Formulir Skrining TB

 

FORMULIR SKRINING TB

Nama pasien Nomor tanggal

No 1 2 3 4 5 6

7 8 9 10

Gejala dan Tanda TB

YA

TIDAK

Batuk berdahak lebih dari 2 minggu Batuk berdarah Demam hilang timbul >1 bulan Keringat malam tanpa aktifitas Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas Pembesaran klenjar getah bening (benjolan di daerah leher) dengan ukuran > 2 cm Sesak nafas dan nyeri dada Pernah minum obat paru dalam waktu lama sebelumnya Ada keluarga/ tetangga yang pernah sakit paru-paru/ TB/ Pengobatan paru Penyakit lain : -Asma -DM

Petugas

(…………………………………………………………….)