FPK Manual Prolanis

 

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ( F P K ) BIAYA BIAY A PELAY P ELAYANA ANAN N KESEHAT KES EHATAN AN TANGGAL MASUK

: …………. TGL.TERIMA YANKES

NO. REG. MASUK

: …………. NO. REG. KLAIM YANKES : …………. NO.REG.KLAIM KEU

JENIS PENAGIHAN

: KOLEKTIF

NAMA FASKES

: PUSKESMAS BULAKAMBA

JENIS PELAYANAN

: PROLANIS

KODE FASKES

: ……………………………..

NAMA PENGAJU

: PUSKESMAS BULAKAMBA

 ALAMAT  ALAMA T

: …………. TGL TERIMA KEU

:

………….

:

………….

: Jl. Raya Bulak Bulakamba amba N. !" Bulakamba # B$%b%&

TELEPON

: '(!)*+ )"((,* DIAJUKAN ' DIISI PENGAJU KLAIM +

DISETUJUI ' BPJS K%&%-aa/ +

J U M LA H NO.

1

URAIAN BIAYA

KASUS

TINDAKAN

BIAYA

HR 0 R 0 LB

R1.

Edukasi

 

J UMLAH

KODE  AKUN

J U M LA H KASUS

TINDAKAN

BIAYA

HR 0 R 0 LB

R1.

)((2(((

800000

Bu!aka Bu! aka"# "#a a $% F&# F&#'ua 'ua'i 'i $01 $018 8

JU M LAH

……………2 ……….…………

' Ta/33al 45a6uka/ + K%1ala Pu&k%&ma& Bulakamba

' Ta/33al 45&%u6u5 BPJS K%&%-aa/ +

4$. A$&5&

' ………………………… +

NIP.7,8,7(7! !(("(7 7 (79

D5&$5bu&5 : L%mba$ A&l5

: B54BukPu& 0 B54K%u 0 S5A4K%u

L%mba$ K%#! L%mba$ K%#*

: B54Ya/K%& 0 S5Ya/K%& : P%/3a6u Kla5m

Ma/a3%$