FPK Manual
July 4, 2022 | Author: Anonymous | Category: N/A
Short Description
Download FPK Manual...
Description
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ( FPK ) BIAYA PELAYANAN KESEHATAN BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA PURWOKERTO TANGGAL MASUK
:
TGL. TERIMA
:
NO. REG MASUK
:
NO.REG KLAIM
:
JENIS PE PENAGIHAN
: KLAIM NON KAPITASI
JENIS JEN IS PELA PELAY YANAN ANAN *)
: RJTP(M RJTP(MA ATER TERNAL NAL,, NEONA NEONAT TAL, PRAR PRARUJ UJUKA UKAN, N, KB KB))
NAMA FASKES
:U UP PT PUSKESMAS BINANGUN
BLN / THN PELAYANAN
: FEBRUARI 20 2018
KOE FASKES
:1 11 1120!01
ALAMAT
: JL. JE J EN A. YANI NO. 1! BINANGUN, "ILA"AP
TELEPON
: ( 0282 ) !2#$%2# IAJUKAN (IISI PENGAJU KLAIM) JUMLAH
NO 1
URAIAN BIAYA R JTP RJ
KASUS 81
JUMLAH
TINAKAN HR/R/LB
ISETUJUI (IISI BPJS KESEHATAN JUMLAH BIAYA RP.
KOE AKUN
KASUS
TINAKAN HR/R/LB
BIAYA RP.
%,%$0,000
%,%$0,000
JUMLAH
B&''',
++++++++++++++++++
(T ( T' -&' )
&345
(T' -&64& BPJS K674')
dr. Hj. MUJIASIH, MM
( +++++++++++++++.. )
( ++++++++++++++++++. )
IP. IP. 1#$ 1#$011# 011# 1##00 1##00$ $ 2 00
* ) &&6& 66& '&6 9'' ' -&;&'
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ( FPK ) BIAYA PELAYANAN KESEHATAN BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA PURWOKERTO TANGGAL MASUK
:
TGL. TERIMA
:
NO. REG MASUK
:
NO.REG KLAIM
:
JENIS PENAGIHAN
: KLAIM NON KAPIT ITA ASI
JENI JENIS S PEL PELA AYANAN ANAN *)
: RITP( RITP(PE PERS RSAL ALIN INAN AN))
NAMA FASKES
: UPT PUSKESMAS BINANGUN
KOE FASKES
: 11 1 1120!01
ALAMAT
: JL. JE JEN A. YANI NO. 1! BINANGUN, "ILA"AP
TELEPON
: ( 0282 ) !2#$%2#
BLN / THN PELAYANAN : PEBRUARI 2018
IAJUKAN (IISI PENGAJU KLAIM) JUMLAH NO 1
URAIAN BI BIAYA RITP
KASUS 2%
JUMLAH
TINAKAN HR/R/LB
ISETUJUI (IISI BPJS KESEHATAN JUMLAH BIAYA RP.
KOE AKUN
KASUS
TINAKAN HR/R/LB
BIAYA RP.
1,800,000
1,800,000
JUMLAH
B&''',
++++++++++++++++++
( (T T' -&' )
&345
(T' -&64& BPJS K674')
dr. Hj. MUJIASIH, MM
( ++ +++++++++++++++.. )
(+ ++ +++++++++++++++++. )
P. 1 1# #$0 $011 11# # 1## 1##00 00$ $ 20
* ) &&6& 66& '&6 '&6 9'' ' -&;&'
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ( FPK ) BIAYA PELAYANAN KESEHATAN BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA PURWOKERTO TANGGAL MASUK
:
TGL. TERIMA
:
NO. REG MASUK
:
NO.REG KLAIM
:
JENIS PE PENAGIHAN
: KLAIM NON KAPITASI
JENIS JEN IS PELA PELAY YANAN ANAN *)
: RJTP(M RJTP(MA ATER TERNAL NAL,, NEONA NEONAT TAL, PRAR PRARUJ UJUKA UKAN, N, KB KB))
NAMA FASKES
:U UP PT PUSKESMAS BINANGUN
BLN / THN PELAYANAN
: JANUARI 20 2018
KOE FASKES
:1 11 1120!01
ALAMAT
: JL. JE J EN A. YANI NO. 1! BINANGUN, "ILA"AP
TELEPON
: ( 0282 ) !2#$%2# IAJUKAN (IISI PENGAJU KLAIM) JUMLAH
NO 1
URAIAN BIAYA R JTP RJ
KASUS #8
JUMLAH
TINAKAN HR/R/LB
ISETUJUI (IISI BPJS KESEHATAN JUMLAH BIAYA RP.
KOE AKUN
KASUS
TINAKAN HR/R/LB
BIAYA RP.
!,82!,000
!,82!,000
JUMLAH
B&''',
++++++++++++++++++
(T ( T' -&' )
&345
(T' -&64& BPJS K674')
dr. Hj. MUJIASIH, MM
( +++++++++++++++.. )
( ++++++++++++++++++. )
IP. IP. 1#$ 1#$011# 011# 1##00 1##00$ $ 2 00
* ) &&6& 66& '&6 9'' ' -&;&'
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ( FPK ) BIAYA PELAYANAN KESEHATAN BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA PURWOKERTO TANGGAL MASUK
:
TGL. TERIMA
:
NO. REG MASUK
:
NO.REG KLAIM
:
JENIS PENAGIHAN
: KLAIM NON KAPIT ITA ASI
JENI JENIS S PEL PELA AYANAN ANAN *)
: RITP( RITP(PE PERS RSAL ALIN INAN AN))
NAMA FASKES
: UP U PT PUSKESMAS BINANGUN
KOE FASKES
: 11 1 1120!01
ALAMAT
: JL. JE JEN A. YANI NO. 1! BINANGUN, "ILA"AP
TELEPON
: ( 0282 ) !2#$%2#
BLN / THN PELAYANAN : ESEMBER 20 2 01<
IAJUKAN (IISI PENGAJU KLAIM) JUMLAH NO 1
URAIAN BI BIAYA RITP
KASUS 20
JUMLAH
TINAKAN HR/R/LB
ISETUJUI (IISI BPJS KESEHATAN JUMLAH BIAYA RP.
KOE AKUN
KASUS
TINAKAN HR/R/LB
BIAYA RP.
1%,000,000
1%,000,000
JUMLAH
B&''',
++++++++++++++++++
( (T T' -&' )
&345
(T' -&64& BPJS K674')
dr. Hj. MUJIASIH, MM
( ++ +++++++++++++++.. )
(+ ++ +++++++++++++++++. )
P. 1 1# #$0 $011 11# # 1## 1##00 00$ $ 20
* ) &&6& 66& '&6 '&6 9'' ' -&;&'
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ( FPK ) BIAYA PELAYANAN KESEHATAN BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA PURWOKERTO TANGGAL MASUK
:
TGL. TERIMA
:
NO. REG MASUK
:
NO.REG KLAIM
:
JENIS PE PENAGIHAN
: KLAIM NON KAPITASI
JE JENI NIS S PEL PELA AYANAN ANAN *)
: RI RITP TP(P (PER ERSA SALI LINA NAN) N)
NAMA FASKES
:U UP PT PUSKESMAS BINANGUN
BLN / THN PELAYANAN
: NOPEMBER 20 201<
KOE FASKES
:1 11 1120!01
ALAMAT
: JL. JE J EN A. YANI NO. 1! BINANGUN, "ILA"AP
TELEPON
: ( 0282 ) !2#$%2# IAJUKAN (IISI PENGAJU KLAIM) JUMLAH
NO 1
URAIAN BIAYA RITP
KASUS 2
JUMLAH
TINAKAN HR/R/LB
ISETUJUI (IISI BPJS KESEHATAN JUMLAH BIAYA RP.
KOE AKUN
KASUS
TINAKAN HR/R/LB
BIAYA RP.
18,200,000
18,200,000
JUMLAH
B&''',
++++++++++++++++++
(T ( T' -&' )
&345
(T' -&64& BPJS K674')
dr. Hj. MUJIASIH, MM
( +++++++++++++++.. )
( ++++++++++++++++++. )
IP. IP. 1#$ 1#$011# 011# 1##00 1##00$ $ 2 00
* ) &&6& 66& '&6 9'' ' -&;&'
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ( FPK ) BIAYA PELAYANAN KESEHATAN BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA PURWOKERTO TANGGAL MASUK
:
TGL. TERIMA
:
NO. REG MASUK
:
NO.REG KLAIM
:
JENIS PE PENAGIHAN
: KLAIM NON KAPITASI
JENIS JEN IS PELA PELAY YANAN ANAN *)
: RJTP(M RJTP(MA ATER TERNAL NAL,, NEONA NEONAT TAL, PRAR PRARUJ UJUKA UKAN, N, KB
NAMA FASKES
:U UP PT PUSKESMAS BINANGUN
BLN / THN PELAYANAN
: OKTOBER 20 201<
KOE FASKES
:1 11 1120!01
ALAMAT
: JL. JE J EN A. YANI NO. 1! BINANGUN, "ILA"AP
TELEPON
: ( 0282 ) !2#$%2# IAJUKAN (IISI PENGAJU KLAIM) JUMLAH
NO 1
URAIAN BIAYA RJTP
KASUS 1%<
JUMLAH
TINAKAN HR/R/LB
ISETUJUI (IISI BPJS KESEHATAN JUMLAH BIAYA RP.
KOE AKUN
KASUS
TINAKAN HR/R/LB
BIAYA RP.
10,1#0,000
10,1#0,000
JUMLAH
B&''',
++++++++++++++++++
(T ( T' -&' )
&345
(T' -&64& BPJS K674')
dr. Hj. MUJIASIH, MM
( +++++++++++++++.. )
( ++++++++++++++++++. )
IP. IP. 1#$ 1#$011# 011# 1##00 1##00$ $ 2 00
* ) &&6& 66& '&6 9'' ' -&;&'
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ( FPK ) BIAYA PELAYANAN KESEHATAN BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA PURWOKERTO TANGGAL MASUK
:
TGL. TERIMA
:
NO. REG MASUK
:
NO.REG KLAIM
:
JENIS PE PENAGIHAN
: KLAIM NON KAPITASI
JE JENI NIS S PEL PELA AYANAN ANAN *)
: RI RITP TP(P (PER ERSA SALI LINA NAN) N)
NAMA FASKES
:U UP PT PUSKESMAS BINANGUN
BLN / THN PELAYANAN
: OKTOBER 20 201<
KOE FASKES
:1 11 1120!01
ALAMAT
: JL. JE J EN A. YANI NO. 1! BINANGUN, "ILA"AP
TELEPON
: ( 0282 ) !2#$%2# IAJUKAN (IISI PENGAJU KLAIM) JUMLAH
NO 1
URAIAN BIAYA RITP
KASUS 2!
TINAKAN HR/R/LB
ISETUJUI (IISI BPJS KESEHATAN JUMLAH BIAYA RP.
KOE AKUN
KASUS
TINAKAN HR/R/LB
BIAYA RP.
1
View more...
Comments
