Formulir Skrining Pasien Rawat Inap

 

 

FORMULIR SKRINING PASIEN  No.RM  Nama Umur Alamat

: : : :

Tanggal Jam

: :

PENILAIAN AWAL

1.Primary Survey A

B

C

D

Keterangan

E

 A. Airway B. Breathing C. Circulation D. Disability  Beri Tanda Ceklist bila Clear

E. Exposure

 Beri Tanda Silang Bila Tidak Clear

2. Secondary Sursvey adalah pemeriksaan dari ujung rambut sampai ujung kaki dengan lengkap dan jelas apa yang di temukan termasuk TTV, riwayat penyakit pengobatan sebelumnya

 

 

KLASIFIIKASI PASIEN

B edah

Non B edah

I GD

Polikli nik

TRIASE

Merah

Kuning

Pilih salah satu dengan memberi tanda ceklist

Petugas 1. Dokter

:

2. Perawat

:

3. Petugas lainya

:

Hijau

Hitam