FRM-008 Laporan Dan Penyelidikan Insiden Kerja Rev0

LAPORAN DAN PENYELIDIKAN INSIDEN KERJA  INCIDENT’S REPORTING AND INVESTIGATION 

PT. XYZ 

No.     :     Tanggal/Date  :     1.  PENJELASAN/ DETAILS  Nama Penyelia/Name of Supervisor:         Departemen/Department:    Lokasi kejadian/Location of Incident:     Apakah  kejadiannya  Did this Incident  result    

Fatality 

 

Tanggal kejadian/Date of Incident: 

Tanggal: 02 Juli 2012  Rev.: 0 

                                      Jam/time: 

Bagian/Section: 

Kecelakaan  Berat/Major  Accident (LTI) 

Nama korban/Injured Name:     Bagian tubuh yang luka/Part of Body   Injured:     Perkiraan biaya/Estimate of Cost:     Obyek/peralatan/benda yang membuat  cidera korban  Object/Equipment/Substance  Inflicting Injury      Pekerjaan:   Pengalaman:   Occopation  Experience   

No. Dokumen: FRM‐008 

 

Kecelakaan  Ringan/Minor  Accident  (MTC/RWDC  /FAC) 

 

Kerusakan Properti/  Lingkungan  Property/Environment  Damage 

 

Hampir  Celaka  Near‐ miss 

 

Kebakaran  Fire 

 

Nama alat yang rusak/Property Damaged:     Sifat Kerusakan /Nature of Damage:  

Obyek/peralatan/benda yang rusak atau hilang   Object/Equipment/Substance Inflicting Damage or Lost        Apakah kejadian ini juga kecelakaan lingkungan:   Ya                     Tidak  If it is Environment Incident:                                        YES                    NO       Kerusakan lingkungan di darat  Land Environment Damage       Kerusakan lingkungan di perairan  Water Environment Damage 

   2.   APAKAH KEJADIAN INI (TANDAI KOTAK)/ 

       HOW OFTEN (TICK APPROPRIATE BOX)              

  Baru sekali                        Sudah pernah terjadi  First time                           Already Happened 

3.  CATATAN KEJADIAN/INCIDENT STATEMENT  Siapa saja yang terlibat? Apa yang terjadi, apa yang salah, apa akibatnya? Di mana terjadinya? Kapan terjadinya?   Who was involved? What was happening, what went wrong, what were the consequences? Where did it happen? When did it  happen?   

Saksi mata/Witnesses     1. ………..…….          2……….…….….…..        3…….…..………….   

Hasil wawancara dengan saksi mata/The results of interviews with witnesses:                                                       

Page 1 of 4 

LAPORAN DAN PENYELIDIKAN INSIDEN KERJA  INCIDENT’S REPORTING AND INVESTIGATION 

PT. XYZ 

No. Dokumen: FRM‐008  Tanggal: 02 Juli 2012  Rev.: 0 

4. KEJADIAN INI TELAH DILAPORKAN KE/THIS INCIDENT HAVE BEEN REPORTED TO:      Manajer terkait/Related Manager                                                Tanggal/Date:                             Jam/Time:      QHSE MR & Sekretaris P2K3                                                             Tanggal/Date:                             Jam/Time:      Related Director                                                                                  Tanggal/Date:                             Jam/Time:       Prseident Director                                                                               Tanggal/Date:                             Jam/Time:  

  5.  TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN/ACTION TAKEN:   

6.  ANALIS PENYEBAB DASAR/ROOT CAUSE ANALYSIS:    Gunakan metode 5 Why untuk mengetahui penyebab dasar   Use 5 Whys method to find root cause    

1. Why?                               2. Why? 

3. Why?                         

4. Why?                     

5. Why?

                                       

             

             

                 

                 

                                       

                                       

                                     

Page 2 of 4 

PT. XYZ 

LAPORAN DAN PENYELIDIKAN INSIDEN KERJA  INCIDENT’S REPORTING AND INVESTIGATION 

No. Dokumen: FRM‐008  Tanggal: 02 Juli 2012  Rev.: 0 

7.  CAUSE CHECK LIST  (“Tick” kotak yang relevan)/CAUSE CHECK LIST  (“Tick” all relevant boxes) Tindakan Tidak Aman/Substandard Actions

 

 

 

 

1   

 

 

 

 

2   

 

 

 

 

3   

 

 

 

 

4   

 

 

 

 

5   

 

 

 

 

6   

 

 

 

 

7   

 

 

 

 

8   

 

 

 

 

9   

 

 

 

 

10   

 

 

 

 

11   

 

 

 

 

12   

 

 

 

 

13   

 

 

 

 

 

 

 

 

14   

15   

Kondisi Tidak Aman/Substandard Conditions

Mengoperasikan mesin tanpa kewenangan  Operating equipment without authority    Kegagalan untuk memperingatkan Failure to warn   

 

1 

 

 

 

2 

 

 

Kegagalan untuk mengamankan/menghilangkan bahaya  Failure to secure/remove/prevent hazard 

 

  Beroperasi pada kecepatan yang tidak tepat  Operating at improper speed    Membuat alat pengaman rusak Making safety devices inoperable    Merubah alat pengaman  Removing safety devices    Penggunaan alat yang rusak  Using defective equipment    Penggunaan peralatan yang tidak tepat  Using equipment improperly    Kegagalan menggunakan APD  Failing to use personal protective equip    Muatan yang tidak layak  Improper loading    Penempatan tidak layak  Improper placement    Pengangkatan yang tidak layak Improper lifting    Posisi yang tidak tepat  Improper position for task    Perbaikan alat dalam operasi  Servicing equipment in operation    Bercanda  Horseplay    Lainnya…………………….(sebutkan) Other…………………….(specify) 

 

 

Pembatas yang tidak memadai Inadequate guard or barriers  APD yang tidak memadai Inadequate or improper protective equip. 

3                  Material/peralatan/equipment yang tidak layak  Defective tools, equipment or materials   

4 

Area terbatas Congestion or restricted area 

 

 

 

5 

 

 

 

6 

 

 

 

7 

 

 

 

8 

 

 

 

9 

 

 

 

10 

 

 

 

11 

 

 

 

12 

 

 

 

13 

 

 

 

 

 

 

Peringatan dini yang tidak memadai Inadequate warning system  Bahaya kebakaran dan ledakan Fire and explosion hazards  Housekeeping yang buruk Poor housekeeping  Kondisi‐kondisi bahaya lingkungan Hazardous environmental conditions  Terpapar kebisingan Noise exposure  Terpapar suhu yang terlalu rendah/tinggi High or low temperature exposure  Pencahayaan yang kurang atau berlebih Inadequate or excess illumination  Ventilasi yang buruk Inadequate ventilation  Lainnya...........................................(sebutkan) Other..............................................(specify) 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

      16                 Penyebab‐Penyebab Dasar (“Tick”  kotak yang relevan)/Basic Causes (“Tick”  all relevant boxes)       Faktor Personal/Personal factor               Faktor Pekerjaan/Job Factor  Kemampuan yang tidak memadai Penyeliaan yang kurang memadai Peralatan yang kurang memadai    1     5      1  Inadequate capability  Inadequate Supervision  Inadequate tools and equip   

 

 

 

 

 

2 

 

 

 

 

 

3 

 

 

 

 

 

4 

 

 

 

 

 

5 

 

 

 

 

 

6 

  Kurangnya pengetahuan  Lack of knowledge    Kurangnya skil  Lack of skill    Stress  Stress    Motivas yang tidak baik  Improper motivation    Lainnya.........(sebutkan)  Other..............(specify) 

   

  2 

   

  3 

   

  4 

   

   

   

  Engineering yang kurang memadai Inadequate engineering   

Prosedur yang kurang memadai  Inadequate work standards 

 

6 

   

  7 

 

8 

Pelecehan atau penyalah gunaan  Abuse or misuse 

   

 

9 

Lainnya...................(sebutkan)  Other...................(specify) 

   

   

   

   

 

4 

7 

Jatuh di ketinggian yang sama        Fall on same level           

  5 

Tertangkap Caught on   

 

   

 

8 

Jatuh dari ketinggian yang berbeda  Fall to below 

   

  6 

Terperosok Caught between/under   

   

  9 

 

3 

 

5 

Kebisingan Noise 

   

  4 

Kimia Chemical    Gas atau Hydrocarbon Gas or Hydrocarbon 

 

6 

Racun atau  bahan berbahaya  Toxic or noxious substance 

Pembelian yang kurang memadai Inadequate purchasing    Perawatan yang kurang memadai Inadequate maintenance 

Keausan Wear and tear 

 

  Jenis Kontak/ Type Of Contact 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1    2    3 

Menabrak  Struck against    Ditabrak  Strucked by    Terperangkap dalam  Caught in 

Terpelesset Slip 

 

10 

Lainnya.......(sebutkan) Other............(specify)

 

7 

Lainnya.......(sebutkan) Other............(specify)

Kelelahan/Overstress Overexertion/Overstress 

       

   Kontak Dengan/Contact With   

 

1 

   

  2 

 

 

Listrik  Electricity    Panas/dingin  Heat/Cold 

  Page 3 of 4 

PT. XYZ 

No. Dokumen: FRM‐008 

LAPORAN DAN PENYELIDIKAN INSIDEN KERJA  INCIDENT’S REPORTING AND INVESTIGATION 

8.    TINDAKAN KOREKTIF/CORRECTIVE ACTION    Tindakan‐tindakan Korektif  Corrective Action 

Penanggung Jawab  PIC 

         

         

         

Tanggal: 02 Juli 2012  Rev.: 0  Tanggal Penyelesaian  Date to Complete 

         

  9.  PENJELASAN INVESTIGATOR (KETUA TEAM)/COMMENT BY INVESTIGATOR (TEAM LEADER):   __________________________________________________________________________  __________________________________________________________________________   Nama/Name:  _________________________________ Tanda tangan/Sign:  ____________________ Tanggal/Date:    /   / 

    10. KOMENTAR QHSE MR & SEKRETARIS P2K3/COMMENT BY QHSE MR & SEKRETARIS P2K3:  __________________________________________________________________________  __________________________________________________________________________  Nama/Name:  _________________________________ Tanda tangan/Sign:  ____________________ Tanggal/Date:    /   / 

    11. KOMENTAR MANAGER TERKAIT/ORDERED BY RELATED MANAGER:  __________________________________________________________________________  __________________________________________________________________________  Nama/Name:  _________________________________ Tanda tangan/Sign:  ____________________ Tanggal/Date:    /   /   

  12. PERINTAH DIRECTOR TERKAIT/ORDERED BY RELATED DIRECTOR:  __________________________________________________________________________  __________________________________________________________________________  Nama/Name:  _________________________________ Tanda tangan/Sign:  ____________________ Tanggal/Date:    /   / 

    13. PERINTAH DIREKTUR/ORDERED BY PRESIDENT DIRECTOR:   __________________________________________________________________________  __________________________________________________________________________  Nama/Name:  _________________________________ Tanda tangan/Sign:  ____________________ Tanggal/Date:    /   /     

             

 

 

Page 4 of 4