Formulir Visite (Pto) Apoteker

 

 

Halaman 1 dari 3

RM ______ FORMULIR VISITE ( PEMANTAUAN TERAPI OBAT )

Ruang rawatan

:

Nama Pasien

:

Umur Jenis Kelamin

: :

Berat Badan

:

Tinggi Badan

:

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU :

RIWAYAT KELUARGA :

RIWAYAT SOSIAL :

RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT :

 

 

Halaman 2 dari 3

HASIL PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan

Nilai Normal

Tgl:

Tgl:

Tgl:

Tgl:

Tgl:

Tgl:

Tgl:

Tgl:

Tgl:

Tgl:

Tgl:

Tgl:

Tgl:

Tgl:

Tgl:

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan

Nilai Normal

Tgl:

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK : 

HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :

DIAGNOSIS :

 

 

Halaman 3 dari 3

PENGGUNAAN OBAT SAAT INI :

Nama Obat

Regimen

Indikasi

Tgl:

Tgl: 

Tgl: 

Tgl: 

Tgl: 

Tgl: 

Tgl: 

Tgl: 

PEMANTAUAN (S.O.A.P)

Tgl

Kondisi Klinis (S/O)

Masalah Terkait Obat (Assassment)

Rekomendasi (Plan)

Ttd

Keterangan