Formulir Rujukan Pasien

 

FORMULIR RUJUKAN PASIEN Kepada Yth Teman sejawat :

di

Bersamaini kami kirimkan penderita dengan :  ______________  _______ _____________ ______ Nama

: ______________________________________

Umur

: ___________________ (Lk / Pr)

 Alamat

: _____________ ___________________ ____________ _____________ _____________ ______

DIAGNOSA

:

No. RM :

……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………..   ……………………………………………….. Keluhan/gejalautama ……………………………………………………………………………………………………………… …………….   ……………. ...................................... ......................... ......................... ......................... .......................... ........................... ......................... ........................ ......................... ......................... ......................... .............. .. ............ Keterangan lain-lain: Hasilpemeriksaan :……………………………………………….…………………………………………………………… ……………………   …………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………   ……………………………………………………………………………………………… Terapi yang telah diberikan : ……………………………………………………………………………………………………………… ….   …. ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… …………………….…………………………………………………………………………   …………………….………………………………………………………………………… Dengan permohonan : a) b)

Konsultasi Pemeriksaan / pengobatan / perawatan spesialis

Dan apabila sudah selesai, mohon dikirim bersama formulir pengiriman kembali (di sisikanan ) yang telah terlampir. Terimakasih dan salam sejawat.

 

Dokter yang mengirim,

(………………………………………….)   (………………………………………….)

Telah diterima oleh petugas di …………………………………, pada tanggal………………………. Petugas Pengantar Pasien

(…………………………………)   (…………………………………)

Petugas Penerima Pasien

(…………………………………………)   (…………………………………………)