Formulir Tumpahan B3 Dan Limbah B3

 

INSTALASI KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA RUMAH SAKIT Formulir Tumpahan B3 dan Limbah B3 

No. Dokumen :

No. Revisi :

Halaman :

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEUWILIANG KABUPATEN BOGOR  

  Tangal : ________________ ________________ Jam

: ________________ ___________ _____

Telah terjadi tumpahan Bahan Berbahaya dan Beracun / Limbah B3* dengan rincian informasi sebagai berikut :

Jenis Bahan

:

Lokasi Kejadian

:

Jumlah Estimasi

:

Kg/L/…………   Kg/L/…………

Apakah Tumpahan Mengenai seseorang Penanganan yang telah dilakukan

Ya

Tidak

Keterangan Kondisi Tempat Kejadia setelah dilakukan  penanganan

:

:

Pembuat Laporan

Penerima Laporan

 _______________

 ______________

Tanggal Dibuat Laporan :

Tanggal Diterima Laporan :

 _________________________  _______________ __________

*Coret salah Satu Laporkan Tumpahan B3 atau Limbah B3 dalam 2 x 24 jam

 __________________________  _______________ ___________