Formulir Second Opinion

MR. 31/RI/B/2013

RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

FORMULIR SECOND OPINION Kepada Yth, Ts, Prof, DR. dr……………………………………………………… Di Tempat Hal : Penderita Rawat Inap / Jalan

Salam Sejawat, Mengenai

penderita

….…………….................……………………………

yang

telah kami rawat di ………....................………………………. RSWS dari tanggal ……………………………….. s/d ………………………… dapat

disampaikan

sebagai berikut : Diagnosis

: ………………………………………………………

Terapi yang diberikan

: ………………………………………………………

Hasil pemeriksaan penunjang : ……………………………………………………… Pemeriksaan fisik

: ………………………………………………………

Obat yang diberikan

: ………………………………………………………

Rencana

: ………………………………………………………

Terima kasih atas kerjasamanya

(

Nama Dokter Pengirim

)

PETUNJUK PENGISIAN SECOND OPINION

1. Ts, Prof, DR. dr 2. Penderita Rawat Inap / Jalan 3. Mengenai penderita

: Diisi dengan nama dokter yang ditujukan : Dicoret yang tidak perlu : Diisi dengan nama pasien sesuai dengan berkas rekam medis dan kertu identitas

4. Yang telah kami rawat di

yang berlaku : Diisi dengan nama ruangan tempat

5. Dari tanggal s/d

perawatan pasien : Diisi dengan tanggal pertama kali pasien masuk untuk dirawat/berobat sampai

6. Diagnosis 7. Terapi yang diberikan

dengan tangal terakhir pasien dirawat : Diisi dengan diagnosa penyakit pasien : Diisi dengan jenis terapi yang telah

8. Hasil pemeriksaan penunjang

diberikan : Diisi dengan hasil pemeriksaan

9. Pemeriksaan fisik

penunjang pasien selama perawatan : Diisi dengan hasil pemeriksaan fisik

10. Obat yang diberikan

pasien selama perawatan : Diisi dengan jenis obat yang telah diberikan kepada pasien selama

11. Rencana

perawatan : Diisi dengan rencana pengobatan dan

12. Nama dokter pengirim

tindakan selanjutnya kepada pasien : Diisi dengan nama dan tanda tangan dokter yang mengirim pasien