial ao utente para avaliar a sua situagao de satide. Registar as observagOes a intervalos adequados no decurso do tratamento. 0 utente e o local de pungao devem ser observados a cada hora para verificar a velocidade do fluxo, infiltragao (induragao, rubor, edema), e efeitos adversos. Sea velocidade do fluxo nao corresponde a estabelecida pelo horario: 1. Assegurar que nao ha obstrugdo mecanica no sistema (clampe, dobra que impega o fluxo) ou filtro, faga uma lavagem da linha ou mude o sistema. 2. Verificar a camara gotejadora. Se o nivel for inferior a 1/2, preenche-lo mais urn pouco, nunca completamente. 3. Certificar que o recipiente IV nao est£ vazio. Verificar se o recipiente estã colocado suficientemente acima do local de pungao. Pode inadvertidamente colocar-se o recipiente a uma altura inadequada apenas corn o posicionamento do paciente ou corn o ajuste da altura do leito. 4. Verificar o comprimento do sistema que ester abaixo do local de pungao. Se este for muito grande, elevâ-lo e fixalo enrolado junto ao local de pungao, ou mais acima. 5. Calgar luvas pars inspeccionar o local de pungao. Verificar o penso transparente e a data de inicio da infusao; palpar delicaclamente a area em tomo do cateter, pars verificar se existe edema, calor ou dor, indicativos da existencia de infiltragao. Confirmar a inexistencia de rubor ou calor indicativos da existéncia de urn processo inflamaterio. Verificar sea extremidade do cateter esta encostada contra a parede da veia. Faze to CUIDADOSAMENTE deslocando levemente para cima ou pars baixo o Angulo do cateter pars verificar se o fluxo é restabelecido. Se isto acontecer, reposicionar colocando o penso na localizagao mais adequada. 6. Verificar a temperatura da solugao a ser infundida. Solugees muito friar podem causar espasmos venosos.

•

l

•

I II

7. Assegurar de que a monitorizacao da pressao arterial com a braeadeira insufldvel aplicada no brago nao interfere corn o fluxo sanguine°, se estiver colocada neste lado. 8. Se se pensar que se formou um codgulo, NAO tentar desobstruir o sistema. Este procedimento deslocard o codgulo e podera causar tromboembolismo. Aspirar corn uma seringa para deslocar e remover o codgulo. 9. Verificar a folha de registo de terapeutica para a medicaea° IV e para as prescrigees individuais de soros. Durante o registo do turno, identificar o volume exacto de soro ou medicacao que foi administrada e o volume que resta para ser infundido durante o tumo seguinte. 10. Imediatamente apes receber o turno, efectuar a colheita dos elementos que sera() analisados ern relacao a terapeutica IV, incluindo os seguintes: • Verificar se o soro prescrito, com ou sem medicamentos, é correctamente administrado, ao utente certo e com urn ritmo de infusao correcto. • Comparar a quantidade total infundida em relaeao quantidade prescrita para infusao. Seth o volume de solucão ou medicaedo IV infundido "correcto", "superior", ou "inferior"? Verificar os controladores de volume adaptados aos frascos de solueao. • Calcular o ritmo das gotas. Se a administragdo 6 feita pela forga da gravidade, adaptd-la para a velocidade correcta prescrita em mililitros por hors. See utilizada uma bombs infusora, certificar que o sensor das gotas estd posicionado a urn nivel superior em relaedo ao nivel liquid° na camara gotejadora e inferior a via onde 6 administrado soro. Certificar que a bomba infusora estd programada para fornecer o volume prescrito (ml) por hora. Ha thrios modelos de bombas infusoras disponIveis; 6 necessdrio conhecer o funcionamento e programagao das bombas infusoras disponiveis na instituicao. Se existirem algumas diividas relacionadas corn o funcionamento da bomba infusora, pedir o apoio dos servicos de manutengao do equipamento. Para que o enfermetro tenha pleno conhecimento sobre medicamentos e solueOes IV, deve aprofundar os seus conhecimentos ern relaedo aos sistemas utilizados na instituted°. 0 equipamento electrOnico a vantajoso desde que o pessoal seja treinado a lidar corn ele. • Verificar os filtros. Se para o medicamento que estd a ser administrado 6 recomendada a sua utilizaeao, estard ele a ser utilizado? • Confirmar a data e a hora de infusao do soro ou medicacan IV. Confirmar a altura adequada de mudanga do soro, sistema, cateteres, agulhas ou pensos, de acordo corn as normas da instituicao. • Confirmar a hora, data e frequencia dos procedimentos para manter a permeabilidade das veias. (Seguir o esquema institucionalizado). Deve tambem ser mantida a permeabilidade dos sistemas de administracao intermitente de medicamentos. Seguem-se as orientacOes gerais: – Sistemas perifericos interrnitentes IV sao habitualmente lavados a cada 8 horas ou de acordo corn as normas da instituick, usando 1 a 2 ml de soro fisiologico. Exercer pressao para prevenir o refluxo de sangue e eventual oclusao. – Sistemas de acesso venoso central sac) habitualmente

•

•

•

•

lavados corn 10 ml de soro fisiolOgico, se existir esta indicacao. Exercer pressao descontinua (pressao/pausa) e nao pressao continua. Utilizar sempre uma seringa de 10 cc para irrigar uma linha venosa central. Verificar as normas do servieo quanto a utilizaeao de 1 a 2 ml de 10 ou 100 UI/ml de soro fisiolOgico heparinizado. Os intervalos para irrigaedo dos cateteres variam (de 8/8 a 12/12 horas ou uma vez por semana. Consultar sempre as normas da instituted°. – CatOteres de Groshong tern um sistema de valvulas de duas vias que evita o refluxo; estes cateteres nao necessitam, por isso, de ser heparinizados. Sao lavados corn 5 ml de soro fisiolOgico uma vez por semana ou com a periodicidade determinada pela instituted°, para as vias que nao estdo a ser utilizadas. Apes a administraedo de terapeutica ou de alimentagao parenthrica total, lavar o cateter corn 10 ml de soro fisiolOgico. Apes a realizaedo de colheitas de sangue ou administracao de sangue, lavar a via corn 20 ml de soro fisiolegico. – A quantidade de soluedo usada para limpar um cateter Hickman, Broviac ou Groshong varia e deve ser igual ao dobro do volume de solucdo requerido para preencher o lumen do cateter mais o volume necessdrio para qualquer prolongamento que esteja a ser utilizado. – Os acessos vasculares implan theis (por exempt° Porta-Cath, Mediport) requerem o preenchimento da camara de acesso corn uma solueao heparinizada, habitualmente 100 UI/ml, ap6s cada utilizaeao. Se este acesso nao for regularmente utilizado, a sua limpeza deve ser efectuada mensalmente ou corn uma periodicidade determinada pela instituieao. NcrrA: NAO ESQUECER QUE SO DEVEM SER UTILIZADAS AGULHAS COM BISEL HUBER NESTES SISTEMAS. – Sempre que proceda a irrigaedo de urn sistema de acesso vascular venoso periferico, central ou implantdvel, o enfermeiro deve manter pressao positiva no embolo da seringa enquanto retira a agulha do local. Este procedimento evitard o refluxo de sangue e a consequente oclusao pela formacao de codgulos. – Evitar a laceraedo de qualquer tipo de cateter venoso central clampando o cateter corn uma pings hemostdfica ou de extremidades nab rigidas. – Mudar as tampas das portas de entrada dos acessos venosos a cads 72 horas ou de acordo corn as normas adoptadas pela instituiedo. Confirmar a inexisténcia de obstruceies no sistema, ou de bolhas de ar. Se o fluxo for a favor da gravidade, certificar-se de que o sistema nao esta abaixo do nivel do local de insereao. Verificar o local de infusao para se assegurar de que o fluxo se faz no local correcto: arterial, perithrico, venoso central, ou dispositivo implantdvel de acesso venoso. Registar e tomar medidas imediatas no caso de haver infiltraeao, infusao inadequada, ou sinais de infeccao. Permanecer atento para qualquer tipo de complicagOes associadas corn terapeutica IV de qualquer tipo (por exemplo, flebite, infeceao, ar no sistema, sobrecarga circulateria, edema pulmonar, reaccao pirogenica, embolia pulmonar, ou reaceOes a medicamentos administrados via IV). Registar todos os dados e procedimentos efectuados ern associaedo corn a terapeutica IV.

Flebite ou Infeccâo Se no trajecto venoso surge vermelhidao, rubor, edema e sensacao de queimadura, pode estar a desenvolver-se um processo infeccioso ou flebite. Confirmar a existancia destes sinais e retirar o soro desta veia e canalizar outra, noutro local corn urn sistema totalmente novo. Muitos hospitais recomendam tarnbem que o enfermeiro responsevel pelo controlo da infeccao seja notificado e que a flebite seja tratada corn aplicacao de gclo. Se houver exsudado purulento, deve colher-se uma amostra para exame bacteriolOgico cultural e testes de sensibilidade a antibiOticos. Se estes sintomas sao acompanhados por febre e arrepios, deve efectuar-se tambOm uma hemocultura. Verificar quais as normas da instituicao ern relagao a necessidade da prescricao medica para estes procedimentos, pois estes podem fazer parte dos procedimentos habituais para controlo da infeccao. Habitualmente, o seguimento inclui a aplicacao de gelo no local corn elevacao deste. Infiltragdo Inspeccionar corn regularidade, o local de puncao para eliminar a possibilidade da existencia de infiltraean. Sempre que surja alteracao na car do membro, dimensao, ou da integridade cutanea compara-lo corn o membro do lado oposto. Aplicar um garrote proximal ao local de infusao para parar o fluxo. Se este se mantiver corn o garrote colocado confirma-se a existencia de infiltragao. NAO confiar, mesmo que haja refluxo se baixar o recipiente do soro. 0 local de puncao pode ainda estar permeavel, mas pode ter havido uma laceracao no vaso que esteja a provocar a infiltracao. Actuar de acordo corn as normas da instituicao em relacao ao tratamento da extravasao. Seguemse algumas orientacfies: 1. Parar a infusao. 2. Elevar o membro afectado. 3. Remover a agulha como foi inicialmente descrito. 4. Aplicar calor local para produzir vasodilatacao e favorecer a absorcao da droga. 5. Contactar o medico para saber da possibilidade da utilizacao de antidoto com o objectivo de minimizar a leak) dos tecidos. 6. Apes o cumprimento deste protocolo, reiniciar a perfusao, noutro local. 7. Registar a ocorrancia, o tratamento efectuado e as avaliacfies realizadas. Ar no Sistema

Se se observa uma bolha de ar no sistema, este deve ser imediatamente clampado. Desinfectar a borracha (local de injeccao) perto da agulha ou da via de acesso do sistema ern derivagao que esta habitualmente mais proximo do local onde se localiza a bolha de ar. Tendo ern conta a tecnica asseptica, inserir uma agulha corn seringa numa das entradas abaixo da bolha de ar e retirar, por aspiracao, a bolha de ar. Se a bolha entrou pelo sistema para a circulacao do utente, vire-o para o lado esquerdo corn a cabeca abaixo do nivel pendente do coragao. Avaliar sinais vitals. Administrar oxigenio e comunicar imediatamente ao medico. Sobrecarga CirculatOria e Edema Pulmonar Os sinais de sobrecarga circulatOria causada por uma administrack, excessiva de liquidos sao o ingurgitamento das veias do pescoco (jugulares), dispneia, diminuicao do debito urinario,

edema, pulso rdpido,superficial e uma frequencia respirateria rapida. Os sinais de edema pulmonar sao dispneia, tosse, ansiedade, fervores, roncos e expectoragao espumosa. Quando se desenvolvem estes sintomas, diminuir rapidamente a velocidade da infusao, mantendo contudo a veia permeavel. Sentar o utente, colocar o oxigenio, monitorizar os sinais vitals, realizar auscultacao pulmonar e chamar, imediatamente, o medico. Reunir o material para aplicacao rotativa de garrotes (sangria branca). Reaccao Pirogenica Deve suspeitar-se de uma reaccao pirogenica se o utente desenvolver, de uma forma, sCbita arrepios, febre, cefaleias, nauseas e vemitos. Verificar os sinais vitals do utente, parar a infusao IV e comunicar ao medico o sucedido. Guardar a porcao de solucao nao utilizada. Devolve-la a fannacia ou ao laboraterio para serem efectuados testes, de acordo corn as normas da instituicao. Embolia Pulmonar Uma embolia pulmonar pode surgir como consequencia da injeccao de material estranho na veia ou da deslocacao de um coagulo que ate entao estava fixo. Podem prevenir-se os embolos atraves da utilizacao de filtros nos sistemas, da dissolucao completa da medicacao a ser adicionada a solugao, utilizacao correcta de solventes para reconstituicao de medicagab, utilizacao de solucees limpidas que nao apresentem qualquer sinal de material estranho ou precipitado, assim como a nao utilizacab de veias dos membros inferiores.

Registo, o Sexto Certo Realizar o REGISTO CERTO da administracao da medicacao e das respostas a terapeutica: 1. Registar a data, hora, name do medicament° e via de administracao. 2. Realizar e registar as avaliagfies regulares feitas ao utente para a avaliacao da eficacia terapeutica (tensao arterial, pulso, balanco hidrico, auscultacao pulmonar, frequencia respiratoria, dor no local da infusao, etc). 3. Registar e comunicar qualquer sinal ou sintoma que possa corresponder a efeitos colaterais do medicamento. 4. Proceder a educacao para a sat de em relacao a terapeutica e outros aspectos essenciais de intervencao em relacao situacao de sande do indivfduo. 5. Registar a mudanca de pensos, citando sinais e sintomas de complicagfies no local de insercao da agulha ou no cateter venoso central (por exemplo, rubor, induracao, edema, supuracao). 6. Registar a data e a hora a que sao efectuados procedimentos para manter a permeabilidade da agulha, cateter venoso central (por exemplo heparinizacao ou utilizacao de soro fisio16gico no caso de se tratar de um cateter Groshong). 7. Proceder a educacao para a salide em relacao a terapeutica, cuidados a ter com o local do cateter venoso central, cuidados a ter corn os pensos, ou limpeza do sistema utilizado para administrar medicacao. Ensinar sempre ao utente (e aos familiares) sinais e sintomas de complicacfies que devem ser imediatamente comunicadas. Dependendo do sistema utilizado para administracao da medicacao IV, lembrar aos utentes em ambulatOrio o dia da prOxima consulta.

•

Admintstracao de Medicamentos por Via Topics CONTEUDO DO CAPiTULO Administragdo de Medicagdo TOpica na Pele Aplicagdo de Cremes, Logties e Pomadas Proves de Hipersensibilidade Cutânea Aplicagdo de Pomada de Nitroglicerina Administragdo de Medicamentos por Via Transdermica Administragdo Tepica de POs Administragdo de Medicamentos nas Mucosas

ADMINISTRACAO DE MEDICACAO TOPICA NA PELE A absorgdo t6pica de medicamentos pode ser influenciada pela concentragdo do medicamento, duragdo do contacto com a pele, dimensdo da area afectada, espessura da pele, hidratagdo dos tecidos e pelo grau de integridade da pele. A administragdo de terapeutica t6pica refere-se aplicagdo de medicamentos na pele ou membranas mucosas para absorgdo. Os metodos de administrageo incluem a aplicagdo tdpica de pomadas, cremes, p6s, ou locOes na pele; instilagdo de solugOes nas mucosas da boca, olhos, ouvido, nariz, ou vagina; e, inalagdo de liquidos em aerossol ou gases, para absorgdo atraves dos alveolos pulmonares. A principal vantagem da via t6pica 6 que a accdo do medicamento, ern geral, é localizada ao local de administragdo, o que reduz a incidencia de efeitos colaterais sistemicos. Infelizmente, os medicamentos ski por vezes espessos e diffceis de aplicar. Tern tambem uma curta duragdo de acgdo o que requer uma aplicacdo frequente. As formas de apresentagdo par aplicagdo tepica podem ser usadas pare: 1. Limpar e desbridar uma ferida. 2. Hidratar a pele. 3. Reduzir a inflamagdo. 4. Aliviar sinais e sintomas locais, como o prurido ou o eritema. 5. Formar uma barreira protectora. 6. Reduzir o espessamento da pele, como a formagdo de "calosidades" (hiperceratose).

148

ADMINISTRACAO TOPICA

A administragdo t6pica com absorgdo percutanea 6, habitualmente, eficaz em criangas porque a camada externa da pele rid° este completamente desenvolvida. A pele este. tambem mais hidratada nesta idade, o que torna os medicamentos hidrossolOveis mais facilmente absorvidos. A utilizagdo de uma protecgdo plestica forma urn penso oclusivo que aumenta a hidratagdo da pele e, consequentemente, a absorgdo do medicamento. Uma inflamagdo, como o eritema das fraldas, aumenta a absorgdo do medicamento. Nos idosos a administragdo de medicagdo por via transdermica resulta numa absorgdo erretica devido as modificagOes fisiolOgicas da pele com a idade (por exemplo, diminulgao da espessura da derme corn secura e formagdo de rugas, diminuigdo do debit° cardiaco e diminuigdo da perfusdo dos tecidos).

APLICACAO DE CREMES, LOCOES E POMADAS .

.

Objectives 1. Descrever as formas de apresentacao para aplicagao

t6pica na pele. 2. Enumerar o material necessario e os procedimentos

utilizados pars aplicar cada uma das formas de apresentacdo t6picas na superffcie da pele.

Palavras Chave cremes

locOes

pomadas pensos haimidos

Formas de Apresentacão Cremes Os cremes ski emulsoes semissolidas contendo agentes qufmicos para aplicagdo externa. A base do creme, habi-

tualmente, nao e gorda e pode ser removida corn agua. Muitos cremes que sao vendidos sem prescricao sao usados como agentes hidratantes. Lower As locks sao solucOes aquosas que contam agentes em suspensào. Sao frequentemente utilizadas como calmantes para protegerem a pele e aliviar o rubor e o prurido. Algumas logOes tam uma accao de limpeza, enquanto outras removem a oleosidade da pele e tern por isso urn efeito adstringente. Para evitar a vasodilatacao local e o prurido, as locties devem ser aplicadas delicadamente mas corn firmeza, sem esfregar. Agitar antes de usar e utilizar pequenas quantidades para evitar o desperdicio. Pomadas

As pomadas sao preparagOes semissOlidas de substancias quimicas medicinais numa base gorda como a lanolina ou a vaselina. Este tipo de preparacao pode ser directamente aplicado na pele ou nas mucosas e, normalmente, nab é facilmente removido corn agua. A base ajuda a substancia medicamentosa a manter-se em contacto prolongado corn a pele. Pensos Htimidos As solucOes mais frequentemente utilizadas nos pensos htimidos sao o permanganato de potassio, o nitrato de prata e solucao de Burrow. Estas substancias sao adicionadas a agua ou soro fisioldgico a temperatura ambiente. Se a solucao de permanganato de potassio for preparada a partir de comprimidos, filtrar sempre a solucao ANTES de a utilizar. 0 permanganato de potassio e o nitrato de prata coram as superficies. Tomar precaucOes necessarias para evitar acidentes.

4. Posicionar o utente de forma a exp6r a area a tratar. Avaliar a sintomatologia. Proporcionar o conforto necessario ao utente antes de iniciar o tratamento. 5. Limpeza: Respeitar a prescricao em relacao a limpeza do local de aplicacao. Os produtos gordos podem ser removidos corn compressas embebidas num Oleo. Produtos a base de coaltar podem ser removidos corn Oleo de améndoas doces. Produtos corn base de cilcool ou agua podem ser removidos corn sabao e agua ou simplesmente corn agua. 6. Aplicaccio: Usar luvas durante a aplicacao. Muitos agentes podem ser absorvidos atraves da pele do paciente e do cuidador. LogOes: Agitar bem ate a solucao apresentar urn aspecto homogêneo. Pomadas ou cremes: Usar uma espätula para remover a quantidade desejada do recipiente; se for um tubo apertar ate obter a quantidade desejada. Alicar as locOes firme mas delicadamente, espalhando-as por toda a superficie. Aplicar pomadas e cremes corn luvas dando pequenas "pancadinhas" corn firmeza. Os cremes sao espalhados delicadamente na area. 7. Pensos: Verificar as prescricOes em relagao ao tipo de penso a ser utilizado. Se se vai utilizar urn penso, espaIhar a quantidade de pomada indicada, directamente no penso, corn uma espatula, o penso impregnado pot': entao ser aplicado no local afectado. Fixar o penso local adequado. 8. Pensos hamidos: Remover o excesso de liquid() para impedir que ester extravasem. Remover sempre cornpletamente os pensos de permanganato ou de nitrato de prata, para evitar uma irritacao quimica excessiva devido a acumulagao de residuos no local de aplicagao, antes de voltar a aplicar o novo penso. Fixar o penso no local. Pode ser necessario utilizar ligaduras em pensos que necessitem de mudancas frequentes. 9. Limpar a area e o material utilizado. Assegurar que o utente fica confortdvel ap6s a aplicacao. 10. Lavar as mks.

Material Creme, pomada ou locao Compressas de 5 x 5 cm Cotonetes Espätulas Luvas

Locais Os locais de aplicacao sao as superficies cutaneas afectadas e que necessitam de tratamento.

Procedimento I. Lavar as macs e reunir o equipamento. 2. Respeitar os CINCO CERTOS em relagao a preparacao e administracao da terapautica seguindo as normas: UTENTE CERTO MEDICAMENTO CERTO VIA DE ADMINISTRAGÃO CERTA DOSE CERTA HORA CERTA 3. Proporcionar privacidade ao utente e explicar o procedimento.

Educacdo para a Sadde 1. Se adequado, ensinar o utente a aplicar a medicacao e os pensos. 2. Ensinar as medidas de higiene pessoal adequadas e subjacentes ao problema cutaneo (por exemplo, acne, dermatite de contacto, infeccao). 3. Quando sac) prescritos pensos, verificar o material que o utente tern disponivel ern casa: desinfectante, lenc6is velhos de algodao, etc. Pode ser necessario sugerir a cornpra de compressas, ou outro material necessario. 4. Salientar a necessidade de delicadeza e moderacao na quantidade de medicamento a ser aplicado. 5. Enfatizar que o utente nao deve tocar ou cocar a area afectada. 6. Informar o utente que deve lavar as maos antes e depois de tocar na area afectada ou aplicar o medicamento. Salientar a necessidade de evitar a disseminacao de uma infeccao presente.

Registo, o Sexto Certo Realizar o REGISTO CORRECTO da administracao da terapeutica e das respostas ao tratamento:

•

II

•

•

I

1. Registar a data, hora, nome do medicamento, dose e local de administracdo. 2. Efectuar e registar as avaliacees frequentes em relacao a avaliacao da eficacia terapéutica (evolucao da dimensao da area afectada, diminuicao do exsudado, do prurido e da temperatura, em relacao com uma infeccao, etc). 3. Registar e comunicar qualquer sinal ou sintoma conespondente a efeitos adversos do medicamento, e efectuar uma descricao da area tratada. 4. Elaborar uma folha de registo para o utente utilizar e descrever a eficacia dos tratamentos efectuados. Referir os sintomas (p.e., empcao na perna com rubor e vesiculas; tlIcera de dectibito sagrada). Organizar os elementos a serem colhidos, tendo em conta a medicagao prescrita e a sua eficacia (p.ex., vesiculas com crosta, com liquido, ou a secar; diminuicao do rubor a nivel da perna; area de decAbito em extensao, sem alteracao, ou menor). 5. Avaliar o ensino efectuado ao utente em relacao a terap6utica e outros aspectos essenciais de intervencao no processo da doenca que o afecta.

NOVAS DE HIPERSENSIBILIDADE CUTANEA Objectives 1. Descrever o procedimento e o objectivo da realizaCao das provas. 2. Descrever os metodos especificos para realizar as provas epicutaneas.

Palavras Chave provas epicutaneas patch-tests

alergeno antignio

As provas epicutaneas ou patch-tests sat) o mdtodo utilizado para identificar a sensibilidade dos utentes a materiais com que contactam (p.ex., sabonete, pOlen e tintas). Os alergenos suspeitos (antigenios) sao colocados em contacto directo com a pele e tapados corn adesivo antialórgico nao absorvente. Desde que nao ocorra uma irritacao exuberance, o adesivo 6 deixado no local 48 horas sendo entao removido. A area 6 deixada ao ar durante 15 minutos sendo depois efectuada a "leitura". A reaccao 6 fiositiva quando se observa a presenca de rubor e edema, o que indica alergia ao antiganio especifico. Pode ser necessArio efectuar a leitura das areas em 3 dias e apOs 7 dias, para despiste de reaccOes de hipersensibilidade retardada. Podem tambem utilizar-se testes intraddrmicos para determinar sensibilidade a antigenios especificos.

Material Alcool para limper a area Soluceies com os antigenios suspeitos Papel de 5 x 5 cm Compressas de 2,5 x 2,5 cm Conta-gotas

Oleo Agua Adesivo antialárgico FormulArio para registar as substancias aplicadas e os resultados obtidos

Locais de Aplicacâo Sao habitualmente utilizados o dorso, bravos ou coxas. (NAO aplicar na face ou em areas que estejam sujeitas a friccao com a roupa.) As areas seleccionadas devem estar espacadas 5 a 8 cm. 0 tipo de alergeno aplicado e o local de aplicacao sao registados no formulario do utente (Figura 10-1). E efectuada a tricotomia da area para assegurar o contacto perfeito do alergeno com a pele, evitando desta forma as reaccOes falso-negativas.

Procedimento ATENCAO: NAO iniciar qualquer tipo de teste de alergia sem ter disponivel, na proximidade, o equipamento de emergencia, para o caso de surgir uma reaccao anafilAtica. 0 pessoal deve estar familiarizado com o procedimento nestes casos. 1. Confirmar com o utente, antes de iniciar os testes, se nao houve ingestdo de anti-histaminicos ou anti-inflamat6dos (como a aspirina, ibuprofeno, corticosterdides) nas 24 a 48 horas que precederam os testes. Se o utente tomou algum destes medicamentos, consultar o medico antes de efectuar o teste. Consultar o processo clinico do utente para verificar que este nao esta imunocomprometido devido a um qualquer processo de doenca ou tratamento, como sejam a quimio ou radioterapia. 2. Lavar as maos e reunir o material. 3. Atender aos CINCO CERTOS em relacao a preparacao e administracao de terapeutica seguindo as normal: UTENTE CERTO MEDICAMENTO CERTO VIA DE ADMINISTRACAO CERTA DOSE CERTA HORA DE ADMINISTRACAO CERTA 4. Proporcionar privacidade ao utente e explicar o procedimento. 5. Posicionar o utente de forma a que a Area onde vao ser colocados os alergenos esteja na posicao horizontal. Promover o maxim° conforto possivel. 6. Limpar a area seleccionada com uma compressa corn alcool. Devem-se efectuar movimentos circulares, iniciando no centro e dirigindo-se, em espiral, para a periferia. Deixar a area secar ao ar. 7. Preparar as solucOes designadas, usando tecnica asseptica. 8. Seguir as orientacOes especificas da instituicao em relacao a aplicacao de alergenos nas formas liquida ou sdlida. Habitualmente 6 utilizado um conta gotas para aplicacao de liquidos; os materiais sOlidos sac) aplicados directamente na superficie cutanea aplicando-se posteriormente azeite ou Oleo mineral 9. Qualquer dos metodos seguintes pode ser utilizado: • Depois da aplicacao, cada area utilizada deve ser coberta primeiro com uma compressa 2,5 x 2,5 e em

• Existe disponfvel urn conjunto corn uma serie de adesivos corn alergenos corn uma concentracâo não irritante embalada ern seringas para aplicacdo por dispersAo. Embora o conjunto contenha 20 alergenos, pode utilizar-se urn niimero variado aplicado em adesivos individuais, ou em dispositivos de suporte que sdo depois aplicados na pele do utente. 10. Registar a hora, agentes, concentracties e quantidades aplicadas. Fazer um esquema na ficha do utente numerando cada localizacdo. Registar que agente e que concentracAo foi aplicada ern cada local. Sao realizadas e registadas leituras subsequentes de cada Area. 11. Seguir as indicacOes ern relacdo a hora da leitura do teste cutaneo. A inspecedo dos locais dos testes deve ser efectuada corn boa iluminacao. Geralmente, uma reaccdo positiva (desenvolvimento de uma macula) corn uma diluicdo de urn suposto alergeno é considerada clinicamente significativa. Medir o diametro do eritema em milfmetros, palpar e medir a area de induracdo. Registar esta informacdo na ficha do utente. Ndo deve observar-se qualquer tipo de reaccdo nos locais de controlo.

seguida corn uma tira de papel corn 5 x 5 cm; fixar corn adesivo anti-alargico. (Se o utente sabe que alergico a todos os tipos de adesivo, considerar a utilizacdo de uma ligadura.) • As quantidades designadas das solucOes qufmicas corn concentracOes padrdo sào colocadas em folhas ou discos de metal que sdo aplicadas corn adesivo antialergico. Estes sdo aplicados ern locals seleccionados. E importante identificar o conteirdo de cada recipiente, de forma correcta. • Existem disponfveis adesivos com os apcisitos dos alergenos para aplicacdo directa nos locais destinados.

Educacao para a Satide 1. Informar o utente sobre a hora, data e o local onde deve voltar para efectuar a leitura. 2. Informar que nao deve tomar banho, ate os adesivos serem removidos e a leitura efectuada. Explicar a necessidade de evitar actividades que possam causar sudacdo excessiva.

Ficha de registos dos testes intradermicos Nome do Utente: NOmero de dentificacào: Nome do Medico: DATA:

HORA

AGENTE

CONCENTRACAO

DOSE

N8 DO LOCAL*

Flora de Leitura em Horas ou Minutos, i. e., 30 min. ou 24, 48, ou 72 horas _____---------,___-------- ____-----------

*Referencia aos locais ilustrados na fgura 9-26, A e B. • Seguir as orientacries de "leitura' dos testes cutaneos efectuados. • Inspeccionar os locais corn boa 'Iuminacào. 2-1 • Registar a reaccäo na metade superior do quadrado seguindo as seguintes orientacOes, e., 2/ (1+) Rubor da pele presente (eritema) ++ (2+) Rubor e lesao papular solida e firme com diärnetro superior a 5 mm (eritema e papulas) +++ (3+) Eritema, papulas e vesicular (area de bolhas corn diAmetro menor ou igual a 5mm) ++++ (4+) Fusão generalizada das bolhas • Registar o diAmetro da induracAo em mm na metade inferior do quadrado, e., /run Figura 10-1 cutgneos.

Formuldrio para registo dos testes intradErmicos.

A,

Local de colocag go dos pensos. B, Ficha de registos dos testes

3. Se o utente desenvolver uma area de queimadura grave ou de prurido intenso, retirar o adesivo e lavar delicadamente a area. Informar o utente para estar atento a qualquer sinal de dificuldade respirateria, erupgdo ou exantema exuberantes. Neste caso, o utente deve recorrer ao servigo de urgencia mais proximo, se ndo tiver tempo, devido a gravidade dos sintomas, de recorrer ao medico que prescreveu os testes cutdneos.

Registo, o Sexto Certo Realizar o REGISTO CERTO da administraedo dos medicamentos e das respostas a terapeutica: 1. Registar a data, hora, nome do agente, dose e local de administragao (ver Figura 10-1). 2. Efectuar a leitura de cada local 24, 48, e 72 horas apes a aplicagdo, segundo as indicagees do medico ou da instituiedo de satide. Podem ser necessdrias leituras adicionais 7 dias apes a aplicaedo. 3. Registar e comunicar os sinais e sintomas que possam estar relacionados corn efeitos adversos. 4. Fazer e actualizar educaedo para a salide em relagdo a terapeutica e outros aspectos essenciais de intervened() no processo da doenea que afecta o utente. As leituras habitualmente efectuadas e os respectivos simbolos sdo os seguintes:

Material Pomada de nitroglicerina Aplicador de papel Penso de plastic° transparente Adesivo anti-alergico

Locals de Aplicacâo Qualquer area que nao esteja coberta de pelos pode ser utilizada. A maioria dos indivfcluos prefere o tOrax, os flancos, ou os antebracos (Figura 10-2). (NAO depilar uma area para administrar a pomada; a depilaedo pode provocar irritagdo cutanea.)

Procedimento 1. Lavar as mdos e reunir o equipamento. 2. Mender aos CINCO CERTOS em relagdo a preparacao e administracdo de terapeutica seguindo as normal: UTENTE CERTO MEDICAMENTO CERTO VIA DE ADMINISTRAC1/40 CERTA DOSE CERTA HORA DE ADMINISTRACAO CERTA 3. Proporcionar privacidade ao utente e explicar o procedimento.

Rubor da pele (eritema) Rubor e lesao papular corn urn diametro superior a 5 mm (eritema e pApulas) Eritema, pdpulas e vesiculas (areas de bolhas corn difimetro inferior a 5mm) Fusco generalizada das areas de bolhas

APLICACA- 0 DE POMADA DE NITROGLICERINA Objectivos 1. Identificar o material necessario, locals utilizados, tecnicas usadas e informaedo que e necessario fornecer ao utente quando e prescrita pomada de nitroglicerina. 2. Descrever os metodos de registo especificos utilizados para registar a eficacia terapeutica da aplicaedo de pomada de nitroglicerina.

Forma de Apresentacäo A pomada de nitroglicerina proporciona um alfvio da dor anginosa durante urn period° de tempo maior que as preparacees para administraedo sublingual. Quando e adequadamente aplicada, a pomada de nitroglicerina a particularmente eficaz nos acessos nocturnos de dor anginosa. Sao abordadas as instructies especificas, em relagdo A pomada de nitroglicerina porque e a anica pomada disponfvel cujo sucesso depende da dose administrada. (ver Capftulo 23, Medicamentos para Tratamento da Angina de Peito.)

Figura 10-2 Locals para aplicagão de nitroglicerina.

APLICACAO DE NITROGLICERINA

Para seguranga do pessoal aquando da aplicagao de nitroglicerina a utentes geriatricos, o enfermeiro deve usar sempre luvas quando aplica a pomada ou quando menuseia adesivos transdermicos, registando o local especifico de aplicagao. Ocasionalmente os utentes deslocam os adesivos transdermicos por conveniencia, irritagao cutanea, ou confusào. Se este nao esta no local original, na altura da remogao, examinar outras areas do corpo onde possa encontra-lo; nao assuma que o adesivo cart, ou foi removido. Pode desenvolver-se tolerancia ou perda da resposta terapeutica se for aplicado urn novo adesivo noutro local, estando ainda colocado o anterior. 0 adesivo usado deve deitar-se num recipiente fora do acesso de criangas, utentes e animals. A quantidade de nitroglicerina que permanece no adesivo pode ser tOxica.

4. Posicionar o utente de forma a exper a area onde vai ser aplicada a pomada. Proporcionar conforto ao utente. NOTA: Quando se aplica de novo a pomada, remover a proteccao de plastico, remover o papel do aplicador medidor de dose e limpar a area de qualquer vestIgio de pomada. Seleccionar urn novo local para aplicagao da medicacao, e seguir os passos referidos de 5 a 9. 5. Colocar o papel do aplicador medidor de dose com o lado impresso virado para BAIXO (Figura 10-3, A). (A pomada mancharia a impress-do). 6. Colocar a quantidade adequada (banda) de pomada para o aplicador de papel. 7. Colocar o aplicador na pele, no local escolhido no esquema de rotagees, a face que contem a pomada virada para BAIXO. Espalhar numa camada fina e uniforme sob o aplicador. NAO ESFREGAR. Deixar o papel no lugar. No-rik: A utilizagao do papel permite medir a dose prescrita e evita a absorgao atraves dos dedos quando se aplica a pomada. (Figura 10-3, B). 8. Tapar a area na qual o papel esta colocada com um penso transparente fixando-o no local. 9. Lavar as maos depois da aplicagao da pomada.

Educacao para a Satide

réa impressa

Orientar o utente ensinando-o a aplicar a pomada. 2. Informar o utente que o medicamento pode alterar a cor da roupa. Usar urn penso aderente de plastic() para proteger a roupa. 3. Quando a dose esta bem adaptada, a pomada pode ser aplicada a cada 3 ou 4 horas e ao deitar. Lembrar o utente que deve existir urn perfodo de 10-12 h em cada dia durante o qual nao deve ter a pomada aplicada, se for essa a indicagao medica. 4. Informar o utente para lavar as maos depois da aplicagao para remover qualquer reskluo de nitroglicerina que possa ter ficado em contacto corn os dedos. 5. Quando terminar a necessidade de administragao da pomada, a dose e a frequencia da administragao devem ser gradualmente reduzidas, num perfodo de 4 a 6 semanas. Lembrar o utente para contactar o medico se achar que ha necessidade de adaptar a dose. Reforgar que nao deve parar a medicacao abruptamente. (Ver Capftulo 23)

Registo, o Sexto Certo Area impressa virada para cima Pomada em contacto corn B a pele Figura 10-3 Administragao de pomada de nitroglicerina. A, A superffcie impressa fica voltada para baixo sendo

depositada na outra face uma banda de pomada medida na escala. B, Quando da aplicacäo na pele 6 a face que contern a pomada que fica em contacto com a pele. Espalhar uma camada uniforme; fixar o papel no local.

Realizar o REGISTO CERTO da administragao da medicacao e das respostas a terapeutica: 1. Registar a data, hora, nome do medicamento, dose e local de administragao 2. Efectuar e registar as avaliagees frequentes para avaliagao da eficdcia terapeutica ( tensao arterial, pulso, tos, grau e duragao do allvio da dor, etc ) 3. Registar e comunicar os sinais e sintomas que possam estar relacionados com efeitos adversos do medicamento. 4. Fazer educagao para a sadde ao utente em relacao terapeutica e outros aspectos essenciais de intervengao no processo da doenga que o afecta.

I

ADMINISTRACAO DE MEDICAMENTOS POR VIA TRANSDERMICA

disco transdermico sistema transdermico

urn novo local para administracao. E especialmente i mportante nos utentes idosos ou nos confusos procurar o disco aplicado, se este nao se encontrar no local onde foi aplicado e que consta do registo. 0 utente confuso pode to-lo colocado noutro local do corpo ou to-lo simplesmente retirado. 0 disco que se retira pode ser colocado dentro da luva quando o enfermeiro a retira devendo ambos ser depositados no recipiente adequado no carro de medicacao e nao no quarto do utente. 5. Aplicar o disco aderente. A Figura 10-4, ilustra a aplicacao de nitroglicerina num dos locais recomendados no esquema de rotacao. A frequéncia da aplicacao depende do medicamento e da duragdo de accao indicada. A nitroglicerina a aplicada uma vez por dia, enquanto a clonidina a aplicada a cada 7 dias. 6. Lavar as mks ap6s a aplicacao. 7. Rotular o disco corn a data, hora e assinatura da enfermeira.

Forma de Apresentacdo

Educacdo para a Sadde

0 disco transdermico ou sistema transdermico proporciuma libertacao controlada do medicamento prescrita (por exemplo, nitroglicerina, clonidina, estroganios, nicotina, escopolamina) atraves de uma membrana semipermeavel aplicada durante 24 horas numa pele intacta. A dose libertada depende do medicamento e da area do disco em contacto corn a pele. Ver a monografia especifica em relacdo ao inicio e duragdo da accao dos medicamentos que utilizam este sistema de libertagao.

1. Orientar o utente na aprendizagem em relacao a quando e como aplicar os discos. NOTA: Certos tipos de discos nao podem ser molhados, portanto o utente deve ter cuidados adicionais durante o duche. A escopolamina utilizada para o enjoo deve ser utilizada pelo menos 4 horas antes de viajar. A clonidina de libertacao transdermica deve ser aplicada a cada 7 dias. Os discos com estrogenios sao para usar, continuamente, durante 3 semanas, as quais se segue um intervalo de 1 semana, antes da aplicacao do pr6ximo disco. 2. Se urn disco esta parcialmente descolado, devem seguirse as orientacOes do produto. Em relagdo aos discos de nitroglicerina estes devem ser removidos e aplicado um

Objectivos 1. Identificar o material necessdrio, locais utilizados, tecnicas e ensino necessario ao utente ao qual é prescrita terapeutica transdermica. 2. Descrever os metodos de registo especificos utilizados para registar a eficai cia terapéutica aplicada por via transdermica.

Palavras Chave

Material Disco transdermico Equipamento para tricotomia adequado ao local e ao estado de integridade da pele.

Locais de Aplicacäo Qualquer area sem pelos pode ser utilizada. A maioria dos indivfduos prefere o tOrax, os flancos, ou os antebracos. Adoptar urn esquema de rotacao (Ver Figura 10-2).

Procedimento 1. Lavar as maos e reunir o material. 2. Mender aos CINCO CERTOS em relacao a preparacao e administracao de terapautica seguindo as normas: UTENTE CERTO MEDICAMENTO CERTO VIA DE ADMINISTRAC.A0 CERTA DOSE CERTA HORA DE ADMINISTRACAO CERTA 3. Proporcionar privacidade ao utente e explicar o procedimento. 4. Posicionar o utente de forma a que a area onde vai ser aplicado o penso esteja exposta. Promover o conforto do utente antes de iniciar o procedimento. NarA: Quando se volta a aplicar um disco transdermico, remover o velho e efectuar uma limpeza cuidadosa da pele. Seleccionar

Figura 10-4 Administragdo t6pica de discos de nitroglicerina. A, Retirar cuidadosamente, a protecgdo corn a face colante virada para cima. B, Remover o plastic°. Nab tocar o interior do sistema exposto. C, Colocar a face aderente no local escolhido; exercer pressäo corn firmeza corn a palma da mao. D, Contomar com o dedo a periferia do disco. (Cortesia da CIBA Pharmaceutical Co., Summit, IS7.)

I

novo. Os discos transdermicos de clonidina, por outro lado, vem corn urn adesivo protector para ser aplicado ern cima do adesivo com o medicamento, de forma a assegurar urn contacto perfeito deste com a pele. Os utentes que estdo a fazer nitroglicerina por via transd6rmica podem necessitar de nitroglicerina sublingual no caso de uma dor anginosa aguda, especialmente quando a dose esta a ser adaptada. Geralmente, estes discos perrnanecem colocados 10 a 14 horas ap6s as quaffs a feito um intervalo de 10 a 12 h durante as quais o medicamento se mantem eficaz.

egisto, o Sexto Certo ealizar o REGISTO CERTO da administragao da medicalo e das respostas a terapeutica: Registar a data, hora, nome do medicamento, dose e local de administragao Efectuar e registar as avaliagOes frequentes para avaliaedo da eficacia terapautica (tensao arterial, pulso, tos, grau e duracao do alivio da dor, etc.) Registar e comunicar os sinais e sintomas que possam estar relacionados com efeitos adversos do medicamento. Fazer educagao para a saiide ao utente ern relacao terapautica e outros aspectos essenciais de intervencao no processo da doenea que o afecta.

ADMINISTRACAO TOPICA DE POS

=SIM .

Descrever as formas de apresentacâo, locais utilizados e tecnicas de administragao de medicamentos tOpicos em p6.

ormas de Apresentacão s p6s sae particulas sOlidas finas de medicamentos que m talco como base. Quando aplicados produzem urn efei■ de arrefecimento, secura ou de protecedo.

taterial 5 uvas

ocal de Aplicacdo plicacao na regiao cutanea indicada.

rocedimento Lavar as miios e reunir o material. Atender aos CINCO CERTOS em relagao a preparagdo e administragao de terapéutica seguindo as normas: UTENTE CERTO MEDICAMENTO CERTO VIA DE ADMINISTRACAO CERTA

3. 4.

5. 6.

PI • I II I

DOSE CERTA HORA DE ADMINISTRACAO CERTA Proporcionar privacidade ao utente e explicar o procedimento. Posicionar o utente de forma a que a area onde vai ser aplicado o medicamento esteja exposta. Fazer o passive] para que o utente esteja confortavel, antes de iniciar o tratamento. Lavar e secar a area afectada, antes da aplicacdo do p6. Aplicar o p6 agitando delicadamente o recipiente que o contem. Este procedimento proporciona uma distribuicao uniforme do p6. Espalhe ligeiramente corn a Maio, depois de ter caleado as luvas.

Educacao para a Sande Ensinar o utente a limpar a area de administragao e reaplicar o p6 na superficie externa, como indicado. Durante a aplicaea° o utente deve evitar inalar o p6.

Registo, o Sexto Certo Fazer o REGISTO CERTO da administragao da medicacao e das respostas a terapéutica: 1. Registar a data, hora, nome do medicamento, dose e local de administragao 2. Efectuar e registar as avaliaeOes frequentes para avaliaedo da eficacia terapautica. 3. Registar os sinais e sintomas que possam estar relacionados corn efeitos adversos do medicamento. 4. Fazer ensino e actualizar os conhecimentos do utente ern relacao a terapéutica e outros aspectos essenciais de intervened() no processo da doenga que o afecta.

ADMINISTRACAO DE MEDICAMENTOS NAS MUCOSAS Objectivos 1. Descrever as formas de apresentacao, locals, material utilizado e tecnicas de administragao de medicamentos nas mucosas. 2. Identificar as formas de apresentaflo seguras para administragao oftalmica. 3. Descricào da educacao para a satide necessaria ao utente ao qual é prescrita medicacdo oftalmica. 4. Comparar as tecnicas utilizadas para administragao de gotas nos ouvidos em criancas corn idade superior a 3 anos e em utentes com mais de 3 anos de idade. 5. Descrever os objectivos, precauc6es necessärias e ensino ao utente necessarios para individuos aos quais e prescrita medicacào por via inalatOria. 6. Descrever as formas de apresentacäo disponfveis para a administragao por via vaginal. 7. Identificar o material necessdrio, local e tecnicas especificas para a administragao por via vaginal de medicamentos ou duches.

• I

I

8. Justificar a fundamentacao e os procedimentos utilizados para limpeza dos apl icadores vaginais ou dos irrigadores utilizados no duche vaginal, apOs a sua utilizagdo. 9. Desenvolver urn piano de educagdo para a satide de utentes ou individuos a quern foi prescrita med 'cacao t6pica.

Palavras Chave bucal oftaIlmico otolOgico

vaporizacOes aerossOis inalador pressurizado de dose calibrada

Os medicamentos sao bem absorvidos &rave's das superficies mucosas, o que facilita a obtencao dos seus efeitos terapthiticos. Contudo, as mucosas sao altamente selectivas na sua actividade de absorgao e diferem na sensibilidade. Em geral, as solugOes aquosas sac) rapidamente absorvidas pelas membranas mucosas, enquanto os liquidos oleosos ndo sari Os supositOrios podem ser utilizados apenas para efeitos locals nas mucosas do recto e as velas nas da vagina iretra. Urn medicamento pode ser inalado e absorvido atray es das mucosas do nariz e pulmonar. Pode ser dissolvido e absorvido pelas mucosas da boca ou aplicado nos olhos ou ouvidos para aced° local. Pode ser colocado ou irrigado na superficie mucosa. ADMINISTRACAO DE COMPRIMIDOS SUBLINGUAIS E BUCAIS

Formas de Apresentacdo Os comprimidos sublinguais destinam-se a ser colocados debaixo da lingua para dissolugao e absorgao atraves da rica rede venosa existente nesta area. Os comprimidos bucais destinam-se a serem mantidos na cavidade bucal (entre a bochecha e os dentes molares) para absorgdo pelos vasos sanguineos da bochecha. A principal vantagem destas vias de administracdo 6 a rdpida absorgao e infcio de aced° — o medicamento entra, directamente, na circulacao sistemica, sem passagem pelo figado, onde tem Lugar uma grande metabolizaeao. Contrariamente a outras formas de administragao nas mucosas, a aced() destas formas de apresentagdo o habitualmente sistemica e nao apenas localizada a boca.

Material Medicamento prescrito. NOTA: Os medicamentos disponiveis para serem administrados por esta via sao, de entre outros, vdrias formas de nitroglicerina. Uma vez ensinada a tecnica de auto-administragdo, este deve trazer a medicacao sempre consigo ou mante-la facilmente acessivel na mesa de cabeceira, para utilizar sempre que necessdrio.

Locais A area sublingual (debaixo da lingua) (Figura 10-5, A) ou bolsa bucal (entre os dentes molares e a bochecha) (Figura 10-5, B).

A

B

Figura 10-5 Colocagdo do medicamento na boca. A, Debaixo da lingua (sublingual). B, Na face interior da bochecha.

Procedimento Administraceo pelo Enfermeiro Ver Capitulo 8, Administractio de Terapeutica por Via Oral — Formas SOlidas, relativamente a forma correcta de administracao quando 6 utilizado o sistema tradicional ou sistema de unidose. 1. Lavar as maos e reunir o material. 2. Mender aos CINCO CERTOS em relagao a preparagao e administragdo de terapOutica seguindo as normas: UTENTE CERTO MEDICAMENTO CERTO VIA DE ADMINISTRACAO CERTA DOSE CERTA HORA DE ADMINISTRACAO CERTA 3. Proporcionar privacidade ao utente e explicar o procedimento. 4. Calgar as luvas e colocar o medicamento debaixo da lingua (sublingual) (ver Figura 10-5, A) ou entre o dente molar superior e a bochecha (bucal) (ver Figura 10-5, B). 0 comprimido deve manter-se nesta posiedo ate sua completa dissoluedo. Mc) administrar com dgua. Informar o utente que deve deixar o medicamento dissolver-se na totalidade, apos a sua colocagdo. 5. Remover as luvas e rejeitd-las no local destinado de acordo corn as normas da instituiedo. 6. Lavar as mans.

Educacdo para a Sadde Explicar o local de colocaeao exacta do medicamento, a dose e a frequencia da administragdo. Devem ensinar-se ao utente os efeitos adversos que o medicamento pode provocar, assim como os efeitos colaterais importantes a registar. Deve ensinar-se tambOrn onde transportar a medicacao, como guardd-la e como reabastecer-se, quando necessario.

Registo, o Sexto Certo Fazer o REGISTO CERTO da administragdo da medicagdo e das respostas a terapeutica: 1. Registar a data, hora, nome do medicamento, dose e local de administragdo 2. Efectuar e registar as avaliagOes frequentes para avaliagdo da eficdcia terapOutica (tensao arterial, pulso,

grau e duracao do allvio da dor, ntimero de doses tomadas, etc). 3. Registar e comunicar os sinais e sintomas que possam estar relacionados corn efeitos adversos do medicamento. a terapeutica e 4. Fazer educacdo para a satide em relacao no processo da outros aspectos essenciais de intervene do doenca que o afecta. NOM: Quando o utente faz auto-administracao, o enferrneiro continua responsdvel por todos os parametros a registar e a monitorizar em relagdo a terapeutica e a resposta terapeutica individual.

ADMINISTRACAO DE GOTAS E POMADAS OFTALMICAS

Formas de Apresentacào Os medicamentos para utilizando no olho devem ter no rOtulo a indicacdo oftfilmico. Se esta indicacao nab existir nao devem ser aplicados. As solucOes oftalmicas sdo estereis, facilmente administräveis e habitualmente ndo interferem corn a visao quando administradas. Antes da administracao o medicamento deve estar a temperatura ambiente. As pomadas oftalmicas provocam alteracOes da acuidade visual. No entanto, tern maior duracao de accao que as solugees. Os frascos ou bisnagas de medicacao oftdlmica devem ser sempre individualizados para cada utente.

Material Luvas Gotas oftalmicas ou pomada prescritas (confirmar cuidadosamente a concentracdo) Conta-gotas (usar apenas os conta-gotas fornecidos pelo fabricante) Lencos de papel ou compressas esterilizadas Pensos oftdlmicos, se indicado Soro fisiolOgico, se for necessdria a limpeza de qualquer exsudado

Local Olhos. OD 6 a abreviatura do latim para olho direito; OS 6 a abreviatura do latim para olho esquerdo; OU é a abreviatura do latim para ambos os olhos.

Procedimento 1. Lavar as mks e reunir o material. 2. Atender aos CINCO CERTOS em relacdo a preparacao e administragao de terapeutica seguindo as normas: UTENTE CERTO MEDICAMENTO CERTO VIA DE ADMINISTRAGA0 CERTA DOSE CERTA HORA DE ADMINISTRAGA0 CERTA 3. Proporcionar privacidade ao utente e explicar o procedimento.

4. Posicionar o utente inclinando a cabeca para tras, apoiada p uma almofada, de forma a que a face fique na direccdo do tecto. Corn as criancas, sobretudo se a crianca for muito pequena para cooperar voluntariamente, 6 necessdrio utilizar algumas imobilizacOes. Assegurar sempre seguranca do utente. 5. Certificar que se tem a medicacdo correcta de acordo corn os CINCO CERTOS. Calear as luvas. Inspeccionar o olho afectado para determinar o grau de afecedo. Remover o exsudado, da palpebra e das pestanas com uma soluedo salina esteril. Use sempre uma compressa para cada olho e para cada procedimento. Iniciar no canto interno deslocando-se para o externo. 6. Exp6r o saco conjuntival inferior, atraves da aplicacao de uma ligeira pressao na pdlpebra inferior, no rebordo Osseo da Orbita. 7. A medicacao em gotas ou em pomada deve ser aplicada corn uma abordagem ocular superior. (0 frasco ou o tubo ndo devem tocar no olho ou na face.) 8. Quando concluido o procedimento retirar as luvas e colocd-las no local destinado, de acordo corn as normas da instituicao. 9. Lavar as mdos. Gotas (Figura 10-6) • Colocar o utente corn a cabeca inclinada, de modo que a face fique voltada para cima. • Aplicar o namero de gotas indicado no saco conjuntival. Nunca administrar as gotas directamente no globo ocular. • Depois de instilar as gotas, aplicar uma ligeira pressào, corn uma compressa, no canto interno da palpebra na regiao Ossea, durante aproximadamente 1 a 2 minutos. Este procedimento evita que o medicamento entre no canal lacrimal, sendo absorvido pela mucosa nasal, produzindo assim efeitos sistómicos. Assegura tambem uma concentragao adequada da medicagao no olho. • Quando estao prescritas mais de urn tipo de gotas para o mesmo olho, esperar de 1 a 5 minutos entre a administracdo dos diferentes medicamentos. Usar sempre o contagotas fornecido pelo fabricante. Aplicar um penso estóril se houver indicacao para tal. Pomada • Apertar delicadamente o tubo da pomada dirigindo-o para o saco conjuntival (Figura 10-7). Nao permitir que o aplicador toque no olho do utente. • Pedir ao utente para fechar e mover delicadamente os olhos, como se estivesse a olhar a volta da sala, corn o objectivo de espalhar o medicamento. Aplicar urn penso ester: it, se indicado.

Educacao para a Sande 1. Ensinar ao utente a auto-administrar a medicacao oftd1mic a. 2. Ensinar o utente que deve limpar os olhos delicadamente do nariz para a face externa do olho, para prevenir a contaminacdo entre os olhos e eventual disseminacao da infecedo, utilizando sempre urn lenco de papel para cada olho.

I/ I

Figura 10-7 Administragdo de pomada oftdImica. Para administrar a pomada, puxar delicadamente a palpebra inferior para baixo, pedindo ao utente para olhar para cima. Apertar' o tubo de pomada oftalmica deixando-a cair no saco. Evitar que o aplicador toque na palpebra.

5. Ensinar o utente a rejeitar os medicamentos que tenham mudado de cor, que tenham ficado turvos, ou que tenham precipitado. (Se o utente tem uma diminuigdo da acuidade visual, deve pedir a algueM que verifique as situagOes acima descritas). 6. 0 utente nunca deve utilizar produtos oftalmicos de venda livre sem primeiro consultar o oftalmologista. 7. Enfatizar a necessidade de urn acompanhamento cuidadoso de qualquer patologia ocular sendo a alta determinada pelo medico.

Registo, o Sexto Certo

Figura 10-6 Administragdo de gotas ofalmicas A, Inclinar a cabega do utente; exercer uma ligeira tracgdo na palpebra inferior para expOr o saco conjuntival. Instilar as gotas no saco lacrimal. B, Utilize um lengo de papel, exercer uma ligeira pressão no canto interno da palpebra, durante 1 a 2 minutos. ( Conesia Oscar H. Allison, Jr.)

Realizar o REGISTO CERTO da administraedo da medicacdo e das respostas a terapeutica: 1. Registar a data, hora, nome do medicamento, dose e local de administracdo 2. Efectuar e registar avaliaeOes frequentes para avaliagdo da eficacia terapéutica (hiper6mia, desconforto, acuidade visual, alteragOes na infecedo ou reaccdo inflamatOria, gran e duraedo do alfvio da dor, etc). 3. Registar os sinais e sintomas que possam estar relacionados com efeitos adversos do medicamento. 4. Realizar educaedo para a saticle em relaedo a terapAutica e outros aspectos essenciais de intervened() no processo da doenca que o afecta. ADMINISTRACAO DE GOTAS OTOLOGICAS

Formas de Apresentacäo 3. Instruir o paciente a lavar as mats frequentemente, evitando tocar nos olhos ou areas contiguas, especialmente quando existe uma infecedo. Utilizar os lencos da forma anteriormente descrita para prevenir a disseminacdo da infecedo. 4. Enfatizar a importdncia da pontualidade na administracdo da medicagdo ocular, sobretudo nas situactiesde infecedo ou de aumento da pressdo intra-ocular.

As gotas otolOgicas sao uma solugdo que cont6m urn medicamento que e usado para o tratamento de uma infecedo ou inflamagdo localizada do ouvido. Os medicamentos para utilizaedo no ouvido devem ter no rdtulo a indicagdo otoleigico. Se ndo estdo rotulados como tal, ndo os administrat A medicacdo otolOgica deve estar a temperatura ambiente e devem ser usados frascos ou tubos individualizados de medicacdo para cada utente.

IAPIfUL

igura 10-8 Administragdo de gotas auriculares. A, Puxe o )bo da orelha para baixo e para tra's em criangas corn idade iferior a 3 anos. B, Puxe o lobo da orelha para cima e para as em utentes corn idade superior a 3 anos.

4aterial uvas (p luck, otolOgica onta-gotas (usar apenas o conta-gotas fornecido pelo faricante)

ocal avilhao auricular (canal auditivo externo)

rocedimento I. Consultar as normas da instituicdo e seguir as orientagees relativamente ao use de luvas na administragdo de gotas otolOgicas.

2. Lavar as mdos e reunir o material. 3. Atender aos CINCO CERTOS em relagdo a preparagdo e administragdo de terapeutica seguindo as normas: UTENTE CERTO MEDICAMENTO CERTO VIA DE ADMINISTRACAO CERTA DOSE CERTA HORA DE ADMINISTRACAO CERTA 4. Proporcionar privacidade ao utente e explicar o procedimento. 5. Posicionar o utente de forma que o ouvido afectado fique voltado para cima; calgar as luvas (de acordo comas normas). 6. Observar o canal auditivo para verificar se ha acumulac d. . ° de certimen. Se isw se verificar, comunicar ao medico para saber se existe indicagdo para irrigar o canal auditivo antes da administragdo das gotas. 7. Deixar o medicamento atingir a temperatura ambiente, agitar e aspirar o liquido para o conta-gotas. 8. Administractio: Para criangas corn idade inferior a 3 anos, segurar a crianca, voltar-lhe a cabega para o lado adequado e puxar, delicadamente, o lobo da orelha para baixo e para tra y (Figura 10-8, A). Instilar o ntimero indicado de gotas no canal auditivo. Ndo permitir que o conta gotas toque em qualquer parte do pavilhao auricular. Para criangas corn idades superiores a 3 anos e adultos, solicitar ajuda para segurar ou imobilizar se necessdrio, virar a cabega para o lado adequado e puxar delicadamente, o lobo da orelha para cima e para trcis (Figura 10-8, B) para rectificar o canal auditivo externo. Instilar o ntimero de gotas indicado. Ndo deixar que o conta-gotas toque em qualquer parte do pavilhdo auricular. 9. Ensinar o utente a permanecer na mesma posigdo durante alguns minutos apes a instilagdo. Inserir uma pequena bola de algoddo, ndo muito profundamente, se houver indicacdo para tal. 10. Repetir o procedimento para o outro ouvido, caso a prescrigdo tenha sido para ambos. 11. Retirar as luvas e rejeitd-las de acordo corn as normas da instituigdo.

Educacdo para a Saud I. Explicar a importancia da administragdo da medicagdo de acordo com a prescrigdo. 2. Ensinar o utente a auto-administrar as gotas ou a administrd-las a outrem se necessdrio.

Registo, o Sexto Certo Realizar o REGISTO CERTO da administracdo da med cacao e das respostas a terapeutica: 1. Registar a data, hora, nome do medicamento, dose e local de administragdo. 2. Efectuar e registar as avaliagOes frequentes para avaliagdo da eficdcia terapeutica (rubor, pressào, grau e duragdo do alivio da dor, cor e quantidade dos exsudados drenados, etc). 3. Registar e comunicar os sinais e sintomas que possam estar relacionados corn efeitos adversos do medicamento.

4. Fazer educagdo para a satide em relagdo a terapeutica e outros aspectos essenciais de intervengdo no processo da doenga que afecta o individuo. ADMINISTRAcAO DE GOTAS NASAIS

Formas de Apresentacao As solucOes nasais sdo utilizadas para tratar alteragOes ternpordrias que afectam a mucosa nasal. Utilizar sempre os conta-gotas fornecidos pelo fabricante, fomecendo a cada utente urn frasco individual de gotas nasais.

Material Luvas Gotas nasais Conta-gotas fornecido pelo fabricante Lengos de papel para assoar o nariz

Local Fossas nasais, narinas

Procedimento 1. Consultar as normas da instituigdo e seguir as orientagOes em relacdo a utilizagdo de luvas durante a instilagdo de gotas nasais, para prevenir urn eventual contacto corn as secregOes. 2. Lavar as mdos e reunir o material. 3. Atender aos CINCO CERTOS em relagao a preparagdo • administragdo de terapeutica seguindo as normas: UTENTE CERTO MEDICAMENTO CERTO VIA DE ADMINISTRACAO CERTA DOSE CERTA HORA DE ADMINISTRACÃO CERTA 4. Proporcionar privacidade ao utente e explicar o procedimento. 5. Administractio (Figura 10-9): Para adultos e criancas mais velhas: • Pedir ao utente para se assoar delicadamente. • Deitar o utente com a cabega inclinada para • Aspirar o medicamento para o conta-gotas; colocd-lo por cima da narina e instilar a medicacdo. • Depois de urn curto periodo de tempo pedir ao utente para voltar a cabega para o outro lado e repetir o processo de administragdo, na outra narina, se necessdrio. • Manter o utente nesta posigao durante 2 a 3 minutos, de forma a permitir que as gotas permanegam em contacto corn a mucosa nasal. Para belt e eriancas pequenas: • Posicionar a crianga corn a cabega inclinada para corn a ajuda de uma almofada, ou imobilize-a utilizando a "posigdo de bola de futebol". • Administrar as gotas nasais de forma identica a de um adulto. • A crianga que coopera deve ser elogiada. Proporcionar conforto e carinho pessoal a todas as criangas. 6. Ter disponiveis lengos de papel para utilizar sempre que seja necessario assoar o nariz.

Figura 10-9 Administragao de gotas nasais. A, Assoar, delicadamente, o nariz. B, Abrir o frasco do medicamento e aspirar corn o conta-gotas a quantidade desejada (ter em atencdo a calibragäo do conta-gotas). C, lnstilar o medicamento. 0 utente deve manter a posicao 2 a 3 minutos. Repetir a aplicapo na outra narina, se necessdrio.

Educacäo para a Satide Ensinar o utente a auto-administrar as gotas nasais, se necessario. Explicar que o seu use excessivo pode causar urn efeito oposto ao desejado, efeito rebound, causando um agravamento dos sintomas. Se apOs uma semana de terapeutica nao houver resolugao da sintomatologia, deve consultar-se novamente o medico.

•

Registo, o Sexto Certo Realizar o REGISTO CERTO da administragao da medicagao e das respostas a terapeutica: 1. Registar a data, hora, nome do medicamento, dose e local de administragao 2. Efectuar e registar as avaliagOes frequentes para avaliagao da eficacia terapeutica (congestao nasal, grau e duragab do alivio, melhoria global, etc). 3.',Registar os sinais e sintomas que possam estar relacionados corn efeitos adversos do medicamento. 4. Fazer educagao para a satide em relagao a terapeutica e outros aspectos essenciais de intervencao no processo da doenga que o afecta. ADMINISTRAcAO DE VAPORIZAcOES

A mucosa do nariz tambOm absorve solugOes aquosas. Quando aplicadas na forma de vaporizagiies, as pequenas particulas de solugao contendo medicamento revestem a membrana e sac) rapidamente absorvidas. A vantagem de utilizagao do vaporizador em relagao as gotas é, no caso do primeiro, haver um menor desperdicio de medicamento, porque corn a utilizagao das gotas algumas escorrem para a orofaringe antes de se ter efectuado a absorgao. Tal como com as gotas, cada utente deve ter o seu frasco pessoal de vaporizador.

Material Luvas Vaporizador nasal prescrito Lengos de papel para assoar o nariz

Local Fossas nasais, narinas

Procedimento 1. Consultar as normas da instituigao e seguir as orientagees ern relagao a utilizagao de luvas durante a aplicagao de vaporizagOes nasais. 2. Lavar as maos e reunir o material. 3. Atender aos CINCO CERTOS em relagao a preparacao e administragao de terapeutica seguindo as normas: UTENTE CERTO MEDICAMENTO CERTO VIA DE ADMINISTRACAO CERTA DOSE CERTA HORA DE ADMINISTRACAO CERTA 4. Proporcionar privacidade ao utente e explicar o procedimento. 5. Ensinar o utente a assoar-se delicadamente (Figura 10-10) 6. Sentar o utente corn o tronco na vertical. 7. Tapar uma fossa nasal. 8. Segurar o frasco de vaporizador direito e agite-lo. 9. Imediatamente apes agitar, inserir o aplicador na fossa g nasal. Pedir ao utente para inalar a aves da fossa nasal aberta, instilando simultaneamente o medicamento.

I

I,,-'-,

I

I II

I

II I

10. Ter lengos de papel disponiveis para o caso de ser necesserio assoar o nariz.

Educacao para a Satide Ensinar o utente a auto-administrar as gotas nasais por apontagao, se necessasio. Explicar que o seu use excessivo pode causar um efeito oposto ao desejado, efeito rebound, causando um agravamento dos sintomas. Se apes uma semana de terapeutica nao houver resolugao da sintomatologia, deve consultar, novamente, o medico.

Registo, o Sexto Certo Fazer o REGISTO CERTO da administragao da medicagao e das respostas a terapeutica: 1. Registar a data, hora, nome do medicamento, dose e local de administragao 2. Efectuar e registar as avaliagOes frequentes para avaliagao da eficacia terapeutica (congestdo nasal, grau e duragao do alivio, melhoria global, etc). 3. Registar os sinais e sintomas que possam estar relacionados corn efeitos adversos do medicamento. 4. Fazer educagao para a sailde em relagao a terapeutica e outros aspectos essenciais de intervengao no processo da doenga que afectam o individuo. ADMINISTRACAO DE MEDICAMENTOS POR INALACAO

Podem administrar-se medicamentos na mucosa respirat6ria atrav8s da inalagao de nebulizadores ou aerosseis. Os liquidos sao vaporizados para a orofaringe atraves de um nebulizador. Os aerosseis utilizam um fluxo de ar ou oxigenio, sob pressao, para dispersar o medicamento nas vias respiraterias. Nä° devem aplicar-se preparagOes oleosas na mucosa respiratfiria pois as gotas de Oleo podem atingir os pulmoes e causar uma pneumonia gorda. Embora a saliva como secrecao corporal nao tenha sido implicada na transmiss -do do virus da imunodeficiancia adquirida (VIH) a data da publicacao deste livro, as normas das instituigiies devem incluir precaugOes universais em relagao aos utentes e prestadores de cuidados de safide. Devem seguir-se estas normas para prevenir a transmissao desta doenga.

MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS POR VIA INALATORIA

Quando a coordenag5o muscular nao esta completamente desenvolvida, como nas criangas pequenas, ou quando ha uma diminuigdo da destreza no caso dos idosos, pode ser Ohl a utilizagao de uma Camara nebulizadora ou expansora para a administragao de medicamentos inalateria. Quando se administram medicamentos em aerossol a indivicluos idosos, certificar, antes da alta, de que tem forga e agilidade suficientes para a sua utilizagao em ambulated°.

A

B

C

Figura 10-10 Administragdo por vaporizapo nasal. A, Assoar, delicadamente, o nariz. B, Tapar uma narina, agitar o frasco, inserir o aplicador na fossa nasal e instile o vaporizador enquanto o utente inspira. C, Seguir os passos indicados em B, tapando a outra narina.

Luvas Medicamento sob a forma liquida

11. Limpar o equipamento, seguindo as orientacties do fabricante. 12. Colocar o utente numa posited° confortdvel. 13. Descalcar as luvas e lavar as mdos.

Local

Educacâo para a Satide

Vias aereas

1. Tendo em atenedo as circunstancias, ensinar o utente ou os familiares a trabalhar corn o nebulizador que vai ser utilizado em casa. 2. Explicar o funcionamento e a forma de limpar o equipamento. 3. Antes da alta, deixar o utente e os familiares experimentarem a administrar a medicated°, utilizando o equipamento que vao ter no domicilio. 4. Enfatizar a necessidade de proceder exactamente como foi ensinado, estimular a participated° de qualquer dificuldade apOs a alta para ser avaliada.

Material

Procedimento 1. Lavar as maos e reunir o material. 2. Mender aos CINCO CERTOS em relacao a preparacdo e administraedo de terapeutica seguindo as normas: UTENTE CERTO MEDICAMENTO CERTO VIA DE ADMINISTRACAO CERTA DOSE CERTA HORA DE ADMINISTRACAO CERTA Proporcionar privacidade ao utente e explicar o procedimento. 4. Sentar o utente. Isto pennite-lhe uma expansao pulmunar maxima. Calear as luvas (seguir as normas da instituieao). 5. Preparar a medicacdo de acordo corn a prescricao e encher o nebulizador corn o solvente. (Este procedimento pode ser efectuado antes de sentar o utente, se o tempo for urn factor determinante para o bem-estar deste.) 6. Ensinar o utente expirar corn os labios semi-cerrados (soprar uma vela) 7. Colocar o bocal do nebulizador na boca. NAO fechar os labios completamente. 8. Activar o equipamento de inalagao e ensinar o utente a inspirar e respirar utilizando a sua capacidade total. 9. Orientar o utente para expirar lentamente corn os labios cerrados. 10. ESPERAR aproximadamente 1 minuto e repetir a sequencia, de acordo corn as orientacOes ou ate ter sido administrada toda a medicated° existente no nebulizador.

Registo, o Sexto Certo Fazer o REGISTO CERTO da administragao da medicagao e das respostas a terapeutica: 1. Registar a data, hora, nome do medicamento, dose e local de administraeao 2. Efectuar e registar as avaliacees frequenter para avaliaedo da eficacia terapeutica (tensao arterial, pulso, melhoria e qualidade da respiragao, tosse e produtividade, grau e duracao do alivio da dor, capacidade de utilizar o nebulizador, restricOes da actividade e do exercfcio, etc.). 3. Registar e comunicar os sinais e sintomas que possam estar relacionados corn efeitos adversos do medicamento. 4. Fazer educacao para a sadde validando os conhecimentos do utente em relaedo a terapeutica e outros aspectos essencials de intervened° no processo da doenea que o afecta.

-

ADMINISTRA4A 0 DE MEDICAMENTOS COM I NALADORES PRESSURIZADOS DE DOSE CALIBRADA

Formas de Apresentacão Os broncodilatadores e os corticosterOides podem ser administrados por via inalat6ria atrav6s da boca, utilizando urn aparelho de aerossol, urn inalador pressurizado de dose calibrada. A principal vantagem destes inaladores a que a medicacdo d aplicada directamente no local de accdo — o milsculo liso do branquio. Sao utilizadas pequenas doses, corn rapida absorgão e rapid° inicio de accao. A valvula de pressurizacao assegura a administracdo da mesma dose de medicamento a cada inalacão. Cerca de 25% dos pacientes ndo utilizam este sistema de forma adequada, o que quer dizer que ndo usufruem do beneficio maxim° da terapeutica. As cAmaras expansoras sac) destinadas aos pacientes que nä° conseguem coordenar a 'henna° da medicacdo corn a inalacdo. Estas cAmaras podem ser adaptadas aos inaladores pressurizados. As cdmaras mantem a medicacao libertada pelo aerossol, que inalada alguns segundos ap6s a sua libertacdo na chmara.

Material Luvas Medicamento prescrito embalado num inalador pressurizado de dose calibrada

Local Vias a6reas (tracto respiratOrio)

Procedimento 1. Lavar as indos e reunir o material. 2. Mender aos CINCO CERTOS em mind° a preparagäo e administragdo de terapeutica seguindo as normas: UTENTE CERTO MEDICAMENTO CERTO VIA DE ADMINISTRACAO CERTA DOSE CERTA HORA DE ADMINISTRACAO CERTA 2. Proporcionar privacidade ao utente e explicar o procedimento. 4. Os principios que se seguem aplicam-se a todos os inaladores deste tipo. Ler e adaptar a tecnica as indicacaes fornecidas pelo fabricante para urn inalador especffico e para a camara, se necessario. • Se a medicacdo 6 uma suspensão, agitar a embalagem. Este procedimento vai provocar a mistura e dispersão do broncodilatador activo e do propulsor, proporcionando a sua propulsão em conjunto. • Abrir a boca e colocar o bocal 5 a 10 cm a frente da boca, ou utilizar uma câmara expansora. Esta evita que as part-alias de grande dimensão se depositem na boca. • Activar o inalador e ensinar o utente a inspirar profundamente durante 10 segundos para se assegurar que as vias a:Seas estdo abertas e que o medicamento se dispersa o mais profundamente possivel.

• Pedir ao utente que sustenha a respirac5o e depois expire lentamente, para permitir que o medicamento se deposite no tecido pulmonar. • Se prescrito, repetir apOs 2 a 3 minutos. A utilizano de pequenas doses corn 2 a 3 inalacOes aumenta a deposicho do medicamento nas vias a6reas de menor calibre, permitindo urn maior efeito terapeutico. • Limpar os aparelhos de acordo corn as instrucees do fabricante; retirar as luvas e coloca-las num recipiente, de acordo corn as normas da instituicdo. • 0 utente não deve esperar que a embalagem fique vazia para se reabastecer. As Oltimas doses tem sempre um efeito subterapeutico devido ao depOsito de pequenas quantidades de medicamento e da substancia propulsora.

Educacão para a Satide Explicar o procedimento e deixar o utente demonstrar a tecnica. Os inaladores pressurizados de dose calibrada sem ingredientes activos para permitir que o utente pratique a tecnica antes de proceder a administracdo de medicamentos activos. Deve tambem explicar-se que efeitos colaterais o utente deve comunicar, quais os que deve referir, como transportar a medicacao, como guardal-la e como se reabastecer, se necessärio.

Registo, o Sexto Certo Fazer o REGISTO CERTO da administracdo da medicacão e das respostas a terapeutica: 1. Registar a data, hora, nome do medicamento, dose e local de administracäo 2. Efectuar e registar as avaliacOes frequentes para avaliagao eficacia terapeutica (tensão arterial, pulso, melhoria e qualidade da respiracao, tosse e produtividade, grau e duraedo do alivio da dor, capacidade de utilizar o nebulizador, restriceies da actividade e do exercicio, etc.). 3. Registar e comunicar os sinais e sintomas que possam estar relacionados corn efeitos adversos do medicamento. 4. Fazer educagdo para a satide validando os conhecimentos do utente em relacdo a terapeutica e outros aspectos essenciais de intervencdo no processo da doenca que o afecta.

ADMINISTRACAO DE MEDICAMENTOS POR VIA VAGINAL

As mulheres com problemas ginecolOgicos podem requerer a administracdo de medicamentos intravaginais, habitualmente para uma accdo local. Os medicamentos vaginais podem ser cremes, geles, comprimidos, espumas, dvulos ou irrigacOes (duches). Os cremes, geles, comprimidos e espumas säo introduzidos corn urn aplicador especial fornecido pelo fabricante; os Ovulos são habitualmente introduzidos corn urn dedo indicador protegido com uma luva. (Ver Administracao de Irrigac8es Vaginais)

I

111

I

II

I

Material Medicagdo prescrita Aplicador vaginal Penso perinea] Lubrificante hidrossohivel (para 6vulos) Luvas Lengos de papel

Local Vagina

Procedimento 1. Lavar as moos e reunir o material. 2. Atender aos CINCO CERTOS em relagdo a preparagdo e administragdo de terapeutica seguindo as normas: UTENTE CERTA MEDICAMENTO CERTO VIA DE ADMINISTRACAO CERTA DOSE CERTA HORA DE ADMINISTRACAO CERTA 3. Proporcionar privacidade a utente e explicar o procedimento. 4. Colocar no aplicador o comprimido, gel, creme ou espumas prescritos. 5. Colocar a utente na posigdo ginecolOgica, elevando a bacia com uma almofada. Tapar a utente, para evitar uma exposigdo desnecessdria. 6. Administractio: Para cremes, espumas e geles, usar a moo ndo-dominante corn luva para afastar os grandes labios e expor o intreito vaginal e avaliar a sintomatologia (como cor do corrimento, volume, odor, nivel de desconforto). Inserir, delicadamente, o aplicador vaginal o mais profundamente possivel na vagina e empurrar o Ombolo para depositar o medicamento (Figura 10-11). Remover o aplicador e envolve-lo num lenco de papel para efectuar a sua limpeza, posteriormente. Para os O y ulos, retira-los do inv6lucro que esta a temperatura ambiente, e lubrifica-lo corn lubrificante hidrossoltivel. Lubrificar o dedo indicador dominante com luva. Corn a moo ndo dominante, protegida corn luva, afastar os grandes labios para expor o intrdito vaginal. Inserir o 6vulo (primeiro a extremidade arredondada) o mais profundamente possivel na vagina corn o dedo indicador dominante. 7. Retirar as luvas virando-as do avesso colocando o lengo de papel no seu interior para eliminar posteriormente. 8. Aplicar urn penso perinea] para prevenir a extravasdo e drenagem para a roupa da utente ou para a cama. 9. Ensinar a utente a permanecer deitada corn a bacia elevada durante 5 a 10 minutos permitindo a dissolucd'o e difusao do medicamento. 10. Deitar fora todo o lixo e lavar as moos.

Educacão para a Sadde 1. Ensinar a utente a administrar a medicagdo de forma correcta. 2. ApOs cada utilizagdo o aplicador deve ser lavado em dgua quente corn sabdo.

Figura 10-11 Aplicacdo da medicagdo vaginal. Inserir, delicadamente o aplicador vaginal, o mais profundamente possfvel, na vagina e empurrar o émbolo para depositar o medicamento.

3. Rever as tecnicas de higiene pessoal, como a limpeza anal e genital da frente para lids ap6s evacuar ou urinar. 4. Apes a insergdo da medicagdo a utente deve abster-se de ter relagOes sexuais ou fazer duches vaginais. 5. Como na maioria das infecgOes, ambos os elementos do casal devem efectuar o tratamento. Para prevenir reinfecgees devem abster-se de ter relagOes sexuais ate a infecgdo estar completamente erradicada.

Registo, o Sexto Certo Realizar o REGISTO CERTO da administragdo da medica gdo e das respostas a terapeutica: 1. Registar a data, hora, nome do medicamento, dose e local de admmistracao. 2. Efectuar e registar avaliagOes frequentes para avaliagdo da eficacia terapeutica (tipo de corrimento, grau de irritagao dos grandes labios, de desconforto e de duragdo do alivio da dor, etc). 3. Registar os sinais e sintomas que possam estar relacionados corn efeitos adversos do medicamento. 4. Elucidar e actualizar os conhecimentos da utente em relagdo a terapeutica e outros aspectos essenciais de intervengdo no processo da doenga que a afecta.

Suporte de soros Luvas Lubrificante hidrossoldvel Saco de duche corn tubo e aplicador Solna. ° para o duche

8. Introduzir delicadamente o aplicador, dirigindo-a para ties e para baixo 5 a 7 cm. 9. Manter os grandes labios unidos, para facilitar o preenchimento da vagina com a solucao. Rodar o aplicador p.ara facilitar a irrignao de todas as partes da vagina. 10. Libertar os labios, de forma intermitente, para permitir a saida de soluen. 11. Quando toda a nand() tiver sido utilizada, remover o aplicador. Sentar a utente inclinando-a para a frente para esvaziar a vagina. 12. Manter a area externa seca. 13. Depois de cada utiliznao, lavar o material corn agua quente e sabao; passar por agua e deixar secar. 14. Lavar e desinfectar a banheira, se a utilizar. Retirar as luvas e rejeita-las de acordo corn as normas da instituicao. 15. Lavar as males.

Local

Educacdo para a Satide

Vagina

1. Ensinar a utente a realizar correctamente a irrigagdo. 2. Explicar que o saco e o tuba devem ser lavados apOs cada utilizagdo, corn agua quente e sabao, para que nao se tornem um foco de infecen. 3. Rever as tecnicas de higiene pessoal, como a limpeza anal e genital da frente para tres, ap6s evacuar ou urinar. 4. Explicar que o duche vaginal nao 6 aconselhavel durante a gravidez. 5. Na maioria das infeccOes ambos os parceiros sexuais necessitam de fazer tratamento. Devem abster-se de ter ate a cura ser completa, para evitar reinfeceees. rein 6es

ADMINISTRAcAO DE IRRIGACOES VAGINAIS

As irrigagaes (duches) vaginais sao utilizadas para lavar a vagina. Este procedimento nao a necesserio no quotidiano da higiene Intima da mulher, mas pode ser necessario se existir uma infeccao ou corrimento. Deve tambem referir-se que as irrignees vaginais nao sao metodos eficazes de controlo da natalidade.

Material

Procedimento 1. Lavar as mdos e reunir o material. 2. Atender aos CINCO CERTOS em relndo a preparacao e administraedo de terapeutica seguindo as normas: UTENTE CERTA MEDICAMENTO CERTO VIA DE ADMINISTRACAO CERTA DOSE CERTA HORA DE ADMINISTRAcAO CERTA 3. Proporcionar privacidade a utente e explicar o procedimento. 4. Pedir a utente para urinar antes do procedimento. 5. Se ensinar o procedimento a utente para esta o efectuar no domicflio: esta deve reclinar-se na banheira. Dependendo da situndo de sadde da utente no hospital, pode-se tambem optar por esta posiedo. No entanto, pode ser necesserio colocar uma arrastadeira e tape-la, para uma maior privacidade. 6. Manter o saco com a soluck para irrigagao no suporte de soros, aproximadamente 30 cm acima do nivel da vagina; calcar as luvas e aplicar lubrificante hidrossoltivel no aplicador vaginal. 7. Limpar a vulva permitindo que um pequeno jacto de solugdo penetre entre a vulva e os labios.

Registo, o Sexto Certo Realizar o REGISTO CERTO da administraen da medicaedo e das respostas a terapeutica: 1. Registar a data, hora, nome do medicamento, dose e local de administraeao 2. Efectuar e registar as avalinees frequentes para avaliagao eficacia terapeutica (tipo de corrimento, grau de irritacdo dos grandes labios, de desconforto e de duragao do allvio da dor, etc) 3. Registar os sinais e sintomas que possam estar relacionados corn efeitos adversos do medicamento. 4. Elucidar e actualizar os conhecimentos da utente em relacao a terapeutica e outros aspectos essenciais de intervened° no processo da doenca que a afecta.

Unidade Tres

MEDICAMENTOS COM ACCAO NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL E AUTONOMO

CONTEUDO DO CAPITULO Sistema Nervoso Central e Autemomo Sistema Nervoso AutOnomo Grupo Terapbutico: Simpaticomimaticos Grupo TerapOutico: Bloqueadores Ma e Beta Adrenárgicos Grupo Terapautico: Parassimpaticomimeticos Grupo Terapeutico: Parassimpaticoliticos

Objectives 1. Distinguir entre condugäo nervosa aferente e eferente a nivel do sistema nervoso central. 2. Explicar o papel dos neurotransmissores nas juncoes sinapticas. 3. Referir o nome dos principals neurotransmissores que actuam a nivel do sistema nervoso central. 4. Identificar as dois principais neurotransmissores do sistema nervoso autanomo. 5. Referir os nomes das terminageies nervosas que li bertam acetilcolina e norepinefrina. 6. Explicar a acgao dos medicamentos que inibem a accao das fibras adrenergicas e colinergicas. 7. Identificar os dois grupos terapeuticos usados para estimular o sistema nervoso adrenergico. 8. Enumerar os neurotransmissores denominados catecolaminas. 9. Rever as acgOes dos simpaticomimeticos de modo a identificar as situagOes que sac) influenciadas favoravel e desfavoravelmente por estes medicamentos.

1 68

10. Explicar as razaes para utilizar os bloqueadores adrenergicos, nomeadamente em situagaes em que a vasoconstrigão faz parte da fisiopatologia da doenga. 11. Descrever os beneficios da utilizagao dos bloqueadores beta-adrenergicos no tratamento da hipertensac, angina de peito, arritmias cardfacas, e hipertiroidismo. 12. Identificar as doengas que tem contra-indicagdo para a utilizagdo de bloqueadores beta-adrenergicos. 13. Enumerar os neurotransmissores responsaveis pela actividade colinergica. 14. Enumerar os efeitos colaterais habituais dos parassimpaticomimeticos. 15. Enumerar os efeitos colaterais dos parassimpaticolfficos. 16. Descrever as in d icagaes cl fn icas dos anticol inergicos.

Palavras Chave sistema nervoso central nervos aferentes nervos eferentes sistema nervoso periferico nervos motores nervos neuro-vegetativos sistema nervoso autanomo neur6nio sinapse neurotransmissores norepinefrina

acetilcolina fibras colinergicas fibras adrenergicas parassimpaticomimeticos si mpaticomimeticos parassimpaticolfticos bloqueadores adrenergicos catecolaminas receptores alfa receptores beta receptores dopaminergicos

ran

SISTEMA NERVOSO CENTRAL E AUTONOMO O controlo do corpo humano enquanto organismo vivo depende essencialmente de dois sistemas: o sistema nervoso e o sistema endOcrino. Em geral, o sistema endOcrino controla o metabolism° organic° ao passo que o sistema nervoso regula as actividades essenciais do organismo (por exemplo, a contraccao dos mtisculos cardiac° e respiratOrios), a resposta rapida a alteracOes stibitas do meio ambiente, assim como a quantidade de secrecao de algumas glandulas. 0 sistema nervoso central (SNC) 6 constituido pelo encefalo e pela medula espinhal. 0 SNC recebe estimulos dos receptores sensitivos (por exemplo, visa°, pressao, dor, trio, calor, tacto e cheiro) que sao transmitidos ao cOrebro e medula pelos nervos aferentes, existentes ao longo do corpo. 0 SNC processa entao ester estimulos e controla a resposta organica enviando sinais ou estimulos atrave's dos nervos eferentes, que tfim a sua origem no SNC e transportam os impulsos ao longo do corpo. Os nervos eferentes e aferentes formam, no seu conjunto, o sistema nervoso periferico. Os nervos eferentes transmitem sinais que controlam as contraccfies do mascot() liso e do estriado, ou esqueletico, assim como algumas secrecfies glandulares. Estao, por isso, subdivididos em nervos motores, que controlam as contracefies do nnisculo esqueletico, e nervos neuro-vegetativos (ou sistema nervoso autenomo), que ajudam a regular as fungfies organicas como a frequencia cardiaca, tensao arterial, controlo tOrmico, regulacao da luminosidade pelos olhos e muitas outras actividades. Cada nervo do sistema nervoso central ou perifOrico 6 composto por uma serie de segmentos denominados neurenios. A juncao entre neurfinios, que 6 feita em cadeia, da-se o nome de sinapse. A transmissao dos impulsos nervosos da-se devido a actividade das substancias quimicas existentes a nivel das sinapses, os neurotransmissores (transmissores de impulsos nervosos). Urn neurotransmissor 6 libertado na sinapse, a nivel da porcao terminal do neur6nio, activando em cadeia os receptores do neurOnio seguinte, ate atingir o Orgao alvo (coracao, mdsculo liso, ou glandula). Os neurotransmissores podem ser excitatOrios, estimulando o neurfinio seguinte, ou inibit6rios, inibindo-o. Como cada neurOnio liberta apenas urn tipo de neurotransmissor, o SNC 6 composto por diferentes tipos de neurOnios que libertam individualmente varios tipos de neurotransmissores. A investigacao indica que existem mais de 30 tipos diferentes de neurotransmissores. Os mais comuns a nivel do SNC sac) a acetilcolina, norepinefrina, epinefrina, dopamina, glicina, acid° gama-amino-butirico (GABA) e acid° glutamico. A substancia P, as encefalinas e as endorfinas regulam a sensacao de dor e a serotonina regula o humor. Outros neurotransmissores incluem as prostaglandinas, histamina, adenosine monofosfato cfclica (AMPc), aminoacidos e paptidos. A regulacao dos neurotransmissores por agentes farmacolOgicos ( medicamentos) constitui um importante mecanismo atraves do qual podemos controlar doe/was que sao causadas por excesso ou deficiencia destes neurotransmissores. Na Unidade Tres 6 explicada a utilizacao de neurotransmissores excitatOrios e inibitOrios no controlo das doencas.

SISTEMA NERVOSO AUTONOMO Com excepcao do mtisculo esqueletico, o sistema nervoso autonomo controla a funcao da maioria dos tecidos. Este sistema

nervoso ajuda a controlar a tensdo arterial, a secrecao e motilidade gastrintestinal, a funcao vesical, a sudacao e a temperatura corporal. Em geral, mantem a homeostase ou equilibrio interno, mas tambe'm reage a situacfies de emeigéncia. A palavra autanomo significa "autocontrolo" ou " automatico"; por esta razao o sistema nervoso autOnomo foi tambOm chamado sistema nervoso involuntario, porque temos sobre ele pouco ou nenhum controlo. 0 sistema nervoso motor controla o mdsculo esqueletico; podemos controla-lo em grande parte. Os dois principais neurotransmissores do sistema nervoso autOnomo sao a norepinefrina e a acetilcolina. As terminagees nervosas que libertam a acetilcolina sao chamadas fibras colinergicas; as que segregam norepinefrina sao chamadas fibras adrenkrgicas. Na sua maioria, os &gabs sao inervados por fibras colin6rgicas e adrenergicas, que produzem respostas opostas. Exemplos destas accOes opo'stas sao, no coracao, onde os simpaticomimeticos aumentam a frequencia cardiaca e os parassimpaticominthicos diminuem a frequencia cardiaca e, nos olhos, onde os primeiros causam dilatacao pupilar e-os segundos causam constricao pupilar (Quadro 11-1). Os medicamentos que causam no organismo efeitos similares aos produzuidos pela acetilcolina sao denominados colin6rgicos ou parassimpaticomimeticos porque mimetizam a accao produzida pela estimulagao da divisao parassimpatica do sistema nervoso autOnomo. Os medicamentos que causam efeitos semelhantes aos produzidos pelos neurotransmissores adrenOrgicos sae chamados adrenergicos ou simpati comimeticos. Os medicamentos que bloqueiam ou inibem a actividade colinergica sao chamados parassimpaticoliticos e os que inibem o sistema adrenargico sao denominados bloqueadores adrenêrgicos. Ver, na Figura 11-1, um diagrama do sistema nervoso aut6nomo e dos estimulantes e inibidores mais representativos.

Grupo Terapeutico: Simpaticomimeticos Acceies 0 sistema nervoso adrenOrgico pode ser estimulado por dois grandes grupos terapauticos: as catecolaminas e as nao catecolaminas. As catecolaminas fisiolOgicas, que sac) neurotransmissores organicos, sao a norepinefrina, epinefrina, e a dopamina. A norepinefrina 6 primariamente segregada nas terminacfies nervosas, a epinefrina na medula supra-renal e a dopamina ern locais seleccionados do cOrebro, rins, e aparelho digestivo. Todos eles sao tambem fabricados sinteticamente e podem ser administrados para produzir os mesmos efeitos dos neurotransmissores segregados naturalmente. As lido catecolaminas tern accfies semelhantes as catecolaminas mas sac) mais selectivas para determinados tipos de receptores, nab tém uma accao tao rdpida e tern uma maior duracao de accao. Como 6 ilustrado na Figura 11-1, o sistema nervoso autOnomo pode ser subdividido em receptores alfa, beta, e dopaminergicos. Estes sao tipos especificos de receptores que, quando estimulados por determinados quimicos, produzem uma accao especifica nesse tecido. Em geral, a estimulacao dos receptores alfa-1 causa constricao dos vasos sanguineos. Os receptores alfa-2 parecem servir de mediadores de "feedback" negativo, evitando a libertacao de mais norepinefrina. A estimulacao dos receptores beta-1 provoca um aumento na frequencia cardiaca e a estimulacao dos receptores beta-2 causa rela-

B.1

Quadro 11-1

.

.

,

o do Szsterria Nervoso Autonomo em Tecados Espectticos Ac ao TECIDO

TIPO DE RECEPTOR*

RECEPTORES ADRENERGICOS (SIMMTICOS)

a

Constrigão; dilatagão Constricão Constricdo; d latag5o Constricão; dilatacao Constricao; dilatacao

RECEPTORES COLINERCICOS (PARASSIMPATICOS)

Vasos sanguineos

Arteriolas Coronarias Pete Renais M6sculo esqueletico Veias (perifericas) Olho Mtisculo radial, iris Muisculo do esffncter, iris Mdsculo ciliar

*

; 132 a a,; pi e a; 132 a ,; 132

132

Di latacão D latacão Dilatacáo

a,

Contraccdo (midriase)

13

Relaxamento para visdo a distäncia

Contraccão (miose) Contraccâo para visão ao perto

Aparelho digestivo MOsculo liso Esffncteres

a

a; PI e P2

Relaxamento Contraccão

Contraccão Relaxamento

Coracgo

PI

Aumento da frequencia cardiaca e da forca de contraccâo

Diminuicão da frequencia cardiaca

Rim

Dopamina

Dilatacão dos vasos renais, aumento da perfusào renal

Pu;ma° M6sculo bronquico

32

Relaxamento do mdsculo liso, (abertura das vias aereas) Diminuicao das secrecaes; aumento das secrecems

Contraccão do mUsculo liso (encerramento das vias aereas) Estimulacäo

Glandulas bronquicas

a,; P2

Metabolismo

P12

Glicogenolise (aumento da glicemia)

Bexiga Fundo (detrusor) Trigono e esfincter

a

Relaxamento Contraccâo

Contraccào Relaxamento

Otero

a; 02

Grâvida: contraccão (a); relaxamento (02)

Varidvel

a,, Receptores Alfa:

p

Receptores Beta-I;

13 2 ,

Receptores Beta.

xamento do mrisculo liso nos brenquios (broncodilatacdo) Otero (relaxamento) e vasos arterials perifticos (vasodilatagdo). A estimulack) dos receptores dopaminergicos melhora os sintomas associados a doenca de Parkinson e aumenta o debito urinario devido a estimulacRo dos receptores especificos nos rins, o que melhora a perfusao renal.

Urn exemplo 6 a terbutalina, que 6 primariamente um estimulame beta. Ern doses normais, a terbutalina 6 urn broncodilatador eficaz, mas corn doses elevadas provoca uma estimulagdo do sistema nervoso central, tendo como consequéncia insdnia e agitacdo. Ver, no Quadro 11-2, as indicagfies clinical dos simpaticomimeticos.

Indicaccies Como 6 referido no Quadro 11-2, muitos fdrinacos actuam em mais de um tipo de receptor adrenOrgico. 0 facto de cada agente actuar a vaxios MN/els, pet-mite a sua utilizagdo corn urn objective especffico sem muitos efeitos adversos. Contudo, se forem excedidas as doses recomendadas, alguns receptores podem ser excessivamente estimulados, causando graves efeitos adversos.

Processo de Enfermagem Ver tamb6m a aplicacäb de processo de enfermagem em indivfduos com doencas do aparelho respiraterio, ou submetidos a terapOutica corn broncodilatadores e descongestionantes (ver Capftulos 27 e 28).

Sistema nervoso autOnomo

4 Receptores col inergicos (parassimpaticos)

Receptores adrenergicos (si mpatico)

(+) Acetilcolina

Alfa-1

Alfa-2

(+) Norepinefrina Dopamina Fenilefrina (—) Fenoxibenzamina Tolazolina Carvedilol Labetalol Prazozina Haloperidol Cloropromazina

(+) Clonidina Guanabenz Guanfacina Metildopa (—) Desconhecido

Beta-1 (+) Dopamina Isoproterenol Dobutamina

(—) Acebutolol * Atenolol * Betaxolol Bisoprolol Carvedilol Carteolol Esmolol * Labetalol Metoprolol * Nadolol Penbutotol Pindolol Propranolol Sotalol Timolol

Beta-2 (+) Isoproterenol Terbutalina Ritodrina Metaproterenol AI buterol (—) Labetalol Carvedilol Nodolol Pindolol Propranolol Timolol

(—) Atropina

Dopaminergicos (+) Dopamina

(—) Haloperidol Cloropromazina

Figura 11 - 1 Receptores do sistema nervoso autOnomo. (+) Estimula os receptores; (—) inibe os receptores; os asteriscos indicam exemplos representativos de antagonistas exclusivamente beta-1 selectivos. Ava Had() Initial I. Registar os sinais vitals, nomeadamente a frequencia cardfaca e a tens -do arterial. 2. Ver tambêm a avaliagdo inicial para as doencas do aparelho respiratdrio, ou para a administracào de broncodilatadores e descongestionantes (ver Capftulos 27 e 28).

veis aos simpaticomimeticos sao as que tern alteracão da funcao hepatica, patologia da tireide, hipertensdo e doenca cardfaca. Indivicluos corn diabetes mellitus tambem podem ter um aumento na frequencia dos epis6dios de hiperglicemia. Efeitos colaterais a esperar PALPITACOES, TAQUICARDIA, RUBOR CUTANEO, TONTURAS E TREMORES. Estes

Planeamento Apresentacâo: Ver Quadro 11-2. Executdo Dose e administracdo: Ver Quadro 11-2. Ava I lack) Os efeitos colaterais associados a utilizagdo de medicamentos si mpaticomimeticos estdo habitualmente relacionados corn a dose e resolvem-se corn a diminuicao da dose ou corn a suspens5c) da terapeutica. As pessoas potencialmente mais sensf-

efeitos sao habitualmente ligeiros e tendem a desaparecer corn a continuacao da terapeutica. Encorajar o utente a não parar a terapeutica sem antes consultar o medico. HIPOTENSA0 ORTOSTATICA. Embora esta seja moderada e pouco frequente, os simpaticomimeticos podem causar algum grau de hipotensdo ortostdtica manifestada por tonturas e fraqueza, sobretudo no infcio da terapeutica. Vigiar diariamente a tensao arterial corn o indivfduo de pe e deitado. Antecipar o desenvolvimento de hipotensao postural tomando medidas para a evitar. Ensinar o utente a levantar-se lentamente quer esteja sentado ou deitado; encoraja-lo a sentar-se ou deitar-se se tiver a sensacdo de que vai desmaiar.

Simpaticomimeticos NOME

RECEPTOR

I NDICAC1/20

GENERIC°

APRESENTACAO

ADRENERGICO

AccAo

Dopamina

IV; 40 mg/ml em ampolas de 5m1

Alfa, beta-1, dopaminergico

Vasopresso

Choque, hipotensào, agente inotrOpico

Dobutamina

IV: ampolas 12,5 ml

Beta-1

Estimulante cardiac°

Agente inotr6pico

Efedrina

SC,IM,IV: 50 mg/ml em ampolas de 1 m1 Xarope: 20 mg/5ml

Alfa, beta

Broncodilatador, vasoconstritor

Descongestionante nasal, hipotensao

Epinefrina

IV: 1 mg/ml

Alfa, beta

_ Reaccoes alêrgicas, vasoconstritor, broncodilatador, estimulante cardiac°

Anafilaxia, paragem cardiaca, vasoconstritor tOpico

Etilefrina

Sol. oral: 0.75% Capsulas de accao retardada: 25 mg

Alfa

Vasoconstritor

(Imo ensao

Fenile Ina"

Gotas oft g lmicas: 0,125% Gotas nasals: 0,25 e 5%

Alfa-1

Vasoconstritor

Descongestionante nasal, vasoconstritor oftalmico, midrigtico

Fenilpropanolaminag

Capsulas: 50 mg Capsulas de accão retardada: 75 mg

Alfa -1

Vasoconstritor

Descongestionante nasal, anorOtico

Fenoterol

Aerossol: 200 jig por dose Comprimidos: 2,5 mg Xarope: 0,5 mg/ml

Beta-2

Broncodilatador

Asma, bronquite

boprotereno

Nebulizag g o: 0,08 e 0,4 mg

Beta

Broncodilatador

Broncospasmo

Midodrina

Comprimidos: 2,5 mg Gotas: 10 mg/ml

Alfa

Vasoconstritor

Hipotens g o, incontin g ncia urindria

Norepinefrina (levarterenol)

IV: ampolas de 1 e 5 ml

Alfa-1

Vasoconstritor

_ Choque, hipotensao

Ritodrina

Capsulas: 40 mg Comprimidos:10 mg IV: 10 mg/m1

Beta-2

Relaxante uterino

Parto prematuro

Salbutamol

Aerosol: 100 jig por dose P6: 200 e 400 jig por dose Comprimidos: 2 e 4 mg Xarope: 2 mg/5 ml Inject.: 0,5 e 1 mg/m1

Beta-2

Broncodilatador

Asma, en sema

Salmeterol

Inalador: 25 jig P6: 50 jig

Beta-2

Broncodilatador

Asma, bronquite DPCO,

Terbuta Ina

Comprimidos: 2,5 mg SC: 1mg/m1 em ampolas de 1m1 Aerosol: 0,25 e 0,5 mg por dose Comprimidos de acc g o retardada: 7,5 mg Xarope: 0,3 mg/ml

Beta- 2

Broncodilatador, relaxante uterino

Enfisema, asma, parto prematuro

* Ver tambem broncodilatadores. Ver tambem descongestionantes.

CLINICA

Efeitos colaterais a comunicar ARRITMIAS, DOR PRECORDIAL, HIPOTENSA0 GRAVE, HIPERTFNSAO, DOR ANGINOSA, NAUSEAS E V6mrros. Parar imediatamente

a terapOutica e contactar o medico. Interaccties medicamentosas MEDICAMENTOS QUE PODEM AUMENTAR 0 EFEITO TERAPEUTICO E 0 EFEITO T0XICO. Os inibidores da monoaminoxidase (pargilina,

tranilcipromina, isocarboxazido); antidepressivos tricfclicos (amikriptilina, imipramina, outros); guanetidina, atropina e anestesia corn ciclopropano ou halotano. Monitorizar os doentes para controlo da frequencia cardiaca, taquicardia, arritmias graves, hipotensao, hipertensao e dor precordial. FARMACOS QUE INIBEM A ACTIVIDADETERAPFUTICA. Bloqueadores beta-adrenOrgicos (propranolol, nadolol, timolol, pindolol, atenolol, metoprolol e outros); bloqueadores alfa-adrenergicos (fenoxibenzamina, fentolamina, tolazolina); guanetidina, reserpina, tosilato de bretflio. Nao 6 recomendavel a utilizacao simultfinea destes medicamentos com os simpaticomimOticos.

Grupo Terapeutico: Bloqueadores Alfa e Beta-Adrenergicos

Accties Os bloqueadores alfa e beta adrenOrgicos actuam atravOs da ligacao aos receptores alfa e beta, evitando que outros agentes, habitualmente as catecolaminas, estimulem os receptores especificos. Os beta-bloqueantes podem ser subdivididos em antagonistas beta selectivos e nao selectivos. Os bloqueadores nao selectivos tern uma afinidade igual para os receptores beta-1 e beta-2, inibindo-os a ambos. Estes sat) o propranolol, nadolol, pindolol, penbutolol, carteolol, sotalol e timolol. Os bloqueadores beta-1 selectivos inibem os receptores beta-1 cardiacos (cardio-selectivos) nao afectando os receptores beta-2 dos bronquios. Sao antagonistas beta-1 selectivos o esmolol, metoprolol, acebutolol, betaxolol, bisoprolol e atenolol. Esta accao selectiva e benefica, sobretudo para quern tern asma, pois nessas pessoas os beta-bloqueantes nao selectivos podem induzir broncospasmo. E importante salientar, contudo, que a selectividade 6 apenas relativa. Em grandes doses, ester farmacos inibirao tambem os receptores beta-2. Ainda rift) estao disponfveis bloqueadores beta-2 selectivos. 0 labetalol tern uma actividade dupla, sendo bloqueador alfa- I selectivo e beta-adrenergico nao selectivo.

IndicagOes Como a principal accao dos estimulantes dos receptores alfa 6 a vasoconstricao, seria esperado que estivessem indicados em pessoas com doencas associadas a vasoconstricao. De facto, a fenoxibenzamina e a tolazolina sae utilizadas como vasodilatadores ern doencas vasculares perifericas como as doencas de Raynaud e de Buerger (ver, no Capftulo 24, as indicaciles clfnicas destes medicamentos). A fentolamina 6 utilizada no diagnOstico e tratamento do feocromocitoma, urn tumor que segrega epinefrina. Os bloqueadores beta-adrenergicos (beta-bloqueantes) sao usados corn muita frequencia no tratamento da hipertensao, angina de peito, arritmias cardfacas, sintomas de hipertiroidismo e

acessos de panic°. Os beta-bloqueantes devem ser utilizados corn grande precaucao em pessoas coin problemas respiratOrios como bronquite, enfisema, asma ou rinite alergica, uma vez que, ao produzirem broncoconstricao grave, podem agravar a dificuldade respirat6ria, especialmente durante a 6poca do pOlen. Os beta-bloqueantes devem ser usados cam extrema cautela em diabeticos e pessoas susceptfveis de fazerem hipoglicemias porque podem induzir os efeitos hipoglicemiantes da insulina e reduzir a libertacao de insulina em resposta a hiperglicemia. Todos os beta-bloqueantes mascaram a maioria dos sinais e sintomas da hipoglicemia aguda. Os bloqueadores beta-adrenOrgicos devem ser utilizados apenas em doentes com insuficiencia cardfaca controlada, uma vez que podem provocar hipotensao, bradicardia ou insuficiéncia cardfaca congestiva.

Peace

areastaw re'rmagem

Ver tambem o processo de enfermagem para utentes submetidos a terapêutica antiarrftmica (p. 326) e utentes com hipertensao (p. 296). Avaliapo 1. Avaliar a frequencia cardfaca e a tensao arterial. 2. Ver tambem a avaliagao inicial para utentes submetidos a terapeutica antiarrftmica (p. 326) e tambem para indivfduos corn hipertensao (p. 296). Planeamento Apresentagdo: Ver Quadro 11-3.

Execucão Dose e administrapdo: Ver Quadro 11-3. Individualizacdo da dose: Embora o inicio da actividade seja

rapid°, a estabilizacao do utente e a melhoria da sintomatologia pode levar alguns dias ou semanas. Os doentes devem ser avaliados periodicamente para determinar a dose minima eficaz para controlo do processo patolOgico a ser tratado. Interrupgdo sabita: Os doentes devem ser aconselhados a nao interromperem subitamente a terapéutica, sem indica * do medico. Uma paragem sfibita tern como consequencia a exacerbacao dos sintomas anginosos, seguida em alguns casos de enfarte agudo do miocdrdio. Quando se para a terapéutica prolongada corn beta-bloqueantes, deve reduzir-se gradualmente a dose durante 1 a 2 semanas e vigiar cuidadosamente o utente. Se os sintomas anginosos surgirem ou forem mais frequentes, deve reinstituir-se a terapOutica corn beta-bloqueantes, pelo menos temporariamente. Avaliacão A maioria dos efeitos adversos dos beta-bloqueantes estao relacionados corn a dose. A resposta individual e altamente van& vel. Muitos dos efeitos colaterais que podem ocorrer sao, na maioria das vezes, transitOrios. Encorajar o doente a procurar o medico antes de parar a medicacao. Muitas vezes basta a adaptacao da dose, como umapequena reducao, para eliminar a maioria dos efeitos colaterais. Efeitos colaterais a esperar e a comunicar BRADICARDIA, VASOCONSTRICAO PERIFFRICA (PELE MARMOREADA E ARROXEADA). Parar o medicament° ate o indivIduo ser ava-

liado pelo medico.

11

11

" /

I

II

V

Beta-bloqueantes NOME GENERICO

APRESENTACAO

INDICACeES

DOSE MEDIA

Acebutolol

Comprimidos: 200 mg

Hipertensao, arritmias ventriculares, angina

PO: Inicial – 400mg /dia Manutencão – 800-1200 mg/dia

AtenoIol

Comprimidos: 50 e 100mg Inj: 0,5 mg/ml em ampolas de 10 ml

Hipertensao, angina pectoris, apes enfarte do miocardio

PO: Inicial – 50 mg /dia Manutencdo – ate 200 mg/dia

Bisoprolol

Comprimidos: 5 e 10 mg

Hipertensao

PO: inicial – 5 mg/dia Manutencdo –10-20 mg/dia

Carvedilol

Comprimidos: 6,25 e 25 mg

Hipertensao

PO: Inicial – 6,25 mg 2 vezes/dia Manutencdo – ate 50 mg/dia

Labetalol

Comprimidos: 200 mg

Hipertensao

PO: Inicial – 100mg 2 vezes/dia Manutengdo – ate 2400 mg dia

Metoprolol

Comprimidos: 100 00 e 200 mg

Hipertensao, enfarte do miocardio, arritmias, angina pectoris

PO: inicial 100 mg/dia Manutengdo – 100-450 mg/dia

Nadolol

Comp imidos: 40 e 80 mg

Angina pectoris, hipertensao, profilaxia da enxaqueca

PO: inicial – 40 mg/dia Manutengdo – 80-320 mg/dia Maximo – 640 mg/dia

Nevibolol

Comprimidos: 5 mg

Hipe ensao

PO: Inicial – 2,5 mg Manutencdo – 5 mg/dia

Propranolol

Comprimidos: 10, 40, 80 e 90 mg Capsulas de libertacdo lenta: 160 mg

Arritmias, hipertensao, angina pectoris, enfarte do mioca rdio, enxaqueca, tremor

PO: inicial –40 mg duas vezeWdia ManuteriPa0 – 120-640 mg/dia

Tertatolol

Comp imidos: 5 mg

Hipertensao

PO: 5 mg/dia

Timolol

Comp imidos: 10 mg

Hipertensao, enfarte do miocardio, enxaqueca angina pectoris

initial –10 mg duas vezes/dia Manutenca- o – superior a 30 mg d u os vezes/dia:

BRONCOSPASMO, SIBILOS. Suspender o medicamento ate o utente ser avaliado pelo medico. DIABBTICOS. Vigiar o aparecimento de hipoglicemia: cefaleias, astenia, alteracOes da coordenagdo, alteracOes da percepc5o, diaforese, fome, visa() turva ou diplopia. Muitos destes sintomas podem ser mascarados pelos beta-bloqueantes. Notificar o medico se suspeitar que alguns dos sintomas descritos aparecem intermitentemente. INsuFicithow CARIMACA. Vigiar nos indivicluos o aparecimento de edema, dispneia, fervores, bradicardia e ortopneia. Avisar o medico se algum destes sintomas aparecer.

Interaccties medicamentosas ANTI-HIPERTENSORES. Todos os beta-bloqueantes tem propriedades hipotensoras que sac> aditivas em relacdo as dos anti-hipertensores (guanetidina, metildopa, hidralazina, clonidina, prazosina, minoxidil, captopril e reserpina). Se for decidido parar a terap8utica em indivicluos a tomar beta-bloqueantes e clonidina em simultAneo, os beta-bloqueantes devem ser diminuidos gradualmente e parados y e:Hos dias antes da dirninuigdo gradual da clonidina. BETA-ADRENBRGICOS. Dependendo das doses utilizadas, os estimulantes beta (isoproterenol, metaproterenol, terbutalina,

salbutamol e ritodrina) podem inibir a accào dos beta-bloqueantes e vice versa. LIDOCAINA, PROCAINAMIDA, FENITOINA, DISOPIRAMIDA,

tharrAucos. Embora estes medicamentos sejam por vezes usados em simulaneo, os utentes devem ser cuidadosamente monitorizados devido a possibilidade de terem arritmias, bradicardia e sinais de insufici8ncia cardiaca congestiva. ImArroms ENzimAncos. Medicamentos como a cimetid in a, fenobarbital, nembutal, e fenitoina aumentam o metabolismo do propranolol, metropolol, pindolol e timolol. E prove:I/el que esta reaccdo não ocorra corn o nadolol ou corn o atenolol porque estes lido sac> metabolizados mas sim excretados sem serem tansformados. A dose de beta-bloqueante pode ter que ser aumentada pan atingir o efeito terapeutico. Se for parada a administragdo do indutor enzimetico, deverd reduzir-se a dose de beta-bloqueante. INDOMETACINA E SALICILATOS. A indometacina e, provavelmente, outros inibidores das prostaglandinas inibem o efeito anti-hipertensor do propranolol e do pindolol. Isto tem como consequancia a perda do controlo da hipertensao. A dose de beta-bloqueante pode ter que ser aumentada para compensar o efeito inibiterio anti-hipertensor da indometacina e, provavelmente, de outros inibidores das prostaglandinas. GLICOSIDOS

I V

Grupo Terapeutico: Parassimpaticomimeticos Accdes

Os parassimpaticomimeticos, tambem designados de colinergicos, produzem efeitos semelhantes aos da acetilcolina. Alguns actuam estimulando directamente o sistema nervoso parassimpatico, enquanto outros actuam atraves da inibicao da acetilcolinesterase, a enzima que metaboliza a acetilcolina quando esta a libertada pela terminacao nervosa. Os medicamentos que actuam atraves da inibicao da acetilcolinesterase sao chamados colinergicos de aceao indirecta. Algumas das accees colinergicas observadas sac diminuicao da frequéncia cardiaca; aumento da motilidade das secregfies gastrintestinais; aumento das contraccaes da bexiga, corn relaxamento do esfincter; aumento das secrecOes e da contractilidade do milsculo liso dos branquios; sudacao; miose, o que reduz a pressao intraocular; aumento da forga de contraccao do nftisculo esquelatico; e por vezes reducao da tan g o arterial. Indicaodes

Ver Quadro 11-4.

Processo de Enfermagem Ver tambem o processo de enfermagem ern individuos corn patologia ocular (ver Capitulo 40), corn glaucoma (ver Capitulo 40), corn patologia urinaria (ver Capitulo 39) e corn patologia respiratoria (ver Capitulos 27 e 28). Avaliacao Inicial I. Avaliar a frequancia cardiaca e a tensao arterial. 2. Ver tambem a avaliacao inicial ern individuos corn patologia ocular (ver Capitulo 40), com glaucoma (ver Capitulo 40), corn patologia urinaria (ver Capitulo 39) e corn patologia respirataria (ver Capitulos 27 e 28). Planeamento Apresentacdo: Ver Quadro 11-4.

Avaliac5o Como as fibras colinergicas inervam todo o corpo, devem esperar-se efeitos a nivel de todos os sistemas organicos. Felizmente, coma nem todos as receptores respondem a mesma dose, os efeitos adversos nao se manifestam todos ern simultáneo. Quanto mais elevadas forem as doses utilizadas, maior é a probabilidade de se observar urn maior ntimero de efeitos secundarios. Efeitos secundarios a esperar

Vamp s, DIARREIA, COLICAS ABDOMINAIS. Estes SintOMBS sao extensaes dos efeitos farmacolOgicos da medicacão e estalo relacionados com a dose. A reducao da dose pode ser eficaz no controlo dos efeitos secundarios, sem contudo eliminar o efeito terapeutico. ZUMBIDOS, HIPOTENSAO. Vigiar a tensao arterial e o pulso. Para minimizar os episadios de hipotensao, ensinar o utente a levantar-se lentamente quando passa da posicao supina para a de sentado, assim como a realizar exercicios para prevenir a estase do sangue quando se mantem na mesma posicao por Iongos periodos. Ensinar o doente a sentar-se ou deitar-se se sentir que vai desmaiar. NAUSEAS,

Efeitos secundarios a comunicar BRONCOSPASMO, SIBILOS, BRADICARDIA. Suspender o medicamento ate o indivicluo ser reavaliado por urn medico.

Interaccties medicamentosas ATROPINA, ANTI-HISTAMINICOS. A atropina, assim como outros anticolinergicos, e a maioria dos anti-histaminicos antagonizam os efeitos dos parassimpaticomimeticos.

Grupo Terapeutico: Parassimpaticolfticos Accfies

Os parassimpaticolfticos, tambem conhecidos como bloqueadores colinergicos ou anticolinergicos, bloqueiam a accao da acetilcolina no sistema nervoso parassimpatico. Actuam atraves da ocupacao dos receptores nas terminagOes nervosas parassimpaticas, o que impede a accao da acetilcolina. A resposta parassimpatica e reduzida, dependendo da quantidade de receptores bloqueados pelos parassimpaticolfticos. A inibicao da actividade colinergica (efeitos anticolinergicos) provoca midriase corn aumento da pressao intraocular ern individuos com glaucoma; secrecties espessas e secas na orofaringe, nariz, garganta e branquios; diminuicao das secregOes e da motilidade gastrintestinal; aumento da frequencia cardiaca; diminuicao da sudagao. Indicacdes

Os parassimpaticolfticos sac, usados no tratamento de patologia oftalmica e digestiva, bradicardia, doenca de Parkinson, perturbacees genito-urinarias; como terapeutica pre-operatariapara secar as mucosas; e para prevenir a estimulacao vagal devida a utilizaeao de relaxantes musculares ou a entubacao endotraqueal (Quadro 11-5).

Processo de Enfermagem

Ver tambem o processo de enfermagem para individuos com doenea de Parkinson (Caplan() 13), com doenca oftalmica (Capitulo 40), e submetidos a terapautica corn anti-histaminicos (Capitulo 28). Avaliacdo Inicial 1. Dave fazer-se a triagem de glaucoma a todos os doentes. Os parassimpaticolfticos podem precipitar uma crise aguda de glaucoma de angulo fechado. As pessoas corn glaucoma de Angulo aberto podem usa-los corn seguranca se usarem ern simultaneo terap8utica miatica. 2. Averiguar eventual materia de hipertrofia da prOstata. Se presente, os parassimpaticolfticos podem inibir temporariamanta a miccao. 3. Avaliar a tensao arterial e a frequ8ncia cardiaca. 4. Ver tambem a avaliacao inicial em individuos corn doenca de Parkinson (Capitulo 13), corn patologia oftalmica (Capitulo 40) e submetidos a terapautica corn anti-histaminicos (Capitulo 28). Planeamento Apresentacdo: Ver Quadro 11-5.

Avaliagdo Como as fibras colinagicas inervam todo o corpo, devemos esperar efeitos secundarios devidos ao bloqueio deste sistema na maioria dos drgaos e sistemas. Felizmente, como nem todos os receptores respondem a mesma dose, a intensidade da manifesIna° dos efeitos adversos ilk) é a mesma com todos os anticolinergicos. Quanto mais elevadas forem as doses, maior é a probabilidade de se observarem efeitos secundarios. Efeitos colaterais a esperar VISA() TURVA, OBSTIPACAO, RETENGA0 URINARIA, SECURA DAS MUCOSAS DA BOCA, NARIZ E GARGANTA. Estes sintomas sao OS

efeitos anticolinergicos produzidos. Os utentes a quem sao administrados devem ser avisados do aparecimento destes sintomas. A secura das mucosas pode ser aliviada corn rebugados, pedacos de gelo ou pastilha eldstica.

Em caso de incontinéncia urindria, deve pesquisar-se a existancia de distensao vesical. Avisar o medico para avaliacao e investigacao. Se prescritos, administrar-se emolientes das fezes. Encorajar o utente a beber agua e a ingerir alimentos corn fibras para evitar a obstipagao. Avisar o individuo que pode ter periodos de visao turva, dando-lhe sugestees em relacao a sua seguranca pessoal e individual. Efeitos colaterais a comunicar CONFUSAO, DEPRESSAO, PESADELOS, ALUCINAGOES. Fazer uma avaliagao do doente de forma a verificar o grau de vigilia e de orientacao em relacao ao nome, local e hora antes de iniciar a terapeutica. Fazer avaliacties periadicas regulares do seu estado mental e estabelecer comparacOes. Registar o aparecimento de alteracOes.

NOME GENERIC°

APRESENTACAO

INDICACAO CLINICA

Betanecol

Comprimidos: 10mg

Ver Capitulo 39

Guanidina

Comprimidos:125mg

Tratamento da miastenia gravis

Neostigmina

Inj: 0,5 mg/ml

Tratamento da miastenia gravis Antidoto dos miorrelaxantes ndo despolarizantes como a tubocurarina

Fisiostigmina

1 mg/rn1

Pilocarpina

Piridostigmina

Comprimidos: 60mg Xarope 60mg/5m1 f Comprimidos: 60mg Inj: 5mg/ml em ampolas de 2,5m

Antfdoto de overdoses toxicas de anticolin6rgicos como pesticidas e insecticidas) Ver capftulo 40

Tratamento da miastenia gravis Antidoto dos miorrelaxantes ndo despolarizantes como a tubocurarina Antfdoto de overdoses toxicas de agentes anticolinergicos como pesticidas e insecticidas

uadro 11-5 Parassimpaticoliticos NOME GENERIC°

APRESENTACAO

INDICACAO UNICA

Atropina

Inj: 0,5 mg/m1

Prel operatOrio — redugdo da sal ivagdo e das secregOes bronquicas; minimiza a bradicardia durante a intubagdo

Beladona

Tintura: 30mg/100m1

Indigestdo, Olcera pOptica, enurese noturna, parkinsonismo

Brometo de clidfnio

Capsulas: 2,5 e 5mg

Ulcera p6ptica

Diciclomina

Comprimidos: 20mg Cdpsulas: 10 e 20mg Xarope: lOrngt5m1

Sfndrome do colon irritavel COlicas em criangas

111/1.10m8/m1 Mepenzolato

Comprimidos: 25mg

DIcera p6ptica

Propantelina

Comprimidos: 7,5 e 15mg

DIcera p6ptica

Proporcionar seguranca ao indivicluo durante estes epis6dios. A reducao da dose diaria de medicagão pode controlar estes efeitos adversos. HIPOTENSÃO ORTOSTATICA. Embora não ocorra corn grande frequencia, e sempre de forma moderada, todos os parassimpaticolfticos podem causar hipotensão ortostatica que se manifesta por vertigens e fraqueza, particularmente no inicio da terapeutica. Mon i tori zar diariamente a tensào arterial na posicOro ortostatica e supina. Antecipar o desenvolvimento de hipotensào postural, tomando medidas para evitar que acontega. Ensinar o utente a mudar lentamente da posicão supina para a posicdo de sentado, e encoraja-lo a sentar-se ou deitar-se se se sentir desmaiar. PALPITACOES, ARRITMIAS. Transmitir ao medico para posterior avaliacão. GLAUCOMA. A todos os doentes deve ser feito o despiste de glaucoma antes de iniciar a terapeutica. Individuos corn glaucoma podem usar corn seguranca parassimpaticolfticos, desde que a pressão intraocular seja verificada periodicamente. InteraccOes medicamentosas AMANTADINA, ANTIDEPRESSIVOS TRICiCLICOS, FENOTIAZINAS. Estes medicamentos podem potenciar os efeitos colaterais dos parassimpaticolfticos. 0 aparecimento de confusdo e alucinaVies e caracteristico da actividade anticolinergica excessiva.

REVISAO DO CAPITULO O sistema nervoso autOnomo é um dos dois regulado-

res primerios da homeostase e defesa do organismo. O sistema nervoso central e composto pelo enceialo e pela medula espinhal. 0 sistema nervoso eferente este subdividido no sistema nervoso motor, que controla os mCisculos esqueleticos, e no sistema nervoso autOnomo, que controla o milsculo liso e o mfisculo cardfaco, assim como as secrecOes de determinadas glandulas. Os impulsos nervosos sac) transmitidos entre neurdnios

e destes para as terminacees nervosas nos Orgaos, pelos neurotransmissores. 0 controlo dos neurotransmissores e uma via primeria de alivio de sintomas em muitas doencas. %S.W. ••••••••••• ••••••••• .1•■•••••

CALCULO DE DOSES

1. Prescricao: Dciclomina, 40 mg PO 3 vezes/dia. A forma de apresentacao disponivel e Benadril 10 mg/5m1. Deve administrar-se 2. Prescricao: Propranolol, 60mg PO 3 vezes/dia. A forma de apresentacao disponivel e em comprimidos de 40mg. Deve administrar-se 3. Prescricao: Salbutamol xarope, 50 mg 8/8 h. A forma de apresentacao disponivel e suspensâo a 20 mg/ /5 ml. Deve administrar-se

EXERCICIOS DE REFLEXAO CRITICA 1. Baseando-se na revise. ° deste capftulo relacionada corn as accees, indicacties e efeitos colaterais dos principals grupos terapeuticos (simpaticomimeticos, bloqueadores adrenergicos, parassimpaticomimOticos, parassimpaticolfticos), efectue uma lista dos aspectos a ter em conta na avaliacao initial do individuo que vai utilizer estes medicamentos. 2. Resuma as acgOes dos parassimpaticomimeticos e dos parassimpaticolfticos. Elabore uma tabela de forma a poder estabelecer a comparagao em colunas das accOes colinergicas e anticolinOrgicas. 3. Observe as accOes referidas para os bloqueadores adrenOrgicos. Explique os mecanismos atraves dos quais estes podem ser beneficos no tratamento da angina pectoris, arritmias cardfacas, e hipertensao. 4. Explique o efeito que a vasoconstricao e a vasodilatagao tem sobre a tensao arterial. 5. Que tipo de fermacos que actuam no sistema nervoso aut6nomo nao devem ser utilizados em individuos corn problemas pulmonares?

CONTEUDO DO CAPITULO Sono'e Perturbaccras do Pedrao do Sone Terap'eutica con, Sedativos e HipnOtices Tratament&FarmaccilOgicodas Perturba ru o-lerapeupco: Harbrtuncos „ , erapOutibo: Benzodiazepinas Outros Sedativos a HipnOticosL

Objectives 1. Diferenciar os termos sedativo e hipnOtico; insOnia initial, intermitente e terminal; sono rebound e excita p° paradoxal.

2. Identificar as alteracOes verificadas no padrao do sono quando se interrompe a terapOl utica corn hipnoticos. 3. Citar as intervengOes de enfermagem que podem ser implementadas como alternativa a administragao de sedativos e hipnoticos. 4. Comparar o efeito dos barbithricos e benzodiazepinas no sistema nervoso central. 5. Explicar os principais beneficios da administracào de benzodiazepinas em relacao a administracao de barbittiricos. 6. Enumerar os testes laboratoriais a efectuar quando sat) administrados barbitiricos ou benzodiazepinas, durante urn grande periodo de tempo. 7. Desenvolver urn piano de educacdo para a sande dirigida a uma pessoa que vai fazer tratamento corn urn hipnOtico. Palavras Chave sono paradoxal sono REM insenia

hipnOtico sedativo sono rebound

SONO E PERTURBACOES DO PADRAO DO SONO O sono é urn estado de inconsciencia do qual se pode despertar atraves de estimulos adequados. E urn fenemeno 1 78

natural que ocupa 1/3 da vida de urn adulto. E urn estado de inconsciencia diferente do produzido pela anestesia ou coma. 0 sono normal que atravessa todas as fases fisiolegicas do sono, a importante para o correcto funcionamento do organismo. 0 sono, natural é uma progressk ritmica atraves de quatro estadios que proporcionam repouso mental e fisico. 0 estadio I constitui uma fase de transigão entre o estado de vigilia (alerta) e o sono. Algumas pessoas vivenciam-no como urn estado de vigflia e outran como um estado de sonoléncia. 0 estadio I corresponde a cerca de 2 a 5% do sono total. 0 estadio II corresponde a cerca de 50% do tempo normal de sono. Muitas vezes as pessoas referem a sensagao de flutuar ou de serem embaladas e, se forem acordadas durante este periodo, afirmam que "so 1 estavam a descansar os olhos". Os estadios I e II sal ° perfodos de sono superficial que permitem urn despertar facil. O estadio III faz uma transigão do sono superficial para o sono profundo, o estadio IV. Cada estadio 6 caracterizado por um conjunto especifico de ondas de actividade cerebral. 3 O estadio IV e tambem denominado como sono "delta" (8) e corresponde a mais de 10 a 15% do tempo de sono nos jovens adultos saudalveis. Durante este estadio nä° existent sonhos, é urn periodo muito repousante e associado a uma diminuigao de 10 a 30% dos valores da pressäo arterial, da frequencia respirateria e do Indite metabOlico basal. Numa noite normal de sono, urn indivfduo passa, ciclicamente, pelos quatro estadios de sono. Aproximadamente a cada 90 minutos, o individuo desenvolve urn padrao de sono denominado sono paradoxal, ou sono de movimento rapid° dos olhos, o sono REM. Os primeiros ciclos de sono REM tem uma duragäo ulna (poucos minutos) mas, a medida que o sono prossegue, a sua duracão vai aumentando, ficando maior e mais intenso cerca das 5 horas da madrugada. 0 4 sono REM interp6e-se entre os estadios II dos ciclos de sono. Este tipo de sono representa 20% a 25% do total do sono e 6 caracterizado pelo movimento rapid° dos olhos, sonhos, aumento da frequencia cardfaca, respirageo irregular, secrecdo acida gestrica e alguma actividade muscular. 0 sono do movimento rapid° dos olhos (REM*) parece ser urn perfodo importante a nivel do subconsciente, para libertar a ansiedade e a tensdo e para restabelecer e o equilfbrio psiquico. Os idosos precisam de mais tempo para atingirem os estedios de relaxamento do sono NREM* (movimento nä° repido dos olhos). Ha urn aumento da frequencia e durack dos * Sigla em lingua inglesa para Rapid eye movement (N.R.). ** Sigla em lingua inglesa para Non rapid eye movement (MR.).

despertares. Nao a necessariamente verdade que os mais velhos necessitem mais horas de sono. De facto, muitas vezes dormem menos, mas dormitam por periodos durante o dia. Consequentemente, o utente geriatric° pode ter dificuldade em adormecer a noite A insOnia é o distarbio do sono mais conhecido. Noy enta e cinco por cento dos adultos ja sofreram de insOnia pelo menos uma vez, no decurso da sua vida, e mais de 35% dos adultos sofrem periodicamente de insOnia. A insOnia é definida como a incapacidade para adormecer. Nab e uma doenga mas um sintoma de stresse fisico ou mental. E habitualmente moderada e dura apenas algumas noites. As causas mais comuns sao as alteragOes no estilo de vida ou no ambiente (como a hospitalizacao), dor, doenga, consumo excessivo de produtos com cafefna, refeigees copiosas ao deitar, ou ansiedade. A insOnia inicial é a incapacidade de adormecer quando se deseja, a insOnia intermitente 6 a incapacidade de manter o sono e a insOnia terminal 6 caracterizada por urn despertar precoce corn incapacidade para voltar a adormecer.

ticos, sao utilizados para induzirem o sono, nem sempre sap medicamentos diferentes. Os seus efeitos podem depender da dose e da situagao de satide do utente. Uma dose pequena de um determinado medicamento pode actuar como sedativo, enquanto uma dose maior do mesmo pode actuar como hipn6tico e produzir sono. Os sedativos e hipn6ticos podem ser classificados em tits grupos: barbitaricos, benzodiazepinas e outros produtos sedativos e hipn6ticos. Indicacties

As principals indicagoes para a utilizagao de sedativos e hipn6ticos sac, melhorar o padrao de sono no tratamento tempordrio da insOnia, diminuir o nivel de ansiedade e favorecer o relaxamento e a tranquilidade ou o sono, antes de intervengOes diagnOsticas ou cinfigicas.

Processo de Enfermagem

Avaliacdo Inicial TERAVEUTICA COM SEDATIVOS E HIPNOTICOS

Os medicamentos utilizados nas situagOes ern que existem alteragOes do padrao do sono, silo conhecidos como sedativos e hipn6ticos. Um hipn6tico a uma medicamento que induz sono. Urn sedative tranquiliza a pessoa, dando-Ihe uma sensagao de repouso e tranquilidade nab necessariamente acompanhada de sono. Urn bom hipn6tico deve ter a accao esperada num curto espaco de tempo: urn sono normal e descansado, uma duragao de aced° que permita ao utente acordar a hora habitual, corn urn despertar natural sem a sensagao de "ressaca" e sem o perigo de causar habituacao. Infelizmente, o hipn6tico ideal nao existe. Para utilizacties de curta duracao, as benzodiazepinas sae o medicamento mais aproximado do ideal. Os sedativos e hipn6ticos mais frequentemente utilizados, aumentam o namero total de horas de sono, especialmente nos estadios II (sono superficial) e IV (sono profundo); contudo, diminuem o nOmero de periodos de sono REM e o tempo total de sono REM. 0 sono REM é necessdrio para ajudar o individuo a manter o equilibrio psicolOgico durante as actividades didrias. Quando o sono REM 6 diminuido, ha uma forte tendencia fisiolOgica para o compensar. 0 sono REM compensatario ou sono rebound parece ocorrer mesmo quando sao utilizados hipn6ticos apenas durante 3 ou 4 dias. ApOs a administragao cr6nica de sedativos e hipn6ticos, o REM rebound pode ser grave, acompanhado de pesadelos e agitagao. Dependendo da frequencia da administragao de hipn6ticos, o padrao normal do sono pode demporar semanas a ser restabelecido. Pensa-se que os efeitos do REM rebound podem aumentar a dependencia e o use cr6nico destes medicamentos, para evitar as consequencias desagradaveis do efeito rebound. Como se forma urn ciclo vicioso e como Liao a satisfeita a necessidade fisiolOgica de sono, o organismo esforga-se para a cornpensar. AccOes Os sedativos, sao utilizados corn o objectivo de induzir relaxamento, sensagao de tranquilidade e repouso; os hipn6-

Sistema nervoso central (SNC): Como os sedativos e hip-

n6ticos deprimem, na sua generalidade, o SNC, deve controlar-se, o grau de vigilia, a orientacao e a capacidade motora. Sinais vitals: Antes de iniciar a terapeutica deve registar-se a tensao arterial, o pulso e a frequencia respirat6ria. Padtho de sono: Colher dados sobre o padrao habitual do sono e qual a alteragdo actual (como dificuldade em adormecer, dificuldade em dormir a noite inteira ou despertar precoce coin incapacidade em voltar a adormecer). Saber qual o niimero de horas de sono que o utente considera ser o seu normal e como controla a insOnia em casa. Tern um horario regular para se deitar e para despertar? Se o utente toma medicamentos, identificar qual ou quais, a dose, assim como a frequencia de administragao e qual o resultado obtido em termos da satisfagao em horas de sono. Os utentes corn insOnia persistente devem ser avaliados em relacao ao flamer° de sestas que dormem durante o dia. 0 tipo de actividades que o utente realiza antes de it dormir tambem devem fazer parte da colheita de informagao. Nivel de ansiedade: Avaliar o nivel de ansiedade do utente. E de um medicamento que necessita ou, na realidade, carece apenas de alguem para o escutar? Deve ser perguntado ao utente quais sao os agentes que desencadeiam ansiedade a nivel pessoal e a nivel de ambiente de trabalho. Controlo do meio ambiente: Devem ser obtidos elementos sobre o ambiente de sono que possam interferir e estar relacionados corn o eventual distdrbio do sono (por exemplo: temperatura ambiente, luzes, barulho, transito automOvel, cansago, companheiro que ressona). Necessidades nutricionais: Saber qual é a dieta habitual do utente de forma a identificar eventuais fontes de produtos corn cafeina que podem actuar como estimulantes. Exercicio: Obter elementos relativos a actividade fisica didria do utente, nomeadamente ern relagao a hora e grau. Funcao respirateiria: Individuos com perturbagOes respirat6rias e aqueles que ressonam podem ter uma reserva respirat6ria pequena e in° devem tomar hipn6ticos devido ao seu potencial para causar depressao respiratária.

Diagn6sticos de Enfermagem • Distdrbios do padrao de sono (especificar) • Alto risco de traumatismos (efeitos colaterais) • Mice de conhecimentos relativamente ao regime terapeutico.

SOS: Quando a administrada terapeutica em SOS deve ser verificada a eficacia da terapeutica previamente administrada. Por vezes a necessdrio repetir a administracao, se a prescricao o permitir. Este procedimento este' ao criteria do enfermeiro tendo como base as necessidades do utente. Promocdo da Sande e Educacão do Utente Nom de deitar: Encorajar o estabelecimento de uma hora

Planeamento O planeamento dos cuidados deve ser baseado nos dados colhidos na avaliacao inicial e as intervencOes devem ser individualizadas de acordo corn as necessidades identificadas. Sistema nervoso central: Avaliacao periOdica das funciies do SNC e monitorizacao dos sinais vitals, pelo menos a cada 8 horas. Paditb de sono PRESCRICOES HABITUAIS. Muitos medicos prescrevem destes medicamentos para ser administrado ern SOS. Esta administracao s6 deve ser realizada se o utente tiver dificuldade em adormecer e quando as outran medidas de conforto para satisfazer as necessidades psicolOgicas nao foram icazes. Nunca se deve deixar a medicacao na mesa de cabeceira do utente para o caso desta ser necessdria mais tarde. A causa subjacente a dificuldade em adormecer deve ser reavaliada. E de controlar a dor que o utente necessita? Nesse caso a administracdo do hipnOtico prescrito nao vai de encontro as necessidades do utente, uma vez que estes medicamentos nao tem efeito analgesic°. Nivel de ansiedade: Deve-se ter em atencao a possibilidade de existir uma resposta paradoxal a este tipo de medicamentos, particularmente nos individuos idosos. Se o utente tiver um aumento da excitabilidade, agitacao, euforia ou confusao, torna-se perigoso repetir a administragao do medicamento. Controlo do meio ambiente: 0 planeamento deve ter em conta a seguranca do utente e a sua proteccao face a uma eventual agressào. Verificar se a campainha de chamada estd na cabeceira e ao alcance do utente. A luz de presenca deve ficar ligada. Os cuidados devem ser organizados de forma a que o ente seja incomodado o menos passive], mantendo contuuo os cuidados e a seguranca. Necessidades nutricionais: Antes de ir para a cama o utente deve fazer uma pequena refeicao corn alimentos que contenham proteinas e lacticinios. Exercicio: Durante o dia deve ser encorajada a realizacao de exercicios adequados para que o individuo esteja cansado antes de adormecer.

Execuflo Sinais vitals: Os sinais vitais devem ser periodicamente

avaliados, de acordo corn a gravidade da situacao. Medicagao pre-operalbria (pre-medicagao anestesica): A

medicacao pre-operateria deve ser administrada na hora estabelecida. Vigilancia dos efeitos colaterais: Quando a medicacao é administrada, deve vigiar-se periodicamente o utente, para avaliacao dos efeitos terapeuticos e colaterais.

fixa para o deitar, de forma a ajudar o organismo a estabelecer um ritmo e uma rotina de deitar. Nutricao: Fornecer a informagao adequada sobre nutricao corn base na piramide dos alimentos, ingestao adequada de liquidos e utilizacao de vitaminas. Transmitir a informacao de uma forma pedagOgica. Evitar refeicOes de dificil digestao a noite. 0 consumo da cafeina deve ser reduzido ou parado, sobretudo algumas horas antes de deitar. Informar o utente sobre os produtos descafeinados e os a base de ervas, que podem ser substitutos dos produtos que contain cafeina. Ajudar o utente a evitar produtos contendo cafeina, como o cafe, chd, bebidas gaseificadas e chocolate. Limitar a ingestao total didria destes alimentos, fornecendo uma pequena refeicao ao deitar, constituida por leite quente e bolachas. Os produtos ldcteos e corn proteinas contem urn aminodcido que sintetiza serotonina, um neurotransmissor que aumenta o periodo de sono e diminui o tempo necessario para adormecer. Para combater a insenia sugira a ingestao de leite quente 30 minutos antes de deitar. Conforto pessoal: Posicionar o utente de forma a proporcionar-Ihe o maxima conforto, massajar-lhe as contas, encorajar o utente a esvaziar a bexiga e verificar se a cama estd li mpa e Seca. Estar disponivel para ir de encontro as necessidades individuais do utente, nomeadamente a diminuicao da sensacao de medo. Estabelecer uma relacao de confianga mritua. Controlo do meio ambiente: Incentivar o utente a combater a insenia tentando adormecer num ambiente adequado — um quarto escuro e sossegado livre de distraccOes. Evitar a utilizacao do quarto para ver televisao, preparar trabalho para o dia seguinte, ingestao de refeiciles e pagamento de contas. Proporcionar uma ventilacao e iluminagao adequadas, assim como uma temperatura correcta e o controlo de entradas e saidas do quarto do utente. Ensinar ao utente medidas de seguranca pessoal: deixe a luz de presenca ligada e nao fumar na cama ap6s a administracao da medicacao. Actividade e exercicio: Sugerir a inclusao de exercicio nas actividades didrias para que o utente, atraves deste, fique suficientemente cansado de forma a ter menor dificuldade em adormecer. Para algumas pessoas e dtil um pequeno period() de meditacao antes de adormecer. Para as criangas pode ser tentada uma histOria agradavel e nao alguma que lhes possa causar ansiedade ou medo. Gestao do stresse: Procurar identificar as fontes de stresse a nivel pessoal e laboral, que possam estar na origem da insOnia. Alguns estes elementos podem estar relacioonados com o ambiente de trabalho; neste caso poderd estar indicada a intervencao do enfermeiro do trabalho de forma a analisar as possiveis fontes de stresse. 0 stresse produzido pela di-

nemica familiar pode tambem requerer aconselhamento profissional. Ensinar tecnicas de relaxamento e medidas de conforto pessoal, como por exemplo um banho quente, para alivio do stresse. Ouvir mesica suave tambem pode contribuir para alivio do stresse. Encaminhar o utente para servigos ou profissionais que o ensinem a utilizer tecnicas de biofeedback, meditagdo ou outras tecnicas de forma a reduzir os niveis de stresse. Encorajar o utente a expresser abertamente os seus senthnentos em relageo ao stresse e insOnia. A adaptageo a estas situagees envolve medos, frustragOes, hostilidades e ressenti mentos. Avaliar os mecanismos que o indivfduo usa em resposta ao stresse, e identificar mOtodos para os dirigir para objectivos positivos e alternativos a utilizageo de medicageo. Fomentar a manutengao da sadde: No decurso do tratamento, deve ser avaliada, corn o utente, a informageo sobre a medicageo e como esta o ire beneficiar. E importante salientar a importencia das intervengOes nao farmacoIdgicas e as vantagens a longo prazo da adesdo ao regime terapeutico. Deve ser fornecida ao utente, ou a outros significativos, a informageo relative aos medicamentos, considerada importante no piano de tratamentos prescrito. As medidas de educageo para a saede e as intervengOes de enfermagem dirigidas aos efeitos secundarios esperados e a comunicar devem ser descritos no piano de tratamento medicamentoso. Registo escrito: Oriental- o utente a elaborar e manter uma lista dos paremetros a monitorizar (corn a magnitude da insOnia, a sua frequencia, ver o quadro seguinte) assim como a resposta a terapeutica prescrita para andlise corn o medico. 0 utente deve ser orientado para lever o seu registo para as consultas de acompanhamento. TRATAMENTO FARMACOLOGICO DAS PERTURBA46ES DO SONO

Grupo Terapeutico: Barbittiricos

Indicaceies Os barbitfiricos seo usados, sobretudo, pelos setts efeitos sedativos e hipmiticos. 0 fenobarbital, urn barbitdrico de longa acgdo é tambem usado como anticonvulsivante. Os de acgdo ultra curta (tiopental) podem ser administrados por via intravenosa, como anestOsicos gerais.

Processo de Enfermagern Avaliacäo Inicial 1. Obter informageo relative a utilizagdo de medicamentos ansiolfticos, sedativos, hipnOticos. 2. Obter informageo ern relageo ao estado neurolOgico anterior do utente (por exemplo, grau de vigilia). Planeamento Apresentagdo: Ver Quadro 12-1.

Execucao Dose e administracao: Ver Quadro 12-1. Suspender rapi-

damente os barbiniricos, apes uma utilizacdo de doses altas durante urn periodo longo, pode ter como consequencia urn sindroma de privageo semelhante ao do alcool. Os sintomas podem varier da astenia e ansiedade ao delirio e grande mal epileptico. 0 tratamento consiste na prevencao e desmame gradual durante urn periodo de 2 a 4 semanas. Avaliacão Os efeitos adversos dos barbitdricos podem incluir sonolencia, letargia, cefaleias, dores musculares ou das articulagOes e depresseo. Efeitos colaterais a esperar "RESSACA", SEDAGAO, LETARGIA. OS utentes podem queixar-se de mal estar matinal, visa° turva e hipotensào transitdria. 0 mal estar por vezes denominado "ressaca" ocorre frequentemente apes a administrageo de doses hipn6ticas de barbitericos de acgdo prolongada. Os utentes podem demonstrar embotamento afectivo, lentificageo dos reflexos, e perturbagOes da coordenageo. Explicar ao utente a necessidade de antes de se levantar, permanecer alguns segundos sentado, equilibrar-se e levantar-se depois. Pode ser necesseri° acompanhamento em ambulatOrio. Se a "ressaca" se tornar urn problema, deve reduzir-se a dosagem, alterar a medicageo ou efectuar ambos os procedimentos. Individuos que trabalhem com mequinas, conduzam, ou que exergam outras actividades nas quais tenham de ter grande atengeo e rapidez de reacgOes, nen devem tomar esta medicageo durante os perfodos laborais.

0 primeiro barbittirico foi colocado no mercado como urn sedativo e hipndtico em 1903. Teve tanto sucesso que os quimicos identificaram mais 2500 compostos barbitericos, dos quais mais de 50 foram comercializados. Os barbiniricos tornaram-se urn tal suporte terapeutico que menos de uma dezia de outros medicamentos ansioliticos, sedativos e hinOticos tiveram sucesso no mercado ate 1960. 0 lengemento da primeira benzodiazepina (clorodiazepoxido) em 1961 iniciou o decline° da utilizageo dos barbittiricos. Contudo, actualmente ainda são prescritos muitos compostos barbitdricos. (Quadro 12-1)

Efeitos colaterais a comunicar

Acc des Os barbitdricos podem deprimir, de forma reversivel a actividade de todos os tecidos excitaveis. 0 SNC é particularmente sensivel mas, os graus de depressào (variando da sedageo moderada ao coma profundo e morte) dependem da dose, da via de administragen, da tolerencia devido a administrageo previa, do grau de excitabilidade do SNC na altura da administrageo e da situageo de sande da pessoa em cause.

Uso EXCESSIVO ou ABUSO. A utilizageo habitual de barbitdricos pode ter como principal consequencia a dependencia Mica. A situageo deve ser analisada corn o medico e elaborado um piano conjunto para efectuar a suspense° gradual dos medicamentos utilizados. 0 utente deve ser orientado de forma a que reconhega o seu problema de abuso. Devem ser identificadas as necessidades subjacentes e estabelecido um piano para que estas sejam abordadas de forma adequada. E necessario proporcionar suporte emocional ao individuo, demonstrando uma atitude de aceitacao calma mas firme.

FOLHA DIE REGISTO E DE AVALIACAO DA TERAPEUTICA QUANTIDADE

MEDICAMENTO

HORA DE ADMINISTRACAO

Nome Medico assistente Telefone de contacto Proxima consu ta*

PAW/METROS

Nora

DIA DA ALTA

COMENTARIOS

Acordar Deitar Ultima chavena de café

Padrao de sono

Demora h ou min. para adormecer Acorda durante a noRe; demora h ou min. para voltar a adormecer Dorme a noite nteira Nao consegue dormir Adormece rapidamente

Sonhos

Sonha a norte inteira N 2 sonhos Nao sonha

Como se sente na manha seguinte? Exercfcio

Muito cansado quando acorda Acorda com energia Nao sente vontade de fazes exercfcio Rotina habitual incluindo o trabalho Incapaz de trabalhar

Nfvel de stressi Sem tempo pan relaxar

10

Medicamento Toma comprimidos para dormir

alStaaata=162=1

Por favor traga esta folha quando recorrer aos servicos de satide. Utilize o verso da folha para outras notas.

Barbitdricos DOSE ORAL

NOME GENERIC°

APRESENTACAO

PARA ADULTO

COMENTARIOS

Amobarbital*

Inj: 250; 500 mg

Sedacao: 30-50 mg IM 2 a 3 vezes dia HipnOtica: 100-200 mg IM 30 min antes de deitar

Accdo intermedia; Classe II Utilizado principalmente como urn sedativo antes da anestesia ou durante o parto

Butaburbital*

Comp.: 15; 30; 100 mg Elixir: 30 mg/5m1

Sedacäo: 15-30 mg 3 a 4 vezes dia Hipnetica: 50-100 mg ao deitar

0 elixir contem 7,5% de alcool; Accdo intermedia; Classe III Usado principalmente como um sedativo diurno e um hipn6tico ao deitar

Mefobarbital**

Comp.: 32; 50; 100 mg

Sedacão: 32-100 mg 3 a 4 vezes dia Anticonvulsivante: 400-600 mg dia

Accäo prolongada; Classe IV Usado inicialmente como anticonvulsivante;pode tambem ser utilizado como um sedativo diurno

Pentobarbital*

Caps.: 50; 100 mg Elixir: 18,2 mg/5m1 Sup: 30; 60; 100; 200 mg Inj: 50 mg/m,

Sedagão: 30mg 3 a 4 vezes dia HipnOtica: 100 mg ao deitar

Accdo de curta duracdo; Classe II Utilizado inicialmente como sedativo diurno e hipnetico ao deitar; Pode tambem ser utilizado como sedativo pre anestesico 0 elixir contem 18% alcool Tambem disponfvel para administrayao IM e IV

Fenobarbital

Comp.: 15; 100 e 200 mg

Sedac at: 7,5-30 mg 2-3 vezes dia Hipnettica: 100-300 mg Anticonvulsivante: 50-100 mg 2-3 vezes dia

Accâo prolongada; Classe IV Usado corn frequencia actualmente como anticonvulsivante; pode tambem ser usado como sedativo diurno, pre-anestesico ou hipnOtico

Secobarbital**

Capsulas: 100 mg Inj: 50 mg/ml em seringas pre-preparadas de 2 ml

Hipnetica: 100-200 mg ao deitar

Accão curta; Classe II Utilizado inicialmente como um sedativo diurno ou um hipnotico ao deitar Nao é recomendavel uma administracao superior a 14 dias Tambem disponfvel para utilizagao IM e IV

i

* Nao disponfvel em Portugal a data desta publicacdo (N.R.). • So disponfvel em associacao, a data desta publicacao (N.R.).

REACCAO PARADOXAL. Os utentes idosos e as pessoas corn dor intensa podem responder de uma forma paradoxal aos barbittiricos, corn excitagao, euforia, agitagao e confusao. Durante estes periodos devem-se proporcionar medidas de apoio fisico e de seguranca. Deve ser avaliado o grau de agitagao e o utente deve ser abordado de uma forma calma. Durante o periodo de excitacão, evitar que o utente se magoe, proporcionando-lhe uma forma de canalisar a sua energia ffsica (por exemplo andar). Deve ser providenciada uma forma de alterar a prescricao desta medicacao. HIPERSENSIBILIDADE. As reaccOes aos barbittiricos s lao pouco frequenter mas podem ser graves. Devem ser comunicados sintomas de exantemas, prurido, rash, febre alta, ou inflamacao das membranas mucosas para avaliacao clinica. As administracties posteriores de barbittiricos devem ser suspensas ate nova prescricao. DISCRASIAS SANGUINEAS. Sao raras. Contudo, OS estudos laboratoriais de rotina ( hemograma, corn formula leucocitaria, e contagem diferencial) devem ser periOdicos, quando

os sintomas o justifiquem. 0 utente deve ser esclarecido relativamente a importancia de realizar estes exames. Deve ser vigiado e rapidamente despistado o aparecimento de inflamacao da orofaringe, febre, gerpura, ictericia, ou fadiga progressiva. Interacccies medicamentosas MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS TOXICOS. Anti-histaminicos, alcool, analgesicos, anestesicos, tranquilizantes, acido valpreico, cloranfenicol, inibidores da monoaminoxidase (IMAO) e outros ansioliticos, sedativos e hipn6ticos. 0 utente deve ser vigiado relativamente a sedacao excessiva e a dose do barbittIrico deverd ser reduzida, se necessario. FENITOINA. Os efeitos dos barbittiricos corn a fenitoina sac) variaveis. Devem ser doseados os niveis sericos, podendo ser necessaria uma alteracao na dose prescrita. Deve ser vigiado urn aumento na actividade convulsiva, assim como a existencia de sinais de toxicidade da fenitoina, como o nistagmo, a sedacão e a letargia.

•

o• ri •

o'I

Os barbitaricos diminuem os efeitos da: • Varfarina: deve ser vigiado o tempo de protrombina e se necessario, a dose de varfarina deve ser aumentada. • Digitoxina: Monitorizar os niveis sericos da digitoxina em relagdo com o agravamento dos sinais da insufici8ncia cardiaca: dispneia, ortopneia, edema. A dose de digitoxina pode ter que ser aumentada. • Estrogenios: Esta interacgdo medicamentosa pode ser tica em utentes que estejam a tomar contraceptivos orais contendo estrogenios. Se as utentes tem spotings ou tern perdas de sangue continuas deve proceder-se a alteragdo da contracepcdo oral, devendo ponderar-se uma forma alternativa de contracepgdo. • Corticosteraides, bloqueadores 13 adrenergicos, metronidazole, doxiciclina, antidepressivos, quinidina e cloropromazina: 0 utente deve ser monitorizado em relagdo aos sinais de aumento da actividade da doenga para a qual foram prescritos os medicamentos referidos. Pode ser necesserio urn aumento da dose, ou a suspensdo da medicagdo com barbittiricos.

benzodiazepinas, ha tambem um efeito rebound na insOnia. Por conseguinte, é importante usar estes medicamentos apenas em regimes terapeuticos de curta duragdo. As benzodiazepinas de duragdo de acgdo curta (por exemplo, o midazolam) sdo usados por via intramuscular como sedativo pre-operatOrio e por via intravenosa para sedacdo profunda, antes de urn procedimento diagnestico, ou para indugdo de uma anestesia geral. Tem urn inicio de acgdo mais rapido que o diazepam e uma duragdo de acgdo muito menor. Produz tambêm urn maior grau de amnesia que o diazepam, o que o torna titil para procedimentos diagnOsticos e operatOrios de curta duragdo.

Grupo Terapeutico: Benzodiazepinas

;5751ammgasmunemmagivinataziwzgrawm,.:‘ Pidkésirtle-Eriferniâgdift"----

benzodiazepinas foram um produto corn imenso sucesso do ponto de vista terapOutico e da seguranga. A sua maior vantagem em relagdo aos barbitaricos e aos ansioliticos sedativos e hipneticos ndo barbitaricos é a sua maior margem de seguranga entre a dose terapeutica e a dose letal. A ingestdo, intencional ou ado, de doses excessivas a melhor tolerada e ndo é fatal. Foram identificados mais de 2000 derivados de benzodiazepinas e mais de 100 foram testados em relagdo a sua actividade ansiolitica, sedativa, hipnOtica ou outra. Embora haja muitos similares entre as benzodiazepinas, estas sdo muito dificeis de caracterizar como classe porque algumas delas sdo anticonvulsivantes eficazes, outras sdo apenas ansioliticos e outras sdo usadas como sedativos e hipnOticos

Avaliacâo Inicial 1. Registo dos sinais vitais, particularmente a tensdo arterial deitado e sentado. 2. Despiste da existOncia de discrasias sanguineas ou doenga hepatica creinica.

AccOes Pensa-se que as benzodiazepinas tern mecanismos de acgdo semelhantes aos dos depressores do SNC, mas alguns medicamentos da familia das benzodiazepinas actuam mais selectivamente em locais especificos, levando a exist8ncia de ma grande variedade de indicagOes para a sua utilizagdo (por exemplo: sedativo e hipnOtico, relaxante muscular, ansiolftico e anticonvulsivante). Indicacães As benzodiazepinas sdo mais frequentemente usadas como sedativos e hipn6ticos. Quando se inicia a terapeutica corn benzodiazepinas, os utentes tem uma sensagdo de um sono profundo ou reparador. Contudo, o sono induzido pelas benzodiazepinas a diferente do sono normal, dado existir menos sono REM. Nas administracties prolongadas o sono REM aumenta gradualmente, a medida que se desenvolve a toleráncia aos efeitos supressores do sono REM. Quando se param as benzodiazepinas, ha um efeito rebound com o aumento do sono REM, apesar da tolerância. Durante o period() rebound, o mimero de sonhos permanece o mesmo, mas muitos destes sonhos sdo bizarros. Depois de uma utilizagdo de longa duragdo da maioria das

Resultados Terapthiticos Os principais resultados da terapeutica com benzodiazepinas sac, os seguintes: • Produgdo de sedagdo moderada • Indugdo do sono em tratamentos de curta duragdo • Sedagdo pre-operatOria corn amnesia.

Planeamento Apresentagao: Ver Quadro 12-2. Gravidez e aleitamento: Recomenda-se que ndo sejam uti-

lizadas benzodiazepinas, sobretudo durante o primeiro trimestre da gravidez. Pode haver um aumento da incidencia de malformagOes, porque estes medicamentos atravessam facilmente a placenta e entram na circulagdo fetal. As mulheres que estejam a amamentar não devem tomar benzodiazepinas corn regularidade. Estas passam para o leite materno exercendo a sua accdo na crianga. Execucäo Dose e administracSo: Ver Quadro 12-2. A utilizagdo

habitual de benzodiazepinas pode resultar em dependencia fisica e psicolOgica. Uma suspensao rdpida, apes uma terapeutica de longa duragdo com benzodiazepinas, pode ter como consequencia urn sindroma de abstinencia semelhante ao da abstinencia do Olcool. Os sintomas podem variar da astenia e ansiedade ao delirio e grande mal epileptico. Os sintomas podem ndo aparecer durante alguns dias apes a interrupgdo da terapeutica. 0 tratamento consiste numa diminuigdo gradual das benzodiazepinas durante 2 a 4 semanas. Avaliacão Efeitos colaterais a esperar SONOLENCIA, "RESSACA", SEDACAO, LETARGIA. OS utentes podem queixar-se de "ressaca" matinal, visa() turva e hipotensao ortostdtica transitOria. Explicar ao utente a necessidade de, antes de se levantar, permanecer alguns segundos sentado, equilibrar-se e s6 depois levantar-se. Pode ser necessario acompanhamento em ambulatOrio.



•

Benzodiazepinas Utilizadas como Sedativos e Hipnoticos DOSE ORAL

NOME GENOZICO

APRESENTACAO

PARA ADULTO

COMENTARIOS

Estrazolam

Comp.: 1, 2mg

HipnOtica: 1-2 mg ao deitar

Accdo intermedia; Classe IV Utilizado na insOnia Reduzir gradualmente a dose recomendada para evitar o efeito rebound, "ressaca" matinal minima

Flurazepam

Capsulas: 15, 30 mg

HipnOtica: 15-30 mg ao deitar

Acceo longa; Classe IV Utilizado no tratamento de curia duracao para a insOnia, superior a 4 semanas A "ressaca" matinal pode ser significativa A ins6nia rebound e o sono REM ocorrem com menos frequencia

Lorazepam

Comp.: 1; 2,5 e 5 mg

HipnOtico: 2-4 mg ao deitar

Utilizado inicialmente para o tratamento da insOnia, mas pode tambem ser utilizado no tratamento da ansiedade no preoperated°

Midazolam

Ink 1, 5 mg/ml

Pre-op: IM – 0,07-0,08 mg/kg th antes da cirurgia Induce° da anestesia: IV – 0,2-0,3mg/kg Endoscopia: IV – 0,1-0,15 mg/kg

Acceo curia; Classe IV Inicio: IM – 15 minutos IV – 3-5 min Duraceo: IM – 30-60 min IV – 2 a 6 h Causa amnesia a maioria dos utentes Doses menores em utentes com idade superior a 55 arms

Quazepam

Comp.: 7,5; 15 mg

HipnOtica: 7,5-15 mg ao deitar

Acceo longa ; Classe IV Utilizado no tratamento da insemia Reducdo gradual da terapeutica recomendada para reduzir a insOnia rebound A "ressaca" matinal pode ser significativa

Temazepam

Caps.: 20 mg

Hipneitica: 15-30 mg ao deitar

Acceo intermedia; Classe IV Utilizado no tratamento da ins6nia "ressaca" matinal minima quando existe pode ocorrer insOnia rebound

Triazolam

Comprimidos: 0,25 mg

Hipn6tica: 0,25-0,5 mg ao deitar

Acceo curia; Classe IV Utilizado no tratamento da insOnia, mas tende a perder eficacia ap6s 2 semanas de utilizacão Recomenda-se a reduce. ° gradual da terapeutica para reduce() da insOnia rebound Inicio de accdo rapido Sem "ressaca" matinal

Se o mal-estar da "ressaca" se tornar urn problema, deve reduzir-se a dose, alterar a medicack ou efectuar ambos os procedimentos. Os individuos que trabalhem coin mdquinas, que conduzam, ou que exercam outras actividades nas quais tenham de ter grande atengdo e rapidez de reaccar o, nao devem tomar esta medicacdo durante o trabalho. Efeitos colaterais a comunicar DSO EXCESSIVO ou ABUSO. A utilizagdo frequente de benzodiazepinas pode ter como consequOncia a dependencia ffsica. A situacdo deve ser analisada corn o medico assistente e elaborado um piano conjunto para favorecer um desmame gradual dos medicamentos que estdo a ser utiliza-

dos de uma forma abusiva. 0 utente deve ser abordado de uma forma que este reconheca e aceite o seu problema de dependencia. E necessdria a identificacdo das necessidades subjacentes e o estabelecimento de urn piano para lidar adequadamente corn estas necessidades. Deve ser proporcionado apoio emocional ao individuo, corn uma atitude de aceitacão firme. DISCRASIAS SANGUINEAS. Devem efectuar-se periodicamente exames laboratoriais de rotina (hemograma completo e contagem diferencial). 0 utente deve ser informado da necessidade de realizar os testes. 0 aparecimento de inflamacao da orofaringe, febre, ptirpura, ictericia, ou astenia marcada e progressiva devem ser rapidamente despistados.

'0

HEPATOTOXICIDADE. Os sintomas de hepatotoxicidade sao anorexia, nduseas, vOmitos, ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia e alteraqao das provas de ['I:Inca° hepatica (elevacao da bilirrubina, transaminases [AST] e alanina aminotransferase [ALT], gamaglutamiltransferase [SGT], fosfatase alcalina, tempo de protrombina). Interaccties medicamentosas MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS Toxicos. Antihistaminicos, analgesicos, anestesicos, tranquilizantes, narcOticos, cimetidina e outros ansioliticos sedativos e hipnOticos. TABACO. 0 tabaco aumenta o metabolismo das benzodiazepinas. Podem ser necessarias doses maiores para manter os efeitos sedativos no utente fumador.

factor seguranca, a utilizacao destes agentes esta a diminuir, em favor das benzodiazepinas. IndicagOes Estes produtos sar o usados como sedativos e hipn6ticos para produzirem sono. 0 hidrato de cloral é tambêm utilizado como sedativo para procedimentos diagndsticos. Resultados Terapeuticos Os principais objectivos terapeuticos da utilizacao destes produtos é a seguinte: I. Producao de sedacao moderada 2. Para utilizacao de curta duracao corn o objectivo de induzir o sono.

Outros Sedativos e Hipmiticos Os medicamentos sedativos e hipnOticos nao barbittlricos, nao- -benzodiazepinas, constam do Quadro 12-3. Representam uma variedade de classes qui:micas, dos quais todos causam depressao do SNC. ccties Todos tern de alguma forma urn efeito variavel no sono REM, desenvolvimento de tolerancia e efeito rebound no sono REM assim como insOnia. Tendo em consideracao 0

Probeabo-detnfermagem Avaliacao In icial 1. Registo dos sinais vitais, particularmente a tensao arterial, sentado e deitado. 2. Despiste na histOria da existancia de discrasias sanguineas ou doenca hepatica. Planeamento Apresentagäo: Ver Quadro 12-3.

Sedatives e Hipneticos NOME

DOSE ORAL

GENERIC°

APRESENTAEM)

PARA ADULT°

COMENTARIOS

Hidrato de cloral*

Caps.: 250, 500 mg

Sedacdo:250 mg 3 vezes d a apes as refeicäes Hipnetica: 500 mg a 1 g 15 a30 min antes de deitar

O original "mickey Finn"; Classe IV

Xarope: 250, 500 mg/5 ml Supositerios: 325, 500, 650 mg

E clorvinol*

Caps.: 200, 500, 750 mg

HipnOtica: –dose habitual ao deitar 500 mg –100-200 mg podem ser admimstrados se o utente acordar apes 500-750 mg

Utilizado inicialmente como hipnetico ao deitar, mas 6 tambem usado como "sedativo pre-operaterio porque nao deprime o centro respiraterio ou o reflexo da tosse Pode causar nauseas; administrar com um copo cheio de agua; nao mastigar as capsulas Ver interaccees medicamentosas

Utilizado no tratamento AcCá° da insiania de curta duracdo Não 6 recomendavel terapOutica com duracao superior a 1 semana

Glutetimid na

Comp.: 500 mg

Hipnetica: 250-500 mg ao deitar

Accdo curta; Classe II Utilizado no tratamento da insenia de curta duragao; nao 6 recomendavel a sua utdmagao por um period() superior a 3-7 dias Ver interaccees medicamentosas

Paraldefdo*

Liquido: 30 ml (pam utilizagâo oral ou rectal)

Sedagao:4-8ml

Mau sabor, odor desagradavel; administrar no . lette ou sumo de fruta gelado para disfarcar o

uadro 12-3 (cont.) Sedafivos e Hipmiticos

NOME GENERICO

DOSE ORAL

APRESENTACAO

PARA ADULTO

COMENTARIOS

Util izar apenas copos de vidro, e nunca tope's ou olheres de plastico

Utilizado, predominantemente, como sedativo no tratamento do delirium tremens Este medicamento provoca a libertagEo de um odor forte atraves da reSpiraCd0 ate 24 horas ape' s a sua administragEo; o utente na g) tem COOSCiéliCia do cheiro Classe Zolpidem

Comp.: 10 mg

HipnOtica: 10 mg ao deitar

Utentes mais velhos devem iniciar coin uma dose de 5 mg Acgão curta; Classe IV

disponIvel em Portugal a data da edioão deste manual (N.R.).

Execucäo

Dose e adminisfracao: Ver Quadro 12-3. A utilizacão frequente destes produtos pode ter coma consequencia a dependencia Mica. Uma suspensdo demasiado rapida, apOs uma Tonga utilizagdo, pode resultar num sindroma de abstinéncia, semelhante ao da privacdo alcoOlica. Os sintomas podem variar de fraqueza e ansiedade ao delirio e grande mal epileptico. 0 tratamento consiste num desmame gradual durante urn periodo de 2 a 4 semanas. Paraldefdo: Diluir a forma oral em leite ou sumo de fruta gelado para dissimular o cheiro e o gosto. Utilizar apenas recipientes de vidro e nunca de plastico. Avaliacao Os efeitos adversos são sonolOncia, letargia, cefaleias, dores musculares ou articulares e depressdo. A "ressaca" matinal ocorre, frequentemente, apOs a administracâo de doses hipn6ticas. Os utentes podem desenvolver efeitos subtis como embotamento emotional uma ligeira distorcdo do humor e perturbacees da coordenacdo motora. Alguns utentes referem ansiedade e agitacdo antes de adormecer. Efeitos colaterais a esperar "RESSACA", SEDACÄO, LETARGIA. Os utentes podem queixar-se de "ressaca" matinal, visRo turva e hipotensão. Explicar ao utente a necessidade de antes de se levantar, permanecer alguns segundos sentado, equilibrar-se e so entdo levantar-se. Pode ser necessdrio acompanhamento em ambulatOrio. Se o mal estar da "ressaca" se tornar um problema, deve reduzir-se a dose, alterar a medicacdo ou efectuar ambos os procedimentos. Individuos que trabalhem com maquinas, que conduzam, que fornecam ou componham medicamentos, ou que exercam outras actividades nas quais tenham de estar mentalmente alerta, não devem tomar esta medicacdo durante o trabalho. AGITACÄO E ANSIEDADE. Estes efeitos colaterais são habitualmente moderados e ndo requerem suspensdo da medica-

cdo. Encorajar o utente a descansar e deixar o sedativo fazer efeito As pessoas mais velhas e as que fern dores intensas, respondem paradoxalmente corn excitacdo, euforia, agitacdo e confusao. Durante este perfodo devem adoptar-se algumas medidas de seguranga, como por exemplo a manutengdo do utente no leito, o use de grades laterais de proteccdo e uma vigilancia mais apertada. Interacc des medicamentosas DEPRESSORES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL. OS depressores do SNC incluem os indutores do sono, analgesieos, anestdsicos, narcOticos, tranquilizantes e dlcool, aumentam os efeitos sedativos dos sedativos e hipn6ticos. VARFARINA. Glutetimida e etclorvinol podem diminuir o efeito anticoagulante da varfarina. Vigiar o tempo de protrombina e aumentar a dose, se neeessärio. 0 hidrato de cloral pode aumentar os efeitos anticoagulantes da varfarina. Observar o aparecimento de petequias, equimoses, epistaxis, gengivorragias, fezes de cor escura, e vOmitos de cor vermelha vivo ou tipo "borra de café". Controlar o tempo de protrombina e reduzir a dose se necessario. DISSULFIRAM. 0 dissulfuram pode prolongar a actividade do paraldefdo. Controlar o grau de sedagao do utente evitando a sedacdo excessiva.

REVISAO DO CAPITULO Ha muitos tipos de perturbacties do sono, mas a mais comum e, de longe, a insOnia. A malaria dos casos de insOnia a de curta duracão e pode ser eficazmente tratada com metodos nao farmacologicos, nomeadamente corn massagem do

'111

•

OP

dorso, ingestao de refeigOes leves a noite, eliminagäo das sestas durante o dia e diminuigao da ingestao de estimulantes, come per exemplo a cafeina. Para o tratamento farmacolOgico estao disponfveis uma grande variedade de medicamentos sedativo e hipnoticos; os medicamentos de eleigao sac as benzodiazepinas devido a sua grande margem de seguranga.

%NOM.. •••/•■

CALCULO DE DOSES

1. 0 Dr. Silva prescreveu a Sra. D. Helena Triazolam 0,5 mg durante 4 dias ao deitar. 0 Triazolam està disponfvel em comprimidos de 0,25 mg. Como faria a administragão? 2. 0 Dr. Joao prescreveu ao Sr. Alves 400 mg de hidrato de cloral 1 hora antes da tomografia. 0 hidrato de cloral esta disponfvel em capsulas de 250 mg e 500 mg em xarope de 500 mg/5 ml. Como faria o calculo da dose?

3. 0 Sr. Pedro tem uma endoscopia marcada para amanha as 9 horas da manha. Pesa 60 kg. A dose de Midazolam prescrita para ser administrada alguns minutes antes da endoscopia e de 7,5 mg IV. A dose normal de Midazolam é de 0,1 a 0,15 mg / kg. Sera a dose de 7,5 mg razoavel para administrar ao utente?

EXERCICIOS DE REFLEXAO CRITICA 1. A Sra. D. Grata continua acordada tres horas apes a ingestao de um hipnOtico. Tem programada uma grande cirurgia para o perfodo da manha. Descreva as atitudes que deve tomar e a razdo porque o faz. 2. Porque é que os utentes devem ser cautelosos em relagao a ingestao de Alcool quando est a° a tomar sedativos e hipn6ticos? 3. Descreva situagOes nas quais a repetigao da dose de sedativos e hipnOticos é adequada.

I lliedicamentos

para Tratamento da Doenca de Parkinson

CONTEUDO DO CAPITULO Doenga de Parkinson Tratamento Farmacologico da Doenga de Parkinson Grupo Terapautico: Dopaminergicos Grupo TerapOutico: Inibidores da COMT Grupo Terapbutico: Anticolinergicos Outros AntiparkinsOnicos

Obiectivos 1. Enumerar os sinais e sintomas da doenga de Parkinson e definir os termos utilizados em relagão aos medicamentos prescritos assim como o processo patolOgico em si mesmo. 2. Referir o neurotransmissor em excesso e o deficitario, nas pessoas corn doenga de Parkinson. 3. Descrever as expectativas razo6veis em relagão aos resultados terapeuticos na doenga de Parkinson 4. Identificar o period° de tempo necessdrio para que seja observada resposta terapeutica, apes o inicio da terapeutica antiparkinsOnica. 5. Enumerar os sintomas que podem ser atribufdos actividade col inergica dos medicamentos antipa rk i n son i cos. 6. Enunciar da acgão da bromocriptina, carbidopa, e levodopa nos neurotransmissores envolvidos na doenga de Parkinson. 7. Enumerar os sintomas especificos indicadores de meIhoria, aquando da administragão de anticolinergicos a utentes corn doenga de Parkinson. 8. Elaborar de um piano de ensino de salde para uma pessoa medicada corn levodopa.

Palavras

Chave

doenga de Parkinson dopamina neurotransmissor aceti !col ina tremor

discinesia movimentos de propulsao acinesia livedo reticular anticolinergicos

DOENCA DE PARKINSON A doenca de Parkinson 6 uma doenca cr6nica e progressiva do sistema nervoso central (SNC). Aproximadamente 1 % da populace° dos Estados Unidos da America corn idade superior a 50 anos e 2% daqueles que tem mats de 60 anos, tern esta doenca. Trinta por cento dos utentes referem o inicio dos sintomas antes dos 50 anos de idade, 40% entre os 50 e os 60 anos de idade e os restantes referem o seu inicio apes os 60 anos. Os sintomas caracteristicos sae o tremor, lentidao dos movimentos (bradicinesia), fraqueza muscular corn rigidez e alteracees posturais e do equilibrio. Os sintomas associados ao parkinsonismo seo causados por urn defice de dopamina no sistema extrapiramidal, a nivel dos rfficleos da base no cerebro. 0 sistema extrapiramidal 6 responsdvel pela manutencdo da postura e do tOnus muscular, assim como pela regulaceo da actividade voluntdria do mtisculo lino. Normalmente existe um equilibrio entre a dopamina, urn neurotransmissor inibidor, e a acetilcolina, urn neurotransmissor estimulador. Com a deficiencia da dopamina, ocorre urn aumento relativo da actividade da acetilcolina, causando excitaceo e os sintomas do parkinsonismo. Para que se manifestem os sintomas deve haver uma depleccdo de dopamina de aproximadamente 80%. Ha doffs tipos de parkinsonismo. 0 parkinsonismo primario ou idiopatico 6 causado por uma reduce° das celulas produtoras de dopamina nos ndcleos da base. A causa ndo 6 ainda conhecida, mas as toxinas do meio ambiente como os pesticidas sao uma das hipOteses. A hereditariedade neo 6 actualmente considerada como urn factor no desenvolvimemo da doenca. 0 parkinsonismo secunddrio 6 causado por traumatismo craniano, infeccOes intracranianas, tumores e certos medicamentos. San exemplo de medicamentos que causam deplecgdo de dopamina e, consequentemente parkinsonismo secunddrio, as fenotiazinas, a reserpina, a metildopa e a metoclopramida. Na maioria dos casos de parkinsonismo induzido, a recuperagdo 6 completa apes a suspense° do medicamento. Os sintomas do parkinsonismo tern urn inicio insidioso e seo quase imperceptiveis, iniciando-se corn fraqueza e tremores, progredindo, invariavelmente, para perturbagOes generalizadas do movimento. De inicio, os sintomas este° confinados a urn hemicorpo, como seja tremor de urn dedo ou da mao que evolui para se tornar bilateral. A parte superior do corpo 6, habitualmente, atingida ern primeiro lugar. Por vezes, o indivkluo tern alteragOes na postura e na marcha que tem coma consequdncia uma auséncia de autono-

189

I I'

mia corn uma dependencia total em relacdo as actividades da vida diaria. A dementia, coin alguma semelhanga corn a doenga de Alzheimer, ocorre num niimero significativo de pessoas, mas ha urn debate constante em relagao a sua origem, questionando-se se esta faz parte do processo da doenga de Parkinson ou se, pelo contrario, é causada pela terapeutica, doenga de Alzheimer, ou outros factores. 0 utente e a sua familia necessitam de apoio para aprender o esquema terapeutico indicado para o controlo dos sintomas, assim como para conseguir que o utente tenha o nivel de autonomia maxim° permitindo-lhe participar na realizagao das actividades da vida dihria (AVD). A terapeutica pode ter muitos efeitos secundarios, que devem ser do conhecimento de todas as partes envolvidas. As enfermeiras podem ter uma grande influencia na utilizacão positiva dos mecanismos de coping, uma vez que o utente e a familia expressam varios graus de ansiedade, frustagOo, hostilidade, conflito e medo. 0 principal objectivo da intervengdo do enfermeira deve ser a manutencdo da sociabilidade do utente, assim como a sua participagao nas actividades da vida didria. Isto pode ser atingido atraves de fisioterapia, adesao ao regime terapeutico e gestao do curso do tratamento.

de on-of. Os agonistas da dopamina, como a bromocriptina, o pergolide, a amantadina, o ropirinole, o promipexole ou um inibidor da catecol-orto-metil-transferase (COMT) (tolcapone) podem ser associados a levodopa para suprir a deficiencia em dopamina nos nticleos da base do cOrebro. Os medicamentos anticolinergicos determinam o alivio da sintomatologia devida ao excesso de acetilcolina. Estes medicamentos sho frequentemente utilizados em combina- ",; gão, para promover niveis eptimos de fungao motora (por exemplo, melhoria da marcha, postura e do discurso) e diminuicdo dos sintomas da doenga (por exemplo, tremores, rigidez e o babar-se).

, 57Ste

0C- s magStri Avaliacao Initial Histdria da doenga actual: A colheita de dados deve conter elementos para se pode classificar o gran de parkinsonismo do utente. Pode-se utilizar uma escala baseada no grau de incapacidade do utente: Estddio 1: Envolvimento de um membro; tremor ligeiro ou pequenas alteragees na fala, expressão facial, postura ou mobilizagao; doenga moderada

TRATAMENTO FARMACOLOGICO DA DOENCA DE PARKINSON

AccOes 0 objectivo do tratamento do parkinsonismo é a minimizagão dos sintomas, porque tido ha cura para a doenga. Assim, pretende-se o alivio dos sintomas e o restabelecimento da actividade dopaminergica, assim como da fungdo dos neurotransmissores tae proximo do normal quanto possivel. E iniciado o tratamento medicamentoso quando a progressac) dos sintomas interfere nas capacidades do utente para trabalhar, ou para participar em actividades sociais. A terapeutica inclui a utilizacdo da selegilina para relentar a deterioragdo das caulas nervosas dopaminergicas; levodopa e carbidopa, bromocriptina, pergolide, ropinirole, pramipexole, tolcapone ou amantadina, para aumentar a actividade dopaminergica; e anticolinergicos para inibir o excesso relativo de actividade colinergica. A terapeutica deve ser individualizada e devem ser estabelecidos objectivos realistas para cada utente. Nä° E possivel eliminar todos os sintomas da doenga, porque os efeitos colaterais medicamentosos tido seriam tolerados. A tendencia é para usar a dose minima do medicamento, para que a medida que a doenga progride, a dose possa ser aumentada e possam tambarn ser adicionados outros medicamentos para obter urn efeito terapeutico combinado. Indicacties A selegilina 6 utilizada para atrasar o curso da doenga de Parkinson, retardando a progressão da deterioragao das celulas nervosas dopaminergicas. A levodopa (associada a um inibidor da descarboxilase dos aminoacidos — carbidopa ou benzerazida) continua a ser o medicamento mais eficaz no alivio dos sintomas mas, apes 3 a 5 anos de utilizacdo, existe uma diminuicdo gradual do seu efeito terapeutico e o utente passa a ter flutuacees na actividade da levodopa (efeito

DOENOA DE PARKINSON

A doenga de Parkinson a mais frequente em pessoas idosas e determina um excesso relativo de acetilcolina devido a deficiancia de dopamina. A terapeutica com dopaminargicos aumenta a disponibilidade da dopamina, enquanto que os medicamentos anticolinergicos sdo utilizados para contrabalangar a disponibilidade da acetilcolina. Aproximadamente 40% dos utentes com parkinsonismo tem algum grau de depressao clinica, devido a reduzida disponibilidade de metabolitos activos de dopamina no cerebra. Todos os medicamentos prescritos para a doenga de Parkinson produzem efeito farmacolOgico no sistema: nervosa central. Antes do inicio da terapeutica, a essencial uma avaliagdo das fungOes mentais do utente, assim como da sua actividade fisica, para comparagdo em avaliagOes posteriores. Actualmente, a doenga de Parkinson é uma doenga progressiva e incuravel. 0 objectivo do tratamento é diminuir os sintomas e retardar a sua progressào. E importante encorajar o utente a tomar os medicamentos no horde° indicado e a manter-se activo e envolvido nas actividades da vida Os medicamentos para tratar a doenga de Parkinson provocam, frequentemente, hipotensão ortostatica. Tendo como objectivo a seguranga do utente, este deve ser ensinado•a levantar-se lentamente e a deitar-se ou sentar-se caso tenha sensagdo de desmaio. A obstipagdo a um problema frequente nestes utentes que devem ser estimulados a beber 6 a 8 copos de agua diariamente e a aumentar os residuos na dieta, para prevenir a obstipagdo. Pode ser necessaria a utilizagdo de reguladores do transit° intestinal que aumentem o volume das fazes.

Estddio 2: Envolvimento de dois membros; alteraeOes

posturais precoces, um certo grau de isolamento social, possivel depressão Estddio 3: Alteracees significativas da marcha e incapacidade generalizada moderada Estddio 4: Acinesia (hipoactividade psiquica e perturbagees motoras ou paralisia), rigidez e incapacidade grave Estddio 5: Incapacidade para se manter em p6 ou andar e para realizar todas as actividades da vida Funcao motora: Os utentes corn doenca de Parkinson manifestam os seguintes sintomas: TREMOR. 0 tremor é observado corn frequencia nas mhos e pode envolver o mento, os ldbios e a lingua. Urn movimento caracteristico, d o semelhante ao movimento de "enrolar a mortalha de um cigarro" nos dedos da mao (indicador e polegar, predominantemente). Os tremores diminuem

com o movimento voluntario. 0 stresse e a fadiga podem aumentar a frequencia dos tremores. 0 grau de tremor e das limitacees especificas que este condiciona nas actividades dihrias devem ser avaliados. DIscINEsIA. A discin6sia é diminuicho da capacidade individual para realizar movimentos volunthrios. Este sinto: ma tem, habitualmente, inicio num brae° ou numa mao. E habitual mente mais evidente porque o utente deixa de movimentar (balancar) o brae° afectado durante a marcha. A medida que a discinesia progride, os movimentos, especialmente de pequenos grupos musculares, tornam-se lentos e bruscos. Este tipo de movimentos 6 habitualmente designado como "sinal da roda dentada". Dor muscular e fadiga estao associadas a contraceho muscular prolongada. 0 utente adquire uma macha arrastada e pode ter dificuldade em levantar os pes enquanto anda. Aquando do inicio do movimento podem ocorrer pequenos periodos de imobilidade que

Figura 13-1 Estddios do parkinsonismo. A, Flexao do brag° afectado. 0 utente inclina-se para o lado sOo. B, Marcha lenta e corn pequenos passos. C, 0 utente tern dificuldade progressiva na marcha e procura apoio, constantemente, para evitar a queda. D, Progressäo da diminuigao da forga muscular. 0 utente necessita do apoio de outra pessoa para andar. E, Incapacidade profunda. 0 utente pode estar confinado a uma cadeira de rodas, devido ao aumento da incapacidade.

•

• 'I

I

I

se assemelham a "arrepios de frio". Os movimentos automaticos, como o levantar-se da cadeira ou iniciar a marcha, requerem um esforgo de concentragao para serem conseguidos. Coma marcha arrastada, a cabega e a coluna inclinam-se para a frente e os ombros ficam rodados e fixos. A medida que se deteriora a agilidade, os passos tornam-se cada vez mais curtos e rapidos. Observan-se movimentos de propulsäo e descontrolados para diante e para tras. A seguranga do paciente torna-se um aspecto primordial. BRADICINESIA. A bradicinesia 6 o relentamento dos movimentos do corpo, que pode, eventualmente, evoluir para acinêsia,_ ou ausencia de movimento. Fades: E caracteristico, o utente tern uma face sem expresado, como se estivesse a usar uma mascara; os olhos estao muito abertos e o olhar 6 fixo. Alguns utentes tern urn encerramento, quase total, das pâlpebras. Salivacão: Em consequencia da excessiva actividade colin8rgica, os utentes salivam excessivamente. Com a progressao da doenga estes podem tomar-se incapazes de deglutir todas as secreccOes, o que resulta num extravasar das secresees pela boca, estando os pacientes sempre "babados". Se ha um envolvimento dos mfisculos faringeos o utente terd dificuldade ern mastigar e deglutir. Labilidade emotional: A natureza crOnica e a incapacidade fisica da doenga produzem alteragees do humor e depressees graves. Muitas vezes os utentes tern nociiies descontextualizadas no tempo. A dementia afecta a capacidade intelectual de urn tergo das pessoas afectadas pela doenga. Stresse: Devem ser colhidos dados que permitam obter uma histeria detalhada sobre a forma como o utente lidou com o stresse fisico e emocional no passado. Seguranca: Avaliar o nivel de ajuda necessaria para a mobilizagao, autocuidado e para a realizagdo das actividades da vida diaria. Apoio familiar: Avaliar a disponibilidade e proximidade da familia durante o dia, assim como acontecimentos desencadeantes de stresse.

41,W%-e"•143/4.0-1N-0""0.e.0..e"a! Diagnesticos de Enfermagem • Obstipacao, risco de (efeito colateral) • Defice de conhecimentos relacionado corn o regime terapeutico • Alto risco de traumatismo (especificar) • Nao adesào a terapeutica, risco relacionado corn os efeitos colaterais dos medicamentos ou defice de conhecimentos em relagao ao tempo necessario para a resposta terapeutica (efeitos colaterais) Planeamento Histaria: Marcar uma entrevista para uma avaliagao initial

da capacidade funcional do utente, incluindo o estado mental, antes de iniciar a terapeutica e, periodicamente, no decurso desta para estabelecer a distingao entre os sintomas da doenga e os efeitos colaterais induzidos pela terapeutica. Seguranca: A seguranca do utente 6 prioritaria e deve ser

WI

I

continuamente mantida. Devem arranjar-se almofadas antiderrapantes para as cadeiras e tambeln outros acessOrios de posicionamento. Deve ser realizada uma avaliagao da seguranga do ambiente habitual do utente, de forma a evitar acidentes. Necessidades em cuidados: Coordenar as necessidades de cuidados corn outros servigos, por exemplo, fisioterapia, servigos dieteticos e sociais. A doenga de Parkinson 6 progressiva, por isso 6 importante planear uma avaliagao peri6dica do utente, tendo em atengao tudo o que ocorreu durante o periodo. Deve ser planeada a forma como as necessidades didrias de cuidados vao ser satisfeitas, o que deve ser feito em conjunto corn o utente e corn a familia. Terapéutica: Avaliagdo periOdica dos sinais vitais, especialmente a tensao arterial. Isto 6 particularmente importante no inicio da terapeutica e quando Sao efectuados ajustes terapeuticos. Deve ser realgado que a eficacia da medicacao so sera observada ao fim de algumas semanas. Avaliagao das alteragees comportamentais deve ser calendarizada de uma forma semelhante a realizada no servigo de internamento (dando-]he continuidade). Execucdo • Implementagao das intervengfies planeadas de acordo corn os elementos obtidos na avaliagao efectuada e das necessidades identificadas, de forma individualizada. • Monitorizagao e registo dos sinais vitais, especialmente a tensao arterial, durante o tratamento. Comunicar ao medico as alteragOes significativas da pressao arterial. Estas acontecem corn mais frequencia no decurso de adaptaciaes terapeuticas. Devem ser realgadas as medidas para prevengao da hipotensao ortostatica. • Monitorizagao do grau de resposta terapeutica obtido e os efeitos colaterais, utilizando os impressos utilizados na instituicao para registar alteragOes na fun * (evolugao da situagao) (ver a Folha de Registo e de Avaliagao da Terapeutica relativa aos Antiparkinsonicos). • Monitorizagao da fungao intestinal e implementagao de medidas para prevenir a obstipacao (por exemplo, ingestao adequada de liquidos, dieta rica em fibras, utilizando de emolientes de fezes). • Apoiar os esforcos do utente para se mobilizar. Proporcionar um ambiente seguro atraves da remogao do excesso de objectos, assim como de tapetes escorregadios; utilizagao adequada do equipamento e de dispositivos de apoio. • Minimizar as deformagOes, encorajando o utente a manter uma postura erecta. Manutencao da mobilidade articular atraves da realizacao de mobilizagOes passivas e activas. • Reforgar os principios ensinados no treino da marcha. • As necessidades nutricionais devem ser cuidadosamente avaliadas devido as modificagees necessarias na dieta, a medida que a doenga progride. Vigiar a dificuldade na deglutigao e verificar se o utente nä° estai em posicao que facilite a aspiragao de alimentos ou agua. Pesar semanalmente o utente; avaliar e comunicar ao medico ou ao dietista, das flutuagees do peso corporal. • Encorajar a independencia e o envolvimento social. • Proporcionar urn ambiente relaxante e tentar reduzir os factores de stresse ao minimo.

• Avaliar o humor e a afectividade. Estar alerta aos sinais de depressao. As alteragOes do humor e depressao sac) secundarias a progressao da doenga (por exemplo, incapacidade de manter uma vida sexual activa, imobilidade, incontinOncia) e sao esperadas, mas nao devem ser ignoradas. • Proporcionar seguranga durante a deambulagao e prestagao de cuidados. Educacdo para a Saude Nutricdo: Ensinar o utente a beber pelo menos 6 a 8 copos de agua por dia, para manter uma hidratagao adequada. Como a obstipagdo é um problema frequente, levar o utente a incluir fibras na dieta e a utilizar emolientes de fezes, se necessdrio. A medida que a doenga progride, a necessario adaptar o tipo e consistOncia dos alimentos as necessidades individuals. Devido a fadiga e a dificuldade em se alimentar de forma adequada, deve ser fornecida ajuda de acordo corn as necessidades do utente. A refeigao deve ser calma e sem pressa, os alimentos devem ser cortados em pequenos pedagos. Devem ser planeadas seis pequenas refeigOes rias, em vez de fres grandes refeicOes. Ensinar o utente a pesar-se semanalmente e a fazer o registo das flutuagOes do peso que devem ser comunicadas ao medico. Rea'car que nao devem ser tomados suplementos vitaminicos a nao ser que sejam prescritos. A piridoxina (vitamina B 6 ) reduz o efeito terapeutico da levodopa. Gestâo do stresse: Explicar ao utente e prestadores de cuidados, a importancia de urn ambiente isento de stressores. Explique que os sintomas como os tremores aumentam com a ansiedade. Independencia: Encorajar o utente a realizar o maior mero de actividades da vida diaria possiveis. Explicar aos prestadores de cuidados que a importante estimular o utente a manter-se o mais auto-suficiente possivel, socialmente integrado e estimula-lo a participar em actividades de ocupagdo de tempos livres; o utente nao deve ser substituido nas actividades que consegue realizar. Podem ser utilizados dispositivos de ajuda para o vestir e a roupa deve ser simples e sem botees que devem ser substituidos por fechos ou velcro. A medida que a mobilidade vai diminuindo, devem ser utilizadas a cadeira de banho e urn chuveiro de mao. Exercicio: Informar o utente e prestadores de cuidados acerca da importancia de manter o alinhamento corporal correcto, caminhar o mais erecto possivel e realizar o treino da marcha ensinado no servigo de fisioterapia. 0 treino da marcha e essencial se o utente esta a comegar a ter hesitagao e propulsao no inicio da marcha. Exercicios para manter a forca dos mdsculos faciais e da lingua, ajudarao a manter urn discurso perceptivel e facilitarao a degluticao. As mobilizacOes activas e passivas das articulagOes, ajudarao a minimizar as deformagOes. Explicar que a manutencdo do programa de exercicios prolongard o periodo de bem estar do utente. Alteraceies do humor. Explicar ao utente e prestadores de cuidados que a depressao e alteragOes do humor sao secundarias a progressào da doenga (por exemplo, incapacidade para manter uma vida sexual activa, imobilidade, inconti-

nencia) e devem ser esperadas. As alteragOes no estado mental devem ser discutidas com o medico. Promogdo da satide. Fornecer ao utente e familiares informacho suficiente sobre os medicamentos prescritos. Enfatizar a importancia de accOes nao farmacolegicas, assim como os efeitos que a adesao e cumprimento da terapeutica podem proporcionar a longo prazo. Na descricao dos medicamentos que se segue sao referidas as acgOes de enfermagem em relagao aos efeitos colaterais a esperar e a comunicar assim como ensino para a satide. Procurar cooperacao e compreensao em relacao aos pontos que se seguem, para que a adesào a medicagao seja maior: nome do medicamentro, dose, via e hora de administragao, efeitos colaterais a esperar e a comunicar. REGISTO. Identificar a ajuda que o utente tem disponivel para realizar, de forma mantida no tempo, urn registo escrito (ver Foiha de Registo e Avaliacao da TerapOutica para os Antiparkinsfinicos), para avaliar determinados parametros monitorizados (como gran de alivio do tremor, estabilidade, alteragOes na mobilidade e rigidez, sedagao, obstipagdo, sonolencia, vigfia ou desvios) e a resposta a terapeutica prescrita, para andlise corn o medico. Os utentes devem ser encorajados a trazer estes registos a cada consulta de acompanhamento.

Grupo Terapeutico: Dopaminergicos amantadina A amantadina 6 um composto, originalmente desenvolvido para tratar infeccOes virais. Foi administrado a um utente corn parkinsonismo que tambern tinha gripe asiatica e que durante o tratamento da gripe melhorou, significativamente, dos sintomas do parkinsonismo. AGO-es

O mecanismo exacto de accão 6 desconhecido, mas parece estar relacionado com a sua accao antiviral. A amantadina parece retardar a destruigao da dopamina, o que torna a pequena quantidade presente mais eficaz. Pode tambem favorecer a libertagao de dopamina dos seus locais de armazenamento. Infelizmente, mais de metade dos utentes que benificiam corn esta terapeutica, referem um decrescimo na melhoria 2 a 3 meses apds o seu inicio. Urn aumento na dose, ou uma suspensao tempordria, seguida de reintrodugao da terapeutica algumas semanas mais tarde, pode restabelecer os beneficios terapéuticos. Indicagdes

A amantadina 6 utilizada para alivio dos sintomas associados a doenga de Parkinson e para o tratamento de estirpes susceptiveis do virus da influenza. Resultados

Terapéuticos

Os principais resultados da terapeutica corn a amantadina no tratamento do parkinsonismo ski o estabelecimento de urn equilibrio entre dopamina e a acetilcolina nos ndcleos da base no cerebro, aumentando a libertacao de dopamina para cOlulas cerebrais.

FOLHA DE REGISTO E DE AVALIAGÂ0 DA TERAPEUTICA MEDICAMENTO

mtiparkinsonicos

QUANTIDADE

HORA DE ADMINISTRACAO

Nome Medico assistente Telefone de contacto Proxima consulta*

-

DIA DA ALTA

PARAMETROS

COMENTARIOS

Peso Tensao Arterial Pulso Alivio do tremor ou da dor. Pequeno Moderado alfvio alfvio I

10

Grande alfvio

I 5

1

Aobilidade e rigidez - treino da marcha corn resultados ou ndo? Sem Menor resultados rigidez I

10

Controlo das secrecees? Nor MeIhor 10

I

5

1

Sem problemas

I 5

1

Vigilia e orientacâo no tempo, espaco e em relagdo ao preprio ' Ma Boa I

10

I

I

5

1

Exercfcio: Registe o nivel actual de actividade: Andar, sair, amplitude articular Inteestino 3exiga

Obstipado = 0 Normal = N (Confirme) . Dificuldade urinar = D

_ N

Problema urindrio ocasional Necessidades Sem problemas em corner ou dieteticas r beber Bebe (_) copos de liquid() pot dm Necessita de refeigOes pequenas e frequentes Demora muito tempo a corner Socializacäo Isolado

I

10

Activo Integrado

I

I

1

Por favor traga esta folha quando recorrer aos services de satide. Use o verso da folha para outras notes.

_ N

O_ N

O_ N

N_

_

N"."

Pieces's tEri erinagern '"ire7

Av aliacão lnicial 1. Efectuar uma avaliacdo inicial do estadio do parkinsonismo (por exemplo, grau do tremor, bradicinOsia e instabilidade postural). 2. A amantadina deve ser usada com precaucdo em utentes corn histOria de convulsOes, patologia hepatica, psicose tido controlada ou insuficiencia cardiaca congestiva. A amantadina pode causar uma exarcebacdo destas situacOes. 3. Avaliar a tensdo arterial na posicdo sentado e deitado. Planeamento Apresentac5o: PO: capsulas de 100 mg.

Execucão Dose e administragdo: Adulto: PO: inicialmente 100 mg

duas vezes por dia. A dose maxima diaria d de 400 mg. Devido d possibilidade de insOnia, a tiltima administragdo deverd ser, preferencialmente, a tarde e ndo ao deitar. Avaliacâo A maioria dos efeitos adversos da terapeutica com amantadina estdo relacionados com a dose e sdo reversiveis. Efeitos colaterais a esperar CONFUSAO, DESORIENTACAO, DEPRESSAO. Realizar uma avaliacdo ao grau de vigilia e de orientacdo do utente, perguntando-lhe o nome, resid8ncia e a data, antes de iniciar a terapeutica. Devem ser efectuadas avaliacOes qualitativas periOdicas, devendo registar-se qualquer alteragdo. TONTURAS, ANOREXIA, NAUSEA, DESCONFORTO ABDOMINAL, SENSACAO DE "CABEGA VAZIA". Estes efeitos colaterais sdo

habitualmente moderados e desaparecem com a continuacab da terapéutica. Encorajar o utente a nab parar a terapeutica, sem primeiro consultar o medico. Durante os periodos ern que o doente refere estes sintomas devem ser providenciadas medidas que assegurem a sua seguranca. LIVED° RETICULAR (PELE MARMOREADA). Uma SitURCAO

dermatolOgica conhecida como livedo reticular 6 frequentemente observada durante a terapOutica com a amantadina. Caracteriza-se por um marmoreado rosado difuso da pele, acompanhado, frequentemente, por edema, sobretudo a nivel das extremidades. E mais evidente quando o utente esta de p6 ou exposto ao frio. E reversivel 2 a 6 semanas apOs a suspensdo da terap8utica que nem sempre 6 necessaria. Estes efeitos colaterais sdo habitualmente moderados, e tendem a desaparecer com a continuacdo da terapOutica. Os sintomas sdo exarcebados com a permanacia em pO, ou COM a exposigdo ao frio. Deve ser realcada a imporancia de ndo parar a medicano sem consultar o medico. Efeitos colaterais a comunicar DOENCA HEPATICA. Os sintomas de doenca hepatica ado anorexia, nauseas, vOmitos, ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia e a alteracdo das provas de fling -do hepatica [elevacdo dos valores da bilirrubina, transaminases – aspartato-aminotransferase (AST), alaninoaminotransferase (ALT) –, gama glutamiltransferase (yGT), fosfatase alcalina, tempo de protrombina

CONVULSGES, PSICOSE. Assegurar seguranga do utente durante estes episOdios de tonturas e ou convulsOes; registar sintomas para avaliagdo posterior. DISPNEWEDEMA. Se a amantadina 6 usada em utentes com histOria de insuficiencia cardiaca congestiva, devem ser bem avaliadas as alteracOes na auscultacdo pulmonar, aumento dos edemas e aumento de peso.

Interacciies medicamentosas AGENTES ANTICOLINERGICOS (BENZOTROPINA TRINEXIFENIDIL, PROCILIDINA, DIFEIDRAMINA). A amantadina pode exarcebar

os efeitos colaterais dos medicamentos anticolinergicos que tambam podem ser usados para controlo do parkinsonismo. Podem desenvolver-se gradualmente alucinacties e confusdo mental. Neste caso deve reduzir-se a dose de amantadina ou do anticolinOrgico. 9 bromocriptina .010

Accties A bromocriptina estimula os receptores nos ndcleos da base no córebro.

D2 e D 3

da dopamina

Indicaccies Devido ao facto de as pessoas coin parkinsonismo terem &lice de dopamina nos niicleos basais, ocorre uma grande melhoria dos sintomas com a terapeutica corn bromocriptina. Esta parece ser tdo eficaz como a levodopa no tratamento do parkinsonismo e por vezes 61161 nos utentes que jé ndo beneficiam com a utilizagdo da levodopa. Pode ser utilizada em monoterapia quando os sintomas sdo ligeiros, ou em combinacdo com a levodopa de forma a utilizar uma dose mais baixa desta Ultima para a diminuigdo da magnitude dos sintomas. Resultados terapduticos 0 principal resultado terapOutico obervado com a utilizacdo da bromocriptina no tratamento do parkinsonismo 6 a estimulacdo dos neurotransmissores dopaminOrgicos para contrabalangar a accdo da acetilcolina nos ndcleos da base do cdrebro. -c-iatalVaDlarakigt4431Targiffs• rocesso •e n ermaqe Avaliagão lnicial 1. Efectuar uma avaliacdo neurolOgica para que Os sintomas da doenca e os efeitos colaterais do medicamento possam ser mais eficazmente diferenciados. 2. Registar, regularmente, os valores da tensdo arterial quer em p6 quer deitado. Planeamento Apresentagao: PO – comprimidos de 2,5 mg e capsulas de 5 e 10 mg. Execucäo Dose e administrap§o: Adulto: PO: Inicialmente 1,25 mg

duas vezes por dia as refeicees. Aumentar 2,5 mg d dose diaria, a cada 2 ou 4 semanas. A dose deve ser ajustada de

II ♦

I

*If •11'

acordo corn a resposta e a tolerdncia do utente. E frequente a utilizacao de doses de 50 a 100 mg didrias para se obter um efeito terapeutico maxim°. Se surgem efeitos colaterais graves, estes podem ser minimizados atraves da reducdo da dose durante alguns dial, aumentando-se depois a dose mais gradualmente. Os efeitos colaterais podem ser minimizados iniciando o tratamento corn pequenas doses, sendo estas aumentadas gradualmente e administradas corn alimentos a noite.

mIcleos da base. A carbidopa ndo tern qulquer efeito quando usada isoladamente, deve ser sempre usada em combinacdo corn a levodopa.

Avaliacão Efeitos colaterais a esperar

Resultados Terapauticos

A maioria destes efeitos pode ser minimizada pela diminuicdo tempordria da dose, administracdo coin alimentos e utilizacdo de emolientes de fezes para combater a obstipacdo. OUTROS EFEITOS COLATERAIS. Secura da boca, diplopia, congestdo nasal e sabor metdlico, tambem podem ocorrer. EFEITOS GASTRINTESTINAIS.

Efeitos colaterais a comunicar

Os efeitos neurolOgicos podem surgir corn doses mais elevadas. Efectuar uma avaliacão do grau de vigllia e de orientacdo, perguntando o nome, residencia e a data antes de iniciar a terapeutica. Programar avaliacties periOdias susbsequentes do estado mental realizando cornparacOes. Registar qualquer alteracdo. Proporcionar seguranca, suporte emotional e informar que os efeitos adversos desaparecerdo 2 a 3 semanas apds a suspensdo da terapeutica. HIPOTENSA0 ORTOSTATICA. Avaliar diariamente a tensdo arterial, em toe e deitado. Antecipar a ocorrencia do episOdio de hipotensao postural e tomar medidas para a evitar. Ensinar o utente a levantar-se lentamente, quando estd deitado ou sentado, ensinar o utente a sentar-se ou deitar-se se sentir uma "sensacdo de desmaio". HIPERTENSAO. Embora a hipertensdo nao seja muito comum no inicio da terapeutica, pode comecar a ocorrer na primeira ou segunda semana. Assim, os valores da tensdo arterial devem ser avaliados e registados e, ern caso de elevacdo dos valores habituais a situacdo do utente deve ser reavaliada e comunicada ao medico assistente, principalmente se surgirem cefaleias associadas. NEUROLOGICOS.

Interaccees medicamentosas LEVODOPA. A bromocriptina e a levodopa tern efeitos neurolOgicos aditivos. Este facto pode ter as suas vantagens, porque permite uma reducdo da dose de levodopa a administrar. ANTI-HIPERTENSORES. Habitualmente a necessdrio ajustar a dose do anti-hipertensor devido a hipotensdo ortostatica.

of

carbidopa, levodopa

MO-es

Esta combinacdo da carbidopa e levodopa é usada no tratamento de sintomas da doenca de Parkinson, pois a carbidopa é urn enzima inibidor que reduz o metabolismo da levodopa, permitindo, desta forma, que uma dose mais elevada da levodopa administrada atinja os receptores desejados nos

Indicacties

A carbidopa a usada para reduzir a dose necessdria de levodopa em aproximadamente 75%. Quando administrada corn a levidopa a carbidopa aumenta os niveis plasmdticos e a semivida da levodopa. 0 principal resultado terapeutico obervado corn a utilzagdo desta combinacdo no tratamento do parkinsonismo, 6 o estabelecimento de urn equilibrio entre a dopamina e a acetilcolina nos micleos da base no cerebro, aumentando a concentracdo de dopamina nas celulas cerebrais.

ggacil'SinelptialEBEEMISitMa Avaliacao In itial

I. Analisar dos medicamentos prescritos, pois podem necessitar de uma adaptacIdo de dose. Estabelecimento de urn piano para avaliagOes periOdicas corn o objectivo de observar a resposta a terapeutica e para verificar se existern aspectos que necessitem de ser comunicados ao medico. 2. Reavaliar os sintomas manifestados pelo utente. Os utentes corn resposta irregular e corn uma forma avanoda de flutuacdo motora (fenOmeno "on-off') a administracdo de levodopa ndo melhoram corn a administracdo desta combinacdo terapeutica. Planeamento Apresentacao: PO — E urn produto combinado contendo

carbidopa e levodopa. Este produto combinado esta disponivel nas concentragOes de 25/100, e 25/250 mg de carbidopa e levodopa, respectivamente. Ha tambem urn produto de libertagdo prolongada, que contem 50 mg de carbidopa para 200 mg de levodopa. Execucão Dose e administragdo: Adulto: PO — Ern doentes corn

doenca ligeira ou moderada, a dose inicial recomendada 6 de urn comprimido de 50/200 mg duas ou trés vezes por dia. As doses iniciais nao deverdo exceder 600 mg de levodopa por dia, nem serem administradas corn intervalos inferiores a 6 horas. Avaliacào Efeitos colaterais a esperar: A carbidopa ndo tern qual-

quer efeito quando usada isoladamente; deve ser usada ern combinacdo corn a levodopa. Os efeitos colaterais observados corn a terapeutica combinada sdo o aumento do efeito da levodopa uma vez que a carbidopa permite que mais levodopa atinja o cerebro. Ver tambem "Levodopa". InteraccOes medicamentosas: Esta associacdo pode ser usada para tratar o parkinsonismo de forma combinada corn a amantadina ou corn anticolinergicos. As doses de todos os medicamentos podem necessitar de ser reduzidas devido terapeutica combinada. Ver tambem "Levodopa".

Avaliapo levodopa* tar

AGO° A dopamina administrada oralmente nao entra em contacto corn as ctlulas cerebrais. A levodopa penetra no cerebro atravessando a barreira hemato-encefdlica, e metabolizada em dopamina e supre o defice ern dopamina nos nticleos da base. A dopamina estimula os receptores D I , e D3. IndicagOes Cerca de 75% dos utentes corn parkinsonismo responde favoravelmente a terapeutica corn levodopa, mas corn o tempo a resposta diminui, torna-se mais irregular e e acompanhado de mais efeitos secunddrios. A diminuigao do efeito terapeutico reflete a progressao do processo patolOgico subj acente. Resultados TeraOuticos 0 principal resultado terapéutico obervado corn a utilzagao da levodopa no tratamento do parkinsonismo 6 o estabelecimento de um equilfbrio entre a dopamina e a acetilcolina nos micleos da base do cerebra aumentando a concentracao de dopamina nas cOlulas cerebrais.

Process° de Enfermagem Avaliaeào Initial

E necessdrio efectuar uma avaliagao geral do estadio da doenga, como por exemplo o grau de tremor, bradicinósia e instabilidade postural. Despistar, na hist6ria, a existéncia de sintomas gastrintestinais ou cardiovasculares e avaliar os sinais vitais (por exemplo, tensao arterial e pulso). Especificar se existem alucinagOes, pesadelos, dementia ou ansiedade. Verificar se foi feita alguma andlise urina. Deve efectuar-se o despiste da existéncia de glaucoma de angulo fechado antes do inicio da terapeutica. Os utentes corn glaucoma de angulo aberto podem usar com seguranga a levodopa. Nao administrar este medicament° a pessoas corn hist6ria de glaucoma a nao ser que este assunto tenha lido avaliado corn o medico. Planeamento Apresentacdo: PO — Comprimidos e capsulas de 100, 250

e 500 mg. Execucäo Dose e administracäo. Adulto: PO — Inicialmente 0,5 a 1

g didrio dividido em varias doses e administrado as refercOes. Nao exceder os 8 g por dia. Administrar corn alimentos ou leite, para reduzir a irritacao gastrica. Para se obter urn efeito terapOutico maxi m, pode ser necessario que a duragao da terapeutica seja de pelo menos 6 meses.

A levodopa causa muitos efeitos colaterais mas a maioria sao dependentes da dose e sao reversiveis. Os efeitos colaterais da levodopa tern uma grande variabilidade e dependem, sobretudo, do estadio da doenga. Efeitos colaterais a esperar NAUSEAS, VOMITOS, ANOREXIA. Estes efeitos podem ser reduzidos atravós do aumento gradual da dose, dividindo a dose didria total por 4 a 6 tomas e administrando a medicacao corn alimentos ou antidcidos. HIPOTENSAO ORTOSTATICA. Embora moderadamente, a levodopa pode causar hipotensao ortostatica que se manifesta por tonturas e fraqueza, particularmente quando se inicia a terapeutica. Normalmente, estabelece-se tolerancia para estes efeitos, apes algumas semanas de terapeutica. Avaliar diariamente a tensao arterial nas posigries deitado e sentado. Os epis6dios de hipotensao postural podem ser evitados, tomando medidas para prevenir a sua ocorrOncia. Ensinar os utentes a levantarem-se lentamente, quer estejam deitados ou sentados, informar sobre a necessidade de se sentarem ou de se deitarem caso tenham sensagao de desmaio.

Efeitos colaterais a comunicar MOVIMENTOS DE MASTIGACAO, ESGARES FACIAIS, MOVIMEN-

TOS DE BALAKO (TIPO COREIA). Estes

movimentos involuntdrios ocorrem ern aproximadamente metade dos utentes que tomam levodopa durante mais de 6 meses. Nestes casos pode ser ben6fica uma redugao da dose. PESADELOS, DEPRESSAO, CONFUSAO, ALUCINACOES. Fazer uma avaliagao neurolOgica do utente, nomeadamente em relagao ao grau de vigilia e orientagao, perguntando-lhe o nome, morada e a data antes de iniciar a terapeutica. Efectuar avaliagOes periOdicas regulares subsequentes ern relagao ao estado mental do utente e comparar as observagOes. Comunicar qualquer alteracao. Proporcionar seguranga ao utente durante estes episOdiOS.

A reducao da dose didria pode controlar estes efeitos adversos. TAQUICARDIA, PALPITAGOES. Avaliar o pulso regularmente. Registar os parametros para avaliagOes subsequentes. Interaccdes medicamentosas FENELZINA, ISOCARROXAZIDO. Estes inibidores da mono-aminoxidase aumentam de forma imprevisivel os efeitos colaterais da levodopa. Devem ser suspensos pelo menos 14 dias antes da administragao da levodopa. ISONIAZIDA. Deve usar-se corn precaugn em associnao com a levodopa. A suspensao da isoniazida nos utentes que fazem tratamentos com levodopa pode induzir hipertensao, rubor facial, palpitacOes e tremores. PIRIDOXINA: A piridoxina (Vitamina B6) em doses de 5 a 10mg administradas por via oral anula os efeitos t6xicos e terapeuticos da levodopa. Uma dieta normal contain menos de I mg de piridoxina, por conseguinte nao sao necessdrias restrigOes na dieta. Deve contudo, ter-se ern atengao a existencia de ingredientes dietaticos ricos em vitaminas. DIAZEPAM, CLORODIAZEPDXIDO, PAPAVERINA, FENILBU-

Estes medicamentos parecem diminuir o efeito terapOutico da levodopa. Devem ser utilizados com precaugao em pessoas corn parkinsonismo e suspensos se a situagao clinica do utente se deteriorar.

TAZONA, CLONIDINA, FENITOINA.

Em Portugal so estã disponivel comercialmente em associacOo corn inibidores da descarboxilase dos aminodoidos (N.R.).

FENOTIAZINAS, RESERPINA, HALOPERIDOL, METILDOPA. Urn

efeito colateral associado a estes medicamentos e o sindroma Parkinson-like. Como anulam o efeito terapeutico da levodopa, nho devem ser tornados em simultâneo. EFEDRINA, EPINEFRINA, ISOPROTERENOL, ANFETAMINAS. A levodopa pode aumentar o efeito t6xico e terapeutico destes medicamentos. Despistar a existencia de taquicardia, arritmias, e hipertensho. Reduzir a dose destes, se necessari°. . ANTIHIPERTENSORES. E , corn frequencia, necessario a adaptack da dose, devido a hipotensho ortostatica. ANTICOLINÈROICOS (BENZATROPINA, BIPERIDENO, PROC1CLINA,

Embora estes medicamentos sejam utilizados no tratamento do parkinsonismo, aumentam a desactivagho gästrica e diminuem a absorgho intestinal da levodopa. As tomas de anticolinergicos devem ser separadas mais de 2 bards das de levodopa. KETODIAST1X, LABSTIX. A levodopa pode causar falsos positivos em relagho a existencia de corpos cetOnicos na urina, se os testes forem realizados corn estes produtos. Os comprimidos de Acetest contomam este efeito. CLINITEST. A levodopa pode produzir urn falso positivo em relagho a presenga de glicose na urina. CLINIST1X. A levodopa pode produzir resultados falso negativos em relagho a presenga de glicose na urina corn a utilizagho destes produtos. LAXANTES OSMOTICOS PARA LIMPEZA INTESTINAL. Os metabolitos da levodopa reagem corn estes agentes, dando uma coloragho vermelha ou preta a urina. Isto pode tambem ocorrer se a urina estiver exposta ao ar durante muito tempo. Informar o utente que esta ocorrencia tido a motivo para alarme. DIFENIDRAMINA, TRIHEXIFENIDIL).

pergolide 40, Accdes O pergolide 6 um estimulante potence dos receptores D 1 , D2 e D 3 da dopamina. Pensa-se que exerga o seu efeito terapeutico em utentes corn a doenga de Parkinson estimulando directamente os receptores pds-sinapticos da dopamina no sistema nigro-estriado do cerebro. Indicacties O pergolide 6 usado em combinagdo corn a levodopa e carbidopa no tratamento da doenga de Parkinson. Resultados Terapauticos O principal resultado terapeutico obervado corn a utilizagho do pergolide no tratamento do parkinsonismo é a estimulagho da neurotransmissdo -dopaminergica para contrabalangar a acgdo da acetilcolina nos nticleos da base do cerebro.

a

PitteS Avaliacâo Initial

cweiataaras

1. Despistar na histeria a existencia de sintomas gastrintestinais ou cardiovasculares e registo dos sinais vitais (por exemplo, tensho arterial, pulso).

2. Efectuar uma avaliacho neurolOgica, nomeadamente em relagho ao grau de vigilia e orientacho, perguntando o nome, morada e data antes de iniciar a terapeutica. Efectuar avaliagees perindicas regulares subbsequentes em relagho ao estado mental e comparar as observacOes. Comunicar qualquer alteracho.

Planeamento Apresentagão: PO — comprimidos de 0,05, 0,25 e 1 mg.

Execucâo Dose a administragab: Adulto: A dose deve ser adaptada

de acordo corn a resposta e tolerhncia do utente. Os efeitos colaterais podem ser minimizados atraves da administragho de pequenas doses no inicio e corn urn aumento gradual ate a optimizacho da dose. PO: Iniciar corn uma dose didria de 0,05 mg nos primeiros 2 dias. Aumentar gradualmente a dose para 0,1 ou 0,15 mg por dia, a cada tees dias apes os 12 primeiros dias de terapeutica. A dose pode entho ser alterada para 0,25 mg a cada tees dias ate a optimizagho da dose. 0 pergolide a habitualmente administrado em doses divididas tees vezes por dia. Durante a adaptagho da dose, a dose da carbidopa/levodopa deve ser cautelosamente diminuida. A dose didria total de pergolide e de 3 mg.

Avaliacdo Observam-se corn uma grande frequencia efeitos colaterais associados a administragdo de pergolide. Aproximadamente 25% dos utentes a quern esta a ser administrado pergolide tem de suspender a terapeutica devido aos efeitos colaterais. Efeitos colaterais a esperar EFEITOS GATRINTESTINA1S. Os efeitos gastrintestinais incluem nduseas, obstipagho, diarreia e perturbagOes géstricas. A maioria destes efeitos pode ser minimizada pela redugho tempordria da dose, administragho corn alimentos e use de emolientes das fezes para combater a obstipagho.

Efeitos colaterais a comunicar NEUROLOGICOS. Em aproximadamente 14% dos utentes surgem alucinagOes. Assegurar seguranga e apoio emocional ao utente e informar que estes efeitos se dissipam em algumas semanas, habitualmente a medida que se desenvolve tolerancia aos efeitos adversos. HIPOTENSA0 ORTOSTASTICA. Avaliar a tensho arterial diariamente nas posicOes deitado e sentado. Antecipar os episddios de hipotensho ortostdtica tomando medidas para evitar a sua ocorrencia. Ensinar o utente a levantar-se lentamente quer esteja deitado ou sentado, encorajd-lo a sentar-se ou deitar-se caso tenha a sensagho de desmaio.

InteraccOes medicamentosas LEVODOPA. 0 pergolide e a levodopa tern efeitos neuroRigicos aditivos. Esta interaccho pode ser benefica porque permite uma redugho na dose de levodopa. ANTAGONISTAS DA DOPAMINA. Nos antagonistas da dopamina incluem-se as fenotiazinas, butirofenonas, tioxantenos, e a metoclopramida. Estes medicamentos diminuem a eficdcia do pergolide, urn agonista dopaminergico. ANT1HIPERTENSORES. E frequentemente necessaria uma adaptacho da dose destes agentes devido a hipotensho ortostdtica.

oi pramipexole

varidveis, dependendo do estadio da doenca e da utilizacao de outros medicamentos ern associacao. Efeitos colaterais a esperar

Accdes

0 pramipexole é urn agonista nao-ergot da dopamina que estimula os receptores D 2 e D 3 da dopamina. 0 mecanismo de accdo pelo qual actua no parkinsonismo nao é bem conhecido, mas pensa-se que esti relacionado com a estimulaceo dos receptores de dopamina, uma vez que o parkinsonismo resulta do seu &Tice. Indica cdes

0 pramipexole pode ser utilizado isoladamente para controlar os sinais precoces de parkinsonismo, melhorando o desempenho das AVD (Actividades da Vida Didria), bem como as manifestacees motoras como o tremor, a rigidez, a bradicinesia e a instabilidade postural. Tambem pode ser utilizada em associacao corn a levodopa, no parkinsonismo avangado, para controlar os sinais e sintomas da doenca. Resultados Terapduticos

0 principal resultado terapeutico esperado corn a utilizagdo de pramipexole no tratamento do parkinsonismo é a estimulacao dos receptores dopaminergicos de forma a restabelecer a funcao neurolOgica perdida, por defice de dopamina no cerebro.

Processo de Enfermagem Avaliacdo Initial

1. Avaliar a progressab da doenca (p. ex., magnitude dos tremores, bradicinesia e instabilidade postural). 2. Colher dados relativos a existância de sintomas de perturbacees gastrintestinais e cardiovasculares, incluindo os sinais vitais. 3. Despistar, especificamente, a existencia de alucinacees ou pesadelos, dementia ou ansiedade. Planeamento Apresentap§o: PO: comp. de 0,125; e 0,25; 1 e 1,5 mg.

Execucao Dose e administracdo:Adulto: PO: Inicialmente, 0,125 mg 3

vezes por dia, durante uma semana. Se o utente tolerar, aumentar para 0,25 mg 3 vezes por dia, durante a segunda semana. Habitualmente, a dose de manutencdo é de 0,5 a 1,5 mg 3 vezes por dia, corn ou sem associacao corn levodopa. Quando 0 pramipexole é associado a levodopa, deve ser considerada a reducdo da dose da Ultima. Administrar os medicamentos corn alimentos ou leite, para reduzir a irritacdo gastrica. Em caso de paragem da terapeutica corn pramipexole, a suspensdo deve ser gradual, durante uma semana. Avaliacdo

0 pramipexole induz muitos efeitos secunddrios, mas a matona e dose-dependente e reversivel. Os efeitos adversos sao muito * Mc) disponivel em Portugal a data da publicacdo deste manual (N.R.).

NAOSEAS, VOMITOS, ANOREXIA. Estes efeitos podem ser minimizados se o incremento da dose for gradual, dividindo-a em 3 tomas por dia e fazendo a administracdo corn alimentos. HIPOTENSAO ORTOSTATICA. 0 pramipexole pode induzir UM certo grau de hipotenseo ortostatica, embora ligeira. Esta manifesta-se por tonturas e dirninuigdo da forea muscular, especialmente no inicio do tratamento. Normalmente, desenvolve-se tolerdncia ern de poucas semanas. Avaliar a tensdo arterial diariamente, nas posigees de sentado e deitado. Prever a ocorrencia destes epis6dios e implementar medidas para os evitar. Ensinar o utente a levantar-se lentamente, quer esteja sentado ou deitado, e a sentar-se ou deitar-se caso tenha sensacdo de desmaio.

Efeitos colaterais a comunicar MOVIMENTOS DE MASTIGACAO, MOVIMENTOS DE

osoLAnAo,

Estes movimentos involuntdrios surgem em alguns utentes, especialmente se tarnMtn este° medicados corn levodopa. Nestes casos pode ser titil reduzir a dose de levodopa. PESADELOS, DEPRESSAO, CONFUSAO, ALUCINACOES.Deve ser feit, uma avaliagdo initial do estado de vigilia e de orientacao do utente, relativamente a si prOprio, ao tempo e ao espaco, antes de iniciar este tipo de medicamento. Devem ser programadas avaliacees perinclicas, fazendo a comparacdo dos resultados obtidos. Todas as alteracees devem ser registadas e comunicadas ao medico assistente. Durante estes periodos deve ser promovida a seguranca do utente. A reducdo da dose didria poderd controlar estes efeitos. TAQUICARDIA, PALPITACOES. Avaliar o pulso periodicamente, registando os valores para futuras comparacees.

ESGARES FACIALS, MOVIMENTOS COREICOS.

Interaccdes medicamentosas CIMETIDINA, RANITIDINA, DILTIAZEM, VERAPAMIL, QUINIDINA, TRIANTERENO. Estes

medicamentos inibem a excregdo urindria do pramipexole. Por vezes a necessalrio reduzir a dose deste, para evitar efeitos tOxicos. FENOTIAZINAS, RESERPINA, HALOPERIDOL, METILDOPA. UM dos efeitos secunddrios associado a estes medicamentos, é um sindroma parkinson like. Uma vez que estes anulam ao efeitos terapeuticos dos agonistas da dopamina, nao devem ser utilizados ern simultaneo. ANTI-HIPERTENSORES. Pode ser necessdrio efectuar Urn ajustamento as doses dos medicamentos anti-hipertensores, devido a ocorrencia de muitos episódios de hipotensao ortostatica. 4/9

ropirinole

Accdes

0 ropirinole é urn agonista nao-ergot da dopamina que estimula os receptores e D 3 da dopamina. 0 mecanismo de accdo pelo qual actua no parkinsonismo nao é bem conhecido, mas pensa-se mimetiza os efeitos da dopamina, ligando-se aos seus receptores, gerando uma actividade antiparkinsOnica. Indicacdes

0 ropirinole pode ser utilizado isoladamente para controlar os sinais precoces de parkinsonismo, melhorando o desempenho

das AVD (Actividades da Vida Diana), bem como as manifestacOes motoras como o tremor, a rigidez, a bradicinesia e a instabilidade postural. Tambem pode ser utilizada em associagao corn a levodopa, no parkinsonismo avancado, para controlar os sinais e sintomas da doenga e para diminuir a magnitude dos sintomas do fendmeno on -off, muitas vezes associados aos tratamentos prolongados com levodopa.

Avaliar a tensao arterial diariamente, nas posigOes de sentado e deitado. Prever a ocorrencia destes epis6dios e implementar medidas para os evitar. Ensinar o utente a levantar-se lentamente, quer esteja sentado ou deitado, e a sentar-se ou deitar-se caso tenha sensagao de desmaio. Efeitos colaterais a comunicar

OscILAcAo, Estes movimentos involuntazios surgem em alguns utentes, especialmente se tambem estao medicados corn levodopa. Nestes casos pode ser reduzir a dose de levodopa. PESADELOS, DEPRESSÃO, CONFUSAO, ALUCINACCIES. Deve ser feita uma avaliagao initial do estado de vigilia e de orientagao do utente, relativamente a si prOprio, ao tempo e ao espago, antes de iniciar este tipo de medicamento. Devem ser programadas avaliagOes periedicas, fazendo a comparagao dos resultados obtidos. Todas as alteragOes devem ser registadas e comunicadas ao medico assistente. Durante estes periodos deve ser promovida a seguranga do utente. A redugdo da dose dieria podera controlar estes efeitos. TAQUICARDIA, PALPITACGES. Avaliar o pulso periodicamente, registando os valores para futuras comparagOes. MOVIMENTOS DE MASTIGACVD, MOVIMENTOS DE

Resultados Terape'uticos 0 principal resultado terapeutico esperado com a utilizagao de ropirinole no tratamento do parkinsonismo é a estimulacao dos receptores dopaminergicos de forma a restabelecer a fungao neurolOgica perdida por &Tice de dopamina no cerebro. vci4/77a5a7inwgzrz7445

4,77-LT:w7r,

PitdeSSO de Enfermagem Avaliacão Initial 1. Avaliar a progressdo da doenga (p. ex., magnitude dos tremores, bradicinesia e instabilidade postural). 2. Colher dados relativos a exist8ncia de sintomas de perturbagOes gastrintestinais e cardiovasculares, incluindo os sinais vitais. 3. Despistar, especificamente, a existencia de alucinaciies ou pesadelos, dementia ou ansiedade. Planeamento Apresentaga-o: PO:

comp. de 0,25; 0,5; 1; 2 e 5 mg.

Execucäo Dose e administracão: Adulto: PO: Inicialmente, 0,25 mg 3

vezes por dia, durante uma semana. Se o utente tolerar, aumentar para 0,5 mg 3 vezes por dia, durante a segunda semana. Se tolerado, aumentar para 0,75 mg 3 vezes por dia, durante a terceira semana e para 1 mg 3 vezes por dia na quarta semana. Se necessario, a dose dieria pode it sendo aumentada em 1,5 mg/ dia semanalmente, ate atingir uma dose diaria de 9 mg. As doses podem ser progressivamente aumentadas, corn intervalos de uma semana, ate uma dose total de 24 mg/dia. Administrar os medicamentos com alimentos ou leite, para reduzir a irritagao gastrica. Quando o ropirinole a administrado, concomitantemente corn a levodopa, deve ser analisada a hipOtese de reduzir a dose desta. Se se pretender suspender o ropirinole, a dose deve ser progressivamente diminuida, durante uma semana. Avaliacäo 0 ropirinole induz muitos efeitos secundarios, mas a maioria 6 dose-dependente e reversivel. Os efeitos adversos sao muito varieveis, dependendo do estadio da doenga e da utilizagao de outros medicamentos em associagao. Efeitos colaterais a esperar NACSEAS, VOMITOS, ANOREXIA. Estes efeitos podem ser minimizados se o incremento da dose for gradual, dividindo-a ern 3 tomas por dia e fazendo a administracao corn alimentos. HIPOTENSAO ORTOSTATICA. 0 ropirinole pode induzir um certo grau de hipotensao ortostatica, embora ligeira. Esta manifestase por tonturas e diminuigao da forca muscular, especialmente no inicio do tratamento. Normalmente, desenvolve-se tolerancia em de poucas semanas.

ESGARES FACIAIS, MOVIMENTOS COREICOS.

Interaccties medicamentosas CIPROFLOXACINA. Este antibietico inibe a metabolizagao do ropirinole. Muitas vezes e necessario reduzir a dose, para prevenir os efeitos tOxicos. ESTROOENIOS (PRINCIPALMENTE ETINILESTRADIOL). OS

estrogenios inibem a excregao do ropirinole. Se for iniciada ou suspensa a terapeutica com estrogenios durante o tratamento corn ropirinole, pode ser necessario ajustar a dose deste FENOTIAZINAS, RESERPINA, HALOPERIDOL, METILDOPA. UM dos efeitos secundarios associado a estes medicamentos, é urn sindroma parkinson-like. Uma vez que estes anulam ao efeitos terapeuticos dos agonistas da dopamina, nao devem ser utilizados em simultáneo. ANTI-HIPERTENSORES. Pode ser necessario efectuar UM ajustamento as doses dos medicamentos anti-hipertensores, devido a ocorrencia de muitos episOdios de hipotensao ortostAtica. Grupo Terapeutico: Inibidores da COMT*

tolcapone"

Acccies 0 tolcapone 6 um potente inibidor da COMT que reduz a destruigao da dopamina ao nivel dos tecidos perifericos, permitindo assim que exista uma maior quantidade disponivel para atingir as cOlulas cerebrais e, deste modo, diminui os sintomas de parkinsonismo. Indicacties Habitualmente, a carbidopa mais levodopa 6 o medicamento utilizado no tratamento da doenga de Parkinson. Infelizmente, * Sigla em lingua inglesa para "catecol-O-metiltransferase" (N.R.). ** A data da publicagdo deste manual, neste grupo terapeutico se existe disponfvel Entacapone (N.R.).

•

este medicamento vai perdendo a eficacia (fenomeno on-off) e, ao Longo do tempo, ocorrem mais efeitos adversos (discinesias). A associacao de tolcapone inibe a metabolizageo da dopamina, obtendo-se uma maior estimulacao dopaminórgica a nivel cerebral. Esta estimulageo diminui as flutuacees motoras, aumenta a rapidez de reaccao, reduz o tempo de imobilizacdo e, muitas vezes permite diminuicOes na dose de levodopa. Devido a potencial hepatotoxicidade, o tolcapone deve ser apenas utilizado em utentes que fazem terapeutica com carbidopa mais levodopa que revelam sintomas de flutuacties e que nab respondem de forma satisfatdria a outras associacees terapeuticas. Resultados TeraOuticos 0 principal resultado terapeutico esperado corn a utilizacao de tolcapone no tratamento do parkinsonismo é a reduce° das flutuacties motoras, aumentar a rapidez de reaccao, reduzir o tempo de imobilizacao e permitir diminuicOes na dose dieria de carbidopa mais levodopa. , tw;;?14=YVC-C7X77 I': -C; r.lic...--- r 2,..Mar 1- ---Tarde

Tarde

Tarde

Tarde

Pulso em repouso Gostava de ficar sozinho? Sempre

Algum tempo

I 10

5

Nem sempre

I

1

0 que e que sinto acerca dos meus filhos? Demasiado trabalho

E born estar corn eles

I 10

I

I 5

1

Mal

Razoavelmente

Bern

I 10

I 5

I 1

Como me sinto hoje?

13 Alm

Apetite? Mau

Alm lantar

Razolvel

I

10

Born

I

I

5

1

k N E 5

A familia refere algum tipo de problems: Tomada de decisao? Socializagão? 0 utente veste-se diariamente (Sim/Nao)? 0 utente cuida da sus aparencia (Sim/Mo)? Bebe alcool (Sim/N5o)? Quantidade (p. ex., um cope)? Humor: Descricào breve se esta choroso, demasiado excitado, contente, zangado, hostil, deprimido, triste ou com ideias suicidas Nivel de ansiedade: Inquietude, tremores, hiperactividade ou movimentos lentos, retardados

'54±,SaMESMI=trntigategitrn

* Por favor traga esta folha quando recorrer aos services de sadde. Utilize o verso da folha para outras notas.

.

777;

I

Planeamento

Apresentacào:Ver Quadro 15-1. Execucao

1. Informar o utente sobre as formas de eliminar da sua dicta ao alimentos que contém tiramina, uma vez que estes, quando ingeridos em conjunto corn IMAO, podem induzir uma crise hipertensiva grave. 2. A dose didria deve ser repartida ao longo do dia, mas a Ultima nunca deve ser tomada ap6s as 18, para evitar ins6nia induzida pelo medicamento. Avisar o utente para ndo interromper a terapeutica de uma forma brusca. Se se esquecer de uma dose, o utente deve repo-la logo que possfvel, acertando as horas das restantes, naquele dia 3. Verificar que o utente näo estd a tomar meperidina. Avaliacdo

Efeitos colaterais a esperar HIPOTENSA0 ORTOSTATICA. 0 efeito adverso mais comum dos IMAO 6 a hipotensao que e maior com a fenelzina do que corn a tranilcipromina. Embora normalmente seja ligeira, esta manifesta-se por tonturas e fraqueza muscular, especialmente no inicio do tratamento. A reparticdo das doses ao longo do dia minimiza a situagOo. Normalmente, desenvolve-se tolerancia em poucas semanas. Avaliar a tense° arterial diariamente, nas posicees de sentado e deitado. Prever a ocorréncia destes episOdios e implementar medidas para os evitar. Ensinar o utente a levantar-se lentamente, quer esteja sentado ou deitado, e a sentar-se ou deitar-se caso tenha sensacdo de desmaio. SEDAGAO, SONOLENCIA. A fenelzina tem efeitos sedativos ligeiros ou moderados. Estes sintomas tendem a desaparecer com a continuacdo do tratamento e com possfvel adaptacdo da dose. 0 utente deve informado sobre o possivel aparecimento de sintomas de sedacdo. As pessoas que trabalham corn mdquinas, conduzem automOveis ou desenvolvem outran actividades que necessitem de atencdo especial, devem tomar precaugOes especiais. Caso a sedacdo interfira demasiado com as actividades da vida didria do utente, deve ser analisada, com o medico, a possibilidade de transferir a dose didria para a hora de deitar. AGITAGAO, INSONIA. Estes efeitos sdo mais comuns com a tranilcipromina e são transithrios, de acordo com o ajustamento da dose. A Ultima toma deve ser feita antes das 18 horas, para minimizar a ins6nia.

das aminas nos tecidos fora do cerebro, os utentes que tomam alimentos ou medicamentos (ver InteraccOes medicamentosas) que contém aminas simpaticomiméticas indirectas, tem um risco real de desenvolver uma crise hipertensiva. No grupo dos alimentos que contem quantidades significativas de tiramina incluem-se os queijos curados (Camembert, Edam, Roquefort, parmesão, mozzarella, cheddar), extratos de levedura, vinho tinto, arenque em salmoura, choucroute, bananas maduras, Egos ou abacate, ffgado de a y es e cerveja. Outros alimentos que tambem contém vasopressores sdo os feijoes, o chocolate, café, chd e refrigerantes. Habitualmente, os sintomas prodrOmicos das crises hipertensivas incluem cefaleias occipitais graves, torcicolo, sudorese, nduseas, vOrnitos e picos de elevacdo da pressão arterial. Interaccdes medicamentosas MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS TOXICOS. OS medicamentos que se seguem potenciam a toxicidade dos IMAO, aumentando os nfveis de neurotransmissores: anfetaminas, efedrina, pseudo-efedrina, metildopa, mazindol, fenilpropanolamina, levodopa, nefazodona, adrenalina e noradrenalina. ANTIDEPRESSORES TRICICLICOS. OS antidepressivos tricfclicos, particularmente a imipramina e a desipramina, e os IMAO nào devem ser administrados em simultáneo. Recomenda-se que exista um intervalo minimo de 14 dias entre a suspensão dos IMAO e o inicio de outro antidepressivo. INIBIDORES SELECTIVOS DA RECAPTAGA0 DA SEROTONINA. Fo-

ram descritos casos de reaccOes graves como convulsOes, hiperpirexia e morte em situaciies de utilizacOo destes medicamentos em simulteneo corn IMAO. Recomenda-se que exista um intervalo minimo de 14 dias entre a suspense° dos IMAO e o infcio do tratamento corn fluoxetina. ANESTESIA GERAL, DIURETICOS E ANTI-HIPERTENSORES. OS

IMAO podem potenciar os efeitos hipotensores da anestesia geral, dos diureticos e dos medicamentos anti-hipertensores. INSULINA, HIPOGLICEMIANTES ORALS. Os IMAO tern urn efeito hipoglicemiante aditivo com a insulina e com as sulfanilureias. Vigiar a glicemi a e, se necessdrio, diminuir a dose dos hipoglicemiantes. MEPERIDINA. Os IMAO utilizados em simulteneo com a meperidina podem induzir hiperpirexia, agitageo, hipertensao, hipotensdo, convulsoes e coma. Os efeitos desta interaccâo podem surgir vdrias semanas apfis a suspensao do primeiro. Deve ser utilizada a morfina como altemativa a meperidina.

VISA() TURVA, OBSTIPAGAD, RETENgOo URINARIA, SECURA DAS

Sao OS efeitos anticolinergicos produzidos por estes medicamentos. Assim, o aparecimento destes efeitos deve ser vigiado nos utentes que fazem tratamento com este tipo de medicamentos. A secura das mucosas pode ser aliviada atraves da utilizageo de rebucados, cubos de gelo ou pastilha eldstica. Se o doente referir hesitacdo urindria, despistar a existencia de distensdo vesical. Comunicar ao medico para avaliacdo posterior. Se indicado, administrar emolientes de fezes. Refothar a importOncia do refotho cia ingest -do de liquidos e de fibras para aumentar o volume fecal. Informar o utente que podem ocorrer epis6dios de visOo turva e sugerir medidas que fomentem a seguranca do utente. MUCOSAS DA BOCA, OROFARINGE E NARIZ.

Efeitos colaterais a comunicar HIPERTENSAO. A principal complicacdo potencial da terapeutica com IMAO é a crise hipertensiva, particularmente associada a tranilcipromina. Como os IMAO bloqueiam o metabolismo

Grupo Terapeutico: Inibidores Selectivos da Recaptacdo da Serotonina (ISRS) Accties

Os Inibidores Selectivos da Recaptacão da Serotonina (ISRS) (ver Quadro 15-1) säo um novo grupo de antidepressivos que ndo tem semelhangas qufmicas com os outros antidepressivos. Actuam inibindo a recaptacao e a destruicOo da serotonina das fendas sindpticas, prolongando assim a accOo deste neurotransmissor. Indicaciies Os ISRS constituem o tipo de antidepressivos mais utilizado. Tem uma eficacia semelhante a dos antidepressivos tricfclicos no tratamento da depressão. A principal vantagem na utilizacao destes medicamentos reside no facto de não terem os efeitos

I'

DOSE DE MANUTENCAO/ NOME GENERIC°

APRESENTACMO

Inibidores da Mono-Aminoxidase (IMAO) Comp.: 15 mg Fenelzina*

DOSE INICIAL (PO)

/DIA (PO)

DOSE MAXIMA/DIA

150-250

300

5 mg 3 vezes/dia

Tranilcipromina*

Camp.: 10 mg

10 mg 2 vezes/dia

Isocarboxazida*

Comp.: 10 mg

10 mg 2 vezes/dia

Antidepressivos Tricicficos Comp: 10; 25; 50; 75 mg Amitriptilina Caps.: 25; 75 mg

25 mg 3 vezes/dia

Amoxapina l Comp.: 25; 50; 100; 150 mg

50 mg 3 vezes/dia

Clomipramina

Comp. revest.: 10; 25; 75 mg

25 mg 3 vezes/dia

100-150

250

Desipramina*

Comp.: 10; 25; 50; 75; 100;150 mg

25 mg 3 vezes/dia

75-200

300

Doxepina*

Caps.: 10; 25; 50; 75; 100; 150 mg Sol. Oral: 10 mg/m1

25 mg 3 vezes/dia

150 no minima

300

Imipramina

Drag.: 10; 25 mg

30-75 mg ao deitar

150-250

Nortriptilina

Comp.: 25; 50 mg

25 mg 3 a 4 vezes/dia

50-75

Protripti lina*

Comp.: 5; 10 mg

5-10 mg 3a 4 vezes/dia

20-40

Trimipramina

Ca

mp.

: 25; 100 mg

400 (ambulatOrio) 600 (intemamento)

25 mg 3 vezes/dia

60 200;(ArribUlitOtia).,.,

390::tititernainentO1A Inibidores Selectivos da RecaptacSo da Serotonina (ISRS) Citalopram* Comp.: 20; 40 mg

20 mg/dia

Fluoxetina

Caps.: 20 mg I Sal. 0751:04. 100 mg

20 mg de manha

Fluvoxamina

Comp.. 50;

50 mg a noite

100-300

Paroxetina

Comp.: 20 mg

20 mg/dia

20-50

Sertalina

Comp.: 50 mg

50 mg/dia

50-200

20-40

60

200

Nao disponiveis em Portugal A data da edig5o deste manual (N.R.)

anticolinergicos e cardiovasculares adversos que, muitas vezes, limitam o use dos antidepressivos triciclicos. Tal como corn os outros antidepressivos, existe uma demora media de 2 a 4 semanas de terapeutica ate ser obtido o beneficio terap8utico pleno. Este tipo de medicamentos tambem tem estado a ser estudado para utilizacdo no tratamento das doencas obsessivocompulsivas, da obesidade, das perturbacties alimentares (anorexia nervosa, bulimia), da perturbacdo bipolar, do panico e de diversas outras patologias. A fluvoxamina, a paroxetina, a sertalina e a fluoxetina estdo indicadas no tratamento das doengas obsessivo-compulsivas. Resultados Terap6uticos Os principals resultados terap8uticos esperados corn a utilizacdo de ISRS sdo a melhoria do humor e a reducdo dos sintomas de depressdo.

,fPWSNOMPTSFaraielaWEISCSAtc Protesso-de-Enfernalgem--Avaliapo

I n icial

1. Avaliar a tensdo arterial nas posicOes de deitado, sentado e em pe. Registar e comunicar diminuicOes dos valores habituais, antes de administrar o medicamento. 2. Pesar o utente antes de iniciar o tratamento; programar avaliacOes semanais do peso. 3. Verificar a existencia de qualquer sintomatologia gastrintestinal, antes de iniciar a terapeutica. 4. Avaliar sintomas relacionados corn o SNC, como sejam a ins6nia ou agitacdo/nervosismo. 5. Realizar provas laboratoriais para avaliacdo da funcdo hepatica, antes do inicio e periodicamente, ao longo do tratamento.

6. Para despistar ou verificar a existencia de sintomas extrapiramidais, aplicar as escalas DISCUSS ou AIMS (ver Apendices G e H) periodicamente, a intervalos pre-determinados. Registar e comunicar as observacees de acordo corn as normas institucionais. Planeamento Apresentacào: Ver Quadro 15-1.

Execucão Doe e administracdo: Ver Quadro 15-1.

sintomas de depress do podem comeuar a regredir em poucos dias (p.ex., aumento do apetite, melhoria dos periodos de sono e da actividade psicomotora). Contudo, a depress -do persiste e, normalmente, sdo necessarias diversas semanas de tratamento antes de serem notadas melhorias. As precaucees relativas ao risco de suicfdio devem ser mantidas durante este perfodo.

OBSERVACk0. Os

Avaliacâo Efeitos colaterais a comunicar IRRITABILIDADE, AGITACk0, ANSIEDADE, INSONIA. Sao sinais que podem surgir no inicio do tratamento, podendo ser necessario utilizar ansiolfticos ou hipneticos por um curto periodo de tempo. A incidencia da insOnia pode diminuir se as doses na- o forem tomadas perto da hora de deitar. SEDACÃO, SONOLENCIA. Informar o utente sobre a possibilidade de surgirem efeitos sedativos. 0 utente devera tomar precaucties suplementares enquanto conduz ou quando desempenha tarefas que necessitam de grande atenc5o. Se a sedagäo persistir o medico deverd ser informado de forma a considerar a hipetese de realizar as tomas a noite. EFEITOS GASTRINTESTINAIS. A maioria destes efeitos pode ser minimizada atraves da reducäo na dosagem e da administracao durante as refeicees. 0 utente deve ser apoiado no sentido de rfao interromper a terapéutica, sem aconselhamento do medico assistente. COMPORTAMENTOS SUICIDAS. Manter uma vigilancia cuidadosa do utente, relativamente a existencia de alteracees do pensamento, sentimentos e comportamento durante o inicio da terapeutica.

Interacqdes medicamentosas ANTIDEPRESSIVO5 TRICiCLICOS. As interaccees entre os ISRS e os antidepressivos tricfclicos d muito complexa. Vigiar o aparecimento de sinais de toxicidade como sejam as arritmias, convulsoes e estimulapo do SNC. Existem dados que referem que a fluoxetina pode aumentar os niveis de toxicidade do litio. Despistar os sinais de intoxicacão por litio, como sejam nduseas, anorexia, tremor fino, vOmitos persistentes, diarreia profusa, hiperreflexia, letargia e fraqueza. INIBIDORES DA MONOAMINOXIDASE. Existem dados que referem a ocorrencia de reaccees graves como excitaca- o, diaforese, rigidez, convulsoes, hiperpirexia e mesmo morte nas situacees em que foram utilizados IMAO e ISRS. Recomenda-se a existencia de um periodo rnfnimo de 14 dias de intervalo entre a suspensão de urn IMAO e o inicio de um ISRS e vice versa. E recomendado um intervalo de 5 semanas entre a suspensdo da fluoxetina e o inicio do tratamento com urn IMAO. HALOPERIDOL. A fluoxetina e a fluvoxamina elevam os niveis se- duos de haloperidol, bem como a incidéncia de sinto-

mas extrapiramidais. Se forem utilizados em simultameo, pode ser necessario diminuir a dose de haloperidol. FENITOINA, FENOBARBITAL. As interaccees sao complexas uma vez que o fenobarbital e a fenitoina aumentam a metabolizacao da paroxetina, sendo necessario urn aumento da sua dose para obter o efeito terapeutico desejado. De igual modo, a paroxetina aumenta a metabolizacäo da fenitofna e do fenobarbital, sendo era° necessario aumentar a dose destes de forma a manter o seu efeito terapeutico. Em contraposicao, a fluoxetina pode diminuir a metabolizagdo da fenitofna, conduzindo a obteng5o potencial de nfveis tOxicos. CARBAMAZEPINA. A fluoxetina e a fluvoxamina podem aumentar a concentracdo de carbamazepina, conduzindo ao aparecimento de sinais de toxicidade como sejam as vertigens, tremor, cefaleias, sonolencia, naUseas e vOmitos. Pode ser necessario reduzir a dose de carbamazepina. DIAZEPAM. A fluoxetina e a sertalina prolongam a actividade do diazepam, conduzindo a uma sedaeão excessiva a urn cornpromisso da capacidade motora. CIMETIDINA. A cimetidina inibe o metabolismo da paroxetina e da sertalina. Os utentes devem cuidadosamente vigiados quando estes medicamentos s5o utilizados em simultaneo. VARFAR1NA. A fluoxetina, a sertalina, a paroxetina, o citalopram e a fluvoxamina podem aumentar os efeitos anticoagulantes da varfarina. Despistar o aparecimento de petequias, equimoses, epistaxis, gengivorragias, fezes escuras e vOmitos corn sangue vivo ou tipo "borra de café". Vigiar os valores do tempo de protrombina e, se necessario, diminuir a dose de varfarina.

Grupo Terapeutico: Antidepressores Triciclicos Acceies

Ate ha pouco tempo, os antidepressores ou antidepressivos tricfclicos (ver Quadro 15-1) foram o grupo de medicamentos mais utilizado no tratamento da depressao. Actualmente sào os ISRS os mais utilizados, embora ainda nao estejam determinados os resultados obtidos a longo prazo. Os antidepressivos tricfclicos prolongam a accdo da noradrenalina, da dopamina e da serotonina em graus diversos, bloqueando a recaptaedo destes neurotransmissores na fenda sinaptica. 0 seu mecanismo de accao exacto, quando utilizados como antidepressivos, é desconhecido. IndicagOes

Os antidepressivos tricfclicos induzem efeitos antidepressores e sedativos ligeiros. Ap6s 2 a 4 semanas de tratamento, estes medicamentos melhoram o humor e o apetite e aumentam os nfveis de actividade em cerca de 80% dos utentes com depressào endegena. A terapeutica combinada com derivados da fenotiazina pode ser benefico no tratamento da depressão da esquizofrenia ou da ansiedade moderada a grave observada nas psicoses. Os antidepressivos tricfclicos tern igual eficacia no tratamento da depress -do, quando sac, utilizadas doses adequadas durante urn perfodo de tempo igualmente adequado. Assim, a seleccdo do medicamento a utilizar deve ser baseada, principalmente, nas caracterfstica particulares de cada urn deles. A sedagdo a mais evidente com a utilizacäo de amitriptilina, doxepina e trimipramina. A protriptilina nab tern propriedades sedativas e, em algumas pessoas, pode ser ligeiramente esti-

I II

mulante. Todos os compostos triciclicos determinam actividade anticolinergica; a amitriptilina é a que tern a maior actividade e a desipramina a menor. Este é urn factor que deve ser tido em consideragao nos utentes corn patologia cardiaca, hipertrofia prostatica ou glaucoma. Deve ser tambem tido em consideracao que os homens tendem a responder melhor a imipramina do que as mulheres e que os idosos tendem a responder melhor a amitriptilina do que as pessoas mais jovens. A doxepina tambem pode ser utilizada no tratamento da ansiedade e a imipramina no tratamento da enurese infantil em criancas a partir dos 6 anos de idade. A clomipramina nab 6 utilizada no tratamento da depressao, mas 6 utilizada no tratamento das doengas obsessivo-compulsivas. Resultados Terapeuticos

Os principais resultados terapOuticos esperados corn a utilizagao de antidepressivos triciclicos sae a melhoria do humor e a redugao dos sintomas de depressao.

A secura das mucosas pode ser aliviada atraves da utilizagab de pastilhas eldsticas ou de cubos de gelo. Pode ser necessdria a utilizagao de emolientes de fezes ou mesmo de laxantes, devido a obstipagdo. Informar o utente sobre a possibilidade da ocorrencia de epis6dios de visa° turva e sugerir as medidas de seguranga adequadas. HIPOTENSA0 ORTOSTATICA. Todos OS antidepressivos briefclicos podem induzir um certo grau de hipotensao ortostdtica que se manifesta por tonturas e astenia, especialmente no irddo do tratamento. Avaliar a tensao arterial nas posicees de deitado, sentado e em pe. Antecipar as situagOes em que esta possa ocorrer e tomar as medidas adequadas para evitar a situagao. Ensinar o utente a levantar-se lentamente (das posigOes de sentado e de deitado) e de que se deve deitar ou sentar se sentir sensagao de desmaio. EFEITOS SEDATIVOS. Informar o utente sobre a possibilidade de surgirem efeitos sedativos, particularmente no inicio do tratamento. A toma de doses tinicas a noite pode diminuir ou evitar o inc6modo destes efeitos. Efeitos colaterais a comunicar

-"Cr,;

ProcesSO de Eiffermagein

-

Avaliacao Initial 1. Avaliar a existencia de movimentos peristalticos; 6 comum a ocorrencia de obstipagao quando se fazem tratamentos com antidepressivos triciclicos. 2. Avaliar a tensao arterial nas posigOes de deitado, sentado e ern pe. Register e comunicar diminuigOes dos valores habituais, antes de administrar o medicamento. 3. Verificar a existencia previa de histOria de arritmias, taquicardia ou insuficiencia cardiaca congestiva; se se verificarem, comunicar a situagab ao medico antes de iniciar o tratamento (pode ser necessario realizar urn electrocardiograma antes de iniciar o tratamento). 4. Se existir histOria de convulsOes, analisar a situacao com o medico para verificar se existe necessidade de ajustar a dose dos medicamentos anticonvulsivantes. Planeamento Apresentaceo: Ver Quadro 15-1.

Execucão Dose e administracho: Adulto: PO: Ver Quadro 15-1. No ini-

cio a dose deve ser baixa e depots aumentada, gradualmente, especialmente nas pessoas idosas. 0 aumento das doses deve ser realizado a noite pois, muitas vezes, ocorre sedagao. OBSERVACAO. Os sintomas de depress do podem comecar a regredir em poucos dias (p.ex., aumento do apetite, melhoria dos periodos de sono e da actividade psicomotora). Contudo, a depressao persiste e, normalmente, sae necessarias diversas semanas de tratamento antes de serem notadas melhorias. As precaucees relativas ao risco de suiddio devem ser mantidas durante este period°. Avaliacâo Efeitos colaterais a esperar VISAO TURVA, OBSTIPACk0, RETENCAO URINARIA, SECURA DA

sac) os sintomas determinados pelos efeitos anticolinergicos produzidos por estes medicamentos. Os utentes devem ser vigiados e informados sobre este tipo de efeitos.

MUCOSA DA BOCA, FARINGE E NARIZ. Estes

TREMOR. Cerca de 10% dos utentes referem o aparecimento deste efeito que pode ser controlado corn pequenas doses de propranolol. TORPOR, ZUMBIDOS. Comunicar ao medico para posterior avaliacao. SINTOMAS PARKINSONICOS. Quando estes sintomas surgem a dose de antidepressivos triciclicos deve ser reduzida ou suspensa. Os medicamentos antiparlcinsOnicos nab sao eficazes no controlo desta ocorrencia. ARRITMIAS, TAQUICARDIA, INSUFICICNCIA CARDIACA. Comunicar ao medico para posterior avaliagab. CONVULSOE5. Doses altas destes antidepressivos baixam o limiar de convulsao. Pode ser necessdrio o ajustamento das doses de anticonvulsivantes, especialmente em utentes especialmente sensfveis. TOBIAS SUICIDAS. Vigiar o aparecimento de alteragOes do pensamento, sentimentos e comportamento, durante o inlet() do tratamento.

Interaccees medicamentosas MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM A ACTIVIDADE ANTICOLINERGICA. Quando

utilizados ern simultáneo corn os antidepressivos triciclicos, sao medicamentos que aumentam a actividade anticolinergica: os anti-histaminicos, as fenotiazinas, o trihexifenidilo, a benzatropina e a meperidina. Normalmente, estes efeitos nab sao suficientemente graves para determinar a suspensao do tratamento mas, de qualquer modo, pode ser necessdrio recorrer a emolientes de fezes. MEDICAMENTOS QUEAUMENTAM A ACTIVIDADE SEDATIVA. Quando utilizados em simultáneo corn os antidepressivos triciclicos, sao medicamentos que aumentam a actividade sedativa: o etanol, os barbittiricos, hipnOticos, ansioliticos, sedativos, antihistaminicos e anestesicos. Nao se recomenda a sua utilizagalo concomitante. BARBITORICOS. Os barbittiricos podem acelerar a metabolizagao dos antidepressivos triciclicos. Podem ser necessarios ajustamentos terapeuticos. METILFEMDATO, HORMONAS DA TIROIDEIA. Estes medicamentos podem elevar os niveis sericos dos antidepressivos Esta interaccao ja foi utilizada corn o intuito de abreviar o inicio da actividade antidepressiva, mas tambem foi verificada uma maior incidéncia de arritmias.

GUANETIDINA, CLONIDINA. Os antidepressivos triciclicos inibem a actividade anti-hipertensora destes medicamentos. Não devem ser utilizados em simultáneo. INIBIDORES DA MONOAMINOXIDASE. Existem dados que referem a ocorréncia de reaccees graves como convulsOes, hiperpirexia e mesmo morte nas situacties em que foram utilizados IMAO e antidepressivos triciclicos em simultáneo. Recomenda-se a existencia de urn period() minim° de 2 semanas de intervalo entre a suspensao de urn IMAO e o inicio de um antidepressivo triciclico. FENOTIAZINAS. A terapeutica simultanea corn estes medicamentos e com antidepressivos triciclicos pode aumentar os niveis sericos de ambos, determinando urn aumento dos efeitos anticolinergicos e da sedagdo. E necessario reduzir as doses de ambos. INIBIDORES SELECTIVOS DA RECAPTACAO DA SEROTONINA. A interando entre os ISRS e os antidepressivos triciclicos é cornplexa. 0 resultado da interaccdo d o aumento da toxicidade dos antidepressivos triciclicos. Os utentes devem ser vigiados no sentido de despistar sinais de toxicidade como arritmias, actividade convulsiva e estimulacão do SNC.

Grupo Terapeutico: Outros Antidepressores

19.

Planeamento Apresentacào: PO: comp. de 75 e 100 mg; comp. de libertacdo controlada de 100 e 150 mg.

Execucão Dose e administracdo: Adulto: PO: Inicialmente a dose deve

ser de 100 mg duas vezes ao dia. Pode ser aumentada, ao fim de varios dias, para 100 mg 3 vezes/dia (com intervalos minimos de 6 horas). Nenhuma das tomas deve ter uma dose superior a 150 mg; nào exceder as 450 mg/dia. As doses hdo devem ser tomadas perto da hora de dormir. OBSERVACAO. Os sintomas de depressao podem comecar a regredir em poucos dias (p. ex., aumento do apetite, melhoria dos periodos de sono e da actividade psicomotora). Contudo, a depressao persiste e, normalmente, são necessarias diversas semanas de tratamento antes de serem notadas melhorias. As precaucties relativas ao risco de suicidio devem ser mantidas durante este periodo.

Avaliacâo

bupropion*

Efeitos colaterais a esperar

AccOes

O bupropion a um antidepressivo monociclico, quimicamente semelhante aos antidepressivos do grupo da feniletilamina. 0 seu mecanismo de accdo a desconhecido. Comparando-o com os antidepressivos triciclicos 6 urn inibidor menor da recaptacdo e da inibicdo dos neurotransmissores como a serotonina, a noradrenalina e a dopamina. Indicaglies Esta indicado para utilizacdo ern utentes que nao responderam aos antidepressivos triciclicos e em utentes que ndo toleram os seus efeitos secunddrios. Tem como desvantagem uma maior incidéncia de actividade convulsiva e a necessidade de diversas tomas por dia. Nao deve ser utilizado em doentes corn perturbacOes psiceticas pois, devido a sua actividade como agonista da dopamina, determina aumento dos sintomas psicOticos. Resultados Terapéuticos Os principais resultados terapauticos esperados corn a utilizacdo de bupropion são a melhoria do humor e a reducRo dos sintomas de depressao.

cesso •e

2. Aplicar as escalas DISCUSS ou AIMS (ver Apendices G e H) periodicamente, a intervalos pre-detenninados, para despistar ou verificar a existéncia de sinais extrapiramidais. Registar e comunicar as observagOes de acordo com as normas institucionais.

mogem

Avaliacão Inicial 1. Avaliar o peso antes do inicio do tratamento

* Não dispothel em Portugal a data da ediFao deste manual (N.A.).

EFEITOS GASTRINTESTINAIS. A maioria destes efeitos pode ser minimizada atravOs da reducao na dosagem, da administracao durante as refeicees e com a utilizacdo de emolientes de fezes para minimizar a obstipacdo. NERVOSISMO, AGITACW, ANSIEDADE E INSONIA. Estes sintomas sac) habituais no inicio do tratamento e pode ser necessario fazer um tratamento de curta duracdo com ansiolfticos e sedativos. Evitar tomar as doses perto da hora de deitar pode ajudar a diminuir a incidéncia de insOnia.

Efeitos colaterais a comunicar CONVULSOES. Consultar as intervengOes de Avaliagdo Inicial dos utentes que tem convulsoes, no Capitulo 17. IDEIAS DE SUICBDIO. Durante o inicio do tratamento, vigiar o aparecimento de alteragOes do pensamento, sentimentos e comportamento.

Interacedes medicamentosas CARBAMAZEPINA, CIMETIDINA, FENOBARBITAL, FENITOINA. 0 bupropion pode ser indutor enzimâtico levando a que estes medicamentos sejam mais rapidamente. metabolizados. Se forem utilizados em simulténeo, pode ser necessario aumentar a sua dose. CARBAMAZEPINA. A carbamazepina pode diminuir os niveis 2 sericos do bupropion, determinando uma diminuicao dos seus efeitos terapeuticos. RITONAVIR. 0 ritonavir pode determinar grandes elevacOes dos niveis sericos de bupropion. Vigiar os utentes no sentido de despistar a ocortencia de episOdios de taquicardia, cefaleias, tonturas, agitacão, nauseas e vOmitos, bem como secura da 1 boca. LEVODOPA. 0 bupropion tem uma ligeira actividade dopaminOrgica e pode conduzir ao aumento dos efeitos adversos da levodopa. Se estes medicamentos forem utilizados em simultaneo, o Mick, do tratamento deve ser feito corn as doses baixas de bupropion que podem ser aumentadas a pouco e pouco.

•

maprotilina Oto Acqi5es A maprotilina foi o primeiro antidepressivo tetraciclico a ser au torizado para utilizagao clinica. 0 seu mecanismo de accao é desconhecido, mas a sua resposta farmacoldgica e semelhante a dos antidepressivos triciclicos. Quando comparada corn os antidepressivos triciclicos, a maprotilina tern uma incidéncia mais baixa de ocorrância de efeitos s anticolinergico (e quando surgem tern menor intensidade), anarmias e hipotensao ortostatica. Contudo, existe uma maior incidéncia de convulsoes e de delirio associados a sua utilizagao. Indicacifies A maprotilina é utilizada no tratamento da depressao, da fase depressive das perturbagees bipolares e para o alivio da ansiedade associada a depressao.

precaugdes relativas ao risco de suicidio devem ser mantidas durante este periodo. Avaliacäo Consultar o Grupo Terapeutico: Antidepressores triciclicos. mirtazapina

AccOes A mirtazapina 6 um antidepressivo tetraciclico. 0 seu mecanismo de acgao e desconhecido, mas a sua resposta farmacolOgica 6 semelhante a dos antidepressivos triciclicos. Contudo, existe uma maior incidéncia de convulsoes e de delirio associados utilizagdo de mirtazapina. Indicacties A mirtazapina 6 utilizada no tratamento da depressao.

Resultados Terapduticos Os principais resultados terap8uticos esperados corn a utilizacdo de maprotilina sao a melhoria do humor e a redugdo dos sintomas de depressao.

Resultados Terapeuticos Os principais resultados terap8uticos esperados com a utilizagab de mirtazapina sao a melhoria do humor e a redugdo dos sintomas de depressao.

Processo de Enfermagem

Processo de Enfermagem

Avaliacão Inicial 1. Avaliar a tensao arterial nas posigiles de deitado, sentado e em 1)6. Registar e comunicar diminuigees dos valores habituais, antes de administrar o medicamento. Avaliar o peso do utente, antes de iniciar o tratamento e semanalmente. 3. Verificar se existe histOria de convulsoes e analisar a situagão corn o medico, antes de iniciar o tratamento. 4. Realizar provas de fungao hepatica antes do inicio e periodicamente durante o tratamento 5. Aplicar as escalas DISCUSS ou AIMS (ver Ap8ndices G e H) periodicamente, a intervalos pre-determinados, para despistar ou verificar a existéncia de sinais extrapiramidais. Registar e comunicar as observacOes de acordo corn as normas institucionais.

Avaliacão Inicial 1. Avaliar a tensao arterial nas posigOes de deitado, sentado e em p6. Registar e comunicar diminuigiles dos valores habituais, antes de administrar o medicamento. 2. Avaliar o peso do utente, antes de iniciar o tratamento e semanalmente. 3. Verificar se existe histOria de convulsoes e analisar a situacab corn o medico antes de iniciar o tratamento. 4. Realizar provas de fungao hepatica antes do inicio e periodicamente durante o tratamento 5. Aplicar as escalas DISCUSS ou AIMS (ver Ap8ndices G e H) periodicamente, a intervalos pre-determinados, para despistar ou verificar a existancia de sinais extrapiramidais. Registar e comunicar as observagOes de acordo corn as normas institucionais. 6. Antes do Mick) do tratamento e periodicamente, colher sangue para avaliagdo da formula leucocitaria pois existem referancias ao desenvolvimento de agranulocitose.

Planeamento Apresentacâo: PO: comp. de 25; 50 e 75 mg.

Execucdo

Planeamento

Dose e administracdo: Adulto: PO: No inicio 75 mg/dia. Au-

Apresentao 'do: PO: comp. de 15; 30 e 45 mg.

mentar 25 a 50 mg/dia, conforme necessario e tolerado. Habitualmente, a dose de manutengdo e de 150 mg/dia e a dose maxima é de 225 mg/dia. Os niveis saricos terapeuticos sao de 50-200 ng/ml. Os aumentos da dose devem ser feitos a noite, devido a ocorrencia de sedagao. OBSERVA00. Os sintomas de depressao podem comegar a regredir em poucos dias (p. ex., aumento do apetite, melhoria dos periodos de sono e da actividade psicomotora). Contudo, a depressao persiste e, normalmente, sao necessarias diversas semanas de tratamento antes de serem notadas melhorias. As

Execucdo Dose e administraofio:Adulto: PO: No inicio 15 mg/dia. A dose pode ser aumentada todas as semanas ou de 2 em 2 semanas, ate urn maxim° de 45 mg/dia. 0 aumento das doses deve ser feito noite, devido a ocorracia de sedacao OBSERVACAO. Os sintomas de depressao podem comegar a regredir em poucos dias (p. ex., aumento do apetite, melhoria dos periodos de sono e da actividade psicomotora). Contudo, a depressao persiste e, normalmente, sao necessarias diversas

semanas de tratamento antes de serem notadas melhorias. As precaugees relativas ao risco de suicidio devem ser mantidas durante este periodo. Avaliacäo Consultar o Grupo Terapéutico: Antidepressores triciclicos.

9

nefazodona*

OBSERVACAO. Os sintomas de depressdo podem comegar a regredir ern poucos dias (p. ex., aumento do apetite, melhoria dos periodos de Sono e da actividade psicomotora). Contudo, a depressão persiste e, normalmente, se° necessaries diversas semanas de tratamento antes de serem notadas melhorias. As precaucOes relativas ao risco de suicidio devem ser mantidas durante este periodo.

Avaliacão Efeitos colaterais a esperar

Acgties

A nefazodona 6 um antidepressivo corn uma estrutura quimica semelhante a trazodona. Inibe a recaptageo da serotonina da fenda sinaptica, prolongando a sua acgdo. Tambem bloqueia os receptores 2 da serotonina. 0 seu mecanismo de accao como antidepressivo 6 desconhecido. Indicapdes

A nefazodona 6 utilizada no tratamento da depress -do. Quando comparada corn os antidepressivos triciclicos, a nefazodona tern uma menor incidencia de ocorrencia de efeitos anticolinergicos, de hipotenseo ortostatica e de sedageo. Resultados Terap6uticos

Os principais resultados terapeuticos esperados corn a utilizagdo de nefazodona sdo a melhoria do humor e a reduce.° dos sintomas de depress-do.

Processo de Enfermagem

Avaliacäo Inicial 1. Avaliar a tensdo arterial nas posigOes de deitado, sentado e em p6. Registar e comunicar diminuigees dos valores habituais, antes de administrar o medicamento. 2. Avaliar a frequencia cardiaca do utente, antes de iniciar o tratamento e periodicamente. Pode ser pedida a realizagdo de urn ECG, previamente ao infcio da terapeutica. Se ocorrerem diminuigees significativas da tensdo arterial, comunicar a situageo ao medico assistente, antes da administragab. 3. Verificar a existéncia de sintomatologia gastrintestinal antes de iniciar o tratamento. 4. Avaliar a existOncia de sintomatologia relacionada corn o SNC (p. ex., insOnia ou nervosismo) Planeamento Apresentagäo: PO: comp. de 50; 100; 150; 200 e 250 mg. Execucäo Dose e administracfio: Adulto: PO: No inicio 100 mg duas

vezes ao dia. Aumentar a dose em 100 a 200 mg, tambem duas vezes por dia, se tolerado, a intervalos superiores a uma semana. Podem ser necesserias verias semanas de ajustamentos para optimizar o tratamento. A dose normal varia entre 300 a 600 mg/dia. Nao esta disponivel, em Portugal, a data da publicacao deste manual (N.R.).

SONOLENCIA, SEDACAO. A nefazodona tern efeitos sedativos de ligeiros a moderados. Estes sintomas tendem a desaparecer corn a continuageo do tratamento e um passive' ajustamento da dose. 0 utente deve ser informado sobre a ocorrencia destes efeitos para que este tome as medidas de seguranga necessarias enquanto conduz ou desempenhafungOes que exijam particular atengdo. Se a sedageo se prolongar, analisar a situageo com o medico de forma a passar a administrageo para a hora de defter. VISA() TURVA, OBSTIPACAO, RETENCAO URINARTA, SECURA DA

Estes sea OS sintomas determinados pelos efeitos anticolinergicos produzidos por ester medicamentos. Os utentes devem ser vigiados e informados sobre este tipo de efeitos. A secura das mucosas pode ser aliviada atravea da utilizagab de rebugados, pastilhas eldsticas ou de cubos de gelo. Pode ser necessaria a utilizageo de emolientes de fezes ou mesmo de laxantes devido a obstipageo. Informar o utente sobre a possibilidade da ocorrencia de epis6dios de visa) turva e sugerir as medidas de seguranga adequadas. HIPOTENSA0 ORTOSTATICA. A nefazodona pode induzir UM certo grau de hipotensao ortostatica que se manifesta por tonturas e fraqueza, especialmente no inicio do tratamento. Avaliar a tense° arterial nas posigOes de deitado, sentado e em p6. Antecipar as situagees em que esta possa ocorrer e tomar as medidas adequadas para evitar a situagdo. Ensinar o utente a levantar-se lentamente (das posicOes de sentado e de deitado) e informs-lo de que se deve deitar ou sentar se sentir uma sensaceo de desmaio. EFEITOS SEDATIVOS. Informar o utente sobre a possibilidade de surgirem efeitos sedativos, particularmente no infcio do tratamento. A toma de doses tinicas a noite pode diminuir ou evitar o incOmodo destes efeitos. MUCOSA DA BOCA, FARINGE E NARIZ.

Efeitos colaterais a comunicar BRADICARDIA. Avaliar a frequencia cardiaca no inicio do tratamento e na fase de ajustamento das doses. Existe referencia a diminuigees da frequencia cardiaca de 15 batimentos/minuto e a frequencias inferiores a 50 batimentos por minuto. Esta situageo deve ser imediatamente comunicada ao medico. Suspender as administragOes ate existirem indicageies especfficas para o fazer. IDEIAS DE SUICIDIO. Vigiar o aparecimento de alteragOes do pensamento, sentimentos e comportamento, durante o infcio do tratamento.

InteracgOes medicamentosas INIBIDORES DA MONOAMINOXIDASE. Existem dados que referem a ocorrencia de reacgOes graves como excitageo, diaforese, rigidez, convulsoes, hiperpirexia e mesmo morte nas situagees em que foram utilizados IMAO e nefazodona ern simultáneo. Recomenda-se a existencia de urn periodo minimo de 14 dias de intervalo entre a suspense° de urn IMAO e o infcio do trata-

111

mento corn nefazodona. E ainda recomendado urn intervalo de I semana entre a suspensdo da nefazodona e o inicio do tratamento corn IMAO. HALOPERIDOL. A nefazodona inibe o metabolismo do haloperidol. Aparentemente, nao existe elevagao dos niveis sericos do haloperidol, mas sim urn prolongamento da sua acgap . Pode ser necessdrio espagar as tomas, de forma a evitar uma potencial toxicidade. CARBAMAZEPINA. A nefazodona inibe o metabolismo da carbamazepina. Devem ser avaliados os sinais de intoxicagdo: desorientagao, ataxia, letargia, cefaleias, sonolOncia, nauseas e vOmitos. ALPRAZOLAM, TRIAZOLAM. A nefazodona aumenta os niveis sericos das benzodiazepinas de uma forma muito significativa. Os utentes devem ser cuidadosamente vigiados, no sentido de despistar sedagdo excessiva e compromisso da fungao motora. DIGOXINA. A nefazodona aumenta os niveis sericos da digoxina de uma forma muito significativa. Devem ser monitorizados os niveis sericos e os sinais de toxicidade (p. ex., arritmias, bradicardia). ImucAo (ERVA DE S. JOAO). Pode detemlinar UM aumento dos efeitos sedativos. SIBUTRAMINA, TRAZODONE. Quando estes medicamentos sac) utilizados em simultáneo corn a nefazodona pode surgir um sindroma serotoninico corn sintomas de irritabilidade, aumento do tOnus muscular, calafrios, mioclonias e diminuigao do estado de consciOncia. CISAPRIDE. A nefazodona pode aumentar os niveis sericos de cisapride, de uma forma significativa, podendo induzir alteragOes potencialmente fatais na fungäo cardiaca.

4

trazodona

Accdes

A trazodona foi o primeiro dos antidepressivos triazolopiridinicos a ser utilizado na clinica. As triazolopiridinas nao tern relacao quimica com os outros grupos de antidepressivos. Nao se conhece o mecanismo exacto de accao da trazodona. As acgOes sao complexas e, de certa forma, sac) semelhantes as dos antidepressivos triciclicos, das benzodiazepinas e das fenotiazinas. Contudo, na sua globalidade, a sua actividade 6 diferente de cada urn daqueles grupos de medicamentos. Indicacties A trazodona tern demonstrado ser eficaz no tratamento da depressao, da depressao associada a esquizofrenia e a depressao, tremor e ansiedade associados a dependancia de dlcool. Quando comparada corn outros antidepressivos, a trazodona tern uma incidOncia mail baixa de ocorrôncia de efeitos anticolinergicos, o que a toma especialmente dtil no tratamento de pessoas ern que as doses a utilizar estao limitadas pelos efeitos anticolinergicos e naquelas corn glaucoma de Angulo fechado grave, hipertrofia da prOstata, doenga cerebral organica e arritmias cardiacas. Resultados Terapeuticos Os principais resultados terapeuticos esperados corn a utilizagdo de trazodona sao a melhoria do humor e a redugao dos sintomas de depressao.

PrOcesid de Enfermagern---Avaliaedo Inicial 1. Avaliar a tensao arterial nas posigOes de deitado, sentado e em p6. Registar e comunicar diminuigOes dos valores habituais, antes de administrar o medicament°. Planeamento Apresentageo: PO: comp. de 50 e 100 mg. Inj.: amp. 50 mg. Exeeuedo Dose a administraceo: Adulto: PO: No inicio 150 mg dividi-

das por ties tomas ao dia. Aumentar a dose em 50 mg/dia a intervalos de 3 a 4 dias, vigiando a resposta terapOutica. Nao ultrapassar as 400 mg/dia nos utentes ern ambulatOrio e as 600 mg nos utentes em regime de intemamento. A dose inicial deve ser pequena e aumentada gradualmente, particularmente nas pessoas idosas ou debilitadas. 0 incremento das doses deve ser realizado na tiltima toma do dia devido a sedagdo que pode induzir. As tomas devem ser realizadas as refeigOes ou acompanhadas de alimentos, de forma a minimizar os efeitos adversos. OBSERVACAO. Os sintomas de depressao podem comegar a regredir ern poucos dias (p. ex., aumento do apetite, melhoria dos periodos de sono e da actividade psicomotora). Contudo, a depressao persiste e, normalmente, sao necessarias diversas semanas de tratamento antes de serem notadas melhorias. As precaugees relativas ao risco de suicidio devem ser mantidas durante este period°. Avaliaedo Efeitos colaterais a esperar e a cornunicar CONFUSAO. Realizar urn exame neurolOgico sumario, especialmente no que diz respeito ao grau de vigilia e orientagdo no tempo e no espago, antes de iniciar a terapOutica. Devem ser realizadas reavaliagOes perifidicas e registadas as alteragOes verificadas. TONTURAS, SENS/kg/3LO DE CABEGA VAZIA. Assegurar as rnedidas de seguranga e registar a ocorrEncia para reavaliagdo. SONOLBNCIA. As pessoas que trabalham corn maquinas, conduzem ou desempenham fungOes que necessitam de grande atengao nao devem fazer este tipo de medicamentos durante os periodos de trabalho. HIPOTENSA0 ORTOSTATICA. Embora estes episOdios sejam pouco frequenter e geralmente transitOrios, a trazodona pode induzir urn certo grau de hipotensdo ortostatica no inicio do tratamento, manifestados por tonturas e fraqueza. Avaliar a tensao arterial nas posigOes de deitado, sentado e ern p6. Antecipar as situagOes em que esta possa ocorrer e tomar as medidas adequadas para evitar a situagao. Ensinar o utente a levantar-se lentamente (das posicees de sentado e de deitado) e informa-lo que se deve deitar ou sentar se sentir uma sensagdo de desmaio. ARRITMIAS E TAQUICARDIA. Registar e comunicar para reavaliagab da situagam

Interaccdes medicamentosas AUMENTO DA SEDAG/k0. Os efeitos sedativos sao aumentados corn a utilizagao simultánea de: alcool, barbittiricos, tranquilizantes, anti-histaminicos, anestesicos, fenotiazinas, sedativos e hipnOticos. Mao 6 recomendada a sua utilizagdo simultânea.

• S1 I

•

GUANETIDINA, CLONIDINA. A trazodona inibe OS efeitos antihipertensores destes medicamentos. Não 6 recomendada a sua utilizacdo simultdnea. NEFAZODONA, INIBIDORES SELECTIVOS DA RECAPTACAO DA SEROTONINA. Quando

estes medicamentos sat) utilizados em simultáneo com a trazodona au com ISRS pode surgir urn "sindroma serotoninico" corn sintomas de irritabilidade, aumento do tOnus muscular, calafrios, mioclonias e diminuigao do estado de consciéncia.

of

venlafaxina

Accfies A venlafaxina 6 urn antidepressivo derivado da fenetilamina corn uma estrutura semelhante a do bupropion. Embora o seu mecanismo de acchn como antidepressivo seja desconhecido, 6 urn inibidor potente da recaptagan da serotonina e da noradrenalina e um inibidor fraco da recaptagdo da dopamina na fenda sinaptica. Indicacties A venlafaxina 6 utilizada no tratamento da depressao e da patologia ansiosa. Tern como desvantagem a necessidade de serem necesserias diversas tomas Resultados Terapauticos Os principals resultados terapéuticos esperados corn a utilizaCan de venlafaxina ski a melhoria do humor e a reducdo dos sintomas de depressao e de ansiedade.

argagatawara

Process. 6 Elifettnagem

Avaliacâo Inicial 1. Avaliar o peso do utente, antes de iniciar o tratamento. 2. Verificar a existencia de sintomatologia gastrintestinal antes de iniciar o tratamento. 3. Avaliar a existencia de sintomatologia relacionada corn o SNC (p. ex., insOnia ou nervosismo).

Planeamento 4presentageb: PO: comp. de 50; 75 e 100 mg e caps.

Execucâo Dose e administracdo: Adulto: PO: No infcio 75 mg/dia, repartidas por duas ou tres tomas que devem ser realizadas corn alimentos. A dose pode ser aumentada em 75 mg/dia, a intervalos superiores a 4 dias. A dose maxima recomendada 6 de 375 mg/dia, normalmente dividida ern tees tomas. SUSPENSA0 DO TRATAMENTO. Se o utente fez o tratamento por urn periodo superior a uma semana, a dose deve ser reduzida gradualmente durante al guns di as. Se o tratamento corn venlafaxina teve uma duracdo superior a seis semanas, 6 necessari° efectuar urn desmame durante duas semanas. OBSERVACAO. Os sintomas de depressao podem comecar a regredir em poucos dias (p. ex., aumento do apetite, melhoria dos periodos de sono e da actividade psicomotora). Contudo, a depressao persiste e, normalmente, são necesserias diversas semanas de tratamento antes de serem notadas melhorias. As

I II I' II

r o

precaucees relativas ao risco de suicidio devem ser mantidas durante este periodo.

AvaliaCao Efeitos colaterais a esperar SONOLENCIA, TONTURAS. 0 utente deve ser informado sobre a ocorrancia destes efeitos para que este evite conduzir ou desempenhar fungees que exijam particular atencdo, a não ser que estes efeitos nä. ° the condicionem o tipo de actividade e a atencdo. NAUSEAS, ANOREXIA. MUitOS destes efeitos podem ser minimizados atraves de uma reducdo temporaria da dose ou da sua administracan conjuntamente corn alimentos. NERVOSISMO, AGITACAO, ANSIEDADE, INSONIA. Estes efeitos sdo mais frequentes no infcio do tratamento, podendo ser necessario recorrer a utilizachn tempordria de ansioliticos. Evitar tomar a Ultima dose perto da hora de dormir pode ajudar a diminuir a incidéncia de ins6nia.

Efeitos colaterais a comunicar IDEIAS SUICIDAS. Vigiar o aparecimento de alteracees do pensamento, sentimentos e comportamento, durante o infcio do tratamento.

InteracOes medicamentosas INIBIDORES DA MONOAMINOXIDASE. Existem dados que referern a ocorrencia de reaccOes graves como excitacdo, diaforese, rigidez, convulsoes, hiperpirexia e mesmo morte nas situaceies em que foram utilizados IMAO e venlafaxina em simultáneo. Recomenda-se a existencia de urn period() minima de 14 dias de intervalo entre a suspensão de um IMAO e o infcio do tratamento corn venlafaxina e vice versa. CIMETIDINA. A cimetidina inibe o metabolismo da venlafaxina. Quando estes medicamentos sdo utilizados simultaneamente, Os utentes devem ser cuidadosamente vigiados no sentido de despistar a existencia de exacerbacan dos efeitos da venlafaxina. IPERICAO (ERVA DE S. JoAo). Pode determinar urn aumento dos efeitos sedativos. TRAZODONA. Quando estes medicamentos sdo utilizados em simultáneo corn a trazodona pode surgir urn "sindroma serotoninico" corn sintomas de irritabilidade, aumento do tOnus muscular, calafrios, mioclonias e diminuicao do estado de consciencia. HALOPERIDOL. A venlafaxina eleva os niveis sericos de haloperidol e aumenta a frequencia de efeitos extrapiramidais. Se utilizados ern simultáneo, pode ser necesseria a reducdo da dose de haloperidol.

Grupo Terapeutico: Estabilizadores do Humor litio, carbonato

Acceies O litio 6 um catido monovalente que compete com outros catiees monovalente e bivalentes (potessio, sddio, calcio e magnesia) nos locais de ligagao da caula, sensiveis as alteracans na concentracão dos cations. 0 Hilo substitui O sOdio intracelular e intraneuronal, estabilizando a membrana neuronal. Tambem reduz a libertacão de noradrenalina e au-

menta a recaptacão de triptofano, o percursor da serotonina. Este medicamento tambem interfere nos processor de segundo mensageiro celular inibindo as concentracOes intracelulares de ADP-cfclico. Devido a complexidade do SNS, não ski conhecidos os mecanismos de accdo exactos do lftio no tratamento das perturbacties do humor. Näo tem propriedades sedativas, depressoras ou estimulantes, o que o distingue de todos os outros psicotrOpicos.

Execucäo Dose e administracao:Adulto: PO: 400 mg. Administrar corn

alimentos ou leite. E necessdrio manter uma dieta equilibrada ern sOdio, de forma a manter os seus valores normais e a prevenir a toxicidade do litio. 0 inicio dos efeitos antimanfacos do lftio demora cerca de 5 a 7 dias a estabelecer-se; o efeito terapOutico Optimo pode demorar cerca de 10 a 21 dias a ser atingido.

Indicacties

Avaliacão

0 litio e utilizado no tratamento da mania aguda e na profilaxia dos epis6dios depressivos na perturbacdo bipolar do humor. Nas pessoas corn perturbagão bipolar 6 mais eficaz na preveneäo dos sinais e sintomas de mania do que nos de depressao. Em alguns utentes corn perturbacdo unipolar do humor, tambem é eficaz na reducão da recorrOncia dos episOdios depressivos.

Efeitos colaterais a esperar

Resultados Terapauticos

Os principals resultados terapeuticos esperados corn a utilizacão de lftio sao a manutencdo do utente num nivel Optimo de funcionamento, corn exacerbacties mfnimas das alteracOes do humor.

NAUSEAS, VOMITOS, ANOREXIA, COLICAS ABDOMINAIS. Normalmente ester efeitos sao ligeiros e tendem a desaparecer corn a continuacdo do tratamento. Estimular o utente a não interromper o tratamento sem analisar a situack corn o medico assistente. Se surgir irritacdo gastrica fazer as administracties com alimentos ou leite. Se os sintomas persistirem ou aumentarem de gravidade, comunicar a shun -do ao medico para reavaliacao. Estes podem ser sinais precoces de intoxicacao. SEDE EXCESSIVA, AUMENTO DA DIURESE E TREMOR FINO DAS

Estes efeitos sao ligeiros e comuns e tendem a desaparecer, dentro de urn semana, corn a continuagdo do tratamento. Estimular o utente a lido interromper o tratamento sem analisar a situacdo corn o medico assistente. Se os sintomas persistirem ou se agravarem, o utente deve recorrer ao medico assistente.

MHOS.

teifiNNWSWE Ptbcdaao de Entarrhagem

Avaliac5o Inicial 1. Antes de iniciar o tratamento corn lftio é necessdrio realizar uma serie de exames laboratoriais: ionograma serico, glicemia ern jejum, uremia, creatinina sOrica, clearance da creatinina, urina tipo II (andlise sumaria) e provas da funqào tiroideia. 2. Avaliar a tens do arterial nas posicOes de deitado, sentado e em pe. Registar e comunicar diminuicOes dos valores habituais, antes de administrar o medicamento. 3. Pesar o utente antes de iniciar o tratamento e diariamente. Verificar o estado de hidratacão do utente (p. ex., humidade das mucosas, turgor cutOfteo, tensdo ocular) 4. 0 litio pode aumentar a expolindo de sOdio, o que favorece a toxicidade do primeiro. Vigiar o aparecimento de sinais de toxicidade do lftio antes de administrar as doses, incluindo a ocoreencia de nduseas, vOmitos, cOlicas abdominais, diarreia, letargia, dificuldade na fala, sonolencia ligeira, mioclonias e tremor.

Efeitos colaterais a comunicar VOMITOS PERSISTENTES, DIARREIA PROFUSA, HIPERREFLEXIA, LETARGIA E ASTENIA. Estes

sao sinais de intoxicagdo grave. Devem ser comunicados de imediato e suspender a terapeutica ate esta ser reavaliada pelo medico. ASTENIA PROGRESSIVA E AUMENTO DE PESO. Podern ser sinais precoces de hipotiroidismo. Comunicar ao medico para reavaliapo. PRURIDO, EDEMA MALEOLAR, SABOR METALICO E HIPEROLICEMIA. Sao

efeitos colaterais raros. Comunicar ao medico para reavaliacdo. NEFROTOXICIDADE. Vigiar as andlises de urina e as provas de funcao renal. Registar e comunicar ao medico qualquer elevagdo da ureia e creatinina, aumento ou diminuicão da diurese ou diminuicdo da densidade urindria (independentemente da quantidade de liquidos ingerida), presenca de cilindros ou proteinas na urina. Interaccdes medicamentosas

Planeamento Apresentacao: PO: comp. 400 mg. DOSEAMENTO DA LITIEMIA. No infcio do tratamento, OS nfveis sericos de lino sao avaliados uma ou duas vezes por semana; durante o period() de manutencdo, sao realizado mensalmente. A colheita de sangue deve ser efectuada cerca de 12 horas ap6s a Ultima toma. Os nfveis normais sao de 0,4 a 1,5 mEq/1. comunicar ao medico assistente os valores superiores aos considerados normais. ALIMENTACAO. 0 lftio favorece a expoliacdo de sOdio, o que aumenta a sua toxicidade. E importante que os utentes ingiram uma quantidade normal de sOdio e de dgua (1,5 a 2I/dia), especialmente no infcio do tratamento para diminuir a possibilidade de ocorrencia de intoxicacdo.

DI/vIINUICAO DA NATREMIA. A actividade terapeutica e a toxicidade do lftio, estäo grandemente dependentes da concentrace- es de &kilo. A diminuicdo da natremia aumenta muito a toxicidade do lido. Os utentes que iniciam terapeutica corn diureticos, dieta pobre em s6dio ou actividades que determinem sudagdo prolongada e abundante, devem ser cuidadosamente vigiados. METILDOPA. Vigiar os utentes corn terapeutica simultanea para despistar sinais de intoxicagdo por lftio (nduseas, vOmitos, dores abdominais, diarreia, letargia, dificuldade em falar, sonol8ncia ligeira e tremor). AINE. Os AINE (p. ex., ibuprofeno, naproxeno e piroxicam) diminuem a excrecdo renal de lftio, permitindo a sua acumula(do para nfveis potencialmente tOxicos.

a

REVISAO DO CAPITULO

Considera-se que existe uma perturbagao do humor (perturbagao afectiva) quando estao presentes determinados sintomas que incapacitam a capacidade da pessoa para funcionar como habitualmente, durante urn determinado periodo. Nos EUA, cerca de 10% das pessoas tem uma perturbagao do humor diagnosticavel, durante a vida. As perturbagOes do humor dividem-se em depressivas (unipolares) e em perturbagOes bipolares. 0 tratamento destas perturbagOes implica intervengOes farmacolOgicas e nao farmacologicas. Tem sido demonstrado que a utilizagao conjugada de um tratamento farmacologico com psicoterapia é mais eficaz do que cada urn deles isoladamente. Os medicamentos antidepressores actuam ern diversos receptores no SNC e nos tecidos perifericos e estao associados a diversos efeitos colaterais e a interacgOes medicamentosas. Faz parte da fungOes da enfermeira a educagao dos utentes relativamente ao tratamento, a vigilancia dos efeitos f -•apeuticos e dos efeitos colaterais a esperar e a , , -municar, bem como a intervir sempre que indicado, para optimizar os resultados terapeuticos.

0.0•••••• ■•••••■•• ■■•••■••

CALCULO DE DOSES

1. Prescrigao: Amitriptilina 75 mg PO, duas vezes/dia. Disponfvel: Amitriptilina comp. de 25 mg. Administrar: comp. 2. Prescrigao: Maprotilina 100 mg hoje de manila. 3. Disponivel: Nä° existe no servigo; consulte a formulario do hospital para saber quais as doses disponfveis. Qual seria a apresentagao que, mais provavelmente, a farmacia dispensaria. -

EXERCICIOS DE REFLEXAO CRITICA Durante a consulta, a Sra. D. Clara queixa-se de que desde que iniciou o tratamento da depressao com amitriptilina, sente "a boca terrivelmente

2.

3.

4.

5.

seca" e que "tern sempre sono". Que tipo de informagao suplementar considera importante fornecer-lhe? Que tipo de intervengOes poderiam ser sugeridas para aliviar estes sintomas? 0 utente que consulta de seguida esta a fazer tratamento com fluoxetina. Mede cerca de 1,70 m e pesa cerca de 55 kg e esta a fazer tratamento com fluoxetina ha 6 semanas. Refere que se sente muito aliviado, "mais leve". Que tipo de dados considera importante abordar durante esta consulta? No infcio de urn tratamento corn um !MAO, que aspectos devem ser abordados no ensino de educacao para a sadde? Ao consultar a bula terapeutica de urn IMAO verifica que uma das principais complicagOes o estabelecimento de uma crise hipertensiva. Analise a situagao, a forma de a identificar e as intervengOes que deveriam ser implementadas nesta situagao. Analise as folhas de registo do comportamento utilizadas nos servigos de internamento para avaliar a ocorrencia de manifestagOes extrapiramidais. Qual a frequencia corn que estas avaliagOes sac, realizadas, como são registadas e quando é que o medico e informado das alteragOes observadas?

HistOria clinica: Fernanda Sousa de 34 anos, esta a ser tratada de uma perturbagao bipolar do comportamento com litio - 400 mg PO 4 vezes por dia. Tern vindo a ser observada diariamente no servigo. Durante a entrevista de admissao refere que os medicamentos nunca tem resultado. Uma avaliacdo mais cuidadosa revela que a utente näo toma a medicagão ha 4 dias. 6. Qual considera ser o procedimento de enfermagem adequado nesta situagao? 7. Ao realizar uma revisao da historia desta utente verifica que os niveis sericos de litio no riles anterior eram de 2,0 mEq/1. Que tipo de sintomatologia espera encontrar relacionada com esta litiOmia? 8. A historia tamb6m revela que Fernanda tinha sido informada sobre a importancia de realizar uma ingestao de sodio e agua adequadas. De que forma é que os niveis de sodio influenciam o metabolismo do litio?

Psicoses :ONTEUDO DO CAPITULO Psicoses atam ento das Psicoses Tr Tratamento FarMaoolOgico das Psicoses Grupo TeraPeu ti oc; ; Psicodepressores, Neurolep icos ouAntipsicoticos ,

Objectives . ldentificar os sinais e sintomas de urn comportamento psiceiti co. Descrever as principals indicaceres para a utilizacäo de medicamentos psicodepressores ou neurolepticos ;. Identificar os efeitos colaterais, mais habituais, determinados pelos psicodepressores ou neurolepticos. Conceber urn piano de ensino a fazer a urn utente que faz tratamento medicamentoso corn haloperidol e corn clozapina.

Palavras Chave 'sicose lelfrio lucinaceies lesorganizagão do pensamento erturbacdo ou perda da capacidade de associagão esorgan izacdo do co rhportamento IteracOes dos afectos intomas alvo led icamentos psicodepressores tipicos e atfpicos ores equ iva I entes

sintomas extrapiramidais distonia sintomas de pseudoparkinsonismo acatisia discinesia tardia escala de movimentos involunt g rios anormais sistemas de identificacdo da discinesia: escala resumida do utiiizador sindroma maligno dos neurolepticos medicamentos psicodepressores depot

PSICOSES Não existe uma definicdo especifica de psicose, existe sim urn descritor clinic° que significa estar fora da realidade. Os sintomas psicOticos podem estar associados a diversas doengas, incluindo as deméncias e o delirio que podem ter causa metabolica, infecciosa ou end6crina. Este tipo de sintomas tambOm são comuns nas perturbagOes do humor como na depressao major e na perturbageo bipolar do humor. As psicoses tambem podem ser determinadas por diversas substencias (p. ex., fenciclidina, opiaceos, anfetaminas, cocaina, halucinogenios, medicamentos anticolinergicos e alcool). As perturbagOes psicaticas caracterizam-se pela perda da realidade, defices da percepgdo como alucinadies e delirios e deterioragdo do funcionamento social. Das diversas perturbacOes definidas pela American Psychiatric Association no Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV)', 4° ediceo, a esquizofrenia 6 a mais comum. As perturbagOes psiceticas see doencas extremamente complexas que sec influenciadas por circunstancias biolOgicas, psicolOgicas, psicossociais e ambientais. Algumas destas perturbagOes necessitam de diversos meses de observagdo e de avaliagOes, antes do estabelecimento de um diagn6stico. A analise detalhada das perturbagOes psicOticas ultrapassa o nrnbito deste texto; de qualquer forma, os sintomas geralmente associados a estas perturbadies sere° descritos de seguida. 0 delirio 6 uma falsa crenca firmemente mantida, apesar da evidencia a contrarian. Os delirios podem ter um contend° persecutOrio, de grandeza, religiose, sexual ou hipocondriaco. Sao comuns os delirios de referenda, nos quais o utente atribui urn significado especial, irrational e normalmente negativo, a outra pessoa, objecto ou acontecimento, como tangoes romenticas ou artigos de jomal relacionando-os consigo prOprio. Os delirios podem ser classificados como "bizarros" se forem claramente irracionais e não derivarem de experiencias de vida habituais. Urn delirio "bizarro" comum é a crenga do utente de que o seu processo de pensamento, partes do corpo, acgOes ou impulsos se° controlados ou comandados por uma qualquer forga externa. As alueinacties sdo percepgiies incorrectas vivenciadas sem qualquer estimulo estemo, mas que o utente assume como reais. As alucinagOes auditivas sao percebidas como "vozes" ouvidas * Em Portugal existe o Manual de Diagn6stico e Estatistica das PerturbacOes Mentais. Quarta edicao. Vers5o internacional corn os c6digos da ICD-10. V ed, Climepsi Editores, Lisboa, 1996 (N. R.).

233

it II

de forma clara que tecem comentarios negativos sobre o utente, na terceira pessoa e sac) relevantes na esquizofrenia. TambOm podem ocorrer alucinagOes tacteis, visuais, gustativas, olfactivas e de sensagOes corporais. A desorganizack do pensamento esta muitas vezes associada as psicoses. As perturbacOes do pensamento podem consistir na perturback ou perda da capacidade de associacão, situagao na qual o utente divaga de uma ideia para outra, nao relacionadas entre si, de uma forma ildgica, inadequada ou desorganizada. As respostas dadas as questOes podem estar relacionadas de uma forma indirecta ou completamente desligadas (tangenciais). Nas situagOes mais graves, esta incoerencia de pensamento estende-se a prondncia das palavras e o discurso composto por palavras truncadas, alteradas e por vezes toma-se imperceptivel. 0 discurso tambem se pode tornar demasiadamente concreto (perda da capacidade para pensar em termos abstractor) e inexpressivo; pode ser repetitivo ou entao vociferante, fomecendo pouca ou nenhuma informagao. A desorganizack do comportamento 6 uma outra caracteristica habitual das psicoses. Podem ser observados problemas em qualquer tipo de comportamento dirigido a urn objectivo, determinando dificuldades na execugao das actividades da vida diaria (AVD), como seja na organizagao das refeicOes ou na manutengao da higiene. 0 utente pode ter uma aparencia muito desarranjada, vestir-se de uma maneira pouco adequada (p. ex., vestir muita roupa, cacheceis e luvas num dia bastante quente), pode demonstrar urn comportamento sexual inapropriado (p. ex., masturbacao ern pablico) ou impredizivel, ou demonstrar grande agitagao sem estimulo externo aparente (p. ex., gritar, dizer palavrOes). A desorganizacao do comportamento deve ser distinguida de urn simples comportamento sem objectivo ou geralmente sem premeditacao, de urn comportamento organizado que 6 motivado por um pensamento delirante. As alteracks dos afectos tambem podem ser sintoma de uma psicose. A expressao das emogOes esta diminuida, existe pouco contacto visual e uma reducao dos movimentos espontaneos. Os utentes parecem estar desligados das outras pessoas, tern um facies inexpressivo. Existe urn afastamento de areas de funcionamento nas relagOes interpessoais, trabalho, educagao e autocuidado.

Tratamento das Psicoses Num utente corn uma psicose aguda nab pode ser subestimada a importancia da avaliagao inicial no estabelecimento de urn diagnOstico correcto. Dave ser realizada uma observagao neurologica e do estado mental cuidadosas, uma histdria familiar e social completa, bem como exames laboratoriais, de forma a excluir outras causas de psicose, como o abuso de substancias. Tanto o tratamento farmacolOgico como o nao farmacoldgico sac) de extrema importancia na abordagem terapeutica da maioria das psicoses. Sao conseguidos melhores resultados a longo prazo quando a abordagem terapeutica combina as duas modalidades terapeuticas. As intervengOes nao-medicamentosas, como a psicoterapia individual para melhorar a compreensao da doenga e para ajudar o utente a lidar com as situagOes de stresse, a terapia de grupo para aumentar as capacidades de socializacao, a terapia cognitiva ou comportamental e o treino vocacional podem ser bastante beneficos para o utente. Antes de iniciar o tratamento devem ser estabelecidos e registados os objectivos e avaliado 0 padrao de funcionamento

do utente, bem como os sintomas alvo. Os sintomas alvo sao parametros de avaliagao extremamente importantes que sao utilizados para avaliar as alteracties a shuck) clinica e a resposta ao tratamento medicamentoso. Sao exemplo deste tipo de sintomas a frequencia e o tipo de agitagao, grau de desconfianga, delfrios, alucinagOes, perda da capacidade para fazer associagOes, habitos de alimentacao e higiene, padrao de sono, padrao do discurso, competencias sociais e tomada de decisao, 0 principal objectivo 6 o restabelecimento das capacidades e dos processor cognitivos, comportamentais e psicossociais para niveis que permitam que o utente seja reintegrado na comunidade. Objectivamente, a menos que a psicose seja parte de uma outra situagao clinica subjacente, a maioria dos utentes vai ter, ao I ongo da sua vida, periodos de recorrencia de sintomas. Assim, o tratamento centra-se na diminuicao da gravidade dos sintomas alvo que tern maior interferencia no funcionamento do utente. TRATAMENTO FARMACOLOGICO DAS PSICOSES

0 tratamento farmacologico 6 realizado atraves do recurso a diversos grupos terapeuticos. Os mais especificos sat) os psicodepressores, neurolepticos ou antipsiceticos, mas as benzodiazepinas (ver Capitulo 14) sat muitas vezes utilizadas no controlo dos sintomas de psicose aguda. Os bloqueadores beta-adrenergicos (ver Capitulo 11), os antiparkinsOnicos (ver Capitulo 13) e os anticolinergicos (ver Capitulo 13) sao por vezes utilizados para controlar os efeitos adversos da terapeutica corn neurolepticos. Os medicamentos psicodepressores podem ser classificados de diversas forums; tradicionalmente tern sido divididos em fenotiazinas e em nao-fenotiazinas (Quadro 16-1); tambem podem ser classificados como de alta ou baixa potencia. 0 termo alta e baixa potencia diz apenas respeito as doses, em miligramas, utilizadas e nao diz respeito a qualquer diferenga ern termos de eficacia (p. ex., 100 mg de cloropromazina, urn antipsicdtico, 6 equivalente ern termos de actividade antipsicOtica a 2 mg de haloperidol, urn medicamento de alta potencia). A cloropromazina e a tioridazina sao considerados medicamentos de baixa potencia, enquanto que a trifluoperazina, a flufenazina, a tiotixina, o haloperidol, a loxapina e a molindona sat) considerados medicamentos de alta potencia. Desde 1990 que os medicamentos antipsicaticos tambem tern sido classificados como medicamentos antipsiceticos tipicos ou atipicos, corn base no seu mecanismo de accao. Sao antipsicOticos atipicos a clozapina, a olanzapina, a quetiapina e a respiridona. Todos os restantes medicamentos referidos no Quadro 16-1 sac) considerados como antipsic6ticos tipicos. AcgOes Todos os antipsicOticos sat antagonistas da dopamina no SNC. Contudo, o mecanismo exacto pelo qual impedem os sintomas psic6ticos e desconhecido. Existe muito mais desenvolvimento de sintomas psicOticos do que elevagao dos niveis de dopamina. Existem pelo menos cinco tipos de receptores de dopamina conhecidos. Os medicamentos antipsicOticos tipicos bloqueiam especificamente os receptores Dl e D2. Pensa-se que"o, antagonismo dos receptores D2 na area cerebral mesolimbica reduz os sintomas psiceticos. Os medicamentos antipsicetticos tambem bloqueiam, em diversos graus, os receptores gicos, adrenergicos, da histamina, da serotonina, o que determina

I

muitos dos efeitos colaterais da terapOutica. A clozapina, a quetiapina e a risperidona sao atfpicos na sua forma de accao, pois a clozapina parece ter uma maior especificidade para bloquear os receptores D I e D4, enquanto que a quetiapina e a resperidona, para alem da sua actividade no bloqueio dos receptores D2, tambem bloqueiam os receptores da serotonina. Indicaceies

Todos os medicamentos antipsicOticos thin uma acacia igual quando utilizados em doses equivalentes. Existem algumas variaceies, nab previsiveis, entre os grupos de utentes; contudo, alguns utentes obtem melhor resposta a determinados medicamentos. Geralmente, a escolha do medicamento devera ser baseada na necessidade de evitar urn certo namero de efeitos colaterais em outras doencas do foro medico ou psiquidtrico. Apesar das evidOncias da clinica, nao existem dados cientificos que comprovem que se obtern melhor resposta na resolugao da agitagao corn sedativos, ou que os utentes em crises de isolamento respondam melhor aos medicamentos nao sedativos. A histOria medicamentosa deve constituir um factor fundamental na selecgao do medicamento a utilizar. Os factores mais importantes a ter em conta na selecgao do medicamento a utilizar, sao as grandes diferengas clinicas entre a ocorr8ncia de efeitos colaterais. Nao existe urn medicamento com menor probabilidade de determinar efeitos colaterais; logo, a resposta individual deve ser o melhor indicador de qual o medicamento a escolher. 0 primeiro objectivo do tratamento com antipsicOticos 6, em simultaneo, acalmar o utente agitado que pode ser uma ameaga para si ou para os outros, e iniciar o tratamento da psicose e da perturbagao do pensamento. A terapautica combinada corn benzodiazepinas (muitas vezes lorazepan) e antipsicOticos permite a utilizagao de doses menores de antipsicOticos, reduzindo assim o risco de efeitos adversos graves, mais frequentes quando sao utilizadas doses elevadas de antipsic6ticos. Muitos dos efeitos terapOuticos, como a diminuicao da agitagao psicomotora e da insOnia, sao observados apOs uma semana de tratamento; mas a reducao das al uc n agOes, delirios e desorganizacao do pensamento, muitas vezes sO °cone apOs 6 a 8 semanas de tratamento. 0 aumento rapid° das doses de medicamentos antipsicOticos nao reduz o tempo de resposta antipsicOtica. E necessario que os utentes, familias e os tecnicos de satide estejam informados de que e necessario esperar o tempo necessario para os medicamentos fazerem efeito, antes de se aumentar a dose, desnecessariamente, e aumentar o risco de efeitos colaterais. Ap6s a resolucao de um epis6dio de agudizagao da psicose e se o utente nao tern sintomas psic6ticos observdveis, deve ser tomada a decisao sobre a necessidade de manter a terap8utica. Esta decisao ira depender da perturbagao psic6tica e da tolerancia do utente aos efeitos colaterais dos medicamentos. Contudo, a maioria das perturbagOes psicOticas sat) tratadas corn doses baixas, de manutencao, para minimizar o risco de recorrancia da doenga.

Efeitos Colaterais dos Antipsioiticos Muitos dos efeitos colaterais graves dos antipsicOticos podem ser atribuidos ao seu efeito farmacolOgico como bloqueadores dos receptores dopaminergicos, colinergicos, serotoninergicos, a bdrenergicos e da histamine. Enquanto que estes medicamentos loqueiam os receptores D2 na area cerebral mesolfmbica para debelar os sintomas psic6ticos, o bloqueio dos receptores D2

•

Medicamentos Psicodepressores ou Antipsicciticos

Os utentes que iniciam tratamento corn medicamentos psicodepressores podem esperar que, dentro de uma semana, surjam efeitos como a dim inuic5o da agitagao psicomotora e do grau de insOnia; contudo, a remissão das alucinagOes, delirios e desorganizagào do pensamento, por vezes demora cerca de 6 a 8 semanas. 0 aumento rapid° das doses administradas nao vai diminuir o tempo necessario para o estabelecimento do efeito terapêutico desejado, mas vai aumentar a frequéncia dos efeitos colaterais. Os medicamentosA. antipsicOticos podem produzir efeitos extrapiramidais. discinesia tardia pode ser reversivel nos primeiros eetadios, mas torna-se irreversivel corn a continuagdo da utilizagdo destes medicamentos. Por norma, as avaliagOes da discinesia tardia devem ser realizadas, regularmente, em todos os utentes que fazem este tipo de tratamentos. As pessoas idosas devem tambem fazer avaliacOes para despiste da hipotens5o.

noutras areas do cerebra explica a ocorr8ncia dos efeitos extrapiramidais. Os efeitos extrapiramidais sac, os efeitos colaterais mais perturbadores e a principal causa da Mao adesao associada ao tratamento antipsicOtico. Existem quatro categorias de sintomas extrapiramidais (SEP): reaccOes distOnicas, pseudoparkinsonismo, acatfsias e discinesia tardia. 0 sindroma maligno dos neuroleticos 6 um efeito colateral potencialmente fatal, no qual o utente desenvolve manifestagOes extrapiramidais como parte dos sintomas da doenga. A distonia aguda 6 um dos primeiros sinais do infcio de SEP. As distonias sac) movimentos espasmOdicos (contracgOes tOnicas pro I ongadas) de grupos musculares como sejam protus6es da lingua, movimentos de rotagao para tit dos globos oculares (crise ocul6giras ou oftamOgiras), espasmos da mandibula (trismo) ou torcao do pescogo (torcicolo). Estes sintomas sao muitas vezes assustadores e dolorosos para o utente. Cerca de 90% de todas as reacgOes distOnicas surgem nas primeiras 72 horas do tratamento. Este tipo de reaccOes sat; mais frequentes nos homens, nos utentes jovens e naqueles que fazem tratamento com medicamentos de alta potancia como o haloperidol. Normalmente, estas reaccOes sat) breves e sat; as que melhor revertem com o tratamento adequado. As reacgOes distOnicas agudas podem ser controladas corn a administragao intramuscular de difenidramina, benzatropina, diazepan ou lorazepan. Os sintomas de pseudoparkinsonismo de tremor, rigidez muscular, face em mascara, marcha arrastada e perda ou diminuigao das fungOes motoras, habitualmente surgem 2 a 3 semanas apOs o infcio do tratamento, mas tambem podem poder surgir ate 3 metes ap6s o seu infcio. Ocorrem corn mais frequOncia nos idosos. A causa do aparecimento destes sintomas e o defice relativo em dopamina e o excesso colinergico induzido pelos medicamentos antipsicOticos. Estes sintomas sao bem controlados atraves dos medicamentos antiparkinsOnicos anticolinergicos (p. ex., benzatropina, difenidramina ou trihexifenidilo). A acatisia e urn sindroma que consiste na sensagao subjectiva de ansiedade e de hiperactividade e nos sinais objectivos de andar de urn lado para o outro e pela incapacidade de

I II

Quadro 16-1 Psicodepressores, Neurokplicos ou Antipsic6ticos

NOME GENERICO

APRESENTACI40

DOSE DE MANUTENCAO/DIA(MG)

PRINCIPALS EFEITOS COLATERAIS SEDACAO

Fenotiazinas Cloropromazina Comp.: 25; 100 mg Gotas: 30 ml a 4% Amp.: 25; 50 mg

30-1000

Flufenazina

0,5-20

Drag.: 1 mg Amp.: 2,5; 25 e 50 mg

Mesoridazine , " Comp.: 10; 25; 50 e 100 mg Concentrado: 25 mg/ml Amp.: 25 mg/ml

30-400

Perfenazina

Comp.: 2; 4; 8; 16 mg

12-64

Proclorperazina

Comp.: 5; 10; 25 mg Caps. Libert. Control.: 10; 15 e 30 mg Xarope: 5 mg/ml Amp.: 5 mg/ml Sup.: 2,5; 5 e 25 mg

15-150

Promazina

Comp.: 25 e 50 mg Amp.: 25 e 50 mg/ml

40-1000

Tioridazina

Comp.: 10; 25 e 100 mg Gotas: 50 ml a 3%

150-800

Trifluoperazina

Comp.: 1; 2; 5e. 10 mg Sol. Oral: 10 mg/ml Amp.: 2 mg/ml

2-40

Trifluopromazina

Amp.: 10 e 20 mg/MI

60-150

Caps. 1; 2; 5; 10 e 20 mg

6-60

Clozapina

Comp.: 25 e 100 mg

300-900

Haloperidol

Comp.: 1; 2; 5 e 10 mg Sol. Oral: 2 mg/ml Amp.: 5; 50 e 100 mg/mil

1-15

Loxapina

Caps.: 5; 10; 25 e 50 mg

20-250

Molindona

Comp.: 5; 10; 25; 50a 100 mg Sol. Oral: 20 mg/ml

15-225

Olanzapina

Comp.: 5; 7,5 e 10 mg

10-15

Quetiapina

Comp.: 25; 100 e 200 mg

50-800

Risperidona

Comp.: 1; 2 e 3 mg

4-16

Tioxantenos Tiotixeno Nao-fenotiazinas

Chave de sfrnbolos: ligeiro; ++ moderado; +++- elevado. * Sintomas Extrapiramidais. ** Efeitos anticolinergicos. *** Nan disponivel, em Portugal, a data da edioao deste manual (N.R.).

+++

SEP*

HIPOTENSAO

EAC**

• 'I

permanecer sentado ou em pe num determinado sitio, por periodos prolongados de tempo. A acatisia pode aumentar os niveis de agressividade e frequentemente a causa de nao-adesao ao tratamento. Ocorre corn mais frequencia quando sdo utilizados antipsiceticos de alta potencia e o seu mecanismo de estabelecimento rid° é completamente conhecido. Pode ser considerada uma redugdo da dose do antipsicOtico ou mesmo a sua substituigdo por urn outro de baixa potencia. 0 tratamento corn medicamentos anticolinergicos ou corn benzodiazepinas (p. ex., diazepan ou lorazepan), bloqueadores beta-adrenergicos (p. ex., propranolol) e clonidina, demonstraram graus variaveis de sucesso. Todos os antipsicOticos, corn possivel excepgdo da clozapina, tem potencial para produzir discinesia tardia. A discinesia tardia é urn sindroma que consiste na existéncia de movimentos hipercineticos anormais e persistentes. E uma patologia neurolOgica de aparecimento tardio, induzida por medicamentos, manifestada por sintomas como o sindroma buco-lingual ou movimentos orofaciais. Os movimentos associados ao sindroma buco-lingual iniciam-se atraves de ligeiros movimentos pan a frente, para Vas ou laterais da lingua. A medida que a doenga progride, os movimentos tornam-se mais 6bvios, incluindo impulsos, rotageies, enrolar da lingua, bem como movimentos de mastigagdo ou de lateralizagdo da mandibula que produzem ruidos de mastigagdo. Estes sintomas podem interferir corn a capacidade do utente para masti gar, falar ou deglutir. Os movimentos da face incluem o "piscar frequente dos olhos", elevar frequentemente as sobrancelhas, esgares e desvio dos olhos para cima. A gravidade dos sintomas da discinesia tardia pode variar diariamente e muitas vezes desaparecem durante o sono. As manifestacOes tardias deste sindroma sao semelhantes as dos sintomas extrapiramidais, mas exi stem algumas diferengas significativas. Habitualmente, a discinesia tardia surge apes uma reducdo da dose ou suspensdo do tratamento corn antipsicOticos, melhora quando a dose destes medicamentos aumentada e piora corn a administracdo de anticolinergicos. Pode persistir durante metes ou anos, apes a suspensdo do tratamento corn antipsicOticos. A causa exacta deste sindroma é desconhecida. Os sinais precoces de discinesia tardia podem ser reversiveis, mas podem tornar-se irreversIveis, ao longo do tempo, mesmo apes a suspensdo dos antipsicOticos. A melhor abordagem terapeutica para este sindroma é a prevengdo. Nos utentes que fazem tratamentos corn antipsicOticos, deve ser feita uma avaliagdo semestral ou, de preferencia, trimestral para despistar os sinais precoces de discinesia tardia. Os achados devem ser registados no processo do utente, de forma a assegurar a continuidade dos cuidados e protecgdo medico-legal. Dadas as variagees de gravidade e de apresentagdo, foram desenvolvidas escalas de avaliacdo de forma a padronizar as avaliagfies e os diagnesticos. A escala de movimentos voluntarios anormais (EMVA/AIMS*) avalia os movimentos discinesicos, mas nao a exclusiva do diagndstico da discinesia tardia. 0 sistema de identificacäo da discinesia: escala resumida do utilizador (SIDERU/DISCUSS–) classifica a presenga e gravidade dos movimentos anormais e tem ern conta outras varidveis quando formula uma conclusdo. A avaliacdo DISCUSS descreve, especificamente, o tipo de * Sigla em lingua inglesa pan Abnormal Involuntary Movement Scale (N. It). ** Sigla em lingua inglesa para Dyscinesia Identification System: Condensed User Scale (N. It).

I

/II I

I I

discinesia e perrnite que os diagnOsticos variem ao longo do tempo (ver Apendice G). O tratamento da discinesia tardia ndo é particularmente bem sucedido. Os tratamentos mais vantajosos sac) a suspensdo dos anticolinergicos, os bloqueadores adrenergicos (p. ex., betabloqueantes, clonidina) e as benzodiazepinas. As doses de antipsiceticos podem ser aumentadas, mas podem apenas mascarar os sintomas e, eventualmente, irao piorar a discinesia tardia. A clozapina e o antipsicOtico corn menor probabilidade de ser causa de discinesia tardia. Os utentes corn sintomas graves que necessitam de manter o tratamento antipsicOtico, podem ser candidatos a fazer tratamento corn clozapina. O sindroma maligno dos neurolepticos (SMN) surge em 0,5 a 1,4% dos utentes que fazem tratamentos corn neurolepticos. Os dados apontam para que seja mais frequente quando sdo administrados antipsicOticos de alta potencia por via intramuscular. Habitualmente, surge apes 3 a 9 dias de tratamento e ndo esta relacionado coin a dose administrada ou corn administragfies previas ao medicament°. ApOs o inicio da sintomatologia de SMN, esta progride rapidamente ern 24 a 72 horas. Normalmente, os sintomas perduram durante 5 a 10 dias apes a interrupgdo da terapeutica oral e 10 a 30 dias quando a tratamento utilizava medicamentos antipsiceiticos depot (depot: forma de apresentagdo injectdvel de libertagdo prolongada). A maioria das situagOes de SMN surge em utentes com idade inferior a 40 anos e duas vezes mais nos homens do que nas mulheres. Caracteriza-se por febre, SEP graves, rigidez ern cano de chumbo, trismo, movimentos coreicos e opistOtonus; instabilidade autenoma como taquicardia, hipertensdo diaforese e incontinencia; e, alteragOes do estado de consci8ncia como estupor, mutismo e coma. As taxas de mortalidade sdo elevadas, 20 a 30% mas, nos filtimos anos, o reconhecimento precoce dos sintomas tern-na reduzido para 4%. Pensa-se que a causa dos sintomas resida na deplegdo excessiva de dopamina. O tratamento inclui a administragdo de bromocriptina ou amantadina, como agonistas da dopamina e dantroleno como relaxante muscular. A febre é tratada atraves da utilizagao de lengOis de arrefecimento, hidratagdo adequada e antipireticos. Quando a situacão do utente este. estabilizada, é necessdria uma avaliagdo cuidadosa dos medicamentos prescritos e a prescrever. Voltar a utilizar o mesmo medicamento pode determinar a recorrOncia do SMN; assim, a prescrita a minima dose possivel de antipsicOtico, sendo necesseria uma observagdo muito rigorosa da resposta do utente. Podem ainda surgir outros efeitos colaterais, baseados na sua actividade bloquedora dos receptores destes medicamentos: • 0 bloqueio dos receptores colinárgicos (acetilcolina), explica os efeitos anti-colinergicos (secura da boca, obstipacdo, taquicardia sinusal, visdo turva, inibigão ou perturbagties da ejaculagdo e retengdo urine:6a) associada aos medicamentos antipsicöticos. • 0 bloqueio dos receptores da histamina-1 induz sedagdo, sonol8ncia, estimulagdo do apetite e contribui para os efeitos de hipotensdo e de potenciagdo dos medicamentos depressores do SNC. A molindona ndo tern efeito coma bloqueador da histamina-1; assim, ndo induz ganho ponderal, comparando corn os restantes antipsicOticos. Os medicamentos antipsiceticos tambem bloqueiam os receptores adrenergicos alfa-1 e a !fa-2, determinando hipotensdo postural, taquicardia reflexa e potenciagdo dos efeitos

dos anti-hipentensores. Os bloqueadores alfa-1 mais potentes sao a mesoridazina, a cloropromazina e a tioridazina, enquanto que a molindona e o haloperidol nao parecem ter efeito nestes receptores. Os medicamentos antipsicthicos podem baixar o limiar convulsivo nos utentes corn patologia convulsiva e podem produzir uma miriade de efeitos colaterais, para alem dos jd enumerados. Dentro desses incluem-se hepatotoxicidade, discrasias sanguineas, reaccOes alergicas, patologia endocrina, pigmentacao da pele e efeitos reversiveis nos olhos. Os utentes que fazem tratamento corn clozapina sac) particularmente susceptiveis ao aparecimento de agranulocitose. E mandated° avaliar a formula leucocitaria corn regularidade.

Processo de Enfermagem

Avaliacão Inicial Histaria do comportamento: • Fazer colheita de dados corn

o utente ou corn outros significativos relativamente ao inicio, duracao e progressao dos sintomas. 0 utente ja fez algum tratamento para esta ou para outra patologia psiquidtrica? Existem outras patologias concomitantes? • Fazer a colheita exaustiva de dados sobre todos os medicamentos que o utente toma actualmente e dos que tomou nos filtimos 3 metes. • Averiguar situagOes de abuso de substancias. Estado mental: • Registar o estado geral e a adequacdo do vestuario. 0 utente esta limpo e arranjado? Qual é a sua postura, erecta, curvada ou desinteressada? 0 utente esta orientado no tempo, espaco e em relacao a si pr6prio? • Quais os mecanismos de coping que o utente tern utilizado para lidar corn a doenca? Ate que ponto e que os mecanismos de coping sao adaptados? • 0 utente tem conseguido manter a independencia no autocuidado, nas relacOes sociais e no trabalho? • Existem sintomas de depressao? Estes sintomas podem nao ser evidentes durante as crises agudas da esquizofrenia. Relagees interpessoais: Analisar as relacOes interpessoais do utente. Identificar as pessoas que apoiam o utente. Pedir aos familiares e a outras pessoas significativas para descreverem o tipo de relacOes que tern corn o utente. Tern ocorrido afastamento e diminuicao da capacidade para estabelecerem urn interrelacionamento eficaz? Humor/afecto: • E necessdrio fazer uma avaliacao cuidadosa da comunicacao verbal e nao verbal dos utentes que tern alteracties do pensamento, comportamento ou afecto. Muitas vezes, os pensamentos, os sentimentos e os comportamentos assumidos sao inconsistentes corn o padrao considerado normal ern circunstancias semelhantes. A expressao facial do utente tensa, preocupada, triste, zangada ou inexpressiva? • 0 utente tern comportamentos inadequados, codes ou tern ou diminuicao dos afectos? Esta apdfico/desinteressado relativamente as situacOes normais? • Existe consistencia entre a expressao verbal e nao verbal das emogOes? • Por vezes o utente reage as situacOes de forma excessiva? Clareza do pensamento/percepcao: • 0 utente tern de fuga de ideias, alucinacees, delfrio, ideias paranOides ou delfrio de grandeza, autism° ou mutismo? Questionar sobre a existencia de alucinacOes (auditivas visuals ou tacteis). • 0 utente produz urn discurso em que os assuntos nao estao relacionados (perda da capacidade de associacao) como se o estivessem? • 0 utente esta centrado em si e nao ern contacto corn a realidade? • Tern

interrupcOes do pensamento? • Demonstra urn comportamento paranOide? ldeias de suicidio/morte: Se se suspeita que o utente possa ser urn potencial suicida, perguntar ao utente se jd teve ideias de suiciilio. Se a resposta for positiva, devem ser procurados mais detalhes. Existe urn piano elaborado? Qual é a frequencia deste tipo de pensamentos? 0 utente faz referencias directas ou indirectas a morte, como "depois (da morte) fica tudo resolvido"? Funcao psicomotora: Colocar questOes avaliem qual o grau de actividade que o utente mantem. 0 utente nao é capaz de permanecer sentado e anda sempre de urn lado para o outro? 0 utente esta catatenico, nao se move por razOes psicolOgicas ou nao fisiolOgicas? Padrao de sono: • Qual e o padrao de sono normal do utente e quais as suas variacOes desde o inicio dos sintomas psicdticos? • Colocar questoes que visem despistar a existencia de insenia. Pedir ao utente para descrever a sua percepcao sobre a quantidade e qualidade do seu sono nocturno. Qual e o seu nivel de cansaco. Faz sestas frequenter? História alimentan Colher dados sobre o apetite e registar alteracües de ganho ou perda de peso, relacionadas corn dietas intencionais.

• • • • • • •

Diagn6sticos de Enfermagem Compromisso da adaptagao (especificar) Compromisso da comunicacdo (especificar) Luto disfuncional (especificar) Coping individual ineficaz (especificar) AlteracOes no desempenho de papeis (especificar) AlteragOes dos processos de pensamento (especificar) Alto risco de traumatismo (efeitos colaterais)

Planeamento Histaria do comportamento psiccitico: • Reavaliar os dados

colhidos para identificar os pontos fortes e os pontos fracos do utente. • Reavaliar os medicamentos que a pessoa esta a tomar corn o intuito de verificar se existe algum que possa ser causa de algum dos sintomas apresentados pelo utente. Estado mental: • Planear, ao longo do tratamento, a realizacao de avaliacOes periddicas do estado mental • Rever os mecanismos de coping que estao a ser utilizados. Planear a andlise e discussao conjunta daqueles que nao sao adaptados. Planear iniciar as mudancas, orientando o utente na utilizacao de estrategias de coping mais adequadas. • Calendarizar momentos especificos para analisar, corn a familia, o comportamento do utente e fomentar a sua aceitacao. Humor/afecto: • Rever os dados da avaliacdo inicial de forma a desenvolver estrategias que ajudem o utente a adaptar-se, de uma forma mais eficaz, aos comportamentos acuais. Reconhecer e reforcar os progressos conseguidos. Clareza do pensamento: • Planear avaliacees da situacao para despistar alteracOes do pensamento ou da percepcdo. Desenvolver abordagens que possam ser implementadas quando o utente esta ern delfrio ou corn alucinagOes. Diminuir os estimulos no meio ambiente proximo ao utente. • Identificar as areas nas quais o utente a capaz de intervir para estabelecer objectivos e tomar decis6es. Quando o utente e incapaz de tomar

decisOes, planear faze-lo. Estabelecer objectivos para envolver o utente, a medida que as suas capacidades se vao alterando

corn o tratamento. Providenciar oportunidade para planear os autocuidados. ft:Was de suicidiolmorte: Providenciar urn ambiente seguro para a pessoa. Inspeccionar o meio envolvente para verificar a existOncia de objectos que possam ser utilizados para o utente se auto-agredir. Fungdo psicomotora: Equacionar as actividades possfveis no servigo de intemamento e planea-Las envolvendo do doente naquelas que the possam ser beneficas e que nao constituam ameaga. Padrâo de sono: Providenciar paremetros especificos nos quais o utente possa funcionar e que permitam que este possa satisfazer as necessidades de sono. Necessidades atimentares: Dar oportunidade ao utente para se envolver na escolha dos alimentos adequados as suas necessidades (perder ou ganhar peso). Se o utente este numa fase paranOica e se suspeita que esta a ser envenenado, planear os cuidados de forma a ser o utente a servir-se, a abrir alimentos enlatados ou outras actividades, de acordo corn as possibilidades disponfveis na instituicao.

corn a gravidade do risco de suicfdio e as normas do servigo. • Se necessario, utilizar as imobilizacees ffsicas adequadas aos comportamentos demonstrados, de acordo corn as normas institucionais. Utilizar a altemativa menos restritiva possfvel. Deve estar disponfvel pessoal suficiente para fazer face ao comportamento violento e para demonstrar capacidade para controlar a situacao, enquanto se providencia a seguranca e o bem-estar do utente e dos colegas de equipa. • Providenciar para que as necessidades nutricionais sejam satisfeitas, tendo disponfveis alimentos altamente calOricos que o utente possa corner enquanto deambula pelo servigo ou este hiperactivo. Ter disponfveis pequenas refeigees, do agrado do utente, oferecendo-lhas a intervalos regulares ao Longo do dia. Administrar suplementos de iiquidos e de vitaminas de acordo corn a indicagao media • Os comportamentos manipuladores devem ser contidos de uma forma consistente por todos os elementos da equipa. Devem ser utilizadas as estratógias previamente acordadas pelos membros da equipa. Quando o utente procura ofender os outros, tentar centrd-lo nas suas responsabilidades. Dar reforgos positivos pelos comportamentos nao manipuladores conseguidos.

Execucäo

• As intervengees de enfermagem devem ser individualizadas e baseadas nos dados da avaliacao inicial. • Providenciar urn ambiente estruturado que seja seguro e diminua a estimulacdo externa. • Providenciar urn ambiente de aceitack que realce os pontos fortes do utente e que minimize os pontos fracos. • Dar oportunidade ao utente para que este expresse os seus sentimentos. Utilizar a escuta activa e tecnicas de comunicaceo terapeutica. Fomentar oportunidades para que as pessoas expressem os sentimentos atraves de formas nao verbais (p. ex., participageo em actividades ffsicas ou terapeutica ocupacional). • Dar espago ao utente para tomar decisees, se a sua situacao a permitir, e assumir a tomada daquelas para as quais o utente nao tern capacidade para o fazer. Prepare uma recompensa pelos progressos quando as decisoes forem as adequadas. • Envolver o utente no autocuidado. Dar a ajuda necessaria nos cuidados pessoais. Assegurar que o utente se veste de uma forma adequada, para evitar situagees confrangedoras. • Estabelecer limites e faze-los cumprir de uma forma arnevel, mas firme, ao lidar corn comportamentos inadequados. • Nä° reforcar as alucinagees ou os delfrios, quando o seu contetido é conhecido. • Quando o utente tern alteraceies da percepcdo providenciar actividades hidicas e minimizar interaccees, como sejam ver programas de televisao, que possam reforcar a distorgao da percepgdo. • Manifestar uma atitude aberta e directa, ao lidar corn pessoas que tern urn grau de desconfianca elevado. Falar num tom suficientemente alto para ser ouvido, nao sussurrar ou rir ern circunstancias que o utente possa interpretar mal. • Se se trata de urn utente ern risco de cometer tentar conhecer os detalhes do piano elaborado. Acompanhar e informar os detalhes obtidos aos membros da famtlia ou outros significativos (retirar as armas de fogo de casa, se fizerem pane do piano). Promover a seguranca do utente, supervisar e registar as observagees a intervalos definidos, de acordo

Educacâo para a Satide • Orientar a pessoa na unidade de intemamento, explicando as normas de funcionamento e gnats os seus direitos e deveres. (A maior ou menor especificageo das orientagees dependem da capacidade de compreensão e do grau de orientacao do utente). • Explicar as rotinas de funcionamen to da unidade e do tratamento. Dar explicagees claras e concisas. • A educagao do utente deve ser individualizada, baseada nos dados da avaliack inicial, de forma a disponibilizar urn ambiente estruturado que fomente e aumente a auto-estima. • Explicar gnats as actividades ern grupo disponfveis e quando e como B que o utente pode participar nelas. Ern determinadas unidades de satide existem diversos tipos de actividades em grupo (p. ex., grupos de competencias sociais, de auto-estima e de exercfcio ffsico). • 0 utente e a familia devem ser envolvidos no estabelecimento de objectivos e integrados nos grapes adequados, de forma a desenvolverem experiencias positivas para que o utente aumente as suas capacidades de coping. Os utentes qui demonstram urn comportamento disruptivo ou de isolamento, necessitam de uma abordagem individualizada de forma a melhoram o seu grau de envolvimento no processo de ensino. • Antes do momento da alta, o utente e a familia devem compreender os objectivos do tratamento e o piano de acompanhamento (p. ex., frequencia das sessees de terapia, consultas medicas, objectivos de voltar ao trabalho). Promocao e manutengdo da satide: No decurso do tratamento analisar corn o utente a informack relativa a terapeutica e os beneffcios que esta the pode trazer. 0 tratamento medicamentoso constitui um dos vectores principais da terapeutica antipsicOtica. Embora possa existir uma melhoria dos sintomas, estes podem nao desaparecer na totalidade. 0 infcio da efickia do tratamento pode variar mufti), dependendo do medicamento administrado e da via de administragdo. A nab adesao 6 urn dos principals problemas neste grupo de utentes; assim, 6 necessario avaliar de uma forma cuidadosa a fauna como os medicamentos estdo

a ser tornados. Nos tratamentos em ambulaterio, muitos destes utentes necessitam de ter uma pessoa que assuma a responsabilidade da administracao dos medicamentos (o utente pode considerar esta situacao indutora de stresse). Pensa-se que a nä° adesao ao tratamento constitui a principal causa de reintemamento destes utentes. Para colmatar esta situagao os medicamentos podem ser administrados sob uma forma de libertacao prolongada, por via intramuscular. Durante os periodos de internamento, 6 necessario que a enfermeira verifique se o utente deglute os medicamentos, pois existe uma elevada percentagem de utentes que nab o fazem, "escondendo-os" na bochecha. E indispensavel o despiste periOdico do desenvolvimento e SEP. Os parametros de vigilanci a do comportamento, avaliados atravós da EMVA/AIMS ou do SIDERU/DISCUSS devem ser avaliados periodicamente e registados num grafico de avaliacao do comportamento. Informar o utente e a familia sobre a importancia da informacao importante existente nos folhetos que acompanham os medicamentos. Os aspectos especificos da educacao para a satIde e a intervencao de enfermagem relativas aos efeitos colaterais a esperar e a comunicar sac) referidos na descricao dos medicamentos que se segue, no desenvolvimento deste capitulo. De forma a aumentar a adesao ao tratamento, procurar obter a cooperacao e a compreensao relativamente ao nome do medicamento, dosagem, via e hora de administracao e dos efeitos colaterais a esperar e a comunicar. Registo: Assegurar que o utente tern apoios que o ajudem a manter urn registo escrito dos parametros a monitorizar. Informar o utente que deve levar este registo quando for as consultas de acompanhamento. Dado existir um ntimero consider-A/el de efeitos colaterais que sac) considerados debilitantes, pelo utente e pelas pessoas significativas, e outros que podem determinar risco de vida se nao forem implementadas as medidas necessarias, 6 de extrema importancia que seja promovida uma comunicacao facilitada entre o enfermeira, terapeuta e farmacéutico, ao longo de todo o tratamento.

Grupo Terapeutico: Psicodepressores, Neuroleticos ou Antipsiarticos fenotiazinas, tioxantenos, haloperidol, molindona, Ioxapina, clozapina, olanzapina, quetiapina e risperidona Acc des Embora os psicodepressores pertencam a diversos grupos quimicos, todos sao semelhantes na sua accao bloqueadora da dopamina intracerebral. Dado actuarem em diferentes locais intracerebrais, os efeitos colaterais sao observaveis em diversos sistemas organicos. IndicacOes Os psicodepressores, tambem conhecidos como neuroMpticos ou antipsicOticos, sao utilizados no tratamento das psicoses associadas a doencas mentais como esquizofrenia, mania, depressao psicOtica e sindroma cerebral organic° psicOtico. Os medicamentos utilizados no tratamento deltas doencas agrupam-

-se em duas grandes categorias: fenotiazinas e nao fenotiazinas (tioxantenos, haloperidol, molindona, loxapina, clozapina, olanzapina, quetiapina e risperidona). Resultados Terapauticos Os principais resultados terapOuticos esperados corn a utilizacao de antipsicOticos sao a manutencao do utente num nivel Optima de funcionamento, corn exacerbacOes minimas dos sintomas psicOticos.

Processo de Enfermagem

Avaliacâo Inicial I. Avaliar a ten th) arterial nas posicees de deitado, sentado e em p6. Registar e comunicar diminuicOes dos valores habituais, antes de administrar o medicamento. 2. Realizar provas laboratoriais para avaliacao das funcOes hepatica, renal, cardiaca e da tiroideia, antes do inicio e periodicamente, ao longo do tratamento. 3. Aplicar as escalas DISCUSS ou AIMS (ver Apandices G e H) periodicamente, a intervalos pre-determinados, para despistar ou verificar a existencia de sintomas extrapi ramidais. Registar e comunicar as observagOes de acordo corn as normas institucionais. 4. A utilizacao de clozapina determina a vigilancia dos valores da formula leucocitaria, antes do inicio do tratamento e semanalmente, devido a grande incidencia de agranulocitose.

Planeamento Apresentagao: Ver Quadro 16

Execucâo Dose e administracdo: Ver Quadro 16-1. A dose deve ser

individualizada de acordo com o grau da perturbacao mental e emocional. Muitas vezes sac) necessarias varias semanas ate ser atingido o efeito terapeutico pleno e 0 utente estabilize numa dose de manutencao adequada. Deste modo, devido aos efeitos de acumulacao dos antipsic6ticos, os utentes devem ser reavaliados periodicamente, de forma a ser determinada a dose minima eficaz no controlo dos sintomas psiquiatricos. Os efeitos sedativos associados a terapeutica antipsic6tica podem ser minimizados se as doses forem administradas a hora de deitar.

Avaliacâo Efeitos colaterais a esperar FADIGA CRONICA, SONOLENCIA. 0 utente deve informado sobre o possivel aparecimento de sintomas de sedacao. As pessoas que trabalham com maquinas, conduzem automOveis ou desenvolvem outras actividades que necessitem de atencao especial, devem tomar precaucties especiais e nao tomarem estes medicamentos durante os periodos de trabalho. HIPOTENSAO ORTOSTATICA. Todos OS antipsicOticos podem causar urn certo grau de hipotensao ortostatica que se manifesta por tonturas e fraqueza, principalmente no inicio do tratamento. Avaliar a tensao arterial diariamente, nas posicOes de sentado e deitado. Prever a ocorréncia destes episOdios e implementar medidas para os evitar. Ensinar o utente a levantar-se lentamente, quer esteja sentado ou deitado, e a sentar-se ou deitar-se caso tenha sensagao de desmaio.

• I •

VISAO TURVA, 013STIPAGAO, RETENCAO URINFIRIA, SECURA DAS Sao os efeitos anticolinergicos produzidos por estes medicamentos. Assim, o aparecimento destes efeitos deve ser vigiado nos utentes que fazem tratamento corn este tipo de medicamentos. A secura das mucosas pode ser aliviada atraves da utilizacdo de rebucados, cubos de gelo ou pastilha eldstica. Se o doente referir hesitacal o urindria, despistar a existencia de distensao vesical. Comunicar ao medico para avaliaedo posterior. Se indicado, administrar emolientes de fezes ou mesmo de urn laxante como o bisacodil. Informar o utente que podem ocorrer epis6dios de visa. ° turva e sugerir medidas que fomentem a seguranca do utente.

MUCOSAS DA BOCA, OROFARINGE E NARIZ.

Efeitos colaterais a comunicar CONVULS0ES. Providenciar medidas que favorecam a seguranca do utente durante os epis6dios convulsivos; registar para posterior avaliacao. Pode ser necessario o ajustamento das doses de anticonvulsiv antes, especialmente em utentes corn baixo limiar convulsivo. SINTOMAS PARKINSONICOS. Registar e comunicar o aparecimento de sintomas como o "babar-se", rigidez ern cano de chumbo, marcha arrastada, face em mascara ou tremores. Podem ser utilizados anticolinergicos para controlar estes sintomas. DISCINFSIA TARDIA. Registar e comunicar o aparecimento de tremores finos da lingua, movimentos de enrolamento da lingua e "estalos" corn os Mies. Estes sinais sdo particularmente importantes nos utentes que fizeram tratamentos corn antipsicOticos e anticolinergicos durante vdrios anos. l HEPATOTOXICIDADE. Sa o sintomas de hepatotoxicidade a anorexia, nduseas, vOmitos, ictericia, hepatomegdlia, esplenomeg g lia e alteraedo das provas da func do hepdtica (elevacão da bilirrubina, AST e ALT, y-GT, fosfatase alcalina e tempo de protrombina). DISCRASIAS SANGUINEAS. Devem ser programadas andlises de sangue de rotina (hemograma completo corn formula leueocitdria). Este aspecto a particularmente importante nos utentes que fazem tratamento corn clozapina. Vigiar o aparecimento de processos inflamatOrios da orofaringe, febre, pdrpura, ictericia ou fadiga acentuada e progressiva. Eitutcjio CUTANEA, PRURIDO, RASH. Registar Os sintomas para avaliacdo posterior. FOTOSSENSIBILIDADE. 0 utente deve ser informado de que deve evitar a exposicao a luz solar e aos raios ultravioleta. Sugerir a utilizacdo de roupa que proteja a pele, chapel' e 6culos de sol quando estiver exposto ao sol. Advertir a contra-indicacdo da utilizacao de soldrios. Comunicar ao medico a conveniencia de interromper a terapeutica.

sua utilizacdo simultanea, salvo nas situacfies em que a pretendido o tratamentos dos efeitos colaterais dos antipsicOticos. BARBITORICOS. Os barbitdricos podem aumentar a taxa de metabolizacdo das fenotiazinas. Podem ser necessdrio fazer ajustamento da posologia do antipsictitico. INSULINA, HIPOGLICEMIANTES ORMS. Os utentes diabeticos, ou pre-diabeticos necessitam de vigilancia do desenvolvimento de hiperglicemia, particularmente durante as primeiras semanas de tratamento. Avaliar a existéncia de glicostIria, periodicamente; registar e comunicar a sua ocorréncia repetida. Os utentes que fazem tratamentos corn antidiabeticos orais ou corn insulina podem necessitar de ajustar a posologia. VENLAFAXINA. A venlafaxina inibe, de forma significativa, o metabolismo do haloperidol. As doses de haloperidol podem ter de ser espacadas, de forma a evitar uma toxicidade potential.

REVISAL° DO CAPITULO As psicoses Sal o sintomas de perturbacOes psicOticas, isto e, doencas nas quais o utente perde o contacto corn a realidade. Tern de ser tratada a doenca subjacente, nab so a psicose. 0 tratamento combinado abordagens medicamentosas e nâo medicamentosas determina melhores resultados terapèuticos. A enfase no tratamento ambulaterio e o encerramento de diversas instituicOes psiquiatricas, asseguram que, provavelmente, em todos os services de sailde sac) atendidos utentes corn sintomas psicOticos. Os services de cuidados de sa6de primarios e as organ izacties de man utenc5 o e promock) da saOde prestam cuidados a muitos utentes psiquiatricos. Mu itos utentes necessitam de varies anos de tratamento corn medicamentos antipsicOticos para evitar exacerbacOes da doenca. Embora estes medicamentos tenham diversos efeitos colaterais, a sua maioria pode ser minimizada atraves da educacão dos utentes, manipulacao e administracão das dosagens e, muitas vezes, corn polimedicac5o. Estes utentes requerem uma vigilancia cuidadosa dos sintomas alvo, de forma a maximizar a resposta terapeutica e a minimizar os efeitos colaterais.

Interaccdes medicamentosas MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS Tömcos. Os medicamentos que se seguem aumentam os efeitos tOxicos dos antipsicOticos: anti-histaminicos, analgesicos, anestesicos, tranquilizantes, barbithicos, estupefacientes, ipericdo, sedativos e hipnOticos. Vigiar o utente pam despistar niveis de sedagdo excessiva e, se necessdrio, reduzir a dose dos medicamentos enumerados. GUANETIDINA. Os antipsicOticos podem inibir o efeito antihipertensor da guanetidina. Nä° se recomenda a utilizacao si multanea destes fdrmacos. BLOQUEADORES BETA-ADRENLIGICOS. OS medicamentos bloqueadores beta-adrenergicos (p. ex., propranolol, timolol, nadolol, pindolol e outros) aumentam, de forma significativa, os efeitos hipotensores dos antipsicOticos. Mt) se recomenda a

*tee

CALCUL° DE DOSES

1. Prescricao: Cloropromazina 125 mg PO. Disponivel: Cloropromazina 100 mg/5 ml. ml. Administrar: 2. Prescrigao: Mesilato de benzatropina, 1 mg PO ao deitar. Dispel-ive!: Mesilato de benzatropina, comp. 0,5 mg comp. Administrar: 3. Prescricào: Trifluoperazina, 12 mg IM. Disponivel: Trifluoperazina, 10 mg/ml e 20 mg/ml. Qual a concentracao a utilizar e qual o volume a administrar?

I• • • •

"• • '

/I •

I

I

I

P EXERCICIOS DE REFLEXAO CRITICA Joana Mendes estä tomar um antipsicOtico de alta potencia. 1. Qual o significado do termo alta potencia e que rnedicamentos se incluem nesta categoria? 0 que se entende por efeitos colaterais extrapiramidais? Qual deve ser a periodicidade da sua avaliacao.

Caso se verifiquem quais a accties de enfermagem a i mplementar? 2. 0 medico decide que Joana deve fazer clozapina. Que efeitos colaterais, relacionados corn este medicamento, espera encontrar e quais os que deve comunicar? Anal ise a necessidade de despistar o aparecimento de agranulocitose. 3. Porque 6 que se administra urn anticolinergico quando se' fazem tratamentos corn haloperidol?Qual6 a sua accào?

17

..01./ • Wro"■.."*WWW% 0Sel ..0 4A se Ni.r%.,.. ■■t .0'\■••• "W

Medicamentos Utilizados nas Convulthes

CONTEUDO DO CAPITULO Patologia Convulsiva Tipos de ConvulsOes TerapOutica Anticonvulsivante Grupo Terapeutico: Barbittiricos Grupo Terapeutico: Benzodiazepinas Grupo Terapeutico: Hidantoinas Grupo Terapeutico: Succinimidas Outros Anticonvulsivantes

Palavras Chave convulsoes epilepsia convulsoes parciais anticonvulsivante fase tenica fase clonica estado pos -ictal ou coma pOs-acessional grande mal epileptico

convulsao atOnica mioclonias ausencia (pequeno mal) li miar convulsivo acid° g-aminobutfrico (GABA) hiperplasia das gengivas nistagmo

PATOLOGIA CONVULSIVA Objectivas 1. Preparar um quadro a ser utilizado como guia de estudo que inclua a seguinte informacdo: • Nome e tipo de convulsao • Descrigdo da convulsao • Medicamentos utilizados no tratamento de cada tipo de convulsao • IntervencOes de enfermagem e parametros a monitorizar nas convulsoes. 2. Descrever os efeitos da hidantofna em utentes corn diabetes e em indivicluos a tomar anti-concepcionais, teofilina, acido folico ou anti-acidos. 3. Citar as precaucOes necesserias aquando da administracdo de fenitofna ou diazepam por via intravenosa. 4. Explicar a necessidade de uma higiene oral meticulosa em indivicluos que este° a tomar hidantoina. 5. Desenvolver um piano de ensino para indivicluos a quern seja diagnosticada uma perturbacdo convulsiva. 6. Citar os resultados terapeuticos esperados ern relacdo as perturbacees convulsivas. 7. Identificar os mecanismos de acceo atraves dos quais se pensa controlar a actividade convulsiva, quando sec) administrados anticonvulsivantes. 8. Analisar os sistemas de classificaceo utilizados na epilepsia.

As convulsoes sec) sintomas de uma alteracdo dos centros nervosos do cOrebro. Sao breves periodos de actividade el6ctrica anormal no cerebra As crises podem ser convulsivas (isto 6, acompanhadas por contraccOes musculares violentas e involunterias) ou neo-convulsivas. Durante os periodos de actividade convulsiva he, frequentemente, uma alterageo no estado de consciéncia, nos sistemas motor e sensitivo, no bem estar subjectivo e no comportamento objectivo. As convulsoes podem ser consequencia da febre, traumatismo craniano, tumor cerebral, meningite, hipoglicómia, sobredose de determinada droga ou abstinência, ou ainda envenenamento. Estima-se que 8 a 10% de todos os individuos tiveram uma convulses.) durante a sua vida. Se as convulsoes seo cr6nicas e recorrentes, diagnostica-se a epilepsia. A epilepsia 6 a mais comum de todas as perturbacOes neurolOgicas. Nä° 6 apenas uma simples doenca mas varias doengas diferentes que tern uma caracteristica comum: uma descarga stibita e excessiva de energia electrica das cOlulas nervosas no cerebro. Estima-se que dois milhOes de americanos sofram desta alteracdo e que, anualmente, são diagnosticados cem mil novos casos. A causa da epilepsia pode ser desconhecida (a eplipesia idiopatica), pode ser o resultado de urn traumatismo craniano, de um tumor cerebral, meningite ou acidente vascular cerebral. A epilepsia pode ser classificada de diversas formas. Tradicionalmente, as subdivisoes mais importantes set): grande mal, pequeno mal, psicomotora e Jacksoniana. Uma comissdo internacional reclassificou as epilepsias em duas categorias diferentes, consoante as nas suas caracteristicas clfnicas e electroencefalograficas (EEG): Generalizada e parcial (localizada). As convulsoes generalizadas afectam ambos os hemisferios cerebrais, se)) acompanhadas de perda da consciOn243

Figura 17-1 Classificaplo internacional das convulsoes.

(De Hahn AG, Bar/tin RL, Oestrieh SJ:

Pharmacology in nursing, ed 15, St Louis, 1982, Mosby.)

cia, e podem ser subdivididas em tipo convulsivo e ndo convulsivo. As convulsoes parciais podem ser subdivididas, de acordo com os sintomas, em simples e complexas; nas convulsoes complexas ha uma alteracdo no estado de consciéncia. As convulsoes parciais iniciam-se numa area localizada em um dos hemisf6rios cerebrais. Quer as simples ou complexas, em relacdo as convulsoes parciais, podem evoluir para convulsoes generalizadas, urn processo referido como generalizactio secundaria. Ver a classifiend° das epilepsias na Figura 17-1. Como os termos tradicionais sdo ainda frequentemente utilizados, foram inclufdos na referida figura em parentesis. A epilepsia 6 quase exclusivamente controlada com medicamentos (anticonvulsivantes).

Convulse:5es Generalizadas As convulsoes generalizadas mais comuns sdo: tOnico-clOnicas, atOnicas e mioclOnicas

liva como espuma e produzindo urn estridor audfvel. Ha paragem da respiracdo e a pessoa pode ficar cianosada. A fase tOnica dura normalmente 20 a 60 segundos antes de se iniciar um tremor difuso. Segue-se a fase clenica manifestada pela existencia simetrica de movimentos bilaterais, alternando corn relaxamento das extremidades. A fase clOnica inicia-se suavemente torna-se gradualmente mais violenta e envolve a totalidade do corpo. Os utentes, mui tas vezes, mordem a lingua e tem emissdo de urina ou fezes. Habitualmente, 60 segundos apOs, surge urn period() de repouso, fase de recuperacdo ou paralisia Nelda e urn sono que dura de 2 a 3 horas (estado pes-ictal ou coma pes-acessional). 0 utente ndo se relembra do ataque depois de acordar. A gravidade, frequéncia e duracdo dos ataques 6 altamente varidvel. Podem durar de 1 a 30 minutos e ocorrer corn uma frequOncia didria ou ocorrer algumas vezes por ano. 0 grande mal epileptic° 6 uma convulsdo generalizada repetida a intervalos muito curtos que ndo permite ao indivfduo urn funcionamento normal entre as convulsoes. E uma emergéncia medica que requer urn tratamento imediato para minimizar lesao neurolOgica per- `

Convulse- es Temico-Clönicas (Grande Mal) As convulsoes tonico-clOnicas (grande mal) sao o tipo mais comum de convulsoes. Na fase ft- tica o utente desencadeia, subitamente, contraccdes musculares intensas que the provocam a queda, perda de conhecimento e rigidez. Pode haver arqueamento do tronco (opist6no moderado), flexao dos membros superiores, extensao das pemas e "ranger dos dentes". 0 ar 6 forcado a entrar na laringe, expelindo sa-

Convulsoes MOnicas ou Acineticas Uma perda stibita do t6nus muscular 6 denominada uma convulsfio atenica ou acinótica, ou ataque. Pode ser descrito como uma "queda" da cabeca, de um membro ou uma queda para o chdo. Ha perda siibita do estado de consciencia e do tdnus muscular que resulta numa queda aparatosa. Os utentes que estdo sentados podem cair violen- tamente para a frente. Os ataques sdo de curta duracdo, mas

TIPOS DE CONVULSOES

`manetsor.

ha, frequentemente, lesiles devido as quedas nao controladas. Estes pacientes usam, habitualmente, urn capacete protector para minimizar o traumatismo. Mioclonias As mioclonias sat) contraccOes repetitivas dos mdsculos voluntarios da face, tronco e extremidades. Estes movimentos bruscos podem ser isolados ou repetitivos corn uma cadencia elevada. Nao é raro os utentes perderem o equilibrio e cafrem. Estes ataques ocorrem mais frequentemente a noite, quando o utente adormece. Convulsoes Generalizadas nä° Convulsivas A convulsao generalizada nao convulsiva mais comum 6 a austhcia (pequeno mal). Estas convulsoes ocorrem principalmente em criancas e, habitualmente, desaparecem na puberdade, embora possa surgir urn Segundo tipo de actividade convulsiva. Os ataques consistem ern episddios paroxisticos de alteracao do estado de consciéncia com a duracao aproximada de 5 a 20 segundos. Nao ha sintomas prodr6micos ou faces pOs-ictais. Os utentes parecem estar alheados da realidade e podem exibir alguns movimentos ritmicos dos olhos ou cabeca, lamber os murmurar, ter movimentos de mastigagao ou degluticao. Habitualmente nao ocorre a queda, os utentes nao convulsivam e podem nao se recordar dos acontecimentos ocorridos durante a convulsao. Convulsao Parcial (Localizada) Os tipos mais comuns de convulsoes nä° generalizadas sac as convulsOes unilaterais e parciais. Convulsoes Unilaterais As convulsOes unilaterais envolvem a actividade convulsiva confinada a um lado do cdrebro. As convulse- es, que podem ter a duracao de varios minutos a horas, manifestam-se por dorms unilateral corn ou sem perda da consci8ncia. Depois do ataque, o lado afectado fica corn uma paresia pOs-acessional que recupera com o tempo. Convulsdo Parcial As convulsOes parciais sao subdivididas ern convulsoes motoras parciais simples e convulsoes parciais complexas. As convulsoes motoras parciais simples (jacksonianas) envolvem convulsOes localizadas dos mdsculos voluntarios. Podem surgir movimentos involuntarios num pequeno segmento do corpo, como seja urn dedo ou uma extremidade. 0 espasmo muscular pode terminar espontaneamente ou espalhar-se a todo o corpo. 0 utente nao perde a conscithcia a . nao ser que a convulsao generalize. As convulsoes parcuns coin sintomas complexos (convulsoes psicomotoras) m anifestam-se por uma grande variedade de sintomas. A aparencia exterior do paciente pode ser normal ou surgir um episeidio de desorientacao, levando o utente a vaguear de uma forma nao habitual, tendo movimentos de mastigacao r epetitivos, lamber os labios ou tambem movimentos de degluticao. 0 individuo estä consciente mas pode estar confuso e alheado. Os ataques que podem ocorrer varias vezes durante o dia tern uma duracao de alguns minutos e, freque ntemente, terminam corn sonolencia ou com uma sensacao de obnubilacao e o utente nao tem memOria dos eventos o corridos durante o ataque.

Terapeutica Anticonvulsivante A identificacao da causa da actividade convulsiva d importante para a determinacao do tipo de terapeutica adequada. Os factores contributivos (por exemplo, traumatismo craniano, febre, hipoglicemia, overdose) devem ser especificamente tratados para corrigir a causa subjacente antes de se iniciar a terapeutica anticonvulsivante. Uma vez tratada a causa subjacente, e raro ser necessario terapeutica antiepileptica crOnica. Quando a actividade convulsiva continua, a terapeutica medicamentosa é a principal forma de tratamento. Os objectivos da terapeutica sac) a reducao da frequencia da actividade convulsiva e dos efeitos adversos dos medicamentos. Os objectivos terap8uticos devem ser individualizados em relacao a cada utente. A seleccao do medicamento depende do tipo de convulsao, da idade e sexo do utente, de outra patologia subjacente e dos potenciais efeitos adversos dos medicamentos em si. Em geral, a terapeutica anticonvulsivante deve ser iniciada corn a utilizacao de urn dnico medicamento, de preferéncia, nao sedativo. Os anticonvulsivantes, nomeadamente as benzodiazepinas e o fenobarbital sac) sedativos; a fenitoina, a carbamazepina, o valproato e a etosuximida nao sari sedativos. Ocasionalmente, alguns utentes terao necessidade de terapeutica mdltipla, corn combinacao de medicamentos com efeitos sedativos e nao sedativos e, de qualquer forma, poderao convulsivar. Accties Infelizmente os mecanismos da actividade convulsiva sao extremamente complexos e ainda nab estäo completamente compreendidos. Ern geral, os anticonvulsivantes aumentam o limiar convulsivo e regulam a estimulacao neuronal, inibindo os processos excitatOrios ou aumentando os processos inibitOrios. Os medicamentos podem tambem evitar que a convulsao se transmitia aos neurdnios adjacentes. A fenitoina, a

TERAPEUTICA ANTICONVULSIVANTE Nas criangas, a terapeutica anticonvulsivante pode causer uma alteragdo da personalidade, assim como indiferenga as actividades escolares e familiares. As alteragOes do comportamento devem ser discutidas corn o medico, corn a familia e corn os professores. 0 enfermeiro dos servicos de saUde da escola deve ser informado sobre medicamentos prescritos. As formas liquidas dos anticonvulsivantes devem ser medidas corn precisdo para ajudar a manter o controlo das convulsoes. E extremamente importante agitar o liquid° para dispersar o medicamento uniformemente na suspensão. A dose deve ser posteriormente medida corn uma seringa para assegurar a precisäo da mediceo, antes da administrac5o. Os medicamentos devem ser tornados a mesma hora do dia para manter a concentracáo serica constante. As doses nunca devem ser auto-ajustadas e os medicamentos nao devem ser parados subitamente. A monitorizacdo da resposta a terapeutica anticonvulsivante é essencial. As doses podem ter de ser ajustadas semanalmente, especialmente no inicio da terapeutica.

III

1

I

carbamazepina, lamotrigina e o acid° valproico actuam nos canais de seclio como estabilizadores da membrana neuronal e podem diminuir a libertagao de neurotransmissores excitatOrios. Os barbit4ricos e as benzodiazepinas aumentam o efeito inibitOrio do ficido gama-aminobutirico (GABA), urn neurotransmissor inibitOrio que contrabalanga o efeito dos neurotransmissores excitatOrios. IndicagOes Os anticonvulsivantes sac) usados para reduzir a frequencia das convulsOes. n.,,oranst-zaRnteAggle,74:aNtg(j,_ Prittetto reitOrlitabattr Os enfermeiros tern urn papel importante no diagnOstico correcto da patologia convulsiva. 0 diagnOstico preciso da convulsao 6 crucial para a seleccao do medicamento mais apropriado a cada pessoa. Uma vez que sdo os enfermeiros quern acompanha, mais de perto, os utentes, ester devem estar alertados para a importancia da observagao e registo minucioso dos epis6dios convulsivos. Aval iacäo I n Ida! HistOria da actividade convulsiva: • Quais as actividades previas ao episödio convulsivo? • Existe alguma actividade particular que, habitualmente, preceda os ataques? • Ha quanto tempo foi a Ultima convulsao, antes deste ultimo episedio? • Existe alguma alteragao de comportamento antes do inicio das convulsOes (por exemplo – aumento da ansiedade ou depressao)? • 0 individuo tern conhecimento da presenga de "aura" (uma sensacao particular ou odor que ocorre antes do inicio da convulsao)? • Houve "grito epi16ptico"? Descricâo da convulsao: • Registar a hora exacta do inicio da convulsao, a duracao de cada fase, as areas especfficas do corpo envolvidas e a progressao nas porgOes afectadas. • 0 utente teve perda de conhecimento? • Houve alguns esgares ou movimentos anormais? • Descrever as respostas autenomas habitualmente verificadas durante a fase clOnica – alteragao dos movimentos respiraterios, sialorreia, pupilas dilatadas, movimentos oculares, cianose, diaforese • incontinencia. )omportamento pOs - ictal: • Registar o nivel de consciencia – orientagao ern relagao ao tempo, lugar e auto-orientagao. • Avaliar o grau de fadiga e a existencia de cefaleias. • Avaliar o grau de astenia, alteragOes no discurso e perda de memOria. • Os utentes referem, frequentemente, tensao muscular e uma necessidade extrema de dormir. Registar da duragao do Sono. • Avaliar qualquer alteragao ou lesao corporal que tenha ocorrido durante o episOdio convulsivo – queimaduras, cortes, laceragOes.

• • • •

Diagnesticos de Enfermagem Alto risco de traumatismo (especificar) Alteragao da auto-imagem (indicagao, efeitos colaterais) Compromisso das trocas gasosas (especificar) AlteragOes sensoriais a da percepgao: visual, tictil (especificar)

•

P

I

Planeamento Actividade convulsiva: • Identificar, no processo ou pianode cuidados, a necessidade de precaugOes em relagao as convulsOes. • Manter disponfvel o equipamento e material: necessario para cuidar de urn utente com convulsOes. • Providenciar exames laboratoriais periOdicos para detectar os efeitos adversos dos medicamentos (por exemplo: discrasias hemorragicas, hepatotoxicidade e niveis sericos do anticonvulsivante) a intervalos acordados corn o medico Aspectos psicossociais: • Planear horarios especificos para analisar as preocupagOes do utente a familiares, em relagao a situageo. Estabelecer os objectivos especfficos em relagao ao programa de educagao para a satlde. • Provi; denciar o apoio da assistente social para satisfacao das necessidades do individuo, na escola ou no local de trabalho; Execucão Controlo da actividade convulsiva: Apoiar o utente durante a crise convulsiva da seguinte forma: • Protege-lo de traumatismos. Colocar almofadas ao redor da cabega; Ira° tentar conter o utente, alargar qualquer pega de roupa que esteja apertada. Se, inicialmente, o utente estiver na posigao de sentado, deve ser deitado. • Nao tentar abrir a boca ou inserir qualquer objecto entre os dentes. • Quando o utente entra na fase de relaxamento, lateralizar a cabega, de forma a permitir que se drenem as secregOes para fora da boca. • Manter uma atitude calma e dar seguranga ao utente, no final, da convulsao. • Proporcionar urn local para o utente descansar, imediata mente apes o episOdio convulsivo. Providenciar a'ajuch adequada para que o individuo possa ser transportado Casa. • Se o utente repetir a convulsao, ou se a mesma durar mai de 4 minutos, chamar imediatamente o medico; o utente pode estar em mal epileptic°. Implicacties psicolOgicas ESTILO DE VIDA. Encorajar a manutengeo de urn estilo d vida normal. Dar informagao adequada (p. ex., manipulagao de maquinas, condugao de velculos motorizados ou pratie de natagao) relativamente ao assegurar a seguranga do utente Nos Estados Unidos da America a Epilepsy Foundation 0 America e as State Vocational Rehabilitation Agences podem proporcionar ao utente informageo sobre a reorientageP vocacional a emprego. EXPRESSÁO DOS SENTIMENTOS. Favorecer a expresses) dos sentimentos pelo utente. As convulsOes podem ocorrer eSit pallet) e podem ser acompanhadas de incontinencia. Halir tualmente os utentes sentem-se envergonhados quando te uma convulsao em frente de outras pessoas. Deve ser proT movido um espago que favorega a ventilacao de qualque sentimento de discriminageo no local de trabalho, que utente possa sentir. CRIAKAS EM IDADE ESCOLAR. A aceitacâo pebos colegas pode ser urn problema para a crianca. O enfermeiro pod ajudar os professores e as outras criangas a compreenderern as convulsOes. NEGACAO. Estar alerta aos sinais de negagao da criangs Urn born indicador desta situagao 6 urn aumento da activ dade convulsiva num utente bem controlado. Analisar

desao terapeutica do utente ao regime terapeutico, pode judar. Mesa°. Determinar o esquema terapeutico do utente: ome do medicamento, dose, Ultima administracao. Houve misseies voluntarias ou esqueceu-se de tomar alguma das oses; quantal? Se a adesao a terapeutica parece ser um roblema, tentar determinar as razhes da nao adesao para ue se possam tomar as medidas adequadas. M AL EPILEPTICO.

Proporcionar proteccao ao utente, assim como a ajuda adequada para o seu transporte para urn servigo de urgencia. . Administrar oxigenio. Ter disponivel o aspirador e o equipamento necessario para reanimagho. . Providenciar urn acesso venoso e os medicamentos habitualmente utilizados nesta situagao (p. ex., diazepam, fenitoina, fenobarbital). Monitorizar os sinais vitais do utente e o seu estado neuroidgico. . Em caso de Omit°, fazer uma entubagao nasogAstrica. .

Satide fxercicio e actividade: Fomentar a manutengao de urn stilo de vida normal com actividade moderada. Evitar o xercicio excessivo que conduzird a fadiga excessiva. Ilimentacdo: Evitar os estimulantes (por exemplo: produDS contendo cafeina). Sabe-se que as convulsoes estao asociadas a ingestao abundante de bebidas alcoOlicas, poronto deve evitar-se a sua ingestho. ;eguranga: Ensinar o utente a evitar trabalhar corn equiiamento electrico ou maquinas. A condugho de veiculos eve ser reduzida ao minim° ou proibida. Confirmar as ormas existentes ern relagao aos individuos com histeria e convulsoes poderem ou nao ter a carta de condugao. Ios individuos mars idosos, estar especialmente alerta os sinais de confusao ou de alteragees da coordenagao aotora. Providenciar a sua seguranca. ;tresse: A redugho do stresse e da tensão em relagao ao leio que o rodeia pode reduzir a actividade convulsiva em (guns utentes. figiene oral: Enfatizar a importancia da manutengao das raticas de higiene oral didria, assim como a necessidade e vigilancia odontolegica regular. A hiperplasia das genivas, crescimento exagerado das gengivas associado as idantoinas (fenitoina, etotoina e mefenitoina), pode ser aduzida atraves de uma boa higiene oral, massagem freuente das gengivas, escovagem regular e uma higiene ral adequada. ispectos relacionados corn a medicacào: • Se ha suspeia de gravidez, consultar um obstetra o mais rapidamente ossivel. Informar o medico sobre os medicamentos presritos para as convulsoes. Nä° parar a terapeutica, a nao ser ue o medico o indique. • A utente deve ser sempre porta:ora de urn cartao ou bracelete de identificagao. xpectativas em relagao a terapeutica: • Analisar as exectativas em relagao a terapeutica (por exemplo: nivel de ontrolo da actividade convulsiva, grau de letargia, sedagao, tquencia da utilizagao da terapeutica, alivio da sintomatologia, ctivftlade sexual, manutengao da mobilidade, capacidade para manutengao das actividades diarias no trabalho ou no domio Educacdo para a

cilio, limitagOes na capacidade de manusear equipamento electric° ou veiculos). • Avaliar a modificagao das expectativas a medida que o tratamento vai decorrendo e o utente vai adquirindo competencias e compreensao relativamente a sua situacao de saticle. Promogão e manutengao da sat de: • No decurso do tratamento, informar sobre a medicagao e a forma em como esta beneficia o utente. Ter a nogdo de que a nao adesao pode ser uma forma de negacao. Explorar os problemas subjacentes a nao aceitagao da doenga e na necessidade de uma adesao total, para urn melhor controlo da actividade convulsiva. • Proporcionar ao utente e familiares, a informacho contida na monografia dos medicamentos prescritos. 0 ensino especifico, assim como as intervenches de enfermagem em relagao ao efeitos secunddrios a esperar e a registar estao descritos mais a frente neste capitulo, aquando da apresentagdo de cada um dos medicamentos. • Procurar cooperagao e compreensao dos seguintes pontos, para que a adesao a medicagao seja melhor: nome do medicamento, dose, via e hora de administracao, efeitos colaterais a esperar e a comunicar. Pedir ao utente para elaborar um registo escrito (ver Folha de Registo e de Avaliagao da Terapeutica relativ a aos anticonvulsivantes) para monitorizagdo de parametros (grau de letargia, sedagao, higiene oral em relagao as alteraghes das gengivas, grau ou alivio das convulsoes, nauseas, vemitos ou anorexia) assim como na resposta a terapeutica prescrita, para analise corn a equipa terapeutica. • Elaborar outro registo da data, hora, duragao e frequencia de qualquer episddio convulsivo. Registar tambem o comportamento imediatamente antes e ap6s as convulsoes. • Os utentes devem ser encorajados a trazer estes registos as consultas. • Dificuldade na compreensao: se 6 evidente que o utente ou os familiares nao compreendem todos os aspectos em relagao a manutengao da terapeutica prescrita (administracao e monitorizagao dos medicamentos, controlo da actividade convulsiva quando presente, dieta, consultas e a necessidade de vigilancia ao longo da vida), considerar o apoio da assistente social para estes casos.

TERAPEUTICA ANTICONVULSIVANTE

Grupo Terapeutico: Barbittiricos Accties Os barbitericos elevam o limiar convulsivo e evitam a transmissao da actividade electrica convulsiva, aumentando o efeito inibitdrio do GABA. 0 seu mecanismo exacto 6 desconhecido. IndicagOes

Os barbitiiricos de accao prolongada (fenobarbital e mefobarbital) sao anticonvulsivantes eficazes. Devido aos seus efeitos sedativos, actualmente se sao utilizados como alternativa, quando os anticonvulsivantes nao sedativos nao sao eficazes isoladamente, no controlo das convulsoes. Os barbitericos sao mais titers no tratamento das convulsoes parciais e generalizadas tenico-clOnicas e, habitualmente, em combinacao corn outros anti-convulsivantes (Quadro 17-1). Os barbitericos sao analisados corn maior detalhe no Capftulo 12.

Resultados Terapeuticos Os principais resultados terapeuticos esperados corn barbitdricos são os seguintes: I. Reducdo da frequencia de convulsees e diminuicão dos traumatismos devidos a actividade convulsiva. 2. Efeitos colaterais, resultantes da terapeutica, minimos.

Grupo Terapeutico: Benzodiazepinas Accdes O mecanismo de accdo das benzodiazepinas não esta cornpletamente compreendido, mas pensa-se que as benzodiazepinas inibem a neurotransmissão atraves do aumento dos efeitos do GABA nas fendas pOs-sinapticas, entre as celulas nervosas. Indicacdes As tres benzodiazepinas indicadas para utilizacão como anticonvulsivantes são o diazepam, clonazepam e o clorazepato. O clonazepam a utilizado no tratamento PO da ausencia, convulsoes mioclOnicas e acineticas, em criancas. 0 diazepam deve ser administrado por via intravenosa e é o medicamento de eleigdo para o tratamento do mal epileptico. 0 clorazepato 6 utilizado corn outros anti-epilepticos para controlar as convulsOes parciais. Resultados Terapeuticos Os principais resultados terapeuticos esperados corn as benzodiazepinas são os seguintes: I. Reduzir a frequencia das convulsOes e reducdo do traumatismo decorrente da actividade convulsiva. 2. Reduzir, ao minim°, os efeitos colaterais da terapeutica.

Processd deEnfermagentAvaliacäo Inicial L AvaliacAo hematolOgica, para detecgdo das discrasias hemorrdgicas e hepatoxicidade. 2. Monitorizacão das respostas ccirnportamentais a terapeutica. Planeamento Apresentagão: Ver Quadro 17-1. Execucäo Dose e administracão: Ver quadro 17-1. NOTA: A suspen-

são brusca das benzodiazepinas, apOs uma longa utilizapo, pode ter como consequencia sintomas semelhantes a abstinencia alcoOlica. Estas podem variar da astenia e ansiedade ao delirio e grande mal. Os sintomas podem nao se manifestar durante alguns dias apOs a suspensdo terapeutica. 0 tratamento consiste na sua suspensão gradual, durante um period° de 2 a 4 semanas. ADMINISTRAGÁO INTRAVENOSA. Na mesma seringa, o dizepam não pode ser misturado com outros medicamentos; não associar a outras solucOes intravenosas devido ao risco de formagdo de precipitado. Administrar lentamente a uma velocidade não superior a 5 mg por minuto. Se possivel, administrar o diazepam corn monitorizacdo cardiaca (ECG)

e despistar o aparecimento de bradicardia. Parar a administracào ate retomar uma frequencia cardiaca normal. Avaliacao Efeitos colaterais a esperar SEDACAO, SONOLENCIA, VERTIGENS, VISA() TURVA, FADIGA,

Os efeitos colaterais mais comuns das benzodiazepinas são consequencia das suas propriedades farmacolOgicas. Estes sintomas tendem a desaparecer corn a continuagdo de terapeutica e corn a eventual adaptacão da dose. Incentivar o utente a não parar a terapeutica sem primeiro consultar o medico. Os individuos que trabalham corn mdquinas, que conduzem cants, ou efectuam outras actividades nas quais devem permanecer alerta, devem evitar a ingestdo de benzodiazepinas. Proporcionar seguranca ao utente durante os episddios de vertigem e ataxia. Registar para avaliaeao posterior. Informar o utente que podem ocorrer episddios de visAo turva e providenciar medidas adequadas ern relacdo a sua seguranca pessoal. LETARGIA.

Efeitos colaterais a comunicar PERTURBAGOES/ALTERAC0ES DO COMPORTAMENTO. AS perturbacOes do comportamento como a agressividade e agitacdo estao descritas, especialmente ern utentes que tern atraso mental ou perturbacOes psiquidtricas. Proporcionar ajuda ou apoio fisico e seguranga durante estas situagOes. Avaliar o nivel de agitagAo e lidar com calma corn o individuo. Durante os periodos de agitacdo, proteger as pessoas de se magoarem e proporcionar urn redireccionar da energia Mica, por exemplo caminhando com ela. Providenciar a alteracao da prescricdo dos medicamentos. DISCRASIA SANGUNEA. Devem efectuar-se escudos laboratoriais (hemograma corn contagem diferencial). Estes examen devem ser feitos periodicamente. Despistar o aparecimento de inflamacdo da orofaringe, febre, ptirpura, ictericia, ou astenia excessiva e progressiva. HEPATOTOXICIDADE. Os sintomas de hepatotoxicidade são anorexia, nduseas, vOmitos, ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia e alteracdo das provas de funcdo hepatica (elevacäo de bilirubina, aspartato transaminase [AST ou SGOT], alanina-aminotransferase [AST ou GPI] e gamaglutamiltranferase [ICT], fosfatase alcalina e tempo de protrombina (PT*).

Interaccees medicamentosas MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS TOXICOS. OS

anti-histaminicos, analgesicos, anestesicos, tranquilizantes, narcOticos, cimetidina, sedativos e outros anticonvulsivantes. Monitorizar o utente ern relacAo a sedacao excessiva e, se possivel, eliminar aqueles que não são an ticonvulsivantes. TABACO. 0 fumo do tabaco aumenta o metabolism° das benzodiazepinas. Podem ser necessdrias doses maiores, para obter os mesmos efeitos em utentes fumadores.

Grupo Terapeutico: Hidantoinas Accdes 0 mecanismo de accAo da hidantoinas a desconhecido. * Letras da sigla em lingua inglesa para Prothrombin Time (N.R.).

I I

FOLHA DE REGISTO E DE AVALIACA0 DA TERAPEUTICA QUANTIDADE

MEDICAMENTO

III

•

I •I

w in HORA DE ADMINISTRACAO

Nome Medico assistente Telefone de contacto Proxima consulta*

DIA

PARAMETROS

ComecrAmos

DA ALTA

Actividade convulsiva anterior

Numero / dia? Durou quanto tempo?

Tipo, Descricáo Miner° / dia? Actividade convulsiva actual

Durou quanto tempo? Tipo, Descrever Dormiu depois? Eu tomo os medicamentos de acordo corn a prescrigao

Adesao a terapeutica

Algumas vezes esqueco-me Eu nao gosto de tomar os rnedicamentos

Sonolência Sintoane active

1

I

Tenho vonrade de dormlr torlo o dia

1 I0

5

-

Aceitacão da doenca Eu nap quero que as pessoas saibam qua lenho epileps a

Eu lenho epilepsia e 'woo a medkamentarao

I

I 10 3 vezes por dia

Higiene oral. escovar os dentes e utilizar fio dental

Estado das gengivas

2 vezes por dia 1 vez por dia Eu esqueco-me Não sangram Sangram (__) vezes/dia Sangram sempre que escovo os dentes

Néuseas e vOmitos

Todos os dias Algumas vezes (Quando?)

Por favor traga esta olha quando recorrer aos servigos de saticle. Utilize o verso da folha pars outras notas.

•

• •

•

•

I

•

•••

Anticonvuisivantes NOME GENERICO

DOSE MEDIA

UTILIZACAO

APRESENTACAO

PARA ADULTO

EM CONVULSOES

Comp.: 15;.100 mg

400-600 mg/dia

Grande mal, peq. mal

Barbiniricos Mefobarbital

Fenobarbital

Todas as formas de epilepsia

Benzodiarepinas Clonazepam

Comp.: 0,5; 2 mg Gotas: 2,5 mg/mI

Ate 20mg/dia

Pequeno mal, mioclonias

Clorazepato

Caps.: 5; 10; 15 mg

Ate 90mg/dia

Convulsoes focais

Diazepam

Corry.: 5; 10 mg Caps.: 3; 6 mg Amp.: 10 mg /2 ml Tubos recta's: 2,5 m1/5 mg; 2,5 m1/10 mg

In icialmente 5-10 mg, ate 30 mg

Todas as formas de epilepsia; usar em associagão corn outros medicamentos

Etotomna*

Comp.: 250, 500 mg

2-3 g/dia

Grande mal, convulsoes psicomotoras

Mefenitofna*

Comp.: 100 mg

200-600 mg/dia

Grande mal, convulsoes psicomotoras, convulsoes focais, 'convulsoes jacksonianas

FenitOrna

Comp.: 100 mg

300-600 mg/dia

Grande mal, convulsfies psicomotoras

Etossuximida*

Capsulas: 250 mg Xarope: 250 mg/5m1

1000-1250 mg/dia

Pequeno mal

Metsuximida*

Capsulas: 300 mg

900-1200 mg/dia

Pequeno mal

Fensuximida*

Capsulas: 500 mg

1-2 g /dia

Pequeno mal

Hidanfolnas

Succinimidas

* NM) disponfvel em Portugal, a data da edicao deste manual (PLR).

Indicacties As hidantofnas (fenitoina, etotofna e mefenitofna) sac) anticonvulsivantes utilizados para controlar as convulsoes tonico-clenicas parciais e generalizadas. A mefenitofna pode tambern ser utilizada no tratamento das convulsoes parciais quando os anticonvulsivantes menos texicos nao sho eficazes. Das hidantofnas, a mefenitoina 6 de longe, a mais frequentemente utilizada como anti-convulsivante. A fosfenitofna 6 um pre-farmaco que 6 convertido em fenitoina apes a administracho. Resultados Terapeuticos Os principals resultados terapeuticos esperados corn as hidantofnas ado os seguintes: 1. Reduzir a frequencia das convulse- es e dos traumatismos decorrentes da actividade convulsiva. 2. Minimizar os efeitos colaterais da terapeutica.

;

77,7 7

Pitcesso de Enfermagem Avaliacäo Initial 1. Realizar exames laboratoriais de rotina para despiste de discrasias sangufneas e hepatotoxicidade. 2. Nas pessoas diabeticas, obter os valores sericos da glicernia ern jejum e realizar avaliaches periedicas porque a hidantofna a hiperglicemiante. 3. Avaliar as respostas comportamentais a terapeutica. Planeamento Apresentacet: Ver Quadro 17-1 Execucdo Dose e administracat: Ver Quadro 17-1. PO: Administrar a medicacho corn alimentos ou leite para reduzir a irritacho gastrica. Se se usar a suspense- 0 oral, agitar primeiro. Encorajar a

utilizack de uma seringa para medicào precisa da quantidade de suspensdo a administrar. IM: Evitar a administracão intramuscular, a absorcdo é lenta e dolorosa. IV - Ndo misturar a fenitoina na mesma seringa corn outros medicamentos nem outras solucties intravenosas devido a possibilidade de precipiraga°. Administrar lentamente a uma velocidade de 25 a 50 mg por minuto. Se possfvel, administrar a medicacão sob monitorizacdo cardiaca para despistar a ocorrencia de bradicardia. Parar a administracdo ate a frequencia cardiaca voltar aos valores nonnais. Os lintels sericos terapeuticos da fenitoina sdo de 10 a 20 mg/L.

Interacqdes medicamentosas

Avaliac5o Efeitos colaterais a esperar

Os barbitiiricos, o dcido fOlico e os anti-écidos, a loxapina, a nitrofurantoina, a teofilina, o etanol (ingestão crdnica) a ritampicina e o sucralfato. Monitorizar a actividade convulsiva dos utentes corn terapeutica mdltipla. Vigiar as flutuagees dos niveis sericos, o que poderd ajudar a evitar urn possivel aumento da actividade convulsiva. DISOPIRAMIDA, QUINIDINA, MEXILETINA. A fenitoina diminui os niveis sericos destes medicamentos. Vigiar os utentes relativamente ao aparecimento de arritmias. PREDNISOLONA, DEXAMETASONA. A fenitoina diminui OS niveis sericos destes medicamentos. Vigiar os utentes relativamente a reducdo da actividade anti-inflamat6ria. CONTRACEPTIVOS ORAIS. Podem surgir hemorragias intermenstruais ou spottings que podem ser indicadores de uma reducao na actividade contraceptiva. E recomendada a utilizacao de outros metodos de contracepcdo. TEOPILINA. A fenitoina diminui os niveis sericos dos derivados da teofilina. Vigiar os utentes em relacão ao aumento da dificuldade respiratOria. A dose de teofilina pode ter que ser aumentada em 50 a 100% para manter a mesma resposta terapeutica. ACIDO VALPEOICO. Este medicamento pode aumentar ou diminuir a actividade da fenitoina. Vigiar o aumento da frequencia de convulsoes. A monitorizacao dos niveis sericos pode auxiliar a prever e a evitar o provavel aumento da actividade convulsiva. Vigiar os utentes corn esquemas de terapeutica mdltipla ern relack aos sinais de toxicidade da fenitoina: nistagmo, sedacdo, letargia. Devem avaliar-se os niveis sericos e, se necessdrio, reduzir a dose de fenitoina. CETOCONAZOL. A administracdo em simultâneo de cetoconazol e fenitoina pode alterar o metabolism° de uma ou de ambas as substancias. E recomendado vigiar os niveis sericos de ambas as substancias. CICLOSPORINA. A fenitoina aumenta o metabolismo da ciclosporina. Pode ser necessdrio, ern utentes que estejam a fazer terapeutica concomitante, o aumento da dose de ciclosporina.

MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS TERAPÉUTICOS E T6XICOS. Fazem parte deste grupo: varfarina, carbamazepina,

metronidazole miconazole, omeprafenotiazinas, dissulfiram, fenilbutazona, amiodarona, isoniazida, cloranfenicol, cimetidina e sulfonamidas. Os utentes que fazem tratamentos corn associack de fenitoina devem ser vigiados para despistar os sinais de intoxicano que este determina: sedack, letargia e nistagmo. Devem ser monitorizados os valores sericos e, se necessdrio, deve ser feita uma adaptacdo da dose de fenitoina. MEDICAMENTOS QUE REDUZEM OS EFEITOS TERAPEUTICOS.

NAUSEAS, V6MITOS, MAL ESTAR GASTRIC°. Estes efeitos sac) comuns durante o inicio da terapeutica. 0 aumento gradual na dose e administracdo corn alimentos ou leite reduz a irritacdo gdstrica. SEDAGAO, SONOLENCIA, TONTURAS, VISA° TURVA, FADIGA, LETARGIA. Estes sintomas tendem a desaparecer corn a con-

tinuacdo da terapeutica e eventual ajuste da dose. Encorajar o utente a nao parar a terapeutica sem consultar o medico. Os individuos que trabalham corn maquinas, conduzem carros ou efectuam outras actividades nas quais tern que permanecer mentalmente alerta, devem ter precaucOes particulares. Proporcionar seguranca ao utente durante os episOdios de tonturas e registd-los, para avaliacâo posterior. Informar o utente que podem ocorrer episddios de visa° turva e sugerir formas de protecgdo. CONFUSAO. Efectuar uma avaliagän initial do grau de vigilia e orientacdo em relacdo ao espaco e tempo antes do inicio da terapeutica. Fazer avaliacOes periticlicas e regulares do estado mental e comparar os dados. Registar o aparecimento de qualquer alterack. HIPERPLASIA DAs GENGIVAS. 0 crescimento das gengivas pode ser reduzido atraves de uma boa higiene oral, incluindo a massagem das gengivas e escovagem frequente dos denies. Efeitos colaterais a comunicar HIPERGLICEMIA. As hidantoinas podem elevar a glicemia, especialmente se forem administradas doses elevadas; os utentes corn diabetes mellitus sdo mais susceptiveis hiperglicemia. Particularmente durante as faces mais precoces da terapeutica, os diabeticos ou pre-diabeticos devem ser monitorizados ern relacao ao aparecimento da hiperglicemia. Controlar regularmente o aparecimento da glicostiria e registar, se esta for frequente. Os utentes que fazem antidiabeticos orais ou insulina podem necessitar de uma adaptacäo na dose. DISCRAS1AS SANGUNEAS. Devem ser efectuados exames laboratoriais de rotina (hemograma corn contagem diferencial) periodicamente. Monitorizar o aparecimento de inflamacao da orofaringe, febre, pdrpura, ictericia ou fadiga excessiva e progressiva. HEPATOTOXICIDADE. Os sintomas de hepatotoxicidade sdo anorexia, nduseas, vOmitos, ictericia, hepatomegalia, esplenomegdlia e alteracão das provas de funcdo hepatica (elevack das bilirrubinas, AST (SCOT), ALT (GPT), TOT, fosfatase alcalina, e tempo de protrombina). REACOES DERMATOL6GICAS. Comunicar se surgir eritema ou prurido e suspender imediatamente qualquer outra administracdo ate avaliagdo pelo medico.

Grupo Terapeutico: Succinimidas* Accees 0 mecanismo de accao das succinimidas é desconhecido. Indicacties A succinimidas (etossuximida, metsuximida, fensuximida) são utilizadas no controlo das ausencias (pequeno mal). * NCR) existem disponiveis em Portugal medicamentos deste grupo, a data da edicAo deste manual (N.R.).

Resultados Terap6uticos Os resultados terapeuticos esperados sdo os seguintes: I. Reduzir a frequencia das convulsoes e dos traumatismos delas decorrentes. 2. Minimizar os efeitos colaterais provocados pela terapeutica.

Processo de Enfermagem Avaliacâo Inicial 1. Exames laboratoriais de rotina para despistar discrasias sanguineas e hepatotoxicidade. 2. Monitorizacdo das respostas cornportamentais a terapeutica.

Indicacties A carbamazepina é urn anticonvulsivante frequentemente utilizado ern combinacdo coin outros para controlar as convulsoes parciais e generalizadas tOnico-clOnicas. Ndo 6 eficaz no controlo das mioclonias ou das ausencias. A carbamazepina foi tambem utilizada corn sucesso no tratamento da dor associada a nevralgia do trigemio. Pode tambem ser utilizada no tratamento de perturbacdes manfaco-depressivas, quando a terapeutica corn o litio ndo foi eficaz. Resultados Terapéuticos Os principais resultados terapeuticos esperados sit° os seguintes: 1. Reduzir a frequencia das convulsoes e dos traumatismos delas decorrentes. 2. Minimizar os efeitos colaterais da terapeutica.

Planeamento Apresentaceo: Ver Quadro 17-1.

Execuc5o Dose e administracão: Ver Quadro 17-1.

Avaliacao Efeitos colaterais a esperar NAUSEAS, VOMITOS, MAL ESTAR GASTRICO. Estes efeitos sdo comuns durante o inicio da terapeutica. 0 aumento gradual da dose e administraedo corn alimentos ou leite reduz a irritacdo gastrica. SEDACAO, SONOLENCIA, TONTURAS, FADIGA, LETARGIA. Estes sintomas tendem a desaparecer corn a continuacdo da terapeutica e possivel adaptacdo da dose. Estimular o utente para ndo parar a terapeutica sem primeiro consultar o medico. Os indivicluos que trabalham corn mdquinas, conduzem ou efectuam outras actividades nas goals tenham que permanecer mentalmente alerta, devem ter cuidados particulares. Proporcionar apoio ao utente durante os episOclios de sonolância e regista-los para avaliacao posterior.

Interaccees medicamentosas

Antihistamfnicos, alcool, analgesicos, anestesicos, tranquilizantes, outros anticonvulsivantes e sedativos. MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS TOXICOS.

Grupo Terapeutico: Outros Anticonvulsivantes carbamazepina

Processo de Enfermagem Avaliactio Inicial 1. Devido as probabilidades de surgirem efeitos colaterais graves, recomenda-se a realizacdo (no inicio da terapeutica e periodicamente): hemograma completo, provas de funcdo hepatica, analises de urina, ureia e uremia, creatinina serica e exame oftalmolOgico de rotina. 2. Monitorizacdo das respostas comportamentais a terapeutica. Planeamento Apresentagdo: PO comp. de 200 e 400 mg. Xarope 100

mg/5 ml. ExecuCao Dose e administraqäo: Adulto: PO: a dose initial é de 200

mg 2 vezes por dia no primeiro dia. Aumento gradual de 200 mg/dia corn intervalos de 6 a 8 horns entre as doses. Ndo exceder os 1200 mg diarios. Os nfveis sericos terapeuticos da carbamazepina sdo de 4 a 10 mg/I. AvaliaCdo Efeitos colaterais a esperar NAUSEAS, VOMITOS, SONOLENCIA, TONTURAS. Estes efeitos podem ser reduzidos atraves do aumento gradual da dose. Sao habitualmente ligeiros e tendem a desaparecer corn a continuacdo da terapeutica. Encorajar o utente a rido parar a terapeutica sem primeiro consultar o medico. Proporcionar apoio ao utente durante os episOdios de tonturas. Os individuos que trabalham corn maquinas, conduzem, ou efectuam outras actividades nas quais tern que permanecer mentalmente alerta, ndo devern tomar estes medicamentos enquanto trabalham.

Efeitos colaterais a comunicar

Acciies A carbamazepina bloqueia a recaptacdo de noradrenalina reduzindo a sua libertacdo e diminui a velocidade de turnover da dopamina e do GABA. Apesar de se conhecerem estes efeitos farmacolOgicos, o mecanismo de accdo como anticonvulsivante, analgesic° selectivo e antimanfaco sdo desconhecidos. A carbamazepina 6 estruturalmente semelhante aos anti-depressivos triciclicos.

HIPOTENSA0 ORTOSTATICA, HIPERTENSAO. Avaliar, diariamente, a tensdo arterial em ambas as posicOes deitado e de pe. Antecipar os epis6dios de hipotensdo postural, promovendo medidas para evitar a sua ocorrencia. Ensinar o utente a levantar-se lentamente quer esteja sentado ou deitado; realcar a importancia de se sentar ou deitar, se tiver sensacdo de desmaio. DISPNEIA, EDEMA. Se a carbamazepina 6 utilizada em utentes corn histOria de insuficiencia cardiaca congestiva,

avaliar diariamente o peso, fazer a auscultacdo pulmonar e despistar o aparecimento de edemas. Nettou5mcos. Avaliar o discurso do utente, o grau de vigilia e orientacdo, nomeadamente em relacdo a si preprio, ao espaco antes do inicio da terapeutica. Proceder a availacOes regulares do estado mental, comparando as observacOes. Registar o aparecimento de alteracdes. NEFROTOXICIDADE. Efectuar analises a urina e avaliar a funcdo renal para despiste de alterageies. Registar o aumento da ureia e creatinina sericas, diminuigdo do clan° urinärio ou diminuigdo da densidade da urina (independentemente da quantidade de liquidos ingerida), cilindros ou proteinas no sedimento urinario, hemattiria franca, urina ligeiramente hematica ou mais de 3 eritrdcitos por campo. HEPATOTOXICIDADE. Os sintomas de hepatotoxicidade sac° anorexia, nauseas, vdmitos, ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia e alteragOes das provas de funciio hepatica (elevacdo das bilirrubinas, AST, ALT, 'yGT, fosfatase alcalina, e tempo de protrombina). DISCRASIAS SANGUINEAS. Devem ser efectuados exames laboratoriais de rotina (hemograma com contagem diferencial). Monitorizar o aparecimento de inflamacdo da orofaringe, febre, parpura, ictericia ou astenia progressiva. REACCOES DERMATOLOGICAS. Registar o aparecimento de eritema ou prurido suspendendo as doses subsequentes, ate avaliacdo posterior pelo medico. Interaccäes medicamentosas ISONIAZIDA, CIMETIDINA, FLUOXETINA, MACROLIDOS (ERITRO-

A isoniazida, a cimetidina, a fluoxetina e os macrelidos inibem o metabolismo da carbamazepina. Avaliar os sinais de toxicidade: desorientacdo, ataxia, letargia, cefaleias, sonolencia, nauseas e vemitos. Pode ser necessario reduzir a dose da carbamazepina. MICINA,

PROPDXIFENO, VERAPAMIL, DILTIAZEM, DANAZOL, NEFAZODONA. Estes medicamentos aumentam os niveis sericos da

carbamazepina. Despistar os sinais de toxicidade: desorientack), ataxia, letargia, cefaleias, sonoléncia, nauseas e y emhos. Pode ser necessario reducdo de 40 a 50% na dose da carbamazepina. VARFARINA. A carbamazepina pode reduzir os efeitos anticoagulantes da varfarina. Monitorizar o tempo de protrombina e aumentar a dose de varfarina, se necessario. FENOBARBITAL, FENITOINA, ACIDO VALPRCIICO. A carbamazepina aumenta o metabolismo destes medicamentos. Despistar o aumento da frequencia da actividade convulsiva. Avaliar as alteracOes dos niveis sóricos que poderdo ajudar no controlo do eventual aumento da actividade convulsiva. Doxiacum. A carbamazepina aumenta o metabolismo deste antibicitico. Avaliar os sinais de manutencdo da situacdo infecciosa. CONTRACEPTIVOS ORALS. A carbamazepina aumenta o metabolismo dos estrogênios. 0 aparecimento de hemorragias intermenstruais ou spottings podem ser uma indicagdo da reducdo da actividade contraceptiva. Utilizar mêtodos alternativos de contracepcdo. 09

gabapentina

AGO-es

A mecanismo de accdo da gabapentina é desconhecido. Parece ndo aumentar o GABA.

Indicacdes A gabapentina é um anticonvulsivante habitualmente utilizado em combinacdo com outros, no controlo das convulsiies parciais. Resultados Terapduticos

Os principals resultados terapeuticos sdo os seguintes: 1. Reduzir da frequencia da actividade convulsiva e dos traumatismos dela decorrentes. 2. Minimizar os efeitos colaterais da terapeutica.

Processo de Enfermagem Avaliacäo Inicial

Avaliar as respostas comportamentais a terapeutica. Planeamento Apresentacão: PO: caps. de 100; 400 mg. Execticao Dose e administracao: Adulto: PO: 900 a 1800 mg diari-

amente. Inicialmente, no primeiro dia, administrar 300 mg ao deitar, no segundo dia 300 mg duas vezes por dia e, posteriormente, no terceiro dia, administrar 300 mg tits vezes por dia. Ajustar a dose ate ao maxim° de 1800 mg diarios ern tres doses. 0 tempo maxim° entre as tomas, no horario de tits vezes dia, nä° deve exceder as 12 horas. Se o utente tambám toma antiacidos, administrar a gabapentina, pelo menos duas horas apes a altima dose de anti-acido. Os antiacidos reduzem a absorgdo da gabapentina. Avaliacâo Efeitos colaterais a esperar SEDACAO, SONOLENCIA, TONTURAS, VISA() TURVA. Estes sintomas tendem a desaparecer corn a continuacdo da terapeutica e um provavel ajuste da dose. Encorajar o paciente a ndo parar a terapeutica sem primeiro consulter o medico. Os individuos que trabalham com maquinas, conduzem, ou efectuam outras actividades nas quais devem permanecer mentalmente alerta, devem ter um cuidado particular enquanto estiverem a trabalhar. Proporcionar apoio ao utente durante os episedios de tonturas e regista-los para posterior avaliacdo. Avisar o utente que podem ocorrer episedios de visdo turva e sugerir medidas que favorecam a seguranca pessoal.

Efeitos colaterais a comunkar

NEIncoLeamos. Realizar uma avaliacdo do discurso, do grau de vigilia e orientacdo, nomeadamente em relacdo a si preprio, ao tempo e ao espaco, antes do inicio da terapeutica. Implementar avaliacOes posteriores regulares, do estado mental e comparar as observacOes. Registar o aparecimento de qualquer alteracdo. Interaccdes medicamentosas AUMENTO DA SEDACÂO. Os depressores do sistema nervoso central (CNS), incluindo os indutores do Sono, analgesicos, tranquilizantes e alcool, aumentam os efeitos sedativos da gabapentina. Os individuos que trabalham corn maquinas, conduzem, ou efectuam outras actividades nas quais devem permanecer mentalmente alerta, ndo devem tomar ester medicamentos enquanto estiverem a trabalhar.

PROTEINOR/A. Estao descritos falsos positivos em pacientes a tomar gabapentina, corn a utilizagdo das tiras reagentes Ames N Moltistix SG. Recomenda-se que sejam utilizados metodos mais especificos de precipitagdo, como o acido sulfossalicilico, para determinar a presenga de proteinas na urina.

lamotrigina

Accäes A lamotrigina é MU anticonvulsivante novo ndo relacionado quimicamente coin outros existentes. Pensa-se que actua atray es do bloqueio da voltagem sensitiva nos canals de sOdio nas membranas neuronais. Este facto por si estabiliza as membranas e inibe a libertagdo de neurotransmissores excitatOrios, tais como o glutamato que pode induzir a actividade convulsiva. IndicagOes A lamotrigina é utilizada em combinacdo corn outros anticonvulsivantes no tratamento das convulsoes parciais e das convulsoes generalizadas do Sindroma de Lennox-Gastaut, em criangas e adultos. Resultados Terapauticos Os principais resultados terapOuticos sdo os seguintes. 1. Redugdo da frequencia das convulsoes e dos traumat smos decorrentes deltas. 2. Redugdo dos efeitos colaterais da terapeutica.

Process() de Enfermagem

Avaliaciio Initial 1. Monitorizar as respostas comportamentais a terapeutica. 2. Rever a histOria medicamentosa do utente para avaliar se o utente ja esta a fazer acido valpr6ico para controlo das convulsoes.

dose e a administragdo corn alimentos ou leite reduzira a irritacdo gdstrica por estes provocada. SEDAUAD, SONOLENCIA, TONTURAS, VISA() TURVA. Estes sintomas tendem a desaparecer corn a continuagdo da terapeutica e corn uma eventual adaptagdo da terapeutica. Encorajar o utente a ndo parar a terapeutica sem primeiro consultar o medico. Os individuos que trabalham com Maquinas, conduzem, ou efectuam outras actividades nas quais devem permanecer mentalmente alerta, devem ter cuidados particulares enquanto estiverem a trabalhar. Proporcionar apoio ao utente durante os episOdios de tonturas; regista-los para avaliagdo posterior. Avisar o utente que podem ocorrer epis6dios de visa() turva e sugerir medidas que favoregam a sua seguranga individual. Efeitos colaterais a comunicar ERITEMA CUTANEO. Em aproximadamente 10% dos pacientes a tomar lamotrigina surge eritema e urticaria e nas primeiras quatro a seis semanas de terapeutica. Pensa-se que um aumento gradual na dose diminuira a inciancia dente eritema. Na maioria dos casos, este desaparece corn a continuagdo da terapeutica; contudo, o medico deve ser imediatamente informado porque o eritema pode ser urn indicador precoce de uma situacao mais grave. A terapeutica cornbinada corn acido valpr6ico parece ser mais susceptivel de desencadear um eritema grave. Encorajar o utente a lido parar a lamotrigina sem que seja iniciada uma terapeutica anticonvulsivante alternativa, para prevenir novos episOdios convulsivos.

InteraccOes medicamentosas AUMENTO DA SEDAUAO. Os depressores do sistema nervoso central (incluindo os indutores do Sono, analgsicos, tranquilizantes e alcool, aumentam os efeitos sedativos da lamotrigina. Os individuos que estdo a trabalhar corn maquinas, a conduzir ou efectuar outras actividades nas quais devam permanecer mentalmente alerta, ndo devem tomar estes medicamentos enquanto estdo a trabalhar. ACIDO VALPROICO. Reduz o metabolismo da lamotrigina em cerca de 50%. Podem ser necessarias redugOes significativas na dose de lamotrigina. FENOBARBITAL, FENITOINA, PRIMIDONA, CARBAMAZEPINA.

Planeamento Apresentacão: PO: compr. de 25; 50; 100 mg. Comp.

dispersiveis de 5; 25 mg.

Execucao

Estes medicamentos podem aumentar o metabolismo da lamotrigina. Monitorizar o aumento na frequOncia das crises convulsivas. A avaliagdo dos niveis sericos pode ajudar a controlar o eventual aumento da actividade convulsiva.

Dose e administracdo: Adulto: PO: Se o utente ainda

nä° esta a tomar acido valpr6ico para controlo das convulsoes, iniciar a terapeutica corn 50 mg/dia durante duas semanas, seguindo-se 100 mg/dia divididas em duas doses diarias durante duas semanas. Dar ern diante a dose habitual de manutengdo e de 300 a 500 mg por dia, divididas em duas tomas. Se o utente ja esta a tomar acido valpr6ico para controlo da actividade convulsiva, a dose de lamotrigina 6 menos de metade das doses anteriormente descri tas.

Avaliacao Efeitos colaterais a comunicar NAUSEAS, VOMITos, MAL ESTAR GAsTruco. Estes efeitos sat comuns no inicio da terapeutica. 0 aumento gradual da

ej primidona Acceies A primidona a estruturalmente semelhante aos barbitOricos. E metabolizada em fenobarbital e feniletilmalonamida (PEMA), ambos anticonvulsivantes activos. 0 mecanismo exacto da acgdo anticonvulsivante 6 desconhecido. Indicacties A primidona 6 utilizada em combinagdo corn outros anticonvulsivantes para tratamento das convulsoes tOnico-clOnicas generalizadas e convulsoes parciais.

01 Resultados Terapauticos

Os principais resultados terapeuticos sdo os seguintes: I. Redugho da frequencia das convulsOes e da agressat por estas provocada 2. Redught dos efeitos provocados pela terapeutica.

Processo de Enfermagem

en s

soe

tiagabina

Accees O mecanismo de acgdo da tiagabina 6 desconhecido. Pensa-se que evita a recaptagão do GABA nos neurOnios pre-sinapticos, fazendo corn que este esteja disponfvel em maior quantidade para actuar como neurotransmissor inibidor.

Avaliacdo Initial I. Efectuar exames laboratorias de rotina para detecgdo de discrasias sangufneas. 2. Monitorizar as respostas comportamentais a terapeutica. Nas criangas, avaliar o grau de excitabilidade presente.

A tiagabina é urn anticonvulsivante que, habitualmente em associagao com outros, 6 utilizado para controlar as convulsOes parciais.

Planeamento

Resultados Terapauticos

Apresentaflo: PO: comprimidos de 250 mg.

Os principais resultados terapeuticos esperados corn a utilizagdo de tiagabina sari os seguintes: 1. Diminuir a frequencia das convulsOes e os traumatismos delas decorrentes. 2. Minimizar os efeitos colaterais da terapeutica.

ExecuCho Dose e administraceo: Adulto: P0: 250 mg por dia corn

um aumento semanal de 250 mg ate se obter intolerancia ou resposta terapeutica. A dose habitual 6 de 750 a 1500 mg diariamente, ndo excedendo os 2000 mg. Avaliacao Efeitos colaterais a esperar SEDAV,O, SONOLBNICIA, TONTURAS, VISÁO TURVA. Estes

sintomas tendem a desaparecer corn a continuagdo da terapeutica ou adaptagdo da dose. Encorajar o utente a Who parar a terapeutica sem prirneiro consultar o medico. Os individuos que trabalham com maquinas, conduzem carros ou efectuam outras actividades nas quais devem permanecer mentalmente alerta, devem ter cuidados especiais enquanto estiverem a trabalhar. Proporcionar seguranga ao utente durante os epis6dios de tonturas; regista-los para avaliagdo posterior. Avisar o utente que podem ocorrer epis6dios de visa() turva e sugerir medidas que favorecam a sua seguranga pessoal. Efeitos colaterais a comunicar D1SCRASIAS SANGUINEAS. Sao

raros os casos de discrasias sanguineas descritos como associados a utilizagho de primidona. De qualquer forma, devem ser realizados os exames laboratoriais de rotina (hemograma corn contagem diferencial). Vigiar o aparecimento de inflamagdo da orofaringe, febre, pOrpura, icterfcia ou astenia progressi va. EXCITABILIDADE PARADOXAL. A primidona pode causar excitabilidade paradoxal nas criangas. Durante o period() de agitacdo proteger os individuos de se magoarem e estimular a realizagdo de actividades para a canalizagat da energia (por exemplo: caminhar corn eles). Avise o medico para que a medicagdo seja alterada. Interaccties medicamentosas CONTRACEPTIVOS ORAIS. Podem surgir hemorragi as intermenstruais ou spottings que podem ser indicadores de uma redugäo da actividade contraceptiva. E recomendada a utilizagdo de outros metodos de contracepgdo. FENITOINA. A fenitofna pode aumentar os niveis sdricos do fenobarbital quando associada a primidona. Vigiar os utentes ern relagdo ao aumento da sedagdo.

Indicacties

Processo de Enfermagem

Avaliacâo Initial 1. Avaliar as respostas comportamentais a terapeutica. Planeamento Apresentacao: P0: comp. 5; 10; 15 mg.

Execucao Dose e administracSo: Adulto: PO: Inicialmente, 7,5 a 15 mg

por dia, repartida por 3 tomas. Segue-se urn aumento semanal da dose em 5 a 15 mg/dia, ate se atingir uma boa resposta terapeutica ou ate uma dose de 30 a 50 mg/dia, repartida por 3 doses. Aval iach- o Efeitos colaterais a esperar SEDAVLO, SONOLENCIA, TONTURAS. Estes sintomas tendem a desaparecer corn a continuacho do tratamento e corn possfvel adaptagdo da dose. 0 utente deve ser sensibilizado para ndo parar a terapeutica sem aconselhamento. As pessoas que trabalham corn maquinas, conduzem automOveis ou desenvolvem outras actividades que necessitem de atengão especial, devem tomar precaugOes especiais.

Efeitos colaterais a comunicar EXAME NEUROLOGIC°, PERDA DE MEMORIA. Realizar uma avaBach° neuroldgica do discurso/fala e do grau de vignia, bem como da orientaght relativamente a si prOprio, ao espago e ao tempo, antes de iniciar a terapeutica. Estas avaliagOes devem ser periOdicas e os dados comparados, de forma a poderem ser despistadas e comunicadas as alteragOes consideradas significativas.

Interaccdes medicamentosas AUMENTO DA SEDAGAD. A sedagho induzida pela tiagabina 6 aumentada quando existe utilizagäo concomitante de outros depressores do SNC como sejam os indutores do sono, analge-

p

sicos, tranquilizantes e alcool. As pessoas que trabalham corn maquinas, conduzem automOveis ou desenvolvem outras actividades que necessitem de atencao especial, nä° devem tomar estes medicamentos durante os periodos de trabalho. FENOBARBITAL, PRIMIDONA, FENITONA, CARBAMAZEPINA. Estes medicamentos podem aumentar o metabolismo da tiagabina. Deve ser vigiado urn possivel aumento da actividade convulsiva. A monitorizacäo dos niveis sericos de tiagabina pode constituir urn born indicador desta probabilidade de aumento. topiramato

•

atencOo especial, devem tomar precaucaes especiais. Devem ser tomadas medidas que promovam a seguranca do utente durante os episOclios de tonturas. Estes episddios devem ser registados para posterior avaliacão. Efeitos colaterais a comunicar EXAMS NBUROLOGICO, PERDA DE MEMORIA. Realizar uma avaliacâo neurologica do discurso/fala e do grau de vigiia, bem como da orientacâo relativamente a si pr6prio, ao espaco e ao tempo, antes de iniciar a terapeutica. Estas avaliacties devem ser peri6dicas e os dados comparados, de forma a poderem ser despistadas e comunicadas as alteragOes consideradas significativas.

InteraccOes medicamentosas Acceies

0 mecanismo de accdo do topiramato, como anticonvulsivante, 6 desconhecido. Existem trés hip6teses de mecanismos de accdo que suportam a sua utilizacdo como anticonvulsivante: (1) bloqueio prolongado dos canais de sOdio na membrana neuronal; (2) potenciano da actividade inibidora do GABA; e (3) antagonizacäo de certos receptores do neurotransmissor excitador. Indicacties

0 topiramato 6 urn anticonvulsivante que, habitualmente ern associacdo corn outros, 6 utilizado para controlar o inicio das convulsoes parciais. Resultados Terapéuticos

Os principais resultados terapOuticos esperados corn a utilizagdo do topiramato s lab os seguintes: 1. Diminuir a frequencia das convulsoes e os traumatismos delas decorrentes. 2. Minimizar os efeitos colaterais da terapeutica.

Processo de Enfermagem

Avaliacdo Initial 1. Avaliar as respostas comportamentais a terapeutica. Planeamento Apresentacdo: PO: comp. 25; 100; 200 mg.

AUMENTO DA SEDACA. O. A sedacão induzida pelo topiramato 6 aumentada quando existe utilizacao concomitante de outros depressores do SNC como sejam os indutores do sono, analgesicos, tranquilizantes e alcool. As pessoas que trabalham corn maquinas, conduzem autom6veis ou desenvolvem outras actividades que necessitem de atencdo especial, ado devem tomar estes medicamentos durante os periodos de trabalho. FENITOINA, CARBAMAZEPINA. Estes medicamentos podem aumentar o metabolismo do topiramato. Deve ser vigiado urn possivel aumento da actividade convulsiva. A monitorizacdo dos niveis sericos de topiramato pode constituir urn born indicador desta probabilidade de aumento. CONTRACEPTIVOS ORALS. Podem surgir hemorragias intermenstruais ou spottings que podem ser indicadores de uma reduck da actividade contraceptiva. E recomendada a utilizagdo de outros na6todos de contracepgdo.

acido valprOico

Acciies 0 acid° valprdico 6 urn anticonvulsivante estruturalmente diferente de qualquer outro medicament° utilizado no tratamento da patologia convulsiva. 0 seu mecanismo de accao 6 desconhecido; contudo parece favorecer a actividade do GABA, como urn neurotransmissor inibitOrio. IndicacOes

Execticão Dose e administracdo: a dose deve ser ajustada a resposta terapeutica e a tolerincia do utente. Adulto: PO: Inicialmente, 25

mg dims vezes por dia. Aumentar a dose 50 mg, corn intervalos de uma semana, ate se conseguir uma boa resposta terapeutica. As doses diarias podem variar de 400 a 1600 mg. 0 topiramato pode ser tornado corn ou sem alimentos. Os comprimidos não devem ser fraccionados dado terem urn sabor amargo. Avaliacdo

0 acid° valprOico tern uma ampla actividade contra , as convulsoes parciais e generalizadas tonico-clOnicas. E o tinico medicamento disponivel que pode ser utilizado em monoterapia para tratar utentes como uma combinagdo de convulsoes filinico-clOnicas generalizadas. 0 acid° valprOico esta tamb6m a ser testado para ser utilizado quer sdzinho, quer em combinacäo corn o litio ou a carbamazepina no tratamento de mania aguda das perturbacOes bipolares quando não houve resposta ao litio em monoterapia.

Efeitos colaterais a esperar

Estes sintomas tendem a desaparecer corn a continuacdo do tratamento e corn possivel adaptacao da dose. 0 utente deve ser sensibilizado para nao parar a terapeutica sem aconselhamento. As pessoas que trabalham corn maquinas, conduzem automOveis ou desenvolvem outras actividades que necessitem de SEDAcAO, SONOLÉNCIA, TONTURAS.

Resultados Terapéuticos

Os principais resultados terapOuticos a esperar corn a terapeutica corn o Acido valpitico sao os seguintes: 1. Reduzir a frequOncia das convulsoes e dos traumatismos por etas determinados. 2. Minimizar os efeitos colaterais de terapeutica.

I

Pleciáin Enferina0enr Avaliacäo Inicial 1. Antes de se iniciar a terapautica 6 recomendaddo realizar provas de funcao hepatica, determinacao do tempo de hemorragia e contagem de plaquetas que devem ser repetidos periodicamente. 2. Em utentes diabiticos: urn dos metabolitos do acid° valproico é a acetona. E excretada na urina pode produzir os falsos positivo (Ketostix, Acetest) na pesquisa de cetonaria. 3. Avaliacao dos exames laboratoriais de rotina para detectar a existancia de discrasias sanguineas e hepatotoxicidade. 4. Vigilancia das respostas comportamentais a terapéutica.

•

I

quilizantes e dlcool), aumentam os efeitos sedativos do acido valprOico. Os individuos que trabalham corn maquinas, que conduzem carros, ou efectuam outras actividades nas quais devam permanecer mentalmente alerta, nao devem tomar estes medicamentos enquanto trabalham. FENOBARBITAL, FENITOINA, CARBAMAZEPINA. Vigiar o amento da actividade convulsiva. As alteracaes nos niveis séricos podem ajudar a prever urn eventual aumento da actividade convulsiva, motivo pelo qual devem ser avaliados periodicamente.

Planeamento Apresentaflo: P0: comp. revestidos de libertagao pro-

longada 300; 500. Solugao oral 1 g/5 ml. Amp. 400 mg/ 4 ml.

. REVIS A0 DO CAPITULO

Execucao Dose e administracâo: Adulto: PO: 5 mg/kg 8/8 horas.

Administrar corn alimentos ou leite para reduzir a irritagao gastrica. Aumentar 5 a 10 mg/kg por dia corn intervalo semanal. A dose maxima didria 6 de 30 mg/kg. Os niveis sOricos terapeuticos sac) de 50 a 100 mg/I. Avaliacäo Efeitos colaterais a esperar NAUSEAS, VOMITOS, MAL ESTAR GASTRICO. Estes efeitos sac comuns durante o inicio da terapOutica. 0 aumento gradual na dose e administracao com alimentos ou leite reduzird a irritagao gdstrica. SEDACAO, SONOLENC1A, TONTURAS, VisAo TURVA. Estes sintomas tendem a desaparecer corn a continuacao da terapautica e corn adaptagao da dose. Encorajar o paciente a nao parar a terapautica sem primeiro consultar o medico. Os individuos que trabalham com mdquinas, conduzem carros ou efectuam outras actividades nas quais devem permanecer mentalmente alerta, nao devem tomar estes medicamentos enquanto trabalham. Assegurar apoio ao utente durante os episOdios de tonturas; regista-los para avaliacao posterior. Informar o utente que podem ocorrer episOdios de visa() turva e sugerir-]he medidas que favoregam a seguranga pessoal.

As convuls g es sao o resultado de uma estimulagao sObita e excessiva de um pequeno n6mero de neurOnios e da transmissão electrica da actividade para os neur6nios adjacentes. Ha varios tipos de convulsOes e muitas causas para estas. Se as convulsees sac) crOnicas e recorrentes, diagnostica-se a epilepsia. A epilepsia é tratada quase exclusivamente corn medicamentos anticonvulsivantes. 0 tratamento efectivo para a epilepsia requer a colaboracao do utente e dos prestadores de cuidados de sa6de. 0 objectivo do tratamento é a redugao da frequencia das convulsOes e a minimizagão dos efeitos adversos da terapeutica. Para atingir estes objectivos, a terap'eutica deve ser individualizada considerando o tipo de actividade convulsiva, a idade, sexo e a situageo clinica do utente. 0 utente e a familia tambárn requerem ensino e ajuda ern relagao as suas responsabilidades no controlo da epilepsia.

••••••• •■••■•■ 1.0.eue

1.

Efeitos colaterais a comunicar DISCRAS1AS SANGUfNEAS. Efectuar, periodicamente, testes laboratoriais de rotina (hemograma corn contagem diferencial). Despistar o aparecimento de inflamagao da orofaringe, febre, parpura, ictericia ou astenia excessiva. HEPATOTOXICIDADE. Os sintomas de hepatotoxicidade sac) anorexia, nauseas, vdmitos, ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia e alteracao das provas de fungao hepatica (elevagao das bilirrubinas, AST ou SGOT, ALT ou OPT, yGT, fosfatase alcalina e tempo de protrombina).

Interacpties medicamentosas AUMENTO 110.% SEDACAO. Os depressores do sistema nervoso central (incluindo os indutores do sono, analgesicos, tran-

2.

3.

CALCULO DE DOSES 0 Dr. Santos prescreveu a Sra. D. Margarida 1 00 mg de fenitoina, PO 3 vezes/dia. Qual a sua interpretacào em relacao a esta prescricao, e como procedera para a administrar Sra. D. Margarida? 0 Dr. Santos prescreveu a Belinda, uma crianca de 10 anos de idade, carbamazepina em suspensdo – 50 mg PO 4 vezes/dia. A suspensao tern 100 mg por 5 ml. Como administrard esta dose? 0 Dr. Santos prescreveu ao Carlos, uma crianga de 12 anos de idade, (50 kg), a quem foi recentemente diagnosticada epilepsia, acido valprOico – xarope 5 ml PO 3 vezes/dia. A dose de inicio habitual e de 15 mg/kg por dia. A prescricao é razoavel? Se concorda, como a administrard?

EXERCICIOS DE REFLEXAO CRITICA 3. 1.

2.

Quer o diazepan quer a fenitoina tern precaugees de administragäo especificas quando administrados por via intravenosa. Quais sâo? 0 Sr. Marques teve subitamente uma convulsao tOnico-clOnica enquanto dava uma aula na escola. Quando a familia foi avisada do acontecimento e da necessidade do seu transporte para casa, a esposa avisou que ele nao tinha tornado

4.

a medicag5o regularmente. Drescreva como o enfermeiro orientarä esta situagão? Estando a trabalhar no servigo de urgència é avisada, pela equipa da emergencia me'dica, que vai dar entrada urn utente em mal epileptico. Que medicamentos e equipamento tera que ter disponfveis aquando da chegada deste utente? Que aspectos devem ser focados na educagâo para a satide de utentes a quern foi diagnosticada epilepsia recentemente?

CONTEUDO DO CAPITULO Dor Tratamento da dor Tratamento FarmacolOgico para Controlo da Dor Grupo Terapéutico: Agonistas Opiaceos Grupo Terapautico: Agonistas Parciais Opiaceos Grupo Terapautico: Antagonistas Opieceos Grupo Terapautico: Salicilatos Grupo Terapeutico: Anti-Inflamatários nao Este:tides Grupo Terapautico: Outros Analgasicos . . ObjectIvos

1. Distinguir agonistas opiaceos, agonistas parciais dos opiaceos e antagonistas opiaceos. 2. Descrever os parOmetros a monitorizar nos utentes que fazem tratamento corn antagonistas opiaceos. 3. Enumerar os efeitos colaterais a esperar quando se administram agonistas dos opiaceos. 4. Comparar a eficAcia analgesica do agonista partial °pike°, quando administrado antes ou depois de urn agonista opiâceo. 5. Explicar as situacties em que a naloxona pode ser usada, corn eficicia, para tratar a depressäo respirat6ria. 6. Indicar os tit efeitos farmacolOgicos dos salicilatos. 7. Enunciar os efeitos colaterais a esperar, os efeitos colaterais a comunicar e as interaccOes medicamentosas associadas aos salicilatos. 8. Explicar a rani° da não utilizacào de analgesicos sinteticos n5o opiaceos no tratamento de processor inflamatOrios. 9. Elaborar um piano de ensino a um utente que tern alta corn a indicacào para continuar o tratamento corn analgesicos. 10. Analisar o Quadro 18-4 e identificar os princIpios activos das combinacOes de analgesicos mais frequentemente prescritas. Identificar os produtos que contem Acid° acetilsalicilico e comparar as suas propriedades analg6sicas, relativamente a sua concentracào neste fArmaccr.

Palavras Chave experiencia dolorosa percepcâo da dor li miar de dor tolerancia a dor dor nociceptiva dor somatica dor visceral dor neuropätica dor idiopatica analgesicos agonistas opiaceos

agonistas parciais opiaceos antagonistas opiaceos anti-inflamatOrios não esteroides (AINE) nociceptores receptores opiaceos ad ice() tolerancia efeito de tecto salicilatos

DOR A dor 6 uma sensacão desagradavel que faz parte de uma situacdo mais abrangente, a experiencia dolorosa. A experiencia de dor inclui todas as sensacees emocionais (tense°, ansiedade, fadiga, sugesteo e condicionamento previo) para determinado individuo sobre urn determinado conjunto de circunstancias. Estes aspectos explicam a grande variagdo das respostas individuais a dor. Os tres termos mais utilizados ern relagdo a experiencia de dor são: percepcao da dor, limiar de dor e tolerancia a dor. A percepcdo da dor (tambern conhecida como nocicepctio) 6 a consciencializageo individual da sensacdo de dor. 0 limiar de dor 6 o ponto no qual o indivkluo inicia a consciencializageo da dor ou a interpreta como uma sensagdo dolorosa. A tolerdncia a dor 6 a capacidade individual para suportar a dor experimentada. A dor 6 constitufda por uma componente fisica e uma componente emotional. Os factores que diminuem a tolerancia individual a dor incluem: a dor prolongada e insuficientemente aliviada; a fadiga acompanhada pela incapacidade de dormir; aumento da ansiedade ou medo, angiistia neo resolvida; depressao e Os utentes corn dor grave intratdvel temem que a dor lido possa ser aliviada e os utentes corn cancro temem que a dor signifique disseminacdo da doenca para urn novo local, ou uma recidiva. A dor 6 normalmente descrita como aguda ou de curta duracao e cr6nica ou de longa duracdo. Inicialmente, na dor aguda, o sistema nervoso simpatico 6 activado tendo como consequencia urn aumento da frequencia cardfaca, respiracdo e tens do arterial. Estas reaccees tambem determinam nduseas, diaforese, midrfase e elevacdo da glicemia. Com o passar do tempo e corn a recorréncia da dor, o sistema ner259

voso parassimpdtico anula estes efeitos, determinando diminuigdo das frequencias cardiaca e respiratOria e da tensdo arterial. Na dor crOnica mal controlada, estes sintomas estao habitualmente ausentes e as descrigees predominantes sdo paralelas as existentes nas situagOes de depressào. A dor tambem pode ser classificada de acordo corn a sua fisiopatologia. A dor nociceptiva 6 o resultado da estimulagdo (p. ex., quimica, termica ou mecdnica) dos receptores da dor. Os utentes descrevem-na como incomoda e mantida. Se tem origem na pele, arras ou misculos (p. ex., dor artritica) denomina-se como dor sornatica; se tern origem nos Orgdos abdominais ou tordcicos, diz-se que 6 uma dor visceral. A dor neuropkica 6 resultante de uma agressdo ao SNC (p. ex., nevralgia do trigómio). Os utentes descrevem a dor neuropdtica como uma sensacdo de queimadura, penetrante, tipo punhalada. A dor idiopatica 6 uma dor inespecifica de causa desconhecida. A este tipo de dor estdo muitas vezes associados quadros de ansiedade, depress -do e stresse; surge, habitualmente, nas regiOes pelvica e admoninal, no ombro, pescogo e cabega.

Tratamento da Dor Os analgesicos sat medicamentos que aliviam a dor sem produzirem perda de consciencia ou diminuigdo da actividade reflexa. A investigagdo para encontrar ou produzir o analgesic° ideal continua, mas 6 dificil encontrar urn que satisfaga todos os efeitos desejados. Deve ser potente, para que possa proporcionar o maxima alivio da dor, ndo deve causar dependencia, deve provocar o minimo de efeitos colaterais tais como obstipacdo, alucinagOes, depressdo do centro respirat6rio, nduseas e NA-tilos; tido deve causar tolerdncia, deve actuar de imediato e durante um longo pentdo de tempo, corn urn minimo de sedagdo, para que o utente se mantenha consciente e activo e, ndo deve ser muito dispendioso. Serd necessario dizer que actualmente ndo existe urn analge- sico que satisfaga estas condigOes; assim, a investigagdo deve continuar. Actualmente, ndo ha uma classificagdo completamente satisfatOria para os analgesicos. Historicamente foram classificados de acordo corn a sua potencia (ligeiros, moderados e fortes), origem (Opio, semi-sinteticos e derivados do coaltar), a propriedades aditivas (narcoticos e ndo narc6ticos). Durante a Ultima d6cada, a investigacdo em relagdo ao controlo da dor conduziu ao conhecimento das vias nervosas da condugdo da dor e a uma meihor compreensdo dos mecanismos de acgdo dos analgesicos. A nomenclatura actual para os analgesicos baseia-se nas descobertas mail recentes em relagdo a estes mecanismos de acgdo. Nesta seccdo os medicamentos foram divididos era agonistas opiaceos, agonistas parciais opiaceos, antagonistas opiaceos, anti-inflamaterios nao esteraides (AINE) e outros analgesicos. Accdes As vias de transmissdo da dor, do local da agressdo para o cerebro, para serem processadas e desencadearem uma accdo reflexa, ndo foram ainda completamente identificadas. Sabe-se que o primeiro passo que conduz a sensagdo de dor 6 a estimulagdo dos receptores conhecidos como os nociceptores. Estas terminagOes nervosas (receptores) exis-

tem na pele, vasos sanguineos, articulagOes, tecido celular subcutaneo, periOsteo, visceras e outros tecidos. 0 mecanismo exacto da estimulagdo dos nociceptores ndo 6 conhecido; contudo, as bradicininas, as prostaglandinas, os leucotrienos, a histamina e a serotonina sensibilizam estes receptores. A activagdo do receptor gera potenciais de acgdo que sdo transmitidos ao longo das fibras aferentes para a medula espinhal. Existem series de neurotransmissores (somatostatina, colecistoquinina e substancia P) que tern um papel na transmissdo do impulso nervoso do local da lesdo para a medula espinhal. No sistema nervoso central (CNS), pode haver pelo menos 4 vias de transmissdo da dor, da medula espinhal para as vdrias areas do cerebro, para se obter uma resposta. No sistema nervoso central existe uma serie de receptores que controlam a dor. Estes sdo conhecidos como receptores opiaceos, porque a sua estimulagdo pelos opiaceos bloqueia a sensagdo de dor. Estes receptores estdo subdivididos ern 4 tipos: delta (8), k e sigma (a). Estes receptores estdo localizados ern diferentes areas do sistema nervoso central. Os receptores k encontram-se em maior concentragdo no cortex cerebral e na substancia gelatinosa do corn dorsal da medula espinhal e sdo responsaveis pela analgesia a nivel da medula espinhal e do cerebro. A estimulagdo dos receptores k produz tambem sedan() e miose. Os receptores p, estdo localizados nos centros moduladores da dor do sistema nervoso central e induzem a analgesia central, euforia, dependencia fisica e depressdo respiratOria. Os receptores a estdo localizados na area limbica do cerebro e na medula espinhal, podem ter urn papel na euforia que 6 produzida por alguns opiaceos. Pensa-se que os receptores a produzem uma estimulagdo autOnoma e psico-mimetica (por exemplo, alucinagOes), assim como efeitos disfOricos de alguns agonistas opiaceos e agonistas parciais. A investigagdo esti actualmente direccionada para a producdo de quimicos sinteticos que sejam selectivos em relagdo a determinados receptores, de forma a maximizar a analgesia e a minimizar os potenciais efeitos adversos, como a adigão. Como jd descrito, outros quimicos libertados durante o traumatism°, contribuem tambem para a sensagdo de dot A histamina, as prostaglandinas, a serotonina, os leucotrienos, a substancia P e as bradicininas, contribuem tambem para sensagdo de dor. 0 desenvolvimento de substancia quimicos que bloqueiam as substäncias acima descritas 6 uma outra via efectiva de eliminar a dor. Os anti-histaminicos (por exemplo a difenidramina), os inibidores das prostaglandinas (p. ex., AINE), os antagonistas da substancia P (por exemplo, a capsaicina) e inibidores selectivos da recaptagdo da serotonina (por exemplo, a fluoxetina) tem tambem propriedades analgesicas. Podem ser utilizados outros medicamentos como adjuvantes para a supressdo da dor, atraves de uma grande variedade de mecanismos. Os agentes adrenOrgicos como a noradrenalina, a clonidina e o acid° yaminobutirico (GABA), os estimulantes dos receptores (por exemplo, baclofeno) produzem analgesia significativa, atraves do bloqueio da actividade dos nociceptores. 0 acid° valprOico e a carbamazepina actuam como analgesicos atraves da supressdo dos estimulos neuronais expontaneos que ocorrem na nevralgia do diger/1i°. Os antidepressivos triciclicos que inibem a

recaptano da serotonina e da noradrenalina, causam analgesia mais rapida no inicio, assim como uma melhoria na aparencia do individuo que sofre de dor crOnica. Alguns antidepressivos (por exemplo: amitriptilina) tambOm bloqueiam a dor atraves da aced° and-histaminica e anticolinergica. Indicaqiies A dor moderada aguda é eficazmente tratada corn analgesicos como o acido acetilsalicilico e o paracetamol. A dor associada a inflamacao responde favoravelmente aos antiinflamaterios no estereides. A dor moderada 6 habitualmente tratada corn °pianos de potencia moderada como a codeina ou oxicodona. Estes dois medicamentos sao, frequentemente, utilizados em associacao corn o paracetamol ou o acido acetilsalicilico. A dor intensa aguda a tratada corn agonistas parciais opidceos (por exemplo, buprenorfina, butorfanol) ou corn agonistas opiciaceos (por exemplo, morfina, meperidina, metadona). 0 sulfato de morfina 6 o medicamento de eleino para o tratamento da dor crOnica intensa. Podem ser utilizados outros farmacos como adjuvantes da terapeutica corn analgesicos, como sejam os antidepressivos. :ri,"'Klj gkC =i Procesd de EnfermagSin- — O enfermeiro deve ajudar o utente no controlo da dor. 0 primeiro passo neste processo 6 a valorizano da descried° da dor feita pelo utente. A dor acarreta uma grande variedade de sentimentos, como por exemplo a ansiedade, raiva, solidao, frustrano e depressao. Parte da resposta do utente estA ligada a experiencias passadas, factores socioculturais, ao estado emotional do momento e crencas em relagao a dor. Os factores psicolOgicos, fisicos e ambientais devem ser considerados, em conjunto, no controlo da dot Nat o devem ser desvalorizadas as medidas gerais de conforto como por exemplo o massajar das costas, o posicionamento e a aplicacdo de calor ou frio. As diferentes tecnicas de relaxamento e as actividades Iddicas podem ter urn efeito psicolOgico benefico. Sao essenciais medidas para reduzir os estimulos do meio ambiente e, consequentemente, proporcionar periodos de repouso. E igualmente importante avaliar a intensidade da dor de uma forma coerente. Neste sentido, foram criados diversos instrumentos de avaliano, corn o objectivo de obter uma certa uniformidade de criterios no registo e na interpretacao das descrines das experiencias de dor feitas pelos utentes. Os instrumentos para avaliar o grau da dor, como o questionario de dor de McGill-Melzack, podem ser utilizados para ajudar o utente a descrever a experiencia subjectiva de dor (Fig. 18-1). Este questionario utiliza descrines ou frases para identificar a dor experimentada. E especialmente Grit em individuos corn dor crenica. Sempre que possivel, registar a descried° da dor corn as palavras do utente. Pode ser necessario obter informanes adicionais junto dos fanuliares. Sao, frequentemente, usadas escalas (Fig. 18-2) na avaIlan° da dor aguda. A escala usada corn maior frequencia, tem uma graduacao da intensidade da dor de 0 (sem dor) a 10 (intensa insuportavel). 0 grau de alivio apes a adminise

t

T- •

1.'1:

track, de um analgesic° 6 classificado utilizando a mesma escala (0 a 10). Quando sac, prescritos, ao mesmo utente, analgesicos de potencias diferentes, o enfermeiro pode utilizar a escala nemerica em combinano corn outros elementos obtidos para determinar qual o analgesic° a administrar. Outras escalas utilizadas tern desenhos esquematicos de caras (esgares de desagrado e sorriso) para classificano da intensidade da dor. Esta abordagem 6 (nil corn criancas ou junto de individuos corn perturbanes da linguagem. Outra escala utiliza a variant ° da intensidade da cor; isto 6, cor viva (dor intensa) para cor clara (dor fraca), avaliando desta forma a intensidade da dor presente. A escala colorida 6 semelhante a uma regua. 0 utente seleciona a intensidade da cor que corresponde a dor experimentada. 0 enfermeiro volta a escala e aparece o valor numeric° que pode ser utilizado como registo em ratan° a resposta do utente. O controlo eficaz da dor depende do grau de dor experimentado. A utilizano da escala anteriormente descrita de 0 (sem dor) a 10 (dor intensa incontrolavel) pode tornar-se muito Para urn utente corn uma dor ligeira a moderada, pode ser eficaz urn medicamento nao narc6tico. Na dor grave e crenica, pode ser necessario urn analgesico potente como a morfina. A via de administrano escolhida deve ser baseada em varios factores, sendo de particular importancia a rapidez de acno necessaria. As vias oral e rectal tem um inicio de accao mais lento do que as vias parentericas. Por vezes, pensa-se que a via oral 6 inadequada para o tratamento da dor. Na realidade, os medicamentos administrados por via oral podem proporcionar um alivio adequado, se forem administradas doses correctas. Habitualmente, a via oral 6 utilizada no inicio do tratamento da dor, se no existirem nauseas ou vemitos. Os utentes podem ser tratados, de forma eficaz, corn administranes orais; contudo, podem ser utilizadas as vias rectal, transdermica, subcutanea, intramuscular, intrarraquidiana, epidural e intravenosa, dependendo da situano do utente e do curso da doenca subjacente. Os enfermeiros devem avaliar e registar no processo clinic° a eficacia da medicano no alivio da dor. Isto requer uma avaliacao cuidadosa e periedica ern relagao a administrant ° dos analgesicos que validara a durano e o grau de alivio da dor conseguido. 0 registo do grau de alivio da dor 1, 2 e 3 horas apes a administragao, proporcionard uma informano titil na avaliagao futura da analgesia necessaria registo para o individuo. Assim, 6 necessario efectuar criterioso de todas as queixas do utente, corn enfase nas queixas dolorosas, de forma a serem obtidos dados para 11111

DOR NOS IDOSOS

A avaliano da dor nos utentes idosos deve incluir mais do que uma simples classificacdo ou avallacao, utilizando uma escala de dor. Devido ao facto dos idosos sofrerem de mais do que uma doenca crOnica, a histOria de enfermagem assim como a avalicão fisica a funcional devem ser efectuadas de forma a compreender o impacto da dor na capacidade do utente para satisfazer as suas necessidades de autocuidado.

Questiondrio para a avaliacão da dor de McGill-Melzack ldade Nome do utente g Data Processo n Area cl Mica (p. ex., cardfaca, neurologica) Diagn6stico:

Analgesic° (se administrado): 1. Tipo 2. Dose 3. Hora de administracào em relacAo ao preenchimento deste questiondrio Nivel de compreensão do utente: sublinhar o nOmero correspondente 1 (baixa)

2

3

4

5 (elevada)

Este questiondrio foi elaborado para elucidar sobre a dor. Assim: 1. Localizacão da dor? 2. Caracterfsticas da dor? 3. Como evolui ao longo do dia? 4. Qual a sua intensidade? E importante referir a dor actual (neste momento). Por favor siga as instrucOes no infcio de cada parte. Parte I. Onde é a dor? Por favor assinale no desenho as areas onde sente a dor. Coloque "E" se esta for externa, ou "I" se esta for interna. Coloque "El" se for interna e externa.

Parte 2. Como é a sua dor? Algumas destas palavras descrevem a sua dor actual. Faca urn cfrculo a volta das palavras que melhor a descrevem. Use apenas uma palavra para cada categoria. 1 Sacudir Vibrar Pulsar Latejar Palpitar Pesar 2 Saltar Repentina Por impulso 3 Picar IncOmodo Facada Lancinante 4 Ponteaguda Cortante Rasgadura 5 Beliscar Pressao Torturar COlica Esmagar

6 Puxar Arrancar Torcer 7 Calor Queimadura Escaldante Muito quente 8 Formigueiro Comichao Ardor Tipo picada 9 Macica Inflamacao Magoado Dorido Pesado 10 Cheio Tenso

11 Cansativa Exaustao 12 Doentio Sufocante 13 Amedrontadora Ameacadora Aterradora 14 Castigadora Dura Cruel Persistente Fatal 15 Hari-Neel Que cega

Aspero

Separador

16 Incomodativa Perturbadora Miser-aye! Intensa Intolerdvel 17 Que se espalha Irradia Penetrante Cortante 18 Apertado Paralisado Torcido Espremer Arrancar 19 Frio Arrefecer Congelar 20 Incomodar Nauseante Agonizante Ameacador Torturante

Parte 3. Evolucdo da dor ao longo do tempo? 1. Que palavra ou palavras utiliza para descrever o padrao de dor? 1 C Fioxantfnua

2 Rftmica Peri6dica Intermitente

Constante 2. 0 que alivia a dor? 3. 0 que aumenta a dor?

3Breve Momentdnea Transit6ria

Parte 4. Qual a intensidade da dor? Acredita-se que as 5 palavras que se seguem representam a dor e a sua intensidade. 1 2 4 5 3 Ligeira Incomodativa Angustiante Houk/el Insuportavel Para responder a cada questão abaixo, escreva o flamer° mais adequado no espaco respectivo: 1. Que palavra descreve a sua dor neste exacto momenta? 2. Que palavra a descreve quando a mais intensa? 3. Que palavra a descreve quando a menos intensa? 4. Que palavra descreve melhor a pior dor de dentes que ja teve? 5. Que palavra descreve melhor a pior dor de cabega que ja teve? 6. Que palavra descreve a pior dor de est6mago que ja teve?

Figura 18 . 1 Questionario para avaliagdo da dor de McGill-Melzack scoring methods, Pain 1:277, 1975.)

(De Melzack R: The Mc-Gill Pain Questionnaire: major properties and

I

Escala visual analdgica Sem dor

Escala descritiva simples Sem dor

•

WI

II

Dor de intensidade maxima

Dor ligeira

Escala de classificagao gráfica

Dor moderada

Dor ligeira

Sem dor

0 10 Escala numarica 0-100 Sem do

Is

20

30

Alguma dor

Dor intensa

Dor moderada 40

50

Dor insuportavel

Dor intensa

6

0

80

Dor de intensidade

maxima 90

Dor moderada

0 2 3 Escala graduagoes para classificar a intensidade da dor Ausancia de dor e o sofrimento Ausencia de sofrimento

4

5

100

Dor insuportavel

6

7

8

9

10

I Dor insuportavel

Sofrimento insuportavel

Escala de Melzack Ligeira

Desconfortavel

.

Figura 18 2 Escalas de classificacdo da dor.

Penosa

Horrivel

Torturante

(De Ignativicius DD, Workman ML, Mishler MA: Medical-surgical nursing: a

nursing process approach, Philadelphia, 1995, WB Saunders.)

uma avaliacdo posterior. 0 padrao de dor, particularmente o aumento na sua frequencia ou gravidade, pode indicar novas causas de dor. As razOes para um aumento da frequéncia e intensidade da dor sao, por vezes, devidas a longa i mobilizacdo; as modalidades de tratamento utilizadas — cirurgia, quimioterapia, ou radioterapia; dor resultante da disseminacdo directa de um tumor ou metastases para o osso, nervo ou viscera; e, dor ndo relacionada corn a causa original ou modalidade terapeutica utilizada. Avaliacäo Initial Historia da experidncia dolorosa ° HistOria da medicacao utilizada: Quais os medicamentos prescritos, qual o seu grau de eficdcia? Qual 6 a dose necessdria para atingir o alivio desejado? 0 utente refere alguns dos efeitos colaterais dos medicamentos? Se sim, colher dados detalhados em relacdo aos efeitos colaterais e as medidas tomadas para o controlo destes. Qual 6 a atitude do utente ern relagdo a utilizacdo de medicamentos para a dor (opidides, ansioliticos, etc.)? Qual é a atitude dos familiares ern relagdo a utilizacdo de medicamentos para o controlo da dor? Ha alguma histOria de adigdo?

• A Percepplio da dor pelo utente: Identificar as causas de dor atraves da descricdo do utente e da percepgdo da dor experimentada. • Ouvir o doente e acreditar na sua descrictio da dor, independentemente dos dados observaveis a consubstanciarem, ou o grau de desconforto descrito. Nao deix. que os valores pessoais interfiram corn o estabelecimento de intervencOes para proporcionar o alivio maximo da dor ao individuo. • Inicio: Quando foi referida pela primeira vez a dor? Quando foi a 'anima crise? Foi de infcio lento ou abrupto? Ha alguma actividade ern particular que desencadeie a dor? • Localizactio: Qual 6 a localizacao exacta da dor? Dar ao doente uma figura humana desenhada para que este possa assinalar as areas onde sente a dor; especialmente ern criancas, podem-se utilizar lapis de varias cores como meio de identificacdo das diferentes intensidades, adicionadas a localizacdo. Na dor aguda a localizagdo da dor pode ser mais fãcil; contudo, na dor crOnica, ela a mais dificil, devido ao facto de as respostas fisiolOgicas do sistema nervoso simpatico jd ndo estarem presentes. • Intensidade: Qual a intensidade da dor? A dor irradia, progride ou difunde-se para alern da area Uncial, ou esta localizada

numa area especifica? E importante reconhecer que a ausencia de sintomas fisicos comparaveis corn os descritos nib significa que as queixas do utente devam ser ignoradas. • Qualidade: Qual é a actual sensacdo provocada pela dor – rnacicez, cOlica, infiamacdo, queimadura, facada ou outra? A dor é fixa e tern sempre a mesma intensidade? • Duraccia: A dor é continua ou intermitente? Corn que frequancia ocorre e, uma vez sentida, durante quanto tempo persiste? Ha um padrao ciclico para a dor? • Gravidade: 0 doente classificou a sua dor corn a escala de avaliacao da dor adoptada na instituiedo? Aspectos nao verbais: Observar o aspecto fisico do doente nomeadamente, a sua posicao durante um episOdio de dor. Dar especial atenedo aos aspectos mais subtis, tais como a expressão facial, imobilizagdo de uma area particular do corpo e a sustentacdo ou a resistOncia ao movimento de uma extremidade. Alivio da dor: Que medidas expecificas aliviam a dor? 0 que e que jai foi implementado para aliviar a dor? Foram medidas eficazes? Aspectos fisicos: Na presenca de dor, examinar sempre a area afectada, para despistar qualquer alteracao no aspecto, alteracao na sensacao ou limitacdo na mobilidade ou amplitude do movimento. Respostas comportamentais: Que mecanismos coping é que a pessoa activa para lidar corn a dor – choro, raiva, isolamento, depressao, ansiedade, medo, falta de esperanca? 0 utente esta centrado ern si prOprio? 0 individuo continua a realizar as actividades da vida diaria apesar da dor? Alterou o padrdo de vida, de forma a aumentar a eficacia das medidas de alivio da dor recomendadas? E capaz de continuar a trabalhar? Isolou-se da sociedade? Consultou varios medicos na esperanca de obter uma resposta para a origem da dor?

DiagnOsticos de Enfermagem • Dor, aguda ou criiinica (especificar) • Risco de alteracdo do padrdo de eliminacdo intestinal (efeito colateral) • Alto risco de compromisso das trocas gasosas (efeito colateral) • Alto risco de alteracOes da eliminacao vesical (retenedo) (efeito colateral) Planeamento HistOda da experiancia dolorosa: • Estabelecer urn piano

para avaliar a dor de uma forma continua; por exemplo, localizacao, intensidade, qualidade, duragdo e gravidade. • Avaliar os sinais vitals, pelo menos uma vez por turno, ou com maior frequancia, de acordo corn a situacdo e o tipo de medicamentos administrados. Alivio da dor: • Actualizar o processo clinico e o piano de cuidados corn detalhes das intervencOes de enfermagem que tiveram sucesso na reduedo da dor, o que permitira a coda a equipa uma intervened° mais eficaz. • Planear aumentar as medidas nao farmaeolOgicas, assim como as farmacolegicas, para controlo da dor. • Estabelecer objectivos ern conjunto corn o utente para que possam ser feitas alteracdes

ao estilo de vida, de acordo corn as necessidades. Controlo do meio ambiente: • Proporcionar urn meio ambiente calmo, corn um minima de distraccdo possivel durante os periodos de repouso. Adaptar os horarios das rotinas, tais como a avaliacao dos sinais vitais, colheita de sangue ou outro material para analises, para que o sono nä° seja perturbado. Estabelecer urn horario que proporcione o repouso suficiente (a fadiga e ansiedade podem aumentar a percepcdo da dor). • Programar actividades !Micas adequadas, como a televisdo, visitas, jogos de cartas e visitas de outros que possam distrair o doente. IntervengCes psicolOgicas: Durante o processo de planeamento é de extrema importancia realgar que as pessoas significativas devem ser envolvidas de uma forma positiva, atraves da manifestacao de compreensào, ajudando a proporcionar actividades ladicas e encorajando periodos frequenter de repouso, especialmente apOs a administracdo de analgesicos, antidepressivos e ansioliticos. Administragão da medicagão: • Planear a verificagdo frequente do grau do alivio da dor alcancado e administrar os medicamentos consoante o esquema prescrito, de forma a alcancar um nivel sêrico constante e um controlo adequado da dor. Deve ser assegurada a existencia de doses suplementares de medicamentos para o caso de ser necessario a administraqcdo de doses ern SOS. • Manter disponivel um fornecimento adequado de medicaedo analgesica disponivel para utilizagdo de imediato na unidade, de forma que o utente nao tenha que esperar devido ao facto de os medicamentos ainda nao terem sido fornecidos. Exectmâo Medidas de conforto: • Proporcionar a satisfacdo das

necessidades basicas de higiene e conforto. Implementar tecnicas como a massagem das costal, aplicacOes de calor e frio e banhos quentes, se indicado. • Perguntar ao utente quail as medidas que no passado tiveram mais sucesso para o alivio da dor. • Aliviar a dor atraves das seguintes medidas: (1) apoio da area afectada durante o movimento; proporcionar apoio adequado durante o movimento ou actividades, aplicacdo de ligaduras ou talas nas areas menos apoiadas, antes do inicio de actividades tais como respiracdo profunda e tosse; (2) administrar analgesicos antecipando as actividades mais dolorosas e planear as actividades para o pico de accdo maximo do medicamento administrado; ou utilizar aplicacees de calor ou frio, rnassagens, banhos quentes, pressdo e vibracdo como intervencOes para o alivio da dor. Exercicio e actividade: A nao set que esteja contrindicado, deve encorajar-se o exercicio moderado. Muitas vezes, a dor leva a que a pessoa nab movimente a area afectada ou que adopte uma posiedo que the proporcione alivio. Enfatizar a necessidade de prevenir complicaedes, através da utilizacao de mobilizacOes passivas. Abordagens nao farmacolcigicas: • Utilizar estratêgias nao farmacolOgicas de forma a aumentar os efeitos da terapéutica, como pot exempla tecnicas de relaxamento, visualizacdo, meditacdo, biofeedback, utilizacdo de dispositivos de estimulacao nervosa eláctrica transcutanea. (0 utente necessita de aprender a utilizaedo de cada uma das tecnicas indicadas). • Nas situacties de dor crOnica, a pessoa deve ser encaminhada para unidades de controlo da dor.

Medicapao: Ensinar o utente a tomar os medicamentos para a dor antes desta atingir urn gran de intensidade maxima. Encorajar a comunicacdo aberta entre o utente e a equipa de sadde, tendo em conta a eficacia da medickdo utilizada. Embora o objectivo da terapeutica seja a administracäo da dose minima possivel para controlar a dor, 6 tambem importante que a dose seja suficiente para proporcionar urn alivio adequado. Contudo, o utente deve compreender a i mportdncia de expressar o grau de alivio alcangado, para que se possam fazer as adaptacees adequadas a dose de analgesicos. A folha de prescricho de analgesicos pode conter mais do que um tipo de analgesico para o mesmo utente. Esta situack implica que a enfermeira decida qual 6 o medicamento mais adequado para o utente, em determinado momento, baseando-se nos dados de avaliacão colhidos. 0 enfermeiro deve confirmar quando foi administrada a Ultima dose de medicacão para a dor perguntando ao utente, no registo de terapeutica e tambem no registo dos medicamentos existentes no servico. E uma pratica comum, ern relacho aos analgesicos, a prescricao para administray5o intermitente ou em SOS, corn intervalos de 3 a 4 horas. Contudo, no caso da dor crenica ou dor intratdvel, pensa-se que a administracho de analgesicos corn 3 a 4 horas de intervalo mantera urn nivel se- rico mais constante do medicamento, proporcionando uma analgesia mais eficaz. Esta abordagem pode ter como consequencia urn melhor controlo da dor, apesar de haver menor utilizacäo dos analgesicos prescritos. A analgesia controlada pelo paciente (PCA*) tern tido uma grande aceitagào pelos utentes internados e ern ambulated°. Este metodo de administracäo permite ao utente controlar uma pequena seringa infusora corn um agonista °pike°, habitualmente morfina, que 6 conectada a urn cateter intravenoso. Quando se inicia o processo de PCA 6, frequentemente administrada uma dose de impregnac5o para atingir o nivel serico necessdrio a analgesia. Posteriormente, o utente vai fazendo, lentamente, uma infusdo continua a partir da seringa. Dependendo do nivel de actividade e do nivel de analgesia necessdrio, o utente pode carregar num both°, auto-administrando urn pequeno bolus de medicamento, para satisfazer a necessidade imediata. A bomba possui um dispositivo que limita a dose que pode ser autoadministrada por hora. A medida que a terapeutica continua, podem ser necessarias adaptacOes a dose e frequencia. Esta abordagem permite ao utente ter algum controlo no alivio da dor e eliminando a necessidade de esperar que o enfermeiro responda a chamada. Confirmar a Ultima dose de analgesicos administrada, preparar e administrar a medicacao. Apes a alta, este mOtodo de administracäo permite uma liberdade muito maior de movimentos, para o utente e para o prestador de cuidados. Quando 6 utilizada a PCA, o enfermeiro deve explicar o seu funcionamento ao utente e observar a forma como este a utiliza, para se certificar de que este compreendeu a explicacão. (Esta explicacäo tambem deve ser alargada a familia). Registar a quantidade utilizada e a quantidade que resta na seringa no am de cada turno e avisar, antecipadamen* Letras da sigla em lingua inglesa para Patient-Controlled Analgesia (N.R.).

te, a farmAcia sobre a necessidade de mais medicamento, para que este esteja disponivel quando for necessdrio. 0 grau de alivio da dor alcancado deve ser sempre registado. Quando o alivio da dor 6 inadequado, despistar outras causal de dor e contactar o medico para analisar uma alteracão no regime terapeutico. Controlo da dor: Alguns utentes nao pedem a medicac5o; assim, 6 importante antecipar as suas necessidades e intervir ern relacho aos individuos que tern ester comportamentos. Uma vez que a dor estd a ser tratada 6 importante nao fazer o utente esperar, desnecessariamente, pela medicack). Aspectos em retepäo a nutripeo: 0 utente deve ter uma dieta equilibrada e rica em vitaminas do complexo B; deve ter urn conteddo limitado ern acticar, nicotina, cafefna e dlcool; deve beber 8 a 10 copos de agua por dia e manter urn debito urindrio normal. Para minimizar e evitar obstipacdo provocada pelos opikeos, aumentar a ingestk de liquidos e fibras. Se se utilizam opiaceos durante urn longo period°, pode ser necessaria a utilizacäo de emolientes das fezes. Educacdo para a Sadde Orientar o utente e familiares ern relacäo aos beneficios do controlo adequado da dor. Trabalhar corn o utente e familiares de forma a deteminar a sua percepcho do controlo da dor, assim como da utilizagäo da terapeutica medicamentosa e nao medicamentosa neste controlo. Se o utente estd hesitante ern relacão a estas abordagens, determinar a razão. Enfatizar que a adigão nao 6 um factor relevante em terapeuticas de curta durack corn analgesicos e durante os tratamentos de longa duracão, como em pessoas coin cancro, este aspecto Elk constitui o principal problema. Nos tratamentos de longa duracho os'principais objectivos sao o alivio da dor, de forma a assegurar conforto; assegurar periodos de repouso prolongado e aumentar a qualidade de vida do utente para o melhor nivel possivel. Ensinar ao utente quais os medicamentos disponiveis para o controlo da dor e a forma e o modo como os deve pedir. Analisar corn o utente as suas expectativas ern relac5o ao controlo da dor e como deve classificar a sua gravidade e intensidade de uma forma correcta, para que as espectativas ern relacäo ao seu controlo possam ser alcancadas. Perguntar-lhe qual o tipo de excreter° que consegue realizar sem atingir niveis de dor muito intensos. 0 controlo da dor 6 adequado para o individuo manter as actividades da vida didria ou o trabalho? Avaliar as alteracees as expectativas a medida que o tratamento prossegue e o utente compreende e adquire competencias para lidar corn o diagnostico. Nas situacOes de doenca terminal, o aumento da intensidade da dor necessita de urn controlo rigoroso. A sua duracho e intensidade devem ser avaliadas e registadas corn frequéncia, para permitir adequar o regime terapéutico. Ajudar o utente a aprender a lidar, de forma eficaz, corn a don. Analisar as alteracOes ao estilo de vida necessarias para coadjuvar o controlo da dor. Incluir os membros da familia nesta andlise. Elogiar quando são tentadas as tecnicas, independentemente do sucesso. Ensinar o utente a auto-administrar os analgesicos prescritos, sobretudo quando sac) doentes ern ambulated°. Este ensino inclui as vias de administrag5o, nomeadamente a via

FOLHA DE REGISTO E DE AVALIACAO DA TERAPEUTICA MEDICAmENTO

AnalgOsicos HORA DE ADMINISTRA Ao

QUANTIDADE

Nome Medico assistente Telefone de contacto Proxima consulta*

DIA

PARAMETROS

COMENTARIOS

DA ALTA

8h 1 5 h 9 h /15 h

inicio Exemplo:

Dor

Antes de tomar duracso a medicacão 6h

alfvio Exemplo:

13h

Localizacâo

Descricão da dor

Escolha uma: C= Constante I = Intermitente

C

C

C

C

C

C

I

I

I

I

I

I

Registo: Aguda, surda, pulsätil Dor antes da medicacão Inlensa

I 10

Moderada

Tempo: p. ex., 8h=9 Ilgeira

I s Tempo: p. ex., 8 h= 5

Dor ap6s a medicac - o imensa I 10

moderada I 5

Ligeira

Auserde

I

21 h = 8

I

1

°

2h=1

Sono Mao donne

I 10

I 5

Dorms bem I 1

DIminuido I

Normal I

5

1

Regular

Apetite Amenle 10

Tenho gosto pela vi a? Min

I 10

56 quando nio lenho dm

NS°

I

I 1

5

Actividades diadas: Escolha uma: Executada sem dificuldade Executada corn dificuldade Incapaz de a executar

Por favor traga esta folha quando recorrer aos servicos de sa6de. Utilize o verso da folha para outras notas.

Agonistas Opiaceos DOSE EQUIVALENTS A 1OMG DE MORFINA NOME GENERIC°

DOSE INICIAL APRESENTACAO

ADULTO

Codefna

Comp: 15, 30, 60 mg* Solugão oral: gts, 4% (de fosfato) XX gts = 40 mg

Hidromorfona •

Comp: 1, 2, 4, 8 mg Lfquido: 1 mg/ml SupositOrios: 3 mg Inj: 1, 2, 3, 4, 10 mg/ml

SC, IM 2 mg cada 4-6 h Rectal: 3 mg cada 6-8 h

Levorfanol

Comp: 2 mg In): 2 mg/ml

PO: 2 mg SC, IM, IV: 2 mg

Morfina

Comp: 15, 30 mg Caps. accäo prolongada: 10; 30; 60 e 100 mg Comp. libertacão controlada: 15, 30, 60, 100, 200 mg In): 1 e 2%; 2 m1/10 mg Sol. oral: 0,1% (de cloridrato) 5 m1=5 mg

PO: 10-30 mg cada 4 h SC, IM: 10 mg/70 kg IV: 4 - 10 mg lentamente Rectal:10-20 mg cada 4 h

Oxicodona*

Comp: 5 mg Solucao oral: 5 mg/5m1; 20 mg/m1

Oxicodona e Ac. Acetilsalicflico Oximorfona

DURAcAO ( HORAS)

1 M (MG)

ORAL (MG)

PO: Analgasico: 15-60 mg cada 4-6 hr

4-6

130

200

PO: 2 mg cada 4-6 h

4 -5

1,5

7.5

4-8

2

4

Sup. a 7

10

60

PO: 5 mg cada 6 h

4-5

15

30

Comp: 5 mg Solucão: 5 mg/ml

PO: 5 mg cada 6 h

4-5

15

30

In): 1, 1.5 mg/ml Suposit6rios: 5 mg

I V: 0,5 mg SC, IM: 1-1,5 mg cada 4-6 h Rectal: 5 mg cada 4-6 h

3-6

1

6

Morfina e Derivados

Derivados da Meperidina Alfentanil

In): 10 ml; 1 mg/2 ml

IV: variavel

>45 min

Fentanil

Ink 0,25 mg/5 ml Adesivo transdermico: 2,5; 5; 7,5 e 10 mg

IM: 0,05-0.1 mg

1-2

• Näo disponfvel em Portugal a data da edicäo deste manual (N.R.).

transd6rmica, transmucosa, oral e rectal e os cuidados a ter corn os acessos venosos centrais e perifericos. E necessario realcar a importancia da valida* e registo do grau de compreensdo do regime terapeutico prescrito. Incluir os servicos sociais no processo de ensino do utente, especialmente, para o per em contacto com os recursos disponiveis na comunidade, para o utente e familia. Recordar que nem todos os utentes tern disponibilidade econOmica para comprar os medicamentos prescritos. 0 grau de apoio necessario para implementar o piano terapeutico no domicilio deve ser cuidadosamente avaliado. Assegurar que o utente e os familiares compreenderam quail os recursos de ajuda em relacão a administracao da

0,1

Continua

medicacao e a satisfacdo das necessidades do utente (por exemplo, enfermeiro domiciliario, casa de repouso). Promoção e manutencdo da amide: No decurso do tratamento, analisar a informacao sobre a medicacão e a forma como esta vai beneficiar o utente. 0 tratamento medicamentoso para o controlo da dor deve ser associado a medidas de conforto, tecnicas de relaxamento, meditacao, gestdo do stresse e a satisfacao das necessidades globais do individuo, para assegurar manutencão das suas actividades do dia-a-dia. Fornecer a informacão contida na monografia do medicamento prescrito. Os aspectos do ensino adicional de satIde assim como intervencOes de enfermagem, em rela* aos efeitos colaterais a esperar e

Agonistas Ophiceos (cont.) DOSE EQUIVALENTE A I OMG DE MORFINA NOME GENERICO

ACRESENTACAO

DOSE INICIAL ADULTO

DURACAO (HORAS) IM (Mc)

ORAL (MG)

Derivados da Meperidina (continuagão) Petidina

Inj: 100 mg/2 ml

PO, SC, IM: 50-150 mg cada 3-4 h IV: 25-100 mg muito lentamente

2-4

Sufentanil

Inj: 0,01 mg/2 ml; 0,25 mg/5 ml

IV: variével

2-3

Comp: 5, 10, 40 mg Solugão: 5, 10 mg/ 5 ml Inj: 10 mg/ml Concentragäo oral: 10 mg/m1

Analgesia: PO, SC, IM: 2,5-10 mg cada 3-4 h Manutencão: PO: 20-40 mg ou 120 mg por dia

4-6

P0:50-100 mg

4-6

75

300

10

20

Derivados da Metadona Metadona

Outros Agonistas OpiAceos Tramadol

Caps. 50; 100; 150 e 200 mg Comp. 100; 150 e 200 mg Amp. 50 mg/ml

a comunicar, estdo descritos nas monografias dos medicamentos. Procurar colaboragdo e compreensdo em relacdo aos seguintes pontos para que a adesdo a terapeutica seja aumentada: nome dos medicamentos, dose, hora de administracdo, efeitos colaterais a esperar e efeitos colaterais a comunicar. Registo: Pedir ao utente para registar (ver Folha de Registo e de Avaliacdo da Terapeutica — Analgesicos) os pardmetros a monitorizar (tais como a frequencia das crises dolorosas, actividade em curso quando a dor surge, tecnicas utilizadas no controlo da dor, grau de alivio e tolerdncia ao exercicio), assim como a resposta em relacdo aos tratamentos prescritos, para analise com a equipa de sadde. Os utentes devem ser informados sobre a imporeancia de levarem estes registos quando recorrerem aos servicos de sadde ou forem as consultas de acompanhamento.

TRATAMENTO FARMACOLOGICO PARA CONTROLO DA DOR

Grupo Terapiutico: Agonistas Opiaceos 0 termo opidceo foi inicialmente utilizado para se referir a substfincias derivadas do epio, como a herofna e a morfina. Pensa-se que muitos outros analgesicos ndo relacionados com a morfina, actuam nos mesmos locais de accdo no cerebro. Os agonistas e os antagonistas opidceos sac) substâncias que actuam nos mesmos locais que a morfina, quer para estimular os efeitos analgesicos (agonistas opidceos), quer pan bloquear os efeitos dos agonistas opidceos (antagonistas opidceos).

100

Uma outra designacdo e a de narcdtico. Originalmente referia-se a medicamentos que induziam urn estado de estupor ou de sono. Depois dos anos 80 passou gradualmente a referir-se aos analgesicos morfi na-like. A Harrison Narcotic Act (lei de narcOticos) de 1914, que pos os produtos morfina-like sob controlo governamental, ajudou a promover esta associacdo. Recentemente, corn o desenvolvimento dos analgesicos que sdo tao potentes quanto a morfina mas que rido tern efeitos sedativos ou as capacidades aditivas da morfina, o termo narcetico deve ser abandonado e substitufdo por agonistas opidceos e agonistas parciais dos opidceos. Accties Os agonistas opiaceos sdo urn grupo de substAncias naturais semi-sinteticas e sintericas que tem a capacidade de aliviar a dor intensa sem perda do conhecimento. Os agonistas opiaceos actuam atraves da estimulacao dos receptores opidceos no sistema nervoso central (SNC). A maioria destes medicamentos tem tambem a capacidade de produzir dependencia ffsica e sdo, portanto, considerados subsancias controladas, segundo a Federal Controlled Substances Act de 1970*. Estes medicamentos podem ser subdivididos em 3 grupos: os derivados da morfina, os derivados da meperidina e os derivados da metadona (ver Quadro 18-1). A administra* Em Portugal, a 1egislac5o aplicavel consta dos Dec-Lei 48 547/68 de 27 de Agosto; Dec-Lei 430/83 de 13 de Dezembro e revogado pelo Dec. Regulamentar 7/90 de 24 de Marco; Dec. Regulamentar 71/84 de 7 de Setembro; Portaria 217 e 218/90 de 24 de Marco e pelo Dec-Lei 15/93 de 22 de Janeiro (N.R.).

cdo destes medicamentos tern como principais efeitos no sistema nervoso central (p. ex., analgesia, supressao do reflexo da tosse, depressao respiratOria, sonolOncia, sedkao, confusdo mental, euforia, nkseas e vOmitos); ha tambem efeitos significativos no sistema cardiovascular, gastrintestinal e aparelho urindrio. O uso prolongado de agonistas opiaceos pode induzir a tolerancia ou depend8ncia psicolOgica e fisica (adicfio). Ocorre efeito de tolerancia quando o utente necessita de aumentar as doses para atingir o mesmo efeito analgesic°. O desenvolvimento de tolerancia parece depender da magnitude e duracdo da depressao do sistema nervoso central. Os utentes que tem uma depressao prolongada do SNC pelo uso continuo de agonistas opiaceos, tern uma maior incikncia de desenvolvimento de tolerancia. Os utentes que tenham desenvolvido tolerancia a urn agonista opikeo, habitualmente requerem aumento da dose de todos os outros agonistas opiaceos. Os utentes que estdo fisicamente dependentes dos agonistas opiaceos permanecem assintomaticos o tempo que said capazes de manter a dose didria do agonista. A adicao pode desenvolver-se 3 a 6 semanas apes a utilizack continua de agonistas opiaceos. Os sinais precoces de abstinencia sao a agitkao, perspiraedo, lacrimejo, rinorreia, midriase e "pele de galinha". Apes as primeiras 24 horas estes sintomas intensificam-se e o utente desencadeia espasmos musculares, dores lombares, abdominais e dos membros inferiores; caimbras e cOlicas abdominais; flush de calor e frio, insOnia, nduseas, vOmitos e diarreia, crises de espirros graves, aumento da temperatura corporal, da tensão arterial e das frequencias respirateria e cardiaca. Estes sintomas alcancam o seu pico maxim° 36 a 72 horas apes a suspensdo da medicacao e desaparecem ao fim do 5° ou 14° dias.

ANALGESICOS

E importante manter urn nivel serico constants do analgesic°, de forma a obter um melhor controlo da dor. Contudo, a absorgão do medicamento, o metabolismo e a excregão sao afectados pela idade. A dose e frequencia de administragdo de analgesicos pode ter que ser aumentada ern criangas, especialmente adolescentes, devido ao facto de muitos medicamentos serem mais rapidamente metabolizados e excretados neste grupo ethrio. Por outro lado, os individuos mais idosos podem ter necessidade de reduzir a dose e a frequencia, devido ao facto de terem urn metabolismo a excregão mais lentos. Ern qualquer uma das situagOes, a imperativo que o enfermeiro faga avaliagOes regulares do nivel de dor do utente e contacte o medico para adaptagdo da dose e frequèricia, tendo ern conta a resposta ao analgásico. Antes de iniciar a avaliagão da dor, despistar a existôncia de adigao ou dificuldades na visdo. A colheita de elementos pode ser invalidada pela incapacidade do individuo ouvir as perguntas ou ver, se for utilizada a ajuda visual para avaliar a dor.

Indicacdes

Os agonistas opiaceos sao utilizados para o alivio da dor aguda ou crenica, ligeira ou intensa, assim como da dor associada a um traumatismo grave, Os-operated°, cOlica renal ou biliar, enfarte do miocdrdio ou cancro terminal. Estes medicamentos podem ser utilizados para proporcionar sedaeao pre-operateria e anestesia suplementar. Em pessoas corn edema agudo do pulmao, sao utilizadas pequenas doses de agonistas opiaceos para reduzir a ansiedade e produzir efeitos cardiovasculares positivos, de forma a controlar o edema. 0 tramadol é urn novo agonista opikeo sintetico que actua como analgesic° ligando-se selectivamente aos receptores inibindo a recaptack da noradrenalina e da serotonina. Devido a sua actividade selectiva, parece que ocorre adiedo fisica. Resultados Terapauticos

Os principais resultados terapeuticos esperados corn os agonistas opiaceos sao os seguintes: • Alivio da dor para um nivel de conforto que o paciente considere adequado. • Controlo dos efeitos adversos relacionados com a utilize sao de analgesicos, como por exemplo: obstipack, nduseas e vOmitos. 111"""'

"'W••••".••••-°"."..

Pro"c`esWo de Enfermageirl

Avaliacäo Initial 1. Realizar um exame neurolOgico sumdrio; p. e., orientkdo no tempo e espaeo, grau de vigilia, forea bilateral, capacidade de preensao e fungdo motora. 2. Avaliar os sinais vitais; suspender a medickao se a frequOncia respiratOria for inferior a 12 ciclos por minuto e consultar o medico. Confirmar a existencia de ruidos hidro-aereos abdominais e avaliar a consistOncia das fezes. Verificar o padrao das miccOes, assim como o debit° urinario. 3. Verificar a utilizacao anterior de analgesicos. 4. Efectuar uma avalikao da dor antes da administracao do agonista opiaceo e, periodicamente, durante a terapOutica. Registar a inefickia do controlo da dor e tentar, de imediato, obter alteraedo da prescricao. Planeamento Apresentac5o: Ver Quadro 18-1. Antfdotos: Naloxona, naltrexona, nalmefeno.

Execucao Dose e administrac5o: Ver Quadro 18-1.

Avaliapo Efeitos colaterais a esperar "SENSAcAO DE CABECA VAZIA", TONTURAS, SEDACAO, NAU-

SuoAcAo. Estes efeitos tendem a ocorrer, mais frequentemente, corn a dose inicial. Os sintomas podem ser reduzidos mantendo o utente deitado. Proporcionar seguranca, repouso e conforto. CONFUSAO, DESORIENTAcAO. Realizar a avalikao do grau de vigflia e orientkao perguntando o nome, morada e hora, antes do inicio da terap8utica. Efectuar avalikees periOdiSEAS, VOMITOS,

Arp ribid9

teamentos para Cori o°dd Do

cas do estado mental e comparar os resultados. Registar o aparecimento de alterag8es. Assegurar a seguranga do utente, durante ester episddios. ETIPOTENSA0 ORTOSTATICA. A hipotensdo ortostatica mauifesta-se por tonturas e astenia, ocorre particularmente, quando a terapOutica e iniciada num utente que ndo esta deitado. Monitorizar a tensdo arterial, especialmente se o utente se queixa de tonturas ou sensagdo de desmaio. Nao deixar que o utente se levante. OBSTIPACAO. A utilizacdo continuada pode causar obstipagdo. Manter a hidratagdo do utente e utilizar emolientes de fezes ou produtos que aumentam o volume do bolo fecal, se necessario. Encorajar a inclusdo na dieta de fibras suficientes, assim como frutos frescos, vegetais e produtos integrals. Efeitos colaterais a comunicar DEPRESSAO RESPIRATORIA. Os agonistas opiaceos tornam o centro respiratdrio menos sensivel ao diexido de carbono, causando depressdo respiratOria. Isto pode ocorrer tanto antes da redugdo da frequencia respiratOria como antes do volume corrente atingir urn valor preocupante. Confirmar, regularmente, a frequencia e amplitude respirat6rias. E necessario ter equipamento de emerg8ncia disponivel para apoio ventilatario. RETEKAO URINARIA. Os agonistas opiaceos podem produzir espasmos dos ureteres e bexiga, causando retencdo urinaria. Os utentes podem tambem ter dificuldade em iniciar a micgdo. Se o utente desenvolver hesitagdo urinaria, avaliar o grau de distensdo da bexiga. Registar e comunicar se necessario. Tentar estimular a miccdo pondo agua a correr ou colocando as mdos do utente em agua; se a situacdo permitir e o utente for do sexo masculino tentar que urine em pd; as mulheres podem sentar-se na arrastadeira ou na sanita, se possivel. Uso EXCESSIVO OU ABUSO. Avaliar a resposta do utente ao analgesic°. Identificar as necessidades subjacentes e planear urn controlo mais adequado das mesmas. Analisar, em conjunto coin o medico, e planear uma abordagem conjunta para suspender a medicagdo de uma forma gradual. Sugerir a alteracdo da prescrigdo de analgesicos para urn outros menos potentes, caso esteja indicado. Os utentes ndo tém que passar pelos sintomas de abstinencia para serem tratados da adicdo. Podem ser tratados corn a reducito gradual das doses diarias de agonistas opiaceos. Se os sintomas de abstinencia se tornarem intensos, pode ser administrada metadona. A administragdo ternporaria de ansioliticos e sedativos pode ajudar a reduzir a ansiedade do utente e o desejo de consumir agonistas opiaceos. Ajudar o utente a reconhecer o seu problems de abuso. Proporcionar apoio emocional; a atitude deve ser simpatica mas firme.

quadamente (habitualmente de 1/3 a metade da dose habitual). FENOBARBITAL, FENITOfNA, RIFAMPINA, CLOROPROMAZINA. Estes indutores enzimaticos podem aumentar o metabolism° da meperidina para normepiridina. Os utentes que fazem tratamentos de longa duracdo corn grandes doses orais de meperidina que tem uma insuficiencia renal e aqueles corn elevagdo da acidez urinaria, tern predisposicdo para acumular normepiridina. A evidOncia de niveis tOxicos de normepiridina sdo a agitagdo, os tremores e as convulsoes.

Grupo Terapeutico: Agonistas Parciais Opidceos Acmes Os agonistas parciais dos opiaceos (buprenorfina, butorfanol, dezocina, nalbufina e pentazocina) silo uma classe interessante de medicamentos, pois a sua acgdo farmacolOgica depende da administracdo previa de agonistas opiaceos e tambem da magnitude da dependencia Mica aos agonistas opiaceos. Quando utilizados sem a administragdo previa de agonistas opiaceos, os agonistas parciais opiaceos sdo analgesicos eficazes. Durante as primeiras semanas de terap8utica a sua potOncia a semelhante a da morfina; contudo, apds a utilizagdo prolongada, desenvolve-se toleráncia. 0 aumento da dose lido aumenta significativamente a analgesia mas aumenta definitivamente a incidacia de efeitos colaterais. Estee denominado o efeito de tecto pois, contrariamente a accdo dos agonistas opiaceos, uma maior dose ndo produz maior analgesia. Se um agonista parcial °place° é administrado a uma pessoa dependente de agonistas opiaceos como a morfina ou meperidina, o agonista parcial opiaceo induzira sintomas de abstinencia do agonista °place°. Se a pessoa tido é dependente de agonistas opiaceos, ndo ha interacgdo e ocorre alfvio da dor. Ind icag des

Os agonistas parciais opiaceos podem ser utilizados ern tratamentos de curta duragdo (ate 3 semanas) para alfvio da dor moderada a intensa associada a cancro, queimaduras, cOlica renal, analgesia pre-operatOria e analgesia obstetrica e cirargica. A nalbufina e a dezocina tern probabilidades minimas de adigao e ndo sdo substancias controladas nos Estados Unidos da America.

Interaccdes medicamentosas

Resultados Terapeuticos Os principais resultados terap8uticos sdo os seguintes: 1. Alfvio da dor para um nivel de conforto que o utente considere adequado. 2. Controlo dos efeitos colaterais da utilizagdo de analgesicos; por exemplo, obstipagdo, nauseas e vOmitos.

DEPRESSORES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL. OS medicamentos que se seguem podem aumentar os efeitos depressores dos agonistas opiaceos: anestesicos gerais, fenotiazinas, tranquilizantes, sedativos e hipnOticos, antidepressivos trierclicos, anti-histaminicos e alcool. A depressao respiratOria, hipotensdo e a sedacdo profunda ou coma podem resultar desta interaccdo, a ndo ser que a dose do agonista °pike° tenha sido reduzida ade-

Processo de Enfermagem Avaliacdo Inicial 1. Realizar um exame neuroldgico sumario, orientagdo, data, hora e morada assim como do estado de vigilia, habilidade manual e fungdo motora.

a onfrolo a or

APITULO -1 8

2. Avaliar os sinais vitals; suspender a medickk se a frequéncia respiratOria for inferior a 12 ciclos por minuto e comunicar ao medico. 3. Confirmar a existéncia de ruidos hidro-aereos abdominais e avaliar a consistencia das fezes. Avaliar o padrão de miccdo assim como o debit() urikrio. 4. Confirmar a utilizacào anterior de agonistas opikeos. 5. Efectuar uma avaliacdo da dor antes da administracão dos agonistas opikeos e avaliar regularmente durante o tratamento. Registar urn controlo inadequado da dor e providenciar uma modificacdo na prescricdo. Planeamento Apresentacäo: Ver Quadro 18-2. Antidotes: Naloxona, naltrexona. Ex ecucäo Dose e administragdot Ver Quadro 18-2. Ava I incao Efeitos colaterais a esperar TONTURAS, SEDACTLO, NAUSEAS, VOMITOS, BOCA SECA, PELE VlscosA, SuoAcAo. Estes efeitos tendem a ocorrer, mais fre-

quentemente, corn a dose inicial. Os sintomas podem ser reduzidos mantendo o utente deitado. Proporcionar segurano, conforto e repouso. OBSTIPACAO. A utilizack de forma continua pode causar obstipacdo. Manter a a hidratacao do utente e, se necessado, utilizar emolientes de fezes ou produtos que aumentem o volume do bolo fecal. Encorajar a inclusdo de fibras suficientes, como por exemplo fruta fresca, vegetais e produtos integrals na dieta.

.

Efeitos colaterais a comunicar CONFUSAO, DESORIENTAGÃO, ALUCINAGOES. 0 butorfanol e pentazocina e, em menor grau, a nalbufina podem produzir alucinageles. Os utentes podem queixar-se de estar a ver reUmpagos multicloridos ou animais, com ou sem som, e podem ter sonhos muito realistas. Estes efeitos adversos foram registados apes uma ou duas doses e podem ocorrer em mais de 1/3 dos pacientes a tomar butorfanol ou pentazocina. Efectuar uma avaliacdo inicial do grau de vigflia do utente assim como a sua orientacào em relac5o AO nome, morada e hora, antes da dose inicial. Fazer avaliacks regulares do estado mental e comparar os resultados. Registar o aparecimento de alteracks. Proporcionar seguraka ao utente durante estes episOclios. Se recorrentes, providenciar alterack da prescricao. DEPRESSAO RESPIRATORIA. OS agonistas parciais opikeos tornam o centro respiratOrio menos sensivel ao diOxido de carbono causando depress -do respiratOria, isto pode ocorrer tanto antes da reducllo da frequancia respiratOria ou como da diminuicao do volume corrente. Confirmar a frequencia e amplitude da respiracdo, corn frequthcia. Uso EXCESSIVO ou Anus°. A utilizack repetida pode conduzir a tolerancia, depenancia e adigdo. Avaliar a resposta do utente aos analgesicos. Identificar as necessidades subjacentes e planear uma satisfacão mais adequada deltas necessidades. Analisar, em conjunto corn o medico, e planear uma abordagem conjunta para suspender o medicamento ern abuso de uma forma gradual. Sugerir a alteracdo da. prescriCk de analgesicos para urn outro menos potente, caso indicado. Os utentes nao tern que sentir os sintomas da abstikncia para serem tratados da adigh- o. Podem ser tratados atraves

.

Agontstas Parciais Opiaceos NOME GENERIC()

DOSE APRESENTAGÂ0

ADULT()

Buprenorfina

Comp.: 0,2 mg Inj.: 0,3 mg/ml

0,3-0,6 mg repetida em 5-6 h

Butorfanol*

Spray nasal Inj: 1, 2 mg em sistemas de 1, 2, 10 ml

IM: 2 mg repetida em 3-4 h; Nao exceder doses finicas de 4 mg IV: 1 mg, repetida Em 3-4 hr Nasal: 1 vaporizagdo em cada narina repetida em 3-4 h

Spray nasal: 10 mg/ml

DuRAgAo (Hondas)

DOSE EQUIVALENTE A 10MG DE MORFINA

6

0,3 mg

(IM) 3-4

(IM) 2-3 mg

Dezocina*

Inj: 5, 10, 15 mg/ml em ampolas de 2 ml

IM: 5-20 mg (usual, 10 mg) cada 3-6 h IV: 2,5-10 mg cada 2-4 h

3-4

20 mg

Nalbufina*

Inj: 10, 20 mg/ml em seringas del, 2,10 ml

SC, IM, IV: 10 mg/70 kg, repetir cada 3-6 h; nao exceder 160 mg por dia

3-6

10 mg

Pentazocina

Amp.: 30 mg/ml Comp: 50 mg

PO: 50-100 mg cada 3-4 h; nao exceder 600 mg por dia SC, IM, IV: 30 mg cada 3-4 h; nao exceder 360 mg por dia

2-3

30-60 mg

" Nara disponivel em Portugal a data da ediego deste manual (NAL-

da redugao gradual da dose diaria de agonistas opiaceos. Se os sintomas de abstinencia se tornarem intensos, pode administrar-se metadona. A administragao tempordria de tranquilizantes e sedativos pode ajudar na redugao da ansiedade do paciente assim como da sua necessidade de agonistas opiaceos. Ajudar o utente a reconhecer o seu problema de abuso. Proporcionar apoio emocional; e tenha uma atitude amavel mas firme.

Resultados TerapOuticos

O principal resultado terapeutico esperado corn a utilizacho de nalmefeno 6 a reversao da depressao respirathria. Quando 6 utilizado em situagees de pOs-operaterio, o principal resultado terapeutico 6 a obtengao da reversao dos efeitos opiaceos em excesso, sem induzir a sua reversao total e dor aguda.

medicamentosas Interacq des

DEPRESSORES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL. OS medicamentos que se seguem podem aumentar os efeitos depressores dos agonistas parciais opidceos: anestesicos gerais, fenotiazinas, tranquilizantes, sedativos e hipnOticos, antidepressivos triciclicos, anti-histamihicos e alcool. A depressao respirateria, hipotensao e sedagao profunda ou coma podem resultar da sua interaccao a nao ser que a dose de agonistas opiaceos parciais tenha sido reduzida adequadamente (habitualmente de 1/3 a metade da dose normal). AGONISTAS OPIACEOS. Os agonistas parciais dos opiaceos tern uma actividade antagonista fraca. Quando administrados a pessoas que tomaram agonistas opiaceos, tal como a morfina ou meperidina, regularmente podem precipitar sintomas de abstinencia.

Grupo Terapeutico: Antagonistas Opiaceos

®9

nalmefeno*

Processo de Enfermagem Ava I iacâo I nicial

1. Realizar urn exame neurolegico sumario, coin particular atengho a orientagao no espaco e no tempo, forca e fungal° motora. 2. Avaliar os sinais vitais — tensho arterial, pulso e respiracab — frequentemente, ate a reversao da depressao do SNC. Apes este period° calico, fazer avaliacees a intervalos regulares, pois a duragao da accao do nalmefeno pode ser mais curta do que a dos agonistas opidceos. 3. Despistar a utilizagao previa, ou a dependencia, de agonistas opiaceos ou de agonistas parciais. Deve ser providenciada a realizacho de provas diagnesticas para o despiste de dependencia de substancias, de acordo corn as politicas institucionais. 0 utente deve ser informado sobre os eventuais riscos deste abuso. 4. Providenciar a existencia do equipamento necessario reanimacdo cardiorrespiratOria. 5. Avaliar a presenca de rufdos intestinais, o padrao de eliminagao vesical e a diurese.

Planeamento Accties O nalmefeno 6 urn antagonista puro semelhante a naltrexona. Por si se, nao tem nenhuma actividade, para alern da sua capacidade para reverter a depressao respiratOria, sedagao e hipotensao associadas aos agonistas e agonistas parciais opiaceos. Este medicamento tern um efeito mais prolongado do que a naloxona na reversao dos efeitos opidceos. Quando 6 administrado a pessoas que nä° tomaram opidceos recentemente, nao induz depress -do respirateria, efeitos psicomimeticos, perturbagees circulaterias ou qualquer outro efeito farmacolOgico. Ern caso de ser administrado a uma pessoa adita a agonistas opidceos ou a agonistas parciais opiaceos, pode ser precipitar sintomas de privagao. 0 nalmefeno nao 6 eficaz no tratamento da depressao do SNC induzida por tranquilizantes ou sedativos e hipneticos. Quando utilizado no tratamento da depressao respiratOria induzida pela buprenorfina, pode so corner uma reversao parcial dos sintomas, provavelmente devido a maior afinidade e fibertacao mais lenta da buprenorfina dos receptores.

Apresentagdo: Ampolas: 100 isg/m1 e 1 mg/ml.

Execucäo Dose e administracdo: Adulto: IV: Depressho Os-operate-

ria por opiaceos. Nesta situagho, o objectivo do tratamento 6 a obtencao da reversao do excesso de efeito dos opiaceos, sem induzir a sua reversao completa e dor aguda. Dose inicial: 0,25 µg/kg, seguida de doses de 0,25 µg/kg a aumentar cada 2 a 5 minutos, parando quando se obtern o grau de reversao desejado. Overdose de opidceos: Inicialmente, 0,5 mg/70 kg; depois, passados 2 a 5 minutos, pode ser administrada uma segunda dose de 1 mg/70 kg. Se apes uma dose total de 1,5 mg/70 kg nao se obtiver resposta, 6 pouco provavel que se obtenha eficacia terapeutica aumentando as doses, a depressao respirateria pode estar a ser determinada por uma substancia ou situagao patolegica que nao responde ao nalmefeno.

Avaliacâo Efeitos colaterais a esperar OBNUBILAGAO, APATIA, NAtiaRAs, VOMITOS. Sao TaTOS OS

Indicagdes

0 nalmefeno 6 o medicamento de eleicao para o tratamento da depressao respirateria ern caso de administrado de doses excessivas de agonistas ou agonistas parciais opiaceos, ou quando a sua causa 6 desconhecida. * Näo disponivel em Portugal a data da publicacdo deste manual (N.R.).

efeitos colaterais induzidos pelo nalmefeno. Os efeitos que se seguem foram muito raramente referidos quando foram utilizadas doses extremamente elevadas: nauseas, vemitos, arrepios, mialgias, depressao, angfistia, cOlicas abdominais e dores articulares. Estes sintomas sugerem o bloqueio da adcal o dos opidceos fisiolOgicos. O nalmefeno deve ser administrado com precaucao as pessoas que se conhece ou se suspeita terem dependencia ffsica

dos opidceos, incluindo os rec6m-nascidos de mulheres dependentes, uma vez que este medicamento pode precipitar sintomas graves de privagdo. A gravidade dos sintomas depende da dose de nalmefeno e do grau de dependencia. InteraccOes medicamentosas

Nao se conhecem outras interaccOes para alem da actividade antagonists relativamente aos agonistas parciais opiaceos.

9

naloxona

Am:Sas

A naloxona 6 o denominado antagonista opidceo puro devido ao facto de ndo ter outro efeito por si s6, que tido a capacidade de reverter os efeitos depressores do sistema nervoso central dos agonistas opiaceos, agonistas parciais opiaceos e propoxifeno. Quando administrado a utentes que recentemente nAo tomaram opiaceos, não ha depressao do centro respiraterio, efeito psicomimetico, alteracties circulat6rias ou outra actividade farmacolOgica. Se administrado em individuos aditos de agonistas opidceos ou agonistas parciais opidceos, precipitam-se sintomas de abstiancia. A naloxona ndo 6 eficaz na depressao do sistema nervoso central induzida por tranquilizantes ou sedativos. Indicagfies

A naloxona 6 o medicamento de clef *, no tratamento da depressao respiratOria por doses execessivas de agonistas opiaceos, agonistas parciais opiaceos, propoxifeno ou quando o agente causal 6 desconhecido. Resultados Terapduticos

Os principais resultados terapOuticos esperados da terapeutica corn a naloxona säo a reversdo da depressao respirat6ria.

Execucão Dose e administragdo: Adulto: IV depressao pOs-operatd-

ria por opidceos: 0,1 a 0,2mg a cada 2 a 3 minutos ate se obter a resposta desejada. Overdose de opidceos: 0,4 a 2mg a cada 2 a 3 minutos. Se nAo se observar qualquer resposta apOs 10 minutos, a situacdo pode ser causada por uma droga ou urn processo de doenca que não responde a naloxona. Avaliac5o Efeitos colaterais a esperar DEPRESSA0 MENTAL, APATIA, NAUSEAS E VONirros. A naloxona raramente causa efeitos colaterais. Os seguintes efeitos colaterais foram referidos raramente, quando se utilizaram doses elevadas: depressao mental, apatia, incapacidade de concentragdo, sonolOncia, irritabilidade, anorexia, nauseas e vomitos. Estes efeitos adversos ocorrem habitualmente, nos primeiros dias do tratamento e dissipam-se rapidamente corn a continuagdo da terapeutica. A naloxona deve ser utilizada com precaugAo ap6s a utilizaeäo de opiaceos durante uma cirurgia pois pode ter como consequOncia excitacào, elevaedo da tensäo arterial, e uma reversdo clinica importante da analgesia. 0 inicio reversdo do efeito dos opidceos pode induzir a nauseas, vomitos, sudagdo e taquicardia. A naloxona deve ser administrada corn precaucão ern pessoas que se sabe ou que suspeita serem psiquicamente dependentes de opidceos (incluindo os recem-nascidos de mulheres dependentes de opidceos) porque o medicamento pode precipitar sintomas graves de abstinència. A gravidade dos sintomas depende da dose de naloxona e do grau de dependencia.

Interaccdes medicamentosas

NA5d ha interaccOes medicamentosas a nào ser a actividade antagonista ern relacdo aos agonistas opidceos, agonistas parciais opidceos e propoxifeno. naltrexona

PrOceiali dc`Etifefinagetil Avaliacào Initial

1. Efectuar urn exame neurolOgico sumdrio, por exemplo, ern relagdo ao grau de orientagdo, data, hora e local assim como o estado de vigilia, for :ea e fun* motora. 2. Registar os sinais vitais — tensao arterial, pulso e frequOncia respirat6ria regularmente, ate a resolugdo da depressao do sistema nervoso central. Posteriormente, programar uma avaliagdo peri6dica dos sinais vitals porque a duracdo da acedo da naloxona 6 curta. 3. Confirmar a dependencia de agonistas opidceos, ou de agonistas parciais opiaceos. Os testes diagn6stico da dependencia de narcfiticos podem ser efectuados de acordo corn as normas da instituicao. Informar o utente dos riscos envolvidos. 4. Ter o equipamento de suporte ventilatOrio disponivel na drea imediata. 5. Confirmar a existéncia de ruidos hidro-a6reos. Avallar o padrdo de mice do, assim como o debit° urindrio. Planeamento

Apresentacdo: Inj. – 0,4 mg/4 ml.

Acciles

A naltrexona 6 urn antagonista opidceo puro que estd intimamente relacionado corn a naloxona. Contudo, difere facto de ser activo apds a administracdo oral e de ter uma aced() consideravelmente longa. A naltrexona bloqueia os efeitos dos opidceos por antagonismo competitivo, ligando-se aos receptores opiaceos. 0 mecanismo de acedo da naltrexona no alcoolismo 6 desconhecido. Indicacees E utilizada pars bloquear os efeitos farmacoh5gicos dos

opiaceos administrados por via exegena a pessoas que estdo inscritas nos programas de tratamento de abuso de drogas. A justificacdo para a utilizaeão da naltrexona como coadjuvante no tratamento reside no facto de esta poder diminuir ou eliminar o desejo de consumo atravOs do bloqueio da sensacdo de euforia produzida pela autoadministracdo de opiaceos e pela prevengao do sindroma de abstinencia condicionado (isto 6 avidez por opiaceos) que ocorre ap6s a abstinOncia de opidceos. Existem preparacees em que

Anti-InflamatOrios MR) Esteroides DOSE DIARIA NOME GENtRICO

APRESENTACÃO

I NDICACOES E DOSES

Acido acetilsalicilico

Comp: 100; 200 e 650 mg Comp.: efervescentes: 500 mg

Dor ligeira a moderada: 300-600 mg cada 4 h Artrite: 2,5-5 g/dia em doses divididas. Febre reumatica aguda: 7; 8 g/dia

Salicilato de colina

Gel: bisnaga 10 g

Dor ligeira: 1,5 cm de gel cada3-4 h (poucos efeitos GI colaterais)

Diflunisal

Comp: 500 mg

Dor ligeira a moderada: Inicialmente, 1000 mg, depois 500 mg cada 8 h Osteoartrite: 250-500 mg 2 vezes por dia

1500

Salicilato de magnesio*

Comp: 325, 500, 545, 600 mg

Dor ligeira e moderada: 500-650 mg 3 ou 4 vezes por dia

9600

Sal icilamida*

Comp: 325, 667 mg

Dor ligeira e moderada: 325-667 mg 3 ou 4 vezes/dia (eficacia menor que igual dose de acido acetilsalicflico)

4000

Salsalato*

Comp: 500, 750 mg Caps.: 500 mg

Dor ligeira: 500-750 mg 4-6 vezes por dia

3000

Salicilato de södio*

Comp: 325, 650 Comp. revestimento entarico: 325, 650 mg

Analgesia ligeira: 325-650 mg cada 4-8 h ( menor eficacia que igual dose de acid° acetilsalicilico)

3900

Tiosalicilato de scidio*

Inj: 50 mg/ml em seringas de 2 e 30 ml

Gota aguda: I M: 100 mg cada 3-4 h durante dois dias, depois 100 mg 2 vezes por dia. Febre reumatica: IM: 100-150 mg cada 4-6 ti durante 3 dias, depois 100 mg 2 vezes por dia

MAXIMA (MG)

Salicilatos

Anti-Int lamatarios Näo Estero ides Inibidores da Cicloxigenase 1 (COX-1) Diclofenac

Comp: 50 mg Comp. de I ibertac g o lenta: 25, 50, 75 mg Sup.: 50; 100 mg Caps.: 100 mg

Artrite reumatoide e osteoartrite, espondilite anquilosante: 25-75 mg 2-3 vezes por dia

200

Etodolac

Caps.: 200; 300; 400 mg Comp.: 300 mg

Dor na osteoartrite: 300-400 mg 3-4 vezes por dia

1200

Fenoprofeno

Capsulas: 200; 300; 400 mg Comp: 600 mg

Artrite reumatoide e osteoartrite: 300-600 mg 3 ou 4 vezes por dia Dor ligeira a moderada: 200 mg cada 4-6 h

3200

Flurbiprofeno

Drageias: 50; 100 mg Caps.: 200 mg Sup.: 100 mg

Artrite reumatoide e osteoar-trite: 50-100 mg 2-3 vezes por dia

300

Ibuprofeno

Comp: 200; 400; 600, 800 mg Suspens g o: 100 mg/5m1 Comp. revestidos: 200 mg Granulado: 600 mg

Artrite reumatoide e osteoar-trite: 300-600 mg 3-4 vezes por dia Dor ligeira a moderada: 400 mg cada 4-6 h Dismenorreia primaria: 400 mg cada 4 h

2400

Indometacina

Caps.: 25; 75 mg Gel: 100 mg Sup.: 100 mg Comp.: 25 mg Spray: 100 ml al

Artrite reumatoide e osteoartrite, espondilite anquilosante: 25-50 mg 3-4 vezes por dia Dor aguda do ombro: 25-50 mg 2-3 vezes por dia Artrite gotosa aguda: 50 mg 3 vezes por dia

200

Continu,

Anti-inflama Orios

Esteroides (cont.) DOSE DIARIA

NOME GENERICO

APRESENTACAO

INDICACOES E DOSES

Cetoprofeno

Comp. revestidos: 100 mg Capsulas de libertacão lenta: 100; 200 mg Sol: injectavel: 100 mg Sup.: 100 mg Gel: 100 g

Artrite reumatOide e osteoartrite: Inicialmente, 75 mg 3 vezes/dia ou 50 mg 4 vezes/dia; reduzir a dose inicial para a 1/3 nos utentes idosos ou corn alteracao da funcao renal

300

Ketorolac*

Comp: 10 mg Injeccao: 15, 30 mg/ml em seringas pre-cheias de 1, 2 ml

Analg6sico injectavel, anti-inflamatOrio, antipiratico usado no control° de curta duracao da dor aguda; 30-60 mg IM inicialmente, 15-30 mg cada 6 h dor SOS; depois PO < 40 mg/24 hr

120-150

Meclofenamato*

Caps.: 50, 100 mg

Artrite reumatOide e osteoartrite: 200-400 mg por dia em 3-4 doses iguais. Dor ligeira a moderada: 50-100 mg 3-4 vezes por dia; Dismenorreia primaria: 100 mg 3 vezes por dia

400

Acido mefenamico

Caps.: 250 mg Sup.: 500 mg

Dor moderada ou dismenorreia primaria: Inicialmente 500 mg, depois 250 mg cada 6 h

1000

Nabumetona

Comp. revestidos: 500 mg Comp. dispersiveis: 1 g Susp. oral: 100 mg

Artrite reumatOide e osteoartrite: 1000-1500 mg por dia em uma ou duas doses

2000

Naproxeno

Comp: 250; 500 mg Suspensao oral: 125 mg/ml Sup.: 250; 500 mg Granulado: 500 mg

Artrite reumat6ide e osteoartrite, espondilite anquilosante: 250-375 mg 2 vezes por dia Gota aguda: 750-825 mg inicialmente, seguido de 250-275 mg cada 8 h Dor moderada, dismenorreia primaria, tendinite aguda, bursite: 500-550 mg seguido de 250-275 mg

1000

Piroxican

Caps.: 10; 20 mg

Reumatismo e osteo-artrite: 20 mg l/dia

Oxaprozin*

Comp: 600 mg

Artrite reumatOide, osteoartrite: 1200 mg uma vez por dia

1800

Sulindac

Comp: 150, 200 mg

Artrite reumateide e osteoartrite, espondilite anquilosante: 150 mg 2 vezes por dia Dor aguda no ombro: 200 mg 2 vezes por dia

400

Tolmetin*

Comp: 200, 600 mg Capsulas: 400 mg

Artrite reumatöide e osteoartrite: 400-600 mg 3 vezes por dia

2000

MAXIMA (Mc)

1100

Inibidores da Cicloxiganase 2 (COX-2) Celecoxibe*

Caps.: 100; 200 mg

Artrite reumatOide e osteoartrite, 100 mg duas vezes/dia

2000

Rofecoxibe

Comp.: 12,5; 25 mg Suspensao: 12,5 e 25 mg/5 ml

Osteoartrite: 12,5 a 25 mg/dia Dismenorreia primaria e dor aguda: 50 mg/dia

25 50

Nao disponlvel em Portugal a data da edigao deste manual (N.R.).

pentazocina foi associada naltrexona de forma a bloquear a euforia, muito associada a pentazocina. A naltrexona foi tambarn aprovada como coadjuvante no tratamento do alcoolismo para minorar a abstinância e reduzir a frequancia de recafdas e consumo de alcool. Deve ser utilizada em conjunto corn outras modalidades de tratamento; a sua utilizacao induz uma pequena melhoria, relativamente ao tratamento convencional. Pesultados Terapduticos Os principais resultados terapauticos esperados corn a naltrexona sac) os seguintes:

1. Melhor adesao ao programa de abuso de substancias devido a reducao do desejo de consumo de opikeos. 2. Melhoria da adesao ao programa de tratamento da dependancia de alcool atraves da diminuicao do desejo do seu consumo. 11.■■•........•.y■•■■■•,.....•••••••■■••■•••% Processo de Enfermagem Avanacdo Inicial

1. Realizar urn exame neurolOgico sumario, por exemplo, orientacao em relacao a data, hora, morada, grau de vigilia, forca e funcao motora.

2. Avaliar os sinais vitals — temperatura, tensao arterial, pulso, e frequencia respiratOria. 3. Avaliar os valores saricos em relacdo a hepatotoxicidade; pesquisa de opiaceos na urina. 4. Vigiar a existOncia de queixas ou sintomas sugestivos de perturbacOes gastrintestinais antes e durante a terapeutica. 5. 0 fabricante recomenda que sejam efectuadas provas da funcdo hepatica em todos os utentes antes do inicio da terapeutica e mensalmente, nos seis meses seguintes. 6. 0 fabricante recomenda urn minim° de 7 a 10 dias de abstinencia do consumo de todos os opiaceos, a realizacao de uma analise de urina para despistar a ausencia de opiaceos e a utilizacao do teste de naloxona para assegurar que o paciente irk desenvolvera sintomas de privagao. Planeamento Apresentagaar PO: comprimidos de 50mg.

Execucão Dose e administracdo MODIFICACOES NO COMPORTAMENTO. A terapeutica com naltrexona em combinacao com a terapeutica comportamental mostrou ser mais eficaz do que cada uma delas independentemente, no prolongamento dos tempos de ausencia de consumo de opiaceos ou alcool em utentes que estao psiquicamente dependentes do consumo quer de alcool quer de opiaceos. TRATAMENTO DA DEPENDENCIA DE NARCOTICOS. PO: Regime de inducao: 25 mg. Observar o desenvolvimento de sintomas de abstinencia. Se lido ocorrerem, administrar 50 mg no dia seguinte. 0 regime de manutencao 6 de 50 mg por dia. Podem ser utilizados esquemas terapOuticos alternados como sejam a administracao de 100 mg em dias alternados ou de 150 mg de dois em dois dias (3 vezes por semana), caso ester facilitem a adesao ou rigor face ao tratamento. SINTOMAS DE PrtivAgAo. A naltrexona pode precipitar sintomas de privagao agudos e graves em utentes psiquicamente dependentes do consumo de opiaceos. Os aditos devem ser completamente desintoxicados e estarem livres de opiaceos antes do jinni° da terapeutica corn naltrexona. 0 fabricante recomenda o mfnimo de 7 a 10 dias de abstinencia de todos os opiaceos, uma analise a urina, para confirmar a ausencia de opiaceos, e utilizacao do teste de naloxona para assegurar que o paciente nao desenvolvera sintomas de abstinencia. Os utentes que fazem terapeutica corn naltrexona devem ser informados sobre as espectativas em relacao as alteracOes do comportamento associadas a terapeutica. Devem tambem ser avisados que a auto-administracdo de pequenas doses de opiaceos (por exemplo a herofna) durante a terapeutica com a naltrexona nao tam qualquer efeito farmacolOgico e grander doses podem ter como consequOncia efeitos farmacolOgicos graves, incluindo coma e morte. Deve ser dado aos utentes um earth:, identificativo onde conste a informacdo de que estao a fazer tratamento com antagonistas opiaceos de Tonga accao. TRATAMENTO DO ALCOOLISMO. PO: 50 mg 1 vez por dia.

Avaliacâo Muitos efeitos adversos foram associados a terapeutica corn naltrexona, mas a diffcil saber exactamente quais os efeitos

secundarios a terapeutica isolada corn naltrexona, devido ao facto de alguns utentes terem tambem experimentado sintomas de abstinencia ligeiros. Os efeitos adversos do abuso de alcool e drogas e a ma nutricOo podem tambem contribuir para o desconforto dos utentes. Efeitos colaterais a esperar NAUSEAS, VOMITOS, CEFALEIAS, ANOREXIA. Estes efeitos habitualmente sao ligeiros e tendem a desaparecer com a continuacao da terapeutica. Encorajar o utente a nao parar a terapeutica, sem primeiro consultar o medico e o programa de tratamento.

Efeitos colaterais a comunicar HEPATOTOXICIDADE. 0 principal efeito adverso 6 a hepatotoxicidade, apOs doses de 300 mg por dia durante 3 a 8 semanas. Os sintomas de hepatotoxicidade sac) a ictericia, nauseas, vdmitos, anorexia, hepatomegalia, esplenomegalia, e alteracOes das provas de funcao de hepatica (elevagao da bilirrubina, aspartato transaminase (AST), alanina-aminotransferase (ALT), fosfatase alcalina, tempo de protrombina). Como muitos destes utentes nao desenvolvera sintomas cos, apesar da alteragao das provas de funcao hepatica, devem ser encorajados a realizar os testes laboratoriais como programado. Registar os valores anormais e comunicar ao medico.

Interaccees medicamentosas PRODUTOS CONTENDO OPIACEOS. Os utentes a tomar naltrexona provavelmente nao beneficiarao de medicamentos contendo opiaceos, nomeadamente analgesicos, medicamentos para a tosse e gripe e antidiarreicos. A utilizacalo destes produtos deve ser evitada durante a terapeutica corn naltrexona, quando existem medicamentos nao opiaceos. CLONIDINA. A clonidina pode ser administrada para reduzir a gravidade dos sintomas de abstinencia precipitados ou exacerbados pela naltrexona.

Grupo Terapeutico: Salicilatos

9

1/0,

salicilatos

Acciies Os salicilatos sa) os analgesicos mais frequentemente utilizados para o alfvio da dor ligeira a moderada. Foram introduzidos na medicina no final do Saculo XIX, devido aos seus tits principais efeitos farmacoldgicos como analgesicos, antipiraticos e anti-inflamat6rios. Embora Os mecanismos de accao nao sejam totalmente conhecidos, a maioria da actividade dos salicilatos advam da inibicao da sfntese de prostaglandinas. Inibem a formacao de prostaglandinas que sensibilizam os receptores da dor a estimulacao, determinando dor (analgesia); inibem as prostaglandinas que produzem os sinais e sintomas da inflamagao (rubor, edema e calor); e, inibem a sintese e a libertagao de prostaglandinas no carebro que causam uma elevacao da temperatura corporal (antipireticos). 0 beneficio mais relevante da utilizacao dos salicilatos 6 o facto de lido induzirem perturbacees da consciOncia e de lido causarem lentificacao mental, alteraoOes da memOria, alucinacOes, euforia ou sedacao. A tinica propriedade do acid° acetilsalicflico comparada corn os outros salicilatos, 6 a inibicdo da agregacao

Associacties Medicamentosas de Analge'sicos" SUBSTANCIAS NAO-CONTROLADAS ACIDO ACETILSALICILICO (MG)

PARACETAMOL (MG)

SUBSTANCIAS CONTROLADAS OUTRAS (MG)

400

Cafefna 32

500

Cafefna 32

227

162

CODEINA (MG)

OUTRAS (MG)

Cafefna 32,4 Hidr6xido de alumfnio 50 Cafefna 32 Salacilamida 145

650 325

Napsilato de propoxifeno 50

650

Napsilato de propoxifeno 100 Propoxifeno HCL 65 Napsilato de propoxifeno 106 Cafefna 32

389

325 325

Propoxifeno HCL 65 30 60

250

Cafefna 65

325

Cafefna 40

Butalbital 50

325

Cafefna 40

Butalbital 50

325

Cafefna 40

250

30

325

Butalbital 50 Oxicodona 5

325

Oxicodona 5 325

Feniltoloxamina 30

325

Pentazocina 12,5 325 300 300 300

15 30 60

Napsilato de propoxifeno 100 mg 6 equivalente a Propoxifeno NCI 65 mg. " Este quadro constitui um exemplo de associacdes, nä° pretende ser exaustivo nem compreensivo (N.R.).

plaquetaria corn o aumento do tempo de hemorragia. As plaquetas perdem a sua capacidade de agregagdo e de formar coagulos durante a sua vida (7 a 10 dias). 0 mecanismo de accao é inibicao da sintese de tromboxano A 2 , urn vasoconstritor potente e indutor da agregacao plaquetaria. Indicacties

A combinacão dos efeitos farmacoldgicos toma os salicilatos no medicamento de eleiqao para o alfvio sintomatico do

desconforto, dor, inflamacdo ou febre associados a infeccOes bacterianas e virais, cefaleias, dores musculares e attrite reumatOide. Os salicilatos podem ser tornados para alfvio da dor em tratamentos de longa duraOao, sem causar dependencia. Devido a sua actividade antiplaquetaria, o acid() acetilesta tambern indicado para reduzir o risco de acidentes isquemicos transitOrios recorrentes (AIT) no homem. 0 acido acetilsalicilico 6 tambern utilizado para reduzir 0

risco de enfarte do miocardio em utentes corn enfartes anteriores ou angina instavel. Resultados Terapduticos

Os principais resultados terapauticos esperados corn a utilizap.° de anti-inflamat6rios nao ester :aides Po a diminuigdo da dor e da infiamagdo e eliminapo da febre. Os principals resultados terapeuticos esperados corn a utilizacdo do acido acetilsalicflico como antiagregante plaquetario Po a redufrequancia dos AIT ou acidentes vasculares cerebrais gao e a redugdo da frequencia de enfarte do miocardio.

Processo de Enfermagem

Avaliagäo Iniciai 1. Realizar urn exame neurolOgico sumario, tendo em atengdo a orientagdo no tempo e no espago, o estado de mobilidade bilateral e fungdo motora, equilibrio e audigdo. 2. Avaliar os sinais vitals - temperatura, tensdo arterial, pulso e frequéncia respiratOria. 3. Confirmar os valores laboratoriais despistando a existencia de hepatotoxicidade e insuficiéncia renal; avaliar a coagulack. 4. Despistar a existencia de sintomas gastrintestinais antes e durante o tratamento. Realizar testes de pesquisa de sangue nas fezes (p. ex., corn agua oxigenada) em caso de suspeita de hemorragia digestiva. 5. Verificar a utilizacdo, em simultâneo, de anticoagulantes. 6. Se estão a ser administrados simultaneamente medicamentos hipoglicemiantes, reavaliar os niveis da glicemia. 7. Quando sao utilizados como analgOsicos deve ser realizada a avaliagdo da dor antes da administrapo e periodicamente durante o tratamento. Registar urn controlo inadequado da dor e providenciar uma modificagdo da prescript). Planeamento Apresentagdo: Ver Quadros 18-3 e 18-4. Execugdo Dose e administracão

Ver Quadros 18-3 e 18-4. PO: 80 a 1300 mg diarios. A dose depende da existencia de fenOmenos tromboemb6licos pr6vios e da administrapo simultánea de outros medicamentos. Grandes doses Po habitualmente subdivididas em 325 mg 2 a 4 vezes por dia. TRATAMENTO DA DOR.

ANTIAGREGAcAO PLAQUETARIA.

Avaliagão Apesar do beneficio dos salicilatos eles nä° sac) totalmente isentos de efeitos colaterais. Em doses terapéuticas normais, os salicilatos podem produzir irritagdo gastrintestinal, nauseas e hemorragias digestivas. Devem ser utilizados corn precaugdo ern utentes corn histOria de tilcera p6ptica, doenga hepatica ou alteragOes da coagulacão. Efeitos colaterais a esperar IRRITACAO GASTRICA. Se ocorrer irritaglio gastrica, administrar o medicament° corn alimentos, leite ou antidcidos (1 hora ap6s), ou corn grandes quantidades de agua. Se os sintomas persistirem ou aumentarem em gravidade, avisar o medico.

Efeitos colaterais a comunicar HEMORRAGIAS DIGESTIVAS. Despistar a existéncia de fezes escuras (melenas) ou corn sangue vivo, ou vOmitos tipo "borra de cafe". Colher amostra para pesquisa de sangue oculto nas fezes ou no contefido gastric°, em caso de suspeita de hemorragia. SALICILISMO. Os utentes que fazem tratamentos prolongados corn doses elevadas sac) susceptiveis de desenvolver intoxicapo por salicilatos (salicilismo). Os sintomas incluem zumbidos, dificuldade na audipo, visão turva, sudagdo, febre, letargia, tonturas, confusao mental, nauseas e v6mitos. Esta situagdo 6 reversivel corn a redugdo da dose. Doses macicas podem levar a depressdo respiratária e coma. Ndo ha antfdoto; o principal tratamento e a suspensao do medicamento, lavagem gastrica, administragdo de grande quantidade de liquidos intravenosos e alcalinizapo da urina corn bicarbonato de sOdio por via intravenosa. Os utentes que desencadeiam sinais de toxicidade a salicilatos devem ser reavaliados em relagdo a existéncia de outra doenga subjacente e a possibilidade de outro medicamento ser mais eficaz.

InteraccOes medicamentosas SULFINPIRAZONA, PROBENECIDE. OS salicilatos inibem a excrepo de acido drico por estes medicamentos. Embora uma toma ocasional ndo seja suficiente para interferir com eficdcia destes medicamentos, a utilizapo regular de salicilatos ou produtos contendo salicilatos deve ser desencorajada. Se 6 necessdria analgesia, 6 preferfvel utilizar paracetamol. VARFARINA. Os salicilatos podem aumentar os efeitos anticoagulantes da varfarina. Despistar o aparecimento de petequias, equimoses, epistaxis, gengivorragias, fezes com sangue, e v6mitos corn sangue ou em "borra de café". Monitorizar o tempo de protrombina e reduzir a dose de varfarina, se necessdrio. FENITOINA. Monitorizar os utentes que fazem terapeutica simultanea em relapo aos sinais de toxicidade da fenitofna: nistagmo, sedacdo, letargia. Pode ser prescrita a avaliacdo dos niveis sericos, podendo ser necessaria uma redupo na dose de fenitofna. HIPOGLICEMIANTES ORALS. Os salicilatos podem aumentar os efeitos hipoglicemiantes destes medicamentos. Despistar a existencia de hipoglic6mia: cefaleias, astenia, alterapo da coordenapo, apreensdo, diaforese, force, visa° turva ou diplopia. A dose de hipoglicemiantes pode ter necessidade de ser reduzida. Avisar o medico se surgir algum dos sintomas acima referidos. METOTREXATO. Despistar a existencia de sinais de toxicidade: depressdo medular, diminuigao do ntimero de leucOcitos ou de eritrecitos, inflamagdo da orofaringe, febre, letargia. CORTICOSTEROIDES. Embora sejam frequentemente utilizados em associacdo, os salicilatos e os corticosterOides podem induzir ulceracdo gastrintestinal. Despistar os sinais de hemorragia gastrintestinal: aparecimento de fezes corn sangue e vOmitos corn sangue ou em "borra de café". ETANOL. Os utentes devem evitar utilizar o acido acetilsalicflico 8 a 10 horas ap6s o consumo excessivo de alcool. Podem ocorrer pequenas hemorragias gastrintestinais. CLINITEST. A ingestão de 8 a 18 comprimidos de 325 mg de acido acetilsalicflico diariamente pode ter como conse-

I I I •

quencia falsos positivos no Clinitest (pesquisa de glicostiria). Para uma avaliaeao mais precisa pode ser necessaria a avaliagao da glicemia.

Grupo Terap8utico: Anti-Inflamaterios nao EsterOides Accdes Os anti-inflamatOrios nao ester6ides (AINEs) sac) tamb6m conhecidos como medicamentos "(icicle acetilsalicilicolike". Nao sac, quimicamente relacionados corn os salicilatos mas sao inibidores das prostaglandinas e partilham muitos dos efeitos terapeuticos e colaterais. Os AINEs actuam bloqueando a cicloxigenase (COX-1 e COX-2). Todos estes medicamentos tern graus vartheis de actividade analgásica, antipiretica e anti-inflamat6ria. 0 celecoxibe e o rofecoxibe sao inibidores COX-2 selectivos enquanto que todos os restantes AINEs sacs inibidores COX-1. Indicaceies

Nos estudos clfnicos realizados, todos estes medicamentos (ver Quadro 18-3) tern uma eficacia superior aos placebos e semelhante ao acid° acetilsalicilico, mas nenhum tem uma eficacia superior a este. Dependendo do medicamento utilizado, da dose e do utente os efeitos colaterais da terapeutica tendem a ser menores do que os associados a terapeutica corn salicilatos. Assim, estes medicamentos sao mais utilizados como alternativa em utentes que nao toleram o Acid° acetilsalicilico. Existem poucas diferencas de eficacia e tolerancia entre este tipo de medicamentos. Os AINEs de aced° prolongada podem ser titeis em utentes que tern dificuldade ern aderir a urn tratamento que necessite de vdrias doses/dia. 0 custo dos tratamentos corn anti-inflamat6rios nao ester6ides 6 consideravelmente superior ao dos realizados corn acid° acetilsalicilico. Uma vez que existem diferencas considerdveis de prep entre estes medicamentos sendo a sua eficacia semelhante, o tratamento deve ser iniciado com urn dos mais baratos. Sao usados para alfvio da dor e da inflamagao na artrite reumathide, osteoartrite, espondilite anquilosante e gota. Alguns destes medicamentos (p. ex., ibuprofeno, cetoprofeno, naproxeno, diclofenac e o rofecoxibe) tambem sao utilizados nas situaefies de dismenorreia primäria. 0 ibuprofeno, o naproxeno e o cetoprofeno sao utilizados para o alfvio de dores pouco intensas associadas aos sindromas gripais, cefaleias, odontalgias, dores musculares e lombares e como antipiriticos. Com inibidores COX-2 existe uma menor incidencia de aparecimento de sintomatologia gastrintestinal e de hemorragia digestiva alta. Este é urn aspecto particularmente importante uma vez que em 7 a 8% dos utentes que fazem tratamentos corn AINEs ocorrem episOdios de hemorragias digestivas e esta é a principal causa de internamento hospitalar determinada por efeitos adversos dos medicamentos. Resultados Terapauticos Os principais resultados terapeuticos esperados corn utilizaea° de anti-inflamatórios nao ester6ides sao a diminuicao da dor e da infiamaeao e a eliminacao da febre.

I

I

I II I

If II NI

flilliliggiNgWC;q1045g,Cgar4WIAVI:

PreteSS-15' 4 de Entehridgetn – Avaliagao Inicial 1. Realizar urn exame neurol6gico sumario, tendo em atencao a orientaeao no tempo e no espaco, o estado de vigilia, mobilizacao, funcao motora, sensibilidade, visao e audicao. 2. Avaliar os sinais vitais — temperatura, tens -do arterial, pulso, e frequencia respirat6ria. 3. Verificar os valores laboratoriais despistando a existencia de hepatotoxicidade, nefrotoxicidade, tempo de hemorragia e discrasias hemorrAgicas. 4. Monitorizar os sintomas gastrintestinais antes e durante o tratamento. Realizar teste de pesquisa de sangue oculto nas fezes (p. ex., dgua oxigenada) em caso de suspeita de hemorragia digestiva). 5. Confirmar a existencia de ruidos hidro-a6reos abdominais e avaliar a consistencia das fezes. Avaliar o padrao de mice -do assim como a diurese. 6. Verificar se existe a utulizaeao, ern simultaneo, de anticoagulantes. 7. Quando utilizado como analgesico, efectuar uma avaliacão da dor antes da administracao e, periodicamente, durante o tratamento. Registar um controlo inadequado da dor e pro videnciar uma modificagao na prescricao. Planeamento Apresentag g o: Ver Quadro 18-3.

Execucao Dose e administracäo: Ver Quadro 18-3. NorA: Nao admi-

nistrar a utentes alergicos ao acid° acetilsalicffico. Avaliacão Efeitos colaterais a esperar IRRITACAO GA5mIcA. Se ocorrer irritaeao gastrica, administrar a medicaeao corn alimentos, leite, anti-dcidos ou grandes quantidades de dgua. Se os sintomas persistirem ou aumentarem ern gravidade ou intensidade, comunicar ao medico. OBSTIPADAO. Pode ser necessdria a utilizacao de emolientes ou medicamentos que aumentem o volume das fezes. Manter uma boa hidrataeao do utente. Encorajar a inclusao de fibras ern quantidades suficientes na dieta assim comc frutos, vegetais e produtos integrais. TONTURAS. Proporcionar seguranca ao utente durante estes episOdios. SONOUNCIA. Os individuos que trabalham corn mdquinas, conduzem carros, ou efectuam outras actividades nas quail necessitem de grande atencao nä° devem tomar estes medicamentos enquanto trabalham.

Efeitos colaterais a comunicar HEMORRAGIA DIGESTIVA. Despistar o aparecimento de fezes corn sangue e vOmitos corn sangue vivo ou em "borra de cafe". CoNFusAo. Realizar um exame neurolOgico sumario, tendo em ateneao o grau de orientacao no espago e no tempo. Avaliar regularmente o estado mental do utente e comparar os resultados. Registar o aparecimento de alteraefies. PRURIDO, ERITEMA CUTANEO. Registar OS sintomas para avaliacao posterior pelo medico.

I •

•

'I

I

•

I I/ I

I

NEFROTOXICIDADE. Efectuar analises a urina e ao sangue para despiste de alteracao das provas de funcao renal. Registar elevacOes da ureia e creatinina, diminuicao do dthito urindrio ou diminuicao da densidade urindria, independentemente da quantidade de liquidos ingerida, cilindros ou proteihas na urina, urina hematica ou rosada, presenca de mais de 5 eritr6citos por campo. HEPATOXICIDADE. Os sintomas de hepatoxicidade sac) a anorexia, nduseas, vomitos, ictericia, hepatomegalia esplenomegalia e alteracao das provas de fungdo hepatica (elevabilirrubinas, AST, ALT, fosfatase alcalina, tempo de gao protrombina). DISCRASIAS SANGUINEAS. Devem ser realizadas andlises de rotina (hemograma com contagem diferencial) periodicamente. Monitorizar o aparecimento de inflamacao da orofaringe, febre, ptirpura, ictericia, ou fraqueza excessiva e progressiva.

Interaccties medicamentosas

anti-inflamatOrios nap esteroides podem aumentar o efeito anticoagulante da varfarina. Observar o desenvolvimento de pet6quias, equimoses, epistaxis, gengivorragias, fezes corn sangue e vOmitos corn sangue vivo ou em "born de café". Monitorizar o tempo de protrombina e, se necessario, reduzir a dose de varfarina. FENITOtNA. Monitorizar os utentes a fazer terapOutica simultanea, despistando sinais de toxicidade da fenitoina: nistagmo, sedagao, letargia. Deve ser pedida a determinacao dos niveis sericos, podendo ser necessario uma reducao da dose de fenitoina. ACIDO VALPROICO. A dcido acetilsalicflico inibe o metabolismo do acid° valproico, aumentando os seus niveis sericos. Monitorizar os sinais de toxicidade: sedacao, sonolOncia, tonturas e visa° turva. Devem ser avaliados os niveis sericos, pois pode ser necessdria uma reducao da dose do dcido valproico. H/POGLICEMIANTES ORALS. Monitorizar os sinais de hipoglicernia: cefaleias, astenia, alteracao da coordenacdo motora, diaforêse, fome, visa° turva ou diplopia. A dose de hipoglicemiantes pode ter de ser reduzida. Avisar o medico se surgir qualquer destes sinais acima referidos. FUROSEMIDA, DIURBTICOS TIAZIDICOS. Os AINEs inibem a actividade diurética destes medicamentos. A dose de diureticos pode ter de ser aumentada ou suspensos os AINEs. Deve ser realizado o registo do balango hfdrico, da tensao arterial e avaliada a diminuicao da actividade diur6tica e anti-hipertensora. PROBENECIDE. 0 probenecide inibe a excrecao de antiinflamatdrios nao esterOides. Monitorizar os utentes em reIna° aos sinais de toxicidade: cefaleias, sonolencia, confusao mental. Lino. Os AINEs (excepto, possivelmente, o sulindac e o dcido acetilsalicflico) podem induzir a toxicidade do pelo lftio. Monitorizar os utentes em relagao as manifestacOes de toxicidade do lftio: nduseas, anorexia, tremores finos, vOmitos persistentes, diarreia profusa, hiperreflexia, letargia e astenia. COLESTIRAMINA. As resinas de colestiramina ligam-se aos anti-inflamatOrios nao esteroides no intestino, inibindo a sua absorgao. A administracao das doses deve ser separada corn um intervalo de 2 horas. A dose de anti-inflamatOrios nao esteroides pode ter que ser aumentada. VARFARINA. Os

Grupo Terapeutico: Outros Analgesicos paracetamol

Accefies

0 paracetamol 6 um analg6sico nao-opidceo sintthico. 0 local de accao e o seu mecanismo 6 desconhecido. Os seus efeitos antipiretico e analgesic° sao semelhantes aos do dcido acetilsalicilico, em doses semelhantes. Indicacdes

O paracetamol 8 um analgesic° e antipiretico eficaz na febre e desconforto associado a infeccOes virais e bacterianas, cefaleias e em situagOes de dor intisculo-esqueletica. E um bom substituto para utentes que nao possam tomar produtos contendo dcido acetilsalicflico devido as reaccOes al6rgicas, hipersensibilidade, terapOutica anticoagulante, ou possiveis problemas hemorrdgicos devido a tilceras gastricas ou duodenais, gastrites e hernias do hiato. Este medicamento nao tem actividade anti-inflamatOria e por consequOncia 6 ineficaz (a nao ser como analg6sico) no alivio dos sintomas da artrite reumat6ide e de outras inflamacOes. Resultados Terapauticos

Os principais resultados terapOuticos esperados com a sua utilizacao sao a reducao da dor e da febre.

Processd de'Enfermagem Avaliacdo Inicial

1. Avaliar os sinais vitals — temperatura, tensao arterial, pulso, e frequOncia respiratoria. 2. Confirmar os valores laboratoriais para despiste de sinais de hepatotoxicidade e de nefrotoxicidade. 3. Avaliar os sintomas gastrintestinais, antes e durante o tratamento. 4. Confirmar a existencia de ruldos hidro-a6reos abdominais e avaliar o padrao de miccao e a diurese. 5. Quando utilizados como analgesicos, efectuar uma avaliacao da dor antes da sua administracao e regularmente, durante o tratamento. Registar o controlo inadequado da dor e providenciar a alteracao da terapOutica. 6. Quando utilizado como antipiratico, avaliar a temperatura e proceder a sua reavaliagdo (por exemplo a cada 2 ou 4 horas) dependendo da gravidade da situacão. Planeamento Apresentagdo: PO: comprimidos de 500 mg; comprimidos

efervescentes 500 mg; xarope de 4 g/I00 ml; suposithrios 125, 250, 375, 500 e 1000 mg; frasco ampola de 2 g de pro-paracetamol. Execucâo Dose e administragab

• Adultos: PO: 300 a 650mg a cada 4 horas. Doses superiores a 1000 mg podem ser administradas 4 vezes por dia em terapeutica de curta duracao. Nao exceder 4 g didrios.

• Pediatria: PO: 0 a 3 meses, 40 mg; 4 a 11 meses 80 mg; 12 a 24 meses, 120 mg; 2 a 3 anos, 160 mg; 4 a 5 anos, 240 mg; 6 a 8 anos, 320 mg; 9 a 10 anos, 400 mg; 11 a 12 anos, 480 mg. Rectal: as mesmas doses rescritas na administracho oral. • Antidoto. Acetilcisteina.

Resultados Terapeuticos

Avaliacäo Quando utilizado apenas numa administracho Unica ou em terapeutica de curta durack, o paracetamol 6 isento de efeitos colaterais.

Avaliacão Initial I. Realizar um exame neurolOgico surnario, tendo em atengdo a orientacho no tempo e no espko, estado de vigiia e

Efeitos colaterais a esperar

2. Registar os sinais vitals — temperatura, tensho arterial, pulso e frequencia respiratOria. 3. Monitorizar o pada° de mikk e a diurese. 4. Monitorizar os sintomas gastrintestinais antes e durante a terapeutica; avaliar a consistencia e niimero de dejeccOes. 5. Quando utilizado como analgesic°, efectue uma avalikk da dor antes da administrack do propoxifeno e periodicamente no decurso do tratamento. Registar um controlo inadequado da dor e providenciar uma modificaeho da terapeutica.

IaturAcAo GASTRICA. Se ocorrer irritacho gastrica, administrar a medickdo com alimentos, leite, anti-dcidos, ou grandes quantidades de hgua. Se os sintomas persistirem ou aumentarem de intensidade, comunicar ao medico. Efeitos colaterais a comunicar SOBREDOSAGEM, HEPATOTOXICIDADE. A sobredosagem devido a ingestâo crOnica ou aguda aumentou dramaticamente nos tiltimos anos. A hepatoxicidade grave, implicando risco de vida estd descrita em utentes que ingeriram de 5 a 8 g dittos durante varias semanas, ou como tentativa de suicidio atraves de consumo de grandes quantidades de uma so vez. As manifestagOes precoces de toxicidade incluem anorexia, kuseas, vemitos, diminuicho da tensho arterial, sonolencia, confusao e Micas abdominais — os sintomas sho frequentemente atribuidos a outras causas. Nos 2 a 4 das seguintes, desenvolvem-se os sintomas de hepatoxicidade (ictericia, elevacho da AST e ALT e do tempo de protrombina). Se se suspeita de toxicidade por paracetamol, consultar o centro de informkk anti-veneno, ou o centro de intoxicacOes para ter acesso as recomendacOes mais recentes em relack a terapeutica.

Interaccees medicamentosas BARBITURICOS, CARBAMAZEPINA, FENITOfNA, RIFAMPINA, SULFINPIRAZONA. Se o paracetamol 6 tomado em grandes

quantidades durante um longo period°, estes medicamentos podem aumentar a sua hepatoxicidade. Atcoot. A ingestho excessiva e cr6nica pode aumentar o potencial para a hepatoxicidade de grandes doses terapeuticas ou "overdoses" de paracetamol.

Os principais resultados terapeuticos esperados com a sua utilizacho sac, a reducho da dor.

;5-4,riewang:astawaysmarennimo,,,Rawng Pittesse deEttratinageM-- --'

Planeamento Apresentac g o: PO: Capsulas 65 mg; comprimidos de 50

P

100 mg e suspensho 10 mg/ml. (As chpsulas de 65 mg e a_ comprimidos de 100 mg tem igual potencia analgesica). Tambem existe propoxifeno em associacho com paracetamol, kido acetilsalicilico e cafeina. Execucão Dose e administracdo • Adulto: PO: capsulas de 65 mg ou comprimidos de 100 mg

a cada 4 horas se necessario. Nao exceder 390 mg (capsulas) ou 600 mg (comprimidos) dihrios. Se ocorrer irritacho gdstrica, administrar a medicacho com alimentos ou leite. • Antidotos. A naloxona, naltrexona. Os sintomas de sobredose aguda she o coma, depressão respiratOria, edema pulmonar e convulsOes. Os sintomas de sobredosagem de propoxifeno podem ser complicados pelo salicilismo, que tambern se pode desenvolver como resultado de uma sobredosagem de produtos corn associkOes contendo propoxifeno e kid° acetilsalicilico. Avaliacäo

el

•

propoxifeno

Acodes O propoxifeno 6 urn analgesic° sintetico agonista opikeo, eficaz, bem tolerado, estruturalmente relacionado com a metadona. Tem de 1/3 a metade da capacidade analgesica da codeina. E semelhante ao acido acetilsalicilico em intensidade e duracho do efeito analgesic°. Indicacties O propoxifeno 6 utilizado para alivio da dor ligeira a moderada associada a espasmos musculares, cOlicas pre-menstruais, bursites, pequena cirurgia, traumatismos, cefaleias e parto. Pode ser alcakado um maior alivio da dor quando utilizado em associacho corn o acid° acetilsalicilico e paracetamol.

Efeitos colaterais a esperar IRRITACÃO GASTRICA. Se ocorrer irritagdo gastrica, administrar com alimentos ou leite. Se persistirem os sintomas ou aumentarem de intensidade, comunicar ao medico. SEDACAO. Este efeito colateral 6 habitualmente ligeiro e tende a resolver-se com a continuacho do tratamento. TOM-I./RAS. Proporcionar seguraka ao utente durante estes episOdios.

Efeitos colaterais a registar Uso EXCESSIVO ou Musa. A utilizacho habitual de propoxifeno pode ter como consequencia a dependencia Analisar a situacho com o medico e planear uma abordagem conjunta assim como a suspensho gradual do medicamento que esta a ser utilizado excessivamente. Apoiar o utente no reconhecimento do problema de abuso. Identificar as necessidades subjacentes e planear urn controlo mais adequado deltas necessidades. Proporcionar apoio emotional ao indivfduo.

11

ERUPOES CUSEAS. Registar para posterior avaliacdo. Interaccees medicamentosas ORFENADRINA. Mr) se recomenda a utilizacdo em simultáneo corn o propoxifeno. Estao descritos casos de confusRo mental, ansiedade e tremores. CARBAMAZEPINA. 0 propoxifeno inibe o metabolismo da carbamazepina. Monitorizar os utentes em relacão aos sinais da toxicidade da carbamazepina: tonturas, nduseas, sonolencia, cefaleias. As doses de carbamazepina podem ter de ser reduzidas.

REVISAO DO CAPITULO Nos tiltimos 15 anos houve um progresso significativo no controlo da dor, devido a uma melhor compreensão da experiència dolorosa. Contudo, ha ainda urn grande caminho a percorrer na educagao dos utentes, familiares e de alguns profissionais de sailde em relagdo ao seu controlo adequado. Os enfermeiros tem urn papel importante no aconselhamento e orientagäo desses grupos e na compreensao da dor assim como na forma de manter urn equilibrio adequado entre as actividades diarias e o horario dos analgésicos de forma a optimizar a qualidade de vida. 4..0••■• ••••••••• .■•••■■ 4.0•11.

CALCULO DE DOSES

1. Prescrigão: acid° acetilsalicilico 750 mg 4 vezes/dia. Disponfvel: comprimidos de acid° acetilsalicflico 500 mg.

Dar comprimidos ern cada dose. 2. 0 pediatra prescreve 75 mg PO de ibuprofeno ern suspensão para a crianga. EstS disponivel 100 mg/5 ml. Dar ml 3. Foi prescrita morfina, 15 mg IV 6/6 h. Estao disponfveis concentrageies de 3, 4, 5, 8, 10 e 15mg/ml. Que concentragào utilizara, e que volume devera ser injectado?. 4. Dr. Rodrigues prescreveu a Sra. D. Filipa 30 mg de codefna 4 vezes/dia apOs uma extraccdo dentaria. Qual sera a sua interpretagão em relagdo a prescricao, e como a administrara a Sra. D. Filipa? -

EXERCICIOS DE REFLEXAO CRITICA 1. 0 Sr. Pereira, urn utente corn um cancro em fase terminal, vai a unidade corn um dispositivo de PCA de morfina. A filha vem ter consigo alarmad porque o seu pai pode administrar de morfina em doses muito elevadas ou tornar-se adito. Como Ihe responders o enfermeiro? (Justifique a resposta). 2. Qual é a diferenga entre uma prescrigao de sulfato de morfina de libertagdo imediata e a prescricâo de morfina de libertagão retardada? 3. 0 enfermeiro pede a urn estudante de enfermagem para avaliar o Sr. Jorge Silva em relagão a dor do psis-operatOrio. ApOs entrar no quarto do utente, o estudante observa o doente a conversar e a brincar corn os seus amigos. 0 estudante decide rid() prosseguir a investigagdo. Avalie a correccâo da decisao e justifique a opiniao expressa.

Unidade Quatro

MEDICAMENTOS COM ACCAO NO SISTEMA CARDIOVASCULAR

19 Medicamentos para Tratamento das Hiperlipidemias CONTECIDO DO CAPITULO Aterosclerose Tratamento das Hiperlipidemias Tratamento FarmacolOgico das Hiperlipidemias Grupo Terapeutico: Resinas Permutadoras de 16es Grupo Terapeutico: Niacina Grupo Terapeutico: Inibidores da Redutase da HMG-CoA Grupo Terapeutico: Fibratos

tec

IVOS

1. Identificar os quatro principais tipos de lipoproteinas. 2. Descrever as principais modalidades de tratamento das perturbacfies do metabolismo dos Ifpidos. 3. Enunciar a informacao especffica necessaria para administracao oral dos agentes hipolipemiantes. 4. Analisar o quadro 19-1 para identificacdo dos agentes especificos utilizados no tratamento das hiperlipidemias do tipo II e tipo IV.

rasa Chave aterosclero e hiperlipidemia trigliceridos de triacilglicer6is

li poproteinas quHomicra

ATEROSCLEROSE A doenca cardiaca coronaria é uma das principals causas de morte prematura nos Estados Unidos da America e na maioria dos pafses industrializados. As principals causas tratdveis de doenca coronaria sao a hipertensao, o tabagismo e a a aterosclerose. A aterosclerose 6 caracterizada pela acumulacao de depdsitos de gordura no interior das paredes das anal-las e das arterfolas em todo 0 organismo, o que provoca uma reducao do aporte sangufneo aos Orgaos vitals tendo como consequOncia os acidentes vasculares cerebrais, a angina de peito, o enfarte do miocardio e a doenca vascular periferica. Uma das principals causas de aterosclerose é a elevacao dos valores normais de colesterol e de trigliceridos no sangue, determinando o aparecimento de uma doenca denominada hiperlipidemia. A hiperlipidemia pode ter como origem factores geneticos, causas secundarias (por exemplo, o estilo de vida, medicamentos ou doenoas subjacen' ‘, ou ambos. Uma dieta rica em gorduras saturadas, colesteiol, glfcidos, calorias e dlcool, assim como um estilo de vida sedentario contribuem, significativamente, para o estabelecimento de hiperlipidemia. 0 colesterol 6 uma substancia fisiolOgica que 6 essencial para a sintese organica de ester6ides utilizados pelo sistema end6crino, na sintese de acidos biliares necessarios a absorcao de nutrientes e na sfntese das paredes celulares. 0 organismo 6 capaz de fabricar colesterol suficiente para satisfazer as necessidades metabOlicas. Contudo, este tambent convene o excesso de glicidos na dieta diaria em triacilglicerdis (termo recente que tern vindo a substituir a nomenclatura trigliceridos), um precursor do colesterol, e a gordura da dieta em colesterol. Uma vez absorvidas no sistema gastrintestinal, as gorduras (lipidos), trigliceridos e colesterol ligam-se as protefnas circulantes, as lipoproteinas, para serem transportados para todo o corpo. As

283

lipoproteinas SA- 0 subdivididas em cinco categorias, tendo em conta a sua composicdo: quilomicra, lipoproteinas de muito baixa densidade (VLDL*), lipoproteinas de densidade intermddia (IDL**), lipoproteinas de baixa densidade • (LDL* ** ) e lipoproteinas de alta densidade (HDL **** ). Estes cinco tipos diferem na concentracdo de trigliceridos, colesterol e proteinas. Os quilomicra sdo constituidos por cerca de 90% de trigliceridos e 5% de colesterol; as VLDL representam cerca de 10 a 15% do colesterol total, enquanto as HDL contdm 20 a 30% de colesterol e 1 a 7% de trigliceridos. 0 objectivo das HDL parece ser o transporte do colesterol das celulas perifdricas para o figado, para ser metabolizado. As lipoproteinas de alta densidade ski muitas vezes referidas como "boas" porque os niveis elevados desta proteina indicam que o colesterol estd a ser removido do tecido vascular, onde pode contribuir para o desenvolvimento da doenca corondria. Os niveis baixos de HDL saga considerados tun factor de risco para o desenvolvimento de doenca coronaria, ao contrdrio dos niveis elevados. As lipoproteinas de baixa densidade correspondem a 60 ou 70% do colesterol total e contribuem, grandemente, para a aterosclerose. A probabilidade que a ateroesclerose tern de se desenvolver estd relacionada directamente corn a concentragdo do C-LDL/LDL colesterol na circuladdo sanguinea. Consequentemente, a avaliacdo do utente e a reducdo dos valores do colesterol sdrico atravds de terap8utica medi camentosa ski baseados nos niveis de C-LDL e C-HDL.

sificadas em quatro tipos (Quadro 19-1). As hiperlipidemias mail comuns ski do tipo II e IV. 0 National Cholesterol Education Programme (NCEP) recomenda que o regime terapéutico seja baseado na doenca coronexia, no nivel de colesterol total, no nivel de C-HDL e no sucesso de uma intervencao dietdtica adequada. 0 principal tratamento das hiperlipidemias é a reducdo do peso corporal, exercicio e alimentacdo pobre em colesterol e gorduras. Estudos actuais mostram que a reducdo nos niveis sdricos de colesterol e de trigliceridos estd relacionada com a reducdo da frefluencia das crises cardfacas e dos acidentes vasculares cerebrais. A Americam Heart Association e o NCEP recomendam que a dose total de gorduras ingeridas deve ser inferior a 30% das calorias, corn uma reducdo no colesterol e gorduras saturadas (limitar as gorduras saturadas de fontes animais e de alguns Oleos vegetais para menos de 10% do valor calOrico) assim como o aumento da ingestao de gorduras polinsaturadas e monossaturadas. Uma reducao no peso tambern pode reduzir substancialmente as C-LDL enquanto pode elevar as HDL. 0 exercicio regular pode aumentar os niveis sdricos de HDL, promover a perda de peso e reduzir a tensão arterial, reduzindo o risco de diabetes mellitus e melhorando o fluxo sanguineo corondrio. Se uma boa tentativa de alteraciies a nivel alimentar e o exercicio ndo produzirem uma reducdo aceitdvel nos niveis sdricos dos lipidos, deve ser adicionado um agente antilipdmico.

Tratamento das Hiperlipidemias

TRATAMENTO FARMACOLOGICO DAS HIPERLIPIDEMIAS

As perturbacdes do metabolismo dos Ifpidos tratdveis atray ds do recurso a dietas especiais e medicamentos sdo clas-

AccOes Os medicamentos antihiperlipiddmicos devem ser utilizados para o tratamento das hiperlipiddmias, apenas quando a dieta, o exercfcio e a reducao de peso ndo tiveram sucesso na reducdo adequada dos nfveis de C-LDL (ver as monografias individuais em relacdo aos mecanismos de aced.° dos medicamentos antihiperlipiddmicos).

* Sigla em lingua inglesa para Very-Low-Density Lipoproteins (N.R.). ** Sigla em lingua inglesa para Intermediate-Density Lipoproteins (N.R.). *** Sigla em lingua inglesa para Low-Density Lipoproteins (N.R.). **** Sigla em lingua inglesa para High-Density Lipoproteins (N.R.).

Quadro 19-1 Perturbacdes do Metabolism dos Lipidos Tratheis por Dietas Especiais e Medicamentos* DISUPIDEmm

PERTURBACAO IJPIDICA

MONOTERAPEUTICA

POirrERAPtunCA

Flipercolesterolemia familiar

tC-LDL

Estatina Resina permutadora de ides Niacina

Resina permutadora de ities + niacina; Resina permutadora de ides + estatina; Niacina + estatina.

Hipercolesterolemia poligenica

l C-LDL

Resina permutadora de ides Niacina

Resina permutadora de ides + niacina; Resina permutadora de ides + estatina.

Hipertrigliceridemia familiar

lTrigliceridos

Estatina Fibratos, Niacina

Niacina + estatina; Fibratos + niacina.

Hiperlipiddmia mista

t C-LDL, t Trigliceridos

Niacina, Estatina, Fibratos**

Niacina + estatina; Niacina + resina permutadora de ides Niacina + fibratos.

* A dieta, o exercfcio e a perda de peso sao as principais aspectos do tratamento; o medicamento de primeira linha 6 o refrido em primeiro lugar, seguindo-se os outros por ordem decrescente. ** Nao se recomenda a associagao de fibratos com estatinas devido ao eleado risco de instalagao de miopatia.

IndicacOes

A NCEP reconhece as resinas permutadoras de Ries (colestiramina, colestipol), a niacina e os inibidores da 3-hidroxi3-metil-glutaril coenzima A (HMG-CoA) redutase (estatinas) (fluvastatina, lovastatina, pravastatina, simvistatina e outros) como os principais medicamentos na redugdo dos niveis sericos de colesterol. Os fibratos (clofibrato, gemfibrozil e o fenofibrato) sac, agentes eficazes na redugdo do trigliceridos mas nao sao os medicamentos de primeira linha no tratamento das hiperlipidemias, porque nab produzem, habitualmente, redugOes substanciais nos niveis de C-LDL. A terapeutica hipolipemiante a habitualmente iniciada corn resinas permutadoras de Ries devido a sua seguranga e sucesso na redugdo dos niveis de colesterol. A niacina 6 eficaz na reducao do colesterol total e dos trigliceridos e na elevagão dos C-HDL. As estatinas sao eficazes na redugdo dos C-LDL e parecem ser relativamente seguras. Contudo, nao foi provada a seguranga num tratamento de longa duragão. Os niveis de C-LDL devem ser avaliados 4 a 6 semanas d o's o infcio da terapeutica e, posteriormente, ap6s o terceiro mes. Se a resposta a terapeutica inicial 6 inadequada, o utente deve iniciar outro medicamento ou uma combinagao de dois medicamentos. A combinagao de uma resina permutadora de iOes corn a niacina ou uma estatina mostrou ter a capacidade de reduzir os niveis de C-LDL ern 40 a 50%. Em casos raros de colesterol particularmente elevado, pode ser necessaria terapeutica tripla: , uma resina permutadora de iOes, niacina e uma estatina. E provavel que a terapeutica tenha que ser mantida durante vdrios anos ou mesmo durante toda a vida.

Processo de Enfermagem Avaliag5o Inicial Factores de risco: Perguntar a idade, o sexo e a raga. Avaliar a incidOncia familiar de hipercolesterolemia e hiperlipidemia. Hipertensao: Avaliar a tensdo arterial na posigdo de deitado e em p6, diariamente. Colher dados sobre medicamentos que tenham sidos prescritos. Os medicamentos sari tomados regularmente? Se nao, qual a razdo? Tabagismo: Questionar sobre o ntimero de cigarros ou charutos fumados diariamente. Ha quanto tempo fuma? Alguma vez tentou parar de fumar? Avaliar se o utente conhece qual o efeito que o tabaco tern no sistema vascular. 0 que pensa o individuo em relagao ao facto de poder vir a deixar de fumar? Hatitos alimentares: • Colher dados sobre a historia alimentar do indivkluo. Colocar questoes especfficas em relagao aos alimentos que come habitualmente e se estes ski ricos em gorduras, colesterol, glfcidos de cadeia curta e sOdio. Analisar o ndmero de vezes que o utente faz refeigOes em restaurantes e ern estabelecimentos de fast food. Usar a tabela de calorias e pedir ao utente para fazer uma estimativa do nfimero de calorias ingeridas por dia. Que quantidade de came, peixe e a y es come diariamente (mimero de refeigOes e quantidade)? Estimar a percentagem total das calorias diarias fomecidas por gorduras. • Analisar o modo de preparagao dos alimentos – por exemplo, cozidos, assados e fritos. Quantas refeicees de frutas e vegetais sari ingeridas diariamente? Que tipo de Oleos ou gorduras são

utilizados na preparagao dos alimentos? Se necessario recorrer a textos sobre nutrigdo, para questoes adicionais em relagao a nutrigao. • Qual a frequencia e quantidade de bebidas alcofilicas consumidas? Intolerancia a glicose: Avaliar, especificamente, se houve recente, ou anteriormente, elevacOes da glicemia. Em caso afirmativo, quais foram as modificagOes dieteticas implementadas? Qual o grau de sucesso? Que medicamentos estao a ser tomados para a hiperglicemia (por exemplo: hipoglicemiantes orais ou insulina)? Elevagdo dos lipidos saricos: Verificar se o utente sabe que tern um aumento dos Ifpidos sericos, trigliceridos ou colesterol. Em caso afirmativo, que medidas foram tentadas para a sua reducao e qual a repercusao que estas intervengOes tiveram nos niveis sericos em avaliagOes posteriores? Reavaliar os dados dos exames laboratoriais disponfveis (por exemplo: LDL, VLDL). Obesidade: Pesar o utente. Saber se houve perda ou aumento de peso recentemente e se foi intentional ou nao. Fungdo psicomotora: • Tipo de estilo de vida: pedir ao utente para descrever o exercfcio em termos de quantidade (por exemplo, andar 2 km), intensidade (por exemplo: andar, correr) e frequéncia (por exemplo: andar dia sim dia nao). Avaliar se o trabalho do utente é exigente do ponto de visa. ffsico ou se 6 de natureza sedentaria? • Stresse psicolOgico: O utente considera ter um tipo de vida corn muito stresse? Como lida corn situagOes de stresse ern casa e no trabalho?

Ns.

Diagntisticos de Enfermagem

• Alteracao da perfusao dos tecidos (especificar o tipo) • Alteragdo da safide (especificar) • Mice de conhecimentos (efeitos colaterais) Planeamento Factores de risco: • Rever os factores de risco que podem

ser alterados e planear as intervengOes de educagao para a safide para alterar o estilo de vida de acordo com as necessidades. • Rever as presence- es medicamentosas que estao a ser utilizadas, em simultaneo corn as alteragOes no estilo de vida, para identificar as necessidades para a saade. • Providenciar a realizagdo de provas laboratoriais (por exemplo: o estudo do perfil lipfdico, testes de fungdo hepatica e provas de coagulacao). Administragdo de medicamentos: Planear a administragdo de medicamentos de acordo com as recomendacees especfficas para cada urn deles, de forma a evitar possfveis interferéncias corn a absorgao e outros medicamentos prescritos. Execucão As intervengOes de enfermagem devem ser individualizadas e baseadas nos dados da avaliacao inicial do utente. Educacäo para a Saiide Alimentagbo: Os utentes que estao a fazer tratamento com resinas permutadoras de iOes podem necessitar de suplementos vitamfnicos [pode ocorrer &lice das vitaminas

lipossolaveis (A, D, E e K) nos tratamentos corn estes medicamentos durante periodos longos). Encorajar o aumento da ingestao de alimentos ricos em fibras (por exemplo: cereals integrals, frutas com grainhas e vegetais crtls), assim como a ingestao de 8 a 10 copos de agua por dia, para minimizar os efeitos obstipantes das resinas permutadoras de iOes. • Providenciar uma consulta corn um nutricionista, de forma a orientar as modificacOes necessarias a nivel da dieta (por exemplo: reducao das gorduras, redueao colesterol). Os enfermeiros devem enfatizar e reforcar estes ensinos de uma forma continua. Deficiência em vitamina K: Se os utentes estao a tomar resinas permutadoras de iOes, ensina-los a despistar os sintomas e sinais de (fence de vitamina K – gengivorragias, equimoses, fezes escuras, vOmitos tipo "borra de café". Esta interaccdo é ram, mas se este sintoma surge, deve ser registado imediatamente e o medico deve ser avisado. Cuidados de acompanhamento (Folow-up): Enfatizar a necessidade de uma avaliagao regular dos niveis sericos (por exemplo: perfil lipidico, provas de fungat hepatica e provas de coagulacao) para avaliar a evolugao e detectar possiveis efeitos colaterais da medicacao. Para efectuar estes exames sanguineos promover exames laboratoriais e consultas regulares. Terapeutica: Consultar a monografia dos medicamentos prescritos para obter detalhes em relagao ao horario e a administragao em simultdneo, assim como as tecnicas para meihorar a adesao ao tratamento. Promocao e manutencäo da sa0cle: • Durante o tratamento, analisar a informaeao sobre a medicacao e a forma como esta beneficiary o utente. • A terapeutica medicamentosa é OM componente no controlo da hiperlipidemia. As alteraefies ao estilo de vide said tae importantes quanto a terapeutica; contudo, a necessidade de modificar os habitos dieteticos assim como do control° da obesidade, glicemia, niveis sericos de colesterol, lipidos e hipertensao devem ser enfatizados. Fazer ensino ao utente sobre os alimentos ricos ern colesterol que deve evitar (p.ex., visceras de animals, gema de ovo, carves gordas, alimentos fritos, sobremesas gordas, frutos secos – nozes, avelas...). Encorajar o consume de leite magro, clara de ovo e vegetais, especialmente toranja, e a utilizagao de Oleos vegetais insaturados come o Oleo de milho, azeite e de soja. E altamente recomendado deixar de fumar. • Proporcionar ao utente e familiares a informacdo contida na monografia especifica dos medicamentos prescritos. 0 ensino especifico assim como as intervencOes de enfermagem especificas em relagao aos efeitos colaterais a esperar e a comunicar cora° descritos nas descrigOes dos medicamentos que se seguem. • Promover cooperacao e compreensao em relaedo aos seguintes pontos, de forma a que a adesao a medicacdo seja aumentada: nome do medicamento, dose, via e hora de administracao, efeitos colaterais a esperar, efeitos colaterais a comunicar. Registos: Assegurar que o utente tern capacidade ou apoios necessaries para realizar urn registo dos parametros a monitorizar, como por exemplo os niveis sericos de glicose, tensao arterial e peso diariamente. Deve ser mantido um diärio de nutricao individualizado tambem como forma de instituir uma aprendizagem em relagao as alteragOes dieteticas (por exemplo: reducao das gorduras, glicidos de

cadeia curta e alimentos pobres em colesterol). Pedir ao utente para trazer estes registos a cada consulta.

Grupo Terapeutico: Resinas Permutadoras de toes Acodes

A colestiramina e o colestipol sae resinas que se ligam aos acidos biliares no intestine. Apes a administracao oral, as resinas formam urn complexo nao absorvivel corn os acidos biliares, evitando o ciclo entero-hepatico dos acidos biliares. Devido a remocdo dos acidos biliares, as calulas hepaticas vao compensar este facto atraves do aumento do metabolismo do colesterol, para produzir mais acidos biliares. Assim, como consequencia, existe uma reducao nos niveis de colesterol total. Estes medicamentos podem reduzir os CLDL de 15 a 30% e aumentar as HDL ate 5%. Alguns utentes tern tambem um aumento secundario nos niveis trigliceridos. Indicacdes

A colestiramina e o colestipol sao utilizados, em conjuncao com a dieta, para reduzir os niveis sericos de colesterol na hiperlipidemia tipo II e para reduzir tambem os factores de risco da aterosclerose que conduzem a doenca cardiaca coronaria. Estes medicamentos tambem podem ser utilizados conjuntamente corn as estatinas para baixar mais os niveis de C-LDL. Sao tambem indicagees das resinas permutadoras de i6es o tratamento do prurido secundario a estase biliar, o tratamento da diarreia secunddria ao excesso de acidos biliares a nivel fecal ou na colite pseudomembranosa e no tratamento da intoxicaeao por digitalicos. ResuRados Terapéuticos

Os principais resultados terapeuticos esperados com a terapeutica corn as resinas permutadoras de ities said a reducao dos niveis de LDL e de colesterol total.

Processo de Enfermagem

Avaiiagdo I n cial 1. Os niveis sericos de trigliceridos e colesterol devem ser determinados, antes do inicio da terapeutica e, posteriormente, de uma forma regular. 2. Despistar a existéncia de alteraeOes a nivel gastrintestinal, antes do inicio da terapeutica (por exemplo: dores abdominais, nauseas, flatulencia). Planeamento Apresentagdo: Colestiramina: carteiras de 4 g em pd para solueao oral. Colestipol: granulado ern carteiras de 5 g. Execuc5o Dose e administraodo: A colestiramina: PO 4 g 1 a 6 vezes

por dia. A dose inicial e de 4 g por dia. A dose de manetencao 6 de 8 a 16 g por dia. A dose diaria maxima 6 de 24 g. Colestipol: PO – granulado: 5 a 30 g por dia em doses divididas; a dose inicial 6 de 5 g, 1 a 2 vezes por dia.

• melliptie O A resina em p6 deve ser misturada corn 50 a 200 ml de agua, sumo de maca ou de anands e deve manter-se em repouso durante alguns minutos, para permitir a absorcao e a dispersao. 19ao engolir o p6 sem agua. Apds a administracao o utente deve beber urn copo de agua. o Deve ser administrado as refeigfies, mas o horario pode ser modificado para evitar a interferOncia com a absorcao e outros medicamentos. o 0 sabor desagradavel pode tornar-se uma razao para a nab adesao. Se possivel dissolver o p6 numa bebida que o utente goste.

de colesterol. Outro beneficio associado a terapeutica corn niacina 6 a reducao significativa do prego em comparacao corn os outros agentes hipolipemiantes. Mc) 6 recomendada a sua utilizacao em utentes diabeticos devido a intolerancia a glicose. Resultados Terape-uticos

Os principais resultados terapeuticos esperados com a terapeutica corn a niacina sao a reducao dos niveis de LDL (15 a 35%), de colesterol total e de reducao nos niveis de trigliceridos (20 a 50%) e urn aumento dos niveis de HDL (15 a 30%).

Ava iacao Efeitos colaterais a esperar OBSTIPAcAO, DISTENGA0 ABDOMINAL, SENSAGA0 DE

Estes efeitos adversos podem ser minimizados iniciando o tratamento com pequenas doses, misturando a resina corn liquidos sem gas, sumos espessos de frutas, deglutindo sem engolir ar. Manter uma quantidade adequada de fibras na dieta. ENFARTAMENTO, NAUSEAS E FLATULENCIA.

Interaccees medicamentosas DIGITOXINA, VARFARINA, TIROXINA, DIURETICOS TIAZIDICOS, FENOBARBITAL, ANTI-INFLAMATORIOS NAO ESTEROIDES,

As resinas podem ligar-se a ester medicamentos, o que reduz a sua absorcao. A interaccao pode, habitualmente, ser minimizada atrave's da administracao destes medicamentos uma hora antes ou quatro horas apds a administracdo das resinas. VITAMINAS LIPOSSULC/VEIS (A, D, E, K) E ACIDO FOLIC°. Doses elevadas de resinas podem reduzir a absorcao destes agentes, mas esta interaccao nao é habitualmente significativa em utentes bem nutridos. TETRACICLINA, AMIODARONA, BETABLOQUEANTES.

Processo de Enferrnagem

Avaliagao Inicial 1. Os niveis sericos de trigliceridos e de colesterol devem ser determinados antes do micro da terapeutica e postenormente, de uma forma regular. 2. As provas de funcao hepatica, AST, ALT, fosfatase alcalina, ALP, GOT, tempo de protrombina e devem ser realizados antes do inicio da terapeutica e a cada 6 a 8 semanas, durante o primeiro ano de terapeutica. 3. Os niveis de acid° nrico e de glicemia devem ser determinados antes do inicio da terapeutica. Em utentes susceptiveis, a terapeutica com niacina induz hiperuricemia, gota e hiperglicemia. 4. Os niveis tensionais basais e a frequ8ncia cardiaca devem ser determinados, antes do inicio da terapeutica. 5. Despistar a existOncia de alteracOes gastrintestinais antes do inicio da terapeutica (por exemplo: dor abdominal, Ilkseas e flatulOncia). Planeamento

Grupo Terapeutico: Niacina* AccOes A niacina, tambe'm conhecida como acid° nicotinic°, é uma vitamina lipossolfivel do complexo B. Os mecanismos de acgao como hipolipemiante nao sao completamente conhecidos mas rid() estao relacionados corn os seus efeitos como uma vitamina. A niacina inibe a sintese de VLDL pelas das cOlulas hepaticas, o que causa uma reducao nos niveis de producdo de LDL e trigliceridos. Os niveis de trigliceridos sat reduzidos em 20 a 50% e o colesterol total e o C-LDL podem ser reduzidos de 15 a 35%. A niacina pode tambem reduzir o metabolismo das HDL, causando urn aumento de 15 a 35% nos niveis de HDL. A niacina tambe'm induz a libertacao de histamina, determinando vasodilatacao periferica e aumento do fluxo sangufneo (flushing). Indicacties

A niacina a utilizada em associacao com o tratamento dietetic° para reduzir as concentracOes elevadas de colesterol nas hiperlipidemias tipo H, III, IV e V e para reduzir os riscos da aterosclerose que conduz a doenga coronaria cardiaca. Pode ser utilizada ern associacao corn as resinas permutadoras de iOes ou corn as estatinas para uma major reducao dos Myers

Apresentaga- o: PO — comprimidos de 50, 100 e 500 mg;

capsulas de 100 mg; cipsulas de libertacao lenta de 125, 250, 400 e 500 mg; comprimidos de libertacao lenta de 500, 750 e 1000 mg; elixir de 50 mg por 5 ml. Execucao Dose e administracäo: PO — Inicialmente 100 g 3 vezes

por dia a refeicdo. Aumentar 300 mg semanalmente, ate se atingir o nivel terap8utico desejado ou a concentracao maxima possivel. Habitualmente as doses diarias variam de 3 a 6 g, mas alguns utentes requerem 9 g diérios. HEPATOTOXICIDADE: Parece haver uma grande incidOncia de hepatotoxicidade associada aos produtos de libertacao lenta. Alguns medicos limitam a utilizacao destes produtos a 1500 mg diarios para reduzir o risco de hepatotoxicidade. Avai iacao Efeitos colaterais a esperar RUBOR, PRURIDO, EXANTEMA, PARESTESIAS, CEFALEIAS. Estes sintomas estao frequentemente relacionados com o inicio da terapeutica, mas desenvolve-se tolerancia rapidamente. Administrar a niacina corn alimentos. Os utentes podem tambern reduzir os sintomas tomando aspirina (325mg) 30 minutos antes de cada dose de niacina. NAUSEAS, DISTENSA0 ADMONINAL, DESCONFORTO ABDOMINAL E

As perturbagOes gastrintestinais podem ser minimizadas iniciando a terapeutica corn baixas doses e administrando todas as doses corn alimentos. DOR.

* Não existe disponivel em Portugal, a data da publicaeao deste manual (Nit).

TONTURAS, SENSACAO DE DESMAIO E HIPOTENSAO. A niacina é urn vasodilatador e pode causar hipotensao, especialmente se o utente esta a tomar outros anti-hipertensores. Antecipar o desenvolvimento de hipotensao e tomar medidas para evitar esta ocorrencia. Ensinar o utente a levantar-se lentamente da posigao de deitado ou sentado e a sentar-se caso tenha sensagao de desmaio. Monitorizar a tensao arterial na posigab de deitado e sentado. Efeitos colaterais a comunicar FADIGA, ANOREXIA, NAUSEAS, MAL-ESTAR E ICTERICIA. Estes sao os sintomas precoces associados a hepatotoxicidade. Avisar o medico para avaliagao posterior. MIOPATIA. Dores musculares, edema ou inflamacao e fraqueza podem ser os sinais precoces de miopatia. Os niveis sericos de creatinina fosfoquinase superiores a 10 vezes o valor limite do normal confirmam o diagnestico. A miopatia é mais frequente corn a lovastatina e a niacina (ate > 1%). Interaccdes medicamentosas LOVASTATINA. 0 potencial desenvolvimento de miopatia relacionada corn a lovastatina esta aumentado quando adicionada niacina ao regime terapeutico.

tipo II e para reduzir os risco de aterosclerose conducente a doenca cardiaca coronaria. As estatinas referidas sat) semelhantes em eficacia, nas doses recomendadas e no horario de administragao. Resuitados Terapéuticos Os resultados terapeuticos esperados corn os inibidores da redutase HMG-CoA ski a radii*, nos niveis sericos de LDH e colesterol total.

Pretense de Enfermagem Avaliacao Initial 1. Os niveis sericos de colesterol e trigliceridos devem ser determinados antes do imco da terapeutica e posteriormente, de uma forma regular. 2. As provas de fungao hepatica devem ser avaliadas mites do inicio da terapeutica e a cada 4 a 6 semanas, durante UM period° de nes meses apes o inicio da terapeutica e a cada 6 a 12 meses durante os prOximos 12 meses, ou apes uma elevacao da dose e cada 6 meses nos meses seguintes. 3. Despistar a existencia de alteragees a nivel gastrintestinal antes do inicio da terapeutica (por exemplo: dor abdominal, nduseas, flatulencia). 4. Confirmar que a utente nao esta gravida, antes do inicio do tratamento com estatina. Informar a utente que deve consultar o medico para se informar sobre os matodos de contracepgao a utilizar ou se pode engravidar, enquanto esta a fazer tratamento com estatinas.

Grupo Terapeutico: Inibidores da Redutase da HMG-CoA AccEies Os inibidores da redutase da hidroximetilglutaril coenzima A (HMG-CoA) (Quadro 19-2) sac, os hipolipemiantes mais recentes. Tambem sat) conhecidos como estatinas. As estatinas inibem competitivamente o enzima responsavel pela conversao da HMG-CoA em mevalonato na biossintese de colesterol no figado. A reducao do colesterol hepatic° aumenta a remogao do LDL da circulagao sanguinea. Os niveis de C-LDL podem ser reduzidos em 25 a 30%. As estatinas tambem causam uma reducao nos niveis de VLDL e trigliceridos (5 a 20%) e aumentam, ligeiramente, os niveis de HDL. Estes medicamentos sao mais eficazes quando administrados a noite, devido ao pico de produgao de colesterol nessa altura.

Planeamento Apresentaofio: Ver Quadro 19-2. Execucão Dose e administragdo: Ver quadro 19-2. A lovastatina deve ser administrada com alimentos para aumentar a sua absorgao. As outran estatinas podem ser administradas sem alimentos. Avafiacao Efeitos colaterais a esperar

Indicagdes As estatinas sao utilizadas em conjungao com a dieta para reduzir as elevagees sericas de colesterol na hiperlipidemia

CEFALEIAS, NAUSEAS, DISTENSAO ABDOMINAL, FLATULENCIA.

Estes sintomas sao habitualmente ligeiros e desaparecem corn a continuagao da terapeutica.

Inibidores da Redutase da HMG-CoA (Estatinas) NOME GENOUCO

APRESENTACAO

DOSE DIARIA

DOSE MAXIMA DIARIA

Atorvastatina

Comp: revestidos: 10 mg

10-40 mg

Ate 80 mg em toma Unica

Cerivastatina*

Comp: 0,2; 0,3; 0,4 mg

0,4 mg ao deitar

Ate 0,4 mg ao deitar

Fluvastatina

Cdpsulas: 40 mg

40 mg ao deitar

Ate 80 mg ao deitar

Lovastatina

Comp: 20, 40 mg

20-40 mg ao jantar

80 mg por dia

Pravastatina

Comp: 20 mg

10-20 mg ao deitar

Ate 40 mg ao deitar

Simvastatina

Comp: 20 mg

10-40 mg ao deitar

Ate 40 mg ao deitar

* Nä° existe disponfvel em Portugal, a data da publicaeâo deste manual (N.R.).

I

e,

Efeitos colaterais a comunicar

DisFuNcao HEPATICA. Os testes de funcao hepatica devem ser efectuados como descritos inicialmente. Se as transaminases (AST, ALT) aumentam tees vezes o valor normal de uma forma persistence, deve suspender-se a terapeutica. MIOPATIA. Os sintomas de dor muscular, edema e fraqueza podem ser sinais precoces de miopatia. Os niveis de creatina fosfoquinase serica superiores em 10 vezes o limite superior do normal, confirmam o diagnOstico. A miopatia é mais frequente com a lovastatina (a c 1%). InteraccOes medicamentosas CICLOSPORINA, ITRACONAZOL, CETOCONAZOL, FLUCONAZOL, FIBRATOS, NIACINA, NEFAZODONA, VERAPAMIL, ER1TROMICINA.

A incidéncia de miopatia esta aumentada quando a lovastatina 6 prescrita em associacdo corn estes medicamentos. CIMETIDINA, RANITIDINA, OMEPRAZOLE. A administracao simultanea com fluvastatina determina urn aumento significativo dos niveis desta altima. Pode ser necessario reduzir a dose a administrar. VARFARINA. Quando a lovastatina ou a simvastatina e a varfarina sao prescritas em simultaneo, ha um prolongamento do tempo de protrombina (INR). Observar a probabilidade de existancia do aumento da anticoagulagao e de hemorragia.

Procêsso i de' Enfirniagény' Avaliacdo Inicial 1. Os niveis sericos de trigliceridos e colesterol devem ser determinados antes do infcio da terapeutica e, periodicamente, apds o infcio desta. 2. As provas de funcao hepatica devem ser avaliadas antes do infcio da terapeutica e, posteriormente, a cada 6 meses ap6s o infcio da terapeutica. 3. Os niveis sericos de glicose devem ser determinados antes do infcio da terapeutica corn gemfibrozil. Este pode causar uma elevacao moderada da glic6mia. 4. Despistar a existencia de alteracaes a nivel gastrintestinal antes do infcio da terapeutica (por exemplo: dor abdominal, näuseas, flatulencia). Planeamento Apresentacdo: Clofibrato: capsulas de 500 mg. Gemfibrozil: capsulas de 300 mg; comp. revestidos de 600 mg. Fenofibrato: capsulas de 100 e 200 mg, capsulas accao prolongada 250 mg. Execucao Dose e administracfio: 0 clofibrato: 500 mg 3 a 4 vezes por

Grupo Terapeutico: Fibratos Accees O mecanismo de aced° dos fibratos (clofibrato, gemfibrozil, fenofibrato) 6 desconhecido; contudo, reduzem os niveis sericos de trigliceridos em 20 a 50% e, em utentes corn hipertrigliceridemia elevam os niveis de HDL em 10 a 15%. Tambern reduzem em 10 a 15% os niveis de LDL-C em utentes com colesterol elevado. 0 fenofibrato pode baixar os C-LDL de uma forma mais eficaz do que os outros medicamentos deste grupo. Contudo, em utentes corn hipertrigliceridemia associada o gemfibrozil pode nao ter efeito ou pode aumentar ligeiramente os niveis de LDL-C. Indicagees

Os fibratos sari os medicamentos mais eficazes na diminuicao dos niveis de trigliceridos. 0 clofibrato 6 utilizado em associacao corn medidas dieteticas para reduzir as concentracOes s6ricas elevadas dos trigliceridos na hiperlipidemia tipo Pode tambem ser utilizado em utentes corn hiperlipidemia tipo IV ou V que estdo em risco de dor abdominal e pancreatite. 0 gemfibrozil e o fenofibrato sao utilizados em associacao corn medidas diet6ticas, para reduzir os niveis elevados dos trigliceridos nas hiperlipidemias tipo IV e V, em utentes que tern risco de pancreatite. 0 gemfibrozil pode tambem ser utilizado em utentes com hiperlipidemia tipo IIb que tern niveis baixos de HDL, elevados de LDL-C e trigliceridos e que nao responderam a perda de peso, a dieta e a outros medicamentos como por exemplo as resinas, as estatinas ou a niacina. Os fibratos nao devem ser associados as estatinas pelo risco de rabdomiOlise. Resultados Terapeuticos

0 principal resultado terapéutico esperado corn a utilizacao de fibratos 6 a reducao em 20 a 50% nos niveis sericos de trigliceridos e a 10 a 15% de aumento nos nfveis sericos de HDL.

dia. Gemfibrozil: 1200 mg por dia, dividido em dual tomas, 30 minutos antes da refeicao da manila e da refeieao da noite. Fenofibrato: 250 mg/dia as refeicOes. Aval jack) Efeitos colaterais a esperar NAUSEAS, DIARREIA, FLATULENCIA, DISTENSA0 ABDOMINAL E DESCONFORTO. Estes sao efeitos adversos relativamente co-

muns associados a estes medicamentos. Iniciar com pequenas doses administradas entre as refeicOes pode ajudar a minimizar estes efeitos. Se os sintomas persistirem, comunicar ao medico. Podem ocorrer complicacees potencialmente mais graves. Efeitos colaterais a comunicar FADIGA, ANOREXIA, NAUSEA, MAL—ESTAR, ICTERICIA. Estes sintomas sac) os mais precoces, associados a patologia da vesicula biliar e hepatotoxicidade. Avisar o medico para avaliagOes posteriores. MIOPATIA. Dores musculares, inflamacao e fraquezt podem ser sinais precoces de miopatia. Os niveis sericos de creatinina fosfoquinase 10 vezes superiores ao valor normal confirmam o diagnOstico. A miopatia 6 mais frequente com a lovastatina e gemfibrozil.

Interacdes medicamentosas VARFARINA. Os fibratos podem aumentar o efeito farmacolOgico da varfarina. A reducao da dose de varfarina tendo como parametro de avaliagao o tempo de protrombina (INR) pode ser indicada para prevenir as hemorragias. INSULINAS E SULFANILUREIAS. 0 clofibrato pode aumentar o efeito farmacologico destes medicamentos. Monitorizar os sinais de hipoglicemia e reduzir a dose de insulina ou sulfanilureias, se necessario. PROBENECIDA. A probenecida pode aumentar os efeitos tdxicos do clofibrato reduzindo o seu metabolismo e excrecao. Pode ser necessaria uma reducao na dose de clofibrato.

a

REVISAO DO CAPITULO

A doenca cardfaca corona- Ha 6 a principal causa de morte prematura nos Estados Unidos. As causa trataveis de doenca corondria s5o a hipertensao, o tabagismo, e a aterosclerose. A principal causa primaria de aterosclerose 6 a elevagäo dos niveis sericos de trigliceridos e colesterol numa doenca conhecida como hiperlipidemia. Uma dieta rica em gorduras saturadas, colesterol, glfcidos, calorias totais e alcool assim como o estilo de vida sedentario, sac) as causas mais comuns e trateveis da hiperlipidemia. As formas de tratamento mais baratas e com maior sucesso säo deixar de fumar, a perda ponderal, o exercfcio e a modificag5o dos habitos alimentares. Se corn o exercfcio e as alteragfies a nivel alimentar n5o houver uma reducào aceitavel nos niveis sericos li pfdicos, deve ser adicionado um medicamento hipolipemiante. Os utentes devem estar informados sobre o significado da hiperlipidemia, assim como sobre as potenciais complicacties da não alterac5o do estilo de vida e tambern sobre o beneffcio da terapeutica. E provavel que a terapeutica se tenha que manter durante muitos anos.

••••■•• .••••■• .../••■• Ir••••■••

CALCULO DE DOSES

1. Prescrito: Acido nicotinico 1,5 g, PO, dividido em tits doses por dia. Disponfvel: Acido nicotinico comprimidos de 500 mg. Dar comprimidos por dose. Urn total de mg por dia. 2. Prescrito: Lovastatina 80 mg, PO por dia. Disponfvel: Lovastatina comprimidos de 20 mg. Dar comprimidos.

EXERCICIOS DE REFLEXAO CRITICA 1. Porque é que a essencial avaliar potenciais defices vitamfnicos em utentes a fazer tratamentos com resinas permutadoras de iiies? 2. Porque 6 que podem surgir problemas hemorragicos coma efeito colateral das resinas sequestradoras de ácidos biliares? 3. Que efeitos podem ter os inibidores da redutase da HMG-CoA nas LDL, HDL e VLDL colesterol e nos trigliceridos plasmâticos?

20

••••••■■••"*.ro••■••••■••••••■• voss.."1.0^....0"."%r""••■••"....."..."*.••••••■.rsA l•—•e'N.

Medicamentos para Tratamento da Hipertensao* CONTEUDO DO CAPITULO Hipertensao Tratamento da Hipertensao Tratamento FarmacolOgico da Hipertensao Grupo Terapthitico: Diureticos Grupo TerapOutico: Bloqueadores Beta-Adrenergicos Grupo Terapdutico: Inibidores da Enzima de Conversao Angiotensina Grupo TerapOutico: Antagonista dos Receptores da Angiotensina II Grupo Terapautico: Bloqueadores da Entrada do CdIcio Grupo Terap8utico: Bloqueadores Alfa-1 Adrenergicos Grupo Terapdutico: Agonistas Alfa-2 de Accdo Central l Grupo Terap eutico: Antagonistas Adrenergicos de Acgdo Perifdrica Grupo TerapOutico: Vasodilatadores Directos

.

.

Oblecttvos 1. Enunciar as avaliacties e intervencties de enfermagem durante o tratamento da hipertensao. 2. Referir as alteracties ao estilo de vida que devem ser implementadas quando e efectuado o diagnostico de hipertensao. 3. Identificar os nove grupos de medicamentos utilizados no tratamento da hipertensao. 4. Rever a Figura 20-1 para identificar as opcOes e progressao do tratamento da hipertensao. 5. Identificar os factores especfficos que o utente hipertenso pode utilizar para ajudar a controlar a sua doenca. 6. Enunciar objectivos para a educagdo para a satide de utentes corn hipertensao. 7. Enunciar o mecanismo de accdo de cada grupo terapeutico utilizado no tratamento da hipertensao.

Palavras Chave tensdo arterial tensdo sistalica tensdo diastOlica pressdo de pulso tensão arterial media

debito cardfaco hipertensao hipertensao hipertensao secundaria

H I PERTENSA0 A principal lung-do do coracdo é promover a circulacdo do sangue para os varios Org -dos e tecidos do corpo. Quando o coracdo se contrai (sfstole), o sangue a bombeado atraves da artória pulmonar para os pulndies e, atraves da aorta, para todo a organismo. A pressdo corn a qual o sangue 6 empurrado do coracdo 6 denominada a tensio arterial sanguinea ou a tensdo arterial sistedica. Quando o mdsculo cardfaco se relaxa entre as contraccOes (diastole) a tensdo/ pressdo arterial cai para um nivel inferior, a tensfio diastOlica. Quando se faz o registo no processo do utente, deve fazer-se primeiro o registo da tensdo arterial sistOlica, seguida da diastOlica (por exempla: 120/80 mmHg). A diferenca entre a tensdo sistOlia e a diast6lica 6 denominada pressão do pulso, que é urn indicador do tanus da parede dos vasos arteriais. A tensäo arterial media é a tensAo media de cada ciclo cardfaco; 6 importante porque é a pi sao que "empurra" o sangue, atraves de sistema circulatdrio, para perfundir os tecidos. E calculada atraves da adicao de 1/3 da pressalo de pulso a tensdo diastOlica, ou utilizando a seguinte equacao: Tensao arterial media

– tensào

– tensao authlint + tensào diastalica 3

Ern condicees normais a pressào arterial sangufnea tern pequenas variaciies. Atinge o seu pico durante a actividade ffsica ou a actividade emocional intensas e, habitualmente, estd no seu nivel basal durante o sono.

* Classificap5o da Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Institutes of Health Publication No. 98-4080, Nov 1997. (N.R.).

291

A

tcOnthn'Orptita' athiiien

A tensao arterial (TA) pode ser definida como o produto do dêbito cardiaco (DC) e da resistOncia vascular periferica (RVP): TA= DC x RVP 0 debit° cardiaco e o principal determinante da tensao sistOlica: a resistôncia vascular periferica determina a tensao diastOlica. 0 debit° cardiaco é determinado pelo volume de ejecgdo (volume de sangue ejectado numa dnica contracgdo do ventriculo esquerdo), frequOncia cardiaca (controlada pelo sistema nervoso autdnomo) e pela capacitfincia venosa (capacidade das veias em proporcionar o retorno sanguine° ao coragOo). A tensao sistelica 6 entdo aumentada por factores que aumentem a frequancia cardiaca ou o volume de ejecgão. A capaciancia venosa afecta o volume de sangue (ou preload ou pre-carga) que retorna ao coragdo atravas da circulagdo venosa central. A constrigdo venosa diminui a capacitáncia venosa, aumentando o preload e a pressao sistdlica; e, a dilatacdo venosa aumenta a capacitancia venosa e diminui o preload e a pressao sist6lica. A resistencia vascular periferica a principalmente regulada pela contraccdo e dilatagdo das arteriolas. A constrigdo arteriolar aumenta a resisténcia vascular periferica e, consequentemente, a pressao sanguinea diastOlica. Outros factores que afectam a resisfancia vascular ado a elasticidade da parede dos vasos sanguineos e a viscosidade do sangue. A hipertensao 6 uma doenga caracterizada por um aumento da pressao arterial sistdlica, diastolica ou de ambas. As estatisticas norte americanas mostram que a pressao sanguinea acima de 140/90 mmHg estd associada a morte prematura, devido a uma maior progressdo da doenga vascular cerebral, doenga vascular cardiaca e doenga renal. A hipertensao primaria 6 responsdvel por 90% de todas as situagees de tensao arterial elevada. A sua causa 6 desconhecida, actualmente não tem cura, mas 6 controldvel. Estima-se que nos EUA existam mais de 50 milhOes de hipertensos. A sua prevalOncia vai aumentando com o envelhecimento. Em todos os grupos etdrios a inciddricia da hipertensao 6 maior nos afro-americanos do que nos brancos de ambos os generos. Outros dos principais factores de risco associados a tensao arterial elevada estdo enunciados na caixa "Principais Factores de Risco Associados a Hipertensao". A hipertensao secundaria surge ap6s o desenvolvimento de outra disfungOo organica ou patologia como a doenga renal, trau. Principals Factores de Risco Assoc iados Hipartensão Tabagismo Dislipidamia Diabetes mellitus 'dude superior a 60 anos Garter° (homens e mulheres na pOs-menopausa) HistOria familiar de doenga cardiovascular: mulheres com idade inferior a 65 ou homens corn idade inferior a 55 The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Institutes of Heather Publication No. 98-4080, Nov. 1997.

O

matismo craniano, coarctagdo da aorta ou sindroma Cushing. 0 6.° relatOrio do Joint National Committee on Detection Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure — 19T (JNC VI) classificou a tensao arterial em estadios qu( representam o grau de risco fatal ou ndo-fatal da doenc) cardiovascular assim como da doenga renal (Quadro 20-I) A categoria "normal alto" foi adicionada ao sistema de clas sificagdo no relatOrio de 1993 porque os utentes corn valo res neste estadio tem um risco aumentado de desenvolve: hipertensao arterial definitiva, assim como de desenvolve: patologias do foro cardiovascular (AVC, enfarte dc miocdrdio) em comparagdo com outros individuos com tensac) arterial mais baixa. As orientagOes do INC VI consideram que ha uma elevagdo na tensao sistOlica e diast6lica sangufnea quando c feito um diagnOstico de hipertensao. 0 individuo tem que ter duas ou mais avaliagOes, em duas ou mais ocasiOes separadas, ap6s o despiste inicial, para ser classificado comc hipertenso. Quando as leituras, sistdlica e diastOlica, caerr em dois estadios diferentes, o mais elevado dos dois 6 utilizado para classificar o grau de hipertensao presente. C Quadro 20-2 enumera as recomendagOes para o acompanhamento com base nos valores iniciais de tensao arterial avaliados. Quando foi diagnosticada uma situagdo de hipertensao, necessdrio prosseguir a avaliagdo da situagdo de sadde atray ds da hist6ria clfnica, do exame fisico e de exames complementares de diagn6stico para (1) identificar as causas da elevagao da pressao arterial, (2) avaliar a presenga ou ausencia de lesoes nos Orgdos alvo e de doenga cardiovascular (Caixa — Lesoes nos Orgdos Alvo e ManifestagOes de Doenca Quadro 20-1 . Classdicacao da I-hpertensao*.

CATEGORIA Optima** Normal Normal Alto Hipertensao*** Estddio 1 EstOdio 2 Estddio 3

Di:its:rem:KA

SISRSLICA (MM HG)

(MM HG)

e e

7,45 = Alcalose

PaCO1

35-45 mm Hg

< 7,35 = Acidose AlteracOes que implicam desequilibrio acido-base de origem respirat6ria

T = Hipercapnia = acidose respiratOria = Hipocapnia = alcalose respiratoria HCO;

21-28 mEq/L

Alteracties que implicam desequilibrio acido-base de origem metabrilica = alcalose metabOlica 1-= acidose metabólica

Pa02

80-100 mm Hg

Avalia a quantidade de oxigenio que passa dos alveolos pulmonares para o sangue para ser transportado para os tecidos; depende da quantidade de oxigenio inspirado Hipoxemia, hipoventilagdo = Hiperventilagao

Sa0 2

95

% Avalia a razao entre o conte6do de oxigenio na hemoglobina e a capacidade de transporte desta. Quando esta diminuida ha uma dificuldade na ligacao do oxigenio a hemoglobina ou esta a ser inspirada uma quantidade insuficiente de oxigenio.

o Estes individuos costumam ser chamados sopradores rosados (pink-puffers) devido ao facto de manterem uma oxigenacdo normal atraves do aumento da frequencia respirateria.

Tratamento das Doencas das Vias Atereas Inferiores Tosse 0 tratamento da tosse 6 de importancia secunddria; o principal tratamento deve ser dirigido a causa subjacente. Se o ar estd seco, deve ser humidificado para liquefazer as secrecees de forma a que ndo se tornem irritantes. A desidratacdo espessa as secrecees; portanto devem beber-se grandes quantidades de liquidos para ajudar a reduzir a viscosidade das secrecees. Os doentes tamb6m podem chupar rebucados para aumentar a producdo de saliva, que lubrifica a garganta e reduz a irritagdo. Se estas medidas simples tido reduzirem a frequencia da tosse, pode ser usado urn expectorante ou supressor da tosse (antittissico). 0 objectivo terapeutico é a reducdo da intensidade e frequencia da tosse, permitindo a eliminacdo adequada da expectoragdo traqueo-banquica. Nos casos graves de congestalo pulmonar, pode ser necessario administrar urn mucolitico. Asma Uma organizacdo norte-americana, o National Astma Education and Prevention Program (NAEPP) publicou «Guidelines for the Diagnosis and Management of AstmaReport 1> que recomendam os seguintes objectivos para a terapeutica da asma: manter o nivel de actividade normal; manter a funcdo pulmonar prOxima da normal; e prevenir sintomas crenicos e incemodos (por exemplo, tosse, dificuldade respiratOria nocturna, matinal ou apes urn exercicio); prevenir exercerbacees recorrentes da asma; evitar os efeitos adversos dos medicamentos da asma. Sao propostos quatro componentes para a terapeutica da asma: educacdo do indivfduo, controlo do meio ambiente, terapeutica farmacolOgica abrangente, medidas de vigildncia objectival (o use regular do peak-flow). TambOm 6 re-

comendada uma abordagem gradual da terapeutica da asma (Figura 28-3). Os medicamentos utilizados no tratamento da asma podem ser divididos em dois grupos: terapeutica de controlo de longa duracdo para atingir e manter o controlo da asma persistente e terapeutica de accdo imediata para tratamento dos sintomas e das exacerbacties. Tem uma aced° prolongada os corticostereides, o cromoglicato e o nedocromil, os agonistas beta 2 de accdo prolongada, as xantinas e os antileucotrienos. A terapeutica de accao imediata inclui os agonistas beta 2 de curta accão, os anticolindrgicos e os corticosteraides sistOmicos. Bronquite e Enfisema E comum as pessoas com doenca pulmonar obstrutiva apresentarem sintomas de mais de uma destas doencas, mas habitualmente predomina uma delas. 0 tratamento global da doenca obstrutiva 6 semelhante. Tem como principios assegurar que o doente compreende o processo da doenca, a justificacdo dos varios procedimentos utilizados no tratamento da doenca e os objectivos da terapeutica. Devem efectuar-se provas de espirometria periodicamente para avaliar o sucesso do tratamento. Os doentes tambern devem ser ensinados a alimentar-se adequadamente, praticar exercicio, praticar tOcnicas correctas de tosse, fazer percussdo toracica e drenagem postural para mobilizar as secrecees mucosas e os rolhees de secrecees, assim como eliminar factores de risco, como o fumo. Todos estes esforcos devem ser ponderados corn a percepcdo que o doente tern do que 6 qualidade de vida. Os broncodilatadores constituem uma terapeutica fundamental da doenca pulmonar crenica obstrutiva, mas a extensdo da sua eficacia depende da reversibilidade do estreitamento das vias aóreas do doente. 0 ipatrepio, urn anti-colinergico, e os agonistas beta-adrenegicos sdo igualmente eficazes como terapeutica de primeira linha podendo ser-lhes adicionada uma teofilina oral de accdo prolongada, se for necessaria uma broncodilatacäo adicional. Em alguns doentes, como aqueles que tern simultaneamente asma e DPCO, pode ser adicionado um corticOide (como a prednisona) como terapeutica de curta duracão nas exacerbacees agudas da asma. Cada urn destes farmacos deve ser

Quadro 28-2 Termmolola Utilizada em Esp rometrm TERMO

DEFINICCPES

Volume corrente (VC)

Volume de ar inspirado ou expirado durante a respiracao normal

Capacidade vital (CV)

Volume de ar expirado apes a inspiragao maxima e ate a expiragao completa

Volume residual (VR)

Volume de ar residual ap6s expiragao maxima

Capacidade residual funcional (CRF)

Volume de ar residual apes expiragao normal

Capacidade pulmonar total (CT)

Capacidade vital + volume residual (CV + VR = CT)

Volume expiratOrio maximo (VEM)

Volume de ar forgado a sair dos pulmOes com uma expiragao maxima

Volume expiratOrio maxim ° por segundo (VEMS) Capacidade vital forgada (CVF)

Volume de ar forgado a sair em 1 segundo para obter o dthito do fluxo Volume maxim ° de ar expirado com esforgo maxim ° e ap6s uma inspiragao maxima

Pico expiratOrio (Peak-Flow)

Fluxo aèreo maxim ° produzido durante uma expiragao forgada

Tratamento da Asma em Adultos

Tratamento (deve incluir a educacio do doente)

Caracteristicas Clinicas

Nivel 1 Asma ligeira intermitente • Sintomas intermitentes de curta duracao • 80% previsto • >20-30% variabilidade de PEFR

Medicamentos de acceo repida

Resultados

Medicamentos de controlo de longa duracao • Sintomas controlados • Valores de PEFR ou VEMS6ptimos para o doente

• Inalagao de agonista [32 de accao rapida (nao mais que 2 vezes/ /semana)

• Reducão da variabilidade do PEFR • Nivel de actividade normal

• CorticosterOides inalados em pequenas doses ou

• Inalacao de agonista pa de acceo Mpida, quando necessario

• Cromoglicato ou nedocromil inalados ou

• Teofilina de libertacdo retardada ou

• Antileucotrienos

• Raramente acorda durante a noite • ExacerbacOes não frequentes • Reducão da frequencia dos agonistas P2 inalados em SOS

1

6,

NOTA:

Nivel 3 Asma moderada persistente • Sintomas diarios • Uso diario de agonistas P2

• Exacerbacties afectam actividade • Exacerbacees > 2 vezes/ /semana; podem durar dias • Sintomas nocturnos > 1 vez/semana • PEFR ou VEMS • > 60% mas < 80% previsto • Variabilidade de PEFR > 30%

Nfvel 4 Asma grave persistente • Sintomas continuos • Nivel de actividade I imitado • ExacerbagOes frequentes • Sintomas nocturnos frequentes • HospitalizagOes ocasionais • PEFR ou VEMS • < 60% previsto • > 30% variabilidade

• Inalagao de agonista de accdo rapida (SOS, ate 3-4 vezes por dia)

• Inalagao de agonista 0, de accao rapida (SOS, ate 3-4 vezes por dia)

• Anti-inflamathrios • Inalacao de corticosterdides (3-6 inalacees 2 vezes por dia) • Cromoglicato ou nedocromil (2 inalacOes 4 vezes por dia)

• Anti-inflamatOrios • inalacão de corticosteraides (2-6 inalagOes 3-4 vezes por dia) • Cromoglicato ou nedocromil (2 inalacães 4 vezes por dia)

• Uma vez atingido o controlo em qualquer nivel, pode tentar-se uma reducao cuidadosa da terapeutica para definicao da terapeutica minima requerida para manter o controlo.

• Teofilina de libertacäo lenta e/ou • p agonistas orals e/ou • Inalagao de p agonistas de longa duragao e/ou • Considerar ipratrapio

• Teofilina de libertacão lenta e/ou • 3 agonistas orais e/ou • Inalacao de flagonistas de longa duracao e/ou • Considerar ipratrapio

• 0 utente deve estar ciente dos sintomas de agravamento e da forma de os controlar.

• Corticosteraides orals (dias alternados ou dose Onica dada)

Melhores resultados passive's • Minima de sintomas • Minima necessidade de inalagao de agonistas p em SOS • Minima limitagao da actividade • 0 melhor PEFR para o utente • Minima variabilidade da PEFR • Mimed) minimo de efeitos adversos devidos aos medicamentos

Figura 28-3 Controlo por niveis da asma crOnica em adultos. 0 tratamento é escalonado para o nivel terapèutico seguinte se o controlo nab for atingido com a utilizagdo adequada da medicagdo do nivel actual. A terapeutica passara para um nivel inferior ou havera reducao das doses caso tenha sido atingido o efeito desejado e mantido durante varias semanas neste nivel. A reducao da terapeutica e desejAvel para identificar a dose minima de terapeutica necessaria para manter os efeitos desejados. VEMS, Volume expiratario maxim° por Segundo, PEFR, Velocidade do fluxo do pico expiratOrio; SOS, se necess grio. Modificado de National Institutes of Health, National Heart, Lung And Blood Institute: Guidelines for the diagnosis and management of ashma (NIH publication no. 97-4051A), Washington, D.C., 1997, Author.

rearinfertOre usado sequencialmente e os doentes devem ser reavaliados em cada etapa, antes de ser adicionado urn novo medicamento. Se a espirometria nao revela melhoria com urn determinado medicamento, este deve ser suspenso para evitar os seus efeitos colaterais. A terapeutica corn oxigenio tambem pode ser utilizada se o doente tiver hipoxemia cronica nocturna ou induzida pelo exercicio, ou se tiver uma exacerbacao aguda da sua doenca obstrutiva e a Pa0 2 for inferior a 55 mm Hg. As doses normais sec) de 2 a 3 litros por minuto. Os doentes devem ser avisados para nao aumentarem a dose de oxigenio porque quem tern DPCO depende de determinado teor de CO 2 no sangue para estimular a respiraceo. 0 aumento significativo da Pa0 2 reduz o teor de CO 2 causando hiperventilacao.

Tratamento FarmacolOgico das Doencas das Vias Aereas Inferiores Acg des e Indicaceies Os expectorantes fluidificam o muco estimulando a secreceo de fluidos lubrificantes naturals pelas glandulas serosas, cujo fluxo ajuda a liquefazer o muco espesso que pode format- rolhoes que obstruem os bronqufolos. Com a combinacdo da accao ciliar e da tosse, a expectorageo é expelida do sistema bronquiolar. 0 expectorantes sao utilizados para tratar tosses net produtivas, bronquite e pneumonia, nas quais os rolhoes de muco inibem a expulsao dos elementos irritantes e bacterias que causam a bronquite ou a pneumonia. Os supressores da tosse (antittissicos) actuam atraves da supressào do centro da tosse no cêrebro. Sao utilizados quando a tosse a seca, nao produtiva. Estes medicamentos nao inibem completamente a tosse mas reduzem a sua frequencia e suprimem os espasmos severos, o que permite urn repouso adequado a noite. Em circunstencias normais, nao é correcto suprimir a tosse produtiva. Os mucoliticos reduzem a espessura e viscosidade das secrecees pulmonares, actuando directamente nos rolhoes mucosos e causando a sua dissoluceo. Este facto facilita a remoceo das secrectes atraves de aspiracao, drenagem postural e tosse. Os mucoliticos sao mais eficazes na remocão dos rolhoes mucosos que obstruem as vias aereas traqueo-brOnquicas. Sao utilizados no tratamento de individuos com doenca pulmonar aguda ou crenica e antes ou apes a broncoscopia, assim como apes a cirurgia toracica e como parte do tratamento dos traqueostomizados. Os broncodilatadores relaxam o milsculo liso da arvore traqueo-bronquica. Este facto permite aumentar a abertura dos bronquiolos e dos ductos alveolares, o que reduz a resistencia ao fluxo aereo dos sacos alveolares. A asma e a bronquite causam obstruceo reversivel das vias aereas. A constriceo das vias aereas associada ao enfisema 6 mais ou menos reversivel dependendo da gravidade e duracao da doenca. Os principals broncodilatadores utilizados nas doencas obstrutivas incluem os beta-adrenegicos, os aerossois anticolinergicos, e os derivados da xantina. Os anti-inflamatarios tem urn papel importante no tratamento da asma ao reduzirem a inflamacao. Os corticoides sao os anti-inflamat6rios mais eficazes. Os mais utilizados sao os inalaterios porque colocam o medicamento no local

de inflamacat com o minimo de efeitos colaterais sistemicos. Dependendo da frequencia e gravidade de crises agudas, alguns asmaticos requereram apenas pequenas doses de esteroides sistemicos, habitualmente a prednisona, durante uma a duas semanas. Urn doente ocasional corn asma pode necessitar de terapeutica corn corticostereides em dias alternados ou mesmo diariamente, para controlo da sintomatologia. Todos os esforcos devem ser feitos para optimizar outras formas de tratamento antes de recorrer a utilizaceo regular sistemica de corticostereides, devido aos seus potenciais efeitos colaterais. Outros anti-inflamaterios utilizados sat) os antileucotrienos, o cromoglicato e o nedocromil. Os antileucotrienos sao urn novo subgrupo dos anti-inflamatorios que bloqueiam a formageo de leucotrienos, componentes do processo inflamated° que provocam a broncoconstriceo. 0 mecanismo exacto atraves do qual o cromoglicato e o nedocromil ajudam a controlar a asma nao a conhecido, pois net tern propriedades broncodilatadoras e sao intiteis ern pessoas corn doenca pulmonar crenica obstrutiva.

Processo de Enfermagem 0 enfermeiro deve compreender o funcionamento normal do aparelho respiraterio antes de proceder a avaliacdo das alteracties fisiopatolOgicas do aparelho respiratOrio, como a asma, a bronquite crenica e o enfisema. Avaliac5o Histdria dos sintomas respiratdrios: • Que sintomas pul-

monares teve o indivicluo (por exemplo: alergias ern crianca ou em adulto, infeccees pulmonares, pneumonia, tuberculose, traumatism° toracico, cirurgias)? • Em que ambience trabalha? Perguntar sobre a exposicao a alergenos como p6 ou qulmicos. • Perguntar detalhes ern relacao ao fumo ou a exposigeo a ambientes de fumo. Os habitos tabasicos habitualmente sao registados em macos e anos. [Multiplicar o nemero de maws de cigarros fumados por dia pelo nemero de anos de fumo. Por exemplo: se urn individuo fuma um mac° e meio de cigarros por dia durante 20 anos, diz-se que fumou (1 1/2 x 20 = 30) 30 unidades/ano.] • He uma histeria familiar de doenca respirateria? Se afirmativo, obter detalhes (por exemplo: diagnestico da doenca, indivicluos afectados). Histdria da terapeutica respiratdria: • Que medicamentos tomou o indivitluo, quer sejam prescritos ou de venda livre, no passado para o tratamento de problemas respiraterios iguais ou semelhantes ao actual? Ha alguns medicamentos, como a aspirina ou os anti-inflamaterios nao esteroides (por exemplo, ibuprofeno), que percipite uma crise de asma? • Qual a eficacia que estes medicamentos tiveram no tratamento dos problemas respiratorios anteriores? Descriodo dos sintomas actuais: • Qual é a queixa principal? • Quando comecaram os sintomas? 0 doente tem alguma ideia do que os desancadeou? • Pedir para descrever os sintomas que desencadearam a patologia. Que efeitos tern os sintomas na capacidade do utente para efectuar as suas actividades Avaliacäo respiratOria: NOTA: A extensao do exame pulmonar (inspecgdo, palpacao, percussão e auscultageo) deve

•

ser adaptada ao conhecimento e pericia do enfermeiro (por exemplo, estudante, enfermeiro em estagio, ou enfermeiro graduado). • Observar o aspecto geral do doente e o grau de dificuldade respirat6ria. Adaptar a avaliacao e dar prioridade ao exame objectivo de acordo corn o grau de dificuldade respirat6ria presente. • Avaliar e registar os sinais vitais. • Padrao respirat6rio: Avaliar a frequencia, profundidade e regularidade da respiragao do paciente. A frequancia respirat6ria normal é, aproximadamente, de 14 a 22 ciclos por minuto nos adultos e ate 44 ciclos nos lactentes. • Uma respiragao superficial e rapida pode ser causada pela elevacao do diafragma, doenca pulmonar restritiva ou dor pleuritica. • A respiragao profunda e rapida pode ser causada pelo exercicio, ansiedade, ou acidose metabOlica. A respiragao de Kussmaul a caracterizada por uma inspiragao profunda associada a acidose metabOlica. Pode ser rapida, normal ou lenta. Esta associada corn maior frequencia a doentes em cetoacidose diabOtica. • A respiragao associada a doenca pulmonar obstrutiva 6 caracterizada por uma fase expiratOria prolongada devido ao aumento da resisténcia das vias at- 1°as. Se a frequAncia respirat6ria aumentar, o doente tern falta de tempo para uma expiracäo completa. 0 tOrax expandese mais que o habitual ficando o ar retido e tomandose a respiragao mais superficial. • A respiragao de Cheyne-Stokes 6 uma respiragao de padrao della) corn periodos de inspiracao profunda alternando com periodos de apneia. As criangas e os idosos apresentam normalmente este padrao respirat6rio enquanto estao a dormir. Outras causas sao insuficiencia cardiaca, depressao respirat6ria induzida por medicamentos, uremia e AVC. • Tosse: Registar se a tosse 6 produtiva ou nao produtiva. Registar a cor, quantidade e consistancia da expectoragao, assim como o facto de ser espumosa ou conter sangue (hemoptise). • Estado mental: A medida que o nivel de oxigënio diminui no organismo e se acumula dioxido de carbono, o estado mental comeca a deteriorar-se desde o estado de alerta ate uma lentificacao progressiva da funcdo cerebral (vigilia -+ agitamorte). cab —> sonolencia -, inconsciencia Inspecedo

• Cor da pelt 0 doente tern uma pale de cor normal ou esta cianetico? Onde 6 visivel a cianose? A cianose periferica define-se como uma cor azulada numa area isolada do corpo (como os 16bulos das orelhas, os p6s, os dedos dos p6s ou os dedos das maos). A cianose central indica uma carencia geral de oxigOnio na hemoglobina. A totalidade do corpo tem uma tonalidade azulada. E mais rapidamente observada nos labios e nas membranas mucosas da boca. • Dispneia: Verificar-se a dispneia se desencadeou em repouso ou durante o exercicio. Observar o padrao respirat6rio (por exemplo, labios cerrados, esforco para expirar). • Envolvimento muscular: Elevagao dos ombros, tiragem intercostal e utilizacao dos masculos abdominais estao associadas a doenca respirat6ria avancada. • Postura: As pessoas dispneicas habitualmente sentam-se direitas ou inclinam-se para a frente, descansando os co-

tovelos nos joelhos. Esta posicao ajuda a uma maior expansao toracica. • Contorno do t6rax: Anotar as alteracties no contomo do tOrax, o Wax em barril (aumento do diametro antro-postenor), cifose ou escoliose. • Dedos em baqueta de tambor: Avaliar o achatamento ou aumento do Angulo entre a unha e a base da unha. Os dedos em baqueta de tambor tem muitas causas, incluindo a hip6xia e a neoplasia do pulmao. Palpaedo: Efectuar a palpacao do tOrax tendo em atencao a presenca de areas macicas ou dolorosas, massas, aumento ou diminuicao dos frêmitos tacteis. Atender a diminuicao da expansao da parede toracica durante a inspiracdo. Percussfio: Registar a presenca de macicez, hiperressonancia e a exercursao diafragmatica. Auscultagdo: Efectuar a auscultacao pulmonar toracica. Verificar a intensidade, o grau e duragao das faces inspirat6ria e expirat6ria. Identificar a presenca de ruidos adventicios (por exemplo, fervores, roncos ou sibilos). Estao presentee na fase inspiratOria, na expiratriria ou em ambas? Qual a sua localizagao? Desaparecem corn urn inspiragao profunda ou com a tosse? Existe broncofonia ou egofonia? Avaliacdo cardiovascular: De acordo corn os sintomas e b diagnastico, realizar avaliacao cardiovascular. Ver, no Capitulo 21, o processo de enfermagem relativo a insuficiôncia cardiaca. Avaliaedo psicossocial: Fazer perguntas especificas sobre a presenca e grau de depressao, ansiedade e isolamento social resultantes do processo de doenca, assim como respostas adptativas ou de ma adptacao. Indentificar os sistemas de suporte que possam ajudar a providenciar os cuidados ao individuo. Elementos Iaboratoriais a de diagnOstico: Rever os resultados das provas de funcao pulmonar, gasimetria, exames hematolOgicos, exames da expectoracao e radiografias do tOrax que sejam adequadas ao diagnfistico.

• • • •

Diagntisticos de Enfermagem Limpeza das vias aereas, ineficaz (indicacao) Intolerancia a actividade (indicagao) Trocas gasosas, compromisso (indicagao) Padrao respirat6rio, ineficaz (indicacao)

Planeamento Descried° dos sintomas actuais: Individualizar o piano

de cuidados de forma atender ao grau de dispneia, tosse, dor, fadiga, alteracao do padrao de sono, necessidades nutricionais e outros factores relevantes. Medicamentos: • Requisitar os medicamentos prescritos e regista-los na folha de terapautica. Efectuar uma avaliacao direccionada a intervalos regulares de acordo corn o estado do doente, de forma a determinar a eficdcia e os efeitos colaterais a esperar e comunicar. • Assegurar que os medicamentos prescritos em SOS (de acordo corn a necessidade) estejam disponiveis para serem utilizados. • Planear um ensino adequado em relacao as tecnicas de administracdo da medicacao e a prdpria medicacao.

'vitt) darIP Hidratac5o: Registar no piano de cuidados as recomendacOes em relagao a administracao de liquidos de forma a manter o grau de hidratacao de acordo coal os diagndsticos coexistentes (por exemplo, insuficiancia cardiaca). Providenciar a utilizacao de vaporizador ou desumidificador, se necessario. Avaliacâo respiratOria e cardiovascular: Programar a avaTina° respiratOria e cardiovascular pelo menos uma vez por turno, ou mais frequentemente se o estado do individuo 0 justificar. Estudos laboratoriaisidiagnOstico: Realizar estudos laboratoriai s (por exemplo, recolha de expectoracao, gasimetria, provas de funcao pulmonar, hematologia e radiografias do torax). Durante uma crise aguda de asma deve avaliar-se continuadamente a funcao respiratOria, atraves da oximetria de pulso e da saturacao de oxigenio. Comparar as provas da timed() pulmonar corn os valores normais e transmitir ao medico os resultados que se encontrem fora dos parametros estabelecidos. ExecucAo

• Efectuar uma avaliacao fisica do individuo de acordo corn as normas da instituicao (por exemplo, de 4 em 4 ou de 8 em 8 horas dependendo do estado do utente). • Ajudar o utente, consoante as suas necessidades, a efectuar o autocuidado e outras actividades. Atender ao grau de dificuldade ou dispneia, observados corn e sem oxigenio. • Administrar oxigenio Segundo a perscricao e ern SOS. • Administrar os tratamentos e medicamentos prescritos que possam aliviar a sintomatologia e proporcionar um nivel maximo de conforto. • Encorajar a actividade fisica, se prescrito. Nao permitir que o utente pratique esforcos excessivos ou se cause. • Instituir medidas para reduzir a ansiedade. Apoiar o utente de forma a manter-se calmo. Educacdo para a saiide

Evitar os irritantes ambientais: 0 fumo, o pOlen, e os

poluentes do ambiente agravam com frequencia as doencas respiratOrias. Verificar se em casa ou no local de trabalho existem alergenos que possam precipitar ou agravar uma crise de asma. Os medicamentos, so por si, nao aliviam os problemas; o controlo dos factores que desencadeiam as crises é de importancia primordial. Exercicio e actividade: A fadiga e a dispneia que dela resulta podem requerer adaptacao na actividade fisica, assim como na actividade profissional. Apoiar o utente em relacao as suas preocupaceies. Planear periodos de repouso alternando com periodos de actividade. Proporcionar oxigenacao antes e durante as actividades, de acordo com as necessidades. Nutricao: • E importante uma dicta equilibrada que previna um aumento ou uma perda excessiva de peso. • Encorajar os utentes corn dispneia a comerem pequenas refeicOes fraccionadas durante o dia. • Nos individuos com DPCO que necessitam de oxigenio, este pode ser administrado por sonda nasal durante as refeicees. • Os utentes que tem crises de asma durante ou ap6s a ingestao de batatas cozinhadas, camarao ou frutos secos ou quando bebem cerveja ou vinho, devem evita-los.

Prevencdo de infecedes: • Encorajar os utentes a evitar

a exposicao a individuos que estejam infectados; praticar uma boa higiene, como a lavagem das mks; repousar de forma adequada; e eliminar as secrecOes adequadamente. • Devem procurar apoio medico quando se manifestam os sinais mais precoces de infeccao (por exemplo, aumento da tosse, aumento da fadiga, dispneia, elevacao da temperatura ou alteracao das caracteristicas das secrecOes). • A vacinacao anual contra a gripe e recomendada em pessoas corn asma persistente. Aumento da ingestao de liquidos: A nä° ser que esteja contra-indicado, encorajar o utente a aumentar a ingestao de liquidos bebendo 8 a 10 copos de agua por dia. Este facto ajudara a diminuir a viscosidade das secrecOes. Elementos ambientais: Os individuos que tern dificuldade respirat6ria podem beneficiar de uma temperatura adequada, da humidificacao do ar, ou da ventilacao do meio ambiente. A hidratacao do ar atraves de urn humidificador vaporizador pode aliviar rapidamente a secura das mucosas nasais ou da garganta. Tecnicas de respiraqäo: Se prescrito pelo medico, ensinar a drenagem postural e a respiracao corn os labios cerrados ou a respiracao abdominal e tosse. Recordar os valores do peakflow e instituir os tratamentos prescritos. Padräo de sono: Analisar as adaptacdes que o individuo pode fazer nas suas rotinas diarias, de forma a assegurar urn repouso adequado. A medida que a doenca evolui, pode ser necessario dormir com a cabeceira mais elevada. Cornportamento psicossocial

• Encorajar a discussao aberta dos medos do individuo e das suas expectativas em relacao a terapeutica. Analisar as expectativas da terapeutica (por exemplo, nivel de exercicio; grau de alivio da dor, se presente; tolerancia; frequencia da utilizacao da terapeutica; alivio da dispneia; capacidade para manter as actividades da vida diaria e as actividades profissionais; outros elementos relacionados pela patologia subjacente). • Identificar os individuos que apoiam o doente e que podem ajuda-lo durante os periodos de dificuldade respirat6ria e dar-lhes conhecimento dos sistemas de apoio disponiveis na comunidade, como as associacOes de enfermeiros de apoio domiciliario e as agencias de prestacao de cuidados no domicflio. Medicamentos

• Explicar o objectivo e o metodo de administracao de cada medicamento prescrito. Confirmar se o individuo cornpreende o metodo de administragao do medicamento (por exemplo, terapeutica corn aerossois, doseadores, nebulizadores, use do "peak-flow"). Devem ser explicados os cuidados e limpeza do equipamento utilizado para administracao de medicamentos nas via aareas de forma a evitar a proliferacao das bacterial. • Quando se administra um medicamento atraves de aerosol a uma crianca ou idoso, confirmar se o utente tern a forca e habilidade necessarias para operar com o equipamento antes deste ter alta. Quanto ha descoordenacao motora ou quando a forga muscular ilk) esta completamente desenvolvida, como nas criancas pequenas, ou quando ha uma diminuicao na destreza muscular nos mais velhos, pode ser benefica a utilizacao de uma camara expansora para administracao de medicamentos por via inalatäria (Figura

0

28-4). Pedir ao individuo que demonstre o use do doseador. Confirmar se expira completamente antes de iniciar a primeira inspiracão do medicamento e se sustem a respiragdo durante cerca de 10 segundos. Sempre que a prescricao inclui urn brondilatador e urn esterOide, deve administrar-se primeiro o broncodilatador e esperar alguns minutos antes de administrar o medicamento seguinte. Iste permite que ocorra broncodilatacao antes do medicamento seguinte ser administrado, favorecendo que este atinja melhor as vias aereas mais inferiores. Avisar o indivfcluo de que deve bochechar antes de inalar o corticosterOide. • A oxigenioterapia deve ser explicada com detalhe. Urn doente que esta continuamente hip6xico deve compreender que ndo é benefico e pode ser perigoso aumentar o fluxo de oxigenio acima do prescrito. • Os individuos que fazem terapeutica coin teofilina devem compreender a importancia de fazerem os estudos laboratoriais para avaliarem os seus niveis sericos. Como o fumo do cigarro pode aumentar a concentracdo sangufnea deste medicamento, o individuo deve tambem compreender a necessidade de alterar os seus hdbitos de fumar ou de parar de fumar. • Confirmar se o individuo compreende a utilizacäo adequada do broncodilatadores e dos anti-inflamatOrios prescritos. Os medicamentos prescritos para utilizacdo em SOS ou durante uma crise aguda de asma devem ser explicadas corn detalhe. Ensinar o doente a verificar se o inalador esta cheio ou vazio. Remover o inalador e colocar o recipiente de metal dentro de agua. Se este estiver cheio vai ao fundo; se estiver quase vazio flutua. Promocão

e manutencdo da saiide

• No decurso do tratamento abordar a informacdo relativa medicacdo, a importancia da higiene adequada das vias aereas, a necessidade dietetica e de hidratacdo, os exercicios respiratOrios, o exercfcio fisico, a higiene pulmonar, o control° do meio ambiente, a necessidade de equilibrar as actividades de acordo com as capacidades, a reducdo do stresse e a forma como estas atitudes podem beneficiar o doente. • Procurar cooperack e compreensao em relack aos seguintes pontos para que a adesao a medicacäo seja aumentada: nome do medicamento, dose, via e hora de administracalo, efeitos colaterais a esperar e a comunicar. • Pedir ao doente que faca urn registo escrito (ver a Folha de Registo e de Avaliacao da Terapeutica neste Capitulo)

dos pardmetros a monitorizar (tans como respiracao, pulso, peso didrio, grau de alivio da dispneia, tolefancia ao exercfcio e secrecOes) assim como da resposta a terapeutica prescrita. Encorajar o doente a trazer este registo a cada consulta e a contactar o medico se a dispneia ou os sibilos persistirem apesar da terapeutica.

TRATAMENTO FARMOCOLOGICO DAS DOENCAS DAS VIAS AEREAS INFERIORES

Grupo Terapeutico: Expectorantes

guaiafenasina 41 49 Accties

A guaiafenasina e um expectorante que actua atraves do aumento da producdo de fluidos no aparelho respiratOrio. 0 aumento do fluxo das secrecOes diminui a viscosidade do muco e promove o rnovimento dos ethos. A combinacdo da actividade ciliar e da tosse permite uma melhor expulsao da expectoracdo. Indicacties

A guaiafenasina e utilizada para alivio sintomatico de situagOes caracterizadas por existencia de tosse nä. ° produtiva e seca assim como para remover rolhOes de muco das vias respiratOrias. Nestas situacOes incluem-se as constipacees, bronquite, laringite, faringite e sinusite. Habitualmente, a guaiafenasina é associada a broncodilatadores, descongestionantes, anti-histaminicos ou antittissicos para ajudar a tosse nä° produtiva a tornar-se mais produtiva. E mais eficaz se o utente estiver bem hidratado na altura da terapeutica. A guaiafenasina näo deve ser administrada a pessoas corn tosse seca persistente por urn period° superior a uma semana; se a tosse for seca persistente, como a que acompanha a asma, a bronquite ou o enfisema, ou acompanhada por produck excessiva de expectoracdo. As situacries referidas podem ser indicativas de problemas mais graves para os quais se deve procurar apoio medico. Resultados Terapduticos

Os principais resultados terapeuticos a esperar do tratamento corn a guaiafenasina sac) a reducao de frequencia da tosse rid° produtiva.

Inalador 111-.."-■■••••"--••-o^.--W

Processo de Enfermagem

Camara expansora

Avaliacào Inicial Registar as caracteristicas da tosse antes do infcio da terapeutica. Planeamento Apresentagão*: PO – Comprimidos de 100, 200 e 600 mg. Capsulas de 200 e 300 mg e xarope a 100 e 200 mg por

Figura 28-4 Utilizagdo da cemara expansora.

* Em Portugal apenas esta disponivel em associagOes, sob a forma de xarope e supositdrios (N.R.).

5 ml. Esta tambern disponfvel para utilizacdo individual em combinack corn pseudo-efedrina, dextrometorfano, fosfato de codefna e fenilpropanolamina. Execucao Dose e administra0o: Adultos: PO – 100 a 400 mg cada

4 ou 6 horas. Nao exceder 2400 mg por dia. Criancas: PO – Idades compreendidas entre 6 e 12 anos, 100 a 200 mg cada 4 horas. Nao exceder 1200 mg por dia. Idades entre 2 e 6 anos, 50 a 100 mg cada 4 horas. Ndo exceder 600 mg por dia. Ingestao de liquidos: Manter a ingestdo adequada de 8 a 12 copos de 200 ml de agua diariamente. Humidifica0o: Sugerir a utilizack de urn humidificador.

Execucäo Dose e administraqao: Adulto: PO – solucdo: 0,3 ml (300

mg) ou 0,6 ml (600 mg) diluillos num copo de dgua, sumo de fruta ou leite 3 a 4 vezes por dia. Xarope: 5 a 10 ml tres vezes ao dia. Tomar corn alimentos de forma a minimizar a irritack gdstrica. Ingestao de liquidos: Manter a ingestdo de liquidos de 8 a 12 copos de dgua diariamente. Humidificacao: Sugerir a utilizack em simultáneo de um humidificador. Provas de fungdo tiroideia: A utilizagdo durante um longo perfodo pode induzir o bOcio, particularmente em criancas com fibrose quistica. Informar sempre o medico da utilizacdo dente produto se houver necessidade de fazer avaliack de funcdo tiroideia.

Avafia (do Efeitos colaterais a esperar DESCONFORTO GASTRINTESTINAL, NAUSEAS, WIMITOS. 0

Ava I lack) de-

senvolvimento destes efeitos colaterais a raro. Interacceies medicamentosas

Ndo estdo descritas interaccOes medicamentosas significativas.

9

iodeto de potassio

de

Efeitos colaterais a esperar NAUSEAS, V6MITOS, DIARREIA. OS sintornas sdo habitualmente ligeiros. Administrar a terapeutica corn alimentos ou kite de forma a minimizar a irritacdo gastrica. Se os sintomas se tornarem incomodativos, devem ser comunicados ao medico.

Interacciies medicamentosas SUPLEMENTOS DE POTASSIO, SUBSTITUTOS DO SAL, DIURMICOS

NAO administrar com diureticos poupadores de potassio (amiloride, triantereno, espironolactona). Mao utilizar suplementos de potassio ou substitutos do sal que sdo ricos em potassio, devido ao perigo dos efeitos da hipercaliemia. LITIO, ANTITIROIDEUS. A utilizacdo concomitante com lftio e antitiroideus (metimazol e propiltiouracilo) podem ter como consequencia o hipotiroidismo. POUPADORES DE POTASSIO.

Acciies

O iodeto de potassio actua como expectorante estimulando o aumento da secreck das glfindulas bronquicas de forma a diminuir a viscosidade do muco, facilitando o expelir das secregOes mais secas e espessas que estejam a bloquear os bronqufolos. Indicagoes

soluciies salinas

0 iodeto de potassio pode ser utilizado no tratamento sintomatico das doencas pulmonares crOnicas, como a asma brenquica, bronquite e enfisema pulmonar, nas quaffs estd presente muco excessivo. E utilizado frequentemente em combinacdo corn broncodilatadores, aminas simpaticomimeticas e antinissicos para uma remocdo mais eficaz do muco.

Acgties As solucOes salinas actuam atraves da hidratacdo do muco, reduzindo a sua viscosidade.

Resultados Terapeuticos

IndicagOes

Os principais resultados terapeuticos a esperar sdo a reducdo da viscosidade do muco facilitando a tosse produtiva para remover a expectoracdo acumulada.

As solucOes salinas tern vdrias concentragOes e podem ser expectorantes eficazes quando administradas atraves de nebulizack. Quando administradas atraves de inalacdo, as solugOes salinas hipotOnicas (cloreto de sOdio a 0,45%) proporcionam uma penetracdo mais profunda nas vias aereas e e as hipertdnicas (1,8% de cloreto de sOdio) hidratam e estimulam a tosse produtiva atraves da irritacdo das vias aereas. As solucOes salinas isotOnicas (cloreto de sOdio a 0,9%) administradas por nebulizacdo sdo utilizadas para hidratar as secregOes respiratdrias. Por vezes sdo prescritas gotas nasais salinas a pessoas corn congestdo nasal secunddria a diminuicdo da humidificano para limpar as fossas nasais e facilitar a respiracdo.

Processo de Enfermagem

Avaliacdo Inicial 1. Registar as caracterfsticas da tosse antes do inkio da terapeutica. 2. Perguntar as mulheres se estdo gravidas antes da adminisUndo. A utilizack excessiva de produtos contendo iodo pode provocar bficio no recem-nascido. Planeamento

4,0,

Apresentacão*: PO – Solucdo de 1 g/ml em recipientes de

30 mg e 237 ml. Xarope: 325 mg por 5m1 em frascos de 480 ml.

• Em Portugal apenas estd disponlvel em associacOes sob a forma de xarope (N.R.).

FOLHA DE REGISTO E DE AVALIAGIA0 DA TERAVEUTICA MEDICAMENTOS

Medicamentos pars tratamento de doengas respiratOrias

QUANTIDADE

HORA DE ADMINISTRACAO

Nome Medico assistente Telefone de contacto Proxima consulta*

DIA DA ALTA

PARAMETROS "Peak Flow"

Manha

COMENTARIOS

Um

Meio-dia Tarde N.° de vezes que é efectuada por dia (p.e., 8 h, 14 h)

Drenagem postural

Produtiva, näo produtiva Frequente, intermitente

Descricão da tosse

SecregOes: Cor SecrecOes: espessas, flufdas

Como se sense ho hoje j (Registe 2 vezes por dia) mai A melhora I I 10 5

Manha

I

Actividades da vida diaria

I 5

r

Tarde

I Subir L_) escadas Andar L_) quarteinies Pode efectuar as actividades diarias Sim/Ndo

Padrao de dor

Dificuldade em respirar

Dor no lado E (esquerdo) ou D (direito) Dora inspiracao = I Dora expiracSo = E Dorme corn L_) almofadas Dificuldade no esforco Dificuldade durante a stresse Dificuldade quando ern repouso

Apetite roue, I 10

Dimlnuido I 5

Manha

Manha

Manha

Manha

Manha

sem

Nivel de exercfcio: Grau de cansace c m o exercfcio Normal Extremo Modrrado 10

Manha

Normal I

Por favor traga esta folha quando recorrer aos services de sagcle. Use o verso da folha para outras informacges.

Tarde

Tarde

Tarde

Tarde

Tarde

Tarde

NOME GENÈRICO

APRESENTAErit0

DOSE MEDIA PARA ADULTOS

Codefna*

Comp.: 15, 30, 60 mg

10-20 mg cada 4-6 horas

Dextrometorfano

Xarope: 10 mg/ 5 ml

10-30 mg cada 4-8 hr; nao exceder 60-120 mg/ 24 hr

Difenidramina ldidrocodona*

Xarope: 14 mg/ 5 ml

25 mg cada 4 hr; nao exceder 150 mg / 24 hr 5 mg cada 4-6 hr

* Ingrediente frequente dos antitdssicos em associacão.

Resultados Terapeuticos Os principals resultados terapauticos a esperar da terapautica corn solucao salina nas vias adreas superiores e inferiores sao os seguintes: • Hidratacao e lubrificacao das membranas mucosas diminuendo a irritagao provocada pela secura. o Tosse mais produtiva devido a diminuicao da viscosidade do muco.

Processo de Enfermagem Avaliacao Inicial Registar as caracteristicas da tosse antes do inicio da terapautica.

significativas. Este facto é prejudicial durante o dia, sobretudo ern individuos que tenham que estar mentalmente alerta, mas torna-o urn excelente supressor da tosse durante o Sono. Como outros anticolintgicos, a difenidramina nab deve ser administrada a pessoas corn glaucoma de fingulo fechado ou corn hipertrofia prostatica. Pode causar secura das mucosas, tornando o muco mais viscoso, especialmente se o individuo nao estiver bem hidratado. Deve tambám ser usada corn precaucao com outros depressores do sistema nervoso central (SNC) tais como sedativos, hipmiticos, alcool, ou antidepressivos. Resultados Terapéuticos Os principals resultados terapeuticos a esperar dos antitdssicos sao a reducao da frequencia da tosse nao produtiva.

Grupo Terapèutico: Antittissicos AccOes Os antit dssicos (supressores da tosse) actuam atraves da supressao do centro da tosse no carebro. Indicacdes Os antitdssicos sao utilizados quando a tosse a seca, incomodativa e nao produtiva. Nat evitam completamente a tosse mas reduzem a sua frequencia e diminuiem os espasmos que impedem o repouso adequado durante a noite. Em circunstancias normais nao e correcta a supressao de tosse produtiva. A codeina é urn supressor eficaz da tosse corn o qual os outros antitdssicos sao comparados. Nas doses relativamente baixas e com a curta duragao em que é utilizada para suprimir a tosse, o problema da adicao nao se levanta; no entanto, o use continuo e prolongado pode provocar dependancia A codeina nao deve ser utilizada em pessoas corn doenca pulmonar cr6nica, pelo perigo de depressao respiratdria, ou a quem tenha sido documentada alergia a codeina (eritema ou prurido). 0 dextrometorfano e quase tar o eficaz como supressor da tosse como a codeina. Nao causa depressao respirat6ria nem adicao, sendo o medicamento de eleicao para supressao da tosse em criancas. A alergia é muito rara. A difenidramina é um anticolinergico com propriedades anti-histaminicas e antiaissicas. Como a maioria dos antihistaminicos a difenidramina tem propriedades sedativas

Processo de Enfermagem Avaliacäo Inicial Registar as caracteristicas da tosse antes do micro da terapautica Planeamento Apresentagdo: Ver Quadro 28-3.

Execucdo Dose e administracäo: Ver Quadro 28-3.

AvaliaCao Efeitos colaterais a esperar SONOLENCIA, OBSTIPAEÃO. Todos Os antitdssicos causam alguma sedacao, mas a difenidramina tern um efeito sedativo mais acentuado. Avisar os individuos que tenham que estar mentalmente alerta ou que trabalhem corn mdquinas. A codeina é o mars obstipante dos antitOssicos. Este efeito pode ser minimizado mantendo o individuo bem hidratado ou utilizando emolientes das fezes se for necessario urn tratamento de mais de dois dins corn codeina. InteraccOes medicamentosas DEPRESSORES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL. OS medicamentos que se seguem podem aumentar os efeitos depressores dos agentes antitiissicos: fenotiazinas, antidepressivos, sedativos-hipmfiticos, anti-histaminicos e dlcool.

Grupo Terapeutico: Mucoliticos

Ava iacao Efeitos colaterais a esperar

P acetilcisteina

Acc ties A acetilcisteina actua dissolvendo as ligaciies quimicas do muco, levando-as a separar-se e liquefazer, perdendo a viscosidade. Indicacäes A acetilcisteina 6 utilizada para dissolver as secrecees mucosas anormalmente viscosas, que podem ocorrer no enfisema crdnico, no enfisema corn bronquite, na bronquite asmdtica e na pneumonia. A reducao da viscosidade facilita a remoedo das secrecOes mucosas atraves da tosse, percussdo e drenagem postural. Resultados Terapeuticos Os principals resultados terap8uticos a esperar da acetilcisteina sac) a melhoria do fluxo aereo corn uma respiracao mais confortdvel.

Processo de Enfermagem Avaliacäo Inicial 1. Registar as caracteristicas da tosse e das secreeCies brOnquicas antes do inicio da terapeutica. 2. Avaliar e regustar os sinais vitais. 3. Observar e registar qualquer alteracdo gastrointestinal antes do inicio da terapOutica. 4. Efectuar uma avaliacao do estado mental (por exemplo, gran de ansiedade, nervosismo e estado de vigilia). Planeamento Apresentacao: Inalagdo – &thick) a 10% em ampolas de 4, 10, 30 e 100 ml. PO – Carteiras de 200 mg e comprimidos efervescentes de 600 mg. Execucão Dose e administragao. ADULTO. Inalacdo – A dose recomendada para a maioria das pessoas 6 de 3 a 5 ml de soloed() a 20% 3 a 4 vezes por dia. Pode ser administrada por nebulizacdo, aplicacdo directa ou instilagao intra-traqueal. Apes a administracao, o volume das secrecties brimquicas pode aumentar. Alguns doentes corn o reflexo da tosse inadequado podem requerer a aspiraedo mecanica para manterem as vias aóreas desobstruidas. Nebulizador: Esta soloed() tende a concentrar-sea medida que 6 utilizada. Depois de utilizados 3/4 da quantidade inicial do nebulizador, diluir a soloed° restante com agua esteril. ApOs a terapentica, o utente deve lavar a face e as mans porque este medicamento 6 pegajoso e irritativo. Limpar o equipamento utilizado. Armazenamento: Armazenar a soloed°, depois de aberta, no frigorifico ate 96 horas. Desperdicar a solucao tido utilizada apes este periodo. Co/oracäo: Usar apenas a medicacao armazenada em recipientes de plastic° ou vidro. 0 contacto com metais ou outras ligas pode causar a alteracao da cor da soloed°.

NiaISEAS, VOMrros. A acetilcisteina tem um odor intenso (semeihante a ovos podres), que pode causar nauseas e v6mitos. Ter uma bacia para vemito disponivel para o caso de este ocorrer (nunca mostrar a bacia, pois a visa() desta pode desencadear o vOmito). Efeitos colaterais a comunicar BRONCOSPASMO. A acetilcisteina pode causar ocasionalmente broncoconstriedo e broncospasmo. Pode ser necessaria a utilizacao em simultáneo de urn broncodilatador.

Interaccdes medicamentosas ANTIBIOTICOS. A acetilcisteina inactiva a maioria dos antibiOticos. Mc) os misturar para administracdo em aerossol. Programar a administracdo dos antibiOticos por via inalatdria uma hora ap6s a administraedo da acetilcisteina.

Grupo terapeutico: Broncodilatadores Beta-Adrenegicos Aocties

Os agonistas beta-adrenegicos estimulam os receptores beta do mascot° liso da arvore traqueo-branquica provocando a abertura das vias a6reas, o que permite a entrada de um maior volume de ar. Indicacäes Os broncodilatadores beta-adren6gicos sdo, na actualidade, a principal terapOutica da asma. Utilizarn para reverter a constriedo das vias aóreas causada por uma crise aguda ou ere/ilea de asma, bronquite e enfisema. Aqueles que apresentam actividade mais selectiva para os receptores beta2 (como o formoterol e a terbutalina) tem actividade broncodilatadora mais directa e corn menor quantidade de efeitos colaterais sistemicos. (Ver, no Capitulo 11, a abordagem da actividade selectiva dos receptores beta). Infelizmente os receptores estimulados pelos simpaticomim6ticos, e que provocam o relaxamento do mascot() liso da & y ore traqueo-brOnquica, encontram-se tambem noutros tecidos para alem do pulmonar. Os receptores encontram-se tambem no mascot° do coracdo e dos vasos sanguineos, Otero, aparelho digestivo, aparelho urinario e sistema nervoso central. Tem tambem accdo na regulacdo do metabolismo das gorduras e dos hidratos de carbono. Por esta razdo, tern winos efeitos colaterais, sobretudo se forem utilizados frequentemente ou ern doses superiores as recomendadas. Os que sdo administrados por via inalatdria tern habitualmente menor efeito sistemico devido ao facto de a inalacao actuar apenas a nivel local e requerer doses mais reduzidas. Os agonistas beta de curta duracdo (fenoterol, tulobuterol, salbutamol e terbutalina) tem um inicio de aceao rapid° (pouco minutos) e sat) utilizados no tratamento do broncospasmo agudo. Durance as exacerbacties agudas, podem ser utilizados a cada 3 ou 4 horas. Se o utente utiliza diariamente uma quantidade elevada destes broncodilatadores inalados, estamos perante uma indicacao de que a asma esta a agravar. Os utentes devem entdo ser reavaliados em relacan a adaptacdo e a tecnica de inalacdo, assim como a melhoria do controlo do meio ambiente.

rfn

O salmeterol é um broncodilatador de acck prolongada para terapeutica inalatOria. Neo deve ser utilizado na terapeutica de episOdios agudos de asma mas ern indivIduos corn sintomas nocturnos e na asma desencadeada pelo exercicio. 0 inicio da aka° 6 de 15 a 30 minutos, mas a sua durageo é superior a 12 horas. Consequentemente, é utilizado para prevenir as exacerbacks agudas da asma. Os doentes com hipertensdo, hipertiroidismo, diabetes mellitus ou doenca cardiaca com arritmias podem ser particularmente sensiveis as reaccOes adversas e devem ser observados corn frequencia. Resultados Terapeuticos Os principais resultados terapOuticos associados aos broncodilatadores beta-adrenegicos seo a respiraceo mais Men e com reduced dos sibilos.

Processb detnterinageth Avaliacdo Initial 1. Avaliar os sinais vitais. 2. Avaliar a existéncia de palpitacOes e de arritmias antes da administrack de beta-adrenkicos. Antes da administracdo, quando ha suspeita da sua existOncia, deve avisar-se o medico e perguntar se a terapeutica deve ser iniciada. 3. Efectuar uma avaliack do estado mental do utente (por exemplo, grau de ansiedade, nervosismo e grau de vigilia). Planeamento Apresentagao: Ver Quadro 28-4.

Execucão Dose e administrag5o: Ver Quadro 28-4. Os utentes que

utilizam broncodilatadores inalados devem esperar aproximadamente 10 minutos entre cada inalako. Este tempo permite que o medicamento dilate os brOnquios para que a dose seguinte possa ser inalada mais profundamente nos pulmbes e ter urn maior efeito terapeutico. Verificar se o utente compreende como deve utilizar a terapeutica inalatOria tal como vem descrita na respectiva literatura.

a outros medicamentos que esteja a tomar e a qualquer outro sintoma que tenha tarnbem sido desencadeado. Administrar a medicagdo com alimentos e corn urn copo cheio de agua ou leite. Comunicar se os sintomas neo aliviarem. VERTIGEM. Proporcionar seguranca ao utente durante os episOdios de vertigem. Registar para avaliaceo posterior. InteraccOes medicamentosas MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS TOXICOS. A ticlopidina, os antidepressivos triciclicos (irniprarnina, amitriptilina, nortriptilina, doxepina), os inibidores da monoaminoxidase (tanilcipromina, fenelzina), e outros simpaticomimeticos (metaproterenol, isoproterenol) aumentam os efeitos tOxicos dos broncodilatadores beta-adrenergicos. Vigiar o aumento da gravidade dos efeitos colaterais como, por exemplo, aumento do nervosismo, taquicardia, tremores e arritmias. MEDICAMENTOS QUE REDUZEM 0 EFEITO TERAPEUTICO. Os bloqueadores beta-adrenegicos (propranolol, timolol, nadolol, pindolol) reduzem os efeitos terapéuticos dos broncodilatadores beta-adrenergicos. Pode ser necessario utilizar doses elevadas de broncodilatadores de outra classe. ANTI-HIPERTENSORES. Os simpaticomimeticos podem reduzir os efeitos terapeuticos dos anti-hipertensores. Vigiar a tensdo arterial para indicack da perda do controlo antihipertensor.

Grupo Terapeutico: Broncodilatadores Anticolinergicos Os anticolinergicos tern sido utilizados como broncodilatadores no tratamento da doenca pulmonar obstrutiva durante mais de duzentos anos, mas os seus potentes efeitos anticolinergicos (irritacdo da orofaringe, boca seta, reduce° das secrecOes mucosas, aumento da viscosidade das secrecOes, midriase, cicloplegia, retencdo urinaria, taquicardia) e a disponibilidade dos simpaticomimeticos selectivos limitaram a sua utilizaceo nas doencas pulmonares. al

brometo de ipratrOpio

Avaliacäo Efeitos colaterais a cornunicar

a rnaioria dos sintomas seo relacionados corn a dose, as alteracks devem ser comunicadas ao medico. Vigiar a frequencia e o ritmo cardiaco regulaimente durante a terapeutica corn broncodilatadores. Urn aumento superior a 20 batimentos por minuto apes o tratamento deve ser relatado ao medico. Comunicar sempre a existkcia de palpitagees ou suspeita de arritmias. TREMORES. 0 doente deve avisar o medico caso surjam tremores apes o inicio destes medicamentos. Pode ser necessdrio uma adaptaceo na dose. NERVOSISMO, ANSIEDADE, INQUIETAGAO, CEFALEIAS. Efectuar uma avaliack do estado mental (grau de ansiedade, nervosismo e vigilia); estabelecer uma comparack entre as avaliacOes efectuadas. Registar qualquer aumento da tensdo. NAusEAs, Vemrros. Vigiar todos os aspectos de desenvolvimento destes sintomas. Questionar o utente ern relaceo TAQUICARDIA, PALPITAGOES. COMO

Accifies Disponivel desde 1987, o brometo de ipratrOpio é um novo anticolinergico corn reduzidos efeitos colaterais. E administrado por via inalatOria e provoca broncodilataceo atraves da inibiceo competitiva dos receptores colinergicos no mtisculo liso dos brOnquios. Tern uma accdo minima a nivel ciliar, na secregdo do muco, no volume e viscosidade da expectorack. Indicacees O brometo de ipratr6pio e utilizado como broncodilatador ern terapeutica de Tonga durako para reverter o broncospasmo da DPCO. Pode tambem ser utilizado em combinacdo com os broncodilatadores beta-adrenegicos em pessoas corn asma. A broncodilatagdo inicial evidencia-se durante os primeiros minutos apes a inalaceo, mas o efeito maximo s6 se observa apes uma a dual horas. A durageo da

fironcodilatadores NOME GENERICO

APRESENTACAO

DOSE MEDIA PARA ADULTOS

Efedrina

Cdpsulas: 25, 50 mg Injeccdo: 50 mg/ ml Spray: 0,25 °A)

PO: 25-50 mg cada 3-4 h SC, IM, IV: 25-50 mg

Fenoterol

Aerossol: 200 gg/dose Comp.: 2,5 mg Xarope: 2,5 mg / 5 ml

1-2 inalacOes ate 8 vezes ao dia 1-2 comp. tres vezes ao dia 5 a 10 ml tres vezes ao dia

Formoterol

P6, inalacdo: 9 e 12 gg/inalacäo

12 gg uma a duas vezes ao dia

Isoproterenol

Nebulizacão: 0,08; 0,4%

Ver as recomendaceies do fabricante

Salbutamol

Aerossol: 100 gg Comp.: 4 mg Injeccdo: 500 gg/ml Capsulas, inalacdo: 200 e 400 gg Sol. respirataria: 5 mg/ml

200 gg quatro vezes ao dia 4 mg tres vezes ao dia 500 gg 4/4 horas (SC, IM) 400 gg tres a quatro vezes ao dia

Salmeterol

Aerosol: 25 gg, 13 mg P6: 50 gg

2 inalacOes duas vezes ao dia Uma inala45o duas vezes ao dia

Terbutalina

Comp: 2,5 mg Aerosol: 0,25 mg/ inalacäo Xarope: 0,30 mg/ml

PO: 50 mg cada 6 hr Aerosol: 2 inalacOes cada 4-6 h

Tulobuterol

Comp.: 2 mg Sol. oral: 0,2 mg/ml

2 mg, duas a tres vezes ao dia

Aminofilina

Comp: 100, 225 mg Injecgdo: 240/10 ml

Ver as recomendacOes do fabricante

Diprofilina

Comp.: 500 mg SupositOrios: 150; 500 mg Xarope: 100 mg/15 ml

500-1000 mg 6/6 horas

Teofilina

Comp: 200; 250; 400 mg Cdpsulas: 125; 250; 300 mg Sol. oral: 26,7 mg/ 5 ml

9-20 mg/kg/24 hr dividido em 4 doses

Agonistas beta-adrendrgicos

Derivados da xantina

broncodilatagdo significativa 6 de 4 a 6 horas corn as doses habituais. Como os seu efeito maxim() nüo 6 observado imediatamente, este medicamento e mais adequado para utilizagdo na profilaxia e manutencao do tratamento do broncospasmo associado a DPCO do que em episddios agudos de broncospasmo associado a asma. 0 spray nasal 6 utilizado para alivio sintomatico da rinorreia associada a rinite persistente, alOrgica e ndo al6rgica, assim como na constipagao vulgar. Nä° alivia a congestdo nasal, os espirros e a rinorreia posterior associados a estas situacties. Resultados TerapOuticos Os principals resultados terapéuticos associados a terap8utica corn o brometo de ipratrapio sat) os seguintes: o Melhoria da respiracão corn menor esforco quando 6 utilizada terapeutica inalatOria.

o Reducdo da rinorreia quando utilizada a solucdo nasal. Processo de Enfermagem Avaliacao Inicial 1. Avaliar os sinais vitals. 2. Confirrnar no registo medico se o doente tern histOria de glaucoma de Angulo fechado. Se into se confirmar, deve reconfirmar-se a prescricdo e a administracdo corn o medico.

Planeamento Apresentacào: Inalacdo: 0 recipiente do aerosol cont6m aproximadamente 200 inalacries (20 gg por dose) corn um bocal doseavel. Spray nasal: 0,03% (30 ml) e 0,06% (15 ml) em bombas pressurizadas.

If I

IV II"

Execucdo brometo de ipratrOpio nä° deve ser utilizado no tratamento inicial dos episddios agudos de broncospasmo nos quais se necessita de uma resposta rapida. Usar corn precaucao em pessoas coin potential para glaucoma de angulo fechado. Dose e administragào: Inalacao: A dose habitual é de 2 inalacOes (40 itg) 4 vezes por dia. Os utentes podem fazer inalacOes adicionais, se necesserio, mas nao devem exceder 12 inalacOes nas 24 horas. CONFIRMAR SE 0 UTENTE COMPREENDE COMO DEVE INALAR 0 MEDICAMENTO: 1. Libertar a garganta e a boca de expectoracao. 2. Inserir o bocal na extremidade do recipiente. 3. Retirar a tampa protectora. Inverter o recipiente e agitar. 4. Adaptar o bocal aos labios. A base do recipiente deve estar virada para cima (manter os olhos fechados devido a perturbacao tempordria da visao que pode resultar se o aerosol entrar em contacto com os olhos). 5. Expirar profundamente atraves da boca ou do nariz; depois inspirar lentamente atraves do bocal e ao mesmo tempo fazer uma pressao firme na base do recipiente que esta mantido na vertical. Continuar a inspirar profundamente. 6. Suspender a respiragao durance alguns segundos, depois remover o bocal da boca e expirar lentamente. Esperar aproximadamente 15 segundos e proceder a segunda inspiracao seguindo os passos referidos nos pontos 4 e 5. 7. Recolocar a tampa protectora ap6s a utilizacao. 8. Manter o bocal limpo, lavando-o com agua quente. Se utilizar sabao, lavar abundantemente com agua limpa. Spray nasal: rinoreia secundaria a rinite persistente, gica ou nao: 2 aplicacaes (42 jig) de solucao a 0,3% em cada fossa nasal, duas a tits vezes por dia. Rinorreia secundaria constipagao vulgar: 2 aplicaceies (84 jig) de solugao a 0,6% em cada fossa nasal, 3 a 4 vezes por dia. VERIFICAR SE 0 UTENTE COMPREENDE COMO DEVE FAZER PRESSAO E UTILIZAR A BOMBA DE ACORDO COM 0 QUE ESTA DESCRITO NO FOLHETO QUE ACOMPANHA 0 MEDICAMENTO. NOTA: 0

Avaliacao Efeitos colaterais a esperar

Estes efeitos colaterais sac) habitualmente ligeiros e tendem a desaparecer corn a continuacao da terapeutica. Encorajar o doente a nao parar a terapeutica sem primeiro consultar o medico. Confirmar se sao tomadas medidas de higiene oral regulares. Sugerir a utilizacao de uma colher de cha de agua oxigenada em 150 a 200 ml de agua para lavar a boca. Os desinfectantes orais comerciais contain alcool e podem causar secura e irritacao oral. Outras medidas para aliviar a secura incluem chupar pequenos pedagos de gelo ou rebucados. SEGURA DA BOCA, IRRITACAO DA GARGANTA.

Efeitos colaterais a comunicar TAQUICARDIA, RETEKAO URINARIA, EXACERCEBACAO DOS SINTOMAS PULMONARES. Ensinar

o utente a consultar o medico antes de continuar a terapeutica. Interaccdes medicamentosas: Nao estao descritas interaccOes medicamentosas significativas.

Grupo Terapeutico: Broncodilatadores Derivados da Xantina Acceies

As metilxantinas, ou derivados da xantina, actuam directamente no mdsculo liso da ervore traqueo-bronquica dilatando os bronquios, o que permite urn aumento do fluxo aereo nos sacos alveolares. Indicacdes

Os broncodilatadores derivados da xantina sao utilizados em combinacao corn broncodilatadores simpaticomimeticos para reverter a broncoconstricao provocada por alma brOnquica crOnica e aguda, bronquite e enfisema. Resultados Terap6uticos Os principais resultados terapeuticos associados a terapeutica corn broncodilatadores derivados da xantina sao a melhoria da respiracao corn reducao do esforgo respirat6rio.

Processo de Enfermagem Avaliacâo Initial 1. Confirmar na histhria do utente a eventual existencia de angina de peito, tlicera peptica, hipertiroidismo, glaucoma ou diabetes mellitus. 2. Avaliar os sinais vitais basais do utente. 3. Avaliar o estado mental do utente (por exemplo, grau de ansiedade presente, nervosismo e estado de vigilia). Planeamento Apresenta0o: Ver Quadro 28-4.

Execucao Dose e administraca- o: Ver Quadro 28-4. Aliveis saricos: Para manter os niveis sericos adequados,

administrar o medicamento no horerio correcto. Avaliacao Efeitos colaterais a esperar NAUSEAS, VOMITOS, DOR EPIGASTRICA, C6LICAS ABOOMI-

Estes sintomas podem ocorrer como resultado da irritacao gastrica causada por urn aumento da secrecao de acid° estimulada por estes medicamentos. Se surgir irritacao gastrica, os medicamentos devem ser administrados com alimentos ou leite. Se os sintomas persistirem ou se aumentar a sua gravidade, avisar o medico para avaliacao posterior. NAIS.

Efeitos colaterais a comunicar TAQUICARDIA, PALPITAGGIES. COMO a maioria dos sintomas este relacionada com a dose, as alteragOes devem ser dadas a conhecer ao medico. Vigiar a frequencia e o ritmo cardiac° do doente quando é administrada terapeutica coin broncodilatadores. Registar a frequencia cardiaca se for muito superior a basal. Dar conhecimento ao medico se suspeitar da existencia de palpitacOes ou arritmias. TREMORES. Pedir ao utente para avisar o medico se surgirem tremores apes o inicio de qualquer destes medicamentos. Pode ser necesseria uma adaptacdo da dose.

I

••

yr—

let

•

Indicaccies Os individuos corn asma grave ou corn doenca pulmonar crenica obstrutiva que não respondem aos simpaticomimeticos nem aos derivados da xantina podem ter necessidade da adicao de corticoster6ides para aumentar a broncodilatagdo. Geralmente, comeca-se por corticoterapia sistemica (por exemplo, prednisona) de curta duragdo (5 a 7 dias) com intervalos de varias semanas ou meses sem terapeutica corn corticostertides. A terapeutica em dias altemados (isto 6, uma dose Unica em manilas altemadas) 6 o programa preferfvel. Os corticosterOides por via inalatOria podem ser utilizados diariamente em determinados doentes, em vez de ern dias alternados. Um individuo que nunca fez terapeutica com corticostethides, pode passar varias semanas antes de atingir o beneffcio mAximo da terapeutica aerosolizada, mas um simples "bolus" de terapeutica corn aerosol pode produzir beneffcios significativos na reducdo da broncoconstricdo. E importante relembrar que os corticosterOides por via inalateria ndo devem ser considerados como verdadeiros broncodilatadores nem devem ser utilizados no alfvio rdpido do broncospasmo. (Ver, no Capftulo 27, a utilizagdo corticostereides intranasais).

NERVOSISMO, ANSIEDADE, INQUIETACAO, CEFALEIAS. Efectuar uma avaliacão do estado mental do utente (grau de ansiedade, nervosismo, estado de vigilia); comparar corn as observaeOes anteriores. Registar elevacOes da tens-do.

Interaccdes medicamentosas MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS TOxicos. Cimetidina, eritromicina, troleandomicina, diltiazem, nifedipina, verapamil, moricicina, tiabendazol, vacina da influenza, propranolol e alopurinol. Monitorizar o aumento da gravidade de efeitos secunddrios como nervosismo, agitagao, nduseas, taquicardia e arritmias. MEDICAMENTOS QUE REDUZEM OS EFEITOS TERAPEUTICOS. 0

tabaco e a marijuana reduzem os efeitos dos derivados da xantina. Podem ser necessdrias doses mais elevadas de broncodilatadores. LEDO. Os derivados da xantina podem aumentar a excregdo renal do carbonato de lido. Podem ser necessdrias doses mais elevadas de lift° para manter os efeitos terapeuticos. Despistar o retorno da actividade manfaca ou depressiva. Procurar a ajuda da familia e dos amigos para identificar os sintomas mais precoces. BLOQUEADORES BETA-ADRENEGICOS. OS derivados da xantina e os bloqueadores beta-adrenOgicos (propranolol, ti molol, nadolol, atenolol) podem ter acgOes antagonistas mdtuas. Os utentes devem ser observados quanto a inibicdo de qualquer um dos medicamentos.

Resultados Terapeuticos

Os principais resultados terapeuticos dos corticosterOides são a melhoria da respiracdo corn uma reducdo do esforeo respiratOrio.

ANTI-INFLAMATORIOS RESPIRATORIOS

W -sgeres

rrocesso ae Enrermagem Avaliacdo Initial Inspeccionar a cavidade oral para despistar a presenca de qualquer tipo de infeccdo.

Grupo Terapèutico: Corticosternides Usados na Doenca Obstrutiva das Vias Aereas Accdes Os corticosterOides (ver Capftulo 35), administrados atray es de aerosol, ou por via sistemica, mostraram grande efiacia no tratamento da doenca pulmonar obstrutiva. Embora com mecanismos de accdd ndo completamente conhecidos, os corticostereides tern um efeito directo sobre o relaxamento do mtisculo lino; aumentam o efeito dos broncodilatadores beta-adrenegicos e inibem a resposta inflamatOria que pode causar a broncoconstriedo.

Planeamento Aresentacdo: Ver Quadro 28-5.

Execucäo Dose e administraceo:

Os efeitos terapeuticos, ao contrdrio dos broncodilatadores simpaticomimeticos, ndo sdo imediatos. Isto deve ser explicado ao utente, no infcio, d forma a assegurar a sua cooperacdo e continuacdo do trataACONSELHAMENTO, ADESAO:

Corticosterciides Inalaterios NOME GENERICO

APR ESENTACAO

DOSE MEDIA PARA ADULTOS

Beclometasona

Aerosol: 200 doses/inalador

2

Budenosido

Aerossol: 200 doses/inalador

1-2 inalaCOesdr.thSVeieSae

Flunisolida

Aerosol: 100 dose

Fluticasona

Aerossol: 50, 100, 250, 500 µg/dose P6: 50, 100, 250, 500 BB

nalador

•:

por di

.":;:;ii:a*i th6:6e840gg:.:(20:iina1466S)/4

2 inalacOes (500mg)•2VetesO. ordie;ila6 exceder • ••

• ...

.•

•

•

. .

•

• • .• • • ..

. • •• . ,... • . • • • : •• •• . :. • - • ....•••

. .. :.• • : •

• • .. •

.•

• •. , , • •••• .

100-250 µg du g s vezes ao dia;rnáximo de 500 gadu4s.vezeS.thdia

•

mento corn o regime prescrito, mesmo quando se encontra assintomatico. 0 beneficio terapautico completo requer a utilizagao regular e pode s6 ser atingido ao fim de quatro semanas. PREPARACAO ANTES DA ADMINISTRACAO. OS utentes que fazem terapeutica corn broncodilatadores por via inalatOria devem ser aconselhados a aplicarlos antes do corticosterOide por via inalatOria, de forma a aumentar a sua penetracao na arvore bronquica. Devem esperar alguns minutos antes de inalar o corticosteraide, permitindo desta forma que o bronco-dilatador relaxe o mtisculo lino. TERAPnUTICA DE MANUTENV.O. Depois de obtido o efeito nico desejado, a dose de manutengão deve ser reduzida para a menor quantidade necessaria ao controlo dos sintomas. CRISE DE ASMA OU STRESSE GRAVE. Durante OS perfodos de stresse ou durante uma crise grave de asma, os utentes podem necessitar de tratamento corn corticOides por via sisternica. A exacerbagao da asma que ocorre durante a terapeutica corn corticosteraides por via inalatOria deve ser tratada corn uma pequena quantidade de corticoster6ides por via sistOmica durante urn curto period°. Ensinar os utentes que nao devem tentar utilizar a terapeutica por via inalatOria porque pode nao se causar irritagao e exacerbar a sintomatologia mas tambeM nao penetrar na arvore brOnquica corn a profundidade suficiente para se obter o efeito terapéutico maxim°. Avaliacâo

Efeitos colaterais a esperar ROUQUIDAO, BOCA SECA. Estes efeitos colaterais sao habitualmente ligeiros e tendem a desaparecer com a continuagao da terapeutica. Encorajar o utente a nao parar a terapeutica sem primeiro consultar o medico.

Efeitos colaterais a comunicar INFECCOES FONGICAS. 0 aumento dos factores de risco para o desenvolvimento de infecgOes ftingicas orais inclui a utilizagao concomitante de antibiOticos, a diabetes, a administragao inadequada do aerosol, as grandes doses de terapeutica oral com corticosteMides e uma higiene dentaria precaria. Os utentes devem ser ensinados a ter uma boa higiene oral e a gargarejar e lavar a boca com urn desinfectante oral apes cada tratamento com o aerosol, utilizando, por exemplo, uma colher de agua oxigenada em 150 a 200 ml de agua. Os desinfectantes comerciais contam alcool, o que pode aumentar a secura da mucosa e irritagao oral. Se se desenvolvem lesoes flIngicas, isto nab 6 motivo para suspender a terapeutica corn corticosteraides em aerosol. A utilizagao de urn antiftingico tOpico, como a nistatina, habitualmente irradica a candidiase oral.

Grupo Terapeutico: Antileucotrienos Quando as calulas inflamatOrias sac) estimuladas por produtos irritantes, tais como fumo, alergenos ou virus, os fosfolipidos da membrana de revestimento epitelial das vial aereas sao destrufdos, dando origem a uma sane de reaccOes quimicas do acid° araquidOnico corn libertagao de leucotrienos, prostaglandinas, tromboxanos e eicosanoides. Os leucotrienos produzidos provocam muitos dos sinais e sintomas da asma, tais como broncoconstrigao e aumento da

permeabilidade vascular que 6 responsavel pelo edema e hipersecregao de muco. zileuton'

Acceies O zileuton 6 o primeiro inibidor da 5-lipoxigenase a ser introduzido no tratamento da asma. Inibe a enzima 5-lipoxigenase que cataliza a conversao do acid° araquidOnico em leucotrienos, reduzindo desse modo a formagao dos leucotrienos B 4 , C4, D4 e E4. Os leucotrienos at e E4 tambern sao designados como componentes da substancia reactiva lenta da anafilaxia e o B 4 6 responsdvel pela infiltragao de neutrOfilos e de eosinffilos.

indicapiies 0 zileuton 6 recomendado para use em associag'do corn outros medicamentos no tratamento de individuos com asma ligeira a moderada, corn a finalidade de reduzir a libertagao dos leucotrienos que provocam a crise asmatica. 0 zileuton 6 eficaz na redugao dos sintomas de asma e na redugao dos agonistas beta-adrenergicos, melhorando os resultados das provas da fungal) pulmonar e diminuindo a necessidade de corticosteraides sistOmicos em individuos com asma persistente ligeira ou moderada. 0 NAEPP recomenda a utilizagao de antileucotrienos como altemativa aos corticosteraides inalatOrios em pequenas doses na asma persistente ligeira. 0 zileuton nao 6 urn broncodilatador nem deve ser usado para tratar episOclios agudos de asma.

Resultados Terapauticos 0 principal resultado terapautico a esperar do zileuton 6 a diminuigao do ntimero de episOclios de sintomas asmaticos agudos.

Processo de Enfermagem Avaliacão Inicial 1. Registar os sinais vitals e os resultados das provas da fungal) pulmonar no inicio do tratamento. 2. Providenciar a realizacao dos exames laboratoriais programados. Devem ser realizadas as provas da fungao hepatica, incluindo bilirrubina, aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT), gama glutamiltransferase ( GGT) e fosfatase alcalina, antes do inicio da terapeutica, uma vez por ma's durante os primeiros tits meses, cada dois ou tras meses no resto do primeiro ano e, a partir periodicamente. Planeamento

Apresentagäo: Comprimidos de 600 mg. Execucao

Dose e administragdo: ADULTO. P0-600 mg quatro vezes ao dia. Continuar a restante terapeutica para a asma de acordo com a prescrigao.

* Nä° dispontvel em Portugal (N.R.).

11 1 •

Avaliacào

Planeamento

Efeitos colaterais a esperar

Apresentagdo: Comprimidos de 20 mg.

CEFALEIAS, DISPEPSIA, NAUSEAS, DOR ABDOMINAL. Geralmente, estes sintomas sdo ligeiros e desaparecem corn o continuar da terapeutica. A sua administracdo corn alimentos ou leite pode ajudar a reduzir o desconforto. Encorajar o utente a nfio suspender a terapeutica sem primeiro consultar o medico.

Efeitos colaterais a comunicar DISFUNCAO HEPATICA. As provas da fungdo hepatica devem ser vigiadas tal como ja foi descrito. Se as aminotransferases (AST e ALT) sofrerem uma elevacdo persistente para o triplo do limite superior dos valores normais, o medicamento deve ser suspenso. Os sintomas de hepatotoxicidade sdo anorexia, nduseas, v6mitos, ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia e provas da fungdo hepatica alteradas (elevacao da bilirrubina, AST, ALT, GGT, fosfatase alcalina e tempo de protrombina).

InteraccOes medicamentosas TEOFILINA, VARFARINA. 0 zileuton aumenta a actividade da teofilina e da varfarina. Se a terapeutica corn estes medicamentos for necessdria, a dose inicial deve corresponder a metade da dose inicial habitual. Devem ser vigiados os niveis sericos da teofilina e o indice normalizado internacional [international normalized ratio (INR)1 para a varfarina.

Execucao

Dose e administracao ADULTO. PO — 20 mg duas vezes ao dia. Continuar a restante terapeutica para a asma de acordo corn a prescricdo.

Avaliacào

Efeitos colaterais a esperar CEFALEIAS, NAusEAs. Geralmente, estes sintomas são ligeiros e desaparecem coin o continuar da terapeutica. A sua administragdo corn alimentos ou leite pode ajudar a reduzir o desconforto. Encorajar o utente a rido suspender a terapeutica sem primeiro consultar o medico.

InteraccOes medicamentosas TEOFILINA, VARFAIUNA. 0 zafirlucaste aumenta a actividade da teofilina e da varfarina. Se a terapeutica com estes medicamentos for necessaria, a dose inicial deve corresponder a metade da dose inicial habitual. Devem ser vigiados os niveis sericos . da teofilina e o indice normalizado internacional (:NR) para a varfarina.

montelucaste

• •

zafirlucaste

Acciies O zafirlucaste 6 o primeiro antagonista dos receptores dos leucotrienos a ser introduzido no tratamento da asma. Trata-se de um antagonista, selectivo e competitivo, dos receptores dos cisteinil-leucotrienos. Sao estes receptores que os leucotrienos D4 e E4 estimulam para desencadear os sintomas de asma.

IndicagOes 0 zafirlucaste foi aprovado para ser utilizado em conjunto com outros medicamentos na profilaxia do tratamento de longa duragdo da asma. Demonstrou (1) reduzir, quer na fase precoce quer na tardia, a bronconstrigdo, a hiperreactividade branquica, os sintomas asmaticos diurnos e os despertares noctumos; (2) reduzir o uso de agonistas beta-adrenergicos; e (3) melhorar as provas da flnk) pulmonar. 0 NAEPP recomenda o uso de antileucotrienos como altemativa aos corticosterfiides inalat6rios na asma ligeira persistente. 0 zafirlucaste ndo 6 um broncodilatador nem deve ser usado para tratar episfidios agudos de asma. No entanto, o tratamento com este medicamento pode ser mantido durante as agudizacfies da asma, devendo o seu uso ser continuado tanto nos periodos de exacerbacOes como nos assintomdticos.

Resultados Terapeuticos O principal resultado terapeutico a esperar do zafirlucaste 6 a diminuicdo do nfimero de episfixlios de sintomas asmdficos agudos.

Acct5es 0 montelucaste a urn receptor antagonista, selectivo e competitivo, dos receptores dos cisteinil-leucotrienos. E este receptor que os leucotrienos D 4 estimulam para desencadear os sintomas de asma.

Indicaceies O montelucaste foi aprovado para ser utilizado em conjunto com outros medicamentos na profilaxia do tratamento de longa duracdo da asma. Demonstrou (1) reduzir, quer na fase precoce quer na tardia, a bronconstricdo, a hiperreactividade brOnquica, os sintomas asmdticos diumos e os despertares noctumos; (2) reduzir o uso de agonistas beta-adrenergicos; e (3) melhorar as provas da funclo pulmonar. 0 NAEPP recomenda o uso de antileucotrienos como alternativ a aos corticosterfiides inalatarios na asma ligeira persistente. 0 montelucaste ndo 6 urn broncodilatador nem deve ser usado para tratar episfidios agudos de asma. No entanto, o tratamento com montelucaste pode ser mantido durante as agudizagOes da asma, devendo o seu uso deve ser continuado tanto nos periodos de exacerbacfies como nos assintomdticos.

Resultados Terapéuticos 0 principal resultado terapeutico a esperar do montelucaste 6 a diminuicdo do nfimero de episfidios de sintomas asmdticos agudos. ff

i Pittésd defWFWAW-15751742,73, nferma0m" — "-

- ra - APLaWS-: Procesto tie EnferMageth

Avaliacao Initial Registar os sinais vitals e os resultados das provas da funcdo pulmonar no inicio do tratamento.

Avaliacäo Initial Registar os sinais vitals e os resultados das provas da fungdo pulmonar no inicio do tratamento.

7779747545n7-7

•

Planeamento Apresentacdo: Comprimidos de 5 e 10 mg. Execucäo Dose e administragao ADULTO. PO – 10 mg uma vez ao dia, a noite. Continuar a restante terapeutica para a asma de acordo corn a prescricao.

histaminicos ou descongestionantes nasais, especialmente durante o infcio da terapeutica corn o cromoglicato. Planeamento Apresentacdo: Inalacao: cdpsulas de 20 mg, solugao para nebulizacao de 20 mg por 2 ml e aerosol corn 112 e 200 doses pre-definidas.

Aval iacao

Execuca-o

Efeitos colaterais a esperar

Dose e Administracfio

CEFALEIAS, NAUSEAS, DISPEPSIA. Geralmente, estes sintomas sao ligeiros e desaparecem corn o continuar da terapeutica. A sua administracao corn alimentos ou leite pode ajudar a reduzir o desconforto. Encorajar o utente a nao suspender a terapeutica sem primeiro consultar o medico. Interaccites medicamentosas: Nao foram descritas interaccOes medicamentosas significativas.

ACONSELHAMENTO: 0 efeito

Anti-Inflamatorios Diversos odel

cromoglicato de s6dio

AccOes O cromoglicato de sOdio 6 um anti-inflamathrio cujo mecanismo de accao é desconhecido. Inibe a libertacao de histamina e de outros mediadores da inflamacao. Deve ser administrado antes do organismo receber urn estimulo que provoque a libertacao de histamina, como um antignio que inicia uma reaccao alergica antigenio-anticorpo. Indicacties Recomenda-se a utilizacao do cromoglicato de sOdio ern associagao corn outros medicamentos no tratamento da asma brOnquica ou da rinite alergica grave, para evitar a libertaCa° de histamina que provoca as crises. 0 cromoglicato nao tem accao broncodilatadora, antihistamlnica ou anti-colinergica directa. 0 use concomitante de anti-histamfnicos ou descongestionantes nasais pode ser necessario durante o tratamento inicial corn o cromoglicato. Uma terapeutica corn a duragao de duas a quatro semanas habitualmente necessdria para obtencao da resposta chhica optima. A terapeutica deve ser continuada apenas se houver uma diminuicao na gravidade dos sintomas asmdticos. Resultados Terapauticos 0 principal resultado terapeutico do cromoglicato de s6dio 6 a reducao da frequencia dos episOclios de rinite alergica ou das crises asmaticas.

terapeutico, ao contrario dos descongestionantes beta-adrenegicos, nao 6 imediato. Isto deve ser explicado desde logo ao utente de forma a assegurar a sua cooperacao e continuacao do tratamento prescrito. Os efeitos terapeuticos completos requerem a utilizacao regular e so sari evidentes ap6s duas a quatro semanas de terapeutica. Esta deve ser continuada mesmo quando o indivkluo esta assintomdtico. Adulto: PO – Os utentes devem ser avisados de que as cdpsulas nao sao absorvidas quando deglutidas e que o medicamento a inactivo quando administrado por esta via. Inalagao: 40 mg (2 cdpsulas) por via inalatoria quatro vezes por dia. A Malaga° durante um ataque agudo de asma pode agravar os sintomas porque esta forma de apresentacao em p6 pode aumentar a irritacao nas vias aereas e ter como consequencia urn aumento do broncospasmo. E importante a utilizacao da tOcnica adequada para o sucesso da terapeutica. Verificar e anotar se o utente consegue fazer o seguinte: 1. Colocar a cdpsula no inalador e perfurd-la (apenas uma vez) antes da utilizacao. 2. Manter o inalador afatado da boca e expirar, esvaziando ao mMcimo os pulmOes. 3. Com a cabeca inclinada para trds e os dentes separados, manter os ldbios cerrados ern torno do bocal. 4. Inalar profunda e rapidamente atraves do inalador de uma forma constante. 5. Remover o inalador e suspender a respiracao durante alguns segundos, expirando posteriormente. (Ensinar a nab expirar atraves do inalador porque a humidade da respiracao interferira corn a funcao do inalador). 6. Repetir varias vezes ate que o p6 seja completamente inalado. (Picard sempre urn resquicio de p6 na capsula). Aerosol: 2 doses calibradas de spray inaladas 4 vezes por dia, a intervalos regulares. Para prevencao do broncospasmo induzido pelo exercfcio ou associado ao ar frio ou as substancias poluentes ambientais, administrar duas doses calibradas de spray 10 a 60 minutos antes da exposicao ao factor precipitante. Avaliacao

r

ascrawsmitTst.Frmkr,–;;

Pideesso de En fermagem'

Avaliacão inicial 1. Este medicamento deve ser tornado antes da exposicao ao estfmulo que desencadeia urn ataque de rinite alergica ou de asma brOnquica grave. A Malaga° durante urn ataque de broncospasmo ou asma pode exacerbar os sintomas. 2. Verificar se ocorre a utilizacao em simultaneo de anti-

Efeitos colaterais a esperar IRRITACAO ORAL, SECURA DA BOCA. 0 efeito colateral macs comum 6 a irritacao da garganta e da traqueia causada pela inalacao do p0 seco. Esta irritacao pode manifestar-se atraves de prurido ou sensagao de queimadura nasal, congestao nasal, espirro, tosse e broncospasmo. Devem ser iniciadas medidas de higiene oral regulares quando se inicia a terapeutica. Sugerir a utilizacao de uma colher de chd de dgua oxigenada ern 150 a 200 ml de dgua como desinfectante

oral. Os desinfectantes comerciais contOm o que pode aumentar a secura e irritacdo oral. Outras medidas que podem aliviar a secura das mucosas são chupar pequenos pedacos de gelo ou rebucados.

Efeitos colaterais a comunicar BRONCOSPASMO, TossE.

Avisar o medico se a inalacdo cau-

sar estes sintomas.

Interacciies medicamentosas: Ndo estao descritas interacgees medicamentosas significativas.

I

nedocromil stidico

deve ser explicado ao utente de forma a assegurar a sua cooperacao e continuacdo da terapOutica. 0 efeito terapOutico total requer a utilizagão regular durante duas a quatro semanas. Deve continuar-se a terapéutica mesmo quando livre de sintomas. Adulto: Inalacdo — Duas doses calibradas de spray inaladas 4 vezes por dias em intervalos regulares. Verificar se o utente compreende como deve utilizar o inalador de acordo corn as instrucdes descritas no folheto que acompanha o medicamento. Continuar a restante terap8utica de acordo corn o esquema inicialmente prescrito. Avaliagäo

Efeitos colaterais a esperar Acqdes O nedocromil sedico 6 urn anti-inflamat6rio semelhante ao cromoglicato de sOdio. 0 seu mecanismo de accao a desconhecido mas Babe-se que inibe a libertacao de histamina e de outros mediadores causadores da inflamagao. Deve ser administrado antes do organismo receber urn estimulo que provoque a libertagao de histamina, como por exemplo um antigenio que desencadeie uma reaccao alergica do tipo antigenio-anticorpo.

Indicacties O nedocromil a recomendado para utilizagdo em associacao corn outros medicamentos no tratamento de pessoas corn asma brOnquica ligeira a moderada, para prevencão da libertacao de histamina e de outros mediadores inflamaterios que tern como consequOncia os ataques asmaticos. 0 nedocromil nao tem efeito broncodilatador antihistaminic° ou anticolinergico directo. Pode ser necessaria a utilizacao concomitante de anti-histaminicos ou descongestionantes nasais durante o inicio da terapOutica corn o nedocromil. Para se obter a resposta clinica desejada, habitualmente é necessario manter a terapOutica durante 3 a 4 semanas. No entanto esta apenas deve ser continuada se houver reducao na gravidade dos sintomas.

Resultados Terapeuticos Os principais resultados terapeuticos do nedocromil sao a reducdo dos episddios asmdticos agudos. p

ro6e;so-de Enienna4eth-

Avaliagão 1. Este medicamento deve ser tornado antes da exposicao ao estimulo que desencadeia um ataque de rinite alergica ou de asma bronquica grave. A inalagäo durante uma crise de broncospasmo ou asma pode exacerbar os sintomas. 2. Confirmar a utilizacão simultänea de anti-histaminicos e broncodilatadores, especialmente durante o inicio da terapeutica corn o nedocromil.

IRRITACAO ORAL, SECURA DA BOCA. 0 efeito colateral math comum 6 a irritac8o da garganta e da traqueia causada pela inalacao do medicamento. Esta irritacao pode manifestar-se atraves de tosse, inflamacao da orofaringe, rinorreia e broncospasmo. Proceder a higiene oral regularmente quando se inicia a terapeutica. Sugerir a utilizacao de uma colher de °ha de dgua oxigenada em 150 a 200 ml de dgua como desinfectante oral. Os desinfectantes comerciais contém dlcool, o que pode aumentar a secura e a irritacao oral. Outras medidas para aliviar a secura sào chupar peque nos pedacos de gelo ou rebucados.

Efeitos colaterais a comunicar BRONCOSPASMO, TOSSE. Avisar o medico se a inalagdo provocar qualquer dos sintomas referidos. Interaccties medicamentosas: Nao estao descritas interaccOes medicamentosas significativas.

ne.44.4„0„,00=Mtbasmortfaromoessalest.sr4a

a

REVISAO DO CAPiTULO

A doenga pulmonar crOnica obstrutiva e uma doenga que se pode prevenir. E uma doenga de longa duragao e de evolucao progressiva que causa habitualmente a morte apos urn periodb de doenga bastante debilitante. Provoca muito stresse emotional e financeiro na familia e tambem origina na sociedade custos elevados. A principal causa e o tabaco. Os enfermeiros desempenham urn papel significativo na educacao na vigilSncia da adesao e no encorajamento dos doentes para efectuarem mudangas no estilo de vida de forma a reduzir a gravidade da doenga pulmonar obstrutiva.

Planeamento

Apresentacäo: Inalagao: 1,75 mg ern cada administracao num aerosol de 112 doses calibradas. Execucdo

Administragdo ACONSELHAMENTD: 0 efeito terapOutico, ao contrario do efeito dos descongestionantes beta-adrenógicos, não é imediato. Isto

%.0.11mw !WRNS.. %SAMS

CALCULO DE DOSES

1. Prescrigao: Difenidramina 25 mg 4/4h Disponivel: Difenidramina 13,3 mg por 5 ml. ml ou Administrar colheres de sopa

2. Prescricao: Terbutalina 0,25 mg SC. Disponfvel: Terbutalina 1 mg/ml Administrar ml 3. Prescricao: Teofilina elixir 9 mg/kg/dia dividido em 4 doses. 0 indivicluo pesa 40 quilos. Administrar mg por dose individual. Disponivel: Teofilina elixir 50 mg/5 ml Administrar ml por dose individual.

EXERCICIOS DE REFLEXAO CRITICA 1. Explicar por que raid() os beta-bloqueantes podem interferir nos efeitos terapeuticos dos broncodilatadores como o formoterol. 2. Distinguir entre a accao que a acetilcistelna, a guaiafenasina e o iodeto de potassio tem sobre o muco do aparelho respiratOrio.

Unidade Seis

MEDICAMENTOS COM ACCAO NO APARELHO DIGESTIVO

Medicamentos para Tratamento das Doencas da Cavidade Oral CONTEUDO DO CAPITULO Doengas da Boca Tratamento Farmacologico das Doengas da Boca Grupo TerapOutico: Dentifricos Grupo Terapautico: Desinfectantes Orais

Objectivos 1. Referir as alternativas de tratamento e as avaliagOes de enfermagem para vigilancia da resposta ao tratamento farmacologico das doengas mais frequentes da boca. 2. Identificar os elementos que o enfermeiro deve recol her diariamente para comparacao e avaliagâo da eficacia dos medicamentos. 3. Identificar as avaliacCies e intervencOes de enfermagem indicadas durante o tratamento farmacologico das doengas da boca.

Palavras Chave herpes labial aftas candidiase estomatite placa caries dentarias

tartar° gengivite hal itose xerostomia dentifricos desinfectantes ora is

DOENCAS DA BOCA As doengas que mais afectam a boca ski as vesiculas causadas pelo herpes simplex, nos labios; as aftas e as infecgOes a cfindida nos tecidos moles da lingua, bochechas e gengivas; a placa e as calcificagOes que afectam as gengivas e os dentes. A xerostomia, ou falta de saliva, ndo tem origem na cavidade oral. A halitose pode ter origem numa doenga oral ou nao oral. Um problema muito menos comum, mas que pode causar desconforto significativo, e a estomatite. 0 herpes labial 6 causado pelo virus herpes simplex tipo I (herpes simplex labialis) e surge corn maior frequencia na jungao entre a membrana mucosa e a pele dos labios ou das narinas, embora possa ocorrer no interior da boca, especialmente nas gengivas e no palato. Estima-se que pelo menos metade dos americanos entre os 20 e os 40 amtenham tido herpes labial. A maioria das vitimas foram infectadas antes dos 5 anos de idade e cerca de metade desenvolveu lesOes recorrentes, frequentemente no mesmo local, separadas por periodos de latencia. A frequencia das recorréncias e a extensão da lesao 6 altamente variavel. Muitas vezes as pessoas prevéem quando vai ocorrer esta situagdo devido aos factores predisponentes, como seja uma doenca sistemica acompanhada por febre, frio, gripe, menstruagão; stresse fisico e fadiga extremos; ou exposigdo ao vento e ao sol. As pessoas referem corn frequencia que estas vesiculas aao precedidas de uma sensagao prodrOmica de queimadura, prurido e dormencia na area onde a lesdo se vai desenvolver. Inicialmente as lesees sac) constituidas por pequenas papulas avermelhadas que se transformam em vesiculas cheias de liquido (flictenas) corn 1 a 3 mm de diametro. As lesOes mais pequenas coalescem formando lesties maiores. A dor 6 intensa, pode haver febre, ha um aumento da saliva e urn 423

II

odor pouco agradavel da boca. Frequentemente, as glAndulas do pescogo aumentam de volume devido a resposta do organismo a infecgao. Nos 10 a 14 dias seguintes, desenvolve-se uma crosta por cima das varias vesiculas coalescentes; a base a eritematosa. 0 liquid° das vesiculas contem virus vivos e e contagioso se transferido para outros individuos atraves do contacto directo (por exemplo, o beijo). Se se desenvolver pus nas vesiculas ou sobre a crosta, pode estar presente uma infecgao bacteriana secundaria, devendo ponderar-se o inicio da teraphutica antibidtica. As aftas, ou tilceras aftosas, afectam 20 a 50% dos americanos. A causa exacta e desconhecida mas pensa-se que esteja relacionada com a hipersensibilidade a componentes antigenicos do Streptococcus sanguis, uma bacteria que se encontra na boca. As lesoes nao sao virais, como ja se pensou, nem sao contagiosas. Pensa-se que sejam devidas a um factor familiar, associado a factores nutricionais, emocionais e fisolOgicos. Podem desenvolver-se em qualquer idade e afectam ambos os sexos em igual percentagem. As aftas podem aparecer como uma alcera de 0,5 a 3 cm de diametro em superficies nao aderentes ao osso, tail como a lingua, gengivas, ou revestimento interno das bochechas e labios. Habitualmente, a lesao a cinzenta a amarelada corn um halo eritematoso de tecido inflamado contornando a cratera ulcerosa. Nao formam bolhas e habitualmente nao coalescem. As pessoas podem ter apenas uma Unica lesao ou mais do que trinta ao mesmo tempo. As lesoes podem ser dolorosas e podem prejudicar a ingestdo de sOlidos e liquidos, o falar, a deglutigao e a higiene oral. Habitualmente, nao ha aumento dos ganglios linfaticos nem febre, a nao ser que as aftas estejam secundariamente infectadas. A duraga() media destas lesOes e de 10 a 14 dias e cicatrizam sem deixar cicatriz. A candidiase 6 uma infecgao ft1ngica causada pela Candida albicans, o microrganismo mais comum associado a infecgOes orais. E frequentemente denominada a "doenga dos doentes" porque aparece habitualmente em pessoas debilitadas ou que tomam varios medicamentos. Os factores predisponentes mais comuns incluem os factores fisiolOgicos (infancia, gravidez e idade avangada), diabetes mellitus, desnutrigao, neoplasias e radioterapia. Os medicamentos que predispoem a candidiase sao aqueles que deprimem as defesas do organismo (imunossupressores, corticOides, citot6xicos e antibidticos de largo espectro) e os que causam xerostomia (anticolinergicos, antidepressivos, antipsicOticos, anti-hipertensores e anti-histaminicos). Ha varias formas de candidiase, mas a mais comum e a forma aguda, pseudomembranosa, frequentemente denominada de sapinhos. E caracterizada pelo aparecimento de placas brancas, leitosas, aderentes a mucosa oral. Estas placas destacam-se com facilidade, deixando a descoberto areas eritematosas sangrantes e com edema. Os sapinhos sao mais comuns em criancas, mulheres jovens e pessoas debilitadas. 0 tratamento da candidiase requer teraphutica local ou sistemica corn antifiingicos como a nistatina ou o cotrimazol (ver Capitulo 43). Estomatite e um termo generico utilizado para descrever a inflamagao dolorosa das membranas mucosas da boca, frequentemente associada a quimioterapia ou a radioterapia. A estomatite inicia o seu desenvolvimento 5 a 7 dias apOs a quimio ou radioterapia. As Illceras sac) eritematosas e in-

OD

II

Ill' 11,

tercaladas com lesOes esbranquigadas das membranas mucosas. A infecgao a candida esta frequentemente associada. Utiliza-se frequentemente uma escala padronizada para avaliar a estomatite (ver caixa na pagina seguinte). A placa é a principal causa da maioria das doengas dos dentes, gengivas e periodontais. A placa é uma substancia amarela esbranquigada que se acumula entre a linha gengival e os dentes, que se pensa ter origem na saliva. Forma uma rede pegajosa que atrai e retell' as bacterias e particulas alimentares. Se nao for removida regularmente torna-se mais espessa e favorece a proliferacao bacteriana. As bacterias segregam acidos que digerem o esmalte dos dentes causando caries dentarias (cavidades). Se a placa nao for removida em 24 horas, comega a calcificar, formando calcificaches ou tartar°. A calcificagao e a base para a formagao adicional de placa, o que provoca eroshes abaixo da linha gengival causando inflamagao da gengiva (gengivite) e doenga periodontal. A halitose e o termo utilizado para descrever um odor desagradavel proveniente da boca. Um odor temporario em determinadas alturas é normal em individuos saudaveis, como durante o periodo da manha, ao levantar, ou apOs a ingestao de determinados alimentos (por exemplo, alho ou cebola). Pode tambem ser sinal de uma patologia subjacente. A halitose pode provir da cavidade oral ou ter uma origem nao oral. As causas nab orais incluem sinusite, amigdalite, rinite, doengas pulmonares como a tuberculose ou bronquiectasias e a eliminagao de produtos quimicos atraves do sangue, como a acetona exalada pelos doentes em cetoacidose diabetica. 0 paraldeido e o dimetil sulfOxido sao dots medicamentos que ski excretados principalmente atraves dos pulmees e conferem urn odor caracteristico a respiragao. 0 halito dos fumadores a uma causa comum de halitose. As causas orais de halitose incluem a acumulacao de particulas alimentares, a lingua saborrosa, a acumulagao de placa na lingua e nos dentes, a cane dentaria, a deficiente higiene oral ou de dentaduras, a doenga periodontal e a xerostomia. A xerostomia 6 uma situagao na qual a produgho de saliva esta diminuida ou completamente ausente. Cerca de 20% dos individuos com idade superior a 65 anos referem alteragao na consiseencia, diminuicao ou cessacdo da produgalo do fluxo salivar. A xerostomia causa perda de paladar, dificulta a mastigagao, a deglutigao e a fala, e aumenta a deterioracho dentaria. Pode tambem provocar sensagdo de queimadura na lingua, estomatite e intolerAncia a utilizagao de dentaduras. As causas mais comuns de xerostomia sao medicamentosas (anticolinOrgicos, diureticos, antidepressivos e alguns anti-hipertensores), doengas (diabetes mellitus, depressao) e alteracties funcionais (por exemplo, o fumo e o respirar pela boca).

Tratamento FarmacolOgico das Doencas da Boca Herpes Labial Os objectivos do tratamento sao controlar o desconforto, favorecer a cicatrizagao e prevenir complicagOes. Os anestesicos Weals (benzocaina, dibucaina), assim como cremes gordos, vaselina ou outros protectores (como, por exemplo, a associagao de benzocaina a 5%, alantoina, mentol e vaselina) podem aliviar temporariamente a dor e a sensagao de

It

o

r

/

le

•

is

• •• ••

•

II

or

II•'

•

Escala para Avaliactio de Estomatites 0 = Mucosa rosada, hidratada e intacta; auséricia de dor/ardor +1= Eritema generalizado corn ou sem dor, ou ardor; arestas ou rugas na lingua, na cavidade bucal ou nas superficies mucosas. +2= Pequenas Olceras isoladas e/ou placas brancas. +3= Ulceras confluentes corn ou sem placas esbranquigadas em + de 25% da superficie mucosa. +4= Ulceras hemorragicas ern + de 25% da superficie mucosa.

FLUXO SALIVAR

Cerca de 20% dos individuos com idade superior a 65 anos referem alteracâo na consistëncia, reducdo na producäo ou cessagai do fluxo salivar. As causas mais comuns de xerostomia sao os medicamentos, tais como anticolinêrgicos, diureticos, antidepressivos e determinados anti-hipertensores.

Refettncia: Engelking C: Managing stomatitis: a nursing process approach. In Supportive care for the patient with cancer, Richmond, VA, 1988, Robins.

Estomatite queimadura. Os analgesicos orais (por exemplo, aspirina, paracetamol e ibruprofeno) tambem podem proporcionar urn alfvio significativo da dor. A utilizacao de chapeus de abas largas e de protectores contra raios ultravioleta corn urn factor de proteccao solar de, pelo menos, 15 tambem podem ser fiteis em pessoas que tem estas dIceras devido a exposicao solar. As infeccOes secundarias podem ser tratadas corn antibiOticos tOpicos, geralmente compostos por associacOes de polimicina B, neomicina e bacitracina.

Aftas Os objectivos do tratamento sac) semelhantes aos da patologia anteriormente descrita: controlar o desconforto e promover a cicatrizacao. A pasta de amlexanox a 5% para uso tOpico é urn anti-inflamatOrio que acelera a cicatrizacdo quando comparada corn urn placebo. A pasta deve ser aplicada em cada lesao o mais cedo possfvel apes o reconhecimento dos sintomas da afta. 0 indivfduo deve continuar a aplicar a pasta quatro vezes ao dia, de preferencia depois da higiene oral, a seguir ao pequeno almogo, ao almoco e ao jantar e tambem ao deitar. Os anestesicos tOpicos, como a benzocafna (benzocaina a 20% ern gel hidrocarbonado), sao particularmente eficazes se aplicados mesmos antes da alimentagao ou de efectuar a higiene oral. Os analgesicos orais (por exemplo, aspirina, paracetamol e ibruprofeno) tambem podem proporcionar um alivio significativo da dor. A aspirina nao deve ser colocada nas lesoes devido ao alto risco de queimaduras qufmicas graves com necrose. Os produtos que libertam oxigenio (peroxido de carbamida, agua oxigenada e perboratos) podem ser utilizados como agentes desbridantes e de limpeza ate quatro vezes por dia, durante 7 dias. Nab foi estabelecida seguranga deste procedimento a longo prazo e estdo descritas a irritacao do tecido e aparecimento de lingua pilosa e escura. Solucees salinas (uma a ties colheres de cha de sal) ern 100 a 200 ml de agua quente podem ser calmantes se utilizadas antes da administracao tOpica da medicacao. A utilizacao prolongada de produtos contendo mentol, fenol, canfora e eugenol deve ser desencorajada pois pode causar irritacao e destruicao tecidular ou toxicidade sisternica, se utilizados em excesso. 0 nitrato de prata nao deve ser utilizado para cauterizar lesoes devido a probabilidade de destruicao dos tecidos que circundam a lesao e predisposicao a infeccdo posterior.

Embora o desenvolvimento de estomatite apds a quimioterapia ou radioterapia leve 5 a 7 dias, deve iniciar-se um novo regime de higiene oral quando se inicia a quimioterapia. Medidas como a higiene oral, as irrigagOes orais e metodos de alivio da boca e labios secos podem proporcionar conforto. A dor associada a estomatite oral pode ser uma complicacao "major" que contribui para diminuir a vontade de ingerir alimentos e agua. Para serem eficazes, as aplicacOes tOpicas de medicamentos para a dor devem ficar ern contacto corn o tecido. Por isso, e aconselhavel que sejam aplicadas imediatamente ap6s a limpeza da cavidade oral. Seguem-se as rotinas para tratamento da dor na mucosa oral: • Lidocafna: lidocafna viscosa a 2% antes das refeicOes para aliviar a dor. Deve ter-se cuidado para que o utente nao se queime com os alimentos por ter a boca e a garganta anestesiadas. • 0 leite de magnesia pode ser utilizado para lavar a boca e para revestir as membranas mucosas. • 0 kaopectato misturado corn agua pode ser utilizado como desinfectante da boca para revestir as lesoes dolorosas. • A nistatina liquida pode ser utilizada para bochechar a boca durante urn minuto, sendo deglutida posteriormente; as pastilhas de cotrimazol podem ser chupadas e posteriormente deglutidas para reduzir as infeccees orais a candid? • A suspensao de sulcralfato aplicada topicamente tem pro porcionado um alivio eficaz da dor. • Os analgesicos, orais ou parentericos, podem ser administrados para alivio da dor intensa.

Placa A placa é controlada pela escovagem dos dentes, pela utilizacao do fib dental entre os dentes e pelo uso de determinados desinfectantes orais. Se for removida regularmente, nao se formarao calcificacties. A utilizacdo de urn dentffrico (pasta de dentes) juntamente corn a escova de dentes ajuda a remover a placa dentaria, reduzindo a halitose, a probabilidade de existOncia de doenca periodontal e o nOmero de caries. Por outro lado, aconselha-se a utilizacdo de irrigacOes orais ou escovas de dentes electricas em pessoas que utilizam aparelhos de ortodOncia, que sao ffsica ou mentalmente debilitadas, ou que tem falta de destreza manual e necessitam de apoio de terceiros para limpar os seus dentes. A terapéu-

Its tica corn desinfectantes orais ajuda a remover a placa acumulada acima da linha gengival. Halitose A halitose a tratada corn maior facilidade atraves da eliminagdo de causas como o fumo e alguns alimentos. A escovagem regular dos dentes ou das pr6teses dentarias e a utilizagao do fio dental podem remover as partfculas de comida deteriorada. Os desinfectantes orais e as pastilhas de mentol podem mascarar a halitose, mas habitualmente a sua accdo dura menos de uma hora. Se a halitose for persistente e sem causa identificavel, como por exemplo o fumo ou a dieta, deve consultar-se o dentista para efectuar urn exame que exclua qualquer outra patologia subjacente. Xerostomia_

A xerostomia a tratada ou atraves da tentativa de alteragdo nos medicamentos que causam secura da boca, ou corn saliva artificial. A saliva artificial ndo estimula a producdo de saliva natural mas mimetiza a viscosidade, o contetldo mineral e o sabor da saliva. Os individuos corn xerostomia devem ser observados regularmente por urn dentista, de forma a evitar caries dentarias adicionais e a assegurar uma adaptagdo adequada da prOtese dentdria evitando a irritacdo das gengivas. Urn dos substitutos da saliva comercializados é o "Glandosane".

Prodesso de Enfermagem Avaliacao Inicial História medicamentosa: Obter a hist6ria medicamentosa recente. Alguns medicamentos, tais como a fenitoina, podem causar alteragOes das gengivas. A estomatite oral 6 comum apOs a quimioterapia e a radioterapia. História dentéria: • Obter uma hist6ria que inclua a frequencia de consultas ao dentista e urn breve resumo dos procedimentos dentarios efectuados nos tiltimos 3 anos. • Questionar sobre as praticas de higiene oral, por exemplo 0 ntimero de vezes por dia que os dentes sdo escovados, o tipo de escova de dentes utilizada e os produtos de higiene oral utilizados (pasta de dentes, desinfectante oral). • Questionar tambOm sobre a utilizagdo de tabaco e alcool (frequencia e quantidades), a existéncia de dificuldade na mastigagdo, na deglutigão ou na fala. • Fazer tambem perguntas sobre alteragOes recentes a nivel do paladar ou alteragOes na boca, como a sensagdo de queimadura ou formigueiro. Cavidade oral: • P6r luvas e inspeccionar a cavidade oral corn a ajuda de uma lantema e de uma espatula. Inspeccionar as membranas mucosas que revestem os o palato duro e o palato mole, as gengivas, a lingua, a faringe e os dentes. • Avaliar a cor e o grau de hidratagdo das membranas mucosas. • Inspeccionar para despiste de lesoes inflamat6rias, inceras, crostas, ou alteragOes na cor das gengivas, como a existôncia de placas brancas e lesoes devidas a ma adaptagdo das prOteses dentarias. Perguntar como foi a adaptagdo a dentadura e quanto tempo 6 usada por dia. Avaliar a presenga de placa e de caries dentarias. • Observar a quantidade e consisténcia de saliva presente. • Notar a presenga ou ausOncia de halitose. A sua presenga pode indicar uma higiene oral deficiente ou uma infecgdo oral. Alguns odores ocorrem

ell e

IP

II

I

por mtiltiplas causas (alho, fumo e ingestdo de alcool) e al0a umas doengas sistêmicas (acetona na diabetes, amOnia na doenga hepatica).

DiagnOsticos de Enfermagem • • • •

Alteragdo no conforto (indicacdo) Compromisso da integridade tecidular (indicagdo) Alteracdo da imagem corporal (indicagdo) Defice de conhecimento relacionado corn as prdticas de higiene e corn o regime terapOutico (indicacao)

Planeamento • Desenvolver urn programa de higiene oral a ser efectuado de acordo com o tipo e gravidade dos problemas orais. • Programar as consultas no dentista, especialmente antes do inicio da quimioterapia. • Requisitar os medicamentos e os produtos de higiene oral prescritos; registar os medicamentos utilizados como desinfectantes orais na folha de registo da terapeutica. Execucao Herpes labial: • 0 herpes labial deve ser mantido limpo

e lavado corn solugOes desinfectante suaves. Tambem deve ser mantido hdmido para evitar que segue ou estale. Se isto acontecer pode tornar-se mais susceptiveis infeccdo bacteriana secunddria, atrasar a cicatrizagdo e aumentar o desconforto. Os produtos altamente adstringentes devem ser evitados (por exemplo, dcido tfinico e sulfato de zinco). • Aplicar anestesicos locais e protectores para ultravioletas ou analgesicos orais conforme prescrito. • Se surgirem infecgOes secundarias, 6 possivel aplicar antibi6ticos tOpicos sob a forma de pomada. Aftas: • Aplicar anest6sicos tdpicos antes de corner ou de efectuar a higiene oral. • Aplicar amlexanox apds as refeigOes e a higiene oral, quatro vezes ao dia. • Administar analg6sicos orais. Aplicar produtos que libertem oxigenio para desbridamento e agentes de limpeza a intervalos adequados. • Uma solugao salina, que se obtem diluindo 1 a 3 colheres de cha de sal de mesa em 100 a 200 ml de agua quente, 6 calmante e pode ser usada antes da aplicagdo t6pica de medicamentos. • AlteragOes na dieta podem tamhem reduzir a irritagdo das aftas. Evitar alimentos como batatas fritas, bolachas crocantes, alimentos condimentados, ananas, citrinos e chocolate. Para minimizar o contacto com a area irritada, usar uma palhinha para beber sumos acidos. Estomatite

• Urn regime especial de higiene oral deve ser iniciado na altura da quimioterapia ou radioterapia. A higiene oral inclui a utilizagdo de uma escova macia, ou de um aplicador com a ponta em esponja (se houver lesoes graves) para remogdo dos detritos. Corn lesoes avancadas, a dor e o desconforto podem ser intensos e podem ser necessarios outros dispositivos, tais como sistemas de irrigagdo por gravidade ou seringas orais para irrigar e limpar a boca. • Os desinfectantes orais preparados comercialmente para lavar e limpar a boca contem dlcool e ndo sdo recomendados porque aumentam a desidratacdo ou secura das

I

mucosas e irritam, mais do que aliviam, os sintomas de estomatite. As solugOes alternativas para a higiene oral são as preparadas corn uma collier de sal de mesa ou agua oxigenada ern 200 ml de egua ou meia colher de bicarbonato de s6dio ern 200 ml de egua. Embora haja desvantagens ern cada uma deltas solucOes, elas constituem as bases das solugOes de irrigaceo actualmente utilizadas. i • A frequ encia das irrigacOes orals 6 importante. Estas devem ser efectuadas imediatamente antes e apOs as refei° Vies e ao deitar, se os sintomas forem ligeiros. Em lesoes moderadas, aumentar a frequancia para cada duas horas. Ern pessoas corn lesoes graves, a boca pode ser lavada de hora a hora. Ern presenca de infeccOes flingicas, a limpeza deve ser efectuada imediatamente antes da administrage- o dos medicamentos tOpicos (nistatina lfquida ou pastilhas de cotrimazol). A limpeza de rotina imediatamente antes da medicacdo melhora o contacto do medicamento corn a superficie lesada. Avisar o doente para nen ingerir alimentos ou beber durante 15 minutos apOs a administracão da medicacdo. • A secura da boca pode ser aliviada atraves da mastigageb de pastilha elastica ou chupando pequenos pedacos de gelo. Os lebios secos podem ser revestidos com manteiga de cacau, geleia lubrificante, vaselina liquida ou balsam° labial. Estd ainda disponivel saliva artificial. • Administar preparados para a dor de acordo com a prescriceo, fazendo bochechos com lidocaina a 2%, leite de magnesia ou kaopectato, usando nistatina liquida para bochechar e deglutir ou a suspense. ° tOpica de sulcralfato. • Os analgesicos orais ou parentericos podem ser usados na dor intensa. Placa: Escovar bem os dentes, utilizar fio dental e desinfectantes orais diariamente para evitar a formacdo de placa. Halitose: A escovagem regular dos dentes e das pr6teses dentarias, assim como a utilizaceo de fio dental no espago entre os dentes, pode remover partfculas de alimentos deteriorados. Os desinfectantes orais e as pastilhas de mentol podem mascarar a halitose mas habitualmente a sua duracdo 6, somente, de uma hora. Xerostomia: Monitorizar a medicacdo de rotina. Informar o medico da existencia de xerostomia e aplicar saliva artificial caso seja prescrita. Proteses dentarias: As pr6teses dentarias devem ser limpas durante a higiene oral. Em doentes neutropenicos, as pr6teses dentarias devem ser apenas aplicadas para comer. A ma adaptacdo das mesmas deve ser reparada para prevenir a lesao dos tecidos.

ffl-Educacão para a SaLide • Ensinar ao utente as tecnicas de higiene oral adequadas situacdo que apresenta (por exemplo, tecido normal, estomatite, lesoes a nivel da mucosa de revestimento da bochecha). • Ensinar os individuos que estejam a fazer radioterapia ou quimioterapia a iniciar medidas de higiene oral periOdicas antes que se desenvolva a estomatite. • Ensinar as pessoas corn dor a utilizarem adequadamente o analgesic° prescrito e outras medidas de conforto. • Abordar as praticas dieticas que possam aliviar os sintomas, tais como alimentos pastosos. Para a boca seca, ensi-

II IV III if 1

nar a utilizar molhos para temperar os alimentos. Quando as membranas mucosas este. ° irritadas, devem ser evitados alimentos quentes ou condimentados, elcool e tabaco. • A halitose persistente que nao alivia com a escovagem pode ter origem medica. 0 individuo deve consultar um medico ou dentista para se assegurar da terapautica adequada. • Suplementos de fluor podem ser recomendados em areas do pals nas quais a egua neo 6 fluoretada. Promocao e manutencao de saade: • Discutir as prnticas de higiene e medicacdo prescritas em reface° ao desconforto, infeccees ou prevengdo das lesoes da mucosa. • Procurar cooperage. ° e compreensào em reface° aos seguintes pontos para que a adesdo a medicagdo seja aumentada: nome dos medicamentos, dose, via e hora de administraceo, efeitos colaterais a esperar e efeitos colaterais a comunicar. • Discutir o esquema especifico para efectuar as medidas de higiene oral e incluir detalhes dos produtos a utilizar para alivio da secura e da dor. • Informar o medico das situacties que ndo aliviam com a terapOutica prescrita.

Grupo Terapeutico: Dentifricos Accties Os dentifricos contOm urn ou mais agentes abrasivos, um agente detergente e verbs sabores. Estdo disponiveis em p6, pasta ou gel e são utilizados na limpeza mecenica corn uma escova de nylon. Embora os dentifricos variem em reface() ao grau de abrase- o, esta 6 uma propriedade essencial para a remocdo de placa dos dentes. Algumas pastas de dentes contém altas concentraceles de agentes abrasivos e são aconselhadas aos fumadores a fim de remover as manchas de tabaco. 0 agente terapeutico mais vezes adicionado aos dentifricos o o fluor devido a sua actividade anti-cane. Quimicos como a saguinarina, nitrato de zinco, triclosan, timol e eucaliptol tern actividades antibacterianas que podem reduzir a acumulacdo de placa. Os dentifricos corn capacidades branqueadoras contain agentes oxidantes como a egua oxigenada, o perOxido de carbamida e a ureia peridrol. Indicacdes Idealmente, todos os individuos deveriam escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com uma pasta contendo fluor. Se os dentes e as gengivas forem normals, deve-se selecionar urn dentifrico contendo fluor com urn sabor aceitavel. Independentemente do grupo etario, todos devem usar pastas de dentes que sejam o menos abrasivas possivel para os dentes mas que controlem a deteriorageo dos dentes e as lesoes das gengivas, sobretudo em pessoas corn atrofia das gengivas. As pastas de dentes normais com fluor são as menos abrasivas; os produtos para fumadores confam fluor mas são mais abrasivos. Exemplos de produtos contendo fhlor com moderado poder abrasivo são o "Ultra-Brite Original", o "Crest", o "Close-Up Tartar Control Gel" e "Aquafresh Tartar Control". 0 bicarbonato de sddio é um produto ligeiramente abrasivo que pode ser eficaz e pouco dispendioso como dentffrico. A imica desvantagem 6 que não tern fluor e tem um sabor pouco agraddvel. 0 "Sensodyne" 6 pouco abrasivo mas tambem cont6m urn agente dessensibilizante.

'PT

1)

I I

el

I I I

Este tipo de pasta de dentes é usado para alivio da sensibilidade ao calor e ao frio. Resultados Terape'uticos Os principals resultados terapeuticos a esperar da utilizagdo de dentffricos sdo os seguintes: • Reduzir a fonnacdo de placa e de caries. • Sabor refrescante e agradavel na boca.

Grupo Terapeutico: Desinfectantes Orais A escovagem dos dentes e a utilizaceo do fio dental seo procedi mentos 6ptimos para uma boa higiene oral; contudo, a sua utilizacelo pode nao ser possfvel em utentes que tenham sido submetidos a cirurgia oral ou que tenham sofrido urn traumatismo facial. Os desinfectantes orals podem ser temporariamente eficazes para a remocao de sabores desagradaveis e para a reduce° da halitose. Tambem existern desinfectantes orals terapeuticos para reduzir a formaceo de placa. AccOes Os desinfectantes orals sao solucees corn sabor, cor, agua, surfactantes e, por vezes, ingredientes terapeuticos. Os agentes que the Sao sabor sac) utilizados para darem uma sensaCab agradavel e refrescarem o Wit°. Os corantes ajudam a caracterizar determinado tipo de desinfectante oral: verde ou azul para mentol, vermelho para condimentado e castanho para medicinal. Os surfactantes são agentes detergentes que ajudam na remogdo dos detritos. Habitualmente, o alcool esta presente como aditivo, aumentando o sabor, especialmente nos tipos medicinais, e solvendo os outros ingredientes. Os ingredientes terapeuticos incluem o fluor para proteceao das caries e os antimicrobianos (acid° benzOico, ti mol, eucaliptol, mentol, cloreto de cetilpiridfnio, brometo de domifenio e clorexidina) para eliminar as bacterias, reduzir a formacab de placa, assim como eliminar o odor de comida deteriorada. 0 fenol é urn anestesico, antisseptico e antibacteriano local que penetra e reduz a formaceo da placa. 0 citrato de zinco e o cloreto de zinco sdo adstringentes e neutralizam o cheiro a enxofre dos compostos resultantes dos detritos existentes na boca. Indicageies Os desinfectantes orais podem ser subdivididos em cosmeticos e terapeuticos consoante os ingredientes que os compeem. Os cosmeticos refrescam o Mit°, lavam e eliminam os detritos, embora o seu efeito redutor de odor dure apenas 10 a 30 minutos. Alguns desinfectantes orals seo recomendados corn objectivos especificos. Os mais comuns sac) os que contem fluor, utilizados para prevenir as caries dentarias. Os desinfectantes medicinais selo recomendados para reduzir a acumulacdo de placa e a gengivite. A clorexidina é urn antibacteriano utilizado no tratamento de estomatite oral. Os produtos que cont8m cloreto de zinco sdo usados como adstringentes para a reduceo temporaria do sangramento e irritagao. Uma solucdo de cloreto de sOdio a 0,9% é eficaz para gargarejos. Pode ser utilizada para proporcionar urn alivio temporario da irritagao faringea provocada pelas sondas nasogastricas, tubos endo-

I I

I

traqueais, intlamaedo da orofaringe ou cirurgia oral. As solucees contendo agua oxigenada podem ser utilizadas para limpeza e desbridamento de lesOes minimas. Contudo, a sua utilizacao deve ser limitada a 10 dial para prevenir a irritagao tecidular. A lidocafna, um anestesico local, esta disponivel em soluce° oral e spray a 10% e gel oral a 2%. A solucab em spray 6 utilizada para anestesia tOpica de curta duracao da mucosa da boca. 0 gel tern uma duracao mais prolongada como anestesico local e pode ser utilizado ern pessoas corn inflamacdo orofarfngea ou tilceras da boca. Este produto é frequentemente utilizado ern pessoas imunossuprimidas, com candidfases muito dolorosas da boca ou da orofaringe. A nao ser que se utilizem desinfectantes orals para tratar uma situageo medica especifica (por exemplo, estomatite oral), é importante lembrar que nao devem tornar-se num substituto da higiene oral normal. A higiene oral consiste primordialmente na escovagem dos dentes e na utilizageo de fio dental. Todos os desinfectantes orais tem doses especfficas recomendadas. E importante nao as exceder sem prescricao m6clica porque muitos dos ingredientes terapeuticos (por exemplo, a lidocaina e o fluor) podem ser absorvido por via sistemica provocando nfveis tdxicos. A maioria dos desinfectantes orais estao destinados a serem utilizados apenas para gargarejo (into é mantidos na boca, bochechados e eliminados). A sua degluticao pode provocar toxicidade sistemica. Os individuos devem ser avisados e abster-se de fumar, corner ou beber durante pelo menos 30 minutos apOs a sua utilizaedo. Resultados Terapéuticos Os principals resultados terapeuticos a esperar dos des fectantes orals sec): • Reduce° temporaria de sangramento ou irritagao. • Alivio do desconforto. • Sabor refrescante da boca. • Melhoria da halitose.

n-

a Os problemas que mais afectam a boca se° o herpes labial, as aftas e as infeccães a candida dos tecidos moles da lingua, bochechas e gengivas; a placa e as calcificaclies das gengivas e dos dentes. A xerostomia (falta de saliva) tem uma causa Mao oral. A halitose por ter uma causa oral ou nao oral. Um problema muito menos comum, mas que causa urn desconforto significativo, é a estomatite oral.

1. Comparar as medidas de higiene orals adequadas numa boca saudavel corn as necessärias para uma boca corn alteracetes ligeiras, mocleradas e graves.

30 Medicamentos para Tratamento do Refluxo Gastro-Esoftigico e da Ulcera Peptica CONTEUDO DO CAPITULO Fisiologia do Est6mago Patologia Gastrica mais Comum Tratamento do Refluxo Gastro-Esofagico e da Ulcera Peptica Tratamento FarmacolOgico do Refluxo Gastro-Esofagico e da Ulcera Peptica Grupo Terapeutico: Antiecidos Grupo Terapeutico: Antagonistas dos Receptores H 2 da Histamina Grupo Terapeutico: Prostaglandinas Grupo Terapeutico: Inibidores da Bomba de Protoes Grupo Terapeutico: Protectores da Mucosa Grupo Terapeutico: Reguladores da Motilidade Grupo Terapeutico: Anti-EspasmOdicos

moble'efiv'asig simmi,,,vas:agge

1. Citar doencas gdstricas comuns que requerem tratamento farmacolOgico. 2. Identificar factores que previnem a lesão das barreiras normais do estOmago e que provocam a formace° de tficeras. 3. Enunciar os grupos terapeuticos mais usados no tratamento de patologias gdstricas e respectivas accOes. 4. Ensinar e esclarecer individuos corn patologia gestrica sobre o tratamento farmacolOgico e neo farmacolOgico.

Palavras Chave celulas parietais acido clorfdrico refluxo gastro-esofagico

azia Ulcera peptica Helicobacter pylori

FISIOLOGIA DO ESTOMAGO 0 est6mago, um dos principals Orgeos digestivo, tern tr.& funcOes principals: armazenamento dos alimentos ate que possam ser utilizados pelo intestino; mistura dos alimentos com as secregOes gestricas ate que sejam parcialmente dige-

ridos, mistura semi-sOlida denominada quimo; e esvaziamento lento do est6mago a uma velocidade que permita a digester) e absorceo adequada de nutrientes e medicamentos no intestino delgado. Tres tipos de celulas secretoras revestem as paredes do est6mago: as principals, as parietais e as mucosas. As celulas principais segregam pepsinogenio, uma enzima inactiva. As celulas parietais sec estimuladas pela acetilcolina das fibras dos nervos colinergicos, pela gastrina e pela histamina para segregar acid° clorfdrico. 0 Acido cloridrico activa o pepsinogenio em pepsina e proporciona urn pH Optimo para a pepsina iniciar a digestao das proteinas. 0 pH normal no est6mago varia entre 2 e 5, dependendo da presenca de alimentos e medicamentos. 0 Acid° clorfdrico tambem pode digerir fibras musculares e tecido conjuntivo ingerido como alimento, assim como destruir bactêrias que entrain no tubo digestivo atraves da boca. As celulas parietais tambem segregam o factor intrinseco necessdrio para a absorgeo da vitamin B it . As celulas mucosas segregam muco que reveste a parede do est6mago. 0 revestimento mucoso, com aproximadamente 1 ram de espessura, e alcalino e protege a parede do est6mago de lesOes provocadas pelo acid° cloridrico e pelas enzimas digestivas (pepsina). Contribui tambem para a lubrificaceo e transporte dos alimentos. Pequenas quantidades de outras enzimas sec) tambem segregados no est6mago. As lipases iniciam a digestao das gorduras e a amilase gastrica digere os glfcidos. Outras enzimas digestivas sec tambem transportadas para o estOmago atraves da saliva. As prostaglandinas tambem tern urn papel importante na protecceo das paredes do est6mago contra a agresseo pelos ticidos e enzimas. As prostaglandinas se° produzidas pelas celulas de revestimento do est6mago e evitam a agresdeo atraves da inibigdo da secreceo dada, mantendo o fluxo sanguine° e estimulando a produce° de muco e bicarbonato.

PATOLOGIA GASTRICA MAN COMUM 0 refluxo gastro-esofagico, mais frequentemente denominado azia, indigestao ou "acidez" gdstrica, '6 um distill-laic gdstrico frequente. Aproximadamente urn taco da populace° americana sofre de azia uma vez por mes e 5 a 7% sofrem de azia diariamente. Os sintomas mais comuns sec) 429

firs

sensagdo de ardor, eructack, distensiio e regurgitack. Outros sintomas menos frequentes sdo as nauseas, sensagdo de n6 na garganta, solucos e dor precordial. 0 refluxo gastro-esofalgico e o refluxo para o es6fago das secregOes gastricas, nomeadamente de pepsina e do kido cloridico. As causas de refluxo gastro-esofagico sdo redugdo da tonicidade do esfincter cardia, atraso do esvaziamento gastric°, hernia do hiato, obesidade, sobre-alimentagdo, roupa demasiado apertada e aumento da secregdo acida. As secregOes kidas sdo estimuladas pelo fumo, alcool, bebidas gaseificadas, café e comidas condimentadas. A maioria dos casos de refluxo gastro-esofaigico passa rapidamente manifestando-se apenas como urn ligeiro desconforto, mas se este se repete corn demasiada frequencia causa inflamagao, erosk tecidular e ulceragdo da porgdo terminal do es6fago. Qualquer individuo que sofra de refluxo gastro-esofagico recorrente ou continuo, especialmente se os sintomas interferirem corn as suas actividades diarias, deve ser referenciado ao medico. Estes sintomas podem tamb6m acompanhar situagOes mais graves, como isquemia cardiaca, esclerodermia ou neoplasias gastricas. A tilcera peptica a uma designack que inclui vdrias perturbagOes gastricas que resultam do desequilibro entre o kid° gastric° e as defesas normais do estOmago, causando tficeras no aparelho digestivo. As alteragOes mais comuns sdo a Olcera gastrica e duodenal. Estima-se que aproximadamente 10% de todos os americanos desenvolverdo uma Ulcera pelo menos uma vez no decurso da sua vida. A incidância nos homens e mulheres 6 aproximadamente a mesma. A raga, a situagdo econOmica e o stress psicolOgico ndo estdo relacionados corn a frequencia da doenga ulcerosa. Muitas vezes, o tinico sintoma que 6 referido e a dor epigastrica, descrita como sensagdo de queimadura, dor lancinante, ou apenas dor. Os utentes referem frequentemente uma dor de intensidade variavel, presente durante algumas semanas, que desaparece e reaparece algumas semanas depois. A dor 6 frequentemente referida quando o est6mago esta vazio, como durante a noite ou entre as refeigOes, e alivia corn a ingestdo de alimentos ou antiacidos. Outros sintomas que levam o utente a procurar ajuda medica sdo distensk, nauseas, vOmitos e anorexia. A formagdo de Olceras parece ser causada por uma cornbinagdo da presenga de acid° e da redugdo nas defesas do organismo que protegem as paredes do estOmago. Os mecanismos propostos para a justificagdo dente acontecimento sdo a hipersecregdo de kido cloridrico devida ao mimero excessivo de celulas parietais, a agressdo da barreira mucosa como a resultante dos inibidores das prostaglandinas (incluindo a aspirina), e a infecgdo da parede mucosa pelo Helicobacter pylori. Ern tempos, pensou-se que nenhuma bacteria poderia sobreviver no ambiente acid° no est6mago. Contudo, esta foi isolada pela primeira vez ern individuos corn gastrite ern 1983. Parece que esta bacteria tem capacidades para atravessar a barreira mucosa e viver abaixo dela, onde se protege do dcido do est6mago e da pepsina. 0 mecanismo exacto atravas do qual o Helicobacter pylon contribui para a formack de alceras ndo 6 conhecido, estando a ser testadas Arias hipoteses. Varios factores de risco aumentam a probabilidade de tilcera peptica:

'1

1. Parece haver uma predisposigdo genatica para a Olcera peptica. Algumas familias tern uma maior predisposigdo do que outras. 2. E uma crenga comum que o stress causa tilceras, mas ndo ha estudos que comprovem esta afirmagdo. 3. 0 fumo do cigarro aumenta a secrecao acida, altera o fluxo sanguine° nas paredes do estOmago e retarda a sintese de prostanglandinas necessdrias para os mecanismos de defesa. 4. Os anti-inflamatOrios ndo esterOides (AINE) tem urn efeito duplo: inibem as prostanglandinas que protegem a mucosa e irritam directamente a parede do estOmago. Uma vez formada a ificera, os AINE tambern atrasam a cicatrizagdo. 5. Pensa-se corn frequencia que determinados alimentos (por exemplo, alimentos condimentados e alcool) contribuem para a formagdo de tilceras. E verdade que alguns alimentos aumentam a secregdo acida e que o alcool irrita o revestimento gastric°, mas os estudos efectuados ndo comprovaram a formagdo de tilcera devido a ingestdo destes alimentos e de alcool.

Tratarnento do Refluxo Castro-Esofagico e da Ulcera Peptica Os objectivos do tratamento do refluxo gastro-esofagico saio aliviar os sintomas, diminuir a frequencia e duragdo do refluxo, cicatrizar o tecido lesado, assim como prevenir a sua recorrancia. 0 tratamento mais importante é a mudanga do estilo de vida: perder peso (se houver urn aumento significativo do peso), reduzir ou evitar alimentos e bebidas que aumentem a producdo de acid°, reduzir ou cessar o habit° de fumar, evitar o alcool e consumir refeigOes mais pequenas. A terap6utica adicional inclui a permanancia de pelos menos dual horas apas as refeicees na posigdo vertical, não corner antes de deitar e evitar roupa apertada a nivel abdominal. Podem ser utilizadas pastilhas para aumentar a produgdo de saliva e antiacidos ou kido alginico para proporcionar alivio aos individuos que tenham azia corn frequencia. Se os sintomas ndo melhorarem no periodo de 2 a 3 semanas ou se a situagdo for grave, devem ser tomadas medidas farmacolOgicas adicionais para tentar reduzir a irritagdo gastrica. Cerca de 5 a 10% das pessoas corn refluxo gastro-esofagico tern necessidade de cirurgia. 0 tratamento da Olcera peptica e do refluxo gastro-esofagico 6 semelhante: alivio dos sintomas, promocdo da cicatrizagdo e prevengdo da recorrôncia. Devem ser iniciadas alteragOes no estilo de vida que eliminem os factores de risco como os cigarros, os alimentos e o alcool, que aumentam a secreck de kido. Os doentes raramente necessitam de fazer apenas dieta pastosa. Se estavam a tomar anti-inflamatOrios ndo esteroides, estes devem ser substiturdos por paracetamol, se for exequfvel. Durante decadas, o tratamento de iiIceras esteve direccionado para a redugao da secregdo de acid() (anticolinergicos, antagonistas dos receptores H2 e inibidores da bornba de protees), neutralizagdo do acid° (antiacidos) ou revesti mento das filceras para apressar a cicratizagdo (sucralfato). As principais alterageies a nivel da terageutica surgiram porque a U.S. Food and Drug Administration (FDA) aprovou o use de antibi6ticos para irradicar o H. pelori. Diversos estudos ern larga escala estdo ern curso corn o objectivo de etarificar a sua fungdo na cicatrizack e na redugdo da recorréncia

das dIceras. Tern sido usadas vArias combinacOes de antibiOticos (por exemplo, amoxicilina, tetraciclina, metronidazol, claritromicina), assim como bismuto e inibidores da secregdo (por exemplo, antagonistas dos receptores H2, inibidores da bomba de protoes) para irradicar o H. pelort

Tratamento Farmacologico do Refluxo Gastro-EsofAgico e da Ulcera Peptica Accties • Os antikidos neutralizam o Acido cloridrico existente no estOmago, tendo como consequencia uma reduedo da acidez do conteiido gastric°. • Os protectores da mucosa criam uma camada protectora sobre a filcera. • Os antagonista dos receptores H2 diminuem o volume de acido cloridrico produzido, aumentando o pH gastric° e tendo como resultado uma diminurgdo da irritacdo da mucosa gAstrica. • Os inibidores da bomba de protOes bloqueiam a formacdo de Acid° cloridrico, reduzindo a irritaedo da mucosa gastrica. • Os medicamentos reguladores da motilidade aumentam a tonicidade do esfincter ardia e o peristaltismo, o que acelera o esvaziamento do estOmago e reduz o refluxo. • Os anti-espasmOdicos reduzem a secreedo de saliva, kid° cloridrico, pepsina, bilis e outros fluidos enzimâticos necessarios para digestao e diminuem a motilidade e a secreedo a nivel gastro-intestinal. Indicacties • Os antidcidos diminuem a hiperacidez associada A ificera peptica, refluxo gastro-esofagico, gastrite e hernia do hiato. • Os protectores da mucosa proporcionam uma barreira protectora ao revestimento da mucosa onde o acid° cloridrico pode entrar em contacto com as areas inflamadas ou corn erosdo. Sao utilizados para tratar Illceras existentes na mucosa gästrica. • Os antagonistas dos receptores H Z sdo utilizados no tratamento da Olcera gastro-duodenal aguda e do refluxo gastroesofagico e tambem para manutengdo da prevengdo de recorrencia da doenca ulcerosa. • Os inibidores da bomba de protees sdo utilizados no tratamento de hiperacidez (por exemplo, refluxo gastro-esofagico e sindrome de Zollinger-Ellison). • Os reguladores da motilidade sdo utilizados para tratar o refluxo gastro-esofdgico. • Os anti-espasmOdicos reduzem a secreedo gAstrica inibindo a estimulacdo vagal. Sao utilizados no tratamento de alteracOes gastro-intestinais que requerem uma reducdo da motilidade gAstrica e da secreedo dcida.

_..—`;. ;.?r>•/gz;Lrwypz.„24'estt

Predé"§edertifthifSeit)

'

Avaliagao Inicial Avaliacdo nutritional: Perguntar ao individuo o peso actual,

altura e ganho ou perda recente de peso. Identificar o padrdo de alimentacäo habitual, incluindo pequenas refeicOes entre as refeicOes principais. Usar a pirdmide alimentar como guia

ao pedir ao individuo para identificar os alimentos habitualmente ingeridos. EsOfago, estOmago: Pedir ao doente para descrever os sintomas no seu prdprio vocabulario. Questionar em detalhe quais os significados dos termos indigestdo, azia, indisposicao, nausea e distenscio. Dor, desconforto: • Pedir ao doente para descrever o infcio, duragao, localizacao e caracterfsticas da dor ou desconforto. Determinar qual a relaedo entre a ingestdo de determinados tipos de alimentos ou bebidas e o infcio da dor. Perguntar especificamente sobre a ingestdo de cafe, cha, cola, chocolate e Alcool. • Quais as atitudes tomadas no passado que aliviaram a dor ou desconforto? Houve algumas alteraeOes no paladar (por exemplo, amargo ou azedo)? Actividade, exeracio: Perguntar especificamente que tipo de trabalho e actividades sdo efectuadas pelo individuo que possam aumentar a pressdo intra-abdominal (por exemplo, levantar objectos pesados ou assumir a posigdo de field° frequentemente). Histöria medicamentosa: • Que medicamentos toma o individuo quando se auto-medica? Que medicamentos prescritos pelo medico foram tornados ate ao momento? • Qu a periodicidade da administragdo da medicacdo (por exemplo: qual a periodicidade de administragdo dos antiacidos)? Ansiedade, nivel de stresse: Pedir ao doente para descrever o estilo de vida. Quais pensa serem os factores que possam desencadear-lhe stresse, e qual a frequencia com que este ocorre na sua vida? Fumo: Quantos maps de cigarros fuma o individuo num determinado period° de tempo?

Diagnosticos de Enfermagem • Alteraedo no conforto (indicagao) • Altera:0o da nutrigdo: potencial para ser inferior as necessidades orgdnicas (indicaedo) • Defice de conhecimentos em relaedo aos medicamentos e alteragdo no estilo de vida (indicaeties) Planeamento • 0 piano deve basear-se nos elementos da avaliaedo e r interveneOes devem ser individualizadas e direccionadas As necessidades do utente. • Prescricees de rotina: a maioria dos medicos prescreve i antiAcidos uma horas antes das refeieries, duas a tr es horas apes as refeigOes e ao deitar. Abordar tambem a eventual administraedo de medicacdo SOS (se necessario). • Cada tipo de medicamento necessario para tratar o refluxo gastro-esofdgico ou a Ulcera peptica pode requerer hordrios diferentes para evitar as interaccees medicamentosas. Ao definir o hothrio para a administraedo da terapeutica, os outros medicamentos devem ser administrados uma hora antes ou duas horas depois do antikido. • As alteracees na dieta requerem um planeamento cuidadoso com o doente e corn a pessoa responsdvel pelas compras e confecedo das refeigOes. Devem ser efectuadas sessOes de ensino periOdicas. Ndo devem apenas ser alterados os alimentos, mas tambem o rainier° de refergees por dia, sendo necessario aumentar a frequencia de

/If

ingestdo de alimentos corn pequenas quantidades e mais refeicOes. • Planear corn o doente e familiares a necessidade de alteragOes no domicilio, por exempla elevagdo da cabeceira da cama corn blocos de 15 a 30 cm ou utilizacdo de uma almofada mais alta para dormir. • Devem ser introduzidas alteracties no estilo de vida, de mfituo acordo (parar de fumar ou reduzir o nnmero de cigarros por dia, fazer alteracees relacionada corn o trabalho de forma a diminuir a pressdo abdominal ou tomar medidas para diminuigdo do stress). • Realizar exames laboratoriais periOdicos, para detectar eventuais hemorragias digestivas. Execucdo Educacão para a Saude

Nutricao: • Implementar alteracties dieteticas prescritas —

pequenas refeigOes e mais frequentes, de forma a satisfazer as necessidades energeticas e cicatrizagdo; evitar a distensao do estOmago; evitar o leite e alimentos condimentados que sejam intoleraveis ou que agravem a situarcdo; evitar o café, o char, as colas, as bebidas alcoolicas (incluindo a cerveja) e os sumos acidos, que podem causar desconforto ern individuos corn refluxo gastro-esofegico. • Evitar corner durante a noite ou refeicOes que possam aumentar a producdo de acido. • Ter ern atengdo os alimentos que agravam a situacdo e elimind-los da dieta. Dor, desconforto: Manter urn registo escrito do inicio, duragdo, localizacdo e factores precipitantes de dor. Medicamentos: • Tamar os medicamentos prescritos nas horas recomendadas de forma a promover uma 6ptima cicatrizacdo. Ver nas monografias de cada medicamento, os esquemas recomendados. • Evitar os anti-inflamaterios tido esteraides e os medicamentos que contenham aspirina, os quais podem causar irritacdo da mucosa gdstrica. Consultar o medico ou o farmaceutico ern relacdo ao horrid° ou suspense° destes medicamentos. Altera9des no ethic) de vida: • Analisar o stress e os seus efeitos no individuo e implementar alteragOes necesserias, mas exequiveis, no estilo de vida. • Encorajar a reducdo significativa ou mesmo a cessacao do habit° de fumar. • Implementor o descanso. Promocao e manutengdo da sal:1de.

• Fazer ensino sobre a medicacdo e a forma como esta beneficiary o curso do tratamento, para obter uma boa resposta. Os medicamentos utilizados no tratamento da hiperacidez sal ° medidas importantes para aliviar os efeitos irritantes na mucosa; enfatizar a importancia de nap interromper o tratamento e a necessidade de continuar ern vigilancia. • Procurar cooperacdo e compreensdo em relagdo aos seguintes pontos, para que a adesao a medicacdo seja anmentada: nome do medicament°, dose, via e Nora de administracao, efeitos colaterais a esperar, efeitos colaterais a registar. • Pedir ao sujeito para manter urn registo escrito dos pardmetros a monitorizar [coma a lista de alimentos que causam problemas, o grau de alivio da dor (ver esquema na pagina seguinte) e a resposta a terapeutica prescrita] para analisar corn o medico. Este registo deve acompanhar o individuo as consultas.

Grupo Terapeutico: Antiãcidos Accties Os antiacidos reduzem a acidez gastrica atraves da neutralizacdo do acido cloridrico (o pH normal é 1 ou 2) para reduzir a concentragdo de i6es de hidrogenio. Esta neutralizacdo do acido cloridrico para urn pH de 3 a 4 é altamente desejavel pois ha uma diminuicdo da accdo proteolitica da pepsina e o suco gastric° perde o seu efeito corrosivo. Indicacties

Os antiacidos tern dos maiores volumes de vendas ente os medicamentos comprados sem prescrigdo módica. ado muito utilizados para tratamento de azia, da alimentacao excessiva e do excesso de bebida, assim como da rilcera 'replica. Contudo, os enfermeiros e os doentes devem ter conhecimento que nem todos os antiacidos sdo semelhantes. Devem ser usados criteriosamente, sobretudo em determinado tipo de doentes (por exemplo, pessoas corn insuficiencia cardiaca, hipertensdo, insuficiencia renal). A auto-medicagdo corn antiacidos durante longos periodos tambem pode mascarar os sintomas de uma doenca grave subjacente, como por exemplo uma nIcera sangrante. Os antiacidos mais eficazes sab compostos por associacOes de hidrOxido de aluminio, 6xido ou hidrOxido de magnesia, trisilicato de magnesia e carbonato de calcio. Actuam atraves da neutralizacdo do acido gdstrico. Devem ser usadas as combinacOes destes ingredientes pois a utilizacao de apenas um dos compostos ern quantidades terapeuticas pode tambern produzir graves efeitos colaterais sisternicos. Outros ingredientes encontrados nas combinagees de antiacidos incluem o simeticone, o acido alginico e o bismuto. 0 simeticone actua eliminando as bolhas gasosas existentes no estemago, reduzindo a distensdo gdstrica e a azia. E eficaz em pessoas que comeram em demasia ou que sofrem de azia, mas ndo a eficaz no tratamento da rilcera peptica. 0 acido algInico produz uma solucdo altamente viscosa de alginato de sedio que flutua no topo do contend° gastric°. Pode ser eficaz ern pessoas corn refluxo gastro-esofagico ou hernia do hiato mas ndo deve ser usado ern doentes corn gastrite aguda ou tlIcera peptica. Os cornpastas de bismuto tem pouca capacidade de neutralizar os dcidos e por isso são fracos antiacidos. Devem ser considerados os seguintes principios ao planear terapeutica antidcida: • Para tratamento da indigestao, os antiacidos ndo devem ser administrados durante mais de duas semanas. Se, apes este perfodo, o individuo ainda tiver a sensagdo de desconforto deve contactar o medico. • Pessoas corn edema, insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensào, insuficiencia renal, gravidez ou dietas restritas em s6dio devem utilizar antiacidos pobres ern sOdio. A terapeutica deve continuar apenas se recomendada pelo medico. • Os antiacidos ern comprimidos devem ser utilizados apenas por pessoas com indigestao ocasional ou azia. Os cornprimidos nc7o contem antiacido em quantidade suficiente para serem eficazes no tratamento da liken peptica. • Uma queixa comum das pessoas que consomem grandes quantidades de carbonato de calcio e de hidrOxido de alu-

EOLHA DE REGISTO E DE AVALIACAO DA TERAPEUTICA MEDICAMENTO

QUANTIDADE

HORA DE ADMINISTRACAO

Nome Medico assisente Telefone de contacto PrOxima consulta*

DIA

PARAMETROS

DA ALTA

Eructacdo

Ocorre de noite, apds as refeicOes, ao meio-dia Causas, p.e., alimentos ingeridos

Dor: Intensidade da dor

Intensa I

Flora – antes/apOs as refeicaes Local izacao

Moderada

Ltgeira

I

10

5

Nauseas

V6mito – descricào, quantidade, cor, hora hlAuseas – ausencia de vOmito

Eliminagao intestinal

Cor? I•19 de dejeccOes per dia? Moles, liquidas ou duras?

Dieta: Lista dos alimentos que causam problemas

Grau de altvio da terapeutica Motto

I 10

Algum

nonce

I

s

I 1

Muito

Ponca

Apetite? Emelente

I lo

I 5

I 1

* Por favor traga esta folha quando recorrer aos services de satide. Use o verso da folha para outras notas.

COMENTARIOS

A RETER

ANTIACIDOS Os individuos corn idade superior a 65 anos sào os compradores mais assiduos de antiacidos. As perturba1 goes digestivas ocorrem mais frequentemente neste gru- 1 i po eterio, assim como a Oicera pêptica, as Olceras i induzidas por anti-inflamatOrios rrdo esteraides e o re- 1 fluxo gastro-esofagico. Os antiacidos que contem magnêsio sào frequente- i 1 mente utilizados como laxantes. Enquanto o sintoma da 1 1 doenca ulcerosa nos individuos jovens é habitualmente / uma sensacão de queimadura epigestrica, os sintomas no individuo idoso, se presentes, sac) habitualmente desconforto abdominal inespecifico, anorexia e perda ponderal.

I

3. Caso se confirme a existencia de dor epigdstrica, vOmitos fezes tipo borra de cafe ou dor abdominal recorrente, solici• tar a observacOo imediata pelo medico. 4. Se a pessoa tiver edemas, insuficiencia cardiaca congestiva. hipertensdo, retencdo salina, ou estiver gravida, o antiacido prescrito deve ser pobre em s6dio. 5. Estabelecer um horario de forma a que os outros medica• mentos prescritos sejam administrados uma hora antes of duas horas apOs a administracdo dos antiacidos. Planeamento Apresentacao: Ver Quadro 30-1.

• As formas liquidas de antiacidos sdo as mais indicadas part o tratamento da ulcera peptica porque os comprimidos n5c contem ingredientes activos em quantidade suficiente parr serem eficazes. • Os antiacidos ern comprimidos podem ser utilizados apenat para tratamento da azia ocasional. Devem ser bem mastigadol antes de serem deglutidos para terem urn inIcio de accdo man rdpido. Execucao

•

• •

•

mini° é a obstipacdo. Um excesso de magnesia resulta em diarreia. Se um doente referir urn destes sintomas e ainda assim tiver desconforto epigdstrico, deve consultar um medico. 0 controlo eficaz da doenca ulcerosa aguda requer uma grande quantidade de antiacidos. A seleccdo de urn antiacido e a quantidade a ingerir depende da sua capacidade de neutralizagdo. Qualquer pessoa corn hematemeses, fezes tipo born de cafe, ou dor abdominal recorrente deve procurar o medico e nao automedicar-se. 0 carbonato de dick) e o bicarbonato de sOdio podem ter como "efeito rebound" a hiperacidez. Os individuos corn insuficiencia renal ndo devem utilizar grandes quantidades de antiacidos contendo magnesia. Os Ries de magnesia não podem ser excretados e podem produzir hipermagnesiemia e toxicidade. A maioria dos antiacidos tem ingredientes similares. A seleccdo de urn antiacido para utilizacdo ocasional deve ser apenas determinada pela quantidade de efeitos colaterais. As pessoas podem necessitar de experimentar mais de urn produto e contrabalancar as vantagens e desvantagens de cada um.

Resultados Terapeuticos Os principais resultados terapeuticos a esperar da terapeutica corn antiacidos sOo os seguintes: • Allvio do desconforto. • Reducdo da frequencia de azia. • Cicatrizacdo dos tecidos irritados.

Processo de Enfermagem Avaliagao Initial 1. Avaliar a NKR/ renal de forma a assegurar que ela é normal. Os individuos corn insuficiencia renal lido devem ingerir grandes quantidades de antiacidos contendo magnesia. Os ities de magnesia ndo podem ser excretados e podem produzir hipermagnesiemia e toxicidade. 2. Despistar a existencia de diarreia ou obstipagdo.

Dose e administracäo: Ver o Quadro 30-I e seguir as di.

rectrizes especfficas que constam na literatura do medic* mento. Avaliacão Efeitos colaterais a esperar SABOR DESAGRADAVEL. Este e UM problema comum at): antiacidos. Sugerir uma alter-ay/do no sabor e tambem a uti. lizacdo da forma liquida ern vez de comprimidos.

Efeitos colaterais a comunicar

Onsrl pAna. Este é um problema comun quando os antiacidos sao utilizados em doses terapeutica/ para tratamento das Olceras. A alternancia entre os compos. tos contendo calcio ou alumfnio e os que contem magnesir deve ajudar a aliviar este problema. DIARREIA ou

Intersect:a- es medicamentosas TETRACICLINAS, CIPROFLOXACINA, CETOCONAZOL, DIGOXINA

A absorcao des tes medicamentos e inibida pelos antiacidos. Devem se administrados uma hora antes ou duas a tres horas apOs administracdo dos antiacidos. LEVODOPA. A absorcOo da levodopa e aumentada pelos an tideidos. Quando !hes 6 associada, pode resultar toxicidade sobretudo nos doentes parkinsOnicos que estdo bem controla dos corn determinada dose de levodopa. Se o doenti parkinsOnico esta bem controlado corn levodopa e terapeutic; antidcida, a interrupgão dos antiacidos pode ter como conse quencia uma recorrencia da sintomatologia de parkinsonismo QUINIDINA, ANFETAMINIAS. 0 use frequente de antiacido pode ter como consequencia o aumento do pH urindrio. excregdo urindria de quinidina e anfetaminas pode ser ini bida, podendo ocorrer toxicidade. DIGITOXINA E COMPOSTOS CONTENDO FERRO.

Grupo Terapeutico: Antagonistas dos Receptores H 2 da Histamina Accdes Urn dos principais mecanismos de estimulacdo da secrecdr de acido clorfdrico e a estimulacão dos receptores H2 da

Of

0-

I 11:

If V

Quadro 30-1 Composififo dos Antiacidos mais Ufflizados CARBONATO HIDROXIDO CARBONATO OXIDO OU CARBONATO BICARBONATO DE

DE

CALCIO

Mumfnao

PRODUTO

APRESENTAcA0

Almigastrico

Comprimidos

Betalgil

Suspensao

Bisodol

Comprimidos

Di-Gel

Comprimidos

Gelumina

Comprimidos

Gelusil

Comprimidos

Kompensan

Comprimidos

Leite de Magnesia Philips

Comprimidos

Maalox Plus

Comprimidos

X

Pepsamar

Comprimidos

X

Phosphalugel*

Suspensào

Rennie

Comprimidos

Riopan

Comprimidos Gel

X

Vingel

Comprimidos

X

DE

HIDROXIDO

DE

ALUMNIO DE MAGNESIO MAGNESIO

OUTROS

DE

SODIO

SIMETICONE

I NGREDIENTES

Oxetazafna X X X Fostato de alcio + trussilicato de magnesio X X X

Fosfato de alumfnio X

X

X

Magaldrato

* /á nä° classificado como antiãcido. Utilizado para reduzir a extrecao fecal de fosfatos.

celulas parietais do estemago pela histamina. Os antagonistas H2 actuam bloqueando os receptores H2, tendo como consequencia a reduce. ° do volume de kid° segregado. 0 pH do contetido gastric° aumenta em resultado da reduce° do acid°. Indicaccies Os antagonistas dos receptores H2 (cimetidina, ranitidina, nizatidina e famotidina) se. ° actualmente utilizados no tratamento do refluxo gastro-duodenal, de tilceras duodenais e em situacees de hipersecregdo gestrica como o sindrome de Zollinger-Ellison, assim como para prevenceo e tratamento das tilceras de stress em doentes em situacees criticas. E desaprovada a sua utilizaceo na prevencdo da pneumonia de aspiraceb, na hemorragia digestiva alta e no hiperparitiroidismo. A famotidina tem uma accäo e indicageo semelhante a da cimetidina mas tern a vantagem de ser apenas administrada uma vez por dia, ter menos interaccees medicamentosas e não ter efeitos anti-androgenicos (que provocam ginecomastia). A ranitidina tern accdo e indicacdo semelhante a da cimetidina, mas tem a vantagem de ser tomada duas vezes por dia, ter poucas interaccees medicamentosas e não ter efeitos anti-androgenicos. A nizatidina, ao contrerio dos outros, não este disponi.vel para administracão parenterica.

Resultados Terapèuticos Os principais resultados terapeuticos a esperar dos antagonistas dos receptores H2 sao: • Alfvio do desconforto. • Reduce° da frequencia de azia. • Cicatrizacdo dos tecidos irritados. 7 -atkra :- ansaarraWALC Processo de Enfermagem Avaliacão Inicial Efectuar uma avaliacdo do estado mental do individuo para ter urn termo de comparacdo em avaliacties posteriores, de forma a detectar alteracees no SNC que possam ocorrer, particularmente da terapeutica com cimetidina.

Planeamento Apresentagão: Ver Quadro 30-2. Execucão Dose e administragdo: Ver Quadro 30-2. • Administrar a cimetidina, famotidina e ranitidina com alimentos. A nizatidina pode ser administrada com ou sem alimentos. • Como a terapéutica antiecida a frequentemente mantida

I

o•

Is

ANTIACIDOS

Os individuos corn idade superior a 65 anos sdo os compradores mais assiduos de antidcidos. As perturbagees digestivas ocorrem mais frequentemente neste grupo eterio, assim como a 6Icera peptica, as Ulceras induzidas por anti-inflamatOrios ndo esteroides e o refluxo gastro-esofegico. Os antiacidos que contem magnesio sao frequentemente utilizados como laxantes. Enquanto o sintoma da doenga ulcerosa nos individuos jovens é habitualmente uma sensagdo de queimadura epigdstrica, os sintomas no individuo idoso, se presentes, sdo habitualmente desconforto abdominal inespecifico, anorexia e perda ponderal.

•

• •

•

mini° é a obstipagdo. Urn excesso de magnesio resulta ern diarreia. Se urn doente referir urn destes sintomas e ainda assim tiver desconforto epigdstrico, deve consultar urn medico. 0 controlo eficaz da doenga ulcerosa aguda requer uma grande quantidade de antidcidos. A selecgdo de urn antidcido e a quantidade a ingerir depende da sua capacidade de neutralizagdo. Qualquer pessoa corn hematemeses, fezes tipo borra de cafe, ou dor abdominal recorrente deve procurar o medico e ndo automedicar-se. 0 carbonato de alcio e o bicarbonato de sOdio podem ter como "efeito rebound" a hiperacidez. Os individuos corn insuficiencia renal ndo devem utilizar grandes quantidades de antiacidos contendo magnesio. Os fees de magnesio ndo podem ser excretados e podem produzir hipermagnesiemia e toxicidade. A maioria dos antidcidos tem ingredientes similares. A selecgdo de urn antiãcido pars utilizacdo ocasional deve ser apenas determinada pela quantidade de efeitos colaterais. As pessoas podem necessitar de experimentar mais de um produto e contrabalangar as vantagens e desvantagens de cada urn.

Resuitados Terapeuticos Os principals resultados terapeuticos a esperar da terapeutica corn antidcidos sdo os seguintes: • Alfvio do desconforto. • Redugdo da frequencia de azia. • Cicatrizagdo dos tecidos irritados. a•eme 171nenteW'

•

FS

I•

'

I/ •

•

"'I

3. Caso se confirme a existencia de dor epigdstrica, v6mitos, fezes tipo borra de café ou dor abdominal recorrente, solicitar a observagdo imediata pelo medico. 4. Se a pessoa tiver edemas, insuficiencia cardfaca congestiva, hipertensdo, retengdo sauna, ou estiver grAvida, o antiacido prescrito deve ser pobre em sddio. 5. Estabelecer um hordrio de forma a que os outros medicamentos prescritos sejam administrados uma hora antes ou duas horas ap6s a administragdo dos antidcidos. Planeamento

Apresentaca'o: Ver Quadro 30-1. • As formas liquidas de antidcidos sdo as mais indicadas para o tratamento da 6lcera pOptica porque os comprimidos ndo contern ingredientes activos ern quantidade suficiente para serem eficazes. • Os antidcidos ern comprimidos podem ser utilizados apenas para tratamento da azia ocasional. Devem ser bem mastigados antes de serem deglutidos para terem urn ini g io de acgdo mais rapido. Execuflo Dose e administracdo: Ver o Quadro 30-1 e seguir as directrizes especfficas que constam na literatura do medicamento. Avaliacão

Efeitos colaterais a esperar SABOR DESAGRADAVEL. Estee UM problema comum aos antiacidos. Sugerir uma alteragdo no sabor e tambem a utilizagdo da forma liquida em vez de comprimidos.

Efeitos colaterais a comunicar DIARREIA ou OBSTIPAV.O. Este é urn problema comum quando os antidcidos sdo utilizados ern doses terapeuticas para tratamento das 61ceras. A alternancia entre os compostos contendo cdlcio ou alumfnio e os que content magnesio deve ajudar a aliviar este problema.

Interaccees medicamentosas TETRACICLINAS, C1PROFLOXACINA, CETOCONAZOL, DIGOXINA, DIGITOXINA E COMPOSTOS CONTENDO FERRO. A absorgdo des-

tes medicamentos a inibida pelos antiacidos. Devem ser administrados uma hora antes ou duas a des horas apOs a administragdo dos antiacidos. LEVODOPA. A absorcdo da levodopa 6 aumentada pelos antidcidos. Quando Ihes a associada, pode resultar toxicidade, sobretudo nos doentes parlcinsOnicos que estdo bem controlados corn determinada dose de levodopa. Se o doente parlcinsOnico esta bem controlado corn levodopa e terapeutica antidcida, a interrupcdo dos antidcidos pode ter como consequéncia uma recorrencia da sintomatologia de parkinsonismo. QUINIDINA, ANFETAMINIAS. 0 use frequente de antidcidos pode ter como consequencia o aumento do pH urindrio. A excregdo urindria de quinidina e anfetaminas pode ser inibida, podendo ocorrer toxicidade.

Avaliacäo

1. Avaliar a fungdo renal de forma a assegurar que ela é normal. Os individuos corn insuficiencia renal ndo devem ingerir grandes quantidades de antiacidos contendo Os i6es de magnesio nao podem ser excretados e podem produzir hipermagnesiemia e toxicidade. 2. Despistar a existencia de diarreia ou obstipagdo.

Grupo Terapeutico: Antagonistas dos Receptores H 2 da Histamina Access Urn dos principais mecanismos de estimulagdo da secregdo de dcido clorfdrico é a estimulagdo dos receptores H 2 das

Quadro 30-1 _ . . Composicao dos Antraudos mats Utikzados CARBONATO HIDROXIDO CARBONATO OXIDO OU CARBONATO BICARBONATO DE PRODUTO

APRESENTAcAO

Almigestrico

Comprimidos

‘Betalgil

CALM

DE

DE

HIDROXIDO

DE

ALUMNI() ALUMINIO DE MAGNESIO MAGNESIO

DE SODIO

OUTROS SIMETICONE

I NGREDIENTES

Suspense()

Bisodol

Comprimidos

Di-Gel

Comprimidos

Gel umina

Comprimidos

Gelusil

Comprimidos

Kompensan

Comprimidos

Leite de Magnesia Philips

Comprimidos

Maalox Plus

Comprimidos

Pepsamar

Comprimidos

Phosphalugel*

Suspense()

Rennie

Comprimidos

Riopan

Comprimidos Gel

Vingel

Comprimidos

Fostato de calcio + trussilicato de magnesio

je Pao classificado como antiecido. Utilizado para reduzir a excrecão fecal de fosfatos.

cólulas parietais do estOmago pela histamina. Os antagonistas H 2 actuam bloqueando os receptores H 2 , tendo como consequOncia a reducao do volume de dcido segregado. 0 pH do conteddo gastric° aumenta em resultado da reducao do Acido. Indicacties Os antagonistas dos receptores H 2 (cimetidina, ranitidina, nizatidina e famotidina) sao actualmente utilizados no tratamento do refluxo gastro-duodenal, de tilceras duodenais e em situacees de hipersecrecão gästrica como o sindrome de Zollinger-Ellison, assim como para prevengdo e tratamento das tilceras de stress em doentes em situagOes criticas. E desaprovada a sua utilizacdo na prevenoao da pneumonia de aspiracäo, na hemonagia digestiva alta e no hiperparitiroidismo. A famotidina tern uma accdo e indicacdo semelhante a da cimetidina mas tem a vantagem de ser apenas administrada uma vez por dia, ter menos interaccOes medicamentosas e nao ter efeitos anti-androgenicos (que provocam ginecomastia). A ranitidina tem accao e indicacao semelhante a da cimetidina, mas tern a vantagem de ser tomada duas vezes por dia, ter poucas interacobes medicamentosas e nao ter efeitos anti-androgenicos. A nizatidina, ao contrario dos outros, nao esta disponivel para administracao parenterica.

Resultados Terapéuticos Os principais resultados terap8uticos a esperar dos antagonistas dos receptores H2 sari: • Alivio do desconforto. • Reducao da frequencia de azia. • Cicatrizaoao dos tecidos irritados.

Processo

ermagem

Avaliacao Inicial

Efectuar uma avaliacão do estado mental do indivfduo para ter um termo de comparagao em avaliacties posteriores, de forma a detectar alteraciies no SNC que possam ocorrer, particularmente da terapeutica corn cimetidina. Planeamento

Apresentacfio: Ver Quadro 30-2. Execucdo

Dose e administracdo: Ver Quadro 30-2. • Administrar a cimetidina, famotidina e ranitidina corn alimentos. A nizatidina pode ser administrada com ou sem alimentos. • Como a terap8utica antiacida d frequentemente mantida

Antagonistas dos Receptores da b 2 Histamina NOME GENERICO APRESENTA4A0

DOSE RECOMENDADA

Cimetidina

Comp: 200, 400, 800 mg Suspensao: 400 mg/ 5 ml

Ulcera gAstrica e duodenal — PO: 800-1600 mg ao deitar, 400 mg 2 vezes por dia, ou 300 mg 4 vezes por dia; IM, IV: 300 mg cada 6-8 horas

Inj: 200 mg/ 2 ml

Refluxo gastro-esofagico — PO: 800 mg 2 vezes por dia ou 400 mg 4 vezes por dia

Comp: 20, 40 mg

Ulcera gastrica e duodenal — P0:40 mg 1 vez por dia ao deitar ou 20 mg 2 vezes por dia g Refluxo gastro-esof gico — PO: 20 mg 2 vezes por dia

Famotidina

Inj: 20 mg/ 1 ml Nizatidina

Capsulas: 150, 300 mg

Ulcera gdstrica e duodenal — PO: 300 mg ao deitar ou 150 mg 2 vezes por dia Refluxo gastro-esofagico — PO: 150 mg 2 vezes por dia

Ranitidina

Comp: 150, 300 mg Inj: 50 mg/ 2 ml

Ulcera gástrica e duodenal — PO: 300 mg ao deitar ou 150 mg 2 vezes por dia Refluxo gastro-esofagico — PO: 150 mg 2 vezes por dia

em simultaneo corn a terapeutica inicial da tilcera pèptica, administrar o antiacido uma hora antes ou duas horas ap6s a administracdo dos antagonista dos receptores H2. Avaliacao Efeitos colaterais a esperar VERTIGENS, CEFALEIAS, DIARREIA, OBSTIPACAO, SONOLEN-

Aproximadamente 1 a 3 % dos doentes desenvolvem estes efeitos colaterais que habitualmente sdo ligeiros e desaparecem com a continuacdo da terapeutica. Encorajar os doentes a ndo suspenderem a terapeutica sem primeiro consultarem o medico. Proporcionar seguranca durante os episOdios de vertigem. Se o individuo apresentar sonol8ncia ou letargia encorajd-lo a ter precaucao quando trabalhar corn mdquinas ou conduzir. Manter o doente bem hidratado e administrar-the emolientes suaves ou expansores do volume das fezes se necessario. Encorajar a inclusao de fibras suficientes (frutas frescas, vegetais e produtos integrais) na dieta. Efeitos colaterais a comunicar CONFusA0, DESORIENTAGAO, ALUCINAUDES. Se forern utilizadas grandes doses (particularmente de cimetidina) em pessoas corn doenca hepatica ou corn idade superior a 50 anon, pode ocorrer confusdo mental, alteracdo do discurso, desorientacdo e alucinacOes. Estes efeitos adversos desaparecem trés a quatro dial ap6s a suspensdo da terapeutica. Efectuar uma avaliacdo do grau de vigflia e orientacdo do doente, nomeadamente em relacito a sua identificacdo e morada, antes do inicio da terapeutica. Fazer avaliagOes periOdicas do estado mental e comparar as observacOes. Registar o aparecimento de qualquer alteracdo. GINECOMASTIA. A ginecomastia ligeira bilateral, assim como a congestdo mamdria, podem ocorrer corn uma utilizacdo prolongada (superior a urn m8s) de cimetidina, mas esta situacdo resolve-se apOs a suspensdo da terapeutica. Poderd ser necessaria avaliacdo posterior e eventual realizagdo de exames laboratoriais. HEPATOTOXICIDADE. Embora rara, a hepatotoxicidade foi descrita corn a terapeutica corn antagonista H2. Os sintomas de hepatotoxicidade ski anorexia, nauseas, vOmitos, ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia e alteracdo das provas CIA.

de 0.1K -do hepatica (elevacdo de bilirrubinas, AST, ALT, GGT, fosfatase alcalina e tempo de protrombina). Interaccdes medicamentosas BENZODIAZEPINAS. A cimetidina inibe o metabolismo ou a excrecdo das seguintes benzodiazepinas: alprazolam, clorodiazep6xido, diazepam, clorazepato, flurazepam, halazepam, prazepam e triazolam. Os individuos que estejam a tomar cimetidina e benzodiazepinas em simultdneo devem ser avaliados periodicamente para despistar urn aumento da sedacdo; pode ser necessario uma reduch- o na dose das benzodiazepinas. 0 metabolismo do oxazetam, temazepam e lorazepam ndo parece ser afectado. DERIVADOS DA TEOFILINA. A cimetidina inibe o metabolismo ou excrecdo dos seguintes derivados das xantinas: aminofilina, oxtrifilina, difilina e teofilina. Os individuos corn maior risco ski os que tomam grandes quantidades de teofilina e os que tern doenca hepatica. Requerem observacdo para despiste da existencia de agitacdo, vOmito, vertigem e arritmias cardiacas. A dose de teofilina pode ter de ser reduzida. BLOQUEADORES BETA-ADRENEGICOS. 0 propranolol, 0 labetolol e o metoprolol podem acumular-se em consequ8ncia da inibicdo do seu metabolismo, tornando-se necessario vigiar o aparecimento de sinais de toxicidade, como hipotensdo e bradicardia. FENITOINA. A cimetidina inibe o metabolismo da fenitoina. Vigiar os doentes com terapeutica simultfinea quanto a sinais de toxicidade da fenitoina: nistagmo, sedacdo e letargia. Devem ser efectuados doseamentos sericos da fenitoina e, se necessario, reduzir a dose. LIDOCAINA, QUINIDINA, PROCAINAMIDA. A cimetidina pode inibir o metabolismo destes medicamentos. Vigiar eventuais sinais de toxicidade (bradicardia, arritmias, hiperactividade e sedagdo) e proceder a reducao da dose, se necessario. ANTIACIDOS. Administrar uma hora antes ou duas horas ap6s a administracdo da cimetidina. VARFARINA. A cimetidina pode aumentar o efeito anticoagulante da varfarina. Observar o aparecimento de petéquias, equimoses, epistaxis, gengivorragias, fezes com sangue e hematemeses ou v6mitos ern "borra de café".

Controlar a taxa de protrombina e proceder a reducão da dose de varfarina, se necessdrio. ANTAGONISTAS DO CALCIO. A cimetidina pode inibir o metabolismo do diltiazem, da nifedipina e do verapamil. Os utentes devem ser vigiados em relacdo ao aumento dos efeitos dos antagonistas do aloha nomeadamente, bradicaria, hipotensAio, arritmias e fadiga. ANTIDEPRESSIVOS TructcLicos. A cimetidina pode inibir a excrecdo da imipramina, da desipramina e da nortriptilina, habitualmente tees a cinco dias ap6s o inicio da sua administrap). Se os efeitos anticolinergicos ou a toxicidade se tornarem aparentes deve proceder-se a uma diminuicdo da dose do antidepressivo. Se a cimetidina for suspensa, o utente deve ser controlado para despistar uma diminuicão da resposta ao antidepressivo. FAMOTIDINA, NIZATIDINA, RANITIDINA. Em geral parece haver apenas interaccOes minimas com estes antagonistas H2. Contudo, os dados disponiveis Sao conflituosos. Ha estudos que indicam que os doentes a tomar doses elevadas de ranitidina podem ser mais suscepiveis a interaccOes medicamentosas corn outros medicamentos. Quando utilizados em simultAneo, dever-se-a monitorizar os efeitos texicos da varfarina, teofilina, procainamida e glipizida.

Planeamento Apresentagdo: Comprimidos de 100 e 200 pg. AVISO: 0 misoprostol estd contra-indicado durante a gravidez e em mulheres corn risco de engravidar. Como estimulante uterino pode induzir aborto. Execucão Dose e administragdo: Adultos: PO — comprimidos de 100

a 200 mg, quatro vezes por dia corn alimentos, durante a terapeutica corn anti-inflamatOrios nAo esterOides. Avaliacao Efeitos colaterais a esperar DIARREIA. A diarreia associada a ingestdo do misoprostol 6 relacionada corn a dose administrada e habitualmente desencadeia-se apes duas semanas de terapeutica. Resolve-se ern 8 dias, mas em alguns individuos 6 necessario interromper a terapeutica. A diarreia pode ser minimizada atraves da administragão do misoprostol com os alimentos e ao deitar, evitando tambem a ingestäo de antidcidos contendo magnesia Encorajar o utente a não interromper a terapeutica sem primeiro consultar o medico. Encorajar a inclusAo de alimentos ricos em fibras (f tas frescas, vegetais e produtos integrais).

Efeitos colateriais a comunicar

Grupo Terapeutico: Prostaglandinas

a

misoprostol

Accties

O misoprostol e a primeira de uma nova serie de prostaglandinas E sinteticas a ser utilizada no tratamento de doencas gastro-intestinais. Habitualmente as prostaglandinas estao presentee no aparelho digestivo para inibir a secrecão de Acid° e de pepsina, de forma a proteger o est6mago e o duodeno da formacdo de tilceras. Os andlogos da prostaglandina E tambem podem induzir contraccOes uterinas.

GRAVIDEZ. Embora a gravidez não seja urn efeito colateral da terapeutica corn misoprostol, é crucial que se pare este medicamento se a mulher estiver gra.vida. Esta deve receber cuidados medicos se for prescrito o misoprostol e deve ser observada por um obstetra. Deve ser considerada uma terapeutica alternativa aos anti-inflamaterios ndo estereides. Interacciies medicamentosas: Ndo estão referidas interaccOes medicamentosas significativas.

Grupo Terapeutico: Inibidores da Bomba de Protoes omeprazol

Indicacties

O misoprostol 6 utilizado para prevenir e tratar as elceras gdstricas causadas por anti-inflamatOrios ado esternides, incluindo a aspirina. Embora a inibicdo das prostaglandinas seja eficaz na diminuicdo da dor e inflamacdo, especialmente na write, a inibigäo das prostaglandinas no esti:imago torna as pessoas mais predispostas As taceras pepticas. Resultados Terapêuticos Os principais resultados terapeuticos a esperar da terapeutica com o misoprostol sdo: • Alfvio do desconforto. • Cicatrizacdo dos tecidos irritados.

Pioceese de' Enferthigein Avaliacdo lnicial 1. Despistar a existOncia de gravidez. Este medicamento 6 urn estimulante uterino e pode induzir o aborto. 2. Avaliar o padrao de eliminacdo intestinal; o misoprostol pode induzir diarreia.

Accdes O omeprazol e o primeiro de uma nova classe de medicmentos que inibem a secrecdo gastrica atraves da inibicdo da bomba de protOes das celulas parietais do estOmago. 0 omeprazol ndo tem efeitos anticolinergicos nem accOes antagonistas a nivel dos receptores H2. Indicacties

O omeprazol 6 indicado para tratar a esofagite grave, o refluxo gastro-esofAgico, a tilcera gastrica e duodenal e outros distnrbios hipersecretores como o sindrome de ZollingerEllison. Resultados Terap6uticos Os principais resultados terapOuticos a esperar da terapeutica com omeprazol são: • Alivio do desconforto. • ReducAo da frequencia de azia. • Cicatrizacäo dos tecidos irritados.

Processo de Enfermagem Avaliagäo Despistar a existencia de alteracaes a nivel do transit° intestinal; o omeprazol pode induzir diarreia. Planeamento Apresentagfio: PO — Cdpsulas de 20 mg. Execucdo Dose e administracäo: PO — Inicialmente 20 mg uma vez

por dia. Em determinadas condicees de hipersecregao, podem ser necesskias doses ate 120 mg repartidas ao longo do dia. Administrar antes da refeicao. A capsula deve ser deglutida inteira; instruir o individuo para nao a abrir, mastigar ou esmagar. Avaliacdo Efeitos colaterais a esperar

Estes sintomas sao relativamente ligeiros e raramente obrigam a interrupgan da terapeutica. Encorajar o doente a nao parar a terapeutica sem primeiro consultar o medico. Manter o individuo bem hidratado. Encorajar a ingestao de alimentos ricos em fibras (fruta fresca, vegetais e produtos integrais). DIARREIA, CEFALEIAS, DORES MUSCULARES, FADIGA.

Efeitos colaterais a comunicar EXANTEMA. Urn exantema vesicular persistente pode ser uma das causal da interrupgao da terapeutica. Registar para avaliagao posterior e eventual realizagao de exames laboratoriais.

Interaccties medicamentosas DIAZEPAM, TRIAZOLAM. 0 omeprazol aumenta significativamente a semi-vida do diazepam e do triazolam ao inibir o seu metabolismo. Despistar um aumento da sedacao ou do efeito sedativo destes medicamentos. Deve ter-se cuidado na realizagao de tarefas perigosas como a condugao ou a operagao de maquinaria. A dose de diazepam e de triazolam deve ser reduzida. FENITOINA. 0 omeprazol reduz o metabolismo da fenitoina. Despiste a existencia de nistagmo, sedagao e letargia. A dose de fenitoina pode ter que ser reduzida. VARFARINA. 0 omeprazol pode reduzir o metabolismo da varfarina. Despitar a existencia de hemorragias e monitorizar a taxa de protrombina. Pode ser necessdrio uma reduck na dose de varfarina. SUCRALFATO. 0 sucralfato inibe a abosorgao do omeprazol. Administrar o omeprazol pelo menos 30 minutos antes do sucralfato.

• 9 lansoprazol Accities 0 lansoprazol inibe a secregao kida atraves da inibigan da bomba de prof6es das caulas parietais do estOmago. Mao tem efeito anticolinergico nem accao antagonista dos receptores H 2 . E quimicamente semelhante ao omeprazol.

Indicaqiies 0 lansoprazol 6 utilizado para tratar a esofagite grave, o refluxo gastro-esofagico, a dlcera gastrica e duodenal e as outras alteragOes hipersecretoras como o sindrome de Zollinger-Ellison. Resultados Terafr&Incas Os principais resultados terapeuticos a esperar da terapeutica corn lansoprazol sao: • Alivio do desconforto. • Redugao da frequencia da azia. • Cicatrizack dos tecidos irritados.

Process() de Enfermagem Avaliacâo Initial Despistar alteragOes a nivel do transit° intestinal; o lansoprazol pode induzir diarreia. Planeamento Apresentacdo: PO — Capsulas corn revestimento enteric° de 30 mg. Execticao Dose e administracão: PO — Inicialmente 15 a 30 mg uma

vez por dia. Podem ser necesskias posologias ate 180 mg didrios ern doses divididas em determinadas situagOes de hipersecregao. Doses maiores podem ser divididas em 2 administragOes por dia. Administrar antes da refeigao. Se o doente tiver problemas na deglutigao da cdpsula, esta pode ser aberta e o seu contetido misturado corn pure de maga. Ensinar o individuo a nap mastigar os granulos quando ingerir o pure. Os antiacidos podem ser administrados concomitantemente corn o lansoprazol. Av g.' i acão Efeitos colaterais a esperar e a comunicar DIARREIA, CEFALEIAS, FADIGA. Estes sintornas sao ligeiros • raramente sag motivo para a suspensdo da terapeutica. Encorajar o doente a nao interromper a terapeutica sem primeiro consultar o medico. Manter o doente hidratado e encorajar a inclusao na alimentagan de alimentos ricos em fibras (fruta fresca, vegetais e alimentos integrais).

Interaccties medicamentosas TEOFILINA. 0 lansoprazol aumenta o metabolismo da teofilina em aproximadamente 10%. Urn ligeiro aumento na dose de teofilina pode ser necessario para manter a actividade terapeutica. SUCRALFATO. 0 sucralfato inibe a absorcao do lansoprazol. Este medicamento deve ser administrado pelo menos 30 minutos antes do sucralfato. AurEaAcAo DA AssoacAo. A reducdo na secrecdo gastrica de acid° pode alterar a absorcao de alimentos e dos seguintes medicamentos: • Digoxina: Vigiar sinais de redugao da sua actividade (por exemplo, retorno do edema, ganho de peso, insufici8ncia cardfaca). • Cetoconazol, ampicilina, ferro: Estes medicamentos requerem urn meio acido para absorcao. Devem ser admi-

I

nistrados pelo menos 30 a 45 minutos antes do lansoprazol. • Insulina: A absorgeo de alimentos pode ser alterada e pode ser necessdrio uma adaptacdo na hora e dose de insulina em pessoas corn diabetes mellitus.

Manter o doente hidratado e dar-Ihe emolientes ou expansores do volume das fezes, se necessdrio. Encorajar a incluse° de alimentos ricos ern fibras (vegetais frescos, frutas frescas e alimentos integrais). Proporcionar seguranca durante os episedios de vertigem. Interaccdes medicamentosas

Grupo Terapeutico: Protectores da Mucosa sucralfato

Acceies

0 sucralfato é um medicamento que ao ser deglutido forma um complexo que adere a cratera da tilcera, protegendo-a dos agentes agressivos como o kid°, a pepsina e os sais biliares. 0 sucralfato ndo inibe as secrecees gdstricas (como fazem os antagonista H 2 ) nem altera o pH gdstrico (como fazem os antiacidos). Indicacties 0 sucralfato é utilizado para tratamento de tilceras duodenais, particularmente em pessoas que não toleram outras terapeuticas. Resultados Terapeuticos Os principais resultados terapeuticos a esperar da terapeutica corn sucralfato sdo: • Alivio do desconforto. • Cicatrizaceo dos tecidos irritados.

7,Ig-Wa+0;lar'egatrar.;ST

Processo de-Enférmagem Avaliacão Despistar a existencia de alteracees a nivel do trensito intestinal; o sucralfato pode induzir obstipagdo. Planeamento Apresentacdo: PO — comprimidos de 1 g e suspense° oral

de I g em 5 ml. Execucâo Dose e administrapfio: Adulto: PO — urn comprimido ou

uma carteira de suspense° uma hora antes de cada refeigeo e ao deitar corn o estOmago vazio. Como a terapeutica com antiacidos é continuada durante a fase precoce da doenca ulcerosa, administrar os antiacidos pelo menos meia-hora antes ou apes a administragdo do sucralfato. Ava iaceo Efeitos colaterais a esperar OBSTIPAcAO, BOCA SECA, VERTIGEM. Estes efeitos seo habitualmente ligeiros e tendem a resolver corn a continuaceo da terapeutica. Encorajar o utente a lido interromper a terapeutica sem primeiro consultar o medico. Medidas para aliviar a secura da boca incluem chupar pequenos pedacos de gelo ou rebucados. Evitar a lavagem da boca com produtos contendo dlcool pois aumentam a secura e irritaceo da mucosa.

TETRACICLINAS. 0 sucralfato pode interferir corn a absorgdo de tetraciclina. Administrar as tetraciclinas uma hora antes ou duas horas apes a administrageo do sucralfato. OMEPRAZOL, LANSOPRAZOL. 0 sucralfato inibe a absorceo do omeprazol e do lansoprazol, raze° pela qual estes medicamentos devem ser administrados pelo menos 30 minutos antes do sucralfato.

Grupo Terapeutico: Reguladores da Motilidade A'

cisapride

Asp:feu O cisapride estimula a motilidade gastro-intestinal atravt. da estimulagao das fibras nervosas colinergicas. Pode tambem estimular os receptores da serotonina tipo 4 (5-HT4) de forma a promover a motilidade gastro-intestinal. 0 cisapride aumenta a presseo a nivel do esfincter cdrdia e a motilidade esofegica, acelerando o esvaziamento gdstrico e o transit° intestinal e aumentando o esvaziamento do celon corn o aumento da frequéncia das dejeccees. 0 cisapride é quimicamente semelhante a metoclopramida, mas é urn antagonista bastante mais fraco da dopamina, sendo pouco provdvel que produza efeitos extrapiramidais. 0 cisapride neo tem actividade antiemetica e ndo causa depresseo do sistema nervoso central. Indicaglies 0 cisapride a utilizado para tratar sintomas de refluxo gastro-esofalgico quando as alteracees no estilo de vida e na dieta neo sat) suficientes. Foram referidas arritmias cardiacas graves, incluindo taquicardia ventricular e fibrilhagdo ventricular, corn a ingestdo do cisapride. Antes de iniciar a terapeutica e, por rotina, durante a mesma, deve ser realizado urn EC' assim como obtidos os niveis sericos da creatinina e dos electralitos (potassio, dick), magnesio). Resultados TerapOuticos Os principais resultados terapeuticos a esperar do cisapride sec); • Alivio do desconforto. • Reduce° da frequencia de azia. • Cicatrizacdo dos tecidos irritados. atzpxyzen rade-Sao- de Eiitlifieth -Avaliacäo Initial I. Confirmar se foi efectuado urn ECG e se a creatinina e os electrelitos sericos (potassio, magnesio) estdo dentro dos valores normais. Se tal tier) acontecer, suspender a terapeutica e notificar o medico.

2. Determinar se estdo a ser administradas outros medicamentos que possam induzir efeitos extrapiramidais; ndo os administrar em simultaneo. 3. Despistar a existencia de epilepsia. Se presente, confirme corn o medico antes de iniciar a terapeutica. 4. Ndo administrar a um individuo corn sintomas de perfuracdo, oclusdo de origem mecdnica ou hemorragia digestiva. 5. Em diabeticos, a absorgdo dos alimentos pode ser alterada e deve monitorizar-se mais frequentemente a hipoglicemia se for administrado este medicamento. Planeamento Apresentagào: PO — comprim dos de 5, 10 e 20 mg; sus-

pensdo oral a I mg/ml. Execucao

ALTERACk0 DA ABSORVIO. Os efeitos estimulantes a nivel gastro-intestinal do cisapride podem alterar a absorcdo dos alimentos e dos seguintes medicamentos: • Digoxina: Vigiar o aparecimento de sinais que traduzam diminuigdo da actividade (por exemplo, retorno do edema, ganho de peso e insuficiencia cardiaca). • Levodopa: Despistar sinais de aumento de actividade (por exemplo, inquietacdo, pesadelos, alucinacees, movimentos involuntdrios adicionais, tais como o balancar da cabeca e do pescoco, esgares faciais e movimentos da lingua). • Alcool: Avaliar o grau de sedacdo e embriaguez com pequenas quantidades de dlcool. • Insulina: A absorcdo de alimentos pode estar alterada; pode ser necessario um ajuste na hora e dose de insulina a administrar em doentes com diabetes mellitus.

Dose e administracdo: Adulto: PO — inicialmente 10 mg 4

vezes por dia. Administrar corn o estOmago vazio, pelo menos 15 minutos antes das refeicOes, de forma a manter uma absorgdo relativamente constante. A dose pode ser aumentada para 20 mg 4 vezes por dia. NOTA: Se surgirem sintomas extrapiramidais estes devem ser tratados corn difenidramina. Avaliacao Efeitos colaterais a esperar CEFALEIAS, INSONIAS, DIARRE/A, RINITE, NAusEAs. Estes efeitos colateriais sdo habitualmente ligeiros e tendem a desaparecer corn a continuacdo da terapeutica. Encorajar o doente a ndo a interromper sem primeiro consultar o medico.

Efeitos colaterais a comunicar SINTOMAS EXTRAPIRAMIDAIS. Proporcionar seguranga do doente caso sucedam e avisar imediatamente o medico.

Interaccties medicamentosas MEDICAMENTOS QUE DIMINUEM OS EFEITOS TERAPEUTICOS. Os anticolinergicos (atropina, benzatropina, anti-histamicos e diciclomina) e os analgesicos narcOticos (meperidina, morfina, oxicodona e outros) diminuem os efeitos terapeuticos do cesapride. Ensinar o utente a evitar a utilizacdo destes medicamentos enquanto estiver a tomar o cisapride. MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS TOXICOS. Os antiffingicos (fluconazol, cetoconazol, itraconazol, miconazol), os antibidticos macrOlidos (eritromicina, claritromicina, troleandomicina) as fenotiazinas (proclorperazina, prometazina) os inibidores selectivos da recaptagdo da serotonina (fluoxetina, paroxetina, sertralina, fluvoxamina), os antagonistas dos receptores H 2 (cimetidina, ranitidina), os antivirais (delavirdina, efavirenz, nelfinavir, indinavir, nevirapina, ritonavir, saquinavir), outros medicamentos (por exemplo, diuriticos, propranolol, sotalol, nefazodona, maprotilina, diltiazem, metronidazol, mirtazapina, sparfloxacina, norfloxacina, procainamida, quinidina, zafirlukast) e os sumos de fruta inibem significativamente o metabolismo do cisapride, provocando efeitos potencialmente fatais. Os diureticos como a furosemida e as tiazidas induzem a espoliacdo de electrolitos, o que pode contribuir para o aparecimento de arritmias potencialmente fatais. A administragdo de qualquer destes medicamentos corn cisapride deve ser feita corn grande precaucdo e sob vigildncia medica. A dose de cisapride deve comecar corn urn tergo da dose habitual.

4

metoclopramida

Accfies A metoclopramida 6 urn estimulante astrico cujo mecanismo de accdo ndo estd ainda completamente conhecido. Aumenta a pressdo a nivel do esfincter cdrdia reduzindo o refluxo, aumenta as contraccOes gdstricas, promove o relaxamento pilOrico e aumenta o peristaltismo digestivo, tendo coma consequencia urn aumento da velocidade do esvaziamento gdstrico e do transit() intestinal. Pensa-se que • efeito antiemetico da metoclopramida se deve ao bloqueio da dopamina na zona de estimulo do quimoreceptor. Foi tambern proposto que esta iniba a serotonina (5HT3) quando administrada em altas doses. IndicagOes A metoclopramida 6 usada para alivio de sintomas da esofagite de refluxo e da gastroparesia diabetica, como coadjuvante na intubacdo do intestine delgado e como estimulante do esvaziamento gdstrico ap6s exames radio16gicos em que 6 administrado bario. Tern tambem propriedade antiemetica sobretudo nos casos de vOmitos associados a quimioterapia. Resultados Terapauticos

Os principais resultados terapeuticos a esperar da metoclopramida sdo: • Alivio do desconforto. • Reducdo da frequencia de azia. • Cicatrizacdo dos tecidos irritados.

Processo de Enfermagem Avaliacão Initial 1. Determinar se estdo a ser tomados outros medicamentos que possam induzir efeitos extrapiramidais. Nao os administrar em simultáneo. 2. Despistar a existencia de epilepsia. Se presente, confirmar com o medico a necessidade de administragdo dente medicamento antes de o iniciar. 3. Ndo administrar a individuos com sintomas de perfuracdo, oclusdo mecdnica ou hemorragia digestiva.

4. Em diabeticos, a absorcao dos alimentos pode ficar alterada e ser necessaria uma monitorizacdo mais frequente da hipoglicemia. Planeamento Apresentacäo: PO: comprimidos de 10 e 40 mg e xarope de 5 mg por 5 ml. Injectivel: 5 mg por ml em ampolas de 2, 10 e 30 ml. Precaucties: Aproximadamente 1 em 500 doentes pode desenvolver sintomas extrapiramidais que se manifestam por agitacão, movimentos involuntérios, esgar facial, movimentos ocologiros, torcicolos ou protusdo ritmica da lingua. As criangas e os adultos jovens e, sobretudo, aqueles que fazem doses altas de metoclopramida como antiemetico, são os mais susceptiveis. A metoclopramida não deve ser usada em pessoas corn epilepsia ou que estejam a fazer medicamentos mais susceptiveis de causar reaccOes extrapiramidais (como as fenotiazinas) porque a frequencia e gravidade das convulsOes ou das reaccOes extrapiramidais pode aumentar. A metoclopramida nao deve ser usada quando o aumento da motilidade gastrica pode ser perigoso, como nos casos de perfuracdo, oclusão meckica ou hemorragia digestiva. Execucao

MEDICAMENTOS QUE DIMINUEM OS EFEITOS TERAPEUTICOS.

Os anticolinêrgicos (atropina, benzotropina, anti-histamicos e diciclomina) e os analgesicos narcOticos (meperidina, morfina, oxicodona e outros) diminuem os efeitos terapeuticos da metoclopramida. Instruir o doente para tentar evitar a sua utilizacão enquanto estiver a tomar metoclopramida. ALTERACAO DA ABSORGAO. Os efeitos estimulantes a nivel gastro-intestinal da metoclopramida podem alterar a absorcao dos alimentos e dos medicamentos seguintes: • Digoxina: Despistar os sinais de diminuicdo da actividade (edema, aumento de peso e insuficiencia cardfaca). • Levodopa: Despistar os sinais de aumento de actividade (por exemplo inquietacdo, pesadelos, alucinacOes e movimentos involuntarios adicionais, como o balangar da cabeca e do pescoco, esgares faciais e movimentos da lingua). • Alcool: Despistar os sinais de sedacdo ou embriaguez corn pequenas quantidades de dlcool. • Insulina: A absorgdo de alimentos pode estar alterada; pode ser necessdrio uma adaptagdo na dose e na hora da insulina a administrar em pessoas com diabetes mellitus.

Grupo Terapeutico: Anti-Espasm6dicos

Dose e administracâo

AccOes

Adulto: PO – gastroparesia diabetica: 10 mg 30 minutos antes de cada refeicdo e ao deitar. A duragdo da terapeutica depende da resposta e do bem-estar apes a interrupgão da terapeutica. IV – Antiemetico: inicialmente 2 doses de 2 mg/kg. Se o vOmito foi suprimido, continuar a terapeutica com 1 mg/kg. Diluir a dose em 50 ml de solucdo parenterica (dextrose a 5% em soro fisiolOgico, ou dextrose a 5% em cloreto de seclio a 0,45, lactato de Ringer ou solug5o de Ringer). Infundir durante pelo menos 15 minutos, 30 minutos antes do inicio da quimioterapia. Repitir a cada duas horas para duas doses, seguidas de uma dose a cada tres horas para tees doses. NOTA: A infusão IV rapida pode causar ansiedade e agitacdo siibitas e intensas, seguidas por sonolencia. Se aparecerem sintomas extrapiramidais devem ser tratados corn difenidramina.

Os medicamentos utilizados como anti-espasmOdicos são efectivamente anticolinergicos. 0 aparelho digestivo é ricamente inervado com ramos colinergicos do sistema nervoso autOnomos As fibras colinergicas estimulam-no, causando secrecdo de saliva, acido cloridico, pepsina, bflis e outros sucos enzimaticos necessdrios a digestao; relaxamento dos mfisculos dos esfincteres; e aumento de peristaltismo de forma a fazer progredir o contetido do est6mago e intestino atraves do aparelho digestivo. Os anti-espasmOdicos actuam i mpedindo que a acetilcolina se ligue aos receptores colinergicos. A extensão da reduck da actividade colinergica depende da quantidade do medicamento anticolinergico que bloqueia os receptores. A inibicao da conducao nervosa colinergica tern como consequéncia a diminuicâo da motilidade gastro-intestinal e da producao de secregOes. Como as fibras colinergicas inervam o corpo inteiro e estes färmacos não são selectivos para o parelho digestivo, os efeitos do bloqueio são observados em todo o corpo. A administraflo das doses adequadas para inibir a motilidack e as secrecOes gastro-intestinais, implica tambem os seguintes efeitos: reducão da perspiragdo e das secrecOes orais e brenquicas; midriase (dilatagdo das pupilas) com visdo turva; obstipacdo; retencao ou hesitacão urindria; taquicdrdia com palpitacOes; e ligeira hipotensao postural. AlteracOes psiquidtricas como confusan mental, ilusoes, pesadelos, euforia, paranoia e alucinacOes podem ser indicacOes de sobredosagem.

Avaliack, Efeitos colaterais a esperar SONOLENCIA, FAD/GA, LETARGIA, VERTIGEM, NAUSEAS. Estes efeitos colaterais são habitualmente ligeiros e tendem a desaparecer com a continuacäo da terapeutica. Encorajar o utente a não a interromper sem primeiro consultar o medico. Os individuos que trabalham corn maquinas, conduzem ou efectuam outras actividades em que devam estar mentalmente alerta devem ter uma precaucko especial. Proporcionar seguranca ao individuo durante os epis6dios de vertigem.

Efeitos colaterais a comunicar SINTOMAS EXTRAPIRAMIDAIS. Proporcionar seguranca ao doente e avisar imediatamente o medico.

Interacccies medicamentosas MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS SEDATIVOS. OS

dlcool, analgesicos, tranquilizantes e sedati vo-hipnOticos aumentam os efeitos sedativos da metoclopramida. Despistar a existencia de sedagdo excessiva e reduzir a dose, se necessario. anti-hiStarrIfiliCOS,

Indicacdes

Os anti-espasmOdicos são usados no tratamento do sindrome do colon irritavel, do espasmo biliar, da colite ulcerosa ligeira, da diverticulite, da pancreatite, da colite infantil e, em conjunto com dieta e antiacidos, da filcera 'Attica. Desde o advento dos antagonistas dos receptores H2 da histamina, os anti-espasmOdicos sao usados corn muito menor frequencia no tratamento das tliceras.

en • •

AP Co

• 'a " 4

I.

se

. .. Anti-Espamodlcos NOME GENERICO

APRESENTAgke

I NDICACOES

Beladona*

Comprimidos: 10 mg

Dispepsia; Olcera p6ptica; colite

1 a 3 comp/dia

Butilescopolamina

Comprimidos: 10 mg Supositarios: 7,5 e 10 mg Injectável: 20 mg/m1

Espasmos digestivos; hipermotilidade gastrica

20 a 40 mg SC, IM

Dicicloverina

Gotas: 20 mg/ml

Espasmos digestivos na crianca

5 a 10 mg 2 a 3 vezes ao dia

Mebeverina

Capsulas: 200 mg

Espasmos do colon; tilcera pêptica

1 cApsula 2 vezes ao dia

Pinaverio

Comprimidos:50 mg

Espasmos digestivos

50 a 100 mg 2 a 3 vezes ao dia

Propinozato

Comprimidos: 3,2 mg Sol. oral: 3,2 mg/ml

Espasmos digestivos

10 a 15 mg 2 a 3 vezes ao dia

Tiropramida

Comprimidos: 100 e 200 mg Supositärios: 200 mg

Espasmos digestivos

200 mg 2 vezes ao dia

Trimebutina

Comprimidos: 200 mg

Colon irritavel

1 comprimido 3 vezes ao dia

DOSE INICIAL

* Em associacäo corn outros firmacos.

Resultados Terapeuticos Os principals resultados terapéuticos a esperar dos anti-espam6dicos sae: G Alivio do desconforto. * Reducdo da frequencia de azia. • Cicatrizagao dos tecidos irritados.

Execugdo Dose e administraceo: Ver Quadro 30-3. Administrar com alimentos ou leite de forma a minimizar a irritagdo gdstrica. Avaliagdo Efeitos colaterais a esperar VISAO TURVA, OBSTIPACAO, RETENCAO URINARIA, SECURA

Este sintomas sae OS efeitos anticolinergicos provocados pelos anti-espasmOdicos. As pessoas que tomam estes medicamentos devem ser vigiadas em relagdo aos desenvolvimentos destes efeitos colaterais. A secura das mucosas pode ser aliviada chupando urn pequeno pedago de gelo, urn rebucado ou mastigando pastilha elestica. Se os doentes desenvolvem hesitagdo urindria, avaliar a existencia de globe vesical. Avisar o medico para avaliagdo posterior. Dar emolientes das fezes ou, se necessario, encorajar a ingestdo de fluidos e alimentos com residues. Avisar o doente que podem ocorrer episOdios de visdo turva e dar-lhe sugestOes adequadas em relagdo a sua seguranga pessoal. Efeitos colaterais a comunicar CONFUSAO, DEPRESSAO, PESADELOS, ALUCINACOES. Efectuar uma avaliagdo do grau de vigilia e orientagdo do individuo, perguntando-lhe o nome, morada e hora antes do inicio da terapeutica. Fazer avaliagOes peri6dicas do estado mental, comparar as observagOes e registar qualquer alteragdo existente. Proporcionar seguranca durante estes episOdies. A redugdo da dose didria pode controlar estes efeitos adversos. HIPOTENSAO ORTOSTATICA. Todos OS anti-espasmOdicos podem causar algum grau de hipotensao ortostatica, embora seja pouco frequente e habitualmente ligeira. Manifesta-se DA BOCA, NARIZ E GARGANTA.

Processo de Enfermagem Avaliagdo Inicial I. Despistar a existéncia de glaucoma de dngulo fechado. A utilizagdo de terapéutica anti-espasmOdica em pessoas corn glaucoma pode induzir uma crise aguda. 2. Efectuar uma avaliagdo do estado mental do doente para comparagdo com futuras avaliagOes, pois estes medicamentos podem causar confusdo, depressao, pesadelos ou alucinagOes. Estes sintomas devem ser registados se ocorrerem. 3. Avaliar a tensdo arterial e monitorizar a existOncia de hipotensdo postural, um efeito colateral comum destes medicamentos. 4. Usar estes medicamentos com precaugdo em idosos e em pessoas com algum problema em que o trainsito intestinal esteja comprometido porque os anticolinergicos atrasam o peristaltismo. Planeamento Apresentag5o: Ver Quadro 30-3. Glaucoma Todos os doentes devem fazer um despiste da presenga de glaucoma de drigulo fechado antes de iniciarem a terapeutica. Os portadores de glaucoma de dngulo aberto podem usar com seguranga os anticolinergicos. A pressdo intraocular deve ser controlada regularmente.

por vertigem e astenia, particularmente no inicio da terapeutica. Controlar a tense° arterial diariamente na posicao de sentado e deitado. Antecipar o aparecimento de hipotensão postural ou tomar medidas para prevenir a sua ocorrencia. Ensinar o doente a levantar-se lentamente da posiedo de deitado ou sentado. Encoraja-lo a sentar-se ou deitar-se caso tenha a sensacão de desmaio. PALPITACOES, ARRITMIAS. Registar para avaliaedo posterior.

Interaccees medicamentosas

AMANTADINA, ANTIDEPRESSEVOS TRICICLICOS, FENOTIAZINAS.

Estes Mrmacos podem potenciar os efeitos colaterais dos anticolinergicos. 0 aparecimento de confusao e alucinacees d caracteristico duma actividade anticolinergica excessiva.

dos sintomas. Se os sintomas nao diminuirem ap6s duas semanas de terapeutica, o enfermeiro deve encorajar o individuo a procurar um medico. •■••■■• 1.•••••

'CULO=DE;DOSESiii

1. Prescricao: ranitidina 50 mg em 100 ml de dextrose a 5% em ägua, IV durante 20 minutos. Utilizando uma bomba infusora, calibrada em mililitros por hora, a que dei bito devera programar a bomba infusora? Administrar a um debito deml/hora (bomba infusora). 2. Prescrigdo: famotidina, 35 mg PO, agora. Disponfvel: famotidina 40 mg/ml em suspenshio oral. Administrar ml

EXEittiCIOS DE REFLEX/0D COMA ISACEDOCAPITILILCY 0 refluxo gastro-esofagico e a tficera pêptica continuam as ser as doencas mais comuns em que o individuo comega por se automedicar. 0 enfermeiro deve solicitar informacao em relacao ao inicio e reducao dos sintomas, assim com p aos eventuais efeitos adversos da terapeutica. 0 enfermeiro tambem o profissional de sande ideal para avaliar e fazer recomendagOes em relaceo as alteraceies do estilo de vida necessai rias para prevenir a recorrència

1. A Sra D. Joana, de 45 anos, tem tficera p6ptica e parece desconhecer que sat) necess g rias alterapies no estilo de vida para tratar esta situacäo. Tem prescrito um antagonista dos receptores H 2 . Que ensino sera necessario e adequado para ela? 2. A Ana Silva queixa-se de diarreia intermitente, embora ndo tenham sido identificadas bases ffsicas para tal. Queixa-se tambem de azia. Explorar a eventualidade de a diarreia ser provocada pela utilizacao de medicamentos nao prescritos.

3 31 Medicamentos pars Tratamento das Nauseas e VOmitos CONTEUDO DO CAPITULO Nauseas e Vernitos Principals Etiologies das Nauseas e Vernitos Tratamento Farmacologico das Nauseas e Vernitos Segundo a Etiologia Grupo Terapeutico: Antagonistas da Dopamine Grupo Terapeutico: Antagonistas da Serotonina Grupo Terapeutico: Anticolinergicos Grupo Terapeutico: Corticosteraides Grupo Terapeutico: Benzodiazepinas Grupo Terapeutico: Canabinaides

rliv7O-S-1111 11101:11e-e

1. Comparar os objectivos da utilizacäo dos antiemeticos. 2. Enunciar os grupos terapeuticos dos antiemeticos. 3. Analisar o hordrio que permite obter o maior bene&la dos antiemeticos. Palavras Chave

nauseas e vemitospes-operaterios hiperemese gravidica vemitos induzidos pela quimioterapia

nauseas e vernitos antecipatórios nauseas e vernitos tardios

NAUSEAS E VOMITOS A nausea é a sensagao de desconforto abdominal que acompanhada intermitentemente pela vontade de vomiter. 0 vernito é a expulsao vigorosa do conteado gastric°, atraves do esefago e boca. As nauseas podem ocorrer sem vemitos, assim como o vemito sabito pode nao ser antecedido por nauseas, mas normalmente os dois sintomas ocorrem em simultaneo. As nauseas e os vemitos sao sintomas comuns, experimentados por quase todos os individuos, uma vez por outra; sac, sintomas que acompanham quase todas as doen-

444

gas e que podem ter uma grande variedade de causal (ver caixa no fundo da pagina). Ha varies tipos de mecanismos fisiolegicos das nauseas e vemitos, mas nenhum esta verdadeiramente explicado. Sabe-se que o centro do vemito, situado no cerebra, transmite impulsos depois de receber determinados estimulos e que o estemago e o duodeno respondem a esses impulsos na forma de nauseas e vemitos.

Principais Etiologias das Nauseas e V6mitos Nauseas e Vcimitos POs-OperatOrios As nauseas e vemitos pas-operaterios sae uma complicagao relativamente comum apes uma cirurgia. A incidencia varia com o procedimento cirargico, sexo, idade, tipo de anestesia e analgesia utilizada. Uma histeria previa de enjoo do movimento e de nauseas e vemitos pas-operaterios sac) tambem indicadores da probabilidade do desenvolvimento destas complicagees no pas-operated°. Dores nao tratadas corn analgesia adequada tambern induzem nauseas e vemitos. Os procedimentos cirargicos que tern maior incidencia de nauseas e vemitos pas-operaterios sax manipulagees do mtisculo extra-ocular e do ouvido media, tracgao testicular e cirurgia abdominal. As mulheres tern maior incidencia de nauseas e vemitos pas-operaterios, provavelmente devido as suas diferengas hormonais; as criangas entre os 11 e os 14 arms, apresentam maior incidencia que os restantes grupos etdrios. A anestesia geral tern uma maior incidencia de nauseas e vennitos pas-operaterios que a anestesia local; no entanto, alguns Etiologia ;das lshiuseas e VOmitos InfecgOes Alteragees gastrintestinais, coma gastrite, doenga hepatica, pancreatica ou da vesicula biliar Comida em excesso ou irritagao gastrica causada par determinados alimentos ou liquidos Enjoo do movimento Medicamentos (as nauseas e vennitos sao os efeitos colaterais mais comuns) Alteragees emocionais e doengas mentais Gravidez Dor, visees e adores desagradaveis Quimioterapia e radioterapia

analgesicos (como a morfina, meperidina, fentanil, alfentanil) usados como medicacdo pre-anestósica ou como anestasicos regionals induzem nauseas e vOmitos frequenter. A anestesia corn prot6xido de azoto provoca uma maior incidência de nauseas e vOmitos do que o halotano, o enflurano ou o isoflurano. 0 sangue deglutido e a acumulacdo de ar no estomago tambOrri induzem nauseas e vOmitos. Enjoo do Movimento Pensa-se que as nauseas e vOmitos associados ao movimento resultam da estimulacdo do labirinto no ouvido interno, corn a subsequente transmissdo destes estfmulos para a rede vestibular, localizada perto do centro de vOmito. Quando ha urn estimulo forte ou frequente, por exemplo a oscilacito de urn barco ou de urn avian, a rede vestibular é bombardeada corn urn namero anormal de impulsos que irradiam através de nervos colinergicos para o centro do vOmito. Consequentemente, os medicamentos que inibem os impulsos dos nervos colindrgicos devem ser eficazes no tratamento da "doenca ou enjoo do movimento". Alauseas e VOmitos na Gravidez A percentagem de mulheres que referem vOmitos durante as prirneiras 16 semanas de gestapo ronda os 40%, decrescendo para 20% das 17 as 20 semanas de gravidez; apenas 9% das mulheres se queixam de vOmitos depois das 20 semanas de gravidez. Os vOmitos silo significativamente mais comuns nas mulheres primfparas, jovens, menos diferenciadas, naofumadoras, negras e obesas. Contrariamente a crengas antigas, os vOmitos tido silo mais comuns entre as mulheres que experimentaram perdas fetais anteriores ou em mulheres corn hipertensdo, proteintiria, diabetes, ou mulheres que usaram dietilstilbestrol. Tambern ndo existe associagdo entre os v6mitos e a coabitagdo, gravidez ndo planeada, doencas da vesicula biliar, do ffgado ou da tir6ide. Apesar de serem tradicionalmente descritos como "enjoos matinais", a maioria das mulheres referem que as nauseas e vOmitos tendem a persistir corn intensidade variavel ao longo do dia. A causa do enjoo matinal é desconhecida mas a sua ocorrencia e gravidade parecem estar relacionadas corn os ravels de estradiol 'l y re e corn a capacidade de ligacdo da globulina as hormonas sexuais. Uma mulher corn vOmitos intensos e persistentes que interfiram corn a nutricdo, a hidratacdo e o equilibrio hidro-electrolitico podem sofrer de hiperemese gravidica, situacdo ern que a desnutricdo, desidratacito e acidose estdo associadas ao sfndroma do vOmito. Pode ser necessdrio proceder ao internamento para terapeutica corn fluidos, electrOlitos e suporte de nutricdo. VOmitos Psicogánicos Os vOmitos psicogenicos podem ser provocados pelo prOprio, ou podem ocorrer involuntariamente em resposta a situacdes que a pessoa considere perigosas ou desagradaveis (por exemplo, corner alimentos cuja origem é considerada repulsiva). VOmitos Induzido pela Quimioterapia Os viimitos induzidos pela quimioterapia constituem o efeito adverso mais desagradavel associado a utilizacdo de quimioterapia para tratamento do cancro. Muitos doentes

veem-nos como o aspecto mais desagradavel da doenca, muito pior mesmo que a perspectiva da prOpria morte; como o objectivo da terapéutica é prolongar a vida por um peril odo relativamente pequeno, deve ter-se ern conta o efeito dos vOmitos na qualidade de vida. Foram identificados três tipos de vOmitos em doentes tratados com quimioterapia: nauseas e vOmitos antecipatOrios, vOmitos agudos e nauseas e vOmitos tardios. As nauseas e vOmitos antecipatOrios constituem uma resposta condicionada que é provocada pela visdo ou pelo odor da clinica ou do hospital, ou pelo conhecimento de que o tratamento esta proximo. Esta reaccdo surge habitualmente 2 a 4 horas antes do tratamento, tornando-se mais intensa na altura da administracdo da quimioterapia. Os indivicluos jovens e que tenham feito duas ou mais sessdes de quimioterapia coin mais farmacos tern três vezes mais probabilidades de ter nauseas e vOmitos antecipat6rios do que as pessoas que ndo apresentam estas caracterfsticas. Os vOmitos agudos podem ser estimulados directamente pela quimioterapia. Este tipo de vOmito pode comecar entre 1 a 6 horas apes a administracdo da quimioterapia e durar

Quadro 314 Potencial Ernetico dos Antineoplasicos FREQUENCIA FARMACO

DE Vénotro

Potencial ematico muito elevado Cisplatina Dacarbazina Mecloretamina Estreptozocina Citarabina (altas doses) Potencial emetico elevado Carmustina Carboplatina Ciclofosfamida (dependente da dose) Dactinomicina Ifosfamida Metotrexato (altas doses) Mitramicina Procarbazina (dependente da dose) Palencial ernêtico moderado Adriamicina Daunorubicina 5-Fluorouracilo Mitomicina Potencial emetic() baixo Bleomicina Citarabina Etoposido Metotrexato 6-Mercaptopurina Tamoxifeno Tiotepra Vinblastina (dependente da dose) Palencial emelico muito baixo Bussulfan Clorambucil CorticosterOides

> 90 %

60 % - 90 %

30% - 60 %

10% - 30 %

< 10 %

Modificado por Borson I-IL, McCarthy LE: Neuropharmacology of chemotherapyinduced emesis, Drugs 25 (Suppl l):8-17,1983.

Clara°

n os prim

ate 24 horas. 0 potencial emetogenico dos medicamentos antineoplasticos a altamente variavel, podendo variar entre quase 100 % corn doses elevadas de cisplatina ate menos de 10 % corn o clorambucil. 0 Quadro 31-1 hierarquisa os antineoplasicos em relacão a sua emetogenicidade. Esta tarnbem e influenciada pela dose, duracao e frequencia da administragao. As caracteristicas do individuo tambem influenciam os vOmitos agudos. A sua incidencia e gravidade e normalmente maior em pessoas mais velhas, com satide precaria e naqueles que tern disttlrbios a nivel metabOlico (por exemplo, uremia, desidratagao, infeccao ou oclusao intestinal). Pessoas corn histOria de enjoo do movimento sac) mais sensiveis aos efeitos emeticos dos agentes citotOxicos. A atitude perante o cancro tambem influencia significativamente a frequencia e gravidade do vOmito. As nauseas e vOmitos tardios ocorrem 24 a 120 horas apes a administragao da quimioterapia. 0 mecanismo nao conhecido, mas a possivel que sejam induzidos pelos produtos do metabolismo do antineoplasico, ou pela destruicao das calulas malignas. Os vOmitos habitualmente sac) menos intensos do que os da forma aguda, mas podem ter ainda significado a nivel da reduce° da actividade, da madgao e da hidratacao. Os acontecimentos que muitas vezes desencadeiam nauseas e vOmitos tardios sao a lavagem dos dentes, o use de desinfectantes orais, a manipulacao de prOteses dentarias, o facto de ver comida e o levantar-se muito rapidamente da cama de manha.

Tratamento FarmacolOgico das Nauseas e V6mitos Segundo a Etiologia E muito importante controlar o vOmito, nao se para aliviar o desgaste a ale associado, mas tambem para prevenir a aspiracao do canted& gastric° para os pulinees, a desidratacao e o desequilfbrio hidro-electrolitico. 0 tratamento primario das nauseas e vemitos deve ser dirigido a causa subjacente; como nem sempre isto e possivel, e adequado utilizar medicamentos ou outras medidas nao farmacolOgicas. A maior parte dos medicamentos antiemeticos usados no tratamento das nauseas e dos vOmitos actuam, quer suprimindo a accao do centro de vOmito quer atraves da inibicao dos impulsos que vao ou ve in do centro. Geralmente sao mais eficazes se forem administrados antes do Mid° das nauseas do que depois de se iniciarem os vOmitos. Os seis grupos terapeuticos utilizados como antiemeticos sao: antagonistas da dopamina, antagonistas da serotonina, anticolinergicos, corticosterOides, benzodiazepinas e canabinOides.

antagonistas da dopamina, os anticolinergicos e os antagonistas da serotonina. Os antagonistas dos receptores H2 (como a cimetidina e a ranitidina) tambem sao ocasionalmente usados para reduzir a secrecao gdstrica e minimizar as nauseas e os vernitos. As nauseas e os vOmitos pOs-operatOrios ado normalmente controladas corn prescricao para administragao Segundo a necessidade (em SOS). 0 primeiro passo para o tratamento e a identificacao da causa. Se estiver colocada uma sonda nasogastrica clever-se-a verificar a sun permeabilidade e localizacao para evitar distensao abdominal. Nao se deve mobilizar uma sonda nasogastrica que tenha lido introduzida durante a cirurgia (como na resseccdo gastrica) pois ha o perigo de penetrar na linha de sutura. A irrigacao de uma sonda nasogastrica obstruida alivia as nauseas e os vOmitos mas requer indicacao medica. A administragao de antiemeticos quando o doente se queixa dos prirneiros sintomas de nauseas, evita os vemitos. Enjoo do Movimento

A maior parte dos medicamentos usados para reduzir as Elanseas e os vOmitos desta etiologia sao quimicamente semelhantes aos anti-histaminicos. E provavel que a sua eficacia no enjoo do movimento esteja relacionada corn a suas propriedades anticolinergicas e nab com o facto de bloquearem histamina. Nauseas e Vamitos na Gravidez

Na maior parte dos casos, os enjoos matinais podem ser controlados apenas corn medidas dietaticas. A mulher devera ser aconselhada a corner refeicees pequenas, frequentes e sem liquidos e a evitar alimentos corn gorduras e outros que Babe que the causam problemas. Algumas vezes pode ser-lhe trabalhar na cozinha, sendo precisa ajuda nesta area. Em aproximadamente 15% dos casos, as medidas dieteticas, s6 por si, nap sao suficientes, devendo considerar-se a hipdtese de instituir uma terapeutica corn medicamentos. Os medicamentos mais usados no tratamento do enjoo matinal sao as fenotiazinas, como a prometazina e proclorperazina, e os anti-histaminicos, como a difenidramina, o dimenidrinato, a meclizina e a ciclizina. Tendo em conta a seguranca, a meclizina, a ciclizina ou o dimenidrinato sao geralmente os primeiros medicamentos a ser recomendados. Se for necessaria terapeutica antiematica antidopaminergica, a proclorperazina e a melhor testada e mais segura. A metoclopramida demonstrou ser urn antiemetico eficaz no tratamento da hiperemese gravidica, nao se tendo detectado, ate a data, quaisquer efeitos teratogênicos. VOmitos Psicogdnicos

Nauseas e VOmitos Peis-OperatOrios

Como vimos pela descricao anterior, nao ha uma causa tinica para as nauseas e vOmitos pOs-operatOrios; por conseguinte o seu tratamento com um anico agente farinacolOgico para todos os casos e improvavel. Medidas como limitacao dos movimentos e prevencao da distensào gastrica podem reduzi-los. A analgesia adequada tambem pode prevenir esta complicagao. Os anti-inflamatOrios esterOides Liao sao emetogenicos (ao contrario dos opiaceos) e constituem uma opcao a considerar tendo ern conta o tipo de cirurgia. Os antiemeticos utilizados incluem os

Quando o individuo sofre de vemitos cremicos ou recorrentes, o diagnOstico feito depois de eliminada qualquer outra causa e o de vOmitos psicogenicos. As pessoas que sofrem de vOmitos psicogenicos nao perdem, habitualmente, peso e conseguem controlar o vOmito em determinadas circunstancias (por exemplo em pliblico). A identificacão das causas dos vemitos psicogenicos e a sua resolucao podem nao ser possiveis. Depois de urn trabalho exaustivo para eliminar outras potenciais causas, pode ser prescrito um curto tratamento corn um antiemetico como a metoclopramida, ou um ansiolitico, acompanhado de aconselhamento.

Hauseas e Vomitos AntecipatOrios

Os individuos que tem uma atitude negativa em relacao terapeutica, tal como acreditarem que ela nao Ihes trara qualquer beneficio, tem maior probabilidade de vir a ter nauseas e vOmitos antecipatOrios. Estes tem tendencia a intensificar-se ao longo do tratamento, a menos que a terapeutica comportamental modifique a resposta condicionada. Este tratamento inclui urn relaxamento progressivo dos mrisculos, distraccao da mente, hipnose, auto-hipnose e uma dessensibilizacao sistematica. Os enfermeiros podem desempenhar um papel importante mantendo uma atitude positiva e de apoio, confirmando se o doente faz a terapeutica antiemetica antes de cada sessao de quimioterapia. Vomitos Induzidos pela Quimioterapia

A terapeutica antiemetica para minimizar os vOmitos agudos baseia-se no potencial emetogenico dos antineoplasticos usados. Usa-se cam frequencia uma combinacao de antiemêticos, partindo do principio que os antineoplasticos produzem vOmitos por mais do que urn mecanismo. Em geral, todos os doentes tratados corn quimioterapia corn potencial emetogenico moderado a muito elevado devem fazer terapeutica profilatica antiemetica, antes do inicio da quimioterapia. Por vezes sac) utilizadas combinacOes de ondansetron, dolasetron ou granisetron, doses elevadas de metoclopramida, dexametasona, lorazepam e difenidramina. 0 haloperidol pode substituir a metoclopramida se esta nao for tolerada. A terapeutica antiemetica devera continuar durante 4 a 7 dias para evitar os vOmitos tardios. Os vOmitos induzidos por emetogenicos moderados sac tratados profilacticamente corn metoclopramida e dexametasona durante 24 horas. Uma fenotiazina (proclorperazina) ou a dexametasona isoladamente sac) recomendadas quando a quimioterapia tern urn baixo potencial emetico. Todos os antiemeticos devem ser administrados no horario prescrito, antes da quimioterapia, e devem manter-se durante algum tempo apes o final da quimioterapia. Nauseas e Vomitos Tardios

Uma combinacao de proclorperazina, lorazepam e difenidramina, administrados por via oral, uma hora antes das refeicOes, tern-se revelado eficaz no controlo dos vOmitos tardios.

Processo de Enfermagem

As nauseas e os vOmitos estao associados a doencas do foro digestivo e de outros sistemas, assim como aos efeitos colaterais dos medicamentos e a intolerancia a certos alimentos. Os cuidados de enfermagem devem ser individualizados conforme o diagnOstico e necessidade do individuo. Avaliac do Initial HistOria: • Obter a histeria dos sintomas do doente — inicio, duracao, frequencia, volume e descricao do vOmito (por exemplo, cor: borra de cafe, amarelo esverdeado, raiado de vermelho; e consistencia: alimentos nao digeridos). • Perguntar se o individuo tern percepgao dos factores desencadeantes como alimentos, odores, medicacao, stress, tratamento (quimioterapia, radioterapia, cirurgia).

Medicamentos: Pedir ao doente uma lista dos medicamentos que toma habitualmente, quer sejam de venda livre ou de prescricao medica. Alguns desses medicamentos sac) usados no tratamento das nauseas e dos vOmitos? Avaliagao basica: Individualizar a avaliacdo ern funcao da etiologia subjacente aos sintomas, se conhecida. Sinais vitals: Avaliar os sinais vitals, peso e altura. Abdomen: Auscultar os ruidos hidroaereos nos 4 quadrantes do abdomen. Avaliar a dimensao e forma do abdomen. Verificar se existe distensao, ascite ou massas. Hidrataceio: Registar os sinais de hidratacao. Avaliar o turgor da pele, grau de hidratagao das membranas mucosas, sede excessiva, lingua seta, labios secos e gretados, perda cle peso, deterioracao dos sinais vitais, globos oculares afundados, atraso do preenchimento capilar, aumento da densidade especifica da urina ou inexistencia cle debito urinario e eventual confusao mental. Estudos laboratoriais: Rever os exames laboratoriais para despiste de ma absorgdo, deplecao proteica, desidratacdo, desequilfbrio acido-base e hidro-electrolitico (por exemplo, K + , Cl-, pH, PCO 2 , bicarbonato, Hgb, Hct, analises a urina [densidade especifica], albumina serica, e proteinas totais). Os exames laboratoriais a seleccionar dependem da etiologia subjacente as nauseas e vOmitos e da gravidade dos sintomas.

Diagn6sticos de Enfermagem • Volume de liquidos, defice (indicacao) • Nutricao, alterada: inferior as necessidades organicas (indicacao) Planeamento HistOria: Efectuar uma avaliacao direccionada, tendo em

conta os sintomas e a patologia subjacente. Medicamentos: • Estabelecer o horario para os medicamentos prescritos na folha de registo da terapeutica e pedi-los a farmacia. • Verificar se o horario dos medicamentos antierneticos prescritos para administrar antes da quimioterapia e da radioterapia esta registado corn precisdo (assim como a prescricao em SOS) na folha de registo de terapeutica. IntervenOes de enfermagem: • Registar liquidos entrados e eliminados, peso diario e sinais vitais em cada turno ou corn maior frequencia dependendo do estado do doente. • Registar ainda as caracteristicas do vOmito (por exemplo presenca de sangue, pH). • Efectuar medidas de higiene oral. Nutrigao: • Obter prescricties especificas relacionadas corn a nutricao. A dieta depende da etiologia subjacente e da gravidade das nauseas e vOmitos. • Registar o tipo de alimentacao (por exemplo, dieta zero, aspiracao nasogastrica, fluidos intravenosos, alimentacao enterica ou parenterica). • A medida que a situacao do doente melhora a dieta deve ser adaptada a situacdo clinica. Exames laboratoriais: Pedir os exames requeridos pelo medico, tais como ionograma, contagem total e diferencial de leucOcitos, hemoglobina, hematOcrito e albumina. 0 tipo de exames laboratoriais depende da etiologia subjacente e da situagao clinica.

•

Ar t or

. g am or

iiOs vir

Excelled()

Manter a hidratacão por via oral ou parentarica, segundo a prescrieao do medico. Adultos: O tratamento habitual inclui a suspensao de alimentos sOlidos e a ingestão de solueOes orais de re-hidrataedo ou sumos. Dependendo da gravidade da situacAo ou da patologia subjacente, o doente pode estar corn intubaeão nasogastrica para hidratacdo. A medida que a situagäo melhora, a dieta passa de Minida a ligeira corn pequenas refeicees pobres em gordura, ou para dieta normal. Habitualmente sao evitados alimentos ricos ern gordura, produtos lacteos, leguminosas secas, frutos corn grainha e vegetais. Criancas: Normalmente interrompem-se as refeicOes sOlidas ou compostas por produtos lacteos. Sao administrados fluidos a cada 30 a 60 minutos ern pequenas quantidades (30 a 60 ml). 0 volume 6, gradualmente, aumentado a medida que melhora a tolerAncia. Poderao ser administradas sologoes de re-hidratacao dissolvidas em agua, colas sem gas e ginger ale. • Despistar a eventual intolerancia a lactose quando for reiniciada a alimentagdo corn biberdo. Inicialmente esta e diluida, aumentando-se gradualmente a sua concentracdo. • Monitorizar o grau de hidratacdo atraves da avaliacào dos sinais vitais, turgor da pele, peso diario e hidratacao das mucosas. • Efectuar uma avaliaedo fisica em cada turno ou mais frequentemente tendo ern conta o estado do doente e a patologia subjacente. • Realizar medidas de higiene oral proporcionando conforto durante e apOs o vOmito. A higiene oral devera ser programada regularmente, sempre que o doente tem sonda nasogastrica, estomatite, ou outra situacdo que o exija. • As pessoas corn depressdo significativa do sistema nervoso central podem perder o reflexo do Omit°, o que implica que sejam instituidas medidas para prevenir a aspiraeäo do vOmito. • Iniciar medidas para eliminar os factores que contribuem para as nduseas e v6mitos (por exemplo, alimentos, odores ou medicamentos irritantes). • Os antiemeticos devem ser administrados segundo a prescriedo. No pOs-operaterio os antiemeticos devem ser administrados assim que surjam os primeiros sintomas. Devem tambOm ser administrados antes da quimioterapia e da radioterapia e, dependendo do tratamento, num horario programado depois da administraedo. Os antiemeticos deverdo ser administrados 30 a 60 minutos antes de se iniciar uma actividade que desencadeie enjoo. Se for usado um penso transdermico durante uma deslocaedo, este podera ser aplicado was da orelha 4 horas antes do inicio da actividade. • Proporcionar actividades Itidicas. • Controlar regularmente o estado e as necessidades de nutriedo.

r_

th

Educacao para a Smide

Estado de nutrigdo

• Confirmar se o individuo e os familiares compreendem todos os aspectos da dieta, fluidos ou regime de nutriedo durante a hospitalizaedo ou apOs a alta, no domicflio.

• Enfatizar a importancia de manter a hidrataeäo e controlar os parAmetros a referir ao medico (por exemplo, perda ponderal de 1 kg num period° pre-definido e reaparecimento de nauseas e vOmitos). • Para as pessoas submetidas a tratamentos para o cancro, a American Cancer Society dispoe de panfletos com gestOes para suplementar as necessidades dieteticas. Isto inclui, mas näo limita, o fornecimento de refeieóes pequenas e frequentes pobres ern gordura; sugestees sobre a temperatura dos alimentos; e sugestOes para aumentar o teor proteico das refeigOes atravas do use de leite ern p6 na elaboraeào de pudins, batidos feitos corn suplementos nutricionais e iogurte congelado. • Nos individuos com doenca cardiaca, a administraedo de emolientes das fezes ajuda a evitar o esforco e a manobra de valsalva. • Nas pessoas corn neuropatia degenerativa, pode ser necessario efectuar um programa de treino intestinal dia sim dia ndo. 0 programa podera incluir a aplicaedo de supositdrios de glicerina ou de bisacodil, ou mesmo a estimulaeào digital. • Discutir mOtodos para diminuir os estimulos ambientais para o vOmito, tais como remover o recipiente usado para vomitar. • Os antiemeticos provocam um certo gra y de sedacão e, geralmente, os doentes ficam fatigados depois da quimioterapia ou da radioterapia; por essa raid() devem ser avisados a não conduzirem nem operarem maquinas enquanto esses efeitos persistirem. Medicamentos: Verificar se o doente e os familiares compreendem quais os medicamentos a serem administrados regularmente em SOS. Promocao e manutencao da saade: • Fomecer ao doente e pessoas significativas a informaedo descrita na monografia dos medicamentos prescritos. Cada monografia contain conhecimentos adicionais e interveneeies de enfermagem em relaeão aos efeitos secundarios a esperar e a comunicar. • Procurar cooperacdo e compreensão em relaeào aos seguintes pontos para que a adesdo a medicacdo seja aumentada: nome do medicamento, dose, via e hora de administraedo, efeitos colaterais a esperar e a comunicar. • Pedir ao doente para manter urn registo escrito dos pardrnetros a monitorizar como o peso, detalhes de quando ocorre a nausea e quantidade e caracteristicas do vOmito, assim como urn diario dos alimentos ingeridos e quais os que agravam ou precipitam os sintomas.

Grupo Terapeutico: Antagonistas da Dopamina Accees Sao antagonistas da dopamina as fenotiazinas, as butirofenonas e a metoclopramida. Estes medicamentos inibem os receptores da dopamina que fazem parte da via para o centro do v6mito. Indesejavelmente, os receptores da dopamina doutras regi6es do cOrebro sdo tambOm bloqueados, produzindo sintomas extrapiramidais de distonia, parkinsonismo e discinesia tardia (ver Capitulo 16 e 30) em alguns doentes, especialmente quando säo administradas doses mais elevadas.

I

Indicaceies

As fenotiazinas sat) usadas como antiemeticos no tratamento das nauseas e v6mitos ligeiros associados a anestesia e cirurgia, radioterapia e quimioterapia. A proclorperazina e a fenotiazina mais usada como antiernOtico. As butirofenonas tambem sao usadas como antiemeticos em cirurgia e na quimioterapia. Geralmente causam menos hipotensdo que as fenotiazinas, mas produzem mais sedacao. A butirofenona mais usada e o haloperidol. 0 droperidol s6 pode ser administrado por via parentOrica. A metoclopramida é um antagonista dos receptores da dopamina e da serotonina. Para alem de actuar nos receptores do cerebro, tambem tern uma accao semelhante nos receptores do aparelho digestivo, o que a torna titil no tratamento das nauseas e vOmitos associados aos cancros digestivos, gastrite, tlIcera gastrica, enjoo pds-radiacao e enxaqueca. Sao habitualmente usadas doses elevadas de metoclopramida no tratamento das nauseas e vdmitos associados a determinadas quimioterapias. Em doses elevadas, os sintomas extrapiramidais sao mais frequentes; consequentemente, muitos protocolos de quimioterapia incluem doses elevadas de metoclopramida associadas a difenidramina quando sao utilizados antineoplesicos corn alto potencial emetogOnico. A metoclopramida parece ser pouco eficaz no tratamento do enjoo do movimento. Resultados Terapeuticos

Os principais resultados terapthiticos a esperar dos antiemeticos antagonistas da dopamina sao o alivio das nauseas e vOmitos.

II

percussao no tratamento dos vOmitos pOs-operatOrios e associados a quimioterapia e radioterapia, nos filtimos anos. Os receptores da serotonina de tipo 5-HT3 estdo localizados centralmente na zona de estimulo dos receptores da medula e em celulas especializadas do aparelho digestivo, desempenhando urn papal importante na inducao das nauseas e do vOmitos. Os antagonistas da serotonina bloqueiam estes receptores e mostraram ser eficazes no controlo das nauseas e vOmitos associados a cisplatina e a outros antineopldsicos emetogenicos. Tres antagonistas dos receptores da serotonina (5-HT 3 ), o ondansetron, o granisetron e o dolasetron, estdo disponiveis desde 1991, 1994 e 1997, respectivamente. Indicagdes

Estudos feitos demostraram que o ondansetron 6 mais eficaz que a metoclopramida no controlo das nauseas e vOmitos induzidos por doses elevadas de cisplatina. Estudos comparativos da eficacia e seguranca do ondansetron, do dolasetron e do granisetron no controlo dos vOmitos induzidos pela cisplatina levaram a conclusao que tido existem diferengas significativas entre os dois grupos no que respeita ao controlo das nauseas, vOmitos ou reaccOes adversa• Recentemente, o granisetron foi aprovado para tratar nauseas e vOmitos provocados pela radioterapia. Este grupo de componentes tem a particular vantagem de nao bloquear os receptores dopaminergicos, ndo provocando, por isso, efeitos extrapiramidais. Resultados Terapêuticos

Os principais resultados terapeuticos a esperar dos antiemeticos antagonistas da serotonina sao o alivio das nauseas e vOmitos. Avaliacão lnicial 1. Recolher informaciies sobre o vdmito (tipo, quantidade, frequencia). 2. Avaliar os elementos relativos a causa subjacente as nauseas e vOmitos (por exemplo, gravidez, pOs-operatOrio, quimioterapia, radioterapia, oclusdo intestinal). 3. Avaliar o grau de vigiia do doente antes de iniciar a terapéutica porque estes medicamentos produzem alguma sedagao. Planeamento Apresentagdo: Ver Quadro 31-2.

Execucão Dose e administracäo: Ver Quadro 31-2.

Avaliacäo Fenotiazinas: Ver Capitulo 16. Haloperido • Ver Capitulo 16. Metoclopramida: Ver Capitulo 30.

Grupo Terapeutico: Antagonistas da Serotonina Accties

Um novo grupo de compostos designados por antagonistas dos receptores da serotonina (5-HT 3 ) teve uma enorme re-

Avaliacão 1. Recolher informacees sobre o vOmito (tipo, quantidade, frequencia). 2. Avaliar os elementos relativos a causa subjacente as Museas e vdmitos (por exemplo, gravidez, p6s-operat6rio, quimioterapia, radioterapia, oclusdo intestinal). 3. Avaliar o grau de vigilia do individuo antes de iniciar a k rapOutica porque estes medicamentos produzem alguma sedacao. Planeamento Apresentacão: Ver Quadro 31-2.

Execucão Dose e administragdo: Ver Quadro 31-2.

Avaliacâo Efeitos colaterais a esperar CEFALEIAS, DIARREIA, OBSTIPACAO, SEDACA. O. Estes efeitos secundarios sao ligeiros, especialmente quando sao usados na prevencdo das nauseas e vOmitos. Como sao administradas pequenas doses, a frequencia e duragdo dos efeitos adversos 6 minima. InteraccOes medicamentosas: Nao estao referidas interaccOes medicamentosas significativas.

Antiemeticos DOSE ANTIEMETICA NOME GENERICO

APRESENTACAO

ADULTOS

CRIANCAS

Comp: 25, 100 mg Solucao oral: 400 mg/ml Injeccao: 5 e 25 mg/ml

PO: 10-25 mg cada 4-6 h IM: 25 mg

PO: 0,5 mg/kg cada 4-6 h IM: 0,5 mg/kg cada 6-8 h (Dose maxima IM: ate 5 anos idade: 40 mg/dia; dos 5-12 anos: 75 mg/dia)

Comp.: 25 mg Xarope: 10 mg/ml

PO: 12,5 a 25 mg cada 4 horas; nao exceder 100 mg/24 h

PO: 6,25 a 12,5 mg cada 4 horas

Comp.: 10 mg Susp. oral: 1 mg/ml Injeccao: 5, 10 e 30 mg SupositOrios: 30 e 60 mg

10 a 20 mg, 30 minutos antes das refeicOes, 3 a 4 vezes ao dia

10 a 30 mg por dia

COMENTARIOS

Antagonistas da Dopamina fenotiazinas Cloropromazina

Prometazina

As fenotiazinas podem inibir o reflexo da tosse. Confirmar se o doente nao aspira o vernito. Usar cam precaucao em pessoas, especialmente criancas, com vOmitos nä() diagnosticados. As fenotiazinas podem mascarar os sinais de toxicidade de outros medicamentos, ou os sintomas de outras doencas como tumor cerebral, sindroma de Reye ou oclusao intestinal. Usar com extrema precaucao em doentes com convulsoes. Suspender se aparecer exantema. Pode causar hipotensao ortostfitica. Ver Capftulo 16 onde existe uma lista completa sobre os efeitos adversos, interaccOes medicamentosas e intervencOes de enfermagem.

Butirofenonas Haloperidol (ver Cap. 16) Metoclopramida (ver Cap. 30) Domperidona

Antagonistas da Serotonina Granisetron

Comp.: 1 mg Inj.: 1 mg/ml

PO: 1 mg ate 1 hora antes da quimioterapia seguido de uma segunda dose 12 h mais tarde IV: 10 µg/kg infundidos durante 5 minutos, a iniciar 30 minutos antes da quimioterapia

Como para os adultos

Recomendado para a prevencao das nduseas e vemitos associadas a quimioterapia, ao pOs-operated° e a radioterapia

Ondansetron

Comp.: 4 e 8 mg Inj.: 2 mg/ml Xarope: 4 mg/5 ml Supositerios: 16 mg

PO: 8 mg 30 min antes da quimioterapia seguidos de 8 mg 8 h mais tarde. IV: doses de 8 mg (1) 30 minutos antes da quimioterapia, (2) 4 h mais tarde, (3) outras 4 h mais tarde

Como para os adultos

Recomendado para a prevencao das neuseas e vernitos associados a quimioterapia e p6s-operat6rio.

Antiematicos

continua ao

DOSE ANTIEMETICA NOME GENERICO

APRESENTACTLO

ADULTOS

CRIANCAS

COMENTARIOS

PO: 5 mg por dia uma hora antes do peq-almogo IV: 1 ampola em infusao rapida antes da quimioterapia

Como para os adultos

Recomendado para a prevengão das nduseas e v6mitos associados a quimioterapia.

Antagonisfas da Serotonina (continuagdo) TEOpiSetrOn

Capsulas: 5 mg Inj.: 3 mg/5 ml

Anticolinergicos Utilizados no Enjoo do Movimento

Comenterios para os anticolinergicos utilizados no enjoo do movimento

Cinarizina

Comp.: 25 mg Capsulas: 75 mg Susp. oral: 75 mg/ml

PO: 25 mg 3 vezes ao dia

PO: 6-12 anos: 12,5 mg ate 3 vezes ao dia.

Deve ser administrado 2 horas antes da viagem.

Dimenidrinato

Comp.: 50, 100 e 150 mg Inj.: 50 mg/ml Lfquido: 12,5 mg/4 ml, 15,6 mg/5 ml SupositOrios: 50 e 100 mg

PO e Rectal: 50-100 mg todas as 4 a 6 horas. Nao exceder 400 mg em 24 horas

PO: 6-12 anos: 25-50 mg todas as 6 a 8 horas. Nä° exceder 150 mg em 24 h. 2-6 anos: ate 25 mg todas as 6 a 8 horas. Nä() exceder 75 mg em 24 h.

Causa sedagão. Pode interferir com o manuseamento de mdquinas.

Difenidramina Comp.: 25, 50 mg; Caps.: 25, 50 mg; Elixir: 12,5 mg/5m1; Inj.: 10, 50 mg/ml

PO:25-50 mg 3 a 4 vezes ao dia IM: 10-50 mg; ndo exceder 400mg/24 horas

mais de 20 lb: 12.5-25 mg 3 ou 4 vezes ao dia (5 mg /Kg/24 h); Nao exceder 300 mg/24 h IM: 5 mg/Kg/24.h em 4 doses, tido exceder 300 mg em 24 horas.

Hidroxizina

Comp.: 25 mg Xarope: 10 mg/ 5 ml Inj: 50 mg/ml

PO: 25-100 mg 3-4 vezes por dia IM: como para PO

PO: mais de 6 anos: 10-25 mg todas as 4-6 h; menos de 6 anos: 10 mg cada 4-6 h IM: como para PO

Meclizina

Comp.: 25 mg

P0: 25-50 mg; Pode ser repetida cada 24 h

Utilizagão não indicada em criangas

Escopolamina transdermica*

Adesivo transdermico: com a concentragâo de 0.5 mg durante 3 dias

Adesivo: aplicar na pele atras da orelha 4 h antes da necessidade do efeito antiernetico. Substituir ap6s 3 dias se for necessario continuar a terapeutica Nao torte os adesivos.

Utilizagäo ndo indicada em criancas

(continua)

. A A. Antremeticas continuara0 DOSE ANTIEMETICA NOME GENERICO

APRESENTACAO

ADULTOS

CRIANCAS

COMENTARIOS

Anticolinergicos Utilizados no Enioo do Movimento (continuagdo) Corticosteroides Dexametasona

Comp.: 0,5 mg Int.: 4 mg/ml

PO: 4-25 mg cada 4-6 horas durante 1-2 dias IV: como para PO

Como para os adultos

Recomendado para a prevencâo das nauseas e vemitos associados a quimioterapia.

Lorazepam

Comp.: 1, 2,5 e 5 mg

P0:1-4 mg cada 4-6 h

Nä° recomendado

Recomendado para a prevengão das nauseas e vemitos associados a quimioterapia.

Midazolam

Comp.: 15 mg

PO: 0,07 mgAg ate uma Nora antes da quimioterapia

Nao recomendado

Capsulas: 2,5, 5 e 10 mg

PO: inicialmente 5-10 mg/m 2 1-3 h antes da quimioterapia; posteriormente cada 2-4 h num total de 4-6 doses /dia Meximo - 15 mg/m 2/ dose

Nao recomendado

Benzodiazepinas

Canabineides Dronabinol• (THC)

Substancia de utilizacào controlada. Os efeitos adversos incluem sonolencia, vertigem, dirninuicão das funcees sensorial, perceptual e de coordena45o. Usar corn precaucäo em caso de hipertens5o ou doenca cardfaca.

Medicamentos nab utilizados em Portugal (N.R.)

Grupo Terapeutico: Anticolinergicos

AccOes Pensa-se que o enjoo do movimento pode ter origem no excesso de acetilcolina na zona do estfmulo dos receptores e no centro do vOmito devido aos impulsos recebidos pelos nervos colin6rgicos da rede vestibular do ouvido interno. Os anticolinergicos sao usados para contrabalancar a quantidade excessiva de acetilcolina.

Indicagdes Os anticolinergicos como a escopolamina e os anti-histaminicos (difenidramina, ciclizina, meclizina e prometazina) sao utilizados no tratamento do enjoo do movimento e, no caso dos anti-histaminicos, nas nauseas e vOmitos associados a gravidez. A escolha do medicamento depende do period() para o qual a proteccäo O requerida e dos seus efeitos secundarios. A escopolamina é o medicamento de eleino para tratamentos de enjoos de curta duracao e os anti-histamfnicos para tratamentos mais longos. Dos anti-histaminicos, o preferido é a prometazina. Doses elevadas actuam durante mais tempo, mas a sedacão é habitualmente urn problema. A ciclizina e meclizina tem menos efeitos secunda.rios que a prometazina mas tem uma duracdo de

accao mais curta e sao menos eficazes em situacties graves. A difenidramina tern uma accão de longa duracão, mas a sedacdo excessiva torea-se urn problema. Para situaVies muito graves, os medicamentos simpaticomimeticos como a efedrina sao usados em combinagão com a escopolamina e os anti-histamfnicos. Os anticolinergicos nä° sao habitualmente eficazes nas nauseas e v6mitos induzidos pela quimioterapia.

Resultados Terape'uticos 0 principals resultados terapOuticos a esperar dos anticolinergicos sao o alfvio das nauseas e dos vOmitos.

Process° de Enfermagem Avaliagao Inicial 1. Recolher informacOes sobre o v6mito (tipo, quantidade, frequ8ncia). 2. Avaliar os elementos relativos a causa subjacente as nauseas e vOmitos (por exemplo, gravidez, pOs-operat6rio, quimioterapia, radioterapia, oclusdo intestinal). 3. Avaliar o grau de vigilia do individuo antes de iniciar a terapOutica porque estes medicamentos produzem alguma sedacdo.

I II I

•

•

I II

' If 'I

Planeamento Apresentagäo: Ver Quadro 31-2.

Execucdo Dose e administracäo: Ver Quadro 31-2.

Avaliacâo Efeitos colaterais a esperar EFEITOS SEDATIVOS. Ap6s determinado period° pode desenvolver-se tolerancia, o que diminui o efeito terapeutico. A manipulacao de equipamento electric° e a condugao de veiculos pode ser perigosa. Avisar o individuo para tomar as devidas precaugOes. INGESTA0 DE DQUIDOS. Manter a ingestdo de 8 a 12 copos de 200 ml de agua diariamente. VISAO TURVA, OBSTIPAGÃO, RETENGA0 URINARIA, SECURA DAS MUCOSAS DA BOCA, GARGANTA E NARIZ. Estes sintomas sao os efeitos anticolinergicos produzidos por estes medicamentos. Quem os toma deve ser vigiado relativamente ao desenvolvimento destes efeitos secundarios. A secura das mucosas pode ser resolvida chupando rebugados, pedagos de gelo ou mastigando pastilha elastica. Pode ser necessaxio o use de emolientes das fezes, como o docusato, ou de laxantes potentes como o bisacodil. Avisar o doente que podem ocorrer epis6dios de visao turva e sugerir-lhe alguns cuidados a ter para sua seguranga. Os individuos que desenvolvem hesitagdo urinaria devem parar a medicacao e contactar o medico responsavel para uma nova avaliagdo.

Interaccdes medicamentosas E

AUMENTO DA SEDAG, =0. Os depressores do sistema nervoso central, incluindo os indutores do sono, analgesicos, tranquilizantes e aumentam os efeitos sedativos dos anti-histamihicos. Os individuos que trabalham corn maquinas, conduzem carros, ou executam outras tarefas em que tern de estar mentalmente alerta nao devem tomar estes medicamentos enquanto mantiverem estas actividades.

Grupo Terapeutico: Corticosteroides Accâo Varios estudos demonstraram que a dexametasona e a metilprednisolona podem ser antiemeticos eficazes, tanto individualmente como em associagao com outros antiemeticos. 0 mecanismo de acgao e desconhecido. Outras acgOes dos corticosterOides, como a alteragdo do humor, aumento do apetite e sensacao de bem-estar, podem tambem ajudar a controlar a emese.

',,tgc,P2-Winimrawaa,;15.-CaCtegina

Piticesso"detrifernihabrir —"'—

Avaliacão 1. Recolher informagOes sobre o vemito (tipo, quantidade, frequencia). 2. Avaliar os elementos relativos a causa subjacente as nailseas e vOmitos (por exemplo, gravidez, pas-operatório, quimioterapia, radioterapia, oclusdo intestinal). 3. Avaliar o grau de vigilia do doente antes de iniciar a terap8utica porque estes medicamentos produzem alguma sedagdo. Planeamento Apresentaqäo: Ver Quadro 31-2.

Execucao Dose e administragdo: Ver Quadro 31-2.

Avaliacäo Efeitos colaterais a esperar e a comunicar

Os efeitos secundarios nao sao frequenter porque no caso das nauseas e vOmitos sao administradas poucas tomas. tambem Capitulo 35. Interaccdes medicamentosas: Ver Capitulo 35.

Grupo Terapeutico: Benzodiazepinas Accees As benzodiazepinas actuam como antiemeticos atraves de uma combinagao de efeitos, incluindo a sedagdo, redugdo da ansiedade, possfvel depress do do centro de v6mito e urn efeito amnesic°. Destas acgOes, o efeito amnesic° parece ser o mais importante no que se refere ao tratamento de doentes com cancro, nomeadamente corn a utilizagao do lorazepam e midazolam, cujos resultados sao superiores ao do diazepam. Indicaqties As benzodiazepinas (diazepam, lorazepam e midazolam) sari eficazes, nao so na redugdo da frequencia das nahseas e v6mitos, coma tambem da ansiedade muitas vezes associada , quimioterapia. Clinicamente as benzodiazepinas sao mais eficazes quando combinadas corn outros antiemeticos como a metoclopramida, dexametasona e ondansetron, dolasetron ou granisetron. Resultados Terapéuticos 0 principal resultado terapeutico a esperar das benzodiazepinas como antiemeticos e o alivio das ndiuseas e vOmitos.

Indicageies

Uma vantagem particular dos esterOides, para alem da sua eficacia, e a relativa ausancia de efeitos secundarios. Como sao administradas pequenas doses, nao surgem as complicagees habituais da terapeutica de longa duragdo. Resultados Terapauticos 0 principal resultado terapeutico a esperar dos corticosterOides como antiemeticos é o alivio das nduseas e vOmitos.

manta Preddetb– eff

TioNla

nfOrmagenf

Avaliacâo initial I. Recolher informagOes sobre o vOmito (tipo, quantidade, frequencia). 2. Avaliar os elementos relativos a causa subjacente as nauseas e v6mitos (por exemplo, gravidez, p6s-operatOrio, quimioterapia, radioterapia, oclusao intestinal).

II I

II/

', IP

r e

I

3. Avaliar o grau de vignia do doente antes de iniciar a terapautica porque estes medicamentos produzem alguma sedacdo.

Dose e administracdo: Ver Quadro 31-2.

Planeamento

Efeitos colaterais a esperar e a comunicar

Apresentacão: Ver Quadro 31-2.

EFEITOS DisrORicos. Depressao do humor, alucinagOes, sonhos ou fantasias, distorgdo da percepcdo, reaccOes parannides e exaltacdo sdo mais frequentes com doses moderadas e elevadas. Os doentes mais jovens parecem tolerar melhor estes efeitos secunddrios que os doentes mais velhos ou os que nunca consumiram marijuana. Os individuos devem ser avisados para nao conduzirem, nao manusearem qualquer mdquina, nem participarem ern actividades perigosas ate estar determinada a sua capacidade para tolerar este medicamento e realizar estas actividades de uma forma segura. Estes individuos devem estar sob a supervisdo de um adulto responsdvel ap6s a dose initial de dronabinol ou ajustamentos da dose.

Execucao Avaliacao

Execucão Dose e administracdo: Ver Quadro 31-2.

Avaliacão Efeitos colaterais a esperar e a comunicar: Ver Capt.-

tulo 14. Interaccees medicamentosas: Ver Capftulo 14.

Grupo Terapeutico: Canabin6ides* Accdes

Apds numerosas referancias de que fumar marijuana reduzia a frequancia das nduseas, foram estudadas as propriedades antiemeticas do seu principio activo, o tetrahidrocanabinol (THC), e de andlogos sinteticos como o dronabinol, nabilona, e levonantradol. Os canabinOides actuam atraves de varios mecanismos para inibir as vias para o centro de Omit°. Mt) tam actividade dopaminergica.

Interaccites medicamentosas MEDICAMENTOS QUE AumarrAm os EFErros Toxicos. Anti-histaminicos, analgesicos, benzodiazepinas, barbittiricos, antidepressivos, relaxantes musculares e sedativo-hipnoticos sdo medicamentos que aumentam os efeitos tdxicos. Vigiar o aparecimento de sedaedo excessiva e reduzir a dose de outros sedativos, se necessdrio.

IndicagOes

Foi demonstrado que os canabineides sdo mais eficazes que o placebo e tao eficazes quanto a proclorperazina em duos submetidos a quimioterapia moderadamente emetog6nica. No entanto, sdo menos eficazes que a metoclopramida. Devido a possibilidade de abuso e alteracees pslquicas, os canabin6ides apenas sdo usados em pessoas submetidas a quimioterapia. Os canabinthdes ski utilizados corn maior frequencia em pessoas jovens, refractarias a outros antiemeticos, e naquelas em que a terapautica de combinacdo pode ser mais eficaz. Resultados Terapeuticos

0 principal resultado terapautico a esperar dos canabinOides 6 o alfvio das nauseas e veanitos.

Procbsse de Enfermagem

Avaliacao Initial 1. Recolher informacOes sobre o vdmito (tipo, quantidade, frequencia). 2. Avaliar os elementos relativos a causa subjacente as ilkseas e vOmitos (por exemplo, gravidez, pOs-operatOrio, quimioterapia, radioterapia, oclusdo intestinal). 3. Avaliar o grau de vigilia do doente antes de iniciar a terapautica porque estes medicamentos produzem alguma sedacdo. Planeamento Apresentacdo: Ver Quadro 31-2. * Em Portugal nao existe correspondente para este grupo terapeutico (N. R.).

REVISAO DO CAPITULO As nauseas e os vOrnitos tanto podem constituir urn pequeno incOmodo como uma debilitacao grave. 0 tratamento nao farmacoiOgico, eliminando substancias nocivas, evitando refeicties ricas em gordura e condimentos e restringindo as actividades (repouso no leito e cadeirao) para evitar a irritagdo vestibular, e importante para a reducao das nauseas e itos. Antes do inIcio do tratamento devem ser avaliadas as causas das nauseas e vOrnitos e deve ser seleccionada a terap6utica especifica de acordo corn a causa.

.11.0.■• •••••■•■• ■••••••• •••••■■••

CALCULO DE DOSES

1. Prescric5o: ondansetron, 0,15 mg/Kg IV em 50 ml D 5 H20 pelo menos 20 minutos antes da quimioterapia. 0 peso do doente, hoje, e de 61 Kg. 0 total de ondansetron a administrar Ao administrar esta prescricão em bomba infusora calibrada em ml/hora, deve ser programada para ml/hora. 2. Prescricao: dexametasona, 6 mg IM imediatamente. Disponfvel: dexametasona 4 mg/ml. Administrar: ml.

„ EXERCICIOS DE REFLEXAO CRITICA 1. 0 Sr. Tomas, de 65 anos, tem vindo a vomitar intermitentemente nos altimos 3 dias "com a gripe”. Ele esta internado num lar. Quais as informacOes que devem ser recolhidas e relatadas

ao medico para reavaliacao e tomada de novas atitudes? 2. A TAnia tern vindo a vomitar, repetidamente, depois da quimioterapia e ja fez metoclopramida, ha 1 hora atrds. Qual é o efeito deste medicamento e quais as accOes de enfermagem adequadas a esta situagao?

CONTEUDO DO CAPITULO Obstipagdo Diarreia Tratamento da Obstipaceo e da Diarreia Tratamento FarmacolOgico da Obstipageo e da Diarreia Grupo "rerapOutico . Lm muito potentes, apenas devem ser utilizados por pessoas que estejam familiarizadas com os seus efeitos, como os anestesistas, e em condi Goes nas quais os utentes possam ter uma atencao constante do ponto de vista da fung5o respirateria. Deve estar disponfvel o equipamento adequado para ventilacdo artificial, os antidotos e outras medidas para tratamento adequado da toxicidade. Indivilluos corn doenca hepatica, pulmonar ou renal ou corn doencas neurolOgicas como miastenia gravis, traumatismo vertebromedular, ou esclerose mtiltipla devem ser completamente avaliados quanto a sua capacidade de tolerar a administracao dos bloqueadores neuromusculares, jai que nester casos 6 frequente a utilizacão de doses muito mais pequenas. Os recem-nascidos e os idosos requerem tambem uma adaptacäo na dose devido a insensibilidade das juncoes neuromusculares. Tratamento da sobredosagem: 0 tratamento da sobredosagem inclui a ventilacao artificial corn oxigenio e antidotos como o metilsulfato de neostigmina, o brometo de piridostigmina e o cloreto de edrofenio. 0 sulfato de atropina 6 habitualmente administrado ern associacdo corn a neostigmina ou a piridostigmina para bloquear a bradicardia, a hipotensdo

Bloqueadores Neuromusculares NOME GENERICO

APRESENTACÁO

Atracurium, besilato

10 mg/ml em ampolas de 2,5 e 5 ml

Cisatracurium, besilato

2 mg/ml em ampolas 2,5; 5 e 10 ml; 5 mg/ml em frascos de 30 ml

Doxacurium, cloreto*

1 mg/ml em frascos de 5 ml

Metocurina, iodeto*

2 mg/nil em frascos de 20 ml

Mivacurium, cloreto

2 mg/ml em ampolas de 5 e 10 ml

Pancuronium, brometo

2 mg/ml em ampolas de 2 ml e frascos de 5 ml

Pipecuronium, brometo*

1 mg/ml em frascos de 10 ml

Rocuronium, brometo

10 mg/ml em ampolas 5 ml

Succinilcolina*

20 mg/ml em frascos de 10 ml, 50 mg/ml em ampolas de 0 ml, 100 mg/ml em frascos de 5 e 10 ml

Tubocurarina, cloreto*

3 mg/mi em frascos de 5, 10 e 20 mg

Vecuronium, brometo

4 mg/ml em ampolas de 1 ml e 10 mg em frascos

,‘15o disponivel em Portugal a data da edicão deste manual (N.R.)

e a salivagdo induzidas por estes medicamentos. Ndo ha antidoto para o bloqueio precoce induzido pela succinilcolina, mas este é de curta duracdo e ndo requer reversdo. Avaliacáo

Efeitos colaterais a esperar SAuvAcAo. Os bloqueadores neuromusculares causam libertagdo de histamina, o que pode causar broncospasmo, aumento das secreglies salivares e brOnquicas, rubor, edema e urticaria. Assegurar que as vias adreas estdo permedveis e que as secregOes sdo aspiradas regularmente para evitar a obstrugdo. Comunicar imediatamente a evidencia de broncospasmo, edema e urticdria. DESCONFORTO LIGEIRO. Um desconforto ligeiro a moderado, particularmente nos mdsculos do pescogo, da regido dorsal superior, intercostais inferiores e abdominais surge uando o utente recomega a deambular. efeitos colaterais a comunicar S1NAIS DE D1FICULDADE RESP1RATORIA. Monitorizar OS 51nais vitais durante urn period° prolongado apds a administragdo de bloqueadores neuromusculares. DIMINUa0 DO REFLEXO DA TOSSE, INCAPACIDADE DE DE-

Avaliar a capacidade de inspiragdo profunda e o reflexo da tosse periodicamente. Ter equipamento de aspiragdo e de oxigenio disponiveis e conhecer profundamente O cOdigo de procedimentos de emergancia do seu hospital. Interagdes medicamentosas GLUTa0.

MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS TERAPEUTICOS E

TOxicos. 0 anestósicos gerais (titer, fluroxeno, metoxiflurano, influrano, halotano e ciclopropano), antibi6ticos aminoglicosidos (canamicina, gentamicina, neomicina, estreptomicina, netilmicina, tobramicina e amicacina), quinidina, qui-

nino, bloqueadores beta-adrendrgicos (propranolol, tinolol, pindolol, nadolol e outros) e fdrmacos que causam deplegdo de potdssio (diuriticos tiazfdicos, furosemida, torasemida, bumetanida, kid° etacrinico, clorotalidona, anfotericina B e corticosteroides) inibem a transmissdo neuromuscular, prolongando o bloqueio neuromuscular. Assinalar nos processor dos utentes programados para cirurgia que estdo a tomar estes medicamentos. Estas cotnbinagOes podem potenciar a depressdo respirat6ria. Consultar a folha de anestesia nos utentes cirrirgicos; monitorizar o aparecimento de depressdo respirat6ria nos utentes no pOs-operatOrio durante um period° prolongado, jd que pode ocorrer 48 horas ou mais apOs a administragdo de bloqueadores neuromusculares. MEDICAMENTOS QUE REDUZEM OS EFE1TOS TERAPEUTICOS. 0

metilsulfato de neostigmina, o brometo de piridostigmina e o cloreto de edrofOnio reduzem os efeitos dos bloqueadores neuromusculares e sdo utilizados como antidotos no caso de sobredosagem. DEPRESSORES RESPIRATORIOS. Os analgesicos, Os sedatives e os tranquilizantes em combinagdo com os relaxantes musculares podem potenciar a depressdo respirat6ria. Consultar a folha de anestesia nos utentes ciriirgicos. Monitorizar o pOs-operatOrio destes utentes para despiste de depressdo respirat6ria durante urn periodo prolongado, ja que esta complicagdo pode ocorrer 48 horas ou mais ap6s a administragdo de bloqueadores neuromusculares.

REVISAO DO CAPITULO Os enfermeiros podem ter urn papel importante no aconselhamento e orientacdo dos utentes e familiares em relagão a compreensão da espasticidade muscular e da dor, e como manter um equilibrio adequado entre as actividades diarias e o horario dos anatgesicos para optimizar a qualidade de vida. Os enfermeiros tambem tem urn papel crucial na manutencdo do conforto e vigilancia dos utentes a quem foram administrados bloqueadores neuromusculares. E mandatorio que os enfermeiros saibam como reconhecer e responder rapidamente a uma emergencia respiratOria.

CALCULO DE DOSES 1. Prescrig5o: metocarbamol 1,5 g, quatro vezes ao dia. Converter 1,5 g em mg

EXERCICIOS DE REFLEXAO CRITICA Situacdo 0 Sr. Ribeiro estava a trabalhar no jardim quando fez uma contractura muscular na regiäo lombar. 0 medico prescreveu-lhe ciclobenzaprina 10 mg, 3 vezes ao dia, durante 1 semana. Antes do utente deixar o consultOrio, que ensino devera proporcionar-lhe em relagdo ao medicamento e as alteragOes no estilo de vida? Situagão: Ap6s uma grande cirurgia, o utente e transferido para o recobro corn urn tubo endotraqueal colocado. Durante o procedimento cirOrgico a folha de anestesia refere a administragio de tubocurarina. Que criterios devem ser utilizados para determinar quando remover o tubo endotraqueal? Que parAmetros devem ser monitorizados no utente para confirmar os efeitos residuais dos bloqueadores neuromusculares?

CONTEUDO DO CAPiTULO An i

t m i orobian , Tratamentor? ,rtlapolOgl,9 0 das Pe.edn?asInfecciosas arnp&Tera ii ti6 Ah1in 1 p .,../ °H. ? :, ast,. x er'

utico Cefalospohh,

utico:Maorolidos Inns, -r rn noulco: Grupo .e.-r ' Guinolonas to G upo Terapeutico: Estr9P nmrninas 0 r o 6 1 36 a:..- Stulf 1: 1 TeraPt-149 ?Sulfonamides rup 2 3 arapanyco$ Tetra? Loin: 7 s' o' s', 01,feraRtyu1.1c9;An tituiPerci4 . 'er; os rupo Tem P‘9iicc:. An . tiblertic ° s,s°.DTiovpicos , rupo e ripeutico:AntifOngico r-T i.-0raireriticdf..Aniff:9h9loosGiatemicoa L ... ‘ A T';`ao atitlaria': Ahilv66,9,, rupo "Th=', ,A 0 -' , e6i0 reanpoolOgiop d 1_ es r_c--#15 doA -are rho Unnano queusf '1"."! rupo ferd - ticcr penici

-P

.

.

Objectives

1. Identificar os elementos significativos da hist6ria de sadde que podem alertar a equipa mddica para o facto de o utente estar a fazer uma reacgao aldrgica. 2. Identificar os elementos que o enfermeiro deve recolher continuamente para comparacao e avaliagao da eficacia dos antimicrobianos. 3. Descrever os principios basicos dos cuidados que devem ser implementados para aumentar a resposta terapeutica individual durante uma infecgao. 4. Identificar os criterios utilizados para seleccionar urn antimicrobiano eficaz. 5. Distinguir os microorganismos gram-positivos dos gram-negativos e as propriedades aerObias das anaerObias. 6. Explicar as principais acgries e efeitos dos medicamentos utilizados no tratamento das doengas infecciosas. 7. Descrever as avaliacees e intervengOes de enfermagem relativamente aos efeitos colaterais mais comuns dos antimicrobianos: reacgao alergica, lesao directa dos tecidos (nefrotoxicidade, ototoxicidade 594

ou hepatotoxicidade), infecgao secundaria e outros, tais como fotossensibilidade, neuropatia periferica e bloqueio neuromuscular. 8. Rever as tócnicas de administragao parentêrica e o procedimento para insergao de medicamentos por via vaginal. 9. Desenvolver um piano de educagao para utentes que estejam a tomar aminoglicosidos, cefalosporinas, penicilinas, quinoionas, estreptograminas, sulfonamidas, tetraciclinas, antituberculosos, antifOngicos e antiviricos.

Palavras Chave

patogenicos antibi6ticos nefrotoxicidade ototoxicidade microorganismos grampositivos microorganismos gramnegativos

hipoprotrombinenia tromboflebite bacteriostaticos bactericidas penicilinas resistentes penicilinase

ANTIMICROBIANOS Os antimicrobianos sdo agentes qufmicos que eliminam os microorganismos vivos patogenicos para o ser human. Tanto podem ter uma origem quimica, como as sulfonamides, como podem ser derivados de outros organismos vivos. Estes filtimos sao os denominados antibieticos; por exemplo, a penicilina foi o primeiro antibidtico derivado do fungo Penicillium notatum. A maioria dos antibithicos utilizados actualmente tern origem em grander colenias de microorganismos que sac) purificados e modificados quimicamente em antimicrobianos semi- -sinteticos. A modificagdo qufmica torna o antibidtico mais eficaz contra microorganismos patogenicos especificos. Os antimicrobianos säo classificados de acordo corn o tipo de agente patogdnico que visam destruir, como, por exemplo, as beet& ries (antibacterianos), fungos (antiftingicos), ou virus (antiviricos). Posteriormente, sdo subdivididos por familias qufmicas em grupos terapeuticos, tais como penicilinas, tetraciclinas e aminoglicosidos, entre outros. A selecgao de um antimicrobiano deve basear-se na sensibilidade do agente patogenico e na possivel toxicidade para o

utente. Se possivel, os microorganismos infectantes devem primeiro ser isolados e identificados. Devem ser efectuados testes de cultura e de sensibilidade aos antibi6ticos. Posteriormente, a terapeutica antimicrobiana deve ser iniciada em funcdo dos testes de sensibilidade e do julgamento clinico do medico.

Probas"g o—de—En e'rmagein

Os enfermeiros devem considerar o utente como "urn todo" quando administram e monitorizam a terapeutica antimicrobiana. E essential que tenham conhecimentos sOlidos sobre os medicamentos, incluindo os parametros fisioldgicos a monitorizar, a actividade terapeutica esperada e os potenciais efeitos adversos. E importante ensinar ao individuo coin uma doenca infecciosa os principios bdsicos de autocuidado que favorecem o processo de recuperacao e medidas para evitar a disseminacao da infeccao. No caso de doer/cm transmissiveis, os individuos expostos devem ser contactados para acompanhamento e tratamento adequados. Avaliacâo HistOria da infecgdo

• Que sintomas são descritos pelo utente? Ampliar o questiondrio de forma a ajudar o utente a direccionar-se para determinada area—por exemplo, quando se iniciaram os sintomas? Agravaram-se? Refere febre, suores nocturnos, mal-estar, fadiga crOnica, perda ponderal, artralgias, tosse (tipo de secrecOes), diarreia, ardor a miccdo, nauseas, vOmitos, lesOes cutaneas ou eritema, corrimentos ou exsudados? 0 utente ja foi tratado por uma infeccao semelhante a esta? • Quando se trata de utentes com doencas sexualmente transmissiveis, perguntar o rulmero de parceiro sexuais, a orientacdo sexual e quais as precaucOes que tomam durante as relacOes sexuais (Ver mais detalhes no Capitulo 38). HistOria anterior: Perguntar ao utente que outros problemas de sailde ja teve. Que tratamentos foram utilizados e qual a sua resposta a terapeutica? Focar situacties que possam interferir corn a terapeutica antimicrobiana, tais como insuficiencia renal ou hepatica, imunossupressào, discrasias sanguineas, surdez parcial e queixas digestivas. Alergias: 0 utente a alergico a medicamentos, alimentos, ervas, p6, ou outras substancias ambientais? Histöria medicamentosa

• Pedir ao utente para descrever os medicamentos prescritos ou de venda livre que toma actualmente ou tomou nos Oltimos 6 meses. Fazer perguntas especificas sobre medicamentos, tais como corticosterOides, quimioterapia, ou imunossupressores que possam afectar o sistema imunitdrio do utente. • 0 individuo toma algum tipo de medicamentos ou injeccOes para alergias? • Esta imunizado contra as doengas da infancia? • Foi recentemente tratado de uma infeccao? Ern caso afirmativo, saber que medicamentos tomou e se estes provocaram alguma respostas alergicas? Se indicado, perguntar pormenores sobre os sintomas da "reaccdo alergica". • 0 utente ja tomou este medicamento? Em caso afirmativo, que sintomas (nauseas, vOmitos, diarreia, exantema, prurido ou urticdria) referiu quando os tomou e o que o levou a pensar que se tratava de uma alergia? Pedir-Ihe que descreva o aspecto do eritema, onde se iniciou e o curso da recuperacão.

Depois de quanto tempo, ap6s o inicio da medicagao, se desenvolveram os sintomas? • Perguntar ao utente se alguma vez desenvolveu uma infeccao secundaria (lingua saburrosa, placas brancas na boca, ou infeccOes vaginais) ao tomar urn antibi6tico. Por exemplo, as mulheres que tomam antibi6ticos podem desenvolver uma infeccao vaginal devido a supressäo da flora vaginal normal. Exame fisico: • Efectuar uma observacao completa, da cabeca aos per, ou uma avaliacão funcional, direccionada para as areas pertinentes, tendo em conta o diagndstico no momento da admissao. • Avaliar os factores de risco que podem contribuir para o desenvolvimento da infeccao, tais como procedimentos ciriirgicos extensor, obesidade, outras doengas subjacentes (por exemplo, doenca pulmonar crOnica obstrutiva, diabetes), medicamentos imunossupressores, desnutricão e idades extremas (criancas ou velhos). HistOria psicossocial: Em individuos com doencas transmissiveis graves, avaliar a resposta e o processo de adaptacão utilizados para lidar com a doenca e o seu tratamento. Exames laboratoriais e de diagnóstico: • Rever os resultados laboratoriais que constam do processo (por exemplo, hemograma, and:Uses de urina, clearance da creatinina, ureia, aspartato aminotransferase [AST], alanina aminotransferase [ALT], gama glutamil transferase (GGT), exames culturais, ionograma, testes de despiste de doengas sexualmente transmissiveis). • Devem ser efectuadas radiografias de tOrax e a prova da tuberculina para excluir a eventualidade de tuberculose e fazer colheitas para exames bacteriologicos da expectoraga° para confirmar a presenca de M. tuberculosis. Avaliagdo durante a terapeutica antimicrobiana: Ler, na monografia de cada medicamento, quais os efeitos colaterais a esperar e a comunicar e como individualizar as avaliaciies adequadas em fungão dos medicamentos prescritos. Nduseas, vOmitos, diarreia, alergias, anafflaxia, nefrotoxicidade, hepatoxicidade, ototoxicidade, discrasias sanguineas, infeccao secundada e fotossensibilidade säo os efeitos colaterais referidos corn mais frequOncia nas monografias dos antimicrobianas. Nduseas, vdmitos e diarreia. Estes problemas sdo os efeitos secunddrios mais frequentes da terapeutica antimicrobiana. Se ocorrerem, e Atli recolher os seguintes elementos: (1) 0 utente ja tinha histOria de nauseas, vOmitos ou diarreia antes do inicio da terapeutica? (2) ApOs quanto tempo, depois de iniciada a terapeutica, comecarani os sintomas? (3) Desde o inicio da medicacäo, houve alguma alteracao na dieta ou na ingestdo de dgua? (4) 0 utente estava a tomar outros medicamentos, prescritos ou de venda livre, antes de iniciar a antibioterapia? (5) Que quantidade de liquidos ingere o utente quando toma os medicamentos? A ingestäo inadequada pode causar gastrite, que se manifesta por nauseas. (6) Relativamente a diarreia, qual era o padrão de eliminacäo intestinal antes do inicio da terapeutica? Valorizar a frequencia de diarreia e as caracteristicas das fezes, assim como a existéncia de dor abdominal. As nauseas, os vOmitos e a diarreia säo efeitos frequentemente relacionados corn a dose e resultam de alteracties na flora bacteriana normal, da irritacdo e tambem da infeccao secunddria a nivel intestinal. Os sintomas resolvem-se apOs alguns dias e raramente 6 neeessdria a suspens5o da terapeutica. Infecolo secunddria. Avaliar se o individuo apresenta sintomas de infeccao secunddria, como a infecgdo oral. Observar se apresenta lingua saburrosa, candidiase ou placas brancas a

IY

It

nivel da cavidade oral e glossite. TambOrn podem surgir lesties e prurido a nivel vaginal e anal. A infeccao secundaria do intestino pode provocar diarreia grave, que pode por em risco a vida. Alergias e anafilaxia. A gravidade de uma reaccao alárgica varia de urn eritema ligeiro a anafilaxia fatal. As reaceOes alOrgicas podem surgir 30 minutos apOs a administracao (por exemplo, anafilaxia, edema laringeo, choque, dispneia, ou reaccOes cutaneas), ou podem ocorrer alguns dias apOs a suspensao da terapeutica (por exemplo, eritema ou febre). Deve perguntar-se a todos os utentes se ja tiveram reaccOes alergicas anteriores e os que apresentam potencial alagico devem ser observados criteriosamente. E importante que o utente nao seja rotulado de "al6rgico" a determinado medicamento sem que haja dados suficientes. 0 medicamento ao qual o utente diz ser alergico pode ser essencial para a sua sobrevivéncia. Nefrotoxicidade. Avaliar a nefrotoxicidade atravOs do aumento da ureia e da creatinina, da diminuicao do debit() e da densidade da urina, da existOncia de cilindros ou proteinas na urina, urina hematica ou rosada, mais de 0 a 3 glObulos vermelhos na analise da urina. Hepatoxicidade. Avaliar se existe doenca hepatica anterior como cirrose ou hepatite. Rever os resultados dos exames labor '?dais (por exemplo, bilirrubina, AST, ALT, GGT, fosfatase e tempo de protrombina) e informar o medico dos valores anormais. Ototoxicidade. A lesao do VIII par craniano, ou ototoxicidade, pode ocorrer em consequencia de medicamentos, particularmente os aminoglicosidos. Pode manifestar-se inicialmente por vertigens, zumbidos e perda progressiva da audicao. Avaliar se o utente tem dificuldade em andar sem ser ajudado e, diariamente, o nivel de audicao. Falar-lhe intencionalmente baixo e verificar se ele percebe o que se esta a dizer. Ter particular atencao ao facto de o utente repetir frequentemente "Importa-se de repetir?", comecar a falar mais alto ou aumentar o volume da televisao e do radio. Discrasias sanguineas. (1) Despistar a existéncia anterior de problemas hematolOgicos e qual o tratamento prescrito. (2) Perguntar especificamente se apresenta anemia de qualquer tipo (por exemplo, anemia apldstica, hemolitica, ou megaloblastica) ou deficiéncias de acid° fdlico, vitamina B 12 ou glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD). (3) Perguntar-Ihe se foi submetido. a quimioterapia, radioterapia ou terapeutica de transplantes, pois todas podem induzir imunossupressao e promover alteragries guineas. (4) 0 utente tomou estimulantes da producao de celulas sanguineas, tais como eritropoetina? (5) Tem alteraeOes da coagulacao, como hemofilia ou trombocitopenia? (6) Despistar a existencia de gengivorragias, hemorragia prolongada no local de injeccao, petequias e epistaxis. (7) Rever os resultados dos exames laboratoriais da admissao e valorizar as alteracOes (por exemplo, hemograma, ureia, creatinina). Fotossensibilidade. Avaliar o desenvolvimento de alteracties dermatolOgicas, tais como queimaduras exageradas provocadas pela exposicao solar, prurido, exantema, urticaria a eczema.

DiagnOsticos de Enfermagem • • • •

Infeccao: actual (indicacao) Risco de transmissao de infeccao (indicagao) D6fice do volume de liquidos (indicagao, efeitos colaterais) Traumatismo, risco de (efeito colateral)

Planeamento Medicamentos

• Providenciar os medicamentos prescritos e programar o horario de administracao na folha de registo da terapeutica. • Ao estabelecer o horario de administracao de antibi6ticos, devem ser tidos em consideracao os outros medicamentos prescritos e as suas potenciais interaccries (por exemplo, antiacidos). Habitualmente, os antibiOticos sac) administrados a intervalos regulates ao longo das 24 horas, para manter niveis sericos terap6uticos. As prescricries de 4 vezes por dia (qid) devem ser clarificadas para determinar se a administracao deve ser feita de 6/6 horas, ou somente entre o levantar e o deitar. • Foram pedidas culturas de produtos biolegicos antes do idcio da terapeutica com antimicrobianos? Registar no piano de cuidados quando devem ser feitas recolhas de sangue para determinar o nivel serico em pico ou vale. • Providenciar o equipamento necessdrio para infusao dos antimicrobianos prescritos (por exemplo, seringa infusora ou bomba infusora). • Se for identificada uma alergia ao medicamentos, deve ser assinalada no processo, no piano de cuidados e numa bracelete de identificacao do utente, para alertar em relagao aos medicamentos que o utente nab pode tomar. Exames laboratoriais: Providenciar a realizacao de exames laboratoriais (por exemplo, culturas e provas de sensibilidade, analises de urina, hemograma, ionograma e provas de fun * hepatica e renal). Cuidados de enfermagem: Individualizar o piano de cuidados de enfermagem de acordo corn o tipo e gravidade do processo infeccioso. Monitorizar os sintomas presentes, os sinais vitais e a resposta a terapeutica. Proporcionar medidas de enfermagem adequadas ao tipo de infeccao. Planear sessOes de educagao para a satide ao utente e pessoas significativas tendo em conta os cuidados basicos, a prevengdo da disseminacao da infecgdo e o regime terapthrtico. Execucao • A vigilancia de rotina de todos os individuos a tomar antimicrobianos deve incluir a avaliagao do estado de hidrataeao, da temperatura, do pulso, da frequéncia respiratOria a da tensac, arterial, pelo menos a cada 4 horas e mais frequentemente se o estado do utente o justificar. • Utilizar as precaucOes em relacdo a transmissao da infeccao recomendadas pelo Centres for Disease Control and Prevention: (1) precaucees especificas para a categoria, (2) precaucOes especificas para a doenca, (3) precauclies universais, incluindo aquelas que determinam o isolamento dos individuos imunocomprometidos com neutropenia, leucemia ou linfomas. • Despistar o aparecimento de flebite quando os antimicrobianos sal° administrados por via intravenosa. • Administrar os antimicrobianos de acordo com a prescricao e segundo o horario estabelecido: • Por vezes, um segundo medicamentos (por exemplo, probenecida) pode ser administrado em simultaneo para inibir a excrecao do antibidtico (penicilina ou cefalosporinas). Quando isto e efectuado, vigiar rigorosamente o eventual aparecimento de efeitos adversos. • Alguns antimicrobianos orais podem ser administrados sem ter em conta as refeicOes; outros devem ser administrados 1 hora antes ou 2 horas apOs as refeiceies.

• Os antibiOticos orals devem ser sempre administrados corn agua em quantidade suficiente e o estado de hidratagao mantido durante a terapeutica. Os medicamentos como as sulfonamidas requerem urn aporte extra de liquidos, a nao ser que esteja contra-indicado devido a situagOes de safide coexistentes. • Confirmar, na monografia do medicamento, se existem interacgOes com medicamentos ou alimentos e estabelecer os horarios de administragao em conformidade. A tftulo de Nemplo, as tetraciclinas necessitam de ser administradas 1 hora antes ou 2 horas apOs a ingestao de antiacidos, leite ou outros produtos lacteos, ou contendo ado, aluminio, magnOsio ou ferro (como os multivitaminicos). • Monitorizar se a resposta ao diagnOstico é adaptativa ou nao adaptativa e intervir adequadamente, proporcionando apoio e informagao e fazendo os encaminhamentos adequados. Nebseas, veimitos e diarreia: Quando a terapeutica provoca nauseas e v6mitos, o medico pode optar por administrar o antibiOtico corn alimentos para diminuir a irritacao, ainda que a absorgao possa ser ligeiramente diminufda, ou pode alterar a administragao para a forma parentOrica. Quando se verifica a existancia de nauseas e vOmitos, todos os dados significativos devem ser valorizados (ver tambOm os Capitulos 31 e 32). Administrar antiemeticos ou antidiarreicos, se prescritos. Infecceo secundaria: A infecgao secundaria pode ocorrer ern utentes medicados corn antibiOticos de largo expecto, particularmente se estiverem imunodeprimidos. Monitorizar o desenvolvimento de sintomas de uma infecgao secundaria e avisar o medico caso surjam. Iniciar o tratamento em fungao da etiologia dos sintomas. Providenciar os exames culturais prescritos e administrar outros antibiOticos que sejam eficazes contra o novo microorganism°. Ensinar o utente a evitar expor-se a indivil duos que tenham uma infecgao activa e a manter medidas adequadas de higiene pessoal. Alergias e anafilaxia: Vigiar criteriosamente todos os utentes, particularmente os que tenham histOria anterior de alergias, alma ou rinite ou que estejam a fazer uma terapeutica corn nulltiplos medicamentos, para despistar uma resposta alOrgica durante a terapeutica antimicrobiana. Todos os utentes devem ser cuidadosamente vigiados para despistar possiveis reacgOes alergicas 20 a 30 minutos apOs a administragao de cada medicamento. Contudo, algumas reacgOes medicamentosas podem ocorrer somente apOs alguns dias. Suspender o antimicrobiano prescrito se o indivicluo referir uma possivel alergia; partilhar toda a informagao obtida com o medico, que decidird se o medicamento deve voltar a ser administrado. Os mais velhos, devido a alteragOes fisiolOgicas prOprias do envelhecimento, requerem uma observagao mais apertada, tanto ern relagao a resposta terapeutica como ern relagao toxicidade dos medicamentos. Identificar a localizagao do carro de emergOncia e como utiliza-lo. Se suspeitar de anafilaxia, instituir imediatamente o protocolo de emergencia da instituicao. Embora possa ocorrer uma reaccao grave com a primeira administragao do medicamento, as exposigOes repetidas a uma substancia a que o utente foi previamente sensibilizado podem ser fatais. Responder imediatamente a quaisquer sinais de reacgab, incluindo edema, rubor ou dor no local da injeccao, urticaria, congestao nasal e rinorreia, sibilos que progridem para dispneia, edema agudo do pulmao, estridor e retracgao esternal. Quando surgem sintomas de reacgao alOrgica, instituir o protocolo hospitalar que geralmente inclui os seguintes passos:

• Activar o sistema de emergancia. • Manter as vias aereas petmeaveis, administrar oxigenio e elevar a cabeceira da cama. • Vigiar continuamente os sinais vitals do utente e auscultar regularmente os ruidos pulmonares. Valorizar o aparecimento de hipotensao, aumento da frequOncia cardiaca, respiragao laboriosa e sons respiratOrios anormais. • Ter o equipamento e medicamentos de emergéncia disponiveis para administragao. • Canalizar uma vela e manter uma infusao intravenosa. Nefrotoxicidade: Comunicar resultados laboratoriais anormais relativos a fungao renal. Manter uma avaliagao rigorosa do balango hifirico, valorizando declinios do debit() urindrio ou detitos inferiores a 30 ml por hora. Muitos antimicrobianos tern potencial nefrotOxico (por exemplo, aminoglicosidos, tetraciclinas e cefalosporinas). A terapeutica concomitante com diureticos aumenta a probabilidade de toxicidade, particularmente em utentes idosos ou debilitados. Quando a fungao renal esta alterada, deve reduzir-se a quantidade de medicamentos administrada. Hepatoxicidade: Muitos dos medicamentos que \tad° ser estudados nesta unidade tern potencial hepatotOxico (por exemplo, isoniazida e sulfonamidas). 0 figado actua no metabolismo de muitos farmacos, o que pode levar ao aparecimento de hepatite induzida por medicamentos. A lesao hepatica pode ocorrer logo apOs a exposigao ao tarmac° ou manifestar-se apenas algumas semanas apes a exposigao inicial. Os sintomas de hepatoxicidade sao anorexia, nauseas, v6mitos, icterfcia, hepatomegalia, esplenomegalia e alteragao das provas de fungao hepatica (elevagao da bilirrubina, AST, ALT, GGT, fosfatase alcalina e tempo de protrombina). Utentes corn doenga hepatica preexistente, tal como cirrose ou hepatite, devem ser tratados corn doses inferiores dos medicamentos em que o metabolism° 6 hepatic°. Ototoxicidade: Comunicar alteracees auditivas preexistentes ou deices auditivos em desenvolvimento e dar cumprimento as prescrigfies. Proporcionar seguranga ao utente nos casos ern que a diminuicao da audigao e acompanhada de zumbidos ou vertigens. Discrasias sangufneas: Individualizar os cuidados em fungao do tipo de discrasia sanguinea presente. Em presenga de hipoprotrombinemia, o tratamento habitual 6 a administragao de vitamina K. Pode ocorrer supressao medular grave, ou mesmo fatal, apOs o inicio da terapeutica corn alguns antibiäticos (por exemplo, cloranfenicol). Monitorizar os sinais e sintomas, incluindo a inflamagao da orofaringe, fadiga, elevacao da ternperatura corporal, petOquias e equimoses. Se presentes, informar o medico. Fotossensibilidade: Este efeito adverso raramente a evidente durante a hospitalizagao. E mais frequente em ambulatOrio. Quando a monografia do medicamentos menciona que este 6 um efeito colateral potencial a comunicar, o enfermeiro deve fazer educagao para a satide de forma a prevenir a sua ocorrencia. Ensinar o utente a evitar a exposigao a luz solar e ultravioleta (por exemplo, lampadas e solarios), a usar roupas de manga comprida, chapeu e Oculos de sol e a aplicar protector solar quando sair durante o dia. Histeria medicamentosa: • Pedir ao utente para descrever todos os medicamentos , que toma habitualmente, quer tenham sido prescritos ou nao. E particularmente relevante a utilizagao recente de corticoster6ides, quimioterapia ou imunossu-

pressores. • 0 utente tern algumas alergias? Se sim, obter detalhes sobre os medicamentos e sobre os sintomas que ocorrem durante as reacgOes alórgicas. Que tratamentos costuma fazer para as reacgOes alargicas? Que antibi6ticos já tomou? Houve alguns problemas durante a terapeutica corn os antibi6ticos? Educacäo para a Satide Ao tratar de uma pessoa corn infecgOes nao devem ser descurados os seguintes principios bdsicos dos cuidados: • Proporcionar repouso adequado corn o minimo de stress possivel; o repouso diminui as necessidades metabOlicas e aumenta os processos fisiolOgicos de reparagao. • Prestar cuidados nutricionais, incluindo a atengao a hidratagao e a ingestarn de proteinas, lipidos, glicidos, minerais e vitaminas, de forma a satisfazer e suportar as necessidades organicas durante a resposta a um processo inflamatOrio. Os nutrientes adequados para satisfazer as necessidades energeticas, especialmente durante periodos de febre, sac) essenciais para que o organismo nao consuma as proteinas armazenadas. 0 ensino em relagao a alimentagao deve ser individualizado de acordo corn o diagnostico e o grau de recuperagao do utente. azer ensino alargado, individualizado de acordo corn as cireunstancia e a forma de transtnissao da doenga, no caso de pessoas corn infeccOes transmissiveis. Isto deverd incluir o contacto corn individuos expostos de acordo com as normas institucionais para o despiste, tratamento e aconselhamento face ao acompanhamento da doenga. • Explicar as medidas de higiene pessoal, como a tecnica de lavagem das maids, o controlo das excrecOes, como a expectoragao, e o cuidado corn as feridas. • Ensinar o utente a abster-se de relagOes sexuais durante o tratamento de doengas sexualmente transmissiveis. Medicamentos

• A terapeutica especffica para determinado tipo de microorganismos que estd a causar a infecgao deve ser explicada detalhadamente para que o utente possa compreender a necessidade de aderir ao regime prescrito. • Examinar a monografia de cada medicamento para identificar sugestOes a dar ao utente ern relagao a forma como lidar corn os efeitos colaterais mais comuns da terapeutica antimicrobiana. Os utentes tambem devem aprender os sinais e sintomas que devem referir ao medico. Realgar a importania de nao suspender a medicagao prescrita ate os efeitos colaterais serem discutidos com o medico. • Desenvolver corn o utente urn esquema de administragao da medicagao ern ambulatOrio. Confirmar se compreende a importancia de tomar os antimicrobianos na totalidade e de nao os suspender quando se sentir melhor. Finalmente, os utentes devem conhecer os parametros de vigilancia do medicamento prescrito. • As mulheres que se encontram a amamentar devem lembrar esse facto ao medico para que este seleccione antibidticos que nao tenham efeitos nocivos sobre o feto. • Ap6s uma reacgao alargica, o utente e familiares devem ser alertados para informar sempre da alergia a urn medicamento especifico. Promoodo e manutengao da satide

• Ao longo do tratamento, partilhar informacao sobre a medicagao e realgar os factores que o utente pode controlar para alterar a progressao da doenga: manutengao da sailde em ge-

ral e das necessidades nutricionais, repouso e exercicio adequados, e manutengao do medicamento prescrito ate a conclusao do tratamento. • Discutir as expectativas ern relagao a terapeutica para que o utente compreenda se esta a atingir uma resposta satisfatOria, como, por exemplo, o alivio dos sintomas para os quais foi receitada (por exemplo, alfvio da disfiria e da polaquidria, alivio da tosse, desaparecimento do exsudado e cicatrizagao da ferida). • Pedir ao utente que elabore urn registo escrito dos parametros a monitorizar (sintomas presentes: tosse com expectoracao ern grande quantidade, ferida com exsudado, temperatura e tolerancia ao exercicio) e da resposta aos medicamentos prescritos para discussao corn o medico (ver Folha de Registo e de Avaliagao da Terapéutica na pdgina seguinte). Os utentes devem ser encorajados a trazer este registo a todas as consultas.

TRATAMENTO FARMACOLOGICO DAS DOENcAS I NFECCIOSAS

Grupo Terapeutico: Aminoglicosidos Accäes Os antibi6ticos aminoglicosidos provocam a destruigao bacteriana, principalmente atraves da inibigao da sintese proteica, que outros mecanismos de accao nao estao ainda completamente definidos. IndicagOes

Os aminoglicosidos sari utilizados pincipalmente em infecgOes causadas por microorganismos gram-negativos do aparelho urindrio e ern meningites, feridas infectadas e septicemias graves. Constituem a base do tratamento de infecgOes nosocomiais a gram-negativos (por exemplo, Acinectobacter, Citrobacter, Enterobacter, Escherichia coli, Klebesiella, Providencia, Pseudomonas, Salmonella e Shigella). A canamicina e a neomicina tambóm podem ser utilizadas antes de uma cirurgia para reduzir a flora intestinal normal. Resultados Terapêuticos

Os principal resultado terapOutico a esperar dos aminoglicosidos é a eliminagao da infecgao bacteriana.

,

13 0 ._

s

-c

a

0,1* 0,3*

65* 80*

0,4* 0,5*

1,7* 1,8*

5* 6*

125* 150*

8* 12*

200* 250*

-a m.

m

ej0

210* 270*

100* 275*

30* 75*

0,01* 0,5*

0,2* 0,3*

0,3* 0,4*

500* 800*

460 500

80 130

0,7*

0,5 0,6

0,5 0,6

6 8

0,5 0,6

150 200

0,9 1,2

1300* 1300* 1000* 1000* 1200* 1200*

1250 1250 700 700 700 700

240 410 400 420 420 420

1300* 1300* 1000* 1000* 1200* 1200*

1250 1250 700 700 700 700

240 360 310 320 320 320

1300* 1000* 1000*

1250 700 700

400 350 360

1300* 1000* 1000*

1250 700 700

360 310 320

0 D

a

P

-a, Z

u

5* 5* 5* 10* 15*

3* 4* 4* 4* 4*

0,9 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2

0,9 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3

12 16 16 16 16 16

1,0 1,3 1,3 1,3 1,7 1,7

300 400 400 400 400 400

1,8 2,4 2,4 2,4 2,48 2,48

5* 5* 5* 5* 5*

20* 25* 30* 30* 30* 30*

375* 550* 550* 550* 550* 550*

5*

2* 3* 3* 3* 3*

0,9 1,0 1,1 1,1 1,1

0,9 1,0 1,1 1,1 1,1 1,1

12 14 14 14 14 14

1,0 1,2 1,3 1,3 1,5 1,5

300 400h 400 h 400 h 400 400

1,8 2,4 2,4 2,4 2,48 2,48

5* 5* 5* 5* 5*

20* 25* 30* 30* 30* 30*

375* 400* 425* 425* 425* 425*

5*

3* 3*

1,4 1,4 1,4

1 ,4 1,4 1,4

18 18 18

1,9 1,9 1,9

6001 600 6001

2,6 2,6 2,6

30* 30* 30*

450* 450* 450*

5* 5* 5*

3* 3*

1,5 15 1,5

1,6 1,6 1,6

17

2,0 2,0 2,0

500 500 500

2,8 2,8 2,8

35* 35* 35*

550* 550* 550*

5* 5* 10* 15*'

17 17

6*

7* 7*

Fonte: Food and Nutrition Board-National Academy of Sciences, 1998. ' As Recommended Dietary Allowances (RDA) estao representadas a normal e as NutrigOes Adequadas (NA) estao representadas com um asterisco (*). Ambas podem ser usadas como valores de referencia para a ingestao individual. As RDAs foram definidas para satisfazer as necessidades de quase todos (97% a 98%) os individuos de um grupo. Nos lactentes amamentados ao peito, a NA corresponde a ingestao media. Nos outros grupos parece cobrir as necessidades de todos os indivfduos, mas a falta, ou a incerteza, no que se refere aos dados nao permite especificar corn confianga a percentagem de pessoas cobertas por esta ingestao. Fonte: The Natural Academy of Sciences, Copyright 1998. ' Sob a forma de colecalciferol. 1 mg colecalciferol = 40 UI vitamina D. Na ausencia de exposicao adequada a luz solar. Sob a forma de equivalentes da niacina (NE). 1 mg niacina = 60 mg triptotano; 1 a 6 meses = niacina pre-formada (nao NE). Sob a forma de equivalente de folato dietetico (DFE). 1 DFE = 1 mg folato dietetic° = 0,6 mg de acido folico (obtido de alimentos fortificados ou de suplementos) consumido com a alimentacao = 0,5 mg acido Wit° sintetico (suplementar) ingerido corn o estomago vazio. Embora tenham sido definidas NA para a colina, existem poucos dados para avaliar se e necessario urn suplemento de colina em todos os perfodos do ciclo da vida, sendo passive! que as necessidades de colina possam ser satisfeitas por sfntese end6gena em alguns desses perfodos. I Dado que 10 % a 30 % das pessoas idosas podem absorver mal os alimentos que contern a vitamina B 11 , 6 aconselhavel que as pessoas com mais de 50 anos de idade satisfacam a sua RDA principalmente atraves do consumo de alimentos fortificados corn vitamina B12 ou de suplementos que contenham vitamina B12. ' Dada a relagao evidente entre o folato ingerido e os defeitos do tubo neutral no feto, a recomendado que Codas as mulheres em idade feral consumam 400 mg de acido folico sintetico a partir de alimentos fortificados e/ou suplementos, para alem de ingerirem folato numa dieta variada. Assume-se que as mulheres continuardo a consumir 400 mg de acido folico ate a sua gravidez estar confirmada, iniciando em seguida os cuidados pre-natais, o que normalmente ocorre depois do fim do period° peri-concepcional - o tempo critic° para a formagao do tubo neutral.

como a verificar se existem efeitos terapeuticos e tdxicos relacionados com a ingestao de grandes doses desses produtos.

Macronutrientes 0 metabolismo dos macronutrientes (glicidos, lipidos e proteinas) fornece energia para que o organismo mantenha as actividades diarias e repare os danos induzidos pelas doencas ou traumatismos. A energia é medida em quilocalorias (kcal). As necessidades calOricas dierias variam de 20 a 35 kcal/kg/dia, dependendo das necessidades energeticas para fazer face a actividade dieria, ao stress e a cicatrizacao das feridas. Outra forma para calcular o total de calorias necessarias e a equacao de Harris-Benedict, que calcula a energia consumida no metabolismo basal (MB) em quilocalorias por dia: MB (homens) = 66 + (13,7 x p) + (5 x alt) — (6,8 x I) MB (mulheres) = 655 + (9,6 x p) + (1,8 x alt) — (4,7 x I) p = peso em quilogramas alt= altura em centimetros I = idade em anos 0 MB e entao multiplicado por urn factor entre 1,1 e 2 para calcular o aumento das necessidades metabOlicas com base no nivel de actividade e na presenca de cirurgia, traumatismo, queimaduras e infeccOes. Os glicidos, referidos muitas vezes como hidratos de carbono, ou "ackares" porque muitos deles possuem urn sabor doce, sao a principal fonte de energia para as actividades e metabolismo corporal. Existem na natureza como moleculas simples e complexas e sao solOveis em agua. Os glicidos simples sac) designados por monossacaridos e dissackidos. Os monossacaridos, tais como a glicose (tambem conhecida como dextrose), a frutose e a galactose, ski os rinicos acticares que podem ser absorvidos directamente do tubo digestivo para o sangue. Sao as fontes de energia mais rapidamente disponiveis e sac) os finicos acricares que podem ser usados directamente para produzir energia. Os dissathridos, tais como a sacarose (vulgar acticar de mesa), a maltose e a lactose, sae os ackares mais vulgares nos alimentos, mas que tern de ser metabolizados para monossacaridos antes de serem absorvidos para a corrente sanguinea. Por exemplo, uma molecula de lactose e metabolizada pela enzima lactase numa molecula de glicose e aoutra de galactose, que sao então absorvidas atraves da parede intestinal para o sangue. Glicidos mais complexos, tais como o amido, a dextrina e as fibras, ou polissaceridos, tambem tem de ser metabolizados no intestino, em ackares simples, antes de serem absorvidos. Os glicidos proporcionam cerca de 4 quilocalorias de energia por grama. As necessidades calOricas diärias de glicidos variam de 3 a 5,5 g/kg/dia, dependendo da energia necessaria para a vida diaria, stress e cicatrizacao de feridas. Frutas, cereals e vegetais sao excelentes fontes de glicidos. As guloseimas e as bebidas carbonatadas sao muito usadas como fontes de calorias, mas nao content outros nutrientes. 0 produto final do metabolismo dos glicidos e o didxido de carbono, excretado principalmente atraves dos pulmOes, e a agua. As gorduras, ou lipidos, constituem a principal forma de armazenar energia, sao os componentes chave das membranas e nao sao soleveis na agua. Sao exemplos de lipidos o colesterol, os acidos gordos, os trigliceridos e os fosfolipidos. Os excessos alimentares de glicidos e de proteinas sac) convertidos em gor-

dura para ser armazenada. Quando usados como fonte de energia, os lipidos geram 9 quilocalorias de energia por grama. A ingestao de gorduras constitui cerca de 25% a 40% da ingestao calOrica total. Os adultos saudeveis necessitam de 1 a 1,5 g/kg/ dia. Mesmo quando deliberadamente se procede a grandes restricks, 4% a 10% do total de calorias deve ser proveniente de gorduras para prevenir a deficiencia de kidos gordos essenciais. 0 queijo, a manteiga, a gema do ovo, a came, o leite gordo, as natas e os molhos de saladas sao exemplos de fontes de gordura. Os trigliceridos e o colesterol tambem sao formados no figado e sao parte do metabolismo normal. Os produtos finais do metabolismo das gorduras sao a agua e o di6xido de carbono. Muitas gorduras sao excretadas no suor, na bilis e nas fezes. As proteinas sao moleculas complexas compostas por cadeias de aminoacidos. Os aminoacidos podem ser classificados em essenciais e nao-essenciais. Para garantir a vida, os aminoacidos essenciais devem ser obtidos a partir de uma fonte externa, ao passo que os nao-essenciais podem ser sintetizados pelo organismo para satisfazer as necessidades metabOlicas. Antes da absorcao, as proteinas devem ser metabolizadas no intestino em aminoacidos individuals. Uma vez absorvidos, os aminoacidos sao usados para construir novas proteinas, como o miisculo e outros tecidos vitals; ou sao usados como fonte de energia se as outras estiverem esgotadas. Os aminoacidos geram 4 quilocalorias de energia por grama, tal como os glicidos. As fontes de proteinas de maior valor sao, por exemplo, o leite, o queijo, os ovos, o peixe e a came. 0 grao e o feijao tern proteinas de menor valor calOrico. Os produtos finais do metabolismo dos aminoacidos sao produtos nitrogenados, tais como a ureia, o acid° Urico e a amOnia, o di6xido de carbono e a agua. As pessoas saudaveis necessitam de 0,5 a I g/kg/dia de proteinas, mas esse valor pode variar de 1,5 a 2,5 g/kg/dia em fungdo da quantidade de stress a que a pessoa este sujeita, da quantidade de tecido a construir e das necessidades para a cicatrizacao de feridas. As calorias provenientes das proteinas constituem 12% a 20% do total de calorias ingeridas. E crucial que a ingestao de calorias seja equilibrada entre glicidos, proteinas e lipidos. Se a quantidade de glicidos for inadequada para fornecer a energia necessaria para fragmentar as proteinas e os glicidos, o organismo metabolizara proteinas e gorduras atraves de urn processo chamado neoglicogêlese para fornecer a glicose energia para utilizar as novas proteinas e lipidos. Mesmo que os doentes recebam urn total de calorias adequado, podem desenvolver uma situacao de deplegao proteica se estiverem a metabolizar gorduras e proteinas para processar as ingeridas.

Vitaminas As vitaminas, cujo nome original deriva do termo "vital amines", sao urn conjunto especifico de moleculas quimicas que regulam o metabolismo human necessario para manter a sadde. Para ser classificado como vitamina, urn elemento quimico deve ser ingerido, uma vez que o corpo human nao produz quantidades suficientes para manter a sadde, e a falta de uma vitamina na dieta produz uma deficiencia vitaminica especifica (por exemplo, o beriberi é uma deficiencia de tiamina; o escorbuto e uma deficiencia de acido ascorbico). Ate a data, foram classificados 13 compostos como vitaminas, sendo nove soltiveis em agua a quatro soltiveis nas gorduras (Quadro 442). Originalmente, as vitaminas foram designadas segundo as

II

letras do alfabeto mas, em resultado da diversidade das acmes das diferentes vitaminas, sao normalmente referidas pelos sews names genaricos (por exemplo, a fitonadiona é a vitamina K, a tiamina é a vitamina B 1 ) (Ver Quadros 44-1 e 44-2).

Minerals Os minerais (Quadro 44-3) sat) elementos quimicos inorganicos que existem na natureza. Sao essenciais a vida, como componentes das enzimas, hormonas, osso e estrutura

Quadro 44-2 . . Vttaminas VITAMINAS LIPOSSOLOVEIS

AcceiEs

FONTES

Vitamina A (Retinol)

Essencial a visfio, crescimento, diferenciacdo celular, pele e mucosas saudeveis, reproducfio e integridade do sistema imunit6rio Deficiencia: cegueira nocturna, xeroftalmia Regula o metabolismo do calcio e do fosforo Deficiencia: raquitismo

Ffgado, Oleo de ffgado de bacalhau, ovos, leite inteiro, batatas doces, cenouras, espinafres, brOcolos e damascos crus

Vitamina D Ergocalciferol (D2); Colecalciferol (03) Vitamina E (Alfa-Tocoferol)

Actua como anti-oxidante e protege os componentes essenciais celulares da oxidacdo

Vitamina K (Fitonadiona)

Usada na sfntese da protrombina e dos factores VII, IX e X, necessArios a coagulacäo do sangue

Ffgado, oleo de ffgado de bacalhau, gema de ovo, manteiga e peixe gordo. Produzida na pele pela exposicfio a luz solar Oleo de germe de trigo, Oleo de girassol, oleo de semente de algodao, Oleo de acafr5o, Oleo de milho, Oleo de soja, arnêndoas, amendoins, vegetais de folha verge Necessita de sais biliares para ser absorvida adequadamente no intestino. Doenca em que h6 m6-absorcdo podem conduzir a diminuigdo da absorcão da vitamina K. A vitamina K 6 sintetizada pela flora intestinal; a diarreia grave ou o use de antibifiticos que destruam a flora intestinal podem produzir deficiencia. Ha deficiencia nos rec6m-nascidos

VITAMINAS HIDROSSOLOVEIS

Vitamina C (Acido Asc6rbico)

Niacina (Acido Nicofinico, Vitamina B3)

Riboflavina (Vitamina B2)

Tiamina (Vitamina BI)

Piridoxina (Vitamina B6)

Cianocobalamina (Vitamina

Anti-oxidante Ajuda na formacäo e manutencfio das substancias de cimentacäo intracelular Deficiencia: escorbuto Usada para diminuir os niveis de colesterol. Regula o metabolismo energetico, ajuda a manter saudaveis a pele, a lingua e o sistema digestivo Deficiencia: pelagra Afecta o crescimento e o desenvolvimento fetal. E uma coenzima para a producfio da energia das mitocondrias Coenzima para o metabolismo dos gl fcidos; usada na conducdo nervosa e producäo de energia Deficiencia: beriberi Metabolismo dos aminoacidos e das protefnas. Pode ser importante para a regeneragdo dos eritrocitos e para o normal funcionamento do sistema nervoso Deficiencia: anemia, peladas, parestesias Necessaria como coenzima para a sfntese dos eritrocitos Deficiencia: anemia megaloblastica

Existe nos citrinos (frutos e sumos), frutas e vegetais como brOcolos, couves

Vfsceras, ay es, peixe, came, levedura, cereals de farelo, amendoins, levedura de cerveja

Vegetais de folha verde, frutas, ovos e produtos I6cteos, produtos de cereais enriquecidos, vfsceras, amendoins e manteiga de amendoim Produtos derivados do porco, grão integral, germe de trigo, came, ervilhas, cereals, feijao, amendoins

Leite, came, cereals integrals, peixe, vegetais

Marisco, gema do ovo, vfsceras, leite, a maioria dos queijos

Acido FOlico (Folacina)

Essencial ao crescimento e reprodugão celular, sfntese do ADN nos eritrocitos Deficiencia: desenvolvimento do sistema nervoso central comprometido; anencefalia e espinha bifida

Ffgado, feijoes, vegetais verdes, levedura, nozes, fruta

Biotina

Essencial a neoglicogenese, sfntese dos Acidos gordos e metabolismo dos aminoacidos de cadeia ramificada

Acido Pantotenico (Vitamina Bs)

Essencial ao metabolismo das gorduras, protefnas e gl fcidos

Farinha de soja, cereals, gema do ovo, ffgado. Tamb6m sintetizada na porgfio inferior do tubo digestivo por bact6rias e fungos Visceras, came de vaca e gema do ovo

•

Quadro 44-3 Minerals Essenciais MINERAL

ACCOES

FONTES

Calcio

Transmissão nervosa, formacão do osso e dentes, coagulacao sanguinea. Mineral mais abundante no corpo. Equilibria acido-base, suco gastric° Componente da cianocobalamina (13,2) Componente das enzimas necessarias ao metabolismo do ferro Metabolismo da glicose e energetic°

Leite, queijo, vegetais

Clara Cobalto Cobre Cramio Enxofre Ferro Elder F6sforo lodo Magnesia Manganes Molibdenio Oligoelementos Estanho Niguel Silfcio Vanadio Potassio Selenio SOdio

Zinco

Componente de muitos tipos de tecidos como tend6es e cartilagens, vias metabalicas, coagulagão sangufnea Componente da hemoglobina para transporte do oxigenio; enzimas para o metabolismo energetic° Estrutura Ossea e dentaria Equilibria dcido-base, estrutura 6ssea e dentaria, producao de energia Componente das hormonas da tir6ide Componente dos ossos, enzimas; sintese das proteinas, transmissEo nervosa. Componente das enzimas; sintese de I ipidos, sintese do osso e do tecido conjuntivo Componente das enzimas; metaboliza o ferro e o acido Orico Desconhecidas as funcees exactas Cofactor nas reacclies enzimaticas Calcificacâo assea, colagenio Cofactor nas reaccees enzimaticas Equilibria acido-base, conducäo nervosa, equilibria hidrico, contraccEo muscular Anti-oxidante Equilibria hfdrico, rnecanismo de transporte atraves da membrana celular, contraccäo muscular, equilibria dcido-base Componente das enlimas necessarias a digestao, cicarrizacäo de feridas, visào, desenvolvimento sexual

dentaria. Ajudam a regular o equilibrio hidrico e acido-base, a pressao osmOtica e a permeabilidade da membrana celular, a conducao nervosa, a contractilidade muscular, o metabolismo dos nutrientes, o transporte de oxigenio e a coagulacao sanguinea, para enumerar somente algumas das suas muitas funcOes vitais.

Agua A agua 6 outro nutriente essencial a vida. Tal como 8 referido no Quadro 3-1, a agua 6 responsavel por 60% a 80% do peso total do corpo, desempenhando um papel crucial no transporte de nutrientes, na regulacao da temperatura e nas reaccOes metabOlicas. As perdas normais de agua ocorrem durante a miccao, a transpiracao, a defecagao e a eliminacao de vapor de agua atraves dos pulmoes. A ingestao normal didria 6 alta-

Sal de mesa Came, leite Came, agua potavel Oleos vegetais, came, gorduras, levedura de

cerveja, queijo cheddar, germe de trigo Aminoãcidos que contem enxofre (metionina, cistina), alho, cebola, marisco, espargos Came, legumes, cereais de gran, folhas de vegetais, ovos, arnaijoas, ameixas secas, uvas passa Agua potavel, marisco, cha Leite, queijo, came, vegetais de folha verde, peixe Marisco, vegetais, produtos lacteos, sal iodado Cereais de grEo, vegetais de folha verde, nozes, legumes, ostras, caranguejos, milho Gra° integral, cereals, vegetais verdes, chd, gengibre, cravo da India Cereais, legumes, came, sementes de girassol, germe de trigo Alimentagdo em geral Chocolate, nozes, frutos Pele de galinha, gräo integral Azeitonas, crustdceos, cogumelos Citrinos, came, leite, bananas, ffgado Marisco, came, cereais de grEo, ffgado, rim Sal de mesa, molho de soja, carries curadas

Ostras, ffgado, leite, peixe, came, cenouras, farinha de aveia, ervil has

mente variavel, dependendo do clima, do nivel de actividade e da presenca de febre, mas, em media, oscila entre 1,5 e 3 litros no adulto. A ingestao deve exceder ligeiramente as perdas, de forma a manter um debit° urindrio suficiente para eliminar os produtos de degradacao pelos rins e minimizar a obstipagao.

D ESN UTRICAO A nutricao tern um papel vital na recuperacao das doencas. A ingestao adequada de nutrientes 6 indispensavel para restaurar a homeostase e reconstruir os tecidos danificados. Se as necessidades nutricionais nao forem satisfeitas, surge a desnutricao, importante fonte de morbilidade e mortalidade nas pessoas doentes, porque ficam mais susceptfveis a infeccities e a falencia

organica. A desnutrigeo geralmente resulta da inadequada ingestao de proteinas e calorias, ou da deficiencia de uma ou mais vitaminas e minerals. A desnutriceo resultante da ingestao inadequada de proteinas e calorias pode ser subdivida em des tipos: marasmo, kwashiorkor e urn quadro misto de kwashiorkor e marasmo. 0 marasmo, a forma de desnutriedo mais vulgar em pessoas hospitalizadas, resulta duma total falta de energia calOrico-proteica. Noinnalmente, ocorre em individuos que sofrem de doenea cr6nica e que nä° ingerem ou nao absorvem quantidades adequadas de proteinas e calorias. Estes doentes estao muito enfraquecidos e tern urn aspecto caquectico. Os exames laboratodais indicam concentragOes normais de albumin serica e de transferrina, mas uma hipersensibilidade cutanea retardada. Em casos graves, a funeao muscular fica diminufda. 0 kwashiorkor 6 uma carencia proteica que se desenvolve quando a alimentaea° contem lipidos e glfcidos em quantidade adequada, mas poucas ou nenhumas proteinas. Muitas vezes, esta doenca 6 dificil de reconhecer porque os individuos parecem bem nutridos. No entanto, surgem frequentemente edemaciados e corn hipoalbuminemia. Um quadro misto de kwashiorkor e marasmo resulta da inadequada sintese proteica combinada com uma depleedo dos dep6sitos de gordura e do mtisculo esquelOtico. Esta situagao surge, muitas vezes, em pessoas corn marasmo que sofrem subitamente uma nova agresseo, por exemplo uma infecceo. Esta nova afeccdo provoca um aumento da necessidade de energia, conduzindo a uma perda mais acentuada da gordura, da massa muscular e das proteinas se- I:teas armazenadas. Muitas vezes, estes doentes tem diminuie -do da imunocompetencia, apresentam hipoalbuminemia e, se tem feridas, estas cicatrizam muito lentamente. 0 estado nutricional do doente deve ser avaliado para se diagnosticar a deficiencia nutricional. A avaliacao da nutriedo implica a histOria mOdica, a hist6ria alimentar, o exame fisico, antropometricas (altura, peso, espessura da prega medic 6es cutanea do tricipite, comprimento dos membros inferiores e circunferencia braquial) e dados laboratoriais. Os exames laboratoriais usados para avaliar a massa corporal magra sao a albumina, a pre-albumina, a protefna transportadora do retinol e a transferrina. Os mais usados para avaliar a funedo imunitdria sao o flamer° de linfocitos por mm 3 e os testes cutaneos de hipersensibilidade retardada. Os testes cuteneos realizados coin o virus da parotidite, o derivado proteico purificado da tuberculina (PPD), a Candida albicans e o trichophyton sea usados para testar uma eventual anergia, situaceo frequentemente associada a malnutricdo. TRATAMENTO DA DESNUTRICAO

Durante a doenea, as pessoas podem necessitar de suplementos parciais ou totais das suas necessidades nutricionais para que nao ocorram desequilfbrios metabOlicos e inanicao. E frequente recorrer a duas formas de suplemento dependendo das necessidades individuals. A nutricdo enterica 6 administrada oralmente, por meio da ingestao de liquidos ou directamente no estOmago, atravOs de uma sonda (alimentacäo por sonda) nasogéstrica, nasoduodenal ou nasojejunal, ou por gastrostomia (Ver Administracdo de Alimentagao Enter:tea, Capftulo 8). A administraeao de nutrientes directamente numa vela é denominada nutricão parenterica total (Ver, no Capitol° 9, orientagees sobre acessos venosos centrals e equipamentos

implantaveis para acesso vascular que podem ser usados para administrar nutrican parenterica).

mirgtEggetAawaRMannowa

PiteSSO-derliférittdOr

0 objectivo da nutricao enterica ou parenterica 6 fomecer uma quantidade adequada de nutrientes para satisfazer as necessidades metabOlicas. As formas entericas e parentericas de suporte nutricional este° indicadas em individuos que nao conseguem comer, que tern alteracOes a nivel da absoreao ou que sec, incapazes de satisfazer as suas necessidades nutricionais em resultado de uma doenca coexistente. Avaliacão Initial Histeria de defice nutricional: Rever a histOria do utente para

identificar as razOes por que 6 necessdrio suporte nutricional [por exemplo, desnutrieeo caldrico-proteica (kwashiorkor e marasmo), queimaduras, cirurgia, cancro, sida, hiperemese gravidica, infeccOes, radioterapia, quimioterapia, distdrbios de marabsorgeo, anorexia]. Histeria nutricional: • As praticas alimentares do individuo sao influenciadas por factores socio-econ6micos, religiosos ou culturais? • Quais sao os seus habitos e as preferencias alimentares? • Pedir ao utente que descreva o padre° de desenvolvimento do problema nutricional (por exempla, peso perdido e periodo de tempo em que ocorreu; sintomas concomitantes) • Pedir ao utente para mencionar os alimentos e liquidos ingeridos nas Oltimas 24 horas, incluindo as quantidades estimadas. • Desde que o tempo e a situacao permitam, pedir ao individuo para efectuar um registo de todos os alimentos e liquidos ingeridos durante um determinado period°, normalmente 3 dias. Pode ser Otil incluir no registo o hordrio das refeicOes e quaisquer actividades que coincidam corn a ingestao de alimentos pois isso ajuda a estabelecer um padre° alimentar didrio. • Ha algum problems ffsico que condicione a capacidade do individuo para ingerir alimentos? Examinar a cavidade oral quanto a problemas de denticeo/mastigaeao, observar a degluticao e verificar se sao referidos epis6dios de aspiracao. Alteracties fisicas relacionadas corn a desnutrigfio • Avaliar a altura, peso, circunferencia muscular e espessura da prega cutanea do tricipite. • Verificar a integridade da pele, massa muscular e distribuicab da gordura subcutanea. Ao realizar a observaedo, ter em consideragao as alteraeOes normais da distribuiedo do tecido adiposo ao longo da vida. • Integridade cutanea, massa muscular e distribuicdo do tecido adiposo. A inanicao pode manifestar-se por depleceo da massa muscular; contudo, tambem pode ser devida a atrofia muscular provocada por uma doenca ou por falta de movimento. Outro indicador de inanicao 6 a falta de gordura na cintura, nos braces e nas pernas. Cabelo seco e sem brilho, que cal facilmente, pode estar associado a uma deficiencia de proteinas. Quando ha uma deficiencia proteica avaneada, como no kwashiorkor, a pele pode torn ar-se sec a e descamativa. Para detectar outros sinais de possfvel deficiencia de proteinas, observar a existencia de edema no abdomen e nos tecidos subcutaneos. • Alteracties cardiovasculares. Deficiéncias calOricas prolongadas podem causar hipotensdo, fraqueza generalizada e baixos nfveis de energia. Uma deficiencia de tiamina pode au-

111

•

• •

mentar a frequencia cardiaca e o tamanho do coragdo, sendo reconhecida por uma pressdo de pulse aumentada. • Alteracaes respiratOrias. As pessoas obesas podem ter urn aumento no tecido adiposo que é suficiente para restringir a expansho toracica e comprometer a fungdo pulmonar. E importante avaliar os sons pulmonares dos utentes para detectar crepitagOes, sinais de hiper-hidratacáo e ingestao excessiva de liquidos. • Alterczed es neurolOgicas. As deficiencias em vitamina B podem estar relacionadas com achados anormais e, por isso, o aparecimento de sintomas, tais como alteragdo da postura e sensibilidade vibrateria diminuida, reflexos osteotendinosos diminuidos, fraqueza, parestesias ou sensagees tecteis • requerem uma avaliagao neurolOgica mais minuciosa. 0 defice de tiamina pode provocar &Tice neurolOgico. • Alteracães abdominais. Examinar o abdomen atraves de inspecgdo, auscultagào, percussdo, palpacào ligeira e profunda. Obter a histOria de sintomas digestivos, tais como diarreia, vOmitos, obstipagdo, dor abdominal e sua relagdo corn a ingestdo de alimentos; perguntar especificamente se alguma destas situagOes foi alvo de tratamento pela pessoa ou pelo medico. • 'unpdo tiroideia. A glándula e as hormonas tiroideias influ.,hciam todas as celulas do organismo. Dal a importancia de conhecer os sinais e sintomas de hipotiroidismo (por exemplo, aumento de peso, cabelo seco e quebradigo, edema facial, aumento da glándula mamaria, pulso bradicardico, pele seca e aspera, voz rouca, letargia, discurso lento e mem6ria cornprometida, fraqueza muscular e reflexes alterados) e de hipertiroidismo (por exemplo, Mei°, reflexos hiperactivos, perda de peso, aumento da frequencia do pulse, disritmias, hipertensdo arterial, labilidade emocional e intolerancia ao calor). Exames laboratoriaiside diagnestico:Diversos exames de laboratOrio podem ser usados para avaliar o estado nutricional: os mais utilizados, no sangue, she os doseamentos da pró-albumina, albumina, ureia, creatinina, ionograma, hemoglobina, hematOcrito, lipidos, provas da fungdo hepatica, glicemia, niimero de linfocitos por mm 3 , ferritina e transferrina; na urina, doseiam-se a gravidade especifica e os corpos cet6nicos.

41,'N.W...." ie • • • •

DiagnOsticos de Enfermagem Nutrigáo alterada: inferior as necessidades orgAnicas (indicagOes) NutrigAb alterada: superior as necessidades organicas (indicagOes Traumatisrno, risco de (efeitos laterals) Defice/excesso de volume de liquidos: (indicaciies, efeitos laterals)

Planeamento • A hist6ria alimentar e revista pela equipa de sadde, o que permite proceder a recomendagOes especificas para minimizar os problemas alimentares ou tratar a doenga existente. • Transcrever para a folha de registo da terapéutica as prescrigees de liquidos por via parenterica, de suplementos, de alimentacdo enterica ou de nutrigdo parenterica total. • Requisitar a alimentagdo prescrita e o equipamento para a respectiva administragao.

• Incluir no piano de cuidados de enfermagem a prescricdo nutricional e dietetica, as restrigOes de liquidos ou outros parAmetros pertinentes. • Planear medidas preventivas relativamente a aspiragäo do conteddo gastric°. • Realizar balango hidrico e peso diario. • Proceder as colheitas para exames laboratoriais e estabelecer urn horario para doseamento da glicemia. • Planear cuidados especificos relacionados corn o cateterismo venoso central. • Planear medidas de higiene oral e de conforto. Execucäo • Cumprir as prescrigOes da dieta, assim como de suplementos nutricionais, vitamins e minerals, e de alimentacäo enterica, de terap8utica intravenosa ou de nutrigào parenterica total. • Avaliar eventuais excesses e defices nutricionais e de dos. • Administrar correctamente a alimentagao enterica, parenterica e parenterica total e vigiar o aparecimento de complicagOes que lhes estejam associadas. • Verificar a localizagdo da sonda, incluindo o teste do pH, de acordo com as praticas da instituig80. • Implementar as praticas preconizadas para irrigagäo e administragao de medicamentos por sonda nasogastrica. • Registar todos os aspectos dos cuidados relativos a terapautica nutricional e a resposta do utente. Vigilancia da sonda nasogestrica

• Verificar a localizagae da sonda e o pH gastric° de acordo corn as orientacOes clinicas ou prescrigOes medicas. • Ern geral, a localizacào da sonda e os volumes residuals sae verificados antes da administragao de cada refeigho pela sonda, ou a cada 4 ou 8 horas nos casos ern que a alimentagdo é continua. Quando os volumes residuals excedem 100 ml, ou outro limite especificado pela prescrigào medica, a refeicao seguinte é saltada e o volume residual é verificado apes 1 hora. Na generalidade dos contextos clinicos, a alimentagão é retomada corn o volume prescrito logo que o volume residual seja inferior a 100 ml. Uma vez que volumes residuals mais altos podem indicar obstrugào, deverdo ser comunicadas ao medico quantidades residuals superiores a 100 ml. • Seguir a prescrigdo do medico em relack a quantidade, tipo e concentragdo da solug5o, frequencia de administragao, assim como ao metodo de administragao prescrito (por exemplo, continuo, intermitente, bolus ou ciclico). Muitas vezes, a alimentagdo enterica é iniciada corn metade da concentragdo para determinar a forma como o tuba digestivo do doente tolera a solucao. Se o utente ficar com diarreia ou cOlicas, interromper a administragao e informar o medico. • Iniciar a alimentagdo enterica a urn debit° de cerca de 50 ml por hora. A cada 12 ou 24 horas. aumentar o debito em cerca de 25 ml por hora ate se alcangar o volume hordrio pretendido. • Registar o balango hidrico e os sinais vitals; verificar a existencia de volume residual gastric° e a resposta do individuo A formula (por exemplo, distensdo abdominal, nauseas, 0-mhos, diarreia). • Efectuar diariamente analises de urina e sangue . para pesquisa de glicose e corpos cet6nicos, segundo a prescrigdo do medico ou a politica da instituigdo. • Proceder diariamente a avaliacdo do peso, dos sinais de desidratagdo ou sobre-hidratacdo e dos exames de labora-

tOrio/diagnOstico (informar o medico de resultados anormais). • Substituir a sonda nasogastrica de acordo corn a politica da instituicao. Vigilancia durante a nutricao parenterica perifórica (NPP)

• Observar, no local da puncao IV, sinais de infiltragao, flebite ou reaccao local. • Vigiar o debito de infusao IV e todos os aspectos da presaltar) (tipo/concentracao da solucao, debit° de administragao). Verificar a data de colocacao do frasco e do sistema de infusao IV, pois idealmente devem ser substituldos a cada 72 horas. • Vigiar sinais e sintomas de sobrecarga de liquidos (por exemplo, pulso mita°, rouquidao, dispneia, tosse, distensao venosa). • Monitorizar sinais de reaccao pirogenica (por exemplo, febre, arrepios, mal-estar geral, vOmitos), que surgem, geralmente, nos primeiros 30 minutos apOs o infcio da terapOutica. • Monitorizar uma eventual reaccao anafildctica as proteins (por exemplo, sibilos, prurido, hipotensao e opressao precordial). Vigilancia durante a nutricao parenterica total (NPT) (hiperalimentacao)

• Proceder diariamente a avaliacao do peso, dos sinais de desidratacao ou sobre-hidratagao e dos exames de laboratOrio/ diagn6stico (informar o medico de resultados anormais). • Confirmar, corn uma segunda enfermeira, que o recipiente contem uma solucao de NPT icténtica a prescricao medica e iniciar a administracao do debit° prescrito usando uma bornba infusora. • Prestar cuidados no local do acesso venoso central de acordo corn a politica da instituicao. Verificar se existe rubor, edema ou exsudado (sinais de infeccao). • Fazer pesquisa de glicemia e cetonfiria e administrar insulina de accao rapida de acordo corn o prescrito pelo medico. Observar sinais de hipoglicemia (por exempla, nauseas, fraqueza, sede, respiragao rapida, dor de cabeca). • Verificar, no sistema de soros, se todas as conexOes estao bem adaptadas para evitar embolias gasosas ou contaminagao. • Atender a sinais que possam indiciar urn "sindroma de realimentagao" durante as primeiras 24 a 48 horas apes a iniciacao da NPT (por exemplo, depressao respirateria, confusao, fraqueza, irritabilidade, letargia generalizada). • Atender a eventuais desequilfbrios hidro-electrolfticos e hiperglicemia resultante do elevado teor em glicose da solucao. Educagdo para a Satide • Os utentes que, apes a alta, ;tab para casa com alimentacao enterica necessitam de educacao consideravel, assim coma os seus familiares ou outras pessoas significativas. • Dar instrucOes escritas especificas sobre os procedimentos, tipo, debit° e periodicidade de administragab, armazenamento e manipulacao da alimentacao enterica prescrita. Incluir na descricao quando se deve contactar o medico (por exempla, diarreia, nauseas, vamitos, sinais de infecgdo). Ensinar ao utente ou ao principal prestador de cuidados os procedimentos usados no hospital para administrar as solucOes entericas ou parentericas.

• Pedir aos indivicluos mencionados para demonstrarem os seus conhecimentos sobre os procedimentos referidos, antes da alta. Se apropriado, encaminha-los para urn servico comuni Ono que apoie pessoas que fazem alimentacao enterica no domicilio. • Dar instruct:Sas especificas sobre a mudanca da sonda e dos restantes equipamentos usados e sobre a importancia de aderir as tecnicas ensinadas no hospital para evitar infeccOes. • Pedir ao utente para reproduzir a resolucao de problemas comuns associados a terapeutica nutritional prescrita (por exempla, obstrucao da sonda, cOlicas, diarreia, nauseas). • Ensinar a pessoa corn cateter venoso central os cuidados a ter corn a linha e corn as mudancas do penso. • Ensinar o individuo a pesar-se diariamente, a mesma hora do dia, com um vestudrio semelhante e usando a mesma balanca. • Ensinar medidas de higiene oral apropriadas e formas de aliviar a sede e a secura da boca (por exemplo, lavar a boca frequentemente, usar rebucados ou gomas corn pouco acdcar). • Dar instrugOes escritas do que fazer se o utente aspirar o contend° gastric° ou se a sonda sair. • Explicar tecnicas de auto-administragao intermitente de alimentagao por sonda. • Explicar a importancia de realizar os exames de laboratOrio prescritos na altura certa para avaliar a resposta a terapia nutricional. • Ensinar o utente a manter urn registo da temperatura, pulso, respiracao, tensao arterial e outros parametros de monitorizacao definidos. Promocao e manutenoao da saCide

• Proporcionar ao utente e as outras pessoas significativas toda a informacao considerada importante sobre os medicamentos prescritos. Por exemplo, quando sao prescritos preparados de ferro, o utente deve ser informado que e melhor toma-los entre as refeicees; contudo, se provocarem irritacao de estOmago, devem ser tornados corn os alimentos ou imediatamente apes as refeicOes. 0 ferro liquid° deve ser tornado corn uma palhinha, colocada bem no fundo da lingua e a boca deve ser lavada imediatamente apes a sua administracao para evitar manchar os dentes. Quando sao prescritas vitaminas e minerals é necessario administrarlos durante o period° de tempo especificado pelo medico e respeitando as dosagens prescritas. • Confirmar se o utente entende os cuidados, a manuseamento e o armazenamento das solucOes entericas, suplementares ou parentericas; e tambem os cuidados necessaries para evitar infeccOes utilizando tecnicas de administracao correctas. • Abordar modes de accao em que o individuo submetido a nutricao enterica ou parenterica total durante urn longo perfodo de tempo possa partilhar as horas das refeicOes corn os outros membros da familia. • Solicitar cooperagdo e compreensao nos pontos seguintes para que a adesao a medicacao seja aumentada: name, dosagem, via de administracao, efeitos colaterais a esperar e a comunicar. 0 individuo deve compreender todos os componentes da prescricao, quer se trate de solugOes entericas, parentericas ou suplementares. • Registos: Ajudar o utente a desenvolver e manter um registo escrito da vigilancia dos parametros apropriadas relativamente a terapéutica prescrita. Os individuos deverao ser encorajados a levar esses registos as consultas seguintes.

Nutri cdo Enteri ca Acvies A nutricao enterica* é a administracao de nutrientes através do tubo digestivo. As formulas adequadas podem ser administradas oralmente ou por sonda nasogastrica, nasoduodenal ou nasojejunal; ou ainda atraves de gastrostomia ou de jejunostomia.

IndicagOes Existe urn proverbio muitas vezes usado em medicina que diz o seguinte: "Desde que o intestino funcione e possa ser usado corn seguranga, deve ser usado". Quando a ingestao oral é inadequada ou contra-indicada, deve ser complementada corn allmentacao enterica. A rialto de exemplo, a alimentacab enterica pode estar indicada ap6s a cirurgia da cabeca e pescogo, na obstrucao esofagica, no AVC em que ha incapacidade para mastigar ou deglutir os alimentos e na demEncia. As vantagens * Em Portugal apenas se considera alimentacäo enterica a administracdo de nutrientes por sonda. A via oral ndo estA inclufda neste conceito (NJ.).

da nutricao enterica, quando comparadas corn a nutricao parenterica, sac) a possibilidade de evitar os riscos associados terapeutica intravenosa, o facto de estimular o tubo digestivo, ser fisiolOgica, exigir protocolos de administragao menos rigorosos por ter menor risco de infeccao e ser muito menos cara. A alimentacao enterica esta contra-indicada em pessoas corn vemitos incoerciveis, ileos paralitico e em presenca de certos tipos de fistulas. Ver, no Quadro 44-4, exemplos de suplementos orais, formulas padronizadas para alimentagao enterica, formulas pediatricas e formulas especiais para pessoas com insuficiancia hepatica, renal ou respiratOria ou corn sindroma de ma-absoredo.

Resultados Terapéuticos Os principals resultados terapeuticos a esperar da nutricao enterica sat): • Estabilizacdo do peso dentro dos parametros indicados. • Ingestao de nutrientes suficiente para manter o crescimento e o desenvolvimento apropriado para a idade. • Melhoria dos dados laboratoriais indicativos do estado nutricional.

FOLHA DE REGISTO E DE AVALIACAO DA TERAPEUTICA QUANTIDADE

MEDICAMENTO

HORA DE ADMINISTRA00

Nome Medico assistente Telefone de contacto Proxima consulta*

PARAMETROS

DIA COMENTARIOS DA ALTA

Peso Tensao arterial Pulso

Temperatura Glicemia I nsul ina (de accão rapida)

Nauseas, v6mitos Diarreia Obstipacdo Data da colocagdo/mudanca da sonda Nivel de energia Controlo das secregiries Concentrac g o da formula Quantidade dial-la em ml

Por favor traga esta folha quando recorrer aos sery os de sadde. Utilize o verso da folha para outras notas.

PitiOètriite"Elifermdgem---"

Avaliacäo Initial 1. Avaliar a existencia de outras doengas, como patologia cardfaca, insuficiéncia renal ou hepatica que possam limitar o debit° de administragdo e tipo de formula enterica a usar. 2. Avaliar possfveis alergias alimentares ou intolerancia lactose. 3. Avaliar e registar diariamente o peso, alteracfies na motilidade gastrica e caracteristicas das fezes. 4. Antes da administragdo de suplementos orals, avaliar se o individuo apresenta dificuldade na deglutigdo e se estao indicadas precaugfies no que respeita a aspiracdo dos alimentos. 5. Vigiar sinais e sintomas da aspiragdo (por exemplo, frequencia e profundidade respiratOria, sons pulmonares) e elevacdo da temperatura corporal. 6. Verificar a localizagdo da sonda e a presenca de volume residual de acordo corn as normas da instituigdo. 7. Confirmar todos os aspectos da prescrigdo da alimentagdo enterica: tipo, quantidade, debit°, metodo de administragdo

(em bolus ou continua); e da prescricdo da quantidade adicional de agua a ser administrada. 8. Confirmar se os exames laboratoriais foram efectuados antes do inicio da alimentagdo enterica (por exemplo, pre-albumina, albumina, ureia, creatinina, ionograma, hemoglobina, hematOcrito, lipidos totais, provas da fungdo hepatica, glicemia, namero de linfocitos por mm3 , ferritina, transferrina e ainda, na urina, gravidade especffica e corpos cetOnicos). 9. Monitorizar potenciais sinais e sintomas de complicagees da nutrigdo enterica (por exemplo, obstrugdo da sonda, lesaes na pale e nas mucosas, nauseas, diarreia, obstipack, complicacOes pulmonares, hiperglicemia, hipercapnia e excesso ou defice de volume de liquidos). Planeamento Apresentagab: Ver o Quadro 44-4.

Exectmâo Dose e administracäo:

Nom: A alimentagäo por sonda, especialmente quando a osmolalidade é igual ou superior a 300

Quadro 44-4 .

,

Formulas para Ahmentarao Enterica*

Two DE FORMULA

Suplemen os orals

Formulas isotOnicas padronizadas

Formulas pediatricas

Formulas especializadas

NOME COMERCIAL

CONTE:MO PROTEICO

OSMOLALIDADE

CALORIAS

(kcal/m!)

(g/l)

AGUA)

(mOsm/Icg COMENTARIOS

Fortimel Ensure Liquid Sustacal Plus Precitene Nutridrink Fresubin Peptison Isocal Osmolite Isolan Suportan Nutrison

1 1,06 1,52 1 1,5 1 1 1,06 1,06 1,06 1,09 1

77 37 61

370 470 480

50 38 40 34 37 40 58,5 40

385 350 400 270 300 300 390 250

Visoy

0,67

17

NA

Formula a base de soja; indicada nas alergias ao leite de vaca ou na intolerancia a lactose e na galactosemia.

Lofenalac Pregestimil Fenil-Livre

0,67 0,67 0,48

22 18,7 15

NA NA NA

Glucerna Liquid

1

41

375

Respalor Liquid

1,5

75

580

Peptamen Liquid

1

40

270

Produto com baixo teor de fenilalanina. Pre-digerido; indicado na ma-absorcdo grave Produto sem fenilalanina; indicado na fenilcetontiria. Produto rico em lfpidos e pobre em glicidos indicado na intolerancia a glicose Produto rico em lipidos e pobre em glfcidos indicado para doentes respiratarios Pra-digerido; indicado na ma digestao proteica

Survimed Renal

1

Hepatic-Aid II

1,2

6,5 15

Estes produtos s5o suplementos alimentares e estao disponfveis em diversos sabores para use oral. Requerem total capacidade digestiva a n(vel do intestino. Nas doses recomendadas fornecem 100% das RDA em vitaminas e minerals. Estes produtos são constitufdos por formulas padronizadas para al imentacão por sonda. N5o contèm lactose para evitar a eructagào e a flatulancia, sac) pobres em resfcluos e a sua viscosidade a baixa. Nas doses recomendadas fornecem 100% das RDA em vitaminas e minerals.

470

Aminoacidos essenciais; indicado na insuficiencia renal

560

Rico em aminoacidos de cadeia ramificada e pobre em aminoacidos aromaticos; indicado na encefalopatia hepatica

* Os produtos referidos constituem exemplos representativos, não pretendendo a lista ser completa. No momento da edigão deste manual nem todos os produtos referidos estao disponiveis em Portugal (N.T.).

mOsm/kg de agua, deve ser iniciada corn urn 1/4 ou 1/2 da concentracao para se evitar a diarreia originada por solucees hipertOnicas. A alimentacao por sonda pode ser administrada por urn dos nes matodos seguintes: 1. Alimentagao por Administrar cerca de 200 ml da fOrmula durante 3 a 5 minutos, por meio de uma seringa. Usada principalmente em pessoas corn gastrostomia. 2. Alimentagao intermitente: Administrar cerca de 200 ml da formula durante 20 a 30 minutos. A soloed°, contida num frasco ou num saco, vai progredindo por gravidade. 3. Gota a gota continuo: A fOrmula a administrada lenta e continuamente durante 12 a 24 horas corn recurso a uma bomba infusora. Este mOtodo a particularmente recomendado quando a alimentacao a infundida no jejuna. • Administragao de medicamentos por sonda de alimentacao: NOTA: Nao adicionar medicamentos directamente a fOrmula. • Nao triturar nem administrar atravOs da sonda comprimidos mastigaveis, sublinguais ou corn revestimento entOrico. Substitui-los pela forma liquida. TambOm os medicamentos de libertacao lenta nao devem ser triturados nem administrados por sonda. Se o calibre da sonda for suficiente, os comprimidos de libertacao lenta podem ser abertos, misturados corn agua e administrados atraves da sonda, administrando-se em seguida agua em quantidade suficiente para que a sonda fique completamente limpa a seguir a administracao. • Administrar cada medicamento separadamente, sem os misturar. Introduzir pela sonda pequenas quantidades de agua entre os diferentes medicamentos. • A administragao de medicamentos deve ser feita coon o est6mago vazio: 1. Suspender a alimentagdo e lavar a sonda corn 15 a 30 ml de agua. 2. Esperar 30 a 60 minutos e entao administrar a medicaeao prescrita. 3. Lavar a sonda corn 15 a 30 ml de agua e clampa-la. 4. Nab reiniciar a alimentacao nos 15 a 30 minutos seguintes ou seguir as orientagOes da instituicao. Avaliacao Efeitos colaterais a esperar

A hiperglicemia pode facilmente desenvolespecialmente quando a alimentacao 6 iniciada numa pessoa desnutrida. Verificar, na prescricao medica, a frequancia da monitorizacao de glicemia no sangue e se foi prescrita insulina para administrar nas situacOes de hiperglicemia. HIPERGLICEMIA.

Efeitos colaterais a comunicar COMPLICACOES PULMONARES.

Pesquisar sintomas de asp ra-

eao. DIARREIA ou OBSTIPAVIO. As alteracOes no padrao e na consisténcia das dejeccOes sao frequentes quando se inicia a nutricao enterica. Se surgir diarreia, interromper imediatamente a alimentagao e comunicar ao medico. NAUSEAS, VOMITOS, VOLUMES RESIDUALS AUMENTADOS. Estes sinais sac) indicativos de oclusao intestinal. Interromper a alimentacdo e aguardar por nova prescricao madica. armed° CUTANEA, ARREPIOS, FEBRE, DIFICULDADE RESPIRATORIA. Estes sinais sao indicativos de alergia a fOrmula. Prestar cuidados de emergdncia, se necessario. Interromper imediatamente a alimentacdo e aguardar nova prescricao módica.

InteraccOes medicamentosas: Os alimentos podem interfe-

rer na accao dos medicamentos, uma vez que podem alterar-Ihes a absorcao, o metabolismo e a excrecao; do mesmo modo, tambam os medicamentos podem afectar a nutrieao. As interaccOes entre os medicamentos e os nutrientes sao particularmente significativas ern idosos, que, corn frequência, tern varias doencas crOnicas que implicam tratamentos medicamentosos milltiplos de longa duragao e cujos estados nutricionais podem ser pobres. Apresentamos em seguida uma sinopse das potenciais interaccOes entre alimentos e medicamentos mais comuns. ALCOOL vs DIFULFIRAM, METRONIDAZOLE. 0 alcool interage corn estes dots medicamentos, provocando nauseas, vOmitos, cOlicas abdominais, cefaleias, sudorese e tabor facial. 0 alcool pode ser consumido 48 a 72 horas depois da suspensdo do metronidazole, mas a interaccao corn o disulfiram pode perdurar durante varias semanas ap6s a interrupeao do medicamento. TETRACICLINA, DOXICICLINA, CIPROFLOXACINA, LEVOFLOXACINA.

Deve evitar-se tomar estes antibiOticos 2 horas antes ou depois da ingestao de antiacidos, ferro. zinco e derivados do leite (por exemplo, leite, gelado, queijo, iogurte). Se forem tomados corn urn intervalo mais curto, a absorcao dos antibiOticos fica inibida. ITRACONAZOLE (CAPSULAS), GANCICLOVIR, RITONAVIR, SAQUINAVIR. Estes

medicamentos devem ser tornados corn alimentos para aumentar a absorcao e o efeito terapdutico. ITRACONAZOLE (SUSPENSAO), DIDANOSINE, INDINAVIR. Estes medicamentos devem ser tornados pelos menos 1 hora antes ou 2 horas apOs as refeicOes porque devem ser tornados corn o estemago vazio para aumentar a absorcao e o efeito terapautico. ALENDRONATO. 0 alendronato deve ser tornado pelo menos 30 minutos antes do primeiro alimento, bebida ou medicamento do dia. 0 utente devera toma-lo corn urn copo cheio de agua e nao devera voltar a deitar-se nos 30 minutos seguintes. INIBIDORES DE MONOAMINOXIDASE (TRANILCIPROMINA, FENILZINA, ISOCARBOXAZIDO). Uma

importante complicacao potencial da terapeutica corn IMAO 6 a crise hipertensiva, particulannente corn a tranilcipromina. Uma vez que os IMAO bloqueiam o metabolismo das aminas nos tecidos exteriores ao cerebro, as pessoas que consomem alimentos ou medicamentos que contém aminas simpaticomimaticas indirectas estao em consideravel risco de desenvolverem uma crise hipertensiva. Nos alimentos que contérn quantidades significativas de tiramina incluem-se queijos bem curados (Camembert, Edam, Roquefort, parmesào, mozarella, cheddar), extracto de levedura, vinho tinto, arenque salgado, chucrute (couve fermentada), bananas, figos e abacate demasiado maduras, figado de galinha e cerveja. Outros alimentos que contain vasopressores sao favas, chocolate, cafe, cha e colas. Os sintomas prodrOmicos da crise hipertensiva sao cefaleia occipital grave, tensao cervical, sudorese, nauseas, vOmitos e elevacao brusca da tensao arterial. Esta interaccao entre medicamentos e alimentos pode ocorrer durante 2 semanas ap6s a interrupcdo dos inibidores de monoaminoxidase. VARFARINA. Os doentes medicados corn varfarina devem evitar alteracOes extremas na dieta assim como o consumo rio de grandes quantidades de vegetais de folha verde escura. Os medicamentos a base de plantas medicinais (por exemplo, ginseng, alho) inibem a agregagao plaquetaria. Monitorizar sinais de hemorragia nos utentes.

• I •

SUMO DE TORATUA. 0 sumo de toranja fresca ou congelada inibe o metabolismo de vdrios medicamentos. A gravidade das interaccOes varia de pessoa para pessoa e de medicamento para medicamento. As interacceies potencialmente mais graves sat referidas em seguida: Bloqueadores dos canals de cdlcio (classe da dihidropiridina—felodipina, nifedipina, nimodipina, amlodipina, isradipina, nicardipina). Monitorizar sinais de toxicidade, tais corns rubor, cefaleias, taquicardia e hipotensao. Verapamil. Monitorizar sinais de toxicidade, tais como bradicardia, bloqueio auriculo-ventricular, obstipagdo e hipotensao. Ciclosporina. Monitorizar sinais de toxicidade, tais como nefrotoxicidade, hepatoxicidade e aumento da imunossupressdo. Triazolam. Monitorizar aumentos da sada*. Caferna. Monitorizar sinais de toxicidade, tais como nervosismo e estimulacao excessiva.

Nutricdo Parenterica Acciies A nutricao parenterica e a administragao de nutrientes por infusao intravenosa. As soluceies de alimentacao parenterica fornecem uma combinacao equilibrada de glicidos, aminodcidos e lipidos essenciais, juntamente corn minerais, vitaminas e electrOlitos.

Indicacties A nutricao parenterica esta indicada em pessoas que tern incapacidade de fazer nutricao ent6rica por urn period° superior a 7 dias, sendo normalmente usada em situaciies como diarreia e vOmitos incoerciveis, sindroma de ma-ubsorcdo, cirurgia intestinal, coma, paragem intestinal e outras que requeiram nutricab adicional, como cicatrizacdo extensa secunddria a traumatismos ou infeccOes graves. 0 tipo de nutricao parenterica prescrita depende do estado do doente, das necessidades metabOlicas, do processo de doenca e do periodo de tempo em que o individuo nao vai poder satisfazer as suas necessidades metabOlicas atravds da ingestdo oral normal. A nutricao parenterica periferica (NPP) e usada em pessoas que necessitem de suporte nutritional durante urn period° de tempo limitado, geralmente inferior a 3 a 4 semanas, sendo apropriada para utentes que se espera venham a restabelecer a lunch- 0 intestinal normal num curto espaco de tempo. Geralmente, a administragao de nutricao parenterica periferica requer um volume de liquidos relativamente alto, de aproximadamente 2000 ml por dia, e por isso pode nao ser bem tolerada ou nao estar indicada em alguns processos patologicos coexistente, como a insuficiencia cardfaca. As solucees de nutricdo parenterica periferica consistem de preparacees de 2% a 5% de aminodcidos cristalinos corn dextrose a 5% ou 10% com vitaminas e electrOlitos adicionados. A nutrigfio parenterica total (NPT) consiste de glicose (15% a 25%), aminodcidos (3,5% a 15%), emulsao lipidica (10% a 20%) e tambem electralitos, vitaminas e minerais. A equag-do de Harris-Benedict pode ser usada para estimar as necessidades nutricionais e caldricas. Tambárn estdo disponiveis formulas especiais para doentes hepalicos, renais ou em situacdo de stresse.

•

I,

Resultados Terapéuticos Os principais resultados terapéuticos a esperar da nutricdo parenterica sac,: • Estabilizacao do peso dentro de parametros identificados. • Fornecimento de nutrientes em quantidade suficiente para manter o crescimento e o desenvolvimento adequados para a idade. • Melhoria dos dados laboratoriais indicativos da nutricao.

Prodesso de Eriteriiidgern Avaliacão Initial 1. Avaliar a existancia de doencas subjacentes, tais como patologia cardiaca e insuficiencia renal ou hepatica, que possam limitar o debit° da administragao e o tipo de f6rmula parenterica usada. 2. Raver e registar diariamente o peso; ter em atencdo a hidratacao das mucosas. 3. Confirmar se os exames laboratoriais foram realizados antes de iniciar a alimentacao parenterica (no sangue, a pre-albumina, albumina, ureia, creatinina, ionograma, hemoglobina, hematecrito, lipidos, provas da funcao hepatica, glicemia, ntimero de linfocitos por mm 3 , ferritina, transferrina e, na urina, a gravidade especifica e os corpos cetanicos). 4. Comparar toda a prescricao com o conteddo do saco da NPT antes de a iniciar ou adicionar a infusao em curso. 5. Confirmar a identificagao do doente e a data em que expira a NPT, assim como a hora a que deve ser colocada em curso. 6. Desperdicar toda a quantidade de NPT que nao foi infundida durante as 24 horas. Ter preparado outro saco de TNP. Caso tal nao seja passive], por em curso uma solucâo de dextrose a 10%. NAO se pode suspender a infusao pelo perigo de hipoglicemia daf resultante. 7. Controlar os sinais vitais pelo menos de 4 em 4 horas durante a administragao de NPT. 8. Estar preparado para monitorizar os sinais e sintomas das complicacOes da nutricao enterica (por exempla, complicacOes pulmonares, hiperglicemia, hipercapnia e excesso ou &Tice de volume de liquidos). Planeamento Apresentacdo: Verificar, pelo menos 1 a 2 horas antes, se é necessario preparar o proximo saco de NPT para assegurar que esta preparado no momento em que for necessdrio. Usar sempre uma bomba infusora para administrar a NPT. Nao aumentar o debit° de administragao da NPT se esta se atrasar em relacao ao hordrio porque isso poderd provocar hiperglicemia, convulsties, coma ou morte. Elaborar urn hordrio para monitorizar a glicemia segundo a prescricao, geralmente 4/4 horas durante a fase inicial e 6/6 horas depois. Vigiar o ionograma diariamente, se prescrito. Execucäo NOTA: Wdo usar as linhas ou os cateteres venosos centrais da nutricalo parenterica total para administragao de quaisquer outras solugOes ou medicamentos.

Dose e administragao:

Efeitos colaterais a esperar HIPERGLICEMIA. A hiperglicemia pode surgir facilmente, especialmente quando a NPT é administrada a uma pessoa desnu-

trida. Cefaleias, nduseas e vOmitos, dor abdominal, vertigens, pulso rdpido, respiracdo superficial e rdpida e Milo cetOnico. Verificar as prescricties medico relativamente a periodicidade da vigildncia da glicemia e confirmar se foi prescrita insulina para administrar nos casos de surgir hiperglicemia. Efeitos colaterais a comunicar HIPOOLICEMIA. Sintomas como nervosismo, tremores, cefaleias, apreensdo, sudorese, pele htimida e fria e fome, que podem progredir para visa° turva, falta de coordenacdo, discurso incoerente, coma e morte. DESEQUILB3R10 DE LiQUIDOS. A hidratagdo excessiva pode ser reconhecida pelo aumento de peso, ingurgitamento jugular, alteracdo do estado mental, edema, dispneia, ralas e roncos, taquicardia e pulso saltdo. A desidratacdo pode ser notada pela diminuicdo do turgor da pele, mucosas orals viscosas, lingua saburrosa ou profundamente enrugada, labios gretados, perda de peso, deterioracdo dos sinais vitais, globo ocular profundo, pulso fraco, atraso do preenchimento capilar, sede excessiva e confusao mental. ERUPCAO CUTANEA, ARREPIOS, FEBRE, DIFICULDADE RESPIRATORIA. Estes

sinais sdo indicativos de alergia a formula. Prestar cuidados de emergencia, se necessario. Interromper imediata'lite a alimentacdo e aguardar nova prescricao. DESEQUILIBRIO ELECTROLITICO. Deterioracdo progressiva do estado mental (vigilia, orientacdo, confusdo) e da forca muscular, cdibras, tremores, nduseas e declinio do estado geral. Verificar os valores laboratoriais e comunicar ao medico os anormais. DEFICIENCIAS VITAMINICAS. Vitaminas lipossolUveis (Vitaminas A, D, E, K): • A: Diarreia; pele seta, descamativa, rugosa, estalada; alteracOes na adaptagdo a luminosidade e ao escuro. • D: Espasmos involuntdrios, desmineralizacdo do calcio e fi5sforo do osso. • E: HemOlise dos glObulos vermelhos; nas criancas mais velhas, sindroma neurolOgico da deficiencia de vitamina E. • K: Sintomas de hemorragia e/ou atraso na coagulacdo. Vitaminas hidrossohlveis (cianocobalamina, dcido felico, niacina, piridoxina, riboflavina, tiamina e vitamina C): • Cianocobalamina: Anorexia, ataxia, diarreia, obstipacdo, irritabilidade, parestesias, delirio e alucinacges. • Acido fOlico: Diarreia, glossite, anemia macrocftica, diminuicdo dos niveis serios. Niacina: Glossite, diarreia, erupcdo cutfinea, debilidade, anorexia, indigestdo; com a progressdo da deficiencia o envolvimento do sistema nervoso central manifesta-se por confusdo, desorientacdo e neurite. • Piridoxina: Anemia, dispneia, queilite s glossite, convulsoes, parestesias, peladas. • Riboflavina: Queilite, glossite, dermatite seborreica, fotofobia, ma cicatrizacdo das feridas. • Tiamina: Anorexia, obstipacdo, indigestdo, confusdo, edema, fraqueza muscular, cardiomegalia, insuficiencia cardiaca. • Vitamina C: Anemia, petequias, depress -do, atraso da cicatrizagdo. HEPATOTOXICIDADE. Pode desenvolver-se esteatose hepatica. Avaliar as provas da funcão hepatica Ielevacdo dos seguintes pardmetros: bilirrubina, aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT), gama glutamitransferase (GGT), fosfatase alcalina, tempo de protrombina] e comunicar ao medico os valores anormais.

Interaccdes medicamentosas: Ndo devem ser administrados medicamentos em simultdneo com a NPT. Consultar o farmacautico sobre a compatibilidade das solucOes de nutricao parenterica com medicamentos especificos.

REVISAO DO CAPITULO As fontes de energia necessdrias a um metabol ismo equilibrado sdo os macronutrientes (11pidos, glicidos e proteinas) e outros nutrientes essenciais como as vitaminas, os minerais e a agua. As necessidades nutricionais variam, ndo s6 em funcao da idade do indivicluo, mas tambern do sexo e do nivel de actividade. Nenhuma fonte alimentar contêm tudo o que é necessario para as necessidades nutricionais basicas. As dietas sauclaveis proporcionam um equilfbrio de glicidos, gorduras, proternas e nutrientes essenciais para reduzir o risco de doencas crOnicas e servir de suporte a urn estilo de vida pleno e produtivo. A nutricao saudavel tambem deve ser acompanhada de actividade fisica regular ligeira a moderada, para ajudar a manter a tonicidade e a agilidade muscular. A nutricao tem urn papel vital na recuperacao das doencas. A i ngestdo adequada de nutrientes fundamental para restaurar a homeostase e reconstruir os tecidos lesados. Se as necessidades nutricionais nao forem satisfeitas adequadamente, levam a desnutricao A desnutricdo e uma importante fonte de morbilidade e mortalidade em doentes, porque estes estdo ma is susceptive is a infeccOes e falència multi-organica. Durante a doenca, os indivicluos podem necessitar de suplementos parciais ou totais das suas necessidades nutricionais. Uma das formas de os fornecer e recorrendo a nutricao entêrica, que consiste na administragao, oral ou atraves de sonda nasogastrica, de liquidos. A administragao de nutrientes directamente numa veia é a nutricao parenterica. .1•••••••• Van.. ■••••••• ••■•■••••

CALCULO DE DOSES

1. Um utente esta a fazer alimentagao intermitente em bolus corn Fortimel, 200 ml, de 4/4 horas, seguida por um 'DMus de 150 ml de âgua. Qual é o total de liquidos ingeridos pelo indivicluo durante as 24 horas?

EXERCICIOS DE REFLEXAO CRITICA 1. A solucao de NPT de um doente esta atrasada. Como enfermeira, tern consciencia das

necessidades nutricionais do doente. Assim sendo, que intervencbes clever -do ser postas em pratica e guars sac) contra-indicadas? (Descrever a fundamentacäo das intervengOes). 2. Um utente a seu cargo tem indicagào para fazer alimentac5o continua por sonda, mas o horArio da alimentacdo pode ser reorganizado para que esta corra durante a noite, ficando o individuo corn maior mobilidade durante o dia. Se o utente tern que ingerir i 80 ml por hora durante 24 horas, como devera ser programada a alimentagdo para que o produto seja administrado entre as 20 e as 8 horas?

3. Explicar o ensino a instituir a urn individuo que vai ter alta corn alimentagdo enterica por bolus. Como se deve ensinar a pessoa a administrar o produto por via entêrica e que complicagfies devem ser monitorizadas antes da alta? 4. Estd na hora de Or em curso o novo saco de NPT mas este ainda nä° chegou da farmacia. Quais as acceles de enfermagem a realizar? 5. Suspeita-se que urn idoso, que faz alimentacão continua por sonda atraves de uma bomba de alimentacdo, aspirou parte da formula. Que sintomas devem ser avaliados e que accOes de enfermagem imediatas devem ser realizadas?

CONTEUDO DO CAPITULO Plantas Medicinais e Farmacologia Traditional Plantas Medicinais Cimifuga Camomila Eguinncea Efedra Matricaria Alho Gincgo Ginseng Hidraste Serenoa repens Hpericao,, Valeriana

Objectivos 1. Sumariar as principais accOes, indicagOes e interacgees dos produtos que contem as plantas medicinais citadas. 2. Descrever o possfvel impacto do uso dos produtos de pl antas medicinais sobre as crencas etn icaskffitura is.

Palavras Chave plantas medicinais fitomedicina

fitoterapia

PLANTAS MEDICINAIS E FARMACOLOGIA TRADICIONAL As plantas medicinais sao tat) antigas como a especie humana. Durante milhares de anos, diversas civilizacOes dependeram de substancias encontradas na natureza para o tratamento das doengas. As plantas medicinais sao definidas como substancias naturals de origem botanica. Fitomedicina e fitoterapia sao outras designacees para o mesmo conceito.

652

Durante as riltimas duas clecadas testemunhamos um extraordinario ressurgimento na popularidade de terapias alternativas, como a acupunctura, a aromaterapia, a homeopatia, a terapia vitamfnica e a terapia corn plantas medicinais. Temos sido atrafdos para produtos "totalmente naturals" aos quaffs tern sido dada &lase na promocao da sane e bem-estar, assim como na prevencao da doenca, na perspectiva de que tudo o que 6 "natural" 6 sinenimo de "born" e nao prejudicial. Algumas das mais de 250 plantas medicinais existentes podem ser beneficas, mas infelizmente o campo da fitoterapia esta cheio de falsas pretensees, falta de uniformizacao e adulteracao dos produtos. No inicio dos anos 90, A Food and Drug Administration (FDA), a agenda federal dos EUA responsavel pela seguranca dos medicamentos, ameacou retirar do mercado norte-americano todas as plantas medicinais ate serem realizados estudos cientfficos que comprovassem a seguranca e eficacia de plantas medicinais especfficas, o que nao seria mais do que respeitar as mesmas regras aplicadas a todos os medicamentos nao homeopaticos existentes. Esta ameaca gerou tal discOrdia que o Congresso proferiu o Dietary Supplement Health and Education Act (DSHEA) de 1994, no qual quase todas as plantas medicinais, vitaminas, minerais e aminoacidos foram reclassificados ern termos legais como suplementos dieteticos, uma categoria alimentar. A mesma legislacao permite aos fabricantes incluir, nos ffitulos e atraves de publicidade, informacao sobre as formas como esses produtos actuam. Ainda assim, os retulos e a publicidade devem explicitar que o produto ainda nab foi avaliado pela FDA no que se refere ao tratamento, cura ou prevencao da doenca. A lei nao impede que varias entidades (por exemplo, "nutricionistas", empregados de estabelecimentos alimentagao racional, ervandrios ou outros individuos nab licenciados) possam pronunciar-se (de forma fundamentada ou nab) sobre os efeitos terapeuticos das plantas que entram na composicao dos referidos produtos. 0 resultado final delta lei que a comercializacao das plantas medicinais nao garante que aqueles sejam seguros e eficazes, permitindo que os seus supostos beneffcios terapeuticos nao sejam, na sua maioria, fundamentados. Actualmente, existem no mercado norte-americano centenas de produtos compostos de uma Unica ou de varias plantas medicinais. Na esmagadora maioria dos casos, os ditos atribufdos pelo grande pnblico as plantas medicinais e aos suplementos dieteticos nab estao comprovados. A fitoterapia, a luz do actual enquadramento legal, cria um dilema One° as enfermeiras e aos outros profissionais da sane. Os profissionais de sande licenciados tem a responsabilidade etica e moral de apenas recomendar medicamentos que tenham dado provas de serem seguros e eficazes. Devem estar cientes da diferenca entre o seu uso legal e popular, do seu potencial

Factores a Considerar Quando se Recomendam Plantas Medicinais 1.

As plantas medicinais neo conferem milagres. Na sua maioria, ndo tern indicageo terapeutica tecnicamente aprovada. Podem ter sido usadas durante seculos, mas geralmente nee existem dados que comprovem a sua seguranga e eficecia a lenge prazo. 2. \ Os consumidores futuros podem ser mal informados acerca do valor de certas plantas devido a publicidade enganosa e a propriedades ndo substanciadas na literatura que as acompanha. 3. Geralmente, as plantas tern acgeo terapeutica fraca e . nee este ° indicadas no tratamento de infecgOes pelo virus da imunodeficiencia humana, cancro, doenga cardiaca auto-diagnosticada ou outras situagOes graves. 4. 0 controlo de qualidade dos produtos de ervandria 6 muitas vezes deficiente. So devem ser adquiridos em produtores de confianga e, sempre que possivel, produtos uniformizados. 5. Nä° 6 recomendado o uso de plantas medicinais por mulheres grdvidas ou a amamentar, nem por criangas pequenas. 6. Avisar as pessoas que devem parar imediatamente de tomar um remedio a base de plantas se surgirem efeitos adversos (por exemplo, alergias, mal estar gestrico, erupgóes cuteneas, cefaleias). 7. Os produtos que contem \ferias plantas diferentes devem ser examinados cuidadosamente para determinar quais delas es-tee presentes em quantidades terapeuticas. Alguns contem apenas poucas miligramas de cada planta, em quantidades insuficientes para qualquer efeito benefice. 8. A recomendagao de qualquer produto que nâo indique ou neo permita calcular a quantidade de plantas que contem deve ser criteriosa. 9. 0 retule dos produtos deverd mostrar o nome cientifico da planta medicinal, a indicageo do fabricante, o nOrnero do lote, a data de fabrico e a data em que expira. 10. Nee confundir plantas medicinais, que empregam doses terapeuticas de plantas com efeitos farmacolegicos, com homeopatia, que utiliza produtos que contem poucos ou nenhuns ingredientes actives. Adaptado de Tyler VE: What pharmacists should know about herbal remedies JAPhil NS36 (1): 29-37, 1996.

para toxicidade e das suas interaccees potenciais corn outros medicamentos. A caixa acima sumaria alguns factores a ter em conta quando se recomenda o uso de plantas medicinais.

-key-m,z-YR,SwtM: WaiiaFSWfrEt

Protease-de Enrermagem kvaliacào Inicial

Analisar os produtos de plantas medicinais que estdo a ser usados e as razeies do utente para ter iniciado a terapeutica corn eles.

• Obter uma listagem dos sintomas que o individuo pretende tratar corn os produtos de plantas medicinais e averiguar se os sintomas melhoraram (ou agravaram) desde o inicio da terapia. • Alguem em particular recomendou o uso dos produtos de plantas medicinais? Se sim, qual foi a base da recomendagdo? Perguntar se o medico do utente e os outros membros da equipa de saede tem conhecimento dos produtos que estd a tomar. • Obter uma listagem detalhada de todos os produtos prescritos, ndo prescritos e herbais que o utente estd a tomar, actualmente. 0 individuo suspendeu alguns medicamentos prescritos quando iniciou os produtos de plantas medicinais. • Quais as crencas etnicas ou culturais do individuo?

Diagn6sticos de Enfermagem • Defice de conhecimentos relacionado corn os produtos de plantas medicinais (indicacOes, efeitos colaterais). • Mc) adesdo a terapeutica medicamentosa (indicacries).

Planeamento História dos sintomas: Examinar os dados para determinar se o individuo compreende os sintomas da doenca para a qual iniciou terapia corn plantas medicinais. Histeria medicamentosa: • Verificar a histeria e a avaliacdo Fisica feita pelo medico para confirmar se esta mencionado na histeria qualquer produto de plantas medicinais. • Investigar os produtos de plantas que estdo a ser tomados e identificar as accees, interaccOes e efeitos colaterais que podem ocorrer em resultado do seu uso. • Verificar a politica hospitalar em relacdo a administracdo e registo de produtos de plantas medicinais. Uma vez que ndo sac, medicamentos e estao classificados legalmente como suplementos dieteticos, uma categoria alimentar, como devem ser manipuladas as suas prescncdes? Sao auto-administrados? Se sim, quantas vezes e em que quantidade? Crengas etnicas e culturais: Se he questOes culturais envolvidas no uso de produtos de plantas medicinais, investigar as crencas e o modo como a enfermeira pode ser envolvida no apoio ao individuo.

Execucdo • Fazer uma detalhada avaliacdo de enfermagem relativamente aos sintomas para os quais os produtos de plantas medicinais estdo a ser tomados, incluindo os efeitos colaterais que Ihes possam estar associados. • Registar, nas notas de enfermagem, dados relativos ao uso, resposta, ou falta de resposta aos produtos de plantas medicinais. • Inserir na capa do processo clinico uma lista dos produtos de plantas medicinais usados para conhecimento de toda a equipa de sande. • Debater as crencas etnicas e culturais corn o individuo e consultar os outros membros da equipa de sadde em relacdo as abordagens apropriadas para a educacdo do utente.

rEducagâo para a Sande Expectativas face ao tratamento: Debater, corn o utente, as expectativas face ao tratamento e a rale.° por que a auto-medicagdo deve ser abordada corn outros membros da equipa de sailde que intervém no tratamento. Lembrar ao utente que as plantas medicinais podem interagir com outros medicamentos.

Promocão

e manutencao da sadde

• Debater a informacdo sobre a terapeutica, nomeadamente como deverd decorrer o tratamento para se obter uma resposta Optima. Debater corn o medico e corn o farmaceutico as implicacees dos medicamentos e dos produtos de plantas medicinais que estdo a ser usados. • Procurar cooperagao e compreensdo para os seguintes pontos para aumentar a adesdo a terapeutica: nome, dosagem, via e hora de administragdo do medicamento, efeitos colaterais a esperar e a comunicar. 0 utente deve entender, ndo se os dados dos medicamentos prescritos, mas tambem os dos produtos de plantas. 0 individuo deve acreditar no regime prescrito pois isso aumenta a adesdo. • Incentivar o utente a registar os parametros monitorizados (por exemplo, tensdo arterial, pulso e peso diarios, grau de alivio da dor) e as respostas a terapeutica prescrita, assim como aos produtos de plantas medicinais. Os doentes deverdo ser aconselhados a levar esses registos as prOximas consultas. Os membros da equipa de satide deverao compreender que dizer simplesmente ao utente para não tomar produtos de plantas medicinais pode levar a que este esconda o seu uso, criando inemeros problemas adicionais.

PLANTAS MEDICINAIS

Nome vulgar: cimifuga Outros nomes: näo tem Nome cientffico: Cimifuga racemosa Partes utilizadas: rafzes frescas e secas Acqäes

Os ingredientes activos da cimifuga slio triterpenos e flavonaides complexos. Pensa-se que tern efeitos semelhantes aos dos estrogenios, suprimindo a libertacdo da hormona luteinizante e ligando-se aos receptores dos estrogenios nos tecidos perifericos. Indicacties A cimifuga 6 usada para reduzir os sintomas do sfndroma pre-menstrual, da dismenorreia e da menopausa, mas o tratamento tido 6 recomendado durante mais de 6 meses. A cimifuga ndo node ser usada durante o primeiro trimestre da gravidez devido as seus efeitos de relaxamento uterino. Apresentag5o: Elixires. Efeitos colaterais: Embora raramente, pode surgir indisposicdo gastrica. Comentârios: MID confundir a cimifuga corn o caulophyllum thalictroidel , pois este, embora seja usado como anti-espasmedico e estimulante uterino para promover a menstrugdo ou o parto, 6 muito cliferente e potencialmente mais texico que a cimifuga. Evitar os produtos comerciais que contem ambos os produtos quando se pretende somente cimifuga. Interaccees TERAPEUTICA DE SuesTrruao HORMONAL. As mulheres que fazem terapeutica de substituicao hormonal (geralmente estrogenios e progestagenios) para tratamento de sintomas as* Nos EUA, os nomes vulgares da cimifuga e do caulophyllum thalictroides ado "black cohosh" e "blue cohosh", respectivamente, dal o risco de confusao mencionado no texto (N.T.).

sociados a menopausa e para prevencab da osteoporose, deverdo ter cuidado corn os efeitos estrogthicos adicionais provenientes do uso concomitante da cimifuga. TERAPEUTICA ANTI-HIPERTENSORA. A cimifuga pode provocar efeitos anti-hipertensores adicionais quando tomada corn outros anti-hipertensores. Quern estd a tomar cimifuga deve vigiar a resposta da tensdo arterial aos efeitos cumulativos. Medir a tensão arterial nas posicaes de deitado e ern p6. e de

Nome vulgar: camomila Outros nomes: Camomila alema: mancanilha, margaca das boticas; camomila inglesa: camomila vulgar Nome cientilico: Chamomilla recutita (camomila alema); Chamaemelum nobile (camomila inglesa) Partes utilizadas: Predominantemente a flor, mas as outras partes a6reas tambarn contarn Oleos volateis.

AccOes Existem dual plantas corn o nome de camomila: a camomila alema e a camomila inglesa. Os efeitos terapeuticos da camomila derivam de uma mistura complexa de diferentes compostos. Os seus efeitos anti-inflamaterios e anti-espasmOdicos provem de urn Oleo volatil que contem matricina, bisabolol, bisabololOxidos A e B e ainda flavonOides, como a apigenina e a luteolina. As coumarinas, a hemiarina e a umbeliferona apresentam propriedades anti-inflamatOrias. 0 chamazuleno tarnbem possui propriedades anti-inflamaterias e antibacterianas. Indicacties

Ambas as camomilas sao usadas em medicina e ern ervandria; contudo, a camomila alema 6 a especie mais usada nos Estados Unidos e na Europa, enquanto que a camomila inglesa 6 preferida na Gra Bretanha. A camomila 6 usada como auxiliar digestivo na distensao gastrica, como anti-espasmOdico e anti-inflamatOrio digestivo, como anti-espasmOdico nas cOlicas menstruths, como anti-inflamat6rio nas irritaefies cutaneas e como elixir nas pequenas irritacdes da boca ou nas gengivites. Os extractos da planta sdo usados em cosmatica e em produtos de higiene na forma de pomadas, locdes e sais de banho para aplicacao tOpica. Para uso intemo, a camomila 6 tomada sob a forma de infusdo forte. Apresentagdo: A camomila alema estd disponivel em pomada e gel em concentragdes que variam entre 3% e 10%. Como aditivo de banho, utilizam-se 50 gramas para 1 litro de dgua. Para se obter uma infusão na concentragdo adequada, dever-se-d deitar 150 ml de dgua a ferver sobre 3 g de camomila (1 colher de cha = 1 g de camomila), tapar durante 5 a 10 minutos e depois filtrar. Efeitos colaterais: Podem ocorrer raras reaccdes de hipersensibilidade em pessoas alergicas as seguintes plantas: ambrosia americana, aster, crisfintemos ou margaridas. Interaccdes: Relativamente a camomila, tido foram referidas interacclies corn significado clinico. Nome vulgar: equinâcea 8 Outros nomes: nao tem

Nome cientifico: Echinacea angustifolia, E. purpCtrea e outras est:Jades relacionadas Partes utilizadas: Razes, rizomas, partes aereas.

Acc ties

A equinacea 6 um estimulador nao especifico da imunidade inata (nao especifica). Estimula a fagocitose e a actividade efectora a nivel celular. Aumenta a libertacao de factores de necrose tumoral e de interferaes nos macrOfagos e nos linfdcitos T. Essas accaes tendem a aumentar a resistencia do organismo infeccaes bacterianas e virais. A equinacea tambem pode ter efeitos anti-inflamatOrios ao inibir a hialuronidase, urn inflamatOrio potente, mas nao tern efeitos bactericidal nem bacteriostaticos director.

• Uma vez que a efedrina pode servir de percursor a sintese da metamfetamina ilegal (speed), varios estados tern promulgado leis que regulamentam a venda de produtos contendo efedrina. • A efedrina é urn medicamento aprovado pela FDA como sendo seguro e eficaz e, por conseguinte, esta. comercializada. Existem varios outros medicamentos, igualmente seguros e com menos efeitos colaterais (por exemplo, a pseudoefedrina). Por isso, nä° ha necessidade de usar a planta efedra na terapOutica clinica convencional. InteraccOes

IndicagOes Como imunoestimulante nao especifico, a equinacea pode prevenir ou tratar infeccOes virais do aparelho respiratdrio, tail como constipaeaes ou gripes. Os sintomas da constipacao vulgar podem ser reduzidos se a equinacea for tomada no inicio da face aguda. Tambem pode ser usada no tratamento de infeccaes urinarias ou aplicada ern feridas dificeis de cicatrizar. Dados os seus efeitos de imunomodulacao, nao deve ser usada durante mais de 8 semanas de cada vez. Apresentac 5o:A equinacea esta disponivel sob a forma de rd.zes secas, infusaes, concentrados e extractos de p6. Efeitos colaterais: Podem ocorrer raras reacches de hipersensibilidade em pessoas alergicas as seguintes plantas: ambrOsia americana, aster, crisantemos ou margaridas. Comentarios: Uma vez que a equinacea parece ser um imunomodulador, ilk 6 recomendada em individuos corn doengas autoimunes, como a esclerose maltipla ou o lupus eritematoso, nem em doengas que afectam o sistema imunitario, como o sindroma da imunodeficiOncia adquirida (SIDA). Interaccties: A equinacea pode interferir com a terapOutica imunossupressora, pelo que nao 6 recomendado o seu uso concomitantemente corn imunossupressores (por exemplo, azatioprina e ciclosporina).

1

Nome vulgar: efedra Outros nomes: nao tern Nome cientffico: efedra sinica Partes utilizadas: caule, rizomas corn raiz

Accees O ingrediente activo da efedra 6 um alcalOide da efedrina. Indicacties A efedra foi talvez a primeira planta medicinal chinesa a ser usada na medicina ocidental. E usada como broncodilatador ern situaceies como a asma, como descongestionante nasal e como estimulante do sistema nervoso central. Esta contra-indicada em individuos corn patologia cardiaca, hipertensao, diabetes e doenca da tirOide. Efeitos colaterais: A efedra aumenta a tensao arterial sistOlica e diastOlica e a frequencia cardiaca, provocando palpitaches. TambOm provoca nervosismo, cefaleias, insOnias e tonturas. Comentarios

• Nos altimos anos, a cultura popular tern angariado clientes para a efedra, assegurando tratar-se de urn produto que ajuda a perder peso, reforca a energia, 6 afrodisiaco e estimulante mental. No entanto, nao existem provas substanciais que apoiem estas accaes e tern sido referidas mortes devido ao seu abuso.

PRODUTOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS TOXICOS. OS produtos que aumentam os efeitos tOxicos da efedra sao os bloqueadores beta-adreneigicos (como o propranolol, timolol, atenolol, nadolol) e os inibidores da monoaminoxidase (isocarboxazida, tranilcipromina, fenelzina). O uso excessivo pode originar hipertensao significativa. Os utentes que jai foram submetidos a terapthaica anti-hipertensora devem evitar o uso de descongestionantes como a efedrina porque elevam a tensao arterial. METILDOPA, RESERPINA. 0 use frequente de descongestionantes inibe a actividade anti-hipertensora destes farmacos, nao sendo recomendada a terapEutica concomitante.

4

Nome vulgar: matricaria Outros nomes: artemisia dos ervandrios, matricaria vulgar Nome cientffico: Tanacetum pathenium Partes utilizadas: folhas

Accties Existe uma grande controvOrsia sobre quais Ca° os ingredientes terapOuticos da matricaria. Apresenta varios sesquiterpenos da lactona que ski relaxantes do masculo lino das paredes dos vasos sanguineos cerebrais e que, eventualmente, estdo na origem da sua actividade anti-enxaqueca. A matricaria tambem demonstrou inibir a libertacao de acido araquidOnico que serve de substrato para a producao de prostaglandinas e leucotrienos. A matricaria tambem inibe a libertacao da serotonina e da histamina nas plaquetas e nos glObulos brancos, o que tambem contribui para a pre y enedo ou controlo da enxaqueca. 0 partenolido, que se pensava ser o principal ingrediente activo, foi comprovado, num estudo bem controlado, que tem um efeito terapOutico minima Talvez os restantes compostos actuem em sinergismo com o partenolido na prevencao da enxaqueca. Indicaccies A matricaria 6 usada para reduzir a frequencia e a gravidade da enxaqueca. Pelos seus efeitos anti-inflamat6rios tern sido usada no tratamento da artrite reumataide. Apresentagäo: Folhas moidas para infusao; comprimidos. Efeitos colaterais: As folhas verdes da matricaria parecem ser mais eficazes a reduzir a frequencia e a dor da enxaqueca. A ulceracao da mucosa oral e o edema dos labios e da lingua foram efeitos adversos referidos por 7% a 12% dos utentes. Nestes casos, a terapOutica corn matricaria deve ser interrompida. Podem ocorrer raras reaccaes de hipersensibilidade em pessoas que sejam alergicas a ambrOsia americana, ao aster, aos crisantemos ou as margaridas. Comentarios: 0 teor em sesquiterpenos da lactona 6 major nas fibres do que nas folhas, no caule ou na raiz, embora diminua

o passar do tempo e corn a exposicao a luz. Uma vez que os ingredientes activos nao sao conhecidos, nao existem padrip- es de pureza definidos. Existem muitos produtos a venda que tern quantidades baixas e variaveis de sesquiterpenos da lactona.

corn

interacodes ANTANFLANIATORIOS NAo ESTEROIDES. Embora a matricaria tenha propriedades anti-inflamatOrias, alguns dados indicam que o use concomitante corn anti-inflamatOrios nao ester6ides pode reduzir-lhe a eficacia. ANTICOAGULANTES. Dado que a matricaria reduz a agregacao plaquetaria, deve ser usada corn extrema cautela ern indivfduos medicados corn inibidores da agregacao plaquetaria (por exemplo, aspirina, triclopidina, dipiridamol, clopidogrel) e anticoagulantes (por exemplo, varfarina). Vigiar eventuais sinais de hemorragia.

Nome vulgar: alho 4 10, Outros nomes: nao tern Nome cientffico: Al lium sativum Panes utilizadas: bulbo

porque isso lhes permite entrar no intestino antes de se dissolverem. AlOm disso, o facto de a alicina ser libertada no intestino faz corn que estes produtos nao apresentem tanto o odor caracteristico do alho. A dosagem actualmente recomendada para o tratamento da hipercolesterolemia 6 urn dente de alho ou uma dose de 8 mg de alifna por dia. A dieta e o exercicio ajudam o alho a reduzir o colesterol e a baixar a hipertensao arterial. Interaccees ANTICOAGULANTES. Uma 'vez que o alho reduz a agregacao plaquetaria, deve ser usado corn extremo cuidado ern pessoas que fazem terapOutica corn inibidores da agregagao plaquetaria (por exemplo, aspirina, triclopidina, dipiridamol, clopidogrel) e anticoagulantes (por exemplo, varfarina). Vigiar eventuais sinais de hemorragia.

Nome vulgar: ginkgo Outros nomes: nao tern Nome cientifico: Ginkgo biloba Panes utilizadas: folhas verdes itoct5es

Accties

0 alho cont6m uma grande variedade de produtos qufmicos, o que torn dificil determinar quaffs sac) os ingredientes responsaveis pelos seus efeitos biolOgicos. A alifna 6 a principal componente do alho que, quando esmagada, 6 activada pela enzima alinase para produzir alicina. Pensa-se que a alicina, responsavel pelo odor caracteristico do alho, 6 o produto corn maior actividade farmacolOgica. Urn metabolito da alicina, o ajoene, tambem parece ter alguma actividade biolOgica. Indicagees

Durante s6culos, o alho foi uma das plantas medicinais mais usadas. Ern varias ocasiOes, foi-lhe atribuida a cura de quase todas as doencas, tendo tambem sido considerado um excelente afrodisfaco. Tambern tem sido amplamente usado para "proteccao" contra vampiros, dem6nios, feiticeiras ou bruxas. Na literatura cientifica, 6 particulannente referida a sua eficacia na reducao do colesterol e dos trigliceridos, estando comprovado jue reduz o colesterol serico em 9% a 12% e os trigliceridos ern cerca de 17%. 0 alho tambem tem uma actividade antiplaquetaria semelhante h da aspirina e pode reduzir moderadamente a hipertensao arterial. Apresentaqiio: Bulbo, Oleo, comprimidos corn revestimento ent6rico, capsulas, elixires. Efeitos colaterais: 0 principal efeito adverso do alho 6 o seu paladar e odor caracterfsticos. As preparacties orals com revestimento ent6rico minimizam esse problema. Embora sejam raros, alguns utentes referiram nduseas e v6mitos, assim como ardor da boca e estOmago ap6s ingerirem varias preparagOes comerciais. Comenttirios: 0 alho fresco 6 o mais potente do ponto de vista biolOgico, libertando os ingredientes activos na boca, quando mastigado. A enzima alinase, necessaria para a conversao da alifna nos princfpios activos, 6 inactivada pela acidez gastrica. Os ingredientes activos do alho sao facilmente destrufdos pela secagem pelo frio ou pelo calor e, por isso, os produtos cornerdais apresentam uma concentragao variavel. As preparacOes de alho seco sao mais eficazes se tiverem revestimento enterico,

Os ingredientes activos das folhas do ginkgo an flavon6ides e terpenos. Uma vez que, para obter actividade biolOgica, sao necessarias altas concentracOes destes produtos qufmicos, as folhas verdes sac) processadas para formar um extracto concentrado de ginkgo biloba, que 6 uniformizado numa concentracao de 24% de flavoneides (principalmente glicosidos e quercetina) e 6% de terpenos (principalmente compostos de ginkgolidos A, B, C e J, e bilobalido). 0 concentrado de ginkgo biloba 6 urn relaxante da musculatura lisa e urn vasodilatador que melhora a circulacao sangufnea nas arterias e nos capilares. Tamb6m actua como espoliador de radicais B y res, prevenindo lesOes das celulas endoteliais. Os ginkgolidos inibem o factor activador das plaquetas, inibindo a sua agregagan. Indicagees 0 extracto de ginkgo biloba 6 usado principalmente para au-

mentar a circulacan cerebral, particularmente em indivkluos idosos. Estä indicado em situagOes como perda de memOria de curta duracao, cefaleias, vertigens, zumbidos e instabilidade emocional corn ansiedade. Individuos corn doenga de Alzheimer podem obter ligeiras melhoras na fun * cognitiva e social. 0 ginkgo tambem pode ser usado para aumentar a autonomia na marcha em doentes corn claudicacao intermitente, melhorar a disfuncao er6ctil secundaria a terapeutica antidepressiva, melhorar a circulacao periferica em pessoas corn diabetes mellitus e melhorar a audicao em doentes em que esta esta comprometida por Mice circulat6rio do ouvido. Para se obter uma resposta Optima, a terapOutica deve ter a duracao de 6 meses. Apresentageo: Concentrado de ginkgo biloba, 40 mg, em 11quido, comprimidos e capsulas. As dosagens variam entre 120 mg e 240 mg do referido concentrado duas vezes ao dia. Efeitos colaterais: Grandes doses de concentrado de ginkgo biloba podem provocar agitacao moderada, diarreia, nauseas, vOmitos e vertigens. Os efeitos adversos podem ser ininimizados se a dose for aumentada gradualmente, de acordo corn a tolerar' Interaccees ANTICOAGULANTES. Uma vez que o concentrado de ginkgo biloba reduz a agregagao plaquetaria, deve ser usado corn

extremo cuidado em pessoas que fazem terapeutica com inibidores da agregagao plaquetdria (por exemplo, aspirina, triclopidina, dipiridamol, clopidogrel e outros) e anticoagulantes (por exemplo, varfarina). Vigiar eventuais sinais de hemorragia. I

Nome vulgar: ginseng Outros nomes: nab tern Nome cientifico: Panax ginseng (ginseng chinés ou coreano) Panes utilizadas: raiz

Interaccees ANTICOAGULANTES. 0 ginseng pode afectar a agregagao plaquetäria e a coagulagao do sangue. Deve ser usado corn extreme cuidado em pessoas que fazem terapeutica corn inibidores da agregagao plaquetaria (por exemplo, aspirina, triclopidina, dipiridamol, clopidogrel e outros) e anticoagulantes (por exemplo, varfarina). Vigiar eventuais sinais de hemorragia. INSULINA. 0 ginseng eleva os nfveis de insulina em cobaias de laboraterio, podendo induzir a hipoglicemia. Os nfveis de glicemia devem ser vigiados rigorosamente em utentes corn diabetes mellitus tipo 1 ou tipo 2 que insistam em tomar ginseng.

Accees 0 ginseng contain uma grande variedade de produtos quimicos, sendo dificil determinar quais os componentes responsaveis pelos seus efeitos biologicos. Os ingredientes que se julgam ser responsaveis por esses efeitos sac) os saponosidos, que se classificam em panaxosidos, gingenosidos e outras saponinas. Infelizmente, a literatura 6 extremamente dificil de interpretar por causa das diferengas na composigao entre as espkies de ginseng asiatico e americano, das diferentes terminologias cientificas aplicadas aos ingredientes activos e da falta de estudos cientfficos bem controlados.

Indicagees O ginseng nao estä indicado na cura de doengas, mas sim como coadjuvante na manutengao da satide. Actualmente, a aceite que o ginseng aumenta a resistencia do organismo face ao stresse, combate a doenga atraves do aumento das defesas do organismo e fortalece a vitalidade em geral. Ao longo dos seculos, tambem tern sido usado como afrodisfaco. Nao obstante, nab existe fundamento cientifico para os seus efeitos afrodisfacos e sao poucas as provas cientificas que permitam considera-lo uma substancia que aumenta as capacidades de adaptagao do organismo. Apresentacdo:Infusees, pas, capsulas, comprimidos, liquidos. Nao existem matodos de pureza uniformizados. Os produtos de extracto de ginseng comercializados apresentam percentagens pre-definidas de ginsenosidos. Efeitos colaterais: Embora tenham sido atribuitios muitos efeitos adversos ao ginseng, a maioria sacs casos tinicos que podem resultar dos efeitos farmacolOgicos de adulterantes adicionados ao ginseng. Os efeitos adversos mais frequentes sao insenia, diarreia e erupgks cutaneas.

Comentarios • Embora existam milhares de publicagees a enaltecer as suas caracteristicas, foram realizados muito poucos estudos cientfficos sobre o ginseng. A maioria da literatura baseia-se na superstigao e em relatrnios anedaticos, muitos dos quais foram coligidos pelas companhias fabricantes corn a finalidade de obterem lucros financeiros. Trata-se de uma planta medicinal muitas vezes adulterada, pelo que a dificil saber se os resultados dos estudos ski devidos ao ginseng ou aos ingredientes adicionados. • 0 ginseng siberiano (Eleuthemcoccus senticosus) 6 diferente do americano ou do asiatico, nao devendo ser usado como substituto destes.Th foi comercializado como uma forma mais barata de ginseng mas, para alem de conter muitos adulterantes, nab existem estudos cientfficos que sustentem as suas pretensfies de estimulante do sistema imunitario e revitalizador.

Nome vulgar: hidraste Outros nomes: nao tern Nome cientifico: Hydrastis canadensis Panes utilizadas: rizoma corn fibras da raiz

Accees Os ingredientes activos do hidraste estao contidos no grupo dos alcalaides das plantas, dos quais os mais activos sao a hidrastina e a berberina. A berberina da a planta a sua cor dourada caracteristica.

Indicacties 0 hidraste 6 uma planta medicinal, popular pelas suas propriedades antissepticas e adstringentes, que reduzem a inflamagao das mucosas. A sua infusao esta indicada no tratamento tOpico das aftas e do herpes labial, assim como dos %bias gretados. 0 hidraste tem fracas propriedades antibacterinas mas 6 capaz de estimular o sistema imunitario a combater infecgOes respirat6rias altas, como as constipacees ou gripes. 0 hidraste tambem 6 comercializado em combinagao corn a equinkea para tratamento da constipagao vulgar, embora nao haja estudos controlados que validem a efickia delta terapeutica combinada. Em grandes doses, o hidraste pode ter efeitos estimulantes a nfvel uterino, pelo que nao deve ser tornado durante a gravidez. Nos tilti mos anos, tern sido difundido o mito de que o hidraste, quando tornado sob a forma de infusao ou colocado na urina, mascara o consumo de drogas ilicitas (ver Comentarios). Apresentavio: P6 para infusao. Efeitos colaterals: Os alcalaides do hidraste nao sao absorvidos quando deglutidos, nao produzindo efeitos sisternicos. Grandes doses pode provocar nauseas, vdmitos, diarreia e estimulagao do sistema nervoso central. Comentarios: Um dos mais recentes e populares usos do hidraste 6 mascarar a presenga de drogas thetas nas analises de urina. Contrariamente as crencas populares, irk evita a sua detecgao na urina, nem as "remove" do organismo. Na presenga de hidraste, a urina fica com uma cor ambar ou castanha escura. Interaccdes: Nao existem interacgees corn significado clinico. Nome vulgar: nao tem

.• Outros nomes: nao tern 4IP

Nome cientifico: Serenoa repens Panes utilizadas: sementes

Accties Os constituintes quimicos que são responsdveis pela actividade farmacolOgica da Serenoa repens nao estdo totalmente identificados. Os seus ingredientes actuam como inibidores dos androgenios, pois inibem a enzima 5-alfa redutase. A conversão da testosterona em dihidrotestosterona (DHT) é catalisada pela 5-alfa redutase. A reducdo da DHT reduz o crescimento hiperplaSico das c6lulas que da origem a hiperplasia prostdtica. Indicacties A Serenoa repens a usada no tratamento dos sintomas da hiperplasia benigna da prdstata (HBP), para reduzir o risco de retencao de urina e minimizar a necessidade de cirurgia (ver, no Capitulo 38, o tratamento da HBP). Apresenta0o: 0 extracto de Serenoa repens 6 uniformizado para conter 85% a 95% de kidos gordos e esterois. Nos Estados Unidos, a Serenoa repens 6 vendida exclusivamente como suplemento diet6tico e nao esta disponivel como produto para venda livre ou sob prescricao. A dose usual é de 160 mg de extracto de Serenoa repens duas vezes ao dia. iitos colaterais: Raras indisposicOes astricas. As grandes doses provocam diarreia. Comentarios

• Embora a Serenoa repens seja comercializada para fazer crescer o cabelo aos homens, nä() has evidencias clinicas que confirmem a afirmagào de que esta planta evita a queda do cabelo ou promove o seu crescimento. • 0 cha feito das bagas de Serenoa repens 6 ineficaz, uma vez que os ingredientes activos nä° sao soltiveis em agua. Interaccties

FINASTERIDE. 0 mecanismo de accão do finasteride e da Serenoa repens 6 a inibick da enzima 5-alfa reductase. Os dois produtos não devem ser usados em simultaneo.

Nome vulgar: hipericao sop Outros nomes: erva de Sao Joao, milfurada

Nome cientifico: Hypericum perforatum Partes utilizadas: botOes e flores frescas

Os doentes deverão parar de tomar o produto e comunicar imediatamente o aparecimento de queimaduras solares, prurido e edema. Existe a possibilidade de o hipericao contribuir para o desenvolvimento do sindroma serotonfnico. Trata-se de um efeito adverso de tal modo importante que os utentes devem ser informados da sua eventualidade. 0 androma serotoninico pode resultar da toma de dois ou mais produtos que afectem os nit veis de serotonina. Os sintomas que the estao associados confusk, agitacao, arrepios, febre, diaforese, nkseas, diarreia, espasmos musculares e tremores. Sao de infcio sdbito, semelhante a um ataque de pAnico, e podem progredir para urn estado de coma, pondo em risco a vida. Quando se passa de uma terapdutica serotonin6rgica para o hipericao, recomenda-se um perfodo de pausa de 5 a 7 dial (ver Interacedes). Comentarios

• Segundo a tradicao, o outro nome do hipericao, erva de Sao Joao, advem de ser um flor particularmente abundante no dia 24 de Junho, que 6 o dia em que se celebra o nascimento de Sao Joao Baptista. • Os produtos a base de hipericao são sensfveis ao calor e a luz. A sua exposicão a luz e ao calor excessivos durante 2 semanas altera os seus constituintes quimicos. • A depressao 6 uma doenca grave e potencialmente fatal. importante que os utentes falem dos seus sintomas e analisem a possibilidade de consumirem de hipericao antes de iniciarem o auto-tratamento. Interacciies ESTIMULANTES DA SEROTONINA. Os inibidores selectivos da recaptacao da serotonina (por exemplo, paroxetina, sertralina, fluoxetina), os antidepressivos triciclicos (por exemplo, amitriptilina, imipramina, doxiciclina), os inibidores de monoaminoxidase (por exemplo, isocarboxazida, fenelzina, tranilcipromina) e os agonistas da dopamina (por exemplo, bromocriptina) podem induzir o sindroma serotonfnico quando tomados concomitantemente corn o hipericao. Os indivkluos deverào contactar imediatamente o medico se sentirem os sintomas iniciais do sindroma. (Ver Efeitos Colaterais).

Nome vulgar: valeriana e

;goes Os ingredientes activos do hipericao sao desconhecidos. Estudos indicam que o principal 6 urn inibidor da recaptacào, prolongando os efeitos da serotonina, da dopamina e da noradrenalina. Indicacties 0 hipericao a usado por via oral no tratamento da depressao ligeira e na cicatrizack de feridas. Apresentacao: 0 hipericao esta disponfvel em p6, comprimidos, cdpsulas e liquido. Encontra-se tambem em preparados pastosos para uso tOpico. Normalmente, o seu teor em hipericina 6 uniformizado; no entanto, foi demonstrado que a hipericina nao estd relacionada corn os efeitos antidepressivos, o que faz corn que este facto tenha pouco valor. Os efeitos terapeuticos sao variaveis entre os diversos produtos e entre diferentes quantidades do mesmo produto. Uma vez que os ingredientes terapenticos Sao desconhecidos, nao existe uma unifonnizkäo eficaz dos produtos de hipericao. A dose media didria para uso intern 6 2 a 4 g da planta ou 0,2 a 1 mg do total de hipericina. Efeitos colaterais: 0 hipericao pode causar fotossensibilidade.

g• Outros nomes: erva dos gatos, valeriana menor, valeriana selvagem, valeriana silvestre Nome cientifico: Valerian officinalis Partes utilizadas: rafzes secas e rizomas

Accties Os constituintes quimicos responsdveis pelos efeitos terapenticos da valeriana ainda não foram totalmente identificados. Indicacties Ha mais de 1000 anos que a valeriana 6 usada como tranquilizante ligeiro, no tratamento da ansiedade e da insOnia. Apresentacao: A valeriana pode ser administrada em forma de infusk, solucäo alcoOlica, extracto, comprimidos ou cdpsulas. Algumas preparagOes sao uniformizadas quanto ao teor de valepotriatos, embora nao se saiba se estes compostos são os ingredientes activos. Efeitos colaterais: Os efeitos colaterais da valeriana são raros. Os utilizadores crdnicos podem sentir excitabilidade, inquietacdo e cefaleias.

Comenterios: Devido a semelhanca dos nomes, a valeriana e o Valium sag por vezes confundidos. A valeriana 6 urn tranquilizante suave, ao passo que o Valium 6 o nome comercial de urn dos mais potentes tranquilizantes conhecidos, cujo nome generic° 6 diazepam. 0 diazepam faz parte do grupo das benzodiazepinas (ver Indice). InteraccOes: NA° ha registo de interaccties corn significado clinico, mas deve ser evitado o use concomitante de outros medicanentos corn propriedades sedativas, tais como anti-histaminicos, benzodiazepinas, alcool e barbitthicos.

a

REVISAO DO CAPITULO

A fitoterapia a tao antiga como a especie humana. As plantas medicinais são definidas como substancias naturais de origem botanica. Durante as ultimas duas decadas, testemunhamos um tremendo ressurgimento na popularidade de terapias alternativas, como a acupunctura, a aromaterapia, a homeopatia, a terapia vitamin ea terapia corn plantas medicinais. Algumas das mais de 250 plantas medicinais podem ser beneficas, mas infelizmente este campo esta cheio de falsas pretensees, falta de uniformizagao e adulteragao dos produtos. A fitoterapia, a luz dos padroes legais actuais, cria urn dilema etico as enfermeiras e aos outros profissionais de

saticle. Os profissionais de satide licenciados tern a responsabilidade etica e moral de somente recomendar medicamentos corn eficalcia e seguranca comprovadas. Relativamente as plantas medicinais, os profissionais de suide devem conhecer tanto os usos legais e populares como o seu potencial para toxicidade e para interaccdo corn medicamentos. EXERCICIOS DE REFLEXAO CRITICA 1. Analisar os prose os contras de autorizar o use de plantas medicinais no auto-tratamento de problemas como o sindroma pre-mestrual (cimifuga), especialmente se a mulher estiver a fazer terapeutica de substituicai hormonal corn estrogdnios/ progestagenios. 0 que fazer se a mulher tambem tiver hipertensao arterial? 2. Quais as recomendacOes que uma enfermeira devera fazer a urn utente corn compromisso do sistema imunitärio que quer saber se pode tomar equinkea como anti-inflamatOrio "para tratamento da artrite". 3. Pesquise a legislacdo do estado onde reside. 0 que diz sobre o use da efedrina? 4. Qual sera a educacäo para a saude a fazer a UM utente que estA a tomar concomitantemente anti-inflamaterios ndo ester6ides e matricaria? 5. Das plantas medicinais mencionadas neste capftulo, quais Cab as que interagem corn anticoagulantes?

CONTEUDO DO CAPITULO

3. Providenciar a realizacao de exames laboratoriais, tars como estudos hematolOgicos e provas de fungao hepatica.

Planeamento Apresentacdo: PO — comprimidos de 100 e 300 mg. IV — 500 mg em frascos de 30 ml.

Execucao

OUTROS MEDICAMENTOS

alopurinol Accdes 0 alopurinol bloqueia a etapa terminal da formacdo do acid° Uric° inibindo a enzima xantina oxidase.

Indicagdes Este medicamento pode ser utilizado no tratamento da gota primaria ou da gota secundaria a terapeutica corn citostaticos. Nao eficaz no tratamento das crises de artrite gotosa. 0 alopurinol tern uma vantagem em relacao aos uricostiricos: a .opatia gotosa e a forma * de calculos de urato sao menos provdveis corn o alopurinol devido ao facto de este inibir a producao de acid° urico.Pode tambern ser utilizado em utentes corn insuficiéncia renal, caso em que os uricosaricos nao devem ser utilizados.

Resultados Terapeuticos 0 principal resultado terapautico associado ao alopurinol 6 a reducao dos niveis sericos de Acid° Uric° corn uma menor frequéncia das crises gotosas agudos.

fi

rrvRIcainaiw,:: rsinfo

Avaliacio lnicial 1. Averiguar quando teve inicio a crise gotosa; nao iniciar o medicamento durante uma crise aguda. 2. Avaliar e valorizar queixas digestivas anteriores ao inicio da terapeutica.

660

Dose e administraqao:Adulto: IV — 200 a 400 mg/m 2 por dia, ate ao maxim° de 600 mg/dia. Infundir a uma concentragao que nao exceda 6 mg/ml. Sempre que possivel, a terapeutica com alopurinol deve ser iniciada 24 a 48 horas antes da quimioterapia que vai provocar a li se do tumor. PO — Inicialmente, 100 mg por dia. Semanalmente, aumentar a dose diaria em 100 mg ate o nivel sérico de urato ser inferior a 6 mg/100 ml ou ate ser atingida a dose maxima de 800 mg por dia. A dose de manutencao 6 de 300 mg por dia. Irritacdo gastrica: Se ocorrer irritagao gastrica, administrar o alopurinol corn alimentos ou leite. Se os sintomas persistirem ou a sua intensidade aumentar, avisar o medico para avaliagão. Ingestao de Ilquidos: Manter a ingestao de 8 a 12 copos de 200 ml de asua por dia.

Avaliacäo Efeitos colaterais a esperar CRISES AGUDAS DE GOTH. Os utentes devem ser avisados que a frequOncia das crises de gota pode aumentar durante os primeiros metes de terapeutica. No entanto, durante as crises devem continuar a terapeutica sem alterar as doses. NAUSEAS, VOMITOS, DIARRELA, TONTURAS, CEFALEIAS. Habitualmente, estes efeitos colaterais sao ligeiros e tendem a desaparecer com a continuagao da terapeutica. Encorajar o utente a nao a suspender sem consultar o medico. Efeitos colaterais a comunicar HEPATOXICIDADE. Os sintomas de hepatoxicidade sao anorexia, nauseas, \tiros, ictericia, hepatomegalia, esplenomegilia e provas de funcao hepatica anormais (elevacao da bilirrubina, do aspartato aminotransferase (AST), da alanina aminotransferase (ALT), da gama glutamiltransferase (GGT), da fosfatase alcalina e do tempo de protrombina). DISCRASIAS SANGUINEAS. Devem ser efectuados periodicamente testes laboratoriais de rotina (hemograma com contagem diferencial). Enfatizar a importfincia de efectuar estes exames laboratoriais. Monitorizar o desenvolvimento de edema da orofaringe, febre, parpura, ictericia ou fraqueza excessiva e progressiva. FEBRE, PRURIDO, ERITEMA. Valorizar os sintomas pan avaliacao posterior. 0 prurido pode ser aliviado atravás da adicao de bicarbonato de s6dio a agua do banho.

InteracqUes medicamentosas DEIUVADOS DA TEOFILINA. O alopurinol, quando administra-

do corn derivados da teofilina, pode causar toxicidade da teofilina. Observar a existencia de vOmitos, tonturas, inquietacab e arritmias cardiacas. A dose de teofilina pode ter que ser reduzida. CLOROPROPAMMA. 0 alopurinol pode reduzir o metabolismo da clorpropamida. Monitorizar a existencia de hipoglicemia (cefaleias, astenia, alteracdo na coordenagao, diminuicao da atencao, diaforese, fome e visa° turva ou diplopia). A dose de hipoglicemiantes pode ter que ser reduzida. Avisar o medico se algum dos sintomas acima referidos aparecer. AZATIOPRINA, MERCAPTOPURINA. Quando se inIcia a terapeutica corn azatioprina ou mercaptopurina, comegar corn 1/4 ou 1/3 da dose normal e ajustar posteriormente, de acordo corn a resposta do utente. AMPICIL1NA, AMOXICILINA. A incidencia de eritema 6 elevada em utentes que tomam alopurinol e ampicilina em associacao. Nao considerar que o utente 6 alergico a qualquer um dos medicamentos ate se fazerem os testes de sensibilidade para identificar a reaccao de hipersensibilidade. CICLOSFOFAMIDA. A incidencia de depressao medular 6 maior em pessoas que tomam estes medicamentos em associacao. Monitorizar o desenvolvimento de inflamagdo da orofaringe, febre, ptirpura, ictericia ou astenia excessiva e progressiva.

.8 colquicina

Ac ties 0 exacto mecanismo de accao 6 desconhecido, mas a colquicina interrompe o ciclo de deposicao de cristais de urato nos tecidos de que resultam as crises agudas de gota. Nao afecta a quantidade de acido Uric° no sangue ou urina, portanto nao 6 urn uricostico.

Indicaciies A colquicina 6 Urn alcal6ide que foi utilizado durante centenas de anos para prevenir ou aliviar as crises agudas de gota. A dor articular e o edema comecam a diminuir apds 12 horas e habitualmente desaparecem 48 a 72 horas apOs o Mich) da terapeutica.

Resultados Terapeuticos 0 principal resultado terapeutico a esperar da terapeutica corn colquicina 6 a eliminacao da dor articular secunddria as crises agudas de gota.

Planeamento Apresentacdo: PO — Comprimidos de 1 mg. IV — ampolas de 1 mg/2 ml.

Execucdo Nora: Usar corn extrema precaugao em individuos idosos ou debilitados e ern utentes com alteracOes da funcao renal, cardiaca ou digestiva. Dose e administracäo: Adulto: PO — Crise aguda de gota: inicialmente 0,5 a 1 mg seguido de 0,5 mg cada 1 a 2 horas ate ao alivio da dor ou aparecimento de nauseas, vOmitos e diarreia. Pode ser necessaria uma dose total de 4 a 10 mg. Apds uma crise aguda, deve ser administrado 0,5 mg a cada 6 horas durante alguns dias para prevenir a recaida. Nao repetir as doses elevadas de terapeutica durante pelo menos 3 dias. Profilaxia de recorrencia da gota: 0,5 mg cada 1 a 3 dias, dependendo da frequencia das crises. IV — Gota aguda: inicialmente 2 mg diluidos em 20 ml de soro fisiolOgico administrados lentamente durante 5 minutos. Continuar corn 0,5 mg cada 6 a 12 horas ate urn mOximo de 4 mg em 24 horas. Se a dor reaparecer, podem ser administradas doses didrias de 1 a 2 mg durante varios dias. Nao repetir a terapeutica corn doses elevadas durante pelo menos 3 dias. Evitar a estravasao! Observar o local da puncäo IV para despistar qualquer alteracao a nivel da cor, extensao ou integridade cutanea. Dor, edema ou eritema sao sinOnimo de infiltracao. NAO ADMINISTRAR POR VIA SC OU IM!. Estravasao: Clampar, comunicar e prosseguir corn o protocolo da instituicao em relacao a estravasao. Elevar a area infiltrada. Preparar a administracao de farmacos para evitar os efeitos necrozantes. Ingestao de lIquidos: Monitorizar o balanco hidrico durante a terapeutica. Manter a ingestao de 8 a 12 copos de 200 ml de agua diariamente.

Avaliacão Efeitos colaterals a esperar NAuseAs, VOMrros, Duutama. Sao efeitos adversos comuns da terapeutica corn colquicina. Suspender a terapeutica quando surgirem os sintomas gastrintestinais. Valorizar sempre vOmitos com sangue vivo ou corn aspecto em borra de café ou a presenca de sangue nas fezes.

Efeitos colaterais a comunicar

DISCRASIAS SAN/GUINEAS. Discrasias sanguineas graves e potencialmente fatais, incluindo anemia, agranulocitose e tornbocitopenia, estao associadas a terapeutica corn colquicina. Embora o seu desenvolvimento seja raro devem ser efectuados hemogramas regularmente durante o tratamento. Enfatizar ao utente a necessidade de efectuar estes exames. Monitorizar o desenvolvimento de inflamagao da orofaringe, febre, pwirpura, ictericia e fraqueza excessiva ou progressiva. Avisar imediatamente o medico. Interaccaes medicamentosas: Nab estao descritas interacoes medicamentosas significativas.

Avaliacio Initial 1. Avaliar e registar qualquer queixa digestiva presente antes do inicio da terapeutica. 2. Providenciar um hemograma corn contagem diferencial, o doseamento do acido drico e as restantes andlises requisitadas pelo medico para comparacao posterior e para monitorizar o desenvolvimento de discrasias sanguineas e o progresso no controlo do nivel de Acid° drico.

lactulose

Accdes A lactulose 6 urn acticar que acidifica o colon, prevenindo a absorgao de amOnia. Actua tambern como emoliente das fezes,

aumentando a pressab osmOtica e captando a agua para o Itlinen do colon.

Indicaccies Pensa-se que os elevados niveis de am6nia sao uma causa de encefalopatia porto-sistemica (hepatica) e coma. A lactulose 6 utilizada para reduzir a formagao de amOnia no intestino mas tambem pode ser utilizada como laxante. Usar corn precaugao em indivfduos corn diabetes mellitus. 0 xarope de lactulose contOm pequenas quantidades de lactose, galactose e outros agucares sob a forma livre.

Resultados Terapéuticos Os principais resultados terapOuticos a esperar da lactulose sao: • Melhoria do estado de orientack. • Efeito laxante ligeiro com fezes moldadas.

r•■••••••■■•••••YW j'ist;;;;;;,..'Z ;Zs SSZ:ssfiViszestszi:Ss' 4,13,‘SZ:;9:;; ;II:014:Htsrssitfisz4istissis .e n ermage m -roces

1111k

Avaliacão Initial Avaliar os sintomas presentes. 2. Avaliar e registar sintomas gastricos presentes antes do inlet() da terapeutica. 3. Avaliar o estado mental (por exemplo, orientagao no tempo e no espago). 4. Providenciar os exames laboratoriais prescritos (por exemplo, ionograma e amOnia serica). 5. Registar a temperatura, o pulso, a frequencia respiratOria, a tensao arterial e o estado de hidratagao. Planeamento

Apresentagio: PO —10 g de lactulose em cada 15 ml de xarope. Execucdo Dose e administracfio: Adulto: Laxante: PO — Inicialmente 15 a 30 ml por dia. Aumentar para 60 ml por dia, se necessario. Administrar corn sumo de frutas, agua ou leite de forma a tornar o xarope mais agradavel ao paladar. Pode levar 24 a 48 horas a regularizar a funcao intestinal normal. Encefalopatia porto-sistemica: PO — Inicialmente 30 a 45 cada hora para um efeito laxante rapido. Uma vez atingido 0 .ito laxante, a dose 6 reduzida para 30 a 45 ml 3 a 4 vezes por dia. Ajustar a dose para produzir 2 ou 3 dejecgOes de fezes moldadas diariamente. Rectal —Misturar 300 ml de xarope corn 700 ml de agua ou solugao salina normal. Instilar por via rectal cada 4 a 6 horas corn urn cateter de balk. Instruir o utente para tentar reter a solucao durante 30 a 60 minutos. Nao utilizar enemas de limpeza. Avaliacao

quentemente alterados sao o potassio (Kf) e o cloro (C11. A hipocaliemia ocorre com maior frequencia. Muitos dos sintomas associados a alteragao do equilibrio hidro-electrolitico sao subtis e podem ser confundidos corn os sintomas gerais da toxicidade do medicamento ou da doenga. Avaliar as alteragOes no estado mental do utente (isto 6, grau de vigilia, orientacao e confusao), forca muscular, caibras, tremores, nauseas e aparencia geral (sonolOncia, ansiedade e letargia). Confirmar sempre os valores do ionograma para indicagOes precoces de desequilibrio electrolitico. Manter registos precisos do balango hidrico cliario, peso diario e sinais vitais. Os utentes que fazem terapeutica de longa duragao (6 meses ou mais) com lactulose devem fazer uma avaliagao serica periddica dos niveis sericos de potassio e cloro.

InteraccOes medicamentosas LAXANTES. Nab administrar corn outros laxantes. A diarreia pode tornar dificil o ajustamento da dose de lactulose. ANTIBIOTICOS. A terapeutica corn antibieticos pode destruir as bacterias existentes no colon necessarias a accao da lactulose. Monitorizar regularmente os utentes para despistar a redugao da actividade da lactulose quando sao prescritos antibieticos em simultaneo.

probenecida*

Accees Os uricostiricos actuam nos ttibulos renais para aumentar a excregab de kido tirico. A probenecida promove a excregao renal de urn determinado ntlmero de substancias, incluindo o acid° Uric°. Como tambern inibe a reabsorcao de urato no rim, tern como consequencia a redugao de acido Uric° no sangue.

Indicacties A probenecida 6 utilizada no tratamento da hiperuricemia e da artrite gotosa crOnica. Nao 6 eficaz nas crises agudas de gota nem tern accao analgesica.

Resultados Terapeuticos 0 principal resultado terapeutica a esperar da terapeutica corn probenecida 6 a prevengao das crises agudas de artrite gotosa. 1111

./.•"V.V./V1,■••■•■••••••••• errs"

Efeitos colaterais a comunicar

Avaliacio Initial 1. Averiguar sobre o infcio e durack do ataque gotoso; nao administrar o medicamento durante ou ate 2 a 3 semanas apes uma crise aguda de gota. 2. Avaliar e registar qualquer queixa digestiva presente antes do inicio da terapeutica medicamentosa. 3. Despistar a existéncia de discrasias sanguineas ou de calculos renais; se presentes, suspender o medicamento e contactar o medico.

DESIDRATACAO, DESEQUILIBRIO ELECTROLfTICO. Estes efeitos podem ser consequencia da diarreia. Os electrOlitos mais fre-

* Nao disponfvel em Portugal (Nit).

Efeitos colaterais a esperar DISTENSA0 ABDOMINAL, FLATULENC/A, ERUCTACOES. Estes sao os efeitos adversos mais frequentes nas fases precoces da terapeutica. Geralmente desaparecem corn a continuagao da terapeutica, mas pode ser necessaria uma redugao da dose. A diarreia 6 urn sinal de sobredosagem que pode ser corrigido corn uma redugao da dose.

4. Providenciar os exames laboratoriais prescritos (por exemplo, nfveis sericos de kid° tirico e creatinina) para avaliar e monitorizar a resposta a terapeutica. Planeamento Apresentagdo: PO — Comprimidos de 500 mg. Execucão NOTA: Nao iniciar a terapeutica com probenecida durante uma crise aguda de gota; esperar 2 a 3 semanas. Contra-indicacem NAO administrar a indivkluos corn hist& ria de discrasias sangufneas ou de calculos renais de acid° Arica Dose e administracäo: Adulto: PO — Inicialmente 250 mg 2 vezes por dia durante 1 semana, posteriomente 500 mg 2 vezes por dia. A dose pode ser aumentada ate 500 mg corn intervalo de algumas semanas ate urn maxim° de 2 a 3 g diarios. Administrar com alimentos ou leite para diminuir a irritacao gastrica. Manter a ingestao de 2 a 3 litros de liquidos por dia. Nao administrar a utentes com clearance de creatinina inferior a 40 ml/minuto ou corn uremia superior a 120 mg/100 ml. Avaliacäo Efeitos colaterais a esperar CRISES AGUDAS DE GOTA. Os utentes devem ser avisados de que a frequencia das crises pode aumentar durante os primeiros metes de terapeutica. A terapeutica deve continuar sem alteracao da dose durante as crises.

Efeitos colaterais a comunicar

VOMITOS. Usar corn cuidado em pessoas corn histdria de 111cera peptica. Individuos corn sintomas de uilcera e cuja patologia ainda nab esta diagnosticada devem ser encorajados a referir qualquer sintoma gastrintestinal que aumente de intensidade ou frequencia. Valorizar sempre vOmitos corn sangue vivo ou em "bona de café", assim como fezes com sangue. URTICARIA, PRURIDO, ERITEMA. Sao sinais de hipersensibilidade. Avisar o medico. A terapeutica pode ter que ser suspensa. NAUSEAS, ANOREXIA,

Interaccdes medicamentosas

Monitorizar a existencia de hipo- glicemia (cefaleias, fraqueza, alteragao da coordenacao, apreensao, diaforese, fome intensa, visa° turva ou diplopia). A dose de hipoglicemiantes pode ter que ser reduzida. Avisar o medico se qualquer dos sintomas acima mencionados aparecer. HIPOGLICEMIANTES ORAIS.

ACICLOVIR, FANCICLOVIR, VALAC1CLOVIR, ZIDOVUDINA, DAPSONA, INDOMETACINA, S ULFINPIRAZONA, R1FAMPICINA, SULFONAMIDAS, NAPROXENO, PENICILINAS, CEFALOSPORINAS, METOTREXATO E CLOFIBRATO. A

probenecida bloqueia a excrecao renal destes medicamentos. Ver, para cada urn, os efeitos colaterais que possam indicar o desenvolvimento de toxicidade. SALICRATOS. Embora a utilizacao ocasional de aspirina nao interfira corn a eficacia da probenecida, o use regular de aspirina ou de produtos que contenham aspirina deve ser desencorajado. Se for necessario recover a analgesicos, sugerir o paracetamol. Crrosattcos. A probenecida nab 6 recomendada quando o aumento dos nfveis sericos de acid° Uric° e causados por citostaticos, devido ao seu potencial para desenvolvimento de calculos tenths.

CLINITESTE. A probenecida pode produzir resultados falso positivos do Cliniteste. Usar o Clinistix para avaliar a glicostia.

111

tacrina*

Acciies A tacrina 6 urn inibidor da acetilcolinesterase que permite que a acetilcolina se acumule nas sinapses colinergicas causando um efeito colinergico prolongado e exagerado. Indicaccies

Embora as causas sejam desconhecidas, a doenca de Alzheimer 6 caracterizada por uma perda de neurdnios colinergicos no sistema nervoso central, de que resulta perda de memOria e defices cognitivos (dementia). A tacrina 6 utilizada na demencia ligeira a moderada para aumentar a Rifled°. colinergica. Resultados TeraMuticos

0 principal resultado terapentico a esperar da terapeutica corn tacrina 6 a melhoria das capacidades cognitivas (por exemplo, relembrar palavras, nomear objectos, linguagem, encontrar as palavras certas e melhorar a capacidade para a realizacao de tarefas).

Avaliacio Initial 1. Avaliar os sintomas presentes. 2. Registar o pulso, a frequencia respirat6ria e a tensao arterial. 3. Avaliar e registar qualquer sintoma gastrico e alteracOes da funcao hepatica anormal no infcio da terapeutica. 4. Providenciar os exames laboratoriais prescritos (por exemplo, provas de furled° hepatica). Planeamento Apresentaqao: PO — Comprimidos de 10, 20, 30 e 40 mg. Execucão Dose a administractio: Adulto: PO — 10 mg 4 vezes por dia

entre as refeicôes e ao deitar. Ao fim de, pelo menos, 6 semanas aumentar a dose para 20 mg 4 vezes por dia. Corn 6 semanas de intervalo, a dose pode ser aumentada para o maximo de 40 mg 4 vezes por dia. Devem ser avaliados os nfveis sericos de ALT para despistar a existencia de hepotoxicidade. 0 risco de hepatoxicidade 6 maior nas primeiras 12 semanas de tratamento. Os nfveis sericos de ALT devem ser monitorizados quinzenalmente durante as primeiras 16 semanas de terapeutica; posteriormente, podem ser monitorizados mensalmente. 0 laboratOrio produtor recomenda orientagees especificas para ajustamento do tratamento corn base nos lintels sericos de ALT. Avaliac5o Efeitos colaterais a esperar

NAUSEAS, VOMrros, DISPESIA, DIARREIA. Estes sintomas sac, extensees naturais dos efeitos farmacoh5gicos dos colinergicos. * Nao disponfvel em Portugal (N.R.).

Pode haver necessidade de reduzir a dose se o utente fiver dificuldade em lidar corn estes efeitos adversos. Efeitos colaterais a comunicar HEPATOTOXIC1DADE. Os sintomas de hepatotoxicidade sao anorexia, n g useas, vOrnitos, icterfcia, hepatomegallia, esplenomeg glia e alteragao das provas de fungão hepatica (elevag g o da bilirrubina, AST, ALT, GGT, fosfatase alcalina e tempo de protrombina). Enfatizar a importancia de efectuar estes exames laboratorias de rotina periodicamente. EXANTEMA, FEBRE, Ic-rEatut. 0 medico deve ser avisado imediatamente se aparecer eritema cutaneo, febre ou ictericia. Estes sinais sao uma indicagao de hipersensibilidade ou hepatotoxicidade. 0 produtor recomenda que a tacrina seja suspensa definitivamente. BRADICARDIA. Os colinergicos causam uma diminuigao da frequencia cardfaca. Avisar o medico se a frequencia cardfaca for inferior a 60 batimentos por minuto.

Interaccdes medicamentosas TEOFILINA. A tacrina inibe o metabolism° da teofilina, elevando-the substancialmente os niveis sericos e criando potential para toxicidade. Pode ser necessaria uma adaptacdo da dose de teofilina. Omermuos. A cimetidina inibe o metabolismo da tacrina, elevando-lhe substancialmente os nfveis sericos e criando potencial para toxicidade. Pode ser necessario uma adaptaggo da dose de tacrina. ANITCOLINERGICOS. Como cofinergico que e, a tacrina tern potential de reduzir a actividade dos anticolinergicos (por exemplo, benzatropina, difenidramina, orfenadrina, prociclidina e trihexifenidil). RELAXANTES MUSCULARES DO Two DA SUCCINILCOLINA. Sendo um inbidor da colinesterase, a provevel que a tacrina exagere as accees de despolarizacdo dos relaxantes musculares (por exemplo, a succinilcolina) durante a anestesia.

APENDICE A Abreviaturas Usadas na Prescricão e Administracao de Medicamentos as ac (ante cibum) ad ad lib (ad libitum) bid (bis in die) cr/ caps. comp. gt hs ID

de cada, ern partes iguais antes das refeicães ate na quantidade desejada duas vezes por dia cor capsula comprimido gota ao deitar intradermico

IM final. IV od (oculus dexter) os (oculus sinister) ou (oculus uterque) po, per os pp q (quaque) qd qid (quarter in die)

intramuscular inalacelo intravenoso, endovenoso olho direito olho esquerdo ern cada olho oral, pela boca p6s-prandial todas uma vez por dia quarto vezes por dia

SC SL sal. SOS, prn sup. tid top. vag.

sem subcutaneo sublingual solucao sempre que necessario supositerio tres vezes par dia tOpico vaginal

665

APENDICE B Abreviaturas e Simbolos mais Utilizados Abd ADH AIT Alt

J.

ANA AV AVC AVD 81-1

C CID CV D&C DC DD DIU DM DMID DMNID DPCO DPP DST

666

fractura abdomen Hormona antidiuretica Acidente isqugmico transit6rio Altura ambul atOrio Anticorpos antinucleares Auricu lo-ventricular Acidente vascular cerebral Actividades da vida digria Balango hfdrico Centfgrado, Celsius Coagulaggo intravasculardisseminada Cardiovascular Dilatag g o e curetagem Doenga corongria DiagnOstico diferencial Dispositivo intra-uterino Diabetes mellitus Diabetes mellitus insul ino-dependente Diabetes mellitus °go insulino-dependente Doenga pulmonar co:infra obstrutiva Data provavel do parto Doenga sexualmente transmissive! Data da Ultima menstruaggo Enfarte agudo do miocardio

ECG EEG ELA EMG EO EOG F FC FSH GI Gin G-PGU HBP Hct HDA HDL Hgb HTA HVE ICC ICD ICE IRA IRC LCR

Electrocardiograma Electroencefalograma Esclerose lateral amiotrofica Electromiograma Exame objectivo Electrooculograma Fahrenheit Frequencia cardfaca Hormona estimulante da fuliculina Gastrintestinal GinecolOgico Gesta- ParaGenito-uringrio Hiperplasia benigna da pr6stata Hemat6crito Hemorragia digestiva alta Lipoprotefnas de alta densidade Hemoglobina Hipertensao arterial Hipertrofia ventricular esquerda Insuficiencia cardfaca congestiva Insuficiencia cardfaca direita Insuficiencia cardfaca esquerda Insuficiencia renal aguda Insuficiencia renal cr6nica Liquido cefalo-raquidiano

LDL LE NG NPT NTA P PL PVC RCR RMN RTUB RTUP SIDA SNC SV TA TAC TP TSH TV UCI VLDL VS

Lipoprotefnas de baixa densidade Lupus eritematoso Nasoggstrico Nutrig g o parentg rica total Necrose tubular aguda Peso Punc g o lombar Pressao venosa central Ressuscitac g o cardio-respiratOria Resson g ncia magnetica nuclear Ressecg g o transuretral da bexiga Ressecno transuretral da prOstata Sfndrome da imunodeficigncia adquirida Sistema nervoso central Sinais vitais Tensao arterial Tomografia axial computorizada Tuberculose pulmonar Hormona estimulante da tir6ide Taquicardia ventricular Unidade de cuidados intensivos Lipoprotefnas de muito baixa densidade Velocidade de sedimentagâo

APENDICE C Nomograma para Calculo da Area da Superficie Corporal em Adultos e Criancas CR1ANCAS

ADU LTOS SC (rn2)

200 190 180 170 160 150 140

IA–

2.0 1.9 1.8 1.7 1.6 1.5

120 110 100 90

90 85 80

– 80 70

1.4 1 .3 –

120

1.2

110

1.1

50 45

0.45 0.40

cs

55

-2

SO

15 13 12 11 10

0.35 0.30 0.25

40 35

0.60 0.55 0.50

70

60 ca

SC (ma)

75

65

60 -

130 t!t

13

26– 25 2.4 -: 2.3 – 2.2 –

0_

1.0 1 00

90 80

30

45

0.9 0.8 0.7 0.6

' 70

0.5

Apolar uma ragua sobre os pontos correspondentes ao peso e altars. Reproduzido de Haycock GB: J Pediatr 93:62-66 1978.

25 20 19 18 17 16 15 14 13 12

40

35

30

0.10–

0 ponto em que a linha central 6 interceptada corresponde superffcie corporal (SC).

667

APENDICE D Valores Laboratoriais de Referência

TESTE

e

Alanina aminotransferase (ALT) Albumina sdrica Aspartato aminotransferase (AST) 3ilirrubina total Bilirrubina conjugada Calcio serico Clearance da creatinina Cloretos sericos Colesterol < 29 anos 30-39 anos 40-49 anos > 50 anos Concentragâo media da Hgb globular Contagem eritrocitaria Homem Mulher Contagem leucocitaria Cortisol serico 8 horas 16 horas 24 horas Creatina quinase (CK) Isoensimas Fraccão MB Creatinina serica nesidrogenase Idctica rro (capacidade de fixagão) Ferro serico Homem Mulher Fixacdo de T3 Fosfatase alcalina Fosfato serico Gama-glutamiltransferase (GGT) Gasimetria arterial P01 PCO2 Glicemia em jejum

UNIDADES

FACTOR

CONVENCIONAIS

DE CONVERSÀO

UNIDADES SI

0-35 U/L 4-6 g/d1 0-35 U/L 0,1-1 mg/dI 0-0,2 mg/dl 8,8-10,4 mg/dI 75-125 mVmin 95-110 mEq/L

0,01667 10 0,01667 17,1 17,1 0,2495 0,01667 1

0-0,58 jikat/L 40-60 g/L 0-0,58 gkat/L 2-18 gmoVL 0-4 gmol/L 2,2-2,58 mmol/L 7,24-2,08 mVs 95-110 mmol/L

< 200 mg/dl < 225 mg/dl