Fundamento Estetico

 

Fundamentos Estéticos parra la R ehabil pa ehabiliitaci ación ón de Implantes Oseointegrados

Mario H. Mario  H. Rodríguez Tizcareño Rodríguez Tizcareño Coordinador Protésico del Departamento de Implantología División de Estudios de Posgrado e Investigación Facultad de Odontología Universidad Nacional Autónoma de México Práctica Privada Limitada a Prostodoncia e Implantología. México, D.F.

2006

 

© 2006   by Editora Artes Méd icas L tda. T o d o s   los  derechos reservados. reservados. Ning una parte   de esta esta obra pod rá  ser p u b l i c a d a   sin la previa au torización   de esta E ditoria l.

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PROL EDITORA GRÁFICA

I S B N :  8 5 -3 6 7 -0 0 3 9 -4

Dados Internacionais   de Catalogacáo   na Publicacáo  SP P -  Brasil) (Cámara Brasileira   do Livro   - S

Rodríguez  T., M a r i o  H  H.. Fundamentos estéticos para   la r e h a b i l i ta ta c i ó n   de i mp l a n t e s o s e o i n t e g ra ra d o s   / M a r i o   H. Rodríguez   T. -  Sao Paulo   : Artes Médicas, 2006. B ibliografía ibliografía I SBN 8 5 -3 6 7 -0 0 3 9 -4 1 .  Implantes dentarios osseointegrados.   2. O d o n t o l o g ía í a   -  Estética.

3. Osseointegracáo.   4.  Restauracáo dentaria.   I. Tí t u l o . CDD-617.692 N L M - W U  500

05-6163 índices para catálogo sistemático: 1 .  I mp l a n t e s d e n t a r i o s o s s e o i n t e g r a d o s :

Reabilitacáo   :  Resultados estéticos   :  Od o n t o l o g í a

6 1 7 . 6 92 92

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PROLOGO

Dr. Jaime Lozada Lorencez Professor Restorative Dentistry Director Gradúate Implant Dentistry School of Dentistry Loma Linda University

s con mucho agrado y satisfacción para mí el participar en la redacción del prólogo de este libro de texto en Implantología Oral escrito por colegas Mexicanos bajo el liderazgo

E

del Dr. Mario H. Rodríguez Tizcareño. La publicación tiene la intención de presentar al lector fundamentos estéticos para la rehabilitación de implantes oseointegrados y su aplica ción en la odontología contemporánea. A principios de los 80s el conocimiento de oseointegración y su posible aplicación en la práctica dental diaria, revoluciono por completo la manera en la que generaciones de odon tólogos vendrían practicando la profesión en el futuro. En un principio, las técnicas de oseointegración que se dieron a conocer, intentaban resolver problemas de pacientes completamente edéntulos mediante el anclaje de prótesis completas funcionales más no necesariamente estéticas. El beneficio inmediato que recibieron esos pacientes se traslado también a situaciones clínicas en pacientes parcialmente edéntulos incluyendo aquellos con ausencia de un solo diente. No fue sino hasta principios de los 90s que distintos diseños de implantes dentales y aditamentos protésicos, mas la inspiración y dexteridad de odontólogos profesionales ayudo al mejoramiento significativo de los resulta dos obtenidos esta nueva modalidad odontológica. Durante lacon evolución del concepto original de oseointegración, clínicos e investigadores comenzaron a retar los protocolos establecidos en favor de algunos métodos que favorecieran estética, estéti ca, funció n y proyecciones proyecciones longitudinales de éxito a largo largo plazo. Algunos de estos estos m étodos

 

FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

y técnicas se relacionaron a procedimientos dirigidos al me joram iento de la estructura ósea ósea del paciente. paciente. Concre tamente, técnicas de regeneración ósea por auto injertos o biomateriales, revolucionan nuevamente estos concep tos y lo antes poco posible, comienza a ser una realidad para pacientes con defectos o deficiencias óseas. Regeneración ósea guiada, injertos sinusales y expansiones óseas, son solo algunos de estos procedi

Quince años atrás y haciendo memoria de una visita a la Universidad de Loma Linda en los Estados Unidos, específicamente al programa de Implantología Oral de la misma institución, un grupo de odontólogos especialis tas representantes de la UNAM y un servidor iniciamos proyectos entre ambas instituciones para colaborar y formar el Departamento de Implantología en la Univer si sidad dad Nacional Nacional Autó nom a de México. Es Es un gran mo tivo

mientos que han facilitado la aplicación de implantes dentales. El adecuado manejo de los tejidos blandos, quirúrgico y prostodóntico, son otras de las primicias que continúan enriqueciendo la profesión en beneficio de nuestros pacientes. Dividida en ocho capítulos, esta publicación pre senta desde su inicio, aspectos relacionados al meca nismo biológico de los tejidos perümplantarios. Incluye también apartados de técnicas avanzadas en la recons trucción estética de implantes oseointegrados. La publicación es ahora mism o el resultado resultado de un p ro yecto realizado realizado con m ucha ilusión y honestidad.  El Dr. Mario H . Rodríguez Rodríguez y sus sus colaboradores colaboradores son miem bros del Depar Depar

de inspiración y orgullo que los líderes de este primer programa en Latinoamérica dedicado a la Implantología a nivel universitario, celebren con la publicación de este libro que constituye una de las recopilaciones fotográfi cas y didácticas en Implantología más completas y mejor descritas en muchos años. Est Este libro será será una guía de estu dio para p rofesionales experimentados y una fuente de referencia para aquellos queriendo iniciar iniciar en este este camp o. Es un honor y privilegio el poder escribir el prólogo de tan necesaria contribución en Implantología para la odontología en Hispanoamérica. Es un honor y privilegio el poder escribir el prólogo

tam ento de Implantología Implantologí a  en la Facul Facultad de Odontología de la Univers Universidad idad Nacional Nacional Autó nom a detadMéxico.

de tan necesaria contribución en Implantología para la odontología en Hispanoamérica. \}¿íÁ*h£

 

INTRODUCCIÓN

Mario   H .  Rodríguez  Mario Rodríguez   T.

C

uando el concepto de oseointegración vio la luz por primera vez, a mediados de la década de los años sesenta, los objetivos fundamentales de la odontología restaura dora estaban centrados en principio en dotar al paciente totalmente desdentado de restauraciones que tuvieran una función muy similar a la de los dientes naturales, ya que no se contaba con los medios necesarios para incorporar a la restauración características que pudieran mejorar la calidad de vida de dichos pacientes, y lejos de mejorarla la ponían en entredicho.

Debido a sus resultados sobresalientes, el concepto de oseointegración no tardó en di fundirse, marcando una nueva vertiente en la odontología contemporánea. Esto trajo como resultado que todos los esfuerzos se centraran en depurar el concepto desde el punto de vista funcional, tratando de mejorar la estabilidad y la retención de las restauraciones im planto-retenidas, por lo que el componente estético quedaba relegado a un segundo plano. Las inconsistencias a este respecto eran compensadas con medios protésicos artificiales que no cumplían con las expectativas estéticas que el paciente esperaba. Era frecuente escuchar excusas: se argumentaba con la simple explicación de que eran restauraciones implanto-re tenidas y, buen o o m alo, el resultado es tético se se justificab a sin imp orta r la coherencia o no de la restauración. La diversificación de las técnicas de oseointegración y su consiguiente aplicación en un gran número de circunstancias clínicas ha traído como resultado la racionalización de la na turaleza tura leza protésica protésica de la implantología, po r lo que el objetivo protésico debe estar estar apun tado a perpetuar el refinamien to de los objetivos objetivos restaurativ restaurativos os de vanguardia. Consecuentemente, el éxito de una rehab ilit ilitación ación ¡mplanto- soportad a debe ser ser valorado con los los mismos estándar estándares es tanto estéticos como funcionales aplicados para la restauración de la dentición natural. Esto ha generado una serie de cambios en cuanto a la filosofía del tratamiento, ya que la obten-

 

FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

ción de funcionalidad se puede lograr de una forma más consistente, por lo que actualmente los objetivos se dirigen al logro de mayor predictibilidad en el aspecto estético, siendo éste el que marca el éxito o fracaso de la restauración. Poder contar con métodos diagnósticos más precisos nos ha brindado la posibilidad de tener una visión más vveraz eraz de lo loss resultados que se pretende n, facilitando la determinación de la posición y angulación   fun de implantes consiguiente, mejorando la  Este ciónlosy sobre tod o y,la por estét estética ica de la restauración   final. nuevo enfoque ha contribuido a la implementación de técnicas que tienen como objetivo la reconstrucción de los tejidos y la restitución de los elementos que confor man el en torno estét estético ico de la rehabilitaci rehabilitación. ón. Los estudios en cuanto a biomateriales y la inves tigación clínica arrojan un flujo constante de nuevos materiales y diseños por parte de los fabricantes. Los académicos proponen nuevas técnicas más predecibles con base en dichos materiales, pero siempre con el pro pósito de cristalizar el objetivo común y prioritario de cualquier tratamiento dental, que consiste en la plena satisfacción de las demandas tanto estéticas como   fun cionales del paciente. La odontolog ía debe de se serr estét estética ica y no únicamente superficial.   La forma y la función deben de ser fisioló

gicamente integradas para simular naturalidad y lograr resultados estéticos que vengan implícitos. Por otro lado, la implantología oral es compleja y multidisciplinaria: la racionalización y puesta en práctica del plan de trata miento abarca ciertas disciplinas dentro del ramo dental, por lo que el concepto de trabajo en equipo nunca había gozado de mejor aplicación en la odontología. La implan tología estéti estética ca no debe consi considerar derarse se co mo una disciplina aparte, sino como una parte integral en la consideración de las modalidades del tratamiento, basadas en un sólido conocimiento de los principios biológicos, periodontales y protésicos q ue distingan las eestr strategi ategias as viables de las no viables. Es preferible evitar las complicaciones que buscar soluciones. De Van sostiene una verdad que cada día se hace más evidente: "Nuestro objetivo debe ser la preser vación perpetua de lo que queda, más que la meticulosa restauración de lo que falta." De cualquier forma no debe existir un divorcio entre las bases funcionales y las demandas estéticas para lograr el éxito. El objetivo de este trabajo es presentar a través de los diferentes capítulos una filosofía modela da con base en el trabajo, la experiencia y la evidencia científica de los fundamentos necesarios para optimizar los resultados estéticos en la rehabilitación de implantes oseointegrados.

 

COLABORADORES

ALBERTO   H .  DÍAZ NÚÑEZ ALBERTO

Coordinador Quirúrgico del Departamento de Implantología División de Estudios de Posgrado e Investigación

Facultad de Odontología

Universidad Nacional Autónoma de México Práctica Prácti ca Priv Privada ada Limitad a a Prostodo ncia e Implanto logía. Mé xico, D. D.F. F.

MARÍA DE LOURDES BRAVO TRONCOSO Coordinadora del Departamento de Implantología División de Estudios de Posgrado e Investigación Facultad de Odontología Universidad Nacional Autónoma de México Práctica Privada Limitada a Periodoncia e Implantología. México, D.F.

LEONARDO SIERRA LONGEGA

Coordinador Fundador y actualmente Profesor Invitado del Departamento de Implantología División de Estudios de Posgrado e Investigación Facultad de Odontología Universidad Nacional Autónoma de México Practica Privada Limitada a Periodoncia e Implantología. México, D.F.

 

RECONOCIMIENTOS

A

mi Güera Claudi Claudia, a, iinspir nspiración ación y motor fundame ntal, con tod o mi am or y con tod o mi cariño gracias por caminar hasta aquí conmigo, Anapaola y Pablo, gracias por haber llllegado egado y por plasmarle plasmarle eell porque a todo esto, a la la mem oria de m i querida y recordada madre la Dra. Ana Tizcareño Tizcareño que aun en o tro plano nunca ha dejado dejado de estar estar y de brillar pero sobree tod o nunca me ha dejado de empujar, a mi padre el Dr. H um berto Rodrígu sobr Rodríguez, ez, gra graci cias as por criarme, criar me, por g uiarme pero sobre sobre to do por seguir seguir estando, estando, y finalme finalme nte gracias a s a tod o aquel que contrib uyo a ponerle el precio a est estee sueño. sueño. Quiero agradecer muy especialmente a los Doctores Alberto H. Díaz Núñez (Beto), Lour des des B rav ravoo Troncos o (Lulú) y Leonardo S ierr ierraa Longe Longega ga (Leo), por su invaluable colab oració n en este proyecto, al Departamento de Implantología, a la Facultad de Odontología, a la División de Estudios de Posgrado e Investigación de la Universidad Nacional Autónoma de México por haberme adoptad o y por el apoyo que siempre nos ha brindado, po r o tro lado es es difícil difícil  men cionar a todos los que han colaborado de una forma u otra en este proyecto, pero merecen un rec ono cimie nto especi especial al los Doctores Claudia B rav ravoo Flore Flores, s, Jai Jairr Olvera Ga rrido, Enrique Pérez Martínez y Alejandro Benavides A. por haber contribuido con material fotográfico; el Diseñador Gerardo Contreras Pérez (Demente Diseño & Multimedia) por el diseño de las ilus traciones; la Bióloga Ana Isabel Bieler Antolin (Laboratorio de Microcine del Departamento de Biología de la Facultad de Ciencias de la Universidad Nacional Autónoma de México) por la fotografía técnica; las Doctoras Mercedes Chavarria Castoreña y Juana Mora Mora que son parte fundamental de mi equipo de trabajo y que su aporte fue fundamental para la recopi lación del material fotográfico y a todo el personal de Artes Medicas Latinoamérica por toda su paciencia y profesionalismo. A todos ¡¡¡¡¡¡GRACIAS

 

CONTENIDO

PRÓLOGO  

III

INTRODUCCIÓN 

V

B IO I O L O G Í A D E L O S T E J IDID O S P E R I I M P L A N T A R E S  

1

Jaime Lozada  Lozada   L.

Mario H. Rodríguez  Rodríguez   T .

María de Lourdes  Lourdes   Bravo T.

2 . 

P R O C E D I M IE I E N T O S D E D IA I A G N Ó S T IC I C O Y P L A N I F IC IC A C I Ó N D EL E L TR T R A T A M I E N T O E S T É T IC I C A M E N T E O R IE IE N T A D O S  

21

3.

M E T O D O L O G Í A P A R A L A I N S E R C I Ó N D E I M P L A N T E S D E NT N T AL AL E S  

49

4.

M É T O D O S Y T É C N IC I C A S P A R A   EL   A U M E N T O D E V O L U M E N D E TE T E J ID ID O Ó S E O  

83

Mario H. Rodríguez T.

Leonardo Sierra  Sierra   L. Mario H. Rodríguez  Rodríguez   T .

Alberto   H .   Díaz  Alberto  Díaz   N. Mario   H .   Rodríguez  Mario Rodríguez   T.

 

FU N D A ME N TOS E S TÉ TIC OS P A R A LA R E H A B ILITA C IÓN D E IMP LA N TE S OS E OIN TE C R A D OS

5.

MANE MA NEJO JO Q UIRÚ RGICO DE TEJIDOS BLA BLANDOS NDOS

6.

MANEJO MAN EJO PROTÉS PROTÉSICO ICO DE TEJIDOS BLANDOS

7.

SELECCIÓN DE PILARES PROTÉSICO PROTÉSICOSS

8.

ALTERNATIVAS PROTÉSICA ALTERNATIVAS PROTÉSICASS PARA LA REHAB REHABILITACIÓ ILITACIÓN N ESTÉTICA DE IMPLANTES IMPLA NTES DEN DENTAL TALES ES

Alberto H. Díaz Mario H. Rodríguez T. María de Lourdes Bravo T.

Mario H. Rodríguez T.

Mario H. Rodríguez T.

Mario H. Rodríguez T.

 

BIOLOGÍ

DE

L O S  T E J ID ID O S

P E M IM P L N T B E S J María de Lourdes Bravo T.

na de las características fundamentales que distingue a los elementos de las estructuras orales es que los aspectos biológicos y estéticos se encuentran íntimamente relaciona   o s En la la práctica clí clínica nica el obje tivo prim ario es siempre establecer establecer condiciones bio ló gicas gicas que prom uev an la salud en dichas estructuras aun cuan do la queja princip al del p aciente sea sea en la ma yoría de los casos casos el aspecto esté tico. Por lo ant erio r se debe co nsidera r q ue la pérdida de control del equilibrio biológico por el establecimiento de condiciones patológicas lllleva eva invariable men te a un col colapso apso con la consecuente pérdida del balance desde desde el pu nt o de 1

vista estético . Los factores etiológicos que pueden llevar a la ruptura del equilibrio biológico no solamente incluyen enfermedades inflamatorias y sistémicas sino también factores yatropatogénicos que cond ucen a alteraciones alteraciones estructurales que conllevan cam bios en el color textura tama ño posición o form a de los tejidos afect afectados. ados. Las Las relaciones estéticas presentan características mu y variables; sin emba rgo la relació n biológica que regula el soporte diente-periodonto presenta propiedades más constantes. Cuan do existe pérdida de dientes el reto se centra en insertar un elemento que sustituya al diente original y que mantenga intactas ciertas relaciones y condiciones histológicas. El reto es aún mayor cua ndo existen rebordes alveolares alveolares colapsados colapsados maloclusiones sever severas as o enferm edad perio don tal avanzada por po ner algunos ejemplos. En En est estos os caso casoss el tratam ien to clínico ante

 

FUND MENTO S E ESTÉT STÉTICO ICOS S P R

L

REH BILIT CIÓN DE IMPL NTES OSEOINTEGR DOS

un reborde edéntulo debe centrarse en consideraciones estéticas, ya que el diseño morfológico de los elementos dentales relacionados con esta área está dictado directa mente por la forma de los tejidos de soporte. El objetivo fundamental consiste en tomar en cuenta la biología, fisiología y las reacciones de todos estos tejidos para lograrr p redictibilidad logra redictibilidad y estabilidad estabilidad a lar largo go plazo una una   vez establecidas las dimensiones y formas adecuadas para la restitución estética de las piezas dentales. Aun en la odontología actual existe una disminu ción de la calidad estética tanto en las restauraciones fijas como en las removibles, que es proporcional al aumento en el grado de edentulismo y a la pérdida de soporte asociada a la misma condición. La imitación de la naturaleza en cuanto a sus for mas y relaciones permanece como un objetivo válido de una restauración estética, ya sea que el soporte lo pro porcione la unidad dento-gingival y el ligamento periodontal en el caso de un diente, el sello implanto-gingival y el hueso alveolar en un implante, o la encía sobre la cresta del reborde en el caso de un póntico. En resumen, puede decirse que la integración bio lógica y el mantenimiento de elementos dentales en las estructu ras oral orales, es, cualquiera que sea llaa naturaleza de su soporte - diente, implante o la cresta del reborde alveo lar lar  -   representan uno de los objetivos fundamentales de la odontología restauradora, así como un prerrequisito para lograr resultados estéticos satisfactorios. Al ser este un libro enfocado a las restauraciones implanto-soportadas, esta sección también se orienta principalmente a la biología de los tejidos periimplantares. Como su nombre lo indica, los implantes endoóseos son dispositivos que se insertan dentro del hueso con el objeto de ser utilizados como soporte de dife rentes tipos de prótesis dentales que son retenidas por aditamentos que van desde los implantes hasta el medio oral externo. Esto convierte a la unidad implante-pilar en un dispositivo con características muy peculiares, desde el punto de vista de la biocompatibilidad con los diver sos tejidos de la cavidad oral. Así, el hueso que rodea  rodea   el implante no sólo debe cicatrizar en torno   a  él sino tam bién la interfase hueso-implante debe resistir las cargas masticatorias que son transferidas a través del pilar y la prótesis que soporta. Por otro lado, la encía debe brin dar un sello para evitar el paso de la saliva y bacterias al tejido conectivo que lo rodea. El propósito de este capítulo es revisar la biología de los tejidos que entran en contacto con la unidad implan te-pilar, sus respu estas a esta invasión y las las apli caciones clínicas de estos conceptos, sobre todo desde el punto de vista estético.

T E JI JI O Ú S E O Uno de los factores que determina el éxito de un implante endoóseo es la cicatrización del hueso en el cual se inserta el implante. El hueso es uno de los pocos tejidos del cuerpo que tiene una gran capacidad de re generación, generaci ón, yyaa que además de la remodelación continu a que ocurre en este tejido durante toda la vida, el hueso dañado es capaz de restituirse completamente tanto anatómica como fisiológicamente.

Formación ósea El hueso está considerado como uno de los tejidos conectivos del organismo e independientemente de que se ha clasificado en diferentes tipos, la manera en que éste se forma, las células que lo componen, las membra nas que lo recubren y revisten, su contenido orgánico e inorgánico y su fisiología son comunes a todos ellos. Las célul

s óse s  son

los osteocitos, los osteoblastos

yremodelar los osteoclastos, el tejido cuyas óseo. funciones son las de formar y Las  membranas   que recubren a los huesos en su superficie externa y los revisten en sus espacios y cavi dades internas son el periostio y el endostio, respectiva mente, cuya función es la de nutrir, mantener y proteger al tejido óseo, ya que en los sitios que han perdido el recubrimiento de tejido conectivo o la capa de osteo blastos aparecen áreas de resorción ósea. El proceso de formación ósea se denomina   osteogé nesis  u osificación Existen en el cuerpo ciertas células que están programadas o predeterminadas para ser células formadoras de hueso u osteoblastos. Estas células pre determinadas son llamadas células osteoprogenitoras u osteogénicas, las cuales, a su vez, se originan de células más primitivas llamadas células mesenquimatosas indiferenciadas. Estas células son capaces de diferenciarse en muchos tipos diferentes, dependiendo de la señal que reciban, o de su microambiente o de ambos. Cuando se necesita hueso, las células osteoprogenitoras se diferen cian cian en osteob lastos. Los Los osteo blasto s produc en hueso Figura 1.1).  1.1).   Después de la señal adecuada, pero antes de la formación de hueso, los osteoblastos proyectan procesos citoplasmáticos que contactan procesos celula res de otros osteoblastos, formándose una red de células conectadas por procesos celulares largos y delgados   Figura 1.2a).  1.2a).   Este contacto de los procesos es importante para la futura vitalidad y función de los osteoblastos. Entre los múltiples osteoblastos con sus procesos existen espacios relativamente grandes, que colecti vamente constituyen el llamado espacio intercelular.

 

B I O L O G Í A  D E L O S   T E J I D O S P E R I I M P L A N T A R E S

r

FORMACIÓN OSEA

Inicialmente, los osteoblastos producen y secretan componentes orgánicos al espacio intercelular. Estos elementos se dividen a su vez en componente fibroso y com pon ente amorfo. El El com pon ent e fibros fibrosoo es pri prima ma riamente colágena de tipo I, I, mientras que el comp onen  te amorfo consiste principalmente en proteoglicanos y proteínas no colágenas. Los componentes orgánicos y el agua que llena el espacio intercelular son conocidos com o la matriz orgánica. L Laa matriz orgánica prod ucid a por los osteoblastos es llamada osteoide o pre-hueso, el cual todavía no se ha mineralizado   Figura 1.2b). Una vez que se ha formado el osteoide, ocurre un proceso llamado mineralización o calcificación, durante el cual se depositan iones de calcio y de fosfato en la matriz orgánica; estos complejos calcio-fosfato que se depositan son químicamente conocidos como cristales de hidroxiapatita. El proceso exacto de la mineraliza ción todavía no se conoce a fondo, pero se sabe que intervienen algunas de las proteínas no colágenas de la matriz y diversos mediadores químicos solubles, como los factores de crecimiento y diferenciación. Por lo tan

a

to ,  la formación de hueso se lleva a cabo en dos fases distintas: la fase inicial o fase de producción de matriz orgánica etapa de formación de osteoide), seguida por la mineralización de la matriz por cristales de hidroxia patita etapa de mineralización).

Después de que la matriz se mineraliza, las células previamente osteoblastos) que están ahora rodeadas de matriz mineralizada se llaman osteocitos. Los nutrientes, que ya no pueden difundirse a través de la matriz, ahora ll llegan egan a los osteoc itos viajando por los espacios q ue exis exis ten entre el cuerpo y los procesos celulares del osteocito y la matriz mineralizada. Estos espacios están llenos con líquido tisular y proveen el conducto necesario para el paso de sustancias de y hacia las células atrapadas. El espacio en que reside el cuerpo del osteocito es llamado laguna, mientras que el túnel que alberga los procesos celulares es llamado canalículo  canalículo   Figura 1.2c).

Fig 1 2 Formación ósea, a) Prolongación y unión de los procesos citoplasmáticos de los osteoblastos en el proceso inicial de la formación ósea, b) Formación de osteoide osteoide por los osteoblasosteoblastos en el proceso de formación

ósea. Esta sustancia no está

todavía calcificada, calcificada, c) Hueso mineralizado .

CÉLULA MESENQUIMATOSA INDIFERENCIADA •

:

í¿

6 0

CÉLULA OSTEOPROGENITORA

MINEfíALIZACIOÑ^-

OSTEOBLASTOS PRODUCCIÓN DE MATRIZ ORGÁNICA)

•

EJIDO OSEO MADURO CON OSTEOCITOS)

1.1

Existenn ciert Existe ciertas as cé células lulas que están programadas o pr predeterminadas edeterminadas para ser cé células lulas formadoras se originan de células más prim itivas llamadas células mesenq uimatosa s osteoprogenitoras se diferencian en osteoblastos que producen hueso.

de hueso u osteoblast osteoblastos os y que

indiferenaadas. Cuand o se necesita hueso, las células

 

F U N D A M E N T O S E S T É T I C O S P A R A   LA  R E H A B I L I T A C I Ó N  

 IMPLANTES OSEOINTECRADOS

DE

Eventualmente, los espacios que rodean   a lo  loss osteo citos y sus sus procesos (laguna (lagunass y canalí canalículos) culos) se com unican co n   un una a  fuente  de  aportación sanguínea local localizada izada y  ya a sea  en los espacios m edulares  del hueso, en el  periostio que cubre   al hueso  o en el centro  de  estructuras llama das canales haversianos, que están localizados dentro  de  de 2 la sustancia mineralizada del hueso   (Figura 1.3 . Una vez formado   el  tejido óseo, éste  no permanece estático, sino que entra en una fase constante de remode lación, y  ya a que este tej tejido ido cambia continuam ente durante el crecimiento  y en  respuesta  a alteraciones en las cargas funcionales, así como  a cambios en los  niveles de calcio y fósforo   en el organism o. En los huesos maxilare maxilares, s, los cam bios estructurales están relacionados  c  con on e ell crecimiento, la erupción,   los movim ientos ientos,, el desgaste  y la pérdida d  de e 3 los dientes . E  este te proceso  de  remodelación entran e  En n es  en n funciónn la funció lass mem brana s que recu bren la lass superf superficies icies exter nas e internas de los huesos, llamadas periostio y endostio, respectivamente,   así como  las células  que s se e encuentran en ellas,  que son los osteoblastos  y lo los s osteoclastos, que son las células responsables  de remover tejido tejido óseo.

transferidas   a los huesos, o por mediadores químicos, de los cuales tienen   un  papel  muy imp ortante ciertas hor monas, algunas citocinas   y los  los factores  de crecimiento y diferenciación,   que son  mediadores solubles  que  inter vienen   en la  quimiotaxis, proliferación  y  diferenciación de células osteoprogenitoras .

Clasificación Los tipos   de  tejido óseo  se  pueden clasificar  de diferentes formas 5,6 . Desde el p u n to  de  vista histológico, en: Inmaduro   o  primario Hueso entretejido   o de de  reparación Hueso fasciculado Maduro, secundario   o lamelar Hueso osteonal   o  haversiano (subtipo) Desde   el  p u n to  de  vista morfológico  y de su  den sidad,  en:

los procesos antes descritos están regulados Todos   los t a n t o   por  estím ulos físi físicos cos co mo ,  por  ejemplo, cargas

sW ' , '¥ ^V

,

Hueso compacto, cortical   o  denso Hueso trabecular  o  esponjoso

Fig. 13 rrigación  el hueso.  hueso. Las células Las células   óseas  se  vasos sanguíneos  sanguíneos  a) nutren de una red una  red   de de vasos periostio  b) al endostio que va del va  del periostio  al endostio  c) ,  irrigando tanto la  la   porción cortical  cortical  d) como la  porción trabecular  trabecular  de l hueso  hueso   e).

4Í*

TABLA 1 1   CARACTERÍSTI CARACTERÍSTICAS CAS DE LOS LOS TRES TRES TIPOS DE HUESO Tipo  de hueso

Celularídad

Entretejido

Alta

Tasa de formación

Matriz

Rápida   30 micrones

Orientación   al azar

u m/ d í a Lamelar Compuesto

Baja

 o

 más)

de fibras

Fuerza  / Resistencia mecánica Inadecuada para resistir  la función masticatoria

Lenta menos  d  de e

Matriz altamente

Adecuada para resistir  la

1 um/día)

organizada

función masticatoria

Combinación Combin ación de hueso lamelar paravascular paravascular depositado en una matriz de hueso entretejido

Densidad mineral

Relativamente baja

A lt a

 

BIOLOGÍA DE LOS TEJIDOS PERIIMPLANTARES

u e s o  c o m p a c t o o c o r tit i c a l El hueso cortical se encuentra en la parte exterior de la mayoría de los huesos del esqueleto.   E  s sumamente 2,5 denso y no tiene espacios visibles , y constituye 80 del esqueleto, formando las capas externas e internas de los huesos. Por lo general, en los huesos del adulto la parte cortical está formada de hueso haversiano, que es

guineo. Este sistema de pasajes permite la comunicación entre los osteocitos y los osteoblastos que recubren y revisten el periostio y endostio, respectivamente, facili tando y prom ovien do respu respuest estas as fisiol fisiológicas ógicas y funciona 8 les   (Figura 1.4). En cuanto a la colocación de implantes, este hueso brinda la ventaja de poseer la fuerza y resistencia nece sarias para proveer la estabilidad primaria requerida para

un hueso maduro en el que las láminas están dispuestas concéntricamente alrededor de un paquete vascular 5. Los sistemas haversianos u osteonas del hueso cortical funcionan como puntales, diseñados inteligentemente para responder a llas as car cargas gas biofun cionales. Un sistema sistema haversiano haversiano consiste en 4 a 20 anillos cir cunferenciales de láminas distribuidas concéntricamente que rodean a un canal central (el canal haversiano) que contiene vasos sanguíneos, linfáticos y a veces nervios. Cada anillo laminar está poblado por un número varia ble de osteocitos. Los canales de Volkmann penetran el hueso cortical en una dirección oblicua, anastomosándose con los sistemas haversianos, brindando así canales

la cicatrización inicial favorable del implante. Roberts, Caretto y Brezniak 9   han sugerido que se debe tratar de abarcar hueso cortical tanto en la parte coronal del im plante como en su parte apical (bicorticalización) para dar la mayor estabilidad primaria al mismo durante la fase inicial de cicatrización, además de que una vez ci catrizado y remodelado, brinda la resistencia para que el implante pueda ser cargado y resista las fuerzas de mas ticación que le ssea eann impu estas, mientras se conserven en un rango fisiológico adecuado,

vasculares-linfáticos para el intercambio metabólico y el tráfico de señalizadores solubles, como las hormonas y factores de crecimiento. La dependencia vascular del hueso está enfatizada por las extensas redes de pasajes que penetran su estructura, asegurando que ninguna célula se encuentre a más de 300 iim de un vaso san-

Este tipo de hueso es igual al compacto desde el punto de vista histológico. La diferencia es macroscó   pues, como su nombre lo indica, este hueso tiene pica,  pica, trabeculas, es decir, un entramado tridimensional que separa cavidades intercomunicantes. Las cavidades del hueso esponjoso están ocupadas por la médula ósea, de la cual existen dos variedades: la médula ósea roja o hematopoyética, que es formadora de células sanguíneas, y la médula amarilla constituida por tejido adiposo 2 . Prácticamente todos los huesos tienen una capa de hueso cortical o compacto en la periferia y hueso espon joso hacia el el centro (F igur a 1.5). 1.5). LLaas trabeculas m aduras están compuestas de hueso lamelar. El soporte vascular

Sistema circunferencial interno

Sistema circunferencial externo

Periostio Canal de Havers Havers Canal de Volkmann

Fig.  1.4 Hueso haversiano Constituye un hueso maduro y denso formado por   los   llamados  sistem s  haversianos

u e s o   trabecular o esponjoso

del que hueso se deriva de la médula ya las esponjoso trabeculas son avasculares. Este tipoadyacente, de hueso es un tejido esqueletal de baja densidad o masa, orien tado selectivamente y que es particularmente eficiente en resistir la compresión. La fuerza o resistencia del hueso trabecular depende de la masa o grosor de las trabeculas, y de su orientación y conectividad 9  (Figura 1.6). Su remodelación es esencialmente idéntica a la del hueso cortical. Como ya se mencionó, el hueso cortical es el en cargado de soportar la mayoría de las cargas y forma la llamada fracción estructural de los huesos. El hueso esponjoso o trabecular, por el contrario, está diseñado principalme nte par paraa responder rápidamen te a los los rreque eque rimientos fisiológicos y está contenido completamente en la llamada fracción metabólica de los huesos (aunque una pequeña parte del hueso cortical también está   den tro de la fracción metabólica) 7,8   (Figura 1.7).

 

FUNDA MEN TOS ESTÉT TII C OS OS P A R RA A L A R E H A B I L I T A C I Ó N D E IIM MPLANTES OSEOINTEGRADOS

Fig.  1.5 Cas

tocios   los

vis

huesos del cuerpo tienen una parte  cortic l g  g e-

1.6

Hueso trabecular o esponjos esponjoso. o.

neralmente en la porción más   exterior y una parte esponjosa hacia el centro del hueso.

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Fig.   1.7

Fracciones estructural estructural a) y metabólica b) de los huesos.

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En cuanto a la colocación de implantes, este tipo de hueso resiste mucho menor carga que el cortical. Sin embargo, como tiene 20 veces mayor área de superficie

implantes con recubrimiento de rocío de titanio o de

y densidad celular por unidad de volumen sobre el hue so cortical, respo responde nde más rápidamente a requerimien tos fisiológicos y a la reparación en lesiones 8, por lo que

la estabilidad del implante .

ayuda a una acelerada cicatrización inicial después de colocar implantes, y por su constante remodelación después ayuda a mantener a largo plazo la integración de la interfase hueso-implante. En áreas edéntulas del maxilar atrófico es común encontrar hueso trabecular de baja densidad, donde es importante minimizar la preparación quirúrgica. Una vez que se ha penetrado el hueso cortical, los implantes pueden ser a menudo instalados sin ninguna otra pre paración. Los diseños de implantes más populares para hueso trabecular de baja densidad son cilindros   press-fit

rocío de hidroxiapatita, e implantes autorroscables; ade más se debe buscar la bicorticalización para maximizar 9

Remodelación ósea üener litl ües La fisiología ósea está controlada por una inte racción de factores mecánicos y metabólicos. En circuns tancias fisiológicas, la formación de hueso está regulada primariamente por las cargas funcionales, es decir, en los lugares donde se reciba más carga, habrá una dife renciación osteoblástica y se formará hueso nuevo. Por otra parte, los los mediadores bioquímicos del metab olismo del calcio (tales como la hormona paratiroidea, el estro-

 

BIOLO GÍ

DE LOS TEJIDOS PERIIMPL NT RES

geno y la vitamina D) predominan en el control de la resorción ósea; así así,, en caso de ocu rrir un deseq uilibrio en el metabolismo del calcio, se activarán mecanismos de resorción para liberar calcio de los huesos a la circu 7 lación . Para llevar a cabo su doble papel de soporte y metabólico, el hueso responde a exigencias complejas de mediadores mecánicos, bioeléctricos, metabólicos y local locales es (ato cin as y factores de cre cim iento) ya sea

un aumento sustancial en la masa de la mandíbula después de una restauración funcional de la oclusión con implantes oseointegrados. Este sería un ejemplo de un mecanismo hipertrófico para aumentar la fuerza ósea añadiendo tejido 6,7 óseo en la superficie del periostio .

reabsorbiendo o formando hueso nuevo  nuevo   Figura 1.8). El 1.8). El hueso sólo se puede formar o reabsorber en cualquier superficie de periostio o endostio, no es capaz de un cre cimiento intersticial, dada su estructura mineralizada.

el cuerpo, así como con lesiones en el tejido óseo, para repararlo. Involucra secuencias de activación de células, resorción resorci ón y formación formación de hueso. La La duración de este ci clo de remodelación para los humanos es de alrededor de cuatro meses para el hueso trabecular y aproximada 7 mente seis meses para el hueso cortical .

De este modo se aprecia que el hueso, como ya se dijo, es un tejido vivo en recambio constante, y este recambio tiene dos tipos básicos  básicos   Figura 1.9): Remodelado estructural, también llamado mode lado Remodelado interno o simplemente remodelado

remodel do interno   es

el mecanismo del recam bio óseo, que responde a estímulos relacionados con la homeostasis de minerales (principalmente el calcio) en

se se   da cuando   los huesos largos crecen tanto en longitud como en

El remodelado del hueso cortical se lleva a cabo en los llamados conos de corte y llenado o conductos de reabsorción paravasculares, los cuales son unidades fun cio cionale naless de osteoclastos y osteoblastos organizados alre dedor de un vaso sanguíneo dedicado y proliferante. La cabeza cortante del con o tiene tiene oste oclastos que causan una resorción ósea del hueso viejo, y la otra

anchura. Involucra sitios individuales de formación o resorción de hueso que cambian el tamaño, la forma o la posición del mismo. Este modelado se da principalmente durante el crecimiento y además es el medio principal de la adaptación esqueletal a cargas cargas funcionales funcionales y terapéuticas. Todos los huesos son capaces de adaptarse a las cargas funcionales por mecanismos de modelado. Por ejemplo, los pacientes con atrofia esqueletal pueden experimentar

parte del cono, revestida de osteoblastos, forma una nueva   osteona secundarla  nueva  secundarla  Figura 1.10). En la mayoría de los casos, el hueso cortical se remodela de 2 a 10% al año, esto es, de tres a diez veces menos que el hueso trabecular adyacente. Este hueso constituye la parte estructural de los huesos, la que le da resistencia resist encia y fuerza fuerza,, en con traste con el hueso trabecular, que es principalmente un depósito de calcio.

remodel do estructur l o model do  

Fig 1 8

Remodelación  ósea. El Remodelación  ósea. El   mecanismo general mecanismo general   de la remodelación ósea, tanto del remodelado del  remodelado estructural  estructural  como del  int rno ,  es básicamente el mismo. Como respuesta Como respuesta   a estímulos mecánicos   o metabólicos, se inicia mecánicos se inicia   un a serie  serie   de mecanismos que liberan diferentes liberan  diferentes   factores  factores  bioquímicos  bioquímicos  solubles como la vitamina D Vit. D ), la hormona paratiroídea hormona paratiroídea  HPT),  las ¡nterleuanas ILs) o el factor estimulante de colonias de granulocitos  FECG),  que a su su vez estimulan vez estimulan   a ¡os osteoclastos Ocl)   para que  Ocl) que  reabsorban hueso  hueso  y a los osteoblastos los osteoblastos   Obi)  que  formen hueso nuevo. También estos factores  estipara que para También estos factores  mulan la diferen la  diferenciación ciación celular para estos linajes  linajes  y fenotipos fenotipos celulares   a partir de mono citos M), periatos P) y  células celulares mesenqulmatosas   indiferenciadas  indiferenciadas  CM I) a preosteoblastos Pobl)   y  osteoblastos Obi) y Pobl) Obi) y a preosteoclastos Pocl) y Pocl) y  osteoclastos  Ocl).

 

FUND

M E N T O S ES ES T É T TII C OS OS P R

L

REH BILIT CIÓN DE IMPL NTES OSEOINTECR DOS

Fig 1 9

Remodelado estructural  estructural  o modelado M )   vs . remodelado  interno o  remo delado  R).

Fig 1 10

ono  de corte ono  de  corte y   y   llenado  de la remodelación  cortical orno respuesta  respuesta  a  diferentes estímulos, los osteoclastos, derivados d e células precursoras  precursoras  circulantes, reabsor ben hueso formando una cavidad de resorción  1) ; después, las células células  osteoprogemtoras paravasculares del vaso sanguíneo   involucrado  2) migran a las paredes   del túnel o cav idad de  paredes de  resorción y se   diferencian  en  en   osteoblastos  3) .  Los osteoblastos producen hueso nuevo en forma de lámelas concéntricas concéntricas hasta completar la osteona secundaria  4).

 

BIOLO GÍA DE LOS LOS TEJIDOS TEJIDOS PERIIMPLANTARES

Por su parte, el hueso trabecular se remodela de una manera similar al cortical, sólo que en lugar de tener conos de corte y llenado o conductos de reabsor c i ó n ,  e l r e mo d e l a d o s e l l e v a a c a b o p o r me d i o d e h e mi conos de corte y llenado, es decir la mitad de los conos o d e l o s c o n d u c t o s d e r e a b s o r c i ó n , q u e s e l e c t i v a me n t e r e mu e v e n y r e e mp l a z a n u n v o l u me n f i j o d e h u e s o e n un sitio específico (Figura   1.11 .  LLaa difere ncia prin cipa l

h u e s o t r a b e c u l a r , d e s d e e l p u n t o d e v i s t a me t a b ó l i c o , es la reserva más importante de calcio en el cuerpo, y po r lo ta nt o tiene un reca mb io de 20 a 30 al año, para mantener la homeostasis de minerales en el or g a n i s mo , p r i n c i p a l me n t e l a d e l c a l c i o . De e s t a ma n e r a , cuando existe un balance negativo de calcio, como en el caso de una dieta baja en calcio, deficiencia de est r ó g e n o s , o t r a t a mi e n t o c o n c o r t i c o e s t e r o i d e s a l a r g o

entre el cono y el hemicono es que en el segundo no hay un vaso sanguíneo interno dedicado, sino que el h e mi c o n o d e p e n d e d e l a v a s c u l a r i d a d d e l a mé d u l a . El

pl azo,   las estructuras óseas con más hueso trabecular o las sujetas a menos cargas mecánicas se reabsorben preferentemente 7.

Fig

1.11

emicono  de  corte  y  y  llenado   de  de

la remodeíaaón  trabecular l  m ecanis ecanismo mo es similar  a l  d e l cono  de  corte  y  y   llenado   de l hueso cortical   a) osteoblastos   b) osteoclastos.

R E S P U E S T D EL EL H U E S O L C O L O C C IÓ IÓ N D E IM P L N T E S E t a p a s e n l a c i c a t r izi z a c i ó n A l b r e k t s s o n 1 0  describe que cuando se coloca un implante oseointegrado, a pesar de realizar la cirugía siguiendo los cánones establecidos, aparecerá inevitable mente una zona de hueso necrótico, similar a la que se a p r e c i a a l r e d e d o r d e c u a l q u i e r d e f e c t o q u i r ú r g i c a me n t e inducido. El espesor de dicha zona dependerá principal mente del calor friccional generado durante la cirugía o el grado de perfusión vascular, entre otros factores.

El hueso puede reaccionar de tres diferentes mane ras como respuesta a la necrosis:

2

Co n una fo rm ac ión de tejid o fifibr bros oso. o. El h u e s o n e c r ó t i c o p u e d e p e r ma n e c e r c o m o u n secuestro sin reparación.

3.

Co n una for m ac ión de hueso nuev o.

También menciona que las condiciones para que se forme hueso nuevo en el sitio de implantación, es decir, en la corteza necrótica, son:

 

FU N D A ME N TOS E S TÉ TIC OS P A R A LA R E H A B ILITA C IÓN D E IMP LA N TE S OS E OIN TE C R A D OS

Existencia de células adecuadas (osteoclastos, osteoblastos y célula célulass mese nquim atosas indife indiferenciadas) renciadas).. Nutrición adecuada de dichas células (revasculariza ción en la zona). Estímulos adecuados para la reparación ósea (Traumatismo quirúrgico, factores de crecimiento, sustancias inductoras, señales de célula a célula, estímulos eléctricos, etcétera). 7

Por su parte, Roberts   menciona que el potencial de cicatrización del sitio del implante está determinado por tres factores: 1.   2.   3.  

La calidad del hueso en el sitio de im planta ción . La estabilidad estabilidad posto perato ria del implante. El gra do de integración de la interfase.

La cicatrización del sitio en donde se coloca un implante puede ser comparada con los procesos que se dan en la cicatrización o regeneración normal del hueso, y particularmente con la osteosíntesis estable. Dichos

callo callo es de hueso inmaduro entretejido y es el primero en llenar el espacio de la interfase hueso-implante. Tiene un papel importante en la estabilización durante la cicatriza ción postoperatoria y aunque es capaz de estabilizar un implante sin cargar, este tipo de hueso no tiene la fuerza suficiente para resistir la función masticatoria 7 . Esta reacción inicial cerca del implante se lleva a cabo principalmente por citocinas y factores de cre cimiento locales; sin embargo, el tamaño y extensión generales del callo perióstico son mecánicamente de pendientes 13 . Es importante tomar en cuenta que el callo se origina del periostio y endostio intactos de las proximidades de la herida, por lo que el manejo de teji dos blandos durante la cirugía con una traumatización mínima del periostio o su vascularización es de suma importancia para una cicatrización más rápida 9 . Esta primera fase dura, según Roberts y su equipo 12 de 2 a 6 semanas. a 2   Etapa. Compactación lamelar.  La remodelación del callo óseo empieza rápidamente en el período de cicatrización y éste se reduce en tamaño y se reorienta

conforme se va consiguiendo una m aduración interna   el hueso adquiere mayor fuerza y resistencia 13   hasta que se forma hueso lamelar, que es el tejido que más resiste car gas funcionales en el esqueleto adulto y el componente predominante de una interfase hueso-implante madura, 7 capaz de soportar las fuerzas de la masticación . El hueso lamelar se deposita por aposición sobre el hueso entretejido que está formando el callo alrededor del implante y sobre el hueso trabecular periimplantar a I   Etapa.  Etapa.  Formación  de l callo  entretejido.  La primera preexistente con las típicas capas osteoblásticas y se reacción de cicatrización ósea después de la implantación forman osteo nas primarias. primarias. Est Estee proc eso de mod ela de un dispositivo biocompatible en hueso cortical es la ción ll lleva eva a una estabilización estabilización más firme firme del impla nte, modelación anabólica en las superficies óseas. De la mis ya que está anclado en hueso lamelar y por lo tanto ma manera que después de una fractura se forma un callo más mineralizado, y también lleva a una esclerosis pe en la lass ssuperfi uperficies cies perióstica y endóstica entre los fragmen fragmen riimplantar, también llamada compactación lamelar 12 9 tos,   en este caso entre el implante y el lecho óseo . Este Figura 1.12). procesos tienen determ11inada duración y se dan en fa fase ses. s. De acuerdo con Frost , el ciclo completo consiste en fases secuenciales de activación, resorción, latencia y for mación con una duración aproximada de 6, 12 y 18 se manas en conejos, perros y humanos, respectivamente. Las Las fa fase sess de cicat cicatrizac rización ión del hueso en hum anos cuan do se colocan implantes oseointegrados fueron calculadas por el equipo de investigación de Roberts 12   a partir de resultados experimentales en animales.

Fig 1 12

tapas iniciales  iniciales  de  de   cicatrización  de un implante endoóseo tanto endoóseo  tanto en hueso en hueso cortical como esponjoso. a) Zona necrótica, Zona  necrótica,   b) Zona de remodelación.

 

BIOL OGÍ

DE LOS TEJIDOS PERIIMP L NT RES

Esta segunda fase dura, según Roberts y colabora 12 dores   de 6 a 18 semanas. 3 a   Etapa.  emodeiación  de la interfase.  Esta remode lación es esencial para el establecimiento de una interfase viable entre el implante y el hueso original. La capa de hueso necrótico de entre .5 a 1.00 mm que resultó de la cirugía cirugía y que sir sirvió vió de sopo rte p rimario al implan te es tabilidad primaria) debe ser reemplazado con hueso vital

neralización secundaria del hueso recién formado, cuyo proceso se completa alrededor de 12 meses después de 9 la formación de dicho hueso   Figura 1.13). El mantenimiento a largo plazo de la fijación rígida ósea involucra una remodelación continua de la interfase y del hueso de soporte. El hueso es sujeto del fenómeno de fatiga y las cargas repetidas dan por resultado fisuras microscópicas o microfracturas, las cuales, si se dejan

para fortalecer la interfase y proveer tejido adaptable para un ma ntenim iento d e la la integr integración ación a lar largo go pl plazo azo estabi lidad secundaria). Esta remodelación se lleva a cabo a tra vés de conos de corte y llenado o conductos de resorción que emanan de la superficie del endostio, con la particu laridad de que éstos tienen una orientación paralela a la interf interfase ase hu eso-implante. Al mis mismo mo tiem po que la interfa se se rremodela, emodela, la cort corteza eza no vit vital al adyacen te es pene trada por conos de corte y llenado o conductos de resorción 9 típicos paralelos al eje eje longitudinal del hueso) .

acumular, pueden llevar a una fatiga de la estructura ósea. En el mecanismo de remodelación, los osteoclastos reabsorben preferentemente al tejido más mineralizado, por lo que los conos co rtan y remodelan al hueso más antiguo y sup uest am ent e más ffrá rági gil. l. E Est stee m ecanismo fisiológico fisi ológico ayuda a m antene r la integridad estructural indefinidamente, mientras las cargas aplicadas se man tengan también dentro de los límites fisiológicos 9 .

Para mantener una fijación hueso-implante sufi cientemente fuerte para soportar cargas postoperato rias, es importante preservar una estabilización primaria del implante ad ecuad a y prevenir una sobrecarg a del hueso recién formado que ofrece soporte secundario durante esta remodelación de la interfase 1415 .

Si la remodelación no es estimulada por cargas, o si la tasa de formación de hueso disminuye con la edad, el resultado es un recambio negativo en la masa ósea, como en la osteoporosis. Otras razones para que haya un aumento en la resorción o una reducción en la formación

Esta tercera fase dura, según Roberts   también de 6 a 18 semanas, y se lleva a cabo al mismo tiempo que la comp actación lamel lamelar, ar, pero incluye una seri seriee de eventos 9 morfológicamente distintos . 4 a   Etapa. Maduración y mantenimiento. mantenimiento.  La madu ración raci ón com pleta de la iinter nterfas fasee hueso-im plante y del hueso de soporte hasta lograr la fuerza y resistencia máximas, requiere de un tiempo aproximado de 12 me ses despué s de la colocación del implante cua tro meses de cicatrización sin carga y ocho meses de carga progre siva). Esta maduración involucra dos eventos fisiológicos:

de nuevo hueso en el sitio receptor del implante, puede ser una sobrecarga mecán ica o la exi existe stencia ncia de estructuras de la la superfi superficie cie prótesis) qu e no sean adecua das para llaa transferencia de cargas. Cuando esto sucede, después de una remodelación excesiva de la interfase, los contactos entre el hueso y el implante no soportan la sobrecarga y se pierde llaa aposi aposición ción directa debido a un m icro-mo vimiento del im plante, y cuan do no hay una esta estabil biliza iza ción primaria se desarrolla una capa de tejido conectivo fibroso alrededor de éste, y aunque este tejido mantiene el implante en su lugar, no puede soportar cargas16 . El micro-movimiento también causa que se pierda el sello de tejido blando en el sitio donde el implante penetra

el fenómeno regional acelerado, que es un mecanismo conocido en la cicatrización ósea y que se refiere a una remodelación extensiva en sitios de lesión ósea, y la mi-

la mucosa oral . La suma de todos estos factores lleva finalmente al fracaso total del implante y la necesidad de retirarlo de la boca.

12

Fig 1 13

Etapas avanza das de c icatrización de un implante endoóseo tanto en hueso cortical como esponjoso, esponjos o, a) Zona remodelada.

14

 

r

~~

.. • . . .  .  . • . . . FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

ENCÍA Unión implanto Unión  implanto gingival Los dientes son las únicas estructuras en el cuerpo que penetran la capa de recubrimiento que forma el epitelio. Otros ap éndices, com o las uñas, el pelo o las gl glán án dulas, están formados por invaginaciones epiteliales, y17 por lo tanto exist existee siempre una capa c ontinua de epitel epitelio io . En el caso de los dientes, al momento de la erupción se for ma una estructura llamada unión dento-gingival. Cuando colocamos un implante bucal endo óseo, se repite es esaa mis mis ma situación, aunque existen algunas diferencias entre la unión dento-gingival y la unión ¡mplanto-gingival debido a la naturaleza diferente de los sustratos que representan 18 el dien te y el implante respectivamente respectivamente . La unidad o unión implanto-gingival difiere en cier tos aspectos de la unión dento-gingival, ya que, en prin cipio,   faltan dos de los elementos que encontramos en cipio, esta última, que son el cemento radicular y el ligamento periodontal. Por otra parte, existe la unión a un mate rial ajeno al cuerpo, aunque biocompatible. Estas dos diferencias dan como resultado una unión ligeramente diferente a la natural, lo cual ha dado origen a algunas polémicas, sobre todo respecto a la formación de un selloo biológico lo suficie ntem ente efi sell eficaz caz para evitar el paso de sustancias del medio oral externo hacia el teji do conectivo y hueso subyacentes, y del cual se hablará específicamente más adelante.

tienen la habilidad de adhe rirse a ell ellaa ya que son capace s de sintetizar lámina basal y formar hemidesmosomas. También se observa que, por lo general, la respuesta clínica después de la colocación de los pilares transmucosos de los implantes es muy satisfactoria. Todo esto parece indicar que junto con la evidencia de estudios experimentales, se puede establecer una unión epitelial satisfactor sati sfactoria ia entre la mucosa oral y el implante dental; desde el punto de vista teórico no hay razón para supo 17 ner que éste no sea el caso . Las diferentes estructuras de la unión dento-gingival tienen sus estructuras correspondientes en el caso de la unión implanto-gingival. La unión del implante con el pilar o aditamento transmucoso corresponde a la unión cemento-esmalte de la dentición natural. La membrana periimplantar es similar a la encía presente en la dentición natural, consistiendo en encía periimplantar libre, que corresponde a la encía libre. En la encía periimplantar libre, el epitelio sulcular forma el crévice gingival periim plantar y el epitelio de unión se une al al pilar pilar form and o 19 una banda . El epitelio de unión está formado por una capa basal con células básales unidas por desmosomas. En llaa ssuperfi uperficie cie del pilar se ve una unión hem idesm osom al Figura 1.14).  1.14).   Los hemidesmosomas tienen tanto lámina densa como lámina lúcida; la lámina densa está unida a la superficie del pilar. Se piensa que las glicoproteínas hemidesmosomales forman una unión química con la capa de 20 23 óxido de la superficie del pilar '   Figura 1.15).

De esta manera, los tejidos integrantes de la unión implanto-gingival son: a

La encía y

b

el hueso alveolar

A su vez, específicamente la unión ¡mplanto-gingi val está formada por: Epitelio gingival superficial queratinizado, Epitelio crevicular, no queratinizado, Epitelio del sello biológico, Tejido conectivo de soporte, Desde el punto de vista teórico, extrapolando resultados de estudios de gingivectomías y de estudios in vitro,   la mucosa oral posee todas las cualidades nece sarias para formar una unión con cualquier estructura que la atraviese, ya sea un diente o un implante dental. Las células epiteliales están claramente codificadas para prolife prol iferar, rar, migrar y cubrir cualquier brech a d en tro de ese tejido. Cuando encuentran cualquier superficie también

Fig.   1.14

Unión  de la encía al implante, a Hemidesmosoma. b DesUnión  mosoma. c élula epitelial

 

BIOLO GÍA DE LLOS OS TEJIDOS TEJIDOS PERIIMPLANTARES

la zona de unión de tejido conectivo al diente, referido como espesor biológico, presenta un ancho dimensional de 2.04 mm, el cual parece ser consistente entre todos los individuos. Sin embargo, la profundidad del surco medido desde el borde superior de la papila marginal al nivel más alto del epitelio de unión no muestra esa con sistencia. Estadísticamente, la profundidad promedio del surco es de 0.69 mm, una medida que habitual y arbitra riamente se ha extendido a 1 mm 1   Figura 1.16a). 28

F g. g.   1.15 squema  de las  partes  qu e constituyen  un hemidesmosoma  transmucoso.   a)  Filamentos en la unión con un conectar  transmucoso. finos, b)  Glucocalix.  c) Hemidesmosoma.  d) Lámina densa. e) Lámina lúcida, f) Densidad  periférica,  g) Membrana plasmática,   h) Sublámma lúcida, i)  Fibronectina.

En cuanto al tejido conectivo, como no existe una estructura en la superficie del pilar similar al cemento, las fibras de tejido conectivo no se insertan a dicha su perficie como lo hacen al cemento o al hueso alveolar en dientes naturales. Sin embargo, en la profundidad del crévice gingival, el tejido conectivo propio tiene fibras colágenas que forman una banda apretada alrededor del pilar. La interfase entre el pilar y el tejido conectivo tiene una red tridimensional de fibras colágenas y vasos sanguíneos rodeando al pilar. En el espacio entre el pilar y las fibras colágenas, se han observado fibroblastos con una unión filamentosa de glicoproteínas a la capa de óxido. La membrana sella firme y funcionalmente con el cuello pulido del implante o con la superficie del adita mento transmucoso 2124' 25 .

E S P E S O R   B IO IO L Ó G IC O E N IM P L N T E S Las características histológicas de la unidad dentogingival determinan las relaciones entre el epitelio, el tejido conectivo y el diente. Algunos estudios como el 26,27 de Garguilo et al. o el de Ingber et al.   han demostra

Berglundh y colaboradores   compararon mucosa periim plantar clínicam ente sana y encía marginal libre libre en perros beagle perros  beagle  respecto a su estructura y composición. El análisis histológico reveló que las dos unidades de teji do blando tenían un epitelio oral queratinizado y un epi telio de unión con una longitud de aproximadamente 2 mm . L Laa altura de la porción de tejido conectivo gi gingi ngival val supracrestal era aproximadamente   mm, la orientación de los haces de fibras colágenas se encontraba en forma de abanico, con el cemento radicular acelular sirviendo como centro. Los implantes de titanio, sin embargo, carecen de cemento radicular y por lo tanto ios haces de fibras colágenas en la mucosa periimplantar corren princip alm ente paralelas a la la superfi superficie cie del im plante y se originan de la superficie óse a. La La superficie s upra cresta l del implante en contacto con el tejido conectivo, defini do coronalmente por las células apicales del epitelio de unión y apicalm ente por la superf superficie icie del hueso, med ía aprox imad am ente 2 mm de altura, es decir, decir, dos veces veces lloo que la unión de tejido conectivo supracrestal gingival. Esta sección de unión de tejido conectivo subyacente al epitelio de unión y dentro de la zona supracrestal con tiene significativamente más colágena y me nos fibro blastos que las secciones correspondientes de unión de 129 tejido conectivo gingival . Esto nos lleva a determinar que el espesor biológico en en im plantes es 1 mm mayor que en los dientes, es decir de 3.04 mm, pues la porción de unión de tejido conectivo a implantes (en perros) es de aproximadamente 2 mm, mientras que la unión de tejido conectivo a dientes es de 1 mm   Figura 1.16b). 30

En 1996, Berglundh y Lindhe   expusieron una teoría en la que establecieron la necesidad de un cier to grosor de la mucosa periimplantar para lograr una adherencia adecuada de los tejidos epitelial y conectivo, concluyendo que si dicha dimensión de tejido blando no es satisfecha, satisfecha, ocu rrirá una resorción ósea para asegurar el establec imien to de una adherenc ia con un espesor biológico ade cua do. El El estud io se realizó realizó en en p erros beagle;  se efectuaron conexiones de aditamentos según el manual del Sistema Branemark 8   de un lado (lado control) y del lado experimental adelgazaron el tejido blando periimplantar, retirando una cantidad crítica de

do que la dimensión combinada del epitelio de unión y

tejido conectivo en la parte interna del colgajo al realizar

 

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REH BILIT CIÓN DE IMPL NTES OSEOINTECR DOS

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Espesor biológico  biológico  en dientes  1 )   y en en implantes  implantes  2 ) .   a)  a)   Borde marginal  d e l a   encía, b) Epitelio b) Epitelio   de unión, c) c) Unión  Unión   de de tejido  tejido conectivo, d) Cresta d)  Cresta   ósea, e) e) Ligamento  Ligamento   penodontal.

la cirugía de conexión de aditamentos. Las conclusiones de la investigación señalan que, en promedio, en el lado control, la longitud del epitelio de unión era de 2.1 mm, y la longitud de la adherencia de tejido conectivo supracrestal era de 1.8 + 0.4 mm, lo que nos da un espesor biológico de 3.9 ± 0.4 mm (en perros). Otro resultado interesante de este análisis es que encontraron que en los sitios donde se había adelgazado la mucosa a pro

iniciadores de lesiones celulares y tisulares, ya que en los casos en los que logran penetrar al medio interno del hueso alveolar establecen procesos inflamatorios, ya sea agudos o crónicos, que llevan eventualmente a la destrucción del estroma de colágena debajo del epitelio y   a la destrucción del hueso alveolar que rodea y soporta 32 al implante .

pósito   < 2  mm.) y en los que permaneció delgada, la cicatrización   consistentemente incluyó resorción ósea y eell establecimiento de un defecto óseo angulado; los inves tigadores mencionan que esto implica que se requiere un cierto espesor mínimo de mucosa periimplantar en la cicatrización y que puede inclusive ocurrir resorción ósea para permitir la formación de una adherencia adecuada de tejido blando alrededor del implante. Sugieren que una vez que el implante es expuesto al medio oral y entra en función, se requiere una adherencia mucosa de cierta dimensión mínima para proteger la oseointegración.

después de gingivectomías, esta unión implanto-gingival o sello biológico se forma después de la colocación de implantes de una fase o de la conexión de pilares transmucosos en implantes de dos fases. Aun en casos de áreas que han estado edéntulas por lapsos prolonga   o s en algunas ocasiones la encía adherida se regenera alrededor del implante, formando una banda epitelial que a su vez promueve el establecimiento de un margen gingival libre completo con su línea o surco gingival libre vestibular y un surco gingival crevicular   sulcus)  Figura 1.17).   El epitelio gingival recubre el surco crevicular con 1.17). epitelio no queratinizado y una zona de células básales que están en contacto con la superficie del implante for

E L C O N C E P T O D E SE S E LL LL O B I O L Ó G IC O Y S U F O R M C IÓ N D E S P U É S D E L C O L O C C IÓ N D E IM P L N T E S A la unión descrita anteriormente entre la encía y el implante se le ha dado mucha importancia en implantología. Todos los implantes dentales, ya sean endoóseos, tránseseos o subperiósticos subperiósticos deben tener una superestructura o porción coronal soportada por un poste que tiene que pasar a través de la submucosa y el epitelio que la cubre hacia la cavidad oral. Este pasaje perm ucos o crea un pun to débil ent re la zona protésica 31 y el soporte óseo del implante . El co nc ep to de sello sello biológico es un factor clave en la longevidad de los implantes endoóseos. Este sello debe ser suficientemente efectivo para prevenir el ingre so de toxinas bacterianas, placa, debris oral, alimento, alcohol, tabaco, etc. Todos estos agentes son conocidos

Al igual que la unidad dento-gingival se reforma

mando estructuras de unión propias de dichas células. La lámina basal de estas células está compuesta predo minantemente por colágena tipo IV, hemidesmosomas, que son placas de adherencia que sostienen a las células epiteliales contra la lámina basal, un glicocáliz o cuerpo linear, y una enzima llamada laminina que sirve como agente adhesivo molecular entre las células epiteliales y las capas de la lámina basal 32. El com pon ente de fibras colágenas colágenas del cu erpo li linea near, r, aunque no se puede insertar en el implante como lo haría en el cemento radicular, tiene un alto contenido de glicosaminoglicanos que tienen suficientes propiedades adhe sivas para formar una interfase de unión biológicamente activa y resistente a traumatismos en el surco gingival32 Figura 1.18).  1.18).   En cuanto a la evidencia de la eficacia de 17 este sello, Ten Cate   menciona que la evaluación clínica a largo plazo plazo de lo loss implantes oseointegrado s sugiere que

la reacción de la mucosa marginal es muy buena, y cita

 

BIOLOGÍA DE LOS TEJIDOS PERIIMPLANTARES

los resultados de un estudio longitudinal de Adell en el que evalúa la respuesta marginal de los tejidos blandos en contacto con el implante y el pilar protésico por medio de biopsias de los tejidos blandos, donde observaron que el 65 de dichas biopsias no tenían infiltrados inflam ato-

ríos y el 35 tenían inflamación inflamación mínim a. El mism o Ten Ten Cate establece que estos hallazgos importantes indican que 1) hay un traumatismo mínimo o ausente inflingido en el tejido conectivo marginal y, 2) que la unión epitelial es viable y funcional.

Fig 1 17

Fig 1 18

La encía adherida se regenera alrededor del implante, Componentes del  sello biológico. Las células epiteliales  Ce) formando una banda   epitelial  q ue a su vez prom ueve el de l  epitelio  qu e recubre  el surco gingival  que se está regene implante, producen  producen la lámina basal Lb) establecimiento  de un margen gingival  libre completo con rando  alrededor  de l implante, hemidesmosomas  Hd).  Los fbroblastos Fbl)  de  la encía su  línea  o surco gingival libre vestibular y un  surco gingival y  los hemidesmosomas en la zona de   cicatrización  producen  glicosaminoglicanos crevicular  sulcus). Glag)  que cubren la superficie  de l implante formando una capa conocida como  glicocáliz  o cuerpo linear  Ge).  Tanto  fbroblastos de la zona como los nuevos brotes  capilares los fbroblastos producen fbroneetma  Fn),  qu e sirve  como enz enzima ima adhesiva entre  el glicocáliz  y la lámina  basal

Estos resultados son importantes, ya que el mismo

movimiento y, por lo tanto, se desarrolla un proceso

Ten Cate concluye que la evidencia científica disponible indica que el tejido conectivo tiene un papel fundamen tal en la determinación del éxito o fracaso de los implan tes dentales, ya que si el tejido conectivo se encuentra sano, entonces también lo estará la unión epitelial, pero si el tejido conectivo está inflamado en exceso, esto per judica tanto a la unión dento-gingival como a la unión ¡mplanto-gingival 17 .

inflamatorio con una subsecuente pérdida de tejido conectivo, migración epitelial y finalmente el encapsulamiento del implante, aislándolo del tejido óseo.

33

Por su parte, Krekeler   reporta que los resultados de exámenes recientes revelan que el prerrequisito más importante para lograr condiciones saludables de tejido blando es la estabilidad adecuada del implante, es decir, si éste se oseointegra, se desarrollará un tejido conectivo sano y libre de inflamación en unas cuantas semanas. Este concepto está de acuerdo con el de Ten Cate 17 , que menciona que la movilidad del implante ejerce un efecto traumático en el tejido conectivo que no está adaptado,

Por último, debemos mencionar que si bien el sello biológico ha sido ampliamente demostrado, también es cierto que es el punto débil en el que pueden empezar los los problem as de pérdid a ósea de los implante s. La unión del pilar al epitelio de unión no es mecánicamen te fuerte y puede ser separada con aproximadamente 20 a 25 gramos de fuerza traccional, aunque a pesar de que esta unión no es muy fuerte, existe una banda de tejido conectivo de 2 mm que está unida firmemente a la superficie del pilar y actúa como una barrera resisten 19,24

34

te .  cápsula También y colaboradores que la de Branemark tejido conectivo fibroso que  seaseveran forma alrededor de un implante generalmente tiene capaci dades de diferenciación bajas, de modo que también tiene u na resistencia disminu ida co ntra la placa placa y los

como estaría el ligamento periodontal, a soportar el

 

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L

REH BILIT CIÓN DE IMPL NTES OSEOINTECR DOS

20

productos bacterianos y no responde bien a la estimu

Por su parte, Adell y colaboradores , tampoco en

lación fisiológica u oclusal, de modo que una vez que la inflamación ocurre, avanza apicalmente a lo largo de la

contraron una relación entre la presencia o ausencia de

capa de tejido cone ctivo y del ep itelio de un ión . Se sa sabe be que existe una relación entre la acumulación de placa y la gingivitis en implantes oseointegrados, por lo que el

(15-20%), e inclusive inclusive re porta n un hallazgo hallazgo co nsistente, el

tejido queratinizado (65%) y la presencia de gingivitis hecho de que los sitios sitios con placa placa (25-30%) y los sit sitios ios co n gingivitis (15-20%) no correspondían, y concluyen en esa

control de placa bacteriana es muy importante, como 35 en la dentición natural .

sección que la presencia de encía insertada no es necesa

Con base en todo lo anterior, podemos concluir que

por su parte, en el capítulo donde recopila estudios que

el sello biológico es una estructura cuya existencia ha sido demostrada y que con stituye una de las las cla claves ves,, jun to con la oseointegración, del éxito o fracaso de un implante, por

comparan la unión dento-gingival y la unión implanto-

lo que es necesario ¡mplementar las medidas necesarias para preservarla a largo plazo. Dichas medidas incluyen la capacitación del paciente en técnicas de higiene, con

común,   pero también algunas diferencias, tales como la común,

mucho énfasis en el mantenimiento de la zona gingival periimplantar y el control racional de las cargas a las

alto de colágena y un número bajo de fibroblastos. Dice

que es sometido el implante, con lo que se disminuye el movimiento del mismo, y con esto se eliminan dos de los factores principales de la ruptura del sello biológico.

un tejido cicatrizal, lo cual resulta probablemente en

ria para el mantenimiento de la salud dental. Ericsson 29 ,

gingival, encuentra que los tejidos blandos periodontales y periimplantares tienen muchas características en orientación de las fibras colágenas y el hecho de que la mucosa periimplantar se caracteriza por un contenido que la mucosa periimplantar tiene las características de una capacidad de defensa disminuida hacia irritaciones exógenas, tales como la infección por placa bacteriana; esto a su vez vuelve un factor importante el diseño y las

M U C O S A A L VE V E O LA LA R   V S E N C Í A A D H E R I D A   Y / 0   Q U E R A T IN I N IZ IZ A D A E N  I IMM P L A N T E S

características morfológicas de la restauración   final,  ya que de eso depende la eficacia de los procedimientos de higiene oral alrededor de los implantes, promoviendo así una ba rrera sana sana de tejidos blandos. En la experiencia de la autora y de otros investi

Existe una controversia entre si debe o no existir

gadores34-39, se ha visto que lograr el nivel adecuado de

una zona de encía adherida (y de preferencia queratinizada) alrededor de los implantes oseointegrados, lo que según algunos garantiza la preservación del sello

higiene higi ene en pacientes pacientes p ortadores de implantes dentales n o

biológico periimplantar, pero lo que sí se puede ase gurar es que la presencia de dicho tejido representa

siempre es  fácil, por lo que lo más recomendable es tratar de lograr una zona adecuada de encía adherida alrededor de los mismos siempre que sea posible, en especial en pacientes que no muestren un grado adecuado de parti

un papel fundamental para lograr estabilidad en los tejidos que rodean a los implantes a largo plazo, lo

cipación y particularm ente en personas personas de edad avanzada, avanzada,

que permite no comprometer la apariencia estética de la restauración.

también la coordinación motriz para llevar a cabo los procedimientos de control de placa bacteriana.

Este debate nace de la idea generalizada de que el epitelio queratinizado es menos permeable que el epite lio no queratinizado; sin embargo, de acuerdo con los 36 estudios de Squier , eell nivel nivel de perme abilidad del epitelio del surco está determinado por el tipo de contactos ce lulares y los contenidos de los espacios intercelulares más bien que por la falta o presencia de mucosa queratinizaAsí, hay estudios como los de Wennstróm   et a¡ lx que no encuentran una relación entre la falta de encía insertada y la pérdida de salud en los tejidos blandos

d

alrededor del implante, ni encuentran que esto obstacu lice lice el mante nimie nto de tejidos tejidos blandos sanos sanos en en dichas dichas zonas, o que la la aausenci usenciaa de una zona adecu ada de encí encíaa insertada dé como resultado una mayor incidencia de rec recesi esiones ones de tejido blando, siempre y cuand o lo loss pacien tes mantengan un control de placa adecuado.

en las las que no solamente puede fal fallar lar la cooperación, sino

Desde el punto de vista estético, Rufenacht 1   señala que aunque la idea de que la ausencia de encía insertada puede poner en peligro la salud de los tejidos blandos alrededor de los implantes nunca ha encontrado   sufi ciente evidencia científica que soporte tal afirmación, la presencia de este tipo de tejido sigue siendo un factor importante cuando se toma en cuenta la estética de la zona a tratar. A este respecto, Ono, Nevins y Cappetta

40

destacan la necesidad de contar con tejido queratinizado alrededor de implantes; opinan que el nuevo paradigma del tratamiento con implantes ha forzado a regresar al tema de la nec necesid esidad ad de tener encí encía a adherida y qu era tinizada para rodear a los implantes, ya que actualmente el componente estético es el que en muchos casos dicta la pauta a seguir. Estos autores aseveran que debido a la di

ficultad para tratar problemas mucogingivales que surgen

 

BIOLOGÍ

DE LOS LOS TEJI TEJIDOS DOS PERIIMPL PERIIMPL NT RES

después desp ués de que los implantes han entrado en func ión, es

implante está oseointegrado y por lo tanto inmóvil,

indispensable establecer un espesor adecuado de encía

tendrá una zona de tejido conectivo sano adherida al

queratinizada 

implante por debajo del epitelio de unión y sabemos

ntes  de

la colocación colocación de los implantes o

en la cirugía de segunda fase. Citan varios estudios que

que

demuestran que los implantes pueden sobrevivir en au-

la unión epitelial , es decir, el sello biológico, siempre

sencia de encía queratinizada y que la presencia de tejido

y cuando exista una higiene oral adecuada en la zona

queratinizado es deseable o inclusive necesaria, como

periimplantar . Desde el punto de vista estético y de

41

42

el de Rapley en 1992 , el de Simons en 1993   y el de 43

44

si el tejido conectivo está sano, también lo estará 17

25

mantenimiento clínico a largo plazo, es recomendable

Alpert en 1994 . Hertel y colaboradores, en 1994 , citan

establecer una zona de suficiente amplitud de encía

las técnicas de descubrimiento de implantes durante la

queratinizada alrededor de los implantes, idealmente

cirugía de segunda fase, con sus ventajas y desventajas.

antes de de colocar los los imp lantes o du rante la segunda fa fase, se,

Concluyen que las técnicas excisionales (que llaman des-

ya que este tipo de tejido provee las características de

tructivas) a menudo dejan sin encía insertada a los sitios

inm ovilid ad, resistencia resistencia a estímulos m ecánicos y estética estética

donde existe un ancho preoperatorio de 4 mm o menos

que favorecen la supervivencia de los implantes y de los

de dicha encía, por lo que recomiendan el uso de técni-

tejidos blandos a su alrededor, en el largo plazo.

cas ¡ncisionales (que llaman constructivas) en la cirugía de segunda fase, ya que crea una zona significativamente más ancha de encía insertada, la   cual,  en su opinión, es deseable alrededor de los implantes. En resumen, dentro de las ventajas clínicas que ofrece la presencia de encía insertada y queratinizada alrededor de los implantes dentales están: Formación de un tejido capaz de mantener una resistencia a la tracción de la superficie del aditamento transgingival y favorecer un sello marginal firme, lo cual puede ser importante para proporcionar una

adheren cia

(atta chm en t) fi fibrosa brosa al

implante, así como para prevenir el trauma de los procedimien tos de co ntrol de plac placa, a, especialmente especialmente si una o varias cuerdas de los implantes roscados se exponen. Las restaur restauraciones aciones con implan tes en la zona ante rior se benefici benefician an estéticame nte del a um en to g ingival, el cual ayuda a que no se noten las restauraciones, no nada más en el aspecto de altura de tejido sino también de ancho hacia el lado vestibular. Es más difícil que los tejidos se colapsen sobre la cabeza del implante. La altura gingival se mantiene en un nivel consistente. Facilita los procedimientos de mantenimiento   tanto para el paciente como para el dentista. Puede prevenir la extensión de la inflamación a tejido profundo, ya que es menos vascular. Puede prevenir la recesión de la encía marginal. Puede prevenir el movimiento excesivo de la encía

libre.

Resiste el traumatismo del cepillado dental. Después de analizar todo lo anterior, se puede

F C T O R E S Q U E IN F L U Y E N E N L P O S I C I Ó N Y E S T B I L ID ID D D IM E N S IO N L DE L O S T E J ID ID O S G I N G I V L E S Existen ciertos factores que determinan la posición de la encía respecto al hueso y su estabilidad dimensional con el tiempo, es decir, si va a permanecer en el sitio original conservando sus características en cuanto a altura y grosor se refiere. De acuerdo con la evidencia científica, se puede decir que tanto la posición como la estabilidad de los tejidos gingivales están dadas por dos factores principales: la posición o distancia del hueso subyacente y el estado de salud o inflamación del propio tejido gingival, aunque hay otros factores secundarios que pueden influir. 40

Nevíns y Cappetta  señalan que, en el caso de dientes naturales, el factor que se toma en cuenta para no

determinar si agregar encía insertada o no es la relación entre el grosor del hueso alveolar y el ancho de la encía insertada, y agregan que este criterio diagnóstico también es útil en el caso de implantes. También mencionan que los problemas mucogingivales tienen una predilección hacia los sitios donde el hueso alveolar es delgado en los lados bucal y lingual del implante, al igual que donde existe poca encía queratinizada. Continúan haciendo referencia a un estudio de Maynard y Ochsenbein en el que los autores se inclinan por bandas de 5 mm de encía queratinizada (2 m m de encía encía libre libre y 3 m m de encía encía insertada), ya que aseguran que las restauraciones con terminación subgingival con frecuencia ocasionan inflamación gingival y añaden que este mismo criterio se puede aplicar al caso de implantes, en los que también sería deseable tener por

concluir que, desde el punto de vista histológico, si el

lo menos 5 m m de encía encía queratinizada. queratinizada.

 

FU N D A M E N T OS E S TÉ TIC TIC OS P A R A LA R E H A B IL ITA C IÓ N D E IMP LA N TE S O S E OIN TE GR A D O S

Estudios como el de Maynard y Wilson 45   han de

Posición Posi ción del impla nte en la arcada arcada pro min ente o

mostrado que el tejido marginal logra su mejor estabi

no .

lidad cuando su borde se localiza a 3 mm de la cresta

Presencia de frenillos bajos que traccionen el tejido

ósea en los aspectos bucales y linguales del diente y a

periimplantar.

4 mm de la cresta ósea interdental. Esto es en dientes

Figura 1.19).

En cuanto a la estabilidad de la mucosa alrede dor de implantes, existen muy pocos reportes en la w literatura especializada. Grunder y Dent   m i d i e r o n recientemente la estabilidad de la topografía de la mucosa alrededor de implantes de diente único y los dientes adyacentes, y observaron que hubo una contracción de 0.6 mm en promedio después de un año en el margen bucal de los implantes y reportaron que no hubo pérdida de altura en ninguna de las pa pilas, advirtiendo también un aumento de volumen en las mismas de 0.375 mm en promedio. Agregaron que estos resultados eran similares a los de Bengazi 47

y colaboradores , quienes encontraron una recesión de los márgenes de tejido blando en el lado bucal de implantes colocados en el maxilar de 0.4 mm después de seis meses y de 0.7 mm después de dos años. Por lo tanto, estos autores concluyen que cuando se realizan los procedimientos quirúrgicos de segunda fase o procedimientos quirúrgicos de aumento, debe considerarse esta contracción y dejar un exceso de La estabilidad de los tejidos blandos se logra cuando la distancia entre la papila papila marginal y la cresta ósea es de 3 mm en el lado bucal y 4 mm en las ár áreas eas proximales

tejido; por otra parte, concluyen que, sabiendo que se puede esperar esta contracción, la corona deberá aparecer cor ta apro xima dam ente 0. 0.55 a 0. 0.7 7 mm en el momento de la inserción), y en casos en los que la demanda estética es alta, es aconsejable empezar con una prótesis temporal por lo menos seis meses antes de la inserción de la restauración   final.

20

Adell y colaboradores   establecen que los   prin cipales cambios en los tejidos marginales blandos y

ON

L U S IO IO N E S

duros alrededor de un implante ocurren durante el primer año después de la conexión de los pilares proté

Como se ha visto, se requiere de un proceso com

sicos.   Es   decir, se puede considerar que después de este

plejo para la confección de restauraciones satisfactorias

lapso la posición de los tejidos marginales se puede

estéticamente estéti camente hablando. Sin Sin embargo, el reto no te rm i

considerar estable.

na con la inserción de la resta urac ión. Es Es necesaria necesaria la pre

En resumen, se pueden establecer como factores

vención de la inflamación en los tejidos periimplantares

que influyen en la posición y estabilidad de los tejidos

para tener un pron óstico favorable en el largo largo plazo, así así

gingivales a los siguientes:

como para mantener la forma y color correcto del   teji d o .   Cambios en dichas caracterís característic ticas as podrían fácilme nte

Grosor de l hueso alv alveolar eolar por debajo de la eencí ncía a en cuestión.

promover condiciones desfavorables desde el punto de vista estético 48 . La inflamación puede dar como resulta

Distancia del hueso al borde marginal de la encía. Estado inflamatorio de la encía.

do hiperplasia de los tejidos blandos; más aún, el hueso

Ancho de la encía insertada. Presencia de márgenes de restauraciones por deba jo del margen gingival. Tiempo: en implantes, después de un año se consi

inflamación, que puede dar como resultado resorción 49 ós ósea ea con la consiguiente recesión recesión de los tejido blandos .

alrededor del implante es vulnerable a los efectos de la

Por lo tanto, es necesario desarrollar un régimen de   cui dado periimplantar para cada paciente, consistente en

deraría estable.

procedimien tos de hig higien iene e diarios encaminados a remo-

 

BIOLOGÍA DE LOS TEJIDOS PERIIMPLANTARES

ver la placa circundante tanto supragingival como subgingivalmente. Además se deben realizar procedimien tos de mantenimiento por parte del cirujano dentista como la remoción de placa en los intervalos apropiados diseñados específicamente para cada paciente 48 . Se debe resaltar la importancia de estas medidas necesarias para preservar el entorno estético restituido tan difícilmente. Podemos concluir que con la tecnología disponi b l e actualmente combinada con una serie de factores

tal tales es como la correcta selección selección del paciente un claro y profundo entendimiento de los aspectos biológicos de los tejidos involucrados y el establecimiento de la correcta secuencia del tratam ien to se torn a cada vez más predecible la restitución consistente de la mor fología de los maxilares por medio de la restauración racional de la dentición ausente o mutilada con el objetivo primordial de restablecer las pautas tanto es téticas como funcionales de los tejidos bucales.

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PROCEDIMIENTOS D E D I A G N Ó S T IC IC O Y P L A N I F IICC A C I Ó N D E L T R A T A M IE N T O ESTÉTICAMENTE ORIENTADOS Mario H. Rodríguez T.

C

on el correr del tiempo, la prótesis dental soportada por implantes dentales ha probado se serr   una   alternativa exitosa para la reposición de las piezas dentales perdidas. Cuando el con cep to de oseointegración fu fuee introducido, no se tenía una ¡d ¡dea ea cl clara ara ddel el impacto tan profundo que causaría en la odontología actual, ya que se brindaba la posibilidad del reemplazo de dientes permanentes mejorando la calidad de vida de los pacientes. Originalmente el objetivo específico   era  la rehabilitación de pacientes totalmente edéntulos. Las personas tratadas bajo este concepto no representaban un reto estético importante, ya que el objetivo principal era restituir la función de las piezas perdidas, dejando de lado el aspecto estético de la rehabilitación   (Figura 2.1). La  Lass inconsistencias inconsistencias a este respecto eran com pensada s con medios protésicos artificiales, pero basados en la observación clínica y en la evidencia científica recopilada a través través de llos os años, el con cep to de oseointegración amplió su espectro aplicándose posteriorm en te al tratamiento del edentulismo parcial y al reemplazo de piezas dentales unitarias, pero siempre relegando el aspecto estético   a   un segundo plano debido tal vez a la falta de conocimiento de la naturaleza de los tejidos perümplantares y a la falta de métodos y criterios diagnósticos eficaces para determ inar las las condiciones y caracter característi ísticas cas de cada caso1,2 . Para evaluar, diagnosticar y satisfacer las expectativas estéticas de forma predecible se re

quiere de un enfoque organizado y sistemático. La posición y características en sí de los dientes por restituir son esenciales en el resultado final, pero la planificación estética no debe centrarse

 

FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

únicamente en estos objetivos: el reto es restablecer una interacción armónica de todos los elementos que constituyen el entorno estético. Dichos elementos son el patrón de resorción del tejido óseo de soporte, el tejido gingival,  los labios, y la forma, tamaño, posición y color de los dientes que se restituirán  restituirán   (Figura  (Figura  2.2).

En este capítulo se exponen los fundamentos para lograr conjugar consistentemente dichos elementos, apoyados en el uso racional de las técnicas y métodos diagnósticos actuales para lograr altos estándares de excelencia, tanto estéticos como funcionales, en el   tra tamiento basado en implantes dentales.

F i g .   2.1

Prótesis híbrida en posición. La falta de altura de los tejidos perhmplantares se compensa con medios protésicos artificiales.

F ig  

1.2

Elementos que deben considerarse para restituir el entorno estético: a) morfología del tejido óseo de so porte, b) tejido  gingival, c  ) forma, tamaño, posición posición y color de los dientes por restituir y d) labios.

P A T R Ó N D E R E S O R C IÓ N Ó S EA La cantidad y calidad del hueso remanente son dos de los puntos fundamentales por considerar cuando se plantea la posibilidad de colocar implantes dentales. Di chas características están dadas principalmente por los patrones de resorción que experimenta el hueso alveolar inmediatamente después de la extracción o pérdida de las piezas dentales. De esto depende en gran medida la posición y angulación que se le dará al implante al tiemp o de su colocación. colocación. Por Por ejemplo,   1  mm en posición

La maxila y la mandíbula son las estructuras de soporte de los dientes. En el caso de la maxila, existen puntos de referencia tales como el canal incisivo, la tuberosidad del maxilar y la fosa canina, que de   algu na manera ayudan a determinar la posición previa de los dientes  dientes   (Figura 2.3).  2.3).  La forma y la dimensión del proceso alveolar están relacionadas directamente con el tamaño y forma de las raíces preexistentes. En pre sencia de dientes, las placas corticales vestibulares son delgadas y en filo de cuchillo, mientras que las tablas palatinas son más gruesas, incrementado su espesor

y/o 10 grados en angulación puede comprometer 3 muy seriamente el resultado estético de la rehabilitación . Por tanto,   son motivo de atención las características topo

apicalmente  (Figura 2.4).  apicalmente  2.4).  En el caso de la mandíbula, los puntos de referencia son la fosa incisiva, la eminen cia canina, las líneas oblicuas interna y externa y los

gráficas de los maxilares, así como su comportamiento antes y después de la pérdida de los dientes.

agujeros mentonianos  mentonianos   (Figura 2.5).  2.5).  Las placas  corti cales también son muy delgadas en la parte anterior,

 

P R O C E D I M I E N T O S D E D I A G N Ó S T I C O Y P L A N I F I C A C I Ó N D EL EL T R A T A M I E N T O E S T É T I C A M E N T E O R I E N T A D O S

mientras que, por el contrario, en la parte posterior las placas corticales tanto vestibular como lingualmente tienen un grosor similar  similar   (Figura 2.6).  2.6).  En la parte an terior los clientes tienen una inclinación vestibular y los posteriores una inclinación lingual, por lo que el arco dental es más cerrado que el arco mandibular;

esto hace que la mandíbula experimente un patrón de resorción poco favorable para la colocación de implan tes:  el grado de resorción varía de un individuo a otro y no tiene una constante. Como resultado de esto, el soporte de los músculos de la expresión facial se ve alterada   (Figura 2.7). alterada

Fig. 2.3 Puntos de referencia en la maxila para determinar la posición previa de los dientes dientes,, a) canal incisivo, b) fosa canina, c) tubero sidad del maxilar.

Fig.  2.4 En la maxila, en la presencia de dientes, las placas corticales vestibulares son delgadas y en fio de cuchillo, mientras que las ttablas ablas palatinas son más gruesas, incrementado su espesor apicalmente

Fig. 2.5 Puntos de referencia en la mandíbula, a) fosa incisiva, b) eminencia canina, c) líneas oblicuas interna y externa y   di)   agujeros

23

mentonianos.

 

FU N D A ME N TOS E S TÉ TIC OS P A R A   LA  R E H A B I L I T A C I Ó N 

DE  IM IM P L A N T E S

OSEOINTECRADOS

V

«%  1 1  # t T En / /a a 

mandíbula, mandíbula, las placas corticales también son muy delgadas en la p parte arte

anterior, mientras que en  la parte posterior

la s   placas placas

corticales tanto vestibular como

lin lingualmente gualmente tienen u un n grosor grosor similar.

Fiaa  2.5 Fi lo s dientes, el sopor Debido Deb ido al patrón de resor resorción ción que exper experimentan imentan tanto la maxila com como o la mandíbula po por r la pérdida pérdida de  los soporte te de l  músculos los de la expresión expresión facial se v e  alterado.  los os múscu

Existen varios reportes   con  respecto  al  patrón  de resorción   de  hueso alveolar después de la pérdida  de los dientes. La mayoría  de los investigadores coinciden en que el mayor grado   de  resorción ocurre inmediatamente des pués de las las extraccion extracciones es durante el período de cicatrización cicatrización 4,5,6,7 y en  un lapso de seis meses a dos años . La resorción  de los maxilares   es mayor en la m andíbula andíbula  que e en n la m axila, siendo  el promedio  de resorción  en cuanto  a altura  de 2 7 a  3 mm en lla a maxila y de 4 a 5 mm en la mandíbula . Este cam bio de form a en las crestas crestas residual residuales es  e  es s el resultado del proceso  de cicatrización y  remodelación ós ósea ea una vez que el ligamento periodontal ha desaparecido. Carlsson6   establece que en un  plano sagital  la parte

representa 23%  de  dell  hueso original durante   lo los s primeros seis meses posteriores  a la pérdid a de lo loss dientes  dientes  (Figura 2.8).   Entre  lo 2.8). los s  seis meses y  cinco años,  la reducción e  es s 2 en promedio   de 3 32 2  m m ,  que  representa 11%  de dell área remanente.  En el  caso de la  mandíbula  la  reducción e  es s 2 de   25 mm  en  en los primeros  do dos s  meses posteriores  a la extracción, mientras   que a los cinco años es de 69 mm 2 en  e  ell área de la sínfi  sínfisi siss ma ndibu lar  lar  (Figura 2.9).  2.9).  Por otro 5 lado, Tallgreen   reporta  que e ell  promedio  de  resorción ósea   en la  maxila  es de 0.8 mm en un  periodo  de 15 años posterior  a los prime ros sei seis meses de la extracción de   lo los s  dientes. Esto refuerza  la tesis  de que la  resorción ósea   es una  consecuencia directa  de la  pérdida  de los

anterior de la la maxila se reduce en prom edio 85 mm 2 , que

dientes, aunque  el grado de resorción está dado además

 

PROCED IMIENTOS DE DIAGN OSTIC O Y PLANIFICA CIÓN DEL TRA TAM IENT O ESTÉTICAMENTE ORIENTADO S

en función de otras variables etiológicas tanto locales como sistemáticas, que bajo ciertas circunstancias y en algunos casos pueden ser controlables, disminuyendo así el grado de resorción después de la extracción de las piezas dentales. La reconstrucción estética de los espacios edéntulos requiere de una perspectiva en tres dimensiones de la topografía ósea, por lo que para lograr un perfil óseo satisfactorio generalmente es necesario regenerar el teji do en sentido labial y en sentido coronal para permitir una colocación estética y funcionalmente orientada. Si esto no es tomado en cuenta, no se puede lograr un buen soporte de tejido blando, lo que da origen a la desproporción en la confección de la restauración final (Figura 2.10).

Las técnicas de regeneración ósea pueden aplicar se en conjunto o con un abordaje diferido. Cuando se opta por el abordaje diferido, el aumento de cresta es seguido de un periodo de cicatrización de seis a nueve

^*V

M

kv^jt 

meses antes de la colocación de los implantes. Se su giere la aplicación de esta técnica cuando se tratan de fectos muy grandes, ya que permite un mayor control desde el punto de vista estético. De esta manera, una vez que se al alcanzan canzan las las dimensiones óseas requeridas se tiene un mejor escenario para recrear el perfil óptimo de los tejidos blandos 8,9 . Por lo duros tanto, está se puede concluirporquela lacalidad, estéticacan de los tejidos determinada tidad y contornos del hueso alveolar en la zona donde se pretende colocar los implantes. Con el objeto de promover dichas condiciones, los métodos más eficaces para reducir la resorción de los procesos alveolares debe incluir medidas preventivas, como sería la extracción atraumática de las piezas dentales combinadas con el uso de materiales de relleno que conserven la topografía ósea adecuada para la colocación posterior de implan tes,   y/o la colocación inmediata de implantes dentales al tiempo de las extracciones 10,11.

l

ff?

¿m

fl

Fig. 2.8

F¡g.  2.9

a) Corte sagital de la maxila con dientes. b) Proceso de resorción de la maxila en un plano sagital durante los primeros seis meses posterior posteriores es a la pérdida pérdida de los dientes.

Proceso  de

mandibular.

resorción en la man díbula en el área de la sínfisis

Fig.   2.10 La reconstrucción estética de en los tres espacios edéntulos requiere una perspectiva dimensiones de la topografía ósea, por lo que para lograr un perfil óseo satisfactorio generalmente es necesario

r 25

regenerar el tejido en sentido coronal (a) y en sentido labial (b).

 

FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

C A R A C T E R Í S T IC IC A S D E L TEJIDO GINGIVAL Cuando se plantea la restitución de dientes perdi dos con implantes dentales, el panorama que presentan los procesos alveolares residuales generalmente no es nada alentador, ya que la forma y los defectos que presentan los tejidos blandos no facilitan la ubicación consistente de las piezas por restituir   (Figura 2.11). Para sentar las bases en el restablecimiento de la estética, así como el mantenimiento a largo plazo de las restauracio nes implantorretenidas, el perfil de los tejidos blandos así como la cantidad de encía insertada o tejido queratinizado juegan un papel fundamental. Está muy docu mentado que la cantidad y la posición del tejido gingival no están relacionadas directamente con la condición del hueso residual, por lo que el diagnóstico periodontal debe enfocarse en el tratamiento estético que restituya, pero que además preserve sin comprometer la función, la salud y el soporte periimplantar12,1314. Cuando las deficiencias en la dimensión gingival ponen en riesgo el resultado planeado, se deben implementar procedimientos encaminados a la regeneración favorable del sitio receptor y al restablecimiento del balance estético, siendo éste, junto con las necesidades periimplantares, los que determinen la secuencia del tra tamiento, ya sea que los procedimientos necesarios para el aumento de tejidos se hagan antes, durante o después de la inserción de los implantes. El complejo gingival es un factor clave desde el punto de vista estético en las restauraciones implantorre

tenidas. Los tejidos interdentales, las características morfológicas del surco y el color y la textura de los tejidos blandos son elementos fundamentales en el restablecimiento de la estética en la relación restaura ción-tejido blando. El reto que se presenta con mayor frecuencia es la restitución de la papila interdental; la ausencia de ésta ocasiona un efecto negativo en el resultado final delhasta tratamiento, que vafuncionales desde deformi dades cosméticas implicaciones tales 15 16 como las dificultades fonéticas . Tarnow   establece que para que exista predictibilidad en la formación de papila interdental debe existir una distancia menor a 5 mm del punto de contacto de los dientes a la cres ta ósea   (Figura 2.12).  Weisgold8   describe la relación directa que existe entre las características histológicas del periodonto y el impacto que éstas ejercen sobre la capacidad regenerativa del tejido, en particular sobre la viabilidad en la regeneración de la papila interden tal.   Él describe dos tipos básicos de period ont o en eell humano, por un lado existe un periodonto delgado y festonado que es mucho más lábil y susceptible a las recesiones por sus características histológicas   (Figura 2.13a),  y por otro lado un periodonto grueso con bordes redondeados que es mucho más estable y más propenso a la formación de papila interdental   (Figura 2.13b).  Concluye que estas características deben ser consideradas al tiempo de la colocación de los implan t e s .   Tal Tal es el caso de la profundidad a la la que se posiciona el implante con respecto a la línea cemento-esmalte de los dientes vecinos y la relación directa que guarda con la capacidad para regenerar la papila de acuerdo con el tipo de periodonto de cada individuo 17 .

F i g . 

2.11

Condición de los procesos alveolares antes (a) y después de la pérdida de los dientes (b).

 

PROCEDIM IENTOS DE DIAGN OSTICO Y PLANIFICAC IÓN DEL TRA TAM IENT O ESTÉTICAMENTE ORIENTAD OS

27

Fig. 2.12

Para que exista  predictibilidad  en  la  formación de papila interdental debe existir una distancia menor a 5 mm del punto de con tacto de los dientes a la cresta  ósea.

Fig. 2.13a Penodonto delgado  y festonado.

Fig.  2.13b Periodonto grueso con bordes redondeados.

 

FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

La falta de tejido queratinizado plantea otra de las condiciones que se presentan con mayor frecuencia: existe una gran controversia en cuanto a la superviven cia de los implantes ante la ausencia de tejido queratini zado,  mientras que por otro lado se maneja la necesidad de la presencia del mismo 18'19,20. En el caso de las restauraciones convencionales,

No existe evidencia clara que sustente la necesidad de contar con encía insertada para establecer el éxito a largo plazo de los implantes dentales, pero con base en la experiencia, los posibles beneficios incluyen el de   con trolar más eficazmente la estabilidad de los tejidos,   evi tando posibles recesiones que comprometan el entorno estético   (Figura 2.14a, b),  estético b),  la facilidad en el manejo

en dientes naturales siempre se ha pugnado por la presencia de una banda de encía insertada para reducir la posibilidad de recesiones gingivales, e incluso otros procedimientos que permitan aumentar la banda de encía insertada para corregir este padecimiento. Existen pocos reportes acerca de recesión gingival alrededor de implantes, pero el número de implantes con inflamación inflamación gingival y pérdida prematura de soporte óseo es para to marse en consideración 21,22. Por lo tanto, se deben tomar medidas que permitan mejorar el entorno y eliminar la mayor cantidad de factores que pudieran ser determi nantes en la aparición de complicaciones posteriores 23 .

quirúrgico y la ausencia de tejidos un lado simplifica simplifica lo loss procedimien tos retraíbles, prot protésicos ésicos que y porporo tro reduce la acumulación de placa dentobacteriana 23 . En conclus ión,  a este respecto se debe puntualizar que el protocolo convencional debe incluir diferentes paráme tros diagnósticos diagnósticos y quirúrgicos encaminados a op timizar el enfoque tridimensional del perfil periimplantar, por lo que la regeneración de tejido óseo para lograr dichos objetivos cobra mayor relevancia. Una vez que la dimensión gingival se ha balanceado, el resultado estético final depende de la forma y contornos de la restauración final y la forma en que ésta ésta emerge de los tejidos gingiv gingivales. ales.

Fig.  2.14a, b

La ausencia de encía insertada ocas iona inestabilidad en los tejidos, prom oviendo recesiones a median o y largo plazo.

CARACTERÍSTICAS DE IOS LABIOS Los labios son un componente fundamental de la sonrisa de cualquier individuo, por lo cual deben ser motivo de especial atención cuando se pretende la res tauración estética de la boca. La posición que adoptan los labios puede ser la responsable de realzar o demeritar

La relación dentogingival asociada con la forma de los dientes se toma como referencia importante; idealmente, el margen gingival de los dientes debe estar de acuerdo con la forma de la línea de la sonrisa de los labios 24. La longitud y la curvatura de los labios influyen

el impacto estético de la rehabilitación, por lo tanto, de la forma en que se combinan cada uno de los elementos dependerá el efecto estético y armónico de la sonrisa.

directamente en el grado de exposición de los dientes, tanto en reposo como en función 25 . Según Chiche 26 , la exposición media de los incisivos superiores con labios

 

PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO ESTÉTICAMENTE ORIENTADOS

en reposo es de 1.91 mm en hombres y de 3.40 mm en mujeres. Esto no debe tomarse como regla para todos los pacientes, ya que existen varios factores que deter minan el grado de exposición de estructura dentaria, por ejemplo en los labios superiores cortos existe mayor exposición. Otro factor para considerarse es la edad; en promedio los pacientes jóvenes muestran mayor   can

determina r la posición y long itud del borde ¡nasal ¡nasal.. La posición que toman los bordes incisales de los dientes superiores que permiten la pronunciación más fluida de los sonidos f o v , al establ establecer ecer un co nta cto de finido en el borde inferior del bermellón del labio inferior, determinan la posición vestibular del tercio ¡nasal del incisivo central superior  superior   (Figura 2.16).

tidad de estructura dentaria, por lo que estas variables tienen que ser tomadas en cuenta para determinar la posición y angulación de los implantes al momento de su colocación  colocación   (Figura 2.15a, b). Los labios superiores e inferiores, como compo nentes activos de la sonrisa, se utilizan como guía para dete rmina r la posición de los dientes. EEnn el ccaso aso del labio superior, está soportado principalmente por los   dien tes y por el proceso alveolar; de acuerdo con Pound 27 , la posición dentaria afecta de forma más importante los labios delgados y protruidos que los labios anchos, retruidos o verticales. El soporte labial constituye un parámetro más consistente para determinar la posición

La exploración clínica para determinar la necesidad de aumentar el proceso alveolar o mejorar las deficiencias de tejidos tejidos blandos comienza co n la determ inación prec precisa isa de la posición de los dientes. Debido a que éstos le   brin dan el soporte al borde bermellón de los labios, es indis pensable determinar longitud, grosor, posición del ángulo incisal e inclinación de los dientes para restituir la posición y soporte labial compatible con la estética y la función 26 . Aunque estos parámetros facilitan la determinación de la posición de los dientes, definitivamente es necesario valerse de otros auxiliares para determinarla ya que pue den existir variaciones de acuerdo con las características individuales de cada paciente. Dichos auxiliares pueden

de los dientes que inclusive la posición del borde ¡nasal de los dientes vecinos. La relación de los bordes incisales con el labio inferior es un parámetro muy valioso para

ser fotografías previas, que pueden brindar información muy valiosa para recabar datos extra para la toma de decisiones previas al tratamiento reconstructivo.

Fig. 2.15 a) Labios en reposo de paciente joven.

b) Labios en en reposo de pacie paciente nte anciano.

Fig. 2.16 Posición que toman los bordes incisales de los dientes super iores durante la pronunciaci pronunciación ón de llos os sonidos F o V .

 

FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

C A R A C T E R Í S T IC I C A S D E L OS O S   D IE IE N T E S El color de los dientes es esencial en el resultado final de cualquier tratamiento estético, pero el trata miento no debe sólo limitarse a este aspecto y más cuando se trata de la reconstrucción con implantes. Uno de los inconvenientes que se presenta con mayor frecuencia es la diferencia en cuanto a dimensiones que hay entre un implante y los dientes naturales. Es muy importante considerar que para lograr un buen resul tado estético se deben restaurar dichos valores o implementar los mecanismos por medio de los cuales se puedan compensar consistentemente, para que éstos concuerden de una forma armónica y natural con los dientes vecinos así como con los tejidos y estructuras de soporte para restaurar la uniformidad del complejo dento-facial. Un punto fundamental que debe considerarse es la proporción dentaria, la cual se calcula dividiendo el grosor de la corona clínica entre su altura en milímetros. Según Chiche26   las relaciones grosor-altura satisfactorias para los incisivos centrales superiores están comprendi das entre 0.75 y 0.80   (Figura 2.17a),  por debajo de 0.66 resultan demasiado largos y estrechos   (Figura 2.17b), Esta situación es muy común cuando se restauran los dientes anteriores con implantes dentales; la determi nación de la proporción adecuada implica relacionarla con parámetros tales como la cantidad de tejido óseo, la posici posición ón que deben guarda r los dientes, llaa fo forma rma de la arcada y los perfiles gingivales, entre otros.

a F i g . 

Asimismo, existen varios reportes en la literatura especializada en los que se determinan los valores pro medio para cada una de las piezas dentales. Wheeler 28 , establece que la extensión mesiodistal y bucolingual pro medio a nivel de la unión cemento-esmalte varía de 3.5 mm en el caso de los incisivos centrales inferiores, hasta 10 mm en el caso del primer molar superior. El prome dio en el ancho mesiodistal oscila entre 5 mm en el caso de los incisivos centrales inferiores, hasta 10.5 mm en el caso del primer molar inferior   (Figura 2.18). La porción anterior del arco es la zona más delicada desde el pun to de vis vista ta estético; en esta regió regiónn lo loss dientes no presentan tanta discrepancia en cuanto a dimensiones si tomamos en cuenta que el diámetro mesiodistal a nivel del cuello del incisivo central superior es de 7 mm y que los implantes de mayor uso tienen un diámetro de 4.1 mm a nivel de la plataforma protésica, esta diferencia en tre la dimensión del implante y la de la pieza por restaurar puede ocasionar un compromiso estético si no se toman las medidas necesarias para compensar dichas desigual dades29 . Una alternativa quirúrgica para compensar esta situación podría ser variando la profundidad a la que se coloca el implante combinada con la selección adecuada de los pilares protésicos, para obtener un perfil emergente más consistente 30   (Figura 2.19),  ésta es una de las alter nativas para solucionar este problema, pero las opciones de tratamiento son amplias y el resultado mejora cuando la selección de los implantes y pilares es determinada por las necesidades estéticas y los requerimientos protésicos de cada caso en particular.

b

2.17

a) Las  relaciones  grosor-a ltura satisfactorias para los incisivos centrales superiores están compr endidas

entre 0.75 y   0 . 8 0 . b) Anima ción digital en la que se representa una proporción por debajo de 0.66 lo cual resulta en piezas dem asiado largas y estrechas.

 

PROCEDIMIENTOS DE DIAGNOS TICO Y PLANIFICACIÓN DEL TRAT AMIE NTO ESTÉTICAMENTE ORIENTAD OS

3.3-3.75

3.75-5.0

3.75-5.0

3.75-4.0

4.0-6.0

3.75-4.0

4.0-6.0 ;•

3.3

3.3

3.75-5.0

4.0-6.0

3.75-4.0

3.75 4.0

4.0-6.0

Fig.  2.18 Comparativo  entre el ancho mesiodistal   de los   dientes en el nivel  de

la línea cemento-esmalte  y el diámetro   de los   implantes.

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Fig.  2.19 Para compensar  la diferencia   entre la dimensión mesio-distal   de la plataforma del implante con respecto   al de la pieza por  restaurar  y desarrollar porfíes emergentes   más consistentes, una alternativa   es variar la profundidad  a la

que se  coloca   el implante.

 

FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES

D E T E R M I N A C I Ó N  D E L A  P O S IC IC IÓ N Ó P T I M A  D E L O S  I IMM P L A N T E S Una vez que se han expuesto todas las variables que deben considerarse para la reconstrucción óptima y estética de las arcadas dentales, es necesario establecer un plan de tratamiento que satisfaga las expectativas tanto estéticas como funcionales. La manera de   utili zar adecuadamente toda la información recabada es la aplicación racional de los auxiliares de diagnóstico. La posición conveniente de los implantes es lo que da la pauta para reconstruir las piezas dentales, el periodonto y la cresta residual. Para poder determinar la naturaleza de los procedimientos encaminados al aumento de la cresta alveolar o de aumento de tejidos blandos, prime ro se debe determ inar la correcta pos ición de los dientes que se tratarán. Los requerimientos para establecer una terapia estética predecible son elevados y se complican cuando el espaci espacioo e dén tulo presenta presenta deficiencias deficiencias en cuan to a ca lidad y cantidad de hueso, armonía oclusal y contornos gingivales. La labor de restaurar la estética en el paciente parcialmente parcial mente edéntulo es deman dante y requiere de un protocolo riguroso para la planificación del tratamien t o .   Para Para ide ntifica r deficiencias y desarrollar solucion es regenerativas apropiadas, es necesario establecer una metodología que incluya la restitución de la armonía dentaria. Dicha metodología incluye: 1 . 

2 . 

3.

4 . 

Encerado Encerado diagnóstico. Ma peo del sitio receptor. Elaboración de plantillas radiográficas radiográficas y qu irúr gi cas.

Análisis radiográfico.

La planeación adecuada es parte fundamental en la obtención del resultado final cuando se proporciona tratamiento de implantes dentales. El plan de trata miento completo debe considerar aspectos quirúrgicos y protésicos. Desde el punto de vista quirúrgico, un análisis concienzudo de la posición de los implantes es fundamental, y desde el punto de vista protésico debe existir una relación adecuada entre la posición del im plante,   las características del tejido gingival y el perfil emergente de la restauración. Estos parámetros deben ser valorados con base en la metodología propuesta, para lograr cumplir con las expectativas funcionales

E n c e ra r a d o d i a g n ó s t ici c o Previo a la colocación de implantes, el diseño final de la restauración se determina con base en un encera do en modelos de diagnóstico articulados. El encerado es muy útil para evaluar el espacio edéntulo disponi ble y para determinar la naturaleza de la restauración implanto-retenida. Se puede determinar si el paciente requiere, por ejemplo, terapia ortodóncica o inclusive cirugía ortognática con el objeto de preparar el espacio edéntulo para recibir una restauración adecuada. El encerado diagnóstico se elabora sobre los modelos y sirve como referencia para la duplicación y alteración de la disposición dentaria original, incorporando las modificaciones modificaci ones tanto de dientes dientes como de tejidos tejidos duros y blandos   (Figura 2.20).  Para determinar la posición ideal de los implantes se deben evaluar las siguientes variables, obtenidas a partir de los modelos de estudio: 1 .  2 . 

3. 4 .  5. 6. 7.

Forma de los procesos alveolares. Patrón de resorción ósea. ósea. Relaci Relaciones ones interm axilares . Dime nsión vertical. Volu me n de tejidos blandos. Con dición del plano de oclusión Característ Características icas de la de ntició n reman ente.

Estas variables son de mucha utilidad para de terminar la forma y naturaleza de la restauración y su injerencia desde el punto de vista estético y funcional. El encerado diagnóstico requiere de una prueba clínica para determinar el diseño protésico y la posición final de los dientes. El encerado debe ser modificado de acuerdo con la apariencia y la relación que guarde con su entor n o .   El mé tod o más apro piad o para evaluar el el efecto del diseño protésico tanto funcional como estéticamente es la confección de restauraciones provisionales de acrílico a partir del encerado diagnóstico 31 . Una vez que se está con form e con la apariencia apariencia de los provisionales, provisionales, éstos éstos se se utilizan como guía radiográfica recubriéndolos con un medio de contraste radioopaco para tener una visión clara del perfil de la restauración final con respecto a las condiciones de la cresta cresta residual. De esta esta form a, el dise dise ño de la restauración es el que dicta la inserción de los implantes y no la decisión decisión del ci cirujano rujano al mo me nto de llaa cirugía. La relación entre la posición final de los dientes deseada y el impacto de las alteraciones sobre los sitios elegidos para la colocación de implantes sólo se puede

y satisfacer las expectativas y demandas estéticas del paciente.

prever con el uso de estudios radiográficos que ofrezcan una perspectiva perspectiva tridimens ional   (Figura 2.21a, b).

 

PROCED IMIENTOS DE DIAGN ÓSTIC O Y PLANIFICAC IÓN DEL TRA TAM IENT O ESTÉTICAMENTE ORIENTADO S

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2.20

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a) l/na vez gue se   establece la relación que guardan las arca das entre   sí,  los modelos de diagnósti diagnóstico co se montan en un articulador semiajustable. b,c)  El  encerado diagnóstico se elabora sobre los modelos de diagnóstico y sirve como refere referencia ncia para la duplicación y para la alteración de la disposición dentaria original, incorpora ndo las mod ificaciones que se p lanean tanto de dientes como de tejidos duros y blandos.

2.21

33

a) A partir del encerado diagnóstico se elaboran provisionales con dientes radioopacos o, si se pre fiere, éstos mismos se duplican con material igualmente radioopaco. b) Tomografia lineal en la que se relaciona la imagen que proyecta el contorno vestibular de los provisionales con respecto a la cresta residual.

 

F U N D A M E N T O S E S T É T IC IC O S P AR AR A L A R E H A B I L I T A C I Ó N D E I M P L A N T E S O S E O I N T E G R A D O S

Mapeo  d e l siti  sitioo rec ep tor El mapeo es un procedimiento que permite deter minar   el minar el   grosor del hueso alveolar antes de levantar un colgajo mucoperióstico previo a la cirugía de implantes. La técnica de mapeo requiere una serie de mediciones con un calibrador especialmente diseñado para  para   ta tall  fin  fin   o con una sonda periodontal. Las puntas penetran la mucosa previamente aneste siada hasta alcanzar la superficie del hueso (Figura hueso  (Figura 2.22a). Se requiere de tres medidas de cada sitio, una a nivel de la cresta alveolar, otra a nivel medio aproximadamente a 4 ó 5 mm apical apical y otra a nivel nivel profundo aproximadamen te a 10 mm apical de la primera medición 32 . La relación La relación de estas tres medidas indica los cambios en el  el  grosor del hueso por debajo de la cresta alveolar; los valores

Fig.  2.22

obtenidos se transfieren a un modelo de estudio previa mente seccionado en la zona donde se pretende colocar implantes, y de de esta esta forma se obtiene el grosor grosor del tejido gingival y el perfil de la cresta alveolar para tener una visión tridimensional del contorno óseo 33   (Figura 2.22bd ).  Aunque el procedimiento no es totalmente preciso, es muy útil en la toma de decisiones prequirúrgicas. La variante que presenta este método consiste en colocar un análogo de implante en el modelo, de acuerdo con la topografía de la cresta, con el fin de seleccionar el pilar protésico adecuado para la confección de la restauración provisional cuando se aplica el concepto de carga inme diata 34 .  En general, se puede concluir que el mapeo es un método diagnóstico muy sencillo pero muy confiable, que se puede utilizar en algunos casos de implante único para sustituir los los estudios estudios tom ográficos.

a) La técnica de mapeo implica una serie de mediciones: las puntas penetran a través de las perforaciones de una plantilla de acríllco  y de la mucosa hasta alcanzar la superficie del hueso, b) Los valores obtenidos se transfieren a un modelo de estudio previamente seccionado en la zona donde se pretende insertar el implante, c)  Posición  virtual del implante que permite establecer la probable probable emergencia de   ¡a  restauración, d) Imagen clínica en la que se aprecia la concorda ncia e ntre el trazado realizado en el modelo y la morfología real de la cresta residual.

 

P R O C E D I M I E N T O S D E D I A G N O S T I C O Y P L A N I F I C A C I Ó N D EL EL T R A T A M I E N T O E S T É T IIC CAMENTE ORIENTA DOS

a partir de un encerado diagnóstico. Algunas técnicas para la fabricación de guías quirúrgi cas han han sido descrita descritass en la literatura, pe ro lo cie rto es que la metodología se establece en función de los requerimien tos específicos de cada caso en particular. Edge 35  reseña una guía fabricada a partir de resina autopolimerizable con ganchoss de alambre q ue descansa gancho descansann sobre dientes n aturales. aturales. 36 Engleman  describe tres alternativas de fabricación: 1) una matriz de acetato de 0.20 pulgadas adaptada a un modelo de yeso que es el duplicado del encerado diagnóstico; 2) una matriz de acetato de 0.15 pulgadas adaptada a un modelo de yeso duplicado del encerado diagnóstico, pero debido al grosor de la matriz de acetato es fácil la manipu

El objetivo de la guía quirúrgica es brindar al ci rujano un panorama preciso de los sitios ideales para la colocación de implantes y su correspondencia con el perfil de emergencia planeado de los pilares que soportarán la prótesis   final.  La localización y angulación están determinadas por las necesidades estéticas, morfológicas, oclusales y biomecánicas establecidas a partir del encerado diagnóstico; esto obviamente debe correlacionarse con los hallazgos clínicos y con los datos obtenidos de los estudios radiográficos, lo cual se transfiere a la guía incorporando canales ca librados a lo largo del eje longitudinal de los dientes por restituir en las posiciones previamente determi nadas con aditamentos que limiten el movimiento de la fresa para reducir el margen de error 37,38 . Así, se deben tomar en cuenta las consideraciones tratadas previamente en este capítulo con especial énfasis en el patrón de resorción ósea, el grosor y posición de los tejidos blandos y las limitantes anatómicas pro

lación de los tejidos blandos por parte del cirujan o después después del levantamiento del colgajo o 3) una matriz de resina autopo limerizable soportada sobre las las caras caras oclusal oclusales es de lo loss dientes adyacentes con una ventana lingual o palatina para el posicionamiento de los tejidos blandos.

pias de cada caso. Es implica necesario plantear la un posición enfoque tridimensional, lo que considerar en sentido oclusogingival, bucolingual y mesiodistal, para poder establecer los perfiles emergentes para el tipo de restauración planeada  planeada   (Figura 2.23).

Guías Q ui uirrú rg rgiicas y ra radd iográf icas Anteriormente, la guía quirúrgica era la conclusión de todos los procedimientos de análisis; con la filosofía actual se puede obtener información muy útil acerca de los contornos de la restauración   final,  ya que se elabora

Fig.  2.23

35

Para plantear un enfoq ue tridimensional se debe con siderar la posición en sentido sentido oclusogingival, bucolingual y mesiodistal.

 

FUNDA MENTOS ESTÉ ESTÉTICO TICOSS PAR PARA A LA REHA BILITACIÓ N DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

La guía quirúrgica debe cumplir con tres requisitos fundamentales: estabilidad, visibilidad y accesibilidad (Figura 2.24a-c)   Debe ser estable, porque cualquier movimiento o distorsión que sufra puede alterar la po sición previamente seleccionada, por eso es necesario, en la medida de lo posible, que la guía descanse sobre los dientes remanentes o sobre estructuras como el pa

fijación para lograr una total estabilidad   (Figura 2.25); y estar fabricada a partir de materiales rígidos. Debe tener visibilidad para que el cirujano tenga la posibilidad de tener un panorama adecuado de los tejidos reflectados y de la guía en relación con la cresta residual. Es indis pensable que sea accesible; esto se logra incorporando al diseño de la guía los medios necesarios para que el

ladar duro que promuevan la estabilidad de la misma, en casos de pacientes totalmente desdentados inclusive puede fijarse a este ultimo por medio de tornillos de

cirujano tenga la libertad de desplazar los tejidos sin que esto interfiera en el asentamiento de la guía en la posición previamente determinada.

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Fi g   1.24 La  guía quirúrgica debe ser estable (a), tener visibilidad (b) y ser accesible (c).

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Fig. 2.25

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Para lograr una mayor estabilidad la guía quirúrgica puede ser asegurada con un tornillo de fijación en la porción palatina.

 

PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO ESTÉTICAMENTE ORIENTADOS

La visión precisa previa a los procedimientos quirúr gicos del hueso de soporte relacionado con los sitios elegi dos evita las complicaciones que se presentan cuando la cantidad de hueso es deficiente y no es aparente hasta la fase quirúrgica. Con información confiable con respecto a la condición real del hueso residual, los errores en la colocación de los implantes pueden ser evitados.

tivas,  en opinión del autor, brindan más información ya que relaciona el contorno final propuesto de la restaura ción con el perfil de la cresta residual. A pesar de que la guía se realiza utilizando todos estos recursos que facili tan la localización de los implantes, es de mucha utilidad incorporar a esta elementos que sirvan como referencia para corroborar la posición y angulación a la que se

Con la incorporación de las técnicas de imaginología en tercera dimensión, la guía quirúrgica se ha con vertido en parte integral de los procedimientos encami nados a la obtención de información, por lo que lo ideal es tratar de elaborar una guía radiográfica a partir del encerado diagnóst diagnóstico, ico, probarlo clínicamente con el obje to de valorar el soporte labial, los perfiles emergentes y demás requisitos indispensables para lograr armonía. Una vez que se realicen los estudios tomográficos, debe ser fácilmente modificable para su posterior uso como guía quirúrgica; quirúrgica; de esta man era la guía relaciona con pre cisión la información obtenida a partir de la tomografía computarizada con respecto al hueso residual y prevé la

están preparando los sitios durante el procedimiento quirúrgico, esto se realiza en casos en los que no existen dientes vecinos con los cuales se pueda relacionar la vía de inserción de los implantes, como en los casos de maxilares totalmente edéntulos, para esto se incorpora un poste de paralelismo hacia el centro de la guía, la orientación del poste debe de ser perpendicular al plano de oclusión propuesto para la restauración definitiva   (Fi gura 2.26a, b),   el poste sirve para que el cirujano dirija la inclinación de la fresa con respecto a la orientación del poste de paralelismo, esto se puede hacer en guías en las que no tengan tubos que limiten el movimiento de la fresa   (Figura 2.27).

posición y angulación de muy los implantes. modificación que se hace a la guía es sencilla y La puede llevarse a cabo de tres maneras. La primera consiste en llenar los canales de la guía con un material radioopaco que sirva como referencia, la segunda consiste en cubrir todo el contorno de la guía con bario, y la tercera es fabricarla con dientes radioopacos 3940,41, estas dos últimas alterna

La guía quirúrgica es una herram ienta necesaria e insustituible en cualquier caso, Smiler 42   establece que sin la información que brinda la guía quirúrgica la colocación de implantes se convierte en un juego de adivinanzas en el que el paciente puede perder estética, función y la posibilidad de mantener la restauración implantorreten ida a lar largo go plazo plazo..

Fig. 2.26 a) El poste d e paralelismo hacia el centro de la guía, debe estar orientad o perpendicular al plano de oclusión del ence rado

37

diagnóstico, b) Guia quirúrgica en boca.

 

FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

Fig.  2.27 La fresa Inicial debe orientarse paralela al poste de la guía.

Técnicas  r  radiográficas adiográficas Las radiografías son un componente insustituible para el diagnóstico y la planificación del tratamiento en el paciente candidato para la colocación de implantes. Por mucho tiempo, la radiografía panorámica se utilizó como la única herramienta debido a su versatilidad y utilidad en la determinación de las zonas potenciales para la colocación de implantes, así como para deter minar la dirección de los mismos. Las características morfológicas tanto de la maxila como de la mandíbula pueden ser apreciadas. En el caso de la mandíbula, el

conducto dentario y el foramen mentoniano pueden ser localizados para determinar la altura del hueso disponi ble.  En la max ila, ssee pueden localizar las par paredes edes laterales, el piso de los senos maxilares y el piso de la cavidad na sal sal   (Figura 2.28).  2.28).  Pero como cualquier otro auxiliar de diagnóstico, presenta muchas desventajas tales como la distorsión,   que oscila en el plano horizontal entre 50 y distorsión, 70%  y de 10 a 32% en eell plano vertical, ade además más de ten er la limitante de que la perspectiva es únicamente en dos planos, ya que no cuenta con una tercera dimensión que es muy valiosa para determinar el espesor y la morfolo gía del hueso remanente 43 .

Fig.  2.28

Radiografía panorámica. Las estruct Radiografía estructuras uras anatóm icas que se deben considerar en la m an díbula, conducto dentario (a ) y foramen menton iano (b). En la maxila, pared es laterales y piso de los senos maxilares (c) y piso de la cavidad nasal (d).

 

PROCED IMIENTOS DE DIAGN ÓSTICO Y PLANIFICA CIÓN DEL TRA TAM IENT O ESTÉTICAMENTE ORIENTADO S

Tomogr afía   lineal co m putado rií riíada ada La necesidad cada vez más imperiosa de obtener mayor definición para capturar detalles anatómicos llevó al desarrollo de nuevas tecnologías. La tomografía lineal en odontología inicialmente fue utilizada para el diagnóstico de articulación temporomandibular, pero recientemente se ha convertido en parte integral en la planeación del tratamiento para la inserción de implan tes dentales. La tomografía lineal es una técnica radio gr gráfi áfica ca qu e utiliza utiliza movim ientos c ont rolad os de rayos X con el objeto de eliminar estructuras adyacentes fuera del plano focal. El resultado es una imagen radiográfica de un plano o corte anatómico seleccionado. El uso de las técnicas tomográñcas permite cortes de diferentes espesores ya sea en un plano coronal, sagital u oblicuo. Las imágenes pueden sufrir distorsión dependiendo del equipo del que se trate. Es importante conocer el grado de distorsión, con el objeto de realizar las mediciones adecuadas, aunque éste no es un factor que limite el uso de la tomografía tomografía lin lineal eal.. A pesar de qu e la tomografía lineal es muy útil, presenta ciertas limitantes como las siguientes: 1. 

No existe la posibilidad de relacio nar lala tomo grafía con las demás radiografías. 2.  Si los cor tes que se realizaron son impre cisos, el paciente tiene que volver a practicarse el estudio. es tard ada cuan do se se requieren varios 3.  La técnica es cortes. las regiones posteriore s. 4.  Carece de claridad en las Para la evaluación del paciente, la tomografía lineal brinda información en cuanto a la calidad del hueso en los sitios potenciales para la colocación de implantes, así como la forma y angulación que presenta el proceso residual  (Figura 2.29a, b).   Estos datos son fundamenta les para lograr la obtención de la información necesaria para la colocación adecuada de los implantes, sobre todo en la maxila anterior, logrando un impacto positivo sobre los perfiles emergentes de las piezas por restituir y sobre los aspectos funcionales de la rehabilitación (Figura 2.29c).

Fig. 2.29 a) La  tomografía lineal proyecta  la forma  forma y angu angu lación  qu e presenta  el proceso residual para la co locación  adecuada de ios  implantes, b)  Tomografía

lineal con el implante  implante   colocado,  c) Restauración

fnai.

 

FU N D A M E N T OS E S TÉ TI TIC C OS P A R A LA R E H A B ILITA C IÓN D E IMP LA N TE S O S E OIN TE G R A D OS

To mografía heü co ish il compu compu taúo rizatia Debido a la precisión para reproducir detalles anatómicos, el el papel de de la tomografía tomografía helicoidal helicoidal co mp utarizada (THC) ha ampliado su espectro y actualmente juega un papel fundamental en el diseño del tratamien to del paciente candidato a implantes oseointegrados, cuando las demandas estéticas son muy elevadas. La THC utiliza rayos X para producir una des cripció n digital de una imagen qu e puede ser ser desplegad desplegadaa en un monitor de computadora, así como en película radiográfica. La imagen es creada por una matriz de puntos y la densidad de cada punto corresponde a la cantidad de rayos X absorbidos por el tejido. A estos puntos se les asigna un nivel de gris antes de ser des plegados en la pantalla. Entre más grande sea la matriz, mayor será el número de unidades individuales o pixeles

y será mejor la resolución. Entre mayor sea la cantidad de rayos X que pasen pasen a través través del tejid o, más oscura se será rá la imagen; entre más rayos rayos X absorba el tejido ,  la la imagen  imagen será más clara. Este tipo de estudio es muy confiable, ya que la distorsión que sufre es mínima 44,45. Los objetivos primordiales del análisis radiográ fico incluyen la localización precisa de las estructuras anatómicas y la altura y espesor del proceso residual; esto incluye la identificación de las variantes anatómi cas,  como es la concavidad del proceso que influye en la selección de las características del implante   (Figura 2.30).  Los objetivos secundarios consisten en determi nar la calidad de la densidad trabecular y la presencia de algún tipo de entidad patológica   (Figura 2.31). Debido a que la tomografía casi no sufre distorsión, las mediciones se pueden realizar directamente en  en   la película.

Fig.  2.30

Los objetivos primordiales del análisis radiográfico en una tomogr afía helicoidal compu tarizada (THC ) incluyen: visualización de la altura, angulación y espesor del proceso residual (a),  as í como loca lización de las estructuras anatóm icas. En la parte superior: piso de   las  fosas nasales (b), conducto incisivo (c), y senos maxilares (d). En la parte   inferior:  emer gencia de los agujeros mentonianos   (e),  trayecto del conducto dentario inferior (f).

Fig.  2.31

Los objetivos objetivos secundarios de la THC consisten consisten en determinar la presencia de algún tipo de entidad patológica (a) y la cali dad de la densidad trabecular del tejido óseo (b).

 

PROCED IMIENTOS DE DIAGN ÓSTIC O Y PLANIFICA CIÓN DEL TRA TAM IENT O ESTÉTICAMENTE ORIENTADO S

El uso de la THC ha modificado el enfoque clínico del diagnóstico diagnóstico y tratam tratam iento con implantes dentales, dentales, ya que permite relacionar el plan de tratamiento protésico y su com pati bilid ad con los procesos procesos residuales. residuales. Las imá genes gen es son son perpen diculares al eje lo ng itud inal de la cresta cresta alveolar con 95% de precisión en cortes cada   1 m m . A dicionalmente permite la superimposición tridimensional de una guía hecha para tal   fin46 . En el caso de la ¡mplantología   oral,  la tomografía se utiliza en combinación con la guía quirúrgica como referencia para practicar el estudio. Una vez que la guía es fabricada a partir del encerado diagnóstico   (Figura 2.32a), se 2.32a),  se hace hace una p rueba clínica. clínica. La verificación clínica clínica de la guía es el aspecto más importante en la identifi cación del problema y en la expectativa que se tiene del resultado final de la rehabilitación. La guía debe ser cuidadosamente cortada para reproducir fielmente las características tanto horizontales como verticales de la prótesis final  final  (Figura 2.32b).  2.32b).  Si el paciente y el clínico quedan satisfechos con el resultado proyectado, ésta es

cubierta o reproducida con un medio de contraste y se practica el estudio tomográfico. Los cortes se realizan a intervalos de entre 0.5 mm a 1.5 mm tanto en maxila com o en man díbula. Se Se obtiene n imágen imágenes es reformadas reformadas computarizadas tanto en el plano frontal como en el plano sagital. sagital. En el análisis radiográfico se muestran la silueta de los dientes del encerado diagnóstico en vistas, axiales, sagitales y panorámicas. Son necesarios marcadores radioopacos como puntos de referencia. Cada marcador tiene que extenderse a lo largo del eje longitudinal del diente, desde la porció n corona l hasta hasta el área área cervi cervical cal de la corona. La función de la guía es establecer las caracte rísticas del tejido óseo y su relación directa con el tipo de restauración planeada por un parámetro que sólo este tipo de recurso puede determinar, como es el ángulo que guarda la cresta residual con respecto al perfil axial propuesto de la restauración final  final  (Figura 2.32c).  2.32c).  Con esto se puede calcular el impacto de la cantidad de tejido óseo y la viabilidad del tipo de restauración planeada.

•*S

Fig. 2.32

a) la guía se confecciona reproduciendo las característi cas de la prótesis final, b) Posteriormente se duplica con un material radioopaco y se prueba en boca, c) Imagen tomográfica que muestra la proyección de la guía y el ángulo que guarda la cresta cresta residual con respecto al perfil axial propuesto de la restauración final.

 

F U N D A M E N T O S E S TTÉÉ T IIC C O S P AR AR A L A R E H A B I L I T A C I Ó N D E I M P L A N T E S O S E O I N T E G R A D O S

Co mo una ventaja adicional, la la THC THC ofrece ofrece la opción de interactuar directamente con programas computacionales especialmente diseñados para correlacionar el tipo de restauración con los datos obtenidos. Este tipo de recurso aporta una serie de datos que hacen mucho más preciso el diagnóstico, ya que ayuda a determinar el tipo de restauración más conveniente así como el tipo de componente protésico indicado de acuerdo con las características topográficas de los tejidos. Una vez com pletado el estudio tomográfico, los datos se cargan en la computadora utilizando el programa seleccionado. El programa da la opción de interactuar correlacionando las las imágenes axiale axialess y panorám icas con los cortes sagita les.  Primero se debe hacer un análisis análisis para desc artar cual quier tipo de patología, y posteriormente determinar la relación que guarda el alineamiento de los implantes de acuerdo con las dimensiones de la cresta residual con

respecto al paralelismo ocluso-axial de la restauración. De conform idad con la relación relación qu e guarda el perf perfilil de la restauración trazada en la guía radiográfica con la cresta residual del proceso alveolar, se determina la posición y la angulación del im plante y se relaciona con la lass caracte  rísticas de los componentes protésicos de los diferentes sistemas comerciales que vienen previamente cargados en el programa 47   (Figura 2.33). Este recurso es muy útil y es una guía muy valiosa, ya que brinda la opción de realizar virtualmente el tra tamiento y por lo tanto visualizar el resultado planeado previo a la realización de cualquier procedimiento, como ventaja adicional el programa ofrece la posibilidad de determinar la densidad ósea de los sitios candidatos con toda precisión. Con esto el paciente tiene una panorá mica interactiva de lo que se pretende, lo cual facilita su aceptación del tratamiento.

Fig.  2.33 Imagen de una. THC una vez cargada en el programa SIM/PLANT (Columbio  Scient ific)  en la que se puede observar  la   forma

en ¡a que éste relaciona los datos o btenidos de la mism a y las características en cuanto a implantes y co mpon entes protésicos de ios diferentes sistemas comerciales que están incluidos en el programa.

 

PROCED IMIENTOS DE DIAGN OSTICO Y PLANIFICAC IÓN DEL TRA TAM IENTO ESTÉTICAMENTE ORIENT ADOS

Esteriolttografía La estereolitografía es una herramienta muy valiosa para la planeación del tratamiento con implantes, esta alternativa tiene su origen en los sistemas de diseño asistido por computadora (CAD por sus siglas en inglés) utilizados en diseño y en ingeniería para la fabricación de piezas a partir de programas computacionales, este sist sistema ema en odo ntolog ía se uti utiliza liza especialmente en p ró tesis y cirugía maxilofacial en pacientes que requieren de extensos procesos de reconstrucción. Este proceso consiste en la fabricación de modelos de sulfato de calcio bañados con cianoacrilato como aglutinante, que recrea por un lado la apariencia y consistencia y por otro lado la morfología de las estructuras óseas de los sitios candidatos a la colocación de implantes, y lo hace a partir de la información obtenida de una tomografía helicoidal computarizada. El paciente debe de realizarse el estudio estudio preferentemen te con guí guíaa radiográfica y eenn un equipo compatible con el programa que finalmente va a ser ser la herramienta para pr procesa ocesarr la inform ación obte  nida a partir de la tomografía, es importante que los cortes tomográficos se realicen a intervalos de 0.5mm para poder realizar adecuadamente la reconstrucción tridimensional   (Figura 2.34),  tridimensional 2.34),  una vez que se tiene el estudio este es procesado, formateado y finalmente grabado en un disco compacto con formato DICOM 48 , este este disco ssee car carga ga en la comp utad ora, el program a que procesa la información permite interactuar tridimensionalmente con las imágenes obtenidas, en este punto se puede realizar una cirugía virtual ya que se tiene la visión con un porcentaje de exactitud de hasta 99% 8 (Figura 2.35)  2.35)  e inclusive ofrece la posibilidad de deter minar con toda precisión las densidades en las zonas

ideales para la colocación de los implantes, una vez que se tiene visualizada la morfología del hueso se manda a fabricar el modelo, este se realiza en una máquina que consiste en una serie de instrumentos de corte que van conformando el modelo a partir de un bloque de sulfato de calcio y que incorpora las características óseas registradas en la tomografía al modelo, aunque la máquina hace las veces de una impresora el proceso es lento,   ya que en lugar de imprimir los datos obtenidos en papel estos son procesados para tallar un modelo (Figura 2.36), una 2.36), una vez que el modelo es tallado este   tie ne que ser separado del bloque ya que queda inmerso en el mismo y se eliminan los excedentes, este modelo es especialmente útil ya que se obtienen físicamente los datos fundamentales para realizar el plan de tratamien to con un alto porcentaje de exactitud ya que recrea de una forma precisa datos tan importantes como el ángulo del reborde residual, la altura y el espesor óseo en las zonas candidatas  candidatas   (Figura 2.37a, b),  b),  esto permite planear con mucha certeza la colocación de los im plantes y los procedimientos de injerto necesarios para lograr la cantidad de hueso adecuada y así alcanzar los objetivos trazados en el plan de tratamiento, a partir de este modelo se pueden realizar el diseño y la fabricación de la guía quirúrgica, en este caso es necesario tener en cuenta el espesor del tejido blando ya que este no es registrado por el programa por lo que es importante compensarlo para poder brindarle estabilidad a la mis ma,  con este recurso es mucho más sencillo realizar una colocación más precisa ya que se conoce con antelación la morfología real de la zonas candidatas  candidatas   (Figura 2.38a, b) b)   y por ende se tiene la posibilidad de hacer una real planeación tridimensional a partir de la información obtenida en el modelo  modelo   (Figura 2.39).

43

Fig.  2.34

Imagen de una THC con guía radiográfica y cortes a intervalos de 0.5 mm.

 

F U N D A M E N T O S E S TTÉÉ T IIC C O S P AR AR A L A R E H A B I L I T A C I Ó N D E IIM MPLANTES OSEOINTEGRADO S

•A

Fig. 2.35 El programa permite interac interactuar tuar tridimensionalment tridimensionalmentee con las imágenes obtenidas y se puede realizar una cirugía virtual.

Fig. 2.36 Esteriolitógrafo.

 

P R O C E D I M I E N T O S D E D I A G N Ó S T I C O Y P L A N I F I C A C I Ó N D E L T R A T A M I E N T O E S T É T IC IC A M E N T E O R I E N T A D O S

,,

Fig. 2.37

La máquina consiste en una sene de instrumentos de corte que van   confor mando el modelo a partir partir de un bloque de  sulfato  de calcio.

Fig.  2.38 a)  Imágenes tridimensionales previo a la fab  fabricación ricación del modelo, b) Modelo terminado  en el que se pueden apreciar con veracidad la altura, el ángulo  de l rebord  rebordee residual y el esp  espesor esor óseo  en las  zonas candldatas a la  colocación  de implantes.

 

FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

•

F i g . 

2.39

a) Guía quirúrgica sobre el modelo, b) Guía quirúrgica sobre el proceso y en el que se aprecia el grado de precisión que se puede obtener con la estereolitografía.

F i g . 

2.40

Implantes en posición colocados utilizan do una guía quirúrgica confeccionada a partir de un modelo tridimensional.

CONCLUSIONES Los objetivos de la terapia con implantes incluyen la restauración de la forma y la función del sistema estomatognático. El resultado estético se puede ver seriamente comprometido por las deformidades de los tejidos duros y blandos presentes en las zonas que pre

identificación de las necesidades tanto estéticas como funcionales de la restauración, podrá ser posible dise ñar el tratamiento encaminado al logro del resultado planeado. Este capítulo enfatiza la relación de todos los elementos que deben considerarse en la planeación del tratamiento y, adicionalmente, el abordaje sistemático y los medios con los que se cuenta para determinar las

sentan traumatismos pérdida únicamente dentaria. Anteriormente esta problemática se oresolvía por medios protésicos; mientras que la función era parcialmente res taurada, la estética quedaba seriamente comprometida. Únicamente con la racionalización total de la severidad de los defectos, las técnicas reconstructivas actuales y la

características cada caso real en del particular, para poder contar con unadeexpectativa tratamiento antes de la realización de cualquier procedimiento, teniendo en cuenta que la prioridad de cualquier tratamiento reco nstruc tivo está está encam inado a sa satitisfac sfacer er las necesida des lógicas y las expectativas emocionales del paciente.

 

P R O C E D I M I E N T O S D E D I A G N Ó S T I C O Y P L A N I F I C A C I Ó N D EELL T R A T A M I E N T O E S T É T I C A M E N T E O R I E N T A D O S

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Leonardo Sierra L M ario H. Rodrí Rodríguez guez T.

L

a finalidad primordial al colocar implantes dentales es la rehabilitación funcional y estética del paciente. Es muy importante tener siempre esto en cuenta, ya que las necesidades pro tésicas son las que en última instancia determinan el número y tipo de implantes por colocar así como las características y naturaleza de los procedimientos regenerativos. No se debe olvidar que los procedimientos de rehabilitación serán más sencillos si se logran colocar los implantes en las posiciones previamente determinadas; en la medida en que sean instalados los implantes correctamente se cumplirá con mayor facilidad con los objetivos estéticos. Desde el punto de vista funcional, muchos casos de rehabilitación sobre implantes no se pueden considerar como fracasos ya que cumplen con los parámetros tradicionales pro puestos por Albrektsson en 1986 1   para establecer el éxito de un implante, dichos parámetros incluyen inmovilidad, ausencia de radiolucidez, poca pérdida anual de hueso y ausencia de

síntomas; sin embargo esto no es determinante para considerar el caso como exitoso cuando no se cumple con las expectativas estéticas del paciente, ya sea por las condiciones poco fa vorables de los tejidos remanentes o bien por las dificultade s técni técnicas cas sort sorteadas eadas por el rehab ilitador cuando éste tiene que llevar a cabo los procedimientos restaurativos sobre implantes que se encuentran en posiciones y angulaciones inconvenientes. Todo aquel clínico que haya llevado a cabo procedimientos quirúrgicos para la colocación de implantes habrá probado con seguridad tanto las bondades de la oseointegración como la

 

F U N D A M E N T O S E S T ÉÉTT I CO CO S P A AR RA LA REHABILITA CIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

frecuencia de las complicaciones y la dificultad para colo car los implantes en forma óptima. En la gran mayoría de los casos, las condiciones de los tejidos de los pacientes candidatos a la colocación de implantes dentales distan mucho de ser las ideales; sin embargo esto no es un obstá culo para que el cirujano lleve a buen puerto los objetivos

Es Esttá ampliamente docu men tado que la distors distorsión ión horizon horizon tal que presenta dicha proyección no corresponde con la situación situaci ón clí clínic nicaa real, siendo ésta en much os casos hasta de 2 inconsistencias as en en lala 5 0   lo que cond uce genera lmente a inconsistenci selección del número   y dimensión de los implantes (Figura 3 . 1 .   De ahí la importan cia de toma r este tipo de decisio

trazados inicialmente inicique almente en eluna plan planmetodología de tra tam iento. Par Paraa esto, es necesario se siga encaminada al establecimiento de condiciones que promuevan el de sarrollo de condiciones favorables para la confección de restauraciones que cumplan con dichos objetivos.

D IA I A G N Ó S T IC I C O Y P LA LA N D E T R A T A M IE IE N T O

nes apoyados en esunlaencerado diagnóstico sobre confiable. modelos articulados, pues única relación intermaxilar Por lo anterior, se puede establecer que ningún elemento de diagnóstico por sí solo es suficiente para determinar la situación clínica real del paciente, únicamente con la suma de todos los datos útiles aportados por cada uno de los procedimientos diagnósticos se contará con la información suficiente para poder elaborar un plan de tratamiento ade cuado que apunte a resultados estéticos satisfactorios.

El plan de tratamiento no es otra cosa que una toma de decisiones basada en la información recabada en el diagnóstico. Por tal motivo, no se deben escatimar esfuer zos en el desarrollo del mismo ya que el aspecto estético depende en gran medida de las decisiones que se toman en c uanto a la posición posición y dimensión de los los implantes. En En el segundo capítulo se revisaron con detalle los procedimien tos de diagnóstico necesarios para llevar a cabo un plan de tratamiento de acuerdo con las características que se pre sentan en cada  caso. Como se mencionó anteriormente, no es conveniente prescindir de ningún elemento de diagnós tico para desarrollar el plan; plan; es un un error basarse basarse únicam ente en una radiografía o en una inspección bucal para hacerlo, ya que mientras más información se tenga las decisiones que se tomen serán más precisas. Muchos errores en la selección del número y tipo de implantes se deben a falta de elementos de diagnóstico y esto con frecuencia trae como consecuencia resultados poco estéticos, un ejemplo muy común es la estimación del espacio antero-posterior (mesiodistal) o de la aparente relación intermaxilar de una zona desdentada para determinar el número y tipo de implantes basada únicamente en una ortopantomografía.

ner con ningún otro método de diagnóstico. Tal es el caso de la apertura bucal del paciente, importante para determinar el acceso para la colocación de implantes, o bien el nivel de la línea de sonrisa, que es un aspecto que indiscutiblemente afecta el resultado estético, así como

La historia clínica completa y los datos que de ella se obtienen tiene repercusiones de importancia que afectan directa e indirectame nte el éxito estético de los implantes dentales. Los datos más importantes que deben registrar s e ,   ya que en to rno a éstos se basa basa el pla plann de tratam iento , son las expectativas del paciente. Este punto debe estar encaminado a determinar qué quiere o espera del trata miento, para lo cual cual se tiene que d ar en primer lugar lugar to da la información necesaria para que el paciente junto con la orientación del rehabilitador tome la decisión del tipo de rehabilitación que se llevará a cabo, pues sólo de esa manera la lass expectativas expectativas po drán cumplirse. El examen bucal es uno de los elemen tos más vali valio o sos que se tienen para evaluar cabalmente al paciente; se deben registrar los datos obtenidos en una hoja o archi vo del expedie nte especial especial p ara ese fin fin.. Exist Existen en da tos que se recaban durante el examen que son determinantes para el éxito del tratamiento y que no se pueden obte

F i g . 

3.1

Comparativo entre  la  s medidas de una ortopantomo ortopantomografía grafía  co n  la s  medidas reales  en boca.  L a  distorsión horizontal que muchos casos, hasta de  5 0 . presenta dicha proyección  no corresponde  c o n  la  situación clínica  real, ya que ésta  e s en ,

 

METODOLOGÍA PARA LA INSERCIÓN DE IMPLANTES DENTALES

Selecci elección ón de los im pla plantes ntes

la cantidad y ubicación de la mucosa queratinizada, por mencionar algunos factores importantes que se deben considerar para la correcta estructuración del plan de tratamiento. Se decía que el plan de tratamiento no es otra cosa sino una toma de decisiones, éstas pueden ser de

Este capítulo se ocupa de la metodología para co locar adecuada mente los implantes ; sin sin embargo, exis existen ten situaciones en la planeación que hacen la diferencia en tre un resultado estético y uno que no lo es.

terminantes para el éxito o el fracaso del tratamiento. Es cierto que generalmente hay cambio de decisiones durante el transcurso de la rehabilitación, pero es   con veniente hacer, el menor número de ajustes posibles, con el fin de cumplir con las expectativas originales del tratamiento así como con las del paciente. La toma de decisiones que más se acerca a lo correcto es aquella que está basada en más elementos de información de una situación dada 3. Mientras más información se tenga sobre el estado sistémico y bucal del paciente, así como de sus expectativas, mejores decisiones se tomarán en su momento. Concluyendo, el plan de tratamiento debe estar basado en todos los elementos de diagnóstico que

En cuanto a la geometría del implante, ésta va ¡r en función de la morfología de la cresta residual, lo importante es que el diseño brinde las características necesarias para la disipación adecuada de las cargas  oclusales así como para el soporte consistente de los tejidos periimplantares. En cuanto al tipo de superficie de los implantes, existe evidencia que demuestra que las dife rentes alternativas de superficies son exitosas y deben ser manejadas con base en las calidad de las característi ca cass ós ósea eas, s, y debe rán consider considerarse arse d epe ndie ndo de las ne cesidades del caso; sin embargo, no debemos descartar la inform ació n que de mue stra que las superfi superficies cies rugo rugosas sas o con recubrimientos como la hidroxiapatita son más

se encuen tren al al alcance cance del clínico.

exitosas en ciertos casos4.

._

_

-

T A B L A 3 . 1 - U T I L I D A D Y L I M I T A C I O N E S D E LO LO S D IF I F ER E R E NT N T ES ES P R O C E D I M I E N T O S D E D I A G N O S T I C O . Datos útiles

Procedimiento Ortopantomografía i

Radiografía Dentoalveolar

Limitación

Ubicación aproximada de estructuras anatómicas Calidad y cantidad aproximada de estructuras estructuras óseas

• • • •

Inexactitud en distancia mesio- distal Relación intermaxilar inexacta Pobre resolución No aporta datos sobre línea de sonrisa ni de mucosa queratinizada

Poca distorsión Buena resolución

•

No se visualizan estructuras anatómicas de ínteres

• •

THC

Dimensiones v estíbulo-lingual estíbulo-lingual Muy poca distorsión

• •

• Modelos de estudio articula dos con encerado

Distancia ¡ntermaxilar confiable Tipo de oclusión

• •

Gran distorsión en caso de atrofia que impida la correcta colocación No aporta datos sobre línea de sonrisa ni de mucosa queratinizada Se puede perder la referencia anteroposterior (la ubicación mesio-distal) No se dispone de una relación intermaxilar a menos que la tomografía incluya los dientes del encerado (pintados con bario) No aporta datos sobre línea de sonrisa ni de mucosa queratinizada Dimensiones óseas óseas inexactas No aporta datos sobre línea de sonrisa ni datos

Dimensiones anteroposteriores confiables Atrofia que afecte estética Examen bucal

Condiciones de mucosa Línea de sonrisa Apertura bucal Distancia ¡ntermaxilar confiable Tipo de oclusión Dimensiones anteroposteriores confiables Atrofias en los tejidos

confiables de mucosa queratinizada • * • •

No se dispone de tiempo de escritorio para el análisis minucioso No se puede discutir el caso en interdisciplina No se conocen las expectativas del paciente ni el estado general Dimensiones óseas óseas inexactas

 

FU N D A ME N TOS E S TÉ TIC OS P A R A   LA  R E H A B I L I T A C I Ó N  

DE  I M P L A N T E S

OSEOINTECRADOS

En relac ión   con el el diámetro  de los implantes, hay  que  deben tomarse  en cuenta:  aspectos importantes   que el implante ancho   (de 5 o más milímetros) tiene  beneficios estéticos   en  muchos casos, puesto  que son  más compatibles   con c on las las dimensiones  de ciertos  dien-  tes,   c om o  son son  molares, premolares, caninos,  o  bien 

espac espacio io impla nte-im plan te  e implante-diente  implante-diente   (Figura 3.2a, b),  b), con la  consecuente pérdida ósea   a  mediano o  largo plazo, por lo que el  beneficio estético  que se busc buscaa puede resultar co ntra pro du cen te. Salvo Salvo  en situaciones  de molares  con un  puente óseo óseo interp roximal muy ancho,  se  recomienda  el uso de  implantes

incisivos centrales superiores;  sin  embargo,  5,la6   infor-  mación recientemente publicada   por Tarnow   arroja evidencia sobre   la  inconveniencia  de los  implantes  anchos   en  ciertos casos, debido   a la  reducción  del 

de  diámetro medio  3.75 a 4.00 mm y no n o descartar  el beneficio  del uso de los implantes de diámetro pequeño (3.3 (3.3 mm) en  situaciones

clínicas  con  poco espacio

anteroposterior  (Figura  3.3a, anteroposterior 

b).

Fig. 3.2 a) Espacio desdentado desdenta do anterior anteri or superior, con implantes impla ntes de diámetro diámetro regular, regul ar, b) Implan Implante te de diámetro pequ pequeño. eño.  En promedio, promedio, la distancia que se deb debe e guardar g uardar entre implante e implante implante o entre implante y diente debe debe ser de 2 a 3 mm mm..

 

METODOLOGÍA PARA LA INSERCIÓN DE IMPLANTES DENTALES

F i g .   3.3 inadecuado, b)   E  diámetro l de  l o s  implantes debe sea)  Espacio posterior comprometido  por el uso de implantes diámetro de leccionarse  e n función del tamaño del espacio  edéntulo.

CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS Dentro de este rubro existen algunos puntos funda mentales que deben observarse para lograr un procedi miento más predecible; es a veces difícil comprender la relación entre estos factores y el logro de los objetivos estéticos, pero existe indiscutiblemente una relación estrecha entre éstos.

M e d i c a c i ó n   e in in d ic a c i o n e s preoperatorias Existe controversia entre la conveniencia o no de usarr en form a sistemáti usa sistemática ca ciertos m edicam entos antes de cada intervención quirúrgica. Después de una discusión amplia y actualizada con respecto a este tema, se puede

se recomienda ampliamente el uso de tranquilizantes o sedantes. El mejor paciente es aquel que se encuentra bien enterado de los detall detalles es de su ttrata rata mie nto y que presenta poca aprehensión ante éstos. Existen diversas formas para informar amp liamen te al paciente ssin in que ssee impresione o genere angustia; esto se logra a través de una explicación detallada con un material didáctico adecuado.

A s e p s iai a v a n t isi s e p s i a No está por demás recalcar la importancia de la aplicación de medidas de asepsia y antisepsia en el consultorio; aunque es un tema controvertido, siempre es recomendable no escatimar en medidas para lograr que el sitio quirúrgico no se contamine; convertir el operatorio en un pequeño quirófano con todas las me

concluir que las variantes en cuanto a las modalidades de terapia prequirúrgica son tantas que es una decisión personal de cada médico. El uso de una medicación que tranquilice al paciente se vuelve indispensable para el buen manejo de los procedimientos; algunos fracasos se deben a decisiones precipitadas por causa de episodios de angustia, lo lo q ue lllleva eva a que la se secuenci cuenciaa planeada no se lleve a cabo de acuerdo con los parámetros estable cidos,  lo cual hace fracasar el tratamiento, por lo que

didas pertinentes de asepsia y antisepsia es una medida conveniente. El trabajo en equipo es indispensable para lograr este objetivo.

I N C I S I Ó N Y  C O L C A JO JO Existen ciertas condiciones indispensables para lograr los resultados estéticos esperados, unas de ellas

 

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FU N D A ME N TOS E S TÉ TIC OS P A R A LA R E H A B ILITA C IÓN D E IMP LA N TE S OS E OIN TE GR A D OS

son el tipo de incisión y el tipo de colgajo correctos; cada lugar en la boca requiere de abordajes diferentes; por otro lado, las condiciones de los tejidos remanentes son variables importantes que afectan sobre todo al tipo de incisión, por lo que esta y el tipo de colgajo van en función de los siguientes factores: • • • •

Locali Localizaci zación ón en boca (posterior o anterio r). Condición de lo loss teji tejidos dos rem ane ntes (grado (grado de atrofia o pérdida de altura del reborde). Ni Nive vell de las las papilas papilas gingiva gingivales les y muc osa reman entes . Necesidad de proce dimie ntos regenerativos.

En términos generales, la incisión más recomendada en la actualida d es la la incisió incisiónn horizontal crestal, o sea, sea, so bre el reborde residual, además de las incisiones verticales o liberatrices   (Figura 3.4)  Este último tipo de incisión ha sido motivo de polémica, Branemark 7  propone en 1976 el uso de una incisión horizontal sobre la mucosa laxa no queratinizada, muy distante del proceso alveolar, con la idea de que el sitio de incisión se encuentre a una distan cia considerable de los implantes e injertos para que éstos no se descubran. La ¡dea puede parecer muy razonable, sin embargo la práctica ha demostrado más desventajas que ventajas con el uso de este tipo de incisión. Algu nas de sus desventajas son la dificultad para levantar el colgajo y un mayor riesgo de desgarramiento del mismo. Por otro lado, el uso de una incisión crestal sobre mucosa queratinizada confiere varias ventajas, que son: •

• •

•

•

Me nor com prom iso de irr irrigaci igación ón al colgajo, colgajo, pues la distancia a las fuentes sanguíneas de ambos lados (vestibular y lingual) es menor. Mayor fac facili ilidad dad para lograr lograr acceso al rebo rde óseo residual donde se planea la inserción de los implan tes,   así como a ambas corticales. Mayor fac facililidad idad de tracción del colgajo colgajo cu and o se aumenta el volumen por el material de injerto e implantes, factor crítico para lograr resultados es téticos. Me nor tiem po en la cicatr cicatrización ización primaria.

Saadoun 8-9   menciona otras ventajas de hacer la incisión en mucosa queratinizada: incluyen un menor sangrado, mayor facilidad para posicionar la guía quirúr gica, menor edema y por consiguiente menos molestias posquirúrgicas. El levantamiento del colgajo se facilita más si el corte horizontal crestal se encuentra más cerca de la zona lingual o palatina  (Figura 3.5), ya que normal

Mayor resistenci resistenciaa de los colgajo colgajoss suturados y me nor riesgo de desgarramiento postoperatorio en la

me nte los los colgaj colgajos os vestibulares repre sentan mayor fa faci cilili dad para su elevación a comparación con los palatinos o linguales, de esta manera se facilita el procedimiento para levantar el colgajo. Para intervenciones tales como la técnica de elevación del piso sinusal, esta modalidad de incisión es muy útil ya que toda la cortical vestibular se descubre fácilmente así como la cresta ósea donde se colocarán implantes e inclusive en casos en que sólo se injertará en seno maxilar sin colocar implantes esta técnica es de mucha utilidad. Otra de las ventajas que ofrece esta técnica es la mayor facilidad de tracción de los colgajos; este punto puede ser discutible pues aquellos que defienden el uso

zona suturada.

de la incisión en mucosa laxa podrán decir que en ese

Fig. 3.5 Vista frontal de una zona desdentada anterior superior  con Zona desdentada  inferior  inferior posterior con corte crestal-ímgual crestal-ímgual  e incisión crestal-palatina y dos incisiones verticales respetando incisiones  verticales. las papilas. Fig. 3.4

 

METODOLOGÍA PARA LA INSERCIÓN DE IMPLANTES DENTALES

caso también se puede traccionar cómodamente el único colgajo, colgaj o, que es el el lingual lingual o palatino, pe ro la realidad es que esto es más conflictivo y normalmente al liberar la tensión de los colgajos se compromete el aporte sanguíneo. Por otro lado, en el caso de un parcialmente desdentado en la porción anterior, la decisión en cuanto a la ubicación de

de regeneración ya que éste se puede llegar a descubrir y afectar, además de la integridad del injerto, el tejido remanente, propiciando recesión y pérdida de estructura con los consecuentes resultados negativos desde el punto de vista estético   (Figura 3.6). Cuando se encuentra la papila a una altura satis

las incisiones verticales se torna más complicada; aunque en algunos casos se puede prescindir de ellas, casi siem pre son necesarias para poder traccionar y reposicionar mejor el colgajo y cubrir así el nuevo volumen. Cuando por indicación estética se desea aumentar el volumen de los tejidos, caso muy común, es siempre necesario llevar a cabo procedimientos regenerativos; en dichos procedi mientos la incisión y colgajo juegan un papel fundamen  Enn térmi nos generales, lo deseable es que las las incisiones incisiones tal. tal. E no se encuentren sobre la zona que va a ocupar material

factoria para la restauración, el diseño de la incisión debe estar orientado a preservar dicha papila, man teniéndose distante de la misma   (Figura 3.7);  es muy importante que las incisiones se abran francamente ha cia su base para alejar los bordes de la incisión del sitio óseo quirúrgico y para no comprometer la irrigación del col colgaj gajo; o; sisi se desea formar papilas, papilas, enton ces es recom en dable incluir éstas en la incisión-colgajo para aumentar ese volumen, tomando en cuenta que cualquier incisión vertical se debe iniciar en la base de la papila y nunca al

Fig.  3.7 Fig. 3.6 La s  incisiones  no se deben realizar sobre  la  la zona que va a Incisión en zona de incisivo central superior respetando ocupar material  de regeneración, para reducir   la  posibilidad papilas. que se  descubra   el injerto.

centro de ella ni al centro del diente, ya que se puede producir una recesión en la papila o en el margen gingi

la papila no será predecible, lo que se traducirá en un es pacio oscuro difícil de disimular con la restauración. Toda

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val al centro del diente   (Figura 3.8). Tarnow 10  en 1992 y Kois11  en 1998 establecieron que la relación entre la altura de la cresta ósea y su distancia al área de contacto guardan una relación directa con el desarrollo de la papila interdental. El consenso general es que la altura del hueso es crítica en la determinación final de la altura de la papila y de la mucosa en general. Al existir una distancia mayor de 5 mm entre el nivel del margen óseo y el área de contacto, entonces la altura de

esta información ha hecho reconsiderar la importancia del nivel del hueso crestal, más allá del hueso que rodea al implante para lograr mejores resultados estéticos; llevar a cabo primero procedimientos quirúrgicos regenerativos y posteriormente colocar implantes, es un recurso muy útil útil si se se quiere lograr los mejores resultado s e stéticos. Las Las técnicas con materiales de barrera rígidos o los injertos de bloque de mentón son dos alternativas con las que se pueden alcanzar resultados más predecibles.

 

F U N D A M E N T O S E S T É T I C O S P A R A   LA  R E H A B I L I T A C IIÓ Ó N 

DE  I M P L A N T E S

OSEOINTECRADOS

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F g.  3.8 a) Incisión incorrecta   en el centro  de provocada  por la  incisión incorrecta.

un  diente,  b)  Animación

digital  en la que se  muestra 

una  recesión al  centro  del del  diente

TABLA  3.2 - INDICACIONES   INDICACIONES   DE LOS DIFE DIFERENTES RENTES TIP OS  DE INCISIONES. Zona desdentada Diente único   con  buena altura  de papilas vecinas Diente único   con atrofia de papilas vecinas Dos  o más dientes con  buena altura de  papilas vecinas Dos  o más dientes  con con atrofia de  papilas vecinas

Diseño  de incisión Corte subcrestal palatino   o  lingual con incisiones abriendo hacia  la base en  vestibular Corte subcrestal palatino   o  lingual con  incisiones o  sin incis  incisiones iones verticales term inales Corte subcrestal palatino  o  lingual con incisiones abriendo hacia  la base en  vestibular Corte subcrestal palatino   o  lingual con  incisiones o  sin incisiones o nes verticales term inales

Es cierto   que s se e  puede tener éxito   con  diversos 12,13 tipos   de incisión  y en en  algunas manos  la  incisión me  me nos ventajosa puede resultar adecuada, pero quizás   lo más importante   es el  manejo  de dell  colgajo. Existen varios puntos   que se deben  de tomar  en cuenta  al  levantar el colgajo, como  son:

verticales respetando papilas y ¡ntrasurcales en dientes vecinos con verticales respetando papilas  y ¡ntrasurcales  en dientes vecinos con

Cuidado del periostio El periostio debe dañarse   lo  menos posible; esto puede  ser la  diferencia entre casos con o sin e xposición xposición de implantes   e injertos. El  El  descubrimiento previo de los implantes   o del  material  de  injerto  se  traduce regular mente  en  resultados poco estéticos.

Espeso spesorr to tal Salvo contadas excepciones,   el  colgajo debe  ser siempre   de  espesor total  total  (Figura  3.9),  esto implica incluir   el  periostio  al  levantar  el  colgajo dejando  ex ex puesto   el  hueso denudado;  el  colgajo completo pro tege adecuadamente   al  material subyacente  y  evita posibles desgarramientos trans   y  postoperatorios  del mismo.

Aunque   el  colgajo debe levantarse estrictamente  lo necesario, en la mayoría de los caso  casoss se peca p eca de  de d iscreción iscreción (Figura 3.10a), pues 3.10a),  pues en una intervención se deben visuali zar zar ambas corticales para lograr ejecutar  un  una a mejor prepa ración ósea  y poder traccionar  el colgajo co  con n el objeto de  de cubrir  el  nuevo material implantado  implantado  (Figura 3.10b).

 

METODOLOGÍA PARA LA INSERCIÓN DE IMPLANTES DENTALES

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Fig. 3.9 Colgajo  de espesor   total en el que se incluye   el periostio   al levantar el  colgajo   dejando expuesto   el hueso   denudado.

Fig.  3.10

a)   Vista  proximal (corte transversal)   de  reborde   desdentado con colgajos   m uy  discretos descubriendo apenas  la parte crestal   de l reborde,  b) Colgajos   amplios,  descubriendo   ambas  ambas  corticales.

Liberación

levantarlo hasta la zona de hueso basal (Figura 3.11), se

Para poder afrontar adecuadamente los bordes de ambos colgajos, se requiere liberar de tensión a los mismos, esto es conveniente hacerlo desde el inicio de la interven ción, o sea, antes de la preparación ósea, pues es más fácil controlar el sangrado en ese momento que al final de la intervención, cuando se tiene comúnmente material de regeneración que puede ser arrastrado por este mismo sangrado. La forma más común para liberar el colgajo es

aconseja inicialmente hacerlo y, si acaso no fuera suficiente, intentar los cortes del periostio. Esta liberación se puede hacer prolongando las incisiones verticales por la parte in terna, o sea en la zona fibr  del periostio, o bien haciendo fibr sdel   en el periostio un corte horizontal que dejará una herida en forma de ojal de gran utilidad para liberar tensión, pero debe tomarse en cuenta que cualquier corte sobre el pe riostio comprometerá la irrigación del colgajo, haciéndolo más frágil.

 

FU N D A M E N T OS E S TÉ TI TIC C OS P A R A LA R E H A B ILITA C IÓN D E IMP LA N TE S O S E OIN TE C R A D OS

Procedimiento quirúrgico sin colgajo 14 1516

Existe una técnica descrita por varios autores ' en la que no se levanta ningún colgajo, y la preparación se inicia y se termina al través de la mucosa; esta es una técnica muy cómoda y menos traumática, sin embargo debido al riesgo de perforar corticales y comprometer la oseointegración, se debe usar únicamente si conocemos previamente la topografía ósea, y esto se puede hacer a

través de estudios de imagenología como la tomografía helicoidal computarizada, o   bien,  a través de un mapeo con mediciones clínicas del reborde y la elaboración de una guía quirúrgica que incluya angulación predeter minada por este mapeo o corte tomográñco, como se detalló en el capitulo anterior. Esta técnica está indicada especialmente cuando se emplea el abordaje quirúrgico de una sola fase  fase   (Figura 3.12).

^

Fig.  3.11

Levantamiento del colgajo hasta la zona del hueso basal.

a)'Preparación ósea a través de una peq ueña perforación en mucosa sin levantar colgajo, b) IImplante mplante de una fase ya colocado en el mismo sitio de la preparación.

 

ME TO D O LO GÍ A P A R A LLA A IN S E R C IÓN D E IMP LA N T E S D E N TA LE S

TABLA 3.3 - VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA TÉCNICA DE COLOCACIÓN DE IMPLANTES SIN COLGAJO. V ent ajas Menor traumatismo quirúrgico. Preservación estética de las papilas remanentes. Menor tiempo quirúrgico.

Desvent ajas Pobre visualización y riesgo no calculado de dehiscencias y fenestraciones. Imposibilidad para aumentar volumen pues no se pueden usar materiales de regeneración ni maniobrar la mucosa.

Mayor estabilidad de los tejidos blandos al tiempo de la rehabilitación.

I N S T R U M E N T A C IÓ I Ó N D E TA T A LL L L AD AD A Aunque el objetivo de la colocación de implantes es la obtención de un buen anclaje para la rehabilita ción,  esto no es suficiente cuando se pretende brindar al paciente una rehabilitación funcional y estética. El reto estético se logrará siempre y cuando se restaure la estructura perdida de los tejidos y los implantes estén colocados en las posiciones y angulaciones adecuadas en relación con la rehabilitación planteada; cualquier variación variaci ón en cuanto a angulación, posición del implan te

estético, la guía quirú rgica es indispensable, indispensable, ya que es la que determina la orientación para colocar los implantes en la forma más conveniente. Esta guía se elabora sobre modelos de estudio articulados y a partir de un encera do diagnóstico. La guía quirúrgica ideal es aquella que indica con total certeza y permite llevar a cabo toda la preparación ósea en forma correcta, sin estorbar durante el procedimiento  procedimiento   (Figura 3.13). En 3.13). En la práctica esto no es muy com ún , pues salvo caso casoss de guías elaboradas elaboradas sobre modelos tridimensionales de acrílico reproducidos por cortes tomográficos, la vía de inserción que establece la

tanto en sentido mesio distal, como vestíbulo-lingual y ápico-coronal puede llegar a comprometer seriamente el resultado estético planeado. Los procedimientos rege néra teos son indispensab indispensables les y predecibles para restaurar la arquitectura quebrantada como consecuencia de la pérdida dentaria, por lo que este tema será cubierto cabalmente en los capítulos siguientes. Cada siste sistema ma de implantes requiere requiere una instrum en tación diferente; sin embargo, existen características en común para prácticamente todos los sistemas, por lo que a continuación se revisarán los aspectos fundamen

guía no limpia corresponde exactamente a laalque respeta entrada y en posición correcta tejido óseo.una En pocas palabras, se puede hacer una estimación de la an gulación en la guía pero en la gran mayoría de los casos la vía de entrada de las fresas se modifica por cuestiones atribuibles a la morfología ósea remanente o por la es tructura radicular de los dientes vecinos  vecinos   (Figura 3.14). En cuanto a posición se refiere, la guía normalmente es muy exacta para determinar el sitio donde el reha bilitador precisa que el implante emerja  emerja   (Figura 3.15). En caso de no contar con la certeza de las dimensiones

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tales de la metodología de los procedimientos necesa rios para la correcta colocación de implantes dentales.

G u íaí a q u i rú rú r g ic a Al tiempo de la cirugía, es necesario conocer con detalle la posición y angulación en la que deben ser co locados los implantes que el rehabilitador requiere para lograr los mejores resultados. Desde un punto de vista

óseas, es recomendable usar la guía con cautela y usar una que permita modificaciones en angulación. Los  cilin dros metálicos utilizados en las guías prácticamente no permiten modificaciones,  modificaciones,  (Figura 3.16)  3.16)  por lo tanto se debe restringir a casos en los que se cuenten con datos precisos de las dimensiones óseas y de la posición de las raíces de los dientes vecinos. Existen muchos tipos de guías, pero lo importante es que cumplan los requisitos y funcionen para lo que fueron elaboradas.

 

FU N D A ME N TOS E S TÉ TIC OS P A R A LA R E H A B ILITA C IÓN D E IMP LA N TE S OS E OIN TE GR A D OS

J* „ ,-' — • J

Fig.  3.13 El diseño d e guía quirúrgica debe facilitar el libre desplaza miento de los colgajos y permitir que   la fresa inicial penetre suficientemente hasta el reborde residual para estabilizar los postes de paralelismo.

Fig.  3.14 Guía quirúrgica en un corte axi axial al mostrando una vía de entrada incorrecta de la fresa en relación con el hueso remanente.

Fig.  3.15 Guía quirúrgica en donde se muestra que la emergencia del implante coincide con las estimaciones hechas en el encerado diagnóstico.

Fig.  3.16 Cilindros metálicos utilizados en las guías quirúrgicas para orientar la relación con ángulo de la cresta residual; estos cilindros limitan el movimiento de   la fresa.

 

METODOLOGÍA PARA LA INSERCIÓN DE IMPLANTES DENTALES

TABLA 3.4 - CARACTERÍSTICAS DESEABLES   E INDESEABLES PARA UNA GUÍA QUIRÚRGICA. Características Característi cas indeseable indeseabless

Características Característ icas deseables •

Esterilizaba

* Fácil Fácil de aplicar y que se retenga •

Que permita acceso visua visuall

• Que propo rcione datos confiabl confiables es en cua nto a llaa posición de lo loss implantes • Que tenga perforaciones que guíen a la primera fr fresa esa para que marque la pauta en cuanto a posición y angulación • Que perm ita llaa entrada de toda la longitud de llaa ffre resa sa o buena parte de ella • Que proporcione parám etros en en cuanto a la angulación deseable para el rehabilitador

•

Que sea ddif ifíc ícilil de colocar o bien que no se retenga

• Que se seaa demasiado extensa y no permita llaa adaptación o estorbe la reflexión de los colgajos • Que no sea lo suficientemente translúcida para ver a través de ella • Que no exist existaa rel relación ación entre los sit sitios ios marc ados para llaa colocación de los implantes y el hueso remanente • Que sea tan delgada que la lass perforaciones no permitan una vía de entrada y varíe sensiblemente la posición y angulación deseadas •

Que estorbe la entrad a de llas as fr fresa esass en profun didad

•

Que llas as perforaciones no correspondan a llos os siti sitios os determina dos por ser elaborada sin encerado diagnóstico

Cuidado óseo

P r e p a r a c i ó n  d e l  s i tit i o ó s e o

Se sabe sabe q ue el sobrecalentamiento óseo y la infecc infecció iónn bacteriana son causas de necrosis y pérdida ósea que traen como consecuencia la falta de oseointegración o la pérdida ósea crestal acompañada de recesión de la mucosa 17,1819; cuando esto sucede en las zonas críticas, provoca situaciones que comprometen el resultado esperado. Por esta razón se ha implementado una metodología encaminada al trata miento cuidadoso del tejido óseo   y evitar así factores factores qu e im pidan la integración del implante o que causen un impacto negativo sobre resultado estético de la restauración.

Se requiere de una superficie no aguda para iniciar la preparación; en muchas ocasiones la morfología de esta superficie no permite comenzarla en el sitio deter minado, debido a que la fresa inicial se resbala. Para evi tar esta complicación existen dos alternativas, la primera es crear una meseta lo suficientemente plana para iniciar la preparación, lo cual puede hacerse con un alveolotomo o con un instrumento rotatorio; la segunda alterna tiva es usar una fresa en forma de bola o en forma muy aguda como la fresa   Lomalinda (Figura 3.17a, b), de

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a)  Fresa   Lomalinda .  b) Fresa   Lomalinda en un  reborde agudo.

 

FU N D A M E N T OS E S TÉTIC TÉTIC OS P A R A LA R E H A B ILITA C IÓN D E IMP LA N TE S OS E OIN TE C R A D OS

manera tal que se cree cree una muesca en el sitio sitio dete rmin a do en la guía guía quirúrgica para que la siguiente fresa fresa tenga estabilidad y n o resbal resbale, e, lo lo que resulta especialmente útil y de grandes repercusiones estéticas en el implante pos textra cción , que en m uchas ocasion ocasiones es se debe comenzar a preparar en la pared palatina del alveolo remanente

de un rango de 1200 y 1800 revoluciones por minuto (rpm), con sistemas de irrigación de solución estéril fría; las fresas iniciales son tan delgadas que no cuentan con sistemas internos de irrigación, a diferencia de las fresas más anchas, por lo que es necesario utilizar irrigación fría externa para las fresas que no poseen el canal interno de

(Figura 3.18).  3.18).   Es más recomendable no tener que crear la meseta plana, pues en este proceso se puede perder altura del hueso remanente, que se convertirá en un inconve niente ya que el hueso hueso dond e se alojará alojará el cuello del implante es crítico desde el punto de vista estético, por lo que las fresas de bola o agudas son muy útiles para iniciar procesos con morfología aguda.

enfriamiento.

Colocación  ú  úee postetie  p aralelismo  tieparalelismo

fresa inicial de diferentes características; es recomenda ble que esta fresa sea de un diámetro pequeño, 1.6 mm

Casi todos los sistemas de implantes cuentan con postes que se utilizan para orientar durante la intervención la angulación vestíbulo-lingual y la angulación mesio-distal de la preparación. Por su naturaleza radioopaca, son un elemento de gran utilidad para visualizar y comparar en las radiografías la trayectoria de la preparación inicial con respecto a las raíces de los dientes vecinos. La mayoría de los sistemas cuentan con postes que son únicamente del mismo diámetro

es una medida razonable para iniciar la preparación, y debe entrar en el hueso a una profundidad de sólo 3 ó 4 mm. Esta preparación se realiza a través de la guía quirúrgica   (Figura 3.19).  quirúrgica 3.19).  Cada sistema de implantes recomienda la velocidad a la que se debe trabajar con sus fresas; la mayoría de los sistemas trabajan dentro

de la fresa inicial, aspecto muy importante, pero por otro lado existen sistemas que cuentan con tres diáme tros distintos en el mismo poste   (Figura 3.20)  3.20)  y tienen angulación, lo que permite corroborar la angulación de la preparación durante prácticamente todo el pro cedimiento.

Fresa  i  inic nic ial Cada   sistema comercial de implantes posee una

Fig.  3.18  3.18  Fresa  inicial

Fig. 3.19 en la pared palatina del alveolo remanente para

la preparación en un   alveolo fresco postextracción.

Inicio de la preparación con fresa inicial y guía quirúrgica como referencia.

 

METODOLOGÍA PARA   LA  INSERCIÓN   DE IMPLANTES  IMPLANTES   DENTALES

Fig.  3.20 Postes de paraleli smo colocarse durante ang ulados

con varios diámetros,

que

pueden

todo el p proceso roceso de la preparación preparación , a l ser ser

permuten permuten

también

estimar

la ang ulación

que

llevarán los pilares para la rehabilitación rehabilitación final.

Guía s tie  tieparalelismo  p aralelismo C u a n d o   se van a  c o l o c a r  dos o más más  i mp l a n t e s ,  es d e mu c h a u t i l i d a d a p o y a r s e   en el uso de  guías diseña

de   la  fresa inicial  qu e  viene incluida  en el  estuche, ade m ás   se incluye n p ostes  de p a r a l e l i s mo  de dos  d i á me t r o s y postes   de  p a r a l e l i s mo  co n  rosca  rosca  ( F i g u r a 3 . 2 1) , ,  éste sistema esta diseñado para   la  c o l o c a c i ó n d i r i gi d a  de im

d a s p a r a d e t e r mi n a r   el p a r a l e l i s mo  y la d i s t a n c i a  de los i mp l a n t e s e n t r e   si,  dichos auxili auxiliares ares c onsisten   en  regle tas metálicas perforadas   que  b r i n d a n  la  p o s i b i l i d a d  de e s p ac ac i aarr a d e c u a d a m e n t e   los  i m p l a n t e s d e p e n d i e n d o  del t a m a ñ o   de la  pieza  a restituir,  la  p r i me r a p e r f o r a c i ó n  se e n c u e n t r a  a 8 mm del c e n t r o  del p o s t e  y  p o s t e r i o r m e n t e se encuentran espaciadas   a  c a d a m i l í m e t r o ,  el  estuche incluye   3  regletas,  la  p r i m e r a p a r a d e t e r m i n a r  la  d i s t a n  cia entre   dos  i mp l a n t e s c o n t i gu o s y dos regletas m as con el  d i á m e t r o  de las las  p e r f o  una distancia   de  hasta  20 mm, el raciones esta calibrado   a 2 mm y c o r r e s p o n d e  al  espesor

las p e r f o r a c i o n e s  de las regletas plantes, ya qu e las regletas l imi tan   el m o v i m i e n t o   de la  f re re s a iinn i c iiaa l p r o p o r c i o n a n d o  la  m i s m a ví a   de  inserción  y por  e n d e f a c i l i t a n d o  los  p r o c e d i m i e n  tos protésicos.   La  f o r m a  de  utilizar  el  estuche consiste en hacer   la  p r e p a r a c i ó n  del  p r i m e r i m p l a n t e  y  c o l o c a r  el vez z que  esta fijo  se  c o l o c a  la p o s t e   de  p a r a l e l i s mo ,  una ve regleta  y se  hace  la  preparación inicial  del s i gu i e n t e  i m p l a n t e   a través de la  p e r f o r a c i ó n  que c o r r e s p o n d e  con lla a d i s t a n c i a d e t e r mi n a d a   en el plan  de t r a t a m i e n t o  o  (Figura 3 . 2 2 ) , ,  o t r a o p c i ó n  qu e  ofrece este sistema   es qu e una v eezz c o l o c a d o   el  p r i m e r i m p l a n t e  se a t o r n i l l a  un  p o s t e d e

Fig.  3.21 Estuche para lla a paraleli zaclón de Implantes.

Fig.  3.22 La regleta se coloca sobre sobre el primer primer poste de para lelismo y se hace la preparación ini inicial cial del siguien siguien te implante a través de la perforación que que corresponde corresponde con la distancia en el plan de

determina determina da

tratamiento

 

F U N D A M E N T O S E S T É T IC IC O S P A AR R A L A R E H A B I L I T A C I Ó N D E IIM MPLANTES OSEOINTEGRADOS

paralelismo con rosca sobre la plataforma del implante y sobre éste se coloca la regleta metálica  metálica   (Figura 3.23), esto ofrece la ventaja de darle mayor estabilidad a la misma y evitar la posibilidad de que se mueva durante el procedimiento de preparación  preparación   (Figura 3.24).

se encuentran hacia la zzona ona mesial mesial,, trayendo trayendo com o conse cuencia un serio compromiso estético  estético   (Figura 3.26). Una vez colocado el poste en la primera prepara ción,  se procede a tomar una radiografía; se recomienda utilizar colimadores de plástico (tipo XCP), y no es necesario utilizar el tiempo de exposición convencional,

Radiografía tr Radiografía  tran an su uir uirúrgica úrgica

pues el detalle en la radiografía no es relevante, sino   úni camente la trayectoria de la preparación en relación con las raíces vecinas, así que se puede calibrar el aparato de rayos rayos X al tie m po más bajo de expo sición. Algunas vvece ecess los postes de paralelismo no tienen la longitud suficiente para insertars insertarse, e, debid o a lo irregular de la anatom ía ósea ósea,, como es el caso del implante posextracción; en estos casos se utiliza la misma fresa inicial para la toma de la radiografía, pues posee la suficiente longitud para inser tarse adecuadamente  adecuadamente   (Figura 3.27).

Cuando se tienen dientes vecinos a la zona por implantar, la radiografía transoperatoria se convierte en una herramienta indispensable. Muchos casos de daño a raíces de dientes contiguos se hubieran evitado si se hubiera utilizado una imagen radiográfica como refe rencia (Figura rencia  (Figura 3.25); es 3.25); es muy útil también para orientar la posición mesio-distal, ya que en ocasiones la preparación para el implante se hace muy separada de los dientes que

Fig.  3.23

Fig.  3.24

Preparación inicial  a través de la regleta metálica fijada en el poste de paralelismo que está atornillado en el implante.

El  poste atornillado b rinda la ventaja de darle mayor esta

bilidad a la regleta.

 

METODOLOGÍA PARA LA INSERCIÓN DE IMPLANTES DENTALES

i-

Fig. 3.25 Radiografía penapical  en ñando el  diente  vecino.

Fig. 3.26

la que se se observa  el implante da Radiografía  en la que se observa una posición  mesiodistal inadecuada  en la preparación  de l nicho  de l  implante.

Fig. 3.27 Radiografía 

lelismo.

con fresa fresa inicial usada c omo p oste de para

Haáiogratta  úigital El tiempo quirúrgico es algo muy apreciado, y el proceso de revelado de una película radiográfica re quiere un período más largo; la radiografía digital es especialmente ventajosa en estos casos, pues además de las grandes ventajas que representa su uso, que son una menor radiación y la obtención de imágenes computarizadas de calidad, se tiene la gran ventaja de

obtener en forma inmediata la imagen, lo cual resulta muy conveniente durante un procedimiento quirúrgico pues ahorra tiempo muy valioso (Figura 3.28).

Análisis ú Análisis  ú e la imagen  imagen   radiográfica Una vez obtenida la imagen, podremos comparar la trayectoria de la preparación determinada por la posición del poste o fresa con la posición de los dientes

 

F U N D A M E N T O S E S T ÉÉTT I CO CO S P A AR RA LA REHABILITAC IÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

vecinos; no necesariamente se orientará el implante paralelo a estos dientes, que son una excelente referen cia,  pero la angulación la determinará el rehabilitador de acuerdo con las necesidades específicas y conside rando las mejores condiciones para los implantes, puesto que la posición debe estar basada en el control racional de las cargas y en el desarrollo de perfiles de tejido blando compatibles con los dientes contiguos. El rehabilitador y el cirujano determinarán conjunta mente,   basándose en los estudios radiográficos y en los modelos de estudio, qué posición y angulación

llevará ese o esos implantes y qué relación tendrán con las raíces de los dientes vecinos; por ejemplo, si se encuentra un canino contiguo al sitio donde se planea colocar imp lantes y el rehab ilitador estima que se debe guardar la misma angulación del canino, entonces la imagen radiográfica es especialmente útil para paralelizar al implante con el conducto radicular del canino; o bien darle la variación que se considere pertinente en cada caso, ya que en algunas ocasiones los dientes vecinos no guardan una angulación en la cual basarse para paralelizar  (Figura 3.29).

Fig. 3.28 Radiografía digital trans-operatoria en cirugía de im plantes (Cortesía Dr. Miguel Ángel Ortíz).

Fig.  3.29 a) Imagen radiográfica que mu estra una trayectoria errónea de la preparación , b) Con la referencia que brind a la radiografía, se corrige la trayectoria y los implantes son colocados en una buena posición.

 

MET ODO LOG ÍA PAR RA A L A I N S E R C I Ó N D E I M P L A N T E S D E N T A LE LE S

En el caso de una restauración en la parte anterior, la posición ideal del implante estará determinada por el tipo de pilar que se va a utilizar; en el caso de un pilar para restauraciones cementadas, dicha posición debe localizarse por debajo de la ubicación estimada del ángulo incisal   (Figura 7.10);  tomando en cuenta que el perfil de la corona de una pieza anterior tiene dos planos, el ángulo incisal está más cargado hacia palatino que el tercio cervical, esto compensa y facilita la colocación del implante ya que la resorción del hueso proyecta hacia palatino o lingual el perfil vestibular de la cresta residual. Con re specto a la lo locali calización zación del m argen gingival de una corona cementada, puede localizarse en cualquier parte de la longitud del pilar siempre y cuando se respete el espesor biológico y coincida con el margen gingival de los dientes vecinos; cuando se opta por esta alternativa, es más sencillo corregir los problemas de angulación debido a que se cuenta con más alternativas en cuanto a pilares angulados. En la parte posterior, la posición ideal del implante estará determinada por las características del arco an tagonista, aunque comúnmente debe ser por debajo de la posición estimada del surco medio de las piezas por restituir. En el caso de una restauración atornillada se

requiere de una colocación mucho más precisa, debido a que la emergencia del tornillo debe ubicarse en el cíngulo del diente anterior por cuestiones estéticas   (Figura 7.6), en algunas ocasiones ocasiones esta técnica p uede causar que se requiera de una proyección facial en la restauración del per perfi fill vestibular p or m edio de una sill sillaa de mo ntar , pero esto complica los procedimientos de higiene para el paciente, incrementa la magnitud de las cargas no deseadas sobre el implante y dificulta la incorporación de perfiles estéticos a la restauración. En el caso de la parte posterior, ia posición ideal del implante va a estar regida por los mismos criterios que para la prótesis ce mentada. El análisis de la radiografía debe ir acompañado de un examen clínico con una vista oclusal y otra vestibu lar en diferentes ángulos, usando espejos fotográficos para ese fin, pues la radiografía servirá para orientar la trayectoria o angulación mesio-distal, pero clínicamente se evaluará la posición y angulación vestíbulo-lingual. Si se presenta, como sucede en algunos casos, que la inserción de la primera fresa lleva una trayectoria inconveniente, se debe corregir la angulación y, a veces, cambiar también de posición, lo que hace necesaria una nueva preparación en un sitio diferente   (Figura 3.30).

Fig. 3.30 a) Radiografía en donde se apreci apreciaa una trayect trayectoria oria inadecuada en la preparación del nicho receptor, b) En est estaa radiografía radiografía se se aprecia la nueva trayectoria una vez corregida la vía de inserción.

 

I  FU N D A M E N T OS E S TTÉÉ TIC OS P A R A LA R E H A B ILITA C IÓN D E IMP LA N TE S

Cuando se recapitula en cuanto a la angulación y/o posición,  es conveniente tomar una nueva radiografía, pero siempre considerando el criterio del clínico, el tiempo quirúrgico que haya empleado y el riesgo de cada caso en particular; con el uso de la radiografía   digi tal,  tomar una o más imágenes representa una inversión muy baja de tiempo y con muy pocos inconvenientes, por lo que se pueden obtener tantas imágenes como sea necesario antes de proceder a la preparación definitiva.

EOINTECRADOS

Con la seguridad de que la preparación inicial lleva una trayectoria correcta, el siguiente paso es preparar a la profundidad definitiva, ésta determina

la longitud del implante por colocar  colocar   (Figura 3.31).  3.31).  Es muy importante conocer y dominar la profundidad que corresponde a las marcas de cada fresa; normal mente estas marcas señalan la longitud del implante por colocar y no la longitud o profundidad de entra da.   La diverg enc ia se debe a que po r un lado las las fresa fresass penetran un poco más que los implantes por su punta aguda, y por otro a que una parte del cuello de los implantes puede o debe penetrar la cresta ósea, por lo que no es conveniente medir en ese momento las fresas con una regla milimétrica, pues es seguro que las marcas no correspondan en ese momento a una medida real y puede haber confusión  confusión   (Figura 3.32). Es neces necesari arioo conocer con anterio ridad la pro fund idad a la que corresponden las marcas de la fresa en cada sistema comercial.

Fig.  3.31

Fig.  3.32

Una vez corroborada la correcta trayectoria de la pre paración, el  siguiente  p aso es preparar a la profundidad definitiva.

a)  Mediciones  marcadas en  una  fresa  con punta compara das con  las medidas reales  de un implante. b)   Las fresa fresass con punta roma ofrecen  medidas más precisas.

Preparación  úe ¡a p ri Preparación úe rimera mera fr  fres es a a la  p rotu nú iúa ú de fifinit nitiiva

 coo n las sigu  c Preparación sigu ientes fresa fr esa s de l sistema sistema La preparación de la primera fresa debe guiar con cierta facilidad a la segunda, la cual tiene un diámetro ligeramente mayor a la primera, y se deberán seguir las mismas recomendaciones de la preparación inici inicial al pero

siempre utilizando presión intermitente para evitar el sobrecalentamiento del hueso  hueso   (Figura 3.33).  3.33).  Algunos sistemas utilizan sólo dos fresas de preparación, otros requieren hasta cinco; esto depende del diámetro y de las características propias del sistema. El diámetro se debe ir incrementando en cada paso: si el cambio de diámetro es grande (1 mm o más) se debe utilizar

 

M E T O D O L O G Í A P A R A LLA A IIN N S E R C I Ó N D E I M P L A N T E S D E N T AL AL E S

una fres fresaa piloto que empieza en el diám etro an terior y ensancha al diámetro de la que sigue   (Figura 3.34). En el momento que sea posible, se deberá utilizar ir rigación interna pues refrigera más eficientemente la zona de c orte y ffaci acililita ta el proced imie nto al no necesitar

Usar la velocidad recomendada por el sistema co mercial (entre 1200 y 1800 rpm). Aplicar presión intermitente de entrada y salida de la fresa para permitir la entrada y salida de fluido refrigerante y evitar así el calentamiento.

una mano extra del asistente quirúrgico para irrigar externamente. Es importante seguir las siguientes recomendacio nes para lograr una preparación adecuada del nicho receptor:

Mantener vertical de la fresa la prepara ción para la evitar ensancharla másdurante de lo deseado. Usar fresas en buenas condiciones (tener control del número de veces que se usan y desechar las que se hayan gastado y ya no sean eficientes). Utilizar irrigación fría ya sea interna o externa.

Fig.  3.33

Fig.  3.34

Preparac ión ósea usando presión intermitente.

La  fresa piloto o fresa guía sirve como transición en tre un

Fresa avellanadora

diámetro y   otro facilitando la prepara ción ó sea. En ¡a pu nta, el diámetro es el mismo que   la  fresa inicial pero la superficie activa es del diámetro de la fresa siguiente, esto ayuda a conservar la trayectoria inicial de la preparación.

prescindir de dicha fresa, puesto que no es necesaria y

La mayoría de los implantes con forma de tornillo requieren de la preparación ósea para el alojamiento del cuello, puesto que el diámetro de la última fresa corresponde al del cuerpo del implante, sin tomar en cuenta la cuerda del tornillo en el cuerpo ni el cuello del implante que es ligeramente mayor   (Figura 3.35). Existe para ese propósito una fresa que se conoce en español como avellanadora que permite el asentamiento del cuello del implante al nivel que se desee   (Figura 3.36). En donde el hueso sea irregular o esté ausente se puede

puede ocasionar pérdida de hueso en esa zona. Varios autores20,21   sugieren hacer el avellanado por debajo de la cresta ósea, del tal forma que se establezca una distancia de 4 mm con respecto al nivel de la línea ce mento-esmalte de los dientes vecinos y para promover el desarrollo de una zona de transición continua que establezca las condiciones y el soporte adecuado del tejido blando. Otro aspecto importante es determinar la calidad del hueso q ue se tiene a ese ni nivel vel,, yyaa que entre más corti cal cal sea el hueso é ste será ca paz de resis resistir tir mejor las las fuerz fuerzas as

 

F U N D A M E N T O S E S T É T I C O S P A R A   LA  R E H A B I L I T A C I Ó N  

DE  I M P L A N T E S

oclusales. A me dida que se extienda el avell  avellanado anado hacia hacia la po rción apical, la la calidad del hueso será será  de menor calidad, co n   la  consiguiente pérdida  de  propiedades mecánicas, haciéndolo  más susceptible  a las  cargas oclusales22. Es importante puntualizar   la necesidad  de  contar  con un grosor  de 1 mm de  hueso entre  el  implante  y la pared vestibular   de lla a cresta residual, para evitar  la pérdida de hueso   y evitar  al máximo  una una posible recesión recesión  de tejido

OSEOINTECRADOS

blando con las consiguientes implicaciones estéticas (Figu estéticas  (Figu ra 3.37).  3.37).  Teniendo esto  en  cuenta, como  se  mencionó anteriormente, este tipo   de  procedimiento  se realiza en implantes cuya plataforma   es más  ancha qu  que ee ell resto del implante, por lo que en  dientes anteriores  en ocasiones los s  implan es mejor optar   por otras  otras opciones tales tales com o  lo tes cónicos   o los implantes  de  conexión interna  que no requieren  de este procedimiento.

3.3mm

4.1   mm

Fig.  3.35 Implante Implant e mostrando el diá metro del cuerpo

última últi ma

fresa y diámetro de la prepa

Fig.  3.36

ración) y el diáme diámetro tro de de las roscas y roscas  y el cuello.

Fresa Fres a avellana avell ana dora con la que que se prepara prepara la entrada de la preparación.

Fig.   3.37 Es conveniente convenien te establecer  un grosor  grosor   de  7 mm de

hueso entre el implante y  la pared vestibular de la cresta residual, residual,   para evitar  pérdida   de hueso. para evitar la pérdida

 

METODOLOGÍA PARA   LA  INSERCIÓN  DE  IMPLANTES DENTALES

El nivel al que se deje el implante será tema de discusión más adelante; lo cierto es que será conveniente que el cuello del implante haga contacto pleno con la cortical del reborde, pero esto no siempre se logra y queda entonces a juicio del clínico tanto el uso de la fresa fresa co como mo el nivel nivel o la profundidad profund idad a la que se posiciona el implante de acuerdo con las necesidades propias de cada caso. Algunos autores recomiendan prescindir de las fresas ensanchadoras del cuello o avellanadoras 20 ,  pues refieren un contacto más pleno del cuello con la cortical, y argumentan que casi nunca se impide el asentamiento total del implante a menos que exista una cortical regular y muy gruesa. El ciru-

jano debe asegurarse de que el extremo coronal del implante quede al nivel deseado y que, de ser posible, tenga un contacto pleno con la cortical, pues eso mejora su estabilidad.

Fig. 3.38

Fig.  3.39

Diferentes diseños diseños de implantes autorroscables autorroscables..

Fresa farmadora de cuerda cuerda..

,

F r e s a t a  torma orma üora üe la cuen te Algunos tipos de implantes son autorroscables  autorroscables   Fi Fi-gura 3.38), esto 3.38), esto quiere decir que ellos mismos forman la rosca o cuerda; otros implantes requieren de un instrumento que forme esta rosca previamente  previamente  Figura Figura 3.39). 3.39) . Existe un razonamiento que puede ser muy útil en estos casos y que se expresa en la Tabla la  Tabla 3.5.

TABLA 3.5 - PARÁMETROS PARA LA FORMACIÓN DE CUERDA EN LA COLOCACIÓN DE IMPLANTES DENTALES CON FORMA DE TORNILLO. .

.

.

_

_

.

_

•

_

.

_

•

_

,

•

•

•

Tipo  de  implante

Hueso denso

Hueso poco denso Formar la cuerda sólo sólo a la mit ad de

Con Hidroxiapatita o TPS

Formar toda la cuerda

la profundidad para guiar la entrada del implante

Sin recubrimiento

Autorrosc ables cuerdas)

con filo en la las s primeras

Formar toda la cuerda, aunque se pueden dejar sin formar los últimos 2 mm

Formar sólo los primeros milímetros de cuerda para guiar la entrada del implan te

No es conven iente dejar la forma ción de toda

El implante puede formar toda la cuerda, sin

la cuerda al implante ya que se puede atascar y

embargo es cóm odo tener for mados los primer os

deformar la plataforma o la superficie superficie de

milímetros de cuerda para facilitar el

asentamiento del implante con el pilar protésico

procedimiento de inserción

 

FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Es importante tomar en cuenta que el objetivo de la forma de tornillo de un implante es darle retención y estabilidad. Si el implante posee un recubrimiento que pueda dañarse por la presión ejercida al formar su propia cuerda en un hueso muy denso, es recomenda ble preparar con la fresa formadora de cuerda 90% de toda la profundidad   (Figura 3.40).  En un hueso poco denso, sin sin importar si el el implante es o no autorrosca ble (esto es, que posea filo en las primeras cuerdas), se puede prescindir de la fresa formadora de cuerda, pues

el mismo implante da su forma al lecho óseo   (Figura 3.41).  Esto tiene además la ventaja de que al no haber una vía de salida para el hueso removido, al formar la cuerda éste se condensa en las paredes laterales de la preparación incrementando la superficie de contacto entre el hueso y el implante, mejorando su estabilidad primaria ; sin embargo, siempre es conveniente for mar con la fresa las primeras cuerdas para facilitar la entrada del implante en el momento más crítico y la inserción del mismo.

F i g . 

Fig. 

3.40

Preparación en hueso denso donde   s e  forma 90% de la pro fundidad de la cuerda.

3.41

En hueso poco denso se puede prescindi prescindirr de la fresa formadora de cuerda cuerda pues el mismo implante da su forma al lecho óseo.

I N S E R C I Ó N D EL E L IM IM P L A N T E Con los contraángulos reductores (1:64-1:256) se puede llevar el implante al alveolo creado y atornillarlo

(Figura 3.43);   cuando existe mucha resistencia y no se puede seguir atornillando manualmente debe emplearse la matraca ( ratchet en ingl inglés) és),, ésta ssee us usaa con ad apt a dores (corto o largo, según la zona en la boca o la altura

en esto esy se muy cómodo perodeseintroducir pierde unel pocoel demismo, sensibilidad corre el riesgo implante en una falsa guía; sólo debe usarse el motor y el contraángulo cuando se tiene la certeza de su buen uso y no exista riesgo de alterar la angulación planeada (Figura 3.42).  La inserción manual del implante pue de ser muy conveniente, aunque implica más tiempo

de los dientes terminar el roscado delvecinos). implante Seconrecomienda la matracasiempre   (Figura 3.44); cuando el hueso es muy denso, ya que el contraángulo puede llegar a atascarse junto con las fresas, esto resulta muy incómodo y a veces riesgoso sobre todo cuando se tiene que desatorar esta del nicho ya que se puede llegar a dañar alguna de las corticales.

 

METODOLOGÍA PARA LA INSERCIÓN DE IMPLANTES DENTALES

.

Fig.  3.42

Inserción  de l implante  con

el contrángulo.

Fig.   3.43

Inserción  manual

Fig.   3.44

del implante.

Apretamiento final

del implante con matraca.

 

FU N D A M E N T OS E S TÉ TI TIC C OS P A R A LA R E H A B ILITA C IÓN D E IMP LA N TE S O S E OIN TE G R A D OS

Asenta sentam m iento de l  i  im m pla plante nte JA

El nivel en el que se deja el cuello del implante es uno de los factores críticos para lograr resultados satisfactorios desde el punto de vista estético. Existen

biológico y no deberá existir ningún desajuste en la interfase implante-pilar ni en la interfase prótesis-pilar, ya que esto no le brinda estabilidad al sello biológico, con la conducente recesión de los tejidos gingivales. La

ciertos reportes que proponen que el implante se debe posicionar de 2 a 3 mm apical a la unión amelocemen taria de los dientes vecinos , pero esto es muy variable, pues depende más bien del nivel del margen mucoso de los dientes vecinos  vecinos   (Figura 3.45a, b).  b).  Un parámetro confiable es el del grosor de la mucosa; una distancia de 3 a 4 mm entre la meseta de asentamiento del pilar en el implante y la parte externa de la mucosa es ra zonable   (Figura 3.46).  zonable 3.46).  Por otro lado, tampoco es  con veniente dejar mucha distancia ente la plataforma del implante y el borde libre de la encía pues esto puede favorecer el desarrollo de problemas periimplantares (Figura 3.47).  3.47).   Los mismos principios de prótesis-perio-

recesión es indeseable, pero es un factor que siempre acompaña a la pérdida ósea, y se toma más crítico si el implante no se encuentra a la profundidad adecua da.  Con base en esto, se puede concluir que el nivel al que se deja la plataforma del implante es delicado y podría tener serias repercusiones estéticas. En   algu nas ocasiones esta situación puede ser resuelta por el rehabilitador, pero con resultados comprometidos y poco predecibles. Por lo anterior, es fundamental que desde la planeación se establezca la posición adecuada del cuello del implante con respecto al de los dientes vecinos, de manera que favorezca el desarrollo de una zona de transición continua entre el implante y la

dontal   se aplican en la rehabilitación con implantes: la restauración submucosa no deberá violar el grosor

restauración que permita3.48). la estabilidad de los tejidos periimplantares  periimplantares   (Figura

25

Fig.  3.45

a) Nivel en el que se deja el implante con respecto a la unión amelocemen taria de los dientes ve cinos en   salud, b) Nivel del implante con una gran recesión de los dientes vecinos.

 

ME TO D O LO GÍ A P A R A LA IN S E R C IÓN D E IMP LA N T E S D E N TA LE S

Fig. 3.46 Nivel de asentamiento del implante tomando en cuenta un grosor aproximado  de mucosa de 3 rnm.

Fig.  3.47 Distancia 

excesiva entre el asentamiento del implante y la parle externa de la m ucosa.

Fig. 3.48 Restauración estética  en la  qu e se esquematiza   un a distancia adecuada entre  el asentamiento   de l implante  y el borde  borde libre

de la   encía.

 

FU N D A ME N TOS E S TÉ TIC OS P A R A LA R E H A B ILITA C IÓN D E IMP LA N TE

T A P Ó N   0  T O R N I L L O D E C IE IE R R E El tornillo que protege la cuerda interna y el hexá gono externo del implante es algunas veces la causa de pérdida ósea en el cuello de los implantes; la acumu lación de fluidos promoverá cierto crecimiento bacte riano, responsable del proceso inflamatorio que puede desencadenar la pérdida ósea 26 . Esta pérdida traerá como consecuencia invariable una modificación en el ni nive vell del margen mucoso y por lo tanto un comprom iso estético en zonas visibles; es deseable por tanto evitar el crecimiento bacteriano. Existen algunos recursos para evitar esta pérdida ósea, uno de ellos es el manejo estéril y libre de cualquier fluido, otro es el uso de antibiótico en forma de pomada aplicada a las cuerdas de este pequeño tornillo.

SUTURA Existen evidencias que indican que el descubrimiento temprano de los implantes de dos fases es un factor predictivo de pérdida ósea crestal27; como se mencionó anteriormente, dicha pérdida es indeseable y puede traer consecuencias negativas sobre el resultado estético de la restauración.   El  diseño de un colga colgajo jo que cu bra com pleta mente al implante y al material regenerativo, y el asegura miento de dicho colgajo con sutura, son factores decisivos

OSEOINTECRADOS

para lograr los mejores resultados. No existe un material ni una técnica de sutura que se pueda recom endar umver salmente, pero sí existen principios generales como: • •

•

•

Afrontar y asegurar plena me nte los los borde s de los colgajos El uso de materiales que provoqu en el el mínim o de reacciones inflamatorias. Los materiales más lisos como el nylon o el teflón son los que mejor logran esto; algunos materiales absorbibles como el ácido poliláctico no provocan molestias al paciente y producen pocas reacciones inflamatorias. Aun que la técnica de sutura continua ahorra tiem po quirúrgico   (Figura 3.49), no se debe descartar el uso de sutura aislada, pues esto da mayor seguridad de fijación perm anen te de lo loss colgaj colgajos os  (Figura 3.50). A pesar de muchas precauciones, precauciones, el descubrim iento prematuro de los implantes es un fenómeno muy común que no necesariamente compromete el éxito, pues con ciertos cuidados pueden permanecer salu dables 28; sin embargo, todo aquel clínico que tenga una amplia experiencia en la colocación de implantes sabe que los mejores resultados se obtienen cuando éstos permanecen cubiertos durante todo el período de oseointegración. No se debe escatimar tiempo ni esfuerzo para lograr afrontar sin tensión los bordes de los colgajos y asegurarlos correctamente.

Fig. 3.49 Fig.  3.49 Sutura  continua.

Fig. 3.50 Fig. Sutura  c o n  puntos aislados.

 

METODOLOGÍA PARA LA INSERCIÓN DE IMPLANTES DENTALES

TABLA 3.6 - PASOS PARA LA COLOCACIÓN DE IMPLANTES DENTALES. 1.  

Incisión y colgajo

9. Fres Fresaa de 3 mm a la profundidad defi definit nitiva iva (1500 rpm)

2 . 

Elaboraci Elaboración ón de muesca ósea con fresa de bola o fresa fresa aguda

1 0 .   Fresa

avellanadora (1500 rpm)

1 1 .   Fresa

formadora de la cuerda (70 rpm)

3 . 

Fresa Fresa de 1.6 mm de diámetro a 4 mm de profundidad usando guía quirúrgica (1500 rpm) Colocaciónn de poste de paral paralelismo elismo y tom a de radiograf radiografía ía 4 .   Colocació transoperatoria 5.  

Correcci Corrección ón de angulación angulación eenn ssuu cas casoo

6. Fres Fresaa de 1.6 mm a lala profun didad definiti definitiva va (1500 rpm ) 7 . 

Fres Fresaa de 2 mm de diáme tro la profundidad defi definit nitiva iva (1500 rpm)

8. Fresa Fresa ensanch adora 2 mm a 3 mm (1500 rpm)

I N S E R C IÓ I Ó N D E IM IM P L A N T E S POST-EXTRACCIÓN El objetivo de la colocación de los implantes es el de simular la apariencia de los dientes naturales. Para ello es necesario contar con un volumen adecuado de tejido óseo para lograr contornos similares a los de los dientes vecinos; así, así, la inserción de im plante s inm ediata  me nte despué despuéss de la extracción ofrece la ayuda p rincipa l para evitar la pérdida de tejido óseo ocasionada por los fenómenos de resorción que se generan después de la extracción de las piezas dentales 29 . Esta alternativa pre senta otras ventajas, pero es necesario tener en cuenta varios factores para lograr sacar provecho de ellas. En el caso de un diente superior anterior se debe considerar en primer lugar el tamaño del alveolo y el posible de fecto que se podría presentar en las tablas vestibulares,

12 . 

Reti Retiro ro del implante de su em paqu e y colocación en el posicionador

1 3 .   Atornillamiento

manual del implante con su cabeza de colocación

14 .   Atornillamiento

del implante con matraca y retiro de la cabeza de cplpcacióp

1 5 .   Colocación 1 6 . 

del tapón del implante con pomada antibiótica

Sutura

soporte y determinará la altura final del borde libre de la encía. Esto debe tomarse con cierta cautela, ya que en muchos casos el tejido óseo obtenido a partir de los injertos colocados alrededor del cuerpo de un implante no promueven la formación de un tejido denso capaz de resistir adecuadamente las cargas oclusales generadas a este nivel22 . La explicación puede ser que al no haber aportación sanguínea por parte del implante y por el contrario al reducirse el número de las paredes del de fecto de donde se toma esta aportación para el hueso injertado alrededor del defecto, éste se limita 21   y como resultado se obtiene un hueso de mala calidad más sus ceptible a la resorción cuando se carga, acompañado de la lógica recesión gingival. Los procedimientos de injerto tanto de tejido óseo como de tejido blando o la combi nación de ambos serán tratados detalladamente en los capítulos 4 y 5. La inserción de implantes post-extracción ofrece

tom and o en cuenta su es espe peso sorr y su fragilidad fragilidad al mom en to de la extracción. Regularmente la tabla vestibular se encuentra algunos milímetros hacia apical comparado con las tablas palatinas. Los implantes en general en su porción coronal son de forma circular y van de los 4 a

otras ventajas, siendo la más importante, como se   men cionó anteriormente, la conservación de los perfiles del tejido óseo, pero además ofrece otras muy interesantes: una de ellas es la reducción del periodo de integración 29 ; esto se debe a que al colocarse el implante al mismo

los 6 mm de diámetro y el espesor del alveolo de un in cisivo central es en promedio de 7.5 mm   (Figura 2.18), por lo que es de esperarse un defecto de aproximada mente 1.5 mm entre el implante y la tabla vestibular, lo que hace necesario en algunos casos colocar material de injerto para establecer un puente de tejido óseo entre el implante y la tabla vestibular que a la larga le dará el

tiempo de la extracción, el proceso de integración em pieza inmediatamente, además de que el llenado natural que sobreviene después de una extracción se realiza directamente alrededor del implante; dicha actividad mejora la superficie de contacto entre el hueso y el im plante30 . Si se opta por el abordaje de una sola fase con o sin levantamiento de colgajo, al momento de la reha-

 

FU N D A ME N TOS E S TÉ TIC OS P A R A LA R E H A B ILITA C IÓN D E IMP LA N TE S OS E OIN TE C R A D OS

bilitación del implante, el tejido gingival tendrá mayor estabilidad debido a que los procedimientos de segunda fase,   en caso de requerirse, son mucho menos invasivos fase, y en la mayoría de los casos innecesarios 31. La técnica de colocación es muy similar a la   con vencional; radicadel básicamente nece sidad o no ladeldiferencia levantamiento colgajo en en la la zona en la que se pretende estabilizar el implante. La extracción del diente debe de ser atraumática y encaminada a conservar las tabla vestibular del alveolo, por lo que se recomienda para este tipo de extracción un periotomo (Figura 3.51).  3.51).   En caso de requerir levantamiento del colgajo, la incisión debe hacerse teniendo como prio ridad la conservación de las papilas y bajo los mismos preceptos de la técnica convencional. En el caso del fresado, éste debe lograr la estabilidad necesaria para la adecuada integración del implante y abarcar la pa red palatina del alveolo, para que el implante penetre dos terceras partes por debajo del alveolo y así lograr la estabilidad primaria requerida  requerida   (Figura 3.52a, b).  b).  La forma del implante también es importante: existen fi losofías que promueven el uso de implantes cónicos, ya que argumentan que la forma del implante debe ser lo más parecida parecida a la forma del alveolo. El impla nte cónico es muy útil en situaciones específicas, ya que ofrece la ventaja de una mejor adaptación al alveolo y, al ser más

estrecho en su parte apical, evita el daño a las raíces de dientes vecinos y a las estructuras anatómicas 32   (Figura 3.53a, b).  b).   Finalmente, si se obtiene buena estabilidad primaria   (Figura 3.54),  primaria 3.54),  puede colocarse un componen te de cicatrización de segunda fase o puede rehabilitar se de manera inmediata con una restauración provisio nal libre de cualquier contacto, tanto en relación   cén trica como en movimientos excursivos  excursivos   (Figura 3.55a, b) .  Para ello existe una serie de factores que se deben considerar tanto en las características del implante como en las óseas. El implante debe tener 3.75 mm de diámetro por 13 mm de largo como mínimo y contar con una superficie texturizada; en el caso del hueso, éste debe contar con las dimensiones suficientes para contener al implante que cubra las características an tes mencionadas y tener una buena calidad, ya sea del tipo 1 ó 2 de acuerdo con la clasificación de Lekholm y Zarb 7 , con una resistencia resistencia a la rotación del im plant e de 33,34 35 n/cm . En caso de optar por el abordaje de dos fa ses,   el tejido puede ser suturado de igual forma que en la técnica convencional. Esta alternativa está contrain dicadaa cuando no existe dicad existe la la cantidad adecuada de te jido óseo para lograr estabilizar el implante y cuando existe algún tipo de infección severa asociada con el diente por extraer que pudieran afectar de manera directa el proceso de integración del implante.

Fig. 3.51 La extracción del diente debe ser atraumática y encaminada

a  conservar la tabla vestibular del alveolo.

 

METODOLOGÍA PARA LA INSERCIÓN DE IMPLANTES DENTALES

;

Fig.   3.52 Fig. a) El fresado debe aba rcar la pared palatina del alveolo, b) Lo deseable es que el implante penetre dos terceras par tes por debajo del alveolo para lograr la estabilidad primaria requerida.

•

Fig. 3.53 La forma del implante cónico es muy útil ya que ofrece la ventaja de una m ejor adapta ción al alveolo (a) y para evitar el daño a las raíces de dientes vecinos y/o a las estructura s anatómicas (b).

 

F U N D A M E N T O S E S TTÉÉ T IIC C O S P AR AR A L A R E H A B I L I T A C I Ó N D E IM IM P L A N T E S O S E O I N T E C R A D O S

Fig. 3.54 Fotografía oclusal en la que se observa el implante implante en posi ción abarcan do las paredes del alveolo.

Fig.  3.55 a) Colocación de pilar  recto,  b) Restauración provisional libre de cualquier contacto.

T IE I E M P O D E IN IN T E G R A C I Ó N La periodicidad recomendada para las citas de   revi sión durante el período de integración puede ser variable; depende del estado de los tejidos y del cumplimiento de las indicaciones por parte del paciente. Después de las

ósea,  como en el caso de colocación de los implantes simultáneos al injerto en seno maxilar, donde  donde   el el   período 35 puede extenderse hasta más de doce meses . Por otro lado, existen diversos reportes de implantes con carga inmedia ta36,37, toma nd o en cuenta qu e son caso casoss en que se ferulizan ferulizan varios implantes, o bien casos en que las condiciones exis

citas obligadas para el retiro de sutura y la observación del trauma posquirúrgico, una cita mensual es suficiente para llevar un buen control del paciente, siempre y cuando existan exis tan condiciones de salud de los tejidos tejidos relacionados relacionados co n los elaborar implantes. El tiempo recomendado paraesesperar de la prótesis prót esis sobre sobr e los implantes tamb iénantes muy relativo; existe un consenso generalizado para esperar tres meses de oseointegración en mandíbula y seis meses en maxilar1, pero este lapso puede prolongarse en casos en lo cuales el hueso presente condiciones comprometidas o en los que se hayan implementado técnicas de regeneración

tentes permiten la implem tentes implem entación de dicha dicha mod alidad de terapia. Lo Lo que es un hecho   es   que la ttendencia endencia   es  reducir el tiem po de integración y que se se han hecho grandes avanc avances es en investigación investigación para desarrollar desarrollar una tecnología que p erm i ta la carga temprana o inmediata.

S E G U N D A F A SE SE La elección correcta de los implantes es un factor decisivo para un resultado final estético; en muchas oca siones esta fase debe ir acompañada de procedimientos

 

M E T O D O L O G Í A P A R A LA LA I N S E R C IÓ IÓ N D E IM IM P L A N T E S D E N T A L EES S

m u c o g iinn g iv iv al al e s y r e ggee n e r at at iv iv o s d e t e j iidd o s b llaa n d o s , m i s  m o s q u e s e r á n rree v iiss a d o s a m p l i a m e n t e e n e l c a p í t u l o 55.. S in e m b ar a r go g o , e x iiss t e n a lg lg un un a s r e c o m e n d a c i o n e s g e n e r al al e s q u e o p t i m i z an an lo s re re s u l ta ta d o s , c o m o s e r ía ía n :

La p l a n e a c i ó n d e t a l l a d a e s i n d i s p e n s a b l e p a r a l a i n s e r c i ó n c o r r e c t a d e l o s im im p l a n t e s d e n t a l e s , a t ra ra vé vé s d e l a d o c u m e n t a c i ó n c o m p l e t a , lo l o s re re  c u r s os ne c e s a r i os , y e l u s o de g u í a s q u i r ú r g i c a s adecuadas.

• • •

E x i s t e u na r e la c i ó n di r e c t a e nt r e la e s t é t i c a y la p r e s e r v ac ac i ó n d e l h u e s o q u e r o d e a a l o s iim m plantes , p o r l o q u e es e s i m p o r t a n t e t o m a r to t o d a s l as as m e d i d a s n e c e s a riria s q u e t e n g an a n c o m o o b j e t i vo vo r e d u c i r a l m í  n i m o l a p é r d i d a d e l h ue ue s o , c o m o c o n s e c u e n c i a d e l a p r e p a rraa c ió ió n d e l m i s m o . L a r a d i o g r af af í a t r a n s o p e r a t o r i a e s i n d i s p e n s a b l e e n c as as o s d e p a c i e n t e s c o n p é r d i d a d e n t a r iiaa la m e j o r o r i e n t a c i ó n d e l o s p a r c i a l ,  p a r a l o g r aarr la imp lantes. El n i vvee l d e l a u n i ó n p i l a r -i- i m p l a n t e t i e n e u n a r e  l ac a c ió i ó n d i r e c ta t a c o n e l m a n t e n i m i e n t o d e l e s t ad ad o e s t é t i c o y d e s a l u d d e l a m u c o s a r e l a c iioo n a d a c o n

P re re s e r va va r e l t e ji d o q u e r a t in in i z aado do r e m a ne nt e . Prom Prom over el m ayor volum en pos ibl blee en zonas la labi bial ales. es. Cr e a r pe r fi le le s e m e r g e nt e s c on m ár g e ne s g ing ing iv iv aale le s c o m p a t ib ib l e s c o n e l re re s t o d e s u e n t o r n o .

CONCLUSIONES •

La ob t e nc i ó n de r e s u lta lta dos e s t é t i c os s a t is is fa c t or ios ios d e p e n d e e n g ra ra n m e d i d a d e l a c o l o c a c i ó n c o r re re c t a d e l o s im im p l a n t e s d e n t aall e s . La a ng u la c iióó n, y s ob r e t o d o llaa po s i c i ó n de los i m  pla nt e s , s on c r í t i c a s pa r a q u e e l r e h a b i li t a dor log r e e l m e j o r r e s u l t aadd o e s t é t i c o .

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Es n e c e s a rrii o s e g ui ui r m é t o d o s d e t e r m i n a d o s , s e g ú n l as as c o n d i c i o n e s d e c a d a c as a s o , p a ra ra c o l o  c a r l o s im im p l a n t e s e n l o s s iti t io i o s a d e c u a d o s y as as í l o g r ar a r l a c o r r e c t a c o n f e c c i ó n d e llaa re r e s t a u r ac ac i ó n fi n al.

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M É T O D O S  Y   T É C N IC A S P A R A EL A U M E N T O D E  V O L U M E N   D E T E J ID ID O O S E O Alberto H. Díaz N. Mario H. Rodríguez T.

A

principios de la década de los años ochenta, se dieron a conocer los resultados de los estudios realizados en Suecia por el profesor Branemark y colaboradores, quienes p r o p u s i e r o n u n a t é c n i c a p a r a l a r e s t i t u c i ó n d e l a d e n t i c i ó n i n f e r i o r p e r d i d a , p o r me d i o d e r e s t a u r a c i o n e s s o p o r t a d a s p o r i mp l a n t e s ¡ n t rraa ó s e o s i n s e r t a d o s en en llaa z o n a c o m p r e n d i d a 1 e n t r e l o s a gu j e r o s me n t o n i a n o s . Los Los resultad os fue ron t an alenta dore s y con ta n altos   í n d i 

c e s d e é x i t o q u e d i c h a t e r a p i a n o t a r d ó e n d i f u n d i r s e , y s u a p l i c a c i ó n s e e x t e n d i ó a l ma x i l a r s u p e r i o r y a l a z o n a p o s t e r i o r d e l a ma n d í b u l a , d e t a l f o r ma q u e a c t u a l me n t e o c u p a u n l u ga r sobresaliente dentro de las opciones terapéuticas con las que se cuenta para la restitución de las piezas dentales perdidas 2 ,3 . Basados en estadísticas obtenidas a partir de diferentes reportes 4, 5 , se ha concluido que para obtener resultados predecibles a largo plazo, la anatomía y consistencia del tejido óseo en los sitios candidatos para recibir implantes juegan un papel fundamental, ya que entre menor sea la cantidad y menos compacto sea el tejido óseo se elevan sensiblemente las probabilidades 4.1).  Por otro lado, se ha concluido que los implantes de que el tratamiento fracase 6, 7   (Figura 4.1).  d e t a ma ñ o c o r t o ( me n o s d e 1 0 mm) e x p e r i me n t a n ma y o r e s í n d i c e s d e f r a c a s o , a s í q u e l o s i m plantes cortos contenidos en hueso de mala calidad no son favorables para obtener resultados satisfactorios8,9,10 .

 

F U N D A M E N T O S E S T É T IC IC O S P A AR RA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

Fig. 4.1   Lelk-

Clasificación  y Zarb:  de la calidad de hueso según holtn a)  Hueso  tipo 7 cortical gruesa  poco hueso

trabe-

culado. b)  Hueso tipo  2 cortical gruesa con  gran cantidad de  hueso  trabeculado. c)  Hueso  tipo 3 cortical delgada  con hueso trabe culado. d) Hueso tipo 4   cortical  pobre con trabeculado pobre.

Debido a la gran cantidad de variables a considerar en la planeación del tratamiento para pacientes parcial mente desdentados, se puede afirmar que no todos pue den recibir terapia con implantes. Existen varias razones, pero   la pero la   que se presenta con mayor frecuencia es la falta de volumen óseo; esta complicación se torna más crítica cuando involucra sitios donde se requiere una inserción determinada por factores estéticos 11 . La zona que presen

dental, y generalmente el grosor del hueso es inadecuado para la colocación de implantes endoóseos. La cortical vestibular se pierde por efecto de la enfermedad periodontal o por fractura de la misma durante la extracción dental; durante el primer año postextracción el proceso de reabsorción y remodelado disminuye el volumen óseo en 25% aproximadamente, y de 40 a 60   a los tres años, agravándose por el uso de prótesis removible o por la pre

ta con mayor frecuencia este tipo de inconveniente es la porción anterior del maxilar superior, siendo ésta la más afectada por los diversos factores que promueven los pro cesos de resorción de los maxilares, y por lo tanto com plican los procedimientos protésicos 12 . El maxilar superior

sión ejercida por los dientes anteriores inferiores sobre la porción anterior de la maxila edéntula. Esta problemática es mejor conocida como Síndrome de Kelly, que lleva a que la altura vertical del proceso alveolar y su   su relación con la posición final de la restauración en el segmento anterior

edéntulo que involucra generalmente la premaxila, presenta debido enuna granatrofia parte anterior a la presión que se ejerce sobre la cresta residual por el uso de próte sis removible convencional que promueve su resorción (Figura 4.2a, b).   Al mismo tiempo que la tuberosidad pued e permanecer intact intacta, a, en la zona anterior es frec frecuen uen te observar una regresión del reborde labial tras la pérdida

14 maxilar no guardeinferior una proporción favorabl rable e con amaxi su lar contraparte   (Figurafavo 4.3).   Por lo respecto tanto, la posición óptima de la restauración final será dictada por los determinantes clínicos y el encerado diagnóstico, que deberán complementarse, cuando sea posible, con los determinantes dados por la tomografía helicoidal compu (Figuraa 4.4). tarizada15  (Figur

 

M É T O D O S Y T É C N I C A S P A R A EL EL A U M E N T O D E V O L U M E N D E T E J I D O O S E O

:

:

ig. 4.2

 superior, b) Depresión labial ocasionada a) porAtrofia la faltadeldeproceso dientes.maxilar anterior donde se observa el colapso de la cresta residual

Fig. 4.3 Imagen radiográfica e imagen clínica en la que se aprecian clar amente las características típicas del Síndrom e de Kelly.

Ffg.   4.  Tomografía Helicoidal Computarizada donde se se observa la jaita de hueso en el segmen to anterior del maxilar y la relación que guarda con la posición a la que debe localizarse la restauración final representa da por la guía radiográfica.

 

FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Tomando en cuenta todas las restricciones citadas anteriormente, se ha desarrollado una serie de técnicas quirúrgicas para la colocación de implantes en zonas limitadas por la presencia de estructuras anatómicas, tales como el piso del seno maxilar, las fosas nasales o la presencia del nervio mandibular con altos porcentajes de éxito. Dado que estas técnicas han probado su efica c i a actualmente los esfuerzos se encuentran volcados en l a d e p u r a c i ó n d e l o s p r o c e d i mi e n t o s q u e t i e n e n c o mo objetivo lograr volúmenes de tejido adecuados para la inserción más favorable de los implantes desde el punto de vista estético. El o b j e t i v o d e e s ttee c a p í t u l o e s r e v i s a r d e t a l l a  d a me n t e l a b i o l o gí a y l o s mé t o d o s d e l a s d i f e r e n t e s t é c n i c a s p a ra ra la la r e c o n s t r u c c i ó n t r i d i m e n s i o n a l d e l ooss maxilares.

I C ÚAS ED AE LYA RB EI OGLEONGEÍRAA  BC ÁIÓ I ÓSNIC D E  L OS O S T R A T A M IE N T O S RECONSTRUCTIVOS DEL TEJIDO ÓSEO El h u e s o eess u n t e j i d o c o n u n m e t a b o l i s m o mu y a c t i v o q u e s e e n c u e n t r a e n c o n s t a n t e r e mo d e l a c i ó n . Gracias a esta característica es posible realizar diversos t r a t a mi e n t o s p a r a r e c o n s t r u i r d e f e c t o s e n e s t e t e j i d o que hayan sido causados por diversas circunstancias, ya sea patológicas o traumáticas.

P R O C E S O   D E R E G E N E R A C IÓ IÓ N Ó S E A Pa r a l o gr a r l a c o mp l e t a r e ge n e r a c i ó n d e l t e j i d o óseo se necesitan tres elementos 16 : 1 . 

Células.   Es

necesaria la presencia de células mesen-

3.  

Moléculas señalizadoras.   Se requieren

molécu las señali zadoras solubles que regulen todo el proceso de neoformación ósea. Las más estudiadas son los factores de crecimien to y de diferenciación, diferenciación, que se encuen tran en las plaquetas, en la matriz ósea, en células endoteliales

y en células inflamatorias, entre otras. En resumen, el proceso de regeneración ósea es el siguiente 17 : Cualquier lesión ósea (fractura, defecto, i n s e r c i ó n d e i mp l a n t e s , i n t e r r u p c i ó n d e l a a p o r t a c i ó n vascular) activa una regeneración ósea local por la libera ción de factores de crecimiento e inductores. El   modelo de cicatrización de una fractura  se to m a por lo general como el ejemplo de la regeneración ósea. La lesión inicial incita una respuesta inflamatoria, a la que sigue una   act i  vación del complemento; el daño a los vasos sanguíneos en el sitio de la herida causa una extravasación y una señalización celular, la cual es llevada a cabo por factores d e c r e c i mi e n t o q u i m i o t á c t i c o s , l i b e r a d o s i n i c i a l me n t e por la desgranulación de los granulos alfa de las plaque t a s y luego por macrófagos y células endoteliales, entre otras células  células   (Figura 4.5a). Entre el 3 o   y 5o   día después de la fractura, se de sarrolla un tejido de reparación, consistente en vasos sanguíneos nuevos, isótopos de colágenas y células (fi broblastos y macrófagos)  macrófagos)   (Figura 4.5b). La reconstitución de una estructura ósea que no se distinga del tejido original es obra de células óseas   d e d i  cadas: los osteoblastos y los osteoclastos. Sin embargo, las cantidades suficientes de células para lograr esto no son o no están siempre residentes en el área de la lesión, sino que deben ser reclutadas, aumentadas en número y e s t i mu l a d a s p o r l a c o mb i n a c i ó n a p r o p i a d a d e f a c t o r e s d e c r e c i mi e n t o . determinaAdemás de las   células osteoprogenitoras da s   localizadas en el sitio de la lesión, existen diversas células   inducibles   q u e p o ssee e n u n p o t e n c i a l mu l t i l i n a j e y p u e d e n c o n v e r t i r s e y a s e a e n c o n d r o c i t o s f o r ma d o r e s

2 . 

quimatosas indiferenciadas, células osteoprogenitor a s osteoblastos, fibroblastos, etc., que son los que van a producir el tejido nuevo. Matrices.   Se necesitan matrices, entra ma dos o and a mi o s t r i d i me n s i o n a l e s q u e r e p r o d u z c a n e l t a ma  ñ o el volumen y la forma del hueso perdido, para que las células formadoras de hueso puedan depo sitar ahí el nuevo. Ejemplos de matrices son todos los materiales de injertos, como serían: hueso au tógeno, polímeros naturales (colágena), polímeros sintéticos (ácido poliláctico, politetrafluoroetileno), mineral natural (hueso anorgánico), cerámicas   s in  téticas (fosfato de calcio, hidroxilapatita).

d e c a r t í l a go o e n o s t e o b l a s t o s f o r ma d o r e s d e h u e s o , dependiendo de la presencia de diferentes señales del m e d i o a m b i e n t e , t a llee s c o m o l a a p o r t a c i ó n d e n u t r i e n  tes l a c a n t i d a d d e v a s o s s a n gu í n e o s , l a e s t a b i l i d a d me c á n i c a y l a a c t i v i d a d d e f a c t o r e s d e c r e c i mi e n t o específicos, como sería el caso de los pericitos y las células derivadas de la médula ósea, que pueden   c o n  vertirse en osteoblastos después de interaccionar con las proteínas morfogénicas óseas (BMPs por sus siglas en inglés), o como las células mesenquimatosas   p o l i mórficas y las indiferenciadas. Es t o s me c a n i s mo s d a n c o mo r e s u l t a d o u n a p o b l a  ción de osteoblastos en la zona de la lesión, los cuales serán los responsables de la síntesis del hueso nuevo.

 

M É T O D O S Y T É C N IIC C A S P A R A EL EL A U M E N T O D E V O L U M E N D E T E J ID ID O Ó S E O

Así, con la diferenciación gradual de células, la acumulación de productos de dichas células y la maduración de la matriz extracelular de las mismas, en el curso de varias semanas se forma un callo óseo (Figura 4.5c),  cuyos componentes incluyen elemen

células. Más adelante, el cartílago es reemplazado por hueso inm aduro entretejido, y finalmente ese hueso inmaduro madura a hueso lamelar. Si los fragmentos de la fractura están estables, se regenerará hueso ma duro,   reestableciendo la forma y la capacidad funcio duro,

tos vasculares, productos del estroma, cartílago y

nal originales   (Figura 4.5d).

sSP

Proceso  de regeneración   ósea,  a) Lesión   inicial,  b) Entre los días   3 reparación, c)  Remodelación   temprana, d) Remodelación   tardía.

formación  de un tejido   de y   5°   se presenta la formación

Sintetizando, diferentes grupos de células, sus ma trices extracelulares y un gran número de factores de crecimiento son los elementos que aseguran la curación de una fractura alrededor de seis a ocho semanas des pués de la herida. Como se acaba de señalar, el hueso tiene el po tencial de restaurar su estructura histológica original completamente, es decir, de regenerarse, pero también existen ciertas limitaciones para que se logre esa regene ración, como son, entre otras 18 : • •

Falla Fallass en la vascularidad de la zona . Inestabilidad Inestabilidad mecánica.

• •

Defectos de gran tam año . La com pete ncia de tejidos de actividad prolifer proliferativa ativa alta en el lugar por regenerar.

Por esto, las diferentes modalidades de tratamien to para la reconstrucción ósea deben promover la eliminación de dichas condiciones, es decir, tratar de favorecer la vascularización y la estabilidad, rellenar el espacio perdido en defectos grandes o evitar la llegada de ciertos tejidos indeseables al defecto, con el fin de restaurar tanto la histología original del hueso como la forma original consiguiendo así una regeneración completa.

 

FU N D A M E N T OS E S TÉ TIC TIC OS P A R A LA R E H A B ILIT A C IÓ N D E IMP LA N TE S OS E OIN TE C R A D OS

TRATAMIENTOS RECONSTRUCTIVOS D E L T E J ID ID O Ó S E O Actualmente se cuenta con diversos tratamientos reconstructivos utilizados son: del tejido óseo, de los cuales los más a)

Injerto s óseos • Reconstrucción del maxilar con injerto de cresta iliaca y mallas de titanio. • Reconstrucción con injertos óseos sobrepuestos (onlay).

b) c) d) e)

Regeneración ós ósea ea guiada po r m ed io de barreras. barreras. Regeneración ósea ósea con el uso de factore s solubles solubles de crecimien to y diferenciación. diferenciación. Expansión de corticales. Extrusión ort od ón tica forzada.

4.1 se resume los tipos de materiales de injerto disponi bles actualmente y sus características. El objetivo principal de los materiales de injerto es aportar a la zona de regeneración o promoción de creci miento del tejido óseo una matriz de soporte adecuada, para albergar las células óseas y ordenarlas en una estructu ra lamelar ósea característica. En el caso de los autoinjertos, otro objetivo es el de proporcionar células y factores de crecimiento viables para la neoformación ósea. Independientemente del material de injerto   uti lizado, los requerimientos para lograr con éxito sus objetivos  so sonn19 : • •

•

In j e r t o ó s e o s Los materiales para injertos óseos se dividen de acuerdo con el sustrato que se utiliza y también según el mecanismo de formación ósea involucrado. En la   Tabla

• •

Debe haber un con tacto estrecho estrecho entre el injerto y la superficie receptora. Se recom ienda la penetrac ión cortical para pe rm itir un lecho sangrante con una fuente de células osteogénicas. Todo s lo loss injertos requieren una estab ilización completa, de preferencia con fijación rígida. Debe lograrse lograrse un cierre com ple to y sin tensió n del colgajo. No debe existir presión transm ucosa sobre el in jerto.

TABLA 4.1 - CARACTERÍSTICAS DE LOS DIFERENTES TIPOS DE INJERTOS ÓSEOS MAS UTILIZADOS EN ODONTOLOGÍA. TIPOS DE INJERTOS ÓSEOS CARACTERÍSTICAS ORIGEN/OBTENCIÓN

Autoinjerto Misma especie

Aloinjerto Inj.  Alogénico

Misma especie

Inj.  Aloplástico

Sintético

Xenoinjerto Diferente especie especie

MECANISMO ÓSEO

VENTAJAS

DESVENTAJAS

Mismo individuo

Diferente individuo

Osteogénico Osteoinductor Osteoconductor

Posible osteoinductor dependiendo del banco de tejido Osteoconductor

Osteoconductor

Células óseas viables y factores de crecimiento.

Elimina zona donadora.

Elimina zona donadora.

Osteogénico. Osteogéni co. O steoinductor. Mejor cicatrización. Menor resorción

Disponible en grandes de cantidades y tamaños partícula.

Disponible en grandes cantidades y tamaños de partícula.

Disponible en grandes cantidades.

Morbilidad en zona donadora. Límite de cantidad.

Transmisión de infecciones y posibles rechazos inmunológicos (muy remoto)

No es osteogénico ni osteoinductor

No es osteogénico ni osteoinductor

Osteoconductor

Elimina zona donadora.

 

M É T O D O S Y T É C N I C A S P A R A E L A U M E N T O D E V O L U M E N D E T E J I D O Ó S EEO O

A pesar de los incontables esfuerzos para desarrollar y promover materiales sustitutos para los injertos, el hueso autólogo sigue siendo el punto de referencia con el que se comparan todos los materiales. Su superioridad se atribuye a su mecanismo de cicatrización, que permite la incorpora ción inm ediata y la la adaptación funcional funcional una vez que cica triza, debido a que contiene células óseas viables, así como factores de crecimiento y diferenciación. El conocimiento de los principios básicos de la cicatrización de los injertos autólogos permite comprender fácilmente su superioridad sobre otros sustitutos utilizados como injertos 20 Los injertos autógenos son tomados del mismo paciente. Los sitios donadores pueden ser extraorales (cresta ilíaca, costilla, tibia, cráneo) o intraorales   (Fi gura 4.6)   (mentón, rama de la mandíbula, tuberosidad maxilar)  (Figura 4.7).  La evidencia experimental sugie re que los injertos óseos intramembranosos, tales como

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los de los huesos faciales, mantienen mayor volumen y muestran menos resorción ósea que los injertos de huesos endocondrales, como los de los huesos largos; esto parece deberse a una mayor vascularización del primer tipo de injertos21,22. El hueso cortico-esponjoso fresco posee un gran poder osteogenico debido a su alto contenido tanto de células precursoras óseas como de células óseas, así como de factores de cre cimiento y diferenciación, pero para que el proceso de osteogénesis se produzca, el injerto debe llegar al lecho receptor con sus células vivas 23 . Para mantener al máximo la vitalidad de dichas células, se deben pre servar en solución salina estéril, solución lactosada de Ringer o solución estéril de agua y 5% de dextrosa. El agua destilada está contraindicada para este propósito, y la sangre venosa no es tan efectiva como la solución salina o la de dextrosa y agua 24 .

Fig. 4.6 Sitios donadores de injertos autó genos extraorales. Los más comu nes en implantología son: a) caleta. b) costilla. c) cresta Iliaca. Iliaca. d) tibia.

 

FU N D A M E N T OS E S TÉ TI TIC C OS P A R A LA R E H A B ILITA C IÓN D E IMP LA N TE S OS E OIN T E GR A D O S

Sitios donadores de comunes injertos autógenos intraorales: los más en implantoSogía   son: a) rama de la mandíbula, b) toSogía tuberosidad maxilar,  c) mentón.

Las principales desventajas del hueso autólogo son la morbilidad en la zona donadora, y la limitación en cuanto al volumen que se puede obtener. El primer paso para un injerto autólogo consiste en transferir hueso de una parte del esqueleto al defecto

secreción de factor de crecimiento transformante beta influencia a los osteoblastos a segregar matriz ósea (os teoide) y a los fibroblastos a producir matriz colágena para soportar el crecimiento capilar. El factor de creci miento de fibroblastos actúa sobre los osteoblastos del

que se desea tratar. Para que elmanejar injerto pueda cicatrizar adecuadamente, es necesario con cuidado el hueso en la zona donadora. La primera fase del proceso de cicatrización o fase I, se caracteriza por la   osteogénesis.  Este es un proceso por el cual los osteoblastos que sobreviven al trasplante empiezan a proliferar y producir una matriz osteoide

endostio que Estos revisteneventos las trabéculas del inmediatamente hueso esponjo so injertado. comienzan después de cerrar la herida quirúrgica, en un ambiente hipóxico y ácido que también influye en la atracción de los macrófagos iniciales  iniciales   (Figura 4.8a).  4.8a).  Para el tercer día,  los capilares pueden verse penetrando el injerto y llegan o actúan también nuevos factores de crecimien

inmadura. La iniciación de la regeneración ósea comienza con la desgranulación de las plaquetas en el injerto, que consiste en la liberación de varios factores de creci miento. El factor de crecimiento derivado de plaquetas estim ula la mitogénesis de las las células células ¡ndiferenciadas de la médula transferidas al injerto para aumentar su nú mero. También se inicia una angiogénesis de los brotes capilares hacia el injerto por la inducción de la mitosis de las células endoteliales. El factor de crecimiento transformante beta inicialmente activa a los fibroblas tos y preosteoblastos a empezar la mitosis y aumentar su número, así como a promover su diferenciación hacia osteoblastos maduros y funcionales. La continua

to ,  a su vez llamados por los factores de crecimiento originales   (Figura 4.8b).  originales 4.8b).  La permeabilidad capilar completa del injerto se presenta entre los 14 y 17 días, cuando ta mb ién ya se aprecia aprecia una normalización ta nto en la concentración tisular de oxígeno como en su ph (Figuraa 4.8c). Las (Figur 4.8c).  Las primeras células en formar hueso son las que sobreviven al transplante por su localización, es decir, las más próximas al sitio receptor, ya que pueden recibir nutrición por difusión mientras se establece la revascularización. Dichas células empiezan la formación de osteoide y depositan hueso inmaduro sin sistemas haversianos y con poca integridad estructural. Este hueso es llamado hueso fase I y se deposita en las   pri meras semanas del injerto 25 .

 

M É T O D O S Y T É C N IIC C A S P A R A EL EL A U M E N T O D E V O L U M E N D E T E J I D O Ó S E O

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La cantid ad de hueso que se forma forma en la fa fase se  I es di rectamente proporcional a la densidad de osteoblastos en la zona del injerto. Por consiguiente, las células de la médula ósea son las que producen la mayor cantidad de hueso de fase I, siendo éste un proceso exclusivo de la cicatrización de los injertos autólogos. La fase II de la cicatrización de un injerto es un proceso más lento, que normalmente comienza varias semanas después de la colocación del injerto y puede continuar durante dos años. La respuesta inicial en esta fase consiste en una resorción osteoclástica de la matriz osteoide amorfa producida durante la fase anterior. Al mismo tiempo que se produce esta resorción inducida por proteínas ¡nductoras (factores de crecimiento), las células progenituras mesenquimatosas pluripotenciales se convierten en osteoblastos, en un proceso conocido como   osteoinducción. A continuación, lo loss osteoblastos inducidos por dichas sustancias o presentes en los már genes del defecto injertado completan la respuesta de la fase fase IIII, en un proce so co nocid o c om o  osteoconducción o sustitución por deslizamiento.   Este es un proceso pau latino, para el que se requiere oxígeno procedente de un lecho vascular intacto y la completa inmovilidad del injerto. Una vez completada, la nueva matriz de hueso de fase II está perfectamente organizada con sus correspondientes sistemas de Havers funcionando y es capaz de responder a las cargas funcionales con una remodelación. Es un hueso maduro con un endostio y un periostio bien desarrollados y con una integridad estructural completa . El tiempo necesario para la maduración de un injer to es muy variable, pero en general la mayor parte de los injertos autólogos con una buena aportación sanguínea son capaces de soportar cargas en un plazo de seis me ses.  Los injertos de otro tipo o de zonas con una presión de oxígeno reducida, como el seno maxilar, pueden necesitar de nueve a doce meses para completar su ma duración. Los injertos de gran tamaño, como los bloques

Fig. 4.8 Etapas  en la cicatrización  de un injerto  autógeno, a) En el el momento de la colocación, la  colocación,   b) A los 3 días, c) A los  14  a  17 días.

de hueso autólogo cortical, pueden necesitar también más tiempo para su cicatrización, ya que los osteocitos de sus lagunas no sobreviven al trasplante y una parte importante del injerto cicatriza fundamentalmente por osteoinducción y osteoconducción. Los injertos autólo gos que cicatrizan por osteogénesis, osteoinducción y 26 osteoconducción producen mejor calidad de tejido óseo nuevo tras lalamaduración . y cantidad Los aloinjertos tales como el hueso cortical des mineralizado, así como algunos substitutos óseos derivados naturales, como el coral o sintéticos como la hidroxiapatita o fosfato tricálcico, y los xenoinjertos como la hidroxiapatita de bovino, tienen propiedades osteoconductoras similares a las del hueso autógeno;

 

FU N D A M E N TO S E S TÉ TIC TIC OS P A R A LA R E H A B ILITA C IÓN D E IIMP MP LA N TE S O S E OIN TE GR A D OS

92

sin embargo, la degradación y sustitución por hueso viable son a menudo deficientes. Si el material implan tado no es absorbible - como en el caso de ciertos implantes de hidroxiapatita porosa - la incorporación está restringida a la aposición ósea en la superficie del material,   pero no ocurre una sustitución durante la material, fase de remodelación. Las cerámicas de fosfato tricálcico reabsorbibles de estructura inicial idéntica, sufren una resorción y sustitución extensas bajo las mismas condiciones experimentales 1 8 . Estos materiales son inviables, ya que sólo pueden generar nuevo tejido óseo por osteoinducción. La cantidad y calidad de la matriz ósea resultante varían dependiendo del material, y aunque los mejores resultados se obtienen con hueso autólogo, los demás también dan resultados aceptables en determinadas situaciones clínicas y tienen algunas ventajas, como la ausencia de morbilidad o riesgos en la zona donante. Otro uso de algunos de los materiales

recomienda una remoción temprana del material de osteosíntesi teosí ntesiss después después de la reconstru cción de la ma ndíbu la usando fijación rígida interna, por ejemplo, remoción del material de fijación de tres a cuatro meses después del injerto para contrarrestar el proceso atrófico. Sin embargo, aun después de la remoción temprana de las placas de metal, se ha observado una disminución en el volum en de los injertos de 28. 28.5% 5% hasta hasta dos años después después del transplante. Este problema se puede atribuir a lo que se conoce con el término de "remodelación inductiva" del transplante y se vuelve aparente cuando se atrofia un transplante óseo que no se carga. Este hallazgo ilus tra los problemas y explica la alta tasa de resorción en injertos sobrepuestos   (onlay)  después de una resección segmental marginal de la mandíbula o en mandíbulas edéntulas extremadamente atroncas. Se recomienda que se empiece a cargar el hueso injertado en un período de cuatro a seis meses después de la colocación del injerto,

aloplásticos es el de funcionar como expansores mez clados con injertos autólogos 26 . En cuanto a su uso clínico, se puede decir que en general los injertos aloplásticos solos o en combinación con injertos alogénicos, se pueden utilizar para corregir defectos pequeños y defectos de tres a cinco paredes. paredes. Se debe añadir hueso autógeno al injerto para defectos de u n a dos o tres paredes o defectos relativamente gran d e s aunque puede usarse para defectos pequeños si está disponible fácilmente. Entre más grande sea el defecto, mayor será la cantidad de hueso autógeno requerido. Asimismo, mezclar mineral de hueso natural con hueso autógeno parece tener varias ventajas 27, ya que:

para evitar esta complicación. Una solución al problema de la atrofia puede ser la colocación de implantes dentales, debido a que éstos cicatrizan de manera anquilótica respecto al hueso, es decir, se oseointegran. Bajo estas condiciones se puede asumir que las trabéculas entre el implante y el hueso injertado local están orientadas en la dirección de su función, dependiendo de las condiciones de carga loca les.   H ast astaa ahora, lo loss hallaz hallazgos gos clínicos clínicos han co nfirm ado la premisa de que el hueso transplantado está cargado adecuadamente a través de las fuerzas masticatorias transmitidas a los implantes oseointegrados, de manera que la tasa de resorción puede esperarse que sea baja.

1 . 

Después segundo la es resorción prome dio de losdel injertos óseosaño, libres de tan anual sólo 0.2 mm. Esto corresponde a la involución mandibular fisiológica observada con el aumento de la edad. También se ha comprobado que las membranas reducen la prolifera ción del tejido fibroso y ayudan a mantener el volumen del injerto en muchos casos. Los injertos se conservan

2 . 

3.

Previen Previenee el hun dim ient o del injerto . Resulta en una form ació n de hueso nuevo más denso. Previe Previene ne la resorción resorción prematura del sitio aum entado.

R e s o r c iói ó n d e l o s i n j e r to to s

a u t ó l o g o s 2628

mejor con las membranas no reabsorbibles que con las reabsorbibles. Otra alternativa que se puede considerar es la la de sobredimensiona r lo loss injertos du rante su aplica aplica ción,  lo que deja un cierto margen para una resorción moderada.

Como se describió anteriormente, la supervivencia de un injerto autólogo depende, entre otros factores, de la vascularización del injerto y de la inmovilización y ausencia de carga del mismo.

RC OE CN OIN IEÓ CN R DE ES LT AM AIL I LCAAR I NN JSETRRTUOC CD IÓ I LXÍA Í AIL Y M A L L A D E T IT IT A N IO

en laseprimera de revascularización de unMientras injerto libre requierefase un máximo de descanso sin carga, en particular para las superficies en contacto, se requiere una carga funcional en la segunda fase para perm itir una remodelación inductiva. El El tiemp o correcto para la carga funcional es esencial. En experimentos   ani males, se ha dem ostra do que los injerto s óseos  se   atrofian si no se les aplica una carga funcional, de manera que se

Existen defectos óseos en los que el uso de la regene ración ósea guiada no está indicada, a caus causaa del a lto grado de resorción del tejido; esto sucede sobre todo cuando el

 

MÉ TO D OS Y TÉ C N IC A S P A R A EELL A U ME N T O D E V O LU ME N D E TE JID O ÓS E O

paciente ha usado prótesis removible en la zona de la premaxila por periodos muy prolongados ocasionando que la distancia entre las fosas nasales y el proceso residual se vea reducida considerablemente 29  (Figura 4.9). La forma más común de reconstrucción preprotésica está basada en injertos autógenos de una pieza de cresta iliaca o cos tilla e injertos de partículas de hueso medular y cortical,

además de vestibuloplastías para aumentar la profundi dad vestibular para la confección adecuada de prótesis convencionales. Por otro lado, cuando la expectativa del paciente está enfocada hacia hacia una restauraci restauración ón fija  ijay estéti f ca, las opciones de rehabilitación por medio de implantes se limitan a utilizarlos únicamente en combinación con técnicas quirúrgicas de reconstrucción ósea.

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d Fig.  4.9 Fig. 4.9 Grados  de  resorción  resorción   ósea,  a)  Proceso alveolar  con dientes, b)  Cresta residual  al poco tiempo de la  pérdida  de los  dientes, c) Cresta residual con una pérdida moderada de tejido  óseo, d)  Cresta residual después  de un  largo periodo  de edentulismo con un alto grado de resorción  del tejido ocasionando  que la distancia  entre las fosas nasales  y el proceso residual se vea reducida  reducida   consi derablemente.

 

FU N D A ME N TOS E S TÉ TIC OS P A R A LA R E H A B ILITA C IÓN D E IMP LA N TE S OS E OIN TE GR A D OS

94

Entre las décadas de los años 70 y mediados de los 8 0 los injertos de bloque de la cresta ilíaca o costillas se utilizaban con mucha frecuencia, pero tenían el incon veniente de que lo loss proceso procesoss de reabsorción termina ban con los mismos en periodos de uno a tres años; en un principio se mantenían debido a que este tipo de hueso no se remodela, pero terminaban por reabsorberse por el uso de prótesis removibles convencionales 30 . Durante esa misma época se utilizó la hidroxiapatita como un sus tituto aloplástico de hueso, pero sus sus partículas partículas en vez de formar' hueso promovían la formación de un tejido fibroso que las envolvía, por lo que el nuevo reborde resultaba móvil y sujeto a micro y macro movimientos, causando mala estabilidad y la consiguiente falta de confort de la prótesis, llegando hasta parestesia y/o d¡sestesia en los casos en los que el injerto involucraba el nervio dentario inferior31 . En los años 80, Philip Boyne32   propuso una técnica para la reconstrucción de la maxila con dos variantes fundamentales: por un lado, la utilización de una malla de titanio ortopédica que se extiende desde la tuberosi dad del maxilar hasta la parte anterior de la premaxila, lo cual permite controlar más eficientemente la regene ración de hueso al contener en su interior el material de injerto en el área área del defecto; por o tro lado, la la naturaleza del material de injerto, constituido fundamentalmente por hueso autógeno medular y cortical combinado con xenoinjerto a base de hueso mineral poroso de bovino, que se obtiene por medio de un proceso químico que consiste en la remoción de todos los materiales orgá nicos, dejando únicamente hidroxiapatita, carbonatos y fosfatos, componentes naturales que constituyen la porción inorgánica del hueso humano. Debido a la na turaleza porosa y a la presencia de la porción inorgánica del hueso en el xenoinjerto, la reabsorción osteoclástica y el reemplazo del injerto son lentos, y la combinación con el hueso autógeno promueve que este proceso de resorción sea también pausado, pero está acompañado

• • •

Se puede com binar con otras técnicas. técnicas. Resultado Resultado más predecible que con otras técnicas. Baja Baja mo rbilidad.

Desuentajas •

El pro ced imie nto tiene que realiza realizarse rse bajo anestesi anestesiaa general. Requiere hospitalización. Necesita una zona donadora. El injerto es de difícil obtención. Resorción del injerto. El post-operatorio es molesto para el paciente. Mayor gasto para el paciente.

Indicaciones Esta técnica está indicada en pacientes desdentados totales superiores y en pacientes parcialmente desden tados en la zona anterior del maxilar, cuando el proceso res resid idual ual es es muy lim itado, ta nto en sentido sentido vertical c om o horizontal, y requiere una amplia reconstrucción que compromete la obtención de resultados predecibles con otro tipo de terapia regenerativa  regenerativa   (Figura (Figura 4.10a, b).

Contraindicaciones • • • • • •

Pacient Pacientes es con antecedentes de fractura de de cadera. Cuando no existe existe disp onib ilidad de tejid o óseo en la zona donadora. Inadecuada Inadecuada cantid ad de encía encía insertada insertada para cub rir los defectos. Si se presume una exposición amp lia del injer to. Pacientes Pacientes no cand idato s a recibir anestesia anestesia general. Las expecta tivas no son reales. reales.

T é c n i c a q u i rú rú r g i c a

de una remodelación y reconstrucción favorables y  con tinuas, manteniendo de esta manera el proceso alveolar. La técnica es muy demandante, por lo que es necesario tomar en cuenta las consideraciones y factores quirúrgi cos siguientes:

Uentajas • • • 

Se cuenta con una gran cantid ad de injerto . El injerto es es de fácil fácil adaptación al defecto tridim en  sional. Se pueden utilizar utilizar implantes de mayor longitud y diámetro.

Los modelos de estudio se montan en un articulador semiajustable para la elaboración de una guía tomográfica   (Figura 4.10c, d)  tomográfica d)  con el objeto de evaluar la cantidad de tejido óseo remanente y para calcular la cantidad necesaria de injerto que permita lograr resulta dos predecible desde el punto de vista estético. Una vez que se se ha determ inad o la cantid ad necesari necesariaa de volum en requerido, se realiza realiza un encerado del reborde calculando aproximadamente 30% de excedente, con el objeto de compensar la posible contracción del injerto  injerto   (Figura 4.10e).   Una vez que está listo el encerado, se duplica el 4.10e). modelo para poder adaptar la malla de titanio  titanio   (Figura 4 . 1 O f ) ,   ést éstaa ssee extiende sobre el mode lo y se se procede al

 

M É T O D O S   Y  TÉ C N IC A S P A R A  EL A U M E N T O 

DE  V O L U M E N  DE  TE JID O

ÓS E O

recorte y adaptación, teniendo en cuenta ya la extensión del injerto  Fi Figura gura 4.10 4.10g). g).  El espesor espeso r de la malla malla de tit t itani anio o oscila osci la entre entr e .02 .022 2 y .015 .015 pulgadas y la forma forma depend de penderá erá de la zona que se p pret retende ende regenerar  Fi Figura gura 4.11) 4.11).. 95

Fig.  Fig.   4.10a-d Reconstrucción   del maxilar  con injerto  de  cresta iliaca y  malla  de  titanio. a) a)   Fotografía frontal Fotografía frontal  inicial,  con el  flanco vestibular  de la  prótesis removible  se  busca compensar  el colapso  de  hueso para res tituir   el  perfil facial,  b)  Vista oclusal del reborde  en el que se aprecia  un colapso importante  en la  parte anterior,  c) Modelos  de estudio montados   en los que se aprecia  el grado  de  colapso tanto  en  sentido vertical comió en  sentido horizontal,  d)  Imagen tomográfica  en la que se aprecia  la  deficiencia anteroposterior  de  tejido óseo con respecto  a la  proyección hacia vestibular  que requiere  la  restauración fija.

 

F U N D A M E N T O S E S TTÉÉ T IIC C O S P A RA RA L A R E H A B I L I T A C I Ó N D E IIM MPLANTES O SEOINTEGRADOS

F¡g.  4.10e-g e) Encerado Encerado en el que se aumenta el volumen necesario para la colocación de los implantes./) Modelo duplicado en el que se hace la adapta ción y recorte de la malla de titanio, g) Malla lista para su colocación.

Fig. 4.  4.11 11 La La   forma y tamaño de la malla depende de la zona en la que se pretende aum entar el teji tejido, do, a) Maxila. b) Mandíbula, c) Mandíbula posterior.

 

E T O D O S Y T É C N I C A S PA PA R A EL EL A U M E N T O D E V O L U M E N D E T E J I D O Ó S E O

La intervención requiere anestesia general. Tras la infiltración suplementaria de anestesia local, se realiza una incisión en la mucosa labial con dos cargas, medial y distal (Figura 4.12a)   en los dientes limítrofes del espacio edéntulo,  para que quede suficientemente alejada de la región por reconstruir. Se realiza un desprendimiento del colgajo pediculado por palatino, en un plano submucoso, hasta al canzar el hueso de la premaxila  y en un plano subperióstico a partir de allí, para exponer el hueso atrófico. Se conserva el pedículo nasopalatino, que contribuirá a la nutrición del colgajo. El injerto autógeno se toma de la cresta ilíaca obteniendo cortical y hueso medular en abundancia para rellenar toda la malla, además de poder combinar al 50% con Ha natural bovina   (Figura 4.12b-d),   las corticales se pueden fijar a los procesos residuales con tornillos y colo carlas carl as por debajo a llaa malla, malla, ssujeta ujetarla rla por medio de tornillos en la parte central del paladar  (Figura 4.12e),   y finalmente cubrirla con el colgajo, previa relajación perióstica del mis

El músculo expuesto granula y cicatriza en las semanas siguientes por segunda intención. El tiempo de maduración del injerto debe ser de tres a cuatro meses, lapso en el cual se procede al retiro de la malla. Este procedimiento se realiza por medio de una inci sión sión crestal, utilizando el nuevo periostio formad o para una nueva reepitelización aumentando el vestíbulo dentro de las las próximas cinco semanas. Una vez qu e cicatriza cicatriza el tejido blando, se procede a la colocación de implantes dentales en la zona previamente injertada, estableciendo la angulación correcta, lo cual asegura un pronóstico mucho más favo rable para la reconstrucción estética   (Figura 4.13a-f).   Esta técnica, que se ha utilizado durante los últimos 20 años, ha demostrando su eficacia en la reconstrucción de la zona anterior del maxilar con excelentes resultados tanto en el paciente total como parcialmente desdentado, pero en ambos casos abarcando la zona anterior del maxilar. Con este procedimiento, además de restituir el volumen óseo

m o.   Por último, la malla cubre con el colgajo y éste se sutura libre de tensión al se músculo del fondo del vestíbulo por medio de un surjete de colchonero   (Figura 4.12f).

necesario, obtienen resultados des de la ópticasedel paciente así comoestéticos desde elpredecibles punto de vista prostodóntico  (Figura 8.5a-n).

Fig. 4.12a-d Fig. 4.12a-d previo  a la  preparación   de l nicho receptor  receptorel  en a)  a)   Vista oclusal previo  la preparación que se aprecia se  aprecia   el el escaso  escaso grosor  grosor  de la cresta, b) Obtención b) Obtención   del injerto autógeno  autógeno  en la zona de la cresta la cresta   iliaca, c) Mezcla injerto del   de hueso autógeno medular con injerto   xenoinjerto   a base de medular con el  el xenoinjerto hueso mineral poroso  poroso  de bovino, de  bovino,   d) Llenado d)  Llenado y  y   transporte  transporte •de de    le de   malla de titanio  titanio   con el el material  material de  de injerto.

 

F U N D A M E N T O S E S TTÉÉ T IIC C O S P AR AR A LLA A R E H A B I L I T A C I Ó N D E IIM MPLANTES OSEO INTECRADOS

Fig.  4.12e-f Colocación  y fijación de la malla de titanio, f) Sutura. (Cirugía Dr. Mario de la Piedra y   Dr.  Alberto H. Díaz). e) e)   Colocación 

Fig, 4.13 a) Cicatrización a las veinte seman as, b) Radiografía previa a la colocación de los implantes. Nótese la cantidad de tejido óseo que se ganó, c) Vista frontal frontal del proceso al momento de retirar la malla de titanio, d) Vista ociusal del proceso regenera do.

 

MÉTODOS Y TÉCNICAS TÉCNICAS PARA PARA EL AUMENTO DE VOLUMEN VOLUMEN DE TEJID TEJIDO O OSEO OSEO

99

Fig. 

4.13e-f

e) Colocación de implantes, f) Radiogr afía post-opera tona con los implantes en posición.

R E C O N S T R U C C I Ó N C O N IN IN J E R T O S ÚS E OS S ORRE P U E S T OS   lONlñYÍ Cuando se habla de fracaso en implantología oral no necesariamente se trata de la pérdida del implante en s í sino que puede tener varias implicaciones. Éstas pue den ser angulación, posición o dimensiones inadecuadas, que traen como consecuencia lógica que las opciones protésicas no sean suficientes para lograr resultados favorables desde el punto de vista funcional y estético. La pérdida de las piezas dentales conlleva la pérdida de los tejidos de s oporte; sin llaa restituc ión de los mismos, llaa rehabilitación estética de la dentición basada en implan tes dentales se torna incierta en la mayoría de los casos. Desde el punto de vista estético, sustituir los tejidos de soporte a base de materiales protésicos no resulta

deseable deseable    (Figura b),  por b),  quefactores la restitución de dichos tejidos debe4.14a, promover quelolos protésicos fundamentales sean los que guíen el diseño final de la restauración. Para ello, el hueso en los sitios candidatos par paraa la colocación de implantes debe de contar con altura y espes espesor or sufi suficientes cientes que p erm itan que los los implantes pue dan insertarse en posición y angulación, para la correcta confección de una restauración funcional y estética. Por lo tanto, la toma de decisiones con vistas a la utilización de injertos para mejorar la morfología ósea, siempre y cuando no haya hueso suficiente para la estabilización de los mismos, debe llevarse a cabo conjuntamente por el cirujano y el rehabilitador; desde el momento de hacer el diagnóstico y el plan de tratamiento, ambas partes deben desempeñar un rol activo du rante el pr proceso, oceso, con el obje to de establecer criterios biomecánicos y estéticos que garanticen la preservación de la restauración   final33 .

jk F ig. 

u ±

4.14

a) Implantes colocados en posición adecuada, pero a una a ltura des favorable con resp ecto a llos os dientes vecinos, b) Parrilla   acrílico acrílico  vestibular a base de  de   para restituir los tejidos de soporte y mejorar la condición estética.

 

F U N D A M E N T O S E S T É T IC IC O S P A AR RA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES O SEOINTECRADOS

Los injertos sobrepuestos asociados a implantes fueron descritos por primera vez por Misch 22. Las ca racterísticas de esta modalidad son muy favorables, ya que consisten en la colocación de una o varias lajas de hueso cortical cortical autógeno, que generalmente se toman de la sínfisis mandibular sobre el proceso atrófico, y se fijan por medio de tornillos, que garantizan la estabilidad e inmovilidad del injerto   (Figura 4.15). Los injertos de la sínfisis mandibular han demostra do excelentes resultados para el aumento del contorno de la premaxila, aunque también se ha reportado su uso para aumentar las dimensiones en la zona retromolar inferior y la tuberosidad del maxilar15,34,35. En la metodo logía para elaborar el diagnóstico para la colocación de este tipo de injertos: el punto de partida debe ser una radiografía panorámica, necesaria para evaluar el sitio donador y determinar el trayecto del canal mandibular; es recomendable el uso de marcadores radiográficos para determinar la distorsión; el grosor óseo puede evaluarse con mayor precisión utilizando la tomografía helicoidal computarizada, ya que permite además la visúalización de los trayectos y dimensiones de las diferentes estructuras anatómicas, tales como las fosas nasales y el seno maxilar en el caso del maxilar supe rior y el trayecto del canal mandibular en el caso de la

mandíbula. El diagnóstico y el plan de tratamiento se complementan con un encerado diagnóstico o   "set up", necesario para determinar los requerimientos del injerto y permitir la fabricación de una guía quirúrgica para la colocación del mismo. En 2000, Pikos 35  reporta dos casos de reconstrucción del proceso residual por medio de la utilización de injertos óseos tomados tanto del mentón como de la rama mandibular. La cicatrización de los injertos se lleva a cabo entre 18 y 20 semanas, y otra ventaja de este procedimiento sobre la regeneración obtenida con membranas, es el mejoramiento en cuan to a calidad ósea, ya que el hueso que se obtiene es del tipo I o II, adem ás d e qu e la resorci resorción ón del injert injertoo es no mayor a   mm. Los sitios donadores que se eligen para la recons trucción con injertos sobrepuestos incluyen calota, tibia, fíbula, costilla y cresta ilíaca13,36,37,38, pero lo loss injer injertos tos ó seos autógenos intraorales tanto de rama mandibular como de sínfisis mentoniana se han convertido en los sitios donadores de primera elección, ya que registran grandes ventajas: la proximidad de estas zonas con respecto a la zona receptora   (Figura 4.16);   proveen inicialmente un injerto de hueso cortical; y tal vez la más importante, que el procedimiento es mucho menos invasivo y no requiere de hospitalización.

Fig. 4.15 Fig.  4.15 a) Proceso alveolar atrófico. b) Colocación de lajas de hueso cortical autógeno sobre el proce so atrófico fijadas por medio de tornillos para lograr ¡a lograr  ¡a  estabilidad e inmovilidad del injerto, c) Implante en posición.

 

MÉ TODOS Y TÉCNICAS PARA EL AU ME NTO DE VOLU MEN DE TEJIDO ÓSEO

Fig.  4.16

Zonas donadoras  de  primer  primeraa elección  de  Injertos óseos autógenos intraorales. autógenos intraorales.  a) Zona  de la sínfisis mandibular, b) Zona de la rama mandibular.

La técnica es compleja, por lo que es necesario to mar en cuenta las consideraciones y factores quirúrgicos siguientes:

Ventajas

• •

Ba Bajja mo rbilidad . Me nor gasto para el paciente.

Desventajas

• • • • • • • • •

El proce dim iento se se pued e realizar realizar bajo anestesia local. No requiere hospitalización. hospitalización. Proximidad de la zona don ado ra. El injerto es de fáci fácill obt en ció n. El injerto es de fáci fácill ada ptac ión al defe cto tridim en

• •

Necesidad de una zona don adora . Cantidad limitada de injerto. injerto.

•

Lig Liger eraa mo lestia para el pacie nte.

•

Resorción Resorción del injer to.

Indicaciones

sional. Se mejora la calidad del hue so en los los sitios can dida  tos para la colocación de implantes. Se pued en utiliz utilizar ar implantes de mayor longitud y diámetro. Se pued e com binar con otras técnicas. Resultado más predecible qu e con otras técnicas.

Con base en laqueliteratura y en sobrepuestos lo ya mencionado, se puede concluir los injertos están indicados en las siguientes situaciones: • • •

Altura insuficiente del reb ord e alveolar. Espesor insuficiente del reb ord e alveolar. Ángulo inadecuad o del reborde.

 

FU N D A ME N TOS E S TÉ TIC OS P A R A LA R E H A B ILITA C IÓN D E IMP LA N TE S OS E OIN TE C R A D OS

A L T U R A IN S U F I C I E N T E D E L R E B O R D E A LV E O LA R

temente largo y una calidad de hueso tipo 1 o tipo 2 promueve una relación corona-raíz más proporcionada y una superficie de contacto entre el hueso y el implante que va de 60 a 80% 80% 9, me jorando el soporte de las car cargas gas generadas por el ciclo masticatorio y disminuyendo el riesgo de fracaso por fractura del implante o por resor ción de los tejidos de soporte 39 .

La altura del reborde debe ser similar a la de los dientes adyacentes, para lograr perfiles gingivales   simi lares al de los dientes vecinos  vecinos   (Figura 4.17).  4.17).  Desde el punto de vista biomecánico, contar con volúmenes de hueso adecuados para contener un implante lo suficien

F i g . 

4.17

La altura inadecuad a del reborde dificulta el establecimiento de perfiles gingivales perfiles  gingivales similares similares al d e los dientes vecinos.

ESPESOR INSUFICIENTE D E L R E B O R D E A L V E O LA LA R El espesor del reborde alveolar influye en la restau ración   final,   ya que debe ser lo suficientemente ancho para permitir que exista un grosor mínimo de tejido

continuo será el mismo, y más proporcionadas serán las dimensiones de la restauración final con respecto a su entorno. En algunos casos el espesor del hueso única mente permite la colocación de implantes de diámetro pequeño; esto no es deseable, debido a que, según los reportes, entre más reducido sea el diámetro del cuerpo

óseo de 1.5 mm alrededor del implante  implante   (Figura 4.18). Con esto se logran perfiles emergentes más consisten t e s debido a que entre más ancho sea el implante más

del implante menor será la superficie para la disipación consistente y efectiva de las cargas masticatorias a lo largo del implante 40 .

F i g . 

4.18

del reborde alveolar debe permitir que exista un grosor mínimo de tejido óseo de  7. 7.55  mm alrededor del implante, para establecer perfiles establecer  perfiles  emergentes más consistentes y lograr mejores condiciones biomecánicas. E l  espesor

 

MÉ T OD O S Y TÉ C N IC A S P A R A EELL A U ME N T O D E V OL U ME N D E TE JID O ÓS E O

ÁNGULO INADECUADO DEL  REBORDE Como se ha mencion ado en capítulos anteriores, los procesos de resorción de la premaxila se presen tan hacia haic cia icia ia ade ntro y hacia arriba, lo que ocasiona que la morfología morfologí ig igía ía a del hueso maxil maxilar ar presen te, en la mayoría de los casos, una ta angulación inadecu ada para la inserción de lo loss impla ntes tes en los los sitios sitios idóneos dictad os por el enc erad o diagnóstico; c o ;  aunq ue las las medidas en cuan to a espesor sean adecua das das

para contenerlos, el cambio de angulación del implante destinado a lograr una cobertura ósea puede alterar la ieme rgencia y el per perfi fill vestibular de la restau ració n, al itener una posición posición discrepante con respecto a lo loss dientes irem ane ntes. En estos casos, lo loss injertos injertos óseos sobre pue s itos son efectivos efectivos para restituir el perfi perfill óseo y lograr la iinserción inserción de lo loss impla ntes en el ángulo ade cuad o, ya que i increm entan el el perfi perfill vestibular de la cresta residual y la icircunferencia del arco  (Figura 4.19).

Fig. 4.19 E l   ángulo desfavorable  de l proceso  resi dual altera  la angulación  a la que debe  el  yimplante por lo tanto colocarse el perfil yvestibular de la emergencia restauración f nal.

Contraindicaciones • • • • •

Cuan do no existe existe disponibilidad de tejido óseo en la zona donadora. nso Si el defecto por corregir es dem asia do extenso como para brindar estabilidad al injerto. bri brirr Inadecuada cantidad de encía insertada para cubrir los defectos. Si se presume una exposición exposición amplia del bloque. Las Las expe ctativa s no son reales.

Técnica quirúrgica Debido a las características características propias de esta técnica, se divide en dos tiempos: por un lado, los procedimientos necesarios para la obten ción del del injerto, injerto, y por otro, los procedimientos encaminados a la fijación del injerto en la zona recep tora.

 

FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

Se recomienda profilaxis antibiótica preoperatoria

hemostasia y anestesia de las ramas cervicales cutá neas. La incisión debe exponer suficientemente la zona anterior de la mandíbula, pero protegiendo los nervios

de 2 a 3 gr. de amoxicilina oral una hora antes de la intervención, o dosis similar intravenosa si el procedi miento se realiza bajo sedación intravenosa, seguida de dosis oral de 1 a 1.5 g de amoxicilina como dosis única se seiis horas desp después ués del proce dim iento 41 . La anestesia para el abordaje de la zona del mentón se suministra por medio de bloqueo bilateral del dentario inferior y del nervio lingual, además de infiltración local en labial de la zona comprendida de segundo pre mo lar a segundo prem olar. Esto Esto provee

mentonianos. La incisión vestibular se lleva a cabo la mucos mucosa a en el fondo del vestíbulo, vestí bulo, aproximadam ente en 1 cm apical a la línea mucogingival en la región de la sínfisis. La incisión incisi ón se lleva lleva hasta el hueso, incidiend o el múscu lo   men tal en su extensión posterosuperior y   se  mueve ligeramente superior, con el objeto de librar el agujero mentoniano. Posteriormente, se diseca hasta alcanzar el borde inferior del mentón y se extiende dependiendo del tamaño del injerto. El agujero mentoniano debe protegerse para evitar lastimar el nervio mentoniano  mentoniano   (Figura 4.20a, b).

O B T E N C I Ó N   D E L IN IN J E R T O

Fig. 

4.20

a) Diagrama de la la ¡incisión  ¡incisión  vestibular, b) Vista frontal de la incisión la  incisión  vestibular.

Otro tipo de incisión que sugiere el autor consiste en un corte intrasurcal alrededor de los dientes, en la zona compre ndida de segund segundoo premolar a ssegundo egundo pre molar, complementado con dos incisiones liberatrices en distal de los mismos  mismos   (Figura 4.21),  y se levanta un colgajo de espesor total para exponer completamente la zona anterior de la mandíbula. Las incisiones de re lajación hechas en distal del segundo premolar dan un

debajo de los ápices de los dientes anteriores para evitar tocar las raíces, y por lo menos 6 mm anterior al agujero mentoniano para evitar daño al paquete vasculonervioso so   (Figura 4.22c).  4.22c).  La delimitación del injerto se puede hacer con un lápiz tinta estéril o con un bloque de cera para hueso conformado en el sitio receptor, señalando así el tamaño del bloque del injerto. El autor sugiere la utilización de una matriz estéril de papel aluminio y/o

margen de seguridad para evitar las ramas del nervio mentoniano. Este tipo de colgajo permite desinsertar el músculo del mentón y reponerlo fácilmente con un trauma mínimo, lo cual es fundamental para asegurar una buena reposición del tejido y hemostasia cuando se usa usa est estee tip o de colgajo  colgajo  (Figura 4.22a, b). 4.22a, b).

un bloque de cera para hueso. Una vez que se registra la cantidad de injerto necesaria, se hacen unas pequeñas marcas en los extremos de la matriz con una fresa de fisura del número 699, 700 ó 701 de baja velocidad con una piez piezaa de ma no recta de alto torqu e, y con a bundan  te irrigación  irrigación   (Figura 4.22d, e) se e) se comprue ba la medida, ya sea con un calibrador o con una sonda periodontal milimetrada.

La obtención del injerto de bloque se realiza des pués de establecer una distancia mínima de 5 mm por

 

MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL AUMENTO DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO

Se completa la osteotomía uniendo todos los   pun tos, y posteriorme nte se obtiene el bloque de injerto por medio de cinceles curvos, cinceles de hoja y/o cinceles romos  (Figura  4.22f,   g) .  Una vez que se desprende el

injerto, es necesario conservarlo en una gasa empapada con solución salina. Se debe hacer énfasis en minimizar el trauma quirúrgico.

Fig.  4.2  4.211 Diagrama de la incisión intrasurcal.

I

•••

s'

105

Fig.  4.22a-d Reconstrucción con injertos óseos sobrepuestos a)  a)   Vista  Vista frontal de la incisión intrasurcal. Nótese que se realizan d os incisiones incisiones liberatrices distales al segundo prem olar pa ra liberar la zona de los mentonian os. b) Levantamiento de colgajo mucop erióstico hasta localizar los agujeros mentonianos. c) La zona donado ra está comprendida entre los agujeros mentonianos. d) Inicio de la osteotomía con fresas de carbur o.

 

F U N D A M E N T O S E S T É T IIC COS PARA LA REHABILIT ACIÓN DE IMPLANTES

OSEOINTEGR ADOS

i OS

Fig. 4.22e-g Fig.  Osteotomía terminada,  terminada, f)  Desprendimiento del bloque con  con  el e) e) Osteotomía  f) Desprendimiento  Bloque   de  tejido  óseo. uso de cinceles de  cinceles   tipo D.  g) g) Bloque de tejido

F I J A C I Ó N D EL EL I N J E R T O

Generalmente la fijación se realiza por medio de tornillos de titanio, y las características en cuanto a

El defecto residual debe estar completamente sano; si es necesario eliminar algún cuerpo extraño, realizar extracciones o algún tipo de cirugía de tejido blando, se deben efectuar ocho semanas antes del procedimiento. El   abordaje del sitio receptor debe llevarse a cabo antes de la obtención del injerto, para que de esta manera pue da determinarse clínicamente la extensión del defecto y reducir así el tiempo quirúrgico   (Figura 4.22h, i). La técnica para la fijación del injerto debe estar basada en los siguientes postulados: a) b) c) d)

Estabilidad Estabilidad primaria. Ins Inserci erción ón atraum ática con respeto respeto a estructu ras vitales. Cob ertura del perím etro óseo. Cicatrización libre libre de cargas.

grosor y longitud de los mismos están determinadas por la lass dim ensio nes del injerto de la cresta residua l. Si la concavidad del proceso aún permanece después de la preparación del sitio y la adaptación hecha al injerto, el sitio sitio receptor se rell rellena ena por medio de injerto injerto com pues to de 50% de hueso cortical desmineralizado congelado y 50%   hidroxiapatita anorgánica derivada de bovino; se toma todo el hueso producido durante la osteotomía por medio de un colector de hueso, para utilizarlo por medio de la técnica de sandwich como relleno de la concavidad, combinándolo con el injerto descrito anteriormente  (Figura 4.22j-m);   además, se sugiere el uso de membranas de colágena para cubrir el injerto, fijando éstas por medio de tachuelas, ya que de esta manera el injerto ya cicatrizado tiene un mejor aspecto y consolidación.

 

M É T O D O S Y T É C N I C A S P A R A EL EL A U M E N T O D E V O L U M E N D E T E J I D O Ó S E O

Por último, se afronta el colgajo asegurando que esté libre de tensión para evitar que el injerto pueda lle gar a descubrirse; la sutura en este tipo de cirugía juega un papel muy importante, ya que asegura la cobertura

del injerto y también se hace la sutura del sitio donador. El cierre se hace por medio de un surjete colchonero, ya que brinda un cierre eficiente y resistente en este tipo de colgajos tan extensos. Los materiales más convenien

total del injerto y por lo tanto la irrigación del mismo, por medio de los vasos sanguíneos del periostio que proveen los nutrientes necesarios para la supervivencia

tes son las las suturas de poli-p-dioxane o bien suturas aa base base seda de ácido polilactico   (PDS) (Figura 4.22n).

107

Fig.  4.22h-k h) C ondición inicial del sitio por injertar, ii)) Tomografía lineal en donde se aprecia el defecto defecto   óseo,  injerto erto óseo,  j) Remodelado del inj onlay. k) Preparación del lecho receptor.

 

FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSE

108

Fig. 4.22  4.221-n 1-n I) Adaptación del bloque y fijación p or medio de tornillos de titanio al sitio receptor, m) Relleno de los espacios entre el sitio receptor y el boque co n injerto compuesto, n) Sutura del sitio donador.

El injerto óseo tarda aproximadamente de cuatro a cinco meses en consolidar, dependiendo de la zona injertada. Durante este periodo debe colocarse un provi sional,  si puede ser fijo mejor, y si no es posible se coloca, a las dos semanas, una prótesis provisional removible

liberada de presión en la zona injertada con acondi cionador de tejidos y, muy importante, que no tenga flanco ves tibular. Pas Pasad adoo este tiem po, se pueden real realizar izar los procedimientos para la inserción de los implantes (Fi (Figura gura 4. 23a-d).

 

MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL AUMENTO DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO

109

Fig. 4.23 Fig. previa  a la colocación  Implante a  Injerto   en donde se aprecia a)  a)   Radiografía inicial previa  la  colocación   de l Implante  a las 32 semanas de la colocación la colocación   de l Injerto se aprecia   la cantidad de tejido de  tejido óseo  óseo  obtenido, b) Colocación b) Colocación   del implante, c) Aunque se obtuvo una can tidad importante tidad importante   de de tejido  tejido óseo,  óseo, fue necesaria   la utilización necesaria la  utilización   de un pilar un pilar   angulado, d) Restauración d) Restauración f f nal.

Otros autores, entre ellos Urbani   et al,  en 1998 evaluaron injertos óseos de bloque de la sínfisis mentoniana desde el punto de vista clínico, histológico y radiográfico estabilizados por pines reabsorbibles sin membranas siguiendo la técnica descrita anteriormente los los bloques de injert injertoo fueron a segurad os por pines absorbibles (Orthosorb, material fabricado a base de poly-pdioxa none - PDS) PDS) y se decidió no colocar mem bran as, para reducir la posible infección causada por éstas. Se realizó seguimiento radiográfico con tomografía computarizada a los tres y seis meses. Después de seis meses, los resultados registraron la obtención de cantidades adecuadas de hueso alveolar, con base en las muestras tomadas para análisis histo lógicos previas a la colocación de implantes; histológi

camente se indican diferentes patrones de remodelado óseo. Por otra parte, Smiler42   describe una técnica para remover una pequeña cantidad de hueso de la sínfisis mentoniana por medio de un trepano, y posteri posteriormente ormente el injerto se coloca en el sitio receptor preparado por medio de osteotomos. Esta técnica está indicada para su uso en maxilar y mandíbula cuando la atrofia ósea se limita a uno o dos dientes. La sínfisis mentoniana tiene la ventaja de su proximidad con el sitio receptor además de su lejanía con cualquiera de las estructuras vitales. El sitio receptor se prepara con osteotomos para lograr una zona compacta de hueso que reciba el injerto corticotrabecular, y la colocación del injerto se realiza por medio de presión (como un implante cilindrico).

 

FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

R E G E N E R A C IÓ IÓ N O S E A G U I A D A P O R M E D IO D E R A R R E R A S Cu a n en d o slas e pque l a n t elaa demanda e l c o n c e pestética t o d e o ses e o i alta, n t e g r agene ción en zonas ralmente es necesario considerar el uso de materiales de regeneración. Esto ha ocasionado que esta área de la odontología sea la que más ampliamente se ha de sarrollado en los últimos 15 años, por lo que muchos centros de enseñanza han volcado sus líneas de inves tigación hacia el desarrollo y mejoramiento de los ma teriales y técnicas en los que se encuentra sustentada la regeneración ósea guiada. Diversos estudios han probado que ciertos tejidos del cuerpo poseen el potencial biológico de regenera ción si se provee el medio ambiente propicio durante la cicatrización. La meta final de la regeneración ósea guiada es usar un dispositivo temporal (membrana o barrera) para proveer el medio necesario que permita al cuerpo utilizar su potencial natural de cicatrización y regenerar los tejidos perdidos o ausentes 43 . Es t e mé t o d o s e b a s a e n e l p r i n c i p i o d e o s t e o promoción, el cual se emplea para describir el uso de barreras físicas para aislar un sitio anatómico - el sitio do nd e se se prete nde reform ar hueso - para prevenir que otros tejidos, por lo general el tejido conectivo blando, interfieran con la osteogénesis, así como también para dirigir la formación del hueso 30 . La diferencia entre regeneración ósea guiada y el uso de injertos óseos solos es precisamente el uso de membranas o materiales de barrera entre el defecto, que puede estar vacío o lleno de material de injerto, y el tejido conectivo proveniente del colgajo que cubre al defecto, que en el caso de la cavidad   oral,  sería la parte interna de la mucosa oral o de la mucosa masticatoria

l a mi g r a c i ó n d e c é l u l a s f o r ma d o r a s d e h u e s o , p u e d e n l o g r a r s e c o n d i f e r e n t e s ma t e r i a l e s , c o mo s e r í a n me m b r a n a s r e f o r z a d a s c o n t i t a n i o , mi n i t o r n i l l o s q u e s e d e j a n e l e v a d o s p o r e n c i ma d e l n i v e l d e h u e s o o r i g i n a l , o algún inje rto óseo, co m o hueso liofilizado o hue so autógeno. La eficaci eficaciaa del uso de mem bran as en co nj un to con terapias de reconstrucción y cicatrización óseas es pro b a b l e me n t e e l r e s u l t a d o d e u n a c o mb i n a c i ó n d e d i f e  rentes mecanismos: mecánicos, celulares y moleculares. Ejemplos de éstos son: • • • • •

Pr eve nció n de una acc ión en masa de los fifibro bro blastos, Prevención de la inhib ición por co nta cto deb ida a la interacción heterotópica de las células, Exclusión de los factores inhibid ores solubles   deri  vados de las células, Co nce ntra ción local de estim uladore s de factores d e c r e c i mi e n t o , Propiedades estimu ladoras de la m em bra na en sí. sí.

L o s e s t u d i o s h a n mo s t r a d o 4 4   que la secuencia de cicatrización que ocurre en la reparación de las fracturas sigue los mismos patrones básicos que se han encontra do durante la cicatrización de lesiones óseas durante la terapia de regeneración ósea guiada. El objetivo fundamental de dicha terapia es la rege neración de los tejidos de soporte perdidos durante el proceso de la enfermedad, por medio de los siguientes tipos de barreras: a)

B arreras no reabs orbibles • e-PTFE politetrafluoroetileno expandido (Gore-

(paladar o encía). Para que este método tenga éxito, necesita ciertas ciertas co ndiciones, que son: • • • • •

Deb e estar dis pon ible una fue nte viable de células óseas del hueso circunvecino. La form aci ón de nue vo hueso requiere una apo rta ción sanguínea adecuada. La herida debe perma necer me cán icam ente estable estable durante la cicatrización. Se debe crear y ma nte ner un espacio adecua do entre la membrana y la superficie ósea. Las Las células del tej ido blan do deb en ser excluidas del e s p a c i o c r e a d o p o r e l d i s p o s i t i v o e mp l e a d o c o mo barrera.

L a c r e a c i ó n y ma n t e n i mi e n t o d e e s p a c i o e n t r e l a me m b r a n a y e l h u e s o q u e titi e n e p o r o b j e t o p e r m i t i r

b)

T e x s ). • e-PTFE con refuerzo de titanio (Gore-Tex®). • e -NPTEF p o l i t e t r a f l u o r o e t i l e n o e x p a n d i d o d e a l t a d e n s i d a d ( Te f -Ce n s ) . • Mallas de titanio. B arreras arreras reabs orbib les • H u e s o c o r t i c a l d e s mi n e r a l i z a d o ( L a m b o n e ) . • Colágena (RC/VT-ACE Surgical). • Poliglactina (Vicryl). • Polímeros láctico y glicólico puros (R esolut 8 ) . • Sulfato de calcio (Surgiplaster^-ACE Surgical). • Compuesto de sulfato de calcio y sulfato tricálcico (Hapset0).

L a f u n c i ó n d e e s ttoo s ma t e r i a l e s eess a c t u a r c o m o barrera física durante el proceso de cicatrización de los tejidos de soporte, incorporando un espacio entre la

 

MÉ T OD O S Y TÉ C N IC A S P A R A EELL A U ME N T O D E V OL U M E N D E TE JID O ÓS E O

jor documentado para este propósito es el politetrafluoroetileno expandido (e-PTFE), que es inerte y tiene una larga historia de uso en medicina clínica   (Figura 4.25).

Fig.  4.24 El  principio  principio   más importante en la Regeneración Ósea Guiada (ROG) es el aislamiento del defecto óseo del tejido conectivo blando colindante, de manera que puedan migrar las migrar  las células  células  de los bordes del defecto para regenerar para  regenerar el  el área con hueso nuevo.

Fig.  4.25 La membrana Gore-Tex" (Gore) tiene dos microestructuras que permiten la integración tisular. La porción interna que es oclusiva (a) (a) y la po rción externa (b) que facilita facilita la integración del tejido tejido y en caso de que se descubra la membrana detiene el epitelio.

Dahlin y colaboradores 46   reportan la aplicación de la Regeneración Tisular Guiada para el tratamiento de defectos óseos producidos por tumores o quistes.

foraciones a la cortical para lograr aportación sanguínea, y la la sutura de colchonero. Nyman 51   colocó en un alveolo de extracción un

Se observó cicatrización con nueva osteogénesis en los defectos experimentales, mientras que en los controles sólo se identificó tejido conectivo presente en las ca vidades óseas. Buser y colaboradores 47 '48   introdujeron el uso de las membranas e-PTFE para la regeneración

implante de titanio roscado endoóseo y cubrió a la vez el defecto óseo con una membrana de e-PTFE. En la cirugía de segunda fase observó que el defecto se encontraba lleno con hueso nuevo. Además, en los estudios de imágenes digitalizadas, y por medio de pa

y aumento del reborde óseo previo al tratamiento con implantes dentales, registrándose aumentos de reborde que va vann desd e 1.5 a 5.5 mm , por lo cual concluyeron que este procedimiento puede favorecer el pronóstico del tratamiento con implantes al promover la formación de una mayor cantidad de hueso. Watchel 49  y Prossaefs50   incorporaron a sus estudios el uso de hidroxiapatita y membranas con refuerzo de titanio estabilizadas tornillos, resultados similares a los de Buser. Esteconmétodo demostró un promedio general de regeneración ósea de 4.95 mm, por lo que destacaron que además del uso de injertos y membranas con refuerzo de titanio, otros factores que determinan el éxito del procedimiento son: el diseño del colgajo sin tensión, la cobertura completa y la estabilidad de la membrana, el tiempo de cicatrización de un año, el uso de injerto de hueso autógeno o hidroxiapatita, las per-

trones de color, notó que la densidad ósea tanto de la zona regenerada como la adyacente eran similares. En un segundo caso presentado por Nyman 52 , el espacio óseo en sentido vestíbulo lingual en la zona de un se gundo premolar inferior izquierdo era insuficiente para colocar un implante, por lo cual decidió aumentar el espesor del reborde por medio de una membrana de ePTFE. Después de seis meses, logró colocar un implante en dicha zona. Con estos resultados, el investigador concluyó que esta técnica proporciona nuevas alterna tivas en la cirugía ósea reconstructiva. Balshi53  enco ntró nueva formaci formación ón de hueso al com binar el uso de implantes con una membrana a base de ácido poliláctico. poliláctico. Este Este material es reabsorbible, es eco nó mico y no requiere otra cirugía para retirarlo. En su caso clínico, en un individuo de 30 años colocó un implante inmediato a la extracción de un central superior involu-

 

FU N D A ME N TOS E S TÉ TIC OS P A R A LA R E H A B ILITA C IÓN D E IMP LA N TE S OS E OIN TE GR A D OS

erado erado end odónticam ente; cu brió el defecto residual residual con una membrana de Vicryl, y dejó transcurrir cinco meses antes de conectar la prótesis. Al término de este lapso observó un llenado absoluto del defecto óseo. 54

• •

55

Jovanovic   y Zablotsky   reportan la capacidad de regeneración en sitios en los que se colocaron implantes, provocándose dehiscencias. Las superficies seleccionadas fueron titanio e hidroxiapatita respectivamente; Zablotsky registró mejores result resultados ados con implantes recub iertos con hidroxiapatita más membrana, que con implantes de titanio con membrana. Por su parte, Jovanovic obtuvo regeneración total con implantes de titanio con membra na en sólo 73% de los casos. Con esto concluyen que la aplicación quirúrgica de las membranas de e-PTFE (GoreTe x 8) es un método clínico viable para lograr formación de tejido óseo óseo alrededor de lo loss implantes. La regeneraci regeneración ón tisular guiada es de gran utilida d  den tro de las opciones opciones quirúrgicas. quirúrgicas. Para Para establec establecer er un plan de tratam iento predecibl predecible, e, es  necesar necesario io determ inar   la lass expecta tivas reales del caso por medio de un diagnóstico previo sustentado en mediciones clínicas, además de estudios complementarios tales como la tomografía lineal o   heli coidal computarizada. Es necesario contar con una altura ¡nterproximal adecuada de hueso y un espesor mínimo de 6 mm buco-lingual de hueso remanente; de esta manera se obtienen los contornos facial y gingival suficientes para restituir la morfología previa. previa. La La técnica técnica es comp leja y m uy sensible, por lo que es necesario tomar en cuenta las consi deraciones y los factores quirúrgicos siguientes:

Ventajas • • •

•

Meno r morbilidad. Proce dimie nto quirú rgico menos invasivo. invasivo. Requiere Requiere sólo de un proc edim iento quirúrg ico a la

•

•

Dehiscenci Dehiscencias as y fenestraciones, fenestraciones, siempre y cuan do el implante tenga estabilidad inicial. Un mín imo ddee 6 mm de proceso proceso residual. residual. Necesidad de tener espaci espacioo entre el el imp lan te y la membrana. Si el espacio espacio no es suficiente, se requieren m ateria les de injerto, membranas con refuerzo de titanio, o soporte mecánico a la membrana. El uso de regeneración ósea ósea guiada est estáá indica do en defectos producidos por enfermedad periodontal, fracturas, lesi lesiones ones peri periapical apicales es y algunos trau ma tismo s.

Contraindicaciones •

El uso de barreras solas solas no provee adecuado espa cio en defectos o lesiones extensas o deformidades amplias de los procesos.

•

Inadecuada Inadecuada cantid ad de encía encía insertada para cu brir los defectos. Si es necesario regenerar una gran ca nti da d de tejido óseo. Si se presume una una exposición am plia de la m em  brana. La Lass exp ecta tivas no son reales reales..

• • •

Factor Fac tores es Q uir uirúú rgi rgicos cos • • •

Estabilidad Estabilidad del impla nte. S electividad en la cicatriza ción. Técnica quirúrgica.

• • •

Protección del coágulo. Prevención de infec ción . Cob ertura de tejido blando y cicatrización.

• •

vez. Predictibilidad. Se puede com binar con otras técnicas. técnicas.

Desventajas •

Mayor tiem po de rehabilitación.

• • •

Costo elevado de mate riales. Volum en de regenerac regeneración ión limitado (4 mm ). Ma nipu lación de lo loss tejidos.

•

Posible Posible exposición e infección de la me mbran a.

Indicaciones • •

Defectos verticales verticales menores a 4 m m . Defectos post extracción.

l m plante Estabilidad  d e i  im El objetivo de lograr estabilidad en el implante es  evi tar cualquier tipo de micromovimiento que pudiera llegar a interferir en la formación de tejido óseo 53'5657. Una de las las alternativas alternat ivas para alcanza alcanzarr este este ob jetivo es el uso de oste otomos, especialmente cuando se trata de la maxila, ya que contribuye a m ejorar la calidad calidad ósea ósea por m edio de la com  presión del hueso trabecular. La cirugía con osteotomos es unacas por el autor, ya que oenlateral, la mayoría de los cde asos oslasse sepreferidas obtiene condensación apical además de que el implante queda totalmente comprendido entre las dos corticales, lo cual permite la estabilización inicial del implante. En caso de no lograrlo, lo indicado es realizar en primer término los procedimientos regenerativos, y poste riormente proceder a la colocación de los implantes, para evitar la posible posible retracción de los tejidos tejidos con su consecuen 58 te implicación estética  (Figur  (Figuraa 4.26 a-f).

 

MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL AUMENTO DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO

Fig.  4.26 a) Fotografía inicial en la que se aprecia una retracción importan te de tejido blando, b) Radiogra fía en la que se aprecia una pérdida severa de tejido óseo, c) Levantam iento de colgajo. En esta imag en se puede corrobor ar la pérdida sever a de hues o, d) Implante colocado junto con el injerto e) Radiogra fía previa a la la restauración del implante en la que se observa una pobre ga nancia de  de   hueso,  hueso, f) Fotografía f nal en la que s e puede apreciar un resultado estético poco satisfactorio. En este caso, lo indicado hubiera sido realizar en primer térm ino los procedim ientos regenerativos para posteriorm ente, en una segun da intervención, realizar un segundo aum ento y hacer la colocación del implante evitando así la retracción de los tejidos con su consecuente implicación estética.

 

FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Selectívitiati Selectívit iati üe la cicatrización Las barreras deben promover la proliferación de teji do óseo, deteniendo y aislando al tejido gingival durante la cicatrización59. En el caso de los materiales absorbibles, éstos deben permanecer el tiempo necesario para permi-

tir la formación ósea. La barrera debe extenderse sobre tejido óseo sano más allá del defecto, para impedir la proliferación de tejido conectivo dentro de éste y obtener la cant cantidad idad de tejido tejido óseo deseado (Figura (Figura 4.27).

Fig. 4.27 La barrera  barrera   debe extenderse óseo  sano más allá  defecto   para impedir debe extenderse sobre tejido óseo  más allá   de l defecto para impedir   la la   proli feración   de tei i do conectivo feración do conectivo dentro  dentro de éste.

Té cnica  qu irúrgi irúrgica ca El diseño del colgajo y la colocación de la membra na son críticos. El colgajo debe calcularse adecuadamen te para cubrir completamente la membrana; el lecho quirúrgico requiere amplitud suficiente en el sitio por implantar; se debe eliminar todo tipo de tejido blando

del defecto; y si se realizan incisiones liberatrices, éstas deben estar alejadas del sitio quirúrgico (Figura 4.28). Cuando la zona del defecto está compuesta fundamen talmente por tejido cortical, es necesario descorticalizar el sitio con fresas de bola del   Y¡ a 2 para facilitar la salida de células células osteogénica s de los espacios medulares, medulares, lo que 8,48,56 permite el rápido crecimiento óseo  (Figura 4.29).

Fig.  4.28

Fig. 4.29 La  incisión  incisión   y el  el   colgajo  colgajo  deben ser amplios, las  las  incisiones Lecho quirúrgico descorticalizado  con fresas  fresas  de bola. liberatrices   deben estar lo más alejadas posible del sitio liberatrices quirúrgico.

 

M É T O D O S   Y  TÉ C N IC A S P A R A  EL  A U M E N T O 

DE V O L U M E N  DE  TE J ID O

ÓS E O

Protección úel coágulo Contar con  un  espacio adecuado entre  el  el implante y   la  membrana facilita   la  formación   del  coágulo,  que será invadido   por  células precursoras   de  hueso   y vasos sanguíneos. En algunos casos, casos, para conse rvar  la amplitud de este espacio   es  necesari necesarioo utilizar injertos   o  rellenos óseos, óse os, aprovechand o   sus característi características cas osteo inductiva s

u osteoconductivas  osteoconductivas   (Figura 4.30),  o  bien membranas con refuerzo  de Ti o  tornillos  que cuenten   con la la rigidez necesaria para preservar  el  espacio  espacio   (Figura  4.31  a-c)  y obtener  el  volumen necesario   de  tejido óseo   qu que e es lo que establecerá   las  condiciones necesarias para   la  con fección de una restauración estética estética   (Figura 7-26a-d).

i 

30

Injerto combinado de hueso liofilizado para mantener el espacio adecuado entre el implante y la membrana.

Fig. 4.31

i  15

a) ti defect defecto o se llena con un un injerto combinado de hueso hueso autólogo  e hidroxiapatita reabsorbible tólogo  reabsorbible  b) Debido  Debido   a la extensión del defecto,  se requiere de una mal malla la de titanio fijada con tachuelas para que brinde la rigidez necesaria preservando el espacio requerido entre el el implante y la barrera, bar rera, c) Vista oclusal a las  16  semanas de la cirugía previo a la colocación del impla nte en lla a que se puede apreciar la cantidad de hueso que se logró regenera regenerarr Cirugía  

Dr.  Alberto H.  Díaz).

Dra.  Claudia

Bravo y

Prevención  úe la infección El establecimiento de  un proceso infeccioso detiene la formac ión   de hueso,  y en algunos casos puede causar una mayor destrucción. Para evitar estas complicacio nes,  se recomienda   un  régimen antibiótico   por 1 10 0 días de amo xicilina xicilina   por vía oral  de 500 mg tres veces  al día,

empezando  dos  horas antes   del  procedimiento.   Si la membrana   se expone   o si la  cobertura primaria   no se consigue, s  se e recomienda   un régimen  de enjagües  a base de clorhexidina   1   vez  al día hasta  el retiro  de la membra na  por lo menos ocho semanas después 8.

 

FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILIT

 tíe ejitio Ma nió  y cicatrización Cobertura tíe 116

Para conseguir el cierre primario, el diseño del colga jo debe estar libre de tensión; esto se logra con colgajos

aplicación de injertos gingivales libres para lograr este cierre, o la utilización de un injerto de piel liofilizada (AllodernrT, Lifecell) entre la membrana y el colgajo, que además brinda protección extra al material de injerto

am plios y rallando el periostio. Las Las incisiones incisiones liberatrices de relajación o de colgajos rotados o pediculados son otros métodos útiles para liberar la tensión y favorecer el cierre primario. Recientemente se ha propuesto la

(Figura 4.32a-c).  4.32a-c).   Cuando se utiliza regeneración ósea guiada, el cierre primario de la herida facilita el cuidado postop eratorio, m inimiza las complicaciones complicaciones y m ejora la predictibilidad de los procedimientos  procedimientos   (Figura 4.32d).

Fig. 4.32 a)  Colocación  de   ¡a  membrana, b) Colocación de injerto de piel liofilizada liofilizada entre la membran a y el colgajo  para lograr un mejor cierre,  c) Sutura, d) V ista oclusal de la zona zona regenerada a las 36 semanas de la colocación de los implantes, en donde se aprecia la cantidad de hueso obtenida (Cirugía Dra. Claudia Bravo y   Dr.  Alberto H. Díaz).

R E G E N E R A C IÓ IÓ N Ú S E A  C O N EL U S O D E F A C T O R E S S O L U R L E S  D E C R E C I M I E N T O  Y D I F E R E N C I A C I Ó N

Migración (quimiotáxis). Proliferación. Diferenciación. Síntesis de DNA y de matriz extracelular.

Los  fact  factores ores de de crecimiento  crecimiento son   son proteínas (polipéptidos) naturales que pueden actuar local o sistémicamente para afectar el crecimiento y función de las células en diversas maneras 25,60,61 '62. Estas moléculas solubles son reguladores clave de los mecanismos involucrados en la reparación y regeneración, como son:

Estos factores, por ejemplo, pueden controlar el crecimiento de las células, y por ende el número de  célu las disponibles para producir un tejido. Además, regulan el metabolismo de un tipo de célula en particular, por ejemplo, la tasa de producción de un componente de matriz extracelular como la colágena.

 

M É T O D O S Y T É C N I C A S P AR AR A EELL A U M E N T O D E V O L U M E N D E T EJ EJ I D O Ó S E O

actores de diferenciación con trola n el est Los  f factores estado ado fenotípíco de las células, causando que células precursoras se vuelvan células maduras completamente funcionales, tal como sucede con las células mesenquimatosas   indi-

Los Los factor factores es de crecimiento son producidos por d i versas células y también se encuentran formando parte de matrices extracelulares, como la del hueso. Son pro ducidos activamente en la etapa fetal y durante el desa

fer ferenciad enciadas as que se vuelven osteoblastos. Los factores de crecimiento son específicos, es de cir, un factor de crecimiento particular actúa solamente en tipos de células definidos, y esto lo hace a través de receptores de superficie en la membrana de dichas cé lulas.  La unión de estos factores a los receptores activa diversos eventos de señalización a dichas células.

rrollo del organismo. En la vida adulta, son producidos normalmente por algunas células que no los sintetizan constanteme nte, si sino no que lo hace hacenn de manera temp oral, como en el caso de presentarse una herida. La Tabla 4.2 resume los principales factores de cre cimien to relac relacionados ionados con la rregenera egeneración ción perio donta l y ósea.  Cabe aclarar q ue se utiliza rán las ssigl iglaass en inglés, ya que es es la la manera en que son conocidos com únm ente.

TABLA 4.2 - FAMILIAS DE FACTORES DE CRECIMIENTO Y SUS MIEMBROS (BARTOLD Y NARAYANAN, 1998). Familias de factores de crecimiento

Miembros

Factores de crecimiento derivados de plaquetas (Platelet-derived Growth Factors)

PDGF-AA PDGF-BB PDGF-AB VGF (Vascul (Vascular ar endothelial cell grow th factor)

Factores de crecimiento epidermales (Epidermal Growth Factors)

EGF EGF Fact Factor or de crec imiento epidermal TGF-ct Factor de crecimiento transformante Anfirregulina

Factores de crecimiento de fibroblastos (Fibroblast Growth Factors)

FGF-1 Factor de crecimiento de fibroblastos Acídico FGF-2 Factor de crecimiento de fibroblastos Básico

Factores de crecimiento parecidos a la insulina (Insulinlike Growth Factors)

IGF-1 IGF-2

Factores de crecimiento transformantes (Transforming Growth Factors)

TCF-p BMP-2 Proteínas morfogenéticas óseas

BMP-8 (Bone Morphogenetic Protein)

En odontología, los factores de crecimiento más es tudiados respecto a la regeneración ósea son la proteína morfogenética ósea recombinante humana-2 (rhBMP-2 por sus siglas en inglés) 63   y la proteí proteína na osteogenéti osteogenética ca - 1 (OP-1 ), también llllamada amada proteína m orfogenética ós óseaea- 7 64 (BMP-7 por sus siglas en inglés)   así como combina ciones de factor derivado de plaquetas (PDCF por sus siglas en inglés) y factor parecido a la insulina (IGF por sus siglas en inglés) 65. La identificación y el reconocimiento de los facto res de crecimiento derivados de las plaquetas, así como el desarrollo de la metodología para su aplicación, han ampliado manera significativa el estudio de la cicatriza ción y de la regeneración de tejido óseo. El objetivo se centra en la aceleración y el mejoramiento del efecto

producido por los factores de crecimiento contenidos en las plaquetas, que son las que inician los procesos de cicatrización, lo cual se hace por medio de la separa ción y procesado de plasma rico en plaquetas. Diversas investigaciones se han enfocado en la aplicación de factores factor es de cre cim iento derivados de la lass plaquetas en llos os materiales de injerto de tejido óseo, demostrando que aceleran la regeneración ósea, mejoran sus propiedades en cuanto a densidad y mineralización, y se registra una mejor cicatrización de los tejidos blando 25 . Por otro lado, si se utilizan impregnando con ellos algunos tipos de membranas reabsorbibles, retardan la migración epitelial y proporcionan factores de crecimiento localizados que aceleran la maduración tanto de los tejidos los duros como de los blandos 66 .

 

FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Lo Loss factores factores de crecim iento derivados de las plaque tas son producidos por los osteoblastos y macrófagos, se activan y almacenan en las plaquetas y en el hueso 67   y tienen las características de una hormona de cicatriza

su porción más inferior comúnmente llamada zona de transición con una mayor concentración de plaquetas (Figura 4.33c).  4.33c).   Posteriormente se retira esta porción con una pipeta o jeringa de 5ml con aguja roma de 63

ción:  actúan como un quimiotáctico y captan células mesenquimatosas dentro del coágulo 68 . Las plaquetas activadas también mejoran la hemostasis atrayendo a un mayor número de plaquetas al sitio, donde liberan adenosina difosfato, trombina y tromboxano A2.

mm de longitud  longitud   (Figura 4.33d)  4.33d)  y se vierte gentilmente en otro t ubo de 10 m i si sinn anticoagulante anticoagulante para evitar que se dañen y se activen las plaquetas, posteriormente los tubos se colocan en la centrifuga para una nueva   cen trifugación a 2000 rpm durante 10 minutos (400 G). El compuesto obtenido en cada tubo consiste en una fase superior sérica de sobrenadante color amarillo claro que está constituido principalmente de fibrina y un porcen taje muy bajo de plaquetas y una fase fase inferior consistente en un "botón" de color rojo con una alta concentración de plasma rico en plaquetas  plaquetas   (Figura 4.33e),  4.33e),  la fase fase supe rior o sobrenadante es retirada con una jeringa o pipeta de las mismas características de la anterior dejando la

Técnica La técnica descrita por Gonshor68   consiste en la ex tracción de sangre venosa del paciente previo a la cirugía (Figura 4.33a).  4.33a).   Se extraen aproximadamente de 10 a 60cc, dependiendo de la cantidad de injerto que se re quiera; la muestra se vierte en tubos de ensayo de 10 mi con citrato de sodio al 3.8% como anticoagulante, cada tubo se invierte varias veces para asegurar que la sangre y el anticoagulante se mezclen adecuadamente, una vez hechaa la mezcla hech mezcla se coloca en una centrífuga con un rot or de seis posiciones capaz de d esarrollar fuerzas cen trífugas relativas por debajo de las 150 G y asegurando que el rotor de la misma este balanceado   (Figura 4.33b).  4.33b).  La primera centrifugación se realiza a 1300 revoluciones por minuto (rpm) por 10 minutos (160 G). El resultado es la separación en dos fases: la fase del fondo hacia arriba que corresponde al 50 % del total de la muestra contiene la serie roja, la segunda fase sérica es de color amarillo muy tenue en la que en su porción más superfi cial esta compuesta por plasma pobre en plaquetas y en

capa inferior o "botón" con un pequeño residuo de so brenadante, brenadant e, finalmente finalmente con una p ipeta o jeringa jeringa de 5 m i con una aguja roma de 76 mm se mezcla el contenido por lo menos tres veces y se pasa a otro recipiente y se activa con cloruro de calcio para finalmente mezclarlo con el material de injerto ya sea hueso autólogo o un aloinjerto, después de dos a cinco minutos se formará un compuesto de consistencia gelatinosa que es de fácil manejo y de fácil aplicación 69   (Figura 4.33f).  4.33f).  La técnica

Fig. 4.33a-b

Técnica para la obtención de plasma rico en factores de crecimiento, a) Extracción de sangre venosa de paciente en la zona anticubital ya. sea ¡ a vena mediana cubital, la cef cefálica álica accesoria o la basílica previa a la cirugía. En tubos de ensayo de 10 mi con citrato de sodio al 3.8% como anticoagulante, b) Centrífuga con un rotor de seis posiciones capaz de desarrollar fuerzas centrifugas relativas por debajo de las 1S0 G.

 

M É T O D O S Y T É C N I C A S PA PA R A EELL A U M E N T O D E V O L U M E N D E T E J I D O Ó S E O

119

Fig.  4.33c-f

después del primer centrifugado, la sangre c) Tubo de ensayo  ensayo   después del la sangre   se obtienen dos obtienen dos fases:  fases: la primera del primera del  fondo hacia arriba 50 % serie roja  (1), la segunda inferior  la capa de plasma rico 2) y  la segunda en  en su parte may  may  inferior  plasma rico   en plaquetas  plaquetas  2)  y en su parte más superficial más  superficial   una capa sérica consistente en consistente en un plasma pobre  plaquetas  (3).  d) Separación plasma pobre   en en plaquetas d)  Separación   con pipeta de la capa de plasma rico plasma rico   en en   plaquetas. después  de la segunda centrifugación una fase superior  superior sérica  sérica  de sobrenadante e) Tubo de ensayo de  ensayo después  segunda centrifugación   en la que se puede apreciar puede apreciar una fase color amarillo claro  claro  que está constituido principalmente  de  ibrina y un  porcentaje  porcentaje muy una fase está constituido principalmente   muy bajo de plaquetas de plaquetas   y  una  fase   inferior consistente en consistente  color rojo  rojo  con una alta concentración  plaquetas, f)  en un  'botón"  de de color alta concentración   de plasma rico plasma rico   en en plaquetas,  f) Mezcla del plasma rico plasma rico   en  material   de   injerto. factores de crecimiento de  crecimiento   con el el material

 

FU N D A ME N TOS E S TÉ TIC OS P A R A LA R E H A B ILITA C IÓN D E IMP LA N TE S OS E OIN TE GR A D OS

quirúrgica para su aplicación depende del procedimiento que se vaya a realizar ya sean procedimientos de regene ración  (Figura 4.34a, b)   o reconstrucciones extensas de reborde alveolar ya que esta alternativa se utiliza para mejorar las características regenerativas del material de injerto independientemente de la técnica que se utilice y de la restauración que se planee   (Figura 7.15a-d).   Este tipo de alternativa alternativa es muy versát versátilil debido a que indepen dientemente de las ventajas biológicas que ofrece, tiene la   gran ventaja de que puede ser utilizado como injerto la propiamente si se opta por no combinarlo con ningún otro tipo de material, puede ser utilizado en combina ción con otro material cuando se requiere de aumentos considerables   (Figura 4.34c, d)   y puede ser utilizado como barrera, esto último se realiza procesando la fase de plasma pobre en plaquetas para obtener un coágulo

de fibrina, el procesado implica únicamente un paso ex tra, que consiste en vertir el sobrenadante que se retiro del segundo tubo en un recipiente aparte o en un bloque térmico a 37°C y posteriormente se activa agregando cloruro de calcio, trombina bovina o una combinación de ambos, de esta forma se obtiene una fibrina bien or ganizada debido a la aceleración de la energía cinética del coágulo en la última fase de retracción, la consistencia del coágulo es gelatinosa y este inclusive se puede casi suturar y va por encima del material de injerto a manera de barrera 70  (Figura 4.34e-i).  Con esta técnica de obten ción de factores solubles de crecimiento y diferenciación se obtuvieron valores promedio de recuperación de plaquetas del orden del 67.5% y un conteo promedio de plaquetas en 5 mi de 1, 604,000 microlitros y en 10 mi de 822,000 microlitros68 .

Fig.  4.34a-d Plasma rico en factores  de  crecimiento PRFC) utilizado para  un  procedimiento  de  regeneración ósea guiada, ósea guiada,  a) Vista de la  inci sión   cresta ,  b) Vista oclusaí  en donde se aprecia  un  colapso importante  de  tejido óseo  qu e requiere  de  regeneración  para poder sión colocar  un  implante en una posición  posición adecuada,  adecuada,  c,  d) Aplicación  de l material  de injerto una vez mezclado con el  PRFC.

 

MÉTOD OS Y TÉCNICAS PA AR R A EELL A U M E N T O D E V O L U M E N D E T E J I D O Ó S E O

:

Fig.  434e- i e) Una vez procesado el coágulo de   PRFC,  se obtiene una fibrina bien organizada , la consistencia de coágulo es gela tinosa y mu y fflexible, lexible, f) Barrera de fibrina colocada sobre el material de injerto previo a la sutura del colgajo, g) Sutura, h) Vista oclusal de la zona regenerada a las  las   16 16   semanas previo a la colocación del implante donde se aprecia la cantidad de hueso obtenido, i) Condición del tejido a los 8 días.

 

FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

•

EXPANSIÓN DE CORTICALES 122

La expansión de las corticales es una técnica que

•

dos.

71

se reporto a principio de finalidad los años aumentar setenta por Tatum n, dicha técnica técnica tiene como el volume vestibular de tejido óseo, que se restringe po r el colapso en la tabla e impide la cobertura adecuada de tejido óseo sobre el implante. Como se ha mencionado en otros capítulos, el fenóm eno de resorción es más eviden te en la corticales vestibulares debido a sus característi cas anatómicas, ya que son más frágiles y más suscepti bles a la resorción; por el contrario, la cortical palatina es mucho más gruesa, lo que dificulta su manipulación. El procedimiento de expansión tiene como función principal la proyección hacia adelante de la cortical ves tibular, y su aplicación se ha centrado particularmente en la porción anterior de la maxíla, con el objeto de aumentar el volumen de tejido óseo, como alternativa a otros procedimientos de injerto más invasivos. Existe una serie de características en el tejido óseo que se debe de considerar, uno de ellos es el espesor de la cresta  resi dual,  que debe debe contar con un espes espesor or mínim o de 3 mm , ya que en la medida en que se reduce el espesor de la cresta aumentará el riesgo de fractura de la cortical ves tibular en el momento de su manipulación. En cuanto a la densidad y calidad ósea, los tipos de hueso idóneos para practicar este procedimiento son el 2 y el 3, ya que entre más trabelculado sea el hueso mejor será la apor tación sanguínea y la naturaleza viscoelástica del tejido favorecerá la expansión de la cortical y la compactación ósea alrededor del implante 71 . Existen dos técnicas para realizar la expansión de corticales una se realiza con osteotomos y consiste en la dilatación progresiva de las

Ang ulación desfavorable desfavorable del imp lante con respecto al plano oclusal. Técnica mu y sensible sensible a la ma nipu lación de los  teji

Indicaciones • •

• •

Restablecimiento mo derad o del perñl vestibular de tejido óseo. Es Espe peso sorr m ínim o de de hueso de 3 m m en el áre áreaa   don de se planea colocar el implante.

Calidad ósea tipo 2 ó 3.

Ang ulación favorable del reborde.

Contraindicaciones • •

•

•

Resorción severa severa de la cor tica l vestibu lar. Es Espe peso sorr de hueso me nor a 3 m m en el ár área ea don de se planea colocar el implante.

Calidad Calidad ósea tipo 1.

Ang ulación desfavorable desfavorable del reborde.

Técnica Técn ica quirúrgica q uirúrgica Expansión  c  coo n o steotom os Como se menciono a principios de esta sección Tatum 71   desarrolló la técnica de expansión de corticales a principios de los años años setenta. Es Este te m éto do consiste en la dilatación progresiva de los maxilares   (Figura 4.35), con el uso de osteotomos de diámetro creciente, en incrementos preferiblemente de 0.5 mm, hasta obtener el espesor necesario para colocar un implante  implante   (Figura

mismas y otra que consiste en la proyección hacia ade lante de la cortical vestibular por medio de una fractura en tallo verde, en ambos casos la técnica es sencilla, pero muy sensible, por lo que es necesario tomar en cuenta las siguientes consideraciones:

Ventajas Menor morbilidad. Procedimiento quirúrgico menos invasivo. Requie Requ iere re sólo sólo un proced imiento quirúrgico a la la vvez ez.. Predictibilidad. Se puede combinar con otras técnicas.

Desventajas •

Ganancia limitada de tejido óseo alrededo r del im plante.

expansión ósea afecta afecta de diferen te manera   tan 4.36).  La expansión 4.36). La to a la cortical vestibular como a la cortical palatina, esta última al ser más gruesa es más difícil de manipular por lo que el proceso de expansión se hace primordialmente con direc ción hacia hacia la cortical vestibular por se serr esta esta más delgada, esto tiene la ventaja de que el procedimiento en si ayuda a restituir el contorno óseo del sitio a tratar (Figura 4.37a). La técnica consiste en realizar una incisión cargada hacia palatino respetando las papilas y se levanta un   col gajo de grosor total  total  (Figura 4.37b),  la osteotomía inicial se hace hace a través de la guía guía qu irúrg ica ica (Figura  (Figura 4.37c) en 4.37c) en la que el tubo debe estar cargado ligeramente hacia palati no para que la osteotomía promueva mayor volumen y por ende mayor rigidez en la cortical vestibular  vestibular   (Figura 4.37d), dicha 4.37d),  dicha osteotomía se hac hacee entrando aproximada mente 4 mm con una fresa inicial preferentemente de 1.6 mm a 2 mm dependiendo del diámetro del implante que

 

M É T O D O S Y TTÉÉ C N I C A S P A R A E L A U M E N T O D E V O L U M E N D E T E J I D O Ó S E O

se vaya vaya a colocar, se valora la posición y llaa angulació n del implante y si están correctas entonces se prosigue con la osteotomía extendiéndola si la cantidad de hueso lo permite 2 mm en sentido api apical cal,, eenn este p unt o es cua ndo se utiliza el primer osteotomo de punta escalonada que abre de 1.6 a 2 mm o de 2 mm a 2.8 mm dependien do obviamente del diámetro de la fresa inicial   (Figura 4.37e),  se empieza el procedimiento golpeando con un martillo quirúrgico poco a poco hasta que el osteotomo llegue a la profundidad deseada, la fuerza del golpeteo debe de ser de tal magnitud que el osteotomo entre por lo menos 0.5 mm cada vez que se golpea   (Figura 4.37f),  por otro lado se debe de hacer una pausa de 60 segundos cada 5 mm que se avance, esto con el objeto de aprovechar la naturaleza viscoelástica del hueso y evitar que se fracture, durante las pausas, los fluidos entre las trabéculas condensadas escapan a través de los espacios intratrabeculares eliminando al máximo la posibilidad de fractura, es muy importante tener mucho

cuidado en la forma en que se retiran los osteotomos, la forma de hacerlo es girándolo sobre su propio eje y evitando movimientos bucolinguales que pudieran llegar a fracturar alguna de las corticales, una vez que se llega al últi último mo oste otom o escalonado este quedara a 2 mm de la longitud inicial y como se extendió en 2 mm la osteo tomía inicial, se tiene pues, el diámetro del cuerpo del implante que debe de corresponder a la última fresa del sistema de implantes que se va a colocar, posteriormente se introduce el osteotomo final de punta recta, en este caso el instrumento se deja en el sitio por espacio de 3 a 5 minutos dependiendo de la presión que ejerzan las corticales sobre el mismo, una vez retirado el osteotomo se inserta el implante   (Figura 4.37g),   generalmente se utilizan implantes autoroscables para evitar que al estar formando la rosca del implante se pudiera dañar la cor titical cal dilatada, finalmente si es necesar necesario io se pue de colocar material de injerto si es que se hubiera generado algún tipo de fenestración a lo largo del sitio.

123

Fig. 4.35 Esquema de la técnica la  técnica   de expansión de  expansión   de de   corticales  corticales  con osteotomos. osteotomos.   Ésta consiste  consiste  en la  la  dilatación progresiva  progresiva  de los maxilares con el uso de osteotomos de  osteotomos   de de diámetro  diámetro creciente  creciente  en en incrementos  incrementos   de  0.5  mm hasta obtener obtener el el espes  espesor or necesario  necesario  para colocar para colocar   un implante

 

FU N D A ME N TOS E S TÉ TIC OS P A R A LA R E H A B ILITA C IÓN D E IMP LA N TE S OS E OIN TE C R A D OS

1M

^

\   v HB HHH

Fig.  4.36

Estuche  de Estuche  de osteotomos  osteotomos   de de diámetro  diámetro creciente para expansión de corticales, en incrementos en  incrementos   de  0.5  mm.

 

M É T O D O S Y T É C N I C A S P A R A E L A U M E N T O D E V O L U M E N D E T E J I D O ÓS ÓS E O

¿m¿ 1 25

Fig. 4.37 Técnica de expansión de corticales con osteotom os. a) To mogra fía inicial b) Incisión cresta  cresta  I  y levantam iento del colgajo, c) Os teotomía   inicial,  d) La osteotomía osteotomía inicial inicial debe de cargarse aproximadamente 0.5 mm hacia palatino, palatino, e) Osteotomo Osteotomo inicial./ inicial./)) La fuerza del golpeteo golpeteo debe de ser de tal magnitud que el osteotomo osteotomo entre por lo menos 0.5 mm por cada golpe, g) Inserción del implante con contrángulo. h) Implantes en posición, i) Radiogra fía postoperatoria. (Cirugía Dra. Alejandra Cabrer a y D ra. María de Lourdes Bravo).

 

FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Exp ansión con cince les 72

Simion  m odific ó la técnica a principios de los los años años nove nta, separando la cresta cresta en dos porciones, una vesti bular y otra palatina, palatina, por medio de una fractura long itu dinal en tallo verde, para colocar los implantes entre las dos secciones  secciones   (Figura 4.38),  mismas que se separan por medio de cinceles  cinceles   (Figura 4.39).  4.39).  Se realiza una incisión crestal intrasurcal tratando de eliminar al máximo las incisiones liberatríces (Figura liberatríces  (Figura 4.40a-c),  para no compro meter la aportación sanguínea que el periostio ofrece a la cortical vestibular, que será en la que se induzca la fractura en tallo verde, por lo que el levantamiento del colgajo mucoperióstico debe ser lo más discreto posible (Figura 4.40d).  4.40d).   Una vez que se tiene una visualización adecuada del defecto, se hace una ranura con un cincel o co n fresa fresa a lloo largo de la cresta cresta residual, con una pro 

fundidad de 8 mm como mínimo para darle resistencia a la cresta  cresta   (Figura 4.40e),  4.40e),  la ranura debe realizarse lige ramente cargada hacia palatino, tomando en cuenta el centro de la cresta para darle un poco más de volumen a la porción vestibular y evitar el riesgo de fractura pre matura. Posteriormente, con ayuda de un cincel recto, se procede a separar las dos corticales con movimientos de luxación pausados, hasta lograr el espacio necesario para colocar los implantes  implantes   (Figura 4.40f). La 4.40f). La fractura se pre sentará generalmente en la cortical vestibular, y hay que tener la precaución de que sea en tallo verde para no comprometer la aportación sanguínea sobre la cortical.

Cuando los los implan tes se colocan en la zona de los incisivos centrales, se debe tener en cuenta que la os teotomía inicial se debe efectuar ligeramente cargada hacia distal del centro, de donde se planea que emerja la restauración restauración final final para evitar evitar el comp rom iso al canal canal incisivo. La osteotomía inicial se lleva a cabo con una fresa de 2 mm y se verifica la angulacion adecuada tomando en cuenta la posición que debe guardar el ángulo incisal y el con torn o cervi cervical cal de los dientes dientes   veci nos;   si ésta no es la adecuada, se deben tomar medidas para expandirla. Una vez que la osteotomía tiene la angulacion correcta, se se llev llevaa hasta la la pro fun did ad   final, extendiéndola 3 mm apical a la zona donde se preten de colocar el implante. Tras la fresa inicial, se procede con las siguientes fresas del sistema hasta lograr el diámetro del implante  implante   (Figura 4.40g).  4.40g).  En estos casos el implante más indicado es el de forma có nica, ya ya que debido al procedimiento de expansión el hueso del sitio donde se ubicará termina siendo más angosto en su base que en la porción coronal y el espacio tendrá forma triangular o de cuña  cuña   (Figura 4.38d).  4.38d).  Después de colocar el implante, es conveniente agregar algún tipo de injerto para rellenar el espacio entre las corticales y se puede también emplear algún tipo de barrera para facilitar la formación del tejido óseo  óseo   (Figura 4.40i). Finalmente, se sutura con puntos aislados y/o con un surjete continuo para garantizar el cierre adecuado del colgajo   (Figura 4.40J-I). colgajo

Fig.  4.38 Esquema de la técnica de expansión de corticales con cinceles. Esta consiste en la separación de la cresta en dos por ciones, una vestibular y otra palatina, por medio de una fractura longitudinal en tallo verde inducida por medio de cinceles, para colocar los los implantes entre las dos crestas.

 

MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL AUMENTO DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO

127

Fig. 4.39 Estuche de cinceles para expansión de corticales.

Fig. 4.40a~d Técnica de expansión de corticales con cinceles, a) Tomografía   inicial,  b) Fotografía inicial,  c) Incisión crestal iintrasurcai ntrasurcai tratando de eliminar al máximo ias incisiones liberalices, d)  El  levantamiento levantamiento del colgajo debe ser lo más discreto posible pero buscando obtener una visualización adecuada.

 

FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Fig. 4.40e-l Técnica de expansión de corticales con cinceles, e) Se hace una ranura con u n cincel a lo largo de la cresta residual y con una profundidad de 8 mm como mínimo, f)f) Una vez que se realiza la la ranura se utiliza utiliza un cincel recto, con el objeto de separar la la dos corticales con movim ientos de luxación pausa dos, g) Tra s la fresa  fresa   inicial  inicial  se procede con las siguientes fresas del sistema hasta lograr el diámetro del implante, h) En estos casos el implante más indicado es el deforma cónica, ya que se adapta mejor al sitio,   i) Implantes en posición, j) Sutura, k) Radiografía postoperatoria. I) Restauración final.

 

M É T O D O S Y T É C N I C A S P AR AR A EELL A U M E N T O D E V O L U M E N D E T E J I D O Ó S E O

E X T R U S IÓ I Ó N O R T O D Ó N C IC I C A F O R ZA ZA D A Cuando se plantea la restitución de un diente por medio de la colocación de un implante en la porción anterior de la maxila, uno de los retos más significativos que conlleva es la necesidad de regenerar los tejidos de soporte en sentido coronal para establecer las con diciones necesarias para el procedimiento, así como la mimetización de las características del tejido blando de los dientes vecinos. La extrusión ortodóncica forzada ha comprobado ser un método viable para el estable cimiento de dichas condiciones. Este concepto implica la aplicación controlada de fuerzas eruptivas sobre el diente que será extraído, en la zona do nd e se colocará eell implante, para para que al ttraccionarl raccionarloo c oronalm ente arrastre consigo todo su aparato de soporte 73 . La aplicación de una fuerza extrusiva en un diente genera tensión en las principales fibras periodontales. Esto estimula la aposición de hueso para rellenar el es pacio ensanchado por la elevación mecánica del diente 73 . Se ha visto que movimientos extrusivos de 50 a 100 gm, idealmente no producen áreas de compresión, pero ge neran tensión en el ligamento periodontal 74 . Se observa también formación de hueso nuevo en el área apical y a nivel de la cresta alveolar del diente extruido, cuando se utilizan fuerzas más ligeras de entre 25 y 30 gm 75 . Esto permite establecer que una vez que el diente se lleva al nivel necesario, debe transcurrir un periodo de estabili zación que permita al hueso llenar los espacios dejados por diente en el trayecto hacia su nueva posición, para elque se constituya adecuadamente el tejido ganadoy en la porción coronal. Desde el punto de vista gingival,

no está indicado y es más rrecome ecome ndable pensar en otras alternativas, tales como el uso de injertos sobrepuestos. La técnica es compleja, por lo que es fundamental plantear muy claramente los objetivos y las necesidades, y tomar en cuenta las siguientes consideraciones:

Ventajas •

• •

• •

Procedim iento menos invas invasivo. ivo.

Ganancia horizontal de tejido óseo. Ganancia simultán ea ta nto de tejido gingiv gingival al com o de tejido óseo. Características histológicas del tejido ob ten ido . Se pue de com binar con otras técnicas técnicas..

Desventajas • • •

Provisi Provisionalizaci onalización ón comp licada del dien te por traccionar. Necesidad de aparatolo gía. Tiempo.

Indicaciones • • • •

Regeneración coronal mo dera da de tejido óseo. Sitios Sitios de extracción tipo   1 ó 2. Presenci Presenciaa de dos terceras partes de llaa raíz raíz del die nte por extraer. Posibil Posibilidad idad de ob ten er un buen ancla anclaje je orto dón cico en los dientes vecinos.

a medida que el diente va erupcionando, la banda de encía insertada se incrementa y el margen gingival se lleva a una posición más favorable.

Contraindicaciones • • •

Sitios Sitios de extracción tipo 3. Enfermedad perio donta l generalizada. Presenci Presenciaa de menos de dos terceras partes de la raíz raíz del diente por extraer. Anquilosis radicular.

Como en cualquier tratamiento, esta alternativa no está indicada en todos los casos; por el contrario, existe una serie de factores que se debe considerar en la zona donde se pretende hacer la extrusión y la extracción. Salama y Salama 76   proponen y describen una clasificación para los sitios potenciales de extracción: los clasifican com o tipo 1, 2 y 33.. El El tipo   1  tiene un potencial regenera-

Técnica

tivo tivo adecuad o, yyaa que no manif manifies iesta ta pérdida imp ortante de tejido óseo, y únicamente requiere una regeneración mínima. El tipo 2 tiene un potencial comprometido; presenta una pérdida moderada de tejido óseo, pero puede regenerarse con buen pronóstico mediante el procedimiento de extrusión. El tipo 3 registra un poten cial severamente comprometido, en este caso existe una pérdida grave de tejido óseo, tanto en grosor como en altura, por lo que el procedimiento de extrusión forzada

Consiste en colocar braquets en los dientes ve cinos para obtener anclaje y en la pieza por extraer para realizar la tracción necesaria; cuando el resto ra dicular se encuentra sumergido, es necesario practicar un procedimiento quirúrgico previo, con el objeto de descubrir la entrada del conducto   (Figura 4.41 a-c), es indispensable realizar un tratamiento endodóntico que permita insertar el dispositivo en el canal radicular y realizar la tracción   (Figura 4.41d).   A continuación

• •

Hipercementosis.

 

FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

se cementa el dispositivo intrarradicular, que puede ser un poste radicular o un alambre conformado para tal fin, y posteriormente se realiza la activación del

la cortical vestibular e inclusive hasta la pérdida por la perforación de la misma. La extracción obviamen te debe ser atraumática y con periotomos, cuidando

  (Figuraes4.41e). mismo   El tiempo paraporrealizar el movimiento a razón de un sugerido milímetro mes, y se debe agregar un periodo de estabilización para permitirle al tejido formado obtener las características necesarias en cuanto a mineralización. La extracción se realiza cuando el margen gingival y el nivel de la cresta proximal del diente se encuentran por encima, o por lo menos al nivel, de los dientes vecinos para evitar la pérdida de hueso que pudiera llegar a presentarse al momento de la extracción   (Figura   4.41f,  g). g)  .Se debe de tener mucho cuidado con la dirección que se le da a la tracción, ya que si presenta una dirección hacia vestibular puede llegar a ocasionar la disminución de

especialmente la integridad ladecolocación la corticaldelvestibular (Figura 4.41  h).   Finalmente, implante se hace siguiendo los mismos conceptos referidos en el capítulo 3; en estos casos casos,, generalm ente es necesaria la colocación de algún tipo de injerto que rellene el espacio entre la plataforma del implante y la pared vestibular de la cortical vestibular y/o corrija cualquier tipo de defecto que se pudiera llegar a generar en las tablas,   aunque no siempre es necesario  (Figura 4.41 i, j). j) .  El tipo de abordaje y el tiempo de integración se determinarán de acuerdo con las condiciones que se presenten en la cirugía de inserción de los implantes (Figuraa 4.41 k-m). (Figur

•• u

Fig. 4.41 a-d Fig. 4.41 Extrusión   ortodóncica forzada, Extrusión forzada, a) Radiografía a) Radiografía inicial en donde se observa  observa  la la raíz  raíz de  de un incisivo un incisivo central superior que conserva  conserva  dos terceras partes  partes  de su  Descubrimiento   de l resto  radicular,  con el  objeto   de  tener acces su porción  radicular,  b) Fotografía b)  Fotografía  inicial,  c) c) Descubrimiento el objeto de tener al conducto, d) En d)  En   este caso este caso   se se realizó  realizó   tratamiento endodóntico tratamiento endodóntico previo  previo  a la la colocación  colocación   de l dispositivo intrarradicular.

 

M É T O D O S Y T É C N IC IC A S P A R A EELL A U M E N T O D E V O L U M E N D E T E J I D O Ó S E O

131

Fig.  4.41  e-j e) Colocación del alamb re que servirá para fraccionar la raiz.J) Radiografía a los tres meses de haber emp ezado el tratamiento, g) Imagen clínica previa a la colocación del iimplan mplan te, h) Extracción atraumatica de la raíz, i) Implante en posición con injerto para regularizar la porción coronal del alveolo, j) Radiografía post-quirúrgica de la colocación del implante.

 

FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

Fi g.  

4.41k-m

k) Colocación del pilar protésico al tiempo del descubrim iento. I) Restaura ción final, m) Radiogr afía final.

CONCLUSIONES El hueso alveolar es el complejo histológico del cual depende el éxito de la terapia con implantes. Cuando los dientes se pierden, la relación que guardan entre sí el complejo óseo, los tejidos blandos y la dentición natural se ve seriamente afectada. Los efectos negativos de la pérdida de hueso se pueden minimizar si se tratan con métodos adecuados, por ejemplo, extracciones atraumáticas seguidas de procedimientos encaminados a la preservación de los procesos alveolares residuales, de otra forma los patrones naturales de resorción tri

dimensional continúan, hasta que el impacto negativo que tienen desde el punto de vista estético se torna irreversible. Actualmente no existe un pilar o implante que pueda contribuir a salvar los obstáculos que pre senta la resorción severa de los procesos residuales, con vistas a la obtención de resultados predecibles desde el punto de vista del paciente. Si se pretende la obtención óptima de resultados desde el punto de vista estético y funcional, las deficiencias de tejido óseo deben ser res tablecidas por medio de procedimientos encaminados a la restitución o regeneración de los tejidos. Para lograr la restauración consistente del complejo dento-gingival, se

 

MÉ TODOS Y TÉCNICAS PARA EL AUM ENT O DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO

requiere la consideración de técnicas de reconstrucción ósea cada vez más predecibles y menos invasivas. Estos procedimientos son necesarios para lograr la completa

restitución de los perfiles histológicos, amalgamados con el desarrollo racional de una anatomía dental natural compatible con el entorno estético. 1 33

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co develop and aucologous membrane for growch faccor

 

M A N E J O Q U IR Ú R G IC O D E T E J ID ID O S BLANDOS Alberto H. Díaz N. Mario H. Rodríguez T. María de Lourdes Bravo T.

sta hace algunos años, el manejo estético de las deformidades en los tejidos de soporte simplemente se basaba en el aumento de materiales protésicos en las zonas donde se presentaban dichos defectos, por lo que los resultados dejaban mucho que desear. Gracias al desarrollo de técnicas más predecibles la lass restauraci restauraciones ones estét estéticas icas ssee han to rna do cada vvez ez más consistentes. Sin embargo, cuando existen deformidades importantes en los tejidos de soporte, los métodos para restituirlos son todavía hoy, en algunas situaciones, susceptibles al fracaso. Por ello, las alternativas para reconstruir dichos tejidos deben estar sólidamente sustentadas para lograr el éxito de las mismas, y así alcanzar los objetivos de la odontología restauradora actual: brindar funcionalidad y estética a la restauración.

H

Para lograr el reemplazo satisfactorio de las piezas dentales perdidas por medio de im plantes oseointegrados, se deben tomar en cuenta las condiciones que guardan el proceso residual y los tejidos blandos, ya que ambos tienen un impacto directo sobre el resultado estético de la restauración   final. Desde el punto de vista teórico, los resultados de diversos estudios 1,2,3,4  comprueban que la mucosa oral posee todas las cualidades necesarias para formar una unión con cualquier es tructura que la atraviese, ya sea un diente o un implante dental. Los objetivos del manejo del tejido perüm plantar consis consisten ten en llaa cr creación eación de una anatomía de tejido blando, alr alrededor ededor del aditam ento protésico, que imite las cara caracte cterí rísti sticas cas origi originales nales del margen p eriodo ntal. Au nque

 

FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

el grosor del tejido blando supracrestal no parece tener correlación con las consideraciones de salud biológica del tejido, una cantidad suficiente de éste facilita el

• 

abordaje quirúrgico que tiene como objetivo fundamen tal la restitución de la morfología original, es decir, la forma del margen periodontal. Debido a lo anterior, es necesar nece saria ia la iimp mp lem entac ión de técni técnicas cas pre, tr trans ans y po stquirúrgicas a la cirugía de segunda fase, encaminadas a la conformación de los tejidos blandos y de las papilas alrededor de los implantes, teniendo en cuenta que en la práctica clínica de estos procedimientos quirúrgicos, el grosor del tejido supracrestal es crucial para obtener resultados estéticos satisfactorios. Por otro lado, existe la controversia entre si debe o no existir una zona de encía adherida de preferencia queratinizada, alrededor de los implantes oseointegra-

• 

  cual,   según algunos autores, garantiza la preser vaciónla d el sell selloo bioló gico periim plan tar. Lo que sí es un hecho es que la presencia de dicho tejido juega un papel fundamental para lograr estabilidad en los tejidos que rodean a los implantes a largo plazo, lo que permite asegurar la apariencia estética de la restauración. Tomando en cuenta todo lo anterior, la colocación de los implantes debe estar orientada por las condicio nes de los tejidos remanentes y encaminada a la obten ción de las características necesarias para el desarrollo de contornos gingivales que permitan la realización de restauraciones estéticas, por lo que es necesario que cuando se presenten deformidades de los tejidos de so

2 . 

3.

dos

4.

Aum ento de volumen del tejido blando del reborde Injertos gingivales

Conservación del siti sitioo post-extrac ción Relleno del alveolo con material de injer to con o sin colocación de injertos gingi vales Sellado del alveolo con injerto gingival MANEJO DE TEJI TEJIDOS DOS BLANDOS DUR ANTE LLA A FASE FASE 1 • Preservación de papila y nivel del marge n gingival Aumento guiado de tejido blando Implantes de una fase quirúrgica Inserción de implantes post-extracción MANEJO DE TEJIDO TEJIDOS S BLANDOS DURA NTE LA FASE FASE 2 • Descubrimiento de implantes Manipulación de tejidos •  Aum ento de altura y/o de volumen de tejido blando Reposicionamiento de tejidos Injertos gingivales Formación de papilas MANEJ O DE TEJIDOS BLANDOS DE DESP SPUÉS UÉS DE LA FASE FASE 2 Injertos gingivales Formación de papilas

porte,   el plan de tratamiento sea planteado y diseñado de forma secuencial por el equipo de profesionales in volucrados, es decir, cirujano o periodoncista, protesista y ortodoncista, pero siempre con el objetivo común de restituir o preservar el volumen necesario de los tejidos que permitan la confección de dichas restauraciones. La habilidad del cirujano para promover las condiciones adecuadas encaminadas a establecer el balance de los tejidos blandos con respecto a la restauración es   fun damental para lograr un resultado satisfactorio desde el punto de vista estético. El objetivo final es lograr una restauración estética sobre implantes dentales y además obtener una composición agradable entre todos los ele mentos del complejo periimplantar. En general, se pueden establecer cuatro tiempos para el manejo quirúrgico de los tejidos blandos, depen diendo de la naturaleza de los mismos: 1 . 

MANEJ O D DEE TEJI TEJIDOS DOS BLANDOS PREVI PREVIO O A LA FASE 1 • Aum ento de la banda de encí encíaa inser insertada tada Injertos gingivales Colgajo reposicionado apicalmente

objetivo de técnicas este capítulo es mostrar los crite rios yEl las diversas quirúrgicas dedicadas a la restitución y acondicionamiento de los tejidos blandos que promuevan la incorporación de contornos estética mente orientados a la restauración   final.

C O NSID ER A C IO NES  B IO LÓG IC A S  DE L O S  I INN J E R T O S G IN I N G IV A L E S Como se mencionó anteriormente, cuando se presen tan defectos defectos en los tej tejidos idos blandos que rodean tan to a  dien tes tes com o a implantes,  se   recurr recurree a di difer ferentes entes proc edimientos para su corrección. Existen numerosas técnicas dentro del ámbito de la cirugía mucogingival para lograr estas rectifi caciones. El interés de este libro está en enfocar los recursos terapéuticos terapéut icos dedicados a la obtención de un result resultado ado esté esté tico en las rehabilitaciones con implantes. Para lograr esto, laass ttécnicas écnicas disponibles para corregir y aum entar la encí encíaa se se dividen básicamente en dos grandes grupos: a) b)

Injertos gingivales libres. Injertos gingi gingivales vales pediculados.

 

MANEJO Q UIRÚ RGICO DE TEJID TEJIDOS OS BLANDOS BLANDOS

GENERALIDADES Un   injerto gingival  consiste en desprender comple tamente una porción de mucosa masticatoria de ssuu siti sitioo original y transferirla a otr o. El área área de la cual se toma el injerto se conoce com o   sitio donador  y el lugar a donde se coloca se conoce como   sitio o lecho receptor. utoinjertoo  es aquel en el que se tom an fragm en U n  a utoinjert tos de tejido de un individuo y se colocan en otra parte de su su mismo cuerpo. Un injerto de   espesor  parcial  contiene no solamen te epitelio, sino también una cierta cantidad de lámina propia. Un injerto de  espesor total  contiene todas las capas tanto de epitelio como de lámina propia, pero no las estructuras de la submucosa. Si el injerto incluye compo nentes de esta última, puede ocurrir necrosis del mismo, ya que la difusión de los fluidos plasmáticos desde el le cho recep tor haci haciaa la llámina ámina prop ia y epitelio del injerto queda bloqueada. En cuanto al   tejido donador,  si éste es aceptable se caracteriza por epitelio queratinizado o paraqueratinizado y una lámina prop ia densa. Básicamente, llas as ár áreas eas que están están disponibl disponibles es son: 1) tejido de un reborde edén tulo, 2) encía insertada, 3) la mucosa palatina (que es la que se utiliza más frecuentemente), y 4) la papila interdental. Cualquiera de estas fuentes es adecuada si existe una cantidad sufi suficient cientee disponible.  viabilidad dad del injerto, injerto, es indispensable En cua nto a la la  viabili

a la revascularización reabriendo los vasos sanguíneos colapsados del injerto. El injerto debe ser inmovilizado tan atraumáticamente como sea posible y con la menor cantidad de suturas, ya que esto previene un daño inne cesario cesar io a llaa vascularidad d el injerto . La Lass sut suturas uras no deben estar apretadas, pues esto limita la revascularización y puede provocar necrosis. Conforme se estira el injerto, se debe suturar al periostio fijo o a la encía insertada de los bordes. Una vez suturado el injerto, se debe   apli car una presión sobre el mismo por lo menos durante cinco minutos, para eliminar la sangre por debajo de éste y adaptar perfectamente el injerto sobre su lecho receptor. Cuando las dos superficies de tejido conectivo se aproximan directam ente, el pla plasma sma ssee convierte en un coágulo de fibrina que ancla el injerto al lecho, permite una penetración rápida de capilares y actúa como una matriz a través de la cual los metabolitos y los productos de desecho se difunden. A continuación se citan los diferentes injertos, y se describe brevemente la biología de los mismos en cuan to a su cicatr cicatrización. ización.

I N J E R T O S   G IN IN G IV A L E S   L I D R E S Los injertos gingivales libres pueden ser tanto de tejido conectivo epitelizado como de tejido conectivo no epitelizado, o subepitelial. La característica de estos injertos injert os es que el tejido dona dor debe  desprenderse com pletamente   de su lecho y trasplantarse hacia un lecho

que el lecho receptor tenga la capacidad de revascularizarlo. Un sitio receptor capaz de formar tejido de granulación rápidamente tiene el potencial de tener brotes de vasos sanguíneos que revascularicen el tejido injertado. En la viabilidad también influye el grosor de dicho tejido, pues los primeros días depende solamente de una difusión plasmática. Existen otros factores que también son muy im portantes para la supervivencia del injerto y están rela cionados con la revascularización: 1)   Hemostasis,  la cual es esencial, pues si se forma un hematoma, éste separará el injerto de su lecho, causando la necrosis del mismo, debido a que no puede ocurrir una difusión nutricional

receptor, previamente preparado para recibirlo. Los  teji dos blandos gingivales y palatinos ma ntiene n sus caracte rísticas originales después de ser transferidos a zonas de mucosa alveolar; por ello, el uso de transplantes ofrece el potencial de predecir el resultado posquirúrgico 6 . Existen diferentes variantes de estos injertos: injerto   gin gival libre (epitelizado), injerto subepitelial de tejido co nectivo, procedimientos de "bolsa", injerto interpuesto o de cuña, e injertos superpuestos 7. La diferencia diferencia estriba en la form a, grosor y colocac ión de los injertos en el áárea rea receptora, lo cual estará dictado por los resultados que se quieran obtener en cada caso. De acuerdo con Oliver y colaboradores 8  y Nobuto

ni una penetración de capilares a través del hematoma. 2)   Posición  del injerto, injerto, la cual cual depen derá de los result resultados ados que se quieran obtener. 3)   Inmovilización del injerto,  ya que es indispensable para la rápida revascularización donde los capilares no tengan que atravesar un espa cio muerto. La inmovilización se consigue mediante la sutura, la presión postoperatoria y en algunos casos la colocación de apositos. Al suturar el injerto, éste se estira para adecuarlo al lecho receptor; la tensión que se genera contrarresta la contracción primaria y ayuda

y colaboradores , la cicatrización de los injertos libres de tejido conectivo blando, colocados íntegramente a su vez sobre tejido conectivo, puede dividirse en las siguientes tres fases:

9

fase está Fase inicial (de 0 a 3 días). En días).  En esta prim era fase presente una capa delgada de exudado entre el injerto y el lecho receptor. Durante este período, el tejido injer tado sobrevive con una circulación plasmática avascular que procede del lecho receptor. Por lo tanto, es esencial

 

FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

para la supervivencia del injerto que haya un contacto estrecho con el lecho receptor en el momento de la ope ración,  ya que una capa ggrue ruesa sa de exudado o de co águlo

tiempo, pues no es vascularizado, de modo que entre más delgada sea la capa de tejido conectivo del injerto, será más fácil mantenerlo por difusión plasmática y más

sanguíneo puede dificultar la circulación plasmática y conducir al rechazo del injerto. El epitelio del injerto libre (cuan do es epitelizado) degenera rápida men te en la fase inicial de la curación y luego se descama 6. Como el inje rto d epende de la nat naturaleza uraleza de ssuu lecho para la difu sión del plasma y la posterior revascular revascularización, ización, llaa utiliza ción de injertos libres libres en el trata mie nto de la lass rec recesi esiones ones 10 gingivales en implantes no es posible , ya que no existe un tejido vascularizado en la superficie de un implante o de un aditamento transmucoso, ni cemento donde se pueda establecer una unión de tejido conectivo.

sencillo revascularizarlo que la de un injerto grueso . Por ejemplo, los injertos de tejido conectivo sumergidos en una "bolsa" o "sobre" en la zona receptora pueden obtener una aportación vascular nueva en todas las su perficies, mientras que los injertos sobrepuestos tienen menos sup erfici erficiee d ispon ible para est estee fin. Si éstos éstos fueran demasiado gruesos, con el fin de maximizar el aumento en el plano vertical, tanto la superficie externa del tejido conectivo injertado como el epitelio y la membrana basal podrían necrosarse.

Fase de revascularización (de  (de   2  a 1  a 1 1  días). Después   Después de c uatro a cinco días de curación, se establ establecen ecen anasto mosis entre los vasos sanguíneos del lecho receptor y los del injerto. Así se restablece la circulación sanguínea en los vasos preexistentes en el injerto. El período siguiente se caracteriza por la proliferación capilar que, gradual mente, origina una densa red de vasos sanguíneos en el injerto. Al mismo tiempo, se establece una unión fibrosa entre el injerto y el tejido conectivo subyacen te del lecho. La reepitelización del injerto se produce principalmente por proliferación del epitelio desde los tejidos adyacentes y la proliferación de las células básales donadoras supervivientes 6.

s

Con el fin de mejorar la revascularización en injertos sobrepuestos, se puede realizar una serie de cortes paralelos profundos (estriaciones) en la lámina propia expuesta del sitio receptor, para seccionar vasos sanguíneos grandes se recomienda este paso del proce dimiento si existe tejido cicatrizal en el sitio receptor; las estriaciones se hacen con 2 mm de separación y perpendiculares a la superficie del reborde. Se cree que esta lesión del tejido estimula a un mayor número de vasos sanguíneos que generan la formación de asas ca pilares extensas que protruyen hacia el injerto. El injerto absorbe el suero y los tejidos se hinchan y adaptan a los conto rnos superfic superficiales iales de la rrestauración estauración provisio nal. Se debe poner énfasis en que las estriaciones de este tipo únicamente deben practicarse en áreas del sitio receptor soportadas por hueso 7.

Fase de maduración del tejido (de 11 a  a   42 42   días). Durante esta etapa, la cantidad de vasos sanguíneos del transplante se reduce gradualmente, y después de 14 días,  aproximadamente, el sistema vascular del injerto adquiere una apariencia normal. Además, el epitelio madura gradualmente con la formación de una capa de queratina. En este tipo de terapia, es imprescindible establecer y mantener la circulación plasmática entre el lecho receptor y el injerto durante la fase inicial de la curación,  para obtener un buen resultado. Por lo tanto, con el fin de asegurar las condiciones ideales, es preciso evacuar la sangre entre el injerto y el lecho receptor mediante presión ejercida contra el injerto después de la sutura 6 . El factor principa l para el éxito de los los injertos, com o ya se mencionó, es la revascularización de los mismos, la cual deberá provenir de los vasos sanguíneos del lecho receptor, por lo que entre más vascularizada esté tanto la zona receptora como el tejido injertado, mejores pro babilidades de éxito tendrá el procedimiento. También es importante considerar que la lámina propia del   teji do conectivo requiere una vascularización directa para sobrevivir, mientras que el epitelio puede durar mayor

Contracción Contrac ción de los inferios inferio s Se sabe que el grosor de un injerto determinará su comportamiento durante la cicatrización, así como sus características finales. Los injertos gingivales sufren menos contracción primaria. Sullivan y Atkins 1 ' confir man que la contracción primaria colapsa los vasos  san guíneos, retrasando la revascularización del colgajo. La contracción secundaria está causada por la cicatrización del tejido que une el injerto a su base. El efecto de esta cicatrización depende de la rigidez del lecho receptor y del grosor de la lámina propia del injerto. Así, un injerto grueso en un lecho rígido ofrece una resistencia máxima a la cicatrización fibrosa y por lo tanto sufrirá una mínima contracción 5 . Por ejemplo, en los injertos sobrepuestos  (onlay),  la forma del tejido suele ser es table a los tres meses, pero puede ocurrir alguna ligera contracción secundaria entre el tercero y el cuarto mes postoperatorio, por lo que no se deben iniciar procedi mientos restauradores definitivos antes de cuatro a seis meses7. Langer y Calagna 1   observaron que, siguiendo su técnica, los rebordes aumentados con tejido conectivo

 

MANEJO Q UIRÚRG ICO DE TEJIDOS TEJIDOS BLANDOS BLANDOS

alcanzaron la estabil alcanzaron estabilidad idad dimensional aproxima dam ente dos meses después del procedimiento de injerto. Sato 12 menciona que la mayor parte de la contracción se da en

separado del tejido receptor solamente por una capa delgada de fibrina. El patrón de cicatrización es similar al observado después de operaciones tradicionales de

las primeras seis semanas después de la colocación del injerto, y que se requieren tres meses para que alcance la estabilidad dimensional.

colgajo, cuando las células y los vasos sanguíneos del le cho receptor, así como los del tejido del injerto invaden la capa de fibrina, la cual es gradualmente reemplazada por tejido conectivo. Después de una semana, ya está establecida una reunión fibrosa entre el injerto y el   teji do subyacente 1 4 .

C i c a t rir i z a c i ó n e n e l á r e a d o n a d o r a El área donadora, por lo general el paladar, se llena de tejido de granulación de la misma manera que cuando ocurre cualquier herida que produce una discontinuidad, hendidura o concavidad dentro del tejido conectivo. La cicatrización cicatri zación inici inicial al en el paladar generalmente se comple  ta dentro de los 14 a   2 1   días días desp después ués de que son rem ovi dos injertos libres de 1 a 1.25 mm de grosor. Cuan do se remueven in jertos m ayores de est estaa zona, generalmente transcurren dos semanas adicionales para que la concavidad quirúrgica se llene y alcance el nivel de los tejidos que lo rodean 1 3 . En caso de un injerto grueso, com o de 4 a 5 mm de espe espesor sor,, la la curación inicial suele sue le completarse en tres o cu atro semana semanas, s, y el paladar recupera sus contornos prequirúrgicos aproximadamen te en tres meses6.

INJERTOS GINGIVALES  PEDICULADOS

F A C T O R E S Q U E IN IN F L U Y E N E N LA L A P O S I C I Ó N Y E S T A B IL I L ID ID A D D I M E N S IO I O N A L D E L O S T E J ID ID O S GINGIVALES Existen ciertos factores que determinan la posición de la encía respecto al hueso y su estabilidad dimen sional temporal, es decir, si va a permanecer en el sitio original conservando sus características en cuanto a altura y a grosor se refiere. De acuerdo con la evidencia científica, se puede decir que ambos elementos están de terminados por dos condiciones principales: la posición o distancia del hueso subyacente y el estado de salud o inflamación del propio tejido gingival, aunque hay otras causas secundarias que pueden influir. Nevins y Cappetta 1 0 describen que, en el caso de dientes naturales, el factor que se toma en cuenta Ono

Los injertos gingivales pediculados difieren de los

injertos gingivales libres en que mantienen una base o pedículo unido al área donadora. Existen diferentes tipos de injertos pediculados: injerto reposicionado (coronal o apicalmente); injerto desplazado o rotacional (lateral y oblicuo); injerto semilunar de reubicación coronaria; injerto pediculado contiguo (rollo), y variantes de los mismos 7 . El hecho de que mantengan el pedículo unido al área donadora los hace más predecibles en cuanto a su supervivencia, pues mantienen una circulación di recta a través de la zona del pedículo. Hay que tomar en cuenta que el estiramiento excesivo de los colgajos pediculados suele provocar constricciones en sus vasos y generar así una necrosis indeseada, o que las suturas se desprendan y el col colgajo gajo se rretraiga, etraiga, dejando expuesto el tejido subyacente no injertado. También se puede producir la necrosis de la parte más distal del injerto en caso de que éste sea demasiado delgado, muy largo o con una base o pedículo muy angosto.

Cicatrización Despuéss del tratamien to quirúrgico , el injerto  pedi Despué culado está en contacto cercano con el lecho receptor,

para determinar si agregar encía o no es la relación entre el grosor del hueso alveolar y el ancho de la encía insertada, y agregan que este criterio diagnós tico también es útil en el caso de implantes. También mencionan que los problemas mucogingivales pueden presentarse más frecuentemente en los sitios donde el hueso alveolar es delgado en los lados bucal y lingual del implante, al igual que donde existe poca encía queratinizada. Continúan haciendo referencia a un estudio de Maynard y Ochsenbein en el que los autores se in clinan por bandas de 5 mm de encía queratinizada (2 mm de encía libre y 3 mm de encía insertada), ya que aseguran que las restauraciones con terminación subgingival con frecuencia ocasionan inflamación gingival, y agregan que este mismo criterio se puede aplicar al caso de implantes, donde también sería deseable tener por lo menos 5 mm de encía queratinizada. Estudios como el de Maynard y Wilson 1 5   han de mostrado que en el caso de los dientes naturales, el  teji do marginal logra su mejor estabilidad cuando su borde se localiza a 3 mm de la cresta ósea en los aspectos bucales bucal es y linguales del d iente y a 4 mm de la crest crestaa óse óseaa interdental   (Figura 5.1). interdental

 

FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

especializada. Grunder y Dent1 7  midieron recientemente la estabilidad de la topografía de la mucosa alrededor de implantes de diente único y los dientes adyacentes;

F í g .   5.1

La mejor estabilidad mejor  estabilidad   del tejido blando blando se logra se logra   cuando la distancia entre la  distancia entre la  papila marginal y marginal y la cresta ósea es de 3  diente y mm en el lado bucal del del diente  y 4 m m en las zonas  p r o ximales.

Adell y colaboradores 1 6   establecen que los princi pales cambios en los tejidos marginales blandos y duros

observaron que hubo una contracción de 0.6 mm en promedio en el margen bucal de los implantes después de 12 meses y que no hubo pérdida de altura en ninguna de las papilas, incluso encontraron un aumento de  volu men en las mismas de 0.375 mm en promedio. Agrega ron que estos resultados eran similares a los de Bengazi y su equipo 1 8 , quienes encontraron una recesión de los márgenes de tejido blando en el lado bucal de implantes colocados en el maxilar de 0.4 mm después de seis meses y de 0.7 mm después de 24 meses. Por lo tanto , esto estoss autores autores concluyen que cuando se realizan los procedimientos quirúrgicos de segunda fase o procedimientos quirúrgicos de aumento, debe consi derarse esta contracción y dejar un exceso de tejido; por otra parte, señalan que, sabiendo que se puede esperar esta esta contrac ción, la corona deberá aparecer aparecer corta (apro xi madam ente 0.5 0.5 a 0. 0.7 mm en el mom en to de la inserción), inserción), y en casos casos en los que la demanda estética es alta, es es acon sejable colocar una prótesis temporal por lo menos seis meses mes es antes antes de la inserción de la restauración   final.

CLASIFICACIÓN DE LOS DEFECTOS EN REBORDES RESIDUALES En la mayoría de los casos, la disposición de los

alrededor implante d urante primer año despuéss dedela un despué conexión deocurren los aditam entos el protésicos. Es Es decir, que después de un año, la posición de los tejidos marginales se puede considerar estable. En resumen, los los factores factores que influyen en la pos ición y estabilidad de los tejidos gingivales son los siguientes: a) b) c) d) e) f) g) h)

Gros or del hueso alveolar por debajo de la encía en cuestión. Distancia del hueso al bord e margina l de la encía. Estado Estado infla ma tori o de la encía. An cho de la encía encía insertada. insertada. Pres Presenci enciaa de márgenes de restauraciones por deba  jo del margen gingival. Tiem po: en implantes, después después de un año se se consi deraríaa estable, derarí estable, en en ausencia ausencia de inflam ación . Posición Posición del imp lante en en la arcada arcada (pro min en te o no). Presen Presenci ciaa de frenillos bajos bajos que traccionen el tejido periimplantar.

En cuanto a la estabilidad de la mucosa alrededor de implan tes, existen existen m uy pocos repo rtes en la literatura

tejidos blandos guarda alveolares, una relaciónpordirecta la mor fología de los rebordes lo quecon es necesa rio identificar dichos defectos para poder implementar el plan de tratamiento con base en la condición de dichas estructuras. Los defectos del reborde alveolar son una conse cuencia de la pérdida de las estructuras alveolares de bid o a diversas diversas causas causas13 : a) b) c) d) e) f) g) h) i)

H endiduras por defectos de nac imien to. Extracciones traum ática s. Trau ma tismo facial facial por accidentes accidentes dep ortivos o automovilísticos. H eridas eridas por impa cto de arma de fuego. Frac Fractur turas as verticales verticales de dientes con trata mi en to de conductos. Enfermedad perio don tal avanz avanzada. ada. Form ación de abscesos abscesos,, Extirpación de tumo res. Remoción de implantes fracasa fracasados. dos.

En 1983, Seibert1 9   clasificó los defectos de los re bordes en:

 

MANE JO QUIR ÚRGIC O DE TEJIDOS I

Clase I.  I.   Pérdida del contorno vestíbulo-lingual de tejido con altura normal de reborde en sentido ápicocoronal   (Figura 5.2a). coronal Clase II.  II.   Pérdida de la dimensión ápico-coronal de tejido con ancho normal de reborde en sentido vestíbu lo-lingual   (Figura 5.2b). lo-lingual Clase III.  III.  Com binación de pérdida de ttejido ejido vestíbu lo-lingual y ápico-coronal que resulta en pérdida de altura y anchura normales  normales   (Figura 5.2c).

En 1985, Alien y colaboradores 20  a gregaron a la cla sificación de Seibert la profundidad de los defectos con respecto al reborde adyacente en: 1 43

1 . 

2.   3.

Lev Leve: e: menos de 3 m m . Moderado : 3-6 mm . Severo: más de 6 m m .

Fig.  5.2 Clasificación de Seibert de los defectos de reborde alveolar, a) Clase I Pérdida d el contorno vestíbulo-lingual del tejido, b) Clase II Pérdida d e la dimensión ápico-coron al del tejido, c) Clase   III  Clase III  Combinación de pérdida de tejido vestíbulo-lingual y ápico-coronal del tejido.

 

FU N D A ME N TOS E S TÉ TIC OS P A R A   LA  R E H A B I L I T A C I Ó N 

DE 

IIM MPLANTES OSEOINTECRADOS

M A N E J O   D E  T E J ID ID O S B L A N D O S P R E V I O   A L A  F A S E  1 A u m e n t o  d e l a   b a n d a d e  e n c í a in i n s e r tat a d a Para determinar  la necesidad  o no de aumentar  la cantidad   de  encía insertada previamente   a la inserción los s  implantes,  es  necesario tomar   en  cuenta ciertos de   lo  de e tener  un pronóstico satisfacto factores, con  el objeto  d so n 1 0 : rio ri o  a  largo plazo. Dichos factores   son • • • •

 de e inflamación. Presencia  o ausencia  d H igiene oral  del  paciente   y  c ooper ac ión   mismo. Relación entre  la encía  y el hueso alveolar. Posición planeada  de  del implante.

• 

Tipo de restauración.

•

Estética.

 co queratinizada, debido   a que la adherencia   de tejido  co  en n cuanto  a su tamaño. nectivo  no está bien definida  e También   Ono, Nevins   y  Cappetta 1 0   proponen  una clasificación   de  encía insertada para evaluarla  en la co locación   de  implantes. Reportan   que se  debe valorar  la dimensión   de la  encía insertada  en un  lugar propuesto  ser mejorada  o para colocar implantes, y decidir  si debe  se  q ue la secuencia  y el método   de la cirugía n o .   Establecen  que mucogingival será  el reflejo  de la cantidad  y  localización de  la encí encíaa que ratinizada existente, y sugieren  la siguien  la canti te clasificación, basada en  la  cantidad dad de encía encía que ratini zada  en el  sitio propuesto para colocar implantes:

Tipo   1. Existe   un  mínimo   de 5 mm de  encía  in

del

Maynard 1 5  reporta  que cuando  el  el margen  de la res  porr debajo tauración de dientes naturales naturales se va a colocar po del margen gingival, lo deseable es contar   co con n 5 mm de encía queratinizada   2 mm de  encía libre   y 3 mm de encía insertada); este mismo criterio puede  se  ser aplicado que e en el caso  de los implantes, es a implantes. Reitera   qu deseable tener también   por lo  menos   5 mm de encía

 la tangente sertada cubriendo el reborde edéntulo desde  la  de el sitio lingual o palatina hasta hasta  el lado bucal  d sitio propue sto

para implantes implantes   (Figura 5.3a). Tipo  2.  Existe encía insertada  en el  borde superior del reborde edéntulo   y en la  tangente lingual  o  palatina al sitio propuesto para implantes  implantes   (Figura 5.3b).  I..  Existe suficiente encía insertada lingual en el Clase  I sitio propuesto para implantes. Clase II. La mayoría  de la encía  encía insertada será elim i  de el  sitio lingual si la encía  e  es s  festonada alrededor nada  d de  los  los implantes. Tipo 3.  L  La a encía insertada   del  reborde alveolar está  de el sitio presente solamente  en el lado lingual  o palatino  d propuesto para implantes  implantes   (Figura 5.3c).

Fig.   5.3 Clasificación de encía insertada de Ono, Nevins y Capetta. a) Tipo  I: existe un mínimo de 5  mm de encía insertada cubriendo el reborde edéntulo. b) Tipo  2 :  existe encía insertada en el borde sup superior erior del reborde edéntulo y en la tangente lingual o palatina pal atina para impl  Tipo ipo 3: la encía Insertada  del reborde alveolar  alveolar  está presente solamente en solamente en el lado li ngual al   o al sitio al sitio propuesto para  implantes, antes, c) T la encía Insertada  el lado lingu palatino del sitio propuesto para implantes.

 

MANEJO Q UIRÚRG ICO DE TEJIDOS TEJIDOS BLANDOS BLANDOS

Técnicas para aumento úe ¡a  banda úe en cí cíaa ins insertada ertada Injerto gingiva gingivall libre Se conoce con este nombre al injerto de mucosa queratinizada (con epitelio) que se toma por lo general del paladar, a la altura de los premolares y alejada por lo menos de 2 a 3 mm del borde gingival palatino, mediante una disección de 1.5 a 2 mm de espesor  espesor   (Figura 5.4a). Este injerto se traslada al lecho receptor, previamente pre parado mediante una disección aguda de espesor parcial,

dejando un lecho perióstico libre de inserciones muscula res y de tamaño suficiente; este colgajo de espesor parcial se apical   (Figura 5.4b).  alEl perios 5.4b).  injerto libredesplaza se ubicahacia sobrelaelzona lechoapical  receptor y se sutura tio o a la encí encíaa adherida adyacent adyacentee  (Figura 5.4d, e). Este procedimiento prácticamente no ha sufrido cambios desde sus orígenes en 1963 21   hasta la actuali d ad 6 .  Sullivan y Atkins 1 1   describieron las indicaciones, técnicas, cicatrización y principios de estos injertos  injertos   (Fi gura 5.4a-e)  5.4a-e)   Su desventaja principal es que en algunos casos puede quedar una apariencia de "parche", debido a la diferente coloración de las mucosas  mucosas   (Figura 5.5).

Fig.   5.4 Injerto gingival de tejido conectivo, a) Técnica de obtención de injerto original de  Edel. b) Imagen en la que se puede apre ciar una falta notable de encía insertada d) Incisión de grosor parcial, e) Fijación del injerto en su nicho, f) Sutura.

 

FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Fig,  5.5 La desventaja principal del injerto gingival libre es la apa riencia de "parche" debido a la diferente colora ción de las mucosas.

Injerto de tejido conectivo La diferencia principal entre este injerto y el   gin gival libre es que el tejido donador es solamente tejido conectivo, sin su porción epitelial. Esta técnica fue introducida originalmente por EdeF, en 1974, para aumen tar el ancho de encía encía insertada, insertada, y pos teriormente se empezó a utilizar para acrecentar el   volu men del reb orde alveolar alveolar y para cubrir raíc raíces es denudadas denudadas23. La preparación del lecho receptor es igual a la del in

Si el injerto de tejido conectivo no se cubre con mucosa vestibular, se considera   injerto libre de tejido co nectivo (Figura nectivo  (Figura 5.6c). Si 5.6c). Si el injerto se reviste reviste con mucosa vestibular, entonces se conoce como injerto  su bepiteíiaí de tejido conectivo 1 2  (Figura 5.6d).  5.6d).  Esta técnica será descrita con más detalle en la siguiente sección.

Colgajo reposicionado apicalmente 26

jerto gingival libre, pero con algunas variantes en cuanto a

Nabers , en 1954, introdujo el concepto de reposi-

las técnicas de obtención del tejido donador y en cuanto a cubrir o n o el injerto una vez vez colocado en su siti sitioo 1 2 . El tejido donador se obtiene también del paladar en el área de los premolares. En la técnica original se levanta una "tapa" rectangular de epitelio, dejando una base base pediculada para obtene r irrigación, y se se obtiene así así el tejido cone ctivo palatino para el injerto, el cual se se des des prende por completo del sitio donador  donador   (Figura 5.6a). 2 25 En la técnica modificada "' , se realizan dos incisiones paralelas en el paladar y se obtiene un injerto de tipo cuña,  dejando una herida menos traumática en el sitio donador   (Figura 5.6b). donador

cionar la encía insertada apicalmente para aumentar la banda de dich o tejido . Según Según las las normas de esta esta técnica, se levantan colgajos de espesor parcial con una incisión de bisel interno y se suturan en una posición más apical que la original. Las incisiones deben extenderse ligera mente más allá de la línea muco-gingival, para poder liberar el colgajo y reposicionarlo apicalmente. En el caso caso de la terapia con implan tes, se se puede rea lizar un colgajo reposicionado apicalmente tomado de la zona desdentada donde se piensan colocar los mismos para aumen tar la banda de encía encía insertada en la zona de los implantes  implantes   (Figura 5.7a-c).

 

MANEJO MANE JO Q UIRÚRG ICO DE TEJIDOS TEJIDOS BLANDOS BLANDOS

147

Fig. 5,6 Técnica del injerto injerto de tejido conectivo, a) En la técnica original se levanta una "tapa" rectangular de epitelio, dejando una base pediculada para ob tener irrigación , b) En la técnica modificada , se realizan dos incisiones paralelas en el paladar y s e obtiene un injerto de tipo cuña, c) Si el injerto de tejido conectivo no se cubre con m ucosa vestibular, se considera injerto libre de tejido conectivo, d) Si el injerto se reviste con muc osa vestibular, entonces se cono ce como injerto subepitelial de tejido conectivo.

 

FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

Fig.   5.7

Técnica de colgajo reposicionad o apicalmen te. a) Imagen en la que se pueden apreciar una jaita de encía insertada y de pro fundidad vestibular, b) Incisión de grosor  parcial,  c) Reposicionamiento del apical del colgajo y sutura.

Donsitieraciones  gene rales •

•

Desp Después ués de suturar cualquier injer to, se debe ejer ejer cer presión sobre el mismo durante cinco minutos, con el fin de eliminar la sangre y el exudado entre el injerto y el lecho receptor. Pueden dars darsee tam bién lig ligeras eras variantes de estas estas técnicas básicas, las cuales estarían dictadas por las condiciones particulares de cada caso, como por ejemplo los utilizados para aumento de volumen gingival.

Aumento de volumen de tejido blando del reborde Con el objeto de lograr restauraciones compatibles en zonas que presentan atrofias importantes de tejidos blandos, es necesario realizar procedimientos encami

nados a la restitución de dichos tejidos. Este problema se torna más complejo cuando se presenta en zonas anteriores en donde la condición estética es prioritaria, ya que esto es generalmente causa de la confección de restauraciones con características morfológicas y   fun cionales inaceptables desde el punto de vista estético. Por lo anterior, durante las décadas de los años 80 y 90 se desarrollaron una serie de técnicas encaminadas a la reconstrucción preprotésica de los rebordes edéntulos, mismas que por sus buenos resultados se han aplicado a la implantología   oral.  Como ejemplos se tienen el injerto subepitelial de tejido conectivo, procedimientos de "bolsa", injerto interpuesto o de cuña e injertos su perpuestos 7. La diferencia estriba en la forma, grosor y colocación de los injertos en el área receptora, lo cual estará determinado por los resultados que se quieran obten er en cada ccaso. aso. La  La   Tabla 5.1  5.1  resume las técnicas de elección para el aumento de volumen de los tejidos blandos, dependí-

 

MANEJO MANE JO Q UIRÚRG ICO DE TEJIDOS TEJIDOS BLANDOS BLANDOS

.  TABLA 5.1  5.1 D efecto efecto del reborde

T écnicas écnicas indicadas indicadas

Clase I

Injerto pediculado contiguo (rollo)27-28

Clase I

Injerto de tejido conectivo con técnica de bolsa 25

Clase I Clase II y III leves y moderados Clase II severos Clase III Clase III severos

Injertos de tejido conectivo subepitelial 1 Injertos gingivales sobrepuestos de espesor total 1930 Injertos de tejido conectivo con banda ancha de epitelio 25 Injertos de tejido conectivo con banda ancha de epitelio 25 Combinación de injertos interpuestos / sobrepuestos 31

endo del grado de colapso del defecto en el área a tratar, de acuerdo con la clasificación de Seibert 19 . A continuación se dará una breve descripción de

bisel interno con hoja de bisturí No. 15, 1 mm apical al margen gingival de los dientes y se hacen dos incisiones verticales liberatrices a cada lado de la incisión horizon

los procedimientos mencionados.

tal para levantar un colgajo también de espesor parcial ( puerta del colgaj colgajoo don ado r)   (Figura 5.8a).  Se obtiene así el tejido conectivo subyacente y se coloca en el sitio del defecto   (Figura 5.8b).   El colga colgajo jo de la zona rece ptora se sutura sobre el injerto de tejido conectivo, el cual recibe doble aportación sanguínea, tanto del periostio del lecho receptor como del colgajo que se sutura sobre él.  Finalmente el colgajo de la zona donadora se sutura (Figura 5.8c,  d). Exist Exi sten en diversas modificaciones a esta técnica, c om o la de Garber y Rosenberg 27 , en la cual se prepara el sitio recep tor a man era de bolsa , sin sin incisi incisiones ones liber liberatrices, atrices, y

Injerto pedi Injerto  pediculado culado conti contiguo guo Esta técnica será descrita en la sección de procedi mientos de segunda fase.

Inierto de leud o   conectivo suneuitelial Este tipo de injerto es el que se utiliza con mayor frecuencia, ya que ofrece mayor predictibilidad y versa tilidad. Se describe como un injerto combinado, pues

149

utiliza un injerto de tejido conectivo con un colgajo

en dicha bolsa se coloca el injerto de tejido conectivo.

desplazado su éxito atribuye como a una por doble vascularidad,coronal; dada tanto por else periostio el colgajo. Es la primera elección en defectos tipo I, II y III. La técnica original de Langer y Calagna 1  consiste en levantar un colgajo de espesor parcial en la zona del de  con incisiones liberatrices. En el paladar, a la altura fecto, con fecto, de los premolares, se realiza una incisión horizontal de

Otra modificación es la de Bruno   , que elimina el uso de incisiones liberatrices tanto en el sitio receptor, utilizando incisiones intrasurcales que se extienden mesio-distalmente, como en el sitio donador, donde se obtiene el tejido conectivo un poco en forma de cuña, con un procedimiento de incisiones paralelas en el paladar.

2

Fis

Injerto tejido conectivo subepitelial.  a) Toma del  injerto libre  libre  de  espesor tota',  conservando   el  tejido   adiposo, b) Lecho del injerto de espesor  tota', conservando el tejido b) Lecho receptor.

 

FU N D A M E N T OS E S TÉ TI TIC C OS P A R A LA R E H A B ILITA C IÓN D E IMP LA N TE S OS E OIN TE G R A D OS

Fig.   5.8c-d Injerto tejido conectivo   subepitelial.  c) Injerto de ttejido ejido restauraciones   provisionales.

Injertos mo difí difícan can os fífíee   tejiilu conectivo Una técnica utilizada actualmente es la modifi cación que hizo Orth en 1996 25  a la técnica original de Langer y Calagna 1 .

subepitelial   ¡n  situ.  d)   icatrización  a las cuatro semanas d)  cuatro semanas  con

cantidad de tejido. La adaptación del injerto se realiza con puntos interrumpidos y colchoneros. El autor reco mienda primero el aspecto palatino. Por medio de esta modificación se retienen e incor poran intencionalmente bandas anchas de epitelio en el injerto, mejorando el aumento vertical y horizontal en

Esta es una técnica para tratamiento de defectos tipo I,de que consiste en en el levantamiento de un   col gajo espesor parcial el aspecto vestibular del sitio receptor, por medio de una incisión horizontal ligeramente facial a la cresta del reborde, agregando dos incisiones de relajación verticales para permitir la movilidad del colgajo; la incisión puede o no incluir las papilas interdentales. La intención de la incisión de espesor parcial es para dejar tejido conectivo sobre el hueso existente. El tejido epitelial que se mantiene sobre la cresta (1 mm) se remueve para dejar una base sangrante. Para obtener el injerto, se realiza una segunda zona quirúrgica en el paladar, en la región de premolares y primer molar, ya que en dicha se obtiene un gran de tejido conectivo. La zona obtención del injerto se volumen lleva a cabo por medio de dos incisiones paralelas a 3 o 4 mm del mar gen gingival, extendiéndose según el tamaño del área por restaurar, tratando siempre de obtener la mayor

comparación con los resultados de Langer y Calagna. El procedimiento ofrece las siguientes ventajas: • • • •

Versatilidad. Doble vascularidad. Trauma reducido. Facil Facilidad idad para para ser ser combinada con otros procedi mientos.

Injertos sobre sobre pue st stos os íonlay;  íonlay; Son injertos gingivales libres que se tratan de obte ner de mayor grosor que los utilizados para aumento de encía insertada. Éstos se colocan sobre el defecto, previa preparación del sitio receptor, en el que se deja una superficie superficie sangrante y don de ta mb ién se pueden rea lizar pequeños cortes paralelos para favorecer más aún el sangrado; con esto se brinda mejor vascularización al injerto 28  (Figura 5.9a-d).

 

MANEJO Q UIRÚRG ICO DE TEJIDOS TEJIDOS BLANDOS BLANDOS

Injerto sobrepuesto  sobrepuesto  u oníay. a)  a) Toma el injerto libre d libre d e espesor total,  b) Lecho b)  Lecho receptor  en el que se busca obtener mayor volumen mayor volumen en el reborde el  reborde  residual,  c) Injerto c)  Injerto sobrepuesto  (onlayj in situ.  d) Imagen d)  Imagen   en la que se se puede apreciar puede apreciar   la la cicatrización  cicatrización   a las ocho semanas y   ¡a cantidad de volumen que se obtuvo.

C o m b i n a c i ó n  ú e injerto   injerto sobrepuesto   e interpuesto   interpuesto

4. 

Seibert y Louis29, en 1996, afirmaron que en de fectos grandes existe la dificultad para obtener la sufi ciente cantidad de tejido del sitio donador, por lo que la combinación de un injerto sobrepuesto en forma de cuña con uno pedículado da como resultado la obten ción de una mayor cantidad de injerto; en dicho proce dimiento se combinan las ventajas tanto de los injertos de tejido conectivo subepitelial como las de los injertos sobrepuestos  (Fi (Figura gura 5.10).

Requisitos para el éxito de los injertos

Ventajas 1. 

La sección del tejido conectiv o sume rgido añad e revascularización a la porción sobrepuesta. Herida da pequ eña postope ratoria en el paladar. 2.  Heri 3.  Cicatr Cicatrizaci ización ón más rápida en el paladar.

Facil Facilid idad ad para controlar eell grado de aum ent o bucolingual y ápico-coronal en un solo procedimiento.

1.  2.  3.  4. 

Preparación cuidad osa del sitio sitio rece ptor. Selec Selección ción del sitio sitio don ado r. Preparación meticu losa del injert injerto. o. Precisión Precisión al coloc ar el injerto.

5. 

Adecuada técnica de sutura.

La prepara ción del sit sitio io rece ptor se re reali aliza za elevan do un colgajo colgajo mu cope rióstico ; en la zona apical el col colgaj gajoo se realiza de espesor parcial, por medio de un corte a través del periostio, reduciendo de esta manera la tensión que compromete la supervivencia del injerto; esta incisión debe extenderse lateralmente para permitir una adapta ción óptima. El sitio donador de elección es el área pala tina, mesial mesial aall primer molar, sseguida eguida de zon as posterio res

 

FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

Fig.  S.10

Diagrama en el que se esquematiza esquematiza la combi nación de injerto interpuesto y sobrepuesto, a) Lecho receptor, b) Delineado de la incisión y levantamiento del colgajo de grosor parcial c) Fijación   del injerto en el lecho receptor. Fijación

y la tuberosidad del maxilar, además de cualquier super ficie edéntula disponible. Cuando el tejido obtenido no es suficiente, se puede tomar de otras partes hasta lograr el necesario. Si Si se se el elige ige llaa tuberosida d, se pue de toma r el

se torna complicado. Así, es necesario ¡mplementar me didas para prevenir la pérdida de dichos perfiles 31, que consisten básicamente en el llenado del alveolo con ma terial de injerto, ya sea hidroxiapatita, fosfato tricálcico o

tejido por medio de gingivectomía y sólo se desepitelíaliliza za antes de colocarlo. Po Porr último, el injer injerto to obte nid o se coloca en el sitio receptor para visualizar su posición y tam año apropiado, se rrecorta ecorta y adapta para suturarl suturarloo aall colgajo. Para lograr la estabilización del injerto, se sutura en la cara interna del colgajo, uniendo varias capas de injerto si se requiere un aumento mayor 30 . Es importante tener en consideración que cuando se colocan injertos para aumento de volumen de tejido blando no se debe ejercer presión en el tejido injertado con apositos quirúrgicos o restauraciones provisionales (a menos que se quiera modelar la encía para alojar un póntico oval), ya que se puede presentar un edema seve ro una semana después de la colocación del injerto 12 .

Conservación  d  sitio nost-extracción  del el R e l l e n o tiei  tieialveolo con  alveolo con material úe injerto  colocación úe  gingivales con  o sin  sin colocación  úe injertos gingivales

Como se ha tratado ampliamente, se sabe que la extracción de las piezas dentales trae como consecuen cia la resorción y por ende la pérdida de los contornos óseos,   por lo que la colocación de implantes en zonas que permitan el desarrollo de restauraciones adecuadas

hueso, o una combinación de los mismos. Existen algu nas variantes de este procedimiento, como la colocación de injertos de tejido blando o la inserción de pónticos que conformen la morfología del tejido. En 1996, Chen y Dahlin 32   propusieron un mé todo que consiste en realizar un desprendimiento del tejido blando que rodea al alveolo para formar una bolsa, y el alveolo se rellena con hidroxiapatita, fosfato tricálcico y hueso para evitar la pérdida del perfil óseo; en dicha bolsa se coloca un injerto de tejido blando con el obje to de aumentar el reborde en sentido vestibular; para cubrir el alveolo se extiende el injerto, y de esta forma se promueve el crecimiento de hueso nuevo y volumen de tejido blando. Otra forma de conservar la mayor cantidad de teji do óseo al momento de la extracción consiste en sellar los sitios post-extracción por medio de injerto óseo y la colocación de un injerto de tejido conectivo pediculado de la zona palatina sobre el alveolo, ya sea con la utiliza ción de membrana o no. Esto promueve la vascularidad del injerto, facilitando los procesos de cicatrización 33 (Figura 5.11a-d). En los casos en que aún después de la colocación del material de injerto hay una buena cobertura del alveolo con tejido blando, se puede lograr además una

 

MANEJ O Q UIRÚ RGICO DE TEJIDOS BLANDOS

153

Fig.  5.11 Preservación del sitio post-extracción con injerto óseo e injerto pediculado de tejido blando para cubrirlo, a) Extracción atraumática de la pieza, b) Colocación del material de injerto el alvéolo, c) Adaptación del Injerto pediculado de tejido blando, d) Sutura.

buena conformación de este tejido colocando una pró tesis provisional con un póntico oval en su base unido a los dientes vecinos, y esperando tres meses hasta que exista un sello de tejido blando. De esta manera se  con serva la anatomía gingival antes de colocar un implante sin levantar colgajo  colgajo   (Figura 5.12a, b). 34 Langer , en 1994 propone una técnica en la que, antes de extraer el diente se devasta con fresas por debajo del nivel de la encía e iinclusive nclusive se puede de jar a nivel de la

cresta óse cresta ósea, a, y ssee debe esperar de dos a tres semanas para que el tejido del borde de la encía prolifere y casi cierre el espacio que cubre el resto radicular  radicular   (Figura 5.13a, b). Cuando el tejido esté casi cerrado, se procede a extraer el diente y a colocar el implante con o sin injerto óseo (Figura 5.13c). La 5.13c).  La ventaja de esta técnica es que elimina la necesidad de injertos adicionales de encía en forma de tapón,  y de injertos reposicionados coronales, que com prome terían la est estéti ética ca vestibular vestibular   (Figura 5.13d, e).

 

FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

154

Fie.  5.12 a) Llenado del alvéolo con material de injerto, b) Inserción de la restauración provisional.

Fig. 5.13a-b Técnica de L anger de aumento gingival  ¡n sítu.  a) Diente con caries radicular severa, b) Devastación del diente por debajo del nivel   gingival.

 

MANEJO MANE JO Q UIRÚ RGICO DE TEJID TEJIDOS OS BLAND BLANDOS OS

f 155

Fig.   5.13c-e

c) c) Extracción  Extracción   de l resto radicular  radicular  e inserción  inserción   del implante de una fase, una previo  a la  cementación   de  fase, d) Condición d) Condición   de l tejido previo  la cementación

la restauración la  restauración final, e)  e) Restauración  Restauración f f nal.

Sello úe l alveolo a base íenossúe úe t mo manilo   ú e  m íeno Cuando existe la posibilidad de que la extracción de los dientes pueda ser traumática (fracturas, anquilosis o resorción radicular) es preferible hacer primero la ex tracción y colocar sobre el alveolo un injerto de encía en forma de tapón y colocar una prótesis removible, con lo

La zona donadora que se recomienda es la retromolar superior (tuberosidad), donde se obtiene tejido suficiente para dos alveolos de extracción y se puede lograr la mayor cantidad de tejido conectivo para el ta pón (Figura 5.14a-c). Después de tres meses, se coloca el implante y se deja por un periodo de cicatrización de

que se mantiene la forma y se le da soporte a la encía 35. Asimism o, con esta esta técnica se se pueden o btener resultados resultados más predecibles cuando el diente por extraer tiene algún tipo de patología y puede poner en riesgo la colocación inmediata de los implantes, o bien la consolidación de un injerto óseo en dicha zona. Esta técnica tiene ventajas sobre otras, ya que favorece un periodo de cicatrización men or y el resultado resultado general general es es muy bueno, m ientras que con otros procedimientos, aunque se logra el cierre de la encía,   puede persistir algún tipo de proceso infeccioso.

ocho meses. El éxito en la segunda fase es mantener el con torno que fue conseguido o aum entar el tejido, si si es necesario, por medio de un abordaje palatino, como se detallará detall ará p osteriorm ente. Si se se requiere, requiere, en el m om en to se puede hacer también un aumento de la papila colo cando un componente de cicatrización amplio de 4 mm o de mayor diámetro y reposicionando el colgajo hasta cubrir parcialmente el mismo 35 . Este tipo de procedi miento es muy predecible ya que se conserva la anato mía gingival de una manera sencilla y estética.

 

FUN DAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

•

Fig. 5.14 Injertos gingivales lilibres bres en forma de "tapón", a) Ex tracción del diente, b) Tom a del tej tejido ido y adaptación del tapón mucoso, c) Sutura.

M A N E J O D E T E J ID ID O S B L A N D O S D O R A N T E L A F A S E  1 Existen diversas alternativas para el desarrollo del tejido blando durante la colocación de los implantes, po porr   lo que es importante determinar previamente la situación y posición del tejido gingival con respecto a la posición de la restauración que se planea, con el objeto de desarrollar las condiciones adecuadas para la con

fección de restauraciones estéticas. Primero debe valo rarse la presencia o ausencia de la papila interdental, así como sus características en cuanto a altura y cantidad y, a continuación, la cantidad de encía queratinizada que posee el paciente, lo cual permitirá encaminar los pro cedimientos de conservación de dichas estructuras en la medida de lo posible36 .

 

MANEJO MANE JO Q UIRÚRG ICO DE TEJIDOS TEJIDOS BLANDOS BLANDOS

P r e s e r v a c iói ó n d e p a p i l a y n i v e l d e m a r g e n g in g i v a l

En el caso de la papila interdental, la forma de conservarla es realizando procedimientos quirúrgicos que respeten su integridad, por lo que el diseño de las incisiones no debe abarcar las papilas de los dientes adyacentes, conservando de esta manera su posición original 37   (Figura 5.15a-c). Otra forma de abordaje quirúrgico consiste en realizar la incisión ¡ntrasurcal en los dientes adyacentes al sitio por implantar y extenderla hasta el aspecto palatino, y unir ambas por medio de una incisión semilunar (como la de preservación de papila), reflectando un colgajo hacia ves tibula r ya ssea ea con inci incisiones siones liberatr liberatrices ices o no no (Figura  (Figura 5.16a,

b ).   Est Esta es es otra form a de conservar la lass papil papilas, as, aunqu e la

utilización de esta técnica requiere de gran cuidado, ya que cualquier complicación puede traer resultados negativos, aumentando el riesgo de perder las papilas. En los casos en que la papila no exista y el espacio por llenar sea moderado, la forma de conformar los tejidos se puede realizar por medios protésicos, esto e s apoyados en el uso de ponticos con base   oval.  Esta alternativa se puede combinar o no, de acuerdo con las directrices que plantee el caso, con técnicas quirúrgicas que estén encaminadas a la preservación de los tejidos remanentes y que además incorporen métodos para la restitución de los tejidos perdidos, con base en injertos de tejido conectivo al tiempo de la cirugía de inserción de los implantes.

F ig. 

5.15

Preservación de papilas, a) incisión diseñada para conser var las papilas, b) Sutura, c) Imagen clínica a las 24 sema n a s ,   donde se aprecia la preservación d e las papilas.

 

FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Fig.  5.16

Preservación de papilas, a) Diseño de la incisión intrasurcai en en el que se aprecia   la jornia semilunar de la incisión.

aum ento guiado de tejido blando Cuando existen defectos mínimos de tejido blando, esta condición se puede corregir durante la cirugía de primera fase, colocando un tornillo de cicatrización de segunda fase sobre el implante y cubriéndolo todo con un colgajo de relajación perióstica, con lo cual el

caso de un diente anterior, b) Aspecto palatino de la incisión,

tejido blando aumenta aproximadamente el número de milímetros que ocupa el tornillo de cicatrización por debajo del colgajo  colgajo   (Figura 5.17a-c). U 5.17a-c). U na vez que se rea rea liza la cirugía de segunda fase, se coloca el aditamento protésico y por medio de restauraciones provisionales se moldea progresivamente el tejido durante tres meses previos a la inserción definitiva de la restauración 3538 .

Fig.  5.17

Aumento guiado de tejido, a) Componente de cicat cicatrizaci rización ón de segunda fase, b) Tracción del colgajo hasta cubrir el com ponente de cicatrización, c) Cicatrización a las 36 semanas, previo a la cirugía de descubrimiento en donde se hace aparente la altura obtenida que facilita la restitución de los perfiles de tejido gingival.

 

MANEJO MANE JO Q UIRÚRG ICO DE TEJIDOS TEJIDOS BLANDOS BLANDOS

Implantes d  dee un  u n a f  fase ase qu irúrgica Cuando se colocan implantes de una sola fase   qui rúrgica sin carga, el modelado de tejidos blandos recae sobre componentes de cicatrización perfilados con el fin de establecer contornos gingivales adecuados para el perfil de emergencia deseado  deseado   (Figura 5.18a, b). De b). De esta forma se conforma la anatomía del tejido blando du rante la cirugía de primera fase, con lo que al tiempo de

Fig.  5.18

cargar el implante al cumplir con el periodo de oseointegración, se  se obtie ne un tej ido más es establ tablee y menos  lábil. Los resultados con esta técnica son muy satisfactorios, ya que los perfiles gingivales se conforman desde la colocación del implante, además de aumentar el tejido por vestibular en un acto quirúrgico único; también se reduce el tiempo que pasa el paciente en el operatorio y se puede tomar la impresión final el mismo día en que se cumple el tiempo de oseointegración.

 implante,   b) Condición  tejido   a las ocho de la inserción la  inserción   de l implante, b)  Condición   de l tejido a) a) Componente  Componente   de cicatrización de  cicatrización perfilado colocado al colocado al momento semanas de la inserción.

 úee implantes Inserción  ú  implantes pest-ex  pest-ex tracción El principal objetivo al colocar un implante al tiempo de la extracción es conservar la mayor cantidad de tejido óseo. Cuando se presenta esta situación, el implante se coloca en el alveolo del diente extraído. Los problemas que se presentan con mayor frecuencia son la posible fractura de la tabla vestibular durante la extracción y/o la falta de tejido blando que alcance a cubrir el implante. Debido a lo anterior, es necesario implementar medidas que contribuyan a compensar dichas situaciones. Una forma muy efectiva es realizar la extracción del

la membrana para finalmente cubrirlo todo con el colgajo previamente relajado  relajado   (Figura 5.20a, b). Este procedimiento permite reducir al máximo las posibilidades de que la membrana se descubra, ya que está protegida por el injerto de tejido conectivo; y también permite aumentar la cantidad de tejido blando para que, posteriormente, durante la cirugía de descu brimiento del implante, se tenga la cantidad suficiente de tejido para manipularlo de acuerdo con las necesi dades del caso. También se ha descrito una técnica en la que se coloca el implante inmediatamente después de la ex tracción; ést  éstaa se real realiza iza cuidan do la tabla tabla vestibular; para

32 de periotomos, tal como lo diente afectado medio describen Chen por y Dahlin , quienes después realizan la colocación del implante de forma convencional  convencional  (Figura 5.19a, b). En b).  En caso de requerirse, se coloca material de in jerto para rrell ellenar enar algún tipo de defecto o el espac espacio io entre el implante y el alveolo fresco; posteriormente se coloca una membrana de regeneración fijada por tachuelas para evitar el movimiento y asegurar que no exista colapso de la misma; se toma un injerto de tejido conectivo subepitelial de las las zon zonas as previamente descr descrititas as o tamb ién un in  jerto libre de dermis liofilizada y se coloca por encima de

sellar sellar el alveolo, ssee utiliza un sell selloo o "ta pó n" , que consiste en un autoinjerto gingival grueso tomado del paladar que contenga parte de la submucosa 39  (Figura  5.21  a-d). Si es necesario, también se rellena con injerto óseo el espacio que queda entre el implante y el alveolo. Esta técnica combina varias ventajas, como son la de evitar el tiempo de espera entre la extracción y la colocación del im plan te, además de pre preservar servar el tejid o óseo, y por lo tanto la altura del mismo, así como también conservar la altura del tejido blando, pues el tapón de encía que se coloca ayuda a engrosarlo.

 

FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

160

Fig.   15.19 a) Extracción con periotomos. b) Implante en posición.

Fig. 5.20 a) C olocación de la membrana , b) Colocación del injerto de tejido conectivo o de dermis liofilizada.

 

MANEJO Q UIRÚRGICO DE TEJI TEJIDOS DOS BLAN BLANDOS DOS

F i g . 

5.21

a) Resto radicular del in cisivo central b) Implante colocado alvéolo de extracción,en c)el Adaptación del injerto gingival libre a manera de   "tapón"  mucoso para el sellado el sellado   de l sitio  sitio   qui rúrgico,   d) Sutura. rúrgico,

M A N E J O D E T E J IDID O S D L A N D O S

tejido queratinizado y pueden inclusive llegar a removerlo todo en alguna o en todas las caras del implante.   Asi

D U R A N T E L A FA F A S E  2

Los procedimientos quirúrgicos y el manejo de los tejidos blandos durante la segunda fase quirúrgica son determinantes para el resultado estético de la prótesis, así como para la fase de mantenimiento de los implantes colocados. Adell,   Lekholm y Branemark 40   describen original Adell, mente la técnica para el descubrimiento de los implantes después de su fase de integración. En esta técnica se loca lizan lizan los implantes por palpación y sondeo, se se reali realiza za una incisión sobre cada uno de lo loss mism os, de preferencia en tejido queratiniza do, se se expone la tapa de los implan tes y con el perforador de tejidos   ( tissue punch )  se remueve el resto del tejido alrededor de éstos, para finalmente

mismo, describen las   inásionales o reconstr reconstructivas uctivas y pro ponen una técnica que consiste en realizar una incisión amplia en la mitad del tejido queratinizado sobre el o los implantes, de tal manera que se pueda visualizar el borde óseo alrededor de los mismos; se colocan los componen tes de cicatrización   sin remover  tejido queratinizado sino "empujándolo" hacia vestibular y lingual o palatino, para finalmen te su turarlo de lado a lado. lado. Con esto esto se se promueve una cicatrización de segunda intención en algunos lugares (Figura 5.23). (Figura  5.23). Si el el colgajo colgajo tiene mucha tensión, recomien dan pequeñas incisiones verticales para liberarla. También consideran que si el ancho de encía queratinizada es igual o menor a   1  mm, es mejor colocar un injerto libre en la zona (Figura zona  (Figura 5.24). Si 5.24). Si el colgajo colgajo es muy grueso en el sentido ápico-coronal y ese grosor no es necesario ni favorece la creación de perfiles emergentes estéticos en la zona del descubrimiento, se puede   reali

retirar la tapa y colocar los componentes de cicatrización (Figura 5.22a-d). Esta 5.22a-d).  Esta técnica ha sido modificada por di versos autores, ya sea utilizando una incisión crestal que abarque a todos los implantes colocados en un área  con tinua 41   usando el perforador de tejidos, el electrobisturí o diamantes de grano fino 42,43. Estas últimas dos técnicas no se recomiendan en la actualidad. Hertel y colaboradores 44   revisan varias técnicas de segunda fase y las dividen en   excisionales  o destructivas (perforador de tejidos, electrobisturí y fresas de diamante); estos procedimientos tienen la desventaja de eliminar

za zarr una mo dificación a la la técnica técnica an teriorme nte descri descrita, ta, que consiste en adelgazar el colgajo cuando se levanta y contornearlo ligeramente, ya sea con el perforador de tejido o con un cortador de tejido diseñado especial mente para ello  ello   (Figura 5.25a, b).  b).  Si existe poca encía insertada, una buena alternativa consiste en reposicionar el colgajo apicalmente para aumentar la cantidad de encía insertada del lado en el que se tenga la falta tejido, siendo generalmente en la parte vestibular  vestibular  (Figura 5.25c),   aunque se puede reposicionar hacia lingual o 5.25c), palatino si así lo requiere el caso. Para reposicionarlo

D e s c u b r im i m i e n t o d e   im i m p lal a n t e s

 

FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

vestibu larme nte, que es el caso más com ún, la la inc incisi isión ón no se se hace en en llaa mitad del del implante, sino que se se rea realiliza za en el extrem o lingual lingual del implante; poste riorm ente se realizan reali zan las incisiones liberatrices a am bos lados del implan te o de lala zona de implantes contiguos, en caso de que sean varios   (Figura 5.26a),   dichas incisiones se 

continú an hasta lala mucosa, para pod er movi moviliza lizarr el colgajo gajo y reposicionarlo hacia vestibular  (Figura 5.26b).   Fi nalme nte, el colgajo colgajo se sutura en en la nueva posición, con lo cual se logra logra un au me nto considerable de la ban da de encía insertada en el aspec to vestibular del imp lante (Fi (Figura gura 5.26c, d).

Fig. 5.22 Técnica original de descubrimiento de implantes, a) Con perforador de tejidos  ( Tissue punch ),  b) Vista oclusal del corte, c)  c)  El corte debe preservar la la mayor cantidad de encía insertada, d) Colocación del compo nente de cicatrización. cicatrización.

Fig.   5.23

Técnicas actuales de descubrim iento de implantes, a) Incisión crestal sobre los implantes, a la mitad de la encía insertada exis tente, empujando el tejido queratinizado hacia vestibular palatino, b) Cicatrización a las seis semana s del descubrim iento, en el que se aprecia la banda de encía insertada alrededor de los implantes.

 

MANEJO Q UIRÚ RGICO DE TEJIDOS BLANDOS

163

Fig. 5.24 Colocación  de injerto Colocación  de  injerto   interpuesto, debido a que el ancho de encía de encía queratinizada  queratinizada  es menor a  1 mm.

Fig.   5.25

Técnicas actuales  actuales  de de descubrimiento  descubrimiento de  de implantes, a) Incisión a) Incisión crestal sobre ios sobre ios implantes respetando implantes respetando   la papila, a la mitad de la encía la  encía insertada  insertada  existente, b) Contorneo, adelgazamien to y   reposicionamiento  reposicionamiento  de los colgajos, c) Colocación c) Colocación   de los tornillos   de tornillos de cicatrización  cicatrización   y sutura  sutura d  dee los  los   colgajos.

 

FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Fig. 5.26 Descubrimiento   de implantes, a) Incisiones, b) Descubrimiento  Levantamiento   del colgajo, c)  Reposicionamiento apical apical   del colgajo, d) b) Levantamiento c) Reposicionamiento d)   Colgajo suturado apicalmente.

Las técnicas mencionadas hasta ahora están enfo cadas para casos en los que por la naturaleza de la reha bilitación el manejo del tejido blando no es tan crítico. El procedimiento más empleado hasta ahora para dichos casos es elel de Herte Hertell y colaboradores 44 . En los casos en los que por la zona en la que están colocados los implantes la demanda estética es alta, las técnicas originales se modifican para obtener perfiles adecuados y recrear el entorno original de los tejidos

blandos, lo que facilita la incorporación de contornos adecuados a la restauración definitiva. Con frecuencia es necesario formar papilas o aumentar volumen, por lo que se requiere valorar el estado de los tejidos en el mo mento del descubrimiento, con el objeto de seleccionar el procedimiento más adecuado para lograr los objetivos planeados. En la  T abla 5.2 5. se 2 resume resume n los casos más frecuentes y las técnicas recomendadas para la fase II.

 

MANEJO Q UIRÚ RGICO DE TEJIDOS BLANDOS

TABLA 5.2 Situación Diente único o varios dientes anteriores con volumen adecuado vestíbulo-palatino o lingual, presencia de papilas y cantidad adecuada de encía queratinizada (Situación ideal) Mismo caso que el anterior pero con ausencia de papilas

Técnica recomendada Perforador de tejidos (Figura 5,21a, b)

Ninguna

Incisiones

Ninguna

Sutura

Técnica(s) de Palacci para la formación de las papilas (Figura 5.31)

Especiales de la técnica

Especial de la técnica

Diente único superior o inferior sin grosor adecuado de encía queratinizada, pero volumen vestíbulo-lingual o palatino adecuado

Colgajo reposicionado apical hacia vestibular. Si existen existen papilas, respetarlas al realizar la incisión (Figura 5.25a-c)

Incisión horizontal lingual o palatina e incisiones liberatrices rectas hasta pasar la línea muco-gingival

Puntos aislados laterales en las liberatrices

Misma situación anterior pero con colapso y

Injerto pediculado contiguo o rollo

Ver dibujos

Ver dibujos

falta de volumen en vestibular Si existe demasiada altura gingival sobre el o los implantes

(original o modificado)   (Figura 5.26a-c) Se levanta un pequeño colgajo sobre el o los implantes y se adelgaza este colgajo por su parte interna y se contornea alrededor del ¡mplante(s) (Figura 5.24b) Injertos libres de tejido conectivo subepitelial, utilizados junto con colgajos desplazados apicalmente o en en técnicas de bolsa

(Figura 5.26a-c) A la mitad de la cresta, con pequeñas liberatrices hacia vestibular y palatino

(Figura 5.26a-c) Puntos aislados a los lados de los implantes

Según la técnica utilizada

Según la técnica utilizada

Cuando se requiera aumentar mucho volumen en vestibular o sean varios implantes los que requieran el aumento de grosor

165

(Figura 5.27a-g)

Consideraciones generales a) b)

c)

d)

e)

S iempre que haya papilas presentes, se deb en respe tar cuan do se realic realicen en incisiones dura nte la ssegunda egunda fase. Par Paraa minim izar la aparición de ci cicatrices catrices en llaa encí encíaa queratinizada, es mejor biselar las incisiones en este tejido. Hay que conside considerar rar cierta contrac ción de los los tejidos al establecer la altura a la que se dejan los colgajos en la fas fasee II, com o en el cas casoo de los los reposicionad os apicales apic ales,, lo loss injertos de "r ollo ", etc. Si se utiliza un m éto do de colgajo en la fas asee IIII,, se debe esperar de cuatro a cinco semanas antes de colocar provisionales o tornillos de cicatrización de diámetro ancho en zonas donde se planee realizar un aumento de volumen, ya que el tejido puede sufrir una recesión no deseada 35. Es im po rtan te sselecci eleccionar onar el to rn illo de cicatriza ción que se va a colocar, teniendo en cuenta que la función de los mismos es dar soporte a los tejidos gingivales, para lograr un contorno lo más parecido al perfil de emergencia de la corona que se vaya a

colocar. Por esta razón, se deben tomar en cuenta principalmente el grosor gingival que se tenga so bre el implante y el ancho del diente por restaurar.

Aumento de altura y/o de volumen de volumen de tejido blando Reaosicionamiento ti ti ejidos   Barone 45   describe una técnica para cuando se requiere aumento de volumen de tejido en el aspecto bucal en el sitio de un implante único durante la se gunda fase quirúrgica o de exposición del implante: se toma un colgajo desde el aspecto palatino y se reflecta hacia bucal removiendo el epitelio para en rollarlo finalmente sobre la  la   cara  cara  vestibular  vestibular   (Figura 5.27a-d).   A diferencia de la técnica de rollo original de Abrams 46 , prescindir de incisiones liberatrices facilita la cicatrización, ya que el componente perfilado facilita el mantenimiento de la posición del tejido, pues brinda soporte al rollo de te jido. Los rresultados esultados de est estaa técnica son muy favorables para corregir defectos de volumen de tejido mínimos.

 

FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

166

Fig. 5.27a-c Incisión  cargada hacia palatino, b) levantamiento y desepiteliali Aumento de vvolumen olumen durante la fase  II.  Técnica de  rollo,  a)  a)  Incisión  desepitelializazación del colgajo, c) Enrollamiento del colgajo hacia vestibular por delante del componente de cicatrización.

 

M A N E J O Q U I R Ú R G I C O D E TE TE J IID DOS B LANDOS

1 67

Fig.  5.27d la fase  Aumento de volumen durante durante   la fase

II.  Técnica

de  rollo,  d) Sutura.

Injertos gin giva les Los injertos gingivales previamente descritos se pueden utilizar durante la cirugía de segunda fase,

para aumentar el volumen de tejido blando y mejo rar así el aspecto estético de la restauración  restauración   (Figura

tanto para aumentar la altura altura   (Figura 5.28a-g)  5.28a-g)  como

5.29a-c).

Fig.  5.28a-d Injerto de tejido conectivo con la técnica de "bolsa" o "sobre", a) Situación   inicial,  b) Incisión, c) Toma del injerto de la zona del paladar, d) Colocación de injerto.

 

FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

168

Fig. 5.28e-g e) Vista del injerto colocado   in sicu.  f) Sutura.

g) Cicatrización g)  Cicatrización   a las  las  ocho  ocho  semanas.

Fig. S.29 Aumento de volumen durante durante  la  la fase  fase   II II   co n injerto gingival de tejido conectivo, a) Vista  inicial;  nótese el colapso el colapso   vesti bular, b) Injerto b)  Injerto   de tejido conectivo tejido conectivo   colocado, c)  c)  Condición  tejido   a las 20 semanas; nótese el aumento de volumen de l tejido conseguido.

 

MANEJO Q UIRÚRG ICO DE TEJIDOS TEJIDOS BLANDOS BLANDOS

Creación  v preservación  preservación H e pap  pap ilas La presencia de la papila interdental, así como sus caracterís caract erístiticas, cas, eess uno de los elemen tos más im porta ntes del complejo periimplantar, ya que va a enmarcar el éxito o fracaso de una restauración implanto-retenida desde el punto de vista estético. Por tal motivo, es necesario determinar su condición para implementar las medidas necesarias, ya sea para conservarla o para restituirla. Jemt47  pro pon e un índice para clasif clasificar icar la pres presencia encia y el tamaño de las papilas interdentales a los lados de implantes de diente único. La medida está relacionada con el espacio entre el punto más alto de la curvatura gingival del margen de la corona del diente y el punto de contacto, con los siguientes niveles: 0 - Indica que la papila no está está pr presente. esente. 1 - Indi Indica ca que menos de la mi tad de la alt altura ura de llaa papila está presente. 2 - Indica que la mi tad o más de llaa mita d de la papila está está presente, pero n o se extiende hast hastaa el pun to de

4-

Indica que la papila es está tá hiperpl hiperplásica ásica y cubre en demasía diente adyacente. El contorno lade restauración tejido blandoy/oes elirregular.

La ausencia de la papila interdental en el maxilar anterior frecuentemente es causa de problemas tanto funcionales como estéticos, como son la impactación de alimentos y la presencia de los "triángulos negros" (Figura negros"  (Figura 5.30). La 5.30).  La zona de la papila tiene poca aportación sanguí nea,  por lo que es mu y susceptible de per perderse derse3. Las causas principales de la destrucción del tejido interproximal son la enfermedad period ontal y la extracción d ental. Pa Para ra evi tar esta afección, se pueden realizar terapias periodontales no quirúrgicas (raspado y alisado radicular), y en caso de ser necesarios procedimientos quirúrgicos más in vasivos, se debeotros adecuar el tipo de colgajo para prevenir la pérdida de tejido y mantener los contornos naturales 48 . En el caso de implantes dentales, se recomienda utilizar el aumento guiado de tejido, que consiste en colocar com ponentes de cicatrización de 2 ó 3 mm al momento de colocar los implantes y cubrirlos con un injerto de tejido conectivo, suturando finalmente el colgajo por encima de

contacto. 3 - Indica que la papila llllena ena por co mp leto el espa espa cio proximal y está en armonía con las papilas adyacentes. Existe un contorno óptimo del tejido blando.

todo   (Figura 5.17a-c);  todo  5.17a-c);  el descubrimiento se realiza con un perforador de tejido y se coloca un componente de cicatrización de 4 ó 5 mm en tanto se terminan los pro visionales, los cuales se dejan en su lugar por ocho meses antes de colocar la restauración   final49 .

Fig.  5.30

Vista clásica del triángulo negro que se aprecia cuando la papila mterdentar ia no llena el espacio apical al punto de contacto.

La creación no quirúrgica de la papila en dientes naturales se puede realizar por medio de terapia ortodóncica o por medio de técnicas restaurativas, ya que al establecer el punto de contacto, éste promueve la formación de la papila por lagrimeo 3   (Figura 5.31a, b). En algunos casos se puede crear también por medio de curetaje gingival durante un periodo de tres meses; esto induce la formación de la papila por hiperplasia, aunque

la técnica no es muy predecible 48 . Jemt47   encontró resul tados similares en implantes dentales; después de tres años sin realizar ningún tipo de procedimiento clínico, en 58 % de los casos se observó el llenado del nicho in terproximal, por lo que concluye que esta recuperación espontánea se debe a la maduración y reorganización del tejido hiperplásico causado por la acumulación de placa periimplantar.

 

FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

170

Fig. 5.31 Formación   de papila Formación de  papila   por lagrimeo, a) Foto a) Foto   en el momento de la inserción la inserción   de la restauración la restauración   metal-cerámica,  metal-cerámica,  b) V ista un año después de la inserción después de la inserción   de la restauración, en la que se aprecia se aprecia   el el llenado  llenado   de l espacio  interproximal.

Para la reconstrucción quirúrgica de la papila se ha propuesto el uso de injertos gingivales, pero el éxito es

Se han descrito técnicas modificadas de rollo sin injerto para crear papilas; éstas parecen tener mejores resulta dos que los injertos, debido a que los colgajos pedicula-

limitado y poco predecible, y en algunas ocasiones obli ga a optar por una solución protésica (Figura 5.32a-c).

dos brindan una mejor aportación sanguínea 3.

Fig. 5.32 Fig. 5.32 a) Fotografía a)  Fotografía   en donde se donde se aprecia la ausencia  ausencia  de de altura  altura   de te jido óseo jido  óseo y  y de de tejido  tejido blando para restituir los perfiles gingiva perfiles gingiva b)  Resultado quirúrgico  quirúrgico  deficiente, c) Solución c) Solución   protésica. les,   b) Resultado les,

 

MANEJO MANE JO Q UIRÚ RCICO DE TEJIDOS TEJIDOS BLANDOS BLANDOS

Palacci 50   reporta un método para regenerar la

distal del implante más mesial; cada pedículo obtenido

papila y promover la formación de papilas entre losy implantes, mismo que modifica para los unitarios, consiste en desplazar la mucosa hacia el aspecto bucal después de levantar el colgajo y de realizar la colocación de los componentes de cicatrización; así, se logra una arquitectura favorable en los tejidos blandos que rodean los implantes. Está basado en localizar la posición de los implantes a través de la mucosa, luego se realiza una incisión en la zona palatina o lingual de los tornillos de cicatrización de 1 a  fase, seguida de una incisión liberatriz en dirección bucal, preservando el tejido gingival del o los dientes vecinos   (Figura 5.33a, b).   Las incisiones deben efectuarse con base en los requerimientos del tejido en cuanto a altura y/o grosor; el colgajo se eleva

se rota 90° en dirección palatina o lingual para llenar el espacio interdental, evitando incorporar tensión al tejido (Figura 5.33e).  Se sutura con un surjete de colchonero horizontal para estabilizar los pedículos sin tensión, pero adaptándolos al hueso subyacente; la sutura debe man tener firme y apretado el tejido hacia los componentes de cicatrización y el hueso   (Figura 5.33f). Est Esta técnica, aun que parece simple, destaca la im por tancia de tomar en cuenta la zona donde se colocan los implantes, el número de éstos y el espacio que requieren entre sí   (Figura 5.33g).   Los tejidos deben manejarse con el mínimo t raum a y, sobre tod o, se debe promov er su va vasscularidad. En esta técnica, así como en las modificaciones

de espesor total y en dirección bucal   (Figuraa 5.33c),   se colocan los componentes de cicatrización de 2  fase y se desplaza el tejido hacia el aspecto bucal de los implan te s   (Figura 5.33d).   Se hace una incisión semilunar en el colgajo bucal de cada pilar, empezando por la porción

adediente se alrededor debe contar un grosor considerable encía único, insertada delcon implante, ya sea en el área vestibular o en la lingual o palatina, pues de lo contrario los pedículos destinados a formar las papilas quedan tan delgados que es posible que sufran necrosis.

Fig.. 5.33a-c Fig Técnica de Palacci para fformación ormación de papilas, a) Condición inicial inici al de la zona en la que se aprecia una buena cantidad encía insertada, b) Incisión crestal abarcan do todo el diám e los implantes e incisiones  iiberatrices.   c) Levantamiento tro de  de   los  incisiones iiberatrices. del colgajo.

 

FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Fig. 5.33d-g Técnica  de  Palacci para formación  de papilas, d)  Colocación  de los componentes de cicatrización  anatómicos, e)  Incisiones semilunares  en el colgajo palatino  para crear unos pedículos  que a su vez serán  rotados 90°  90 ° hacia los  lo s a  aspectos spectos proximales de los  tornillos  de cicatrización, f) Vista oclusal  de la rotación  y sutura de los  pedículos  que formarán  las nuevas papilas, g) Restauración final.

M A N E J O   D E T E J ID ID O S B L A N D O S D E S P U f f  S D E L A F A S E  2 Como se mencionó anteriormente, el modelado de los tejidos debe realizarse de acuerdo con los tiem pos que dicten las necesidades propias de cada caso. Generalmente, los procedimientos para la obtención de cantidades adecuadas de tejidos se efectúan durante la colocación de los implantes o durante la cirugía de des cubrimiento, pero existen condiciones que se presentan en el tejido blando, posteriores inclusive a la inserción de las restauraciones finales. Cuando se presentan estas anomalías, la obtención de resultados predecibles se torna incierta y complicada. Los procedimientos que se practican con mayor frecuencia para la corrección de de fectos en tejidos blandos son la colocación de injertos de tejido conectivo y/o técnicas de regeneración de papila, combinados con el uso de restauraciones provisionales

o de componentes de cicatrización anatómicos, con el objeto de darle soporte a los tejidos durante la etapa de cicatrización. Las técnicas para la colocación de injerto y para la regeneración de papilas en esta instancia no varían con respe cto a las descri descritas tas anteriorm ente. Una vez que se establecen los perfiles emergentes adecuados, la restaura ción definitiva puede ser confeccionada y reinsertada.

Injertos Injer tos gingivales gingiva les De acuerdo con lo ya descrito, las técnicas de injer tos gingiva gingivales les pormen orizada s en las las secciones ante riores pueden util utilizars izarsee de spués de la ffas asee   II si  si ffueran ueran necesarias para mejorar los contornos gingivales alrededor de las restauraciones sobre implantes   (Figura 5.34a),   aumen tar el volumen para mejorar la estética de ciertas zonas, o para aumentar la banda de encía insertada si se obser van problemas de salud perümplantar causados por de-

 

MANEJO MANE JO Q UIRÚRG ICO DE TEJIDOS TEJIDOS BLANDOS BLANDOS

ficiencias en los procedimientos de higiene requeridos. En algunos casos es necesario retirar las restauraciones existentes y colocar unas provisionales, para realizar los procedimientos mucogingivales y lograr la conformación adecuada del tejido periimplantar. Este punto se tratará más detalladame nte en el ssiguie iguiente nte cap ítulo.

Regeneración de papilas de papilas Han y Takei51   describen una técnica donde despla zan la papila hacia coronal y colocan un injerto de tejido conectivo subepitelial por debajo de la papila a partir de un colgajo semilunar reposicionado coronal, repitiendo el procedimiento en caso de requerirse hasta tres veces, con un intervalo de dos a tres meses de cicatrización. La incisión semilunar, propuesta originalmente por Tarnow 52   para el tratamiento de recesiones, brinda las siguientes ventajas: a) b)

No exist existee tensión en el colga colgajo jo una ve vezz desplaz ado. No se provoca acortam iento de dell vestíbul vestíbulo. o.

c) d)

No existe cam bio en llas as papilas intactas. No se necesitan suturas, sólo un apo sito.

En la técnica de Han y Takei, la variante princi pal radica en la extensión apical de la incisión, que va directamente al hueso   (Figura 5.34b);   ésta relaja el complejo gingivopapilar para su posicionamiento coronal, y la curva hacia coronal que termina a 2 mm de la papila evita la falta de riego sanguíneo. Para mo vilizar el colgajo se utiliza una cureta destinada a ele var el periostio desde la cresta a la segunda incisión. El injerto de tejido conectivo se coloca en la zona de la papila, por debajo del complejo gingivopapilar suturado por palatino, el cual se mantiene por medio de sutura no reabsorbible tipo colchonero horizontal (Figura 5.34c),  y finalmente se sutura la mucosa en la línea mucogingival   (Figura 5.34d);   los resultados que ofrece este procedimiento son predecibles   (Figura 5.34e).  Esta terapia está contraindicada en pacientes fumadores, dados los efectos negativos de la nicotina sobre la cicatrización.

173

Fig. 5.34a-b Imagen esquematizada d esquematizada d e la técnica  técnica   de formación de papilas de papilas después  después  de la fase II.  a) Situación a)  Situación  inicial,  b) Diseño b)  Diseño   de  las incisiones vestibulares, en la imagen la  imagen central se central se esquema tiza la incisión la incisión en  en el hueso. el hueso.

 

FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Fig. 5.34c-e Imagen esquematizada esquematizada de llaa técnica técnica deformación de papilas después de la jjase ase   II.  c) Desplazamiento coronal del conjunto gingivo-papilar y fijación por palatino del injerto de tejido conectivo, d) Sutura, e) Los resultados que ofrece este proce dimiento son pred ecibles. Apariencia del teji tejido do a los 6 mes es de la intervención.

Otra forma de reconstruir quirúrgicamente la papila interdental es realizando colgajos bucales y pa latinos de espesor parcial, combinándolos con la colo cación de un injerto de tejido conectivo. A diferencia de la técnica de Han y Takei Takei,, llaa inc incisió isiónn deb e efectuarse

de manera similar al procedimiento de preservación de papila, pero de espesor parcial. El injerto debe te ner las características adecuadas en cuanto a forma y dimensiones para colocarse entre los colgajos del sitio receptor   (Figura 5.35a-c).

 

MANEJO Q UIRÚRG ICO DE TTEJID EJIDOS OS BLANDO BLANDOS S

Goldstein53   reporta la corrección de una defor

al paciente con prótesis fija; el resultado estético fue

midad estética causada por implantes colocados en posiciones desfavorables y rehabilitados en esas   con diciones. El tratamiento consistió en retirar la restau ración para realizar múltiples injertos de tejido suave, hasta sumergir por completo los implantes y rehabilitar

muy favorable, pero el tratamiento con implantes no puede considerarse exitoso, ya que los implantes se conservaron únicamente para mantener la altura del reborde residual, sin cumplir con la función protésica para la que fueron insertados.

175

Fig. 5.35 Form ación de pap ilas después de la fase II. a) Incisión, b) Leva ntamiento de los colgajos, c) Co locación del injerto libre de tejido conectivo.

CONCLUSIONES El objetivo primordial de las técnicas quirúrgicas para el modelado de tejidos blandos descrito en el presente capítulo es la conformación de la morfología gingival para la inserción de restauraciones estéticas implanto-retenidas. En todos los casos, la posición del tejido blando periimplantar depende del soporte brindado por el tejido óseo, el pilar transmucoso y

el contorno de la restauración. Por todo lo anterior, para lograr resultados predecibles es necesario que los implantes se coloquen en las posiciones adecuadas, basándose en el manejo consistente de los factores res ponsables de conservar la calidad original a los tejidos blandos, teniendo en consideración que cuando los procedimientos se realizan en los tiempos adecuados, mejores condiciones presentará el tejido en cuanto a forma,  consistencia y estabilidad.

 

FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

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Mario H. Rodríguez T.

L

a habilidad del rehabilitador para controlar el balance entre la restauración implantoretenida y los tejidos blandos es fundamental para lograr el resultado satisfactorio de la rehabilitación  final. El objetivo es crear una restauración estética sobre implantes dentales, y además obtener una composición agradable entre todos los elementos del complejo periimplantar para crear una disposición proporcionada de los distintos elementos estéticos. Esto debe llevar llevarse se a cabo c on una pro gresión lógica que va de desde sde las ccaracterí aracterístic sticas as que se planean para los dientes hasta por la forma y ladetermina posición sidella tejido gingival. A partir de valoración de las piezas restituir posición y propiedades deleste tejidoprincipio, gingival latendrán que ser modificadas o no para conseguir una forma dentaria armónica. El ob jetivo de la cirugía de ffas asee 2 es el des cub rimie nto del im plan te y la coloca ción del com  ponente de cicatrización; cualquier defecto de tejido blando debe corregirse antes o durante la cirugía de fase 2 para lograr estabilidad en los tejidos. Tradicionalmente, el componente de cicatrización seleccionado tenía el mismo diámetro que la plataforma del implante, indepen dientemente del tipo de restauración planeada, esto daba como resultado que las restauracio nes no contaran con perfiles emergentes compatibles con el diente por restituir  restituir   (Figura 6.1a, b).   Actualmente se cuenta con una gran variedad de dispositivos que tienen como objetivo la expansión de los tejidos, para permitir la colocación de un pilar diseñado con las dimensiones aproximadas de la pieza que se va a restituir, de esta manera el componente de cicatrización

 

FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

pe rmite que el pilar y llaa rest restauración auración se adapten mejor al tejido. Est  Estee prin cipio ha llllevado evado al desarrollo de una seri seriee de técnicas no quirúrgicas encaminadas a la conforma ción adecuada de los tejidos blandos. Existe una relación compleja entre la posición del implan te, el manejo de los ttejidos ejidos blandos al tiemp o de llaa cirugía de fase 1 y fase 2, la posición del margen gingival sobre la superficie bucal de la restauración con respecto a los dientes naturales adyacentes, adyacentes, la la selecc selección ión de com po  nentes y la línea de la sonrisa   (Figura 6.2). Si 6.2). Si se visualiza esta relación será mucho más fácil el modelado de los tejidos blandos alrededor de los implantes, maximizando así el resultado estético. Por tal motivo, la filosofía actual para la conformación de los tejidos blandos ha variado, ya que dependiendo del caso puede comenzar aún antes de la de  la cirugía de fase 1. Con este enfoque es más viable y predeciblee la conform ación de los tej predecibl tejidos idos blandos, y ade más de dar mayor predictibilidad para la formación de perfiles emergentes compatibles y para la formación de las papilas, es una herramienta muy valiosa para orientar

manejo protésico de los tejidos blandos, dependiendo de la naturaleza de los procedimientos planeados para el modelado de los mismos: 1.  

MO DEL AD O DE TE TEJIDO JIDOS S PREVI PREVIO O A LLA A FASE ASE 1 •   Conservación del sitio post-extracción - Rell Relleno eno o no del alveolo con material de iinjer njer to en combinación con restauraciones provi sionales con pónticos ovales •  Modelado de tejidos en sitios candidatos - Restauraciones provisionales con pónticos ovales 2.   MO DE LA DO DE TE TEJIDO JIDOS S DURA NTE LLA A FASE 1 • Implantes de carga inmediata

3.

- Con restaurac restauraciones iones provisionales - Con compon entes ddee cicatr cicatrización ización MO DE LA DO DE TEJI TEJIDOS DOS DURA NTE LLA A FASE ASE 2 •  Componentes de cicatrización - Anatóm icos prefa prefabric bricados ados - Anatóm icos a la medida.

al cirujano en la inserción adecuada de los implantes 1 . Factores tales como la falta de volumen óseo, discrepancias entre la forma de las raíces y el diseño del implante y la angulación desfavorable del mismo contribuyen a la pérdida de soporte de los tejidos perümplantares, causando el colapso del tejido y por lo tanto dificultando la restitución armónica del entorno estético. Por tal motivo, es necesario implementar los procedimientos protésicos y establecer los tiempos para el manejo adecuado de los tejidos periimplantares con el objeto de mantener y mejorar la arquitectura gingival. En general general,, ssee pueden esta establec blecer er cua tro tiem pos para el

4.

•  Restauraciones Restauraciones   provisionales - Guí Guíaa transquirúrgi transquirúrgica ca MO DEL ADO Y MA NIPU LAC IÓN DE TEJI TEJIDOS DOS DESPUÉS DE LA FASE 2 - Toma de impres impresiones iones - Procedimientos correct correctivos ivos

En este capítulo se describen los criterios para esta blecer los tiempos y los métodos para lograr la confor mación consistente de los tejidos periimplantares, que permiten crear perfiles emergentes más compatibles con el tipo de restauración planeada.

Fig.  6.  6.11  cicatrización  con la misma  dimensión  que a)   omponente  de de cicatrización misma dimensión  implante,   b) El la plataforma la  plataforma   de l implante, b)  El sin si n  perfiles  emergentes,  compatibles  con el diente por restituir.

resultado es resultado  es una  una  restauración

 

MA N E J O P R OTÉ S IC O D E TE JID OS B LA N D OS

F ig. 

6.2

Existe una relación comp leja entre la posición de implante y perumplantar.

forma en la que se relaciona el pilar protésico con el complejo

M O D E L A D O   D E  T E J ID ID O S P R E V IO I O A L A   F A S E  1

Como se ha tratado en capítulos anteriores, la extracción de uno o varios dientes trae como conse cuencia la contracción de los tejidos de soporte y por lo tanto la pérdida de continuidad del tejido gingival. Aun cuando existen una serie de técnicas encaminadas a la minimización del trauma, esta contracción se debe a la pérdida de soporte vertical del tejido gingival así como a la retracción asoci asociada ada con el proceso de cicatrización del alveolo. El resultado es un proceso residual deprimido con pérdida de la arquitectura gingival, que se acentúa más dependiendo del tiempo que transcurra desde el momento de la extracción hasta la restitución de las pieza perdida y del tipo de restauración utilizada para tal fin, por lo que los los aspect aspectos os estéticos, funcionales e higié nicos se presentan seriamente comprometidos cuando se pretende la restitución del escenario original con base en implantes dentales 2. Por tal motivo, es necesario implementar una serie de medidas preventivas para reducir al máximo esta condición; obviamente la filosofía varía dependiendo del tiempo transcurrido desde la pérdida de las piezas, por lo que el enfoque que se le da cuando se pretende la conservación de un sitio post-extracción cambia cuando el proceso residual lleva tiempo desden tado y se pretende el modelado de los tejidos blandos previo a la cirugía de fase 1.

C o n s e r v a c ió i ó n d e l s i t io i o   p o s t -e - e x t ra ra c c i ó n Para promover la conservación de la arquitectura gingival en los casos en los cuales no está indicada la inserción de los implantes inmediatamente después de la extracción, el objetivo que se persigue es el soporte del margen lograradyacentes la uniformidad con res pecto a los gingival dientes para naturales al tiempo de la inserción de la restauración defin itiva. En est estee caso es necesario establecer comunicación con el cirujano, para que al tiempo de la extracci extracción ón se combine la colocación de injerto rellenando el alveolo para preservar el   volu men de la cresta rresidual esidual y la confecc ión de provisionales con pónticos ovales en su base y así conservar el grosor y altura de los contornos gingivales   (Figura 6.3a-c). Con   Con este procedimiento el alveolo se rellena hasta la cresta interproxim al y la arquitectura del tejido gingi gingival val conser conser va su simetría con respecto a los dientes adyacentes, ya que se brinda soporte al margen gingival con la restau ración provisional además de promover la inserción del implante en una posición favorable 3,4   (Figura 6.3d-g). La forma de la restauración provisional va estar involucrada directamente en el moldeado del tejido durante el pro ceso de cicatrización, y servirá como una guía para pos teriormente incorporar los contornos a la restauración definitiva 5,6 . De cualquier forma , en algunos ca caso soss no hay que descartar la necesidad de ¡mplementar algún tipo de procedimiento quirúrgico para realizar correcciones a los perfiles gingivales al tiempo de la cirugía de fase 2.

 

FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

182

Fig. 6.3   I.  a) Modelado previo a  a  b)la la fase  fase a)   Vista  Vista  frontal raíz previadea tejidos la extracción, Extracción atraumá tica de della resto radicular, c) Colocación de provisional con póntico oval en su base, para modelar y conservar el grosor y altura de los contornos gingivales, d) La arquitectura del tejido gingival lograda a las ocho ocho semanas de la ext extracción racción sirve como guía para la inserción del iimplante mplante en una p osición favorable, la incisión se realiza con un perforador de tejidos para evitar dañar la forma modelad a, e) Inserción del implante, f) Re base y ajuste de la restauración provisional, g) Res tauración provisional terminada;  terminada;   la la   forma de la restauración provisio nal estará involucrada en el moldeado del tejido durante el proceso de cicatrización.

 

M A N E J O P R O T É S IC IC O D E T E J I D OS OS B L A N D O S

Modelado de tejidos de tejidos en sitios candidatos sitios candidatos El modelado de los tejidos blandos en los sitios candidatos es una alternativa muy útil para preparar el espacioo edé ntulo que rec espaci recibi ibirá rá implantes den tales. Como se ha mencionado, el componente estético que brinda la armonía de los tejidos gingivales será un factor deter minante en el resultado final de la restauración. La con formación de los tejidos empieza con la eliminación de los factores etiológicos, ya que la salud de los tejidos es un punto fundamental para lograr los objetivos estéticos trazados en la planeación del tratamiento 7 . La conforma ción de los tejidos blandos en los sitios candidatos para la colocación de implantes permite crear perfiles emer gentes con mayor naturalidad 8 . Para estos casos, uno de los procedimientos más predecibles es la utilización de pónticos ovales en las restauraciones provisionales,

En el caso de las restauraciones implanto-retenidas, el objetivo es recrear el entorno previo. Este procedi miento se realiza generalmente en sitios en los cuales se ha hecho previamente aumento de reborde alveolar (Figura 6.4a),  buscando con esto la conformación de los tejidos bland os. EEll pón tico de la restauración provisi provisional onal debe tener una configuración oval y altamente pulida en su base para evitar la acumulación de alimento, con la consiguiente inflamación, y así poder guiar al tejido blando para adquirir la forma deseada e incorporada a la base del póntico   (Figura 6.4b).   Este proceso toma entre cuatro y seis semanas, lapso en el que se debe aumentar de manera progresiva la base del póntico con acrílico; a consecuencia de la presión, el tejido se va tor nando edematoso, por lo cual se elimina con una fresa de diamante de balón hasta obtener la profundidad adecuada de las marcas. Este procedimiento se realiza cada vez que se aumenta la resina hasta que sólo se aprecien las huellas sin la presencia de edema y se haya

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que es el mismo que se emplea para la conformación de los tejidos blandos en las zonas donde se planean los pónticos en prótesis convencional, y permite establecer un perfil emergente más continuo a los pónticos elimi nando así la necesidad de incorporar concavidades a la base, ya que esto promueve la inflamación de los tejidos demeritando tanto la funcionalidad como la estética de la restauración 9.

recreado el perfil adecuado de los tejidos blandos, ya que se puede esculpir un boceto bastante confiable de la altura que pueden alcanzar los tejidos perümplantares (Figura 6.4c, d)   y determinar las posiciones ideales para colocar los implantes, basados en las huellas marcadas por lo loss pónticos   (Figura 6.4e-h),   esto dará la pauta para incorporar de una forma más consistente los perfiles a la rehabilitación final   (Figura 7.21a-d).

Fig. 6.4a-b a) Reborde alveolar injertado previo a la conformación del tejido blando con restauraciones provisionales, b)   El  póntico de la restauración provisional debe tener una configuración oval para guiar al tejido blando a la forma Incorpor ada a la base del póntico.

 

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MANEJO PROTÉSICO DE TEJIDOS BLANDOS

MD UO RD AE NL AT ED OL AD FE ATSEEJ 1 ID O S ID Debido al impactó que causó desde que el   con cepto de oseointegración fue introducido por Branemark, este tema ha sido sujeto de investigación muy profunda con el objeto de ampliar su espectro y de depurar las diferentes técnicas técnicas para su aplicación . M uch a de esta investigación se ha dedicado a definir y cambiar el protocolo quirúrgico para la terapia con implantes, modificar el periodo de cicatrización, el diseño del implante y las técnicas para mejorar las condiciones estéticas de los tejidos de soporte, entre otros aspectos, en un intento por mejorar la eficacia y la predictibilidad del tratamiento. Basados en las experiencias de Branemark, los investigadores del implante ITI desafiaron el protocolo original introduciendo el abordaje de una sola fase, aunque respetando los criterios para la carga

1  

ws

tamiento de colgajo, con la inserción inmediata de las restauraciones provisionales o componentes de cicatri zación anatómicos y el impacto sobre la conformación de los tejidos blandos.

A b o r d a j e q u i r ú r g i c o   d e u n a s o lal a f a s e La necesidad cada vez mayor de obtener restaura ciones estéticamente más favorables con procedimien tos menos invasivos, ha llevado al desarrollo de técnicas para la conformación de los tejidos periimplantares con base en medios protésicos 1 8 1 9, que pueden satisfacer de manera predecible las necesidades estéticas cuando las condiciones permiten. logrardiagnósticos dichos objetivos, es necesariolo aplicar los Para principios y de planeación del tratamiento de una manera sistemática, con el objeto de realizar una selección adecuada para cada caso, por lo que la combinación de los principios

del im plan te com o señal señalaa el origina l, de tres a sei seis meses meses 10,11 dependiendo del caso . Diversos reportes han conclui do que los implantes de dos fases se pueden integrar de manera predecible cuando se colocan y cargan en una sola fase 1113 14'1 5. El tratamiento del paciente parcialmente desdenta do presenta diferentes complicaciones, particularmente si los implantes se utilizan para restituir piezas en zonas

de abordaje quirúrgico de una sola fase junto con la inserción inmediata de las restauraciones provisionales o componentes de cicatrización de segunda fase ana tómicos se convierten en una alternativa cada vez más viable. Como requisito fundamental es necesario contar con un volumen adecuado de tejidos tanto óseo como tejido gingival, pues en caso de ser necesario algún tipo de aumento de volumen óseo se deberá optar por el abordaje tradicional de dos fases20.

en las cuales la estética es prioritaria. Las alteraciones en la morfología que experimentan los tejidos duros y blandos después de la pérdida de los dientes, han traído como resultado la modificación en el protocolo para la carga de los implantes de tres a seis meses, postinserción a carga inmediata cuando el caso reúna las condiciones que lo permitan 16 ,17. Aunque estos reportes se enfocan en la preservación ósea, el éxito en las zonas estéticas depende además de las características en cuanto a armonía y continuidad de los tejidos blandos. Por tal motivo, el enfoque protésico del abordaje quirúrgico de una sola fase, ya sea con o sin carga inmediata, debe estar orientado tanto a la conservación del tejido óseo

Con la correcta correcta colocación del imp lante y el conto r neado de los tejidos blandos se simplifica la posibilidad de confeccionar restauraciones anatómicas y estética mente compatibles con su entorno 21 . Esta técnica pro mueve los medios para conservar el escenario estético de acuerdo con los conceptos anatómicos basados en la conservación consistente de los perfiles emergentes cuando el implante se instala inmediatamente después de la extracción de los dientes, y en la conformación y conservación del volumen de los tejidos blandos cuando el implante se coloca tiempo después de la pérdida de las piezas 22. En el caso de la colocación de provisiona les los encargados de moldear los tejidos serán el pilar

como al soporte del tejido blando, con la consecuente conformación de los tejidos gingivales previo a la inser ción de la restauración   final.  Esta alternativa brinda ma yor predictibilidad, ya que al tiempo de la restauración definitiva los tejidos blandos ofrecen mayor estabilidad y madurez por el tiempo transcurrido desde la inserción hasta la restauración del implante. El objetivo de esta revisión es señalar las ventajas que ofrecen los conceptos previamente mencionados sobre el desarrollo, conformación y mantenimiento de la altura de los tejidos blandos cuando se emplea el abordaje quirúrgico de una sola fase, con o sin levan

protésico seleccionado y el contorno de la restauración provisional propiamente dicha; en el caso de la coloca ción de componentes de cicatrización de segunda fase, el tejido se conformará a la morfología del mismo. Esta opción se aplica generalmente en las zonas posteriores, ya que no conllevan un compromiso estético impor tante.   Tanto las restauraciones provisionales como los tante. componentes de cicatrización se manejan de la misma manera, empujando los tejidos hacia afuera alrededor de la zona del implante promoviendo una emergencia más continua y un contorno más compatible con el de la pieza por restituir.

 

j   FUNDAMENTO S ESTÉT ESTÉTICO ICOSS PA PARA RA LLA A REHABILITACIÓN DE IIMPLANTE MPLANTE OSEOINTECRADOS

La posición de los implantes se determina según las las necesidades morfológicas morfológicas y los los con torn os planeados para la restauración final, por lo tanto debe tener una perspectiva tridimensional, esto es, mesio-distal, bucolingual y ápico-coronalmente. Teóricamente la cabeza del implante debe estar localizada de 3 a 4 mm por debajo de la línea cemento-esmalte de los dientes veci nos;   si el implante se coloca más coronalmente, se tor-

na difícil la incorporación de perfiles emergentes más continuos; si el implante se instala más apicalmente, el surco tendrá mayor profundidad y por ende habrá mayor predisposición para la formación de bolsas;  bolsas;   por último, si la posición mesio-distal no es la adecuada se dificulta la estabilidad de los tejidos gingivales y el correcto desarrollo de las papilas interdentales 2 1   '2 3 (Figura 6.5).

Fig,   6.

La   correcta posición  posición  de l implante facilita incorporación  incorporación  de perfiles emergentes  emergentes  más continuos, así como la  la  estabilidad ele los tejidos gingivales y gingivales y el el correcto  correcto desarrollo  desarrollo  de de las  las papilas interdentales.

Cuando se opta por la colocación de restauraciones provisionales provisi onales es necesario establecer el tipo de pilar pilar pro tésico que se va a utilizar, esto incluye el grado de angulación, la altura del cuello y la forma y las dimensiones del pilar, para ello es necesario determinar: a) la morfolo gía y altura de la cresta residual y b) las características en cu an to a posición posición y grosor del tejido gingiv gingival al así com o la cantidad de encía insertada. Para determinar la morfolo gía de la cresta se realiza un mapeo del sitio candidato y se transfiere transfiere la información información a los mod elos de estudio, en los cuales se realiza realiza una cirugía del mo del o para colocar un análogo   (Figura 6.6a),  se selecciona el pilar y se talla de acuerdo con los requerimientos en cuanto a contor nos y perfi perfiles les de la restauración planeada en el encera do diagnóstico   (Figura 6.6b).   El encera do, ade más de servir servir como referencia para la fabricación de la guía quirúrgica y la restauración provisional, se emplea como pauta para la fabricación de la restauración final   (Figura 6.6c). Es importante determinar la posición ápico-coronal del

implante con el objeto de establecer adecuadamente los contornos de la restauración provisional, ya que son los encargados del modelado de los tejidos blandos. Una vez que el implante se inserta y posiciona   (Figura 6.6d-f)  en el sitio determinado, el pilar seleccionado se atornilla en su posición, verificando radiográfica y clíni camente que asiente y ajuste adecuadamente sobre la plataforma del implante. A continuación se posiciona una plantilla obtenida a partir del encerado diagnósti co para verificar que existan los espacios necesarios en cuanto a forma y altura   (Figura 6.6g, h);  po sterior steriormente mente se inserta la restauración provisional y se verifica que se mantenga la posición predeterminada, por último se asegura que la restauración selle adecuadamente y que no tenga ningún tipo de contac to ta nto en oclusión oclusión cén trica como en cualquier tipo de movimiento excursivo, y se instruye al paciente para que no ejerza presión alguna sobre la restauración durante el período de integración (Figura 6.6¡, j).

 

MA N E JO P R OTÉ S IC O D E TE JID OS B LA N D OS

Fig. 6.6  6.6a a-f

Modelado de tejidos de  tejidos   durante la durante la fase  fase I con restauraciones con restauraciones   provisionales, a) Se secciona Se secciona el  el modelo, las medidas obtenidas en el mapeo se llevan se  llevan   al mismo, y  y   se hace se hace un trazado con la estimación la estimación   en cuanto cuanto a grosor a grosor d  d e tejido  tejido   blando así como a la morfolo gía del tejido del tejido  óseo,  b) A partir  partir de  de la información la información   obtenida del mapeo y la tomografía la  tomografía  lineal,  se posiaona un análogo un análogo y  y el el pilar  pilar seleccionado   se modifica seleccionado se  modifica   de de acuerdo  acuerdo   con los requerimientos los requerimientos   en cuanto a contornos a contornos   y porfíes  porfíes de  de la restauración la restauración   planeada en  encerado   diagnóstico, c) Restauración provisional  terminada,  terminada,  d)  Extracción atraumática Inserción y asenta el el encerado c) Restauración provisional  d) Extracción  atraumática de la pieza. la pieza.   e,f)  e,f)  Inserción y miento del implante.

 

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FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Fig. 6.6g-j Modelado  de tejidos Modelado  de  tejidos durante  durante  la jase I jase I con restauraciones provisionales, restauraciones provisionales, g h) Verificación h) Verificación clínica  clínica  de de la  la posición del pilar,  ij) Ajust oclusal y oclusal  y restauración  restauración provisional  provisional  terminada.

Cuando se decide colocar los componentes de ci catrización anatómicos es porque no existe un compro miso estético imp ortante o cua ndo la lass caract caracterís erísticas ticas de los labi labios os evita evitann la ex exhibic hibición ión de cualquier ele me nto que

de la pieza por restituir 25   (Figura 6.7a, b).   El objetivo del componente es abrir el tejido alrededor del implan te y posteriormente restituir de forma consistente los contornos de la pieza por restituir, tomando en cuenta

comprometa entornofrecuencia estético, por opción se utiliza conel mayor en ello que sectorestaposterior. En estos casos, la variante es que el componente de cicatrización sustituye la restauración provisional. Esta alternativa presenta varias ventajas, y entre éstas desta can que el implante estará sometido a fuerzas de menor intensidad, y que el componente puede sustituirse con mucha facilidad si se requiere 24 , Debe tenerse en cuenta que uno de los objetivos prioritarios del diagnóstico de berá centrarse en la selecci selección ón adec uada de las caracterís ticas del componente de cicatrización, de acuerdo con la condición de los tejidos presentes y de las dimensiones

que el perfil definitiva. gingival se Cuando adapte aselastrata pautas guían la restauración de que los molares, la dimensión del tronco radicular es mucho más ancho, a diferencia de los demás dientes, por lo que entre más se pueda ensanchar el tejido circundante mayor será la posibilidad de manipularlo, con vistas a brindar un perfil emergente acorde a la morfología y a las dimensiones de la pieza por restituir 26 . Debido a la discrepancia tan marcada que existe entre la dimensión del implante y el tamaño de molares y premolares, el componente de cicatrización debe ser bastante amplio, para los molares generalmente un componente de 7.5 mm de diámetro

 

MA N E JO P R OTÉ S IC O D E TE JID OS B LA N D O S

será que suficiente, y endeel diámetro caso de  premolares se puedemás utilizar de 6 a 6.5 mm (Figura 6.7c). De acuerdo con la experiencia del autor, entre más ancho sea el componente habrá más presión sobre el tejido circundante y por ende una mejor formación de papilas   (Figura 6.7d-h). Con la combinación de los principios de abordaje quirúrgico de una sola fase y la inserción inmediata

de las restauraciones provisionales o componentes de cicatrización de segunda fase anatómicos, se elimina la necesidad de la cirugía de segunda fase y se logra la conformación de los perfiles gingivales gracias al sopor te que brindan éstos, ya que la generación de simetría gingival requiere únicamente de la conformación del tejido basada en los dispositivos protésicos previamente mencionados.

189

Fig. 6.7a-d

Modelado de  de   tejidos  tejidos  durante la durante la   jase I con componentes de cicatrización, a) Vista oclusal Vista  oclusal   del molar deciduo molar deciduo previa a previa a su ex tracción, b) Implante colocado Implante  colocado   en el alveolo el alveolo rescode  d e extracción, c) El c)  El   componente de de cicatrización  cicatrización   se selecciona se  selecciona   de acuerdo con las dimensiones las  dimensiones   de la pieza por restituir por restituir y  y la condición la  condición   de los tejidos los tejidos al  al momento de la cirugía, la cirugía,   d) Vista oclusal Vista oclusal   del tejido alrededor   del implante alrededor implante a las las 11  11   semanas después semanas después de  de la inserción la inserción   del implante.

 

FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

F i g . 

6.7e-h

Mod elado de tejidos durante la fase I con compo nentes de cicatrización, e) Poste de impres ión perfilado en posición, f) f)   Pilar  Pilar  recto en posición, g) Restauración final, h) Radiografía final.

M O D E L A D O   D E  T E J ID ID O S D U R A N T E   L A  F A S E  2 El protocolo tradicional de la cirugía de fase 2 para el descubrimiento de implantes sumergidos incluye una simple incisión para el acceso y remoción del tornillo de cicatrización de primera fase, dejando en su lugar un componente de cicatrización, para que después del periodo de reparación se realicen los procedimientos protésicos". A partir de que la terapia con implantes se utiliza para la rehabilitación del paciente parcialmente edéntulo, la filosofía tradicional de cirugía de segunda

fase ha cambiado radicalmente, con la intención de obte ner resultados más predecibles desde el punto de vista estético. Actualmente los objetivos de la cirugía de fase 2 van más allá del simple descubrimiento del implante, para convertirse en una herramienta eficaz para lograr la correcta conformación del tejido gingival y el estable cimiento de una relación armónica entre la restauración final con los tejidos blandos 28 . Generalmente después de la cirugía de fase 2 el margen gingival sufre un colapso si no encuentra soporte en un dispositivo que lo sustente 29 . Paraa dar solució n a es Par este te ririesgo esgo se ha desarrollado una seri seriee de técnicas y dispositivos cuyos objetivos están centrados

 

MA N E JO P R OTÉ S IC O D E TE JID OS B L A N D OS

en el mejoramiento de las condiciones estéticas del teji do,   para lograr perfiles emergentes más consistentes de

Los componentes de cicatrización anatómicos es tán fabricados a base de titanio y la mayoría son de for

quirúrgica mas conveniente, ya que estas características determinarán la naturaleza del componente. Es necesario señalar que los componentes de ci catrización presentan ciertos inconvenientes; uno muy común es cuando la posición mesio-distal del implante con respecto a los dientes vecinos interfiere con el correcto asentamiento del mismo sobre la plataforma del implante. Desde el punto de vista estético, la mor fología transversal a nivel de la línea cemento-esmalte de los dientes en ciertos casos no se reproduce adecua damente debido a la naturaleza cilindrica de la mayoría de los componentes de cicatrización. Por lo anterior, se puede optar por otras alternativas, como son el uso

ma circular con diferente variedad de diámetros, aunque existen sistemas que los ofrecen en formas anatómicas prefabricadas; en ambos casos la selección del diámetro o la forma dependerá de la morfología y dimensiones de

de componentes cicatrización formas anató micas específicas,deo la confección con de componentes de cicatrización a la medida; esta última se utiliza en el sector anterior cuando la posición de los implantes y

acuerdo a la restauración planeada. Estas técnicas están basadas en el uso de dispositivos protésicos que pueden ser a) componentes de cicatrización o b) restauraciones provisionales soportadas por un pilar, fabricadas a partir de una guía transquirúrgica si se coloca al mismo tiempo que el descubrimiento de los implantes.

Componentes de cicatrización

la pieza por restituir   (Figura 6.8).   Para poder conservar la forma adecuada del tejido durante la toma de im presión y transferir eficazmente los perfiles del tejido al modelo de trabajo, es necesario que los postes de impre sión cuenten con las mismas características en cuanto a forma y dimensiones que el componente de cicatri zación, lo que permitirá la conformación consistente a través de la fase restaurativa del tratamiento 3031   (Figura 6.9a-c).  Como se mencionó anteriormente, el criterio para la selección del componente de cicatrización con vistas vist as a la cirugí cirugíaa d e fase fase 2 estará basad o en el espesor y la morfología del tronco de la raíz, lo cual permite iniciar el proceso de conformación al facilitar la cicatrización del tejido alrededor de la superficie lisa del mismo   (Fi gura 6.10a, b).   Es necesario establecer con el cirujano la cantidad de tejido presente para determinar la técnica

la altura de los tejidos no permite disimular el metal de los componentes de cicatrización prefabricados. Otra de las indicaciones para el uso de este tipo de dispositivo es cuando existe una distancia considerable de la cabeza del implante al borde libre de la encía y el tejido gingival presenta un festonado muy marcado, ya que es una diferencia importante entre la altura del borde libre de la encía en el área ¡nterproximal y el área vestibular   (Figura 6.11a). Estosa las componentes fabrican a partir de camisas plásticas que se les seagrega acrílico transparente, de acuerdo con las necesidades del caso, para posteriormen te pulirlas al alto brillo; la forma, el tamaño y la altura se determinan según las características de los dientes veci nos,  la condic ión de los tejidos blan dos y, obv iam ente , la naturaleza de la pieza por restituir   (Figura (Figura 6.11b, c).

Fig. 6.8 Componentes   de Componentes  cicatrización   anatómicos de cicatrización y postes de impresión con las mismas características   en cuanto a forma y di características mensiones.

 

FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

192

Fig. 6.9 a) Componentes de cicatriz cicatrización ación deformas deformas prefabricadas, prefabricadas, b) El El   tejido perfilado es muy  lábil,  y si no cuenta con el soporte necesario  fácilmente puede ser empujad o por el material de necesario impresión, c)  c)  El El   tejido perfilado está soportado por postes de impresión con las mismas características en cuanto a forma y dimensión de los los comp onentes de cicatrización.

Fig.  6.10 a, b) El b)  El   tamaño del componente de cicatrización está  está   en  en función del espesor y la mor fología del tronco de la raíz, lo que permite la conformación del tejido alrededor de la superficie lisa del componente.

 

MANEJO PROTÉSICO 

DE  T E J I D O S

BLANDOS

 6.11 1 Fig. 6.1 Modelado de tejidos en  la fase 2 con componentes de cica cica trización a la medida, a) Proceso a alveolar lveolar con un marca marcado do festonado; existe una diferencia importante entre  la altura de

¡o  qu  que e será el borde libre de la encía en el área interproxi interproximal mal

y el área vestibular, b)  Lo s compon  componentes entes de cicatrización cicatri zación a

la medida  se fabrican a partir de camisas plásticas y resina autopolimerizabie transparente, transparente,   c) Vista  oclusal  de los  com Vista  oclusal  ponentes ponen tes de cicatrización en posición.

Restauraciones provisionales Guia trans transuuirúrgica uuirúrgica La corrección   de  defectos   en el  tejido blando  es  es indispensable  en la cirugía  de  de segunda fase para alcanzar resultados estéticos satisfactorios. satisfactorios. Una de las formas más predecibles predecibl es para lograrlo  es a sustitución   de los compo nentes  de  cicatrización anatómicos   por  restauraciones provisionales al tiempo   de la cirugía  d  de e  descubrimiento. El objetivo es incorporar a  la rest  restauración auración provisional los contornos más convenientes para desarrollar adecuada mente  la forma   del tejido gingival. gingival. En la mayoría   de los casos  la  parte más coronal  de tejido gingival, aproxima damente   3 mm, es soportada   por la  restauraci restauración, ón,  por lo   que  ésta debe contar   con un  perfil emergente  que 32,33  all tejido  en la  posición ideal soporte  a . La forma  de lo  es s registrar   la posición   de los implantes   al tiempo grarlo  e de  su inserción   por medio  de una  guía transquirúrgica, qu e  es muy útil para transferir   la relación   de la  posición de  los implantes   con respecto   a los dientes adyacentes, 34  all modelo   de trabajo . y transportarla  a

La guía transq uirúrg ica se elabora d  de el mismo m odo que qu e   una guía quirúrgica, sólo   que qu e en las zonas can didatas para   la inserción   de implantes   se abre   una perfora ción   lo  suficientemente amplia   que permita   la  entrada de   la  guía sobre   la  cabeza   de colocación   del  implante  en n boca cuando éste haya alcanzado su posición  e  boca (Figura  (Figura vez z que la guía  se  se asienta sobre  e  ell tejido  sin 6.12a);   una ve que qu e   la cabeza  d  de e  colocación colocación interfiera interfiera   en el  proceso, se asegura  por medio  de res  resin inaa fotop olimeriza ble   o por un material   de  impresión rígido,   y se  desatornilla   de dell i m que e no rote,  ya que esto  no per plante aseguránd ose  dequ   de la mite   elasegurándose   registro adecuado   posición   del  hexágono, ocasionando imprecisiones imprecisiones en la  posición  de los  pilares (Figura 6.12b).  6.12b).   Cuando   ya se tiene asegurada  la cabeza  ell modelo  se abocard de colocación, e abocardaa para para perm itir que la guía, ya con el  análogo atornillado   a la cab  cabeza, eza, pued a asentarse  en el modelo; por  por último, en las z  zonas onas abocar dadas   se  vierte yeso,  de tal  forma   que los análogos  se  se fijen  al  modelo registrando   la posición   de los implantes en boca  boca   (Figura 6.12c).  En  este este m odelo primero   se hacen   las modificaciones   al  tipo   de  pilar seleccionado, e confeccio cuando   se  utilizan pilares prefabricados   o sse nan na n   de  acuerdo   con los  requerimientos   de  cada caso

 

FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

cuando son fabricados a la medida  medida   (Figura 6.12d).  6.12d).  Una vez que se ha seleccionado, modificado o fabricado el pilar, se confeccionan las restauraciones provisionales, incorporando las características más favorables  favorables   (Figura 6.12e);   finalmente, al tiempo de la cirugía de fase II, las 6.12e); restauraciones provisionales se colocan en posición y se sutura el tejido  tejido   (Figura 6.12f,  g). La racionalización de las consecuencias de la ma nipulación de los tejidos blandos es crítica cuando se considera prioritaria la estética para el tratamiento del

paciente parcialmente edéntulo con implantes dentales. Es necesari necesarioo establecer una relación en tre la técn ica quirúrgica y el dispositivo protésico utilizado para la conformación de los tejidos blandos; sólo así  así   la la   cirugía de segunda fase dejará de ser únicamente el procedi miento por medio del cual se remueven los tornillos de cicatrización, para convertirse en un recurso muy útil para el modelado y corrección de los tejidos blandos para el el desarrollo arm ónic o de perfi perfiles les emergentes de la lass restauraciones implanto-retenidas.

Fig.   6.12a-d Modelado de tejidos en  en   la  la fase 2 con res tauraciones p rovisionales, a) Gu ía transquirúrgica en posición; una vez coloca dos los implantes, se abre una ventana que permita la ent entrada rada de la guía sobre llaa cabeza de colocación del implante y se aseguran por medio de  de   resina  resina jotopolimerizab le. b) Posición registrada de las cabezas de coloc ación, c) c)   El El   modelo se abocarda para permitir que la guía, ya con el anál análogo ogo atornill atornillado ado a la cabeza, se pueda asentar en el modelo, d) M odelo con análogos en posición para el tallado de los pilares temporales.

 

MANEJO PROTÉSICO DE TEJIDOS BLANDOS

F i g . 

6.12e-g

Mod eladoe) deRestauraciones tejidos en la fase 2 con restauraciones sionales, provisionales encer adas, f) provi Colócación de las restauraciones provisionales y sutura del tejido, g) Condición del tej tejido ido a las ocho semanas post-operat post-operatonas onas con la restauración final.

M O D E L A D O  Y   M A N I P U L A C IÓ N  D E T E J I D O S   D E S P U É S  D E L A  F A S E  2 T o m a   d e   im i m p r e s ió ió n Los procedimientos de impresión los pasos fundamentales para para la la toma correcta confecciónson de una restauración estética; de nada sirve realizar todo tipo de prácticas para restituir los perfiles de los   teji dos blandos si cuando se hace la toma de impresión no se toman las medidas necesarias para brindarles el soporte adecuado, y evitar que se colapsen debido a la presión ejercida por el material de registro al momento de la toma de impresión. Para esto es muy importante tener en mente las características de los tejidos gingi vales periimplantares y las diferencias con los dientes naturales; en el caso de estos últimos, generalmente la arquitectura ósea sigue a la unión cemento-esmalte

aproximadamente a 1.5 mm por lo que el surco gingival está bien soportado por el margen de la preparación, y aunque se se requi requieren eren métodos de retracci retracción ón y de soporte para la toma de impresión, éste es más consistente y más continuo que cuando se trata de implantes. En el caso de estos últimos, debido a la naturaleza cilindrica de su geometría existen queporciones no cuentanproximales con este soporte óseo, sobre todozonas en las en donde la cresta alrededor de los implantes no se proyecta hacia coronal, de ahí que si no se realiza una manipulación adecuada desde la colocación de los implantes podría presentarse el problema de ausencia de papilas. Por esto es importante tomar las medidas necesarias para mantener la posición adecuada de los tejidos gingivales en dichos segmentos al momento de la toma de impresión. Aunque la impresión puede ser tomada en la mis ma sesión que el descubrimiento de los implantes, es altamente recomendable dejar el tejido "madurar" antes

 

FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

de realizar el procedimiento, los tejidos deben estar bien cicatrizados al momento de la toma de impresión para lograr una mejor estabilidad en los mismos. El tiempo mínimo recomendado entre el procedimiento de des cubrim iento y llaa toma de impresión es de por lo menos ocho semanas, aunque se ha registrado que los tejidos obtienen su máxima estabilidad entre los 8 y 12 meses después de la cirugía de segunda fase 29. Ot ro pu nto a consi considerar derar eess la profu ndid ad del surco; en la medida en que ésta sea mayor se dificultará más establecer el contorno de la restauración por la necesidad de soporte del tejido, lo que hace necesario establecer una distancia prudente entre el margen de la restaura

ce,   éste debe ir encaminado a dar el soporte establecido por la restauración provisional o por el componente de cicatrización de segunda fase. El poste de impresión es el que va a señalar la posición de la cabeza del implante y por lo mismo será el que penetre a través del tejido modelado; por ello, el poste de impresión debe guardar la misma morfología que la zona subgingival. Dependiendo del dispositivo que se utilice para conformar el tejido, ya sea un componente de cicatriza ción prefabricado, un componente de cicatrización a la medida   (Figura 6.14a, b),  medida b),  o restauraciones provisionales (Figura 6.15a, b),  b),  deberá decidirse cuál será el método que se utilizará para registrar la forma y la altura de los

ción y el margen gingival, desde la cirugía de inserción de los implantes; asimismo, teniendo en cuenta que el sello biológico que se establece entre el tejido gingival y el im

tejidos blandos. En el caso de haber utilizado componen tes tes de cicatri cicatrización zación prefabr prefabricados, icados, lo im porta nte es que el poste de impresión guarde la misma form a de éste éste,, ya que

plante es mucho más frágil que en los dientes naturales, entre más profundo sea el surco más fácil será romperlo cuando se ha hace ce llaa manipu lación del tejido. La toma de un registro confiable en el que se pue dan apreciar las características de la zona de transición es fundamental; en términos de forma y contorno supragingival es muy fácil determinarlo con un modelo de estudio. El área subgingival es el sitio en donde gesta primordialmente la morfología final de la restauración, básicamente consiste en unir puntos del margen gingival

el componente de cicatrización debe elegirse de acuer do con las dimensiones de la pieza por restituir   (Figura 6.16a-c); s 6.16a-c);  sii el poste eess má máss pequeño , el mismo material de impresión empujará el tejido hasta encontrar el soporte de éste éste,, dando un regist registro ro equivocado del perfil del te jido bland o. En cas casoo de que los los dispositivos responsabl responsables es d e la conformación hayan sido componentes de cicatrización a la la m edida o rest restauraci auraciones ones provi provisional sionales, es, eess im por tante que el mism o tejido sea el que determ ine las característ característii cas del perfil del poste de impresión; en este caso se toma

al margen de la restauración con el pilar, por lo que es importante brindarle al técnico dental una buena área de visibilidad para determinar el grado de convexidad que se deberá desarrollar a este contorno y la forma en que éste va emerger a partir de la base del aditamento seleccionado, que es lloo que finalmente le dará el soporte facial al margen gingival. La restauración tiene una área crítica entre la plataforma del implante y el margen más coronal del borde libre de la encía. Esta es, de acuerdo con Garber34, la zona transmucosa de transición, donde se puede realizar el cambio de eje y se le da la continui dad al perfil emergente de la restauración. Entre mayor sea la discrepancia entre la posición ideal de la restaura

un posteenmás pequeño al espac espacio io ando conform ado en el tejido blando cuanto a diámetro, dej dejando aproximadamente 1.5 mm de espacio entre el poste y la pared del margen gingival   (Figura 6.17a);  gingival 6.17a);  posteriormente se va agregan do resina acrílica al poste, ligeramente por arriba de la zona de asentamiento y a lo largo de su trayecto hasta la porción supragingival hasta llenar el espacio del tejido modelado   (Fi modelado (Figura gura 6.17 b); una  una vez hecho esto, se tom a el registro fluyendo el material de impresión a base de   vinilpolisiloxano de consistencia ligera para finalmente llevar la cucharilla con el material pesado (Figu pesado  (Figura ra 6.17 c).

ción a la aposición del implante, mayor será con a la respecto profundidad la que real la transición tendrá que realizarse en la plataforma del implante, si el objetivo es una restauración estética  estética   (Figura 6.13a, b). El b). El tejido   tie ne la tendencia a col colapsa apsarse rse hacia la ccabez abezaa del impla nte cuando la restauración provisional o el componente de cicatrización se remueve remueve n; de hecho, al términ o de la se se sión cuando se le vuelven a colocar al paciente, éste ex perimenta cierto molestia que tardará algunos minutos en mitigarse po r la presi presión ón ejerc ejercida ida po r el dispositivo so bre el tejido colapsado, este este fenó me no es lo que va a dar la pauta para la técnica técnica qu e se se va va utilizar para la toma de impresión. Independientemen te del mé todo que ssee  utili

(Figura 6.18a)  6.18a)  y se procede a su corrido, que se hace posicionando el poste con el análogo  análogo   (Figura 6.18b)  6.18b)  y fluyendo primero un material blando a base también de vinil-polisiloxano hast hastaa la la mitad del m ismo ismo (Figura  (Figura 6.18c), cuidando que éste solamente fluya en la zona del tejido blando y no hacia el registro dejado por los dientes   veci nos,  para finalmente terminar el corrido con yeso tipo 4 (Fi (Figura gura 6. 18d). 18d). Con  Con esto se se proporciona al técnico dental un modelo de consistencia blanda en la zona de margen gingival,  con la posibilidad de que cuando esté haciendo el encerado de la restauración pueda desplazar a ssuu gusto los tejidos e incorporar los perfiles más adecuados a la restauraci rest auración ón definitiva definitiva   (Figura 6.18d-f).

Una vez que se tom a la impresión, ssee corrobora que se hayan registrado correctamente los datos necesarios

 

MANEJO PROTÉSICO DE TEJIDOS BLANDOS

197

Fig. 6.13

a) U na marcada marcada discrepancia  discrepancia entre  entre la superficie la superficie d  d e la plataforma del implante del implante   y la pared vestibular de vestibular  de la restauración la restauración   promueve una zona de transición de transición   (zt) discontinua (zt) discontinua   y  poco  poco  es es  tética,   b) Variando tética,  implante,   se da mayor  b)  Variando   la profundidad la  profundidad a  a la que se coloca se coloca   el el implante, mayor  continuidad a la zona de transición de  transición   y soporte  soporte   al borde al  borde libre  libre  de la encía.

Fig. 6.14

a) Componente a)  Componente   de de cicatrización  cicatrización   a la medi medida da colocado  colocado a  a l tiempo de la cirugía la cirugía   de de segunda  segunda  tejido a fase, b) Condición b)  Condición   de l tejido  a las ocho las ocho semanas  semanas de la  la  cirugía.

Fig.  6.15

a)  a)   Pilar  Pilar  temporal donde se soportara se soportara   el provisional el provisional insertado  insertado  al tiempo de la cirugía la cirugía   de segunda fase, segunda oclusal a las  cuatro semanas de la   fase, b)  b)  Vista oclusal a las  cuatro semanas la  cirugía.

 

FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Fig.  6.16 a) a)   El  El  compo nente de cicatrización prefabricado debe seleccionarse de acuerdo con el tamaño de la pieza por restituir, b) Poste de impresión de las mismas medidas que el componente de cicat cicatrizaci rización, ón, c) c) El  El   modelo debe tener una amplia área de visibilidad el grado de convexidad que se deberá desarrollar para los cont para determinar  determinar   el  contornos ornos y la forma en que la corona corona va a emerger a partir de la base del pilar.

Fig.   6.17 a) a)   El  El  poste poste de impresión debe tener un diámetro más pequeño que el espacio conformado en el teji tejido do blando, dejando dejando aproxi madamente   7.5  mm entre el poste y la pared del margen  gingival,  b)  b)  El El   espacio entre el tejido blando y el poste se rellena poco a poco con resina acrílica; la cantidad de resina debe aplicarse ligeramente po r arriba de llaa zona de asentamiento del poste El  registro se obtiene fuyenda el material d e impresión a b ase de y a lo largo de su trayecto hasta la porción supragingival. c)  c)   El  vlnipolisiloxano de consistencia ligera consistencia  ligera   sobre el poste y posteriormente se lleva la cucharilla con el material pesado.

 

MA N E J O P R OTÉ S IC O D E TE JID OS B LA N D O S

EMMjJ

199

Fig.   6.18 a) Impresión en la que se puede observar el espacio que se conformó, b) Poste de impresión con análogo listo para su corrido, c) El corrido se realiza aplicando primer o u n material blando a base también de vinilpolisiloxano, cuidando que éste perma  nezca en la zona del teji tejido do blando y no fluya hacia los dientes, para finalmente terminar el corrido con yeso tipo 4. d) M odelo Pilar  preparab le. f) Cofia metálica p revia al mon taje de con material de consistencia blanda en la zona de margen   gingival, e)   e)  Pilar  la porcelana.

 

F U N D A M E N T O S E S TÉ TÉ T IIC C O S P A RA RA L A R E H A B I L I T A C I Ó N D E IIM MPLANTES OSEOINTECRADOS

Procedimientos correctivos Com o se ha ha mencion ado a lo lar largo go de est estee capítu lo,   mientras más temprano se realice la conformación de los tejidos blandos mayor será la estabilidad de los mismos y mejor será el pronóstico estético de la reha bilitación 35 . Por lo anterior, cuando el modelado de los tejido s se real realiza iza pos terior a la fase fase 2, gen eralm ente son correcciones del tejido cuando en los estadios previos no se alcanzan los objetivos planeados, por lo que los resultados tienden a ser menos predecibles. La forma de conformar el tejido es a partir de componentes de

cicatrización anatómicos y/o de restauraciones provi sionales. Este abordaje contempla la modificación de los los contorn os de los tejidos blandos a nivel de llaa plata forma del implante por medio de procedimientos   qui rúrgicos y el mantenimiento de dichos perfiles en base al uso uso preferentem ente de rest restauraciones auraciones provisionales o en su defecto de componentes de cicatrización ana tómicos. Una vez que el medio protésico seleccionado establece los perfiles emergentes adecuados la restau ración definitiva puede ser confeccionada e insertada (Fi (Figura gura 6 .19a-h).

Fig.  6.19a-d

Procedimientos correctivos después de la  iase2.  2 . a) Vista frontal de una restauración q ue no cum ple con las expectativas estéticas, b) V ista oclusal de la zona de em ergencia de la restaura ción, c) Imagen radiográ fica, d) E n este caso, llaa modificación del perfil de los tejidos tejidos blandos se hace por medio de procedimie procedimientos ntos quirúrgic quirúrgicos os combinados con el uso de componente componentess de cicatriz cicatrización ación anatómicos, que en primera instancia será el responsable de la conformación inicial del tejido.

 

MA N E JO P R OTÉ S IC O D E TE JID OS B LA N D OS

20

A

F i g .   6.19e-h

Procedim ientos co rrectivos después de   la   fase 2. e)  E l  pilar temporal que soportará al provisional debe tener el espesor suficiente para establecer el perfil el  perfil  adecuad o del tejido, tejido, f) Por otro lado, la restauración provisional es la encargad a de moldear y mantener dichos perfiles, g) Condición del tejido tejido a las seis seman as del procedim iento correctivo, h) Restaura ción final.

CONCLUSIONES El objetivo de las técnicas de modelado de tejidos blandos no debe estar basado únicamente en el ensan chamiento indiscriminado del tejido, si no que debe di rigi rigirse rse al reestablecimiento del balance en tre la restaura restaura ción y la forma en que emerge de los tejidos circundan t e s esto se puede lograr por medio de la racionalización de los factores responsables de brindar las características de forma y estabilidad a los tejidos blandos. Con el incremento en la demanda de restauracio nes cada vez más estéticas, la correcta manipulación del tejido periimplantar en los tiempos indicados cobra

mayor importancia: entre más temprano se inicie la conformación de los tejidos, más opciones existen para lograr restauraciones estéticamente exitosas, lo cual hacee necesario hac necesario imp lem enta r las técnicas y establecer establecer los criterios para lograr la conformación consistente de los tejidos periimplantares en los tiempos indicados, con el ñn de establecer el balance entre los diferentes factores relacionados entre sí para lograr el mimetismo correcto de naturalidad y estética por medio de la creación de perfiles emergentes más compatibles con el tipo de res tauración planeada.

 

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S E L E C C I Ó N  D E PILARES

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PROTÉSICOS M ario H. Rodríguez Rodríguez T.

C

uando se plantea la posibilidad de la restitución de las piezas dentales con implantes, se debe considerar la complejidad que representa esta alternativa, debido a la gran cantidad de variables tanto funcionales como estéticas que presenta. Para lograr cumplir con las expectativas del paciente es necesar necesario io de term inar las limitac limitac iones propias del caso, caso, basánd basándose ose en la aplicación racional de los diferentes procedimientos de diagnóstico, ya que en muchas oca

siones esas expectativas se pueden llevar a cabo exitosamente con procedimientos protésicos convencionales menos invasivos 1 ,2. El fracaso estético de las restauraciones implanto-retenidas se debe en la mayoría de los casos a la posición desfavorable de los implantes, por lo que la colocación de los mismos en la posición correcta se se ha ha convertido en el pun to funda me ntal para el el logro de intervenciones intervenciones  exi tosas tosas des desde de el pu nt o de vista vista estético. Esto Esto ssee debe a que frecue ntem ente las dimensiones de los los implantes y pilares se encuentran limitadas en cuanto a espacio por las restauraciones y dientes existentes, existent es, así así co m o por la angulación de las raí raíces ces adyacentes. adyacentes. Por tal m ot ivo se ha hecho nece saria la elaboración de restauraciones con perfiles emergentes más naturales y continuos desde el tejido blando; para lograr dichos objetivos el implante debe guardar una posición favorable, y los pilares protésicos tienen que emerger a partir de la porción subgingival y reproducir la forma anatómica del segmento cervical de la pieza dental por restaurar.

 

FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

El éxito de una rehabilitación implanto-retenida, des de el punto de vista estético, estará determinado por una gran variedad de factores que incluyen la calidad de la res tauración así como el manejo y versatilidad protésica del sistema de implantes. Cuando la restauración se planea en el sector anterior, el componente estético representa el aspecto fundamental en el cual estará basado el éxito de la misma. Una de las dificultades más frecuentes con las que se enfrenta el rehabilitador es la discrepancia que existe entre el tamaño de los implantes y la morfología y dimensión de los dientes naturales, por lo que la selección adecuada del pilar que soportará la prótesis se convierte en el elemento fundamental de una restauración estética. El objetivo común, independientemente de la naturaleza

ración de pilares permite posicionar subgingivalmente los márgenes de la restauración, reproducir con mayor veracidad los contornos de las piezas por restituir, per mitiendo el desarrollo de perfiles emergentes más con sistentes, y contro lar mejor la emergencia de los tornillos de sujeción en el caso de la prótesis atornillada y en el de la prótesis cementable, eliminando la emergencia de lo loss torn illos 7 . El proceso para la selección de los pilares protésicos puede simplificarse si se establece un contacto estrecho entre el rehabilitador y el cirujano; si bien esta selección se reali realiza za generalm ente después de la cirugía cirugía de descubri miento, esta práctica no es deseable. Para evaluar, diagnos ticar  y satisfacer las expectativas estéticas de forma prede-

del pilar, debe estar encaminado a brindar a la restaura ción las características morfológicas más parecidas a las de los dientes naturales remanentes. A partir de que la prótesis sobre implantes fue planteada por primera ocasión, ha habido una evolución muy importante en el diseño de los pilares 3''. Debido a que el concepto fue desarrollado originalmente para el paciente totalmente edéntulo en la mandíbula, el pilar estándar representaba la única alternativa disponible a principios de los años ochenta   (Figura 7.1a).  Las restau raciones resultantes exhibían un sellado supragingival de 2 mm, relegando en la mayoría de los casos el aspecto estético a un segundo plano   (Figura 7.1b).   No se tenía acceso a pilares para corregir problemas de angulación y frecuen teme nte la emergencia de lo loss tornillos tornillos de fi fija jaci ción ón se localizaba en zonas en las cuales la estética quedaba seriamente comprometida   (Figura 7.2).  A partir de que la implantología probó ser una alternativa real y confia ble para el paciente parcialmente edéntulo, se desarrolló una serie de pilares que permiten restituir las piezas de una manera más estética 56 . Actualmente la nueva gene

cible se requiere de un enfoque organizado y sistemático que permita establecer los parámetros de diagnóstico y de evaluación para la correcta selección de pilares para cada caso en particular. Es necesario establecer pautas para lograr la inserción de los implantes en las posiciones adecuadas, adecua das, además de promover un soporte conveniente para la prótesis y una distribución favorable de las cargas oclusales; así, el perfil vestibular de la restauración será mucho más compatible con la arquitectura gingival de los dientes vecinos, desde el punto de vista estético. La posición y características de los dientes por restituir son esenciales en el resultado final, ya que constituyen los parám etros qu e de terminarán en sí lala naturaleza del pila pilar. r. En otras palabras, el diseño de la restauración planeada debe ser la guía que dicte la colocación de los implantes y no que la colocación sea la que norme el diseño de la restauración. El objetivo de este capítulo es presentar un enfoque organizado de las características de algunos de los diferentes sistemas de pilares, para su adecuada selección en la fabricación y confección de restauraciones estéticas implanto-retenidas.

Fig. 7.1

sellado de las  a) Pilar a)  Pilar  estándar,  b) El b) El sellado de las  restaura ciones resultantes generalmente s generalmente see localizaba  localizaba   2 libre de la  mm por arriba por  arriba   de l borde libre de la  encía.

 

SELECCIÓN DE PILARES PROTÉSICOS

205

ig

7.2

Debido a la falta de Debido a de pilares  pilares para corregir problemas de problemas de angula recuenteme nte  la  emergencia  emergencia   de   l o s   tornillos d tornillos d e ijacións see ción, f frecuenteme ción, localizaba   en zonas en donde la localizaba la estética  estética   quedaba seriamente comprometida.

tanto en sentido mesio-distal como buco-lingual; ésta se evalúa teniendo en cuenta la forma en cómo el implante se relaciona con respecto a la prótesis final, a los dientes vecinos y a los antagonistas. El implante debe estar posicionado de tal forma que la restauración que se planea quede comprendida entre los límites que permitan el desarrol desarrollo lo de conto rnos biológic biológicos os com pati bles,   facilitando que el pilar protésico soporte de forma consistente el perfil de los tejidos blandos, buscando además promover al máximo la transmisión más axial de las cargas a través del implante   (Figura 7.3a, b). El segundo criterio es la angulación que el implante guarda con respecto a los dientes vecinos o a los otros

cipal y el cuerpo del implante, mayor será la magnitud de las fuerzas tanto de compresión como de tracción a nivel crestal del cuerpo del implante   (Figura 7.3b1).   Por lo tanto, aunque en la región anterior de la maxila es complicado insertar implantes que no requieran pilares angulados para su rehabilitación, siempre que sea posi b l e el implante debe insertarse de tal forma que soporte fundamentalmente el componente axial de las cargas a las que está expuesto. El tercer criterio es el espacio interoclusal, es de cir, la distancia vertical entre la parte más superior de la cabeza del implante y los antagonistas en máxima intercuspidización; en dicho espacio debe incluirse el pilar y la restauración final. El espacio interoclusal debe medir por lo menos de 4 mm en el caso de una restauración atornillada; cuando se trata de un adita mento preparable, el espacio debe brindarle longitud suficiente al aditamento para que éste pueda ofrecer la fricción necesaria y por ende buena retención y estabi lidad a la restauración cementada. Desde el punto de vista estético, lo que orienta las necesidades en cuanto a las dimensiones mínimas de espacio son las caracte rísticas de los dientes vecinos, con el fin de incorporar

implantes. Cuando la discrepancia planeada es mayor a 10 grados, generalmente se requiere de pilares angulados o fabricados a la medida. Cuando la prótesis planeada es cementada, no presentará problemas mientras el im plante se encuentre comprendido dentro de los limites que permitan la correcta confección de la restauración. Según Misch 10, un pilar con una angulación mayor a 15° y cargado sobre el eje longitudinal del mismo, transmite cargas de compresión y de tracción de mayor magni tud a la cresta ósea que rodea el cuerpo del implante, que ese mismo pilar angulado que recibe la carga en dirección axial del eje longitudinal del cuerpo del im plante. Cuanto mayor sea el ángulo entre la fuerza prin

características similares a la restauración final   (Figura 7.3a2).   De ser necesario más espacio, se deben realizar procedimientos restaurativos, ortodóncicos o de cual quier otra índole. El cuarto criterio es la altura y el grosor del tejido gingival. La altura del tejido corresponde a la distancia entre la parte más superior de la cabeza del implante al margen gingival; idealmente, el margen de la restaura ción debe poder localizarse de 1 a 2 mm subgingival. En cuanto al grosor del tejido, éste debe ser lo suficiente mente grueso para evitar que el pilar metálico proyecte una sombra oscura a través de la encía, produciendo así un impacto negativo desde el punto de vista estético.

C R I T E R I O S T É C N IC IC O S P A R A L A S E L E C C IÓ I Ó N D E P IL A R E S Para lograr predictibilidad tanto funcional como estética en la rehabilitación de implantes dentales, la selección adecuada de los pilares protésicos es factor fundamental para cumplir este objetivo, la cual debe estar basada en cuatro criterios fundamentales 8,9 . El primero es la posición que guarda el implante

 

FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Cuando el tejido es delgado, se deben utilizar pilares ce rámicos o apoyarse en medios encaminados a enmasca rar el efecto negativo del pilar metálico (Figura 7.3b2). Para determinar las características del tejido en cuanto a

altura y espesor, es recomendable hacerlo de seis a ocho semanas posteriores a la cirugía de fase 2, punto en el cual, de acuerdo con la literatura, los tejidos alcanzan cierta madurez11.

Fig.  7.3

del implante debe permitir protésico permita el desarrollo  las papilas  papilas  interdentales. a.í)   La posición mesio-dlstal del implante a.í) debe permitir   qu e el pilar protésico permita el desarrollo   de de las punto de vista  vista   estético,  estético,  las dimensiones  dimensiones  mínimas de de espacio  espacio mteroclusal ¡as  ¡as  dictan las dictan las características  características  de de los  los dientes a.2) Desde el punto de vecinos, b.l)  b.l)   El  El  implante debe ser insertado ser insertado   de de   tal tal  forma que su  su  posición buco-lingual  buco-lingual  permita el el desarrollo  desarrollo   de una zona de transición   homogénea,  transición homogénea,  promoviendo  promoviendo  qu e el pilar protésico y protésico y la  la restauración soporten  soporten  deforma consistente vestibular  de deforma consistente el perfil vestibular  lo loss  tejidos  tejidos   blandos; por otro por otro   lado, en esta posición esta posición   el el implante  implante soporta  soporta fundamentalmente fundamentalmente el el componente  componente axial de axial de las  las  cargas  cargas  a las que está expuesto, está  expuesto,   b.l)  b.l)  La altura  altura  y el grosor  grosor  de l tejido  tejido   blando deben ser ser suficientes  suficientes   para disimular para disimular   la sombra sombra que proyecta que proyecta el pilar metálico y metálico y que produce que produce un  un impacto negativo impacto negativo desde  desde  el el punto  punto de vista de vista   estético.

 

SELECCIÓN DE PILARES PROTÉSICOS

R E Q U E R I M I E N T O S  P A R A L A S E L E C C I Ó N   D E   P ILIL A R E S P R O T É S IC IC O S Como se mencionó al principio de este capítulo, para lograr la correcta confección de restauraciones implanto-retenidas desde el punto de vista estético uno de los aspectos que requiere de mayor atención es la selección de los pilares protésicos. Este procedimiento debe realizarse de acuerdo con las características de los tejidos, de la pieza por restituir y del tipo de prótesis que se va a soportar; no es conveniente utilizar sistemática mente un solo tipo de pilar, ya que el éxito estará basa do en la destreza para seleccionarlo según las necesida

sistema pueden ser incluidos en una u otra categoría, dependiendo de la naturaleza de la restauración. A grandes rasgos, existen dos tipos de restauraciones de acuerdo con el tipo de retención: la restauración a nivel del implante o directa, que consiste en una prótesis que incluye el pilar protésico como parte de la restauración y se retiene por medio de un tornillo de sujeción; y la restauración a nivel del pilar o indirecta, en la que éste no es parte de la prótesis y generalmente se retiene por medios cementantes. A partir de este razonamiento,  razonamiento,   e integrando los criterios de evaluación de los diferen tes factores que es necesario tomar en cuenta para la rehabilitación del paciente, a continuación presentan las estética características de los diferentes tipos se de

207

des propias de cada caso en particular. De conformidad con lo anterior, un pilar protésico debe cumplir con los siguientes seis puntos fundamentales: 1 . 

Biocompatible.  Debe estar fabricado con mate riales que hayan probado ser compatibles desde el punto de vista biológico, con el objeto de no causar reacciones adversas y asegurar el mantenimiento de los tejidos, tanto duros, como blandos, libres de condiciones que promuevan procesos patológicos. 2 .  Antirrotacional.  Según varios estudios 7,12, indepen dientemente de que la rehabilitación sea un diente único o varias unidades ferulizadas, es preferible que el pilar esté provisto de medios antirrotacionales, para asegu asegura rarr una me jor estab ilidad del sistema y una transm isión más equitativa de las cargas cargas.. 3. 3.   Versátil.  Debe ser fácilmente modificable, para fa cilitar el contro l del tamaño , forma y angulación de la restauración, y tener la posibilidad de compensar estas discrepancias con respecto a las piezas por restituir. 4 .  Estético.  Su forma debe ser capaz de soportar de forma natural y armónica los tejidos blandos. 5. 5.   Recuperable.  Debe ser fácilmente removible, en caso de requerirse. 6. 6.  

Accesible.  El diseño debe facilitar la fabricación de restauraciones que permitan el acceso a la higiene.

CLASIFICACIÓN D E P ILI L A R E S P R O T É S IC IC O S Actualmente se cuenta con una gran variedad de pilares protésicos, que pueden variar tanto en forma como en dimensiones, pero generalmente son muy similares entre sí y se pueden clasificar para su uso con la mayoría de los sistemas de implantes de hexágono externo en la misma categoría. Los pilares de cualquier

pilares protésicos de mayor uso.

P IL IL A R E S P A R A   R E S T A U R A C IO N E S ATORNILLADAS Las restauraciones atornilladas fueron las primeras en desarrollarse, pero con el paso del tiempo se ha modificado el concepto en cuanto a las alternativas restaurativas de este tipo. Independientemente de esto, es este te mé todo goza de gran popu laridad, ya que presenta presenta dos ventajas fundamentales. La primera es la facilidad de recuperar la restauración sin necesidad de procedimien tos complicados y sin el riesgo de dañar ni el implante ni la misma restauración, y la segunda es que utiliza el tornillo de sujeción como mecanismo de protección tan to para el implante com o para la restauración, restauración, ya ya que éste se afloja o se fractura cuando existen problemas de sobrecarga, en la mayoría de los casos sin comprometer el soporte óseo del implante 1 3 . Como cualquier modalidad, presenta también ciertas desventajas; desde el punto de vista estético, la presencia de las vías de acceso para el tornillo le quita naturalidad a la superficie oclusal de la restauración; y desde el punto de vista funcional, la presencia de dichas aperturas no permite 14,15 el establecimiento favorable de los contactos oclusales . A continuación se presentan los componen tes protésicos que se utilizan con mayor frecuencia para la confección de restauraciones atornilladas.

P i l a r c r  c ó n ici c o El pilar cónico 1 6 , está fabricado a base de aleación titanio y consta fundamentalmente de cuatro piezas (Figura 7.4). 1 . 

Pila Pilarr o cilindro propiam ente dicho que está está disponible con u na altura del cuello de  1 - 2-, 3-, 4-, 4-, y 5.5 5.5 m m .

 

FU N D A ME N TOS E S TÉ TIC OS P A R A LA R E H A B ILITA C IÓN D E IMP LA N TE S OS E OIN TE C R A D OS

2.   3. 208

To rnill o de sujeción sujeción del pilar al imp lante . Cilin dro de oro o de plástico sobre el cual se mod e la la restauración. 4.   El tor nill o de sujeción sujeción de oro o de aleación titan io del cilindro al pilar protésico. Este pilar puede utilizarse en áreas de gran com promiso estético, para unidades únicas o múltiples, ya que posibilita el desarrollo de perfiles de emergencia más estéticos, permitiendo que la prótesis comience subgingivalmente   (Figura 7.5a-c).  subgingivalmente 7.5a-c).  En una versión más

reciente de este pilar sólo se requieren 7 mm de espa cio interoclusal. La mayor desventaja de este pilar   cóni co es que la altura del collar es la misma alrededor de los 360° del mismo, lo cual difiere mucho de la morfo logía de la preparación de un diente natural, que debe seguir el contorno del margen gingival. Esto promueve el colapso del tejido interproximal hacia el pilar, dando como resultado en algunas ocasiones atrapamiento del tejido, especialmente cuando la altura del mismo es mayor a 3 mm; además, no permite angulaciones mayores a 10°.

Fig. 7.4 Pilar  cónico. í) Pilar o cilindro propiamente dicho que está disponible con u na altura del

cuello de   1,  2, ó 3 mm. 2) Tornillo de sujeción de pilar al implante. 3) Cilindro de oro o de plástico. 4) Tornillo de sujeción.

 

SELECCIÓN DE PILARES PROTÉSICOS

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Pilar UCLA El pilar UCLA 1 7  consi  consiste ste en en un co mp one nte de plás plás tico de forma cilindrica con base metálica o totalmente plástico, diseñado para asentar con precisión sobre la cabeza del implante  implante   (Figura 7.6).  Está disponible con una altura en el cuello de menos de 1 mm, y requiere como mínimo un espacio ¡nteroclusal de 4 mm. La base del pilar cilindrico tanto metálico como plástico está disponible en dos formas: hexagonal y no-hexagonal (Figura 7.7). El 7.7).  El cilindro hexagonal une la cabeza del im plante, haciéndolo antirrotacional, lo que permite que

Fig.  7.5

£¡J £/ p//ar có/i/co   puede utilizarse en áreas de gran compro miso estético, ya que posibilita el desarrollo de perfiles de emergencia más estéticos, b) V ista oclusal del pilar cónico, c) Restauración final.

este diseño sea utilizado para restauraciones unitarias y pilares prefabricados a la medida. La base no-hexagonal no limita la rotación del pilar, por lo que está indicado sólo para restauraciones múltiples. El pilar UCLA perm ite q ue el perfil de emergencia se desarrolle desarrol le a nivel de la cabeza cabeza del imp lante   (Figura 7.8ac).  Un efecto negativo que puede presentarse con este tipo de alternativa es la translucidez del pilar a través del tejido una vez que se ha colado la restauración del mismo, lo cual puede presentarse si la profundidad del surco es es meno r de 3 m m , por lo que en este este caso caso estaría estaría indicado otro tipo de procedimiento.

 

FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

210

Fig. 7.7 Pilar  UCLA.  1 Análogo. 2)  Pilar oro-plástico hexagonal (rojo) Pilar UCLA. y no-hexag onal (blanco). 3) Pilar UCLA tempora l. 4) Pilar plástico hexagonal (rojo) y no-hexago nal (blanco). 5) Tornillo de sujeción.

La base del pilar pilar UCLA está disponible en forma hexagona l y no hexagonal.

F i g .   7.8

Pilar UCLA. a)   E l pilar UCLA permite que el perfil perfil de emergencia se desarrolle al nivel de la cabeza del implante, b ) La confección de la restauración restauración se hace directamente directamente sobre el pilar,  c) Restauración final.

PILARES PARA RESTAURACIONES CEMENTADAS Debido a la demanda cada día más grande de res tauraciones estéticas sobre implantes, esta modalidad de tratamiento se ha extendido ampliamente. Las dos ventajas importantes de una prótesis sobre implantes cementada son: 1) mayor estética, ya que elimina la necesidad de colocar la apertura de acceso para el tor nillo de sujeción y 2) la habilidad de crear una forma de diente y oclusión más naturales, ya que los puntos de contacto oclusal pueden colocarse en las zonas más fa vorables debido a la ausencia del acceso para el tornillo de sujeción  sujeción   (Figura 7.9a, b).

No obstante, presenta una gran desventaja, que es la dificultad para retirarla cuando el caso lo requiere, ya sea como parte del mantenimiento o por alguna otra razón. Retirar Retir ar las las restaurac restauraciones iones cementables es un proc edim iento difícil y riesgoso, ya que existe la posibilidad de la fractura del componente o de la restauración. Aunque las restau raciones cementadas son más estéticas, la recuperación es más sencilla y más predecible con una restauración ator nil nillada. lada. A continu ación se presentan presentan los los componen tes protésicos que se utilizan con mayor frecuencia para la confección de restauracion restauraciones es cementadas.

 

SELECCIÓN DE PILARES PROTÉSICOS