Formulir Transfer Pasien Intra Rumah Sakit

Nama

:

Tgl. Lahir

:

No. RM

:

FORMULIR TRANSFER PASIEN INTRA RUMAH SAKIT Dokter jaga : DPMP : Dokter Konsultan : Dokter Konsultan II : Diagnosis masuk :

Tanggal masuk rauangan Ruangan / kamar Tanggal / jam pindah Pindah ke ruang / kamar Diagnosis sekarang

1. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan umum : b. Kesadaran c. Tanda-tanda vital d. Keluhan masuk e. Riwayat penyakit f. Riwayat alergi g. Alasan pindah ruangan

: : : : :

: : : : : : :

2. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS YANG SUDAH DILAKUKAN a. Laboratorium : b. EKG : sudah belum c. CT Scan : sudah belum d. Radiologi : e. Lain-lain : 3. PEMBERIAN THERAPI Infus : Obat Injeksi : a. d. b.

e.

c.

f.

Obat Oral : a.

d.

b.

e.

c.

f.

Lainnya 4. TINDAKAN MEDIS YANG SUDAH DILAKUKAN a. f. b. g. c. h. d. i. e. J. Diet : Resiko jatuh

:

Ada

Tidak

Resiko dekubitus : Ada Tidak .....................Lokasi :..................

Alat Bantu

:

Kaca Mata

Gigi Palsu

Skala Nyeri :

Mengetahui, Yang menyerahkan, Menerima,

Yang