Fraktur Clavicula Dan Scapula Fix

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Sistem muskuloskeletal terdiri dari kerangka, sendi, otot, ligamentum dan bursa. Kerangka membentuk dan menompa tubuh, melindungi organ penting dan berperan sebagai penyimpan mineral tertentu seperti kalsium, magnesium, dan fosfat (Reeves 2001). Tingginya angka kejadian pada kasus kecelakaan lalu lintas di Indonesia dapat mengakibatkan tingginya resiko patah tulang atau fraktur. Fraktur kebanyakan disebabkan oleh trauma dimana terdapat tekanan yang berlebihan pada tulang. Fraktur lebih sering terjadi pada orang laki-laki dari pada orang perempuan dengan perbandingan 3:1. Fraktur disebabkan karena sering berhubungan dengan olah raga, pekerjaan atau luka yang disebabkan oleh kendaraan bermotor (Smeltzer & Bare, 2002). Untuk itu pada makalah ini, penulis akan membahas menganai asuhan keperawtan pada klien dengan fraktur clavicula dan fraktur scapula. Penulis berharap makalah ini dapat membantu pembaca untuk melaksanakan intervensi yang sebaiknya dilakukan untuk menangani kasus dengan fraktur scapula dengan melihat dari beberapa masalah yang tercantum pada makalah ini.

1.2 Rumusan Masalah 1.2.1 Apa saja anatomi fisiologi pada sistem muskuloskeletal? 1.2.2 Apa definisi Fraktur clavicula dan Fraktur Scapula? 1.2.3 Apa saja klasifikasi Fraktur clavicula dan Fraktur Scapula? 1.2.4 Apa saja etiologi Fraktur clavicula dan Fraktur Scapula? 1.2.5 Bagaimana patofisiologi Fraktur clavicula dan Fraktur Scapula? 1.2.6 Apa saja manifestasi klinis Fraktur clavicula dan Fraktur Scapula? 1.2.7 Apa saja pemerikasaan diagnostik pada Fraktur clavicula dan Fraktur Scapula? 1.2.8 Bagaimana penatalaksanaan Fraktur clavicula dan Fraktur Scapula?

1

1.2.9 Apa saja komplikasi yang ditimbulkan Fraktur clavicula dan Fraktur Scapula? 1.2.10 Bagaimana prognosis klien yang menderita Fraktur clavicula dan Fraktur Scapula? 1.2.11 Bagaimana Web of Caution Fraktur clavicula dan Fraktur Scapula? 1.2.12 Bagaimana pencegahan pada Fraktur clavicula dan Fraktur Scapula? 1.2.13 Bagaimana asuhan keperawatan pada klien dengan Fraktur clavicula dan Fraktur Scapula?

1.3 Tujuan 1.3.1

Tujuan Umum Mahasiswa dapat menjelaskan dan memahami konsep pembuatan asuhan keperawatan klien dengan kasus Fraktur Clavicula secara komprehensif.

1.3.2

Tujuan Khusus 1.

Mahasiswa mampu menjelaskan anatomi dan fisiologi sistem muskuloskeletal

2.

Mahasiswa mampu menjelaskan definisi Fraktur clavicula dan Fraktur Scapula

3.

Mahasiswa mampu menjelaskan klasifikasi Fraktur clavicula dan Fraktur Scapula

4.

Mahasiswa mampu menjelaskan etiologi dan factor risiko Fraktur clavicula dan Fraktur Scapula

5.

Mahasiswa mampu menjelaskan manifestasi klinis klien dengan Fraktur clavicula dan Fraktur Scapula

6.

Mahasiswa mampu menjelaskan patofisiologi Fraktur clavicula dan Fraktur Scapula

7.

Mahasiswa mampu menjelaskan pemeriksaan diagnostik pada Fraktur clavicula dan Fraktur Scapula

8.

Mahasiswa mampu menjelaskan penatalaksaan pada klien dengan Fraktur clavicula dan Fraktur Scapula

2

9.

Mahasiswa mampu menjelaskan komplikasi pada Fraktur clavicula dan Fraktur Scapula

10. Mahasiswa mampu menjelaskan prognosis pada Fraktur clavicula dan Fraktur Scapula 11. Mahasiswa mampu menjelaskan Web of Caution Fraktur clavicula dan Fraktur Scapula 12. Mahasiswa mampu menjelaskan pencegahan pada Fraktur clavicula dan Fraktur Scapula 13. Mahasiswa mampu menjelaskan asuhan keperawatan pada klien dengan Fraktur clavicula dan Fraktur Scapula

1.4

Manfaat 1.4.1

Dapat digunakan sebagai acuan bagi penulis serta rekan perawat yang lain dalam praktik memberikan asuhan keperawatan pada klien yang mengalami Fraktur clavicula dan Fraktur Scapula

1.4.2

Dapat digunakan sebagai pedoman untuk memberikan penyuluhan kepada masyarakat dengan tujuan untuk menangani Fraktur clavicula dan Fraktur Scapula

3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Sistem Muskuloskeletal Sistem muskuloskeletal bekerja membuat gerakan dan tindakan yang harmoni sehingga manusia menjadi seseorang yang bebas dan mandiri. Sistem muskuloskeletal terdiri dari kerangka, sendi, otot, ligamentum dan bursa. Kerangka membentuk dan menompa tubuh, melindungi organ penting dan berperan sebagai penyimpan mineral tertentu seperti kalsium, magnesium, dan fosfat. Rongga medula tulang adalah tempat utama memproduksi sel darah. Otot memberikan kekuatan untuk menggerakkan tubuh, menutup lobang luar dari sistem gastrointestinal dan saluran kencing serta meningkatkan produksi panas untuk menjaga kontrol temperatur (Reeves 2001). Tulang Tulang dibentuk oleh sebuah matriks dari serabut-serabut dan protein yang diperkeras dengan kalsium, magnesium fosfat, dan karbonat. Terdapat 206 tulang di tubuh diklasifikasikan menurut panjang, pendek, datar dan tidak beraturan, sesuai dengan bentuknya. Permukaan tulang bagian luar yang keras disebut periostenum, terbentuk dari jaringan pengikat fibrosa. Periistenum mengandung pembuluh darah yang memberikan suplai oksigen dan nutrisi ke sel tulang. Rongga tulang bagian dalam diisi dengan sumsum kuning dan sumsum merah. Sumsum tulang merah adalah tempat hematopolesis yang memproduksi sel darah putih dan merah (RBCs;WBCs) serta platelet. Stuktur tulang terdiri dari tulang rangka appendikular dan aksial. Tulang rangka aksial dibentuk oleh tempurung kepala, tulang belakang, tulang rusuk, dan sternum. Proses pemindahan beban dari struktur aksial ke kaki-kai (limbs) yang kurang ikatan dan kaki-kaki mereka itu sendiri menyempurnakan tulang rangka appendikular. Tulang klavikula terletak persis di bawah kulit dan mudah diraba sepanjang strukturnya. Dari ujung sternum, tulang mula-mula

4

melengkung ke depan, kemudian ke belakang. Ia mempertahankan posisi scapula dan bila tulang ini patah, bahu jatuh ke depan dan kebawah. Klavikula merupakan satu-satunya tulang yang menghubungkan ekstremitas atas dengan

tulang-tulang

rangka aksila karena scapula tidak berartikulasi

dengan iga maupun kolumna vertebralis. Klavikula tidak ditemukan pada rangka kebanyakan hewan berkaki empat, karena klavikula hanya diperlukan untuk memfiksasi scapula bila ekstremitas digerakkan keluar menjauhi batang badan. Rangka apendikular terdiri dari girdle untuk pectoral (bahu) girdle pelvis, dan tulang lengan serta tungkai. Setiap girdle pectoral memiliki dua tulang klavikula dan scapula yang berfungsi untuk melekatkan tulang lengan ke rangka aksial. 1. Skapula (tulang belikat) adalah tulang pipih triangular dengan tiga tepi; tepi vertebra (medial) yang panjang terletak parallel dengan kolumna vertebra; tepi superior yang pendek melandai ke arah ujung bahu; dan tepi lateral (merupakan tepi ketiga pelengkap segitiga) mengarah ke lengan. a. Bagian spina pada scapula adalah bubungan tulang yang berawal dari tepi vertebra dan melebar saat mendekati ujung bahu b. Spina berakhir pada prosesus akromion, yang berartikulasi dengan klavikula; bagian ini menggantung persendian bahu c. Prosesus korokoid adalah tonjolan berbentuk kait pada tepi superior yang berfungsi sebagai tempat perlekatan sebagian otot dinding dada dan lengan. d. Rongga glenoid (fosa glenoid) adalah suatu ceruk dangkal yang ditemukan pada persendian tepi superior dan lateral. Bagian ini mempertahankan letak kepala humerus (tulang lengan). Scapula adalah tulang pipih berbentuk segitiga yang membentuk sebagian gelang bahu. Tulang ini mempunyai dua permukaan yaitu

5

anterior dan posterior, dan tiga patas yang meliputi superior, lateral dan medial. Permukaan anteriornya agak konkaf dan terletak pada dinding toraks posterior. Permukaan posterior dibagi menjadi dua daerah oleh spina scapulae, rigi tulang, yang teraba melalui kulit, berjalan melintasi lebar scapula berujung di sebelah lateral sebagai acromnion, bagian tulang yang terletak tepat di atas sendi bahu. Acromnion berartikulasi dengan ujung lateral clavicula. Processus coracoideus yang berujung kecil dan tajam mengarah ke depan dari batas atas scapula, menonjol tepat di bawah clavicula. Cavitas glenoidale, pada ujung atas batas luar scapula berartikulasi dengan caput humeri membentuk sendi bahu. Scapula dihubungkan dengan kepala, badan dan lengan oleh sejumlah otot. Gerakan sendi bahu meluncur melalui permukaan posterior dinding dada.

Gambar 1 : tulang scapula ( Gibson 2002)

2. Klavikula (tulang kolar) adalah tulang berbentuk S, yang secara lateral berartikulasi dengan prosesus akromion pada scapula dan secara medial dengan manubrium pada takik klavikular untuk sendi sternoklavikular. a. Dua pertiga bagian medial dari tulang klavikula berbentuk konveks, atau melengkung ke depan.

6

b. Sepertiga bagian lateral tulang klavikula berbentuk konkaf, atau melengkung ke belakang. c. Klavikula berfungsi sebagai tempat pelekatan sebagian otot leher, toraks, punggung dan lengan. (Sloane, 2004) Tulang klavikula terletak persis di bawah kulit dan mudah diraba sepanjang strukturnya. Dari ujung sternum, tulang mula-mula melengkung ke depan, kemudian ke belakang. Tulang tersebut mempertahankan posisi scapula dan bila tulang ini patah, bahu jatuh ke depan dan kebawah. Klavikula merupakan satu-satunya tulang yang menghubungkan

tulang-tulang ekstremitas atas

dengan rangka aksila karena scapula tidak berartikulasi dengan iga maupun kolumna vertebralis. Klavikula tidak ditemukan pada rangka kebanyakan hewan berkaki empat, karena klavikula hanya diperlukan untuk memfiksasi scapula bila ekstremitas digerakkan keluar menjauhi batang badan.

Gambar 2: tulang klavikula Tulang ini mudah patah akibat benturan pada bahu, karena ia tertekan antara sternum dan titik benturan. Sebenarnya tulang ini lebih baik patah. Bila tidak,

7

akan terjadi cedera pada leher. Dileher terdapat banyak struktur penting atau pada sendi bahu (Watson Roger, 2002) Terdapat dua tipe jaringan tulang yang terdapat dalam konstruksi tulang rangka yaitu diaphysis dan epiphysis. Saat pertumbuhan tulang tercapai, diaphysis atau batang tulang panjang yang padat dan keras akan bergabung dengan epiphysis yaitu ujung tulang yang mirip spon (Reeves 2001). Ada 4 jenis tulang, yaitu tulang panjang, tulang pendek, tulang pipih, dan tulang yang tidak beraturan (Ester 2008) : 1. Tulang panjang Tulang panjang ( misalanya femur, humerus) bentuknya silindris dan berukuran panjang, seperti batang (diafisis) tersusun atas tulang kompakta, dengan kedua ujungnya berbentuk bulat (epifisis) tersusun atas tulang kanselus. Bangian luar tulang panjang dilapisi jaringan fiberosa kuat yang disebut dengan periosteum. Lapisan ini kaya dengan pembuluh darah yang menembus tulang. 2. Tulang pendek Tulang pendek ( misalnya falang, karpal) bentuknya hampir sama dengan tulang panjang, tetapi bagian distal lebih kecil daripada bagian proksimal, sera berukuran pendek dan kecil. 3. Tulang pipih Tulang pipih (misalanya sternum, kepala, skapula, panggul) bentuknya gepeng, berisi sel-sel pembentuk darah, dan melindungi organ vital dan lunak dibawahnya. Tulang pipih terdiri atas dua lapisan tulang kompakta dan bagian tengahnya terdapat lapisan spongiosa. Tulang ini dilapisi oleh periosteum yang dilewati oleh dia kelompok pembuluh darah menembus tulang untuk menyuplai tulang kompakta dan tulang spongiosa. 4. Tulang tidak beraturan

8

Tulang tidak beraturan ( misalnya, vetebra, telinga tengah) mempunyai bentuk yang unik sesuai fungsinya. Tulang tidak beraturan terdiri dari tulang spongiosa yang dibungkus oleh selapis tipis tulang kompakta. Sel-sel penyusun tulang terdiri dari (Ester 2008) : 1. Osteoblas berfungsi menghasilkan jaringan osteosid dan menyekresi sejumlah besar fosfatase alkali yang berperan penting dalam pengendapan kalsium dan fosfat ke dalam matriks tulang. 2. Osteosit adalah sel-sel tulang dewasa yang bertindak sebagai lintasan untuk pertukaran kimiawi melalui tulang yang padat. 3. Osteoklas adalah sel-sel berinti banyang yang memungkinkan mineral dan matriks tulang dapat diabsorbsi. Sel-sel ini menghasilkan enzim proteolitik yang memecah matriks dan beberapa asam yang melarutkan mineral tulang, sehingga kalsium dan fosfat terlepas ke dalam darah. Fungsi tulang adalah sebagai berikut :

1).Mendukung jaringan tubuh dan memberikan bentuk tubuh. 2).Melindungi organ tubuh (misalnya jantung, otak, dan paru-paru) dan jaringan lunak. 3).Memberikan pergerakan (otot yang berhubungan dengan kontraksi dan pergerakan). 4). Membentuk sel-sel darah merah didalam sum-sum tulang belakang(hematopoiesis). 5).Menyimpan garam mineral, misalnya kalsium, fosfor.

Struktur tulang aksesori Struktur tulang aksesori menempel satu sama lainnya pada tempat yang disebut dengan sendi atau artikulasi.

9

Terdapat tiga tipe jenis sendi yang di kelompokkan berdasarkan tingkat gerakan menurut Reeves (2001) : 1. Sendi fibrosa atau synarthroses : sendi yang tidak dapat digerakkan (immovable) dan dapat ditemukan diantara tulang tempurung kepala, ujung distal radius dan ulna dan atara gigi dengan tulang rahang. 2. Sendi synovial atau diarthroses : sendi yang dapat digerakkan dengan bebas, memiliki permukaan sambungan yang ditutupi oleh kartilago hyalin dan kapsul yang diisi dengan cairan (bursa) untuk melumaskan dan mengurangi pergesekan. Hal ini dapat ditemukan pada tulang sendi engsel, sendi peluru, dan sendi bola serta sendi poros. 3. Amphiarthroses: sendi yang memungkinkan timbulnya gerakan ringan, konstruksi tulang tersebut merupakan tulang kartilago dan bertempat diantara tulang vetebra, tulang pubis dan dimana 10 tulang rusuk yang pertama menyambung pada tulang sternum. Berdasarkan strukturnya, sendi dibedakan atas (Ester 2008) : 1. Fibrosa Sendi ini tidak memiliki lapisan tulang rawan, dan tulang yang satu dengan yang lainnya dihubungkan oleh jaringan penyambung fibrosa. Contohnya, sutura pada tulang tengkorak perlekatan tulang tibia dan fibula bagian distal. 2. Kartilago Sendi yang ujung-ujung tulangnya terbungkus oleh tulang rawan hialin, disokong oleh ligamen dan hanya dapat sedikit bergerak. Sendi ini dibagi menjadi 2, yaitu: a. Sinkondrosis, yaitu sendi-sendi yang seluruh persendiannya diliputi oleh tulang rawan hialin. Contohnya, sendi-sendi kostokondral. b. Simfisis, yaitu sendi yang tulang-tulangnya memiliki suatu hubungan fibrikartilago dan selapis tipis tulang rawan hialin yang menyelimuti

10

permukaan sendi. Contohnya, simfisis pubis dan sendi tulang punggung. 3. Sendi sinovial Sendi tubuh yang dapat digerakkan, serta memiliki rongga sendi dan permukaan sendi yang dilapisi tulang rawan hialin. Sendi sinovial ini memiliki struktur anatomi, yaitu: a. Ball and socket joint (bahu dan pinggul) membuat pergerakan ke segala arah. b. Hinge joint (siku) membuat pergerakan fleksi dan ekstensi. c. Lutut seringkali diklasifikasikan sebagai hinge joints, tetapi berputar sebaik fleksi dan ekstensi. d. Pergerakan yang luwer dan lembut fi pergergelangan tangan dikenal sebagai biaxial joints. e. Pivot joint hanya berotasi di daerah radio-ulnar. Otot Otot skelet adalah otot lurik karena mereka terbentuk dari serabut-serabut yang terdiri dari beberapa myofibril yang tertutup dalam jaringan retikulum endoplasmik. Serabut-serabut otot dibungkus dalam kelompok-kelompok kemudian kelompok tersebut bersama-sama membentuk otot. Setiap otot dilapisi oleh lapisan jaringan pengikat yang diberi nama fascia. Tendon adalah ujung fascia yang memanjang membentuk ekor yang ulet dan tendon ini menempelkan otot-otot pada tulang. Otot skelet biasanya menghubungkan dua tulang dan melalui paling tidak satu sendi. Otot memiliki sifat elastis maka dalam bekerja, otot-otot ini berpasangan namun memiliki aksi yang berlawanan. Ketika satu otot berkontaksi (penggerak yang utama) maka yang lain akan mengendor (antagonis).

11

Sedangkan kekuatan setiap gerakan atau kontraksi tergantung pada panjang asli dari serabut-serabut. Fungsi otot skelet adalah mengontrol pergerakan, mempertahankan postur tubuh, dan menghasilkan panas. 1. Ekstabilitas Kesanggupan sel untuk menerima dan merespon stimulus. Stimulus biasanya dihantarkan oleh neurotransmiter yang dikeluarkan oleh neuron dan respons yang ditransmisikan dan dihasilkan oleh potensial aksi pada membran plasma dari sel otot. 2. Kontrakbilitas Kesanggupan sel untuk merespons stimulus dengan memendek secara paksa. 3. Ekstrabilitas Kesanggupan sel untuk merespon stimulus dengan memperpanjang dan memperpendek serat otot saat relaksasiketika berkontraksi dan memanjang jika rileks. 4. Elastisitas Kesanggupan sel untuk meghasilkan waktu istirahat yang lama setelah memendek dan memanjang. 2.2 Definisi 2.2.1 Definisi Fraktur Clavicula Fraktur didefinisikan sebagai suatu kerusakan morfologi pada kontinuitas tulang atau bagian tulang, seperti lempeng epifisis atau kartilago. Diperkirakan 66% dari semua cedera dapat berdampak pada system musculoskeletal, seperti fraktur dan cedera jaringan lunak. Ketika terjadi fraktur, diperlukan perbaikan yang luar biasa untuk regenerasi tulang kembali ke keadaan semula. Pada saat terjadi fraktur tulang, kekuatan fisik yang menyebabkan fraktur tersebut juga

12

menimbulkan kerusakan pada jaringan / struktur di sekitarnya. Fraktur dapat dijelaskan berdasarkan posisi anatomis dan susunan fragmen.(Chang, John & Dough 2010). Menurut sejarah fraktur pada klavikula merupakan cedera yang sering terjadi akibat jatuh dengan posisi lengan terputar/tertarik keluar(outstretched hand) dimana trauma dilanjutkan dari pergelangan tangan sampai klavikula, namun baru-baru ini telah diungkapkan bahwa sebenarnya mekanisme secara umun patah tulang klavikula adalah hantaman langsung ke bahu atau adanya tekanan yang keras ke bahu akibat jatuh atau terkena pukulan benda keras (Nowak, et al 2004). Patah tulang klavikula pada umumnya mudah untuk dikenali dikarenakan tulang klavikula adalah tulang yang terletak di bawah kulit(subcutaneous) dan tempatnya relative di depan. Karena posisinya yang terletak di bawah kulit maka tulang ini sangat rawan sekali untuk patah. Patah tulang klavikula terjadi akibat dari tekanan yang kuat atau hantaman yang keras ke bahu. Energy tinggi yang menekan bahu atau pukulan langsung pada tulang akan menyebabkan fraktur. Fraktur klavikula (tulang kolar) merupakan cedera yang sering terjadi akibat jatuh atau hantaman langsung ke bahu. Lebih dari 80% fraktur ini terja di pada sepertiga tengah atau proksimal klavikula. (Sjamsuhidayat & John 2005). 2.2.2 Definisi Fraktur Scapula Badan scapula mengalami fraktur akibat daya penghancur. Leher scapula dapat mengalami fraktur akibat pukulan atau jatuh pada bahu. Fraktur Scapula tidak lazim karena terlindungi oleh otot, dan terletak mendatar pada dinding dada. (Chang, John & Dough 2010) Fraktur scapula dapat terjadi pada badan, leher, prosesus akromion dan prosesus korakoid. Terjadi akibat trauma langsung dengan gejala nyeri serta pembengkakan pada daerah yang terkena trauma.

13

2.3 Klasifikasi 2.3.1 Klasifikasi Fraktur Clavicula 1. Fraktur mid klavikula ( Fraktur 1/3 tengah klavikula) 

paling banyak ditemui



terjadi medial ligament korako-klavikula ( antara medial dan 1/3 lateral)



mekanisme trauma berupa trauma langsung atau tak langsung ( dari lateral bahu)

2. Fraktur 1/3 lateral klavikula Fraktur klavikula lateral dan ligament korako-kiavikula, yang dapat dibagi: 

type 1: undisplaced jika ligament intak



type 2 displaced jika ligamen korako-kiavikula rupture.



type 3 : fraktur yang mengenai sendi akromioklavikularis.

Mekanisme trauma pada type 3 biasanya karena kompresi dari bahu. 3. Fraktur 1/3 medial klavikula Insiden jarang, hanya 5% dan seluruh fraktur klavikula. Mekanisme trauma dapat berupa trauma langsung dan trauma tak langsung pada bagian lateral bahu yang dapat menekan klavikula ke sternum . Jatuh dengan tangan terkadang dalam posisi abduksi.

14

Gambar 3 : Klasifikasi Fraktur Clavicula (Zuckerman 2011) 2.3.2 Klasifikasi Fraktur Scapula Berdasarkan lokasi fraktur, fraktur scapula di bedakan menjadi 3 tipe (Gustilo 1993) : Tipe 1

: fraktur yang melibatkan tulang scapula

Tipe 2

: fraktur yang melibatkan coracoid dan acromion

Tipe 3

: fraktur yang melibatkan sudut lateral superior, termasuk tulang genoid dan leher

2.4 Etiologi 2.4.1 Etiologi Fraktur Clavicula Fraktur clavicula paling sering disebabkan oleh karena mekanisme kompressi atau penekanan, paling sering karena suatu kekuatan yang melebihi

15

kekuatan tulang tersebut dimana arahnya dari lateral bahu bisa karena jatuh, kecelakaan olahraga, ataupun kecelakaan kendaraan bermotor.

Gambar 4 : Mekanisme jatuh pada fraktur clavicula (Zuckerman 2011)

Fraktur clavicula merupakan cedera yang sering terjadi akibat jatuh atau hantaman langsung ke bahu. Lebih dari 80% fraktur ini terjadi pada sepertiga tengah atau proksimal clavikula (Putra 2013). Pada daerah tengah tulang clavicula tidak di perkuat oleh otot ataupun ligament-ligament seperti pada daerah distal dan proksimal clavicula. Clavicula bagian tengah juga merupakan transition point antara bagian lateral dan bagian medial. Hal ini yang menjelaskan kenapa pada daerah ini paling sering terjadi fraktur dibandingkan daerah distal ataupun proksimal. 2.4.2 Etiologi Fraktur Scapula Etiologi fraktur scapula adalah (Koval 2006) : 1.

Trauma langsung

2.

Dislokasi bahu dapat menyebabkan glenoid fracture

3.

Otot atau ligamen dapat menyebabkan fraktur avulsion

4.

Cedera tidak langsung terjadi melalui aksial loading pada lengan terentang

Penyebab fraktur scapula menurut Stover (2012), yaitu: a. Trauma atau benturan Adanya 2 trauma atau benturan yang dapat mengakibatkan fraktur, yaitu: 1) Benturan langsung (karena adanya suatu benda yang terjatuh ).

16

2) Benturan tidak langsung (benda metal). b. Tekanan atau stress yang terus menerus dan berlangsung lama Tekanan kronis berulang dalam jangka waktu yang lama akan mengakibatkan fraktur yang kebanyakan terjadi pada tulang tibia, fibula atau mentatarsal pada olahragawan, militer maupun penari. Contoh : Seorang militer yang berlatih dengan menghentakkan kakinya secara rutin dan terus-menerus. c. Adanya keadaan yang tidak normal pada tulang Kelemahan tulang yang abnormal karena proses patologis seperti tumor maka dengan energi kekerasan yang minimal akan mengakibatkan fraktur yang pada orang normal belum dapat menimbulkan fraktur.

2.5 Patofisiologi 2.5.1 Patofisiologi Fraktur Clavicula Tulang clavicula ini membantu mengangkat bahu ke atas, keluar, dan kebelakang thorax. Pada bagian proximal tulang clavicula bergabung dengan sternum disebut sebagai sambungan sternoclavicular (SC). Pada bagian distal clavicula (AC), patah tulang pada umumnya mudah untuk dikenali dikarenakan tulang clavicula adalah tulang yang terletak dibawah kulit (subcutaneus) dan tempatnya relatif didepan. Karena posisinya yang terletak dibawah kulit maka tulang ini sangat rawan sekali untuk patah (Helmi 2002). Trauma pada bahu atau posisi terputar atau tertarik ke dalam menyebabkan fraktur klavikula. Trauma direk pada klavikula juga menyebabkan fraktur, sering akibat benturan dariarah lateral ke medial. Fraktur klavikula juga paling sering disebabkan oleh karena mekanisme kompressi atau penekanan, paling sering karena suatu kekuatan yang melebihi kekuatan tulang tersebut (Helmi). Otot

yang

sering

terlibat

adalah

otot

deltoid,

trapezius,

subclavius,sternocleidomastoid dan pectoralis mayor. Fraktur klavikula paling sering disebabkan oleh karena mekanisme kompressi atau penekanan, paling sering karena suatu kekuatan yang melebihi kekuatan tulang tersebut dimana

17

arahnya dari lateral bahu apakah itu karena jatuh, keeelakaan olahraga, ataupun kecelakaan kendaraan bermotor (Pusponegoro 2012). Patah

tulang

klavikula

pada

umumnya

mudah

untuk

dikenali

dikarenakantulang klavikula adalah tulang yang terletak dibawak kulit (subcutaneus) dan tempatnya relatif didepan. Karena posisinya yang teletak dibawah kulit maka tulang ini sangat rawan sekali untuk patah. Patah tulang klavikula terjadi akibat dari tekanan yang kuat atau hantaman yang akan keras ke bahu. Energy tinggi maupun pukulan langsung pada tulang akan menyebabkan fraktur. Pada daerah tengah tulang klavikula tidak di perkuat oleh otot ataupun ligament-ligamentseperti pada daerah distal dan proksimal klavikula. Klavikula bagian tengah juga merupakan transition point antara bagian lateral dan bagian medial. Hal ini yang menjelaskan kenapa pada daerah ini paling sering terjadi fraktur dibandingkan daerah distal ataupun proksimal Pada fraktur sepertiga tengah klavikula otot stemokleidomastoideus akan menarik fragmen medial keatas sedangkan beban lengannya akan menarik fragmen lateral ke bawah. Jikafraktur terdapat pada ligament korako-klavikula maka ujung medial klavikula sedikit bergeser karena ditahan ligament ini.Fraktur yang terjadi kearah medial terhadap fragment maka ujungluar mungkin tampak bergeser kearah belakang dan atas, sehingga membentuk benjolan dibawah kulit (Pusponegoro, 2013) Setelah terjadi fraktur klavikula , periosteum dan pembuluh darah serta saraf dalam korteks, marrow, dan jaringan lunak yang membungkus tulang rusak. Perdarahan terjadi karena kerusakan tersebut dan terbentuklah hematoma di rongga medula tulang. Jaringan tulang segera berdekatan ke bagian tulang yang patah. Jaringan yang mengalami nekrosis ini menstimulasi terjadinya respon inflamasi yang ditandai denagn vasodilatasi, eksudasi plasma dan leukosit, dan infiltrasi sel darah putih. Tulang bergenerasi sama seperti jaringan tubuh yang lain. Fraktur merangsang merangsang tubuh untuk menyembuhkan tulang yang patah dengan jalan membentuk tulang baru diantara ujung patahan tulang – tulang baru dibentuk oleh aktivitas sel-sel.

18

Pada stadium poliferasi sel menjadi fibrokartilago. Sel yang mengalami poliferasi terus masuk kedalam lapisan yang lebih dalam dan bergenerasi sehingga terjadi osteogenesis. Sel-sel yangberkembang memiliki potensi yang kardiogenik (Henderson,2002).

2.5.2 Patofisiologi Fraktur Scapula Fraktur dibagi menjadi fraktur terbuka dan fraktur tertutup. Tertutup bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar. Sedangkan fraktur terbuka bila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar oleh karena perlukaan di kulit (Smelter dan Bare,2002). Trauma pada tulang dapat menyebabkan keterbatasan gerak dan ketidak seimbangan, fraktur terjadi dapat berupa fraktur terbuka dan fraktur tertutup. Fraktur tertutup tidak disertai kerusakan jaringan lunak seperti tendon, otot, ligament dan pembuluh darah (Smeltzer dan Bare, 2001). Tulang scapula terletak di sebelah posterior tulang kostal yang berbentuk pipih seperti segitiga dan merupakan tempat melekatnya otot yang berfungsi untuk menggerakkan lengan atas dan lengan bawah. Kondisi anatomis ini memberikan dampak terjadinya fraktur tertutup lebih sering dibandingkan dengan terjadinya fraktur terbuka pada tulang scapula. Bahkan menurut Gibson (2002) fraktur scapula tidak lazim karena terlindungi oleh otot, dan terletak mendatar pada dinding dada. Cedera pada tubuh atau pada tulang skapula merupakan akibat dari pukulan langsung dengan kekuatan yang signifikan, seperti dari kecelakaan kendaraan bermotor atau jatuh. Fraktur scapula ini juga dapat terjadi karena osteoporosis sehingga kekuatan tulang dapat menurun. Fraktur scapula paling sering disebabkan oleh pukulan langsung posterior. Merupakan akibat dari jatuh dengan tangan keluar dan diregangkan atau jatuh pada aspek lateral bahu. Kondisi tersebut mungkin juga dapat mengakibatkan patah glenoid atau leher. Sedangkan jatuh yang terjadi di ujung bahu mungkin akan menyebabkan patah akromion atau coracoid dan sering dikaitkan dengan cedera pada sendi acromioclavicular. Kecelakaan kendaraan bermotor dan jatuh adalah penyebab paling umum dari fraktur scapula (Gustilo, 1993).

19

Badan scapula mengalami fraktur akibat dari daya penghancur yang biasanya juga mengakibatkan fraktur pada tulang rusuk dan dapat mengakibatkan dislokasi pada sendi sternoclavikularis. Leher scapula dapat mengalami fraktur akibat pukulan atau jatuh pada bahu. Prosesus korakoideus dapat mengalami fraktur pada dasarnya atau mengalami avulse pada ujungnya. Fraktur pada acromion adalah akibat kekuatan langsung. Fraktur pada pinggir glenoid dapat terjadi bersama dislokasi bahu.

2.6 Manifestasi Klinis 2.6.1 Manifestasi Klinis Fraktur Clavicula Manifestasi yang terjadi pada fraktur clavicula sebagai berikut (Gustilo 1993): 1. Nyeri 2. pembengkakkan 3. Memar atau benjolan pada daerah bahu atau dada atas.

Gambar 5: Deformitas dan Jejas pada fraktur clavicula (Wiss 2013) 4. Bahu dan lengan terasa lemah, mati rasa, dan kesemutan. 5. Pergerakan pada bahu dan lengan terasa susah Kemungkinan akan mengalami sakit, nyeri, pembengkakan, memar, atau benjolan pada daerah bahu atau dada atas. Tulang dapat menyodok

20

melalui kulit, tidak terlihat normal. Bahu dan lengan bisa terasa lemah, mati rasa, dan kesemutan. Pergerakan bahu dan lengan juga akan terasa susah. Anda mungkin perlu untuk membantu pergerakan lengan dengan tangan yang lain untuk mengurangi rasa sakit atau ketika ingin menggerakan (Medianers, 2011).

2.6.2 Manifestasi Klinis Fraktur Scapula Manifestasi yang terjadi pada fraktur scapula sebagai berikut (Gustilo 1993) : 1. Nyeri 2. Nyeri tekan pada scapula ( loksi yang terjadi kerusakan tulang) 3. pembengkakkan 4. Hilangnya fungsi tulang 2.7 Pemeriksaan Diagnostik Untuk memperjelas dan menegakkan diagnosis dapat dilakukan pemeriksaan tes diagnostik seperti: 1. Pemeriksaan menggunakan Imaging: a. Radiografi dada : apabila terdapat gangguan pada paru dapat diketahui dari hasil foto dada posteroanterior (PA)

Gambar 1. Hasil Radiografi Posterioranterior (PA) Fraktur (Sumber:medicine.medscape.com/article/92429-overview)

klavikula

21

Gambar 2. Foto polos fraktur klavikula (Sumber: Omar Faiz & David mofat, 2002)

b. Computed Tomography Scan (CT Scan) rekonstruksi 3-D: mengevaluasi letak dislokasi fraktur

Fraktur klavikula (Sumber: http://mukipartono.com) c. Arteriografi : mengetahui adanya cidera vaskuler d. Ultrasonografi 2. Pemeriksaan Darah a. Pemeriksaan darah lengkap : nilai-nilai hemoglobin dan hematokrit sebagai akibat cidera vaskuler. Nilai hemoglobin akan ditemukan rendah karena pendarahan, LED meningkat bila terdapat kerusakan jaringan yang luas. b. Gas Darah Arteri (GDA) : mengidentifikasi kerusakan pada paru

22

2.8 Penatalaksanaan 2.8.1 Penatalaksanaan Fraktur Clavicula 1. Pertolongan Pertama pada Fraktur Klavikula a. Klien yang mengalami kecelakaan atau trauma, dan diduga mengalami fraktur pada klavikula, berhati-hati dan jangan gerakkan klien. Mungkin ada luka lain. kecuali pasien masih dalam bahaya jika mereka tidak bergerak. Jika pasien harus dipindahkan, hindari menggerakkan area leher, punggung, dan tulang klavikula sebanyak mungkin untuk menghindari cedera lebih lanjut. b. Jika jelas bahwa hanya fraktur klavikula, pengobatan yang paling penting adalah menghilangkan rasa nyeri. Obat-obatan yang dapat diberikan untuk meringankan rasa sakit. Pasien mungkin perlu obat antibiotic atau suntikan tetanus jika terdapat luka robek di kulit. c. Lengan harus digerakkan sesedikit mungkin. Kemudian kompres dengan es yang dibungkus handuk. Aspirin , ibuprofen (Motrin, Advil), dan acetaminophen (Tylenol) efektif menghilangkan rasa nyeri pada orang dewasa; hindari penggunaan aspirin pada anak-anak. d. Buat sling dari saputangan besar , atau handuk. Bentuk menjadi segitiga. Kemudian lipat segitiga di sekitar lengan bawah dengan salah satu ujung runcing ke arah siku dan kedua ujung lainnya dapat diikatkan di leher . Siku harus ditekuk dan melintang di dada.

Gambar 3: Cara pemakaian sling/mitela

23

e. Sebagian besar fraktur klavikua dapat diobati dengan sling sederhana atau menggunakan pembalut angka 8. Ini digunakan membungkus sekitar kedua bahu dan leher untuk menahan bahu belakang dan atas.. Klien akan diminta untuk memakai selempang setiap saat sampai tidak ada rasa sakit ketika digerakan. Ini biasanya 2-4 minggu untuk anakanak dan 4-8 minggu untuk orang dewasa .

Gambar 4: pemasangan sling dengan Pembalut angka 8 2. Penanganan pada fraktur klavikula/pembedahan Penatalaksanaan pada fraktur clavicula ada dua pilihan yaitu dengan tindakan bedah atau operative treatment dan tindakan non bedah atau konsevatif. Pada orang dewasa dan anak-anak biasanya pengobatannya konservatif tanpa reposisi, yaitu dengan pemasangan mitela. Reposisi tidak diperlukan, apalagi pada anak karena salah-sambung klavikula jarang menyebabkan gangguan pada bahu, baik fungsi maupun kekuatannya. Kalus yang menonjol kadang secara kosmetik mengganggu meskipun lama – kelamaan akan hilang dengan proses pemugaran Penanganan tergantung pada derajat pergeseran. Fraktur sederhana memerlukan mitela lebar untuk jangka pendek sebelum mobilisasi. Fraktur lainnya mebutuhkan manipulasi tertutup, dilanjutkan dengan pemakaian mitela. Pada fraktur displaced lebih berat, yang melibatkan permukaan artikular, diperlukan reduksi terbuka dan fiksasi internal (Kneale & Davis, 2011).

Gambar 5 : Fiksasi internal pada klavikula

24

3. Rehabilitatif Setelah kunjungan awal dan pengobatan, klien dengan fraktur klavikula disarankan pergi ke dokter untuk memeriksa kemajuan penyembuhannya dan menentukan adanya komplikasi atau tidak. Klien diinstruksikan untuk menghindari olahraga selama minimal 6 minggu setelah cedera awal; beberapa memerlukan waktu tambahan sebelum dapat kembali ke kegiatan "normal". 4. Manajemen Keperawatan (ROM) Range of motion (ROM) dilakukan dengan mengangkat lengan di atas bahu sampai ujung tulang telah bersatu (sekitar 6 minggu) tetapi mendorong pasien untuk latihan siku, pergelangan tangan, dan jari-jari sesegera mungkin. Latihan bahu dilakukan supaya bahu dapat bergerak bebas. Aktivitas yang kuat dibatasi selama 3 bulan

Gambar 6 :. Latihan ROM pada bahu termasuk pendulum exercise (A) dan wall climbing (B) lengan yang sehat digunakan untuk membantu melakukan rotasi internal pada sisi yang sakit (C) rotasi eksternal (D) dan elevasi (E) di C, D, dan E, lengan yang sehat digunakan sebagai kekuatan.

25

2.8.2 Penatalaksanaan Fraktur Scapula 1. Pengobatan tertutup Sebagian besar fraktur skapula dapat dikelola secara efektif dengan pengobatan tertutup. Beberapa cidera dengan perpindahan signifikan memiliki hasil jangka panjang yang buruk untuk bahu dan ekstremitas atas secara keseluruhan dilakukan pengobatan dengan teknik tertutup. Karena fraktur skapula sering dikaitkan dengan luka yang mengancam jiwa ssehingga kontraindikasi sangat jarang ditemui. Terapi medis untuk pasien dengan fraktur skapula umumnya sama seperti pada pasien dengan trauma. Melakukan resusitasi ciran, menstabilkan cardiopulmonal, dan mengobati luka sebelum dilakukan tindakan operatif. Pengobatan fraktur skapula adalah secara simptomatik yaitu imobilisasi jangka pendek menggunakan sling dan balutan. Lalu managemen ROM dini dengan menggunakan sling untuk mengobservasi nyeri. Sebagian besar fraktur skapula sembuh dalam 6 minggu. Latihan ROM terus dilakukan sampai mobilitas bahu pulih secara penuh. Jika sebagian gerakan membaik maka dilakukan penambahan latihan penguatan 2. Pengobatan terbuka Pengobatan secara tertutup dilakukan pada fraktur skapula: a. Fraktur dengan pergeseran yang signifikan pada rongga glenoid (glenoid rim dan fossa) b. Fraktur dengan pergeseran yang signifikan pada bagian tulang leher glenoid. c. Gangguan ganda dari bahu superior suspensori kopleks (SSSC) dimana satu atau lebih dari elemen skapula bergeser posisi. Pada fraktur skaplua, tindakan operatif dilakukan dengan anestesi general. Semua fraktur skapula kecuali rongga glenoid (cidera rim anterior) tipe II dilakukan pembedahan dengan pendekatan posterior. Kadang-kadang juga dilakukan secara superior. 3. Post-operative a. ROM Exercise b. Radiografi setiap 2 minggu sekali c. Terapi fisik bersama ROM exercise

26

2.9 Komplikasi 2.9.1 Komplikasi Fraktur Klavikula 1. Komplikasi dini a. Cedera pembuluh darah Hal ini jarang terjadi, biasanya terjadi karena trauma awal atau tekanan sekunder dari kalus atau deformitas yang tersisa. b. Pneumothorax – hemothorax Hal ini dapat terjadi karena persentuhan bagian tengah klavikula dengan apeks paru dan pleura (Steenvoorde, van Lieshout, & Oskam 2005 dalam Mouzopoulos et al, 2009) c. Cedera pleksus brakialis Sekitar 1% dari cedera pleksus brakialis terjadi setelah patah tulang klavikula, dan gejala dapat muncul cepat atau lambat (Ring & Holovacs, 2005). Yang paling umum adalah presentasi akhir dari cedera pleksus brakialis karena pembentukan sebuah kalus besar yang menjebak posterior dan cabang tengah di ruang costoclavicular pada orang dewasa (Derham, Varghese, Deacon, Spencer, & Curley, 2007). 2. Komplikasi lanjut a. Malunion Proses penyembuhan tulang berjalan normal dalam waktu semestinya, namun tidak dengan bentuk aslinya atau abnormal. Biasanya berupa pemendekan dengan adanya angulasi.

Gambar malunion

27

b. Nonunion Tidak ada penyambungan tulang baik secara klinis maupun radiografi selama 4-6 bulan setelah cedera. Faktor predisposisinya yaitu karena pergeseran fraktur >20 mm, fraktur klavikula distal, cedera berat pada jaringan lunak, refraktur, open reduction, kegagalan fiksasi internal, stabilisasi bahu yang tidak adekuat. 0,13-15% nonunion terjadi pada fraktur pertengahan klavikula (Brinker et al., 2005; Jones, McCluskey, & Curd, 2000), 22-23% terjadi pada fraktur distal klavikula, dan 1% terjadi pada fraktur sepertiga proksimal klavikula (Rosenberg, Neumann, & Wallace, 2007).

Gambar nonunion

2.9.2 Komplikasi Fraktur Klavikula a. Cedera pleksus brakialis akibat fraktur coracoid (Rockwood dalam Noort, 2009) b. Cedera saraf suprascapula akibat fraktur leher scapular dengan ekstensi ke dalam suprascapular (Edelson & Solheim dalam Noort, 2009) dan fraktur dasar coracoid (Rockwood dalam Noort, 2009) c. Cedera saraf aksila dan pleksus brakialis akibat fraktur akromion (Noort,

2009) d. Arthritis pascatrauma (Schmidt, 2015) e. Malunioin

28

2.10 Prognosis 2.10.1 Prognosis Fraktur Clavicula Sebagian besar patah tulang klavikula akan sembuh tanpa operasi, meskipun dengan sejumlah variabel deformitas kosmetik. Pada anak prognosis sangat baik karena proses penyembuhan sangat cepat dan memerlukan imobilisasi yang lebih pendek (2-4 minggu). Sementara pada remaja dan dewasa prognosis tergantung dari penanganan, jika penanganan baik maka komplikasi dapat diminimalisir dan memerlukan imobilisasi selama 4-8 minggu (Kleinhenz, 2014).

2.10.2 Prognosis Fraktur Scapula Sebagian besar patah tulang scapula tidak memerlukan operasi. Scapula kaya akan pasokan darah sehingga membantu penyembuhan dengan cepat. Selain itu, otot-otot sekitarnya memberikan dukungan bagi tulang selama proses penyembuhan. Kedua faktor tersebut sangat menguntungkan untuk penyembuhan. Namun ada beberapa jenis patah tulang scapula yang memerlukan tindakan operatif untuk hasil penyembuhan yang lebih baik, yaitu fraktur dengan pemindahan signifikan, fraktur articular, pola fraktur multipel dan tidak stabil (The Scapula Institute).

29

2.11 WOC WOC FRAKTUR KLAVIKULA Trauma langsung: - hantaman/pukulan - tekanan keras

Trauma tidak langsung: - kecelakaan kendaraan - cedera olahraga - jatuh

Keadaan patologis

Ansietas Perubahan status kesehatan

FRAKTUR KLAVIKULA

Kurangnya informasi

Diskontinuitas tulang Fraktur terbuka Port de entry mikroorganisme Risiko infeksi

Kerusakan integritas kulit

Fraktur tetutup - Spasme otot - Gerakan fragmen tulang - Cedera jaringan lunak - Trauma jaringan Nyeri

- Ketidakmampuan menggerakkan bahu/lengan - Kelemahan otot

Gangguan mobilitas fisik

Defisit perawatan diri

30

WOC FRAKTUR SCAPULA - Hantaman/pukulan - Tekanan keras

- Kecelakaan kendaraan - Cedera olahraga - Jatuh

Keadaan patologis Ansietas Perubahan status kesehatan

FRAKTUR SCAPULA

Kurangnya informasi

Diskontinuitas tulang Fraktur terbuka Port de entry mikroorganisme

Kerusakan integritas kulit

Risiko infeksi

Fraktur tetutup - Spasme otot - Gerakan fragmen tulang - Cedera jaringan lunak - Trauma jaringan Nyeri

- Ketidakmampuan menggerakkan bahu/lengan - Kelemahan otot

Gangguan mobilitas fisik

Defisit perawatan diri

Penatalaksanaan

Displaced

Non displaced

Fiksasi internal (pasang pelat, sekrup, atau kawat)

Sling immobilization Penyembuhan dan imobilisasi skapula

31

2.12 Pencegahan Banyak jenis fraktur yang dapat dicegah dengan menggunakan peralatan pengaman seperti; sabuk pengaman , supaya dapat mengurangi insiden kecelakaan kendaraan bermotor, perilaku mengendarai kendaraan yang baik dan penggunaan mesin pabrik yang baik dapat mencegah cedera traumatik, yang dapat mengakibatkan terjadinya kecelakaan yang mengakibatkan fraktur, meskipun terutama orang-orang pada usia muda suka mengambil kegiatan yang beresiko, bahaya yang berhubungan dengan mesin pabrik tidak dapat dianggap remeh, peringatan ketika berolahraga. Di rumah sakit disediakan peringatan keamanan, lantai yang bersih. (Chang, John & Dough 2010).

32

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Asuhan Keperawatan Kasus

FRAKTUR KLAVIKULA Tn B 30 tahun dibawa ke rumah sakit universitas Airlangga tanggal 22 Maret 2016 pukul 17.00 setelah mengalami kecelakaan sepada motor. Pasien mengeluh nyeri di bagian bahu kiri, tangan kirinya sulit digerakan dan ditemukan memar di bahu kiri. Hasil foto polos pasien mengalami fraktur medial klavikula sinistra. Pasien direncanakan operasi pemasangan plate. Pasien terlihat gelisah dan cemas. Pasien mengatakan takut jika harus dioperasi. Pengkajian TTV : TD 130/85mmHg; T 36,6⁰C; N 96 x/menit; R 25 x/menit. Hasil lab darahnya : Hb 14,7 gr/dl.

1. Pengkajian Tanggal pengkajian : 22 Maret 2016 Waktu pengkajian : 17.30 WIB a. Anamnesa 1) Identitas Nama

: Tn. B

Umur

: 30 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki Alamat

: Surabaya

Pekerjaan

: wiraswasta

Agama

: Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia 2) Keluhan utama Nyeri di bahu kiri 3) Riwayat kesehatan sekarang Pasien dibawa ke UGD RSUA tanggal 22 maret 2016 pukul 17.00 setelah mengalami kecelakaan sepeda motor. Saat ini pasien

33

mengeluh nyeri di bahu kiri. Hasil rongent pasien mengalami fraktur klavikula sinistra. Pasien direncanakan pemasangan pen. 4) Riwayat kesehatan dahulu Pasien mengatakan belum pernah dirawat dirumah sakit dan ini pertama kali mengalami kecelakaan sepeda motor. 5) Riwayat penyakit keluarga Ayah pasien penderita hipertensi. 6) Riwayat psikologis Pasien mengatakan takut jika harus dioperasi. 7) Riwayat social-ekonomi Pasien mengatakan sudah menikah dan memiliki satu anak perempuan. Pasien bekerja sebagai wiraswasta dengan penghasilan kurang lebih 2.500.000. b. Pemerikasaan fisik KU : pasien lemah, kesadaran compos mentis TTV : TD 130/85mmHg; T 36,6⁰C; N 96 x/menit; R 25 x/menit. Pemeriksaan B1-B6 1) B1 (breathing) dyspnea, R: 25 x/menit, suara napas vesikuler 2) B2 (blood) : akral hangat, CRT