Formulir Sbar Dan Tbak

Rs Bhayangkara Tk.III Anton Soedjarwo Pontianak  Jl. K.S. Tubun No. 14 Pontianak Telp. (0561) 376610 Fax. (0561) 737800 Website : http://rsbhayangkarapo http://rsbhayangkarapontianak.org ntianak.org

NRM

:

Nama Jenis Kelamin Usia Tgl Lahir

: : : : (mohon diisi atau tempel stiker jika tersedia)

FORMULIR INSTRUMEN INDIKATOR KETEPATAN MELAKUKAN TBaK SAAT MENERIMA INSTRUKSI VIA TELEPON Ruang Rawat :

No. Urut

Tanggal

Kelas :

Ruangan

Bulan :

Nomor RM

Stempel TBAk diparaf  Ya

Tidak

Nama DPJP

Penerima Instruksi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 *Konfirmasi dilakukan bila ada paraf DPJP / pemberi instruksi pada stempel TBaK

 VERIFIKATOR

NAMA

PARAF

1.___________________

_________

2.___________________

_________

Rs Bhayangkara Tk.III Anton Soedjarwo Pontianak  Jl. K.S. Tubun No. 14 Pontianak Telp. (0561) 376610 Fax. (0561) 737800 Website : http://rsbhayangkarapontianak.org

NRM

:

Nama Jenis Kelamin Usia Tgl Lahir

: : : : (mohon diisi atau tempel stiker jika tersedia)

FORMULIR SBAR Kelas :

Ruang Rawat :

Tanggal / Jam :

Pelapor (nama & jabatan):

S SITUATION  Apakah yang terjadi pada saat ini?  Apa problemnya, kapan terjadinya dan bagaimana parahnya

Penerima Laporan:

Nama pasien:_______________ Umur:___ thn Kamar:_______ Problem: MRS/dirawat dengan:

B BACKGROUND Informasi yang berkaitan / mungkin berkaitan dengan problemnya

Riwayat Penyakit: Informasi klinis:

(ringkas dan penting untuk menerangkan problem yang terjadi atau untuk menentukan tindakan selanjutnya)

Lab/ pemeriksaan penunjang lain:

Riwayat alergi: Tanda vital saat ini: Kesadaran ________________ TD ____ / ____ mmHg Nadi ____ x/mnt RR ____ /menit Temp _____ C SpO2  ____% Terapi saat ini: 

Problem ini menurut Anda disebabkan:

 A  ASSESSMENT

R RECOMMENDATION  Apa yang dapat dilakukan untuk mengatasi problem?

Usulan & mohon petunjuk: Pemeriksaan? Tindakan lebih lanjut / konsul / pindah rawat (missal: ke ICU)

Instruksi / anjuran dari yang Menerima laporan:**

Paraf Dokter,

Paraf Pelapor,

(____________)

(____________)

**Catatan: T (Tuliskan); Ba (Bacakan); K (Konfirmasi Ulang)