Formulir RMP (Revisi 20100524)

No Kasus

KEMENTERIAN KEMENTERIA N KESEHATAN KESEHATAN FORMULIR RMP RAHASIA FORMULIR KETERANGAN KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL DI FASILITAS KESEHATAN CATATAN: 1. Formulir ini ini harus dilengkapi dilengkapi untuk untuk semua kasus kematian kematian  perinatal dan neonatal neonatal (kematian (kematian janin janin sejak usia usia kehamilan kehamilan 6 bulan bulan (22 minggu) sd ba!i baru lahir sampai usia 2" hari# lahir mati maupun lahir hidup) !ang terjadi di $asilitas kesehatan 2. %eri lingkaran lingkaran dan isian isian pada tempat !ang sesuai. &olom 'im akan diisi oleh 'im A di kabupatenkota *. +ampirkan salinan ringkasan kasus dari $asilitas kesehatan, kesehatan, otopsi -erbal (/) dan partogra$ (untuk kematian neonatal dini 06 hari) pada $ormulir ini   . +engkapi $ormulir $ormulir (dan tindasann!a) tindasann!a) dalam dalam 1 hari sejak terjadin!a kematian perinatalneonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadin!a kematian dan tindasann!a dikirim ke Sekretariat A di kabupatenkota.

1. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN KEMATIAN PERINAT PER INATAL-NEO AL-NEONA NAT TAL No

Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai

1.1

Provinsi

1.2

Kabua!"n#Ko!a$a%& a Ins!i!usi 1.P"$"rin!a( 2. S)as!a

1.' 1*+

1.0

Lo,asi ,"a%ian

1.Poin%"s#Pos,"s%"s 1.Poin%"s#Pos,"s%"s 2./PS '.Ru$a( b"rsain +. +.Pus,"s$as Pus,"s$as non PONED 0.Pus,"s$as PONED . RS T&" D . . RS T&" 3 4. RS T&" / 5. RS T&" / 16. RS S)as!a S)as!a 11. Daa$ "raanan ," 7asii!as ,"s"(a!an 12. Lainn&a 888888888888.. 888888888888.. Kaan n"ona!us a.Masu, 8#8#8 b"ra%a %i 7asii!as ((#bb#!! ,"s"(a!an ini b.K"uar 8#. ..#8 ((#bb#!!

1.  T"$a!  T"$a! n"ona!us

1.

1.4

Diisi Tim

1.:a 1.:a

2. Ti%a,

$"nin99a sa$a %"n9an !"$a! a(ir a. Tan99a …../……/…….. ((#bb#!! ,"$a!ian 88#88 a$#$"ni! b.;a$ ,"$a!ian 888 Nomer re!m me"# $eo$!%&' BPS/Polindes/ Rumah bersalin bisa isi

Ha 1 %ari 26

RMP,April RMP,April 200

RAHASIA

No Kasus

no register  1.5

2. Ma!i* Ko$"#'# #(&. !ika mati, 1. Hi%u kapan kapan88888.. kapan88888.. ). IDENTITAS NEONATUS* I+U DAN +APAK  +APAK 

No

Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai

2.1

Na$a n"ona!us

88888888.

2.2

Na$a ibu

88888888.

2.' 2.+ 2.0 2.0

U$ur ibu P","raan ibu P"n% "n%i%i, i%i,an an ibu ibu

2. 2. 2.4 2.5

2.1 6

Diisi Tim

888888 !a(un 888888888 1.T 1.Ti%a, i%a, S",o ",oa( a( 2.Ti% .Ti%a, a, !a$ !a$a! SD '.Ta$a! '.Ta$a! SD +.T +. Ta$a! SMP 0.Ta$a! 0.Ta$a! SMA .Ta$a! .Ta$a! A,a%"$i#Univ"rsi!as A,a%"$i#Univ" rsi!as 5.Ti%a, !a(u Na$a baa, 888888888888888.. U$ur baa, 888888888 !a(un P","raan baa, 888888888888888 P"n%i%i,an 1.Ti%a, S",oa( 2.Ti%a, !a$a! SD baa, '.Ta$a! '.Ta$a! SD +.T +. Ta$a! SMP 0.Ta$a! 0.Ta$a! SMA .Ta$a! .Ta$a! A,a%"$i#Univ"rsi!as A,a%"$i#Univ" rsi!as 5.Ti%a, !a(u Aa$a! D"sa#K"ura(an< .. ....................... ...... RT#R=. Muu! %an a!au bibir >8888888888888. %. Ma!a %8888888888888. ". T"in9a "8888888888888.. 7. Sauran "n>"rnaan 78888888888888. 9. Sauran ,"n>in9 98888888888888. (. ;an!un9 (8888888888888. i. Ka,i %an a!au !an9an i88888888888888.  %' Do)n syndrom  8888888888888. k' *elainan kromosom lain ,8888888888888. l' *elainan metabolik  8888888888888. $. Lainn&a.................... $88888888888888 ..... n88888888888888 n'+ama kelainan tersebut  diatas 1.:a 2. Tr!&m! !0#r ?;"as a%a ba&i baru a(ir a,iba! ros"s "rsainan@. !ika ya,  Ti%a, lingkari dan %elaskan %e%as yang didapatkan " bisa lebih dari satu$ a' *epala a.8888888888888. b' Tangan/kaki tidak bisa b8888888888888.. digerakkan >8888888888888.. ' Patah tulang %8888888888888. d' *ulit memar/luka "8888888888888. e' -ainnya La(ir %aa$ ,"a%aan 1.La(ir (i%u 2.La(ir  !ika lahir mati, isilah .,terus ke  $a!i 5.Ti%a, !a(u dst sedangkan %ika lahir hidup, isilah .d, dst 

,2. NEONATUS LAHIR MATI Beri lingkaran dan isi %ika ada pertanyaan

Diisi Tim

'.1 1

a. Pa%a saa! ibu $asu, ," 7asii!as ,"s"(a!an ini*a%a,a( 1. A%a 2. Ti%a, 9a)a! anin '.1  !ika ada ga)at 2  %anin 1.S"b"u$ "rsainan 2. =a,!u a. Kaan "rsainan %i,"!a(ui b' !ika sebelum persalinan, ............ $in99u

Ha + %ari 26

RMP,April 200

RAHASIA

No Kasus

 %elaskan )aktu umur gestasi '.1  ;anin (i%u saa! ros"s ' "rsainan '.1 a.Tan%a + $as"rasi#$"n9"uas !ika ya, b. M"n9"uas s"b"raa ban&a, >./"rbau

a!au .............buan 1.:a 2. Ti%a, 1.:a 2. Ti%a, a.S"%i,i! b.  uas !ubu( >. L"bi( %ari  uas !ubu( 1. :a 2. Ti%a,

, ". NEONATUS LAHIR HIDUP Beri lingkaran dan isi %ika ada pertanyaan '.1 0

'.1  '.1  '.1 4 '.1 5

Diisi Tim

a.P"niaian na7as saa! a(ir 1./"rna7as 2. Ti%a, b'!ika berna#as, b"rna7as lingkari %a)aban yang 1.Nor$a 2.M"9a-$"9a sesuai '.Ti%a, !a(u Air ,"!uban !i%a, "rni( a!au b"r>a$ur 1.:a 2. $",oniu$  Ti%a,  Tonus o!o! !i%a, bai, 1.:a 2. Ti%a, Fr",u"nsi an!un9 B 1.:a 2. Ti%a, 166#$"ni! R"susi!asi 1.:a 2. Ti%a, s"%"r(ana 88888888888888 ?Lan9,a( a)a@ 88888888888888  !ika %a)aban ya, 88888888888888  %elaskan apa 88888888888888.  yang dilakukan 88888888888888 88888888888888.

'.2 6

R"susi!asi a,!i7 s"anu!n&a  !ika %a)aban ya,  %elaskan apa  yang dilakukan

1. :a 2. Ti%a, 88888888888888. 88888888888888 88888888888888 88888888888888. 88888888888888

'.2 1

P"a&anan &an9 %i%aa!< a.Ci! K1 b.Sa" $a!a >.Man%i   a$ %.Inisiasi $"n&usu %ini ?IMD@ ".Dis"i$u!i %an %ib"ri !oi 7.P"ra)a!an !ai usar 9.I$$unisasi  !ika mendapat imunisasi, Sebutkan

1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, ''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''

,e. KONDISI +AYI SAAT MASUK DI FASILITAS KESEHATAN INI 'idak diisi jika lahir mati, dilahirkan di $asilitaskesehatan ini dan belum pulang

Ha 0 %ari 26

RMP,April 200

RAHASIA

No Kasus

No '.2 2

Beri lingkaran dan isi %ika ada pertanyaan  Tan99a ba&i .......#......#....... H(#bb#!! $asu, ....... < ....... ;a$< $"ni!  ;a$

'.2 ' '.2 +

/"ra! )a,!u $asu, N"ona!us %iruu,  !ika %a)aban  ya, lingkari  yang meru%uk   ke #asilitas kesehatan ini Aasan ba&i %iruu,

'.2 0

'.2 

'.2  '.2 4 '.2 5 '.' 6

'.' 1

'.' 2 '.' ' '.' +

Diisi Tim

888888. 9ra$

1. :a 2. Ti%a, 1.Poin%"s#Pos,"s%"s 2/PS '.Ru$a( /"rsain +.Do,!"r u$u$ 0. Pus,"s$as non PONED . Pus,"s$as PONED .RS !i" D 4. RS !i" 3 5.RS !i" / 16. RS s)as!a 11.Do,!"r s"siais 12. Lainn&a8. 888888888888888888.. 888888888888888888. 888888888888888888. 888888888888888888. Kon%isi saa! $asu, %i 7asii!as 1.Hi%u 2.Ma!i ,"s"(a!an ini  !ika hidup lan%utkan ke pertanyaan2 diba)ah ini Gan99uan $inu$ 1. :a 2.Ti%a, Ri)a&a! ,"an9

1.:a

2.Ti%a,

K"an9 a%a saa! $asu,

1.:a

2.Ti%a,

K&#% (!3#: a.M"ra( $u%a 1.:a 2. Ti%a, b.K"biruan 1' :a 2.Ti%a, >.Pu>a! 1' :a 2.Ti%a,  %./"rnana( 1' :a 2.Ti%a,  ".Kunin9 1' :a 2.Ti%a, 1.Nor$a 2.Ti%a, nor$a '.Ti%a, T!$4#'!$ $"nan9is (!3#  !ika %a)aban menangis tidak normal 1.:a 2.Ti%a, a.L"$a( #$"rin!i( 1.:a 2.Ti%a, b.M""n9,in9 1. Nor$a a,!i7 er!!$ (!3# 2. Han&a a%a 9"ra,an i,a %iran9san9* '. Ti%a, a%a 9"ra,an $"s,i %iran9san9* 8888888888 3 S&0& %&(&0 !$44&!$ $!5!'  !ika ya - Fr",u"nsi na7as B +6#$"ni! -Fr",u"nsi na7as  6#$"ni! - M"9a-$"9a - Tari,an ,ua! %in%in9 %a%a

Ha  %ari 26

RMP,April 200

1.:a 2.Ti%a, 1. 1. 1. 1.

:a :a :a :a

2.Ti%a, 2.Ti%a, 2.Ti%a, 2.Ti%a,

RAHASIA

No Kasus

- Ti%a, !"r%"n9ar u%ara $asu, ?%"n9an 1. :a 2.Ti%a, s!"!os,o '.' Fre&e$'# 6!$%&$4/ 1.Ti%a, a%a 2. B 166 '. 1660 16 +.  16 5. me$#%  Ti%a, %i"ri,sa '.' Per5&'# 6!r#$4!$ 1. B ' %"!i, 2.  ' %"!i,  "apillary re1ll$ 5. Ti%a, %i"ri,sa a.P"n9"$ban9 1.:a* sebutkan tanggal 4%am 888 >airan "olume 2.Ti%a, e3pander @ b.Casor"ssor 1. :a* sebutkan tanggal 4%am 88.8 2. Ti%a, '.' M"$"ru,an 1. :a 2. Ti%a,  r"susi!asi 888888888888888.88.  !ika ya, %elaskankan ............................................................ apa yang dilakukan .......... ............................................................ .......... ............................................................ .......... ............................................................ .......... ............................................................ ......... ............................................................ .......... ............................................................ ......... '.' O,si9"n* elaskan 1. :a* berapa liter   /menit   ................ 4 2.Ti%a, '.' P"$"ri,saan !ai 1. Nor$a 2. Ti%a, nor$a 5 usa!  ;i,a !i%a, nor$a* "as,an< ........................................................... ........................................................... ................................. '.+ P"$"ri,saan "ru! 1. Nor$a 2. Ti%a, nor$a 6  ;i,a !i%a, nor$a* "as,an< ........................................................... ........................................................... ........................................................... ................................................... '.' S!a!us HIC 1.Posi!i7 2.N"9a!i7 5.Ti%a, 5+1 %i"ri,sa '.+ D#!4$o'#' !%!& re'&me '!!% $eo$!%&' m!'& e 6+2 5!'##%!' #$# ................................................................................ ................................................................................ ............................................................................

,5. KONDISI TER+URUK DI FASILITAS KESEHATAN INI

No

Beri lingkaran dan isi %ika ada pertanyaan

Diisi Tim

Ke!"!!$ &m&m

Ha  %ari 26

RMP,April 200

RAHASIA

No Kasus

'.+ 1

K&#% (!3#: a.M"ra( $u%a b.K"biruan >.Pu>a!  %./"rnana(  ".Kunin9

1.:a 1' :a* pada 1' :a* pada 1' :a* pada 1' :a* pada

2. Ti%a, usia .............. usia .............. usia ............. usia ..............

2.Ti%a, 2.Ti%a, . 2.Ti%a, 2.Ti%a,

 !ika kulit kuning

1.Mun>u a%a u$ur B 2+ a$ 2.M"n"!a a%a  1+ (ari '.Sa$ai !"aa, ,a,i #!an9an* pada usia ... 1. Nor$a 2. Ti%a, ,.7 T!# &'!r:  !ika tidak normal nor$a ) a.K"$"ra(an a%a an9,a b.K"$"ra(an $"uas sa$ai 1. :a* pada usia.......... 2. ,ui!  Ti%a, >./"rbau 1. :a* pada usia.......... 2. %.Nana(  Ti%a, ".P"r%ara(an 1. :a* pada usia.......... 2.  Ti%a, 1. :a* pada usia.......... 2.  Ti%a, 1. :a* pada usia.......... 2.  Ti%a, e'P"ra)a!an !ai 1./"rsi( %an ,"rin9 2.A,o(o usar '.:o%iu$ ovi%on +.Sa" an!ibio!i, &an9 !i%a, nor$a 0.Lainn&a....... 1.Ti%a, a%a 2./"rsi( %an ,"rin9 ,.7 Per!!%!$ %!# 2.A,o(o '.:o%iu$ ovi%on &'!r 'e(e&m , +.Sa" an!ibio!i, 0.Lainn&a ...... '!#%

,.7 7

Me$!$4#'  !ika menangis tidak normal a.L"$a( #$"rin!i( b.M""n9,in9

1.Nor$a 2.Ti%a, nor$a '.Ti%a, $"nan9is* pada usia'''''''

1.:a,pada usia '''''''''' 2.Ti%a, 1.:a,pada usia '''''''''' 2.Ti%a, 1.Nor$a a,!i7 ,.7 er!!$ 2 Han&a a%a 9"ra,an i,a %iran9san9* pada (!3# 8  !ika %a)aban usia 24 .,kapan 'Ti%a, a%a 9"ra,an $"s,i %iran9san9*  pada usia 883 *ada ,.7 S&0& %&(&0  a.T"r-

9

r"n%a(  

usia '''''''''''''''''''''''' b.T"r-

,.7

!in99i K"an9

 ,.7

P"r%ara(an in!ra,rania

Ha 4 %ari 26

8  3, pada usia'''''''''''''''''''''''' 1.:a* pada usia8.. 8.  Ti%a, 1. :a* pada usia88..

RMP,April 200

2. 2.

RAHASIA

3.58.d

No Kasus

; ,.7 <

Ko$i,asi as>a as,sia  !ika ada, sebutkan

,.8

Ubun-ubun

,.8

M&&% (!3# a.M"n>u>u b.K"biruan >.M"n9"uar,an air iur !"rus %./"r>a, u!i(

 Ti%a, 5. Ti%a, !a(u 1.A%a 2. Ti%a, 888888888888888 888888888888888. ................................................ .............

1. Ra!a 2. ). 3",un9* pada usia8888 888888. = ,. 3"$bun9#$"$bono* pada usia &&&& 1.Nor$a 2. Ti%a, nor$a ,.8 Ma!a  !ika tidak normal 1 a.3",un9 #>o)on9 1. :a* pada usia 888.. b./"n9,a, 2.Ti%a, >./"",an 1. :a* pada usia 888.. %.Kunin9 2.Ti%a, 1.:a* pada usia 888.. 2.Ti%a,

)

,.8 ,

1. :a* pada usia 888.. 2.Ti%a, 1. :a* pada usia 888.. 2.Ti%a, 1. :a* pada usia 888.. 2.Ti%a, 1. :a* pada usia 888.. 2.Ti%a,

Te#$4!  a.M"n9"uar,an >airan b.3airan b"rbau

,.8

Su(u !ubu(

7

  !in99i

1. :a* pada usia 888.. 2.Ti%a, 1. :a* pada usia 888.. 2.Ti%a, a.T"r-r"n%a( 883 *ada b.T"r-

usia ''''''''''''''''''''''''' 8 ...  3, pada usia''''''''''''''''''''''''

!$44&!$ er$!5!'!$ 1.:a 2.Ti%a, ,.8 !$44&!$ $!5!'  !ika ya 8 - Fr",u"nsi na7as B +6#$"ni! 1. :a 2.Ti%a, -Fr",u"nsi na7as  6#$"ni! 1. :a 2.Ti%a, - M"9a-$"9a 1. :a 2.Ti%a, - Tari,an ,ua! %in%in9 %a%a 1. :a 2.Ti%a, - Ti%a, !"r%"n9ar u%ara $asu, 1. :a 2.Ti%a, ?s!"!os,o@ 11. :a ,.8 a.R"susi!asi )a,!u %ira)a! %i 7asii!as ,"s"(a!an ini 2. Ti%a, 9 ,.8 b' !ika ya, %elaskan tindakan yang dilakukan'sebutkan tanggal 4 %am  8888888888888888888888888888..

Ha 5 %ari 26

RMP,April 200

RAHASIA

No Kasus

............................................................................................. ..................... ............................................................................................. ............................................................................................. ............................................... 88888888888888888888888888888 888888888..8888..88888888888888.. 888888888..88..8888888888888888.. 888888888..88..8888888888888888.. 888888888..88.. 88888888888888888888888888888 88888888888888888 O,si9"n  !ika ya, %elaskan ; berapa l/menit, ara dan kapan sa%a ,.8 M"$"ru,an aa! ban!u "rna7asan <  !ika ya, teruskan ke a.3PAP

,.8

1. :a 2. Ti%a, 88888888888888888. 88888888888888888. un!u,

1.:a

2.Ti%a,

1. :a* pada usia.................................. -b.C"n!ia!or $",ani, 2. Ti%a, 1. :a* pada usia8888 2. Ti%a, !$44&!$ !r"#o>!'&er 1.Ti%a, a%a 2. B 166 '. ,.9 Fr",u"nsi an!un9# $"ni! 166- 16 +.  16 = 5. Ti%a, %i"ri,sa 1. B ' %"!i, 2.  ' %"!i, ,.9 P"r7usi arin9an "apillary re1ll$ 5. Ti%a, %i"ri,sa 1

&ondisi terburuk !ang didapatkan di $asilitas kesehatan ini (lan jutan) 1.:a* kapan88. 88 ,.9 M"$"ru,an "n9"$ban9 >airan 2. Ti%a, ) "olume e3pander @ ,.9 ,

M"$"ru,an vasor"ssor

1. :a*kapan88. 2. Ti%a,

&ondisi terburuk !ang didapatkan di $asilitas kesehatan ini

,.9 7 ,.9

(lanjutan) Per&% "!$ '!&r!$ e$2er$!!$  Gan99uan $inu$ 1.:a* pada usia&&&'  Ti%a, M"n&usu#$inu$

1.

8 ,.9

ASI

 Ti%a, bisa 1. :a 2. Ti%a,

9 ,.9

A%a,a(

Ha 16 %ari 26

Kua!

2.

2. L"$a( '.

1.A%a* pada usia 888..

RMP,April 200

RAHASIA

No Kasus

$inu$an#$a,anan ain &an9 %ib"ri,an s"ain ASI  !ika %a)aban ada, sebutkan ,.9 M&$%!0  !ika %a)aban ya ; a.Mun!a( s"a, a(ir b. =arna $un!a(an (iau >.Mun!a( "n%ir d. Mun!a(* i,a %ib"ri $inu$



,.9 <

,. =

,. 16. 1 11.

'. 2

'. '

'. +

Per&%  !ika %a)aban tidak normal< a.K"$bun9 b.T"9an9 >. A%a b"noan

2.Ti%a, 888888888888888 1.

:a

2. Ti%a,

1.:a* pada usia ''''''''''''''  Ti%a, 1.:a* pada usia ''''''''''''''  Ti%a, 1.:a* pada usia ''''''''''''''  Ti%a, 1. :a* pada usia ''''''''''''''  Ti%a, 1. Nor$a 2.Ti%a, nor$a

2. 2. 2. 2.

'5a,pada usia ''''''''' 2'Tidak  '5a,pada usia ''''''''' 2'Tidak  '5a,pada usia ''''''''' 2'Tidak 

+er!: a. Ti%a, b"ra, %aa$ 2+ a$ "r!a$a b. Fr",u"nsi "bi( s"rin9 %ari biasan&a >. =arna !ina %"$u %.L"n%ir ".A%a %ara(

1.:a 2. Ti%a, 1.:a* pada usia8.. 2.Ti%a, 1.:a* pada usia8.. 2.Ti%a, 1.:a* pada usia8.. 2.Ti%a, 1.:a* pada usia8.. 2.Ti%a,

#$6! "!$ '!&r!$ e$2#$4 K"n>in9< a.Ti%a, ,"n>in9 %aa$ 2+ a$ 1.:a 2. Ti%a, "r!a$a 1.:a* pada b.K"n>in9 B#(ari a%a u$ur ' usia8..2.Ti%a, (ari I$5e'# a. In7",si u$u$#s"sis 1. :a 2. Ti%a, b. In7",si in!ra,rania 1. :a 2. Ti%a, >. Pn"u$onia 1. :a 2. Ti%a, %. En!"ro,oi!is n",ro!i,ans 1 :a 2.Ti%a, #EKN In7",si su"rsia - In7",si ,ui! 1. :a 2. Ti%a, - In7",si !aiusar 1. :a 2. Ti%a, - In7",si $a!a 1. :a 2. Ti%a, - In7",si $uu! 1. :a 2. Ti%a, Lainn&a 8888888888888 Mor(#"#%!' !#$: a.P"r%ara(an 1. :a 2. Ti%a,

Ha 11 %ari 26

RMP,April 200

RAHASIA

No Kasus

b.Ko"s!asis >.Retinopathy o#  prematurity  #ROP %. Lainn&a .....

1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 88888888888..88

,4. DIANOSTIK PENUNJAN SELAMA DI FASILITAS KESEHATAN No '. 0

'. 

'. 

'. 4

'. 5

'.4 6

'.4 1

'.4 2 '.4 '

a.H"$o9obin !ika diperiksa, b.Hasi !"r"n%a(#!"r!in99i >.Kaan a.H"$a!o,ri!* !ika diperiksa, b.(asi !"r"n%a(#!"r!in99i >.Kaan a.L"u,osi!* !ika diperiksa, b.Hasi !"r"n%a(#!"r!in99i >.Kaan a.Tro$bosi!  *!ika diperiksa, b'6asi !"r"n%a( >.Kaan a.S,rinin9 "r%ara(an. b. !ika diperiksa, sebutkan maam dan hasil tertinggi '*apan

/iirubin. !ika diperiksa, hasil tertinggi dan kapan a. !o!a b. in%ir", >. %ir",

1.Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa ............ # ........... 9#% .................................................. ............. 1.Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa 888..#888..J 88888888888888.8..

1.Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa 888 #8.88$$ ' 8888888888888888888888.888

1.Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa 8888.88$$' 8888888888888888888888888.

1.Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa .................................................. .............. .................................................. .............. .................................................. .............. 1. Di"ri,sa 2.Ti%a, %i"ri,sa

a. 888888888888888* b888888888888.* &&& >888888888888... &&& a.Kasiu$* !ika diperiksa, 1. Di"ri,sa 2. Ti%a, b.Hasi !"r"n%a( %i"ri,sa >.Kaan 8888.88$9#% 888888888888.. a.Na!riu$* !ika diperiksa, 1. Di"ri,sa 2. Ti%a, b'(asi !"r"n%a( %i"ri,sa >.Kaan 8888.88$9#% a.Gua %ara( s")a,!u* !ika 1Di"ri,sa 2.Ti%a, diperiksa, %i"ri,sa b.Hasi !"r!in99i#!"r"n%a( 888 #8.88$9#% >.Kaan 88888888888

Ha 12 %ari 26

RMP,April 200

RAHASIA

No Kasus

'.4 +

'.4 0

'.4 

'.4 

'.4 4

'.4 5

'.5 6

a.Abu$in !ika diperiksa, b'6asi !"r"n%a( >.Kaan /ia,an ,u$an  !ika diperiksa, a.Ma!"ria %ari< b. Hasi >. S"nsi!i!as Fo!o Ron!9"n  !ika ya*  "as,an a. Ma>a $ b. Hasi

1. Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa 888 #8.88$9#% 88888888888888 1. Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa 8888888888888888.88888. 888888888888888..888888 888888888888888888888.. 88888888888888888888..8 888888888888888888888 888888888888888888888 88888888888 1. Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa

888888888888888.88888.. 8 888888888888888888.88.. 8 8888888888888888888..88 88888888888888888888..8 P"n>i!raan 88888888888.8. ainn&a &an9 888888888888...888.. %i,"ra,an 8888888.8888..8. %an (asin&a 8888888888888888888.... 88 88888888888..888888..888 a.Pun9si u$ba 1.Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa b. !ika diperiksa 8888888888888888.. hasil 888888888888888.8. '*apan a.Pus" o,si$"!ri 1.Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa b'!ika diperiksa, (asi 88888888J !"r"n%a( 888888888888.. >.Kaan Anaisa 9as %ara( #AGD 1.Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa  !ika diperiksa, lampirkan hasil

,. 0. TINDAKAN LAIN YAN DILAKUKAN DI FASILITAS KESEHATAN INI

Beri lingkaran dan %ika %a)aban ya, %elaskan maamnya dan kapan '.51

A,s"s v"na

'.52

Tran7usi

1.:a* 8888888888 2.Ti%a, 1.:a &&&&&&&&&& 2. Ti%a,

'.5'

Par"n!"ra nu!risi

1.:a*888888888

'.5+

1.:a,&&&&&&&&&& 2. Ti%a,

'.50

Pia a$bun9 un!u, $inu$ Fo!o!"raIi

'.5 '.5

Tran7usi !u,ar Sur7a,!an

1.:a8888888888 1.:a8888888888

Ha 1' %ari 26

2. Ti%a,

1.:a 8888888888 2. Ti%a,

RMP,April 200

2.Ti%a, 2.Ti%a,

RAHASIA

No Kasus

'.54

An!ibio!i,  !ika ya,  %elaskan maam ,kapan dan lamanya

'.55

/"%a(

'.16 6

Lainn&a %an ,aan

1.:a 2. Ti%a, 8888888888888888.8888 8888888888888888.8888 8888888888888888.8888 888888888888888.8888 8

1.:a 2. Ti%a, 88888888888888888888 88888888888888888888 88888888888888888..88..

7. 8. 7.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARAN 7 !. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL No Gravi%a ?G@ G.....P......A....... Par!us ?P@ Abor!us ?A@ +.2 +.' +.+

+.0

Diisi Tim

Asu(an an!"na!a  !ika 5a, teruskan ke '. 1.  :a 2.Ti%a, s/d '7 P"$b"ri asu(an an!"na!a 1. P"ra)a! 2./i%an '.Do,!"r u$u$ +.Do,!"r s"siais ;u$a( asu(an an!"na!a

Tri$"s!"r I ...,ai* II...,ai*III....,ai  To!a< .............................. ,ai R#'#o 3!$4 "#%em&!$ '!!% !'&0!$ !$%e$!%! a. Hb B 169J b. L"!a, in!an9 a%a usia ,"(a$ian  '2 $in99u >. L"!a, sun9san9 a%a ri$i9ravi%a %. K"(a$ian 9an%a ". P"r,iraan anin b"sar#,">i 7. E%"$a $u,a#!an9an 9. T",anan %ara( S1+6* D56 (. Sa,i! ,"aa &an9 !i%a, (ian9 i. P"n&a,i! ain

Ha 1+ %ari 26

1.:a 2. Ti%a, 5. Ti%a, !a(u 1.:a 2. Ti%a, 5. Ti%a, !a(u 1.:a 2. Ti%a, 5. Ti%a, !a(u 1.:a 2. Ti%a, 5. Ti%a, !a(u 1.:a 2. Ti%a, 5. Ti%a, !a(u 1.:a 2. Ti%a, 5. Ti%a, !a(u 1.:a 2. Ti%a, 5. Ti%a, !a(u 1.:a 2. Ti%a, 5. Ti%a, !a(u ....................................... ........

RMP,April 200

RAHASIA

No Kasus

7(.

RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN

SEKARANG

+.

K"uar air ,"!uban s"b"u$ $uas

+. +.4

Par!us $a>"! P"r%ara(an An!"ar!u$ #In!raar!u$

1.:a* 2. Ti%a,

6 +.1

K"uar >airan b"rbau

1.:a 2.Ti%a,

1 +.1

K"sa%aran $"nurun

1.:a 2.Ti%a,

+.5

+.1

2 +.1 ' +.1 + +.1 0

+.1 

+.1  +.1 4

1.:a* berapa %am........ 2.  Ti%a,

1.Ti%a, a%a 2.Pas"n!a r"via '.Pas"n!a "!a, r"n%a( +. Sousio as"n!a 5.Ti%a, "as Pr"-",a$si#E,a$si 1.Ti%a, a%a 2.Pr"-E,a$sia Pre8eklamsi' +yeri kepala/ '.E,a$sia +.HELPP  pandangan mata s&n%ro$" kabur/tekanan darah tinggi 5.Ti%a, "as 9klamsi denganke%ang Panas !in99i 1.:a 2.Ti%a,

Poi(i%ra$nion

1. A%a

Oi9o(i%ra$nio 1. A%a n Gan99uan $",ani,

2. Ti%a, a%a '. Ti%a, "as 2.Ti%a, a%a

' Ti%a, "as

a.P"n",anan !ai 1.Ti%a, a%a 2.Proas !ai usa! usa! '. Lii!an !ai usa! b.Ru!ur 1. Ti%a, a%a 2.Ru!ur u!"ri $"n9an>a$ u!"ri '.A%a ru!ur u!"ri >.Mar"s"n!a 1.Ti%a, a%a 2.O>>iu! os!"rior '. si Sun9san9 +.L"!a, $u,a 0.Obiu" . Pr"s"n!asi 9an%a .L"!a, in!an9 ?!"r$asu, r"s"n!asi !an9an@ %.Dis!o,ia 1. A%a 2.Ti%a, a%a ba(u Kon%isi 'T)in to t)in trans#usion 2'P"r%ara(an 7"!o anin $a!"rna s"si, '.Non-i$$un" (&%ros +.Iso-i$$unisa!ion

Kon%isi as"n!a s"si, P"n&a,i! $a!"rna a.In7",si b. Non in7",si

Ha 10 %ari 26

1.In7ar, as"n!a '.Casa r"via 0.Lainn&a88888

2.D"osisi brin +.Ins"rsi via$"n!osa

1.A%a*s"bu!,an................................ .....2.Ti %a, 1.A%a*s"bu!,an................................. ...

RMP,April 200

RAHASIA

No Kasus

2.Ti%a, 7 2. RIWAYAT PERSALINAN SEKARAN

No

Beri lingkaran dan isi pertanyaan

+.15

La$a "rsainan

1.Fas" a!"nu,u buan* $"nin99a +. La(ir (i%u*,uran9 buan*$asi( (i%u  !ika %a)aban . atau 7, 0. La(ir (i%u* ,uran9 buan* "lahir hidup, meninggal $"nin99a /a&i a(ir %"n9an . La(ir $a!i . Abor!us 5. Ti%a, ,"ainan ba)aan !a(u a.6- (ari b.-24 (ari >.25 (ari - B 12 buan %.  12 buan 1.:a*

Ha 1 %ari 26

RMP,April 200

RAHASIA

No Kasus

sebutkan '.......................2.Ti%a, 0.' Masaa( a%a ,"(a$ian !"r%a(uu  !a)aban bisa lebih dari ?&an9 !"ra,(ir@ satu a. Pr"-",a$sia ? nyeri kepala/  pandangan mata kabur /tekanan 1.:a 2. Ti%a, darah tinggi$ b.E,a$si " ke%ang$ 1.:a 2. Ti%a, >.Rob",an aan a(ir 1.:a 2. Ti%a, %.;anin b"sar 1.:a 2. Ti%a, ,. O"rasi s"sar 1.:a 2. Ti%a, . Lainn&a 888888888

9. SARANA DAN PRASARANA Sis!"$ Fasii!as* "raa!an a!au ba(an &an9 %i"ru,an ?!"r$asu, b"r7un9sin&a @  T"na9a ,"s"(a!an ?!"r$asu, b"r7un9sin&a "!u9as@

3on!o( a./aon-sun9,u n"ona!us

-ingkari 1.A%a* 7un9si bai,. 2. A%a* 7un9si !i%a, bai, '.Ti%a, a%a b.Aa! isa "n%ir 1.A%a* 7un9si bai,. 2. A%a* n"ona!us 7un9si !i%a, bai, '.Ti%a, a%a >.T"$a! r"susi!asi 1.A%a* 7un9si bai,. 2. A%a* &an9 7un9si !i%a, bai, '.Ti%a, (an9a! a%a Su$b"r%a&a $anusia &an9 ,o$"!"n %aa$ !a!a a,sana n"ona!us 1.A%a 2.Ti%a, a%a a. R"susi!asi n"ona!us 1.A%a 2.Ti%a, a%a b. Mana"$"n a,!asi 1.A%a 2.Ti%a, a%a >. Mana"$"n //LR 1.A%a 2.Ti%a, a%a %.Mana"$"n T"ra%u /a&i Mu%a 1.A%a 2.Ti%a, a%a ".E$"r9"nsi n"ona!us

Diisi Tim

.MASALAH NON MEDIS Sis!"$

3on!o(

Sis!"$ Lo9is!i, ?Transor!asi* Ko$uni,asi* A,s"s ? ;ara,* /u%a&a* Sosia ",ono$i@@

-ingkari Ko$uni,asi an!ar 7asii!as ,"s"(a!an

1. A%a 2. Ti%a, a%a 5. Ti%a, !a(u

Sura! "n9an!ar

1. A%a 2. Ti%a, a%a 1.A%a ,"sui!an 2. Ti%a, a%a ,"sui!an 5. Ti%a, !a(u

A%$inis!ras M"n9urus Sura! K"!"ran9an i  Ti%a, Ma$u ?As,"s Ga,in@

Diisi Tim

;.RESUME

Ha 1 %ari 26

RMP,April 200

RAHASIA

No Kasus

1. K"a%aan n"ona!us ................................................................................................. ............................................... ................................................................................................................. ............................ 2. K"a%aan ibu ........................................................................................................... ................................. ................................................................................................................. .......................... '. Pros"s "rsainan ................................................................................................................. ........................... ................................................................................................................. ...........................

.

……….…

888. .

………....

……….

888888888888 8888.8 P"n&"bab %asar %. 88888888888888888 2.Kon%isi ain &an9 b"r,on!ribusi

.

na$un !%a, b"r(ubun9an %"n9an 1a-% 88888888888888888 888888..8888888 88. 888.

………… …… …………

.....

 P"n9"o$o,an s"bab ,"$a!ian b"r%asar kriteria Extended Wigglesworth  . **Untuk rumah sakit jika mampu menggunakan Mortality tabular list ICD 10 Perinatal-neonatal.

1=. OTOPSI: Dia,u,an Ti%a, %ia,u,an /ia %ia,u,an* !uis,an 9aris b"sar !"$uan %an ,iri$,an (asi rin>in&a ,"$u%ian .......................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ..

Ha 15 %ari 26

RMP,April 200

RAHASIA

No Kasus

11.FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH: Na$a  ;aba!an  T""on

 Tan99a

Ha 26 %ari 26

Fa

Tan%a !an9an<

RMP,April 200

RAHASIA