Frozen Shoulder Tinjauan Pustaka

BAB I PENDAHULUAN

1.Latar Belakang Frozen shoulder merupakan rasa nyeri yang mengakibatkan keterbatasan lingkup gerak sendi (LGS) pada bahu. Mungkin timbul karena adanya trauma, mungkin juga timbul secara perlahan-lahan tanpa tanda-tanda atau riwayat trauma.Keluhan utama yang dialami adalah nyeri dan penurunan kekuatan otot penggerak sendi bahu dan keterbatasan LGS terjadi baik secara aktif atau pasif.Frozen shoulder secara pasti belum diketahui penyebabnya. Frozen shoulder atau yang juga dikenal dengan capsulitis adhesive. Respon autoimmunal terhadap rusaknya jaringan lokal yang diduga menyebabkan penyakit tersebut.1 Frozen shoulder juga dapat disebabkan oleh trauma langsung pada bahu, immobilisasi atau disuse dalam jangka waktu lama misalnya terjadi fraktur disekitar bahu yang pada fase penyembuhannya tidak diikuti dengan gerak aktif yang dilakukan secara teratur pada bahunya, disamping itu juga karena faktor immunologi serta hubungannya dengan penyakit lain misalnya: Tuberkulosa paru, hemiparase,ischemic heart desease, bronchitis kronis dan Diabetus Melitus. Diduga ini merupakan respon autoimun karena rusaknya jaringan lokal.1 Diantara beberapa faktor yang menyebabkan frozen shoulder adalah capsulitis adhesiva. Keadaan ini disebabkan karena suatu peradangan yang mengenai kapsul sendi dan dapat menyebabkan perlengketan kapsul sendi dan tulang rawan, ditandai dengan nyeri bahu yang timbul secara perlahan-lahan, nyeri yang semakin tajam, kekakuan dan keterbatasan gerak. Pada pasien yang menderita capsulitis adhesiva menimbulkan keluhan yang sama seperti pada penderita yang mengalami peradangan pada jaringan disekitar sendi yang disebut dengan periarthritis, keadaan ini biasanya timbul gejala seperti tidak bisa menyisir karena nyeri disekitar depan samping bahu. Nyeri tersebut terasa pula saat lengan

1

|1

diangkat untuk mengambil sesuatu dari saku kemeja, ini berarti gerakan aktif dibatasi oleh nyeri. Tetapi bila mana gerak pasif diperiksa ternyata gerakan itu terbatas karena adanya suatu yang menahan yang disebabkan oleh perlengketan. Gangguan sendi bahu sebagian besar didahului oleh adanya rasa nyeri, terutama rasa nyeri timbul sewaktu menggerakan bahu, penderita takut menggerakan bahunya. Akibat immobilisasi yang lama maka otot akan berkurang kekuatannya.

|2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Frozen Shoulder Istilah frozen shouder hanya digunakan untuk penyakit yang sudah diketahui dengan baik yang ditandai dengan nyeri dan kekakuan progresif bahu yang berlangsung 18 bulan. Proses peradangan dari tendonitis kronis tapi perubahan-perubahan peradangan kemudian menyebar melibatkan seluruh cuff dan capsul.1 Selama peradangan berkurang jaringan berkontraksi kapsul menempel pada kaput humeri dan guset sinovial intra artikuler dapat hilang dengan perlengketan. Frozen merupakan kelanjutan lesi rotator cuff, karena degenerasi yang progresif. Jika berkangsung lama otot rotator akan tertarik serta memperlengketan serta memperlihatkan tnada-tanda penipisan dan fibrotisasi. Keadaan lebih lanjut, proses degenerasi diikuti erosi tuberculum humeri yang akan menekan tendon bicep dan bursa subacromialis sehingga terjadi penebalan dinding bursa. Frozen shoulder dapat pula terjadi karena ada penimbunan kristal kalsium fosfat dan karbonat pada rotator cuff. Garam ini tertimbun dalam tendon, ligamen, kapsul serta dinding pembuluh darah. Penimbunan pertama kali ditemukan pada tendon lalu kepermukaan dan menyebar keruang bawah bursa subdeltoid sehingga terjadi rardang bursa, terjadi berulang-ulang karena tekiri terus-menerus menyebabkan penebalan dinding bursa, pengentalan cairan bursa, perlengketandinding dasar dengan bursa sehingga timbul pericapsulitis adhesive akhirnya terjadi frozen shoulder.2 Frozen shoulder dibagi 2 Klasifikasi, yaitu : a. Primer/ idiopetik frozen shoulder Yaitu frozen yang tidak diketahui penyebabnya. Frozen shoulder lebih banyak terjadi pada wanita dari pada pria dan biasanya terjadi usia lebih dari 41 tahun. Biasanya terjadi pada lengan yang tidak digunakan dan lebih

3

|3

memungkinkan terjadi pada orang-orang yang melakukan pekerjaan dengan gerakan bahu yang lama dan berulang. b. Sekunder frozen shoulder Yaitu frozen yang diikuti trauma yang berarati pada bahu misal fraktur, dislokasi, luka baker yang berat, meskipun cedera ini mungkin sudah terjadi beberapa tahun sebelumnya. Kapsul Sendi mengalami peradangan

Gambar 2. 1 Capsulitis Adhesiva Bahu Kiri Tampak dari Anterior

2.2 Anatomi Fungsional Sendi Bahu (Shoulder Joint) Secara anatomi sendi bahu merupakan sendi peluru (ball and socket joint) yang terdiri atas bonggol sendi dan mangkuk sendi, gambar 2. 2. Cavitas sendi bahu sangat dangkal, sehingga memungkinkan seseorang dapat menggerakkan lengannya secara leluasa dan melaksanakan aktifitas sehari-hari. Namun struktur yang demikian akan menimbulkan ketidakstabilan sendi bahu dan ketidakstabilan ini sering menimbulkan gangguan pada bahu. Sendi bahu merupakan sendi yang komplek pada tubuh manusia dibentuk oleh tulang-tulang yaitu : scapula (shoulder blade),clavicula (collar bone), humerus (upper arm bone), dan sternum. Daerah persendian bahu mencakup empat

sendi,

yaitu

sendi

sternoclavicular,

sendi

glenohumeral,

sendi

acromioclavicular, sendi scapulothoracal. Empat sendi tersebut bekerjasama

|4

secara secara sinkron. Pada sendi glenohumeralsangat luas lingkup geraknya karena caput humeri tidak masuk ke dalam mangkok karena fossa glenoidalis dangkal. Berbeda dngan cara berpikir murni anatomis tentang gelang bahu, maka bila dipandang dari sudut klinis praktis gelang bahu ada 5 fungsi persendian yang kompleks, yaitu: a. Sendi Glenohumerale Sendi glenohumeral dibentuk oleh caput humeri yang bulat dan cavitas glenoidalisscapula yang dangkal dan berbentuk buah per. Permukaan sendi meliputi oleh rawan hyaline, dan cavitas glenoidalis diperdalam oleh adanya labrum glenoidale.3 Dibentuk oleh caput humerrus dengan cavitas glenoidalisscapulae, yang diperluas dengan adanya cartilago pada tepi cavitas glenoidalis, sehingga rongga sendi menjadi lebih dalam. Kapsul sendi longgar sehingga memungkinkan gerakan dengan jarak gerak yang lebih luas. Proteksi terhadap sendi tersebut diselenggarakan oleh acromion, procecus coracoideus, dan ligamen-ligamen. Tegangan otot diperlukan untuk mempertahankan agar caput humerus selalu dipelihara pada cavitas glenoidalisnya. Ligamen-ligamen yang memperkuat sendi glenohumeral antara lain ligamenglenoidalis, ligamenhumeral tranversum, ligamencoraco humeral dan ligamencoracoacromiale, serta kapsul sendi melekat pada cavitas glenoidalis dan collum anatomicum humeri.3

|5

Ligament yang memperkuat antara lain: 1) ligamentumcoraco humerale,

yang membentang dari

procesus

coracoideus sampai tuberculum humeri. 2) ligament

coracoacromiale,

yang

membemtang

dari

procesus

coracoideus sampai acromion. 3) ligament glenohumerale, yang membentang dari tepi

cavitas

glenoidalis ke colum anatobicum, dan ada 3 buah yaitu: a) ligament gleno humerale superior, yang melewati articulatio sebelah cranial b) Ligament glenohumeralis medius, yang melewati articulatio sebelah ventral. c) Ligamentum gleno humeralis inferius, yang melewati articulation sebelah inferius. Bursa-bursa yang ada pada shoulder joint: 1) Bursa otot latisimus dorsi, terletak pada tendon otot teres mayor dan tendon latisimus dorsi. 2) Bursa infra spinatus, terdapat pada tendon infra spinatus dan tuberositashumeri.

|6

3) Bursa otot pectoralis mayor, terletak pada sebelah depan insersio otot pectoralis mayor. 4) Bursa subdeltoideus, terdapat diatas tuberositas mayus humeri dibawah otot deltoideus. 5) Bursa ligament coraco clavikularis, terletak diatas ligamentum coracoclaviculare. 6) Bursa otot subscapularis terletak diantar sisi glenoidalis scapulae dengan otot subscapularis. 7) Bursa subcutanea acromialis, terletak diatas acromion dibawah kulit Ada dua tipe dasar gerakan tulang atau osteokinematika pada sendi glenoidal yaitu rotasi atau gerakan berputar pada suatu aksis dan translasi merupakan gerakan menurut garis lurus dan kedua gerakan tersebut akan menghasilkan gerakan tertentu dalam sendi atau permukaan sendi yang disebut gerakan artrokinematika.Rotasi tulang atau gerakan fisiologis akan menghasilkan gerakan roll-gliding di dalam sendi dan translasi tulang menghasilkan gerakan gliding, traction ataupun compression dalam sendi yang termasuk dalam joint play movement. Ada dua tipe dasar gerakan tulang atau osteokinematika adalah rotasi atau gerakan berputar pada suatu aksis dan translasi merupakan gerakan menurut garis lurus dan kedua gerakan tersebut akan menghasilkan gerakan tertentu dalam sendi atau permukaan sendi yang disebut gerakan artrokinematika. Rotasi tulang atau gerakan fisiologis akan menghasilkan gerakan roll-gliding di dalam sendi dan translasi tulang menghasilkan gerakan gliding, traction ataupun compression dalam sendi yang termasuk dalam joint play movement. Gerakan arthrokinematika pada sendi gleno humeralyaitu : (1) gerakan fleksi terjadi rollingcaput humeri ke anterior, sliding ke posterior (2) gerakan abduksi terjadi rollingcaput humeri ke cranio posterior, sliding ke caudo ventral (3) gerakan eksternal rotasi terjadi rollingcaput humeri ke dorso lateral, sliding ke ventro medial (4) gerakan internal rotasi terjadi rollingcaput humeri ke ventro medial dan sliding ke dorso lateral.4

|7

b. Sendi sterno claviculare Dibentuk

oleh

extremitas

glenoidalis

clavikula,

dengan

incisura

clavicularis sterni. Menurut bentuknya termasuk articulation sellaris, tetapi fungsionalnya glubiodea. Diantar kedua facies articularisnya ada suatu discus articularis sehingga lebih dapat menyesuikan kedua facies articularisnya dan sebagai cavum srticulare. Capsula articularis luas,sehingga kemungkinan gerakan luas. Ligamentum yang memperkuat: 1) ligamentum interclaviculare, yang membentang diantara medial extremitassternalis, lewat sebelah cranial incisura jugularis sterni. 2) ligamentum costoclaviculare, yang membentang diantara costae pertama sampai permukaan bawah clavicula. 3) ligamentum sterno claviculare, yang membentang dari bagian tepi caudal incisura clavicularis sterni, kebagian cranial extremitas sternalis claviculare. Gerak osteokinematika yang terjadi adalah gerak elevasi 45° dan gerak depresi 70°, serta protraksi 30° dan retraksi 30°. Sedangkan gerak osteokinematikanya meliputi: (1) gerak protraksi terjadi roll clavicula kearah ventral dan slide kearah ventral, (2) gerak retraksi terjadi roll clavicula kerah dorsal dan slide kearah dorsal, (3) gerak elevasi terjadi roll kearah cranial dan slide kearah caudal, gerak fleksi shoulder 10° (sampai fleksi 90°) terjadi gerak elevasi berkisasr 4°, (4) gerak depresi terjadi roll ke arah caudal dan slide clavicula kearah cranial. c. Sendi acromioclaviculare Dibentuk oleh extremitas acromialisclavicula dengan tepi medial dari acromion scapulae. Facies articularisnya kecil dan rata dan dilapisi oleh fibro cartilago. Diantara facies articularis ada discus artucularis. Secara morfologis termasuk ariculatio ellipsoidea, karena facies articularisnya sempit, dengan ligamentum yang longgar.

|8

Ligamentum yang memperkuatnya: 1) ligamentacromio claiculare, yamg membentang antara acromion dataran ventral sampai dataran caudal clavicula. 2) ligament coraco clavicuculare, terdiri dari 2 ligament yaitu: a) Ligamentum conoideum, yang membentang antara dataran medial procecuscoracoideus sampai dataran caudal claviculare. b) Ligamentum trapezoideus, yang membentang dari dataran lateral procecuscoraoideus sampai dataran bawah clavicuare, Gerak osteokinematika sendi acromio clavicularis selalu berkaitan dengan gerak pada sendi scapulothoracalis saat elevasi diatas kepala maka terjadi rotasi clavicula mengitari sumbu panjangnya. Rotasi ini menyebabkan elevasi clavicula, elevasi tersebut pada sendi sterno clavicularis kemudian 30% berikutnya pada rotasi clavicula. d. Sendi subacromiale Sendi subacromiale berada diantara arcus acromioclaviculare yang berada di sebelah cranial dari caput serta tuberositas humeri yang ada di sebeleh caudal, dangan bursa subacromiale yang besar bertindak sebagai rongga sendi. e. Sendi scapulo thoracic Sendi scapulo thoracic bukan sendi yang sebenarnya, hanya berupa pergerakan scapula terhadap dinding thorax. Gerak osteokinematika sendi ini meliputi gerakan kerah medial lateral yang dalam klinis disebut down ward-up wardrotasi juga gerak kerah cranialcaudal yang dikenal dengan gerak elevasi-depresi. Inervasi Sedangkan sendi bahu dipersarafi oleh plexus brachialis, plexus brachialis merupakan anyaman serat saraf yang berjalan dari tulang belakang C5-T1, kemudian melewati bagian leher dan ketiak, dan akhirnya keseluruh bagian lengan atas dan bawah.

|9

Plexus brachialis dimulai dari rami ventral saraf spinal, dimana rami bergabung membentuk 3 truncus, yaitu trunkus superior (C5-C6), trunkus inferior (C7), trunkus medialis(C8-T1). Peredaran darah arteri yang memelihara sendi bahu adalah arteri axillaris yang merupakan lanjutan dari arteri subslavia lalu bercabang-cabang, antara lain : arteri subscapularis, dan arteri brachialis. Sedangkan pembuluh darah vena pada sendi bahu anatara lain vena axillaris yang bercabang-cabang menjadi vena cephalica, vena brachilica. 2.3 Etiologi Etiologi dari frozen shoulder akibat capsulitis adhesiva masih belum diketahui dengan pasti. Adapun faktor predisposisinya antara lain periode immobilisasi yang lama, akibat trauma, over use, injuries atau operasi pada sendi, hyperthyroidisme, penyakit cardiovascular,clinical depression dan Parkinson. Adapun beberapa teori yang dikemukakan AAOS tahun 2007 mengenai frozen shoulder, teori tersebut adalah : a. Teori hormonal. Pada umumnya frozen shoulder terjadi 60% pada wanita bersamaan dengan datangnya menopause. b. Teori genetik. Beberapa studi mempunyai komponen genetik dari frozen shoulder, contohnya ada beberapa kasus dimana kembar identik pasti menderita pada saat yang sama. c. Teori auto immuno. Diduga penyakit ini merupakan respon auto immuno terhadap hasil-hasil rusaknya jaringan lokal. d. Teori postur. Banyak studi yang belum diyakini bahwa berdiri lama dan berpostur tegap menyebabkan pemendekan pada salah satu ligamen bahu.

| 10

2.4 Patofisiologi Kapsul sendi terdiri dari selaput penutup fibrosa padat, suatu lapisan dalamnya terbentuk dari jaringan penyambung berpembuluh darah banyak dan sinovium, yang berbentuk suatu kantong yang melapisi seluruh sendi, dan membungkus tendon-tendon yang melintasi sendi, sinovium tidak meluas melampaui permukaan sendi tetapi terlipat sehingga memungkinkan gerakan secara penuh. Sinovium menghasilkan cairan yang sangat kental yang membasahi permukaan sendi. Cairan sinovium normalnya bening, tidak membeku, tidak berwarna. Jumlah yang di permukaan sendi relative kecil (1-3 ml). Cairan sinovium juga bertindak sebagai sumber nutrisi bagi tulang rawan sendi. Capsulitis adhesiva merupakan kelanjutan dari lesi rotator cuff, karena terjadi peradangan atau degenerasi yang meluas ke sekitar dan ke dalam kapsul sendi dan mengakibatkan terjadinya reaksi fibrous. Adanya reaksi fibrous dapat diperburuk akibat terlalu lama membiarkan lengan dalam posisi impingement yang terlalu lama.1 Sindroma nyeri bahu sangat komplek dan sulit untuk diidentifikasi satu persatu bagian secara detail. Guna memahami penyebab dan patologi sindroma nyeri bahu, maka dapat dikelompokkan menjadi: a. Faktor Penyebab: 1) Faktor penyebab gerak dan fungsi, yang terkait dengan aktifitas gerak dan struktur anatomi 2) Faktor penyebab penyebab secara neurogenik yang berkaitan dengan keluhan neurologik yang menyertai baik secara langsung maupun tidak langsung yang berupa nyeri rujukan. b. Berdasarkan sifat keluhan nyeri bahu dapat dikelompokkan menjadi 2 yaitu : (a) Kelompok spesifik, mengikuti pola kapsuler dan (b)

Kelompok tidak spesifik sebagai kelompok yang bukan mengikuti pola kapsuler.

| 11

2.5 Tanda dan gejala a. Nyeri Pasien berumur 40-60 tahun, dapat memiliki riwayat trauma, seringkali ringan, diikuti sakit pada bahu dan lengan nyeri secara berangsur-angsur bertambah berat dan pasien sering tidak dapat tidur pada sisi yang terkena. Setelah beberapa lama nyeri berkurang, tetapi sementara itu kekakuan semakin terjadi, berlanjut terus selama 6-12 bulan setelah nyeri menghilang. Secara berangsurangsur pasien dapat bergerak kembali, tetapi tidak lagi normal.1 Nyeri dirasakan pada daerah otot deltoideus. Bila terjadi pada malam hari sering dijumpai mengganggu tidur. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya kesulitan penderita dalam mengangkat lengannya (abduksi), sehingga penderita akan melakukan gerakan kompensasi dengan mengangkat bahu pada saaqt gerakan mengangkat lengan yang sakit, yaitu saat flexi dan abduksi sendi bahu diatas 90º atau di sebut dengan shrugging mechanism. Juga dapay dijumpai adanya atrofi otot gelang bahu. b. Keterbatasan Lingkup gerak sendi Capsulitis adhesive ditandai dengan adanya keterbatasan luas gerak sendi glenohumeral yang nyata, baik gerakan aktif maupun pasif. Ini adalah suatu gambaran klinis yang dapat menyertai tendinitis, infark myokard, diabetes melitus, fraktur immobilisasi berkepanjangan atau redikulitis cervicalis. Keadaan ini biasanya unilateral, terjadi pada usia antara 45–60 tahun dan lebih sering pada wanita. Nyeri dirasakan pada daerah otot deltoideus. Bila terjadi pada malam hari sering sampai mengganggu tidur. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya kesukaran penderita dalam mengangkat lengannya (abduksi), sehingga penderita akan melakukan dengan mengangkat bahunya (srugging).5 c. Penurunan Kekuatan otot dan Atropi otot Pada pemeriksaan fisik didsapat adanya kesukaran penderita dalam mengangkat lengannya (abduksi) karena penurunan kekuatan otot. Nyeri dirasakan pada daerah otot deltoideus, bila terjadi pada malam hari sering menggangu tidur. Pada pemeriksaan didapatkan adanya kesukaran penderita

| 12

dalam

mengangkat

lengannya

(abduksi),

sehingga

penderita

akan

melakukandengan mengangkat bahunya (srugging). Juga dapat dijumpai adanya atropi bahu (dalam berbagaoi tingkatan). Sedangkan pemeriksaan neurologik biasanya dalam batas normal.5 d. Gangguan aktifitas fungsional Dengan adanya beberapa tanda dan gejala klinis yang ditemukan pada penderita frozen shoulder akibat capsulitis adhesiva seperti adanya nyeri, keterbatasan LGS, penurunan kekuatan otot dan atropi maka secara langsung akan mempengaruhi (mengganggu) aktifitas fungsional yang dijalaninya. 2.6 Pemeriksaan fisik 1.

Pemeriksaan gerak dasar. Pemeriksaan gerak yang dilakukan meliputi : a. Gerak aktif. Dalam pemeriksaan gerak aktif, pasien diminta untuk menggerakkan

secara aktif bahunya kearah fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, endorotasi, eksorotasi, elevasi, depresi, protraksi, retraksi dan sirkumduksi. b. Gerak pasif. Merupakan pemeriksaan gerak sendi bahu yang dilakukan oleh fisioterapis kearah fleksi, ekstensi, eksorotasi, endorotasi, sementara pasien dalam keadaan pasif dan rileks abduksi dan adduksi horizontal. c.

Gerak isometris melawan tahanan.

Pada pemeriksaan gerak ini prinsipnya masih sama seperti pada pemeriksaan gerak aktif pada sendi bahu ke segala arah hanya saja pada pemeriksaan gerak ini masih ditambah dengan tahanan secara isometrik oleh terapis. Hasil yang dinilai adalah (1) Apakah pasien mampu melakukan gerakan isometris melawan tahanan terapis dengan atau tanpa timbul adanya nyeri, (2) Ada atau tidaknya penurunan kekuatan otot penggerak bahu kiri baik fleksor, ekstensor, endorotator, eksorotator, abduktor dan adduktor sendi bahu. 2. Pemeriksaan khusus

| 13

Pemeriksaan khusus yang dilakukan untuk memeriksa hal-hal yang diperlukan untuk menegakkan diagnosa ataupun dasar penyusunan problematik, tujuan dan tindakan fisioterapi, antara lain sebagai berikut : a. Pemeriksaan derajat nyeri b. Pemeriksaan lingkup gerak sendi (LGS) Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui adanya keterbatasan lingkup gerak sendi menggunakan alat yang disebut dengan goneometer, dalam pelaksanaannya banyak hal yang harus diperhatikan dalam melakukan pengukuran diantaranya letak goneometer yang merupakan aksis dari sendi bahu. Hasil pengukuran ditulis dengan standar International Standard Orthopedic Measurement (ISOM). Cara penulisannya yaitu dimulai dari gerakan yang menjauhi tubuh-posisi netral-gerakan mendekati tubuh. Pemeriksaan lingkup gerak sendi bahu ini dilakukan dalm bidang gerak frontal (F), sagital (S), tranversal (T) dan rotasi (R), adapun hasil yang telah diperoleh seperti yang ditulis dalam tabel 3.2 di bawah ini. TABEL 3.2 PEMERIKSAAN LINGKUP GERAK SENDI BAHU KIRI No Pemeriksaan 1

2

Gerak aktif

Gerak pasif

LGS

LGS normal

S 43 º-0-95 º

S : 45 º-0-180 º

F : 85 º-0-45 º

F : 180 º-0-45 º

R(F90) : 39 º-0-42 º

R(F90) : 90 º-0-90 º

S : 45 º-0-105 º

S : 45 º-0-180 º

F :98 º-0-48 º

F : 180 º-0-45 º

R(F90) :43 º-0-45 º

R(F90) : 90 º-0-90 º

c. Appley strech test 1) Eksternal rotasi dan abduksi Pasien diminta menggaruk daerah sekitar angulus medialis scapula dengan tangan sisi kontra lateral melewati belakang kepala. Pada penderita frozen

| 14

shoulder akibat capsulitis adhesiva biasanya tidak bisa melakukan gerakan ini. Bila pasien tidak dapat melakukan karena adanya nyeri maka ada kemungkinan terjadi tendinitis rotator cuff. 2) Internal rotasi dan adduksi Pasien diminta untuk menyentuh angulus inferior scapula dengan sisi kontralateral, bergerak menyilang punggung. Pada penderita frozen shoulder akibat capsulitis adhesiva biasanya tidak bisa melakukan gerakan ini. c. Joint play movement test Pemeriksaan ini dilakukan dengan melakukan gerakan transalasi (traksi, kompresi, dan gliding) secara pasif untuk menggambarkan apa yang terjadi di dalam sendi ketika dilakukan gerakan translasi. Pada frozen shoulder terjadi akibat capsulitis adhesiva, pola keterbatasan gerak sendi bahu dapat menunjukkan pola yang spesifik, yaitu pola kapsuler saat dilakukan pemeriksaan ini. Pola kapsuler sendi bahu yaitu gerak eksorotasi paling nyeri dan terbatas kemudian diikuti gerak abduksi dan endorotasi, atau dengan kata lain gerak eksorotasi lebih nyeri dan terbatas dibandingkan dengan gerak endorotasi. Bila pada pemeriksaan gerak eksorotasi ditemukan paling nyeri dan terbatas kemudian diikuti gerak abduksi dan abduksi lebih terbatas daripada gerak endorotasi maka tes positif adanya frozen shoulder dan terdapat pola kapsuler. Pada frozen shoulder yang diakibatkan capsulitis adhesiva kualitasa gerakan yang terjadi pada saat menggerakkan bonggol sendi humerus terasa adanya suatu tahanan dari dalam, yang dapat menyebabkan munculnya rasa nyeri dan keterbatasan LGS pada saat menggerakkan sendi bahu. d. Drop arm test/tes Mosley Drop arm test bertujuan untuk memeriksa adanya kerobekan dari rotator cuff terutama otot supraspinatus. Dimana pasien disuruh mengabduksikan lengannya dalam posisi lurus secara penuh, kemudian pasien disuruh menurunkannya secara perlahan-lahan apabila pasien tidak bisa menurunkan dengan perlahan tapi lengan langsung jatuh berarti tes positif.Pada Pemeriksaan ini didapatkan hasil negatif karena pasien mampu menurunkan lengannya secara perlahan dan ini menunjukkan tidak adanya kerobekan pada otot supraspinatus.

| 15

2.7 Komplikasi Pada kondisi frozen shoulder akibat capsulitis adhesiva yang berat dan tidak dapat mendapatkan penanganan yang tepat dalam jangka waktu yang lama, maka akan timbul problematik yang lebih berat antara lain : (1) Kekakuan sendi bahu (2) Kecenderungan terjadinya penurunan kekuatan otot-otot bahu (3) Potensial terjadinya deformitas pada sendi bahu (4) Atropi otot-otot sekitar sendi bahu (5) Adanya gangguan aktifitas keseharian (AKS). 2.8 Diagnosis banding Kekakuan pasca trauma setelah setiap cedera bahu yang berat, kekakuan dapat bertahan beberapa bulan. Pada mulanya kekurangan ini maksimal dan secara berangsur-angsur berkurang, berbeda dengan pola bahu beku ( Appley,1993) Kondisi pembanding dari kondisi Frozen shoulder yang diakibatkan capsulitis adhesiva antara lain: 1) Bursitis subacromial, 2) Tendinitis bicipitalis 3) Lesi rotator cuff a. Tendinitis bicipitalis Tendon otot biceps dapat mengalami kerusakan secara tersendiri, meskipun berada bersama-sama otot supraspinatus. Tendinitis ini biasanya merupakian reaksi terhadap adanya trauma akibat jatuh atau dipukul pada bahu dengan lengan dalam posisi adduksi serta lengan bawah supinasi. Pada kasus tendonitis juga dapat terjadi pada orang-orang yang bekerja keras dengan posisi seperti tersebut di atas dan secara berulang kali. Pemeriksaan fisik pada penderita tendinitis bisipitalis didapatkan adanya aduksi sendi bahu terbatas, nyeri tekan pada tendon otot bisep, tes yorgason disamping timbul nyeri juga didapat penonjolan pada samping medial tuberkuluminus humeri, berarti tendon otot bisep tergelincir dan berada di luar sulcus bisipitalis sehingga terjadi penipisan tuberkulum.5

| 16

b. Bursitis Subacromialis Bursitus subacromialis merupakan peradangan dari bursa sub acromialis, keluhan utamanya adalah tidak dapat mengangkat lengan ke samping (abduksi aktif), tetapi sebelumnya sudah merasa pegal-pegal di bahu. Lokasi nyeri yang dirasakan adalah pada lengan atas atau tepatnya pada insertion otot deltoideus di tuberositas deltoidea humeri. Nyeri ini merupakan nyeri rujukan dari bursitis sub acromialis yang khas sekali, ini dapat dibuktikan dengan penekanan pada tuberkulum humeri. Tidak adanya nyeri tekan berarti nyeri rujukan. Pada pemeriksaan fisik dijumpai adanya “Panfull arc sub acromialis” 7001200, tes fleksi siku melawan tahanan pada posisi fleksi 900 terjadi rasa nyeri.5 c. Tendinitis Supraspinatus Tendon otot supraspinatus sebelum berinsersio pada tuberkulum mayus humeri, akan melewati terowongan pada daerah bahu yang dibentuk oleh kaput humeri (dengan pembungkus kapsul sendi glinohumeral) sebagai alasnya, dan acromion serta ligamentum coraco acromiale sebagai penutup bagian atasnya. Disini tendon tersebut akan saling bertumpang tindih dengan tendon dari otot bisep kaput longum. Adanya gesekan berulang-ulang serta dalam jangka waktu yang lama akan mengakibatkan kerusakan pada tendo otot supraspinatus dan berlanjut sebagai tendonitis supraspinatus.5 2.9 Problematika Fisioterapi. Adapun berbagai macam gangguan yang ditimbulkan dari frozen shoulder adalah sebagai berikut : 1. Impairment. Pada kasus frozen shoulder akibat capsulitis adhesiva permasalahan yang ditimbulkan antara lain adanya nyeri pada bahu, keterbatasan lingkup gerak sendi dan penurunan kekuatan otot di sekitar bahu. 2. Functional limitation. Masalah-masalah yang sering ditemui pada kondisi-kondisi frozen shoulder adalah keterbatasan gerak dan nyeri, oleh karena itu dalam keseharian sering ditemukan keluhan-keluhan seperti tidak mampu untuk menggosok

| 17

punggung saat mandi, menyisir rambut, kesulitan dalam berpakaian, mengambil dompet dari saku belakang kesulitan memakai breast holder (BH) bagi wanita dan gerakan-gerakan lain yang melibatkan sendi bahu.1 3. Participation restriction. Pasien yang mengalami frozen shoulder akan menemukan hambatan untuk melakukan aktifitas sosial masyarakat karena keadaannya, hal ini menyebabkan pasien tersebut tidak percaya diri dan merasa kurang berguna dalam masyarakat, tapi pada umumnya frozen shoulder jarang menimbulkan disability atau kecacatan. 2.10

Terapi Ini adalah skema yang menunjukkan penanangan untuk frozen shoulder.

Penanganan yang paling aman berada didasar pyramid dan yang paling menimbulkan komplikasi berada paling atas.

| 18

A. Non-bedah

1. Obat-obatan Pengobatan utama untuk bahu beku peregangan. Pengobatan lain meliputi penggunaan non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) seperti ibuprofen atau aspirin, suntikan kortikosteroid ke bahu yang terkena, manipulasi, mobilisasi, pijat gesekan, dan modalitas terapi. 2. Teknologi Interfensi Fisioterapi 1. Diatermi gelombang pendek (Short Wave Diathermy/ SWD) Short wave diathermy merupakan suatu pengobatan dengan menggunakan stressor berupa energi elektromagnetik yang dihasilkan oleh arus listrik bolakbalik frekuensi 27, 12 MHz, dengan panjang gelombang 11m. Efektifitas dalam penggunaan SWD ditentukan oleh penentuan intensitas dan dosis.Intensitas ditentukan oleh perasaan penderita terhadap panas yang diterimanya. Besar kecilnya intensitas bersifat subjektif tergantung sensasi panas yang diterima pasien oleh karena itu antara orang satu dengan lainnya mungkin bisa berbeda intensitas SWD yang diberikan . Menurut schliphake, intensitas dibagi menjadi empat tingkat yaitu : (a) Intensitas submitis (penderita tidak merasakan panas), (b) Intensitas mitis (penderita merasakan sedikit panas), (c) Intensitas normalis (penderita merasakan hangat yang nyaman), (d) Intensitas fortis (Penderita merasakan panas yang kuat, tapi masih bisa ditahan). Tujuan terapi panas yang dihasilkan pada pemberian SWD ini adalah: a) Mengurangi nyeri Adanya gejala nyeri menunjukkan dalam keadaan tidak normal. Jaringan tersebut merupakan sumber nyeri, keadaan yang tidak normal tadi memberikan iritasi kepada reseptor nyeri. Stimulus tadi selanjutnya akan dihantarkan oleh serabut “C” tanpa myelin (nyeri tumpul, lamban, diffuse) atau serabut “A” delta bermielin (nyeri tajam, cepat). Panas yang diberikan akan memberikan efek sedative karena adanya kenaikan nilai ambang nyeri.karena adanya vasodilatasi akan memperlancar pembuangan zat “pain producing substanc”.

| 19

b) Memberikan relaksasi otot- otot spasme Nyeri bahu akan merangsang reaksi protektif dari tubuh berupa spasme otot- otot sekitar bahu. Ini dimaksudkan untuk memfiksir sendi bahu agar tidak bergerak, yang selanjutnya akan terhindar rasa nyeri. Reaksi spasme itu sendiri akan menghambat sistem peredaran darah setempat yang mengakibatkan terhambatnya reorgnisasi jaringan dan “pain producing substance”. Hal ini akan menambah nyeri, sehingga siklus yang tidak menguntungkan, sel-sel abnormal yang menyebabkan bengkak dan nyeri oleh pengaruh medan magnit yang ditimbukan oleh gelombang pulsa SWD, sel-sel abnormal dapat dinormalkan. Syarat-syarat untuk menentukan indikasi pemberian terapi dengan SWD: 1) Stadium dari penyembuhan luka 2) Sifat dari jaringan atau organ yang mengalami kerusakan 3) Lokalisasi dari jaringan/ organ yang mengalami kerusakan Pelaksanaan fisioterapi a. Persiapan alat Pastikan mesin SWD dalam kondisi baik. Sebelum terapi dilakukan dilakukan pengecekan kabel, pemilihan elektroda, kabel elektroda tidak boleh kontak dengan lantai, pasien ataupun bersilangan. Setelah semua dipastikan siap dan aman nyalakan SWD.

b. Persiapan pasien Sebelum dilakukan terapi kita jelaskan terlebih dahulu tentang tujuan dan pemberian terapi. Pasien diposisikan duduk senyaman mungkin. Sebelumnya diberikan tes sensibilitas rasa panas dan dingin menggunakan tabung reaksi yang berisi air hangat dan dingin, selain itu diperiksa daerah yang akan diterapi bebas dari logam. Selanjutnya pasien diberi penjelasan terlebih dahulu mengenai prosedur terapi. Apabila pasien merasa kepanasan segera memberi tahu terapis. c. Pelaksanaan terapi Setelah persiapan alat dan pasien telah selesai maka pelaksanaan terapi dapat dimulai. Disini penulis memilih menggunakan elektroda yang biasanya dipakai adalah diplode elektroda diletakkan pada bahu bagian anterior. Intensitas | 20

dinaikkan perlahan sampai pasien merasakan hangat intensitas dinaikkan sesuai dengan toleransi pasien. waktu ± 15 menit dan terapis harus tetap mengontrol keadaan pasien selama terapi berlangsung untuk mencegah terjadinya terbakarnya kulit. Setelah pelaksanaan terapi selesai turunkan intensitas, matikan alat dan kembalikan alat pada keadaan semula. 2. Terapi Latihan. Adapun metode yang digunakan adalah : B. Active exercise Latihan aktif disini bertujuan untuk menjaga serta menambah lingkup gerak sendi (LGS).Disini penulis memberikan latihan dengan menggunakan metode free active exercise.Gerakan dilakukan oleh kekuatan otot penderita itu sendiri dengan tidak menggunakan suatu bantuan dan tahanan yang berasal dari luar.Latihan ini bisa dilakukan kapan pun dan dimana pun penderita berada. C. Overhead pulley Tujuan dari pemberian overhead pulley adalah untuk menambah lingkup gerak sendi dan meningkatkan nilai kekuatan otot dengan bantuan alat ini. Dengan adanya gerakan yang berulang-ulang maka akan terjadi penambahan lingkup gerak sendi serta menjaga dan menambah kekuatan otot jika diberi beban.6

D. Codman pendulum exercis. Codman pendulumexercise dilakukan pada stadium akut. 1) Tujuan : Untuk mencegah perlengketan pada sendi bahu dengan melakukan gerakan pasif sedini mungkin yang dilakukan pasien secara aktif. Gerakan pasif dilakukan untuk mempertahankan pergerakan pada sendi & mencegah pelengketan permukaan sendi. Sedangkan pencegahan gerakan aktif adalah untuk mencegah terjadinya kontraksi otot- otot rotator cuff & abductor bahu 2) Cara melakukan:

| 21

Pasien membungkukkan badan dan lengan yang sakit tergantung vertical. Posisi ini menyebabkan lengan fleksi 90

pada bahu tanpa adanya kontraksi otot-

otot deltoid maupun rotator cuff. Gravitasi / gaya tarik bumi menyebabkan pemisahan permukaan sendi glenohumeral sehingga kapsul sendi tersebut akan memanjang. Lutut pasien dalam keadaan fleksi untuk mencegah timbulnya gangguan pada pinggang.

| 22

3.

Terapi manipulasi

Terapi manipulasi dalam kasus frozen shoulder terjadi akibat capsulitis adhesiva, dimana problem yang terjadi merupakan keterbatasan gerak sendi pola kapsuler, pada kasus ini penanganan yang diutamakan adalah keterbatasan lingkup gerak sendi dengan pola kapsuler. a. Traksi latero ventro cranial Posisi pasien berbaring terlentang, posisi terapis berdiri di samping sisi yang akan diterapi. Pelaksanaannya kedua tangan terapis memegang humerus sedekat mungkin dengan sendi glenohumeral, kemudian melakukan traksi ke arah latero ventro cranial. Lengan bawah pasien rilek disangga lengan terapis, lengan bawah terapis yang berlainan mengarahkan gerakan. Traksi diawali dengan grade I atau grade II, kemudian dilanjutkan dengan traksi grade III. Traksi dilakukan secara perlahan. Traksi mobilisasi dipertahankan selama ± 7 detik kemudian dilepaskan sampai grade II kemudian dilakukan traksi grade III lagi. Prosedur tersebut dilakukan 6x pengulangan. Traksi untuk mengurangi nyeri menggunakan traksi grade I atau traksi dalam grade II tetapi tidak sampai terjadi slack taken up. Traksi untuk menambah mobilitas sendi menggunakan grade III dengan cara meregangkan jaringan yang memendek. Kedua traksi ini dilakukan pada resting position atau actual resting position.6

Gambar 3. 1 Traksi latero ventro cranial

| 23

b. Slide ke arah postero lateral Posisi pasien berbaring terlentang, posisi terapis duduk di kursi menghadap pasien. Pada pelaksanaannya kedua tangan terapis memegang bagian proksimal lengan atas, siku pasien diletakkan pada bahu terapis kemudian terapis mendorong ke arah postero lateral. Tujuan pemberian terapi ini adalah untuk memperbaiki gerak endorotasi sendi bahu.6

Gambar 3. 2 Slide ke arah postero lateral

c. Slide ke arah caudal Posisi pasien berbaring terlentang, lengan abduksi sebatas nyeri, posisi terapis berdiri di samping sendi bahu pasien. Pelaksanaannya siku terapis ditekuk dan diposisikan menempel pada tubuh terapis, sedangkan jari I dan II diletakkan pada daerah caput humeri pasien, lengan terapis yang lain menyangga pada siku pasien dengan fiksasi, terapis mendorong caput humeri ke arah caudal dengan dorongan dari siku terapis yang menempel pada tubuh terapis dan dorongan bisa ditambah dengan gaya berat badan. Tujuan pemberian terapi ini adalah untuk memperbaiki gerak abduksi sendi bahu.6

| 24

Gambar 3. 3 Slide ke arah caudal

d. Slide ke arah antero medial Posisi pasien berbaring terlentang, posisi terapis berdiri di samping sisi yang akan diterapi. Pelaksanaan tangan terapis di letakkan pada bagian proksimal lengan atas (sedekat mungkin dengan axilla). Lengan bawah pasien dijepit dengan lengan terapis kemudian terapis menggerakakkan ke arah antero medial. Tujuan pemberian terapi ini adalah untuk memperbaiki gerak eksorotasi sendi bahu.6

| 25

Gambar 3. 4 Slide ke arah antero medial

Dalam melakukan sliding selalu disertai dengan traksi grade I yang tujuannya untuk menetralisir gaya kompresi yang ada pada sendi sehingga mempermudah terjadinya sliding. Sliding dipertahankan selama ± 7 detik kemudian secara perlahan dilepaskan dan istirahat ± 10 detik. Setiap satu arah gerakan dilakukan 6x pengulangan. 2. Terapi latihan Prinsip dasar dalam melakukan terapi latihan adalah dengan dilakukan dengan tehnik yang benar, teratur, berulang-ulang dan berkesinambungan.Laihan ini dilakukan sebatas toleransi nyeri dengan penambahan intensitas latihan secara bertahap. Tujuan pemberian terapi latihan pada studi kasus ini adalah untuk mengulur jaringan lunak sekitar sendi yang mengalami pemendekan serta meningkatkan lingkup gerak sendi dan kekuatan otot serta mengurangi nyeri, modalitas yang digunakan penulis antara lain : a. Active exercise Posisi pasien berdiri, posisi terapis berdiri di samping pasien. Pelaksanaan pasien diminta menggerakkan sendi bahu perlahan ke segala arah sampai batas toleransi nyeri yang dirasakan pasien. Gerakan ini bisa di sesuaikan dengan dimodifikasi sesuai AKS yang sering dilakukan pasien. Setiap satu arah gerakan dilakukan 8x pengulangan.

| 26

B. Bedah

Pembedahan dilakukan di bawah lokal anestesi atau anestesi umum dan melibatkan memotong ligamen yang ketat & kapsul. Hal ini juga melibatkan pengangkatan bekas luka jaringan dari bahu yang terkena. Itu dapat dilakukan dengan arthroscope atau dengan teknik terbuka (lebih besar sayatan). Keuntungan utama dari Teknik arthroscopic adalah lebih pendek waktu pemulihan.

3. Edukasi Edukasi yang diberikan pada pasien dengan kondisi frozen shoulder antara lain : (1) pasien diminta melakukan kompres panas (jika pasien tahan) ± 15 menit pada bahu yang sakit untuk mengurangi rasa nyeri yang timbul, (2) pasien dianjurkan agar tetap meggunakan lengannya dalam batas toleransi pasien untuk menghindari posisi immobilisasi yang lama yang dapat memperburuk kondisi frozen shoulder, (3) latihan sesuai metode Codman pendular exercise di rumah dengan beban minimal dan dapat ditambah secara bertahap, (4) latihan merambatkan jari lengan yang sakit ke dinding (walking finger), (5) menghindari posisi menetap yang lama yang dapat memicu rasa nyeri, (6) latihan dengan handuk, posisi lengan seperti huruf “S” terbalik kedua lengan memegang handuk kemudian bahu yang sehat menarik ke atas sampai lengan yang sakit tertarik, (7)

| 27

latihan penguatan dengan prinsip Codman pendular exercise yang dilakukan di dalam kolam atau bak mandi dengan melawan tahanan air.

Normal Range of Motion for the Shoulder Complex Pola gerakan

Normal (full) gerakan

Functional

(acceptable)

motion Flexion

180˚

120˚-150˚

Abduction

180˚

120˚-150˚

External Rotation

90˚

65-90˚

Horizontal

external 90˚ or more

65-90˚

internal 75˚

60-75˚

rotation Horizontal rotation

| 28

| 29

2.11 prognosis Apabila dilakukan tindakan sendiri mungkin secara tepat maka prognosis gerak dan fungsi dari kasus frozen sholder adalah baik. Penderita sebaiknya diberitahu bahwa akan dapat menggerakkan bahu kembali tanpa rasa nyeri tetapi memerlukan waktu beberapa bulan.

| 30

BAB III KESIMPULAN Frozen shoulder merupakan rasa nyeri yang mengakibatkan keterbatasan lingkup gerak sendi (LGS) pada bahu. Frozen atau yang dikenal juga dengan Capsulitis adhesive ditandai dengan adanya keterbatasan luas gerak sendi glenohumeral yang nyata, baik gerakan aktif maupun pasif. Komponen yang paling mendasar dari mengobati frozen shoulder adalah gerakan. Imobilitas memperburuk kondisi ini. Inilah sebabnya mengapa bahu yang jarang bergerak

direncanakan

sebagai

perawatan

untuk

cedera

dan

mobilitas

diperkenalkan awal. Perawatan yang paling umum untuk frozen shoulder adalah mobilitas latihan dan anti-inflamasi. Manipulasi bahu juga diindikasikan. Dalam kasus resisten, steroid disuntikkan dimanfaatkan. Dalam kasus yang jarang terjadi, manipulasi di bawah anestesi atau pembedahan dapat diindikasikan. Dari catatan, suntikan steroid memiliki manfaat serupa dengan manipulasi-anestesi di bawah (MUA) tanpa risiko yang terkait dengan anestesi.

31

| 31